Caso Clnico 12

20.08.2015
Geraldina, 78 anos, comparece em consulta agendada acompanhada da filha para renovao de receita das medicaes de uso
contnuo:
- HCTZ 25mg/dia;
- levotiroxina sdica 75mg/dia;
- diazepam 10mg/noite 3x na semana.
No realiza atividades fsicas, passa o dia inteiro dentro de casa ocupada com as atividades do lar.
Ao exame fsico percebe-se uma diminuio de 3cm na estatura em comparao com a aferio do ano anterior. IMC = 19. Sem
outras alteraes.
Mdico da Famlia solicita rotina de HAS e densitometria ssea. Suspende gradualmente o uso de benzodiazepnico.

Aps 30 dias paciente retorna com exames:

Densitometria ssea:

fmur proximal T-score -2,0

coluna lombar T-score -3,0

Glicemia de jejum 120mg/dL

Colesterol total 237mg/dL

HDL 60mg/dL

Triglicerdeos 178mg/dL

Creatinina 1,0mg/dL

TSH 3,5mU/L

Urinlise: DLN (dentro dos limites da normalidade)

Frente a esses resultados, realizada orientao da dieta rica em clcio e exposio solar, exerccios com carga sob superviso
de educador fsico. Agendada visita domiciliar para avaliao de fatores ambientais relacionados a quedas. Solicitados: clcio
urinrio, eletrlitos, 25(OH)Vit D, TOTG 75g e Hb glicada.

Questes levantadas:
Diagnstico: osteoporose.
1) Critrios diagnsticos:
a. anamnese.
b. exame fsico.
2) Quando suspeitar?
3) Exames complementares:
a. quando solicitar laboratrio?
b. quando solicitar imagem?
c. interpretao.
d. US de calcneo:
indicao?
nvel de evidncia.
4) Tratamento no-medicamentoso:
a. preveno de quedas.
5) Tratamento farmacolgico:
a. reposio de clcio e vitamina D.
6) Retirada de benzodiazepnico em paciente de uso crnico.
7) Quando encaminhar?
1

Caso Clnico 12
20.08.2015
Geraldina, 78 anos, comparece em consulta agendada acompanhada da filha para renovao de receita das medicaes de uso
contnuo:
- HCTZ 25mg/dia;
- levotiroxina sdica 75mg/dia;
- diazepam 10mg/noite 3x na semana.
No realiza atividades fsicas, passa o dia inteiro dentro de casa ocupada com as atividades do lar.
Ao exame fsico percebe-se uma diminuio de 3cm na estatura em comparao com a aferio do ano anterior. IMC = 19 ( peso
= _____ Kg; altura = _____ cm). Sem outras alteraes.

OSTEOPOROSE

A osteoporose uma doena esqueltica complexa caracterizada por uma baixa densidade ssea e
defeitos de microarquitetura do tecido sseo, resultando em aumento da fragilidade e
suscetibilidade a fraturas. A resistncia ssea no determinada apenas pela densidade mineral
ssea (DMO), mas tambm por fatores adicionais como tamanho e formato do osso, renovao
ssea, microarquitetura e mineralizao ssea. No entanto, nenhuma ferramenta aprovada alm da
absorciometria por dupla emisso de raios X (DEXA) est disponvel como mtodo padro de
1
cuidado para determinar a resistncia ssea .
Fisiopatologia
A remodelao ssea regulada por vrias citocinas, incluindo as interleucinas 1, 6 e 11, fatores
estimuladores de colnias e hormnios calcitrficos, como hormnio paratireideo (PTH), 1,25-dihidroxivitamina D, calcitonina e estrognio. O RANK ligante (RANKL) expresso por osteoblastos, os
quais interagem com os receptores de receptor ativador de fator nuclear kappa-B (RANK) dos
osteoclastos. A estimulao de receptor ativador de fator nuclear kappa-B (RANK) pelos percussores
dos osteoclastos facilita a formao, funo e diferenciao de osteoclastos. A osteoprotegerina
1
(OPG) secretada pelos osteoblastos e naturalmente inibe a ativao induzida por RANKL de RANK .
Em mulheres menopausadas com deficincia de estrognio, a superexpresso de atividade de
RANKL anula a atividade inibitria natural da OPG. A osteoporose uma doena complexa
caracterizada por um desequilbrio no processo de remodelao ssea regido pelas interaes
complexas entre vrios fatores hormonais, citocinas e novos sistemas regulatrios
RANK/RANKL/OPG. Este desequilbrio na remodelao ssea ocasiona baixa densidade e qualidade
1
ssea, o que culmina em fratura .

Caso Clnico 12
20.08.2015

OSTEOPOROSE (cont. 1)

RANKLRANKOPG regulatory pathway and osteoclastic bone resorption

RANKL expressed by osteoblast lineage cells binds to RANK on the surface of pre-osteoclasts and
mature osteoclasts, resulting in increased bone resorption via an increase in osteoclast
differentiation, activity, and survival. OPG is a 'decoy receptor', also produced by osteoblasts,
that binds to RANKL, preventing RANKL binding to RANK and thereby inhibiting osteoclastic bone
resorption. It is the balance of RANKL and OPG that determines the ultimate rate of bone
resorption. Postmenopausal osteoporosis is associated with a high rate of bone remodeling due
to an excess of RANKL over OPG.

