(12)

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64
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TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS:
DELIRIUM, INSOMNIO Y ASTENIA
CARLOS CENTENO CORTS, SILVIA HERNANSANZ DE LA CALLE, LVARO SANZ RUBIALES
OBJETIVOS
Conocer el concepto y la prevalencia del delirium en

el enfermo con cncer avanzado.
Ser capaz de alcanzar el diagnstico de delirium gracias a saber mantener un nivel de sospecha elevado,
que facilite la sensibilidad para distinguir la presencia del problema, y unos criterios estrictos y coherentes que permitan un diagnstico especfico.
Conocer las diferentes entidades que se incluyen
dentro del diagnstico diferencial del delirium.
Desenvolverse con soltura en el manejo de las principales opciones teraputicas del delirium. Conocer
las diferentes medidas ambientales y farmacolgicas
que ayudan a prevenir y a tratar el delirium en enfermos con cncer avanzado.
Conocer el concepto y la prevalencia del insomnio y
de los diferentes trastornos del sueo en el enfermo
con cncer avanzado.
Alcanzar la capacidad suficiente para realizar un
diagnstico etiolgico somero de la patologa del
sueo, especialmente dirigido a identificar las causas
de insomnio que se pueden beneficiar de un tratamiento etiolgico especfico.
Manejar con soltura las diferentes opciones teraputicas del insomnio y de los trastornos del sueo,
tanto farmacolgicas como no farmacolgicas.
Conocer las diferentes medidas educativas, higinicas y ambientales permiten prevenir y tratar el
insomnio en enfermos con cncer avanzado.
Conocer el concepto y la prevalencia de la astenia y
de la debilidad en sus diferentes acepciones en el
enfermo con cncer avanzado.
Ser capaz de detectar la astenia como uno de los problemas ms limitantes en el enfermo en situacin
terminal. Saber realizar un diagnstico etiolgico
sistemtico y sencillo que permita identificar las causas de astenia que se pudieran beneficiar de un tratamiento especfico.
Conocer las diferentes opciones de tratamiento de la
astenia en el enfermo con cncer avanzado; tanto las
que se basan en la rehabilitacin fsica y en el apoyo
psicolgico como las que se basan en el tratamiento
farmacolgico.
INTRODUCCIN
El cncer, los tratamientos oncolgicos o la situacin terminal de enfermedad pueden afectar directamente al sistema nervioso central y provocar perturbaciones agudas y crnicas tanto cognoscitivas como
emocionales. Estas complicaciones que repercuten de
manera importante en la calidad de vida del paciente.
Aunque estos problemas son muy frecuentes en el enfermo terminal, son pocos estudios serios prospectivos
que se han llevado a cabo con evaluaciones formales
neuropsiquitricas y neuropsicolgicas.
Este captulo abarca problemas tan frecuentes entre los pacientes con cncer avanzado o enfermedad terminal como el delirium, el insomnio y la astenia. Todos
ellos se presentan con un componente mixto en que la
situacin general del organismo repercute sobre la capacidad del individuo y sus funciones superiores.
La entrevista es la base principal para la evaluacin
del estado mental y emocional de los enfermos con cncer avanzado; es necesaria una mnima tcnica de entrevista estructurada para que el mdico realice una buena
evaluacin de posibles trastornos neuropsicolgicos.
Previamente es necesario que se tenga inters y sensibilidad para sospechar los diferentes problemas que pueden presentar estos pacientes: el primer paso para el
diagnstico es la sospecha.
En el tratamiento es importante eliminar la actitud
nihilista que asume que no se dispone de tratamientos
adecuados para los problemas que derivan de la progresin de la enfermedad. Se conoce que la prevalencia
de algunos trastornos (delirium, debilidad) aumenta
en la medida en que progresa el cncer y el enfermo se
deteriora.
Sin embargo, numerosos enfermos en los que se ha
llevado a cabo un diagnstico minucioso y se han buscado causas potencialmente tratables se pueden beneficiar de diferentes opciones teraputicas, tanto farmacolgicas como no farmacolgicas.
De cara a investigaciones futuras sobre sntomas y
sndromes neuropsicolgicos en pacientes paliativos se
deberan utilizar siempre instrumentos validados. A la
vez, se hace necesario desarrollar nuevos instrumentos,
adecuados a la situacin general de un paciente con
cncer avanzado.
AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II
611
MDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SNTOMAS
DELIRIUM
INTRODUCCIN
El delirium es el estado confusional agudo que resulta de una disfuncin orgnica cerebral difusa1,2,3,4. Se
trata de un tema de estudio e inters creciente para Medicina Interna, Cuidados Paliativos y otras especialidades. Pocos sntomas son tan difciles de diagnosticar y
tratar, ni deterioran tan gravemente el bienestar del paciente y de la familia en sus ltimos das como el delirium. El delirium supone una de las primeras causas de
ingreso hospitalario en una Unidad de Paliativos5 y es el
cuadro psiquitrico ms frecuente en la fase terminal6,
por encima de los trastornos de adaptacin, de ansiedad o la depresin. El estado confusional agudo puede
resultar ms impactante que el dolor u otros problemas.
Adems, dificulta la valoracin correcta e impide que el
paciente participe en la toma de decisiones. La identificacin rpida del delirium y un abordaje apropiado
pueden ayudar a aliviar la situacin y en muchos casos
revertirla. El delirium ha sido estudiado con detenimiento en pacientes ancianos con diversos grados de
deterioro de sus funciones superiores7. Tambin en enfermos sometidos a ciruga8 o que padecen toxicidad de
algunos frmacos9.
CONCEPTO
612
El sndrome delirium define lo que se denominaba encefalopata, sndrome confusional agudo, fallo
cognitivo o fracaso cerebral. An siendo vlidos, estos
trminos pueden resultar equvocos porque sealan aspectos parciales de un cuadro ms amplio. En los ltimos aos, se ha revisado el concepto, lo que ha permitido clarificar y unificar la terminologa10. De acuerdo
con los nuevos criterios del DSM-IV-TR, el trmino delirium se clasifica entre los trastornos de la conciencia.
Los criterios diagnsticos del delirium del DSM-IV-TR
se muestran en la Tabla I. Se diagnostica delirium si
existe un trastorno del nivel de conciencia y de la atencin, asociado a una alteracin en el conocimiento y/o
en la percepcin, que se presenta con inicio brusco y
curso fluctuante y en el que se puede establecer una relacin con una enfermedad, una alteracin metablica,
el efecto secundario de un frmaco (como los opioides11), etc.
En sus ltimos das, casi todos los pacientes sufren
una disfuncin cerebral difusa. La agitacin terminal o
delirium terminal, o mejor, el delirium en la situacin de
ltimos das, es como el sello o la marca de la agona12. La
mayora de los enfermos oncolgicos fallecen por insuficiencia multiorgnica y el rgano noble por excelencia, el cerebro, no es ajeno a este fracaso global.
INCIDENCIA Y REVERSIBILIDAD
Entre los enfermos con cncer que precisan valoracin psiquitrica, el delirium es el segundo diagnstico
Tabla I. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DELIRIUM SEGN

DSM-IV-TR
A. Alteracin de la conciencia
(p. ej., disminucin de la capacidad de prestar
atencin al entorno) con reduccin de la capacidad
para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas
(como deterioro de la memoria, desorientacin,
alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin
perceptiva que no se explica por una demencia previa
o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de
tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a
fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la
exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, de
que el delirium tiene ms de una etiologa
(p. ej., ms de una enfermedad mdica, una
enfermedad mdica
ms frecuente (17%), solo superado por los trastornos

de adaptacin13. La incidencia de delirium aumenta
con el deterioro del estado general del paciente. En situacin terminal el delirium tiene una prevalencia mayor; se estima que entre el 26% y el 44% de los enfermos tienen delirium en el momento de su ingreso en un
Centro asistencial (Tabla II). En agona o preagona14,15,
hasta el 83% de los enfermos padece delirium.
El delirium detectado al ingreso en una Unidad de
Paliativos es reversible con maniobras sencillas en cerca
del 50% de los casos16,17, particularmente cuando entre
sus desencadenantes se encuentra el uso de opioides o
frmacos psicoactivos, deshidratacin o hipercalcemia.
El delirium revierte peor si ha habido episodios previos
o si guarda relacin con encefalopata hipoxmica o con
otras alteraciones metablicas15. En situacin de agona, el delirium suele ser irreversible.
En pacientes oncolgicos el delirium es un factor
independiente de mal pronstico a corto plazo18; en un
estudio los enfermos con delirium tuvieron una mediana de supervivencia de 21 das en comparacin con 39
das entre los que no lo padecan. Cuando se combinan
las escalas pronsticas clsicas para enfermos de cuidados paliativos con la evaluacin de la funcin cognitiva,
es posible predecir ms correctamente la supervivencia
a 30 das en ms del 70% de los casos.
FISIOPATOLOGA Y ETIOPATOGENIA
El delirium se ha considerado como una respuesta

inespecfica y estereotipada del cerebro a diferentes
agresiones que puede presentarse en pacientes sin alteraciones cerebrales previas, pero que es ms frecuente
64. TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS
Tabla II. INCIDENCIA DEL DELIRIUM SEGN ALGUNOS ESTUDIOS EN EL CNCER AVANZADO
Autor y ao
Momento y tipo de evaluacin
Ubicacin
Criterios diagnsticos
Cobb JL, 2000142
210
Retrospectivo, ingreso
Hospice
Juicio Clnico
200018
Caraceni,
Frecuencia
de delirium
20%
393
Estudio transversal, multicntrico
Programas de Cuidados Paliativos
Confusion Assessment Method
28%
Minagawa, 1996143
93
1 semana de ingreso
Hospital General
MMSE(x), criterios DSM-III-R
28%
Lawlor, 200017
104
Ingreso
Unidad de Cuidados Paliativos
MMSE(x), entrevista y criterios DSM IV.
42%
Bruera, 199214
47
ltimas 2 semanas de vida
Unidad de Cuidados Paliativos
MMSE(x)
83%
Morita, 200115
237
Prospectivo, toda la hospitalizacin
Hospice (x)
Protocolo estructurado
86%1
Hospice: Centro monogrfico para enfermos terminales, generalmente de media-larga estancia.

MMSE: Mini-Mental Status Examination.
(1) Dato de prevalencia: episodios de delirium en seguimiento hasta el fallecimiento.
en los ancianos y en los que presentan una patologa de

base como la demencia. En los pacientes oncolgicos el
delirium puede deberse a un problema orgnico, como
las metstasis o los tumores primarios cerebrales, o ser
debidos a factores no orgnicos. No est clara la va por
la cual un tumor a distancia afecta la fisiologa cerebral,
pero es posible que influyan las citoquinas (como interleukina o interfern) y los mediadores de la inflamacin19. De las diversas hiptesis planteadas que explican la etiopatogenia del delirium (inflamatorias, infecciosas, alteracin en neurotransmisores, etc.) la que dispone de un mayor respaldo es la hiptesis colinrgica,
segn la cual el delirium estara mediado por un dficit
de acetilcolina o un predominio de dopamina20. Experimentalmente se ha causado delirium con anticolinrgicos y se ha revertido con agonistas colinrgicos, como
la fisostigmina, o con neurolpticos. Hay frmacos con
actividad anticolinrgica que pueden originar delirium.
El dficit de tiamina, la hipoxia y la hipoglucemia tambin reducen la acetilcolina. El exceso de dopamina explicara por qu los bloqueadores dopaminrgicos como el haloperidol pueden mejorar los sntomas del delirium. El receptor GABA tambin parece estar implicado en los casos de encefalopata heptica21 y en la agitacin resistente a midazolam22.
Hay cierta unanimidad en considerar el delirium
en el cncer avanzado como un proceso multifactorial2.
Los diferentes factores precipitantes o desencadenantes
(Tabla III) actan sobre un rgano debilitado por la
afectacin general. En uno de cada tres pacientes con
cncer que presentan alteracin de su estatus mental se
puede detectar una causa aislada de delirium y en el
resto tambin podran identificarse mltiples causas23:
los opioides pueden estar implicados en el 64% de los
casos, alteraciones metablicas en el 53%, infeccin en
el 46%, ciruga reciente en el 32% y lesiones estructurales en el 15%. El delirium con componente hipoactivo
dominante se ha relacionado con la deshidratacin y
patologas relacionadas. El delirium hiperactivo parece
ms frecuente en casos de insuficiencia heptica, toxicidad opioide y tratamiento con corticoides15.
El control de sntomas del enfermo terminal puede
requerir el empleo de diversos medicamentos. De he-
Tabla III. CAUSAS FRECUENTES DE DELIRIUM EN EL

