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EDUCACION
PARA LA SALUD
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Walter H. Greene, Ed. D.

Temple University

Bruce G. Simons-Morton, Ed. D., M. P. H.

A

The University of Texas Medical Branch

Con la Asistencia de Denise G. Simons-Morton,
M. D., M. P. H.

Traduccin:
Ana Mara Palencia Guerrero
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Revisin Tcnica:

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MADRID NUEVA YORK PANAMA SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MONTREAL NUEVA DELHI PARIS
SAN FRANCISCO SINGAPUR ST LOUIS SIDNEY TOKIO TORONTO

EDUCACION PARA LA SALUD

Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin
autorizacin escrita del editor
D E R E C H O S R E S E R V A D O S 1988 respecto a la primera edicin en espaol por
NUEVA E D I T O R I A L I N T E R A M E R I C A N A , S. A. de C. V., una divisin de
McGraw-Hill, Inc.
Cedro 512, Colonia Atlampa, 06450 Mxico, D. F.
Miembro de la Cmara de la Industria Editorial, Reg. Nm. 736
ISBN-968-25-1326-X

T r a d u c i d o de la primera edicin en ingls de

Introduction to Health
Education
C o p y r i g h t 1984, p o r Macmillan Publishing C o m p a n y

ISBN-0-02-346600-6 (Edicin original)

I m p r e s o en Mxico Printed in Mexico

Prlogo
La redaccin de libros de texto es trabajo arriesgado, sobre todo en un campo que
presenta cambios rpidos. En un tema tan complejo como lo es la educacin para la
salud, cada vez que se intenta definir, delinear y organizar conceptos, mtodos y
materiales se suscitan controversias reprobables entre los profesionistas establecidos
en el campo. Hay conceptos, mtodos, campos profesionales y tradiciones muy
enraizadas y dispares en juego. Los textos introductorios son de gran riesgo porque
intentan cambiar las bases de un campo hacia nuevas direcciones o aun hasta el propio
modo de pensar de alguna otra persona.
Los autores de este texto introductorio se han atrevido a plantear el tema de la
educacin para la salud, algunas veces amorfo, dentro de un marco concreto, contemporneo. Esto molestar a algunos tradicionalistas, a algunos conductistas, a algunos
especialistas en la educacin para la salud y a algunos profesores cuyos planes para sus
lecciones empezaron a prepararse con diez aos de anticipacin. Este libro no ser
aceptado por aquellos que tienen la conviccin de que la educacin para la salud ha de
permanecer intocable en lo que respecta a cambios burdos en la conducta, as como
por quienes creen que la educacin para la salud es nada ms ni menos que el cambio
en la conducta.
Si todos los que enseamos esta materia encontrramos algo que contradecir en
este libro, quin se beneficiara? La respuesta es clara y sencilla, el estudiante. En
general, los autores guan a los alumnos principiantes de manera que comprendan,
desde las preguntas ms bsicas y fundamentales como "qu es la educacin pblica?", hasta que se formen una idea terica y creativa sobre el futuro de la educacin
para la salud.
No pretenden ofrecer respuestas definitivas o concluyentes a las preguntas ms
filosficas y teleolgicas, como "qu es la salud?". Sin embargo, ofrecen una representacin equilibrada de las definiciones y puntos de vista que compiten, y estimulan a
los estudiantes a buscar sus propias respuestas proporcionando guas selectivas que
conduzcan a una literatura ms avanzada. La forma de conseguir el equilibrio entre
escuelas que emplean mtodos de enseanza alternos y la opinin asentada en documentos oficiales de mucho adelanto y prestigio, como el Surgeon General's Report on
Health Promotion and Disease Prevention (Informe del Ministro de Salud sobre
Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades), han de proporcionar al
estudiante una introduccin verdaderamente informada sobre el campo de la educacin para la salud.
Cada principio, concepto y posicin que se presenta en este libro se ilustra
sucintamente con ejemplos que ayudarn al estudiante a relacionarlo con realidades
V

Prlogo

que todava no han sido comprendidas o dominadas por completo. La seleccin del
material de ilustracin manifiesta la intuicin y la experiencia de los autores que
trabajan con estudiantes que an no se han graduado.
Este texto en forma prudente evita todos los hechos innecesarios que compliquen
la organizacin en los pases en vas de desarrollo as como los sistemas europeos y
canadienses para el cuidado de la salud. En lugar de eso, se concentra en las realidades
inmediatas y suficientemente complicadas de la educacin para la salud en los Estados
Unidos.
Se podra no estarde acuerdo con algunas maneras de plantear las definiciones en
este libro, pero en un campo relativamente nuevo y que se desarrolla con rapidez, esto
es inevitable en un libro de texto. De cualquier manera, los autores ofrecen puntos y
contrapuntos que provoquen comentarios giles e ilustrativos en los cursos introductorios. Esto, combinado con todo el material recopilado en este libro, en forma tan
amplia y real, lograr que los estudiantes den su primer paso firme en cuanto a
comprensin y apreciacin de la educacin para la salud.
Lawrertce W. Green
Director of de Center for Health Promotion, Research and
Development
(Director del Centro para la Promocin de la Salud, Investigacin
y Desarrollo)
The University of Texas Health Science Center at Houston

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Prefacio
En los ltimos aos el campo de la educacin para la salud ha presentado fases de
desarrollo y cambios rpidos. Este desarrollo tan positivo ha sido estimulado y
apoyado tanto por las necesidades de la sociedad como por los adelantos dentro de la
profesin misma. Desde sus inicios difusos y confusos, la educacin para la salud ha
surgido como disciplina joven, dinmica, con un ndice de xitos continuos. Este
mtodo de desarrollo y definicin est lejos de ser complejo, ya que los mtodos
perfectos de la educacin para la salud an no estn claros, sin embargo, quiz por vez
primera, se han elaborado normas e instrucciones precisas, las publicaciones se han
esclarecido y las opciones han sido puestas en consideracin. Por lo tanto, parece ser
el mejor momento para volver a examinar este adelanto y ordenar los diversos
mtodos y actividades de educacin para la salud en un amplio contexto estructural,
prestando atencin al desempeo y responsabilidades de sus profesionistas, as como a
las teoras fundamentales, tecnologa y practica en diversos medios. Este texto representa los esfuerzos de los autores para enfrentar esta labor que constituye un reto.
El libro fue escrito a manera de introduccin a la educacin para la salud; est
dirigido a aquellos estudiantes y practicantes que han elegido la educacin para la
salud como su principal campo de estudio y trabajo, o para aquellos que de alguna
manera necesitan orientacin general en dicha materia por estar relacionada con
alguna actividad o profesin concretas. Para aquellos que son nuevos en este campo,
los autores intentan compartir su experiencia y entusiasmo; para quienes ya estn en el
mismo, el libro intenta ayudarles a organizar las impresiones de su campo de eleccin
desde un punto de vista coherente.
La parte I, "Puntos iniciales", con captulos sobre la salud y la educacin para la
salud, coloca a la profesin dentro del contexto amplio de la salud pblica y pone de
relieve su papel en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades. El
captulo 2 sirve de introduccin al resto del libro.
La parte II, "Determinantes de la salud", insiste en la importancia relativa y
absoluta de tres categoras amplias de los factores de la salud: 1) ambiente social
y fsico, 2) Salud pblica y tratamiento mdico y 3) conducta personal en la salud. El
educador para la salud moderno, reconoce los efectos ms importantes y ias relaciones ntimas de los factores en estas categoras como son el ingreso personal, acceso a
tratamiento mdico y conducta personal en la salud. En consecuencia, los educadores
para la salud buscan mejorar la salud mediante la educacin del individuo, de la
comunidad mdica y de salud pblica as como de la sociedad en general. El individuo
contina siendo el punto central de sus energas profesionales pero, sin duda, la
conducta personal se toma en consideracin a la luz de los factores del ambiente y de
salud pblica.
VII

VIII

Prefacio

En la parte III, "Determinantes de la conducta", se estudian cuatro categoras

amplias de perspectivas tericas sobre conducta en la salud, que segn nuestro punto
de vista, comprende o seala la importancia de casi toda la prctica de la educacin
para la salud. Estas teoras proporcionan las principales perspectivas tericas tanto para el desarrollo de los programas de educacin para la salud as como para la
interpretacin de sus efectos en la conducta.
En la parte IV, "Mtodos y prcticas", se ofrece al lector una exposicin de las
"realidades" en el campo en trminos de planeacin, ejecucin y el hecho de dar
servicios directos de educacin para la salud, as como programas de evaluacin.
En la parte V, "Equipos", se trata la educacin para la salud (escolar, clnico y
profesional), se dirige hacia el mismo objetivo mediante diferentes recursos. La
intencin en este caso no es dar instrucciones respecto a la manera de desempearse
como un educador para la salud, sino darle al lector la imagen ms clara posible de lo
que podra ser si l o ella estuvieran totalmente capacitados y en plena actividad.
La ltima seccin del texto, parte IV, "Una profesin que surge", explica la forma
en que interviene la capacitacin en la educacin para la salud en trminos de
aptitudes especficas y demuestra la manera en que stas se adquieren mediante una
combinacin de instruccin formal en las aulas, la experiencia estructurada en el
campo, y las actividades voluntarias. El libro termina con un captulo sobre las
tendencias en el futuro en el campo de mayores esfuerzos para ayudar a los estudiantes
a planear el curso de sus carreras en la educacin para la salud.
Los autores, al revisar nuestro trabajo despus de muchos meses de esfuerzo,
tenemos la tentacin de decirle al lector, "aqu est, un relato preciso de lo que es la
educacin para la salud hoy en da". Tal vez sea una suerte que no podamos hacerlo.
Los factores muy dinmicos que nos incitaron a la redaccin de este libro y que vali la
pena, tambin nos aseguran un alto grado de imperfeccin. El primero de estos
factores es interno. La gran diversidad de grupos que se definen a s mismos como
educadores para la salud est logrando un adelanto firme hacia la organizacin de una
profesin vigorosa y bien integrada. Desde el punto de vista externo, los lderes del
programa estn empeados en la adaptacin de los cambios en el medio nacional,
poltico, econmico y demogrfico que hoy por hoy presentan un grupo retador de
amenazas y oportunidades. Los cambios hechos por estos factores son rpidos y no
suelen ser predecibles; no obstante, dos disposiciones que sin duda han logrado
estabilidad y realismo son: 1) apoyo a la prevencin de enfermedades en oposicin al
tratamiento despus que se presenta la enfermedad, al fin est ganando la aceptacin
entre el pblico en general; y 2) la tecnologa de la educacin para la salud al fin ha sido
desarrollada hasta el punto en que puede rendir efectos que han de demostrarse con
respecto a hbitos personales y toma de decisiones.
Adems de los efectos sencillos de estos factores positivos, las probabilidades estn
en favor de una interaccin benfica entre ellos. En el pasado, a menudo pareca que
las iniciativas correctas fueron hechas en la dcada equivocada. En la actualidad, las
cosas han cambiado. Dicho en forma sencilla, la educacin para la salud parece haber
adquirido la capacidad de dar un servicio con efectividad en el momento preciso,
cuando se necesita de manera vital, y cuando el pblico en general parece estar
preparado para reconocerla y apoyarla.
W.H.G.
B.G.S.-M.

AGRADECIMIENTOS
Los autores estn realmente en deuda con muchos de los colegas y estudiantes con
quienes comentaron sus ideas y quienes revisaron los borradores de los captulos. De
manera particular, deseamos dar las gracias a David Sleet, Warren Boskin, John
Bunker, Zora Salisbury y Elizabeth McLaughlin. Nuestro agradecimiento muy especial a David M. Levine, cuyo apoyo generoso y gua tan gentil hizo que este proyecto
fuera posible. Tambin deseamos expresar nuestro agradecimiento a los editores:
James Anker por apoyar la publicacin del libro, y Joel Brauser por ordenar, paso a
paso la gran cantidad de borradores del manuscrito a fin de llevarlos por los mares
tormentosos del mecanismo de produccin. Finalmente, deseamos darle las gracias a
nuestra mecangrafa, Francie Greene, cuyas sugerencias respecto al estilo y uso del
lenguaje, con el cual contribuy de manera importante al producto terminado. Este
trabajo fue apoyado en parte por la Subvencin NHLBI No. 5-THL-07180-06 de la
Beca de Capacitacin Posdoctoral de la Medicina de la Conducta a Bruce G. SimonsMorton, ED. D., M.P.H.

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V.H.G.
3.S.-M.

IX

Contenido
Parte I
Puntos iniciales
Captulo 1
Salud

Captulo 2
Educacin para la salud

25

Parte II
Determinantes de la salud
Captulo 3
Determinantes ambientales de la salud

55

Captulo 4
Tratamiento mdico y salud pblica

87

Captulo 5
Conducta personal como determinante de la salud

109

Parte III
Determinantes de la conducta
Captulo 6
Una explicacin conductista de los hbitos de la salud
XI

133

XII

Contenido
Captulo 7
Determinantes internos de la conducta

151

Captulo 8
Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

181

Captulo 9
Cambio social

195

Parte IV
Proceso y prctica
C a p t u l o 10
Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

231

C a p t u l o 11
Proporcionar servicios directos de educacin para la salud
C a p t u l o 12
Evaluacin de los programas de educacin para la salud

Parte V
Ambientes
C a p t u l o 13
Educacin para la salud en las escuelas pblicas

325

C a p t u l o 14
Educacin para la salud en ambientes ocupacionales
C a p t u l o 15
Educacin para la salud en ambientes clnicos

Parte VI
Una profesin que surge
C a p t u l o 16
Normas y competencias profesionales

385

365

345

263
307

Captulo 17
El futuro
APENDICE

411
437

BIBLIOGRAFIA

441

INDICE ALFABETICO

PARTE I

Puntos iniciales
La salud es un estado, una cualidad de la vida. Es algo como un enigma que
desafia ser definida en cualquier sentido preciso, medible. Se ve afectada por
multitud de factores fsicos, mentales, sociales y espirituales que ninguna
profesin en s, ni disciplina acadmica, puede supervisar y estudiar con eficacia.
Aun cuando nuestras acciones afectan nuestra salud, como pueden afectar otros
fenmenos naturales, la salud no es en sentido alguno una creacin humana. Sin
embargo, es la meta final de la educacin para la salud; por lo tanto, requiere un
entendimiento bsico de esta cualidad, aun cuando no se pueda aspirar a
dominarla.
No obstante, la educacin para la salud es una creacin humana y, aunque
imperfecta en muchos aspectos, es un concepto ms manejable. Est restringida al
proceso de la presentacin de informacin y de experiencias educacionales hechas
para influenciar la conducta* de manera que sean benficas para la salud. La
educacin para la salud es diferente y est separada del tratamiento mdico y de
otras formas de servicios para la salud, que van desde poner en vigor leyes
adoptadas para proteger la salud a esfuerzos para incorporarla y la seguridad, de
acuerdo en las posibilidades disponibles as como del ambiente. Tiene bases
filosficas y tecnolgicas complejas as como habilidades y competencias
identificables que son necesarias para su ejecucin exitosa. Los estudiantes en este
campo se dirigen por una senda que representa retos pero que est marcada con
claridad, hacia la competencia profesional.

* Acto o manera de conducirse. En el texto se entiende por tal la suma total de las reacciones a los
estmulos externos e internos, significando que todas las acciones humanas, normales o anormales, son
motivadas por dichos estmulos. Por tanto se trata de conducta variable, es decir, por la experiencia del
individuo. (N. del R.T.)

CAPITULO PRIMERO

Salud

Definicin de la salud

Necesidad de una definicin

Dificultad de la labor

Definiciones modernas

Definicin de la OMS: Mtodo

dimensional
Bienestar social?
Bienestar fsico y mental
Bienestar espiritual
Salud holstica
Dinmica de la salud:
manera de plantear un mtodo
Sentimientos subjetivos
Habilidad para ajustarse o adaptarse
Bienestar de alto nivel:
Mtodo de funcionamiento mximo
Direcciones y ambivalencia

Medicin de la salud

Indices tradicionales
Tasas de mortalidad
Esperanza de vida
Tasas de morbilidad
Medidas de discapacidad*
Aplicacin de los ndices
Personas sanas: The Surgeon
General's Report (Informe del
Ministro de Salud)
La salud de la nacin
Metas para los aos 1980
Comentario
Nuevos mtodos de medicin
El laboratorio de poblacin
humana
Medicin de la salud en Ontario
Resumen
Lecturas adicionales (de apoyo)

* En ingls es disability, que se traduce como incapacidad. Cada vez se emplea ms el trmino tcnico
discapacidad, que significa "toda restriccin o ausencia debida a una deficiencia de la capacidad de realizar
una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano". (N. del R.T.)

Puntos iniciales

De acuerdo con un relato popular que circul entre los

msicos hace unos cuantos aos, alguien pregunt al difunto
Louis Armstrong respecto al significado y la esencia del jazz.
"Cmo puedo decir si la msica que escucho es realmente
jazz?" El viejo ejecutante replic, "si tiene que preguntarlo,
nunca lo sabr". Lo que probablemente quiso decir con esta
respuesta no muy clara era que el jazz es esencialmente un
concepto esttico, algo que se debe sentir en lugar de definir,
sentir en lugar de conocer. Por tanto, simples palabras no
podran transmitir su significado, como en el caso de muchas
otras cosas importantes en nuestras vidas.

El trmino salud en verdad representa una entidad ms amplia y compleja que el jazz,
y sin embargo, los profesionistas de la salud rara vez se encuentran en la posicin de
Louis Armstrong. Fuera de las aulas de la universidad, la pregunta "qu es
precisamente la salud?" se lanza muy pocas veces. La mayora de las personas suponen
que saben lo que es y no ven el caso de comentar este asunto. Es mucho ms probable
que pregunten, "qu es la enfermedad cardiaca de cualquier tipo?", "qu es el
cncer?", "la artritis?, la esquizofrenia?, el alcoholismo?" Cualquier persona con
un conocimiento ligero de estos trastornos sabe que las respuestas completas a dichas
preguntas todava no existen. Adems, el pblico en general en la bsqueda de estas
respuestas, y casi sin objecin alguna, apoya los gastos anuales de millones de dlares
recaudados mediante impuestos federales, los donativos de caridad contribuyen con
varios millones ms. En forma implcita se supone que la salud es el estado que existe
cuando las enfermedades no estn presentes y que la manera de promover la salud es
definir, estudiar, comprender y, por ltimo tratar o prevenir la enfermedad. La mayor
parte de los educadores para la salud, junto con los profesionistas de la salud de todo
tipo, una que en proporcin crece de manera rpida han rechazado esta definicin
implcita y buscan una nueva definicin de la salud en trminos mucho ms positivos.
Este captulo analiza los esfuerzos alguna vez frustrantes y algunas veces fascinantes
para llevar esta labor hasta el fin.

Definicin de la salud
"Salud es la ausencia de enfermedad". Aquellas personas que aceptan esta definicin
tienen grandes problemas con los profesores universitarios y unos cuantos acadmicos
ms, pero estarn muy a tono con una sociedad que gasta el 98% de sus gastos para la
"salud" en instalaciones, equipo, abastecimientos y servicios utilizados para tratar
enfermedades y slo 22% en actividades de salud pblica creadas para prevenir
enfermedades y promover una salud positiva (Terris, 1980, pg. 3). Aun cuando esta
definicin ha conducido al desarrollo de grandes establecimientos para la salud, que
funcionan bastante bien en el tratamiento de las enfermedades, tiene dos limitaciones
serias. Primero, su reduccin es el producto de un pensamiento bastante superficial y
negativo: enfoca en forma aguda aquello que deseamos evitar (enfermedades), en
tanto que deja aquello que todos desean (salud) al describirla de manera muy confusa.
Una segunda falla es su forma no hablada y no escrita; pocas gentes llegan a definir la
salud como ausencia de enfermedad con esas mismas palabras, y sin embargo, el

Salud

endoso tcito de este concepto se refleja en la mayor parte de sus acciones relacionadas
con la salud. El hecho de que tal definicin de la salud no se exprese de manera
sistemtica, frustra cualquier esfuerzo para aclarar y mejorarla. Aun cuando limitada,
esta definicin es un concepto muy poderoso y primitivo que est en la inconsciencia
colectiva de la sociedad y desde ah ejerce una poderosa influencia sobre los programas
en que se invierten miles de millones de dlares en gastos.

NECESIDAD DE UNA DEFINICION

Parece que hay un apoyo que est aumentando en forma rpida para obtener un
cambio importante en las prioridades que han guiado la distribucin de aproximadamente 300 mil millones de dlares gastados cada ao en la bsqueda de la salud.
Despus de aos de hablar tan slo sobre la idea, ha llegado un cambio genuino y serio
de la importancia del tratamiento y la prevencin que a su vez est produciendo
cambios de importancia dentro de la mayor parte de las profesiones de la salud. La
educacin de la salud en particular ya ha empezado a ser capitalizada con esta
oportunidad extraordinaria para volver a definir y mejorar su papel. Cada uno de los
educadores para la salud, que aclaran su propia definicin personal se convertirn en
participantes mucho ms efectivos en este proceso de cambio.
Las definiciones tienen muy poca importancia cuando estn seguramente ocultas
en diccionarios y libros de texto. Sin embargo, cuando fomentan una nueva idea entre
mdicos, personal de salud pblica, polticos y otros cuyas decisiones tienen un
impacto directo sobre las personas, se hacen merecedoras de ser examinadas y
definidas de nuevo. Por ejemplo, las ideas de que la buena salud implica respuestas
emocionales normales y estables, una conducta racional y que algunos trastornos en
el humor o conducta o (como en la ansiedad, las neurosis y la esquizofrenia son
enfermedades que han tenido efectos sumamente directos e importantes sobre lo que le
sucede a las personas. Muchas de las vctimas de estos males que hace tiempo haban
sido clasificados dentro del grupo de "el loco de la ciudad" o de criminales, en la
actualidad son considerados como personas enfermas que necesitan tratamiento.
El impacto de esta idea sobre las profesiones del cuidado para la salud tal vez ha
sido ms espectacular en los pacientes (quienes a menudo estaban mejor como
pacientes que como reclusos). Como resultado de esto, la psiquiatra se ha establecido
como especialidad mdica y/la psicologa clnica se ha ocupado de un nuevo campo.
Una pequesima parte de los fondos pblicos ha aumentado al grado de llegar a
convertirse en una fuente respetable de apoyo y esto ha alimentado una nueva
industria que comprende hospitales, clnicas, tcnicos en psiquiatra, y una multitud
de otro personal auxiliar; adems, ha creado un nuevo mercado lucrativo para las
compaas farmacuticas. Uno puede preguntarse si los resultados justificaron o no la
nueva direccin de todos estos recursos humanos y materiales, pero para bien o para
mal, el impacto en las personas contina siendo muy real.

DIFICULTAD DE LA LABOR
"El jazz es hermoso, pero, qu es la hermosura?" "El amor es vital, pero, qu es el
amor?" La mayora de las personas jams hacen estas preguntas; pero los profesionistas deberan desarrollar percepciones claras de qu es lo que buscan para que

Puntos iniciales

promuevan y dichas labores muy rara vez son fciles. Daniel Callahan, cuando era
director del Institute of Society, Ethics and the Life Sciences (Instituto de la sociedad,
tica y ciencias de la vida) advirti que "como la mayor parte de los conceptos
generales como 'paz', 'justicia', 'libertad', el de la 'salud' presenta enormes dificultades
en cuanto a su definicin". Tambin reconoci lo implcito de ella al hacer notar que
"extraamente, tomando en cuenta todos los debates sobre la 'salud', se han hecho
pocos intentos para darle al trmino algn significado ms firme; parece que se da por
sentado que toda la gente sabe de lo que se est hablando." (Callahan, 1977, pgs.
25-26).
Muy al principio en el esfuerzo por obtener una comprensin precisa de la salud
como concepto, uno se encuentra con publicaciones ntimamente relacionadas en
cuanto a alcance y dimensiones. Cuando se habla de la salud de una persona, a qu se
refieren en relacin a que tan amplia o estrecha es la porcin de su ser total de esa
persona? Y si la salud incluye dos o ms componentes o dimensiones, cmo deberan
llamarse y definirse?
Michael Dolfman examin los cambios que han tenido lugar con respecto al
significado del trmino al correr de los aos que en general fue aceptado y concluy
que, en efecto, ha recorrido un crculo completo desde un trmino general a uno muy
estrecho y despus nuevamente a una interpretacin amplia (Dolfman, 1973, pgs.
491 -497). La palabra salud apareci por vez primera en lengua inglesa ms o menos en
el ao 1000 a.C. como un medio para referirse a la cualidad de salud y la integridad en
un sentido muy amplio. Su uso se remonta a la literatura de esa poca y pronto se hizo
evidente que los valores fsicos, ingenio e inteligencia y la salvacin espiritual estaban
incluidos como un aspecto de la integridad. Pero, al parecer, conforme empez el
adelanto cientfico y proporcion explicaciones cientficas de los fenmenos humanos, el significado de la salud en forma gradual, desech muchas de sus connotaciones
intelectuales y espirituales; al principio del presente siglo no tena, mayor significado
que la ausencia de enfermedades fsicas.

Definiciones modernas
Durante las ltimas dcadas ha habido una inversin de esta tendencia hacia un
concepto estrecho, simplista de esta cualidad de la vida de tanta importancia. En esta
seccin se examinan algunas de las definiciones ms positivas y recientes. Al analizarlas se manifiestan diferencias importantes en su contenido y significado.

DEFINICION DE LA OMS: METODO DIMENSIONAL

En 1946 la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) creada recientemente, formul
una definicin compuesta de veinte palabras e identific tres dimensiones de la salud:
La salud es un bienestar fsico, mental y social total y no simplemente la ausencia de
dolencias o enfermedades. (OMS, 1947).

Desde su publicacin, esta definicin a menudo ha sido criticada pero a veces tambin
alabada, y usada como herramienta para el cambio innovativo. Sin embargo, la

Salud

respuesta ms comn es la aceptada de modo indiferente. A menudo se "desempolva"

y se le saca a lucir en piezas oratorias, artculos y libros de texto cuando parece ser que
se necesita de una definicin oficial; su lenguaje tan general entonces se interpreta de
una manera que apoya cualquier punto que el escritor o el orador tena en mente en
forma original. A pesar de ello sin considerar su lgica fallida o su redaccin vaga, la
definicin de la OMS es punto inicial para una explicacin de la salud; aun cuando
muchos la han criticado, pocos, de haberlos, han podido ofrecer alternativas aceptadas en forma ms amplia.
Dicha definicin es amplia y positiva; sin embargo, el significado real del trmino
se deduce de actividades que realizan los trabajadores de la salud, mdicos y otros
profesionistas de sta ha cambiado muy poco. Adems, algunos profesionistas de la
salud son de la opinin de que es mejor si no llevan a cabo este nuevo concepto.
Callahan (1977, pg. 26), por ejemplo, declara:
Es una definicin peligrosa y es necesario hacer un esfuerzo desesperado para cambiarla
por algo ms modesto. Al hacer hincapi en un "bienestar fsico, mental y social total"
coloca, tanto a la medicina como a la sociedad, en una posicin insostenible al ser
requeridas para lograr metas inalcanzables. Por ejemplo no hay motivo para pensar que
tan slo pueda proporcionar una contribucin modesta para el "bienestar social total".

La definicin de la OMS presenta una trada de dimensiones: bienestar fsico,

mental y social. Estas dimensiones han de ser examinadas con detalle, para tener una
comprensin completa. Adems, otros aspectos que no han sido incluidos, como el
bienestar espiritual y la salud holstica ameritan se les preste atencin.
Bienestar social

Aun cuando es difcil compartir la desesperacin de Callahan con respecto a esta

definicin, ha identificado con exactitud las dimensiones sociales como el miembro
ms ambiguo de la trada. Como se hizo notar, hay una aceptacin razonablemente
firme de la realidad de la salud mental; alguien a quien le falte la cualidad de la salud
mental, como alguien que sufra de una depresin grave, est enfermo sin importar qu
tan saludable pueda estar fsicamente. Pero, qu es la salud social? Se acepta que la
personalidad humana se desarrolla, nutre y sostiene en un contexto social; sin embargo, este contexto social es ms un determinante de la salud que un parmetro de la
salud misma. Puede debatirse que la inadaptacin o privacin social, por ejemplo, se
convierte en un problema al reflejarse en una salud mental reducida. Por tanto, una
buena interaccin social se hace anloga a una buena nutricin; los tipos de contaminantes patolgicos libres, en cantidades tolerantes, favorecen la buena salud. Sin
embargo, de acuerdo con este punto de vista, la interaccin social se convierte en un
medio para lograr la salud en lugar de ser parte de la salud misma.
Otra manera posible de contemplar la salud social es admitir que para estar
saludable, uno debe hacer una contribucin positiva a nuestra familia y nuestra
comunidad. El padre que ejerce una labor responsable de la paternidad se considera
como saludable socialmente; el padre que maltrata se considera enfermo socialmente.
El empleado de un banco que preside una campaa para el United Fund muestra salud
social, en tanto que su colega que defrauda los fondos del banco denota enfermedad
social. Nuestra salud social segn este planteamiento, no se mide en trminos de los
sentimientos personales de bienestar, sino en trminos que tenemos sobre el bienestar

Puntos iniciales

de otros. El benefactor neurtico, por lo tanto, sube uno o dos escalones en tanto que
un criminal feliz y bien equilibrado, si tal existe, es degradado. Esto podra ser lo que se
quiere expresar por bienestar social, pero si lo es, existen muy pocos comentarios o
aclaraciones de fuentes oficiales.
Bienestar fsico y mental

Como se explic en una seccin anterior, se acepta en general que el bienestar mental
como parte de la salud ha tenido impacto importante en muchos aspectos de la
sociedad, en particular en la industria de los cuidados de la salud. Pero a pesar de estos
efectos notables, todava se pone en duda la extensin de esta aceptacin. Por ejemplo,
parece estar claro que la aceptacin de los problemas mentales y emocionales es
mucho ms seguro cuando tambin se presenta algo "fsico", ya sea como factor
causal o como sntoma. Por ejemplo, si, una mujer de negocios atormentada llega a
padecer de lcera pptica lo suficientemente grande para que se pueda observar en
radiografa, por lo general necesitar de ms consideracin y tratamiento ms completo que si sus sntomas se manifestaran con insomnio y cansancio resultante. De
igual manera el nio en edad escolar cuyos problemas de conducta son el resultado de
daos cerebrales sufridos al nacer ha de ser atendido con mayor consideracin que si
su conducta fuera el resultado de conflictos interpersonales a largo plazo. Y esta
tendencia de considerar slo los problemas fsicos como indicativos de "enfermedad
real" no queda restringida al pblico profano. El psiquiatra Thomas Szasz ha atrado
gran nmero de seguidores al sostener que las personas que tienen dificultades con sus
emociones, conducta y con la interaccin social, pueden tener problemas personales,
pero que no deberan considerarse como enfermos; su colega, R. D. Laing, va ms all
e interpreta las reacciones psiquitricas como un impulso hacia la salud, como los
esfuerzos de las personas sanas para enfrentarse a un mundo enajenado (Szasz, 1961;
Laing, 1967). Con certeza, estos dos escritores representan un punto de vista extremo
entre los profesionistas de la salud. Pero cuando la persona promedio dice que alguien
goza de buena salud, no se estn refiriendo realmente al bienestar fsico? De manera
similar, el profesionista de la salud sofisticado puede definir la salud en trminos
holsticos al estar en la sala de conferencias, pero tiene la tendencia de considerarla en
trminos fsicos cuando est en la clnica.
Bienestar espiritual

Howard Hoyman en forma insistente afirma, "para nosotros el pasar por alto la
naturaleza psicoespiritual del hombre al desarrollar nuestro modelo de la salud, sera
tratar con una caricatura del hombre, con el hombre humano deshumanizado"
(Hoyman, 1975, pg. 511). Segn el autor o autoridad que se seleccione, la esencia real
de la salud se encuentra en una o cualesquiera combinaciones de los siguientes
factores: 1) sentimiento subjetivo de bienestar, 2) habilidad para adaptarse a estados
cambiantes o de tensin, 3) o habilidad para actualizar o hacer un uso pleno del
potencial que se posee. Parecera que nuestra condicin espiritual tendra, cuando
menos, efectos importantes en cualesquiera de estos criterios. Por tanto, la definicin
de la OMS parece pasar por alto este aspecto por completo. El posible motivo de esta
clara omisin es una prueba ms de las complejidades del concepto total de la salud.
La validez de la dimensin espiritual de la salud depende de nuestra creencia en la
existencia de fuerzas espirituales y la naturaleza y manera particular del funciona-

Salud

miento de estas fuerzas. Aun cuando han habido pocos estudios sobre esta materia lo
mas probable es que, una proporcin importante de profesionistas de la salud duden
de la existencia de la espiritualidad en cualquier sentido verdadero del trmino y, entre
aquellos que reconocen tal existencia, las percepciones de la naturaleza y funcin de
las fuerzas espirituales parecen variar de manera considerable. La razn para esta gran
variacin parece obvia: la labor de determinar la relacin de los factores fsicos,
mentales y sociales al bienestar personal, se presenta al mtodo cientfico; aun cuando
pueden originarse argumentos respecto a los detalles, los principios bsicos de la
investigacin cientfica estn muy bien establecidos y proporcionan la base para un
tipo universal de lenguaje. Sin embargo, el proceso de determinar los efectos de las
fuerzas en cualquier situacin varan grandemente de acuerdo con el patrn particular
del observador respecto de las creencias. La situacin se complica an ms por la
tendencia de los escritores a implicar, sin esperanza, los intereses psicolgicos (ntese
el trmino psicoespiritual) empleado por Hoyman. Por ejemplo, es relativamente fcil
demostrar los beneficios para la salud que recaen en muchas personas devotas que
oran con regularidad; adems, para estas personas, el lograr la paz mental, puede
influir en su presin sangunea y mejorar su digestin. No obstante, si ha habido una
intervencin de fuerzas metafsicas o si simplemente ste es un ejemplo de autosugestin en donde participa un efecto de placebo, es difcil de decir. Tal vez quienes
redactaron la definicin de la OMS sabiamente se desviaron de dichas cuestiones.
Nuestro punto de vista est representado en la figura 1-1.
Salud holstica

A causa de que no hay relacin ntima entre sus componentes, resulta difcil desarrollar una lista exacta de los factores de la salud en la que la mayora de las personas

Fig. 1-1. Las tres dimensiones de la definicin de la OMS representan a la investigacin cientfica; sin embargo, existen dentro de un contexto espiritual que se considera de
maneras altamente individuales.

10

Puntos iniciales

estuvieran de acuerdo. Fsica y mental? Fsica, mental y social? Fsica, mental,

emocional y social? Y se atreveran a aadir espiritual? Muchos profesionistas de la
salud dicen que no se debera intentar preparar tales listas. Consideran la salud como
un gestalt* bastante integrado, un trmino que se refiere al desarrollo de una entidad
nica con una existencia propia, en oposicin a una coleccin suelta de componentes.
De acuerdo con este punto de vista, el proceso de identificar dimensiones nos hace
perder de vista el todo y, as, crea una concepcin invlida. Este peligro puede existir;
sin embargo, reconocer las dimensiones de alguna cosa no es igual que reducirla en sus
componentes por separado. Adems, es difcil fomentar y sostener algo si no se pueden
clasificar las cosas que son necesarias. Los nios que estn creciendo necesitan de una
buena alimentacin. Necesitan amor y que se les elogie. Necesitan de estmulos
intelectuales. Necesitan amigos. Necesitan de la fe. La meta es un todo integrado, pero
las necesidades son especficas y requieren de estudios y anlisis.

DINAMICA DE LA SALUD:
MANERA DE PLANTEAR UN METODO
Cmo determinar la presencia de la salud? Cul es el impacto de la salud en nuestra
vida cotidiana? Qu es lo que la gente saludable hace o siente mejor que las personas
no saludables? Tales preguntas corresponden a la dinmica de la salud y pueden
referirse a su significado real mejor que aquellas de dimensiones. Rpidamente conducen a una explicacin del criterio de la salud. Si se tienen ojos enrojecidos, con escozor,
una nariz con flujo y una erupcin rojo oscuro, con manchones en la piel, probablemente se padece sarampin. Pero cmo saber cundo se est sano?
Sentimientos subjetivos

Milton Terris identifica dos aspectos principales de la salud, "uno subjetivo y otro
objetivo. El aspecto subjetivo se relaciona con el sentirse bien, en tanto que el aspecto
objetivo se refiere a la habilidad para funcionar" (Terris, 1975a, pg. 1038). La
cualidad de "sentirse bien" como criterio de la salud no slo es una manera directa y
franca sino nica en cuanto al control potencial que presta al individuo sobre su
propia salud. Aun cuando influenciados obviamente por una variedad de estmulos
externos, los sentimientos mismos se originan dentro de la mente del individuo; segn
este punto de vista, las percepciones se hacen ms importantes para la salud que la
realidad de nuestras propias circunstancias. Por tanto, muchas personas discapacitadas gravemente, como Helen Keller, ciega y sorda, pueden catalogarse en un nivel muy
alto de acuerdo con este criterio, en tanto que muchos tipos "clnicamente sanos" que
se convierten en seres deprimidos de manera severa o con tendencias suicidas se
catalogaran en un nivel cerca del fondo.
Dar mucha confianza al criterio de los sentimientos subjetivos, dara una importancia muy grande al componente psicolgico de la salud y relegara la condicin fsica
a un papel secundario. Aun cuando pocos educadores de la salud dividen su opinin
en cuanto a la importancia de sentirse bien, la mayora de ellos se sienten ms cmodos

* Geslalt, trmino alemn que alude a un sistema o fenmeno de integracin tan perfecta, que constituye
una unidad funcional, con propiedades no derivables de sus partes. (N. del R.T.)

Salud

11

cuando este informe subjetivo es verificado nuevamente por alguna indicacin de la

condicin fsica del sujeto, de sus antecedentes funcionales o de ambas cosas.
Habilidad para a j u s t a r s e o adaptarse

Ren Dubos tal vez fue el escritor moderno que ms atencin ha puesto al intentar
explorar la esencia de la salud. Su definicin de la salud refleja su capacitacin
profesional como microbilogo:
Los estados de salud o enfermedad son la expresin del xito o fracaso sufrido por el
organismo en su esfuerzo por responder, adaptndose, a los cambios del medio ambiente. (Dubos, 1965, pg. xvii).

La clave para esta definicin reside en las palabras "responder, adaptndose, a los
cambios del ambiente", lo que proporciona el tema para el libro en el cual se basan. Un
examen de este trabajo revela que por "cambios del ambiente" Dubos quiere indicar
de manera virtual cualquier amenaza para el bienestar del individuo. Las privaciones
en un campo de prisioneros en tiempos de guerra son ejemplo importante de un
ambiente que contiene muchos de esos retos. Aqu el prisionero puede tener que
soportar condiciones antihiginicas; una dieta inapropiada y alimentacin insuficiente; exposicin prolongada a calor o fro excesivos; una falta de ejercicio o trabajos
fsicos agobiantes; tensin emocional, incluyendo el temor a ser ejecutado o torturado;
soledad y aburrimiento; y una variedad de tensiones similares. La habilidad para
soportar y sobrevivir a tales retos requiere un tipo de fortaleza fsica y emocional que
es difcil de evaluar sin que el individuo sea sometido a la prueba real. Hay buenos
informes de muchas cosas en que tipos "sanos y fuertes" pronto sufrieron neumona,
disentera u otras infecciones que al final les provocaron la muerte; al parecer otros "se
daban por vencidos" emocionalmente, perdan inters en los alimentos y al paso de
unas semanas iban desmejorando y moran. Otros ms, an, que parecan estar menos
bien dotados fsicamente, en circunstancias similares, se liberaron de las infecciones,
prosperaron con una dieta escasa, se enfrentaron a las tensiones emocionales, encontraron compaerismo entre los prisioneros o en los cuidadores de la prisin y de
alguna forma se "adaptaron" y sobrevivieron.
En muchas maneras el criterio de "adaptabilidad" es un poco negativo y limitado:
la salud se convierte en la habilidad de resistir las pocas difciles; sin embargo, esto
presenta una ocasin til para la perspectiva del concepto. De acuerdo con Dubos, la
persona realmente sana no slo ha de funcionar bien en el momento, sino tambin
debe poseer la capacidad para resistir amenazas futuras. La criatura cuya corriente
sangunea contiene anticuerpos contra el ttanos, la tosferina, la polio y una diversidad de otras infecciones, quiz como resultado de inmunizaciones, recibe una calificacin ms alta de la salud que aquel que no est protegido de manera similar, aun
cuando ambos estn libres de enfermedades en el momento de la evaluacin. Asimismo, la persona con buena habilidad para hacer frente a la tensin emocional, se
considera ms sana que una a la que le faltan estas habilidades, aun cuando ninguna
de ellas presente problemas importantes en la actualidad.
La importancia que Dubos presta a la habilidad para resistir amenazas futuras,
llama la atencin a la situacin contraria, es decir, el potencial para problemas
futuros. Dos personas pueden sentirse muy bien y ser magnficos en el desempeo de
su trabajo, en actividades sociales y recreativas y, sin embargo, una de ellas puede
tener la presin alta que terminara por contribuir a una enfermedad cardiaca prema-

12

Puntos iniciales

tura. Puede parecer que dos mujeres gozan de buena salud, no obstante, es posible que
una de ellas tenga cncer sin presentar sntomas durante un ao o ms. Un joven puede
tener rasgos de personalidad que lo hagan "propenso a sufrir accidentes" aun cuando
en la actualidad est en un estado de recuperacin completa de su ltimo percance.
Este potencial para lesiones futuras reduce, lgicamente, su actual condicin de la
salud.
Milton Terris se dirige a un tema relacionado ntimamente cuando subraya la
diferencia entre dolencia y enfermedad. Define enfermedad como el defecto o mal
funcionamiento dentro del organismo, en tanto que dolencia es la presentacin visible
de sntomas que nos hacen sentir afligidos. Como seala,
La enfermedad puede presentarse sin dolencias. Las enfermedades y las dolencias son
exclusivas mutuamente, pero la salud y la enfermedad no lo son. . . Ya que la salud y la
enfermedad pueden coexistir, no podemos construir una continuidad para mostrar su
relacin. (Terris, 1975a, pg. 1037).

La distincin entre enfermedad y dolencia parece interesante y til; sin embargo,

muchos profesionistas de la salud podran no estar de acuerdo en la conclusin de que
la salud y la enfermedad pueden coexistir. Si se dice que un hombre tiene un alto grado
de salud porque se siente bien y se desempea bien, por ejemplo, y despus se ve que
cay muerto a causa de un fuerte ataque cardiaco al da siguiente, tal vez no se saba lo
suficiente con respecto a l en el primer lugar.

BIENESTAR DE ALTO NIVEL:

METODO DE FUNCIONAMIENTO MAXIMO
Halbert Dunn ide un concepto verdaderamente positivo de la salud y, tal vez al
llegar a la conclusin de que el trmino salud haya sido distorsionado ms all de
cualquier esperanza de que se explicara, adopt el trmino de bienestar de alto nivel
que defini como sigue:
El bienestar, en el sentido empleado hoy por hoy, significa algo bastante diferente de
buena salud. La buena salud puede existir como un estado relativamente pasivo de estar
libre de dolencias en el cual el individuo est en paz con su ambiente.
El bienestar de alto nivel para el individuo se define como un mtodo o funcionamiento
integrado que est orientado hacia la maximizacin del cuales capaz el individuo dentro del
ambiente en el que se desempea. (Dunn 1977, pg. 9).

Hasta ahora la salud ha sido definida como: 1) bienestar general, 2) sentimientos

subjetivos, y 3) la habilidad para resistir las enfermedades y adaptarse a los cambios.
Con esta definicin Dunn introduce un cuarto punto de vista, es decir un mtodo de
desempeo que permite una productividad mxima. Esto implica que la buena salud
es una condicin que hace posible que un individuo avance al mximo hacia sus metas
en la vida. El punto de vista de Dunn al parecer se acerca mucho al concepto del
psiclogo Abraham Maslow sobre la autorrealizacin que define como "el uso pleno y
la explotacin de talentos, capacidades, potencialidades, etc." (Maslow, 1970, pg.
150).
Tanto Dunn como Maslow describen a personas que han tenido xito en la vida en
trminos de su propio potencial particular. Este es un criterio de la salud bastante

Salud

13

vlido, pero es muy indirecto y subjetivo. La salud no es el xito, sino lo que permite tal
xito. Deja al observador con la labor de identificar primero a las personas con xito,
lo cual no es fcil, y despus identificar las cualidades personales particulares que
facilitaron este xito. Dunn (1977, pgs. 10-11) enuncia cinco factores que en su
opinin darn la base para la salud, en un esfuerzo por aclarar este tema tan complejo:

Totalidad. El individuo es una personalidad total que se compone de cuerpo,

mente y espritu en continuidad dentro de un medio en constante cambio y lleno
de acontecimientos.
Unicidad. Todas las personas son nicas y muestran su individualidad en
cuerpo, mente y espritu.
Energa. Como todas las otras formas de vida, el hombre es una manifestacin
de energa organizada y, como tal, tiene la capacidad de extraer energa del
ambiente fsico. En este aspecto la naturaleza del hombre refleja la naturaleza
de la vida misma.
Mundos interiores y exteriores. Para cada persona existe tanto un mundo
exterior como interior, construido de sus cambios de percepcin y otros con el
mundo exterior, y de ah su intuicin del mundo interior.
Autointegracin y uso de la energa. Es importante que el mundo interior de la
percepcin sea integrado, porque sta es la base de la confianza en s mismo. Si
la autointegracin es suficiente, la energa corporal fluye sin interrupcin a
travs de los canales normales para hacer un trabajo til.

La complejidad inherente y la obscuridad de los cinco factores de Dunn se ha

exagerado en algo por el tratamiento breve que aqu se proporciona. Sin embargo,
sirven para poner de relieve las dificultades que se encuentran tan pronto se abandona
el concepto tradicional y seguro de la salud como un simple estado de normalidad y
estar libres de enfermedades.

DIRECCIONES Y AMBIVALENCIA
Cul ser la direccin que se habr de seguir en la bsqueda de la salud? Aspira a un
concepto idealizado de bienestar fsico, mental y social total con el fin de acercarse ms
a esta meta? O mira hacia atrs en direccin de las enfermedades y trata de alejarse de
las mismas en sus diversas formas? Hay mucho que comentar hoy en da respecto a la
salud positiva; sin embargo, una vista somera de las acciones de la mayora de los
profesionistas de la salud, sean mdicos, funcionarios de salud pblica o educadores
de la salud, manifestarn un inters abrumador sobre el tratamiento o prevencin de
las enfermedades. Se les encontrar que estn muy ocupados en examinar a personas
para descubrir si sufre de hipertensin (alta presin sangunea), en alentar a las madres
a que lleven a sus hijos a ser inmunizados contra el ttanos, sarampin, o lo que sea,
advirtiendo a los nios en edad escolar para que eviten fumar cigarrillos ya que es
causa de cncer o enfisema pulmonares; por otra parte tambin intervienen en una
variedad de actividades relacionadas con las enfermedades.
Est claro que las profesiones de la salud son culpables de la prctica comn de
decir una cosa y hacer otra. Cuando menos lo que esta situacin representa es una
molestia abominable, y en el peor de los casos contribuye a una planeacin ineficaz de
los programas de la salud as como una comunicacin ineficaz con el pblico en

14

Puntos iniciales
general, legisladores y otros grupos externos importantes. Sin embargo, no debemos
ser demasiado rpidos para sugerir que la solucin reside en hacer un cambio drstico
en las acciones de las profesiones de la salud para que se ajusten a la definicin de la
OMS. Guy Steuart (1969, pg. 428) de manera muy clara describe la ambivalencia
bsica y defiende el mtodo actual sobre las enfermedades.
En primer lugar. . . aun cuando muchos de nosotros citamos la definicin de OMS con
tanta conviccin, permanecemos extraamente impasibles de que la enorme accin
curativa y preventiva en el campo de la salud todava consiste de un enfoque de
enfermedad por-enfermedad, con importancia considerable en lo fsico, algo menos en
lo mental, y en un grado casi insignificante en lo social.
En segundo lugar, el trmino "simplemente en ausencia de enfermedad" parece
implicar que esto constituira una meta daina y en s misma poco digna. Cuando
tomamos en cuenta el estado de salud de la poblacin mundial hoy en da, lo estaramos
haciendo extraordinariamente bien si tan slo pudiramos lograr "acercarnos" a la
ausencia de enfermedad.

En efecto Steuart, plantea el reto, "Qu es lo malo de un establecimiento para el

cuidado de la salud que estudia, trata y previene enfermedades como su nica meta?"
Podramos contestar, " N o hay nada de malo, pero por qu llamarlo cuidado de la
salud?" El hecho es que durante aos de estudio y miles de millones de dlares en la
investigacin han generado un acumulo impresionante de conocimientos de las enfermedades en todas sus diversas formas; en contraste, la atencin cientfica prestada a la
salud en cualquier sentido positiva ha sido casi nula. Los profesionistas de la salud en
realidad han progresado, no estn ya simplemente esperando a que se presente la
enfermedad y despus tratarla; estn dando nueva direccin a sus esfuerzos para la
prevencin de las enfermedades. Esta tendencia es sumamente viable; es "donde est el
dinero y la accin". No obstante, la promocin de una salud positiva es el sentido
verdadero del trmino que retiene una prioridad secundaria al escribir el presente;
esto, tal vez, es como debiera ser, pero las opiniones difieren sobre este punto.

Medicin de la salud
A pesar del hecho de que algunos puntos respecto a la definicin de la salud permanecen sin solucin a nivel conceptual (por ejemplo, la identificacin de sus componentes
bsicos), ha sido necesario dirigirse hacia el nivel operacional y elegir o idear algunas
estadsticas o ndices por medio de los cuales se mide el estado de la salud. Los
profesionistas de la salud por tanto se encuentran en la posicin incmoda de que se les
requiere medir con una precisin razonable, algo que permanece definido muy confusamente. Aun cuando el desacuerdo obviamente existe en relacin a la naturaleza
exacta en la que el pblico en general casi de manera unnime est dispuesto a
otorgarle un alto valor a la salud, lo que es atestiguado por la disposicin del pblico
para gastar miles de millones de dlares de forma directa en la bsqueda de la salud y
miles de millones ms en los costos indirectos en que se incurren para la proteccin
ambiental, la promocin de la seguridad ocupacional, el desarrollo de automviles
que merezcan que se gaste ms y medidas similares. Parece que nunca hay el suficiente
dinero disponible para hacer todo lo que pueda limitar las enfermedades y las
incapacidades; por lo tanto, deben haber opciones acerca de qu problemas han de

Salud

15

atacarse ms vigorosamente y qu esfuerzos son ms efectivos. Al correr de los aos

las diversas agencias pblicas responsables de la salud y la seguridad han creado un
sistema para compilar estadsticas sobre nacimientos, muertes, enfermedades y accidentes. An cuando el pblico lego con frecuencia es renuente a considerar "simples
estadsticas" como importantes, se debe recordar que cada anotacin en dichos
cuadros estadsticos representa a un ser humano. Cuando se usan de manera apropiada, tales datos pueden ayudar para asegurar que las decisiones sobre la legislacin y
los programas de salud estn basados en hechos ms que en deseos de corporaciones
bien apoyadas o grupos con apoyo oficial.

INDICES TRADICIONALES
En todo el campo de la salud existen ciertos ndices tradicionales de la condicin de la
salud que son usados de manera regular para trabajos como hacer comparaciones
entre distintas reas geogrficas o diferentes periodos de tiempo, sealando en forma
exacta las reas de necesidad y estableciendo metas futuras. Las categoras en las
cuales caen estos ndices son mortalidad, esperanza de vida, morbilidad, e incapacidad. Las definiciones se proporcionan en el cuadro 1-1.

T a s a s de mortalidad

Conocidas tambin con el nombre de tasas* de muerte, las tasas de mortalidad se

expresan commente en la forma de tasas crudas para una poblacin total, como las
actuales de 8.4 por 1 000 para la poblacin total de Estados Unidos o tasas especficas
segn la edad, como la actual de 117 por 100 000 para las edades entre 15 y 24 aos.
Para algunas categoras se usa una cifra de poblacin base de 1 000, por ejemplo, en
mortalidad infantil, mientras que para muchas comparaciones generales se emplea la
cifra 100 000. Las tasas brutas de mortalidad se definen como el nmero de muertos
dividido entre el nmero de personas en la poblacin durante un periodo especfico de
tiempo, en general un ao, multiplicado por algn factor (de 1 000 o 100 000 en
nuestros ejemplos). Las tasas de mortalidad infantil se definen como el nmero de
muertes de nios menores de un ao dividido entre el nmero de nios nacidos vivos
por 1 000; se usan como un indicador bastante sensible para comparar la condicin de
la salud de pases o de los grupos principales raciales o tnicos dentro de ellos.
Las tasas de muerte por causas especficas, como enfermedades cardiacas, tambin
se usan ampliamente; y llevan el nombre de tasa de mortalidad especfica, las cuales se
definen como el nmero de muertes que resultan de una causa especfica dividida entre
la poblacin total (por un factor) durante un periodo especfico de tiempo (en general
un ao).

* Una tasa se define como la relacin entre el nmero de veces que ocurri un hecho relativo a la vida o a
la salud y la poblacin que estuvo expuesta a enfrentar o sufrir el mencionado hecho. La frmula para
calcular una tasa est compuesta por tres elementos: numerador, denominador y un factor de ampliacin.
Este evita que operar con fracciones muy pequeas; puede ser 1 000, 10 000 o 100 000. Las tasas de
mortalidad pueden referirse a toda la poblacin, y reciben el nombre de crudas o brutas; cuando se refieren a
cierto sector de la poblacin o cierta causa de muerte, se llaman tasas especficas. (N. del R.T.)

16

Puntos iniciales

Cuadro 1-1. Definiciones de ndices comunes de la salud

Indice

Tasas de mortalidad
Tasa bruta de mortalidad
(por 1 000)

Definicin
Nmero de muertes por todas
las causas ocurridas durante
un ao

1 000

1 000

Nmero de personas en la
poblacin a mediados del
mismo ao
Tasa de mortalidad infantil
(por 1 000)

Nmero de muertes de nios

menores de un ao de edad
ocurridas en un ao
Nmero de nacidos vivos en
ese mismo ao

Tasa de mortalidad
por causa especfica
(por 100 000)

Nmero de muertes por una

causa especfica (todas las
edades) ocurridas durante un
ao

X 100 000

Nmero de personas en la
poblacin a mediados de ese
mismo ao

Esperanza de vida
Tasas de morbilidad

Promedio de nmero de aos

de vida restante
Nmero de casos nuevos de
una misma enfermedad durante un ao

Tasa de incidencia
de enfermedades
(por 1 000)

Poblacin en riesgo de enfermar por esa causa durante el

mismo ao

Indice de prevalencia
de enfermedad
(por 1 000)

Nmero de casos existentes de

una enfermedad especfica en
un periodo de tiempo o fecha
determinada
Nmero de personas en la
poblacin en el mismo periodo de tiempo o fecha

1 000

1 000

Salud

17

Esperanza de vida

Esta estadstica est definida como la cifra promedio de aos de vida restantes.* Las
cifras sobre la esperanza de vida estn ntimamente relacionadas con las tasas de
mortalidad. Para que tenga significado, debe especificarse para una cierta edad (p. ej.
la esperanza de vida al nacer, la esperanza de vida a la edad de 65 aos, etc.). Tambin
ha de tomarse nota que la cifra ms comn usada de esperanza de vida al nacer se ve
mucho ms afectada por muertes entre los jvenes. Si, por ejemplo, un miembro de
una pareja de gemelos muere unas cuantas horas despus de nacer y el otro vive a una
edad de noventa aos, apoyan la esperanza de vida de 45 aos. Esto explica por qu
muchos miembros mayores pueden encontrarse en una sociedad primitiva que tiene
una esperanza de vida promedio muy baja.
T a s a s de morbilidad

Se usan diferentes estadsticas en la cuantificacin de las enfermedades. Incidenciaf

de la enfermedad se refiere al nmero de casos nuevos de una enfermedad que se
presentan en determinado periodo de tiempo dividido entre la poblacin en riesgo
debido a esa enfermedad durante ese periodo de tiempo. Tales tasas a menudo se
expresan como el nmero de casos por ao por cada 1 000 o 100 000 personas y son en
particular tiles al estudiar dichos trastornos agudos como son las enfermedades
infecciosas. La prevalencia** de enfermedad se refiere al nmero de casos presentes en

* Esperanza de vida es un indicador que seala la probabilidad de morir en cada grupo de edad en una
poblacin; por tanto, permite conocer la sobrevida al nacer o en cierto grupo de edad. (N. del R.T.)
t Las tasas de incidencia y de prevalencia con frecuencia son confundidas; la primera permite describir,
en forma de proceso continuo, el desarrollo de una enfermedad a lo largo del tiempo(comnmente un ao),
la frmula para calcularla es:

Tasa de incidencia =

Nmero de casos nuevos en la unidad de tiempo

1 000
10 000
100 000

.X

Poblacin estimada al centro del periodo

considerado

(N. del R. T.)

La tasa de prevaencia, en cambio, describe el fenmeno en cierto tiempo. Su frmula es:

Tasa de prevalencia =

(N. del R.T.)

Nmero de todos los casos existentes

en un periodo o fecha determinada
_
Poblacin estimada para el mismo
periodo o fecha

100
1 000
10 000
100 000

18

Puntos iniciales

una poblacin dada en cualquier periodo de tiempo, dividido entre el tamao de la

poblacin. Estas tasas tambin estn basadas ya sea en 1 000 o 100 000 de poblacin y
son de gran utilidad al estudiar las enfermedades crnicas como lo son la diabetes o la
artritis.

Medidas de incapacidad

A medida que un establecimiento de la salud poco a poco deja de dar toda su

dedicacin a salvar vidas, a restituir o mantener las habilidades funcionales de las
personas, las medidas de incapacidad se estn haciendo ms valiosas a causa de la gran
diversidad en la naturaleza y gravedad de los trastornos incapacitantes, es difcil
expresarlos en forma estadstica. Algunas de las formas comnmente usadas para las
incapacidades permanentes o de largo plazo, son los porcentajes de las personas en un
grupo en particular que tienen una o ms discapacidades, y el porcentaje de aquellos
que estn discapacitados a tal grado que no pueden trabajar. Las discapacidades de
corto plazo, adems por accidentes o ataques de influenza, se expresa comnmente en
trminos de la cifra promedio de actividad restringida por das por ao para un grupo
determinado. A los das perdidos en el trabajo o a la escuela a causa de enfermedad o
lesin se les llama das de trabajo perdidos.

Aplicaciones de los ndices

Las diferentes tasas de mortalidad y morbilidad que han sido explicadas se usan en
forma amplia en casi toda la literatura profesional sobre salud pblica y con varios
grados de precisin en peridicos, revistas y otros elementos de medios masivos de
comunicacin. Una aplicacin particularmente notable de estos ndices se encuentra
en el informe sealado sobre salud pblica en la siguiente seccin. Sirve para mostrar
su valor y, en algunos casos, sus limitaciones.

PERSONAS SANAS: INFORME DEL CIRUJANO GENERAL

(MINISTRO DE SALUD)
En 1979 el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos de Norteamrica public
un informe de gran importancia titulado Gente sana: informe del cirujano general sobre
la promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Como lo sugiere el ttulo, este
documento es en realidad un documento progresivo y que se dirige al futuro que es
apropiado para el propsito que en l se seala, el cual es "alentar a secundar la
revolucin de salud pblica en la historia de los Estados Unidos de Norteamrica"
(USDHEW, 1979a, pg. vii). El informe proporciona: 1) un anlisis completo del
estado actual de la salud de la nacin, 2) una valoracin de las tendencias durante los
ltimos aos, y 3) metas especficas en la forma de labores prioritarias para la dcada
de los 1980. Tanto el contenido del informe y, tal vez lo ms importante, el enfoque
general usado en su preparacin, muestra un nmero de puntos interesantes. El
primero de stos se refiere al estado de la salud.

Salud

19

La salud de la nacin

Los educadores de la salud a veces parecen deleitarse con las malas noticias. As como
los ministros, sacerdotes y rabinos tienden a ver a la sociedad como compuesta en gTan
parte por pecadores, los educadores de la salud tienen la tendencia de considerar al
pblico en general como gente que come, bebe, fuma y se envenena a s misma
llevndola hacia una muerte prematura. El informe del cirujano general tiende a
refutar esta valoracin demasiado pesimista en trminos tanto de la situacin actual
como en trminos del futuro. Este informe hace resaltar lo siguiente:
Un beb nacido hoy en este pas puede esperar vivir ms de 73 aos en
promedio, en tanto que un beb nacido en 1900 poda tener una esperanza de
vida de solamente 47 aos.
Durante la ltima dcada la esperanza de vida para la mayora de los norteamericanos ha aumentado en 2.7 aos. En la dcada anterior aument nicamente
en un ao.
En 1977 se logr la tasa ms baja de mortalidad en nios, de 14 por cada 1 000
nacidos vivos.
Entre 1960 y 1975, la diferencia en las tasas de mortalidad infantil se redujo a la
mitad tanto para los no blancos como para los blancos.
Entre 1950 y 1977, la tasa de mortalidad de nios entre 1 ao y 14 aos de edad
se redujo a la mitad.
En los Estados Unidos de Norteamrica, las muertes por enfermedades cardiacas disminuyeron 22 por ciento entre 1968 y 1977.
Estas cifras apoyan la conclusin de que la salud general de la nacin est
mejorando. El primer ao de vida es el ms peligroso, en trminos de mortalidad, que
cualquier otra edad hasta que se han sobrepasado los 65 aos de edad. Entre la
poblacin adulta en general, las enfermedades cardiacas son con mucho las que
ocasionan ms muertes. La mortalidad infantil y las enfermedades cardiacas tienen un
impacto ms poderoso sobre la esperanza de vida en general que cualquier otra
amenaza, y el avance en esta categora parece que se est acelerando como se
demuestra por un aumento en la esperanza de vida del 2.7 en los aos 1970 (segn
cifras de 1978), en comparacin con un aumento de un ao durante toda la dcada de
1960. Adems, la ms alta mejora en cuanto a mortalidad infantil de no blancos
contra blancos indica un adelanto importante con respecto a la proporcin de una
elevada calidad uniforme del cuidado de la salud a todos los segmentos de la sociedad.
Sin embargo, a pesar de estas buenas noticias, tambin hay malas noticias. Los datos
siguientes muestran las comparaciones con otros pases industrializados:

14 tienen una esperanza de vida ms alta para el hombre y 6 tienen tasas ms

altas para la mujer.
11 tienen ms xito en mantener vivos a los bebs durante el primer ao de vida.
26 tienen tasas de mortalidad menores por enfermedades circulatorias.
12 tienen ms xito al evitar muertes por cncer.
Otro descubrimiento desalentador fue que las tasas de muerte para el grupo de
entre los 15 y 24 aos de edad han aumentado desde 1960 principalmente a causa de
accidentes de vehculos de motor. Adems, entre 1960 y 1978 los gastos por cuidados

20

Puntos iniciales

de la salud aument 700 por ciento, de 27 a 192 miles de millones de dlares; en la

actualidad, aproximadamente nueve centavos de cada dlar que se gasta en los
Estados Unidos de Norteamrica se destina a los cuidados de la salud, y este ndice no
incluye los miles de millones adicionales de costos indirectos resultantes del aumento
de los esfuerzos para el control de la seguridad y la contaminacin. El informe sugiere
que la nacin ha pagado un alto precio por un adelanto relativamente mediocre a
causa de que en el pasado se dio ms importancia al tratamiento en lugar de la
prevencin.
Metas para los aos 1980

El informe tambin sugiere que un cambio en las prioridades rendir un adelanto ms

rpido en el futuro, identificando las metas especficas paralos aos 1980. Estas se han
organizado en base a los grupos principales segn la edad, como sigue:
Reducir la mortalidad infantil en 35 por ciento a menos de 9 muertes por cada
1 000 nacidos vivos.
Fomentar un desarrollo ptimo en la niez y disminuir las muertes entre los
nios de 1 a 14 aos de edad en un 20 por ciento a menos del 34 por cada
100 000.
Mejorar los hbitos de salud de adolescentes y adultos jvenes, y reducir las
muertes en un 20 por ciento a menos de 93 por cada 100 000.
Reducir el nmero de muertes entre personas de 25 a 64 aos de edad cuando
menos 25 por ciento a menos de 400 por cada 100 000.
Reducir el nmero promedio anual de das de restriccin debido a condiciones
agudas y crnicas en un 20 por ciento a menos de 30 das al ao para personas de
65 aos de edad y ms.

Comentario

Segn se hace notar arriba, el informe del cirujano general parece ser de gran utilidad
tanto en la valoracin de las condiciones actuales que proporciona y en el camino que
busca trazar para un avance en la salud ms importante. Adems, su orientacin hacia
la prevencin da un apoyo poderoso para quienes buscan ampliar los esfuerzos de la
nacin en cuanto a la educacin de la salud. En un sentido considerablemente menos
positivo, sin embargo, el informe demuestra lo que los profesionales de la salud
realmente entienden cuando hablan de la salud. Ms de treinta aos despus que la
definicin de la OMS la cual subraya el equilibrio entre el bienestar fsico, mental y
social, se observa que el informe del cirujano general de manera abrumadora se dirige
hacia la reduccin de las enfermedades fsicas y de los accidentes. Los ndices especficos usados para examinar el avance de la salud y fijar metas futuras, se refieren en
mayor parte a esas categoras tradicionales de mortalidad, morbilidad y de incapacidad que estn orientadas muy hacia las enfermedades; no obstante, muestran cierto
enfoque sobre la esperanza de vida, lo que permite inferir una perspectiva ms
positiva.
Como se muestra por el nfasis abrumador del informe del cirujano general sobre
estos tipos de datos, el tema del avance de la salud en los Estados Unidos de

Salud

21

Norteamrica por lo general se comenta en trminos de reduccin de amenazas a la

vida y al bienestar fsico. Temas tales como la salud social y mental como lo son la
crianza de los nios, el abuso de las drogas, alcoholismo y la tensin emocional no
recibieron atencin importante, pero generalmente slo dentro del contexto de sus
efectos posibles sobre la salud fsica. Tambin, la mejor de la salud para cada grupo de
edad se incorpor a las metas de manera general; sin embargo, cualesquier objetivos
especficos invariablemente se expresaron en los trminos de los ndices tradicionales.

NUEVOS METODOS DE MEDICION

Muchos profesionales de la salud y crticos sociales han observado que, aun cuando la
cualidad de la vida se mide por el hecho de que la esperanza de vida va en aumento, la
cualidad de la vida en trminos del bienestar mental y social no parece estar logrando
ningn adelanto de importancia y podra estar declinando. Normon Cousins, por
ejemplo, reconoci el adelanto contra la enfermedad y el aumento de la esperanza de la
vida que fue apoyando con documentos en el informe del cirujano general, y despus
seal los muchos ndices de desintegracin social, como el continuo aumento en los
ndices de homicidos, el problema de bebedores y los embarazos no deseados entre los
adolescentes (Cousins, 1980, pg. 10). En un sentido algo similar, John Burt, al
observar que mucha gente que aparentemente tiene buena salud, viva sin ningn
entusiasmo real o metas positivas, sugiriendo que "muchas personas estn saludables,
pero tienen muy poco por qu estar sanos" (Burt, 1975). La inconsistencia aparente de
tanta gente "saludable" que obtiene tan poca satisfecciirde la vida podra explicarse
de varias maneras. Podra decirse, por ejemplo, que la sociedad es tan injusta que no
proporciona una oportunidad adecuada a muchas personas saludables para buscar
una felicidad y realizacin a largo plazo; no obstante ms pertinente para nuestra
explicacin es el raciocinio igualmente plausible de que muchos de estos tipos "saludables y no felices" no estn en realidad sanos en el verdadero sentido del trmino. Una
manera ms amplia de medir la salud, por ejemplo, podra catalogar de manera
apropiada a una persona con discapacidad grave que est bien adaptada y productiva
por sobre un vago que est enajenado sin esperanza y aptico, de los barrios ms bajos
que est libre de cualquier enfermedad clnica de importancia.

El laboratorio de la poblacin humana (Human Population Laboratory)

El personal del laboratorio de la poblacin humana (Human Population Laboratory) del Condado de Alameda, California, bajo la gua de Lester Breslow, se dedic a
un estudio a largo plazo respecto a la prevencin de enfermedades y de la promocin
de la salud que incluye el desarrollo de una medicin amplia de la condicin de la salud
personal. Describieron su mtodo general como sigue:
El primer paso fue el desechar deliberadamente las ideas familiares de enfermedades
especificas y dedicarse a medir la salud en un sentido genrico implcito en las palabras
"bienestar fsico, mental y social". Fue necesario examinar este concepto de la salud
para intentar recogerlo y convertirlo en trminos cuantificables. . . (e idear). . . un
medio para medir la salud en este sentido. (Breslow, 1972, pg. 348).

33 Puntos iniciales

Al fin estos investigadores idearon un ndice de siete puntos para la medicin de la

salud fsica. El ndice no slo tomaba en consideracin las enfermedades incapacitantes y crnicas comunes en el extremo ms bajo de la escala, sino que tambin tena
clasificaciones para niveles de energa bajos, medianos y altos para aquellos individuos que estaban libres de sntomas en el extremo alto de la escala. Como medida de la
salud mental elaboraron un ndice de ocho puntos que registraba una gama completa
de sentimientos subjetivos desde "deprimido o muy triste" hasta "en la cima del
mundo". Dentro de este reino social, puntos tales como estado ocupacional, satisfaccin marital, nmero de amigos ntimos y estar involucrados en la comunidad, fueron
incorporados a un ndice para medir este tercer aspecto de la definicin de la OMS.
Estos tres ndices estaban compuestos de preguntas de tipo "historia personal" que
podan ser contestadas por los sujetos mismos, sin el uso de ningn procedimiento
clnico. Esta caracterstica permiti hacer la prueba de gran nmero de personas a un
costo relativamente bajo.
Un proyecto de medicin que es til, tambin debe ser confiable, lo que significa
que las mediciones repetidas rendirn los mismos datos cuando no haya cambiado la
condicin de la salud. Para ser prctica debe tener una objetividad alta, lo que significa
que diferentes personas pueden aplicar el instrumento y obtener resultados similares;
esta cualidad tambin es llamada confiabilidad interobservadora. En este sentido, estas
nuevas escalas de la salud tuvieron resultados comparables aun cuando el mtodo de
aplicacin fue distinto entre los cuestionarios enviados por correo, entrevistas personales, y entrevistas por telfono. La pregunta altamente significativa de la validez (ts
decir, si un ndice realmente mide o no lo que se supone medir) es una cosa difcil y es
raro que puede ser contestada mediante medios puramente estadsticos. Preguntas
respecto a la importancia relativa de la satisfaccin marital en cuanto al bienestar
social por ejemplo, as como la importancia de la dimensin social en comparacin
con la fsica y mental, puede resolverse slo por consideraciones del valor, los que
varan mucho entre los individuos y los grupos.
Medicin de la s a l u d e n Ontario

En tanto que los investigadores del Human Population Laboratory continuaban

refinando su instrumento, un grupo de investigadores canadienses se dedic a una
labor similar en el tambin algo diferente de Hamilton, Ontario. Su trabajo se efectu
de manera asombrosamente similar a la del grupo de California y rindi un producto
muy similar en su forma general. Ellos tambin criticaban los mtodos de medicin de
la salud tradicionales, en particular con respecto a hacer comparaciones de los
distintos grupos de poblacin con el fin de determinar la calidad de, o la necesidad de,
servicios de la salud. Con referencia a las estadsticas que se usan de manera comn,
los investigadores declaran:
se interesan casi exclusivamente en los puntos extremos negativos (como lo es la
mortalidad) o las mediciones de avances intermedios que requieren de procedimientos
clnicos. . . Como resultado de ello, los ndices sistemticos pueden ser insensibles a los
cambios en el bienestar social, emocional y fsico en la definicin de la Organizacin
Mundial de la Salud (World Health Organization) (Sackett, y col., 1977, pg. 423).

Adems de esta preocupacin por una definicin ms amplia, tambin deseaban

un instrumento que no pasara por alto los aspectos positivos de la salud. Una que, en

Salud

23

sus propias palabras, fuera "ms all de catalogar los sntomas, enfermedades y
catstrofes para la identificacin del funcionamiento bueno o an excelente". Como
en el caso del Human Population Laboratory, el grupo Ontario inform resultados
alentadores en las pruebas tempranas, pero reconoci que "la investigacin futura
debe validar el cuestionario de ndice de la salud contra la valoracin de otros
profesionales de la salud".

Resumen
La salud, como una cualidad o estado personal ha sido altamente valorada y buscada a
travs de la historia de la humanidad. Pero a pesar de su elevada prioridad, se ha
probado que es algo difcil de definir y, por tanto describir y medir con cierto grado de
precisin. Los profesionales de la salud y otros han luchado de manera seria con este
tema y han adoptado una variedad de mtodos: algunos han enfocado sus esfuerzos
hacia los aspectos dimensionales del concepto y ofrecido diferentes combinaciones de
las categoras fsicas, mentales, emocionales, sociales y espirituales; otros se han
interesado en la dinmica interna que est asociada con la salud en trminos de los
sentimientos personales y la habilidad para resistir o adaptarse a microorganismos,
tensiones emocionales y otras amenazas externas; otros ms han hecho hincapi en la
habilidad funcional, sobre todo en el desarrollo y expresin mxima u ptima de
nuestras habilidades como en la autoactualizacin.
Es comprensible, el trabajo de medir o de valorar de otra manera la salud, ha
demostrado ser ms difcil conforme varios investigadores han tratado de dar valores
numricos a algo que an no ha sido definido en forma clara de ninguna manera
aceptada ampliamente. Sin embargo, la larga lucha histrica contra la muerte y las
enfermedades han producido, entre otras muchas cosas, mtodos uniformes para
computar la mortalidad, la morbilidad y otras tasas que han servido como medidas
tiles de estos problemas tradicionales.

Lecturas adicionales
Callahan, Daniel. "Health and Society: Some Ethical Imperatives." In Doing
Better and Feeling Worse, edited by John H. Knowles. New York: W. W.
Norton and Co., 1977.
Dubos, Ren. Man Adapting. New Haven: Yale University Press, 1965.
Dunn, Halbert L. "What High-Level Wellness Means." Health Values, vol. 1,
no. 1, ( J a n - F e b . 1977).
Terris, Milton. "Approaches to an Epidemiology of Health." The American
Journal of Public Health, vol. 65, no. 10 (Oct. 1975).

CAPITULO DOS

Educacin para
la salud

Definicin de la educacin
para la salud
Papel del educador para
la salud
Prctica de la educacin
para la salud

Planeacin de programas
Valoracin de las necesidades
Preparacin de componentes del
programa
Ejecucin de programas
Proporcionar servicios directos
de educacin para la salud
Enseanza
Capacitacin
Asesora
Consultorio

Organizacin de la comunidad
Utilizacin de medios
Administracin de programas
Evaluacin de programas
Un ejemplo
Fundamentos de la educacin
para la salud

Ciencia de la conducta
Educacin
Salud pblica
Promocin de la salud
Prevencin de enfermedades
Comentarios
Resumen
Bibliografa

26

Puntos iniciales

La educacin para la salud se interesa en la conducta en

relacin con la salud de la gente. Por lo tanto, debe tomar en
consideracin las fuerzas que afectan esas conductas, y el
papel de la conducta humana en el fomento de la salud y la
prevencin de enfermedades. Como profesin, utiliza los
procesos educacionales para efectuar cambios o reforzar las
prcticas de la salud de los individuos, familias, grupos,
organizaciones, comunidades y sistemas sociales grandes. Su
intencin es generar el conocimiento de la salud, la
exploracin de opciones para la conducta y el cambio as
como sus consecuencias, y las diferentes alternativas de los
cursos de accin que estn disponibles y son aceptables para
aquellos que se vean afectados.
SOPHE, 1976c
Se tomar en consideracin el escenario de acontecimientos relacionados con la salud
pblica:
La legislatura del pas aprueba una ley para provocar automticamente la
licencia de conducir, a cualquier persona que sea culpable de conducir en estado
de ebriedad.
Llega un polica en la escena de un accidente automovilstico y arresta al
conductor por estar intoxicado.
Un mdico da tratamiento al conductor por lesiones leves, le comunica que
estuvo muy cerca de sufrir lesiones serias y le advierte que nunca ha de beber si
tiene que conducir.
Un juez revoca la licencia del conductor ebrio culpable y lo sentencia a tomar un
curso de seis semanas para bebedores con problemas.
El director de un curso para bebedores con problemas recomienda al conductor
ebrio con un psiclogo que se especializa en problemas relacionados con el
alcohol.
El psiclogo y el conductor examinan la naturaleza de los problemas del
conductor en relacin con el alcohol.
Por fin el conductor se une a Alcohlicos Annimos, un grupo de ayuda por s
mismo que estimula el testimonio pblico y el apoyo mutuo.
Un maestro en una preparatoria local da clases sobre el hecho de beber y
conducir, a las que asiste el hijo del conductor.
Cada una de estas acciones se toma en respuesta al mismo problema de salud, o sea el
riesgo de que la gente muera o sufra lesiones a causa de algn accidente automovilstico ocasionado por algn conductor ebrio. Se describen diversos mtodos para
proteger la salud pblica, entre los que se incluyen adopcin de leyes, cumplimiento de
las mismas, tratamiento mdico, asesoramiento psicolgico, educacin y ayuda por s
mismo. La educacin es un componente importante de cada una de las acciones, pero
la educacin solamente es una de las diversas formas para que la conducta influya en
relacin con la salud.
Ahora se consideran las siguientes actividades de la educacin para la salud:
Una maestra de escuela prepara su plan de enseanza para la clase de maana
respecto a fumar cigarrillo. Tiene el propsito de comentar lecturas que les

Educacin para la salud

27

fueron encomendadas a los estudiantes, conducir un ejercicio que clarifique los

valores, introducir habilidades para resistir presin de los compaeros, y dar
una tarea para hacerla en casa.
Una enfermera da consejos a un paciente que sufre de presin arterial alta. Se
asegura de que comprenda el rgimen que se le ha prescrito. Despus le
pregunta al paciente cmo le ha ido con su dieta pobre en sal. Cuando admite
que no le ha ido tan bien, conduce un recordatorio de dieta de 24 horas. Juntos
identifican algunos alimentos con alto contenido de sodio que el paciente est
dispuesto a eliminar de su dieta diaria y seleccionan algunos alimentos que se
pueden sustituir. Platican algo ms sobre la salud general del paciente antes que
se marche con un nuevo plan para reducir su ingestin de sal.
El director de las actividades para la promocin de la salud de industrias Ace se
prepara para una junta con su personal administrativo. En la agenda est el
informe del jefe de acondicionamiento fsico, que explica el grado de utilizacin
de las instalaciones del centro para el acondicionamiento fsico. Ms adelante
durante la junta, el director presentar los resultados preliminares que ha
obtenido del taller de dejar de fumar en el trabajo durante los ltimos seis
meses. Tambin en la agenda est incluida la explicacin del programa de
seguridad para los trabajadores, que an no se implanta.
Un educador para la salud de la comunidad, empleado por el departamento de
salud pblica de la ciudad, est preparando una campaa para informar al
pblico sobre la importancia y la disponibilidad de vacunas para los nios en
edad escolar. La campaa consiste de avisos cortos por televisin adems de
cartas que los directores de las principales escuelas pblicas envan a los padres
informndoles que las vacunas son obligatorias para la admisin en la escuela.
Cada uno de estos puntos revela algo diferente con respecto a la disciplina y a la
prctica de la educacin para la salud. De lo dicho se podra suponer de manera
correcta, que los educadores para la salud, desempean una amplia variedad de
funciones. Un educador para la salud, podra encontrarse planeando programas,
conduciendo actividades de enseanza, evaluando los resultados o ambas cosas.
Podra hacer esto en una escuela pblica, en una industria, un departamento de salud
pblica o en muchos otros lugares. Su inters principal podra ser un rea de contenido
especfico, un problema de salud especfico, o una conducta de salud especfica. Una
diversidad de actividades as, hace de la disciplina de la educacin para la salud algo
difcil de definir con precisin.
Este captulo, que sirve como introduccin al resto del texto, incluye un anlisis de
las definiciones y descripciones de la educacin para la salud que han sido publicadas
por miembros de la profesin y por grupos que han estudiado sobre la misma. El
captulo tambin describe los fundamentos de la educacin para la salud, las responsabilidades profesionales de los educadores de la salud, y el papel de los educadores de la
salud en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades.

Definicin de la educacin para la salud

Debido a que hay casi tantas definiciones de la educacin para la salud como hay
educadores de la salud, encontrar una definicin comprensiva que sea satisfactoria

38 Puntos iniciales

para todos es casi tan difcil como definir la salud misma. Cualquier intento por definir
la educacin para la salud es muy probable que sufra de la misma miopa que
padecieron los tres ciegos que, al ir por el camino, se toparon con un elefante que les
impeda el paso. Su incapacidad para ver los hizo tocar el camino alrededor del
elefante. El primero sinti la cola y declar que el elefante deba ser una cuerda. El
segundo sinti una pata y crey que era como el tronco de un rbol. El tercero toc el
cuerpo y estaba convencido de que el elefante era como una cierta clase de pared. La
educacin para la salud es similar al elefante, ya que desafa la definicin haciendo un
examen somero de una o varias de sus partes. Debera ser definida de una forma
amplia, que comprenda todas sus partes, sin limitarse a slo una o varias de ellas.
El debate continuo entre profesionales, sobre la definicin de la educacin para la
salud tiende hacia dos posiciones bsicas. Por una parte est el debate de aquellos que
abogan por la adopcin de una definicin de la educacin para la salud que servira a
los educadores de la salud en todas las facetas de la prctica en todos los medios. Por la
otra parte del debate estn quienes opinan que el proceso de la educacin para la salud
varia de acuerdo con la labor especfica y el medio en que se conduzca; estn en favor
de definiciones mltiples sobre la educacin de la salud. Los autores de este libro estn
en favor de la primera opinin. Consideramos la educacin para la salud como el
mismo proceso, sin tomar en consideracin el medio, el contenido de la salud, la
poblacin a la que interesa, las estrategias educacionales empleadas, la capacitacin
del personal, o el resultado obtenido. Sin embargo, en la prctica es muy difcil
concebir una definicin aplicable a todas las situaciones y que sea aceptable a todos los
que practican la educacin para la salud.
El cuadro 2-1 incluye tres clasificaciones amplias de la prcticas de la salud: 1)
medio-especfico, que se refiere ya sea a la base institucional o al grupo principal en el
que est interesado (por ejemplo, pacientes); 2) contenido-especfico, alude el asunto o
el problema de la salud; y 3)proceso-especfico, refirindose, en ese caso, a los servicios
directos de la educacin para la salud como son la enseanza y otras funciones como la
planeacin. Algunos mdicos, refirindose a s mismos por sus especialidades de
contenido, subrayan la rivalidad que existe algunas veces entre los capacitados profesionalmente como educadores de la salud que trabajan en reas de contenido especial,
y aquellos capacitados en reas de contenido que tambin practican la educacin para
la salud. Ejemplos de esto incluye al educador en nutricin, educador en cuanto al
sexo, educador en cuanto a la muerte, y el especialista en la prevencin del abuso del
alcohol y de las drogas. Tambin, la prctica de la educacin de la salud es un
componente principal de la medicina preventiva, de la medicina de la conducta y
psicologa de la salud. Es concebible que cada clasificacin pudiera tener su propia
definicin de la educacin para la salud.
En el apndice A se incluye una variedad de definiciones y descripciones de la
educacin para la salud por fecha de publicacin. Los autores han elegido varias
definiciones en particular interesantes o diversas para ser comentadas. La primera de
ellas est tomada de The Report of the President's Committee on Health Education
(Informe del Comit del Presidente sobre educacin para la salud) (Comit del
Presidente, 1973, pg. 17); " L a educacin para la salud es un proceso que sirve de
puente entre la informacin de la salud y las prcticas de la salud". Esta definicin
proporciona un buen punto de iniciacin para explicar lo que la educacin para la
salud es en realidad. Es cierto que muchos educadores de la salud se consideran a s
mismos como cerrando la brecha entre la informacin y la prctica. Un punto fuerte
de esta definicin es su insistencia en el proceso.

Educacin para la salud

29

Cuadro 2 - 1 . Tres clasificaciones amplias de la educacin

para la salud, con ejemplos
Especficos de grupos de medios o de objetivos
Educacin para la salud en preparatorias y universidades
Educacin para la salud en las escuelas
Educacin para la salud ocupacional
Educacin para la salud del consumidor
Educacin del paciente
Educacin para la salud pblica o de la comunidad
Educacin para la salud estatal o nacional
Especficos de contenido segn rea
Educacin para la nutricin
Educacin para la muerte y morir
Educacin sexual
Educacin para la prevencin de abuso de drogas y del alcohol
Educacin sobre el cncer
Promocin de la salud
Prevencin de enfermedades
Especficos del proceso segn responsable
Consultor sobre educacin para la salud
Planificador de la educacin para la salud
Maestro de educacin para la salud
Capacitacin en la educacin para la salud
Especialista en la educacin para la salud: medios, evaluacin
Consejero de salud
Organizador de la comunidad

Ante todo, la educacin para la salud es un proceso que cierra las brechas. De
hecho, es precisamente lo que constituyen las brechas lo que representa mayor inters
a la profesin.
Ahora se considerar esta descripcin de la educacin para la salud por Darden
(1973, pg. 523):
Un programa eficaz de educacin para la salud debera concentrarse en ayudar al
individuo a comprenderse y estimarse mejor a s mismo, saber qu es lo que le hace
funcionar, tener respeto por s mismo. Un programa as debera ayudar a esa persona a
sentirse bien respecto de otras personas y tener un sentido de responsabilidad hacia sus
vecinos y seres humanos. Estos individuos estaran mejor preparados para pensar por s
mismos, tomar sus propias decisiones o fijarse metas realistas.

La perspectiva de Darden es la educacin para la salud en las escuelas. Hace hincapi

en que el individuo es la meta primaria de la educacin para la salud y el dominio
afectivo (actitudes, valores y sentimientos) como el enfoque principal de los programas de dicha educacin. Sin duda sta es una descripcin bastante acertada de la
educacin para la salud segn la practican muchos educadores de la salud en escuelas y
en otros medios. La educacin para la salud en las escuelas tiene una gran oportunidad
para influir en las actitudes y valores de los estudiantes durante sus aos escolares. Sin

30

Puntos iniciales

embargo, en muchos otros medios con programas menos ambiciosos, la importancia

puede estar en el conocimiento o conducta en lugar de en las actitudes, valores y
sentimientos.
Simonds (1974) tiene una perspectiva sobre la salud pblica en cuanto a la
educacin para la salud, como podr verse en esta declaracin:
La meta final de la educacin para la salud es la mejora de la salud de la nacin y la
reduccin de enfermedades que pueden prevenirse, incapacidad y muerte. La educacin
para la salud es aquella dimensin del cuidado de la salud que se interesa en influir en los
factores de la conducta.

El enfoque de Simonds en lo que se refiere a educacin para la salud es similar al

tomado por la Healthy People (USDHEW, 1979a) y al empleado para la medicin de la
salud segn se present en el captulo uno. En esta definicin la educacin para la
salud se describe como un procedimiento orientado a la conducta til en los cuidados
de la salud cuando se toman en consideracin grandes cantidades de personas.
Cada una de estas definiciones son tiles y dicen mucho respecto a lo que es la
educacin para la salud. Es posible que una definicin totalmente satisfactoria jams
sea encontrada. Sin embargo, para los propsitos de este libro, los autores darn una
definicin operacional: " L a educacin para la salud es cualesquier combinacin de
experiencias de aprendizaje diseadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la
conducta, que conduzcan a la salud" (Green y col., 1980a, pg. 4).
Esta definicin tiene varias ventajas de importancia sobre las otras:
1. Mediante el uso de la palabra combinacin, reconoce la necesidad de una
complejidad de experiencias de aprendizaje y al pedir que se "diseen", excluye
la enseanza trivial o espontnea de la definicin con demasiada frecuencia,
informacin insuficiente, no planeada e incidental ha sido considerada como
educacin para la salud.
2. El trmino facilidades se usa para describir la naturaleza de la relacin
educador-estudiante. Facilidades implica ayuda, asistencia y apoyo del educador. Enseanza tambin sera un trmino aceptable porque en gran parte la
educacin para la salud est basada en los principios de la educacin tradicional, adulta y no formal en la cual el estudiante se considera como la figura
principal en el proceso de aprendizaje.
3. Esta definicin sealada en forma clara el lmite entre la educacin y las formas
ms manipulativas de influencia sobre la conducta, especificando como condicin la participacin voluntaria de la poblacin a la que est encaminada.
4. Esta definicin presenta la conducta de la salud como el resultado del objetivo
para todas las actividades de enseanza; sin embargo, no excluye los resultados
intermedios de conocimientos, actitudes, sentimientos, valores y habilidades.
Esta definicin representa un gran paso hacia adelante en el esfuerzo por unir las
acciones diversas de la educacin para la salud en una descripcin. Es operacional en
el sentido de que an mediante su aplicacin estricta, pueden incluirse o excluirse
varias actividades. "Subraya el alcance as como el propsito de la educacin para la
salud" (Green y col., 1980a, pg. 7). Al mismo tiempo ofrece un grado razonable de
precisin. En adelante en este texto se usar como definicin de la educacin para la
salud.

Educacin para la salud

31

Papel del educador para la salud

El papel del educador para la salud ha sido objeto de muchos comentarios y debates.
En respuesta se han preparado varios instructivos. En un documento titulado "What
is a Public Health Educator?" (SOPHE, 1976a) distribuido por la Society For Public
Health Education, Inc. Se presenta de manera clara y sucinta la siguiente descripcin
del papel del educador para la salud.
Por qu sufren las personas de enfermedades que pudieron haber sido prevenidas?
Por qu dejan de comportarse de manera que se fomente la buena salud? En resumen,
por qu no utilizan todos los conocimientos disponibles sobre la salud? Estas preguntas son de inters para todos los trabajadores de la salud. Sin embargo, el educador para
la salud es un especialista del equipo de salud que diagnostica estos problemas desde un
punto de vista educacional y ayuda a resolverlos mediante la seleccin y uso de mtodos
educacionales slidos preparados para ciertas necesidades educacionales en particular.
Algunas veces slo es la falta de informacin lo que impide que el pblico tome la
accin necesaria. Cuando este es el caso, es labor del educador para la salud el traducir
los logros cientficos a una forma comn, utilizable. La educacin para la salud de este
tipo es tan antigua como el conocimiento de la salud, y todos los trabajadores de la salud
tienen parte de la responsabilidad de divulgar ese conocimiento y que se use. El
educador para la salud ayuda a cada profesional de la salud a efectuar parte de su labor,
no obstante, mediante la enseanza a sus colegas los orienta a que reconozcan las
necesidades y potencialidades de la educacin en varias situaciones y a emplear en
forma eficaz los mtodos educacionales. Adems, como el educador para la salud es un
especialista en las tcnicas para que los datos sobre la salud sean aceptados y utilizados,
trabaja en relacin ntima con toda clase de grupos de la comunidad que estn interesados en los proyectos y programas de la salud.
Sin embargo, los datos por s solos no siempre constituyen la respuesta. Las ciencias
sociales han mostrado en forma clara que el comportamiento humano es afectado por
una multitud de fuerzas adems del conocimiento. La aplicacin de la intuicin, con
ayuda de la psicologa, sociologa y la antropologa, permite al educador para la salud
analizar las razones por las cuales la gente no podra estar siguiendo buenas prcticas de
salud y organiza programas de educacin bien planeados para remediar el problema.
Las habilidades en muchas tcnicas de investigacin de datos, como son entrevistas,
investigacin y estudio en la comunidad, ayudan en este proceso. N o obstante, la gente
que l desea educar son su fuente ms valiosa ya que esas personas, ms que nadie,
conocen lo que es importante para ellos y por qu. As tambin, estar implicado en la
investigacin es en s educacional. El educador para la salud sabe que las personas
aprenden considerando y estudiando sus propios problemas.
Un dogma bsico del educador para la salud es que las decisiones finales respecto a
las prcticas de la salud deben llevarlas a cabo precisamente los individuaos implicados.
Sin embargo, acepta una responsabilidad para proporcionar acceso a fuentes de informacin y la experiencia necesaria al individuo al relacionar prcticas de salud deseable a
sus motivos, metas, aspiraciones y valores.
El educador para la salud, por tanto, sirve como un preparador de la escena
psicolgica que estimula a la gente en la comunidad para reconocer los problemas de la
salud de los que pueden estar ignorantes y trabajar para encontrar su solucin. Tales
problemas podran tener que ver con la contaminacin del ambiente, las enfermedades
crnicas, sobrepoblacin, abuso de drogas o de cualesquiera de los cientos de males que
plagan nuestra sociedad hoy en da.
Dependiendo de la situacin, el educador para la salud est preparado para usar
mtodos muy diferentes de comunicacin. Es un experto en una variedad de formas

32

Puntos iniciales

para considerar la educacin, ya sea individual, de grupo y de la comunidad, as c o m o

en saber qu medios educacionales y qu materiales pueden usarse con mayor eficacia.
Algunas veces ayuda a un grupo a crear sus propios materiales educacionales, una
experiencia que con frecuencia conduce a un mayor aprendizaje que el que podra
resultar de estar expuestos a las ayudas de enseanza profesional ms pulida.
Algunas veces los problemas para emprender alguna accin en cuanto a la salud
residen no en la comunidad, sino en las personas que proporcionan los servicios de la
salud. El educador para la salud tambin juega un papel muy importante al ayudar a
otro personal de la salud en la planeacin y al proporcionar cuidados de la salud de tal
forma que la comunidad pueda y haga uso de ellos. Sus habilidades en la educacin y en
la comunicacin se requieren tanto para ensear a los profesionales sobre c m o se siente la comunidad respecto a la salud, c o m o para ensear a la comunidad lo que los
profesionales conocen sobre la salud.
Por tanto, los educadores para la salud son pioneros modernos, siempre buscando
una nueva comprensin de la conducta humana, de nuevas formas para aplicar sus
conocimientos en la solucin de problemas de la salud, individuales y de la comunidad.

En un escrito reciente (Ware y cois. 1978, pg. 4) dedicado a un taller de educacin

para la salud, el autor se ocupa de su preparacin y prctica y hace una exposicin
acerca de la presuncin prevalente respecto al papel del educador para la salud y la
prctica de la educacin para la salud, que se resumi como sigue:
1. Los educadores para la salud tienen el conocimiento de los determinantes de la conducta
y de las estrategias para tratar con stas cualquier elemento especificado de conducta
relacionada con la salud.

Inherente a esta presuncin es el hecho de que los educadores para la salud tratan con
la conducta relacionada con la salud y, para hacerlo, deben tener conocimiento de lo
que determina la conducta y las estrategias para tratar con cualquier aspecto de
conducta relacionado con la salud.

2. La evaluacin* del educador para la salud de los determinantes de la conducta y las

estrategias, se lleva a cabo para afirmar si conducen a conductas especficas o las
producen.

El proposito de la evaluacin, por lo tanto, se considera c o m o la evaluacin de la

eficacia de la planeacin y ejecucin de actividades preparadas para lograr un
objetivo de la conducta.

3. Los educadores para la salud tienen un cmulo de conocimientos y habilidades que

pueden ayudar a la gente en su cuidado propio.

Esta presuncin declara que existe, dentro de lo que es la educacin para la salud,
tanto los conocimientos c o m o las habilidades para ayudar a la gente a tener el control
de sus propias vidas y comportamientos, y a lograr las metas que se haban fijado ellas
mismas.

4. Los educadores para la salud tienen las habilidades para ayudar a la gente a evaluar
alternativas posibles por acciones que podran o no resultar en cualesquier cambio
subsecuente relacionado con la salud en cuanto a la conducta.

* Trmino de uso comn en el proceso administrativo; a veces se emplea como sinnimo la palabra
valuacin. La evaluacin se ha entendido como proceso de investigacin destinado a medir, comparar,
analizar, explicar y controlar las consecuencias o efectos, deseados o no, de una accin o conjunto de
acciones emprendidas con el fin de lograr ciertos objetivos. La comparacin supone la necesidad de
evaluacin previa y posterior a un programa. (N. del R.T.).

Educacin para la salud

33

Adems, esta presuncin implica que los conocimientos o las habilidades para
mejorar el estado de salud de los individuos tambin caen dentro de lo que es la
educacin para la salud.

5. Los educadores para la salud tienen la responsabilidad de ayudar a la gente no slo a

estar saludables sino a estar saludables con algn fin, se relacione o no con el estado de
salud.

La educacin para la salud, durante algn tiempo defini la salud como "un estado
de bienestar fsico, mental y social completo, no simplemente como "la ausencia de
enfermedad" en lugar de en trminos de hacer posible el crecimiento personal y la
autoactualizacin segn se concibe en la definicin de bienestar de alto nivel.

6. Los educadores para la salud facilitan, coordinan y llevan a cabo todo o parte de lo
anterior.

La educacin para la salud puede ser general o bastante especfica y ser llevada a cabo
en niveles distintos.

La descripcin ms til sobre el papel que desempean los educadores para la

salud se seala en el Role Delineation Project (National Center for Health Education,
1980) (Papel del Proyecto para Detalles [Centro Nacional para la Educacin de la
Salud, 1980], el cual se describe en forma detallada en el captulo 16. Este proyecto,
que conduce el National Center for Health Educa tion y apoyado por varias agencias e
individuos, tuvo como resultado un nalisis ms detallado del papel de la participacin del educador para la salud en trminos de responsabilidades, funciones, habilidades y conocimientos. En el informe final sobre especificaciones, un educador para la
salud fue definido como "un individuo preparado para prestar asistencia a individuos,
actuando separada o colectivamente, para tomar decisiones fundamentadas respecto
a asuntos que afecten su salud personal y la de otros". Definido as, eleducador para la
salud puede desempear varias responsabilidades distintas y llevar a cabo una diversidad de funciones las que, de manera colectiva, proporcionan una descripcin til de
la prctica de la educacin para la salud (ver captulo 16).

Prctica de la educacin para la salud

La prctica de la educacin para la salud se explica mejor en trminos de responsabilidades y funciones. Cinco categoras amplias de responsabilidades de los educadores
para la salud, basadas en parte en el Role Delineation Project (National Center for
Health Educa tion, 1980) antes mencionado, se describen brevemente en las siguientes
pginas y ms extensamente en la Parte IV de este texto. Las categoras son: 1)
Planeacin de programas, incluyendo la evaluacin de las necesidades y la preparacin de componentes del programa; 2) Ejecucin de programas; 3) Proporcionar
servicios directos de educacin para la salud ; 4) Administracin de programas; y 5)
Evaluacin de programas.

PLANEACION DE PROGRAMAS
El xito de cualquier programa depende de una planeacin cuidadosa. Los programas
de educacin para la salud hace mucho tiempo que padecen de la tendencia de

34

Puntos iniciales

tomar accin sin una planeacin suficiente. El resultado con demasiada frecuencia ha
sido un desperdicio de esfuerzos, falta de xito o de resultados no decisivos. La
planeacin permite la obtencin de datos bsicos que proporciona direccin al
programa y fija la evaluacin final. La planeacin facilita la eleccin de conductas
clave y los determinantes que tienen influencia sobre estas conductas. Adems, es una
ayuda en la planeacin de la seleccin de estrategias educacionales as como mtodos
para ser usados en el programa. Planear no es ni fcil ni divertido, requiere de
disciplina y trabajo intenso, pero no hay manera de evitar la planeacin para obtener
resultados exitosos del programa. Hay dos partes para el proceso de la planeacin: 1)
evaluacin de las necesidades y 2) preparacin de componentes del programa.
Evaluacin de las necesidades

El proceso de evaluacin de las necesidades implica la obtencin de datos respecto a la

poblacin en la que se est interesado con relacin a: 1) sus problemas, necesidades y
preocupaciones de la salud; 2) conductas relacionadas con esos problemas de la salud,
necesidades y preocupaciones; y 3) los determinantes asociados a estas conductas de la
salud. Las evaluaciones de las necesidades pueden ser sumamente rgidas, implicando
estudios, investigaciones epidemiolgicas, pruebas estandarizadas, literatura sobre
investigaciones y otras medidas y procedimientos. Tambin pueden ser bastante
informales, incluyendo observaciones, explicaciones, autoinformes sobre las necesidades percibidas, y la preparacin de un concenso del grupo. Los datos obtenidos de
esta manera luego son analizados para determinar las reas de mayor necesidad. Una
vez que los datos de la evaluacin de las necesidades se analicen, deben establecerse las
prioridades en cuanto a la atencin educacional. El resultado de una evaluacin eficaz
de las necesidades es una lista de los comportamientos y sus determinantes, ordenados
en trminos de prioridad.
Preparacin de componentes del programa

La evaluacin de las necesidades permite que quienes hagan los planes, adems de
estar siempre conscientes de consideraciones prcticas de cmo llegar a la poblacin
de inters, preparen los componentes del programa. Los determinantes de la conducta
establecidos por medio de dicha evaluacin se traducen en metas del programa y
objetivos educacionales. Para dirigirse a los objetivos, se selecccionan o preparan
estrategias, intervenciones y actividades. Entonces los componentes del programa se
organizan en un curriculum. As, el resultado de la preparacin es un documento
llamado curriculum que presenta los componentes del programa metas, objetivos,
estrategias y actividades en un formato estructurado.

EJECUCION DE PROGRAMAS
Muchos "programas" de educacin para la salud existen principalmente en pesados
curricula y documentos de planeacin almacenados en archiveros. Sin embargo,
cualquier programa existe en un sentido verdadero slo en el grado que sea "proporcionado" de manera eficaz al estudiante. Este proceso de hacer una realidad de los
programas ha recibido el nombre de ejecucin, y es una labor que constituye un
desafio. Incluye la seleccin y capacitacin del personal administrativo; obtencin de

Educacin para la salud

35

facilidades, materiales y ayudas para la enseanza; y el reclutamiento de aprendices

(tanto estudiantes como clientes) para el programa. La ejecucin es una actividad que
podra decirse se desarrolla detrs del teln. No es ni algo encantador ni que reciba
recompensas; sin embargo, es un requisito necesario para el xito de una clase, curso,
taller o sesin.

PROPORCIONAR SERVICIOS DIRECTOS DE EDUCACION

PARA LA SALUD
La responsabilidad por la cual son ms conocidos los educadores de la salud consiste
en proporcionar los servicios directos de la educacin para la salud. Dichos educadores sirven como maestros, capacitadores, consejeros de la salud, consultores y promotores de la comunidad estn bastante tiempo en contacto con audiencias clave
especficas. Como expertos en los medios, muchos de ellos son responsables de llegar a
grandes audiencias mediante la seleccin, fomento y empleo de los medios. Estas
funciones, enseanza, capacitacin, asesora, consultora, promover la comunidad y
el uso de medios, requieren muchas de las mismas habilidades y competencias; difieren
sobre todo en trminos del proceso actual, a la identidad del estudiante, as como la
naturaleza de la situacin del aprendizaje.
Enseanza

Los educadores para la salud son maestros. Como tales, su inters est en obtener,
interpretar y propagar informacin a aquellos que tienen necesidad de saber. Pero la
enseanza es ms que la propagacin de informacin; enseares el arte y la prctica de
crear experiencias de aprendizaje para lograr objetivos educacionales especficos.
Asimismo, el educador para la salud/maestro: 1) selecciona los objetivos educacionales apropiados, 2) promueve las actividades de aprendizaje apropiadas, y 3) conduce
las actividades de aprendizaje para aumentar los conocimientos, influenciar actitudes,
promover las habilidades de la audiencia a la que se dirige o ambas cosas.
Capacitacin

Como capacitador, el educador para la salud ensea a los profesionales de la salud la

manera para llevar a cabo sus responsabilidades de educacin para la salud. Lo
importante est en el mtodo de la educacin para la salud y los estudiantes por lo
general son otros profesionales o personal administrativo que son responsables de
importantes funciones de educacin para la salud. Los ejemplos incluyen a maestros,
consejeros, mdicos, y Peace Corps Volunteers. Por lo general, pero no siempre, la
capacitacin se efecta por medio de talleres o cursos de capacitacin intensivos.
Asesora

La asesora en la salud es un servicio directo de importancia creciente proporcionada

por educadores de la salud. Casi todo profesional que ayuda presta servicios de
asesora y el educador de la salud no es ninguna excepcin. Asesora es una extensin
natural del proceso de enseanza-aprendizaje. Es un proceso de apoyo a la gente a

36

Puntos iniciales

aprender cmo lograr su superacin personal, mejorar las relaciones interpersonales,

resolver problemas, tomar decisiones y cambiar la conducta.
Consultara
Como consultor el educador para la salud sirve como consejero. Haciendo uso de sus
conocimientos y su experiencia en la planeacin, ejecucin y evaluacin de programas
de educacin para la salud, este educador da consejos a clientes sobre problemas de
salud especficos, sobre el contenido, procesos o programas. En algunos casos el
consultor sirve principalmente como una persona que proporciona los medios y como
propagador de informacin. Es frecuente que los educadores para la salud que
cuentan con experiencia en un rea o medio especficos son buscados para actuar
como consultores por los iniciadores de nuevos programas en aquellas reas o medios.
Adems con frecuencia son contratados como consultores para preparar materiales de
apoyo para proyectos y programas en la promocin de la salud y la prevencin de
enfermedades. En algunas ocasiones crean oportunidades de consultora al participar
en grupos de plticas o de planeacin. Sin embargo, tambin es probable que ellos
mismos busquen se les aconseje, con el fin de proporcionarla, sobre todo con aquellos
que son expertos en medicina, bioestadstica, epidemiologa y otras reas.
Organizacin de la comunidad

Tradicionalmente los educadores para la salud han servido como organizadores de la

comunidad. La meta de la organizacin de la comunidad es promover el mejor uso,
organizacin, disponibilidad de recursos o ambas cosas. Los educadores para la salud
que prestan sus servicios en la capacidad de organizacin de la comunidad, son
agentes de cambio que se desempean en medios institucionales y de la comunidad,
para facilitar el cambio que depende del sistema. Por tanto, buscan alterar el ambiente
social en la manera que afecta la salud de la gente. Esto quiere decir trabajar para
iniciar un centro de visitas informales en un patio de preparatoria, o trabajar para
eliminar barreras al acceso a los servicios de la salud en un rea interior de la ciudad, o
trabajar para establecer una organizacin de autocuidados en una comunidad rural.
Utilizacin de medios

Hay varios medios de comunicacin, incluyendo la televisin, radio, peridicos y

otros impresos, el correo y ayudas audiovisuales empleadas localmente, a travs de
stos los educadores para la salud comunican sus mensajes. Adems, la conduccin
para efectuar una campaa por medios masivos ha sido la responsabilidad de los
educadores para la salud desde la iniciacin de la profesin. Dichas campaas van
desde esfuerzos nacionales elaborados en televisin a carteles en las paredes de las
agencias de salud locales. Sobre todo como parte de un grupo ms complejo de
intervenciones, los medios pueden ser efectivos en la propagacin de informacin,
reforzando la informacin aprendida con anterioridad o de actitudes existentes, de
estimular las asociaciones psicolgicas o ambas cosas. La fascinacin ya de hace
mucho tiempo de los planeadores y educadores de la salud con los medios masivos se
debe a su potencial de llegar a grandes nmeros de personas. Los educadores de la
salud con frecuencia se ven involucrados en la planeacin, ejecucin, conduccin,

Educacin para la salud

37

evaluacin de campaas o ambas cosas en medios y medios masivos. Casi todo

educador para la salud a veces es llamado para seleccionar o crear ayudas audiovisuales y otros materiales para los medios de comunicacin a fin de ser uUlYL&daS t f t
programas e d u c a c m a t e s . L o s medios pueden ser un canal eficaz para una variedad de
mensajes de educacin de la salud y se ha demostrado que tiene xito en las campaas a
gran escala. Las ayudas audiovisuales son una parte importante de la mayora de los
programas de enseanza y capacitacin de educacin para la salud.

ADMINISTRACION DE PROGRAMAS
La responsabilidad principal de muchos educadores para la salud es la administracin
de diversas actividades sobre la salud y educacin para la salud. La mayora de estos
educadores se desempean en alguna capacidad administrativa. Aparte de la preocupacin obvia respecto al personal, presupuesto, recursos materiales y programacin
de las actividades, las funciones administrativas de los educadores para la salud
incluyen: 1) promover el programa mediante la preparacin de informes, preparacin
de presupuestos y distribucin de fondos as como la participacin en la creacin de
los planes y polticas dentro de la organizacin que los emplear y 2) coordinacin de
las actividades del programa proporcionando un apoyo para el personal administrativo, promover la cooperacin y la realimentacin entre ese personal, facilitar las
actividades del personal administrativo y ayudar en la conduccin de las actividades
del programa.

EVALUACION DE PROGRAMAS
La evaluacin en la educacin para la salud es tanto una funcin integral de la prctica
de la educacin para la salud como un rea de subespecializacin. Algunos educadores
para la salud, que estn capacitados sobre todo en el diseo de investigaciones y
anlisis estadsticos, sirven como evaluadores externos de los programas de educacin. Los programas de educacin para la salud que han sido preparados de manera
cuidadosa rinden resultados que pueden ser medidos para su evaluacin as como para
su realimentacin a fin de examinarlos. Los tres aspectos bsicos bajo los cuales se
evala un programa son: proceso, impacto y resultados.
La evaluacin del proceso hace la pregunta, "qu tan bien est dirigindose a los
objetivos la educacin?" Con el fin de contestar esta pregunta lo adecuado de las
actividades de aprendizaje se examinan, as como la calidad de lo que proporcionan
esas actividades. Los mtodos para llevar a cabo esta evaluacin incluyen la observacin de la conducta de las actividades de aprendizaje, obtener realimentacin de los
estudiantes y lograr la realimentacin de los instructores. Se sealan reas de debilidad
y otras de fuerza con el fin de modificar y mejorar el curriculum. Adems, la
evaluacin del proceso proporciona informacin til en la evaluacin de las metas
finales del programa; hace posible que el evaluador determine hasta qu punto el
fracaso del programa se debi a actividades de aprendizaje conducidas inapropiadamente o de manera defectuosa.
La evaluacin del impacto hace la pregunta, "hasta qu punto se lograron los
objetivos?" As, el enfoque est sobre el "impacto" que tiene el programa en el
estudiante en trminos de conocimientos, actitudes y habilidades. Un ejemplo clsico

48 Puntos iniciales

de sta es la prueba que se aplica al final de un curso. La evaluacin del impacto puede
identificar reas del curriculum que no produjeron un efecto adecuado en los estudiantes. Al hacerlo as, la evaluacin mencionada funciona mano a mano con la del
proceso para sealar reas y determinar lo apropiado de los objetivos educacionales y,
a su vez, en qu tanto el xito o fracaso del programa se debe al logro de los objetivos.
La evaluacin de los resultados hace la pregunta, "se lograron las metas del
programa?" En los programas de la educacin para la salud, las metas se interesan en
las conductas de la salud y en el estado de la salud. Con el fin de determinar si las metas
se lograron, los estudiantes pueden ser interrogados en cuanto a las conductas de la
salud y el estado de la salud en algn momento despus de haber completado el
programa. Este tipo de informacin es necesario con el fin de medir el xito del
programa y tomar decisiones respecto a su continuacin.
Las tres formas bsicas de evaluacin de proceso, impacto y resultados, estn
relacionadas entre s y trabajan juntas, unas con otras, para proporcionar realimentacin que haga posible la revisin del programa. La figura 2-1 presenta una conceptualizacin de este proceso. El captulo 12 presenta una descripcin ms detallada de los
procesos de evaluacin.

UN EJEMPLO
En la prctica, la importancia relativa de las cinco responsabilidades ms importantes
de la educacin para la salud que se acaba de describir, depende en gran parte de la
naturaleza exacta del trabajo del educador para la salud. No todos estos educadores
tienen responsabilidades iguales en cada rea. Con el fin de ilustrarstas en la prctica
de la educacin para la salud, se tomar el ejemplo de un educador para la salud
contratado por la Sociedad del Cncer local para educar al pblico sobre los factores
de riesgo del cncer. Durante la fase de evaluacin de las necesidades, se estudia la
informacin sobre la incidencia y etiologa del cncer por tipo y por caractersticas de
la poblacin para identificar a los cnceres ms importantes y a los grupos de

Rg. 2-1. Diagrama de la realimentacin para la evaluacin y revisin del programa.

Educacin para la salud

39

poblacin ms sustanciales. La informacin no est completa (nunca lo est), pero se

establece en forma clara que el cncer del pulmn es una de las mayores preocupaciones y que el fumar es la causa ms directa y de gran importancia en relacin con el
cncer del pulmn. Basados en este descubrimiento, se dedica a un anlisis de la
conducta del fumador. Descubre que los determinantes para empezar a fumar son
algo diferentes de aquellos que perpetan el hbito. Concentrndose en la fase de
iniciacin de fumar, empieza a trabajar con maestras de las escuelas pblicas para
planear un programa de prevencin de fumar para los nios en edad escolar. Gradualmente, de este proceso de desarrollo, se forma un curriculum. Como parte de ejecucin
del programa, el educador para la salud de la Sociedad del Cncer obtiene apoyo
apropiado para el programa de la Sociedad del Cncer y del distrito escolar, capacita a
las maestras de escuela en el uso del curriculum y en la conduccin de actividades de
aprendizaje, y ayuda con la integracin de sesiones de clase dentro del curriculum
existente de educacin para la salud. Tambin da clases a varios grupos ella misma.
Comparte las responsabilidades administrativas como son el presupuesto, la coordinacin y la promocin del programa, con su contraparte en la escuela. Juntas evalan
el curriculum y la calidad de la enseanza (evaluacin del proceso) mediante observacin y mediante la realimentacin peridica entre maestra y estudiante. Preparan y
administran pruebas anteriores y posteriores para evaluar el impacto (evaluacin del
impacto). Preparan un cuestionario breve para un seguimiento de seis meses de la
conducta de la salud (evaluacin de resultados).
Por tanto, la prctica de la educacin para la salud requiere de habilidad, trabajo,
diligencia y creatividad. Las diferentes reas de responsabilidad, cada una de ellas con
sus funciones y habilidades especficas, proporcionan al educador para la salud
muchas oportunidades y retos profesionales. A continuacin se incluye una lista de
algunas de las actividades asociadas con la planeacin, ejecucin, conduccin, administracin y evaluacin de los programas de educacin para la salud:

Efectuar un diagnstico educacional (evaluacin de necesidades)

Desarrollar objetivos medibles
Implementar componentes del programa.
Desarrollar actividades de aprendizaje apropiadas
Establecer herramientas de enseanza/aprendizaje
Disear instrumentos de evaluacin
Obtener una instalacin
Adquirir equipo y materiales
Hacer del conocimiento pblico el programa de educacin
Inscribir a una poblacin que constituya el objetivo
Coordinar a los presentadores externos
Proporcionar un servicio directo de educacin para la salud
Llevar a cabo la evaluacin del proceso y del impacto
Alimentar nuevamente los resultados de la evaluacin al programa, para su
revisin y mejora
Seguimiento de la sesin con actividades de refuerzo
Efectuar la evaluacin de los resultados
Dar a conocer los resultados
Agradecer a los participantes su colaboracin

40

Puntos iniciales

Fundamentos de la educacin para la salud

La educacin para la salud es una profesin dedicada a facilitar los cambios benficos
y voluntarios en la conducta de las personas que conducen a mejoras en su salud. El
xito en cualquier profesin al prestar servicios a sus clientes depende de la adopcin
de adelantos en los conocimientos cientficos y la coordinacin eficiente con profesiones y disciplinas relacionadas. Ninguna profesin est aislada, menos aun la educacin para la salud; en la tradicin de otras profesiones de ayuda como la enseanza, la
enfermera, la medicina y el trabajo social, la educacin para la salud es prctica y
eclctica, tomando, segn se necesita, de las ideas, teoras y mtodos de muchos
campos, pero est firme en las ciencias bsicas y en el estudio del hombre. Como se
conceptualiza en la figura 2-2, las ciencias de la conducta, la educacin y la salud
pblica son las bases principales en la educacin para la salud; a su vez, stas se apoyan
en las ciencias polticas y humanidades (especialmente la tica), economa, filosofa,
historia y las ciencias biomdicas.

CIENCIA DE LA CONDUCTA
Los resultados de los objetivos de la educacin para la salud invariablemente incluyen
cambios en la conducta de la salud; como tal, uno de los fundamentos principales de la
educacin est formado por las ciencias de la conducta. La ciencia de la conducta
segn nuestra interpretacin y para nuestros propsitos, se ocupa de cmo y por qu
las personas se comportan como lo hacen. Contribuciones de la psicologa, sociologa
y antropologa han proporcionado un cuerpo sustancial y creciente de literatura sobre
la conducta de la salud. Naturalmente, la conducta humana es demasiado compleja

Educacin
para la salud
Ciencias de la conducta

Educacin

Salud pblica

Areas
Psicologa
Sociologa
Antropologa

Areas
Educacin pblica
Educacin de la
comunidad
Educacin de adultos
Educacin no formal
Capacitacin
Asesoramiento

Areas
Administracin de servicios
de la salud
Salud ambiental
Dinmica de la poblacin

Mtodos/contenido
Conductismo
Conocimiento y cambio
de actitudes
Aprendizaje social
Cambio social

Mtodos/ contenido
Bioestadlstica
Epidemiologa
Mtodos/contenido
Promocin de la salud
Formacin del curriculum
Prevencin de enfermedades
Tedrlas de enseanza
Mtodos educacionales
Investigacin de la
evaluacin

Ciencias polticas
Historia

Economa
Filosofa

Humanidades

Fig. 2-2. Fundamentos de la educacin para la salud.

Ciencias biomdicas

Educacin para la salud

41

para ser clasificada de manera fcil. Sin embargo, los determinantes primarios de la
conducta que pueden ser influenciados por la educacin han sido identificados en las
investigaciones y teoras de la ciencia de la conducta. Estos determinantes se organizan
de manera conveniente en tres categoras: 1) predisposiciones psicolgicas, 2) refuerzos del ambiente, y 3) contexto sociocultural. Las predisposiciones psicolgicas
incluyen aquellas caractersticas que estn dentro del individuo,como conocimientos,
actitudes, creencias, habilidades, experiencias, etc., que se identifican en forma tpica
como el centro de los esfuerzos educacionales. El refuerzo del ambiente se presenta
sobre todo en los medios cercanos e inmediatos en el hogar, la escuela, y el trabajo, con
familiares, amigos, compaeros de trabajo y maestros. Desde un punto de vista del
conductismo el refuerzo es la influencia primaria sobre la conducta y tal vez sea el
mtodo nico ms til de educacin, que abarca todos los mtodos tericos hacia la
educacin y el cambio de conducta. El contexto sociocultural incluye la influencia de
las normas sociales prevalecientes, en especial con respecto a actitudes y conducta,
pero tambin en trminos de conocimientos. El cambio en este contexto es un rea
principal de estudios de los cientficos de la conducta y una gran preocupacin de los
educadores para la salud, como se comenta en el captulo 9.
Se estn desarrollando cuatro orientaciones tericas amplias, que intentan explicar la conducta humana: 1) conductismo, 2) psicologa interna (Cognicin, creencias,
actitudes, valores), 3) teora del aprendizaje social, y 4) teora del cambio social. Cada
una ofrece una interpretacin nica de las contribuciones relativas de las tres categoras de los determinantes mencionados anteriormente, o sean las predisposiciones
psicolgicas, refuerzo ambiental y el contexto sociocultural. Por ejemplo, el conductismo se interesa en forma principal por los efectos ambientales sobre la conducta. Los
conductistas no niegan que las disposiciones psicolgicas o condiciones socioculturales pueden ser importantes contribuyentes de la conducta, pero estiman que es ms
cientfico concentrarse en la influencia de estmulos controlados del ambiente en la
observacin de la conducta. Naturalmente, miden sus resultados en trminos estrictos
del cambio en la conducta.
Muchos otros cientficos se dirigen sobre todo a las disposiciones internas cognoscitivas y afectivas como los conocimientos, creencias, actitudes y valores. No niegan la
importancia del ambiente, y se interesan en la conducta, pero ms les interesa lo que
sucede dentro de la cabeza de la persona. Buscan influenciar la conducta mediante la
mediacin de las disposiciones internas. Miden sus resultados en trminos de ganancias en los conocimientos y cambios en las creencias, actitudes, valores y autoconcepto.
Los mtodos de aprendizaje social tratan de tender un puente entre las teoras de la
disposicin psicolgica interna y la conducta. Nuestra categora de la teora del
aprendizaje social amontona las teoras alto distintivas de Lewin (1951), Rotter
(1954), Rotter y col. (1972) y Bandura (1977) porque todas estas teoras comparten el
inters bsico comn en la accin recproca de las disposiciones psicolgicas individuales y del ambiente, en particular el ambiente social. Bandura, por ejemplo, agrega a
la literatura los conceptos nicos del aprendizaje vicario y de la influencia recproca
del individuo sobre su medio.
Finalmente, los partidarios de los mtodos del cambio social se interesan en
modificar las condiciones de vida de la gente en lugar de modificar sus hbitos de salud
personal. Se interesan de los cambios en las instituciones, sistemas y polticas que
afectan a la gente. Miden su xito no slo en trminos de mejoras en la salud, sino
tambin en trminos de un acceso mejor a los cuidados de la salud, un aumento en los

42

Puntos iniciales

ingresos y en el empleo, niveles de participacin en el proceso de toma de decisiones y

otros aspectos sociales, econmicos y polticos resultados de la educacin, son resultados intermedios.
Dentro de cada una de estas amplias orientaciones tericas, existen varias aplicaciones tericas ms restringidas. Hay diferencias, por ejemplo, entre las teoras
cognoscitivas y de actitudes del aprendizaje y cambio y hay cuando menos varias
teoras distintivas de cambio de actitud. Sin embargo, cada una de estas teoras viene
de la misma tradicin de tratar de explicar e interpretar la conducta en base a lo que
sucede dentro de la cabeza del individuo. Sirve para nuestros propsitos prcticos
explicarlos como la misma orientacin bsica. Tambin, como se mencion, la teora
de aprendizaje social combina algunas teoras algo distintivas, porque todas stas
comparten un inters comn en la accin recproca del individuo y su ambiente social.
Aun cuando por ningn concepto son las nicas contribuciones de las ciencias de la
conducta a la salud y a la educacin, estos mtodos son esenciales en la prctica de la
educacin para la salud. Cada una de las orientaciones tericas amplias se explica en
captulos separados en la Parte III de este texto.
La ciencia de la conducta proporciona informacin respecto a cmo se comporta
realmente la gente a niveles individuales, de organizacin y de la sociedad. Como tal,
proporciona perspectivas tericas importantes en la conducta de la salud. Forma una
base importante en la cual se asienta la prctica de la educacin para la salud.

EDUCACION
La educacin es el estudio y la prctica de enseanza y aprendizaje. La educacin para
la salud se apoya de manera slida en este fundamento para sus mtodos de la prctica
de la educacin, que incluye la formacin del curriculum, teoras de enseanza,
mtodos educacionales y la investigacin de la evaluacin.
La educacin para la salud est firmemente establecida en la educacin de las
escuelas pblicas en trminos de la historia y mandatos legislativos (Means, 1975).
Entre los primeros que apoyaron la escuela de la educacin para la salud estaban
Benjamn Franklin, Horace Mann, y Henry Barnard, el primer Comisionado de la
Educacin en los Estados Unidos de Norteamrica. La salud es uno de los siete
principios cardinales de la educacin pblica. Histricamente, la educacin para la
salud como parte de la curricula de las escuelas pblicas ha sido apoyada por
numerosos grupos, incluyendo la National Education Association(1961)(Asociacin
Nacional de la Educacin), American Council on Education (1944) (Consejo Americano sobre la Educacin), American Medical Association (Joint Committee, 1965)
(Asociacin Mdica Americana) [Comit Conjunto, 1965]), y 1973 White House
Conference on Health Education (President's Committee, 1973)(Conferencia sobre la
Educacin de la Salud de 1973, de la Casa Blanca [Comit del Presidente, 1973]. Se
requiere al menos alguna instruccin respecto la salud en todos los estados con
excepcin de tres (Castille y Jerrick, 1976). Para resumirlo, la educacin para la salud
es una parte importante e integral de la educacin en las escuelas pblicas y viceversa.
La prctica de la educacin para la salud en todos los medios ha tenido gran
influencia en la educacin para la salud en las escuelas. Hasta hace muy poco, la salud
escolar era el tema principal de casi todos los programas de capacitacin en las
preparatorias y en las universidades, preparadas por los educadores de la salud
(excepto en las escuelas de salud pblica). La educacin para la salud en las escuelas

Educacin para la salud

43

pblicas ofrece oportunidad nica para ensear los conceptos y conocimientos apropiados de la salud en la fase de desarrollo del estudiante, proporcionando los fundamentos bsicos sobre los cuales los programas de salud pblica pueden desarrollarse
aos ms tarde o en otros contextos. Las escuelas proporcionan ambientes naturales
para la evaluacin de varios programas y mtodos de enseanza; por consecuencia, la
educacin para la salud en las escuelas es el centro de una gran cantidad de estudios
publicados sobre investigacin de la educacin para la salud. Finalmente, los maestros
de escuela, por virtud de su tremendo potencial para influenciar la conducta de la
salud, son objetivos importantes para los esfuerzos de capacitacin en la educacin
para la salud.
Sin embargo, debido a que los educadores para la salud operan en una variedad de
ambientes, con diferentes poblaciones objetivo, con diversos mtodos, interesados en
una gama de problemas y conductas para la salud, la profesin se apoya cuando
menos tan fuertemente en la educacin adulta y no formal, la capacitacin y la
consultora como en la educacin pblica en cuanto a teoras, investigaciones y
mtodos. Ademas, los educadores para la salud son contribuyentes importantes para
esta literatura.
La educacin, sin importar el medio o la orientacin torica, se interesa en los tres
dominios del aprendizaje: cognoscitivo, afectivo y psicomotor. La cognicin es ms
que el simple conocimiento de los hechos. Incluye la comprensin de informacin,
aplicarla a situaciones prcticas y el anlisis de sus elementos y relaciones con otra
informacin, sintetizando la informacin en un plan, y evalundola en trminos de
criterios internos y externos. La educacin para la salud se interesa en los mtodos de
presentar informacin de modo que puedan ser comprendidos, aplicados, analizados,
sintetizados y evaluados por el estudiante.
El reino afectivo del aprendizaje incluye las creencias, actitudes y valores. La
educacin afectiva intenta influenciar las creencias, cambios de actitudes y permitir a
los estudiantes que revelen sus valores para un mayor autoescrutinio. La educacin
para la salud busca que el estudiante participe de manera personal en el proceso del
aprendizaje.
El reino psicomotor del aprendizaje se interesa en las habilidades y conductas. Aun
las conductas complejas pueden ser separadas en pequeas unidades o habilidades que
han de aprenderse con relativa facilidad mediante las demostraciones y la prctica.
La educacin se interesa en cmo el aprendizaje puede lograrse en diversos medios,
por una diversidad de estudiantes, a travs de los medios ms eficientes y mtodos ms
tiles. Como tal, la educacin es fundamental en la prctica de la educacin para la
salud.

SALUD PUBLICA
La educacin para la salud tiene una larga historia en la prctica de la salud
pblica. La administracin de los servicios de salud influencia las maneras en las que la
educacin para la salud se organiza y se administra. Las ciencias de la salud ambiental
y la dinmica de la poblacin son las mayores abastecedoras de informacin respecto a
los tipos y magnitudes de los problemas que requieren de la educacin de la salud
pblica. Los mtodos bioestadsticos se usan en todas las reas de la educacin
pblica.

54 Puntos iniciales

La prctica de la educacin para la salud depende en particularmente de los

mtodos de epidemiologa y de la epidemiologa en s para obtener la informacin
necesaria que permita establecer prioridades para darles una atencin programada.
De acuerdo con Lilienfield y Lilienfield (1980, pg. 3):
La epidemiologa se ocupa de los patrones de frecuencia de enfermedades en la
poblacin humana y de los factores que tienen influencia sobre estos patrones. El
epidemilogo se interesa principalmente en la frecuencia de las enfermedades segn la
poca, el lugar y las personas. Trata de determinar si ha habido aumento o disminucin
d la enfermedad en el transcurso de los aos; si un rea geogrfica tiene una frecuencia
ms alta de la enfermedad que otra; y si las caractersticas de personas con una
enfermedad particular o condicin las distingue de quienes no la padecen.

Las investigaciones epidemiolgicas rinden resultados importantes para el establecimiento de prioridades en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades;
los problemas de salud ms importantes deben tener las ms altas prioridades para los
esfuerzos de programacin. El epidemilogo tambin busca determinar la influencia
relativa de varios factores en la etiologa y resolucin de los problemas de la salud.
Para fines prcticos, estos factores o determinantes pueden colocarse en tres categoras: 1 ambiente, 2 salud pblica y cuidados mdicos, y 3 conducta en relacin a la
salud y estilo de vida personal. Estas categoras de los determinantes tambin son
canales a travs de los cuales se inician la educacin para la salud y otros mtodos de
cambios de la conducta. La relacin de dicha educacin con estas categoras de
determinantes (el tema exclusivo de la Parte II de este libro) se muestra en la figura 2-3.
En forma esencial las actividades de la salud pueden dirigirse al individuo, para
influenciar su conducta y su estilo de vida habitual, o a profesionales de la salud
pblica y mdicos para mejorar el cuidado y promover la educacin de la salud pblica
y del paciente, o a quienes hacen las polticas e instituciones, para lograr mejoras enel
ambiente social y fsico que afecta la salud de la gente.
Las reas de concentracin y los mtodos para la prctica de la salud pblica
proporcionan tanto el contexto de los programas de educacin para la salud y el
contenido y los mtodos para sus actividades. En forma tradicional, la salud pblica se
ha interesado sobre todo en la prevencin de enfermedades y sus secuelas. En la
prctica moderna de la salud pblica, la promocin de la salud tambin se incluye. La

Fig. 2-3. Relacin de la educacin para la salud con las tres principales clasificaciones
de la salud y determinantes de enfermedades.

Educacin para la salud

45

educacin para la salud es un componente esencial de los programas de promocin de

la salud y de la prevencin de enfermedades.
Promocin de la salud

La promocin de la salud empieza con las personas que estn bsicamente saludables y busca crear medidas en la comunidad e individuales que puedan ayudar a
adoptar estilos de vida, permitiendo mantener y realzan el estado de bienestar. El
informe del Department of Health, Education and WelfareTask Forc on Prevention
(USDHEW, 1978) define la promocin de la salud en trminos de programas de
bienestar y de estilos de vida. El informe identifica doce categoras de conducta que
son objetivos de las actividades de la promocin de la salud:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Fumar
Nutricin
Uso del alcohol
Uso de las drogas que crean hbito
Conducir
Ejercicio
Sexo anticoncepcin humanos
Desarrollo familiar
Manejo de riesgos
Manejo de tensiones
Adaptacin/confrontacin
Aumentar el valor de la estimacin por s mismo

Estas categoras de la conducta o aspectos de la salud son tan parte del estilo de vida
norteamericano y son tan importantes para el estado de la salud, que cualquier intento
verdadero para mejorar la salud de la poblacin requerira atenderlas.
Las actividades de promocin de la salud pueden incluir cambios de polticas para
proporcionar un ambiente que ofrezca ms facilidades (por ejemplo, reas de no
fumadores en los lugares pblicos), as como la educacin para la salud.
Prevencin de enfermedades

La prevencin primaria incluye actividades para prevenir enfermedades o mala

contra la salud como lo es una enfermedad o un peligro ambiental o un factor de riesgo
documentado. La prevencin de manera tpica se divide en tres categoras que de
alguna forma se superponen: la prevencin primaria, la prevencin secundaria y la
prevencin terciaria.
La Prevencin primaria incluye actividades para prevenir enfermedades o mala
salud antes de que ocurra. Un ejemplo de la prevencin primaria son las inmunizaciones que se dan con el fin de evitar las enfermedades transmisibles. Otro ejemplo son los
programas de nutricin y de buena condicin fsica que se llevan a cabo para
promover la salud general y para evitar una mala salud a las que contribuyen los
estilos de vida sedentarios y con malos hbitos de alimentacin. Cuanto ms directamente est unida la conducta de la salud a un problema de salud como factor de riesgo,
ser un mejor candidato para sus esfuerzos primarios de prevencin. Por ejemplo, los
individuos con ingestiones excesivas de caloras, de grasas saturadas o de sal, que

46

Puntos iniciales

fuman cigarrillos y tienen altos niveles de tensin, tienen el riesgo de terminar

sufriendo de alta presin arterial, ataques cardiacos, apoplejas y otras enfermedades
cardiovasculares. Estas personas son las candidatos principales para las actividades de
prevencin primaria que se enfocan a disminuir sus factores de riesgo.
La accin de prevencin secundaria tiene por objeto hacer posible el descubrimiento temprano de un problema de salud y hacer que cese o se modifique la gravedad
o el alcance de la enfermedad y del mal. Las actividades dominantes en la prevencin
secundaria son de diagnstico y de curacin; sin embargo, la prevencin de secuelas o
complicaciones tambin se incluye. Las personas con enfermedades crnicas, como
alta presin arterial y diabetes, han de tener una mayor responsabilidad en su propio
cuidado. Adems, la gente debe saber qu sntomas han de ser informados a quien
proporciona los cuidados de la salud. Por lo tanto la educacin de los pacientes y del
pblico son partes vitales de la prevencin secundaria.
La prevencin terciaria es la limitacin o rehabilitacin de una incapacidad.
Incluye tanto mtodos mdicos y educacionales para ayudar a minimizar las complicaciones y para facilitar una rehabilitacin ptima una vez que el problema mdico
haya avanzado. La asesora respecto al estilo de vida para los pacientes poscardiacos
y la educacin de los pacientes respecto a los ejercicios apropiados despus de un
ataque de apopleja, son ejemplos de educacin para la salud en una fase de prevencin terciaria.
Como hemos visto, la educacin para la salud tiene funciones nicas e importantes
en cada una de estas fases de prevencin. El cuadro 2-2 muestra el papel de la
educacin para la salud enfocado a.la promocin de la salud y prevencin de
enfermedades. Los ejemplos han sido escogidos de manera especfica para la salud
cardiovascular. Para cada categora se explica el enfoque del contenido o enfermedad,
los medios donde la educacin para la salud se llevan a cabo en forma general, y
algunos ejemplos descritos de manera amplia sobre las actividades de dicha educacin. La educacin para la salud con enfoque en la promocin de la salud, por
ejemplo, es ms probable que practicarla en programas administrados federalmente
en las escuelas pblicas o en el sector privado en una base de honorarios por servicio.
Las actividades estn orientadas al bienestar. En contraste, la funcin de la educacin
para la salud en la prevencin terciaria est basada, sobre todo, en la clnica y
orientada al paciente; las actividades se centran en el cumplimiento de la educacin y
sus beneficios. Por supuesto, muchas otras actividades adems de la educacin para la
salud tambin son apropiadas e importantes en cada nivel.
La prevencin en las tres fases se compone de actividades de proteccin a la salud o
de servicios preventivos de la salud personales, o una combinacin de ambos. De
acuerdo con el informe HEW antes mencionado, las actividades de proteccin de la
salud incluyen la reglamentacin y cumplimiento de sta, apego voluntario a las
normas, control de enfermedades infecciosas, vigilancia y supervisin. Los objetivos
probables para las actividades de proteccin de la salud incluyen el control de agentes
txicos, seguridad y salud ocupacionales, prevencin de accidentes y control de
lesiones, fluorizacin del agua y salud dental, as como control de enfermedades
infecciosas. Los servicios personales preventivos de la salud incluyen cosas como
inmunizaciones, pruebas de seleccin, anticoncepcin y educacin sobre enfermedades especficas o riesgos especficos. Los objetivos probables de salud para los servicios
de prevencin incluyen, entre otros, la alta presin arterial, planeacin familiar, salud
durante el embarazo y la infancia, inmunizaciones y enfermedades transmitidas
sexualmente.