Risco de fratura
Os fatores de risco de fratura da Organizao Mundial da Sade (OMS) em conjunto com a
anlise de DMO so teis para avaliar os riscos de fratura absolutos. Tem sido recomendado que
todos os pacientes adultos (a partir dos 50 anos) devem ser avaliados para fatores de risco de
osteoporose. A DMO recomendada em mulheres a partir dos 65 anos de idade e em homens a
partir dos 70 anos. Em mulheres mais jovens menopausadas ou em homens com idade entre 50 e 69
anos, a DMO deve ser medida se pelo menos 1 fator de risco maior ou 2 menores para osteoporose
1
estiverem presentes .
A teraputica com benzodiazepnicos por longo perodo de tempo, bem como a utilizao
de medicamentos anticonvulsivantes, eleva o risco para fratura de quadril (RR=1,6 com IC95%: 1,1 a
2
2,4 e RR=2,8 com IC95%: 1,2 a 6,3, respectivamente) .
As fraturas de coluna vertebral so as mais prevalentes e ocorrem geralmente entre os 50 e
60 anos de idade. As fraturas de colo femural aumentam em incidncia aps os 60 anos, e sua
gravidade muito maior em comparao fratura de coluna vertebral. A incidncia de fraturas do
quadril aumenta lentamente com a idade, porm aps a oitava dcada sua incidncia aumenta
exponencialmente. A morbidade e a mortalidade so mais significativas quando a fratura ocorre no
fmur. A mortalidade associada a uma fratura do quadril de aproximadamente 20% no ano
seguinte. fratura, sendo freqentemente acompanhada de longos perodos de hospitalizao.
Mesmo portadoras de fraturas vertebrais assintomticas podem ter suas atividades dirias limitadas
devido deformidade vertebral progressiva, levando cifoescoliose acentuada, dor crnica,
4
afetando a mulher no s fisicamente, mas tambm psicologicamente .

Caso Clnico 12
20.08.2015

OSTEOPOROSE (cont. 2)

Diagnstico
NOF recommends a comprehensive approach to the diagnosis and management of
osteoporosis. A detailed history and physical examination together with BMD assessment, vertebral
imaging to diagnose vertebral fractures, and, when appropriate, theWHO 10-year estimated fracture
5
probability are utilized to establish the individual patients fracture risk .
The diagnosis of osteoporosis is established by measurement of BMD or by the occurrence
of adulthood hip or vertebral fracture in the absence of major trauma (such as a motor vehicle
accident or multiple story fall). Laboratory testing is indicated to exclude secondary causes of
5
osteoporosis .
FRAX Tool
FRAX was developed to calculate the 10-year probability of a hip fracture and the 10-year
probability of a major osteoporotic fracture (defined as clinical vertebral, hip, forearm, or proximal
5
humerus fracture), taking into account femoral neck BMD and the clinical risk factors .

FRAX um modelo de informtica desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade

(OMS) que pode ser utilizado associando-se 7 fatores de risco para fratura com os resultados da
densidade ssea do colo do fmur ou na ausncia da densitometria, os fatores de risco com o ndice
de Massa Corprea (IMC). um instrumento capaz de estimar, para cada paciente individualmente,
a probabilidade do risco absoluto de fratura do colo de fmur ou qualquer outra fratura por
osteoporose nos 10 prximos anos com ou sem a realizao da densitometria com visto acima. A
utilizao do FRAX bastante fcil e rpida permitindo seu uso dirio pelos mdicos e todos os
profissionais de sade. Os clculos realizados pela OMS e pela International Osteoporosis Fundation
(IOF), para esta ferramenta, so sempre baseados em estudos nacionais e assim, para cada pas
obtm-se um modelo prprio.

Caso Clnico 12
20.08.2015

OSTEOPOROSE (cont. 3)

Qual T-escore eu devo colocar no FRAX, modelo?

Voc deve inserir o T-escore do colo do fmur derivado do padro de referncia
(recomenda-se utilizar os dados derivados do NHANES III para mulheres caucasianas com
idade entre 20 e 29 anos - o T OMS- escore) .
Posso utilizar a densidade ssea medida no fmur total ou na coluna no lugar da densidade ssea do
colo do fmur?
No. O modelo construdo de dados reais baseados coortes populacionais onde a
densidade ssea do colo do fmur disponvel. T-escore e Z-escore variam de acordo com a
tecnologia usada e stio medido.
Eu vejo pacientes que o T-escore na coluna muito mais baixo que o T-escore no colo do fmur. O
FRAX no subestima a probabilidade de fraturas nesses pacientes?
Sim. Mas observe que o FRAX superestima a probabilidade de fratura em pacientes onde o
T-escore para a coluna lombar muito maior que o T-escore da densidade ssea do colo do
fmur. Uma ajuda para o ajuste das diparidades do T-escore fornecida no artigo de Leslie
et al, 2010
Os marcadores de remodelao ssea tem mostrado correlao com o risco de fratura
independentemente da densidade ssea. Pode ser utilizado em conjunto com o modelo?
correto que altos valores de remodelao ssea so associados a risco de fratura
independentemente da densidade ssea. No entanto, no h acordo sobre os dados de
referncia e a maior parte dos clnicos tem pouca experincia em como esses dados devem
ser incorporados. Por isso, a interpretao dos resultados desses testes fica a critrio de
cada um.
Como eu decido tratar?
A avaliao do FRAX no define quem tratar o que permanece uma questo de deciso de
juzo clnico. Em muitos pases, diretrizes so fornecidas baseadas na opinio de
especialistas ou em bases econmicas.

Caso Clnico 12
20.08.2015

OSTEOPOROSE (cont. 4)

Tabela A probabilidade de uma fratura maior nos prximos 10 anos em mulheres quando a densidade
6
ssea conhecida .

Tabela A probabilidade de uma fratura maior por osteoporose nos prximos 10 anos em mulheres de
6
acordo com o IMC .

