You are on page 1of 15

11-001-A-10

Anatomie du cur
C. Latrmouille, F. Lintz
ct, dune description anatomique classique, cet article essaye dinsister de faon plus spcifique sur
des dtails qui ont un retentissement ou une application pratique prcise. Ces applications cliniques
touchent les diffrents domaines de la cardiologie. Quil sagisse de lanatomie du rseau coronaire dont
la connaissance est lorigine de la symptomatologie angineuse, des atteintes valvulaires, notamment
au niveau des orifices atrioventriculaires dont lanatomie est lorigine des techniques de valvuloplastie
ou du support anatomique du systme cardionecteur ou systme nerveux intrinsque ou bien du systme
nerveux extrinsque qui vient moduler les qualits des performances cardiaques. Cet article sattache
galement utiliser la nomenclature internationale telle quelle est actuellement enseigne aux
tudiants.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Cur ; Anatomie du cur

Plan
Structure du cur

Morphologie externe
Face antrodroite
Face infrieure
Face latrale ou gauche
Bords
Base
Apex

2
2
2
2
2
2
3

Configuration interne
Cur droit
Cur gauche

3
3
5

Vascularisation du cur
Vascularisation artrielle
Vascularisation veineuse
Vascularisation lymphatique

9
9
11
11

Innervation du cur
Innervation extrinsque
Innervation intrinsque : le systme cardionecteur

12
12
12

Rapports du cur

13

Pricarde
Pricarde sreux
Pricarde fibreux

14
14
14

Structure du cur
Le cur est un organe essentiellement musculaire tapiss en
dedans par lendocarde qui se continue par lendothlium
vasculaire. Il est recouvert sa surface par le pricarde viscral
ou picarde.
Cette masse musculaire ou myocarde est constitue de fibres
auriculaires et ventriculaires qui sinsrent sur une solide
charpente de tissu fibreux.
Le squelette fibreux du cur est form par les quatre anneaux
fibreux valvulaires : latrioventriculaire gauche situ gauche et
Cardiologie

lgrement en arrire de latrioventriculaire droit, piriforme ;


laortique en avant des deux orifices atrioventriculaires et le
pulmonaire en avant et gauche de lorifice aortique ; ces deux
derniers anneaux sont festonns.
Ces quatre anneaux sont runis par trois amas fibreux, plus
pais, ou trigones.
Le trigone du rideau mitro-aortique : cest une lame fibreuse
situe entre, en haut, la partie de lanneau aortique correspondant la valvule semi-lunaire gauche et la valvule semi-lunaire
postrieure et en bas, le segment de lanneau atrioventriculaire
gauche correspondant la cuspide antrieure mitrale. Cette
lame fibreuse rpond en arrire latrium gauche davec
laquelle elle peut tre spare. Sa structure, ses dimensions, ainsi
que le fait quelle puisse tre spare de latrium gauche
expliquent que lon puisse la fendre pour largir un anneau
aortique trop petit au cours des remplacements valvulaires
aortiques.
Le trigone antrieur droit : il est situ au-dessous de la
commissure entre la valvule semi-lunaire droite et la valvule
semi-lunaire postrieure ; il se poursuit en bas par le septum
membranac interventriculaire. Sa face externe rpond
loreillette droite de laquelle il peut tre spar. Plus bas et plus
en avant, sur sa face externe, sinsre la cuspide septale de la
valve atrioventriculaire droite. Ainsi, les deux anneaux atrioventriculaires et lanneau aortique sont-ils unis entre eux par un
bloc fibreux dense.
Le trigone antrieur gauche : il est situ au-dessous de la
commissure entre les valvules semi-lunaires coronaires droite et
gauche ; il est peu tendu et se poursuit par le segment le plus
antrieur du septum interventriculaire ; cest au-dessous de lui,
dans le muscle, quest effectue la myotomie de Bigelow dans
le traitement de la cardiomyopathie obstructive.
partir des trigones gauche et droit, des prolongements de
tissu fibrolastique encerclent les anneaux atrioventriculaires
gauche et droit et stendent en avant en formant une couronne festonne trois pointes sur laquelle se fixent la racine
et les valvules aortiques ; une formation identique droite de
laorte constitue la racine et les valvules pulmonaires.

11-001-A-10 Anatomie du cur

Sur cette charpente fibreuse sinsrent les fibres myocardiques : en avant les fibres ventriculaires, en arrire les fibres
atriales. Parmi ces fibres, certaines sont spcialises et constituent le systme de commande ou systme cardionecteur.

Pric.
BrGAP

Morphologie externe

Ao

Le cur est classiquement dcrit comme ayant une forme de


pyramide triangulaire chez le cadavre et duf chez le sujet
vivant (Fig. 1). Il prsente un grand axe presque horizontal
dirig en avant, gauche et un peu en bas. Son axe peut varier
avec la morphologie du thorax : il se verticalise lorsque le
thorax est troit ou au contraire shorizontalise lorsque le thorax
est large. Ainsi dans la description modale, lapex du cur est
en avant et gauche et sa base regarde en arrire et droite.
Les deux tiers du cur sont situs gauche de la ligne mdiane.
Le cur est compos de quatre cavits associes deux deux
permettant ainsi de distinguer un cur droit et un cur
gauche , qui normalement ne communiquent pas entre eux.
En rapport avec leur rle physiologique, le cur droit possde
une structure adapte au rgime veineux basse pression, alors
que le cur gauche prsente une structure adapte au rgime
artriel haute pression.
la surface du cur, les limites des oreillettes et des ventricules sont marques par des sillons, dune part les sillons
interatriaux et interventriculaires qui passent par le grand axe
de la pyramide et dautre part les sillons auriculoventriculaires
qui sont perpendiculaires au grand axe du cur. Les troncs
principaux des artres coronaires et de leurs principales collatrales cheminent dans ces sillons. Cest ce niveau quelles sont
abordes lors de la ralisation des pontages coronaires. Ces
sillons sont combls par de la graisse qui dborde sur les parois
des cavits, donnant au cur un aspect plus ou moins graisseux
entreml de zone de myocarde rougetre. Au fond des sillons
cheminent les paquets vasculonerveux. Les oreillettes ne sont
jamais recouvertes de graisse et ont une couleur allant du
mauve au rouge.
On dcrit au cur trois faces (antrodroite, infrieure et
latrale gauche), un sommet et une base (Fig. 2). Chacune des
faces est divise par le sillon atrioventriculaire en un segment
antrieur ou ventriculaire et un segment postrieur ou atrial.

Face antrodroite
Elle regarde en haut, en avant et droite. Elle correspond en
avant aux deux ventricules (le droit est plus tendu que le
gauche) spars par le sillon interventriculaire antrieur. la
partie postrieure et suprieure se trouvent les orifices ventriculoartriels, aortique et pulmonaire. En arrire le segment atrial

AG

SIA

VCS

AP

aG

aD
VG
AD
VD

VCI

Figure 2. Vue antrieure du cur. Ao : aorte ascendante. AP : artre


pulmonaire. BrGAP : branche gauche artre pulmonaire. VCS : veine cave
suprieure. VCI : veine cave infrieure. AD : atrium droit. aD : auricule
droit. aG : auricule gauche. Pric. : ligne de rflexion du pricarde.
VD : ventricule droit. VG : ventricule gauche.

prsente une large dpression en forme de gouttire ouverte en


avant et qui se moule sur laorte et lartre pulmonaire ; chacun
des atriums prsente en avant un prolongement diverticulaire
contour dentel ou auricule.

Face infrieure
De par son rapport direct, elle est galement appele
diaphragmatique. Elle prsente un segment postrieur, atrial,
troit et un segment antrieur, ventriculaire, large qui repose sur
le diaphragme, divis par le sillon interventriculaire infrieur
(appel galement sillon interventriculaire postrieur) en une
zone ventriculaire droite tendue et une zone ventriculaire
gauche plus restreinte. Dans le sillon interventriculaire chemine
la branche terminale interventriculaire postrieure (ou infrieure) de lartre coronaire droite, dont lorigine est frquemment aborde chirurgicalement pour recevoir limplantation
dun greffon.

Face latrale ou gauche


Elle prsente un segment atrial ou postrieur avec lauricule
gauche qui senroule sur la face latrale gauche de lartre
pulmonaire, et un segment ventriculaire qui est la face latrale
du ventricule gauche, la surface duquel cheminent les branches marginales de lartre circonflexe. Cest dans cette portion
que ces artres marginales sont abordes afin dimplanter les
greffons de revascularisation.

Bords

AD

VG

SIV

Ils sont au nombre de trois ; seul le bord droit est marqu,


aigu, il spare la face antrodroite de la face infrieure. Les
autres, antrolatral et postrolatral, sont mousses et ne sont
cits que pour faciliter la description.

Base
VD

Figure 1. Morphologie gnrale. AD : atrium droit. AG : atrium gauche. VD : ventricule droit. VG : ventricule gauche. SIA : septum interatrial.
SIV : septum interventriculaire. M : valve mitrale. T : valve tricuspide.

Elle est uniquement constitue par les atriums spars par le


sillon interatrial. La face postrieure de latrium droite, troite,
reoit en bas la veine cave infrieure, en haut la veine cave
suprieure, ces deux veines semblent se prolonger lune par
lautre et forment ainsi une paroi droite purement vasculaire
(sinus veineux) spare de la paroi atriale proprement dite par
le sulcus terminalis. La face postrieure de latrium gauche,
gauche, occupe la majeure partie de la base du cur et reoit
les quatre veines pulmonaires, deux gauches et deux droites.
Cardiologie

Anatomie du cur 11-001-A-10

Apex
Lgrement chancr par le sillon interventriculaire, il est
uniquement form par le ventricule gauche.

Configuration interne
Le cur droit et le cur gauche sont spars par une
cloison ou septum et composs chacun dun atrium et dun
ventricule. Latrium est une cavit globuleuse, grossirement
sphrique, souvrant en avant dans le ventricule. Le ventricule
est une cavit pyramidale qui prsente au niveau de sa base
deux orifices, lun atrioventriculaire qui met en communication
atrium et ventricule, et lautre artriel qui permet la vidange
ventriculaire.

Cur droit

souvent dans latrium gauche, cest ce que lon appelle le


foramen ovale permable (patent foramen ovale ou PFO). Cest le
sige habituel des communications interatriales (CIA) de type
ostium secundum, lune des malformations congnitales les plus
courantes.
la partie basse de cette face, au niveau de sa continuit avec
les parois antrieure et infrieure existe un espace triangulaire
(triangle de Koch) dans lpaisseur duquel est situ le nud
atrioventriculaire. Ce triangle est limit par :
en bas, lorifice de terminaison du sinus veineux coronaire et
la valvule du sinus coronaire ;
en avant, linsertion du feuillet septal de la valve tricuspide ;
en arrire et en haut, la bande sinusale qui est le relief
dtermin par le tendon de Todaro ; celui-ci occupe le bord
libre de la valvule de la veine cave infrieure et se perd dans
le septum interatrial au-dessus du sinus veineux coronaire.
Paroi externe

(Fig. 3)

Il reoit le sang dsatur et le propulse dans la petite circulation, ou circulation pulmonaire, o il va se charger en oxygne.
Il y rgne des pressions basses assurant une pression de perfusion moyenne de 15 mmHg environ dans lartre pulmonaire.
La pression veineuse centrale (auriculaire droite) est comprise
entre 0 et 5 mmHg.