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Cuadro 2 - 2 Conceptualizacin del papel de la educacin para la salud en la promocin

de la salud y prevencin de enfermedades con referencia a la salud cardiovascular
Promocin de
la salud

Prevencin

primaria

Prevencin

secundaria

Prevencin

terciaria

Propsito

Promover estilos de vida que

mantengan y mejoren el bienestar

Prevenir problemas de la salud antes de que se presenten

Descubrir enfermedades en
una etapa temprana, detener
la enfermedad, modificar su
gravedad y alcance

Limitar la incapacidad, minimizar las complicaciones y

facilitar la rehabilitacin

Contenido de
la salud

Temas: nutricin, ejercicio,

fumar, tensin, alcohol y drogas

Factores de riesgo: conducta

tipo A, control de peso, fumar, alta presin arterial

Enfermedades: alta presin

arterial, diabetes, cardiopatia
coronaria

Trastornos: infarto al miocardio, apopleja, paro cardiaco

Poblacin
objetivo

Individuos, lo que hacen las

polticas, profesionales de la
salud y de la educacin, y
otros que influyen

Individuos, los que hacen las

polticas, profesionales de la
salud y de la educacin y
otros que influyen

Individuos, los que hacen las

polticas, profesionales de la
salud y de la educacin y
otros que influyen

Individuos, los que hacen las

polticas, profesionales de la
salud y de la educacin y
otros que influyen

Medios de la
educacin para
la salud

Programas federales, estatales

y locales, escuelas pblicas,
sector privado

Programas federales, estatales

y locales, comunidades, escuelas pblicas, clnicas

Hospitales, clnicas, comunidades e instituciones

Hospitales, clnicas, centros

de rehabilitacin

Actividades de
salud pblica

Actividades para el bienestar:

educacin dirigida hacia la
mejora de la conducta personal de la salud

Reduccin del factor de

riesgo: revisin de los factores
de riesgo, recomendacin para
reducirlos como dejar de fumar y programas de control
de peso

Descubrimiento temprano de
la enfermedad: revisin para
descubrir la enfermedad en
forma temprana; cumplir con
el resumen mdico: tomar los
medicamentos, acudir a las
citas

Cumplimiento y rehabilitacin: educacin para mejorar

el cumplimiento, promover,
poder hacer frente y ajustes, y
facilitar la rehabilitacin

gs

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a
S3
O

K
-J

48

Puntos iniciales

A pesar de la gran necesidad de actividades para la promocin de la salud y de

prevencin de enfermedades, el desembolso total por el gobierno federal para la
prevencin, de la cual la educacin para la salud es tan slo una pequea parte, se
estima en una cantidad menor al dos por ciento de los gastos federales para la salud
(Scheffler, 1979). Los lderes en salud pblica buscan ms y ms que la industria y los
grupos de la comunidad, incluyendo las escuelas, patrocinen las actividades de promocin de la salud y de prevencin de las actividades.

COMENTARIOS
La educacin para la salud debe ser considerada en un contexto social. Existe
como profesin porque es valorada por la sociedad y apoyada por instituciones
sociales como escuelas y hospitales. Los programas de dicha educacin en las escuelas,
por ejemplo, existen nicamente porque la sociedad pide educacin para la salud de
sus jvenes. Los mejores programas de educacin para la salud existen en comunidades que brindan un fuerte apoyo a la misma. En todos los medios esta educacin existe
principalmente como un producto de la importancia percibida para la salud pblica.
Es natural que cuanto mejor se represente y promueva la profesin por s misma, ms
importante ser la manera como sea percibida por el pblico y los representantes de
ste y por las instituciones. En consecuencia, los esfuerzos por definir y elevar la
profesin son de importacia extrema.
La educacin para la salud, como muchas de las otras profesiones en formacin, en
su esfuerzo por legitimizar y mejorar, ha generado su parte de controversias y asuntos
no resueltos. Dos de esas controversias son: 1) el alcance hasta el cual los programas de
la educacin para la salud deben ser responsables por demostrar no slo los cambios
en los resultados intermedios (conocimientos, actitudes y habilidades), sino tambin
cambios en la conducta de la salud; y 2) si debera o no haber credenciales para el nivel
de admisin de los educadores de la salud. Sin embargo, es demasiado pronto en esta
obra analizar estos temas en particular, y el lector quiz desee tenerlos en mente al
continuar. Hay otros asuntos tratados en este captulo sobre los cuales una mayor
explicacin puede ser til en este momento.
Primero, est el problema de definir la educacin para la salud, que en realidad es
punto acadmico a quin le interesa cmo se define especficamente en tanto los
que la practican sepan lo que es? hasta que se consideran las ramificaciones
polticas. Si dicha educacin se define a s misma demasiado estrecha, podra excluirse
a ella misma de algunos de los trabajos ms interesantes e importantes. Si se define a s
misma demasiado amplia, arriesga la crtica de que, al tratar de ser todas las cosas para
toda la gente, no puede satisfacer sus promesas.
Cualquiera que sea la definicin aceptada de la educacin para la salud, es de gran
significancia que sea promovida en los lugares de importancia de tal manera que esta
educacin (y llamada educacin para la salud, no alguna otra cosa) sea incorporada en
la legislacin, los mandatos, solicitudes de propuestas, guas y documentos gubernamentales y privados. Por ejemplo, es algo crtico para el adelanto de la profesin que la
educacin para la salud est de manera especfica incorporada en la legislacin que
establece las organizaciones de mantenimiento de la salud, en documentos tales como
Healthy People (USDHEW, 1979a,) en la curricula para la educacin en las escuelas
pblicas y en guas para los cuidados de pacientes y salud ocupacional. Cuando estos
documentos piden algo ms decididamente amplio que la educacin para la salud, la

Educacin para la salud

49

promoci n de la salud y la prevencin de enfermedades por ejemplo, el papel de dicha

educacin est ms claro porque se ha definido a s mismo en relacin con estos
conceptos ms amplios. La definicin de la educacin para la salud propuesta por
la profesin sirve para definir sus reas de inters y delimitar el alcance de sus
actividades.
En segundo lugar, la descripcin de los autores de las cinco responsabilidades
principales que constituyen la prctica de la educacin para la salud, refleja tanto el
estado del arte as como algunas ilusiones por nuestra parte. Por un lado la planeacin,
ejecucin, administracin, programas de evalucin y proporcionar seis servicios
directos diferentes son la responsabilidad de los educadores para la salud descritas en
las publicaciones actuales sobre el detalle del papel de los educadores para la salud
(National Center, 1980), (Centro Nacional, 1980) y practicado por los educadores
para la salud en el campo. Por el otro, a menos que el novicio se sienta intimidado por
todo lo que hay que aprender, pocos practicantes de educadores para la salud reciben
una capacitacin formal adecuada en todas las cinco reas de responsabilidad. Segn
nuestro conocimiento, actualmente no existe ninguna institucin de enseanza superior que pueda proclamar que proporciona capacitacin tan amplia. Sin embargo,
existen programas profesionales de preparacin que estn revisando sus curricula
para proporcionar tal capacitacin. No obstante, ningn curriculum es idneo para la
labor de preparar a los estudiantes de manera completa y adecuada a las numerosas
funciones que desempearn y las miles de habilidades que necesitarn para poder
dominar su desempeo. Mucho de esto debe aprenderse en el desempeo del trabajo.
El tercer punto en nuestros comentarios sobre los fundamentos de la educacin
para la salud tal vez no fuimos claros respecto a la naturaleza de la superposicin de las
categoras de ciencias de la conducta, educacin y salud pblica. De manera particular, debe hacerse notar que las ciencias de la conducta estn relacionadas inexplicablemente a la educacin y viceversa. Muchas de las ideas, tcnicas y mtodos creados por
los psiclogos han encontrado su mayor aplicacin en los medios y situaciones
educacionales. Los educadores y los psiclogos comparten su profundo inters en el
aprendizaje individual. Otras ciencias de la conducta, la sociologa y la antropologa,
por ejemplo, estn ms interesadas en aprender desde una perspectiva cultural o social
en preferencia a una individual; los educadores, particularmente aquellos interesados
en cmo ocurre el aprendizaje o cmo puede hacer que ocurra en medios naturales,
comparten esta perspectiva. Lo que une los intereses y contribuciones de las ciencias
de la conducta y la educacin para la salud es la perspectiva basada en la poblacin
proporcionada por la salud pblica, en especial aquello relacionado con el establecimiento de prioridades y enfoque de intervencin.
En cuarto lugar, en este captulo se subraya el papel de la educacin para la salud
en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades. Con la publicacin de
Healthy People (Gente sana) y documentos relacionados, ha habido un tremendo
despertar del inters en la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades. Si se
logran o no las metas de Healthy People o son an consideradas seriamente como un
asunto de poltica pblica est por verse, pero como un asunto de prctica del mtodo
de escopeta (preparen! apunten! fuego!) para resolver los problemas de la salud en
Estados Unidos es obsoleto; en el futuro los problemas de alta prioridad, las poblaciones objetivo, y los mtodos pueden ser las nicas que obtengan financiamiento y sean
apoyadas. Healthy People no slo es una declaracin de las necesidades y metas de la
salud, es una manera de pensar sobre la salud pblica. Las metas han sido fijadas, la
razn fundamental descrita, los datos asentados (pero con una necesidad constante de

50

Puntos iniciales

revisin y ponerse al da), y manifestadas las acciones recomendadas, todo lo cual

presenta retos emocionantes para la salud y los profesionales de la educacin. Al
aceptar los retos, los educadores de la salud tendrn que competir por los recursos
escasos. Tendrn que revisar sus documentos de planeacin y revisar su curriculum
adems de crear sus habilidades de prctica, documentar mejor sus xitos y, sobre
todo, capacitar an con ms eficacia a sus estudiantes. Cmo prosperar la educacin
para la salud en las prximas dcadas, tanto en trminos de contribuciones a la salud
de la gente y en trminos de adelantos de la profesin depende en qu tan hbiles sean
los que la practican para hacer manifiestas las mejoras en la conducta y en la salud
debido a sus esfuerzos.
Como siempre, hay infinidad de retos difciles en el futuro para los educadores de
la salud, pero ahora es un momento especial y emocionante para ser un educador de la
salud. Se ha hecho un gran nmero de trabajos excelentes que permita establecer
prioridades de accin y para identificar mtodos tiles. Las organizaciones profesionales bien establecidas como la Asociacin para la Mejora de la Educacin para la
Salud (Association for the Advancement of Health Education, AAHE), la Sociedad
para la Educacin para la Salud Pblica (Society for Public Health Education,
SOPHE) y la Asociacin Estadounidense para la Salud Escolar (American School
Health Association, ASHA), han promovido la causa de la educacin para la salud en
aos recientes. Las agencias gubernamentales como la Office of Disease Prevention
and Health Promotion (Oficina de prevencin de enfermedades y promocin de la
salud) y la Bureau of Disease Prevention and Education (Oficina de prevencin de
enfermedades y educacin) y organizaciones del sector privado como el Center for
Health Education (Centro para la educacin de la salud) estn funcionando y desempeando parte muy importante. La preparacin profesional de programas en la
educacin para la salud parecen estar fuertes y creciendo. Las publicaciones en los
peridicos sobre dicha educacin reflejan una sofisticacin creciente en trminos
tanto de prctica como de investigacin. Todo esto indica que la educacin para la
salud est sana y es vital y preparada para enfrentar los retos del presente y del futuro.

Resumen
La educacin para la salud es un proceso general que es practicado por muchos tipos
de profesionales en muchos medios distintos. Tiene diversas definiciones. La eleccin
de los autores para ser usada en este texto es la definicin propuesta por Green y col.:
"La educacin para la salud es cualquier combinacin de experiencias de aprendizaje
diseadas para facilitar las adaptaciones voluntarias de la conducta que conducen a la
salud".
La prctica de la educacin para la salud puede ser separada en cinco responsabilidades principales interrelacionadas: planeacin del programa, ejecucin del programa, proporcionar servicios directos de educacin para la salud, administracin del
programa y evaluacin del mismo. Los principales fundamentos de la educacin para
la salud son las ciencias de la conducta, educacin y salud pblica. La educacin para
la salud tiene funciones nicas e importantes en la promocin de la salud y en las
actividades de prevencin de enfermedades. Esta educacin no es una entidad
independiente de la estructura social. Existe porque se percibe que es importante para
la salud pblica.

Educacin para la salud

51

Bibliografa
American Public Health Association. Making Health Education
ton, D.C., 1976.

Work. Washing-

Green, Lawrence W., Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B. Partridge. Health Education Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto, Calif.:
Mayfield Publishing Company, 1980.
National Center for Health Education. Initial Role Delineation for Health Education. Washington, D.C., U.S. Department of Health and H u m a n Services
(HRA) 80-44, April 1980.
U.S. D e p a r t m e n t of Health, Education and Welfare. Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention:
Background Papers. Washington, D.C., U S D H E W (PHS), 1979.

PARTE

II

Determinantes
de la salud
El uso de la educacin para la salud como un medio para mejorar la conducta de
la salud es la preocupacin predominante del educador para la salud; sin
embargo, para la comunidad o la nacin como un todo, es slo una de las
diversas actividades que pueden proteger o realzar la salud. Los problemas
diferentes necesitan de estrategias o combinaciones de estrategias distintas. La
promulgacin de leyes y reglamentos sobre la contaminacin con frecuencia es la
mejor manera para restablecer la calidad del aire o del agua potable; un trabajo
satisfactorio y un estndar de vida decente tambin estn muy relacionados con la
salud. Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar las oportunidades de trabajo,
programas de ayuda para ingresos y los empeos similares con frecuencia
merecen una alta prioridad. Algunos problemas, como muchos tipos de cncer,
parecen estar fuera del alcance de la tecnologa actual en trminos de tratamiento
o prevencin y necesitan de esfuerzos de investigacin intensivos; los cuidados
mdicos hacen una contribucin, an cuando a veces sobreestimada, para la
salud, y debe mantenerse en niveles adecuados.
El descuido en la conducta de la salud, puede identificarse como la causa
predominante, o como una contribucin principal a la causa de muchas amenazas
serias, modernas, para la salud. El potencial que la educacin para la salud
permite aliviar los problemas de la misma an permanece sin que se aproveche en
gran parte. Sin embargo, como todos los buenos profesionales, los educadores
para la salud deben hacer juicios exactos en cuanto a lo que sus servicios pueden o
no hacer. As, dicha educacin debe considerarse dentro del contexto del total de
los recursos disponibles para la proteccin y promocin de la salud.

CAPITULO TRES

Determinantes
ambientales de
la salud
El ambiente y la salud
Tendencias en cuanto a
mortalidad
Comparaciones de
cruce cultural
Morbilidad y mortalidad
en relacin con
factores especficos
Ambiente social
Condiciones socioeconmicas
Raza y origen tnico
Educacin
Sexo

Un ejemplo: cardiopata
coronaria
Otras variables sociales
Un ejemplo: la guerra
Ambiente fsico
Cncer
Lesiones
Funcin del educador para la salud
Resumen
Bibliografa

110 Determinantes de la salud

Los riesgos para tener una buena salud se presentan en

distintas formas. Algunas son biolgicas y muchas de ellas son
heredadas. Otras son el resultado de la conducta individual.
Adems estn aquellas que se originan por el ambiente en el
que los individuos se encuentran. Las influencias ambientales
sobre la salud incluyen el medio fsico y las condiciones
socioeconmicas, constituyendo la familia parte importante
del medio socioeconmico. A causa de que los riesgos
funcionan frecuentemente en concierto para producir una
enfermedad en particular, la accin sinergtica puede
multiplicar el riesgo de manera enorme, y controlar el riesgo
rara vez es asunto sencillo.
Vicki Kalmer, Healthy People, 1979

En un sentido amplio, cada problema de la salud es un producto de los factores

ambientales que interactan con los factores genticos. Algunos problemas genticos
de la salud principalmente, como la enfermedad Tay Sachs y la anemia de clulas
falciformes han sido identificadas; sin embargo, la mayor parte de las preocupaciones
sobre la salud son en mayor o menor grado ambientales, con una predisposicin
gentica que explica nicamente algo de la propensin a la susceptibilidad.
En este captulo nuestro inters principal reside en los factores del ambiente que
estn relacionados con la salud y los problemas de sta. Esta rea extensa de los
determinantes ambientales de la salud se divide por lo general en dos categoras
principales: el microambiente y el macroambiente (Higginson y Muir, 1976). El
microambiente incluye aquellos factores sobre los cuales los individuos tienen una
cantidad relativamente grande de control personal e incluye la mayor parte de las
conductas de la salud personales. La importancia del microambiente en cuanto a la
conducta de la salud, personal, se explica en el captulo cinco. El macroambiente que es
el tema principal de este captulo, incluye aquellas influencias sobre la salud en las
cuales el individuo tiene poco control personal inmediato- Por ser conveniente, se han
separado los factores macroambientales en dos categoras: 1) el ambiente social y 2) el
ambiente fsico.
Se iniciar con una explicacin general de la relacin entre el ambiente y la salud.
El apoyo para la opinin de los autores de que un ambiente sano es una condicin
previa principal para una poblacin sana se toma de tres reas: tendencias en la
mortalidad, comparaciones de cruces culturales, y factores que contribuyen de manera especfica en la mortalidad y morbilidad. La prueba del impacto del medio
social y fsico se proporcionan en la literatura sobre enfermedades cardiovasculares,
cncer y lesiones, que sirven de ejemplos de problemas de la salud inducidos por ste.
El papel del educador para la salud en esta rea de influencias macroambientales sobre
la salud se explica de manera breve a continuacin.

EI 31

Determinantes ambientales de la salud

57

El ambiente y la salud
Casi toda rea geogrfica sobre la superficie de la Tierra est poblada por seres
humanos. Pero, los humanos, no dominan la Tierra tanto como se pide prestado
espacio sobre su superficie. Se han convertido en administradores de los recursos de la
Tierra, y son responsables de la administracin de su uso o su mal uso. El grado en el
cual sean administradores sabios e inteligentes, determina no solamente la salud de la
Tierra sino tambin la salud de la poblacin humana. Somos mucho ms dependientes
de la Tierra para su propia supervivencia que la Tierra tambin depende de ellos para
su supervivencia.
Si se evaluara el efecto de la administracin a la fecha, muy bien se podra hacer
acerbas crticas sobre su desempeo. La superficie de la Tierra est marcada por
tiraderos de basura, minas y otras pruebas de la irresponsabilidad humana. Queda ya
muy poca selva para cobijar a las muchas y maravillosas criaturas naturales de ella; lo
poco que queda de los espacios salvajes todava existe desde Alaska hasta el Amazonas, pero est sometida al ataque constante de los urbanizadores y la creciente
poblacin humana. Es triste que en Estados Unidos quiz ya no quede ninguna agua
corriente que no contenga contaminacin producida por el hombre como los pesticidas, los fertilizantes, la radiacin y la basura.
Afortunadamente, en esta Amrica rica y desarrollada industrialmente, se han
hecho grandes esfuerzos para limpiar el aire y el agua, la sanidad est sumamente
adelantada, y la provisin de alimentos es adecuada y segura. Es indignante, que nada
de esto sea cierto para el mundo menos desarrollado (la mayor parte de Africa, Asia y
Amrica Latina), donde vive gran parte de la poblacin humana mundial. Adems,
an en el mundo desarrollado, el ambiente social y fsico socaba en lugar de nutrir la
salud humana. Por ejemplo, en Estados Unidos:
La contaminacin del agua potable causada por productos qumicos txicos e
indicios de metales, y la contaminacin del aire por subproductos de la quema
de combustibles fsiles, contribuyen de manera importante en enfermedades
inducidas por el ambiente, como el cncer.
La proliferacin de automviles conducidos de manera veloz, cigarrillos olvidados, armas de fuego de mano, y muchos otros peligros fsicos contribuyen a
lesiones y muertes de miles de norteamericanos cada ao.
El desempleo desenfrenado y la falta de franquicias culturales contribuyen al
crimen, enfermedades mentales, suicidios y otros problemas sociales y de la
salud.
Cada ao miles de trabajadores estn expuestos a cientos de productos qumicos de los que no se conoce o no se han hecho pruebas sobre su toxicidad y
cantidades crecientes de productos qumicos que se sabe son peligrosos para la
salud humana.
La mayora de los expertos estn de acuerdo en que la salud humana y la
longevidad se determina en gran parte por lo saludable del ambiente en que se vive.
Russell Train, director anterior de la Environmental Protection Agency, comenta:
H o y en da nos vemos atormentados con enfermedades crnicas que estn aumentando y que expertos en la salud opinan que son causadas de manera importante por
factores ambientales donde trabajamos o vivimos, nuestros hbitos, dietas o estilos de

110 Determinantes de la salud

vida. Cuanto ms sofisticados y sensitivos sean nuestros dispositivos de monitoreo

mayores sern los datos que acumulamos sobre los efectos, en la salud, de contaminantes y otros agentes en el ambiente, y ms negro veremos el panorama.
La batalla contra las enfermedades debe ser una lucha siempre en aumento, no slo
en los hospitales o consultorios de los doctores, sino en nuestras calles, hogares y lugares
de trabajo; en nuestro aire y agua; en nuestros alimentos y productos; en nuestros
hbitos y estilos de vida. Un cambio as, hacia lo importante, requerir un nuevo
examen investigador o una revisin radical de nuestro entendimiento popular de, y el
enfoque pblico hacia el cuidado de la salud y las enfermedades. Si las enfermedades
ambientales se estn convirtiendo en "la enfermedad del siglo", como parece ser,
entonces la proteccin del ambiente debe convertirse en el ingrediente ms importante
en cualquier programa nacional de salud. (Willgoose, 1979, pg. 1).

Desafortunadamente, las influencias ambientales sobre la salud no estn bajo el

control directo o inmediato de los individuos. Aun cuando las influencias y la
conducta de la salud personal estn relacionadas de manera inextricable, las circunstancias ambientales totalmente ms all del control de los individuos, con frecuencia
sobrepasan la influencia de la conducta personal. Naturalmente, se refiere al impacto
de: 1) la nacionalidad, lugar geogrfico, raza, sexo, clase socioeconmica y ocupacin;
2) el estado de la economa nacional y mundial; 3) el advenimiento de guerra o de
desastres naturales; y 4) la calidad del aire, agua y alimentos. Las depresiones econmicas, el racismo, sexismo, desastres naturales, guerras, epidemias enfermedades
ocupacionales y otras condiciones y sucesos del ambiente son determinantes poderosos de la salud humana. As como es importante la conducta del individuo en muchas
reas de la salud, los factores ambientales sociales y fsicos en muchos casos tienen ms
injerencia en el estado de la salud que las conductas de la salud personales.
El ambiente social, considerado de manera amplia para incluir el clima poltico,
econmico y cultural, es una preocupacin crucial.
Brenner (1976, pg. 2) hace notan
ha habido un cambio importante para aquellas fuentes de tensin humana que provienen del ambiente fsico de aquellas que provienen del ambiente social. Es interesante
notar que este ambiente social es creado precisamente por el hombre mismo con el fin de
dominar mejor los problemas fsicos ambientales. . .

Entre otras cosas, las medidas socioeconmicas reflejan la distribucin de la

riqueza y del poder en la sociedad, el inters relativo de la economa sobre la produccin de armas o de artculos para el consumidor, el grado de prejuicios raciales,
y el tipo, cantidad y distribucin de servicios de la salud. Las fuerzas sociopolticas
tienen un impacto sobre todas las otras categoras de factores ambientales mencionados con anterioridad. La naturaleza misma de la civilizacin humana, incluyendo el
inters relativo sobre la educacin, salud, arte, naturaleza, guerra, industria, igualdad
y dems, est envuelta en esta concepcin del ambiente social. Su impacto sobre la
salud de la poblacin es tremenda y tiene un potencial correspondiente para mejorar o
trastornar la salud humana.
El medio fsico no puede ser ni destruido ni consumido; puede volver a acomodarse
y cambiarse. El resultado de un reacomodo masivo es la contaminacin, porque
durante el proceso, los desperdicios son arrojados al ambiente para ser consumidos de
forma inadvertida o para ser respirados por las personas, otros animales y plantas.
Que el ambiente del mundo tiene problemas serios, se advierte de manera notable.
La poblacin humana contina con su crecimiento inexorable a pesar de cierta

Determinantes ambientales de la salud

59

moderacin en las tasas de crecimiento. Los recursos naturales de la Tierra son

explotados extensamente y, en el proceso, el medio fsico es devastado, deshacindose,
de manera indiscriminada, de los desperdicios, contaminando el aire, el agua y la
tierra. Para la asombrosa acumulacin de riqueza, existe una pobreza estremecedora y
una desigualdad econmica. Muchas guerras rugen sobre la Tierra. Las instituciones
sociales se estn deteriorando bajo el peso de una industrializacin rpida (Toffler,
1970). Muchos crticos opinan que estos problemas se perpetan en lugar de ser
aliviados por los programas sociales, polticos y econmicos.
No obstante, hay razn para estar optimistas. Hay mejoras definitivas en la salud
humana por cambios en las condiciones ambientales de las vidas de las personas
logrados por las innovaciones en la salud pblica y aumentos en el ingreso per cpita
Para todos los problemas actuales del ambiente, los ndices del estado de salud indican
mejora en la salud de la poblacin mundial. Por ejemplo, el promedio de la esperanza
de vida para la poblacin mundial total est aumentando en general y el patrn de las
causas de muerte est cambiando de forma gradual del de las enfermedades contagiosas, sobre todo en lactantes y en nios pequeos (aun cuando todava existen en
proporciones alarmantes), al de enfermedades crnicas que se presentan ms tarde en
la vida. Muchos programas se han establecido en todas partes del mundo para mejorar
las condiciones sanitarias, reducir la contaminacin, hacer ms lento el crecimiento
demogrfico, aumentar la produccin de alimentos y mejorar, de otras formas, la vida
de las personas. Hay muchas indicaciones de que muchos de estos programas son
benficos en extremo. Lo que retarda un mayor adelanto es: 1) la mala distribucin de
la riqueza y 2) la falta de un compromiso suficiente en cuanto a recursos para el control
del ambiente y los esfuerzos de la salud pblica.
La educacin en general y la educacin para la salud en particular juegan papeles
importantes en el proceso de alentar polticas y programas para mejorar las condiciones de vida ambientales. H. G. Wells, el novelista e historiador ingls, en 1920 seal
que "la historia humana se hace ms y ms una carrera entre la educacin y la
catstrofe". Los sucesos de este siglo le dan la razn. Pero si hasta la fecha se ha
fracasado en estimular lo suficiente a las sociedades equitativas y ambientes saludables
de manera satisfactoria, se debe continuar perfeccionando los mtodos mediante la
educacin porque queda poco entre la mejora y la cada. Ninguna otra profesin
asume la labor de crear conciencia, promover pensamientos crticos y ensear tomas
de decisiones crticas y un desarrollo de las habilidades en tanto se fomentan los
sentimientos inherentes de la propia vala. Slo los ciudadanos bien educados y
socialmente activos pueden asegurar un avance continuado contra las enfermedades y
la muerte prematura y hacia la salud y bienestar para toda la gente.
"La salud para todos en el ao 2000", el tema de la OMS y la World Health
Assembly (Gunaratne, 1980), no es inevitable. Es una meta que puede guiar las
deliberaciones diarias. Como sucede con frecuencia, el trabajo diario de los educadores es menos espectacular y ms tedioso que las ideas revolucionarias de estimular el
trabajo en primer lugar. El reto especfico para los educadores es crear el conocimiento
entre los estudiantes y colegas, de la naturaleza y la importancia de los problemas
ambientales, y alentar pensamientos creativos y acciones colectivas. Con el fin de
hacer esto, el educador debe crear su propia comprensin de la influencia del medio
social y fsico en la salud.
En las siguientes pginas se explicarn algunos de los argumentos que ligan el
ambiente con la salud y los problemas de esta ltima. La perspectiva de lo que
constituye la influencia ambiental sobre la salud es bastante extensa, consistiendo

110 Determinantes de la salud

tanto de dimensiones sociales y fsicas. Las pruebas de que los factores ambientales
juegan un papel principal en la determinacin de las condiciones de la salud se han
estado acumulando en tres renglones de la investigacin epidemiolgica. Primero, las
tendencias de mortalidad a travs del tiempo, indican una mayor influencia ambiental
en la salud. En segundo lugar, las comparaciones de cruce cultural de la morbilidad y
la mortalidad sugieren la importancia de las consideraciones del ambiente. En tercer
trmino, los estudios de mortalidad y morbilidad al respecto de los factores especficos
como ocupacin, sexo, geografa y condicin socioeconmica son prueba irrefutable
del impacto ambiental en la salud.

Tendencias en cuanto a mortalidad

Dos tendencias principales en la mortalidad de la poblacin de los Estados Unidos
de Norteamrica indican la influencia que tiene el ambiente en la salud. La primera de
ellas es el aumento en la esperanza de vida desde 1900; la segunda es el cambio
correspondiente en el patrn de las causas de mortalidad desde 1900.
La esperanza de vida es una medida general excelente de las condiciones de salud
de una poblacin. La figura 3-1 presenta la esperanza de vida promedio al nacer, por
raza, durante dos periodos de tiempo en los Estados Unidos de Norteamrica. Por el
momento se pasar por alto la raza y se dirigir al contraste entre la esperanza de
vida para la poblacin total en 1979 y en 1900. En 1979 la esperanza de vida para el

Fig. 3-1. Esperanza de vida al nacer, por raza, 1900-1902 y 1979 (Estados Unidos).
(Fuentes: para 1900-1902, U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Statistical Abstract of the United States, Washington, D.C., 1966; para 1979, U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Statistical Abstract of the United States,
Washington, D.C., 1980.)

Determinantes

ambientales de la salud

61

estadounidense promedio era de casi 74 aos; en 1900 era de tan slo 47.3 aos. La
mayor parte de las autoridades atribuyen este cambio tan espectacular, en la esperanza
de vida, a factores ambientales. De acuerdo con Powles(1974), los hechos indican que
las mejoras en las condiciones socioeconmicas como educacin, nutricin, vivienda,
condiciones sanitarias y de trabajo se combinaron para lograr reducciones en la
mortalidad y aumentos en la esperanza de vida. Adems, los adelantos en salud
pblica y en los cuidados mdicos, como las inmunizaciones para la prevencin
ampliamente difundidas, y el uso de antibiticos para la curacin, contribuyeron a
esta tendencia. Esta misma combinacin de mejoras del ambiente as como innovaciones en la salud pblica ocasion la disminucin en las tasas de mortalidad brutas
mundiales de 24 por 1 000 personas en 1947 a 12 por 1 000 personas en 1982.
La segunda tendencia en la mortalidad al correr del tiempo es el cambio en las
principales causas de muerte. La figura 3-2 compara las tasas de mortalidad para las
diez causas principales de muerte en Estados Unidos en 1900 y 1979. Al final del siglo,
las causas principales de muerte eran en su mayor parte enfermedades infecciosas
como neumona, tuberculosis y difteria, en tanto que en la actualidad dichas enfermedades prcticamente han sido eliminadas como causas de muerte. Los datos indican
1900
20%

10%

1979

10%

20%

30%

\
40%

86.3% = Total

Fig. 3-2. Las 10 causas principales de muerte en 1900 y 1979, como porcentaje de todas
las muertes (Estados Unidos). (Fuentes: para 1900, U.S. Departament of Commerce and
Labor, Bureau of the Census, Mortality Statistics, 1900-1904, U.S. Census Office,
Washington, D.C., 1906, p. xx; para 1979, National Center for Health Statistics, U.S.
Department for Health and Human Services, 1980.)

110 Determinantes de la salud

que en 1979 las enfermedades crnicas como enfermedades cardiovasculares, cncer,

enfermedades vasculares cerebrales y la diabetes eran las principales causantes de la
muerte y que los accidentes contribuan de manera importante. Es por esto que se ve
un cambio principal e importante de las enfermedades infecciosas a las crnicas como
causas de muerte en un periodo tan slo de unas cuatro generaciones. La mayor parte
de las autoridades atribuyen los cambios espectaculares en las causas de la muerte en
un periodo relativamente corto a factores ambientales como los ya mencionados. A
causa de que las adaptaciones genticas requieren de generaciones numerosas para
manifestarse en grandes cantidades de la poblacin, los dichos cambios en las estadsticas de poblacin como los que se observan en la figura 3-2 deben atribuirse a factores
ambientales. Powles (1974) adems arguye que la tasa reducida de mortalidad debida
a las enfermedades contagiosas se debe ms a factores mejorados en el ambiente que a
medidas preventivas y curativas.
En general, estas tendencias principales favorecen la conclusin de que el estado
de la salud es con mucho un producto de las influencias ambientales generales y que
estas influencias son diferentes hoy en da de lo que fueron al principio del siglo.

Comparaciones de cruce cultural

Por lo general los pases se agrupan de acuerdo con su desarrollo econmico e
industrial. Los pases ricos son en gran parte industrializados y se considera que son
desarrollados. Los pases pobres, con bajos niveles de industria se catalogan como en
vas de desarrollo o subdesarrollados.
El ingreso per cpita es una manera comn y conveniente para medir el desarrollo.
El ingreso per capita es la cantidad promedio de ingresos por persona, computado al
dividir el producto nacional bruto (PNB) del pas por el nmero de personas. Por lo
tanto, no es tan exacto porque no toma en consideracin la distribucin de los ingresos
dentro del pas. Sin embargo, es una medida til, aun cuando burda, para medir el
bienestar material dentro de un pas
Cuando se compara la esperanza de vida y los patrones de morbilidad de los
diferentes pases, se encuentran concordancias asombrosas entre los pases con el
mismo nivel de desarrollo. Con excepciones menores, la esperanza de vida es similar
en los pases de Europa Occidental, Japn y Estados Unidos. En tanto que en los
pases menos desarrollados y ms pobres en Africa, se comparten patrones similares
de un esperanza de vida relativamente corta y altas tasas de mortalidad (especialmente
en lactantes).
La esperanza de vida al nacer en las regiones en vas de desarrollo (pobres) y las
desarrolladas (ricas) de 1950 a 1980 se presentan en el cuadro 3-1. Mientras que ha
habido mejoras con el tiempo en ambas regiones, es desalentador notar la ntima
relacin del desarrollo con las esperanzas de vida. Africa y Asia del Sur son las
regiones ms pobres en el mundo y dichas esperanzas son las ms cortas en estas
regiones. La explicacin es el reverso de la ofrecida por los aumentos en las esperanzas
de vida y los cambios que ocasionan la muerte en Estados Unidos, cuando las mejoras
en las condiciones ambientales han sido la causa. En los pases en vas de desarrollo las
condiciones del ambiente continan siendo pobres y, por lo tanto, tienen un efecto
negativo severo sobre los estados de la salud. Un ingreso per cpita bajo, malas
condiciones sanitarias, la falta de agua limpia, una mala nutricin y poca educacin

Determinantes ambientales de la salud

63

C u a d r o 3 - 1 . Esperanza de vida al nacer en algunas de las reas principales del mundo

(en aos)
Regiones

1950-55

1955-60

1960-65

1965-70

1970-75

1975-80

Regiones en vas
de desarrollo
Africa
Amrica Latina
Asia Oriental
Asia del Sur

42.5
37.5
52.0
47.5
39.2

45.7
39.8
54.9
51.7
42.1

48.7
42.2
57.2
55.9
44.9

51.3
44.5
59.3
59.8
47.4

53.2
46.5
61.2
63.3
49.3

55.1
48.6
62.5
67.6
50.6

Regiones desarrolladas

64.3

67.2

68.6

69.3

70.3

71.9

47.2

50.1

52.5

54.4

56.0

57.5

Total mundial

Fuente: Naciones Unidas. Demographic Estmales and Projections for the World, Regions and Counlries as
Assessedin 1978. Preparado por la Population Divisin,Department oflnternational Economicand Social
Affairs, 1981.

contribuyen a las condiciones de mala salud en los pases en vas de desarrollo. Mahler
(1980) ha presentado pruebas de una correlacin ntima entre el nivel de desarrollo
econmico del pas y el nivel de la salud. Por supuesto, no todas las personas en estos
pases son pobres y entre las clases adineradas, que disfrutan de un ambiente ms
protegido, las esperanzas de vida son de manera sorprendente similares a las de las
poblaciones en los pases ricos en el occidente (Banco Mundial, 1980).
Las comparaciones de cruce cultural de causas de muerte demuestran la misma
situacin. Las causas principales de muerte en los pases pobres en Africa y en Asia son
las enfermedades infecciosas y parasitarias, diseminadas por falta de condiciones
sanitarias y exacerbadas por una mala nutricin. Los patrones prevalecientes en el
mundo muestran que la gente ms pobre en los pases menos desarrollados mueren
por enfermedades infecciosas inducidas por el ambiente en edades tempranas, en tanto
que la gente ms rica, sin considerar su nacionalidad, mueren de enfermedades
crnicas a edades mucho ms avanzadas (Banco Mundial, 1980).
Es irnico que los pases pobres tengan patrones de mortalidad y morbilidad muy
similares a los de Estados Unidos hace cien aos, antes que la industrializacin y el
desarrollo alteraran las condiciones ambientales de la vida. Por ejemplo, la esperanza
al nacer en Africa en 1975-1980 (48.6 aos en el cuadro 3-1) fue aproximadamente
igual a la esperanza de vida en los E.U. En 1900 (47.3 aos en la figura 3-1). Los
patrones de esperanzas de vida y causas de muerte en los pases en vas de desarrollo
imitan de manera aproximada los patrones en Estados Unidos al comienzo del siglo.
Otra comparacin de cruce cultural es aleccionadora. Los pases que se han hecho
ricos casi de la noche a la maana, pronto empiezan a tomar las caractersticas de
morbilidad y mortalidad de las naciones ms desarrolladas. Kwait es uno de estos
casos. En las ltimas dos dcadas esta gente que alguna vez fue nmada, se ha
convertido en la gente ms rica del mundo. Antes que el petrleo hiciera rico a los de
Kuwait, sus patrones de enfermedades reflejaban los de cualquier pas pobre. Desde
entonces, sus patrones de enfermedades reflejaron sus problemas como los de cualquier otra ciudad norteamericana, encabezando la lista las enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedades accidentes vasculares cerebrales.

110 Determinantes de la salud

Por ltimo, la prueba lograda por estudios migratorios apoya el punto de vista de
que estas diferencias en cuanto a las causas de muerte y de la morbilidad son
ambientales, no genticas ni raciales. As, los emigrantes que se cambian de un
ambiente a otro por lo general adquieren los patrones de enfermedades del nuevo pas
en lugar de aquellos del pas de origen (Keys, 1958).

Morbilidad y mortalidad en relacin

con factores especficos
Ya se ha mencionado un factor, el del desarrollo econmico, que est ntimamente
relacionado con las estadsticas de la salud. El patrn de enfermedades es muy
diferente para la gente en los pases en desarrollo que para la de los pases desarrollados como los Estados Unidos de Norteamrica. Sin embargo, como se mencion
antes, tambin hay diferencias en la distribucin del ingreso dentro de un pas, y es en
estos factores de los Estados Unidos de Norteamrica en los que se concentr la mayor
parte de la atencin en este libro. Los factores que se han investigado de manera ms
cuidadosa incluyen: 1) factores sociales como raza, sexo, y lugar geogrfico; 2)
factores fsicos como el aire y el agua; y 3) factores ocupacionales como exposicin a
productos qumicos txicos. Los factores sociales y fsicos se estudian en lo que resta
de este captulo; lo relacionado a los factores ocupacionales se tratan en un captulo
por separado sobre la salud ocupacional (cap. 15).
En las siguientes explicaciones del ambiente social se comentar de forma breve la
relacin entre las condiciones de la salud y la condicin socioeconmica (medida sobre
todo por ingresos), raza, sexo, educacin y procedencia tnica. Las cardiopatas
coronarias y la guerra sirven de ejemplos de problemas de la salud provocados en gran
parte por el medio social. Posteriormente, en unos comentarios generales sobre la
relacin entre la salud y el ambiente fsico, se examinar el cncer y las lesiones como
ejemplos de problemas de la salud ocasionados en gran parte por el ambiente fsico.

AMBIENTE SOCIAL
La epidemiologa social es el estudio de los factores sociales y su relacin con problemas de la salud. Tales factores sociales son raza, ingresos, sexo, composicin y
ocupacin de la familia que son examinados por los epidemilogos sociales para
determinar su influencia sobre la salud y su asociacin con la misma. Mediante una
variedad de mtodos, los investigadores tratan de determinar el impacto individual,
interactivo y colectivo de estos y otros factores sociales sobre los resultados en la salud:
Los resultados de los estudios en esta rea han mostrado variables sociales, que
predicen el estado general de la salud o de problemas especficos de sta. Es instructivo
dar una mirada amplia a este grupo de factores antes de comentar las variables
especficas.
Los factores sociales reflejan la forma en que la sociedad est organizada, por
ejemplo, quin se casa con quin y cuntos nios tienen; quin trabaja para quin y qu
tanta autonoma, poder e ingresos se les permite a los trabajadores; y quines toman
las decisiones sobre polticas a niveles locales y nacionales (sobre la salud, guerra,
pobreza, discriminacin, etc.) y qu tan bien se aplican estas decisiones sobre polticas.

Determinantes ambientales de la salud

65

Tenemos la creencia firme de que la sociedad tiene el poder de crear condiciones

saludables o insalubres y son stas las que se reflejan en los factores sociales que se
pretenden examinar.
Fundamentalmente, la salud de una nacin depende en alto grado de la estructura
social de la sociedad. John Ratcliffe (1980, pg. 45) comenta:
Al correr del tiempo. . . los sistemas concebidos socialmente se han hecho ms
importantes que el ambiente fsico para la supervivencia del individuo porque dominan
la distribucin y el acceso a aquellos mismos factores que ahora determinan los niveles
de mortalidad. . .
Seguramente, el ambiente fsico an demanda ciertos tributos a travs de incidentes
tales como terremotos, marejadas (tsunami), inundaciones, y cambios de clima de larga
duracin. Sin embargo, los sistemas socioeconmicos creados por y para la gente
constituyen, para todo fin, el ambiente "natural" del individuo humano.

Para las explicaciones sobre la relacin del ambiente social con la salud, se ha
seleccionado algunos de los factores sociales ms importantes y de los que han sido
mejor estudiados. No obstante, los ms importantes y los mejor estudiados no son
necesariamente los mismos factores en todos los casos. Entre los factores sociales de
mayor importancia en trminos del impacto de la salud estn la influencia crtica de los
ingresos sobre la salud y el fenmeno humano recurrente de la guerra. Entre las
variables mejor estudiadas estn la ocupacin, el sexo, el ingreso y la raza. Algunos de
estos factores son la causa de condiciones nicas en un periodo de nuestra vida; la
guerra y la economa son dos de esos factores. (Otros, p. ej., el ingreso y la ocupacin
personal) dividen a la sociedad en determinados estratos o clases que tienden a
persistir a travs del tiempo. Otros factores ms (p. ej., el sexo y la raza) son
condiciones inmutables, genticos. El comn denominador de estos factores, o sean
las condiciones econmicas, el advenimiento de la guerra, discriminacin basada en
ocupacin, raza o sexo, es su naturaleza social.
Condiciones s o c i o e c o n m i c a s

La distribucin de la riqueza dentro de una sociedad es el punto central de

cualquier consideracin de las influencales sobre la salud. Las condiciones socioeconmicas son las que predicen en forma ms importante los resultados de la salud.
Kitagawa y Hauser (1973), basndose en anlisis amplios, concluyen que las diferencias en las condiciones socioeconmicas son las causantes de las diferencias en la
mortalidad. Ratcliffe (1980, pg. 45) describe esta relacin general como sigue:
Nunca se insistir bastante en la importancia de las esperanzas de vida y la mortalidad
en el ambiente creado socialmente. Las instituciones creadas por la sociedad y establecidas dentro la misma para mediar entre el individuo y el ambiente fsico, ahora desempean papeles principales en determinar las tasas sociales de la mortalidad por la forma en
que distribuyen los ingresos, educacin, alimentos, tecnologa y empleo/subempleo. En
la mayor parte de las sociedades, estos factores se distribuyen de manera diferente entre
grupos e individuos, segn el lugar que ocupan en el sistema de satisfactores
socioeconmicos.

La relacin entre la condicin socioeconmica es medida de manera ms fcil

por el ingreso relativo y la salud, puede demostrarse de cuatro maneras:

110 Determinantes de la salud

Primero, la disparidad asombrosa en las tasas de mortalidad y otras medidas de

salud entre los pases ms ricos y ms pobres que demuestra la asociacin de una mejor
salud con una condicin econmica ms alta. Por ejemplo, la esperanza de vida al
nacer, una buena medida de la condicin total de la salud de un pas, es de tan slo41
aos en Angola, uno de los pases ms pobres; en el Ecuador, un pas ms desarrollado, la esperanza de vida es de 60 aos; y en los Estados Unidos de Norteamrica, un
pas altamente desarrollado, la esperanza de vida es de 73 aos (Banco Mundial, 1980).
En segundo lugar, a medida que un pas se hace ms desarrollado, aumenta su
Producto Nacional Bruto (PNB) y de manera gradual la riqueza se distribuye en forma
ms amplia. Las estadsticas que miden las condiciones de la salud muestran mejoras
en la salud asociadas con este aumento en el PNB. Tpicamente, la sociedad adquiere
salud mediante un mejor acceso a los cuidados mdicos, adoptando las medidas
de salud pblica necesarias y aumentando el estndar de vida de su poblacin. El
aumento en los estndares de vida de la gente ms pobre contribuye en mayor grado a
la mejora en las condiciones de la salud del pas, ya que estas son personas ms
susceptibles a las enfermedades y, por lo tanto pueden ser mayormente beneficiados
por las mejoras de las condiciones ambientales. Las mejoras en las condiciones de la
salud durante el ltimo siglo, medidas por las tasas de mortalidad infantil y otras
estadsticas, son en gran parte el resultado de mejoras en el estndar de vida de los
ciudadanos ms pobres dentro de un pas (Powles, 1974).
En tercer lugar la distribucin de los ingresos dentro de un pas, va acompaado de
las diferencias en las estadsticas de la salud dentro de ese pas. Por ejemplo, estudios
en Estados Unidos, Inglaterra y Gales han demostrado que la esperanza de vida
promedio es mayor para aquellas personas en las clases socioeconmicas ms altas y
menos para quienes estn en las clases ms bajas. En forma concomitante, las tasas de
mortalidad para las clases ms altas son menores que para las clases bajas. Estas
relaciones se han mantenido en muchos estudios durante varios aos (Antonovsky,
1967). El mismo tipo de relacin es cierta para las naciones ms pobres. Las clases
socioeconmicas ms bajas en los pases ms pobres, tienen los peores problemas de
salud como lo demuestra el hecho de que presentan los ndices de mortalidad infantil
ms altos y las esperanzas de vida ms cortas en todo el mundo (Banco Mundial,
1980).
En cuarto lugar, hay pruebas de que dentro de un pas, las condiciones de la salud
empeoran durante pocas de recesin econmica o de revueltas. Por ejemplo, en
Estados Unidos los ndices de mortalidad aumentaron y las esperanzas de vida
disminuyeron durante la gran depresin de los aos 1930. Menos espectaculares, pero
se deben citar, estn los aumentos documentados sobre suicidios, depresiones y otros
problemas durante pocas malas en la economa nacional y un alto desempleo como
son las recesiones (Brenner, 1977).
En una revisin ms amplia de la literatura sobre las condiciones socioeconmicas
y la salud en Estados Unidos, Graham y Reeder (1979, pg. 76) llegaron a la conclusin de que "parece que se presentan de dos a tres veces ms enfermedades graves entre
los pobres como entre la poblacin en general". Estudios especficos han observado
gradientes de la clase social (ingresos) que favorecen a los ricos con respecto a los
siguientes indicadores de la salud: enfermedades graves, nmero de visitas a pacientes,
mortalidad, incapacidad y mortalidad infantil. Entre los factores que explican la
mayor magnitud de los problemas entre los pobres, son las viviendas apiadas,
viviendas inadecuadas, bajos niveles de ingresos y la falta de educacin.

Determinantes ambientales de la salud

67

Brenner arguye que la poltica econmica nacional es la causante de la tensin

social que se manifiesta en los resultados de la salud mental y fsica. La distribucin
desproporcionada de la riqueza tiene mayor impacto en la salud de los pobres, pero
tambin las personas de la clase media que obtienen ingresos por salarios son altamente susceptibles a los cambios del ambiente econmico. Un ejemplo de esta susceptibilidad la ilustra Brenner (1977):
Tienen un riesgo particular los trabajadores en las industrias cuyas fortunas dependen
de los cambios cclicos de la economa, por ejemplo en los artculos para el hogar,
automviles, ropa, construccin y recreacin, siendo estos bienes y servicios cuya
adquisicin puede diferirse hasta que haya pasado una recesin. Tambin estn en
riesgo los trabajadores semi-capacitados o los no capacitados. Son los primeros en
perder sus trabajos y entre los ltimos de ser vueltos a contratar. . .

Al parecer el desempleo es el gran compensador econmico. Esta es una circunstancia absolutamente devastadora para la mayora de los trabajadores, sin considerar
la clase o la ocupacin. La prdida de la autoestima y la confianza en s mismos es
inestimable y este insulto tan personal, se puede observar en las estadsticas de
morbilidad (Brenner y col., 1980).
En forma neta, con base en la literatura existente la ineludible conclusiones que el
ingreso bajo o reducido no slo es una injusticia econmica sino tambin una grave
amenaza para la salud.
Raza y origen tnico

En Estados Unidos los ingresos estn sumamente correlacionados con la raza: ingresos para los no blancos son menores que los ingresos para los blancos. La figura 3-1
demuestra la diferencia en tasas de mortalidad por raza. Los no blancos tenan una
esperanza de vida considerablemente ms corta que los blancos en 1900, y una
esperanza de vida poco mayor en 1979. Sin embargo, los no blancos con ingresos altos
moderados tienden a tomar las caractersticas vitales de salud de sus iguales en
ingresos, lo que demuestra el impacto de los factores sociales sobre los factores
genticos o raciales. Por supuesto, deben tomarse en cuenta las caractersticas culturales para obtener una valoracin ms precisa, pero la escena en toda su amplitud es esta:
la raza (no blanca contra la blanca) est relacionada con los ingresos (bajos contra
altos) los que, a su vez, estn relacionados con la mortalidad (temprana contra tarda).
Una imagen similar emerge cuando la morbilidad es comparada tomando en cuenta la
raza.
De manera comn se ha imaginado a Estados Unidos como un crisol dentro del
cual los inmigrantes que llegan son asimilados con rapidez. El aspecto de homogenizacin de las comunidades estadounidenses fomentada por el crecimiento continuo y la
presencia ubicua de cadenas de tiendas y franquicias refuerza la imagen que se tiene de
este pas. Sin embargo, ah persisten subgrupos culturales poderosos. Las ciudades
estadounidenses tienen barrios que pueden identificarse como italianos, chinos, mexicanos y otras reas geogrficas dominadas por uno u otro grupo tnico.
Los antecedentes tnicos implican homogeneidad de grupo de los hbitos de salud,
sobre todo en cuanto a dieta e higiene, as como a religin, educacin y costumbres.
Los orgenes tnicos demuestran estar relacionados con varios resultados especficos
de la salud; por ejemplo, en los italianos-estadounidenses la frecuencia de cncer de

110 Determinantes de la salud

vejiga urinaria, intestino grueso y faringe es muy alta; los polaco-estadounidenses

tienen frecuencia muy alta de cncer de esfago y pulmones; y las mujeres judas tienen
frecuencia ms baja de cncer cervical que las mujeres no judas.
Las subculturas religiosas como los adventistas del sptimo da, los mormones y
los judos tienen fuertes caractersticas culturales. Como puede predecirse, estos
subgrupos culturales tienen hbitos de salud nicos as como estadsticas de salud
tambin nicas. Por ejemplo, la mayora de los adventistas del sptimo da, son
lacto-ovo-vegetarianos (no comen carne pero consumen productos lcteos y huevos)
no fuman ni beben alcohol; la frecuencia de cncer y enfermedades de corazn casi es
de la mitad, cuando se compara con el promedio nacional (Phillips, 1975). En los
mormones rurales, que se abocan a conductas de prudencia similar en cuanto a los
hbitos de la salud, tienen frecuencias modestas de cncer y de enfermedades cardiovasculares (Enstrom, 1975).
Educacin

La educacin puede ser la variable socioeconmica que est ms ntimamente relacionada con la salud. En efecto, est muy correlacionada con los ingresos. Graham ^
Reeder (1979), Kitagawa y Hauser (1973), y Guerrin y Borgatta (1965) en estudios
separados llegan a la conclusin de que la educacin es una variable predictiva
importante del estado de la salud. Lefkowitz( 1973) est en favor de la hiptesis de que
las conductas relacionadas con la salud y orientadas hacia sta son una funcin
primaria de estilos de vida valiosos y la educacin es un agente principal en el
desarrollo de dichas prcticas. Graham y Reeder manifiestan que la educacin est
bastante relacionada con los ingresos y son stos los que hacen la diferencia en los
estados de la salud.
Sexo 1

Las estadsticas de la salud tambin reflejan una diferencia segn el sexo. En la

figura 3-3 se observa la esperanza de vida al nacer para el hombre y la mujer en Estados
Unidos de 1930 a 1979. Ntese que no slo es mayor la esperanza de vida para la mujer
que para el varn durante todo el periodo, sino que la esperanza de vida para la mujer est aumentando en mayor grado que para el varn. De acuerdo con la menor
esperanza de vida para el hombre, ste tiene un ndice de mortalidad ms alto que la
mujer en todas las edades. Sin embargo, al parecer la mujer tiene una morbilidad ms
alta que ste como lo demuestra el hecho de visitar con ms frecuencia al mdico,
permanencias en el hospital ms largas, mayores incapacidades, ms cirugas y ms
ausencias en el trabajo y en la escuela. Esta diferencia hizo que un observador
expresara que "la mujer se enferma y el hombre muere".
Un examen de las causas principales de muerte en los Estados Unidos de Norteamrica revela las mismas causas tanto para la mujer como para el hombre pero en un
orden algo distinto. Las causas principales de muerte tanto para el hombre como para
la mujer en 1979 fueron enfermedades cardiovasculares y cncer, en ese orden. La
1

La informacin en esta seccin est basada en Healthy People: TheSurgeon General'sReporton

Health
Promotion and Disease Prevention del Departamento de Salud, Educacin y Bienestar, de E.E.U.U.
Washington, D.C., 1979; y Women and Health del Departamento de Salud y Servicios Humanos de E.E.U.U
1980, Washington, D.C., 1980.

Determinantes

ambientales de la salud

69

tercera causa principal de muerte en el hombre fueron accidentes, adems de enfermedades vasculares cerebrales; estas dos invertidas en el orden en cuanto a la mujer. Las
tasas de enfermedades y accidentes cardiovasculares, y enfermedades vasculares
cerebrales para ambos sexos han disminuido durante los ltimos 20 aos, en tanto que
las tasas de mortalidad por cncer han continuado en aumento.
Aun cuando las causas de mortalidad para el hombre y la mujer son muy similares,
la naturaleza de la morbilidad para los dos sexos son algo diferentes. La mujer est
ms expuesta a problemas nicos para su sexo como la violacin y el "sndrome de la
esposa golpeada". Los problemas fsicos nicos del hombre como cncer testicular o
de la prstata, han prevalecido menos que los problemas paralelos en la mujer, como
el cncer de mama y el del cuello de la matriz. El cncer de mama es la causa principal
de las muertes por cncer en la mujer y la tasa de mortalidad por cncer de mama
contina en aumento.
El cncer de cuello de la matriz, que una vez fue el segundo cncer que ms
prevaleca en la mujer, ha disminuido considerablemente tanto en su prevalencia
como en la causa de muerte durante los ltimos 40 aos. Esta disminucin puede ser
atribuida al advenimiento y al uso del frotis de Papanicolaou, una prueba de seleccin
para descubrir esta enfermedad. En contraste con esta tendencia positiva en las tasas
de cncer de cuello, ha habido una tendencia negativa en las tasas de cncer de pulmn
en la mujer. De manera concomitante con el xito del movimiento de liberacin
femenino que se inici a poco despus de la Segunda Guerra Mundial, ha habido un
aumento en las mujeres que fuman cigarrillos. C o m o consecuencia, la tasa de muerte
por cncer del pulmn en la mujer ha aumentado de manera espectacular y exceder a
la tasa de muerte por cncer de mama en la mujer para 1985, si continan las
tendencias actuales.
Las enfermedades cardiovasculares, aun cuando son la causa principal de la
muerte tanto para hombres como para mujeres, es ms prevaleciente entre stos.
Queda por verse si las tasas de enfermedades cardiovasculares para los dos sexos se
harn ms similares con el papel cambiante de la mujer en la sociedad.

Fig. 3-3. Esperanza de vida al nacer para hombres y mujeres, 1930-1979 (Estados
Unidos). (Fuente: U.S. Departament of Commerce, Bureau of the Census, Statistical
Abstract of the United States, Washington, D.C., 1980.)

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110 Determinantes de la salud

<
Un Ejemplo: cardiopatia coronaria

Muchas enfermedades ilustran igualmente bien los efectos del ambiente social en la
salud de la poblacin. La cardiopatia coronaria ha sido seleccionada en gran parte
porque se presenta por igual, en gran nmero de individuos de toda condicin
socioeconmica, raza y sexo. Tambin ha sido elegida por el hecho de que puede
prevenirse en mucho, cuando menos hasta una edad muy avanzada, mediante la
modificacin del ambiente social.
Se reconoce de manera amplia que la cardiopata coronaria es una enfermedad de
las sociedades industrializadas y urbanizadas. De acuerdo con Stamler (1968) dicha
enfermedad apenas si existe en los pases en vas de desarrollo, pero las tasas de su
presencia aumentan tan rpido al adoptar la gente un estilo de vida moderno,
industrial y urbano. Para esta enfermedad se han sugerido numerosos factores de
riesgo especfico de la vida moderna. Fumar cigarrillos, niveles altos de colesterol en
suero, obesidad, dietas ricas en grasas y presin arterial alta, conducta tipo A,
condicin social muy alta o muy baja, estados de discordancia, no estar satisfechos
con la ocupacin, desempleo, y la falta de ejercicio ha sido, todo ello, registrado como
factor de riesgo. Virtualmente todos estos factores se originan de las influencias
psicolgicas y sociales.
Hay muchas pruebas de que fumar cigarrillos es un contribuyente principal para la
cardiopata. Por lo general se considera el fumar cigarrillos como una conducta de la
salud personal. La industria tabaquera, sin embargo, gasta unos 300 millones de
dlares anuales para estimular esta conducta (Terris, 1975b). La investigacin indicar
que una persona probablemente fume si l o ella tienen ingresos bajos, posee amigos
que fuman, y que ha fumado anteriormente. Adems, es ms probable que una
persona fume si alguno de los padres fumaba, una situacin en la cual los cigarrillos
no slo estn disponibles, sino donde fumar es aceptable, si no es que deseable.
Adems, hay pruebas de que los programas para dejar de fumar que insisten en el
apoyo social y las represiones ambientales (p. ej., no asociarse con fumadores y no
tener cigarrillos en casa) tienen ms xito que otros mtodos que tratan con los
conocimientos y actitudes (USDHEW, 1977b). Todo esto sugiere que fumar cigarrillos es un fenmeno social.
Tambin se ha demostrado que algunos patrones de conducta estn asociados con
un mayor riesgo de cardiopata coronaria. El tipo A de conducta es la tendencia
general de algunos individuos que tienen mayores impulsos para vivir bajo una
presin constante de tiempo. Estos asumen ms trabajos de los que pueden desempear, intentan hacerlos de manera simultnea y, en general, estn en competencia
contra el reloj. Varios estudios han demostrado que sujetos con personalidades tipo
A estn ms predispuestas a las enfermedades cardiacas en una edad temprana
(Rosenman y Friedman, 1971). Parece que el tipo A es una respuesta general de
conducta a la tensin ambiental de algunos individuos que tienen la predisposicin.
Se han identificado varios factores de riesgo para la cardiopatia coronaria de los
hbitos alimentarios: nivel alto de colesterol en suero, obesidad y dietas ricas en grasa.
Los programas dietticos se ven muy afectados por las influencias culturales y familiares. Aos de investigacin sobre prdidas de peso y otros cambios en la dieta han
revelado, de manera concluyente, que el ambiente fsico y social debe cambiarse en
esencia antes de que los cambios en los hbitos alimentarios puedan mantenerse
durante periodos largos (Goldblatt, Moore y Stunkard, 1965). Por lo tanto, los
programas para prdida de peso que tienen xito alientan la adopcin de un socio en la

Determinantes ambientales de la salud

71

dieta o una persona de apoyo, y que los miembros de la familia se incluyan en la

administracin del programa de dieta.
Literatura reciente sobre las estrategias para reducir los factores de riesgo de
cardiopata coronaria indican que cambios duraderos en fumar, dietas y ejercicios
pueden requerir cambios reales en las condiciones sociales que los originaron (Tuomilehto y col., 1978). Es por este motivo que los programas basados en la comunidad
prometen ser ms eficaces que los programas que se interesan slo en el individuo.
La literatura ms actualizada sobre cardiopata coronaria se ha dirigido a los
factores sociales y psicolgicos que aumentan la probabilidad de la enfermedad. Sin
embargo, un estudio descubri algunos resultados sorprendentes que sugieren algunas
condiqiones sociales las cuales podran en realidad proporcionar un efecto protector
contra dicha cardiopata Stout y col., (1964) compararon las tasas de muerte por
enfermedades cardiacas en cuatro comunidades de Pensilvania con condiciones socioeconmicas aproximadamente iguales. Una comunidad, Roseta, mostr, tasas de
muerte mucho ms bajas que otras. Los investigadores hicieron un estudio epidemiolgico de los residentes de esta comunidad y encontraron los siguientes factores de
riesgo: dietas ricas en caloras y grasas, ingestin alta de alcohol, niveles altos de
colesterol en suero y muchsimos casos de obesidad. Los investigadores estaban muy
sorprendidos al encontrar bajas tasas de mortalidad por cardiopata coronaria en
presencia de factores de riesgo tan sustanciales. Esto sugiri (Stout y col., 1964, pg.
142) que la conducta social de una comunidad muy unida podra haber sido un factor:
Las caractersticas ms sobresalientes de Roseta era la manera que la gente pareca
disfrutar de la vida. Eran alegres, escandalosos y sencillos. Los ricos vestan y se
comportaban en una forma similar a la de sus vecinos ms necesitados. La impresin
que el vecino tena de la comunidad era la de una sociedad de una sola clase, tipo
campesino, compuesta de gente sencilla, cordial y muy hospitalaria. Se descubri que
confiaban entre ellos mutuamente (no hay crimen en Roseta) y tambin se apoyaban en
reciprocidad. Hay pobreza pero no hay una verdadera indigencia, ya que los vecinos
ayudan a los necesitados, en especial a los nuevos inmigrantes que an continan
llegando en pequeos grupos desde Italia.

Por desgracia, los investigadores no hicieron un control cuidadoso para las diferencias
especficas de edad y, por lo tanto, no se puede garantizar una conclusin definitiva.
Otras variables s o c i a l e s

Una infinidad de otras variables que se derivan del ambiente social y no estn bajo el
control inmediato de los individuos tambin afectan la salud. Incluyen la densidad en
la poblacin, hacinamiento, el paso de la civilizacin moderna, sucesos de la vida que
causan tensin y otras tensiones ambientales. Lo que se ha tratado de indicaren este
estudio limitado es la importancia de los factores sociales para determinarel estado de
la salud. Lo que no ha sido posible hacer es describir la manera en que estos factores
interactan uno con otro y con otros factores importantes como son cuidados mdicos, salud pblica y conducta personal hacia la salud. El ambiente social es un
determinante importante de conducta de la salud personal, persuadido por las normas
sociales, los modelos y otras influencias sociales. Tambin es un determinante del tipo,
grado y distribucin de los cuidados mdicos y la salud pblica en la sociedad. Por
desgracia, el tipo de investigacin requerida para obtener informacin respecto a estas
relaciones es difcil de llevar a cabo y existen tremendas lagunas en la literatura. Sin

110 Determinantes de la salud

embargo, uno puede llegar a la conclusin de que los factores sociales, como un todo y
reflejando la forma en que est organizada la sociedad, son sumamente importantes, o
lo que es lo mismo es el grupo ms importante de determinantes de las condiciones de
la salud. Esto es particularmente cierto si se considera el fenmeno de la guerra como
un factor social.
Un ejemplo: la guerra

La guerra es la ltima respuesta a los problemas sociales sin resolver. Si hay una
explicacin racional del por qu se pelea en las guerras, es probable que existan
conflictos sobre recursos limitados o una soberana en disputa. Una mejor explicacin
puede ser que sirven para demostrar el poder de los que rigen los destinos de los pases
en conflicto. Fred Vinson (1945), un antiguo Procurador General de la Suprema
Corte, manifest: "Las guerras no son 'actos de Dios'. Son causadas por el hombre,
por instituciones hechas por el hombre, por la forma en que el hombre ha organizado
la sociedad. Lo que el hombre ha hecho, el hombre puede cambiarlo". No es de
sorprender que la devastacin y la desdicha personal ocasionada por la guerra, no se
comparta de igual manera por todos los miembros de la sociedad, ya que por lo
general son los grupos ms pobres y menos poderosos lo que se ven ms afectados.
El impacto que la guerra tiene sobre la salud humana es incalculable. Al mirar las
cifras de muertes nos da tan slo una idea parcial de las desdichas y sufrimientos
padecidos por todas las partes en tales conflictos. Por ejemplo, en la guerra de
Vietnam, ms de 50 000 norteamericanos y mucho ms de un milln de vietnamitas
murieron. Las economas agrarias de Vietnam y de Camboya fueron virtualmente
destruidas y de hecho la estructura social y poltica de los pases se derrumbaron,
dando como resultado un xodo en masa, desamparo y falta de emancipacin social de
cientos de miles de sudasiticos.
La guerra parece ser una parte inevitable de la condicin humana. Al escribir el
presente hay por lo menos cuatro guerras, adems de numerosas rebeliones y "acciones civiles" que estn ocurriendo en el mundo. Tan destructivas como han sido estas y
otras guerras, jams ha habido una guerra tan devastadora como lo sera una guerra
nuclear. De hecho, como indica Jonathan Schell en The Fade ofthe Earth (1982) (El
sino de la Tierra), la palabra guerra no puede aplicarse en el contexto de las armas
nucleares. El advenimiento de una guerra nuclear total, la que muchos observadores
consideran como inevitable si no se logra una reduccin importante de las armas
nucleares, es muy probable que destruira la sociedad como hoy se conoce, si no es que
toda la raza humana. No solamente pereceran los seres humanos, sino que la vida en
la Tierra dejara de existir a causa de los graves efectos en todo el ecosistema del
planeta. No habra vida, ni salud, ni futuro. Es decir, ste sera el problema final de la
salud (Caldicott, 1982).
Jonathan Schell describe algunas de las formas en que podra morir a causa de un
ataque nuclear
Consideremos, por ejemplo, algunas de las formas posibles en las cuales una persona en
un pas objetivo podra morir. Podra ser incinerado por la bola de fuego o el pulso
trmico. Podra recibir irradiacin mortal por la radiacin nuclear inicial. Podra ser
aplastado hasta morir o lanzado a su muerte por la onda explosiva o sus desechos.
Podra recibir irradiacin mortal por la radiacin atmosfrica. Podra quemarse hasta
morir durante una lluvia de fuego. Podra salir lesionado a causa de uno u otro de estos

Determinantes ambientales de la salud

73

efectos y despus morir a causa de sus heridas antes de que lograra salir de la zona
devastada en que se encontrara. Podra morir de inanicin porque la economa se habra
derrumbado y no se cultivara ni entregara alimentacin alguna, o porque las cosechas
locales que existan haban sido arrasadas por la radiacin, o porque el ecosistema local
haba sido arruinado, o porque la ecosfera de la Tierra como un todo, se estaba
derrumbando. Podra morir de fro, de falta de calor y ropas, o por quedar expuesto
debido a la falta de proteccin. Podra ser muerto por gente en busca de alimentos o
refugio que haba obtenido. Podra morir de alguna enfermedad que se hubiera extendido a causa de una epidemia. Podra morir por estar expuesto al sol si permaneciera en
el exterior demasiado tiempo despus de un agotamiento grave del ozono. O podra
morir por cualesquier combinacin de estos peligros. . . Casi no hay fin a las formas de
morir en el holocausto y despus del mismo.

Un estudio del United States Congress Office of Technology Assessment(1980, pg.

150), incluy este resumen sobre los resultados probables de una guerra nuclear.
Se han efectuado estudios para hacer pruebas respecto al efecto de tener como blanco
deliberado una poblacin en lugar de matar gente como un efecto secundario de atacar
blancos econmicos y militares. Muestran que podran matar algo as como entre 20 y
30 millones de gente ms de cada parte, manteniendo las otras presunciones constantes.
Estos clculos se reflejan solamente en las muertes durante los primeros 30 das.
Millones ms seran lesionados y muchos al final moriran por falta de cuidados
mdicos adecuados. Adems, millones de gente podran morir de inanicin o congelarse durante el curso del siguiente invierno.
Lo que queda claro es que desde el da en que los sobrevivientes emerjan de sus
refugios contra la radiacin atmosfrica, se originara de algn modo una carrera para
la supervivencia. Una parte de esa carrera sera hacia la restauracin de la produccin:
produccin de alimentos, de maquinaria, de productos que podran ser utilizados para
comerciar con pases que no hubieran peleado en la guerra y aun de armas y abastecimientos militares. Por el otro lado de la carrera estara el consumo de artculos que
hubieran sobrevivido al ataque, y el desgaste de las mquinas de supervivencia. Si la
produccin se eleva al grado del consumo antes que se agoten las existencias, entonces se
habr logrado la viabilidad. . . D e no ser as, entonces cada ao que pase despus de la
guerra contemplara un nivel ms bajo de actividad econmica que el ao anterior, y el
futuro de la civilizacin misma en las naciones atacadas quedara dudoso.

No obstante, nuestra sociedad insiste en construir bombas nucleares a razn de tres

cabezas nucleares al da, de manera que hoy por hoy, entre la U.R.S.S. y Estados
Unidos, hay ms de 15 000 cabezas nucleares, lo suficiente para destruir la vida en la
Tierra en unos cuantos minutos.
Alfred Yankauer (1982, pg. 650), editor del American Journal of Public Health,
equipara la acumulacin de armas nucleares con el azote del cncer.
La produccin y almacenamiento de armas nucleares puede muy bien ser llamada
cncer del mundo. Si no la suspenden seguramente conducirn a la muerte de la vida en
la Tierra c o m o cualquier enfermedad maligna que sin tratamiento matar al cuerpo que
ha invadido. Una vez que el almacenamiento se haya diseminado, sin importar su
origen, todo el mundo estar condenado a muerte, y ninguna cura ser posible. Con el
fin de evitar el holocausto, debe destruir el cncer en su punto de origen antes de que se
extienda.

La simple amenaza del holocausto nuclear o aun de la guerra convencional

destruye la esperanza para el futuro y crea resignacin y desesperacin como ambiente

110 Determinantes de la salud

social. Uno sospecha que una sociedad que decide adquirir armas de manera continua
en lugar de invertir en la salud y en los servicios sociales, no es una que se sirva a s
misma y no puede durar por mucho tiempo.
As como los efectos directos de muerte y de destruccin, la proliferacin de las
guerras y armamentos implican costos econmicos indirectos para la sociedad. Al
contrario que los tractores y los antibiticos, las armas son improductivas econmicamente; no producen nada y no pueden ser consumidas por la poblacin. Contrariamente a la mitologa que prevalece, las armas no contribuyen a la riqueza a menos que
se vendan, una empresa bastante dudosa para las naciones ms ricas del mundo.
Cualquier dinero gastado en armamento lo quita de los fines sociales como son la
investigacin bsica, la educacin o la salud pblicas. Adems, las industrias masivas
de armamento como las de Estados Unidos y las de la U.R.S.S. desangran los mejores
talentos de la industria productiva, la educacin y los servicios gubernamentales.
La guerra propone una amenaza particularmente grave para la salud pblica
porque la tecnologa militar actual hace posible la aniquilacin total. C o m o solucin
irracional a los conflictos sociales, la guerra y sus consecuencias pblicas desastrosas
slo pueden ser evitadas por una poblacin cuyos conocimientos y preocupacin se
traduzca en acciones democrticas para evitar tal tragedia. Por lo tanto, la responsabilidad de los educadores de la salud incluye la guerra como uno de los tems de ms
importancia para ser estudiados con seriedad y para tomar una accin profesional.

AMBIENTE FISICO
El ambiente fsico ha atrado el inters de los trabajadores de la salud pblica casi
desde el inicio de la historia de la salud pblica. A medida que nos aproximamos a los
finales del siglo veinte, la falta de seguridad respecto a la salud del medio fsico del
mundo jams ha sido tan grande. La dependencia asombrosa de la vida en un
ambiente sano nos hace estremecer con slo pensar en su muerte. Parte de esta
preocupacin puede rastrearse al temor de una degradacin ambiental en verdad
cataclsmica y el potencial asociado de una declinacin espectacular en la calidad de la
vida humana. Considere los siguientes ejemplos:

Algunos investigadores se preocupan del efecto de la contaminacin del aire en

la capa de ozono que protege la vida en la Tierra de la radiacin ultravioleta
recibida del Sol. Si esta capa de ozono se agotara, la radiacin que llegara a la
superficie terrestre quemara la piel, cegara a los animales y tendra un efecto
deletreo en el crecimiento de las plantas, con el resultado de daos muy serios a
todo el sistema ecolgico de la Tierra.
Otros temen una tendencia general al calentamiento por la creacin de un
"efecto de invernadero" a causa de la contaminacin del aire; se libera bixido
de carbono que invade la atmsfera a partir de combustibles fsiles quemados,
retiene el calor y aumenta la temperatura media de la Tierra. Si esto ocurriera,
los casquetes polares podran derretirse y muchas de las masas de tierra que
existen quedaran sumergidas.
Otros ms hacen notar la prdida increble del humus debido a las prcticas
agrcolas de energa intensiva que no emplean las medidas sanas para dominar
la erosin de las tierras. Este problema presagia reduccin en la capacidad para
la produccin agrcola en una poca cuando el crecimiento de la poblacin
mundial se est haciendo explosiva.

Determinantes ambientales de la salud

75

Estas escenas del da del juicio final sealan la necesidad de cambios espectaculares
en las polticas sociales y econmicas que las han originado. Son productos de una
sociedad que de manera caprichosa consume los recursos y despus arroja en forma
descuidada los desperdicios de nueva cuenta al ambiente, creando la contaminacin
del aire y del agua que amenaza la salud de todos nosotros. La civilizacin est en un
curso de colisin con el desastre ecolgico. Muchos crticos piensan que ya se ha
excedido la capacidad de sostenimiento de la Tierra 2 y, por lo tanto, los mecanismos de
nuestra propia destruccin ya estn en vigor.
A pesar de la toma de conciencia, cada vez mayor, por parte del pblico y de
esfuerzos considerables por parte de la salud pblica para dominar la contaminacin,
los problemas de agua contaminada, aire que no se puede respirar y otros peligros
fabricados por el hombre son preocupaciones muy actuales. En una base mundial, la
falta de agua limpia y un sistema de disposicin de la basura son el mayor problema
para la salud pblica. Como resultado, los problemas de salud ms prevalecientes en
los pases en vas de desarrollo son las enfermedades infecciosas y parasitarias, que son
el producto directo de aguas insalubres y depsitivos inadecuados de basuras (Banco
Mundial, 1980).
El ambiente fsico en el mundo desarrollado presenta otras amenazas a nuestra
salud. Dos de las ms serias y prevalecientes son el cncer y las lesiones, ambas siendo
en gran parte debidas a causas hechas por el hombre como los contaminantes y los
peligros fsicos. Como tales, estos problemas se prestan ms al control ambiental que
a programas dirigidos a la conducta de salud personal con fines preventivos. Los
comentarios que siguen se concentrarn en estos dos problemas que son pertinentes al
mundo desarrollado, como ejemplo del efecto del ambiente fsico sobre la salud.
Cncer

En 1964 la Organizacin Mundial de la Salud manifest que en base de la evidencia

disponible, 60 al 80 por ciento de todos los casos de cncer eran causados por
carcingenos naturales y hechos por el hombre en el ambiente (Higginson y Muir,
1976). La investigacin durante los ltimos dieciocho aos ha apoyado la exactitud de
esa conclusin.
El tan temido cncer es una enfermedad de las clulas que proliferan de manera
desordenada y al azar. Los cnceres son tumores malignos que tienen la capacidad de
invadir tejidos fundamentales y a separarse y extenderse de manera que al atravesar los
vasos sanguneos y linfticos invaden otros sitios, provocando as el crecimiento de
nuevos tumores. Los cnceres son clasificados por los rganos en los que se originan y
los tipos de clulas que participan. Las muertes por cncer constituyen aproximadamente una quinta parte de todas las muertes en los Estados Unidos de Norteamrica,
tanto para varones como para mujeres y la tasa de mortalidad por cncer va en
aumento. La mayor parte de muertes por cncer es causada por cncer de pulmn, de
intestino grueso y de mama. La incidencia de cncer aumenta en forma espectacular al
avanzar la edad, de manera hipottica el producto de una serie de pasos mutacionales
requeridos para el desarrollo de la enfermedad.
2
La capacidad de sostenimiento es el lmite terico de la capacidad del sistema ecolgico para sostener a
las poblaciones vivientes. En algn punto ms all de la capacidad de sostenimiento, la disminucin de la
poblacin se presentar en forma espectacular, probablemente a causa de mecanismos de dominio natural
como son la inanicin y las epidemias.

110 Determinantes de la salud

Se han propuesto numerosas teoras para explicar el cncer, pero en la actualidad

ninguna de ellas es totalmente adecuada. Sin embargo, de acuerdo con Cairnes(1975,
pg. 64):
Casi todos los cnceres al parecer son ocasionados por factores de exposicin al
ambiente (carcingenos). El mtodo ms prometedor para el dominio de la enfermedad
es la identificacin de esos factores y su eliminacin.

Se sospecha que en gran medida que la exposicin a cualquier carcingeno presenta

cierto riesgo. Se sabe que el cncer tiene un periodo de latencia o tiempo de retraso de
unos cinco a 40 aos entre el periodo de exposicin y el periodo en que se manifiesta la
enfermedad. Por desgracia, para cuando la enfermedad ha avanzado lo suficiente para
ser diagnosticada, puede estar demasiado avanzada para poder ser tratada con xito.
Esto subraya la importacia de controlar los agentes carcingenos en su origen.
Desafortunadamente, nuestra sociedad ejerce muy poco control sobre cancergenos potenciales. An los cancergenos conocidos como el asbesto y los bifenilos
policlorinados (PCBs) se producen en forma continua y se liberan en el ambiente de
manera sistemtica. Dichos agentes son llevados tpicamente al husped a travs del
agua, el aire y los alimentos. Es por esto que la mortalidad por cncer est relacionada
con la geografa y la ocupacin porque estas caractersticas reflejan la calidad prevaleciente del aire y del agua. Por supuesto que no todos los cnceres pueden ser explicados
por la exposicin a la contaminacin del aire y del agua; se ha revelado que el cncer es
multifactor en su etiologa. En la actualidad hay pocas dudas de que la exposicin a los
cancergenos en el aire y en el agua constituye uno de los factores principales en el
aumento continuo de la incidencia del cncer. En los siguientes prrafos se explicarn
los papeles de la contaminacin del agua y del aire en relacin con el sostn y aumento
de la incidencia del cncer.
Agua. La mayora de la gente no se preocupa mucho respecto a la calidad del agua
que bebe a menos que pueda ver los efectos sucios de la contaminacin. Sin embargo,
el peligro cada vez mayor para la salud humana provocado por el agua que se bebe es
ms un producto de peligros invisibles que visibles. Las medidas de salud pblica para
proteger el abastecimiento de las aguas pblicas y librarlo de la contaminacin
repugnante, y aun de agentes biolgicos de enfermedades contagiosas, han tenido un
xito extraordinario en los Estados Unidos de Norteamrica. Hoy en da se puede
decir con seguridad que no hay comunidad en dicho pas que tenga necesidad de temer
una epidemia de clera o de esquistosomiasis (una enfermedad parasitaria de la que
son portadores los caracoles), algo que no puede decirse de la mayor parte del mundo.
Sin embargo, nuestras aguas s sufren de los problemas hostiles de una cantidad y
variedad de productos qumicos txicos que cada vez va en aumento.
La Safe Drinking Water Act(ley de agua potable segura) de 1974 y otras legislaciones han colaborado en gran parte a la elaboracin del sistema de tratamiento de aguas
negras que existe actualmente en los Estados Unidos de Norteamrica. Las plantas
modernas de tratamiento de agua nos aseguran agua corriente limpia y potable. La
mayor parte de los abastecimientos de agua de las ciudades es tomada de los ros
locales, tratada y puesta a disposicin para el uso pblico y por empresas privadas. Las
aguas ya usadas, llamadas aguas negras, vuelven a ser tratadas y liberadas ro abajo
para ser usadas por la siguiente ciudad en su curso. Este sistema funciona en forma
extraordinaria para el control de la mayor parte de patgenos biolgicos. No obstante,

Determinantes ambientales de la salud

77

los procedimientos actuales contribuyen poco para eliminar los productos qumicos
txicos (compuestos orgnicos) e indicios de metales del agua. De hecho, la cloracin,
uno de los mtodos bsicos para controlar bacterias, puede aumentar la cantidad de
compuestos orgnicos cancergenos en el agua.
La siguiente fase de la tecnologa para el control de la contaminacin del agua es la
filtracin mediante carbn activado, y su funcin consiste en retirar algunos de estos
contaminantes del agua. Dicha tecnologa est disponible en la actualidad, pero
todava no es de uso general porque se considera que es muy costosa (50 centavos de
dlar por familia al mes segn una estimacin). De acuerdo con el Environmental
Defense Fund (EDF, 1979), aun la filtracin con carbn no nos asegura un agua
innocua si el nmero, variedad y cantidad tremenda de productos qumicos txicos e
indicios de metales continan acrecentndose. Muchos estudios han identificado una
diversidad de cancergenos en los abastecimientos de agua pblica. Entre estos agentes
estn los compuestos orgnicos qumicos como cloroformo, benceno y bromo, metales pesados peligrosos como plomo, mercurio, cadmio y arsnico. Altas concentraciones de compuestos mutgenos (que ocasionan mutaciones genticas) y cancergenos
corresponden de manera aproximada a las altas tasas de cncer en las mismas reas
geogrficas (EDF, 1979).
El problema es de cantidad. Pueden o no haber niveles de umbral (tanto en
cantidad como en duracin) respecto a la exposicin a los cancergenos mencionados
que "causan" el cncer. El aumento en las cantidades de cancergenos disponibles en
el ambiente seguramente es suficiente para explicar los aumentos en las tasas de
cncer. Las mayores fuentes de cancergenos llevados por agua son: 1) los productos
arrojados por la industria; 2) exceso en la aplicacin de herbicidas, pesticidas y
fertilizantes por plantas agrcolas, servicios forestales y servicios pblicos; y 3) desperdicios de origen domstico. Gran parte del problema es filtracin de productos
qumicos txicos en los abastecimientos de agua desde los lugares de eliminacin. Por
ejemplo, Miami, que cualesquiera que sea el tipo, tiene la peor agua de cualquier
ciudad norteamericana, toma su agua de pozos que estn contaminados por tales
filtraciones. No parece haber una forma fcil de eliminar los productos qumicos
txicos o desperdicios de metales de forma que no lleguen a los abastecimientos de
agua.
Naturalmente, las ciudades que estn al final de la trayectoria para obtener su agua
potable son las que tienen el agua ms contaminada. Nueva Orleans y Filadelfia son
ciudades as. Nueva Orleans toma su agua del Mississippi, que llega al Golfo de
Mxico despus de adquirir contaminacin de las muchas ciudades e industrias ro
arriba. Asimismo, Filadelfia es la ltima de muchas ciudades e industrias que recibe su
agua de los ros Delaware y Schuylkill; en consecuencia, estas aguas estn en gran
medida contaminadas. La U.S. Environmental Protection Agency efecto un anlisis
del contenido de productos qumicos del agua potable de las principales ciudades
estadounidenses. Encontraron 129 productos qumicos orgnicos, la mayor parte de
stos nunca haban sido examinados para determinar su poder cancergeno. Despus,
la Academia Nacional de Ciencias identific 22 de los 129 productos qumicos como
cancergenos conocidos o de los que puede sospecharse (EDF, 1979). En un estudio
por separado, la actividad mutgena del agua en siete ciudades norteamericanas fue
examinada. La mayor actividad mutgena haca ms probable la presencia de productos qumicos cancergenos. No es de sorprender que se haya encontrado que Miami
tena el agua ms contaminada, sigui Filadelfia, Seattle, Cincinnati y Nueva Orleans
(EDF, 1979).

110 Determinantes de la salud

Queda claro que la contaminacin del agua no es un problema que se preste por s
mismo a un control individual. Es slo a travs de una reglamentacin de salud
pblica concertada y cambios retrasados en las polticas econmicas y sociales que
estas amenazas pueden disminuirse al mnimo. Por desgracia, muchas medidas ambientales, como el filtrado por carbn activado de los abastecimientos de agua, estn
disponibles pero no estn siendo utilizadas. No obstante, la nica solucin duradera es
una reglamentacin estricta de la produccin, distribucin y uso de estos productos
qumicos mortales.
Aire. La contaminacin del aire es un problema ambiental que se estudia en forma
extensa y que es el foco de atencin en cuanto a la preocupacin y esfuerzo de salud
pblica. La Clean Air A c t d e 1970 y las reformas subsecuentes de 1974, son ampliamente aclamadas como grandes logros de la salud pblica. Esta legislacin se adopt
sobre todo en respuesta al impacto reconocido de la contaminacin del aire en los
problemas respiratorios agudos y la creciente preocupacin del pblico sobre el
esmog. Los principales agentes de la contaminacin del aire son los subproductos de la
combustin de automviles y de plantas de energa. Dicha ley obtuvo una reduccin
de estos contaminantes haciendo valer los reglamentos y alentando mejoras tecnolgicas para controlar su liberacin al ambiente. Por desgracia, los problemas de
la contaminacin del aire no terminaron ya que la tecnologa disponible no era la
adecuada para la labor masiva y han llegado nuevos contaminantes en grandes
cantidades. En forma ulterior, las preocupaciones sobre las enfermedades respiratorias agudas en cierto grado han cedido el paso a preocupaciones respecto a cnceres
atribuibles a la contaminacin del aire.
La primera causa de contaminacin del aire es de magnitud. Las cantidades de
combustibles fsiles que se queman en Estados Unidos son enormes. Automviles,
plantas de energa que queman carbn y fuentes industriales que queman combustibles fsiles y, durante el proceso, liberan contaminantes. Estos contaminantes, en
cantidades suficientes, ponen en peligro grave a la salud, sobre todo a la de los
trabajadores y otras personas en reas altamente contaminadas, cerradas. Los xidos
de azufre, los xidos nitrosos, los hidrocarburos, el monxido de carbono y las
partculas inorgnicas son los principales contaminantes. Estos agentes nunca pueden
ser eliminados de manera total del ambiente en tanto se quemen combustibles fsiles.
Presentan riesgos a la salud en proporcin directa de su cantidad. Por tanto, disminuir
sus efectos depende de la restriccin en relacin con la cantidad que llegue a nuestros
pulmones mediante lo siguiente: 1) las cantidades deben disminuirse mediante esfuerzos de conservacin y de control ambiental; 2) no debe permitirse que se concentren en
reas confinadas o limitadas geogrficamente, como el lugar de trabajo; y 3) su
liberacin al ambiente debe quedar sujeta a una estricta reglamentacin legal.
La segunda causa principal de contaminacin del aire es tal vez un problema ms
importante que el primero. Implica el aumento increble del nmero y tipos de
productos qumicos txicos que se producen y se liberan al ambiente durante aos
recientes. Aproximadamente 200000 nuevos productos qumicos se sintetizan al ao y
varios cientos de ellos se producen en grandes cantidades. Muchos de estos productos
son cancergenos; pocos de ellos han sido examinados para determinar el grado de sus
efectos en la salud humana.
Su proliferacin es sobre todo el resultado de una industria de productos qumicos
virtualmente no reglamentada. Un estudio tras otro ha revelado las grandes cantidades de vapores txicos y otros residuos que rodean las plantas industriales que

Determinantes ambientales de la salud 7 9

producen estos productos qumicos, incluyendo cloroformo, formaldehido, cloruro

de pohvinilo, tricoroetileno y muchos otros que se sabe o se sospecha son cancergenos. Las cantidades de estos vapores y partculas como las del asbesto, estn correlacionadas con las tasas de cncer en las reas geogrficas donde se liberan en grandes
cantidades. Los periodos de latencia hacen difcil demostrar las relaciones directas; sin
embargo, en Estados Unidos, el riesgo de morir por cncer es cuando menos el doble
para aquellos que viven en ciudades industriales que para quienes viven en reas
rurales. Dentro de las ciudades el riesgo aumenta en aquellas reas donde la contaminacin del aire es mayor a causa de las industrias y medios de transporte.
Este no es el tipo de problema en el que un individuo pueda hacer mucho por s
mismo. Por supuesto, fumar cigarrillos es un cancergeno muy grave; otro efecto de la
contaminacin del aire es que exagera los efectos de fumar. Fumar cigarrillos tiene
accin sinrgica con muchos otros contaminantes del aire (como el asbesto), creando
un mayor riesgo de cncer cuando ambos factores estn presentes, que lo que podra
esperarse agregando los riesgos de cada uno de ellos (Higginson, 1976). Por lo tanto,
los programas para dejar de fumar, sobre todo para los trabajadores de alto riesgo y
los habitantes urbanos, deberan tener alta prioridad. No obstante, en general, la
contaminacin del aire debe ser tratada mediante controles ambientales y cambios en
las poli ticas sociales y econmicas, no mediante esfuerzos para influir en los hbitos de
la salud personales. Naturalmente, una labor para la educacin de la salud es aumentar el conocimiento de los ciudadanos as como su preocupacin, por tales controles y
polticas.

Lesiones
Hace tiempo han sido condicionados para tratar las lesiones como un problema de
conducta personal de seguridad, o como un producto de c o n d u c t a d e " t o m a de
riesgos". C o m o

siempre,

la c o n d u c t a p e r s o n a l es u n a p a r t e i m p o r t a n t e d e l p r o b l e m a

cuya importancia no puede reducirse al mnimo, pero desde nuestro p u n t o d e v i s t a

explican menos el problema de lo que se explica por las condiciones ambientales.
Hasta hace poco casi no se prestaba atencin al problema de control de lesiones.
Sin embargo, un grupo cada vez mayor de investigadores, educadores y quienes hacen
las leyes, convencidos de que la seguridad es un inters ambiental de importancia vital,
est trabajando para reducir la frecuencia de accidentes y la gravedad de las lesiones.
Este grupo influyente arguye que la mayor parte de los accidentes pueden ser evitados
y que aquellos que no son evitados no es necesario que resulten en lesiones graves.
Sostienen que muchos accidentes y sus consecuencias, las lesiones, son ocasionados no
tanto por la conducta de los individuos afectados, como por el manejo de los agentes o
lugares. Por tanto, los controles ambientales son necesarios si se han de reducir la
frecuencia y gravedad de los accidentes de las lesiones.
Las estadsticas confirman la necesidad de preocupar por todo lo que se refiere a
seguridad ya que se vive en una sociedad muy peligrosa. En Estados Unidos, las
lesiones son la causa principal de muerte durante las primeras cuatro dcadas de la
vida, excluyendo el primer ao de vida. Haddon y Baker (1981) hacen notar que se
pierden ms aos de trabajo por lesiones y muerte relacionadas con stas que por
ninguna otra causa. Los jvenes, los pobres y las personas de edad avanzada sufren de
manera ms lesiones que otros. Los mineros, trabajadores industriales y trabajadores
agrcolas sufren de lesiones que incapacitan en cantidad desproporcionada. Todo esto

Determinantes ambientales de la salud

79

producen estos productos qumicos, incluyendo cloroformo, formaldehido, cloruro

de polivinilo, tricoroetileno y muchos otros que se sabe o se sospecha son cancergenos. Las cantidades de estos vapores y partculas como las del asbesto, estn correlacionadas con las tasas de cncer en las reas geogrficas donde se liberan en grandes
cantidades. Los periodos de latencia hacen difcil demostrar las relaciones directas; sin
embargo, en Estados Unidos, el riesgo de morir por cncer es cuando menos el doble
para aquellos que viven en ciudades industriales que para quienes viven en reas
rurales. Dentro de las ciudades el riesgo aumenta en aquellas reas donde la contaminacin del aire es mayor a causa de las industrias y medios de transporte.
Este no es el tipo de problema en el que un individuo pueda hacer mucho por s
mismo. Por supuesto, fumar cigarrillos es un cancergeno muy grave; otro efecto de la
contaminacin del aire es que exagera los efectos de fumar. Fumar cigarrillos tiene
accin sinrgica con muchos otros contaminantes del aire (como el asbesto), creando
un mayor riesgo de cncer cuando ambos factores estn presentes, que lo que podra
esperarse agregando los riesgos de cada uno de ellos (Higginson, 1976). Por lo tanto,
los programas para dejar de fumar, sobre todo para los trabajadores de alto riesgo y
los habitantes urbanos, deberan tener alta prioridad. No obstante, en general, la
contaminacin del aire debe ser tratada mediante controles ambientales y cambios en
las polticas sociales y econmicas, no mediante esfuerzos para influir en los hbitos de
la salud personales. Naturalmente, una labor para la educacin de la salud es aumentar el conocimiento de los ciudadanos as como su preocupacin, por tales controles y
polticas.

Lesiones

Hace tiempo han sido condicionados para tratar las lesiones como un problema de
conducta personal de seguridad, o como un producto de conducta de "toma de
riesgos". Como siempre, la conducta personal es una parte importante del problema
cuya importancia no puede reducirse al mnimo, pero desde nuestro punto de vista
explican menos el problema de lo que se explica por las condiciones ambientales.
Hasta hace poco casi no se prestaba atencin al problema de control de lesiones.
Sin embargo, un grupo cada vez mayor de investigadores, educadores y quienes hacen
las leyes, convencidos de que la seguridad es un inters ambiental de importancia vital,
est trabajando para reducir la frecuencia de accidentes y la gravedad de las lesiones.
Este grupo influyente arguye que la mayor parte de los accidentes pueden ser evitados
y que aquellos que no son evitados no es necesario que resulten en lesiones graves.
Sostienen que muchos accidentes y sus consecuencias, las lesiones, son ocasionados no
tanto por la conducta de los individuos afectados, como por el manejo de los agentes o
lugares. Por tanto, los controles ambientales son necesarios si se han de reducir la
frecuencia y gravedad de los accidentes de las lesiones.
Las estadsticas confirman la necesidad de preocupar por todo lo que se refiere a
seguridad ya que se vive en una sociedad muy peligrosa. En Estados Unidos, las
lesiones son la causa principal de muerte durante las primeras cuatro dcadas de la
vida, excluyendo el primer ao de vida. Haddon y Baker (1981) hacen notar que se
pierden ms aos de trabajo por lesiones y muerte relacionadas con stas que por
ninguna otra causa. Los jvenes, los pobres y las personas de edad avanzada sufren de
manera ms lesiones que otros. Los mineros, trabajadores industriales y trabajadores
agrcolas sufren de lesiones que incapacitan en cantidad desproporcionada. Todo esto

110 Determinantes de la salud

representa un costo tremendo para la sociedad, en trabajo perdido y costos mdicos

ms grandes, sin mencionar el sufrimiento innecesario.
La mayor parte de la lesiones son el resultado de impactos (los profesionales de
control de lesiones les llaman transferencias anormales de energa), de varias clases
que suelen ocurrir en choques automovilsticos o de motocicletas o por cadas. Otro
tipo de lesiones graves muy frecuente son las quemaduras ocurridas por accidentes con
fuego. Las lesiones de cualquiera de estos dos tipos es probable que sean graves,
necesitando procedimientos mdicos heroicos de gran complejidad y gasto. Por
ejemplo no es raro que el tratamiento de un paciente con quemadura requiera de un
mes de cuidados intensivos. La mayor parte de estos accidentes puede evitarse y es
posible que muchas de las lesiones resultantes se eliminen o se reduzcan al mnimo
Haddon y Baker (1981) reconocen cuatro mtodos generales de prevencin.
1. Eliminar los agentes fsicos (como armas de fuego y cohetes).
2. Reducir la cantidad del agente (como la velocidad de los vehculos o las alturas
de los trampolines).
3. Evitar la liberacin del agente (mediante cinturones de seguridad en vehculos,
otros dispositivos para sujetar o sea que eviten el ser lanzados fuera de los
vehculos, o agarraderos de seguridad).
4. Cambiar superficies, estructuras o productos peligrosos (como cigarrillos,
automviles, maquinaria y juguetes).
Insisten en que debera darse preferencia a medidas pasivas, aquellas que protegen
al individuo sin que l o ella tengan que tomar parte. Consideran estos mtodos ms
eficaces que los que dependen de la responsabilidad individual.
Los accidentes automovilsticos son causa de unas 50000 muertes al ao, por
ejemplo. Cuando menos cuatro mtodos diferentes de prevencin de naturaleza
ambiental pueden ser utilizados para reducir la frecuencia de muerte en carreteras: 1)
evitar que conductores de alto riesgo conduzcan, 2) reducir la velocidad de los
automviles, 3) usar dispositivos para sujetar, como cinturones de trax y piernas y
arneses para hombros, y 4) instalacin de dispositivos de seguridad en los automviles.
Primero, pueden eliminarse o detenerse a los conductores de alto riesgo para que
no conduzcan. Los principales entre estos grupos estn los que beben y conducen.
Ningn mtodo orientado a la conducta ha demostrado ser eficaz contra los conductores ebrios; sin embargo, hay maniobras mecnicas que podran evitar o reducir la
probabilidad de que una persona ebria pudiera poner en marcha su automvil. Una de
stas consiste en que la persona oprima una serie de botones lo suficiente compleja
para dificultar a los ebrios que logren el arranque. Otro grupo de alto riesgo es el de los
conductores jvenes. La figura 3-4 indica la tasa tan extraordinariamente alta de
accidentes entre adolescentes, sobre todo en hombres. Parece que la instruccin para
conducir no reduce los accidentes, segn los informes. De hecho, al terminar los cursos
para conducir se permite que los jvenes conduzcan a edad muy temprana, por lo que
la frecuencia de accidente se eleva (Robertson, 1980). Por lo tanto, retardar la edad en
la cual los conductores reciban su licencia tendra como resultado menor nmero de
accidentes. Otro grupo de conductores de alto riesgo lo constituyen aquellas personas
con antecedentes de infracciones y accidentes al conducir. Estos con toda probabilidad
sufrirn accidentes en forma ulterior. Al revocar los privilegios para conducir de estos
individuos, las tasas de accidentes podran reducirse y se salvaran vidas.

Determinantes ambientales de la salud

81

70.2

Fig. 3-4. Muertes de ocupantes de vehculos de motor en una poblacin de 100 000 en
1976. (Fuente: Insurance Instituto for Highway Safety. Usado con autorizacin.)

El segundo mtodo y el ms espectacular para reducir la incidencia de choques

automovilsticos mortales, es reducir la velocidad para viajaren automvil. Cuando se
impuso un lmite de velocidad de 55 millas por hora a nivel nacional en 1973, la
frecuencia, de muerte disminuy casi en una cuarta parte (Haddon y Baker, 1981).
Irnicamente, el lmite de velocidad se redujo para ahorrar gasolina y no para salvar
vidas.
En tercer lugar, los cinturones de seguridad, los arneses para los hombros y otros
dispositivos para sujecin reducen de manera sustancial la probabilidad de lesiones
graves y mortales. En un estudio, las vctimas de accidentes que no usaban estos
dispositivos sufrieron lesiones que fueron dos veces ms graves que aquellos que se
sujetaron con cinturones de seguridad o arneses de hombros y casi cuatro veces ms
considerables que aquellos cuyos automviles estaban equipados con bolsas de aire
(Haddon, 1980).
En cuarto lugar, el automvil mismo podra modificarse. Existen numerosos
dispositivos de seguridad que no estn disponibles actualmente en el mercado y que si
se instalaran contribuiran a la seguridad. Es de primordial importancia que la
estructura de los automviles sea resistente a los impactos, puertas que no se abran al
chocar, defensas que s sirvan para proteger a los pasajeros y dispositivos de "empaque
contra choques" como barras en el volante y tableros acojinados para amortiguar el
impacto de los ocupantes (Baker y Dietz, 1979), as como bolsas de aire.
Los expertos en el tema de accidentes automovilsticos no estn contra la responsabilidad individual para la seguridad en el trnsito. Es obvio que, un individuo puede

110 Determinantes de la salud

considerar su seguridad en grado mximo usando siempre los cinturones de seguridad

de ambos tipos, pidindoles a otros pasajeros que hagan lo mismo, conduciendo con
mucho cuidado y jams conducir cuando estn en estado de ebriedad. Sin embargo,
estos expertos arguyen que hay que partir de una perspectiva de salud pblica prctica,
con un apoyo slido de investigacin en cuanto a la importancia primaria sobre los
controles ambientales, y la importada secundaria en cuanto a la educacin pblica.
Por tanto, las tendencias profesionales son hacia sujeciones pasivas, reglamentacin
de caractersticas que se incluyen en la fabricacin de automviles y un control estricto
respecto a quin conduzca y qu tan rpido lo haga.
Los incendios accidentales que causan lesiones por quemaduras nos proporcionan
otro caso para tomar medidas pasivas a fin de evitar accidentes. La mayor parte de los
incendios en los hogares son causados por cigarrillos que por accidente deja en algn
lugar el fumador. Se ha estimado que los cigarrillos son causantes de unos 59 000
incendios, 2 000 muertes relacionadas con incendios y 3 800 lesiones graves por
quemaduras anualmente (FEMA, 1982). El fumador descuidado no es la nica
vctima ya que los lactantes y los nios son en particular susceptibles a dichas lesiones.
Es obvio que la eliminacin de cigarrillos no es un acontecimiento que probablemente
ocurra en un futuro cercano. Sin embargo, es posible evitar la liberacin del agente
causante (fuego) mediante la modificacin de los cigarrillos. Pueden fabricarse cigarrillos que se extingan en forma automtica quitando sustancias que se agregan y que
hacen posible que el cigarrillo siga ardiendo sin necesidad de la participacin activa del
fumador. Cigarrillos de este tipo ya han sido fabricados (O'Malley, 1979). Por
desgracia, los fabricantes de cigarrillos tercamente se han rehusado a tomaren cuenta
la seguridad en la fabricacin de sus productos. De acuerdo con Alan Cranston,
Senador de E.E.U.U. "Cuando una industria puede, sin sacrificio, hacer una contribucin importante para la seguridad pblica y se rehse persistentemente a hacerlo,
entonces es claro que es necesaria una reglamentacin gubernamental" (Commaon
Cause, 1982).
Las lesiones resultantesde estosdos tipos de accidentes -choques automovilsticos
e incendios como resultado de cigarrillos olvidados- puedendisminuirse yreducirseal
mnimo mediante controles ambientales. Los automviles no son seguros por su
diseo. Los cigarrillos son diseados para continuar ardiendo aun cuando se dejen
olvidados, con el resultado de incendios y quemaduras. Estos agentes peligrosos son
hechos por el hombre. No obstante, los controles ambientales disponibles, si se llevan
a cabo, reduciran la probabilidad de accidentes y la gravedad de las lesiones. Ni la
intensidad de la instruccin en otras prevenciones primarias no ambientales pueden
reducir tanto peligro inherente de estos agentes como los esfuerzos de ambiente.
Naturalmente, el enfoque sobre los esfuerzos ambientales no reduce al mnimo
importancia de una conducta que sea consciente de la seguridad por parte del
individuo.

Funcin del educador para la salud

En este captulo se ha tratado de describir el grado en el cual el ambiente determina la
salud. Es patente que todos vivimos en un medio fsico subptimo. Hemos sido
criados con ciertas orientaciones culturales. Se cae dentro de una u otra clase social.
Las vidas son arrastradas por acontecimientos ms all de nuestro control como

Determinantes ambientales de la salud

83

guerra, depresin, desempleo, desastres naturales, prejuicios, el azar. Los aspectos

sociales y econmicos de la sociedad moderna son los causantes de las enfermedades
inducidas por el ambiente as como las lesiones. Las frecuencias altas de enfermedades
cardiovasculares y los aumentos en las frecuencias de cncer y lesiones pueden
atribuirse en parte a causas ambientales.
Automviles ms seguros, condiciones de trabajo menos riesgosas, aire y agua
limpios, menos desempleo, y una reduccin en la pobreza no se presentarn de manera
automtica. Crawford (1977, pg. 671) lamenta:
Aun cuando con frecuencia se reconocen los peligros del ambiente, la implicacin es que
puede hacerse muy poco respecto a la sociedad irresistible, moderna, tecnolgica e
industrial. Los factores de estilo de vida y ambientales se unen para comunicar que los
individuos son los agentes primarios en la formacin o la modificacin de los efectos de
su ambiente.

Los factores de estilo de vida y ambientales estn ntimamente relacionados. El

ambiente influye en el estilo de vida; el estilo de vida influye en el ambiente. Pero esta
relacin no es igual. El estilo de vida de un individuo no es la suma de las influencias
ambientales en su vida. De acuerdo con un artculo en el New York Times, J.Whalen
(abril 17, 1977) indica que "muchos de nuestros problemas contemporneos de salud
ms difciles, como el cncer, enfermedades cardiacas y lesiones accidentales, tienen
un componente de conducta interconstruido. . . si han de resolverse de alguna manera, debemos cambiar nuestro estilo de vida". Qu ciudadano bien informado
podra no estar de acuerdo? Pero el trmino estilo de vida puede ser entendido en dos
niveles: el nivel individual y el nivel social. Los mtodos para cambiar el nivel
individual son diferentes de aquellos para cambiar el nivel social.
Los problemas ambientales son dirigidos mejor a nivel social que a nivel individual. A largo plazo, no basta alentar a los individuos a que conserven la energa,
adquieran botellas retornables, reciclen desperdicios, eviten condiciones de peligro,
conduzcan con cuidado y que estn conscientes de otras formas respecto al ambiente.
Estas metas son valiosas, pero por s mismas no resolvern o vencern los problemas
de desigualdad, pobreza, guerra, enfermedades ocupacionales, conducir estando
ebrios o aun la contaminacin. Slo cambios genuinos y espectaculares los valores y
conductos colectivos, en los sistemas poltico y econmico y en las instituciones
lograrn estas inmensas tareas.
Las sociedades s cambian y la educacin tiene un papel importante en este
proceso. La educacin en varias formas y medios es la encargada de la diseminacin de
informacin e ideas nuevas respecto del mundo. Aumenta la comprensin, eleva la
conciencia y alienta la accin. Como tal influye en la opinin pblica y la accin
poltica. Como resultado, los ciudadanos influyen en el punto de vista de otros,
colaboran con grupos que trabajan para lograr la adopcin de leyes, votan en favor (o
en contra) de candidatos para puestos pblicos, escriben cartas o de alguna otra
manera intentan influir en polticos. Estos polticos, sujetos a elecciones peridicas,
deben ya sea responder a las demandas de sus electores con sus propios votos sobre
legislaciones o intentan manipular la opinin pblica sobre el asunto (o nublar sus
propios riesgos de votos). Este proceso de influir en los polticos para que adopten
leyes y alienten a los reguladores gubernamentales para que lleven a cabo la legislacin
ordenada, es el medio a travs del cual se presentan los cambios importantes en las
sociedades democrticas. El proceso no funciona si slo los intereses creados se

110 Determinantes de la salud

comprometen en actividades para influir en los lderes polticos y en la opinin

pblica.
Tal vez la mejor descripcin de la labor que confronta a la educacin en relacin
con los problemas macroambientales del mundo la ofrece Donella Meadows y sus
colegas de The Club of Rome (Meadows y col., 1974). Conceptualizan los niveles del
nters humano en el continuo de tiempo y espacio que se representa en la figura 3-5:
Todo inters humano puede localizarse en algn punto en la grfica, dependiendo qu
tanto espacio geogrfico incluya y qu tan lejos se extiende en cuanto a tiempo. Las
preocupaciones de la mayora de la gente se concentran en la esquina inferior del lado
izquierdo de la grfica. La vida es difcil para estas personas y deben dedicar casi todos
sus esfuerzos para mantenerse a s mismos y a sus familias da con da. Otras personas
consideran y actan sobre problemas ms all de los ejes de espacio o tiempo. Las
presiones que perciben no los envuelve slo a ellos, sino a la comunidad con la que se
identifican. Las acciones que toman no se extienden nicamente a das sino a semanas o
aos en el fururo.
Las perspectivas de tiempo y espacio de una persona depende de su cultura, sus
experiencias pasadas y qu tan inmediatos son los problemas que la confrontan en cada
nivel. La mayora de la gente debe haber resuelto con xito los problemas en una escala
menor antes que puedan dedicarse a los ms grandes. Por lo general, cuanto ms grande
es el espacio ms largo es el tiempo asociado con el problema, y son menos las gentes que
realmente estn interesadas en su solucin.
Pueden haber desilusiones y peligros al limitar nuestro propio punto de vista a un
rea que es demasiado pequea. Existen muchos ejemplos de una persona que lucha con
todas sus fuerzas para resolver algn problema inmediato, local, slo para encontrar
que sus esfuerzos haban sido desbaratados por acontecimientos que ocurrieron en un
contexto mayor. . .

Mundial

9
a

Raza, nacin

Negocios, ciudad,
vecindario
Familia

t*!*i

Semana
Los
prxima prximos
anos

V ,

La vida
entera

La vida de los niAos

TIEMPO

Fig. 3-5. Una manera de expresar grficamente el tiempo y el espacio. (Fuente The
Limits to Growth: A Report for the Club of Rome's Project on the Predicament of Mankind,
por Donella H. Meadows, Dennis L. Meadows, Jorgen Randers, William W. Behrens, III.
Un libro de Potomac Associates, publicado por Universe Books N.Y., 1972. Grficas de
Potomac Associates.)

Determinantes ambientales de la salud

85

Es la labor de la educacin, y en realidad su responsabilidad, el mover el nivel general

de inters de la poblacin humana ms adentro del continuo de tiempo y espacio. A
menos y hasta que tales perspectivas globales prevalezcan, no es probable que haya
una solucin a la crisis ambiental mundial.
Por desgracia, la mayora de los educadores para la salud tienen poca injerencia en
los asuntos ambientales de manera directa y profesional. Algunos son afortunados al
poder ensear salud ambiental como un curso separado o de manera incidental con
otros cursos. Hay muy pocos puestos remunerados en los que se pueda trabajar para
lograr cambios en el ambiente, pero existen muchas acciones que se puedan tomar
como profesionales y como ciudadanos, que son importantes en trminos de asuntos
ambientales. Algunos de ellos estn en la lista que sigue:
1. Trate de estar bien informado sobre los asuntos ambientales. Los educadores
son personas que influyen de manera poderosa en las opiniones de otros.
Cuanto ms sepamos de esos temas, ms podremos compartir nuestros
conocimientos.
2. Pregunte los motivos de por qu las cosas son como son. Preguntndose as
mismo y a otros la razn por la cual algunas personas sufren mucho ms que
otras de problemas de salud inducidos ambientalmente, podemos empezar a
comprender lo que se debe hacer para mejorar la situacin.
3. No adopte la actitud de que nada puede hacerse as que para qu intentarlo.
Esta actitud slo lo satisfar a usted mismo. Las cosas no cambiarn si usted y
los otros no trabajan para lograr el cambio.
4. Rechace culpar a la vctima. Tenga en mente las influencias ambientales poderosas sobre la conducta de la salud segn se describen en este captulo y en otras
partes. Naturalmente, las personas deben asumir la responsabilidad personal
mxima por su conducta de la salud, pero ninguno de nosotros tiene control
directo sobre las influencias macroambientales. Mucho de la conducta de una
mala adaptacin (como fumar cigarrillos, comer en demasa y un consumo
excesivo del alcohol) puede explicarse tambin tanto por los factores ambientales como por los personales.
5. Luche por la igualdad, paz y democracia. Hay muchos otros ciudadanos
interesados que trabajan para resolver los problemas ambientales. Sus habilidades como educador son valiosas en este sentido.

RESUMEN
El ambiente social y fsico es un determinante principal de la salud de la poblacin. La
prueba de lo anterior parte de tres lneas de investigacin epidemiolgica: 1) tendencias de mortalidad al correr del tiempo, 2) comparaciones de cruce cultural de la
morbilidad y la mortalidad, y 3) estudios sobre la mortalidad y la morbilidad con
respecto a factores especficos.
Los factores ambientales sociales que influyen muchsimo en la salud son la
condicin socioeconmica, el sexo, la raza y origen tnico, as como la educacin. Las
enfermedades coronarias y la guerra son ejemplos de problemas de la salud que son
mediados socialmente.

110 Determinantes de la salud

Los problemas fsicos ambientales son ocasionados por la contaminacin del aire,
el agua y los espacios fsicos. El cncer y las lesiones son ejemplos de problemas de la
salud mediados fsicamente.
El papel del educador para la salud con respecto a los problemas de salud
ambiental es trabajar para lograr los cambios sociales necesarios que permitan construir un ambiente saludable. Este trabajo tan complejo puede ser dividido en sus partes
componentes: 1) estar informado; 2) escudriar las realidades y polticas actuales; 3)
fomentar una actitud positiva, activista; 4) rehusar culpar a la vctima; y 5) trabajar
por la igualdad, la paz y la democracia.

BIBLIOGRAFIA
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Inc., 1970.

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World Bank. Health: Sector Policy Paper. Washington, D.C.: World Bank, 1980.

CAPITULO CUATRO

Tratamiento
mdico y salud
pblica

Atencin de la salud mtodos curativos

a diferencia de los preventivos
Desarrollo histrico

Periodo precientfico
Curanderos de la
antigedad
Agentes de sanidad de la antigedad
Periodo cientfico
La medicina va a la escuela
La salud pblica inicia una
revolucin
U n a evaluacin moderna

Adelantos contra las enfermedades

transmisibles

Adelantos contra la mortalidad por

cardiopatas
Contribuciones al tratamiento
mdico
Factores de estilo de vida
Conclusiones mixtas
U n a proposicin moderna

Beneficios
Un mtodo equilibrado
Resumen
Bibliografa

110 Determinantes de la salud

Hace muchsimo tiempo y aun hoy en da, viva un dios griego

llamado Asele pi. De acuerdo con la leyenda, fue el primer
mdicoun curandero experto en el uso tanto de medicamentos
como de procedimientos quirrgicos. Aun cuando sus pacientes
inmortales sin duda se quejaban del monto de sus honorarios,
de todas maneras se le aclamaba y reverenciaba debido a sus
curas milagrosas. Su hermosa acompaante. Higia quien fue
representada en forma alterna como su hija y como su esposa,
segn las extravagancias de la mitologa griega; tambin fue
practicante del arte de la curacin, con muchsima clientela. A
diferencia de Asclepio, cuyo estilo consisti en tratar
enfermedades despus que stas se presentaban, Higia, anim
a sus seguidores a vivir vidas equilibradas y razonables, evitar
sustancias txicas y proporcionar a sus cuerpos alimentacin,
descanso y ejercicio adecuado. Adems, durante sus ataques
de enfermedad poco frecuentes, sus seguidores confiaban en
sus propios poderes naturales de recuperacin en lugar de
intervenciones mdicas o quirrgicas.
Como lo haran muchos norteamericanos modernos, los
griegos antiguos consideraban las reglas y recomendaciones de
Higia demasiado limitantes. Preferan trabajar y divertirse en
exceso y despus ir con Asclepio para que los ayudara con sus
cuerpos maltratados o sus personalidades que se derrumbaban,
como a menudo les suceda. Reconocan la sabidura de Higia,
pero tenan en mayor estima a Asclepio porque les ayudaba
cuando lo necesitaban; en cualquier ocasin que sufrieran
dolores y miedo l les daba alivio. La popularidad de Higia
estaba amenazada no slo por las habilidades curativas de
Asclepio sino por su nermana Panacea, una herbolaria de
fama que se apareca por todo el Monte Olimpo anunciando
una pocin para cada enfermedad. Los reclamos extravagantes de Panacea eran muy molestos para Higia y los consejos
sensatos de Higia se hicieron muy difciles de seguir.

Como pueden ser evidente para los lectores conocedores de la mitologa griega, se han
tomado unas cuantas libertades para describir las acciones y reputaciones de los
personajes del relato anterior. Pero aun cuando los mitos pueden estar algo distorsionados, las ideas bsicas que se indican son exactas en trminos de la situacin de
cuidados de la salud actualmente en los Estados Unidos de Norteamrica. Aun cuando
virtualmente todas las actividades personales y colectivas de la humanidad tienen
algn efecto sobre la salud, las personas que se ocupan en la labor de mejorar sta de
manera directa, es decir, profesionales de la salud, tienden a caer en dos grupos
bsicos. El primer grupo, como Asclepio, tiene la tendencia de esperar hasta que se
presente la enfermedad antes de tomar accin: su mtodo es curativo. Incluye mdicos, dentistas, psiclogos clnicos, podiatrista* y varios otros mdicos que ya forman
* Pediatrista o podiatra. El primer trmino es ms correcto; es el mdico especialista en diagnstico y
tratamiento (mdico quirrgico o de rehabilitacin) de las enfermedades, trastornos y defectos del pie
humano. (N. del R.T.)

Tratamiento mdico y salud pblica

101

parte de un establecimiento mdico o tratan de integrarse por s mismos a esta

especialidad. El segundo grupo, como Higia, trata de evitar la enfermedad y aumentar
la salud entre aquellos que estn libres de enfermedad. Este grupo est formado por
trabajadores de la salud pblica que son tpicos de los varios funcionarios de las
agencias gubernamentales de la salud estatales, locales y nacionales. Por lo general son
capacitados en escuelas de salud pblica, cuyas tradiciones y orientacin difieren
grandemente de las escuelas de medicina. En este captulo se examinarn las diferencias entre los cuidados de la salud curativos y preventivos y se explicarn las contribuciones de cada mtodo.

Atencin de la salud mtodos curativos

a diferencia de los preventivos
Tres diferencias importantes sirven para caracterizar a estos dos grupos. Primero, con
respecto a la relacin con las personas a quienes servan, los mdicos y otros terapeutas
en general tratan con las personas una a la vez; la relacin mdico-paciente es
reverenciada y rara vez, o mejor dicho nunca colocar los intereses de otras personas o
grupos sobre aquellos del paciente individual. Sin embargo, los trabajadores de la
salud pblica tienden a pensar en trminos de grupos de poblacin en lugar de en
individuos. Se consideran enfrascados en una lucha global contra los problemas de
enfermedades masivas y, ya que tienen que luchar con recursos limitados, trabajan
para lograr el mayor bien para el mayor nmero con los medios con que cuentan.
Una segunda diferencia importante se encuentra en las actitudes hacia los problemas
mismos de la salud. A pesar de una retrica considerable respecto a la medicina
preventiva, el estilo bsico de los mdicos es sentarse en sus consultorios y esperar a
que les lleguen los problemas o, de forma ms exacta, esperar hasta que los pacientes
hagan citas y presenten sus quejas. Esta muy bien puede ser llamada una estrategia
reactiva. Cierto, algunos mdicos, como los que tienen su base en organizaciones para
el mantenimiento de la salud, toman un camino ms proactivo y alientan a sus
pacientes a crear buenos hbitos de salud y que regresen para hacerse exmenes
mdicos sistemticos. Las organizaciones para el mantenimiento de la salud, que se
describen ms adelante, estn dedicadas a la previsin, pero por desgracia en la
actualidad prestan servicios a un porcentaje relativamente pequeo de la poblacin de
la nacin. Tambin, el tab tradicional contra una publicidad agresiva de los servicios
de la salud an persiste a pesar de la liberalizacin reciente de las restricciones legales
en este sentido en muchos estados. En consecuencia, mdicos, dentistas, optometristas
y otros que practican la salud que desean llevar a cabo un mtodo ms proactivo,
deben evitar las tcticas de "ventas duras" que por lo general se relacionan con
curanderos y charlatanes. Las agencias de salud pblica, sin embargo, deben usar los
medios masivos de comunicacin para informar al pblico sobre asuntos de salud,
alentar una buena conducta de salud y en cualquier otra forma tomar una accin
proactiva hacia la prevencin de los problemas de la salud.
Una tercera diferencia de importancia tiene poco que ver con la percepcin de uno
u otro grupo en cuanto a su papel o en cuanto al mtodo de proteccin y la
intensificacin de la salud; sin embargo, podra ser el factor ms decisivo de todos.
Corresponde a las ideologas polticas y econmicas respectivas de dos categoras de
trabajadores de la salud. Los mdicos y los comits de accin poltica de sus varias

110 Determinantes de la salud

organizaciones profesionales a las que pertenecen son atendidas por abogados entusiastas de la libre empresa. Son muy fros para la participacin del gobierno en los
cuidados de la salud, sin tomar en cuenta si es por reglamento, por apoyo financiero o
por prestacin directa de servicios. Se opusieron en forma vigorosa a la legislacin de
Medicare y Medicaid,* aun cuando era muy claro que estos programas canalizaran
miles de millones de dlares de fondos pblicos al sistema de cuidados mdicos. El
establecimiento de la salud pblica, no obstante, es virtualmente una creacin de los
gobiernos locales, estatales y federales. El dinero de los impuestos constituye la fuente
principal de su mantenimiento; vive en un ambiente de reglamentacin, estando sus
actividades definidas por mandatos legales y la mayora de sus miembros trabajan
como empleados asalariados gubernamentales. Adems, los trabajadores de la salud
pblica por lo general apoyan servicios para la salud destinados a la poblacin que
suelen con sostenerse con fondos gubernamentales, sobre todo para aquellas personas
que pueden no tener acceso a estos servicios dentro de nuestro sistema de empresa
libre.
Aun cuando se ha presentado una rivalidad natural entre estos dos grupos de
profesionales de la salud, cualquier anlisis lgico de sus funciones y responsabilidades sugiere que deberan ser componentes complementarios de un solo sistema. Esta
observacin origina una serie de preguntas que son cruciales para cualquier entendimiento prctico de los esfuerzos totales de la sociedad con relacin a la proteccin y a
la promocin de la salud. Cunto contribuye cada una de estas entidades a este
esfuerzo? Qu tan cerca estn de hacer su contribucin ptima? Y qu cambios, de
haberlos, ya sea en las polticas pblicas o dentro de la conducta de las profesiones
respectivas, los aproximara ms a estas metas ideales? La bsqueda de las respuestas
empieza de manera adecuada con un estudio del acontecimiento histrico de estos dos
grupos que usan mtodos muy diferentes para conseguir objetivos similares.

Desarrollo histrico
Durante la larga historia de la prctica de la medicina o de los diversos esfuerzos
colectivos que pudieran clasificarse como actividades de la salud pblica, el fenmeno
ms obvio es el impacto de la ciencia moderna sobre la efectividad en estos dos
terrenos. Esto no quiere decir que no ocurrieron acontecimientos importantes, a
principios del siglo xix; sin embargo, esta alteracin en el rumbo si es til para dividir
la historia en dos periodos que tienen algunas caractersticas bastante distintas: las
precientficas y las cientficas.

PERIODO PRECIENTIFICO
Al estudiar los relatos histricos de las grandes civilizaciones de la antigedad, pronto
se hace evidente que los esfuerzos para proteger y mantener la salud han constituido
una prioridad por tanto tiempo en el pasado hasta donde llegan los registros histri* Medicare es un programa del Fondo del Seguro Social (en Estados Unidos) de asistencia mdica para
personas mayores de 65 aos. Medicaid es el programa de Asistencia Mdica del gobierno para personas de
pocos recursos econmicos. Para informacin adicional sobre estas instituciones, consltese Simms, J. M.,
S. A. Price y M. E. Ervin (1986: 133), Administracin en enfermera. Interamericana, Mxico. (N. del R. T.)

Tratamiento mdico y salud pblica

101

eos. Las culturas antiguas de Babilonia, Egipto, Grecia y Roma, as como de Europa
durante la Edad Media y el Renacimiento, muestran todas ellas prueba de haber
ejercido esfuerzos grandes y persistentes en la comunidad para hacer frente a las
enfermedades y para promover la salud, segn ellos la entendan. La prueba escrita, en
forma de leyes, decretos administrativos, costumbres religiosas y cdigos de conducta
profesionales son la herencia comn de estos esfuerzos; sin embargo, tambin abundan manifestaciones ms concretas en la forma de instrumentos quirrgicos, edificios
de hospitales y por lo menos en un caso, acueductos y drenajes que han estado
funcionando durante ms de 2000 aos. Los mdicos, curanderos o sus equivalentes
aparecen de manera virtual en toda cultura, por lo cual se tienen descripciones
histricas documentadas.
Esta historia larga y compleja se presta a una variedad de interpretaciones,
dependiendo de lo completo que sea la preparacin acadmica del observador y la
naturaleza de sus prejuicios. Lewis Thomas, por ejemplo, sugiere que la "historia de la
medicina jams ha sido un tema de atractivo particular en la educacin mdica, y un
motivo para ello es que es una historia deplorable poco confiable" (Thomas, 1980,
pg. 132). Segn las normas modernas de efectividad, esta evaluacin tan dura resulta
exacta, pero lo admirable de los esfuerzos de la humanidad tanto en la medicina como
en la salud pblica a travs de muchos siglos anteriores a la ciencia moderna no eran
sus diversas fallas, sino el hecho de que estos esfuerzos eran, a final de cuentas, una
fuerza positiva para la salud. A pesar de la falta de un conocimiento exacto del por qu
varios tratamientos o medidas preventivas tenan xito o fracasaban, el efecto total era
en la direcin correcta.
Curanderos de la antigedad
A pesar de sus deficiencias, la prctica de la medicina siempre ha disfrutado de un
respeto y prestigio que al parecer est fuera de toda proporcin con su valor real.
Considere, por ejemplo, a los antiguos asclepades. Cerca del ao 500 a.C.este grupo
de curanderos que atribuan su origen a Asclepio, el dios griego legendario que se
mencion anteriormente, establecieron un culto mdico que se extendi por todo el
mundo grecorromano y que floreci tal vez unos mil aos. Estos curanderos en
realidad eran sacerdotes en lugar de mdicos, ya que empleaban su arte en templos
diseados de manera impresionante, cuyas paredes de manera tpica estaban llenas de
testimonios inscritos de pacientes agradecidos quienes presumiblemente, haban recuperado la salud. Como resultado evidente de un proceso de sugestin que muy bien
podra haber sido francamente la hipnosis, muchos de los que acudan en busca de
ayuda informaron que Asclepio mismo lleg a ellos durante un sueo y que atendi
sus males. Se comprende que muchos de los que experimentaron este fenmeno y
recuperaron la salud se unieron a las filas de los verdaderos creyentes.
Las investigaciones modernas se inclinan por demostrar que casi el 50 por ciento de
las enfermedades que se le presentan al mdico promedio estn basadas ya sea
completamente o en una parte importante en causas psicgenas. Aun cuando los
mdicos que ejercan antes del advenimiento de la psiquiatra moderna, no tenan
ningn entendimiento sofisticado de las etiologas psicosomticas, observaron que
"creer a menudo haca que sucediera" o sea que cuanto ms fe tena el paciente en el
tratamiento, el resultado era ms eficaz. Aun en casos de lesiones traumticas o de
enfermedades infecciosas, la seguridad que les comunicaba el mdico favoreca la
disminucin del choque y la ansiedad, fomentaba el descanso y ayudaba de manera

110 Determinantes de la salud

importante a los poderes de recuperacin del paciente mismo. Hipcrates, quien fue
contemporneo de los asclepios, rechaz sus teoras religiosas; no obstante, su reconocimiento del valor pragmtico de la fe del paciente en la cura se revela en su descripcin
de la actitud que los mdicos deben adoptan "El (el mdico) siempre ha de permanecer
calmado y hacer que su comportamiento inspire confianza al paciente" (Durant, 1936,
pg. 347). As, durante este periodo temprano, los mdicos aprendieron que un buen
"trato a los enfermos" no slo era una ayuda para su popularidad, sino tambin para
una efectividad teraputica. Esto era un ejemplo del poder de curacin de la mente,
que ahora se conoce como el efecto de placebo, una tcnica que sigue siendo extraordinariamente til hoy en da.
Un segundo mtodo que est ntimamente relacionado y que los mdicos han
usado a travs de la historia, la describe Thomas. "El gran secreto, conocido por los
internistas. . . pero an oculto del pblico en general, es que la mayor parte de las
cosas mejoran por s mismas. Por lo general, de hecho, la mayora de as cosas son
mejores por la maana" (Thomas, 1975, pg. 10U). Y aun cuando la enfermedad est
ms extendida, los mdicos ms sabios siempre han sabido que el poder natural de
recuperacin del cuerpo era, por lo general, el tratamiento ms seguro y confiable. Es
de admitirse que hubieron ejemplos del xito de empleo de medicamentos, siendo la
digital para las enfermedades cardiacas el ejemplo principal, junto con el opio para un
alivio paliativo. Tambin, algunos cirujanos antiguos tuvieron cierto xito al abrir
senos inflamados y quitar tumores (Bender, 1961, pg.5). Pero, a travs de toda la
historia antes del siglo actual, el paciente reciba mejor servicio por el mdico conservador quien aconsejaba descanso y alimentacin apropiada, administraba medicamentos inertes que eran, en efecto, placebos, y les comunicaba esperanza y confianza.
Esta no era una forma muy espectacular de curacin, pero era autnticamente til.
Inclua un elemento de atencin que con frecuencia est ausente en la medicina
moderna de alta tecnologa.

Agentes de sanidad de la antigedad

El gnesis del movimiento moderno de salud pblica probablemente se inici cuando

el primer jefe de tribu excursion varios pasos a favor del viento desde su campamento
y estableci una letrina comn. Este ejemplo es burdo pero, sin embargo, es vlido; en
tanto que los mdicos precientficos se enfrascaban en el estado emocional de sus
pacientes, los agentes de sanidad de la antigedad dependan de su nariz, sus papilas
gustativas y otros sentidos bsicos conforme respondan a los estmulos adversos
dentro de sus comunidades. No saban nada de virus o de bacterias, pero saban que la
basura y el drenaje producan un olor terrible que, sospechaban, era la causa de
enfermedades, as que tomaron medidas para retirarlos. Descubrieron que el agua de
superficie local con frecuencia saba muy mal y, en consecuencia, perforaron pozos
hondos o construyeron acequias y acueductos para traer agua desde las montaas. Los
ofendan los gorgojos en sus harinas y gusanos en su carne, as que hicieron valer leyes
para asegurar el almacenamiento y transporte apropiado de artculos alimenticios.
Estas medidas no requeran de conocimientos cientficos; sin embargo, una considerable voluntad poltica y habilidad de organizacin se requirieron para conceder
cursos y llevar a cabo estas medidas que, por lo general eran tecnolgicamente
sencillas pero difciles logsticamente. Los antiguos romanos, por ejemplo, no eran tan
famosos por sus innovaciones tecnolgicas como por sus habilidades administrativas.

Tratamiento mdico y salud pblica

101

Sin embargo, sus drenajes y acueductos representaron tanto un triunfo de la ingeniera

como de la organizacin en vista de los recursos y fuerzas de trabajo tan considerables
que se necesitaron para su construccin. Adems, muchas de sus otras actividades
relacionadas con la salud que trajeron beneficios importantes a los ciudadanos, estaban ms directamente atribuidos a este talento esencial para la administracin. Como
Hanlon (1974, pg. 14) relata:
En su cnit (el Imperio Romano) tena leyes para registrar a los ciudadanos y a
los esclavos, para tener un censo peridico para evitar problemas, para la
inspeccin y retiro de edificios dilapidados, para la eliminacin de animales
peligrosos y de malos olores, para la destruccin de bienes en el mal estado,
para la supervisin de pesas y medidas, para la supervisin de cantinas,
tabernas y casas de prostitucin pblicas, y para la reglamentacin de la
construccin de edificios. Un abastecimiento constante de granos y a bajo
costo para la poblacin estaba asegurado.
Aun cuando uno sospecha que en esta edad de oro la comunidad romana est muy
lejos de ser utpica, es interesante notar que su xito estaba basado en la eficiencia en
reas que representan los obstculos ms importantes para el avance moderno en
cuanto a la salud. Dentro del rea general de la salud pblica y de los servicios
humanos se cuenta con una considerable tecnologa til que no se emplea de manera
total debido a falta de apoyo pblico y una continua vacilacin entre los lderes
polticos; una vez que se hayan conquistado estas barreras, aun los programas bien
concebidos a menudo pueden estrellarse en las rocas de la ineficiencia administrativa.

PERIODO CIENTIFICO
Muchas de las ideologas respectivas y los sistemas de valores de la medicina moderna
y de los establecimientos pblicos de la salud, tienen sus races en el pasado remoto; sin
embargo, toda la coleccin de tecnologa que define su carcter moderno, inici su
desarrollo en el siglo diecinueve y la realizacin lleg en el siglo veinte. En el corto
espacio de tal vez 150 aos, se cre una tecnologa que funcionaba con una efectividad
razonable y, a veces, asombrosa. Los campos relacionados con la salud, naturalmente,
no eran los nicos que experimentaban tan maravilloso desarrollo. La forma en que
las personas cultivaban, producan bienes, viajaban y conducan sus asuntos diarios
durante los primeros aos de 1880 era ms similar a las formas en que lo hacan los
romanos y los griegos hace 2000 aos en relacin a las maneras en que lo efectan sus
descendientes del siglo xx. Los acontecimientos dentro de este periodo tan corto, est
la olla de presin histrica, proporcion muchas comprensiones sbitas que sirven
para entender e interpretar muchas de las empresas modernas, incluyendo aquellas de
la medicina y de la salud pblica.

La medicina va a la escuela
La sabidura con frecuencia empieza en una confesin de ignorancia, " C o m o muchas
buenas revoluciones, sta (la medicina moderna) empez con la destruccin del
dogma. Se descubri por los aos 1830, que la mayor parte de la medicina era
tontera" (Thomas, 1980, pg. 132). En otras palabras, los mdicos ms astutos de ese

Tratamiento mdico y salud pblica

101

Sin embargo, sus drenajes y acueductos representaron tanto un triunfo de la ingeniera

como de la organizacin en vista de los recursos y fuerzas de trabajo tan considerables
que se necesitaron para su construccin. Adems, muchas de sus otras actividades
relacionadas con la salud que trajeron beneficios importantes a los ciudadanos, estaban ms directamente atribuidos a este talento esencial para la administracin. Como
Hanlon (1974, pg. 14) relata:
En su cnit (el Imperio Romano) tena leyes para registrar a los ciudadanos y a
los esclavos, para tener un censo peridico para evitar problemas, para la
inspeccin y retiro de edificios dilapidados, para la eliminacin de animales
peligrosos y de malos olores, para la destruccin de bienes en el mal estado,
para la supervisin de pesas y medidas, para la supervisin de cantinas,
tabernas y casas de prostitucin pblicas, y para la reglamentacin de la
construccin de edificios. Un abastecimiento constante de granos y a bajo
costo para la poblacin estaba asegurado.
Aun cuando uno sospecha que en esta edad de oro la comunidad romana est muy
lejos de ser utpica, es interesante notar que su xito estaba basado en la eficiencia en
reas que representan los obstculos ms importantes para el avance moderno en
cuanto a la salud. Dentro del rea general de la salud pblica y de los servicios
humanos se cuenta con una considerable tecnologa til que no se emplea de manera
total debido a falta de apoyo pblico y una continua vacilacin entre los lderes
polticos; una vez que se hayan conquistado estas barreras, aun los programas bien
concebidos a menudo pueden estrellarse en las rocas de la ineficiencia administrativa.