CNCER AVANZADO
Causas estructurales
- Metstasis o tumores cerebrales:
Demencia previa
Edad avanzada
Episodios previos de delirium
Causas txico-farmacolgicas
- Quimioterpicos: metotrexate, ifosfamida, fluoruracilo,
vincristina, vinblastina, bleomycina, carmustina,
cisplatino, asparaginasa, procarbazina.
- Frmacos anticolinrgicos: Antidepresivos tricclicos,
antiparkinsonianos, antipsicticos, relajantes
musculares antiemticos (metoclopramida),
antiespasmdicos (buscapina, escoplamina),
antihistamnicos (hidroxizina, difenhidramina), digoxina,
teofilina, nifedipina
- Otros frmacos: Opioides, benzodiazepinas, esteroides,
alcohol, meperidina, cimetidina, ranitidina, aines, cox2, antibiticos (aminoglicsidos, quinolonas),
anticomiciales, (fenobarbital, fenitoina, carbamazepina,
clonazepam), aciclovir.
- Sndromes de abstinencia o alcohol u otros frmacos
(opioides, corticosteroides, benzodiazepinas, etc)
Causas metablicas
-
Deshidratacin
Encefalopata hipxica
Uremia
Encefalopata heptica
Hipoglucemia
Hipercalcemia
Hiponatremia
Hipernatremia
Causas hematolgicas
- Anemia
- Coagulacin intravascular diseminada
Causas infecciosas
- Infecciones del sistema nervioso
- Infecciones extracraneales
- Abscesos emblicos
613
cho, el primer factor precipitante de delirium en el cncer avanzado es el tratamiento farmacolgico, principalmente opioides, benzodiacepinas y otros anticolinrgicos9. La acumulacin de metabolitos de morfina
puede jugar un importante papel en el desarrollo de
cuadros de delirium. Hay tambin otros frmacos que
afectan a la funcin cognitiva o pueden precipitar un
estado confusional agudo: metoclopramida, anti-H2,
AINE, corticoides, quinolonas, anticomiciales, etc.
Tambin se puede desencadenar delirium por la retirada de frmacos psicoactivos24.
MANIFESTACIONES CLNICAS
614
La intensidad del cuadro de delirium cambia de

unos enfermos a otros. Algunas situaciones presentan sntomas muy leves, casi imperceptibles para quien no busque habitualmente un componente de delirium entre los
nuevos sntomas de un enfermo. Puede manifestarse como simple intranquilidad o desazn, dificultad para conciliar el sueo o lentitud de pensamiento. En el otro extremo se dan cuadros severos de agitacin que se deben considerar como una urgencia en el cncer avanzado.
La apariencia de un enfermo con delirium puede
confundir inicialmente al clnico. Algunas veces se presenta claramente como agitacin psicomotriz. Sin embargo otras veces dominan las alucinaciones, ilusiones y
otras percepciones anormales25, con fallo cognitivo mnimo slo se evidencia con una valoracin adecuada.
En muchos casos los vnculos del paciente con su entorno estn disminuidos y el paciente aparece temeroso
y poco comunicativo, o bien, enfadado y exigente. En la
situacin de delirium, como seala el DSM-IV, los sntomas fluctan de forma rpida, incluso en pocos minutos, y tienden a empeorar a lo largo del da segn se
acerca la noche.
Clnicamente, la situacin de delirium muchas veces se describe por la alteracin de la conducta ms tpica, que es la agitacin: paciente agitado. El enfermo se
muestra intranquilo, con movimientos reiterados y
constantes en los miembros, pretendiendo incorporarse,
desvestirse, retirar la ropa, tirar de sondas o sueros, etc.
En ocasiones lo nico capaz de tranquilizar al enfermo
es el contacto fsico, la caricia, el susurro; cualquier otro
estmulo conduce a aumentar la excitacin y la agitacin. Es tpico que esta sintomatologa se manifieste o
empeore por las noches, con lo que es imposible que el
paciente concilie el sueo. La desinhibicin es uno de
los principales componentes del delirium y lleva a una
mayor expresin de sntomas previos. El enfermo puede
repetir un mismo nombre, quejarse de dolor o emitir un
sonido o un gemido constantemente. La familia puede
interpretar que se trata de un empeoramiento de los sntomas o que el enfermo padece alguna molestia que no
puede referir. Esta situacin puede llevar al mdico a aumentar la analgesia y, con ello, a caer en una espiral peligrosa en la que al delirium previo se aade neurotoxicidad farmacolgica por sobretratamiento.
El trastorno de conducta del delirium no siempre

consiste en agitacin pura o hipervigilia. Existen delirium hipoactivos difciles de identificar en que el enfermo se presenta retrado, postrado o muy quieto, casi siempre somnoliento o dormido, e incapaz de mantener la atencin. A las preguntas elementales puede
responder con monoslabos. Una valoracin ms detallada puede detectar alteracin del lenguaje, incapacidad para construir una frase, reverberacin, somnolencia, etc. En la fase terminal no es fcil distinguir el delirium hipoactivo y la depresin. Aunque se dan formas puras de delirium hiperactivo o hipoactivo, son
ms frecuentes las formas mixtas en que coexisten la
hiper e hipoactividad con grandes oscilaciones entre
ambos estados.
A la alteracin de conducta suele acompaar un
trastorno de atencin. Resulta imposible fijar o mantener la atencin del paciente: no sigue un estmulo,
cambia a otro, no atiende y se hace imposible la comunicacin.
A veces la situacin de delirium se identifica simplemente como confusin. Este fallo cognitivo es otra
manifestacin del cuadro sindrmico superior que es
el delirium. El paciente se encuentra desorientado respecto al tiempo, al espacio o las personas, y es frecuente la confusin en relacin con los sucesos o hbitos
cotidianos. No consigue obedecer rdenes sencillas
(abre los ojos, apritame la mano) ni responder a
preguntas habituales. El pensamiento se vuelve desorganizado y el lenguaje suele estar afectado con incorrecciones, neologismos y caos. Una exploracin detallada puede detectar incapacidad de fijacin en la memoria y fallos en la capacidad de clculo, la construccin, etc.
En el delirium muchas veces el fallo cognitivo est
acompaado de alteracin perceptiva. Casi la mitad de
los pacientes hospitalizados experimentan alucinaciones en las dos ltimas semanas de vida26. Pueden ser
autnticas alucinaciones (percepcin sin objeto) o ilusiones (percepcin errnea a partir de un objeto cierto). Las alucinaciones pueden ser tambin tctiles o auditivas27. Es tpico que se alternen los episodios de
confusin y alteracin perceptiva con intervalos lcidos. Pocas veces el enfermo manifiesta espontneamente la aparicin de alucinaciones. En bastantes ocasiones son los acompaantes quienes identifican las incoherencias o los comentarios inapropiados que hacen
pensar que el enfermo percibe algo extrao.
Aunque lo primero que se detecte sea slo confusin o slo agitacin, hay que explorar el resto de sintomatologa para caracterizar y monitorizar el delirium,
como las alucinaciones, la alteracin del curso de pensamiento, la atencin, etc. No es fcil saber si todos los
sntomas del delirium son siempre causa de sufrimiento
para el paciente. Sin duda s lo son para la familia. Por
esto se puede llegar a presionar al mdico para que alivie el sufrimiento del enfermo y de la propia familia. El
delirium, el estrs familiar que este supone y la presin
sobre el personal sanitario se entrelazan en lo que algu-
nos autores han denominado un tringulo destructivo

que por sobrecarga emocional puede llevar a la sedacin prematura del paciente para aliviar esta situacin
(Figura 1)28. El delirium es la causa ms frecuente de
sedacin terminal29; precisan sedacin por delirium entre el 10 y el 23% de los pacientes ingresados en unidades de cuidados paliativos.
La situacin de delirium se superpone a los dems
problemas clnicos del paciente y dificulta la evaluacin
de otros sntomas. A veces se pueden identificar las manifestaciones del fracaso cerebral como debidas de un
dolor mal definido30, de hecho, se encuentra relacin
entre la presencia de entre delirium y el aumento en las
dosis analgsicas de rescate, especialmente nocturnas.
Si un paciente refiere que le duele en todos los sitios o
es incapaz de sealar un punto, puede ser un indicio de
que se encuentre en situacin de delirium.
IDENTIFICACIN DEL DELIRIUM
Muchas veces la situacin de delirium es obvia pero en otros casos puede pasar desapercibida al mdico o
a la enfermera. Algunos estudios han demostrado que
los casos de delirium no se detectan en 22-50% de los
casos31, Hay factores que se relacionan con la falta de
reconocimiento del delirium32: delirio hipoactivo, demencia previa, edad superior a 80 aos y deterioro visual en el enfermo. La capacidad de deteccin de delirium del personal de enfermera se caracteriza por una
alta sensibilidad (91-99%) pero una baja especifidad
(15-30%). Se puede mejorar en la deteccin del sndrome mediante un uso correcto de la terminologa, el desarrollo de programas formativos y la incorporacin de
AGITACIN
ESTRS
FAMILIAR
SOBRECARGA
DEL EQUIPO
SEDACIN
Figura 1. Consecuencias de la agitacin no controlada en el entorno del equipo.
tcnicas de medida de la funcin cognitiva y otros instrumentos de deteccin precoz33.

El diagnstico de delirium es siempre clnico (Figura 2). Es crucial comparar la situacin actual del paciente con el estatus basal previo para detectar cambios
en su estado mental. Puede no ser posible si el delirium es el motivo de la primera consulta o del ingreso
en una Unidad de Hospitalizacin. En la primera evaluacin se impone recoger de los allegados informacin sobre los das previos al inicio de los sntomas,
buscando datos concretos, por ejemplo, si era capaz de
reconocer a la familia, si mantena la conversacin, etc.
Para detectar si un cambio en este estatus mental se debe a delirium hay que basarse casi enteramente en la
capacidad clnica, intentando identificar las alteraciones ms caractersticas del sndrome: dficit cognitivo
y trastorno de atencin. El Mini-Examen Cognoscitivo
Tabla IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DELIRIUM

Delirium
Demencia
Depresin
Psicosis
Inicio
Agudo
Insidioso
Variable
Variable
Curso
Fluctuante
Constantemente progresivo
Variacin diurna
Variable
Nivel de conciencia y
orientacin
Obnubilado, desorientado
Despejado hasta estadios

finales
Generalmente intacto
Intacto, aunque el paciente

puede estar perplejo en el
estadio agudo
Atencin y memoria
Pobre memoria inmediata,

inatencin
Pobre memoria inmediata,

sin inatencin
Atencin pobre, pero memoria intacta
Atencin pobre, pero memoria intacta
Sntomas psicticos
Frecuentes: las ideas psicticas son fugaces y simples en

contenido
Menos frecuentes
Pocas veces: las ideas psicticas son complejas y en

relacin con el nimo prevalente
Frecuentes: los sntomas

psicticos son complejos
y a menudo paranoides
EEG
Anormalidades en 80-90%
(enlentecimiento difuso en
80%)
Anormalidades en 80-90%
(enlentecimiento difuso en
80%)
Normal generalmente
Normal generalmente
615
616
Figura 2. Enfoque diagnstico y teraputico del delirium en el cncer avanzado.
Tabla V. INSTRUMENTOS DISPONIBLES UTILIZADOS PARA DETECTAR O VALORAR DELIRIUM EN ENFERMOS CON
CNCER
Tipo de instrumento
Nombre
Denominacin original
Instrumentos de deteccin
del deterioro cognitivo
Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)
Mini-Mental Status Examination

(MMSE)
Test elemental de Concentracin

Orientacin y Memoria, (TELECOM)
Blessed Orientation Memory

Concentration Test (BOMC)
Cuestionario rpido de confusin
Bedside Confusin Scale (BSCS)
Mtodo de evaluacin
de la confusin mental
Confusion Assessment Method (CAM)
Cuestionario de Delirium
del Hospital Memorial
Memorial Delirium Assessment Scale

(MDAS)
Escala de Profundidad de Delirium
Delirium Rating Scale (DRS)
Test de valoracin de la intensidad

de la agitacin y de la capacidad
de comunicacin
Communication Capacity Scale and Agitation

Distress Scale (CCS & ADS)
Otros instrumentos
de deteccin de delirium
Cuestionarios de valoracin
de profundidad de delirium
617
(MEC)34, o Minimental, que valora fundamentalmente

la funcin cognitiva, es la prueba estndar para la deteccin del delirium en pacientes oncolgicos que reciben opioides. Se emplean versiones cortas (MEC-30)
para comparaciones internacionales. El punto de corte
es distinto para pacientes geritricos (23/24) y no geritricos (27/28) y depende tambin del nivel de escolaridad y la edad35.
Adems del Minimental se han desarrollado otros
instrumentos para la deteccin precoz. Estos cuestionarios sencillos apoyan el diagnstico de delirium pero no
son en s mismos diagnsticos, por lo que deberan descartarse otras causas de cambio del estado mental del
paciente, en particular depresin, demencia y psicosis
(Tabla IV). Cuando coexiste otra entidad con el delirium (delirium sobre demencia, delirium sobre patologa psiquitrica previa, delirium sobre paciente deprimido) es difcil el diagnstico diferencial. En estos casos
a veces no queda otra solucin ms que ser prudente,
esperar, tratar el delirium y, segn la evolucin, confirmar ms tarde un o varios diagnsticos.
En resumen para diagnosticar delirium primeramente hay que sospecharlo a partir del dficit cognitivo
y de atencin detectados por el examen clnico o por
pruebas de deteccin precoz que se deberan aplicar de
manera rutinaria. Despus, la actitud ms coherente, es
realizar una historia clnica que permita descartar otras
causas de cambios cognitivos y comprobar que se cum-
plen los cuatro criterios diagnsticos que indica el

DSM-IV: cambios cognitivos y/o de percepcin, alteracin del nivel de conciencia y de la atencin, inicio
brusco con curso fluctuante y existencia de posibles
causas que lo justifiquen.
Se han desarrollado otros instrumentos de evaluacin (Tabla V) dirigidos a conocer la evolucin del paciente con delirium. La utilizacin de una u otra escala
depender de su disponibilidad, del entrenamiento previo del equipo, y de la finalidad que se persiga: deteccin, seguimiento o valoracin de la eficacia de tratamiento. El Cuestionario de Delirium del Hospital Memorial (Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS)36 se
ha validado en enfermos con cncer avanzado y ha demostrado su utilidad clnica en pacientes de cuidados
paliativos37. Este cuestionario valora el nivel de conciencia, la orientacin, la memoria inmediata, la capacidad de recordar series de nmeros, la atencin, la estructura del pensamiento, la percepcin, la actividad
psicomotora y el ritmo sueo-vigilia.
ORIENTACIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO DEL DELIRIUM EN EL
CNCER AVANZADO
Una vez que se ha reconocido el delirium, debe

intentar tratarse. Los objetivos principales son tranqui-
lizar al paciente y recuperar su capacidad de comunicacin. El tratamiento sintomtico del delirium, como
en casos de dolor difcil o de otros sntomas rebeldes,
se aplica antes o mientras se busca el origen del cuadro
ya que no se debe retrasar el alivio del paciente. En
ocasiones, situaciones de delirium bien toleradas, como delirium sin agitacin, por ejemplo, podran no
precisar inicialmente de medidas sintomticas. En los
casos graves se debe considerar que el tratamiento sintomtico del delirium no debera empezar siempre con
la sedacin del paciente; como ante cualquier sntoma
difcil, la sedacin supone admitir el fracaso del control
sintomtico. No obstante, en casos de agitacin creciente y si hay convencimiento de que se asiste a un
delirium terminal, s se puede recomendar la sedacin
inmediata del enfermo.
En la Figura 2 se muestran algunas orientaciones
para una correcta deteccin y abordaje de la situacin
de delirium. Estas orientaciones deben aplicarse por el
clnico sobre la base de su propia experiencia y el reconocimiento del momento evolutivo del paciente. El esfuerzo debe dirigirse a identificar causas y, al tiempo, a
iniciar un control sintomtico adoptando medidas ambientales, aconsejando a los que cuidan y con el empleo
de la medicacin adecuada.
IDENTIFICAR Y ELIMINAR POSIBLES CAUSAS