Atrium droit (oreillette droite)


Il stend entre les deux veines caves et se prolonge en avant
de laorte par lauricule droit. On lui dcrit classiquement six
parois.
Aprs ouverture du pricarde, apparat sa face externe au
niveau de laquelle sont confectionnes les bourses pour les
canulations veineuses caves lors des interventions cardiaques
sous circulation extracorporelle. Cette face reprsente la voie
dabord habituelle de cet atrium. Son ouverture chirurgicale
peut tre obtenue par une incision soit verticale, soit postrieure
ou arciforme.
Aprs ouverture de latrium droit, on dcouvre les parois
suivantes.
Paroi interne ou septum interatrial
Elle prsente en bas et en arrire une zone dprime et
amincie appele fosse ovale dont la limite est particulirement
marque en haut et en avant, en arc de cercle concave en
arrire et en bas : cest le limbe de la fosse ovale (anneau de
Vieussens). Parfois, la fosse ovale se prolonge en haut, en avant
et gauche sous ce limbe en cul-de-sac qui souvre assez

La paroi externe, droite, prsente habituellement des reliefs


musculaires appels muscles pectins.
Paroi suprieure
Elle est occupe en arrire par lorifice de la veine cave
suprieure, avalvulaire, qui mesure 20 mm de diamtre environ
et, en avant, par lorifice de lauricule droite qui est un diverticule dont la cavit est cloisonne par de nombreuses colonnes
charnues.
Paroi infrieure
Elle est occupe par les orifices de la veine cave infrieure et
du sinus veineux coronaire. Lorifice de la veine cave infrieure
a 30 mm de diamtre, regarde en haut et en avant ; il est bord
en avant par la valvule de la veine cave infrieure (valvule
dEustachi) non continente dont lextrmit suprieure gauche
se perd sur le septum interatrial en avant du limbe de la fosse
ovale. Lorifice du sinus veineux coronaire a 12 mm de diamtre
et draine le sang veineux du cur ; il dbouche dans latrium
droit contre le septum interatrial, en avant et gauche de
lorifice de la veine cave infrieure ; il prsente sur son bord
antroexterne la valvule du sinus coronaire (valvule de Thbsius), translucide, dhiscente.
Paroi antrieure
Elle correspond lorifice atrioventriculaire droit ou orifice
tricuspide.
Paroi postrieure
Elle est lisse (reliquat du sinus veineux).

Ventricule droit
Cest une cavit pyramidale triangulaire place en avant de
latrium droit oriente selon le grand axe du cur.
Il prsente trois parois (antrieure, infrieure et septale), un
sommet et une base.
Paroi antrieure
FO

VD

AD
tT

ICT
SC

La paroi antrieure ou sternocostale est situe entre les sillons


interventriculaire antrieur, coronaire droit antrieur normal et
le bord droit du cur. Cest la face dabord chirurgical habituel
de la cavit ventriculaire droite. Cet abord peut tre horizontal
(transversal) du sillon coronaire droit antrieur au sillon
interventriculaire antrieur, ou vertical (longitudinal) dans laxe
de lartre pulmonaire. Dans ces abords, il convient de sassurer
de labsence de naissance aberrante dune branche coronaire qui
pourrait tre sectionne au cours de la ventriculotomie (notamment dune artre interventriculaire antrieure). Louverture du
ventricule droit permet de voir les deux autres faces.
Paroi infrieure

Figure 3. Cavits cardiaques droites. AD : atrium droit. VD : ventricule


droit. FO : fosse ovale. tT : tendon de Todaro. ICT : isthme cavotricuspidien. SC : sinus coronaire.
Cardiologie

La paroi infrieure ou diaphragmatique, comme la paroi


antrieure, est lgrement concave vers lintrieur ; lpaisseur
de ces deux parois (antrieure et infrieure) atteint peine
5 mm.

11-001-A-10 Anatomie du cur

Paroi septale
Elle est fortement convexe et prsente sa partie moyenne
une saillie musculaire horizontale : la crte supraventriculaire
(peron de Wolff). Cette paroi septale correspond au septum
interventriculaire. Musculaire, paisse (10 mm) dans la trs
grande partie de son tendue, elle devient membraneuse, fine
sur une petite surface au voisinage de la base du ventricule ; la
partie musculaire correspond au septum inferius ; la partie
membranace a pour origine le septum intermedium. Elle nest
pas tout entire interventriculaire ; en effet, si sa face gauche
rpond sur toute son tendue au ventricule gauche, en revanche
sa face droite prsente deux segments : lun antrieur, interventriculaire, trs troit qui rpond aux deux ventricules ; lautre
postrieur, interatrioventriculaire, un peu plus tendu que le
prcdent, qui spare latrium droit du ventricule gauche ; la
limite entre ces deux zones sur la face droite du septum est
marque par lattache de la valve atrioventriculaire droite ou
tricuspide. Ceci explique la possibilit de communication
anormale entre oreillette droite et ventricule gauche.
De nombreux reliefs et saillies musculaires apparaissent sur
les trois parois du ventricule droit. Selon les rapports de ces
fibres musculaires avec les parois du cur, on distingue :
les colonnes charnues de premier ordre ou muscles papillaires
ou piliers, large base dimplantation et sommet libre
donnant naissance aux cordages tendineux destins la valve
atrioventriculaire droite ;
les colonnes charnues de deuxime ordre ou fibres musculaires qui se dtachent de la paroi ventriculaire leur partie
moyenne et se fixent sur cette paroi leurs deux extrmits ;
les colonnes charnues de troisime ordre qui forment de
simples saillies sur la paroi ventriculaire.
La trabcule septomarginale (bandelette modratrice ou
ansiforme) est une colonne charnue de deuxime ordre et
mrite une mention toute particulire. Elle va de la paroi
antrieure la paroi septale du ventricule droit, au niveau de la
partie antrieure de la crte supraventriculaire quelle prolonge
et prsente une concavit postrieure et droite.
Sommet du ventricule droit
Il est au voisinage de lapex du cur. On y trouve des
colonnes charnues de deuxime et troisime ordre donnant ce
niveau un aspect caverneux.
Base
Elle est occupe par lostium atrioventriculaire droit ou
tricuspide, qui est situ dans un plan sensiblement vertical. Il
regarde en arrire et droite, son contour mesure 35 38 mm
de diamtre

Valve tricuspide
Lorifice tricuspide est occup par lappareil valvulaire
tricuspide. Cette valve tricuspide est constitue de quatre
lments anatomiques : le voile tricuspide ou lment valvulaire
proprement parler, lanneau tricuspide, les cordages tendineux
et les muscles papillaires.
Voile tricuspide
Vu par sa face auriculaire, lorifice tricuspide a une forme
triangulaire avec trois cts : antrieur, postrieur et septal. Le
voile tricuspide descend de son insertion annulaire comme un
rideau dans le ventricule droit. Son bord libre prsente plusieurs
indentations de profondeur variable et comme pour le voile
mitral il convient dabord de localiser les commissures. [1, 2]
Rgions commissurales. Des cordages particuliers en ventail
sont utiliss pour dlimiter les rgions commissurales. Cependant, ces cordages ne sont pas toujours prsents sur les trois
commissures : on dispose alors dautres repres.
Commissure antroseptale. Linsertion basale de la valve
tricuspide atteint son point le plus lv au niveau du septum

membraneux interventriculaire lunion des faces antrieure et


septale du ventricule droit. cet endroit, il existe une profonde
indentation, le tissu valvulaire est rarement absent. Cette rgion
est facilement identifie et marque la commissure entre les
valves antrieure et septale. ce niveau il existe un cordage en
ventail, celui-ci est court et a son origine sur le renforcement
septal de lperon. [2]
Commissure antropostrieure. Elle forme une indentation dans
le voile tricuspide entre les valves antrieure et postrieure.
Gnralement, la commissure antropostrieure est situe la
hauteur du bord droit du ventricule et donne attache un
cordage en ventail. Le muscle papillaire antrieur est habituellement dirig vers cette commissure et constitue aussi un repre.
Commissure postroseptale. Cest une indentation dans le tissu
valvulaire au niveau de la jonction entre les faces postrieure et
septale du ventricule droit. La commissure postroseptale est la
moins aise dlimiter. On dispose de plusieurs repres :
le cordage en ventail qui sinsre ce niveau ;
une colonne charnue situe au milieu de la face postrieure
et donnant souvent naissance au cordage prcdent ;
enfin, un repli de tissu valvulaire situ sur la valve septale
proche de la commissure.
La commissure postroseptale est celle dont ltendue est la
plus large.
Valves tricuspides. La zone distale des valves tricuspides est
paisse et rugueuse la palpation et semi-opaque la transillumination. Mais cette zone est moins rugueuse et moins paisse
quau niveau de la valve mitrale. [1, 2] Elle sinterrompt au
niveau des rgions commissurales.
La zone basale des valves tricuspides stend sur la valve
2-3 mm de lanneau. Comme pour la valve mitrale, les cordages
basaux sinsrent sur la face ventriculaire ; cependant, linverse
de la valve mitrale, la zone basale des valves tricuspides persiste
au niveau des rgions commissurales ; en outre, elle est prsente
sur chacune des trois valves.
La zone lisse des valves tricuspides reoit quelques insertions
tendineuses sur sa face ventriculaire ( la diffrence de la valve
mitrale).
Insertion basale des valves tricuspides. Linsertion de la valve
postrieure et de la moiti postroseptale de la valve septale, est
presque horizontale, et environ 15 mm plus bas que le point le
plus lev de lattache tricuspide au niveau de la commissure
antroseptale. partir du milieu de la valve septale, lattache
tricuspide marque un angle de 30 avec lhorizontale pour
atteindre la commissure antroseptale. Puis, linsertion de la
valve antrieure descend progressivement pour devenir
nouveau horizontale au niveau de la commissure antropostrieure.
Valve antrieure. La valve antrieure est la plus grande des
trois. Habituellement semi-circulaire, elle peut tre quadrangulaire. Sur son bord libre, proche de la commissure antroseptale,
on observe gnralement une fente. Cette fente est parfois aussi
profonde quune commissure, mais on la distingue aisment car
elle est marque par un cordage issu du renforcement septal de
lperon et sinsrant sur la zone rugueuse.
Valve postrieure. Elle est situe entre les commissures antropostrieure et postroseptale. Son bord libre prsente des
encoches qui permettent de la diviser en plusieurs portions.
Souvent, la portion commissurale antropostrieure est la plus
grande. Des cordages en ventail sinsrent sur le bord libre des
encoches.
Valve septale. Elle est situe entre les commissures postroseptale et antroseptale, elle sinsre en partie sur la face postrieure
mais surtout sur la face septale du ventricule droit. Proche du
milieu de la valve, son attache forme un angle qui marque la
transition entre les faces postrieure et septale. De cette
angulation rsulte un repli de voile tissulaire sur la valve
septale. Prs de lattache valvulaire, ce repli est parallle
linsertion annulaire de la valve. Puis le repli se dirige vers le
bord libre et se termine dans une fente sur le versant septal de
Cardiologie

