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QUIRRGICA
1 EDICIN
SEMIOLOGA
Y
PATOLOGA QUIRRGICA.
1ra. edicin 2003
Maracaibo, 2003
ISBN: 980-6514-4-6
Depsito legal: LF 78520033001009
SEMIOLOGA
Y PATOLOGA QUIRRGICA.
EDITOR
Dr. Adolfo Brea Romero.
FOTOCOMPOSICIN E IMPRESIN
Empresa Grfica Polaris, C.A.
Maracaibo, Venezuela
NDICE.
Coautores.
VIII.
Prlogo.
XI.
Introduccin
XIII.
Juramento de Hipcrates.
XIV.
Oracin de Maimonides.
XV.
Agradecimientos.
XVI.
22
30
41
46
65
87
106
129
148
169
188
199
213
230
251
258
296
310
323
333
339
352
433
460
483
Bibliografa.
519
SEMIOLOGA
Y PATOLOGA QUIRRGICA.
Dr. Adolfo Brea Romero.
(Editor)
Mdico Cirujano, Universidad del Zulia, 1972. Post-Grado
en Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Universidad de So
Paulo, Hospital das Clnicas, So Paulo, Brasil. 1974.
Entrenamiento en Ciruga y Patologa Vertebral. Facultad de
Medicina de la Santa Casa de Misericordia de So Paulo,
Brasil. Entrenamiento en Patologa y Ciruga Vertebral,
Centro de Escoliosis de la Universidad de Minessota,
Minneapolis, USA, 1978. Doctor en Ciencias Mdicas,
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, 1980. Profesor
Titular de Ciruga (Ortopedia y Traumatologa),
Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina, Facultad de
Medicina, Universidad del Zulia. Ex Jefe de la Ctedra de
Ciruga I, Escuela de Medicina, Universidad del Zulia.
Ex Jefe del Departamento de Ciruga, Escuela de Medicina,
Facultad del Medicina, Universidad del Zulia. Ex Jefe del
Servicio B (Columna Vertebral), Hogar Clnica San Rafael
de Maracaibo. Jefe del Servicio de Ciruga Ortopdica y
Traumatologa, Servicio Autnomo Hospital Universitario
de Maracaibo. Miembro Titular de Nmero (43) de la
Academia de Medicina del Zulia. Asesor del Comit de
Columna Vertebral. Sociedad Venezolana de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa.
COAUTORES.
SEMIOLOGA Y PATOLOGA QUIRRGICA.
Acosta
Atencio,
Armando.
Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1974. Postgrado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Hospital Central Dr. Urquinaona,
1981.
Post-grado
en
Ginecologa,
Universidad del Zulia - Hospital Central Dr.
Urquinaona, 1983. Profesor Asociado de
Ciruga General, Facultad de Medicina,
Universidad del Zulia. Especialista II
Divisin Quirrgica, Hospital Central Dr.
Urquinaona.
lvarez Ochoa, Zaida Estela. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1985. Postgrado en Anestesiologa, Universidad del
Zulia - Servicio Autnomo Hospital
Universitario
de
Maracaibo,
1992.
Especialista
II
Divisin
Quirrgica
(Anestesiologa),
Servicio
Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Barboza Quintero, Pedro. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1971. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1978. Post-grado en Urologa,
Universidad del Zulia -Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo, 1982.
Fellow Research in Urology, Brigham and
Women Hospital y Boston Children Hospital.
Universidad de Harvard. 1982-1984. Doctor
en Ciencias Mdicas, Universidad del Zulia,
2000. Profesor Asociado de Ciruga General
(Urologa),
Facultad
de
Medicina,
Universidad del Zulia. Especialista II
Divisin Quirrgica (Urologa), Servicio
Autnomo
Hospital
Universitario
de
Maracaibo. Miembro del Comit directivo del
Postgrado de Urologa. Facultad de medicina.
Universidad del Zulia.
Borin Bertuzzi, Mario. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 1982. Post-grado en
Ciruga General, Universidad del Zulia Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 1989. Post-grado en Ciruga de
Trax, Universidad del Zulia - Servicio
Autnomo
Hospital
Universitario
de
Maracaibo.
1992.
Entrenamiento
en
Transplante
Pulmonar,
Washington
University Saint Louis, Missouri, USA, 1994.
Entrenamiento en Funcionalismo Pulmonar,
Hospital Jos Ignacio Bald, Caracas, 1993.
Doctor en Ciencias Mdicas, Universidad del
Zulia, 1994. Profesor Asociado de Ciruga
General, Facultad de Medicina, Universidad
del Zulia. Especialista II Divisin Quirrgica
(Ciruga de Trax), Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Brea Andrade, Adolfo. Mdico Cirujano,
Universidad del Zulia, 2000. Mdico Interno;
Divisin Quirrgica. Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo. 20022003. Mdico Residente de Ciruga General.
Servicio Autnomo Hospital Universitario de
Maracaibo, 2004-2008. Adjunto del Servicio
de Ciruga General N 1. Servicio Autnomo
Hospital Universitario de Maracaibo.
Bustamante Prez, Leonardo. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1978. Postgrado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Hospital Nuestra Seora de
Chiquinquir, 1984. Entrenamiento en
Ciruga Coloproctolgica. Universidad de
Campias, Brasil, 1989. Doctor en Ciencias
Mdicas, Universidad del Zulia, 1999.
Profesor Asociado de Ciruga General,
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia.
Jefe del Departamento Quirrgico, Facultad
de Medicina, Universidad del Zulia.
Especialista II Divisin Quirrgica (Colon y
Recto), Hospital Nuestra Seora de
Chiquinquir.
Colmenares Artigas, Dora. Mdico
Cirujano, Universidad del Zulia, 1984. Postgrado en Ciruga General, Universidad del
Zulia - Servicio Autnomo Hospital
Universitario
de
Maracaibo,
1991.
Entrenamiento en Ciruga de Hgado y Vas
Biliares, Pittsburg University. Doctor en
Ciencias Mdicas. Profesor Asociado de
Prlogo.
naturalmente a la formacin y a la
personalidad que exhiben los diversos
autores.
Las intervenciones envuelven todas las
consideraciones
pertinentes
a
la
exploracin cuidadosa de las medidas
preventivas a tomar, para que el proceso
operatorio involucre el menor riesgo para
el paciente, la gua diagnstica sea lo ms
precisa posible, y en consecuencia se
pueda anticipar un diagnstico razonable,
y despus del acto operatorio, el mdico
tenga una visin clara de cual ser la
evolucin del paciente y que pueda
depararle la compleja reaccin del
organismo ante una determinada agresin
quirrgica.
En este conjunto editorial, se observan al
escudriar el ndice, que en el contenido
se abordan tres secciones de anlisis
etiolgico, primero la relativa al objetivo
del estudio de los grandes procesos
defensivos naturales, de los que el
organismo dispone ante la agresin o la
injuria de diversa naturaleza, con el
objetivo docente de unificar o afinar los
criterios que predominan en ese campo
conductual
(Agua
y
electrolitos,
equilibrio cido-bsico, shock, etc.)
El objetivo docente est particularmente
expuesto, al mostrar una visin
actualizada de la conducta a seguir ante
patologas de mayor impacto sobre un
conjunto de rganos, sobretodo en los
abdominales, contenidos en esa gran
cavidad a la que podramos asemejar, por
la compleja sintomatologa que ella
encierra a la mencionada y mtica caja de
Pandora, no debindose olvidar que en
dicha caja, que encerraba todos los males,
haba uno solo bueno; la esperanza,
pensamiento que debe estar presente en
la mente del cirujano cuando acta sobre
esa regin.
El tercer objetivo promovido por el texto,
se refiere al problema complejo de la
atencin del politraumatizado, patologa o
suceso muy frecuente, debido al auge de
la industrializacin, a los numerosos
peligros en el transporte en carretera, por
avin, ferrocarril, etc.
Yo he expuesto en varias oportunidades,
que el verdadero politraumatizado, que
llega vivo al quirfano de una Unidad de
Trauma, representa para el cirujano, el
reto ms complejo que le haya tocado
vivir, ese reto, que pone a prueba la
mente ms lucida y mejor adiestrada,
donde no se admiten o justifican las
improvisaciones, pues cada uno de los
oficiantes, tiene tareas especificas que
cumplir, y que al final, puede equipararse
al de una orquesta de concierto, donde no
se ha distinguido ningn concertista
desafinado. Estoy seguro, que esta obra,
aun considerando el acelerado progreso
de los conocimientos mdicos, conservar
por mucho tiempo, su funcin de consulta
para los cursantes del pre-grado, o de
Introduccin.
Juramento de Hipcrates.
Oracin de Maimonides
Mdico Hebreo Espaol del Siglo XII.
1135-1204 DC.
DIOS MO:
Llena mi alma de Amor por la Ciencia y
tus Criaturas. No permitas que la sed de
lucro y la ansiedad de gloria influyan en
el ejercicio de mi profesin, pues como
enemigas de la Verdad y la Caridad,
fcilmente
podran
alucinarme
y
apartarme del noble deber de hacer el
bien a tus hijos a travs de la Ciencia.
Sostn las fuerzas de mi corazn para que
pueda servir a ricos y pobres, amigos y
enemigos, a buenos y a malvados. Haz
que yo no vea en quien sufre sino al
prjimo; que mi espritu permanezca
siempre claro junto al lecho del paciente,
sin pensamiento extrao capaz de
distraerlo, para que recuerde todo cuanto
la Ciencia y la Experiencia me hayan
enseado, pues son grandes y sublimes
las investigaciones cientficas cuyo objeto
es conservar la vida y la salud de tus
criaturas.
Concede a mis enfermos a confiar en m y
en mi profesin, a atender mis
prescripciones y consejos, aleja de ellos la
turba de charlatanes, de parientes e
intrusos, cuya presuncin y vanidad de
creer saberlo todo, los hacen casta
Agradecimientos.
Captulo 1.
Terminologa Bsica.
Ateroesclerosis:
Trastorno
arterial
caracterizado por el depsito de
colesterol, lpidos y restos celulares en la
capa intima de las arterias.
Aneurisma:
sanguneo.
Dilatacin
de
un
vaso
abertura,
la
Broncografa:
Examen
del
rbol
bronquial por medio de sustancias de
contraste con el empleo de rayos X.
Bradicardia:
Disminucin
frecuencia cardiaca.
de
Broncoscopia:
Examen
del
rbol
bronquial por medio de un broncoscopio.
Carcinoma: Tumor maligno constituido
por clulas epiteliales.
Culdocentesis: Aspiracin de sangre por
puncin del fondo del saco de Douglas.
Suministra informacin de utilidad en el
diagnstico de embarazo ectpico. La
aspiracin de 0,5 ml de sangre no
coagulable es tpica de hemoperitoneo.
Deshidratacin: perdida excesiva de agua
y electrolitos por los tejidos corporales.
Deshicencia: Ruptura o abertura natural
de un rgano.
Dilisis: Tcnica mdica para extraer
determinadas sustancias de la sangre o la
linfa.
Ectropin: Versin hacia afuera del borde
palpebral inferior.
Edema: Acumulacin excesiva de lquido
seroalbuminoso en el tejido celular.
Eventracin: Protrusin de las vsceras
abdominales a travs de una herida de
naturaleza quirrgica o traumtica.
Evisceracin: Salida del contenido
abdominal sin su revestimiento peritoneal
debido a una herida traumtica o
quirrgica; debido a un defecto de la
pared abdominal.
Hipotermia:
Disminucin
de
la
temperatura corporal por debajo de 35 C.
Hipocloremia: Disminucin de
concentracin plasmtica de cloro.
la
Hipocloruria:
Disminucin
de
concentracin urinaria de cloro.
la
Pancreatoduodenectoma:
Intervencin
quirrgica en la cual se extirpa la cabeza
del pncreas y el asa del duodeno que la
rodea.
introduccin en
sustancia txica.
el
cuerpo
de
una
Captulo 2.
Agua y Electrolitos.
Dr. Adolfo Brea Romero.
Dr. Adolfo Brea Andrade.
Dr. Leandro Montiel.
Dr. Jos Cruz Rincn Medina.
CATIONES (mEq/lt.)
Plasma
Lquido
intersticial.
Lquido
intracelular
Na+ K+
142 4.3
145 4.4
12
150
Ca++ Mg++
2.5
1.1
2.4
1.1
4.0
34
ANIONES
(mEq/lt.)
Cl- CO3H- PO4
104
24
2
117
27
2.3
4.0
12
40
ESQUEMA DE GAMBLE DE
DISTRIBUCIN DE LOS ELECTROLITOS
EN LOS COMPARTIMIENTOS LQUIDOS.
Por
lo tanto, cuando se eleva la
concentracin del sodio plasmtico;
ocurre una carencia real o relativa de agua
y cuando disminuye la concentracin
srica de sodio, ocurre lo contrario.
La osmolaridad del organismo se mantiene
mediante la ingesta y excreta de agua y
electrolitos.
La ingesta (2.200 cc) mediada por la sed y
el aporte de agua y electrolitos con la
alimentacin, y el agua de las reacciones
de oxidacin tisular (300 cc) y la excreta
controlada por cuatro vas principales; el
rin (diuresis de 1.500 cc en 24 horas),
es el principal regulador mediante el
mecanismo de la filtracin glomerular, y
reabsorcin de sodio y a travs de la
excrecin y absorcin de agua mediante
los cambios de la secrecin de la hormona
antidiurtica (ADH), el pulmn, 400 cc, la
piel (400 cc), representando estos dos las
llamadas perdidas insensibles, que se
calculan en 10 ml/kg de peso corporal en
24 horas y por ltimo las heces con 200
cc/da.
La ingesta de sodio es de 80-100 mEq/da
(1 gramo de cloruro de sodio es igual a 17
mEq de Na+ ), la ingesta de potasio es de
60-100 mEq/da y la osmolaridad urinaria
es de 900-1300 mOsm/kg de agua.
CLASIFICACIN DE LOS CAMBIOS
EN LOS LQUIDOS CORPORALES.
Los trastornos pueden clasificarse en tres
categoras:
1. Alteraciones o cambios de
volumen:
a) Dficit
de
lquido
extracelular.
b) Exceso
de
lquido
extracelular.
8
2. Cambios en la concentracin:
a) Hiponatremia.
b) Hipernatremia.
3. Cambios en la composicin:
a) Hipo/Hiperkalemia.
b) Hipo/Hipercalcemia.
c) Hipo/Hipermagnesemia.
d) Acidosis/Alcalosis.
CAMBIOS DE VOLUMEN.
Los desequilibrios hidroelectrolticos, rara
vez se producen de forma pura o aislada.
Los problemas clnicos siempre son
complejos; sin embargo, puede realizarse
un anlisis detallado de cada trastorno,
como una conveniencia conceptual y
diagnstica. El dficit o exceso de
volumen suele diagnosticarse, por medio
de la exploracin fsica, ya que no existen
pruebas paraclnicas destinadas a tal fin de
fcil realizacin. Debido a que el sodio
desempea un papel central en el
mantenimiento del volumen vascular
circulante reteniendo agua, sus trastornos
sern estudiados en forma simultnea.
Dficit de lquido
deshidratacin.
extracelular
por
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cuadro Clnico:
1. Es similar al del dficit de
volumen puro.
2. Lengua y mucosas secas.
3. Piel seca, disminucin o prdida
del turgor cutneo.
4. Ojos hundidos.
5. Alteraciones de la conciencia.
6. Orina escasa y de alta densidad,
oliguria.
Diuresis
normal:
1-2 cc/kg/hora.
Oliguria: < de 800 cc/24
horas. o 0,5 cc/kg/hora.
Anuria: < de 400/24 horas
o
< 30 cc/hora.
Densidad urinaria: VN:
1005-1030.
7. Perdida de peso. El dficit de peso
se puede clasificar en leve si existe
una perdida del 2-3% del peso
corporal, si es del 6-10% es una
perdida moderada, si es ms del
10% es una prdida de peso grave,
siempre se acompaa de colapso
hemodinmico y est caracterizado
por signos de hipovolemia.
Laboratorio:
1. La presin venosa central (PVC) se
encuentra por debajo de sus valores
normales, se debe mantener una
presin de por lo menos 5-10 cm de
agua al
momento de hidratar al
paciente.
10
Cuadro Clnico:
1. Signos neurolgicos debido al
aumento del presin intracraneal por
edema cerebral.
2. Edema tisular.
3. Puede existir oliguria o anuria.
Laboratorio:
El hallazgo capital es la hiponatremia, esta
se denomina leve si el tenor de sodio
srico es de 125-135 mEq/lt, moderada si
es de 115-125 mEq/lt y grave si menor de
115 mEq/lt.
Tratamiento:
Consiste en restituir el volumen
extracelular con solucin fisiolgica al
0,9%, rara vez est indicado el empleo de
solucin hipertnica de NaCl al 10%, ya
que se puede precipitar una sobrecarga
circulatoria. El dficit de sodio que se
deba restituir se estima por medio de la
siguiente ecuacin:
Dficit de Na+: (Na+ real Na+ ideal) x peso x 0,5
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
HIDROELECTROLTICO.
1. Analizar el tipo de trastorno que
presenta el paciente.
2. Valorar los signos clnicos de
hidratacin: sed, mucosas, turgor
cutneo, edema, PVC, TA, frecuencia
cardiaca, funciones neurolgicas.
3. Cuantificacin del peso, medicin
diaria de los electrolitos sricos y de la
11
LQUIDOS
12
Perdida de
sangre en
ml
% de
volumen
perdido
Fx del
pulso
TA
Presin del
pulso
SNC /
Estado
mental
Fx
respiratoria
Diuresis
(ml/hora)
Fluidos
(Regla 3:1)
Clase I
Clase II
< de 750 ml 750-1500
Clase III
1500-2000
Clase IV
> 2000
< de 15 %
15-30%
30-40%
> 40%
< de 100
100-120
120-140
> de 140
Normal
Normal Disminuida Disminuida
Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
Ansioso.
Agitado
Confuso. Letrgico.
14-20
20-30
30-40
> de 35.
> de 30
20-30
05-15
13
Calculo
de
administracin:
la
velocidad
de
CAMBIOS DE COMPOSICIN.
POTASIO.
El potasio es el principal catin
intracelular, tiene efectos fundamentales
sobre la contractilidad de la musculatura
esqueltica y miocrdica. Los valores
normales de este catin en suero son de
3,5-5,5 mEq/lt. La hipokalemia eleva los
umbrales de excitacin de la membrana
celular, tornando al nervio y al msculo
14
deberemos
corregir
primero
los
trastornos del equilibrio cido-base y
luego los del potasio, y que todo paciente
con alteraciones sricas del potasio debe
tener un estudio de pH y gases arteriales
asociado.
La insulina y los agonistas beta
adrenrgicos, promueve la entrada de
potasio a la clula, esto se realiza mediante
la estimulacin de la enzima Na+/K+
ATPasa, localizada en la membrana
celular, esto explica porque en la
cetoacidosis diabtica, hay hiperkalemia
no solo por el estado de acidosis, sino por
la falta de secrecin de insulina, y por qu
el empleo de sta y de agonista beta
adrenrgicos como el salbutamol, tienen
utilidad en el tratamiento de la
hiperkalemia, como se ver ms adelante.
1. HIPOKALEMIA.
Es el trastorno del potasio ms frecuente
en los pacientes quirrgicos, ocurre
cuando el tenor de potasio srico es menor
de 3,5 mEq/lt. Si ste alcanza valores de
2,0 mEq/lt es incompatible con la vida. La
hipokalemia podemos clasificarla en leve
si el tenor de potasio srico es de 3,5-3,0
mEq/lt, moderada si es de 2,0-2,5 mEq/lt y
severa si es < de 2,5 mEq/lt.
Etiologa:
1. Prdidas extrarrenales:
Ingesta inadecuada de potasio.
Anorexia nerviosa.
Sudacin excesiva.
Diarrea.
Vmito.
Tratamiento con laxantes.
Alcalosis metablica.
Perdida de secreciones por fstulas
entricas,
y
soluciones
de
continuidad
del
tracto
gastrointestinal.
2. Prdidas renales:
Acidosis tubular renal tipo I-II-III.
Tratamiento con diurticos.
Hiperaldosteronismo primario y
secundario.
Sndromes de Bartter o Liddle.
Nefropata perdedora de sal.
Fase diurtica de necrosis tubular
aguda.
3. Otras causas:
Administracin de glucosa o
insulina.
Empleo de agonistas betaadrenrgicos.
Hipotermia.
Hemodilucin.
Alimentacin
parenteral
con
reposicin inadecuada de potasio.
Hipernatremia: El exceso de sodio
disponible para la reabsorcin
tubular, aumenta la excrecin de
potasio.
Cuadro Clnico:
1. Debilidad generalizada por falta de
contractilidad de la musculatura
estriada, lisa y cardiaca.
2. leo
paraltico
con
distensin
abdominal.
3. Los cambios electrocardiogrficos se
caracterizan por: Alargamiento del
espacio QT y aumento de la duracin
de la onda T, posteriormente la onda T
se aplana y se puede evidenciar
descenso del segmento ST y onda T
bifsica.
4. Arreflexia y parlisis flccida en casos
graves, que pueden conducir a parada
respiratoria debido a debilidad de los
msculos respiratorios.
5. Alcalosis
srica
con
aciduria
paradjica.
15
Tratamiento:
El corregir la hipokalemia, exige conocer
detalladamente la fisiologa de ste catin,
y conocer para la correccin del mismo,
las llamadas TRES LEYES DEL
POTASIO, las cuales son:
Administrar el potasio en un
volumen de dilucin adecuado
(alto, 500 ml como mnimo).
Administrar el potasio un tiempo
adecuado, por lo menos en 2
horas.
Conocer la funcin renal del
paciente (creatinina, urea, ndice
de filtracin glomerular) antes de
administrar de administrar este
electrolito.
En
nuestro
medio
existen
dos
presentaciones diferentes de potasio para
uso parenteral:
KCl ampolla 10 ml = 2 mEq/ml.
KCl ampolla 10 ml = 1 mEq/ml.
2. HIPERKALEMIA.
La hiperkalemia es aquel cuadro clnico
que ocurre cuando las concentraciones
sricas de potasio son superiores a 5,5
mEq/lt.
No deberemos exceder de ms de 20
mEq/hora de potasio, ni realizar
diluciones superiores a 60 mEq/lt.
Laboratorio:
1. Hematologa completa.
2. Examen de orina y bioqumica en
orina.
3. Electrolitos sricos y bioqumica
sangunea.
4. pH y gases arteriales.
5. ECG.
16
Etiologa:
1. Hiperkalemia ficticia: hemlisis,
leucocitosis
y
trombocitosis
marcadas. Aplicacin prolongada o
con fuerza excesiva de torniquete.
2.
3.
Cuadro Clnico:
1.
No
existen
manifestaciones
paradigmticas de hiperkalemia, los
pacientes pueden manifestar signos
gastrointestinales como nauseas,
vmitos, clicos abdominales,
evacuaciones
lquidas,
neurolgicas:
parestesias,
debilidad muscular, hiporreflexia o
Arreflexia y parlisis ascendente
que puede remedar al sndrome de
Guillain-Barr.
2.
Las alteraciones en el ECG son
indicativas
de
hiperkalemia
importante y el Esquema de
Hadrom, nos permite inferir el
grado de la misma, de acuerdo al
trazado electrocardiogrfico:
K+ = 7 mEq/lt: Agrandamiento
de la onda T (Onda T alta y
picuda.) Ensanchamiento del
QRS.
K+ = 8 9 mEq/lt: Desaparicin
de la onda T.
K+ = 11 mEq/lt: Onda
bifsica.
K+ = 12 mEq/lt: Fibrilacin
ventricular, paro cardaco.
17
18
CaT
0,55 + PT
16
CaC: Calcio corregido.
CaT: Calcio total.
PT: Protenas totales.
1. HIPOCALCEMIA.
Ocurre
hipocalcemia
cuando
las
concentraciones sricas de calcio son
inferiores a 8,6 mg/dl. La aparicin de
manifestaciones clnicas ocurre cuando
disminuye la fraccin libre y cuando la
velocidad de instauracin del dficit es
rpida.
Etiologa:
1. Hipoalbuminemia.
2. Hiperkalemia.
3. Rabdomilisis.
4. Pancreatitis.
5. Metstasis osteoblsticas.
6. Hipoparatiroidismo.
7. Dficit de vitamina D.
8. Insuficiencia renal.
9. Hipomagnesemia.
10. Hiperfosfatemia.
11. Frmacos: diurticos de asa, EDTA,
cimetidina. gentamicina, teofilina,
tobramicina.
12. Alcalosis metablica.
Cuadro clnico:
1. Parestesias cirumorales.
2. Signos de Chvostek y Trousseau.
3. Hiperreflexia osteotendinosa.
4. Irritabilidad,
confusin
mental,
letargo, convulsiones.
5. ECG: Alargamiento del QT.
Laboratorio:
1. Hematologa completa.
2. Bioqumica sangunea y electrolitos.
3. Protenas sricas totales.
4. pH y gases arteriales.
5. ECG.
6. RX de trax PA y lateral.
Tratamiento:
1. Hipocalcemia aguda sintomtica:
Gluconato de calcio al 10% 10 cc
diluidos en 100 ml de sol.
Glucosada al 5% a pasar en 15
minutos. Luego mantenemos una
infusin a razn de 2 mg/kg/hora,
a 45 gotas por minuto.
Si a las 24 horas no se ha
corregido
la
hipocalcemia,
deberemos determinar los niveles
sricos de magnesio, e iniciamos
tratamiento con sulfato de
magnesio 50 mEq/lt en 24 horas
por 5 das.
2. Hipocalcemia crnica.
1 tableta de calcio VO de 500 mg TID.
Vitamina D 600000 UI o 1 ml VO
semanal.
2. HIPERCALCEMIA.
Este sndrome electroltico ocurre cuando
las concentraciones de calcio srico son
mayores de 10,6 mg/dl. Podemos clasificar
la hipercalcemia en leve si las
concentraciones sricas de calcio se hayan
entre 10,6-12 mg/dl, moderada si estn
entre 12-15 mg/dl y severa si son mayores
de 15 mg/dl.
Etiologa:
1. Neoplasias: sobretodo las provenientes
de mama, pulmn y rin. Tambin se
puede apreciar hipercalcemia asociada
en mieloma mltiple, leucemias
mieloides agudas y linfomas.
2. Hiperparatiroidismo.
3. Hipercalcemia con hipercalciuria
familiar.
4. Intoxicacin por vitamina A y D.
5. Sndrome de leche-lcali.
6. Sarcoidosis y otras granulomatosis.
7. Hipertiroidismo.
8. Insuficiencia suprarrenal.
9. Pacientes con metabolismo seo
aumentado (enfermedad de Paget,
mieloma mltiple.)
10. Frmacos: diurticos tiazdicos, litio,
estrgenos y andrgenos.
11. Fase polirica de la IRA.
12. Hipofosfatasia.
13. Acidosis metablica.
Cuadro Clnico:
1. Poliuria, nicturia, polidipsia.
2. Anorexia, fatiga, debilidad muscular.
3. Nauseas, vmitos, contispacin.
4. Cefalea, coma.
5. ECG: Acortamiento del intervalo QT,
pueden aparecer bradiarritmias y
bloqueos de rama.
Laboratorio:
1. Hematologa completa.
2. Bioqumica sangunea y electrolitos.
3. Protenas sricas totales.
4. pH y gases arteriales.
5. ECG.
6. RX de trax PA y lateral y AP de
crneo.
Tratamiento:
1. Monitorizacin horaria de la PVC y la
TA.
2. Sondaje vesical y determinar diuresis
cada 4 horas.
19
1. Hipomagnesemia.
Etiologa:
1. Inanicin, ingesta deficiente.
2. Prdidas excesivas, evacuaciones
lquidas, fstulas intestinales, poliuria.
3. Hipercalcemia.
4. Pancreatitis aguda.
5. Nutricin parenteral sin suplementos
adecuada de magnesio.
6. Alcoholismo crnico.
Cuadro Clnico:
1. La clnica es similar a la de la
hipocalcemia.
2. Parestesias cirumorales.
3. Signos de Chvostek y Trousseau.
4. Hiperreflexia osteotendinosa.
5. Irritabilidad,
confusin
mental,
letargo, convulsiones.
6. ECG: Alargamiento del QT.
Tratamiento:
1. Sulfato o cloruro de magnesio por va
EV o VO segn el caso.
2. En casos leves se empelan sales de
magnesio por va oral.
3.En casos graves se administran 40-80
mEq EV.
4. En hiperalimentacin parenteral se
empela una dosis preventiva de 10-20
mEq/da.
5. Presentacin comercial en ampollas de
10 ml de 1 mEq/ml.
2. Hipermagnesemia.
MAGNESIO
Es el segundo catin intracelular en
cuanta. El magnesio corporal se haya en
una concentracin de 2000 mEq. El 50%
se encuentra en el hueso. Los valores
normales de magnesio srico son del orden
de 1.5-3 mEq/lt. La ingesta diaria es de 20
mEq/lt y se excreta por el rin.
20
Cuadro Clnico:
1. Debilidad.
2. Letargo.
3. Registro electrocardiogrfico similar
al de la hiperkalemia.
4. Concentraciones sricas de 6 mEq/lt
producen Hiperreflexia y mayores de
10 mEq/lt producen la muerte por paro
cardiorrespiratorio.
Tratamiento:
1. Suspender la ingesta.
2. Forzar la diuresis hidratando al
paciente y empleando diurticos.
3. Corregir la acidosis asociada.
4. Calcio por va EV, ya que antagoniza
los efectos neuromusculares del
magnesio.
5. Dilisis peritoneal en casos graves.
FSFORO.
Rara vez se altera en pacientes
quirrgicos, excepto en pacientes con
insuficiencia renal. La administracin
crnica de fsforo puede causar
constipacin
grave
u
obstruccin
intestinal, de manera que debe combinarse
con un rgimen n de reblandecimiento de
las heces y de laxantes.
COBRE, ZINC Y MANGANESO.
El papel de los oligoelementos en la
homeostasis y en la respuesta metablica
al stress no se ha comprendido del todo. Se
debe tener cuidado en pacientes que
reciben
hiperalimentacin
parenteral
prolongada, que presenten eritema y
estupor, ya que es posible que estos
oligoelementos se encuentren deficientes.
21
Captulo 3.
Equilibrio cido-Bsico.
Los
procesos
o
mecanismos
fisiopatolgicos
(qumicos
o
enzimticos), slo pueden realizarse entre
los estrechos lmites del pH normal: 7,357,45 UI. La vida del ser humano, no es
posible, si los mecanismos que regulan o
controlan el pH no actan.
MECANISMOS
REGULADORES
DEL pH.
1. Sistemas amortiguadores buffer
del organismo.
2. Mecanismos renales.
3. Mecanismos respiratorios.
Sistemas
amortiguadores
del
organismo:
Son importantes por su capacidad de
absorber iones H+. Estn constituidos por
tres subsistemas:
Bicarbonato.
Hemoglobina.
Los huesos y los tejidos.
Estos sistemas con poca frecuencia se
encuentran
alterados
de
manera
significativa para ser responsable de
algn tipo del trastorno del equilibrio
22
H2O + CO2
23
Asociadas a
Hiperkalemia.
Cetoacidosis diabtica
en resolucin.
Acidosis urmica
inicial.
Uropata obstructiva
inicial.
Ureterosigmoidostoma
Acetazolamida.
Hipoaldosteronismo.
Diurticos ahorradores
de potasio.
Administracin de
ClH o ClHN2
24
Fisiopatologa:
La acidosis metablica se presenta
cuando la produccin de cido supera la
capacidad amortiguadora del organismo,
o la capacidad del rin para excretar
cido o ambas. Casi siempre aunque sea
de manera parcial, el organismo lo
compensa por estimulacin de la funcin
respiratoria, procurando disminuir la
pCO2, y alcanzar un equilibrio de
HCO3/pCO2 y el rin y el pH.
El grado de compensacin esperable ser
determinado de acuerdo a los valores del
siguiente cuadro:
Trastorno
cido base
primario
Cambio
primario.
Cambio
compensatorio
esperado.
Acidosis
metablica
de HCO3
Alcalosis
metablica
de HCO3
Acidosis
respiratoria
aguda
de pCO2
Acidosis
respiratoria
crnica.
de pCO2
Alcalosis
respiratoria
aguda
de pCO2
Alcalosis
respiratoria
crnica.
de pCO2
de 1 mmHg
pCO2 por cada 1
mEq de HCO3
que
de pCO2 de 0.8
mmHg por cada
de 1 mEq de
HCO3.
de 1 mEq de
HCO3 por cada
de 10 mmHg de
pCO2
de 3 mEq de
HCO3 por cada
de 10 mmHg de
pCO2
de 2.5 mEq de
HCO3 por cada
de 10 mmHg de
pCO2
de 4.5 mEq de
HCO3 por cada
de 10 mmHg de
pCO2
Si el paciente no presenta
ventilatoria normal (lesin
lesin pulmonar), no podr
acidosis y se tornar
una funcin
del SNC o
equilibrar la
francamente
bicarbonato,
formula:
Tratamiento:
Para tratar esta condicin clnica,
deberemos conocer el tipo y causa
desencadenante de la acidosis, la
severidad de la misma (la cual podemos
precisar por medio del exceso de bases), y
el estado de los gases arteriales.
Clasificamos la severidad de la acidosis
metablica de acuerdo al exceso de bases
en:
Leve: Menos de 5 mOs/lt.
Moderada: 6 14 mOs/lt.
Grave: Ms de 15 mOs/lt.
Exceptuando la cetoacidosis diabtica
(cuyos
parmetros
veremos
a
continuacin), trataremos la acidosis
metablica de cualquier origen se tratar
cuando el pH descienda a menos de 7.20,
si ste se encuentra en un rango superior
pero
acidtico,
tratar
la
causa
desencadenante ser ms que suficiente.
La correccin de la acidosis se realiza
administrando bicarbonato 1 M, que
equivale a una concentracin de 1
mEq/ml, para calcular el dficit de
empleamos
la
siguiente
25
Salinorresistentes
26
Embolia pulmonar.
Derrame pleural masivo.
Neumotrax.
Trauma torcico.
Obesidad mrbida.
Sndrome de apnea del
sueo.
2. Trastornos neuromusculares.
Sndrome de GuillainBarr.
Ttanos.
Botulismo.
Miopatas.
Miastenia gravis.
Intoxicacin por
organofosforados.
Hipocalcemia.
3. Depresin del sistema nervioso
central.
Trauma craneoenceflico.
Accidente cerebrovascular.
Encefalitis.
Meningitis.
Abuso de opiodes y
sedantes.
La acidosis respiratoria est originada por
alguna causa de insuficiencia respiratoria
que conlleve o determine a una
disminuida eliminacin de CO2. Los
sntomas producidos de las diversas
etiologas de sta condicin, pueden ser
identificadas fcilmente por la inspeccin
del paciente. La retencin de CO2
determina una disminucin del pH, y por
ende un estado de acidosis. En la acidosis
respiratoria crnica, el HCO3 es retenido
por el rin, tratando de restablecer en pH
a niveles normales, determinando una
elevacin de las concentraciones sricas
de HCO3.
Tratamiento.
El objetivo de la teraputica es establecer
una ventilacin alveolar adecuada para
27
RESUMEN Y LABORATORIO.
1. Factores que regulan el pH.
a) Amortiguadores buffer de los
lquidos orgnicos y las clulas:
Bicarbonato cido carbnico.
Fosfatos.
Protenas del plasma
Hemoglobina.
Relacin: HCO3/H2CO3
Captulo 4.
Shock en Ciruga.
HISTORIA
La primera descripcin de los sntomas
del shock es debida a Henri Franois Le
Dran en 1743: hipotona, frialdad y
taquicardia. En 1870, Fischer en la
reunin de la Sociedad Berlinesa de
Medicina, present un paciente en estado
de shock considerando cuatro aspectos
importantes: 1. Aspecto de la periferia:
fra, sudorosa, palidez o cianosis,
2. Signos subjetivos: nauseas, sed,
3. Tensin arterial apenas mensurable y
pulso flccido. 4. Escasa o ausente
funcin renal. En las dos primeras
dcadas del siglo XIX se apuntaron como
teoras explicativas el reflejo vagal
(Goltz), y la parlisis vasomotora debida
a efectos txicos de sustancias afines a la
histamina. Dale y Laidslaw en 1910,
provocaron
experimentalmente
hipotensin inyectando pequeas dosis de
histamina en el animal anestesiado. En
1917, para Archibald y McLean, el
cuadro clnico del shock era un pulso
muy poco tenso, generalmente rpido,
respiracin superficial, palidez que a
veces tiene ligero tinte ictrico, ausencia
de sufrimiento manifiesto, alejamiento
30
DEFINICIN.
CLASIFICACIN.
Es un padecimiento en el cual la
circulacin es insuficiente, producindose
hipoperfusin de rganos con el dao
anxico resultante.
Ronald Finn, 1974.
Hipovolmico
Prdida de
sangre
Prdida de
plasma
Prdida de
fluidos
Cardiognico. Miocardio
Taponamiento
cardiaco.
Embolismo
pulmonar.
de Vasovagal
Cambios
la resistencia
Resistencia
perifrica.
perifrica
disminuida
Resistencia
perifrica
disminuida
(Shunt AV)
Hemorragias
Quemaduras.
Deshidratacin:
vmito,
diarrea,
enterocolitis.
Obstruccin
intestinal: Peritonitis,
fstulas
gastrointestinales,
poliuria
diabtica,
hiponatremia.
Enfermedad
de
Addison.
Infarto del miocardio,
valvulopatas,
miocardiopatas,
arritmias,
insuficiencia cardiaca
avanzada.
31
Moderada
(20-40%)
Grave (40% o
ms)
RESPIRATORIA
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
RENAL
TRACTO
GASTROINTESTINAL
Sepsis severa
Shock sptico
Sndrome de disfuncin
orgnica mltiple.
32
HGADO
HEMATOLGICA
LEVE
Inestabilidad
hemodinmica
en ausencia de
hipovolemia,
con
requerimientos
de drogas
vasocactivas.
Hipoxia (pO2
menor de 60
mmHg
recibiendo
oxigeno
suplementario.)
Desorientacin.
Creatinina
srica de 2-4
mg/dl
Hemorragia
digestiva
superior.
Bilirrubina
srica de 2-4
mg/dl a
predominio de
la directa
Plaquetas de
150.00050.000 x mm3
MODERADA
Insuficiencia
cardiaca.
SEVERA
Shock
Cardiognico.
Ventilacin
mecnica con
FiO2 mayor
de 0,5 y/o
PEEP mayor
de 5.
Estupor,
Coma
agitacin
(puntaje de
psicomotora
Glasgow < de
7.)
Creatinina srica
Creatinina
de 4-6 mg/dl
srica > de 4
mg/dl
Hemorragia
Hemorragia
digestiva superior
digestiva
que amerita
superior que
administrar
amerita
sangre o leo
administrar
post-operatorio.
sangre (4
unidades de
sangre o
concentrado
globular) o
leo postoperatorio
Bilirrubina srica
Bilirrubina
de 4-6 mg/dl a
srica > de 6
predominio de la
mg/dl a
directa
predominio
de la directa
Plaquetas
Plaquetas
menores de
menores de
50.000 x mm3 sin 50.000 x mm3
evidencias de
con evidencia
hemorragia.
de
hemorragia.
Ventilacin
mecnica con
FiO2 mayor de
0,5 y/o PEEP de
5 o menos
CARACTERSTICAS
HEMODINMICAS DEL SHOCK.
Hipovolmico
Cardiognico
Sptico
TA
GC
PVC
RP
PCAP
CONSUMO
DE
OXIGENO
33
34
Y DIFERENCIA DE OXIGENO
ALVEOLO-ARTERIAL (A-aDO2.)
La pO2 arterial refleja no solamente la
funcin pulmonar, sino tambin la
cantidad de oxigeno disponible para los
tejidos. Despus de los 30 aos, la pO2
arterial
promedio
en
personas
aparentemente
sanas,
disminuye
aproximadamente 5 mmHg por cada
dcada adicional.
Normal.
Insuficiencia respiratoria leve.
Insuficiencia respiratoria
moderada.
Insuficiencia respiratoria
severa.
DERIVACIN
FISIOLGICO.
(SHUNTING)
20-40%
30-70%
Normal
Lesin inicial.
Trastorno subclnico.
Trastorno respiratorio
establecido
Trastorno respiratorio
severo.
PRESIN EN CUA DE LA
ARTERIA PULMONAR (PCAP.)
Con el catter del Swan-Ganz se mide la
presin de la arteria pulmonar (VN: 23/8
mmHg) y la presin en cua de la arteria
pulmonar (PCAP) que refleja la presin
diastlica final del ventrculo izquierdo
(PDFVI: 4-12 mmHg)
36
38
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL.
INDICACIONES:
1. Mantenimiento de la va area
permeable
para
facilitar
ventilacin controlada.
2. Permite el control adecuado de la
anestesia
durante
las
intervenciones quirrgicas.
3. Protege
la
traquea
de
contaminacin y evita que
material como sangre, moco, pus
o vmito tengan acceso a la
traquea.
4. Reduce el espacio anatmico
muerto.
5. Facilita
la
evacuacin
traqueobronquial de secreciones.
COMPLICACIONES:
1. Acodamiento de la sonda.
2. La sonda puede pasar al bronquio
derecho, causando atelectasia del
pulmn izquierdo.
3. Garganta lastimada o dao de la
faringe, la garganta dolorosa es
comn despus de la anestesia
endotraqueal.
4. Edema larngeo.
5. Granuloma.
6. Traqueomalacia, que puede seguir
a un lapso prolongado de
intubacin.
TRATAMIENTO
SPTICO.
DEL
SHOCK
MEDIDAS CONVENCIONALES:
1. Expansin del volumen sanguneo
y/o frmacos vasopresores.
Lquidos
(cristaloides
y/o
coloides) con la finalidad de:
Restaurar la volemia.
Corregir la hipotensin.
Mejorar
la
perfusin
tisular
Mejorar el transporte de
O2.
Mejorar la acidosis.
TRATAMIENTO
DEL
SHOCK
CARDIOGNICO.
1. Evaluar la volemia a travs de la
PVC.
2. Determinar la funcin ventricular
izquierda a travs del catter de
Swan-Ganz.
3. Corregir la hipovolemia y la
hipotensin
con
solucin
fisiolgica de acuerdo a la PCAP
y la PAP o en su defecto la PVC.
En caso de no subir la cifra
diastlica por encima de 60
mmHg se deben emplear drogas
simpaticomimticas.
4. Uso del baln de contrapulsacin
artica.
MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN
EL SHOCK CARDIOGNICO.
Dopamina: alfa y beta estimulante,
efecto vasoconstrictor perifrico y causa
vasodilatacin de las arterias renales y
mesentricas (se colocan 200 mg de
dopamina en 250 ml de solucin de
dextrosa al 5%.)
Dosis:
1. Dosis bajas (beta): < de 2
g/kg/min. Con esta dosis el gasto
cardiaco y la frecuencia cardiaca
no se alteran, la resistencia
vascular no se modifica o
disminuye ligeramente y aumenta
el flujo renal y la diuresis
2. Dosis intermedia: entre 3-10
g/kg/min. Esta dosis produce un
aumento de la frecuencia cardiaca,
la resistencia perifrica se eleva
levemente y el flujo sanguneo
renal y la diuresis aumentan.
3. Dosis altas (alfa): > de 10
g/kg/min, aumenta el gasto
cardiaco, la frecuencia cardiaca y
39
la
resistencia
perifrica,
disminuye el flujo sanguneo renal
y la diuresis; la posibilidad de
taquiarritimas
e
isquemia
miocrdica es alta.
Isoproterenol: Beta estimulante, produce
aumento de la contractilidad y de la
frecuencia
cardiaca,
adems
de
vasodilatacin perifrica. Dosis: 1-10
g/min; se indica solo en casos de
bradicardia resistente a la atropina. Se
debe evitar su uso en el infarto del
miocardio, porque aumenta el rea
infartada, produce arritmias e hipotensin
arterial.
Dobutamina: agonista beta 1 adrenrgico,
aumenta la contractilidad cardiaca, el
volumen latido y por ende el gasto
cardiaco. Disminuye la PCAP y la RP
total, no produce cambios en la presin
arterial media, la frecuencia cardiaca ni
en el flujo heptico o renal. Mejora la
perfusin ventricular sin exacerbar la
injuria en pacientes infartados. Dosis: 715 g/kg/min en infusin continua. Tiene
una vida media de 2 minutos.
Dopexamina: Catecolamina sinttica con
pronunciada accin agonista beta 2 (60
veces mayor que la dopamina.) Aumenta
la frecuencia cardiaca y el ndice
cardiaco. Disminuye la resistencia
vascular pulmonar y sistmica, aumenta
el
flujo
plasmtico
renal
y
hepatoesplnico. Se emplea como
alternativa de la dobutamina la para
aumentar el gasto cardiaco y producir
vasodilatacin renal y esplcnica.
40
Digitlicos: se emplean
reestablecer la diuresis.
al
lograr
Captulo 5.
Cicatrizacin de Heridas.
EL PROCESO DE CICATRIZACIN.
Una de las principales preocupaciones del
cirujano al plantearse la realizacin de un
acto quirrgico, est representada en la
herida quirrgica, ya que esta conjuga la
solucin del problema o el inicio de uno
de los procesos ms temidos, la sepsis.
Pero ms all de esto consideremos la
herida operatoria o producida de manera
traumtica como el punto de partida del
fenmeno cicatrizal, definindolo como la
interaccin de elementos celulares y
humorales cuyo resultado es la reparacin
de una regin lesionada con el mismo
tejido que fue previamente destruido.
En organismos inferiores, la cicatrizacin
excede la epidermis y la mucosa del ser
humano, en los anfibios el poder de
reparacin es tal que pueden fabricarse
hasta extremidades completas, este le
precio que ha pagado el hombre para
perfeccionarse a travs del proceso
evolutivo.
FISIOLOGA
DE
LA
CICATRIZACIN.
Clsicamente se ha subdividido este
proceso en varias etapas que son: Lesin
o injuria, hemostasia, inflamacin y
organognesis
o
cicatrizacin
propiamente
dicha
que
incluye:
Fibroplasia, angiognesis y formacin de
la cicatriz, pero debemos recordar que
estos hechos ocurren de manera
simultnea y armnica.
1. Lesin o Injuria: La herida es la
evidencia o signo de que ha ocurrido
una lesin que ocasiona muerte
celular y dao tisular, que son
consecuencia de la accin de un
agente lesivo y del medio en que esta
se produce. De all que las heridas
puedan clasificarse segn su causa,
localizacin,
dimensiones
y
profundidad. Actualmente se acepta
en el mundo la clasificacin del
Comit de Control de las Infecciones
Quirrgicas del Colegio Americano
de Cirujanos.
41
Tabla N 1
CLASIFICACIN DE LAS
HERIDAS.
LIMPIA.
1. No traumtica, electiva, cierre primario, no
drenes.
2. Ausencia de inflamacin.
3. No se ingresa a los tractos respiratorio, GI o
GU.
4. No hay violacin de la tcnica asptica.
LIMPIA CONTAMINADA
1. No traumtica.
2. Ingreso a los tractos respiratorio, GI o GU
bajo condiciones controladas, sin derrame ni
secreciones.
3. Apendicectoma (sin perforacin ni exudado
purulento.)
4. Ingreso controlado a orofaringe o vagina.
Ingreso a tracto biliar o urinario no
infectados.
5. Violacin menor de la tcnica asptica.
Drenaje mecnico.
CONTAMINADA
1. Herida abierta, fresca
2. Derrame visible de secreciones del tracto
GI
3. Ingreso al tracto biliar o urinario con bilis
4. Ingreso orina infectada.
5. Incisin a travs de los tejidos con
inflamacin no purulenta.
SUCIA & INFECTADA
1. Herida traumtica con retencin de
tejidos desvitalizados
2. Cuerpos extraos, contaminacin fecal, o
de origen sucio.
3. Tratamiento demorado o tardo.
4. Vscera perforada
5. Incisin a travs de proceso purulento o
para el drenaje de pus.
Segn el American College of Surgeon. Manual
on Control of Infection in Surgical Patients.
Second edition. WA Altemeier, JF Burke, BA
Pruitt Jr, WR Sandusky, Editorial Committee.. JB
Lippincott. Philadelphia, 1984.
leucotrienos C4 y D4 estimulan la
adhesin , aunado a la accin de otros
mediadores del proceso inflamatorio
tales como interleucina 1 (IL-1) y
factor de necrosis tumoral y factor de
necrosis tumoral (TNF- ).
Los
neutrfilos activados remueven tejido
daado, material extrao y bacterias.
La produccin de radicales libres
durante este proceso resulta txica
para las bacterias presentes, en
presencia de interleucina 2 (IL-2), se
incrementa su actividad bactericida y
con ello detritus, que potencian la
accin de los monocitos en presencia
de AMPc. Segn la herida se
encuentre o no contaminada con
bacterias o cuerpos extraos, los
linfocitos juegan un importante papel
en la resolucin del proceso
inflamatorio. Estas clulas producen
interfern (IFN- ) que acta sobre
linfocitos y macrfagos estimulando
la activacin de citokinas tales como
TNF- e IL-1 que ocasionan la
respuesta febril por estimulacin del
hipotlamo
de
los
pirgenos
endgenos liberados, la interaccin de
ambos aumenta la produccin de
colagenasas,
fomenta
la
procoagulacin, la
liberacin de
PDGF e IL-6 promueven la
proliferacin de clulas T y protenas
de la fase aguda. IFN- causa
disminucin en la sntesis de
prostaglandinas y de los mediadores
del proceso inflamatorio, migracin
monocitaria y supresin de la sntesis
del colgeno, los linfocitos T
sintetizan IL-2
que estimula
directamente
la
actividad
antimicrobiana de los monocitos o
macrfagos que tienen como otra de
sus funciones inducir por accin de la
fosfolipasa la degradacin de los
fosfolpidos de la membrana celular,
liberando tromboxano A2 , PG F2 ,
leucotrieno
B4 (que aumenta la
actividad quimiotctica de los
neutrfilos, la adherencia a las clulas
endoteliales, induce la proliferacin
perifrica de los linfocitos, induce
supresin celular y desfavorece la
respuesta mixta de los linfocitos) y
cido 15 y 5 hidroxieicosanoico. Los
macrfagos
estimulan
la
diferenciacin celular en la mdula
sea. TGF- y son liberados por los
monocitos activados. El TGF estimula
la fibroplasia al expresar pptidos
como TGF-, IL-1 y PDGF que
favorecen la angiognesis y estimula
el crecimiento de la epidermis. La
presencia de TGF- en el punto
lesionado estimula directamente a los
fibroblastos a producir colgeno y
fibronectina que conllevan a la fase de
organognesis.
4. Organognesis
o
cicatrizacin
propiamente
dicha:
En
este
momento el proceso inflamatorio
comienza a resolverse. En esta fase
ocurre la angiognesis, fibroplasia y
epitelizacin. Se caracteriza por la
formacin de tejido de granulacin.
Angiognesis: Inicialmente la
membrana basal de las vnulas
es degradada tal vez por las
propias clulas endoteliales,
las clulas epiteliales migran
hacia esa zona dividindose
para formar tbulo y lumen,
posteriormente se depositan
sobre esta formando un nuevo
capilar
maduro.
La
angiognesis
es
la
consecuencia de la interaccin
de diversas citokinas como
Heparina que estimula la
migracin
de
clulas
endoteliales,
tiene
alta
afinidad
por
factores
43
44
TRASTORNOS
CICATRIZACIN.
DE
LA
CLASIFICACIN DE CIERRE DE
HERIDAS.
Existen variaciones en cuanto a la
velocidad y condiciones con las que
cicatriza una herida en los diferentes
tejidos, bsicamente se han descrito las
siguientes:
1. Cierre por primera intencin:
Ocurre en heridas lineales, de
bordes bien definidos, poco
contaminadas que al afrontarse
correctamente
cicatrizan
sin
mayores problemas.
2. Cierre por segunda intencin:
Se observa cuando ha ocurrido
prdida de gran extensin de
tejido, o existe algn proceso de
tipo infeccioso en una lesin o
herida operatoria, es frecuente que
no cicatrice por primera intencin,
por lo cual se deja la herida
abierta cerrando de adentro hacia
fuera.
3. Cierre por tercera intencin
(cierre primario tardo): Al
formarse el tejido de granulacin
en ambas superficies de tejido
previamente desbridadas, lo cual
les proporciona resistencia, se
aproximan tales tejidos y bordes,
con la consecuente cicatrizacin
ms amplia.
4. Se ha denominado cierre por
cuarta intencin a la utilizacin
de injertos cutneos para la cura
de heridas extensas.
FACTORES QUE
CICATRIZACIN.
AFECTAN
LA
45
Captulo 6.
Preoperatorio, Transoperatorio,
Postoperatorio.
respuesta
metablica,
apareciendo
rpidamente clulas inflamatorias en la
herida y alrededor de la misma, las cuales
liberan una serie de sustancias
mediadoras como las citocinas, que hacen
las veces de seales bioqumicas solubles
que influyen en la proliferacin local, el
desarrollo y la funcin de clulas
especficas, la mayor parte de ellas tiene
actividad inmunitaria y ayudan a la
resistencia del husped, y a la reparacin
de las heridas. Si bien las citocinas
ejercen efectos locales a travs de
actividades paracrinas y endocrinas,
tambin llegan a la circulacin sangunea
y ejercen efectos sistmicos como la
mediacin de la fiebre, la estimulacin
para la elaboracin de protenas de fase
aguda y leucocitos y la redistribucin de
oligoelementos como el hierro y el zinc.
Adems las citocinas como la interleucina
1 (Il-1), y el factor de necrosis tumoral
(FNT), elaboradas tras la exposicin a
endotoxinas bacterianas liberadas por
microorganismos
bacterianos
Gram
negativos, estimulan la elaboracin de
hormonas hipofisiarias, que tambin
inician y sirven como mediadores para
respuestas metablicas.
Una complicacin frecuente de las
lesiones simples es la infeccin sistmica,
iniciada por la endotoxina bacteriana, y
las reacciones antgeno anticuerpo que
desencadenan respuestas metablicas a
travs de las citocinas que producen
gluconeognesis acelerada, aumento de la
proteolisis y la liplisis, dando lugar a
fiebre, taquicardia y taquipnea. Si la
infeccin es sbita y grave, sobreviene
hipotensin y shock sptico.
Toda intervencin quirrgica representa
para el organismo un gasto de sus
energas, y significa para el enfermo un
riesgo de vida, que puede terminar
fatalmente con la vida del paciente.
47
La valoracin preoperatoria.
La preparacin preoperatoria.
2. El transoperatorio incluye:
Anestesia.
Operacin.
3. El postoperatorio incluye:
Observacin postanestsica.
Cuidado intensivo.
Cuidado intermedio.
Atencin al convaleciente.
CUIDADO PREOPERATORIO.
El preoperatorio como su nombre lo
indica es la fase prequirrgica, en la cual
al paciente se le efecta el examen
integral y el diagnstico de su
enfermedad, se evala su estado general,
sus constantes hematolgicas y se prepara
para el acto quirrgico.
La urgencia de la operacin determina el
periodo necesario para evaluar y preparar
al paciente. Segn este criterio, podemos
clasificar la intervencin de stos
pacientes en dos tipos: a) Ciruga de
urgencia y b) Ciruga electiva.
La urgencia se puede subdividir en tres
tipos: a) Urgencia extrema: es aquella que
no permite dilacin, debido a que corre
peligro la vida del paciente (trauma con
hemorragia interna o externa masiva),
b) Urgencia relativa: es aquella en la cual
puede demorarse la intervencin un
tiempo prudencial, sin poner en riesgo la
vida del paciente, mientras se evala y se
prepara
adecuadamente
para
la
intervencin (apendicitis.) c) Urgencia
diferida: en la cual puede tomarse el
tiempo necesario para efectuar una
evaluacin integral y una preparacin
completa como en los casos de ciruga
48
La valoracin preoperatoria.
Consiste en una determinacin integral de
la salud del paciente, incluye a su vez la
historia clnica con el examen fsico y el
diagnstico antes sealados, ms los
exmenes paraclnicos, con el fin de
identificar enfermedades intercurrentes,
que pudiesen aumentar el riesgo
quirrgico, o influir adversamente sobre
la recuperacin o el bienestar futuro del
paciente.
La valoracin preoperatoria incluye una
batera de exmenes de laboratorio,
radiologa
y
cardiologa.
Dichos
exmenes son los mismos solicitados
como esquema bsico para diferentes
patologas, por lo cual algunos
especialistas los denominan rutina
preoperatoria.
Los exmenes de laboratorio incluyen:
Hematologa
completa:
Hemoglobina (Hb), hematocrito
(Hto), cuenta blanca (CB), y
formula leucocitaria (FL); cifras
de Hb de 10 gr/dl o ms, ofrecen
seguridad para un aporte adecuado
de oxigeno a los tejidos.
Qumica sangunea: glicemia,
urea y creatinina.
Pruebas de coagulacin: Tiempo
de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina (TPT),
plaquetas.
Serologa: HIV, VDRL.
Examen de orina completo.
Determinar el tipo sanguneo
del paciente y factor Rh,
pruebas
cruzadas
de
compatibilidad sangunea.
49
La preparacin preoperatoria.
La preparacin preoperatoria apropiada
asegura que las condiciones del enfermo
durante la operacin sean ptimas, facilita
la recuperacin general y la cicatrizacin
de las heridas.
50
Continuacin de medicamentos
como
corticoides,
insulina,
digitlicos, antihipertensivos, y
otros
frmacos
cardiacos,
antibiticos bien sea como
profilaxis o teraputica.
Asepsia
y
antisepsia
en
prevencin de infeccin de
heridas con antispticos drmicos
con agua y jabn para el lavado de
las manos del personal y la
preparacin del campo operatorio.
En resumen, la valoracin y
preparacin preoperatoria deben
ser lo ms completas posibles,
para poder determinar el estado
general de salud del paciente y
mejorar
cualquier
condicin
patolgica previa, con el objeto de
colocarlo
en
las
mejores
condiciones, para que pueda
resistir el trauma quirrgico y
evitar
las
complicaciones
derivables de la intervencin.
CUIDADO TRANSOPERATORIO.
En esta etapa el paciente est sometido a
un doble trauma, el anestsico y el
quirrgico. El paciente tiene el riesgo de
morir, el cual es ms elevado cuando est
sometido a una ciruga mayor y anestesia
general. El stress del paciente se
encuentra al mximo en el momento antes
de empezar la operacin, y la mayora de
las veces manifiesta tener mayor temor al
acto anestsico que al acto quirrgico en
s, por el temor a no despertar de la
anestesia. Se ha calculado que el riesgo
anestsico total tiene una mortalidad de 2
por 10.000 mientras que el de la ciruga
es de 1 por 10.000. El anestesilogo y el
cirujano deben trabajar de forma
simultnea e ininterrumpida durante la
operacin, dando lo mejor de s. Al
anestesilogo le corresponde estimar
51
Postoperatorio inmediato.
Postoperatorio intermedio
mediato
Postoperatorio tardo.