618
Revisin de los frmacos
La causa ms frecuente de delirium son los tratamientos medicamentosos. Se debe registrar inicialmente la medicacin que tomaba el paciente con sus pautas
de administracin y dosis en los ltimos das (Tabla III).
Es frecuente que se detecten varios medicamentos potencialmente implicados. A partir de aqu se debera intentar suspender, reducir dosis o sustituir los frmacos
que con ms probabilidad hayan podido originar o favorecer el cuadro, sin olvidar que tambin la retirada
brusca de medicacin puede favorecer el delirium.
Cuando el paciente con delirium reciba opioides,
una estrategia que ha demostrado eficacia es la rotacin opioide: cambiar de un opioide a otro diferente a
su dosis equianalgsica con una reduccin del 2030%. De esta manera se puede mejorar el estado mental sin comprometer el nivel de analgesia38. Los metabolitos activos de los agonistas opioides son hidrosolubles y tienden a acumularse en pacientes con insuficiencia renal o deplecin de volumen. Por este motivo,
confirmar que los pacientes reciben una hidratacin
adecuada, oral o parenteral, puede disminuir la severidad y duracin del delirium. En pacientes con cncer
avanzado la hidratacin se administra fcilmente por
va subcutnea o intravenosa. La va oral, aunque sera
preferible, puede verse limitada en pacientes con delirium. En situacin de agona, en delirium terminal, no
se considera que la hidratacin parenteral sea una medida ordinaria.
Exploracin del paciente
La exploracin fsica intenta detectar signos neurolgicos focales, fiebre, deshidratacin, indicios de fallo
orgnico u otros factores como retencin urinaria, estreimiento o impactacin fecal. La exploracin fsica
del enfermo tambin es esencial para detectar signos de
muerte inminente, como hipotensin, apneas o estertores, que desaconsejaran exploraciones o intervenciones
ms agresivas.
Exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias no se contemplan en situacin de agona. En otras situaciones siempre se deben valorar de acuerdo con la voluntad del paciente, su estado clnico y los recursos disponibles. La
opcin de profundizar en el diagnstico etiolgico del
delirium con pruebas especiales ha de tomarse de
acuerdo con los mismos criterios ticos que rigen los
problemas del final de la vida. En todo caso, estas exploraciones complementarias han de estar guiadas por
los hallazgos de la anamnesis y de la exploracin fsica y
orientadas a detectar causas tratables que permitan
adoptar medidas teraputicas proporcionadas.
La analtica sangunea puede detectar anormalidades metablicas, como la hipercalcemia, hiponatremia e
hipoglucemia, insuficiencia renal, anemia o indicios de
infeccin activa segn el recuento leucocitario. Tambin puede orientar sobre otras causas de delirium, como coagulacin intravascular diseminada o insuficiencia heptica. La medida de saturacin de oxgeno es
sencilla y no invasiva y puede informar sobre hipoxemia. La alteracin del sedimento de orina puede hacer
sospechar una infeccin urinaria. En algunos casos se
puede confirmar la sospecha de neumona con una radiografa de trax o la presencia de metstasis cerebrales mediante una TAC.
Como el delirium en el cncer avanzado suele ser
un sndrome multicausal no cabe esperar que una medida aislada mejore drsticamente el estado del paciente. Por tanto casi siempre habr que plantearse actuar
simultneamente sobre diferentes factores potencialmente precipitantes y, cuando sea factible se podrn
adoptar las medidas teraputicas dirigidas a las causas
reversibles que se hayan podido detectar.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Buen cuidado del paciente con delirium
En el tratamiento del delirium deben efectuarse

desde el principio intervenciones sobre la conducta del
enfermo, medidas ambientales y tambin de apoyo a la
familia, al tiempo que se llevan a cabo otras medidas te-
raputicas sintomticas. Los resultados teraputicos

mejoran con el entrenamiento del personal de enfermera en el cuidado de los enfermos con delirium.
Intervenciones sobre la conducta del enfermo
Hacer preguntas sencillas como ests confundido? o ests desorientado? puede ser suficiente para
que el enfermo sea consciente de su propia confusin,
ya que en las primeras fases del delirium el paciente se
puede dar cuenta de sus alteraciones y sufrir por no ser
capaz de controlar su propia mente. Es importante ayudar al paciente dndole seguridad. Como una de las
manifestaciones del delirium es el dficit de atencin,
que suele ir acompaado con prdida de la memoria reciente, se debera incentivar su memoria a largo plazo
que puede no verse tan afectada, para restablecer la
confianza y la reorientacin. Sin embargo, si el enfermo
no consigue recordar algo, no se le debe angustiar preguntndole de manera repetida porque puede bloquearle an ms.
Conviene estimular al enfermo para que realice las
tareas de las que sea capaz (comer, peinarse, etc.) pero
sin grandes exigencias ya que su estabilidad emocional
es dbil y puede tener una baja tolerancia a la frustracin. Es aconsejable mantener una relacin emptica y
un trato respetuoso con el paciente incluso ante actitudes negativas. Tambin puede ayudar prestar atencin a
sus miedos, angustias, alucinaciones y corregirlos en la
medida de lo posible39.
Para orientar en el tiempo y el espacio, y cuando la
situacin cognitiva lo permita, se puede proporcionar
un panel con el horario de cada da y un calendario y
un reloj con nmeros bien visibles. La televisin o la radio puede aportar algn conocimiento sobre acontecimientos o distraccin en el delirium leve, pero en estadios ms avanzados suelen empeorar el cuadro confusional. Hablar de hechos cercanos y cotidianos de forma clara y concisa puede ser til para ayudar a recuperar la orientacin. Si existiera fallo visual o auditivo, hay
que confirmar (y comprobar peridicamente) que el paciente usa sus gafas, audfonos, prtesis, etc., y ofrecer
ayuda mediante lupas, iluminacin de reloj, libros con
letras grandes, luz en el timbre de llamada. No est de
ms considerar que en el caso de ms de un enfermo es
necesario que lo acompae un intrprete o una persona
de su nacionalidad o de su lengua para facilitar su relacin con el medio.
enfermo le lleguen pocos estmulos, sencillos y ordenados. Es mejor que est cerca una persona familiar, que
se empleen tonos de voz suaves, que se mantenga el
contacto fsico, que se limiten las visitas y que se eviten
las conversaciones simultneas y las experiencias sensoriales extremas, como calor o fro, ruidos, luces, etc. Se
puede permitir que tenga objetos que le sean familiares.
Para no contribuir a la desorientacin, no se debe cambiar la cama de posicin en un intento de proteger al
enfermo ante posibles cadas.
Consejo a la familia
La aparicin del delirium es para la familia muy

preocupante, ya que cuando hay un fallo en la funcin
mental ellos lo sienten como anuncio de muerte, por lo
que es muy importante explicarle que es un fallo o una
claudicacin cerebral, pero que no es perder la cabeza, que no es sinnimo de presagio de muerte y que no
tiene por qu ir acompaado de dolor o sufrimiento necesariamente, a la vez que se les advierte de las posibles
fluctuaciones de las condiciones mentales41. Se debe recomendar que acepten esta desorientacin sin intentar
reorientarla y que asuman lo que diga el paciente, sin
contradecirle o desafiarle4, a la vez que mantienen una
actitud que favorezca la tranquilidad del enfermo y reduzca la estimulacin sensorial.
La toma de decisiones importantes se debe llevar a
cabo entre los profesionales y la familia del paciente con
delirium. En la nueva situacin de delirium o cuando el
paciente est sedado debemos ayudar a la familia a superar su ambigedad emocional en la que algunos pueden llegar incluso a no reconocer a la persona querida.
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Hay pacientes que fallecen en delirium hipoactivo,

en una situacin tranquila con retraimiento y somnolencia progresivos. En estos casos, una vez descartadas
las posibles causas reversibles, no es preciso hacer nada
ms que atender al bienestar del enfermo. Por tanto, no
es imprescindible un manejo farmacolgico del delirium en todos los pacientes sino slo en aquellos que
estn agitados o tienen alucinaciones desagradables. La
intervencin ir encaminada a tranquilizar al enfermo y,
si esto no es posible, a sedarlo. Respecto a la familia, se
trata de evitar el recuerdo desagradable que pudiera
quedar en quien acompaaba o cuidaba al enfermo al
pensar que muri sufriendo o desesperado
Medidas ambientales
Un ambiente seguro, confortable y tranquilo protege frente al delirium y debera facilitarse de forma
protocolizada a todos los enfermos hospitalizados que
presentan deterioro importante o edad avanzada40. Todo esto se dirige a aliviar la ansiedad y la desorientacin. Se trata de que al sistema nervioso del paciente
Tranquilizantes mayores
El haloperidol es el neurolptico de eleccin en el

tratamiento del delirium42 y es eficaz tanto en el hiperactivo como en el hipoactivo43. En contra de lo que
muchos piensan, es un frmaco poco sedante que redu-
619
620
ce los signos y sntomas de agitacin con lo que consigue que el paciente descanse tras ceder su agitacin psicomotora. El haloperidol tiene escasos efectos secundarios, principalmente extrapiramidales: rigidez muscular, discinesias precoces y temblor. En tratamientos ms
largos pueden aparecer discinesias tardas. Se puede administrar por mltiples vas (vo, sc, iv, im), si bien la
potencia por va parenteral es el doble que por va
oral44. Una pauta podra ser la siguiente: comenzar con
2 mg (vo o sc) cada 6 horas, a la vez que se indica como
rescate la misma dosis cada hora (si es preciso por agitacin o alucinaciones). Cuando se necesita controlar
rpidamente una agitacin severa, puede ser necesario
administrar al principio haloperidol con ms frecuencia. En conjunto, la mayora de los pacientes pueden
ser tratados con dosis inferiores a 20 mg/da, si bien en
casos concretos se ha llegado hasta los 200 mg/da.
Para delirium muy agitados se pueden emplear neurolpticos ms sedantes como la levomepromacina (Sinogan) o la clorpromazina (Largactil). Ambos se pueden
utilizar por va sc, aunque la clorpromazina puede ser algo irritante. La levomepromacina tiene la ventaja de que
tambin tiene propiedades analgsicas pero puede provocar sedacin excesiva e hipotensin44. Hay nuevos
neurolpticos de perfil distinto, como la risperidona y la
olanzapina, que apenas han sido ensayados en el delirium. En cuidados paliativos los utilizan en dosis bajas
(risperidona 0,5-1 mg cada 12 horas u olanzapina 5-12
mg/da) en el delirium en enfermos terminales45, especialmente en aquellos que han demostrado intolerancia a
los efectos extrapiramidales del haloperidol.
Algunos autores indican que cuando el delirium
no responde al haloperidol se puede aadir una benzodiazepina del tipo de lorazepam44. Tambin se sugiere
que se asocie lorazepam (0,5-1 mg cada 1-2 horas) en
casos de mucha agitacin, lo que tambin previene los
efectos extrapiramidales del haloperidol. Sin embargo,
las benzodiacepinas slo son eficaces como nica medicacin en el tratamiento sintomtico del delirium que
se asocia a convulsiones o en los casos producidos por
abstinencia alcohlica o de sedantes. En un estudio randomizado, el lorazepam como frmaco nico no slo
no controlaba el delirium sino que deterioraba aun ms
los sntomas de confusin y el deterioro cognitivo46.
Frmacos sedantes y anestsicos
La alternativa a los neurolpticos para controlar el

delirium agitado en los ltimos das es la sedacin. La
frecuencia con la que el delirium requiere sedacin terminal con frmacos es discutida en diferentes trabajos.
Algunos estudios americanos sitan la necesidad de sedacin entre mdicos entrenados, en torno al 10-15%.
Sin embargo, otros estudios indican que alrededor de
25-35% de los pacientes requieren sedacin terminal
para control de sntomas.
Las benzodiacepinas tienen la ventaja para alcanzar la sedacin de que su relacin dosis-efecto es ms
predecible que la de los neurolpticos. Dentro de las

benzodiacepinas hay cierta unanimidad en preferir el
midazolam, por la rapidez de su efecto tanto al inducir
sedacin como al revertirla. Cuando est indicado, se
puede inducir sedacin con dosis de inicio entre 3-5
mg sc cada 6 horas. Algunos delirium que complican
los ltimos das de vida pueden no resolverse del todo
con midazolam tras fracasar con neurolpticos22. En estos casos, el enfermo aparecer paradjicamente agitado y sedado a un tiempo. Cuando no sea posible otra
medida, en situacin tan extrema, se pueden utilizar
frmacos anestsicos. El fenobarbital sigue siendo un
frmaco til para el control de la agitacin terminal pero solo en situaciones muy difciles y resistentes47. El
propofol, un agente anestsico de accin corta, ha comenzado a utilizarse como agente sedante para el control de pacientes agitados con delirium terminal.
Psicoestimulantes
Los psicoestimulantes, entre ellos el metilfenidato,

podran ser los frmacos de eleccin en el delirium hipoactivo48. Este grupo de frmacos tambin se ha mostrado eficaz en el tratamiento del sndrome depresivo y
en el alivio de la astenia del enfermo oncolgico.
INSOMNIO Y TRASTORNOS DEL

