GP-FOR-001

FORMATO NICO DE SOLICITUDES PRESTACIONALES

HOJA DE APROBACION
Preparado por:

Revisado por:

Aprobado por:

Miguel Mejia

Saul Suancha

Saul Suancha

Cargo:

Profesional Servisio Integrados de

Atencin

Director servicios integrados de atencin

Fecha

Abril de 2014

Abril de 2014

Nombre:

Director servicios integrados

Abril de 2014

HOJA DE CONTROL DE CAMBIOS

Versin

Accin

Fecha

Descripcin de la accin

1.0
2.0

Creacin
Modificacin

11/1/2011
7/9/2012

Creacin del formato

En la seccin Tipo de Solicitud se le agregan los siguientes campos:
* Pensin sancin
* Administradora o entidad liquidada

3.0

Modificacin

4/9/2013

Se adiciona el campo de:

Correo electrnico para notificacin en cotizante y beneficiarios

4.0

Modificacin

4/3/2014

Numeral
Todos
Tipo de solicitud

Se cambia el texto de la parte de autorizacin de notificacin

electrnica, en el siguiente sentido: Autoriza a la UGPP a
realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere
de la presente solicitud a travs de correo electrnico

Antes de usar este documento revise el listado maestro de documentos y verifique que esta es la ltima versin.

Todos

IV

Aprobado por:
Saul Suancha

Director servicios integrados de atencin

Abril de 2014

Numeral

Responsable

Todos
Tipo de solicitud

Diana Cristancho
Carlos Andrs Gutirrez

Todos

Emmgil Martnez Bermdez

IV

Miguel Mejia

rsin.

GP-FOR-001 V 4.0

Unidad Administrativa Especial de Gestin Pensional y

Contribuciones Parafiscales de la Proteccin Social - UGPP
Repblica de Colombia

FORMULARIO NICO DE SOLICITUDES PR

Distribucin gratuita prohibida s

Espacio para el sticker

TIPO DE SOLICITUD
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
A

PENSION
2 PENSIN
3 PENSIN
4 PENSIN
1

DE VEJEZ Y/O JUBILACION

INVALIDEZ
DE SOBREVIVIENTES
GRACIA

ADMINISTRADORA O ENTIDAD LIQUIDADA:

5 PENSIN SANCIN

6 PENSIN CONVENCIONA

7 SUSTITUCION PROVISIO

8 PAGO NICO HEREDER

I. INFORMACIN PERSONAL DEL CAUSANTE Y/O TITU

PRIMER APELLIDO

TIPO.
DOC

CC

CE

SEGUNDO APELLIDO

TI

PRIMER NOMBRE

FECHA

No.DOCUMENTO

PA

NACIMI

DIR. CORRESPONDENCIA

CIUDAD

No. TEL. FIJO

TEL.CELULAR 1

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de correo
electrnico

II. INFORMACIN DEL SOLICITANTE O PETICIONARIO CUAN

TIPO DE SOLICITANTE

APODERADO

PRIMER APELLIDO

TIPO. DOC CC

REPRESENTANTE LEGAL

SEGUNDO APELLIDO
CE

TI

DIR. CORRESPONDENCIA

PA

PRIMER NOMBRE

No.DOCUMENTO

CIUDAD

No. TEL. FIJO

No.TAR

TEL.CELULAR 1

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

3 CURADO

DEPARTAME

tem

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de correo
electrnico

III. INFORMACIN DE LOS BENEFICIARIO

PRIMER APELLIDO

TIPO
DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NOM

PARENTESCO

TEL. FIJO

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de co
electrnico

PRIMER APELLIDO
2 TIPO

DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

DEPARTAMENTO

PRIMER NOM

PARENTESCO

TEL. F

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de co
electrnico

PRIMER APELLIDO
3 TIPO

DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NOM

PARENTESCO

TEL. F

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de co
electrnico

PRIMER APELLIDO
4 TIPO

DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NOM

PARENTESCO

TEL. F

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de co
electrnico

PRIMER APELLIDO
5 TIPO

DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NOM

PARENTESCO

TEL. F

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de co
electrnico

PRIMER APELLIDO
6 TIPO

DOC.
CIUDAD

SEGUNDO APELLIDO

CC

CE

TI

PA

RC

NU

No.DOCUMENTO

DIR. CORRESPONDENCIA

CORREO(S) ELECTRONICO(S)

DEPARTAMENTO

PRIMER NOM

PARENTESCO

TEL. F

Autoriza a la UGPP a realizar la Notificacin del Acto Administrativo que se genere de la presente solicitud a travs de co
electrnico

IV. AUTORIZACIN DE ENVO DE INFORMACIN A TRAV

AUTORIZO A LA UGPP PARA ENVIAR INFORMACION DEL TRMITE DE LA SOLICITUD PRESTACIONAL, INFORMACIN GENERAL DE LA ENTIDAD A TR
CORREO ELECTRNICO.

