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ERROR HUMANO Y CALIDAD

CONFERENCE PAPER JANUARY 2010
DOI: 10.13140/2.1.4812.8806

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Reicelis Casares Li

Silvio Via Brito

Instituto Superior Politcnico Jos Antonio E

Instituto Superior Politcnico Jos Antonio E

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Ricardo Montero
Autonomous University of the West
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Retrieved on: 20 December 2015

ERROR HUMANO Y CALIDAD

Reicelis Casares Li1, Aida G. Rodrguez Hernndez1, Silvio J. Via Brito1, Ricardo Montero
Martnez2, 1.

1 Facultad de Ingeniera Industrial, ISPJAE.

2 Instituto Finlay
Ciudad de la Habana, Cuba
e-mail: rcasares@ind.cujae.edu.cu

Introduccin.
En ltima instancia, la calidad es siempre un atributo que se logra por el trabajo humano. El
efecto del factor humano se manifiesta en primer lugar por la accin de los ejecutores directos,
pero es tambin el resultado de las acciones de quienes inspeccionan la actividad, de quienes
disean el trabajo, quienes seleccionan los equipos y materiales, y quienes aprueban los
presupuestos de gastos, por solo citar algunos. Las actividades (acciones y decisiones) de
todos ellos, como humanos, estn sujetas a errores; existen sistemas de tal complejidad que es
imposible esperar una probabilidad total de xito del operador durante su operacin, resultando
posible un error humano (fallo activo, o sea, error o violacin cometido por operadores directos)
que no ser consecuencia de su falta de competencia ni de su desinters en el trabajo, sino en
gran medida de la falta de adecuacin de los componentes tecnolgicos y humanos que
integran el sistema. Una investigacin sistemtica de esa falta de adecuacin debe poner al
descubierto los fallos latentes, que son aquellas condiciones adversas que se derivan de
decisiones o actividades de los que gestionan, disean o supervisan el trabajo, que estn
separados en tiempo y espacio del sistema fsico.
La adecuacin de los componentes tecnolgicos y humanos es un importante objetivo de la
Ergonoma, ciencia aplicada que estudia el sistema integrado por el trabajador, los medios de
produccin y el ambiente laboral para que el trabajo sea eficiente y adecuado a las capacidades
psicofisiolgicas del trabajador, promoviendo su salud y logrando su satisfaccin y bienestar (1).
Por ello es esencial tener en cuenta la Ergonoma cuando se necesita estudiar las causas y
efectos del error humano sobre la calidad.
Swain y H. E. Guttman (2) consideran error humano a toda accin humana que exceda los
lmites de aceptabilidad, o sea, una accin fuera de tolerancia. Los errores humanos han trado
consecuencias gravsimas, manifestadas sobre todo en los grandes desastres, pero tambin
son la causa inmediata de muchas prdidas cotidianas, con un notable costo asociado. Para los

estudiar los primeros, se han desarrollado metodologas complejas y costosas cuya aplicacin
slo se justifica en la prevencin de grandes riesgos. Para las segundas, las tcnicas de
diagnstico de la calidad orientan hacer el estudio de los fallos activos, y a partir de ellos se
deriva la bsqueda de las causas de esos fallos.
La literatura tcnica especializada en calidad es insuficiente en mtodos de diagnstico que
aborden el anlisis del error humano con criterios cientficamente fundamentados en la
ergonoma y que puedan resultar eficientes en gran parte de los procesos.
En la ingeniera de la calidad, es muy comn el uso de la tcnica Pareto para decidir cules
problemas estudiar, pero ese enfoque tiene el inconveniente de ser correctivo, no preventivo, y
por eso se hacen deseables los procedimientos de priorizacin basados en la determinacin de
los riesgos; esto permitira evitar un error que nunca haya aparecido, pero que de hacerlo,
aunque fuera una sola vez, pudiera representar prdidas catastrficas; esto apoya la
conveniencia de aplicar Ergonoma en los estudios para el aseguramiento de la calidad.
Objetivos
Proponer una metodologa de anlisis y solucin de errores humanos en la calidad, adaptada a
partir de aquellas ms complejas orientadas a la seguridad y de la gestin de la seguridad
basada en los comportamientos, que sea susceptible de ser aplicada en sistemas de calidad de
la produccin o los servicios, en estrecha armona con los sistemas de gestin de los recursos
humanos.
El desafo es integrar la ergonoma en el diseo del proceso, de modo que tenga un papel
proactivo en la planificacin, al permitir predecir errores en el trabajo y ajustar el diseo antes
de que comience la fase productiva, y que sea suficientemente flexible para que pueda resultar
eficiente. Para lograr el objetivo hay que tener en cuenta, adems, que la ergonoma est en
permanente desarrollo, por lo cual se requiere mantener una actualizacin continua de sus
hallazgos.