PERIODO CIENTIFICO
Muchas de las ideologas respectivas y los sistemas de valores de la medicina moderna
y de los establecimientos pblicos de la salud, tienen sus races en el pasado remoto; sin
embargo, toda la coleccin de tecnologa que define su carcter moderno, inici su
desarrollo en el siglo diecinueve y la realizacin lleg en el siglo veinte. En el corto
espacio de tal vez 150 aos, se cre una tecnologa que funcionaba con una efectividad
razonable y, a veces, asombrosa. Los campos relacionados con la salud, naturalmente,
no eran los nicos que experimentaban tan maravilloso desarrollo. La forma en que
las personas cultivaban, producan bienes, viajaban y conducan sus asuntos diarios
durante los primeros aos de 1880 era ms similar a las formas en que lo hacan los
romanos y los griegos hace 2000 aos en relacin a las maneras en que lo efectan sus
descendientes del siglo xx. Los acontecimientos dentro de este periodo tan corto, est
la olla de presin histrica, proporcion muchas comprensiones sbitas que sirven
para entender e interpretar muchas de las empresas modernas, incluyendo aquellas de
la medicina y de la salud pblica.

La medicina va a la escuela
La sabidura con frecuencia empieza en una confesin de ignorancia, " C o m o muchas
buenas revoluciones, sta (la medicina moderna) empez con la destruccin del
dogma. Se descubri por los aos 1830, que la mayor parte de la medicina era
tontera" (Thomas, 1980, pg. 132). En otras palabras, los mdicos ms astutos de ese

110 Determinantes de la salud

tiempo por fin se percataron que la mayor parte de los medicamentos en sus almacenes
y los procedimientos quirrgicos tenan poco valor y que algunos eran dainos.
Aun cuando estos nuevos conocimientos repentinos tal vez marcaron el inicio de
algo mejor, todava pas algn tiempo para que se presentaran nuevos mtodos. A
travs de todo el siglo xix la medicina mejor al descartar muchos de sus tratamientos
dudosos y dirigindose hacia un enfoque sustentador y naturalista. Esto pareci como
una respuesta extraa al advenimiento de la ciencia moderna, que apenas estaba
hacindose valer. Durante dicho siglo, Claude Bernard de Francia introdujo el estudio
de la fisiologa moderna con su estudio del equilibrio homeosttico que regula los
procesos corporales. Rudolf Virchow de Alemania, estableci las bases para la ciencia
de la patologa con su estudio cuidadoso de los tejidos enfermos a nivel celular. Luis
Pasteur mejor el mtodo de Edward Jenner de su inoculacin con vacuna que se
haca de manera natural con la primera vacuna producida en laboratorio, la cual
protega contra el carbunco. Joseph Lister, cirujano ingls, mataba grmenes en la sala
de operaciones con cido carbnico y as empez el concepto de la ciruga asptica.
Adems, William Morton, dentista de Massachusetts, descubri el uso del ter como
anestsico.
Estos adelantos fueron de gran importancia; sin embargo, el problema era de
aplicacin. Aun cuando se haba creado una tecnologa considerable, mucha de ella
exista slo en el laboratorio o en el hospital donde se haba originado. La diseminacin de estos nuevos adelantos fue dolorosamente lenta por varias razones, siendo
tambin de importancia entre ellos el bajo nivel de capacitacin del mdico promedio.
Este problema era agudo en particular en los Estados Unidos de Norteamrica, donde
la gran mayora de los mdicos eran capacitados en escuelas de medicina privadas, de
lucro, y patentadas. Elbert (1973, pg.139) evala la cantidad de estas escuelas como
sigue:
Las escuelas con patente eran espantosamente malas segn las normas modernas. Los
nicos requisitos para ser admitidos eran las colegiaturas y la habilidad en leer y
escribir. La educacin desde el punto de vista de los estudiantes era completamente
pasiva: el maestro dictaba conferencias y los estudiantes escuchaban. Las escuelas no
tenan laboratorios y con frecuencia se vendan al mejor postor "rectoras" en medicina
y ciruga.

Dos acontecimientos ntimamente relacionados hicieron mucho por mejorar esta

situacin tan problemtica. En 1893 Johns Hopkins, un mercader de whisky de
Baltimore, dej siete millones de dlares en su testamento para la creacin de una
universidad y una escuela de medicina como parte de la misma institucin. Aun
cuando era comn en Europa, esta combinacin er nica para los Estados Unidos de
Norteamrica. En 1908, Abraham Flexner, quien se gradu en la Universidad Johns
Hopkins como educador, fue comisionado por la fundacin Carnegie para estudiar las
escuelas de medicina norteamericanas y canadienses. Flexner llev a cabo esto de
manera concienzuda y con efectividad; en 1910 public un informe ardiente, bien
documentado en el cual, en esencia, recomendaba que las escuelas de patente fueran
cerradas y que la educacin mdica en Norteamrica siguiera el modelo europeo y de
Johns Hopkins, basar las escuelas de medicina en universidades, para que el curriculum pudiera beneficiarse de los recursos universitarios tpicos en las ciencias bsicas.
Adems, abog p*br requisitos ms exigentes de admisin, la contratacin de profesores de tiempo completo en lugar de profesores de medio tiempo para dirigir los

Tratamiento mdico y salud pblica

101

departamentos clnicos, y un curriculum ms estrechamente a tono con la histologa,

patologa, bacteriologa y otras ciencias relacionadas con la medicina.
El Flexner Report fue un ejemplo de primera importancia del documento correcto
que se publicara en el momento correcto. Muchos casos preparados cuidadosamente
para la reforma profesional son considerados con apata y con la oposicin fatal de
intereses creados; sin embargo, en este caso, un grupo de individuos poderosos dentro
de la profesin mdica, sepercat del valor de las recomendaciones y, debido a su
propia capacitacin en Europa o en la Universidad Johns Hopkins, tenan intereses
creados en la promocin de este patrn como norma dentro de la profesin. La
reputacin sobresaliente de Johns Hopkins tambin contribuy a la fuerza del nuevo
movimiento para obtener reformas. Despus de poco tiempo de establecida, esta
escuela nica reclut a dos famosos mdicos clnicos, William Osler y William Welch.
Osler, quien lleg a Hopkins desde Montreal despus de una breve estancia en la
Universidad de Pensilvania, era reconocido por su gran habilidad en el diagnstico y
por sus aplicaciones clnicas innovadoras de los descubrimientos cientficos. Welch,
quien rpidamente se hizo famoso como educador, reciba el crdito por crear un
patrn curricular para la capacitacin mdica que lo usaban casi de manera exclusiva
las escuelas norteamericanas durante la mayor parte de este siglo y adems slo hasta
en fechas recientes, sufri modificaciones importantes.
De acuerdo con el curriculum de Welch, los estudiantes de medicina estudian
fisiologa, anatoma y bioqumica normal durante su primer ao y en el segundo ao se
da importancia a la pataloga, diagnstico y farmacologa. Estos primeros dos aos
son en esencia didcticos (p. ej., sesiones de conferencias) y estn basados sobre todo
en las ciencias de la vida. Los ltimos dos aos, aun cuando todava incluye algn
trabajo en el saln de clases, son mucho ms clnicos y aplicados. A pesar de la
adopcin extendida de este patrn, el ideal de Flexner respecto a una escuela de
medicina tan ntimamente integrada con el departamento de ciencia del sitio principal
de una universidad, prob ser una meta evasiva. Las escuelas de medicina tpicas han
establecido sus propios departamentos de ciencias y han permanecido algo alejados de
la universidad principal, tanto geogrfica como administrativamente. No obstante,
aun con esta relacin dbil en cierto grado, todava pudo nutrir este nuevo aspecto
cientfico y tambin hizo posible que la educacin en medicina utilizara mucha de la
tecnologa que en forma rpida se estaba creando en el siglo xx.
La salud pblica inicia una revolucin

En la misma forma de una "crisis de ignorancia" inici los cambios revolucionarios

que conducen a la modernizacin de la medicina, a una "crisis de conciencia social" se
le atribuye en gran parte el hecho de encender la mecha para la creacin del establecimiento de la salud pblica moderna. Durante los fines de 1831 y casi en todo 1832,
Inglaterra padeci una tremenda epidemia de clera que tuvo efectos sumamente
devastadores entre la poblacin urbana pobre. Esto hizo que el Parlamento nombrara
una comisin para investigar la administracin de las leyes adoptadas para ayudar a
este grupo de poblacin. Edwin Chadwick, un ardiente reformador social, prest sus
servicios en esta comisin y se familiariz, a primera mano, con las condiciones de vida
deplorables de la clase trabajadora y su vulnerabilidad consecuente a las enfermedades. Encontr pozos de los barrios localizados cerca de zanjas y arroyos que funcionaban como drenajes exteriores y mercados de alimentos llenos de moscas y plagas.
Adems de estas condiciones de vida, los das de trabajo eran de catorce horas o ms y

110 Determinantes de la salud

los niveles de salario eran insuficientes para proporcionar dietas adecuadas. Los
trabajos de esta comisin guiaron a un estudio ms ambicioso, que lleg a su climax en
1842 con el Reporton the Sanitary Condition of the Labouring Population and the Means
of Its Improvement (Informe Sobre las Condiciones Sanitarias de la Clase Trabajadora
y los Medios para Mejorarlas) de Chadwick, que tuvo una gran influencia (Hanlon,
1974, pg. 19). (vase cuadro 4-1).
El informe Chadwick incluy tanto anlisis estadsticos impresionantes y ejemplos
vividos de las condiciones desastrosas de vida y de trabajo que prevalecan. Se le cit y
circul ampliamente a tal grado que un gran apoyo para intentar una solucin se
gener entre la alta burguesa de terratenientes que mantenan la mayor parte del
poder poltico. En consecuencia se estableci una ley por el Parlamento que ordenaba
mejoras de importancia en la sanidad de la comunidad y, adems, se diriga a reas
tales como condiciones de trabajo en las fbricas, bienestar de la niez y cuidados para
los ancianos.
Es probable que muchos "informes" haban sido dados a conocer al pblico que
presentaban su caso y estaban tan bien escritos como el de Chadwick, pero la
diferencia en este caso pareca ser un asunto que se present en tiempo oportuno. Las
filosofas polticas liberales haban ido en aumento por todo el mundo occidental
durante los aos 1700 (por ejemplo, las revoluciones norteamericana y francesa). Los
escritos de hombres como Rousseeau, Voltaire, Jefferson y Mili sobre la dignidad
inherente y la integridad del hombre comn haban tenido un gran impacto en los
lderes polticos y los intelectuales, teniendo como resultado la diseminacin de los
conceptos liberales entre los miembros cultos de la sociedad inglesa. Sin embargo,
debe hacerse notar que el trmino pblica aqu necesita de cierta interpretacin. An
cuando se consideraba a la Gran Bretaa como una democracia modelo segn las
normas de esa poca, los derechos de voto haban sido extendidos a no ms, tal vez, del
5 por ciento de la poblacin. En vista de esta distribucin tan estrecha del poder
poltico, es an ms asombroso que la idea de Chadwick haya obtenido apoyo.
La indignacin que surgi dentro de este segmento pequeo de la poblacin pero
influyente tuvo como resultado una racha predecible de acciones legislativas y administrativas en favor de la clase trabajadora. Estos esfuerzos polticos culminaron con el
establecimiento de una Junta General de Salud para Inglaterra en 1848. Para entonces
las pasiones pblicas se haban enfriado de manera considerable y el adelanto podra
haberse hecho ms lento si no hubiera sido por la presencia de John Simn en la
escena. Fue nombrado como el primer funcionario mdico de la ciudad de Londres y
muy pronto fue electo como miembro de la Junta General. Ms tarde, en 1858, tuvo el
cargo de funcionario mdico para el Consejo del Rey que es algo anlogo al gabinete
de nuestro Presidente. Estos nombramientos mantuvieron a Simn al frente del
movimiento de reformas y durante toda su larga carrera, present problemas y
proposiciones basadas en estudios meticulosos de los hechos de importancia. Cuando
se apoyaban sus ideas, como lo era con frecuencia, se avocaba a que se llevaran a cabo.
A diferencia de Chadwick en su informe sobre las condiciones sanitarias, Simn
abandon la retrica florida en favor de una accin concreta y persistente. Richardson
proporciona la siguiente descripcin de los adelantos en Londres, que refleja la
cuidadosa atencin de Simn como el funcionario mdico a cargo del departamento
de salud de la ciudad en ese entonces:
Los pavimentos para peatones, las lmparas, el abastecimiento de agua, las tomas de
agua para incendios, los nuevos alcantarillados, bastante defectuosos segn las ltimas

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Muertes por clases sociales, Londres, 1 8 4 0

Clase
A l t a burguesa, pers o n a s profesionales
y sus familias

Proporcin
de muertes
por epidemias
con tota!
de Muertes
por cada
clase (%)

6.5

Proporcin
de muertes de
nios menores
de un ao con
nacidos en
ese ao

Proporcin
de muertes de
nios menores
de 10 aos con
total de muertes
por cada clase
(%)

Edad promedio de
muertes de todos
los que murieron
hombres, mujeres
y nios

1 a 10

24.7

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61

Edad promedio
de todos os
que murieron
de ms de 21
aos de edad

Comerciantes, tenderos
y sus familias

20.5

1 a 6

52.4

23

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Clases t r a b a j a d o r a s ,
artesanos, obreros
y sus familias

22.2

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Fuente: John S. Hanlon. Public Health Administration and Practice (6a. ed.). St. Louis: C.V. Mosby Co., 1974. Modificado de Chadwick
segn cita en The Health of Nations: A Review oj the Works of Edwin Chadwick de B.W. Richardson (vol. II), Londres: Longmans, Green
and Co., 1887.

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110 Determinantes de la salud

normas, fueron admirados por todos . . . Debajo del pavimento haban vastos drenajes
subterrneos, en arcos, para conducir las aguas negras que en otras ciudades hacen
tanto ruido sobre la superficie y a una profundidad menor van las tuberas de madera
que abastecen generosamente de agua a cada casa, conducida por tuberas de plomo a
las cocinas o stanos tres veces a la semana por el costo insignificante de tres chelines
por trimestre. . . (Hanlon, 1974, pg. 20)

Cuando se conocen estos logros de hace ms de 100 aos, parece extrao repasar
estudios recientes de las necesidades de la salud en las ciudades de las naciones del
Tercer Mundo en la actualidad. Aqu se nota que su necesidad de salud ms grande no
es de sistemas elaborados de servicios mdicos sino de proporcionar abastecimiento de
agua segura y retirar las aguas negras (Ward, 1976).
Los adelantos en la Gran Bretaa se vigilaban muy de cerca por aquellas personas
en Estados Unidos, que se preocupaban de la salud del pblico en general. Un
escenario algo similar se sigui en Massachusetts, donde Lemuel Shattuck presidi un
comit de legislatura estatal para el estudio de los problemas de salud y de sanidad en
el estado. Era una persona muy inteligente con antecedentes muy diversos lo que se
reflej en 1850 en Report of the Sanitary Commission of Massachusetts que es extraordinario. Como escribe Hanlon (1974, pg. 22):
Con una percepcin e intuicin asombrosa el informe inclua una consideracin detallada no solamente de las necesidades de salud pblica de Massachusetts presentes y
futuras sino tambin de sus partes componentes y de la nacin como un todo. Este
sobresaliente documento norteamericano sobre la salud pblica entre todos los otros
documentos, si se publicara hoy en da, en muchos aspectos todava estara adelantado a
su poca.

Entre sus recomendaciones ms progresivas se encontraba una propuesta para un

programa ambicioso de educacin para la salud dentro de las escuelas pblicas. En
conjunto, el informe constitua un plano preciso para un departamento de salud
estatal. Pero a diferencia del informe Chadwick, no encontr una audiencia receptiva.
Durante casi 20 aos fue pasado por alto hasta 1869 cuando sus provisiones an
vlidas fueron la gua para el establecimiento del Consejo Estatal de Salud de
Massachusetts.
Durante este periodo en general, el Congreso estableci un Consejo Nacional de
Salud, pero la agencia pronto se vi envuelta en movimientos polticos contrarios que
lo llevaron a su desaparicin. Sin embargo, la necesidad de una organizacin de ese
tipo se obtuvo por otro camino. Un servicio de Hospital de Marina fue creado por el
Congreso en 1798 para proporcionar atencin mdica a los marinos enfermos o
incapacitados. El alcance de las actividades de esta organizacin fue ampliada de
manera gradual por esfuerzos legislativos sucesivos a travs de los aos 1800 hasta
que, finalmente, en 1902 el Congreso le di el nombre de Servicios de Salud Pblica y
Hospital Marino (Hanlon, 1974, pg. 28). Subsecuentemente se convirti en el Servicio de Salud Pblica de los EEUU considerada en la actualidad, la agencia de salud
pblica principal del gobierno federal.
Estas actividades histricamente ms visibles a niveles federal y estatal ayudaron a
guiar y fomentar el nmero cada vez mayor de departamentos de salud locales que
estimularon la legislacin y las formas de hacer cumplir los reglamentos respecto a
cosas como abastecimiento de agua locales, preparacin de alimentos y eliminacin de
basura. Estos tipos de medidas de sentido comn resultaron en disminuciones significativas en la mortalidad, en particular en las infecciones originadas por alimentos y

Tratamiento mdico y salud pblica

101

agua, que comprendan las causas principales de muerte en ese tiempo. Muchos de
estos adelantos se presentaron antes de los trabajos de Pasteur, Koch y otros que
condujeron al descubrimiento del papel clave que tienen microorganismos en la
etiologa de las enfermedades transmisibles. Pronto los departamentos de salud
pblica hicieron campaas de inmunizacin hacindose sus esfuerzos ms efectivos en
la sanidad de la comunidad. Estos esfuerzos contribuyeron grandemente al hecho de
que las enfermedades transmisibles no fueran la causa principal de muerte y dieron
lugar a lo que podra llamarse la "primer revolucin epidemiolgica" con una
conclusin exitosa.

Una evaluacin moderna

El crecimiento de la medicina moderna con su vasto conjunto de escuelas de medicina,
hospitales, clnicas y mdicos privados ha sido demasiado grande en comparacin con
los aumentos ms modestos en establecimientos de salud pblica con sus escuelas de
salud pblica, departamentos locales y estatales y las varias agencias federales. Sin
embargo, ambas se han convertido en empresas humanas grandes, impresionantes que
pueden sealar los logros tambin admirables en la batalla contra las enfermedades.
Aun cuando el apoyo para las actividades de salud pblica recientemente tiende a
sufrir recortes en el financiamiento gubernamental, las tendencias a largo plazo van
hacia la expansin de ambos establecimientos. Hubo un tiempo cuando el crecimiento
econmico de nuestra nacin pareca que podra asumir todas las causas valiosas, sin
tomar en consideracin su eficiencia relativa, pero ahora con el aumento de los gastos
gubernamentales para la defensa, las presiones para la competencia econmica extranjera, el aumento no igualado en los costos de energa y a un sin fin de problemas
econmicos, parece que se enfrenta ante una situacin en la que se debe escoger.
Debiendo preguntar, "Qu recibimos a cambio de cada dlar que destinamos ya sea a
la medicina o a la salud pblica?"
Por desgracia, no hay ninguna respuesta sencilla a esta pregunta. La tesis que los
autores estn intentando presentar en los tres captulos de la Parte II es que el estado
de salud de cualquier persona es el resultado de una interaccin dinmica de factores
genticos, el ambiente fsico, el ambiente social (incluyendo las condiciones de trabajo
y el estndar de vida), hbitos de salud personales, y la atencin mdica y otros
servicios humanos. La atencin mdica representa un componente poderoso y costoso
de este molde; sin embargo, la amplia gama de las actividades de la salud pblica toca
cada componente. Aun cuando no es posible una valoracin precisa, dos acontecimientos epidemiolgicos significativos de este siglo nos pueden proporcionar percepciones con respecto a las contribuciones relativas de estos dos campos. El primero de
estos sucesos fue la conquista de las enfermedades transmisibles que antes se mencion, que tuvo lugar durante la primera mitad del siglo y la segunda fue la aguda
disminucin de muertes por enfermedades cardiacas registrada hace poco que empez
a finales de los aos 1960.

ADELANTOS CONTRA LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Cualquier anlisis de los adelantos hechos para combatir las enfermedades transmisibles se complica por las variaciones en la resistencia de los individuos y de grupos de
poblacin a varias infecciones.

110 Determinantes de la salud

Estos trastornos son ms peligrosos para esas personas que se han debilitado d
alguna otra forma como por una mala nutricin, enfermedades crnicas o problemas
similares. Consideremos algunos de los factores que podran haber afectado la salud
de un estadounidense tpico en 1900 (ver cuadro 4-2). Muchos norteamericanos de esa
poca, incluyendo mujeres y nios, trabajaban doce horas al da haciendo un trabajo
de gran desgaste fsico. Las condiciones de vida eran bajas; las viviendas por lo general
estaban constituidas de hacinamientos y mal aspecto. La nutricin era pobre tanto por
ignorancia como por pobreza; a menudo los alimentos estaban contaminados, as
como el agua potable; la leche no estaba pasteurizada. La tuberculosis era la causa
principal de mortalidad a razn de 185 muertes por 100 000 de poblacin en 1900; esto
era seguido muy de cerca por neumona e influenza, clasificadas en una sola categora
porque con frecuencia se presentaban juntas, causando 184 muertes por 100 000 ese
mismo ao.
Como en el caso de la mayor parte de las infecciones virales, no existe ningn
tratamiento especfico para la influenza. Aun cuando puede lograrse alguna proteccin mediante el uso de vacunas, esta labor se dificulta por los tipos de virus de la
influenza que cambian tan rpidamente; un tipo diferente puede atacar cada temporada. En consecuencia, las epidemias de influenza atacan con frecuencia a nuestra
poblacin que est esencialmente desprotegida, con poco ms que una cama para
descansar y tabletas de aspirina como tratamiento para aquellos que la padecen. Uno
de los ms infames ataques de esto ocurri durante la Primera Guerra Mundial. Esta
pandemia de 1918 ocasion ms muertes en su periodo ms crtico que la guerra, y
tuvo como resultado un alto grado de pnico popular (Anderson, Arnstein, Lester,
1962, pg. 413).
Cuadro 4-2

Mortalidad y longevidad por 100 000 de poblacin

1980

1900

Diez causas principales de muerte:

Tuberculosis
Neumona e influenza
Enfermedades cardiacas
Dian-ea y enteritis
Enfermedades vasculares
cerebrales
Nefritis y nefrosis
Accidentes
Cncer
Difteria
Fiebre tifoidea
Todas las causas

Mortalidad infantil:
Esperanza de vida al nacer:
Hombres
Mujeres
Total

185
184
153
115
106
84
79
68
33
27
1622
77
46
48
47

* Los datos ms antiguos son para 1920-1924.

Enfermedades cardiacas
Cncer
Enfermedades vasculares
cerebrales
Accidentes
Neumona
Diabetes
Cirrosis
Arteriosclerosis
Suicidios
Homicidios
Todas las causas

Hombres
Mujeres
Total

343
168

77
48
23
15
14
13
13
11

893
13
70
78
74

Tratamiento mdico y salud pblica

101

Se han presentado ataques subsecuentes que causan alguna mortalidad, en especial

entre los muy jvenes, las personas de edad avanzada o enfermos, pero nada puede
compararse con las epidemias de los primeros aos. La neumona, una infeccin
bacteriana que frecuentemente acompaa a la influenza viral, a menudo fue la causa
directa de la muerte. Para otorgar lo merecido a la tecnologa en la medicina, el
tratamiento efectivo con antibiticos para la neumona debe ser reconocido, pero lo
cierto es que en la actualidad pocas vctimas de la influenza se debilitan tanto como
para contraer esta secuela que una vez fue lo comn. Los mdicos pueden darles
crdito a sus vacunas y antibiticos para el control de estos asesinos que antes eran de
suma importancia, pero un caso igualmente fuerte, si no es que mejor, puede achacarse
al papel de una mejor nutricin, mejores condiciones de trabajo, mejores viviendas y
otros factores en general que se relacionan ms al estilo de vida que a la intervencin
mdica.
En la actualidad existe teraputica eficaz con medicamentos, para la tuberculosis;
consecuentemente, causa pocas muertes en los Estados Unidos de Norteamrica. Sin
embargo, antes de asumir que un tratamiento mejor fue lo que conquist a la
enfermedad, estara bien considerar que la mortalidad de esta enfermedad empez a
declinar de manera intensa mucho antes de que se creara un tratamiento definitivo. La
frecuencia a 70 por 100 000 de poblacin antes que la quimioterapia estuviera disponible durante los aos 1950 (Mahler, 1980, pag. 69).
Adems de la neumona y de la influenza, el complejo de microorganismos que
causan diarrea y enteritis entre los infantes fue la causa ms seria de mortalidad entre
las infecciones transmisibles de principios de los aos 1900. De nuevo se ve un patrn
similar de adelanto. En la actualidad cuando se presentan estas infecciones, los
mdicos las tratan con bastante xito con antibiticos, si son de origen bacteriano y
con varias tcnicas para restablecer la hidratacin si son causadas por virus. Pero
nuevamente, las tasas de mortalidad para estos trastornos declinaron mucho antes de
la aparicin de estos medicamentos modernos o del reconocimiento de los efectos tan
graves de la deshidratacin resultante. En un estudio de nios de Inglaterra y Gales las
enfermedades ms comunes y conocidas, como escarlatina, difteria, tos ferina y
sarampin tambin se observ que la mortalidad haba disminuido en aproximadamente una sexta parte de sus niveles del siglo xix mucho antes de que se introdujeran
los antibiticos y las inmunizaciones obligatorias (Porter, 1972, pg. 95). La proteccin ofrecida por las mejores medidas de sanidad en las comunidades, leyes para
trabajo de nios y una mejor nutricin al parecer son la causa de la mayor parte de esta
disminucin. C o m o manifiesta Powles en un comentario sobre estos datos: "Esto no
es para menospreciar la capacidad adquirida recientemente para intervenir en individuos por medio de inmunizaciones y antibiticos. Pero s coloca-esa capacidad en
perspectiva" (Powles, 1974, pg. 96).

ADELANTOS CONTRA LA MORTALIDAD POR CARDIOPATIAS

La tendencia histrica dentro de Estados Unidos y otras naciones industrializadas
hacia una sociedad ms rica y urbanizada es adecuada para los esfuerzos de los
profesionales de la salud para combatir las enfermedades transmisibles. Sin embargo,
a medida que la liberacin de un trabajo agotador cambia a estilos de vida demasiado
sedentarios, asi como la mala nutricin sufre un cambio a una sobrealimentacin y
como la falta de oportunidades recreacionales u ocupacionales se aceleran en un

110 Determinantes de la salud

anhelo frecuentemente frentico y con tensiones de estas actividades, se presentan

varias situaciones obvias que funcionan con propsitos distintos a los esfuerzos de
estos mismos profesionales para combatir las enfermedades crnicas. El ejemplo
principal en esta categora, y la de mayor impacto sobre la mortalidad en total, son las
cardiopatas coronarias, Stallones presenta un anlisis de la mortalidad cardiaca
desde 1900 en una base ajustada segn las edades, que revela una elevacin muy
grande en su tasa de 1920 a 1950 en Estados Unidos, una era en que el estndar de vida
promedio y la tecnologa en las ciencias de la salud avanzaba a pasos agigantados
(Stallones, 1980, pg. 54). Aun cuando esta elevacin se nivel en los aos 1950,
pareci que se podra esperar algo ms que el retraimiento entre los estragos aparentes
del estilo de vida moderno y el ambiente contaminado y el adelanto tecnolgico de la
medicina moderna. No obstante, la situacin pronto empez a mejorar.
Contribuciones al tratamiento mdico

A finales de los aos 1960 las enfermedades coronarias empezaron a declinar de

manera extraordinaria. (Ver figura 4-1). Este fenmeno tan afortunado pero todava
tan pobremente comprendido, ha sido el tema de gran cantidad de anlisis. Los

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1970

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Fig. 4-1. La tendencia del tiempo para la mortalidad en EEUU a causa de cardiopatas
muestra gran aumento en los ndices de mortalidad desde los aos 1920 hasta los aos
1950 y despus de ello una disminucin muy marcada que empez en los aos 1960. Las
tasas han sido graduadas para ajustarse a la distribucin de edades de la poblacin de
EEUU de acuerdo con el censo de 1940. En esta forma, las tasas de mortalidad de los
distintos aos pueden compararse a pesar de los cambios en la estructura de edades
durante los ltimos 80 aos. La escala vertical es logartmica. (Fuente: "The Rise and Fall
of Ischemie Heart Disease", por Reule A. Stallones. Derecho de autor 1980 por
Scientific American Inc. Todos los derechos reservados.)

Tratamiento mdico y salud pblica

101

cardilogos y otras personas que participan en el cuidado de pacientes coronarios

sealan el advenimiento reciente de las unidades de cuidados intensivos en los hospitales y del uso extendido de ciruga que emplea la tcnica de desviacin coronaria, como
los factores principales en la reduccin de la mortalidad. No obstante, Stern seala el
hecho de que los estudios principales que muestran una tasa ms alta de supervivencia
entre los pacientes en las unidades de cuidados intensivos utilizaron controles histricos en lugar de concurrentes; esto significa que los ndices en las mismas instalaciones
fueron comparados antes y despus de las nuevas unidades de cuidados intensivos
(Stern, 1979, pg. 54). Por lo tanto, los resultados son dudosos porque los efectos de
una mejora en la conducta personal en general con respecto a ejercicio y a fumar
cigarrilllos, pudo haber contribuido a la supervivencia de estos pacientes. Tambin,
estando el pblico ms conocedor por lo general de los sntomas de cardiopata
coronaria, es posible que muchos ms casos ligeros, del tipo que con frecuencia no se
reconoca en el pasado, empezaron hacer tratados, aumentando as el porcentaje de
pacientes que sobreviven. Stern encontr slo dos estudios en los cuales se usaron
pruebas clnicas al azar, ambos en Inglaterra; es interesante notar que ninguno mostr
una ventaja para las unidades de cuidado intensivo de las coronarias (Stern, 1979, pg.
636).
Stern tambin volvi a examinar estudios que enfocaban las contribuciones posibles de la ciruga de desviacin coronaria y de un mejor servicio mdico de urgencia.
En el caso de la ciruga de desviacin, la prueba de sus beneficios a largo plazo estaba
algo confusa; sin embargo, aun suponiendo que haba un alto grado de efectividad, no
era suficiente el nmero de este tipo de operaciones realizadas para ser la causa de casi
el 21 por ciento de la declinacin en la mortalidad por cardiopata coronaria durante el
periodo 1968 a 1976 que estaba en estudio. La prueba en favor del valor de la destreza
de los servicios mdicos de urgencia fue bastante ms persuasiva, sin embargo, no
estaban disponibles en las comunidades en forma suficiente como para ser causa de
gran parte de esta disminucin (Stern, 1979, pg. 637).

Factores de estilo de vida

Los trabajadores de salud pblica y los educadores de la salud se inclinan por dar
crdito a tales mejoras en los estilos de vida as como a los cambios favorables recientes
en la dieta, ejercicio y fumar cigarrillos, junto con un mejor tratamiento de la hipertensin, como los factores principales en la reduccin de la mortalidad por cardiopata
coronaria; el tratamiento mdico mejorado es relegado a un papel secundario. No
obstante muchos cardilogos, estn en desacuerdo e insisten en que el tratamiento es el
factor principal. Los factores de estilo de vida afectan tanto la oportunidad para
padecer una enfermedad cardiaca como las oportunidades de sobrevivir una vez que se
padece. Esto podra parecer que se sera posible dilucidar este tema de una vez por
todas mediante la comparacin de tasas de incidencia (proporcin de la poblacin con
nuevos casos de la enfermedad) de cardiopata coronaria con los ndices de mortalidad. Si tanto el nmero de casos nuevos y el nmero de muertes declinan en proporciones similares, resultar un caso fuerte a favor de los efectos benficos de las mejoras en
los estilos de vida. Por desgracia, los datos disponibles sobre la incidencia son mucho
menos confiables que los datos sobre mortalidad. Los motivos para este vaco son algo
complejos, pero, en resumen, pueden ser explicados por el hecho de que las muertes
son un asunto de registro pblico en tanto que, por lo general, las enfermedades son un

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110 Determinantes de la salud

asunto confidencial. Aun cuando se han hecho algunos clculos, este mtodo no ha
sido la forma ms existosa para estudiar este asunto.
El caso de los factores de estilo de vida se toma de manera ms lgica basndose en
los estudios que muestran reducciones en los factores de riesgo cadiaco conocidos en
la poblacin en general. Aun cuando la investigacin est lejos de ser completa, se
acepta de forma amplia que un alto nivel de colesterol en suero sanguneo es factor de
riesgo, as como el fumar cigarrillos, o la hipertensin no controlada. Levy, en una
investigacin amplia, cita estudios que demuestran que aproximadamente entre el 50 y
60 por ciento de las personas que sufren de hipertensin en la actualidad sufren este
trastorno reciben control eficaz (Levy, 1981, pg, 49-69). Aun cuando esta tasa puede
parecer baja, es mucho mejor que el 12 por ciento estimado, de la tasa de control a
mediados de los aos 1960 antes que se iniciaran las extensas campaas de seleccin.
Tambin cita estudios que demuestran un cambio altamente favorable en el uso de
grasas poliinsaturadas en vez de saturadas en la dieta norteamericana. Como este
hecho se sabe que est relacionado con los niveles de colesterol en suero, este descubrimiento apoya los resultados de los estudios que demuestran bajas del tres al ocho
por ciento en este indicador entre 1972 y 1976. Una reduccin en el consumo de
cigarrillos tambin ha sido bastante intensa durante este periodo de declinacin; los
estudios citados por Stern sealan el porcentaje de fumadores de sexo masculino en la
poblacin, que disminuye del 53 al 37 por ciento entre 1964 y 1975, en tanto que en las
mujeres fumadoras disminuy del 32 al 29 por ciento durante el mismo periodo (Stern,
1979, pg. 633). (Ver tambin captulo 5).
La tendencia de los ciudadanos por trotar y hacer otras formas de ejercicio activo
es otro contribuyente probable para la reduccin en la mortalidad por cardiopata
coronaria en particular si se toma en cuenta la voluntad de los participantes para
demostrar su preocupacin por la dieta, no fumar y otros factores que componen un
estilo de vida saludable. La popularidad acrecentada de varias tcnicas para manejar
las tensiones tambin es otro posible contribuyente; sin embargo, cualquier clculo
exacto del impacto de uno u otro de estos factores tendr que esperar a que se
completen ms investigaciones.
Conclusiones mixtas

Los diversos esfuerzos individuales y colectivos contra las enfermedades cardiacas

deben, por supuesto, continuar y no pueden esperar la llegada de una prueba definitiva en cuanto a la clasificacin apropiada de prioridades. Todos los das los
legisladores, administradores y los ciudadanos privados hacen elecciones que afectan
la proporcin relativa de los recursos de la nacin que se canalizan a los tratamientos
mdicos, en comparacin con los esfuerzos dirigidos a los cambios en el estilo de vida y
otras medidas preventivas. Concierne a todos los que estn interesados dirigirse a este
asunto. En su anlisis Levy concluye que tanto los tratamientos como las medidas
preventivas tienen efectos importantes para reducir tasas de enfermedades cardiacas
aun cuando la proporcin del crdito que se otorgue a cada sector no est muy claro.
No obstante, l hace un caso persuasivo para la prevencin cuando dice:
Le parece a este autor que el factor de riesgo y los cambios en los estilos de vida ameritan
una buena porcin del crdito por los siguientes motivos. La disminucin en la mortalidad cardiovascular no es universal. No est ocurriendo en muchas pases actualmente y,
en aquellos donde las tasas estn disminuyendo como en los Estados Unidos de

Tratamiento mdico y salud pblica

101

Norteamrica, Finlandia, Australia y Canad, se han adoptado medidas para considerar el factor de riesgo y los cambios en los estilos de vida. En muchos otros pases, como
los de Europa Oriental, Irlanda, Escocia, Alemania Occidental y Dinamarca, las tasas
de muerte por enfermedades cardiovasculares en realidad estn aumentando. Por tanto,
la disminucin en la mortalidad parece estar correlacionada recprocamente con la
modificacin del factor de riesgo en pases donde tales cambios estn siendo fomentados activamente. (Levy, 1981, pgs. 66-67)

UNA PROPOSICION MODERNA

Como se ha hecho notar, es posible proponer un caso fuerte para los beneficios
relativos del mtodo de la salud pblica como un medio para combatir la mortalidad
tanto por las enfermedades infecciosas como por la cardiopata coronaria. Anlisis
similares podran ser efectuados con resultados aproximadamente anlogos en relacin con otras enfermedades asesinas como las enfermedades vasculares cerebrales
(apoplejas), cncer y accidentes. Las personas que caen enfermas o lesionadas gravemente es natural que necesiten tratamiento mdico. De ser as, lo hacen con desesperacin y merecen atencin de alta calidad. Los tratamientos mdicos modernos con
frecuencia salvan vidas, evitan o reducen incapacidades y llevan alivio a muchos que lo
necesitan. Sin embargo, parecen estar valorados en forma excesiva, en trminos de su
impacto sobre las medidas amplias de mortalidad, morbilidad e incapacidad. En la
actualidad, como antiguamente, los esfuerzos curativos de las contrapartes modernas
de Asclepio, son ms apreciadas que las medidas preventivas de los trabajadores de la
salud pblica seguidores de Higia. Pero parece ser obvio que ms gente podra recibir
ayuda si ms de los recursos de la nacin, proporcionalmente, fueran canalizados a
actividades preventivas.

BENEFICIOS
Terris presenta datos epidemiolgicos en apoyo de su opinin de que una aplicacin
vigorosa de medidas preventivas dentro de un programa amplio podra reducir la tasa
actual de mortalidad por cardiopata coronaria en un tercio (Terris, 1980, pgs.
323-344). Esta reduccin podra lograrse prestando atencin en el nivel de colesterol
en suero, la hipertensin y fumar cigarrillos. Si bien los resultados de una investigacin
ms reciente no eran tan alentadores (Mltiple Risk Factor Intervention Trial (Prueba
de la intervencin del factor de riesgos mltiples, 1982, pgs. 1465-1477), la reduccin
de una pequea fraccin de esta causa principal de muerte apoyara la viabilidad de su
caso. Este mismo ataque vigoroso sobre la hipertensin tambin lograra reducir
muertes por enfermedades vasculares cerebrales en un tercio. La campaa contra
fumadores, unida a otros esfuerzos poderosos para retirar otros agentes carcingenos
del ambiente podra, con slo un xito modesto, reducir la mortalidad por cncer en
un 10 por ciento. En vista de la reduccin del 21 por ciento de muertes por accidentes
de vehculos de motor entre 1973 y 1975 que ocurrieron como un subproducto de los
esfuerzos para reducir la velocidad y ahorrar combustible, Terris es de la opinin de
que una campaa dirigida en forma especfica a la seguridad en los vehculos de motor
podra fcilmente reducir la mortalidad por esta categora en una tercera parte. Seala
que el control del consumo de alcohol que requerira este esfuerzo tambin reducira

110

Determinantes de la salud

otros tipos de muertes violentas as como la cirrosis del hgado, octava causa principal
de muerte. En resumen, Terris es de la creencia que "se salvaran anualmente cuando
menos 400 000 vidas, 6 millones de personas-ao de vida y se ahorraran 5 mil millones
de dlares en costos mdicos".
Como dice, "es difcil entender la forma en que los costos de prevencin podran
remotamente empezar a aproximarse a los beneficios. . ."
(Terris, 1980, pg.340).

UN METODO EQUILIBRADO
Terris asegura que la importancia actual, en los tratamientos mdicos como el
conservador principal de la salud es demasiado excesiva. Es interesante notar que
tambin critica bastante el enfoque estrecho del mtodo de estilo de vida por el que
abogan muchos educadores de la salud. En lugar de eso, opta por un mtodo de base
amplia, con un inters primario en lo siguiente:

Control del ambiente con una amplia legislacin diseada para desalentar el uso
del alcohol, cigarrillos y grasas saturadas, reducir los contaminantes del medio
y fomentar la seguridad en los automviles.

Seleccionar con aplicacin de tcnicas enrgicas para el diagnstico temprano

de cncer de mama, la hipertensin y otros trastornos en los cuales existen
mtodos efectivos de costo. Tambin debera prestarse atencin al hecho de
mejorar recomendaciones y tratamiento de los casos que se descubran.
Educacin para la salud con nfasis sobre: 1) la educacin del pblico en general
respecto a la necesidad del programa total y 2) educacin dedicada a fomentar
patrones favorables de conducta individual en cuanto a la salud.
El hecho de que Terris incluya la educacin para la salud y a la vez forme parte de
un componente principal de su mtodo, refleja la alta estima que en la actualidad tiene
esta actividad dentro del campo de la salud pblica que siempre ha exhibido cierto
grado de aprecio por su valor. En consecuencia, los educadores para la salud tradicionalmente han sido aliados en el campo de la salud pblica en su inters continuo sobre
la prevencin de enfermedades y promocin de la salud, aun cuando el valor de la
educacin en el tratamiento y la rehabilitacin, lo tradicional en la medicina, ha ido
obteniendo reconocimiento en aos recientes.

Resumen
En contraste con los factores difusos y no estructurados relacionados con el ambiente
y la conducta personal, las actividades de la salud pblica y los establecimientos de
cuidados mdicos representan esfuerzos deliberados, bien organizados para mejorar
la salud de su clientela. Pero en tanto comparten una meta comn, difieren en su
orientacin filosfica, su enfoque general y su metodologa. La salud pblica est
orientada hacia la prevencin de enfermedades a la promocin de la salud, mientras
que la profesin mdica se interesa por el tratamiento y la rehabilitacin. Los trabajadores de la salud pblica dirigen sus esfuerzos hacia grandes grupos o comunidades

Tratamiento mdico y salud pblica

101

enteras, en tanto que los mdicos tpicamente prestan sus servicios a pacientes individuales. La tecnologa de la salud pblica incluye una clasificacin masiva, programas
de inmunizacin, campaas por medios masivos y otros esfuerzos a gran escala, en
contraste con los procedimientos con medicamentos y mtodos quirrgicos comnmente utilizados por los mdicos.
Cada una de estas dos profesiones de la salud tiene una historia rica y variada,
cuyos efectos se reflejan en su estructura moderna y sus actividades. Adems, ambos
grupos estn respondiendo actualmente a las influencias modernas para el cambio,
dando impulso para que los tratamientos mdicos sean en particular intensos debido a
sus costos que aumentan de manera continua. Tanto los tratamientos mdicos como la
salud pblica son componentes esenciales del esfuerzo total para la salud de la
sociedad. En cualquier caso, parece que su destino es continuar sus relaciones, algunas
veces cooperativas y algunas veces antagonistas durante muchos aos en el futuro.

Bibliografa
Fuchs, Victor R. Who Shall Live? Health

Economics

and Social

Choice.

New

York: Basic Books, 1974.

Illich, Ivan. Medical Nemesis.

N e w York: R a n d o m House, 1976.

Mahler, Halfdan. "People." Scientific

Salk, Jonas E. The Survival

American,

of the Wisest.

vol. 243, no. 3 ( S e p t e m b e r 1980).

N e w York: Harper & Row, 1973.

CAPITULO CINCO

Conducta personal
como determinante
de la salud
Conducta personal como
la clave moderna
Receptor pasivo
Participante activo
Los sospechosos principales
Fumadores
Prcticas dietticas
Consumo de alcohol y drogas
Alcoholismo y adiccin
a las drogas
Alcohol y accidentes de trnsito
Alcohol y cncer
Posibles efectos positivos
del alcohol
Accidentes

Reduccin de tensiones
Mecanismo
Consecuencias
Crculo vicioso
Intervencin
Ejercicio y tensin
Conducta del consumidor y
los servicios de salud
Control del embarazo
Control de enfermedades
transmisibles
Control de hipertensin
Deteccin temprana de cncer
Responsabilidad personal contra
la de la comunidad
Libertad de eleccin
Resumen
Bibliografa

110

Determinantes de la salud

Usted, el individuo, puede hacer ms por su propia salud y

bienestar que cualquier doctor, cualquier hospital, cualquier
medicamento, cualquier dispositivo mdico extico.
Healthy People, 1979, pg. 120

Parece que los cientficos se deleitan en destruir las mximas de mayor aprecio del
folklore. As, despus de rendirse penosamente en cuanto a nuestras creencias que una
vez fueron firmes en relacin entre jugar con cerillos y mojar la cama, as como
mojarse los pies y resfriarse, es bastante sorprendente encontrar un informe de
estudios cientficos que apoyan las siete reglas de la salud tan gastadas de "abuelita".
El personal del Human Population Laboratory of the California State Department
of Public Health (Laboratorio de Poblacin Humana del Departamento de Salud
Pblica del Estado de California), supervis los hbitos de salud, las condiciones de
salud y las muertes que ocurrieron entre una muestra de aproximadamente 7 000
hombres y mujeres adultos de Alameda, California, durante cinco aos y medio. Un
anlisis cuidadoso de los datos revelaron una asociacin muy estrecha entre la
longevidad y las siete prcticas para la salud que a continuacin se enumeran:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Siete a ocho horas de dormir por noche.

Desayunar casi todos los das.
Tres comidas al da sin bocadillos o pocos bocadillos entre comidas.
Mantener el peso corporal dentro de lmites normales.
Practicar en forma metdica ejercicio fsico de tipo activo.
Uso moderado o nulo de alcohol.
No fumar. (Belloc y Breslow, 1972, pg. 409)

En un esfuerzo por determinar la contribucin real de estos hbitos para la

longevidad, los investigadores compararon las esperanzas de vida a los 45 aos de
edad de aquellos sujetos que siguieron seis o siete de estas prcticas con aquellos que
siguieron nicamente tres o menos. Encontraron que los hombres en el grupo de
hbitos favorables, podan esperar 11 aos ms de vida que los que tenan hbitos
malos, 33.1 aos comparados con 21.6 aos, en tanto que la diferencia comparable
entre las mujeres era de siete aos (Belloc, 1973, pg. 79). Si esta asociacin puede ser
identificada en estudios subsecuentes como una relacin verdadera de causa y efecto,
entonces la importancia de las hbitos personales como determinantes principales de
las condiciones de la salud quedarn establecidos ms all de toda duda. Aun cuando
los datos de que se disponen en la actualidad no cabe duda que seran prueba suficiente
para abuelita, los educadores para la salud deben dominar su entusiasmo sobre estos
descubrimientos con una cierta restriccin cientfica. Sin embargo, cuando menos,
estas siete prcticas bsicas de la salud proporcionan una hiptesis que sirve de
estmulo para el trabajo.
Aunque todava no es posible probar esta hiptesis de manera formal, la importancia de la conducta personal como un determinante de las condiciones de salud se
examinar en este captulo en trminos de dato disponible obtenido como resultado de
diversas investigaciones, estudios controlados y otras formas de anlisis epidemiolgico. Dicha conducta tambin se comparar con los factores competitivos del am-

Conducta personal como determinante de la salud

111

biente, atencin mdica y la salud pblica en un esfuerzo por desarrollar un grupo

aproximado de prioridades para la distribucin de los recursos que necesariamente
son limitados, pueden ponerse a disposicin para conseguir la salud como una meta
social.

Conducta personal como la clave moderna

Como se hizo notar en el captulo tres, las mejoras en una amplia gama de factores
ambientales parecen ser el motivo principal para los avances en la salud durante la
primera parte del siglo veinte. Aun cuando ms mejoras en esta rea son de vital
importancia, la mejora en la conducta personal est surgiendo como la forma ms
prometedora para la reduccin de las presentes causas de muerte y de incapacidad en
nuestra sociedad. Sin embargo, parece estar claro que tanto los profesionales de la
salud como el pblico en general han sido lentos para aceptar esta premisa, a pesar de
la prueba sustancial en su favor, y an ms lentos para actuar sobre sus implicaciones
obvias. Hay varias razones lgicas para este retraso, de ninguna manera es la novedad
el hecho de que haya vuelto a surgir el concepto histrico de la conducta personal
como una herramienta potente en la bsqueda de la buena salud despus de aos de
indiferencia. De hecho, es una idea nueva que requiere de tiempo para que sea
aceptada.

RECEPTOR PASIVO
El periodo de cincuenta aos entre 1900 y 1950 tal vez fue el ms productivo en la
historia norteamericana en trminos de mejoras en cuanto a longevidad y la prevencin de incapacidades. Se agregaron aproximadamente veinte aos a las esperanzas de
vida al nacer, en comparacin con ganancias comparables logradas entre la mayora
de otros indicadores comunes de la condicin de la salud. Pero un anlisis de las
razones de este adelanto verdaderamente fenomenal, proporciona poca satisfaccin a
aquellos educadores de la salud que estn interesados sobre todo en la conducta
personal. Los factores principales parecen ser una mejor tecnologa y cambios colectivos en la poltica social, en lugar de cualquier mejora en los hbitos de la salud; la
conducta personal de la salud de la persona promedio no parece haber cambiado de
manera positiva e importante durante este periodo. En 1900 las causas principales de
muerte eran la influenza, la neumona, y la tuberculosis, y no haba nada que pudiera
hacerse para evitar que ocurrieran a no ser el evitar todo contacto con otras personas.
La propia resistencia a estas infecciones poda, por supuesto, mejorarse mediante
nutricin y descanso apropiados; sin embargo, los beneficios de estas acciones no eran
bien conocidos en ese tiempo y de todos modos no eran prcticas, porque una gran
proporcin de la poblacin tena que trabajar largas horas por salarios demasiado
bajos para procurarse alimentos y vivienda. Los estadounidenses en la actualidad se
quejan de que los precios de los alimentos son tan altos que no pueden adquirir
alimentos nutritivos y, en tanto que estas lamentaciones pueden ser algo exageradas, la
difcil situacin de los trabajadores asalariados a principios de los 1900 era en verdad
grave. Su salario por hora apenas poda alcanzar para comprar cuando mucho una
tercera parte de la cantidad de alimentos que sus contrapartes actuales pueden

110 Determinantes de la salud

comprar, a pesar de la inflacin. La adicin de ms alimentos ricos en vitaminas y

protenas dependa ms del aumento gradual en la productividad total y la lucha
dolorosa del movimiento obrero, que en una seleccin de alimentos ms acertada.
En tanto que los cambios en los avances econmicos y sociales gradualmente
disminuan la semana laboral promedio y engrosaban el cheque de pago promedio, los
mdicos y los trabajadores de la salud pblica estaban aplicando tecnologa importante con grandes mejoras. El agua potable fue clorada, la leche pasteurizada, y los
alimentos se inspeccionaron. Los nios en edad escolar fueron inmunizados contra la
difteria, la tos ferina y el ttanos; la exposicin a la tuberculosis se redujo mediante el
uso de una prueba cutnea y la cuarentena de aquellos que estaban infectados. Estos
grandes pasos en la prevencin ocurrieron sobre todo entre 1910 y 1930 y fueron
seguidos por avances comparables en los tratamientos despus que los sulfamdicos y
la penicilina se hicieron medicamentos de uso amplio durante los aos 1930 y 1940. En
consecuencia, el ciudadano promedio de los 1950 era ms alto, ms fuerte y con una
corriente sangunea llena de anticuerpos especficos para muchas de las enfermedades
transmisibles. Tambin era probable que tuvieran un mdico personal capaz de
proporcionar un tratamiento eficaz si se presentara la necesidad.
Esta condicin de salud tan mejorada era con mucho el resultado de "hacer lo que
es natural". El ciudadano promedio de 1950 poda sacar agua cuando tuviera sed,
poda ir a comprar alimentos cuando tena hambre, as como solicitar tratamiento
cuando se enfermara. La diferencia es que el agua haba sido purificada, los alimentos
se haban inspeccionado y el mdico haba sido capacitado y equipado de manera
eficaz. La mayora de la gente ha sido receptor pasivo, dependiendo de las agencias
gubernamentales y de los profesionales capacitados para que los mantengan saludables. Y aun cuando los contaminantes exticos, aditivos para alimentos y una prescripcin de medicamentos en demasa han acompaado a estos beneficios modernos,
tales amenazas aparentemente toman ms tiempo para causar estragos que los adversarios antiguos.

PARTICIPANTE ACTIVO
Dicho en general, las enfermedades transmisibles fueron una amenaza importante
para la salud en los Estados Unidos de Norteamrica durante la primera mitad de este
siglo y sus caractersticas inherentes necesitaron de un mtodo tecnolgico para su
control ms eficaz. Durante la segunda mitad del siglo las principales dolencias
crnicas de enfermedades cardiacas, apoplejas y cncer asumieron este papel, pero
requirieron de cambios de importancia en la conducta personal en lugar de la aplicacin de la tecnologa para su control ms eficaz. Cuando uno contempla ms all de
estos asesinos principales de los adultos mayores hacia los problemas ms importantes
de los segmentos ms jvenes de la poblacin, todava se puede citar la conducta
personal desfavorable como el culpable primario. La renuncia o inhabilidad para usar
anticonceptivos con eficacia es causa de miles de embarazos no deseados o no
aconsejables; los ndices excesivos de mortalidad infantil resultan en gran parte de la
falta de preparacin de las jvenes madres embarazadas para buscar cuidados prenatales y obsttricos; las enfermedades transmitidas sexualmente prevalecen en proporciones epidmicas a causa de que aquellos infectados no buscan un tratamiento
apropiado y no se aplican mtodos preventivos adecuados; el abuso de las drogas y el
alcohol contribuye a miles de muertes accidentales y manchan millones de vidas con

Conducta personal como determinante de la salud

113

los efectos de la adiccin; el desconocimiento de medidas disponibles para aplicar

tcnicas de tratamiento para los estados de tensin tiene como resultado una gran
variedad de quejas psicosomticas, que van desde la indigestin nerviosa hasta la
impotencia sexual.
Muy pocos de estos problemas pueden controlarse haciendo algo en el abastecimiento de aguas o prescribiendo un medicamento extico. La mayora demanda una
accin personal persistente e inteligente que con frecuencia es lo suficientemente
desagradable para requerir un alto estado relativo de motivacin para el xito. Es
admisible que el caso para la conducta personal sea un determinante avasallador de la
condicin de la salud en Estados Unidos en los tiempos modernos, lo que no ha sido
plenamente establecido; sin embargo, la prueba disponible es suficiente para hacerlo
candidato a considerarle de importancia.

Los sospechosos principales

Es probable que cada acto de la conducta, sin importar qu tan trivial sea, afecta
nuestra salud en cierto grado. Est claro que no es posible ni deseable dirigir toda la
conducta hacia el realce de la salud ya que deben tomarse algunas opciones y
prioridades. Los hbitos y las prcticas que en realidad importan deben identificarse si
se quiere que los esfuerzos educacionales sean prcticos y eficaces. Varios de aquellos
identificados con mayor claridad, como determinantes, sern descritos aqu en su
forma ms obvia.

FUMADORES
La mayora de los educadores para la salud probablemente prefieren considerarse a s
mismos moderados en lugar de extremistas en su punto de vista respecto a los hbitos
de la salud. Un cuerpo esbelto es ideal pero unos cuantos Kg extra no son tan malos;
la abstinencia protege contra el alcoholismo pero, despus de todo, los bebedores
moderados viven unos cuantos aos ms; el ejercicio vigoroso hace maravillas, pero
caminar tambin es bueno, y as se podra continuar. No obstante, es difcil tomar un
posicin moderada en cuanto a fumar en vista de la prueba sustancial que identifica a
este hbito como unos de los ms dainos para la salud. La exposicin mnima a la
mayor parte de las amenazas para la salud son con frecuencia innocuas o benficas,
como el alcohol, las bacterias, grasas alimenticias, la sal y la tesin emocional.
Empero, los cigarrillos parecen presentar el mismo patrn de la radiacin inica en
cuanto a que una ligera exposicin es mala y las cantidades adicionales resultan
proporcional mente de mayor riesgo.
La precaucin por los efectos nocivos del tabaco no es nueva. Literalmente
durante cientos de aos los mdicos y moralistas han dado consejos en contra de su
uso. En 1617, por ejemplo, el Dr, William Vaugh expres sus puntos de vista sobre este
tpico de manera potica cuando escribi:
Tabaco esa hierba tan extraa,
Agota el cerebro y pudre la semilla,
Adormece los espritus, y hace borrosa la vista,
Le roba sus derechos a la mujer. (Ray, 1978, pg. 164)

110 Determinantes de la salud

Unos 350 aos despus Oliver Wendell Holmes, quien entre otras cosas fue
profesor distinguido de Harvard Medical School (Escuela de Medicina de Harvard),
escribi:
"Creo que el tabaco con frecuencia causa gran dao a la salud. Yo mismo lo
abandon hace muchos aos. Pienso que la autonarcotizacin es un sustituto indigno
del yo sereno" (Diehl, 1969, pg. 17).
Estos dos caballeros es obvio que estaban adelantados a su poca en su juicio sobre
el tabaco; por desgracia, ninguna poda ofrecer mucho en lo que respecto a una prueba
tangible de que el uso del tabaco era una amenaza, segn lo describan. Durante la
primera parte del siglo, los estadounidenses empezaron a abandonar sus pipas y puros
que son menos daosos para luego usar cigarrillos que son ms mortferos. Esta
tendencia en apariencia se aceler por las circunstancias que rodearon la Primera
Guerra Mundial. Unos 20 aos ms tarde, a fines de los 1930, los cirujanos empezaron
a notar que la gran mayora de sus pacientes con cncer en el pulmn eran fumadores
empedernidos. Estas observaciones llamaron la atencin de cientficos de laboratorio
y epidemilogos quienes, afortunadamente haban estado afilando y aguzando sus
habilidades de investigacin durante ese mismo periodo.
Durante los aos de 1940 y 1950 se hicieron muchsimas investigaciones acerca de
los posibles efectos de fumar sobre las condiciones de la salud. Los estudios epidemiolgicos compararon las tasas de morbilidad y mortalidad de los fumadores contra los
no fumadores; teniendo como base estudios clnicos se examinaron fumadores sanos
respecto a cambios en los tejidos, como el crecimiento excesivo de clulas benignas que
con frecuencia preceden al cncer; al final, los estudios de laboratorio investigaron los
efectos directos de los componentes del tabaco sobre tejido animal. En 1962 el jefe del
Servicio Pblico de Salud de los EEUU (U.S. Public Health Service), por medio de su
ministro de salud (Surgeon General) Luther Terry, nombr un comit de expertos
para revisar la investigacin voluminosa que para ese entonces se haba terminado y
hacer recomendaciones para la gua de un plan de accin pblico. Dos aos despus,
una vez terminada la revisin de todos los estudios importantes, el comit expidi su
informe el que, la mayor parte de los profesionales de la salud, representa el primer
juicio definitivo sobre fumar.
Los descubrimientos presentados en este informe, titulado Smoking and Health
(Fumar y la salud) (USDHEW, 1964) en realidad fueron muy conservadores en vista
de la demostracin, pero a pesar de eso tuvo un fuerte impacto tanto sobre el pblico
en general como en la legislacin subsecuente. Se identific el hecho de fumar
cigarrillos como causas inequvoca de cncer de pulmn y bronquitis crnica entre los
hombres. Se demostr que reduca el ndice de supervivencia entre los hombres que
haban contrado enfisema, enfermedad caracterizada por un rompimiento estructural. del tejido pulmonar; y ms amenazante que todo ello, en trminos de ocasionar
muertes en exceso, se demostr que tena una asociacin clara con la mortalidad
causada por cardiopatas coronarias. Aun cuando la prueba acerca de la mujer no era
concluyente, en primer lugar porque haba habido menos mujeres con historias de
fumar durante largo tiempo para ser estudiadas, el informe revel que los datos
disponibles para la mujer sealaban en la misma direccin. El papel de fumar
cigarrillos como contribuyente para la mortalidad causada por cardiopatas coronarias fue confirmado ms tarde en la revisin para poner al da el informe del Ministro
de Salud Pblica en 1972 (USDHEW 1972) en los descubrimientos del Estudio
Framingham Study) (Dawber, 1980). Fumar cigarrillos tambin est relacionado con
una multitud de otros problemas que van desde un aumento en el riesgo de resfriados e

Conducta personal como determinante de la salud

115

influenza al cncer del esfago. El informe ms reciente del U.S. Public Health Service
hizo notar que fumar est relacionado con la cifra de 320 000 muertes prematuras
cada ao y que se identifica como "la causa nica ms claramente evitable de
enfermedades y de muertes prematuras en los Estados Unidos (USDHEW, 1979a.
pg. 121).

PRACTICAS DIETETICAS
En trminos de efectos en la salud, los hbitos alimentarios de los estadounidenses
parecen haber completado un crculo desde los estragos de las deficiencias dietticas a
principios del siglo, a los estragos de los excesos, en las dcadas recientes. Durante el
principio de los aos 1900, los nios estadounidenses presentaron una alta incidencia
de crecimiento detenido, mayor susceptibilidad a enfermedades infecciosas y trastornos especficos como pelagra y raquitismo. Aun cuando estos problemas todava
persisten en grado deprimente entre ciertos grupos de bajos ingresos, han sido eliminados en gran parte del grueso de la poblacin slo para ser reemplazados por nuevos
problemas resultando sobre todo de la sobre alimentacin en la forma de ingestin
excesiva de grasas saturadas, colesterol, azcar y sal. En la nica deficiencia clara que
los nutricionistas parecen estar de acuerdo como una caracterstica general de la dieta
estadounidense, es la falta de suficiente contenido de fibra, los llamados alimentos
fibrosos.
Los hbitos de alimentacin inapropiados han sido establecidos como factor
contribuyente para multitud de problemas que van desde el resfriado comn a la
diabetes; sin embargo, las autoridades de salud pblica han demostrado su mayor
preocupacin para el papel de los hbitos alimentarios que exacerban los problemas
relacionados con las enfermedades cardiacas y apoplejas y, ms recientemente, el
cncer.
La investigacin moderna que ha establecido una relacin clara entre los niveles de
grasas y colesterol en suero sanguneo y la presencia de enfermedades cardiacas
empez con los trabajos de Ancel Keys, quien not que los estadounidenses sufran de
este padecimiento con tasas mucho ms altas que la poblacin de la mayor parte de
otros pases (Keys, 1953, pgs. 90-91). Los factores dietticos en particular la cantidad
de grasas, surgieron como los principales sospechosos. En este rengln las comparaciones con Japn fueron muy fructferas; niveles ms altos de cardiopatas coronarias
se observaron entre: 1) personas japonesas que viven en su terruo, 2) residentes de
Hawaii descendientes de japoneses, 3) ciudadanos de tierra firme en Estados Unidos
- de ascendencia japonesa y 4) la poblacin general de Estados Unidos. Keys descubri
que a medida que estas dietas se hacan ms al estilo estadounidense yendo del
tradicional arroz y pescado del Japn a la carne y patatas de nuestra nacin la tasa de
cardiopatas coronarias aument de manera proporcional con el contenido de grasa
en la dieta. Tambin not que la incidencia de enfermedades cardiacas se redujo de
manera importante durante la Segunda Guerra Mundial en muchos pases europeos,
donde el consumo de carne y mantequilla se redujo a causa de la escasez de alimentos.
Investigaciones subsecuentes han revelado que las grasas saturadas, como las que
aportan la carne de res y de cerdo, tienden a aumentar los niveles de colesterol en suero
y por tanto se han considerado como un factor de riesgo coronario. Sin embargo, las
grasas no saturadas que por lo comn la mayor parte de pescados y verduras, tienden a
bajar el colesterol y por tanto, pueden tener un efecto positivo. Tambin, los niveles de

110 Determinantes de la salud

colesterol en suero, aun cuando estn altamente relacionados con las enfermedades
cardiacas, no parece ser que se eleven tanto por la ingestin diettica sino por el
proceso metablico de nuestro propio cuerpo que, a su vez, se afecta por otros
componentes de los alimentos (Dawber, 1980). Si bien todo el proceso es extraordinariamente complejo, la prueba contra las grasas saturadas parece que en la actualidad
es lo suficientemente fuerte para ameritar que se lleven a cabo esfuerzos nacionales a
fin de reducir la ingestin a niveles mucho ms bajos que los de hoy en da.
La hipertensin (alta presin arterial) tambin muestra una relacin neta con las
enfermedades cardiacas; a causa de que la hipertensin es ocasionada por la ingestin
excesiva de sodio y por la obesidad, los esfuerzos para restringir tanto la sal como el
consumo total de caloras son apropiadas. Como las cardiopatas coronarias, apoplejas y mucho otros problemas graves comparten una causa de fondo comn, es decir la
aterosclerosis, las implicaciones dietticas son idnticas virtualmente.
La posible contribucin de los factores dietticos para el desarrollo del cncer no se
le ha dado la importancia necesaria durante las dcadas pasadas a medida que los
investigadores han concentrado su atencin en las toxinas qumicas, radiacin y otras
sustancias que se sabe ocasionan una divisin anormal de las clulas. No obstante,
recientemente varios estudios terminados, en un esfuerzo por llenar este vaco han
logrado resultados importantes. Miller se dedic a revisar dichos estudios y concluy
que la prueba de que la falta de suficientes fibras dietticas (fibrosos) est ligada con el
cncer de colon y una ingestin excesiva de grasas con el cncer de mama y del tero en
la mujer, es suficiente para ameritar los esfuerzos que permitan cambiar los hbitos
personales (Miller, 1980, pgs. 189-196). Aun cuando el mecanismo de la relacin
entre las grasas y el cncer de los rganos productores de la mujer an no se conocen, el
papel de los alimentos fibrosos en la prevencin del cncer de colon es simple, es decir,
que hace ms rpido el paso del alimento y, por tanto, reduce la exposicin del tejido
intestinal a cualquier toxina que pueda contener el alimento. Esta revisin tambin
revel cierta prueba, aunque tenue, sobre los efectos protectores de las verduras verdes
contra el cncer de colon y la vitamina C contra el cncer de pulmn.
En vista de los descubrimientos por las investigaciones como las que aqu se
consideran, el U.S. Senate Select Committee on Nutrition estableci las siguientes
metas dietticas para la poblacin estadounidense. Ntese que por lo general incluyen
reducciones en lugar de aumentos en los componentes de los alimentos:
Para evitar sobrepeso, consuma nicamente tanta energa (caloras) como la
que se gasta; si est en sobrepeso, reduzca el ingreso de energa y aumente el
gasto de energa.
Aumente el consumo de carbohidratos complejos y "azcares naturales", o sea
que el 28% del ingreso de energa proveniente de stos se aumente ms o menos
al 48% del ingreso de energa.
Reduzca el consumo de azcares refinadas y elaboradas en aproximadamente
45% y tmelas en cuenta slo en un 10% para su ingreso total de energa.
Reduzca el consumo total de grasas de aproximadamente 40 a 30% del ingreso
de energa.
Reduzca el consumo de grasas saturadas de manera que aporten aproximadamente el 10% del ingreso de energa; equilibre esto con grasas poliinsaturadas y
monoinsaturadas, que deben aportar cerca del 10% del ingreso de energa cada
hora.
Reduzca el consumo de colesterol a unos 300 mg al da.

Conducta personal como determinante de la salud

117

Limite la ingestin de sodio mediante reduccin de la ingestin de sal a

aproximadamente 5 g al da.
*

Las metas sugieren los siguientes cambios en la seleccin y preparacin de los

alimentos:
Aumente el consumo de frutas, verduras y granos enteros.
Disminuya el consumo de azcares refinados y elaboradas as como alimentos
con alto contenido de tales azcares.
Disminuya el consumo de alimentos con contenido alto de grasa totales y
sustituya parcialmente las grasas saturadas, ya sea que se hayan obtenido de
fuentes animales o vegetales, con grasas poliinsaturadas.
Disminuya el consumo de grasas animales y elija carnes, aves y pescados que
reduzcan la ingestin de grasas saturadas.
Excepto en nios pequeos, sustituya la leche entera con leche baja en grasa o
sin sta y los productos lcteos con alto contenido de grasa sustityalos con
productos de leche pobres en grasa.
Disminuya el consumo de grasas, de mantequilla, huevos y otras fuentes altas
en colesterol. Debe prestarse alguna consideracin en lo que se refiere al
colesterol, tratndose de la mujer menopusica, los nios pequeos y los
ancianos con el fin de obtener los beneficios nutritivos de los huevos en la dieta.
Disminuya el consumo de sal y de alimentos con alto contenido de sal. (USD
HEW, 1977a.)
Estas metas dietticas por lo general sugieren prcticas como ingerir menos azcar
refinada pero ms carbohidratos complejos como los del pan o las patatas; sustituir
mantequilla por margarina en vez de manteca para cocinar usar aceites ligeros; comer
menos carne roja y menos huevos; ingerir menos sal; y comer ms granos enteros como
arroz sin refinar y pan de trigo entero. La mayora de las personas podran hacer estos
cambios con pocas molestias si las hubiera y as llevar a cabo una mejora importante
en las condiciones de su salud.

Consumo de alcohol y drogas

Las prcticas y actitudes personales que prevalecen dentro de la sociedad estadounidense con respecto al alcohol y a otras sustancias psicoactivas presentan uno de los
retos ms fascinantes para el educador de la salud. Un estudio superficial del problema
por lo general nos conduce a una conclusin simple: El uso de las drogas y del alcohol
interfiere de la salud masiva y causa problemas sociales; por lo tanto, el uso de tales
sustancias debera ser reducido al mnimo o totalmente prohibido. Pero en este caso la
simplificacin excesiva de este esfuerzo parece ser claramente improductiva por dos
razones principales: 1) como estrategia para el control, un enfoque altamente negativo
o prohibicionista ha demostrado ser sumamente ineficaz para motivar a la gente hacia
patrones de conducta moderada o de abstinencia; un siglo de sermones educacionales
sobre los males del alcohol, por ejemplo, ha llevado a ms en lugar de menos abuso; y
2) las drogas psicoactivas tienen algunos usos legtimos as que hay poca justificacin
para su alimentacin, aun si esto fuera posible. La primera de estas consideraciones se
relaciona con un contenido ms apropiado para las Partes III y IV del texto; nuestro
inters aqu se refiere al segundo punto sobre los efectos de estas drogas y la condicin
de la salud.

110 Determinantes de la salud

Alcoholismo y adiccin a las drogas

Drogas depresoras como alcohol, morfina, herona y barbitricos (por ejemplo,

pastillas para dormir) pueden producir adiciones entre usuarios susceptibles. Aun
cuando las circunstancias que rodean la adiccin a una droga de la calle como la herona
tiende a producir mayores riesgos de muerte (como es la dosis excesiva de la herona),
el alcoholismo representa el mayor problema de salud pblica por el gran nmero de
personas afectadas. Aproximadamente dos terceras partes de la poblacin adulta
tpicamente presenta antecedentes de cuando menos el uso ocasional de bebidas
alcohlicas y de stos, tal vez el 10% por lo general son clasificados como grandes
bebedores (NIAAA Information and Feature Service 1980, pg 1; Cahalan y Cisin,
1968, pgs. 130-151). Esta ltima categora incluye una cifra estimada de nueve
millones de alcohlicos. Tpicamente los alcohlicos manchan sus propias vidas y
afectan de manera grave a los miembros de sus familias, creando as un problema de
salud pblica de proporciones en verdad monumental. En el caso tpico de alcoholismo, trastornos serios en la eficiencia en el trabajo, la vida social y la vida familiar
reducen de forma drstica la calidad de vida de la vctima mucho antes que se presente
ningn dao fisiolgico. Sin embargo, si la enfermedad contina durante varios aos,
la cirrosis del hgado se convierte en la amenaza principal. La tasa de mortalidad por
esta causa ha ido aumentando con firmeza y en muertes por 100 000 de poblacin, de
9.2 en 1950 a 11.9 en 1963, a 13.7 en 1978, cuando se registraron 29 910 muertes
(National Center for Health Statistics, 1980).
Alcohol y accidentes de trnsito

Los accidentes, como categora general, son causantes de aproximadamente 100 000
muertes al ao en los Estados Unidos de Norteamrica. Se clasifican como la cuarta
causa principal del total de muertes y como la primera entre personas del grupo de
14-44 aos de edad. Ya que un nmero desproporcionado de vctimas de accidentes
viene de los grupos de edades ms jvenes, las prdidas por accidentes en trminos del
total de aos de vida perdidos y el total de aos de incapacidad- apoyan la alta
prioridad otorgada a este problema. Pruebas de laboratorio demuestran que slo se
necesitan concentraciones moderadas de alcohol en sangre para ocasionar reduccin
perceptible del juicio, coordinacin y agudez visual, lo cual se ha establecido en forma
neta; varios estudios epidemiolgicos han demostrado que 50 por ciento de los
conductores causantes de accidentes automovilsticos, por ejemplo, haban estado
bebiendo poco antes de que ocurriera el accidente (Waller, 1972, pgs. 160-170). Ya
que los accidentes con vehculos de motor son la causa de casi la mitad del total del
nmero de vctimas por accidentes, la reduccin de la prctica de conducir estando
bajo la influencia de bebidas alcohlicas amerita esfuerzos enormes tanto para hacer
valer la ley como en la educacin.
Alcohol y cncer

Aun cuando el abuso del alcohol no ha sido identificado como causa principal del
cncer, sus efectos aparentemente interactan con aquellos de fumar cigarrillos para
aumentar los riegos de cncer de boca, garganta, esfago e hgado. Las cifras de siete
por ciento de muertes por cncer entre hombres y dos por ciento entre las mujeres
estn relacionadas en forma neta con el alcoholismo cuando se incluye la interaccin

Conducta personal como determinante de la salud

119

con los cigarrillos (Greenwald, 1980, pg. 216). Se ha demostrado que las personas que
usan alcohol tambin fuman ms que los abstemios; por tanto, es muy posible que el
deber aliente tanto a fumar ms como a exacerbar sus efectos dainos.
Posibles efectos positivos del alcohol

Estudios sobre la longevidad han demostrado que los usuarios moderados de

alcohol viven un promedio de tres o cuatro aos ms que aquellos que se abstienen
(Chafetz, 1974, pgs. 79-95). Al parecer estos aos adicionales son el resultado, sobre
todo, de una susceptibilidad reducida de cardiopatas coronarias, pero no se sabe si
este efecto es un resultado directo del uso del alcohol o el efecto de algn factor
relacionado como las diferencias de personalidad entre los usuarios moderados y los
abstemios. A pesar de la ventaja evidente, pocos mdicos prescribiran alcohol para
una persona que antes era abstemia debido, obviamente, a los riesgos implicados; el
paciente podra convertirse en adicto o aumentar su ingestin diaria en ms de 90 mi al
da, con lo cual se provocara hipertensin, causando as aumento en lugar de
disminucin en el riesgo coronario (La Porte y Col., 1980, pg. 22-40). Los datos que
sugieren la posibilidad de algunos efectos benficos del alcohol, apoyan el plan de
accin que concentre los esfuerzos educacionales sobre la prevencin del abuso del
alcohol en lugar de tomar una posicin militante contra su uso moderado. Existe una
prueba considerable de que la prctica de reprender con actitudes negativas a cada
nueve de 10 bebedores para que eviten el abuso, tiende a aumentar en lugar de
disminuir los problemas relacionados.

ACCIDENTES
A pesar de una mayor exposicin de la poblacin a la tecnologa industrial y a los
medios de transportacin modernos, las tasas de muertes por accidentes han demostrado una disminucin histrica durante casi todo el siglo veinte. Por ejemplo, 72
personas por 100 000 murieron por accidentes en 1900 en comparacin con los 47 en
1980. Incluso nuestro nmesis moderno, el automvil, parece ser menos amenazante
cuando se toma en consideracin el aumento en los kilmetros que se recorren. En
1924, por ejemplo, ocurrieron 20 muertes por vehculos de motor por 100 millones de
kilmetros pasajero, pero para 1979 esta tasa haba cado a un sorprendente 1.3. Un
adelanto comparable tambin se haba hecho evidente en las tasas de otros lugares
comunes de accidentes, es decir en el hogar, la granja y las instalaciones industriales.
Aun cuando la tendencia hacia la mejora en una base de kilmetro pasajero parece
clara, la exposicin a accidentes ha aumentado en forma grande a causa de que ms y
ms gente son propietarios de automviles y recorren ms kilmetros. Esto compensa
gran parte de las mejoras en las tasas. El efecto neto de todo esto es el dejar la situacin
esencialmente donde estaba en 1900 en trminos de la importancia relativa como un
problema de salud pblica. Los accidentes persisten en su cuarta posicin histrica
como causa de muerte. En 1978, el ao ms reciente para el cual se dispone de datos
completos, aproximadamente 104 000 personas murieron y otras 360 000 se incapacitaron de manera permanente por accidentes en Estados Unidos; cerca de la mitad de
ellos, en cada categora, estaban relacionados con vehculos de motor. Adems de la
prdida de vidas y sufrimiento humano, el nmero de vctimas por accidentes tambin
arroja un gran peso econmico sobre la sociedad. Un estudio reciente, por ejemplo,

110 Determinantes de la salud

hizo el clculo de que los cuidados mdicos, la prdida de ingresos, costos legales,
cuidado de los sobrevivientes y otros gastos relacionados con los accidentes automovilsticos de la nacin, dieron un total de 14 miles de millones de dlares al ao
(Hartunian y col., 1980, pgs. 1249-1260).
Otro aspecto del problema de accidentes en total que presenta un reto a la
educacin de la salud se encuentra en el consenso general de que los hbitos de
seguridad de las personas promedio no han mejorado mucho en el transcurso de los
aos. El adelanto anotado antes por lo general se le acredita a los esfuerzos tecnolgicos y de reglamentacin para controlar accidentes, como carreteras mejoradas, ms
automviles resistentes a choques, protecciones en la maquinaria de las fbricas as
como innovaciones similares. Tambin, gran parte del salvamento de vidas y la
prevencin de incapacidades debe acreditarse a los cuidados mdicos de urgencia para
las vctimas de accidentes. Como con muchos otros beneficios modernos de la salud, el
individuo aparece ms bien como un receptor pasivo de la mejora lograda por la
accin colectiva de grupos legisladores y profesionales. Por desgracia, esta cifra del
19% ms bien deprimente, en el uso de cinturones de seguridad, parece tipificar las
actitudes de la mayora de los estadounidenses hacia la prevencin de accidentes
(Kalmar, 1979, pg. 37).
Cualquier anlisis razonable de la situacin total respecto a accidentes revelar la
oportunidad de salvamentos importantes en trminos de muertes prematuras, incapacidades totales, sufrimientos humanos y ahorros en el costo econmico mediante
mejoras relativamente pequeas en los hbitos personales. La habilidad del ciudadano
promedio para hacer mucho ms por su seguridad representa una fuente que no se ha
aprovechado de manera plena en la batalla contra los accidentes y un reto principal
para el educador de la salud.

REDUCCION DE TENSIONES
El organismo humano parece estar construido de tal manera que estmulos amenazantes disparan un grupo complejo de respuestas neurolgicas y endocrinas que producen
un alto nivel de excitacin. Las situaciones que provocan temor o ira, por tanto,
tienden a acrecentar las funciones corporales como son la frecuencia cardiaca y el
ritmo respiratorio; aumentan el tono muscular y la presin de la sangre y, por lo
general crean un estado de preparacin para una accin fsica que conduce a lo que
comnmente se llama mecanismo de ria o escape. Se presume que esta caracterstica
apareci en el transcurso de cientos de miles de aos de evolucin humana y sin duda
fue til en las condiciones primitivas, de jungla, donde las confrontaciones que
amenazaban la vida estaba tambin presumiblemente intercaladas con periodos ms
bien largos de calma. Esta respuesta de ria o escape, sin embargo, puede funcionaren
nuestra contra en tiempos modernos.
Mecanismo

En un sentido absoluto, la vida en la sociedad occidental moderna puede no ser ni ms

ni menos amenazante que lo fue en tiempos prehistricos; aun cuando tenemos un
abastecimiento ms seguro de alimentos y una mejor proteccin de los elementos, hay
que enfrentar la posibilidad siempre presente de una guerra nuclear. El problema
parece residir en la naturaleza ms bien que en la cantidad de tensin en el ambiente

Conducta personal como determinante de la salud

121

moderno. En lugar de amenazas peridicas a nuestra persona fsica, con ms frecuencia se experimentan ataques prolongados a la autoestima y a la condicin econmica.
Se alienta a obtener buenas calificaciones, encontrar un buen trabajo, hacer un buen
matrimonio, criar nios, obtener promociones, comprar una casa y lograr muchas
otras cosas en un ambiente competitivo. Las situaciones que se enfrentan causan
tensin, pero rara vez necesitan de una respuesta fsica vigorosa; en consecuencia,
nuestros sistemas autnomo y endocrino pueden producir un estado prolongado de
tensin que conduce, finalmente, a una enfermedad psicosomtica. Los diversos
estmulos externos que encendieron el desarrollo de la tensin, como una crtica
brusca, tiempos lmite difciles y otras amenazas de ese tipo se les llama tensores. No
obstante, la tensin en s es una reaccin interna que ocurre dentro del individuo.

Consecuencias

La investigacin en que fue pionero Hans Selye revel mucho de los mecanismos
bsicos de la respuesta a la tensin, y foment investigaciones epidemiolgicas y
clnicas en relacin de la tensin con varias enfermedades (Seyle, 1974). Aun cuando
abundan las controversias en cuanto a la importancia o intensidad de su contribucin,
pocos investigadores ponen en duda la implicacin tan amplia de las tensiones en la
etiologa de gran variedad de enfermedades. La lista comienza con una baja resistencia
a resfriados, influenza y otras infecciones de las vas respiratorias superiores, despus
continan con dolores de cabeza, lceras ppticas, ataques de asma y enfermedades
del corazn. Aun hay alguna prueba tentativa de que puede presentar un papel en la
produccin de deficiencias en el crecimiento y presencia de cncer. Los problemas
principales tambin son el resultado de respuestas mal adaptadas de la conducta hacia
la tensin en la forma de dependencia en las drogas, alcoholismo y suicidio. Finalmente, la fatiga y la distraccin mental que produce se cree que es un contribuyente
principal para los accidentes.
El papel de la tensin como un factor de riesgo para las enfermedades del corazn
quiz es el que ms preocupa a los trabajadores de la salud pblica. Esta preocupacin
es el resultado de una prueba relativamente firme de una relacin causal entre las dos y
la cabal dimensin del problema de las enfermedades cardiacas. Como causa principal
de muerte en los Estados Unidos de Norteamrica, las enfermedades cardiacas son
causantes de ms de 700 000 vidas perdidas al ao; los esfuerzos de la salud pblica
que colaboran en un pequeo porcentaje en la mejora de esta situacin, dan como
resultado que miles de vidas se salven. Los mecanismos especficos por los cuales la
tensin contribuye a las enfermedades cardiacas son complejos y no conocidos de
manera total; sin embargo, parece que algunos patrones generales estn muy claros. Se
cree que la tensin acelera el proceso de la aterosclerosis directamente al efectuar
cambios en la qumica sangunea como son la elevacin de los niveles de colesterol e,
indirectamente, ocasionando alta presin arterial crnica (hipertensin) que a su vez
causa daos a las paredes arteriales. Tambin se dice que la tensin fomenta los
ataques coronarios agudos aumentando los niveles de adrenalina en sangre, una
sustancia que facilita la formacin de cogulos sanguneos, y produciendo ondas
violentas en la presin sangunea que ayudan tanto a producir cogulos sanguneos
como a la rotura de las paredes arteriales. El punto de vista algo extremo, pero sin
embargo vlido, de los cardilogos Friedman y Rosenman, segn se presenta en su
libro popular titulado Type A Behavior and Your Heart (Conducta tipo A y su

110 Determinantes de la salud

corazn), sirvi para dramatizar este aspecto tan amenazante del problema total de la
tensin (Friedman y Rosenman, 1974).

Crculo vicioso

Famoso por su trabajo en el Laboratory for Clinical Stress Research en Suecia,

Lennart Levi cre un modelo terico para una enfermedad mediata psicosomtica que
parece aplicarse al ambiente socioeconmico muy similar al de los Estados Unidos de
Norteamrica. Como se sugiere en la figura 5-1, las actividades diarias de la sociedad
generan estmulos (casilla uno) en la forma de precios altos, presin publicitaria,
conflictos sociales, y dems, que interactan con las personalidades de individuos
especficos (casilla dos) para disparar respuestas internas no saludables como son las
reacciones excesivas de tensin (casilla tres). Si estas reacciones son severas y prolongadas, tales precursores de enfermedad (casilla cuatro) como alta presin arterial y
niveles altos de colesterol en sangre o acidez gstrica excesiva pueden aparecer. Si se
permite que estos precursores persistan, es posible que d como resultado final
manifestaciones de enfermedad cardiaca, lceras ppticas, o jaquecas incapacitantes
(casilla cinco). Las variables que interactan (casilla seis) proporcionan un aspecto
cclico al patrn. Las manifestaciones de tensin como son ansiedad e irritabilidad,
pueden aumentar la frecuencia y la intensidad de conflictos interpersonales en situaciones familiares o de trabajo. Estos encuentros desagradables no slo hacen que el
individuo se mueve ms a la derecha del cuadro, tal vez hacia una enfermedad fsica,
sino que tambin pueden producir cambios relativamente permanentes en la personalidad (casilla dos) como resultado de una reduccin en la autoconfanza y en la
autoestima. Adems, el individuo que la padece tambin funciona como parte del

Fig. 5-1. Un modelo terico de enfermedad mediata psicosocialmente. El efecto

combinado de los estmalos psicosociales (1) y el programa psicobiolgico (2) determina
los mecanismos de reacciones psicolgicas y fisiolgicas (3), por ejemplo, la tensin de
cada individuo. En ciertas circunstancias esto puede dar lugar a los precursores de
enfermedad (4) y a la enfermedad misma (5). Este orden de sucesin de acontecimientos
puede ser promovido o contraactuado por variables que interactan (6). El orden de
sucesin no es un proceso en una sola direccin, sino que constituye una parte de un
sistema ciberntico con realimentacin continua. (Kagan y Levi, 1975.)

Conducta personal como determinante de la salud

123

ambiente psicosocial (casilla uno) y genera estmulos de tensin que aumentan para
otras personas.
intervencin
Como se ilustra por este modelo y otros similares, es obvio que exista la necesidad de
tomar accin para reducir la incidencia de las enfermedades inducidas por las tensiones. Sin embargo, el tipo de programas de intervencin tiende a ser casi global en
cuanto a alcance, son costosos, difciles de ejecutar, y muy difciles de evaluar.
Empezando con el ambiente psicosocial, se pueden apoyar de manera colectiva
programas de seguridad social, capacitacin en el trabajo, seguro de desempleo y
medidas similares para reducir la tensin econmica. Para disminuir las amenazas de
violencia fsica, se puede apoyar los esfuerzos para combatir el crimen en las calles en
los barrios as como aliviar la tensin internacional en el mundo. Como individuos,
enfrentar las responsabilidades personales ante amigos y miembros de la familia y as
fomentar el desarrollo y el mantenimiento de una personalidad saludable. Se pueden
aprender tcnicas para la reduccin de tensiones como es la administracin de
tiempos, relajacin y meditacin diferencial. En el caso de que los sntomas de tensin
se conviertan en algo ingobernable, se puede recurrir a la atencin profesional y
continuar con los regmenes prescritos. Est claro que el individuo bien informado
puede hacer mucho para evitar que las reacciones dainas de la tensin se presenten y
que trate eficazmente con aquellas que ocurran a pesar de las medidas preventivas.
Ejercicio y tensin
En general los estadounidenses modernos son aconsejados por las autoridades de la
salud para buscar formas de reducir las tensiones porque muchos de los problemas
obvios son causados por su exceso. Sin embargo, estos consejos son dirigidos a
tensiones emocionales ms bien que a tensiones fsicas. En trminos ms precisos los
tensores emocionales ms bien que fsicos parece que hoy en da estn causando la
mayor parte de los problemas en Estados Unidos. Durante el principio de los aos
1900, sin embargo, muchas personas parecan sufrir de una exposicin excesiva a
tensores fsicos en la forma de periodos prolongados de trabajos manuales. En la
actualidad, tal parece que sucede a la inversa, ya que el ejercicio vigoroso regular se ha
convertido en una necesidad que se busca de manera muy activa.
Los beneficios del ejercicio para la salud, estn basados en una combinacin de
investigaciones epidemiolgicas y experimentales as como en observaciones clnicas.
Durante muchos aos se ha observado que los hombres que trabajan en ocupaciones
activas padecen menos enfermedades cardiacas que aquellos cuyos trabajos son
sedentarios. Las investigaciones de laboratorio han revelado que el ejercicio a largo
plazo tiende a fortalecer y agrandar el msculo cardiaco y aumenta el volumen de
sangre que se bombea durante cada contraccin. Esto se manifiesta comnmente en
una frecuencia del pulso menor al descansar; las arterias que riegan el corazn que se
agradan y se generan nuevos capilares, pequeos vasos sanguneos que nutren de
manera directa a las clulas del cuerpo. Tambin, las concentraciones de adrenalina y
de colesterol se reducen. En muchas formas parece que el ejercicio sirve tanto como un
antdoto para la tensin emocional, invirtiendo muchos de sus cambios dainos, como
un benefactor directo por su propio derecho, ejerciendo cambios positivos en el
sistema cardiovascular.

110

Determinantes de la salud

Las necesidades educacionales del individuo promedio con respecto a los patrones
personales de ejercicio son muchos y muy variados: La gente necesita saber qu clase
de ejercicio es benfico y qu tanto es valioso; necesitan ayuda en el manejo de aspectos
motivacionales, como encontrar un compaero o grupo de apoyo; necesitan saber de
la necesidad de una autorizacin mdica cuando hay cualquier amenaza de un
trastorno cardiaco anterior; y deben saber cmo reducir el riesgo tanto de molestias
menores como ampollas en los pies y tirones en los msculos, y los peligros de
accidentes como los relacionados con andar en bicicleta y nadar. Estas necesidades
estn siendo consideradas por los medios masivos populares en forma casual. Podra
hacerse mucho ms en forma sistemtica para capitalizar la tendencia ms bien estable
de la nacin hacia estilos de vida ms activos.

Conducta del consumidor y los servicios de salud

Aun cuando se ha dado atencin considerable al problema de la importancia relativa
de la conducta personal contra los servicios de la salud, la necesidad obvia para la
interaccin sinergtica de estos componentes con frecuencia se pasa por alto. Virtualmente en todos los encuentros paciente-mdico, el xito del resultado depende de la
eficacia con la cual cada participante enfrenta sus responsabilidades. Cuando el
encuentro incluye la prevencin de enfermedades o la promocin de la salud, el papel
ms crucial con frecuencia recae en el paciente. Ejemplos importantes, adems de
aquellos ya mencionados en este captulo, incluyen: 1) control de embarazos, 2)
control de enfermedades transmisibles, 3) control de la hipertensin y 4) descubrimiento temprano de cncer.

CONTROL DEL EMBARAZO

Los embarazos no deseados se acompaan de una incidencia desproporcionada de
mortalidad infantil, descuido y maltrato a los nios. El Alan Guttmacher Institute,
por ejemplo, public datos que revelaron que la frecuencia de embarazos entre
adolescentes en Estados Unidos era la cuarta ms alta entre 21 naciones industrializadas; adems la tasa de mortalidad infantil es 13 por ciento ms alto entre las jovencitas
de 15 a 19 aos de edad que entre las mujeres en los primeros aos de sus veinte
(11 Million Teenagers, 1976, pp. 7,23). Muchos padres adolescentes toman decisiones
responsables en caso de embarazo y obtienen buen cuidado prenatal y obsttrico; sin
embargo, muchos no lo hacen. Aproximadamente cuatro de cada diez embarazos
dentro de este grupo terminan en abortos o malogros; muchas de las que llegan al
parto no obtienen la supervisin mdica apropiada y por lo tanto contribuyen a que
Estados Unidos ocupe un significante lugar por debajo de 11, con respecto a otras
naciones en el control de la mortalidad infantil (USDHEW, 1979a, pg. 6).

CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

La reduccin drstica de la muerte e incapacidad resultante de las enfermedades
transmisibles, mediante el uso de medidas sanitarias, vacunas y antibiticos, repre-

Conducta personal como determinante de la salud

125

senta un xito sobresaliente en la aplicacin de la medicina preventiva. La mayor parte

de las principales enfermedades letales e incapacitantes en esta categora pueden
evitarse o curarse prcticamente un 100 por ciento; no obstante, a pesar del desarrollo
de esta tecnologa tan eficaz, las enfermedades transmisibles persisten como preocupacin importante de la salud pblica. A partir de 1976 aproximadamente un nio de tres
aos en los Estados Unidos de Norteamrica no obtena inmunizacin completa
contra el sarampin y la polio y, por lo tanto, innecesariamente estaba en riesgo; una
proporcin similar dejaba de obtener proteccin contra la rubola, que puede ocasionar defectos de nacimiento graves cuando la madre embarazada la contrae (Richmond
y Filner, 1979, pg. 318). El problema de las enfermedades transmitidas sexualmente
(STD, del ingls, seyvally transmited diseases) entre adolescentes y adultos jvenes es
otro ejemplo de una aplicacin incompleta de la tecnologa disponible. Cada ao,
aproximadamente 75 000 mujeres en edad de dar a luz se hacen estriles a causa de una
enfermedad que inflama la pelvis ocasionada por alguna forma de STD a pesar de la
disponibilidad de procedimientos eficaces para su tratamiento (USDHEW, 1979a.
Pg. 49). Tambin trae como resultado incapacidad importante a causa de fiebre
reumtica, la cual suele ser ocasionada por infecciones estreptoccicas no tratadas o
tratadas de manera inapropiada, que por lo general quedan inducidas en el trastorno
comnmente llamado "inflacin sptica de la garganta".
La razn ms visible de la persistencia de estos problemas tipo siglo diecinueve
dentro de una sociedad moderna e industrializada es que muchas personas no usan en
forma apropiada los cuidados mdicos disponibles. Muchos padres son negligentes
para programar o cumplir con las citas para el cuidado peditrico de sus hijos; gran
nmero de adolescentes y adultos pasan por alto o ignoran los sntomas de la gonorrea
y otras infecciones transmitidas de manera sexual; y muchas personas dejan de buscar
tratamiento para infecciones por estreptococos o dejan la medicin tan pronto como
los sntomas empiezan a desaparecer. Entre tanto, las salas de espera de los mdicos
con frecuencia se abarrotan con gente que padece de resfriado comn o infecciones
virales leves que no requieren tratamiento mdico y que ste no puede beneficiarlos de
manera importante.
Pero antes que se culpe de manera indebida a estas vctimas, debe hacerse notar
que la sociedad tiene responsabilidad tanto de hacer que los individuos conozcan la
importancia de las acciones preventivas y asegurarse de que todos tengan acceso a los
cuidados profesionales. El primero de estos imperativos proporcionan implicaciones
para los educadores de la salud como motivadores y diseminadores de informacin, en
tanto que el segundo se relaciona con su papel frecuente como organizadores de la
comunidad. (Vase cap. 9.)

CONTROL DE LA HIPERTENSION
Despus de muchos aos de esfuerzos por parte de los investigadores mdicos, se han
descubierto medicamentos eficaces para el control de la hipertensin, un trastorno
comnmente llamado alta presin arterial. Adems de su papel directo en la provocacin de hemorragia cerebral (apopleja), tambin parece que acelera el proceso de
aterosclerosis y por tanto se convierte en un factor de riesgo importante en las
cardiopatas coronarias. Un problema importante en el descubrimiento y tratamiento

110

Determinantes de la salud

subsecuente de este trastorno consiste en que no produce ninguna molestia ni

sntomas que pueden notarse en la gran mayora de los casos, una cualidad que la hace
merecedora del ttulo de "asesino silencioso". Aproximadamente 35 millones de
norteamericanos se cree que tienen presin arterial que sobre pasa el nivel de 140/90
que por lo general indica la necesidad de tratamiento; sin embargo, de manera
aproximada del 30 al 50 por ciento de aquellos con ese trastorno desconocen el hecho
(USDHEW, 1979a, pg. 57). Adems, literalmente millones de personas que se les ha
hecho diagnstico apropiado de hipertensin y estn inscritos en programas de
tratamiento, dejan de cumplir con sus regmenes de control.
Los motivos para esta falta de cumplimiento son complejos y se les ha tomado en
cuenta para una investigacin considerable. Adems del hecho de que la hipertensin
no da sntomas, los medicamentos comunes prescritos para la misma algunas veces
producen nusea, disfuncin sexual y otros efectos secundarios, pero a pesar de estos
obstculos, muchos s cumplen. Quienes cumplen parece que le dan un mayor valor a
la salud como un factor en sus vidas; parece que estn ms conscientes de los peligros
verdaderos inherentes a su trastorno, tiene ms confianza en la eficacia del tratamiento y un sentimiento de control personal de sus vidas. Nuevamente esto constituye
un ejemplo muy importante de las creencias personales, y de la conducta que motivan,
teniendo un impacto directo sobre las condiciones de la salud.

DETECCION TEMPRANA DE CANCER

La American Cncer Society estima que aproximadamente 115 000 personas de las
que murieron de cncer en 1977 pudieron haber sido salvadas con una deteccin ms
temprana. Aun cuando los beneficios de un dicho descubrimiento varan en forma
considerable segn el tipo de cncer y el rgano afectado, las probabilidades de que
sobrevivan casi siempre se mejoran. Una reduccin de un 70 por ciento en muertes por
cncer uterino, desde el advenimiento del uso extenso de la prueba Papanicolaou
(Pap) ha proporcionado un aliento considerable para otros esfuerzos relacionados. La
importancia de exmenes sistemticos digitales y proctoscpicos del recto y del colon
como parte de un examen mdico anual, y los exmenes sistemticos efectuados en las
mamas por las mismas las mujeres, parece merecer una atencin particular. El xito de
este aspecto del control del cncer depende muy claramente de la disposicin del
individuo por buscar servicios mdicos de prevencin y hacerse sus propios exmenes.
Como se puede ver, es fcil hacer un ejemplo de cmo la conducta personal mal
adaptada se considera la causa, o contribuyente principal de los muchos problemas de
salud graves, de la nacin. Lo anterior lgicamente significa que los educadores de la
salud tiene una obligacin ineludible para hacer todo lo que puedan para fomentar la
adaptacin de hbitos personales que faciliten la salud. Sin embargo, parece que existe
un consenso en aumento dentro del campo de que deben tener dos consideraciones
ms en mente al enfrentar la labor del cambio en la conducta: 1) una conducta de salud
pobre con frecuencia refleja falta de medios para hacer lo debido tanto como falta de
deseo de hacerlo o el conocimiento de los que debe hacerse y 2) la gente frecuentemente
tiene otras prioridades legtimas como las que se aplican a los logros, servicio o
desarrollo espiritual, que tienen preferencia sobre todas las dems preocupaciones de
la salud personal.

Conducta personal como determinante de la salud

127

Responsabilidad personal contra

la de la comunidad
Quienes trabajan en los servicios de salud y educacin para la salud rara vez pueden
evitar tener un sentimiento de frustracin al observar la conducta de la salud del
ciudadano promedio. Algo de esta emocin se manifiesta en el escrito enrgico de
John Knowles (1977, pg 78), antiguo director del Hospital General de Massachusetts
(Massachusetts General Hospital), cuando se refiere a un individuo as, en la forma
siguiente:
Si est dispuesto a seguir las siete reglas de Breslow para vivir saludablemente (ver
Belloc y Breslow, 1972, pg. 409), puede alargar su vida y realizar su propia productividad y la de la nacin. Si est dispuesto a hacer valer su autoridad ante sus hijos, puede
proporcionarles un desarrollo mental fsico ptimo. Si participa de manera completa en
los esfuerzos privados y pblicos para reducir los peligros del ambiente, puede reducir
las causas de muerte prematura y de incapacidad. Si no est dispuesto a hacer estas
cosas, entonces debe dejar de quejarse respecto al alto costo de los cuidados mdicos. . .
Esta es su principal eleccin crtica: cambiar sus malos hbitos personales o dejar de
quejarse. Puede continuar siendo el problema o convertirse en la solucin.

La admonicin de Knowles de "cambie su mala conducta de la salud o deje de

quejarse sobre los altos costos mdicos" y, presumiblemente, la propia salud que se
deteriora, representa un plataforma vlida que los educadores para la salud podran
adoptar en muchas situaciones. No se puede hacer nada ms que propagar la idea de
que los individuos que cuidan de su salud sera preferible que tomaran a su cargo el
mantenimiento de su salud por ellos mismos y no confiar en la suerte o en el gobierno
para que realicen esta labor. Sin embargo, la validez de este mtodo est basada en la
presuncin de que tales individuos tienen los conocimientos, habilidades y medios
econmicos para manejar este trabajo; con frecuencia ste no es el caso. Al considerar
este punto, Nancy Milio (1979, pg. 438) dice:
Un esfuerzo local para transmitir ms conocimientos sobre una dieta saludable probablemente no tendr como resultado cambios en los hbitos de alimentacin a menos que
vaya acompaada de una combinacin de alimentos saludables, de bajo costo, fcilmente disponibles, esfuerzos que requieren un denuendo ms all del individuo o
grupos pequeos (educacin para la salud) y que se extiendan a la estructura de la
comunidad pblica y de la organizacin privada (accin poltica).

La prctica de esperar a que la gente cambie la conducta sobre la cual tiene poco o
ningn control comnmente se le llama 'culpando a la vctima' y se le considera como
un obstculo comn de muchos programas de educacin para la salud. Brown y
Margo no dejan duda alguna respecto a sus puntos de vista:
El mayor absurdo de esta posicin est representando por un estudio de envenenamiento por plomo entre los nios de los agrupamientos negros de Cleveland. Atribuyendo la culpa de que los nios hayan ingerido pintura con plomo a los negros del Sur
debido a su "socializacin permisiva de conducta oral", los investigadores levantaron la
presin sobre los caciques de los barrios ms pobres. (Brown y Margo, 1978, pg. 9).

La necesidad obvia de cambios en cuanto a ordenanzas locales, polticas gubernamentales o la formacin de organizaciones de barrios para obtener fondos para retirar

110

Determinantes de la salud

los peligros para la salud, como la pintura con plomo, ha requerido que los educadores
para la salud de la comunidad abracen una nueva tecnologa llamada organizacin de
la comunidad, que se describe en el captulo 9. Tales habilidades complementan el
papel bsico del educador para la salud como maestro y como divulgador de la
informacin.
Otra presuncin falsa que agobia a muchos educadores para la salud se ilustra en
una historia relatada con frecuencia entre los trabajadores misioneros cristianos.
Muchos miembros de este grupo creen que las personas que han escuchado la historia
del cristianismo, pero que an no aceptan la fe cristiana, se condenan a s mismos al
tormento eterno. As la historia se relata por un misionero sumamente dedicado que
parecera tener ms inters en llenar los infiernos que el cielo al remar en su bote cerca
de las playas de una isla remota y del Pacfico y lea unos cuantos pasajes de la Biblia a
un grupo de nativos curiosos que entendan poco de lo que escuchaban. Entonces
cerr el libro con gran satisfaccin y dijo "bueno, todos ustedes han escuchado la
palabra y ahora, todos ustedes estn condenados".
Los educadores para la salud no son menos irresponsables que este misionero
equivocado cuando preparan programas ineficaces y despus culpan al pblico por no
hacer lo que se les haba dicho. Podra ser de ayuda para quienes luchan con la carga de
la paternidad, por ejemplo, mirar unas cuantas calcomanas en las defensas de los
automviles que digan cosas como "has abrazado a tu hijo hoy?" o "sabes dnde
estn tus hijos esta noche?", pero no es razonable esperar que con esto se transformen
en padres eficaces y resposables. An mensajes sencillos como los que se refieren a los
cigarrillos y a la inmunizacin de nios debe llegar a la gente de manera que capten el
mensaje antes que puedan cambiarse los hbitos. Las labores infinitamente ms
complicadas de criar nios, tratar con un cnyuge alcohlico o manejar tensiones
emocionales, representan retos educacionales que van ms all de la motivacin a un
rea de desarrollo de las habilidades.

Libertad de eleccin
Tanto dentro de las pginas de la historia como en el reino de las experiencias
personales, la mayora pueden encontrar ejemplos de personas que abusaron de su
salud fsica y, sin embargo, vivieron vidas productivas. Algunas de esas personas
vivieron, amaron y lograron sus objetivos bien entrados en su sptima u octava dcada
de su vida, y aun aquellos que murieron en forma prematura con frecuencia pareca
que lograban ms en sus 35 o 45 aos, que la mayora de los que lograron el doble de
tiempo. No obstante, como educadores para la salud, cuando se encuentran con casos
as, a menudo se lamentan, "si tan slo no hubiera fumado tanto", o "si tan slo
hubiera aprendido a relajarme y no trabajar todo el tiempo" o "si tan slo me hubiera
mantenido apartado de la botella".
Talvez estas personas hipotticas pudieran haber mejorado su salud si hubieran
cambiado estos hbitos, pero qu otros aspectos de sus vidas podran haber tambin
cambiado en el proceso? Un estilo de vida no es una serie de componentes independientes, sino un todo integrado; los cambios en un rea afectan a todos los dems en
cierto grado. Si alguien hubiera logrado que F. Scott Fitzgerald dejara el whisky y lo
hubiera entusiamado con las delicias del jugo de manzanas, nos habra obsequiado
an as con The Great Gatsby?i\5n Winston Churchill esbelto, muy compuesto podra

Conducta personal como determinante de la salud

129

haber inspirado al pueblo de la Gran Bretaa de manera tan eficaz? Tal vez, pero no se
puede estar seguro. Por la naturaleza de su vocacin, los educadores para la salud
necesariamente deben buscar cambiar los patrones personales de conducta, pero
necesitan usar un escalpelo en lugar de un hacha durante estos trabajos, y operar con la
preocupacin debida por la integridad de sus clientes.

Resumen
Aun cuando la conducta personal debe compartir las luces del escenario con los
cuidados mdicos, factores genticos y las condiciones ambientales como determinantes importantes de la salud, su importancia fundamental es ampliamente aceptada.
Adems, esta importancia se ha puesto de relieve an ms durante la ltima parte del
siglo actual al cambiar la atencin de las enfermedades infecciosas a las crnicas junto
con los accidentes, el alcoholismo y el abuso de las drogas. La conducta personal
parece representar un papel crucial en la etiologa de cardiopatas coronarias y
apoplejas que, juntas, son causantes de aproximadamente la mitad de las muertes que
ocurren en los Estados Unidos de Nortemerica. Ambos trastornos resultan sobre
todo de la degeneracin de las arterias en un proceso llamado aterosclerosis. Aun los
factores genticos contribuyen en mucho para este trastorno, tales componentes en los
estilos de vida como el fumar cigarrillos, hbitos dietticos, ejercicio y conducta
relacionada con tensiones tambin tienen efectos importantes que obviamente son
ms dciles al cambio; el descubrimiento y control de la alta presin arterial tambin
es de gran importancia para la prevencin de la aterosclerosis y depende en el alto
grado de la voluntad personal del que la padece para someterse a exmenes y cumplir
con los consejos mdicos.
La conducta personal tambin representa un papel importante en el control de
otras grandes amenazas para la salud. Aun cuando los contaminantes ambientales
estn obteniendo prominencia como contribuyentes al cncer, el cncer del pulmn
con su relacin bien establecida con fumar cigarrillos, es causante de ms muertes que
cualquier otra forma de enfermedad. La importancia de la fibra diettica en el control
de cncer de intestino grueso y los autoexmenes para la deteccin temprana del
cncer de mama, son otros ejemplos del papel principal que juega la conducta
personal. Se han logrado adelantos considerables en la prevencin de accidentes en las
ltimas dcadas lo que parece ser en gran parte el resultado de reglamentaciones
impuestas por el gobierno en la fabricacin de automviles, el transporte pblico,
condiciones de trabajo en las fbricas y cosas similares. Sin embargo, el papel
potencial de conducta personal ha mejorado en esta rea, como es el uso de los
cinturones de seguridad, parece muy grande y virtualmente no se ha tocado.
Los problemas asociados con las sustancias psicoactivas, incluyendo el alcohol,
drogas de la calle y la prescripcin excesiva uso mal aconsejado de drogas de prescripcin, representan un problema de salud pblica importante en trminos de mortalidad, morbilidad y una disminucin general de la calidad de la vida. Aun cuando la
etiologa del abuso de las drogas es compleja y est muy enraizada en el ambiente
social, se puede lograr mucho para reducir al mnimo el problema mediante apelaciones de conducta personal ms racional.
La mejora en la conducta personal de la salud es la labor fundamental de la
educacin para la salud y la razn de su existencia segn lo ha reconocido la profesin

110

Determinantes de la salud

mdica. Los educadores para la salud, por tanto, deben conocer la tendencia natural
para exagerar la importancia de la conducta personal como un determinante de la
salud; sin embargo, tambin es igualmente no aconsejable el subestimar su importancia. Las investigaciones disponibles dan prueba del apoyo a la posicin de que la
educacin para la salud es un contribuyente importante para una mejor condicin de
la salud junto con la continuidad total de la salud, por la participacin con conocimiento del paciente en el tratamiento de la enfermedad, por las acciones prudentes de
una persona sana para prevenir enfermedades y accidentes, por el seguimiento racional de la salud ideal mediante actividades de promocin de la misma.

Bibliografa
Davvber, Thomas Royle. The Framingham
University Press, 1980.

Study.

Cambridge, Mass.: Harvard

Greenwald, Peter. "Assessment of Risk Factors for Cancer." Preventive

cine, vol. 9, (1980), pp. 2 6 0 - 2 6 3 .

Medi-

U.S. Department of Health, Education, and Welfare. Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention. Washington, D.C.: U S D H E W (PHS), 1979.
Selye, Hans. Stress Without

Distress.

Philadelphia: J. B. Lippincott, 1974.

PARTE

III

Determinantes
de la conducta
Los programas de educacin para la salud algunas veces son dirigidos hacia
cambios de comportamiento definidos de manera muy estrecha y en otras
ocasiones hacia mayores conocimientos y comprensin, sin esperanza alguna de
accin concreta. Pero en cualquier caso los programas deben basarse en la mejor
comprensin posible de cmo percibe, aprende y toma decisiones la gente. Aqu,
los educadores para la salud deben hacer uso de las ciencias del comportamiento*
para su base terica. Esta labor complica por una falta de acuerdo entre
psiclogos en cuanto a la mejor manera de estudiar el comportamiento humano;
sin embargo, dichos educadores en lo general han encontrado que cada uno de
los mtodos principales son valiosos en ciertas situaciones. Por ejemplo, un
fumador empedernido puede ser persuadido a tomar la decisin para dejar su
hbito en base de los ruegos para tales factores internos como las creencias y los
valores. Una vez que ha llegado a esta decisin, entonces la manipulacin de tales
variables externas hacia smbolos, recompensas y el retiro de los cigarrillos del
ambiente y otras estrategias similares pueden ayudar al cliente a llevar a cabo la
decisin. La teora del aprendizaje social es en particular til ya que tiende a
resolver las diferencias entre estas dos teoras tan desiguales. Las teoras de
cambio social guan los esfuerzos para influir en las acciones relacionadas con la
salud de instituciones, comunidades y de otros grupos.

* Comportamiento: trmino para designar las reacciones de un animal frente a su ambiente. Los cuadros
de comportamiento se producen en virtud de cambios internos y externos; costituyen parte de la fisiologa
reactiva. El comportamiento es de naturaleza compleja, materia de estudio de la etologa; se reconocen dos
tipos de comportamiento: heredado y aprendido; en el primero queda comprendido el instinto y el segundo
incluye tambin los reflejos condicionados. Los expertos conductistas denominan comportamiento, conducta o respuesta a todo acto o actitud observable y mediable de una persona. El comportamiento puede ser
operante, respondiente y de evasin (elusivo o esquivo). (N. del R.T.)

CAPITULO SEIS

Una explicacin
conductista de
los hbitos
de salud
Ejemplo de conductsmo

Componentes principales
Respuestas
Estmulos
Condicionamiento del respondiente
Condicionamiento operante
Programacin
Formacin
Jerarqua de reforzadores
Modelaje

Aplicaciones de la educacin
para la salud

Programas libres
Programas de modalidad mixta
Consideraciones ticas
Resumen
Bibliografa

134

Determinantes de la conducta

El tringulo fro de la pizza pareca viejo, masudo y poco

apetecible para Margarita mientras miraba los sobrantes en el
anaquel inferior del refrigerador. Pero el primer mordisco
tentativo provoc un bocado voraz seguido de un delicioso
paseo en su boca conforme la pasta de tomate, el mozzarella
y los trozos correosos del pepperoni fueron reducidos a una
masa como pulpa por sus molares poderosos. Todo esto
sucedi mientras se mova a travs de la cocina al
desayunador. Revis la correspondencia del da, que haba
dejado caer ah un momento antes y pas la vista sobre su
parte de anuncios no solicitados, dejndolos caer en el cesto
de basura mientras sumaba con cuidado un par de facturas a
la pila que sobresala del portaservilletas.
Al estar colocando otras muestras de correspondencia sin
importancia dirigidas a su compaera de casa, Nancy, not
que haba una carta de su madre que tal vez haba estado
tratando de pasar por alto. En un segundo viaje al
refrigerador, cogi una lata de cerveza, con destreza retir la
tapa sobre el fregadero por si algo de la espuma caa en el
piso, tom la media caja de galletas restantes que haba
dejado en el escurridor la noche anterior. La combinacin de
cerveza y galletitas no era la favorita de Margarita, pero
estaban disponibles y parecan ser un complemento natural a
las lamentaciones de su madre de que nunca reciba
contestacin a sus cartas y su descripcin febril de una ms
magnfica oportunidad de trabajo que haba descubierto para
Margarita ah en su viejo hogar en Maynardville.
La exasperacin de la carta junto con sus indiscreciones
dietticas le ocasion un caso leve de molestias gstricas, que
se alivi parcialmente por un eructo irreverente que Margarita
dej salir al tirar las hojas hacia un lado y desvi su atencin
a sus labores de la tarde. Era la noche en que le tocaba
preparar la cena y Nancy siempre tena hambre al llegar a
casa.

Como podr inferir el lector, la vida de Margarita en la ciudad no es todo lo que

ella haba esperado. Su trabajo es aburrido; la paga es baja; su vida social no es
emocionante; y su cuerpo que alguna vez fue agradable ha tomado la forma de un
hipoptamo joven. Es este ltimo problema que tiene el inters ms directo para el
educador de la salud. Presumiblemente, algn programa apropiado en la escuela sobre
la educacin para la salud podra haberle ayudado e impedido que perdiera el control
de su peso en primer lugar. Ya que evidentemente esto no fue el caso, un programa
para adultos apropiado sobre la educacin para la salud, y asesora, o ambos cosas
debera ayudarla a adelgazar hasta un nivel razonable. Pero los programas dirigidos a
los hbitos de alimentacin, en igual forma que otras intervenciones de la educacin
para la salud, deberan estar basados en alguna nocin coherente de lo que efectan
tales hbitos; en otras palabras, los determinantes de las conductas de la saluc

Una explicacin conductista de los hbitos delasalud

135

especficos deberan ser identificados para que el programa pueda disearse de manera
que tenga el efecto ms benfico para estas conductas.
El trmino ms bien poco elegante de nocin fue seleccionado como ms honesto y
real que el trmino ms digno de teora, que lleva consigo un sistema examinado ms
rigurosamente de las creencias que es prctico para un educador de la salud en
oposicin de los cientficos de la conducta. Otro problema que aplica de manera
particular a las teoras de la conducta es que estn muy lejos de ser perfectas. Casi todo
el tiempo son tiles en la labor de una buena planeacin del programa, pero algunas
veces ocasionan ms problemas que los que solucionan. As que en tanto el cientfico
puede permitirse ser un purista, el educador ser mejor que permanezca flexible y
dispuesto para usar una variedad de metologas, basadas en teoras diferentes y
seleccionadas para hacer frente a situaciones particulares. Esto se describe comnmente como una posicin eclctica. Pero en tanto que est bien permanecer flexible, el
conocimiento de allegarse a una situacin dada nos permite beneficiarnos de lo que
otros han descubierto a su aplicacin apropiada.
En el anlisis ms sencillo existen dos categoras bsicas entre las cuales elegir. Los
diversos tericos cognoscitivos se preocupan de cosas "dentro de la cabeza" como son
el conocimiento, las actitudes, valores, creencias y variables similares que de alguna
forma residen dentro de nuestro cerebro. Consideran estas variables como las determinantes de la conducta y, por tanto, cuando desean cambiar la conducta de la gente,
empiezan a comunicarse con ella directamente con instrucciones o persuasin diseada para cambiar estas variables internas. La mayor parte de lo que comnmente
llama educacin para la salud cae dentro de esta categora general. El segundo grupo
de tericos, los conductistas, suelen pasar por alto estas variables internas y prestan
atencin a objetos y acontecimientos, en los ambientes de las gentes. Como se
describir en este captulo, el conductismo es un mtodo directo que da buenos
resultados en circunstancias apropiadas.

Ejemplo de conductismo
Una explicacin conductista del comportamiento desfavorable de alimentacin de
Margarita pone de relieve los factores externos en su ambiente que al parecer,
producen sus rachas de alimentacin excesiva o refuerzan su conducta despus que
ocurre. El anlisis podra empezar pidindole que mantenga un registro cada da o sea
un diario de sus actividades, de manera que las circunstancias relacionadas tanto con
la conducta desfavorable, como favorable pudieran identificarse.
Tales circunstancias podran implicar a otras personas, como Nancy quien tal vez
coma con exceso, en particular por la noche, o la presencia de otras conductas como
ver la televisin o escribir cartas. Esto podra ser identificado como los sospechosos
primarios para los estmulos que preceden y los provocadores para comer bocadillos
que no son necesarios. El hambre genuina tambin se reconocera como que activa los
estmulos, pero se tratara de manera diferente, ya que la meta de un programa
conductista sera para alentar a Margarita a basar su comportamiento alimentario en
tales necesidades legtimas en lugar de todos esos estmulos extraos que no tienen
nada que ver con el hambre.
El educador o consejero de persuasin conductista tambin estudiara el registro
diario para tener ejemplos de consecuencias, o contingencias, como se les llama, que se
presentan durante o despus de comer. El aroma y gusto placentero de los alimentos

144 Determinantes de la conducta

junto con un alivio de la tensin que acompaa la satisfaccin del hambre, representan
refuerzos en el comportamiento de la alimentacin con los que, por lo general, no se
debe interferir; sin embargo, el consejero conductista sin duda deseara romper con
otras asociaciones como lo son el comer en tanto se ve la televisin, leer libros, se
toman baos de sol, y dems. El cliente recibira consejos de comer slo durante
horarios fijos en lugares predeterminados. Un bocadillo a media tarde podra representar una parte de un programa bien planeado para el control de peso, pero, para la
persona con problemas de peso, como comer de manera impulsiva un montn de
hojuelas de patatas solo porque la bolsa apareci sobre la mesa de la cocina, debe
evitarse como si fuera la peste.

COMPONENTES PRINCIPALES1
Este inters en la manipulacin de los factores externos que activan o refuerzan el
comportamiento de que se trata tiene un fuerte contraste con el mtodo convencional
de presentar al estudiante o cliente conferencias, material de lectura, pelculas y otras
experiencias que estn dirigidas a factores internos como son el conocimiento, actitudes, valores y creencias. Este mtodo tambin difiere notablemente de aquellas
estrategias de intervencin basadas en el apoyo social como la representada por
Alcohlicos Annimos y varios programas de control de peso y para dejar de fumar,
que utilizan la presin y aliento creado por las reuniones de grupo para fortalecer
nuestra propia resolucin de mantenernos en la "senda estrecha y recta" hasta la
siguiente sesin, un mtodo que tambin est enfocado en los factores internos del
individuo. Pero a pesar de estas diferencias en la aplicacin, los principios bsicos del
conductismo no son incompatibles con las bases tericas de los principales mtodos en
competencia. Segn se describe, estos principios tienden a complementar aquellos de
las diversas estrategias cognoscitivas.

Respuestas

Virtualmente toda actividad humana, sea la creacin de una gran obra de arte, la
compra de un automvil, rascarse la nariz, se compone de respuestas a estmulos.
Diversos estmulos, por virtud de nuestros rganos de percepcin, entran a nuestro
sistema nervioso y son conducidos al cerebro. Los impulsos llegan a msculos y
glndulas especficos y al final se manifiestan como respuestas que con frecuencia
pueden observarse y medirse. Cuando Margarita vi la pizza, por ejemplo, pueden
haber pasado por su mente docenas de consideraciones, como si estaba demaciado
vieja para disfrutarla, qu tanto peso aumentara con ella, qu tanto haba comido en
el almuerzo, etc., pero el conductista se inclina a pasar por alto estas reacciones
internas y considerar los acontecimientos visibles: ella vi la pizza (estmulo) y se la
comi (respuesta). El estmulo en este caso genera la respuesta, pero no forz involuntariamente al comportamiento (como podra haber sucedido si la pupila de su ojo se
hubiera contrado en respuesta a la luz en el refrigerador, por ejemplo). Por tanto,
comerse la pizza se clasifica como una respuesta operante, ya que un comportamiento
'Esta seccin est basada en Behavior Modification in Education de Donald L. MacMillan, en
York: Macmillan, I973.

New

Una explicacin conductista de los hbitos delasalud

137

de eleccin estuvo implicado evidentemente. La mayor parte del comportamiento

humano que concierne al educador para la salud consiste de operantes.
La contraccin de la pupila en reaccin a una luz brillante representa una clase de
respuestas llamadas respondientes. Otros ejemplos incluyen saltar o "tensarse" como
respuesta a un ruido fuerte, retirar la mano en forma inmediata de una estufa caliente,
o sufrir nuseas despus de comer ciertos alimentos; todas las diversas respuestas
internas autnomas como las variaciones en la frecuencia del pulso, actividad intestinal y la contraccin de los vasos sanguneos representan respuestas respondientes.
Muchos de estos "respondientes" participan en trastornos como alta tensin arterial,
jaqueca, colitis, y problemas similares centrados en el sistema nervioso autnomo. Su
caracterstica distintiva es su naturaleza involuntaria; no implican una decisin consciente. Aun cuando pueden ser modificadas por experiencias estructuradas como
biorrealimentacin* esta labor requiere de una forma especializada de tecnologa
educacional.
Estmulos

Los conductistas hacen una diferencia entre cuando menos cinco tipos distintos de
estmulos y, basndose en el funcionamiento, los clasifican de acuerdo con sus efectos
sobre las respuestas.
Generando estmulos, la respuesta del individuo es obligada sin necesitar ninguna eleccin consciente. Los ejemplos incluyen la manera como la luz brillante
afecta la pupila del ojo, el aroma de la comida como un estmulo a la catividad
gstrica (tener hambre) y la tensin muscular general que puede ser el resultado
de trabajar en un ambiente ruidoso.
Estmulos de discriminacin que alertan la atencin del individuo a una respuesta en particular, pero que no obligan a la respuesta involuntaria. Una
criatura al estar jugando puede recibir tal estmulo en la forma de una llamada
por los padres de entrar a comer; aun cuando la llamada pueda ser imperativa,
la criatura todava tiene una eleccin, que presumiblemente estar basada en
una especie de estudio de las diversas recompensas, castigos, o ambas cosas que
puede implicar obedecer o desobedecer. Esos estmulos tambin son llamados
indicaciones al comportamiento y, como tales desempean un papel importante
en la mayor parte de los esfuerzos que afectan la conducta de la salud; la
llamada de "combata el cncer con un cheque y una revisin" y el recordatorio
del dentista de cada seis meses, son ejemplos tpicos.
Estmulos de refuerzo, en contraste con los ejemplos que anteceden, ocurren
despus ms bien que antes que la respuesta del comportamiento. Tal estmulo
puede implicar la presentacin de algo agradable, como los halagos que se dan a
una criatura que acaba de ingerir su pildora de vitaminas, o retirar algo
desagradable, como liberarse de un dolor de cabeza despus de tomar una
aspirina. Esto representa refuerzos positivos y negativos respectivamente; sin
embargo, ambos tienden a lograr a que en el futuro se tomen la pildora.

* Biorrealimentacin: realimentacin auditiva, visual (o de otras sensaciones referentes a situaciones

fisiolgicas como ritmo cardiaco, tensin muscular, ondas cerebrales, etc.). Se emplea para el control de
funciones autnomas y junto con tcnicas conductuales de entrenamiento para relajacin y para tratamiento de trastornos psicosomticos. (N. del R.T.)

146 Determinantes de la conducta

Estmulos contrarios o castigos, tienden a reducir la tendencia de repetir un

comportamiento en particular. Aun cuando los ejemplos de tales estmulos
pareceran ser obvios, los conductistas previenen que siempre se deben estudiar
primero los efectos sobre las respuestas en lugar de la naturaleza del estmulo
mismo antes de decidir si es de refuerzo o contrario. Los halagos a una criatura
por beber su leche pueden tener como resultado que beba mejor su leche, pero
los mismos halagos a un adolescente en presencia de sus compaeros puede
muy bien representar una forma de castigo e inhibir tal comportamiento en el
futuro. Asimismo, una esposa que molesta de manera continua a su esposo para
que deje de fumar, puede muy bien estar reforzando su hbito; en forma
subconsciente puede disfrutar de la atencin y las expresiones de preocupacin
provocadas por su comportamiento no saludable.
Estmulos neutrales como implica el trmino, no afectan las respuestas de
manera alguna.

CONDICIONAMIENTO RESPONDIENTE
Las respuestas fisiolgicas humanas como la alta tensin arterial, la nusea o una
relajacin placentera representan las respuestas naturales a estmulos especficos as
como lo hacen a emociones relacionadas ntimamente como las de alegra o temor. No
se tienen que aprender estos comportamientos; simplemente suceden cuando el patrn
apropiado de la generacin de estmulos ocurre. Sin embargo, cuando se presenta un
estmulo no natural al mismo tiempo o casi al mismo tiempo, como el estmulo
natural, entonces tambin es capaz de producir la respuesta en el futuro de acuerdo
con los principios del condicionamiento respondiente. Por ejemplo, algunas infecciones virales por lo general ocasionan nusea y vmito que la vctima podra llamar
catarro intestinal. No obstante, si el inicio de la enfermedad se present poco despus
de haber ingerido un alimento nuevo, entonces este alimento puede causar nusea en
ocasiones futuras sin considerar si el individuo se percata o no de que la asociacin fue
una mera coincidencia. (Una situacin similar se muestra en la fig. 6-1). Al contrario, los alimentos que se consumen en circunstanciasen particular placenteras, pueden
llegar a catalogarse en una lista de nuestros favoritos.
La terapia de aversin en el tratamiento del alcoholismo tal vez representa el
ejemplo ms espectacular en un intento por aplicar el condicionamiento respondiente
para la conducta de la salud. En medios de hospital, se le administra al paciente un
medicamento, que pronto provocar nusea; entonces se le da una bebida alcohlica
antes de que la reaccin adversa se presente. Despus de unos cuantos tratamientos de
ste tipo el estmulo condicionado (alcohol), es de esperarse que generar la respuesta
(nusea) en ausencia del estmulo no condicionado (medicamento). El condicionamiento respondiente, tambin sucede de manera espontnea en multitud de casos que
combinan para ejercer efectos poderosos sobre las preferencias y actitudes de una
persona. Las criaturas que tienen experiencias desagradables en sus encuentros tempranos con mdicos, hospitales, o ambos pueden ser reacios a buscar cuidados
mdicos cuando son adultos. Aun cuando "comprenden" el valor de los cuidados
preventivos, por ejemplo, simplemente no se sienten, cmodos; se han hecho condicionados a responder a tales situaciones con temor y ansiedad.
Un tratamiento eficaz de la respuesta de fobia que se muestra en este ejemplo, as
como la limitacin de la eficacia de la terapia alcohol-aversin, puede ser encontrada

Una explicacin conductista de los hbitos delasalud

1a. comida de
pato asado

Respuesta no condicionada

Estimulo
condicionado

139

Percepcin
del
sabor

X'fc

X
Toxina bacteriana de
un postre de natilla

Respuesta no condicionada

Nusea

Estimulo no
condicionado

Fig. 6-1. Condicionamiento respondiente. Nuestra experiencia con un nuevo alimento

puede ser placentero al principio; pero, una vez que haya sido relacionado inocentemente
con la nusea del envenenamiento por alimentos, tal vez jams vuelva a ser placentero.

en los principios de desensibilizacin. Este proceso implica la unin de los estmulos

condicionados, situaciones mdicas por ejemplo, con las situaciones placenteras y
evitar durante un tiempo, cualquier cosa pudiera causar temor o ansiedad no deseable.
Los nuevos miembros de una organizacin de mantenimiento de la salud podran ser
invitados a una hora social en la clnica, por ejemplo, donde se podra ofrecer algn
refrigerio y se tendra la oportunidad de conocer al personal clnico. El mobiliario y el
decorado podra seleccionarse para proporcionar una atmsfera clida, hogarea; la
primer visita podra planearse principalmente como una sesin de registro de historias
y preparacin de registros. De esta manera muchas de las asociaciones desagradables
antiguas podran ser debilitadas y reemplazadas con unas placenteras. Por desgracia,
el proceso de desensibilizacin tambin funciona para los recibidores hipotticos de la
terapia de aversin. Pueden empezar escogiendo refrescos en situaciones sociales;
entonces, despus de unas cuantas sesiones, seleccionaran una bebida ligeramente
alcohlica demasiado dbil para generar la respuesta de nusea y despus aumentar en
forma gradual la concentracin hasta que vuelven a su ingesin excesiva original.

CONDICIONAMIENTO OPERANTE
Los conductistas opinan que la mayor parte del comportamiento ordinario diario de
la persona promedio es el resultado del proceso de condicionamiento operante. De
acuerdo con este aspecto particular de la teora del comportamiento, las respuestas
(comportamientos) que se hacen tienden a evocar algn tipo de reaccin del ambiente
fsico o social. Dependiendo del refuerzo o la naturaleza contraria de las consecuencias de estas reacciones, el comportamiento tiende a extinguirse o a mantenerse. Si un
nio elige una manzana en lugar de una dona como bocadillo por la tarde, por
ejemplo, y de inmediato recibe un halago de un padre quien lo vigila, entonces es
probable que el comportamiento se repita. Si la misma criatura, en lugar de eso,
hubiera sido ridiculizado por un compaero de juegos, entonces las probabilidades
mtotKr,
MS-ANOH ' A*ASJ,
M , be

148 Determinantes de la conducta

aumentaran en la eleccin de una dona o de alguna otra cosa en lugar de la manzana

en el futuro. Ntese que el enfoque en este anlisis es esclusivo para el comportamiento
y sus consecuencias. Cualquier hecho de considerar o valorar lo que haya hecho que el
nio eligiera la manzana en primer lugar no tiene ningn inters en particular para el
conductista estricto. (Vase fig. 6-2).
Programacin

Aun cuando el proceso del condicionamiento operante parece ser bastante sencillo en
trminos de sus elementos bsicos, las consideraciones que rigen el xito de su
aplicacin son complejas en extremo. La relacin del nmero de refuerzos con el
nmero de respuestas es un caso as. Por ejemplo si una nia, recibe halagos cada vez
que se cepilla los dientes, es probable que los cepillar con toda regularidad; sin
embargo, si por algn motivo se descontinuaran los halagos, el comportamiento
favorable cesara en forma rpida, de acuerdo con la teora. Un conductista recomendara, como el mejor mtodo, que los halagos fueran regularmente al principio,
despus se omitieran ocasionalmente y, al final se suprimieran con mayor frecuencia
hasta que ocurran slo en una base intermitente.
En trminos del comportamiento, la nia del ejemplo anterior recibi refuerzo
continuo al principio, despus cambio a un programa de graduacin variable que se
considera generalmente muy bueno para un mantenimiento a largo plazo del comportamiento. Otros tipos de programacin incluyen la graduacin fija, donde las recompensas llegan de manera regular despus de dar cierto nmero de respuestas, intervalos
fijos, donde las recompensas se otorgan a intervalos regulares de tiempo, e intervalos
variables, donde las recompensas se reciben despus de perodos de tiempo que varan
sin tomar en consideracin la cantidad de las respuestas. Se ha encontrado que cada
uno de estos patrones tienen sus propias caractersticas en cuanto a su efecto sobre el
patrn de respuesta. Por ejemplo, la graduacin fija, que es bastante til en aplicaciones educacionales, con frecuencia producir un grado de respuestas rpidas y casi
continuas, como cuando a un nio se le da un smbolo que sirva como dinero o como
privilegio al terminar cada grupo de cinco problemas aritmticos. Si la graduacin es
ms alta, como de 20 a uno, entonces al principio el nio trabajar en forma lenta y de
manera gradual acelerar el trabajo conforme el punto de recompensa est ms
cercano; entonces tpicamente hay una pausa antes de empezar el siguiente grupo de
veinte problemas.
Los programas de intervalos, aun cuando no son demasiado prcticos para la
mayora de las estrategias de intervencin, con frecuencia sirven para explicar muchos
ejemplos del comportamiento de cada da. Un chiquillo, por ejemplo, puede notar que
su madre le dar una galletita cada dos horas si se las pide, pero no ms frecuentemente

Fig. 6-2. Condicionamiento operante. Cuando las respuestas que ocurren naturalmente
son recompensadas, tienden a ser repetidas; cambios en la naturaleza, frecuencia y
patrn de horas en el estmulo de refuerzo producen muchas variaciones en este patrn
sencillo.

142

Determinantes de la conducta

mente, de comidas a smbolos a halagos y, al final, pueden ser eliminados conforme el

que aprende llega a valorizar la actividad por la actividad misma.
MacMillan (1973, pg. 113) ofrece una continuacin basada en la "madurez" de
los refuerzos:
1. Recompensas primarias: alimentos y agua.
2. Juguetes o baratijas.
3. Smbolos o cheques, con reforzadores de sostenimiento. (Juguetes, alimentos,
etc.).
4. Prueba visual del adelanto: grficas, grados con letras, etc.
5. Aprobacin social.
6. Sentimiento de dominio: "aprender porque nos gusta".
Si se le presenta un esfuerzo ms alto al que aprende as como uno ms bajo que
est demostrando que es eficaz, entonces el que aprende presumiblemente se har
condicionado a responder al ms alto. Entonces se repite el proceso hasta que el que
aprende est trabajando por un sentimiento de dominio o, como alguien que no sea
conductista podra decir, hasta que el comportamiento se internalice. Sin embargo,
MacMillan hace notar que su continuidad no se aplica de manera universal a todos los
que aprenden; los individuos pueden variar en la manera en que responden, con
algunos puntos intercambiando posiciones en la jerarqua, por ejemplo.

MODELAJE
Tanto entre los humanos como en los animales ms inferiores, se ha observado con
frecuencia que mucho del aprendizaje es el resultado simple de la imitacin del
comportamiento observado en otros. Esta observacin parece aplicarse tanto a actividades complejas, como lo es el conducir automviles o preparar comidas, y a un
comportamiento simple de eleccin, como beber leche con las comidas o fumar
cigarrillos. Los conductistas consideran esta forma de aprendizaje como una distintiva
del condicionamiento operante, pero es similar ya que depende del principio del
refuerzo. Tal vez sea recompensar a un nio pequeo, por ejemplo, que pueda clavar
unos clavos "como lo hace pap". Como se podra sospechar, los estudios han
demostrado que el comportamiento de modelaje se realza en proporcin al grado en
que el que aprende admira o respeta al modelo. Las implicaciones para los padres,
maestros y personal de servicios de la salud son obvias. (Ver captulo ocho para
obtener informacin adicional).

Aplicaciones en la educacin para la salud

Los programas de educacin para la salud comnmente estn bajo presiones considerables para producir resultados a corto plazo en la forma de cambios de comportamiento claramente definidos. La eficacia del programa con frecuencia debe
demostrarse en trminos de porcentaje de clientes que dejan de fumar cigarrillos,
pierden veinte o ms kilos, trotan cinco kilmetros a la semana, o cumplen con un
rgimen de baja de peso para la hipertensin. Aun cuando este inters en los cambio;

Una explicacin conductista de los hbitos delasalud

143

inmediatos en el comportamiento algunas veces est mal dirigido o es contraproductivo, con frecuencia se justifica en trminos de las necesidades legtimas de los
estudiantes o de los clientes. El uso de las tcnicas de modificacin del comportamiento ha demostrado ser una de las estrategias ms eficaces para producir resultados
rpidos, en particular con problemas tales como de tipo adictivo como dejar de fumar
y de control de peso; su xito, sin embargo, depende en gran medida de las circunstancias que rodean al caso de que se trate.