Anatomie du cur 11-001-A-10

la commissure postroseptale. Cette fente est toujours marque


par un cordage de la zone rugueuse. La valve septale est semiovale. La portion distale de la valve apparat redondante.
Anneau tricuspide
Il est situ la jonction atrioventriculaire droite. Il ne sagit
pas dun anneau fibreux continu bien dfini. Alors que lanneau
mitral prsente deux structures collagnes majeures les
trigones fibreux droit et gauche seul le trigone fibreux droit
est prsent au niveau de lanneau tricuspide. [1, 3, 4] Cette partie
solide de lanneau tricuspide correspond linsertion de la valve
septale et de la commissure antroseptale. [5] Mais la plus grande
partie de la circonfrence annulaire en dehors et en arrire est
en contact direct avec le myocarde. Les valves antrieure et
postrieure sinsrent sur le myocarde. Cest dans cette rgion
moins solide que lanneau se distend au cours des insuffisances
valvulaires.
Cordages tendineux
Comme la valve mitrale, la valve tricuspide est munie de
cordages en ventail, de cordages de la zone rugueuse et de
cordages basaux. [5, 6] Mais il existe deux types de cordages
supplmentaires au niveau de la valve tricuspide : les cordages
marginaux et les cordages profonds. [5]
Cordages en ventail. Leur morphologie est similaire quil
sagisse de la valve mitrale ou tricuspide. Ces cordages sinsrent
sur chacune des trois rgions commissurales et sur les encoches
de la valve postrieure.
Cordages de la zone rugueuse. Ils sinsrent sur la zone
rugueuse la face ventriculaire des valves. Chaque cordage se
divise, peu aprs son origine, en trois branches :
une sinsre sur le bord libre de la valve ;
une autre prs de la ligne de fermeture ;
et une branche intermdiaire entre les deux.
Les cordages sinsrant sur le versant antroseptal des valves
septale et antrieure sont souvent courts.
Cordages marginaux. Ils sont moniliformes et larges ; ils
prennent souvent leur origine au sommet du muscle papillaire
mais parfois sa base. Ils sinsrent sur le bord libre des valves.
Cordages profonds. Ce sont de larges cordages passant
distance du bord libre pour sinsrer sur la face ventriculaire
dans la partie proximale de la zone rugueuse ou dans la zone
lisse. Ils se divisent parfois avant leur insertion en deux ou trois
branches. Ces branches sont souvent unies la valve par un
repli tissulaire.
Cordages basaux. Ils sont habituellement moniliformes. Ils
peuvent tre circulaires ou aplatis, longs et fragiles ou courts et
musculeux. Ils naissent directement du myocarde ou de petites
colonnes charnues et peuvent svaser juste avant leur insertion
sur la valve 2 mm environ de lanneau. Leur nombre est deux
fois plus important au niveau de la valve septale quau niveau
des deux autres valves.
Nombre et distribution des cordages. En moyenne 25 cordages sinsrent sur la valve tricuspide. Il ny a pas de diffrence
significative selon le sexe. [7]
Muscles papillaires [8-10]
La valve tricuspide samarre trois groupes de muscles
papillaires.
Pilier antrieur. Il a une forme conique et se dtache de la
partie moyenne de la paroi ventriculaire antrieure. Les cordages
qui en manent se terminent pour la plupart sur la valve
antrieure, quelques-uns se rendent la valve postrieure.
Pilier postrieur. Il est parfois ddoubl et se dtache de la
paroi ventriculaire postrieure, il fournit des cordages la valve
postrieure et quelques-uns la valve septale.
Cordages tendineux de la valve septale. Ils se dtachent
pour la plupart de la paroi septale du ventricule directement ou
par lintermdiaire de petites colonnes charnues. Parmi cellesci, il en existe une, constante et conique, au voisinage de
lextrmit suprieure de la bandelette ansiforme ; cest le
muscle papillaire du cne artriel de Luschka. [9]
Cardiologie

Valve pulmonaire
Lorifice pulmonaire est occup par la valve pulmonaire. [11]
Il mesure 20 22 mm de diamtre. Cet orifice est orient en
haut et un peu gauche et en arrire ; il est muni de trois
valvules semi-lunaires en nid de pigeon, lune antrieure et les
deux autres postrieure droite et gauche formant la valve du
tronc pulmonaire ; un nodule occupe la partie moyenne du
bord libre de chaque valvule (nodule de Morgagni).

Cur gauche
Il reoit le sang oxygn (saturation 99 %) et le propulse
dans la grande circulation ou circulation systmique. Il y rgne
des pressions leves assurant une pression de perfusion
moyenne dans le systme artriel de 100 mmHg environ.

Atrium gauche (oreillette gauche)


Il est plac en arrire du ventricule gauche ; il a la forme dun
ovode horizontal. Au niveau de chacun de ses ples droit et
gauche sabouchent les quatre veines pulmonaires, deux de
chaque ct, lune suprieure, lautre infrieure.
Sur son ple gauche, devant la veine pulmonaire suprieure
gauche, est appendue lauricule gauche dont la cavit est
partiellement comble de colonnes charnues de deuxime et
troisime ordre.
Labord chirurgical de latrium gauche se faisait par lauricule
gauche pour effectuer autrefois la commissurotomie mitrale
cur ferm et dsormais par le ple droit, en arrire du sillon
interatrial droit postrieur, devant les veines pulmonaires
droites. Afin de conserver suffisamment de tissu pour fermer
latrium gauche et ainsi viter une stnose ou obstruction dune
veine pulmonaire, un artifice consiste dissquer sur environ
1 cm le sillon interatrial et inciser le plus distance possible
des veines pulmonaires droites la paroi auriculaire.
La paroi postrieure est lisse et situe entre les quatre orifices
des veines pulmonaires.
La paroi septale, devant les orifices des veines pulmonaires
droites, est constitue par le septum interatrial et prsente dans
sa partie antrosuprieure un repli arciforme ou repli semilunaire concave en haut et en avant.
Au niveau de la face antrieure souvre lostium atrioventriculaire gauche (orifice mitral).
Les parois suprieure et infrieure ne prsentent aucune
particularit.

Ventricule gauche
Cest llment essentiel du cur, il a la forme dun cne
lgrement aplati et prsente donc :
une paroi gauche ou latrale : elle est libre et se prolonge un
peu en avant et en bas ;
une paroi interne ou septale : elle rpond au septum
interventriculaire.
Ces parois, latrale et septale, hrisses de quelques colonnes
charnues surtout dans leur moiti antrieure, sont beaucoup
plus paisses que les parois antrieure et infrieure du ventricule
droit et mesurent 1 cm dpaisseur.
Thoriquement, on peut distinguer, pour faciliter la description, deux bords mousses, lun antrosuprieur, lautre postroinfrieur, qui sparent les deux faces du ventricule gauche. En
fait, ces bords sont peu visibles sur le cur.
Le sommet est arrondi, recouvert de colonnes charnues qui
lui donnent un aspect arolaire.
La base est occupe par lostium atrioventriculaire gauche en
bas et gauche et lostium de laorte en haut et droite.
Le ventricule gauche est rarement abord chirurgicalement,
en dehors de complications de linsuffisance coronarienne
(anvrisme) et de limplantation de systme dassistance
ventriculaire gauche. Dans ces cas, on ouvre en incisant au
centre de la zone pathologique, en cas danvrisme, ou
proximit de lapex en cas dimplantation dune canule de
drainage pour assistance ventriculaire.

11-001-A-10 Anatomie du cur

Figure 4. Appareil sousvalvulaire mitral. Cc : cordages commissuraux. Cb :


cordages basaux. Cm :
cordages marginaux. MP :
muscle papillaire.

Cc

Ao
SCD

SCG
SCN

Cm
Cb
VMA

MP

PMP

PMA
VG

Valve mitrale
Lostium atrioventriculaire gauche est occup par lappareil
valvulaire mitral. Comme lappareil valvulaire tricuspide,
lappareil valvulaire mitral est un ensemble anatomique complexe comprenant plusieurs lments qui seront tudis successivement : [12, 13] le voile mitral, lanneau, les cordages
tendineux, les muscles papillaires ou piliers (Fig. 4).

Figure 5. Continuit mitroaortique. Ao : aorte ascendante. VG : ventricule gauche. VMA : valve mitrale antrieure. PMA : pilier mitral antrieur.
PMP : pilier mitral postrieur. SCD : valvule sigmode coronaire droite.
SCG : valvule sigmode coronaire gauche. SNC : valvule sigmode non
coronaire.

Voile mitral
Il sinsre sur toute la circonfrence de lorifice mitral. La base
de ce voile est amarre un anneau fibromusculaire. Le bord
libre du voile mitral prsente plusieurs indentations ; deux
dentre elles sont constantes : les commissures antrolatrale (ou
antrieure) et postromdiale (ou postrieure). Elles permettent
la division en :
valve antrieure (ou septale ou grande valve) ;
valve postrieure (ou murale ou petite valve).
Il convient de localiser les commissures avant de dcrire
lorganisation du reste du voile mitral.
Rgions commissurales. Lextrmit des muscles papillaires
peut tre utilise pour localiser les commissures [14] mais leur
identification dfinitive ne peut tre obtenue que par la
reconnaissance de cordages particuliers en ventail : les cordages
commissuraux. [2] Les rgions commissurales sont dfinies par
les limites dinsertion de ces cordages commissuraux.
La commissure postrieure a une insertion plus large que la
commissure antrieure alors quau centre, la hauteur des deux
commissures est comparable. Le tronc des cordages commissuraux est gnralement dirig vers le centre de la rgion commissurale correspondante. Lanalyse des repres et la reconnaissance
des rgions commissurales sont utiles pour les commissurotomies cur ouvert.
Valves mitrales. Elles sont recouvertes dendocarde. Il existe
sur la face auriculaire une crte distincte proche du bord libre,
cette crte correspond la ligne de fermeture de la valve. Elle
permet de dlimiter deux zones : une zone distale rugueuse la
palpation et une zone proximale lisse. [2] La zone rugueuse est
opaque la transillumination, elle ne contient pas de matrice
collagne, ce qui lui confre une grande souplesse. Durant la
fermeture mitrale, elle vient au contact de la zone rugueuse
homologue : on parle de la zone de fermeture et de la ligne de
coaptation. Elle est paisse en raison de labondance des
insertions tendineuses sur sa face ventriculaire. La zone lisse est
claire la transillumination, elle comporte une matrice collagne : la lamina fibrosa ; il ny a normalement pas dinsertion
tendineuse ce niveau.
Valve antrieure. Elle a une forme semi-circulaire ou triangulaire. La zone rugueuse est semi-lunaire, plus large au point le
plus distant de lanneau, et plus troite prs des commissures.
Entre la zone rugueuse et lanneau, la zone lisse est dpourvue
dinsertion tendineuse, mais elle peut prsenter sa face
ventriculaire des prolongements de fibres tendineuses passant
de leur insertion sur la zone rugueuse vers la base de la valve.
La valve antrieure spare la chambre de chasse de la chambre
de remplissage du ventricule gauche. Elle a une zone dinsertion
commune sur le squelette fibreux avec la valve coronaire