52
Complicaciones
tardas:
adherencias,
obstruccin
intestinal, eventraciones.
Complicaciones en cualquier
momento del postoperatorio:
trastornos psquicos, parotiditis.
Las
complicaciones
pulmonares,
cardiacas y urogenitales, pueden aparecer
en cualquier momento del postoperatorio.
La obstruccin intestinal y la eventracin
son complicaciones que se pueden
presentar mucho tiempo despus de una
intervencin.
Dolor postoperatorio: constituye una
manifestacin o complicacin esperada y
constante en todo postoperatorio. Da
lugar a ansiedad, sufrimiento, temor a
toser y a efectuar movimientos en la
cama, debe ser aliviado y combatido con
analgsicos, ya que le impide al enfermo
permanecer en reposo, respirar y efectuar
su vida normal. El dolor en la parte
superior del abdomen, disminuye la
movilidad voluntaria e involuntaria de los
msculos del trax, abdomen y
diafragma, lo cual produce alteraciones
en las funciones pulmonares, con
disminucin de la amplitud respiratoria y
la capacidad vital, predisponiendo a
originar atelectasia. Es importante
determinar si el dolor realmente depende
de la zona operatoria, o bien de alguna
complicacin intraabdominal o regional,
para no cometer el error de medicar a un
paciente con peritonitis o hemorragia
postoperatoria.
Nuseas y vmitos: los vmitos significa
una prdida importante de lquidos y
electrolitos, deben tratarse precozmente
ya que producen deshidratacin y
trastornos electrolticos. Pueden ser
causados por peritonitis generalizada,
obstruccin intestinal, etc.
Fiebre: la fiebre es una respuesta normal
en casi el 50% del postoperatorio de los
pacientes con ciruga mayor. En el 70%
de los casos, no hay pruebas de infeccin
y se resuelve en forma espontnea sin
tratamiento especfico. Sin embargo, la
fiebre en el postoperatorio, puede indicar
53
Hemoperitoneo.
Se manifiesta en las primeras 24 horas
posteriores a ciruga abdominal, por
sntomas
de
shock
(taquicardia,
hipotensin, oliguria.) En general es el
resultado de un defecto tcnico de la
hemostasia y a defectos de la
coagulacin. En casi todos los casos ha
ocurrido hemorragia transoperatoria
significativa.
Si
persisten
las
manifestaciones de shock hipovolmico,
debe
transfundirse
y
reoperarse
rpidamente para controlar la hemorragia,
eliminar cogulos y lavar la cavidad
peritoneal.
COMPLICACIONES DEL SISTEMA
DIGESTIVO.
En el periodo postoperatorio se deprime
temporalmente la actividad propulsora
normal del sistema digestivo por
alteracin a nivel del reflejo vagal y
esplcnico. Las complicaciones que se
presentan ms frecuentemente son:
dilatacin gstrica aguda, obstruccin
intestinal, impactacin fecal, fuga de
anastomosis, disfuncin
hepatobiliopancretico.
del
sistema
55
Obstruccin intestinal.
La obstruccin mecnica es causada la
mayora de las veces por adherencias
postoperatorias o hernias internas
(mesentricas.) El diagnstico puede ser
difcil porque los sntomas se atribuyen a
leo paraltico. Si las radiografas simples
de abdomen muestran niveles hidroareos
en las asas, es ms probable el
diagnstico de obstruccin intestinal que
el de leo.
Impactacin fecal postoperatoria.
Es el resultado de leo colnico y
percepcin alterada de la plenitud rectal.
Es una enfermedad de pacientes ancianos,
con megacolon o paraplegia. Puede
presentarse obstruccin mecnica con
distensin abdominal. El diagnostico se
realiza por medio del tacto rectal. El
impacto
fecal
debe
removerse
manualmente con la aplicacin de enemas
Pancreatitis postoperatoria.
Se presenta en 2-4% de los pacientes con
operaciones cercanas al pncreas. Suele
ser de tipo necrosante originando
abscesos pancreticos, lo cual conlleva a
una mortalidad de 30-40%. La patogenia
parece ser traumatismo mecnico al
pncreas o a su aporte sanguneo. Puede
haber hiperamilasemia.
Colecistitis operatoria.
Es ms comn despus de operaciones
gastrointestinales.
Hay
clculos
vesiculares en un tercio de los casos.
Suele ser acalculosa en 70% de los
pacientes, es ms comn en varones
(75%); progresa con rapidez a la necrosis
de la vescula biliar y no es probable que
responda al tratamiento conservador. El
diagnostico es difcil. En estos enfermos
56
transparietoheptica percutnea, y la
biopsia heptica, son las pruebas ms
tiles para aclarar el diagnstico.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.
57
COMPLICACIONES URINARIAS.
Retencin urinaria postoperatoria.
Puede ocurrir despus de intervenciones
plvicas o perineales o en el caso de
empelarse anestesia raqudea, causando
interferencia con los mecanismos
neurales encargados del vaciamiento
normal de la vejiga y su sobredistensin.
Siempre que es probable que una ciruga
dure tres horas o ms, hay que realizar
sondeo vesical profilctico. El tratamiento
de la retencin vesical aguda de orina es
la cateterizacin de la vejiga.
Infeccin de las vas urinarias.
Los principales factores que contribuyen
a la infeccin postoperatorias de las vas
urinarias
son
la
contaminacin
preexistente
del
aparato
urinario,
retencin urinaria e instrumentacin
urolgica. La cistitis se manifiesta por
disuria fiebre moderada, la pielonefritis
por fiebre elevada, hiperestesia en flanco
e leo ocasional. Debe tratarse con
hidratacin adecuada, buen drenaje
vesical y antibiticos especficos.
COMPLICACIONES NEUROLGICAS.
Enfermedad cerebrovascular.
Casi siempre es resultado de dao neural
isqumico por mala perfusin cerebral. Se
presenta en pacientes ancianos con
arteriosclerosis intensa, y que se vuelven
hipotensos durante o despus de la
operacin (por sepsis, hemorragia, paro
cardiaco, etc.) El dao cerebral
irreversible se presenta despus de cuatro
minutos de isquemia total. La aspirina,
que es un inhibidor de la agregacin
plaquetaria, puede prevenir trombosis
postoperatoria.
Convulsiones.
La epilepsia y las alteraciones
metablicas
pueden
conducir
a
convulsiones
en
el
periodo
59
antibiticos.
Deber
proporcionarse
adiestramiento adecuado para los
ejercicios respiratorios. Deber solicitarse
consulta con el anestesilogo para la
planeacin de las operaciones de ciruga
mayor, lo cual ayuda a disminuir las
complicaciones
respiratorias,
cardiovasculares y otras relacionadas con
la anestesia. En el momento de la
operacin, es de importancia crtica la
tcnica adecuada para la prevencin de
complicaciones.
EL PACIENTE DIABTICO Y LA
CIRUGA.
En la atencin de los pacientes diabticos,
es importante el control de lquidos,
electrolitos, glicemia e insulinoterapia. El
mayor peligro deriva de la hipoglicemia.
El traumatismo fsico, combinado con el
emocional de la enfermedad, puede
ocasionar
un
aumento
de
las
concentraciones de adrenalina y cortisol,
que
originan
hiperglicemia.
Las
infecciones
pueden
aumentar
las
concentraciones sanguneas de glucosa.
El estudio preoperatorio debe incluir el
examen fsico completo, ECG y
evaluacin cardiovascular, a fin de
descartar infarto del miocardio y
radiografa de trax para descartar
patologa respiratoria asociada. Debemos
practicar examen de orina completo para
descartar infeccin de las vas urinarias y
proteinuria, que es el primer signo de
afeccin renal diabtica. Es necesario
valorar las concentraciones sricas de
creatinina para determinar la funcin
renal. La glucosa srica debe encontrarse
en niveles inferiores a 126 mg/dl para la
ciruga.
SENIL
LA
EL PACIENTE
CIRUGA.
OBESO
LA
62
Entre
los
exmenes
postoperatorios, es recomendable
determinar el hematocrito en las
primeras 24 horas, puede estar
indicada efectuar una qumica
sangunea y gases arteriales.
a)
b)
c)
d)
e)
EL PROTOCOLO QUIRRGICO.
Dr. Vinicio Casas Rincn.
Requisitos previos al acto quirrgico:
f)
a) Seleccin de la anestesia.
b) Cuidados
de
asepsia
(esterilizacin.)
c) Seleccin del instrumental
y equipo.
d) Supervisin
final
del
paciente.
g)
El protocolo propiamente dicho:
h)
1. Objetivos: Es un testimonio de lo
realizado, as cmo documento
mdico-legal
y
documento
cientfico.
i)
k)
l)
64
rganos enfermos o
lesionados,
y
otros
rganos revisados o
estudiados.
Mtodos
auxiliares
utilizados para el estudio
de revisin (rayos X, uso
de colorante, prueba de
permeabilidad,
manometra,
etc.)
accidentes
producidos
durante la exploracin y
estudio y cmo se
solucionaron. Resultado
de
las
biopsias
operatorias. Descripcin
de las muestras tomadas
para
estudio
postoperatorio.
Tcnica del tratamiento
quirrgico
realizado:
razonamiento
de
la
conducta
seguida,
mencionando las lesiones
a corregir y los rganos a
extirpar;
descripcin
sumaria de los diferentes
tiempos fundamentales
de la intervencin y
rganos involucrados en
cada uno; como se
trataron
los
mesos,
pedculos
y
vasos
principales
(tipo
de
ligaduras y material
utilizado.) Cierre o sutura
de rganos y cmo se
realiz
(manual
o
instrumental.), accidentes
ocurridos durante el
tratamiento y cmo se
solventaron.
Material
auxiliar utilizado: mallas,
injertos, vlvulas, placas
metlicas, esponjas de
fibrina, material dejado
(perdido), packing, etc.
Captulo 7.
BOSQUEJO ANATMICO
Anatmicamente, el cuello se extiende
desde una lnea superior marcada hacia
delante por el borde inferior de la
mandbula y que se contina con el borde
posterior de la rama ascendente de este
hueso, pasa por la base de la apfisis
mastoidea y termina siguiendo la lnea
occipital superior en la protuberancia
occipital externa Por debajo, su limite lo
constituye, el borde superior del
manubrio esternal, hacia adelante, ambas
clavculas, a los lados y por detrs la lnea
que une el extremo externo de sta con el
relieve de la apfisis espinosa de la
sptima vrtebra cervical
Presenta dos grandes regiones, una
posterior o de la nuca esencialmente
muscular, y otra mucho ms compleja, la
regin anterolateral.
La regin anterolateral presenta un
compartimiento central o eje visceral,
impar y mediano y un complejo de
estructuras vasculonerviosas y musculares
laterales, pares y simtricas En la regin
65
Ganglios Genianos.
1. Grupo Superior o Malar.
2. Grupo Preauricular.
3. Grupo Medio / Buccinador.
4. Grupo Inferior o Maxilar.
Ganglios de la Nuca.
1. Ganglios Mastoideos:
Grupo Retromastoideo.
Grupo Inframastoideo.
2. Grupo occipital. (Dibujo 6)
Ganglios del Cuello.
1. Ganglio Angular.
2. Grupo Submentoniano.
3. Grupo Submaxilar.
4. Grupo Suprahioideo.
5. Grupo Carotdeo.
6. Grupo Supraclavicular.
GRUPOS
LINFTICOS
GANGLIONARES
66
Grupo E. Supraclavicular.
1. Piel de Trax y Mama
2. Cpula Pleuropulmonar
3. Mediastino
4. Abdomen
5. Colon
6. Pncreas
7. Hgado
8. Otros
Grupo F. Submentoniano.
1. Parte inferior de la lengua y piso
de la boca
2. Incisivos Inferiores y sus encas
3. Parte media del labio inferior y
barba
Grupo G. Submaxilar.
1. Grupos A-B-C-D-E
2. Glndula Submaxilar
3. Grupo F
Grupo H. Suprahioideo.
1. Grupo F
2. Piso de fa Boca
3. Piel Regin Suprahiodea
Grupo I Angular.
1. Fauces
2. Paladar posterior
3. Velo Paladar
4. Pilares
5. vula
6. Amgdalas
7. Terceros molares y encas
correspondientes
8. Parte posterior de la lengua
9. Rinofaringe
10. Orofaringe
Grupo J. Carotdeo.
1. Grupos J-K
2. Grupo 1
3. FGH
4. Faringe
5. Laringe
6. Tiroides.
esternocleidomastoideo y el inferior, es la
clavcula.
SEMIOLOGA
Nivel VI: Grupo del compartimiento
anterior
Se corresponde con los ganglios linfticos
que se encuentran alrededor de las
vsceras de la lnea media del cuello,
desde el hueso hioides hasta la escotadura
supraesternal. A los lados tienen como
lmite el borde medio
de
la
vaina
carotdea.
Incluye,
los
ganglios
peritiroideos,
paratraqueales,
precricoideos y de los nervios larngeos
inferiores.
68
Para
la palpacin es
aconsejable
colocarse por detrs del paciente, que se
hallar sentado en una banqueta o silla de
respaldo bajo, y abarcar con ambas
manos el cuello, de manera que los
pulgares se apoyen sobre la nuca y los
cuatro dedos restantes de cada mano
rodeen la circunferencia del cuello y se
encuentren cerca de la lnea media
anterior. Con el paciente mirando al
frente, se iniciar el reconocimiento suave
de la lnea media explorando los reparos
osteocartilaginosos normales, que de
abajo arriba son: los cartlagos traqueales,
el anillo del cricoides, el borde anterior o
quilla de la tiroides y el arco anterior del
hueso hioides.
69
Tanto
la
percusin
como
la
auscultacin, si bien de menor difusin
que en el examen del aparto respiratorio,
es inexcusable no realizarlas en los
procesos tumorales o estenosantes de
origen vascular, as como en las
formaciones tumorales qusticas. Nunca
ser suficiente insistir en que el examen
del cuello no habr concluido hasta
realizar por uno mismo o por el
especialista un estudio completo de la
boca, laringe y faringe mediante la
inspeccin directa, la laringoscopia
indirecta y el tacto, en caso de estimarlo
necesario.
Entre los estudios complementarios ser
de rutina el examen radiolgico estndar
de frente y de perfil. Aparte de los
procesos que objetivar positivamente,
como los seos, presencia de cuerpos
ntrax.
Mastoiditis.
Infecciones dentarias.
Anginas.
Estomatitis.
Gingivitis.
Glositis.
Adenopatas Infecciosas Secundarias
crnicas, originadas en:
Chancro sifiltico: labio, lengua y
amgdala.
T.B.C.
Actinomicosis cervicofacial.
Adenopatas secundarias tumorales:
Prpados
Lengua
Amgdala.
Nariz
Labio
B. Cervicales
Agudas:
Faringitis.
Laringitis.
Tiroiditis.
Crnicas:
TBC.
Actinomicosis cervicofacial.
Adenopatas secundarias tumorales:
Faringe.
Laringe.
Tiroides.
Paratiroides.
Provenientes del resto del cuerpo:
Mama.
Estmago.
Cpula pleural.
Colon.
Pncreas.
Prstata.
Rin.
Testculo.
rea Ginecolgica.
71
TUMORES DE CUELLO.
Los tumores del cuello se presentan
mayoritariamente
en
la
regin
anterolateral.
Frecuentemente
estos
procesos, se relacionan con los ganglios
linfticos, por lo cual, muchos los
clasifican,
utilizando
un
criterio
eminentemente clnico, en tumores de
origen ganglionar y de origen no
ganglionar.
En cada grupo encontramos, tumores
benignos y malignos.
CLASIFICACIN GENERAL.
1. Inclusin de restos embrionarios:
Heterotpicos:
Ectodrmicos,
endodrmicos, mesodrmicos.
Quiste branquial.
Conducto tirogloso persistente.
Quiste dermoide.
Teratoma.
Higroma qustico.
Los restos de inclusin embrionaria
pueden ser benignos o malignos.
o Carcinoma Folicular.
o Carcinoma Papilar.
o Carcinoma Medular.
o Carcinoma Indiferenciado.
Bocio.
Estrumitis
4. Glndula Paratiroides
Inflamatoria.
Tumoral.
Origen Nervioso:
Neurofibroma.
Schwanoma
Origen Conectivo:
Lipoma.
Fibroma.
Fibromatosis.
Miscelneos: Divertculo de
Zenker. Lanringocele Externo.
Otros.
SEMIOLOGA
3. Glndula Tiroides.
Inflamatorios (tiroiditis):
Aguda.
Subaguda.
Crnica.
Tumorales Benignos: Adenomas.
Tumores Malignos:
72
Osteomielitis
Maxilar Interior.
Poseen un origen comn: la afeccin
dentaria y/o los traumatismos. Su
diagnstico se realiza a travs de la
palpacin intrabucal y palpacin del
cuello, se puede apreciar una tumefaccin
del cuerpo del maxilar inferior que es
dolorosa,
dura
y
posteriormente
fluctuante. Rayos X de los huesos de la
cara y del cuello ayudan a esclarecer el
diagnstico clnico.
Angina de Ludwig o Flegmn maligno
del piso bucal. De evolucin rpida y
grave con gangrena sin produccin de
pus. Gangrena esta que es reemplazada
por
infiltracin
edematosa,
dura,
mezclada con gases y tejido necrtico; si
la evolucin contina hay
afectacin
del rea suprahioidea con tumoracin
dura, leosa, sin reas de fluctuacin, con
piel roja violcea y posteriormente
vesculas y flictenas que se abren y dejan
un fondo de tejido necrosado y mal
oliente sin secrecin purulenta. Existe
rechazo de la lengua hacia atrs
con
ptialismo intenso, disfagia dolorosa,
disartria, toxemia, aparicin de trismo, el
cual constituye
el sntoma dominante
para esta etapa.
Ganglio Linftico Lutico.
Lesin primaria, secundaria o terciaria en
boca.
Aparece
una
adenopata
submentoniana o submaxilar satlite,
indolora o poco dolorosa no adherente,
sin cambios inflamatorios excepto en
infeccin sobre agregada. Se puede
demostrar el chancro lutico en la boca o
en la garganta. Debe investigarse
contacto sexual previo.
Actinomicosis de boca o faringe.
Tumoracin
adherida
a
planos
superficiales y profundos, su adherencia
la asemeja a una neoplasia, rpidamente
aparece como una placa dura cubierta de
73
Tumores:
Mesenquimatosos.
Fibrocondromas
Branquiales: Nunca
estn en la Nuca.
RESTOS
EMBRIONARIOS
REGIN SUPRAHIOIDEA
Quiste dermoide del piso de la boca:
Ubicados en la lnea media, se
exteriorizan
hacia
mucosa
bucal,
fluctuantes o tensos, revestidos de piel o
mucosa
normal,
frecuentemente
adheridos a planos profundos. Hacen
cuerpo con el hueso hioides o con el
tercio medio del maxilar inferior.
Quistes Laterales.
Ocupan la regin submaxilar
desarrollan hacia la piel.
Se
Teratomas:
Son tumoraciones esferoidales del tamao
de una nuez o mayor. Situadas debajo de
la aponeurosis superficial y recubiertos
por piel, tensos o fluctuantes descienden
por delante del cartlago tiroideo. Las
tumoraciones o quistes por teratomas
pueden contener: lquido, grasa, faneras,
hueso, cartlago, etc. Pueden ser de
Fstulas Branquiales:
Ubicacin:
Suprahioidea (raras)
Infrahioideas (ms frecuentes)
Tipo de fstulas:
Completas: de piel a faringe.
Incompletas: Ciega interna o
Ciega externa. (Un solo orificio.)
75
Higroma Qustico
Se trata de un tumor qustico voluminoso,
translcido, que se extiende en una zona
amplia y puede afectar todo el cuello y la
regin supraclavicular, a veces es
bilateral. Es un tumor benigno,
multilocular y de origen linftico. Puede
aparecer adems, en axila, pared
torxico, ingle y tejidos retroperitoneales,
pero la localizacin cervical es mucho
ms frecuente y sobre todo en el lado
izquierdo. Aparecen desde el nacimiento
y su distribucin es igual en ambos sexos.
Habitualmente
asintomtico
por
encontrarse en un plano superficial,
aunque son capaces de causar infiltracin
profunda incluso hasta el mediastino,
pero sin afectar a los grandes vasos,
traquea, ni esfago. La exresis
quirrgica, es el tratamiento de eleccin.
REGIN CAROTDEA
1. Afeccin Ganglionar:
Infecciosas: Puede ser adenopata simple
nica o adenopatas mltiples, unilateral o
bilateral teniendo como punto de partida
76
Clnica:
Tumoracin visible o palpable en rea
carotdea o pared lateral de la faringe,
pulstil con expansin sistlica, soplo
audible. Tumoracin mvil en sentido
lateral y no vertical, que no acompaa a la
laringe en la deglucin, consistencia
variable: desde blando hasta irreductible.
Los tumores vasculares pueden producir
alteraciones circulatorios, nerviosos y
sobre rganos vecinos:
Traquea: disnea y/o tos Disfagia
por compresin esofgica
Ingurgitacin venosa y cianosis
sugieren compresin de vena
yugular
Disfona: Lesin del nervio
recurrente.
Sndrome de Claude-BernardHorner sugiere lesin del sistema
nervioso autnomo simptico
cervical
Hemiparesia
lingual
con
desviacin de la lengua hacia el
lado enfermo sugiere lesin del
nervio hipogloso.
Dolor del cuello y brazo sugiere
lesin del plexo braquial.
Disminucin del pulso radial en
comparacin con el lado sano.
Diagnstico: por arteriografa
REGIN SUPRACLAVICULAR
SUPRAESTERNAL
Ganglionar:
Generalmente son metastticos, duros,
dolorosos, adheridos a planos profundos:
tumor de pulmn o pleura. Tumor
ganglionar izquierdo, nico, por fuera de
la insercin del esternocleidomastoideo
igual al ganglio de Troisier sugiere tumor
maligno de estmago como causa ms
frecuente.
77
Vascular:
Aneurisma de la artera subclavia. La
sintomatologa es similar a la ya descrita
en aneurismas carotdeo. Sin embargo
aqu es ms frecuente la sintomatologa
de compresin del plexo braquial, adems
hay disminucin del pulso radial con
respecto al otro lado.
Aneurisma del Tronco Braquioceflico.
Igual pudiesen exteriorizarse en la base
del cuello, la sintomatologa depende de
disminucin del territorio de la subclavia
y cartida derecha con sntomas de
compresin del mediastino superior y
base del cuello. Se calcula que
aproximadamente existen 75 ganglios en
cada lado del cuello, por lo cual esto
permite la exteriorizacin de las
enfermedades ganglionares con ms
frecuencia a nivel del cuello.
Tuberculosis ganglionar primitiva.
En esta afeccin encontramos pacientes
con edades comprendidas entre los 10 y
20 aos en su mayora (70%) con signos
de desnutricin. Los grupos ganglionares
ms afectados
son: carotdeos,
submaxilares y supraclaviculares; rara
vez se ven afectados los ganglios axilares.
Al examen semiolgico lucen irregulares,
de tamao variable y con escasos signos
de flogosis. Al inicio son ganglios libres
no adheridos entre s, a la piel o a planos
profundos. Al aumentar su tamao,
aparece fluctuacin y disminucin de su
consistencia, la piel se torna violcea y
delgada para finalmente fstulizar al
exterior.
Eventualmente puede ocurrir inflamacin
periganglionar, y en consecuencia fijacin
de los ganglios entre s y al plano
profundo siendo difcil individualizarlos.
Sin
embargo,
caractersticamente
78
NO
79
Epitelioma.
Tumor de naturaleza maligna que se
origina en restos branquiales y tienen la
misma distribucin que los tumores
qusticos branquiales, pueden aparecer
primitivamente
malignos
o
por
degeneracin maligna secundaria
de
quistes branquiales persistentes.
REGIN INFRAHIOIDEA
Los elementos ms importantes a estudiar
son la laringe y la glndula tiroides, sin
embargo otros elementos a estudiar son:
cartlago tiroides y las tumoraciones
relacionadas con el tracto tirogloso.
Laringe: Exploracin clnica, Inspeccin
y Palpacin son los elementos
semiolgicos importantes, buscamos:
situacin y forma del cartlago tiroides,
hueso hioides y partes blandas que lo
rodean, puntos dolorosos y su movilidad
pasiva transversal y activa longitudinal
con ascenso durante la deglucin.
Generalmente
necesitamos
la
laringoscopia directa o indirecta para
definir con mayor precisin las diferentes
lesiones larngeas. Adems de otros
mtodos auxiliares como los Rayos X.
TAC. Resonancia Magntica.
GLNDULA TIROIDEA
Es una glndula de secrecin interna con
dos lbulos unidos por un istmo, situada
por delante de la trquea y por debajo del
cartlago cricoides. Su funcin bsica, es
la secrecin de una hormona que regula el
metabolismo celular del organismo. El
crecimiento de esta glndula recibe el
nombre de bocio, hay que diferenciarlo de
otros crecimientos de la glndula tiroidea
como son las tiroiditis y la estrumitis. El
bocio es la inflamacin del tiroides no
infecciosa ni tumoral. Tiroiditis es la
inflamacin de la glndula tiroidea de
80
81
de
82
en
tres
clnica
TUMORES MALIGNOS DE LA
GLNDULA TIROIDES.
Clasificacin de Meissner y Warren.
1. CARCINOMAS: 98%
Bien diferenciados 86%
o Papilar 65%
o Folicular 15%
o Medular 6%
Indiferenciados 12%
2. SARCOMAS
3. METASTTICOS
Patogenia.
Poco se sabe acerca de la gnesis de estas
lesiones,
sin embargo, se esgrimen
diferentes teoras al respecto. La
radiacin ionizante, sobre todo de cabeza
y cuello es considerada como factor
1. Ndulo
de
generalmente
crecimiento lento indurado e
irregular,
al
efectuar
una
exploracin este ndulo no capta
yodo cintilogrfica, generalmente
radioactivo.
2. Tumor difuso que infiltra toda la
glndula e incluso infiltra rganos
vecinos como esfago, traquea,
etc., dependiendo su tiempo de
evolucin.
3. Cncer oculto de tiroides,
caracterizado clnicamente por ser
negativa
la
exploracin
semiolgica de la glndula y su
primer sntoma corresponde
a
una metstasis ganglionar local,
sea o pulmonar; sin embargo, en
83
CARCINOMA PAPILAR
A pesar de lo pequeo del tumor, la
propagacin a ganglios linfticos
cervicales puede
ser notable.
En
realidad,
las
metstasis
bien
diferenciadas
predominantemente
foliculares, motivaron en una fecha la
nocin de glndulas tiroideas ectpicas
laterales o aberrantes, pues el tumor
primario est oculto por completo. Las
lesiones
menos
diferenciadas
se
interpretan como carcinoma nacida en
tiroides ectpico.
El pronstico y la supervivencia de
pacientes de estas neoplasias, depende en
gran medida de la extensin de la
invasin vascular en la lesin primaria y
alrededor de la misma. Aproximadamente
un 50% de los carcinomas foliculares, sea
cual sea su volumen y encapsulacin
aparente, presentan invasin vascular
escasa o solo discutible y la supervivencia
en este grupo, despus de extirpacin
adecuada del tumor primario, es
comparable a la poblacin testigo.
Cuando existe invasin vascular, la sobre
vida en 20 anos es del 16% al 34%.
Ahora bien, cuando existe metstasis sea
o pulmonares u otras vsceras, la sobre
vida no excede a los seis aos.
CARCINOMA MEDULAR
84
primario
T1 = Ndulo nico en un lbulo con o
sin deformacin
T2 = Ndulos mltiples en un lbulo con
o sin deformacin de la glndula y sin
limitacin de la movilidad.
T3 = Tumor bilateral con o sin
deformacin de la glndula y sin
limitacin de la movilidad o ndulo
simple a nivel del istmo.
T4 = Tumor con extensin mas all de la
cpsula glandular
TX =
No se obtienen los requisitos
mnimos para evaluarlo.
N = Ganglios linfticos regionales
N0 = No hay evidencia de compromiso
N1 = Ganglios mviles homolaterales
N2 = Ganglios mviles contra laterales de
la lnea media o bilaterales
N3 = Ganglios fijos
NX = No se obtienen los requisitos
mnimos para evaluarlo
M = Metstasis a distancia
M0 = No hay evidencia
M1 = Hay evidencia de metstasis a
distancia
MX = No se obtienen los requisitos
mnimos para evaluarlo.
CARCINOMA
OCULTO
DE
CABEZA Y CUELLO
El 90 al 94% de los tumores primarios se
pueden diagnosticar cuando hay un tumor
primario en el cuello sin embargo existe
un 10% de los casos en los cuales no se
puede conseguir el tumor primario, dando
origen, al llamado tumor oculto, el cual se
define como un tumor metasttico
ganglionar que aparece en un paciente y
que una vez que se le haya realizado una
biopsia se demuestre afectacin maligna
pero que con esta muestra el patlogo no
puede decir cual es el origen de dicha
metstasis.
85
EVALUACIN
GENERAL
DEL
PACIENTE CON TUMOR DE
CABEZA Y/O CUELLO.
1. Historia clnica completa.
2. Examen fsico.
3. Exmenes de laboratorio.
4. Estudios radiolgicos.
5. Gammagrafa del tiroides (en caso
de que se sospeche patologa
tiroidea.)
6. Ecosonografa de cuello.
7. Tomografa Axial Computarizada
(TAC.)
8. Citologa por puncin con aguja
fina.
9. Resonancia magntica nuclear.
10. Evaluacin bajo anestesia.
11. Biopsia definitiva
No necesariamente en todos los pacientes
podemos realizar estos exmenes en su
totalidad o en una forma estrictamente
seriada como se ha mencionado
anteriormente, ya que en muchas
ocasiones con mtodos simples podemos
llegar a un diagnstico definitivo o en
otras ocasiones no podemos utilizarlos ya
que el paciente no tiene los recursos
suficientes para realizarse estos estudios o
no disponemos de ellos.
86
Captulo 8.
Invaginado.
o Congnito: por brevedad
de
los
conductos
galactforos o por estar
o
o
o
Secrecin de estrgenos.
Secrecin de hormona lactgena
la cual depende de la aparicin de
estrgenos en la circulacin.
Secrecin
peridica
de
progesterona a partir de la
pubertad
como
papel
coadyuvante.
Variaciones Histolgicas.
Durante el ciclo menstrual:
1. Se observa mayor proliferacin de
los conductos y de las partes
secretoras durante la fase de
ovulacin, y coincide con la
mayor concentracin de estrgeno
circulante.
2. Mayor acumulacin de tejido
adiposo.
3. Mayor hidratacin del tejido
conectivo en la fase premenstrual,
lo cual se refleja en el aumento de
volumen de las mamas.
4. Histolgicamente se hace ms
evidente la divisin de las
glndulas mamarias en lbulos.
Antes de la pubertad:
Las mamas estn constituidas por los
senos y conductos galactforos.
Durante la pubertad:
Hay un desarrollo de las glndulas
mamarias lo cual constituye uno de los
caracteres sexuales secundarios. Dicho
aumento de volumen proviene de:
1. Incremento del nmero de
conductos galactforos por
proliferacin celular.
2. Acumulacin
de
tejido
adiposo en el tejido conectivo
interlobar e interlobulillar.
3. Ambos
eventos
estn
condicionados por el aumento
de la tasa de hormonas
ovricas que ocurren en la
poca de la pubertad.
4. En los extremos de los
conductos tiene tambin lugar
la formacin de pequeas
estructuras tubuloalveolares.
En la Gestacin:
Preparndose para la funcin de producir
leche,
las
glndulas
mamarias
experimentan:
1. Proliferacin y ramificacin de los
conductos galactforos. Una gran
neoformacin de los elementos
secretores, tbulos y alvolos.
2. El estroma conjuntivo y el tejido
adiposo
disminuyen
considerablemente.
3. Pese a este intenso proceso de
crecimiento, no se observan
seales evidentes de secrecin,
que solo aparecen en la fase final
de la gestacin.
Todo esto se debe a la accin sinrgica de
varias hormonas:
1. Estrgeno acta sobre los
conductos
galactforos:
estimulando
su
crecimiento
(aumenta l nmero de mitosis)
y
tambin
promueve
su
ramificacin.
2. Progesterona: que estimula el
crecimiento de las porciones
secretoras (alveolar) de las
glndulas mamarias.
3. Prolactina (mamotropina.)
4. Hormona
mamotrfica
plancentaria.
5. Hormona Luteotrpica (LTH.)
6. Tiroxina
y
hormona
somatotrpica: actan reforzando
la accin de estrgenos y
progesterona.
En la lactancia:
Esta fase se caracteriza por el
desencadenamiento de los procesos de
secrecin de leche, producida en las
porciones secretoras, se acumula en la luz
y en los conductos galactforos. Las
Red
arterial
de
la
glndula
mamaria.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN
FSICA DE LAS MAMAS
Anamnesis. La evaluacin de las mamas
debe
iniciarse
con
interrogatorio
completo y exhaustivo:
1. Edad de la paciente.
2. Antecedentes menstruales.
3. Fecha de ltima menstruacin.
4. Antecedentes obsttricos.
5. Uso
de
medicamentos:
tratamientos
hormonales,
anticonceptivos orales.
6. Antecedentes familiares, ya que
est bien documentado que el
cncer de mama ocurre con una
predisposicin del doble o el
triple que en la poblacin general,
en las pacientes con madres o
hermanas con esta enfermedad.
PALPACIN DE LA MAMA.
Maniobras Manuales.
1. Distendiendo la piel o distancia
cerca de la regin clavicular se
puede ver retraccin de la piel y
de la areola.
2. Traccin del pezn a la regin
opuesta a la tumoracin. Se puede
ver el signo del hoyuelo de la
areola.
3. Impulsar el tumor con un dedo.
4. Maniobra de Tillaux o signo del
hachazo.
por
MAMAS SUPERNUMERARIAS.
Hipertrofia de la obesidad. Ms
frecuentemente
es
bilateral.
El
crecimiento es a expensas del tejido
adiposo.
Sintomatologa de la macromastia:
Dolor en el hombro, por traccin del
ligamento del sostn de la mama, tambin
hay depresin del hombro. Otras
manifestaciones clnicas incluyen dolor
en la espalda por aumento en el peso de
las mamas, intertrigo en el surco
submamario y mastodinia.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2. Factores no Endocrinos.
1. Cirrosis heptica: caracterizada
por un dficit del metabolismo de
los estrgenos, como causa
metablica.
2. Factores nutricionales.
3. Insuficiencia renal tratada con
hemodilisis.
3. Factores Medicamentosos.
1. Las pomadas a base de
estrgenos.
2. Digitlicos.
3. Ciproheptadina
4. Isoniacida.
5. Tranquilizantes (antispicticos.)
6. Tratamiento estrognico en caso
el cncer prosttico.
7. Antihipertensivos
como
la
rauwolfia, la serpentina y el
serpasol
8. Griseofulvina
9. Antineoplsicos.
4. Factores Traumticos.
Alteracin por defecto del tamao de la
mama.
1. Hipoplasia mamaria que puede
ser:
Unilateral:
tambin
llamada anisomastia.
Bilateral.
Fisiolgica
en
la
ancianidad.
Caquctica.
Debida a la hipoplasia
ovrica, la cual se
acompaa tambin de
amenorrea.
2. Atrofia o aplasia mamaria o
micromastia.
TRASTORNOS FUNCIONALES DE
LA MAMA
Sndrome
de
tensin
mamaria
premenstrual.
Aparece 3-4 das antes de la menstruacin
y desaparece con la misma. Sus sntomas
son:
Aumento volumen.
Mastodinia.
Irritabilidad,
Nerviosismo.
Dolor plvico,
Cefalea, etc.
El
tratamiento
consiste
en
la
administracin de analgsicos y el uso de
psicoterapia coadyuvante.
Galactorrea. Secrecin lctea por el
pezn. Sus causas pueden ser:
1. Fisiolgicas debido a:
Lactancia.
Hipoglucemias
prolongadas.
2. Por supresin del uso de
anticonceptivos
orales;
generalmente se acompaa de
amenorrea
y
anovulacin,
desaparece espontneamente en 34 meses despus de suspendido el
uso de anticonceptivos.
3. Origen
hipotalmico
y/o
hipofisiario:
(prolactinomas:
hiperprolactinemia.)
4. Origen en el sistema nervioso
central.
5. Medicamentos.
6. Otras endocrinopatas como el
hipotiroidismo.
FIBROQUSTICA
Metaplasia
apocrina:
Hay
una
transformacin del epitelio normal por
epitelio cilndrico. Pueden llegar a existir
atipias celulares las cuales pueden
originar
adenocarcinoma
papilar
apocrino.
PROCESOS BENIGNOS DE LA MAMA.
1. Fibroadenoma pericanalicular.
2. Fibroadenoma intracanalicular.
3. Adenosis y mazoplasias. 4. Ectasia ductal.
5. Papilomatosis intraductal benigna solitaria.
6. Enfermedad fibroqustica. 7. Necrosis grasa.
1. Tipo
predominantemente
fibroso: Tiene una incidencia del
30%, es la menos frecuente. Son
mujeres
poco
frtiles
y
frecuentemente
tienen
hipertricosis de la areola.
2. Tipo
predominantemente
proliferativo
o
adenosis
mamaria: Tiene una incidencia
intermedia entre la forma fibrosa y
qustica.
Aparece
mas
frecuentemente entre los 35-45
aos. Puede confundirse con
neoplasia maligna y generalmente
es bilateral.
3. Tipo
predominantemente
qustico: Es la forma ms
frecuente, aparece entre los 40-50
aos de edad, esta relacionada con
la menopausia y rara vez aparece
por encima de los 50 aos. Su
clnica se caracteriza por ndulos
de tamao variable, dolorosos,
nicos o mltiples, redondeados
bien delimitados. Si se sitan
profundamente
pueden
confundirse con cncer de mama.
PROCESOS PSEUDOTOMORALES
DE LA MAMA
Ectasia ductal. Dilatacin
de
los
conductos galactforos fuera del periodo
de la gestacin. Aparece entre 40-60 aos
MALIGNA
DE
LA
TIPOS HISTOPATOLGICOS
1. Carcinoma Ductal.
Intraductal (in situ.)
Invasivo con componente
intraductal predominante.
Invasivo.
Comedocarcinoma.
Inflamatorio.
Medular con infiltracin
linfoctica.
Mucinoso o Coloide.
Papilar.
Escirroso.
Tubular.
Otros.
2. Lobular.
In situ.
Invasivo con componente
in situ predominante.
Invasivo.
3. Pezn:
Enfermedad de Paget.
Enfermedad de Paget con
carcinoma intraductal.
Enfermedad de Paget con
carcinoma ductal invasivo.
Carcinoma indiferenciado.
4. Carcinomas Raros.
Cncer de las glndulas
sudorparas de la mama.
Cncer apocrino.
Cncer adenoqustico.
Cncer epidermoide.
Cncer inflamatorio.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
1. Rutina de Laboratorio.
2. Biopsia:
ante
una
lesin
sospechosa podemos utilizar
varios tipos de biopsia a saber: por
puncin con aguja fina o trucut; a
cielo
abierto
o
incisional;
transoperatoria o por congelacin
y finalmente, de receptores
hormonales.
3. Estudios por imgenes de utilidad
T2 Tumor de 2 a 5 centmetros.
T3 Tumor mayor de 5 centmetros.
T4 Tumor de cualquier tamao con
extensin a la pared torcica o a la
piel.
La pared torcica incluye costillas,
msculos intercostales y el msculo
serrato anterior. No incluye al
msculo pectoral.
T4a: Extensin a la pared torcica.
T4b: Edema (incluye piel de
naranja), o ulceracin de la pared de
la mama, o ndulos drmicos
satlites confinados a la misma
mama.
T4c: Ambos (T4a y T4b.)
T4d: carcinoma inflamatorio.
CLASIFICACIN N.
Nx Ganglios regionales no determinados
(por
ejemplo,
removidos
previamente.)
N0 Ausencia de ganglios metastticos.
N1 Metstasis en ganglios axilares
homolaterales mviles.
N2 Metstasis en ganglios homolaterales
fijos entre s o a otras estructuras.
N3 Metstasis en ganglios de la cadena
mamaria interna homolateral.
CLASIFICACIN M.
Mx No puede determinarse metstasis a
distancia.
M0 Sin metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia (incluye
metstasis a ganglios linfticos
supraclaviculares homolaterales.)
Cuando hay metstasis pulmonar se
denota como Pul y cuando ha invadido
la mdula sea se escribe Med. El
tamao del tumor no tiene correlacin
con la presencia de metstasis a distancia.
CLASIFICACIN PATOLGICA:
removidos
PNx Ganglios
indeterminados
(removidos
previamente o no extirpados para
estudio anatomopatolgico.)
PN0 Ganglios axilares sin metstasis.
PN1 Metstasis en ganglios axilares
homolaterales, mviles.
PN1a: Micrometstasis (ninguno
mayor de 0.2 centmetros.)
PN1b: Metstasis mayor de 0.2
centmetros.
PN1bi: Metstasis de 1 a 3
ganglios,
mayores
de
0.2
centmetros pero menores de 2
centmetros.
PN1bii: Metstasis de 4 o ms
ganglios,
mayores
de
0.2
centmetros pero menores de 2
centmetros.
PN1biii: Metstasis ganglionar
menor de 2 centmetros, pero con
ruptura de la cpsula.
PN1biv: Metstasis ganglionar
mayor de 2 centmetros.
PN2 Metstasis ganglionares axilares
homolaterales fijas entre s o a otras
estructuras.
en
ganglios
PN3 Metstasis
homolaterales de la cadena
mamaria interna.
ESTADIAJE
MAMA.
Estadio 0
Estadio 1
Estadio
2A
Estadio
2B
Estadio
3A
Tis
T1
T2
T0
T1
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
DEL
CNCER
N0 M0
N0 M0
N0 M0
N1 M0
N1 M0
N1 M0
N0 M0
N2 M0
N2 M0
N2 M0
N1 M0
N2 M0
DE
Estadio
3B
Estadio 4
T4 cualquier N M0
Cualquier T N3 M0
Cualquier T Cualquier N
M1
CONDUCTA TERAPUTICA
ACUERDO AL ESTADIO.
DE
Estadio 1
Mastectoma radical
modificada.
Estadio 2
1. Mastectoma radical.
2. Mastectoma simple +
radioterapia.
3. Tumorectoma +
radiacin.
Estadio 3.
1. Radiacin de la mama
y ganglios.
2. Quimioterapia.
3. Hormonoterapia.
4. Ovariectoma bilateral.
5. Adrenalectoma.
6. Hipofisectoma.
Estadio 4. Tratamiento sintomtico.
Hormonoterapia:
1. Progesterona.
2. Testosterona.
GRADOS HISTOPATOLGICOS:
GX: No puede ser asignado.
G1: Bien diferenciado.
G2: Moderadamente diferenciado.
G3: Pobremente diferenciado.
G4: Indiferenciado.
Captulo 9.
CONSIDERACIONES GENERALES
El examen del abdomen comprende como
el de cualquier otro sector topogrfico del
organismo, la anamnesis, la exploracin
fsica clsica (inspeccin, auscultacin,
percusin y palpacin) y exmenes
especiales (laboratorio,
radiologa,
endoscopia, tomografa, ultrasonido,
laparoscopia, biopsia y laparotoma.)
En este captulo haremos una revisin
general de los sntomas asociados a la
patologa abdominal; dolor, alteraciones
del transito digestivo, anorexia, nuseas,
vmitos,
constipacin, meteorismo,
dispepsias, trastornos en la miccin,
anomalas funcionales del aparato genital
femenino, as mismo, de los sntomas
generales que pueden presentarse: fiebre,
prdida de peso, anemia, shock, entre
otros.
En el examen fsico primero, se considera
la inspeccin luego la auscultacin de
ruidos fisiolgicos como los ruidos
hidroareos producto de las peristatsis y
106
ZONAS ABDOMINALES.
E. Epigastrio. U. Mesogastrio. H. Hipogastrio.
H.d. Hipocondrio derecho. H.i. Hipocondrio
izquierdo. V.d. Flanco derecho. V.i. Flanco
izquierdo. F.d. Fosa iliaca derecha. F.i. Fosa
iliaca izquierda.
108
Colon
Ciego,
FOSA
ILIACA IZQUIERDA: Colon
sigmoides.
TOPOGRAFA ABDOMINAL.
H: Hgado, levantado dejar ver los rganos
subyacentes. E: estomago (cortado por sus
extremos esofgico y pilrico.) G: Epipln
gastroheptico
(con
canal
hepato-cstico,
coldoco, arteria heptica y vena porta.)
P: pncreas. D: duodeno. M: mesenterio, intestino
delgado. Fv: Vescula Biliar. B: bazo. CH: Colon
ascendente. CD: colon descendente. C: ciego y
apndice.
Es necesario el conocimiento de la
proyeccin normal de los rganos a la
superficie externa del cuerpo, que es
donde recogemos los signos fsicos
mediante la exploracin para poder
comprender sus variaciones patolgicas.
ESTOMAGO: Se halla situado debajo
del diafragma, con sus 5/6 partes en el
lado izquierdo y 1/6 en el derecho
(porcin pilrica.)
Estudiaremos el
cardias, ploro, curvatura menor y
curvatura mayor. La situacin es vertical.
El cardias corresponde a la lnea esternal
izquierda a la altura de la base del
apndice xifoides, donde termina el
esfago. Por detrs corresponde al cuerpo
de la dcima vrtebra dorsal. El ploro
corresponde por delante, a la interseccin
de la lnea esternal derecha con una lnea
horizontal que pasa por los puntos de
unin de la extremidad interna del
cartlago de la 7ma y 8va costilla; por
detrs corresponde al borde inferior del
cuerpo de la primera lumbar. La curvatura
mayor parte del cardias, describe un arco,
109
110
Espacios
nter-mesentrico-clicos
(derecho e izquierdo): De forma
triangular, localizados entre el mesenterio
(disposicin oblicua de arriba hacia abajo
y de izquierda a derecha) y el marco
colnico, sitio de los llamados abscesos
interasas.
Cavidad plvica: abarca el espacio
comprendido entre la lnea innominada y
el piso plvico, contiene el recto, vejiga,
genitales femeninos y en el hombre la
cara posterosuperior de la prstata. Esta
ocupa el segundo lugar de frecuencia para
la localizacin de los abscesos intraabdominales, y es donde se depositan
(por gravedad) todos los lquidos
anormales que puedan existir dentro de la
cavidad
abdominal.
Tiene
la
particularidad de ser la nica regin a la
que el examinador tiene acceso sin la
interposicin de la pared abdominal, a
travs del examen genital y rectal, de all
la importancia de los mismos.
Espacio retroperitoneal: Aunque no es
precisamente un espacio intraperitoneal,
se mencionan por la importancia de los
rganos que en el se ubican y la
significancia clnica que representa.
Comprendido entre el peritoneo parietal y
la pared posterior del abdomen, en el se
encuentran los riones, el pncreas, cara
posterior del duodeno, cara posterior del
colon ascendente y descendente, las
glndulas suprarrenales y aorta y cava
con sus ramas y afluentes y sus linfticos.
SEMIOLOGA
Para poder realizar un diagnostico en
Medicina, es fundamental la adquisicin
de
un
complejo
conjunto
de
conocimientos entre los que se cuentan,
por supuesto, la patologa y la
semiologa; pero, mas all de esta
114
CARCTER:
El carcter o matriz subjetiva con que el
enfermo describe su dolor, confiere
tipismo a ciertos procesos, pero su
manifestacin depende de la personalidad
y el grado de cultura del paciente, por lo
que no siempre son aprovechables estas
referencias. Hay dolores de tipo opresivo
como en la insuficiencia vascular
mesentrica, otras veces, el dolor es
pungitivo o punzante como en
la
perforacin
gstrica-duodenal.
Transfixiante es muchas veces el dolor
del ulcus penetrante o pncreas (Dolor en
pualada.) Urente en las "pirosis", en la
uretritis y la cistitis. Sordos con sensacin
de plenitud o peso se siente en muchas
epigastralgias, ya por real distensin de
gases o por simple dispepsia refleja. El
dolor
clico
se
expresa
como
"retortijones" con sensacin de torsin,
"calambre" o "apretn".
INTENSIDAD:
Aunque en la mayora de los casos es
directamente proporcional al estimulo que
lo provoca, como en el carcter, depende
de la personalidad ligada de cultura del
paciente. Los dolores leves los
observamos con frecuencia al inicio de
los procesos inflamatorios, durante la
evolucin de los procesos crnicos
inflamatorios o degenerativos y en
patologas de evolucin benigna y de
corta duracin.
El dolor de intensidad moderada puede
presentarse como parte de la evolucin
natural de los descritos en el caso del
dolor leve, generalmente denotando la
presencia de alguna complicacin;
tambin se observa al comienzo de la
patologa tumoral y durante su evolucin,
y en las patologas hemorrgicas
(Ruptura de aneurisma de aorta
abdominal, Embarazo ectpico roto,
Ruptura de hematoma subescapular
esplnico),
Donde
el
dolor
lo
Por
ultimo,
el
dolor
intenso,
generalmente denota uno de los
denominados "dramas" abdominales:
Ulcera pptica perforada, Infarto
mesentrico, Aneurisma disecante de
aorta abdominal, clico nefrtico y el
trabajo de parto.
SNTOMAS ABDOMINALES.
2. Respiratorios:
Los
dolores
abdominales provocan cambios en
el patrn respiratorio. El ejemplo
clsico
es
la
respiracin
superficial, rpida y de tipo
torcico o costal en las peritonitis
generalizadas severas del ulcus
perforado.
ANOREXIA.
Puede dividirse en dos tipos de acuerdo a
su origen:
Central: Se presenta en los
cuadros de neurosis, con impulsos
posesivo-agresivos,
en
el
momento culminante de las
emociones, durante los meses
calurosos y en la enfermedad de
Gull o anorexia nerviosa.
3. Manifestaciones digestivas: El
vmito acompaa a dolores muy
variados, clicos intestinales,
biliares o renales; dilatacin aguda
del estmago, colecistitis, ste
punto se ampliar ms adelante.
4. Sntomas urinarios: Disuria y
polaquiuria acompaan al clico
renal y alas cistitis y uretritis.
Dolor que cursa con anuria puede
indicar litiasis renal o de una
torsin uretral con un rin
flotante. Cualquier dolor violento
y prolongado, provoca una
116
118
rectales:
seudo
oclusin
intestinal, diverticulosis colnica,
hemorroides, fisuras anales, etc.
Puede acompaarse de mltiples
sntomas como sensacin de
plenitud, cefalea, anorexia, etc.
La constipacin es un trastorno
agudo caracterizado
por
la
ausencia
de evacuaciones
(heces), aunque continua con la
eliminacin de flatos, puede
ocurrir en cualquier paciente, pero
se hace ms notoria en pacientes
con habito evacuatorio normal.
Entre las causas mas frecuentes: al
inicio de los cuadros obstructivos
y el leo metablico, patologa
anorrectal dolorosa, de origen
psicgena: cambios temporales
de residencia o viajes, llamados
tambin funcionales. Al contrario
de lo que piensan muchos autores,
raras veces se traduce patologa
quirrgica severa a menos que
preceda a la obstipacion.
La obstipacion es la ausencia
absoluta de evacuaciones y de
expulsin de flatos, de instalacin
aguda y que traduce la presencia
de oclusin intestinal aguda
completa o un leo no mecnica.
DISPEPSIAS
Se denominan a un conjunto de sntomas
poco especficos del rea digestiva
superior, generalmente asociados a
enfermedad cido pptica que pueden
asociarse a algunas enfermedades
quirrgicas, entre ellas mencionaremos:
Eructos, acidez, pirosis, plenitud gstrica
postprandial,
regurgitacin;
suele
acompaar a la ulcera pptica, gastritis,
esofagitis, duodenitis, hernia del hiato,
colelitiasis, solo por mencionar las mas
frecuentes.
HEMORRAGIA DIGESTIVA.
Hematemesis es la presencia de
vmitos con sangre, acompaado
de otras sustancias o alimentos
contenidos en el mismo, o como
nico elemento. Puede ser de
aspecto panceo o en "borra de
caf",
cuando
ha
sido
parcialmente digerido por los
jugos gstricos o de color
rutilante, espumoso cuando es
abundante o proviene de un sitio
donde no ha sufrido cambios por
la accin de la digestin.
Podemos
observarla en
cualquiera de las patologas
causales de hemorragia digestiva
superior;
gastritis erosiva,
ulceras
ppticas
sangrantes,
esofagitis por reflujo, cncer
gstrico, varices esofgicas, etc.
La melena es la presencia de
sangre digerida en las heces,
dndole a las mismas un aspecto
alquitranado,
muy ftido;
podemos verla en la hemorragia
digestiva superior.
Hematochezia o enterorragia, es
la presencia de sangre no digerida
en las heces, en la segunda la
evacuacin es exclusivamente
sangre.
Traduce
patologa
intestinal baja. Causas frecuentes:
sndrome disentrico, enfermedad
hemorroidal, cncer de colon,
recto
o ano,
enfermedad
diverticular de colon complicada.
FIEBRE
Presente en
las
patologas
abdominales asociadas
a
procesos
agudos o crnicos inflamatorios e
infecciosos: apendicitis,
colecistitis,
diverticulitis, peritonitis de cualquier
causa, pancreatitis, abscesos de cualquier
localizacin y etiologa, enfermedad
plvica inflamatoria,
tuberculosis
intestinal
y peritoneal, poliserositis
lpica, enfermedad vasculooclusiva,
necrosis tumoral, en fin, es extraordinaria
el proceso patolgico abdominal donde
en algn momento del curso natural de la
enfermedad no este presente este sntoma.
De ah su poca especificidad, a pesar de
su alta significancia en la elaboracin del
diagnstico.
TRASTORNOS CIRCULATORIOS
Los ms frecuentes son la taquicardia con
taquisfigmia y la hipotensin. El primero,
mucho mas frecuente, est presente en
todos los procesos inflamatorios e
infecciosos y se asocia a hipotensin
cuando existe
dolor
intenso,
hipovolemia,
deshidratacin
severa,
sepsis, o cualquier de shock.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Como se menciono anteriormente, estn
mas asociados al dolor, pero tambin est
presentes
en
los
casos
de:
desequilibrio cido bsico, donde el mas
frecuente es la acidosis metablica, con
respiracin
de
Kussmaul
como
mecanismo compensador y en el shock,
como mecanismo compensador de la
hipoperfusin tisular o en las fases tardas
del mismo, por la presencia del pulmn
"hmedo" o pulmn de shock.
DESHIDRATACIN
Con o sin desequilibrio hidroelectroltico.
Esto ocurre o por dficit en las ingesta;
anorexia, o como ocurre mayormente por
120
complementarse
con
ginecolgico y rectal.
el
examen
AUSCULTACIN
Paso olvidado frecuentemente en el
examen fsico del abdomen, reviste
importancia en la elaboracin del
diagnstico
clnico.
Los
ruidos
hidroareos espontneos procedentes del
tubo digestivo se llaman borborigmos; se
oyen a distancia y pueden corresponder a
un peristaltismo de lucha (en los cuadros
suboclusivos), o por enterocolitis. Se
llama gorgoteo provocado por la presin
de la mano del medico sobre el abdomen;
suele observarse en la fosa iliaca derecha,
por liquido en el ciego, frecuentemente en
la fiebre tifoidea. En la parlisis intestinal
o leo desaparecen todos los ruidos
abdominales espontneos. Tambin se
PALPACIN SUPERFICIAL
Destinada bsicamente a evaluar el estado
del continente o pared abdominal:
sensibilidad,
tono
muscular,
deformidades o tumoraciones de la pared
abdominal. Se comienza por cualquiera
de los cuadrantes abdominales, siempre
por el mas lejano al sitio de referencia de
los sntomas, sobre todo el dolor. Varia
de un examinador a otro el orden de los
cuadrantes a examinar, esto no tiene
mayor importancia, siempre y cuando no
se obvie ninguno de ellos. En lo personal,
comienzo por los cuadrantes centrales
superior, medio e inferior y luego los
laterales en el mismo orden.
Las
alteraciones
patolgicas
que
encontramos son:
SENSIBILIDAD: Hiperestesia cutnea.
Considerada uno de los tres signos de
irritacin peritoneal. Caracterstica de los
cuadros peritonticos con afectacin del
peritoneo parietal (dolor somtico.) En
otros casos mas raros, hipoestesia o
anestesia por patologa extraabdominal
(lesiones raquimedulares, tabes dorsal,
etc.) sin importancia desde el punto de
vista de patologa quirrgica.
TONO MUSCULAR: Aumento del tono
muscular, del cual conocemos: la defensa
abdominal voluntaria, como su nombre lo
indica, provocada por el paciente como
mecanismo de defensa antlgica o por
estados neurticos; se modifica con los
movimientos
ventilatorios.
Sin
significacin desde le punto de vista
quirrgico. La contractura de defensa o
involuntaria, otro de los tres signos de
irritacin peritoneal, constante, que no se
modifica
con
los
movimientos
ventilatorios.
PALPACIN PROFUNDA: Destinada
primordialmente al examen del contenido
123
MANIOBRA
DEL
OBTURADOR: Flexionando la pierna
derecha sobre el muslo en ngulo de 90
grados y este ultimo sobre la pelvis en el
mismo ngulo, se realiza rotacin externa
3. Presencia
de
leucorrea:
mictica, bactriana, parasitaria o
viral. Tomamos muestra de la
misma para frotis directo y
cultivo.
4. Se debe tomar muestra para
citologa vaginal cuando la
paciente refiera mas de un ao del
ultimo Papanicolau o cuando
exista sospecha de lesin maligna.
5. En caso de lesin cervical de
aspecto
inflamatorio
o
neoplsico,
podemos realizar
colposcopa, o en su defecto, el
Test de Schiller, que no es mas
que la aplicacin de lugol con una
torunda sobre el cuello uterino
previa aplicacin de cido actico;
la presencia de glucgeno permite
la fijacin de yodo y da la
coloracin oscura del epitelio
cervical. Las zonas que captan el
yodo o "yodo negativos", se
consideran asiento de patologa
cervical
inflamatoria
o
neoplsica.
6. Biopsia de cuello uterino dirigida por
colposcopa o por test de Schiller.
7. Culdocentesis
o
colpocentesis:
cuando existe liquido de manera
importante
a
nivel
plvico
observamos protusin del fondo del
saco vaginal posterior, en estos casos
podemos realizar la puncin del
mismo o culdocentesis para anlisis
citoqumico
y
cultivo
del
mismo. Procedimiento:
Previa
asepsia
y antisepsia del canal
vaginal, se fija el cuello uterino con
una pinza para cuello y con una aguja
de puncin lumbar ( 9 cm) No. 18,
acoplada a una inyectadora de 12-20
126
Con
la
paciente en
posicin
ginecolgica, se introducen los dedos
ndice y medio de la mano mas hbil del
examinador, previamente enguantada y
lubricada.
Cuales son los hallazgos normales y como
se describen?