SUEO
INTRODUCCIN
El sueo es un factor esencial para el bienestar y la

calidad de vida tanto de las personas sanas como enfermas e incluso ayuda a hacer ms llevaderos otros problemas, como el dolor, derivados de la enfermedad. El
insomnio, por el contrario, puede ser el origen de alteraciones fsicas y psquicas adems de empeorar procesos subyacentes.
El sueo normal consta de dos fases: sueo de movimientos oculares rpidos (REM, Rapid Eyes Movement)
y sueo no REM (NREM, Non Rapid Eyes Movement)49.
El sueo NREM, o sueo de onda lenta, es la fase tranquila o descansada y est dividido en cuatro etapas que
van profundizando progresivamente50,51. Sin embargo,
el sueo REM, tambin conocido como sueo onrico, es la fase activa o paradjica del sueo, en la que el
cerebro permanece activo. Las etapas del sueo se suceden segn un patrn o ciclo repetido de NREM seguido
de REM. Cada ciclo dura aproximadamente 90 minutos. El ciclo de sueo se repite de 4 a 6 veces durante un
periodo de sueo de 7 a 8 horas51. Las perturbaciones
en los patrones individuales de sueo pueden perturbar
el ritmo circadiano y alterar el ciclo del sueo52.
Las alteraciones del sueo son un problema comn entre los pacientes con cncer. Se calcula que
cerca del 50% se encuentra afectado por este problema53. En esto enfermos, el proceso tumoral, el dolor,
la hospitalizacin, los tratamientos, la ansiedad y la
depresin aumentan el riesgo de padecer insomnio y
trastornos del ciclo sueo-vigilia. De hecho, la alteracin de este ciclo puede ser uno de los primeros signos de delirium54,55. A pesar de ello, no se le presta
una atencin suficiente ni por parte de los profesionales sanitarios ni siquiera por los propios enfermos56.
Probablemente se deba a que el insomnio es considerado como una consecuencia normal y limitada en el
tiempo tras el diagnstico, durante el tratamiento o
secundario a la progresin de los sntomas debidos al
cncer 57.
CLASIFICACIN
ETIOLOGA
En el mbito de los Cuidados Paliativos, el insomnio y los trastornos del sueo en la mayora de las ocasiones tienen una etiologa multifactorial. Los factores
relacionados con el inicio o desarrollo del insomnio se
pueden agrupar en tres categoras56.
Factores predisponentes
Hacen ms vulnerable al paciente frente este problema, como: sexo femenino, excesiva facilidad para
despertar, edad avanzada, historia personal o familiar
de insomnio y trastornos psiquitricos previos como
ansiedad o depresin, problemas comunes entre los pacientes con cncer60-64.
Factores desencadenantes
SEGN LA CLASIFICACIN DEL DSM IV58,

LOS TRASTORNOS DEL SUEO SE DIVIDEN EN:
Cualquier enfermedad puede ser un factor desencadenante del insomnio y otros trastornos del sueo.
1. Trastornos primarios del sueo.

Disomnias: Trastornos primarios del inicio o del
mantenimiento del sueo o de somnolencia excesiva
que se caracterizan por una alteracin en la cantidad, la
calidad o el horario del sueo. Aqu se incluyen: el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la respiracin y la alteracin del ritmo circadiano.
Parasomnias: Trastornos caracterizados por comportamientos o fenmenos fisiolgicos anormales que
tienen lugar coincidiendo con el sueo, con alguna de
sus fases especficas o con las transiciones sueo-vigilia.
Este apartado incluye: pesadillas, terrores nocturnos y
sonambulismo.
2. Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental con el que se encuentran relacionados
temporal y etiolgicamente.
3. Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica.
4. Trastorno del sueo inducido por sustancias.
POR OTRA PARTE, EL SLEEP DISORDERS

CLASSIFICATION COMMITTEE HA DEFINIDO
CUATRO CATEGORAS PRINCIPALES DE
TRASTORNOS DEL SUEO59:
1. Trastornos para iniciar y mantener el sueo (insomnio).

2. Trastornos del ciclo sueo-vigilia.
3. Disfunciones asociadas con el sueo, etapas de
sueo o vigilias parciales (parasomnias).
4. Trastornos de somnolencia excesiva.
Cncer. El cncer no se presenta como un proceso

aislado. En su evolucin, situaciones como la comunicacin del diagnstico, los tratamientos, las
recidivas, la hospitalizacin65 o la ciruga mutilante66,67 pueden precipitar el inicio del insomnio, especialmente en la fase terminal de la enfermedad.
Frmacos. Los frmacos empleados en el control
de sntomas pueden inducir alteraciones del sueo
directamente, como corticoides, neurolpticos,
benzodiacepinas, diurticos, psicoestimulantes o
anticomiciales, o bien como fenmeno de deprivacin, especialmente los depresores del sistema nervioso central (opioides, alcohol, antihistamnicos,
benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos). Los
hipnticos, pueden interferir el sueo REM dando
lugar a mayor irritabilidad, apata y disminucin
de la agilidad mental. La supresin brusca de hipnticos y sedantes puede generar nerviosismo, intranquilidad e, incluso, convulsiones.
Dolor. El dolor est presente en el 60-80% de los
pacientes con cncer avanzado68-70. Un control inadecuado del dolor puede interferir en el inicio71 y
mantenimiento72 del sueo. Adems, cuanto mayor es el dolor, ms severas son las alteraciones del
patrn del sueo73.
Delirium. El delirium es sndrome multifactorial
frecuente en los enfermos con cncer avanzado y
es una causa reconocida de insomnio, especialmente en la ltima semana de vida74. La alteracin
del patrn del sueo es una caracterstica clnica
habitual de delirium que se caracteriza por somnolencia diurna, agitacin nocturna, dificultad para
conciliar el sueo y en algunos casos una inversin
del ciclo sueo-vigilia75.
Otros sntomas, frecuentes en los pacientes con
cncer avanzado (estreimiento, nuseas, inconti-
621
nencia, tos, sudoracin, etc.), tambin pueden ser

causa desencadenante de alteraciones en el patrn
del sueo.
Factores que mantienen el problema y que

facilitan que el proceso se prolongue en el
tiempo
Por ejemplo, los enfermos con insomnio tienden a

permanecer ms tiempo en la cama y, para compensar
la falta de sueo, suelen aprovechar el da para pequeas siestas. Aunque esto resulta efectivo a corto plazo, a
la larga altera el ciclo del sueo. Y, adems se favorecen
hbitos (ver televisin, escuchar msica, leer, comer en
la cama) que favorecen el mantenimiento del insomnio
porque consiguen modificar totalmente el ciclo sueovigilia.
DIAGNSTICO
622
El diagnstico de insomnio se basa principalmente

en una historia mdica y psiquitrica cuidadosa y detallada. La mayora de los pacientes no suelen referir de
inicio alteraciones del sueo56, por lo que se debe preguntar sistemticamente tanto al paciente como a la familia de los hbitos y costumbres relacionados con el
sueo.
La valoracin inicial debe incluir:
Factores predisponentes: control de sntomas, frmacos, dieta...
Estado emocional. Es preciso dedicar tiempo a
preguntar sobre miedos y preocupaciones con preguntas directas al paciente: Cmo ha dormido
esta noche?, Cul cree que es la razn para despertar? Algunas preguntas pueden orientar en
el diagnstico de patologas subyacentes que puedan condicionar la aparicin o mantenimiento del
insomnio76 como un mal control de sntomas (Se
despierta a menudo durante la noche?), ansiedad
(Tiene dificultad para quedarse dormido?), depresin (Se despierta cansado por las maanas?,
Se despierta muy temprano?, Puede volverse a
dormir cuando se levanta temprano?) o frmacos
(Se queda dormido durante el da?, Tiene pesadillas?).
Patrn del sueo. Aunque la polisomnografa es el
instrumento diagnstico principal en los trastornos del sueo, raramente est indicada su utilizacin en enfermos en situacin terminal. Se aconseja confeccionar una buena historia clnica en la
que se recojan durante varios das el tiempo de cada periodo de sueo, las actividades diarias y la
medicacin.
Funciones neurolgicas y neuropsicolgicas.
Atencin a la familia y cuidadores. Una de las caractersticas de la filosofa de los Cuidados Paliati-
vos es la atencin del enfermo y su familia. Para

hacer una correcta evaluacin del insomnio, sera
aconsejable evaluar tambin al cuidador principal.
En la mayora de las ocasiones bien por atender las
demandas del paciente, bien por el deseo de permanecer alerta por si surge algn problema, se
produzca o no, es posible que aparezcan modificaciones en los patrones del sueo que podran dar
lugar a insomnio y otros trastornos del sueo.
TRATAMIENTO
Debido al carcter multifactorial de la etiologa del

insomnio, no existe un plan de tratamiento estndar.
Antes de iniciar el tratamiento, es importante identificar
y tratar los factores fsicos y psicolgicos subyacentes
que puedan contribuir a la aparicin, desencadenamiento y mantenimiento de estos trastornos del sueo.
La elevada prevalencia del insomnio y sus consecuencias sobre la actividad cotidiana y la ya deteriorada
calidad de vida de los pacientes con cncer, especialmente en la fase terminal de la enfermedad, requiere
una evaluacin temprana y un tratamiento inmediato.
Este tratamiento tiene dos componentes principales:
por una parte el componente educativo e higinico, que
busca respetar lo que se considera ciclo sueo-vigilia
normal y evitar el la cronificacin o el empeoramiento
del proceso, y, por otra, el empleo de frmacos que ayudan a inducir y a mantener un sueo reparador.
Tratamiento no farmacolgico
Aunque la eficacia de la intervencin psicolgica

en el insomnio y los trastornos del sueo se est mostrando eficaz en la poblacin general, muy pocos estudios incluyen a pacientes con cncer77,78. Las intervenciones que mejores resultados han obtenido han sido
las combinadas: el control de estmulos y del horario
del sueo, tcnicas de relajacin, etc. Mientras que la
educacin en la higiene del sueo, por s sola, no ha
mostrado ser eficaz77.
Las medidas ms utilizadas son:
Educacin en la higiene del sueo:
Horario regular para levantarse, independientemente de las horas de descanso.
No dormir durante el da y evitar las siestas o reducirlas al mnimo.
No permanecer en la cama durante el da.
Mantener el dormitorio con una temperatura adecuada, confortable, oscuro y sin ruidos.
Ejercicio regular en las primeras horas del da (evitarlo al final de la tarde)
Cambios posturales y masajes.
Dieta adecuada (cantidad, lquidos antes de dormir, horarios, especias...).
Tabla VI. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL INSOMNIO
Frmaco
Nombre
comercial
Dosis
orientativa
Va
Inicio
de la accin
Duracin
de la accin
Diacepam
Valium
5-10 mg
VO / IM / IV
30-60 min.
6-8 horas
Clorazepato
Tranxilium
7.5-15 mg
VO / IM / IV
30-60 min.
6-8 horas
30-60 min.
8-24 horas
15-30 min.
1.5-5 horas
30 min.
1-4 horas
BENZODIACEPINAS
Eliminacin lenta
Eliminacin intermedia
Lormetazepam
Noctamid
0.5-1 mg
VO
Lorazepam
Orfidal
0.5-1 mg
VO / SL
Triazolam
Halcin
0.125
Midazolam
Dormicum
7.5 mg
VO / VP / SC
Eliminacin rpida
Zolpidem
Stilnox
5-10 mg
VO
NEUROLPTICOS
Olanzapina
Zyprexa
2.5-10 mg
VO
30-38 horas
Haloperidol
Haloperidol
0.5-2 mg
VO / IM / IV / SC
10-35 horas
Risperidona
Risperdal
0.5-2 mg
VO
Amitriptilina
Triptizol
10-25 mg
VO
Eliminacin rpida
IMIDAZOPIRIDINA
ANTIDEPRESIVOS
NUEVOS FRMACOS
Melatonina
2 mg
VO
Talidomida
100 mg
VO
Control de los estimulantes (cafena, alcohol, nicotina, frmacos...).