gauche, et la moiti de la valve non coronaire de la valve : il


existe donc une continuit mitroaortique (Fig. 5). Lintervalle
entre la valve sigmode aortique et linsertion de la valve mitrale
antrieure est combl par un septum membraneux : le septum
intervalvulaire. [10-13] Lanneau fibreux mitral est absent ce
niveau. Le septum intervalvulaire son extrmit suprieure est
insr sur lanneau fibreux de la valve aortique et son extrmit
infrieure est en continuit avec la lamina fibrosa de la valve
antrieure. La sparation mitroaortique (plus petite distance
sparant la valve non coronaire ou la valve coronaire gauche de
la ligne dinsertion de la valve mitrale antrieure) est de 0
7 mm. Elle nest pas influence par la circonfrence aortique et
semble tre constante, quel que soit lge. [15]
Valve postrieure. Elle a une forme quadrangulaire. Elle
comprend tout le tissu postrieur aux deux rgions commissurales. La valve postrieure a une plus grande insertion sur
lanneau que la valve antrieure. Cette valve prsente un certain
nombre dindentations le long de son bord libre. En gnral,
elle est divise en trois portions par des encoches : une portion
mdiane large, deux portions commissurales (antrolatrale ou
antrieure et postromdiale ou postrieure), plus troites. L
aussi, des cordages tendineux particuliers en ventail sinsrent
sur les encoches et permettent dindividualiser les trois portions
de la valve postrieure. Par ailleurs, on dfinit trois zones sur la
valve postrieure, de linsertion au bord libre : la zone basale, la
zone lisse et la zone rugueuse. La zone rugueuse est plus large
au point le plus distant de lanneau et mince au niveau des
encoches. La zone lisse est troite au niveau des trois portions.
La zone basale entre la zone lisse et lanneau reoit linsertion
des cordages tendineux basaux qui proviennent directement
dune colonne charnue du myocarde ventriculaire gauche. Cette
zone basale est plus reconnaissable dans la portion mdiane, car
la majorit des cordages tendineux basaux sinsrent dans cette
rgion.
Anneau mitral
Cest une zone de jonction qui donne insertion aux muscles
auriculaire et ventriculaire gauches et au voile mitral. Lanneau
mitral nest pas un lment rigide, mais il est au contraire
flexible. Il comporte deux structures collagnes majeures : les
trigones fibreux droit et gauche (cf. supra). Le trigone fibreux
droit se situe au centre du cur et reprsente la confluence de
tissu fibreux provenant des valves mitrale et tricuspide, du
septum membraneux, et de la face postrieure de la racine de
laorte. Le trigone fibreux gauche est constitu par la confluence
de tissu fibreux des bords gauches des valves aortique et mitrale.
Cardiologie

Anatomie du cur 11-001-A-10

En avant, entre les deux trigones, la valve mitrale antrieure est


en continuit avec la valve aortique. Lanneau mitral est
inexistant ce niveau. La partie postrieure de lanneau qui
donne insertion la valve mitrale postrieure varie beaucoup
selon les sujets. Ces donnes anatomiques expliquent le fait que
les distensions annulaires observes au cours des insuffisances
mitrales organiques ou fonctionnelles se dveloppent aux
dpens de la partie postrieure de lanneau. [16] Le muscle
myocardique est essentiellement orient perpendiculairement
lanneau. Mais il existe un groupe moins important de fibres
orientes paralllement au bord valvulaire, prolongeant le
muscle auriculaire gauche. Ces fibres auraient une contractilit
intrinsque, et joueraient un rle dans les mouvements de
lanneau. [17]
Cordages tendineux
En 1970, Lam et Ranganathan ont propos une nouvelle
classification des cordages tendineux. [6] Les cordages tendineux
naissent de petits mamelons sur la portion apicale des muscles
papillaires. La majorit des cordages se divise peu aprs leur
origine ou juste avant leur insertion sur la valve, rarement
mi-distance. Selon leur site dinsertion, on distingue : les
cordages commissuraux, les cordages de la valve antrieure, les
cordages de la valve postrieure.
Cordages commissuraux. Les cordages qui sinsrent dans les
rgions commissurales ont une morphologie particulire. Ces
cordages commissuraux aprs une portion fusionne se
dploient comme les branches dun ventail pour sinsrer sur
le bord libre des rgions commissurales. Quelques fibres de ces
cordages continuent jusqu la base du voile mitral. Un cordage
commissural est destin la commissure antrieure (antrolatrale), lautre la commissure postrieure (postromdiale). Les
limites dune rgion commissurale sont dfinies par ltendue
dinsertion des branches issues des cordages commissuraux. Les
branches du cordage commissural postrieur sont plus longues
et plus paisses et ont une tendue dinsertion plus large que
celle de son homologue antrieur.
Cordages de la valve antrieure. Ils sinsrent exclusivement
sur la partie la plus distale de la valve : la zone rugueuse.
Cordages principaux. Parmi les cordages de la zone rugueuse,
deux dentre eux se distinguent par leur paisseur et leur
longueur : les cordages principaux. Ils ont habituellement leur
origine sur lextrmit des muscles papillaires antrieur et
postrieur et sinsrent sur la face ventriculaire de la valve
antrieure prs de la ligne de fermeture (en position 4
5 heures sur le versant postrieur et 7 8 heures du ct
antrieur). Ils se divisent rarement avant de sinsrer sur la
valve. Les cordages principaux sont prsents dans plus de 90 %
des cas. [6]
Autres cordages de la zone rugueuse. Typiquement, chaque
cordage de la zone rugueuse se clive peu aprs son origine sur
le muscle papillaire en trois branches :
une branche sinsre sur le bord libre de la valve ;
une autre prs de la ligne de fermeture ;
et une branche intermdiaire entre les deux.
Occasionnellement, on peut observer une nouvelle division
de ces branches donnant des branches secondaires qui sinsrent
au mme niveau. On distingue selon leur situation par rapport
aux piliers principaux :
les cordages paracommissuraux qui sinsrent entre la commissure et le pilier principal ;
les cordages paramdians qui sinsrent entre le pilier principal et le milieu de la valve.
Les ruptures de cordage de la valve antrieure sont graves
surtout lorsquelles affectent les cordages principaux. En cas
dlongation, la chirurgie de raccourcissement concerne essentiellement les cordages principaux.
Cordages de la valve postrieure. Trois types diffrents
sinsrent sur la valve postrieure.
Cardiologie

Cordages de fente. Ils sinsrent sur les encoches de la valve


postrieure. Leur tronc donne naissance des branches radiales
stendant comme un ventail, qui sinsrent sur le bord libre
des encoches.
Autres cordages de la zone rugueuse. Ils ont une morphologie
similaire leurs homologues de la valve antrieure, mais sont
en gnral plus courts et plus fins. La valve postrieure ne reoit
pas de cordages principaux.
Cordages basaux. Ils sont spcifiques de la valve postrieure.
Ils forment un tronc unique provenant directement de la paroi
ventriculaire gauche ou dune colonne charnue pour svaser
juste avant leur insertion sur la zone basale. Ces cordages sont
retrouvs dans les deux tiers des cas.
Nombre et distribution des cordages. Les cordages destins
la commissure antrieure et aux moitis avoisinantes des
valves antrieure et postrieure proviennent du muscle papillaire antrieur. Les cordages destins la commissure postrieure
et aux moitis avoisinantes des valves antrieure et postrieure
proviennent du groupe des muscles papillaires postrieurs. En
moyenne 25 cordages sinsrent sur la valve mitrale ; il ny a pas
de diffrence significative selon le sexe.
Variations morphologiques. Des cordages atypiques sinsrant sur la zone rugueuse avec moins de trois branches ont t
retrouvs dans 37 des 50 curs examins par Lam et Ranganathan. Au total, 17 % des cordages de la zone rugueuse de la
valve antrieure et 16 % de ceux de la valve postrieure sont
atypiques. Lorsque ces cordages atypiques sont prsents, leur
insertion chevauche souvent celle des cordages voisins, cest le
cas de 70 % des cordages atypiques pour la valve antrieure et
53 % pour la valve postrieure. Mais parfois ce chevauchement
est absent ou insuffisant, laissant certaines parties de la valve
moins bien supportes que les autres ; il pourrait en rsulter une
dformation de la valve dans ces rgions et une insuffisance
mitrale. [12] Des cordages charnus et musculaires sont parfois
observs sur des curs normaux, gnralement issus du muscle
papillaire antrieur. Ils sinsrent sur la valve antrieure.
Muscles papillaires
Il y a deux groupes de muscles papillaires ou piliers au niveau
du ventricule gauche : les groupes antrolatral ou antrieur et
postromdial ou postrieur. Chaque groupe fournit des cordages chacune des moitis correspondantes des deux valves. Ils
ont leur origine la jonction du tiers moyen et du tiers apical
de la paroi ventriculaire gauche. Chaque groupe de muscles
papillaires peut prsenter un nombre variable de bourrelets
musculaires. Souvent, le groupe antrieur ne prsente quun
bourrelet unique. Les extrmits des piliers marquent habituellement les commissures respectives. [18]
On dcrit trois types morphologiques de piliers en fonction
de leur insertion la paroi et de la taille du bourrelet qui
promine librement dans la cavit ventriculaire : [19]
pilier adhrant compltement au myocarde ventriculaire, et
ne saillant que trs peu dans la cavit, avec peu dinsertions
trabculaires ;
pilier en doigt de gant , dont un tiers ou plus de bourrelet
promine librement dans la cavit ventriculaire, avec trs peu
ou pas dinsertion trabculaire ;
enfin, pilier de type intermdiaire avec une partie du bourrelet libre, mais dont le reste est adhrent avec de nombreuses
insertions trabculaires.
En gnral, laxe des piliers est parallle au grand axe de la
cavit ventriculaire gauche (ce qui nest plus exact en cas de
dilatation ventriculaire gauche).
Vascularisation artrielle de la valve mitrale
Valves. La vascularisation des valves est mal connue. Il existe
sous lendocarde des artrioles qui forment un rseau vasculaire
la face auriculaire des valves.
Les artrioles irriguant la valve antrieure proviennent de
lartre de Kugel. Cette artre nat du premier segment de la
coronaire droite ou de la portion proximale de la circonflexe.