Caso Clnico 12
20.08.2015

OSTEOPOROSE (cont. 5)

Exames Complementares Imagem

ultrassonografia quantitativa (USQ) do calcanhar: pode ser to preditiva da fratura do quadril
quanto a DEXA; no entanto parmetros padro para o diagnstico da osteoporose por USQ
1
ainda no foram determinados . uma ferramenta til e de baixo custo para a eventual
seleo de mulheres que necessitam ou no realizar a densitometria ssea e, com isso, orientar
2
o tratamento .
Quantitative ultrasound densitometry (QUS) does not measure BMD directly but rather speed
of sound (SOS) and/or broadband ultrasound attenuation (BUA) at the heel, tibia, patella, and
other peripheralskeletal sites. A composite parameter using SOS and BUA may be used
clinically. Validated heel QUS devices predict fractures in postmenopausal women (vertebral,
hip, and overall fracture risk) and in men 65 and older (hip and nonvertebral fractures). QUS is
5
not associated with any radiation exposure .

raio-X (punho, calcanhar, coluna e quadril): no diagnstico para a osteoporose; pode revelar
1
osteopenia e/ou fraturas . Estudo radiolgico da coluna torcica e lombar a nica e melhor
maneira de se diagnosticar a ocorrncia de fraturas, entretanto deve ser realizada em
pacientes sintomticas (dor toracolombar) ou para identificao de fraturas vertebrais
assintomticas em mulheres que apresentem reduo na medida de estatura ( 2,5 cm) no
2
intervalo de dois anos, bem como deformidades de coluna vertebral .

A vertebral fracture is consistent with a diagnosis of osteoporosis, even in the absence of a

bone density diagnosis, and is an indication for pharmacologic treatment with osteoporosis
medication to reduce subsequent fracture risk. Independent of BMD, age, and other clinical risk
factors, radiographically confirmed vertebral fractures (even if completely asymptomatic) are a
sign of impaired bone quality and strength and a strong predictor of new vertebral and other
5
fractures .

Caso Clnico 12
20.08.2015

OSTEOPOROSE (cont. 6)

Exames Complementares Marcadores do Remodelamento sseo

Biochemical markers of bone remodeling [e.g., resorption markersserum C-telopeptide (CTX)
and urinary N-telopeptide (NTX)and formation markers serum bone-specific alkaline
phosphatase BSAP), osteocalcin (OC), and aminoterminal propeptide of type I procollagen (PINP)]
are best collected in the morning while patients are fasting. Biochemical markers of bone turnover
5
may :
Predict risk of fracture independently of bone density in untreated patients.
Predict rapidity of bone loss in untreated patients.
Predict extent of fracture risk reductionwhen repeated after 36 months of treatment with
FDA-approved therapies.
Predict magnitude of BMD increases with FDA-approved therapies.
Help determine adequacy of patient compliance and persistence with osteoporosis therapy.
Help determine duration of drug holiday and when and if medication should be restarted
(Data are quite limited to support this use, but studies are underway).
A medida de massa ssea tem sido o mtodo mais utilizado para diagnstico da
osteoporose, pois trabalhos populacionais demonstraram elevada correlao entre resistncia ssea
e quantidade de matriz mineralizada, caracterstica medida por este exame . Entretanto sabemos
que a densidade mineral ssea (DMO) uma medida pontual esttica e, portanto, no reflete as
alteraes dinmicas que este tecido sseo est sofrendo na ocasio do exame. Para suprir esta
limitao e, desta forma, melhorar a sensibilidade e especificidade na avaliao do risco de fratura,
8
marcadores bioqumicos de remodelao ssea vm sendo desenvolvidos .
8

Marcadores da Formao ssea

fosfatase alcalina total (FA ou Total ALP): Na osteoporose, entretanto, os valores de FA esto
usualmente dentro da normalidade. Justamente por este mtodo no ser tecido-especfico, a
existncia de uma produo extra-ssea, freqentemente heptica, no pode ser afastada.
Hoje ainda o marcador de formao ssea mais freqentemente utilizado.
fosfatase alcalina ssea (FAO ou Bone ALP): A medida da isoforma ssea-especfica tem
vantagens sobre a total uma vez que, alm de no sofrer influncias hepticas, mais sensvel
a pequenas variaes no poolcirculante. Apesar de ser um marcador de formao, tambm
est aumentada nos distrbios onde a reabsoro ssea predomina.
osteocalcina (OC) a protena no colgena mais abundante no osso e dentina, embora sua
funo especfica no seja conhecida, sabe-se que sintetizada predominantemente pelos
osteoblastos diferenciados, incorporada matriz ssea extracelular e relacionada
mineralizao da matriz osteide. Sua liberao respeita um ritmo circadiano com pico s 4
horas e nadir s 17 horas. Possivelmente h influncia do ritmo de secreo de cortisol. Na
osteoporose ps-menopausa podemos encontrara valores iguais, elevados ou reduzidos em
relao aos controles normais. Elevaes de at 10% nos valores normais de OC foram
descritas em mulheres com osteoporose ps-menopusica.
pr-colgeno tipo I (PICP): Os fragmentos de pr-colgeno produzidos durante o processo de
maturao do colgeno so liberados para a circulao e tambm podem ser dosados por
ensaios especficos, representando a formao ssea. Apesar de promissor por ser um
marcador bastante especfico da atividade osteoblstica, os ensaios para dosagem dos frag-

Caso Clnico 12
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OSTEOPOROSE (cont. 7)
mentos carboxi-terminais do prcolgeno tipo I (PICP) mostraram at o momento baixa
sensibilidade.
8