PROGRAMAS LIBRES
La aplicacin de la modificacin del comportamiento en su forma ms pura, requiere
que 1) el comportamiento a ser cambiado sea uno de tal manera que pueda ser definido
en forma clara, 2) el educador para la salud tenga un mandato tico claro para facilitar
el cambio y 3) el educador para la salud pueda ejercer un control razonable sobre
ciertos factores y contingencias en el ambiente del que aprende. Una vez que se han
satisfecho estas condiciones, el programa con frecuencia puede continuar de manera
sumamente precisa y metdica. Snow y Brooks proporcionan instrucciones especficas para crear un programa de modificacin del comportamiento que, aun cuando fue
diseado para medios escolares, parece tener aplicacin general en otras partes. Su
mtodo se resume como sigue (Snow y Brooks, 1974, pgs.
1. Defina con claridad el o los comportamiento(s) de objetivo a ser cambiados;
estos debern limitarse ya sea a un slo comportamiento o una cantidad que
pueda manejarse.
2. Establezca una medida base exacta de qu tan frecuentemente se presenta el
comportamiento(s) entes de que empiece el programa.
3. Planee e inicie el programa de intervencin. En los casos en que la meta sea
aumentar el comportamiento(s) de objetivo, debe ser reforzada frecuente y
consistentemente; si la meta es disminuir o extinguir lo(s) comportamiento(s)
de objetivo, debe retenerse el esfuerzo y deben aplicarse de manera consistente
castigos razonables y por lo general leves.
4. Una vez que se haya logrado el nivel deseado de mejora, entonces la programacin de refuerzos, retencin o castigo, segn sea el caso, debe ir desapareciendo
en forma lenta hasta que el comportamiento deseado sea apoyado por las
consecuencias naturales inherentes en el ambiente normal del que aprende.
Con respecto a la separacin o al proceso descrito de atenuacin en el paso 4, el tipo
de refuerzo puede ser cambiado gradualmente de un refuerzo tangible a un refuerzo
smbolo, al refuerzo social y al final a las contingencias naturales al trmino del
programa. Este programa es consistente con la jerarqua de refuerzos segn propone
MacMillan.
En una de las aplicaciones ms interesantes de tales procedimientos a un problema
de la salud, un psiclogo de California inscribi a ocho sujetos en un programa
experimental de reduccin de peso (Mann, 1972). Aun cuando el comportamiento
implicado era difcil de medir en forma directa, los cambios en el peso del cuerpo
proporcionaron una medida indirecta muy exacta. El peso de cada sujeto se vigilaba
durante un periodo de dos semanas antes del inicio del tratamiento para establecer una
base de peso y verificar si mantenan o aumentaban de peso. En una cracterstica nica

144

Determinantes de la conducta

del estudio, los sujetos de manera voluntaria entregaron al terapeuta varios artculos
de gran valor personal; el terapeuta puede entonces devolverlos uno por uno para
reforzar los logros de las metas de prdida de peso durante el curso del programa o
podra disponer de cualquiera o de todas estas pertenencias, que generalmente son
donadas a instituciones de caridad, cuando el sujeto no lograba perder el peso
suficiente. Este arreglo se estableci mediante un contrato obligatorio y legal donde
cada sujeto, el terapeuta, y un testigo firmaban
El diseo del estudio haca provisin para descansos peridicos de dos semanas en
cuanto a las sanciones y recompensas, y para una comparacin de refuerzos positivos
contra los castigos. Los resultados demostraron que los sujetos por lo general perdan
peso con bastante regularidad en tanto la amenaza de la prdida permanente de sus
posesiones estaba en vigor, pero no as cuando su nico incentivo era la oportunidad
de volver a tener sus posesiones lo ms rpido posible. Adems, los sujetos invariablemente aumentaban de peso durante los periodos de dos semanas cuando no estaban en
vigor ni recompensas ni castigos, con todo y que los sujetos todava tenan la oportunidad de continuar perdiendo peso y, por lo tanto, acercarse ms a su meta de dejar el
programa con todas sus posesiones restantes.
Aun cuando este programa puede parecer demasiado riguroso, las consideraciones
ticas parece que estn bien cubiertas por el hecho de que todos los sujetos eran
adultos, plenamente informados de las condiciones y haban convenido en forma
voluntaria a las mismas. Ya que siete de los ocho hicieron los arreglos para una
perdida de 11 kilos o ms, es indudable que tenan una necesidad legtima para perder
peso. Tambin, cada uno de ellos tuvo que obtener la autorizacin de su mdico
personal para participar en el programa. Este programa demostr los efectos potentes
del uso hbil de las contingencias sobre el comportamiento humano y parece proporcionar una herramienta que promete para el manejo de las fases iniciales de muchos
cambios de estilo de vida; sin embargo, no se dirigi tan slo al cambio de apoyo
motivacional de los sujetos a un patrn ms maduro, como la aprobacin social o la
simple satisfaccin personal con un cuerpo ms esbelto.

PROGRAMAS DE MODALIDAD MIXTA

Tal vez el uso ms comn y prctico de la modificacin del comportamiento es
combinarlo con uno o ms mtodos educativos adicionales. Muchos programas para
dejar de fumar, por ejemplo, pueden empezar con una presentacin objetiva relacionada con los peligros para la salud en que incurren los fumadores, seguida por
instrucciones de tcnicas de modificaciones del comportamiento autoaplicadas para
manejar los aspectos adictivos; estas dos modalidades entonces estn apoyadas por
una tercera estatregia en la forma de reuniones regulares basadas en el proceso de
grupo en las cuales el apoyo social y la presin social ayudan a afirmar la resolucir
del cliente a seguir con el programa. El uso de este amplio espectro como mtodo e;
compatible con los puntos de vista de muchos tericos, de los ms notables Danie!
Horn, quienes consideran que la modificacin en los hbitos de comer, beber o fumar
hasta el exceso, implica fases diferentes (Horn, 1976). Un fumador de cigarrillos que 1;
deja con xito, por ejemplo, con frecuencia 1) contempla la cesacin conforme
preocupa sobre los riesgos, despus 2) toma la decisin de dejarlo, que es un pas:
importante pero de ninguna manera el final, despus 3) ejecuta un cambio a cort:
plazo y, finalmente, 4) mantiene un cambio a largo plazo. Aun cuando la validez d

Una explicacin conductista de los hbitos delasalud

145

este patrn contina en estudio, parece que est claro que cada una de estas fases
implica un cierto grupo distinto de dinmica emocional y, por lo tanto, pueden
facilitarse mejor mediante una forma diferente de intervencin educacional.
Otros mtodos es integrar la modificacin del comportamiento, segn los principios, en otras de intervencin durante toda la duracin del programa, y as formar un
slo mtodo homogneo. Un programa creado para cambiar el comportamiento de
nutricin de las madres (Head Start) (con ventaja inicial) en Missoula, Montana, sirve
para ilustrar esta prctica (Zimmerman y Munro, 1972). Este programa se ejecut en
nueve pasos, como sigue:
1. Formacin del grupo. Se invit a las madres a una reunin y se les invit a opinar
para dar solucin a dos problemas: 1) cmo planear su elaboracin de bocadillos y
almuerzos en clase para las madres Head Start (con ventaja inicial) para que la dieta en
los hogares y los alimentos Head Start (de ventaja inicial) proporcionaran una dieta
adecuada para la criatura, y 2) cmo crear programas alimentarios que ayuden a
satisfacer las necesidades de los padres. En respuesta, las madres eligieron un comit
compuesto de representan tes de las siete clases de Head Start (ventaja inicial) implicadas, junto con el nutricionista y el ayudante de nutricin. Este comit proporcionari
liderazgo para lograr las dos metas.
2. Determinacin de hbitos alimentarios (establecimiento de grados operantes). Un
debate abierto de las prcticas actuales de la planeacin de alimentos se llev acabo, lo
que proporcion un medio para la participacin voluntaria de la informacin. Se
seleccion este mtodo sobre la prctica comn de los estudios sistemticos que
algunas veces antagonizan a los respondientes. Los debates revelaron que el alimento
ms popular era la "torta de la pobreza", que se prepara con harina blanca, azcar
blanca, agua, cocoa, carbonato, sal, vinagre y vainilla. Como platillo principal, este
artculo sin duda tena muchas caloras y pocas protenas, vitaminas y minerales.
3. Planeacin de un cambio pequeo que tena mucha probabilidad de ser aceptado
tanto por las madres como por la familia. Despus de considerar la importancia del
refuerzo positivo al cambio de comportamiento, las madres decidieron poner leche en
polvo en la torta de pobreza, mejorando as el valor nutritivo de este alimento familiar
y hacerlo ms apetecible. Los lderes del programa consideraron este logro modesto
como el primer paso en un proceso de formacin del comportamiento de las madres,
que definieron como la alteracin del comportamiento de un punto al otro en pasos
graduales con el refuerzo que se proporciona a cada paso.
4. Alteracin del comportamiento de otros (reforzamiento y formacin positivos).
Las madres en seguida se dedicaron a la labor de motivar a sus hijos a comer verduras
sin tener las discusiones tradicionales en la mesa. El nutricionista entonces explic los
principios de un reforzamiento positivo, la extincin de respuestas por el retiro del
reforzamiento y la importancia de la formacin gradual de respuestas en trminos
sencillos. Se hizo hincapi en la introduccin gradual de nuevos alimentos, con
recompensas y reforzamientos a cada paso.
5. Descubrimiento de mtodos para continuar recompensando la buena nutricin, las
habilidades sociales y autoconceptos positivos. Como objeto de ampliar su impacto en
las decisiones relacionadas con limentos, el comit de alimentos y un libro de cocina
(Head Start), usaron el dinero obtenido para apoyar la formacin de un club de
cocina.
6. Reforzamiento de cambios progresivos. Los miembros del club de cocina adoptaron el mismo patrn que haba sido demostrado por los miembros del comit.

146

Determinantes de la conducta

Agregaron ingredientes nutritivos como la harina de soya y leche en polvo a los

alimentos dulces que tenan muchsima preferencia como la torta de pobreza y las
galletas. Como los miembros del comit, recibieron reforzamientos positivos de sus
familias cuando los alimentos fueron aceptados. Los miembros del club alentaron a
unos y a otros para probar nuevos alimentos mediante un intercambio de recetas y
entonces aprendieron a modificar los hbitos alimentarios de sus familias por la
estrategia antes mencionada de introducir alimentos en forma gradual junto con
reforzamientos positivos. Un punto lgido en su programa se logr cuando muchos de
ellos empleron hgado en la dieta de sus familias, logrando mucho xito; primero
agregndolo al albondign en pequeas cantidades y despus aumentando su proporcin en las recetas sucesivas.
7. Cambio en las dietas en el hogar. Los miembros del club informaron respeto de
sus adelantos en cada reunin. De los veinticuatro miembros, dos fueron considerados como familias con buenos hbitos alimentarios cuando empezaron a programar;
cinco de los veintids restantes informaron de cambios espectaculares, en los hbitos
alimentarios de sus familias, doce informaron de cambios moderados y cinco informaron que haba poco o ningn cambio.
8. Crear independencia. Conforme al club progresaba, un sentido de lealtad y de
comunidad se cre entre los miembros, hasta el grado de que las reuniones se
efectuaban aun cuando el nutricionista no pudiera asistir. Varios de los miembros
mantuvo su afiliacin con el programa ms lla del ao en que sus hijos se inscribieron, sirvindose del Head Start, de los ayudantes de nutricin y otros programas
auxiliares.
9. Construyendo sobre el xito. Durante el ao siguiente otra vez se demostr el
xito del programa cuando un nuevo grupo de criaturas y madres se inscribieron. Aun
cuando muchos de los problemas y asuntos eran diferentes, se utiliz el mismo mtodo
bsico con el resultado de que el segundo grupo de madres tambin se incluy y se
comprometieron a una buena nutricin.
Como una de las conclusiones principales, los creadores de este programa manifiestan: "la aplicacin de los programas de modificacin del comportamiento a los
problemas de la nutricin en las familias de bajos ingresos, producir cambios en los
hbitos alimentarios en los hogares de muchas de esas familias"(Zimmerman y
Munro, 1972, pg. 68). Pero en tanto que este programa se presenta como basado
sobre todo en la modificacin del comportamiento, es evidente que intervinieron
muchas otras estrategias educacionales. El lder nutricionista sin duda imparti una
enseanza rgida y convencional en forma de miniconferencias y debates, despus
combin esto con el uso inteligente de tcnicas de formacin de grupo que obviamente
prevalecieron. Si bien el uso eficaz del refuerzo positivo, la formacin, la extincin y
otras estrategias de modificacin del comportamiento, su aplicacin exitosa dependa del ambiente favorable creado por el uso de otras tcnicas ms convencionales.

Consideraciones ticas
A la mayora de las personas les agrada pensar que su comportamiento est guiado
sobre todo por sus propios mecanismos de razonamiento lgico y toma de decisiones
independientes. Tienden a prestar una importancia considerable a cualidades como la

Una explicacin conductista de los hbitos de la salud

147

inteligencia, el sentido comn, la experiencia y un sistema de valores sanos. En breve,

se consideran a s mismos como dirigidos internamente y se muestran con ansiedad u
hospitalidad cuando se les dice que su comportamiento est determinado ms bien por
los halagados, los cheques de pago, las multas de trnsito, las criticas, los grados
acadmicos y otros factores externos similares que existen en el ambiente. Expresan su
afliccin comnmente ya sea en la forma de una degradacin de la eficacia de la
modificacin del comportamiento, es decir, considerndola ms como para uso de
ratas y pichones o, cuando la prueba de su eficacia es irrefutable, opinan que en alguna
forma no es tico para ser utilizada en los seres humanos.
B.F. Skinner trat de aliviar estas preocupaciones mediante un libro no tcnico
sobre el conductismo en 1971. Pero en tanto que muchos lectores cuidadosos llegaron
a aceptar y apreciar ms la eficacia de la teora, el ttulo del libro, "Ms all de la
libertad y la dignidad", pareci poner en contra a muchas ms personas que no se
tomaron el tiempo para leerlo. Si lo hubiera hecho, se habran encontrado con una
defensa eficaz basada en dos puntos sobresalientes: 1) la eficacia de una tcnica no
necesariamente determina sus cualidades ticas y 2) quienes utilizan la modificacin
de comportamiento estn, ellos mismos, sujetos a controles y contingencias ambientales. Al referirse al primer punto, dice:
Hay una gran variedad de modificaciones del comportamiento y muchas frmulas
diferentes, pero todas ellas estn de acuerdo en un punto escencial: el comportamiento
puede ser modificado mediante el cambio de las condiciones de las cuales es una
funcin. Una tecnologa as es ticamente neutral. Puede ser usado por un villano o por
un santo. N o existe nada en una metodologa que determine los valores que rigen su uso.
(Skinner, 1971, pg. 150).

Parece que la opinin de Skinner est bien basada. Otra metodologa, como la
formacin de grupo, puede ser usada en un caso por un lder inteligente para alentar
las actividades criminales, y en otra para ayudar a los alcohlicos a controlar su
padecimiento; en cualquier caso, los aspectos ticos seran inherentes a las personas
implicadas, no al proceso.
La segunda opinin de Skinner se ilustr, tal vez en forma inadvertida, en una
caricatura de una revista reciente en la cual una rata de laboratorio hablaba con otra
con referencia obvia a un cientfico de bata blanca que bailoteaba alrededor de una
jaula. La primera rata deca, "realmente es muy fcil de entrenar; basta que oprima
esta palanca para que me de comida". Skinner (1971, pg. 169) usa pichones para
llegar a la misma conclusin cuando dice:
Sus mtodos (del cientfico) ejercen un control conspicuo sobre el pichn, pero no
debemos pasar por alto el control ejercido por el pichn. El comportamiento del pichn
ha determinado la forma del mtodo y de los procedimientos con los que se usan. . . (De
la misma manera). . . el comportamiento mediante el cual un padre controla a su hijo ya
sea de manera adversa o a travs de un reforzamiento positivo, se forma y mantiene por
las respuestas de la criatura. . . En un sentido muy real, entonces, el esclavo controla al
negrero, la criatura a los padres, el paciente al terapeuta, el ciudadano al gobierno, el
que se confiesa al sacerdote, el empleado al patrn, el estudiante al profesor.

Adems de este control ejercido por el sujeto, los controladores tambin estn
sujetos normalmente a otras personas "superiores" a ellos, as como una red completa
de leyes, reglamentos y otros tipos de controles formales e informales llevados a cabo

148

Determinantes de la conducta

por la sociedad. Cuando se busca determinar quin controla a los controladores en

nuestra sociedad, es difcil encontrar una respuesta sencilla. En lugar de eso se
encuentra con una red circular en la cual los lderes tienen influencia sobre los
seguidores, estudiantes, pacientes, o quien sea y ellos, a su vez, reciben la influencia de
estas personas y de muchas otras ajenas a ellas.

Resumen
La caracterstica sobresaliente del conductismo como un mtodo terico, es su
concentracin rigurosa sobre las condiciones externas y que pueden observarse en las
que tiene lugar el comportamiento. El concepto del comportamiento lo coloca en un
gran contraste con las teoras cognoscitivas que ponen de relieve factores internos
como las actitudes, valores y creencias. El concepto del comportamiento de condicionamiento operante, que est basado en la simple premisa de que el comportamiento
que recibe recompensa tiende a repetirse, se usa para cambiar el comportamiento
voluntario. Aun cuando el principio es simple, el condicionamiento operante se hace
complejo en su aplicacin. Dependiendo de las demandas de situaciones especficas, el
comportamiento puede formarse de maneras ms complejas, reforzado para hacer un
patrn ms frecuente o regular, reducido en frecuencia o extinguido por completo.
Estos cambios en el comportamiento voluntario se obtienen mediante presentaciones
cuidadosamente instrumentadas* de recompensas y estmulos de aversin.
El condicionamiento respondiente, otro concepto principal, est dirigido hacia la
manipulacin de estmulos para provocar un comportamiento de reflejo. Este ltimo
comportamiento es involuntario y por tanto se fuerza en el individuo mediante ciertos
estmulos no condicionados. Un ejemplo es la nusea que se presenta cuando ciertas
sustancias se ingieren, como toxinas bacterianas o productos qumicos txicos. El
condicionamiento respondiente se utiliza en varias situaciones clnicas, como la
terapia de aversin para el tratamiento del alcoholismo. En este procedimiento, se da
una bebida alcohlica junto con un medicamento que produce nuseas en ocasiones
repetidas; pronto solamente la bebida alcohlica provocar la respuesta de nusea. Es
entonces que se convierte en el estmulo condicionado.
La preocupacin de las consideraciones ticas, segn se aplican a la manipulador
generalizada del comportamiento se expresan con frecuencia. Sin embargo, tale?
problemas pueden reducirse o eliminarse siguiendo el principio de un consentimientc
con conocimiento.

Bibliografa
G r e e n b e r g , Jerrald S. " B c h a v i o r M o d i f i c a t i o n a n d V a l e s C l a r i f i c a t i o n a n d Tht
R e s e a r c h I m p l i c a t i o n s . " The Journal of School Health, v o l . 4 5 , no. 2 (February 1975), pp. 9 1 - 9 5 .

* Instrumentacin: es el proceso por el cual se organizan los recursos necesarios y suficientes que a
forma cualitativa y cuantitativa intervienen en las actividades institucionalizadas para obtener un produ.
final que modifique los niveles de salud y seguridad social de la poblacin. (Glosario de Trminos Generi o
de Planificacin en Salud.)

Una explicacin

MacMillan, Donald L. Behavior

lan, 1973.
Skinner, B.F. About Behaviorism.

conductista

Modification

in Education.

de la salud

149

N e w York: Macmil

N e w York: Knopf, 1974.

Skinner, B.F. Beyond Freedom and Dignity.

de los hbitos

N e w York: Knopf, 1971.

CAPITULO SIETE

Determinantes
internos
de la conducta
M i r a n d o hacia el interior

Psicologa Gestalt
Los humanos como seres racionales
Significados personales
Aplicaciones tiles
Psicologa humanista
Autoconcepto
Aplicaciones tiles
Teora psicodinmica
Variables que interviene

S-O-R contra S-R

Naturaleza elusiva
Medicin
Definicin
Definiciones y caractersticas
Conocimiento
Habilidades
Creencias
Actitudes
Valores

Modelos de conducta de la salud

como guas para la accin

Modelo de salud basado en creencia

Orientacin terica
Componentes clave
Categoras especficas
Implicaciones para la instruccin
Clarificacin de valores
Valoracin como proceso
Tcnicas de clarificacin de valores
Aplicacin del programa
Modelos adicionales
PRECEDE
PCHB: Eleccin personal de la conducta de la salud
Teora y prctica
Resumen
Bibliografa

159

Determinantes de la conducta

Nueva, la chimpanc, ha sido aislada en su jaula durante tres

das desde que se le llev a las instalaciones del laboratorio.
Se coloc un pequeo palo en la jaula junto a ella; rasc el
piso de tierra con el palo y empuj algunas cscaras de
banana en un montn antes de perder inters y arrojarlo a un
lado. A continuacin, su custodio, en la forma diablica de los
psiclogos investigadores, coloc algunas frutas apetitosas
fuera de la jaula, solamente algo ms all de su alcance.
Nueva estaba recin llegada en las instalaciones, pero no le
faltaban las habilidades sociales. As que determin que por
ms que se estirara tratando de alcanzarla no traera la fruta a
su alcance, volvi su vista al observador, con la expresin ms
lastimera, y emiti una serie de sonidos quejumbrosos que se
hicieron ms y ms agitados hasta que se lanz sobre su
espalda en un gesto elocuente de desesperacin de los simios.
Despus de comportarse as durante seis o siete minutos, de
manera repentina mir hacia el palo, dej de quejarse,
entonces agarr el palo y con alguna torpeza, pero sin
embargo con eficacia, arrastr las bananas hasta que
estuvieron a su alcance en su primer intento.1

Wolfgang Kohler, el psiclogo investigador que llev a cabo este experimento, estaba
investigando el proceso general de solucin de problemas o de la creacin de habilidades ms bien que el factor de motivacin, que con frecuencia es ms importante para la
labor de la educacin para la salud. Sin embargo, los educadores para la salud algunas
veces deben luchar con el trabajo de ensear conceptos complejos ya que el conocimiento aumenta nuestra capacidad y est entretejido sutilmente con la creacin de la
motivacin. El trabajo de Kohler representa parte de la creacin temprana de la
psicologa Gestalt, un punto de vista relacionado con el fenmeno de la "intuicin";
no obstante, fue el concepto general de la manera en que funciona la mente lo que
desarrollaron Kohler y sus colegas, en lugar de un nteres especfico de la "intuicin"
lo que ampli grandemente la utilidad de su teoria. Su inters se centraba en la
manipulacin interna de las impresiones, informacin y cosas similares, es decir, el
proceso de pensar. Contemplaron al comportamiento no como una reaccin pasiva a
los estmulos, sino el resultado de una interaccin activa junto con el mismo. Empezaron con el proceso de percepcin y pronto concluyeron que no era la realidad externa
de la orden, seal, mensaje u otros estmulos lo que importaban, sino la manera en que
estos estmulos eran recibidos en la mente. En seguida estudiaron cmo tales impresiones estaban relacionadas a impresiones o ideas previas y que ya estaban presentes
como memorias. Ambos impulsos bsicos desviaron el inters cientfico de las caractersticas externas y lo enfocaron en la accin que tena lugar "dentro de la cabeza"

Basado en Kohler (1925), citado por Morgan y King (1966, 109-110).

Determinantes internos de ta conducta

153

Mirando hacia el interior

Esta mirada hacia el interior tiende a producir un punto de vista ms clido, ms
humanista de la gente que el producido por el rigor cientfico del conductismo; este
punto de vista humanstico tiene mayor atractivo para muchos educadores de la salud
y para muchos otros en las profesiones de servicios humanos. Consecuentemente, este
captulo incluye un estudio de las caractersticas sobresalientes de las escuelas de
psicologa Gestalt, humansticas y psicodinmicas, todo lo cual pone de relieve las
variables interiores. Este estudio est seguido por una explicacin de los esfuerzos por
definir y medir las creencias, actitudes y otras variables interiores de inters particular
para el educador de la salud. Una tercera seccin importante presenta informacin
sobre la creacin de esquemas o "modelos" comprensivos para guiar la aplicacin
prctica de estas posiciones tericas. El captulo termina con una explicacin breve de
los aspectos ticos de los cambios de comportamiento.

PSICOLOGIA GESTALT
La utilizacin de la aceptacin y reconocimiento del punto de vista de Gestalt dentro
de Estados Unidos se difilcult por la popularidad arraigada de los puntos de vista
esencialmente conductistas de E.L. Thorndike y J.B. Watson. A medida que se
complet a principio de los aos 1900, su trabajo en muchas formas era un reflejo del
espritu de optimismo y, en cierto grado, de la arrogancia que prevaleca en aquel
tiempo entre los cientficos en todos los campos. El siglo XIX haba sido una era de
vertiente para los descubrimientos cientficos. Los adelantos en fsica logrados por
Newton haban robado al mundo material de muchos de sus misterios y la teorade la
evolucin de Darwin, aun cuando tenda a destronar a los humanos de su lugar
especial en el orden biolgico de las cosas, s se les hizo sentir mucho ms sabios y ms
sofisticados respecto a su creacin. Las novelas de Julio Verne fueron muy populares y
contribuyeron a un sentimiento general de potencial ilimitado para los descubrimientos y las aplicaciones cientficas.
El trabajo de Thorndike y Watson estaba muy conforme con este punto de vista
generalmente mecanizado y algo deshumanizado del universo. Tomando su gua de
las ciencias fsicas, Thorndike tom un enfoque rigurosamente objetivo del estudio del
aprendizaje humano, haciendo observaciones cuidadosas de las condiciones ambientales, los estmulos que se presentaron y las respuestas de personas o animales en la
situacin experimental; trat con variables que pudiera ver y tocar, y expres sus
descubrimientos en leyes de estilo newtoniano. Su "ley del efecto" por ejemplo, se
refiri a la probabilidad de que se repitiera el comportamiento que fue seguido por
consecuencias placenteras y satisfactorias. Watson, aun cuando trabajaba de manera
independiente, tom un enfoque similar y, por medio de su trabajo sobre "condicionamientos", puso la base para el conductismo moderno de B.F. Skinner.
Los humanos como s e r e s racionales

Durante este mismo periodo general, se desarroll la oposicin a este punto de vista
tan mecanizado del aprendizaje humano entre varios psiclogos alemanes, particularmente Kurt Koffa y Wolfgang Kohler. Objetaron el inters abrumador en.el comportamiento al azar de prueba y error y las condiciones externas de la situacin de
aprendizaje al descuido de los procesos mentales internos. De 1913 a 1917 Kohler

Determinantes internos de ta conducta

153

Mirando hacia el interior

Esta mirada hacia el interior tiende a producir un punto de vista ms clido, ms
humanista de la gente que el producido por el rigor cientfico del conductismo; este
punto de vista humanstico tiene mayor atractivo para muchos educadores de la salud
y para muchos otros en las profesiones de servicios humanos. Consecuentemente, este
captulo incluye un estudio de las caractersticas sobresalientes de las escuelas de
psicologa Gestalt, humansticas y psicodinmicas, todo lo cual pone de relieve las
variables interiores. Este estudio est seguido por una explicacin de los esfuerzos por
definir y medir las creencias, actitudes y otras variables interiores de inters particular
para el educador de la salud. Una tercera seccin importante presenta informacin
sobre la creacin de esquemas o "modelos" comprensivos para guiar la aplicacin
prctica de estas posiciones tericas. El captulo termina con una explicacin breve de
los aspectos ticos de los cambios de comportamiento.

PSICOLOGIA GESTALT
La utilizacin de la aceptacin y reconocimiento del punto de vista de Gestalt dentro
de Estados Unidos se difilcult por la popularidad arraigada de los puntos de vista
esencialmente conductistas de E.L. Thorndike y J.B. Watson. A medida que se
complet a principio de los aos 1900, su trabajo en muchas formas era un reflejo del
espritu de optimismo y, en cierto grado, de la arrogancia que prevaleca en aquel
tiempo entre los cientficos en todos los campos. El siglo XIX haba sido una era de
vertiente para los descubrimientos cientficos. Los adelantos en fsica logrados por
Newton haban robado al mundo material de muchos de sus misterios y la teora de la
evolucin de Darwin, aun cuando tenda a destronar a los humanos de su lugar
especial en el orden biolgico de las cosas, s se les hizo sentir mucho ms sabios y ms
sofisticados respecto a su creacin. Las novelas de Julio Verne fueron muy populares y
contribuyeron a un sentimiento general de potencial ilimitado para los descubrimientos y las aplicaciones cientficas.
El trabajo de Thorndike y Watson estaba muy conforme con este punto de vista
generalmente mecanizado y algo deshumanizado del universo. Tomando su gua de
las ciencias fsicas, Thorndike tom un enfoque rigurosamente objetivo del estudio del
aprendizaje humano, haciendo observaciones cuidadosas de las condiciones ambientales, los estmulos que se presentaron y las respuestas de personas o animales en la
situacin experimental; trat con variables que pudiera ver y tocar, y expres sus
descubrimientos en leyes de estilo newtoniano. Su "ley del efecto" por ejemplo, se
refiri a la probabilidad de que se repitiera el comportamiento que fue seguido por
consecuencias placenteras y satisfactorias. Watson, aun cuando trabajaba de manera
independiente, tom un enfoque similar y, por medio de su trabajo sobre "condicionamientos", puso la base para el conductismo moderno de B.F. Skinner.
Los humanos como s e r e s racionales

Durante este mismo periodo general, se desarroll la oposicin a este punto de vista
tan mecanizado del aprendizaje humano entre varios psiclogos alemanes, particularmente Kurt KofTa y Wolfgang Kohler. Objetaron el inters abrumador en el comportamiento al azar de prueba y error y las condiciones externas de la situacin de
aprendizaje al descuido de los procesos mentales internos. De 1913 a 1917 Kohler

162 Determinantes de la conducta

condujo una serie de experimentos famosos con monos en un medio bastante extico
en la isla de Tenerife, cerca de la costa noroeste del Africa. Despus de observar las
repuestas de Nueva y de muchos de sus otros sujetos animales, contribuy a la
creacin de una teora alterna que explicaba el aprendizaje en base de la manipulacin
interna de los hechos y percepciones para formar los conceptos en otras palabras,
Kohler sugiri que las personas podan obtener intuicin en las situaciones y as
resolver los problemas en forma directa, sin ningn proceso laborioso de prueba y
error. Nueva, por ejemplo, si empuj el palo por todas partes hasta que de manera
accidental arrastr la banana. En lugar de eso, us el palo con eficacia en su primer
intento y as apoy el concepto de que los chimpancs presumiblemente humanos,
tendan a usar un proceso ms racional en sus esfuerzos por resolver problemas. Esto
condujo a una consideracin de que los humanos eran seres pensantes y que razonaban, y no slo criaturas que se programan para un mecanismo de adiestramiento.
Significados personales

Esta nueva opinin sobre el comportamiento humano fue organizada de manera

formal e incluida en el mtodo terico principal conocido como psicologa Gestalt, en
la forma que la fund Max Wertheimer, un colega de Koffa y de Kohler. Kurt Lewin,
otro miembro inicial de esta escuela, ms tarde estableci un mtodo algo distinto
llamado teora de campo, que se deriv de la teora Gestalt original. La doctrina bsica
de estos enfoques tan similares es que la gente de manera tpica organiza los diversos
estmulos que les llegan dentro de un todo o gestalts significativos; entonces responden
a estas configuraciones en trminos de su aplicacin evidente a necesidades o metas
importantes. Un corolario principal a esta doctrina es la idea de que los componentes
del campo percetivo de la persona (por ejemplo, las "cosas en su mente") interactan
una con otra de manera que el carcter de cada asunto se vea afectado por el medio
general. Las combinaciones de color proporcionan el ejemplo ms sencillo. Una blusa
verde con un hermoso decorado podra verse mucho mejor si se combina con una falda
de pao de lana (tweed) caf que con una de algn azul indefinido. La gente responde
al efecto total del gestalt.
El concepto bsicamente simple se hace infinitamente complejo en sus aplicaciones
al analizar los efectos de las distintas combinaciones, en particular a medida que lainteracciones sociales se ven envueltas. Una mujer podra decirle a otra al hablar er.
privado, por ejemplo, "creo que has subido de peso; tu ropa se te ve demasiado justi
ltimamente". Cuando se hace en este medio, este comentario podra interpretarse
como un esfuerzo amistoso para proporcionar la informacin necesaria. La respuesta
podra ser muy bien, "en realidad he estado algo preocupada, pero no saba que ss
notara. Gracias por decrmelo". Pero suponga que la primer mujer haya hecho est;
comentario en el mismo tono exactamente, pero en un medio social cuando otrai
personas estaban presentes. Quien recibiera el comentario podra entonces interprt
tarlo como un esfuerzo hostil para "denigrarla un poco". La respuesta no expresada
podra ser, "criticona inaguantable! Yo podra aumentar nueve kilos y todava me
vera mejor que tu!"
Aplicaciones tiles

El ejemplo en la seccin que antecede ilustra una aplicacin potencialmente til de

teora Gestalt o del enfoque de la teora de campo a la educacin para la salud, es decir

Determinantes internos de ta conducta

153

el anlisis de cmo los distintos estmulos o mensajes podran influir en el comportamiento en un medio en particular. Sin embargo, una segunda aplicacin principal es al
proceso de aprendizaje bsico o desarrollo de la competitividad en relacin con la
comprensin de conceptos o an de aprender habilidades fsicas. En este caso una
contribucin importante del enfoque Gestalt fue el descubrimiento y estudio posterior
y la elaboracin de los fenmenos de intuicin. La mayora de los estudiantes ha
experimentado una clarificacin repentina, (al aparecer de una aurora donde un
momento antes no haba habido nada sino confusin y frustraccin). La importancia
en este patrn de aprendizaje, que aparece en forma ms clara en los humanos y los
primates superiores, es sumamente diferente del enfoque conductista de construir o
formar de manera metdica una habilidad particular o entendimiento durante en
amplio periodo de tiempo. El aprendizaje de la intuicin implica caractersticamente,
una interrupcin en la actividad de quien aprende durante la cual las alternativas
posibles se presume que se estudiaron con mucho cuidado hasta que la solucin se
"vi" repentinamente en lo que se ha llamado la experiencia Eureka. Este evento fue
seguido caractersticamente por la repeticin del nuevo patrn de comportamiento en
situaciones posteriores, cuando parecera ser til (Bower y Hilgard, 1981, pg. 301).
Una consideracin clave para el proceso de enseanza/aprendizaje es que la
intuicin es un proceso personal que no puede forzarse en quien aprende. El maestro
puede facilitar el proceso a travs de la estructuracin del ambiente fsico, como
proporcionando materiales, presentando hechos, mostrando pelculas, haciendo preguntas, y dems. Muchas de estas acciones interfieren y modifican el campo de las
percepciones o, como dira Lewin, el "espacio de vida" de quien aprende, pero slo
quien aprende puede determinar qu importancia se les deben dar a estos diversos
estmulos y qu significado poseen. El que aprende hace esto mediante un proceso
interno de reestructuracin de los componentes percibidos en una interpretacin
significativa personal de la situacin.
La idea general de usar mtodos de enseanza dirigidos hacia el aprendizaje
intuitivo o significativo, en oposicin al aprendizaje de memoria, ha sido sancionada
de manera amplia y promulgada por la mayora de las instituciones de capacitacin de
maestros en los Estados Unidos de Norteamrica. Las vantajas bsicas son 1) el
aprendizaje significativo puede ser repetido en ocasiones futuras (p. ej., tiende a ser
retenido), y 2) se aplica ms ampliamente a las situaciones nuevas. Si bien los
fenmenos de intuicin se presentan en forma repentina, a menudo toma un tiempo
considerable proporcionar los antecedentes necesarios de las experiencias de aprendizaje para que ocurran; tambin, con frecuencia requiere una experiencia de aprendizaje activo de "manos a la obra". Como una estrategia activa, es de inters particular
para los educadores de la salud que imparten enseanza en las escuelas pblicas y en
otras situaciones donde el maestro tiene recursos de consideracin disponibles y el
acceso a los estudiantes durante un periodo extenso de tiempo. Las intuiciones en
muchas maneras son sinnimas de conceptos y creencias, y son de inters tanto para
los educadores de la salud de la comunidad y clnicos, quienes deben percatarse de
"ellos al tratar con sus clientes, an si con frecuencia no desearan cambiar estas
intuiciones.

PSICOLOGIA HUMANISTA
Hasta ahora nuestra explicacin de la teora Gestalt se ha centrado en la manera cmo
la gente puede encontrar significado y comprensin en el mundo que la rodea. Cmo

164 Determinantes de la conducta

pueden considerar una serie de estmulos que.con frecuencia no estn relacionados

para formar con ellos un concepto til para la solucin de problemas. El siguiente
aspecto a considerar es la caracterstica humana evidente de otorgar diversos grados
de valor a estas representaciones o ideas internas. De todas las cosas, uno podra
considerar un momento en particular, si son concretos, tal como una casa o un
automvil, o abstractos, como el concepto del amor o la justicia, algunos se consideran mucho ms importantes que otros. Cada uno tiene un aspecto cognoscitivo que
pertenece al significado intelectual o de lo que se trata, y un aspecto efectivo o
emocional, en relacin a qu tan valioso es para la persona. Al otorgrseles altos
grados de valores a las cosas, son capaces de originar fuertes emociones y convertirse
en fuertes motivadores de la accin. Existen muchos casos de personas que han
expuesto sus vidas al peligro en defensa de su "honor personal", por ejemplo, aun
cuando el honor personal puede ser un concepto muy nebuloso para muchos de
nosotros.
Concepto de s mismo

La psicologa humanista que tambin tiene sus races en la teora Gestalt, est dirigida a
un concepto o series de conceptos importantes que se forma cada individuo, es decir,
conceptos del yo. Por ejemplo, mientras el muchacho que madura est ocupado
usando sus capacidades mentales para identificar y dar significado y valor a los varios
asuntos en su ambiente, tambin vuelve estos poderes hacia el interior para hacer un
escrutinio, llegar a conclusiones y hacer juicios valiosos respecto a s mismo como
persona. De este proceso cada persona se forma un concepto de s mismo que en el caso
de personas sanas se convierte en una reflexin positiva y vlida de su yo real u
objetivo. Como Jourard y Landsman (1980, pg. 187) lo definen.
Los conceptos de s mismo de las personas comprende todas sus creencias respecto a su
propia naturaleza. Incluyen sus presunciones respecto a sus fuerzas y debilidades, su;
posibilidades de crecimiento, y sus descripciones explcitas de sus patrones acostumbrados del comportamiento y experimentacin. As, una persona puede decir, "soy perezoso; siempre me rindo cuando la empresa se hace muy difcil". "Generalmente me
siento feliz, soy cordial y amistoso; sin embargo, necesito muchsima ayuda para pode:
lograr algo en esta vida".

ApTTfcaciones tiles

Jourard y Landsman continan con una descripcin de una funcin del concepto de s:
mismo que es de inters particular para el educador de la salud. De acuerdo con la
teora humanista, "el concepto de s mismo ejerce un papel casi de tirana en la
determinacin del comportamiento" (Jourard y Landsman, 1980, pg. 188). En
consecuencia, existen muchas formas en las que los puntos de vista de la gente misma
pueden afectar la manera en que actan con referencia a asuntos de la salud. Las
personas que se consideraban a s mismas como algo audaces y por lo general
despreocupadas, pueden rechazar el uso de cinturones de seguridad en los automviles
por no ser compatibles con su concepto de s mismos. Quienes se consideran a s
mismos competentes, razonablemente poderosos y " a cargo" de sus vidas, podran
desarrollar y seguir en forma coherente un grupo amplio de buenos hbitos de salud
con la creencia de que "puedo hacer que me sucedan cosas buenas"; otras que

Determinantes internos de ta conducta

153

consideran que sus vidas son controladas esencialmente por l sino o por otras
personas que podran hacer muy poco en favor de su salud, ya que "no hara ninguna
diferencia de todas maneras".
El concepto humanista del proceso general de valoracin tambin es de inters para
el educador de la salud. Mucho del comportamiento de mala adaptacin que la gente
muestra se cree que es el resultado de que est "alejada" de sus valores. Un chico de
preparatoria potencialmente muy capaz, por ejemplo, podra estar de juerga por las
noches en das de escuela, bebiendo demasiado, descuidando sus trabajos escolares, y
en realidad sin divertirse mucho a pesar de sus esfuerzos. Muchos proponentes de
clarificacin de los valores sugeriran que, mediante una serie de experiencias en las
aulas diseadas para tratar los valores, podra hacer que aprendiera a identificar y
expresar sus valores principales, organizarlos en una jerarqua, y hacer que su comportamiento futuro estuviera ms de acuerdo con sus verdaderas prioridades. Los abogados de esta estrategia tambin sostendran que, con mayor frecuencia, el chico
opinara que en realidad si estaba interesado en el adelanto acadmico, su aceptacin
en la universidad y, tal vez, aprender por su valor intrnseco. Sus sentimientos vagos de
ansiedad, falta de satisfaccin y sin tener objeto eran el resultado del hecho de que
estaba actuando de forma opuesta a sus propios valores, aun cuando no se haba
percatado de ellos; una vez que se "aclararon" sus valores, estaba dispuesto en
condicin de permitir que guiaran su comportamiento.
Este ltimo ejemplo muestra otra doctrina fundamental de la psicologa humanista que es de inters para el educador de la salud, es su fe bsica en la bondad
humana. Los conductistas tienden a creer que los seres humanos son criaturas
amorales, que la mente es una tablilla en blanco (tabula rasa) al nacer y que puede ser
capacitada en forma subsecuente para ser bueno o malo. Sin embargo, los psiclogos
humanistas generalmente opinan que la tendencia innata de la gente es convertirse en
seres humanos honestos, cordiales, afectuosos y con empatia si esta tendencia no se
subvierte por elementos de privacin o nocivos en el ambiente. Este punto de vista
optimista tal v e ^ s t mejor expresado por Abraham Maslow, quien hizo investigaciones amplias para refinar el concepto de la autorrealizacin segn fue concebida
originalmente por Kurt Goldstein (Golstein, segn lo cita Moustakas, 1956, pp.
15-24). Maslow presenta la hiptesis de una jerarqua de necesidades y opina que las
personas cuyas necesidades ms bajas son satisfechas de una manera adecuada en la
forma de necesidades fsicas, seguridad, amor y autoestima, entonces tendrn la
inclinacin natural a comprometerse en alguna causa benfica socialmente de acuerdo
con sus talentos naturales. Como dice,

Tales personas parece que se satisfacen a s mismas de que estn haciendo lo mejor de lo
que son capaces, recordndonos el exhorto de Nietzsche de "convertios en lo que sois!"
Son gente que se han desarrollado en la dimensin plena de lo que son capaces. . .
(Maslow, 1970, pg. 150).

Maslow contina con una descripcin de un grupo de sujetos que fueron seleccionados como ejemplos de la gente autorrealizada:
Es decir que todos los sujetos se sentan seguros y no tenan ansiedades, amaban y eran
afectuosos, ameritaban ser respetados y respetaban y que haban solucionado sus
rumbos filosficos, religiosos y axiolgicos (Maslow, 1970, pgs. 150-151).

166 Determinantes de la conducta

Naturalmente, el problema principal es que pocas personas o ninguna son lo

suficientemente afortunadas para crear el ambiente ideal necesario para lograr este
estado casi perfecto; sin embargo, sera bueno creer que todo humano tiene una
tendencia natural para convertirse en una persona as. Este esfuerzo humanista de
colocar a la gente en un nivel psicosocial nico corre en forma asombrosa en paralelo
al esfuerzo gestltico para mover los procesos humanos cognoscitivos ms lla del
nivel de las respuestas condicionadas y dentro del rea del aprendizaje, racional,
intuitivo.

TEORIA PSICODINAMICA
Debido al enfoque tradicional en la psicopatologa y el proceso teraputico, la teora
psicodinmica no ha sido tan til en el campo general de la educacin para la salud
como teora de campo o conductismo que se aplica ms fcilmente a los comportamientos diarios como tomar medicamentos o usar cinturones de seguridad. Las
tcnicas psicoanalticas han demostrado alguna promesa con tales problemas adictivos como la obesidad y el alcoholismo, pero su aplicacin por lo general requiere de
capacitacin especializada ms all del alcance de la mayora de los educadores de la
salud. A pesar de su orientacin hacia las enfermedades, el mtodo psicodinmico
busca proporcionar una explicacin comprensiva del comportamiento humano y sus
aplicaciones a muchas de las preocupaciones del educador para la salud con frecuencia
son fascinantes, aunque no siempre sean fructferas. Esta explicacin se concentrar
en dos hiptesis freudianas que son en particular tiles para cualquiera que tambin
busque influir en el comportamiento humano.
La primera de ellas es el principio del determinismo psquico de Freud; tal vez ms
que ninguna otra sola idea, coloc al estudio del comportamiento humano en una base
cientfica. Brenner (1958, pg. 2) la describe como sigue:
El sentido de este principio es que la mente, como en la naturaleza fsica a nuestro
alrededor, nada ocurre al azar o de forma fortuita. Cada evento psquico est determinada por lo que lo precedieron. Eventos en nuestras vidas mentales que pueden parecer
fortuitos o no relacionados con lo que ocurri antes solo son as de manera evidente. De
hecho, los fenmenos mentales no son ms capaces de tal falta de conexin causal con
los que les precedieron que aquellos fsicos.

En trminos sencillos este principio indica que siempre hay causas plausibles y
naturales para pensamientos, sentimientos y acciones. En su trabajo con sus pacientes,
Freud coherentemente encontr que an el sueo o sntoma ms extravagante era el
resultado lgico de algn evento o series de eventos que lo precedieron. Algunas veces
la investigacin tomara meses de libre asociacin en el "sof", pero con mucha mayor
frecuencia Freud no estaba convencido de haber encontrado los factores causales.
Aun cuando este principio pareci bastante lgico a cualquiera con un enfoque
cientfico general a los fenmenos naturales, estar en conflicto an ms con las
creencias cristianas bsicas que lo es esta teora de la libido, que tiende a colocar los
impulsos sexuales a la vanguardia de la motivacin humana. El problema es que el
determinismo psquico tiende a negar la libre voluntad: la gente no slo se decide a
hacer algo; sus acciones son el resultado lgico de eventos externos ya sea del presente
o del pasado, junto con factores fisiolgicos internos.

Determinantes internos de ta conducta

153

La segunda hiptesis es el principio de motivacin inconciente de Freud. Se refiere a

la "existencia y significado de los procesos mentales de los cuales el individuo mismo
no tiene conocimiento o son inconscientes" (Brenner, 1958, pg. 4). Es de inters
particular para los psicoanalistas que trabajan los procesos mentales los cuales
producen sntomas patolgicos como la ansiedad u otra depresin. El paciente, por
supuesto, est muy consciente de estos sentimientos; en la mayor parte de los casos son
los problemas que hicieron que buscaran tratamiento. Sin embargo, de acuerdo con la
teora psicodinmica, el paciente no siempre conoce el patrn particular del pensamiento o del razonamiento que es causante de estos sentimientos desagradables y a
menudo incapacitantes. Una joven puede haber "aprendido" cuando nia, por ejemplo que cualquier cosa asociada con la estimulacin sexual o ertica es mala e
inmoral; la tensin emocional asociada con este aprendizaje mal dirigido puede haber
causado que todas las experiencias sean "reprimidas" dentro del inconsciente. Estos
pensamientos y conclusiones infantiles e inmaduras presumiblemente pueden ocasionar sentimientos de culpa y ansiedad aos despus cuando, como mujer madura, la
paciente se ve envuelta en situaciones sexuales.
La solucin psicoanaltica a este problema es hacer salir estas antiguas conclusiones morales a la superficie mediante un proceso de libre asociacin con el fin de
exponerlas como los razomanientos tontos y emocionales de una nia de seis aos de
edad, y desnudarlas de su poder para producir sntomas no placenteros. El comportamiento que se trataba en este caso es la ansiedad, un tipo particular de reaccin
emocional. Tal vez de ms importancia para el educador de la salud es la motivacin
evidentemente inconsciente del comportamiento verdadero en la forma de fumar
cigarrillos, abuso de drogas, o de "olvidar" tomar medicamentos o pildoras para el
control natal. Con mucha frecuencia la persistencia del comportamiento desfavorable
en estas y en otras reas no puede ser definido por el cliente o por el paciente. Una
joven sexualmente activa puede desear de manera consciente evitar el embarazo. Lo
ltimo que desea en este mundo y en este momento es un beb, pero despus de un
tiempo se percata que olvida la pildora, el diafragma o lo que sea y toma riesgos que
son totalmente innecesarios. Unos cuantos meses de anlisis podran revelar al fin
sentimientos inconscientes de culpa respecto al sexo; estos "pecados" pueden requerir
el castigo por su expiacin que muy bien lo puede proporcionar una criatura no
deseada.
La mayora de los educadores de la salud que se aventuran muy dentro del pantano
oscuro y misterioso de las motivaciones inconscientes, pueden encontrarse a s mismos
hundindose tan profundo en el cenegal de anlisis vagos y de aficionados que pronto
pierden de vista su meta bsica de mejorar el comportamiento. Por lo general es ms
prctico y sencillo reconocer que la gente puede tener motivaciones inconscientes
hacia comportamientos no saludables que requieren de un manejo fuerte en particular
si han de ser "burladas". Por ejemplo, nuestra mujer hipottica podra no tener
tiempo, dinero ni la inclinacin para el psicoanlisis, pero podra considerar que
conservar su paquete de pildoras cercanas a su taza que usa normalmente para esa
primera taza de caf por la maana, puede proporcionar una solucin prctica para
sus tendencias olvidadizas.
Un aspecto secundario interesante para cualquier examen de la teora psicodinmica es su punto de vista inherente de pesimismo respecto a las tendencias innatas de la
humanidad. La escuela humanista de la psicologa, como se indic con anterioridad,
cree que la gente tiene una inclinacin natural para crear personalidades maduras,
constructivas y socialmente compatibles; el hecho de que muchos no logren este

168

Determinantes de la conducta

potencial se presume sea el resultado de la sociedad que la cri para satisfacer las
necesidades humanas bsicas. Por otra parte Freud represent a la persona en
desarrollo como una criatura hedonista que busca el placer. Consider el desarrollo de
una consciencia y de normas personales (en la forma de un superego) como parte
esencial de la socializacin, un proceso impuesto por la sociedad; de otra manera, "la
ley de la jungla (prevalecera, y), la fuerza tiene la razn, sera el principio dominante
de la accin" (DeCaprio, 1974, pg. 198). Esta forma de control interno se consider
como un suplemento necesario para los controles externos de la sociedad en forma de
leyes, sanciones y dems si deba detenerse el comportamiento socialmente destructivo. Las metas individuales y sociales se consideraron como en conflicto frecuente y,
por tanto, la realizacin individual continu siendo "ms un sueo que una realidad"
(DeCaprio, 1974, pg. 298). Esto obviamente no es una imagen bonita de la naturaleza
esencial de los seres humanos, pero es algo que muchos encuentran que est de
conformidad con el crimen, la violencia y la represin poltica que ha sido evidente a
travs de la historia de la raza humana.

Variables que intervienen

El tema comn que corre a travs de los tres enfoques tericos estudiados en este
captulo es su tendencia de considerar tales mecanismos internos como las creencias y
actitudes como motivadores importantes del comportamiento. En tanto que existen
algunos puntos obvios que superponen al punto de vista conductista, es importante
reconocer que un enfoque interno representa una manera bsicamente diferente de
considerar comportamiento. Un hombre toma su medicamento por su creencia que le
dar ayuda, no slo porque se le halaga o porque se siente bien despus de tomarla.
Mantiene sus citas mdicas porque tiene una buena actitud hacia los mdicos, no
simplemente porque su esposa le reclamar en forma oral y con fuerza si no lo hace. El
ingeniero puede usar su cinturn de seguridad de manera regular cuando conduce
hacia su trabajo por su conocimiento de la proteccin que ofrece en caso de algn
choque. Una familia puede salirse de un ambiente urbano congestionado en favor de
una vida ms sencilla en un medio rural porque los miembros de la familia valoran ms
un ambiente limpio contra un ingreso familiar ms alto.

S-O-R CONTRA S-R

Las actitudes, valores y otras variables que intervienen presumiblemente son cosas que
la gente de alguna forma adquiere y lleva consigo en sus cabezas; aun cuando la gente
puede cambiar con el tiempo, estos cambios ocurren tpicamente de manera lenta y
muchos de sus valores, creencias o actitudes parecen permanecer esencialmente
iguales durante aos y as proporcionan una cualidad coherente, predecible para
muchos aspectos del comportamiento de una persona. Este mtodo general algunas
veces se le caracteriza como una teora S-O-R (refirindose a estmulo, organismo y
respuesta) debido a la importancia que se le da a la caracterstica interna del organismo. Proporciona un contraste obvio con la teora S-R (estmulo-respuesta) de los
conductistas, con su concentracin abrumadora de las caractersticas externas de:
aprendizaje o de la situacin de comportamiento. (Ver figura 7-1).

Determinantes internos de ta conducta 153

Sugestin para
acudir al mdico
respecto a la
hipertensin
Estmulo

Fig. 7-1. Modelo SOR. Se subrayan los efectos y la interaccin de las cosas "dentro de
la cabeza" en lugar de en los estmulos externos.

Si bien los educadores para la salud por lo general tienden a poner gran inters para
facilitar el cambio especfico del comportamiento como una meta a largo plazo, la
mayor parte de sus objetivos educacionales inmediatos son dirigidos hacia labores
como obtener mayores conocimientos, cambio de actitudes o clarificacin de valores,
variables que de alguna manera radican dentro del cerebro de quien aprende. Un
educador para la salud escolar, por ejemplo, quien est enseando a un grupo de nios
de 10 aos de edad lo referente al aparato respiratorio, no espera ver un cambio
inmediato en el comportamiento abierto de la salud a menos que hayan estado
fumando en el aula, lo que es poco probable; estn tratando de impartir un mejor
acerbo de conocimientos y fomentar una actitud ms constructiva entre los alumnos.
Pueden pasar horas, semanas o aos antes de que estos estudiantes tengan la oportunidad de rechazar un cigarrillo o usar una mscara protectora en un lugar de trabajo con
mucho polvo; entre tanto, nuestro educador hipottico debe depender de la persistencia de los conocimientos y cambios de actitudes efectuados por el que aprende debido
a experiencias de aprendizaje tardas.

NATURALEZA ELUSIVA
Los trminos actitud, valor, creencia y concepto se usan tan libremente en la literatura
en la educacin de estos tiempos modernos que puede ser fcil perder de vista el hecho
de que nadie ha visto o tocado jams alguna de estas entidades, que parecen ser tan
reales para el educador. Rokeach (1970, pg. 2) expresa con mucha claridad este
punto:
Cuando una persona dice: "yo creo esto. . .", puede muy bien estar representando o no,
con exactitud, lo que en realidad cree porque con frecuencia existen razones personales
y sociales apremiantes, conscientes e inconscientes, del motivo por el cual no nos puede
decir o no nos quiere decir. Por estas razones las creencias (como los motivos, genes, y
neutrones), no pueden ser observadas en forma directa pero pueden inferirse de la mejor
manera que podamos, con cualquier dispositivo psicolgico disponible, de todo aquello
que el creyente dice o hace.

170 Determinantes de la conducta

Aun cuando Rokeach estaba explicando las creencias, su punto de vista respecto a
lo elusivo tambin se apiica obviamente a todas las dems variables que intervienen.
Como se explicar, este trabajo de hacer inferencias exactas es un aspecto esencial del
trabajo general de la educacin para la salud. Si bien puede manejarse, este trabajo
presenta cuando menos dos grandes dificultades: 1) el problema conceptual de definicin y 2) el problema de operacin de la medicin.
Medicin

El problema operacional es tal vez ms fcil de describir que de resolver. Tmese el

caso de la actitud general de un individuo hacia su salud personal, por ejemplo. En
cuanto a que una cosa como actitud tenga cualquier existencia fsica es probable que
consista de innumerables cambios sutiles, complejos y poco comprendidos en la
estructura qumica de las neuronas dentro del cerebro. Estos cambios presumiblemente representan los resultados de experiencias previas en la forma de las cosas que
fueron vistas, odas, hechas, sentidas y dems. Faltando la tecnologa para medir de
manera directa tal cosa, quedan varias elecciones cada una de las cuales tiene sus
propias limitaciones.
Nuestra primera eleccin es tan slo preguntar a la gente si tiene actitudes hacia el
comportamiento personal de la salud. Aun cuando todos probablemente tengan una
actitud as, muchos de ellos no comprendern lo que se les pregunta en ningn grado
de precisin. Se puede usar los trminos actitud y comportamiento personal de la salud
de manera diferente de quien pregunta; se puede no haber prestado gran atencin al
asunto; o quizas existieron razones para ofrecer una contestacin engaosa. Una
alternativa ideal pero por lo general no prctica consistira en seguir a los sujetos
durante unos cuantos das, registrando en forma cuidadosa su comportamiento en
relacin con la salud. En raras ocasiones cuando los recursos estn disponibles para un
proyecto as, es difcil hacer que los sujetos acten con naturalidad al ser observados.
Los nios generalmente deberan escoger fruta en lugar de dulces
para sus bocadillos entre las comidas
Totalmente de acuerdo

De acuerdo

Sin opinin

En desacuerdo

Totalmente en desacuerdo

Fig. 7-2. Escala de asuntos Likert usada en la medicin de actitudes.

Esto deja una tercera eleccin y la ms comn, a saber, el uso de una serie de preguntas
presentadas al sujeto mediante un cuestionario en la forma de papel y lpiz. En el caso
de actitudes, la estrategia de medida ms comn es preguntar a las personas si estn o
no de acuerdo con una serie de declaraciones seleccionadas cuidadosamente presentadas en la forma de los puntos de la escala Likert;* en versiones ligeramente distintas se
usan con frecuencia para medir las creencias y valores (fig. 7-2). Si bien est muy lejos
de ser perfecto, este procedimiento de interrogacin indirecta parece representar la
solucin disponible mejor para el problema de medicin de las actitudes. En el caso de
la medicin de conociemientos, parece que el examen de elecciones mltiples representa lo mejor de vanas alternativas que estn lejos de la perfeccin. Slo en el caso de
* Escata de likert: se trata de una serie de puntos hacia uno y otro lado del valor (valores) de una
desviacin estndard denominado valor sigma; se emplea para medir lo favorable o desfavorable de una
actitud. La medicin se establece en porcentaje. (N. del R.T.).

Determinantes internos de ta conducta

153

las habilidades psicomotoras, que tienden a estar definidas de manera ms clara,

parece que el proceso de medicin funciona a un nivel aceptable de precisin, como en
la prueba de la reanimacin cardiopulmonar (RCP), por ejemplo.
Definicin

Una de las fuentes ms comunes de confusin dentro de la educacin para la salud y en

la mayor parte de otros campos educacionales, es la naturaleza de superposicin de las
variables en los cuales varios mdicos estn interesados. Dentro de las escuelas
pblicas, por ejemplo, los maestros y los administradores hablan frecuentemente con
gran urgencia sobre la importancia de las "actitudes" y de los "valores"; sin embargo,
pocas veces est claro si estn usando estos trminos como sinnimos o si se estn
refiriendo a entidades totalmente diferentes. El potencial de confusin entre los
educadores de la salud que trabajan en medios no escolares, con frecuencia se agrava
por su preocupacin ante las "creencias" de salud como un constructo hipottico con
una fuerte influencia sobre el comportamiento. Cuando uno se enfrenta a las definificiones ms conocedoras de estos trminos como las que se presentarn en este
captulo, las tres se consideran como que tienen cualidades importantes en comn y
otras caractersticas que son nicas para cada una. Por ejemplo, el componente
emocional o afectivo es comn a las tres, todas ellas son importantes en el asunto de la
motivacin.
Adems de la motivacin, el comportamiento constructivo de la salud requiere de
un cierto grado de competencia por parte del que aprende. Deben saber qu hacer y
cmo hacerlo; as, mucha de la educacin para la salud implica conocimientos y
desarrollo de habilidades. Los pacientes diabticos, por ejemplo, si han de asumir la
responsabilidad para su cuidado cotidiano deben saber respecto a los requerimientos
de las dosis de insulina y tener cierto grado de habilidad en el uso de una jeringa
hipodrmica. El conocimiento, como una entidad, est relativamente bien definido
entre los educadores de todo tipo, sin embargo, se observa cierta confusin en cuanto
al uso del trmino habilidad. Las habilidades que implican la coordinacin psicomotora como mecanografiar o tocar el piano constituyen una categora bastante discreta,
pero an aqu se sobreponen a los conocimientos que son obvios. Aunque las cosas se
complican cuando se toman en cuenta categoras como habilidad de leer, habilidad
para explicar y habilidades interpersonales. El trnimo habilidad sin duda se aplica a
estas competencias en particular ya que abarcan cosas como el sentido de la oportunidad y respuestas rpidas a las condiciones cambiantes, todo sto requiere de prctica
para su desarrollo; no obstante, el potencial para la confusin en el uso de estos dos
trminos contina siendo un problema irritante entre los educadores para la salud. La
segunda parte de este captulo est dedicada a un esfuerzo por definir y aclarar la
naturaleza tanto de las variables motivacionales de las actitudes, creencias y valores y
las variables de competencia de los conocimientos y habilidades.

DEFINICIONES Y CARACTERISTICAS
Conocimiento

De acuerdo con el Oxford English Dictionary (1971, pg. 1550), el conocimiento es

el conocimiento intelectual, o la percepcin de hechos o verdades; un cierto temor
mental; el hecho, estado o condicin de la comprensin.

172 Determinantes de la conducta

Nuestro propio conocimiento de algo, por tanto, puede incluir alguna combinacin 1)
una simple percepcin de los hechos, es decir un caudal de informacin y 2) cierta
comprensin, presumiblemente de la manera en que estos hechos se relacionan unos
con otros o con entidades externas. Una caracterstica sobresaliente de los conocimientos es su conformidad con la realidad objetiva segn se determina por observaciones confiables de otros. En la gran mayora de las situaciones de educacin para la
salud, los conocimientos pueden ser considerados como una mercanca casi sin
complicaciones, meramente una impresin exacta de algn fenmeno. Una persona
en un rgimen de reduccin de peso puede saber, por ejemplo, que 30 g de mantequilla
tienen ms del doble del valor calrico que 30 g de cereal. Sin embargo, debe hacerse
notar que an el conocimiento est basado en juicios en cierto grado subjetivos; desde
un punto de vista cientfico, todo conocimiento es relativo, ms bien que absoluto, y
por tanto est sujeto al cambio a la luz de nuevos descubrimientos. Durante el siglo
diecinueve, por ejemplo, todo buen cientfico "saba" que la materia no poda ni
crearse ni destruirse; no obstante, con el descubrimiento de la escisin nuclear, la
materia se cambia con regularidad a energa y es evidente que se pierde por siempre.
Ultimamente se ha puesto de moda entre los educadores para la salud desechar los
conocimientos como una determinante relativamente dbil del comportamiento de la
salud. William J. McGuire (1980, pg. 22), un psiclogo de Yale y una autoridad
reconocida en el campo de las comunicaciones pblicas, sugieren que es tiempo de
retornar a un punto de vista ms equilibrado al manifestar:
Es sorprendente con qu frecuencia los profesionales que estn creando campaas de
comunicacin parecen asumir a priori que lo que le falta al pblico es motivacin en
lugar de informacin . . . Las campaas de salud pblica de forma tpica yerran al hacer
hincapi en el "debera" para descuidar el "cmo".

Es muy frecuente que la labor principal del educador para la salud sea el de ayudar
a quien aprende a tener ms conocimientos sobre algn tpico de salud. Adems de
una organizacin cuidadosa del contenido, subtpicos y dems, la preparacin para
un esfuerzo educacional as requiere de un anlisis cuidadoso del nivel de complejidad
del conocimiento que se desea se adquiera. Esto puede variar desde la simple difusin del conocimiento, como instruir a los nuevos padres respecto a dnde y cundo
estar disponible la inmunizacin contra la polio, a una aplicacin relativamente
compleja de principios, como cuando los pacientes con diabetes se les ensea a ajustar
sus dosis de insulina con las variaciones de ingestin de alimentos y el nivel de
actividad. Benjamin S. Bloom (1956) y cois., desarrollaron una Taxonomy ofEducational Objectives que proporciona un plan preciso para la creacin y clasificacin de los
objetivos educacionales en el conocimiento o "dominio cognoscitivo" como le llaman
Identifican seis niveles de complejidad creciente, es decir 1) conocimiento, 2) comprensin, 3) aplicacin, 4) anlisis, 5) sntesis y 6) evaluacin. Ntese que usan el trminc
conocimiento en este caso en un sentido muy estrecho, como la mera posesin de
informacin, en tanto que los autores consideran que las seis categoras recaen en e.
reino del conocimiento en una interpretacin amplia del trmino.
Si bien los educadores para la salud de manera tpica terminan la planeacin >
labores de enseanza sin ninguna clasificacin meticulosa de sus objetivos, les ayud
tener un concepto general de las distintas complejidades del conocimiento en mente
Por ejemplo, a nivel de conocimientos se podra slo informar a un grupo de estudiantes que hay cuadros especficos despombles del Departamento de Agricultura de

Determinantes internos de ta conducta

153

Estados Unidos que tienen una lista de los valores calricos de una amplia variedad
de artculos alimentarios. Una labor educacional en cuanto a la aplicacin podra
implicar la planeacin de comidas que proporcionen 1800 caloras al da. Al nivel ms
alto de la valoracin, por ejemplo una clase de salud en la preparatoria, puede que se
pida que evalen sus estilos de vida individuales, incluyendo dieta, sueo, ejercicio,
trabajo, recreacin, uso de sustancias psicoactivas, y otras, en base de un criterio
explcito creado o seleccionado en forma personal por cada estudiante. El papel y
comportamiento de educador debe variar segn las demandas de estas labores tan
diferentes.
Habilidades

Desde el punto de vista de un educador, las habilidades pueden definirse como

la capacidad de lograr algo con precisin y seguridad; los conocimientos prcticos en
combinacin con la habilidad; inteligencia, ser experto. (The Compact Edition of the
Oxford English Dictionary, 1971, pg. 2847.)

En muchas ocasiones el comportamiento inapropiado o ineficaz de la salud de un

individuo puede ser el resultado de falta de habilidades especficas. Uno podra saber
que se necesitaba la RCP para una vctima de un ataque cardiaco y tener grandes
motivaciones para presentarle ayuda, pero no se le administra el procedimiento
necesario por falta de habilidad. Uno tambin podra permitir que las tensiones del da
de trabajo causaran sntomas desagradables hasta la noche por falta de habilidad en la
relajacin diferencial. Una brecha emocional que se ampla podra permitirse que
brotara entre uno mismo y un ser amado por falta de habilidades interpersonales que
son necesarias para volver a abrir las lneas de comunicacin y corregir las situaciones.
Como sugieren los ejemplos, las habilidades de la salud varan de manera amplia en su
constitucin general; sin embargo, por lo general requieren de una serie de pasos
donde la oportunidad, coordinacin y ajuste a diversas condiciones son importantes
para obtener resultados eficaces. Generalmente se necesita algo ms que conocimientos y motivacin; en consecuencia, el proceso de instruccin con frecuencia solicita la
oportunidad de practicar. Los msculos voluntarios pueden verse envueltos, en cuyo
caso las habilidades son llamadas psicomotoras. En las tcnicas de tratamiento de
tensiones, las respuestas de nuestro sistema nervioso autnomo son cruciales. Finalmente, en el reino de tales habilidades intelectuales como el anlisis de situaciones
complejas o la creacin de soluciones a problemas nicos, la distincin entre habilidad
y conocimiento como variables, se hace indistinta.
Aun cuando el trmino habilidad se usa de manera libre en la literatura educacional
de muchos campos de enseanza, rara vez se define con precisin alguna. Una
similitud interesante entre el conocimiento y la habilidad es que su desarrollo dentro
de cada estudiante puede efectuarse sin que haya ningn cambio grande en su
estructura de valores o actitudes. En teora, si no en la prctica, aumentan la competencia de los estudiantes sin necesidad de "chambonear", por parte del educador, con
sus decisiones personales como s, dnde y cundo pudieran aplicarse estas competencias desarrolladas recientemente. No obstante en el reino de la educacin, como en la
ecologa, parece ser imposible combiar una cosa sin que la misma cambie, a su vez,
alguna otra. El proceso de la adquisicin de habilidades o conocimientos requiere
cierto grado de participacin emocional del estudiante si ello ocurriera. Dicha partici-

174 Determinantes de la conducta

pacin siempre lleva consigo el potencial para el cambio de actitudes, sean o no

planeados. En consecuencia, los educadores para la salud deben estar familiarizados
con las variables que se presume tienen componentes efectivos (emocionales). Estas
incluyen creencias, valores y actitudes.
Creencias

Lawrence W. Green y colaboradores (1980, pg. 72) dan la definicin clara de una
creencia as:
una conviccin de que el fenmeno u objeto es real o verdadero: lafe, confianza y verdad
son palabras que se usan para expresar o significar creencia. Las declaraciones de
creencias orientadas hacia la salud incluyen declaraciones como: "yo no creo que los
medicamentos funcionen"; "si esta dieta no le surte efecto, estoy seguro de que no
funcionar conmigo"; "el ejercicio no har diferencia alguna"; "cuando te llega tu
hora, te lleg y no hay nada que puedas hacer al respecto".

Una caracterstica obvia de las creencias es que con frecuencia pueden clasificarse
como falsas o verdaderas por observadores externos aun cuando el que tiene la
creencia por definicin cree que es cierta; por tanto, nuestros conocimientos y nuestras
creencias se superponen. En el ejemplo antes citado sobre los medicamentos, por
ejemplo, si un hombre expresara su falta de creencia sobre los beneficios del laetrile, su
declaracin sera juzgada por la mayora de los profesionales de la salud de que tiene
conocimientos, en tanto que una declaracin similar respecto al efecto de la penicilina
en una infeccin por estreptococos, sera clasificada como descarriada. A pesar de la
opinin de los profesionales, el comportamiento de la persona hacia las drogas
probablemente sera la misma en cualquiera de los dos casos.
Otra caracterstica importante de las creencias es su composicin cognoscitiva/
afectiva. Hasta ahora nuestras explicaciones se han dirigido al aspecto cognoscitivo de
lo que los individuos saben o creen saber respecto a algo. Esto algunas veces se le llama
el aspecto de esperanza de una creencia ya que la gente espera que algunas cosas
ocurran debido a la naturaleza de sus creencias. El componente afectivo se refiere al
grado de importancia de la creencia en particular a lo apropiada que le parezca un
individuo, o ambas cosas. Una mujer puede creer que cierta cantidad de aspirina alivia
los dolores de cabeza y que la penicilina cura las infecciones por estreptococos; sin
embargo, es posible que piense que no vale la pena interrumpir su trabajo para
caminar tres metros hacia el gabinete de las medicinas para tratar un ligero dolor de
cabeza, en tanto que en alguna otra ocasin puede conducir 15 metros en medio de una
tormenta de nieve para que le surtan un medicamento para su hijo, que tiene la
garganta infectada por estreptococos. La diferencia obvia estaba en el componente
afectivo, en la habilidad de despertar sus emociones, o qu tan fuerte senta la
importancia de la situacin. Este elemento afectivo algunas veces es llamado el aspecto
del valor de las creencias.
Rokeach (1970, pg. 5) sugiere que las creencias de un individuo se forman en una
estructura ordenada basada en su importada relativa; sin embargo, l basa la importacia de una creencia, no en la intensidad en la que se le tiene, sino en el nmero y fuerza
de sus conexiones con otras creencias. Una creencia respecto a la seguridad de la vida
despus de la muerte en un ambiente celestial es probable que est conectada con
muchas otras creencias y tiene un efecto extenso sobre el comportamiento. Tales
creencias que conciernen directamente con "nuestra propia existencia e identidad en el

Determinantes internos de ta conducta 153

mundo fsico y social" se denominan existenciales y son consideradas por Rokeach

como dominante en nuestra estructura de creencias. Un slo cambio en este caso
puede tener efectos de gran alcance. Las creencias respecto a asuntos de gusto, por otra
parte, por lo general se localizan en la periferia de nuestro sistema de creencias. La
creencia ferviente de una persona de que el helado de chocolate es con mucho el mejor
sabor para su gusto puede quedar impresionado al ver una de mantequilla de nuez,
pero esto probablemente no tendra los efectos extensos sobre su comportamiento ms
all de su eleccin de helados.
Actitudes

Adems de sus extensos escritos sobre creencias, Rokeach (1966, pg. 529) tambin
ofrece una definicin simple de una actitud como
una organizacin de creencias relativamente perdurable sobre un objeto o situacin que
nos predispone a responder de alguna manera preferencial.

Su uso del trmino creencia en su definicin de actitud presta mayor prueba de la

naturaleza de superposicin de estas dos variables. Esto debe alertar al lector al hecho
de que en muchas situaciones de enseanza en el trabajo, estos dos trminos pueden
ser usados de manera intercambiable sin ninguna prdida de la efectividad o riesgo de
confusin. En otras situaciones, sin embargo, las distinciones ms sutiles se hacen
importantes. Las actitudes, de acuerdo con el punto de vista de Rokeach y de otros,
consisten en una serie de creencias organizadas de tal manera que nos predisponen a
actuar o a responder a alguna situacin de manera predecible. Algunas creencias
pueden sentirse muy intensamente pero de tal naturaleza que la ocasin, de ocurrir
muy rara vez, se origina por su traduccin a un comportamiento abierto y otros
pueden ser neutralizados por creencias con conflicto; no obstante, cuando una
creencia interacta con otras para producir un potencial listo para la accin, entonces
el trmino actitud se aplica de manera apropiada.
Un silogismo "psicolgico" tal vez proporciona el modelo ms lgico para
demostrar la estructura de una actitud. Por ejemplo, en su forma ms simple, una
buena actitud hacia el control de peso podra describirse de la siguiente manera:
Los regmenes de control de peso producen cuerpos esbeltos. Un cuerpo esbelto es ms
hermoso. Por tanto. . . los regmenes de control de peso son muy benficos. (Jones y
Gerard, 1967; Bem, 1970.)

La primera de estas creencias representa un componente cognoscitivo o intelectual, la segunda representa un componente afectivo o de valoracin y las dos juntas,
con la conclusin, representa el eje central de una actitud.
Si muchas actitudes tuvieran una estructura tan simple como la presentada antes,
les faltara la calidad persistente o de "perdurabilidad relativa" mencionada en la
definicin de Rokeach. Tericamente, si el componente cognoscitivo o afectivo del
silogismo se rompiera, la actitud se perdera. Por ejemplo, si el individuo se desilusiona
en cuanto a la probabilidad de que los esfuerzos por controlar el peso condujeran a un
cuerpo esbelto, o si tal individuo se llegara a convencer de que "ser gordo es ser
hermoso", entonces la actitud se anulara. Sin embargo, la mayora de las actitudes
presumiblemente tienen un cmulo de creencias perifricas que rodean y se introducen

176 Determinantes de la conducta

en su eje central. Por ejemplo, si un cuerpo esbelto de alguna forma perdiera su

atractivo, desearlo todava podra ser apoyado por una creencia de que 1) el control de
peso evita padecimientos cardiacos; 2) los padecimientos cardiacos son malos; por lo
tanto 3) es bueno el control de peso. Este sistema auxiliar formara parte de la
estructura horizontal de la actitud, ya que proporciona apoyo directo para la conclusin.
Un par adicional de creencias tambin podra apilarse sobre el eje para aumentar
su estructura vertical. Por ejemplo, las creencias originales del individuo de que el
"control de peso conduce a un cuerpo esbelto" podra reforzarse mirando a un
especial de televisin que hiciera hincapi en: 1) el consumo de menos caloras de las
que uno gasta tiene como resultado prdida de peso; 2) los regmenes de prdida de
peso estn diseados para producir dficits calricos; por lo tanto, 3) los regmenes de
control de peso dan como resultado cuerpos esbeltos. Estas dos actitudes auxiliares
junto con otras introducciones adicionales se ilustran en la figura 7-3.
Estos patrones de creencias secundarias sirven para explicar el por qu las actitudes positivas y negativas son tan lentas para cambiar. Esta observacin se aplica en
particular a aquellas actitudes mantenidas por periodos tan largos de tiempo que se
han hecho parte del carcter esencial de un individuo. De acuerdo con los tericos que
hemos estudiado aqu, sta es una manera sencilla de decir que una actitud est de tal
manera entretejida en la estructura de creencias de una persona que se hace casi
imposible cambiarlas, excepto posiblemente mediante medidas tan extraordinarias o
eventos como lavados de cerebro, una lesin o enfermedad graves o algn otro trauma
psquico similar.
Valores

Aun cuando los valores son considerados importantes por los educadores en una
variedad de campos, se ofrecen pocas explicaciones claras en cuanto a lo que es el valor
Al consumir menos
caloras de las que
se gastan, resulta
prdida de peso
Los regmenes de control de
peso con frecuencia implican
ejercicios

Los regmenes de prdida de

peso producen dficits calricos.
Por tanto. . .

El ejercicio hace a la gente

esbelta Por tanto. . .

' Los regmenes de control i

de peso producen
I
cuerpos esbeltos

El control de peso evita las

enfermedades cardiacas

Los cuerpos esbeltos

son ms hermosos
Por tanto

Las enfermedades cardiacas

son malas Por tanto. . .

Los regmenes de control

de peso son muy
benficos

El control de peso mejora

la confianza en s mismo

La confianza en si mismo es un
' rasgo bueno Por tanto. .

Fig. 7-3. Estructura de una actitud. Este modelo esquemtico muestra las creencias
principales (dentro de las lneas punteadas) sostenidas por apoyos verticales y horizonte
les. (Basado en Jones y Grard, 1967).

Determinantes internos de ta conducta 153

en concreto. Por implicacin, si no por definicin, los valores se refieren a aquellas

cosas que uno tiene en alto aprecio o estima. El trmino tradicionalmente se reserva
para entidades relativamente complejas y penetrantes que pueden incluir principios
abstractos como la verdad, belleza y fama; personas o grupos especficos, como los
cnyuges o la familia; o actividades especficas como pintar, esquiar o trabajar en
nuestra artesana o profesin. Una cualidad comn de los valores es su tendencia a
ejercer influencias fuertes y perdurables en los sentimientos y el comportamiento de
quien los tiene. Como Louis Raths y colaboradores (1978, pg. 26) los describen,
La gente crece y aprende a travs de la experiencia. De las experiencias pueden llegar
ciertas guas del comportamiento. Estas guas tienden a dar direccin a la vida y pueden
ser llamadas valores. Nuestros valores muestran lo que probablemente hagamos con
nuestro tiempo y energas limitadas.

Como se implica en esta descripcin, los valores por lo general se consideran como
ms complejos que las actitudes; de hecho, pueden representar un punto central para
todo un sistema de actitudes interrelacionadas. Un hombre que valora a su familia,
por ejemplo puede manifestar este valor mediante actitudes positivas hacia miembros
individuales de la familia, actividades recreativas de la familia, rituales familiares,
proteccin con seguro de vida, el mantenimiento del hogar y una infinidad de objetos o
actividades relacionadas con la familia. Mucho de este comportamiento de esa persona podra estar fcilmente ligado a estas actitudes especficas; sin embargo, podra
tomar ms tiempo identificar el valor que le d a su familia como la influencia
fundamental. Lo vemos construir un patio en la parte de atrs de su jardn y en
consecuencia suponemos que le agrada construir cosas. Ms tarde lo vemos salir del
trabajo una hora antes para asistir a la fiesta de cumpleaos de su hija, y as pensamos
que para l los cumpleaos son importantes. Al verlo planear un viaje con la familia
para acampar, se puede deducir que disfruta de las recreaciones en los bosques.
Conforme se acumulan estas observaciones individuales, se llega a un punto donde es
evidente un patrn y se identifica el valor tan alto que le presta a la familia. Los valores
observados de esa manera ejercen una influencia amplia y poderosa sobre el comportamiento, pero a pesar de su poder tal vez no sean fciles de identificar. Las actitudes
son ms especficas y ms cercanas a la superficie y, por tanto, ms fciles de discernir.

Modelos de conducta de la salud

como guas para la accin
Como podra esperarse, muchos estudios de investigacin individuales se han perfeccionado, en un esfuerzo para determinar los efectos de las variaciones en la naturaleza
y la intensidad de las variables que intervienen en el comportamiento humano. Sin
embargo, el problema principal al observar estudios de investigacin individuales
para gua en la seleccin de una metologa de enseanza o en la planeacin de
programas, es que con frecuencia tratan slo con porciones pequeas del trabajo total.
Los descubrimientos de las investigaciones tienen poco valor a menos que las variables
de inters se midan exactamente, en tanto que factores extraos que puedieran afectar
los resultados son excluidos o tomados en cuenta. Estas condiciones exigentes con
frecuencia hacen que los investigadores restrinjan el alcance de sus estudios intensa-

178 Determinantes de la conducta

mente, excepto en aquellos casos poco frecuentes en los cuales estn disponibles
grandes cantidades de dinero. Aun cuando una investigacin sea ejecutada bien y
rinda resultados positivos, estos descubrimientos deben ser confirmados por medio
de estudios adicionales en otras localidades que han de convertirse en guas confiables
para el desarrollo de un programa. La solucin a este problema general reside en el
trabajo de los investigadores, quienes pueden estudiar y sintetizar los resultados de
muchos estudios individuales, hacer generalizaciones sanas, y expresarlas en una
forma til.

MODELO DE SALUD BASADO EN CREENCIA

El mejor conocido de estos esfuerzos para recopilar los resultados de las investigaciones sobre el comportamiento de la salud es la creacin del Modelo de Salud basado en
creencias (Health Belief Model, HBM). Esta explicacin en particular de las motivaciones y prcticas de la salud fue creada originalmente por un grupo de investigadores
y colaboradores del Behavioral Studies Section of the U.S. Public Healt Service
(Seccin de estudios del comportamiento del Servicio de Salud Pblica de los E.U.)
entre los aos 1950 a 1960. Todos ellos eran psiclogos sociales por capacitacin y su
trabajo represent el primer esfuerzo sistemtico para situar los estudios del comportamiento de la salud en una base cientfica firme. En resumen, buscaban reducir la
multitud confusa de asuntos que podran afectar nuestra decisin para llevar una
accin de la salud en particular a un grupo tratable de factores prioritarios. Una vez
que se logr esto, a otros investigadores se les proporcion un formato para su trabajo,
algo sobre lo cual trabajar, perfeccionar o tal vez rechazar en todo o en parte. Ms
importante para su propsito, los educadores para la salud en su trabajo obtendran
una explicacin lgica de los determinantes del comportamiento de la salud, permitiendo as planear sus programas con ms eficacia.
Orientacin terica

Los creadores originales del HBM estaban muy convencidos de los antecedentes
tericos proporcionados en su capacitacin profesional al dedicarse a su labor. En
palabras de Rosenstock, uno de los del grupo original.
Todos nosotros exhibimos una orientacin fenomenolgica, que es el mundo del que
percibe el que determina lo que har y no el ambiente fsico, excepto en cuanto a que el
ambiente fsico llegue a ser representado en la mente del individuo que se comporta.
(Becker (ed.), 1974, pg. 2).

La idea fundamental que aqu se expresa es muy importante, muy sencilla y que sin
embargo con frecuencia se pasa por alto cuando la gente trata de comprender el
comportamiento humano. Rosenstock est indicando que las cosas reales y los
eventos reales no tienen efecto directo sobre las decisiones. Son ms bien nuestras
percepciones de estos objetos o eventos lo que es importante. Muchos factores pueden
ocasionar, y por lo general lo hacen, modificaciones nicas en este proceso de
percepcin. Un recordatorio por televisin de "luchar contra el cncer mediante un
examen" puede ilustrar este punto. Un observador puede estarla mirando, pero
soando despierto en algo ms y as retener algo, aunque poco, de lo que se dijo; un

Determinantes internos de ta conducta 153

nio pequeo puede estar mirando en forma intensa y, sin embargo, comprender
poco del mensaje; un espectador que de manera reciente haya perdido a un ser amado
por el cncer, puede "bloquear" cualquier recuerdo del mensaje; finalmente, alguien
que ha estado sufriendo alguna preocupacin vaga respecto al cncer, puede actuar
conforme a la sugestin y programar una cita con el mdico. Todas las partes
estuvieron expuestas al mismo evento fsico, pero la percepcin que lleg a sus
cerebros vari en forma considerable.
Estrechamente relacionado con el principio de la percepcin individual es el
espacio de vida segn lo describe Kurt Lewin. Nuestro propio espacio de vida, en un
sentido Lewiniano, est afectado, pero de ninguna manera es idntico a nuestros
entornos fsicos. Est comprendido por todas las cosas de las que se tiene conocimiento de manera consciente en un cierto punto en el tiempo. Un estudiante puede
estar sentado en una banca en un rincn solitario del estadio en una tarde agradable
del otoo, disfrutando de las hojas de brillantes colores y de las flores, el verdor del
pasto y otros aspectos tpicos de la escena. La mayor parte de los diversos elementos de
estas escenas evocaran quiz sentimientos agradables (o en otras palabras tiene una
valencia positiva); otras, como desperdicios de bolsas de emparedados y de envases de
refrescos, llevaran valencias negativas. La suma algebraica de estos ms y menos
afectaran mucho el tiempo que el estudiante permanecera ah.
Otros dos aspectos de la psicologa de Lewin podran mostrarse por la llegada del
compaero de cuarto de nuestro estudiante hipottico a la escena, con un recordatorio
del examen de historia al que ambos debern enfrentarse al da siguiente. Al recibir
esta seal se presenta un cambio espectacular, en su espacio de vida. D%cho, las flores
y los rboles "desapareceran", tomando su lugar tareas, libros de texto, una rpida
revisin de sus grados durante exmenes anteriores, un clculo de la dificultad del
examen venidero, y otros suntos tales que ahora se amontonan en sus percepciones.
Aqu se ve el efecto de una seal a medida que atrae asuntos a nuestra atencin, y,
como segundo punto, se puede apreciar la habilidad de los asuntos del pasado y del
futuro para coexistir con los del presente, dentro de los lmites de nuestro espacio de
vida. Los psiclogos lewinianos no dan importancia a la historia anterior del individuo cuando tratan de comprenderlo, pero reconocen que las impresiones del pasado y
los pensamientos sobre el futuro pueden ser representados en la dinmica del presente.

Componentes clave

El modelo de la salud basado en creencias (HBM)como su nombre indica, pone de

relieve las creencias; stas constituyen las variables de inters para los seguidores de
este modelo. Como se indic, una creencia es algo que no acepta como verdad, sin
tomar en consideracin si en realidad es o no es verdad en trminos objetivos. Si una
creencia en particular es vlida o no en los ojos de otros, tiene poco que ver con su
efecto sobre el comportamiento de quien la ostenta. Son mucho ms importantes las
esperanzas que una creencia particular que evoca determinado curso de comportamiento y qu tan importantes son estas esperanzas en trminos de consecuencias y
beneficios para el individuo. Cada creencia, por tanto, consiste de dos componentes:
1) un elemento cognoscitivo (por ejemplo, que podra suceder) y 2) un componente
afectivo (por ejemplo, qu tan profundamente nos importan las consecuencias o
beneficios). Las seales constituyen un segundo componente principal del HBM y sirve
para mobilizar o traer creencias importantes a la conciencia y as sostener una decisin
de salud en particular.

180 Determinantes de la conducta

Categoras especficas

Un educador para la salud acepta la hiptesis de que las creencias proporcionan la

mejor explicacin del comportamiento de la salud, la pregunta se presenta sobre qu
tipos de creencias son las ms importantes. Los proponentes del HBM dan una
respuesta la que, en vista de la vaguedad frecuente de la ciencia del comportamiento, es
refrescante por su claridad. Ponen de relieve a las siguientes cuatro categoras de
creencias como determinantes de si se toma o no un curso de prevencin del comportamiento de la salud que se nos haya recomendado.
1. Seriedad percibida. La gente con frecuencia puede no responder a sugestiones
de que se apliquen "inyecciones contra la influencia" porque no consideran que
la influenza sea una enfermedad seria. Sin embargo, si apareciera la peste
bubnica en una comunidad a la orilla del mar, por ejemplo, es probable que
habra una respuesta muy positiva al llamado de inmunizacin.
2. Susceptibilidad percibida. Las percepciones individuales de la susceptibilidad
personal a enfermedades o accidentes especficos vara mucho de cualquier
evaluacin realista de su probabilidad estadstica. La naturaleza y la intensidad
de estas percepciones pueden afectar de manera importante su buena voluntad
para tomar accin preventiva.
3. Beneficios percibidos. Por lo general los individuos deben creer que la accin
recomendada de la salud en realidad les hace bien si cumplen. Algunos fumadores de cigarrillos con mucho tiempo de hacerlo, por ejemplo, al parecer opinan,
"he fumado por tantos aos que es demasiado tarde para dejarlo. No me
ayudara de ninguna manera, as que, para qu me molesto?"
4. Barreras percibidas. Usando el ejemplo del fumador de cigarrillos nuevamente,
puede considerar la molestia de dejarlo como difcil, desagradable y que implica
la probabilidad de aumentar unos kilos innecesarios. Dentro del modelo formal
esta categora con frecuencia se combina con la tercer categora para dar un
solo factor positivo o negativo, segn sea el caso.
Adems de estas cuatro categoras principales, varias de otras reas de creencias se
incluyen en papeles que apoyan en algo. Estas incluyen el concepto generalizado del
individuo, y el grado de importancia que le preste a asuntos de la salud en lo general.
Un ejemplo extremo sera una persona tan abatida que est considerando el suicidio
muy en serio; es obvio que sera difcil persuadir a tal individuo para que tomara
precauciones de la salud sin considerar sus creencias respecto a la seriedad o a la
susceptibilidad. Tambin parece que la gente vara de manera considerable en sus
creencias de que en realidad tiene una habilidad para obtener un cambio en su vida
mediante sus propias acciones. Algunas piensan que "son responsables" y que pueden
"hacer que sucedan cosas". Otras, sin embargo, sienten que sus vidas estn ms o
menos en manos de la suerte "lo que suceder, suceder" y, en consecuencia, nc
suelen estar motivadas para tomar accin en un intento por mejorar las desventajas
Esta calidad de ser dirigidas ya sea interna o externamente suele llamarse lugar de
control. Estas dos variables, la importancia de la salud y el grado de confianza en e]
control personal, se considera que proporcionan un medio general de preparacin
para la accin o la apata, segn sea el caso, contra las cuales las cuatro categoras
principales de creencias de seriedad, susceptibilidad, beneficios y barreras ejercen sl

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Preparacin para comprometerse al cumplimiento del comportamiento recomendado

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Factores de modificacin y qu la hace posible

Comportamientos de cumplimiento

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* A niveles que motiven pero que no inhiban

Fig. 7 - 4 . Modelo de salud basado en creencias. (Fuente: Marshall H. Becker y Lois A. Maiman
"Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations".
En Medical Care, Vol. 13, Nm. 10, 1975: usado con permiso).

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182 Determinantes de la conducta

efecto colectivo. Una diversidad de otros factores tambin se cree que tienen
de modificacin como muestra en la figura 7-4.

Implicaciones para la instruccin

El HBM padece de las mismas caractersticas fundamentales de limitacin de

quier construccin terica en las ciencias del comportamiento; el comporta
humano es infinitamente complejo en tanto que la ciencia es limitada. Sin em
mediante varios pasos nos conduce por la senda de un mtodo sencillo de pru
errores a la creacin de un programa. El HBM ofrece las siguientes guas genera
se aplican a una amplia variedad de situaciones de la educacin para la
1. Proporcionar a los que aprenden una evaluacin realista de los riesgos as
con un pobre comportamiento de la salud. No exagere y no limite; sin em
evite despertar altos niveles de temor y de ansiedad que con frecuencia c
al "bloqueo" emocional del mensaje.
2. Ayude a los que aprenden a desarrollar un punto de vista realista de su susce
dad a la amenaza de la salud en cuestin. D ejemplos de vctimas con '
puedan identificarse. Seale su propio comportamiento anterior en sus
zos por "hacer que sucedan cosas" en sus vidas sociales y vocacionales
medio de hacer resaltar la inconsistencia de cualquier fatalismo que
demostrar sobre asuntos de la salud.
3. Ayude a los que aprenden a tener confianza en la eficacia de la prctica de la
recomendada. Las estrategias generales incluyen la explicacin de la di
fisiolgica y psicolgica bsicas, como los efectos sobre los pulmones y
respiratorias al dejar de fumar; presentar la prueba estadstica para de
un funcionamiento mejor o una longevidad mayor; y proporcionar testi
de gente que se benefici de acciones similares.
4. Ayude a los que aprenden a corregir cualquier punto de vista exagerado que
tener de los riesgos y dificultades que contenga al comportamiento recom
Cuando la gente cree que una vacuna es peligrosa o que su aplic
dolorosa, por ejemplo, al hacer ms hincapi sobre las consecuencias d
sas de una enfermedad en cuestin, es tpica la aparicin de un dilema e
nal que a menudo se resuelve simplemente no haciendo nada. Re"
barreras para un buen comportamiento es una estrategia mucho mejot
5. Proporcione recordatorios frecuentes de la necesidad y oportunidad pare
acciones de la salud. En particular el comportamiento preventivo con fr
requiere de una "combinacin feliz" de circunstancias si ha de pr
Adems de un patrn de creencias predisponente, un individuo a men
estar libre de problemas que lo distraigan, tener fondos suficientes, y er
estar de un humor receptivo. Cuando prevalecen estas condiciones, una
recordatorio es la chispa que se necesita para iniciar la accin.
6. Anime a los estudiantes a dar un alto valor a su salud. Probablemente
sea la que tenga ms retos segn lo sugerido por elHBM. El ejemplo pr
nado por el educador para la salud es tal vez el mejor punto de partida; T
cuando sea apropiado, el sealar ejemplos proporcionados por per
xito y atractivas, cuya buena s ' ud general y vitalidad desempearon
obvio en su xito, es otra estrategia til de intervencin.

Determinantes internos de ta conducta

153

7. Ayude a la gente a reconocer su propio poder para cambiar sus vidas. Dentro del
campo de la psicoterapia se nos dice, "el paciente se considera a s mismo dbil;
el terapeuta incansablemente le da fuerza y potencial no manipulado para
desarrollarse" (Jourard y Landsman, 1980, pg. 406). Los educadores para la
salud se enfrentan a una labor muy similar cuando tratan de convencer a las
personas que sus acciones "cuentan" y representan un determinante principal
de la condicin de su salud.

CLARIFICACION DE VALORES
Uno de los mtodos educacionales ms claramente articulados y promulgados en
forma amplia para tratar con los sentimientos subjetivos fue creado por Raths y
colaboradores llamado clarificacin de valores (Raths, Harmin y Simn, 1978). Se
presenta aqu con cierto detalle porque como un modelo para la aplicacin, su enfoque
no directivo contrasta muy rigurosamente con el HBM ms manipulativo. No se
enfoca en forma estricta en los sentimientos y emociones per se, sino en el elemento
subjetivo en la toma de decisiones humanas que presumiblemente estn, o deberan
estar, basadas en nuestro sistema de valores, que a su vez incluyen un fuerte componente afectivo. Una caracterstica principal de este mtodo es su esfuerzo minucioso
para evitar la transmisin, desarrollo o la adoctrinacin de valores; esto se considera
como un asunto personal del que aprende. Como implica el trmino, la clarificacin de
los valores intenta ayudar a los estudiantes, como individuos, a identificar y examinar
los valores importantes que puedan ya tener. En teora, cuando menos, esto har
posible a quienes aprenden modificar su comportamiento o sus valores para hacer
estos dos elementos ms consistentes uno con otro; este estado mejorado de la
integracin personal los conducira entonces a acciones ms decisivas, menos prdidas de energa por conflictos interpersonales, y sentimientos ms positivos por el
propio yo.
Valoracin como proceso
Una segunda y ms estrecha caracterstica relacionada con este mtodo es su preocupacin primaria con el proceso de valoracin en lugar de con el contenido de los
valores individuales. Este punto de vista est basado evidentemente en la presuncin
de que la mejora en el proceso de valoracin resultar ya sea en un mejor comportamiento constructivo, mejores valores o alguna combinacin de ambos. Los proponentes de la clarificacin de valores identifican siete pasos en este proceso, como sigue
(Raths, Harmin y Simn, 1978):
T
1. Libre eleccin. Los valores no pueden ser impuestos en una persona en ningn
sentido; si los valores deben perdurar deben elegirse libremente.
2. Elegir de entre alternativas. La libre eleccin implica la posibilidad de alternativas; cuanto ms elecciones disponibles hayan es ms probable elegir alguna con
un valor verdadero.
3. Eleccin despus de una consideracin cuidadosa de las consecuencias de cada
alternativa. Las elecciones irreflexivas o frivolas rara vez llevan a valores
perdurables; las elecciones vlidas requieren de un examen cuidadoso.
4. Apreciar y estimar. Algunas cosas que se eligen de manera libre y cuidadosa
representan el menor mal en lugar de algo que se valora; un valor verdadero

184

Determinantes de la conducta

debe ser algo con lo que se est satisfecho y que por tanto considerado como que
apreciado y estimado.
5. Afirmar. Si se valora algo, resulta normal estar dispuestos, o incluso es grande el
deseo de comunicar a otros este sentimiento; si nos sentimos renuentes a
hacerlo, la valoracin es sospechosa.
6. Actuar respecto a las elecciones. Los valores se reflejan tpicamente en cierta
forma de comportamiento abierto; si no, est envuelto alguna otra cosa que los
valores.
7. Repeticin. Los valores tienen una cualidad persistente; el comportamiento que
evocan tiende hacer repetido en varias ocasiones; un acto aislado, nico, puede
ser una aberracin de cierta clase.
Estos siete pasos, segn quienes lo prepararon, no slo describen el proceso de la
valoracin, sino que tambin constituyen el criterio para la identificacin de nuestros
propios valores. Si nos propusiramos valorar la causa para la paz mundial, por
ejemplo, pero nunca hubiese actuado en su apoyo de ninguna forma concreta,
entonces los tericos en la clarificacin de valores consideraran esta aseveracin
como una actitud, sentimiento o alguna otra cosa distinta al valor.
Tcnicas de clarificacin de valores

Entre otros mtodos tericos pocos han fomentado tantas tcnicas especficas de aula
como la clarificacin de valores. Tantas como setenta y nueve estrategias de enseanza
se describen en un solo texto, todo lo cual proporciona a los estudiantes oportunidades
para expresar sus elecciones, identificar el alcance de su compromiso con ideas y
conceptos especficos, o informar de la frecuencia y naturaleza de su comportamiento
con respecto a tales entidades (Simn, Howe y Kirschenbaum, 1972).
El continuo de los valores es uno de estos medios ms comunes. Si la clase estuviera
debatiendo el tema de condicin fsica, por ejemplo, el instructor que usa esta tcnica
dibujara una lnea horizontal en el pizarrn para representar los distintos rasgos de
los sentimientos positivos y negativos hacia el ejercicio vigoroso. Un extremo de la
lnea o continuo podra estar representado por "Kool Lou", quien jams se mueve
hasta que tenga que hacerlo y quien opina que la salud se fomenta mediante una vida
sedentaria. El otro extremo podra estar representado por "Vigorous Vivian", quien
cree que el ejercicio es el nico ms importante como clave para una vida saludable.
Los diversos miembros de la clase entonces seran alentados, pero no se les requerira,
para indicar su posicin aproximada en el continuo. El instructor entonces iniciara un
debate durante el cual los miembros de la clase seran alentados para compartir sus
razones por haber tomado esa posicin; al avanzar el debate, los miembros individuales de la clase podran pedir que su posicin en la lnea se cambiara al adquirir
impresiones ms exactas de lo que su lugar original implicaba en trminos de comportamiento real, o tal vez conforme sus puntos de vista cambiaron por el debate.
Otras tcnicas incluyen la votacin de valores, donde los estudiantes respondan a
una serie de preguntas sobre un tpico, con los pulgares hacia arriba (s), con los
pulgares hacia abajo (no), o con los brazos cruzados (pasa) y epitafio, en que los
estudiantes componen inscripciones breves para sus lpidas, describiendo un rasgo
personal del que estn orgullosos. De mayor importancia que la mecnica de tcnicas
especficas, es la habilidad del instructor para establecer un ambiente sano en el aula,
donde los estudiantes puedan expresar sus puntos de vista sin temor al ridculo o

Determinantes internos de ta conducta

153

perturbacin. Tambin el instructor tiene que tener una actitud de no juzgar los
comentarios de la clase y permitir que los estudiantes "pasen" cuando no deseen
compartir sus puntos de vista sobre una cuestin o asunto en particular.
Aplicacin del programa

Los proponentes de la clarificacin de valores la consideran como una estrategia til y

de importancia educacional, pero no un programa completo en s. Subrayan su valor
como un suplemento de tcnicas ms tradicionales para redondear la "dieta educacional". Harmin y colaboradores (1973) describen esta interface bastante bien en su
libro que presenta aplicaciones para una variedad de campos de este tema, incluyendo
la educacin escolar de la salud. Abogan por el uso de tres niveles de presentacin en la
enseanza de cualquier materia: 1) hechos, 2) conceptos y 3) valores. Los primeros dos
niveles son muy similares al mtodo tradicional. La mayora de los maestros, como
primer paso, tpicamente tratan de crear una base real para la creacin interior de
conceptos, principios e ideas similarmente ms completas y complejas. La diferencia
fundamental es la adicin del proceso de clarificacin de valores como piedra angular
de actividad de cada tpico de estudio. Ello quiere decir que esto conducir a las
contradicciones especficas para la accin personal o social que con frecuencia faltan
en el aula tradicional.

MODELOS ADICIONALES
El modelo de salud basado en creencias y el procedimiento de la clarificacin de los
valores, son slo dos de los varios modelos comprensivos de utilidad establecida para
la educacin para la salud. Si bien la limitacin de espacio impide una descripcin
detallada, cuando menos otros dos ejemplos justifican la atencin.
PRECEDE

Uno de los modelos ms amplios del comportamiento de la salud lo presenta Lawrence Green y colaboradores (1980a) con el ttulo de PRECEDE, una sigla que
significa "predisponer, reforzar y hacer posibles las causas en el diagnstico y valoracin educacional". Este formato va mucho ms all de un mero anlisis del comportamiento, ya que busca proporcionar una gua comprensiva de planeacin para todos
los aspectos de la preparacin y ejecucin del programa. Como tal, el modelo
completo se explicar en el captulo 10, que trata de la planeacin. Sin embargo, C, de
causas, constituye precisamente el corazn de las siglas y del formato mismo. Esta
porcin forma un modelo pequeo de comportamiento de la salud que en realidad
incorpora un conjunto ms amplio de factores que el HBM.

Conducta de la salud segn la eleccin personal (PCHB)

Como resultado de su trabajo tan extenso sobre las causas para fumar, Horn y
Waingrow (1966) propusieron un modelo para la conducta de los fumadores en 1965,

178

Determinantes de la conducta

una poca cuando las consecuencias serias de la salud relacionadas con este hbito
apenas estaban siendo conocidas. Horn (1976) despus ampli este modelo de un solo
propsito a un marco amplio para la explicacin de cualquier comportamiento de la
salud basado en una decisin personal. De acuerdo con ello, llam a esto un modelo
para el estudio de la conducta de la salud segn la eleccin personal (PCHB). El PCHB
es bastante compatible, tanto con el HBM como con PRECEDE ya que da la
importancia debida a factores internos como son las percepciones individuales de
seriedad, susceptibilidad personal y el valor de la salud en general, as como la
influencia de los mdicos y otras personas de importancia. Sin embargo, su caracterstica principal es la organizacin del proceso de comportamiento en fases, cada una con
un grupo diferente de factores de causa.

Teora y prctica
Este captulo ha tratado con algn detalle de los conocimientos, actitudes, valores,
habilidades y creencias. Estos asuntos son una parte tan importante de las operaciones
diarias del educador de la salud al desempear su trabajo, y resulta fcil olvidar que
son construcciones lgicas intangibles, hipotticos que nadie ha visto jams. Sor
importantes, complejos y elusivos y por tanto generan montaas de investigaciones >
volmenes de teoras y especulaciones acadmicas, de las cuales aqu slo se ha
presentado una pequea muestra. Aun cuando esta informacin tiene un gran atrae
tivo para los investigadores serios y los acadmicos, mucha de la educacin de la saluc
la llevan a cabo en forma eficaz legos y profesionales sin capacitacin formal en 1<
metodologa de la educacin. Esas personas aprenden a ensear en una base pragm
tica de aprendizaje, sin recurrir a la teora. En muchos casos tienen una intuicii
limitada sobre los mecanismos de sus actividades de enseanza, lo que podra dificul
tar que se ajustaran a condiciones cambiantes o aplicar innovaciones en la metodolo
ga de enseanza en su trabajo. A la inversa, el maestro que se entrega demasiado a 1
teora puede descuidar las habilidades prcticas que son esenciales para un bue
desempeo. As, cada educador de la salud en algn punto de su carrera debe decidi
explcita o implcitamente sobre el equilibrio relativo entre la teora y la prctic
La cuestin de quin decide qu comportamiento es mejor para la persona qu
recibe educacin para la salud presenta una paradoja curiosa para el mdico prec
vido. Parece ser sumamente importante y, sin embargo, se cree que atrae pocc
estudios o debates serios entre los lderes en este campo. La mayora de las declarad
nes oficiales sobre el tema mantienen de manera decidida que el estudiante, el client
el consumidor, el paciente, o quien sea, debera tomar la decisin; el educador para
salud slo est para proporcionar la informacin, aclarar los asuntos y en gener
ayudar en la creacin de una intuicin sobre el problema. Empero, los programas
clasifican como con xito si producen un alto grado de comportamiento predeterrr
nado, como ingerir la pildora, perder peso, reducir los cigarrillos y dems. El asun
ciertamente es mucho ms complicado de lo que sugiere lo anterior, pero an despu
de estudiar la literatura profesional con alguna intensidad, parece estar clara que ai
prevalecen los "pensamientos ambiguos". Tal vez sea injusto agobiar al estudian
que empieza, con un tema que todava aparece embrollado a nivel ms alto;
embargo, es uno que necesita de conocimientos si no es que de respuesta.

Determinantes internos de ta conducta 153

Resumen
Cuando se reduce a los trminos ms simples, la experiencia humana se compone de
una serie continua de impresiones sensoriales. Al ocurrir eventos, proporcionan
estmulos para diversas combinaciones de nuestros sentidos de oler, gustar, ver, or y
tocar. Cada experiencia tiene dos dimensiones importantes que afectan el comportamiento futuro.
Cada una puede ser 1) placentera o desagradable y por tanto perseguida o evitada
por s misma, 2) proporciona informacin que ser til en la toma de decisiones en el
futuro o ambas cosas. Estas dimensiones son llamadas, respectivamente, afectiva y
cognoscitiva y siempre existen dentro de cada experiencia en cierto grado, aun cuando
una o la otra predomine.
Estas impresiones cognoscitivas y afectivas son clasificadas y evaluadas conforme
a su naturaleza e importancia, despus son retenidas como memorias, pero no en un
sentido esttico o final. Dependiendo de las circunstancias, pueden interactuar con
nuevas impresiones, deteriorarse con el tiempo, reforzarse o estar sujetas a manipulacin y nueva clasificacin interna mediante el proceso de razonamiento, reflexin y
otras formas de meditacin. En consecuencia, cuando la gente encuentra nuevas
situaciones se halla ante dos fuentes de contribuciones para la toma de decisiones; es
decir, las impresiones obtenidas de la situacin en ese momento y las impresiones de
experiencias pasadas en situaciones similares que por lo natural se recuerda. Este
ltimo grupo de impresiones ha sido estudiado y clasificado en diversas maneras como
actitudes, creencias, conceptos y variables similares que existen como combinaciones
de indicios de memoria en el cerebro y se cree que proporcionan consistencia y
estabilidad al comportamiento humano.
Aun cuando su importancia parece ser obvia, estas variables internas son difciles
de identificar y medir; existen nicamente como representaciones hipotticas cuya
naturaleza e intensidad puede slo ser inferida de manera indirecta mediante la
observacin del comportamiento del individuo de que se trata. El deseo de dar
precisin a estas observaciones ha generado una gran cantidad de pruebas de conocimientos, escalas de actitudes, inventarios de intereses e instrumentos similares cuando
los investigadores y los que planean los programas buscan medir estas entidades
internas elusivas. Aun cuando imperfecta, la creacin de estos instrumentos y procedimientos de medicin facilitaron una nueva lnea de investigacin cuando los cientficos del comportamiento buscaron determinar la relacin de las diversas
combinaciones de creencias, actitudes, conocimientos y cosas similares con las respuestas a tales estmulos futuros conforme las solicitudes y recomendaciones para
tomar accin con objeto de conservar y realizar nuestra propia salud.
El proceso de analizar los resultados de esta investigacin y sacar implicaciones
tiles para la conduccin de programas de educacin para la salud, es una labor que
presenta un reto y cuya conclusin exitosa requiere de competencia tanto en los
aspectos prcticos de la ejecutacin del programa y los aspectos tcnicos del diseo y la
evaluacin de la investigacin. La concepcin de paradigmas como el modelo de
creencia en la salud y el formato PRECEDE representa un intento serio para cruzar la
brecha tradicional entre la teora y la prctica.

180

Determinantes de la conducta

Bibliografa
Becker, Marshall H. (Ed.). The Health Belief Model and Personal Health Behavior. Thorofare, N.J.: Charles B. Slack, Inc., 1974.
Bower, Gordon H. and Ernest R. Hilgard. Theories of Learning.
Englewood
Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1981.
DeCaprio, Nicholas S. Personality Theories: Guides to Living. Philadelphia: W. B.
Saunders Company, 1974.
McGuire, William J. "Behavioral Medicine, Public Health, and Communication Theories." National Forum, vol. LX, no. 1 (Winter 1980).
Raths, Louis E., Merrill Harmin, and Sidney B. S i m o n . Values and
Teaching.
Columbus, Ohio: Charles E. Merrill, 1978.

CAPITULO OCHO

Teora del aprendizaje

social:
mtodo integrado
Naturaleza e importancia

Aprendizaje por observacin

Procedimientos
Resultados
Autorreglamentacin
Determinismo recproco
Capacidad de conducta
Aplicaciones prcticas

Implicaciones generales

Las personas cuentan

Los smbolos ayudan
Tcnicas especficas
Modelaje
Capacitacin en habilidades
Contratacin
A utosupervisin
Resumen
Bibliografa

148

Determinantes de la conducta

Pap tuvo el estudio slo durante tres aos antes de que se

deshiciera de l para aceptar un trabajo entre el personal
de
fotografa
de G e o g r a p h i c , pero cuando estaba chica me
pareci ms grande. Todava puedo sentir la emocin de ver a
esas modelos con sus zapatos de tacn alto y sus pasos
largos,
con confianza, una energa serena en envolturas
hermosas.
Son las nicas mujeres que conoc que podan obtener 75
dlares por hora sin tener que hacer algo
inmoral.
Susana probablemente
era la mejor, no haba
era la agradable. Ella saba que la adoraba, pero
embromaba
con ello. Algunas veces hablbamos
despus de ta sesin mientras estaba empacando

duda de que
no me
un poco
sus cosas.

"Piel y huesos, eso es todo. Si los tienes, ests dentro del

negocio. Si no los tienes, olvdalo. Lo dems de ti
solamente
estorba. Cada kilo de peso que pierdes es dinero en el banco.
Tus ojos se ven ms grandes. . . La ropa cae mejor, y la
alegra empieza a hacer cosas en tu rostro".
Me vi tratar de ocultar mi panecillo con su muy
generosa
racin de queso crema. "Tienes razn, chica. Si deseas
modelar, olvdate de la comida. Respira todo lo que quieras,
pero no comas".
Eso fue hace diez aos y creo que desde entonces no me
termino un panecillo. Algunas veces cuando en verdad
tengo
hambre, disfruto de un primer o segundo bocado de lo que
est comiendo, pero poco despus parece que ha perdido su
sabor. No, nunca me convert en modelo. Al crecer perd el
inters en la ocupacin de Susana. Pero tena razn sobre una
cosa: los ojos se ven ms grandes, la ropa cae mejor, y la
alegra empieza a hacerle cosas a tu rostro.

La chica de la historia se form una actitud positiva hacia la calidad de la esbeltez y

hacia la prctica de comer frugalmente como el nico mtodo eficaz para adquirir esta
condicin tan deseable. Adquiri estas actitudes debido a una interaccin muy
especial con otra persona en una situacin en particular. Y una vez que adquiri estas
actitudes, le proporcionaron la base durante aos, tal vez durante toda la vida, de un
comportamiento autorreglamentado. Susana fue un modelo de modas para un fotgrafo en un sentido ocupacional, pero tambin funcion como un modelo en cierto
papel para la jovencita en un sentido psicolgico.
Modelar es una influencia poderosa sobre el comportamiento. Los padres sirven
de modelos para sus hijos, los maestros para sus estudiantes, los adolescentes para sus
compaeros. Sorprendentemente, el modelaje y otras interacciones personaambiente, no se consideran importantes en el conductismo o en las teoras psicolgicas
internas; pero son de primordial importancia para la teora del aprendizaje social. En
este captulo se explica la teora del aprendizaje social en trminos de sus componentes
e implicaciones para la prctica de la educacin para la salud.

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

185

Naturaleza e importancia
La teora del aprendizaje social (TAS) como la conciben primeramente Rotter y
Bandura es relativamente nueva, pero se ha desarrollado en lo que en la actualidad es
tal vez el mtodo de mayor influencia en relacin tanto al desarrollo de la personalidad
y la teora general del aprendizaje (Rotter, Chance y Phares, 1972; Bandura, 1977).
Debido a que la educacin para la salud depende en mucho en ambos campos, sus
tericos tambin se han interesado de manera extraordinaria en la TAS. Esta teora
asimismo tiene varias caractersticas que no slo la hacen importante sino tambin
atractiva intrfsicamente para los educadores de la salud. Est intensamente orientada
hacia la gente, y no al lado opuesto, o sea hacia las ideas u objetos. No fue la lgica del
argumento de Susana ni su ofrecimiento de recompensas concretas lo que influenci a
la jovencita; fue quin era Susana lo que hizo la diferencia. La misma informacin de
otra fuente podra haber tenido un impacto neutral o quiz negativo. La TAS trata el
comportamiento complejo, como lo son los hbitos de comer o de ejercicio; no es en
manera alguna una escuela de psicologa de "msculo crispado" como se les llama
algunas veces a los que se asocian de manera clsica; en trminos ms tcnicos, es
molar en lugar de molecular en su mtodo. Proporciona un sistema para la autoreglamentacin del comportamiento; esto es bastante compatible con el ideal del educador
para la salud de "adaptaciones voluntarias del comportamiento que conducen a la
salud". (Ver captulo 2). Finalmente, el mtodo para explicar este procedimiento
autoreglamentario, nos da una resolucin lgica del conflicto entre los que abogan por
los factores internos contra los externos como determinantes del comportamiento.
Debido a esta caracterstica, se califica como un "mtodo de integracin".

APRENDIZAJE POR OBSERVACION

Adems de las caractersticas mencionadas antes, la TAS tambin ofrece las ventajas
de incorporar varios conceptos y estrategias naturales del tipo de sentido comn en su
base terica. Si se le pide a la persona, cmo aprendi a preparar una comida,
peinarse, lanzar una pelota, o hacer cualesquiera de los muchos comportamientos
similares, no es sorprendente escucharla decir que tan slo observ a alguien que
pareca saber lo que estaba haciendo. En otras palabras, aprendieron por observacin
de un modelo. Y tanto que los ejemplos ms obvios implican el comportamiento con
un componente de habilidad, por ejemplo, " c o m o " peinarse, el mtodo puede fcilmente extenderse al reino de los aspectos de actitudes y motivaciones del comportamiento, por ejemplo, "por qu" deben peinarse o "por qu" debe usar los cinturones
de seguridad. Aun cuando otros tericos hicieron referencias superficiales al concepto
del modelaje o del aprendizaje por observacin, toc a los tericos del aprendizaje
social, en particular a Bandura y a Walters, tratrar de manera seria este asunto
(Bandura y Walters, 1963).
Procesos
Uno de los motivos por esta evidente falta de inters en el aprendizaje por observacin
por parte de los conductistas, proporciona un mayor conocimiento de las caractersticas distintivas de la TAS. Los conductistas investigaron este concepto en experimen-

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

185

Naturaleza e importancia
La teora del aprendizaje social (TAS) como la conciben primeramente Rotter y
Bandura es relativamente nueva, pero se ha desarrollado en lo que en la actualidad es
tal vez el mtodo de mayor influencia en relacin tanto al desarrollo de la personalidad
y la teora general del aprendizaje (Rotter, Chance y Phares, 1972; Bandura, 1977).
Debido a que la educacin para la salud depende en mucho en ambos campos, sus
tericos tambin se han interesado de manera extraordinaria en la TAS. Esta teora
asimismo tiene varias caractersticas que no slo la hacen importante sino tambin
atractiva intrnsicamente para los educadores de la salud. Est intensamente orientada
hacia la gente, y no al lado opuesto, o sea hacia las ideas u objetos. No fue la lgica del
argumento de Susana ni su ofrecimiento de recompensas concretas lo que influenci a
la jovencita; fue quin era Susana lo que hizo la diferencia. La misma informacin de
otra fuente podra haber tenido un impacto neutral o quiz negativo. La TAS trata el
comportamiento complejo, como lo son los hbitos de comer o de ejercicio; no es en
manera alguna una escuela de psicologa de "msculo crispado" como se les llama
algunas veces a los que se asocian de manera clsica; en trminos ms tcnicos, es
molar en lugar de molecular en su mtodo. Proporciona un sistema para la autoreglamentacin del comportamiento; esto es bastante compatible con el ideal del educador
para la salud de "adaptaciones voluntarias del comportamiento que conducen a la
salud". (Ver captulo 2). Finalmente, el mtodo para explicar este procedimiento
autoreglamentario, nos da una resolucin lgica del conflicto entre los que abogan por
los factores internos contra los externos como determinantes del comportamiento.
Debido a esta caracterstica, se califica como un "mtodo de integracin".

APRENDIZAJE POR OBSERVACION

Adems de las caractersticas mencionadas antes, la TAS tambin ofrece las ventajas
de incorporar varios conceptos y estrategias naturales del tipo de sentido comn en su
base terica. Si se le pide a la persona, cmo aprendi a preparar una comida,
peinarse, lanzar una pelota, o hacer cualesquiera de los muchos comportamientos
similares, no es sorprendente escucharla decir que tan slo observ a alguien que
pareca saber lo que estaba haciendo. En otras palabras, aprendieron por observacin
de un modelo. Y tanto que los ejemplos ms obvios implican el comportamiento con
un componente de habilidad, por ejemplo, " c o m o " peinarse, el mtodo puede fcilmente extenderse al reino de los aspectos de actitudes y motivaciones del comportamiento, por ejemplo, "por qu" deben peinarse o "por qu" debe usar los cinturones
de seguridad. Aun cuando otros tericos hicieron referencias superficiales al concepto
del modelaje o del aprendizaje por observacin, toc a los tericos del aprendizaje
social, en particular a Bandura y a Walters, tratrar de manera seria este asunto
(Bandura y Walters, 1963).
Procesos

Uno de los motivos por esta evidente falta de inters en el aprendizaje por observacin
por parte de los conductistas, proporciona un mayor conocimiento de las caractersticas distintivas de la TAS. Los conductistas investigaron este concepto en experimen-

148 Determinantes de la conducta

tos usando animales inferiores, por ejemplo ratas y pichones como sujetos,
encontrando que su comportamiento se afect muy poco por la exposicin a los
ejemplos de los modelos adiestrados. Pareca que las ratas no aprendan de otras ratas;
todas parecan andar a tropiezos por la senda de pruebas y errores hasta que encontraron un patrn que funcion. Sin embargo, los tericos de la TAS; trabajaron
mucho con sujetos humanos, como era su inclinacin natural, y obtuvieron resultados
mucho ms positivos. Bandura opina que la habilidad de los sujetos humanos para
usar smbolos como una ayuda para la retencin de lo que observan es la causante de
su mayor eficacia. Considera los procesos de retencin como el segundo en un orden de
sucesin de cuatro etapas, del aprendizaje por observacin. Hizo la hiptesis segn la
cual los animales deben depender slo de las imgenes en cuanto a la retencin, en
tanto que los humanos usan las imgenes y las descripciones verbales en este proceso
(fig. 8-1).
Bandura identific los procesos de atencin como el primer componente; observ
con bastante lgica que las "personas no pueden aprender mucho por observacin a
menos de que presten atencin, y perciban, exactamente, las caractersticas importantes del comportamiento modelado" (Bandura, 1977, pg 24). Varios factores, incluyendo lo atractivo de la modelo, la naturaleza y complejidad del comportamiento
demostrado y las necesidades del observador se ha visto que afectan el grado de
atencin que se presta a ejemplos especficos. Si el comportamiento ha de ser duplicado por el observador, ste debe recordarse; as, el proceso de retencin segn se
seala antes se convierte en el segundo componente. El tercer componente consta de
las labores fsicas de duplicar realmente el comportamiento que fue observado; estos
se llaman procesos reproductivos motores. Este proceso puede ser bastante sencillo
como al encender un cigarrillo, o muy complejo como al administrar RCP. En este
ltimo caso, el proceso de modelaje en s mismo slo puede conducir al obsevadora
una aproximacin burda del comportamiento; debe entonces ser solucionado con
nuestras propias correcciones, con la ayuda de la instruccin verbal de otros en que el
lenguaje y los smbolos de nuevo se convierten en herramientas obvias. El cuarto
componente son los procesos motivacionales. En este caso los tericos de la TAS hacen
una contribucin nica a la teora con su concepto de reforzamientos* vicarios.
Bandura y otros sostienen que la tendencia para hacer ciertas cosas puede reforzarse
por la satisfaccin de ver que otros son recompensados. Tan pronto como se presenta
la primera vez, los resultados reales del comportamiento determinarn si se convierte
o no en un hbito perdurable. Otro concepto nico de la TAS, el autorreforzamiento se
explicar en la siguiente seccin.

Resultados

Despus que uno obtiene una comprensin bsica de cmo funcionan los procesos de
aprendizaje por observacin, el siguiente paso es determinar qu tipos de comportamientos pueden ser adquiridos mediante su aplicacin. A causa de su papel principal

* Refuerzo un estmulo que se presenta o se elimina despus de una respuesta; tiene como propsito
aumentar la intensidad'y la permanencia de dicha respuesta. Hay reforzadores positivos, negativos y de
otros tipos segn sus caractersticas y forma de actuar. Sinnimos de refuerzo: reforzar, recompensa,
gratificacin, premio. (N. del R.T.)

Modelamiento de los
estmulos
Distintivo
Valencia afectiva
Complejidad
Prevalencia
Valor funcional
Caractersticas
del observador
Capacidades
sensoriales
Nivel de excitacin
Predisposicin
perceptual
Refuerzos pasados

PROCESOS DE
ATENCION
Codificacin
simblica
Organizacin
cognoscitiva
Prctica simblica
Prctica motora

PROCESOS DE
RETENCION
Capacidades fsicas
Disponibilidad de
los componentes
de la respuesta
Autoobservacin de
la reproduccin
Exactitud de la
retroalimentacin

PROCESOS
REPRODUCTIVOS
MOTORES

Reforzamiento externo
Reforzamiento vicario
Autorreforzamiento

PROCESOS
M0TIVACI0NALES

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

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185

Determinantes de la conducta

dentro de este mtodo comprensivo del aprendizaje, no es sorprendente encontrar que

los que abogan por la TAS mantienen una amplia variedad de resultados aprendidos,
que pueden ser explicados por el uso de sus principios. Como se indic, tales comportamientos especficos como lavarse la cara y cepillarse los dientes pueden adquirirse
por observacin. El alcance de tales adquisiciones puede aumentarse mediante la
accin del modelaje abstracto, en el cual el que aprende forma un concepto de un grupo
de experiencias de aprendizaje relacionadas y empieza a hacer aplicaciones que no se
observaron de manera especfica. Por ejemplo, una vez que se ha adquirido el
concepto de que "muchos factores afectan el aspecto personal", el que aprende puede
ir ms all de lavarse y cepillarse y empezar a leer respecto a los factores nutricionales y
cuidados de la piel, la eleccin y cuidado de la ropa y otras acciones no modeladas
especficamente.
Este procedimiento puede ampliarse al comportamiento tico; los nios que
observen que sus padres tratan a diversas personas con dignidad y respeto sin tomar en
consideracin su edad, raza, nivel de educacin u ocupacin, pueden mostrar naturalmente este comportamiento hacia todo tipo de personas sin considerar si antes
observaron o no el comportamiento de sus padres hacia estas personas. En un
procedimiento ntimamente relacionado, los comportamientos nicos pueden ser que
se hayan deducido por un procedimiento denominado modelaje creativo. Al observar,
los que aprenden, ejemplos diferentes de comportamientos, con frecuencia combinan
trozos de unos y otros de los modelos diferentes para crear tipos nicos de comportamiento. Como lo describe Bandura (1977, pg. 48).
Beethoven adopt las formas clsicas de Haydn y Mozart, aunque con una mayor
expresin emocional. . . Wagner fundi el modo sinfnico de Beethoven con el encanto
naturalista de Weber y la virtuosidad espectacular de Meyerbeer para crear una nueva
forma operstica.

El aprendizaje por observacin tambin puede ser usado para explicar una amplia
variedad de respuestas motivacionales y emocionales en contraposicin con los efectos cognoscitivos principales que han explicado. Con frecuencia el que aprende nose le
ensea tanto "como" hacer algo, como alentarlo a hacerlo o no hacerlo en determinadas circunstancias. Cuando el conductor de un automvil se abrocha su cinturn de
seguridad, por ejemplo, con frecuencia los pasajeros son persuadidos para hacer lo
mismo; en la terminologa de la TAS,el conductor cre el comportamiento preexistente
ya que los pasajeros presumiblemente saban ya cmo usar sus cinturones de seguridad. Este ejemplo es ms vlido en aquellos casos en los cuales el comportamiento del
conductor sirve para recordar a los pasajeros que los cinturones estn disponibles y
que es prudente usarlos. Un grupo bastante distinto de dinmica mental entra enjuego
en aquellos casos en que los pasajeros se percatan inicialmente de los cinturones, pero
estn un tanto renuentes a usarlos por temor a parecer "chiflados por la seguridad"
o tal vez considerar que su accin podra demostrar una falta de confianza en la
habilidad del conductor. En este caso el comportamiento del conductor sirvi para
modificar las inhibiciones de los pasajeros. De acuerdo con la TAS, los modelos pueden
hacer las inhibiciones ms fuertes o ms dbiles. Esta funcin, adems de sus aplicaciones obvias al comportamiento de la salud, ha tenido aplicaciones clnicas extensas
en el tratamiento de fobias, en particular de vboras, araas y de mascotas del hogar.
La observacin de modelos que manejan estas criaturas ha demostrado que son
eficaces para empezar a desensibilizar a los clientes afectados.

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

185

AUTORREGLAMENTACION
Mucha de la actividad humana de una naturaleza til implica hacer tareas y satisfacer
responsabilidades en ausencia de cualquier recompensa visible o refuerzo. Bandura
ofrece una explicacin de esta caracterstica loable que conserva una cierta medida de
integridad humana sin violentar el amado concepto del refuerzo, de los conductistas.
Sugiere que los humanos tienen la capacidad de recompensarse a s mismo internamente mediante un proceso de autorrefuerzo. Como lo explica en una declaracin que
se ha citado muy ampliamente:
Si las acciones se determinaran slo por las recompensas externas y castigos, las
personas se comportaran como veletas, cambiando de manera constante a direcciones
distintas para adaptarse a las influencias momentneas que chocan contra ellas. Actuaran de manera corrupta con individuos sin principios y de manera honorable con los
probos, y liberalmente con los liberales y en forma dogmtica con los autoritarios.
(Bandura, 1977, pg. 128).

El hecho de que el comportamiento humano tienda a ser consistente en lugar de

constantemente cambiante de acuerdo con el ambiente, Bandura afirma, que es el
resultado de grupos de normas de desempeo, cdigos morales y autoeficiencias percibidas de manera interna. Los dos primeros componentes son en gran parte explicados
por s mismos en sus efectos si no es que en su origen, en cambio el tercero, autoeficiencia, se refiere a la opinin del individuo respecto a lo que es capaz de hacer. Su
inclusin est basada en la prueba de que las personas por lo general no tratan ni se
sienten obligadas a hacer cosas que se consideran incapaces de hacer con xito, por
ejemplo, la reanimacin cardiopulmonar (RCP). Cuando se consideran juntos, estos
tres componentes fundamentales de autorreglamentacin son extraordinariamente
similares al superego freudiano, con su capacidad notoria para recompensar o castigar
a quien la posee. Sin embargo, los tericos de la TAS consideran que esta funcin
humana es el resultado de muchas experiencias de aprendizaje directas y vicarias,
como las personas en desarrollo que en forma gradual llegan a comprender y aceptar
que ciertas cosas son buenas, otras malas y que son hbiles en algunas cosas y son
ineptos en otras. Esta explicacin es ms agradable al sentido cientfico que la
dependencia freudiana en un proceso ms difuso de identificacin, proyeccin y
dems.

DETERMINISMO RECIPROCO
La pregunta bsica "qu determina el comportamiento?" es importante en la psicologa, la filosofa y la educacin para la salud. Este debate histrico se ha centrado
alrededor de alternativas posibles de 1) instintos y propensiones con bases genticas, 2)
influencias ambientales y 3) la aplicacin de la "libre voluntad" por el individuo. La
creencia en la libre voluntad como determinante del comportamiento es atractivo para
muchos educadores de la salud, quienes dan cierto valor al concepto de responsabilizar a los individuos de su propia salud (que, incidentalmente, es una buena estrategia,
sin tomar en cuenta nuestros puntos de vista sobre la libre voluntad) sin embargo, la
mayor parte de los mtodos cientficos del anlisis de comportamiento rechazan por
completo la libre voluntad, reducen las influencias genticas a unos cuantos impulsos

148 Determinantes de la conducta

generalizados como el sexo y el hombre, y buscan explicaciones ambientales para casi

todos los comportamientos humanos complejos que requieren la toma de decisiones.
Nuevamente, Badura restituye cuando menos una apariencia de integridad al
comportamiento humano en tanto permanece dentro de los lmites de la ciencia,
haciendo hiptesis del concepto del determinismo recproco. Su razn fundamental
empieza con el punto de vista bastante bien aceptado de que las personas tienen un
impacto en los ambientes psicosociales que las rodea; an un ambientalista tan puro
como Skinner, reconoce el grado conservador de la reciprocidad (Skinner, 1971, pg.
169). Sin embargo, Bandura va considerablemente ms all de las personas y sus
ambientes que parecen turnarse para afectarse unos a otros en una manera de
"primero te hago algo a ti, y entonces tu me haces algo a m". Contempla el
comportamiento de las personas como causado por una interaccin dinmica de 1)
caractersticas personales, 2) el ambiente y 3) comportamiento anterior. Este tercer
punto, el comportamiento anterior, requiere de una explicacin; de qu manera
puede el comportamiento determinar el comportamiento? Supngase por ejemplo,
que una mujer pasada de peso, cuyas caractersticas personales incluyen una creencia
en el valor de la esbeltez como factor de salud y de aspecto personal, visita a su mdico
particular para someterse a un examen general. El mdico le da una pequea pltica
sobre el control de peso y receta una dieta de alimentos inspidos. Ella escucha todo
esto de manera pasiva, intenta la dieta durante dos das, despus vuelve a sus hbitos
antiguos. Como influencias ambientales la pltica del mdico y la receta para el
comportamiento es obvio que fueron ineficaces. Sin embargo, considrese a una
segunda mujer con el mismo problema y los mismos valores que llega al consultorio
del mdico y se comporta de manera diferente. Pregunta por qu los alimentos
indicados son tan inspidos y recibe una lista con alternativas de elecciones ms
atractivas; ella pregunta sobre la eficacia de una dieta que parece demasiado liberal y
obtiene una explicacin del valor calrico de los diferentes artculos; expresa algunas
dudas respecto a su habilidad para mantenerse con la dieta y recibe cierto aliento y
consejos sobre el manejo del comportamiento. Sale del consultorio con confianza,
entusiasmada y con un sentido de compromiso; consigue perder peso con xito.
Bandura probablemente dira que el ambiente potencial para ambas mujeres fue el
mismo, pero el ambiente real fue determinado en parte por su comportamiento que, en
este caso, interactu con los otros factores principales, es decir, con el mdico y sus
valores. Estos tres factores formaron un todo que excedi la suma de sus partes
Tambin debe notarse que el comportamiento de la segunda mujer no slo hizo aflorar
estmulos distintos del mdico sino que, sin duda, afecto su experiencia al "escucharse
a s misma" decir cosas como "s, eso me agrada" y "s, puedo hacerlo". Bandura
(1977, pg. 10) hace un esquema de esta interaccin de tres fases y se ilustra en la
figura 8-2.

CAPACIDAD DE CONDUCTA
El concepto de laTAS de la capacidad de conducta est ntimamente relacionado con e!
de la autoeficiencia, pero se refiere ms directamente a la opinin del individuo acerca
de su propia habilidad. Ambos conceptos son importantes para la labor del educado:
para la salud. La autoeficiencia est estrechamente relacionada con la motivacin >
como tal se le presta atencin en muchos programas de intervencin educacionales
preferidos por los educadores para la salud con objeto de infundir confianza en su;

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

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185

Fig. 8-2. Determinismo recproco de Bandura. La conducta de uno est influenciada

tanto por un conocimiento de las acciones propias de uno como por los cambios en el
ambiente (p. ej., respuestas de otras personas) producidos por tales acciones. En consecuencia, la conducta llega a ser tanto resultado como causa.

clientes en cuanto a su habilidad para dejar de fumar, sostenerse en la dieta, mantener

su programa de ejercicios, y dems. No obstante, el desarrollo de las habilidades y de
los conocimientos ha recibido menos importancia a ltimas fechas; en consecuencia, el
inters que le dan los abogados de la TAS proporciona un recordatorio til de su
importancia.
Cuando los educadores para la salud insisten en "por qu" algo debe hacerse y
descuidan ensear " c m o " hacerlo, pueden resultar cuando menos dos tipos de
problemas. Primero y ms obvio, estn las posibilidades de las consecuencias adversas
para nuestra salud. Si, por ejemplo, se ensea a la gente de los estragos de la
aterosclerosis y el papel que desempean las grasas saturadas sin tambin ensear a los
clientes cmo seleccionar alimentos pobres en stas, se podra encontrar que algunos
de ellos pasan los siguientes diez aos de sus vidas comiendo ms filetes y asados
suponiendo que la carne es pobre en grasas. Aqu la motivacin tuvo xito en tanto
que fracas el desarrollo de la habilidad. Una consecuencia ms comn y ms
inmediata del descuido de la capacidad de conducta es el efecto nocivo que puede tener
en motivaciones futuras. Esto no sucedi en el caso de nuestros comedores de carne
hipotticos ya que no supervisaban sus niveles de triglicridos (grasas) en su torrente
sanguneo; continuaron con su comportamiento bien motivado en una ignorancia
feliz. Sin embargo, si un programa encaminado a la reduccin de peso fuera mal
manejado de manera similar con una alta motivacin y bajas habilidades, entonces el
cliente podra empezar a tener muchas esperanzas que pronto seran socavadas cada
vez que la bscula del bao arrojara una lectura no deseada.