11-001-A-10 Anatomie du cur

Cordage

Figure 6. Vascularisation des muscles papillaires de la valve mitrale.


A. Muscle papillaire sessile.
B. Muscle papillaire en doigt de gant.
MP : muscle papillaire. VG : ventricule gauche.

Paroi VG

MP
MP

Coronaire

A
B

Elle chemine la base du septum interauriculaire. Aucune artre


spcifique la valve postrieure na t identifie ; sa vascularisation dpend probablement dune branche de la circonflexe.
Muscles papillaires (Fig. 6). Le muscle papillaire antrieur
reoit des branches issues de linterventriculaire antrieure par
lintermdiaire dune branche diagonale ou des branches
marginales de la circonflexe. Le muscle papillaire postrieur a
une vascularisation variable provenant de la circonflexe et/ou de
la coronaire droite ; cest le pilier le plus souvent atteint au
cours de la maladie coronarienne. Lapport sanguin est assur
par les branches picardiques des artres coronaires ; celles-ci
parcourent le cur de la base vers la pointe en donnant des
branches perforantes intramyocardiques. Deux principaux types
darrangement des vaisseaux intramyocardiques sont observs
en fonction de la morphologie des piliers.
En cas de piliers en doigt de gant . Il existe une volumineuse
artre centrale provenant des artres picardiques de la rgion,
et pntrant dans le muscle papillaire par sa base. Cette artre
centrale est souvent longue et terminale, son diamtre peut
atteindre 900 m son entre dans le pilier. Elle traverse la
masse musculaire jusqu lapex et se divise par dichotomie
formant ainsi un rseau anastomotique ; ds sa 4 e ou 5 e
division, le muscle papillaire est presque totalement irrigu. Il
nexiste en cas de muscle papillaire en doigt de gant que trs
peu ou aucune connexion vasculaire avec le plexus extracapillaire sous-endocardique.
En cas de muscle papillaire adhrant au reste du myocarde. La
vascularisation artrielle est assure par de larges vaisseaux
perforants intramyocardiques (diamtre : 160 320 m). Ces
vaisseaux ont une distribution segmentaire. Leurs branches
sanastomosent entre elles, mais il existe aussi des connexions
avec le plexus extracapillaire sous-endocardique.
En cas de muscle papillaire de type intermdiaire. La vascularisation a un arrangement mixte. Lorsquil existe des insertions
trabculaires, on peut mettre en vidence leur pntration par
des vaisseaux intramyocardiques. Larrangement variable de la
vascularisation artrielle a des consquences au cours de la
maladie coronarienne :
la varit adhrente du muscle papillaire et la prsence
dinsertions trabculaires tendent prserver lirrigation du
muscle papillaire grce au rseau anastomotique ;
linverse, une occlusion de lartre centrale dans la varit
en doigt de gant aboutit des lsions svres de tout le
muscle papillaire.
Innervation de la valve mitrale
Des filets nerveux cheminent la face auriculaire des valves
formant des plexus nerveux sous-endocardiques. Dautres fibres
passent lintrieur des cordages tendineux et sunissent avec
les plexus sous-endocardiques au niveau des muscles papillaires.
La fonction de ces nerfs est mal connue ; ils seraient sensibles
la pression locale et aux modifications de tension des valves. Les

valves qui contiennent la fois des nerfs et des muscles


apparaissent ainsi capables de mouvements auto-induits pouvant jouer un rle important dans louverture et la fermeture
valvulaire. [17]
Tissu de conduction et muscles papillaires
Les muscles papillaires ventriculaires gauches sont innervs
par la branche gauche du faisceau de His. Le muscle postromdial reoit lhmibranche postrieure et le muscle antrolatral
est innerv par lhmibranche antrieure.

Valve aortique
Lostium aortique est occup par la valve aortique, celle-ci est
compose de trois valvules dites sigmodes de tailles normalement gales ou trs proches, qui assurent ltanchit de
lorifice aortique pendant la diastole ventriculaire. Ces valves
sont de minces replis membraneux ; elles limitent, avec la
partie correspondante de la paroi aortique des poches en nid
de pigeon dont la concavit est tourne vers lartre. Il y a
deux valvules antrieures une droite et une gauche et une
valvule postrieure. Le bord parital de chaque valvule sinsre
sur lanneau fibreux aortique et dcrit une lgre concavit
dirige vers laval ; la partie postrieure de la valvule antrogauche a une insertion commune avec la grande valve antrieure de la mitrale. Le bord libre est peu prs rectiligne, que
les valvules soient en position ouverte ou ferme ; un petit
nodule fibreux (nodule dArantius) renfle la partie moyenne de
ce bord libre et assure ltanchit du centre de lorifice
valvulaire. Les bords et les faces des sigmodes sont dpourvus
de cordages tendineux. Chez ladulte, la circonfrence de
lorifice aortique est de 6,5 7 cm, son diamtre denviron
2 cm, il est un peu plus petit que celui de lorifice pulmonaire.
La surface occlure est donc approximativement 3,5 cm2, alors
que la surface des trois valves est de 20 % suprieure. Il est
remarquer que ce systme trois valves est optimal pour
occlure une section circulaire et pour offrir la moindre rsistance hmodynamique une fois ouvert ; cest la seule combinaison possible permettant louverture et la fermeture des
valves sans quil y ait, soit traction sur le bord libre, soit excs
de tissu valvulaire ; en effet, lorsque les valves sont fermes la
longueur du bord libre est gale deux fois le rayon de lorifice
aortique et, lorsquelles sont ouvertes, ce bord libre se rabat sur
un arc reprsentant le tiers de la circonfrence, soit environ
deux fois le rayon et, entre les positions ferme et
ouverte , la distance entre les commissures est toujours
infrieure deux rayons. Sil y avait seulement deux valves,
leur bord libre devrait stirer de deux rayons (ferme) trois
rayons (ouverte) ; avec quatre valves, le bord libre serait trop
long pour galer la circonfrence du vaisseau. En regard de la
face paritale de chaque valve, la paroi aortique forme une
petite voussure (le sinus de Valsalva). Au-dessus des deux valves
antrieures souvrent les orifices des artres coronaires droite et
gauche.
Cardiologie

Anatomie du cur 11-001-A-10

Vascularisation du cur

atriale du bord droit et artre atriale droite postrieure) sont


inconstantes et retrouves respectivement dans 80 % et 35 %
des cas ;
des branches descendantes ou ventriculaires droites que lon
distingue en :
C artres ventriculaires droites antrieures, perpendiculaires
laxe de lartre coronaire droite, elles se dirigent vers le
sillon interventriculaire antrieur sans latteindre. Il en
existe deux ou trois ; la premire est la mieux individualise et destine linfundibulum pulmonaire do son nom
dartre infundibulaire ou artre du conus ;
C artre marginale ou artre du bord droit : plus ou moins
sinueuse, elle chemine parallle au bord droit du cur et
atteint la pointe ;
C artres ventriculaires droites infrieures au nombre de deux
ou trois.

Vascularisation artrielle
Elle est sous la dpendance des deux artres coronaires
gauche et droite, issues de laorte ascendante juste au-dessus des
valvules semi-lunaires correspondantes (Fig. 7). Leurs troncs
principaux cheminent dans les sillons coronaires (atrioventriculaires) ralisant ainsi une couronne autour de la base du cur
(do leur nom dartres coronaires). Sur cette couronne se
branchent deux anses, lune antrieure et infrieure qui chemine dans les sillons interventriculaires antrieur et infrieur,
lautre postrosuprieure moins importante et moins constante,
qui est situe dans les sillons interatriaux. De la couronne et des
anses naissent des branches artrielles destines aux diffrents
secteurs du cur.

Branches terminales
Ce sont le tronc rtroventriculaire gauche infrieur et lartre
interventriculaire.
Tronc rtroventriculaire gauche infrieur (ou branche
rtroventriculaire postrieure). Prsent dans 80 % des cas, il se
continue un instant dans laxe de lartre coronaire droite puis
senfonce dans lpaisseur de la paroi au niveau de la croix des
sillons pour rapparatre ensuite plus superficiel et se distribuer
en une ou plusieurs branches collatrales qui vascularisent une
partie plus ou moins tendue de la face infrieure du ventricule
gauche en fonction du dveloppement du rameau circonflexe
de lartre coronaire gauche avec laquelle il contribue former
la couronne. Il fournit dans son trajet intraparital la premire
artre septale infrieure destine au nud atrioventriculaire.
Artre interventriculaire infrieure (ou branche interventriculaire postrieure). Elle sinflchit en avant, rejoint le sillon
interventriculaire infrieur o elle va se terminer une distance
de lapex variable avec le dveloppement de lartre interventriculaire antrieure avec laquelle elle forme lanse antrieure et
infrieure. Elle fournit des branches collatrales, en rgle fines
et courtes, ventriculaires gauches et droites, et des artres
septales infrieures. Elle est accompagne de la veine interventriculaire infrieure ; celle-ci chemine droite de lartre quelle
surcroise pour se jeter dans le sinus veineux coronaire.

Artre coronaire droite


Origine
Elle nat du flanc antrodroit de la portion initiale de laorte
ascendante au niveau du sinus de Valsalva antrodroit ou sinus
coronaire droit. Depuis son origine et sur 3 4 mm, elle a un
aspect en entonnoir par diminution de calibre jusqu atteindre
4 5 mm de diamtre.
Trajet
Lartre prsente trois segments :
le premier est court, dirig en avant et lgrement en haut,
et amne lartre de son origine aortique au sillon coronaire
droit antrieur ;
le deuxime segment est vertical, dans ce sillon au fond
duquel elle chemine, plus ou moins sinueuse contournant le
bord droit du cur ;
le troisime segment suit le sillon coronaire droit infrieur et
lamne au voisinage plus ou moins immdiat de la croix des
sillons.
Ces trois segments sont spars par deux coudes, lun
suprieur, lautre infrieur. Ainsi, lartre coronaire droite a un
aspect coronarographique en cadre ou en C plus ou moins
rgulier.

Abord chirurgical de lartre coronaire droite


Il se fait en rgle gnrale au niveau du 3e segment de lartre
coronaire droite dans le sillon coronaire droit infrieur, avant sa
division. Compte tenu de la topographie des lsions athromateuses et de limportance respective des deux branches terminales, il nest pas rare daborder la branche interventriculaire
postrieure, en cas de stnose ostiale de celle-ci afin dy
implanter un des greffons.

Branches collatrales
Elles prsentent deux types de branches :
des branches ascendantes ou atriales dont la plus importante
est lartre atriale droite suprieure qui fournit la vascularisation du nud sinoatrial ; les autres branches atriales (artre

IVA
CD

Cx

CD

Cx

IVA

CD

A
B

Cx

IVA

Figure 7. Dominance coronaire.