Mantener la piel seca (utilizar empapadores, paales, sondas...).
Tcnicas de relajacin, como relajacin muscular
progresiva, entrenamiento autgeno, hipnosis...
Terapia cognitiva para identificar y cambiar actitudes y creencias errneas en torno al sueo (falsa
concepcin sobre necesidades de sueo, atribuir el
origen de los trastornos del sueo a sucesos durante el da, etc.). Siempre que sea posible, favorecer
la comunicacin y verbalizacin de las preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la familia y
el equipo de atencin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Antes de instaurar el tratamiento farmacolgico

del insomnio, hay que valorar cuidadosamente el riesgo/beneficio. Como norma se debe pautar un tratamiento a corto plazo o de forma intermitente y siempre
despus de haber aplicado las medidas no farmacolgi-
623
cas precisas. En el caso de enfermedad en fase terminal,

no suele ser prioritaria la preocupacin por la tolerancia, el escalonamiento de las dosis o la dependencia fsica y psicolgica. Pero no debemos olvidar que, hoy en
da, el uso de hipnticos es habitual y stos solo son
efectivos inicialmente y su uso continuado suele ser el
origen principal de trastornos del sueo. Puesto que el
alivio del dolor mejora el sueo, una analgesia adecuada en un paciente con cncer es fundamental, y debe
ser el paso previo al inicio de cualquier tratamiento para el insomnio.
Los principales frmacos en el tratamiento del insomnio se describen en la Tabla VI:
Benzodiacepinas. Las benzodiacepinas, adems de
ser las ms utilizadas, junto con el zolpidem, son
por su seguridad y eficacia los frmacos de eleccin en el tratamiento transitorio y a corto plazo
del insomnio, si bien en ancianos se han descrito
reacciones paradjicas (agitacin), mayor riesgo de
cadas y delirium. A dosis bajas tienen efecto ansioltico y a dosis altas, hipntico. Las benzodiacepinas difieren entre ellas por su farmacocintica y
624
la duracin de su accin. Las de accin corta e intermedia (semivida entre 4 y 24 horas) se caracterizan por presentar pocos metabolitos activos y su
eliminacin no suele plantear problemas en ancianos ni con enfermedades hepticas. Estn asociadas a una mayor incidencia de insomnio de rebote
y de las primeras horas de la maana, dependencia
y ansiedad durante la maana. Las benzodiacepinas de accin prolongada (semivida superior a 24
horas) se caracterizan por presentar metabolitos
activos, efecto acumulativo y su eliminacin es deficiente en ancianos y enfermos hepticos.
Zolpidem. El zolpidem es una imidazopiridina de
eficacia similar a las benzodiacepinas que est indicada para el tratamiento a corto plazo del insomnio. No presenta tolerancia, dependencia, alteraciones del ciclo del sueo, ni insomnio de rebote,
por lo que es bien tolerado, adems se han referido
muy pocos efectos secundarios por la maana.
Neurolpticos. Los neurolpticos son tiles para el
manejo del sueo en pacientes con insomnio asociado a sndromes orgnicos mentales y delirio.
Son bien absorbidos y tolerados.
Antidepresivos. Los antidepresivos tricclicos son
una buena alternativa por su eficacia y seguridad.
Tienen la ventaja de poder ser administrados durante largos periodos de tiempo con escasa dependencia fsica y psicolgica. A dosis bajas pueden
ser inductores del sueo y se han presentado como
el tratamiento de eleccin en el insomnio de pacientes con dolor neuroptico y falta de apetito.
Los barbitricos, se han dejado de utilizar para tratar el insomnio en los enfermos con cncer, pues
adems de los efectos adversos generan tolerancia
y tiene un margen muy estrecho de seguridad.
Nuevos frmacos:
- Melatonina. La melatonina es una hormona producida en la glndula pineal y acta como inductor fisiolgico del sueo. Se supone que la
ejerce su efecto hipntico a travs de mecanismos termorreguladores. Al bajar la temperatura
corporal central, la melatonina reducira la excitacin y aumenta la propensin al sueo79. Estudios realizados en ancianos han probado que el
reemplazo de melatonina puede ser beneficioso
y seguro, por sus escasos efectos secundarios,
para las alteraciones del sueo, por lo que su
uso en pacientes en la fase final de su enfermedad podran beneficiarse de este tratamiento80.
- Talidomida. La talidomida es eficaz en algunos
sndromes asociados a procesos tumorales, particularmente en el insomnio donde adems de la
eficacia presenta una baja toxicidad.81
En los ancianos el insomnio es ms frecuente debido a los cambios en los patrones de sueo propios de la
edad. El ciclo sueo-vigilia en la edad avanzada est caracterizado por un sueo ligero con periodos de vigilia
ms frecuentes y menor tiempo de sueo total. La ansiedad, la depresin, la prdida de respaldo social y el
diagnstico de cncer son factores que favorecen la prevalencia de los trastornos del sueo en los ancianos. En
el anciano, como lnea general, se deben reducir las dosis entre el 30% y el 50%.
DEBILIDAD
INTRODUCCIN
Las enfermedades conllevan dos tipos de problemas a los pacientes. Por una parte estn los sntomas
que provoca la propia enfermedad de manera activa,
como dolor, disnea, disfagia o estreimiento junto con
las secuelas derivadas directamente de los tratamientos.
Y por otra se encuentran las limitaciones que impone la
enfermedad de manera pasiva: la incapacidad para
mantener la actividad y el ritmo de vida, la prdida de
capacidades y de aptitudes, la dificultad para la relacin
con los dems o la situacin de dependencia de otra
persona, a veces en el mbito de la mayor intimidad.
La astenia es un fenmeno a caballo entre estos dos
tipos de secuelas. Y es, adems, el sntoma con mayor
prevalencia en los enfermos oncolgicos, que en las etapas finales de su enfermedad llega a afectar a cerca del
90% de los pacientes82,83. Sin embargo se puede considerar que es la gran ignorada entre los problemas que ms
afectan y ms limitan a los enfermos oncolgicos, especialmente a los que padecen un cncer avanzado84. Mientras que la debilidad y el cansancio suponen una gran limitacin para el paciente, para el mdico, sin embargo,
tan solo se trata de problemas poco especficos tanto en
el diagnstico como en las opciones de tratamiento.
La fatiga no se caracteriza por su respuesta al tratamiento sino que, al contrario, su evolucin pocas veces
se altera con las medidas que se suelen adoptar. De hecho, de manera paradjica, la inclusin de un paciente
en un Programa de Cuidados Paliativos especializado
en el control de sntomas no suele asociarse con una
mejora de la astenia sino que, al contrario, lo que se
aprecia es un empeoramiento del sntoma parejo a la
progresin de la enfermedad y al deterioro del enfermo.
El deterioro fsico y la astenia creciente prcticamente
impiden que se pueda alcanzar el bienestar, el confort, del paciente en la fase final de la enfermedad y
que el objetivo de la medicina paliativa en esos das se
limite a evitar el malestar que producen los sntomas
activos de la enfermedad (dolor, disnea, etc.).
La astenia es tambin la gran ignorada porque a
veces slo se manifiesta como una limitacin del estado
general, muy inespecfica85. Y tampoco es fcil detectarla ya que muchos enfermos no la refieren cuando se les
pregunta por sus sntomas salvo que les suponga una
gran incapacidad para desarrollar una vida normal. En
muchos casos el paciente y del mdico slo toman conciencia del problema cuando se han conseguido aliviar
otros problemas ms inmediatos y de ms impacto, como el dolor, la disnea o los vmitos. Por este motivo,
tanto en el mbito de la Oncologa como en el de la Medicina Paliativa se ha prestado poca atencin a detectar,
graduar86, estudiar87 y tratar la debilidad, entendida
tambin como astenia, cansancio o fatiga, a pesar de
que se trata de un sntoma frecuente en enfermos oncolgicos con tratamiento oncolgico activo88,89 y en los
que se encuentran en situacin terminal.
Tabla VII. DIFERENCIAS SEMNTICAS EN DIFERENTES

APRECIACIONES DE DEBILIDAD ENTRE EL DICCIONARIO
DE LA LENGUA ESPAOLA144 Y EL CONCEPTO PRCTICO
QUE SE EMPLEA EN LA CLNICA
Astenia
Falta o decaimiento de fuerzas caracterizado por
apata, fatiga fsica o ausencia de iniciativa.
Fatiga previa al esfuerzo. La astenia se comprende
como falta de fuerzas, como una limitacin (fsica y/o
psicolgica) previa al esfuerzo. La astenia es, por
tanto, de algo pasivo o que, ms bien, se define
DEFINICIN
Tanto la astenia90, como el cansancio91, la debili92

dad y la fatiga son sntomas y, por tanto, se definen
por su carcter subjetivo93. A pesar de compartir una
parte importante del significado, cada uno de estos conceptos tiene una definicin y una acepcin propia que
aporta un matiz particular a la hora de definir el sntoma, tanto desde el punto de vista del profesional sanitario (Tabla VII) como desde el del paciente (Tabla VIII).
Tambin hay otros trminos que procuran definir un
concepto similar: falta de fuerzas, incapacidad fsica,
etc. Slo en la medida que se profundiza en cualquiera
de estos conceptos se comienzan a intuir sus diferencias
y su complementariedad.
En todo caso, la definicin de debilidad incluye
principalmente un componente fsico, como la prdida
de la capacidad de llevar a cabo una actividad o el afn
por descansar, y tambin un componente psicolgico
con dos elementos bsicos: el cognitivo, expresado como
la dificultad en la atencin y la concentracin, y el afectivo, con una disminucin global en la motivacin y en el
inters94. Y todo ello, en conjunto, dificulta seriamente o
impide que la persona desarrolle su actividad habitual.
como negacin, como ausencia. La astenia

representa mejor la falta de voluntad y hasta, incluso,
de la disposicin para sacar adelante cualquier tarea
y puede afectar tanto a la esfera fsica como a la
psquica.
Cansancio
Falta de fuerzas que resulta de haberse fatigado.
Situacin tras el esfuerzo o incapacidad para
mantenerlo o, incluso, para iniciarlo. el cansancio
conlleva un matiz semntico de actividad previa.
El cansancio aade un componente sensitivo: la
astenia limita, sin embargo el cansancio, en cierta
medida, es algo que se siente.
Debilidad
Falta de vigor o fuerza fsica.

Carencia de energa o vigor en las cualidades o
resoluciones del nimo. Sensacin de hambre.
La debilidad se cie ms a la limitacin de la

capacidad fsica por debajo de un lmite; se podra
decir que es dbil el que no es capaz o no tiene
fuerzas para llevar a cabo o de desarrollar una
determinada actividad.
De hecho la debilidad (el dbil) se entiende bien como
PREVALENCIA
contraposicin a la fuerza (al fuerte). Astenia y
No hay estadsticas fiables sobre la prevalencia del

cansancio o la astenia en el conjunto de la poblacin95,
si bien hay datos que indican que entre el 5% y el 20%
de las personas refieren astenia que llega a limitar su actividad96. Y es ms frecuente entre mujeres (en nuestro
medio hasta una de cada tres refiere astenia en diferentes grados) que entre varones97.
La debilidad el sntoma con mayor prevalencia en
los enfermos oncolgicos. Si bien los datos que se presentan no son uniformes ya que no definen claramente
el concepto ni la severidad98. Cuando se valora nicamente cuntos enfermos bajo tratamiento oncolgico
padecen cansancio, de manera inespecfica, el porcentaje se acerca a un 80%. Sin embargo cuando se compara
el grado de cansancio de estos pacientes en relacin con
la poblacin general, las diferencias no son tan relevantes. Aun as, cuando se estima nicamente la astenia
crnica mediante cuestionarios especficos se aprecia
que afecta a ms del 90% de los enfermos oncolgicos
en situacin terminal.
caracterstica. La debilidad fsica, muscular, se puede
debilidad comparten un componente de falta de una

mediar mediante pruebas relativamente objetivas y
representa un problema que en ms de una ocasin
tiene un origen neuromuscular.
Fatiga
Agitacin duradera, cansancio, trabajo intenso y
prolongado. Molestia ocasionada por un esfuerzo
ms o menos prolongado o por otras causas y que
se manifiesta en la respiracin frecuente o difcil.
Ansia de vomitar. Molestia, penalidad, sufrimiento.
Fatiga es una expresin que, segn las
circunstancias, tiene acepciones diferentes:
cansancio, astenia, debilidad, disnea, nuseas
Se presenta en ms de una ocasin como traduccin
inmediata de la expresin inglesa (fatigue).
Tanto el cansancio como la fatiga aparecen como la
consecuencia de un trabajo, un ejercicio
(fsico o mental) o cualquier tipo de esfuerzo previos.
625
Tabla VIII. APRECIACIN SUBJETIVA DE LAS

DIFERENCIAS SEMNTICAS EN UNA PACIENTE
ONCOLGICA EN TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
Astenia
La palabra astenia (o astenia primaveral) creo que
no s captarla porque me afecta la quimio, no la
primavera. Yo no noto que no me pueda mover, que
los msculos se me caigan o no me respondan.
Veo que el calor me da la vida y el fro me descoloca.
Adems -creo- que la astenia te lleva a no poder
hacer nada, pero el cansancio de la quimio -ya lo he
dicho-, salvo en cuestiones fsicas, es muy activo. Y
compatible con muchas aficiones (leer, escribir,
componer, pintar) que la astenia no te permite.
(Slo conozco un caso de astenia y esa persona no
se puede casi ni levantar de la cama -cuando la tieneni hacer nada y al mes puede estar muy activa,
cosa que con el tratamiento de quimio no ocurre).
Cansancio
626
El cansancio con la quimio es crnico, lo tienes

siempre. Por eso nunca vas deprisa, no coges
pesos no porque te digan que no lo hagas, sino
porque ves que no te va.
Ese cansancio no te impide, al contrario, las
relaciones sociales, leer, escribir slo cambia que
no puedes -por ejemplo- escribir a ordenador durante
mucho tiempo, hablar varias horas con varias
personas porque entonces te cansas ms, te
agotas y te empieza a doler todo (ESO YA ES FATIGA)
y cuando te duele todo, tambin le das vueltas al
coco, sobre todo. Es decir, estar peor de lo que
parece?, tendr ms cosas -rganos, etc.deteriorados?
ETIOLOGA
Los factores que favorecen la astenia en el paciente