"Vagina
permeable
normotrmica
y
normotnica, cuello central liso. Orificio
cervical no permeable o cerrado, renitente, no
doloroso a la movilizacin anteroposterior y
lateral (la forma, superficie y consistencia del
cuello uterino es similar a la punta de la
nariz.) Fondos de saco vaginales libres, no
doloroso, tero en anteversoflexin,
las
128
Captulo 10.
FIGURA 1.
1. Ligamento falciforme. 2. Ligamento coronario
izquierdo. 3. Fosita hepatorrenal. 4. Fosita
subheptica. 5. Hendidura parietoclica derecha.
6.
Hendidura
mesenteroclica
derecha.
7.
Hendidura
mesenteroclica
izquierda.
8.
Hendidura parietoclica izquierda.
9. Hendidura subfrnica anterior derecha.
10. Hendidura subfrnica anterior izquierda.
Las
relaciones
anatmicas
de
visceras abdominales y fijaciones
viscerales tienen importancia para la
localizacin de los sntomas y signos de
enfermedad abdominal aguda. Igualmente
influyen en la localizacin y difusin de
sangre, pus y lquido intraabdominales.
FIGURA 2.
1. Hipocondrio derecho. 2. Epigastrio.
3. Hipocondrio izquierdo. 4. Flanco derecho.
5. Zona umbilical. 6. Flanco izquierdo. 7. Fosa
iliaca derecha. 8. Hipogastrio. 9. Fosa iliaca
izquierda.
CLASIFICACIONES
El nmero de causas es tan grande que
una clasificacin completa es difcil de
hacer. Los orgenes del Abdomen
Agudo son frecuentemente complejos,
multifactoriales y cambiantes. As, una
determinada patologa adquiere segn su
evolucin
distintas
formas
de
presentacin (Figura 3)
CLASIFICACIN ETIOLGICA.
Origen Abdominal.
Pared Abdominal:
Trauma, contusin, o herida no
penetrante. Hematoma por contusin
(laceracin
arteria
epigstrica),
hematoma espontneo durante terapia
anticoagulante o una hemopata.
Trauma:
1. Abierto:
Frecuentemente
politraumatismos, peritonitis.
2. Cerrado o hemoperitoneo o ambos
(accidental o iatrognico.)
3. Trauma toracoabdominal y trauma
de cavidad plvica con presin
intraabdominal
grandemente
aumentada ruptura de diafragma
(90% cpula izquierda.)
4. Toda
herida
penetrante
o
perforante por debajo del 4to.
espacio intercostal requiere buscar
dao intraabdominal: la cpula
diafragmtica en jvenes o
personas con disnea alcanza este
nivel durante una inspiracin
profunda.
Irritacin peritoneal:
1. Qumica: sangre, bilis, orina
(relativamente bien tolerados),
jugo gstrico, jugo pancretico,
lquido de quiste hidatdico,
pncreas.
2. Infeccin Bacteriana: inflamacin
de rganos, abscesos, colecistitis
aguda, diverticultis, apendicitis,
pelviperitonitis,
salpingitis,
piosalpinx,
peritonitis
ginecolgicas, megacolon txico
de orgenes diferentes (colitis
ulcerativa, enfermedad de Crohn,
colitis isqumicas, amibianas,
manifestaciones intestinales de la
enfermedad, de Behcet. etc.)
Enterocolitis pseudomembranosa,
enterocolitis
necrotizante
de
origen
bacterial,
peritonitis
neumoccica
primaria,
peritonitis primaria (bacilos Gram
-), linfadenitis mesentrica aguda
Perforacin / Ruptura de rganos
huecos
Ruptura espontnea" del esfago
(sndrome de Boerhaave), secundario a
vmitos violentos. Perforacin / ruptura
del estmago y duodeno (lcera cncer,
excesiva insuflacin durante anestesia)
Perforacin de vescula biliar. Perforacin
y laceracin traumtica de intestino
delgado. Perforacin divertculo de
intestino delgado. Perforacin tifoidea.
Perforacin divertculo de Meckel.
Perforacin apendicular. Perforacin
clica de cualquier origen: ruptura de un
ciego distendido. Perforacin de un
megacolon
txico.
Ruptura
yuxtatumoral. Perforacin
de
diverticulitis sigmoidea. Perforacin de
una necrosis gangrenosa segmentaria del
colon / recto. Ruptura de un piosalpinx.
Ruptura del tero.
Ruptura / Laceracin de un rgano
slido (Macizo):
1. Hgado:
trauma,
tumores
malignos
y especialmente
benignos (contraceptivos orales),
ruptura quiste hidatdico anteroinferior.
2. Bazo: ruptura traumtica, ruptura
espontnea (bazo normal) o
durante
una
hemopata
(mononucleosis.)
paludismo,
Kala-azar.
3. Ruptura de embarazo extrauterino.
4. Ruptura de quiste de ovario
(cuerpo lteo.)
5. Ruptura de un folculo de de
Graaf (Mittelschmerz.)
Torsin de rganos:
1. Vlvulo gstrico (con hernia
yuxtaesofgica.)
2. Vlvulo de la vescula biliar.
3. Vlvulo del intestino delgado,
ciego, colon sigmoide.
4. Torsin de apndice epiploico.
5. Vlvulo anexial.
6. Torsin de un quiste de ovario.
Obstruccin de un rgano hueco:
Dilatacin agua del estmago. Oclusin
Intestinal, leo, paraltico, mecnico o por
estrangulacin (hernia estrangulada,
vlvulo, intususcepcin, adherencias.)
Oclusin ureteropilica por litiasis
urinaria. Oclusin de los conductos
biliares por clculo.
Origen Vascular:
Fisura / ruptura de aorta abdominal.
Aneurisma disecante de aorta torcica que
se extiende a aorta abdominal. Apopleja
renal y abdominal (ruptura de aneurismas
de arterias viscerales.) Infarto renal y
esplnico. Necrosis pequeas del intestino
delgado y colon con vasculitis
(poliarteritis nudosa, enfermedad de
Buerger, enfermedad del colgeno,
dermatomiositis, LES, sndrome EhlersDanlos, etc.) Edema angioneurtico
hereditario. Prpura Henoch-Schnlein.
Hemorragia
post-traumtica
retroperitoneal o hemorragia espontnea
(anticoagulantes.) Hematoma intramural
duodenal
o
yeyunal.
Infarto
enteromesentrico
necrogangrenoso
masivo.
Origen Vertebral:
1. Radiculitis
(herpes zoster),
fracturas
por compresin,
tumores.
2. Hematoma perivertebral post
fractura, compresin del sistema
nervioso,
leo
paraltico,
distensin abdominal
CLASIFICACIN DE PRINI.
Sndromes Abdominales Quirrgicos.
1. Con sintomatologa definida:
Sndrome
Peritoneal:
signos y sntomas de
irritacin peritoneal: dolor,
defensa,
contractura
muscular,
Sndrome
oclusivo:
nuseas,
vmitos,
distensin
abdominal,
detencin de gases y
materias fecales
Sndrome de hemorragia
interna: signos y sntomas
de shock: Hipovolemia,
taquicardia, hipotensin,
palidez
cutneo-mucosa
acentuada.
2. Con sintomatologa mixta:
Sndrome de torsin de
visceras o tumores.
3. Los
grandes
dramas
abdominales:
Pancreatitis
Aguda
Hemorrgica.
Infarto Intestinal.
4. Afecciones que pueden simular
el Abdomen Agudo.
Enfermedades Generales.
Enfermedades del trax.
Sndromes Abdominales
no quirrgicos.
Sndromes Endocrinos.
CLASIFICACIN DE DUSAUTT.
Sndrome Peritoneal: Apendicitis
aguda, lcera pptica perforada,
CLASIFICACIN
CHRISTMANN.
DE
palpacin.
Signos
generales:
fiebre,
leucocitosis.
Otros:
nuseas,
vmitos,
signos de deshidratacin.
paraltico o espstico.)
Causas:
1. Hernia encarcelada o estrangulada
2. Vlvulo intestinal
3. Invaginacin intestinal
4. Bridas,
adherencias
postoperatorias
5. leo biliar
6. Fitobezoares - Tricobezoares
7. Fecaloma
8. Tumores de Colon
9. Tumores de Intestino Delgado
10. leos postoperatorios, reflejos o
metablicos.
11. Masas tumorales extraintestinales
(carcinoma
de
cabeza
de
pncreas)
12. Procesos
estenosantes
de
intestino, adquiridos o congnitos
13. Enterocolitis necrotizante.
Cuadro clnico:
Ttrada Clsica:
a) Dolor abdominal.
b) Nauseas y vmitos.
c) Distensin Abdominal.
d) Detencin de materias fecales y
heces.
e) Otros: modificacin de los ruidos
hidroareos; primero hiperactivos
(signo de lucha intestinal) y luego
hipoactivos o apagados.
Las Obstrucciones Altas se caracterizan
por vmitos tempranos, copiosos con
marcado estado de deshidratacin y
cursan con poca distensin abdominal.
En las Obstrucciones Bajas los vmitos
son tardos y cursan con grandes
distensiones abdominales.
Abdomen Agudo Hemorrgico.
Expresado sintticamente con la frase
"Anemia Aguda con dolor abdominal"
Causas:
1. Embarazo Ectpico Roto.
2. Estallido de folculo ovrico.
3. Ruptura de Hgado, bazo, rin.
4. Hemoperitoneo espontneo.
5. Pancreatitis aguda hemorrgica.
6. Ruptura de aneurisma artico
abdominal.
7. Traumas cerrados o abiertos del
abdomen
Cuadro clnico:
Para sospechar clnicamente el Abdomen
Agudo Vasculooclusivo
se
deben
considerar diversos aspectos En primer
lugar, debe pensarse en isquemia
intestinal cuando hay dolor abdominal
sbito inexplicable, que dura ms de 2 a 3
horas, en un paciente que puede tener un
trastorno relacionado con oclusin
vascular o problemas de flujo.
Cuadro clnico:
1. Dolor abdominal, aunque no de
gran intensidad.
2. Palidez
cutneo-mucosa
acentuada
3. La Taquicardia, la hipotensin y
dems trastornos hemodinmicos
(Presin venosa
central
disminuida) permiten evaluar la
gravedad de la hemorragia.
4. Otros
sntomas:
sudoracin,
frialdad de piel, alteraciones de la
conciencia y el sensorio.
5. La positividad de la puncin
abdominal ratifica el diagnstico
operacin para
desequilibrios
Localizacin.
Cuadro clnico.
Laboratorio.
Radiologa.
Padecimientos
coexistentes.
EXTENSA
LIMITADA
Arteria mesentrica superior Arterias mesentricas
superior e inferior.
Catastrfico: Dolor intenso, Leve: Dolor leve con
pocos, sntomas
diarrea,
signos
abdominales, efectos
abdominales locales,
generales significativos.
efectos
generales
Peritonitis tarda.
mnimos,
peritonitis
tarda.
Leucocitosis significativa. Inespecficos.
Prdida intestinal de sangre. Diarrea sanguinolenta.
Inespecfica.
Inespecfica.
Comunes y contribuyentes. Sin relacin obvia.
ESTRUCTURACIN DE UN PLAN
DE ACCIN
En todos los casos de Abdomen agudo, el
establecimiento de un plan de accin
tiene un carcter sumamente individual.
Sin embargo, la gran mayora de los
pacientes con abdomen agudo pueden
encasillarse en las siguientes categoras:
1. Pacientes que realmente necesitan
tratamiento quirrgico de urgencia
(algunos casos.)
Por ejemplo: Abdomen
agudo
hemorrgico,
Traumatismo
con
problemas
respiratorios
asociados a lesiones intra
abdominales, etc.
2. Pacientes que no deben ser
llevados con rapidez al quirfano
(la gran mayora.)
Por ejemplo: Abdomen
agudo inflamatorio.
3. Pacientes en los que se dejan
pasar algunas horas antes de tomar
la decisin de operar (la minora.)
Estos se pueden subdividir en dos
categoras distintas:
Quienes
necesitan
tratamiento previo a la
corregir
cidobsicos,
hidroelectrolticos, etc. El
tiempo necesario para
corregir
desequilibrios
generalmente no excede de
4-6 horas.
Por
ejemplo: Abdomen agudo
obstructivo,
Peritonitis
evolucionadas.
Quienes necesitan ser
observados antes que se
decida
su
operacin.
Debido a que no ha sido
posible, en el momento del
primer examen llegar a
una decisin final firme.
Por ejemplo: Observacin
Estricta.
DIAGNOSTICO
LA HISTORIA CLNICA
"Hacer un serio y cuidadoso intento de
diagnstico, debe ser la primera
preocupacin del mdico. Diagnosticar
precozmente es una necesidad frente al
abdomen agudo quirrgico, y as como el
hombre de negocios tiene por lema
"hacerlo ahora", el mdico, en la
circunstancia que tratamos, debe tener
siempre el principio de 'diagnosticar
ahora'".
La Historia Clnica y el Examen Fsico
son las dos cuestiones esenciales que
permiten decidir cules exmenes
auxiliares son requeridos por hacer un
diagnstico preciso y si es necesario
realizar un procedimiento quirrgico
inmediato. Dunphy resume diciendo que
la Historia Clnica determina la Direccin
de la Investigacin, el Examen Fsico
proporciona datos definitivos, y tos
estudios de laboratorio y Rayos X
proporcionan evidencia confirmatoria. El
Uso de Medicamentos
1.
Contraceptivos
orales (estrgenos.)
2.
Antibiticos
(sobretodo
clindamicina y
lincomicina.)
3.
Glucsidos
cardiacos (por sus
efectos
vasoconstrictores
sobre la circulacin
perifrica
mesentrica.)
4.
Anticoagulantes
(hematoma
intramural del
duodeno o del
yeyuno.)
Enfermedades anteriores.
1.
Intervenciones
quirrgicas
anteriores.
2.
Trastornos
gstricos, uso de
anticidos y
antagonistas H2
3.
Clicos biliares a
repeticin.
4.
Molestias en la fosa
iliaca izquierda,
alteraciones como
diarrea /
constipacin.
5.
Taquiarritimas o
episodios repetidos
de arritmias (WolffParkinson-White.)
Edad y Sexo.
1.
Adulto joven con
dolor epigstrico
acompaado o no de
vmitos, que emigra
a la F.I.D., donde
contina hasta la
consulta.
2.
Mujer joven con
atraso menstrual y
algn otro sntoma
de embarazo, con
dolor en hipogastrio
y lipotimia.
3.
Los pacientes ms
viejos con
frecuencia con
signos y sntomas
atenuados o poco
concluyentes.
Alteraciones familiares.
1. Poliserositis familiar
recurrente.
DIAGNOSTICA.
1.
Ruptura de un
ndulo heptico
hiperplsico.
Infarto intestinal
de origen venoso.
Colitis
isqumica.
2.
Colitis
pseudomembrano
sa.
3.
Isquemia
mesentrica
difusa o
segmentaria.
4.
Oclusiones
intestinales.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
Obstruccin
intestinal por
bridas y/o
adherencias.
Ulcera pptica
perforada.
Colecistitis
aguda.
Diverticulitis
aguda.
Isquemia
mesentrica por
perfusin
insuficiente o
embolismo.
Apendicitis
aguda.
Embarazo
ectpico roto.
Abdomen agudo
vasculooclusivo,
complicaciones
vasculares,
sigmoiditis
diverticular,
complicaciones
oclusivas o
perforativas de
tumores malignos
1. Peritonitis peridica.
ANTECEDENTES
PRESUNCIN
4. Abdomen
Agudo
de
origen
Metablico:
Tambin
denominado "Abdomen Agudo
Mdico".
El
dolor
es
generalmente difuso y est
acompaado
por
sntomas
generales como fiebre y cefaleas.
La intensidad del dolor y los
sntomas que lo acompaan son
frecuentemente discordantes con
la relativa carencia de hallazgos
fsicos
abdominales.
El
envenenamiento agudo por plomo
que cursa con contracciones
abdominales violentas y un
abdomen escafoide puede algunas
veces simular un abdomen agudo
causado por una perforacin del
tracto digestivo, pero el abdomen
escafoide de un paciente con
clico plmbico no es muy
doloroso cuando es palpado.
Mientras que un abdomen retrado
siguiendo perforacin es siempre
doloroso cuando es palpado. Las
porfirias y clicos plmbicos con
su constipacin asociada y
vmitos persistentes pueden ser
distinguidos por una adecuada
historia y examen fsico (lnea
plmbica, punteado de clulas
rojas.) Los pacientes con Porfiria
son generalmente mujeres, 30 a 50
aos, quienes son generalmente
conscientes de su desorden
familiar, tal como ocurre tambin
con los pacientes con peritonitis
peridica
y
Edema
Angioneurtico
con
manifestaciones intestinales. El
color oscurecido de la orina, en
refrigeracin,
confirma
el
diagnstico de porfiria, como
haciendo las reacciones qumicas
apropiadas. El abdomen agudo
de un diabtico descompensado
generalmente se presenta con
diarrea. El antecedente familiar y
flatulencia
es
generalmente
ms
importante que la faifa de heces. La
distensin abdominal, asociada a diarrea
acuosa la cual llega a ser sanguinolenta,
calambres hipogstricos
asociados, y
tenesmo son caractersticos de isquemia
intestinal,
particularmente
necrosis
gangrenosa segmentaria del colon
izquierdo y recto. Aunque la Diarrea
sanguinolenta constituye un signo comn
de isquemia colnica, est a menudo
ausente en la trombosis mesentrica
superior con gangrena extensa del
intestino delgado.
La diarrea constituye la manifestacin
clsica de gastroenteritis, pero tambin
1. Establecimiento
de
un
diagnostico
diferencial.
Se
compara el cuadro clnico del
paciente
con
un
cuadro
sindromtico patrn P. Ej. , lo que
se ve en una colecistitis,
pancreatitis,
hemorragia
interna, obstruccin intestinal, etc.
2. La
observacin
estricta.
Efectuada por el mismo sujeto,
que examina al paciente a
intervalos de pocas horas. Se
compara el comportamiento de
cada signo o sntoma en el tiempo,
as como la aparicin de nuevos
sntomas o bien la desaparicin de
algunos de ellos. Algunos cuadros
mejorarn, en otros el cuadro
clnico ser ms concreto. De esta
manera, se puede afirmar, en
algunos casos, que no hay
enfermedad importante y se le
pude dar de Alta al paciente
(Jones, 1969).
3. Establecimiento
de
un
diagnostico
de "Indicacin"
(Dudley, 1968). La importancia
no radica en la probabilidad de
que una enfermedad determinada
est presente sino en los
resultados del tratamiento; tratar
un paciente con apendicitis aguda
Captulo 11.
El
abdomen
agudo
inflamatorio
comprende una serie de entidades
patolgicas que producen a nivel
abdominal una respuesta de tipo
inflamatoria que se traduce en una serie
de reacciones vasculares, celulares,
neuronales y humorales que tienen como
fin eliminar, diluir o tabicar el agente
lesivo.
EXAMEN FSICO.
INSPECCIN
En los procesos infecciosos la facies
aparece enrojecida, los ojos inyectados, y
la mirada brillante. En las peritonitis
evolucionadas se ve la famosa facies
hipocrtica "plida, con las mejillas
deprimidas, ojos hundidos en las rbitas,
labios y orejas cianticas, nariz perfilada,
mirada indiferente y lengua seca, sed
intensa."
Conducta y posicin del paciente. El
enfermo con irritacin peritoneal, por
procesos inflamatorios o perforacin de
vscera hueca, prefiere quedarse inmvil
ya que el movimiento aumenta su
molestia abdominal. Contrariamente al
enfermo con clico biliar o renal que est
inquieto, se mueve, no encuentra
posicin, se "retuerce" del dolor. Esta
actitud del paciente peritoneal que se
inmoviliza totalmente para no exacerbar
148
PALPACIN
Cmo hacerla? Suele colocarse al
paciente en decbito supino, o
eventualmente en decbito lateral. Para
aumentar la relajacin muscular se
flexionan los muslos y las piernas, pero
en este caso es preciso proporcionar un
buen apoyo a estas ltimas, puesto que de
no hacerlo as, aumenta la tensin de los
msculos rectos abdominales.
La mano exploradora se aplica con la
palma dirigida hacia la pared abdominal e
iniciando la exploracin con una presin
muy suave. Cuanto ms delicada sea la
exploracin, tanto mayor nmero de datos
nos proporcionar en los pacientes que
sufren procesos dolorosos. Una palpacin
violenta provoca dolores y origina una
contractura de defensa de la pared
abdominal, a lo que se aade la prdida
de confianza del paciente hacia el mdico.
Para proceder a la palpacin profunda
debe conferirse a la mano una mayor
rigidez. La presin se aumentar
progresivamente(es preciso "insinuarse"
en
la
confianza
del
paciente),
aprovechando la retraccin respiratoria
de la pared abdominal para penetrar hada
la profundidad. En el siguiente
movimiento respiratorio se mantendr,
sin perderlo, el terreno ganado durante la
anterior,
para
penetrar
ms
profundamente en la siguiente fase de
relajacin. Esta maniobra se repetir
tantas veces como sea preciso, y con ella
se llegan a palpar, sin provocar dolores,
incluso rganos muy profundos.
Si se advierte al paciente que la
exploracin puede ser ligeramente
desagradable, aumenta su confianza hacia
el mdico. La palpacin bimanual,
auxiliada
eventualmente
con
una
compresin bilateral de los costados, est
a menudo indicada.
Qu buscar?
abarcar:
La
exploracin
debe
150
con la lesin.
de madera", el segundo llamamiento
urgente al cirujano. "Es el signo que se
comprueba con mayor frecuencia, aunque
est lejos de ser constante, pero cuya
importancia es francamente decisiva.
Vale la pena hablar de la rigidez del
abdomen, bastante parecida a la rigidez
cadavrica; de esta acentuada tensin de
la pared abdominal, acompaada a veces
de hinchazn discreta, pero, otras veces,
por el contrario, de un hundimiento y an
de una excavacin del abdomen, que
contribuye a que la mano exploradora del
cirujano no sepa llegar a vencerla. Por la
palpacin, esta tensin an se exagera
ms y se convierte en dolorosa. El vientre
parece "de madera". Este signo, de
caracteres tan estridentes, denota, con
toda seguridad, una lesin
visceral
evidente.
Casi
nos atreveramos a
avanzar, si no se nos tildara de demasiado
categricos, que pertenece con toda
propiedad a las perforaciones de los
rganos huecos. En otros casos, se
observa, en menor grado, que esta
contraccin de la pared no se manifiesta
ms que bajo la influencia de la presin.
El vientre "se defiende", como se ha
dicho. An atenuado de esta forma, dicho
signo no es ms que una imagen real".
Contractura:
Es
el
estado
de
contraccin, involuntaria y permanente,
de la musculatura abdominal que se
observa, en forma caracterstica, en una
lcera pptica perforada. Es imposible
deprimir la pared abdominal con la mano
debido a la tensin a que se halla la
musculatura. Este signo afecta a grandes
reas del abdomen y constituye un signo
de peritonitis o de irritacin peritoneal.
Defensa:
es un grado menor de
contraccin muscular involuntaria, que se
puede notar en un rea bastante
localizada, por ejemplo, inmediatamente
Punto de Clado: En la
interseccin del borde externo del
recto anterior del abdomen con la
lnea biespinal.
Zona coldoco-pancretica de
Chauffard: ngulo recto en el
ombligo, luego su bisectriz, la
zona comprendida entre sta
bisectriz y la lnea vertical desde
unos dos centmetros por encima
del ombligo hasta unos 7
centmetros, es la zona de
exploracin coldoco-pancretica.
FIGURA 3.
PUNTOS DOLOROSOS A LA PRESIN.
Punto
pancretico
(de
Desjardins): En sta misma lnea
a 5-7 cms del ombligo, que
corresponde a la regin del
pncreas atravesada por el
coldoco. Es asiento de un dolor
muy localizado en este punto, en
152
DOLOR
PROVOCADO
MANIOBRAS.
POR
153
Signo de Bartomet-Michelson.
Muchas veces la palpacin de la
regin iliaca derecha, estando el
enfermo en decbito lateral
izquierdo, provoca una reaccin
dolorosa ms evidente que en
decbito supino.
PERCUSIN
Signo de percusin con el puo.
La percusin suave con el puo
sobre la pared anterior del trax
produce dolor agudo, en presencia
de cualquier lesin inflamatoria
que afecte diafragma o hgado en
el lado derecho, o diafragma, bazo
o estmago en lado izquierdo.
Este signo a menudo es positivo
AUSCULTACIN
El examen fsico del abdomen puede
comenzarse con procedimientos menos
dolorosos, tales como la auscultacin, lo
que pone al paciente ms cmodo. La
auscultacin del abdomen muchas veces
se omite, pero en pacientes con un
proceso abdominal agudo, es tan
importante escuchar el abdomen como el
corazn y los pulmones. Tambin es
frecuente realizar la auscultacin de
manera apresurada y dedicndole muy
poco tiempo. Es necesario dejar un
minuto por lo menos el estetoscopio en
contacto con la pared abdominal. Puede
ser necesario escuchar durante 2 3
minutos en un mismo punto para
establecer la ausencia de peristalsis. Por
lo tanto, no proporciona datos de valor el
desplazar constantemente el estetoscopio
de una regin abdominal a las vecinas.
Igualmente, resulta ventajoso escuchar
antes de palpar el abdomen, y
nuevamente despus de la percusin y
palpacin, antes de llegar a la conclusin
de que los ruidos intestinales han
desaparecido.
La auscultacin nos
informa sobre la funcin motora del
intestino (Ver Cuadro 1.)
Peristaltismo
Normal:
1.
2.
3.
Disminuido:
1.
Ausente:
1.
La actividad en ayunas es
de 10-20 ruidos por
minuto.
Normalmente se escuchan
borborigmos de poca
intensidad en el abdomen.
El peristaltismo normal,
audible, no excluye la
posibilidad de un proceso
inflamatorio
intraabdominal.
Peritonitis
localizadas
(por ejemplo: apendicitis
aguda, diverticulitis.)
Peritonitis difusa y en el
leo paraltico instalado.
Aumentado:
1.
Gastroenteritis
aguda,
colitis
ulcerativa,
disentera.
2.
Obstruccin
intestinal
mecnica temprana.
3.
Cesacin progresiva del
leo paraltico: en donde la
gran cantidad de aire
lquido durante el periodo
de inactividad intestinal es
sometida a una presin
creciente
por
la
contraccin del msculo
liso.
4.
Oclusin temprana de la
arteria mesentrica.
Observaciones.
El tono de los ruidos intestinales
depende de la tensin de la pared del
tracto intestinal, y de la longitud del
espacio aire lquido en esa seccin
particular del intestino. Del mismo
modo que el tono de un tambor se
eleva aumentando la tensin del
parche que lo cubre, el tono de los
ruidos intestinales aumenta al
progresar la tensin intraluminal.
Silencio
abdominal:
Otras
manifestaciones de peritonitis difusa
como rigidez y distensin se hallan
presentes por lo general en stos
padecimientos.
1. Los ruidos no son sincrnicos
con los episodios de dolor.
2. Los ruidos de timbre timpnico
se asocian con la presencia de
gas a tensin. El ruido
intestinal
localizado,
persistente y exagerado, es
signo de lucha intestinal contra
un obstculo.
3. Los ruidos intestinales de tono
agudo no siempre indican
obstruccin, a menos que se
acompaen de distensin, dolor
y constipacin.
4. Aumenta
la
actividad
peristltica y los ruidos son
intensos y activos. En unas
cuantas horas el intestino
isqumico deja de contraerse y
los
ruidos
intestinales
desaparecen.
CUADRO 1.
TACTO RECTAL Y VAGINAL
El tercio inferior del abdomen est
escondido en la pelvis y slo puede ser
evaluado mediante un examen rectal o
recto-vaginal. Es recomendable hacerlo
con la vejiga urinaria vaca.
Posicin del paciente. Preferiblemente
en decbito supino y con las piernas
flexionadas. Tambin puede realizarse en
posicin genupectoral y/o decbito
lateral. Sin embargo, poco o nada se
lograr si la paciente es examinada en
estas ltimas posiciones, ya que se hace
imposible el examen bimanual, que es
extremadamente til y parte clave de este
examen. Si la paciente debe examinarse
en la cama, una tabla o bandeja cubierta
con una toalla de bao y colocada debajo
del sacro, aportar molesta para la mayor
parte de pacientes, en una superficie firme
que permita un examen estado normal
155
como
en
estado
patolgico
razonablemente satisfactorio.
Maniobra: Se pasa a travs del esfnter el
dedo ndice semiflexionado, enguantado y
lubricado, hasta la ampolla rectal
(despus de una resistencia moderada, el
esfnter se relaja y puede hacerse avanzar
el dedo.) Una vez pasado todo el dedo se
mantiene quieto. Se espera a que se relaje
el paciente y entonces se examina el recto
circunferencialmente, comenzando por
presionar suavemente hacia delante sobre
el peritoneo plvico con la punta del
dedo. sta respuesta es la importante y
debe diferenciarse de la incomodidad que
produce el dedo dilatando y pasando a
travs del esfnter anal. Igualmente, la
manipulacin brusca del cuello del tero,
ser molesta para la mayor parte de las
pacientes, tanto en estado normal como
patolgico.
Finalidad: En el hombre permite valorar
la prstata, las vesculas seminales, y el
fondo de saco posterior, as como
determinar s la molesta es ms intensa de
un lado que de otro. En la mujer, puede
descubrir hipersensibilidad o masa a nivel
de los anexos; as como estimar el
volumen y posicin del tero.
Hallazgos: El dolor intenso a la
introduccin del dedo explorador indica,
por lo general, inflamacin aguda o
estenosis del conducto anal.
El abombamiento (replecin) del fondo
de saco suele ser evidente en la
obstruccin intestinal o el leo paraltico
cuando est causado por la incidencia
de asas intestinales distendidas y
edematosas sobre las estructuras plvicas.
El abombamiento doloroso del fondo de
saco, correspondiente a la coleccin de
exudado, caracteriza al absceso plvico.
156
En
la
sigmoiditis
aguda
con
perisigmoiditis: puede palparse el polo
inferior de la tumoracin o bien la punta
del dedo suscita vivo dolor en el lado
izquierdo. En la pelvis menor, el tacto
rectal permite apreciar una masa tensa y
dolorosa que abomba el fondo de saco de
Douglas. Cuando se produce peritonitis
aguda por perforacin del divertculo en
peritoneo libre, se presenta dolor
agudsimo al tacto rectal.
Los dedos enguantados deben vigilarse
para observar la presencia o ausencia de
sangre, moco y/o el carcter de las heces:
la presencia de sangre en el dedo puede
indicar un proceso sangrante del intestino
delgado (invaginacin intestinal, infarto
intestinal, tumores benignos y malignos,
procesos ulcerosos.)
EXMENES DE LABORATORIO EN
EL
ABDOMEN
AGUDO
INFLAMATORIO
Los exmenes auxiliares son tiles pero
no sustitutos de una historia clnica
cuidadosamente tomada y un bien
realizado examen fsico.
CUENTA BLANCA Y FORMULA
LEUCOCITARIA
Pueden obtenerse cuentas normales o
bajas en presencia de peritonitis
establecida. La ausencia de leucocitosis,
especialmente en pacientes viejos, no
niega una fuerte sospecha clnica basada
en la historia y examen fsico del
paciente. La desviacin a la izquierda
(neutrofilia), en la citologa hemtica
puede ser la clave para diagnosticar
reaccin inflamatoria en presencia de una
cuenta blanca normal o moderadamente
elevada.
Una elevacin progresiva de leucocitos es
de extraordinario valor y habitualmente
Valores en sangre
400 US
Valores en orina
700 US
700 US
1200 US
del
Igualmente
las
pancreatitis
necroticohemorrgicas pueden cursar con
amilasemia normal o baja. Por otro lado,
una cifra persistentemente alta de amilasa
es observable a menudo en presencia de
un pseudoquiste agudo del pncreas.
Puede ocurrir la pancreatitis aguda
asociada
con
hiperlipemias,
especialmente en las hiperlipoproteinemia
tipo I y V, pero puede haber supresin o
inhibicin de la actividad de la amilasa
srica de manera que se mide una cifra
normal o baja.
159
160
DE
RADIOGRAFA DE TRAX.
Sirve para excluir la enfermedad
parenquimatosa pulmonar, detectar aire
161
162
TOMOGRAFA
AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC.)
En la tomografa se usa radiacin
ionizante, y por tanto, le son aplicables
todos los peligros inherentes a las
radiografas en s. Se obtiene cortes
transversales del cuerpo humano y las
imgenes se reconstruyen por la
informacin reunida de 360. En las
imgenes abdominales, en particular las
pancreticas,
la TAC aprovecha la
presencia de la grasa intra y
retroperitoneal para representar rganos
basndose en la diferencia de densidad.
Por lo tanto, una de las ventajas de TAC
sobre ultrasonido es la obtencin de
imgenes del pncreas cuando hay mucha
grasa. La exploracin con TAC est
indicada para examinar el retroperitoneo,
abscesos hepticos e intraperitoneales,
tumores y hematomas, quistes hidatdicos
e ictericia.
PARACENTESIS
LAVADO
PERITONEAL
En pacientes con padecimientos no bien
definidos, puede requerirse el examen del
liquido peritoneal buscando sangre o pus.
Particularmente en pacientes seniles,
obnubilados, en quienes los signos fsicos
son muy difciles de interpretar y no
puede excluirse la presencia de
peritonitis. Se infunden 500 ce de
solucin fisiolgica estril amortiguado
con 30 ce de una solucin de bicarbonato
de sodio al 7.5% en el interior de la
cavidad abdominal, a travs de un catter,
en un periodo de tiempo de 10-15
minutos. Despus se aspira el lquido o se
recoge por gravedad y se examina: El
estudio del lquido de la puncin-lavado o
de la simple paracentesis debe consistir
en la medicin del pH, pruebas para bilis
con el reactivo de Smith u otro material
apropiado, evaluacin del contenido de
amilasa y examen microscpico del
lquido para eritrocitos y leucocitos.
PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es ms frecuente
entre los 30 y 50 aos. Las alteraciones
varan desde el edema mnimo hasta la
autlisis de la glndula. La causa que
inicia el proceso es una combinacin
de obstruccin de los conductos, reflujo
del contenido duodenal o biliar o sin l e
insuficiencia vascular impuesta sobre un
pncreas exocrino estimulado. Los
factores etiolgicos encontrados son
enfermedad biliar 45%, alcoholismo 40%,
idioptica
10%,
parotiditis,
hipeparatiroidismo, tratamiento esteroide
166
DIVERTICULITIS AGUDA
Es una complicacin de la enfermedad
diverticular del colon, sobre todo a nivel
del sigmoides. Su frecuencia aumenta con
la edad, generalmente son pacientes de
ms de 40 aos.
Patogenia
de
la
enfermedad
diverticular.
La dieta escasa en fibras produce una
segmentacin inapropiada del msculo
circular clico lo que se traduce en una
"hipertensin intraluminal segmentaria"
que produce engrosamiento notorio del
msculo circular. Los divertculos se
desarrollan
cuando
presiones
intraluminales
anormalmente
altas
empujan a la mucosa y submucosa hacia
fuera a travs de los defectos en la capa
del msculo circular. Se cree que los
vasos que penetran la muscularis sobre la
porcin mesentrica de cada tenia
antimesentrica son los sitios de menor
resistencia a travs de los cuales puede
producirse herniacin de la mucosa. Este
vaso penetrante se encuentra en estrecha
relacin con el cuello del divertculo en el
sitio en que se abre paso a travs del
msculo circular, lo que probablemente
explique la propensin que tienen los
divertculos a sangrar. En apoyo a esta
teora, el colon que contiene divertculos
est acortado, el msculo circular y las
tenias estn engrosadas y los pliegues de
la mucosa son muy prominentes.
Igualmente, los registros manomtricos
en pacientes con divertculos muestran
presin mayor de lo normal (hasta 90
mmHg) en respuesta a los alimentos y
estimulantes farmacolgicos.
Evolucin. Las heces empujadas por la
presin del colon hacia el interior del saco
diverticular regresan con dificultad hacia
la luz intestinal debido a la falta de
contractura del saco ya que ste no tiene
pared muscular.
Otras
veces
las
infeccin
gonoccica,
menos
frecuentemente por estreptococos, bacilo
tuberculoso o flora bacteriana mixta y
anaerobios en especial bacteroides
fragilis. La clnica se caracteriza por
dolor abdominal e hiperestesia cutnea en
hipogastrio, bilateral, pero suele ser ms
intenso en un lado que en otro. La
intensidad es variable, pero generalmente
es
moderada.
Los
sntomas
gastrointestinales no son prominentes.
Frecuentemente molestias al orinar. La
temperatura vara entre 38-39C. El
examen
fsico
demuestra
hipersensibilidad en ambas fosas iliacas.
El examen ginecolgico y tacto rectal
producen intenso dolor al movilizar
cuello uterino y hay hipersensibilidad en
fondos de saco laterales. Se aprecia
leucorrea en grado variable, lo cual nos
puede ayudar a establecer el diagnstico
mediante un frotis.
El
absceso
tuboovrico
es una
complicacin frecuente entre las mujeres
con salpingitis aguda, especialmente
cuando el tratamiento
se
demora,
cuando
hay episodios repetidos de
salpingitis aguda y cuando est colocado
un dispositivo intrauterino. Esta compli
cacin es ms comn en las pacientes de
30-40 aos. El absceso puede estar
limitado a la trompa (piosalpinx) o afecta
un complejo tuboovrico. Puede ser
unilateral (71% de los casos de Landers y
Sweet.) Es casi siempre una infeccin
polimicrobiana que incluye: aerobios
como el Escherichia coli (37%),
estreptococos (18%) y Haemophilus
influenzae, as como anaerobios del tipo
Peptococcus
(11
%),
Peptostreptococcus (18%) y bacteroides
fragilis (22%) y especies de bacteroides
(26%).
Es un proceso inflamatorio bacteriano
difuso que afecta la cavidad abdominal
168
Captulo 12.
169
SEGN LA INTENSIDAD.
1. Completa: Cuando hay detencin
total y absoluta del transito
intestinal.
2. Incompleta (Subobstruccin):
Que se caracteriza por presentar
una detencin parcial del transito
intestinal, a menudo se presenta
en forma de crisis que puede
llevar a obstruccin completa o
resolverse espontneamente para
reaparecer despus ( a esto se le
denomina
obstruccin
intermitente.)
SEGN SU PATOGENIA
1. Obstruccin
mecnica
u
orgnica. Existe un obstculo
orgnico,
anatmico
o
estructural permanente que se
opone a la progresin del
contenido intestinal, este puede
ser intrnseco si pertenece a la
propia estructura del intestino o
extrnseco si es ajeno a ella.
Dentro de las obstrucciones
mecnicas se distinguen tres
modalidades:
Obstruccin simple: El
problema radica en la
imposibilidad
de
progresin del contenido
intestinal,
sin
que
inicialmente
el
riego
sanguneo del intestino
este comprometido. Sin
embargo cuando esta se
prolonga en el tiempo y el
intestino se distiende, su
vascularizacin
puede
verse
alterada
secundariamente. Segn la
localizacin puede ser
intraluminales, parietales y
extraluminales.
i. Causas
Intraluminales:
Por
clculos
biliares
que
penetran en la luz
intestinal a travs
de
una
fstula
colecistoentrica,
tambin
por
parsitos,
contenido fecal (
fecaloma),
bezoares, y cuerpos
extraos,
muy
frecuentes
a
menudo en nios;
tumores
pediculados,
tumores polipoides,
la invaginacin del
intestino delgado
consisten
en
deslizamiento en
sentido distal de la
parte
que
se
invagina hacia la
parte que sirve de
vaina,
como
consecuencia de la
peristalsis,
este
fenmeno ocluir
el riego sanguneo
suele ser producida
por una anomala
de
la
pared
intestinal,
como
tumor o divertculo
de Meckel.
ii. Parietales
(Intrnsecas.):
Suelen
ser
congnitas (atresia,
estenosis) se ven
mas a menudo en
lactantes y nios
pequeos,
las
estenosis pueden
ser resultado de
neoplasias
como
ocurre en los casos
de carcinoma de
colon sigmoideo o
de
inflamacin,
como ocurre en la
enfermedad
de
Crohn,
tambin
aunque rara vez
se
encuentran
iatrognicas
posquirrgicas
y
estenosis
postraumticas.
iii. Extraintestinales
(extrnsecas.): Las
adherencias
y
bridas, producen
obstruccin
por
torcedura
o
angulacin o al
constituir bandas
de
tejido
que
comprimen
el
intestino,
en
segundo lugar las
hernias inguinales,
femorales,
umbilicales
(hernias externas.)
Las
masas
extrnsecas, como
neoplasias, pueden
causar obstruccin,
los vlvulos es la
anomala en la que
una parte del tubo
digestivo gira o se
tuerce sobre si
misma, y esta
torcedura
suele
abarcar tambin el
171
riego sanguneo de
la porcin torcida
del intestino, esta
anomala da por
resultado torsin
intestinal,
con
produccin
de
obstruccin
mecnica
y
a
menudo
obstruccin
del
riego
sanguneo
del intestino, el
vlvulo
suele
acompaarse
de
alguna
anomala
subyacente,
por
ejemplo, el vlvulo
del intestino es
causado
por
anomala
mesentrica de mal
rotacin,
ocurre
vlvulo
cecal
cuando el ciego o
el colon derecho
estn sobre un
mesenterio, en vez
de
ser
retroperitoneales,
tambin
ocurre
cuando
las
adherencias fijan el
intestino
a
un
punto que acta
como eje para el
vlvulo. Los casos
ms comunes en el
adulto
son
adherencias
de
operaciones
previas, hernias o
neoplasias.
2.
Obstruccin
Estrangulada
o
Estrangulacin: Aqu la irrigacin del
intestino se encuentra comprometida
172
Obstruccin
espstica:
Es
mucho menos frecuente que el
anterior, se debe a la existencia de
una contractura localizada
en
un
determinado segmento
Obstrucciones
mixtas:
Con
frecuencia
se
asocian
la
obstruccin mecnica y la
funcional. Por ejemplo una
obstruccin mecnica incompleta
puede completarse mediante un
espasmo local, una obstruccin
mecnica avanzada al fracasar el
peristaltismo de lucha para
franquear el obstculo, acaba
hacindose paraltica. Lo contrario
tambin ocurre en una obstruccin
funcional, puede acompaarse de
un componente mecnico, como
ocurre
al
producirse
una
acodadura o un vlvulo de asa
distendas por un contenido
intestinal aumentado
o
por
adherencias fibrinosas.
FISIOPATOLOGA
Una vez establecido el fenmeno
obstructivo se desencadena una serie de
eventos fisiopatolgicos de manera
progresiva. En un principio se produce
176
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas ms importantes que
caracterizan el cuadro de obstruccin
intestinal son: Dolor abdominal, vmitos,
distensin abdominal y estreimiento o
detencin del transito intestinal.
Dolor Abdominal. Es el sntoma con el
que se inician los cuadros de obstruccin
intestinal. Se localiza en la lnea media,
en epigastrio cuando se trata de
obstrucciones intestinales altas y se
localiza
en mesogastrio
y/o
hipogastrio en las obstrucciones bajas o
de colon. Su inicio puede ser lento y
progresivo si se trata de obstrucciones
simples o de inicio brusco y sbito en
caso de obstruccin por estrangulacin.
El dolor abdominal tipo clico es
caracterstico
con
un
patrn,
exacerbacin-disminucin que recurre a
intervalos de minutos y coinciden con las
crisis de hiperperistaltismo que en
algunos pacientes pueden ser visibles,
audibles y palpables. Durante los
espasmos dolorosos el paciente se
muestra inquieto en busca de una postura
cmoda que alivie el dolor o por el
contrario, quieto para evitar cualquier
movimiento que le provoque aumento del
dolor. La intensidad varia segn haya o
no compromiso vascular y en cualquier
clase de obstruccin cuando en su
evolucin
se
establece
shock
hipovolmico o sptico el dolor
disminuye o desaparece. Cuando se
presenta dolor abdominal intenso,
persistente, mantenido, creciente, debe
sospecharse
de
estrangulacin
secundaria a obstruccin simple.
Vmitos. Al principio se produce por
reflejo, coincidiendo con crisis dolorosas
luego adquieren el carcter de vmitos de
regurgitacin con escaso esfuerzo, sin
mejora y sin relacin con el dolor. Se
liquido
sanguinolento
puede
indicar compromiso vascular o
lesin de la mucosa digestiva
(cncer, invaginacin o infarto.)
PRUEBAS DE LABORATORIO
Debe emplearse una serie de anlisis, no
tanto para verificar los casos de
obstruccin intestinal, sino para valorar el
estado del paciente y la gravedad del
proceso obstructivo.
La perdida importante de liquido hacia la
luz intestinal y el intersticio, as como la
ocasionada por los vmitos dan lugar a
deshidratacin y hemoconcentracin, la
cual se manifiesta con elevacin del
hematocrito.
El nmero de leucocitos es normal o un
poco elevado en la oclusin simple,
aumento cuando el paciente presenta
complicaciones como isquemia intestinal
o por la proliferacin de bacterias de
manera importante. El numero de
leucocitos llega a alcanzar 15.000 hasta
30.000
con predominio de
polimorfonucleares y formas inmaduras.
El anlisis de electrolitos sricos nos dar
una informacin ms exacta del
desequilibrio
hidroelectroltico
que
presenta el paciente. En la mayora de los
casos, el sodio, el cloro y el potasio
estarn disminuidos y el bicarbonato
aumentado.
A
medida
que
la
deshidratacin y perdida de liquido se
acrecientan
se
presenta
acidosis
metablica.
El
examen
de
orina
refleja
deshidratacin, tomando en cuenta la
relacin entre la densidad urinaria y los
valores del hematocrito. Puede haber
proteinuria y acetonuria debido a necrosis
tubular por deshidratacin grave.
EXPLORACIN RADIOLGICA
Las radiografas son esenciales para
confirmar el diagnostico clnico y para
definir, con mayor precisin, el sitio
obstruido.
La utilidad de las diferentes posiciones al
efectuar el estudio radiogrfico puede ser
la siguiente:
Radiografas de trax. En proyeccin
posteroanterior (tele de trax) y lateral,
demuestra neumona, problemas intra
torcicos en general, derrame pleural o
aire libre subdiafragmtico.
Radiografa simple de abdomen. Ocupa
el primer lugar en la serie de
exploraciones radiolgicas, permitiendo
reconocer los elementos seos del
abdomen y la pelvis, identificar contornos
viscerales y masas no habituales, valorar
el patrn areo en visceras huecas,
detectar colecciones anormales de gas o
liquido,
cuerpos
extraos
y
calcificaciones. Debe practicarse en
bipedestacin y en decbito supino.
En casos de obstruccin mecnica, la
radiografa en bipedestacin nos muestra
durante las primeras horas, gas por
encima del obstculo y despus de tres a
seis horas imgenes hidroareas que
pueden ser nicas o mltiples. El numero,
aspecto y localizacin de estas imgenes
sugiere la localizacin de la obstruccin
en el intestino delgado o el intestino
grueso.
La obstruccin del intestina delgado se
caracteriza por los siguientes signos
radiolgicos:
1. Distensin gaseosa hasta el punto
de obstruccin.
2. Formacin de niveles hidroareos.
arterial o ambos.
7. Procurar tomar exmenes de
laboratorio completos tal como
biometra hemtica,
qumica
sangunea, electrolitos sricos,
gases arteriales, pruebas de
funcionalismo
renal,
grupo
sanguneo y Rh, pruebas de
compatibilidad, VDRL, HIV
8. Estudios
radiolgicos,
sigmoidoscopia.
9. Cuando hay indicios de un cuadro
infeccioso vale la pena iniciar de
modo profilctico, pero con dosis
teraputica
medicamentos
adecuados,
para coliformes
intestinales y anaerobios. Las
medidas anteriores se pueden
llevar a cabo en un par de horas en
las que se reanima al paciente y se
completa
la
evaluacin
diagnostica.
La
preparacin
preoperatoria se completa en un
lapso de 4 a 8 horas
aproximadamente.
Una
vez
confirmado el diagnostico, la
condicin del paciente debe ser
ptima para la ciruga, si esta
indicada.
Debe practicarse una operacin de
urgencia cuando la obstruccin se ha
complicado con isquemia. La presencia
de signos peritoneales: hipersensibilidad
a la palpacin y defensa, y las evidencias
sistmicas de sepsis (fiebre, taquicardia y
un recuento anormal de leucocitos con
desvo de la formula hacia la izquierda)
indica necesidad de una operacin
temprana.
Decomprensin
nasogstrica
o
nasointestinal. La descompresin del
tubo digestivo con sonda esta indicada
por dos razones:
1. Descomprimir el estomago y con
ello reducir la posibilidad de
TRATAMIENTO
DE
OBSTRUCCIN
INTESTINAL
RECURRENTE
Uno de los problemas clnicos ms
difciles a que se enfrenta hoy un cirujano
es la obstruccin recurrente del intestino
delgado. Se han hecho mltiples estudios
experimentales para la prevencin de
adherencias mediante el uso de
tratamiento farmacolgico.
La
prometamicina,
que
es
un
antihistamnico reduce la formacin de
adherencias en perros despus de
laparotomas y traumatismos a superficies
serosas
intestinales,
supuestamente
mediante la reduccin del exudado rico
en protena del peritoneo lesionado.
Al reducir este exudado disminuye la
proliferacin de fibroblastos, la formacin
de cicatrices y adherencias. Tambin se
ha usado de manera conjunta con
esferoides que se supone reducen el
proceso inflamatorio y actan de manera
sinrgica con el antihistamnico, sin
embargo el retardo de la cicatrizacin de
las heridas y la vulnerabilidad a la
infeccin que producen los esferoides, ha
ocasionado que estos tratamientos no
hayan alcanzado la aceptacin deseada.
La utilizacin de dextran intraperitoneal
tambin se ha propuesto, pero los
estudios
tampoco
han
mostrado
resultados muy halagadores, aunque
ciertamente si ha demostrado reducir la
cantidad de las adherencias, los animales
tratados con esta solucin tambin
desarrollan
con
mas
frecuencia
complicaciones
spticas
intraabdominales, tal vez porque la
reduccin de las adherencias produce un
defecto de las defensas normales de la
cavidad abdominal para aislar fugas
intestinales.
Los
pacientes
con
obstruccin
abdominal
por
bridas,
tienen
aproximadamente 5% de recurrencia de la
obstruccin. La recurrencia se acompaa
de zonas mucho ms extensas de
adherencias con mayor destruccin tisular
y
riesgo
de
lesin
intestinal
transoperatoria.
En relacin con lo anterior se ha ideado
tambin los mtodos quirrgicos que
intentan evitar la recurrencia.
El procedimiento descrito por Noble en
1.937 y despus modificado en varias
ocasiones por Child, Philips, White y
McCarthy consiste en suturar las asas
intestinales entre s de manera ordenada y
progresiva, con el objeto de que las
adherencias que se formen tambin sean
ordenadas y as evitar la recurrencia del
fenmeno obstructivo.
El segundo mtodo se lleva a cabo
empleando sondas intraluminales largas a
travs de todo el intestino delgado, con la
idea de que estas sirvan como frula y no
permitan que las curvas de aplicacin del
intestino sean demasiado pronunciadas y
as se produzca la obstruccin. La sonda
se introduce por va transoral, otros sitios
de insercin son la oral, a travs de
gastronoma y retrograda a travs de una
cecostomia.
Complicaciones: infecciones de la
herida
quirrgica,
abscesos
intraabdominales,
fstulas,
obstruccin recurrente y dolor abdominal
postprandial. La frecuencia informada de
reobstruccin es de 2 a 6% y la
mortalidad de 5 a 10% la cual por lo
general se relaciona con sepsis
intraabdominal.
185
COMPLICACIONES
Las principales complicaciones del
Abdomen agudo obstructivo se derivan
de la evolucin natural de la enfermedad
no tratada e incluyen:
1. Neumonitis por aspiracin.
2. Insuficiencia respiratoria.
3. Peritonitis.
4. Falla heptica y cardiaca.
5. Estenosis
intestinal
postisqumica.
COMPLICACIONES
POSTQUIRRGICAS
Gastrointestinales (10,8%)
1. Mayores:
Obstruccin
intestinal
recurrente.
Sndrome de intestino
corto.
Absceso intraabdominal.
Hemorragia
gastrointestinal.
Disfuncin de ileostoma o
bolsa.
Obstruccin de gstrico
vaciamiento
Fstula entero cutnea.
Absceso heptico.
2. Menores:
leo prolongado.
Anorexia.
Respiratorias (9.2%).
1. Mayores:
Insuficiencia respiratoria.
Neumona.
Aspiracin.
Neumotrax.
Fstula traqueal a tronco
braquioceflico.
2. Menores:
Atelectasia.
Derrame pleural.
Renales (6.4%)
1. Mayores:
Insuficiencia renal.
Obstruccin uretral.
2. Menores:
Infeccin de las
urinarias.
Retencin urinaria.
vas
De la herida (4.5%)
1. Infeccin.
2. Dehiscencia.
Cardiacas (2.5%)
1. Insuficiencia cardiaca congestiva.
2. Arritmias.
Neurolgicas (0.9%)
1. Accidente cerebrovascular agudo.
2. Psicosis.
3. Convulsiones.
Otras (3.5%)
1. Sepsis.
2. Coagulacin
intravascular
diseminada.
3. Flebitis.
4. Trombosis de la vena subclavia.
PRONOSTICO.
ste va a depender de varios factores:
1. Condiciones generales previos del
paciente.
2. Causa de la obstruccin.
3. Evolucin del cuadro.
4. Edad del paciente.
5. Pacientes
con
enfermedades
sistmicas de base.
6. Tipo de intervencin quirrgica
practicada, tomando en cuenta la
magnitud de la intervencin y el
tiempo quirrgico.
187
Captulo 13.
188
Dolor
visceral.
Tambin
denominado
verdadero
o
PERITONITIS
Es el punto final comn de una vscera
perforada.
Peritonitis Qumica. Es originada por
lquidos en sus mayoras estriles pero
potencialmente
spticos,
altamente
irritantes como el jugo gstrico, contenido
duodenal, bilis, orina. La contaminacin
de la cavidad peritoneal es producida por
grmenes como E. coli, Proteus,
Klebsiella, Pseudomona aeruginosa,
Fusobacteria,
Bacteroides
fragilis,
Estreptococo, etc.
Los eventos anteriormente nombrados
provocan una serie de sucesos que se
explican a continuacin. La serosa pierde
su apariencia traslcida, se congestiona y
espesa, se produce la secrecin de un
exudado
seroso al principio,
posteriormente
serofibrinoso
y
finalmente seropurulento. La capacidad
de absorcin del peritoneo disminuye en
forma notable y las bacterias al no ser
absorbidas por linfticos, se multiplican
localmente.
189
190
RUPTURA DE OVARIO
La paciente refiere dolor en hipogastrio,
puede haber defensa y rigidez de los
msculos de la regin baja del abdomen.
El ecograma mostrara lquido libre en la
pelvis. La culdocentesis puede revelar
sangre y liquido del quiste, si la
hemorragia contina, el dolor progresa, se
produce taquicardia e hipotensin y es
necesaria la exploracin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe
hacerse
con
procesos
extraabdominales, retroperitoneales y
sistmicos.
Entre los procesos extraabdominales
podemos mencionar el infarto del
miocardio que ocasionalmente puede
presentarse con severo dolor en el
epigastrio de inicio sbito, acompaado
de nuseas, vmitos y taquicardia. Con
un adecuado interrogatorio, examen
fsico, laboratorio y electrocardiograma se
puede realizar la diferenciacin de ducha
patologa. Otro que podemos mencionar
es la neumona que aunque puede
presentarse como un proceso agudo
abdominal y llevar el diagnstico errneo.
Debemos siempre adems de la historia
clnica detallada, un examen de rayos X
de trax P-A, donde se evidencia la
patologa pulmonar.
Entre los procesos retroperitoneales tiene
cavidad mencionar la pancreatitis que en
este caso la evolucin, signos y sntomas
as como pruebas de laboratorio
diferencian esta patologa.
La
pielonefritis aguda o clico renal. Con
frecuencia se presenta con dolor
abdominal, pero casi siempre de
ubicacin en flanco o parte media de la
espalda. El anlisis de orina por lo
general es patolgico.
191
192
Factores Sociales:
Cigarrillo. Aumenta el riesgo de
desarrollar ulcera pptica, el
mecanismo podra estar ligado a la
disminucin de
la alcalinidad
de duodeno,
un retardo del
vaciado
gstrico
con
disminucin del pH duodenal y
aumento en la secrecin del
pepsingeno I o disminucin de la
presin del esfnter pilrico con
aumento del reflujo en el
estmago.
Drogas. Las lceras se desarrollan
aproximadamente 30% de los
pacientes que toman altas dosis de
aspirinas. Otros AINES han sido
implicados
con
un
efecto
antiprostaglandnico.
Los
esteroides rompen la barrera
protectora de la mucosa y aumenta
la secrecin cida.
Factores Fisiolgicos:
cido gstrico. Aunque esencial
para la produccin de ulcera
pptica, generalmente al medirlo
en pacientes con esta patologa, se
encuentra bajo o normal. En
pacientes con ulcera duodenales,
los niveles de cido gstrico
pueden encontrarse ligeramente
elevados.
Gastrina srica. En pacientes con
ulceras duodenales los niveles de
gastrina srica estn normales
durante el ayuno y aumentados en
el perodo postpandrial. En
pacientes con ulcera gstricas los
niveles de gastrina srica siempre
estn elevados.
Etiologa Infecciosa:
El Helicobacter pylori ha sido
identificado en cultivos de antro gstrico
en un 90 % de pacientes con lcera
duodenal y en un 65 % en pacientes con
Contractura Abdominal: La
segunda caracterstica de la lcera
perforada es la rigidez de la pared
abdominal. Ente tipo de pacientes
se
encuentra
con
mucha
frecuencia el ABDOMEN EN
TABLA e indica enfermedad
intraabdominal grave.
Hipersensibilidad Abdominal:
La percusin revela irritacin de
la regin abdominal, ms intensa
en el epigastrio.
Ruidos
Hidroareos:
disminuidos o ausentes.
Dolor:
la
caracterstica
fundamental de una ulcera pptica
es la violencia e intensidad con la
que se inicia el dolor abdominal
que obliga al paciente a buscar
ayuda mdica urgente. Lo usual es
que el paciente informe la hora
exacta del comienzo del dolor.
Se debe a la estimulacin de
terminaciones
nerviosas
peritoneales causada por enzimas,
Estn
193
194
dcada de la vida.
Factores sociales: como ya
hablamos descrito el hbito
tabquico, drogas, AINES. etc.
Enfermedades
asociadas:
endocrinopatas, gastritis, artritis,
cirrosis heptica, insuficiencia
renal entre otras.
Caractersticas del dolor.
hepticas o renal.
Estudios de Imgenes: Dentro de estos
estudios
podemos
mencionar
la
radiografa simple de abdomen suele
mostrar aire intraperitoneal libre en el 75
% de los pacientes con ulcera perforada.