A. Rseau quilibr.
B. Prdominance gauche.
C. Prdominance droite. IVA : artre interventriculaire antrieure. CD : artre coronaire droite. Cx : artre circonflexe.
Cardiologie

11-001-A-10 Anatomie du cur

Artre coronaire gauche


Origine
Elle nat du flanc antrogauche de laorte ascendante au
niveau du sinus de Valsalva antrogauche. Elle prsente un
tronc et des branches terminales.
Trajet
Le tronc chemine derrire lartre pulmonaire sur le flanc
postrieur de laquelle il se moule. Pour laborder ce niveau, il
faut ventuellement sectionner transversalement le tronc de
lartre pulmonaire. Sa longueur plus ou moins grande dtermine langle de division de ses deux branches terminales. Cet
angle est dautant plus aigu que le tronc est court. Son calibre
est de 5 mm de diamtre.
Branches terminales
La terminaison de cette artre se fait entre le flanc gauche de
lartre pulmonaire et la face postrodroite de lauricule gauche,
elle se fait le plus souvent par division en une branche circonflexe et une branche interventriculaire antrieure qui, avec la
grande veine coronaire, dlimitent un triangle classiquement
appel avasculaire.
Branche circonflexe. Elle peut tre compare lartre
coronaire droite car elle chemine dans le sillon coronaire et
donne des collatrales ascendantes ou postrieures et descendantes ou antrieures. Elle se termine dans le sillon coronaire
gauche, une distance variable de la croix des sillons, mais elle
peut fournir lartre interventriculaire infrieure (postrieure) ;
ce dveloppement est fonction de celui de lartre coronaire
droite et de ses branches terminales. Dans ce trajet, lartre
circonflexe rentre en rapport avec lauricule gauche, la grande
veine coronaire, la graisse cardiaque et lanneau mitral. Parmi
les collatrales ascendantes atriales, lartre atriale gauche
suprieure principale est la plus importante car elle peut
intervenir dans la vascularisation du nud sinoatrial ; lartre
atriale du bord gauche est pratiquement constante ; lartre
atriogauche postrieure est plus rarement rencontre. Les
collatrales descendantes ou ventriculaires au nombre de une ou
deux sont destines la face latrale du ventricule gauche et
constituent des branches terminales de lartre circonflexe. Elles
sont appeles artres latrales ou marginales du ventricule
gauche.
Branche interventriculaire antrieure. Elle chemine dans le
sillon interventriculaire antrieur, contourne lapex et se
termine dans le sillon interventriculaire postrieur (infrieur)
une distance variable en fonction du dveloppement de lartre
interventriculaire postrieure (infrieure). Elle est en rgle
enfouie dans la graisse dans le tiers proximal de son trajet puis
devient plus superficielle ensuite. Elle fournit :
des artres ventriculaires droites courtes et fines ;
des artres septales antrieures dont les premires, les plus
importantes, naissent dans le tiers proximal de lartre,
parfois dun tronc commun ; la deuxime, souvent la plus
volumineuse et la plus longue, chemine dans la trabcule
septomarginale (bandelette ansiforme) pour se terminer dans
le muscle papillaire antrieur et fournit la vascularisation du
faisceau atrioventriculaire et de sa branche droite ;
des artres diagonales destines la face antrieure du
ventricule gauche, qui sont au nombre de deux quatre. La
premire est souvent la plus volumineuse et peut natre au
niveau de la terminaison du tronc de la coronaire gauche qui
est alors trifurque, dans cette configuration, elle est parfois
appele branche diagonomarginale, angulaire ou bissectrice.
Lartre interventriculaire antrieure est accompagne sur son
flanc gauche de la veine grande coronaire. Les collatrales
droites de celle-ci enjambent lartre pouvant alors constituer
un obstacle son abord. Lapproche chirurgicale du rameau
interventriculaire antrieur peut se faire aisment dans les deux
tiers distaux o il est le plus souvent superficiel et visible sous
lpicarde.

10

Systmatisation de la vascularisation artrielle


du cur
Pratiquement aucun territoire cardiaque ne reoit une vascularisation homogne de type dfini ; il y a cependant des zones
prfrentielles pour tel ou tel systme coronaire o les artres
ont un aspect caractristique.
Les branches destines aux cavits droites sont grles et
superficielles et spuisent rapidement. Les branches destines
au ventricule gauche, quelle que soit leur origine, sont plus
volumineuses et donnent des collatrales qui senfoncent dans
lpaisseur du myocarde dans lequel elles se ramifient jusqu
lendocarde par une arborisation trs riche et fine.
Si on considre la distribution des artres la surface du
cur, on constate quil y a un balancement entre le dveloppement du systme coronaire gauche et du systme coronaire
droit. On peut observer trois possibilits :
deux artres coronaires quilibres : lartre coronaire droite
vascularise la face infrieure du ventricule gauche par une ou
deux artres ventriculaires gauches infrieures issues du tronc
rtroventriculaire postrieur gauche, tandis que la face latrale
du ventricule gauche est vascularise par une ou deux artres
latrales issues de lartre circonflexe ;
un systme coronaire gauche dominant : lartre circonflexe
vascularise une partie de la face infrieure du ventricule
gauche, voire la totalit ; il devient alors exclusif et peut dans
ce cas fournir lartre interventriculaire postrieure (infrieure) ;
un systme coronaire droit dominant : lartre rtroventriculaire postrieure, branche de division de lartre coronaire
droite, vascularise une partie de la face latrale du cur ou
sa totalit et il devient alors exclusif.
En fonction du mode de distribution le plus frquent des
artres, on peut dterminer une limite moyenne entre les deux
territoires (Fig. 8). La limite au niveau atrial passe gauche du
septum interatrial. Lartre coronaire droite vascularise donc
non seulement latrium droit mais aussi le septum interatrial et
une partie de latrium gauche.
Au niveau des ventricules, sur la face antrieure du cur, la
ligne de sparation des deux territoires part du milieu de
linfundibulum pulmonaire pour devenir parallle au sillon
interventriculaire antrieur, 1 cm droite de celui-ci ; puis elle
contourne le bord droit du cur pour aborder la face infrieure
o cette ligne va rejoindre la partie moyenne du sillon coronaire gauche infrieur.
La vascularisation du septum interventriculaire est donc
double (Fig. 9), issue du systme coronaire gauche et du systme
coronaire droit ; le tiers apical du septum est entirement
vascularis par la coronaire gauche. Dans les deux tiers basaux,
lartre coronaire gauche irrigue les deux tiers craniaux (artres
septales antrieures) ; lartre coronaire droite irrigue le tiers
basal (artres septales infrieures).

Vascularisation du systme cardionecteur


Vascularisation du nud sinoatrial
Lartre du nud sinoatrial provient le plus souvent du
systme coronaire droit, parfois du systme coronaire gauche,
exceptionnellement des deux.
Dans la majorit des cas (67 %), il est vascularis par lartre
atriale droite suprieure qui atteint le flanc gauche de la
jonction auriculocave et se divise ce niveau en un rameau
gauche et un rameau droit ; ce dernier se termine en se ramifiant dans le nud sinoatrial en passant soit en avant soit en
arrire de la veine cave suprieure.
Dans 26 % des cas, la vascularisation est assure par lartre
atriale gauche suprieure qui, cheminant derrire lartre
pulmonaire et laorte, atteint le flanc gauche de la jonction
atriocave et se termine dans le nud sinoatrial.
Dans 7 % des cas, la vascularisation est double et provient du
systme coronaire gauche et du systme coronaire droit.
Cardiologie

Anatomie du cur 11-001-A-10

IVA

CD

SIV
CD

SIV

A
Figure 8. Territoires coronaires des infarctus du myocarde.
A. Territoire de lartre interventriculaire antrieure (infarctus antro-septo-apical).
B. Territoire de lartre coronaire droite (CD) (infarctus infrieur).
C. Territoires des artres circonflexe (Cx) et droite (infarctus latral et infrieur avec extension septale). SIV : septum interventriculaire.

Systme veineux coronaire

CX
CD
S
IVP
IVA

Figure 9. Vascularisation du septum interventriculaire. CD : artre coronaire droite. CX : artre circonflexe. IVA : artre interventriculaire antrieure. IVP : artre interventriculaire postrieure. S : branches septales.

Vascularisation du nud atrioventriculaire


Elle est fournie par le systme coronaire droit (85 % des cas).
Dans 15 % des cas, elle provient du systme coronaire gauche
lorsque celui-ci est exclusif. Elle est assure par la premire et la
plus volumineuse des artres septales infrieures qui se dirige
dabord en haut et en arrire, aborde le nud atrioventriculaire
par sa face droite, se coude angle droit sous les valves semilunaires (sigmodes) aortiques et soriente en avant vers lapex
du cur en se ramifiant dans la formation nodale.
Vascularisation du faisceau atrioventriculaire
La vascularisation du faisceau atrioventriculaire et de ses
branches est assure par lartre du nud atrioventriculaire
et/ou une artre septale antrieure (en rgle la deuxime).
La vascularisation du systme cardionecteur rend compte des
troubles de la conduction que lon observe au cours de certains
infarctus du myocarde.

Il comprend avant tout le sinus coronaire qui sabouche dans


latrium droit. Il mesure 3 cm de long et 12 mm de large,
ampullaire, situ la partie droite du sillon atrioventriculaire
gauche infrieur, il reprsente le segment terminal de la veine
cave suprieure gauche dont la partie proximale satrophie au
cours du dveloppement embryologique et devient la veine
oblique de loreillette gauche (veine de Marshall).
Le sinus coronaire draine la quasi-totalit du sang veineux du
cur ; il reoit en effet :
la veine moyenne du cur (veine interventriculaire infrieure) qui surcroise superficiellement le tronc rtroventriculaire gauche ;
la petite veine du cur (petite veine coronaire) qui chemine
dans le sillon coronaire droit infrieur, prs de lartre
coronaire droite ;
une ou plusieurs veines latrales et infrieures ;
la veine oblique de latrium ;
et surtout la grande veine du cur (grande veine coronaire) ;
celle-ci nat de lapex du cur, monte dans le sillon interventriculaire antrieur, en rgle gauche de lartre, sinflchit
angle droit pour rejoindre le sillon atrioventriculaire gauche,
dlimitant ainsi avec les branches de division de lartre
coronaire gauche le classique triangle avasculaire, puis se
continue par le sinus coronaire.

Petites veines cardiaques


(veines de Galien)
Ce sont des veines ventriculaires droites surtout antrieures,
qui se jettent directement dans latrium droit aprs tre passes
par-dessous ou surtout par-dessus lartre coronaire droite. La
plus importante est la veine de Galien.

Veines minimes du cur


(veines de Thebesius)
Ce sont des veines des parois cardiaques qui se jettent
directement dans les cavits, surtout droites, mais aussi gauches.

Vascularisation veineuse

Vascularisation lymphatique

Elle est compose de trois systmes.