oncolgico son muy diversos99. Las posibles vas por la
que se desarrolla an no se conocen con seguridad por
lo que la fisiopatologa se mueve en el mbito de la hiptesis y los modelos que se desarrollan no consiguen
explicar todos los factores y todas las manifestaciones
de este sntoma. En todo caso, cada vez con ms frecuencia se postula un papel importante de las citoquinas (caquectina, interleukina, interfern) liberadas
por el tumor o como respuesta al mismo, que actuaran
impidiendo la actividad, directa o indirectamente, del
aparato muscular y/o del sistema nervioso central.
Es muy importante recordar que la debilidad de
los enfermos oncolgico slo se puede comprender como un fenmeno multidimensional. Intentar referir el
cansancio a una causa nica suele reflejar una visin
parcial de la medicina y lleva a grandes errores tanto en
el diagnstico etiolgico como en la actitud teraputica.
CAUSAS COMUNES AL RESTO DE LA POBLACIN
Debilidad
La debilidad es propia de los das de quimio, ms del
segundo y tercero, y tambin del cuarto, cuando ya
te la han quitado. Te sientes SIN FUERZAS hasta
para pasar la leche a la de al lado (en el desayuno),
en los das ms dbiles preferiras que te vistieran y
te peinaran (bueno, en mi caso no porque el pelo
muy corto). No es la debilidad que siente la gente
cuando lleva horas sin comer, no. Es que fsicamente
no ests para nada. La debilidad psicolgica los das
de la quimio tambin es muy fuerte, te llevan la
contraria en cualquier cosa, sientes el ms pequeo
desaire y lloraras, te hundes. Pero hay que contar
con ello, decirlo para que te hagan la vida
especialsimamente agradable y saber que pasa
(ocurre) y que se pasa (termina).
Fatiga
La fatiga es la sensacin que tienes cuando pides al
cuerpo, YA CANSADO, ms de lo que puede dar.
Yo el primer da de la quimio subo a la 2 sur y no me
fatigo y el ltimo, s.
La fatiga ves que te limita mucho la vida, sobre todo
cuando la experimentas en cosas tan nimias como
andar un poco deprisa (cosa que a m me agota) o
agacharte varias veces para ordenar el armario.
Te sientes, por tanto, muy limitada en lo fsico por
que piensas que para nadie es un problema arreglar
el armario (aunque sea un rollo) o correr un poco
para alcanzar el autobs, y para ti, s.
Sobreesfuerzo. La reaccin natural del organismo a

las situaciones de demanda excesiva de actividad
es la del cansancio que obliga al reposo.
Somatizacin. La astenia en la poblacin normal
con frecuencia reflejar un proceso de somatizacin
sin que se llegue a identificar una patologa neuropsicolgica severa de base100. Este mismo fenmeno puede observarse tambin en pacientes oncolgicos.
Alteraciones endocrinas. En ocasiones los tratamientos pueden inducir desequilibrios hormonales que
se manifiestan como debilidad: hipotiroidismo (a
veces facilitado por el tratamiento previo con radioterapia)101, insuficiencia suprarrenal (en ocasiones de origen iatrognico tras la retirada de un tratamiento esteroideo)102, etc.
Patologa intercurrente. En general cualquier problema que presente un enfermo oncolgico, derivado o no del cncer o del tratamiento, puede producir astenia. Entre ellas se encuentran problemas
severos, que se asocian a astenia crnica, como insuficiencia cardiaca o respiratoria, patologa pulmonar, insuficiencia renal o fracaso heptico, y
tambin problemas menores, que suelen provocar
debilidad transitoria, como diarrea, viriasis, etc.
Infecciones. Las infecciones en los enfermos oncolgicos pueden presentarse con sntomas poco especficos, en ocasiones nicamente debilidad o alteracin transitoria de las funciones superiores.
Frmacos psicotropos. Los frmacos, especialmente
los que actan sobre el sistema nervioso central,
como opioides, benzodiacepinas o neurolpticos,
pueden inducir debilidad y astenia. La toma mantenida de corticoides se asocia a debilidad por
miopata esteroidea.
Otros frmacos. Hay pacientes que asocian numerosos tratamientos, como los que se dirigen a tratar
patologa cardiovascular o ciertos antibiticos, a la
presencia de cansancio y de quebrantamiento fsico importante
Alteracin del ritmo sueo-vigilia. La dificultad para
conciliar el sueo y la ansiedad que genera, la reduccin de la duracin del sueo y el sueo de escasa calidad favorecen en todas las personas un
cansancio fsico y psicolgico mantenido a lo largo
del da103.
CAUSAS COMUNES A OTRAS ENFERMEDADES

CRNICAS
Estrs fsico o psicolgico104. Este es el caso de la intervencin quirrgica a la que puede verse sometido un paciente oncolgico. Independientemente
del xito de la ciruga, la recuperacin exige un periodo de convalecencia para recuperar tambin el
propio vigor fsico.
Trastornos neuropsicolgicos. La astenia o falta de
energa se incluye entre los criterios diagnsticos
de depresin105. Y tambin puede aparecer como
consecuencia de un trastorno por ansiedad106.
Anemia. La anemia, ms o menos intensa, es un
problema frecuente en el enfermo con cncer107.
Como los dems factores, raramente aparece como
causa nica de la astenia del enfermo oncolgico,
especialmente con cncer avanzado, que suele ser
multifactorial108.
Falta de ejercicio. El propio cansancio inducido por
el tumor o por el tratamiento lleva a evitar no slo
los esfuerzos sino cualquier tipo de actividad que
moderadamente exigente con lo que se pierde el
tono y se facilita la atrofia muscular.
Dolor crnico. El dolor mantenido no controlado
acaba induciendo deterioro fsico y psicolgico
con una astenia marcada.
Presencia de otros sntomas severos no controlados
(disnea, nuseas y arcadas, tenesmo, disfagia, etc.).
Malnutricin. La malnutricin y la caquexia de algunos enfermos con cncer avanzado, como manifestacin del sndrome constitucional (dentro del
llamado sndrome anorexia-caquexia), se asocian a
prdida de masa muscular y a una astenia severa.
CAUSAS DEBIDAS AL TUMOR Y/O AL

TRATAMIENTO ONCOLGICO
Presencia y progresin tumoral. La primera causa de

astenia en el enfermo oncolgico es el propio tumor. La astenia se incluye en el llamado sndrome
constitucional o sndrome general (astenia, anorexia, adelgazamiento) que acompaa procesos,
generalmente neoplsicos, con una repercusin
sistmica importante109. En general, la astenia es

proporcional al estadio y al volumen tumoral y, en
cierta medida, se refleja y se valora dentro del estado general de los pacientes.
Tratamientos oncolgicos previos. Los tratamientos
oncolgicos previos, principalmente los que incluyen quimioterapia, pueden inducir que persista
cierto grado de fatiga con el paso del tiempo110,111,
incluso al cabo de aos112. Tambin la radioterapia, los modificadores de la respuesta biolgica
(interleukina o interfern113) o los nuevos frmacos que bloquean la tirosin-kinasa, como el imatinib114, inducen astenia.
Condiciones y efectos secundarios del tratamiento.
La fatiga tambin se relaciona con las condiciones
que impone la administracin de tratamientos oncolgicos como los desplazamientos al Hospital y
la aparicin de algunos efectos secundarios especficos de estas terapias como: nuseas y vmitos, estomatitis leucopenia o escalofros115.
Alteraciones metablicas paraneoplsicas. Las alteraciones metablicas que aparecen con ms frecuencia en enfermos con cncer avanzado como pueden ser la deshidratacin y las alteraciones inicas
(hiponatremia, hipercalcemia) se pueden manifestar dentro de un cortejo sintomtico que incluye la
debilidad116.
Sobreesfuerzo secundario a los sntomas derivados de
la enfermedad y/o del tratamiento. El trabajo respiratorio en pacientes con disnea, los esfuerzos de
una tos continuada o las maniobras de Valsalva en
un estreimiento mantenido favorecen la aparicin
de un cansancio derivado de ejercicio muscular
que se exige.
Sndromes paraneoplsicos neuromusculares. En ocasiones los tumores inducen sndromes paraneoplsicos que se manifiestan como patologa neuromuscular. Es el caso de la miastenia gravis en el timoma y de otros sndromes (como el de EatonLambert), especialmente en el carcinoma microctico de pulmn117.
MANIFESTACIONES
La astenia, el cansancio y la debilidad son tres

componentes de un mismo sndrome muy similares y
que tienden a confundirse, si bien no se deberan considerar completamente como completamente iguales
(Tablas VII y VIII)118. El cansancio tiene un componente de actividad tanto en la causa (suele aparecer
tras el esfuerzo) como en la manera de percibirse (se
tiene cierta percepcin del esfuerzo previo, de la queja del propio cuerpo o de la parte que se haya ejercitado). Sin embargo, la astenia y la fatiga tienen un
componente ms pasivo: se sienten menos, se manifiestan como una limitacin forzada de la propia actividad que impide mantener el ritmo de vida que se
desarrollaba previamente.
627
La astenia es un sntoma poco especfico que se

asocia con cierta frecuencia a patologas graves. Se
puede englobar dentro de un sndrome ms complejo
que incluye otras manifestaciones y en que cada una de
ellas se puede considerar, en cierta medida, causa y
consecuencia de las dems; este es el caso de lo que se
ha descrito como el sndrome astenia-depresin. De
alguna manera se expresa la tendencia que tienen las
manifestaciones en algunas enfermedades a agruparse
y a presentarse de manera simultnea: el paciente que
se ve superado por un proceso grave sufre un conjunto
de sntomas que manifiestan que el organismo se ve sobrepasado por la enfermedad. El cansancio, la desgana,
la apata, la hiporexia, el desnimo, etc. se complementan y, en cierta medida, se refuerzan unos a otros. En
parte se deben a la claudicacin del organismo ante la
progresin del cncer, en parte, quizs, al componente
paraneoplsico que induce el propio tumor y, por ltimo, tambin a la propia reaccin psicolgica del paciente que va perdiendo la esperanza al comprobar que
cada da se encuentra ms deteriorado.
DIAGNSTICO
628
Como en cualquier diagnstico clnico, no hay

mejor patrn de referencia que el criterio de un profesional experto. Aun as, es necesario reconocer que, en
ocasiones, las tcnicas diagnsticas que se emplean,
principalmente cuestionarios, no registran exactamente
lo que se supone que miden, lo que hace que estos
cuestionarios se multipliquen sin que ninguno llegue a
cubrir plenamente las expectativas119. En el caso de la
astenia, aunque se han propuesto criterios para precisar
su diagnstico120, no suele ser muy necesario, ms all
del inters epidemiolgico y de investigacin, definir
criterios duros, como los del ICD-10 (Tabla IX), para
definir un problema eminentemente subjetivo y para el
que no se dispone de un tratamiento especfico y eficaz.
Es difcil medir la astenia de los enfermos oncolgicos. La debilidad propiamente dicha, entendida como
falta de fuerza, se podra evaluar de una manera relativamente objetiva con unas pruebas de esfuerzo adecuadas. Sin embargo, hay que asumir el componente subjetivo del sntoma, es decir, del cansancio, de la astenia,
que hace que no sea prudente fundamentar el diagnstico en medios tcnicos objetivos de medida y s en el
empleo de cuestionarios especficos121 ya que el criterio
de medida (subjetivo) no siempre se puede extrapolar
ya que viene imbuido en el criterio de la vivencia y del
impacto personal.
Hay trastornos de tipo neuropsicolgico que no se
distinguen fcilmente de la debilidad y que es conveniente incluir dentro del posible diagnstico diferencial. De hecho, la astenia es una manifestacin ms que
se presenta en otros procesos como, por ejemplo, la ansiedad y la depresin.
Se han propuesto cuestionarios y escalas para graduar tambin la intensidad de la fatiga: Multi-dimensio-
Tabla IX. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA FATIGA

DEBIDA AL CNCER.
CRITERIO IMPRESCINDIBLE
Fatiga severa, debilidad o necesidad de mayor reposo
desproporcionados a cualquier cambio reciente en el
nivel de actividad.
AL MENOS CINCO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Quejas de debilidad generalizada o sensacin de que
las piernas y los brazos "pesan ms".
Disminucin de la concentracin o de la atencin.
Falta de inters o de motivacin para llevar a cabo
las actividades ordinarias.
Insomnio o hipersomnia.
Sensacin de que el sueo no consigue devolver la
energa ni el estado general.
de tener que esforzarse sobremanera para romper la
inactividad y el reposo.
Reaccin emotiva evidente ante la sensacin de
astenia (tristeza, frustracin, irritabilidad).
Dificultad para completar las actividades diarias
debida a la sensacin de cansancio.
Problemas de memoria a corto plazo.
Cansancio severo que puede duras horas tras la
actividad fsica.
Los sntomas se deben presentar prcticamente a diario
durante dos semanas consecutivas en el ltimo mes,
con una repercusin psicoemocional importante o
dificultando la actividad normal en el aspecto social,
ocupacional, etc. Asimismo, debe encontrarse un
respaldo en la historia clnica, en la exploracin fsica o
en los datos de laboratorio para poder afirmar que los
sntomas son una manifestacin de la fatiga debida al
cncer. Es preciso descartar que los sntomas se deban
a alteraciones psiquitricas simultneas como
depresin, trastorno por somatizacin o delirium.
nal Fatigue Inventory, Functional Assessment of Cancer

Therapy (FACT122, con subescalas propias como FACTAn para la anemia o FACT-F para la fatiga123), Fatigue
Assessment Questionnaire, Schwartz Cancer Fatigue
Scale124, Revised Piper Fatigue Scale, Fatigue Symptom
Inventory, Multidimensional Fatigue Symptom Inventory, Brief Fatigue Inventory125, Cancer Fatigue Scale126,
Cancer Related Fatigue Distress Scale, etc. Incluso se
puede emplear una escala visual analgica (EVA) sencilla donde el paciente indique hasta donde llega la intensidad de su cansancio. La abundancia de cuestionarios
y escalas para medir un solo problema refleja que cada
uno aporta su propia visin sobre un aspecto especfico
o un tipo concreto de paciente pero sin ofrecer una visin general y fiable del problema en conjunto.
TRATAMIENTO
Es fundamental asumir que el cansancio y la debilidad tienen prcticamente siempre un origen multifactorial. Por tanto, de igual modo que la debilidad en un
sntoma con diferentes perspectivas, para intentar controlar o aliviarla se deben plantear diferentes caminos
que abarquen, en la medida de lo posible, los diferentes
factores que la provocan su aparicin o aumentan su intensidad127.
La primera aproximacin ante el enfermo exige realizar un diagnstico positivo e inmediatamente intentar averiguar los posibles agentes que la desencadenan o
que la mantienen (Tabla X).
La actitud teraputica tiene dos orientaciones bsicas. Por una parte la orientacin etiolgica, dirigida a
combatir directamente la causa y, por otra, la meramente sintomtica que se dirige tan solo a aliviar el sntoma128. En el caso de la astenia, pocos pacientes se benefician de un tratamiento etiolgico ya que la causa primera de la astenia es la progresin tumoral; en pocos
casos, el tratamiento de otros factores (farmacolgicos,
metablicos) puede alcanzar un alivio parcial o completo del sntoma. Por otra parte, los tratamientos sintomticos raramente son eficaces. Por eso mismo, la astenia
sigue siendo un sntoma que, a pesar de los esfuerzos
de los cuidadores y del personal sanitario, acompaa al
enfermo en su etapa terminal y se agrava de manera paralela al deterioro general del paciente.
Tabla X. ESTUDIOS ELEMENTALES PARA CONOCER