Materiales y mtodos
La metodologa se desarroll sobre la base del estudio bibliogrfico, de la sntesis de amplias
experiencias en el tratamiento de errores humanos a travs de la gestin de comportamientos, y
de un conjunto de experiencias parciales, a travs de la aplicacin de diferentes aspectos en
empresas cubanas.
Fundamentos tericos
En Cuba el tema del error humano en el trabajo ha sido poco tratado cientficamente, y menos
publicado, por lo cual slo se cuenta con referencias de estudios en el desarrollo de la Central
Electronuclear de Juragu, donde se realizaron los primeros anlisis probabilsticos de

seguridad de primer nivel exigidos como requisitos de la Licencia de Puesta en Servicio de la

instalacin (3), y en la aeronutica civil (4), existiendo tambin otros trabajos no publicados,
como los de la Capitana del Puerto de La Habana.
Para estudiar las formas de evitar errores humanos, prcticamente todos los autores establecen
tipos de errores. Grayna (5), refirindose a la calidad, diferencia errores conscientes
(violaciones), errores por falta de tcnica en la ejecucin (por falta de conocimientos o de
habilidad) y errores ocasionales. Estos ltimos pueden ser causados por falta de atencin
provocada por la monotona de la tarea, por fatiga u otras causas. De acuerdo con los tipos de
errores que ms estn afectando a la calidad, se buscan soluciones administrativas, de
capacitacin o del tipo poka-yoke (6).
Existen varias taxonomas para la clasificacin del error, pero dentro de las ms reconocidas se
encuentran las propuestas por Reason y por Rasmussen; este ltimo (7) trata a los errores en
base al comportamiento (basado en destreza, basado en reglas y basado en conocimientos) al
que se encuentran relacionados; estos son empleados en la creacin de un modelo de toma de
decisin para situaciones bajo perturbacin del estatus quo del sistema. Reason (8) por su
parte tiene en cuenta lo propuesto por Rasmussen, para luego desarrollar una clasificacin (skill
based slip and lapses, rule based mistakes, y knowledge based - mistakes) logrando
extender el alcance del marco de SRK (Skill, Rule, Knowledge), a travs de Generic Error
Modeling System (GEMS) y su modelo del queso suizo (9).
Dentro del anlisis de la fiabilidad humana, los factores determinantes del comportamiento
(PSFs) (10) juegan un importante papel tanto en los anlisis cualitativos como en los
cuantitativos; cualitativamente, en el establecimiento de cules rasgos en el diseo son
susceptibles de favorecer al error humano y cuantitativamente, para modificar las estimaciones
de las probabilidades de error humano. Los PSFs estn agrupados para una mejor compresin
del problema en externos, internos y causas de tensin. Con sus teoras, Reason revolucion
todas las teoras modernas sobre la seguridad, logrando conciliar las perspectivas ergonmicas
(incluyendo la cognitiva), la psicosocial, la organizacional y la conductual. Segn Reason, los
accidentes ocurren cuando hay rupturas entre los componentes involucrados en el proceso
productivo que degradan la integridad del sistema, hacindolo vulnerable. Esos fallos aparecen
como agujeros dentro de las diferentes capas del sistema (actividades productivas,
precondiciones, gerencia de lnea y gerencia corporativa), de ah el nombre de Queso suizo
que se le ha dado a este modelo. Este modelo fuerza a los investigadores a localizar los fallos
latentes dentro de la secuencia causal de eventos.

Sin embargo, una limitacin del modelo de Reason es que no aporta suficientes elementos para
identificar la naturaleza exacta de los agujeros del queso. Para suplir esta insuficiencia, se
desarroll el Human Factors Analysis and Classification System (HFACS), para ser usado en el
contexto de la aviacin (11), pero que puede ser adaptado a otros contextos. Esta tcnica es
ms completa, porque despliega las relaciones entre los fallos activos y las condiciones
latentes.
Gestin de comportamientos
A partir de la observacin de los comportamientos de los trabajadores directamente enfrentados
a los riesgos de accidentes, e incluso de aquellos indirectamente enfrentados a los mismos, los
Procesos de Gestin de la Seguridad Basada en Comportamientos (PGSBC) se basan en
generar acciones que involucren a todo el sistema socio-tcnico (entindase a las personas, la
tecnologa, la organizacin del trabajo y al ambiente -fsico, social, econmico, legal, etc.-, as
como las interacciones de dicho sistema) para lograr el control de los riesgos (12).
Al implementar estos procesos se pueden seguir muchas metodologas, pero todas contienen
tpicamente al menos los siguientes 5 pasos:
1. Definicin de las Prcticas Claves (PC)
2. Definicin del nivel de referencia
3. Intervencin
4. Logro del cambio del comportamiento
5. Seguimiento
En Cuba, Montero ha llevado a la prctica con xito numerosos proyectos de GSBC, y tambin
ha utilizado el enfoque de gestin de comportamientos para resolver problemas de
mejoramiento de la calidad (13).
Otros antecedentes.
Los aspectos en que se hicieron investigaciones parciales fueron la evaluacin de la percepcin
del riesgo (14), y la aplicacin de una primera versin de una metodologa integradora para la
disminucin de los errores humanos que afectan a la calidad (15).