Aplicaciones prcticas
Como teora del comportamiento humano, la TAS es comprensiva, flexible y verstil;
tiende a enfocarse en el comportamiento abierto, visible, en lugar de en la dinmica
interna y por tanto se presta muy fcilmente a las aplicaciones en la educacin para la
salud. Puede no ser tan til en medios tan slo acadmicos como en los programas de
educacin para la salud en las escuelas y universidades; sin embargo, en las clnicas y
en la comunidad por lo general, donde el cambio de conducta inmediato es una
prioridad comn, el educador para la salud que ejerce podra estar peor que al usar la
TAS como el sistema gua la toma de decisiones respecto a tcnicas de instruccin y
metodologa. Pero pocos educadores para lasaludsesientencmodoscon tal posicin
doctrinaria; prefieren ser ms eclcticos y estar listos para obtener tcnicas y estrategias de cualquier parte. Aqu tambin la TAS tiene mucho que ofrecer.

148 Determinantes de la conducta

IMPLICACIONES GENERALES
L a s personas cuentan

Los principios de la TAS pueden conducir en forma muy rpida al principiante de

educador para la salud a una conclusin que la mayora de los maestros experimentados hacen despus de pasar aos en el puesto, es decir, que la gente es persuadida de
manera ms fcil para que adopte nuevos patrones de comportamiento por las
acciones de otras personas que por sus ideas. Se aplica el antiguo dicho, "tus acciones
hablan tan fuerte, que no puedo escuchar lo que dices". Las ideas tambin son
importantes pero en una fase posterior y con propsito diferente. La aplicacin ms
obvia de este concepto pertenece al estilo de vida del educador para la salud. Aun
cuando la mayora de los estudiantes que eligen la educacin para la salud como un
campo de estudio estn orientados hacia buenos hbitos de salud personal, con
frecuencia se encuentran durante su primero o segundo ao de sus carreras ya
trabajando, si no lo han descubierto como pasantes, que ese "demonio", la tensin por
situaciones, puede empezar hacia un estilo de vida sedentario, hbitos pobres de
alimentacin, uso excesivo de pildoras o de alcohol* y otros de comportamiento poco
menos que ideal. Es fcil decir, "usted, de todas las dems personas, debera saber
cmo cuidar de s mismo"; sin embargo, los educadores para la salud que no trabajan
en situaciones de grandes presiones, pueden perder sus trabajos, sus programas o
ambos y encontrarse sin clientes que admiren sus pequeas cinturas y ojos limpios,
descansados. La respuesta a tales conflictos frecuentes no es fcil, pero, al menos, los
educadores para la salud tienen motivaciones duales para resolverlos: su buena salud
no es un atractivo y bien personal sino tambin una herramienta profesional. Tal vez
afortunadamente, existen muchas otras aplicaciones del proceso de modelaje, como se
comentan a continuacin.

Los smbolos ayudan

Al principio parece que la TAS est enfocada a demostraciones concretas de comportamiento favorable, con exclusin de cualquier uso de materiales impresos o de
verbalizaciones. Sin embargo, no se debe olvidar la argumentacin de Bandura y
de otros de que la capacidad humana para describir las acciones con las palabras
ayuda a retenerlas y duplicarlas en el comportamiento observado. Un grupo de
clientes pasados de peso podran impresionarse por una buena pelcula que mostrara a
un modelo (actor) que demuestre el uso de buenas estrategias de control de peso, pero
que no retienen los detalles sin una buena pltica para seguirlas. De esta manera
podran recordar en forma colectiva, verbalizar y hacer una lista de lo que vieron,
como colocar todos los alimentos para bocadillos fuera de la vista, comer en tanto se
est sentando a la mesa, usando un plato pequeo y masticando la comida despacio y
muy bien, y dems.
Adems de aumentar la precisin o minuciosidad del proceso de retencin, el uso
de informacin para ser explicado y tambin impreso, puede servir para ampliar el
alcance y, por tanto, las aplicaciones de tipo general de comportamiento observado.
Los clientes postcoronarios, por ejemplo, podran tener dudas con respecto a su
habilidad para hacer cualquier cosa para ayudarse a s mismo antes de que hayan
tenido la oportunidad para observar a otros en circunstancias similares que participan

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado 185

con xito en su propia rehabilitacin mediante el uso de ejercicios apropiados, manejo

de tcnicas de tensiones, y otros. Sin embargo, una vez que se han "convencido" del
concepto mediante observacin, con frecuencia estarn preparados para aprender
acerca de otros aspectos del estilo saludable mediante lecturas, escuchando y otros
medios de instruccin menos directos. De este modo, la TAS apoya el concepto de
experiencias de persona a persona por sus valores persuasivo y de informacin, y
reconoce el valor de los materiales impresos, lecturas y cosas similares para ampliar el
alcance del cambio de comportamiento. Esto produce un enfoque bien equilibrado,
algo confluente (cognoscitivo y afectivo).

TECNICAS ESPECIFICAS
Parcel y Baranowski (1981) hicieron una revisin sumamente minuciosa de las aplicaciones de la TAS en la educacin para la salud y del modelaje identificado, capacitacin en habilidades, contratacin, y autosupervisin como particularmente
promisoras. Subrayaron que estas tcnicas podran ser usadas solas o en combinacin
con otra, dependiendo de las demandas de la situacin de instruccin.
Modelaje

La teora bsica del modelaje se ha explicado antes con cierto detalle; los siguientes
puntos ameritan ser considerados en trminos de aplicaciones prcticas:
Se ha demostrado que el modelaje es eficaz cuando se presenta con modelos
vivos como en dramatizaciones, encarnacin de personajes o, cuando resulta
prctico, en situaciones de la vida real; las presentaciones en pelcula y en cintas
de video tambin son eficaces, como lo son los tteres y las historias ilustradas
de manera clara para los nios.
Es importante que los observadores puedan identificar quin o qu tipo o
categora de persona es el modelo. Tambin, el modelo de comportamiento
debera ser visible con detalle considerable.
Virtualmente todos los tipos de comportamiento para la salud se prestan para
ser modelados; sin embargo, las pelculas, las dramatizaciones u otros medios
deberan presentar el comportamiento real, "el fondo" por decirlo as, en lugar
de cualquier exposicin razonada o argumento en su favor. (Parcel y Baranowski, 1981, pg. 17).

Capacitacin en habilidades

En su uso ms comn el trmino capacitacin en habilidades se aplica en forma

especfica al desarrollo de habilidades psicomotoras. El educador para la salud no
siempre se enfrenta a labores de enseanza de habilidades; sin embargo, los pocos
ejemplos que existen, como la capacitacin en RCP, son muy importantes. La literatura sobre educacin fsica proporciona tal vez el anlisis ms completo de enseanza

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

185

con xito en su propia rehabilitacin mediante el uso de ejercicios apropiados, manejo

de tcnicas de tensiones, y otros. Sin embargo, una vez que se han "convencido" del
concepto mediante observacin, con frecuencia estarn preparados para aprender
acerca de otros aspectos del estilo saludable mediante lecturas, escuchando y otros
medios de instruccin menos directos. De este modo, la TAS apoya el concepto de
experiencias de persona a persona por sus valores persuasivo y de informacin, y
reconoce el valor de los materiales impresos, lecturas y cosas similares para ampliarel
alcance del cambio de comportamiento. Esto produce un enfoque bien equilibrado,
algo confluente (cognoscitivo y afectivo).

TECNICAS ESPECIFICAS
Parcel y Baranowski (1981) hicieron una revisin sumamente minuciosa de las aplicaciones de la TAS en la educacin para la salud y del modelaje identificado, capacitacin en habilidades, contratacin, y autosupervisin como particularmente
promisoras. Subrayaron que estas tcnicas podran ser usadas solas o en combinacin
con otra, dependiendo de las demandas de la situacin de instruccin.
Modelaje

La teora bsica del modelaje se ha explicado antes con cierto detalle; los siguientes
puntos ameritan ser considerados en trminos de aplicaciones prcticas;
Se ha demostrado que el modelaje es eficaz cuando se presenta con modelos
vivos como en dramatizaciones, encarnacin de personajes o, cuando resulta
prctico, en situaciones de la vida real; las presentaciones en pelcula y en cintas
de video tambin son eficaces, como lo son los tteres y las historias ilustradas
de manera clara para los nios.

Es importante que los observadores puedan identificar quin o qu tipo o

categora de persona es el modelo. Tambin, el modelo de comportamiento
debera ser visible con detalle considerable.

Virtualmente todos los tipos de comportamiento para la salud se prestan para

ser modelados; sin embargo, las pelculas, las dramatizaciones u otros medios
deberan presentar el comportamiento real, "el fondo" por decirlo as, en lugar
de cualquier exposicin razonada o argumento en su favor. (Parcel y Baranowski, 1981, pg. 17).

Capacitacin en habilidades

En su uso ms comn el trmino capacitacin en habilidades se aplica en forma

especfica al desarrollo de habilidades psicomotoras. El educador para la salud no
siempre se enfrenta a labores de enseanza de habilidades; sin embargo, los pocos
ejemplos que existen, como la capacitacin en RCP, son muy importantes. La literatura sobre educacin fsica proporciona tal vez el anlisis ms completo de enseanza

148 Determinantes de la conducta

de las habilidades psicomotoras. 1 Aun cuando el mtodo ms eficaz vara segn la

habilidad de que se trate, el patrn ms comn por lo general se llama el mtodo
todo-parte-todo; puede describirse como sigue:
En primer lugar el instructor o un modelo con experiencia debe demostrar toda
la habilidad para proporcionar a los estudiantes una idea general de lo que
estn tratando de aprender.
A continuacin, cuando sea prctico, los estudiantes debern hacer una prueba
de la habilidad total para que puedan darse cuenta del trabajo.
La prueba preliminar es seguida rpidamente por un anlisis de la habilidad en
cuanto a sus partes componentes; aqu se demuestra cada parte y entonces los
estudiantes la practican hasta adquirir una destreza razonable.
El paso final implica la prctica de la habilidad total por el estudiante, el
instructor proporcionando realimentacin para examinar componentes
especficos.
El concepto de capacitacin de habilidades tambin puede ampliarse a los comportamientos distintos de las reas psicomotoras, pero que implican un orden de sucesin
bastante complejo de respuestas como por ejemplo en la capacitacin de agresividad.
En este caso no se le puede decir exactamente al que aprende qu es lo que debe decir,
sino, qu debe aprender a responder a una variedad de posibles violaciones de sus
derechos. La habilidad para rehusar en forma amable un cigarrillo, una bebida
alcohlica o un postre con muchas caloras son formas de agresividad que pueden
ensearse en un formato de aprendizaje motor. Por ejemplo, los estudiantes pueden
observar primero a un modelo que se rehusa, despus ellos pueden practicar rehusar
proposiciones preplaneadas y predecibles y, finalmente pueden tener la oportunidad
de practicar contra una variedad de tentativas audaces diseadas para hacer que
rompan sus resoluciones.
Contratacin
La afiliacin ntima de la TAS con el conductismo se demuestra en el muy til cambio
de las habilidades del comportamiento conocidas como contratacin. En cierto sentido es un programa de modificacin del comportamiento con implicacin de la
influencia social como la contingencia ambiental principal. Aun cuando un smbolo u
otra recompensa pueda verse envuelta, el deseo de impresionar o complacer a otra
persona representa la caracterstica adicional de la TAS. Segn lo describen Parcel y
Ba ranowski (1981, pg. 17), la contratacin implica cierta combinacin de la siguiente
informacin:

Cules dos o ms partes estn envueltas en el acuerdo.

Qu comportamientos especficos realizar para, por o con el otro.
Alguna medida o criterio (meta) para un desempeo exitoso.
Alguna contingencia autoidentificada o recompensa, para un desempeo con
xito.
Las firmas de los participantes.
1
Ver, por ejemplo, Ooseph B. Oxendine, Psychology of Motor Learning. Englewood Cliffs, N.J.:
Prentice-Hall, 1968; o Robert N. Singer, Motor Learning and Human Performance, Nueva York: Macmillan,
1980.

Teora del aprendizaje social: mtodo integrado

185

Autosupervisin

Un principio bsico de la educacin para la salud es la advertencia de que las personas

deben hacerse cargo de sus vidas o "convertirse en sus propios padres" por decirlo as.
La autosupervisin se traduce en una recomendacin general en trminos operacionales: es esencial contratar con uno mismo y as seguir los mismos pasos antes mencionados. Naturalmente, las personas por lo general tratan de actuar de acuerdo con lo
mejor para sus intereses. El procedimiento de autosupervisin sirve simplemente
como un mtodo para analizar de manera concienzuda el cambio que se intenta y
establecer metas especficas. Tiende a quitar ambigedades y a reducir las oportunidades para vacilacin y excusas. Uno de los autores, por ejemplo, decidi que la calidad
que tena al esquiar estaba hacindose difcil por una cintura demasiado grande y un
equipo demasiado viejo. Se autocontrat para obtener una reduccin de peso de siete
kilos a cambio de un par de esques de exhibicin y descubri la nica falla tcnica, el
"yo" tambin paga por la recompensa.

-esumen
El procedimiento de observar y adoptar el comportamiento de otros, con frecuencia
llamado modelamiento reside en el centro de la teora del aprendizaje social(TAS). La
contratacin, la autosupervisin y la capacitacin de habilidades son otras formas
importantes de aplicacin. En los cuatro casos existe una gran insistencia en los
eventos visibles, externos, como guas para la ejecucin del cambio de comportamiento. En el procedimiento modelamiento se tiene cuidado de seleccionar un modelo
apropiado para asegurar una oportunidad adecuada para el que aprende a fin de
observar el comportamiento deseable con detalle suficiente. La contratacin implica
el uso de metas convenidas y programas de tiempo especficos as como recompensas
por los logros. Estos elementos tambin son prominentes en la autosupervisin,
excepto que el contrato es con uno mismo en lugar de con un consejero o instructor. La
capacitacin de habilidades, como se aplica en forma comn, es similar al modelaje,
pero el comportamiento implicado es ms complejo con la labor de capacitacin
enfocada en los aspectos del "cmo" en las habilidades en lugar de en los aspectos
motivacionales del "por qu".
Esta insistencia en los eventos externos como guas respecto al procedimiento del
cambio de comportamiento contradice el origen de la TAS en la teora del conductismo. Sin embargo, algunos otros aspectos sugieren la influencia de teoras enfocadas
interiormente. Por ejemplo, la importancia que se da al uso de los otros importantes
como el modelo, que significa a alguien capaz de obtener admiracin, afecto, o ambas
cosas, implica el reconocimiento del procedimiento interno de valoracin. La habilidad del que aprende para hacer smbolos de ideas y as manipularlas a nivel interno,
tambin se considera como esencial para el procedimiento de modelaje. En el procedimiento o de contratacin, se pone de relieve la alta estima por parte de los instructores
y el deseo consiguiente de complacerlos, en tanto que en la autosupervisin, la
autoestima o la alta consideracin del yo mismo se considera importante; ambos
requerimientos sugieren confianza en los valores personales internos.
Las cualidades eclcticas, pragmticas de la TAS tambin proporcionan un medio
para cruzar la brecha entre los conductistas y los tericos cognoscitivos y equipar al
educador para la salud con tcnicas de cambios de comportamiento verstiles y
eficaces.

148

Determinantes de la conducta

Bibliografa
Bandura, Albert. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice1977.
Hergenhahn, B. R. An Introduction
to Theories
w o o d Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1982.

of Learning

(2nd ed.). En

Parcel, Guy S. and Tom Baranowski. "Social Learning Theory and Health
ucation." Health Education, vol. 12, no. 3 (May-June, 1981).
Sutherland, Mary. "Performance Contracting in School Health." Health E
cation, vol. 13, no. 3 (May-June, 1982).

CAPITULO NUEVE

Cambio social
El proceso del cambio social

Cambio planeado contra

el no planeado
Nivel de cambio
Cambio arriba-abajo contra
abajo-arriba
El educador para la salud
como agente de cambio
Difusin de una innovacin

Caractersticas de la
poblacin objetivo
Caractersticas de la
innovacin o cambio
Las fases de adopcin
Enfoques al cambio social

Comunicacin persuasiva
Educacin emprica-racional

Reeducacin normativa
Organizacin de la comunidad
Accin social
Desarrollo de la localidad
o comunidad
Planeacin social
Seleccin de enfoques al
cambio social
Comunicacin persuasiva
Educacin emprica-racional
Reeducacin normativa
Organizacin de la comunidad
Un ejemplo de enfoques
combinados
Resumen
Bibliografa

148

Determinantes de la conducta

Hace veinte aos, en el este de Finlandia, los residentes del

condado rural de Carelia del Norte se preocuparon por la alta
tasa de enfermedades cardiovasculares en su comunidad. Un
estudio importante publicado en 1970 confirm el alto riesgo
de enfermedades cardiovasculares para quienes vivan en
Carelia del Norte, sobre todo para los hombres de edad
mediana. Todas las pruebas sealaban que el fumar, dietas
ricas en grasas, muchos casos de obesidad as como alta
presin arterial eran los factores de riesgo que prevalecan. Al
conocer que sus problemas de la salud se nutran por las
normas prevalecientes, los ciudadanos interesados empezaron
a platicar lo que deba hacerse. Llegaron a la conclusin de
que era necesario un esfuerzo comn de un cambio social
planeado. Diez aos despus, el nmero de fumadores haba
disminuido notablemente, el uso de leche pobre en grasa haba
casi reemplazado la leche entera, el consumo de mantequilla
haba disminuido y la frecuencia de la alta presin arterial sin
control haba declinado un 25% entre los hombres y 50%
entre las mujeres. Cmo ocurrieron estos cambios extraordinarios? Carelia del Norte, una de las historias de xito ms
famosas en la educacin para la salud, muestra el potencial
para una accin planeada en la comunidad y para el cambio
social.
El proceso del cambio social incluye una amplia gama de estrategias y actividades.
Considere los siguientes ejemplos:
El Programa Nacional de Educacin sobre la Alta Presin Arterial (National
H.igh Blood Pressure Education Program) ha superado las campaas nacionales que emplean medios para reforzar otros esfuerzos a fin de reducir las tasas de
hipertensin no controlada en la poblacin.
En tres comunidades del norte de California, los investigadores estn probando
el impacto que tienen sobre el comportamiento de la salud los mensajes y la
educacin en grupos pequeos.
En un distrito local escolar de Colorado, la educacin para la salud est
integrada desde el jardn de nios hasta el doceavo grado, con clases especiales
en los grados sptimo, dcimo y doceavo. Durante varios aos, los padres y
maestros interesados se han implicado en el esfuerzo por aumentar la educacin
para la salud en el curriculum.
En un aula en Filadelfia, el maestro de la salud presenta una historia de noticias
acerca de los nios en el Lbano que no han tenido ningn hogar desde la ltima
de las guerras. Despus de comentar las condiciones insalubres de la vida en
Lbano, el maestro hace que los nios formen grupos pequeos y preparen una
lista de sugestiones para evitar problemas como a los que se enfrentan los nios
libaneses.
En la Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health y otras
universidades en el pas, los voluntarios de la Fuerza de Paz son capacitados
como agentes de cambio con prctica en salud y nutricin. Como tales, tratarn
de crear recursos en la comunidad para as proporcionar los servicios de la
salud y educacin para la salud en pueblos de los pases en vas de desarrollo.

Cambio social

197

En San Francisco, los educadores para la salud organizaron a los residentes

ancianos empobrecidos del distrito de Tenderloin en grupos de apoyo para
trabajar juntos y obtener as cambios en sus situaciones de vida.
La Ley Pblica 93.641 fue aprobada en 1976 por el Congreso de Estados Unidos
para fomentar un aparato demcrata para la planeacin y la distribucin de los
recursos de los servicios de la salud a niveles estatales y locales.
En Finlandia del este los residentes de las comunidades estn trabajando con
funcionarios gubernamentales para organizar los recursos de la comunidad a
fin de reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares en la poblacin.
Con anterioridad a cada eleccin los polticos del pas y quienes los apoyan se
detienen en las esquinas de la calle y asisten a reuniones de grupos locales en un
esfuerzo por convencer a la gente para que mejoren las vidas de los ciudadanos.
Cada una de estas vietas es un ejemplo de la estrategia de cambio social en accin.
En las siguientes pginas los autores describen las caractersticas generales del cambio
social planeado y los objetivos de las actividades sobre cambios sociales. Algunos de
los diversos tipos de estrategias utilizadas por los educadores para la salud que actan
como agentes de cambio para facilitar el cambio social son entonces examinados.

El proceso del cambio social

El cambio social es el proceso mediante el cual se presenta una alteracin en la
estructura y en el funcionamiento de los sistemas sociales (Rogers y Shoemaker, 1971).
Las decisiones polticas, novaciones tecnolgicas y de organizacin y las nuevas
maneras de considerar las cosas acarrean los cambios sociales, que en muchos casos
afectan de manera intensa la salud de la gente, El Seguro Social y Medicare son
ejemplos de acciones polticas que tienen importancia para la salud. El advenimiento
de los automviles y la produccin de antibiticos y anestsicos son ejemplos de
cambios tecnolgicos que tienen gran impacto sobre la salud. Los cambios recientes en
la forma de pensar de la gente respecto a los derechos y condiciones de las mujeres, los
negros y de otras minoras constituyen otro cambio social que tienen implicaciones de
la salud. Sin embargo, no todos los cambios sociales ocurren a niveles tan grandiosos.
Algunos cambios sociales son el producto de reuniones pequeas de personas para
aumentar su comprensin de temas importantes, organizarse para hacer un mejor uso
de los recursos existentes o actuar para obtener una participacin ms amplia de los
recursos pblicos.
En ia educacin para la salud existe mayor preocupacin por los cambios en
comportamientos de la salud especficos que por los cambios tan extendidos en la
sociedad. Pero muy frecuentemente son las condiciones sociales las que conducen a los
comportamientos de la salud en cuestin. Si los comportamientos de la salud estn
bajo la influencia de fuerzas sociales, entonces stas deben convertirse en objetivos de
los esfuerzos educacionales del cambio. Lgicamente, si el ambiente social y poltico
contribuye a la enfermedad, entonces puede hacerse que contribuya a la salud. El
procedimiento mediante el cual puede lograrse esto es el cambio social.
Zaltman y Duncan (1977) definen el cambio social como:
una alteracin en la forma en que un individuo o grupo de individuos se comportan
como resultado de una alteracin en su definicin de la situacin. Una persona cambia
su comportamiento cuando define la situacin como distinta y que ahora requiere de un
comportamiento diferente.

148

Determinantes de la conducta

En este captulo el inters se centra en cmo los educadores para la salud pueder
facilitar este procedimiento de la nueva definicin de sus situaciones de individuos
grupos y actuando en las formas resultantes de pensamiento. La diferencia entre e
procedimiento de cambio social y otras maneras para influir en el comportamiento d;
la salud (explicado en los captulos 6, 7 y 8), es la insistencia en la alteracin de la;
condiciones sociales existentes o en las normas sociales. En los mtodos de cambio:
sociales para alterar el comportamiento de la salud, los individuos y los grupos puedeser ya sea grupos que alteran los vehculos del cambio social, como cuando se
organizan en grupos de auto-ayuda, o los objetivos del cambio social, como cuand:
los programas nacionales buscan influir en el comportamiento de la salud en generalExisten varias caractersticas de los programas de cambios sociales que ameritan S
mencionen, incluyendo 1) cambios planeados contra cambios no planeados, 2) nive
del cambio y 3) cambio arriba-abajo y abajo-arriba.

CAMBIO PLANEADO CONTRA CAMBIO NO PLANEADO

Los cambios pueden ser planeados o no planeados. El cambio planeado es el produc::
de esfuerzos deliberados para lograr cambios bien definidos. El impacto de planeacin de cambio intentado es el agilizar su iniciacin, aumentar la rapidez de si
difusin y ampliar el nmero de personas que participe. El cambio social ocurre en m
continuo desde no planeado a planeado y el procedimiento de cambio puede moverv
en este continuo. Por ejemplo, los derechos civiles y los movimientos antivietnamita:
en un principio fueron movimientos espontneos de protesta social, los que despue
fueron altamente organizados y planeados; el cambio en la preferencia del consumidcr
de alimentos preparados; contra alimentos frescos fue un cambio social bastan::
planeado, instrumentado por los conglomerados de alimentos; el contramovimieni:
hacia alimentos naturales, hasta hace poco ha sido un movimiento social en gran pan:
no planeado. Por lo general, los cambios en la sociedad como los que se acaban de
mencionar se hacen ms organizados una vez que son los suficientemente populares
frecuentes para obtener la atencin de agentes de cambio o de instituciones, sobre tod.
si se puede obtener alguna utilidad por ello.

NIVEL DE CAMBIO
Los cambios ocurren a niveles individuales, de grupo y de la sociedad. Las fuerzas d;
cambio en estos diversos niveles interactan y se refuerzan unos a otros de tal maner^
que la mayor parte de los cambios se presentan en forma simultnea en los tres nivele;
Cambios en los conocimientos sobre la salud, actitudes y el comportamiento de lo:
individuos son el sine qua non de la prctica de la educacin para la salud y no necesitaaqu de mayor explicacin, excepto decir que el contexto del cambio individual e
social. Es decir, desde una perspectiva de cambio social, el individuo jams se divorcia
de su ambiente social. El cambio individual se considera que es, con mucho, un.
funcin de cambios en las normas sociales y en las condiciones sociales.
El cambio de grupo o intermedise interesa principalmente en las creencias, valore
y comportamientos normativos de los grupos no muy grandes. Las unidades bsicas.
este nivel son familias, que naturalmente se presentan en grupos, y en comunidades

Cambio social

199

Las familias tienen una influencia tremenda sobre cada uno de sus miembros. Muchos
comportamientos de la salud son altamente resistentes al cambio si no tienen una
participacin activa los miembros clave de la familia. Las familias y los miembros de
stas pertenecen a grupos como la asociacin de padres de familia, organizaciones
como iglesias y negocios as como instituciones y escuelas. Las familias interrelacionadas, los grupos, organizaciones e instituciones componen la comunidad. Las comunidades pueden ser identificadas por los valores, tradiciones, clases socioeconmicas,
razas, grupos tnicos, geografa, e intereses compartidos por los miembros de grupos
en esa comunidad o ambos. Los individuos pueden pertenecer simultneamente a
varias comunidades. Por ejemplo, los educadores para la salud se consideran a s
mismos como miembros de las comunidades profesionales de la educacin y de
profesionales de la salud as como miembros de comunidades vecinales, eclesisticas,
cvicas y sociopolticas.
Los cambios a nivel social se cruzan e incluyen las muchas comunidades que
componen una regin, estado o nacin. Este nivel de cambio se logra slo mediante
influencias principales y penetrantes. La legislacin y los programas federales para la
salud, innovaciones tecnolgicas intensas (como las inmunizaciones), las innovaciones educacionales (comprensivas, como la educacin para la salud K-12), y los
movimientos masivos de la raz misma (como los derechos civiles, la liberacin
femenina, y los movimientos antinucleares) constituyen ejemplos.

CAMBIOS ARRIBA-ABAJO CONTRA ABAJO-ARRIBA

El cambio social puede ser estimulado u organizado arriba-abajo (impuesto por
aquellos que estn en el poder) o abajo-arriba (estimulado dentro de los grupos
sociales). En trminos de la salud, los movimientos de la raz misma para lograr el
control de recursos, poder o toma de decisiones son esfuerzos tpicos de abajo-arriba;
los grupos de autoayuda y grupos que abogan por el cuidado de la salud son ejemplos.
Los grandes esfuerzos de la industria o el gobierno para hacer que la gente adopte
ciertas acciones o hbitos tpicamente son arriba-abajo. Un ejemplo son los esfuerzos
de la industria para lograr que la gente ingiera alimentos preparados y fume cigarrillos; otro ejemplo son las iniciativas del gobierno para planear la salud; por lo tanto,
algunos ejemplos de cambio social tienen elementos de ambos. Los intentos por
alentar una revisin para determinar la alta presin arterial tienen elementos tanto de
imposicin gubernamental o institucional, de compaas farmacuticas interesadas a
s mismas, que son de arriba-abajo, y, la implicacin de la comunidad, abajo-arriba.
Por ejemplo, en Carelia del Norte que antes se menciona, la accin concertada de la
cominadad condujo a una respuesta programada por el gobierno en ayuda de las
metas de la comunidad.

E educador para la salud como agente de cambio

El papel del educador para la salud en los programas de cambios sociales se describe
ms atinadamente como agente de cambio. Zaltman y Duncan (1977) definen a un
agente de cambio como:

210 Determinantes de la conducta

cualquier individuo o grupo que opera para cambiar el status quo en un sistema
para que el individuo o los individuos implicados puedan volver a aprender la
manera de desempear sus papeles.
La labor del agente de cambio es crear, estimular y facilitar el cambio o ambas
cosas. Roger y Shoemaker (1971) han hecho una lista de siete funciones del agente de
cambio en el proceso del cambio planeado. Estas son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Crear la necesidad de un cambio.

Establecer una relacin de cambio.
Diagnosticar el problema.
Examinar las metas y los cursos de accin alternos.
Cambiar la intencin en accin.
Estabilizar el cambio y evitar que se descontine.
Lograr una relacin final.

Los educadores para la salud que actan como agentes de cambio (y en el sentido
ms amplio, todos los educadores para la salud actan como agentes de cambio
cuando menos durante algn tiempo) se desempean activamente en medios institucionales e informales, facilitando el cambio que depende del sistema. Esto podra tener
como significado trabajar en la promocin de un centro a donde podran acudir las
personas, como un estadio de preparatoria, superar las barreras al acceso de los
servicios de la salud en una rea interna de la ciudad, trabajar para instituir una
organizacin de cuidados propios en una comunidad rural, o crear un programa
nacional de medios para alentar comportamientos ms saludables. No es con cada
individuo sino con grandes cantidades de personas o el sistema mismo que es el punto
central del agente de cambio y del programa de cambios sociales.
Un problema que confronta el agente de cambio es que el agente sepa para quin
trabaja. En medios organizacionales y en situaciones de comunidad arriba-abajo, el
agente trabaja para la fuente de financiamiento (por ejemplo, el gobierno federal) o
para un tercero (por ejemplo, una universidad local) en lugar de para el cliente (la
poblacin objetivo). Sin embargo, la tendencia de los agentes de cambio est orientada
hacia el cliente. Existe alguna prueba de que los agentes de cambio tienen ms xito
cuando se desentienden de las esperanzas de la burocracia de cambio en favor de las
que tienen sus clientes (Preiss, 1954). Sin embargo, debido a que los agentes de cambio
son intermediarios, o ligas de comunicacin entre clientes y las agencias de cambio,
con frecuencia sufren de un conflicto en sus papeles.
Por lo general, de acuerdo con Rogers y Shoemaker (1971, pg. 204-211), cuanto
mayor es el nmero y la variedad de contactos con los clientes que tenga un agente de
cambio, mayor ser la probabilidad de xito. Debido a que las personas que son
similares (como las homofilicas) tienden a comunicarse con ms frecuencia unas con
otras que con personas que no se asemejan (las heterofilicas), la mayora de los agentes
de cambio tienden a tener mayor contacto con el porcentaje pequeo de clientes que
son ms innovativos, de clase social ms alta, y que son ms educados que los dems,
es decir, ms parecidos al agente de cambio. Por lo tanto, los agentes de cambio con
frecuencia son culpables de tener inclinaciones elitistas. La comunicacin no slo es
menos frecuente sino menos efectiva cuando un bajo grado de homofilia est presente,
a menos que la fuente tenga un alto grado de empatia con el receptor. An as, el
mayor atractivo del agente de cambio es su habilidad para comunicarse con los

Cambio social

201

clientes. Consecuentemente, un mtodo importante de educacin para los agentes de

cambio es la capacitacin en empatia. Esta capacitacin incluye ejercicios de clarificacin de valores, desempeo de papeles y contacto dirigido con grupos diversos de
personas en actividades de trabajo de campo.
Los agentes de cambio tienen tanto xito como sea el grado de credibilidad que les
tenga el cliente; segn Rogers y Shoemaker (1971), probablemente gocen de ms
credibilidad si sus programas:
1.
2.
3.
4.

Adaptan las creencias y valores de los clientes.

Implican a los clientes en la planeacin del cambio.
Aumentan la habilidad de los clientes para la evaluacin de innovaciones.
Utilizan a los lderes en cuanto a opiniones para divulgar el programa.

Hay numerosos ejemplos de educadores para la salud que actan como agentes de
cambio en los Estados Unidos. Los esfuerzos de Minkler y Cox (1980) en la capacitacin de los educadores para la salud destinados a trabajar con ancianos indigentes en
el rea Tenderloin de San Francisco son notables. En las naciones en vas de desarrollo
los agentes de cambio son ubicuos debido a la naturaleza de los sistemas polticos de
estas naciones. La ayuda extranjera tiende a incluir dinero para programas de cambios
sociales, especialmente en los cuidados de la salud y educacin para la salud. Los
profesionales del servicio exterior y los voluntarios de los Cuerpos de Paz por lo
general son agentes nombrados para llevar a cabo estos programas. Sin embargo,
estos individuos, por virtud de la afiliacin de sus gobiernos y sus antecedentes
culturales, tienden a ser tanto muy diferentes de sus clientes y no totalmente crebles.
En un nmero creciente de programas de cuidado de la salud principales, una solucin
popular a la heterofilia y en cierto grado a los problemas de credibilidad, es el
capacitar a los individuos naturales del pas a que sean trabajadores de la salud en la
comunidad o la poblacin y presten sus servicios como educadores de la salud y
agentes de cambio en sus propias comunidades. Esto se asemeja al mtodo utilizado
por China (Roter y Wang, 1977). Un ejemplo reciente de este mtodo en los Estados
Unidos es el Community Health Participation Program (Programa de participacin
de salud en la comunidad) en el Hospital Montefiore (Montefiore, 1978) en la ciudad
de Nueva York, en el cual los residentes de la comunidad fueron capacitados como
coordinadores de la salud. Otro ejemplo que no implica los cuidados primarios es el
Programa de Educacin del Consumidor y de Amas de Casa (Consumer and Homemaker Education Program, CHEP) un esfuerzo apoyado federalmente para ensear
habilidades de administracin y de manejo del hogar para las amas de casa de bajos
ingresos. Los ayudantes de los programas atrados de los barrios locales son contratados y capacitados para ensear a sus vecinos el manejo del hogar, incluyendo higiene
bsica y el reconocimiento de los problemas de la salud que sean tan serios que
requieran atencin mdica.

Difusin de una innovacin

El comportamiento de la salud puede dividirse burdamente en dos tipos generales:
comportamientos de cumplimiento e innovaciones. Los comportamientos de cumplimiento son comportamientos que generalmente son conocidos y reconocidos tanto

148 Determinantes de la conducta

por el que aprende como por la sociedad, de que son importantes para la salud.
Muchos comportamientos de salud personales son aquellos relacionados con prevenciones secundarias y terciarias (ver captulo dos), son comportamientos de cumplimiento. Los ejemplos incluyen buscar cuidados mdicos para problemas de salud que
existen, cumplir con las citas a quienes proporcionan cuidados mdicos, seguir les
regmenes mdicos prescritos, dejar de fumar cigarrillos y conducir con seguridad >
nunca bajo la influencia del alcohol. Los comportamientos de cumplimiento son
dirigidos ms frecuentemente por restricciones ambientales, como legislaciones y
leyes, o por programas de cambios de comportamiento como el tomarlos medicamentos o programas para dejar de fumar.
En contraste, las innovaciones son comportamientos nuevos, as como ideas >
actitudes nuevas. Al empezar estas prcticas nuevas o que parecen novedosas, no se
reconocen o perciben como necesarias, importantes y an tiles. A medida que
se introduce la innovacin, las personas la conocen y muchas la intentan y algunas la
adoptan. Ejemplos de las innovaciones recientes en la salud incluyen trotar, llevar
dietas pobres en grasas y grupos de autoayuda. Ninguno de estos comportamientos es
en verdad nuevo, pero al menos son respuestas que han sido reconsideradas o
reorganizadas hacia los problemas sociales y de^la salud.
Debido a que una gran cantidad de cambios sociales pueden ser concebidos en
trminos de adopcin de innovaciones nuevos conocimientos, ideas, actitudes o
prcticas la literatura sobre la difusin de tales innovaciones es importante para e;
estudio de los cambios sociales. Tericamente la adopcin progresiva de una innovacin por miembros de una comunidad o sociedad puede describirse en la curva de
difusin que se muestra en la figura 9-1. De acuerdo con esta conceptualizacin, la
adopcin de una innovacin empieza de manera muy lenta ya que pocas personas
la adoptan. Gradualmente aumenta el nmero de quienes la adoptan pero luege
disminuye porque aquellas personas con probabilidad de adoptar la innovacin no le
hacen. La curva de difusin que refleja el nmero de nuevas personas que la han
adoptado, empieza abajo y gradualmente se agudiza. El patrn completo parece, de
manera sospechosa, como una curva normal y si se incluyera la difusin de muchas
innovaciones en una grfica, la curva resultante es probable que se aproxime a una
curva normal. Sin embargo, la adopcin de cualquier innovacin puede ser mu;
irregular.
Tmese un ejemplo concreto. Suponga que se interesara en organizar grupos de
autoayuda que incluyeran personas que estn relacionadas con nios que padece:
enfermedades terminales. Esto puede ser considerado como una respuesta nueva o de
innovacin a un problema de salud y social reconocido. A nivel local, por ejemplo er
un hospital, la poblacin disponible para adoptar esta innovacin se compondra de
los parientes de nios con enfermedades terminales que reciben tratamiento er
hospital. No todas las personas elegibles se uniran o ayudaran a formar un grupo de
autoayuda. El nmero de personas que optaran por participar en un grupo as, y la
tasa de adopcin entre la poblacin elegible, podra ser registrada para crear una curva
de difusin. Este mismo proceso prevalecera si sus intereses tuvieran un alcance
nacional. La nica diferencia sera que el nmero de personas elegible sera muchc
mayor y se tratara con la adopcin de la innovacin de grupos de autoayuda er
general.
El inters del agente de cambio con respecto a las innovaciones positivas de la salud
es 1) cmo disminuir el tiempo que toma para difundir una adopcin y 2) cmo
aumentar el nmero de personas que adopten la innovacin. Por lo general, la

Cambio social

203

ioo%r
90%

To3

Tiempo

Fig. 9-1. La curva en forma de campana y la curva en forma de S muestran una

distribucin de adoptador. Ambas curvas provienen de los mismos datos, la adoptacin
de una innovacin con el correr del tiempo por miembros de un sistema social. Pero la
curva en forma de campana muestra estos datos en trminos del nmero de los individuos que adoptan cada ao, en tanto que la curva forma de S muestra estos datos en una
base acumulativa (Fuente: Everett M. Rogers y F. Floyd Shoemaker, Communication of
Innovations (2a. edicin). Derecho de autor 1971 por The Free Press, una divisin de
Macmillan Publishing Company).

literatura sobre la difusin de innovaciones sugiere que el grado y distribucin de

adopcin de innovaciones depende de 1) las caractersticas de la poblacin objetivo, 2)
las caractersticas de la innovacin o cambio mismo, y 3) las fases de la adopcin. Cada
una de estas tres reas deben tomarse en cuenta por el agente de cambio. 1

CARACTERISTICAS DE LA POBLACION OBJETIVO

En su forma ms escueta, la difusin de una innovacin es la adopcin progresiva por
miembros de una comunidad o una sociedad de una idea o prctica al correr del
tiempo (Zaltman y Duncan, 1977). Segn esta conceptualizacin, una innovacin con
xito es ms probable que sea adoptada primero por los innovadores y por quienes la
adoptan tempranamente, despus por la mayora y finalmente por quienes la adoptan
tardamente y los rezagados (ver figura 9-1).
1
Las siguientes explicaciones, excepto cuando se indique lo contrario, estn basadas en Rogers, Everett
M. y F. Floyd Shoemaker, Communication of Innovations (2a. ed.), Nueva York: Free Press, 1971.

148

Determinantes de la conducta

Los innovadores tienden a ser bastante independientes, orientados al cambio y

generalmente individuos que gustan de tomar riesgos. Los que las adoptan tempranamente con frecuencia son los lderes de opiniones y como tales, ejercen una influencia
poderosa en otros adoptadores potenciales de la innovacin. Por lo general son de
condicin socioeconmica alta, tienen redes de comunicacin complejas, estn empleados en el comercio o en las profesiones, y les agrada estar "al da" en cuanto a las
novedades y lo que es bueno, pero no gustan de estar "demasiado avanzados" en su
comportamiento.
La mayor parte de las personas adoptar una innovacin exitosa slo hasta
despus de que aquellas que la adoptan tempranamente han indicado que es una
prctica aceptable y que vale la pena. En la mayora temprana influyen en gran medida
los lderes de la opinin y los medios masivos de comunicacin y, con el tiempo,
empiezan a adoptar la innovacin; por virtud de su nmero empiezan a formar una
nueva norma con respecto a la innovacin. En la mayora tarda la gente tiende a
esperar hasta que la innovacin se establezca como norma, pero terminan por adoptarla en grandes nmeros. Para entonces podra ser una necesidad social o econmica
adoptarla.
Los adoptadores tardos y los perezosos tienden a ser de una condicin socioeconmica ms baja, tener menos educacin, no ser mviles ni social ni geogrficamente, y
tener redes de comunicacin estrechas y restringidas y ser ms tradicionales y conservadores. Pueden no adoptar una innovacin hasta muy tarde, aun cuando es obvio
para la mayora de la gente que sera ventajoso hacerlo.
Esta es una descripcin general de cualquier poblacin en trminos de difusin.
Los primeros en adoptar la innovacin son los adoptadores tempranos. Conocen,
caractersticamente, las nuevas ideas y prcticas. Despus, la mayora temprana y
luego la mayora tarda empiezan a adoptarla. Es caracterstico, que en estas personas
influyen patrones normativos. Finalmente, los adoptadores tardos empiezan a entrar
en accin. Estas clasificaciones tienden a ser extraordinariamente consistentes, si se
considera un gran nmero de innovaciones. Por lo tanto, proporcionan un sistema til
para comprender las caractersticas de la poblacin objetivo de toda clase de innovaciones.
Con el fin de demostrar la forma en que una innovacin podra ser difundida en la
sociedad, considere un ejemplo hipottico respecto a la relacin entre la alta presin
arterial y la ingestin de sodio. Los innovadores ya haban sospechado la relacin
entre la ingestin de sodio y la alta presin arterial y habran experimentado con dietas
pobres en sal. Algunos de ellos ya habran adoptado el comportamiento de manera
permanente. Debido a que la sociedad normativa tiende a percibirlos como excntricos, su adopcin no tiene influencias por lo general. Sin embargo, estas personas
siempre estn en el filo de lo que es nuevo e importante y los adoptadores tempranos
estn interesados en lo que estn haciendo los innovadores.
Considere el caso en que un diario que tiene influencia publique un artculo que
demuestra de manera convincente que las personas cuyas dietas son pobres en sodio,
tienen un riesgo mucho ms bajo de sufrir alta presin arterial que aquellos cuyas dietas tienen un alto contenido de sodio. Con la publicacin del estudio, la innovacin
obtiene credibilidad cientfica. El estudio lo recogen los servicios cablegrficos y se
hacen informes breves en los peridicos, aumentando as el nmero de personas que
conozcan los descubrimientos. Los que proporcionan cuidados de la salud y los
profesionales de la salud estn entre los primeros en leer sobre esto y pasan la
informacin a algunos de sus colegas, amigos, estudiantes y pacientes. El inters entre

Cambio social

> economica

205

este grupo es profundo. Aquellos que adoptan la alimentacin pobre en sal en este
punto son los adoptadores tempranos. As tambin son los profesionales que primero
aconsejan a sus pacientes, estudiantes y a otros contactos. Es muy probable que estos
adoptadores tengan influencia con otras personas. Debido a su xito, condicin,
buena fortuna o buen sentido comn relativo, son consideradas por otros como
buenos modelos. Ejercen influencia en la mayora.
Despus de algn tiempo, los estudios nuevos sobre la alta presin arterial y la
ingestin de sal corroboran los primeros descubrimientos. Los individuos, que pronto
llegarn a ser parte de la mayora temprana, han odo hablar de la sal y la alta presin
arterial, pero ahora empiezan aprender ms de ella, frecuentemente y de varias
fuentes, incluyendo a lderes de entre sus compaeros, los medios, los profesionales de
la salud, amigos y parientes. Ms y ms de ellos empiezan a adoptar la alimentacin
pobre en sal. Al hacerlo, forman una nueva norma con respecto a la sal. La nueva norma corresponde a la observacin de prcticas alimentarias pobres en sal. Esta
norma, por cierto tiempo, puede existir junto con la norma que est en favor de un alto
consumo de sal. Sin embargo, la ingestin de sal ya no es aprobada por la mayora
como lo era antes. La mayora tarda, siempre vigilante de lo que estn haciendo sus
amigos y otros, pero lentos al cambio, empiezan a adoptar ahora dietas pobres en sal.
En este punto se empiezan a amasar muchas fuerzas. Los National Institutes of Health
(Institutos Nacionales de la Salud) anuncian el apoyo paira varios programas de
demostracin de educacin para la salud cuyo fin es promover la alimentacin pobre
en sodio. La innovacin se incluye en los programas de educacin para la salud en
escuelas, comunidades y hospitales. A medida que ms personas adoptan prcticas de
alimentacin pobre en sal, la industria se percata del potencial para obtener ganancias.
Se introducen productos pobres en sal y sustitutos de la sal y se anuncian intensamente para aumentar el conocimiento, inters y la prctica. Todo esto constituye una
ayuda para los programas, establecidos ya hace mucho tiempo, para alentar a los
pacientes con alta presin arterial a fin de cumplir con las dietas pobres en sodio
prescritas por quienes proporcionan cuidados mdicos.
De manera gradual los adoptadores tardos empiezan a adoptar la prctica. A
medida que los efectos benficos de la innovacin se hacen evidentes, se establecen
programas basados en la comunidad para fomentar la alimentacin pobre en sal. El
mensaje est en todas partes, en cartelones de las clnicas de salud, anuncios en la
televisin y en artculos en peridicos y revistas populares. Por fin los perezosos que se
encuentran fuera de moda, con la prctica tan ampliamente difundida tambin
adoptan la alimentacin pobre en sal.
Por supuesto que esta ilustracin es demasiado simplista. Los comportamientos
de alimentacin complejos no cambian rpida o consistentemente. Adems, el mpetu
para el cambio puede venir de una industria innovadora que trata de vender sustitutos
de la sal en lugar de los estudios cientficos como en nuestro ejemplo. No obstante, a
pesar de sus deficiencias, la ilustracin general proporciona una descripcin til de un
procedimiento de difusin idealizado. Con el fin de comprender cmo ocurre el
cambio, tambin se deben considerar las caractersticas del cambio mismo.

CARACTERISTICAS DE INNOVACION O CAMBIO

La tasa y grado de adopcin de cualquier innovacin es un producto no slo de las
caractersticas de los adoptadores sino tambin de las caractersticas del cambio

148 Determinantes de la conducta

mismo. Obviamente, el cambio puede implicar una idea bastante simple o un grup:
complejo de comportamientos. Algunas de las caractersticas del cambio han sid:
descritas por Rogers y Shoemaker (1971) y por Zaltman y Duncan (1977) y aqu se
repiten con referencia a nuestro ejemplo hipottico de alimentacin pobre en sodic

Ventaja relativa. Cualquier cambio debe competir en el mercado de ideas

comportamientos. Aqu nos interesamos en la ventaja relativa de la alimentacin pobre en sal contra las dietas normales ricas en sal. Un adoptador potencial probablemente est interesado en el sabor de la comida con poca sal o sr
ella. Desearn saber qu tan alto es el riesgo acompaado con el consum:
normal de sal. Cuanto ms ventajosa sea la innovacin, o se perciba que lo es
ms fcilmente se probar y se adoptar. Los agentes de cambio interesados e:
facilitar la adopcin de prcticas alimentarias pobres en sal deben encontrar la
formas para hacer hincapi en las ventajas relativas de este comportamient:

Impacto en las relaciones sociales. Muchos comportamientos son sociales

Como tales, afectan a otras personas. Las personas que alteran sus dietas per
cualquier motivo, deben tomar en cuenta a los otros miembros del hogar. I
muy difcil reducir la ingestin de sodio si todos los dems en la familia no L
hacen. Las innovaciones que presentan aflicciones reales o percibidas en la
relaciones sociales no sern probablemente tan probadas y es posible que se^descontinuadas. Sin embargo, el agente de cambio con recursos puede anticipa
este problema incluyendo a miembros de la familia y a otros en programas c ie
faciliten el comportamiento.
Divisin y reversin. Divisin es el grado en que un cambio puede ser proba;
en una escala limitada. Las acciones altamente divisibles son ms fciles s
probar. En nuestro ejemplo, la sal de mesa puede ser reducida, restringida
eliminada completamente de manera selectiva. Tambin se puede cocinar C:T
menos sal o cocinar algunos alimentos sin sal. Vigilar los alimentos preparac a
y otros de alto contenido en sal. Por lo tanto, el comportamiento puede se
dividi y probado con aumentos; puede ser adoptado en forma parcial. Ya c ic
en nuestro ejemplo cada incremento tembin es reversible, el riesgo de proba*
es muy bajo. No obstante, los adoptadores potenciales deben tener informac
de estas propiedades de la innovacin; este es una labor del agente de camt
Complejidad. Cuanto ms complejo sea para comprenderlo y usarlo, es me
probable que el cambio se adopte o llegue a probarse. Si las personas
comprenden cmo reducir la cantidad de sodio en sus dietas, no es probable
traten de hacerlo. Si las personas encuentran que es difcil cocinar sin
probablemente retornarn a la prctica de usarla. Las ideas que son difciles
comprender se adoptan de manera lenta. Las ideas y comportamientos corr.
jos son muy difciles de introducir sin una gran resistencia. Simplificar
innovacin se convierte en un reto educacional importante.

Compatibilidad. Hay factores psicolgicos, sociales y culturales que se

considerar al analizar la probabilidad de adopcin del cambio. Con carr.
dietticos como nuestro ejemplo de pobre en sal, todo gusto personal, prej
cultural hacia los convencionalismos sociales podran mitigar la adopcin

Cambio social

207

hbitos endmicos de toda la vida as como los culturales no se cambian

fcilmente. El agente de cambio debe buscar unir la innovacin a los patrones
culturales existentes o presentarlos en una forma compatible con la manera en
que el que aprende se vera a s mismo.
Comunicacin. Los hbitos de alimentacin son altamente comunicables sobre
todo porque comer es tan social. Las prcticas estudiadas con frecuencia como
comer, a menudo pueden ser sometidas a pruebas ms rpidas y completas por
ms personas, que mediante prcticas que son difciles de comunicar o que
probablemente puedan ser comunicadas en menor grado.

Tiempo. Una idea que se introduce prematuramente puede no lograr una gran
adopcin debido a que no existe ninguna estructura de apoyo para ella. En
otras palabras, debe ser "una idea para la cual ha llegado su tiempo". Como
H.G. Wells lo manifest respecto a su pas en 1931: "En Inglaterra hemos
llegado a depender de un retrazo de tiempo cmodo de cincuenta aos o un
siglo para darnos cuenta de algo que debera hacerse y un intento serio para
hacerlo". Adems de necesitar que la guerra sea frtil para que crezca una idea
que sea sembrada, una vez que la idea germine pasa algn tiempo para que se
extienda por toda la poblacin. El conocimiento de cualquier cambio es dispar con el transcurso del tiempo. Por lo general, el ndice de adopciones futuras
puede predecirse a partir de la tasa de adopcin hasta ese punto en el timepo.
Cuanto ms rpido y ms extenso se haga el cambio, mayor ser el nmero de
quienes finalmente lo adopten.

FASES DE ADOPCION
Tericamente, el procedimiento de adopcin de cualquier innovacin es el mismo
para todos los adoptadores, tempranos o tardos. La adopcin final es un producto
que pasa por las fases de 1) conocimiento, 2) inters, 3)prueba, 4) decisin y 5) adopcin.
Los adoptadores tempranos pueden ser alcanzados mediante diferentes canales,
mensajes o procedimientos que los adoptadores tardos, pero es probable que pasan
por los mismos pasos para la toma de decisiones. Las fases de adopcin y las categoras
de adopcin son conceptos tiles para los agentes de cambio que tratan de determinar
la forma de acercarse a varios grupos objetivo. Tambin pueden ser tiles para
identificar puntos en el tiempo cuando mtodos diferentes as como enfoques distintos
podran ser ms o menos eficaces para alentar o apresurar la adopcin por varios
grupos objetivo. De acuerdo con Green y col. (1980, pg. 81) esta conceptualizacin
"permite al educador para la salud equiparar la estrategia educacional ms apropiada
con la fase del programa". Aprender tanto como sea posible respecto a las caractersticas de una poblacin objetivo y su fase actual en el procedimiento de toma de
decisiones es una labor de extrema importancia para el agente de cambio.
Es sumamente difcil predecir cuntas personas adoptarn una innovacin y
cunto tiempo tomar. Debido a que la adopcin de una innovacin es un fenmeno
social, en la tasa y grado de adopcin de innovaciones relacionadas con la salud
pueden influir los enfoques de cambios sociales que se tratan en las pginas siguientes.

148

Determinantes de la conducta

Enfoques al Cambio Social

En este captulo se ha estado comentando la educacin para el cambio sobre todo a
niveles de grupo y de la sociedad. Las estrategias que son tiles para esta clase de
educacin difieren de las estrategias que comnmente se emplean en forma estricta
para un cambio del comportamiento personal especialmente en su enfoque hacia la
estructura y la influencia de las fuerzas sociales. Se han comentado muchas teoras y
estrategias en captulos anteriores que tienen aplicaciones dentro del contexto ms
amplio de las estrategias para el cambio social. Por ejemplo, los principios y prcticas
de la modificacin del comportamiento, el aprendizaje cognoscitivo, cambio de
actitudes y aprendizaje social son de importancia. Sin embargo, para los fines de este
captulo estas estrategias se ordenan dentro de categoras de enfoques educacionales
ms amplios para el cambio social, que son: 1) la comunicacin persuasiva, 2) la
educacin emprica-racional, 3) la reeducacin normativa y 4) la organizacin de
la comunidad.
De acuerdo con Chin y Benne (1969), "un elemento comn en todos los enfoques
hacia el cambio planificado es la utilizacin y aplicacin consciente del conocimiento
como un instrumento o herramienta para modificar los patrones y las instituciones de
la prctica". El conocimiento puede ser sobre cosas o personas. El "conocimiento
de cosas" es til para controlar una u otra caracterstica del ambiente. Los ejemplos
relacionados con la salud incluyen: cmo instalar retretes en poblaciones de campesinos, qu sntomas requieren de la atencin mdica profesional, cmo usar los medios
de educacin de la salud y cmo realizar la reanimacin cardiopulmonar. No obstante, tan pronto como uno intenta introducir nuevos conocimientos sobre algo
dentro de un sistema humano, el "conocimiento de la gente" se hace importante. La
labor cambia necesariamente para sobreponerse a la resistencia al cambio tratndose
de individuos y sistemas u organizaciones.
Los cuatro enfoques educionales para el cambio social mencionados con anterioridad, sern explicados en trminos de las caractersticas siguientes: a) el grado de
presin externa (arriba-abajo), b) el papel del agente de cambio y c) el papel del que
aprende (cliente). En la figura 9-2 los cuatro mtodos tericos para el cambio social se
presentan en la superficie de una tira Mobius: las categoras estn en un continuo
donde cada una de ellas representa una lnea de estrategias que se sobreponen a las
estrategias de las categoras adyacentes.

Fig. 9-2. Los cuatro enfoques tericos al cambio social en un continuo circular (tira
Mobius).

Cambio social

209

COMUNICACION PERSUASIVA
Si se deseara que alguien hiciera algo considerado como bueno para esa persona,
podramos tratar de persuadirlo a hacerlo. Por ejemplo, desear que el to que ha
trabajado en exceso y est pasado de peso caminara en forma vigorosa despus
del trabajo y antes de la cena en lugar de que bebiera cerveza y mirara televisin. Se le
podra plantear la recomendacin durante nuestra conversacin, haciendo una splica racional para que se preocupe por su salud. Esto no conduce al resultado
esperado, as que se repite el mensaje unas cuantas veces de formas ligeramente
distintas. Hablar con su mejor amigo y lograr que mencione al to la misma informacin. Se encuentra por casualidad un artculo sobre el asunto y se le da al to para que
lo lea. Por fin alteran los esfuerzos, sugiriendo que lucira mejor si perdiera algunos
kilos. Se trata por todas las formas posibles de persuadir al to de que camine. Se
vara el contenido y el estilo de la presentacin, cambiar el medio. Se hace que otros
repitan el mensaje. Si tratara de hacer lo mismo con una audiencia masiva, se estara
practicando un mtodo de comunicacin persuasiva de cambio social.
La meta de la comunicacin persuasiva es hacer que la poblacin objetivo crea en
el mensaje y que tal vez acte al respecto. Una comunicacin que tiene xito al ser
persuasiva no slo es comprendida por la poblacin objetivo sino tambin es creda,
apreciada y valorada. Las comunicaciones persuasivas van de la simple presentacin
de los hechos a splicas sofisticadas a motivaciones subconscientes. Cualquier idea
puede ser presentada de manera ms o menos persuasiva. Una de las labores de un
educador es hacer paquetes de mensajes de formas que sean crebles. Las comunicaciones persuasivas pueden servir para diferentes fines. Un corto mensaje por radio que
anuncia la disponibilidad de inmunizaciones gratuitas para nios es un ejemplo de
comunicacin persuasiva; una publicidad por radio para anunciar un cigarrillo que
dice para que "le vuelva a dar entusiasmo a su da" es otra.
Las campaas masivas de comunicacin han sido parte de la prctica de la salud
pblica desde que las epidemias de viruela negra eran comunes en las trece colonias
originales. La mayor parte de estos esfuerzos eran mtodos de informacin simples.
Hasta hace poco, ms mtodos persuasivos se dejaban a los evangelistas y propagandistas. Sin embargo, con el crecimiento de la publicidad comercial a una industria
multibillonaria en dlares, el estudio de la comunicacin persuasiva se ha hecho
popular y rinde utilidades. Afortunadamente, no se sabe tanto sobre cmo influyen los
mensajes en el comportamiento, as que no perece que una tecnologa de control de la
mente est al acecho en el horizonte. Es la exposicin repetida del mensaje lo que
constituye el aspecto de influencia de la comunicacin persuasiva segn la practican
los publicistas de la Avenida Madison. Las personas que se sientan durante varias
horas al da para ver televisin comercial estn pidiendo ser persuadidos.

tinuo circular (tira

No obstante, la informacin derivada de la literatura sobre la comunicacin

persuasiva es valiosa para la educacin de la salud, no slo en los esfuerzos de
comunicacin masiva a nivel nacional, sino tambin para esfuerzos locales ms
descentralizados. El estudio de la comunicacin persuasiva busca determinar precisamente la forma de presentar mensajes para persuadir de manera ms eficaz al mayor
nmero de personas para que tomen una accin especfica.
McGuire (1972) ha organizado el estudio de comunicacin persuasiva en cuatro
componentes principales: 1) variables de la fuente, 2) variables del mensaje, 3) variables del canal, 4) variables del receptor y 5) variables de puntos de destino. Estas
varibles se muestran en el cuadro 9-1. Existe una amplia literatura referente a cada una

220

Determinantes de la conducta

C u a d r o 9 - 1 . Los cinco componentes de la comunicacin persuasiva

I. Variables de la fuente
A. Credibilidad
B. Atractivo
C. Poder
II. Variables del mensaje
A. Tipo de atractivo
B. Inclusiones y omisiones
C. Orden de presentacin
D. Discrepancia de la posicin inicial del receptor
III. Variables del canal
A. Experiencia directa c o n el objeto vs. comunicacin respecto al mismo
B. Modalidad (ojo vs. odo, etc.)
C. Medios masivos vs. influencia personal frente a frente
D. Eficacia relativa de los diferentes medios masivos
IV. Variables del receptor
A. Papel activo vs. pasivo
B. Generalidad de susceptibilidad
C. Variables demogrficos (sexo, edad, clase socioeconmica, etc.)
D. Factores de habilidad
E. Factores de personalidad
V. Variables de punto de destino
A. Efectos generales ms all del tema especfico objetivo
B. Impacto inmediato vs. retrasado
C. Impacto directo vs. inmunizacin contra los argumentos en contra
D. Cambio verbal de actitud vs. cambio burdo del comportamiento
Fuente: Adaptado de W.J. McGuire "Attitude Change: The Information Processing Paradigm"
Experimental Social Psychology, C.G. McClintock, (ed.). Derecho de autor 1972 por Holt, Rinehan
Winston, Inc. Reimpreso con permiso de Holt, Rinehart y Winston, CBS College Publishing.

de estas varibales. Tericamente, si se pudiera comprender las relaciones entre t

estas variables, teniendo tiempo y recursos suficientes, se podra persuadir a
proporcin grande de personas para que hicieran casi todo. Este es el mtodo que
usa con mayor frecuencia en la publicidad comercial. Ha funcionado tan bien que
mismo mtodo ha sido sugerido para la educacin de la salud.

Variables de la fuente. La influencia de quin da el mensaje (Dr. Marcus Welb

de dnde viene el mensaje (del Ministro de la Salud de Estados Unidos), c
quin se atribuye el mensaje ("las autoridades estn de acuerdo en que. .
depende de qu tan aceptable sea esa fuente para quien lo recibe. La acepta
dad de la fuente depende de las percepciones del receptor de qu tan cre
poderoso, atractivo y sin prejuicios parezca ser la fuente. Cuanto ms acepta
sea la fuente ms eficaz ser el mensaje. Las percepciones del receptor respec
la fuente pueden estar influidas por la eleccin de la fuente, el contexto
mensaje, referencias simblicas o abiertas, el contenido del mensaje y ot

Cambio social

211

factores. Implcitamente, para diferentes tipos de receptores y diferentes comportamientos objetivo existen formas que influyen en mayor o menor grado
para seleccionar y presentar la fuente.

Variables de los mensajes. El estilo, contenido y organizacin del mensaje es un

aspecto importante de la comunicacin persuasiva. Se puede apelar a la razn,
a las emociones, al temor, a imgenes y a asociaciones. Tambin es posible
repetir el mismo mensaje una y otra vez o cambiarlo ligeramente. Se puede
manipular el orden del contenido o la importancia relativa. Adems intentar
poner de relieve o reducir al mnimo discrepancias entre las acciones actuales y
por la que se aboga.

Variables del canal. La eleccin del medio o canal tambin es importante en la

comunicacin persuasiva. Deberamos elegir material impreso, cartelones,
diapositivas, radio, televisin, peridicos, revistas, correo directo, llamadas
telefnicas, contacto de persona a persona, ayudas visuales o de audio, o una
combinacin de estos canales para dar a conocer el mensaje? Por supuesto, la
respuesta a esta pregunta depende del presupuesto, la audiencia, el mensaje y
los comportamientos objetivos.

Variables del receptor. Quien constituye la audiencia determina todos los dems
factores en la frmula para crear las comunicaciones persuasivas. Todas las
dems variables dependen mucho del receptor. Nunca se insistir lo suficiente
ante el hecho de prender tanto como sea posible acerca de los conocimientos,
actitudes y prcticas actuales e importantes de quienes se intenta sean receptores. Existe alguna prueba en la literatura de que algunas personas son ms
fciles de persuadir que otras. Tericamente, todos son susceptibles a ciertos
llamados.

Variables en el punto de destino. El punto de destino, el resultado o el grado y

tipo de cambio deseados obviamente son muy importantes en la comunicacin
persuasiva. Algunas acciones son ms difciles de influir que otras. Los efectos
especficos, divisibles y reversibles son ms fcilmente sealados especficamente que los generales. Algunos mensajes seran ms eficaces para obtener
ciertos resultados.

Todas estas variables deben ser consideradas juntas, interactivamente para determinar la comunicacin ms eficaz. Por desgracia, o por fortuna, dependiendo de
nuestra referencia, no se sabe mucho realmente acerca de cada una de las variables, y la
mayor parte de lo que se conoce es respecto a la adopcin del producto, no la adopcin
del comportamiento de la salud. Sin embargo, la experiencia de todo educador para la
salud puede emplearse para tomar decisiones creativas respecto de cada variable, con
la ayuda de informacin general como la que se acaba de presentar. La evaluacin
de la realimentacin puede entonces emplearse para "corregir la sazn".
El sistema de la comunicacin persuasiva es til como referencia para crear y
evaluar toda clase de comunicaciones desde las presentaciones en las aulas y en toda la
escuela a campaas ms amplias de persuacin masiva. Naturalmente, su utilidad
principal ha sido en el campo de la publicidad comercial. Sin embargo, a travs de los
esfuerzos del National High Blood Pressure Education Program (Programa nacional

de educacin acerca de la alta presin arterial, NHBPEP) y la Office of Dis-t^r

Prevention and Health Promotion (Oficina para la prevencin de enfermedacpromocin de la salud), en la actualidad se est llevando a cabo una campaa
de comunicacin por televisin para promover el control y la prevencin de la Bi
presin arterial por medio de la persuasin. Esta campaa est diseada para f o r ttar la seleccin, alentar y hacer cumplir la toma de medicamentos y dietas, y genen..zar la importancia percibida de la presin sangunea controlada para la s x
personal. Por fin, las campaas persuasivas para promover comportamientos de lt
salud pueden convertirse en competitivas con las campaas comerciales, que tiencrr
alentar comportamientos no saludables, como fumar y el ingerir alimentos chata 1
Este mtodo de utilizar los medios masivos de comunicacin para la educacin pa - a
salud con frecuencia se sugiere con el propsito de que el lanzamiento de plae: 2a
accin en el futuro se use en los esfuerzos sobre el comportamiento de la salud a r
social.
El papel del agente de cambio en las estrategias de comunicacin persuasr.1 a
producir y diseminar los tipos de mensajes que ms probablemente sean eficaces : a J
la poblacin objetivo. Esta poblacin es con mucho, un receptor pasivo del mer.sapeJ
La comunicacin misma tiene la intencin ya sea de informar, reforzar o estimula: a a
asociaciones psicolgicas en el receptor. En la figura 9-3 se muestra un ejemplo de - u a
comunicacin persuasiva que busca estimular las asociaciones psicolgicas e~nd
comer bocadillos pobres en sal y ser como el modelo que aparece en la fotograai

EDUCACION EMPIRICA-RACIONAL
La meta de la educacin emprica-racional es la introduccin racional de propue.^i
justificables para el cambio a personas que se beneficarn de su adopcin: un cue-^:(
de conocimientos o grupo de habilidades existe en los que aprenden, quienes ten-d
mente son racionales, desean saber o poder hacer porque es en beneficio de sus prop J
intereses. El papel del agente de cambio es diseminar la informacin y ense^i
habilidades. En tanto que las limitaciones de este mtodo hacia la educacin
comentados con mayor frecuencia que su utilidad (los conocimientos no necesa-^mente conducen al cambio de comportamiento), la educacin emprica-racional es ti
mtodo aceptado universalmente para llevar a cabo el cambio social. La e d u c a :
pblica es defendida con ms frecuencia como una institucin basada en los principa
empricos-racionales. Sera difcil negar la importancia de la educacin compu.;?
como una influencia normativa.
Con respecto a la salud, el mtodo ms comn tanto en la educacin para la sa J
pblica como en las escuelas es emprica-racional. Tericamente, nueva informa: :t
derivada de la investigacin, se sintetiza y disemina entre la poblacin por med: aa
agencias de salud pblica y de las escuelas. Los individuos que se interesan tan si: n
s mismos consideran la utilidad y valor de la informacin nueva y de inmedia:: a
usan.
Por supuesto, esto en realidad funciona, pero no todo el tiempo y con toda la gene
Por ejemplo, slo ha sido durante los ltimos veinticinco aos que estudios empn: x
han demostrado la relacin entre fumar cigarrillos y multitud de problemas de 4
salud, incluyendo el cncer y las enfermedades cardiovasculares. Durante este tiemp>:
los programas de educacin para la salud pblica y en las escuelas han sido
instrumentos para diseminar la informacin al pblico en formas que sean compren; -

Cambio

social

213

jJs.Tjtt'V - >

Fig. 9-3. Una comunicacin persuasiva es la que presenta un mensaje claro y con
fluencia a quien se intenta sea el receptor.

bles y convincentes. Este procedimiento tiene por objeto influir en el nimo de mucha
gente para dejar de fumar y ha funcionado para alentar a otros para que no empiecen o
que fumen menos de lo que haran de otra forma (USDHEW, 1977b). Tiene una
influencia poderosa en los conocimientos y actitudes del pblico en lo que se refiere a
fumar. Sin embargo, muchas personas empiezan a fumar, todava fuman o no pueden
dejar de hacerlo. Hay dos razones principales para esto. Primero, la industria tabaquera gasta aproximadamente 300 millones de dlares anualmente para promover el
fumar. La publicidad, como de costumbre, es una fuerza altamente contraintuitiva a
este respecto. La publicidad introduce informacin conflictiva y apela a motivos no
racionales. Esto diluye y distorciona la influencia de la educacin emprica-racional
que se proporciona en las escuelas y en las agencias de salud pblica. En segundo
lugar, los conocimientos, como bien se sabe, son importantes pero no siempre son
suficientes cuando se trata de cambiar el comportamiento. Fumar es un comportamiento complejo que resiste apelaciones racionales en muchas personas.
En una sociedad democrtica es responsabilidad del estado poner los nuevos
conocimientos disponibles para el pblico, para que la gente pueda hacer elecciones
con conocimiento. El mtodo emprico-racional debe ser considerado como importante en extremo para introducir nuevos conocimientos y tecnologa, pero este mtodo
no siempre es suficiente para promover los comportamientos complejos. Sin embargo,
apenas se puede imaginar una sociedad moderna que no invirtiera fuertemente en
programas as, simplemente porque el flujo tremendo de nueva informacin es vital
para el adelanto de las sociedades contemporneas. Por ejemplo, en Estados Unidos el

148

Determinantes de la conducta

gobierno federal tiene la habilidad y la obligacin de movilizar los recursos de s

nacin para investigacin de la salud con el fin de ampliar la base de conocimientos a
la prevencin (USDHEW, 1978).
La maestra tradicional es un buen ejemplo de un agente de cambio tipo empn: >
racional. Las conferencias, dilogos socrticos, descubrimientos guiados y demostr
ciones son mtodos tpicos para impartir informacin de aquellos que saben (i a
maestros) a aquellos que desean saber o conocer (los que aprenden). El que aprende a
conceptualizado mejor como un consumidor de informacin de intereses prop;:
Este procedimiento de educacin para la salud prevalece entre los profesionales de _
educacin y de la salud en asesoras de uno a uno, aulas formales y programas icapacitacin en el trabajo.
La creacin de un curriculum (plan de estudios) es la mejor prueba de educacic emprica-racional en la prctica. En las reas de la educacin en las escuelas pblicas
capacitacin militar, educacin superior para profesionales de la salud y capacitac : en el trabajo, se crean currculos y se usan para asegurar que la informacin imp. tante sea identificada para ser transmitida a todos los que aprenden. En la prct_
moderna, el curriculum tiende a estar organizado por metas, objetivos, contemo:
actividades de aprendizaje y resultados medibles. Los detalles de la creacin ct
curriculum se comentan en un captulo posterior de este texto y no disertar sobre e
mismo en este momento (vase cap. 10).
Los currculos son fuerzas poderosas para socializar y fomentar la ensean,
profesional. Uniformar el contenido que se ensea a los que aprenden. Elcontenidoe
seleccionado (o se omite o se suprime), los que aprenden estn incluidos y quiert
ensean el contenido lo hacen desde el punto de vista de la educacin e m p i n a
racional en la cual influyen las presiones sociales y polticas. En las escuelas, a
existencia misma de la educacin para la salud en el curriculum es una fuerza poderes
para hacerla legtima. Cuando en la educacin para la salud, en su contenido, s
agregan otras materias (como educacin fsica, ciencia, humanidades y econorna
domstica) sta no puede ser dirigida de manera amplia y coherente. Aun cuan':
existe el curriculum de educacin para la salud, el contenido que se incluye con gri:
frecuencia es punto de controversia o el producto de presiones polticas o sociaks

REEDUCACION NORMATIVA
La meta de la reeducacin normativa (NR) es elevar la conciencia, crear comprens:::
de las causas bsicas e identificar estrategias para la accin. Dicha reeducacin
centrada sobre todo en el que aprende. El agente de cambio puede servir como ases-: consejero, crtico o ser el que facilita. El cliente (el que aprende) pasa por un me^
nismo de transformacin a medida que el que aprende activo, el cliente, p u e i
identificar lo que necesita saber, con el apoyo apropiado actuar segn sus prop
conocimientos para mejorar las condiciones.
La reeducacin normativa es llamada as porque est basada en las presunciore
de que el aprendizaje es social (normativo) y que aprender nuevas actitudes, cono:imientos y comportamientos requiere desaprender lo antiguo (reeducacin). El inte-?
crtico de estas estrategias est en la naturaleza social del aprendizaje. Tericamente a
el aprendizaje influyen normas y valores sociales y prejuicios institucionales.
Los mtodos del NR para el cambio invariablemente enfocan la habilidad de a
que aprenden para alterar las situaciones en su vida. De acuerdo con Chin y Ben-c
(1969, pg. 44), el mtodo de reeducacin normativo:

Cambio social

215

1. Hace hincapi en la implicacin del cliente para crear programas de cambio

para l mismo.
2. Supone que el problema reside en las actitudes, valores, normas y relaciones de
los clientes.
3. Requiere que el agente de cambio trabaje en colaboracin con los clientes.
4. Trae elementos inconscientes a la conciencia para ser examinados en forma
pblica a fin de solucionar el problema.
5. Usa mtodos y conceptos de las ciencias del comportamiento como recursos en
la solucin de problemas.
El papel del agente de cambio es facilitar los esfuerzos de los clientes para
comprender la situacin en que se encuentran y lo que se requiere para alterarla. Los
clientes son participantes activos y crticos en el procedimiento. Deben identificar el
problema y crear planes de accin. El procedimiento de la educacin es un intercambio dinmico entre el educador y el que aprende.
Debido a la naturaleza social del aprendizaje, los grupos son las unidades lgicas para las estrategias de reeducacin normativa. Es natural que los grupos sociales
que se presentan proporcionen las mejores oportunidades para estas estrategias. En
los grupos pueden influir dos formas bsicas. Primera, la composicin del grupo
puede ser variada. Segunda, el procedimiento o estructura del grupo puede ser
modificada.
Un ejemplo de la reeducacin normativa es la educacin del conocimiento crtico
(conscientizacin) de Paulo Freire (Smith, 1976) en la cual los grupos son utilizados
como vehculos para una accin final. El mtodo de Freire es ms conocido en su pas
de origen, Brasil, y en otras partes de Amrica Latina y del Africa en el medio rural,
donde ha sido utilizada para mejorar la alfabetizacin de los campesinos. Sin embargo, los programas basados en este mtodo han sido establecidos en las comunidades de ciudades interiores en los Estados Unidos. Freire aboga por un enfoque
descentralizado y orientado al que aprende para la educacin. La conscientizacin
implica a los participantes en un procedimiento que incluye 1) reflexin de los
problemas, 2) identificacin de las causas fundamentales, 3) examen de las implicaciones y consecuencias de los asuntos y 4) creacin de un plan. Esto se logra principalmente a travs de un mecanismo de dilogo en grupos pequeos.
El papel del agente de cambio en este mecanismo incluye (Smith, 1976).
1. Sintonizar el "vocabulario universal" de la gente mediante un mecanismo de
observacin como participante y donde, posiblemente, se viva con las personas
durante un periodo de tiempo extenso.
2. Trabajar en un principio con grupos pequeos en la bsqueda de "temas
generadores", palabras clave que sugieren las esperanzas y preocupaciones de
la gente.
3. Sintetizar las ideas de las personas y codificarlas en imgenes visuales, por
ejemplo, en ilustraciones y smbolos.
4. Dar otra vez estos smbolos e imgenes a la gente para que la decifre mediante
"crculos culturales", (grupos de personas entre las cuales una de ellas funja
como la que interroga y coordina) para que considere las causas, consecuencias
y soluciones posibles del problema y los temas generadores que han identificado.

Cambio social

r los recursos de tal

de conocimientos en
mbio tipo empricoJ
uiados y demostrlos que saben (los
i). El que aprende es
s intereses propic:
profesionales de 1
les y programas ct
ueba de educacis escuelas pblica:
alud y capacitaci: ^formacin impeden. En la prc_.
jetivos, conteni:
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en. El contenido e
ticluidos y quie-ucacin e m p i n a
in las escuelas. s
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1 su contenido
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ente. Aun cuarxw
e incluye con grz:
3li ticas o SOClc

226

1. Hace hincapi en la implicacin del cliente para crear programas de cambio

para l mismo.
2. Supone que el problema reside en las actitudes, valores, normas y relaciones de
los clientes.
3. Requiere que el agente de cambio trabaje en colaboracin con los clientes.
4. Trae elementos inconscientes a la conciencia para ser examinados en forma
pblica a fin de solucionar el problema.
5. Usa mtodos y conceptos de las ciencias del comportamiento como recursos en
la solucin de problemas.
El papel del agente de cambio es facilitar los esfuerzos de los clientes para
comprender la situacin en que se encuentran y lo que se requiere para alterarla. Los
clientes son participantes activos y crticos en el procedimiento. Deben identificar el
problema y crear planes de accin. El procedimiento de la educacin es un intercambio dinmico entre el educador y el que aprende.
Debido a la naturaleza social del aprendizaje, los grupos son las unidades lgicas para las estrategias de reeducacin normativa. Es natural que los grupos sociales
que se presentan proporcionen las mejores oportunidades para estas estrategias. En
los grupos pueden influir dos formas bsicas. Primera, la composicin del grupo
puede ser variada. Segunda, el procedimiento o estructura del grupo puede ser
modificada.
Un ejemplo de la reeducacin normativa es la educacin del conocimiento crtico
(conscientizacin) de Paulo Freire (Smith, 1976) en la cual los grupos son utilizados
como vehculos para una accin final. El mtodo de Freire es ms conocido en su pas
de origen, Brasil, y en otras partes de Amrica Latina y del Africa en el medio rural,
donde ha sido utilizada para mejorar la alfabetizacin de los campesinos. Sin embargo, los programas basados en este mtodo han sido establecidos en las comunidades de ciudades interiores en los Estados Unidos. Freire aboga por un enfoque
descentralizado y orientado al que aprende para la educacin. La conscientizacin
implica a los participantes en un procedimiento que incluye 1) reflexin de los
problemas, 2) identificacin de las causas fundamentales, 3) examen de las implicaciones y consecuencias de los asuntos y 4) creacin de un plan. Esto se logra principalmente a travs de un mecanismo de dilogo en grupos pequeos.
El papel del agente de cambio en este mecanismo incluye (Smith, 1976).
1. Sintonizar el "vocabulario universal" de la gente mediante un mecanismo de
observacin como participante y donde, posiblemente, se viva con las personas
durante un periodo de tiempo extenso.
2. Trabajar en un principio con grupos pequeos en la bsqueda de "temas
generadores", palabras clave que sugieren las esperanzas y preocupaciones de
la gente.
3. Sintetizar las ideas de las personas y codificarlas en imgenes visuales, por
ejemplo, en ilustraciones y smbolos.
4. Dar otra vez estos smbolos e imgenes a la gente para que la decifre mediante
"crculos culturales", (grupos de personas entre las cuales una de ellas funja
como la que interroga y coordina) para que considere las causas, consecuencias
y soluciones posibles del problema y los temas generadores que han identificado.

148 Determinantes de la conducta

Un informe que se public de un programa de educacin para la salud basado en

las ideas de Freire describi un ghetto* en el centro de San Francisco donde muchos
ancianos empobrecidos vivan entre los adictos a las drogas, prostitutas y criminales
(Minkler y Cox, 1980). Se organizaron varias ferias de la salud en diferentes hoteles y
se establecieron grupos de interaccin y apoyo para el dilogo. Se identificaron lderes
entre los compaeros para facilitar la comunicacin y ayudar a guiar el programa.
Mediante el dilogo se obtuvo una lista de doce temas generativos para las juntas del
grupo de interaccin y apoyo.
La meta del proyecto era ayudar a unir a los grupos de apoyo en los distintos
hoteles como una coalicin, que podra hacer demandas a las agencias locales y al
gobierno. Por desgracia, el financiamiento para el proyecto fue restringido antes que
los grupos hubieran madurado lo suficiente para hacerse autosuficientes y pocos
cambios sociales ocurrieron en realidad.
Otro ejemplo de la reeducacin normativa proviene de! movimiento de! crecimiento personal, que era una influencia importante especialmente en la dcada de los
aos 1960. Los grupos que elevaban la equidad (CR del ingl. ConsciousnessRaising) de
todas las clases fueron formados para hacer posible que las personas se deshicieran
de sus restricciones en sus socializaciones. Los grupos CR fueron formados por
feministas, homosexuales, hombres, radicales y por muchos otros.
El movimiento de liberacin femenina es el ejemplo ms extraordinario del xito
de tales grupos. Tpicamente, grupos pequeos de mujeres se reuniran en forma
ordinaria para comentar los problemas y potenciales de ser mujer en la sociedad
moderna. Los grupos proporcionaban un foro seguro para la mujer a fin de comentar
sus frustracciones sobre la discriminacin masculina o institucional, sus insatisfacciones o inseguridades en su vida personal, sus enfados y sus esperanzas para el futuro.
Cada sesin podra haber tenido un tema especfico, como puede ser el sexo, trabajo,
los nios, la salud, funciones sexuales, etc. La mayor parte de los grupos fueron
facilitados por profesionales, pero algunos fueron proporcionados por personas legas
capacitadas. Entre las reuniones, los miembros del grupo lean literatura feminista y
de desarrollo personal de preparacin para la siguiente reunin. El objetivo de estas
reuniones era el mismo que la conscientizacin, reflejando y especificando problemas,
identificando las causas fundamentales y creando planes de accin, todo ello dentro de
la estructura del grupo de apoyo y de facilitacin. El papel del agente de cambio era
organizar y facilitar a los grupos. El que aprende era el responsable de efectuar la
mayor parte del trabajo de crear el contenido y la sustancia, y ensear, mediante su
revelacin, a otros y tambin a s mismo.
No todos los pasos espectaculares hacia la igualdad hechos por la mujer durante
este periodo pueden atribuirse a los grupos CR. De hecho, los papeles principales
fueron desempeados por 1e legislacin, cabildeo, decretos judiciales y organizacin
de la comunidad, as como por la persuacin y la educacin emprica-racional. No
obstante, los grupos CR desempearon un papel muy crucial en despertar la conciencia de millones de mujeres (miembros de grupos C R ) cuyas nuevas actitudes y
referencias de norma influyeron en miles ms.
El legado de los grupos CR vive en la forma de grupos de apoyo para los hombres y
mujeres que se han divorciado recientemente, para solteros, para padres y madres
solteros, para padres o madres) sin compaera y para otros individuos).

Ghetto: lugar donde vive una minora separada del resto de la sociedad. (N. del R.T.)

Cambio social

228

ORGANIZACION DE LA COMUNIDAD
La meta de la organizacin de la comunidades promover el mejor uso, la organizacin y
disponibilidad de recursos o ambas cosas. La organizacin de la comunidad, en sus
mtodos, es til en situaciones donde el material y los recursos humanos estn mal
organizados, empleados sin eficiencia, o distribuidos en forma no equitativa entre la
poblacin. La organizacin de la comunidad puede ser altamente centralizada como
en muchos esfuerzos de planeacin de la salud, o puede ser decentralizada como en la
creacin de organizaciones fundamentales y grupos de autoayuda. Rothman (1979)
describi tres mtodos generales para la organizacin de la comunidad: 1) accin
social, 2) desarrollo local o de la comunidad y 3) planeacin social. Esto puede verse en
el cuadro 9-2 y se explica en las siguientes pginas con referencia especial n la
educacin para la salud.
Accin social

En la accin social la meta es lograr cambios a nivel-sistema en la distribucin de

recursos, poder y toma de decisiones o ambas cosas. La estrategia bsica es identificar
los asuntos ms importantes para la comunidad y facilitar la organizacin de la
poblacin para que acte en estos problemas. Los mtodos conflictivos, incluyendo
demostraciones, protestas, paros, marchas, boicots y reuniones populares se utilizan
con frecuencia. El agente de cambio es un activista, un agitador, un negociador y un
guerrillero.
El movimiento de la mujer en cuanto a la salud proporciona un ejemplo excelente
de un enfoque exitoso de la accin social. Existen tres partes para el movimiento, como
actualmente es (Marieskind, 1975):
1. La conciencia tipo reeducacin normativa que hace que las mujeres se agrupen
para comentar sus experiencias en relacin a la salud, cuidados de la salud y
sexualidad.
2. Las actividades tipo desarrollo de la comunidad para establecer servicios de la
salud, en especial educacin para la salud por mujeres para mujeres.
3. Accin Poltica (accin social) en la forma de marchas, protestas, boicots y
cabildeo en apoyo de los derechos de la mujer, para controlar la fertilidad,
combatir el abuso de la esterilizacin, apoyar los beneficios por maternidad,
etc.
El movimiento ambiental es otro ejemplo de la accin social dirigida a asuntos de
la salud. Los profesionales de la salud (incluyendo a los educadores para la salud), los
dedicados al ambiente, activistas de la comunidad y ciudadanos preocupados han
trabajado 1) para obtener y difundir informacin sobre los riesgos de la salud que
representan los peligros ambientales, los registros de votos de los legisladores
que estn conscientes de los peligros ecolgicos y de la ecologa, y la condicin de los
asuntos polticos y de la legislacin, as como 2) promover la organizacin de protestas, reuniones populares, campaas por cartas y otras formas de movilizacin.
Freudenberg (1978, pg. 376) ofrece los siguientes principios para la educacin de
la salud segn se relaciona con el cambio social en general y en la accin social en
particular:
1. Reconoce los determinantes sociales y econmicos de la salud y de la enfermedad.

148

Determinantes de la conducta

Cuadro 9-2. Tres modelos de la prctica de organizacin de la comunidad de acuerdo con

las prcticas variables seleccionadas
Accin social

Desarrollo de
la localidad

Planeacin social

1. Categoras de
las metas de la
accin de la
comunidad

Cambio de relaciones de poder y

recursos; cambio
bsico institucional (metas de trabajo o de proceso)

Autoayuda; capacidad
de la comunidad y la
integracin (metas de
proceso)

Solucin de problemas respecto a los

problemas sustantivos de la comunidad
(metas de trabajo)

2. P r e s u n c i o n e s
respecto a estructura de la
comunidad y
condiciones de
los problemas

Poblacin con
desventajas, injusticia social, privaciones, desigualdades

Comunidad eclipsada,
destruccin; falta de relaciones y de capacidades democrticas para
la solucin de problemas; comunidad tradicional esttica

Problemas sociales
sustanciales: salud
mental y fsica, vivienda, recreacin

3. Estrategia de
cambio bsico

Cristalizacin de
asuntos y organizacin de la gente
para tomar accin
contra objetivos
enemigos

Amplia seccin de la
gente implicada en la
determinacin y solucin de sus propios problemas

Obtencin de datos
sobre problemas y
decisiones sobre el
curso de accin m;
racional

4. Tcticas y tcnicas caracter s t i c a s del

cambio

Conflicto o contienda; confrontacin, accin directa, negociacin

C o n s e n s o ; comunicacin entre grupos e intereses de la comunidad;

plticas de grupo

Consenso o conflict:

5. Papeles principales del que

practica

Activista-abogado; agitador,
agente, negociador, guerrillero

Catalizador de quien lo
hace posible, coordinador; maestro de habilidades de solucin de
problemas y valores ticos

Quien obtiene los

datos, y analiza, e.cutor del programa
facilitador

2. Combina educacin, servicios y accin poltica. Cada una resalta la contribucin de las otras.
3. Hace hincapi en la necesidad de la accin colectiva y del apoyo mutu:
4. Su punto de partida son los problemas a que se enfrenta la gente en su VC
diaria.
5. Su alianza primaria es hacia las personas a las que sirve.
Desarrollo de la localidad o de la comunidad

La meta del desarrollo de la comunidad es para que participe la comunidad en ui

procedimiento iniciado por ella misma para crear condiciones de progreso econm :

Cambio social

230

Cuadro 9 - 2 . (continuacin).

Accin
Medio del cambio

social

Desarrollo de
la localidad

Planeacin

social

Manipulacin de
organizaciones
masivas y procesos polticos

Manipulacin de grupos
orientados a labores pequeas

Manipulacin de organizaciones formales y de datos

Orientacin hacia las estructuras del poder

Estructura del poder c o m o objetivo

externo de accin:
opresores para ser
refrenados o destituidos

Miembros de la estructura del poder c o m o

colaboradores en una
empresa c o m n

Estructura del poder

c o m o patronos y patrocinadores

Definicin de
lmite de la com u n i d a d , cliente,
sistema o electores

Segmento de la
comunidad

Comunidad geogrfica
total

Total de la comunidad o segmento de la

comunidad (incluyendo "comunidad
funcional")

Presunciones
respecto a intereses de subpartes de la c o m u nidad

Intereses en conflicto que no son

fcilmente reconciliables; recursos
escasos

Intereses comunes o diferecias reconciliables

Intereses reconciliables o en conflicto

Concepcin del
inters pblico

Realistaindividualista

Racionalista-unitario

Idealista-unitario

Vctimas

Ciudadanos

Consumidores

Patronos, electores, miembros

Participantes en el proceso de solucin de problemas interaccionales

Consumidores o receptores

I I . Concepcin de
la poblacin o
de los electores
del cliente
1 Concepcin del
papel del
cliente
:

_rnte: Jack Rothman. "Three Models of Community Organization Practice", en Strategies

of
nmunity Organization: A Book of Readings de F.N. Cox, J.L. Erlich, J Rothman, J . E . T r o p m a n ( e d s . )
i | ed.) Itasca, Illinois: F.E. Peacock Pubs., 1979, pg. 30 National Conference on Social Welfare,
:ial Work Practice, 1968. New York: Columbia University Press, 1968. Reimpreso con permiso.

y social para la comunidad (Naciones Unidas, 1965, pg. 6). Los temas que se ponen de
relieve en este procedimiento incluyen la participacin democrtica, la cooperacin
voluntaria, la autoayuda, la creacin de liderazgo local y el establecimiento de
objetivos educacionales.
De acuerdo con Rothman (1979, pg. 21) la estrategia de cambio bsica es para
obtener "una amplia seccin de personas implicadas en el estudio y en tomar accin

Cambio social

221

ejercicio de habilidades tcnicas, incluyendo la habilidad para manipular grandes

organizaciones burocrticas, puede guiar con habilidad los procesos de cambio complejos". El cambio est planeado y controlado precisamente en este mtodo. Puede
haber mucha o muy poca participacin de la comunidad. El agente de cambio sirve en
la capacidad tcnica, valorando las necesidades y resolviendo problemas tcnicos y de
organizacin.
Un ejemplo de planeacin social que implica la educacin para la salud es el
advenimiento de las organizaciones de mantenimiento de la salud. Las Health Maintenance Organizations representan los esfuerzos de mandatos federales para proporcionar cuidados mdicos con pago adelantado, con mayor insistencia en los ser cios
preventivos de la salud. Son responsables de (Registro Federal, 1974):
1. Los servicios de educacin para la salud y educacin en el uso apropiado de los
servicios de la salud y la contribucin que cada miembro puede hacer para el
mantenimiento de su propia salud.
2. Instruccin sobre las medidas del cuidado personal de la salud.
3. Informacin sobre sus servicios, incluyendo recomendaciones sobre normas
mdicas generalmente aceptadas para su uso y la frecuencia de tales servicios.
4. Educacin y asesora nutricional.
La legislacin de las organizaciones arriba mencionadas representa un ejemplo de
un mtodo de planear para el cambio. Adems incluye la introduccin de la innovacin social de la educacin para la salud y otros servicios de prevencin de la salud
integrados al sistema de prestacin de cuidados de la salud.

SELECCION DE ENFOQUES AL CAMBIO SOCIAL

Los autores han presentado cuatro enfoques de cambio social que son tiles para
fomentar la adopcin de las innovaciones sociales: 1) comunicacin persuasiva, 2)
educacin emprica-racional, 3) reeducacin normativa y 4) organizacin de la comunidad. Cada uno de estos mtodos incluye una gran variedad de estrategias. Por
ejemplo, la organizacin de la comunidad incluye el desarrollo de la localidad,
planeacin social y estrategia de accin social. Los lmites entre las estrategias y an
entre mtodos que no son diferentes dan como resultado gran sobreposicin. Por lo
que respecta a la educacin emprica-racional emplea comunicaciones persuasivas; la
reeducacin normativa de Freire tiene una orientacin sobre todo de accin social; el
desarrollo de la comunidad con xito puede conducir a una mejor planeacin social;
los programas planeados centralmente con freuencia usan las comunicaciones persuasivas, etctera.
Las estrategias para el cambio social tienen varias aplicaciones para los distintos
problemas de la educacin para la salud. Los tipos de informacin necesarios con el fin
de determinar qu mtodo usar en una situacin de cambio en particular, pueden
clasificarse en uno de los cuatro grupos siguientes: 1) tipos de aplicacin, 2) caractersticas de la poblacin objetivo, 3) naturaleza del cambio que se desea y 4) costos y
recursos que se requieren y que estn disponibles. En el cuadro 9-3 se hace un resumen
de las caractersticas principales de estos cuatro grupos para cada enfoque, que se
explican con ms detalle en los prrafos siguientes.

148

Determinantes de la conducta

Cuadro 9-3. Caractersticas principales de los cuatro enfoques al cambio social.

Enfoques a1
cambio social

Tipos de
aplicacin

Caractersticas
de la poblacin
objetivo

Naturaleza
del cambio

Costos/ recursos

Comunicacin
persuasiva

Comunicacin
de un mensaje
creble a cierto
nmero de personas

En la fase de
toma de decisiones

Inmediato; percibido como riesgoso o difcil

Costo de bajo a
alto

Educacin
empricaracional

Difusin de informacin y desarrollo de

habilidades

Necesidad o deseo de conocimientos de

hechos o de habilidades

Corto o largo
plazo

Costo alto; recursos necesarios,

mltiples y amplia

Reeducacin
normativa

Aumento del conocimiento, y

proporcionar
apoyo social y
de grupo o ambas cosas, para
el cambio

Conocimiento
del problema,
desconocimiento
de las causas y
soluciones

Largo plazo

Costo bajo; pocos recursos

pero se requiere
que el compromiso sea alto

Organizacin
de la
comunidad

Atender los problemas que

requieran redistribucin de recursos o poder

Conocimiento
del problema y
compromiso
para la accin

Inmediato o
largo plazo

Costo bajo a
alto pueden utilizarse los recursos existentes

Comunicacin persuasiva

El tipo de aplicaciones para las cuales son tiles las comunicaciones persuasivas se cualesquiera que requieran la comunicacin de un mensaje a un nmero de persona
Este mensaje, que puede ser de informacin o de actitudes, requiere de una difusi: oportuna (p. ej., avisos de programas de clasificacin) o promueve las venta _
relativas (p. ej., unirse a programas para dejar de fumar o en contra de fuman
La persuasin es necesaria cuando la accin requerida es inmediata y la magnitu:
de cambio se percibe como muy importante. Es til para aumentar el conocimiento
el saber, reducir la resistencia y superar una falta de compromiso o de una percepci: i
insuficiente de la necesidad de parte de la poblacin objetivo. La persuasin e
benfica siempre que el cambio se percibe como riesgo, difcil o cuando se impone er
prcticas interpersonales o normativas.
La persuasin siempre es valiosa cuando la poblacin objetivo est muy adelantada para lograr lo que se propone. Cuando la gente est valorando las opciones, la
persuasin puede ser muy eficaz. Es de lo ms til para alentar la prueba de nue\ a
comportamientos cuando la gente ya ha sido introducida en el problema. Por ejemp!
en los programas de control de alta presin arterial, la persuasin es de lo ms t
despus que el grupo objetivo est consciente del problema de la alta presin arteria
Puede entonces funcionar para alentar a la persona para que se le examine, reduzca la
ingestin de sal, pierda peso o tome los medicamentos. Los costos de la comunicaci-

Cambio social

223

y persuasin masiva pueden ser altos para algunos sectores, pero el nmero de
personas a quien le llega por cada dlar gastado tambin es muy alto. Para los grupos
ms pequeos, el compromiso de recursos y de personal es por lo general a plazo corto
y no muy extenso.
Educacin emprica-racional

Las clases de cambio que mejor se enfocan mediante este mtodo a la educacin son
aquellas que requieren de la difusin de informacin en orden de sucesin y la creacin
de habilidades. La educacin para la salud en las escuelas y la capacitacin en la
educacin de la salud para los profesionales de la salud son buenos ejemplos. Los
currculos se emplean para organizar el aprendizaje. Existen bajos niveles de resistencia porque el contenido ha sido sancionado por la sociedad y el individuo lo percibe
como til o necesario. Los requerimientos de recursos son muy altos y a largo plazo
debido al requisito de capacitar al personal, financiar los puestos asalariados y la
disponibilidad de servicios, instalaciones y tiempo que sirvan de apoyo.
Reeducacin normativa

La meta principal de la reeducacin normativa es aumentar los conocimientos y

proporcionar ayuda a los grupos o ayuda social para el cambio; las estrategias enfocan
las barreras personales y sociales fundamentales para el cambio. Este es un mtodo de
cambio a largo plazo. Es un mtodo importante para el cambio cuando el conocimiento de la existencia de los problemas y la necesidad para el cambio son grandes,
pero los conocimientos de las causas fundamentales y de las soluciones potenciales son
bajas. La resistencia al cambio debe ser baja y el compromiso para el cambio debe ser
alto entre la poblacin objetivo para que este mtodo tenga xito.
El crecimiento personal y otros programas orientados a grupos que se enfocan a
los conocimientos, conciencia, actitudes y alternativas creativas son buenos candidatos para los mtodos de reeducacin normativa. Los grupos de padres y grupos que
despiertan la conciencia, por ejemplo, proporcionan foros para el cambio activo
personal y social. Debido a que el enfoque est dirigido a los conocimientos, actitudes,
causas fundamentales y soluciones potenciales en los contextos de grupos de apoyo,
son posibles los cambios a largo plazo. En la mayor parte de los casos los que aprenden
deben saber que existe la necesidad para el cambio y estar en un estado de preparacin
para aprender. Los compromisos de recursos son bajos, excepto que el compromiso
del agente de cambio debe ser muy grande, probablemente ms all del profesionalismo a la ideologa.
Organizacin de la comunidad

Los problemas de la salud que requieren de nuevo distribuicin de los recursos o poder
son buenos candidatos para la organizacin de la comunidad o de otros enfoques
orientados al poder hacia la educacin de la salud. La organizacin de la comunidad es
una estrategia de poder porque se dirige al problema del control no democrtico de
recursos y de toma de decisiones. Es la estrategia preferida en el caso de cambios a
largo plazo a nivel de la comunidad. Son posibles tanto efectos inmediatos o a largo
plazo si el agente de cambio puede dejar a la comunidad con infraestructuras perseverantes.

234 Determinantes de la conducta

La organizacin de la comunidad es posible slo cuando la poblacin objetivo ya

est un tanto consciente de los problemas y est comprometida a la accin. Los
organizadores de la comunidad pueden entonces facilitar y coordinar varias organizaciones con el fin de producir un esfuerzo ms ajustado y, por tanto, lograr un mayor
impacto. E! compromiso de recursos en las organizaciones de la comunidad no
necesariamente tienen que ser grandes porque en muchos casos los recursos que ya
existen pueden ser reorganizados o reorientados. La participacin voluntaria de la
comunidad es un requisito para obtener cambios en poder de alineacin o en la
capacidad de toma de decisiones.

UN EJEMPLO DE ENFOQUES COMBINADOS

Muchos problemas de educacin para la salud slo pueden ser dirigidos en forma
realista mediante el uso de enfoques educacionales combinados que se aplican en
forma simultnea y en orden de sucesin o ambas cosas. Esto puede ilustrarse
mediante un anlisis del proyecto de Carelia del Norte que fue tratado en el prlogo de
este captulo.
Como resultado de nueva informacin respecto a las causas y prevalencias de las
enfermedades cardiovasculares en Carelia del Norte, el conocimiento del problema y
la necesidad que se percibi entre los ciudadanos de Carelia del Norte para actuar, aument en forma considerable durante el principio de los aos 1969 y 1970. Los lderes
de la comunidad y grupos existentes en ella se organizaron para circular una peticin
de los residentes de la comunidad al gobierno solicitando recursos y accin sobre el
problema. El proyecto de Carelia del Norte fue el resultado de esta accin de la
comunidad organizada.
El proyecto de Carelia del Norte es un proyecto de educacin de la comunidad que
no se interrumpe, basado en los siguientes mtodos:
1. La educacin para la salud en la comunidad se compone de comunicaciones
persuasivas.
2. Capacitacin profesional, especialmente de naturaleza emprica-racional.
3. Servicios de organizacin que usan la planeacin social, incluyendo la clasificacin y la introduccin de cambios ambientales.
4. Proporcionar informacin para la administracin del programa, que incluye
las comunicaciones masivas y la educacin emprica-racional.
5. Programas de educacin para la salud que estn destinados a los individuos con
alto riesgo y que estn orientados a grupos y son de naturaleza de reeducacin
normativa.
Los comportamientos objetivo fueron identificados y se incluyeron en los tres
factores principales de riesgo de fumar, alta presin arterial, y alto nivel de colesterol
en suero segn se ve afectado por dietas con gran contenido graso.
Mayor informacin sobre la salud se puso a disposicin de la comunidad mediante
avisos y comunicaciones persuasivas en la prensa local y por la radio. Se prepararon
folletos y se distribuyeron en los centros de cuidados de la salud y en lugares pblicos.
Se hicieron avisos frecuentes en las reuniones pblicas. Todo esto tambin sirvi para
aumentar el conocimiento de la importancia del programa.

Cambio social

225

Los profesionales de la salud, educacin y bienestar social fueron capacitados en

cuanto al contenido y mtodos de la educacin para la salud. Fueron nombrados para
actuar como los principales agentes de la diseminacin y persuasin de la informacin.
Los lderes cvicos (adoptadores tempranos, lderes de compaeros) tambin fueron
identificados y se incluyeron en estos esfuerzos de capacitacin.
Las actividades de los grupos de escuelas, agencias de la salud, servicios sociales y
grupos de la comunidad fueron organizados para impactar sobre los factores de riesgo
identificados. Se introdujeron cambios en los currculos de las escuelas pblicas. Los
agentes de cambio proporcionaron materiales educacionales, hicieron presentaciones
y se reunieron con grupos en un esfuerzo por reducir la resistencia y facilitar la difusin
de informacin as como alentar la introduccin de la educacin sobre enfermedades
cardiovasculares a la prctica. Los servicios de la salud se coordinaron para aumentar
el descubrimiento de casos, diagnsticos, tratamientos y vigilancia de pacientes con
enfermedades cardiovasculares.
Se formaron grupos pequeos para facilitar el dejar de fumar. El procedimiento de
grupo se utiliz para ayudar a los participantes a identificar las causas fundamentales
en el hecho de fumar y crear soluciones que fueran importantes en lo personal. Grupos
de apoyo proporcionaron asesora normativa para los cambios de comportamiento.
Un enfoque principal de toda esta actividad fue la introduccin de nuevos productos y el aliento hacia las nuevas prcticas. Por ejemplo, se introdujeron y se anunciaron
productos lcteos pobres en grasas; el apoyo institucional incluy el cambio de los
mens de las cafeteras par incluir alimentos saludables para el corazn. Se prohibi
fumar en lugares pblicos. Las comunicaciones persuasivas en forma de cartelones,
conferencias y avisos estaban disponibles para aumentar el conocimiento de disminuir
la resistencia al cambio.
Medio ao despus de haberse iniciado el programa, 80% de la poblacin objetivo
conoca la campaa. En una muestra al azar se encontr que la poblacin tena un
nivel bastante alto de conocimientos respecto a las razones principales para la frecuencia de las enfermedades cardiacas en Carelia del Norte (Koskela y col., 1976).
Los ndices de respuesta de la poblacin objetivo a las iniciativas educacionales se
estimaron en un 90% (Tuomilehto y col., 1978). Un estudio nacional indic un
aumento en las actividades en contra de fumar por los mdicos finlandeses.
Despus de cinco aos, hubo una baja del 21% en los fumadores de cigarrillos,
entre personas de edad media y una disminucin del 35% entre las mujeres jvenes.
Adems, la reduccin en la ingestin de grasas fue espectacular. Los resultados
preliminares indicaron que la incidencia de apoplejas entre los de Carelia del Norte,
entre las edades de treinta a sesenta y cuatro aos haba bajado un 40% (Koskela y
col., 1976). Los efectos en los ndices de mortalidad estn siendo examinados, pero an
no se tienen los informes.
El xito tan altamente aclamado del proyecto de Carelia del Norte fue el producto
de estrategias de cambio planeadas, combinadas y coordinadas. Estas estrategias
estuvieron basadas en principios sanos de las ciencias del comportamiento y del
cambio social. El proyecto se asumi a insistencia y con la participacin total de los
ciudadanos de la comunidad. Diferencias en los conocimientos, conciencia, preparacin y resistencia de la poblacin objetivo se reconocieron y se encauzaron mediante el
empleo de una variedad de actividades de educacin para la salud en la comunidad e
instituciones. Puska y colaboradores (1981, pg. 10), comenta:
El proyecto estaba relacionado con cambios claros e importantes en cuanto a factores
de riesgo y comportamiento de la salud. Este efecto del programa probablemente fue el

148

Determinantes de la conducta

resultado de caractersticas del programa como la persuacin, la capacitaci: habilidades prcticas, la modificacin del ambiente y la organizacin de la comu
en una poblacin que ya tena conocimientos respecto a la relacin entre el comp
miento y las enfermedades.

Resumen
El cambio social es un proceso mediante el cual se presenta la alteracin
estructura y funcionamiento de los sistemas sociales. Puede ser planeado; oci
niveles individuales, de grupo y de la sociedad; tambin ser generado de arriba 1
abajo y desde sus races hacia arriba.
Todo programa de educacin para la salud puede ser considerado virtualmer. .: ^
sea como una difusin y adopcin o un porblema de cumplimiento. Desde la per
tiva de la difusin y la adopcin, el papel del educador para la salud es como el <
agente de cambio. Este agente es ms eficaz cuando 1) tiene buena comunicacic:
tienen un gran nmero y variedad de contactos con los clientes, 3) tiene gran em:
con el cliente y 4) probablemente sea como el cliente (homoflico). Existen
funciones del agente de cambio: 1) crear una necesidad para el cambio, 2) estaba
una relacin de cambio, 3) diagnosticar el problema, 4) examinar las metas y los ci
de accin alternos, 5) cambiar la intencin a la accin, 6) estabilizar el cambio y e se descontine y 7) lograr una relacin terminal.
Para utilizarse en el fomento de la adopcin de innovaciones sociales con imp
en la salud, el educador para la salud y agente de cambio puede usar una lne
estrategias organizadas en cuatro enfoques amplios: 1) comunicaciones persuas:
2) educacin emprica-racional, 3) reeducacin normativa y 4) organizacin de
comunidad. Cada uno de estos enfoques al cambio social tiene varias aplicacic
para problemas de educacin para la salud diferentes, dependiendo de 1) tip:
aplicacin, 2) las caractersticas de la poblacin objetivo, 3) la naturaleza del car
deseado y 4) el costo y recursos requeridos y disponibles.

Bibliografa
Bennis, W. G., K. D. Benne, and R. Chin. The Planning
N e w York: Holt, Rinchart & Winston, 1979.

of Change

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for Planned Change. N e w York:

PARTE

IV

Proceso y
prctica
Una teora sana y un criterio bien fundamentado son muy tiles para la creacin
de metas y estrategias a fin de lograr dichas metas. Pero la labor real de la
creacin y ejecucin de los programas requiere de conocimientos y habilidades
necesarias para manejar multitud de pasos operacionales y detalles prcticos. Su
dominio es tal vez la labor ms importante para aquellos que desean introducirse
en el campo, y lo nico para lo cual se dirige la mayor parte del programa de
preparacin profesional tpica. Generalmente se dividen en categoras de
planeacin de programas, creacin y administracin de stos, prestacin de
servicios directos de la educacin para la salud, y evaluacin de los programas.
Estos componentes se describen de manera amplia en esta parte, como medio
para proporcionar una impresin de lo que implican y a qu labores especficas se
enfrenta el trabajador de la educacin para la salud en una base diaria.

CAPITULO DIEZ

Planeacin, ejecucin
y administracin de
los programas Propsitos y mtodos para
la planeacin

El formato PRECEDE (del ingl.

predisposing, reinforcing,
and enabling causes in
educational diagnosis
and evaluation)
Diagnstico epidemiolgico
y social
Diagnstico del comportamiento
Diagnstico de la educacin
Diagnstico administrativo
Aplicaciones amplias
El proceso de la planeacin
La labor de la planeacin
Determinacin de las necesidades
educacionales

Fuentes
Registros existentes
Poblacin objetivo
Personal
Personas de ayuda social
Tcnicas de evaluacin
Reuniones y grupos
Observacin

Entrevistas
Cuestionarios
Pruebas
Resumen
Creacin de los componentes
del programa

Declaracin de los fines

Metas y objetivos
Estrategias
Actividades de aprendizaje
Ejecucin del programa

Seleccin y capacitacin
del personal
Adquisicin de materiales, equipo
e instalaciones
Reclutamiento de los participantes
Administracin de los p r o g r a m a s

Promocin del programa

Coordinacin de las actividades
del programa
Desarrollo social y de la
organizacin
Facilitacin y supervisin
Resumen
Bibliografa

232

Proceso r prctica

El educador para la salud A trabaja principalmente en la sala

de espera de una clnica peditrica; tiene tal vez diez minutos
antes de cada cita de consulta para hablar con los padres
acerca de las formas para reducir al mnimo los peligros y
lograr la seguridad de sus hijos en el hogar.
El educador para a salud B actualmente est trabajando en
el circuito entre los diversos clubes de negocios y de servicios
en su comunidad en un esfuerzo para generar entusiasmo para
un programa de seleccin de hipertensin que ser lanzado
prximamente; tambin se ver envuelto en la capacitacin de
voluntarios quienes asesorarn a aquellas personas que sean
identificadas como "en riesgo" una vez que la clasificacin se
inicie.
El educador para la salud C est trabajando con pacientes
diabticos en un gran hospital metropolitano; tiene cinco
sesiones de 90 minutos para ayudarles a que aprendan a
administrarse su insulina, ajusfar la dosis a su dieta y a su
nivel de actividad, y tratar con los problemas y presentes
potenciales relacionados con su estado.
El educador para la salud D se rene con cinco clases de
alumnos del dcimo grado durante 50 minutos diarios durante
un semestre; se estudian con detalle considerable durante estas
ochenta y cinco sesiones de clase temas como la salud mental,
la sexualidad humana, el abuso de las drogas y control de
enfermedades.

En comparacin con la medicina, las leyes y otras profesiones bien establecidas, la

educacin para la salud es un campo relativamente nuevo y que evoluciona con
rapidez. A pesar de su estado inicial se ha desarrollado bastante bien en cuanto a sus
bases filosficas y cientficas. Como educadores para la salud se debe comprender la
misin con una claridad razonable. Pero, como sucede en casi la mayor parte de las
profesiones, el gran reto es el dar el salto de la teora a la prctica. Una cosa es "hablar
de tener buen juego" a presentar un caso lgico respecto a lo que la educacin para la
salud puede ser, pero otra cosa es salir e introducirse en una situacin de la vida real y
hacer que funcione un programa. Y dentro de la educacin para la salud esta labor
siempre difcil, se complica ms debido a los diferentes medios y circunstancias con las
que operan los programas de educacin para la salud.
Una caracterstica comn de los esfuerzos de los educadores para la salud A-D es
su meta general de alentar cambios voluntarios en el comportamiento que sean
favorables para la salud, lo que identifica a estos esfuerzos como actividades legtimas
de la educacin para la salud. Otra cualidad comn es su dependencia en una
planeacin sana, una ejecucin eficiente y una administracin eficaz para tener una
efectividad final. El mismo proceso general de planeacin puede usarse paracrearuna
vanedad de programas de educacin para la salud. La planeacin es un proceso de dos
fases que necesita valorarse con el fin de poder crear los componentes del programa.
Cuando la planeacin se completa, el educador para la salud debe ejecutar y frecuentemente conducir el programa. Al mismo tiempo mucha de la energa del profesional

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

233

educador para la salud tambin debe dedicarse a funciones administrativas, como la

promocin de programas y la coordinacin de las actividades de varios programas. En
este captulo se describirn las funciones de la educacin para la salud en la 1)
valoracin de las necesidades, 2) creacin de los componentes del programa, 3)
ejecucin de las actividades del programa y 4) administracin del programa.

Propsitos y mtodos para la planeacin

El propsito fundamental del proceso para la planeacin es tomar medidas para el uso
inteligente de los recursos en la creacin del programa ms efectivo posible. Esto es
obvio; sin embargo, dos propsitos secundarios importantes requieren de explicacin.
El primero de ellos es la generacin del apoyo para el programa. La mecnica
especfica para la forma en que se hacen los planes, sin importar el producto final, con
frecuencia tiene efectos ms importantes en la acogida que reciba el plan por parte de
los clientes o estudiantes en potencia, el personal que impartir la enseanza y los
administradores que toman las decisiones respecto a las participaciones en el presupuesto y el personal. Como regla general, las personas que se ven envueltas activamente en la planeacin de cualquier proyecto tienden a convertirse en apoyadores
activos, en tanto que las que son excluidas con frecuencia tienden a considerar el plan
con sospechas. Consecuentemente, las personas deben ser seleccionadas para el grupo
de planeacin no slo por lo que puedan contribuir, sino tambin por el efecto que su
participacin tendr en su actitud hacia el programa de que se trate.
Otro propsito ntimamente relacionado con el proceso de planeacin es tomar
medidas en cuanto a las contribuciones y control del programa de quellos que tienen
un derecho legtimo para hacer valer su voz en las decisiones de planeacin. Afortunadamente esta disposicin a menudo, pero no siempre, se logra por los mismos
representantes que fueron agregados para apoyo general. Sin embargo, el personal
que lo llevar a cabo y los clientes quienes reciben la educacin, por lo general merecen
ser escuchados, sin considerar si su experiencia o apoyo es necesario. As en resumen,
los propsitos de la planeacin son para:
1. Tomar medidas para una toma de decisiones efectivas en la creacin de los
programas.
2. Generar apoyo para el programa.
3. Tomar medidas para teneruna representacin legtima en la toma de decisiones
para el programa.
El panorama general del proceso de planeacin que se presenta en este captulo es
con la intencin de proporcionar al lector una impresin general de la forma y
sustancia del proceso de planeacin junto con alguna apreciacin de su complejidad e
importancia. La creacin de las habilidades y competencias que son necesarias para
asumir papeles de liderazgo en el proceso de planeacin requiere de un tratamiento
amplio del asunto como se proporciona comnmente mediante cursos especializados
dentro de la mayor parte de los programas profesionales. Un aspecto bastante
interesante de la planeacin en la educacin para la salud es la existencia de dos
mtodos generales que difieren, no tanto en sus mtodos o procedimientos, sino en la
tradicin profesional de la que provienen. Los alumnos que estudian en programas
pe tA
wmjmm
itfMcA UiS-ANoa A*anc
ADCR&SICIQ9

232 Proceso r prctica

orientados hacia la salud escolar pueden ser capacitados en los formatos de planeac
presentados por autoridades como Oberteuffer, Pollock, Rash.Curtisy Papenfuss :
tanto que aquellos programas orientados hacia la salud de la comunidad con freci
cia se enfocan en personas tales como Sullivan, Ross, Mico y Green. 1
Durante un periodo de varios aos dos mtodos generales para la planeac fueron creados en forma independiente, con subculturas profesionales separadas. Es_
falta de interaccin no fue totalmente inapropiada porque los medios escolares y dt i
comunidad s difieren unos de otros en ciertos aspectos importantes; sin embargo, i
extraordinario es que los formatos de planeacin creados por estos dos grup3
profesionales distintos fueran tan semejantes. Al llegar a la misma conclusin sep->
damente estos dos mtodos, de hecho, se han validado uno al otro. Un estudio i
reciente durante los ltimos cinco o seis aos ha constituido el principio de esfuer
serios para la creacin de formatos de planeacin tan amplios y flexibles que abarqi
las actividades de la educacin para la salud en una gran variedad de medios. Tal ve: a j
esfuerzo ms ambicioso y aceptado ampliamente es el presentado por Gree-
asociados con el ttulo de PRECEDE (Green, Kreuter, Deeds y Partridge, 1980i|

EL FORMATO PRECEDE
PRECEDE (del ingl. predisposing reinforcing and enabling causes in educa tic n
diagnosis and evaluation), que significa predisponer, reforzar y causas que hea
posible el diagnstico y evaluacin educacional, rpidamente se ha convertido e- s
formato estndar de la planeacin del programa en la educacin para la salud. Es j
formato fuerte que sirve con la misma utilidad a una amplia gama de situaciones E
las siguientes pginas se ofrece una sinopsis muy breve de los componentes p n
cipales. En adelante, se concentrar ms intensamente en la labor general deldiagr
tico educacional segn se especifica en PRECEDE y otros formatos de planeac :
Como muchos otros mtodos de planeacin, PRECEDE proporciona los mee :
para una serie de pasos en orden de sucesin diseados para ayudar al que planea paa
ir del conocimiento de los vacos o necesidades educacionales, a la creacin de i
programa preparado para llenar esas necesidades. Pero al contrario de tantos fonratos de planeacin que con frecuencia parecen presentar las labores en trmin:>
abstractos como la formacin de metas, seleccin de contenido y dems, P R E C E I I
claramente describe el tipo de datos o informacin sobre el cual los que hacen
planes deben dirigir su atencin. Con esta caracterstica como un principio de orgav
zacin, el formato se presenta en seis pasos, segn se muestra en la figura 10-L
Diagnstico epidemiolgico y social
Los problemas de la salud se hacen ms importantes y apropiados en proporcin a :.
impacto en la calidad de vida. Algunas veces este impacto es muy obvio y directo corr j
en las enfermedades cardiacas prematuras, pero en otras ocasiones es ms sut:. ;
indirecta, como cuando la desnutricin reduce el desempeo en la escuela o produr j
vidad en el trabajo. Los problemas de la salud tienen una influencia tan penetrante i
una amplia gama de las actividades humanas que los autores de PRECEDE sugiertcomo lo indican las dos primeras fases de su esquema, una revisin amplia de :
1

Vase bibliografa para trabajos por las autoridades mencionadas.

yjiiija
Fase 6
Diagnstico
administrativo

Comunicacin directa:
pblico, pacientes

Salud
Educacin
Componentes
del programa
de la salud

Capicitacin
comunidad

Comunicacin indirectadesarrollo del personal,

capacitacin, supervisin
asesoramiento.
realimentacin

f a s e s 4-5

Fase 3

Fases 1-2

Diagnstico
educacional

Diagnstico del
comportamiento

Diagnsticos epidemiolgicos
y sociales

Factores de
predisposicin:
Conocimiento
Actitudes
Valores
Percepciones

Factores que lo
hacen posible:
Disponibilidad
de recursos
Accesibilidad
Recomendaciones
Habilidades

Factores de
refuerzo:
Actitudes y
comportamiento
del personal
de la salud
y los dems
compaeros, padres,
patronea etc

Indicadores del
comportamiento
Utilizacin
Acciones
preventivas
Patrones de
consumo
Cumplimiento
Cuidado propio
o autocuidado
Dimensiones
anticipacin
Frecuencia
Calidad
Alcance
Persistencia

Indicadores vitales:
Morbilidad
Mortalidad
Fertilidad
Incapacidad
y discapacidad
Dimensiones:
Incidencia
Prevalencia
Distribucin
Intensidad
Duracin

Problemas definidos
subjetivamente de
individuos o
comunidades
Indicadores sociales:
Ilegitimidad
Poblacin
Bienestar
Desempleo
Ausentismo
Desavenencia
Hostilidad
Discriminacin
Votos
Tumultos
Crimen
Hacinamiento

o
s
f

5;
a
i-i
s
5;
3!
a

3'
***

2
5;

a<8

PartriHnl^ u t l l ? ^ 1 0 P R E C E D E - (Fuente: Lawrence W. Green, Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B.
ta"cat,on
i l ir o
Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto: Mayfield Publishing Co., 1980, pp
14-15. Reimpreso con permiso)

2
o
K>
U)
Ln

244 Proceso r prctica

indicadores sociales as como epidemiolgicos, si las necesidades prioritarias de la

salud en una comunidad han de ser identificadas. Esta revisin o evaluacin por lo
general est basada en informacin pblica disponible como son los datos del censo y
las estadsticas vitales, cualesquier estudios disponibles que hayan sido terminados en
aos recientes y nuevos estudios que los que hacen los planes pueden llevar a cabo.
Este proceso puede revelar una amplia gama de problemas que entonces deben
catalogarse en problemas de la salud y los que no son de la salud. Cada problema se
analiza por medio de mtodos epidemiolgicos descriptivos para determinar la magnitud, frecuencia de casos y dems. A los problemas de la salud identificados as se les da
prioridad basndose en su importancia y en el grado en que se prestan al cambio o
correccin. El informe tantas veces citado del Ministro de Salud, Healthy People
(USDHEW, 1979a), es el resultado de un diagnstico as llevado a cabo a nivel
nacional.
Diagnstico del comportamiento

Los problemas importantes de la salud se cuantifican en trminos de frecuencia,

duracin y distribucin entre la poblacin durante la tercera fase o diagnstico del
comportamiento. Los problemas relacionados con los que no son del comportamiento
tambin se identifican. Esto hace posible que el que hace los planes pueda distinguir
entre la parte del problema sobre el cual los individuos tienen el mayor control y la
mayor parte sobre la cual las instituciones son las que tienen mayor control. En esta
ltima categora la educacin, en su forma usual, tiene poco que ofrecer. Una
poblacin objetivo mal nutrida, por ejemplo, slo puede tener ingresos insuficientes
para la adquisicin de alimentos; sin embargo, si parece que una pobre seleccin de
alimentos es un factor principal, entonces una causa de comportamiento que representa una necesidad educacional ha sido identificada. Aun cuado el educador para la
salud est interesado sobre todo en las causas del comportamiento, la organizacin de
la planeacin puede ser lo suficientemente amplia en su alcance para dirigirse a
problemas que no son del comportamiento. Tambin, algunas veces es apropiado para
el educador de la salud tomar un mtodo de cambio social hacia esos problemas que
no son del comportamiento como la falta de servicios mdicos disponibles dentro de
una comunidad, y conducir una campaa de accin poltica para remediar la situacin, pero por lo general el inters se le presta a las causas del comportamiento.

Diagnstico educacional

Como se indica en este texto, se ha dirigido investigacin considerable hacia la

identificacin de las causas de un comportamiento de la salud mal adaptado. El
diagnstico educacional (fases 4 y 5) requiere de la medicin de la importancia relativa
de los determinantes del comportamiento organizados por PRECEDE en tres categoras amplias: 1) factores que predisponen dentro del individuo, como los conocimientos, actitudes, percepciones, experiencias y otros, relacionados con un comportamiento especfico; 2)factores que lo hacen posible de naturaleza ambiental que facilitan
la accin; y 3) factores de refuerzo como las acciones de otras gentes, profesionales de
la salud, maestros y personas que apoyan en lo social. Un diagnstico educacional
eficaz da un grupo de objetivos educacionales que, si se logran, deben tener un impacto
grande en los comportamientos objetivo.

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

237

Diagnstico administrativo

En este punto el que hace los planes debe haber desarrollado el plan completo, bien
expresado por escrito, con experiencias de aprendizaje seleccionadas en forma cuidadosa, que contribuyan a llevar hacia un comportamiento favorable. Aun cuando esto
representara un logro notable, tendr poco efecto hasta que los muchos pasos
necesarios se tomen para que el plan entre en accin segn se describe en la fase 6, la
fase de diagnstico administrativo. Se deben analizar las necesidades de recursos en
trminos de personal, instalaciones, equipo y materiales; los instructores tendran que
ser capacitados, los presupuestos preparados y los mtodos creados para reclutar e
inscribir a la poblacin objetivo dentro del programa. Finalmente, debe hacerse una
provisin para la evaluacin a fin de mejorar el programa y la justificacin de un
apoyo financiero continuado.
Aplicaciones amplias

El carcter riguroso de PRECEDE hacia el anlisis de los problemas es un adelanto

metodolgico y de gran importancia para la profesin. Ofrece al que sera el planeador
del programa un mtodo mediante el cual pueden desaparecer las conjeturas del
preceso. La planeacin es un proceso complejo y difcil que es mucho ms fcil
mediante la aplicacin de este formato. No obstante, PRECEDE solamente puede
facilitar la intuicin y la comprensin hacia la labor. Se necesita gente con conocimientos para hacer la planeacin en s. Deben tomarse decisiones a cada paso en el formato
PRECEDE. De los problemas importantes de la salud, a qu problema debe dirigirse
el programa? De los problemas del comportamiento, cules son tanto importantes y
mutables, cules deben tener la ms alta prioridad para ser atendidos? De los determinantes importantes de un cierto comportamiento de la salud, cul debe recibir la
mayor atencin en un programa con muy poco financiamiento para atender a todos?
Estas preguntas requieren de una consideracin muy profunda por parte de un equipo
de individuos con un inters en el resultado y una apreciacin aguda del proceso de la
planeacin en su sentido ms amplio.

EL PROCESO DE PLANEACION
Las circunstancias que rodean el proceso de planeacin varan tan ampliamente como
los programas resultantes que este proceso genera. Los programas de educacin para
la salud por lo general son patrocinados por agrupaciones establecidas como son las
organizaciones de voluntarias para la salud, departamentos de salud pblica, hospitales, distritos escolares, universidades y empresas comerciales. Cada organizacin
individual puede variar de manera considerable en su enfoque tradicional para la
planeacin de nuevas empresas y en la estructura de planeacin o personal que pueda
o no tener. Consideremos un sistema escolar, por ejemplo, que hubiera estado
cumpliendo, aparentemente, con la ley que requiere se imparta educacin para la
salud y que en forma subsecuente decidiera crear un programa as por vez primera en
su historia. Un educador para la salud escolar contratado para crear un programa de
educacin para la salud, es probable que se estara uniendo a una organizacin que
estuviera muy familiarizada con la planeacin de nuevos programas educacionales y
una que ya probablemente tendra polticas definidas para guiar a quin deberan
estar involucrado en la planeacin, con los pasos en orden de sucesin que deberan ser

246 Proceso r prctica

las labores de planeacin y en qu formato general debern expresarse los documentos

de planeacin. Al otro extremo se podra encontrar con un fabricante de compu tadoras en pequeo, cuya gerencia decidi que valdra la pena tener un programa d
educacin para la salud para sus empleados. Un educador para la salud contratad;
como consultor de planeacin para una firma as podra recibir un presupuesto de
planeacin y una orden vaga para planear "algo que ayude a nuestros empleados"
Las actividades de planeacin que se efectan en estos dos medios tan diferentes
tambin lo sern en muchos detalles importantes; sin embargo, la forma general de
proceso ser muy similar.
En cualquier situacin de planeacin generalmente existen algunos "supuestos" er
la forma de condiciones preestablecidas que no son cambiadas fcilmente y tienden s
restringir el programa as como identificar sus parmetros. En forma colectiva, esta;
condiciones, que reflejan tanto las necesidades de la institucin y de quienes aprenden
definen la labor de planeacin. Aun cuando pueden estar organizados en vana:
maneras diferentes, los autores han encontrado conveniente usar estos seis parmetros: 1) orden para el programa, 2) poblacin objetivo, 3) necesidades educacional:
que se anticipan, 4) medio, 5) recursos y 6) constitucin del grupo de planeacic
1. Orden para el programa. Con frecuencia la organizacin patrocinadora que
proporciona el sueldo del educador para la salud y los fondos y otros recursos
para el programa, establece ciertas esperanzas y restricciones que los que hace:
los planes deben tomar en consideracin. Estas precondiciones por lo gene^.
afectan el contenido del programa y a las personas a quienes servir el pr>
grama. Pueden ser muy restrictivas como una donacin para apoyar la "educacin sobre la hipertensin" o muy amplia como una orden de un distrito escol^para llevar a cabo una educacin para la salud completa. Pero an en e;:
ltimo caso, pueden existir ciertas restricciones como la prohibicin contra a
educacin sexual.
2. Poblacin objetivo. En la mayor parte de los casos la poblacin objetivo sea
designada como parte de la orden. Esta poblacin puede ser muy vasta como a
los programas federales dirigidos hacia la salud de un grupo de poblacin con:
de mujeres en edad de concebir, o adolescentes, o los ancianos o muy circunsc-tos, como en un programa de alguna empresa dirigido hacia la salud y conecin fsica de los ejecutivos de alto nivel o trabajadores que fuman. El educacex
para la salud responsable de la planeacin puede hacer algunos clculos pre.
minares acerca de la edad, sexo, antecedentes culturales, condicin economa
nivel educacional y lugar de residencia de los estudiantes o clientes en poteiKa.
3. Necesidades educacionales que se anticipan. Las cosas precisas que la poblaci: r
a quien se sirve necesitarn aprender o experimentar se determinarn ms t a - i
mediante evaluaciones de las necesidades; sin embargo, el organizador de
planeacin puede predecir frecuentemente con exactitud razonable lo que w
encontrar, en base a una revisin de la literatura al respecto y una comprensin prctica del problema de la salud y de la poblacin objetivo.
4. Ambiente. La mayor parte de los programas son especficos en cuantc
ambiente y, adems, muchos se dirigen a grupos objetivos especiales dentre i
un medio en particular. En algunos casos toda la comunidad constituye :
ambiente, como en una campaa educacional; en otros casos, un grupo litado a un medio puede ser dirigido como ocurre con los pacientes ambulator a
hipertensos que asisten a una clnica particular en un hospital.

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

239

5. Recursos para la planeacin. En algunos casos los recursos estn disponibles

para procedimientos de planeacin elaborados como la evaluacin detallada de
las necesidades y la creacin de curricula y de materiales de recursos. En la
mayor parte de los casos, la planeacin es algo que debe lograrse en forma
rpida, con gastos mnimos de tiempo y dinero y teniendo pocos expertos
disponibles para asesoramiento. Por fortuna, hay tcnicas disponibles sencillas
pero eficaces.
6. Grupos de planeacin. U n o de los factores cruciales que influyen en la labor de
planeacin es la constitucin del grupo de planeacin. En tanto que dicho
grupo ostensiblemente es responsable de la planeacin dentro de los parmetros de la labor segn lo ordenado, el grupo de planeacin invariablemente
influye en estos parmetros en mayor o menor grado mediante su interpretacin de la labor y la conduccin en s del esfuerzo de planeacin.