Marcadores de Reabsoro ssea

clcio urinrio: a dosagem de clcio em urina de 24 horas utilizada para avaliao da excreo
renal de clcio. Os limites da normalidade esto estipulados em 4mg/kg peso/24h. As medidas
de excreo urinria de clcio sofrem grande influncia da dieta, funo renal e dos hormnios
reguladores do clcio. Devido a estes interferentes, embora muito utilizada, sua interpretao
exige cautela pois as variaes individuais so muito elevadas.
hidroxiprolina urinria: representa aproximadamente 13% do contedo da molcula de
colgeno. Como aps ser liberada no reutilizada, sua concentrao srica representa a
degradao das vrias formas de colgeno. Antes de ser excretada a hidroxiprolina
metabolizada sendo que a excreo urinria representa apenas 10% do catabolismo real do
colgeno. No especfica do tecido sseo, sendo sua excreo influenciada pela ingesto de
alimentos que contenham gelatina.
fosfatase cida tartarato-resistente (TRACP): uma enzima lisossmica presente
primariamente no osso, prstata, plaquetas, eritrcitos e bao. Reflete mais o nmero do que a
atividade dos osteoclastos.
molculas interligadoras do colgeno tipo I: so atualmente os melhores marcadores
bioqumicos da reabsoro ssea e, portanto, so os mais utilizados mostrando boa correlao
com estudos histomorfomtricos. Piridinolina (PYD) e deoxipiridinolina (DPD) so ligaes
formadas no espao extracelular entre a poro no helicoidal (telopeptdeo) de uma molcula
de colgeno depositada na matriz e resduos especficos da hlice da molcula vizinha (figura).
Estas formaes propiciam a estabilizao das molculas de colgeno da matriz ssea. Durante
a reabsoro, pela ao de proteases, so liberadas na circulao nas formas livres (20%) e
ligadas ainda a fragmentos terminais (telopeptdeos) do colgeno (80%). Na urina podem ser
dosadas as formas livres de PYD e DPD, e as formas ainda ligadas a telopeptdeos
aminoterminais e carboxiterminais do colgeno tipo I (NTX e CTX, respectivamente).

Caso Clnico 12
20.08.2015

OSTEOPOROSE (cont. 8)

Nas doenas em que o osso est marcadamente acometido, os marcadores menos especficos,
menos sensveis, mais baratos e mais facilmente disponveis (fosfatase alcalina total e calciria)
mostram-se efetivos no auxlio diagnstico e acompanhamento destes casos. (...) At o momento,
entretanto, uma srie de restries e ponderaes limitam o uso dos marcadores de remodelao
na prtica clnica diria. No resta dvidas de que uma medida destes marcadores incapaz de
predizer a massa ssea e, portanto, diagnosticar osteoporose densitomtrica, pois isto resultado
de um processo ocorrido ao longo da vida, desde a aquisio do pico de massa ssea, intercorrncias
8
sofridas durante a idade adulta e a perda observada no climatrio .
1

Exames Complementares Laboratrio Inespecfico

clcio srico: hipocalcemia pode indicar osteomalcia; hipercalcemia pode indicar
hiperparatireoidismo.
25-hidroxivitamina D: excluir a deficincia de vitamina (definida como nveis de 25hidroxivitamina D de <20 nanogramas/mL).
creatinina srica: necessrio para estimar a taxa de filtrao glomerular e a funo renal
subsequente com interesse para a doena renal crnica (DRC), distrbio mineral e sseo. Em
geral, a doena ssea em pacientes com DRC (estdios 1-3) com concentraes sricas de
paratormnio (PTH) entre 65 e 300 picogramas/mL provavelmente osteoporose.
paratormnio srico: rastreamento para hiperparatireoidismo.
fosfatase alcalina: se elevada, pode indicar a osteomalcia.
fosfato srico: baixos nveis de fosfato srico podem indicar osteomalcia.
testes da funo tireoidiana: devem ser realizados em pacientes com hipertireoidismo
sintomtico; pacientes com alta dose supressiva e suplementao da tireoide tambm devem
ser testados. Baixos nveis de hormnio estimulante da tireoide (TSH) e nveis elevados de T4
e/ou T3 podem indicar hipertireoidismo.
Referncias:

1- Osteoporose. ltima atualizao em Dez 11, 2014. In: BMJ Best Practice. URL: <http://brasil.
bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/85/highlights.html>. Acesso em 20 Ago 2015.

2- FERNANDES CE, et all. Osteoporose: diagnstico. FEBRASGO. Sociedade Brasileira de

Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2011.
3- LEWIECKI EM. New targets for intervention in the treatment of postmenopausal osteoporosis.
Nature Reviews Rheumatology 7, 631-638. November 2011.
4- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO. Sociedade
Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002.
5- COSMAN F, et all. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. National
Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int, 2014.
6- FRAX: Instrumento de avaliao do risco de fratura da OMS. URL: <https://www.
shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=pt>. Acesso em 23 Ago 2015.
7- ZERBINI CAF. Introduo do Brasil no modelo FRAX. Sociedade Brasileira de Reumatologia.
URL: <http://www.reumatologia.com.br/index.asp?Perfil&Menu=DoencasOrie>. Acesso em 20
Ago 2015
8- SARAIVA GL, CASTRO ML. Marcadores bioqumicos da remodelao ssea na prtica clnica.
Arq Bras Endocrinol Metab 2002; 46/1: 72-78.

10

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FATORES DE RISCO1

idade avanada ( >50a; >65a)

sexo feminino
ascendncia branca
2
ndice de massa corporal (IMC) baixo <24kg/m
histria familiar materna de fratura do quadril
ps-menopausa
uso de glicocorticoides
fraturas prvias
hipogonadismo
perda de altura
amenorreia secundria

tabagismo / uso de tabaco

uso excessivo de lcool
imobilizao prolongada
deficincia de vitamina D
hipertireoidismo
perda de peso >10% do peso corporal
tratamento de privao de andrognio ()
tratamento com inibidor da aromatase ()
uso de heparina
uso de anticonvulsivantes
nefrolitase

Mdico da Famlia solicita rotina de HAS e densitometria ssea. Suspende gradualmente o uso de benzodiazepnico.