Resultados
La metodologa se basa en un anlisis del proceso productivo, sus principales roles y factores
condicionantes del trabajo, usando como herramienta de anlisis el Human Factors Analysis
and Classification System (HFACS), y su taxonoma de errores, a partir de lo cual se modela
cuantitativa y cualitativamente el error en operaciones seleccionadas del proceso productivo y
se construye un rbol de riesgos que permite establecer las prioridades para la aplicacin de
mejoras al proceso, hasta estabilizar resultados aceptables. Para los procesos existentes, que

sern objeto de remodelacin, la metodologa se aplica en 5 etapas, aplicando los pasos

generales de la gestin de comportamientos, en los cuales se involucra a ejecutantes directos,
se identifican y se refuerzan las prcticas clave; para procesos en etapa de diseo, la etapa II
no se ejecuta, como se explica ms adelante. Debe tenerse presente que el anlisis del trabajo
(etapa I) no est orientado solamente a defectos que ya estn ocurriendo, sino a errores
humanos que pudieran provocar afectaciones a la calidad.
Etapa I. Anlisis del trabajo.
1. Capacitacin de especialistas y ejecutantes.
2. Anlisis del procedimiento.
Identificacin de tareas humanas. Anlisis jerrquico de las tareas, desde lo global a lo
elemental. Mecanismos humanos que intervienen: cognitivos, fsicos; basados en
conocimiento, en reglas, en habilidades.
3. Identificacin de posibles fallos activos asociados a las tareas humanas.
Gravedad de las consecuencias. Calificacin de la frecuencia de ocurrencia.
4. Determinacin de factores latentes.
Condicionen que propician, impiden o mitigan el error. Seleccin de los factores
determinantes del desempeo. Afectaciones a la frecuencia de ocurrencia del fallo
activo.
5. Identificacin de prcticas claves que evitaran el fallo activo o sus consecuencias.
Se deben formular prcticas clave del tipo que representan el efecto del
comportamiento, con preferencia a utilizar PC del tipo que representan al
comportamiento en s mismo (16).
6. Procedimiento de clculo de riesgos.
Etapa II. Determinacin del nivel de referencia.
1. Capacitacin de las personas que participan en el estudio.
2. Evaluacin de los factores determinantes del desempeo segn la lista seleccionada
para la tarea (I 5).
3. Diseo del muestreo del trabajo u otra tcnica a aplicar para la determinacin del
cumplimiento de las prcticas clave en las operaciones seleccionadas.
4. Realizacin de las observaciones y clculo del nivel de referencia para el cumplimiento
de las prcticas clave y para el riesgo.
Etapa III. Conclusiones de los resultados.
1. Valoracin de los resultados. rbol de riesgos.
2. Determinacin de aspectos crticos.