LA LABOR DE PLANEACION
En el caso de los programas de la educacin para la salud escolar, la labor de
planeacin debe contemplarse tal vez en su forma ms compleja en trminos del
alcance de los temas de inters, los mrgenes de edad del grupo objetivo y el nmero de
sesiones educacionales que se han de proporcionar. Estos factores generalmente
necesitan de gran cantidad de personal de planeacin con el fin de transmitir la
experiencia y para escribir muchos documentos de planeacin en la forma de guas de
curriculum o de unidades de recursos. Tambin las escuelas pblicas tienen una
tradicin de representacin democrtica en la planeacin del curriculum; de esta
manera aumentan el potencial del grupo de planeacin.
El modelo de la escuela pblica ilustra la necesidad de organizar un gran grupo de
planeacin en una estructura eficiente y con ocupaciones claramente definidas para
los distintos participantes. En el caso extremo, como el de la planeacin para todos
los tpicos de la salud y a todos los niveles de grados, se podra encontrar ante una
estructura que implique a un comit de direccin ampliamente representativo cuya
labor ser el organizar y supervisar el trabajo de diez comits sobre el asunto, uno por
cada tpico principal de la salud como la nutricin, sustancias psicoactivas, salud
mental, y otros. Cada uno de ellos, a su vez, podran estar organizados a nivel de
subcomits escolares uno para cada cual, dirigidos a los niveles elementales, medios y
superiores. El comit de direccin tpicamente incluira representantes del personal de
enseanza, la administracin escolar, el consejo escolar, los padres y los estudiantes.
Adems, el comit de direccin podra utilizar a consultores expertos sobre el diseo
del contenido de la salud y del curriculum. Los comits sobre el asunto a tratar
generalmente incluiran tanto especialistas de contenido, como nutrilogos escolares,
psiclogos, enfermeras y dems, as como maestros de los diversos niveles escolares. El
tamao y complejidad de este "frente amplio" hace que muchos distritos escolares
opten por un programa de planeacin ms manejable donde dos o tres reas de tpicos
se planean o revisan cada ao, cubriendo el total del curriculum cada tres a cinco aos.
En una situacin ms tpica, el grupo de planeacin es mucho ms reducido. Un
educador para la salud clnico, a cargo de la responsabilidad de crear un programa
educacional para pacientes postcoronarios, por ejemplo, podra implicar, tpicamente, dos enfermeras que hubieran tenido bastante experiencia con casos de este

240

Proceso r prctica

tipo, dos expacientes coronarios bien adaptados y un cardilogo residente como

centro del grupo de planeacin. Adems, este grupo podra solicitar los servicios de
distinto personal del hospital con habilidades especiales como consultores, entre los
que se encuentran nutrilogos, psiquatras y fisilogos en ejercicio, para reunirse con
el comit durante una o dos sesiones, segn se requiera.
En general, cuanto ms amplia y total sea la labor de planeacin y cuanto ms
gente se vea envuelta en el proceso de planeacin, se hace ms elaborado y largo el
proceso. En cualquier caso, un proceso real de planeacin basado en las precondiciones y parmetros descritos antes, se compone de dos pasos bsicos: 1) determinacin
de las necesidades educacionales y 2) desarrollo de los componentes del programa

Determinacin de las necesidades educacionales

Una vez que haya sido formado el grupo de planeacin y haya recibido e interpretado
la naturaleza y alcance de su labor de planeacin, el siguiente paso es determinar las
necesidades educacionales especficas del grupo objetivo dentro del alcance de la
orden. Esta labor comnmente es conocida como evaluacin de las necesidades. Hay
varios niveles de evaluacin de necesidades a las que debemos referirnos. El inters
principal en este texto son las necesidades educacionales. Sin embargo, stas slo
pueden ser discernidas cuando las necesidades especficas de la salud y los comportamientos de la salud relacionados, de una poblacin objetivo especificada, han sido
identificadas, cuantificadas y dado prioridades en trminos de importancia y de
cambio (Gree, Kreuter, Deeds, Partridge, 1980a).
El proceso de la evaluacin de las necesidades en cada nivel es aproximadamente el
mismo, aun cuando diferentes fuentes y mtodos pueden ser empleados. Es natural
que la amplitud y complejidad de estas evaluaciones de necesidades varen con la
naturaleza intrnseca del tpico y el tiempo y recursos disponibles.
En el caso de un programa restringido a la educacin de los residentes de una
comunidad en particular sobre los peligros de la bebida y condiicir, por ejemplo, una
escasez de fondos podra hacer que los planeadores del programa simplemente confiaran en la investigacin existente con respecto a las malas interpretaciones del pbico
en general sobre este problema, y se supone que tambin se aplica a la comunidad
objetivo. De acuerdo con ello, el programa podra enfocarse a desprestigiar tales
falsedades como la mayor capacidad de bebedores experimentados sobre los novicios
y las cualidades de antdoto del caf junto con el amparo de medidas positivas de
seguridad a tomar cuando est en estado de ebriedad, como solicitar a un conductor
sobrio o pernoctar en el lugar de la fiesta.
Si bien los programas basados en la investigacin existente y las presunciones para
educar algunas veces funcionan, su efectividad muchas veces puede mejorarse cuando
se obtiene informacin reciente de la poblacin objetivo. En el caso hipottico esto
implicara tpicamente cualesquiera o todas esas actividades, como la revisin de los
datos sobre accidentes locales por conducir en estado de ebriedad en cuanto a grupo de
edades, tiempo, lugar y dems; estudiar la poblacin local respecto a sus conocimientos y malas interpretaciones sobre el tpico; y entrevistar a los patrulleros de caminos,
conductores de ahibulancias, cantineros, aquellos arrestados por violaciones al conducir en estado de ebriedad, sus pasajeros y otros involucrados en accidentes de
trnsito relacionados con el alcohol. As, cuando el dinero y las circunstancias lo

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

241

permitan. El proceso de evaluacin de necesidades se convierte en un estudio de

investigacin sobre las causas del comportamiento de mala adaptacin de la poblacin objetivo.
El proceso de evaluacin de las necesidades se hace an ms amplio y complejo
cuando la organizacin patrocinadora, como a menudo es el caso, tambin tiene la
responsabilidad de proveer o hacer las recomendaciones respecto a los servicios de
la salud y sociales necesarios. Adems, las organizaciones implicadas tambin pueden
tener la responsabilidad de iniciar y hacer valer leyes y reglamentos; o ambas cosas; en
consecuencia, las evaluaciones de necesidades deben ser muy amplias, lo suficiente que
permitan revelar la necesidad para los cambios en los servicios y reglamentos que
pueden ser ms efectivos directamente en cuanto a costos, que la educacin para
aminorar los problemas de salud. Un departamento estatal de transportacin, por
ejemplo, que se interes respecto a las muertes relacionadas con accidentes de trnsito
por el alcohol puede decidir, en base a su evaluacin, el instituir puntos de verificacin
durante los fines de semana festivos, reducir la velocidad mxima permitida en
porciones de las carreteras y recomendar sanciones ms estrictas por violaciones
legales al conducir en estado de ebriedad, as como introducir una campaa educacional en todo el estado. Asimismo, un departamento de salud de la ciudad interesada en
lograr bajos niveles de inmunizacin infantil para el sarampin, por ejemplo, puede
descubrir la necesidad de algunas clnicas temporales para dar servicio a las reas ms
remotas de la ciudad, junto con una campaa educacional respecto a la seguridad y la
importancia de este proceso de inmunizacin. Este frente de evaluacin amplio con
una clasificacin posterior de las necesidades educacionales se describe en el formato
de planeacin PRECEDE que antes se menciona (Green, Kreuter, Deeds y Partridge,
1980a).
Presumiendo que la disponibilidad de datos confiables y actuales sobre los problemas sociales, problemas de la salud y comportamiento de la salud de la poblacin
objetivo, el inters del educador de la salud cambia la evaluacin de las necesidades
educacionales, es decir, lo que la poblacin objetivo debe saber, creer, sentir, hacer o
considerar con el fin de 1) poder tomar decisiones racionales sobre su comportamiento
de la salud y 2) tomar la accin apropiada. Adems, la interaccin entre los que
aprenden y su ambiente, sea fsico, social e institucional, es importante para esta labor.
Durante el proceso de evaluacin de necesidades, tambin se deben considerar las
necesidades educacionales de quienes proporcionan la salud y otro personal y personas de apoyo social, as como las necesidades de la poblacin objetivo.
Las evaluaciones de las necesidades se complican por la existencia de un nmero
casi ilimitado de necesidades de cualquier poblacin objetivo designada, algunas de
las cuales slo son consideradas crticas para los comportamientos objetivo y los
resultados de la salud de inters para el programa. Las necesidades tienen componentes tanto objetivos como subjetivos. Las necesidades educacionales objetivas son aquellas como la informacin y habilidades bsicas, sin las cuales el que aprende no puede
tomar decisiones racionales. Las necesidades subjetivas como lo son las creencias,
actitudes, valores, provienen no tanto del problema de la salud y de la situacin (como
en el caso de las necesidades objetivas) sino de la misma poblacin objetivo. Muchas
necesidades educacionales objetivas pueden determinarse por un examen crtico del
problema, incluyendo una revisin de la literatura, plticas con expertos y practicantes, as como observacin y experiencia con el problema y la poblacin. Sin embargo,
las necesidades educacionales subjetivas, pueden evaluarse nicamente obteniendo los
datos originales de cuando menos una muestra de la poblacin objetivo. Como con el

242

Proceso r prctica

proceso de planeacin en general, la labor de obtencin de datos como parte de .

evaluacin de necesidades, puede ser relativamente simple o muy compleja, i
diendo de una variedad de factores, incluyendo recursos y tiempo disponibles

FUENTES
Las fuentes de datos para una evaluacin de las necesidades educacionales var.
all de una revisin de la investigacin relevante y el examen de los registros de ir
para incluir los datos originales obtenidos de una, de alguna o de todas las sigu
fuentes: 1) registros existentes, 2) la poblacin objetivo, 3) los profesionales y per
de campo y 4) las personas de ayuda social.
Registros existentes

En muchos casos los registros existentes arrojan una gran cantidad de luz sobr;
necesidades de la poblacin objetivo. Los registros de los pacientes, por ejen
proporcionan una gran cantidad de informacin pertinente a la evaluacin d
necesidades. De los registros de pacientes, por ejemplo, se pueden determinar las:
de control de los problemas de manejo a largo plazo como el de la alta presin ar
y la diabetes. Algunas veces estos registros incluyen informacin sobre el cc
miento del paciente respecto a su rgimen mdico, su comportamiento de la sa an su cumplimiento en cuanto a la toma de sus medicamentos as como
consejos mdicos en el transcurso del tiempo. De igual manera, los registros ce i
empleados y los registros de los estudiantes pueden ser una fuente til de informa
para la evaluacin del estado de la salud o del comportamiento. Naturalmente, se
considerar los derechos de los estudiantes potenciales respecto a la confidencialic
sus registros oficiales. Deben estar informados y ser participantes dispuestos an
fase de evaluacin de las necesidades de un programa.
En el ejemplo hipottico para reducir la tasa de accidentes por conducir en es:
de ebriedad, los tipos de registros tiles para un diagnstico educacional que ya pi
existir incluye registros policiacos, registros de tribunales, estudios, registros de ci
para conductores ebrios que han sido sentenciados y curricula escolares. De
registros e informes puede ser posible especificar ms estrechamente la pobla:
objetivo, los determinantes de comportamiento y ambientales y el contenido releva
de lo esencial del programa.
Poblacin objetivo

La fuente de informacin ms valiosa es la poblacin objetivo. Los estudiante;

potencia pueden ser la mejor fuente de informacin, no slo respecto a su compor
miento de la salud sino tambin en relacin con los determinantes de ese compc miento. Los que aprenden son enciclopedias ambulantes de informacin respecto
mismos y una evaluacin extensa de esta informacin es casi siempre algo que va ;
pena. Una evaluacin til de las necesidades para un programa de educacin
reducir el hecho de que se conduzca en estado de ebriedad tendra que incluir cas
entrevistas con una muestra representativa de la poblacin objetivo, incluyenc:
conductores ebrios, conductores de alto riesgo y, tal vez, miembros del pbL
conductor en general.

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

243

Personal
Los profesionales y otro personal que trabajan con la poblacin objetivo en base
regular son fuentes excelentes de informacin con propsitos de evaluacin de necesidades. Lo mismo que proporcionar informacin sobre las necesidades de la poblacin
objetivo, muy probablemente tiene necesidades educacionales propias que se refieren
a los resultados de los que aprenden. Est bien establecido que las acciones y actitudes
de los que proporcionan cuidados de la salud influyen en los resultados en los
pacientes. Es cierto que este es tambin el caso con maestros, patrones y otros. Por lo
tanto, las necesidades educacionales de los supervisores, profesionales de la salud y
otros tambin deben evaluarse. En nuestro programa hipottico sobre conducir en
estado de ebriedad, los conocimientos, actitudes y comportamientos de policas,
cantineros, patrones, profesionales de cuidados de la salud (especialmente aquellos de
la sala de urgencias) y otros que podran estar en contacto con los conductores ebrios,
seran parte importante de una evaluacin extensa de las necesidades.
Personas de ayuda social
El ambiente social, incluyendo a las personas de ayuda social, es una fuente apropiada
para los esfuerzos de evaluacin de las necesidades. Los miembros de la familia,
amigos, lderes en la comunidad y otros, son fuentes importantes de informacin sobre
las necesidades educacionales de la poblacin objetivo. La influencia importante de
los cnyuges, amigos, clero y otros, sobre los conductores ebrios en potencia, es obvia.
Sus acciones y necesidades educacionales tambin deben ser evaluadas.

TECNICAS DE EVALUACION
Se dispone de una amplia variedad de mtodos especficos para estudiar y evaluar las
necesidades educacionales de la poblacin objetivo, unas cuantas de las cuales se
describirn en el presente en forma resumida. Estos ejemplos servirn para introducir
al lector a la diversidad de mtodos disponibles y sugerir las aplicaciones ms comunes
de estos mtodos.

Reuniones y grupos
Una forma de determinar las necesidades de una poblacin objetivo es obteniendo una
muestra representativa dentro de un ambiente no amenazador y hacer que tome parte
los participantes en una pltica ms o menos estructurada. Los grupos pequeos son
menos amenazadores que los grandes, as que varias reuniones pequeas pueden ser
mejores que una grande. Los grupos grandes pueden dividirse en grupos ms pequeos para obtener detalles y asegurar la participacin equitativa. Las preguntas
abiertas invitan respuestas generales, a nivel sentimientos que el facilitador de la
reunin puede volver a lanzarlas al grupo para que elaboren, den ejemplos, detalles,
confirmacin y dems.
El proceso nominal de grupo es una pltica estructurada de grupo que se usa
principalmente para determinar las necesidades de la salud y puede adaptarse para ser

252 Proceso r prctica

usada en la evaluacin de las necesidades educacionales (Van de Ven y Delbecq.

1972). Su estructura asegura la participacin por cada miembro del grupo. Como una
herramienta de evaluacin de necesidades y de planeacin, el proceso nominal de
grupo toma ms de dos horas para completarlo. Por lo tanto, es una tcnica til slo
para participantes altamente motivados, como lo son los que proporcionan cuidados
de la salud o maestros. En resumen, el proceso nominal de grupo es un proceso de
grupo altamente elaborado, que est preparado para elucidar en un grupo interesado
su percepcin colectiva de las partes ms importantes de los problemas o partes del
problema de manera tal que evitan o desalientan a los participantes que se expresan
con fuertes voces del grupo dominante.
Otros mtodos de proceso de grupo menos estructurados pueden emplearse cuando
la participacin democrtica no es de gran inters. En sesiones de ideas sbitas los
participantes en grupos pequeos reciben una orden de hacer una lista de todas las
ideas en las que puedan pensar, que se relacionan, aun cuando sea en forma remota,
con el asunto de que se trate en un periodo muy corto de tiempo. Al principio no se
permiten comentarios sobre las ideas propuestas por cualquiera en el grupo o por
todos. Se registran como se expresaron o de manera abreviada; los participantes soalentados en "aprovecharse" de las ideas de los otros permitindose que cada nueva
idea estimule una idea relacionada propia. Ms tarde uno de varios sistemas para
clasificar las mejores ideas de otros pueden usarse. El mejor uso de las sesiones de ideas
sbitas es obtener todas las ideas disponibles sobre un asunto de manera abierta para
ser consideradas en lugar de confinarse a unas cuantas sugestiones obvias o dominantes.
La cadena es otro proceso informal de grupo en el cual la opinin de cada
participante en un grupo sobre el tema a explicar, se solicita uno por vez. Los
miembros del grupo pueden responder con comentarios si as lo desean.
Hay muchos otros mtodos de grupo para evaluar las necesidades y diferentes
variaciones de los pocos mtodos mencionados. Por ejemplo, en muchos casos la
formacin deun comit asesor experto, que se rene con regularidad para explicarlas
necesidades educacionales de un grupo objetivo especfico, puede ser invaluable para
el proceso de evaluacin de necesidades. Algunas veces pueden ser altamente informativas las reuniones muy informales de trabajadores, miembros de la comunidad,
estudiantes, pacientes, los proveedores o maestros en sus lugares naturales de reunin,
especialmente antes de una evaluacin ms formal de las necesidades. Es importante
tener en mente la tendencia de grupos que influyen en la opinin del participante de
manera sutil y no tan sutil. No obstante, reunirse y comentar con los miembros
disponibles de la poblacin objetivo en estos medios confortables o en el trabajo puede
ser una parte muy til de la evaluacin de las necesidades. Frecuentemente este
proceso facilita lar evaluaciones ms formales que siguen.

Observacin

Puede aprenderse mucho sobre las necesidades educacionales de una poblacin

mediante la observacin. Por ejemplo, las prcticas de seguridad de los trabajadores en
una fbrica o los patrones de comunicacin de los que proporcionan cuidados de la
salud pueden ser evaluados mediante la observacin. Se han creado procedimientos
estructurados de observacin para reducir el prejuicio subjetivo del observador. En la

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

253

mayor parte de los casos esto se compone de una lista de verificacin que elimina la
necesidad de que el observador haga algo ms que marcar en la casilla apropiada.
Las listas d verificacin tambin son tiles para identificarlas necesidades subjetivas de capacitacin. Primero, se prepara una lista de todas las necesidades de capacitacin posible. Despus se proporciona una columna para conocimientos, actitudes y
habilidades en seguida de cada punto, que el participante puede marcar de acuerdo
con las necesidades que persiba tener. Este mtodo tan sencillo es especialmente til
para evaluar las necesidades con rpidez al inicio de un taller intensivo o programa de
capacitacin. Este mtodo algunas veces es llamado inventario de habilidades.
E n los anlisis de puestos

o anlisis de labores u n a lista e s t a b l e c i d a de f u n c i o n e s en

el puesto o labores se compara con una medida observada del desempeo. Este
procedimiento generalmente es empleado para mejorar la eficiencia de los empleados,
pero tambin puede ser usada para evaluar las necesidades de la educacin. Nuevamente, la observacin de alguien que proporciona cuidados de la salud durante una
sesin con un paciente sera un buen ejemplo para su uso.
Entrevistas

Las entrevistas estructuradas usando preguntas preseleccionadas son de gran importancia, sobre todo en las fases tempranas de la evaluacin de necesidades. Tambin, la
inclusin de algunas preguntas abiertas permite al entrevistado expresar impresiones y
sentimientos subjetivos de mayor alcance. Hay mucha literatura sobre las ventajas y
desventajas de entrevistas en trminos de obtener informacin exacta. Un problema
tpico se presenta por la influencia del vestido, sexo, y tono de voz del entrevistador
sobre las respuestas del entrevistado a las preguntas. La construccin precisa de cada
pregunta tambin es importante en este respecto. Como una herramienta informal es
invaluable. Como un procedimiento formal de evaluacin, debe ser creada rigurosamente y administrada as para asegurar respuestas crebles. Con grandes nmeros de
personas, las entrevistas pueden ser demasiado costosas. En este caso, podra seleccionarse una muestra o podra prepararse un cuestionario, dependiendo de la naturaleza
del asunto, lo accesible de la poblacin objetivo y otros puntos.
Cuestionarios

Tal vez la herramienta ms usada y ms til para la evaluacin de necesidades son las
diversas formas de cuestionarios. Son adaptables a tantos problemas y situaciones que
son relativamente poco costosos para preparar, administrar y evaluar. Los cuestionarios son especialmente tiles para determinar las necesidades percibidas, las creencias
y actitudes, as como la constitucin demogrfica y an el conocimiento de un gran
grupo de personas. Como en todas las formas de evaluacin, son crticas de una alta
validez y confiabilidad si estos instrumentos han de rendir datos tiles. Adems, estn
sujetos a las mismas restricciones ticas del consentimiento y confidencialidad informadas como las otras formas de evaluacin.
Las escalas de calificacin son una variacin del mtodo de cuestionario en el cual
se le pide a la poblacin objetivo que califique varios puntos en trminos de importancia. Por ejemplo, los siguientes puntos se tomaron de un cuestionario no publicado
que fue usado en parte para evaluar las necesidades educacionales de pacientes con
alta presin arterial.

254 Proceso r prctica

Pregunta: Qu tanto de lo siguiente le crea a usted un problema?

Un gran
problema

Algunas veces me
preocupo que si
tomo medicamentos
contra la alta
presin arterial
se pueden ocasionar
problemas de la salud

Tomar los medicamentos para la alta presin

arterial trastorna mi
programa diario y me
hace difcil terminar
las cosas durante
el da

S presenta
ciertos
No es un
problemas gran problema

No es ningn
problema

S.

Las escalas de calificacin tambin pueden usarse, como las listas de verificacin,
para establecer prioridades educacionales percibidas, como en el siguiente ejemr :
Pregunta: Califique los siguientes puntos en trminos de lo que a usted le gusta-
saber ms durante el taller. Circule el nmero apropiado.

Nivel de inters
Muy alto

Evaluacin de
necesidades
Modelos de
planeacin
Presupuestos
Mtodos educacionales
Diseos educacionales

Alto

Algo alto

No muy -

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

255

Pruebas

La prueba tradicional de conocimientos es uno de los mtodos ms prevalecientes y

tiles para la evaluacin de necesidades. Proporciona una medida estndar de conocimientos tiles tanto para la evaluacin de necesidades y para antes y despus del
programa, en sus comparaciones. La falta de tipos especficos de conocimientos de la
salud no siempre es una seal segura de una necesidad educacional, pero por lo general
indica un rea que amerita una mayor atencin.
Resumen

El cuadro 10-1 presenta una vista de algunos de los mtodos generales de determinacin de necesidades, con sus ventajas y limitaciones y algunas sugerencias para la
aplicacin de cada mtodo.
En resumen, la determinacin de las necesidades educacionales implica, tpicamente, alguna combinacin de
1. Una revisin de la investigacin existente en el problema de salud objetivo y los
comportamientos asociados, haciendo hincapi en los conocimientos, actitudes
y habilidades de poblaciones similares a la poblacin objetivo, 2) las influencias
ambientales y 3) el papel y la responsabilidad de los profesionales pertinentes y
las personas de apoyo social.
2. Una revisin de las fuentes existentes de datos relacionados con la naturaleza,
frecuencia y circunstancias que rodean a los problemas de la salud, comportamientos de la salud y educacin de la poblacin objetivo.
3. Obtencin de varios mtodos de datos originales sobre los conocimientos,
creencias y actitudes de la poblacin objetivo, profesionales de la salud y otros
pertinentes respecto de los problemas de la salud y comportamientos de la salud
que sean de inters.

Creacin de los componentes del programa

El proceso de formar el plan del programa se comprende tanto de 1) tomar las
decisiones apropiadas respecto a la naturaleza y sustancia de los diversos componentes del programa y 2) describir estos componentes en un plan escrito que comunique
las intenciones de los planeadores a aquellos que ensearn o implementarn el
programa. Ambos trabajos son sumamente importantes y representan un gran reto.
Muchos programas buenos que ameritaban una difusin ms amplia no pueden ser
usados en muchos otros lugares porque haban sido creados por instructores individuales a quienes les falta la habilidad para redactar de manera que describieran
efectivamente lo que estn haciendo; otros maestros con poblaciones similares por
tanto se ven forzados a "redescubrir el hilo negro" con la prdida consecuente de
tiempo y esfuerzo. Al contrario, muchos programas redactados hermosamente con
metas y objetivos descritos de manera meticulosa fracasan por la calidad de la toma de
decisiones que se vieron envueltas en su creacin.
Las buenas decisiones respecto al contenido y a lo insistente del programa se
facilitan mediante los procedimientos de evaluacin de las necesidades antes mencio-

256

Proceso r prctica

Cuadro 10-1 Evaluacin e informe de las necesidades y adelantos en la capacitacin (U.S. Civil
Service Commission Personnel Methods Series Nm. 3, December 1961).

Mtodo

Ventajas

Limitaciones

Hacer y no hacer

Entrevista

Revela sentimientos,
causas y soluciones
posibles de problemas as como
hechos
Ofrece oportunidad
mxima para la
expresin libre
de opiniones,
dando sugestiones

Toma mucho tiempo,

as que puede llegar
a pocas personas
relativamente
Resultados difciles
de cuantificar
Puede hacer que
el sujeto se sienta
que se encuentra
en "un lo"

Pruebas anteriores y
revisin de preguntas es necesario
Asegurarse de que el
entrevistador pueda
y escuche, que no
juzgue las respuestas
No usar para interpretar, vender o educar

Cuestionario

Puede llegar a muchas

personas en poco
tiempo
Es relativamente
poco costoso
Da oportunidad
de expresin
sin temor
o vergenza.
Rinde datos
fcilmente resumidos
e informados

Poca provisin para

libre expresin de
respuestas no
anticipadas
Puede ser difcil
de construir
Tiene eficacia
limitada para llegar
a las causas del
problema y
soluciones posibles

Pruebas anteriores, revisin de preguntas

y forma, segn sea
necesario. Ofrecer
y salvaguardar
el anonimato
Usese nicamente si
est preparado para
informar descubrimientos, tanto
favorables como
desfavorables
hacer algo al respecto

Pruebas

Son tiles como herramientas de diagnstico para identificar reas

especficas de
deficiencias
De ayuda en la seleccin de instructores
potenciales eligiendo aquellos que
puedan ser
capacitados con
mejores resultados
Los resultados son
fciles de comparar
e informar

Pruebas vlidas
para muchas situaciones especficas
no siempre
disponibles
Pruebas vlidas
en otro lugar
pueden mostrar
no ser vlidas
en nuevas
situaciones
Los resultados dan
pistas, no son
concluyentes
Las pruebas son
la segunda y
y mejor demostracin en relacin
con el desempeo
del trabajo

Conocer las medidas

de la prueba. Asegurar que se puede
medir segn su
importancia
Aplicar resultados nicamente a factores
para los cuales la
prueba es apropiada
No usar pruebas para
culparse, o tomar
decisiones no
populares que la
administracin debe
hacer

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

257

Cuadro 10-1. (Continuacin.)

Mtodo
Anlisis de problemas
de grupo

Ventajas

Limitaciones

Hacer y no hacer
No prometa ni espere
resultados rpidos.
Empiece con el problema que se sabe es
de mayor inters
para el grupo
Identificar lodos los
problemas de inters
para el grupo

Igual que para una

entrevista ms:
permite la sntesis
de diferentes puntos
de vista
Promueve la comprensin y acuerdo
general
Proporciona apoyo
para la capacitacin
necesaria
En s es una buena
capacitacin

Toma mucho tiempo e

inicialmente costoso
Supervisores y ejecutivos pueden sentirse demasiado ocupados para participar, desean que se
trabaje para ellos

Anlisis de puestos
y revisin de
desempeo

Produce informacin
especfica y
precisa sobre
puestos, y su
desempeo
Est directamente
ligado a los puestos
reales y al
desempeo en el
trabajo
Rompe el puesto en
segmentos manejables tanto para la
capacitacin y
evaluacin

Demasiado tardado.
Ponerse al da en tcnicas de anlisis de
Difcil para gente
puestos, arreglar cano especficamente
pacitacin especial
capacitada en tcnicas
para quienes no
de anlisis
harn
de puestos
Asegurarse que el anLos supervisores con
lisis sea del puesto
frecuencia no gusactual y del desemtan de revisar las
peo actual
insuficiencias de
Repasar con el emlos empleados con
pleado
ellos
el anlisis
Revela las necesidades
del puesto y
de capacitacin de
evaluacin del
individuos, pero
desempeo.
no de aquellos
basados en las
necesidades de organizacin

Estudio de registros
y de informes

Proporciona pistas
excelentes en
puntos problema
Proporciona la mejor
prueba objetiva
de resultados de
problemas

No muestra causas del

problema o sus soluciones posibles
Puede no proporcionar suficientes
casos (por ejemplo,
agravios) para que
tenga importancia

Los resultados pueden

ser difciles de cuantificar

Permitir que el grupo

haga su propio
anlisis y fije
sus propias prioridades

Usar como verificacin

y pistas, en combinacin con otros mtodos
Generalmente son de
inters y fcilmente
comprensibles para
los funcionarios
que los operan
Puede no reflejar la
situacin actual,
cambios recientes

258 Proceso r prctica

nadas, pueden identificar los determinantes del comportamiento que son los m^
grandes contribuyentes al(los) comportamiento(s) de la salud objetivo. Teniendo es: n
determinantes en mente permiten a los planeadores de programas crear o revisar :
componentes de los programas de educacin para la salud, que es una laboraltame"^
creativa y que representa un fuerte reto. La creacin de dichos componentes requie-:
de una comprensin firme de las consecuencias tericas tanto de los descubrirme:
tos de la evaluacin de las necesidades y las circunstancias prcticas de los programa. i
de la poblacin objetivo; requiere la fusin de la teora y la prctica. La estruct-resultante del programa debe proporcionar una oportunidad para la evaluacin de li
apropiado de los objetivos y contenido de los programas, as como la calidad de
ejecucin como en la conduccin de las clases o sesiones.
La forma general del plan escrito de la mayor parte de los programas de educaci::
para la salud es muy similar, sin tomar en cuenta si es en base escolar o preparada i
acuerdo con un curriculum tradicional segn su formato, o basado clnicamente
redactado de forma semejante al "plan de cuidados al paciente" que se usa com_mente dentro de la profesin de la enfermera, o con base en la comunidad y planea i :
de conformidad con los procedimientos adoptados por las escuelas de salud pblica
En casi todos los casos habr 1) un grupo de metas o de objetivos indicando lo que 1 :*
planeadores esperan lograr, 2) una descripcin de las actividades de aprendizaje o iotras estrategias para lograr las metas y 3) un plan para evaluar los resultados de
programa en trminos de sus metas. Sin embargo, debido a una gran variedad en ka
antecedentes de las personas que se definen a s mismos como educadores para a
salud, pueden haber muchas variaciones dentro de este patrn bsico y un potenc-a
considerable para que haya confusin, sobre todo en el uso de la terminologa. L ex
"objetivos del programa" de una persona probablemente sean las "metas a lar*:
plazo" de otra y an los "propsitos del programa" para otra. Dentro del carr p.:
general de la educacin para la salud pblica o de la comunidad la situacir. se
complica an ms por la convinacin de las actividades de la educacin para la sa. ljc
con las actividades de los servicios de salud para lograr un ataque extenso conta
algunos problemas tales como, por ejemplo, las enfermedades cardiacas prematura.
Aqu, el propsito final del programa puede ser expresado en las medidas de
condiciones de la salud, como " reduccin de la mortalidad en 20 por ciento" en
de los trminos de comportamiento del que aprende que son tan familiares para :s
educadores de la salud escolar. Es probable que la mejor tcnica para evitar confus :nes sea adquirir el hbito de examinar el contenido y el propsito indicado de m
componente particular del programa en lugar de prestar demasiada importancia a
nombre que se le haya dado. La forma y propsito generales de los componer:usados comnmente se describirn en esta seccin.

DECLARACION DE LOS FINES

La mayor parte de los planes de programas escritos empiezan con un panorama eque se describen los fines o propsitos generales y con frecuencia da al menos ua
enfoque filosfico del grupo de planeacin. Una seccin as puede ser muy til para! os
instructores que tienen la responsabilidad de la enseanza del programa o para los
educadores en otras localidades que estn considerando la adopcin del programa
para su situaciqn. Por ejemplo, un plan para una unidad de preparatoria sobre
sexualidad humana podra ser dirigido en especial a los cambios a corto plazo en e
comportamiento, la autorreferencia de los sntomas de enfermedades trasmitida

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

259

sexualmente (STD del ingl. sexually transmitted disease), o el uso responsable de los
anticonceptivos o a actitudes ms ambiciosas y positivas a largo plazo hacia la
sexualidad como un factor en las relaciones humanas. Cada una de estas orientaciones
necesitara una distinta seleccin de contenido y mtodos del programa. Una cosa en
comn con muchos "resmenes" o establecimiento de "criterios" es que son difciles
de formular y por tanto no es raro, por ejemplo, que los grupos de planeacin declaren
que su plan est basado en un "concepto positivo de la salud" y procedan a enfocar
todas las actividades del aprendizaje a la prevencin de enfermedades. Esto probablemente es el resultado de adoptar frases que parecen impresionantes sin tomar mucho
en cuenta lo que en realidad significan. Los planeadores obviamente deben tratar de
evitar esta ambivalencia, en tanto que los consumidores de los programas haran bien
en verificar los diversos componentes para determinar su consistencia antes que sea
adoptado o ejecutado.

METAS Y OBJETIVOS
La mayor parte de los documentos de los programas incluyen un grupo de declaraciones que describen con cierto detalle los asuntos finales para lograrse mediante el
programa. Todos los programas de educacin para la salud buscan 1) mejorar los
conocimientos y actitudes de forma, que 2) se mejore el comportamiento de su salud y
consecuentemente 3) se mejoren tambin las condicionesde su salud. Sin embargo, los
grupos de planeacin varan en su eleccin respecto a qu tanto de esta secuencia de
eventos desean incluir en el formato de su planeacin. Muchos programas de tipo
salud pblica, que con frecuencia estn construidos para resultados medibles a corto
plazo, incluyen objetivos para los tres niveles, en cuyo caso aquellos para las condiciones de la salud son llamados objetivos del programa, los de comportamiento de la salud
como objetivos educacionales y aquellos para los cambios de actitudes y conocimientos
como objetivos del comportamiento. Por tanto, los ejemplos de esos tres componentes
seran

La mortalidad por enfermedades prematuras del corazn se reducira en un 15

por ciento dentro de los cinco aos entre los participantes del programa.
(Objetivos del programa).
Los que aprenden dejarn o reducirn de manera importante su uso de cigarrillo. (Objetivo educacional).
Los que aprenden pueden describir sus estrategias preferidas para dejar de
fumar o reducir el consumo de cigarrillos. (Comportamiento objetivocognoscitivo).
Al ser expuestos en la lnea adecuada de la escala tipo Likert, los que aprenden
sern considerados como "libres del hbito de fumar" en una escala de cuatro o
mejor dicho de cinco (comportamiento objetivo-afectivo).
Como se ha indicado, cualquiera de los primeros dos puntos en esta jerarqua
pfeden representar los fines de los programas y por tanto se aplica a los mismos
trminos meta o meta a largo plazo, sobre todo en programas con base escolar. El
objetivo educacional que aqu se muestra se presenta en el comportamiento abierto de
la salud personal, sin embargo, muchos grupos de planeacin toman la actitud de que
su responsabilidad termina con el conocimiento de desarrollo y cambio de actitudes,

260

Proceso r prctica

por tanto evitan designar el cambio de comportamiento como metas explcitas. Er

estos casos los objetivos o metas educacionales toman la forma de objetivos dt
comportamiento que se han mensionado de manera vaga como "el que aprenc;
demostrar un conocimiento amplio de los factores de comportamiento relacionados
con enfermedades del corazn" o "el que aprende apreciar la contribucin de ur
estilo de vida saludable para la calidad de la vida total".
Los objetivos del comportamiento no representan los "fines" utilitarios de los
programas tanto como los "medios" para lograr estos fines. As, en realidad, estr
ntimamente relacionados con las actividades de aprendizaje o la fase de ejecucin de!
programa. La buena forma dicta que sean redactados 1) en trminos del comportamiento del que aprende y 2) en trminos que se prestan a una responsabilidad >
evaluacin precisas. En contraste con el comportamiento descrito en los objetivos o
metas educacionales ms amplios, que tpicamente se presenta fuera del aula en
situaciones de la vida real, los objetivos del comportamiento describen el comportamiento que el instructor espera observar en la situacin de enseanza como resultado,
e indicativo de la eficacia de la conferencia, explicacin, pelcula u otra actividad de
aprendizaje. La labor de redactar objetivos de comportamiento pertinentes y claros es
una labor sumamente ardua y por lo comn se encuentran errores an en los documentos de programas mejor preparados. No es raro ver, por ejemplo, palabras como
"para presentar los hechos respecto al LSD". Aqu la descripcin est expresada en
trminos del comportamiento del instructor, "presentar" en lugar de la reaccin de!
que aprende, el que se pasa por alto en este caso. Otro error es describir el comportamiento del que aprende en trminos demasiado vagos para su evaluacin como "el que
aprende comprende las causas de la enfermedad del corazn"; una versin mejor seria
"el que aprende puede hacer una lista de cuatro de los factores que acompaan
comnmente a las enfermedades cardiacas".
La insistencia popular sobre la redaccin precisa y la forma apropiada ha generado
una amplia literatura de la cual el trabajo de Mager, Preparing Instructional Objetives
(Preparacin de objetivos de instruccin), es una obra clsica (1962).2 Comprensiblemente, esta tendencia fuerte hacia la precisin y responsabilidad en el aula tambin
provoc una reaccin crtica de aquellos que sentan que estaba teniendo un efecto
adverso en la eficacia de la enseanza debido a la presin de redactar objetivos
medibles como "hacer una lista", "demostrar", "describir", y dems en lugar de las
reacciones menos precisas pero ms pertinentes del que aprende en la forma de
"comprender", "estimar" o "reconocer" (Combs, 1972). La solucin parece ser el
otorgar la pertinencia como la ms alta prioridad y despus hacer que sea prctico
para el criterio sobre responsabilidad, an a riesgo de alguna prdida en la precisin.

ESTRATEGIAS
La seleccin de una estrategia bsica para el logro de todos los objetivos del programa
o de una porcin de ellos, representa la primera decisin operacional para la ejecucin
del programa. Segn se usa aqu, el trmino estrategia se refiere a un procedimiento
general metodolgico que puede comprender varias actividades de aprendizaje, usos
especficos de medios masivos u otros medios para la difusin de informacin o llevar
a cabo la instruccin. Si los objetivos del programa incluyeron la reduccin en la
2
Vase tambin Slating Behavioral Objetives for Classroom Instruction de Norman E. Gronlund. New
York: Macmillan, 1970.

252

Proceso y prctica

por tanto evitan designar el cambio de comportamiento como metas explcitas. En

estos casos los objetivos o metas educacionales toman la forma de objetivos de
comportamiento que se han mensionado de manera vaga como "el que aprende
demostrar un conocimiento amplio de los factores de comportamiento relacionados
con enfermedades del corazn" o "el que aprende apreciar la contribucin de un
estilo de vida saludable para la calidad de la vida total".
Los objetivos del comportamiento no representan los "fines" utilitarios de los
programas tanto como los "medios" para lograr estos fines. As, en realidad, estn
ntimamente relacionados con las actividades de aprendizaje o la fase de ejecucin del
programa. La buena forma dicta que sean redactados 1) en trminos del comportamiento del que aprende y 2) en trminos que se prestan a una responsabilidad y
evaluacin precisas. En contraste con el comportamiento descrito en los objetivos o
metas educacionales ms amplios, que tpicamente se presenta fuera del aula en
situaciones de la vida real, los objetivos del comportamiento describen el comportamiento que el instructor espera observar en la situacin de enseanza como resultado,
e indicativo de la eficacia de la conferencia, explicacin, pelcula u otra actividad de
aprendizaje. La labor de redactar objetivos de comportamiento pertinentes y claros es
una labor sumamente ardua y por lo comn se encuentran errores an en los documentos de programas mejor preparados. No es raro ver, por ejemplo, palabras como
"para presentar los hechos respecto al LSD". Aqu la descripcin est expresada en
trminos del comportamiento del instructor, "presentar" en lugar de la reaccin del
que aprende, el que se pasa por alto en este caso. Otro error es describir el comportamiento del que aprende en trminos demasiado vagos para su evaluacin como "el que
aprende comprende las causas de la enfermedad del corazn"; una versin mejor sera
"el que aprende puede hacer una lista de cuatro de los factores que acompaan
comnmente a las enfermedades cardiacas".
La insistencia popular sobre la redaccin precisa y la forma apropiada ha generado
una amplia literatura de la cual el trabajo de Mager, Preparing Instructional Objetives
(Preparacin de objetivos de instruccin), es una obra clsica (1962).2 Comprensiblemente, esta tendencia fuerte hacia la precisin y responsabilidad en el aula tambin
provoc una reaccin crtica de aquellos que sentan que estaba teniendo un efecto
adverso en la eficacia de la enseanza debido a la presin de redactar objetivos
medibles como "hacer una lista", "demostrar", "describir", y dems en lugar de las
reacciones menos precisas pero ms pertinentes del que aprende en la forma de
"comprender", "estimar" o "reconocer" (Combs, 1972). La solucin parece ser el
otorgar la pertinencia como la ms alta prioridad y despus hacer que sea prctico
para el criterio sobre responsabilidad, an a riesgo de alguna prdida en la precisin.

ESTRATEGIAS
La seleccin de una estrategia bsica para el logro de todos los objetivos del programa
o de una porcin de ellos, representa la primera decisin operacionalpara la ejecucin
del programa. Segn se usa aqu, el trmino estrategia se refiere a un procedimiento
general metodolgico que puede comprender varias actividades de aprendizaje, usos
especficos de medios masivos u otros medios para la difusin de informacin o llevar
a cabo la instruccin. Si los objetivos del programa incluyeron la reduccin en la
1
Vase tambin Slating Behavioral Objetives for Classroom Instruction de Norman E. Gronlund. New
York: Macmillan, 1970.

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

253

mortalidad infantil dentro de un grupo de poblacin en particular, por ejemplo, la

estrategia seleccionada podra estar orientada al reclutamiento de lderes de la localidad y capacitarlos para acercarse y alentar a las mujeres de la comunidad para que
acudan a recibir cuidado prenatal temprano en su embarazo. Este proceso de capacitacin podra implicar el uso de conferencias, pelculas, plticas en grupos pequeos y
actuacin.
Las estrategias se seleccionan o crean en base a la interaccin de la orientacin
terica de los planeadores del programa y la naturaleza y alcance de los recursos
disponibles. En el ejemplo antes mencionado, los planeadores mostraron un compromiso para usar los contactos de persona a persona y un respeto para la estructura
social natural de la comunidad de que se trate. Un grupo con una orientacin diferente
pudiera aplicar todos sus recursos a mensajes por televisin y radio, cartelones,
panfletos y otros medios menos personales pero de mayor alcance. Si los objetivos
del programa eran para lograr una reduccin en el abuso de las drogas dentro de una
poblacin adolescente de clase media, entonces una consideracin prctica podra
sealar un programa basado en la escuela como el medio ms eficiente para llegar al
grupo objetivo. Las tcnicas especficas que se emplearon estaran entonces basadas en
consideraciones tericas, con algunos planeadores optando por el enfoque afectivo, de
tipo de aclaracin de valores, otros un formato de pltica de proceso de grupo, y an
otros podran preferir un plan de asesora de los compaeros.
Generalmente es preferible tomar un acercamiento flexible a las estrategias de
programas. Una poblacin puede responder mejor a un tipo de informacin de
programa ms "fro", en tanto que otra podra ser persuadida mediante los mtodos
de "ventas agresivas". Tambin el uso de las estrategias que se superponen pueden con
frecuencia satisfacer los distintos patrones individuales de respuesta que existen
dentro de cualquier grupo. Y cuando un programa debe dirigirse a varias poblaciones
objetivo diferentes, entonces una estrategia diferente debe adoptarse con frecuencia
para cada grupo. El uso de la estrategia ms apropiada puede contribuir en mucho
tanto para la eficacia como para el xito de un programa de educacin para la salud;
sin embargo, la calidad de la ejecucin con frecuencia es ms importante que la
estrategia en particular que se use. Esta cualidad representa el resultado de la seleccin
apropiada y la ejecucin de varias actividades de aprendizaje y otras acciones especficas, segn se describen en la siguiente seccin.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
Entre los preliminares de los objetivos y el resultado de la evaluacin estn las
actividades de aprendizaje en el corazn del proceso educacional. Si bien muchos
educadores para la salud orientados a la accin se impacientan con pasar su tiempo
redactando mtodos o planeando procedimientos elaborados para su evaluacin,
pocos discuten la importancia de la planeacin para las sesiones de instruccin donde
el encuentro real con los estudiantes o los clientes ocurre; esto se reconoce como el
punto donde el "hule se top con el camino". Las habilidades en la creacin y
aplicacin de las actividades de aprendizaje es de importancia particular para el
educador de la salud a nivel de iniciacin, quien frecuentemente tiene la ayuda de sus
colegas ms experimentados en el proceso de planeacin, pero que con frecuencia
ensea solo. Consecuentemente, el captulo 11 trata este tema con cierto detalle. La
explicacin en este captulo quedar restringida al papel de las actividades de aprendizaje dentro del proceso de planeacin total.

263 Proceso r prctica

Hay dos grupos bsicos de decisiones envueltos en la planeacin de las sesiones ae

instruccin: primero, debe seleccionarse el contenido especfico; por lo general toma
forma de hechos o conceptos a ser transmitidos pero puede tmbin incluir h a b : a des como son las clases de reanimacin cardiopulmonar(CPR, del ing. cardipul":nary resuscitation), o experiencia efectiva como aquella que proporciona en la capacitacin agresiva; en segundo lugar, las actividades de aprendizaje deben planeare n
un esfuerzo para dirigirse a los objetivos de comportamiento y producir el me :r
inters de los que aprenden con el asunto. Dentro del contexto amplio de u n
estrategia educacional, muchos factores entran en el juego de la seleccin o creacin at
las actividades de aprendizaje. Unas cuantas de las ms importantes son:
Naturaleza del contenido. Si el objetivo del comportamiento necesita del apreadizaje de hechos simples, entonces podra ser apropiada la lectura o el uso je
material escrito en forma de folletos o volantes. Si la labor ms compleja di a
formacin del concepto est envuelto, entonces un aparato de explicaat
como proponer problemas hipotticos para ser resueltos pueden requerirse S
las habilidades psicomotoras deben desarrollarse, entonces es obvia la neceidad de la prctica directa. Los objetivos afectivos por lo general necesitan l : ^
implicacin personal estrecha con otras personas, como la actuacin de pape
o de algunas actividades de aclaracin de valores.
Caractersticas de los que aprenden. Si los participantes son bastante culto; w
tienen antecedentes de experiencias concretas con el asunto a tratar, como c:-:
un grupo de enfermeras escolares en una sesin de capacitacin al estar a
servicio, entonces las conferencias y la explicacin con frecuencia son efectivas
al transmitir nuevas intuiciones o ideas sobre problemas familiares. Sin embargo, cuando el tpico est relativamente remoto de la experiencia personal i
quien aprende, como lo sera ensear a nios de la clase media alta sobre :e
problemas del hambre mundial, entonces se necesita un inters ms activo, yi
sea atravs de una buena pelcula o un ayuno voluntario de 24 horas para hacrllegar algn sentido de realidad al tema.
Habilidad del instructor. Sea por temperamento o capacitacin, ciertos instn.;tores manejan algunas tcnicas mejor que otros. Algunos instructores de universidad con grandes conocimientos y orientados a la investigaci:
probablemente deberan apegarse a sus notas para conferencias en lugar ct
hacer esfuerzos a medias para usar la actuacin de papeles o la aclaracic:
de valores segn la tcnica usada; no obstante, otros pueden tener una inclinacin natural hacia estos mtodos. Aun cuando maestros de todos tipos este:
buscando de manera continua formas para ser ms efectivos, parece que ha
una cierta validez en el concepto de estilos individuales de enseanza.
Orientacin terica. Cada teora de aprendizaje y de cambio de comportamiento diferente sugiere una gama distinta de actividades de aprendizaje. Esto-;
mtodos se seleccionan para lograr objetivos de comportamiento especfico
para una situacin de aprendizaje en particular. Las actividades para uso en las
sesiones de instruccin se seleccionan durante la preparacin del programa pevirtud de su liga con la teora de aprendizaje y su potencial para la aplicadoprctica en todas las sesiones de instruccin que componen la estrategia (cursc
taller, campaa, etc.). Algunas actividades como las de proceso de grupo;
pequeos y las tcnicas de explicaciones generales son apropiadas en casi toda
las teoras de aprendizaje. Otras tcnicas son ms especficas en cuanto a teora

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

255

Materiales disponibles. Muchas de las actividades de aprendizaje requieren

ciertos materiales o condiciones que no siempre estn disponibles. Los ejemplos
incluyen maniques, equipo de laboratorio o pelculas. Ciertas tcnicas requieren de ms tiempo que otras y muchas requieren de una proporcin maestroestudiante del que es posible.
As la planeacin de los programas se inicia con el proceso de evaluacin de
necesidades que pueden ser, pero no necesariamente, elaborada y extensa. Esta
informacin se emplea en la preparacin y organizacin de componentes del programa como metas y objetivos. Con base en la orientacin terica hacia la educacin y
el cambio de comportamiento, se crean las estrategias. Las cuales incluyen el modo
general de contacto con el que aprende y abarcan una gama de actividades de
aprendizaje apropiadas para ser usadas en clases individuales, sesiones de asesora y
otros encuentros.

Ejecucin del programa

Las grandes variedades en el tamao, alcance y objetivos especficos de los programas
de la educacin para la salud producen variaciones paralelas en los pasos necesarios
para sacarlos de la "mesa de trabajo" y a la accin. Estas variaciones, sin embargo,
tienden a ser unas ms bien de grado que de clase; generalmente, las mismas labores
aparecen en una u otra forma. Incluyen 1) la seleccin y capacitacin del personal; 2) la
adquisicin de materiales, equipo y de las instalaciones y 3) el reclutamiento de los
que aprenden para que ingresen al programa. Un breve resumen de este proceso tan
complejo se presenta aqu para proporcionarle al lector una idea general de lo que
implica.

SELECCION Y CAPACITACION DEL PERSONAL

De manera ideal, los miembros del personal de la educacin para la salud que en
realidad conducirn las sesiones de instruccin educacional se vern envueltos en el
proceso de planeacin desde el principio. Desafortunadamente, este no es el caso con
frecuencia. Por lo que, tan pronto como sea posible en la planeacin del programa y en
la fase de preparacin, el personal debe ser contratado o seleccionado e incluido en el
resto de los esfuerzos de planeacin.
En el caso de un programa pequeo, todo el personal con frecuencia est envuelto
en el proceso de planeacin; por tanto, la orientacin o la capacitacin especial
raramente se requiere. Pero en la situacin ms tpica, como en un gran distrito escolar
o en el departamento de salud de la ciudad, la gran mayora de los instructores que
deben ejecutar el programa probablemente contribuyeron poco para su formulacin.
En tales circunstancias, una funcin de capacitacin en el servicio puede tener tres
objetivos tiles:
1. Interpretar el plan para los instructores (en trminos de metas, objetivos,
metodologa y dems) con ms eficacia que por la mera confiabilidad en los
materiales escritos solamente.

265 Proceso r prctica

2. Crear o reforzar las competencias necesarias en la forma del asunto a tratar,

como son informacin o conceptos, o habilidades para la enseanza, como el
liderazgo en las plticas o tcnicas similares.
3. Generar entusiasmo y compromiso con el programa. Entre las maestras de las
escuelas pblicas, por ejemplo, existe una tendencia para revertir el contenido y
metodologa familiares a menos que existan incentivos positivos para implementar algo nuevo. La "labor de ventas" necesarias puede ser, obviamente,
mucho ms efectiva al lograrla en una base de persona a persona y en una sesin
en el servicio, que tan slo distribuyendo la gua del curso por medio del correo
entre las oficinas.
Los programas de capacitacin en el servicio varan mucho en cuanto a su
naturaleza e intensidad. Si la necesidad bsica es interpretar y generar entusiasmo para
el plan entre un grupo de instructores experimentados, con frecuencia bastarn una o
dos sesiones. Sin embargo, si cualquier creacin de competencia importante est
implicada, por lo general se requiere de un programa ms extenso. La naturaleza
especfica de cada esfuerzo en servicio se determina mejor por las demandas de cada
programa y su situacin y medio; no obstante, tres guas generales ameritan consideracin. Primero, los instructores frecuentemente necesitan de incentivos para asistir y
participar. La forma cb via que permita proporcionar esto para programar las sesiones
dentro de su da laboral, es decir, en "tiempo de la compaa". Esto tiende a mejorarla
actitud de los participantes y representa un endoso administrativo de la importancia
de la capacitacin. En segundo trmino, el inters principal usualmente debe ser en
una base de "cmo hacerlo" con respecto a las actividades de enseanza y el uso de los
materiales de instruccin, en lugar de una forma de "para o por qu" con presentaciones largas sobre la impotrtancia del programa y sus metas y objetivos. En general, la
mayor parte de los instructores tienden a estar orientados ms bien hacia la "accin"
en lugar de estar orientados "filosficamente". Una tercera consideracin es la
necesidad general de obtener que los participantes en servicio se vean envueltos
activamente con la sustancia del programa que han de ensear. En otras palabras, la
mayor parte del tiempo se pasa mejor en actividades como la prctica de las tcnicas de
la enseanza en situaciones simuladas, comentando los aspectos de reto del programa
o revisando los materiales de instruccin. Este patrn por lo general es superior a
escuchar de manera pasiva las descripciones de sus responsabilidades.

ADQUISICION DE MATERIALES,
EQUIPO E INSTALACIONES
Los programas de educacin para la salud tpicamente implican el uso de pelculas,
panfletos, maniques, libros de texto y otros materiales que deben comprarse, rentarse
o, en el caso de material gratuito, solicitarse a las agencias que lo ofrecen. La
localizacin, revisin, seleccin y adquisicin de tales materiales es una labor muy
tardada, que debe iniciarse tan pronto como sea posible. Es muy comn que los
materiales estn agotados, que las requisiciones necesarias y otros papeles de trabajo
estn descompuestos, que se presenten retrasos en los embarques, o que se retrasen las
pelculas en prstamo o rentadas. Con suficiente tiempo previsto, pueden manejarse
los retrasos, fuentes alternas pueden localizarse o hacerse sustituciones con pocos
trastornos. De otra manera la efectividad del programa puede verse en serio peligro,

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

257

en particular cuando se ven envueltos voluntarios o instructores inexpertos que tienen

la tendencia de depender ms en los materiales que los miembros del personal
veteranos y de tiempo completo.
Un consejo similar se aplica a la colocacin de equipo e instalaciones. La necesidad
de espacio amplio y sillas o escritorios suficientes para las aulas o de otros sitios de la
reunin es obvia, y sin embargo se necesita previsin para empezar los arreglos lo
suficiente por adelantado para manejar conflictos y problemas que no se haban
anticipado. Tambin, uno debera hacer un esfuerzo especial para identificar cualesquier necesidades especiales en esta rea. Si el procedimiento metodolgico del
programa requiere de tcnicas de plticas de grupos pequeos, por ejemplo, entonces
es necesario programar salas de juntas con muebles que puedan moverse. Si se van a
utilizar muchas pelculas, cortinas para oscurecer as como proyectores y cables de
extensin pueden ser necesarios en algunas salas.

RECLUTAMIENTO DE PARTICIPANTES
En muchas escuelas pblicas, preparatorias y universidades, la educacin para la
salud es obligatoria y por tanto el reclutamiento de estudiantes no es necesario; sin
embargo, en tales situaciones, se recomienda el uso de las tcnicas de evaluacin
sistemtica para demostrar los mritos del programa para la junta escolar o a otros
cuerpos que revisan peridicamente los requerimientos del curriculum. En algunas
escuelas pblicas y en muchas preparatorias y universidades, la educacin para la
salud se ofrece en una base electiva; consecuentemente, el nmero de personas a las
que les llega el programa depende de su popularidad con los estudiantes y los
consejeros acadmicos. En la mayor parte de los medios de la comunidad y en muchos
medios clnicos e industriales, prevalece una situacin similar, donde la participacin
es totalmente voluntaria. Sin duda la cualidad del programa amerita una preocupacin respecto a la prioridad; sin embargo, el impacto total tambin se ve afectado por
la cantidad, es decir, por el nmero de personas a las que se sirve. La atencin al
reclutamiento, por tanto, con frecuencia es una parte esencial del proceso de planeacin.
En los medios de comunidad, la labor de reclutamiento con frecuencia requiere el
uso de tcnicas convencionales de publicidad como boletines de prensa para los
peridicos, radio y anuncios de servicio pblico por la televisin. Por lo general
tambin es de gran ayuda ponerse en contacto con clubes cooperativos de servicio,
grupos de iglesias, rdenes fraternales y otras organizaciones de la comunidad cuyos
miembros constituyen parte de la poblacin objetivo a la que se desea llegar. Esta
estrategia est ntimamente relacionada con la prctica ya probada de identificar y
solicitar la ayuda de los lderes de la comunidad, nativos de lugar, quienes, aun cuando
no ostentan nungn ttulo formal, pueden sin embargo tener grandes influencias.
Puede ser particularmente eficaz dentro de las poblaciones objetivo con bajos niveles
educacionales que tienden a confiar en grado sumo en la comunicacin "de boca a
boca".
Dentro de los medios ms estrechos como son las escuelas y las corporaciones,
tambin es importante la publicidad, aun cuando los mtodos menos agresivos
generalmente son ms apropiados. La informacin a menudo viaja rpidamente en
estas reas ms pequeas y las tcnicas del mercadeo son mucho menos importantes
que la calidad intrnseca del programa como factor para obtener un xito popular.

258

Proceso r prctica

Aqu, los participantes por lo general basan sus opiniones en su percepcin de 1)

tan relevante o valioso pareca el programa en trminos de sus necesidades y 2) que
interesante era en trminos del asunto a tratar y las actividades de aprendizaje. E;
buen mtodo de ventas y una buena enseanza el evaluar estas percepciones de qu
aprenden temprano en el programa y hacer ajustes de ser necesario.
La ejecucin del programa por tanto, se compone de muchas actividades
bambalinas que son esenciales para el xito del programa y la conduccin eficien.e
las sesiones educacionales. Cualquier programa es solamente tan bueno corn:
personal; por tanto, la seleccin de personal y la capacitacin representan una ce
labores esenciales de su ejecucin. La adquisicin de material e instalaciones que
absolutamente necesarias en muchos tipos de intervenciones, deben iniciarse
mucha anticipacin de las primeras sesiones educacionales. Obviamente, los
aprenden en potencia deben tener todas las oportunidades as como muy bu
motivos para inscribirse en el programa. Las habilidades para la ejecucin que
requieren del educador para la salud son principalmente las de anticipar los req
mientos prcticos de las sesiones educacionales, preparando conscienzudamente
sesiones con mucha anticipacin a su presentacin, y hacer la labor de ventas
programa ante la audiencia apropiada.

Administracin de los programas

En un mundo de recursos limitados, la educacin para la salud debe mantener un a i
nivel de apoyo p blico e institucional para poder existir. Al mismo tiempo, existe u a
tremenda necesidad para una coordinacin mayor de las diversas actividades d e d i c a
educacin tanto entre y dentro de los programas. La coordinacin entre las actividades de la educacin para la salud y otras actividades del programa es tambin esenc .a
debido a que el programa tpico de esta educacin es slo una de las diversa
actividades que administrativamente se encuentran en la misma institucin. Por r
tanto, ms all de las funciones tpicas administrativas respecto al personal, presupuestos, programas y dems, la mayora de los educadores para la salud funcionan a
mayor o menor grado en dos capacidades administrativas bsicas: 1) promover a
programa preparando informes, presupuestos y distribuyendo fondos as como p a r cipando en la creacin de los planes y polticas dentro de la organizacin contratan:;:
y 2) coordinar las actividades del programa proporcionando apoyo para el persona,
promover la cooperacin y realimentacin entre el personal, facilitando las actividades del personal y ayudando en la conduccin de las actividades del prograrr

PROMOCION DEL PROGRAMA

Una de las funciones administrativas ms importantes dlos educadores para la saL.
que tpicamente desempean, es la promocin de sus programas. La habilidad de a
administracin y del personal para comunicar las necesidades, logros, potencia,
esperanzas de su programa es crtico para el xito de ste. Hay competencia para cac.
dlar, y si la educacin para la salud no convence a quienes hacen las polticas y a otr
de sus mritos, el dinero y los recursos concurrentes irn a otro programa.
Un mtodo que utilizan los educadores para la salud a fin de promover SL:
programas es la preparacin de informes escritos y presentaciones verbales. Esu

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

259

funcin resulta crucial con frecuencia para la aceptacin de los programas. En

ocasiones se toman decisiones totalmente en base a informes escritos, pero cuando
llega la oportunidad, en las actitudes administrativas hacia el programa se dejan
espacios para presentaciones verbales. No slo los que hacen las polticas, sino
tambin los profesionales de la educacin para la salud fuera del programa, y an el
pblico en general, necesitan saber acerca de las actividades de ste. La agencia
patrocinadora podra estar interesada primero en la forma en que el programa se
ocupa de las metas amplias de la promocin de la salud, como las de Healthy People
(USDHEW, 1979a). Otros profesionales de la educacin para la salud podran estar
sumamente interesados en su base torica, importancia del contenido, o actividades de
aprendizaje especficas. En cualquier caso, la mayor parte de esta informacin puede
ser comunicada mediante informes escritos u orales; estos incluyen memorndums
informales, informes oficiales y an presentaciones de tipo acadmico.

COORDINACION DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA

La educacin para la salud con frecuencia se integra a otras funciones y servicios. La
mayor parte de los programas de dicha educacin consisten en una diversidad de
subprogramas dirigidos a distintos grupos objetivo, problemas de la salud y comportamientos. Todos estos esfuerzos deben de alguna manera ser coordinados para que
haya una duplicacin o superposicin mnima y una mxima eficiencia en el uso del
personal y de los recursos materiales.

Desarrollo social y de la organizacin

Una de las labores ms espinosas del educador para la salud es la de mejorar el

ambiente de la institucin y de la organizacin en el que trabajan. Las polticas y
procedimientos, que se intentaron en un principio para facilitar los programas de
actividades, en algunas ocasiones se convierten en barreras para su conducta eficaz.
Algunas veces, grupos o individuos con influencias obstruyen tales actividades. Existen autoridades que consideran el desarrollo de la organizacin y el cambio como una
de las funciones de mayor importancia de los educadores para la salud. Es fcil ver el
por qu. Por ejemplo la educacin del enfermo que compite con muchas otras
actividades en el tiempo del paciente. Ante la carencia de polticas bien fundamentadas y claramente definidas que favorezcan un papel definido para la educacin del
paciente y el apoyo de la organizacin para las actividades de la educacin de ste, el
programa de educacin del paciente mejor planeado no tendr xito. Adems, la
educacin del paciente requiere el apoyo coordinado de enfermeras, doctores, administradores y muchas personas de ayuda. Cuando las polticas y las acciones de las
instituciones y grupos interfieren en la conduccin de estas actividades, alguien debe
abogar por cambios en las polticas y procedimientos y ganarse el apoyo de grupos
importantes.
Facilitacin y supervisin

Dentro del programa de educacin para la salud existen muchas responsabilidades de

coordinacin de gran importancia. Entre ellas estn las actividades de programacin,

260

Proceso r prctica

asignar labores al personal, proporcionndole tanto apoyo material como emociona!

as como facilitar la cooperacin y entendimiento entre los diversos individuos >
grupos involucrados. Jams hay suficiente dinero, instalaciones o materiales y s_
distribucin debe estar basada en los beneficios relativos del programa. Hay competencia por personas que aprendan, por programacin en tiempo preferente y por e.
tiempo del personal. Con los programas bien coordinados la productividad llega a
mximo con un mnimo de descontento entre el personal.
Con el fin de lograr xito el personal debe trabajar unido. Los conflictos y les
malentendidos quitan mrito al programa. La cooperacin y el apoyo mutuo refuerza
los esfuerzos del programa. Por lo tanto, los educadores para la salud, sobre tod:
aquellos ms implicados con la coordinacin, deben dedicar bastante tiempo para
trabajar con los miembros del personal a fin de promover la cooperacin y la
realimentacin, proporcionar un lazo de unin entre el personal y los dems, >
promover una extensa comprensin de las metas del programa y de la necesidad para
que todos los implicados trabajen en favor de esas metas.
Finalmente, los educadores para la salud sirven en capacidades supervisoras
Debido a su gran experiencia supervisan a profesionales nefitos; otros miembros de.
personal supervisan al personal voluntario y de apoyo; y los administradores supervisan al personal profesional. Tambin, una revisin entre los compaeros es una forma
de supervisin en la cual los compaeros proporcionan realimentacin de desempee
uno al otro como medio para promover el desempeo y tambin como medio de
evaluacin.

Resumen
La prctica de la educacin para la salud puede ser analizada de acuerdo con las
principales funciones de quienes la practican profesionalmente. En el presente captulo se describieron y comentaron cuatro funciones de planeacin y desarrollo 1
evaluacin de las necesidades, 2) creacin de los componentes del programa, 3)
ejecucin de las actividades del programa, y 4) administracin del programa. En este
amplio esquema, la planeacin ha sido elevada a una alta posicin, supervisando e
influyendo en otras funciones de la educacin para la salud. Este gran inters fue
motivado en parte por los resultados decepcionantes de dcadas de actividades de
educacin para la salud que relativamente no eran planeadas. El formato de planeacin PRECEDE fue introducido por un enfoque aceptado ampliamente para la
planeacin de los programas de dicha educacin. Los educadores para la salud con
base en escuelas, preparatorias y en otras situaciones altamente estructuradas, pueden
tomar de la tecnologa de desarrollo del curriculum para la gua en la planeacin. Sin
embargo, un buen formato para la planeacin no puede tomar el lugar de un buen
personal de planeacin; solamente puede hacer que su trabajo sea ms eficiente. Una
planeacin con xito depende de la obtencin de informacin relevante y en buenas
decisiones que se facilitan por la aplicacin del buen juicio. Es un proceso de dos fases
en el cual 1) las necesidades se evalan y se analizan, y 2) las prioridades asignadas se
usan en el desarrollo y creacin de los componentes del programa.
Una vez que el programa ha sido desarrollado y aprobado debe ser ejecutado. La
ejecucin del programa incluye aquellos arreglos que deben hacerse antes que las
actividades del programa se inicien realmente como la seleccin y capacitacin del

Planeacin, ejecucin y administracin de los programas

261

personal, la adquisicin de materiales y programacin de instalaciones y el reclutamiento de personas que aprenden en el programa.
La administracin de los programas es una funcin vital de la educacin para la
salud. Adems de las labores administrativas obvias relacionadas con el personal,
presupuesto e instalaciones, la mayora de los educadores para la salud pasan bastante
tiempo promoviendo sus programas y coordinando varias actividades de ste con
otras actividades y otro personal, tanto dentro como fuera del programa de la
educacin para la salud.

Bibliografia
Curtis, John D. and Richard L. Pappenfuss. Health Instruction:
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Fodor,

John

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Curriculum.

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Ross Helen S and Paul R. Mico. Theory and Practice in Health Education.
Alto, California: Mayfield Publishing Company, 1980.

Palo

CAPITULO ONCE

Proporcionar servicios
directos de educacin
para la salud
Enseanza

El proceso de enseanza
El que aprende
El educador para la salud
como maestro
Establecimiento de las
condiciones para el aprendizaje
Seleccin de mtodos
Conduccin de sesiones
de enseanza
Capacitacin

El proceso de capacitacin
Fases de capacitacin
Metas de la capacitacin
Ambiente fsico
El que aprende
El educador para la salud
como instructor
Asesoramiento de la salud

Tres teoras del

asesoramiento
Asesora concentrada
en el cliente
Asesora centrada en la
toma de decisiones
Asesora centrada en
el comportamiento
Explicacin

Consultora

Proceso de consultora
Consultora informal
Consultora formal
El cliente
El educador para la salud
como consultor
Un ejemplo
Habilidades de consultora
Organizacin de la comunidad
Uso de los medios

Medios masivos
Proceso y ejemplos
El receptor
El educador para la salud
Ayudas audiovisuales
Proceso y ejemplos
El receptor
El educador para la salud
Instruccin programada
Proceso y ejemplos
El receptor
El educador para la salud
Resumen
Bibliografa

272

Proceso r prctica

Yo jams enseo a mis discpulos. Slo trato de proporcionarles las condiciones para que ellos puedan aprender.
Albert Einstein
El educador para la salud: Un individuo preparado profesionalmente para ayudar a otros a fin de que tomen decisiones conocedoras sobre la salud.
Role Delineation Project, 1981.

En este captulo el inters principal est centrado en los seis tipos ms importantes de
responsabilidades de los educadores para la salud que proporcionan servicios directos
de educacin para la salud. Al estar en contacto con los que aprenden y con los
clientes, los educadores para la salud: 1) ensean, 2) capacitan, 3) asesoran, 4) dan
consultas, 5) organizan comunidades y 6) usan los medios. Algunos de estos educadores profesionales son slo maestros o consultores; muchos educadores para la salud
prestan sus servicios en cada uno de los seis tipos. Despus de pasar un periodo de una
carrera, este educador probablemente se vea envuelto, hasta cierto punto, en proporcionar cada uno de estos servicios directos de educadores para la salud.
La enseanza es una base para los otros sevicios directos. Consecuentemente una
porcin grande de este captulo se dedica a las preocupaciones tradicionales de los
maestros, es decir, qu presunciones se pueden hacer respecto a los que aprenden y
cmo establecer las condiciones para el aprendizaje.
La enseanza es una base para los otros servicios directos. Consecuentemente una
cin del proceso de la educacin para la salud para aquellos que tienen responsabilidades respecto a dicha educacin.
De manera similar, la asesora personal de la salud es en verdad una forma especial
de enseanza que implica al consejero (educador para la salud) y al cliente (el que
aprende) en una relacin de uno a uno, dirigida hacia la meta de crecimiento personal,
la resolucin de problemas o su decisin, o cambio de comportamiento.
La asesora es un proceso nico, pero la relacin del consultor con el cliente no es
totalmente diferente de una entre el maestro y el estudiante. El proceso real de
asesoramiento se asemeja a otros procesos educacionales de la salud.
Se utilizan esfuerzos de organizacin de la comunidad para promover un mejor
uso, disponibilidad y organizacin de recursos para la salud mediante la educacin de
residentes de la comunidad, los que proporcionan cuidados de la salud, quienes hacen
las polticas sobre la salud, o ambos.
Trabajar con los medios es una funcin tpica integrada a otras responsabilidades
de servicio directo de la enseanza, capacitacin y consultora; pocos educadores para
la salud trabajan en forma exclusiva con los medios. Sin embargo, el uso de los medios
es una responsabilidad de suma importancia en la educacin para la salud, con
funciones y habilidades nicas. Por lo tanto, se le trata como un servicio directo de la
educacin para la salud en lugar de una habilidad de mtodos o prctica.

264

Proceso r prctica

Yo jams enseo a mis discpulos. Slo trato de proporcionarles las condiciones para que ellos puedan aprender.
Albert Einstein
El educador para la salud: Un individuo preparado profesionalmente para ayudar a otros a fin de que tomen decisiones conocedoras sobre la salud.
Role Delineation Project, 1981.

En este captulo el inters principal est centrado en los seis tipos ms importantes de
responsabilidades de los educadores para la salud que proporcionan servicios directos
de educacin para la salud. Al estar en contacto con los que aprenden y con los
clientes, los educadores para la salud: 1) ensean, 2) capacitan, 3) asesoran, 4) dan
consultas, 5) organizan comunidades y 6) usan los medios. Algunos de estos educadores profesionales son slo maestros o consultores; muchos educadores para la salud
prestan sus servicios en cada uno de los seis tipos. Despus de pasar un periodo de una
carrera, este educador probablemente se vea envuelto, hasta cierto punto, en proporcionar cada uno de estos servicios directos de educadores para la salud.
La enseanza es una base para los otros sevicios directos. Consecuentemente una
porcin grande de este captulo se dedica a las preocupaciones tradicionales de los
maestros, es decir, qu presunciones se pueden hacer respecto a los que aprenden y
cmo establecer las condiciones para el aprendizaje.
La enseanza es una base para los otros servicios directos. Consecuentemente una
cin del proceso de la educacin para la salud para aquellos que tienen responsabilidades respecto a dicha educacin.
De manera similar, la asesora personal de la salud es en verdad una forma especial
de enseanza que implica al consejero (educador para la salud) y al cliente (el que
aprende) en una relacin de uno a uno, dirigida hacia la meta de crecimiento personal,
la resolucin de problemas o su decisin, o cambio de comportamiento.
La asesora es un proceso nico, pero la relacin del consultor con el cliente no es
totalmente diferente de una entre el maestro y el estudiante. El proceso real de
asesoramiento se asemeja a otros procesos educacionales de la salud.
Se utilizan esfuerzos de organizacin de la comunidad para promover un mejor
uso, disponibilidad y organizacin de recursos para la salud mediante la educacin de
residentes de la comunidad, los que proporcionan cuidados de la salud, quienes hacen
las polticas sobre la salud, o ambos.
Trabajar con los medios es una funcin tpica integrada a otras responsabilidades
de servicio directo de la enseanza, capacitacin y consultora; pocos educadores para
la salud trabajan en forma exclusiva con los medios. Sin embargo, el uso de los medios
es una responsabilidad de suma importancia en la educacin para la salud, con
funciones y habilidades nicas. Por lo tanto, se le trata como un servicio directo de la
educacin para la salud en lugar de una habilidad de mtodos o prctica.

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

265

Enseanza
PROCESO DE ENSEANZA
En el captulo 2 los autores describen los fundamentos de la educacin para la salud,
como salud pblica, ciencia del comportamiento y la educacin. En las siguientes
pginas se aprovechan de manera amplia las bases educacionales para explicar el
proceso de la enseanza en la educacin para la salud. La enseanza es una de las
ocupaciones humanas fundamentales. Desde que nacen los humanos estn en relacin
con un maestro tras otro en el aprendizaje de la sabidura de los siglos; ser padre es,
sin duda alguna, el papel ms importante que se practica de manera universal y
ciertamente es el principal en la enseanza de la civilizacin humana.
Para muchos educadores de la salud, la enseanza es su responsabilidad principal y
su preocupacin profesional de mayor importancia. Se lleva a cabo en escuelas,
hospitales, clnicas, comunidades e industrias; la enseanza implica a estudiantes,
pacientes, residentes y trabajadores. En la mayor parte de los casos los educadores
para la salud ensean a cierto nmero de quienes aprenden en una sola vez, pero hay
muchas situaciones de enseanza de uno a uno tambin. Como maestro, el educador
para la salud est ms interesado en las estrategias, mtodos y materiales que puede
utilizar de inmediato en su enseanza.
Naturalmente, cualquier proceso tan importante como la enseanza ha recibido
un escrutinio riguroso y una atencin crtica de muchos eruditos valiosos. Ni que
decir, gran parte es la tecnologa actual de la forma de ensear porque se conoce ahora
cmo ensear debido a que ahora se sabe cmo aprende la gente. Sin embargo, hay
muchos misterios sin resolver respecto al aprendizaje y, de acuerdo con ello, no hay
tcnicas de enseanza absolutamente seguras.
Hay dos actores principales en cada experiencia educacional, el que aprende y el
educador. El proceso es necesario de interaccin. El educador es tan slo quien
comunica a los que aprenden lo que sabe (como en una conferencia). Algunas veces el
que aprende comunica lo que sabe o desea saber al educador, o comparte sus
conocimientos con otros que aprenden, haciendo la distincin entre el educador y el
que aprende menos clara. En cualquier caso, el proceso educacional es uno interactivo, que implica a los que aprenden y a los educadores.
Esta interaccin entre los educadores y quienes aprenden ha sido conceptualizada
en varias maneras. Por ejemplo, la literatura sobre comunicaciones persuasivas trata de
explicar cmo se hace comprenderen cuanto al punto al que quiere llegar por parte del
comunicador al receptor (el que aprende). Esta es una de las bases de la prctica
moderna de publicidad y es una habilidad importante en la enseanza, ya que los
mtodos de comunicacin persuasiva son tiles crticamente para el educador de la
salud. Sin embargo, pocos educadores de la salud estn de acuerdo con el concepto
exclusivo de educacin donde el comunicador efecta cambios en el que aprende
mediante la persuasin.
Otra conceptualizacin principal de este proceso es la educacin como forma
especial de proceso de grupo. En esta perspectiva, el maestro es el facilitador del grupo.
Qu tan bien facilita el educador de la salud la experiencia del aprendizaje en grupo es
un factor principal respecto a qu tanto aprendizaje ocurra.
John Holt (1971) est en favor de la conceptualizacin del maestro como un agente
de viajes:

266

Proceso r prctica

El agente de viajes induce al que aprende a aprender, a viajar hacia nuevas experie- o d
haciendo que parezca el nuevo mundo sin explorar atractivo y abierto, descubrie

clase de viaje que ms te agradara emprender al que aprende y ayudndolo a reah

jv/7 e/n>a/yo, /?> //etz/tfo/t? c>/7 e/j*a 1//7 /ne/70sfac/ie/7t/0 71/e/v//ev,
a//e- a7</e <7y> v //7r rej/naj/e.
En esta conceptualizacin el que aprende tiene la responsabilidad principal c;
que se aprende. El maestro es un agente, un consejero, un consultor. Esta form
considerar la enseanza se acerca bastante a la forma como muchos educadores de
salud perciben su papel de maestro.
Existen muchas nociones o modelos de lo que debera ser el proceso de ensear.22
cul es el papel del maestro. T o d o ello hace presunciones acerca de la naturaleza
aprendizaje y respecto al papel del maestro. Muchos educadores de la salud, lanza
dentro de varias circunstancias de aprendizaje, adaptan su enfoque de enseanza .
situacin. Para hacer bien esto, el educador para la salud debe primero aprend-,
reconocer y respetar las capacidades internas del que aprende y las condici
externas requeridas por el que aprende. En segundo lugar, dicho educador
aprender cmo emplear una variedad de mtodos educacionales para lograr resu
dos ptimos de aprendizaje.

EL QUE APRENDE
Los que aprenden, estudiantes, profesionales de la salud, adultos, pacientes y ot
constituyen un grupo muy variado. Sin embargo, estos individuos no compa
algunas caractersticas comunes o cuando menos es provechoso asumir que ste e>
caso.
Presuncin 1. Para empezar, presumamos que aquellos que se presentan a
curso o se inscriben en un programa estn motivados para aprender. Esta es
presuncin til y vlida en gran parte. La gente casi siempre preferira aprender que
hacerlo, y si se le proporciona el ambiente y las experiencias apropiadas, aprender. 1
No es sorprendente que esta motivacin natural se imponga en condiciones
toman en consideracin, los intereses, necesidades y experiencias de los que aprenc
Casi por definicin, las personas estn motivadas para aprender respecto a lo
estn interesadas, lo que sienten que necesitan saber, y lo que es de importancia para
propia experiencia personal en la vida.
Seguramente se muestran muchos niveles diferentes de motivacin en cada sit
cin de aprendizaje, pero tambin es cierto que la motivacin para aprender
universal. Vindose de esta manera, la educacin se convierte en una manera
encontrar la manera de cmo trabajarcon las motivaciones existentes del que aprenc:
Presuncin 2. La segunda presuncin sobre los que aprenden y que es til hacer, e
que tienen un alto concepto propio (como todos lo tenemos). En la actualidad t
trmino concepto propio o de s mismo se ha empleado en exceso, pero es un factor tai
importante y poderoso en la eduacin que se le debe prestar atencin. El concepto de s
mismo es un atributo de la personalidad que refleja los sentimientos de una persona
sobre s misqia y es relativamente estable al correr del tiempo. A pesar de esta
estabilidad, existe el aspecto transitorio de un concepto de s mismo que es altameni:
sensible a las experiencias de aprendizaje. Las experiencias de aprendizaje que propor-

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

267

cionan realimentacin frecuente para el logro en incremento realzan el concepto de s

mismo. De la misma manera, fracasos repetidos frustran el concepto de s mismo del
aprendiz. Los que aprenden de manera invariable intentan realzar su concepto de s
mismo. Aquellos aprendices que tienen un concepto de s mismos muy pobre son muy
difciles para trabajar, porque han aprendido a defenderse contra ataques a su
concepto de s mismos, con mucha frecuencia al tratar de no aprender.
Para la mayora de los que aprenden, alguna seguridad de que resaltar su
autoconcepto y su autoestima no se ver amenazada es todo lo que necesitan para
implicarse en las actividades de aprendizaje que son de su inters, preocupaciones y
experiencias. En resumen, un ambiente de apoyo y seguridad que est orientado hacia
el xito y que est relativamente libre del estigma contra el fracaso, permite que la
motivacin individual se afirme.
Presuncin 3. El que aprende es un experto respecto a su propio comportamiento de
la salud. Con frecuencia en la educacin para la salud el tema es personal y fcilmente
generalizado para el mundo real. Los educadores no slo con conocimientos, sino
tambin con creencias, actitudes, valores y comportamiento. Esta es una espada de
dos filos. Para casi todos los asuntos relacionados con la salud, los que aprenden
practican ya el comportamiento y tienen creencias, actitudes y valores al respecto.
Todos son expertos en la salud personal porque es una parte tal de nuestras vidas
diarias que los que aprenden tienen mucho que compartir sobre estos asuntos. En el
otro filo de la navaja, el comportamiento de la salud es altamente personal. La
mayora de las personas no platican fcilmente sobre sus vidas personales en ambientes que no perciben como seguros.
Los educadores de la salud se han habituado al uso de trminos y conceptos que
son repugnantes para gente no tan hermtica. Hablan acerca de la vida sexual,
sostienen plticas activas sobre la muerte, y revelan actitudes sobre la homosexualidad
o las experiencias en la psicoterapia. Con desenvoltura usan trminos como pene,
cltoris, neurosis o carcinoma. Algunas veces se olvida que no todos se sienten muy
cmodos con esos trminos y asuntos altamente emocionales y personales.
Presuncin 4. Existen diferencias individuales entre los que aprenden. Uno de los
tipos de diferencias por los que se preocupan los educadores son las capacidades del
que aprende. En cualquier poblacin la inteligencia y la habilidad estn en casi el
mismo nivel que la estatura o el color de la piel. La habilidad de aprender es
fundamental para la naturaleza de los humanos, pero algunos aprenden ms rpido y
sencillamente que otros.
Otro tipo de diferencia entre los que aprenden tienen que ver con el aprendizaje
anterior. Para cada labor de aprendizaje, cada persona que aprende est localizada en
alguna parte en la curva de aprendizaje, que empieza en la ignorancia y la incompetencia y sigue al dominio y a la excelencia. Segn Carrol (1967, pg. 42), "la adaptacin a
esta clase de diferencia individual simplemente significa empezar con cada alumno en
el sitio donde se encuentra en la curva de aprendizaje y continuar desde ah".
Un tercer tipo de diferencia individual es el estilo de aprendizaje. Es cada vez ms
evidente que las personas aprenden de diferentes maneras. Unas aprenden mejor
mediante la lectura, otros por experiencia, y otros ms por proceso de grupo o
mediante la lectura y despus platicando en grupos. Para algunos las ayudas audiovisuales son muy tiles en tanto que para otros son un obstculo. Algunas personas
necesitan ejemplos, otras necesitan interponer sus propias palabras. La preferencia de

277 Proceso r prctica

ciertos estilos de aprendizaje es tan cierta para adultos como para los nios. Una
prueba considerable sugiere que los que aprenden la pasan mucho mejor cuando los
maestros varan su estilo de enseanza. Raywid (1977, pg. 631) ofrece la siguiente
observacin:
Los comentarios recientes de las diferencias en las caractersticas del estilo de aprenc.zaje, tambin sugiere que los maestros la pasaran mejor con varios modelos o imgenes
no slo con uno. . . a menos y hasta que estemos listos para igualar los estilos ci
aprendizaje de los que aprenden con los estilos de enseanza de los maestros com :
algunos han sugerido.

EL EDUCADOR PARA LA SALUD COMO MAESTRO

Resulta obvia la explicacin respecto a que las necesidades del que aprende deben ser
la labor principal del educador de la salud, proporcionando un ambiente que lleve a!
aprendizaje. Como siempre, hay consideraciones tericas y prcticas para esta propuesta.
Como educadores, hacen presunciones tericas respecto al aprendizaje y acerca de
los que aprenden. En la Parte III de este texto se explican las principales perspectivas
toricas sobre el comportamiento de la salud. Con el fin de proporcionar un programa
coherente, los curricula deben estar basados en un formato terico compatible con las
metas del programa con el fin de tener xito as como contribuir a nuestra comprensin del comportamiento de la salud. Desafortunadamente, la ciencia del comportamiento humano no est tan adelantada que pueda decirse, con seguridad, la forma en
que se pueda influir en cada comportamiento con ms probabilidad. Slo se tienen
teoras y alguna prueba en cuanto a su validez.
En la prctica, el educador de la salud/maestro influye en el aprendizaje de
diversas maneras. Primero, en la planeacin y creacin de los componentes de la
sesin el maestro establece las condiciones de aprendizaje. En segundo lugar, selecciona ciertos mtodos para usar en las sesiones de enseanza/aprendizaje. En tercer
lugar, el maestro conduce las sesiones enseanza/aprendizaje.
Establecimiento de las condiciones para el aprendizaje
Gran parte de la investigacin educacional ha estado dedicada a la descripcin
objetiva de las condiciones en las cuales es probable que ocurran. Este es un cuerpo
serio de literatura del cual se puede obtener slo unas cuantas perlas para usarlas en
este captulo. Lo que es asombroso sobre esta literatura, es qu tan consistentemente
ciertas caractersticas o principios se encuentran para influir en el aprendizaje. Estos
principios se encuentran para influir en el aprendizaje. Estos principios se notan
virtualmente en cada libro de texto sobre educacin. Staropoli y Waltz( 1978)ofrecen
una lista representativa de siete condiciones de aprendizaje que la organizacin y la
conduccin de los programas educacionales deberan facilitar.
1. El participante comprende lo que se espera que aprenda por medio de los
objetivos de'desempeo manifestados.
2. La instruccin va desde lo conocido hasta lo desconocido.
3. La instruccin va desde lo simple hasta lo complejo.

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

4.
5.
6.
7.

269

Las generalizaciones estn apoyadas con hechos.

El contenido se apoya con recursos y tcnicas apropiadas.
La instruccin tiene lugar en una instalacin apropiada.
La instruccin se apoya con una prctica y realimentacin importantes.

Obviamente estos principios son tiles desde cualquier perspectiva terica sobre el
aprendizaje. Fundamentalmente son guas para usarse en la creacin de estrategias e
intervenciones de la educacin para la salud. Por ejemplo un curso de una escuela de
enseanza superior sobre la educacin de la nutricin para los educadores de la salud y
otros profesionales de la salud. El instructor de un curso as deber:
1. Preparar y distribuir una lista de objetivos de desempeo relevantes que estn
expresados en trminos de conocimientos, actitudes y habilidades que se espera
que aprendan los interesados.
2. Empezar el curso (y cada sesin) con una revisin del prerrequisito bsico de
informacin.
3. Fraccionar el contenido complejo y las habilidades en unidades ms sencillas
para facilitar el estudio y la prctica.
4. En las lecturas y conferencias, proporcionar hechos y ejemplos que apoyen el
contenido general es decir (ejemplos de programas de modificacin del comportamiento para alentar la prdida de peso).
5. Exponer a los que aprenden los recursos de educacin sobre la nutricin como
lectura, pelculas, ayudas para la enseanza, mens y dems, y tcnicasde cmo
obtener un recordatorio de la dieta cada veinticuatro horas.
6. Conducir el curso en una instalacin apropiada, como un aula, un laboratorio o
medios de campo cuando sea posible.
7. Incluir prcticas en habilidades de la educacin sobre nutricin mediante
ejercicios y trabajos de campo. Incluir realimentacin respecto al desempeo de
los que aprenden, tanto en forma verbal como por escrito.
Un curso que fue preparado para sercompatibie con estas condiciones de aprendizaje, es muy probable que proporcionara una buena experiencia de aprendizaje para
los estudiantes.
Seleccin de mtodos

Adems de fijar las condiciones para el aprendizaje, el maestro influye en el aprendizaje seleccionando mtodos para ser usados en la conduccin de clases y sesiones. Con
este propsito el educador de la salud tiene algunas herramientas muy poderosas a su
disposicin. Estas herramientas son los mtodos de enseanza.
Como recordar el lector en el captulo 10, cada mtodo tiende a ser til en varios
enfoques tericos y es adaptable para varias situaciones de aprendizaje. Con el fin de
hacer uso de un mtodo, el educador para la salud debe convertirlo en una actividad de
aprendizaje que se dirige a un objetivo especfico. Para obtener mejores resultados se
recomienda que cuando menos algunos de estos mismos mtodos sean empleados en
forma reconocible en cada una de las intervenciones (sesiones, clases, reuniones, etc.)
que constituye la estrategia (curso, taller, campaa, etc).
Entre los educadores de la salud, los debates sobre mtodos tienden a ser animados. Las presentaciones mediante conferencia sobre mtodos con frecuencia estn
w m j j
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uifs~ANat ASA-,M ACausMo r j

279 Proceso r prctica

atestados. Los mtodos estimulan a los educadores para la salud porque todos ei
estn implicados en su uso y adems reconocen que impulsan los programas a
educacin para la salud.
Los mtodos son las herramientas ms importantes y disponibles para usarse ec =
proceso de enseanza/comunicacin/facilitacin de la educacin para la salud La
aplicacin de las habilidades a estas herramientas d vigor a las estrategias educac >
nales y lleva hasta el mximo el potencial de resultados positivos. Las siguier.:=
observaciones proporcionan un fondo general para la seleccin de los mtodos i
educacin para la salud.
1. La educacin para la salud es eclctica en el sentido de que los mtodos de di:
educacin se obtienen de muchos mtodos tericos. Los mtodos que sai
apropiados para los enfoques cognoscitivos y afectivos como la aclaracir. i
valores, toma de decisiones, conferencias y el descubrimiento guiado
populares en las escuelas. En los medios de la comunidad y del paciente,
mtodos de comportamiento o los mtodos de aprendizaje social como fiar
metas, reforzar y realimentacin son populares. Sin embargo, todos esta
mtodos estn disponibles para ser usados en cualquier medio.
2. Personas de diferentes edades y en diferentes etapas aprenden de diferenta
maneras y a un paso distinto. La educacin para la salud, en gran parte sot~t
todo en escuelas, hospitales y medios de la comunidad se dirige a quierr
aprenden, los cuales poseen una gama tremenda en cuanto a antecedente
habilidades e intereses. La manera tpica para tratar esta situacin es utilizauna variedad de mtodos para as comprometer a todo el que aprende cuan:
menos parte del tiempo. Otro mtodo es proporcionar experiencias de aprerz
zaje alternas para subgrupos que asisten a la misma sesin.
3. El asunto y los objetivos sugieren o requieren mtodos particulares. La info-macin verdadera se transmite mejor mediante conferencias y materiales i r
presos; las habilidades generalmente se ensean mediante demostraciones
realimentacin.
4. Existe una gran cantidad y variedad de mtodos disponibles para ser usados ela educacin para la salud. Estos pueden ser activos o pasivos, centrados en e
maestro o centrados en el que aprende, noveles o familiares, directos u oblicuos
dominados por los medios o dominados por la actividad. Muchos educadora.
mantienen un archivo de os mtodos para tener acceso a ellos de manera fc
Con objetivos especficos en la mente, el educador revisa las tarjetas de archi v.
para determinar qu mtodo sera ms apropiado como actividad de
aprendizaje.
5. Los que aprenden con frecuencia son una buena fuente de ideas para seleccio- j
nar mtodos as como para el contenido. Es sorprendente qu tan til es para
los educadores preguntar a algunos de los que aprenden cmo les gustara
aprender cierta materia o habilidades.
6. Todos los mtodos empleados en una estrategia deberan estar diseados o
modificados para ser compatibles con las bases tericas del programa de
estrategias. Cuando no se cumple esta regla, se hace casi imposible una evaluacin justa de los efectos de la estrategia sobre los resultados. Sin consistencia
interna los efectos son sumamente difciles de interpretar.
7. Al menos algunos de los mismos mtodos deberan utilizarse en cada una de las
sesiones o intervenciones que comprenden una estrategia o programa.

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

271

8. Numerosos y diversos mtodos ya existen; es raro que se creen nuevos mtodos.

Cuando un educador para la salud estudia un rea de inters como el fumar
entre los adolescentes o el cumplimiento por parte del paciente, los escritos
tericos y de investigacin sobre el asunto proporcionan los mtodos lgicos
para ser usados en un programa que se aplica. El trabajo de dicho educador es
digerir esta informacin, adoptar una perspectiva terica y empezar a adaptar
los mtodos apropiados a sus necesidades particulares. La literatura generalmente revelar el xito de varias formas en que los mtodos han sido empleados
en los programas publicados. Es un talento de importancia crucial adaptarlos
mtodos a nuestros propsitos nicos. Es un talento que puede mejorarse al
tener un entendimiento

completo

de las varias maneras

de considerar

el c o m -

portamiento de la salud conociendo la literatura y pensando en trminos de

objetivos educacionales y de actividades del aprendizaje.
Tpicamente, cualquier programa de educacin para la salud podra usar, con
cierto grado de xito, cualquiera de los diversos mtodos y cualquiera de las muchas
actividades. Los mejores mtodos y actividades son las que mejor funcionan, y
facilitan el logro de los objetivos del programa. Pero cmo saber estoantes de iniciar
el programa? por desgracia, pocas veces se tiene una confianza completa en los
mtodos elegidos antes que se conviertan en actividades de aprendizaje y que se hayan
probado en la prctica real. Sin embargo, se puede mejorar la probabilidad de xito
enfocando la seleccin de mtodos de manera sistemtica. En las reas que se han
estudiado profundamente como las de dejar de fumar o control de peso, se ha
demostrado que ciertos mtodos son ms tiles que otros a pesar de la poblacin
objetivo o las condiciones del programa educacional. No obstante, la literatura sobre
otros problemas de la salud es raro que sea consistente. En la mayor parte de los casos,
la literatura no toma en cuenta la situacin especfica a la que se enfrenta el educador
para la salud que la revisa. Adems, las actividades de aprendizaje casi nunca son
descritas en forma detallada en los artculos de investigacin y otra literatura, con la
excepcin posible de algunos libros de texto.(Ensory Means, 1979, proporcionan una
lista representativa de mtodos con anotaciones breves). Aun cuando los mtodos y
las actividades se describen de manera amplia, pocas veces pueden aplicarse sin
modificaciones porque son muy sensibles a las circunstancias de aprendizaje especficas.
Por tanto, la seleccin de mtodos y de aplicacin de las actividades de aprendizaje
depende no solamente de la literatura y de la teora, sino tambin de un grupo ms bien
complejo y relacionado recprocamente con las condiciones prcticas descritas en las
siguientes pginas con los siguientes subttulos: 1) preparacin 2) medios y 3) situacin. Es el estructuralismo o la imagen total de las circunstancias de aprendizaje que
conduce al educador para la salud a los mtodos ms apropiados.
Preparacin. La preparacin educacional incluye las metas del programa, la
naturaleza del comportamiento y las caractersticas de la poblacin objetivo. En su
ms amplio nivel, la preparacin se refiere al lugar que ocupa el programa educacional
en el esquema total del aprendizaje de toda la vida sobre la salud. Por ejemplo, el
programa puede ser parte de un curriculum desde jardn de nios hasta el doceavo ao
dirigido a los conocimientos de la salud y actitudes que se intenta levantar sobre el
aprendizaje pasado, anticipar el aprendizaje futuro, y tomar en consideracin las
necesidades de la creacin del aprendizaje ms avanzado de los estudiantes. Al

281 Proceso r prctica

contrario, el programa puede ser un esfuerzo sobre informacin de la salud pblica de

una sola vez como para vacunas contra la influenza. Ciertamente, los mtodos que s-e
usen variaran de acuerdo con las metas del programa. Por ejemplo, algunos de los
mtodos elegidos para alentar a los estudiantes de secundaria a consumir bocadillos
saludables seran diferentes de aquellos seleccionados para hacer que los ancianos se
vacunen contra la influenza.
La naturaleza del comportamiento de la salud es tambin un componente de la
preparacin. Por ejemplo, el control de peso y otros cambios en el comportamiento de
consumif alimentos, requiere de mtodos del comportamiento, porque en estos comportamientos influyen mucho los factores ambientales. Para estos comportamientos
se ha demostrado que las seales de modificacin y el proporcionar refuerzos son m:
eficaces que tratar con consideraciones cognoscitivas.
Debido a que su aprendizaje es de distintas maneras, los nios, adultos, ancianos >
las minoras requieren de mtodos diferentes. Los adultos tienen experiencias en la
vida a las cuales pueden incorporarse nuevos conocimientos. Los ancianos y los
jvenes tienen necesidades de aprendizaje especiales que ocasionan un impacto sobre
los mtodos seleccionados. Los ancianos, por lo general, prefieren poca presin de
tiempo. Dentro de ciertos lmites, los nios con frecuencia gustan de la emocin
de juegos con tiempos y actividades fsicas. Los antecedentes culturales tambir
han de tomarse en consideracin al crear estrategias y seleccionar mtodos. Los estilos
de vida difieren no slo entre los grupos mencionados sino tambin entre los grupos
mismos. Por ejemplo, algunos ancianos prefieren actividades de grupo en tanto que
otros funcionan mejor trabajando solos.
En el ejemplo sobre el curso de educacin de la nutricin para profesionales de la
salud, la meta del programa sera preparar a los participantes para que conduzcan
actividades de educacin sobre la nutricin. Estara orientado a las habilidades, cor
grandes oportunidades para los que aprenden de practicar habilidades y tcnicas
como entrevistar y asesorar, que son tiles para los educadores de la nutricin. Se
dirigira a una gran diversidad de antecedentes y necesidades de los que aprenden,
ofrecindoles eleccin entre varias actividades de aprendizaje. Empleara una variedad de mtodos sugeridos por el contenido y la literatura publicada sobre educacin
de la nutricin.
Medios. Los medios incluyen tanto el lugary como el tiempo dedicado al programa
de educacin. Las condiciones ambientales y culturales de una escuela son diferentes
de las de un hospital, de una clnica de salud pblica, una organizacin de la
comunidad, o de una compaa. Los medios como el consultorio de un doctor
proporcionan esas oportunidades para el aprendizaje que aparecen ms o menos de
manera espontnea y deberan ser capitalizadas respecto al alcance posible, porque
hay poco tiempo para una intervencin estructurada. Los medios como las aulas
requieren o permiten procedimientos de instruccin altamente estructurados y elaborados. El ejemplo de un curso de educacin de la nutricin probablemente tendra la
ventaja de que se condujera durante un semestre en un aula regular, con un acceso
posible a situaciones de campo, como en escuelas, hospitales o agencias de la comunidad.
Situacin. Las consideraciones de la situacin son de naturaleza prctica: puede
llevarse a cabo? Se cuenta con el personal, presupuesto y equipo para hacerlo? Se
cuenta con el suficiente tiempo previsto para una preparacin adecuada? Se tiene la

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

273

experiencia y la energa para llevarla a cabo? En el mundo real, los educadores para la
salud tienen muy poco dinero, muy poco personal y demasiado quehacer. Al asignarle
una labor de educacin para la salud, dicho educador debe seleccionar mtodos que
sean realistas y prcticos. Podra ser eficaz dar esfigmomanmetros para la toma de
presin arterial a fin de proporcionar una realimentacin frecuente de la presin
sangunea, pero es realista? Quin pagar por ellos? Ser bueno demostrar a los
nuevos padres el uso apropiado de asientos en los automviles para las criaturaspero
es justificable usar el tiempo del personal cuando mensajes ms sencillos podran
llegar a ms personas? Tal vez sera bueno efectuar una asesora sobre el estilo de vida
de uno a uno con los pacientes cardiacos, pero si el personal de educacin para la salud
no est capacitado para impartir este tipo de asesora, podra ser que otro mtodo
resultara ms razonable. En el curso hipottico de educacin sobre la nutricin, la
falta de acceso a medios de trabajo de campo podra ser un factor limitante para
la situacin. La amplitud de la experiencia del instructor en la educacin de la
nutricin es otro factor que afecta la situacin.

Conduccin de sesiones de enseanza

Hasta ahora se han comentado dos influencias directas principales sobre el aprendizaje, educador para la salud/maestro, estableciendo las condiciones para el aprendizaje y seleccin de los mtodos educacionales. Una tercera influencia directa es la
conduccin de las sesiones. Durante las sesiones educacionales, dicho educador influye
en el aprendizaje creando un cierto clima, por su estilo y tcnica, y por haber
preparado la sesin con oportunidad.
Preparacin para la sesin. Los buenos maestros constantemente se estn preparando para su clase. Siempre estn en busca de nuevos contenidos, nuevas ideas,
nuevos mtodos y nuevas formas para arreglar o desarreglar las sesiones de aprendizaje. Dedicados para hacer que cada minuto del tiempo de instruccin cuente, buscan
reducir al mnimo los momentos desperdiciados de instruccin preparando los materiales previamente haciendo pruebas piloto de las actividades de aprendizaje, redactando instrucciones precisas y efectuando transiciones suaves de una actividad a la
siguiente. Un profesor de educacin dice, "si se llega a clase a tiempo, estamos
retrasados!" Arguye que el maestro debe llegar temprano a clase a fin de preparar los
audiovisuales, arreglar el saln, hablar con los estudiantes y manqjar algunos detalles
o problemas de ltimo minuto.
Clima. El clima refleja la relacin entre maestro y el que aprende. Puede observarse
y medirse, pero tambin incluye los aspectos intangibles, subjetivos de la relacin.
McDonald (1965) describe tres tipos de climas que intervienen: autoritario, democrtico y el no intervencionista. Otros escritores describen el clima en trminos de un
continuo, de centrado en maestros y centrado en los que aprenden. De cualquier
manera, el educador para la salud en las aulas es responsable en gran parte de
establecer este clima. La tendencia de la mayora de estos educadores es hacia los
climas democrticos y centrados en el que aprende. La descripcin de McDonald
del clima autoritario es desfavorable decididamente, pero puede argumentarse que
cada clima tiene un papel apropiado en la educacin. Cualquier clima puede poner de
relieve o pasar por alto las condiciones del aprendizaje y dar acomodo a una variedad

274

Proceso r prctica

de mtodos de enseanza. El maestro que pueda crear un clima que conduzca

aprendizaje no slo facilitar el aprendizaje sino que tambin experimentara
sentido continuo de satisfaccin en su trabajo.
Estilo. El clima de aprendizaje lo establece principalmente el comportamien::
estilo del maestro, que es un reflejo directo de su actitud hacia el que aprende >
aprendizaje. Mosston (1972) describe siete estilos precisos de enseanza; el educ
para la salud/maestro debe ser experto en cuando menos varios estilos de ensear
Los que aprenden estn muy atrados por la atmsfera creada por la accin, actiti
y estilo del maestro.
Tcnica. Cada mtodo tiene varias aplicaciones, cada una de stas necesitar,
tcnicas diferentes. El mismo mtodo dirigido hacia el mismo objetivo por cii
maestros distintos invariablemente se aplicar de cinco maneras diferentes. Aur
varios maestros crearan el mtodo virtualmente en la misma actividad de aprendiz
la conduccin de la actividad de aprendizaje, sin duda no sera la misma. Las tcr
pueden aprenderse, son solamente un asunto de habilidad. Existen cursos en la ma>
parte de las universidades sobre la forma de conducir grupos, cmo ser un comur
dor persuasivo, cmo proporcionar refuerzos, cmo organizar grupos de la com,
dad y dems. El dominio de las herramientaslos mtodos de enseanza es eser
para el educador de la salud que ejerce conxito. Dewey(1916,pg. 212)loexpresa :
esta manera:
Los mtodos de los artistas en cada rama dependen de un conocimiento completo de i
materiales y herramientas. Parte de esta enseanza, una parte muy importante, cons.sc
en convertirse en un amo de los mtodos con la experiencia que otros han demostrad
ser los ms eficientes en casos similares de obtener conocimientos.

Gage (1965) concluye que la enseanza eficaz depende de la personalid

motivacin y del inters sobre el asunto del educador, su inters en los <
aprenden, dominio de la materia, percepcin de su papel como maest::.
aspiraciones para la enseanza ideal, conocimiento y estar expuesto a vana
mtodos de enseanza y comprender las labores de desarrollo y los procesos i
aprendizaje de los que aprenden.
Por lo tanto, la enseanza es un proceso interactivo entre el maestro y el c ^
aprende. Este ltimo, est motivado, invirti su autoconcepto y es experto en
propio comportamiento de la salud, y de trminos individuales nicos de
capacidad y estilo para aprender. El educador para la salud/maestro facilita t
aprendizaje estableciendo las condiciones para el aprendizaje, seleccionan;:
mtodos y conduciendo las sesiones de enseanza/aprendizaje.

Capacitacin
Como Director de Educacin para la salud del departamento de salud pbl ^
del condado, usted organiza y conduce sesiones de capacitacin programac:
en forma regular dirigidos al personal de educadores para la salud.

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

275

El cuerpo docente del departamento de educacin para la salud en la universidad local celebra anualmente un taller de capacitacin sobre planeacin para
los profesionales de educacin para la salud en todo el estado.
Con el fin de iniciar un sistema nuevo de educacin de los pacientes, el personal
de educadores para la salud en el hospital capacitan a las enfermeras en la
aplicacin del sistema en series de cuatro semanas de seminarios durante cuatro
tardes los lunes.
Un equipo de profesionales de la salud, incluyendo un educador para la salud,
son contratados para dar capacitacin a voluntarios del Cuerpo de Paz como
especialistas en la salud y en la nutricin.
La capacitacin es un caso especial de enseanza. Nuestros comentarios sobre la
enseanza son aplicables, en su totalidad, a situaciones de capacitacin. En su
capacidad de introductor, el educador para la salud ensea a los educadores de la
salud, a otros profesionales de la salud o a voluntarios cmo lograr los objetivos de la
educacin para la salud y cmo emplear los mtodos de esta educacin. Tpicamente,
la insistencia est en el proceso de educacin para la salud, en lugar del contenido de la
salud; los que aprenden generalmente son profesionales o personal que tienen funciones importantes en la educacin para la salud. Los ejemplos incluyen a maestros,
consejeros, mdicos, enfermeras, voluntarios del Cuerpo de Paz, agentes de extensin
cooperativa, ayudas a la salud en el hogar y otros. La capacitacin por lo general, pero
no siempre, se lleva a cabo en seminarios o durante talleres o cursos intensivos, cortos.
Hay numerosos contextos en los cuales los educadores para la salud son los
responsables de la capacitacin. La necesidad de profesionales de la salud educacin
para la educacin continua hace de la capacitacin un servicio de educacin para la
salud particularmente vital. En el caso de un nuevo programa de educacin para
la salud, o uno que incluya suficiente contenido sobre educacin para la salud, el (los)
educadores) de la salud ms comprometido(s) en la planeacin y creacin del
programa capacita(n) a otros en la aplicacin del programa. La capacitacin de los
profesionales de la salud o de la educacin es una funcin comn del educador para la
salud en la escuela, hospital, medios de ocupacin o de la comunidad. La capacitacin
interna en la institucin para el educador de la salud/instructor consiste tpicamente
en seminarios semanales, presentaciones en clubes de periodistas, seminarios especiales ocasionalmente as como talleres o retiros. La capacitacin fuera de la institucin
incluye tpicamente conferencias, cursos breves y talleres.

PROCESO DE CAPACITACION
El proceso real de crear y conducir un curso o taller de capacitacin poco difiere del
proceso de conducir y crear otros componentes del programa de educacin para la
salud. Requiere de planeacin por anticipado. La evaluacin de las necesidades debe
tomar en consideracin las necesidades reales y percibidas tanto de los que aprenden y
de la organizacin que patrocina la capacitacin. El programa debe estar basado en un
mtodo torico de aprendizaje. Los componentes de los programas deben ser compatibles con las realidades prcticas. Debe hacerse mucha preparacin por anticipado a las
sesiones de capacitacin en s porque el(los) instructores) tendrn poco tiempo
despus de que se inicie el curso o el taller. La evaluacin del proceso, impacto y

285 Proceso r prctica

resultado deben ser una parte integrante aun de cursos breves y talleres (aun en
seminarios deben tener alguna forma de evaluacin de proceso) (vase cap.12)
F a s e s de capacitacin

La capacitacin por lo comn se divide en tres fases: precapacitacin, capacitacin >

postcapacitacin. La precapacitacin incluye la planeacin y la implementacin. La
capacitacin, la fase de mayor inters en este captulo, consiste en sesiones, clases o
talleres reales. La fase de postcapacitacin incluye la continuacin en el trabajo. La
capacitacin no puede considerarse que haya tenido xito, aun si los objetivos educacionales se logran, a menos que los resultados se mejoren. Por lo tanto, la postcapacitacin lleva consigo la continuacin en el lugar de trabajo para reforzar el nuevo
aprendizaje para asegurar que se aplique en forma correcta, y para reducir los
problemas asociados con la aplicacin prctica.
Metas de capacitacin 1

Los programas de capacitacin deben ser dirigidos hacia el logro de las siguientes
metas generales en la educacin:
1. Creacin de habilidades. De acuerdo al fin de la capacitacin, cada funcin o
responsabilidad de la educacin para la salud debe separarse en habilidades que
puedan ser fcilmente comprendidas, practicadas y evaluadas.
2. Instruccin individualizada. La capacitacin debe ser diseada para que cada
participante se identifique con el contenido y tener la oportunidad para examinar lo que ha aprendido en trminos de su propio contexto o situacin de
trabajo.
3. Proteccin del participante y de la organizacin. Los participantes deben ser
capacitados para que conozcan sus limitaciones prcticas, legales y ticas as
como sus responsabilidades. La capacitacin debe ser llevada a cabo teniendo
en mente tanto la seguridad y bienestar de los participantes como de sus
instituciones.
4. Poner de relieve el proceso de aprendizaje. El propsito de la capacitacin en la
educacin para la salud es desarrollar no slo el conocimiento entre los que
aprenden, sino tambin la habilidad para conducir actividades de educacin
para la salud. Por tanto, en la mayor parte de los casos, el proceso de dicha
educacin debe ponerse de relieve sobre el contenido tcnico.
5. Proporcionar una experiencia intensiva. La capacitacin debe ser concentrada e
intensiva, de tal manera que los participantes experimenten no solamente
mucho en trminos de contenido, sino tambin un crecimiento profesional y
personal autntico. La capacitacin debe llevara los aprendices a un cambio, en
el sentido que han de percibir cosas en forma diferente y en consecuencia
actuaran tambin en forma diferente.
6. Facilitar que se comparta entre los participantes. Mucho de lo que se ha aprendido en las situaciones de capacitacin es producto de que el que aprende haya
' Adaptado de Traming for Developmenl
Kumarian Press, I978.

de Rolf P. Lynton y Udai Pareek, West Hartford, CT:

286

Proceso r prctica

grupo podan resolver los problemas de manera satisfactoria. El curso fina

proyectado requera que los que aprenden demostraran su dominio de toda.:
las habilidades que eran parte del curriculum.
2. Instruccin individualizada. Los trabajos del curso que deban realizarse erar,
tales que cada participante necesitaba aplicar sus propias experiencias
recursos a los problemas. Por ejemplo, en las sesiones sobre los mtodos Ce
instruccin, el instructor present un mtodo, despus proporcion a le i
participantes objetivos y una situacin de enseanza/aprendizaje. Despue;
de cierta preparacin individual, cada participante condujo su propia versic*
del mtodo, usando a los otros PVC en el grupo como los que aprenden. Le j
PVC tambin tenan tareas individuales de su propia eleccin, lo que habrar
de lograr durante el tiempo programado no estructurado. Los instructores
con la experiencia y habilidad necesarias se pusieron a disposicin de los PVC
durante sus horas programadas de asesora y durante reuniones informis
por las noches o durante los fines de semana.
3. Proteccin del participante y la organizacin. Una de las responsabilidades de
personal de capacitacin fue asegurar la salud y seguridad de los PVC durar.:e
el curso. Otra responsabilidad era prepararlos para mantenersu propia s a L :
y seguridad al estar en el extranjero. Se integraron al curriculum los casos de
estudio de situaciones respecto a la seguridad personal, la responsabilida:
tica y los lmites lgicos de la implicacin poltica de los norteamericar. >
que trabajan en pases extranjeros. Se requiri que los PVC leyeran a
estudios de casos, tomaran decisiones de cmo podran responder ante a
situacin y defender sus respuestas ante el grupo. Este mtodo intent preparar al PVC tanto para enfrentar tales situaciones as como para salvaguarda. al cuerpo de paz de acciones irresponsables o pobremente consideradas par
parte de los PVC
4. Poner de relieve el proceso de aprendizaje. La orientacin del curso se pue-a:
describir mejor como la solucin del problema. En un esfuerzo para prepa-i
a los PVC con el propsito que operen en el extranjero; independenteme
de la poca supervisin y apoyo mnimo de los compaeros, cada ses.:*
requiere que los participantes solucionen los problemas presentando, a
conocimientos y habilidades aprendidas durante la sesin. Por lo general "ir
haban respuestas correctas o errneas para estas situaciones, sino respuesta
mejores o peores. Se les pidi a los participantes que analizaran cada problema de manera independiente y que despus platicaran sobre ello en grupa
pequeos. Este enfoque sirvi para preparar a los participantes en el proce>:
de la solucin de problemas que es vital para su xito como PVC.
-7 Proporcionar una experiencia intensiva, facilitar la participacin y proporciona
oportunidades para experimentacin. Durante el programa de capacitacin 1:-:
PVC vivieron en apartamientos en el mismo piso de un dormitorio. Pasabael da juntos en clase o en la comunidad en alguna tarea y en las noches juntos
lean y preparaban las clases del da siguiente. Numerosas tareas de grup:
unieron a grupos nicos de individuos en condiciones difciles. Esta intensidad de experiencia permiti a los participantes a probar nuevas ideas >
aprender uno de otro en un ambiente fuera del ojo crtico del personal de
Cuerpo de Paz. Las tareas fueron abiertas para permitir la experimentacin
pero requiri que los participantes practicaran las habilidades aprendidas
durante el da y durante los das anteriores.

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

287

8. Introducir nuevas ideas y mtodos. Una de las razones para los Convenios del
Cuerpo de Paz a fin de dar capacitacin en las universidades es asegurar la
introduccin de nuevas ideas y mtodos. En nuestro programa de capacitacin expusimos a los que aprenden a muchos individuos diferentes de cualidades y experiencia nica en un esfuerzo por poner de relieve la infinidad de
ideas y mtodos disponibles. El equipo de capacitacin en s estaba compuesto de un grupo interdisciplinario ms bien diverso, lo que les proporciona
a los participantes una gama de experiencias, perspectivas, habilidades, conceptos e ideas.
9. Alentar un punto de vista amplio. Al finalizar cada sesin de tres horas, se
reserv un periodo de veinte minutos para realimentacin de los PCV.
Cualquier cosa que no se hubiera tratado durante la sesin podra explicarse
durante ese tiempo, ya si estuviera o no relacionada con la leccin. Los PVC
podan criticar su capacitacin, hacer preguntas, comentar sus preocupaciones del momento o acerca del futuro, as como especular sobre su aventura
que se aproxima. Despus de unas cuantas sesiones los participantes empezaron a aprovechar este periodo programado para sugerir cambios en el formato o contenido, solicitar una sesin en el futuro sobre un tpico que
descubrieron que deseaban conocer, o para tener con el(los) instructores)
una conversacin animada sobre lo que "realmente" es trabajar en una
nacin en vas de desarrollo. Durante las sesiones y ms informalmente entre
las sesiones, los participantes fueron alentados a considerar el uso y la
importancia de lo que estaban aprendiendo en cuanto a sus trabajos y sus
vidas.

Por lo tanto, el programa de capacitacin busc no slo lograr los objetivos

educacionales especficos mediante varias actividades de aprendizaje, sino tambin las
metas generales de los programas de capacitacin a travs de la organizacin,
estructura y estilo del programa.
Ambiente fsico

La capacitacin puede celebrarse en uno de varios lugares como el lugar de trabajo, en

un aula o laboratorio, o en el campo. Cada una tiene ventajas y desventajas; cada una
proporciona distintas estrategias y mtodos. Muchos programas de capacitacin usan
una combinacin de medios, cada uno de ellos para una estrategia diferente.
La capacitacin en el lugar de trabajo ofrece la ventaja de la conveniencia para el
participante. Los participantes ya estn familiarizados con el lugar, conocen las
rutinas y reglamentos y se conocen unos a otros. La capacitacin en el trabajo es
posible en este medio. El que aprende puede de inmediato probar nuevos mtodos de
aprendizaje y recibir realimentacin de los observadores. Las desventajas incluyen la
tendencia de parte de los participantes de sentirse menos libres y creativos en su
ambiente de trabajo, la influencia de la organizacin y de los administradores o de
ambos y la falta de instalaciones apropidas.
La capacitacin puede tener lugar en el campo (esto difiere del lugar de trabajo u
oficina). La ventaja de la capacitacin en el campo es que puede ser muy realista.
Algunas veces tiene mayor significado cuando la situacin es "en vivo". La nica
desventaja de la capacitacin en el campo es la dificultad de conducir algunas de las

288 Proceso r prctica

estrategias de capacitacin en el campo (p. ej., la actuacin de papeles, la solucin de

problemas y los audiovisuales). Los problemasde mover el equipo, dar instrucciones y
dar realimentacin y manejar un programa de capacitacin complejo con frecuencia
son sustanciales.
El aula o laboratorio lejos del sitio de trabajo son los lugares ms comunes para la
capacitacin. La gran ventaja de este medio es la conveniencia para el instructor. El
aula o el laboratorio pueden dar acomodo a una variedad dlos mtodos comnmente
empleados, como la actuacin de papeles, simulacin, juegos, estudio de casos,
conferencias y dems, por mencionar algunos.

EL QUE APRENDE
Debido a su condicin, experiencia y alto nivel de inters, se podra asumir que los
profesionales y voluntarios seran nicos para aprender. Son nicos en que probablemente tengan y expresen opiniones firmes y bien definidas sobre lo que desean
aprender y cmo desean hacerlo. Sorprendentemente de otras formas, son muy
semejantes a otros que aprenden, cuando menos en trminos de las presunciones del
aprendizaje que se describieron con anterioridad en este captulo.
Presuncin 1. Los que aprenden estn motivados para aprender. Las personas que
tienen que llevar a cabo una labor, estn ansiosas por aplicar sus conocimientos de
acuerdo con sus necesidades percibidas. En el campo, lejos de la aulas y los libros, los
educadores para la salud y otros profesionales de la salud y de la educacin deben
ejecutar sus responsabilidades de educacin para la salud, as como sus deberes, de la
mejor manera posible. Si se les da una oportunidad para aprender nuevas y mejores
formas para llevar a cabo dicha educacin, es comprensible que deseen que la
capacitacin se dirija a sus necesidades especficas, as como para estimular su inters y
renovar su entusiasmo.
Para la mayora de los participantes, la motivacin para aprender va ms all del
deseo de resolver problemas especficos y mejorar su desempeo en el trabajo. La
mayora de los participantes en gran parte de los programas de capacitacin, la
competencia y las cualidades son de importancia. Los programas de participacin
pueden crear o reforzar la competencia, agregar nuevos conocimientos y habilidades
al repertorio del participante y proporcionarle con las calificaciones necesarias para
obtener nuevas responsabilidades, lograr nuevas labores y hacer adelantos en su
carrera. Una motivacin ms que puede identificarse en los que aprenden es su deseo
por sentirse bien respecto a s mismos en trminos de su dominio de informacin o
habilidades y por su contribucin a la sociedad. Es crtico para el xito de los
programas de capacitacin, que las necesidades percibidas de los participantes se
determinen y se estudien. Toda esta motivacin se desperdicia capacitando lo que es
improcedente (no distinto de otras situaciones de enseanza/aprendizaje).
Presuncin 2. Los que aprenden estn investidos en su autoconcepto. Participar en
un programa de capacitacin puede ser una experiencia que parece amenazadora. Hay
una tendencia inevitable entre los participantes para compararse a s mismos con otros
en el programa. Cmo se compararn con otros en cuanto a conocimientos o
competencia^? Sern obvias sus propias insuficiencias para los otros? Cmo sern
evaluados? Sern informados sus patrones de su desempeo? Todas estas preguntas y

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

289

preocupaciones pasan por la mente del participante aun ms competente y experimentado. Un programa de capacitacin bien concebido, reducir al minimo estas
preocupaciones protegiendo a los participantes de amenazas innecesarias y excesivas a
su autoconcepto, en tanto que presenta un reto para los participantes a fin de, que
compartan lo que ya conocen, aprenden nueva informacin, consideren nuevas
actitudes y adquieran nuevas habilidades.
Presuncin 3. El que aprende es un experto. Si bien esta presuncin por lo general es
cierta en la educacin para la salud, tambin es particularmente cierta en las situaciones de capacitacin. Como se ha mencionado con anterioridaad, cada participante es
un juez importante de sus propias necesidades de capacitacin. Cualquier grupo de
profesionales de la salud y de la educacin, o ambos, representa una coleccin enorme
de pericia y experiencia que puede usarse con mucha ventaja en las situaciones de
capacitacin. Un programa de capacitacin bien ideado aprovechar este recurso,
facilitando que se comparta entre los participantes. Uno de los objetivos de la
capacitacin es alentar a los participantes para que exploren nuevas aplicaciones de su
experiencia actual y compartan sus conocimientos y habilidades con otros participantes.
Presuncin 4. Existen diferencias individuales entre los que aprenden. Los mismos
tipos de diferencias existen entre los participantes en un programa de capacitacin
como los que existen en un aula o en otra situacin de aprendizaje. Al principio habr
un margen en los conocimientos y habilidades. Algunos participantes tendrn ms
experiencia e inters en un tema en particular que otros. Tambin, es probable que
existan diferencias en el estilo de aprendizaje. Un programa de capacitacin bien
concebido tratar estas diferencias insistiendo en el dominio del aprendizaje, al hacer
que los participantes se enseen unos a otros y por otros mtodos. Adems, ofrecer
varias clases de experiencias de aprendizaje para permitir al que aprende a insistir en su
manera preferida de aprender.
Por tanto, los participantes en un programa de capacitacin son muy semejantes a
otros que aprenden. Estn altamente motivados; son sensibles a las amenazas para su
autoconcepto; son expertos respecto a sus necesidades de aprendizaje y a sus reas
particulares de inters y experiencia; representan una variedad en trminos de habilidad, experiencia y el estilo preferido de aprender. Un programa de capacitacin que ha
recibido mucha atencin, buscar llevar al mximo, el aprendizaje eficiente tomando
en consideracin estas caractersticas de los que aprenden, y aun aprovecharse de
elfas.

EL EDUCADOR DE LA SALUD COMO INSTRUCTOR

La responsabilidad primaria del instructor es ver que los objetivos del programa,
basados en la evaluacin realista tanto de los participantes como de la organizacin
patrocinadora se realicen. Como en cualquier situacin de enseanza, las condiciones
para el aprendizaje, seleccin de los mtodos apropiados y la conduccin hbil de las
sesiones es necesario.
Establecer las condiciones para e! aprendizaje. Las condiciones para el aprendizaje
son las mismas en la capacitacin como en cualquier otra situacin de enseanza. Las

290

Proceso r prctica

estrategias cuidadosamente planeadas y creadas as como sesiones que estn basac^

en las necesidades de los que aprenden y son compatibles con las condiciones para :
aprendizaje, son crticas para el xito de cualquier programa de capacitacin.
Seleccin de mtodos. La seleccin de mtodos depende de las consideracin
prcticas del tiempo y espacio disponible, as como el medio y situacin educacin
Aun cuando no hay mtodos nicos para la capacitacin, ciertos mtodos se usan ce t
frecuencia en los casos de capacitacin.
La simulacin es uno de los mtodos que se utilizan con ms frecuencia en k
capacitacin. Se le pide al que aprende que simule o acte una situacin de la vida rsa
en la cual probablemente se encuentre como parte de su trabajo. El que aprer.i;
experimenta la situacin, analiza sus componentes y practica las habilidades relac: :nadas. La simulacin es un trmino amplio que abarca estos mtodos: juegos, drar.a
tizacin y actuacin. Cada uno es ligeramente diferente en cuanto a la forma de a
simulacin. Ejemplos de situaciones que pueden simularse en un aula son ensear a
entrevista y conduccin de reuniones.
El mtodo de estudio de casos es tambin muy popular en los programas i
capacitacin. Situaciones pertinentes, ya sea hipotticas o sacadas de la vida rea.
junto con una lista de preguntas, se presenta a los que aprenden. Cada uno de el ::
trabajando solos o en grupos pequeos, segn indique la situacin, responde a ia
preguntas por escrito. Subsecuentemente, los que aprenden presentan sus respues ^
en forma verbal para un debate.
Conduccin de las sesiones de capacitacin. Al conducir las sesiones de capacitacin instructor establece el clima de aprendizaje mediante una combinacin de estil:
tcnica. La habilidad del instructor al hacerlo as es una contribucin muy importa- e
al proceso del aprendizaje.
Por lo tanto, la capacitacin, uno de los servicios directos de la educacin pan a
salud, requiere de un mtodo especial de enseanza. Por lo general se efecta a
seminarios, talleres y cursos breves. El proceso de la educacin para la salud es el ten
y contenido acostumbrado los responsables de la educacin para la salud son los:
aprenden o los participantes. Hay nueve metas generales, de programas de capac _
cin. El educador de la salud/instructor es el responsable del establecimientc ar
condiciones de aprendizaje, la seleccin de mtodos apropiados, y conduccin i
sesiones de enseanza.

Asesoramiento de la salud
Imagine las siguientes situaciones.
Despus de la clase uno de sus estudiantes se le acerca y pregunt sobre isa
tarea del curso. Durante la conversacin se hace evidente que el estudiante esa
preocupado sobre algunos asuntos de crecimiento personal y vocacional. L sta
rpidamente programa una cita para platicar sobre ello.
Su paciente padece de respiracin deficiente y dolor por angina, pero toda i
contina fumando una cajetilla diaria de cigarrillos. Despus de la serie inicia

282

Proceso r prctica

estrategias cuidadosamente planeadas y creadas as como sesiones que estn basa cien las necesidades de los que aprenden y son compatibles con las condiciones para t
aprendizaje, son crticas para el xito de cualquier programa de capacitacin.
Seleccin de mtodos. La seleccin de mtodos depende de las considerado r-e
prcticas del tiempo y espacio disponible, as como el medio y situacin educado-a
Aun cuando no hay mtodos nicos para la capacitacin, ciertos mtodos se usan c:<frecuencia en los casos de capacitacin.
La simulacin es uno de los mtodos que se utilizan con ms frecuencia en a
capacitacin. Se le pide al que aprende que simule o acte una situacin de la vida rea
en la cual probablemente se encuentre como parte de su trabajo. El que aprera=
experimenta la situacin, analiza sus componentes y practica las habilidades relac .:nadas. La simulacin es un trmino amplio que abarca estos mtodos: juegos, dra~
tizacin y actuacin. Cada uno es ligeramente diferente en cuanto a la forma de a
simulacin. Ejemplos de situaciones que pueden simularse en un aula son enseanza
entrevista y conduccin de reuniones.
El mtodo de estudio de casos es tambin muy popular en los programas di
capacitacin. Situaciones pertinentes, ya sea hipotticas o sacadas de la vida rea.
junto con una lista de preguntas, se presenta a los que aprenden. Cada uno de el!
trabajando solos o en grupos pequeos, segn indique la situacin, responde a a^
preguntas por escrito. Subsecuentemente, los que aprenden presentan sus respuesia
en forma verbal para un debate.
Conduccin de las sesiones de capacitacin. Al conducir las sesiones de capacitacin =
instructor establece el clima de aprendizaje mediante una combinacin de estil: *
tcnica. La habilidad del instructor al hacerlo as es una contribucin muy importa-e
al proceso del aprendizaje.
Por lo tanto, la capacitacin, uno de los servicios directos de la educacin para k
salud, requiere de un mtodo especial de enseanza. Por lo general se efecta a
seminarios, talleres y cursos breves. El proceso de la educacin para la salud es el ten
y contenido acostumbrado los responsables de la educacin para la salud son los qir
aprenden o los participantes. Hay nueve metas generales, de programas de capac.>
cin. El educador de la salud/instructor es el responsable del establecimiento ae
condiciones de aprendizaje, la seleccin de mtodos apropiados, y conduccin i
sesiones de enseanza.

Asesoramiento de la salud
Imagine las siguientes situaciones.
Despus de la clase uno de sus estudiantes se le acerca y pregunt sobre una
tarea del curso. Durante la conversacin se hace evidente que el estudiante es^
preocupado sobre algunos asuntos de crecimiento personal y vocacional. Usted
rpidamente programa una cita para platicar sobre ello.
Su paciente padece de respiracin deficiente y dolor por angina, pero toda .
contina fumando una cajetilla diaria de cigarrillos. Despus de la serie iniaa

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

283

de preguntas para el diagnstico, ayuda al paciente a llenar una hoja que

muestre un balance respecto a su deseo de dejar de fumar.
En una feria de la salud, donde est hacindose una clasificacin para ver quin
sufre de alta presin arterial, uno de los residentes locales regresa para que se le
tome la presin arterial una segunda vez. Esta lectura es normal (como fue la
primera), pero algo sobre su actitud hace que se la invite a la mesa de entrevistas. De manera rpida revela su preocupacin intensa sobre un problema de la
salud totalmente sin relacin con la alta presin arterial.
La asesora es un proceso para ayudar a las personas a fin de que aprendan cmo
lograr el crecimiento personal, mejorarlas relaciones interpersonales, resolver problemas, tomar decisiones y cambiar su comportamiento. La asesora es distinta del
tratamiento psicolgico en varias maneras: 1) generalmente es de breve duracin, a
menudo una o dos citas; 2) se refiere ms bien a situaciones en lugar de lo general y
crnico; 3) el cliente es normal, ni neurtico ni disfuncional.
El asesoramiento de la salud constituye un servicio directo importante y creciente
que proporcionan los educadores de la salud. Casi todos los profesionales que ayudan
sirven en funciones de asesora y los educadores de la salud no son la excepcin. Cada
persona que proporciona salud, asesora a sus pacientes, cada maestro de salud asesora
a sus estudiantes, y cada educador de la salud en la comunidad asesora a sus clientes.
En este contexto el asesoramiento es una extensin natural del proceso de enseanza/aprendizaje, aun cuando con frecuencia se inicia mediante la invitacin directa o
indirecta del cliente y se efecta de persona a persona. El adolescente que sufre de
preocupaciones del desarrollo, el pasante que debe tomar decisiones respecto a sus
carreras, la persona mayor que teme por su seguridad o salud, gran parte de ellos a
menudo regresan para pedir ayuda a los profesionales de la salud disponibles y
accesibles.
Debido a la naturaleza de su condicin de profesionales y el contacto regular que
tienen con la gente, los que proporcionan cuidados de la salud y los maestros dan
mucho ms asesoramiento que los consejeros profesionales. Por desgracia, la capacitacin para tener habilidades en entrevistar y asesorar, para los profesionales de la
salud, raramente es adecuada. Como lo es la enseanza, la asesora es un arte y una
ciencia y como tal, puede ensearse y aprenderse. Aprender a ser un buen consejero
empieza con la introduccin de una gama de teoras del asesoramiento y contina con
la prctica en las tcnicas y mtodos sugeridos por cada teora.

TRES TEORIAS DEL ASESORAMIENTO.

Existen tantas teoras del asesoramiento como teoras de psicoterapia o teoras de la
enseanza. Sin embargo, para el tipo de asesoramiento que llevan a cabo los educadores de la salud, tres orientaciones tericas distintas, es decir, centrada en el cliente, en
toma de decisiones y asesora sobre el comportamiento, ilustran de manera adecuada
la variedad de opciones disponibles. Cada una de estas teoras han sido investigadas
profundamente y han demostrado su efectividad en lograr resultados mejorados en
cuanto a la salud.
Asesora centrada en el cliente. Esta fue creada por Cari Rogers y es fundamental
para las otras teoras; su insistencia en la relacin entre el consejero y el cliente ha sido
adoptada en gran parte por consejeros de todas las orientaciones tericas. La asesora

293 Proceso r prctica

centrada en el cliente no es directiva, lo que significa que el consejero ofrece poca

direccin o consejos, enfocndose ms al proceso que al contenido de cada entrevista.
En forma inversa, la asesora del comportamiento tiende a ser ms directiva, se enfoca
en el hecho de definir un comportamiento especfico as como intervenciones especficas para el cambio. Sin embargo, en la prctica moderna, los consejeros del comportamiento tambin ponen de relieve, la relacin entre el consejero y el cliente. La
diferencia es que los consejeros del comportamiento consideran una relacin positiva
como un requisito previo a una asesora con xito, en tanto que los consejeros
centrados en el cliente consideran la razn de ser para el proceso de asesora. Los
mtodos para la toma de decisiones tambin utilizan el mtodo fundamental de
entrevistas centradas en el cliente, pero la asesora para la toma de decisiones queda en
algn lugar entre la asesora centrada en el cliente y en la del comportamiento en el
continuo no directivo/directivo. Cada orientacin terica proporciona un discernimiento valioso en el proceso de asesora. En las siguientes pginas se describe cada
orientacin terica en trminos del proceso de asesora, la orientacin del cliente, el
papel del consejero y los mtodos de asesora tpicos del mtodo.

Asesora centrada en el cliente

El proceso. La asesora centrada en el cliente eman de la creencia de Cari Rogers de

que la naturaleza subjetiva de la interaccin clienteconsejero fue la caracterstica
fundamental para ayudar en la entrevista. Crea que lo que el cliente piensa y siente
durante la sesin de asesora es de importancia primordial. La relacin cliente
consejero es una experiencia de relacin humana profunda (aunque breve). La asesora centrada en el cliente insiste bastante en el crecimiento personal e interpreta las
metas personales en oposicin a las metas de decisiones u orientadas a problemas. Est
ms interesado fijar trabajos del comportamiento especficos. La direccin especfica
de este crecimiento personal se determina por el cliente, con la ayuda de un consejero
que preste atencin, no juzgue y sea respetuoso.
El proceso de la asesora centrada en el cliente consiste sobre todo en la interaccin
que enfoca los aspectos de estilo y estructurales de la participacin del cliente. Hay
poco esfuerzo por parte del consejero para diagnosticar problemas o causas especficas. Se dirige ms bien en los sentimientos del cliente aqu y ahora segn las revela
verbalmente y sin verbalizarlos. El consejero reacciona a los sentimientos subjetivos
del cliente en el lugar de al contenido objetivo de la entrevista. El cliente marca el ritmo
y direccin de la entrevista.
El cliente. En el asesoramiento centrado en el cliente, se considera el cliente como
un individuo altamente motivado cuyas tendencias naturales son hacia el crecimiento
personal, la salud, la socializacin, la autorrealizacin e independencia, todas cosas
positivas. El vehculo para lograr el crecimiento hacia estas metas es una profunda
relacin humana, cuyas condiciones pueden ser proporcionadas por el consejero,
cuando menos en forma temporal. Dentro del contexto de su relacin, la motivacin
del cliente para un crecimiento personal puede ser confiable y ser manifiesta su
capacidad para la autoayuda. Siempre y cuando el cliente sea vulnerable y perciba una
actitud que facilite, por parte del consejero, el crecimiento es posible y probable. La
confianza que tenga el consejero sobre la bondad bsica del propio cliente, su
propensin para una accin racional (contra instintiva), y su potencial para conocerse

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

285

a s mismo, hacen aflorar estas caractersticas precisamente en el cliente. Este es el

proceso de convertirse en una persona.
El consejero. De acuerdo con Rogers, el papel del consejero es asumir una actitud
que facilite. Hay tres cualidades principales en un consejero centrado en el cliente.
Primero, debe ser autntico, totalmente presente y sin que pretenda aparentar, sin
albergar ninguna agenda moral o de comportamiento para el cliente. En segundo
lugar, debe tener empatia. El consejero debe luchar por comprender exacta y sensiblemente los sentimientos y significados de cliente segn los revele. Esto requiere que el
consejero deje de lado cualesquier valores y puntos de vista con el fin de penetraren la
experiencia personal del cliente. En tercer lugar, el consejero debe agradar y respetaral
cliente como persona; el consejero acepta a la persona con cordialidad y no requiere de
condiciones al aceptarlo.
La asesora centrada en el cliente pone de relieve la actitud que facilita el profesional que ofrece la ayuda. Por lo tanto, la capacitacin de consejeros centrados en el
cliente es el mismo proceso que la asesora misma. Consiste, lo que no es sorprendente,
de una capacitacin en la empatia, trabajo de grupo como encuentros, y otras
experiencias y ejercicios de crecimiento personal.
Mtodos. La mayor parte de los mtodos actuales ms ampliamente utilizados por
los consejeros centrados en el cliente estn ideados para crear una atmsfera dentro de
la cual la motivacin natural del cliente y su capacidad para la autoayuda, se harn
cargo. La capacitacin de la empatia para los consejeros es una tcnica que se practica
extensamente para los consejeros de capacitacin. Consistente de una combinacin de
escuchar activamente, actuar un papel, mtodos de sensibilizacin, la capacitacin de
empatia es valiosa para ayudar a los profesionales que ayudan a gente que no son
como ellos en trminos de valores, experiencia y percepcin. La empatia debe desarrollarse porque sin ella, el consejero no puede empezar a compartir o comprender las
experiencias de la vida de la otra persona.
Los grupos de encuentro son los que se identifican ms extensamente como centrados en el cliente que cualquier otra tcnica. Los grupos de encuentro estn, diseados
para reunir a los participantes en los ambientes de aqu y ahora, lejos del mundo diario
del trabajo y del hogar. En tales grupos, no estructurados y no dirigidos en gran parte,
los participantes pueden ponerse en contacto con sus experiencias y sentimientos y
aprender ms sobre s mismos.
Asesora en la toma de decisiones

El proceso. Muchas situaciones de asesora son como las de toma de decisiones.