Se toma de pie o decbito lateral
izquierdo (en pacientes que no pueden
permanecer de pie) El neumoperitoneo
ocurre al principio de la perforacin y
puede situarse debajo de la cpula
diafragmtica en la lnea mediante el
apndice xifoides y el ombligo. Si la
imagen de neumoperitoneo no se
evidencia ya que sea por la escasa
cantidad de gas que paso a la cavidad
peritoneal o porque la contractura
muscular es tan intensa que adosa
fuertemente la pared abdominal a la cara
anterior del hgado, pueden interpretarse
de 500 - 900 cc de aire en el estomago
por sonda nasogstrico y repetir la
radiografa. Si es un neumoperitoneo
pueden observarse burbujas de aire
alrededor del rin derecho y siguiendo la
lnea del psoas ilaco.
Un estudio radiolgico con medio de
contraste hidrosoluble se utiliza si no se
demuestra la presencia de aire libre y
cuando la clnica es fuertemente sugestiva
de ulcera pptica, aproximadamente en un
60 % de los casos revela el sitio de la
perforacin. Si el medio de contraste no
escapa del conducto digestivo, la lesin
esta ocluida por epipln o las estructuras
adyacentes, o bien la causa de dolor
abdominal
y
neumoperitoneo
no
correspondan perforacin de estmago o
duodeno.
La tomografa computarizada puede
detectar datos de perforacin circunscrita
del duodeno, con fuga en la zona de
vescula biliar y el flanco derecho, sin
que halla aire libre manifiesto en la
196
el mtodo de GRAHAM.
El neumoperitoneo se establece de igual
forma
que
en
cualquier
otro
procedimiento laparoscopico por va
umbilical. La presin se mantiene entre
12-15 mmHg, con un insuflador
automtico de alto flujo. Adems del
trocar umbilical, por donde se introduce
el laparoscopio ( que debe ser de 10 mm)
se pueden colocar trocares de 5 a 10
milmetros, uno de ellos, 7 - 8 cm por
arriba de la cicatriz umbilical y otro en
posicin subcostal derecha.
Cuando la exposicin resulta difcil o
existan mltiples adherencias, pueden
introducirse trocares adicionales. La
operacin de GRAHAM se efecta de
manera semejante a la tcnica
convencional, una vez que se ha
encontrado la perforacin.
Esta puede ser evidente a la simple
inspeccin laparoscpica, o bien, pueden
existir mltiples adherencias o incluso
abscesos subfrnicos al momento de la
exploracin
laparoscpica.
La
laparoscopia exploradora debe ser
completa en todo el abdomen, tiene por
objeto eliminar otras posibilidades
diagnsticas.
Las suturas se introducen por cualquiera
de los trocares de 10 mm. En la
experiencia de los autores, el polobulester
es la sutura no absorbible que mejor se
desliza, adems de ofrecer muchas otras
ventajas en cuanto a fuerza tensil,
reaccin inflamatoria, etc. Aunque existe
una gran variedad de porta agujas para la
ciruga laparoscpica, el cirujano debe
utilizar aquel con el que trabaje ms
cmodamente y con mayor precisin, con
el cual debe estar acostumbrado. De
preferencia trabajando a dos manos, al
colocar los puntos en los bordes de la
197
198
Captulo 14.
DEFINICIN.
Es
un
conjunto
de
patologas
abdominales que tienen en comn
producir hemorragia en forma aguda,
condicionando un estado de inestabilidad
hemodinmica que puede ser en forma
brusca, ocasionando la muerte casi
inmediata, o de instalacin progresiva,
que permite el manejo adecuado del
paciente.
CLASIFICACIN.
El abdomen agudo
clasifica en:
hemorrgico
1. Traumatismos abdominales:
Cerrado
Abierto
2. De origen ginecolgico.
3. Ruptura vascular.
4. Rupturas no traumticas
rganos macizos.
se
de
TRAUMATISMOS ABDOMINALES.
Se dividen en dos grandes grupos:
contusiones
abdominales
o
traumatismo abdominal cerrado y las
heridas o traumatismo abdominal
abierto. En la actualidad puede decirse
que la mayor gravedad esta en las
lesiones provocadas por traumatismo
cerrados, que pueden tener una
mortalidad del 20%, en tanto que en los
abiertos es de alrededor del 10%.
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
CERRADO.
Es
aquel
tipo
de traumatismo
abdominal donde no hay solucin de
continuidad en la pared abdominal,
constituye la modalidad ms frecuente.
Mecanismo de produccin.
1. Directos:
Por
percusin:
El
elemento agresor va en
busca
del
sujeto,
generalmente no produce
lesiones
parietales
ni
viscerales,
pero
s
hematomas.
Ejemplo:
puntapis,
latigazos, golpe con varilla
elstica.
Compresin
o
traumatismo con apoyo:
Son lesiones ocasionadas
por las ruedas de un
vehculo al pasar sobre la
vctima o entre el asiento y
el volante en un accidente
automovilstico.
Aplastamiento: Lesiones
ocasionadas por presin
sobre el sujeto.
INDIRECTOS:
Hipertensin
Endocavitaria:
Tiene lugar
dentro
del
abdomen a consecuencia de un
traumatismo, pudiendo originar
199
Generalmente
el
paciente
con
traumatismo cerrado presenta otras
lesiones, adems de tener trastornos de la
conciencia
debido
a
etilismo,
drogadiccin,
traumatismo
craneoenceflico, y otros.
Es indispensable para un correcto manejo,
iniciar por anamnesis detallando la
circunstancia de la lesin, obtenida por
paramdicos, testigos, familiares, o el
paciente s esta consciente.
Durante el examen fsico hay que
examinar todo el cuerpo, no solamente el
abdomen, en virtud de la alta incidencia
de traumatismo, en otras partes del
cuerpo. El examen fsico debe ser
practicado generalmente a intervalos
frecuentes y por el mismo examinador.
Al observar al paciente, si esta consciente
debe tomarse en cuenta el estado de los
signos vitales, tales como:
tensin
arterial,
pulso, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria.
Adems las vas areas permeables, el
aspecto general, como coloracin de la
piel y mucosa, llenado capilar, examen
cardiopulmonar,
realizar
examen
abdominal donde se debe observar el
signo de Cullen, que consiste en la
coloracin azulado alrededor del ombligo
esto se debe a un hemoperitoneo; si hay
200
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
ABIERTO O HERIDA ABDOMINAL
Son aquellos traumatismos abdominales
que cursan con lesin y solucin de
continuidad de sus paredes, pudiendo
lesionar una o ms visceras. Se clasifican
en:
1. Heridas
no
penetrantes:
Aquellas lesiones con solucin de
continuidad que afecta la pared
abdominal sin lesionar la serosa
peritoneal.
2. Heridas penetrantes: Lesionan la
pared abdominal y penetran la
serosa peritoneal; y se clasifican
en penetrantes simples y
penetrantes
viscerales.
Las
simples solamente atraviesan la
pared abdominal y la serosa
peritoneal sin lesionar estructuras
o ms visceras intra-abdominales;
mientras que las
heridas
penetrantes viscerales atraviesan
el peritoneo y lesionan una o ms
visceras abdominales.
HERIDAS POR ARMAS BLANCAS
En este tipo de heridas es importante
tomar muchos factores que influyen en la
magnitud de la lesin, diagnstico y
conducta ante estos pacientes. Dichos
factores o datos son suministrados por
una buena historia clnica, con la cual, a
travs del interrogatorio se obtiene la
siguiente informacin:
1. Tipo de arma blanca: punzante,
cortante, curva, recta, ancha, fina
y otras.
2. Circunstancia del hecho: esto
implica la descripcin de lo
acontecido.
3. Persona agresora: si es diestro o
zurdo, o ambidiestro.
4. Persona
agredida:
estatura,
posicin y constitucin, y
constitucin fsica.
5. Tiempo transcurrido.
6. Si el agresor realiz movimientos
intracavitarios una vez penetrada
el arma blanca.
Una vez finalizado el interrogatorio se
aboca a los mtodos diagnsticos tales
como:
1. Exploracin
sistemtica:
Actualmente muy discutida, ya
que se ha visto una alta incidencia
de laparotoma negativa, adems
un
10%
a
20%
de
complicaciones postoperatorias.
2. Exploracin selectiva: Se basa en
la evaluacin clnica previa al
realizar
la
laparotoma
exploradora tomando en cuenta
para tal decisin los siguientes
factores:
Signos fsicos de lesin
peritoneal.
Shock inexplicado.
Ausencia
de
ruidos
hidroareos.
Signos de lesin visceral,
como neumoperitoneo o
desplazamiento visceral en
las radiografas y lavados
peritoneales positivos y
ecogramas.
A falta de datos en las lesiones viscerales
estos pacientes ingresan en el hospital
para un periodo de observacin de 24 - 48
horas, revalorados frecuentemente con
hemoglobina y hematocrito control, si
hay un deterioro o cambio significativos
del estado del paciente, se realizara la
laparotoma exploradora.
201
3. Exploracin
consecutiva:
Consiste en la exploracin local
con la debida preparacin de la
pared abdominal previa asepsia y
antisepsia, se abre la herida se
explora y se observa todo el
trayecto y profundidad. Si se
evidencia que la herida es
superficial y no origino lesin
visceral, se sutura, se coloca
toxoide tetnico y tratamiento
ambulatorio. Si durante la
exploracin local de la herida no
es
observable
el
extremo
profundo del trayecto de la herida
o hay penetracin del peritoneo,
se
considera
positiva
la
exploracin local.
Las visceras abdominales estn en riesgo
de lesiones con las heridas por armas
blanca, de la porcin inferior del trax
hasta el 4to a 5to espacio intercostal en el
plano anterior, durante la expiracin
mxima.
En caso de que las heridas torcicas por
armas blancas se localicen por debajo
del 5to espacio intercostal y por dentro de
la lnea axilar anterior, adems de que no
haya una indicacin evidente para
laparotoma exploradora, se realiza el
lavado peritoneal, si este es negativo, se
ingresa al paciente a observacin durante
24 a 48 horas, en caso contrario,
se
realiza laparotoma exploradora.
Esta metodologa redujo la incidencia de
laparotoma sistemtica. En un estudio
realizado con 123 pacientes, tratados con
lavado, de 26.6% laparotomas negativas
bajaron a 4.1%; se evitaron un 70% de
operaciones innecesarias, mientras que
2.3% de los 88% sometidos a
observacin inicial, fueron intervenidos
posteriormente,
sin
modificacin
significativa de la morbimortalidad.
202
ORGANOS
LESIONES HEPTICAS.
A pesar de su situacin anatmica que es
protegida por los arcos costales inferiores,
Clase
I
Tipo
de Descripcin de /a Lesin
l i
Hematoma
Subcapsular < 10% superficie sin
expansin
II
II
III
III
IV
IV
Vascular
VI
Vascular
DIAGNOSTICO.
Se realiza a travs de los datos clnicos;
en caso de lesiones penetrantes en el
abdomen, y trauma cerrado, debe
sospecharse de lesin heptica, por las
manifestaciones clnicas de
shock
hipovolmico.
DATOS DE LABORATORIO
Leucocitos mayor de 15.000 x mm3,
disminucin en forma progresiva de la
hemoglobina y hematocrito.
DATOS RADIOLGICOS
Se realiza Rayos X de trax donde se
puede evidenciar elevacin de la cpula
diafragmtica derecha. El ecograma
abdominal puede revelar coleccin
lquida densa, que corresponder al
hemoperitoneo. La tomografa abdominal
juega un papel fundamental en la
evaluacin
temprana
del
trauma
abdominoplvico, previa estabilidad
hemodinmica.
203
CONDUCTAS
En
esta
seccin
se
enfoca
especficamente al paciente con un
trauma abdominal, a quien se ha
intervenido quirrgicamente en su
abdomen para tratar sus lesiones. Durante
una laparotoma exploradora por trauma
abdominal, la mayor parte de las lesiones
hepticas producidas por
trauma
pueden
manejarse
con maniobras
quirrgicas bsicas, como son suturas,
uso del electrocauterio,
compresin
bimanual
y empaquetamiento. Debe
reconocerse el hecho que del 60 - 70% de
las lesiones traumticas del hgado
pueden ser tratadas en la sala de
operaciones con maniobras quirrgicas
bsicas y relativamente simples. El uso de
sistemas de autotransfusin y la
prevencin efectiva de la hipotermia, la
coagulopata y la acidosis, ha permitido
que ms enfermos sobrevivan.
LESIONES DEL BAZO
Es la lesin ms comn en traumatismo
abdominal cerrado. En el Hospital
Universitario de Maracaibo, represent un
20% durante el periodo 1990 - 1998;
tambin se presentan en traumatismo
abdominal abierto con 16,7% de
frecuencia de lesin esplnica son los
traumatismos quirrgicos y las rupturas
espontneas.
CLNICA
1. El paciente generalmente presenta
antecedentes de traumatismo en la
parte superior izquierda del
abdomen.
2. El dolor abdominal puede ser
generalizado o en el tercio de los
pacientes limitado a hipocondrio
izquierdo, debido a irritacin
peritoneal, e hiperestesia y
espasmo muscular leve.
3. Dolor en el hombro izquierdo
(Signo de Kehr) que aumenta con
el decbito dorsal (Signo de
204
Willis y Grysby.)
4. Dolor en el cuello del lado
izquierdo por irritacin del nervio
frnico (signo de Saegesser)
5. Signos
clnicos
de
shock:
Taquicardia, hipotensin, frialdad.
6. Matidez a la percusin que cambia
con la posicin del paciente en
hipocondrio izquierdo (signo de
Ballance.)
7. Lavado peritoneal positivo.
LABORATORIO
Disminucin
progresiva
de
la
hemoglobina y del hematocrito. Cuenta
blanca aumentada con cifras de 15.000 x
mm3 y la formula desviada a la izquierda.
MTODOS COMPLEMENTARIOS
1. Rayos X simple de abdomen
donde se observa a menudo
fracturas de costillas del lado
izquierdo. Signos de rechazo; la
cmara gstrica esta rechazada
medialmente y el colon transverso
hacia abajo.
2. Ecografa: se puede visualiza el
tamao e indemnidad del rgano.
3. Arteriografa
selectiva
o
Gammagrama con radionclidos.
4. Tomografa axial computarizada
(TAC.)
TRATAMIENTO
Laparotoma exploradora al sospechar
lesin esplnica. En casos de desgarros
capsulares simples se aplican agentes
hemostticos: microcristales de colgeno.
Lesiones parenquimatosas sin afectar
el hilio esplnico:
1. Desbridar
los
tejidos
desvitalizados.
2. Ligadura de vasos en forma
individual
3. Esplenorrafia con redecilla de
cido poligliclico para taponar
vasos cortos.
Lesiones del pedculo esplnico:
1. Esplenectoma ms drenajes.
2. Autotransplante
esplnico,
seguido
posteriormente
de
tratamiento
medico
con
Neumovax
DIAGNSTICO:
No es difcil si la lesin esta en cavidad
libre, por lo cual el pH alcalino causa
irritacin qumica inmediata del peritoneo
con la expresin clnica del abdomen en
tabla. El problema esta cuando la lesin
duodenal es retroperitoneal en donde
todos los signos caractersticos de la
lesin pueden ser mnimos o estar
ausentes, debido a que el contenido
duodenal se vaca en el espacio
retroperitoneal.
RADIOLGICAMENTE: se observa
aire en la cavidad intraperitoneal,
neumoperitoneo; en el caso de que la
perforacin sea retroperitoneal se observa
algunas burbujas de aire en el
retroperitoneo o alrededor del rin
derecho, con borramiento del psoas y
dilatacin gstrica.
SINTOMATOLOGA:
Semejante al de la ulcera perforada de
cara anterior, que puede desarrollar un
cuadro peritoneal franco, signo de Jobert,
neumoperitoneo, abdomen en tabla.
LESIONES
DEL
INTESTINO
DELGADO.
Las lesiones del intestino delgado y
colnicas son mas frecuentes que las
duodenales. El 80% de las lesiones
intestinales ocurren en la unin duodeno
y porcin terminal del leon. Es
fcilmente lesionado por su gran
extensin y escasa proteccin.
TRATAMIENTO:
Laparotoma exploradora debido a que las
lesiones gstricas se asocian con lesiones
de otras visceras vecinas, tales como;
hgado, duodeno, bazo, pncreas.
TRATAMIENTO:
exploradora.
Laparotoma
205
Mecanismo de produccin:
1. Aplastamiento.
2. Desgarramiento.
3. Compresin.
RADIOLGICAMENTE:
Signos de neumoperitoneo o de leo, y en
el lavado peritoneal pueden mostrar
sangre, bilis, contenido intestinal, orina,
que confirman el diagnstico sospechoso.
TRATAMIENTO:
En caso de heridas abdominales es de
buena practica la exploracin sistemtica,
corrigiendo el dao intraabdominal
ocasionado.
emergencia.
LESIONES VASCULARES
Se observan con frecuencia asociada con
lesiones de otros rganos, tales como
hgado, bazo, duodeno, colon, vasos
esplcnicos principales.
LESIN DE LA VENA CAVA
INFERIOR
Se produce tanto en heridas por arma
blanca como las producidas por arma de
fuego.
DIAGNOSTICO
La clnica con el antecedente del
traumatismo,
lavado
peritoneal,
hemoperitoneo.
TRATAMIENTO
La reanimacin y la atencin de otros
problemas, tienen prioridad antes que la
exploracin.
Reponer el dficit de liquido extracelular
y sangre. Durante la exploracin
abdominal se aconseja lograr la
hemostasia, detenerse y reponer con
sangre completa antes de la reparacin
definitiva de las lesiones.
La ruptura de un aneurisma de la arteria
esplnica o heptica no son frecuentes,
se puede presentar dolor abdominal y
signo peritoneal por infiltracin, y a la
palpacin thrill o un soplo de uno u otro
lado del abdomen dependiendo de la
arteria afectada. El paciente ingresa con
signos de shock; los rayos X muestran un
ribete calcificado identificable.
Si es posible, dependiendo del estado del
paciente se realiza una angiografa
selectiva, la cual mostrara el sitio de la
hemorragia. El aneurisma de la arteria
heptica es de difcil tratamiento, debido
a que generalmente se asienta en la arteria
heptica comn; mientras que el
uterino.
Siendo en un porcentaje de un 95% en la
trompa uterina y ceca del 1% comienza a
nivel ovrico y un porcentaje menor
comienza en el cervix o en peritoneo
abdominal. Una implantacin tubrica
puede erosionar el ligamento ancho
constituyendo el embarazo ligamentario.
El embarazo abdominal se refiere a una
implantacin a nivel del peritoneo
abdominal frecuentemente secundario a
un aborto tubrico.
La etiologa se distingue en dos grandes
grupos:
1. Causas ovulares
2. Causas tubricas.
Causas ovulares: Al menos tericamente
se ha invocado una aceleracin en el
desarrollo del cigoto, lo que motiva su
implantacin prematura. Recientemente
se ha estimulado que el recorrido tubrico
no sigue una velocidad uniforme, siendo
que permanece en la porcin ampular,
casi 4 das, y luego emigra hacia la
porcin stmica, lo que explica el 65% de
frecuencia
de
embarazo
tubrico
amputares en la serie. Se han descrito
casos de migracin externa del vulo o
blastocito, lo cual retrasara su llegada al
tero, as como una migracin
contralateral, por el descubrimiento de
cuerpos lteos en el ovario contralateral
de la trompa gestante.
Causas tubricas: Cualquier obstculo
en el trayecto tubrico del huevo
fecundado puede hacer que detenga su
progresin y por lo tanto, se implante. La
patologa inflamatoria de la trompa es el
factor etiolgico ms importante. La
endosalpingitis por ejemplo afecta su
vialidad intratubrica, altera su fisiologa
contrctil y disminuye el nmero y la
eficacia de los cilios de las clulas de la
210
CLNICA
El dolor es el ms comn de los sntomas
y est presente en varios grados en casi
todos los pacientes, pudiendo ser agudo,
constante o intermitente y localizado en la
pelvis y abdomen inferior, o ser difuso. El
dolor del hombro indica que ha habido
ruptura
y
posterior
irritacin
diafragmtica.
212
si
tienen
localizacin
intratubrica.
4. Laparoscopia: De gran utilidad
cuando la gestacin ectpica no
aparece
accidentada,
puede
apreciarse
una
tumoracin
congestiva de color rojo oscuro, si
estamos en presencia
de
gestacin ectpica rota, entonces
las trompas uterinas no son
visibles,
quedando
el
procedimiento dudoso, siendo
necesaria
laparotoma
exploradora.
RUPTURA
DE
QUISTES
ENDOMETRISICO
La presencia de glndulas y estroma
endometriales fuera del tero, se
denomina quistes endometrisicos, que al
romperse origina cuadros de hemorragia
aguda. Pueden encontrarse en ovarios
ligamentos tero sacro, tabiques rectovaginal, peritoneo plvico, vejiga, cicatriz
umbilical.
TRATAMIENTO
En caso de mujeres jvenes, deseosas de
embarazo,
se
realiza
ciruga
conservadora; en caso de mujer de edad
avanzada y con hijos se realiza
histerectoma abdominal. Entre otras
causas, el abdomen agudo hemorrgico,
tipo ginecolgico tenemos, quistes de
ovarios rotos hemorrgicos, folculos de
de Graaf roto.
Captulo 15.
ENFERMEDADES
VASCULARES
DEL INTESTINO
Son un grupo de entidades de etiologa
mltiple, que afectan habitualmente a
personas de edad avanzada y riesgo
elevado. La inespecificidad de su cuadro
clnico en fases iniciales suele retrasar el
diagnostico hasta etapas en las que las
posibilidades teraputicas son mnimas y
el pronstico es muy pobre.
"La
oclusin
de
las
venas
mesentricas podra considerarse como
uno de estos trastornos, en los cuales... el
diagnostico es imposible, el pronstico
desesperado y el tratamiento casi intil".
H.J. Cokkinis, 1926
"Aunque durante la etapa ptima para la
intervencin quirrgica los signos fsicos,
y los datos radiogrficos son escasos o
nulos, la historia clnica est clara y
definida: La aparicin repentina de dolor
intenso en la parte media del abdomen
que detiene al hombre durante la marcha,
que lo hace sudar y sentir que se desmaya
y que, poco despus, puede hacerlo
expulsar una evacuacin acuosa y
sanguinolenta, es una combinacin de
sucesos que deben dar por resultado
laparotoma inmediata".
Klass, 1950.
FIGURA 1 A.
DIVISIONES DEL TRONCO CELACO.
FIGURA 1 B.
VARIACIONES ANATMICAS
DEL TRONCO CELACO.
214
ARTERIA ESPLNICA
Origen.
Es una de las tres ramas principales del
tronco celiaco. Desde su origen se dirige
hacia la izquierda, siguiendo un trayecto
tortuoso, antes de ramificarse en
mltiples ramas terminales que entran en
el hilio esplnico.
Ramas Colaterales.
De gran importancia, ya que pueden a
travs de ellas anastomosarse con el
tronco de la arteria heptica y con la
arteria mesentrica superior esto es:
1. Pancretica Dorsal. Vasculariza
el cuello, y cuerpo del pncreas, la
pancretica dorsal da origen a dos
ramas: la pancretica transversa y
un ramo derecho que va a
anastomosarse
con
la
gastroduodenal, rama de la arteria
heptica y otro ramo que va
a
anastomosarse
con
la
pancretoduodenal anterosuperior,
ramo esta de la gastroduodenal,
con
ello
ayuda
a
la
vascularizacin de la cabeza del
pncreas.
2. Gastroepiplica izquierda. La
cual se va a anastomosarse con la
gastroepiplica derecha rama de la
gastroduodenal para ir a formar el
arco de Barkow, el cual
contribuye a la vascularizacin
del pncreas.
ORGENES ANORMALES DE LA
ARTERIA ESPLNICA
Anormalmente la arteria esplnica puede
nacer de:
1. Aorta abdominal.
2. Arteria mesentrica superior
3. Arteria coronaria estomquica
4. Arteria heptica
FIGURA 2.
1. Arteria esplnica. 2. Pancretica dorsal.
3. Arco de Barkow. 4. Gastroduodenal. 5.
Gastroepiplica derecha. 6. Gastroepiplica
izquierda. 7. Pancretica transversal con su rama
derecha (8.) 10. Anastomosis de la pancretica
dorsal
y
la
gastroduodenal.
11.
Pancreticoduodenales derechas anterior y
posterior, con sus anastomosis con la pancretica
dorsal.
215
ORIGEN ABERRANTE DE LA
ARTERIA HEPATICA COMUN
1. Artera
heptica
derecha
accesoria: Nace de la arteria
mesentrica superior (arteria
heptica derecha de origen
cambiado.)
2. Arteria heptica comn: 2,5% que
nazca de la arteria mesentrica
superior. (arteria heptica comn
de origen cambiado)
3. Arteria heptica comn: 2% que
nazca de la aorta abdominal.
Adems de las arterias hepticas de
origen cambiado, hay ramas accesorias
de la arteria heptica que pueden tener
orgenes aberrantes:
1. Arteria Heptica izquierda: que
nazca
de
la
coronaria
estomquica.
2. Arteria
Heptica
Izquierda
accesoria: que nace de la
coronaria estomquica (1,6%).
3. Arteria Gastroduodenal: primera
rama de la arteria heptica comn
(75%) en casos normales puede
tambin tener ciertos orgenes
aberrantes, a saber:
216
7%-10%: Nace de la
arteria heptica derecha.
10-12%: Nace de la arteria
heptica izquierda.
Menos 1%: Nace de la
arteria
mesentrica
superior.
ARTERIA
CORONARIA
ESTOMQUICA
Origen.
Tercera rama principal del tronco celiaco,
as es en el 90% de la poblacin.
Origen
anormal:
3%-4%
nace
directamente de la aorta abdominal.
Las ramas posteriores de esta arteria se
anastomosan con ramas procedentes de la
arteria pilrica al nivel de la curvatura
menor del estomago.
FIGURA 4.
Arteria Mesentrica Superior.
Variaciones Anatmicas.
ARTERIA
MESENTRICA
SUPERIOR
Origen.
Se origina de la aorta a 1 centmetro por
debajo del nacimiento del tronco celaco
al nivel de L1 de all se dirige hacia abajo
Las
ramas
principales
de
mesentrica superior son:
1. Arteria pancreticoduodenal
inferior.
2. Arteria clica media.
3. Arteria clica derecha.
4. 4-6 ramas yeyunales.
5. 9-6 ramas para el leon.
6. Arteria ileclica.
la
FIGURA 5.
ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR.
ARTERIA
MESENTRICA
INFERIOR
Suele ser el ms pequeo de los vasos
arteriales mesentricos, y se origina de la
cara anterior de la aorta a 6-7 centmetros
por debajo del nacimiento de la arteria
217
FIGURA 6.
ANATOMA VASCULAR DEL INTESTINO
GRUESO.
PATRONES
DE
FLUJO
COLATERAL
Los orgenes del flujo sanguneo colateral
entre los vasos mesentricos, lo mismo
que entre los vasos mesentricos y la
circulacin general no mesentrica son
numerosos, a causa de las fuentes
potenciales mltiples del flujo colateral.
DEBEN OCLUIRSE O EXPERIMENTAR
ESTENOSIS IMPORTANTES DOS DE
LOS TRES VASOS PRINCIPALES para
que sobrevenga isquemia mesentrica. A
Isquemia
Intestinal
Compromiso
Vascular.
1. Arteria mesentricas superior,
inferior o ambas.
2. Vena
mesentricas
superior,
inferior o ambas.
3. Ambos vasos mesentricos.
ENFERMEDADES
VASCULARES
DEL INTESTINO DELGADO Y
GRUESO
1. ISQUEMIA
INTESTINAL
CRNICA
Angina Intestinal.
Sndrome de comprensin
del tronco celiaco.
2. ISQUEMIA
INTESTINAL
AGUDA.
Isquemia Aguda del
Intestino Delgado.
1. Oclusin de la
arteria
mesentrica
2. Infarto intestinal
no oclusivo
3. Trombosis
venosa
mesentrica
4. Aneurisma
de
aorta abdominal
5. Vasculitis
6. Otras.
Colitis Isqumica
ANGINA INTESTINAL.
De todos es conocido que el riego
sanguneo
insuficiente
por
la
aterosclerosis, al nivel de los msculos de
las piernas le ocasiona a la persona dolor
de aparicin repentina y cansancio de
intensidad variable de acuerdo a la
gravedad de la obstruccin, durante o
despus del ejercicio; esto mismo puede
ocurrir en el intestino s se le hace
funcionar en presencia de vasos
mesentricos arteriosclerticos y este es
221
222
223
224
TROMBOSIS
VENOSA
MESENTRICA.
Qu pasara s se ocluye un tronco
venoso importante? Tambin se produce
una circulacin colateral por debajo de la
obstruccin con la intencin de prevenir
el infarto, sin embargo muchas veces esta
colateralizacin no es suficiente para
prevenir los efectos funcionales y quizs
la lesin estructural menor. Entonces, la
trombosis acaba por extenderse por los
arcos vasculares, sobreviene el infarto y
aparecen los sntomas agudos.
Como hemos venido analizando en forma
paulatina y progresiva notamos que las
consecuencias histolgicas de la oclusin
arterial o venosa es la misma: necrosis
hemorrgica. La hemorragia tiene lugar
en la submucosa; la mucosa est ulcerada;
el proceso puede progresar hacia la
gangrena transmural y la perforacin
intestinal. La salida de sangre a la pared
del intestino y del mesenterio es ms
acentuada en la trombosis venosa. Si se
restaura la perfusin, los cambios pueden
ser lentos,
o puede producirse una
cicatrizacin de la pared intestinal con
formacin de una estenosis.
La ulceracin de la mucosa conduce a:
1. Traslocacin bacteriana y de las
toxinas
hacia
la
cavidad
peritoneal.
2. Prdida del volumen plasmtico
hacia la luz y la cavidad
abdominal.
3. Peritonitis.
4. Desequilibrio hidroelectroltico.
5. Shock sptico-hipovolmico
Antes del reconocimiento de la isquemia
mesentrica no oclusiva, se consideraba
que la trombosis venosa mesentrica era
la causa principal de la isquemia
mesentrica aguda. 25% - 55% de los
casos de trombosis venosa mesentrica
cardiopata
conocida,
enfermedad
vascular o antecedente de fiebre
reumtica. Existe un hecho que siempre
debe llamarnos la atencin, y es la
desproporcin de dolor con los hallazgos
abdominales del paciente, sin embargo en
etapas avanzadas puede haber irritacin
peritoneal. Hay autores que refieren que
pacientes con antecedentes de infarto del
miocardio, manifiestan que el dolor
abdominal es de mayor intensidad que el
experimentado en el infarto. (Esto en
etapas avanzadas.)
Existe hiperperistaltismo inicial que va
seguido de distensin abdominal y diarrea
sanguinolenta o no.
Radiografa de abdomen:
leo paraltico.
Proctoscopia:
La biopsia rectal puede ser diagnstica si
existe isquemia por afectacin de la
arteria mesentrica inferior.
Arteriografa abdominal.
Puede revelar el sitio del bloqueo en el
rbol vascular mesentrico.
Puncin peritoneal:
La determinacin de niveles levados de
potasio en el lquido peritoneal son
indicativos de que hay necrosis celular.
Por qu si hay isquemia no hay dolor?
Porque la isquemia mesentrica afecta
rpidamente a la mucosa, mientras que la
capa muscular puede vivir por largo
tiempo.
CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO
EN
PACIENTES
CON
ENFERMEDAD
VASCULAR
INTESTINAL.
La obstruccin de por lo menos dos de las
226
COMPLEJO
CLNICO
Y
DIAGNSTICO.
Se desarrollo un amplio espectro de
signos y sntomas que son ms un reflejo
de la extensin de la lesin isqumica,
que de la causa o la ubicacin de la
isquemia. El dolor es el sntoma ms
destacado y aparece en casi todos los
pacientes. Aunque al principio puede ser
de naturaleza clica y periumbilical,
pronto se hace intenso, contuso y difuso.
Pueden haber numerosos sntomas y
signos asociados, pero habitualmente son
tan poco relevantes que inicialmente el
cuadro caracterstico de la isquemia
intestinal, es una carencia de anomalas
significativas incluso cuando el dolor es
insoportable. Debemos recordar, el o los
patrones ya descritos a propsito de la
fisiopatologa de la oclusin crnica, el
tipo de dolor abdominal tipo clico
postprandial y que dura hasta dos horas
despus. O la forma de presentacin de la
isquemia
vascular
no
oclusiva.
Inicialmente hay un hiperperistaltismo el
cual es seguido de una acentuada
distensin intestinal y de una motilidad
alterada,
habitualmente
por
una
disminucin de la distensibilidad en el
segmento afectado.
Puede haber hemorragia gastrointestinal
(normalmente melena con diarrea), sin
embargo esta es ms frecuente cuando
hay una isquemia colnica.
SIGNOS
Y
SNTOMAS
DE
IRRITACIN PERITONEAL EN
ETAPAS MS AVANZADAS:
1. Desequilibrio hidroelectroltico.
Shock.
2. Exmenes
de
Laboratorio:
Hematocrito elevado. (Variable
segn la evolucin) Leucocitosis.
Transaminasas
elevadas,
amilasemia, elevacin
fosfatasa alcalina.
de
la
227
estadio agudo.
Proctoscopia con biopsia rectal:
Puede ser diagnstico si aparece una
isquemia de la circulacin mesentrica
inferior.
Un enema de bario puede
delimitar la naturaleza y la gravedad de la
isquemia colnica mostrando tpicamente
la "huella" del edema submucoso y de la
hemorragia, pero se debe realizar con
sumo cuidado.
Arteriografa:
Es el paso diagnstico ms importante y
debe ser practicado muy precozmente
cuando se sospecha una isquemia
intestinal. A travs de ella demostramos:
1. Aterosclerosis artica.
2. Permeabilidad de los orificios
arteriales mesentricos superior e
inferior. Despus se instala un
cateterismo arterial selectivo para
determinar la permeabilidad de los
vasos ms pequeos proximales y
dstales.
3. Evidencia de espasmos arteriales
4. Grado de colaterales agudas o
crnicas.
5. Extravasacin de colorante en la
luz intestinal.
6. Retraso o falta de opacificacin
del sistema venoso portal.
USO
DE
ANGIOGRAFA
EN
PACIENTE
CON
POSIBLE
VASOCONSTRICCIN ARTERIAL
MESENTRICA MS ISQUEMIA
INTESTINAL NO OCLUSIVA.
Debemos utilizarla en pacientes con
sospecha de isquemia intestinal que:
1. No este hipotenso.
2. No este recibiendo vasopresores.
3. No tenga pancreatitis. En estos
pacientes se utiliza la papaverina
a travs del catter de angiografa,
inclusive para pacientes con
trastornos vasculares orgnicos.
228
determinacin
de
viabilidad
intestinal.
4. Reintervencin a las 12-48 horas
si
no
hay
estabilizacin
hemodinmica.
Embolia arterial aguda.
1. Embolectoma
sin
reseccin
intestinal, si no hay necrosis del
intestino.
dextrano.
El
uso
de
anticoagulantes se debe continuar
durante varios meses despus de
la intervencin.
As como no nos cansamos de mencionar
la gran importancia del diagnostico
precoz, tampoco nos cansaremos de
orientar a nuestros estudiantes de la gran
importancia que representa en nuestros
pacientes con intestino gangrenoso la
utilizacin precoz o inmediata de un buen
aporte nutricional. Todo fallara si no hay
un buen aporte calrico en cantidad
y
calidad, individualizando cada caso en
particular hacia cual es el mtodo de
nutricin que pueda utilizarse en un
paciente con un infarto intestinal masivo,
la reseccin de hasta el 75% del intestino
delgado es tolerable si permanece la
vlvula ileocecal; una colectoma total
con ileoproctostoma tambin es bien
tolerada. Pero ms all de estos extremos
de reseccin, pese a la supervivencia
durante el intervalo postoperatorio
precoz, el paciente ser siempre un
invlido nutricional, que depender de la
alimentacin parenteral.
229
Captulo 16.
230
El
contenido
generalmente
est
constituido por intestino delgado, colon,
apndice y el epipln, raras veces el bazo
o el hgado.
Terminologa Semiolgica.
CLASIFICACIN
1. Lipoma preherniario: Es un
acumulo de grasa preperitoneal
que se proyecta a travs de un
orificio
herniario,
exteriorizndose inmediatamente
debajo de la piel.
2. Enterocele: Es una hernia con
contenido intestinal.
3. Epiplocele: Es la hernia de
contenido epiploico.
4. Enteroepiplocele:
Es
una
combinacin de las dos anteriores.
5. Hernia reductible: Es aqulla
que desaparece con la posicin
horizontal o mediante maniobras
de taxis.
6. Hernia Irreducible: Es todo lo
contrario a la anterior, puede
deberse a adherencias del
contenido al saco o del saco a sus
envolturas, llamndose entonces
232
2. Posteriores:
Lumbares (la de Grynfelt y
la de Petit.)
Isquiticas.
Hernias internas. A su vez pueden ser:
Verdaderas: estn constituidas
por las hernias diafragmticas
Falsas. Son aquellas producidas
por la introduccin del intestino o
el epipln, sin revestimiento
peritoneal, a travs del hiato de
Winslow o en las fosas
duodenoyeyunal o intersigmoidea.
DIAGNSTICO.
HISTORIA CLNICA.
Se debe siempre investigar algunos
elementos importantes como:
1. Momento de aparicin.
2. Localizacin.
3. Crecimiento.
4. Influencia de la presin abdominal
en relacin
con
tosedores
crnicos, estenosis
uretrales,
constipacin, disuria, esfuerzos
violentos, etc.
5. Prdida de peso u obesidad
progresiva.
6. Concomitantes
tales
como
sensacin
de
peso,
dolor,
trastornos digestivos, renales,
genitales, etc.
EXAMEN FSICO.
INSPECCIN.
Estando el paciente de pie, podemos
apreciar la debilidad de la pared.
233
CONSIDERACIONES GENERALES
SOBRE EL TRATAMIENTO
El tratamiento de las hernias es quirrgico
y se le conoce como cura operatoria de la
hernia. No deben ser intervenidos
pacientes tosedores crnicos, asmticos,
enfisematosos, con sndrome obstructivo
bajo, constipados, anmicos, obesos,
hipoproteinmicos, hasta tanto no
desaparezcan los factores causales.
Toda operacin de hernia debe constar de
las siguientes etapas:
1. Diseccin del saco herniario.
2. Su diresis.
3. Tratamiento de su contenido.
4. Extirpacin del saco herniario lo
ms alta posible.
5. Reconstruccin slida de la pared
abdominal.
HERNIA EPIGSTRICA
DEFINICIN.
La hernia epigstrica o hernia de la lnea
alba, es una protrusin
de grasa
preperitoneal o un saco peritoneal con o
sin visceras intra abdominales a travs de
un defecto aponeurtico en la lnea blanca
entre el ombligo y el cartlago xifoides.
Esta zona es apta para la produccin de
hernias, por que los msculos rectos
abdominales estn ms separados por
encima del ombligo que por debajo de l,
adems la lnea blanca a este nivel
presenta orificios en nmero y tamao
variables, atravesados por pequeos vasos
y filetes nerviosos o por simples botones
adiposos, justo por estas dehiscencias
aponeurticas protuyen las hernias
epigstricas.
Sin embargo, cuando en la prctica
clnica se diseca el defecto herniario, no
se observan tales vasos, por lo que se
considera que existe debilidad congnita
234
MANIFESTACIONES CLNICAS.
235
quirrgico:
Se
primaria.
HERNIA DE SP1EGHEL.
DEFINICIN
La hernia de Spieghel es en verdad una
hernia ventrolateral espontnea y no debe
confundirse con hernias de la lnea media
(umbilical y epigstrica) o con hernias
que ocurren luego de traumatismos o
ciruga. Debe su nombre a Adrin van der
Spieghel (1578-1625),
anatomista
flamenco y catedrtico de la Universidad
de Padua, quien fue el primero en
describir en forma precisa la lnea
semilunar as como el lbulo caudado del
hgado. Klinkosch, en 1764, en un tratado
sobre hernia ventral en general, describi
por primera vez una hernia a lo largo de
esta lnea. Son raras, en la literatura se
han descrito menos de 300 casos.
ETIOLOGA.
Afecta por igual a ambos sexos y a
cualquier grupo etario, el paciente ms
joven conocido tena slo seis das de
vida. Los factores predisponentes son la
obesidad y el aumento de la presin
abdominal causados por la tos, el
levantamiento brusco de objetos pesados.
Habitualmente son adquiridas. El
envejecimiento es tambin un factor
predisponente, ya que la mayora de estas
hernias aparecen en personas de edad
avanzada.
Probablemente, el factor etiolgico ms
importante es la notable variacin en la
estructura de la vaina rectal y de los
msculos abdominales antero-laterales.
Por debajo del ombligo las fibras del
oblicuo menor y transverso corren casi
paralelas entre s y pueden hendirse con
facilidad. Estos defectos son ms
frecuentes cerca de la lnea semicircular,
donde la hernia de Spieghel es comn.
CARACTERSTICAS CLNICAS.
237
1. Enfermedades
del
tracto
gastrointestinal,
biliar
y
genitourinario.
2. Hematoma
espontneo
del
msculo recto.
3. Inflamacin y tumores de la pared
abdominal.
4. Otros tipos de hernia ventral.
TRATAMIENTO.
Debido a la tendencia de estas hernias a
encarcelarse y estrangularse, no existe
una alternativa racional frente al
tratamiento quirrgico. Se hace una
incisin transversal sobre la hernia, se
diseca y abre el saco y su contenido se
reduce hacia el abdomen. Se asla el saco
hasta su cuello y se liga lo ms alto
posible extirpndose el exceso de
peritoneo. Los bordes del defecto facial se
cierran en forma lineal o mediante sutura
imbricada. Rara vez estos defectos
requieren material protsico para reforzar
su reparacin. La infeccin es la mayor
complicacin,
las
recidivas
son
extremadamente raras.
HERNIAS INGUINALES.
DEFINICIN.
Es la salida del peritoneo parietal
acompaado o no de visceras a travs del
trayecto inguinal. Junto con las hernias
crurales constituyen el 90% de todas las
hernias.
CLASIFICACIN.
Hay tres tipos, segn el sitio por donde
salgan al exterior:
1. La hernia inguinal oblicua
externa, protuye por la fosita
inguinal exterior, por fuera de los
vasos epigstricos.
2. La hernia directa, sale por la fosita
inguinal media, que no es otra
cosa que la pared posterior del
conducto inguinal, entre la arteria
epigstrica por fuera y el cordn
fibroso de la arteria umbilical por
dentro.
3. La hernia interna, que se
exterioriza por dentro del cordn
fibroso de la arteria umbilical,
entre ste y el uraco (resto fibroso
del alantoides.)
FIGURA 3.
A. Vasos epigstricos. B. Arteria umbilical. C.
Uraco. D. Hernia inguinal oblicua externa. E.
Hernia directa. F. Hernia interna.
Tipo I
Tipo II.
Tipo III.
Tipo IV.
240
241
complicaciones.
TRATAMIENTO.
La
reduccin de la hernia por
manipulacin externa o maniobra de taxia
y su sostn con braguero, data del siglo V
a. C. La primera descripcin del
tratamiento quirrgico de una hernia
encarcelada se le atribuye a Celsus
mdico romano que vivi desde el ao 25
a. C. hasta el 50 d. C., practic la
celiotoma, consista en el aislamiento del
cordn, su estiramiento, reduccin del
contenido y seccin del saco.
En 1837, Velpeau en Francia y Pancoast
en Estados Unidos recomendaron la
inyeccin de agentes esclerosantes en el
saco herniario, tcnica que fue
abandonada
por
sus
graves
242
Para el ao de
1881,
Lucas
Championire abri el conducto inguinal
por primera vez, marcando la transicin
entre la celiotoma y la herniotoma. La
primera herniorrafia como tal, fue
descrita en 1884 por Edoardo Bassini, de
Padua, Italia. Desde entonces, en la
medida que se logr alcanzar mejores
conocimientos acerca de la regin
inguinal, se fueron desarrollando toda una
serie de tcnicas atribuibles a autores
como Henry Marcy (cierre del anillo
profundo), Willian Halsted (sutura en
masa de todas las capas fasciales
con transposicin del cordn), Chester
McVay y Anson (uso del ligamento de
Cooper en la reparacin de las hernias
inguinales), Condn y Nyhus (uso de la
cintilla iliopubiana
y
abordaje
preperitoneal.) Mencin especial merece
Irving Lichtenstein por sus conceptos
modernos sobre la ciruga ambulatoria de
las hernias y su reparacin conocida
como "sin tensin " o de "taponamiento".
Estos conceptos sirvieron de fundamento
para el desarrollo de la ciruga
laparoscpica para el tratamiento de las
hernias de la regin inguinal, en las que
se utiliza material protsico, con abordaje
bien sea transperitoneal o extraperitoneal,
para reforzar la pared posterior del
conducto inguinal.
Una aproximacin conservadora al
tratamiento de estas hernias consiste en el
uso de bragueros. Se han diseado
muchas variedades, pero todas consisten
en la aplicacin de presin externa
constante, sobre el defecto herniario, esto
puede predisponer a encarcelacin
durante el tiempo que el braguero no se
usa. Su empleo debe limitarse a pacientes
que no son candidatos para ciruga, como
aquellos con
cncer avanzado o
enfermedad
cardiorrespiratoria
extremadamente severa.
En cualquier tipo de tcnica quirrgica
que se utilice para la reparacin del
defecto herniario, se deben seguir los
principios bsicos de la cura operatoria de
las hernias:
1. Reseccin del saco lo ms alto
posible.
2. Aislar los elementos del cordn.
Existen
otras
modalidades
de
tratamiento en caso de hernias con
paredes
abdominales
flcidas
y
debilitadas, o bien en el caso de recidivas
operatorias. En estos casos se utilizan
plastias locales que pueden realizarse con
tejidos aponeurticos, injertos de piel o
material protsico sinttico (mallas),
debemos mencionar tambin las llamadas
"hernias con prdida del derecho a
domicilio", que son hernias que tienen
una muy larga data de evolucin, con un
saco herniario voluminoso que contiene
una parte importante del contenido
abdominal (asas delgadas, epipln, colon,
etc.), por lo que la cavidad abdominal se
ha reducido. En estos casos para poder
tratar
adecuadamente
el
defecto
herniario, se debe aumentar previamente
la capacidad abdominal, para que pueda
nuevamente recibir el contenido del saco
herniario, objetivo este que se puede
lograr mediante la realizacin de un
neumoperitoneo peridico, previo a la
intervencin. (Maniobra de Goi y
Moreno.)
PRONSTICO.
La tasa de recidivas colectiva, an con la
mejor tcnica operatoria, es de un 10%
para las hernias directas y de 2% para las
hernias oblicuas externas. La atrofia
testicular secundaria a orquitis isquemia y
la neuralgia residual crnica como
resultado de la manipulacin quirrgica
de los nervios sensitivos de la regin
inguinal,
son
las
complicaciones
importantes nicas de la hernio plastia
inguinal. Ocurre con ms frecuencia en
las hernioplastias inguinales anteriores
que en las posteriores, por que las
primeras requieren diseccin del cordn
espermtico y de los nervios sensitivos.
COMPLICACIONES.
Tenemos a la encarcelacin, en la cual la
hernia se hace irreducible, pero no se
acompaa de trastornos vasculares, sin
embargo debe tratarse como una
emergencia quirrgica, ya que en nuestra
opinin, constituye el paso previo a la
estrangulacin, que es una complicacin
ms grave, en la que si hay trastornos
vasculares con compromiso del contenido
herniario. En general el tratamiento sigue
los mismos principios quirrgicos de
la reparacin herniaria, solo que en estos
casos debemos extremar las medidas
para garantizar la indemnidad del
contenido del saco herniario, ya que en
caso de necrosis y gangrena, se debe
realizar la extirpacin del rgano afectado
y restitucin primaria del trnsito
intestinal, si se trata de intestino delgado.
Debemos mencionar algunas variables
especiales de estrangulacin herniaria:
1. Hernia en "W" o hernia de Maydl,
en la que un segmento extenso de
intestino
esta
expuesto
a
estrangulacin y necrosis.
2. Hernia de Littr, que no es ms
que la estrangulacin herniaria de
un divertculo de Meckel.
3. Hernia de Richter, se trata de la
estrangulacin
del
borde
antimesentrico de un asa delgada,
tambin se le conoce como
pelliscamiento herniario.
En estas dos ltimas modalidades, no se
produce un verdadero cuadro clnico de
obstruccin intestinal sino ms lo que
243
245
ETIOLOGA Y ANATOMA.
La hernia obturatriz resulta de la
combinacin de un conducto obturador
amplio, donde los vasos obturadores
atraviesan la fascia y musculatura
pelviana y un adelgazamiento de la fascia
en esa rea. El defecto generalmente es
antero-medial en relacin con el paquete
vsculonervioso que atraviesa el conducto
obturador.
La preponderancia en mujeres respecto a
hombres en una proporcin 6:1, hace
pensar que los embarazos y la relajacin
plvica consecuente contribuyan al
desarrollo de estas hernias. El hecho de
que ocurran ms a menudo en pacientes
ancianos, sugiere que el adelgazamiento
continuo de la fascia contribuye en el
desarrollo del saco herniario. En vista de
que el orificio obturador se encuentra
rodeado de tejido fibroso, el defecto
fascial tiene poca elasticidad, lo que
explica la alta tendencia a la
estrangulacin intestinal.
La mayora de los sacos herniarios
contienen intestino delgado y la hernia
tipo Richter resulta comn. La hernia
tiende a ser ms frecuente del lado
derecho, igual que las hernias inguinales
y crurales.
SIGNOS Y SNTOMAS.
Los sntomas de una hernia obturatriz
habitualmente son agudos y corresponden
a los de una obstruccin intestinal alta.
Primero aparece dolor tipo clico, al cual
siguen nuseas y vmitos, la distensin
abdominal no es relevante. El sntoma
ms destacado es un dolor o parestesia
que se siente desde la cara antero interna
del muslo hasta la rodilla con los
movimientos de la cadera o del muslo, lo
que se conoce como signo de HowshipRomberg, producido aparentemente por
246
EVENTRACIONES.
GENERALIDADES.
En la medida que aumenta el nmero de
intervenciones quirrgicas,
en una
poblacin cuyo promedio de edad hace
necesaria la realizacin de intervenciones
abdominales, la eventracin como
patologa quirrgica adquiere mayor
relevancia.
Podemos decir que la eventracin es una
lesin de la pared abdominal, que se
caracteriza por una debilidad de la misma,
fuera de las zonas que se consideran de
menor resistencia u orificios naturales, a
travs de la cual una vscera protuye o
248
6.
7.
8.
9.
250
infeccin.
Captulo 17.
coronario y ligamento
redondo. La
presin intraabdominal contribuye a
mantener el hgado en si sitio. El hilio del
hgado se halla en el centro de la
superficie inferior, y por lo tanto, est
protegido, lo cual explica la baja
incidencia de lesiones por traumatismos
contusos en esta regin. La arborizacin
del sistema portal, de la arteria heptica y
de los conductos biliares, tiene lugar
hacia la periferia y la superficie superior,
de manera que los vasos y los conductos
disminuyen de tamao rpidamente.
El hgado est dividido en dos lbulos
quirrgicos por un plano que va desde la
fosa vesicular, por abajo, hasta la fosa de
la vena cava inferior, por arriba. El
hgado recibe sangre de dos fuentes; la
arteria heptica (25%) y la vena porta
(75%.) La sangre retoma a la vena cava
por las venas hepticas.
La trama del rbol biliar intra heptico
sigue de cerca de la arteria heptica y los
vasos portales. Los conductos lobulares
izquierdo y derecho confluyen para
formar el conducto heptico primitivo,
cuya longitud varia entre 1 y 1,5
centmetros, con un promedio de 2,5
centmetros. El conducto cstico tiene una
longitud variable de 0,5 a 4.5 centmetros,
con un termino medio de unos 2
251
TRAUMATISMO HEPTICO
Basndose en el mecanismo de la lesin,
el traumatismo heptico se clasifica en
penetrante y producido por objetos
romos.
Las
heridas
penetrantes
constituyen mas de la mitad de pacientes
y es producido por balas, cuchillos, etc.
que laceran al hgado o sus vasos
aferentes o eferentes. En la vida civil la
mayora de estas tienden a ser heridas con
bordes ntidos, peligrosas en cuanto al
sangrado intraperitoneal, pero que no
producen
mucho
tejido
heptico
desvitalizado como contraste, los
proyectiles de alta velocidad adems de
perforar el hgado, desgarran el
parnquima por un tramo variable desde
la entrada al hgado.
DATOS DE LABORATORIO.
La velocidad de la prdida sangunea es
tan rpida que la anemia no se desarrolla.
Es comn leucocitosis mayor de 15.000 x
mm3 despus de la ruptura de hgado o
bazo debido a traumatismo romo.
DATOS RADIOLGICOS.
En la mayora de los pacientes, la
evaluacin radiolgica es de menor
importancia.
Puede
ser
evidente
hepatomegalia. En las radiografas
abdominales o el diafragma derecho
puede estar elevado, las costillas
fracturadas encima del hgado deben
252
COLECISTITIS AGUDA.
BASES PARA EL DIAGNSTICO.
1. Dolor en cuadrante superior e
hiperestesia.
2. Febrcula y leucocitosis
3. Vescula palpable en la tercera
parte de los pacientes.
4. Vescula excluida al efectuar el
colangiograma
por
va
gammagrama de la excrecin de
un radionclido.
5. Clculos
biliares
a
la
ultrasonografa.
CONSIDERACIONES GENERALES.
En 95% de los pacientes, la colecistitis
aguda resulta por la obstruccin del
DATOS DE LABORATORIO.
La cuenta leucocitaria esta por lo general
elevado a 12.000 - 15.000 x mm3.
Cuentas normales son habituales, pero si
asciende a mas de 15.000/mm3, se deber
sospechar
la
existencia
de
complicaciones. Una elevacin leve de la
bilirrubina srica (en una diversidad de 2
- 4 mg/100 ml) es comn, quizs debida a
inflamacin secundaria del coldoco por
la vescula contigua. Las cifras de
bilirrubina por encima de esta indican por
gran posibilidad la presencia asociada de
clculos en el coldoco.
COMPLICACIONES.
Las principales complicaciones de la
colecistitis aguda son el empiema, la
gangrena y la perforacin. El absceso
pericolecstico constituye la forma ms
comn de perforacin, la cual debe
sospecharse cuando progresen los signos
y sntomas, en especial cuando van
acompaados por la aparicin de alguna
masa palpable.
ESTUDIOS DE IMGENES.
Una simple radiografa de abdomen
puede revelar en forma ocasional la
imagen aumentada de una vescula. En
15% de los pacientes los clculos
contienen
suficiente
calcio
para
254
COLEDOCOLITIASIS.
Bases para el Diagnostico:
1. Dolor biliar
2. Ictericia
3. Colangitis
4. Clculos
en
vescula
colecistectoma previa.
CONSIDERACIONES GENERALES.
Los clculos pueden atravesar el conducto
cstico y penetrar al coldoco, pero a
colangiopancreatografa
retrgrada
endoscpica (CPRE) o una colangiografa
transparietoheptica (CTH), pero por lo
general puede realizarse el diagnstico
basndose en los hallazgos clnicos y la
demostracin de
los
clculos
mediante la ultrasonografa.
TRATAMIENTO.
Los pacientes con colangitis aguda deben
ser tratados con antibiticos por va
parenteral,
segn los lineamientos
proporcionados para la colecistitis aguda;
esto generalmente controla el ataque en
24 a 48 horas. Si el estado del enfermo
empeora o si no se observa mejora
notoria en el transcurso de 2-4 das,
deber practicarse laparotoma y la
exploracin del coldoco. Se planear la
intervencin quirrgica del paciente con
colangitis y clculos en el coldoco para
poco despus de que se haya resuelto el
ataque y se haya terminado la
investigacin de los dems problemas
mdicos. Si el tiempo de protrombina es
anormal, deber ser corregido mediante
al administracin de Vitamina K por va
parenteral.
CIRROSIS HEPTICA.
La frecuencia del padecimiento est
aumentando y en la actualidad es la
tercera causa ms comn de muerte entre
los hombres en la quinta dcada de la
vida. El alcohlico satisface necesidades
calricas del alcohol alimentario con la
exclusin de otros
nutrientes
importantes como protenas, vitaminas y
minerales. El alcohol ejerce efectos
txicos directos sobre el hgado que
aumentan ante ka deficiencia de
protenas, pero se desconoce porque solo
15% de los alcohlicos desarrollan
cirrosis.
La esteatosis heptica y la hepatitis
alcohlica constituyen etapas de la lesin
CARCINOMA DE LA VESCULA.
Es un cncer raro que aparece en
pacientes seniles. Se asocia a clculos
biliares en 70% de los casos.
La
colelitiasis puede constituir un factor
etiolgico ya que el riesgo
de
degeneracin maligna se correlaciona
con la duracin de tos clculos.
El cncer es dos veces ms comn en
mujeres que en hombres. La mayor parte
de los tumores de la vescula son
adenocarcinomas que parecen ser desde el
punto de vista celular escirros (60%),
papilares (25%) o mucoides (15%).
Captulo 18.
FISIOLOGA DE LA FUNCIN
PANCRETICA EXOCRINA
CLULAS ACINARES.
La clula acinar pancretica es la unidad
celular bsica del pncreas exocrino.
Sobre ella actan estmulos tanto
hormonales como neurolgicos para
clulas acinares.
COMPOSICIN
DEL
JUGO
PANCRETICO.
La cantidad de jugo pancretico
diariamente vara entre 700 y 2.000
mililitros, segn el estado de hidratacin,
salud del paciente y estmulos que se
hayan producido para segregar jugo
pancretico. Se trata de una secrecin
clara y acuosa que tiene un pH alcalino
(8,0 a 8,7) y contiene minerales, protenas
enzimticas y una pequea cantidad de
moco. Su consistencia vara de un lquido
acuoso y claro (durante las fases de
secrecin rpida o cuando es estimulado
por secretina) a un lquido ms viscoso y
espeso (durante perodos de poca
produccin o cuando es estimulado por
pancreocimina.) La densidad especfica
del jugo pancretico vara entre 1,007 y
1,042. El pncreas sintetiza una gran
cantidad de protenas, pudiendo segregar
de 6 a 8 gramos de protenas al da.
Las
siguientes
enzimas
son
secretadas por el pncreas:
1. La amilasa es segregada en su
forma activa. Su funcin es
hidrolizar
el
almidn,
amilodexinas y glucgeno en
maltosa,
glucosa
y
monosacridos.
2. La tripsina es segregada en su
forma inactiva, el tripsingeno.
ste se activa en el duodeno al
entrar en contacto con la enzima
enteroquinasa o en presencia de
tripsina activa. Es una potente
enzima proteoltica o proteasa.
3. La quimotripsina es segregada en
su
forma
inactiva,
el
quimotripsingeno.
ste
es
activado por la tripsina, pero no
por la enteroquinasa. Es una
261
cido graso.
ACTIVACIN
DE
ENZIMAS
PROTEOLTICAS.