TERMINOS Y REGLAS DEL ENVIO DE INFORMACIN A TRAVS DE ME

EL SERVICIO DE MENSAJES DE DATOS POR MEDIOS ELECTRNICOS ESTA CONCEBIDO PARA AGILIZAR Y OPTIMIZAR EL CONTACTO CON LOS USUARIOS. LA UGPP SE ENCARGAR DEL ENVO DE INF
EXPRESA RECIBIR INFORMACIN A TRAVS DE MENSAJES DE TEXTO O CUAQUIER MEDIO ELECTRNICO, POR LO CUAL SE HAR RESPONSABLE DEL USO ADECUADO Y MANEJO DE SUS CLAVES. L
FORMULARIO.

Firma del Solicitante

GP-FOR-001
V 4.0

No. de documento de identidad

SOLICITUDES PRESTACIONALES
atuita prohibida su venta
No.

000001

DE SOLICITUD

N CONVENCIONAL
UCION PROVISIONAL
NICO HEREDEROS

9 INDEMN.SUSTIT.VEJEZ

13 AUXILIO FUNERARIO

10 INDEMN.SUSTIT.INVALIDEZ

14 DESIGNACION EN VIDA

11 INDEMN.SUSTIT.SOBREVIVIENTES

12 RELIQUIDACIN

SANTE Y/O TITULAR ORIGINAL DEL DERECHO

PRIMER NOMBRE

FECHA
NACIMIENTO

SEGUNDO NOMBRE

A A A A M M D D

ESTADO
CIVIL

SOLTERO

CASADO

SEPARADO

UNION LIBRE

VIUDO

TEL.CELULAR2

SI

d a travs de correo

DIVORCIADO

NO

CIONARIO CUANDO ES DIFERENTE AL CAUSANTE

4 BENEFICIARIO

CURADOR, GUARDADOR O TUTOR

PRIMER NOMBRE

5 AUTORIZADO

SEGUNDO NOMBRE

No.TARJ. PROFESIONAL(APODERADO)
DEPARTAMENTO

FEC.EXPED.TAR. PROFESIONAL

A A A M M D D

TEL.CELULAR2

SI

d a travs de correo

NO

BENEFICIARIOS DEL CAUSANTE

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

TEL.CELULAR1

TEL. FIJO

INVALIDO

% INVAL

TEL.CELULAR2

SI

citud a travs de correo

PRIMER NOMBRE

NO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

TEL. FIJO

TEL.CELULAR1
TEL.CELULAR2

INVALIDO

% INVAL

SI

citud a travs de correo

PRIMER NOMBRE

NO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

TEL.CELULAR1

TEL. FIJO

INVALIDO

% INVAL

TEL.CELULAR2

SI

citud a travs de correo

PRIMER NOMBRE

NO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

TEL.CELULAR1

TEL. FIJO

INVALIDO

% INVAL

TEL.CELULAR2

SI

citud a travs de correo

PRIMER NOMBRE

NO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

TEL.CELULAR1

TEL. FIJO

INVALIDO

% INVAL

TEL.CELULAR2

SI

citud a travs de correo

PRIMER NOMBRE

NO

SEGUNDO NOMBRE
FEC.NACIMIENTO

TEL.CELULAR1

TEL. FIJO

INVALIDO

% INVAL

TEL.CELULAR2

SI

citud a travs de correo

NO

MACIN A TRAVS DE MEDIOS ELECTRNICOS

AL DE LA ENTIDAD A TRAVS DE MENSAJES DE TEXTO Y/O

Mensajes de texto SMS

SI

NO

RAVS DE MENSAJES DE TEXTO POR MEDIOS ELECTRNICOS

Correo electrnico
SI

NO

ENCARGAR DEL ENVO DE INFORMACIN INSTITUCIONAL RELEVANTE AS COMO LA RELACIONADA CON ASUNTOS IMPORTANTES DE SU TRMITE. EL USUARIO, ACEPTA DE MANERA
Y MANEJO DE SUS CLAVES. LA INFORMACIN LE SER REMITIDA A LOS NMEROS CELULARES Y AL CORREO ELECTRNICO QUE SE ENCUENTRAN REGISTRADOS EN EL PRESENTE
FORMULARIO.

ESPACIO PARA SELLO DE RADICADO