"Debo tener relaciones sexuales con mi novio?" "Qu dispositivo para la anticoncepcin debo usai?" "Debo asistir a la escuela de graduados o conseguir un empleo?"
"Debo dejar de fumar cigarrillos?" "Debo consultar al doctor?" "Debo someterme
a la operacin que me recomend mi doctor?" "Debo obtener una segunda opinin
mdica?" "Qu debo hacer con mis padres ancianos?" Esta clase de problemas son
comunes en los clientes, pacientes y estudiantes de educacin para la salud. Asesorar
para la toma de decisiones es un proceso de razonamiento lgico mediante el cual los
conflictos realistas pueden resolverse durante una asesora de corto plazo.
La toma de decisiones puede causar grandes tensiones. La tensin oscurece
nuestros procedimientos racionales normales en la toma de decisiones, lo que conduce

295 Proceso r prctica

a la indecisin o a malas decisiones. El consejero, trabajando con el que toma

decisiones, identifica los obstculos para la toma racional de decisiones y prescr.rc
actividades de aprendizaje a fin de ayudar al que toma decisiones para que mediar..procedimientos racionales efecte dicha actividad.
El cliente. Janis y Mann (1982) han propuesto un modelo de conflicto en teora pan *
toma de decisiones. Postulan que el conflicto en las decisiones es el resultado i
"tendencias simultneas opuestas dentro del individuo para que las acepte y al mistiempo rechace un cierto curso de accin" (pg. 50). Esto resulta en dudas,
timientos de incertidumbre y otras reacciones de tensin. El cliente, molesto
los conflictos, est motivado para resolverlo por cualquier medio disponible. C
secuentemente, adopta uno de los cinco patrones para enfrentarse a ello: adhe
cia sin conflicto, cambio sin conflicto a un nuevo curso de accin, evitar de m a n t 3
defensiva, hipervigilancia y vigilancia. De stas, slo es deseable la vigilancia. Esta
logra cuando el que toma decisiones exhiba las caractersticas de comportamie
previas a las decisiones siguientes: buscar alternativas, buscar objetivos, evaluac
cuidadosa de las consecuencias, buscar informacin, asimilacin sin prejuicios
nueva informacin, nueva evaluacin cuidadosa de las consecuencias y planeac
para su ejecucin y contingencias. Mediante actividades de aprendizaje prescritas _
el consejero, basadas en el patrn que el individuo tiene para hacer frente a
problema, el que toma las decisiones aprende a ser vigilante respecto a esta decisi: tal vez para resolver conflictos futuros.
El consejero. El consejero de decisiones es un maestro preocupado con la identif.^
cin de los procedimientos actuales del cliente en la toma de decisiones, y la ensea- i
de procedimientos racionales para resolver conflictos realistas sobre opciones di;~; les. Jamis y Mann arguyen que durante la entrevista de asesora el consejen I
adquiere "poder motivacional" al responder a la apertura misma del cliente coa
declaraciones de aceptacin, no de contingencias; 2) funciona como comunicador a j:
enva normas recomendando procedimientos para la toma de decisiones ; 3) logr^ i
final "ofreciendo seguridad de una consideracin positiva continuada y recordato- a
que continan fomentando el sentido de responsabilidad personal del cliente por
propias decisiones" (1982, pg. 45).
Al negociar una sociedad con el cliente, el consejero renuncia al papel de autoras
y no hace juicios ni crticas morales. Sin embargo, s dirige en cuanto a que diagnos i s
y recomienda ejercicios de aprendizaje. El consejero de decisiones es el maestro ,
particulariza la instruccin basada en la situacin y la manera en que le hace frente i
individuo.
MtodoS.La entrevista estructurada es el mtodo inicial empleado por el consei
de decisiones. Durante sta, el cliente describe su dilema y los procedimientos para a
toma de decisiones reales. El consejero utiliza un cuestionario estructurado
diagnosticare! patrn con el propsito de enfrentar al cliente. Basado en este diag-:tico, el consejero selecciona una hiptesis e intervenciones prescriptivaspara dor
o contraatacar que haya cierta forma de evitarlo de manera defensiva. Janis y Ni
(1982) describieron cuatro mtodos populares de intervencin:
1. Socavar las'racionclizaciones,consiste en una lista de racionalizaciones para
comportamiento o eleccin especfica (por ejemplo, "mi to fumaba dos ca e

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

287

lias de cigarrillos diariamente durante cincuenta aos y vivi hasta los noventa") lo que presenta al cliente. Subsecuentemente son refutadas mediante
conferencias, lecturas, pelculas y presentaciones similares.
2. En la actuacin de papeles, se confronta al cliente con una experiencia espectacular de las consecuencias lgicas de sus acciones. Por ejemplo, un fumador
empedernido podra actuar el papel de un paciente con cncer en el pulmn que
est recibiendo malas noticias de un mdico. De acuerdo con Janis yMann,las
defensas cognoscitivas tpicas ("no puede sucederme a m" o "es imposible que
yo cambie") pueden ser socavadas de esta manera. El psicodrama de resultados
es un mtodo relacionado para ser usado en situaciones en las que el cliente se ve
confrontado con el tipo de decisin que lo comprometer a un sino a largo
plazo, por ejemplo, escogiendo un trabajo en favor de otro, asistiendo a la
escuela de graduados en contra de aceptar un trabajo, casarse o tener un beb.
Se le pide al cliente que se proyecte a s mismo hacia el futuro y que improvise un
relato retrospectivo vivido de lo que ha sucedido desde entonces y como
resultado de haber tomado la decisin.
3. El procedimiento de balance fomenta la vigilancia requiriendo que el que toma la
decisin responda a preguntas sobre los riesgos y ventajas de ciertas decisiones
en particular. Este mtodo es similar a los anlisis de fuerza de campo de Lewin
(1951).
4. La inoculacin para la tensin ocasionada por retrasos postdecisiones es til
para las decisiones que implican la salud personal que requieren de sacrificios
inmediatos para obtener beneficios futuros para la salud. Consiste de comunicacin por el consejero de informacin exacta sobre: 1) las consecuencias de la
decisin que se intenta, y 2) los procedimientos para planes de contingencia a
fin de tratar con los retrasos temporales inevitables. Por ejemplo, se ha usado la
inoculacin para la tensin con algn xito a fin de mejorar los dolores
posoperatorios y la recuperacin de los pacientes que han elegido tratamientos
mdicos dolorosos. Tambin tiene aplicacin para los que estn a dieta, trotan,
fuman y que recaen.

Asesora del comportamiento

El proceso. La asesora del comportamiento difiere de la centrada en el cliente y en la de

toma de decisiones principalmente en trminos de enfoque inexorable sobre los
resultados en el comportamiento. El comportamiento, ms bien que los sentimientos,
carcter o patrones para enfrentarse es el tema principal de los consejeros del comportamiento y de sus clientes. La asesora del comportamiento, investigada, elaborada y
popularizada por Krumboltz y Thoreson (1969, 1976), Thoreson (1973), Thoreson y
Mahoney (1974), Bandura (1977), Kazdin (1980) y otros, se dedica a la enseanza a las
personas de nuevas maneras de actuar.
La asesora del comportamiento depende en mucho de la evaluacin mediante una
observacin y cuantificacin sistemticas(frecuencia, duracin, intensidad) del comportamiento. Basado en estas evaluaciones, se crean intervenciones y se ajustan al
patrn de comportamiento del cliente individual. Las metas especficas se llevan a
cabo mediante decisiones as como la evaluacin de las metas obtenidas para ser
realimentadas y para la modificacin del cambio en la rutina del comportamiento.

297 Proceso r prctica

El cliente. En la teora de la asesora del comportamiento, todo comportamiento

ocurre entre los antecedentes (eventos previos) y las consecuencias. Las personas se
comportan en respuesta en anticipacin a estos eventos. Por lo tanto, gran parte de la
asesora del comportamiento se dedica a detallar antecedentes de comportamiento,
patrones de comportamiento (frecuencia, duracin, intensidad) y consecuencias del
comportamiento, con el fin de: 1) dividir el problema en unidades pequeas y que
puedan manejarse, y 2) especificar intervenciones para cambios especficos ambientales o respuestas del comportamiento.
Debido a que se considera que el comportamiento es un producto de las condiciones ambientales sociales y fsicas, la labor del cliente es alterar ya sea su ambiente o su
respuesta a las indicaciones ambientales. El cliente es, fundamentalmente, el componente vital en esta interaccin persona-ambiente. Queda para el cliente determinar
cul es la meta del comportamiento que est implicada. Y proporcionar la autorrealimentacin en la cual est basado el xito de la asesora centrada en el comportamiento.
Naturalmente, el cliente tambin aprende por observacin de su propio comportamiento y por el comportamiento de otros, por tanto, esta es la importancia de los
modelos para papeles y del modelaje en general.
El consejero. Los consejeros del comportamiento por lo general se adhieren a los
principios de asesora bsicos centrados en el cliente, en las relaciones humanistas
entre los consejeros y el cliente. El cliente determina las metas especficas de la
asesora; el consejero facilita o ayuda al individuo a aprender la nueva manera de
actuar que desea. Con el fin de ser un facilitador til, el consejero del comportamient:
debe: 1) convertirse en un experto en la observacin sistemtica del comportamiento >
en involucrar al cliente en la observacin sistemtica de su propio comportamiento; 2)
prescribir estrategias de cambio especficas por observacin as como ambientales; 3
facilitar metas especficas en el comportamiento; y 4) conducir una evaluacin cuidadosa de los resultados del comportamiento.
El consejero del comportamiento es tal vez ms dirigente que otros consejerc s
debido a su enfoque persistente sobre el comportamiento. Sin embargo, la asesora dt
comportamiento, como otros mtodos, reconoce la responsabilidad principal de.
individuo en el proceso. Asesorar es una situacin de enseanza-aprendizaje en la cua
el consejero posee las herramientas y mtodos para la observacin de la intervencin
de un valor demostrado o percibido en facilitar el cambio de comportamiento, que el
cliente aprende a usar para lograr una autorreglamentacin del comportamient:
individual, o segn Bandura, en la autoeficacia.
Mtodos. Los mtodos de la asesora del comportamiento, que en la actualidad se usade manera extensa en el tratamiento, asesora y educacin, incluyen las tcnicas
clsicas del comportamiento de refuerzo, castigo, extincin, generalizacin y formacin, que se describieron en el captulo 6 y ya no se comentarn ms aqu. Deber
aadirse a esta lista los mtodos para fomentar el aprendizaje vicario o por observacic descrito en el captulo 8. El modelaje es un mtodo eficiente para presentar otrc;
mtodos de comportamiento al cliente en la asesora o situaciones de la vida rea

EXPLICACION
Como la enseanza, la asesora es tanto un arte como una ciencia. Y como en .a
enseanza los consejeros tienden a ser eclcticos, adoptando varios paradigmas

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

289

tericos conforme se necesitan, seleccionan mtodos y crean intervenciones que se

acomoden al cliente, y ser ms o menos dirigentes, dependiendo de la situacin. A los
educadores de la salud se les pide su asesora en muchas situaciones que no ameritan la
participacin de consejeros profesionales. Virtualmente en todos los casos, los educadores de la salud participan slo en situaciones de asesora de corto plazo, dejando las
ms extensas a los consejeros capacitados profesionalmente y a los terapeutas. Los
individuos cuyos problemas son graves, crnicos y que amenazan la vida, o las dos
cosas, deben ser enviados rpidamente con mdicos ms calificados. Sin embargo, en
situaciones normales de asesora, los educadores de la salud deberan poder conducir
entrevistas de ayuda en que estableceran una afinidad positiva, conduciran evaluaciones bsicas del comportamiento, y facilitaran el crecimiento personal, la solucin
de problemas, toma de decisiones y cambio en el comportamiento, o todo ello.
Cada una de estas tres orientaciones tericas para la asesora que se acaban de
presentar proporciona una perspectiva valiosa. Cada mtodo est interesado sobre
todo en ciertas metas, tiende a tener la mayor aplicacin para algunos tipos de
problemas de asesora y emplea ciertos tipos de mtodos. Los educadores de la salud y
otros profesionales que ayudan, haran bien en dominar las tcnicas de asesora tpicas
de cada mtodo.
De todas las diversas habilidades de asesora, las interpersonales son quiz las ms
importantes para ayudar a los profesionales que asesoran ya que, despus de todo, la
asesora es un proceso de interaccin interpersonal. Hay muchas maneras para
categorizar y describir las habilidades interpersonales (p. ej., Brammer, 1973; Benjamn, 1974). Kagan (1979) ofrecen un inventario lgico al que llama proceso de
recordatorio interpersonal (IPR, del ingls interpersonal process recall). El IPR es
tanto un inventario de habilidades tiles para los consejeros como un formato para la
enseanza de habilidades interpersonales. Aqu se presenta como un ejemplo de los
tipos de habilidades interpersonales necesarias para ayudar a los profesionales como
lo son los educadores para la salud. Una descripcin breve de los componentes del IPR
es la que sigue:

1. Modos de respuesta. Existen clases especficas de verbalizaciones que los profesionales de la salud pueden ofrecer en respuesta a las declaraciones de sus
pacientes o clientes que los alentarn a elaborar respecto a sus preocupaciones.
Las respuestas exploratorias son abiertas por ejemplo, "Puede decirme ms al
respecto?". Las respuestas al escuchar son aqullas que vuelven a manifestar lo
que el cliente acaba de decir. Las respuestas de sentimiento se enfocan sobre el
afecto del cliente (p. ej., "qu siente usted ahora?". El dar nombre honradamente incluye alguna interpretacin de las actitudes o comportamiento del
cliente (por ejemplo, "parece que est muy disgustado con su novio"). Cuando
se construye y aplica de manera cuidadosa en tiempo oportuno, estas respuestas
mantienen al cliente en la senda y facilita la comunicacin entre el cliente y el
consejero.
2. Alergias interpersonales. Las alergias interpersonales son las respuestas emociona les, intelectuales y psicolgicas del consejero a lo que revela el cliente. Son
respuestas normales ya que algunas veces es incmodo escuchar las revelaciones del cliente, ser testigo de su dolor, temor, inseguridad o falta de competencia. Esta molestia natural debe dominarse para que el consejero d facilidad y
no ocasione o cree reacciones defensivas por parte del cliente.

290

Proceso r prctica

3. Saber. El consejero debe creer en realidad en el valor de la comunicacin

interpersonal si ha de participar plenamente en el proceso interpersonal intenso
de la asesora.
4. Autoestudio. Asesorar es un proceso dinmico que puede mejorarse mediante e
anlisis de nuestro propio papel en la asesora. Un autoestudio continuo de la
interaccin con el cliente es de suma importancia para mejorar el desempee
Excepto por las situaciones de capacitacin, no existe ninguna persona "de
fuera" que proporcione realimentacin y sugestiones para mejorar la interaccin. El consejero debe depender de su propia habilidad y disposicin para
analizar la interaccin de asesora para indicaciones de cmo mejorar que se
haga fcil.
5. Realimentacin. La realimentacin se refiere a la habilidad para elucidar realimentacin del cliente sobre el proceso de asesora, sobre su adelanto, necesidades, sentimientos e ideas. Obviamente, la implicacin del cliente en cada fase de:
proceso de asesora es de suma importancia y cuanto ms apto sea el consejero
para implicar al cliente, ms probable ser el xito del proceso.
6. Comprensin. Comprender el comportamiento del cliente y sus actitudes >
atribuciones es un punto crtico en la asesora. Ya que uno nunca puede
comprender de manera total a otro individuo, slo queda una hiptesis de
trabajo que puede ser explorada con el cliente y ser revisada cuando sea
necesario.
7. El proceso como contenido. Esta habilidad requiere que el consejero se interese
en la interaccin, la experiencia subjetiva de la sesin, en lugar de en e
contenido especfico de la entrevista. Esto no quiere decir que el contenido nc
sea importante. Sin embargo, mucho de lo que pasa con el cliente no llega a
comunicarse en forma especfica al consejero. Por lo que este ltimo debe
buscar y ser receptivo a las indicaciones subjetivas no verbales y verbales, que
pueden ser vueltas a alimentar al cliente y exploradas de otra manera o amba?
cosas.
Mucho del inventario de habilidades de Kagan para una comunicacin interpersonal mejorada parece de sentido comn, el tipo de habilidades que se espera practica:
en la mayor parte de las interacciones interpersonales. Por desgracia, la mayora
quedan cortos respecto a nuestro potencial en este aspecto. La comunicacin es una
labor sumamente difcil. Kagan ha descrito las varias habilidades interpersonales de
manera que puedan ser estudiadas y practicadas, conduciendo a mejores comunicaciones y mejores habilidades de asesora para ayudar a los profesionales que estr
capacitados para su uso.

Consultara
Imagnese las siguientes situaciones.
Un colega solicita una cita para consultarnos sobre algunos problemas especficos respecto a su investigacin actual.
Una fundacin nacional lo contrata como consultor externo para ayudar a
crear un curriculum sobre la educacin de la vida familiar para adolescentes
embarazadas.

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

291

Como consultor sobre la educacin en la Asociacin de Cardiologa local,

aconseja sobre los asuntos tcnicos y los procesos concernientes a los programas educacionales para reducir el riesgo de las enfermedades cardiovasculares.
Como educador de la salud a nivel estatal, una de sus responsabilidades es
obtener, organizar y difundir, a solicitud, informacin sobre la salud y materiales de recursos para la educacin de la salud para profesionales y para el
pblico.
Un grupo internacional de consultora lo contrata como consultor de corto
plazo para evaluar un programa de educacin para la salud que se est llevando
a cabo en el Africa Central.
Cada uno de estos ejemplos representa un esfuerzo por parte de una organizacin
para obtener experiencia tcnica y en procesos de un experto en la educacin para la
salud. El papel profesional de los consultores en la educacin para la salud ha
explotado virtualmente durante la ltima dcada. Hay muchos nuevos conocimientos
sobre la prevencin de enfermedades y tanto inters en la creacin de programas de
educacin para la salud que gran nmero de educadores de la salud estn empleados
como consultores de tiempo completo. Sin embargo, es ms tpico para un educador
de la salud ser consultor en base de medio tiempo o como parte de un trabajo de
tiempo completo. Muchos acadmicos o educadores de la salud gubernamentales, por
ejemplo, dedican una parte considerable de su tiempo de trabajo a responsabilidades
de consultora. Los acadmicos por lo general dan consultora a sus estudiantes,
colegas y a agencias del gobierno y otras; los educadores de la salud del gobierno dan
consultora con profesionales del campo, acadmicos y con el pblico.
Thorne (1975, pg. 1) describe la importancia de la consultora en el contexto
amplio de mejorar la salud y los servicios sociales:
La consultora es importante porque es uno de los procesos principales mediante los
cuales los conocimientos y experiencia de una persona se usan para ayudar a otra a
tomar mejores decisiones o a enfrentar sus problemas en forma ms eficaz. As extiende
el conocimiento de saber hacerlo de una persona a varias o a muchas ms. Es el proceso
interpersonal principal mediante el cual la teora actual y la informacin se utilizan para
mejorar las acciones en un programa que se est llevando a cabo. Muchas agencias que
no podan sostener a un especialista tcnico en su nmina, llamar a un consultor para
obtener informacin especial o el anlisis. As, la consultora es un medio econmico
para aumentar la competencia tcnica de una organizacin.

Por tanto, la consultora es un proceso mediante el cual los conocimientos y la

experiencia se transmiten a aquellos que necesitan saber. Es un servicio directo
importante en la educacin para la salud. Los educadores de la salud sirven tanto
como consultores informales y formales. Los educadores de la salud tambin usan con
frecuencia el tiempo y la experiencia de otros consultores.

PROCESO DE CONSULTORIA
El proceso de consultora en la educacin para la salud puede dividirse en dos
categoras amplias. La primera, la consultora informal, lanza al educador de la salud al
papel de persona de recursos, responsable ante los clientes para proporcionar informacin, interpretar datos, identificar materiales de recursos y, en general, responder

301 Proceso r prctica

solicitudes. La segunda, la consultora formal lanza al educador de la salud al papel de

un experto tcnico o de proceso.
Consultora

informal

La consultora informal en la educacin para la salud es llamada as porque no es

necesario un contrato formal o convenio por escrito entre el consultor y el (los i
cliente(s). El consultor informal es una persona de recursos cuyas responsabilidades
principales son: 1) organizar los materiales de educacin para la salud a fin de tener un
acceso fcil, y 2) responder a solicitudes de informacin por materiales de recursos
educacionales.
La consultora informal se presenta con frecuencia de manera casual en los pasillos
y oficinas de los educadores de la salud: un colega detiene a otro para pedirle consejo,
un estudiante hace una cita con su consejero para solicitar ayuda en un proyecto, un
educador para la salud de una agencia llama a un educador de la salud en otra agencia
para solicitar ayuda a fin de localizar ciertos materiales educacionales.
Para algunos profesionales de la educacin para la salud, la consultora informal es
una responsabilidad principal de su trabajo. Los educadores de la salud pblica, por
ejemplo, con frecuencia son responsables de dar respuesta a solicitudes del pblico o
solicitudes de profesionales de la salud o de educacin para obtener informacin y
materiales de recursos educacionales. Sus funciones en esta capacidad incluyen responder a preguntas especficas respecto a la salud, hacer recomendaciones a otros que
tienen mayores conocimientos cuando esto es necesario, describir la funcin y los
servicios de los recursos de la comunidad, y distribuir materiales de recursos educacionales. Es natural que, los medios para estas funciones son con frecuencia menos de
persona a persona que cuando son por correo o telfono. Con el fin de ser eficaz en esta
capacidad, el educador para la salud no slo debe tener conocimientos sino que
tambin poder explicar en trminos escritos y orales de tal manera que el cliente los
pueda entender. Adems, para desempearse con eficiencia, el consultor de la educacin para la salud debe poder evaluar los materialesde recursos educacionales (libros,
pelculas, material impreso, etc.) para determinar su utilidad para las varias poblaciones objetivo y para diversas necesidades, as como la organizacin de estos recursos
para que sean fcilmente accesibles.
Consultora formal2

Se le llama as a la consultora formal porque es necesario un contrato entre el

consultor y el cliente. Un contrato as estipula los servicios que se espera que proporcione el consultor al cliente y los detalles con referencia al tiempo, dinero y otros
puntos. El consultor formal es un experto, contratado para compartir su experiencia
en cuanto a asuntos tcnicos o procesos.
El proceso de consultora formal consiste de varios pasos, la mayor parte de ellos
son similares a los pasos que comnmente toman los educadoresde la salud. Los pasos
en el proceso de consultora, con el nombre de su actividad de educacin de la salud
correspondiente en parntesis, incluyen: diagnstico (efectuar la evaluacin de las
necesidades), recomendaciones (crear los componentes del programa), toma de accio2

1982.

Esta seccin est basada en parte en The Role of ihe Internal Consultanl de Fritz Steele. Boston: CB1,

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

alud al papel de

293

nes (ejecucin y proporcin de los servicios directos), evaluacin (valoracin) y terminacin.

Necesariamente el proceso de consultora opera en un ambiente incierto de organizacin e interpersonal. Por tanto, es necesario y benfico negociar un contrato, con
una declaracin escrita respecto a las labores de consultora y el alcance del apoyo del
cliente, convenido para ambas (todas) partes. A pesar de dichos contratos, las labores
de consultora tienden a cambiar con el tiempo, pero una vez que han sido negociadas,
el proceso de consultora se ha iniciado. Las estipulaciones del contrato pueden
comprometeral consultor en uno, en alguno o en todos los pasos de la consultora.
Diagnstico. El diagnstico es el trmino del consultor para una evaluacin de las
necesidades. La naturaleza del diagnstico depende en gran parte del trabajo. En
muchos casos el consultor slo necesita entrevistar a unas cuantas personas y hacer
algunas observaciones casuales; en otros casos se necesitan reuniones extensas, obtencin de datos y anlisis de datos.
Recomendaciones. El consultor tpicamente hace recomendaciones al cliente en
forma de memorndum o informes. Estos informes contienen anlisis de los problemas basados en el diagnstico y recomendaciones o planes sugeridos de accin. Con
frecuencia el consultor hace una lista de cursos de accin alternos y sus beneficios
relativos. Puede recomendar fuertemente una o ms acciones. La recomendacin
puede contener un plan detallado de accin, como gua de un curriculum formal o una
gua general del potencial o de acciones sugeridas.
Toma de accin. Frecuentemente el consultor de la educacin para la salud a
menudo lleva a cabo sus propias recomendaciones o de otros una vez que han sido
convenidas por el cliente. Como tal, puede ensear una clase o un curso, crear recursos
educacionales, conducir una evaluacin o tomar los pasos necesarios para resolver
problemas de recursos o sistemas de una naturaleza interpersonal o de organizacin.
Evaluacin. El consultor de la educacin para la salud busca incorporar la evaluacin al proyecto cuando sea posible. El consultor proporciona sugestiones acerca de
qu clases de evaluaciones son apropiadas y cmo puede lograrse la evaluacin.
Terminacin. Es frecuente que una consultora termine con un informe final en el
que se incluye un resumen de las actividades de consultora y una evaluacin segn
queda descrito antes. En la mayor parte de los casos el consultor ya no est presente
para ver los resultados finales de cualesquiera de sus esfuerzos. Al revs de esto, el
cliente pierde contacto con frecuencia con el consultor una vez que se hayan cumplido
las responsabilidades del contrato. Idealmente, una junta de continuidad puede ser
convocada para que tanto el consultor como el cliente puedan revisar y evaluar el
proceso y los resultados. Esto proporciona una oportunidad para presentar crticas
constructivas sobre el proceso, ofrecer palabras finales de consejo, compartir los
resultados del proceso y establecer la conveniencia de esfuerzos futuros de consultora.

EL CLIENTE

cele. Boston: CE!

En la consultora formal el consultor de la educacin para la salud es contratado por el

cliente a nombre de una organizacin o institucin para que preste un servicio.
Algunas veces la persona que se pone en contacto no es el cliente verdadero sino un

303 Proceso r prctica

intermediario. El cliente verdadero puede preferir quedarse en las sombras. E:
cualquiera de estos casos, la relacin cliente-consultor empieza con el contacto inicial
El cliente mantiene una posicin central en el proceso de consultora como iniciadcde la relacin, como negociador del contrato, como ujier para el sistema del cliente
sus recursos. Este tiene necesidades tanto personales como profesionales que influyegrandemente en el proceso de consultora.
El cliente necesariamente es parte de una institucin de contratacin, ya sea m
hospital, agencia, organizacin de la comunidad, un negocio, y dems. Dentro de t%\
institucin existe, en cualquier punto en el tiempo, lealtades, prejuicios, parmetros
sistemas y otras capas oficiales y no oficiales establecidas, a travs de las cuales e
consultor debe cortar para llegar al trabajo de que se trate. Los clientes, como parte de
sistema, tienden a interesarse al principio ya sea en crear o cambiar o mantener e.
estado de las cosas. Ya que a menudo el consultor est en posicin para hace:
recomendaciones respecto a recursos, procedimientos o sistemas, su posicin es
eminentemente poltica. Slo el cliente puede guiar al consultor ms all de los
pantanos polticos ms mortferos.
Por encima de estos problemas sistemticos, los clientes con frecuencia estn ma
preparados para utilizar los servicios de los consultores en educacin para la salud
especialmente como expertos de procesos. Pueden no saber, o pueden no pode:
expresar, de manera exacta por qu necesitan un consultor. Algunas veces, por nc
hacer su parte del trabajo, en realidad obstruyen; an peor, pueden intencionalmente
arrastrar los pies, rehusarse a compartir lo que saben o rehusarse a prestar un acceso
importante. El cliente tiene ciertas esperanzas en el consultor y en el proceso de
consultora. Estas pueden ser o no apropiadas, tiles y realistas. Con frecuencia sus
esperanzas en el consultor no estn a la altura de las esperanzas y las habilidades de
ste.
El cliente critica el xito del proceso de consultora en tres formas importantes
Primero, el cliente es la clave para la habilidad del consultor con el fin de determinar
las necesidades exactas de la consultora. El cliente frecuentemente controla el acceso a
la informacin y a los individuos que el consultor necesita con el propsito de hacer un
diagnstico acertado. En segundo lugar, las esperanzas del cliente en el proceso de
consultora determinan o forman dicho proceso en gran parte. En tercer trmino, e.
cliente por lo general tiene un gran potencial para reducir los conflictos que se originan
dentro de la institucin que obstruyen o distraen al consultor. Cuando menos, e.
cliente puede anticipar tales conflictos para que puedan hacerse planes para reducirlos, negociarlos o eliminarlos.
El cliente percibe al consultor como un recurso en el cual el cliente ha invertido. En
las mejores circunstancias, esta inversin redituar muy bien en la forma de soluciones
a problemas, nuevos procedimientos o materiales o en mejores componentes en los
programas de educacin para la salud y productos. En las peores condiciones la
inversin en el consultor, en la educacin para la salud tendr poco valoro, peoran.
resultar contraproducente.

EL EDUCADOR DE LA SALUD COMO CONSULTOR

Fundamentalmente, el papel del educador de la salud/consultor es compartir su
experiencia con un cliente. Esta experiencia puede comprender: 1) informacin sobre
problemas de la salud, promocin de la salud, y prevencin de enfermedades; 2)
tcnicas para la evaluacin de necesidades, creacin de componentes para programas,

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

295

enseanza o programas de evaluacin; 3) recursos como literatura actual o ayudas

audiovisuales; 4) procesos de cmo seleccionar problemas de la salud o comportamientos para su atencin educacional, cmo seleccionar estrategias educacionales
apropiadas, cmo mejorar la enseanza, y cmo establecerdiseos para la evaluacin
de programas. El proceso de consultora se complica por la relacin tenue y en
constante cambio entre el consultor y el cliente. Como con cualquier forma de
educacin, la consultora requiere de un ambiente conductivo al aprendizaje, un
maestro que facilita (consultor) y voluntarios que aprenden (clientes). Esta combinacin es la substancia de la relacin frecuentemente comentada entre el consultor y el
cliente.
Los consultores pueden ser internos o externos, indicando su base institucional
dentro o fuera de la organizacin del cliente. Los colegas o cuerpo docente y los
estudiantes que comentan las investigaciones o diseos de programas estn consultando informalmente dentro de su organizacin; as como el educador de la salud es
requerido para que critique un compendio de curso, observe una clase de un amigo, u
ofrezca consejos sobre las estrategias y mtodos seleccionados para ser usados en el
programa de otra persona. Este tipo de consultora interna se presente con frecuencia,
de manera casi natural, en departamentos acadmicos y en otros medios. El residente
para hacer la crtica o dar consejos sobre un proyecto por los colegas dentro de su
institucin, se ve envuelto en actividades de consultora informal; tambin pueden
desarrollar ms relaciones de consultora interna formal. Algunas relaciones de
consultora en organizaciones grandes como en el gobierno o en corporaciones, puede
ser ms formal y puede semejar arreglo de consultora externa.
Los consultores de fuera o externos con frecuencia experimentan ms dificultades
que los consultores internos con respecto a la relacin consultor-cliente y el papel del
consultor. El consultor externo debe desarrollar de manera rpida una relacin de
trabajo con el cliente sin sacrificar su libertad para actuar en forma independiente,
segn lo requiera el trabajo.
El consultor con xito, interno o externo, debe adaptarse a las instituciones
contratantes y al sistema o a las dos cosas as como a los clientes principales. Esto
a veces requiere que el consultor pase por una cuerda tensa entre las agendas rivales
del sistema y cada uno de los clientes participantes. Fundamentalmente el xito del
consultor depende no slo de sus conocimientos, sino tambin de la influencia
personal que el consultor haya establecido con el cliente. Un ejemplo de la experiencia
del consultor sirve para ilustrarlo.
Un ejemplo

Uno de los autores fue contratado por una fundacin nacional para ayudar en la
creacin de un curriculum y manual de recursos sobre la educacin familiar para
adolescentes embarazadas inscritas en escuelas pblicas y en programas con base en
hospitales por toda la nacin. El contrato inicial peda crtica y consejos en forma de
informes en las primeras versiones del manuscrito. Todo el proyecto fue coordinado
por un empleado profesional de la organizacin, un periodista por su capacitacin.
Sin embargo, el proyecto fue supervisado muy de cerca por el director de la organizacin. El curriculum en realidad fue creado por el trabajo de numerosos consultores
externos contratados en tiempos diferentes, ninguno de ellos con la responsabilidad
total para el proyecto. Naturalmente, el producto cambiaba con las adiciones y
modificaciones continuas de tantos expertos.

305 Proceso r prctica

Cuando el autor, el consultor de educacin para la salud, lleg al proyecto, se

haban escrito miles de palabras como contribucin al proyecto. Durante un periodo
de un ao o de 18 meses peridicamente se puso en contacto con l la agencia y se le
pidi diera una crtica sobre alguna parte del manuscrito que creca o que participara
en una reunin. En estas reuniones, que se haban citado para decidir qu hacer con el
manual, fue sumamente claro que el verdadero cliente era el director de la agencia. Los
consultores durante las reuniones se sentaban alrededor de la mesa tratando de que el
director de la fundacin los escuchara, cuando estaba presente, o cuando estaba
ausente, y as obtener el apoyo de otros para ciertas propuestas especficas.
La meta institucional (de la fundacin) de desarrollar un curriculum de vida
familiar no se estaba obteniendo en la manera ms directa. Esta era una situacin, en
la que el poder de decisin la mantena el director de la fundacin. Los consultores
externos con experiencia tcnica y de proceso, ofrecan varios diagnsticos y recomendaciones y competan unos contra otros para lograr una influencia personal suficiente
para echar a andar el proyecto. El coordinador del proyecto desafortunado se encontraba en medio del fuego, con los flancos cubiertos por los consultores y todo ello
invalidado por el director.
Por fin el consultor de educacin para la salud y la fundacin fueron, cada uno de
ellos, hacia otros proyectos y la relacin de consultora fue terminada, por desgracia
sin la evaluacin adecuada del proceso de consultora. Dos puntos son los que este
ejemplo muestra. Primero, es evidente que el proceso de consultora algunas veces es
altamente poltico y dinmico; es siempre muy tenue y tambin incierto. En segundo
lugar, los pasos del proceso de la consultora, como el diagnstico, la accin, la
evaluacin y la terminacin, tienden a superponerse a ser incompletos. Algunas
recomendaciones son aceptadas y otras no lo son. El consultor puede participar en
todos o tan slo uno de los pasos en el proceso. No todos los pasos se completan
necesariamente.
Habilidades de consultora

De las muchas habilidades tiles para el consultor, hay varias de importancia particular y nica.
Solicitudes. Solicitar informacin y ayuda del cliente y de otros es un talento
crucial que el consultor de la educacin para la salud debe dominar. Muchas labores
de consultora slo requieren que el consultor identifique, seleccione y obtenga la
informacin o los recursos apropiados. Esto es ms difcil de lo que parece. Aun si
existe informacin sobre un problema, puede: 1) necesitar ser manipulado en forma
que pueda usarse, 2) ser "propiedad" de alguien que no desea hacerlo saber, 3) que sea
codiciado por participantes quienes se consideran con poder, 4) por otros motivos no
fcilmente disponibles. En muchas situaciones se contrata a un consultor precisamente por estas intrigas y el escrpulo que se requiere. El consultor hbil interpreta la
situacin en forma rpida para que pueda formular sus solicitudes a cada participante
a fin de obtener informacin en la manera que ms probablemente se respete y cumpla.
Reuniones. Los consultores constantemente solicitan reuniones, preparacin para
las reuniones, asisten a reuniones, dirigen reuniones o siguen el asunto de las reuniones. Nada hay tan frustrante para los profesionales ocupados como asisitir a una

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

297

reunin que sea innecesaria, ineficiente o ambas cosas. Por tanto, la habilidad en la
preparacin y manejo de reuniones es de vital importancia. La experiencia es una gran
maestra en este respecto, pero debe y puede aprenderse mucho mediante procedimientos ms acadmicos.
Informes. Los informes algunas veces son productos intermedios de consulta y casi
siempre son uno de los productos finales. La habilidad en la preparacin de informes,
as como en el uso de informes preparados por otros, es esencial para el consultor de la
educacin para la salud.
Los informes existentes, que son escritos frecuentemente con propsitos relacionados de manera indirecta con la labor principal del consultor en la educacin para la
salud, deben ser analizados en forma cuidadosa para asegurar la validez de sus
resultados antes que el consultor pueda depender de ellos. Otras pruebas deben
efectuarse para determinar la disposicin del cliente hacia el informe. Quienes han
preparado el informe y otros implicados, pueden proporcionar informacin o discernimiento no incluido como parte del informe.
Al preparar informes, el consultor de la educacin para la salud debe tener en
mente la finalidad del informe, las necesidades e intereses del cliente y otras audiencias
a quienes va dirigido, as como la naturaleza de los descubrimientos que se informan.
Una vez en el papel, la informacin con frecuencia se enfrenta a una atencin critica.
Slo los informes preparados cuidadosamente emergen intactos despus de pasar por
este proceso.
Organizacin de recursos. Los educadores de la salud deben ser juzgados por la
calidad y la eficiencia de sus sistemas de archivo. Los educadores de la salud tratan con
tanta informacin sobre diversos temas que slo un sistema de archivo bien organizado les permite localizar el recurso apropiado cuando se necesita. La educacin para
la salud, en cuanto a la consultora informal, requiere especialmente de un acceso
rpido a la informacin porque las bsquedas largas no valen la pena. Para aquellos a
quienes el acceso y la distribucin de la informacin y materiales es parte de su trabajo,
es de suma importancia un sistema de archivo eficiente.
Evaluacin de los materiales de recurso educacional. Especialmente en la consultora informal de la educacin para la salud, la habilidad para evaluar lo apropiado de
los materiales de recurso educacional es vital. Los educadores de la salud deben poder
determinar los niveles de lectura de materiales impresos, evaluar la validez del contenido y juzgar la calidad de los audiovisuales y otros materiales de recurso.
Naturalmente muchas otras habilidades, demasiadas para ser descritas aqu, son
valiosas para el consultor de educacin para la salud. Estas incluyen aquellas requeridas por los profesionales en la educacin para la salud en general.

ORGANIZACION DE LA COMUNIDAD
Organizacin de la comunidad. Esta ha sido tradicionalmente una funcin de los
educadores de la salud y contina siendo un servicio directo de educacin para la salud
importante. La meta de la organizacin de la comunidad es promover su mejor uso,

298

Proceso r prctica

organizacin y disponibilidad de los recursos o ambas cosas. Los

comunidad-organizacin a la educacin y al cambio son tiles particular
situaciones en las cuales los recursos materiales y humanos estn pobremente
zados, usados de manera ineficiente, o distribuidos inequitativamente entre la
cin. La organizacin de la comunidad puede ser altamente centralizada c
muchos esfuerzos de planeacin o puede ser descentralizada como en la crea
organizaciones en comunidades rurales y en grupos de autoayuda. Tres mtodo ;
la organizacin de la comunidad son descritos por Rothman(1979) y son accin
lugar o desarrollo de la comunidad y planeacin social.
Los educadores de la salud que trabajan en el rea de la organizacin
comunidad tienden a emplear una variedad de mtodos y servir en una vari
papeles. Los mtodos y los papeles son dictados por la dinmica de la situacireuniones de grupo para originar la conciencia de la necesidad para el cambio ~
terminar por ceder (o continuar siendo concurrente con) el trabajo del com.;
esfuerzos de cabildeo, campaas por los medios o por otros mtodos. El educa
la salud debe estar preparado para servir como maestro, consultor, facilita
grupo, y consejero de la salud en diversos tiempos con distintos individuos y
Adems, en la mayor parte de los casos, esto debe hacerse en un trabajo de
completo porque hay pocos fondos para los esfuerzos de organizacin de la c
dad.
Los educadores de la salud que sirven en la capacidad de organizar a la comu
se describen mejor como agentes de cambio que trabajan para lograr dicho camb.
depende del sistema en medios de la comunidad institucionales, de la com
misma y que son informales y formales. Como tal, buscan alterar el ambiente
conforme afecta la salud de la gente. Esto podra significar trabajar para introd
centro de buzn en un estudio de una preparatoria, trabajar para mejorar el a
los servicios de la salud en un rea del interior de la ciudad, o trabajar para esta'
una organizacin de cuidados propios en una comunidad rural. Los ejemplos pudos de los esfuerzos de organizacin de la comunidad por los educadores para la
incluyen a Hatch, Renfrow y Snider (1978), Minkler y Cox (1980), y Mon
Hospital (1978).
La organizacin de la comunidad como servicio directo de la educacin
salud se comenta en detalle en el captulo 9. El lector interesado debe revisar
captulo en este momento.

Uso de los medios

Los educadores de la salud frecuentemente emplean medios para comunicamensajes. Hay tres tipos de medios con los que los educadores para la salud tra
con frecuencia, incluyendo: 1) medios masivos de comunicacin (radio, tele
peridicos y revistas y cartelones); 2) ayudas audiovisuales diapositivas, peli
carteles y materiales impresos), y 3) instruccin programada y con asistencia c
tada. Cada medio tiene sus usos educacionales nicos; su uso apropiado requ
habilidades apropiadas especiales por parte del educador para la salud. El uso
medios masivos en la educacin para la salud est aumentando, especialmente
promocin de la salud a nivel nacional y local en los programas de prevencin
enfermedades. Las ayudas audiovisuales continan siendo populares tanto co:

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

299

educadores como con quienes aprenden. La instruccin de asistencia computada muy

bien puede ser la tendencia educacional del futuro conforme las computadoras se
hagan disponibles a muchos de los que aprenden.
El uso de los medios es una de las principales responsabilidades de los educadores
para la salud. Algunos de estos educadores se especializan en la conduccin de
campaas de medios. Sin embargo, la mayor parte de las responsabilidades de los
educadores de la salud para usar los medios son modestas, ya que slo deben
seleccionar el medio o ayuda apropiada, crear materiales "hecho por el maestro", y
utilizar ayudas audiovisuales de forma competente.
La teora principal durante cualquier explicacin sobre el uso de los medios en la
educacin para la salud es la teora del cambio de actitud de la comunicacin
persuasiva que aparece en captulo 9.

MEDIOS MASIVOS
Procesos y ejemplos

Los medios masivos son aquellos canales de comunicacin por medio de los cuales
puede llegarse a mucha gente. Los medios electrnicos de radio y televisin tienen una
fascinacin particular para muchos educadores de la salud quienes razonan que la
publicidad de Madison Avenue ha tenido inmenso xito al alentar hbitos no saludables como fumar y comer en demasa, as que por qu no cambiar este poder a una
ventaja saludable. Cada medio, la televisin, radio y dems, tiene ventajas especiales,
dependiendo de los objetivos del mensaje y las metas del programa.
Los medios masivos son altamente eficientes en cuanto a que grandes nmeros de
personas pueden alcanzarse por cada dlar invertido. Sin embargo, dichos medios
tienden a ser indiscriminados, ya que es difcil controlar con precisin quin est
expuesto a los mensajes de los medios. Otro inconveniente de los medios masivos en su
limitacin inherente en trminos de su alcance. Griffiths y Knutson (1960) resumen los
efectos potenciales de los medios masivos en la educacin: 1) para aumentar los
conocimientos, 2) para reforzar las actitudes que se tenan con anterioridad, 3) para
alentar el cambio en el comportamiento proporcionando una predisposicin psicolgica para tal accin como en realidad existe.
Televisin. El estadounidense promedio ve televisin ms de seis horas diariamente. La mayor parte de esto ocurre durante los tiempos privilegiados, pero un
porcentaje de la gente est vindola casi a toda hora del da. Los pocos mensajes de
educacin para la salud que se ven en la televisin, invariablemente se transmiten
durante las horas no privilegiadas; se compran de redes locales o se incluyen en forma
gratuita como anuncios de servicio pblico.
Varias incursiones notables de la educacin para la salud en la televisin se han
logrado. "Feeling Good", una serie de televisin sobre la salud fue producida a gran
costo para ser transmitida al pblico. Teniendo a Dick Cavett como moderador,
"Feeling Good" logr un xito muy limitado y la serie no se transmiti en su totalidad.
Las razones de este fracaso no estn claras. A principios de los aos 1970, una
televisin pblica local patrocin una serie llamada "Conrad", que mostraba a un par
de detectives de la salud que resolvan problemas de la salud de los ciudadanos locales.
Sus estrellas eran educadores de la salud certificados . La serie apareci totalmente en

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

309

educadores como con quienes aprenden. La instruccin de asistencia computada muy

bien puede ser la tendencia educacional del futuro conforme las computadoras se
hagan disponibles a muchos de los que aprenden.
El uso de los medios es una de las principales responsabilidades de los educadores
para la salud. Algunos de estos educadores se especializan en la conduccin de
campaas de medios. Sin embargo, la mayor parte de las responsabilidades de los
educadores de la salud para usar los medios son modestas, ya que slo deben
seleccionar el medio o ayuda apropiada, crear materiales "hecho por el maestro", y
utilizar ayudas audiovisuales de forma competente.
La teora principal durante cualquier explicacin sobre el uso de los medios en la
educacin para la salud es la teora del cambio de actitud de la comunicacin
persuasiva que aparece en captulo 9.

MEDIOS MASIVOS
Procesos y ejemplos

Los medios masivos son aquellos canales de comunicacin por medio de los cuales
puede llegarse a mucha gente. Los medios electrnicos de radio y televisin tienen una
fascinacin particular para muchos educadores de la salud quienes razonan que la
publicidad de Madison Avenue ha tenido inmenso xito al alentar hbitos no saludables como fumar y comer en demasa, as que por qu no cambiar este poder a una
ventaja saludable. Cada medio, la televisin, radio y dems, tiene ventajas especiales,
dependiendo de los objetivos del mensaje y las metas del programa.
Los medios masivos son altamente eficientes en cuanto a que grandes nmeros de
personas pueden alcanzarse por cada dlar invertido. Sin embargo, dichos medios
tienden a ser indiscriminados, ya que es difcil controlar con precisin quin est
expuesto a los mensajes de los medios. Otro inconveniente de los medios masivos en su
limitacin inherente en trminos de su alcance. Griffiths y Knutson (1960) resumen los
efectos potenciales de los medios masivos en la educacin: 1) para aumentar los
conocimientos, 2) para reforzar las actitudes que se tenan con anterioridad, 3) para
alentar el cambio en el comportamiento proporcionando una predisposicin psicolgica para tal accin como en realidad existe.
Televisin. El estadounidense promedio ve televisin ms de seis horas diariamente. La mayor parte de esto ocurre durante los tiempos privilegiados, pero un
porcentaje de la gente est vindola casi a toda hora del da. Los pocos mensajes de
educacin para la salud que se ven en la televisin, invariablemente se transmiten
durante las horas no privilegiadas; se compran de redes locales o se incluyen en forma
gratuita como anuncios de servicio pblico.
Varias incursiones notables de la educacin para la salud en la televisin se han
logrado. "Feeling Good", una serie de televisin sobre la salud fue producida a gran
costo para ser transmitida al pblico. Teniendo a Dick Cavett como moderador,
"Feeling Good" logr un xito muy limitado y la serie no se transmiti en su totalidad.
Las razones de este fracaso no estn claras. A principios de los aos 1970, una
televisin pblica local patrocin una serie llamada "Conrad", que mostraba a un par
de detectives de la salud que resolvan problemasde la salud de los ciudadanos locales.
Sus estrellas eran educadores de la salud certificados . La serie apareci totalmente en

310 Proceso r prctica

la estacin local pero no se ha sabido que haya aparecido en otras estaciones.

Actualmente, el National High Blood Pressure Education Program (Programa de
Educacin Nacional sobre la Alta Presin Arterial) est conduciendo una campaa
por los medios para reforzar el conocimiento del pblico sobre la alta presin arterial
como un problema serio de la salud y para alentar el cumplimiento con los regmenes
teraputicos. El programa consiste de avisos breves dirigidos a audiencias objetivo. La
evaluacin preliminar del programa indica que tiene xito cuando menos por su
conocimiento de los objetivos.
En su mayor parte la educacin para la salud por televisin se elabora en forma de
anuncios breves o avisos que duran de 10 a 60 segundos. Un ejemplo excelente de la
forma en que puede usarse la televisin como parte de los programas de educacin
para la salud es la 1982 Alcohol Abuse Prevention Campaign (Campaa de Prevencin del Abuso del Alcohol de 1982) (Maloney, Boorkman y Theologus, 1982). Con
el apoyo de las fuentes del gobierno, los especialistas de los medios y los educadores de
la salud prepararon una variedad de avisos breves para la televisin y la radio dirigidas
ya sea a la mujer embarazada o a los conductores adolescentes. Los mensajes eran muy
breves, pero bien compuestos, conteniendo un solo mensaje con el que se intentaba
que la audiencia pudiera identificarse. Los anuncios fueron puestos a disposicin de
varias agencias interesadas en la prevencin del alcoholismo, las cuales se hacen
responsables de que se emitan al aire localmente.
Radio. Casi cada hogar en los Estados Unidos tienen una radio. Muchas estaciones
de radio y sus programas estn dirigidas a audiencias especficas. Los anuncios breves
por radio, ms tiles para la difusin de informacin y para el refuerzo de disposiciones existentes, pueden moldearse para audiencias especficas. La radio tambin es un
canal excelente para anuncios de servicios pblicos respecto a eventos tales como
carreras para diversin, ferias de la salud y otras actividades de la salud en la
comunidad.
Publicaciones. Los peridicos son un canal que tiene gran influencia para la
informacin de la salud, boletines de prensa y editoriales. Los peridicos, especialmente los locales, son conductos bien dispuestos para la transmisin de informacin
de inters pblico.
Las agencias voluntarias de salud y algunos departamentos de salud de los condados y de las ciudades son adeptos especialmente para lanzar historias de inters
pblico y artculos por medio de la prensa.
Las revistas llegan a audiencias escogidas. En su mayor parte la educacin para la
salud en las revistas populares la lleva a cabo un periodista de la salud y ciencia, o
escritores que abordan los mismos temas. Dirigir temas actuales de los costos de los
cuidados de la salud debido a la lluvia nuclear, es con gran influencia que escriben
estas personas, especialmente para el pblico orientado a la lectura.
El receptor

Cada canal de medios masivos tienen seguidores diversos y segmentados. Se gastan

miles de millones de dlares anualmente por los publicistas con el propsito de
investigar las caractersticas de las audiencias de varios programas de televisin para
que la comunicacin persuasiva (anuncios) pueda hacerse de acuerdo con los gustos

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

311

especficos de la audiencia. La mayor parte de los anuncios breves de televisin con

fines no lucrativos son prohibitivamente costosos. Sin embargo, la radio proporciona
una oportunidad menos costosa para transmitir anuncios sobre la educacin para la
salud a un segmento especfico de la audiencia. Las fuentes impresas son aun mejores
en este concepto ya que la lectura de la mayor parte de las publicaciones es altamente
especfica.
Los receptores de los mensajes de los medios masivos son algo pasivos. Son
consumidores del medio y consumidores en potencia de los mensajes. Como tales,
son volubles, "poniendo" de manera selectiva la entrada y salida de programas y
mensajes, difcil de persuadir a un mensaje nico, pero muy vulnerable a los mensajes
repetidos, especialmente de fuentes diversas. El receptor " p o n e " los mensajes que se
perciben ser importantes para l de manera personal, en cuanto a su necesidad de
informacin, sus actitudes y su comportamiento. Los receptores sirven como su
propio contexto, interpretando los mensajes en trminos de significado personal que le
den.
El educador de la salud

Los educadores para la salud necesitan conocer el impacto potencial y los usos de los
medios masivos. Obviamente a este respecto, la primera habilidad por orden de
importancia, es la evaluacin de las influencias de los medios sobre las audiencias
objetivo. Esta informacin puede ser empleada en la planeacin y creacin de las
estrategias que incluyen medios masivos junto con otras intervenciones. Naturalmente, la mayor parte de los anuncios por radio y todos los de la televisin requieren
de atencin profesional y tcnica de los expertos en los medios. Los peridicos y
revistas, especialmente los ms locales, sean del vecindario, escuela o institucionales,
son canales excelentes para contribuciones directas de educacin para la salud en la
forma de anuncios, avisos de noticias, artculos y editoriales. Los educadores para la
salud deberan poder preparar las contribuciones apropiadas para que publiquen. De
hecho, algunos de estos educadores tienen como una de sus responsabilidades principales la preparacin de cartas de noticias para audiencias limitadas. Adems de
contribuir a las fuentes de impresin, necesitan aprender cmo hacer que la prensa
participe y se interese en las actividades de la educacin para la salud.

AYUDAS AUDIOVISUALES
Proceso y ejemplos

Las ayudas audiovisuales (AVA, del ingls Audiovisual Aids) se usan principalmente
como suplementos de otra instruccin. Su intencin es llegar a audiencias de tamao
limitado, son populares con aquellos que aprenden quienes las encuentran como un
alivio de las conferencias y otros mtodos tradicionales. El educador de la salud
selecciona o desarrolla AVA apropiadas para poner de relieve los puntos ms importantes a fin de hacer la leccin ms diversa e interesante y para lograr objetivos
especficos; como tales, son ayudas extraordinariamente tiles para la instruccin.
Las AVA incluyen cintas de audio, discos, libros de texto, carteles, folletos,
panfletos, proyecciones, diapositivas, tiras de pelcula y pelculas. Cada AVA es til

312

Proceso r prctica

slo para fines educacionales muy especficos y sin valor o peor cuando se utili
manera inadecuada o de forma impropia.
Pelculas. Las pelculas tal vez son las AVA ms populares para uso en las
Desafortunadamente las pelculas son muy costosas y abarcan poco, y pronto p
actualidad. En consecuencia, a menudo se usan de forma inapropiada o incor
Pueden ser muy tiles para estimular las plticas y hacer que los que aprenden es-,
contacto con sus sentimientos. Tal vez su popularidad perdurable se debe rri t
medio que a su utilidad inherente para lograr, objetivos bien definidos.
Cintas de audio. Las cintas de audio son elaboradas fcilmente y son tiles p a n .
nmero limitado de propsitos educacionales. Son en particular valiosas como i
para proporcionar retroalimentacin para quienes practican las entrevistas,
presentaciones o conducen sesiones educacionales. La medicina por va telefc(TelMed, Telephone Medicine) creada como un servicio de informacin y recomes
cin, es un ejemplo de un recurso importante de la cinta para educacin de la
Los hospitales y otras instituciones adquieren las cintas como un servicio para
pacientes o clientes. Cada cinta proporciona informacin bsica sobre temas mc
o de la salud especficos, como otitis media, herpes genital, y amamantamiento. 1
individuos marcan un nmero central de telfono, solicitan una cinta por tema, ti:
o nmero y son conectados con la cinta apropiada.
Diapositivas y proyecciones. Las diapositivas y proyecciones se usan princi
mente con los mismos propsitos. Pequeas cantidades de informacin son proye
das por cualesquiera de estos medios para hacer posible que los vea un grupo gr
Cualquier cosa que pueda fotografiarse con una pelcula de 35 mm puede conver
en diapositiva, cualquier cosa que pueda ser fotocopiada puede convertirse en
proyeccin. Las diapositivas son proyectadas desde la parte posterior de la habitac
las proyecciones desde el frente. Para las diapositivas, la habitacin debe estar os
para las proyecciones las luces pueden permanecer encendidas. Las primeras son f:
no pueden ser alteradas; las segundas pueden llevar escritos con un lpiz grasse
error ms frecuente en el uso de diapositivas y de proyecciones es el exceso, presen
demasiado material en cada una.
Libros de texto y otras fuentes de impresos. Los libros de texto proporcionan i
presentacin estructurada y relativamente amplia de informacin. Son fuentes :
de referencia. En la actualidad, existen numerosos libros de texto sobre la educac
para la salud escritos para los pasantes de preparatoria y que estn tomando el i
bsico de educacin para la salud. Hay menos textos tiles de educacin para la sa x
en las escuelas primarias y secundarias, y an menos para la preparacin profesic-^
de los educadores de la salud.
Otras fuentes de impresos como panfletos, folletos y carteles son omnipresentes:
los programas de educacin para la salud. Algunos de ellos permanecen teniendo ui
alta demanda durante aos, mientras que otros languidecen en los estantes y ;
pizarrn de anuncios. En el pasado, una gran porcin de los presupuestos de .:.
programas se gastaban en la creacin, impresin y distribucin de informacin en e
forma. Esta tendencia parece que est decayendo en este punto en el tiempo. Esdif::.
desarrollar recursos impresos tiles, pero las necesidades de los que aprenden co-:

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

313

nan siendo grandes. Localizar y crear materiales impresos contina siendo una
responsabilidad importante de muchos educadores de la salud.
El receptor
Los receptores de mensajes por medio de ayudas audiovisuales son participantes en el
proceso de aprendizaje hasta en cuanto 1) estn preparados para el mensaje y 2) el
mensaje es apropiado y adecuado para la leccin. Debido a que las AVA casi siempre
son parte de una intervencin ms elaborada, el instructor prepara al que aprende y
proporciona mucho del contexto para su uso (por ejemplo," una gua de la conferencia
de hoy se incluye en este folleto", o "considere esto como ejemplo de la entrevista entre
el paciente y quien la proporciona en esta cinta"). Por tanto, los receptores estn
incluidos de manera ms directa en el proceso del uso de los medios que con los medios
masivos, aun cuando todava son ms bien receptores pasivos.
El educador de la salud
El que practica la educacin para la salud necesita tener experiencia en la seleccin y
uso de la AVA y tecnologa asociada. Las AVA seleccionadas deben 1) dirigirse a
objetivo(s) educacional(es), 2) tener los datos correctos, 3) no ser ambiguas y 4) ser de
ptima calidad tcnica. Por desgracia las AVA, cuando estn disponibles con frecuencia tienden a ser usadas en situaciones para las cuales son inapropiadas.
El uso eficaz de las AVA requieren de una planeacin por anticipado; el educador
para la salud debe comprender claramente la forma en que las AVA pueden usarse en
combinacin con otros mtodos a fin de facilitar el aprendizaje. Tambin es crtico el
dominio del equipo de que se trate, para proyecciones, proyectores de diapositivas y de
pelculas, grabadoras de cinta, etc., y tener las listas para su fcil acceso y uso. Es muy
molesto para el flujo educacional de una sesin cuando el equipo no est listo para ser
usado, el educador no sabe cmo operar el equipo, o ambas cosas.
Finalmente, los educadores para la salud con frecuencia se encuentran a s mismos
preparando las AVA o participando en su elaboracin. Los cartelones grficos,
collages, muestras de diapositivas y an pelculas son creados por los educadores de la
salud o por quienes aprenden, bajo su gua. Los educadores de la salud con frecuencia
son responsables de la preparacin de escritos para las visuales preparadas de manera
profesional.

INSTRUCCION PROGRAMADA
Proceso y ejemplos
La instruccin programada permite a los que aprenden adelantar a su propio ritmo
mediante lecciones organizadas cuidadosamente, sin la presencia directa de los maestros. Los ejemplos incluyen textos programados as como instrucciones asistidas de
cmputo. Los textos programados frecuentemente se usan en la capacitacin y en
situaciones de educacin de los adultos. Son de lo ms til como introducciones a
nuevos temas, o cursos recordatorios para una educacin continua. Un texto programado excelentemente sobre la educacin para la salud, escrito para ayudar a varas

314

Proceso r prctica

profesiones de la salud est disponible en la OMS (Guilbert, 1977). Tambin hay

textos programados sobre nutricin, condicin fsica, estadsticas, epidemiologa >
muchas otras reas pertinentes.
La instruccin de asistencia mediante computadora (CAI, del ingls Computerassisted instruction) es un nuevo diseo emocionante y potencialmente eficaz. En una
terminal el que aprende interacta con una computadora programada para guiarlo
desde su nivel de comprensin en el transcurso de una leccin. Est basada en el
dominio, ya que el que aprende demuestra competencia en cada paso antes de
continuar con el siguiente. Tal vez su mayor uso hasta la fecha ha sido en universidades, sobre todo en escuelas de medicina y en otros centros de ciencias de la salud,
donde grandes nmeros de estudiantes toman el mismo curso, creando una economa
de gran escala. Actualmente, las principales firmas de computadoras estn tratando de
comercializar la CAI para ser usada en los medios ocupacionales. La idea es que los
trabajadores se sienten frente a una terminal, terminen una evaluacin de riesgo de
salud, despus seleccionen un rea de inters o en la que tengan necesidad de ms
estudio. Interactuarcon la computadora hace que los que aprenden dominen informacin respecto al rea de estudio al ser llevado a travs de una-serie de ejercicios de
aprendizaje. Adems, las computadoras pueden ser usadas para proporcionar simulaciones en las cuales al que aprende se le presenta un escenario y debe tomar decisiones
con el fin de avanzara travs de situaciones parecidas a la vida real. Las computadoras
pueden, por tanto, proporcionar un mayor grado de interaccin que otros medios. El
crecimiento en la disponibilidad y en el uso de computadoras en el hogar, escuelas y
negocios asegura mayores desarrollos y usos de la CAI.
El receptor

El receptor de instruccin programada es un socio total en la actividad. El medio

asume la motivacin por parte de los que aprenden. La instruccin programada est
altamente estructurada pero permite que los que aprenden procedan avanzando su
propio ritmo. La instruccin de asistencia computarizada es aun ms flexible y posee
muchas capacidades ms all de los textos programados estndar. La CAI puede
proporcionar numerosos senderos para cada uno de los que aprenden y puede
mantener registros de las respuestas de los individuos. Tal informacin puede ser
usada para guiaren forma individual al que aprende a travs de las reas de remedio o
hacia reas ms avanzadas, segn sea necesario.*
El educador de la salud

Los educadores para la salud ya estn empleados por algunas compaas para
identificar las necesidades y desarrollar los curricula que pueden convertirse en
programas para la CAI. Actualmente hay necesidad de que los educadores de la salud
obtengan los conocimientos del potencial de la CAI as como que identifiquen reas de
mayor potencial. La instruccin programada, ya sea impresa o asistida mediante
cmputo, requiere de una gran precisin en la creacin de la leccin con muchas

* Aqu se hace referencia a los dos tipos de paradigmas o modelos que pueden emplearse; el lineal (o de
Skinner) y e ramificado (o de Crowder) el cual tiene reas de remedio tambin llamadas reparadoras. (N.
del R.T.)

Proporcionar servicios directos de educacin para la salud

315

"ramas" para obtener informacin adicional o de remedio, ejemplos y problemas. Por

lo tanto, la capacitacin y la experiencia en la creacin del curriculum es til y, para la
CAI, el conocimiento de las capacidades de la computadora es esencial.

Resumen
La enseanza es un proceso interactivo entre el maestro y el que aprende. El que
aprende est motivado, preocupado con su autoconcepto, experto en cuanto a su
propio comportamiento de la salud, y nico individualmente en trminos de su
capacidad y estilo de aprendizaje. El educador/maestro de la salud facilita el aprendizaje mediante el establecimiento de condiciones para el aprendizaje, seleccin de
mtodos y conduccin de las sesiones de enseanza/aprendizaje.
La capacitacin es un caso especial de enseanza, por lo general conducida en
seminarios, talleres y cursos breves. El proceso de la educacin para la salud es el tema
y contenido usual, y aquellos con la responsabilidad de la educacin para la salud son
los que aprenden o los participantes. Hay nueve metas en los programas de capacitacin. El educador/instructor de la salud es responsable del estabecimiento de las
condiciones del aprendizaje, seleccin de los mtodos apropiados y la conduccin de
las sesiones de enseanza y aprendizaje.
La asesora de la salud es una forma especial de enseanza que implica al consejero
y al cliente en una relacin de uno a uno dirigida hacia la meta del crecimiento
personal, decisin o solucin de problemas o cambio en el comportamiento.
El educador de la salud que sirve como consultor es, por definicin, un experto con
habilidades especiales, conocimientos y experiencia. La consultora puede ser informal o formal; la consulta formal requiere un contrato o convenio por escrito, entre el
cliente y el consultor. El proceso de consultora incluye cinco pasos: diagnstico,
recomendaciones, toma de accin, evaluacin y terminacin.
Los esfuerzos de organizacin de la comunidad se emplean para promover un
mejor uso, disponibilidad u organizacin de los recursos de la salud a travs de los
residentes de la comunidad, de quienes proporcionan cuidados de la salud, de quienes
hacen las polticas de salud o de ambos.
Los educadores de la salud con frecuencia emplean los medios para transmitir sus
mensajes. Hay tres tipos de medios con los que los educadores de la salud trabajan
frecuentemente, incluyendo: 1) medios masivos; 2) ayudas audiovisuales, y 3) instruccin programada o de asistencia computada. Cada medio tiene usos educacionales
nicos; su uso apropiado requiere de habilidades especiales por parte del educador de
la salud.

Bibliografa
Burks, Herbert M Jr. and Buford Steffle. Theories of Counseling (3rd ed.). N e w
York: McGraw Hill, 1979.
Green, Lawrence W., Marshall W. Kreuter, Sigrid G. Deeds, and Kay B. Partridge. Health Education Planning: A Diagnostic Approach. Palo Alto, Calif.:
Mayfield Publishing Company, 1980.

316 Proceso r prctica

Guilbert, J.-J. Educational Handbook for Health Personnel. Geneva: World Health
Organization (Publication No. 35), 1977.
Health Education

Monographs,

Vol. 3, No. 2 (1975) and Vol. 3, No. 4 (1975).

Knowles, Malcolm S. The Modem Practice of Adult Education:

sus Pedagogy. N e w York: Association Press, 1972.

Andragogy

Lynton, Rolf P. and Udai Pareek. Training

Connecticut: Kumarian Press, 1978.

West Hartford,

for Development.

Ver-

Staropoli, Charles J., and Carolyn Feber Waltz. Developing and Evaluating
Educational Programs for Health Care Providers. Philadelphia: F. A. Davis
Company, 1978.
Steele, Fritz. The Role of the Internal
pany, 1982.

Consultant.

Boston: CBI Publishing Com-

CAPITULO DOCE

Evaluacin
de los programas
de educacin
para la salud
Obstculos para la evaluacin
Naturaleza de la evaluacin

Objetos y propsitos
Mtodos
Evaluacin del proceso
Evaluacin del impacto
Evaluacin de los resultados
El proceso de la evaluacin

Observaciones
Confiabilidad
Objetividad
Validez

Administracin
Normas y criterios
Diseos para la evaluacin
Registros histricos
Estudios peridicos
Comparaciones normativas
El diseo cuasiexperimental
El diseo experimental controlado
El proyecto de investigacin
de la evaluacin
Resumen
Bibliografa

CAPITULO DOCE

Evaluacin
de los programas
de educacin
para la salud
Obstculos para la evaluacin
Naturaleza de la evaluacin

Objetos y propsitos
Mtodos
Evaluacin del proceso
Evaluacin del impacto
Evaluacin de los resultados
El proceso de la evaluacin

Observaciones
Confiabilidad
Objetividad
Validez

Administracin
Normas y criterios
Diseos para la evaluacin
Registros histricos
Estudios peridicos
Comparaciones normativas
El diseo cuasiexperimental
El diseo experimental controlado
El proyecto de investigacin
de la evaluacin
Resumen
Bibliografa

319

Proceso r prctica

Nada hay ms estimulante en la vida que nos disparen sin resultado alguno.
Winston Churchill

Ha aprendido usted algo? Se ha usted comportado bien? Es usted competente 0

Pongmoslo a prueba, averigmoslo. Pocos de nosotros anticipamos pruebas y otras
cosas relacionadas con la evaluacin con mucho entusiasmo. Cualesquier buenos
sentimientos que generalmente tenemos ocurren despus de haberlos concluido con
xito. Este punto de vista es sugerido por Winston Churchill en su comentario, ya
descrito, despus de haber probado el sabor del combate por vez primera durante la
Guerra de los Boers. Aun cuando quiz sea morboso en demasa, la analoga de todas
maneras se aplica a los programas de la educacin para la salud ya que con frecuencia
son "disparados" por aquellos que controlan los fondos, y es estimulante sobrevivir
pero deprime cuando los resultados son pobres y se descontina el programa, junto
con los trabajos de quienes estn envueltos. Pocas cosas son ms importantes para la
mejora del programa y la continuacin del apoyo al programa que la buena evaluacin; sin embargo, hay un nmero de obstculos significativos emocionales y tecnolgicos inherentes a la labor.

Obstculos para la evaluacin

La actitud crtica, que demanda "demustremelo", asociada con los procedimientos
rigurosos de evaluacin no es comn entre aquellos que se sienten atrados a la
educacin para la salud. En la experiencia de los autores, los educadores para la saluc
y los aspirantes a ser educadores de la salud, al parecer son muy realistas en sus metas
profesionales y por lo general son clidas y atractivas en su acercamiento a la gente
Desean ansiosamente ayudar a sus clientes. Son ms sensibles que la mayora a la
calidad y al contenido de las reacciones interpersonales; creen que pueden decir
cundo sus enseanzas, asesora u otra forma de intervencin vaya o no por buer.
camino. Tienden a confiar en su intuicin. Estas son, por s mismas, calidades
admirables que pueden ser usadas con ventaja en la labor principal del educador de la
salud de influir en la gente. Pero estas mismas cualidades no son con mucho conductoras al proceso de evaluacin. Los programas algunas veces pueden "sentirse que son
buenos", pero en realidad ser poco ms de eventos sociales donde los maestros y
estudiantes dicen cosas amables uno de otro. En otros casos, la respuesta inmediata de
los clientes puede no ser positiva, pero el impacto a largo plazo sobre el comportamiento y la condicin subsecuente de la salud puede ser sustancial.
Los retos tcnicos para una buena evaluacin tambin pueden ser problemticos
aun en situaciones que parecen ser relativamente sencillas. Por ejemplo, se puede
inscribir a veinte fumadores empedernidos en una clnica de cinco das para dejar de
fumar, llamarles por telfono una semana despus de la ltima sesin y encontrarque
diez(50 por ciento) informan que no han fumado desde la terminacin del programa.

Evaluacin de los programas de educacin para la salud

309

Tales resultados podran sugerir, a primera vista, un programa con xito. Este puede
ser en realidad el caso, pero se originan un nmero de preguntas rpidamente:
1. Qu tan ciertos son estos informes? No han fumado los clientes durante los
ltimos siete das realmente?
2. Asumiendo que los informes sean exactos, una tasa del 50 por ciento indica
que es un buen programa o debera ser ms aproximado al 100 por ciento?
3. Cules son las esperanzas de estos diez clientes para mantener su abstinencia
suficiente tiempo a fin de obtener algn beneficio de la salud?
4. Dado el hecho de que los diez se inscribieron al programa con la intencin
de dejar los cigarrillos, cuntos de ellos habran dejado de fumar a pesar de
cualquier influencia que pudiera haber ejercido el programa?
Las limitaciones en el proceso de evaluacin que se implican por estas preguntas
pueden dominarse o reducirse grandemente; sin embargo, cualquier ventaja en su
efectividad por lo general requiere el gasto de tiempo y dinero adicionales, y en
algunos casos pueden implicar ajustes a corto plazo en los servicios prestados a la
poblacin objetivo. La manera clsica de responder a la cuarta pregunta, por ejemplo,
implicara una tarea al azar de los clientes que se ofrecieron como voluntarios para
dejar de fumar asignada a un grupo de control en el cual tpicamente llenaran algunas
formas respecto a sus hbitos de fumar y sus caractersticas demogrficas y entonces
seran regresados al hogar hasta el final del periodo de evaluacin. Tal tratamiento
puede ser un desencanto obvio para los clientes que finalmente hayan decidido "hacer
algo" respecto a su hbito de fumar y tambin hace demandas adicionales en el tiempo
del educador para la salud. La respuesta a la pregunta tres implicara una continuidad
de seis meses, que tpicamente es ms difcil de llevar a cabo que la continuidad a corto
plazo porque la gente se cambia, cambian los nmeros telefnicos y se requiere de ms
tiempo para localizarlos. Lo que esto significa es que: 1) los procedimientos efectivos
de evaluacin son esenciales para un buen programa y 2) un juicio cuidadoso es
necesario para la forma ms apropiada de la aplicacin de los procedimientos para
una obtencin ptima de informacin. En este captulo los propsitos y mtodos de
evaluacin se explican, seguidos de una descripcin del proceso general de evaluacin
de los programas de educacin para la salud.

Naturaleza de la evaluacin
Los procedimientos de evaluacin han sido preparados para determinar la calidad de
algn aspecto del comportamiento, desempeo o condicin. Para hacer esto, se debe
hacer algunas observaciones, en otras palabras, obtener alguna informacin la que
con frecuencia, pero no siempre, implica la medicin de los conocimientos, comportamiento, presin arterial o algn otro parmetro (indicador) que pueda ser cuantificado. Una vez que los aspectos pertinentes hayan sido observados, medidos, contados,
registrados, o lo que sea, entonces alguien debe rendir un juicio en cuanto a calidad o
aceptabilidad. Este ltimo paso por lo general requiere referirse a los resultados
obtenidos por otros programas de naturaleza similar. As, en trminos ms precisos, la
evaluacin es "la comparacin de un objeto de inters contra una norma de aceptabilidad" (Green, Kreuter, Deeds y Partridge, 1980a, pg. 132).

321 Proceso r prctica

OBJETOS Y PROPOSITOS
En la conduccin normal de la educacin para la salud se evalan una variedad de
objetos con una variedad de propsitos. El objeto ms comn, como se implica en e
ejemplo anterior, es el programa total o algn aspecto importante del programa, com:
una unidad de estudio en particular dentro de un programa escolar; la evaluacin de
programa por lo tanto, ser insistente en esta explicacin. Sin embargo, la evaluacipuede tambin estar dirigida hacia la efectividad de un instructor en particular o al
desempeo de un estudiante en particular; por tanto es importante para identificarde
manera clara y con exactitud quin o qu debe ser evaluado.
Lo siguiente por determinar es el propsito de la evaluacin. En otras palabras, les
tipos de decisiones se harn en base a sus resultados. Fraenkel identific tres categoras generales de evaluacin: 1) diagnstico, 2) formativo y 3) de resumen (Fraenke!
1973, pg. 54). En la mayor parte de las situaciones en la educacin para la salud, e
diagnstico de evaluacin forma parte del proceso de la "evaluacin de necesidades'
segn se describe en el captulo 10. Comnmente se aplica a los individuos o grupos
como medio para determinar con alguna precisin lo que ms necesitan en la forma de
conocimientos, cambio de actitud, cambio de comportamiento o desarrollo de habilidades. La evaluacin formativa comnmente se lleva a cabo en parte mediante la
presentacin de algn tipo de programa o proceso de intervencin para determinar su
efectividad y para identificar cualquier necesidad de ajustes a "mediados de curso". La
evaluacin sumativa tuvo lugar despus que el programa est completo con fines de
modificaciones de identificacin necesarias, previas a su siguiente uso, o tal vez para
decidir si debera o no continuarse.

METODOS
Una vez que se haya determinado el objeto y el propsito de la evaluacin, debe
elegirse el mtodo ms prctico y eficaz. Green y col. (1980a, pg. 134) han delineado
tres mtodos generales a la labor frecuente de evaluacin del programa, que se
expresan en trminos de niveles. Estos son: 1) evaluacin del proceso,2) evaluacin de
impacto y 3) evaluacin de los resultados.
Debe quedar claro por la siguiente explicacin que cada uno de los tres mtodos, o
niveles de evaluacin sirve un propsito nico. Cada uno hace una pregunta diferente
sobre el programa o actividad, se dirige a aspectos distintos del programa o de sus
efectos, y considera distintos indicadores (fig. 12-1). Aun cuando cualquiera de estos
tres pueden ser usados en forma exclusiva en ciertas condiciones, dos o los tres
frecuentemente se usan en combinacin. De hecho, los tres juntos forman un mtodo
comprensivo para la evaluacin.
En el captulo 2 de este texto, el lazo de evaluacin para la evaluacin y revisin del
programa se present como en la figura 2-1; esta figura conceptualiza las relaciones de
los niveles de la evaluacin unos a otros y del programa. Los resultados de cada
realimentacin del nivel de evaluacin nuevamente pasan al primer nivel para su
anlisis y para la revisin del programa.
Evaluacin del proceso

Qu tan bien ha sido ejecutado el programa? La evaluacin del proceso est preparada
para contestar esta pregunta lgica. Normalmente implica una revisin de lascaracte-

Evaluacin de los programas de educacin para la salud 309

Fig. 12-1. Tres procedimientos de evaluacin. Aunque cualquiera de ellos puede ser
utilizado en forma aislada bajo ciertas condiciones, a veces se utilizan en combinacin
dos o los tres juntos. (Modificado de Green y cois., 1980a.)

rsticas externas del programa en trminos del nivel de capacitacin de los instructores; la calidad de los libros, panfletos, pelculas y otros materiales utilizados; lo
apropiado y concienzudo del curriculum escrito o de otros planes de instruccin
semejantes; proporcin de tiempo en trminos de nmero de sesiones presentadas y
duracin de cada sesin; y el nmero de estudiantes, pacientes o clientes que se han
servido del programa. Este tipo de informacin por lo general puede obtenerse de
registros y documentos que se originan de manera rutinaria por el programa pero,
adems, la evaluacin del proceso con frecuencia implica algunas observaciones de las
sesiones de clase y algunas entrevistas con miembros de su personal y de su clientela.
Un aspecto de importancia particular de esta forma de evaluacin es una comparacin
de la forma y contenido general del programa con sus objetivos como indicador de su
consistencia interna.
La evaluacin del proceso en su "estilo de lujo" se usa extensamente por muchas
organizaciones profesionales de acreditacin que han sido responsables de determinar
si varios programas en las escuelas pblicas, preparatorias y universidades satisfacen
las normas aceptables. Tales organizaciones tpicamente reclutarn un equipo de
observadores experimentados, que con frecuencia son maestros y administradores
asociados con programas similares, y despus pedirles que revisen el informe escrito
preparado por la escuela que est siendo evaluada. Entonces, es tpico, que lleven a
cabo una "visita al lugar" a la escuela, para hacer algunas observaciones de primera
mano y verificar la informacin presentada en el informe escrito. El equipo de revisin
tambin va armado generalmente con varias listas de verificacin que incorporan
estndares basados en la prctica de otros programas de buena reputacin.
Cuando se ha llevado a cabo en forma apropiada, la evaluacin del proceso puede
generar resultados bastante precisos y vlidos, con una identificacin clara de los
puntos fuertes y de las debilidades del programa. Se reconoce que este mtodo no

323 Proceso r prctica

puede identificar ningunos cambios benficos que puedan haberse producido en el

comportamiento, competencia o condicin de la salud de aquellas personas a las que
se han servido del programa. Esta inhabilidad es una limitacin de importancia; sin
embargo, como se comentar, los otros dos mtodos principales tambin estn sujetos
a limitacin que amenazan la exactitud o validez de sus resultados. Consecuentemente, por lo general es bueno aplicar dos, o tal vez los tres mtodos cuando esto sea
posible.
Evaluacin del impacto

Produjo el programa cambios favorablesen los conocimientos, actitudes y comportamiento de los participantes o en todo ello? Esta pregunta puede ser contestada con una
precisin razonable mediante la evaluacin del impacto. Los maestros usan la evaluacin del impacto de manera rutinaria cuando dan una prueba al final de una unidad o
curso. Tales prcticas son tiles para determinar tanto las diferenciasen el desempeo
de los estudiantes individuales y la calidad general del programa total. Como con los
esfuerzos de mayor evaluacin, aqu se encuentran algunas limitaciones obvias. Los
instrumentos de prueba y otros materiales o procedimientos para hacer observaciones, se idean tpicamente por el maestro, quien puede estar o no bien versado en las
habilidades y tcnicas de evaluacin. Tambin, con frecuencia no resulta prctico
aplicar algunos de los procedimientos ms exigentes que son necesarios para el control
de influencias externas, como los medios masivos, o para aprendizaje previo, como
cuando un grupo particular de estudiantes empieza el programa a un nivel relativamente alto de competencia; los componentes como los grupos de control y procedimientos de pruebas previas, se necesitaran, como se explicar ms adelante en la
seccin.
El uso de pruebas estandarizadas es otra forma de mejorar la evaluacin del
impacto en muchas situaciones, en particular cuando las comparaciones del logro de
los estudiantes o clientes de diferentes escuelas o programas es lo que se desea. Esta
tcnica funciona bastante bien en aquellos casos cuando la materia a ser dominada y la
poblacin estudiantil estn claramente definidas. Estas condiciones se aplican generalmente, por ejemplo, a la lectura y las matemticas como se ensea en las escuelas
pblicas. Es de presumirse que con esto se obtengan buenos instrumentos de medicin
que pueden evaluar con exactitud el nivel de logro de los estudiantes de una escuela en
particular para comparacin contra las normas nacionales. Aun cuando el desempeo
del discpulo puede as ser determinado con cierta exactitud, el juicio de la calidad del
programa basado sobre esta prueba slo puede ser injusto. Si los padres de los nios
fueran principalmente profesionales con educacin universitaria, con hogares llenos
de libros, revistas y computadoras, los nios pueden estar obteniendo buenas habilidades acadmicas a pesar de un programa escolar pobre; a la inversa los nios de
padres con niveles bajos de educacin, pueden no estar desempendose bien a pesar
de la excelencia del programa.
Dentro del campo de la educacin para la salud con sus muy diversos programas
basados en las escuelas, comunidad y clnicas, el problema de la evaluacin se
complica por la falta de instrumentos estandarizados de medicin y por la gran
diversidad en la clientela y en las condiciones que rodean a los programas. La
existencia de estos obstculos no nulifica el valor o la importancia de la evaluacin. Sin
embargo, s sugiere que en las mejores condiciones el proceso es imperfecto y que los
resultados deben usarse con sentido comn y, con frecuencia, con compasin.

Evaluacin

de los programas

de educacin

para la salud

313

E v a l u a c i n de los resultados

Fue el programa til para producir mejoramiento en la condicin de la salud o en el

cambio social? La evaluacin de resultados, segn sus procedimientos est diseado
para responder a esta pregunta y de esa manera extender el proceso total de evaluacin
hasta su fase final, es decir, un examen de los efectos reales en la calidad de la vida de
las personas. En un sentido, estos efectos representan la medida ms vlida de la
efectividad del programa; sin embargo, la importancia de la evaluacin de los resultados para el educador se mitiga mediante dos consideraciones bsicas. La primera
preocupacin es la responsabilidad del papel. Los educadores de la salud tpicamente
tienen una responsabilidad principal por el proceso de la educacin para la salud y su
impacto en trminos de adquisicin de conocimientos y de cambios de actitudes o de
comportamiento; sin embargo, la responsabilidad por el resultado en trminos de la
condicin de la salud, de manera tpica es una responsabilidad compartida. Por
ejemplo, frecuentemente es una labor difcil y que presenta retos para que el inmunlogo desarrolle una vacuna eficaz ante la amenaza de una epidemia de un tipo en
particular virulento de influenza porque las variaciones son constantes en los cambios
de los virus. Pero una vez que esto se ha logrado, la labor subsecuente de persuadir a
los grupos objetivo susceptibles para usar la vacuna recin desarrollada cae en los
educadores de la salud. Es concebible que puedan conducir un programa educacional
que tuviera un impacto ms alto en trminos de la aceptacin de la vacuna por
nmeros ms grandes, pero un resultado pobre si la vacuna no mostrara ser efectiva
para prevenir la enfermedad. Uno obtiene poco consuelo de verse implicado en una
campaa que fracasa, pero el punto existe an. Como especialistas en el comportamiento, los educadores de la salud tienen una responsabilidad muy fuerte para el
impacto que para el resultado.
Los aspectos operacionales representan una segunda consideracin. La mayor
parte de los cambios en la condicin de la salud toma un tiempo considerable para que
aparezcan; por tanto, los participantes del programa con frecuencia deben ser seguidos durante meses o aos despus de la intervencin. La deteccin de tales cambios
frecuentemente requiere de procedimientos clnicos costosos y cuando se observan los
cambios, tambin es frecuente determinar que de hecho fueron el resultado del
programa y no de otras influencias.
La recin terminada Prueba de intervencin del factor de riesgo mltiple (Mltiple
Risk Factor Intervention Trial), en su programa, proporciona un ejemplo de una
evaluacin de resultados bien preparada y tambin sirve para ilustrar muchas de las
dificultades y frustraciones asociadas con este mtodo (Mltiple Risk Factor Intervention Trial Group, 1983). En un esfuerzo para determinar los efectos de un programa
especial de intervencin que consiste en el tratamiento para la hipertensin, asesora a
quienes fuman cigarrillos y consejos dietticos para bajarlos niveles de colesterol en la
sangre, todos los cuales pueden ser dirigidos hacia la reduccin del riesgo de cardiopatas coronarias (CHD, del ingls coronary heart disease), 12 866 hombres de alto
riesgo, en edades entre los 35 y los 57 aos, fueron asignados al azar ya sea para el
programa de intervencin especial (SI, del ingls special intervention) descrito arriba o
ser referidos a sus fuentes acostumbradas de cuidado (UC del ingls usual sources of
care) en su comunidad. Aun cuando este programa implica tratamiento mdico as
como la intervencin educacional, y por lo tanto no representa un ejemplo puro de un
programa de educacin para la salud, no implic una amplia asesora de la salud en
cuanto a los medicamentos para la alta presin, estrategias dietticas para la reduccin

325

Proceso r prctica

del colesterol e ingestin de grasas, y tanto la asesora y los programas educ

sobre dejar de fumar. Sin embargo, la disminucin de muertes debidas a enferr
cardiacas se seleccion como el indicador principal del xito del programa
Los prodedimientos de evaluacin implicaban la vigilancia de todos los su
rante aproximadamente siete aos, registrando en forma cuidadosa las
muerte que se hubieran presentado. Dentro del grupo SI se observaron 17.9 :
por 1 000 debido a la C H D , en tanto que la cifra para el grupo UC fue de 1 :
desgracia, esta reduccin del 7.1% no fue importante estadsticamente, sigr
que podra haber sido el resultado de factores al azar y por tanto los resultadch :
estudio (evaluacin) en el mejor de los casos no fueron concluyentes. Desde
to de vista de investigacin de "rastreo d u r o " , uno debe concluir que el trat
mdico especial adems de la educacin para la salud y la asesora no tuviere -
en la mortalidad por C H D . Sin embargo, una revisin de los resultados en \
con ms sentido comn, revela que los factores de riesgo para ambos grupos
ron; el llamado grupo de control (UC) as como el grupo de interver
mostraron disminuciones en el fumar cigarrillos, presin arterial y colesterol er i
Lo que pudo haber sucedido fue que los sujetos de control que no recibieron i
educacin especial no obstante se percataron ms del riesgo de la C H D simpler
estar implicados en el estudio. Adems, los mdicos que los atendieron se
haciendo ms conocedores del valor que se presume de los cambios en los i
vida para la reduccin del riesgo de la C H D y probablemente aconsejaron i
sujetos "de control" de acuerdo con ello. Tambin pueden haber recibido, e- .
grado, un tratamiento educacional similar al del grupo SI, disminuyend:
contraste entre los dos grupos. En el caso de que los sujetos hubieran sido anin
lugar de gente, las condiciones podran haber sido controladas de mane~i^
rigurosa, pero esto era ticamente imposible con los sujetos humanos. Ms c;
sujetos fueron provistos con educacin para la salud y ms de 12 000 re
vigilancia durante siete aos en un estudio que prob ser un xito humano y un:
cientfico. Estos son los peligros de la evaluacin de resultados.

Proceso de evaluacin
Cada nivel de evaluacin proceso, impacto y resultado tiene su aplic
particular valiosa. Como se nota, slo empleando cada uno de ellos en L |
apropiada puede evaluarse un programa en forma adecuada. Naturalmente, u
dad de cualquier evaluacin depende de la exactitud y validez de los res
obtenidos los que, a su vez, dependen de: 1) la exactitud y validez de las observa
que con frecuencia toman la forma de una prueba o datos de cuestionarios
diseo de la evaluacin del proceso, que generalmente se refiere a lo que se pr
pregunta a las personas y a qu tiempo, y qu comparaciones se hacen.

OBSERVACIONES
En cuanto se aplica a la investigacin o evaluacin del proceso, el trmino obse
se refiere a los resultados de cualquier proceso de informacin o de obtencin de:
sin embargo, cuando estos resultados puedan expresarse en cifras, es decir, <

Evaluacin de los programas de educacin para la salud 309

pueden ser cuantificadas, entonces se aplica el trmino medida al proceso de observacin. Probablemente nada es ms importante para la exactitud y equidad del total de la
evaluacin del proceso que la calidad de los datos o informacin que se le proporciona. Si por ejemplo un programa de educacin sobre la nutricin ha de ser evaluado
en base a su eficacia para mejorar la seleccin de los alimentos, y el cuestionario para
esta seleccin est mal preparado, entonces los resultados no tendrn valor alguno a
pesar de qu tan elaborado sea el diseo del programa de evaluacin o del anlisis
estadstico. Sin embargo, si el cuestionario de hecho proporciona informacin sobre el
comportamiento nutricional verdadero de los clientes, entonces uno puede cuando
menos hacer alguna presuncin cuidadosa aun si los aspectos de diseo y anlisis son
dbiles. Los factores principales que afectan la calidad de las pruebas, cuestionarios, y
otros instrumentos de medicin se explican en la siguiente seccin.
Confiabilidad

Cuando un instrumento mide algo exacta y consistentemente se le juzga, de manera

apropiada, quiere decir que es confiable. Esto con frecuencia se determina probando la
misma cosa de manera repetida y verificando la consistencia de las medidas. Si, por
ejemplo, un medidor que se usa para verificar la presin de aire en una llanta da una
lectura de 40 libras, despus 20 libras inmediatamente despus en la misma llanta y 30
libras en la tercera lectura, probablemente sea hora de tener un medidor nuevo o de
olvidar las mediciones y hacer un clculo de " o j o " sobre el aire contenido en la llanta.
La misma norma general se aplicara a una prueba de conocimientos nutricionales. Si
fuera administrada al mismo grupo de estudiantes en dos ocasiones en condiciones en
las cuales los estudiantes no tuvieron oportunidad de aprender cosa alguna sobre
nutricin entre las pruebas, entonces se podra esperar que la prueba confiable
rindiera calificaciones muy semejantes.
Muchos factores pueden afectar la confiabilidad de un cierto cuestionario o
prueba. Cuando el objeto o parmetro a ser medido es complejo, como en el ejemplo
de los conocimientos de la nutricin, todos los aspectos del tema normalmente no
pueden ser cubiertos en un examen. Consecuentemente, la prueba representa slo una
pequea muestra del total de preguntas posibles que podran hacerse. En una situacin as, la confiabilidad se mejora teniendo una cantidad relativamente grande de
preguntas. Un estudiante que obtuvo 60% de calificacin en una prueba con 100
preguntas, al volver a tomar la prueba en una segunda ocasin sin obtener ningn
adelanto entre las pruebas, es probable que tendra una calificacin cercana al 60% de
nuevo porque las adivinanzas al azar que podran contestar sobre los 40 puntos
"errneos", por lo general se compensaran unos a otros. Sin embargo, si la prueba
inclua slo cinco puntos, entonces una contestacin al azar al volver a tomar la
prueba elevara la calificacin en 20%.
La consistencia interna de la prueba total es otro factor importante que afecta la
confiabilidad. Cuando una prueba es consistente internamente, los sujetos se desempean bien cuando la calificacin total tambin tiende a hacerlo mejor en cada punto
de la prueba en su totalidad que los sujetos que se desempean pobremente. Si, por
ejemplo, la pregunta nmero quince en una prueba de conocimientos fue contestada
en forma correcta por el 30% de los sujetos que obtuvieron bajas calificaciones en la
prueba total, y slo el 15% de aquellos sujetos que se desempearon bien en la prueba
total, entonces es probable que exista algo malo con ese punto porque est favoreciendo a sujetos que por lo general no tienen conocimientos con respecto al tema.

327 Proceso r prctica

Tales preguntas tienden a que las calificaciones sean inestables y reduzcan la confabilidad. Estas consideraciones tambin se aplican a pruebas de actitudes a cosas cc - >
la nutricin; sin embargo, el instrumento de actitud sera compuesto generalmente
los puntos en la escala Likert (vase fig. 7-2) en lugar de los puntos de eleccin mlt.: c
que son tpicos de las pruebas de conocimientos.
Existen varios dispositivos estadsticos que pueden auxiliar el proceso de desareno de instrumentos y mediciones y la confiabilidad final de la mayora de los ins:-.mentos. Los coeficientes de confiabilidaad generalmente se expresan como fraccionedecimales en una escala con un rango absoluto de 0.00 a 1.00, y un rango prctK
desde aproximadamente 0.60, lo que sugiere una aceptacin mnima, a aquellos en s
rango de 0.90 que se consideran como muy bien.

Objetividad

Un buen instrumento estable de prueba no slo rendir calificaciones similares eocasiones sucesivas, pero lo har aun cuando personas diferentes administren e
instrumento; en otras palabras, tendr una ms alta confiabilidad interobservadore;
Los instrumentos que son objetivos pueden realzar este tipo de confiabilidad. Ese
requisito rara vez constituye un problema con los instrumentos de papel y lpiz COIT
son las pruebas de conocimientos, cuestionarios sobre actitudes, as como inventario :
en cuanto el comportamiento de la salud. La informacin obtenida mediante procec
mientos tales como entrevistas; sin embargo, pueden verse afectados fcilmente por e
tono emocional y eleccin de palabras usadas por la persona que formula las preguntas. En este caso, por lo general es necesario estructurar la entrevista en forma tar
estrecha como sea posible, con palabras escogidas de manera estndar y mtodo;
similares, as como completar las pruebas preliminares para medir la objetividac
Validez

La confiabilidad y objetividad de un instrumento de medicin puede establecerse coi

precisin matemtica; por lo general en un programa que puede manejarse dentro ce
la labor ms grande del desarrollo del instrumento. El establecimiento de una prueba
de validez, por ejemplo, es un proceso ms difcil porque la subjetividad est comnmente implicada. Una prueba vlida es aquella que s est midiendo lo que se ese
usando para medir. En la analoga sobre la presin de las llantas, por ejemplo, un
medidor exacto habra sido tanto vlidocomo confiable en la situacin descrita ya que
la cosa que se meda era la presin del aire dentro de la llanta. Sin embargo, si alguier
que saba poco sobre las llantas usara un medidor de presin de aire para determina:
cunto les quedaba, podra haber obtenido una lectura muy confiable de 28 libras por
pulgada cuadrada y, sin embargo, la "calificacin" habra sido totalmente invlida er
cuanto al desgaste que quedaba en la llanta se refera. El instrumento en este caso era
confiable pero no vlido. De manera similar un maestro podra utilizar una prueba
preparada meticulosamente de los conceptos de la anatoma y la fisiologa para
determinar si sus estudiantes tenan conocimientos respecto a los hbitos personales
de la salud. De nuevo aqu la prueba puede ser muy confiable, pero no vlida
La validez de una prueba en particular se establece mscomnmente porunjuicic
experto. Si se deseara preparar una prueba vlida de los conocimientos de la saluc
personal, el primer paso podra ser una investigacin de la literatura para identifica:

Evaluacin de los programas de educacin para la salud

309

los hechos, principios y aplicaciones prcticas aceptadas por lo comn en el campo de

la salud. Esto se seguira con la preparacin de un grupo de puntos de pruebas
diseados para prestar una cobertura equilibrada de los varios subtemas; este grupo
entonces sera sometido a un grupo de expertos para su revisin y crtica. En respuesta
a la revisin experta, algunos puntos podran haberse agregado y otros retirados o
modificados hasta que hubiera un acuerdo mayoritario de que el grupo total era una
buena muestra de los conocimientos totales pertenecientes a la materia. La validez de
la prueba se considerara por lo general aceptable en este momento. Estara entonces
lista par ser probada en el campo y para el refinamiento necesario para establecer su
confiabilidad.
Administracin

Como se ha hecho notar, las pruebas o cuestionarios ms largos rinden mejores

resultados que las cortas debido a una muestra ms amplia del comportamiento del
individuo. En el caso de estudiantes sobre las actitudes o hbitos de la salud, un
entrevistador capacitado con frecuencia puede obtener datos ms eficazmente que
mediante un cuestionario, por ejemplo. Por desgracia, tales caractersticas, al mejorar
los resultados, hace tambin del proceso de estudio algo ms tardado y costoso o
ambas cosas. Por tanto, la facilidad para administrar se hace una consideracin
necesaria cuando un instrumento o procedimiento de evaluacin es elegido. Por
ejemplo, en la evaluacin del comportamiento en el comer, podran obtenerse muy
buenos datos preguntando a los estudiantes o sujetos implicados que registren en
forma cuidadosa lo que comen durante siete das; sin embargo, muchos de ellos
probablemente se rehusaran a comprometerse a tal labor; de aquellos que se ofrecieran como voluntarios, muchos realizaran un trabajo pobre a menos que estuvieran
altamente motivados como sera el caso si se les hubiera pagado una suma importante
de dinero por sus esfuerzos. Debido a tales obstculos, el evaluador con frecuencia
tiene que conformarse con una medida menos precisa, como pedir a los sujetos que
traten de recordar lo que comieron durante los ltimos tres das.
Normas y criterios

Con buenos instrumentos de pruebas y un buen diseo (como se explicar a continuacin), es posible determinar con seguridad razonable si los estudiantes mejoraron en
cierta variable y, de haber mejorado, su porcentaje aproximado de ganancia. La
generacin de este tipo de informacin mediante la evaluacin del proceso, y en vista
de las dificultades implicadas, es un logro importante y puede en s demostrar la
eficacia o ineficacia del programa. Pero mientras que es til saber si los estudiantes
estn mejorando o no, tambin es til saber cmo se comparan a una norma reconocida.
Un mtodo comn para establecer una norma es mediante referencia al desempeo
de otras gentes con el fin de determinar qu nivel de logro, comportamiento o lo que
sea es "normal" para cierta poblacin. Las pruebas de logros acadmicos en lectura o
matemticas, por ejemplo, son administradas en forma extensa a nios en todas partes
de la nacin; as, es sencillo determinar el promedio para cada nivel de grado en
particular y la distribucin tpica de las calificaciones por arriba y por debajo de este
nivel. Cuando miles de nios son sometidos a pruebas en una variable como la
habilidad para leer, las calificaciones por lo general formarn lo que tcnicamente es
ANCO

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Sai AXJUISKIC

Ir

318

Proceso y prctica

llamada una "distribucin normal" con tantos nios sobre la media o promedio de
calificaciones como por debajo de ello. Por lo tanto, este punto medio se convier::
el medio y 50avo perceptil. La calificacin que coloca a un nio en particular
encima del 60% del grupo es llamado el 60avo percentil, con una calificacin
coloca a un nio por encima de tan slo el 40% del grupo, se convierte en el 4
percentil, y as a travs de la distribucin de calificaciones. Con tales normas dis
bles como referencia, las escuelas pueden entonces fijar normas para logros er
lectura en un proceso en el cual, confan, tambin implicar la consideracin
condiciones locales.
Otro mtodo para fijar las normas se hace posible para ciertas variables cuancc
niveles de la utilidad prctica pueden determinarse claramente. El nivel de hab
para la reanimacin cardiopulmonar, por ejemplo, debe alcanzar el nivel n
rio para ser eficaz en una situacin apropiada de primeros auxilios; sin embargo
gradaciones finas de la habilidad ms all de este nivel tienen poco valor. En este
la norma se fija por un juicio experto basado en un conocimiento de lo que funcior^
lugar de mediante referencia a cualquier desempeo de cualquier grupo. Un ma
de taller puede establecer cinco reglas de seguridad a seguir cuando se usen herra
tas mecnicas y requiere que los estudiantes obtengan calificaciones de 100 porc:
en una prueba de cinco temas antes de permitirles que usen estas herramientas
nuevo se encuentra una norma absoluta que se hace posible. Tales instrumen;:
procedimientos son llamados comnmente de referencia a criterios, en oposic pruebas de referencia a normas.

DISEOS PARA LA EVALUACION

Una vez que los instrumentos o procedimientos apropiados se establecen para
observaciones, surgen las preguntas sobre cundo hacer observaciones sobre g
particulares y cundo hacer comparaciones. Uno de los patrones o diseos
comunes, por ejemplo, implica la administracin de una prueba antes de cualq
instruccin, presentacin de la instruccin, volver a administrar la prueba y com los resultados anteriores y posteriores a la prueba. Sin embargo, existe un nmero
otras alternativas. Green y Gordon (1982) presentan seis patrones bsicos que
describen en esta seccin.
Registros histricos

Muchas organizaciones participan en los programas de educacin para la salud

manera rutinaria registran la informacin que puede ser til en el proceso de e\
cin. Si, por ejemplo, una negociacin inicia un programa de educacin para la
dirigido a sus empleados entonces, dependiendo de la naturaleza del programa
nmero de das de ausencia y el nmero de accidentes que se informaron o amrai
cosas pueden ser pertinentes. La variable pertinente puede ser marcada de m a n t a
sencilla en una grfica para ver si algunos cambios coinciden con la aplicacin ai
programa educacional. Este mtodo de evaluacin no proporciona ninguna forma
controlar los efectos de factores externos que podran afectar los datos; sin embara
los resultados, si son interpretados cuidadosamente, pueden ser tiles. Las vene**
principales de los registros histricos son la simplicidad de su uso y la convenierc*
para su acceso.

Evaluacin de los programas de educacin para la salud

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309

Estudios peridicos

Cuando el comportamiento u otra variable de inters no se registre rutinariamente, el

estudio peridico con frecuencia representa el diseo ms sencillo de evaluacin. Por
ejemplq, los departamentos de salud pblica localizados en comunidades con un alto
porcentaje de mujeres en edad de concebir, con frecuencia conducen programas
continuados de educacin respecto a la importancia de inmunizaciones de nios en
edad preescolar contra las enfermedades transmisibles comunes. Aun cuando pudiera
no ser prctico supervisar el nivel de inmunizacin de la poblacin preescolar en una
base continua, podran llevar a cabo estudios de tiempo en tiempo para medir la
eficacia del programa. Cualquier mejora o declinacin en el comportamiento de los
padres dentro de la comunidad podra, por tanto, ser observada junto con cualesquier
cambios que ocurrieron en el personal, contenido o intensidad del programa educacional continuado. De nuevo en este caso, cualquier presuncin sobre las relaciones de
causa y efecto se convierte en algo especulativo; sin embargo, la informacin obtenida
puede ser muy til si se interpreta con cautela. El estudio es un diseo de evaluacin de
cierta utilidad que por lo general no es ni costoso de llevar a cabo ni trastorna el
programa continuado.
Comparaciones normativas

Los dos primeros diseos que se acaban de describir son tanto histricos en el sentido
de que un programa, la poblacin o ambos se estn comparando consigo mismos en
un punto de tiempo diferente. El mtodo normativo implica la obtencin similar de
informacin y comparaciones pero con la caracterstica adicional de que tambin se
hacen comparaciones con los datos obtenidos de otros programas y poblaciones
similares en otros lugares. Aun cuando la misma limitacin se aplica con respecto a la
causa y efecto, las perspectivas adicionales de comparaciones ms extensas, pueden ser
muy tiles cuando las normas estn disponibles.
El diseo cuasiexperimental

Cuando un grupo en particular est recibiendo alguna clase de educacin puede

compararse con otro grupo con caractersticas similares en lugar de con alguna
muestra nacional difusa como en la mayor parte de comparaciones normativas,
entonces el diseo es llamado cuasiexperimental y est a un paso ms cerca a un
experimento controlado verdadero. En algunos distritos escolares, por ejemplo, una
porcin de estudiantes de preparatoria se rotan de un aula de educacin fsica a una de
educacin de la salud durante seis o nueve semanas cada ao. Un grupo de tales
estudiantes que han recibido educacin sobre la nutricin podran compararse en una
base anterior o posterior a la prueba con un grupo de sus compaeros que permanecieron en las clases de educacin fsica. Una comparacin as controlara los efectos de las
experiencias educacionales obtenidas casualmente de los medios masivos o en otras
clases en la escuela. En consecuencia, cuando no se registra mejora en el grupo de
comparacin, que es el resultado normal, entonces cualquier mejora que se note en el
otro grupo puede atribuirse al programa de instruccin con un alto grado razonable de
confianza. Este diseo es ms sofisticado que los otros tres comentados antes. Sin
embargo, su limitacin principal es el hecho de que en una situacin tpica la membreca de cada grupo est influida por factores como la conveniencia administrad-

331 Proceso r prctica

va, en la cual los estudiantes ms brillantes pueden ser colocados en un grupo o er

otro, o segn la preferencia de los estudiantes en la cual stos con actitudes positivas o
negativas similares hacia la escuela, gravitan hacia un grupo o el otro.
El diseo experimental controlado

En un diseo experimental verdadero, en oposicin al cuasiexperimental, cada uno de

los que aprenden tienen asignado, en base al azar, a un grupo que recibe educacin
para la salud o a un grupo de control. Esta prctica tiende a romper cualquier grupo de
los que aprenden con una habilidad acadmica particularmente buena o pobre, >
tiende a crear dos grupos con conocimientos de niveles de ingreso similares, actitudes,
comportamiento y habilidad, o todo ello, en la variable o variables a la cual se enfoque
la instruccin. Asimismo, tiende a crear grupos con motivaciones, aptitudes o habilidades iguales constituyendo un beneficio del proceso de instruccin. Cualquier diferencia notada en las comparaciones antes y posteriores a la prueba pueden ahora
atribuirse al programa con un alto grado de confianza. Por desgracia, este diseo
puede traer trastornos a los programas escolares y a otras poblaciones y, por lo tanto,
es prctico slo en situaciones en las cuales los investigadores pueden ejercer un
control firme sobre stas.

El proyecto de investigacin de la evaluacin

Cuando un grupo de control est disponible y es posible se asigne al azar, la evaluacin

puede hacerse con un grado mayor de seguridad; sin embargo, aun hay un nmero de
imitaciones todava con este diseo relativamente sofisticado. La prueba anterior del
grupo de control slo era con la intencin de determinar la condicin inicial sobre
alguna variable, puede tener el efecto no deseado de estimular su curiosidad sobre los
temas cubiertos en el cuestionario. Esto puede ser deseable en trminos de su ganancia
de conocimientos, pero deforma la evaluacin. Aun sin el uso de una prueba previa, el
solo efecto de estar inscrito en una investigacin respecto a la nutricin, por ejemplo,
puede tender a cambiar los hbitos de alimentacin de los sujetos del grupo de control.
Pueden mejorar la calidad de su eleccin de alimentos para que se puedan sentir bien
respecto a las respuestas que dan a las preguntas que ellos creen se les harn en
cualquier momento durante el estudio de evaluacin; esta reaccin se llama el efecto
Hawthorne. Otro tipo de problema se presenta cuando los estudiantes reaccionan de
manera particularmente favorable o desfavorable hacia el instructor que presenta el
programa. Cuando la labor de evaluacin es para determinar la eficacia del contenido,
material, duracin de sesiones y otras caractersticas uniformes de un cierto programa,
esta interaccin instructor-estudiante puede distorsionar los resultados.
Estas y otras limitaciones pueden reducirse al mnimo por el uso de diseos de
evaluacin ms elaborados. Por ejemplo, los diseos de multigrupo, en los cuales dos
o ms programas o enseanzas se comparan, proporcionan un efecto Hawthorne
uniforme para todos los sujetos y as controlan sus efectos en los resultados, y el uso
del diseo en grupo de rotacin, en el cual cada grupo est expuesto a una serie de
varios instructores y temas, puede con frecuencia controlar varios efectos de la
interaccin entre estudiantes y tpicos o instructores. Tales procedimientos de evaluacin toman todas las caractersticas y demandas de proyectos totales de investigacin,
de ah el nombre, proyectos de evaluacin de investigaciones. Los resultados de progra-

Evaluacin de los programas de educacin para la salud

309

mas de evaluacin conducidos de manera cuidadosa tienen valor de investigacin en el

sentido que proporcionan informacin til para la planeacin de programas similares en otros lugares. Sin embargo, cuando se lleva a cabo una investigacin sobre todo
con fines de investigacin en lugar de para propsitos de evaluacin, los sujetos con
frecuencia son reclutados de una poblacin tan amplia como sea posible para que los
resultados sean ms ampliamente aplicables. Cuando la evaluacin per se es el objeto,
entonces el alcance de la investigacin queda restringida al programa de inters.

Resumen
El proceso de evaluacin es una parte intrnseca de cualquier programa o actividad
educacional. Los maestros en cierto grado, siempre observan los resultados de sus
esfuerzos y hacen algunos juicios sobre su efectividad. Los administradores de los
programas y varios evaluadores externos, con frecuencia se ven obligados a juzgar la
efectividad de varios maestros y programas para una diversidad de propsitos.
Algunas veces la retencin ya sea de un programa o de un maestro est enjuego; pero
ms frecuentemente la labor es obtener informacin para mejorar los mtodos de
enseanza, contenido y otros aspectos del programa. Aun cuando la evaluacin
siempre implica juicios subjetivos, el uso de los instrumentos de medicin como
pruebas, inventarios y cuestionarios, pueden proporcionar una contribucin til al
proceso total si se usa de manera inteligente. Por lo general, cuanto ms elaborado e
intenso sea el proceso de evaluacin, ms vlidos sern los resultados; sin embargo, en
algn punto de intensidad, los procedimientos de evaluacin se hacen excesivamente
costosos y trastornan el programa de instruccin. As, la labor fundamental se
convierte en una que consiste en hacer una seleccin ptima para cada situacin.

Bibliografa
Anastasi, Ann e. Psychological Testing. New York: Macmillan, 1976.
Green, Lawrence W. "Evaluation and Measurement: Some Dilemmas for Health
E d u c a t i o n . " American

Journal of Public Health,

Vol. 67, No. 2 ( F e b r u a r y

1977), pp. 155-161.

Green, Lawrence W. and Nancy P. Gordon. "Productive Research Designs for
Health Education Investigations." Health Education, Vol. 13, No. 3 (MayJune 1982), pp. 4-10.

PARTE V

Ambientes
Las actividades de educacin para la salud se llevan a cabo en las escuelas
pblicas, universidades, hospitales, clnicas, fbricas, salones de reuniones de la
comunidad y una variedad de lugares similares. Esta gran diversidad es el
resultado parcial de los esfuerzos de los lderes de los programas para llegar a la
gente de manera ms eficaz y es el resultado parcial de la gran variedad de
organizaciones e instituciones que promueven los programas de la educacin para
la salud. Las circunstancias, distintas al ambiente fsico, tambin varan
grandemente. Algunas intervenciones educacionales pueden extenderse unos tres o
cuatro minutos en una galera de almacenes, en tanto que los programas en las
escuelas pblicas pueden durar un periodo de 12 13 aos. En algunos casos los
que aprenden representan una "audiencia cautiva", como en muchas escuelas y en
algunos ambientes de trabajo, en otros casos los que aprenden asisten slo por su
inters en la instruccin o porque la necesitan por tanto, son llamados ms
propiamente "clientes". Por lo tanto, los educadores para la salud necesitan ser
adaptables y crear una amplia gama de habilidades a fin de enfrentarse a esta
diversidad; sin embargo, unos pocos de los dems campos ofrecen mejores
oportunidades para los que la practican individualmente con el propsito de
encontrar nichos ocupacionales que satisfagan su patrn personal de intereses y
competencia.

CAPITULO TRECE

Educacin para
la salud en las
escuelas pblicas
Demandas emocionales
Paradoja educacional
Asunto sensitivo
Condicin actual
Compromiso fdosfico
Control legal
Prcticas reales
Evaluacin general
El papel de la educacin
para la salud escolar
Caractersticas de un buen programa
Precondiciones
Recursos
Concesin de tiempos
Patrones de tiempo

Maestros eficaces
Equipo e instalaciones
Materiales
Apoyo a la planeacin
Liderazgo
Un abogado interno
Planeacin
Prueba de una buena planeacin
Forma y estructura de planes
de curriculum
El futuro de la educacin para
la salud escolar
Resumen
Bibliografa

326

Ambientes

Hay ms de 45 millones de nios inscritos en los grados de

jardn de nios hasta el 12. . . Estos nios estn en la fase
ms impresionable de su desarrollo y a largo plazo esta
poblacin, con sus actitudes, conocimientos y hbitos, determinarn la salud de la nacin. En la mayor parte de las escuelas
la educacin para la salud tiene asignada una prioridad baja o
ninguna. Los materiales para los curricula deben ser creados,
los educadores de la salud escolar reclutados y capacitados, y
deben darse a los cursos de la educacin para la salud la
misma importancia central (con exmenes) que la lectura,
escritura, aritmtica y atletismo.
John Knowles1

Hay bastantes educadores de la salud que ensean educacin para la salud en las
escuelas pblicas, en tanto que muchos de sus contrapartes en el ambiente de la
comunidad estn ocupados ideando formas para llegar a la gente y alentarlos a asistir
y participar en sus funciones educacionales, y tambin los educadores para la salud
estn igualmente ocupados en idear formas a fin de evitar ser abrumados por un gran
nmero de estudiantes los que generalmente les son asignados. En la situacin tpica,
entrarn a un aula cada maana y encontrarn de 25 a 35 jvenes que los estn
esperando; estos nios permanecern cuando menos cuarenta minutos antes de salir
slo para ser reemplazados por otro grupo. Para el final de la jornada el educador para
la salud escolar tpico puede haberse encontrado con 150 estudiantes. Esta exposicin
a la gente con frecuencia es tan prolongada en el tiempo como grande en cantidad de
los que asisten. En algunas escuelas superiores, por ejemplo, los mismos 150 estudiantes pueden estar con la misma maestra de educacin para la salud todos los das de
escuela durante un semestre completo. Las oportunidades educacionales para una
maestra bien capacitada en un ambiente as, rayan en la fantasa. Los estudiantes son
jvenes y todava en el proceso de formar hbitos que les durarn toda la vida, y
mientras que el educador de la salud de la comunidad puede estar operando desde una
caseta en una galera de almacenes, el educador de la salud escolar trabaja en un
ambiente apropiado para aprender dando atencin a los arreglos para que se sienten,
cuenten con iluminacin, pizarrones y la disponibilidad inmediata de cortos de
pelculas, modelos anatmicos y otros materiales de instruccin. Tales condiciones
proporcionan la oportunidad de explorar temas profundamente, construir conceptos,
cambiar actitudes y desarrollar un fundamento para un inters y aprendizaje continuo
en el futuro. Este captulo incluye un panorama de los problemas y oportunidades que
este ambiente presenta en cuanto a la educacin para la salud.

' John Knowles, "The Responsibility of the Individual" en Doing Be tier and Feeling Worse. Nueva York:
W W . Norton, 1977, pag. 78.

Educacin para la salud en las escuelas pblicas

327

Tiandas emocionales
Junto con las oportunidades que brinda el ambiente de la escuela pblica, se presentan
una infinidad de retos. Estos grandes nmeros de jvenes no fueron reunidos sin un
cierto grado de coaccin. Aun cuando la mayora de los nios aceptan la escuela y
reconocen su necesidad para tener una educacin, no siempre estn ah por eleccin en
un cierto da. La mayora sern receptivos a una buena enseanza, algunos sern
entusiastas, pero otros estarn reacios y no cooperarn. Es decir, la situacin de la
escuela pblica infringe una carga pesada en la habilidad del liderazgo del maestro
tanto en un sentido positivo de inters estimulante en el tema y la necesidad de aplicar
medidas disciplinarias para mantener el control de los estudiantes. Y si el maestro en la
escuela pblica debe tener una carrera perdurable y satisfactoria, esta habilidad de
liderazgo debe ser autntica; la exposicin estrecha y prolongada a los jvenes
implicados, prohibe cualquier dependencia en engaos o tretas. Pero en tanto que la
tensin es real, las aulas en las escuelas pblicas pueden ser ambientes sumamente
favorables en el desarrollo del crecimiento para los maestros as como para los
estudiantes. En contraste con muchos grupos de adultos, que con frecuencia tienden a
ser corteses y reservados, los jvenes tienden a demostrar su energa y ser efusivos. Nos
hacen saber cmo nos consideran, y el maestro que se hace merecedor de su respeto
encontrar que la experiencia es sumamente satisfactoria.

PARADOJA EDUCACIONAL
El momento ideal para adoptar un buen comportamiento de la salud es cuando se
tiene buena salud, pero por desgracia ste es un momento cuando el inters en asuntos
de la salud es bajo. Despus de un ataque coronario o algn evento semejante, la gente
se interesa mucho en el buen comportamiento de la salud, cuando probablemente
necesitan ms del tratamiento que de educacin. Todos los educadores para la salud
enfrentan esta paradoja en cierto grado; sin embargo, quienes trabajan en ambientes
de la salud o clnicos, ms que el educador de la salud escolar, encuentran personas que
se sienten amenazadas con enfermedades o ms complicaciones de un problema
actual, as que empiezan el programa con una necesidad patente de educacin. Los
diabticos recin diagnosticados, las nuevas madres y las personas de mediana edad
que temen sufrir de trastornos crnicos son ejemplos obvios. Los educadores escolares, sin embargo, rara vez disfrutan de una ventaja as. Sus clientes son tpicamente
saludables, en particular a enfermedades fsicas. Cierto, los jvenes, sobre todo los
adolescentes, tienen su parte de problemas en la esfera psicosocial en trminos de
desarrollo de la personalidad, comportamiento sexual y el uso de sustancias psicoactivas; sin embargo, estos problemas suelen estar tan sobrecargados con mecanismos de
defensa que los jvenes implicados con frecuencia tienen dificultad en comprender su
relacin con las necesidades educacionales.
Los nios en edad de la escuela elemental o secundaria tienen una multitud de
intereses especficos respecto a s mismos y a su propio desarrollo personal, relaciones
interpersonales, el ambiente fsico y el mundo del comercio y la industria, por nombrar
slo algunos. Aun cuando muchos de estos intereses estn relacionados con la salud,
con frecuencia hay poco equilibrio entre sus intereses y sus necesidades reales en
cuanto a la salud. Esto significa que los educadores de la salud escolares si han de ser
eficaces, deben utilizar los intereses naturales de sus estudiantes como "ganchos de

326

Ambientes

motivacin" para conducirlos hacia los conceptos y actitudes necesarias. Tomando en

consideracin el nmero de adolescentes muertos en accidentes automovilsticos cada
ao, es probable que no exista ninguna medida nica distinta que podra salvar ms
vidas jvenes que usar cinturones de seguridad en los automviles; asimismo, probablemente hay pocas cosas que son de menor inters para los adolescentes, como los
cinturones de seguridad. Pero s estn interesados en los automviles rpidos, caros, y
extravagantes, haciendo que la atencin del grupo se ocupe de cuntos segundos le
toma a un automvil deportivo acelerar de 0 a 50 millas por hora su atencin al valor
del uso del cinturn de seguridad, puede lograrse, pero se requiere de un maestro bien
versado en el uso de la metodologa de enseanza. En una vena similar, los nios estn
interesados en la comida, pero no necesariamente en la nutricin; de nuevo el maestro
se enfrenta a un reto de liderazgo.

ASUNTO SENSITIVO
El reino general de los temas psicosociales presenta una labor algo diferente y no
menos importante en cuanto a retos. Aqu la falta de inters es menor con respecto al
problema que representan los obstculos como inhibiciones personales, tabes sociales y temores de ser ridiculizados por sus compaeros. Un chico de quince aos por
ejemplo, puede estar bastante apesadumbrado por su timidez con las chicas; puede
tener pensamientos negros sobre su incompetencia general mientras que experimenta
sntomas de bajo grado de depresin y ansiedad. Su desarrollo social se beneficiara
mucho si pudiera revelar y compartir esta informacin con sus amigos, obtener,
seguridad de que su problema es "normal" y as aprender que tiene el potencial para
dominar este problema tan poco grato. El resultado saludable puede suceder en el aula
en el contexto de una unidad de "habilidades interpersonales" si el maestro tiene la
capacitacin apropiada. En este caso, sera necesario crear un clima de confianza y
estabilidad, y despus aplicar tcnicas especficas como plticas en grupos pequeos,
para proporcionar situaciones en las que los sentimientos pudieran ser compartidos en
ambientes relativamente seguros.

Condicin actual
Como se ha indicado, el potencial de los programas de la educacin para la salud
escolar a fin de que produzcan un cambio favorable son virtualmente ilimitados.
Pueden proporcionar acceso sobre todo a la poblacin total de la nacin durante los
aos forma tivos de la niez y juventud en condiciones apropiadas idealmente para la
educacin eficaz. Aun cuando han habido algunos problemas en capitalizar esta
oportunidad excelente, el reconocimiento de la importancia de la educacin para la
salud tiene una gran tradicin en la educacin norteamericana entre los tericos y
filsofos dedicados a la educacin.

COMPROMISO FILOSOFICO
La educacin en los Estados Unidos de Norteamrica, pero ms en las escuelas
pblicas y en la educacin superior, ha mostrado en forma tradicional un compromiso

Educacin para la salud en las escuelas pblicas 327

filosfico a metas pragmticas. A pesar de los cambios cclicos entre los mtodos
progresivos y tradicionales, el compromiso bsico permanece. La educacin norteamericana busca ayudar a la gente a obtener trabajo, mejorar sus comunidades,
disfrutar de su tiempo libre y, en general, adquirir las competencias necesarias para
una vida eficaz. El compromiso se expres en trminos explcitos en 1918 cuando un
comit nacional de educadores lderes formularon los Principios cardinales de la
educacin secundaria (Cardinal Principies of Secondary Education) en un esfuerzo
por establecer un grupo explcito de metas educacionales. Estas eran: 1) salud, 2)
dominio de los procesos fundamentales, 3) pertenecer con vala a un hogar, 4)
vocacin, 5) ciudadana, 6) uso valioso del tiempo libre y 7) carcter tico (Commission for the Reorganization of Secondary Education, 1918). Ms tarde, en 1938, un
grupo similar public una declaracin titulada The Purposes of Education in American
Democracy (Educational Policies Commision, 1938). Fue organizado en cuatro categoras, incluyendo la "autorrealizacin" y "relaciones humanas", ambas contenan
una referencia especfica para la salud. El comportamiento para la salud, bien fundado, como una meta tanto a nivel personal como de la comunidad, tambin suele
aparecer en documentos a nivel estatal y local. Tanto Oregon como Pensilvania han
publicado objetivos generales para sus sistemas estatales de educacin en los cuales la
salud disfruta de un lugar prominente.
Sera sencillo concluir en base de una revisin de estas declaraciones generales de
propsito de que la educacin para la salud recibi un inters desmedido en las
escuelas del pas. Sin embargo, cuando uno deja los documentos a un lado y visita unas
cuantas escuelas tpicas, pronto se hace evidente que dicha educacin ocupa un lugar
en los mrgenes del curriculum como una materia menor. Parte de la razn para esta
brecha entre la retrica y el desempeo es que las declaraciones de metas por lo general
estn preparadas por educadores profesionales que trabajan a niveles estatales o
nacionales, en tanto que las prioridades verdaderas dentro de los programas escolares
se determinan a nivel local por representantes laicos que componen las diversas juntas
escolares. Cualquier comprensin respecto a cmo se manejan lasescuelas apropiadamente empieza con estos factores legales y polticos.

CONTROL LEGAL
Los distintos sistemas de escuelas pblicas son creados por 50 legislaturas estatales.
Estos cuerpos tienen soberana poltica, es decir, la autoridad final sobre la naturaleza
y ejecucin de todos los curriculos escolares. La constitucin federal s pone algunas
restricciones en la latitud de los estados en reas especficas, especialmente con
respecto a los derechos civiles, incluyendo prohibiciones contra cualquier cosa que se
asemeje a prcticas religiosas; tambin la legislacin federal puede tener influencia
sobre los programas escolares poniendo a disposicin fondos disponibles para el
apoyo de tipos especficos de instruccin. Pero esta influencia es pasiva e indirecta;
el control real de los diferentes programas escolares est en manos de los estados. En
consecuencia, cualquiera que busque estudiar algn aspecto de la educacin pblica
norteamericana, de inmediato se enfrenta a las complejidades de los sistemas de
educacin de 50 estados distintos. Y esta situacin se complica an ms por la prctica
comn entre los estados de delegar una autoridad considerable a los distritos escolares
locales para establecer y manejar sus propios programas dentro de un marco tpicamente amplio de requerimientos estatales. Como resultado, existen grandes variacio-

326

Ambientes

nes en la naturaleza, calidad y cantidad de educacin para la salud presentada por le 5

distintos distritos escolares dentro de un mismo estado.

PRACTICAS REALES
El esfuerzo ms comprensivo para estudiar la naturaleza y alcance de la educacin
para la salud en las escuelas pblicas, tuvo lugar hace aproximadamente veinte aos
El personal del Estudio de educacin para la salud escolar (School Health Educatior.
Study) envi cuestionarios a una muestra estratificada de 135 distritos escolare:
pequeos, medianos y grandes y encontraron, en parte, que:
Un nmero importante de los que respondieron tuvieron dificultad en comprender lo que significaba el trmino "educacin para la salud" y respondieron
con informacin sobre los servicios escoiares de la salud, el programa de
atletismo o el programa de educacin fsica.
Muy pocas personas que ensean la educacin para la salud tenan una buena
capacitacin sobre el tema, siendo el maestro en el papel dual de enseanza de
educacin fsica y de la salud quien comnmente lo lleva a cabo en las escuelas
secundarias y con el maestro regular del saln de clases enseando a nivel de la
escuela elemental.
Muy pocos supervisores, coordinadores o maestros de recursos con responsabilidad principal de la educacin para la salud pudieron encontrarse.
La cantidad de tiempo asignada a la educacin para la salud por lo general era
muy poca, estimando que haba una variacin de 60 a 109 minutos a la semana
Tpicamente a la nutricin, al control de enfermedades, a la limpieza y presentacin se les dio gran importancia en el curriculum, en tanto que la salud mental >
la sexualidad humana generalmente recibieron poca atencin (Sliepcevich
1964).
En otro aspecto de este estudio se administraron inventarios con papel y lpiz ;
una muestra estratificada de 2 000 nios escolares. La interpretacin de los resultadc;
fue algo complicada por el hecho de que variables diferentes se midieron en cada nive
escolar; a los nios en la escuela elemental se les pregunt respecto a su comportamiento real de la salud; a los chicos en segundo y tercero de secundaria se les hicieror
pruebas sobre conocimientos de la salud; y los jvenes en segundo de preparatoria
fueron interrogados sobre los conocimientos, actitudes y prcticas. Los resultadc;
revelaron particularmente los bajos niveles de conocimientos respecto al rea genera
de productos y servicios de la salud, y entre las poblaciones de escuela elemental
segundo de secundaria, las muchas prcticas'de la salud en las reas de nutricioy salud dental fueron desfavorables especialmente (Sliepcevich, 1964, pg. 71). Le;
instrumentos de prueba usados no incluyen preguntas sobre la sexualidad, y debido
la falta general de programas, parece razonable asumir que los niveles de conocimientos tambin eran bajos en este caso.
Los resultados de este estudio podran haber servido como datos de base contra los
cuales podra medirse el avance subsecuente. Por desgracia, no se han tenido estudie ;
ms recientes llevados a cabo con profundidad comparable. Suficiente informador
reciente de cierto tipo fragmentado est disponible, de la cual algunas inferencia;
razonables pueden obtenerse. Durante 1975 y 1976 Castiley Jerrick.bajoelpatrocini;

Educacin para la salud en las escuelas pblicas 327

de la Asociacin Norteamericana de Educacin para la Salud Escolar (American

School Health Education Association) estudi los 50 estados en trminos de requerimientos de mandato estatal para todas las fases de salud escolar, incluyendo educacin, servicios y ambiente escolar. Algunos de sus descubrimientos ms interesantes
fueron los siguientes:
Haba solamente tres estados que al parecer no hacan provisin alguna para la
educacin de la salud. De stos, slo un estado prohibe en forma especfica a un
distrito escolar ensear un tpico de la salud especfico, es decir, Louisiana, que
no permite ninguna instruccin que "trate con la reproduccin humana en
cuanto a lo que corresponde al coito humano", sin embargo, este estado
requiere instruccin sobre drogas, alcohol y tabaco a nivel secundaria.
Diecisis estados ordenan la educacin para la salud comprensiva escolar.
Dentro de estos estados, pocos prescriban una dotacin mnima de tiempo a
nivel elemental; a nivel secundaria se requera un semestre o su equivalente, con
un requerimiento similar en el segundo de secundaria o a nivel de la enseanza
media.
Treinta estados necesitan la certificacin de especialistas en la educacin en el
campo especfico de la educacin para la salud; sin embargo, pocos, si es que
algn estado lo hace, parecen requerir que se usen los servicios de especialistas
en la instruccin de la salud. Diezde estos treinta tambin ofrecen una certificacin dual en educacin fsica y de la salud. (Castile y Jerrick, 1976).
Aun cuando es difcil sacar conclusiones firmes en la base de informacin fragmentada, parece haber muy poca base para ser optimista en relacin con el estado de la
educacin de la salud escolar. Objetos de una obvia alta prioridad, como son las
matemticas y la ciencia, es comn que sean guiados y nutridos por especialistas a
nivel elemental, en la forma de supervisores, coordinadores y maestros de recursos
quienes circulan entre las maestras de aulas y proporcionan ayuda individual y aliento
en general. A nivel secundaria, los especialistas de la materia son contratados comnmente para ensear; sin embargo, en el caso de la educacin para la salud, estas labores
con frecuencia las llevan a cabo personas cuyos intereses principales son de otra clase.
Si las maestras de aulas recibieron cualquier ayuda en su esfuerzo por ensear dicha
educacin, ms frecuentemente vendra de un supervisor de educacin fsica y de la
salud cuya responsabilidad principal recae en el programa de actividades de la
escuela o de parte de la enfermera de la escuela, cuyo deber principal est en los
servicios de la salud. En la escuela secundara, la educacin para salud con frecuencia
se ensea por el maestro de educacin fsica o el maestro de ciencias.
Hablando desde una perspectiva algo local, Roger Aubrey apareci ante el Comit
del Presidente sobre Educacin para la Salud (President's Committee on Health
Education) en Boston Massachusetts y present una acusacin ardiente del triste
estado de la educacin para la salud escolar, que ms tarde fue publicado con el ttulo
"Health Education: Neglected Child of the Schools" (Educacin para la salud:
criatura descuidada en las escuelas).
Entre muchas otras cosas declar que una falta de la fuerza de maestros de la coordinacin central que buscan sus propios programas y materiales y reduce el incentivo al
fracasar en el intento de tener una persona central que les recompense y los aliente
(Aubrey, 1972, pg. 285).

326

Ambientes

Aubrey indic varias otras debilidades, incluyendo la capacitacin inadecuada c;

los maestros, as como la resistencia de los padres y la indiferencia. Por desgracia, ha
pocas pruebas que sugieran que esta observacin no se aplica a otras reas de la nacic al momento de su presentacin, o que alguna mejora sustancial haya ocurrido desc;
entonces. En 1979, por ejemplo, Cunningham estudi una muestra estratificada de
distritos escolares grandes, medianos y pequeos en Pensilvania con respecto a 1
conducta de sus programas de educacin para la salud (Cunningham, 1979). En base ;
declaraciones de 82 de 100 distritos en esta muestra, encontr que slo el 18 por cien::
haban empleado a algn especialista en educacin para la salud a nivel secundan^
Tambin, a nivel elemental encontr poca evidencia del uso de especialistas o coorc
nadores de la educacin para la salud. A medida que se hablaba con los colegas de
alrededor del pas, era evidente que estos problemas representan la norma ms bieque la excepcin.
Esta evaluacin pesimista, sin embargo, es injusta para muchos programas indiv
duales de alta calidad. Aun cuando no es posible sealar a un estado en partcula donde los programas del estado del arte tienden a prevalecer, muchos distrito;
escolares individuales han desarrollado programas muy buenos. Adems, en tant;
que el avance es lento, es persistente. Algunas preparatorias y universidades de cuanc;
menos 30 estados estn capacitando especialistas en la educacin para la salud escola y por tanto estn proporcionando al personal necesario para la infiltracin cons guiente de los sistemas escolares a gran escala. Aun cuando es difcil consegu legislacin para ordenar que la educacin para la salud es necesaria o que es precis
apoyarla una vez que est en su lugar tiende a quedarse. En este momento, las cosa
parecen en particular promisorias en algunos de los estados del "cinturon del sol". Pcr
ejemplo, recientemente Carolina del Norte estableci una serie de supervisores regionales en la educacin de la salud y proporcion el fnanciamiento para una nueva gu:;
de curriculum del estado (Solleder, 1981).
A nivel nacional, las actividades del Centro Nacional de la Educacin para la salu;
(National Center for Health Education) han sido particularmente valiosas en promover la causa de la educacin para la salud escolar. Establecido en 1975 como una
fundacin privada, el Centro ha atrado fnanciamiento de varias fuentes gubernamentales y no gubernamentales para su trabajo en el desarrollo general de la educacin para la salud en todas sus formas. Actualmente, est muy implicado en e
desarrollo y difusin de dos programas modelo de educacin para la salud escolar
el Primary Grades Health Curriculum Project (Proyecto de Curriculum de Salud en
los Grados de Primaria), con frecuencia llamado Seattle Project (Proyecto Seattle) y e.
School Health Curriculum Project (Proyecto de Curriculum de Salud Escolar), llamado con frecuencia el Proyecto Berkeley (Evans y Middleton, 1979). Varias organizaciones han participado en la formacin y apoyo para estos proyectos, resultando as
en su adopcin por ms de 400 distritos escolares en 35 estados. Adems del enfoque
del contenido cientfico en las necesidades prioritarias de la educacin, ambos modelos muestran enfoques metodolgicos muy eficaces basados en la implicacin activa
de los que aprenden.

EVALUACION GENERAL
Como sus contrapartes en los ambientes de la comunidad y clnicos, la educacin para
la salud escolar en la actualidad est contribuyendo con una fracin pequea de 1c;
beneficios que podra generar si se le ejecutara de manera plena y vigorosa. S l

326

Ambientes
Aubrey indic varias otras debilidades, incluyendo la capacitacin inadecuada C:
los maestros, as como la resistencia de los padres y la indiferencia. Por desgracia, ha
pocas pruebas que sugieran que esta observacin no se aplica a otrasreas de la nac: *
al momento de su presentacin, o que alguna mejora sustancial haya ocurrido des;;
entonces. En 1979, por ejemplo, Cunningham estudi una muestra estratificada de
distritos escolares grandes, medianos y pequeos en Pensilvania con respecto a ^
conducta de sus programas de educacin para la salud (Cunningham, 1979). En base a
declaraciones de 82 de 100 distritos en esta muestra, encontr que slo el 18 por cien:
haban empleado a algn especialista en educacin para la salud a nivel secundare
Tambin, a nivel elemental encontr poca evidencia del uso de especialistas o coorc
nadores de la educacin para la salud. A medida que se hablaba con los colegas c
alrededor del pas, era evidente que estos problemas representan la norma ms bieque la excepcin.
Esta evaluacin pesimista, sin embargo, es injusta para muchos programas indi\
duales de alta calidad. Aun cuando no es posible sealar a un estado en particuLadonde los programas del estado del arte tienden a prevalecer, muchos distrito
escolares individuales han desarrollado programas muy buenos. Adems, en tan: c
que el avance es lento, es persistente. Algunas preparatorias y universidades de cuanc:
menos 30 estados estn capacitando especialistas en la educacin para la salud escola y por tanto estn proporcionando al personal necesario para la infiltracin cons
guiente de los sistemas escolares a gran escala. Aun cuando es difcil consegu
legislacin para ordenar que la educacin para la salud es necesaria o que es prece:
apoyarla una vez que est en su lugar tiende a quedarse. En este momento, las cosa
parecen en particular promisorias en algunos de los estados del "cinturon del sol". Pe r
ejemplo, recientemente Carolina del Norte estableci una serie de supervisores regionales en la educacin de la salud y proporcion el financiamiento para una nueva gira
de curriculum del estado (Solleder, 1981).
A nivel nacional, las actividades del Centro Nacional de la Educacin para la salto
(National Center for Health Education) han sido particularmente valiosas en promover la causa de la educacin para la salud escolar. Establecido en 1975 como unfundacin privada, el Centro ha atrado financiamiento de varias fuentes gubernamentales y no gubernamentales para su trabajo en el desarrollo general de la educa
cin para la salud en todas sus formas. Actualmente, est muy implicado en t
desarrollo y difusin de dos programas modelo de educacin para la salud escolar
el Primary Grades Health Curriculum Project (Proyecto de Curriculum de Salud a
los Grados de Primaria), con frecuencia llamado Seattle Project (Proyecto Seattle) y e
School Health Curriculum Project (Proyecto de Curriculum de Salud Escolar), llamado con frecuencia el Proyecto Berkeley (Evans y Middleton, 1979). Varias orgar
zaciones han participado en la formacin y apoyo para estos proyectos, resultando ai
en su adopcin por ms de 400 distritos escolares en 35 estados. Adems del enfoqu;
del contenido cientfico en las necesidades prioritarias de la educacin, ambos modelos muestran enfoques metodolgicos muy eficaces basados en la implicacin actn a
de los que aprenden.

EVALUACION GENERAL
Como sus contrapartes en los ambientes de la comunidad y clnicos, la educacin p a la salud escolar en la actualidad est contribuyendo con una fracin pequea de l a
beneficios que podra generar si se le ejecutara de manera plena y vigorosa. S.

Educacin para la salud en las escuelas pblicas

327

adelanto no ha sido parejo, pero tiene muchos proponentes activos dentro de la

educacin para la salud y profesiones relacionadas que actualmente est haciendo una
base tecnolgica, consiste de un curriculum modelo disponible para ser adoptado por
distritos escolares individuales, mtodos mejorados de desarrollo de curriculum para
los distritos que desean programas preparados a la orden y, ms importante, metodologa de enseanza innovadora que genera entusiasmo entre estudiantes y maestros.
En resumen, la educacin para la salud escolar aparece, como un "punto muerto" sino
como un "gigante dormido".
El obstculo principal para el desarrollo de la educacin para la salud escolar
parece ser la apata general hacia dicha educacin manifestada por los padres y
ciudadanos que tienen influencia sobre las juntas locales de las escuelas. Sin tomar en
consideracin la clase social o los antecedentes de educacin, los padres promedio
consideran a la escuela pblica principalmente como un lugar en el que se preparen sus
hijos para la preparatoria o cuando menos se preparen para tener xito econmico de
una u otra forma. Por supuesto, dan una prioridad ms alta aun a la salud de sus hijos;
sin embargo, consideran el acceso a los cuidados de la salud de calidad no la
educacin, como el factor fundamental en la proteccin de la salud. Consecuentemente, los miembros de la junta escolar y los administradores no consideran que la
misma presin se expanda y renueve sus programasde la educacin para la salud como
lo hacen con las materias acadmicas tradicionales. Por fortuna, la percepcin del
pblico del papel del individuo como un factor importante en el mantenimiento y
realce de la salud parece que est creciendo segn lo atestiguan los muchos grupos
laicos formados para buscar la salud en lo que con frecuencia se le llama Wellness
Movement (Movimiento de bienestar) y la creciente popularidad de los centros de
alumbramiento e instalaciones de hospicio.* Si los individuos han de "tomar a su
cargo" el cuidado de su salud, pronto sera evidente que necesitan conocimientos
fundamentales de los factores que afectan la condicin de la salud y que las escuelas
son la fuente lgica para proporcionar esta necesidad prioritaria de educacin.