Es evidente que el jugo pancretico
contiene diversas enzimas proteolticas
potencialmente peligrosas en su forma
inactiva. Cuando estas enzimas son
activadas en el rea intersticial del
pncreas, en el retroperitoneo o en
cualquier rea que no sea el tubo
digestivo, se produce una inflamacin y
necrosis celular. Se han investigado
mucho los mecanismos por los que se
produce o puede prevenirse la activacin
de las enzimas proteolticas.
La conversin del tripsingeno en tripsina
parece ser la clave para la activacin de
todas las proteasas. Esta conversin es
retardada por el inhibidor de la tripsina,
que se encuentra normalmente en el jugo
pancretico y en el suero,
por las
concentraciones bajas del calcio ionizado
y por un pH alcalino. Es estimulada en
cambio por disminuciones en la cantidad
de
inhibidor
de
la
tripsina,
concentraciones elevadas de calcio
ionizado, acidificacin e incubacin
durante un perodo de 48 a 72 horas con
bilis o sangre, especialmente en presencia
de una infeccin.
PNCREAS ENDOCRINO.
Las secreciones internas del pncreas son
formadas por los islotes de Langerhans,
los cuales ascienden a un nmero
aproximado de un milln; no obstante, si
se tiene en cuenta el peso, slo
representan cerca de 1.5% del pncreas
normal. Los islotes individuales tienen un
dimetro de 75-150m y constan de 75%
de clulas (B), 20% de clulas (A),
5% de clulas (D) y un pequeo nmero
de clulas C.
Los diversos tipos de
clulas estn dispuestos en capas, de las
cuales la ms externa es la de las , la
percusin
se
cuidadosamente.
deben
1. Interrogatorio:
Al
paciente
deben
preguntarle
los
antecedentes importantes como
ingesta
de alimentos ricos en
grasas copiosamente al igual que
ingesta de bebidas alcohlicas,
traumatismo en regin abdominal,
ingesta de algunos frmacos y
otros antecedentes que nos puede
hacer pensar en la presencia de
patologa
pancretica.
Debe
recogerse sntomas como dolor
abdominal, nuseas, vmitos,
anorexia y prdida de peso.
2. Inspeccin: Debe realizarse muy
cuidadosamente ya que existen
signos importantes que son
patognomnicos en patologa
pancretica, a saber:
Signo de Cullen: Mancha
azulada en forma circular
periumbilical que traduce
pancreatitis
aguda
hemorrgica.
Signo
de
Halsted:
Mancha
azulada
periumbilical de forma
triangular con vrtice
supraumbilical y base
infraumbilical que traduce
pancreatitis hemorrgica
ya
que existe un
hemoperitoneo. Este signo
tambin puede observarse
en embarazo ectpico roto
y ruptura de vscera hueca.
Signo de Grey Turner:
Edema
de
color
amarillento de flanco
izquierdo que
traduce
pancreatitis
aguda
hemorrgica. Se observa
264
recoger
Palpacin
profunda:
buscando visceromegalias
y/o tumoraciones.
ANOMALAS CONGNITAS.
PNCREAS ANULAR.
PATOLOGA.
El pncreas anular es una anomala
relativamente
poco
frecuente
del
desarrollo pancretico, en la que las
yemas dorsal y ventral del pncreas
llegan a rodear al duodeno con un
estrecho anillo de tejido pancretico. Este
tejido puede contener todos los elementos
del pncreas, con clulas acinares,
conductos y clulas de los islotes. El
tejido pancretico est ntimamente
adherido o fusionado a la pared duodenal.
El anillo puede ser completo o
incompleto (parcial) y su separacin del
duodeno es peligrosa o imposible. Los
estudios histolgicos del anillo pueden
mostrar un tejido pancretico normal o,
en muchos adultos estudiados, un cierto
grado de
pancreatitis y fbrosis
pancretica. Adems, si el anillo es
completo, puede haber un grado
importante de estenosis y obstruccin
duodenal. Si el anillo es incompleto, el
estrechamiento duodenal puede ser
mnimo.
DIAGNSTICO.
El pncreas anular puede diagnosticarse
en cualquier momento desde la primera
infancia hasta la edad adulta. Menos de la
mitad de los casos se encuentran durante
la infancia, la mayora de ellos en nios
pequeos (un 33% durante el primer ao
de vida.). Ms de la mitad del total de
pacientes no presentan sntomas hasta la
edad adulta. Por causas que se
desconocen, el diagnstico no es
frecuente durante la adolescencia, pero la
incidencia de la enfermedad aumenta de
nuevo de los 20 a los 50 aos. En
aproximadamente un 15% de los
pacientes se diagnostica el pncreas
anular despus de los 50 aos. En los
nios, la incidencia en ambos sexos en la
duodenografa
hipotnica
o
duodenoscopia puede ser til para hacer
el diagnstico antes de la intervencin.
TRATAMIENTO.
El alivio quirrgico de la estenosis
duodenal es el nico tratamiento eficaz
para el pncreas anular. Los intentos
realizados anteriormente para seccionar el
anillo
provocaron
serias
complicaciones. La seccin del anillo
puede dar lugar a una lesin del conducto
pancretico, fuga del jugo pancretico y
aparicin de una fstula pancretica, y con
frecuencia la obstruccin duodenal no se
resuelve debido a la estenosis duodenal
intrnseca.
El tratamiento de eleccin es la
derivacin del duodeno obstruido que se
consigue mediante una de las siguientes
intervenciones:
duodenoyeyunostoma
uniendo laterolateralmente el duodeno
proximal
al
yeyuno;
duodenoduodenostoma alrededor del
anillo,
si
puede
movilizarse
adecuadamente el duodeno, o, a veces,
gastroyeyunostoma. Si ha habido signos
de lcera duodenal en un paciente adulto
y se realiza una gastroyeyunostoma,
es aconsejable proteger la anastomosis
con una vagotoma adicional.
PNCREAS ECTPICO
A menudo puede identificarse tejido
pancretico accesorio o ectpico en
diversas localizaciones: el antro del
estmago, el duodeno, el yeyuno o un
divertculo de Meckel.
La incidencia
real del tejido pancretico ectpico es
desconocida ya que no se producen
sntomas y el tamao del pncreas
ectpico suele ser pequeo.
PATOLOGA.
El tejido pancretico ectpico contiene
generalmente
clulas
acinares
266
267
pancreatitis graves.
PANCREATITIS CONGNITA.
La pancreatitis puede deberse a un
estrechamiento o estenosis congnita del
sistema de conductos pancreticos en su
porcin media, en donde se renen los
conductos de Wirsung y Santorini. Este
tipo de lesin congnita puede explicar
muchos casos de pancreatitis en la
infancia.
PANCREATITIS INDUCIDA POR
FRMACOS.
La pancreatitis se produce a veces
despus del empleo prolongado de
corticoides, estrgenos, azatioprina o
algn producto quimioteraputico, o
puede ser el efecto txico de productos
como el alcohol metlico los mecanismos
causales de estas formas de pancreatitis
son motivo de especulacin.
ALERGIA.
Las causas alrgicas de pancreatitis han
sido
sugeridas
por
el
trabajo
experimental de Thal, que produjo una
pancreatitis en animales mediante la
induccin de fenmenos de Schwartzman
y de Arthus.
PROBLEMAS EMOCIONALES.
La frecuente relacin de los episodios
recidivantes de pancreatitis crnica son
trastornos emocionales o momentos de
tensin en la vida de los pacientes
sugieren a veces causas emocionales de
la pancreatitis. Los episodios de
pancreatitis pueden ser, en parte,
psicgenos, del mismo modo que la
lcera pptica est relacionada con
problemas emocionales o psicgenos.
Entre los mecanismos causales puede
estar la estimulacin cido-secretina o la
estimulacin vagal-pancreocimina de la
glndula o bien puede tratarse de una
269
PANCREATITIS NECROTIZANTE.
Con la pancreatitis grave se producen
diversos grados de necrosis as como
hemorragia;
este
estadio
puede
denominarse pancreatitis necrotizante,
especialmente cuando predomina la
necrosis pancretica. Se observa tambin
una necrosis grasa en el pncreas y a su
alrededor. Se produce infeccin y es
frecuente la formacin de abscesos, tanto
intrapancreticos como peripancreticos.
Una tumoracin inflamatoria o un
pseudoquiste
agudo
pueden
diagnosticarse clnicamente si hay una
tumefaccin
importante
o
un
atrapamiento de jugo pancretico en un
rea de necrosis pancretica o
peripancretica. Al resolverse el proceso
inflamatorio agudo, segn su gravedad,
pueden quedar diversos grados de
alteracin de la arquitectura pancretica.
La resolucin se produce con fibrosis.
PANCREATITIS CRNICA.
Esta forma cursa con episodios repetidos
de inflamacin. Esta fase de la
enfermedad se caracteriza por una fibrosis
del parnquima y cicatrizacin de la
glndula. Con frecuencia se encuentran
reas de estenosis y dilatacin
intermitentes
de
los
conductos
pancreticos, calcificacin intersticial
(clculos de carbonato clcico) en
conductos grandes y pequeos
y
atrapamiento de jugo pancretico a
presin en segmentos saculares del
conducto pancretico
en
reas
peripancreticas envueltas por fibrosis.
DIAGNSTICO
CARACTERSTICAS CLNICAS.
La pancreatitis puede dar diversos signos
y sntomas. Lo ms frecuente es que el
paciente presente un dolor abdominal
central o epigstrico intenso que irradia a
la espalda o rodea el abdomen superior
272
obstruyen
los
sistemas
biliopancreticos.)
3. Extraer el tejido necrtico y
lquido peritoneal en los que se
estn acumulando los productos
txicos
de
enzimas-sangrebacterias.
COMPLICACIONES.
ABSCESO PANCRETICO.
En el curso de una pancreatitis aguda
puede producirse un absceso pancretico
o peripancretico en aproximadamente un
5% de los pacientes. Si aparece fiebre en
agujas, leo, dolor a la palpacin
abdominal y un curso sptico prolongado
de 10 das a 2 semanas despus del
inicio de la enfermedad, debe pensarse
en un absceso pancretico. Una ecografa
o tomografa computarizada del pncreas
pueden ayudar a identificar un absceso;
puede ser til la gammagrafa con galio.
La radiografa simple de abdomen puede
mostrar un aspecto de burbuja de jabn
del nivel de aire-lquido debido a los
grmenes productores de gas del absceso.
Es esencial una exploracin y drenaje
quirrgicos.
HEMORRAGIA.
Una complicacin de la pancreatitis
aguda puede ser la hemorragia en el
pncreas, el retroperitoneo o la cavidad
intraperitoneal. Puede proceder de arterias
o venas pancreticas pequeas o de la
erosin de un vaso importante como la
arteria o la vena esplnica. Su causa es
una extensin del proceso necrotizante
del pncreas. A veces, la causa de la
hemorragia es el sangrado masivo en el
tubo digestivo por una lcera de stress o
una gastritis erosiva. Puede ser necesaria
una intervencin para detener la
hemorragia, mediante ligadura o sutura de
los vasos sangrantes del pncreas,
esplenectoma y ligadura de los vasos
colecistectoma,
exploracin
del
coldoco, esfinteroplastia y exploracin
del conducto pancretico, drenaje del
conducto
pancretico
(pancreatoyeyunostoma longitudinal) o
pancreatectoma parcial y drenaje del
pncreas distal con un asa yeyunal en Y
de Roux. La decisin sobre qu tcnica o
combinacin de tcnicas quirrgicas
utilizar requiere un juicio quirrgico
basado en el curso y gravedad de la
enfermedad y en la anatoma patolgica
del pncreas y conductos pancreticos
que se encuentren en la operacin. La
pancreatografa
operatoria
o
pancreatografa endoscpica realizada
preoperatoriamente nos proporciona una
base para un juicio quirrgico racional
respecto a si hay suficientes pruebas de
obstruccin del conducto pancretico para
corregirlo con tan slo una operacin de
drenaje del conducto o puede ser
necesaria una reseccin pancretica distal.
PANCREATITIS CRNICA.
Cuando los nuevos episodios de
pancreatitis dan lugar a fibrosis
pancretica, calcificaciones
en el
pncreas, esteatorrea y prdida de peso,
diabetes inicial o leve, y episodios
recidivantes o constantes de dolor que
requieren narcticos, puede hacerse el
diagnstico de pancreatitis crnica. En la
mayor parte, aunque no en la totalidad, de
los pacientes con una enfermedad que
progresa hasta esta fase. la causa es el
alcoholismo.
Nosotros hemos tenido pacientes con una
pancreatitis idioptica o por afectacin
biliar en los que la enfermedad progres
hasta una pancreatitis crnica, idntica a
la pancreatitis alcohlica.
ESTRATEGIA QUIRRGICA.
En esta fase de la enfermedad, el
tratamiento debe orientarse hacia el
276
adenocarcinomas
qusticos. Los
pseudoquistes son colecciones qusticas
de jugo pancretico y tejido pancretico
necrtico. con un recubrimiento fibroso,
que aparecen despus de una pancreatitis,
carcinoma o traumatismo. Se deben a un
acumulo de secreciones pancreticas en
las reas afectadas del pncreas, en la
transcavidad de los epiplones o en reas
adyacentes
al
pncreas.
Pueden
clasificarse como agudos, es decir,
colecciones qusticas transitorias que se
producen durante un episodio de
pancreatitis aguda o despus del mismo,
o crnicos, que son los que se desarrollan
gradualmente durante un perodo de
semanas o meses despus de un episodio
de pancreatitis o una lesin pancretica.
Los pseudoquistes son producidos por
una pancreatitis en la mayora (75%) de
los pacientes. En un 15% a un 20% de
los casos se deben a traumatismos
pancreticos; en un 5% a 10% son
producidos por una obstruccin del
conducto pancretico por un cncer o son
idiopticos. En los nios, el traumatismo
pancretico es la principal causa de
pseudoquistes.
PATOLOGA
Los pseudoquistes se caracterizan
histopatolgicamente por la ausencia de
epitelio glandular o ductal en la pared del
quiste. Esta pared est formada por tejido
fibroso, generalmente con signos de una
inflamacin reciente o en fase de
resolucin. La presencia de un
revestimiento epitelial establece el
diagnstico de un quiste primario o
verdadero del pncreas o de un quiste
neoplsico
(adenoma
qustico
o
adenocarcinoma qustico), en oposicin al
pseudoquiste. El pseudoquiste contiene
con frecuencia en su interior tejido
pancretico necrtico. El lquido del
quiste es generalmente un jugo
Complicaciones.
Las principales complicaciones que
aparecen en los pseudoquistes son la
infeccin del quiste, ictericia, perforacin
del quiste en la cavidad peritoneal con la
aparicin de ascitis pancretica, erosin
del
pseudoquiste
entrando
en
comunicacin con un rgano adyacente
como el estmago o el colon o con la
arteria o vena esplnica, dando lugar a
una hemorragia masiva en su interior. De
estas complicaciones, la hemorragia
masiva en el interior del quiste es la ms
grave y requiere una inmediata
exploracin quirrgica para controlarla;
es la que tiene el mayor ndice de
mortalidad. Preoperatoriamente, una
angiografa selectiva celaca-mesentrica
superior puede ser til para identificar la
localizacin de la hemorragia.
TRATAMIENTO
El
tratamiento
del
pseudoquiste
pancretico debe individualizarse. El
tratamiento del pseudoquiste agudo
difiere del crnico.
Pseudoquiste Agudo.
Al menos un 50% o ms del total de
pseudoquistes agudos se resuelven
espontneamente, por lo general en un
plazo de unas 6 semanas despus de su
deteccin.
Todos los pseudoquistes agudos o masas
inflamatorias que aparecen durante un
episodio de pancreatitis aguda deben
recibir inicialmente un tratamiento
mdico y ser observados durante hasta 6
semanas.
Los
pseudoquistes
asintomticos pequeos (menos de 5
centmetros.)
especialmente
los
diagnosticados por ecografa, pueden
observarse durante meses antes de tomar
una decisin respecto a la ciruga. Si el
pseudoquiste aumenta de tamao o
provoca sntomas, debe realizarse una
exploracin quirrgica.
Si un paciente con un pseudoquiste agudo
presenta signos de infeccin del quiste, un
aumento del dolor o una hemorragia, debe
efectuarse una exploracin quirrgica
inmediata.
Un pseudoquiste agudo o
masa
inflamatoria
debe
drenarse
externamente, desbridando todo el tejido
pancretico necrtico, cultivando el
lquido y el tejido pancretico y
controlando
cuidadosamente
la
hemorragia de los vasos peripancreticos.
Dado que el pseudoquiste agudo no tiene
una pared fibrosa slida, es peligroso
intentar una anastomosis interna para este
tipo de quiste con el estmago u otro
rgano intraabdominal.
Pseudoquiste Crnico.
Un pseudoquiste que se desarrolla
gradualmente despus de un episodio de
pancreatitis o lesin pancretica o un
pseudoquiste que persiste despus de un
episodio de pancreatitis aguda y aumenta
gradualmente de tamao, y desarrolla un
revestimiento fibroso, grueso y slido. Un
pseudoquiste
agudo
madura
en
aproximadamente 6 semanas. Los
pseudoquistes crnicos suelen ser de
mayor tamao, con frecuencia de 6 a 12
centmetros o ms de dimetro. Debe
aconsejarse una exploracin quirrgica
para el drenaje interno o extirpacin del
pseudoquiste.
En la exploracin quirrgica, debe
obtenerse una pseudocistografa. Ello se
realiza mediante la puncin directa de la
cavidad qustica en un rea que se vaya a
emplear para el drenaje. Se podr
comprobar si el pseudoquiste se comunica
con el conducto pancretico principal o es
multilocular. Aunque el primer motivo es
acadmico, el segundo tiene importancia
atropina,
acetazolamida
(Diamox ),
paracentesis
mltiples,
nutricin
parenteral total y lavado peritoneal han
sido medidas eficaces en los pacientes
con
ascitis
pancreticas
aguda.
Probablemente vale la pena ensayar un
tratamiento mdico durante 2 o 3
semanas en los pacientes asintomticos
en los que no se detecta una fuga
importante del conducto pancretico en la
CPRE.
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
En la operacin debe intentarse por todos
los medios identificar la fuga en el
conducto pancretico. Generalmente
282
TRATAMIENTO QUIRRGICO.
En cualquier fstula que contina
produciendo
jugo
pancretico
en
cantidades superiores a 300 a 500 ml/da
durante ms de 4 6 semanas, debe
pensarse en un cierre quirrgico.
Aproximadamente un 20% de las fstulas
pancreticas externas requieren un cierre
quirrgico.
QUISTES
Y
NEOPLASIAS
PANCRETICAS,
QUISTES
PANCRETICOS VERDADEROS.
Las lesiones qusticas primarias o
verdaderas del pncreas son poco
frecuentes. Howard y Jordan han
clasificado los quistes pancreticos en dos
tipos:
1. Quistes verdaderos, que tienen un
revestimiento epitelial delgado de
la pared.
2. Quistes falsos o pseudoquistes,
secundarios a una inflamacin o
traumatismo, que tienen un
revestimiento fibroso grueso de la
pared.
Entre los quistes verdaderos estn los
congnitos, los de retencin (adquiridos)
y los neoplsicos (adenomas qusticos y
adenocarcinomas qusticos).
De entre los quistes verdaderos del
pncreas, los neoplsicos son los ms
frecuentes. Segn Becker y cols., al
menos un 10% del total de quistes
pancreticos,
incluyendo
los
pseudoquistes, son neoplsicos. Mi
experiencia
es
que
los
quistes
neoplsicos y dems quistes verdaderos
del pncreas son mucho menos frecuentes
y constituyen tan slo un 3% a un 5% del
total de quistes del pncreas examinados.
QUISTES CONGNITOS.
Los quistes congnitos simples del
pncreas son probablemente los menos
frecuentes de todos
Tan slo se han
documentado descripciones de casos
aislados de este tipo de quiste verdadero
del pncreas.
PATOLOGA.
Los quistes pancreticos congnitos
tienen una pared fina con revestimiento
epitelial y generalmente son uniloculares
y slo a veces multiloculares. El
revestimiento de la pared del quiste est
formado por epitelio del conducto. Los
quistes pueden surgir en cualquier rea
del pncreas y generalmente son grandes
cuando se diagnostican. El pncreas
circundante suele ser normal, sin signos
de alteraciones inflamatorias ni fibrosis
importante.
La etiologa de este tipo de quiste es
probablemente
una
obstruccin
segmentaria congnita del conducto
pancretico, con secrecin de jugo
pancretico en el segmento
de
conducto
obstruido y dilatacin
gradual de este segmento dando lugar a la
formacin de un quiste.
DIAGNSTICO.
CARACTERSTICAS CLNICAS.
La mayor parte de los quistes
pancreticos congnitos, al igual que los
quistes
mesentricos y quistes
linfangiomatosos, son asintomticos. El
sntoma de presentacin es una masa
abdominal superior. A veces, pueden
producir dolor abdominal superior, una
sensacin de plenitud, nuseas, vmitos o
gases debido a su tamao y a efectos de
compresin sobre las visceras adyacentes.
Lo ms importante es que no hay
antecedentes de pancreatitis.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS.
El trnsito gastroduodenal con bario
permitir delimitar la masa que desplaza
el estmago hacia arriba y hacia delante,
ensancha el marco duodenal o desplaza
hacia abajo el colon transverso. Con la
ecografa abdominal, al igual que con la
tomografa computarizada, se identificar
la lesin qustica. Las arteriografas
selectivas celaca y mesentrica superior
mostrarn una masa avascular (qustica)
en el pncreas. La arteriografa puede
ser til para distinguir entre un quiste
simple, un quiste de retencin secundario
a una enfermedad maligna y un quiste
neoplsico del pncreas.
TRATAMIENTO.
En todas las masas qusticas del pncreas
que no se resuelven espontneamente,
debe
realizarse una exploracin
quirrgica. En la operacin es esencial
explorar y presentar todo el pncreas para
buscar indicios de una pancreatitis previa
o de una neoplasia. Si se encuentra un
quiste congnito simple del pncreas y
puede efectuarse su extirpacin mediante
pancreatectoma parcial (distal), ste es el
tratamiento de eleccin. S no puede
practicarse sin peligro la extirpacin de
todo el quiste, debe resecarse su pared
anterior para biopsia y para extirpar la
masa qustica.
QUISTES DE RETENCIN.
Los quistes de retencin se han descrito
con mayor frecuencia que los quistes
congnitos simples. Se trata de quistes
verdaderos
(con
revestimiento
epitelial), adquiridos del pncreas,
secndanos a una obstruccin del
conducto pancretico por un carcinoma
de pncreas o por una pancreatitis
crnica.
283
PATOLOGA.
Los quistes de retencin suelen ser ms
pequeos que los pseudoquistes o los
quistes congnitos de pncreas.
Estos quistes son quistes verdaderos del
pncreas, con paredes delgadas y
recubiertas de epitelio. El diagnstico se
hace por biopsia de la pared del quiste. El
pncreas circundante no es normal;
presenta signos de pancreatitis crnica o
de un carcinoma de pncreas con
obstruccin del conducto pancretico.
Adems de la biopsia de la pared del
quiste, debe efectuarse una biopsia del
pncreas en la zona de mayor induracin
o formacin de una masa.
DIAGNSTICO.
CARACTERSTICAS CLNICAS.
Existen dos grupos de pacientes que
presentan quistes de retencin del
pncreas: los pacientes con pancreatitis
crnica y los pacientes con carcinoma. En
los pacientes con pancreatitis crnica, los
sntomas son episodios recidivantes de
pancreatitis, dolor abdominal, nuseas,
vmitos, prdida de peso, esteatorrea y
aparicin de una masa pancretica. En
los pacientes con un carcinoma de
pncreas no diagnosticado con
anterioridad, los sntomas son el
desarrollo progresivo de un dolor vago y
constante en abdomen y espalda, prdida
del apetito, depresin o una sensacin de
incomodidad y prdida gradual de peso.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS.
Como ya se ha sealado, entre los
estudios preoperatorios tiles estn el
trnsito gastroduodenal, ecografas o
tomografa computarizada del abdomen y
la arteriografa selectiva celaca y
mesentrica superior.
La presencia de
una masa pancretica o una masa qustica
en estos estudios constituye una
indicacin para la exploracin quirrgica
284
del pncreas.
TRATAMIENTO.
En la operacin, es esencial una completa
exposicin y exploracin del pncreas. Si
el pncreas est indurado, engrosado o
fibroso, o hay indicios de una masa
pancretica, y el quiste pancretico no es
un pseudoquiste tpico de paredes
gruesas, debe efectuarse una biopsia de la
pared qustica y del rea ms induradas
del pncreas.
Si se encuentra un quiste de retencin por
una pancreatitis crnica, puede tratarse
con uno de los siguientes mtodos:
1. Si la pared es lo bastante gruesa
para soportar suturas, puede
utilizarse una tcnica de drenaje
interno,
generalmente una
cistoyeyunostoma con un asa
yeyunal en Y de Roux.
2. Si la pared es delgada y
demasiado frgil para una
anastomosis
interna,
puede
extirparse la pared anterior del
quiste hasta llegar al pncreas
fibroso y cubrirse el rea de quiste
residual con un asa yeyunal en y
de Roux, como en el tratamiento
del quiste congnito.
3. Si el quiste se encuentra en el
cuerpo o la cola del pncreas, y la
pancreatectoma distal no parece
peligrosa, puede realizarse esta
intervencin con reseccin del
quiste y del pncreas distal.
Probablemente se utilizar un asa
yeyunal en Y de Roux para cubrir
la glndula distal seccionada.
QUISTES NEOPLSICOS.
ADENOMA
QUSTICO
Y
ADENOCARCINOMA QUSTICO.
De todos los quistes verdaderos del
285
DIAGNSTICO
SNTOMAS.
El cncer de cuerpo y cola del pncreas
se diagnostica an ms tardamente
que el cncer de cabeza o gancho, con un
retraso medio en el diagnstico desde el
inicio
de
los
sntomas
de
aproximadamente 6 a 8 meses. La prdida
de peso y el dolor son de nuevo los
sntomas ms frecuentes.
La prdida de peso que comporta un
carcinoma del cuerpo del pncreas puede
ser intensa; no es infrecuente una prdida
de 9 a 13,5 kilogramos. Las nuseas,
anorexia, prdida de las enzimas
pancreticas, intolerancia a los alimentos
y depresin mental pueden contribuir a
producir la gran prdida de peso.
El dolor se localiza la mayora de las
veces en el abdomen central o en el
cuadrante superior izquierdo, con una
pronunciada irradiacin hacia la espalda.
A veces se describe un dolor en cinturn
alrededor del abdomen superior. Al
sentarse,
adoptar
una
posicin
genupectoral o tenderse de lado se alivia
el dolor; el dolor empeora cuando el
paciente se tiende y con frecuencia le
mantiene despierto por la noche.
La ictericia no es un sntoma frecuente en
el carcinoma del cuerpo y la cola del
pncreas. Se encuentra tan slo en
alrededor de un 10% de los pacientes.
generalmente cuando el tumor est
287
determinar su extirpabilidad. En la
operacin, pueden evitarse nuevas tomas
de biopsia con lo que se acorta el tiempo
operatorio y se reduce el riesgo de
diseminacin del tumor.
Colangiopancreatografia
retrgrada
endoscpica.
En algunos pacientes con cncer del
pncreas o del coldoco puede obtenerse
una visualizacin directa del conducto
biliar y el conducto pancretico. Si el
tumor obstruye la papila de Vater o est
inmediatamente por dentro del orificio
papilar, no es posible a veces obtener la
CPRE. Sin embargo, pueden encontrarse
tumores del conducto biliar a un nivel
superior con un conducto biliar normal
por debajo, o pueden diagnosticarse
tumores del cuerpo y la cola del pncreas.
El hallazgo de una obstruccin localizada
en el conducto pancretico es un signo
claro de la existencia de un carcinoma.
Colangiografia
Transheptica
Percutnea.
En los pacientes con ictericia en los que
se sospecha un carcinoma de la cabeza
del pncreas o de la regin periampular,
debe efectuarse una colangiografia
transheptica percutnea para obtener una
visualizacin directa del sistema biliar
obstruido. Por lo general,
nosotros
efectuamos
este
estudio
preoperatoriamente, por la maana del
da de la operacin inmediatamente
antes de sta. La exploracin se
realiza en el Departamento de Radiologa
bajo anestesia local y luego se enva al
paciente al quirfano. Recientemente.
con la introduccin de la aguja fina
Chiba, algunos radilogos realizan el
estudio varios das antes de la operacin,
con una fuga escasa o nula de bilis al
abdomen por el trayecto de la aguja.
Angiografa
Selectiva
CelacaMesentrica Superior.
La arteriografa selectiva celaca y
mesentrica superior se utiliza desde hace
casi 15 aos. Durante este tiempo, se ha
comprobado que la arteriografa no
identifica los tumores pequeos del
pncreas o regin periampular ya que la
mayor parte de estos tumores son
avasculares. La mayor utilidad de las
angiografas est en la identificacin de
los tumores benignos y malignos de las
clulas de los islotes que son vasculares
Los carcinomas avanzados del pncreas si
pueden
identificarse
por
el
aprisionamiento y estrechamiento de las
arterias esplnica, heptica o mesentrica
superior. La identificacin de este grado
de afectacin de cualquiera de los vasos
importantes indica una enfermedad
inextirpable.
290
quimioterapia o radioterapia y el
pronstico del paciente dependen de la
exactitud del diagnstico de carcinoma.
Sin embargo, a pesar de ello, en
aproximadamente un 5% de los pacientes
el diagnstico deber hacerse a partir de
los datos clnicos sin confirmar por
biopsia o demostracin histolgica de la
enfermedad maligna.
Determinacin del Estadio.
En la operacin de un paciente con
carcinoma del pncreas o de la regin
periampular,
debe determinarse
cuidadosamente el estadio de la
enfermedad utilizando los criterios de
Hermreck y cols: el estadio I indica una
enfermedad localizada; el estadio II,
extensin a los tejidos circundantes
(duodeno,
vena
porta
o
vena
mesentrica); estadio III, metstasis en
ganglios linfticos regionales, y estadio
IV, metstasis a distancia.
Intervenciones Quirrgicas para el
Carcinoma de la Cabeza del Pncreas y
Regin Periampular.
Contina
existiendo
una
gran
controversia entre los cirujanos respecto a
cul es la mejor intervencin quirrgica
para un paciente con un cncer de la
cabeza del pncreas.
Es importante valorar cuidadosamente la
posible extirpabilidad de cualquier tumor
cuando se considere una posible
reseccin.
Para
determinar
la
extirpabilidad deben realizarse mltiples
biopsias de los ganglios linfticos
adyacentes a la lesin, as como una
biopsia de cualquier rea sospechosa del
hgado.
Reseccin Pancretoduodenal.
La reseccin pancretoduodenal fue
introducida por Whipple y colaboradores,
en 1935, como tcnica de reseccin
lesiones de la cabeza.
PATOLOGA
La patologa que se encuentra en las
lesiones del pncreas es de tres tipos
generales:
1. Lesin de aplastamiento con
necrosis y disolucin de la
sustancia pancretica.
2. Heridas penetrantes localizadas o
trayecto de balas en el interior o a
travs del pncreas.
3. Seccin transversal de la glndula
con particin completa de su
sustancia.
En la exploracin quirrgica es
importante valorar completamente la
extensin de la lesin en todo el pncreas,
presentando todo el rgano en el campo
operatorio. Adems, debe efectuarse una
cuidadosa inspeccin del duodeno, vasos
importantes, coldoco, bazo, riones y
otros rganos adyacentes.
DIAGNSTICO
Los antecedentes de una lesin
abdominal, especialmente en las lesiones
contusas, pueden parecer inicialmente
insignificantes. Debe obtenerse una
cuidadosa historia clnica del tipo de
lesin, la fuerza probable de la misma y
su localizacin ya que ello tiene una
extraordinaria importancia. La aparicin
de hematomas, costillas rotas u otras
lesiones puede ser la mejor orientacin
inicial respecto a la fuerza de la lesin.
En las heridas penetrantes profundas del
abdomen superior, debe considerarse la
probabilidad de una lesin pancretica.
Los sntomas existentes inmediatamente
despus de la lesin pueden ser mnimos
y consistir tan slo en un ligero dolor
abdominal.
Si se mantiene en
observacin durante un perodo de tiempo
generalmente aparecen y aumentan de
293
294
TRATAMIENTO
En la exploracin quirrgica de
pacientes con lesiones abdominales,
puede obtenerse una inspeccin rpida y
una exploracin
superficial
del
pncreas, abriendo la transcavidad de los
epiplones
a
travs
del
epipln
gastroheptico por encima del estmago.
Sin embargo, si se sospecha una lesin
pancretica,
debe
efectuarse
una
cuidadosa inspeccin y palpacin de todo
el pncreas realizando una maniobra de
Kocher, abriendo el retroperitoneo a lo
largo del borde lateral del duodeno y
movilizando el duodeno y la cabeza del
pncreas medialmente hacia la lnea
media, y abriendo la transcavidad de los
epiplones por el epipln gastroclico para
poner al descubierto todo el cuerpo y la
cola del pncreas.
Cualquier indicio de lesin pancretica,
como un hematoma retroperitoneal en la
vecindad del pncreas, debe ser
meticulosamente explorado. El cuerpo y
la cola del pncreas pueden movilizarse y
explorarse incidiendo en el plano
avascular de debajo (caudal) del pncreas
y movilizando la glndula hacia arriba o
bien movilizando el bazo y el pncreas
distal medialmente para inspeccionar
las caras dorsal y ventral de la glndula.
Deben explorarse tambin todos los
rganos o vasos sanguneos de la
proximidad del pncreas mediante una
cuidadosa inspeccin y palpacin. Con
frecuencia es necesario seccionar el
ligamento de Treitz y desplazar hacia
abajo la tercera porcin del duodeno, si
existe una lesin pancretica en su
vecindad, para buscar cuidadosamente
una
posible
lesin
duodenal
retroperitoneal acompaante.
Si se encuentra una lesin pancretica,
una vez determinada la extensin de las
lesiones del pncreas y otras estructuras,
Captulo 19.
Enfermedad Ulceropptica y
Cncer Gstrico.
Dr. Sergio Osorio Morales.
ANATOMA
RELACIONES FUNCIONALES. El
estmago es un segmento expandido del
intestino anterior que interviene en la
degradacin inicial y predigestin de los
alimentos. Su localizacin, en parte alta
de la cavidad abdominal por debajo del
hemidiafragma izquierdo, permite la
expansin libre de su fondo, de pared
delgada y distensible, el cual recibe y
almacena los alimentos slidos que le
llegan desde el esfago. El antro es la
porcin distal ms musculosa del
estmago, tiene una pared ms gruesa, y
tritura y mezcla los alimentos y los
regresa con fuerza hacia el fondo, para
reducirlos de tamao y predigerirlos.
Las partculas pequeas se desplazan
hacia el duodeno donde son procesadas
todava ms por las secreciones
intestinales. La porcin distal del
estmago est delimitada por una banda
gruesa de msculo liso circular, el esfnter
pilrico. Este impide el reflujo duodeno
gstrico y ayuda al vaciamiento del
contenido al relajarse durante las
contracciones antrales propulsivas.
El fondo gstrico est revestido por un
296
ULCERA PPTICA
Las lceras ppticas se producen en las
reas del tubo digestivo expuestas al
cido y a la pepsina. Las localizaciones
ms frecuentes son el bulbo duodenal y el
estmago, si bien pueden observarse
igualmente en el extremo distal del
esfago. Menos comnmente se localizan
en otras zonas del tracto gastrointestinal,
por ejemplo, en el yeyuno en aquellos
pacientes que padecen hipersecrecin
cida, como ocurre en los afectos del
sndrome de Zollinger-Ellison, por
ltimo, pueden desarrollarse en el leon
de pacientes con divertculos de Meckel.
Suelen presentarse en las zonas de
transicin de mucosas, o prximas a
stas. As, por ejemplo, las lceras
gstricas se localizan con mayor
frecuencia en la zona de unin de las
clulas parietales (secretoras de cido) y
la mucosa antral, mientras que las
duodenales se originan prximas a la
unin de la mucosa antral (pilrica) y la
duodenal Las lceras gstricas suelen
localizarse en la porcin antral de la zona
de transicin, y es excepcional que surjan
en la mucosa con secrecin cida. Es
probable que las lceras se desarrollen en
las zonas de transicin, por la menor
lceras gstricas y
mismo mecanismo
existen diferencias
edad, el sexo, el
299
DIAGNSTICO
En muchos casos la alimentacin alivia el
dolor. Sin embargo, un estudio puso de
manifiesto que el 50% de los pacientes no
advertan asociacin entre el dolor y las
comidas.
300
Citologa
La precisin en la diferenciacin de una
lcera gstrica benigna y maligna
aumentar si, al practicar la endoscopia,
se lleva a cabo una citologa por
cepillado. Sin embargo, la utilidad de la
citologa depende de la disponibilidad de
personal
experimentado
en
la
301
3. Eliminacin de
factores
ambientales,
como
los
antiinflamatorios no esteroides
o el consumo de tabaco.
Reduccin de la acidez
La acidez gstrica puede reducirse
administrando
frmacos
que
la
neutralicen (anticidos) o que inhiban la
secrecin (antagonistas de los receptores
H2 de la histamina o antimuscarnicos.)
La reduccin de la acidez gstrica
produce asimismo una disminucin de la
actividad pptica, por cuanto la
conversin de pepsingeno a pepsina (la
forma activa de la enzima) precisa la
existencia de cido. Si se incrementa el
pH gstrico por encima de 3,5 la
actividad pptica resulta notablemente
reducida.
ANTICIDOS.
Farmacologa. Los anticidos tienen una
composicin qumica, una potencia
relativa y una tasa de reaccin con el
cido gstrico muy variables entre s.
La mayora contienen
diversas
combinaciones
de hidrxido de
magnesio, hidrxido de aluminio o sales
clcicas La acidez gstrica se reduce
como consecuencia de la reaccin
qumica que tiene lugar entre los
componentes del anticido y el cido
clorhdrico gstrico. Por ejemplo, el
hidrxido de magnesio reacciona con ste
para formar cloruro de magnesio y agua.
Efectos colaterales. La diarrea es el
efecto secundario ms frecuente en
la administracin de anticidos. Suele
presentarse tras la ingestin de un
anticido que contenga hidrxido de
magnesio. Generalmente, se controla
prescribiendo un anticido que slo
contenga hidrxido de aluminio y que se
ingiera alternativamente con otros que
contengan hidrxido de magnesio
ANTAGONISTAS
DE
LOS
RECEPTORES
H2
DE
LA
HISTAMINA.
Farmacologa. La histamina estimula la
secrecin de cido gstrico actuando
sobre un receptor localizado en la clula
parietal gstrica, el denominado receptor
H2 de la histamina. Se han desarrollado
frmacos que bloquean la accin de la
histamina en estos receptores, de la
misma forma que los /:'rltihistamnicos
clsicos,
como
el clorhidrato de
difenhidramina, bloquean la accin de la
histamina en los receptores H1.
La cimetidina fue el primer antagonista
de los receptores H2 comercializado; la
cimetidina inhibe de forma importante la
secrecin basal y nocturna de cido. Por
ejemplo, si administramos 300 mg a la
hora de acostarse, la secrecin cida se ve
inhibida en el 90-95%, y este efecto
persiste casi toda la noche. Si
administramos esa misma dosis con una
comida, la secrecin cida estimulada por
la dieta se ve inhibida en el 50-75%, y el
efecto
inhibidor
persiste
durante
aproximadamente 4 horas.
En
consecuencia, en el tratamiento de las
lceras activas suelen prescribirse 300 mg
de cimetidina en el desayuno, comida,
cena y al acostarse.
Efectos
colaterales.
Los
efectos
colaterales son raros en los pacientes
tratados con cimetidina o ranitidina. Sin
embargo, la incidencia es mayor en el
primer caso; algunos enfermos tratados
con cimetidina desarrollan ginecomastia.
de
causa
desconocida,
aunque
probablemente relacionada con las
propiedades
antiandrognicas
del
frmaco. La ginecomastia suele aparecer
en casos tratados con dosis superiores a
las normales y durante perodos de
tiempo prolongados (por ejemplo,
pacientes con sndrome de ZollingerEllison.) Tambin se ha observado
confusin mental en algunos de ellos,
generalmente ancianos, con enfermedad
avanzada
o
insuficiencia
renal.
Probablemente la confusin mental est
relacionada con el aumento de los niveles
sanguneos de la cimetidina. En raras
ocasiones aparece granulocitopenia,
aumentos leves de la creatinina srica y
nefritis intersticial. La ranitidina se asocia
a disfuncin heptica en algunos
pacientes y se ha descrito ginecomastia, al
menos en un caso. Otros efectos
colaterales de estos frmacos son
extraordinariamente raros.
MEDICAMENTOS
ANTIMUSCARNICOS.
Se piensa que los medicamentos
antimuscarnicos, al bloquear el receptor
de acetilcolina de las clulas parietales
gstricas, disminuyen la secrecin de
cido. Ejemplos de medicamentos
antimuscarnicos son el bromuro de
propantelina y el glucopirrolato. Estos
compuestos bloquean adems los
303
REDUCCIN
DEL
ESTRS
PSICOLGICO.
Existen pruebas de que el nivel de
ansiedad de algunos pacientes ulcerosos
pueden influir sobre su respuesta al
tratamiento mdico. En un estudio de 28
pacientes que presentaban un estado de
ansiedad moderado a intenso durante la
fase
aguda
de
la
enfermedad,
confirmando mediante entrevista, 17 de
304
El
tratamiento
mdico
es
inadecuado para neutralizar la
acidez
gstrica.
Algunos
pacientes presentan una acidez
gstrica aumentada y requieren, en
consecuencia, dosis superiores a
las normalmente prescritas.
305
NEOPLASIAS GSTRICAS.
TUMORES MALIGNOS.
Casi todos los tumores gstricos son
malignos y de ellos, el adenocarcinoma
del estmago es con mucho el ms comn
(95%). Los linfomas (4%) y los
leiomiosarcomas (1%) constituyen el
306
307
visceral
para
determinar
las
interrelaciones vasculares mesentricas o
hepticas con el tumor. Tambin son
tiles la limpieza y la preparacin
qumica del colon, ya que es necesaria la
reseccin de la porcin transversal o del
ngulo esplnico para abarcar el tumor. El
tratamiento preferido es la reseccin, aun
cuando no se pueda extirpar con
seguridad toda la lesin, ya que es comn
la sobrevida a largo plazo an en esta
situacin incurable.
309
Captulo 20.
TRAUMAS DE COLON
Con una sociedad netamente de consumo,
donde se han ofertado condiciones
para mantener niveles sociales, el uso
frecuente de drogas y alcohol en todos
estos niveles, ha condicionado el
aparecimiento de un enemigo ms del
hombre como es la velocidad y las armas
de fuego
Las estadsticas de fin de semana en
cuanto a hechos de violencia en las
principales ciudades de nuestro pas son
similares a las grandes urbes mundiales
con mucho desarrollo.
La falta de conciencia a la hora
de
conducir
en
condiciones
menoscabadas, sin el uso reglamentario
del cinturn de seguridad y por otro lado
la posesin en nuestra poblacin civil de
armas de guerra, han sido factores
importantes a al hora de presentarse los
312
traumas colnicos.
Cuando estos se suceden implican una
alta morbimortalidad especialmente en
poblaciones muy jvenes y productivas.
Los traumas pueden ser cerrados y
abiertos. En nuestro caso. Las lesiones
colnicas pueden estar asociadas al
estallido, perforaciones por armas blancas
o de fuego, que de acuerdo a la energa
cintica y el calibre de las balas producen
lesiones a veces irreversibles en el colon
y rganos vecinos.
Debemos considerar que hay un nmero
menor de estas lesiones asociadas a la
introduccin de elementos extraos en el
ano como botellas, palos, bombillas,
vegetales etc. y de forma accidental en el
uso de instrumentos y /o endoscopios, en
caso de cirugas ginecolgicas y
urolgicas.
Las lesiones colnicas van asociadas con
contaminacin peritoneal fecal y su
mortalidad es mayor cuando estn
asociadas a mltiples lesiones colnicas o
de rganos intra o extra-abdominales,
inestabilidad hemodinmica, demora en
resolver la contaminacin presente, edad
del paciente etc.
Cuando son lesiones rectales depende si
es de recto intraperitoneal, predomina la
contaminacin peritoneal, pero si es del
recto extra-peritoneal y ano, recordar que
por su localizacin rara vez es daado
directamente, sino, que es lesionado por
fragmentos seos y cursa con abscesos
plvicos, puerta de entrada para la sepsis
perineal
Cuando se presenta un paciente con un
trauma generalizado y sospechamos
lesiones colnicas, debemos tomar las
medidas generales de estabilizacin
hemodinmica ya conocidas como es una
diagnstico.
Por otra parte el efecto del aumento
intraluminal en el colon a la larga produce
hipertrofia de la carnada muscular
producindose zonas de estrechez que
estenosa segmentos del colon y se
producen
efectos
de
obstruccin
intestinal.
En el caso del anciano, por los
antecedentes antes mencionados, las
heces compactadas y secas producen
erosiones de los vasos sanguneos
acarreando la produccin de sangrado
rectales masivos (enterorragias) con los
consecuentes grados de
shock
que
puedan presentarse. Eisenberg, verific
por angiografa que los vasos que
sangraban estaban del lado del colon
derecho, por lo tanto deben descartarse en
estos casos la llamadas angiodisplasias,
frecuentes en esta edad y que sangran con
frecuencia.
El diagnstico, en el caso de una
diverticulosis sin complicaciones es
muchas veces un hallazgo casual en un
colon por enema. Pueden haber sntomas
de dolor abdominal leve, clicos y
diarreas ocasionales.
En el caso de presentarse alguna de las
complicaciones, haremos mencin de las
siguientes:
1. Ante una perforacin de un
divertculo, se produce un cuadro
de irritacin peritoneal con rigidez
abdominal, abdomen en tabla y
toda la clnica de un abdomen
agudo perforativo,
con
una
caracterstica de que muchas
veces el neumoperitoneo se
produce hacia el lado izquierdo
sobre la cmara gstrica, lo que
hace que a veces pueda pasar
desapercibido.
2. Cuando se forma el absceso
periclico, hay un cuadro de
fiebre con malestar general y
escalofros, pues por la cercana
del urter izquierdo puede irritar
las vas urinarias, dolor abdominal
que se hace ms intenso con el
transcurso del tiempo, tipo clico,
irradiado a todo el marco colnico
o hacia la fosa lumbar izquierda,
una masa en el lado izquierdo; en
la medida que se establece el
cuadro de flemn diverticular
estos sntomas se agravan
instalndose una clnica de
distensin abdominal y un leo
paraltico.
3. En el caso de obstruirse por
estrechez de la luz colnica, hay
antecedentes de episodios de
diarreas con constipacin lo que
hace simularlo al cncer de colon
del mismo lado y en los casos ms
graves hay un abdomen agudo
quirrgico de tipo obstructivo.
4. En el caso de las fstulas
colnicas, la ms frecuente es
hacia vejiga, donde adems, de
conseguir el antecedente de
enfermedad
diverticular
o
infecciones urinarias a repeticin,
nos refiere el paciente, neumaturia
o fecaluria, el diagnostico
definitivo es por cistoscopia y
colon por enema y por ultimo en
el caso de la hemorragia,
lo
primero
es
estabilizar
hemodinmicamente al paciente
con las maniobras esenciales del
tratamiento
del
shock
hipovolmico.
No olvidarnos de hacer un tacto rectal y
la
contaminacin
peritoneal
es
observacin pues la mayora de las veces,
el sangrado se detiene espontneamente.
PLIPOS DEL COLON
Sobre ellos se ha escrito mucho, su
distribucin se compara con la
distribucin del cncer de colon y recto,
debido a la modernizacin de los estudios
colonoscopicos y la destreza del
colonoscopista se visualizan con mayor
frecuencia el ciego.
el examen endoscpico.
En vista de la asociacin con factores
hereditarios
es
importante
la
investigacin de los familiares que hayan
tenido cncer colorrectal u otro tipo de
cncer especialmente los relacionados
con el rea ginecolgica.
El diagnstico diferencial es con la papila
anal
hipertrfica,
condilomas
acuminados, enfermedad hemorroidal
trombosada.
estadios de la enfermedad.
El APC parece tener el control crucial de
la enfermedad en el primer paso del
cncer de colon ya que tiene una
inherencia en las poliposis adenomatosas
familiares y adems, ha sufrido
mutaciones debido a factores ambientales
como los qumicos y radiaciones. As
mismo se ha determinado la aparicin del
RAS, el DCC y el P53.
Cuando se revisan los factores
etiolgicos y dentro de ellos los
ambientales, se consigue que el cncer
colorrectal tiene una alta prevaleca en
lugares con una dieta alta en grasas y baja
cantidad de fibras. tpica de pases
desarrollados; la dieta con alta cantidad
de grasas incrementa la degradacin de
cidos biliares, los cuales se creen
contribuyen a la formacin de agentes
carcinogenognicos, por otro lado, la
inhibicin
de
estos
agentes
carcinognicos puede estar modulada por
la presencia de enzimas como la
benzopireno hidroxilasa muy abundante
en vegetales tales como el repollo, col y
el coliflor, adems, ciertas vitaminas
como la C, A y selenium, se le atribuyen
papel de antioxidantes cuando compiten
con los radicales libres e inhiben estos
agentes; por ultimo dentro de los factores
genticos
debemos
mencionar
la
presencia de algunas poliposis congnitas
como el caso del sndrome de Gardner
(plipos colnicos asociados a tumores
mesenquimatosos), el sndrome de Turcot
(plipos en el colon en asociacin con
tumores del sistema nervioso central) y el
Peutz-Jeghers (donde hay depsitos de
pigmentos especialmente en los labios y
plipos hamartomatosos.)
Dentro de los factores predisponentes
estn las enfermedades inflamatorias
intestinales (enfermedad de Crohn, la
PRESENTACIN CLNICA.
De acuerdo a lo descrito en la anatoma
topogrfica donde hacia mencin de las
diferencias entre al colon derecho, el
izquierdo con el sigmoides, el recto en
sus tres porciones y el ano en sus dos
porciones,
debemos
as
mismo,
diferenciar la presentacin clnica en cada
uno de ellos.
En el cncer de colon derecho, ya sabido
es ms ancho, rara vez conseguimos
cambios en el habito de evacuar a menos
que se implante en el confluente de la
vlvula ileocecal; por ser un sitio donde
predomina la absorcin, la infiltracin
paulatina que va haciendo el tumor
produce disminucin de peso importante,
anorexia, debilidad y anemia sin una
causa aparente debido a
perdidas
sanguneas continuas pero de poca
cantidad lo que produce una anemia
crnica microctica e hipocrmica,
deterioro de su estado general por
intoxicacin tumoral, que al afectar la
medula sea potencia el estado de
anemia.
En el caso del tumor del lado izquierdo
incluyendo el sigmoides, no hay deterioro
del estado general, pero por ser este una
317
CNCER DE RECTO.
A pesar del los avances diagnsticos y
teraputicos, las estadsticas para cncer
de recto son desalentadoras, ms an,
cuando son lesiones fciles de detectar
pues son accesibles a un tacto rectal,
maniobra esta, enfatizada en las
enseanzas semiolgicas pero muy poco
usadas en la prctica diaria por el mdico
en general.
conocido
de
las
implicaciones
fisiolgicas, sociales, sexuales etc. que ha
tenido un ostomizado y el entorno que lo
rodea.
Vemos en la revisin de la historia de la
Coloproctologa que su definicin y
manejo no es nada nuevo. Ya desde la era
de los griegos y los egipcios se hacan las
primeras
observaciones
de
cmo
inclusive hacer los cuidados de una
ostoma, sin embargo, aun con el avance
de la ciencia y el surgimiento de nuevas
tcnicas incluyendo las autosuturadoras
mecnicas, el uso de nuevos dispositivos
que permiten mantener al paciente libre
de heces y gases por algn tiempo, no
deja de ser un procedimiento muy
riesgoso.
Esta es una ciruga de dualidades y de
decisiones pues intervienen por un lado
un equipo de profesionales y por el otro el
enfermo y su familia.
La primera gran decisin que debe
enfrentar un cirujano es el momento de
inclinarse por una sutura primaria o
proceder a construir una ostoma,
situaciones que van a variar si nos
planteamos una ciruga de tipo electiva y
ms difcil aun en una emergencia, pues
es en este momento cuando inciden una
serie de factores dentro de los cuales
estaran los niveles de shock, lesiones
asociadas
de
otros
rganos,
contaminacin peritoneal, severidad y
localizacin de la lesin colnica,
perdidas sanguneas y demora en el
tiempo de la ciruga.
INDICACIONES
Se describen las siguientes indicaciones
generales para hacer una colostoma:
1. Para descomprimir un colon
obstruido en fase aguda o crnica.
2. Para desviar el contenido fecal de
321
CONSTIPACIN
Considerada por muchos en esta poca
como una enfermedad una vez conocidos
los inconvenientes que se pueden
producir en una persona que tarda en
eliminar sus desechos en forma de
materia fecal.
Es alarmante ver como en las consultas de
especialistas en el rea, 8 de cada 10
pacientes refieren dificultad para evacuar
322
Captulo 21.
MOTIVOS DE CONSULTA
La historia es estos casos es tan
importante como en cualquier patologa,
pero incluye adems un grado de
confidencialidad entre el paciente y el
mdico, puesto que por la pena de
exponer sus sntomas se dejan agravar sus
dolencias
o
se
recurre
a
la
automedicacin.
Debemos ser tan precisos como sea
posible evaluando holsticamente al
paciente. Los motivos de consulta ms
frecuentes son el sangramiento anal,
dolor, tenesmo, tumefaccin en el ano,
secreciones anales, prurito anal, prdida
de heces por la orina, prdida de peso etc.
que es comn para varias enfermedades
siendo esta una de las causas de la
demora en los diagnsticos de patologas
malignas. Se ha agregado de manera
ENFERMEDAD HEMORROIDAL.
Comnmente llamada almorranas, las
hemorroides o cojinetes hemorroidales,
son estructuras compuestas de un tejido
conectivo rico en vasos y terminaciones
nerviosas, que estn presentes en todos
los seres humanos a partir de la 28
semana de gestacin y como tal, cumplen
una funcin dentro de los mecanismos de
continencia anal, por otro lado, en el
transcurso del tiempo se las han
relacionado
como
componentes
exclusivamente venosos y se ha
demostrado
que
poseen
shunts
arteriovenosos que explican de esta
manera el tipo de sangrado rojo y
rutilante.
Con todas estas aclaratorias, cuando estos
cojinetes hemorroidales manifiestan algn
tipo de sintomatologa. Estos se hacen
patolgicos y aparece una enfermedad
conocida como la
enfermedad
hemorroidal.
De acuerdo a su ubicacin dentro del ano
cada cojinete hemorroidal es irrigado por
una arteria y una vena, distribuidas dos
del lado derecho y una del lado izquierdo
definiendo la irrigacin para un cojinete
325
paciente
constipado,
estados
premenstruales o menstruales que
coinciden con un aumento exagerado de
la presin abdominal y producto de ese
esfuerzo aparece una tumoracin en la
margen del ano, bien definida que
pertenece a uno de los cojinetes
hemorroidales, de color violceo y el
dolor es de poca a moderada intensidad,
cuando
este
hematoma
sufre
intravascularmente de un proceso
inflamatorio, sea una flebitis del
cojinete con aparecimiento de edema del
mismo, dolor intenso y en algunos casos
isquemia de la piel que lo recubre,
estaremos en
presencia
de
una
enfermedad hemorroidal trombosada y
cuando se precisa solucionarlo se
plantean tratamientos diferentes. En el
caso del hematoma perianal bajo
anestesia local, usted podr escindir el
coagulo lo que se conoce comnmente
como trombectoma y en el caso de la
enfermedad hemorroidal trombosada lo
indicado sera una hemorroidectoma.
En cuanto a los tratamientos de las otras
variantes
de
la
enfermedad
hemorroidal, se incluyen el uso de
asientos con agua tibia, flebodinmicos;
en el caso de una enfermedad
hemorroidal prolapsada el uso de bandas
de goma mediante la tcnica de ligaduras,
hasta el segundo grado se considera una
de las mejores opciones, para los grados 3
y 4 la opcin quirrgica debe adaptarse de
acuerdo al paciente.
En algunos pacientes con antecedentes de
enfermedad hemorroidal prolapsada,
ocurren situaciones de emergencia como
lo es el llamado pseudoestrangulamiento
hemorroidal. En estos casos, luego de un
esfuerzo, hay salida
del
cojinete
hemorroidal interno, pero por edema y
cambios vasculares, ste no puede
regresar ocasionando dolor intenso;
corroborar
mediante
estudios
manomtricos, que demuestran una
acentuada
anormalidad
esfinteriana
caracterizada por un aumento en la
presin de reposo del esfnter anal.
Cuando la fisura es aguda pudiramos
optar por un tratamiento mdico o una
opcin quirrgica como lo es la
esfinterotoma en las recidivas o fisuras
crnicas.
ABSCESOS PERIANALES
Con la gran cantidad de espacios que se
constituyen dentro del piso plvico
producto de la gran cantidad de relaciones
msculo-esquelticas, el absceso perianal
constituye un reto para el diagnostico y
tratamiento, porque cualquier coleccin
purulenta que se deposite dentro de ellos
pudiera convertirse en un foco potencial
de sepsis para el paciente, por la facilidad
de diseminacin, tanto hemtica como
linftica, para ello el manejo de estas
infecciones tienen 3 caractersticas: El
diagnstico correcto, drenaje adecuado y
uso de un buen antibitico.
El sitio de la infeccin anorrectal, pudiera
tener un origen en una afeccin en la piel
por Ej. foliculitis o por otro lado una
obstruccin del conducto de las glndulas
anales que en nmero de ocho drenan a
las criptas anales, que a su vez penetran
en el espacio interesfinteriano.
Como todo absceso su clnica bsica
consiste en malestar general, fiebre de
tipo sptico y dolor mal definido de
acuerdo a los espacios que ocupe, una
sensacin de masa, calor y rubor en la
piel del perin cuando esta cercano al
mismo, pujo y tenesmo rectal cuando esta
por encima de los msculos elevadores
del ano. La conducta para estos pacientes
en vista de los riesgos antes mencionados,
debera ser un tratamiento sobre la base
de antibiticos de amplio espectro por la
327
INCONTINENCIA FECAL
El estudio de la incontinencia es
importante debido a los problemas
sociales, econmicos y psicolgicos que
se presentan en cualquier grupo etario; en
el nio es una causa importante de
apartarlo del colegio y en el adulto lo
329
PROLAPSO RECTAL.
Es una condicin que puede ser vista en
los dos extremos de la vida, en el nio
con condiciones nutricionales adversas y
parasitosis y en la persona adulta por
prdida de la tonicidad de los msculos
perineales.
Son pacientes que hacen gran esfuerzo
evacuatorio
(constipados
crnicos),
refieren la salida de una masa por su ano,
que con el transcurrir del tiempo ha
aumentado su tamao, que moja la ropa
interior de un lquido mucoide y causan
sangrado ocasional.