ABUSO DE BENZODIAZEPNICOS

Os benzodiazepnicos tm potencial de abuso: 50% dos pacientes que usam

benzodiazepnicos por mais de 12 meses evoluem com sndrome de abstinncia (provavelmente
ainda mais em clnicas especializadas)(D). Os sintomas comeam progressivamente dentro de 2 a 3
dias aps a parada de benzodiazepnicos de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada de
benzodiazepnicos de meia-vida longa, podendo tambm ocorrer aps a diminuio da dose(D).
Abstinncia refere-se emergncia de novos sintomas seguintes descontinuao ou reduo dos
1
benzodiazepnicos .
A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada gradual
da medicao(D), sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses teraputicas. Alm das
vantagens relacionadas ao menor ndice de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa tcnica
facilmente exeqvel e de baixo custo. Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por
semana. J outros negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas(D). Os
50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de serem concludos nas primeiras duas semanas,
1
ao passo que o restante da medicao pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatria .
O tratamento da dependncia dos benzodiazepnicos envolve uma srie de medidas
no-farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com
a SAB e manter-se sem os benzodiazepnicos. Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto
durante quanto aps a reduo da dose, incluindo informaes sobre os benzodiazepnicos,
1
reasseguramento, promoo de medidas no-farmacolgicas para lidar com a ansiedade .
Referncias:
1- NASTASY H, RIBEIRO M, MARQUES ACPR. Abuso e dependncia de benzodiazepnicos.
Associao Brasileira de Psiquiatria. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2008.

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Caso Clnico 12
20.08.2015

Aps 30 dias paciente retorna com exames:

Densitometria ssea:

fmur proximal T-score -2,0

coluna lombar T-score -3,0

DENSITOMETRIA SSEA

O diagnstico da osteoporose comumente realizado com base na DMO, sendo os

resultados interpretados por meio da definio da OMS, pela comparao da DMO da paciente em
questo com a mdia da populao adulta jovem normal, para o mesmo sexo e raa (D). Obtm-se
um T-score, correspondente ao nmero de desvios padres acima ou abaixo da mdia da DMO para
adultos jovens normais. Dessa maneira, a osteoporose definida pela densitometria ssea como um
2
T-score menor ou igual a -2,5DP (desvios padro) na coluna lombar, colo de fmur e fmur total .
De uma maneira geral, as medidas da massa ssea apresentam uma melhor preciso na
coluna lombar, e as alteraes nas vrtebras so detectadas mais precocemente em comparao aos
outros locais. Em mulheres de maior idade, as alteraes degenerativas da coluna lombar podem
artificialmente aumentar a massa ssea (D). Por isso, em mulheres acima de 65 anos, a massa ssea
total representa a melhor maneira de quantificao da densidade mineral ssea. necessrio um
intervalo de um a dois anos para detectar perdas sseas de 2% a 3% (a mdia da diminuio da
massa ssea anual em mulheres climatricas). Um intervalo maior (cinco anos) necessrio para
3
repetio da densitometria ssea quando o primeiro exame resultou normal .

Absorciometria por Dupla Emisso de Raios-X (DEXA)

A DEXA considerada o padro para medio de densidade ssea. A Organizao Mundial
da Sade (OMS) considera valores de medidas de densidade mineral ssea (DMO) como diagnsticas
para a osteoporose. T-scores so determinados atravs da medio da densidade ssea no quadril,
por isso so os melhores preditores de fratura do quadril. O grau de preciso da DEXA no quadril
>90%. A DEXA da coluna vertebral em homens e mulheres mais idosos pode ser enganosa em
1
virtude de artefatos (por exemplo, a calcificao da aorta, ostefitos) .

12

Caso Clnico 12
20.08.2015

DENSITOMETRIA SSEA (cont.)

Tomografia Computadorizada (TC) quantitativa

Modalidade alternativa se a DEXA no est disponvel. No resultado tambm se observa reduo da
1
densidade ssea trabecular .

Referncias:
1- Osteoporose. ltima atualizao em Dez 11, 2014. In: BMJ Best Practice. URL:
<http://brasil. bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/85/highlights.html>. Acesso
em 20 ago 2015.
2- FERNANDES CE, et all. Osteoporose: diagnstico. FEBRASGO. Sociedade Brasileira de
Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2011.
3- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002.
4- COSMAN F, et all. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. National
Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int, 2014.

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Caso Clnico 12
20.08.2015

Glicemia de jejum 120mg/dL

Triglicerdeos 178mg/dL

Colesterol total 237mg/dL

HDL 60mg/dL

Creatinina 1,0mg/dL

TSH 3,5mU/L

Urinlise: DLN (dentro dos limites da normalidade)

LABORATRIO VALORES DE REFERNCIA

Glicemia de Jejum ............ <100mg/dL

Colesterol total ................. <200mg/dL
LDL .................................... <100mg/dL
Creatinina ......................... 0,8 - 1,2mg/dL

Triglicerdeos .................... <150mg/dL

HDL ................................... 40 - 60mg/dL
Potssio ............................ 3,6 5 mEq/L
TSH ................................... 0,3 - 5,0mU/L

ROTINA LABORATORIAL HAS

Referncias:
1- NEMER ASA, NEVES FJ, FERREIRA JES. Manual de solicitao e interpretao de exames
laboratoriais. Revinter, 2010.
2- MINISTRIO da Sade. Estratgias para o cuidado da pessoa com doena crnica:
hipertenso arterial sistmica. Cadernos de Ateno Bsica, n. 37. 2013.

Frente a esses resultados, realizada orientao da dieta rica em clcio e exposio solar, exerccios com carga sob superviso
de educador fsico. Agendada visita domiciliar para avaliao de fatores ambientais relacionados a quedas.