3. Elaboracin de recomendaciones. Anlisis de costos.

Etapa IV. Realizacin de la intervencin.
1. Entrenamiento/demostracin de cada prctica clave.
2. Modificacin de factores latentes y factores determinantes del desempeo.
Etapa V. Consolidacin.
1. Controles peridicos, divulgacin de los avances.
Para procesos en etapa de diseo, el clculo de riesgos se hace en el paso I 6 de la primera
etapa, a partir de las consideraciones obtenidas en los pasos I 3 y I 5. En cualquiera de las
dos variantes, la etapa I ofrece un procedimiento para la modelacin del error humano en el
contexto del proceso que se desea mejorar.
Se prev la automatizacin de la metodologa, a partir de la creacin de una base de datos que
organice los resultados del primer mdulo y favorezca su reutilizacin en proyectos futuros, que
a su vez proporcionarn nuevos datos para la ampliacin y mejoramiento de la base.
En este momento, se trabaja para lograr dos importantes aplicaciones, que seran en la
industria del software y en la industria biotecnolgica.
Los procesos de produccin de software son cada da ms complejos y demandan mayores
competencias profesionales. sta es una industria del conocimiento, en la cual la causa directa
de los defectos radica principalmente en errores cometidos por las personas involucradas en su
proceso de creacin, a diferencia de otras donde los materiales o la maquinaria tienen mayor
incidencia, por lo cual es decisivo realizar estudios de ese sistema de trabajo que, a partir de un
enfoque ergonmico, faciliten la prevencin de la ocurrencia de errores humanos en ellos. Cuba
ha apostado fuertemente al desarrollo de una industria de software, con cuantiosos recursos
invertidos en la formacin profesional, por todo lo cual el beneficio econmico de este trabajo
puede ser considerable.
El objetivo all es aplicar la tcnica de anlisis del error humano a operaciones seleccionadas
del proceso de produccin del software y evaluar los resultados. La modelacin del proyecto
tomando en cuenta la ergonoma contribuye a lograr un balance adecuado de la carga de
trabajo.

Conclusiones
Para aplicar la tcnica de anlisis del error humano a cualquier tipo de proceso, es conveniente
no enfocarse en el problema, sino en el proceso y su modelacin, integrar la ergonoma a la
gestin; integrar a los gerentes del proceso.

La cuantificacin de los factores de riesgo y de los beneficios en costo, calidad y bienestar al

integrar la ergonoma en el diseo, proporcionan informacin concreta que se puede usar para
la comunicacin y como apoyo a esta estrategia de integracin de la ergonoma en el desarrollo
del sistema.

Referencias bibliogrficas
1 Via, S. y Gregori, E. Ergonoma. ENSPES. La Habana. 1987.
2 Perdomo Ojeda, M. F. F., Ruben. Tratamiento de las fallas dependientes y las acciones
humanas en los anlisis de confiabilidad y riesgo de la industria convencional. C. d. A. E. G.
ISID. Caracas, Venezuela, Empresa de la Fundacin Educativa Mara Castellanos: 189. 2001.
3 Salomn, L., J. and O. Perdomo, M, Anlisis de Riesgo Industrial. 2001.
4 Ramrez Delfino, Leslie. Metodologa para la gestin de errores en los Servicios de Trnsito
Areo en Cuba. Trabajo de diploma. Facultad Ingeniera Industrial. ISPJAE. 2009.
5 Grayna, F. Mejora de la calidad. En Manual de la Calidad. Juran, Ed. 4ta. edicin. 1997.
6 Gutirrez Pulido, H. Control Estadstico de la Calidad y Seis Sigma. Ed. McGraw-Hill, 2004.
7 Embrey, D. Understanding Human Behaviour and Error. Human Reliability Associates. 1991
8 Via, B., Silvio J., Error Humano y Seguridad, en Seminario de Seguridad Industrial, Dpto.
Ingeniera Industrial, Facultad de Ingeniera Industrial ISPJAE. p. 60.
9 Wiegmann, D.A. and S.A. Shappell, A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis:
The Human Factors Analysis and Classification System. Ashgate Publishing 182. 2003:
10 Gertman, D., et al. The SPAR-H Human Reliability Analysis Method. Idaho National
Laboratory Battelle Energy Alliance Idaho Falls. p. 230. 2005.
11 Wiegmann, D.A. and S.A. Shappell, A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis:
The Human Factors Analysis and Classification System. Ashgate Publishing 182. 2003:
12 Montero, R. Mejoramiento continuo de los procesos de seguridad basados en
comportamientos. Revista SEGURIDAD. Espaa. N 168 2009.
13 Montero, R. Reforzar las conductas para mejorar la calidad. Estudios Empresariales. W 94.
Vol 2.1997.
14 Carbonell Siam, A. T. Diseo de una Metodologa de evaluacin de percepcin de riesgo
ocupacional. Aplicacin a la planta de inyectables del Laboratorio Julio Trigo. Tesis de Maestra.
Facultad de Ingeniera Industrial. ISPJAE. 2009.
15 Bustamante M., Braas, M., Cabrera, N, Fraga, D. Proceso de atencin de quejas y
reclamaciones de clientes. Aplicacin en Copextel. Maestra de Calidad Total. Facultad de
Ingeniera Industrial. ISPJAE. 2009.

16 Montero, R. Hay diferencia en la efectividad de dos tipos diferentes de prcticas claves al

utilizarlas en un proceso de gestin de la seguridad basado en los comportamientos? Seguridad
y Salud en el Trabajo, 41:22-30. 2007