Se habla de la procedencia como un paso
previo del prolapso, cuando se refiere a la
salida de algunas de las capas del recto;
cuando se exteriorizan todas, se habla de
prolapso rectal completo.
El diagnstico se realiza mediante la
clnica mencionada, podemos observar
adems, que el ano en estos pacientes est
muy dilatado producto de la invaginacin
rectal; para evidenciar esta patologa
podemos usar la defecografa y
determinacin del tiempo de latencia del
pudendo.
Su tratamiento es quirrgico y en la
revisin de la literatura, conseguimos una
gran variedad de tcnicas, ms de 70, por
lo que podemos deducir lo complicado
que puede ser el manejo de esta patologa
ENFERMEDADES
DE
TRANSMISIN SEXUAL
Cuando observamos las estadsticas que
cada da nos alarman con este tipo de
330
332
Captulo 22.
Con
estas estructuras fcilmente
reconocibles y una serie de lneas
imaginarias es posible reconocer una serie
de regiones anatmicas del trax.
CARA ANTERIOR.
En la cara anterior del trax se sitan las
siguientes regiones y lneas imaginarias
333
CARA POSTERIOR
El trax en su cara posterior presenta las
siguientes regiones y lneas imaginarias:
1. Lnea media: Parte de las apfisis
espinosas de la sptima vrtebra
cervical y sigue la direccin de la
columna,
en
sus
discretas
desviaciones normales.
2. Lnea escapular: En sentido
vertical parte del vrtice de la
escpala hacia la duodcima
costilla.
3. Lnea axilar posterior: Parte del
pliegue posterior de la axila hacia
el reborde costa, en sentido
vertical, constituye el limite lateral
de la cara posterior del trax.
Con estas lneas verticales y contando con
los arcos costales a partir de las apfisis
espinosas de las vrtebras dorsales,
igualmente se localizan varias regiones
anatmicas:
Regin supraescapular: De forma
triangular, limita hacia delante con
la regin
supraclavicular, su
lmite inferior corresponde al
borde superior de la escpula,
medialmente limita en la lnea
media.
Regin
infraescapular:
Se
encuentra en el vrtice de la
escpula,
normalmente
corresponde al sptimo arco costal
posterior hacia la dcima costilla.
334
CARA LATERAL
La cara lateral derecha e izquierda est
limitada hacia atrs por la lnea axilar
posterior, hacia delante por la lnea axilar
anterior, arriba por el vrtice de la axila y
hacia abajo, por el reborde costal. La
lnea vertical que limita la cara lateral, en
su porcin anterior y posterior es la lnea
medio axilar, que parte del vrtice de la
axila (hacia abajo), hasta el borde costal.
Las referencias horizontales se toman
contando los arcos costales, fcilmente
localizables a la palpacin.
As la regin axilar e infraaxilar se
encuentran separadas por el sexto arco
costal.
336
MECNICA
DE
LA
PARED
TORCICA
Desde el punto de vista funcional, durante
el acto de la respiracin, la primera
costilla, (firmemente fija al esternn) se
mueve ligeramente, promueve aumento
del dimetro antero posterior de la caja
torcica, las costillas esternovertebrales
(de la segunda a la sptima) se mueven
simultneamente sobre su eje longitudinal
y provocan aumento del dimetro
transversal del trax al dirigirse el
esternn hacia delante.
Las costillas
condrovertebrales de la octava a la
dcima se mueven slo en sentido
lateral, incrementando marcadamente el
dimetro transversal de la base del trax.
TRAX SEO.
El esqueleto torcico, formado por dos
columnas de apoyo situadas a ambos
extremos (anterior y posterior) tiene
forma de cono truncado de vrtice
superior y base inferior la columna
vertebral forma la base de apoyo al resto
de las estructuras seas de la caja
torcica, en conjunto con el esternn el
dan apoyo a 12 pares de costillas de cada
lado del trax, con direccin hacia abajo
y adelante, las costillas llegan a insertarse
al esternn mediante cartlagos formando
la articulacin condroesternal, las
primeras siete costillas tienen cartlago
propio, de la octava a la dcima presentan
un cartlago comn que se forma fusin
de cartlagos y conforman el reborde
costal, las ltimas dos costillas no tienen
unin hacia delante, por lo cual reciben el
nombre de costillas flotantes.
337
338
Captulo 23.
Traumatismos Abdominales.
Dra. Dora Colmenares Artigas.
ANATOMA.
La cavidad abdominal consta de tres
compartimientos anatmicos que pueden
considerarse
separados: la
cavidad
peritoneal, el espacio retroperitoneal y la
pelvis. sta se extiende desde el cuarto
espacio intercostal hasta la cresta ilaca
anterosuperior, y en la parte posterior
desde la punta de la escpula hasta el
pliegue glteo. Para propsito de manejo,
el abdomen puede considerarse dividido
segn su topografa externa en las
siguientes regiones:
339
341
Alergias
Medicamentos
tomados
habitualmente
Patologas previas.
Libaciones, ltimos alimentos.
Ambiente y eventos relacionados
con el trauma.
343
DATOS DE LABORATORIO
Algunas pruebas de laboratorio son tiles
si
empezamos
haciendo
una
advertencia: aunque una prueba anormal
puede aadir algo al diagnostico,
podemos tener una prueba anormal aun
cuando exista una condicin grave.
La utilidad del hematocrito seriado puede
estar limitada por varios factores, como el
EXPLORACIN DE LA HERIDA
Algunas veces la penetracin o no del
peritoneo se puede determinar mediante
la exploracin de la herida con anestesia
local. La exploracin se reserva para
heridas inferiores al margen costal y
anteriores a la lnea axilar posterior y es
principalmente usada para heridas por
armas corto punzante. La forma de
hacerlo es la siguiente: Despus del
lavado del rea con solucin antisptica y
colocacin de campos estriles, se infiltra
la lesin con lidocana y con epinefrina al
1:100.000.
ESTUDIOS RADIOLGICOS
En general la radiografa simple de
abdomen tiene un papel limitado en el
diagnostico de lesiones abdominales.
Tiene muy baja sensibilidad y
especificidad para detectar perforaciones
de visceras huecas y hemorragia
intraabdominal.
345
346
poder.
3. Heridas en flancos y reas lumbar,
principalmente causadas por arma
de fuego de alta velocidad, an sin
la presencia de hematuria,
principalmente para determinar la
presencia de rin contra lateral.
La radiografa de trax servira como un
mtodo de filtracin para herida
diafragmtica,
sin
embargo
una
radiografa normal no garantiza que el
diafragma ste intacto.
LAVADO
PERITONEAL
DIAGNOSTICO (LPD)
LPD EN TRAUMA CERRADO.
El LPD ha sido el estndar de oro para el
diagnstico del trauma abdominal cerrado
desde su introduccin en 1965 por Root y
colaboradores. Sus ventajas principales
son se realiza en una forma rpida, es de
bajo costo, tiene una tasa de
complicaciones mnimas y es muy
sencilla.
Entre las indicaciones para realizar un
LPD estn la presencia de signos
equvocos al examen fsico, la presencia
de shock o hipotensin no explicados y
cuando la capacidad para interpretar los
hallazgos clnicos esta alterada por
deterioro del estado mental del paciente
por
traumatismo
craneoenceflico,
intoxicacin con alcohol o sustancias
ilcitas, por compromiso neurolgico
como en el caso de trauma raquimedular
o cuando se requiere el uso prolongado de
analgsicos generales o regionales. La
nica contraindicacin absoluta para
realizar el LPD es la indicacin para
ciruga.
Entre las contraindicaciones relativas se
encuentran la ciruga abdominal previa y
obesidad mrbida. La tcnica estndar
TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA
(TAC)
AXIAL
ABDOMINAL
ULTRASONOGRAFA (US.)
El uso de la US en la investigacin de
dilemas diagnsticos no es nuevo. Esta ha
sido extensamente usada por casi
cuarenta aos, y durante las ltimas dos
dcadas ha ganado un papel principal en
Europa y Asia en el diagnstico de
situaciones de emergencia, incluyendo el
trauma.
Esta tcnica ha ganado popularidad
debido a muchas ventajas que posee
frente a otros mtodos diagnsticos de
uso frecuente en el paciente traumatizado,
a parte de ser sensible para detectar
sangrado intra-abdominal, es no invasivo,
de bajo costo, el equipo es porttil y el
rastreo se hace rpidamente permitiendo
exmenes senados detectando as
tendencia en la hemorragia.
Actualmente la mxima utilidad de la US
es la identificacin de sangre intraabdominal, pudiendo detectar hasta 100
cc de lquido.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
El uso de la laparoscopia diagnostica y
teraputica en trauma se encuentra
actualmente en franco desarrollo. Existen
algunas situaciones clnicas en las cuales
la laparoscopia podra ser til en la
evaluacin del paciente traumatizado y en
la medida en que el cirujano gana
experiencia, se desarrollan los equipos y
se completan estudios, en donde la
aplicacin se va a extender
En el paciente estable con herida por
arma corto punzante de la pared
abdominal anterior o de los flancos, la
laparoscopia
puede
determinar
penetracin peritoneal y adems se puede
evaluar el contenido abdominal. La
evaluacin de la penetracin abdominal
puede lograrse realizando el examen en la
sala de urgencia, con el uso de una aguja
de Veress y un telescopio de fibra ptica,
en la sala de operaciones con anestesia
general y laparoscopia convencional. Si
no se visualiza penetracin peritoneal el
paciente es trasladado a recuperacin
posteriormente se da de alta. Si se
confirma la penetracin, se realiza una
laparoscopia diagnstica formal con
349
350
351
Captulo 24.
352
raquimedular.
Por el contrario un paciente con fractura
expuesta de tibia y peron, fractura de
codo, lujacin de cadera y fractura de la
metfisis radial debe ser considerado un
traumatizado grave. Otros autores definen
esta situacin clnica (politraumatizado)
como la que se presenta en un paciente
con compromiso o lesiones de dos o ms
cavidades corporales.
El Departamento de Ciruga de la Escuela
de Medicina se hace participe del apoyo a
la primera definicin presentada.
SISTEMAS DE ATENCIN
EN
LOS TRAUMATIZADOS.
De manera muy sucinta debemos sealar
que, para una buena cobertura y enfoque
de este grave problema de la salud, la
organizacin civil y las autoridades de
salud organicen de manera efectiva los
sistemas de atencin al paciente
politraumatizado, cuya meta es disminuir
la mortalidad y reducir al mnimo la
incapacidad y morbilidad consecutiva a
las lesiones.
Deben constituirse sobre cuatro pilares
fundamentales:
1. Educacin civil y prevencin
2. En el paciente agudo
Atencin prehospitalaria
Atencin hospitalaria
3. Rehabilitacin, recoleccin
y
estudio de informacin.
La naturaleza de este libro nos obliga a
considerar solamente lo concerniente al
manejo del paciente agudo.
355
ATENCIN PREHOSPITALARIA.
Este nivel incluye los siguientes aspectos:
1. Transporte: Los medios de
transporte, areos, terrestres o
acuticos sern empleados segn
la ubicacin geogrfica del
paciente y la severidad de las
lesiones. Pero independientemente
de estos factores se debe
garantizar a la victima un rpido
traslado, fcil acceso al centro de
atencin y que la misma sea
ptima y oportuna.
2. Personal: Se incluyen los
paramdicos, quienes deben estar
altamente entrenados en la
identificacin y clasificacin de
las lesiones y la aplicacin de
formas primarias de reanimacin
y resucitacin. Los bomberos,
deben estar entrenados en
controlar el permetro del
accidente, control de daos
adicionales y tcnicas de rescate
del accidentado.
3. Sistemas de comunicaciones
4. Control Medico: El control
mdico es administrado por un
mdico especialista en urgencias,
un cirujano de trauma o un
mdico general con inters en la
prestacin
de atencin mdica
prehospitalaria. Este control puede
ser prospectivo, inmediato o
retrospectivo. La fase prospectiva
consiste en el desarrollo y
protocolos de entrenamiento,
tratamiento, certificacin de los
proveedores
prehospitalarios,
comunicaciones, sistemas de
transporte,
transferencia
y
recoleccin de anlisis de
informacin. La fase inmediata
356
358
Neumotrax a tensin es
de diagnstico clnico, se
caracteriza por dificultad
respiratoria
severa,
ingurgitacin
yugular,
timpanismo torcico y
ausencia del murmullo
vesicular, hay desviacin
del
mediastino
con
compresin del retomo
venoso de la cava,
disminucin del llenado
auricular, del volumen
sistlico, y del llenado
coronario en distole,
hipoxia y muerte. El
pulmn
contralateral
tambin se encuentra
comprimido con perdida
de volumen e hipoxia. El
tratamiento
debe
ser
inmediato, evacuando el
aire con un catter de
tefln 14 o 16 en el
segundo y tercer espacio
intercostal, en tanto se
coloca un tubo torcico.
Trax
inestable
con
contusin pulmonar: Se
define como una alteracin
paradjica
del
ciclo
respiratorio debido a la
fractura de tres o ms
arcos costales contiguos en
dos sitios diferentes del
mismo arco costal, lo cual
origina una introduccin
del segmento de la pared
torcica inestable cuando
el paciente inspira y ocurre
lo contrario cuando espira,
generalmente se acompaa
de confusin pulmonar
subyacente lo cual agrava
el problema con ms
hipoxia. El diagnstico es
clnico, radiolgico y de
gases arteriales por la
determinacin de gases.
Clnicamente existe dolor
en el sitio de la fractura,
disminucin
de
la
expansin
pulmonar,
dificultad
respiratoria,
vaivn del mediastino lo
cual disminuye el retorno
venoso y el volumen
sistlico.
El pulmn
contralateral se afecta por
compresin y el ipsilateral
presenta contusin sin una
buena funcin pulmonar.
Los
RX
muestran
mltiples fracturas costales
y los gases arteriales
muestran hipoxemia con
hipercapnia,
acidosis
respiratoria con alcalosis
metablica compensadora.
La mejor manera de
evaluar el grado de
contusin pulmonar es con
una TAC. El manejo
consiste en contrarrestar el
Neumotrax
abierto:
Ocurre cuando se observa
solucin de continuidad en
la pared torcica o prdida
de sustancia de la misma
(toracotoma traumtica.)
El aire penetra y sale
estabilizando
presiones
con
balanceo
del
mediastino, el tratamiento
es el recubrimiento de la
solucin de continuidad.
Colocacin inmediata de
un tubo torcico y cierre
de la herida.
Hemotrax masivo: Es la
prdida de ms de 1000 ce
de sangre por el tubo de
trax,
o
sangrado
aproximado de 200 ce por
hora durante dos o tres
horas.
El manejo es
quirrgico, las primeras
causas de sangrado son las
lesiones
de
las
intercostales,
de
la
mamaria interna y de los
359
360
tratamiento
agresivo
con
lquidos
y
sangre.
Es
importante colocar una sonda
vesical para determinar la
diuresis (normal 1 mg/kg), en
el adulto y en el nio menor
de 1 ao es el doble.) No esta
indicada su colocacin en la
presencia de sangre en el
meato urinario, hematoma
perineal, fractura de la pelvis o
elevacin de la prstata al
tacto rectal. La sonda NS
(Nasogstrica) es importante
para evacuar el contenido
gstrico y evitar la bronco
aspiracin, pero ante la
sospecha de fractura de la fosa
craneal
anterior,
esta
contraindicada.
D. Significa Dficit Neurolgico y
Dao Neurolgico Es esencial
revisar el estado de conciencia. En
la evaluacin de este punto se
utiliza la sigla AVDI, que
significa:
A = alerta.
V = responde a estmulos
verbales.
D = responde a estmulos
dolorosos.
I = inconsciente, no responde.
Tambin debe evaluarse la respuesta
sensitiva y motora, para lo cual se
emplea la escala de coma de Glasgow,
la cual es de factor pronstico. De
existir
signos
de
afectacin
neurolgica, se debe notificar al
neurocirujano.
E. Significa exposicin, Proteccin
del
medio
ambiente
(Hipotermia.) Esto significa
desvestir totalmente al paciente y
A = alergias.
M = medicamentos que el
paciente ingiere de forma
rutinaria.
P = patologas previas.
Ll = ultima comida, libacionesA = ambiente y eventos
relacionados al trauma.
X
X
Cabeza y Cuello
Cara
Trax
Abdomen y Pelvis
Extremidades y
externa.
Pelvis
sea
TRAUMA FACIAL.
DR. LUIS SOTO GRANADILLO.
Las heridas faciales merecen una atencin
especial por la posibilidad de dejar
secuelas funcionales o estticas muy
importantes.
Desgraciadamente las heridas solas no
ocurren con frecuencia, lo que ocurre
normalmente es que llega a la emergencia
un paciente que presenta mltiples
lesiones como consecuencia de un
accidente automovilstico, por ejemplo,
debemos organizamos para valorar
adecuadamente a este paciente.
361
estrellada.)
7. Avulsin
8. Perdida de tejido
Cualquiera sea el tipo podemos resolverlo
bajo anestesia local o general,
dependiendo de la celeridad o magnitud
de la lesin. Si por algn motivo
debemos limpiar la herida, afrontar los
bordes de ser posible e indicar antibitico
terapia.
El tiempo que podemos esperar para
tratar una herida se denomina perodo
dorado y es de 24 - 36 horas. Tambin
son muy importantes las fotografas
mdicas de las lesiones. Preparacin para
el tratamiento de las lesiones de tejidos
blandos.
No debemos tratar de solucionar grandes
y complejas heridas de la cara en la sala
de emergencia con mala luz, sin
instrumentos y sin ayuda; estos casos
deben ser tratados en la sala de operacin.
Tambin debemos rasurar todo el pelo
posible de la herida, que esta en el lugar,
ejemplo: los bigotes. Pero nunca debemos
rasurar las cejas porque es un punto de
referencia anatmico nico.
Tipos de Anestesia:
Local
Local + sedacin.
Bloqueo regional. (Ejemplo:
nervio supraorbitario.)
General
En casi todos los casos podemos agregar
adrenalina para producir un efecto
vasoconstrictor. La concentracin con la
adrenalina debe ser de 1 x 100.000
TRATAMIENTO.
1. Contusin. Es una lesin
producida por un trauma con un
Nariz.
Desbridamiento cuidadoso, sutura por
plano; si hay fractura de huesos nasales o
sangramiento profuso, debemos reducir la
fractura y taponar las fosas nasales.
Mejillas.
Es un rea anatmica amplia y en su
profundidad
corren
estructuras
anatmicas importantes, como el nervio
facial y el conducto de Stenon.
Conducto de Stenon.
Es el conducto de drenaje de la glndula
partida, desemboca en la boca a la altura
del segundo molar superior, cualquier
herida que cruce una lnea que va desde el
trago hasta el labio superior, puede
haberlo lesionado.
Lo ideal es
cateterizarlo con un fino catter o un
nylon grueso, introducindolo por el
meato en la boca. Si se aprecia al explorar
la herida, la sutura o el catter hay que
llevar al paciente a la sala operatoria para
repararlo.
Nervio Facial.
Se encuentra en la profundidad de las
estructuras faciales por debajo de los
msculos de la expresin. El tronco
principal del nervio facial, sale del crneo
por el orificio estilomastoideo y luego de
un corto trayecto entra en la glndula
partida, donde se divide en sus tres
ramas principales. Cualquier herida que
involucre la glndula partida amerita la
exploracin del nervio facial. Las ramas
que se lesionan con mayor frecuencia son
la temporal y la mandibular, cuando las
heridas estn por delante de la lnea
pupilar son las ramas terminales y no hay
que preocuparse por repararlas.
Mordeduras
Son heridas potencialmente infectadas,
luego de asegurarse de la salud del animal
y de lavar adecuadamente las heridas, se
TRAUMA OCULAR.
DR. ADOLFO BREA ANDRADE.
Durante su prctica profesional, el clnico
es a menudo solicitado para atender a
pacientes que pueden presentan lesiones
traumticas del globo ocular o sus anexos.
El conocimiento de la anatoma y
fisiologa ocular es un requisito
fundamental para la atencin de tales
pacientes, ya que est en juego uno de los
dones ms importantes con los cuales
cuenta el ser humano, la VISIN.
Es recomendable que al momento de
examinar a enfermos con traumatismos
oculares contemos con una serie de
implementos sencillos y de bajo costo que
nos facilitaran esta tarea, los cuales son:
1. Colirio de Tropicamida al 1%
(midritico.)
2. Colirio de Pilocarpina al 2%
(mitico.)
3. Anestsico
tpico
ocular
(Tetracana.)
4. Fluorescena sdica bien sea en
tiras o en gotas oftlmicas (para la
tincin de abrasiones u otras
alteraciones del epitelio corneal),
5. Colirios y ungentos antibiticos
sin esteroides.
6. Aplicadores de algodn estriles.
7. Una linterna de bolsillo.
8. Un
oftalmoscopio
directo
365
halgeno.
9. Vendas oculares estriles.
10. Una tarjeta de agudeza visual
cercana de bolsillo.
11. Agujas calibre 20 estriles, para
retirar cuerpos extraos cornales
o conjuntivales.
12. Un tonmetro de indentacin
(tonmetro de Schitz)
13. Buena Voluntad de Servir al
Paciente.
Para los fines didcticos de este captulo,
vamos a enfocar los traumatismos
oculares desde las estructuras oculares
ms externas hasta las ms internas, es
decir, desde los prpados al nervio ptico.
LESIONES
DEL
SEGMENTO
ANTERIOR DEL OJO.
LESIONES DE LA CONJUNTIVA.
Las
hemorragias
subconjuntivales
tambin denominadas hiposfagma, son
generalmente debidas a de contusiones
directas sobre el globo ocular, debemos
recordar que si se deben a fracturas de la
base craneal, presentan caractersticas
relevantes tales como:
1. Aparecen 24-48 horas luego del
trauma.
2. Su color es rojo oscuro o vinoso.
3. Aparecen en el fondo de saco
superior y en el ngulo interno.
4. No tienen lmite posterior visible,
ya que la sangre proviene de la
base craneal dorsalmente
5. Tienden
a
la
resolucin
espontnea, en pacientes
con
367
hemorragias
conjuntivales
recurrentes, debemos descartar
trastornos
sistmicos
como
defectos de la coagulacin,
leucosis, malignidades, etc.
Los cuerpos extraos conjuntivales,
producen ardor ocular, sensacin de
cuerpo extrao, epifora y congestin
conjuntival, la cual objetivamos por el
hecho de que en este tipo, los vasos
conjuntivales se hallan dilatados,
preferiblemente los perilmbicos, son
fcilmente desplazables con un hisopo de
algodn humedecido, (previa instilacin
del anestsico local tpico), para su
descubrimiento,
es
esencial
una
valoracin completa de los fondos de
saco conjuntivales
LESIONES DE LA CORNEA.
Las lesiones de la cornea son de las ms
frecuentes en la oftalmologa y revisten
una emergencia oftalmolgica real por el
riesgo de lesionarse el estroma corneal y
de infeccin de la misma, lo cual
conducira al desarrollo de una lcera
corneal.
Las lesiones cornales podemos dividirlas
en:
1. Abrasiones o erosiones simples de
la cornea.
2. lceras cornales traumticas.
3. Heridas
cornales
o
corneoesclerales perforantes.
4. Cuerpos extraos corneales.
Las erosiones de la cornea, afectan el
epitelio de la misma, y se deben a que
ocurre una solucin de continuidad en el
epitelio corneal. Son muy frecuentes en
lactantes, y en personas que se
acostumbran a hurgar los ojos con
frecuencia, as como en ciertos individuos
que por la naturaleza de sus trabajos
(carpinteros,
herreros,
mecnicos,
368
2.
3.
4.
5.
6.
7.
la totalidad de la de la esclertica o la
cornea, se permitira la salida de humor
acuoso al exterior, ocasionndose una
disminucin importante de la presin
intraocular, con todas las circunstancias
nefastas que esto acarreara. Adems
debido a que los fondos de saco
conjuntivales no son aspticos, existe un
riesgo importante de contaminacin de la
herida y el desarrollo de endoftalmitis.
Debido a esto, es importante, considerar
toda herida perforante de la cornea o la
esclertica como contaminada e iniciar de
forma
inmediata
la
antibioticoterapia profilctica.
Al examinar al paciente podemos
evidenciar, la existencia de una marcada
hipotona ocular, por lo cual todas las
maniobras palpatorias en o cerca del
globo ocular estn proscritas. El estudio
de los medios transparentes y del fondo
del ojo es mandatorio, con el objeto de
descartar la presencia de un cuerpo
extrao intraocular
Estos pacientes consultan con dolor
intraocular
intenso,
disminucin
importante de la agudeza visual, y
antecedentes de traumatismo ocular
punzante o punzocortante.
Aparte
de
la
hipotona
ocular
anteriormente
mencionada,
pueden
apreciarse de igual manera, hemorragia
conjuntival
intensa, cmara anterior
estrecha o profunda, hifema (sangre en la
cmara anterior del ojo), disminucin de
los movimientos oculares (sobretodo
hacia el sitio de la rotura o perforacin),
hernia
de
estructuras intraoculares
tales como el cuerpo ciliar, el iris o la
coroides hacia el exterior del globo a
travs de la lesin. La pupila de estos
pacientes generalmente es irregular, tanto
en su posicin como en su forma
(corectopia y discoria pupilar), as mismo,
370
lesiones
vasculares
anteriormente
mencionadas. Al ocurrir un trauma ocular
contuso, ocurre una depresin o
indentacin del ojo, lo cual produce una
elevacin sbita de la presin intraocular
y distensin de los rganos intraoculares;
producindose un desgarro o separacin
de la cornea o el limbo esclerocorneal.
Tras un trauma contuso, en orden de
frecuencia se afectan el cuerpo ciliar, al
comprometerse sus vasos, ocurre el
hifema. Los vasos del crculo arterial
mayor del iris son las estructuras
vasculares
ms
frecuentemente
lesionados; tambin se afectan con
frecuencia las ramas arteriales que se
dirigen al cuerpo ciliar, y las arterias y
venas coroideas recurrentes.
Al momento de diagnosticar y tratar a un
paciente con hifema, debemos conocer de
la forma ms exacta posible, el
mecanismo que produjo el trauma, la hora
del mismo y de ocurrir prdida visual, el
momento exacto de su aparicin. Es
tambin importante el conocer si el
paciente es portador de patologas que lo
predispongan a la hemorragia o a otros
estados de discrasia sangunea (anemia de
clulas falciformes, tipo de frmacos que
acostumbra ingerir de forma continua
AINES, anticoagulantes
orales,
aspirina, ingesta alcohlica, etc.)
La valoracin oftalmolgica debe ser lo
ms completa posible, y en el caso de que
se recojan antecedentes hemorrgicos,
el paciente deber ser referido a un
servicio de hematologa para su estudio
pertinente. Debemos dejar constancia
grfica en la historia clnica del nivel del
hifema, y as mismo es conveniente la
realizacin del estudio del fondo del ojo
por medio de la dilatacin pupilar. Se
realizar un ultrasonido ocular modo B
para descartar la presencia de un
371
373
374
375
376
TRAUMA CRANEOENCEFLICO
DRA. AURORA MARN FREITES.
Mecanismo de accin
El impacto directo que ocurre entre
objeto-crneo durante el traumatismo
craneoenceflico involucra fsicamente:
El fenmeno de contacto y la carga
inercial. Dependiendo del grado, duracin
y direccin de la onda de choque y
consiguiente movimiento lineal y/o
rotacional de la cabeza, se producirn los
diferentes tipos de lesin cerebral
primaria y preparacin del campo para
iniciar las lesiones cerebrales secundarias.
El choque directo, deformacin y
disrupcin que sufre el parnquima
PSAS
PPC
PIC
VASODILATACIN
VSC
PSAS
PPC
PIC
VASODILATACION
VSC
378
EXAMEN NEUROLGICO.
Los pacientes con TCE deben ser
evaluados mediante:
1. Inspeccin.
Equimosis periorbitaria o
postauricular.
Prdida
de
lquido
cefalorraqudeo por fosas
nasales
o
conducto
auditivo externo.
2. Auscultacin.
Carotdeo.
Globos oculares.
3. Examen neurolgico.
Nervios craneales: pupilas:
tamao, respuesta a la luz,
movimientos
oculares,
fundoscopia,
simetra
facial.
Conciencia
/
Estado
mental: escala de coma de
Glasgow (GCS), nivel de
conciencia.
Examen motor: fuerza
muscular, tono muscular.
Examen sensorial.
Reflejos.
Utilizando la GCS podemos concretar en
forma rpida y objetiva el estado del
paciente, clasificando el trauma segn el
puntaje obtenido en:
1. Leve: 15-14 puntos.
2. Moderado: 13-09 puntos.
3. Grave: 08-03 puntos.
Parmetros empleados en la GCS:
1. Apertura ocular (O):
Espontnea:
4 puntos.
En respuesta a las palabras: 3 puntos.
En respuesta al dolor:
2 puntos.
Nula:
1 punto.
379
8. Neumoencfalo.
La tomografa computarizada (TAC) de
crneo es el mtodo radiolgico que
mayor informacin nos da acerca de las
diferentes
estructuras
intra
y
extracraneales. La radiologa simple de
crneo, en ocasiones es til para valorar
trazos de fracturas (lineal, hundimiento)
neumoencfalo, cuerpos extraos, etc.
TRATAMIENTO.
El tratamiento del TCE basado en el
control de presin sangunea sistmica,
presin intracraneal, presin de perfusin
cerebral, flujo sanguneo cerebral y
metabolismo cerebral realizados a partir
de los nuevos conocimientos de fisiologa
y fisiopatologa cerebral, ha permitido
cambiar
el
camino
antiguamente
inexorable de las lesiones cerebrales
primarias y secundarias.
La eficacia de la intervencin mdica
radica en la habilidad a producir mejora
mensurable en parmetros fisiolgicos
cerebrales.
La
hipertensin
intracraneal,
la
hipotensin arterial sistemtica o cambios
de viscosidad sangunea pueden precipitar
dao isqumico focal o global al afectar o
abolir los mecanismos adaptativos
fisiolgicos normales.
380
acidosis cerebral.
MANEJO DE PIC EN TCE SEVERO.
1. Evitar hipoxia e hipotensin.
2. Monitoreo de PIC.
3. Mantener PPC > 70 mmHg.
4. Uso de diurticos osmticos y de
asa, reponiendo volumen a
volumen la diuresis.
5. Ventilacin controlada (PCO2 35
mmHg) en ocasiones agudas
hiperventilacin.
6. Drenaje
de
lquido
cefalorraqudeo.
7. Terapia hipertensiva.
8. Hipotermia.
9. Craneotoma descompresiva
Recordar que:
"No
hay
sntomas
ni
signos
neurolgicos asociados a bajo flujo
sanguneo cerebral hasta que ste ha
cado a valores muy cercanos al umbral
para lesin neuronal irreversible"
TRAUMA RAQUIMEDULAR.
DR. ADOLFO BREA ROMERO.
DR. ADOLFO BREA ANDRADE.
INTRODUCCIN.
El Trauma Raquimedular representa una
grave condicin clnica que aunque en
ocasiones no determine la muerte del
paciente es capaz de causar importantes
trastornos fsicos, psquicos, morales,
sociales, familiares y econmicos cuando
la evolucin final es la tetraplega o la
paraplegia asociada a incontinencia de
esfnteres.
No existen estadsticas confiables en
nuestro medio que permitan tener real
conocimiento de la epidemiologa del
trauma raquimedular en todos sus
aspectos; desde la fase o momento del
accidente hasta la fase de rehabilitacin
huesos
largos
ameritan
rpido
tratamiento, deben ser reducidas y
estabilizadas para permitir movilizacin
articular, evitar escaras de decbito,
calcificaciones heterotpicas y tratar de
mejor forma el aspecto vertebral y la
lesin medular.
Se puede considerar el traumatismo
toracopulmonar directo o a los problemas
ventilatorios como el problema clnico
ms grave asociado al trauma
raquimedular que pueden conducir al
paciente a la muerte. Lesiones
cervicales
y
torcicas
altas
determinan la prdida de la inervacin
intercostal y del diafragma y conllevan a
la necesidad del empleo de ventilacin
asistida de manera temporal o
permanente.
En una revisin de 261 pacientes (C B II)
con lesiones entre C1 y T12. La
atelectasia fue la complicacin ms
frecuente (36.4%) seguida por neumonas
(31.4%) y falla ventilatoria (22.6%).
La magnitud y nivel de la lesin
determinan un importante compromiso
del sistema urogenital inicialmente debe
primordialmente atenderse los problemas
vesicales,
debe
mantenerse
un
vaciamiento vesical adecuado, prevenir
las infecciones y orientar la disfuncin
sexual. En la sala de emergencia debe
colocarse una sonda de Foley y una vez
estabilizado el paciente iniciar el
cateterismo vesical intermitente. La orina
residual permite crecimiento bacteriano
con elevada incidencia de infecciones
urinarias, las cuales pueden ser a
repeticin y conllevar a la formacin de
clculos renales.
La importancia del problema del paciente
con trauma raquimedular obliga a
recordar que debe ser un equipo
382
multidisciplinario, especializado y en un
centro o unidad dedicada a su estudio y
tratamiento quienes consigan reintegrar al
paciente a un nivel de vida con calidad y
autosuficiencia.
La prevencin de daos asociados a
lesiones secundarias es responsabilidad
principal de los integrantes del equipo
mdico en todas las fases de atencin.
Bomberos y paramdicos constituyen el
equipo inicial de atencin. Deben ser
entrenados en el manejo del paciente en
quin se sospecha la existencia de un
trauma
raquimedular.
Lesiones
vertebrales con compromiso medular
pueden ser agravadas, sobre todo las de
tipo inestable por un mal manejo en los
sistemas de rescate y transporte inicial,
correspondiendo
a
los
bomberos
entrenados en los diversos mtodos de
rescate, extraccin, la evacuacin del
paciente del ambiente del accidente o
zona de desastre.
Paciente politraumatizado con heridas en
cara, frente y regin occipital son
portadores potenciales de una lesin
vertebral, as como toda lesin por
encima de las clavculas. Debe
considerarse la existencia de una lesin
raquimedular en todo politraumatizado
inconsciente. Estas situaciones obligan a
la inmovilizacin de la cabeza y cuello
del accidentado antes de la extraccin
inicial de la zona del accidente, se
disponen de frulas y posicionadores de
excelente fabricacin para estos fines, en
caso contrario bolsas de arena colocadas a
los lados del cuello y cabeza, sobre los
hombros
pueden
ser
tiles
en
oportunidades. No se debe confiar en los
collares cervicales simples para la
inmovilizacin y transporte.
intracraneal.
El paciente politraumatizado requerir de
intubacin en las siguientes condiciones:
1. Falla ventilatoria o cardiaca
2. Falla ventilatoria, con taquipnea o
disea, luego de eliminadas las
causas mecnicas que alteran la
ventilacin como en el caso de
neumotrax o hemotrax.
3. Paciente
con
trauma
craneoenceflico, inconsciente y
no ventila por s solo. Como
puede estar presente la presin
intracraneal. La hiperventilacin
asistida reducir la PCO2 para
determinar
vasoconstriccin
cerebral que causar disminucin
de la irrigacin sangunea
determinando disminucin de la
presin intracraneal.
4. Paciente con trauma raquimedular
con compromiso de los nervios y
musculatura intercostal y del
diafragma que le impiden buen
intercambio gaseoso.
La correcta va area puede obtenerse
mediante el empleo de:
1. Nasotraqueal.
2. Orotraqueal.
3. Quirrgica la cual puede ser
realizada mediante:
Cricotirotoma.
Traqueotoma.
Cada una de ellas tiene sus indicaciones y
ventajas.
TRATAMIENTO
DEL
SHOCK
HIPOVOLMICO.
Establecida la va area y permitido el
intercambio de gases se procede al
estudio del estado circulatorio. Toda
hemorragia externa debe ser controlada,
utilizando presin manual y no con el
MODIFICACIN DE BRADFORD Y
MCBRIDE A LA ESCALA DE
FRANKEL.
SE AMPLAN LOS PARMETROS
DEL GRADO D.
CLASIFICACIN
ASIA
(AMERICAN
SPINAL
INJURY
ASSOCIATION.)
ESCALA PARA LESIN MEDULAR
Grado A. Completa: Sin funcin
motora o sensitiva por debajo del
nivel de lesin. Pero preservada
en los segmentos sacros S4 -S5.
Grado B. Incompleta: No hay
funcin motora presente. Funcin
sensitiva por debajo del nivel de la
lesin y se extiende hasta los
segmentos sacros S4-S5.
Grado C. Incompleta: Funcin
motora presente por debajo del
nivel de la lesin. La mayora de
los grupos musculares claves
presentan fuerza muscular menor
a grado 3.
Grado D. Incompleta: Funcin
motora presente por debajo del
nivel de la lesin. Los grupos
musculares
claves
presentan
fuerza muscular grado 3 o mayor.
Grado E. Normal: Funcin motora
y sensitiva totalmente normal.
387
abdominales.
La contraccin de los
abdominales
superiores
con
desplazamiento del ombligo hacia arriba
pero sin contraccin de los abdominales
inferiores se conoce como signo de
Beevor y traduce una parlisis por debajo
del nivel T10.
L1, L2, y L3: inerva principalmente el
grupo flexin y aductor de la cadera,
psoas mayor y psoasilaco y los tres
msculos aductores, se explora mediante
flexin de la cadera y aduccin de la
misma.
L4: inerva el cuadriceps y al tibial
anterior. Permite los movimientos de
extensin de la rodilla y la flexin dorsal
del pie. El reflejo profundo de esta raz
corresponde al reflejo rotuliano.
L5: inerva a los glteos, semitendinoso,
semimembranoso y al extensor largo del
Hallux. Se exploran mediante abduccin
de la cadera, flexin dorsal del Hallux.
S1, inerva al bceps crural, glteo mayor
y msculos de la pantorrilla, gemelos y
soleo. Se exploran mediante extensin del
muslo, flexin de la rodilla y la flexin
plantar del tobillo y el reflejo aquileo.
S2-S5, inerva los msculos del perineo y
de los esfnteres.
Reflejo cremastrico: Con la parte
puntiaguda del martillo de reflejos se
estimula, trazando una lnea, la parte
superior e interna del muslo. Si el reflejo
es normal, esta integro el saco escrotal se
retraer hacia arriba al contraerse el
msculo del cremaster. La ausencia de
reflejo indica una lesin de la neurona
motora superior. La ausencia de reflejo
en el escroto correspondiente al lado que
se estimula sugiere la existencia de una
lesin de la neurona motora inferior entre
L1 y L2.
Reflejo bulbocavernoso Se explora
mediante compresin digital del glande o
el cltoris o fraccionando la sonda de
Foley. Su respuesta es la contraccin del
esfnter anal. S la contraccin no es
evidente se puede practicar al mismo
tiempo un delicado tacto rectal para sentir
en el dedo cualquier evidencia de
contraccin corresponde a las races S2,
S3 y S4.
Tacto rectal: Es recomendable la
prctica rutinaria del tacto rectal, su valor
clnico como parmetro pronstico es
muy til al introducir el dedo en el ano se
percibe una contraccin que comprime el
dedo, durante el shock medular, el
esfnter anal se encuentra flcido, si
reaparece traduce fin del periodo de
shock medular y preservacin de la
medula sacra.
Reflejo perianal: Se estimula la piel de
la zona perianal con instrumento agudo y
debe observarse
contraccin
del
esfnter, corresponde a los niveles sacros
2 a 4.
SHOCK MEDULAR.
Inmediatamente despus de ocurrida la
lesin medular que determine una
tretraplegia o paraplegia el paciente entra
en shock medular, caracterizado por:
1. Parlisis flcida, por debajo del
nivel de lesin.
2. Anestesia, por debajo del nivel de
lesin.
3. Hipotensin.
4. Bradicardia.
5. Retencin aguda de orina.
6. Trastornos respiratorios.
7. Trastornos gastrointestinales.
La bradicardia y la hipotensin son
secundarias a la lesin del sistema
389
sensibilidad
cordonal
posterior
(vibratoria y sentido postural), parlisis
vasomotora
con conservacin de la
sensibilidad termoalgsica. Del lado
contrario a la lesin se presenta prdida
de la sensibilidad trmica y dolorosa por
lesin de los haces espinotalmicos, los
cuales se decusan al nivel de la comisura
blanca anterior de la mdula espinal. En
el aspecto motor existe, del lado de la
lesin parlisis o paresia que dependern
en su aparicin de la magnitud del dao
medular.
Concomitantemente
esta
presente hipertona, hiperreflexia, clonus
y signo de Babinski. Del lado contrario a
la lesin no se presentan alteraciones del
tono de la fuerza muscular o de los
reflejos.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS Y DE
IMGENES.
Lo ideal es practicarle al paciente
estudios radiogrficos simples y un
estudio de resonancia magntica nuclear,
pero de no ser posible esta ltima no es
buena prctica mdica negar atencin y
tratamiento al enfermo aguardando el
estudio, con radiografas convencionales
de buena calidad en unin al examen
fsico se puede tener clara idea del tipo de
lesin y la situacin clnica.
1. Columna Cervical
No mover al paciente, ni la
cabeza.
Utilizar posicionadores.
391
Radiografa anteroposterior.
El cono del aparato de RX
debe tener un Angulo ceflico
de 20 para poder observar C1
y C2, de lo contrario el
mentn
(mandbula)
se
superpone sobre la parte ms
proximal, se analiza la
articulacin de von Luschka y
la alineacin de las apfisis
espinosas.
Radiografas
oblicuas.
Permiten identificar lesiones
del arco posterior, de los
pedculos,
de
las
articulaciones interapofisarias
y el dimetro del agujero de
conjuncin.
Radiografa transoral. Se
identifica
la
apfisis
odontoides, su relacin con las
masas laterales y luxaciones
atloideoaxoideas.
392
ESTABILIDAD - INESTABILIDAD
VERTEBRAL.
El estudio radiogrfico inicial sumado al
examen fsico permitir identificar la
lesin como estable o inestable.
COLUMNA CERVICAL.
Los criterios de White permiten
identificar una lesin como inestable:
1. Disrupcin grave de los elementos
posteriores.
2. Subluxacin mayor de 3.5 mm.
3. Cifosis o angulacin mayor de 11
4. Compresin o aplastamiento del
cuerpo vertebral mayor al 25% de
su altura normal.
5. Estrechamiento del espacio discal.
6. Cualquier dficit neurolgico.
COLUMNA TORCICA Y LUMBAR
Una lesin en estos segmentos se
considera inestable cuando se observe:
1. Separacin de las apfisis
espinosas
2. Fractura en las apfisis espinosas
3. Cualquier
evidencia
de
desplazamiento tanto en la imagen
anteroposterior como en la lateral
o perfil.
4. Acuamiento anterior del cuerpo
vertebral mayor del 50%.
5. Dficit neurolgico.
TRAUMATISMOS TORCICOS.
DR. MARIO BORN BERTUZZI.
INTRODUCCIN
Los traumatismos son la tercera causa de
muerte en los Estados Unidos de
Norteamrica y son la primera causa de
muerte en los menores de 40 aos. El
25% de las muertes por accidentes
automovilsticos son por trauma torcico
y en un 25% adicional el trauma torcico
contribuye de manera significativa en la
muerte del paciente. Por esto es esencial
PORCENTAJE
45-54 %.
21-25%.
21-26%.
20%.
5-13 %.
18-21%.
34%.
32%.
25%.
15%.
394
cricotiroidotoma o traqueotoma.
4. Obstruccin debido a aspiracin
de sangre,
vmitos
o
secreciones:
intubacin
orotraqueal
y
broncoscopia
aspirativa.
5. Trauma cervical directo con
obstruccin larngea o traqueal:
traqueotoma.
HEMOTRAX MASIVO.
Cuando se detecta un hemotrax masivo
debe decidirse con urgencia las medidas a
tomar para resolver el problema, que
puede incluir la intervencin quirrgica
inmediata. El diagnstico clnico se
confirma mediante la toracocentsis y
posterior insercin de un drenaje torcico,
adems de las radiografas tan pronto
como sea posible. El equipo de
autotransfusin debera tenerse a la mano
en toda emergencia bien equipada ya que
con frecuencia no se dispone de sangre
con la rapidez requerida para ser de
utilidad; adems de ser compatible, la
sangre auto transfundida posee todos los
factores de la coagulacin.
NEUMOTRAX A TENSIN.
El neumotrax a tensin puede deberse a
traumatismos penetrantes o contusos;
representa una amenaza inmediata para la
vida del paciente. Con frecuencia
pasa desapercibido en vctimas de
traumatismos
contusos
o
politraumatizados. En la persona en
coma, inconsciente, hipxica o con lesin
cerebral concomitante no hay disnea. Los
signos positivos son ausencia de
murmullo vesicular, desviacin de la
trquea hacia el lado opuesto al
neumotrax, timpanismo a la percusin,
disnea extrema y agitacin psicomotriz.
El diagnstico se confirma con una
simple toracocentsis y el tratamiento se
realiza mediante la colocacin de un
drenaje torcico al paciente. No debe
396
4) Disnea.
5) Desviacin mediastinal.
6) En la radiografa de trax: prdida
del
contorno
diafragmtico,
imagen de nivel hidroareo en el
trax y derrame pleural.
Es importante insistir que siempre que
exista la sospecha de una hernia
diafragmtica traumtica, no debe
intentarse colocar un drenaje torcico ya
que se corre el riesgo de lesionar las
visceras abdominales. Se debe confirmar
el diagnstico de hernia diafragmtica
mediante el uso de medios de contraste
intragstrico y/o fluoroscopia que revela
el movimiento paradjico del diafragma.
El tapamiento es quirrgico en la fase
aguda
mediante
una
laparotoma
exploradora para extraer y revisar las
visceras abdominales, cierre quirrgico
del diafragma y colocacin de un drenaje
torcico para restablecer la presin
negativa intrapleural perdida. Si el
diagnstico es tardo (semanas o meses
despus del traumatismo) el abordaje
deber ser por toracotoma ya que las
adherencias de las visceras abdominales
al interior del trax hacen que la
liberacin de estas sea ms segura por el
trax.
RUPTURA DE BRONQUIOS.
La ruptura de la trquea o bronquios se
asocia con una fuerza sola cuya causa an
no se entiende en forma clara. La
mayora de estas lesiones suceden en
colisiones automovilsticas, mientras que
las restantes se originan por lesiones
compresivas o cadas. De vez en cuando
las lesiones penetrantes del trax afectan
la trquea o los bronquios principales.
Como rasgo peculiar de estas lesiones, las
fracturas costales estn ausentes en 4050% de los casos. El neumotrax ocurre
en menos del 50% de los casos. El
398
resumida
las
caractersticas
ms
resultantes de las lesiones de la pared del
trax, que son las mas frecuentes y por
ende de gran importancia en el
tratamiento inicial del trauma de trax por
mdicos no especialistas y cuya severidad
no requiere por lo general de un
tratamiento agresivo en la sala de
urgencias ya que no representan un riesgo
inmediato para la vida a diferencia de las
otras entidades anteriormente citadas
LESIONES
DE
LA
PARED
TORCICA
1. Lesiones de partes blandas.
2. Enfisema subcutneo.
3. Fracturas costales.
4. Fracturas esternales.
5. Fracturas claviculares.
6. Lesin de cartlagos costales
LAS LESIONES DE LAS PARTES
BLANDAS: Como por
ejemplo
abrasiones,
laceraciones, contusiones,
hematomas se tratan de la misma forma
que las lesiones de partes blandas de otras
regiones del organismo: asepsia local,
profilaxis antitetnica, analgsicos y
antiinflamatorios
y
eventualmente
antibiticos de amplio espectro.
ENFISEMA SUBCUTNEO: Es la
presencia de gas en los tejidos
subcutneos. Se ve a menudo en los
pacientes politraumatizados y se asocia
con frecuencia, pero no con exclusividad,
a las lesiones torcicas. Por lo general es
ms dramtico que grave ya que si bien
siempre debe investigarse la causa que lo
origina y proceder a su correccin, por lo
general no compromete la vida del
paciente. Se diagnostica por la sensacin
crepitante al palpar los tejidos o por la
presencia radiolgica de gas en los tejidos
subcutneos a lo largo de los planos
musculofasciales. Las causas pueden ser:
1. Lesin que perfore la piel y
399
2.
3.
4.
5.
HERIDAS
CARDIACAS
PENETRANTES.
Relacionadas con heridas por arma blanca
o de fuego, en casos raros es el resultado
de fractura del esternn o costillas. Series
recientes han publicado mortalidad
elevada (hasta 76,5%) antes de recibir
atencin mdica.
401
43%
34%
16%
7%
402
parcialmente el sangrado.
Se sospechar de penetracin cardiaca en
todo paciente que haya sufrido
traumatismo de la pared anterior del trax
y se encuentre hemodinmicamente
inestable. Las heridas penetrantes en la
regin
precordial,
epigstrica
y
mediastnica superior acompaadas de
hipotensin deben sugerir de inmediato
lesin cardiaca.
En los casos de taponamiento cardiaco, la
agitacin, la disnea y la obnubilacin
empeoran con rapidez hasta llegar al
coma, a medida que se incrementa la
gravedad del taponamiento.
La trada de Beck consiste en dilatacin
de las venas cervicales, apagamiento de
los ruidos cardacos e hipotensin. Puede
estar presente en solo el 10-40% de los
casos. La elevacin de la PVC con
distensin de las venas del cuello sugiere
el diagnstico. Puede ser til la
fluoroscopia
del
trax
para
demostrar
disminucin
de
los
movimientos
cardiacos
o
la
ecocardiografa para evidenciar la
presencia de lquido pericrdico.
El tratamiento de las heridas cardiacas
penetrantes se inicia con la valoracin
inicial rpida y control de las normas
bsicas de reanimacin, se debe
garantizar la ventilacin as como la
reposicin de volumen a travs de lneas
venosas de gran calibre. Se corregir el
hemo o neumotrax si coexisten.
En
los
pacientes
inestables
la
pericardiocentesis
y/o
toracotoma
est indicada. La
pericardiocentesis
realizada adecuadamente tiene una
funcin provisional valiosa como
preludio de la toracotoma y est indicada
en las instituciones en las cuales ocurren
INDICACIONES
PARA
TORACOTOMA DE URGENCIA.
La mayora de las toracotomas de
urgencia por traumatismos del trax son
por hemotrax. Los criterios para decidir
una toracotoma de urgencia por un
hemotrax traumtico son los siguientes:
1. Opacificacin
total
de
un
hemitrax a los RX.
2. Drenaje de 1.000 mi o ms de
inmediato al colocar el drenaje
torcico.
3. Drenaje de 100 mi por hora en las
primeras 6 horas.
4. Drenaje de 500 mi en una hora.
5. Pacientes en shock profundo sin
respuesta a la administracin de
lquidos.
EXPLORACIONES
DIAGNSTICAS.
LABORATORIO.
Los exmenes de laboratorio son
auxiliares en el diagnstico de trauma
abdominal cerrado. En los primeros
momentos posteriores al trauma son de
poca ayuda, ya que las modificaciones en
sus valores pueden reflejarse minutos y
hasta horas ms tarde.
Los valores hematolgicos al inicio no se
modifican, pero sirven de base para una
evaluacin posterior. El hematocrito
puede reflejar un balance de prdida
aguda de sangre, recambio endgeno de
plasma o la administracin de soluciones
cristaloides. En un estudio realizado por
Paradis y colaboradores, se determin que
un detrimento igual o mayor de 6,5% de
los valores del hematocrito en los minutos
iniciales del trauma abdominal, tienen
una especificidad del 1,0% para que
existan lesiones intraabdominales.
La hiperamilasemia es sugestiva de lesin
intra abdominal, mas no es especfica de
lesin pancretica, ya que en lesiones de
duodeno, intestino delgado pueden
elevarse. Adems, los valores normales
no descartan la lesin del pncreas.
La hematuria microscpica se descarta
por el estudio del sedimento urinario y es
el reflejo de lesin renal. En lneas
generales, los exmenes de laboratorio
deben realizarse ya que nos sirven como
patrn en el seguimiento de los caos
dudosos, adems, debemos tomar en
cuenta
la
probabilidad
de
una
intervencin quirrgica en todo paciente
traumatizado, y de esta forma establecer
los correctivos necesarios, por ejemplo,
compensar la presencia de hiperglicemia,
hipokalemia,
alteraciones
de
la
405
las
y
EXMENES RADIOLGICOS.
Estos deben practicarse en pacientes
hemodinmicamente estables, donde
prevalezca la
interrogante de lesin
intraabdominal.
La radiologa del trax es de utilidad para
establecer la integridad de la caja torcica
sea como de las visceras torcicas
y/o intraabdominales. La presencia de
un mediastino ensanchado sugiere la
lesin de grandes vasos (aorta); la
ubicacin torcica de una sonda
nasogstrica, implica la ruptura del
hemidiafragma izquierdo. Al igual una
vscera hueca. Al igual una vscera hueca
rota deja escapar aire, el cual puede
observarse fcilmente en la bveda
diafragmtica, ms fcilmente sobre la
sombra heptica signo radiolgico
conocido como neumoperitoneo.
En la radiologa abdominal se debe
prestar mucha atencin a la distribucin
normal del gas intraluminal, es decir,
cmara gstrica, marco colonice, asas
intestinales delgadas y otras visceras
slidas: sombra heptica, siluetas renales,
lnea del psoas. La presencia de aire libre
en la cavidad regularmente tiende a
distorsionar esta imagen normal, el
borramiento de la lnea de los msculos
psoas sugiere lesin renal, vena cava
inferior, en la presencia de hematoma
duodenal en el mbito de la segunda
porcin, se observa la imagen de una
burbuja de aire, que resulta de la
dilatacin de la cmara gstrica y el resto
del intestino delgado distal, el
neumograma renal, es decir, el rin
derecho rodeado de aire, ndica ruptura
del duodeno en la cara posterior.
406
POSITIVO
NEGATIVO
Sangre
Sangre < 5 ml
> 10 ml
Contenido
entrico.
100.000
5000
eritrocitos
eritrocitos
x mm3
x mm3
500
200
leucocitos
leucocitos
x mm3
x mm3
Amilasa
20 UI.
Fosfatasa
alcalina 3 UI
Bilis
confirmada.
ULTRASONIDO.
El ultrasonido es una herramienta
relativamente nueva, en la evaluacin de
pacientes con trauma abdominal. Puede
demostrar la presencia de fluidos y
hematomas en los rganos slidos, as
como tambin sus lmites y dimensiones.
Existe la limitacin, en el sentido que, se
necesita de un entrenamiento prctico
para realizarlo,
sin embargo,
los
estudios retrospectivos realizados por
McElvents y colaboradores, de 82
exmenes ultrasonogrficos realizados,
79 de ellos al ser correlacionados con
otros tests, mostraron una sensibilidad y
especificidad
del
88%
y
98%
respectivamente, adems de no provocar
secuelas, en pacientes con lesiones
internas que no fueron diagnosticadas con
este mtodo, puede ser usado como
tcnica inicial de diagnstico y realizarse
simultneamente con otras exploraciones.
TOMOGRAFA ABDOMINAL.
La tomografa computada abdominal es
de utilidad en pacientes estables desde el
punto de vista hemodmmico, en los
cuales existen las posibilidades de
lesiones internas ocultas por las
condiciones propias del traumatizado, por
ejemplo,
ingesta
de
alcohol,
incontinencia, etc.
Tambin puede usarse como un auxiliar
diagnstico en caso de que los resultados
del
lavado
peritoneal,
no sean
concluyentes y en pacientes estables con
ms de 12 horas de evolucin,
Es altamente especfica para el
diagnstico de ruptura de vscera slida
(hgado,
bazo,
rin,
etc.)
El
engrosamiento de la pared intestinal, la
discontinuidad de la misma, aire
extraluminal y hematoma mesentrico,
408
409
LESIONES
RGANOS.
ESPECFICAS
DE
LESIONES DE ESTMAGO.
Representan aproximadamente entre 7 y
20% de las heridas penetrantes de
abdomen. Es rara la lesin gstrica por
trauma abdominal cerrado debido al
espesor y resistencia de las capas
musculares que la forman, adems de su
ubicacin estratgicamente protegida por
las costillas, lo hacen poco vulnerable al
trauma tanto penetrante como cerrado.
La mayora de las lesiones penetrantes
son perforaciones simples con mnima
contaminacin y regularmente causadas
por armas de fuego de baja velocidad y
arma blanca. El traumatismo cerrado
ocurre principalmente como consecuencia
de
accidente
automovilstico,
sin
embargo, puede ser ocurrir como
consecuencia de cadas, resucitacin
cardiopulmonar,
golpe
directo
y
particularmente en maltrato infantil. Debe
resaltarse que para que ocurra ruptura
gstrica por trauma cerrado, el estmago
debe estar lleno.
La sobredistensin gstrica en las
maniobras de reanimacin cardiaca y en
la prctica de endoscopia superior, el
mecanismo de ruptura gstrica es por
aumento de la presin intraluminal, y,
generalmente ocurre en la cara anterior o
en las curvaturas gstricas.
Otros mecanismos poco usuales son la
compresin de la cmara gstrica contra
la columna vertebral y la desaceleracin
brusca, en esta ltima ocurren lesiones en
la unin esfago-gstrica.
La presencia de hematemesis o sangre
roja, fresca, en el tubo nasogstrico,
constituye un signo de presuncin de
410
DE
LAS
LESIONES
TIPO DEFINICIN
TRATAMIENTO.
Hematoma
Contusin menor sin lesin de los
1
conductos.
Laceracin.
Laceracin superficial sin lesin de
los conductos.
Hematoma.
Contusin mayor sin lesin de los
2
conductos o perdida de los tejidos.
Laceracin.
Laceracin mayor sin lesin de los
conductos o perdida de los tejidos.
Laceracin.
Transeccin
distal
o
lesin
3
parenquimatosa con lesin de los
conductos.
Laceracin.
Transeccin proximal o lesin
4
parenquimatosa que afecta el
mpula.
Laceracin.
Rotura masiva de la cabeza del
5
pncreas.
TRAUMA UROLGICO.
DR. PEDRO BARBOZA QUINTERO.
INTRODUCCIN.
Con la excepcin de los genitales
externos en el hombre, el tracto
genitourinario, se encuentra bien
protegido tanto de la violencia externa,
como del trauma penetrante, debido a las
estructuras
viscerales
y
msculo
esquelticas circundantes.
En aos recientes, el desarrollo de
sofisticados y simultneos mtodos
multidisciplinarios, para la rpida
evaluacin de pacientes seriamente
lesionados, ha sido el responsable de una
marcada disminucin de la incidencia de
la mortalidad y morbilidad.
Las salas de emergencias de los
hospitales generales de las grandes y
modernas ciudades del mundo, reciben
diariamente una gran variedad de casos
de trauma, lo cual ha su vez B. permite el
desarrollo de una adecuada experiencia
La mayora de las lesiones renales son
causadas por accidentes automovilsticos
a alta velocidad, arrollamiento vehicular
de peatones, heridas penetrantes por arma
blanca y por arma de fuego. En una
significante proporcin de casos, resulta
interesante
el
considerar
las
enfermedades renales pre-existentes, as
como las malformaciones congnitas,
estas ltimas con mayor predominio, en
el campo peditrico. Varios autores
sealan que entre un 15 al 20 % de los
416
hallazgos
de
la
urografa
de
tensin.