LAS POSIBLES CAUSAS Y ORIENTAR
EL POSIBLE TRATAMIENTO DE LA ASTENIA EN EL
ENFERMO ONCOLGICO
Manifestaciones del cansancio

- Falta de fuerza
- Somnolencia
- Ideacin lenta
- Cambio del humor
Caractersticas del cansancio

- Intensidad
- Evolucin en el tiempo: modo y momento de inicio,
duracin, cambios a lo largo del da
- Factores que lo exacerban y que lo alivian
- Asociacin con ansiedad y distrs
- Impacto personal subjetivo
Historia clnica (patologas concomitantes)
Exploracin fsica
Valoracin neuropsicolgica
- Ansiedad
- Depresin
Ritmo de sueo-vigilia
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE
Tratamiento oncolgico especfico. La respuesta al tratamiento oncolgico con la reduccin del volumen
tumoral se suele asociar a una mejora de la clnica
derivada directa o indirectamente del cncer129,
como la astenia de origen tumoral.
Tratamiento de problemas fsicos intercurrentes. Es
conveniente incluir en el plan teraputico cualquier otro proceso que se haya detectado como
desencadenante o favorecedor de cansancio y que
sea susceptible de tratamiento (Tabla X).
Tratamiento de la patologa neuropsicolgica. Cuando
se llega al diagnstico de depresin como origen
de la astenia, el tratamiento antidepresivo especfico se asocia a un alivio importante del cansancio y
de la debilidad.
Frmacos
- Psicotropos (opioides, benzodiacepinas, etc.)
- Patologa cardiovascular
Hemograma
Serie roja (anemia)
Serie blanca (leucopenia, infeccin)
Bioqumica sangunea
- Urea/creatinina
- Na/Ca/Mg
Hormonas
- Hormonas tiroideas
- Corticosteroides
REHABILITACIN FSICA
Ejercicio fsico. En pacientes oncolgicos no paliativos que reciben quimioterapia (por tanto, con
buen estado general y con un tratamiento oncolgico de duracin limitada) el realizar una actividad fsica diaria, relativamente exigente, o algn
tipo de deporte suave varias veces por semana reduce la astenia130,131.
Actividad fsica. La actividad fsica se debe adecuar

a la capacidad del propio paciente, sin superar sus
reservas pero manteniendo una vida relativamente
activa. El objetivo no es tanto recuperar un nivel
de actividad como intentar mantener la capacidad
fsica sin que el propio reposo y la inactividad reduzcan la propia reserva muscular.
629
REHABILITACIN PSICOLGICA
Tcnicas de soporte psicolgico. En enfermos en tratamiento oncolgico (quimioterapia, radioterapia)

las tcnicas de soporte psicolgico (afrontamiento,
control del estrs, solucin de problemas) reducen
el nivel de fatiga. Este efecto se ha descrito tanto
durante el tratamiento como al cabo de varios meses132.
Adecuacin del ritmo sueo-vigilia. La educacin sanitaria y los tratamientos farmacolgicos, cuando
son precisos, favorecen un sueo reparador y ayudan a mantener un ritmo sueo-vigilia saludable
que reduce el cansancio.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
630
Tratamiento y prevencin de la anemia. La recuperacin de unas cifras adecuadas de hemoglobina mediante transfusiones y/o el empleo de eritropoyetina o derivados permite aliviar parte de la sensacin
de debilidad en algunos pacientes133. La eritropoyetina se ha mostrado eficaz en el alivio de la astenia y se asocia a una mejora en la calidad de vida
en el enfermo oncolgico, especialmente en el que
se encuentra recibiendo un tratamiento antitumoral134. Aunque la aparicin en el mercado de la eritropoyetina ha hecho crecer el inters por la fatiga
del enfermo oncolgico, no hay datos que demuestren un alivio mayor de la fatiga con la eritropoyetina o sus derivados que con la transfusin de
concentrados de hemates135.
Corticoides. Los corticoides presentan un cierto efecto central, que se ha descrito como euforizante136.
En cierta medida reducen la sensacin subjetiva de
astenia sin una clara repercusin en la capacidad
fsica objetiva. La duracin de este efecto es limitada (semanas).
Progestgenos. En la medida en que la astenia se
puede asociar a malnutricin, en ocasiones se ha
descrito mejora de la fatiga con tratamientos hormonales como el acetato de megestrol, pero los resultados en esta lnea son escasos y poco relevantes137. No se ha encontrado beneficio en la astenia
como consecuencia del incremento forzado de la
ingesta.
Psicoestimulantes. El metilfenidato se ha mostrado
eficaz en el alivio de la astenia en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)138. En distinta medida, tambin ha mostrado eficacia en enfermos oncolgicos139,140. Por
su eficacia y por la rapidez de la accin se propone
como tratamiento en pacientes con sntomas mixtos de desnimo-depresin, apata, desgana y astenia mental y fsica, en los que es prcticamente imposible individualizar cada uno de los problemas.
Los datos hacen pensar que el efecto puede ser du-
radero aunque en ocasiones requiera incrementar

progresivamente las dosis del frmaco. Este resultado, sin embargo no se ha encontrado con otros
antidepresivos, como los inhibidores de la recaptacin de serotonina141.
En conjunto, no se ha encontrado an un tratamiento eficaz. Lo que lleva a que, visto que no se puede
superar la limitacin, lo que se pretenda finalmente sea
que el enfermo se adapte a ella. Para ello es necesario un
apoyo psicolgico que le ayude a comprender el porqu
de su sntoma y los medios que se han adoptado (para
estudiarlo y tratarlo) de manera que no sospeche un
abandono teraputico. Por ltimo este apoyo psicolgico a de dirigirse a ayudar al paciente a aceptar su situacin para que se adapte a ella de la manera ms satisfactoria de manera que su actividad fsica y mental se adecue de la mejor manera posible a sus limitaciones.
RESUMEN
DELIRIUM
El delirium es el cuadro psiquitrico ms frecuente en la
fase terminal y se define como el estado confusional agudo que
resulta de una disfuncin orgnica cerebral difusa. El sndrome
delirium define lo que se ha venido llamando denominaba
encefalopata, sndrome confusional agudo, fallo cognitivo o fracaso cerebral. Se diagnostica delirium si existe un
trastorno del nivel de conciencia y de la atencin, asociado a
una alteracin en el conocimiento y/o en la percepcin, que se
presenta con inicio brusco y curso fluctuante y en el que se
puede establecer una relacin con una enfermedad, una alteracin metablica, el efecto secundario de un frmaco, etc. El delirium en el cncer avanzado es un proceso multifactorial. Los
diferentes factores precipitantes o desencadenantes actan sobre un rgano debilitado por la afectacin general.
La incidencia de delirium aumenta con el deterioro del
estado general del paciente. En agona o preagona ms del
80% de los enfermos padece delirium. El delirium detectado
al ingreso en una Unidad de Paliativos es reversible con maniobras sencillas en cerca del 50% de los casos, particularmente cuando entre sus desencadenantes se encuentran el uso de
frmacos psicoactivos, deshidratacin o hipercalcemia. En situacin de agona, el delirium suele ser irreversible.
La intensidad del cuadro de delirium es variable. Puede
manifestarse como simple intranquilidad o desazn, dificultad
para conciliar el sueo o lentitud de pensamiento o bien como
cuadros severos de agitacin. En ocasiones lo ms llamativo
son la desorientacin, el dficit de atencin o las alucinaciones, ilusiones y otras percepciones anormales. El trastorno de
conducta no siempre consiste en agitacin pura o hipervigilia;
existe el delirium hipoactivo en que el enfermo se presenta retrado, postrado o muy quieto, casi siempre somnoliento o
dormido, e incapaz de mantener la atencin. En general, en el
delirium los sntomas fluctan de forma rpida y tienden a empeorar al acercarse la noche.
Es posible que no se alcance el diagnstico hasta en el
50% de los casos de delirium. Los factores que se relacionan
con la falta de reconocimiento del delirium son el delirio hipoactivo, la demencia previa, la edad avanzada y el deterioro visual en el enfermo. El diagnstico de delirium es siempre clnico. Para diagnosticar delirium primeramente hay que sospe-
charlo a partir del dficit cognitivo y de atencin detectados

por el examen clnico o por pruebas de deteccin precoz. En la
primera evaluacin se impone recoger de los allegados informacin sobre los das previos al inicio de los sntomas, buscando datos concretos, por ejemplo, si era capaz de reconocer a la
familia, si mantena la conversacin, etc. El Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), o Minimental es la prueba estndar para la deteccin del delirium en pacientes oncolgicos. Cuando coexiste otra entidad junto al delirium (demencia, depresin u otra
patologa psiquitrica previa) es difcil el diagnstico diferencial. En estos casos puede ser prudente tratar el delirium y confirmar los diagnsticos ms adelante, segn la evolucin.
Los objetivos principales del tratamiento del delirium
son tranquilizar al paciente y recuperar su capacidad de comunicacin. El tratamiento sintomtico del delirium, como
en casos de dolor difcil o de otros sntomas rebeldes, se aplica antes o mientras se busca el origen del cuadro ya que no se
debe retrasar el alivio del paciente. El primer paso es identificar y eliminar posibles causas a travs de una exploracin fsica reglada y unos estudios complementarios que permitan
descartar alteraciones metablicas o de origen infeccioso y,
por ltimo, una revisin de los frmacos empleados, que son
la causa ms frecuente de delirium. As, cuando el paciente reciba opioides puede ser conveniente plantear la rotacin
opioide e hidratacin. Dentro del tratamiento no farmacolgico se encuentra el ayudar al paciente dndole seguridad. Para
orientar en el tiempo y el espacio, cuando la situacin cognitiva lo permita, se pueden proporcionar un calendario y un reloj con nmeros bien visibles sin olvidar que el paciente dispone de sus gafas, audfonos, prtesis, etc. En el tratamiento
sintomtico se emplean los tranquilizantes mayores, entre los
que se encuentra el haloperidol, que es el neurolptico de
eleccin en el tratamiento del delirium. Para delirium muy
agitados se pueden emplear neurolpticos ms sedantes como
la levomepromacina o la clorpromazina. Se puede asociar lorazepam en casos de mucha agitacin, lo que tambin previene los efectos extrapiramidales del haloperidol. Cuando est
indicado, se puede inducir sedacin con otras benzodiacepinas, como el midazolam. Los psicoestimulantes como el metilfenidato, se emplean en el delirium hipoactivo.
ms vulnerable al paciente frente este problema. Los desencadenantes pueden ser: el propio cncer con todos los problemas, orgnicos y funcionales que conlleva; los frmacos, sobre
todo los que se emplean en el control de sntomas (corticoides, neurolpticos, benzodiacepinas, diurticos, psicoestimulantes o anticomiciales) bien por efecto directo o como consecuencia de su deprivacin; en concreto, los propios hipnticos pueden interferir el sueo REM; La supresin brusca de
hipnticos y sedantes puede generar nerviosismo, intranquilidad e, incluso, convulsiones; el dolor; el delirium, que se caracteriza por una alteracin del patrn del sueo con somnolencia diurna, agitacin nocturna, dificultad para conciliar el
sueo y en algunos casos una inversin del ciclo sueo-vigilia; y otros sntomas, como frecuentes en los pacientes con
cncer avanzado como estreimiento, nuseas, incontinencia,
tos, sudoracin, etc. Hay tambin factores que mantienen el
problema, como los mecanismos de adaptacin del paciente y
de su entorno que les hacen permanecer ms tiempo en la cama y aprovechar el da para pequeas siestas, que consiguen
modificar totalmente el ciclo sueo-vigilia.
El diagnstico de insomnio se basa principalmente en
una historia mdica y psiquitrica cuidadosa y detallada. Se
debe preguntar sistemticamente tanto al paciente como a la
familia de los hbitos y costumbres relacionados con el sueo,
analizando los factores predisponentes basales del paciente,
su estado emocional y ciertos problemas subyacentes que
puedan condicionar la aparicin o mantenimiento del insomnio como un mal control de sntomas, ansiedad, depresin o
la toma de frmacos. Asimismo, es importante intentar conocer de manera sencilla cul es el patrn del sueo y hacer una
valoracin somera de las funciones neurolgicas y neuropsicolgicas y de la actitud de los cuidadores y de la familia.
El tratamiento del insomnio tiene dos componentes
principales: por una parte el componente educativo e higinico, que busca respetar lo que se considera ciclo sueo-vigilia
normal, y, por otra, el empleo de frmacos que ayudan a inducir y a mantener un sueo reparador. Las benzodiacepinas y
zolpidem siguen siendo el tratamiento de eleccin en el insomnio, si bien tambin se dispone de otros frmacos como
los neurolpticos y los antidepresivos.
INSOMNIO Y TRASTORNOS DEL SUEO
ASTENIA
El sueo es un factor esencial para el bienestar y la calidad de vida tanto de las personas sanas como enfermas. El insomnio, por el contrario, puede ser el origen de alteraciones
fsicas y psquicas adems de empeorar procesos subyacentes.
Se calcula que cerca del 50 de los enfermos con cncer % padecen alteraciones del sueo. La falta de inters se debe, en
parte, a que el insomnio es considerado como una consecuencia normal del diagnstico, del tratamiento o de a la progresin de los sntomas debidos al cncer.
Los trastornos del sueo se dividen en: trastornos primarios del sueo, que abarca disomnias y parasomnias, trastornos en relacin con otro trastorno mental con el que se encuentran relacionados temporal y etiolgicamente, trastornos
debidos a una enfermedad mdica y trastorno del sueo inducido por sustancias. Las disomnias son alteraciones del inicio
o del mantenimiento del sueo o problemas de somnolencia
excesiva que se caracterizan por una alteracin en la cantidad,
la calidad o el horario del sueo, entre las que destacan el insomnio y la alteracin del ritmo circadiano. Las parasomnias
son trastornos caracterizados por comportamientos o fenmenos fisiolgicos anormales que tienen lugar coincidiendo con
el sueo, con alguna de sus fases especficas o con las transiciones sueo-vigilia, como las pesadillas, los terrores nocturnos y el sonambulismo.
El insomnio y los trastornos del sueo suelen tener una
etiologa multifactorial. Los factores predisponentes hacen
La definicin de astenia incluye principalmente un componente fsico, como la prdida de la capacidad de llevar a cabo una actividad o el afn por descansar, y tambin un componente psicolgico con dos elementos bsicos: el cognitivo,
expresado como la dificultad en la atencin y la concentracin, y el afectivo, con una disminucin global en la motivacin y en el inters. La astenia es el sntoma con mayor prevalencia en los enfermos oncolgicos, que en las etapas finales
de su enfermedad llega a afectar a cerca del 90% de los pacientes. Se trata de un fenmeno de origen mixto: en parte
aparece entre los sntomas que provoca la propia enfermedad
de forma activa y en parte se debe a las limitaciones que impone la enfermedad de manera pasiva. En lneas generales La
fatiga no se caracteriza por su respuesta al tratamiento sino
que, al contrario, lo que se aprecia es un empeoramiento del
sntoma parejo a la progresin de la enfermedad y al deterioro
del enfermo.
La astenia tiene un origen multifactorial. Por una parte
hay causas comunes al resto de la poblacin: sobreesfuerzo,
alteraciones endocrinas, infecciones u otras patologas intercurrentes, frmacos (psicotropos y de otro tipo), alteraciones
del ciclo sueo-vigilia y somatizacin. Tambin hay causas
comunes a otras enfermedades crnicas: estrs fsico o psicolgico, trastornos neuropsicolgicos (como ansiedad y depresin), anemia, falta de ejercicio fsico, presencia de otros sntomas severos no controlados (dolor, disnea, nuseas y arca-
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das, tenesmo, disfagia, etc.) o malnutricin. Finalmente, una