On dcrit classiquement trois varits ; les veines du systme
veineux coronaire, les petites veines cardiaques (veines de
Galien) et les veines minimes du cur (veines de Thebesius).

Les lymphatiques du cur sont exclusivement disposs dans


le myocarde et convergent vers deux collecteurs antrieur et
postrieur satellites des artres coronaires pour se terminer dans
des nuds lymphatiques trachobronchiques.

Cardiologie

11

11-001-A-10 Anatomie du cur

Innervation du cur
Elle correspond une double entit, savoir une innervation
spcifique intrinsque qui correspond au systme cardionecteur,
et une innervation extrinsque sous la dpendance des systmes
sympathique et parasympathique.

Innervation extrinsque
Les nerfs du cur proviennent du plexus cardiaque qui est
form de rameaux du nerf vague et du sympathique, ils se
divisent en deux groupes, les uns allant directement aux
oreillettes, les autres constituant autour des artres coronaires les
plexus coronaires droit et gauche ; les anastomoses entre les
deux groupes forment le plexus sous-picardique.
Le plexus sous-endocardique est form de filets issus des
plexus coronaires.
Au niveau embryologique, deux phnomnes essentiels
viennent modifier la rpartition mtamrique de lorganisation
du systme orthosympathique : lindividualisation du cou et la
descente du cur dans le thorax et le dveloppement de
lappareil pleuropulmonaire. Ainsi, partir du tronc sympathique cervical, vont merger les trois nerfs cardiaques : cranial,
qui nat du ganglion cervical cranial ; moyen qui nat du
ganglion cervical moyen, et caudal qui nat du ganglion
cervicothoracique.
Les nerfs cardiaques pntrent dans le thorax en suivant les
artres carotides communes ou en passant entre artre et veine
subclavires.
Au niveau du systme parasympathique, les rameaux cardiaques collatraux proviennent des nerfs vagues. Ils se rpartissent
en trois groupes. Les nerfs craniaux naissent du tronc un peu
aprs le ganglion infrieur (ganglion plexiforme), suivent le nerf
dans son trajet cervical, sanastomosent avec leurs homologues
orthosympathiques en passant dans le mdiastin cranial entre
les plans veineux et artriel et rejoignent le plexus cardiaque
superficiel, ou artriel. Les nerfs moyens naissent des nerfs
laryngs rcurrents prs de leur origine et descendent vers la
droite en croisant dorsalement le tronc brachiocphalique. Ils
rejoignent le plexus cardiaque profond, ou veineux. Les nerfs
caudaux naissent directement du tronc du nerf vague et
rejoignent, droite le plexus cardiaque veineux et gauche le
plexus cardiaque artriel.

Innervation intrinsque :
le systme cardionecteur

(Fig. 10)

Il est charg de coordonner les contractions des diffrentes


cavits cardiaques. Il est constitu de formations en amas

bG

NSA

(nud sinoatrial et nud atrioventriculaire), de fibres unies


en faisceaux plus ou moins pais (faisceau atrioventriculaire),
et leurs branches (fibres sino-auriculaires et auriculoventriculaires).

Nud sinoatrial
Dcouvert en 1907 par Keith et Flack, il est situ sur
loreillette droite prs de labouchement de la veine cave
suprieure, la partie suprieure de la jonction sinoatriale
marque la surface du cur par un sillon appel sillon
terminal (sulcus terminalis). Cette partie haute du sillon
terminal qui spare labouchement de la veine cave suprieure
du bord suprieur de lauricule droite prend le nom dincisure
auriculocave au-dessous de laquelle, dans lpaisseur de la paroi,
1 mm dpaisseur, se trouve le nud sinoatrial, centr par son
artre nourricire.
Sa situation prcise est importante pour le chirurgien qui doit
la respecter. la surface du cur, il se projette dans une aire
limite par quatre points :
point suprieur sur la veine cave suprieure 2 mm au-dessus
de lincisure auriculocave ;
point infrieur sur loreillette droite 4 mm au-dessous de
lincisure ;
point droit 20 mm de lincisure sur la partie droite du sillon
terminal ;
point gauche 5 mm de lincisure sur la partie gauche du
sillon terminal.
La pathologie du nud sinoatrial est troitement lie ses
rapports immdiats avec lpicarde et la pathologie de son
artre nourricire.

Nud atrioventriculaire
Dcouvert en 1906 par Aschoff et Tawara, il est situ dans
lpaisseur du septum interatrial proximit de la cuspide
septale de la valve atrioventriculaire droite et de lorifice du
sinus coronaire ; il occupe un espace triangulaire (triangle de
Koch) limit par :
en bas, lorifice de terminaison du sinus veineux coronaire et
la valvule du sinus coronaire ;
en avant, linsertion de la cuspide septale de la valve atrioventriculaire droite ;
en arrire et en haut, la bande sinusale qui est le relief
dtermin par le tendon de Todaro ; celui-ci occupe le bord
libre de la valvule de la veine cave infrieure et se perd dans
le septum interatrial au-dessus du sinus veineux coronaire.
La face gauche du nud atrioventriculaire rpond une
petite dpression de la face septale du ventricule gauche situe
au sommet de la chambre de chasse ventriculaire gauche ou
canal aortique et comprise entre les valvules semi-lunaires
aortiques coronaire droite dune part et postrieure (ou non
coronaire) dautre part ; il repose sur lanneau atrioventriculaire
gauche prs de la commissure postrieure.
Latteinte la plus frquente du nud atrioventriculaire est
linfarctus ou la fibrose due une lsion de lartre coronaire
qui fournit son artre nourricire. Il peut galement tre ls
lors de la chirurgie valvulaire aortique ou atrioventriculaire
lorsque la zone correspondante du nud est incluse dans les
sutures de prothses.

Faisceaux internodaux
P
bD
NAV

TK
Figure 10. Systme cardionecteur. NSA : nud sinoatrial. NAV : nud
atrioventriculaire. H : faisceau de His. P : rseau de Purkinje. bG : branche
gauche. bD : branche droite. TK : triangle de Koch.

12

Ils runissent les deux formations nodales.


Ces connexions ont t mises en vidence par llectrophysiologie. On distingue :
un faisceau antrieur qui nat du ple antrieur du nud
sinoatrial, sincurve proximit de la veine cave suprieure
vers la gauche du toit de latrium droit, suit le septum
interatrial et descend vers le nud atrioventriculaire ;
un faisceau moyen qui nat du ple postrieur du nud
sinoatrial, fait une boucle derrire la veine cave suprieure,
croise la face postrieure de latrium droit puis le septum
interatrial sa partie moyenne ;
Cardiologie

Anatomie du cur 11-001-A-10

un faisceau postrieur qui suit la crte terminale (crista


terminalis) jusquau bord postrieur du septum interatrial et
du nud atrioventriculaire.

Ventral
P

Latral droit

Faisceau atrioventriculaire (His)


Constitu de fibres issues du ple antrieur et infrieur du
nud atrioventriculaire, le tronc du faisceau atrioventriculaire
se dirige en avant et un peu en bas vers le milieu du corps,
fibreux central, le long du bord postrieur puis infrieur du
septum interventriculaire membranac vers le sommet du
septum musculaire. Ce trajet lamne passer sous langle
dinsertion des cuspides septale et antrieure de la valve
atrioventriculaire droite, sous lendocarde auriculaire. ce
niveau, bombe le sinus aortique non coronaire ; ainsi, le tronc
peut-il tre ls lorsquil y a une atteinte des orifices aortiques
ou atrioventriculaires (endocardite) ou lors dun remplacement
valvulaire au niveau de ces orifices.
De section ovalaire, le tronc prend progressivement un aspect
triangulaire. Il se divise en deux branches :
la branche droite continue dabord la direction du faisceau
atrioventriculaire puis elle sincline vers le bas, sengage dans
la trabcule septomarginale pour se terminer prs du muscle
papillaire antrieur de la valve atrioventriculaire droite dans
la paroi antrieure du ventricule droit ;
la branche gauche ressemble au dbut un ruban trs large
mais trs mince. Ses fibres se dispersent sous lendocarde
septal gauche, les fibres les plus antrieures rejoignent le
muscle papillaire antrieur et les fibres les plus postrieures
aboutissent dans le muscle papillaire postrieur de la mitrale.

IVA

CD

Ao

Cx

SC
Figure 11. Coupe des orifices. M : valve mitrale. T : valve tricuspide.
Ao : valve aortique. P : valve pulmonaire. IVA : artre interventriculaire
antrieure. Cx : artre circonflexe. CD : artre coronaire droite. SC : sinus
coronaire.

Voies atrioventriculaires accessoires


Inconstantes, elles sont susceptibles dentraner des troubles
du rythme graves :
les faisceaux de Kent qui on t dcrits dans les syndromes
de Wolff-Parkinson-White ;
les fibres atrio-hissiennes qui entranent une acclration de
la conduction auriculoventriculaire ;
les fibres de Manheim.

FP
FAo
Or P
Or Ao

Or AVG

Or AVD
F AVG

Rapports du cur
Il convient de rappeler que le cur est entirement contenu
dans le sac fibreux pricardique et que les rapports avec les
autres organes intrathoraciques se font par lintermdiaire de
celui-ci.
De plus, dun point de vue topographique, le cur est situ
dans la partie infrieure du mdiastin antrieur.
Il est donc en rapport avec :
en avant, la paroi et le plastron sternocostal ;
en arrire avec les lments du mdiastin postrieur, dont
lsophage thoracique ;
latralement, avec les cavits pleurales et leur contenu.
Les rapports antrieurs sont lorigine dlments topographiques la base de lexploration smiologique de lauscultation cardiaque (Fig. 11).
Il convient ainsi de rappeler que les foyers dauscultation des
orifices valvulaires se projettent sur la paroi thoracique comme
suit (Fig. 12) :
orifice aortique : partie mdiale du 2e espace intercostal droit ;
orifice pulmonaire : partie mdiale du 2e espace intercostal
gauche ;
orifice mitral : partie latrale du 5e espace intercostal gauche
sur la ligne axillaire antrieure ;
orifice tricuspide : en regard de lappendice xiphode.
Sur une radiographie du thorax (Fig. 13) :
le sommet de la silhouette cardiaque est form par les
portions ascendante et horizontale de laorte ;
la partie suprieure du bord droit correspond la veine cave
suprieure chez ladulte et lenfant ;
le reste du bord droit est constitu par latrium droit ;
Cardiologie

F AVD

Figure 12. Projections stthacoustiques des orifices valvulaires. FAo :


foyer aortique. Or Ao : orifice aortique. F AVD : foyer auriculoventriculaire
droit. Or AVD : orifice auriculoventriculaire droit. FP : foyer pulmonaire.
Or P : orifice pulmonaire. FAVG : foyer auriculoventriculaire gauche.