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Caso Clnico 12
20.08.2015

PREVENO DE QUEDAS

A queda o mais srio e frequente acidente domstico que ocorre com os idosos e a
principal etiologia de morte acidental em pessoas acima de 65 anos. A preveno da queda de
importncia mpar pelo seu potencial de diminuir a morbidade e a mortalidade, os custos
hospitalares e o asilamento consequentes. A estimativa da incidncia de quedas por faixa etria de
28% a 35% nos idosos com mais de 65 anos e 32% a 42% naqueles com mais de 75 anos. Cerca de
2
1% das quedas leva fratura do fmur .
Pacientes com osteoporose, independentemente da histria de fratura prvia, so avaliados
quanto aos riscos de queda antes da alta e aconselhados a fazer intervenes especficas para
reduzir tais riscos. A fisioterapia e a terapia ocupacional podem ser prescritas se houver a presena
de fraqueza ou marcha deficiente. Exerccios que promovem o equilbrio e suportam peso so
1
recomendados. Manter a suplementao de clcio e vitamina D recomendado .
As quedas podem ser evitadas por intervenes dirigidas aos fatores de risco de um
indivduo, como equilbrio e treinamento de resistncia, ou removendo riscos ambientais, como
tapetes soltos ou outras coisas sobre as quais uma pessoa possa tropear. Para aqueles que sejam
capazes, exerccio regular pode ser benfico na reduo da incidncia de fraturas, e recomendado.
Exerccio de peso recomendvel para manter a resistncia dos ossos. No entanto, exerccios que
1
melhoram o equilbrio, como o tai chi, podem ajudar a prevenir quedas . A implementao de um
programa de exerccios fsicos que melhore a fora muscular e o equilbrio, orientado de forma
2
individualizada por profissional capacitado, capaz de reduzir o risco de quedas .
A participao dos fatores de risco ambientais pode alcanar, conforme o estudo, at 50%
2
das quedas entre os idosos da comunidade. Dentre tais fatores podemos citar :

Em pacientes com osteoporose estabelecida deve-se evitar exerccios de alto impacto pelos
3
riscos de fraturas que podem acarretar .
Referncias:
1- Osteoporose. ltima atualizao em Dez 11, 2014. In: BMJ Best Practice. URL:
<http://brasil. bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/85/highlights.html>. Acesso
em 20 ago 2015.
2- BUKSMAN S, et all. Quedas em idosos: preveno. Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2008.
3- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002

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Caso Clnico 12
20.08.2015

Solicitados: clcio urinrio, eletrlitos, 25(OH) Vit D, TOTG 75g e Hb glicada.

PREVENO DA OSTEOPOROSE Suplementao de Clcio e Vitamina D

Todas as mulheres se beneficiaro de uma dieta rica em clcio ou da suplementao nos

casos de baixa ingesto ou dficit de absoro, uma vez que este um nutriente essencial para a
manuteno da sade em geral e, em particular, para a manuteno do tecido sseo. A dose
recomendada para indivduos adultos de 1000 a 1500mg por dia na forma de suplementao ou
dieta. A vitamina D pode ser administrada na dose de 400-800 UI/vo/dia, especialmente em
3
mulheres acima de 65 anos ou com osteoporose estabelecida .
A suplementao da dieta com clcio e vitamina D (como ergocalciferol) uma medida
preventiva com o objetivo de prevenir a osteoporose e reduzir a incidncia de fraturas. No entanto,
a eficcia contra fraturas desta associao no tem sido apoiada por estudos realizados pela
Women's Health Initiative (WHI). No entanto, isso tem sido relatado em estudos com residentes de
instituies asilares europeias, e a National Osteoporosis Foundation d suporte a essa combinao
1
para reduzir a incidncia de fraturas em pessoas a partir dos 50 anos .
Advise on a diet that includes adequate amounts of total calcium intake (1000 mg/day for
men 5070; 1200mg/day for women 51 and older and men 71 and older), incorporating dietary
supplements if diet is insufficient. Advise on vitamin D intake (8001000 IU/day), including
supplements if necessary for individuals age 50 and older. Some calcium supplements and most
multivitamin tablets also contain vitamin D. Supplementation with vitamin D2 (ergocalciferol) or
4
vitamin D3 (cholecalciferol) may be used .
Many older patients are at high risk for vitamin D deficiency, including patients with
malabsorption (e.g., celiac disease) or other intestinal diseases (e.g., inflammatory bowel disease,
gastric bypass surgery), chronic renal insufficiency, patients on medications that increase the
breakdown of vitamin D (e.g., some antiseizure drugs), housebound patients, chronically ill patients
and others with limited sun exposure, individuals with very dark skin, and obese individuals. Vitamin
D supplements should be recommended in amounts sufficient to bring the serum 25(OH)D level to
approximately 30 ng/ml (75 nmol/L) and a maintenance dose recommended to maintain this level,
particularly for individuals with osteoporosis. The safe upper limit for vitamin D intake for the
4
general adult population was increased to 4000 IU/day in 2010 .
Adults who are vitamin D deficient may be treated with 50,000 IU of vitamin D2 or vitamin
D3 once a week or the equivalent daily dose (7000 IU vitamin D2 or vitamin D3) for 812 weeks to
achieve a 25(OH)D blood level of approximately 30 ng/ml. This regimen should be followed by
maintenance therapy of 15002000 IU/day or whatever dose is needed to maintain the target blood
4
level .
Quando iniciar suplementao / tratamento?
Como inmeras fraturas assintomticas ocorrem em mulheres com DMO normal ou baixa,
as decises teraputicas no devem ser baseadas exclusivamente nesse parmetro, pois muitas
mulheres deixaro de receber o tratamento adequado. As decises teraputicas devero ser
tomadas no somente a partir da avaliao do T-score, mas tambm pela minuciosa avaliao e
2
histria clnica, assim como pelos eventuais fatores de risco para fraturas .

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Caso Clnico 12
20.08.2015

PREVENO DA OSTEOPOROSE Suplementao de Clcio e Vitamina D (cont.)