parte de los agentes etiopatognicos derivan del tumor y/o al
tratamiento oncolgico: presencia y progresin tumoral (la
astenia se incluye en el llamado sndrome constitucional o
sndrome general que incluye astenia, anorexia, adelgazamiento), tratamientos oncolgicos previos (quimioterapia o
radioterapia), los efectos secundarios del tratamiento (nuseas y vmitos), patologa paraneoplsica (hiponatremia, hipercalcemia, miastenia, sndrome de Eaton-Lambert) o sobreesfuerzo secundario a los sntomas derivados de la enfermedad
y/o del tratamiento (trabajo respiratorio, estreimiento).
En ocasiones la astenia se engloba dentro de un sndrome
ms complejo que incluye otras manifestaciones y en que cada
una de ellas se puede considerar, en cierta medida, causa y
consecuencia de las dems, lo que se ha descrito como el sndrome astenia-depresin que incluye sntomas que se complementan y, en cierta medida, se refuerzan unos a otros el cansancio, la desgana, la apata la hiporexia, el desnimo, etc.
Como en cualquier diagnstico clnico, no hay mejor
patrn de referencia que el criterio de un profesional experto.
Aun as hay criterios que definen la presencia de astenia derivada del cncer que exigen confirmar un cansancio que limita
la actividad normal a la vez que se exige descartar causas no
tumorales.
De cara al tratamiento es fundamental asumir que el
cansancio y la debilidad tienen prcticamente siempre un origen multifactorial. La actitud teraputica tiene dos orientaciones bsicas: la orientacin etiolgica y la meramente sintomtica. En todo caso, pocos pacientes se benefician de un
tratamiento etiolgico ya que la causa primera de la astenia es
la progresin tumoral. Las opciones de tratamiento se dirigen
bsicamente a: tratar la de la enfermedad de base (el tumor u
otros problemas que puedan incidir y la patologa neuropsicolgica: ansiedad, depresin); facilitar una rehabilitacin fsica que permita mantener un nivel adecuado de actividad y
ejercicio; el apoyo psicolgico con tcnicas de soporte; y el
tratamiento farmacolgico dirigido a prevenir y tratar la anemia (transfusiones, eritropoyetina), al uso de corticoides (de
eficacia limitada y con numerosos efectos secundarios), al
empleo de progestgenos o al de psicoestimulantes, como el
metilfenidato, que pueden ser ms eficaces en el sndrome astenia-depresin.
CASOS PRCTICOS
La contestacin a vuelta de correo fue esta:

Estimado amigo, me cuentas de un paciente con
una ansiedad desbocada. Es difcil hacerse cargo de todo el cuadro, pero intuyo que tiene agitacin nocturna
y confusin diurna. Da la impresin de que es un cuadro de delirium, posiblemente facilitado por un exceso
de medicacin psicoactiva como ansiolticos y a lo mejor tiene opioides tambin por dolor.
Recomendara, si este es el caso:
1. Ver si se puede reducir (o suspender) la medicacin psicoactiva. Seguro que hay ms de una que
no es muy necesaria (ansiolticos, Primpern antidepresivos: bajarles a la mitad, si lleva mucho
tiempo tomndolos).
2. Hidratar de forma activa al paciente durante unos
das para facilitar la eliminacin renal de metabolitos activos de morfina (si toma) y benzodiazepinas.
3. Cambiar el opioide si es posible: por ejemplo, pasar de morfina a fentanilo o al revs.
4. Usar neurolpticos PAUTADOS: empezar con haloperidol 1,5-3 mg (segn intensidad) cada 6 horas y permitir extras a las enfermeras por agitacin
o inquietud o insomnio hasta cada 2 o 3 horas,
misma dosis. Si el haloperidol no funciona en 48
horas de esa pauta, usar levomepromazina (Sinogan) a dosis de 8 miligramos cada 8 horas, y extras
igual hasta cada 4 horas. Si est MUY agitado esta
sera la pauta de eleccin dado que el Sinogan es
ms sedante.
5. Descarta, seguro que ya lo habis hecho, otras causas tratables: hipercalcemia u otras alteraciones hidroelectrolticas, metstasis cerebrales, etc..
Tres das despus, el consultor recibi este ltimo
mensaje:
Ansiedad e intranquilidad intratables

en el cncer terminal
Querido amigo, leo tu e-mail a la vuelta del fin de

semana. Por desgracia, tus consejos no podrn aplicarse, pues falleci esta noche. Gracias por tu inters. Un
abrazo.
Un mdico de Cuidados Paliativos recibe esta consulta personal de un colega, a travs del correo electrnico:
Caso N 2
Caso N 1
Querido amigo, tengo un compaero mdico ingresado en su propio Hospital con un carcinoma de
pncreas terminal y que est muy ansioso. No me puedo plantear trasladarlo a tu Unidad por motivos psicolgicos ya que este es su Hospital y prefiere estar aqu,
pero te agradecera que me aconsejaras cmo controlar
la ansiedad, sobre todo nocturna, para que se lo transmita al mdico que lo lleva. Adems le cuesta mucho
dormir por la noche, pero por el da est sopa. Espero
alguna idea porque hemos probado todo y tambin por
su mujer y por todos ya que esta situacin nos empieza
a sobrepasar.
Debilidad
Varn de 56 aos, sin antecedentes de inters salvo
que haba sido fumador de ms de 20 cigarrillos al da
desde la juventud. Haba sido diagnosticado ocho meses antes de carcinoma epidermoide pulmn estadio
IIIB (T4N2) y tratado con quimioterapia (tres ciclos de
cisplatino y gemcitabina), con la que alcanz una respuesta parcial de la enfermedad (reduccin superior al
50%), y posterior radioterapia. Tres meses despus de
terminar los tratamientos comenz a referir dolor torcico e hiporexia. Los estudios de imagen mostraron una
progresin local de la enfermedad. Comenz entonces

una segunda lnea de quimioterapia; tras el primer ciclo
de docetaxel padeci un deterioro general con aumento
del dolor, astenia severa, hiporexia, tos y disnea de moderados esfuerzos. Se suspendi entonces el tratamiento citosttico y el paciente fue remitido a la Unidad de
Cuidados Paliativos.
En la primera visita realizada en el domicilio el paciente refera como sntoma principal una debilidad
muy importante que le hacia imposible siquiera pensar
en realizar el ms mnimo esfuerzo fsico. Como tratamiento de los diversos sntomas se decidi emplear dosis moderadas de corticoides (prednisona 30 mg/da,
junto con proteccin gstrico con omeprazol). La disnea y la tos se aliviaron parcialmente y el paciente recuper apetito. Tambin mejoraron la astenia y la sensacin de mal estar, con lo que comenz a verse capaz de
salir a la calle para dar paseos cortos.
Al cabo de tres semanas los sntomas volvieron a
empeorar. Desde el punto de vista analtico destacaba hiponatremia (Na 128 mE/L) y anemia (hemoglobina 9,7
g/dL). La dieta de restriccin hdrica permiti estabilizar
las cifras de sodio sin repercusin clnica aparente en la
astenia. Dos semanas ms tarde refera una debilidad aun
mayor; la cifra de hemoglobina era de 8,9 g/dL. Se transfundieron 2 unidades de concentrado de hemates que
remontaron los niveles de hemoglobina hasta 11,5 g/dL y
que se asociaron a un alivio parcial del cansancio.
Dos semanas ms tarde la debilidad se increment.
Las cifras de hemoglobina eran de 10,5 g/dL. Aun as, a
la vista de la mejora lograda con la transfusin anterior,
se administraron otras dos unidades de concentrado de
hemates, en esta ocasin sin mejora del cansancio.
El paciente desde entonces se volvi aun menos
comunicativo, se vea incapaz de salir de casa y llegar al
bao lo interpretaba como un esfuerzo descomunal. Se
interpret como que a persistencia de la astenia se le
asociaban la progresin lenta de otros sntomas (tos, insomnio, ansiedad) y el aumento del nmero de frmacos y de pastillas, con lo que el paciente entraba en un
estado de cansancio, apata y depresin-desnimo. Se
intent aliviar este problema con metilfenidato (10 mg
por la maana) con lo que el paciente refirieron una
mejora importante, refrendad por su familia, sobre todo en la capacidad de comunicacin y en el inters en
las actividades que le afectaban.
Al cabo de una semana este efecto se fue difuminando. No se obtuvo ms respuesta a pesar de subir las
dosis. A los pocos das el enfermo comenz con un aumento brusco de su disnea que precis ingreso hospitalario. Pocas horas despus entr en una situacin de delirium dentro de la cual falleci.
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Conocer el concepto y la prevalencia del delirium en

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II

MDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SNTOMAS

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II

Tabla I. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DELIRIUM SEGN

ms frecuente (17%), solo superado por los trastornos

El delirium se ha considerado como una respuesta

64. TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS

Momento y tipo de evaluacin

Cobb JL, 2000142

Estudio transversal, multicntrico

Programas de Cuidados Paliativos

Confusion Assessment Method

MMSE(x), criterios DSM-III-R

Unidad de Cuidados Paliativos

MMSE(x), entrevista y criterios DSM IV.

ltimas 2 semanas de vida

Unidad de Cuidados Paliativos

Prospectivo, toda la hospitalizacin

Hospice: Centro monogrfico para enfermos terminales, generalmente de media-larga estancia.

en los ancianos y en los que presentan una patologa de

Tabla III. CAUSAS FRECUENTES DE DELIRIUM EN EL

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II

MDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SNTOMAS

La intensidad del cuadro de delirium cambia de

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II

El trastorno de conducta del delirium no siempre

64. TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS

nos autores han denominado un tringulo destructivo

IDENTIFICACIN DEL DELIRIUM

tcnicas de medida de la funcin cognitiva y otros instrumentos de deteccin precoz33.

Tabla IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DELIRIUM

Despejado hasta estadios

Intacto, aunque el paciente

Pobre memoria inmediata,

Pobre memoria inmediata,

Atencin pobre, pero memoria intacta

Atencin pobre, pero memoria intacta

Frecuentes: las ideas psicticas son fugaces y simples en

Pocas veces: las ideas psicticas son complejas y en

Frecuentes: los sntomas

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II

MDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SNTOMAS

Figura 2. Enfoque diagnstico y teraputico del delirium en el cncer avanzado.

AVANCE EN CUIDADOS PALIATIVOS - TOMO II

64. TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS

Mini-Examen Cognoscitivo (MEC)

Mini-Mental Status Examination

Test elemental de Concentracin

Blessed Orientation Memory

Cuestionario rpido de confusin

Bedside Confusin Scale (BSCS)

Confusion Assessment Method (CAM)

Memorial Delirium Assessment Scale

Escala de Profundidad de Delirium

Delirium Rating Scale (DRS)

Test de valoracin de la intensidad

Communication Capacity Scale and Agitation

(MEC)34, o Minimental, que valora fundamentalmente

plen los cuatro criterios diagnsticos que indica el

Una vez que se ha reconocido el delirium, debe

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MDULO VII: TRATAMIENTO DE OTROS SNTOMAS