ASD : VCS

ASG : AO
AMG : AP

AID : OD
AIG : VG

Figure 13. ASD : VCS : arc suprieur droit, veine cave suprieure. AID :
OD : arc infrieur droit, oreillette droite. ASG : AO : arc suprieur gauche,
bouton aortique. AMG : AP : arc moyen gauche, tronc de lartre pulmonaire. AIG : VG : arc infrieur gauche, ventricule gauche.

la plus grande partie du bord infrieur est forme par le


ventricule droit ;

13

11-001-A-10 Anatomie du cur

lapex et les deux tiers infrieurs du bord gauche correspondent au ventricule gauche ;
lartre pulmonaire et latrium gauche forment larc moyen
gauche ;
la crosse de laorte forme larc suprieur gauche.

Pricarde
Le pricarde est un sac fibrosreux qui enveloppe le cur. Il
sagit dune des trois sreuses de lorganisme avec les plvres et
le pritoine. [20]
Il est constitu dun pricarde viscral qui constitue la surface
de revtement extrieur du cur ou picarde et dun pricarde
parital qui constitue la face intrieure du sac pricardique. Ces
deux feuillets sont en continuit lun avec lautre par lintermdiaire des lignes de rflexion du sac pricardique. Ils sont
recouverts dune couche de cellules msothliales qui sont
lorigine de la scrtion du liquide pricardique destin
favoriser le glissement du cur par rapport au sac pricardique
chaque battement cardiaque. Ces deux feuillets constituent le
pricarde dit sreux. La lame paritale de celui-ci est double
extrieurement par un tassement du tissu fibreux mdiastinal
qui forme le pricarde fibreux. Plusieurs renforcements de cette
enveloppe fibreuse sont considrs par certains comme de
vritables ligaments
En forme de cne creux, sa pointe rpond lapex du cur ;
ses faces antrodroite, infrieure et latrale, recouvrent compltement les faces correspondantes du cur ; il recouvre presque
compltement la face postrieure du cur en laissant seulement
le passage pour les artres qui partent du cur (aorte et artre
pulmonaire) et les veines qui sy terminent (veines caves
suprieure et infrieure et les quatre veines pulmonaires).

Pricarde sreux
Aprs ouverture de sa face antrieure, on pntre dans la
grande cavit pricardique, on bute alors sur deux lignes de
rflexion qui sparent le feuillet viscral du feuillet parital.
La premire ligne de rflexion situe en haut entoure le
pdicule artriel constitu droite par laorte et gauche par
lartre pulmonaire.
Cette ligne dmarre au bord droit de laorte au pied de
lmergence du tronc artriel brachiocphalique, descend en bas
et gauche, croisant la face antrieure de la bifurcation du
tronc pulmonaire, puis passe sous la face infrieure de la
branche gauche de lartre pulmonaire, la face postrieure de
la bifurcation du tronc de lartre pulmonaire pour rejoindre
laorte et remonter obliquement en haut vers son point de
dpart au bord droit de laorte.
La seconde ligne, plus complexe, entoure le pdicule veineux.
Ainsi, droite, on bute sur cette ligne de rflexion veineuse
qui commence au bord gauche de la veine cave suprieure,
descend obliquement en bas et droite, circonscrit la moiti
antrieure de la terminaison de la veine pulmonaire suprieure
droite, puis la moiti antrieure de la terminaison de la veine
pulmonaire infrieure droite. Cette ligne de rflexion atteint
ensuite le milieu de la face postrieure de la veine cave infrieure, contourne sa face droite, sa face antrieure puis sa face
gauche et passe ainsi la face postrieure du cur en circonscrivant la moiti postrieure de la terminaison de la veine
pulmonaire infrieure droite puis celle de la veine pulmonaire
suprieure droite ; de l, la ligne se porte transversalement
gauche, la partie haute de la face postrieure de la veine
pulmonaire suprieure gauche dont elle circonscrit la moiti
postrieure, puis elle circonscrit la moiti postrieure de la veine
pulmonaire infrieure gauche ; ainsi est cr la face postrieure
du cur un prolongement de la grande cavit pricardique dans
lequel on peut introduire les doigts : cest le sinus oblique du
pricarde ou cul-de-sac pricardique de Haller.
La ligne de rflexion contourne ensuite le bord infrieur de
la terminaison de la veine pulmonaire infrieure gauche, puis
celle de la veine pulmonaire suprieure gauche, circonscrit en
remontant la moiti antrieure de la terminaison de la veine
pulmonaire suprieure gauche ; elle atteint ainsi le toit de

14

latrium gauche, se porte transversalement vers la droite,


paralllement et quelques millimtres en avant de la ligne de
rflexion postrieure au niveau du sinus oblique du pricarde.
Cette ligne de rflexion atteint ainsi la face postrieure de la
veine cave suprieure, monte le long de son bord gauche pour
rejoindre son point de dpart.
Le cur est donc entirement recouvert de pricarde sreux,
sauf dans lespace limit par la ligne de rflexion veineuse qui
constitue un vritable mso qui rattache le cur en arrire au
pricarde fibreux.
Sinus transverse du pricarde. Entre la veine cave suprieure et
laorte se trouve ainsi louverture dun tunnel dans lequel on
peut introduire lindex et qui permet de contourner la face
postrieure du pdicule artriel. Ce tunnel ou sinus transverse
du pricarde (sinus de Theile) est limit en avant par la face
postrieure du pdicule artriel, en bas par le plafond de
latrium gauche recouvert du pricarde sreux viscral, en haut
par un toit form par la lame paritale du pricarde sreux
tenue entre la partie postrieure de la ligne de rflexion
veineuse sur le toit de latrium gauche. Le sinus transverse du
pricarde souvre gauche sous lorigine de lartre pulmonaire
gauche, au-dessus de la veine pulmonaire suprieure gauche.
Le feuillet parital du pricarde sreux prsente une paisseur
variable en fonction de la topographie du sac pricardique.
Cette paisseur est directement en rapport avec les contraintes
mcaniques appliques au feuillet pricardique. Ainsi, lpaisseur
est la plus importante en regard de lapex du cur et la plus
faible en regard de la face antrieure de laorte ascendante. [20]

Pricarde fibreux
Il correspond au tassement de tissu fibreux mdiastinal qui
double en dehors la lame paritale du pricarde sreux. Certains
renforcements sont considrs comme de vritables ligaments
parmi lesquels un groupe infrieur et un groupe suprieur.
Les ligaments infrieurs :
ligaments phrnopricardiques antrieurs droit et gauche ;
ligaments sternopricardiques infrieurs.
Les ligaments suprieurs :
ligaments sterno-costo-pricardiques suprieurs ;
ligaments vertbropricardiques ;
ligaments trachopricardiques.

Rfrences
[1]

Mac Alpine WA. Heart and coronary arteries. New York: Springer
Verlag; 1975.
[2] Ranganathan N, Lam JH, Wigle ED, Silver MD. Morphology of the
human mitral valve. II. The valve leaflets. Circulation 1970;41:459-67.
[3] Tei C, Pilgrim J, Shah PM, Ormiston JA, Wong M. The tricuspid valve
annulus: study of size and motion in normal subjects and in patients
with tricuspid regurgitation. Circulation 1982;66:665-71.
[4] Van Der Spuy JC. The functional anatomy of the base of the heart. S Afr
Med J 1965;39:587-90.
[5] Silver MD, Lam JH, Ranganathan N, Wigle ED. Morphology of the
human tricuspid valve. Circulation 1971;43:333-48.
[6] Lam JH, Ranganathan N, Wigle ED, Silver MD. Morphology of the
human mitral valve. I. Chordae tendinae: a new classification. Circulation 1970;41:449-58.
[7] Acar J, Acar C, Deloche A. Cardiopathies valvulaires acquises : anatomie et physiologie des valvules mitrale et tricuspide. Paris:
Flammarion; 1985 (5-20).
[8] Henry E, Courbier R, Rochu P. La valvule tricuspide : lappareil sousvalvulaire : les cavits cardiaques, introduction anatomique la chirurgie intracardiaque. Paris: Masson; 1959 (1020).
[9] Rouviere H. Anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle. Paris: Masson; 1974 140141.
[10] Walmsley R, Watson H. Clinical anatomy of the heart. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1978 91112.
[11] Latrmouille C, Chardigny C, Pouzet B, DAttellis N, Couetil JP,
Chauvaud S, et al. Morphometric study of pulmonary artery trunk:
implications for a new approach of the Ross procedure. Surg Radiol
Anat 2000;22:129-33.
Cardiologie

Anatomie du cur 11-001-A-10

[12] Becker AE, De Wit A. Mitral valve apparatus. A spectrum of normality


relevant to mitral valve prolapse. Br Heart J 1979;42:680-9.
[13] Zimmerman J, Bailey CP. The surgical significance of the fibrous
skeleton of the heart. J Thorac Cardiovasc Surg 1962;44:701.
[14] Rusted IE, Schiefley CH, Edwards JE. Studies of the mitral valve. I.
Anatomic features of the normal mitral valve and associated structures.
Circulation 1952;6:825-31.
[15] Rosenquist GC, Clark EB, Sweeney LJ, McAllister HA. The normal
spectrum of mitral and aortic valve discontinuity. Circulation 1976;54:
298-301.
[16] Carpentier A, Deloche A, Dauptain J, Soyer R, Blondeau P, Piwnica A,
et al. A new reconstructive operation for correction of mitral and
tricuspid insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg 1971;61:1-3.

[17] Sonnenblick EH, Napolitano LM, Daggett WM, Cooper T. An intrinsic


neuromuscular basis for mitral valve motion in the dog. Circ Res 1967;
21:9-15.
[18] Silverman ME, Hurst JW. The mitral complex. Interaction of the
anatomy, physiology, and pathology of the mitral annulus, mitral valve
leaflets, chordae tendineae, and papillary muscles. Am Heart J 1968;
76:399-418.
[19] Ramsheyi SA, Pargaonkar S, Lassau JP, Acar C. Morphologic classification of the mitral papillary muscles. J Heart Valve Dis 1996;5:472-6.
[20] Latrmouille C, Vincentelli A, Zegdi R, DAttellis N, Chachques JC,
Lassau JP, et al.Autologous pericardial patch harvesting site for cardiac
valve repair: anatomic and morphometric consideration. J Heart Valve
Dis 1998;7:19-23.

C. Latrmouille, Professeur des Universits, praticien hospitalier (christian.latremouille@hop.egp.ap-hop-paris.fr).


F. Lintz.
Laboratoire danatomie, UFR Broussais Htel-Dieu, Paris, dpartement de chirurgie cardiovasculaire, hpital Europen Georges-Pompidou, 10-20, rue
Leblanc, 75015 Paris, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Latrmouille C., Lintz F. Anatomie du cur. EMC (Elsevier SAS, Paris), Cardiologie, 11-001-A-10, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres
dcisionnels

Cardiologie

Iconographies
supplmentaires

Vidos /
Animations

Documents
lgaux

Information
au patient

Informations
supplmentaires

Autovaluations

15