3. Adecuado drenaje del tejido
circundante.
4. Intubacin ureteral para asegurar
la alineacin ureteral, con o sin
derivacin urinaria.
TRAUMA VESICAL.
INTRODUCCIN
La ruptura traumtica de la vejiga
urinaria, ha sido convenientemente
dividida en dos categoras:
1. Ruptura intraperitoneal.
2. Ruptura extraperitoneal.
Las rupturas de vejiga intraperitoneal
acontecen frecuentemente, cuando una
fuerza traumtica externa, acta sobre la
vejiga condicionando su estallido. Causa
comn de ello, lo representan los
accidentes con vehculos a motor, cadas
de cierta altura y lesiones penetrantes por
arma de fuego. Casos comunes resultan,
la ingestin alcohlica previa al accidente
automotor, donde el paciente tena la
vejiga llena, antes del estallido.
Desde el punto de vista anatmico,
cuando la vejiga urinaria se encuentra
vaca, se ubica enteramente dentro de la
pelvis sea, la cual le protege y previene
contra un gran numero de potenciales
lesiones. Por el contrario, a medida que la
vejiga se distiende, se ubica a nivel del
hipogastrio y, por consiguiente, es ms
propensa al trauma directo.
El techo vesical esta recubierto de
peritoneo, lo cual cuenta para las rupturas
traumticas intraperitoneales. Debido a la
posicin vesical intraplvica ms alta en
el nio, que en el adulto, lo hace ms
propenso al trauma vesical directo.
La vejiga urinaria recibe su irrigacin de
ramas de la arteria hipogstrica (ramos
vesicales superior, medio e inferior), con
419
TRAUMA
Y
MUJER
EMBARAZADA.
DR. ADOLFO BREA ROMERO.
INTRODUCCIN.
En esta especial y delicada situacin
422
puede desencadenar
prematuro de placenta.
desprendimiento
1.
2.
3.
4.
Rescate inmediato.
Evaluacin inmediata.
Traslado inmediato.
Atencin en un Servicio de
Emergencia con soporte obsttrico
y neonatal
ATENCIN HOSPITALARIA.
ATENCIN INICIAL O PRIMARIA.
Para la valoracin y reanimacin se
procede de igual forma que con otro
paciente traumatizado. Es prioritario
procurar una va area, tratar la
insuficiencia ventilatoria y el shock. Cada
lesin, una vez diagnosticada, debe ser
tratada de inmediato Si est indicada
una toracostoma (tubo intratorcico) y la
paciente se encuentra en el III trimestre
del embarazo, sta debe ser realizada a
dos centmetros sobre el nivel del pezn.
La va para prefundir al paciente debe ser
tomada en los miembros superiores, con
catter grueso y corto. Pueden estar
presentes signos vitales normales con
marcada hipovolemia; las siguientes
condiciones significan el estado de la
paciente:
1. Paciente con taquicardia e
hipotensin: grave estado de
shock,
requiere
tratamiento
agresivo.
2. Paciente con bradicardia e
hipotensin
con
dficit
neurolgico: Investigar trauma
raquimedular, se encuentra en
shock medular.
3. En caso de transfusin es
recomendable utilizar sangre del
tipo especfico, de no ser posible,
hay que utilizar en los casos de
estrictas emergencias, sangre tipo
O Rh-, que evitar el riesgo de
reacciones transfusionales.
ATENCIN SECUNDARIA.
En esta fase se procede al examen
425
placenta,
puede
ofrecer
algunas
imprecisiones ya que no es un mtodo
confiable
para
distinguir
una
hemorragia fresca.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS E
IMGENES.
La condicin de embarazada no es motivo
para no diagnosticar por medio de
radiografas
simples
las
lesiones
cavilaras, de pelvis, de crneo o columna
vertebral, as como esqueleto axial. Con
una tcnica adecuada y con la apropiada
proteccin abdominal pueden ser
efectuadas. La evaluacin con ultrasonido
abdominoplvico o transabdominal es un
excelente mtodo diagnstico no invasivo
para monitorear tanto a la madre como al
feto. En la madre permite explorar las
regiones periheptica y esplnica, as
como la zona parablica en busca de
hemorragias. A nivel uterino permite
conocer la ubicacin de la placenta, tipo
de embarazo, viabilidad fetal, edad
gestacional y frecuencia cardiaca fetal
(7- 8 semanas de embarazo), tipo de
presentacin, daos fetales, etc. En caso
de desprendimiento prematuro de
426
ATENCIN DEFINITIVA.
El tratamiento quirrgico de emergencia
de las lesiones orgnicas y esquelticas se
realiza con la misma indicacin,
estrategia y tcnica que en la paciente no
embarazada, sin demoras, por un equipo
con experiencia, con habilidad y rapidez.
Los procedimientos anestsicos son
generalmente bien tolerados, tanto por la
madre como por el feto. Todas las drogas
traspasan la barrera placentaria menos los
relajantes musculares y causan en el feto
los mismos efectos que en la madre. Las
conductas bsicas ante la embarazada
LESIONES
ORTOPDICAS
ESPECFICAS.
Las lesiones traumticas del aparato
locomotor que requieren de tratamiento
de urgencia son:
1. Fracturas y luxaciones expuestas.
2. Fracturas de pelvis.
3. Fracturas-luxaciones
de
la
columna vertebral con o sin
dao neurolgico.
4. Sndrome de compartimiento.
Estas lesiones pueden estar asociadas a
dao visceral, vascular o nervioso. Las
fracturas pueden ser potencialmente
inestables.
En el paciente traumatizado debe de
urgencia precederse a la reduccin,
estabilizacin y osteosntesis, lo que
permitir mejor atencin manejo y
cuidados de la madre. No debe continuar
aceptndose el criterio de que el paciente
traumatizado y sobretodo inconsciente no
puede realizarse la reduccin y fijacin de
sus
afecciones
ortopdicas.
La
estabilizacin de las fracturas y
luxaciones permiten mejor manejo de
otras patologas, mejor cuidado y
atencin general e inicio ms temprano de
la rehabilitacin
QUEMADURAS
DR. LUIS SOTO GRANADINO.
Cada da vemos con ms frecuencia el
arribo a las emergencias de nuestros
hospitales de un nmero mayor de
pacientes quemados por diversas causas,
un gran porcentaje de estos son
producidos por fuego directo y por
electricidad, una de las razones
fundamentales; de hecho de que en
nuestro pas no existan campaas de
prevencin para evitar uno de los
accidentes ms incapacitantes y con
427
operaciones.
RESPIRACIN: Vigilar la frecuencia y
la facilidad de la respiracin, el estado de
conciencia del paciente, descartar la
presencia de cianosis.
CIRCULACIN: Observar si no hay
lesiones asociadas que puedan producir
shock hipovolemico, como fracturas,
hemorragias
internas,
pues
las
quemaduras por si mismas, no producen
shock hipovolemico, sino, hasta despus
de 2 horas y cuando tienen una superficie
corporal quemada mayor del 30%
CATETERIZACIN DE UNA VA
VENOSA
Cuando las caractersticas del paciente
nos indiquen que vanos a necesitar
administrar grandes cantidades de liquido,
debemos cateterizar una buena va venosa
que nos permita hacerlo rpidamente, de
preferencia por una va central (subclavia,
yugular o femoral) que nos permita medir
la presin venosa central. sta va venosa
de preferencia debera estar en un rea no
quemada.
TRATAMIENTO GENERAL.
ABC
El paciente quemado debe ser tratado
como un paciente politraumatizado, es
decir, debemos en primer lugar, vigilar el
estado de sus vas areas, su respiracin y
su circulacin.
VA AREA: Limpiar, extraer cuerpos
extraos, observar las lesiones de vibrisas
nasales, orofaringe, aspirar restos
alimenticios, observar si no hay edema
que impida el paso del aire, de ser
necesario se debe proceder en primer
lugar a la Intubacin endotraqueal y en
ultimo lugar a la traqueotoma, la cual
deber ser realizada en la sala de
428
CALCULO DE LA EXTENSIN Y
DE LA PROFUNDIDAD DE LAS
QUEMADURAS.
Clasificacin de Benaim:
A.
Eritematosas.
Flictenulares.
AB.
CABEZA 9%
4.5 % mitad anterior.
4.5 % mitad posterior.
TRONCO 36%
18% anterior.
18% posterior.
EXTREMIDADES INFERIORES (18%
cada una.)
9% anterior.
9% posterior.
EXTREMIDADES SUPERIORES (9%
cada una.)
4.5% anterior.
4.5% posterior.
Todo suma 99%, el 1%
corresponde al rea genital.
restante
B.
Intermedias.
ABA. Evolucin
epitelizacin.
ABB. Evolucin
profundizacin.
hacia
la
hacia
la
I GRADO:
Eritema de la piel, son dolorosas, pierden
poco
lquido
(quemadura
solar),
epitelizan espontneamente.
II GRADO O FLICTENULARES: Por
debajo de la flictena tejido rojo brillante
muy doloroso, son hmedos, hay perdida
de plasma, cicatrizacin entre 14 y 21
das.
III GRADO: Formacin de escara,
presencia de vasos trombosados, en el
subcutneo, no son dolorosas. No hay
flictenas, signo del vello (al tratar de
extraer un vello del rea afectada, ste
sale con facilidad, lo que indica lesin del
folculo piloso) color blanco nacarado o
parduzco.
ESCARA: Epidermis, dermis, faneras y
tejido celular subcutneo muerto.
RESTITUCIN DE LQUIDOS
Todos los esquemas de hidratacin en el
paciente quemado se basan en la
superficie corporal quemada y en el peso
del paciente; de all la importancia del
clculo adecuado de la extensin.
429
El esquema ms utilizado es el de
Parkland a razn de 4 cc x Kg x % SCQ.
La solucin utilizada es Ringer lactato y
el ritmo de administracin es el siguiente,
la mitad de lo calculado en las primeras 8
horas desde que ocurri el accidente y la
mitad restante en las 16 horas hasta
completarse 24 horas.
SIGNOS VITALES.
1. Frecuencia cardiaca.
2. Frecuencia respiratoria.
3. Pulso perifrico.
4. Presin venosa central.
5. Diuresis
70 x 4 x 50 =14.000 cc solucin en 24
horas
7 000 cc en 8 horas (10 p.m. - 4 a.m.)
7 000 cc en 16 horas (4 a.m. - 8 p.m.)
COLOCACIN
DE
SONDA
NASOGSTRICA.
En pocas anteriores se pensaba que el
paciente quemado tena que estar en
ayuno por lo menos 24 horas, hoy en da
se conoce que mantener el ayuno muy
prolongado en los pacientes quemados
puede favorecer su contaminacin por
atrofia en las vellosidades intestinales, lo
que aumenta la translocacin bacteriana
LABORATORIO.
1. Toma de muestra para exmenes,
los principales son:
2. Hematologa Completa.
3. Electrolticos Sricos.
4. Urea, Creatinina, Glicemia.
5. TP y TPT.
6. pH y gases.
7. Orina.
Nos informan como esta reaccionando el
paciente al tratamiento instaurado y son
una gua para modificaciones en el
tratamiento.
CURA DE LAS QUEMADURAS.
Es muy importante, debe realizarse una
vez
que
el
paciente
esta
hemodinmicamente estable. El objetivo
es realizar una limpieza suave de las
reas quemadas, eliminar las flictenas y
el tejido necrtico, rasurar las reas
quemadas y las adyacentes, observar si
existen quemaduras de III grado
circulares en las extremidades que
puedan comprometer la circulacin distal
de los dedos y en donde estar indicada
la realizacin de una escarotoma, que
no es ms que la realizacin de incisiones
paralelas al eje mayo de las extremidades
para liberar la presin.
Luego de realizada la curacin, aplicar un
agente tpico antimicrobiano como
la sulfadiazina de plata al 1% y realizar el
vendaje de las extremidades y dejar libre
el tronco antero posterior.
CRITERIOS
DE
HOSPITALIZACIN.
En trminos generales se deben
hospitalizar a todos los pacientes que
presenten:
1. Quemaduras de II grado > 20%.
2. Quemaduras de III grado > 10%.
3. Quemaduras Elctricas todas.
4. Quemaduras reas especiales.
5. Quemaduras en ancianos o nios.
6. Quemaduras con enfermedades
asociadas.
7. Quemaduras
en
pacientes
politraumatizados.
8. Quemaduras qumicas.
9. Quemaduras de vas areas.
432
Captulo 25.
Nutricin en Ciruga.
Dr. Jos Galbn Morales.
hospitalaria.
HISTORIA
A travs de todos los tiempos se ha
hablado acerca de la importancia de la
alimentacin en la recuperacin de los
enfermos, ya siglos antes de Cristo,
Hipcrates haca mencin de lo mejor que
se recuperaban los pacientes que reciban
una buena alimentacin.
La terapia intravenosa tuvo su nacimiento
hace ms de 300 aos, cuando en 1616
William Harvey, descubri la circulacin
de la sangre.
1656. Sir Christopher Wren, introdujo en
las venas de los perros, sustancias tales
como opio y vino.
1662. Richard Lowe reporta infusiones
intravenosas y transfusiones de sangre en
animales.
1667. Jean Baptiste Denis realiza la
primera transfusin de sangre de un
cordero a un ser humano.
1800. Graves recomendaba una dieta
basada en agua de azcar, caldos de
carne, tostadas y
mermelada
para
aquellos pacientes en estado de sepsis.
adecuadas
sino
ms
bien
extraordinariamente concentradas y poco
equilibradas en su composicin.
Por otra parte la forma de suministro era
en bolo, vanas veces al da. Todo esto
condujo a un relativo desaliento por no
obtener resultados muy favorables con
esta va de alimentacin.
Paralelamente se produjo un desarrollo
importante del empleo de la ruta
intravenosa, en especial con las
investigaciones de Dudrick, quien logr
demostrar que utilizando una vena central
de alto flujo era posible inyectar
soluciones de alta osmolaridad sin grasas,
con un alto contenido de monosacridos,
glucosa hipertnica y lograr, junto con el
aporte de aminocidos, vitaminas y
minerales un balance nitrogenado
positivo, una recuperacin del estado
nutricional, primero en el animal de
experimentacin y luego en el hombre.
El procedimiento de la administracin de
nutrientes
se
encontr
con
un
inconveniente grande, los problemas
derivados del uso del catter por vena
central: septicemia e infecciones en
general como complicacin de esta
tcnica. El uso de venas perifricas no
pareca como adecuado debido a la
elevada osmolaridad de las soluciones
que se tenan que utilizar. Una vez que se
implemento el uso de grasas por la va
intravenosa, con mezclas que no tenan
efectos deletreos fue posible un
resurgimiento especial de esta va, la
perifrica, como ruta de administracin
alternativa de nutricin parenteral. Al
mismo tiempo, se consigui por una
poca similar el desarrollo de elementos
ms adecuados para nutricin enteral. As
las sondas gruesas fueron cambiadas por
delgadas, la infusin en bolo fue
reemplazada por infusin continua y las
El compromiso nutricional
es
multifactorial. Los hechos que favorecen
su desarrollo son:
1. Ayuno
parcial
(anorexia,
disfuncin del tracto digestivo,
suspensin de ingesta alimentara
por exmenes de laboratorio,
dietas inadecuadas.)
2. Aumento
del
gasto
energtico (hipermetabolismo) y
de las prdidas de nitrgeno
(hipercatabolismo) producto del
stress traumtico o infeccioso y de
prdidas
patolgicas
(quemaduras, fstulas, enteritis.)
3. Alteraciones
bioqumicas
y
metablicas propia de fallas
orgnicas (insuficiencia heptica,
insuficiencia
renal)
cuyo
reconocimiento es importante para
el manejo clnico nutricional.
Fundamentos tericos de la nutricin.
La mayora de los pacientes operados en
forma selectiva pueden soportar un breve
perodo de catabolismo y ayuno sin
dificultades notables. Sin embargo, el
mantenimiento nutricional puede ser
crtico en el manejo de pacientes
gravemente enfermos, en aquellos que
sufren
intervenciones
de
gran
envergadura y en pacientes con
desnutricin previa. Entre estos dos
extremos se encuentran los pacientes
razonablemente bien nutridos en quienes
el soporte nutricional no es esencial pero
ayudara a disminuir las complicaciones
postoperatorias y el tiempo de
hospitalizacin.
Reservas Energticas Corporales. La
energa metablica en el cuerpo humano
se encuentra almacenada en 2 grandes
compartimientos: la grasa corporal, que
contiene cerca de 160.000 Kcal y las
protenas que suman unas 30.000 Kcal. El
(polipnea de la insuficiencia
respiratoria.)
6. Sustitucin de clulas muertas.
7. Mantenimiento de volmenes
circulantes efectivos.
8. Reparacin plstica de la herida
operatoria.
9. Mantenimiento de la estructura y
funcin de todos los rganos de la
economa.
10. Mantenimiento
de
una
temperatura adecuada.
11. Mantenimiento
de
la
eritropoyesis.
Anlisis de la composicin del
organismo. Para ayudar a la valoracin
nutricional el organismo puede dividirse
en seis compartimientos: Grasa, piel
y esqueleto, Masa extracelular, Protenas
de plasma, Masa de protenas viscerales,
y Masas de msculos esquelticos o
protenas somticas.
Durante la inanicin los materiales
orgnicos
son
utilizados
para
proporcionar energa para los procesos
metablicos esenciales. El grado en que
se utiliza cada compartimiento es
importante, ya que no solo proporciona
caloras, sino tambin llevan a cabo otras
mltiples funciones, como lubricacin,
proteccin de rganos internos, motilidad,
aislamiento y transporte de energa.
La proteccin de la masa de protenas
viscerales y somticas es de vital
importancia, ya que el organismo no tiene
reservas para gastos de la masa de
protenas, y cualquier prdida afecta
adversamente la funcin del organismo.
Adaptacin metablica al ayuno.
Investigaciones realizadas en pacientes en
ayuno han revelado que al disminuir los
aportes por va enteral y los niveles de
glucosa en sangre el hgado inicia un
de
la
proteolisis,
5. Aumenta
la
secrecin
de
glucagon.
6. Disminuye la secrecin de
insulina. Ya que las catecolaminas
tienen un efecto estimulador alfa
de las clulas pancreticas,
adems, bloquean la produccin
de insulina.
Adems, a esto se agrega, una resistencia
de los tejidos a la accin de la insulina.
La hormona del crecimiento que tambin
se incrementa junto al glucagon en la fase
de agresin, antagoniza tambin el efecto
de la insulina en la periferia, por lo que
tambin contribuye a la hiperglicemia
postraumtica.
Liberacin de Glucocorticoides: En el
paciente traumatizado - trauma accidental
o quirrgico - el mecanismo de feedback
cortisol - ACTH no funciona en principio
pues la liberacin de ACTH depende de
otros factores estimuladores de la
hipfisis anterior: Otro gran exceso de
precaucin de la naturaleza y del fiel y
diligente hipotlamo.
Quin favorece la liberacin de ACTH?.
1. Efecto
directo
de
las
catecolaminas sobre el ncleo
supraptico del tlamo y de este a
la hipfisis anterior.
2. Estmulos nerviosos - somticos y
neurovegetativos, con punto de
partida en el foco traumtico
mismo. Una lesin tisular en un
miembro desnervado previamente,
no reproduce la respuesta
endocrina en toda su intensidad:
las grandes escaras infectadas del
paciente para un cuadriplegico sin
mayores repercusiones del estado
general, sirven como ejemplo. La
liberacin de ACTH provoca a su
vez liberacin
aldosterona.
de
cortisol
Sin
cortisol
no
hay
actividad
catecolamnica posible. El cortisol
estimula la gluconeognesis en el hgado
a partir
del
lactato y alanina
provenientes de la masa muscular.
La va glucolitca proporciona energa
destinada a la cicatrizacin, por lo menos
en el caso de las quemaduras. El lactato
formado se recicla convirtindose en
glucosa en el ciclo de Con en el hgado.
Tanto las catecolaminas como los
glucocorticoides estimulan la secrecin
de cidos grasos en los adipositos al
"suprimir" la secrecin de insulina.
En ciruga sin complicaciones la fase
catablica es mnima y disminuye en 3-5
das pero en casos severos puede durar 34 semanas y se acompaa de una perdida
de la masa celular.
La naturaleza parece haber previsto que la
gran cantidad de traumas graves a los que
estara expuesto el hombre, implicaran
en muchos de ellos, un estado de ayuno
de duracin variable, ya sea por
incapacidad de ingerir alimentos por
diferentes tipos de lesin o simplemente
el hombre lesionado no podra acercarse a
las fuentes de alimentos y entonces
resulta muy lgico que la nica forma de
revertir el proceso que produjo
almacenamiento energtico durante la
transformacin
de
los
substratos
(Metabolismo) e inducido en gran parte
por insulina, necesariamente tiene que
empezar entonces por una disminucin de
los niveles de insulina.
Por supuesto que la insulina en el estado
post-traumtico en la fase agresiva no
desaparece totalmente, pues de todas
maneras, la combustin de glucosa
intravenosa.
Conclusin:
Hallamos
1. Hipermetabolismo o aumento del
gasto energtico basal.
2. Movilizacin
de
sustratos
energticos:
Aumento
de
la
neoglucognesis heptica
desde cido lctico y
aminocidos (alanina.)
Hiperglicemia
para
reparacin
tisular
y
funcin leucocitaria.
Liplisis.
Hipercatabolismo
=
incremento
en
la
eliminacin de N, P, Zn,
Mg, K. S.
Proteolisis
muscular
intensa, que aumenta el
recambio proteico que
permite la redistribucin
del nitrgeno hacia sitios
de
sntesis
proteica
prioritaria
como
son:
Protenas
viscerales,
protenas de fase aguda,
protenas
del
sistema
inmunocompetente
y
protenas de reparacin
tisular.
Efecto del consumo nutricional en la
evolucin de la enfermedad. Gran
nmero de enfermedades se asocian a un
ayuno parcial y/o a un incremento del
gasto energtico y prdidas nitrogenadas.
Esto produce un progresivo deterioro del
estado nutricional, demostrado por
alteracin en la composicin corporal y
de la funcin celular de rganos y
sistemas que empeora la evolucin del
proceso patolgico. Especialmente crtica
que se traduce
en disfuncin
sistemas.
invariablemente
de rganos y
2. Sistema
inmunolgico:
Disminucin de la inmunidad
especfica
e
inespecfica
(infecciones graves y por
grmenes oportunistas.)
3. Respuesta metablica a la injuria:
Disminucin de protenas de fase
aguda.
4. Reparacin tisular: Disminucin
de sntesis proteica.
5. Msculo esqueltico: Inmovilidad
(lceras
de
decbito,
tromboembolismo.)
Disminucin de la movilidad
toracopulmonar.
6. Sistema respiratorio: Atrofia de
la
musculatura
respiratoria,
disminucin de la capacidad vital,
volumen corriente y frecuencia de
suspiros,
disminucin
del
surfactante
pulmonar,
disminucin de la elasticidad
pulmonar.
7. Funcin renal: Disminucin de la
capacidad de concentracin por
atrofia tubular.
8. Tracto digestivo: Atrofia de la
mucosa,
malabsorcin
por
disminucin de las enzimas
digestivas
y
colonizacin
bacteriana.
9. Sistema cardiovascular: Atrofia
miocrdica con disminucin del
dbito y volumen de eyeccin,
Intolerancia a sobrecarga de
volumen, disminucin de la
tolerancia a hipovolemia.
10. Hgado:
Disminucin de las
enzimas (riesgo de efectos txicos
de drogas), disminucin de la
produccin
de
protenas
plasmticas.
La prevencin de la malnutricin y la
correccin de ella especialmente en
pacientes que se enfrentarn a un trauma
(ejemplo: ciruga electiva), produce una
significativa
reduccin
de
la
morbimortalidad.
TERAPIA NUTRICIONAL.
OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA
NUTRICIONAL.
Evitar el desarrollo de mal nutricin,
siendo especialmente crtico en el
paciente hipercatablico cuyo stress es
intenso y prolongado. En estos casos se
debe pretender slo un equilibrio calrico
y nitrogenado para preservar la masa
celular y favorecer la sntesis de protenas
prioritarias:
de
fase
aguda
(fbringeno, factores de complemento,
protena C reactiva, fibronectina y otras),
viscerales estructurales, del sistema
inmune y de reparacin tisular.
Corregir una malnutricin existente, lo
que resulta de gran trascendencia en
pacientes desnutridos que deben enfrentar
un stress adicional (ciruga, quimioterapia
o radioterapia.)
INDICACIONES GENERALES DE
ASISTENCIA NUTRICIONAL.
Pacientes
hipercatablicos
e
hipermetablicos que no lograrn un
equilibrio proteico y calrico con su
ingesta oral espontnea en los prximos 5
a 7 aos y en pacientes desnutridos,
especialmente
si
necesitan
una
recuperacin nutricional acelerada.
1. Albuminemia: Es un indicador
de pronstico general, asociado a
dficit nutricional.
5. Tests
cutneos
de
hipersensibilidad retardada: La
anergia
es
frecuente
en
desnutricin proteica, aunque
tambin puede presentarse en
pacientes con cncer, post ciruga
y en terapia inmunosupresora o
corticoidal. Se usan al menos 2
antgenos cuya reaccin se mide a
las 24 y 48 horas, considerando el
test positivo si la induracin es
> 5 mm.
CATABOLISMO
Normal
Hipercatabolismo
Leve:
Moderado:
Grave:
1 gramo de protenas o
aminocidos.
1 gramo de
carbohidratos
1 gramo de lpidos.
1 gramo de glucosa
monohidra.
(Solucin EV.)
1 ml de emulsin de
lpidos 10% (EV.)
1 ml de emulsin de
lpidos 20% (EV.)
4 Cal o Kcal.
4 Cal.
9 Cal.
3.4 Cal.
1.1 Cal.
2.1 Cal.
NDICE
CATABLICO.
< 0.
1 5.
EVALUACIN DE
NUTRICIONAL.
>5
ASISTENCIA
ESTADO
1. Indicadores
antropomtricos.
Deben ser determinados cada 10 a
15 das. La recuperacin del peso
en pacientes marsmicos por
aumento de masa corporal nunca
supera los 200 a 300 gramos
diarios.
Incrementos de peso mayores a 300
gramos / da reflejan retencin hdrica.
2. Protenas viscerales. Ascensos
de albuminemia y de TIBC en
pacientes depletados, o su
mantenimiento en un nivel
aceptable
en
enfermos
crticos (evaluados cada 7 a 10
das)
indican
efectividad
teraputica. Sin embargo, la
persistencia de hipoalbuminemia
no indica siempre que la nutricin
sea inadecuada, ya que ello puede
ser producto de un stress
mantenido.
3. Sistema
inmunolgico.
La
positivizacin de test cutneos
(repetidos cada 10 a 15 das)
indican un pronstico favorable
por la resolucin de la enfermedad
subyacente y mejora del estado
nutricional.
BALANCE NITROGENADO:
Determinaciones 2 veces por semana de
la excrecin de NUU permite calcular el
balance nitrogenado (BN) estimado:
BN (g/da) = N in (g/da) - PNT (g/da)
N in = N administrado (protenas: 6,25)
PNT = Prdidas nitrogenadas totales
equivalentes al NUU (g/da) + 4 (1 a 2 gr
por prdidas N urinario no ureico + 1 a 2
gr por prdidas fecales.)
La evaluacin del balance nitrogenado se
dificulta en pacientes con insuficiencia
renal. La produccin de urea debe
considerar la excretada en orina y el
ascenso a nivel plasmtico.
FP = factor de patologa:
1. 0,7 a 1,0 - Desnutricin sin stress.
2. 1,0 a 1,2 - Ciruga no complicada,
trauma leve
3. 1,2 a 1,6 - Infeccin o trauma
moderados. 1,6 a 2,0 - Sepsis,
gran quemado.
2.- Protenas (gramos / da)
1. Tericos:
0,3 - 0,7 gr/Kgp/dta = Normal
1 a 3 g/Kg peso = Patolgico
2. Segn Balance Nitrogenado:
Para mantenimiento =
(NUU + 4) x 6,25
Para anabolismo = (NUU
+ 8) x 6,25
El aumento del gasto energtico es
paralelo a la degradacin proteica.
TIPOS
DE
SOPORTE
NUTRICIONAL.
NUTRICIN
PARENTERAL
TOTAL.
La nutricin parenteral consiste en la
infusin continua de una solucin
hiperosmolar que contiene carbohidratos,
protenas y otros nutrientes, a travs de un
catter venoso central, con el propsito de
disminuir la morbilidad y mortalidad
asociada a las deficiencias nutricionales y
estados hipercatablicos.
Cualquier enfermo que sea incapaz de
mantener una nutricin adecuada durante
periodos mayores de 7 a 10 das mediante
la alimentacin oral o por gavaje,
cualquiera que sea la razn para ello, es
candidato
a
la
hiperalimentacin
endovenosa. Sin embargo, como esta es
una tcnica no exenta de complicaciones,
los mdicos sin experiencia deben
aplicarla solo en aquellos pacientes que
CONTRAINDICACIONES
DE LA
NUTRICIN PARENTERAL.
1. Pacientes en quienes la aplicacin
de la nutricin parenteral no tiene
un objetivo especfico.
2. Pacientes
en
quienes
la
alimentacin enteral es factible.
3. Pacientes
cardipatas o con
desequilibrios metablicos que
deban ser corregidos antes de
comenzar la administracin de
las soluciones hipertnicas.
4. Pacientes
en
buen
estado
nutricional, en los cuales solo se
necesitara soporte nutricional de
corta duracin.
5. Pacientes descerebrados o en
quienes solo se contribuira a
retardar una muerte inevitable o a
prolongar un estado vital sin
sentido.
6. Recin nacidos con menos de 8
centmetros de intestino, puesto
que no son capaces de adaptarse a
la alimentacin enteral a pesar de
periodos
prolongados
de
alimentacin parenteral.
SOLUCIONES UTILIZADAS EN
NUTRICIN PARENTERAL.
La solucin nutriente bsica consiste en
aproximadamente 20 a 25% de dextrosa y
4 a 5% de aminocidos cristalinos en
agua. Estas soluciones nutrientes vienen
en unidades individuales, las cuales se
preparan mezclando 500 mi de
aminocidos al 8.5% (comercialmente
Fluidamin II de laboratorios Behrens) y
500 mi de dextrosa al 50% en, agua.
1.000 ce de esta solucin constituyen 1
unidad que contiene 1.000 Kcal y
aproximadamente 6.25 gramos de
nitrgeno. La solucin de aminocidos
comprende aminocidos esenciales y no
esenciales. A cada unidad de esta
solucin bsica debe aadrsele 50 mEq
NUTRICIN
PARENTERAL
PERIFRICA
La nutricin parenteral perifrica (NPP)
consiste en la administracin de
soluciones
nutritivas
por
venas
perifricas, tendiente a entregar una
asistencia nutricional intravenosa parcial
o total sin recurrir a una va central. Esta
tcnica tiene la ventaja sealada de no
requerir de un catter central, pero es
limitada en los aportes de nutrientes. La
NPP puede realizarse como:
1. Nutricin
parenteral
parcial
perifrica, para evitar un deterioro
nutricional acelerado.
2. Nutricin
parenteral
total
perifrica, por algunos das en
pacientes
sin
altos
requerimientos.
3. Suplementacin
nutricional
parenteral perifrica,
en
pacientes
que
reciben
alimentacin oral o enteral
insuficiente.
La NPP como nico apoyo nutricional es
limitada en el tiempo (no mayor a 7-10
das) por la incidencia de flebitis y en la
cantidad de nutrientes tolerables por las
venas perifricas.
La decisin de indicar una nutricin
parcial o total depende de tres elementos
clnicos:
1. Estado nutricional: Pacientes
sin desnutricin pueden ser
sostenidos con nutricin parcial.
Los desnutridos deben recibir
apoyo completo.
2. Grado de hipercatabolismo: Si
ste es leve o ausente (NUU
menos de 10 g/ 24 horas) se puede
indicar un apoyo parcial. En
cambio, si hay hipercatabolismo
moderado o grave (NUU mayor
de 10 gr/24 hr.) Debe indicarse
Caloras
Caloras
/lt.
(mOsm/lt.
)
Emulsin
lpidos al
10%
(Liposyn
Intralipid
Lipofundin
)
1100
280
Emulsin
lpidos al
20%
(Liposyn
Intralipid
Lipofundin
)
2100
330
Solucin
glucosad
a al 5%
170
278
de micro nutrientes.
La gran ventaja de este sistema es que no
requiere de una va central con los riesgos
spticos y metablicos propios de la
nutricin parenteral central. Sin embargo,
la NPTP tiene limitaciones para entregar
altos aportes nutritivos y slo se puede
administrar por perodos relativamente
cortos (menores a 7-10 das), dada la
incidencia de flebitis en el sitio de
infusin.
La NPTP est indicada en pacientes que
requieren nutricin completa por va
endovenosa y existen riesgos altos de
colocar un catter central o ello no est
justificado porque probablemente el
paciente podr resumir una ingesta oral o
una nutricin enteral en pocos das.
INDICACIONES ESPECFICAS.
La NPTP debe realizarse en pacientes
bien nutridos muy hipercatablicos
o
en
desnutridos moderadamente
hipercatablicos que estarn con:
1. Rgimen cero por slo 7 a 10 das.
Si el paciente no puede recibir
nutricin por va digestiva por un
tiempo
mayor,
deber
administrarse
una
nutricin
parenteral central.
2. Acceso limitado para catteres
centrales.
En pacientes con
trastornos
de
coagulacin,
trombosis de venas subclavias o
que haya desarrollado episodios
de
sepsis
recurrentes
por
permanencia de vas centrales.
NUTRICIN
PARENTERAL
TOTAL PERIFRICA (NPTP.)
El desarrollo de soluciones nutritivas y
especialmente el de emulsiones de lpidos
para uso endovenoso, ha hecho posible la
nutricin por venas perifricas con
suficientes aportes calricos, proteicos y
LIMITACIONES
EN
LA
INDICACIN DE NPTP.
Las limitaciones de la NPTP que pueden
obligar a una nutricin endovenosa
central son:
1. Nutricin parenteral prolongada
(ms de 7 a 10 das.)
SOLUCIONES GLUCOSADAS.
Se usan soluciones al 5-10% a las que se
les agrega electrolitos, vitaminas y
oligoelementos. El aporte calrico es de
3,4 caloras / gr de glucosa monohidra.
EMULSIONES DE LPIDOS.
Por su baja osmolaridad y alta densidad
energtica son indispensables en los
esquemas de NPTP. Las emulsiones al
10% contienen 1100 Cal/lt y al 20%,
2100 Cal/1. La osmolaridad es de 280 y
330 mOsm/lt, respectivamente. Los
aportes EV mximos no deben exceder a
2,5 g/kg al da.
Soluciones de electrolitos, minerales y
oligoelementos, se agregan a las
soluciones de aminocidos y a las
glucosadas en cantidades limitadas para
no incrementar en exceso
las
osmolaridad o producir precipitacin
de sales.
SUPLEMENTACIN PARENTERAL
PERIFRICA.
Las tcnicas de asistencia nutricional son
complementarias y se pueden usar
simultneamente. Pacientes con ingesta
oral menor a sus requerimientos, pueden
lograr el equilibrio nutricional deseado
con soluciones de aminocidos asociados
o no a glucosa y lpidos por vena
perifrica durante algunos das, cuando se
estima que la ingesta oral puede mejorar.
Esto evita, al menos transitoriamente, la
iniciacin de una nutricin parenteral
central o incluso la indicacin de una
sonda enteral.
La composicin del apoyo nutricional
parenteral en estos casos depende del
grado
de
desnutricin,
del
hipercatabolismo y del tiempo estimado
en que el paciente reasumir alimentacin
ingesta
oral
(frecuentemente asociada a
desnutricin.)
i. Anorexia,
depresin, anorexia
nerviosa, caquexia
cardiaca,
respiratoria,
por
cncer u otras
causas.
ii. Alteraciones
de
deglucin:
patologas
de
cabeza y cuello,
enfermedades
neurolgicas
(coma,
ACVA
pseudobulbar,
deterioro
psicoorgnico);
ventilacin
mecnica.
iii. Enfermedades
digestivas:
Obstrucciones altas
(carcinoma
gstrico, carcinoma
esofgico,
estenosis, acalasia,
pancreatitis aguda);
inflamaciones
crnicas
(Colitis
ulcerosa,
Croan);
fstulas intestinales
bajas; sndrome de
mal
absorcin
intestinal
(Enfermedad celaca,
intestino
corto,
linfomas.)
Aumento de requerimientos
nutricionales.
(hipercatabolismo
hipermetabolismo.)
o Sepsis.
o Quemaduras extensas.
o Politraumatizados.
o Quimioterapia.
Radioterapia
Contraindicaciones.
1.- Absolutas: leo mecnico o paraltico.
2.- Relativas:
Enfermedades
intestinales
inflamatorias en etapa activa (Colitis
ulcerosa, Crohn.)
Fstulas intestinales que aumentan
flujo con apoyo enteral.
Sndrome malabsorcin con pobre
respuesta a NE.
Alto riesgo de bronco aspiracin:
Pacientes debilitados o en coma, sin
proteccin de la va area.
Pancreatitis aguda: en su evolucin la
NE debe administrarse a nivel de
yeyuno, pues la infusin en estmago
puede reactivarla.
FORMULAS ENTERALES
1. Formulas Completas:
Formulas
polimricas
comerciales.
Formulas artesanales.
Dietas elementales.
Formulas modulares.
2. Formulas Modificadas.
SONDAS UTILIZADAS EN NUTRICIN
ENTERAL
1.
2.
3.
4.
5.
Nasoduodenal o Nasoyeyunal.
Nasogstrica.
Esofagotoma.
Gastrostomia.
Yeyunostoma.
Gavaje.
Bombas de Infusin.
COMPLICACIONES
Para generalizar en vista de que el soporte
nutricional en el paciente quirrgico es
individual y dinmico, examinaremos
algunas complicaciones generales y el
control que la mayora de los pacientes
presentan. Pueden ser:
La modificacin de la composicin
calrica de la frmula es aconsejable en
pacientes con insuficiencia respiratoria,
especialmente en etapas de desconexin
de ventilacin mecnica. Una mayor
proporcin de caloras como grasas,
reducen la produccin de CO2.
FORMAS DE ADMINISTRACIN.
1. Flujo continuo: Es el mtodo ms
usado por tener menor riesgo de
complicaciones. La frmula se
administra por gravedad, o con
bombas de infusin durante 12 a
24 horas, a velocidades de 0.5 a 3
ml/minuto. El flujo continuo
impide la entrada de grandes
volmenes que pueden producir
diarrea por carga osmtica
(sondas yeyunales) o distensin
gstrica y riesgo de reflujo y
aspiracin bronquial (sondas
gstricas.) Sin embargo, este
sistema tiene el inconveniente de
limitar las posibilidades
de
movilidad
y deambulacin del
paciente.
2. En bolos: En pacientes adaptados
y con buena tolerancia digestiva
puede indicarse NE en bolos (con
jeringa o mejor a gravedad) en
volmenes de 150 a 250 mi por 6
a 10 veces durante el da. Ello
permite mayor libertad de
movimiento para el paciente. La
tolerancia a este sistema es mejor
cuando las sondas estn a nivel
1. Complicaciones de insercin:
Neumotrax, hidrotrax, herida
arterial, trombosis,
embolias
gaseosas, perforacin cardiaca,
flebitis,
broncoaspiracin,
faringitis, neumona,
fstulas
enterocutneas, otras.
2. Complicaciones
infecciosas:
Sepsis relacionada con el catter o
la sonda.
3. Complicaciones
metablicas:
Hiperglicemia, coma hiperosmolar
hiperglicmico no
cetsico,
hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipofosfatemia,
hipokalemia,
hipovitaminosis.
CONTROL DEL PACIENTE QUE
RECIBE
NUTRICIN
PARENTERAL.
Diariamente hasta que el enfermo se halla
estabilizado se obtienen (5 -7 das):
1. Glucosuria cada 6 horas.
2. Control de signos vitales cada 6
horas.
3. Control de peso diario a la misma
hora.
4. Control de ingestas y excretas.
5. Equilibrio nitrogenado.
6. Exmenes de laboratorio (lunes,
mircoles y viernes.)
Hematocrito.
Hemoglobina.
Urea.
Creatinina.
Glicemia.
Proteograma.
Bilirrubina
total
y
fraccionada.
Transaminasas.
Fosfatasas alcalinas.
lonograma (Na+, K+, Cl=,
Ca++, fsforo.)
Caaptulo 266.
Proced
P
dimienntos Bsicos
B
s en Ciruga
C
a.
Dr. Heber
H
D. Villlalobos Daaz.
460
INY
YECCIN INTRACAR
I
RDIACA
Es un
u recurso excepcional y extremo que
q
tienee su
principal indiccacin en los
l
sincopes, por anestsicoos los mas
m
frecuuentes y de otra naturaleeza los menoos,
en algunos caasos producce verdaderras
m
resuurrecciones, y el xito es tanto ms
probbable cuannto menos tiempo haaya
transcurrido deesde la muerte aparennte.
Exigge obrar conn segundad y rapidez sin
s
temoor a la aguja {una agujja comn paara
Inyeeccin intram
muscular.)
TC
CNICA.
1. Antisepssia de la regiin con yodoo y
alcohol.
6. Se introd
duce suavvemente ell
extremo de un tubo endotraqueal
e
l
de un tamaao adecuaddo a la glotiss
del pacientte. (Un morddillo de gasaa
o un rollo
o introduciddos junto all
tubo evitarra que ste sea mordido;;
el tubo se fija a la piiel con telass
adhesivas.))
2 Determinnacin
2.
d
del
cuarrto
espacio Intercostal
I
Izquierdo, por
p
donde haa de penetraar la aguja paara
llegar al corazn.
7. L
i
m
it
a
r la introd
duccin dell tubo a laa
trquea (ssu penetraccin en ell
bronquio derecho privara dee
461
3. Mientras con
c el ndicee de la manoo
izquierda marca
m
este espacio,
e
conn
la derecha se toma la aguja
a
(por ell
e
los deddos pulgar y
pabelln entre
medio) y se introduuce junto all
margen esternal izquieerdo (paraa
los vasos mamarios))
evitar
rozando el
e borde superior
s
dell
quinto caartlago; se la hundee
primero peerpendicularrmente
y,,
una
vezz atravesados los planoss
superficiales y ell msculoo
intercostal,
se la dirigee
directamen
nte hacia la lnea mediaa
hasta enccontrar unna pequeaa
resistenciaa, la que ofreece la paredd
muscular cardiaca.
c
Sii el coraznn
se contraee todava, podr
p
versee
que la agu
uja oscila rtmicamente,,
basta entonces introoducirla unn
poco ms de medio centmetro
c
a
lo sumo, para
p
tener la
l seguridadd
casi comp
pleta, de encontrarnos
e
s
en la cavidad
c
deel ventrculoo
derecho. El trayectoo total quee
recurre la aguja
es de 5 a 7
centmetro
os
aproxiimadamente,,
segn la co
orpulencia del
d enfermo.
s
fluyye sangre porr
4. Como no siempre
la aguja, dada
d
la escasa cantidadd
que existee en el venntrculo o laa
reducida presin
p
de la
l sangre enn
esa cavidaad, para teneer la certezaa
que est en el ventrculoo
conectamo
os la aguja coon la jeringaa
cargada (1 mi de adrennalina al 1 %
generalmen
nte) y aspiraamos.
da nuestra presuncin,,
5. Confirmad
falta inyeectar la sollucin muyy
lentamentee.
Termiinada
laa
inyeccin, se retira primero laa
jeringa y luego
l
la aguuja. Como laa
accin de la adrenalinna es fugaz,,
conviene acompaarrla con ell
masaje preecordial y laa respiracinn
462
TOR
RACOCEN
NTSIS Y DRENAJJE
TOR
RCICO.
Punccin aeroevvacuadora. (Realizada por
p
un mdico no
n especiallizado y en
m
conddiciones preecarias.) Conn la aguja ms
grueesa de que se dispongga se punzaa a
niveel del seguundo espaciio intercosttal,
sobrre la lnea mamilar
m
(subcclavicular.) La
L
salidda de airre nos confirmar el
diaggnstico. Hecho esto, quue configura la
meddida princippal, debe trasladarse
t
al
enfeermo a un centro
c
bien dotado. En el
trayecto puede acondicionnarse la aguuja
afirm
mndola conn una pinza adherida a la
adieestramiento en
e ciruga, sii se dispone de
ambbiente quirrrgico y del instrumenntal
neceesario (cajaa de cirugga
menoor,
anesstsico local, tubo de lttex de 1 mettro
esterrilizado en autoclave y uno o ms
m
frasccos-sifn paara aspiracinn bajo agua.
Recuurdese quee una mala tcnica o una
u
deficciente esterrilizacin exponen a un
emppiema
pleeural.
Cum
mplidas
l
las
conddiciones quee acaban dee consignarsse,
los pasos
p
siguieentes se efecctuarn con las
l
variaciones imppuestas poor la eventuual
pressencia de derrrame pleuraal:
NAJE ASPIIRATIVO.
DREN
Es el
e tratamien
nto de elleccin dell
neumootrax. Pueede realizarrse si
ell
operaddor
tiene
suficientee
En casos de
d
derram
me pleural, la
t
se cumpple en el nivvel
coloocacin del tubo
mas bajo del derrrame tras puncin pleurral
en el novenno o dccimo espaccio
posterior. Las
L
interrcostal, lneea axilar
costtillas se cuenntan desde las
l duodcim
ma
haciia arriba. Se aspirar continuamen
c
nte
meddiante frasco sifn.
NCIN LUM
MBAR
PUN
El enfermo permanecer en posiciin
senttada (o acosttada, en gatiillo de fusil) al
bordde de la cama o cam
milla, con las
l
piernnas colganddo y flexionnando todo lo
posiible el troonco y la cabeza. Un
U
ayuddante sosteendr al paciente por
p
delaante, mientraas que el mdico se siennta
detrs del enffermo, prevvio lavado y
cepiillado de mannos
Con una
u
gasa em
mbebida enn tintura dee
yodo se pincela la
l regin, y se marcan,,
luego con la misma gasa am
mbas crestass
ilacass (la lnea que une virtualmente
v
e
estos dos puntos pasan entre el cuarto y
quintoo espacio inteerespinoso.) Enseguida,,
con ottra torunda de gasa, stta empapadaa
de alccohol, se rep
pasa la regiin. Lo quee
sigue se hars con
n guantes estterilizados o
en su defecto con ambbas manoss
enjuaggadas con alcohol.
a
E ndice y
El
pulgarr de la man
no izquierda
estarnn
pincelados con yodo,
y
pues estos dedoss
debern apoyarsse sobre la apfisiss
espinoosa de la cuaarta vrtebra lumbar.
Con la
l mano deerecha (deddo pulgar e
ndice), se toma por
p el pabelln la agujaa
con
suu
de puuncin esterrilizada,
mandrril colocado
o. Se le advierte all
enferm
mo que exp
perimentar un
ligeroo
pinchaazo en la esp
palda y se le pide quee
respiree tranquilam
mente y que no
n se mueva.
Se introduce
i
laa aguja en la lnea meddia
inmeediatamentee por encim
ma del pulggar
izquuierdo, apooyado sobree la apfissis
espinosa de la cuarta o quuinta vrtebbra
lumbbar, o sea a nivel del tercero o cuarrto
espaacio interveertebral, esppacio que se
eviddencia por laa depresin que encuenttra
el puulgar izquieerdo entre laas dos apfissis
espinosas vertebbrales. Se huunde entoncces
la aguja suaavemente y en form
ma
horizontal, o meejor ligeram
mente inclinada
haciia arriba. Enn su trayectto atraviesa la
piel,, el tejido ceelular y la aponeurosis
a
(o
ligam
mento nter espinoso), por
p ltimo se
adviierte una pequea
p
reesistencia, un
u
resaalto y luegoo la sensaccin de habber
caddo en un vacco. Se extraae entonces el
manndril, y ell lquido ceefalorraquddeo
(LCR) fluye goota a gota, o en chorro en
casoo de hipertennsin.
Si en
e la primerra tentativa se
s interpusieera
algn obstculoo -la apfisiss espinosa o la
lmiina de una vrtebra
v
lumbbar- se retiraar
parccialmente laa aguja, parra corregir el
nguulo de pennetracin (hhacia arriba o
haciia abajo; si an se fraccasara, debeer
retirrarse totalmeente e intenntar una nueeva
punccin en
el
m
mismo
espaccio
interrvertebral o en el prxim
mo.
Unaa vez retiradoo el mandrill, se conectaa al
de
pabeelln de laa guja el manmetro
m
Clauude para determinar la tensin del
d
LCR
R. A conntinuacin el ayudannte
com
mprime las yugulares (maniobra de
Queeckenstedt), y si la presin aumenta en
el manmetro,
m
e seal dee que no hay
es
h
tabiccamiento o compresin que diviida
465
INDICACIONES.
1. Cuando
se
desea
evacuar
estmago,
descomprimirlo
y
dejarlo en reposo.
Preoperatorio
(vmitos
durante la anestesia.)
leo.
Sndrome pilrico.
Postoperatorio inmediato.
Vmitos incoercibles.
Hemorragia digestiva alta.
lcera perforada.
2. Administracin de soluciones
alimenticias
en
pacientes
inconscientes, por ejemplo, en
comatosos.
MATERIAL NECESARIO.
1. Sonda tipo Levin de polietileno,
flexible, nmero 9,10 u 11.
2. Vaselina slida o xylocana
viscosa.
TCNICA.
Paciente sentado o semisentado, cmodo.
El operador se ubicar frente a l y debe
distraer su atencin, conquistar su
confianza, convencerlo de la inocuidad de
la maniobra y ganar su colaboracin, con
lo cual todo ser ms sencillo.
Depositar en la base de la lengua una
pequea cantidad de xylocana viscosa.
Se le pide que la lleve a la faringe y que
la tenga unos segundos sin deglutir
(disminuye la sensibilidad del paladar y la
faringe: zonas muy nausegenas.)
Introducir el extremo de la sonda (que
puede haberse entibiado para darle mayor
flexibilidad), untando con vaselina o
xylocana, por uno de los orificios
nasales. Con la otra mano levantar la
do unos 12 cm
c ya estar
Cuanddo ha entrad
en la faringe; en
ntonces le pediremos
p
all
paciennte que degluta y simuultneamentee
introduucimos el catter
c
unos centmetross
ms. (Al
( tragar, el
e esfago assciende y see
cierra la epiglotis, de modo que
q la sondaa
entra en el esfag
go y no en la trquea.))
maniobra
facilitarsee
Esta
puede
u vaso de agua.
a
Luegoo
hacinndole beber un
tragaraa unos sorb
bos ms y la sondaa
progreesar fcilmeente.
A los 55 cm podeemos suponeer que ya haa
llegaddo al estmaago, lo cual se confirmaa
si vieene lquido bilioso o porraceo all
aspirarr con una jeringa.
En casoo
contraario, progresar 5 cm ms
m y luegoo
inyecttar rpidameente 10 cm3 de aire all
tiempoo que se aussculta el epiggastrio: si see
escuchha un gorgotteo, est en el
e estmago.
Se fijaa la sonda con tela addhesiva a laa
nariz o a la frente.
LAVA
ADO DE ES
STOMAGO
O.
El
practican
nte
tienne muchass
oportuunidades de efectuar un sondeoo
gstricco con fines diagnsticcos (anlisiss
de juugo gstrico)
o
teraputicoss
(vmittos, dilataci
n aguda deel estmago,,
etc.) A nosotros, en
e el trabajoo de guardia,,
nos innteresa partticularmente el lavadoo
de esstmago en
n los intoxxicados. Laa
t
de connvencerlo dee la inocuiddad
Se trata
del procedimien
p
nto, y se le trranquiliza o se
anesstesia ligeram
mente la muucosa farnggea
pulvverizando coon solucin de
d lidocanaa al
4
%
(Xyloocana.)
o
tetracana
(Panntocana) Sin
S
embarggo, antes de
recuurrir a
estos medicamenttos
aconnsejamos al enfermo quue trague unnos
sorbbos de aguaa bien fra o trocitos de
hieloo, con lo cual muchhas veces se
conssigue una annestesia de las
l fauces que
q
es muy
m leve peero suficientte para que el
prccticamente pueda inntroducir el
extremo el rom
mo de la soonda, sin ottro
incoonveniente que alguunos reflejjos
nausseosos.
As preparado el enfermoo, se toma la
sondda de Fauchher con la mano
m
dereccha
(com
mo si fuera un
u lpiz) a 10
1 o 12 cm del
d
extremo que se ha de
d
introduccir,
lubrricndola preeviamente con
c glicerinaa o
vaseelina lquidaa (esta preccaucin no es
indispensable, pues
p
la salivva del enferm
mo
i
enn la
se enncargar de ello.) Se la introduce
bocaa franqueanddo el istmo de las faucces
lo ms
m rpido y suavem
mente que sea
s
posiible, evitanddo tocar el veelo del paladdar
y la vula. A continuaccin, y aunqque
el paciente proteste, se continna
introoduciendo lentamente
l
el tubo y se
indica al
individuo
efectuuar
467
movimientos de deglucin o
respirar
profundamente por la boca, con lo cual se
facilita an ms el procedimiento. Se
introduce la sonda hasta una marca que
indica una distancia de 50 cm entre las
arcadas dentarias y el cardias. Si se ha
llegado al cardias, o incluso durante el
trayecto esofgico, y se observa que la
sonda no avanza, es necesario esperar un
instante y luego continuar la maniobra
suavemente, pues se trata de un espasmo
que cede espontneamente, casi siempre
en pocos segundos.
Cuando
la
sonda
ha llegado al
estmago, el practicante levanta el
extremo que tiene en su mano hasta
unos centmetros por encima de la cabeza
del enfermo, y procede a introducir el
lquido indicado para el lavado (agua tibia
o albuminosa, agua bicarbonatada,
solucin o hiposulfito, suero salino, etc.),
colocando, para ms comodidad, un
embudo en ese extremo del tubo.
Cuando han pasado unos 200 o 300 ml de
la solucin, se suspende la introduccin
de lquido y de inmediato - antes de que
el nivel haya llegado al cuello del
embudo- se baja rpidamente el extremo
del tubo y se vuelca el contenido gstrico
(que refluye el sifonaje) en una palangana
cualquiera colocada sobre la cama o entre
las piernas del enfermo. Una vez que no
refluye ms lquido por la sonda, se la
eleva nuevamente y se repite la operacin
tantas veces como sea necesario
Terminado el lavado, por la misma va se
puede administrar un purgante salino, si
estuviera indicado. A continuacin se
retira la
sonda
de
Faucher
arrastrando suavemente al principio pero
con rapidez al final (para evitar el reflejo
nauseoso) y apretndola previamente
entre los dedos, a una altura cualquiera,
para impedir la salida del lquido que
468
i
al enfermo a respirarr
Se invita
profunndamente y a retajar com
mpletamentee
su cueerpo, o se le aconsejaa que hagaa
fuerzaa para orinar intentando la relajacinn
del essfnter. Estaas maniobraas permitenn
que laa sonda pen
netre sin incconvenientess
en la vejiga, lo cual
c
se corroobora por ell
flujo de
d orina a lo
l largo de la sonda. A
469
TAPO
ONAMIENT
TO NASAL
L.
TAPO
ONAMIENT
TO ANTER
RIOR.
1. Con el pacciente sentaado frente all
operador, quien se pondr ell
espejo fron
ntal. Se ubica el fotforoo
al costado y se colocaa el especuloo
nasal. Si la sangre inundara ell
campo,
impidiendoo
trabajarr
librementee, pincelar la
l zona conn
solucin dee adrenalinaa al 1 %.
r
2. Anestesia de la regin
Xylocana en aerosol.
conn
peticin de las
l epistaxis,,
Para evitar la rep
cauterrizar la zona sangrante coon nitrato dee
plata,
cido
crmicoo,
cidoo
o
bien
mediantee
triclorroactico,
electroocoagulacin
n o termocaauterio (estoo
ltimoo preferiblem
mente a caargo de unn
especiialista.)
Como medidas geenerales, haccer succionarr
trocitoos de hielo. Evaluar la repercusinn
470
4 Posteriorrmente se procede a
4.
realizar el
e taponamieento anteriorr.
EXTRAO
EN
LA
472
Lo anttedicho es vlido
v
para una
u partculaa
o cueerpo extra
o que solo estuvieraa
enclavvados superfficialmente en
e la crnea..
Si el enclavamien
e
nto fuera proofundo, o see
trata de
d una herid
da penetrantee del ojo, ell
paciennte
debe
ser
enviadoo
inmeddiatamente a un especcialista (noo
esperaar hasta el da siguiennte.) En laa
urgenccia, a lo sum
mo corresponnde lavar ell
ojo con solucin
n fisiolgicca. Vendajee
oclusivvo y derivaccin.
2 A
2.
esste
nivel se
horizontalmente la piel.
p
QUEOTOM
MA DE URG
GENCIA.
TRAQ
En
un
amb
biente
assistencial laa
unca debee hacerse dee
traqueeotoma nu
urgenccia. Hay qu
ue intubar all paciente y
luego transportarlo al quirfanno donde see
t
a con todoss
le efecctuar una traqueotom
los riggores de la tcnica.
La traaqueotoma de urgenciaa solo tienee
una
indicacin
n:
La
obstruccinn
respiraatoria alta (cuerpo exttrao, crup,,
espasm
mo de glotiis, tumor, etcc.), capaz dee
llevar al pacientee a la asfixiia y estandoo
lejos de un centtro asistenciial. Solo see
disponne de 3 4 minutos
m
paraa restablecerr
la resspiracin dee un individduo que see
encuenntra en pelig
gro de muerte.
nstrumentos adecuados,,
Si se carece de in
bastar con un cuchillo
c
o una
u hoja dee
afeitarr y un caanuto cualqquiera paraa
mantener la va ab
bierta.
TCN
NICA.
Consisste en in
ncidir la membranaa
intercrricotiroidea, que se encuuentra a florr
de piiel y sin vasos ni elementoss
importtantes interp
puestos.
1. Con la cab
beza extendidda, se marcaa
con el nd
dice
de
la manoo
izquierda el surco que
q separa ell
cartlago tiiroideo del cricoides.
c
inciide
4 Es neceesario manntener la va
4.
v
abierta con
c un canuuto cualquieera
(tubo dee estetoscoppio, tubito de
goma, etc.,
e
o sim
mplemente un
lpiz.)
v
Unaa vez reestaablecida la ventilacin
se
traslladar rpiddamente al paciente
p
a un
centtro asistenciaal, donde see decidir o no
una traqueotom
ma baja. Laa traqueotom
ma
alta de urgenciaa habr dado tiempo paara
que el paciente llegue
l
con vida.
v
TRA
AQUEOTO
OMA
A diferencia
d
d la anterior, sta deebe
de
realiizarse en unn ambiente quirrgico,
q
con
instrrumental adecuado y coon un paciennte
bienn ventilado (si
( es precisso, entubarloo);
es decir,
d
sin
angustia ni maniobrras
intem
mpestivas.