Who should be considered for treatment? Postmenopausal women and men age 50 and older
4
presenting with the following should be considered for treatment :
A hip or vertebral fracture (clinically apparent or found on vertebral imaging). There are
abundant data that patients with spine and hip fractures will have reduced fracture risk if
treated with pharmacologic therapy. This is true for fracture patients with BMD in both the
low bone mass and osteoporosis range. In patients with a hip orspine fracture, the T-score
is not as important as the fracture itself in predicting future risk of fracture and antifracture
efficacy from treatment.
T-score 2.5 at the femoral neck, total hip, or lumbar spine. There is abundant evidence
that the elevated risk of fracture in patients with osteoporosis by BMD is reduced with
pharmacotherapy.
Low bone mass (T-score between 1.0 and 2.5 at the femoral neck or lumbar spine) and a
10-year probability of a hip fracture 3 % or a 10-year probability of a major osteoporosisrelated fracture 20% based on the US adapted WHO algorithm.

Referncias:
1- Osteoporose. ltima atualizao em Dez 11, 2014. In: BMJ Best Practice. URL: <http://
brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/85/highlights.html>. Acesso em 20
ago 2015.
2- FERNANDES CE, et all. Osteoporose: diagnstico. FEBRASGO. Sociedade Brasileira de
Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2011.
3- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002.
4- COSMAN F, et all. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. National
Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int, 2014.

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Caso Clnico 12
20.08.2015

OSTEOPOROSE Tratamento Farmacolgico

Agentes Antireabsortivos
Bifosfonados alendronato, risedronato, ibandronato, cido zoledrnico:
Eficazmente aumentar a densidade mineral ssea (DMO) e diminuir fraturas vertebrais, bem
como as no vertebrais. (...) No h provas suficientes para dar suporte restrio da
durao do uso de bifosfonatos em pacientes que necessitam de tratamento de longo prazo
para a osteoporose e que a imposio de uma interrupo temporria do medicamento ou
1
descontinuao da terapia improvvel que sejam benficas .
Bifosfonatos orais so o tratamento de primeira linha para as mulheres menopausadas com
fraturas vertebrais prvias e/ou T-score de absorciometria por dupla emisso de raios X
1
(DEXA) <-2.5. Recomenda-se que o tratamento tenha incio no momento do diagnstico .
O uso do alendronato em doses dirias (10mg) ou semanais (70mg) aumenta a densidade
mineral ssea na coluna vertebral e no fmur. Os efeitos adversos mais freqentes so os
relacionados ao aparelho gastrointestinal. Deve ser administrado com gua, 30 minutos antes
do caf da manh, e a paciente no deve deitar-se ou recostar-se nos 30 minutos
2
subseqentes ingesto de medicamentos .
O cido zoledrnico intravenoso, administrado anualmente, tem demonstrado possuir uma
maior afinidade com o osso que bifosfonatos por via oral, especificamente o risedronato e
ibandronato. Exerce um efeito mais rpido na preveno de fraturas vertebrais e um efeito
1
de incio lento na preveno de fraturas do quadril .
No pharmacologic therapy should be considered indefinite in duration. All
nonbisphosphonate medications produce temporary effects that wane upon discontinuation.
If these treatments are stopped, benefits rapidly disappear. In contrast, bisphosphonates may
allow residual effects even after treatment discontinuation. Therefore, it may be possible to
discontinue bisphosphonates and retain residual benefits against fracture at least for several
3
years .

Terapia de reposio hormonal estrognio:

Dentre os medicamentos antirreabsortivos, o tratamento com estrognio caiu em desuso
aps o relatrio da Women's Health Initiative (WHI). (...) apenas considerado para mulheres
com alto risco de fratura osteoportica e para quem medicamentos sem estrognio so
inadequados. A terapia de reposio hormonal (TRH) reduz a incidncia de fraturas. No
entanto, h um aumento considervel no risco de doenas coronarianas, cncer de mama,
trombose venosa e AVC. As mulheres que tm tero devem usar estrognio somente em
combinao com progesterona porque o uso isolado de estrognio aumenta a incidncia de
1
cncer de endomtrio .
Because of the risks, ET/HT should be used in the lowest effective doses for the shortest
duration to treat moderately severe menopausal symptoms and should be considered
primarily for women within the first few years of menopause. When ET/HT use is considered
solely for prevention of osteoporosis, the FDA recommends that approved nonestrogen
3
treatments should first be carefully considered .

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Caso Clnico 12
20.08.2015

OSTEOPOROSE Tratamento Farmacolgico (cont. 1)

Modulador seletivo de receptor estrognico - raloxifeno:
Aumentar a DMO da coluna vertebral, mas em menor grau que os bifosfonatos, e s eficaz
1
na reduo da fratura vertebral .
Calcitonina:
A calcitonina um hormnio produzido na glndula tireide efetiva na diminuio da
atividade dos osteoclastos, inibindo a reabsoro ssea. Necessita de administrao no oral,
uma vez que a absoro por esta via baixa. O uso da calcitoniana por via nasal na dose de
200 UI diariamente reduziu o risco de novas fraturas vertebrais em mulheres na ps2
menopoausa com osteoporose .
No to eficaz quanto outros potentes agentes no aumento da densidade ssea e reduo
da fratura ssea; o medicamento tem um benefcio limitado no tratamento da osteoporose e
deve ser administrado na menor dose efetiva possvel pelo menor tempo possvel devido ao
risco maior de cncer; FDA declarou que o tratamento com calcitonina deve ser usado em
1
pacientes com osteoporose para os quais tratamentos alternativos no so viveis .
Agentes Anablicos
Teriparatida (paratormnio PTH):
O PTH estimula a formao e a reabsoro ssea, dependendo da forma de administrao. A
infuso contnua causa reabsoro ssea. Ao contrrio, a administrao intermitente (via
subcutnea) acarreta formao ssea. Ensaio clnico controlado mostrou que a administrao
diria subcutnea de PTH (20 ou 40 microgramas/dia) diminuiu o risco de fraturas em
2
mulheres na ps-menopausa com osteoporose .
Aumentar a DMO e reduzir o risco de fratura em stios esquelticos vertebrais e no
vertebrais; seu efeito anablico sobre o aumento da densidade ssea maior que o dos
bifosfonatos. (...) Usado para as mulheres com uma DMO extremamente baixa ou fraturas
mltiplas e nas quais os bifosfonatos so contraindicados ou no tolerados. Exposio
intermitente ao PTH resulta no aumento da massa ssea. Entretanto, a exposio contnua
resulta em perda ssea lquida. (...) Tratamento com bifosfonatos tem geralmente um melhor
custo-efetivo quando usado em uma populao de alto risco, incluindo mulheres com idade
>65 anos com osteoporose. Da mesma forma, o tratamento da populao idosa com
1
suplementao de clcio e vitamina D tambm apresenta economia de custo .

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Caso Clnico 12
20.08.2015

OSTEOPOROSE Tratamento Farmacolgico (cont. 2)

Novos Agentes
Denosumabe: foi aprovado em alguns pases para a preveno da osteoporose psmenopausa. Este o primeiro de uma nova classe de agentes e deve ser considerado como
um tratamento de 2 linha. O denosumabe um anticorpo monoclonal totalmente humano
para o receptor ativador de fator nuclear kappa-B-ligante (RANKL). (...) Deve ser utilizado com
precauo em pacientes com hipocalcemia preexistente ou alto risco de hipocalcemia
(deficientes em vitamina D) e em pacientes com doena renal grave. Aumenta o risco de
1
infeco grave e aumenta a supresso da renovao ssea .

Bazedoxifeno / estrognios conjugados: mulheres que sofrem de fogachos moderados a

intensos associados menopausa e para prevenir osteoporose aps a menopausa; porm
estudos adicionais so necessrios antes que este medicamento seja recomendado
1
rotineiramente .

Referncias:
1- Osteoporose. ltima atualizao em Dez 11, 2014. In: BMJ Best Practice. URL:
<http://brasil. bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/85/highlights.html>. Acesso
em 20 ago 2015.
2- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002.
3- COSMAN F, et all. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. National
Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int, 2014.

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Caso Clnico 12
20.08.2015

REVISO DE FISIOLOGIA Metabolismo sseo

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Caso Clnico 12
20.08.2015

REVISO DE FISIOLOGIA Metabolismo sseo (cont. 1)

Simplified depictions of members of the RANKRANKLOPG signalling pathway

To generate activated osteoclasts, RANKL is secreted by osteoblasts and osteocytes in bone, and these
bind to its natural receptor, RANK, on the surface of pre-fusion osteoclasts. To fine-balance this
activation system, osteoblasts and osteocytes also secrete OPG, which is a natural decoy receptor for
RANKL and prevents binding of RANKL to RANK.

Remodelamento sseo
O esqueleto adulto composto de osso cortical (compacto) e trabecular (esponjoso), e
continuamente reparado e reformado por um processo denominado remodelao ssea. Este
processo essencial para a manuteno da integridade do esqueleto. O osso cortical denso e
representa 85% do tecido sseo total; predomina no esqueletoapendicular, com uma distribuio
concntrica em volta de canais centrais que contm o sistema harvesiano, formado por vasos
sangneos, linfticos, nervos e tecido conjuntivo. O osso trabecular, apesar de representar somente
15% do esqueleto adulto, relativamente proeminente na extremidade distal dos ossos longos, e na
parte interna dos ossos chatos. composto de trabculas que se conectam entrepostas por medula
ssea. Na coluna vertebral, aproximadamente 65% do tecido sseo so do tipo trabecular. O centro
do processo a ativao dos osteoclastos e dos osteoblastos. Os osteoclastos, derivados de
precursores hemopoiticos da linha dos moncitosmacrfagos, realizam a reabsoro do osso
mineralizado por acidificao e digesto proteoltica; os osteoblastos, derivados de clulas
medulares totipotentes, so responsveis pela formao e a subseqente mineralizao da matriz
3
ssea .

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Caso Clnico 12
20.08.2015

REVISO DE FISIOLOGIA Metabolismo sseo (cont. 2)

Osteoclastogenesis
Development schema of haematopoietic precursor cell differentiation into mature osteoclasts, which are
fused polykaryons arising from multiple (1020) individual cells. Maturation occurs on bone from
peripheral blood-borne mononuclear cells with traits of the macrophage lineage shown below. M-CSF
(CSF-1) and RANKL are essential for osteoclastogenesis, and their action during lineage allocation and
maturation is shown. OPG can bind and neutralize RANKL, and can negatively regulate both
osteoclastogenesis and activation of mature osteoclasts. Shown below are the single-gene mutations that
block osteoclastogenesis and activation.

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Caso Clnico 12
20.08.2015

REVISO DE FISIOLOGIA Metabolismo sseo (cont. 3)

Hormonal control of bone resorption

Schematic representation of the mechanism of action of a, pro-resorptive and calcitropic factors; and b,
anabolic and anti-osteoclastic factors. RANKL expression is induced in osteoblasts, activated T cells,
synovial fibroblasts and bone marrow stromal cells, and subsequently binds to its specific membranebound receptor RANK, thereby triggering a network of TRAF-mediated kinase cascades that promote
osteoclast differentiation, activation and survival. Conversely, OPG expression is induced by factors that
block bone catabolism and promote anabolic effects. OPG binds and neutralizes RANKL, leading to a block
in osteoclastogenesis and decreased survival of pre-existing osteoclasts.

Referncias:
1- RICHARDS JB, ZHENG HF, SPECTOR TD. Genetics of osteoporosis from genome-wide
association studies: advances and challenges. Nature Reviews Genetics 13, 576-588. August
2012.
2- BOYLE WJ, SIMONET WS, LACEY DL. Osteoclast differentiation and activation. Nature 423,
337-342. 15 May 2003.
3- RADOMINSKI SC, et all. Osteoporose em mulheres na ps-menopausa. FEBRASGO.
Sociedade Brasileira de Reumatologia. Projeto Diretrizes: AMB / CFM. 2002.

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