473
TCN
NICAS.
Con ell paciente en
n decbito dorsal,
d
con laa
cabezaa en hiperex
xtensin mxima (muyy
importtante.) Operador del ladoo derecho.
Desppus de anudar
a
estoos puntos se
introoduce suaveemente la cnula
c
con su
manndril, que luego
l
ser quitado paara
introoducir en cam
mbio la cnuula interna.
Se colocan
c
puntos de piel. Dejando una
u
gasaa cortada "add hoc" entre el pabelln de
la cnula
c
y la
l piel. Fijjar la cnuula
anuddando, alreddedor del cuuello, los hillos
o cinntas del pabeelln.
MA
ANTENIMIE
ENTO.
Coloocar una gasa por encima de la
cnuula, que servvir de filtrro para el aiire
que habr de enttrar.
Si se
s tapa con secrecionnes, quitar la
cnuula interna, desobstruuirla, hervirrla
unoss minutos en agua y colocarrla
nuevvamente en
e
la cnnula exterrna
("caamisa") que se habr maantenido en el
lugaar.
La
aspiracin
de
secrecionnes
traquueobronquiaales debe haccerse en form
ma
aspptica, con unna sonda Nlaton flexiblee y
estrril, y con un
u extremo que
q nunca sea
s
traum
matizante. Si
S fuera posibble, manipullar
con guantes estriles o manoos lavadas con
los desinfectante
d
es mencionaados.
Se coloca al
a pacientee en cam
ma,
sem
misentado, bien abrigaado y en un
son
relativas
SELECCIN DE LA VENA.
La vena mediana baslica del brazo
derecho es la eleccin (la ceflica se
acoda a menudo y es difcil llegar hasta la
cava.) Si un brazo ya ha sido canalizado,
en lo posible no canalizar el otro: debe
respetarse siempre una vena del pliegue
del codo, ya sea izquierda o derecha, que
puede ser la va salvadora en alguna
emergencia posterior. (Es el caso de los
asmticos o diabticos que, luego de
haber sido atendidos en repetidas
urgencias, como es habitual en ellos,
llegan a la sala de emergencia y ni se
puede hallar una vena superficial para
inyectar.)
Cuando ya fue canalizado, puede elegirse
una de las yugulares superficiales o una
de las safenas internas. En este ltimo
caso, la intervencin debe ser hecha por
alguien que conozca la tcnica y la
MATERIAL REQUERIDO.
1. 1 bistur.
2. 1 tijera.
3. 1 pinza de Crile.
4. 1 pinza de Kocher.
5. 1 par de separadores de Farabeuf
finos.
6. 1 aguja de Poste.
7. 1 jeringa de 10 ml
8. Xylocana al 2 %.
9. 1 campo fenestrado.
10. Alcohol yodado.
11. Gasas.
12. Guantes esterilizados.
13. Buena fuente de luz.
14. Hilos de seda No. 00.
15. 1 frasco de solucin fisiolgica o
de dextrosa con tubuladura.
16. 1 catter de polietileno K-30 K33 estril.
Para accionar con ms rapidez y eficacia
conviene esterilizar en un autoclave,
colocando en el interior de un mismo
paquete o caja todo el instrumental, gasa,
guantes y campo fenestrado.
475
TCN
NICA.
CATE
ETERIZAC
CIN
E
EN
EL
L
PLIEG
GUE DEL CODO.
C
Se maarcan las ven
nas con bolgrafo, luegoo
de habber ligado ell brazo para aumentar suu
llenaddo. Es un paso fundaamental quee
facilitaar la operaacin cuanddo las venass
no sonn muy ntidaas (S se opera
o
con ell
manguuito ajustad
do, el camppo sangraraa
muchoo.)
Luegoo se pincelaa la zona con
c
alcoholl
yodaddo o Mertthiolate. Mientras
M
unn
ayudannte levanta el brazo toomndole laa
mano, pintarlo en
n toda su cirrcunferencia,,
m hacia arribaa y 20 hacia abajo.
20 cm
La aneestesia locall, debe admiinistrarse enn
direccin perpend
dicular a
la
venaa
elegidda.
TETERIZA
ACIN DE
E LA VEN
NA
CAT
SUB
BCLAVIA.
Colquese al paciente en al
a posicin de
Trenndelenburg, prepresee la piel y
estabblzcase un
u
campoo quirrgiico
aspptico. Obsrvese las tcnicas de
aseppsia ms estrictas durante la
cateterizacin. Insrtese el conjunnto
agujja-catter (A
Advanset, Bard) en un
puntto de 3 cm
m por debaajo del punnto
meddio de la clavvcula, apunntando hacia el
centtro de la escootadura suprraesternal.
Colqquese un pequeo
p
bootn de unn
anestsico local en
n el lugar dee la puncinn
cutneea; los tejido
os ms proffundos noo
son annestesiados. Mantngasee la aguja enn
posicin horizontal y avnceese mientrass
se ejerce una ligera succcin en laa
jeringuuilla. La penetracin en la venaa
subclaavia viene seealada por la aparicinn
sbita de sangrre en laa jeringuilla,,
avnceese la aguja 2 o 3 mm ms.
m
Confrrmese la preesencia de laa punta de laa
aguja en el inteerior del vaso
v
por laa
capaciidad de aspirar y reinyectarr
librem
mente sangree. Mantngaase la venaa
exterioor en posiciin, retresee la aguja y
avnceese el cattter interior en la cavaa
superior Pulverccese la piel que
q circundaa
p
conn tintura dee
el luggar de la puncin
benzona. Lubrqu
uese el catter con unaa
pomadda antibacterriana y varrias capas dee
gasa cubiertas completam
mente conn
esparaadrapo. Fjese el caatter a laa
superfficie extern
na del veendaje conn
esparaadrapo adicio
onal.
PUNT
TOS DE REFERENC
R
CIA PARA
A
LA CATETER
RIZACIN DE LA
A
YUGU
ULAR INTE
ERNA.
Los puntos
p
clavee estn indicados en ell
dibujoo principal. Se toma firrmemente ell
mscuulo esternoccleidomastoiideo, comoo
muestrra el detallee de la figura y se elevaa
ligeram
mente marccando la veena yugularr
internaa. La aguja se inserta en el bordee
posterrior
del
msculoo
esternoocleidomasttoideo a meedio caminoo
entre la
l apfisis mastoidea
m
y la
l cabeza dee
la claavcula (X), y se dirigge entre lass
cabezaas clavicularr y esternal del msculoo
(Y.) El conjunto
o
aguja-ccatter
see
insertaa profundaamente porr la partee
posterrior
del
msculoo
esternoocleidomasttoideo hastaa penetrar laa
vena. Los demss detalles dee la tcnicaa
son iddnticos a los
l de la caateterizacinn
de la subclavia.
s
PAR
RACENTES
SIS
A
ABDOMINA
AL
DIA
AGNOSTIC
CA
Es de
d gran impportancia ell concepto de
que una paracenntesis abdom
minal negatiiva
o "seca" caarece de significaciin
o
palabrras, si no se ha
diaggnstica: en otras
obteenido lquiddo, se consiiderar que la
paraacentesis no ha aportado informaciin
alguuna y no debber ser tennida en cuennta.
Es corriente,
c
a pesar
p
de la presencia de
conssiderable canntidad de lquido, que no
se obtenga
o
ninnguna cantiidad incluuso
meddiante variass insercionees de la aguuja
en la cavidad peritoneal.
p
477
LAV
VADO PER
RITONEAL
L.
La
tcnica
preferidda
en
l
los
traum
matismos abbdominales (y una tcniica
muyy sensible y muy til enn los pacienttes
con datos sutilees de abdom
men agudo), es
la paaracentesis de
d lavado. Esta
E tcnica se
realiiza colocanddo un catterr en la caviddad
perittoneal en la lnea meddia abdominnal
inferrior, 2 cm poor debajo deel ombligo.
Probabblemente un
na tcnica ms seguraa
consisste en intro
oducir el catter
c
bajoo
visinn directa, haciendo
h
unna pequeaa
incisin con anestesia local y utilizando
u
ell
catterr estndar descrito o un catterr
estnddar de dilisis peritoneal..
En estas
e
circunsstancias, el catter debe ser
s
diriggido hacia la
l pelvis. Sii la tcnica se
pracctica bajo vissin directa, el peritoneoo y
la faascia se cierran alrededdor del cattter
con un solo punnto en bolsaa de tabaco, de
form
ma que no haya
h
fugas de lquido de
irriggacin.
479
com
mpresas de campo esteerilizadas que
q
aslaan la zona quue se habr de
d intervenirr.
CUER
RPOS
MANO
O
EX
XTRAOS
DE
A
LA
Habituualmente
se trata de cuerpoo
extraos metliccos (alfileres, agujas), dee
trozos de vidrio, astillas, etcc.
Estoss
elemenntos
son
n mal tolerados por ell
organiismo y pued
den provocarr infeccioness
gravess; en consecuencia es necesarioo
procedder a su inmeediata extracccin.
Ante
todo debe soliicitarse unaa
nte y de perrfil. A vecess
radioggrafa de fren
es sufiiciente con una
u buena radioscopia,,
durantte la cual el operadorr tratar dee
orientaarse en los distinttos planoss
anatm
micos, especcialmente coon respecto a
los peequeos hueesos de laa mano mss
prxim
mos al elem
mento extraoo y utilizar
un bolgrafo paraa marcar su situacin a
nivel de
d la piel.
e caso dee un cuerrpo extraoo
En el
transparente a loss rayos X, se intentar
ubicarrlo presionan
ndo con un instrumentoo
de punnta roma; la
l aparicin de un dolorr
exquissito de cierto
o punto de la
l superficiee
cutneea, nos indiccar el sitio aproximadoo
de su localizacin
l
.
n
el praacticante see
A
continuaci
preparra como si fuera a realizar unaa
interveencin quirrrgica de importancia,
i
,
desinffectando tod
da la mano con alcoholl
yodaddo o
Mertthiolate y colocandoo
ESTESIA LOCAL.
ANE
Coloocar
meddida prevenntiva, un laazo
hem
mosttico en el brazo. Laa incisin se
har con bistuur y preferentemente en
form
ma semicircuular, dejandoo en su interiior
el punto
p
dondde se sospecha que ha
peneetrado el cueerpo extrao. El colgajo de
esta incisin curva
c
abarccar el tejiido
celuular, el cual, una vez exaaminado, seer
rebaatido para luuego explorrar los plannos
proffundos
(aponeurosiis,
massas
mussculares.) (L
La incisin recta, a la cuual
se reecurre a meenudo suele ser una de las
l
caussas del fracaso.) Si la ubicacin del
d
cuerrpo extrao fuera muyy profunda, se
cortar en la direccin que
q
resulte lo
mennos traumatizzante posiblee.
Seguuidamente, divulsin suave de los
l
plannos con pinza especial
o delicadda,
proccurando noo desplazarr el cuerrpo
extrao. Si no se lo hallaara en el luggar
espeerado (casoo frecuentee cuando se
trabaja en la regin
r
tenarr o hipotenar,
dondde las maniobras o loos separadorres
suellen ocultar el
e cuerpo exttrao entre las
l
fibraas musculares), se introducir
suavvemente la yema
y
del dedo ndiice
intenntando locallizarlo.
Desppus de la extraccin
e
see suelta el laazo
hem
mosttico deel brazo y si hubiera alggn
pequueo vaso sangrante, see lo ligar con
catggut.
Lavaar la heridda con aggua
oxiggenada.
n hay infeeccin, se cierra
c
la zona
Si no
operratoria suturaando la piel con nylon. En
E
casoo contrarioo (infeccin, cuerppos
orgnicos), se lee dejar abieerta y la manno
ser inmovilizaada
convvenientemennte
prevvia antisepsiia con aguaa oxigenada y
Colocar un
con polvo sulfaamida.
u
apssito y un venndaje inmovilizador y
481
adminnistrar
especttro.
antiibiticos
d
de
amplioo
AFIMOS1S
PARA
Es unaa complicaciin de la fim
mosis, que see
producce cuando el anillo fibroso dell
prepuccio es tracciionado por detrs de laa
coronaa del glan
nde y lueego resultaa
imposible llevarrlo nuevam
mente haciaa
adelannte. Esto pro
ovoca edemaa del glandee
y aum
menta la con
nstriccin; es
e decir, see
constittuye un crcculo viciosoo que puedee
provoccar una gang
grena del glaande.
Cuanddo el proceso
o es de cortaa evolucin y
el eddema no ess muy graande, puedee
intentaarse con xiito la taxis o reduccinn
manuaal. Para ello
o se envuelvve el glandee
durantte 15 minuttos mediantte una gasaa
embebbida
con
una mezcla dee
adrenaalina al 1% en partes iguuales. (Si see
disponne de Xyloccana viscosaa o jalea dee
Xylocana, untaar el glandde con estee
produccto.)
Exprim
mir suavemeente - pero con
c firmeza-el glaande y trataar de introoducirla conn
amboss pulgares mientras
m
que, con el restoo
de loos dedos, se
s procura deslizar ell
prepuccio hacia dellante.
482
Captulo 27.
Anestesia.
ANESTESIOLOGA.
Es la especialidad de la Medicina que se
encarga de hacer insensibles al dolor a los
pacientes, durante los procedimientos
quirrgicos o el parto.
Este concepto en la actualidad va ms
all de la simple supresin del dolor, ya
que la Anestesiloga es una especialidad
singular
pues
requiere
de
una
familiaridad prctica con todas las
especialidades quirrgicas y otras ramas
tales como Medicina Interna, Pediatra y
Obstetricia, as como Farmacologa
Clnica, Fisiologa aplicada, Tecnologa
Biomdica.
El anestesilogo debe estar capacitado
para realizar consultas especializadas y
proveer
cuidados
primarios
cuyo
principal objetivo es propiciar que el
paciente enfrente en forma segura y
cmoda la ciruga, encargndose de todos
los aspectos no quirrgicos y de los
cuidados del paciente en el perodo post
operatorio inmediato. Como la prctica de
la anestesia ya no est confinada a la sala
de operaciones ni se limita a hacer que los
pacientes sean insensibles al dolor, en la
actualidad
se
requiere
que
los
anestesilogos estn presentes en otras
reas no quirrgicas.
El avance de la anestesiologa ha trado
como consecuencia el desarrollo de la
subespecializacin por lo tanto existe hoy
en da un mayor nmero de
anestesilogos subespecializados en
Anestesia
Cardiovascular,
NeuroAnestesia, Cuidados Crticos, Anestesia
Obsttrica, Anestesia Peditrica y Terapia
del Dolor.
EVALUACIN PRE-OPERATORIA
DE LOS PACIENTES
La anestesia altera en gran medida la
fisiologa normal dentro de su funcin
para permitir una ciruga segura y sin
dolor.
Entonces
la
valoracin
preoperatoria y la preparacin de los
pacientes deben servir para perfeccionar
la seguridad de la experiencia anestsica,
y como en lneas generales no hay un
"anestsico estndar" se debe realizar un
plan anestsico que se adapte en grado
ptimo al estado funcional basal
del
paciente, lo que incluye enfermedades
mdicas y quirrgicas, procedimiento
planeado,
sensibilidad
a frmacos,
483
484
pulmonar
obstructiva
crnica.
enfisema,
bronquitis crnica etc.)
Sistema nervioso central
(epilepsias,
Parkinson,
otras
enfermedades
degenerativas del SNC.)
Gastrointestinal
(antecedentes
de
gastroduodenopatas, de
hepatitis, ictericia etc.)
Renal y vas urinarias
(insuficiencia renal, litiasis
etc.)
Msculo-esqueltico
(artritis, gota, distrofias
musculares etc.)
Endocrino
(diabetes,
enfermedades
adrenocorticales,
trastornos tiroideos etc.)
Hematolgicos (trastornos
de
la
coagulacin,
anemias, porfiria etc.)
Problemas
dentales y
bucales
(prdidas
dentarias,
prtesis,
trastornos
de
la
articulacin
temporomaxilar,
macroglosia, micrognatia
etc.)
Otras: (enfermedades del
colgeno,
lupus
eritematoso
sistmico,
mucopolisacaridosis.
osteognesis imperfecta,
neurofibromatosis etc.)
CLASIFICACIN
PREOPERATORIA SEGN LA ASA.
CLASE
DEFINICIN.
ASA 1.
ASA 2.
ASA 3.
ASA 4.
ASA 5.
ASA 6.
ASA U.
MEDICACIN PREOPERATORIA
Consiste en la preparacin psicolgica y
farmacolgica de los pacientes antes de la
ciruga.
Lo ideal es que todos los pacientes
lleguen al perodo preoperatorio sin
temores, sedados, pero que puedan ser
despertados con facilidad y que sean
totalmente cooperadores. Adems el
cirujano est en la obligacin de hacer
conocer al paciente el procedimiento que
se le va a realizar, las ventajas y las
posibles complicaciones.
Preparacin Psicolgica: La visita
preoperatoria y la entrevista con el
paciente y sus familiares, sirve como
antdoto no farmacolgico contra la
aprehensin, tomando en cuenta las
experiencias
anestsicas
previas,
describiendo las tcnicas anestsicas
485
ANESTESIA GENERAL.
La anestesia general es un estado
funcional alterado que se caracteriza por
prdida reversible de la conciencia,
analgesia de cuerpo completo, amnesia y
cierto grado de relajacin muscular.
El curso de la anestesia general se puede
dividir en tres fases:
induccin,
mantenimiento y recuperacin.
1. Induccin: cuyo objetivo es
provocar la prdida de conciencia
y progresar tan rpidamente como
sea posible, hasta un estado de
anestesia que mantenga una
funcin cardiovascular estable.
2. Mantenimiento: es la fase de la
anestesia cuyo objetivo es
alcanzar y sostener unos niveles
quirrgicamente adecuados de
depresin inducida por los
anestsicos en el paciente, durante
una
estimulacin
quirrgica
variable.
3. Recuperacin: en esta fase de la
anestesia los objetivos son los
siguientes: extubar la traquea sin
traumatismo
y
restablecer
rpidamente
los
reflejos
protectores normales de la va
area y la capacidad por parte del
paciente de controlar las funciones
vitales.
La anestesia general dependiendo del
agente empleado puede ser: general
inhalatoria,
general
endovenosa,
general balanceada. En todas ellas es
necesaria la intubacin endotraqueal, la
relajacin muscular y la ventilacin
controlada.
Todo acto anestsico conlleva un
monitoreo adecuado: electrocardiografa,
control de tensin arterial, oximetra
de
pulso, capnografa y monitoreo
invasivo en los casos en que est
indicado.
ANESTESIA
GENERAL
INHALATORIA.
Los anestsicos por inhalacin suelen
administrarse para el mantenimiento de la
anestesia general, pero en ocasiones se
emplean para la induccin, sobre todo en
pacientes peditricos.
Debido a su singular va de
administracin, los anestsicos por
inhalacin
tienen
propiedades
farmacolgicas tiles que no comparten
con otros anestsicos. Por ejemplo la
exposicin a la circulacin pulmonar
permite una aparicin ms rpida del
frmaco en la sangre arterial que la
administracin intravenosa.
El Oxido Nitroso, el Cloroformo, y el
ter fueron los primeros anestsicos
generales aceptados de manera universal.
En la actualidad se usan los siguientes
agentes
por
inhalacin
en
la
anestesiologa clnica: Oxido
Nitroso,
Halotano,
Enflurano, Isoflurano.
Sevoflurano y Desflurano.
OXIDO NITROSO.
Es un gas claro, incoloro e inodoro.
MECANISMO DE ACCIN.
Produce anestesia general a travs de la
interaccin con membranas celulares del
SNC, los mecanismos exactos no se han
dilucidado. La captacin y eliminacin
del Oxido Nitroso son relativamente
rpidas comparadas con otros anestsicos
por inhalacin, como resultado de su bajo
coeficiente de particin sangre/gas (0,47.)
El Oxido Nitroso se elimina con la
expiracin y no se ha demostrado
biotransformacin significativa.
487
EFECTOS.
1. Sistema
Nervioso
Central:
produce
analgesia,
en
concentraciones mayores de 60%
puede producir amnesia aunque
no siempre Debido a su alto CAM
(104%) se combina generalmente
con otros anestsicos para lograr
la anestesia quirrgica.
2. Sistema Cardiovascular Es un
depresor miocrdico ligero con
una dbil accin estimulante del
sistema
nervioso
simptico.
Generalmente no hay cambios en
la frecuencia cardiaca y tensin
arterial y en adultos puede haber
un aumento de la resistencia
vascular pulmonar por lo que debe
evitarse
en
pacientes
con
hipertensin pulmonar.
3. Sistema respiratorio: El Oxido
Nitroso es un dbil depresor
respiratorio.
EFECTOS ADVERSOS.
1. Expansin de espacios de gas
cerrados: como el Oxido Nitroso
(N2O) es 35 veces ms soluble en
la sangre que el Nitrgeno, tiende
a difundir a cavidades que
contienen aire, con mayor rapidez
que aquella con la cual el
Nitrgeno es absorbido por la
corriente
circulatoria
expandiendo estos espacios, por lo
tanto no se debe usar en casos de
obstruccin intestinal, odo medio
obstruido, neumotrax, etc. El
(N2O) tambin difunde al
manguito del tubo endotraqueal
aumentando la presin del mismo
por lo cual, el manguito del tubo
endotraqueal debe ser revisado y
ajustado peridicamente durante
488
sanguneo
489
Sistema Respiratorio:
Depresin
ventilatoria
dependiendo
de
la
dosis,
disminuyendo el volumen de
ventilacin compensado por el
aumento
de
la
frecuencia
respiratoria (respiraciones rpidas
y superficiales caractersticas del
estado anestsico) de manera que
reduce la ventilacin alveolar.
En el nivel de los msculos
intercostales y el diafragma
disminuyen o pierden su funcin
dependiendo de la dosis del
anestsico usado.
Producen disminucin de la
reaccin ventilatoria al bixido de
carbono,
producen
broncodilatacin disminuyendo la
resistencia de las vas areas.
Sistema Cardiovascular:
Disminuyen presin sangunea,
gasto cardiaco y resistencia
vascular perifrica.
Aumentan la frecuencia cardiaca.
Producen dilatacin coronaria
dependiendo del gas usado y
pueden ser arritmognicos por s
mismos o en interacciones
farmacolgicas.
490
Efectos Renales.
Disminuyen el flujo sanguneo
renal, el ndice de filtracin
glomerular y el gasto urinario.
Efectos Hepticos.
Disminuye
heptico.
flujo
sanguneo
Relajacin Uterina.
La relajacin uterina acompaa a
la administracin
de
todos
los anestsicos
voltiles
y
pueden contribuir a la prdida de
sangre uterina
cuando
se
anestesia
a
pacientes
embarazadas.
Los
frmacos
inhalados que se administran a la
madre
cruzan
la
barrera
placentaria y afectan al feto.
Los
anestsicos
voltiles
tienen
propiedades
relajantes
musculares
inherentes y tambin potencian los
efectos de los relajantes musculares no
despolarizantes.
En este cuadro se muestran las
propiedades fsicas de los anestsicos por
inhalacin.
AGENTE.
Oxido Nitroso
Halotano (Fluotane.)
Metoxiflurano
(Penthrane.)
Enflurano (Ethrane.)
Isoflurano (Forane.)
Desflurano (Suprane.)
Sevoflurano (Ultane.)
FORMULA.
CAM
%
N2O
CF3CHBrCl
CH3-O-CF2CHCl2
CHF2-O-CHClF
CHF2-O-CHClCF2
CHF2-O-Cl-CHFCF2
CH2F-O-CH(CF3)2
105
0.75
0.16
COEFICIENTE
DE
PARTICIN
SANGRE
/
GAS.
0.47
2.4
12
1.7
1.2
1.9
1.4
6.0
0.42
2.0
0.65
BIOTRANSFORMACIN
TOXICIDAD.
ANESTESIA ENDOVENOSA.
La anestesia endovenosa se realiza con
frmacos que se administran va
endovenosa para inducir la anestesia
general o para el mantenimiento parcial o
completo de la anestesia y pueden ser
opiodes o no opiodes.
ANESTSICOS ENDOVENOSOS NO
OPIODES
PROPOFOL.
Es una molecula (2,6- disopropilfenol)
que se utiliza para la induccin o el
mantenimiento de la anestesia general. Es
una emulsin hidrooleosa isotnica al 1%
(10 mg/ml) que contiene lecitina de
huevo, glicerol, aceite de soya y cido
etilendiaminotetraactico (EDTA.)
MECANISMO DE ACCIN.
Los mecanismos mediante los cuales el
propofol induce un estado de anestesia
general
implican un aumento en la
actividad en las sinapsis inhibitorias
mediadas por el cido gamma
aminobutrico (GABA.)
FARMACOCINTICA.
La dosis de induccin rpidamente
produce la prdida de la conciencia (en
30 es 45 segundos aproximadamente)
debido a su elevada solubilidad.
491
492
POSOLOGA Y ADMINISTRACIN:
1. Induccin: 2 a 2,5 mg/kg
intravenoso.
2. Sedacin 25 a 75 g/kg por
minuto mediante perfusin.
3. Mantenimiento de la anestesia
general de 100 a 150 g/min
OTROS EFECTOS.
Irritacin venosa, puede producir dolor
durante la administracin IV en casi 50 75% de los pacientes, efectos que se
pueden
reducir
mediante
la
administracin previa de opiodes o la
adicin de lidocana (0,01%) a la
emulsin.
BARBITRICOS.
Los barbitricos son frmacos de accin
ultracorta que se utilizan para la
induccin de la anestesia general o como
adyuvantes
para
su mantenimiento
entre ellos se encuentran el Tiopental,
el Tiamilal y el Metohexital.
Los barbitricos son muy alcalinos (pH >
10) y habitualmente se utilizan
preparados como soluciones diluidas al
2,5 % para administracin EV.
MECANISMO DE ACCIN.
Deprimen
el
sistema
reticular
activador localizado en el tallo enceflico,
que controla varias funciones vitales,
entre ellas la conciencia;
ocupan
receptores adyacentes a los receptores del
cido gamma aminobutrico (GABA) en
el sistema nervioso central y aumentan
el tono inhibidor del GABA.
FARMACOCINTICA.
Producen inconsciencia en un tiempo de
circulacin brazo / cerebro de 30
segundos
aproximadamente.
El
metabolismo tiene lugar en el hgado,
donde
se
inactivos.
producen metabolitos
Hgado.
Disminuye el flujo sanguneo heptico.
POSOLOGA Y ADMINISTRACIN.
Dosis de induccin:
Tiopental y Tiamilal 3 a 5 mg/kg
IV.
Metohexital 1 a 2 mg/kg. IV o de
25 a 30 mg/kg por va rectal.
EFECTOS ADVERSOS.
EFECTOS
EN
SISTEMAS.
APARATOS
493
MECANISMO DE ACCIN.
Se unen a receptores especficos del SNC
e incrementan el tono inhibidor de los
receptores GABA.
FARMACOCINTICA.
Los efectos mximos en el SNC se
producen de 4 a 8 minutos despus de una
dosis IV de diacepam y su vida media de
eliminacin es de 10 horas.
Tanto el midazolam como el diacepam
se redistribuyen rpidamente y en forma
similar despus de una inyeccin en bolo
se metabolizan en el
hgado,
se
transforman
en
gluconamida
hidrosolubles. Los metabolitos tiene
actividad farmacolgica y se excretan
por la orina.
EFECTOS SOBRE APARATOS Y
SISTEMAS.
Sistema Nervioso Central.
Reducen consumo metablico de oxigeno
al cerebro, disminuyen el flujo sanguneo
cerebral y la presin intracraneal pero
menos que los barbitricos. Tiene efectos
amnsicos,
anticonvulsivantes,
hipnticos, relajante muscular y sedantes
de forma dosis-dependiente.
No tiene
efectos analgsicos.
Sistema Cardiovascular.
Las benzodiocepinas originan efectos
depresores cardiovasculares mnimos,
disminuyen ligeramente la resistencia
vascular perifrica, gasto cardiaco y
presin arterial, la frecuencia cardiaca se
mantiene o aumenta ligeramente.
Sistema Respiratorio.
Producen una disminucin suave dosis
dependiente en la frecuencia respiratoria,
volumen corriente y la respuesta
ventilatoria al CO2. Esta depresin puede
llegar a la apnea si son administrados en
494
combinacin
respiratorios.
con
otros
depresores
nervioso simptico.
Sistema Respiratorio.
Afecta en grado mnimo la frecuencia
respiratoria y volumen corriente y la
sensibilidad a la hipercarbia, mantiene
los reflejos protectores larngeos y es un
potente broncodilatador.
KETAMINA.
Es una arilciciohexilamina derivada de la
fenciclidina se suele emplear como agente
inductor.
MECANISMO DE ACCIN.
No est bien dilucidado, pero puede
incluir el antagonismo a los receptores
de N-metil-D-aspartato (NMDA.)
FARMACOCINTICA.
Produce inconsciencia 30 a 60 segundos
despus de una dosis de induccin IV que
puede durar entre 15 y 20 minutos,
cuando se administra por va IM su
accin se inicia a los 5 minutos con efecto
mximo a los 15 minutos. Las dosis
repetidas o en infusin producen
acumulacin. Se metaboliza en hgado y
algunos de sus metabolitos son activos, se
excreta por rin.
POSOLOGA, DOSIFICACIN:
Induccin: 1 a 2 mg/kg IV o 5 a
10 mg/kg IM
Sedacin: 0,2 mg/kg IV
EFECTOS ADVERSOS.
Aumento de la salivacin, alteraciones
emocionales,
mioclonias
nistagmo,
diplopa. blefaroespasmo, aumento de la
presin intraocular y difcil evaluacin de
la profundidad anestsica.
ETOMIDATO.
Es un hipntico que contiene imidazol
carboxilado y no se relaciona con los
otros anestsicos, se utiliza con mayor
frecuencia como agente de induccin
endovenosa para la anestesia general.
Sistema Nervioso.
Aumenta el consumo metablico de O2
del cerebro, presin intracraneal y flujo
sanguneo
cerebral.
Produce
una
disociacin, el paciente parece estar
consciente, pero es incapaz de procesar
un impulso sensitivo o responder a este.
Tiene
efectos
psicomimticos
adversos (ilusiones, sueos perturbadores
y delirios.)
Sistema Cardiovascular.
Aumenta presin arterial, frecuencia y
gasto cardiaco, consumo metablico de
O2 coronario. Estos efectos se deben a
estimulacin central
del
sistema
MECANISMOS DE ACCIN.
Deprime el sistema reticular activador
y simula los efectos inhibidores del
GABA en el SNC.
FARMACOCINTICA.
Inicio de accin muy rpido (similar al
propofol) debido a su gran liposolubilidad
y la redistribucin rpida causa una
pronta recuperacin de la conciencia.
Es hidrolizado por las enzimas
microsmicas
hepticas
y
las
esterasas plasmticas a metabolitos
inactivos y se excreta por la orina.
495
EFECTOS
EN
SISTEMAS.
APARATOS
ANESTSICOS
OPICEOS
ENDOVENOSOS.
La morfina, meperidina, fentanil,
sufentanil,
alfentanil
son
los
narcticos mayormente utilizados en
anestesia general. Su efecto primario es la
analgesia, por esta razn se utiliza
principalmente para suplementar otros
anestsicos durante la induccin o
mantenimiento de la anestesia general. En
ocasiones en dosis elevadas los narcticos
se emplean como anestsico nico.
(Ejemplo en ciruga cardiaca.)
MECANISMO DE ACCIN.
Los opiceos se fijan a receptores
especficos situados en todo el sistema
496
ANESTSICOS LOCALES.
Son un grupo de frmacos que bloquean
la
generacin
y propagacin de
impulsos en tejidos excitables, en
particular la mdula espinal, las races
nerviosas raqudeas y los nervios
497
perifricos,
esqueltico,
cerebro.
Los
anestsicos
locales
estn
constituidos por un grupo lipoflico, de
ordinario un anillo benceno separado de
un grupo hidroflico por lo regular una
amina terciaria con una cadena intermedia
que incluye un enlace ster o amida. Son
bases dbiles que tienen una carga
positiva en el grupo amina terciaria a pH
fisiolgico, por lo que en vivo existen
formas con carga y sin carga. En grado de
ionizacin es importante porque la forma
sin carga es ms liposoluble y capaz de
acceder al axn. La naturaleza de la
cadena intermedia es la base de la
clasificacin de los anestsicos locales
como esteres o amidas. Las diferencias
clnicas
entre los anestsicos locales
ster o amida se relacionan con su
posibilidad de producir efectos adversos y
los mecanismos por los que se
metabolizan.
Esteres:
(Procana,
Cocana,
Cloroprocana y Tetracana.) La unin
ster es desdoblada fcilmente por la
colinesterasa plasmtica. La vida media
de los steres en la circulacin es muy
breve (1 minuto aproximadamente.) El
producto
de
degradacin
del
metabolismo de los steres es el cido paminobenzoico. Puede elevarse la
concentracin plasmtica de estos
anestsicos locales en pacientes con
colinesterasas deficientes o atpicas.
Amidas:
(Lidocana,
Mepivacana,
Bupivacana, Etidocana y Ropivacana.)
La unin amida es desdoblada a travs de
una N-desalquilacin inicial seguida de
una hidrlisis que ocurre principalmente
en el hgado. Los pacientes con
hepatopata grave pueden ser ms
sensibles a las reacciones adversas
498
SECUENCIA DE LA ANESTESIA
CLNICA.
El bloqueo neural perifrico usualmente
progresa en el siguiente orden:
1. Bloqueo
simptico
con
vasodilatacin
perifrica
y
aumento de la temperatura
cutnea
2. Prdida de la sensibilidad
dolorosa y trmica.
3. Prdida de la propiocepcin.
4. Prdida de la sensibilidad al tacto
y presin.
5. Parlisis motora.
EFECTOS SOBRE APARATOS Y
SISTEMAS.
Se observan despus de una inyeccin
intravascular accidental o de una
sobredosis.
Sistema Cardiovascular.
En general deprimen el automatismo
cardiaco disminuyendo la contractilidad,
la conduccin y perdida del tono
vasomotor perifrico
que puede
conducir a un colapso cardiovascular.
El tratamiento consiste en:
1. Oxigenacin.
2. Restitucin de volumen.
3. Vasopresores e inotrpicos si son
necesarios.
4. Cardioversin
en
caso
de
taquicardia ventricular.
5. Bretilio para tratar las arritmias
ventriculares
causadas
por
inyeccin IV de Bupivacana.
6. Reanimacin
cardiopulmonar
prolongada que puede ser
necesaria hasta que los efectos
cardiotxicos se reduzcan
por
redistribucin del frmaco.
Sistema Nervioso Central.
El SNC es muy vulnerable a la toxicidad
de los anestsicos locales y constituye el
499
LOS
ANESTESIA CONDUCTIVA.
ANESTESIA
RAQUDEA,
EPIDURAL Y CAUDAL.
La anestesia epidural y la raqudea son los
procedimientos anestsicos regionales
ms populares que se utilizan
en
ciruga,
obstetricia
y
analgesia
postoperatoria.
La anestesia raqudea, epidural y caudal
tambin se conocen como bloqueos
centrales ya que implican la inyeccin de
anestsicos locales en el espacio
subaracnoideo espinal por debajo de la
mdula espinal o en el espacio epidural
lumbar o del canal sacro.
CONSIDERACIONES GENERALES.
La valoracin preoperatoria del paciente
para la anestesia conductiva es la misma
que para la anestesia general. Se deben
considerar los detalles del procedimiento
a efectuar, incluyendo la duracin
prevista, la posicin del paciente y una
revisin
completa
de
cualquier
enfermedad coexistente, para seleccionar
la conveniencia de una tcnica regional.
Se ofrecer al paciente una explicacin
detallada del procedimiento con los
riesgos y beneficios.
Como en la anestesia general, los
pacientes
deben
recibir
una
monitorizacin apropiada y tener un
catter endovenoso insertado. Adems
debern estar disponibles el oxigeno y el
equipo necesario (mquina de anestesia)
para ventilacin, intubacin y los
frmacos para proporcionar apoyo
hemodinmico.
ANESTESIA RAQUDEA.
La anestesia raqudea (bloqueo nervioso
subaracnoideo y analgesia espinal)
resulta de la deposicin de un frmaco
anestsico local dentro del espacio
subaracnoideo en un nter espacio
lumbar. Se produce bloqueo nervioso
reversible de las races anterior y
posterior, de los ganglios de la raz
posterior, y de porciones de la mdula
espinal, conduciendo a una prdida de la
actividad vegetativa, sensitiva y motora.
Este bloqueo tiene efecto en un orden
especifico: los nervios del sistema
autnomo son los que se anestesian
primero, seguidos de los que detectan el
fro el calor, el dolor y el tacto y luego de
los que median en la funcin motora
somtica y en la propiocepcin. La
funcin se recupera en orden inverso.
El bloqueo de la mdula espinal comienza
caudalmente y procede en direccin
ceflica.
Este proceso sede por disipacin. Por
trmino medio,
el nivel del bloqueo
vegetativo es de dos o ms dermatomas
en direccin ceflica en relacin con el
nivel de analgesia cutnea, mientras que
el nivel del bloqueo motor es de 2 a 3
segmentos en direccin caudal en relacin
con el nivel de analgesia.
INDICACIONES.
La anestesia raqudea es apropiada para
procedimientos en miembros inferiores,
cadera, perineo, parte inferior de
abdomen y columna lumbar. Puede
utilizarse ocasionalmente
para
procedimientos abdominales superiores
como colecistectoma y reseccin
gstrica,
pero
se
requieren
concentraciones altas de AL, gran
tolerancia por parte del paciente y un
cirujano hbil y cuidadoso acostumbrado
502
a la tcnica anestsica.
CONTRAINDICACIONES.
ABSOLUTAS.
1. Rechazo
del
paciente
al
procedimiento.
2. Septicemia.
3. Bacteriemia.
4. Coagulopatas.
5. Anticoagulacin teraputica.
6. Dermatitis crnica o infeccin
cutnea cerca del sitio de puncin.
7. Aumento
de
la
presin
intracraneal.
8. Enfermedades neurolgicas.
9. Enfermedad preexistente de la
mdula espinal.
10. Gasto
cardiaco
limitado
(pericarditis constrictiva, estenosis
artica, bloqueo AV completo) o
coronariopata
(infarto
del
miocardio reciente.)
11. Hipovolemia
intensa
(shock
hipovolmico.)
RELATIVAS.
1. Neuropata perifrica.
2. Mini dosis de heparina, aspirina u
otros antiplaquetarios.
3. Psicosis, demencia o inestabilidad
emocional o psicolgica, paciente
no colaborador
4. Enfermedades
desmielinizantes
del SNC.
5. Deformidades
del
raquis,
sndrome
de
las
carillas
articulares,
artritis
o
degeneraciones dscales, ciruga
de la columna lumbar, dolor
lumbar crnico.
6. Ciertas lesiones cardiacas como
estenosis subartica e hipertrofia
idioptica.
7. Ciruga prolongada o de duracin
incierta.
TCNICA.
Se coloca al paciente en posicin sentada
o decbito lateral. Se palpan las crestas
iliacas; si los pulgares se extienden para
unirse en la lnea media, oprimirn el
nter espacio entre L4 y L5, se identifica
el mejor nter espacio y se marca. Se
procede a realizar la asepsia con una
solucin yodada, se identifica el nter
espacio escogido, se hace una roncha
cutnea con anestsico local y luego se
introduce la aguja de puncin lumbar, la
cual atraviesa piel, tejido celular
subcutneo, ligamentos supraespinoso e
interespinoso, ligamento amarillo y
duramadre; se retira el mandril de la aguja
y si la puncin ha sido exitosa se observa
la salida de lquido cefalorraqudeo
(LCR.) Se conecta la jeringa que contiene
el anestsico local escogido, se aspira
LCR y se inyecta el anestsico.
Las agujas ms usadas son las de Greene
calibre 22-25-27 que tienen un bisel largo
con punta afilada y las de Whitacker o
punta de lpiz calibre 25-27 que tienen
bisel redondeado sin bordes cortantes
cuya ventaja es que no cortan las fibras de
la duramadre sino que las separan
disminuyendo el riesgo de cefalea post
uncin.
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA
ANESTESIA RAQUDEA.
Bloqueo Neural.
El bloqueo del sistema nervioso
simptico
es inevitable durante la
anestesia raqudea, que es consecuencia
del
hecho
de
que
las
fibras
preganglionares del simptico se originan
en la mdula espinal y viajan con los
nervios raqudeos. Como consecuencia el
nivel de bloqueo autonmico se extiende
2 o 3 segmentos por encima del nivel de
bloqueo sensitivo.
Sistema Cardiovascular.
Todos los efectos cardiovasculares que se
relacionan con la anestesia raqudea son
resultado del bloqueo
preganglionar
del simptico, bradicardia por bloqueo
de las fibras cardioaceleradoras y
disminucin del retorno venoso, vaso
dilatacin,
disminucin del gasto
cardiaco y de la tensin arterial.
Sistema Respiratorio.
La
anestesia raqudea baja carece de
efectos sobre la ventilacin. Si se eleva el
bloqueo hasta el rea torcica (dorsal) se
produce una parlisis ascendente y
progresiva de los msculos intercostales
sin afectar la ventilacin diafragmtica.
ya que esta es regulada por el nervio
frnico. Sin embargo, en los pacientes
con obesidad mrbida o enfermedad
pulmonar obstructiva crnica que tienen
reserva respiratoria insuficiente se puede
deteriorar profundamente la respiracin
perdiendo la capacidad para toser y
limpiar secreciones.
Sistema Renal.
El flujo sanguneo renal se mantiene
como resultado de la autorregulacin
por factores tisulares locales, excepto en
la hipotensin severa donde hay una
disminucin
transitoria del flujo
sanguneo renal y del ndice de filtracin
glomelular y volumen urinario. En la
vejiga el bloqueo simptico aferente
origina un aumento del tono del esfnter,
produciendo retencin. El bloqueo sacro
provoca una vejiga atnica capaz de
retener grandes volmenes de orina. Si se
va a mantener la analgesia o anestesia por
un periodo prolongado se debe colocar
sonda vesical.
Sistema Gastrointestinal.
El flujo sanguneo heptico disminuye de
manera paralela con la reduccin de la
presin arterial.
El bloqueo de la
503
tumores,
obesidad) que
disminuyen el flujo de la vena
cava inferior, que a su vez
aumenta el flujo a travs del plexo
venoso epidural, disminuyendo
el volumen de LCR en la columna
vertebral, lo que disemina en
forma adicional el AL.
6. Curvaturas raqudeas: la lordosis
lumbar y la cifosis dorsal influyen
en la diseminacin de las
soluciones hiperbricas.
DETERMINANTES
DE
LA
DURACIN DEL BLOQUEO.
1. Frmaco y dosis: La duracin
caracterstica es especfica de cada
frmaco.
2. La adicin de adyuvantes de
los anestsicos locales.
COMPLICACIONES.
1. AGUDAS.
Hipotensin que en los
pacientes hipovolmicos
puede ser profunda, se
corrige con hidratacin,
vasopresores e inotrpicos
positivos.
Parestesia por traumatismo
directo sobre los nervios
raqudeos o inyeccin
intraneural durante la
colocacin de la aguja
raqudea o inyeccin del
frmaco.
Puncin hemtica por
puncin de una vena
epidural
durante
la
insercin de la aguja.
Disnea: comn en la
anestesia raqudea alta.
Apnea
puede
producirse
como
consecuencia
de
la
disminucin del flujo
sanguneo
medular
debido
a
una
hipotensin grave o a
partir del bloqueo directo
C3-C5 (bloqueo raqudeo
total) que inhibe la funcin
del nervio frnico. Se
requiere de un apoyo
ventilatorio
inmediato.
Nauseas y vmitos suelen
deberse a la hipotensin o
a una estimulacin vagal
predominante.
2. POSTOPERATORIAS.
Cefalea post-puncin dural que
empeora caractersticamente con
la posicin
en sedentacin y
mejora en decbito supino. Es una
cefalea occipital intensa que se
irradia a la regin cervical
posterior. Con una intensidad
creciente, se hace circunferencial
y puede acompaarse de tinnitus,
visin borrosa y diplopa. Suele
iniciarse a las 24-48 horas de la
intervencin. Se debe a la
extravasacin continua de LCR a
travs del agujero de la
duramadre, lo que provoca una
disminucin de la presin del
LCR que causa traccin de los
vasos y nervios menngeos. La
incidencia de esta complicacin
es de 5-10% en mayor frecuencia
en pacientes jvenes, con la
utilizacin de agujas de mayor
calibre o de punta cortante o
despus de mltiples tentativas. El
tratamiento
es
inicialmente
conservador, con reposo en
cama hidratacin y analgsicos.
Si la cefalea continua y es intensa
o dura ms de 24 horas se puede
aplicar el parche hemtico
epidural que es la inyeccin de 10
- 15 ml de sangre del paciente en
ANESTESIA EPIDURAL.
Se logra mediante la introduccin de
soluciones de anestsicos locales en el
espacio epidural.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES.
Las mismas mencionadas
anestesia raqudea.
Y
para
la
TCNICA.
Se coloca el paciente en posicin sentada
o decbito lateral y se aplican los mismos
procedimientos
que para la anestesia
raqudea, con la diferencia de que lo que
se va a identificar es el espacio epidural y
se utilizan las agujas de puncin epidural,
la ms usada es la de Tuohy con punta de
Huber calibre 16-17-18, que disminuye la
posibilidad de puncin accidental de la
505
Puncin
venosa
o
perforacin de una vena
epidural.
2. POSTOPERATORIAS.
Cefalea
post-puncin
dural debida a la puncin
inadvertida
de
la
duramadre.
Infeccin: el absceso
epidural
es
una
complicacin muy rara y
en la mayora de los casos
el origen de la infeccin es
la
diseminacin
hematgena al espacio
epidural desde otra rea.
Hematoma epidural por
traumatismo de las venas
epidurales o en presencia
de coagulopatas.
3. COMPLICACIONES
AL
COLOCAR EL CATTER.
Incapacidad para pasar el
catter epidural.
Insercin del catter en
una vena epidural.
Desprendimiento o rotura
del catter en el espacio
epidural.
Canulacin del espacio
subaracnoideo
por
el
catter.
ANESTESIA CAUDAL.
La anestesia caudal se produce por
inyeccin de AL con una aguja de
puncin epidural que se introduce por el
hiato sacro en el conducto sacro
(epidural.) Se requiere aproximadamente
el doble de la dosis de la que se usa para
la anestesia epidural lumbar debido al
gran volumen del conducto sacro y el
goteo libre de la solucin AL a travs del
507
RELAJANTES MUSCULARES.
Son frmacos cuya funcin especfica y
principal es obstaculizar la secuencia
fisiolgica
de
la
transmisin
neuromuscular. Estas drogas tienen
similitudes
estructurales
con
el
neurotransmisor endgeno acetilcolina
(AC)
Estos frmacos no son anestsicos y no
deben usarse para enmascarar el
movimiento muscular en pacientes que no
son anestesiados de manera adecuada.
Cuando se usan adecuadamente producen
la relajacin del msculo esqueltico,
facilitando la intubacin de la trquea, la
ventilacin
mecnica,
as
como
condiciones quirrgicas ptimas.
Los relajantes musculares se clasifican
segn la duracin de accin en relajantes
musculares de accin larga, intermedia y
corta y de acuerdo a su efecto en la unin
neuromuscular en despolarizantes y no
despolarizantes.
El bloqueo despolarizante ocurre cuando
un frmaco mimetiza la accin del
neurotransmisor
acetilcolina
AC,
unindose y activando el receptor de AC
que conduce a la despolarizacin de la
placa motriz y la membrana muscular
adyacente.
El
nico
relajante
muscular
despolarizante de uso general en la
actualidad es la succinilcolina (SC)
Scoline. Dado que la SC no se degrada
508
5. Mscaras
larngeas:
Se
presentan en cuatro tamaos, 1 -2
para pacientes peditricos y 4-5
para adultos.
6. Guiadores
de
tubos
endotraqueales:
Ayudan
a
conservar la curvatura deseada
del tubo endotraqueal, los cuales
pueden tener un foco luminoso
distal. En caso de suponer una va
area difcil, se debe disponer de
los siguientes equipos:
7. Instrumental para intubacin
fibroptica,
equipo
para
entubacin retrograda, equipo
para intubacin jet intratraqueal
y combitubos esfago-traqueales.
8. Equipo para acceso quirrgico
urgente de la va area
(cricotiroidotoma)
9. Detector de CO2 espirado.
10. Fuente de O2 o mquina de
anestesia.
La exploracin fsica orientada a la
prediccin del riesgo de dificultad de
manejo de la va area incluye dos
vertientes: la observacin de las
posibles alteraciones anatmicas
craneofaciales, orales y cervicales,
y la prctica de pruebas diagnsticas
diseadas especficamente con este
objetivo. Al examen fsico los
hallazgos especficos que pueden
indicar una dificultad de la va area
incluyen:
Incapacidad para abrir la boca.
Deficiente
movilidad
de
columna vertebral cervical.
Micrognatia.
la
511
Macroglosia.
Incisivos prominentes.
Cuello corto.
Obesidad mrbida.
Otras lesiones de cara, cuello o trax
que puedan contribuir al compromiso
de las vas areas.
CLASIFICACIN DE LAS VAS
AREAS.
La clasificacin de Mallampati se basa en
la hiptesis de que cuando la base de la
lengua es desproporcionadamente grande,
la lengua eclipsa la laringe por lo que
resulta difcil su exposicin durante la
laringoscopia. La valoracin se efecta
con el paciente en posicin sentada, recta,
la cabeza colocada en posicin neutra, la
boca tan abierta como sea posible y la
lengua protruida al mximo.
TEST
MALLAMPATI
PARA
DETECCIN DEL GRADO DE
DIFICULTAD DE INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL.
CLASE 1. Son visibles el paladar
blando, la vula y los pilares
de las fauces.
CLASE 2. Pueden verse el paladar
blando y la vula completa.
CLASE 3. Se observa el paladar blando
y la base de la vula.
CLASE 4. Slo es visible el paladar
blando.
Los anestesilogos son responsables de
conservar las vas areas sin obstculos y
de reconocer oportunamente cualquier
signo de obstruccin.
Los signos de obstruccin de la va
respiratoria son:
1. Estridor (ronquidos)
2. Aleteo nasal.
3. Retraccin traqueal.
512
DE
LAS
VAS
1. MASCARILLA.
INDICACIONES.
1. Proporcionar
anestesia
por
inhalacin para procedimientos
quirrgicos breves, en pacientes e
riesgo de regurgitacin del
contenido gstrico.
2. Preoxigenar al paciente como
procedimiento previo a la
intubacin endotraqueal.
3. Asistir o controlar la ventilacin
como parte de la reanimacin
inicial.
TCNICA.
La seleccin de una mascarilla que
proporcione un cierre ajustado del puente
de la nariz, las mejillas y la boca (las
mascarillas permiten evaluar el color de
los labios y las secreciones o vmitos.) Se
sostiene con la mano izquierda, el dedo
meique debe formar un ngulo con la
mandbula, los dedos anular y medio se
sitan a lo largo de la mandbula, los
dedos ndice y pulgar sobre la mascarilla.
La mano derecha debe estar disponible
para controlare la bolsa reservorio de O2
y gases anestsicos en caso de estar
administrando anestesia por inhalacin.
la
intubacin traqueal; su principal
inconveniente es que no protege la va
area de la regurgitacin con el riesgo de
aspiracin pulmonar. Sus principales
complicaciones son el laringoespasmo
y la obstruccin de las vas areas por
colocacin inadecuada.
La mascarilla larngea se presenta en
cuatro tamaos 1 (< de 6,5 Kg.), y 2 (6,525 Kg.) para pacientes peditricos, 3 y 4
para adultos. Se inserta en la hipofaringe
en posicin anatmica y despus se
desliza hacia abajo por detrs de la
laringe, cerrando la abertura gltica y
permitiendo la ventilacin despus de
inflar el manguito. Un ligero pero
inconfundible abultamiento de los tejidos
suprayacentes a la laringe sirve para
indicar que la mascarilla larngea se
encuentra en posicin.
3. INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL.
La intubacin endotraqueal permite
mantener una va permeable cuando los
pacientes presentan riesgo de aspiracin,
cuando el mantenimiento de la va area
con la mascarilla se hace difcil, para la
ventilacin prolongada controlada, en una
enfermedad que afecte las vas
respiratorias superiores y en anestesia
general; aunque no toda anestesia general
obliga a la intubacin endotraqueal, la
mayora de los procedimientos con
anestesia general se realizan con
entubacin endotraqueal.
TCNICA:
La intubacin endotraqueal suele llevarse
a cabo con un laringoscopio, las hojas
ms utilizadas son las de Macintosh
(curvas) y las de Miller (rectas) Se eleva
la cabeza del paciente cerca de 10 cm.
con la ayuda de una almohadilla bajo el
occipucio y extensin de la cabeza al
nivel de la articulacin atlanto-occipital
513
pacientes
requieren
intubacin
endotraqueal siempre se debe considerar
el estomago lleno y realizar la maniobra
de Cellick.
INTUBACIN NASOTRAQUEAL.
INDICACIONES.
1. Pacientes
que
requieren
intubacin prolongada.
CONTRAINDICACIONES.
1. Fracturas de la base del crneo en
especial del etmoides, fracturas
nasales.
epistaxis
crnica,
coagulopata y plipos nasales.
TCNICA.
La mucosa nasal se anestesia y se provoca
vasoconstriccin de la misma con una
mezcla de adrenalina y lidocana. Si
ambos orificios nasales son permeables,
se prefiere el derecho ya que el bisel de la
mayor parte de los TE cuando son
introducidos por el orificio nasal derecho,
quedar enfrente de la cara del tabique
nasal, reducindose las lesiones de los
cornetes. El cornete nasal inferior
interfiere con el paso y limita el tamao
del TE.
Habitualmente se utiliza un tubo de
menor calibre al empleado si la
intubacin fuere endotraqueal. Despus
de deslizar el tubo por el orificio nasal
hasta la faringe, se avanza a travs de la
abertura gltica, pudiendo ser necesario
que este paso se realice a travs de visin
directa empleando un laringoscopio y una
pinza de Magill.
COMPLICACIONES.
Son similares a las descritas para la
intubacin orofacial pero adems pueden
producirse hemorragia nasal, diseccin
submucosa, desprendimiento amigdalar y
adenoideo aumentados de tamao, y en
EL
INDICACIONES:
1. Cuando se prev una intubacin
difcil en un paciente con riesgo
de aspiracin.
2. Cuando existen dudas sobre la
capacidad de ventilar o intubar un
paciente despus de la induccin
de la anestesia general (pacientes
con obesidad mrbida)
3. Cuando existe la necesidad de
valorar la funcin neurolgica
despus de la intubacin o la
colocacin para la ciruga (
pacientes con columna cervical
inestable)
TCNICA:
Para llevar a cabo este procedimiento, se
utiliza un gargarismo de lidocana al 4%
seguido de una nebulizacin de lidocana
para disminuir la sensibilidad de las vas
areas superiores y en casos necesarios
bloqueos nerviosos especficos: nervio
larngeo superior y nervio larngeo
recurrente.
Para bloquear el nervio larngeo superior
se usa una aguja calibre 25, se dirige
hacia el cuerno mayor del hioides y se
hace salir en direccin caudal hasta que se
inserta en la membrana tirohioidea.
Despus de una aspiracin negativa se
inyecta bilateralmente 2 mi de lidocana
al 2%.
El nervio larngeo recurrente se bloquea
mediante un acceso transtraqueal, se
515
7. VENTILACIN
TRANSTRAQUEAL CON JET
O
CRICOTIROIDOTOMA
CON AGUJA PERCUTNEA.
Consiste en la colocacin de un catter
intravenoso de calibre 14 G o 7,5 F
introducido a travs de la membrana
cricotiroidea en la traquea, el oxigeno
puede administrarse conectando el
circuito de respiracin o un adaptador de
tubo de 3 mm de dimetro interno,
insertado directamente en el catter IV.
Una vez que se encuentra en su lugar
debe asegurarse, ya que su desalojo
durante la ventilacin puede producir
barotrauma grave, enfisema masivo del
cuello y trax anterior y perdida de la va
area. Con esta tcnica puede lograrse la
oxigenacin, pero no la ventilacin. Esta
es una maniobra temporal y est
absolutamente contraindicada en casos de
obstruccin completa de la va area.
8. CRICOTIROIDOTOMA.
Es un mtodo simple, rpido y seguro en
la obstruccin de las vas areas
superiores. Con el cuello extendido, se
lleva a cabo una incisin transversa a
travs de la membrana cricotiroidea. Se
utiliza el mango del escalpelo para
separar los tejidos, hasta que se inserta el
tubo endotraqueal.
9. TRAQUEOTOMA.
En los pacientes que se ha previsto una
va area especialmente difcil, se puede
planificar esta tcnica, mediante anestesia
local, efectundose una incisin en el
tercero o cuarto anillo cartilaginoso de la
traquea. Precisa de diseccin cuidadosa
de los vasos, los nervios y el istmo del
tiroides, para luego introducir
el
traqueostomo.
Las complicaciones de
la cricotiroidotoma y la traqueotoma son
las hemorragias, una va area falsa y el
neumotrax.
517
DOSIS
DOSIS
MXIMA
MXIMA SIN
CON
ADRENALINA.
ADRENALINA
USOS.
DURACIN
DE ACCIN.
Epidural.
Caudal.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Anestesia
local.
Bloqueo de
nervio
perifrico.
Raqudea.
Local.
Raqudea.
0.5 1 hora.
steres
Cloropromacina
(Nesacana.)
2 3%.
12 mg/kg
Cocana.
3 mg/kg
Procana.
0.5 1%.
12 mg/kg
Tetracana
(Pontocana.)
0.5 1%.
3 mg/kg
0.5 1 hora.
0.5 1 hora.
2 4 horas.
Amidas.
Lidocana
(Xylocana.)
1 2%.
7 mg/kg
4 mg/kg
Mepivacana
(Carbolana.)
0.5 1%.
7 mg/kg
4 mg/kg
Prilocana
(Citanest.)
0.5 1%.
9 mg/kg
6 mg/kg
Bupivacana
(Marcana.)
0.5 0.75%
2 3 mg/kg
2 mg/kg.
Etidocana
(Duranest.)
0.5 1%.
4 mg/kg
4 mg/kg
Dibucana
(Nupecine.)
Ropivacana
1 mg/kg
3 mg/kg
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Raqudea.
Epidural.
Caudal.
Epidural.
Caudal.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Infiltracin
local.
Epidural.
Caudal.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Infiltracin
local.
Epidural.
Caudal.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Infiltracin
local.
Epidural.
Caudal.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Infiltracin
local.
Tpico.
Raqudea.
Epidural.
Caudal.
Bloqueo
nervioso
perifrico.
Infiltracin
local.
0.5 3 horas.
1 3 horas.
2 4 horas.
4 12 horas.
2 4 horas.
3 12 horas.
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