3 apel

de la educacin para la salud escolar

Idealmente la educacin para la salud escolar debera formar parte de un sistema
comprensible y probablemente informal de la educacin para la salud total, junto con
los programas ofrecidos en otros ambientes como hospitales, lugares de trabajo y
campamentos para trabajadores migratorios. Aun cuando existe alguna superposicin obvia de funcin entre estos diversos programas, cada uno puede completar las
labores educacionales vitales mejor que cualquiera de los otros. Esto se hace evidente
al consideYar una funcin general que todos ellos comparten, es decir, la satisfaccin
de las necesidades inmediatas de educacin para la salud de los estudiantes o clientes.
Los programas con bases en hospitales pueden proporcionar a diabticos, a quienes se

* Hospice en ingls, corresponde a hospedera, hospicio. Se trata de una palabra inglesa que no tiene una
traduccin precisa para el concepto como se utiliza en la actualidad. El Secretariado Latinoamericano para
la Renovacin, en el nm. 10 de su coleccin titulado Derechos de!enfermo dice: "Es un hogar para enfermos
terminales donde un equipo de mdicos, enfermeras, asistentes sociales, capellanes y personal voluntario,
con una misma filosofa de la muerte intentan dar los cuidados que los pacientes y sus familiares precisan en
la fase terminal de su enfermedad". (N. del R.T.)

326

Ambientes

les ha hecho el diagnstico recientemente, la instruccin ms reciente y ms va i_<

como capacitacin para el manejo en su responsabilidad para el tratamientc ari
enfermedad; esto puede llevarse mejor en la clnica, trabajando en concierto ;: - 1
mdicos que lo atienden. Los programas llevados a cabo en los lugares de trsnl
pueden ayudar a los trabajadores a evitar los peligros particulares de sus traba
|
enfrentarse mucho mejor como los trastornos que se presentan; no hay mejc: _j
para ensear estas competencias. Los programas de la comunidad que ope~ - i
iglesias, galeras de almacenes y por los medios con frecuencia son la nica fo_i
llegar a personas que no pertenecen a ninguna organizacin.
Los nios en edad escolar adquieren necesidades educacionales debido tan*: j
condicin de personas en desarrollo y a las demandas especiales y retos que c x a
tran en el medio escolar. La necesidad de los nios en edad escolar para la intricl
cin de seguridad es obvia y no hay mejor lugar para proporcionarla que r^
institucin educacional que, en parte, con frecuencia crea esta necesidad haciera: i
los nios caminen, anden en bicicleta o viajen de alguna otra manera a fin de asir I
escuela tambin representa el primer encuentro formal del nio con la socieda: ^
grande fuera de la familia y vecindario en sus grupos de juego. En las imgc--r.
autoridad, las esperanzas explcitas de logros y la atmsfera social general pres-m
tanto los peligros y las oportunidades para el desarrollo de la personalidad que pri
una instruccin sobre relaciones interpersonales.
El nmero de programas de salud escolar que est dirigida a las necesJ
inmediatas de educacin de los nios es semejante al de los programas basaai' 4
otros ambientes: sin embargo, los programas escolares tienen un aspecto nicc e~i
aceptacin en cuanto a la responsabilidad para equipar a los nios para el futur: ramificaciones de esta responsabilidad son muchas y variadas; algunas son de! rsl
cognoscitivo; algunos en lo afectivo; algunos estn dirigidos hacia situaciones
presentarn en unos cuantos meses; muchos estn preparados para serviralind: di
durante toda su vida. Por ejemplo, cuando la materia se presenta de manera ir 3
sante, a los nios en edad escolar y a los jvenes se les pueden ensear concn
perdurables de anatoma y psicologa aun cuando puedan no tener problemas
tantes en este aspecto en su vida en ese momento. Aun cuando los detalles p_sa
desvanecerse, no se pierden por completo porque pueden aparecer muchas refere - a
sobre este tipo de asunto en revistas, peridicos y otros medibs y tendrn un atra: 1
especial para alguien que pudo adquirir tanto buenos conocimientos de los prir.; ri
como una actitud positiva hacia la materia. Y si nuestra persona hipottica llep.1
sufrir de hipertensin a la edad de 35 aos, o considerarel uso de algn medio re-4
descubierto para el control natal, por ejemplo, el doctor o educador que tra^l
explicar o aclarar la situacin, se encontrar ante una persona con una hab a
mejorada para comprender los nuevos hechos y conceptos necesarios a fin de :: -3
decisiones personales inteligentes.
Dentro del reino afectivo, hay muchas actitudes y valores tiles que puede-1
adquiridas y aclaradas en un ambiente educacional con un marco de plazo ampLii
Los jvenes necesitan sentirse positivos acerca de ellos mismos y sobre su salud: ka
imperativo desarrollar confianza en su habilidad para ser una fuerza activa e-,
manejo de su salud. Como consumidores, requieren desarrollar una actitud disc- r
natoria hacia los productos y servicios de la salud que caen entre los extremos ad
ingenuidad y del cinismo. Necesitan reconocer discrepancias entre sus valores 1
comportamiento con tcnicas vlidas para resolver tales discrepancias. Probad
mente es algo bueno que ningn programa de educacin para la salud escolar, a pe

Educacin para la salud en las escuelas pblicas

327

de qu est muy bien planeado o llevado a cabo, puede garantizar que producir estos
resultados de manera de lnea de ensamble. Sin embargo, un programa con contenido
bien seleccionado que probablemente est en orden de sucesin desde el jardn de
nios hasta el curriculum del grado doce y que es presentado por maestros conocedores y entusiastas mediante el uso de tcnicas de enseanzas modernas, pueden ofrecer
cada nio una oportunidad para adquirir estas actitudes tan tiles, as como habilidades y conceptos. Y se puede estar seguro de que muchos nios aprovecharn una
oportunidad al mximo.

Caractersticas de un buen programa

Los profesionales a nivel inscripcin dentro de la mayor parte de los campos que
intenten, por lo general no se espera que asuman un papel de liderazgo durante los
primeros aos en el puesto. Los maestros de primer ao normalmente encuentran el
programa ya preparado y sus responsabilidades particulares definidas en forma clara.
La educacin para la salud escolar, sin embargo, no es como la mayor parte de los
otros campos. Aun cuando la idea de ensear a los nios sobre su salud ha circulado
durante muchos aos, la idea de dirigir esta labor de manera seria y amplia es nueva
para la mayor parte de los distritos escolares. Se puede asumir con seguridad que la
mayor parte de estos distritos de hoy en da, nunca han visto a un especialista en
la educacin para la salud escolar titulado; de hecho, muchos no tienen conocimiento
de la existencia de tales profesionales. Consecuentemente, cuando contratan a alguno,
con frecuencia tienden a decir, "usted es el experto, usted dganos qu es la educacin
para la salud, preprenos un programa". La habilidad para enfrentarse a este reto con
xito requiere comprender los componentes y cualidades necesarias para un buen
programa as como una buena estrategia para adquirirlas o desarrollarlas. En otras
palabras, quienes preparan los programas necesitan saber hacia dnde se dirigen y
cmo lograrlo.

PRECONDICIONES
Existen dos prerrequisitos para la preparacin de un buen programa: 1) buen liderazgo y 2) recursos adecuados. Donde existen estos dos, un punto esencial adicional
surgir naturalmente, es decir, un plan de curriculum para el uso eficaz de los recursos.
Por ejemplo, cuando un visitante pregunta sobre el programa de la escuela de
educacin para la salud escolar, el director con frecuencia ofrece un plan de curriculum escrito que tena en un archivador y explica, "tenemos un magnfico programa,
vea, aqu est". Tal vez, pero los curriculum de la escuela, por definicin, se componen
de todas las experiencias que los nios adquieren con la supervisin del personal de la
escuela. Pocas experiencias de aprendizaje se encuentran en archivadores por lo tanto,
los visitantes harn bien observar algunas clases y hablar con algunos de los estudiantes y maestros si desean tener una imagen verdadera del programa.

RECURSOS
Si bien los buenos directores de programa en forma impulsiva pueden procurar la
obtencin de recursos y hacer uso eficiente de los recursos disponibles, aun as los

326

Ambientes

mejores lderes no pueden generar programas al aire. La escuela, el distrito escolar o el

estado de que se trate deben estar dispuestos a comprometer recursos si ha de tenerse
un buen programa.
Concesin de tiempos

Tal vez el artculo ms apreciado dentro de un programa escolar total es el tiempo. Los
mejores maestros en el mundo no pueden hacer nada a menos que tengan acceso a los
estudiantes. Adems, dentro de la mayor parte de las escuelas el tiempo concedido
para una materia en particular es un barmetro sensitivo de su condicin. Las
materias que tienen una concesin de tiempo generosa probablemente son apoyadas
en forma amplia en muchas otras maneras. Preguntar a aquellos a cargo de los
programas escolares si consideran la educacin para la salud valiosa no es una
pregunta ms difcil es,"con qu frecuencia reciben los nios instruccin de la salud y
cunto dura cada sesin?" Quienes proponen la educacin para la salud naturalmente
quisieran ver su campo tratando como una materia de gran importancia, con una
sesin diaria de cuarenta minutos por lo menos en la escuela elemental y un mnimo de
dos semestres completos a mediados de la secundaria y en preparatoria, con dos
semestres adicionales a nivel de tercero de preparatoria. Una norma menos deseable,
pero an realista y aceptable, es un periodo por semana en la escuela elemental y un
semestre completo en cada uno de los niveles de secundaria.

Patrones de tiempo

Aun cuando no es un recurso, per se, el patrn en el cual se concede el tiempo de

instruccin es importante para su uso eficaz. Las diversas escuelas secundarias que en
la actualidad ensean educacin para la salud muestran una variedad algo confusa de
los patrones de tiempo. Dependiendo de la escuela, podramos encontrar que se
ensea la educacin para la salud un da a la semana en todos los niveles de grado dos
das a la semana durante un slo semestre cada ao, cinco das a la semana durante seis
semanas cada ao, cinco das a la semana durante un semestre completo a slo un nivel
de grado, y en una diversidad de otras combinaciones. Generalmente, cuanto ms
puedan ser unidos los das concedidos, mejor ser. Los buenos maestros tpicamente
tratan de elegir las actividades de aprendizaje que estimularn el inters en las fases
tempranas de una unidad de estudio, y despus emplear dicho inters para motivar un
trabajo intenso durante la fase media o de desarrollo, y finalmente conducir a los
estudiantes a culminar actividades en las fases ulteriores, donde los puntos clave se
revisan y se sacan implicaciones para aplicaciones personales. Este examen intenso y
ordenado de la materia es difcil de llevar a cabo en base a un da a la semana. En tales
condiciones los estudiantes tienen dificultad para recordar dnde se encontraban en
un tema y las tareas para hacerlas fuera tienden a olvidarse. Este patrn tal vez sea ms
fcil de manejar al nivel elemental si cada sesin se considera una unidad, en la cual se
introduce, desarrolla y resume el tema todo ello dentro de los cuarenta minutos
concedidos. Sin embargo, dentro de las escuelas secundarias tal patrn funciona
contra el estudio de los temas ms complejos as como conceptos que se encuentran en
los programas ptimos para estos estudiantes ms maduros.

Educacin para la salud en las escuelas pblicas

327

Maestros eficaces

Los maestros eficaces deben estar bien versados en la materia, ser hbiles en el uso de
las tcnicas de enseanza y entusiastas respecto a su trabajo. El trmino entusiasta
requiere de cierta interpretacin. Cualquiera que haya enseado en las escuelas
pblicas sabe que los maestros no deben exceder su entusiasmo seis horas al da, cinco
das a la semana. Sin embargo, los buenos maestros llevan a cabo sus deberes con un
sentido de compromiso. Una manera de asegurar, o cuando menos aumentar las
probabilidades para la presencia de esta cualidad, es contratar especialistas que
presumiblemente fueron atrados hacia esta rama debido a su inters y cuya capacitacin profesional es de esperar que haya transformado este inters en compromiso.
Cuando los no especialistas deben utilizarse para ensear educacin para la salud,
como con la maestra de aula en la escuela elemental, entonces la administracin de la
escuela debe generar un sentido de importancia y urgencia sobre el tema. Esto se logra
mejor mediante el uso de personas que son llamadas indistintamente supervisores o
coordinadores de la salud, que circulan entre los maestros regulares para familiarizarlos con los recursos nuevos, ayudarles con cualesquier problemas y por lo general
alienta sus esfuerzos. La presencia de tales personas en un distrito escolaren particular
es la prueba visible de que la salud se considera como un asunto importante.
A nivel secundaria, un programa de alta calidad requiere que la gran mayora de
los maestros sean capacitados por especialistas de la salud. Por desgracia una situacin as es la excepcin en lugar de la regla. Cuando la enseanza debe ser efectuada
por alguien cuya principal materia sea una combinacin de educacin fsica y de la
salud entonces la situacin mejor que puede encontrarse es contratara un especialista
de la salud en una posicin de liderazgo y estimular la ejecucin eficaz del programa.
Este tema ser explicado en forma ms amplia en una seccin ulterior.
Equipo e instalaciones

La educacin para la salud no requiere nada raro en cuanto a equipo o instalaciones;

sin embargo, unas cuantas caractersticas relativamente sencillas son importantes.
Adems del equipo normal de pizarrones y la disponibilidad del equipo audiovisual, el
aula de educacin para la salud debe tener mobiliario movible para una colocacin
flexible de los asientos a fin de facilitar el agrupamiento de los estudiantes en varios
grupos de plticas y de trabajo. Tambin, es importante que el aula se preste para la
colocacin de carteles, tableros de boletines y presentaciones y para el almacenamiento conveniente de los materiales. A nivel secundaria estas necesidades hacen muy
deseable que la educacin para la salud se programe a "aulas de educacin para la
salud" que se asignen. Tanto la calidad de la enseanza y la imagen del programa
padece cuando los maestros deben "flotar" de un aula vaca a otra y presentar su
leccin en medio de cartas, mapas y diversos artculos de otros campos de enseanza.
Materiales

Los materiales de instruccin en forma de libros de texto, panfletos, pelculas, cintas y

modelos anatmicos as como artculos relacionados pueden realzar las cualidades de
la instruccin de la salud siempre y cuando se seleccionen en forma cuidadosa y se usen
de manera apropiada. Maestros bien capacitados y bien motivados pueden crear, as
como improvisar muchos de sus propios materiales; sin embargo, la disponibilidad de

326

Ambientes

estos artculos libera al personal del tiempo y la energa para dedicarla a o t - J

responsabilidades. Cuando los maestros no tienen suficiente capacitacin en
cin para la salud, la disponibilidad de buenos materiales de instruccin tiene . a
impacto proporcionalmente ms fuerte y algunas veces puede dar a entende- ..
diferencia entre los programas inadecuados y aceptables. Los especialistas de ta
enseanza de la salud a nivel elemental hacen muy bien su labor sin la disponibi. a j
de libros de texto para los nios; sin embargo, estos artculos pueden ser muy : J
cuando las responsabilidades de la enseanza de la salud recaen en una maestra
aula regular quien, por lo general, ha terminado slo un curso de la salud er &
preparatoria.
Apoyo a la planeacin

Como ya se indic, el acceso de los estudiantes es de importancia primordial i

embargo, es posible tener demasiado de algo bueno. Si los maestros estn tan agor ..-rl
dos con las responsabilidades de enseanza que no tienen el tiempo suficiente par; a
planeacin, el programa obviamente sufrir. El personal de enseanza debe se- c
suficientemente grande y el programa de tiempo lo bastante flexible para que los : c
niveles de planeacin puedan llevarse a cabo durante el da escolar El primero de es
es la preparacin individual para sesiones de clase especficas por parte del mae- Esto comnmente se proporciona por la designacin de un "periodo de preparac:; - ~
dentro del horario de cada maestro. El segundo nivel es la preparacin del currculuri
Esto puede manejarse mediante la concesin de tiempo y das de servicio para h .:r
posible la planeacin de grupo segn lo descrito en el captulo 10. Este trabajo
puede hacerse en forma eficaz en una base de voluntariado, despus de horas aei
trabajo.
Liderazgo

Si no fuera a preguntara las varias personas que trabajan en una preparatoria tpica a
qu consistan sus trabajos, sus respuestas seran algo semejante a esto: "soy m a e n
de ingls", "soy maestra de biologa", "soy un custodio". Sera muy extrao si alga n
contestara, "soy maestro para la salud". Puede decirse con seguridad que esta respuesta nunca se dada aun si la educacin para la salud realmente estuvieran i m p i tindose en gran escala. Cuando los maestros de la educacin para la salud soa
interrogados respecto a lo que son, probablemente las respuestas sern, "soy maer.-:
de educacin fsica y para la salud", o tal vez, "soy maestro de educacin fsica'" o
"maestra de biologa", "enfermera escolar", o "consejero y gua". Nunca se insis: a
bastante en la importancia de este punto. La educacin para la salud en las escue
pblicas en la actualidad se ensea sobre todo como una labor adicional por persor J
cuya orientacin profesional bsica y sus responsabilidades estn en otra parte Ei
tales condiciones, no es sorprendente que los programas sean dbiles, sino que llegue:
a existir. Cuando los mdicos, funcionarios de salud pblica, padres preocupado-
otros miembros de la comunidad se percatan de esta situacin, con frecuencia acur _lan crticas injustas sobre las personas que imparten salud en las preparatoria; r
universidades que las capacitaron. Se preguntan por qu tales personas no fueron
preparadas en la materia de la salud y por qu no aplican ms tiempo y energa a e ?
trabajo. Las razones van ms all de meras preferencias personales. Si los profesior^les han de sobrevivir y prosperar dentro de cualquier organizacin, ante todo debeta

326 Ambientes

salud capacitado sera seleccionado para este papel. Pero si esto no fuera posible, tal
mensaje administrativo podra servir de mucho hacia la motivacin de otra persona de
un campo relacionado para que buscara capacitacin en servicio hacia este fin.

PLANEACION
Como se indic, si un personal apto es colocado en los lugares adecuados y provistos
con recursos suficientes, se originara un plan de curriculum eficiente como resultado
natural de sus actividades. As, un buen plan se convierte, parte en pollo y parte en
huevo; es tanto un indicador de un buen programa y uno que contribuye a la calidad
del programa.
Prueba de una buena planeacin

El proceso general de la planeacin en la educacin para la salud se explica en el

captulo 10. Consecuentemente, esta seccin ser restringida a una aplicacin de tal
proceso en el caso de las escuelas pblicas. Esta labor ser enfocada dirigiendo la
pregunta general, "cmo podemos determinar si se ha logrado una buena planeacin
slo por el mtodo que con frecuencia no es prctico para la evaluacin del impacto
sobre el comportamiento de los estudiantes?" Se pueden hacer algunas evaluaciones
preliminares encontrando las respuestas a preguntas como:
1. Quin estuvo implicado en el proceso de planeacin? Se espera que haya prueba
de contribucin por parte de los estudiantes, padres, administradores y personal de enseanza.
2. Culfue el proceso que se sigui? La caracterstica clave que debe buscarse es la
obtencin y uso de datos pertinentes a las necesidades e intereses de los
estudiantes.
3. Est dirigido el contenido del curriculum a las necesidades de los estudiantes de
manera comprensiva? Aun cuando las necesidades locales varan en cierto
grado, un estudio vlido generalmente revela necesidades en reas como seguridad, nutricin, sustancias psicoactivas, y sexualidad humana; la omisin de
muchos de estos tpicos origina problemas serios en cuanto al proceso.
4. Hace provisin el plan para una variedad de actividades de aprendizaje eficaz? Un
programa que se dirige a las necesidades educacionales importantes de manera
opaca y aburrida, probablemente hace ms mal que bien; los puntos clave que
deben buscarse son tcnicas que implican activamente a los estudiantes y, en
total, muestran un equilibirio entre las experiencias cognoscitivas y afectivas de
aprendizaje.
5. Fue expresado el plan en un formato lgico y con detalles suficientes para guiar
eficazmente y ayudar al personal de enseanza? A menos que sea preparado
cuidadosamente, un plan de curriculum rpidamente puede volverse una mezcolanza de conceptos, metas, planes de contenido y objetivos del comportamiento. Todos estos elementos tienen su lugar, pero han de estar en armona
uno con otro.
6. Existe alguna provisin para la evaluacin de las sesiones de clase individuales y
del programa total ? Un buen plan proporciona a los maestros con sugestiones
que les ayudarn a la evaluacin de clases e incluye procedimientos para la
evaluacin total y la modificacin de todo el programa.

Educacin para la salud en las escuelas pblicas 327

Forma y estructura de planes de curriculum

La planeacin de la educacin para la salud en un ambiente escolar tiene muchas

similitudes con la planeacin para ambientes de la comunidad o clnicos. Consecuentemente, tales componentes de planeacin como conceptos o puntos de vista que
sirvan de gua, metas a largo plazo y objetivo del comportamiento se encontrarn en
forma universal. Probablemente la caracterstica ms singular de las curricula de las
escuelas pblicas es la necesidad de planear de cuando menos 13 aos de participacin
de estudiantes que estn creciendo y desarrollndose. Hacer provisin para los nios de cinco aos que asisten al jardn de nios y al chico de 18 aos en tercero de
preparatoria dentro del mismo formato de planeacin ciertamente es un trabajo que
ofrece un gran reto. Y en tanto que el programa de educacin para la salud cubre
muchos aos, puede no tener acceso a los estudiantes para muchos das durante cada
ao; as es particularmente importante que cada da cuente. Por lo tanto, los temas que
se presenten en cada nivel de grado deben seleccionarse con cuidado. En la jerga
tcnica estos problemas de la seleccin de contenido pueden ser reducidos en consideracin del alcance y orden de sucesin. El alcance se refiere a la amplitud del contenido
que puede cubrirse durante cualquier ao; esta seleccin obviamente debe estar
relacionada con las necesidades educacionales de los nios en esa edad. El orden de
sucesin implica la consideracin de cmo preparar mejor los conceptos y actitudes
complejas durante varios aos que pueden servir al individuo durante toda su vida.
Cualquier descripcin de las complejidades de esta labor selectiva y de organizacin debe dejarse a fuentes ms especializadas.2 En resumen, los resultados de este
proceso de planeacin con frecuencia se expresan en guas de curriculum que proporcionan la base de la planeacin de lecciones individuales. Una pgina tpica de una
gua as se muestra en la figura 13-2; puede apreciarse en algo la dimensin de la labor
de la preparacin del curriculum con la realizacin de que una gua K-12 totalmente
preparada, puede contener de 400 a 500 pginas. Esto conduce al personal de muchos
distritos escolares a preguntar el por qu se necesita "volver a descubrir la rueda".
"Por qu no adaptar uno de los modelos existentes para nuestro distrito?" El
concepto de las necesidades y de la implicacin "fundamental" es altamente apreciado
entre los educadores de la salud escolar. Sin embargo, los problemas implicados
pueden manejarse de manera responsable. Lo esencial es llevar a cabo una completa
evaluacin de las necesidades antes de revisar y seleccionar un curriculum ya preparado con anticipacin. Naturalmente, esta seleccin debe ser guiada por las recomendaciones de un comit de base amplia. Una forma alternativa de esta estrategia implica
la modificacin y adaptacin de un paquete para satisfacer las necesidades locales.
Nuevamente, la clave para el xito es un esfuerzo responsable para asegurar que el
resultado final sea un curriculum mejor en lugar de simplemente menos trabajo para
el personal local.

Futuro de la educacin para la salud escolar

Este captulo se escribi basndose en la premisa de que los programas escolares sern
creados desde dentro de la organizacin escolar como parte de su curriculum regular.
2
Ver, por ejemplo, Marshall W. Kreuter y Gregory M. Christenson, "School Health Education: Does It
Cause an Effect? Health Education Quarterly, Vol. 8, nm. 1 (Primavera, 1981), pg. 43-55.

326

Ambientes

Unidad da estudio: Comprender a otros: comunicacin social grado 6

Objetivo del
comportamiento:

q u n a (jescnpcin o dramatizacin de una situacin social en la cual una trate de

ocultar sus verdaderos sentimientos, el que aprende identificar la emocin fundamental y presentar un motivo lgico para su ocultamiento.

Contenido

Mtodos y recursos

Evaluacin

1. Motivo de supresin
A
Vergenza
B. Temor a represalias
C. Costumbres sociales
D
preocupacin por otros

1. Encontrar situaciones en las que

los sentimientos estn ocultos en
una ficcin apropiada para niflos: leer esto en clase y comentarlo.

1. Presentar en unformato de
eleccin mltiple narraciones breves que requieren la
identificacin de los sentimientos.

II Mtodos de supresin
A. Autocontrol consciente
B
Mostrar emociones
opuestas (amor-odio
C
Engaarse a s mismo
1. Tragos amargos
2. Culpar a otros.

2 Pedir a cada uno de los que

aprenden que escriba un cuento
breve en el que oculte en sentimiento; permitir que los niftos
lean sus cuentos en clase, si lo
desean. Comentarlo.

2. Observar respuestas a las

situaciones, estar alerta en
cuanto a las emociones que
fueron mal interpretadas.

3 Pedir voluntarios para actuar las

situaciones apropiadas en las
cuales los sentimientos estn
ocultos.

Fig. 13-2. Pgina tpica de gua de curriculum. Tales guas generales sirven co r _ :
recursos para la preparacin de planes de lecciones para grupos especficos en aulas
(Fuente: Frank H. Jenney Walter H. Greene, Turner's School Health y Health Educatic St. Louis: C.V. Mosby Co., 1976. Usado con permiso).

Segn lo expresado por John Knowles al principio del captulo, "el material de
curriculum necesita ser creado, los educadores de la educacin para la salud debetener la misma importancia central (con exmenes) como la lectura, escritura, aritme
tica y atletismo". (Knowles, 1977, p. 78). Aun cuando este estado algo idealizad:
existe en muchos distritos, otros ms estn muy lejos de hacer un trabajo responsable
avanzado en forma lenta, si es que llegan a hacerlo, hacia este fin. Entre tanto, tale
escuelas deben depender de los esfuerzos ocasionales de los departamentos de salu:
pblica, agencias voluntarias de la salud y otros grupos externos que buscan utilizar i
potencial an no aprovechado pero que no pueden hacerlo de manera sostenida. Esto
esfuerzos son muy valiosos y deben alentarse hasta el da feliz cuando puedaadaptarse a un programa variable dentro de los muros de cada escuela.

Resumen
Las escuelas pblicas de toda la nacin representan una gran oportunidad para
proporcionar los beneficios de la educacin para la salud, virtualmente, al total de la
poblacin. Adems, el ambiente escolar con sus requisitos de asistencia, instalaciones
de aulas, equipo de medios fcilmente disponibles, as como materiales, y un persona
capacitado profesionalmente, hace posible que los programas de la salud en las
escuelas vayan ms all de la mera difusin de informacin y ayuden a sus estudiante;
a adquirir principios y conceptos complejos. La oportunidad de llegar a los jvenes
antes que sus hbitos de la salud estn firmemente establecidos, es otra ventaja mu
positiva de los programas basados en las escuelas.
Varios distritos escolares han usado estas ventajas inherentes para establece:
programas muy eficaces; sin embargo, tales programas representan una pequea

Educacin para la salud en las escuelas pblicas 327

minora. La mayor parte de los programas de educacin para la salud en las escuelas se
juzga que son relativamente ineficaces, particularmente en vista de su potencial obvio.
Los motivos para esta debilidad no son claros y estn abiertos a la especulacin, pero
no poder hacer que el pblico en general demande y apoye buenos programas parece
ser la causa de gran parte problema. Los padres de los nios en edad escolar insisten en
un ambiente escolar seguro y la disponibilidad del cuidado de cualquier enfermedad o
lesin que pudiera afectar a sus hijos en la escuela, pero no muestran el mismo grado
de preocupacin de lo que sus hijos pueden o no aprender sobre la salud. En trminos de esperanzas educacionales, el pblico en general y los padres en particular
parecen estar sumamente preocupados con las habilidades acadmicas tradicionales y
otras competencias que estn ligadas claramente al xito vocacional.
Aun cuando la situacin total es desalentadora para aquellas personas que valoran
la educacin para la salud, la oportunidad para mejora todava existe. La mayor parte
de los distritos escolares tienen, cuando menos, programas en embrin que pueden
proporcionar la base para expansin y mejora. Los recursos externos de los programas
escolares en la forma de oradores huspedes, sitios para viajes de campo y fuentes de
material suplementario, por lo general son bastantes. Finalmente, la tecnologa
educacional para la enseanza de los nios en edad escolar y los jvenes ha mejorado
en aos recientes como resultado del mismo esfuerzo en la investigacin, evaluacin
del programa y la capacitacin profesional que ha beneficiado a todos los grupos
objetivo. Aun cuando la implementacin de programas fuertes en la mayor parte de
las comunidades puede esperar una disposicin del pblico para apoyar tales esfuerzos, el advenimiento de esta disposicin puede lograrse ms pronto en los lugares
donde se llevan a cabo esfuerzos promocionales vigorosos.

Bibliografa
Curricular Issues in School Health Education (Special Edition). Health
cation, Vol. 14, No. 2 (March/April 1983).
Iverson, Donald C. (Ed.). "Promoting Health through the Schools." Health
ucation Quarterly, Vol. 8, No. 1 (Spring 1981).
Means, Richard K. Historical Perspectives
Charles B. Slack, Inc., 1975.

on School

Read, Donald A. and Walter H. Greene. Creative

N e w York: Macmiilan, 1980.

Health.

Teaching

EduEd-

Thorofare, N.J.:

in Health (3rd ed.).

School Health Education Study. Health Education: A Conceptual

Curriculum Design. St. Paul: 3M Education Press, 1967.

Approach

to

CAPITULO CATORCE

Educacin para la
salud en ambientes
ocupacionales
Trabajo y salud
Enfermedades ocupacionales
Lesiones ocupacionales
Factores de riesgo
Necesidad y oportunidad
Tendencias
Responsabilidad por la salud
y seguridad
de los trabajadores
Crecimiento de las grandes
corporaciones
Responsabilidad financiera por
los beneficios de la salud
Cambio en la naturaleza de la fuerza
de trabajo
Disponibilidad de tecnologas
eficaces
Evaluacin del riesgo
Medidas para la reduccin del riesgo

Organizacin de programas de
la educacin para la salud/promocin
de la salud
Mtodos administrativos
Unidad separada
Integrados en unidades existentes
El papel del educador de la salud
Programas de educacin para la salud
en ambientes ocupacionales
StayWell (consrvese bien)-Control
Data
Programa de ayuda a los
empleados-Anheuser-Busch
Company
Servicio de promocin de la
salud-Blue Cross y Blue
Shield de Indiana
Resumen
Bibliografa

326

Ambientes

En el sector privado, la industria se est percatando que los

programas promocionales tienen el potencial de reducir los
costos rpidamente crecientes de beneficios de la salud,
reducir el ausentismo y aumentar la productividad. Muchas
empresas han iniciado programas de promocin de la salud
que van desde la difusin de informacin, que resulta una
actividad poco costosa, a programas comprensivos que
implican varios componentes con clasificacin, tratamiento
(clnico, educacional, o ambos), y procedimientos de vigilancia
reales.
Acta de Ia National Conference on Health Promotion in Occupational
Settings (Conferencia Nacional sobre la Promocin de la Salud en
Ambientes Ocupacionales) (enero 17-19, 1979)

Con frecuencia el lugar de trabajo se ha citado como el ambiente ms prometedor pan

el crecimiento de la educacin para la salud y la promocin de la salud en el decenio a
1980. Hay varias buenas razones para este entusiasmo. Primero, la relacin entre h
tensin del trabajo y la salud ha sido bien documentada y reconocida generalmer.:?
(Ashford, 1976). En segundo lugar, las tendencias actuales en los negocios y b
industria as como en la poltica del gobierno favorecen al sector privado en cuanto i
las actividades de promocin de la salud. En tercer lugar, la tecnologa para lograr I:
objetivos de los cambios de comportamiento de los programas de promocin de k
salud est ahora desarrollada hasta el punto donde puede ser eficaz (y an rend:
utilidades) para que los negocios e industrias inviertan en estos programas.
En la primera parte de este captulo, los autores describen en forma breve t
relacin entre la salud y el trabajo. En la segunda parte, se explica la necesidad de un^
reduccin de los riesgos mediante programas orientados a ese fin, en ambiente:
ocupacionales, su tremendo potencial para mejorar la salud, y las oportunidades que
proporcionan para la educacin de la salud. En la tercera parte del captulo, se
describe la organizacin de programas de educacin para la salud en ambiente
ocupacionales as como el papel del educador de la salud. La ltima parte del captu.
incluye descripciones de algunos programas existentes sobre salud ocupacional

Trabajo y salud
El estadounidense tpico pasa aproximadamente un tercio de su da trabajand;
Durante ese tiempo, est expuesto en gran medida a un ambiente en particular de
lugar donde trabaja. Con suerte el ambiente no ser demasiado hostil, pero pan
muchos trabajadores, en especial aquellos de la industria, minera o agricultura, e
lugar de trabajo es sumamente peligroso. A causa de que los efectos de los agente
ambientales a menudo estn relacionados con las dosis, duracin y frecuencia a z
exposicin y debido a que los trabajadores pasan tanto tiempo en sus lugares i
trabajo, ste tiene una particular importancia en la salud. Por estas mismas razone- s

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales

347

lugar de trabajo representa un potencial tremendo en el esfuerzo nacional para

mejorar la salud mediante la reduccin de riesgos y las actividades de promocin de la
salud.
Es muy difcil medir el impacto del ambiente de trabajo en la salud y en la
seguridad. Un clculo conservador es que casi 400 000 trabajadores estadounidenses
padecen enfermedades relacionadas con su trabajo anualmente, y 100 000 mueren de
enfermedades relacionadas con su ocupacin. Ms de 14 000 trabajadores mueren por
accidentes y 2.2 millones sufren de lesiones que los incapacitan. Estas cifras han
aumentado rpidamente en los dos ltimos decenios (Ashford, 1976, pg. 3-4).
Una razn de que el trabajo sea tan peligroso es la abrumadora mezcla de peligros
para la salud y peligros de seguridad a los que estn expuestos los trabajadores;
muchos de estos estn contenidos en la lista en el cuadro 14-1. Entre los ms comunes
estn 1) los peligros fsicos como el ruido, calor, vibraciones, radiacin; 2) peligros
biolgicos como bacterias, hongos, insectos; 3) peligros qumicos como son polvos,
humos, gases, toxinas; 4) tensiones, fsicas y psicolgicas. Los productos qumicos txicos constituyen la principal rea de preocupacin. Entre 500 y 1 000 nuevos
productos qumicos se producen en grandes cantidades cada ao. Hay cuando menos
13 000 productos qumicos txicos que estn en produccin comercial en la actualidad. Se sospecha de 2 000 de ellos como cancergenos. La mayor parte de los
productos qumicos txicos no han sido estudiados con sistematicidad y no se han
determinado los niveles de seguridad. Ashford (1976, pg. 4) seala:
En el ltimo de tres decenios, la ingeniosidad y la industriosidad norteamericana ha
introducido al lugar de trabajo, a un ritmo creciente, nuevos productos qumicos,
nuevos procesos de produccin y nuevas formas de tensin asociadas con el calor, la
vibracin y ruido. Pocos de estos desarrollos relativamente han sido examinados por su
impacto en el organismo humano.

Existen tres categoras amplias de preocupaciones de la salud relacionadas con el

trabajo: enfermedades ocupacionales, lesiones por accidentes y factores de riesgo. La
primera est ligada ntimamente con la exposicin prolongada a agentes o condiciones
peligrosas que son nicas a los ambientes ocupacionales. La segunda es sobre todo el
producto de condiciones de trabajo, faltas de seguridad y de equipo no seguro, lo que
se empeora por la falta de tica de seguridad entre los trabajadores y exarcerbada por
la fatiga y el descuido. La tercer categora no est interesada tanto con los problemas
de la salud mismo como con los precursores a los problemas de la salud que pueden ser
identificados y mejorados por las actividades o acciones que se originan en el lugar de
trabajo.

ENFERMEDADES OCUPACIONALES
El cuadro 14-2 proporciona el nmero y el porcentaje de las enfermedades ocupacionales que pueden registrarse, por tipo, durante 1980. Las enfermedades de la piel y de los
pulmones son los trastornos ms prevalecientes, reflejando el problema de una
exposicin repetida y prolongada al insulto tpico del ambiente. Los trastornos
causados por traumatismos o agentes fsicos son los que siguen en importancia, y a
estos les siguen los agentes txicos. No est reflejado en los datos en el cuadro 14-2 la
incidencia desproporcionada del cncer entre segmentos de la fuerza de trabajo, un

326 Ambientes
Cuadro 14-1. Agentes que pueden contribuir a la enfermedad y su agravamiento

Enfermedad

Agentes que contribuyen

No ocupacionales
Ocupacionales

Enfermedades cardiacas

Edad
Herencia
Sexo
Fumar
Dieta
Obesidad
Tensin
Medicamentos o drogas
Clima

Varios productos qumicos,

disolventes, gases
Irritantes pulmonares
Esfuerzo extraordinario
Temperatura

Prdida del odo

Edad
Herencia
Ruido
Cerumen impactado
(cerilla)
Cuerpo extrao en
el conducto auditivo
Infeccin de los odos
Nasofaringitis
Medicamentos o drogas
Traumatismo

Ruido
Cuerpo extrao en el
conducto auditivo
Traumatismo
Irritantes nasofarngos

Artritis o "reumatismo"

Edad
Herencia
Dieta
Traumatismo
Infeccin
Obesidad
Tensin

Movimientos articulares
repetidos
Traumatismo
Ambiente de trabajo
fro, hmedo
Alzar en forma inapropiada
Postura incorrecta requerida
por el trabajo

Enfermedades pulmonares

Edad
Herencia
Sexo
Fumar
Alergias
Contaminacin del
aire
Infeccin
Clima

Varios polvos, gases, neblinas,

etc.
Alergenos
Uso de respiradores
Disminucin de abastecimiento
de oxgeno
Temperatura, humedad

Fuente: U.S. Department of Health, Education and Welfare. National Institute for Occupational Safety
and Health: A Guide to the Work-Relatedness of Disease. DHEW (NIOSH) Publication Num. 77-123.
Washington, D.C., U.S. Government Printing Office, 1986, pag. 14.

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales 347

Cuadro 14-2. N mero y porcentaje de distribucin de enfermedades ocupacionales que
pueden registrarse en el sector privado (1980)

Categora de la enfermedad

Enfermedades o trastornos de
la piel de origen ocupacional
Trastornos causados por traumatismos repetidos
Trastornos causados por agentes fsicos
Traumas respiratorios causados
por agentes txicos
Envenenamiento
Enfermedades del pulmn por polvos
Todas las dems enfermedades ocupacionales
Total

Total de enfermedades
que pueden registrarse
Nmero
(miles)
Porcentaje

56.2
23.2
13.2

43.2
17.8
10.1

11.3
4.7

8.7
3.6
1.7
14.8
99.9

2.2

19.3
130.2

Fuente: Bureau of Labor Statistics. U.S. D e p a r t m e n t of Labor, Occupational Injuries and Illnesses in the
United States by Industry, 1980. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, Bulletin 2130,
pag. 32.

fenmeno que hace temer en particular. Higginson (1976) calcula "los cnceres
identificados definitivamente como de origen ocupacional. . . de acuerdo con varios
clculos comprenden entre el 1 y 3% de todos los tumores en los estados industrializados". Ashford (1976, pg. 4) estima "que probablemente la mitad de todos los casos de
cncer se ven complicados por factores ocupacionales". Muchos expertos estn
preocupados de que los cnceres inducidos por las ocupaciones es probable que
aumenten en forma importante en el futuro a causa de la creciente exposicin a
cantidades an pequeas de cancergenos (Bridbord y col., 1978). Lehmann y Kalmar
(1979) compilaron la lista desalentadora de situaciones de alta incidencia de cncer
entre trabajadores.
Los trabajadores del coque tienen un riesgo diez veces mayor de morir de
cnceres del pulmn que otros trabajadores del acero.
Las tasas de muerte por mesotelioma son muy altas entre los trabajadores
expuestos al asbesto.
Un exceso de cnceres del estmago son prevalentes entre los mineros de
carbn y los trabajadores del caucho.
Cnceres de la boca y faringe son comunes entre los trabajadores textiles y los
que manejan las prensas para peridicos.'
Cnceres de la cavidad nasal y senos nasales son altos entre los trabajadores de
la madera y empleados de las industrias de la piel y zapatos.
Por supuesto, los trabajadores estn expuestos a una diversidad de peligros de la
salud y seguridad cuyos agentes cancergenos simplemente son los que aumentan en
mayor cantidad y ms rpidamente. Sin tener ningn control prctico sobre la
produccin o disposicin de los agentes txicos, los trabajadores no son las nicas
vctimas en potencia de sus efectos. Sin embargo, los trabajadores, a causa de su
exposicin intensa, son en especial susceptibles a sus efectos perniciosos a la salud.
ANCO vfc CA
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326

Ambientes

LESIONES OCUPACIONALES
La situacin es muy semejante con las lesiones ocupacionales que con las enfermedace
ocupacionales. Haddon y Baker (1981, pg. 138) arguyen que la mayor parte puedeevitarse "mediante la eliminacin de labores de alto riesgo, cambiando los procea
mientos para hacerlos menos peligrosos, imponiendo barreras fsicas entre los traba a
dores y el equipo as como instalando dispositivos 'a prueba de seguridad' como lo s: cuerdas de seguridad". Reducen al mnimo la utilidad de los dispositivos protector?
personales; los dispositivos pasivos son ms eficaces porque no dependen del cump
miento por parte del trabajador.
Los trabajadores estn en una posicin muy difcil para hacer algo respecto a s.
exposicin a los peligros de la salud y de la seguridad. La mayor parte del tiempo 1
agentes peligrosos slo pueden ser controlados por dispositivos de ingeniera insta dos con cierto costo para la industria. Los trabajadores son reacios a quejarse en \ : :
alta acerca de los peligros de la salud y la seguridad porque temen perder sus pur tos. Agencia de Seguridad y Salud Ocupacional (La Occupational Safety and Heahi
Agency, OSHA) establecida en 1970, es de cierta ayuda a este respecto, pero L
mayora considera que la OSHA ha sido eficaz de manera nominal en la reduccir a;
los peligros de lesiones para los trabajadores y sin eficacia alguna en la disminucin je
otros peligros de la salud. Hay alguna prueba de que los esfuerzos para la seguri&a:
de la OSHA pueden ser ms eficaces en industrias que estn sindicalizadas que en ta
que no lo estn (MendelofT, 1980, pgs. 41-46).
Como una rara excepcin, la industria rechaza su responsabilidad en asuntos i
enfermedades y lesiones ocupacionales. Se reconoce en forma amplia que el apara n
de compensacin para los trabajadores ha sido controlado por la industria desde <
inicio para reducir el costo de los pagos a trabajadores incapacitados y a las familias oe
los trabajadores que mueren a causa de enfermedades relacionadas con la ocupac : i
(Berman, 1977, pg. 65). Es claro que el trabajador est peleando una batalla perd a.
para obtener un lugar de trabajo saludable o an por una compensacin justa. Este t
inquietante porque tantas enfermedades y lesiones podran evitarse mediante conf ies ambientales aplicados de manera cuidadosa por industrias que tienen conciencia ar
esta situacin.

FACTORES DE RIESGO
Los negocios y las industrias no son responsables tpicamente de la prevalencia de s
factores de riesgo por los diversos problemas de la salud que existen entre sa
empleados, al menos no en forma directa. Sin embargo, estos factores de riesgo > i
mala salud que resulta por ello son de inters donde cuenta, en la lnea final del balar.:
de contabilidad. Estn asociados al ausentismo, incapacidad y retiro prematu-a.
cuyos costos en gran parte son asumidos por los negocios y la industria.
Los factores de riesgo de preocupacin principal para los negocios y la indust-a
son aquellos de inters general para la nacin. Han sido identificados en nmeros '
publicaciones (USDHEW, 1979a, b, c). Incluyen:
1. Fumar.
2. Exceso de peso.
3. Mala nutricin.

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales 347

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Hipertensin.
Falta de ejercicio.
Abuso de drogas/alcohol.
Tensin.
Medidas autoprotectoras deficientes contra los peligros ambientales.
Peligros en el lugar de trabajo.

\ecesidad y oportunidad
Lgicamente, los programas de la salud para los trabajadores deberan estar dirigidos
a aquellos que estn ms directa y gravemente expuestos. Sin embargo, este no es
siempre el caso. La mayor parte de los programas de que se dispone muy bien pueden
estar dirigidos a aquella poblacin con menor probabilidad de sufrir problemas serios
de salud a causa del trabajo, no obstante son los que generalmente demandan
actividades de promocin de la salud. Esto no quiere decir que estas actividades no
sean importantes para la salud, seguramente lo son. Sin embargo, como hicieron notar
los autores en el captulo 3, con mucho, el problema ms importante en el control de los peligros de la salud, que mejor se logra es a travs de la supervisin, control
de peligros ambientales y otros controles y procedimientos ambientales, y mediante la
atencin a las prcticas de seguridad para el trabajador. Por lo tanto, este debera ser el
enfoque primario de los programas de la salud ocupacional. Debido a que la responsabilidad por el control de peligros est integrado por lo general en otras actividades de
seguridad y de la salud, los programas categricos de control de lesiones se informan
con poca frecuencia en la literatura. El alcance de la educacin para la salud en esta
rea generalmente se desconoce.
Mientras que la gran necesidad en los ambientes ocupacionales es el control de los
peligros, la mayor oportunidad para sus actividades y programas es la reduccin de
riesgos y promocin de la salud. Una autoridad ha ido tan lejos como para argir que
los negocios, no el gobierno y no el sistema de cuidados de la salud, es la estructura a
travs de la cual podr lograrse la promocin de la salud y la prevencin de enfermedades (Collins, 1982). De hecho, los negocios y la industria en aos recientes han
mostrado un inters sorprendente en la promocin de la salud. Por ejemplo, inters
sobre la salud del trabajador y el costo de los cuidados de la salud llevaron a la
formacin del Health Care Task Forc (Fuerza de Trabajo de Cuidados de la Salud)
en 1977. Este grupo que estaba formado por lderes de la empresa y del sector laboral,
prepararon una serie de rocomendaciones para ser usadas por el sector laboral y los
negocios a fin de reducir los costos de los cuidados de la salud. Entre las recomendaciones haba varias referentes a la educacin para la salud y promocin de la salud
como sigue Labor-Management Group, (Grupo Obrero Patronal, 1978):
Los patrones y el sector laboral deben revisar sus polticas y programas con
respecto a la provisin de instalaciones para ejercicios y clnicas para dejar de
fumar as como la provisin de mens alternos pobres en grasas y en caloras y
las mquinas que venden estos productos. Adems, programas que alentarn el
uso ms inteligente de los beneficios de la salud de los empleados que existen
actualmente deberan ser apoyados.

326 Ambientes

Los patrones y los obreros deben poner a disposicin de todos sus empleados,
pensionados, sus dependientes y donde sea posible, los programas de la educacin para la salud.
Patrones y obreros deben explorar mtodos para proporcionar educacin para
la salud de costo efectivo como una parte integrante de los beneficios del seguro
de la salud y de los programas de cuidados mdicos directos.
En 1979 el Departamento de Salud, Educacin y Bienestar de Estados Unidos
patrocin la National Conference on Health Promotion Programs in Occupational
Settings (Conferencia Nacional sobre Programas de Promocin de la Salud en Ambientes Ocupacionales) a la cual fueron invitados representantes de la industria,
sindicatos, compaas de seguros y las comunidades cientficas y acadmicas para
comentar la promocin de la salud en el lugar de trabajo (USDHEW, 1979c). Los
participantes intervinieron con sus comentarios con respecto a temas como el desarrollo y la evaluacin de tales programas. Como siempre, el debate fue sobre los recursos.
Entre las preguntas interesantes sobre los educadores para la salud fueron aquellas
respecto a la naturaleza y organizacin de tales programas.
Haba un entusiasmo general entre los participantes en la conferencia sobre la
importancia y necesidad de la evaluacin de los riesgos y programas de reduccin de
riesgos en ambientes ocupacionales. Adems de la exposicin positiva a las relaciones
pblicas, una corporacin recibe, a cambio de sus actividades de promocin de la
salud, una oportunidad razonable respecto a que dichos programas tendrn como
resultado mejora en la salud, reducciones en los costos de los cuidados de sta y,
finalmente, el resultado en los ahorros en los costos y las utilidades para el negocio.
Ms all de estos incentivos apremiantes, hay otras diversas razones por las cuales el
lugar de trabajo es un ambiente prctico para estas actividades (USDHEW, 1979c,
pg. 34):
1. Los individuos pueden estar ms dispuestos a participar en los programas de la
salud que se ofrezcan en el lugar del trabajo porque son convenientes, pueden
ofrecerse sin costo al empleado, y pueden beneficiarse de la percepcin de que la
calidad del programa es de alto nivel debido a que est endosado y patrocinado
por la corporacin.
2. Los programas de promocin de la salud en el lugar de trabajo, presentan
ventajas importantes incluyendo ahorros en los costos debido a reducciones en
los costos por incapacidades y costos de cuidados de la salud.
3. Estas son ventajas administrativas para los programas de promocin de la
salud que se llevan a cabo en el lugar de trabajo. Los trabajadores pueden ser
entrevistados de manera fcil en el trabajo, y esto facilita la eficiencia de los
programas. Los trabajadores y el pblico esperan cada vez ms programas de
las corporaciones. La promocin de la salud es un rea para la cooperacin
entre los patrones y sindicatos. Las estructuras administrativas altamente
desarrolladas tanto de los patrones como de los sindicatos se prestan a la
eficiencia en la programacin.
4. Existen ventajas tcnicas importantes para los programas de promocin de la
salud en el lugar de trabajo. Tambin, con frecuencia es posible obtener datos
importantes sobre la salud y el comportamiento, rastrear a individuos durante
periodos largos, crear apoyo y modelos de compaeros y difundir la informacin.

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales 347

TENDENCIAS
El inters obvio y profundo del negocio y la industria en la promocin de la salud, con
sus enormes oportunidades para la educacin de la salud, es un producto de la
urgencia de varias fuerzas principales. Lo primero es la reunin de las siguientes
tendencias nacionales: 1) una realineacin de la responsabilidad tradicional por la
salud y seguridad de los trabajadores; 2) el crecimiento de las grandes corporaciones;
3) la creciente responsabilidad financiera de las corporaciones en cuanto a los beneficios de la salud de los empleados, y 4) un cambio en la naturaleza de la fuerza de
trabajo. La segunda fuerza principal para la promocin de la salud es la disponibilidad
de tecnologas eficaces no slo en la evaluacin del riesgo, sino tambin en la reduccin
del mismo.
Responsabilidad por la s a l u d y seguridad
de los trabajadores

La responsabilidad por la salud de los trabajadores histricamente ha sido asumida

por tres partes separadas. Primero, la empresa siempre ha asumido cuando menos la
responsabilidad principal para la seguridad y la salud del trabajador. En segundo
lugar, los trabajadores fcilmente aceptan la responsabilidad de sus propios actos con
respecto al comportamiento en cuanto a la salud y a la seguridad. En tercer lugar, en
aos recientes el gobierno se ha convertido en regulador del lugar del trabajo,
en intermediario entre los patrones y los obreros. La presuncin de la responsabilidad
principal de la empresa por la seguridad y salud en el lugar de trabajo es aceptada por
todas las partes; sin embargo, hay bastante debate sobre lo que es seguro e inseguro y
hasta dnde debe ir la empresa para proporcionar esta seguridad. Ashford(1976, pg.
39) lo describe de esta manera:
No existe razn filosfica por la cual la sociedad no deba elegir ser tan protectora del
hombre en su ambiente de trabajo como lo es en cuanto a los alimentos que ingiere o al
ambiente no de trabajo al que est expuesto. Uno de los motivos por los que el asunto de
la salud y la seguridad en el trabajo parece ser diferente es que los mecanismos para
determinar (internalizar) los costos y evaluar los beneficios de la salud y seguridad en el
trabajo no se han desarrollado o no han sido bien comprendidos.

Por ello, el enfoque creciente de los obreros organizados en buscar mejores condiciones de trabajo, la implicacin relativamente reciente de los reguladores federales en los
intereses de la salud ocupacional, y el inters activo en la promocin de la salud
de muchas corporaciones.
Hay pocas maneras en que las responsabilidades de la salud y la seguridad puedan
asignarse. La empresa puede asumir virtualmente casi la responsabilidad total. Este
fue el caso desastroso en Estados Unidos en el siglo XIX, cuando las empresas se
aprovecharon de una gran cantidad de mano de obra barata y un gobierno de no
intervencin. Las condiciones laborales durante la Revolucin Industrial, que retrata
tan vividamente Upton Sinclair (1905) en su novela tan real The Jungle (La jungla),
resultaban descuidados en forma criminal segn las normas actuales. Muchos nios
empezaban a trabajar a la misma edad en que los nios de hoy empiezan a asistir a la
escuela. Los trabajadores laboraban 60 o ms horas a la semana por unos centavos la
hora. Los trabajadores incapacitados con frecuencia eran despedidos y reemplazados

326

Ambientes

sin siquiera un cheque por terminacin de trabajo. Las condiciones en las fbrica.-: n
lo general no tenan seguridad, eran insalubres y antihiginicas.
En el siglo XX se crearon los sindicatos de trabajadores y crecieron en respuesta
la necesidad de proteccin para los trabajadores y se unieron a la lucha sobre qutn
debera participar en la riqueza creada, en gran parte, por la inteligencia, y la fortakzi
del trabajador norteamericano. La empresa, con el apoy tcito y activo del gobier-.)
con constancia luch contra esta amenaza a su autonoma y control por todos 3
medios posibles. Muchos obreros murieron o perdieron sus trabajos en la lucha : 1
organizarse en sindicatos y en otras unidades para obtener un convenio en la actua_t
dad un gran porcentaje de la fuerza de trabajo est sindicalizada, sobre todo en c u a n
a fabricacin, pero tambin en la educacin, gobierno, negocios y oficios. Los sindotos laborales en general han tenido xito en mejorar las condiciones de trabajo de ia
obreros as como sus salarios, en comparacin con los trabajadores no sindicaLz.-
dos (Ashford, 1976, pg. 374). Adems, el sector laboral recientemente ha h e o
algunos avances tentativos dentro del monopolio de la empresa sobre la toma a
decisiones corporativas.
El desarrollo de un potente movimiento laboral en los Estados Unidos, junto c oa
nuevos intereses sobre los peligros en las condiciones de trabajo, llev a la legislad: 1
federal en los aos 1960 a proteger a los trabajadores. En un principio, esto tome j
forma de compensacin para los trabajadores debido a incapacidad. Por desgrac^.
desde el principio, ello estuvo dominado por la industria y manipulado por las m e a
propias de la industria de reducir el costo del programa (Berman, 1977, pg. 65). Cm
acuerdo con esto, muy pocas recompensas, y escasas, fueron otorgadas por incapa:dad en muy raras ocasiones. An si los mecanismos para un otorgamiento jur.i
pudiera haber sido creado, la compensacin para ios trabajadores es retrgrada, c *
se encarga de la incapacidad pero hasta que sta haya ocurrido.
Lo que se necesita entonces, y lo que se necesita en este momento es una legislac.
que proteja al trabajador de la incapacidad y la necesidad resultante para reclama:^.
Desde la Ley de Seguridad y Salud Ocupacional(Ocupacional Safety and Health Art
de 1970, el gobierno ha intervenido como fuerza reguladora en el lugar de trba:.
Ashford (1976, pg. 5) describe el efecto de esta legislacin:
La Ley de Seguridad Ocupacional de 1970 est sirviendo lentamente para elevar
conciencia tanto de la empresa como de los trabajadores. La orden de cumplir con s
normas de salud y seguridad est causando que la empresa determine los costos, re
forma muy semejante como lo hizo la legislacin de compensacin a trabajadores. La
mayor diferencia es que ahora es necesario insistir en la prevencin relacionada tantc rd
la salud como en la seguridad, con preferencia en el tratamiento o compensacin xa
lesiones, y la empresa as como los trabajadores ahora toman en cuenta la naturaleza 3a
las condiciones de seguridad y de salud en el trabajo. Estos conflictos nuevos, por tan: a
se centran en asuntos que, si se resuelven, ms probablemente mejorarn la salud
seguridad (y la productividad con el tiempo) que la resolucin de conflictos sobre qu.-tpagar por los daos.

Recientemente el gobierno federal ha ampliado su inters en la salud ocupadora

de solamente funciones legislativas y regulatorias, al apoyo de la educacin para h
salud y actividades de promocin de la salud en el lugar de trabajo. Se comentar t
papel del gobierno federal en apoyo de las actividades de la salud ms adelante en es:;
captulo.

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales 347

Por tanto, la empresa, los trabajadores y el gobierno comparten la responsabilidad

de la salud del trabajador. Sin embargo, la naturaleza exacta de esta ecuacin est
sufriendo una revisin poltica constante. Tpicamente la empresa busca cargar la
mayor responsabilidad posible en el trabajador, el trabajador trata de responsabilizar
a la empresa, y el gobierno est ms o menos en el centro, dependiendo si los prejuicios
polticos prevalecientes van hacia los trabajadores o a las empresas. Los desarrollos
recientes en las relaciones obrero-patronales y las iniciativas dan cabida a la esperanza
de que las relaciones tradicionales como adversarios que ha sido evidente por tanto
tiempo entre los grupos laborales y patronales puedan ser reemplazados por esfuerzos
cooperativos. Una de las reas que prometen para los programas cooperativos son la
educacin para la salud destinada al trabajador y actividades relacionadas de promocin de la salud.
Crecimiento de las g r a n d e s corporaciones

La promocin de la salud ha obtenido un gran empuje en el crecimiento de las

corporaciones a grandes empresas como lo son los conglomerados y las multinacionales. Debido al nmero de trabajadores que emplean, estas enormes empresas
pierden grandes cantidades de dinero a causa de 1) das de trabajo perdidos por
enfermedad o lesiones y 2) reclamaciones costosas por incapacidades relacionadas con
el trabajo. Adems, an un aumento muy pequeo en la productividad de una gran
fuerza de trabajo se convierte en un ingreso mayor para una compaa. Por lo tanto,
algunas compaas se hacen "alcistas" en cuanto a la educacin para la salud y
programas de promocin de la salud que prometen estos tipos de resultados. El
tamao de estas corporaciones proporciona una economa de una escala que, en gran
parte, no exista hace algunos aos.
Responsabilidad financiera por los beneficios de la s a l u d

Un desarrollo relacionado con el crecimiento del tamao de las corporaciones es la

presuncin de parte de muchas corporaciones, de la responsabilidad por el cuidado de
la salud de los trabajadores. Muchos sindicatos han hecho tratos con xito respecto a
los aos que abarque la pliza de seguro de la salud y otros beneficios en la forma de
prctica de grupo pagadas con anticipacin, como Health Maintenance Organizations
(Organizaciones de Mantenimiento de la Salud) o convenios con mdicos particulares con seguros mdicos mayores como Blue Cross/Blue Shield. A medida que los
costos de la salud continan elevndose, las primas por seguros de la salud tambin
suben. De acuerdo con Vctor Zink (1976, pg. 65) de General Motors:
Los costos de la salud anuales, de nuestro ao modelo de 1976, fue de unos 825 millones
de dlares, ms de 1 700 dlares anuales por cada empleado en nuestra nmina. Otra
manera de ver esto, que algunas personas encuentran interesante, es que los planes de
Blue Cross y Blue Shields, si se consideran juntos, con mucho son los que proporcionan
la mayor parte.

Por tanto un inters activo de las corporaciones est cuando menos limitando el
crecimiento de tales costos. Una forma posible para limitar estos costos son los
programas de promocin de la salud.

326 Ambientes

Cambio en la naturaleza de la fuerza de trabajo

Coincidentemente con el crecimiento de las grandes corporaciones y aumento en los

beneficios concedidos respecto a la salud para los trabajadores, ha ocurrido una
transicin rpida de una economa dominada por la fabricacin, otras industrias
pesadas y la minera, a una economa dominada ms y ms por las industrias de
servicio como la bancaria, leyes, educacin, publicidad y ventas. De forma concurrente ha habido un crecimiento consiste en el nmero y porcentaje de la mujer en la
fuerza de trabajo, particularmente en el sector servicio. Un efecto de este fenmeno
reciente ha sido un cambio en los intereses y necesidades de salud de los trabajadores.
En forma tradicional, la mujer ha asumido mayor responsabilidad por su salud y la de
sus familias que los hombres. Una fuerza de trabajo ms sedentaria, pero altamente
educada y capacitada, con un alto porcentaje de mujeres, tiene intereses nicos de la
salud que pueden identificarse; stas implican enfrentarse con factores nuevos, como
tensiones en la oficina y la tendencia hacia trabajos laborales en lugar de por destajo.
Estos trabajadores ms y ms estn interesados en el control de peso, condicin fsica,
control del alcohol y de las drogas y rehabilitacin y manejo de las tensiones. Estas
reas de inters han sido el centro de los programas de educacin para la salud y de
promocin de la salud durante muchos aos.

DISPONIBILIDAD DE TECNOLOGIAS EFICACES

Los factores antes mencionados de 1) un reconocimiento general del impacto del
trabajo en la salud y 2) las tendencias en los negocios, industria y polticas gubernamentales que llevan a actividades de educacin para la salud/promocin de la salud
en ambientes ocupacionales, no conduciran por s mismos a un aumento de programas de promocin de la salud en ambientes ocupacionales. Otro ingrediente importante es el reconocimiento creciente de la utilidad de esos programas. La educacin
para la salud/promocin de la salud es eficaz; tiene una marca de xito que puede
demostrarse, y en la actualidad est disponible para su uso(Fielding, 1982; Chadwick,
1979; Kristein, 1980). Ya no es necesario esperar a que se desarrolle una tecnologa
para poder enfrentarse a las necesidades y retos de hoy.
Debemos reconocer que la meta de los negocios es obtener utilidades; todos los
dems objetivos son subordinados. Por lo tanto, cualquier apelacin a los negocios
para obtener recursos debe hacerse teniendo en mente el balance general. Al preparar
un caso para los programas de promocin de la salud, que son auxiliares en la
fabricacin de mercadeo de "partecitas" y briznas de silicn, debe demostrarse que
probablemente contribuirn a las utilidades en lugar de ocasionar prdidas. Tales
programas deberan prometer reducir el costo de los cuidados de la salud y, consecuentemente, el costo de los beneficios de la salud patrocinados por las corporaciones.
Deberan mejorar la productividad de los trabajadores contribuyendo de manera
importante a una reduccin de das laborales perdidos debido a enfermedades,
incapacidades y muertes prematuras. Adems, aumentar la satisfaccin, vigor orgnico y condicin general de la salud de los trabajadores.
Evaluacin del riesgo

Se ha llevado a cabo gran cantidad de investigacin a fin de identificar los factores de

riesgo para los principales problemas de la salud. La frecuencia de estos problemas

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales

347

puede explicarse en gran parte por la existencia de dichos factores. Por ejemplo, un
individuo que fuma cigarrillos, tiene alta presin arterial y niveles aumentados de
lpidos en sangre lleva un riesgo muchas veces mayor de sufrir un ataque cardiaco que
un individuo que no tiene estos factores de riesgo.
A medida que se identifican los factores de riesgo para la poblacin en general, se
crean medios sencillos y no costosos para evaluar estos riesgos en individuos. Un
esfigmomanmetro para medir la presin sangunea es un ejemplo. Actualmente
tambin hay disponible una seleccin de herramientas para valorar los riesgos de la
salud para este propsito. Entre otros atributos, estos instrumentos son muy adaptables para diversas situaciones, se pueden autoadministrar y es posible evaluar mediante computadora. El anlisis de los riesgos de la salud puede identificar acciones
preventivas importantes, facilitar las recomendaciones de cambios especficos en el
estilo de vida, proporcionar informacin con la cual se puede predecir la salud del
individuo, y otra informacin til. Esta tecnologa resulta apropiada para las necesidades de las corporaciones y para la fuerza de trabajo. Actualmente su uso en muchos
programas de la educacin para la salud/promocin de la salud, cuyo potencial
sugiere un aumento espectacular respecto a su aplicacin en el futuro (Goetz y col.,
1982). Por desgracia, la evaluacin de los riesgos de la salud est limitada por 1) la base
de datos incompleta para la mayor parte de los factores de riesgo y 2) la falta de
informacin sobre la interrelacin de los riesgos.
Algunos de los riesgos son tan frecuentes e importantes que ameritan una clasificacin (evaluacin) especfica en programas diseados con este objetivo nicamente.
La alta presin arterial es uno de estos riesgos. Una enfermedad importante por su
propio derecho y un factor de riesgo para otros problemas de la salud serios (apopleja,
ataques cardiacos, enfermedades del rion), el diagnstico de la hipertensin requiere
de una evaluacin clnica. Sin embargo, los programas de clasificacin iniciales
pueden llevarse a cabo con xito por tcnicos capacitados equipados con esfigmomanmetros y estetoscopios. Esta es una tecnologa bien desarrollada, con efectividad en
costos que ha sido probada.
La gran utilidad de los esfuerzos de evaluacin de riesgos ya sea mediante clasificacin o un informe propio, est en la identificacin de individuos o grupos de alto
riesgo. Una vez identificados estos individuos pueden ser vigilados por los cuidados
mdicos indicados y ser objeto de programas de reduccin de riesgos especficos.
Actividades para la reduccin del riesgo

Las tecnologas de educacin para la salud a fin de reducir riesgos han estado
desarrollndose durante muchos aos. En este tiempo se han identificado combinaciones de mtodos, y se han probado varias estructuras de programas. Aun cuando no
son perfectas, estas tecnologas ya son tiles y eficaces. Los esfuerzos para reducir el
riesgo de enfermedades ms graves debido a la hipertensin o a fumar nos dan
ejemplos apropiados. De acuerdo con Fielding, los esfuerzos por controlar la hipertensin en el lugar de trabajo son eficaces para la salud y tambin pueden serlo en
cuanto a costos, y los "grupos para dejar de fumar probablemente sean benficos
en cuanto a costos y. . . deben poder competir con xito por los /dlares de inversin
del patrn con respecto al rendimiento sobre la inversin" (Fielding, 1982, pg. 907).
Debido a que la hipertensin se controla de manera fcil con medicamentos y con
ayuda de la restriccin de sal y control de peso, las metas principales de programas son
hacer que los hipertensos reciban tratamiento y se aliente el cumplimiento de los

326 Ambientes

regmenes prescritos, tanto mdicos como de comportamiento. De acuerdo con una

publicacin del gobierno (USDHEW, 1979c, pg. 11):
Las actividades de control de la hipertensin en ambientes ocupacionales han estado es
vigor durante varios aos. Varios programas altamente estructurados y varias estra:;
gias educacionales han sido desarrolladas y evaluadas con el logro del control de a
hipertensin, y una diversidad de estudios bien documentados dentro del lugar i
trabajo han acumulado suficiente eficacia para demostrar que los esfuerzos por cont: :lar la alta presin ofrecen grandes promesas para que contribuyan al bienestar dei
trabajador. . .
Una de las dos estrategias principales en el control de la alta presin arterial se toma
comnmente. En la primera se da importancia al descubrimiento de emplead:,
hipertensos en el lugar de trabajo, para enviarlos subsecuentemente a los cuidados Qe
la salud. Un ejemplo de este primer mtodo lo informan Foote y Erfurt ( 1976 L
Efectuado en colaboracin con los sindicatos laborales y las empresas en vari::
ambientes de trabajo, el programa incluy el descubrimiento, envo y una campaa c;
vigilancia. Un trabajador con una lectura de alta presin arterial al momento de
clasificar, fue enviado con su mdico privado. Tanto el trabajador como el mdie :
inmediatamente fueron puestos en contacto as como una vigilancia semianual pari
alentarlo. Despus de dos aos, 80 por ciento de los empleados que haban sic
tratados con xito, mantenan una presin arterial controlada.
En la segunda estrategia se da importancia al descubrimiento y tratamiento en s er
el lugar de trabajo. Un ejemplo de esta segunda estrategia de intervencin ma
elaborada, la informa Alderman (1976). Los miembros del Sindicato de Trabajadore:
Unidos de Almacenes (United Store Workers Union) empleados en dos almacene
importantes principales en la ciudad de Nueva York, fueron examinados para desea
brir si sufran hipertensin. Aquellos con alta presin arterial recibieron tratamient:
sin costo en un lugar proporcionado por el sindicato para el tratamiento, se utiliz ur
mtodo de equipo de salud. Los autores informan de altas tasas de medicamente
ingeridos con una baja presin; de aquellos que estaban en tratamiento, un 80 pa ciento mantena control de la presin arterial. Los datos preliminares sugieren que e
ausentismo y la hospitalizacin de los trabajadores en tratamiento haban deelinade
Abundan numerosos ejemplos de la disponibilidad de estrategias encaminadas a 1
reduccin de riesgos para el control de la alta presin arterial; muchas estn incluida
en Proceedings of the National Conference on Health Prevention Programs in Occupational Settings (Actas de la Conferencia Nacional sobre los Programas de Prevencin de la Salud en Ambientes Ocupacionales) (USDHEW, 1979c). Parkinson
colaboradores (1982) proporcionan un excelente recurso general para quienes estinteresados en preparar programas de promocin de la salud en el lugar de trabaje
Dejar de fumar proporciona otro ejemplo prometedor de programas de reduccide riesgos en el lugar de trabajo. Los riesgos a la salud crecientes para los fumadore
expuestos a peligros ocupacionales en las industrias del asbesto, productos qumicos
carbn de piedra, caucho y textiles hacen del dejar de fumar la meta ms importante de
muchos programas de educacin para la salud en ambientes ocupacionales. Se hallevado a cabo programas para controlar el fumar en diversos ambientes durante
muchos decenios. La mayor parte de los primeros esfuerzos no obtuvieron xito o n:
fueron evaluados lo suficiente para determinar su eficacia. Sin considerar que tante;
mtodos distintos se probaran, hoy en da est bien establecido que los programas de

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales

347

control de fumar dirigidos a individuos dispuestos (voluntarios) pueden lograr altas

tasas de reduccin y dejar de fumar con tcnicas de modificacin de comportamiento.
De manera similar, las tecnologas bien desarrolladas estn disponibles para los
programas de la educacin para la salud/promocin de la salud en lo relacionado con
el control de peso, manejo de tensiones, control del abuso de drogas/alcohol, nutricin y prevencin de accidentes. Las tecnologas mismas, incluyendo curricula, mtodos y materiales no aseguran el xito del programa. El xito depende de la seleccin
cuidadosa de la poblacin y la habilidad en la conduccin del programa. Siendo este el
caso, hay muchas razones para opinar que las metas de comportamiento y de salud
pueden lograrse y que el programa, al correr el tiempo, puede pagarse por s mismo.

Organizacin de programas de la educacin

:ara la salud/promocin de la salud
De manera ideal, las corporaciones principales llegarn a apreciar el potencial de los
beneficios para el trabajador y para la corporacin de los programas para la promocin de la salud dirigidos a sus empleados y como resultado apoyaran un complemento total de evaluacin de riesgos y actividades de reduccin de riesgos, y un
personal de educacin para la salud.

METODOS ADMINISTRATIVOS
Dos mtodos administrativos generales para el desarrollo y la administracin de
programas de promocin de la salud incluyen 1) unidad separada o 2) integrada en una
unidad existente.
Unidad separada
Sin duda la forma ms eficaz para estructurar la organizacin y desarrollar los
programas de promocin de la salud es igual a la forma que la compaa estructura sus
unidades existentes (incluyendo ventas, desarrollo de productos, publicidad, mercadeo, etc.). Esencialmente, si un programa comprensivo de educacin para la salud ha
de sobrevivir, debe promoverse por un administrador debidamente nombrado, investido con las autoridades de un jefe de divisin, cuyo xito personal est ligado en forma
directa al programa. Naturalmente sera preferible un educador de la salud capacitado
profesionalmente y experimentado. Este profesional, si se le da suficiente condicin y
autoridad dentro de la estrutura corporativa, podra inmediatamente empezar la labor
difcil de evaluar necesidades, establecer prioridades, desarrollar programas y contratar y capacitar personal, supervisar la ejecucin de los programas y evaluarlos. De
manera corporativa tpica, esta persona competira con divisiones paralelas para el
desarrollo de fondos y recursos de mano de obra y equipo. Esto implica que debe
haber un compromiso que baste para que la corporacin contrate a dicha persona y la
coloque en un puesto para competir de forma justa con otras divisiones dentro de
la organizacin. Adems, el compromiso debe ser sostenido cuando menos varios
aos de financiamiento para el desarrollo del personal y del programa. Para asegurar

326 Ambientes

un apoyo as, el administrador del programa debe localizar y desarrollar rpidamente

apoyo para la divisin de otros grupos en la organizacin.
Funcionalmente, el inters ms importante para tal programa es el desarrollo de
aquellas actividades que sostendrn su existencia y proporcionarn tantos ingresos (o
ahorros de costos) as como pruebas del xito. Esto, a su vez, debera proporcionar un
mayor desarrollo de programas a ms largo plazo, ms costosos y ambiciosos o
dive r sos. En un principio, la programacin ira desde la clasificacin y la evaluacin de
los riesgos de la salud, con referencia a la reduccin real del riesgo. Esta ltima fase
podra incluir educacin para la salud general conformada para las necesidades
especficas de los trabajadores, dirigidas a la promocin de la salud en lugar de
reduccin de riesgos de los trabajadores de alto riesgo.

Integrados en unidades existentes

Por desgracia, es probable que la mayor parte de los programas sean desarrollados
como partes de unidades existentes. Casi todos los patrones que prevalecen de tales
programas es que la responsabilidad de un nuevo programa de educacin para la
salud/promoci n de la salud es asumida por una unidad existente. El problema con un
mtodo as probablemente se convierta en un baln en cuanto a la organizacin, sin
que nadie en la organizacin tome la responsabilidad administrativa de la misma, ni
defendindola de las luchas y competencias internas. Sin un administrador que apoye
fuertemente el concepto general, tal programa no es probable que crezca y se desarrolle a su capacidad funcional ptima. Sin un profesional experimentado y con autoridad que gue el desarrollo y supervise la calidad del programa, el xito estara en
peligro constante.
Con tal estructura de organizacin, cualquier programa que se origine podra ser
categrico ms bien que comprensivo. La tendencia sera que se desarrollaran reas
seguras. Incapaz de defender la necesidad de esfuerzos serios de reduccin de riesgos,
al administrador probablemente confiara slo en programas de tipo altamente visibles y de relaciones pblicas, como los que se interesan de la hipertensin o la
condicin fsica. El programa puede desarrollarse con una orientacin altamente
tecnolgica, resultando en un centro de acondicionamiento fsico que puede o no estar
interesado en las necesidades reales de los empleados.

EL PAPEL DEL EDUCADOR PARA LA SALUD

Las tremendas oportunidades de educacin para la salud en programas de promocin
de la salud ocupacional, proporciona una variedad de responsabilidades y requiere
una gama de habilidades del personal de educacin para la salud. Las grandes
corporaciones estn contratando a educadores para la salud como miembros del
personal o como consultores cuyo fin sera planear, ejecutar, conducir, administrar y
evaluar estos programas. Estos educadores con habilidad y experiencia en reas
particulares del programa (dejar de fumar, etc.) estn en demanda para conducir estos
programas.
El papel del educador para la salud en los ambientes ocupacionales es similar al de
otros ambientes, ya que lasreasde responsabilidad y lasfunciones son esencialmente
las mismas. Sin embargo, se puede hacer incapi en algunas responsabilidades y
funciones. Por ejemplo, los educadores de la salud que forman parte del personal,

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales

347

probablemente tendrn grandes responsabilidades de administracin y evaluacin.

Tambin, quiz sirvan como consultores internos para compaas individuales o
unidades de la corporacin en sus esfuerzos para establecer sus programas de promocin de la salud.
Dos funciones que pareceran ser muy importantes a los educadores de la salud que
trabajan en ambientes ocupacionales estn desarrollando y ejecutando programas
estandarizados y trabajando con instruccin de asistencia por computadora. La
mayor parte de los programas de promocin de la salud ofrecen un nmero limitado
de estrategias del programa, cada una de stas es seleccionada o desarrollada para una
eficacia e impacto mximos. Estos programas por lo general sern desarrollados en
algn punto central y difundidos para su uso o ejecucin por las unidades ms
pequeas de la corporacin. Por lo tanto, el desarrollo de programas estandarizados,
cada uno de ellos completo con instrucciones, curriculum y materiales es esencial.
La economa de escala que ofrecen las grandes corporaciones permiten hablar del
crecimiento de las estrategias de la educacin para la salud con asistencia de computadoras muy probables en el futuro. Por lo tanto, los educadores para la salud que
trabajan en medios o ambientes ocupacionales necesitan estar familiarizados con las
aplicaciones educacionales de las computadoras; necesitan tener habilidades en la
aplicacin y uso de formatos de curriculum programados e interactivos.
Una palabra de advertencia. El educador para la salud empleado en programas de
promocin de la salud ocupacional se ve atrapado en el dilema clsico del agente
de cambio. Empleado por la administracin, el educador para la salud no puede tener
la confianza ni de sus clientes ni de los empleados. La empresa puede tener un
verdadero inters en la salud de sus empleados, pero, a este respecto, puede insistir en
que los empleados cambien su comportamiento en lugar de que la empresa cambie el
ambiente de trabajo. El educador para la salud debe estar consciente de que los
problemas de los trabajadores se originan en parte por la tensin impuesta por su
trabajo aun cuando pueda tener autorizacin nicamente de dedicarse al cambio de
comportamiento personal. Como todos los empleados, dicho educador debe trabajar
para obtener cambios institucionales en tanto contina desempeando otras responsabilidades.

Programas de la educacin para la salud

en ambientes ocupacionales
Muchas corporaciones grandes ofrecen algn tipo de programa en educacin para la
salud. U n informe de 1975 indic que 34% de las corporac iones estudiadas proporcionaban educacin para la salud al menos a algunos de sus empleados ( 1975) Conference
Board Report. Actualmente este porcentaje es indudablemente ms grande. El tamao de la corporacin es una variable importante. En el mismo estudio, 58% de las
compaas con 5 000 empleados o ms ofrecen un programa de educacin para la
salud en tanto que slo el 15% de las compaas con menos de 1 000 empleados
ofrecan uno. Las actividades del programa del que se inform iban desde una pelcula
para los empleados nuevos hasta una serie ms comprensiva de revisiones preventivas
de la salud para los funcionarios y empleados profesionales. Parkinson y colaboradores (1982) proporcionan breves descripciones de algunos de los programas de promocin de la salud que estn actualmente en operacin en las grandes corporaciones. En

326

Ambientes

las siguientes pginas se describen algunos programas que han sido sometidos a ura
buena publicidad. Cada uno toma un mtodo ligeramente diferente hacia la promo cin de la salud.

STAY WELL (CONSERVESE BIEN)CONTROL DATA

Control Data, un conglomerado de computacin e informacin, ofrece a sus emplea
dos una evaluacin comprensiva de riesgos y un programa de reduccin de riesg;:
llamado Stay Well (consrvese bien). Stay Well es un programa del Life Extensi; Institute la compaa de servicio de cuidados de la salud de Control Data. Lit
Extensin Institute auxilia a las unidades de Control Data para organizar y llevar i
cabo el Programa StayWell. Las metas de Stay Well son 1) producir empleados rr.a:
sanos, ms alegres, con ms energas, ms productivos, y 2) llevar a una reduccin er
los gastos de la corporacin por beneficios de la salud, retiro prematuro o incapacida:
(Sullam, 1982).
Stay Well consiste de tres pasos. Primero, una evaluacin de los factores de riesg:
de los empleados en cuanto a problemas serios de la salud. Esta evaluacin consiste er
1) clasificacin de la salud mediante medicin de la estatura, peso y presin arterial
tomando un perfil qumico del suero, y 2) un cuestionario confidencial, autoadmin .trado. Esta informacin se usa para preparar un Perfil de Riesgos de la Salud que esu
hecho para identificar riesgos potenciales de la salud. En segundo lugar, una sesin de
interpretacin "ayuda a los empleados a comprender los resultados identificados er
sus perfiles, recomienda acciones diseadas para reducir esos riesgos y sugerir forma
de medir los adelantos en el programa en aos subsecuentes "(Control Data Corporition, 1982). En tercer trmino, una variedad de intervenciones estn disponibles,
incluyendo cursos de educacin para el bienestar, cursos para el cambio en los estile j
de vida, y grupos de participacin.
La versin computarizada del componente de la evaluacin de riesgos de la saluc
de Stay Well est siendo comercializada a otras empresas por 300-600 dlares por
empleado durante los tres primeros aos. De esta manera pueden recuperarse algn;
de los costos de preparacin. Las compaas participantes tambin pueden adquir:
programas en paquete, de ayuda por computadora para la reduccin de riesgos. :
ambas cosas.
Adems de estas actividades, Control Data est patrocinando un gran programa
de demostracin para probar la efectividad de varias actividades de bienestar a
promover la salud de sus empleados.

PROGRAMA DE AYUDA A LOS EMPLEADOS

ANHEUSER-BUSCH COMPANY
El Programa de Ayuda a los Empleados (EAP del ingl. Employee Assistance Program) es
nico ya que fue creado por el trabajo conjunto de la empresa y los sindicatos ct
trabajadores. La poblacin objetivo incluye a 11 000 empleados de Anheuser-Busc:
Company en 23 lugares de trabajo, as como para los miembros cercanos de su;
familias. EAP emplea un personal profesional en cinco de los sitios de servicio >
contrata estos servicios en otros lugares.
EAP es principalmente un servicio de asesora, enfocndose en problemas de!
alcohol, abuso de drogas, tensin emocional, problemas materiales y familiares

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales

347

finanzas. Como tal, se toman cuidados extremos para proporcionar confidencialidad

a los participantes del programa. Un empleado puede acudir por s mismo, o ser
enviado por la empresa, sindicato o personal mdico. El proceso de asesora incluye la
identificacin de problemas y recomendaciones.

SERVICIO DE PROMOCION DE LA SALUD BLUE CROSS

Y BLUE SHIELD DE INDIANA
Los Servicios de Promocin de la Salud (HPS del ing. Health Promotion Services)
creados por el American Health Foundation (Fundacin Estadounidense de la Salud)
es un programa de identificacin y reduccin de riesgos de Blue Cross y Blue Shield de
Indiana. El programa est dirigido a enfermedades cardiovasculares, cncer y enfermedades vasculares cerebrales. La meta del programa es promover los cambios en el
comportamiento personal y en el estilo de vida de empleados elegibles.
El personal profesional incluye "intervencionistas de la salud" capacitados en la
educacin para la salud con experiencia en dinmica de grupo y que tengan un fuerte
dominio en habilidad para escribir, hablar y habilidad interpersonal. Los empleados
interesados reciben un examen fsico y llenan un cuestionario confidencial, que se usa
para obtener una evaluacin individual de peligros de la salud. Los participantes
tienen una entrevista de salida con un consultor de la salud para platicar sobre su
estado de salud; a los individuos de alto riesgo se les alienta a que se inscriban en un
programa especial de intervencin. Las intervenciones incluyen "clases en educacin
sobre nutricin, dejar de fumar, reduccin de peso, manejo de las tensiones, abuso de
drogas/alcohol, y condicin fsica. . .". Las intervenciones estn basadas en tcnicas
de modificacin del comportamiento y se llevan a cabo por un grupo de consultores
externos.

esumen
El lugar de trabajo se cita con frecuencia como uno de los ambientes ms prometedores para el crecimiento de la educacin para la salud y la promocin de la salud en el
decenio de 1980. Hay tres categoras amplias de preocupaciones relacionadas con la
salud en el trabajo: enfermedades ocupacionales, lesiones causadas por accidentes y
factores de riesgo. En tanto que la necesidad es mayor para los programas de control
de peligros, las oportunidades para la educacin de la salud en ambientes ocupacionales, son mayores en las actividades de reduccin de riesgos y de promocin de la salud.
Los programas de la educacin para la salud y promocin de la salud generalmente
estn integrados en unidades administrativas existentes, aun cuando algunas veces son
separados, se consideran una situacin preferible. El papel del educador para la salud
en los ambientes ocupacionales difiere muy poco del que desempea en otros ambientes. El nmero de programas de promocin de la salud en las grandes corporaciones
est creciendo rpidamente.

5 bliografa
Ashford, Nicholas. Crisis in the Workplace:
Cambridge, Mass.: M.I.T. Press, 1976.

Occupational

Disease

and

Injury.

Ambientes

Haddon, W i l l i a m a n d Susan P. Baker. "Injury Control." In D u n c a n Clark and

Brian MacMahon (Eds.), Preventive and Community
Medicine. N e w York:
Little, Brown, 1981.
Lehman, Phyllis and Vicki Kalmer. "Improving the Quality of the Work Environment." In Healthy People: The Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention.
Background
Papers. Washington D.C.:
U S D H E W , 1979.
Parkinson, Rebecca S. and Associates (Eds.). Managing Health Promotion in the
Workplace: Guidelines for Implementation
and Evaluation.
Palo Alto, Calif.:
Mayfield Publishing Company, 1982.
U.S. Department of Health, Education, and Welfare. Proceedings of the National Conference on Health Promotion Programs in Occupational
Settings,
January 17-19, 1979. U S D H E W (PHS), 1979.

CAPITULO QUINCE

Educacin para la
salud en ambientes
clnicos
Responsabilidad de los ambientes clnicos
en la educacin para la salud
Una evaluacin del estado
del arte
Preparacin profesional de los
educadores clnicos de la salud
Actividades de la educacin para
la salud en ambientes clnicos
Educacin de los pacientes
Consentimiento con conocimiento
Instruccin pretratamiento
Educacin del cumplimiento
Educacin de los prepacientes
Tendencias actuales

Un programa hipottico
de la educacin para la salud
en el Hospital Metropolitano
La oficina de educacin para la salud
Un da en la vida profesional de
Edie Programs
El programa cardiovascular
Alcance, clasificacin y
recomendaciones
Clasificacin y recomendaciones
dentro del hospital
Educacin para el cumplimiento y
la investigacin
Resumen
Bibliografa

326

Ambientes

Como de costumbre Edie Programs ha programado un da

sumamente ocupado. Algunas de las cosas que se harn hoy
son: reunirse con el personal, asistir a una junta sobre los
esfuerzos para mejorar el cumplimiento de los pacientes y
Tf7r<7Sr. /am & empezaraTeproceso d evaUar un curso
preparado para educacin del parto, trabajar en una columna
que escribe regularmente para el noticiario del hospital,
e s c r i b i r un irvforme y h a c e r e j e r c i c i o . D e s p u s de las h o r a s

laborales, asistir a una junta de la comunidad antes de llegar

a casa a tiempo para acostar a sus nios. Edie, una educadora
de la salud/enfermera, es coordinadora de educacin de los
pacientes en el Hospital Metropolitano.

La educacin para la salud en ambientes clnicos es una prctica que crece en forrra
rpida y que est madurando. Los esfuerzos federales para contener los costos se:
alentadores en sus esfuerzos secundarios de prevencin como la clasificacin y recomendaciones, educacin del cumplimiento y las actividades generales de educacin c;
los pacientes. El aumento en los pacientes activados, o sea los que tienen un pap;
activo en el proceso teraputico, obliga a quienes proporcionan servicios mdicos
dar ms respuestas a los pacientes y alienta ms una alianza teraputica entre quiene:
proporcionan estos servicios y los pacientes. Las agencias de los sistemas de la salud
organizaciones del mantenimiento de la salud (HMO del ingl. Health Maintenana
Organizating), que estn orientados hacia la comunidad, promueven una clasificaci"
y recomendacin con base clnica, la educacin del prepaciente (como clases de
preparacin para el parto y para ser padres), las actividades de reduccin de riesgos,
educacin del estilo de vida (Ley HMO, 1973).
La educacin para la salud en ambientes clnicos est obteniendo popularidad con
buenos motivos. Los pacientes son los objetivos naturales de la educacin para La
salud. Estn enfermos, incmodos y preocupados por su salud. Tienen una "necesida:
de saber" respecto a la condicin de su salud y qu hacer para cuidar de s mismo;
Contactos regulares con quienes proporcionan estos servicios originan "momentc
para ensear", aquellas situaciones en las que preguntas que vienen del paciente o ct
quien proporciona el servicio pueden ser contestadas de manera fcil por el otro. Li
educacin del paciente, cuando se aplica de manera apropiada, es eficaz para mejoraIos resultados en los pacientes, alentndolos para un pronto tratamiento y reducir las
visitas innecesarias al hospital (Green, 1978; Lehman, 1979).
En este captulo, los autores empiezan con una pltica sobre quin es responsab ;
de la educacin para la salud en ambientes clnicos, examinar el alcance de U
preparacin profesional que tienen aquellos encargados de impartir dicha educaci:
en ambientes clnicos y despus describir el tipo de actividades de educacin para la
salud que prevalecen en estos ambientes. Finalmente se presenta un programa hipottico de educacin para la salud basado en un hospital.

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales 367

Responsabilidad de los ambientes clnicos

en la educacin para la salud
Tradicionalmente, los profesionales de los cuidados mdicos han sido responsables de
la educacin de los pacientes. La ayuda actual para el aumento de esta educacin con
base clnica y de otros, llegan de muchos lados, incluyendo de grupos clnicos, de
administracin y de educacin.
Entre los grupos clnicos la American Academy of Family Physicians(Academia
Estadounidense de Mdicos Familiares) ha tomado una posicin fuerte sobre la
necesidad de ms y mejor educacin del paciente por el mdico familiar; y la American
Academy of Pediatrics (Academia Norteamericana de Pediatra) contina promoviendo la educacin pblica y de pacientes nios y jvenes. De acuerdo con una
declaracin de 1975 de American Medical Association Statement on Patient Education (Declaracin de la Asociacin Mdica Estadounidense sobre la Educacin de los
Pacientes):
La provisin de que los servicios de educacin de los pacientes creados para ayudar al
paciente y su familia en el manejo eficaz de la salud individual, es una responsabilidad
compartida y continua tanto del mdico como del paciente.

Los educadores, representados sobre todo por la Sociedad de la Educacin para la

Salud Pblica (Society for Public Health Education, SOPHE) y la Sociedad Estadounidense de la Educacin para la Salud y capacitacin de la Mano de Obra (American
Society for Health Manpower Education and Training, ASHET) tambin apoyan la
educacin del paciente y han tomado el liderato para alentar la planeacin y evaluacin de los programas de educacin del paciente y capacitacin de educacin para la
salud para quienes prestan sus servicios en clnicas y los que tienen la responsabilidad
de educacin del paciente.
Como en otros aspectos del sistema de cuidados de la salud, la educacin para la
salud es servida de manera pluralista. Los mdicos, educadores, administradores y
grupos de apoyo (como voluntarios y auxiliares), tienen todos ellos alguna responsabilidad. Parece haber un entusiasmo uniforme entre estos grupos para ejercer ms
esfuerzos para proporcionar educacin para la salud a pacientes y a otros.

Una evaluacin del estado del arte

A juzgar por el entusiasmo general por la educacin del paciente y el volumen increble
de publicaciones recientes sobre el tema, parecera que la educacin del paciente fuera
una especializacin altamente desarrollada de la educacin para la salud. En una
revisin reciente de la literatura, Green y col. (1980a) concluy que de hecho hay causa
para ser optimistas. Notaron en particular el creciente rigor cientfico, el desarrollo de
mtodos sofisticados educacionales y muchos otros descubrimientos tiles. En apoyo
de estas conclusiones revisaron a fondo varios estudios ejemplares que demostraron
estas fuerzas. Concluyeron que, de manera equilibrada, la literatura sobre la planeacin de la educacin del paciente proporciona ". . .una base cientfica para la planeacin de la educacin del paciente que debe hacer posible que quienes la practiquen

326

Ambientes

conduzcan su labor con mayor confianza y con hiptesis que puedan probarse mejor
que las que se justificaron en los primeros aos".
Sin embargo, la literatura tambin reflejar alguna debilidad bsica que debe
superarse. Green y col., hacen notar estas deficiencias tpicas: 1) fracaso al evaluar las
necesidades educacionales de los pacientes de manera suficiente; 2) falta del desarrollo
del programa con base en la teora y su evaluacin, y 3) anlisis incompleto de los
efectos del programa. Estas mismas deficiencias probablemente son demasiado tpicas
en la mayor parte de las reas de la educacin para la salud en cuanto a la investigacin
y sus prcticas. Parte del problema en la educacin de los pacientes es que los
investigadores recientemente se han interesado un poco en la educacin del paciente.
Tambin, los fondos para investigacin en esta rea no son fciles de conseguir.
Adems, la evaluacin de la educacin de los pacientes no es ms sencilla que la
evaluacin de cualquier otra clase de educacin para la salud. Es una labor muy difcil
que requiere mucha planeacin, apoyo institucional considerable, y un personal bien
capacitado y que proporcione gran apoyo. Finalmente, la falta de capacitacin en
mtodos de investigacin de evaluacin de quienes proporcionan los servicios mdicos, y la ingenuidad de los investigadores de la evaluacin contra los cuidados al
paciente, dificulta los esfuerzos de investigacin en la educacin de los pacientes.

Preparacin profesional de los educadores

clnicos de la salud
Probablemente podramos decir que la educacin para la salud en ambientes clnicos
en su mayor parte la llevan a cabo quienes practican la salud o la educacin y que no
han tomado ni un solo curso en la educacin de los pacientes. Un estudio reciente del
que inform Pigg (1982) indic que menos del 20% (39 escuelas) de las instituciones que ofrecen especializacin en la educacin para la salud ofrecieron al menos un
curso en la educacin de los pacientes. Unicamente 14 de estas escuelas ofrecieron
menor o mayor grado como opcin en la educacin de los pacientes, 10 a nivel de
graduado y cuatro a nivel de pasantes. Las otras 25 escuelas ofrecan una opcin de un
solo curso u otros trabajos de curso como es el trabajo en el campo. Por lo general, este
curso en educacin de los pacientes estaba orientado hacia una combinacin de 1)
planeacin y coordinacin de las actividades de educacin de los pacientes y 2)
servicios directos de educacin de los pacientes.
Hay una profunda escasez de profesionales capacitados ya sea para planear,
ejecutar y proporcionar educacin a los pacientes o abarquen todo(AHA, 1972; Pigg,
1982). Adems, con excepcin de algunos graduados recientes de algunas escuelas de
enfermera, pocos de los que proporcionan cuidados de la salud son afortunados por
haber recibido cualquier instruccin sobre la educacin de los pacientes. La preparacin profesional de los educadores para la salud con especializacin en la educacin de
los pacientes, se necesita con urgencia como son los que proporcionan cuidados
mdicos con capacitacin en educacin para la salud. Como seala Pigg, la mayor
parte de los cursos que en la actualidad se ofrecen para educacin de los pacientes se
inici desde 1977. Tal vez la educacin de los pacientes se est convirtiendo en un rea
mejor desarrollada en la especializacin de educacin para la salud de lo que ha sido
hasta la fecha.

326

Ambientes

firmada es necesaria. En cualquier caso, el consentimiento del paciente puede ser con
conocimiento nicamente si comprenden las implicaciones de su conocimiento; deben comprender cada alternativa, los beneficios en potencia y los riesgos posibles, as
como los costos financieros, psicolgicos y otros. Ya que todo esto no puede ser
completamente conocido con seguridad y anticipacin, nadie puede tener conocimiento pleno. El asunto es, entonces, tener los conocimientos suficientes. El punto de
cundo un paciente est lo suficiente informado es de inters primordial para un
creciente nmero de eruditos (Faden y Faden, 1978). Los asuntos relacionados con el
proceso mediante el cual los pacientes pueden tener conocimientos suficientes tambin
son de inters primordial para los educadores, enfermeras y otros que practican la
medicina.
Instruccin pretratamiento
La instruccin pretratamiento respecto a los procedimientos que se han de seguir, los
efectos probables de la anestesia, las esperanzas de recuperacin postoperatoria y otra
informacin es actualmente una prctica estndar en muchos hospitales. Un estudio
importante (Egbet y col., 1974) demostr que los pacientes que reciban educacin
preoperatoria requirieron menos medicacin para el dolor postoperatorio que los
pacientes que no recibieron educacin.
Educacin respecto del cumplimiento de rdenes mdicas
La educacin del cumplimiento se ha hecho ms importante a medida que los
tratamientos teraputicos se han hecho ms complejos y complicados. Por ejemplo,
desde que la insulina se introdujo como tratamiento regular en los aos 1920, los
pacientes se han hecho responsables de administrarse a s mismos medicamentos
inyectables. El rgimen teraputico actual para los pacientes con diabetes puede
incluir insulina, dieta, ejercicio regular y prcticas especiales de higiene. Algunos
pacientes hipertensos toman hasta cuatro, cinco o seis medicinas diferentes, varias
veces al da. Virtualmente todos los pacientes con enfermedades crnicas tienen la
responsabilidad de al menos alguna parte de su rgimen, especialmente tomar los
medicamentos. Por desgracia muchos estudios indican que slo cerca del 50% de
los pacientes con varios tipos de problemas mdicos cumplen regularmente con sus
regmenes mdicos (Haynes y col., 1979). La necesidad de la educacin del cumplimiento para mejorar esta situacin es tan grande como su potencial para mejorar la
salud (Braithwaite y Morton, 1981). En aos recientes ha habido un aumento espectacular en el nmero de programas de educacin del cumplimiento para los pacientes,
iniciados en ambientes clnicos.

EDUCACION DE LOS PREPACIENTES

La educacin para la salud en ambientes clnicos se dirige an ms a los no pacientes o
prepacientes. Esto es cierto sobre todo en las prcticas de grupo preparadas como las
Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organizations,
HMO) que son ordenados para proporcionar educacin preventiva de la salud a sus
suscriptores. Las Agencias de Sistemas de Salud (Health Systems Agencies, HSA)

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales 367

hacen hincapi en el ambiente de prioridad local, y han alentado una educacin para la
salud de mayor alcance por parte de muchos hospitales en diversas reas de prevencin de enfermedades y promocin de la salud. Tambin lleg a un aumento en la
contratacin de educadores para la salud a fin de desarrollar y llevar a cabo estos
programas de largo alcance.
Las HMO son un mandato del gobierno federal para proporcionar servicios de
educacin para la salud a sus suscriptores. A menudo contratan educadores para la
salud a fin de que escriban la hoja de noticias, hacer programas para dejar de fumar,
ensear nutricin y dieta, as como para elaborar programas para aplicar reanimacin
cardiopulmonar, hacer clasificaciones y recomendaciones; para el lector interesado en
ms detalles, Mullen, Kukowski y Mazelius (1979) ponen a disposicin una descripcin til de educacin para la salud en las HMO.

TENDENCIAS ACTUALES
Estimada de cualquier manera, la educacin para los pacientes es una especializacin
muy importante y prometedora en la educacin para la salud. La imagen amplia de
esta educacin en ambientes clnicos incluye la educacin del estilo de vida como parte
de un examen regular. El aumento de la intervencin mdica en los problemas sociales
ha conducido a programas especiales de hospitables o basados en clnicas, para
embarazos en la adolescencia, asesora sobre el sexo y educacin respecto al abuso del
alcohol y de drogas. Muchos hospitales en la actualidad ofrecen educacin y asesora
sobre la muerte para los que sufren de enfermedades terminales y sus parientes
cercanos. Tambin, los hospitales de manera gradual estn hacindose presentes en
sus comunidades para asumir alguna responsabilidad respecto a la salud, as como a
las enfermedades. Al mismo tiempo, algunas de las preocupaciones y problemas de los
pacientes estn siendo tratados a medida que cambian las relaciones entre los pacientes y quienes proporcionan los servicios y entre pacientes y hospitales. Breslow y
Somers (1977) sugieren que la educacin del paciente en el futuro forme parte del
cuidado de la salud de la familia y que la proporcione un equipo de profesionales que
incluya un especialista en educacin para la salud.

Un programa hipottico de la educacin

para la salud en el hospital metropolitano
Con el fin de proporcionar al lector una comprensin general de las clases de
educacin para la salud que se practican en los hospitales, lo que resta de este captulo
es un programa hipottico de la educacin de los pacientes. Este ejemplo hipottico se
divide en dos partes. La primera es un estudio de los eventos principales en un da en la
vida de un educador profesional como de los pacientes. La segunda es una descripcin de un programa importante de hospital en el cual la educacin para la salud es
una parte integrante. Las dos partes debern hacer posible que el lector obtenga una
perspectiva a largo plazo sobre el papel de la educacin para la salud en hospitales.
Naturalmente, el lector debe tener en mente el hecho de que pocos hospitales en la
actualidad proporcionan una atmsfera de apoyo para las actividades de la educacin

326 Ambientes
para la salud como el hospital hipottico que se presenta aqu. Tambin debe notar
que en este ejemplo la mayor parte de la educacin directa a los pacientes la imparten
quienes proporcionan cuidados de la salud, ms no el educador para la salud. Se
conceptualiza al educador para la salud como un instructor cuya responsabilidad
mayor es alentar y preparar profesionales clnicos y a otros para conducir actividades
de educacin para la salud.

OFICINA DE EDUCACION PARA LA SALUD

Edie Programs, una enfermera educadora de la salud, ha sido la coordinadora de
educacin de los pacientes en el Metropolitan Hospital durante 18 meses. Sus calificaciones para el puesto incluyen ocho aos, de experiencia como enfermera clnica
registrada, de los cuales los ltimos tres aumentaron en cuanto a las actividades de
educacin de los pacientes, y una maestra en educacin para la salud, que termin en
la universidad local asistiendo a clases nocturnas durante tres aos.
La educacin de los pacientes en el Metropolitan Hospital es muy decentralizada.
Los departamentos clnicos son responsables de la educacin de sus propios pacientes.
Como coordinadora de la educacin de los pacientes, Edie tiene las siguientes responsabilidades: 1) ayudar a dar apoyo a las actividades de educacin de los pacientes; 2)
crear y conducir talleres de educacin de los pacientes dentro del servicio y programas
de capacitacin para enfermeras, residentes, dietistas y otros, y 3) disear, ejecutar y
evaluar los programas de educacin de los pacientes y de la salud en general.
Rea Chout, una educadora de la salud de la comunidad, quien es coordinadora de
los programas de educacin para la salud de gran alcance en el Hospital Metropolitano, es responsable de la educacin de los prepacientes. Rea tiene grado de bachiller
en educacin para la salud y muchas horas de experiencia en la comunidad. Sus
responsabilidades incluyen: 1) responder a las necesidades de educacin para la salud
que solicitan los residentes de la comunidad; 2) conducir programas de educacin para
la salud como reanimacin cardiopulmonar, dejarde fumar, control de peso, preparacin para el parto y para ser padres, y 3) organizar las actividades de clasificacin y
recomendaciones de la salud en la comunidad.
Las dos coordinadoras, adems del coordinador de educacin continuada de los
profesionales de la salud, constituyen el personal profesional de la (Ofice of Health
Education, OHE), Oficina de Educacin para la Salud, que administrativamente est
dirigida por el Vice Presidente de los Servicios Profesionales y de los Pacientes. El
coordinador de la educacin continuada, capacitado en administracin educacional, es responsable de la organizacin y coordinacin de conferencias, presentaciones
y programas especiales de educacin para profesionales en el hospital. El personal de
apoyo de OHE consiste de una secretaria y unos cuantos estudiantes y voluntarios de
trabajo de campo sea posible reclutar. Los tres coordinadores comparten una oficina,
una mquina duplicadora y algunos materiales. Cada uno de los coordinadores
funciona con un presupuesto por separado.

UN DIA EN LA VIDA PROFESIONAL DE

EDIE PROGRAMS
7:30 a.m. Edie llega a la oficina antes que el trnsito se complique y lo suficientemente
temprano para hacer algn trabajo antes de su primera cita a las8:30. Est trabajando

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales 367

en un informe sobre la evaluacin de un ao de un curso de capacitacin de educacin

de los pacientes que se imparte con regularidad al personal de enfermera, a los
residentes y a otros profesionales mdicos que ven a pacientes. El curso popular ha
tenido xito en aumentar la cantidad y, se confia, la calidad de la educacin de los
pacientes entre los profesionales que participan en comparacin con una lnea base
establecida. Este es el programa favorito de Edie y le agradara ver que se continuara
para compartirlo con otros instructores por todo el pas. Trabajando con ella en la
evaluacin y el documento estn un profesor ayudante de enfermera y un profesor
ayudante de educacin para la salud, ambos en la universidad local. La hora transcurre en forma rpida y precisamente antes que termine, Edie mira su programa para el
da. A las citas y sesiones de programa agrega una pequea lista de lo que debe hacerse
en este da:
1. Leer artculos preparados sobre la educacin de partos.
2. Hacer una gua para una columna sobre la importancia del apoyo social para la
hoja de noticias mensual.
3. Hacer una cita con el director de Educacin de Partos a fin de comentar nuevos
preparativos para las clases que se imparten en el hospital.
4. Hacer ejercicio.
8:30 a.m. Edie se rene con Rea como de costumbre los lunes por la maana.
Toman caf y platican sobre los planes a corto y largo plazos y tratan de coordinar sus
esfuerzos siempre que sea posible. Con frecuencia trabajan juntas para que su trabajo
sea ms eficiente y eficaz o se unen para ayudarse entre s. Al principio, Rea anuncia
que tienen un conflicto de horario entre un compromiso en la comunidad y sus
responsabilidades como madre. Edie ofrece asistir a la reunin de la noche en su lugar.
Una vez que esto se arregl, se lanza a comentar el programa de la capacitacin del
trabajo de campo de los estudiantes. Tienen cuando menos dos y algunas veces tres o
ms estudiantes de trabajo de campo cada semestre. Estn tratando de formalizar y
coordinar algo de la capacitacin que dan a los estudiantes para mejorar la organizacin de la experiencia, preparar a los estudiantes en los primeros semestres de la
carrera para que asuman mayor responsabilidad, y hacer un uso ms eficiente del
tiempo del personal. Comparten unas cuantas ideas y convienen en un plan de trabajo
para los nuevos estudiantes. Edie lo redactara y Rea lo revisar antes que se escriba en
mquina.
9:30 a.m. Edie debe apresurarse para llegara la clnica de hipertensin en el sexto
piso para comentar un proyecto de cumplimiento de rdenes mdicas sobre la hipertensin con un equipo de investigacin que consiste de ella misma, el director de la
clnica, una enfermera especialista en hipertensin y un profesor de medicina preventiva. Recientemente ha completado un diagnstico del comportamiento en la forma de
un cuestionario de informe propio, y estn comentando las implicaciones de los
resultados para los programas educacionales a fin de mejorar el cumplimiento. Uno de
los participantes del comit llega tarde y al director de la clnica lo llaman tres veces
durante la reunin. Se pasa el tiempo y termina sin haber completado los asuntos a
tratar. Se programa de manera rpida otra reunin para la semana entrante.
10:30 a.m. Es tiempo de hacer una llamada telefnica para concertar una cita con el
director de la Asociacin de Educacin sobre Partos (Childbirth Education Association). El director sali, as que Edie deja un mensaje con su secretaria y contina. En
unos cuantos minutos presentar a un grupo de enfermeras contratadas reciente-

326 Ambientes

mente, la informacin sobre los servicios y programas que ofrece su divisin al

personal y pacientes. Las enfermeras llegan unos cuantos minutos tarde y ahora Edie
aparece calmada y tranquila al hacer su presentacin de diez minutos y entrega a las
doce enfermeras nuevas un folleto con poco ms o menos la misma informacin que
les acaba de dar en forma verbal. Durante otros diez minutos responde a preguntas y
alienta a las enfermeras a que se inscriban en el Programa de Capacitacin para la
Educacin de los Pacientes (Patient Education Training Program) programado para
el mes entrante.
11:00 a.m. Descansando en su escritorio Edie llama para hacer arreglos a fin de que
una cuidadora se haga cargo de sus dos nios esa noche. (El esposo de Edie trabaja los
lunes por la noche). Una vez que esto se ha arreglado, mordizquea una manzana
mientras prepara una presentacin audiovisual sobre vacunas para nios en edad
escolar que est programada para pasar diariamente de las 12:00 p.m. a las 2:00 p.m.
en la entrada principal del hospital, a partir de hoy. La mquina que pasa las
diapositivas slo est disponible durante esas horas as que es cuando tambin se pasa
el programa.
12:00 p.m. Satisfecha con los arreglos finales de las diapositivas para que se
acoplen con los cassettes de audio, Edie llega a la entrada principal con el carrusel para
diapositivas y el cassette. En unos cuantos minutos el proyector de diapositivas llega
de otra parte del hospital. Edie lo instala en un lugar seguro en el escritorio de
informacin y lo contempla durante unos cuantos minutos desde cierta distancia.
Ajusta un poco el sonido y empieza una conversacin con el personal en la oficina de
recepcin. Les pide que observen,cuando les sea posible, cuntas personas llegan a ver
y a escuchar la presentacin y notar si se quedan o no durante todos los tres minutos y
medio. Observa uno cuantos minutos ms antes de dirigirse al gimnasio y a la alberca.
1:30 p.m. Qu ventaja tiene el educar sobre la salud todo el da si usted no practica
lo que aconseja? Despus de un rato de nadar, ejercicios de estiramiento, una ducha y
un almuerzo rpido (un sandwich de queso y una ensalada), Edie est de regreso en su
escritorio para su cita con Bee Ginning, un estudiante prctico de educacin de la
salud. Edie come un durazno como postre al estar hablando del proyecto en el cual el
estudiante est trabajando actualmente, una exhibicin en un tablero de boletines
sobre el paciente preoperatorio activado. El objetivo de la exhibicin es para sugerir
los pacientes internos algunas de las preguntas de tipo general que desearan preguntar
a quienes proporcionan los cuidados antes de sus operaciones. Edie ha recibido
aprobacin administrativa para colocar la exhibicin en el piso de servicios quirrgicos. Sin embargo, por ahora es una idea nicamente. Cuando est terminado y
aprobado a todos los niveles, la enviarn al centro audiovisual para un trabajo de arte
y pasarlo en pantalla de seda. Edie hace unas cuantas sugestiones y recomienda que
Bee tambin hable con Rea antes que termine su primer borrador. Esto lleva a una
pltica general sobre cmo hacer las cosas en el hospital. Finalmente, Edie interrumpe
para contestar una llamada telefnica.
2:30 p.m. La llamada es de Bertha Nopain, directora del programa de preparacin
para el parto, que opera fuera del hospital. Conversan brevemente y hacen arreglos para reunirse durante la semana. Edie pasa la mayor parte de las siguientes dos
horas leyendo artculos, haciendo la gua para la columna sobre apoyo social que est
escribiendo para el peridico del hospital, contestando a dos llamadas telefnicas, y
asegurndose que todo est listo para el da siguiente. Maana es la primera sesin del
programa de capacitacin de educacin de los pacientes para enfermeras y profesionales relacionados con la salud, que trabajan con pacientes que sufren de cncer. Est

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales 367

proporcionando una sesin de dos horas en la maana y es responsable de la coordinacin del programa con duracin de cuatro das, de 20 horas. Hace unas cuantas
llamadas para revisar otra vez que todo el equipo necesario estar en el lugarcorrecto
y a la hora exacta. Vuelve ha hacer otras llamadas ms para verificar de nuevo con los
expositores del mircoles y jueves. Satisfecha de que todo est listo, verifica con la
secretaria y se dirige a la parada del autobs. La reunin con la comunidad empieza a
las 5:30 p.m.
5:30 p.m. Durante la reunin Edie se encuentra ofrecindose como voluntaria para
prestar sus servicios en un subcomit para desarrollar una lista de actividades posibles
sobre la educacin para la salud con el propsito de mejorar la salud cordiovascular de
los adolescentes de la comunidad.
7:30 p.m. En casa despus de un da agotador pero satisfactorio, pasa media hora
con sus hijos antes de acostarlos. Come de las verduras fritas de la noche anterior antes
de llamar a Rea para informarle sobre la reunin a la que acaba de asistir. Su esposo
llega a casa cuando ella est todava al telfono, as que corta su conversacin para
tener un poco de tiempo con su esposo antes de ir a acostarse. Maana tambin ser un
da muy ocupado e interesante, pero llegar a casa temprano, a tiempo para pasar la
noche con su familia.

EL PROGRAMA CARDIOVASCULAR
Durante los ltimos cinco aos, la reduccin del riesgo de enfermedad cardiovascular,
una prioridad nacional, ha sido una de las reas principales para la preparacin de
programas en el Hospital Metropolitano. La apopleja, la hipertensin, los infartos
de miocardio, y la diabetes son muy comunes entre la poblacin de pacientes del
hospital. Muchos pacientes que ingresan en l por causas diferentes se descubre que
sufren de hipertensin o de diabetes (factores de riesgo principales para la enfermedad
cardiovascular) y necesita que se les pase a otra clnica dentro del hospital para su
tratamiento. El tratamiento de estas enfermedades es ms eficaz cuando se administra
en fase temprana; por lo tanto, un diagnstico temprano es importante. El tratamiento
requiere de la participacin activa del paciente para el manejo a largo plazo. Por lo
tanto, la educacin para los pacientes es un componente importante en la prevencin y
tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
Gradualmente, un programa que impactara en las enfermedades cardiovasculares
fue preparado en el hospital. El desarrollo de este programa, o un grupo de programas
relacionados, es un relato de cmo se desarrollaron los programas, pero tambin es
una historia sobre las polticas en los hospitales, la competencia interdepartamental y
la rivalidad interdisciplinaria. Es precisamente en tal contexto que la educacin para la
salud debe competir por recursos y responsabilidades.
Cuando la decisin se tom por funcionarios del hospital de organizar los diversos
esfuerzos de prevencin y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en un
programa coordinado, se form una fuerza de trabajo. Esta fuerza fue compuesta en
un principio por representantes de los Departamentos de Medicina Preventiva, Enfermera, Medicina Interna y Prctica Familiar. Ms tarde, representantes de la Oficina
de Educacin para la Salud, la Clnica de Hipertensin (Ubicada en el rea de
Medicina Interna) y los Departamentos de Medicina en la Comunidad y Trabajo
Social se agregaron. Fue la responsabilidad de la fuerza de trabajo crear un plan de
cinco aos para la prevencin y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares en el

326

Ambientes

hospital. Este plan incluira un grupo de metas razonables y medibles, una lista de
actividades prioritarias, un grupo de recomendaciones de responsabilidades administrativas, un presupuesto y un tiempo lmite dentro de las actividades para poder
llevarlas a cabo. Adems, todas las recomendaciones seran apoyadas por la mejor
informacin disponible de la literatura y de las fuentes de datos del hospital y de la
comunidad.
La propuesta que emergi despus de muchas juntas, presentaciones, plticas y
propuestas en borrador, fue tanto un producto de las polticas del hospital como la
respuesta a una necesidad de un programa de reduccin de riesgos. Como era
predecible, Medicina Interna, el departamento ms grande y ms poderoso en el
hospital, se convirti en el centro administrativo de todas las actividades del programa. La Enfermera, la Medicina Preventiva y la Educacin para la Salud coordinaran sus actividades con Medicina Interna. Los recursos para la preparacin del
programa seran distribuidos a travs de Medicina Interna. Las decisiones sobre las
actividades del programa se tomaran por un grupo encabezado por el Director de la
Clnica de Hipertensin (ubicada en el rea de Medicina Interna) y estara constituido
por los departamentos y unidades representativas, entre las cuales estaba la OHE.
La propuesta fue aprobada finalmente por el consejo de administracin del
hospital e inclua muchas actividades. Algunas de estas haban estado en existencia en
el hospital durante algn tiempo. Otras se crearon para ser dirigidas a las prioridades
establecidas por la fueza de trabajo. Una de las nuevas reas de prioridad principales
fue la investigacin del tratamiento y prevencin de enfermedades cardiovasculares.
Para alentar los esfuerzos de investigacin, se dirigieron a actividades de apoyo para
los de financiamiento y redaccin, que tambin se incluyeron en la propuesta. El
programa, con sus muchas facetas, se conoca en forma oficial como el Programa de
Prevencin y Tratamiento de las Enfermedades Cardiovasculares (Cardiovascular
Disease Prevention and Treatment Program CDPTP) popularmente se le llamaba el
Programa Cardiovascular.
Las actividades de clasificacin y recomendacin de la alta presin arterial de largo
alcance de la seccin de Educacin para la Salud se incluyeron en el Programa
Cardiovascular y fue apoyado con fondos para el programa al mismo nivel que
anteriormente. La clasificacin y esfuerzos de recomendaciones en los hospitales,
que en el pasado haban sido conducidos de manera espordica por la Oficina de
Educacin para la Salud, ahora eran designados como la responsabilidad de la
enfermera. La educacin para la salud era el otorgar servicios de apoyo para este
aspecto del programa. La responsabilidad primaria para el desarrollo y las actividades
de iniciacin para aumentar el cumplimiento con el rgimen teraputico se asign a
Medicina Preventiva. Edie Programs debera compartir la responsabilidad de la
coordinacin de las actividades de cumplimiento continuo con un miembro del
personal del Departamento de Enfermera. Finalmente, la OHE tena poco control
administrativo pero gran cantidad de responsabilidad en cada una de las principales
reas del programa. Las unidades ms grandes de departamentos en el hospital tenan
control de los fondos y asuman la responsabilidad de coordinacin para el programa.
Sin embargo, la importancia de la educacin para la salud fue reconocida y la OHE se
vio recompensada con mucho trabajo estimulante y responsabilidad del programa.
En la siguiente seccin se darn a conocer algunas de las actividades de la
educacin para la salud en cada una de las tres reas del programa: 1) alcance,
clasificacin y recomendaciones en la comunidad, 2) clasificacin y recomendaciones
dentro del hospital y 3) educacin e investigacin del cumplimiento.

326 Ambientes

Subsecuentemente, la persona clasificada recibi 1) una llamada telefnica urgindole

a cumplir con las recomendaciones y 2) una carta con informacin adicional y una
nota urgente alentndola a cumplir.
Un ao despus que el sistema que se acaba de describir entr en vigor, el
porcentaje de individuos clasificados se redujo mucho, aument el porcentaje de las
personas que cumplieron con las recomendaciones y el porcentaje de personas que
perdi la vigilancia se redujo en algo. Ms gentes se sometan a tratamiento ms
pronto, una buena indicacin de que al fin se mejoraron la morbilidad y la mortalidad
causados por hipertensin. Alentada por este xito, Rea actualmente est en el proceso
de evaluar los componentes de este programa para evaluar su efectividad en cuanto a
costos.
Clasificacin y recomendaciones dentro del hospital
Las actividades de clasificacin y cumplimiento respecto a la presin arterial en
ambientes de hospital, son, a la vez, ms fciles y ms difciles de lo que son en la
comunidad. La presin arterial se mide en forma sistemtica en casi todas las visitasde
los pacientes a las clnicas. Un tiempo de espera largo proporciona buenas oportunidades para los esfuerzos de cumplimiento. Esto hace ms fcil la labor. Sin embargo, en
la mayor parte de los hospitales, como en el Metropolitano, existe poca coordinacin
entre las clnicas y los departamentos. Adems, rara vez hay algn programa organizado para alentar la teraputica para la alta presin arterial. Por lo tanto, la labor
primordial en el Metropolitano es para desarrollar un sistema til de recomendaciones
para aquellos que padecen una presin arterial elevada. Esto no es tan fcil como
parece; al contrario, es muy difcil lograr an cambios menores en las operaciones
clnicas diarias de las unidades mdicas.
En el Programa Cardiovascular un equipo de profesionales es responsable de las
recomendaciones para los pacientes internos en relacin con la alta presin arterial. El
equipo est compuesto por Edie Programs, una enfermera de la clnica de hipertensin
y un representante de la Oficina del Vicepresidente a cargo de las operaciones. Estn
tratando de hacer que todos los departamentos midan la presin arterial en forma
estndar, registren las medidas en una forma estndar e informen de todas las
presiones arteriales elevadas. A todos los pacientes con presin arterial diastlica de
ms de 90 mm Hg, se les alienta a hacer una cita con quien proporciona cuidados
mdicos o con alguien en una clnica de hipertensin. Aquellos que no buscan ser
tratados son vigilados mediante llamadas telefnicas y cartas similares a las usadas en
el programa de gran alcance, clasificacin y recomendaciones de la comunidad.
Los seminarios y rondas 1 para profesionales estn dedicados a los problemas de la
medicin de presin arterial, problemas de la salud relacionados con la presin
arterial, factores de riesgo para la hipertensin, procedimientos de recomendaciones y
asesoramiento para recomendaciones. Se responsabiliza a los administradores de la
ejecucin de procedimientos de recomendacin para alentar un cambio arriba-abajo.
T o m seis meses antes que el sistema estuviera operando de manera completa, y
otros seis meses antes de poder evaluar su efectividad. A un a o de haberse iniciado, el

' Las rondas se efectan en casi todas las clnicas y departamentos de hospitales. El nombre viene de la
prctica muy antigua de comentar sobre cada paciente, por turno, ya sea a la cabecera de la cama o por
medio de los registros del paciente. Actualmente, el uso de rondas puede consistir de este tipo de revisin del
paciente o de otros tipos de presentaciones que tienen importancia en la prctica mdica.

Educacin para la salud en ambientes ocupacionales 367

programa poda congratularse de una alta tasa de recomendaciones y un porcentaje

muy b a j o se perdi en la vigilancia. Edie pas la mayor parte del ao estudiando la
hipertensin; crear nuevos procedimientos de recomendacin; trabajando con los
departamentos, clnicas y unidades en el hospital; y facilitar la transicin. Era responsable del cumplimiento del programa de recomendaciones, teniendo nicamente un
ayudante administrativo/secretaria de medio tiempo para ayudarla. Coordin o
condujo la mayor parte de 200 programas dentro del servicio, seminarios, talleres,
conferencias y rondas dedicadas al asunto en el hospital ese ao. Esa fue slo una de
sus muchas responsabilidades.
Educacin para el cumplimiento y la investigacin
El cumplimiento con los regmenes teraputicos son un rea sumamente popular de la
actividad de educacin para la salud. El control de la presin arterial es uno de tantos
problemas mdicos para los cuales estn documentadas las bajas tasas de cumplimiento y sus problemas; las tasas de cumplimiento tan bajas como el 50 por ciento se
han informado en relacin con los hipertensos (Haynes y col., 1979). Esto es en
particular desalentador en la hipertensin porque la teraputica mediante medicamentos es sobremanera eficaz para controlar la presin arterial y reducir el riesgo de
problemas ms graves (Administracin de Veteranos, 1970). La educacin del cumplimiento puede ser dirigida a mejoras en cuanto a tomar pildoras, un comportamiento
relativamente sencillo con gran potencial para aumentar el control de la presin
arterial.
Hasta la iniciacin del Programa Cardiovascular, el cumplimiento en el Metropolitan fue manejado a nivel mdico. Los mdicos individuales fueron responsables de
alentar a sus pacientes a cumplir sus citas, tomar su medicina y seguir sus dietas y
recomendaciones para cambiar sus estilos de vida. No exista ningn programa formal
de educacin para el cumplimiento. De hecho, apenas haba cierto reconocimiento de
que siquiera existiera un problema de cumplimiento.
Edie ayud a establecer las siguientes prioridades: 1) reducir el nmero de abandonos, 2) reducir las citas no cumplidas y 3) aumentar el cumplimiento con los regmenes
teraputicos. Razon que con el fin de hacer que la gente tome sus medicinas, tenan
que estar en tratamiento regularmente.
Para saber si se estaban reduciendo los abandonos, primero tenan que saber
cuntos pacientes abandonaban. Los registros de abandonos existan, pero no eran
accesibles fcilmente. Con cierta ayuda de personas en la Oficina de Operaciones que
estaban interesadas en el problema de abandonos, estableci un sistema razonable
para descubrir a aquellos que abandonaban. Los que eran identificados reciban una
carta o una llamada telefnica cuando era posible y se les instaba a volver o buscar
tratamiento en alguna otra parte. Se proporcion a la clnica de hipertensin literatura
con sugestiones para mejoras en las actividades clnicas cotidianas y en el comportamiento del equipo mdico para reducir abandonos. Con el tiempo, algunas de estas
prcticas fueron adoptadas.
Con el fin de reducir el nmero de citas que no se cumplan, se llama a los pacientes
unos cuantos das antes de su cita, recordndoselas. Esto, en s, mejora que las citas se
cumplan. Aquellos que faltaron a sus citas se les llama para hacer una nueva cita.
Hay mucha literatura sobre el comportamiento respecto al cumplimiento y alguna
literatura sobre intervenciones en relacin con el cumplimiento (Haynes y col., 1979).
Parece que unas cuantas variables estn relacionadas con el cumplimiento, an sin

326

Ambientes

tomar en consideracin el problema mdico. Incluyen el lugar de control del paciente,

los efectos secundarios y otras barraras, sujeto al cumplimiento de tomar los medicamentos, y la relacin entre quin proporciona la atencin y el paciente. Sin embargo,
no hay un ndice general aplicable sobre los pacientes que cumplen o no. No existe
ninguna teora aplicable generalmente para la gua de la creacin de programas a fin
de mejorar el cumplimiento. La respuesta de Edie a estos hechos asombrosos fC
ensear a los que proporcionan la atencin que estn interesados respecto a lo que se
sabe sobre el cumplimiento y la manera de mejorarlo, y para alentar y apoyar tanta
investigacin sobre el tema como sea posible.
Para quienes proporcionan enseanza sobre el cumplimiento result ser una labor
sumamente gratificante. Las enfermeras, doctores, farmacuticos y nutrilogos se
sentan muy ansiosos por mejorar el nmero de pacientes que estaban tomando sus
medicamentos. Estuvieron muy conscientes de los estudios que demostraban qu tan
equivocados eran los clculos subjetivos de quienes proporcionan la atencin respecto
al cumplimiento de los pacientes. Pronto estuvieron de acuerdo en establecer seminarios, programar a oradores husped, celebrar conferencias y, en general, prestar una
atencin seria al problema.
Edie conoca la literatura y a la gente en el rea que eran expertos en la meteria.
Trabaj de manera incansable para celebrar conferencias y plticas. Hizo presentaciones sobre el asunto tan frecuentes como le fue posible encontrar una audiencia. Pero
saba que el verdadero trabajo para mejorar el cumplimiento debe ser efectuado por
los que proporcionan los servicios. Por lo tanto, siempre le dio el tratamiento al
cumplimiento como parte del problema mdico total de la presin arterial, presentando los estudios y siempre pidiendo a los que proporcionan la atencin que interpreten los resultados y hagan recomendaciones. Nunca trat de forzar sus ideas. Deseaba
que el programa vienera de su propia percepcin de la necesidad que haba para el
programa.
Sin embargo, Edie s alent la investigacin sobre la materia y argy se le diera un
enfoque ordenado al problema. Alent y apoy los diagnsticos sobre comportamiento y educacin, ayud a crear formas para identificar a los pacientes que no
cumplen y trabaj con quienes prestan la atencin para crear estrategias con el
propsito de mejorar el cumplimiento.
Dos aos despus que se inici el programa, la clnica de hipertensin pudo
informar de un programa continuado que haba producido una reduccin en el
nmero de abandonos, una reduccin en el nmero de citas no cumplidas y una
mejora en el nmero de cumplimientos informados por s mismos, as como un
aumento en el porcentaje de pacientes con presin arterial controlada. Adems, las
enfermeras y mdicos que componen el personal de la clnica informaron que se
sentan mejor respecto a sus esfuerzos para controlar la alta presin arterial.

Resumen
La educacin para la salud en ambientes clnicos es una especialidad que se expande
rpidamente, apoyada por muchos grupos clnicos, de administracin de cuidados y
de educacin para la salud. El costo de los cuidados mdicos tecnolgicos, un inters
renovado en los cuidados de la salud en la comunidad, el aumneto en los pacientes
activados y otros factores han hecho las reas de expansin de los programas populares en cuanto a la educacin de los pacientes y programas de gran alcance en la

Educacin

para

la salud

en ambientes

ocupacionales

367

c o m u n i d a d . L a p r e p a r a c i n p r o f e s i o n a l d e la e d u c a c i n p a r a la s a l u d e n las c l n i c a s e n
la a c t u a l i d a d e s t d e s a r r o l l a d o m u y d e f i c i e n t e m e n t e .
L o s p r o g r a m a s d e e d u c a c i n p a r a la s a l u d c o n b a s e e n c l n i c a s f r e c u e n t e m e n t e
incluyen

1) e d u c a c i n d e l p a c i e n t e d i r i g i d a a l c o n s e n t i m i e n t o c o n

conocimiento,

instruccin p r e t r a t a m i e n t o o e d u c a c i n del c u m p l i m i e n t o y 2) e d u c a c i n del p r e p a c i e n t e , i n c l u y e n d o a c t i v i d a d e s d e g r a n a l c a n c e e n la c o m u n i d a d . L a r e s p o n s a b i l i d a d

p r i m a r i a d e l o s e d u c a d o r e s d e la s a l u d e n a m b i e n t e s d e h o s p i t a l , es c a p a c i t a r a q u i e n e s
p r o p o r c i o n a n la a t e n c i n y a o t r o s q u e e d u q u e n a los p a c i e n t e s .

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A t l a n t a : Center for Disease Control (PHS), S e p t e m b e r , 1981.

PARTE

VI

Una profesin
que surge
La esencia del profesionalismo es un compromiso personal para una causa, un
campo de esfuerzo humano. Los verdaderos profesionales se preocupan respecto a
la calidad de su trabajo ms all de lo que puede significar en trminos de
utilidades personales. Tambin se preocupan respecto a la calidad general y la
eficacia del trabajo que otros llevan a cabo en sus campos. Esta preocupacin
conduce a esfuerzos por establecer y hacer valer normas en la capacitacin y la
prctica profesional. La educacin para la salud en la actualidad est difiniendo,
aclarando y estableciendo una fuerte identidad profesional. Este esfuerzo promete
mejorar los niveles generales de eficacia, realzar la reputacin del campo y
facilitar buenas relaciones de trabajo con otras profesiones de la salud. El
adelanto muy real obtenido en este esfuerzo interno para mejorar proporciona
una fuente confiable de fuerza contra las incertidumbres del futuro.

ANCO Cfe' 7,
tm&VZA HUIS- N3H A*AW>*. OH
'SKjC

CAPITULO DIECISEIS

Normas y
competencias
profesionales
La situacin actual
Variaciones
Capacitacin profesional
El papel profesional
Esfuerzos para organizar
Esencia del profesionalismo
Normas profesionales
Organizaciones profesionales
El proyecto de descripcin
del papel
Gnesis del proyecto
Componentes del proyecto
Papel
Responsabilidades
Funciones
Habilidades
Conocimientos
Esencia del informe
Comunicacin
Necesidades de identificacin

Planeacin
Ejecucin
Evaluacin
Coordinacin
Actuar como un recurso
Una conferencia de importancia
Una evaluacin cautelosa
Preparacin personal y
profesional
Capacitacin profesional
Experiencia
Especializacin
Ambiente
Contenido, problema o grupo
de poblacin
Funcin
Planeacin de la carrera
Etica
Resumen
Bibliografa

386

Una profesin que surge

Brad estaba nervioso al entrar l y Pam a la casa de sus

padres. Pero su ansiedad disminuy un poco cuando se
encontr que la fiesta estaba en su apogeo, lo que le dio
oportunidad de mezclarse y estar menos en exhibicin de lo
que haba temido en esta, su primera incursin en una arena
tan amenazante. El padre de Pam era un cirujano cuya
reputacin, si no era prominente, no era ninguna barrera para
que tuviera xito financiero, como lo atestiguaban las
dimensiones y la opulencia de su casa. Y si los Mercedes y
Cadillacs ltimo modelo estacionados en la entrada constituan alguna indicacin, los invitados a la fiesta eran, en su
mayora, miembros del grupo de poder y dinero. Brad estaba
seguro que era un medio muy superior a l. "Qu puedo
decirle a esta clase de gente?", se preguntaba con asombro.
Su encuentro y presentacin con los padres de Pam se hizo de
forma bastante rutinaria; Brad pudo entrar y salir de una
situacin as sin cometer errores sociales. Sin embargo,
despus, l y Pam fueron acorralados por Ben el to de Pam.
"Todava ests en la escuela de pre medicina, Pam?",
pregunt.
"Creo que s, to Ben", contest, "siempre y cuando
pueda pasar qumica orgnica con un promedio de puntos
todava intacto".
"Podrs hacerlo, siempre lo logras. Y pronto tendremos
otro mdico en la familia. Y es bueno, tambin, en vista de las
tendencias de la economa, tal vez tengas que mantenernos a
todos".
Entonces dirigi su atencin a Brad. "Y usted, en qu
campo estn sus intereses, joven?"
"Me dedico a la educacin para la salud".
"Educacin para la salud?", replic el to Ben dejando ver
que no saba de lo que se trataba. "Y eso qu es?"
En ese momento Brad record que el campo que ha
escogido no es conocido entre las profesiones ms renombradas.

Aun cuando el aspirante a educador de la salud en esta narrativa sin duda se senta
incmodo, no haba razn alguna para estar a la defensiva. Si persiste en su capacitacin y se convierte en un profesional eficaz, lo ms seguro es que har mucho por la
salud de sus clientes que la mayora de los mdicos. Como ha dicho un mdico de salud
pblica muy conocido, "el maestro que ensea a los nios que no deben fumares un
doctor mejor que cualquier cirujano de trax" (James, 1968, pg. 2). A pesar de la
lgica de esta observacin, el maestro debe estar dispuesto a continuar con su trabajo
obteniendo slo una fraccin del prestigio y recompensas monetarias que recibe del
cirujano. Y en tanto que solamente un extremista podra argumentar que debera
haber una paridad completa entre estas dos profesiones, no hay razn por la cua la

391 Una profesin que surge

educacin para la salud ( A A H E , del ingl. Association for the Advancement of Health
Education Directory, 1982). Casi todas estas escuelas ofrecen grados de oachiller en
educacin para la salud, y muchos tambin ofrecen maestras y doctorados. Estos
programas varan grandemente dentro de diversas dimensiones. Los departamentos
que ofrecen los programas pueden estar basados en cualesquiera de diferentes colegios
que incluyen artes liberales; educacin; ciencias de la salud; o salud, educacin fsica y
recreacin. El curriculum del estudio de la orientacin profesional del personal
docente, tambin vara en algunos departamentos, representando escuelas de la salud
pblica a menor escala otros dirigidos sobre todo a la capacitacin de maestros para
las escuelas pblicas, y an otros ms ligados muy estrechamente con la enfermera,
tecnologa mdica y otros programas de la salud relacionados. Muchos de los programas de capacitacin para maestros estn asociados muy de cerca con el campo de la
educacin fsica.
Programas profesionales relacionados. Muchas personas cuya capacitacin profesional incluye poca capacitacin o ninguna en la educacin para la salud per se, se les
emplea como educadores por virtud de su capacitacin en medicina, enfermera,
economa domstica, administracin social, biologa, psicologa, y otros campos
relacionados. La divesidad de antecedentes y orientaciones de este grupo es obvia.
Aun cuando esta ruta de la educacin para la salud puede ser reducida en el futuro,
debe reconocerse que muchas personas en esta categora han trado un conocimiento y
liderazgo a lo que es esencialmente una profesin que surge.
Legos. La necesidad de educacin para la salud es mucha, pero los recursos son
pocos; en consecuencia un gran nmero de personas con poca o ninguna experiencia
profesional son obligados a servir como voluntarios o con compensaciones mnimas.
Con una clasificacin y supervisin apropiada tales personas pueden desempearse
muy bien. El proceso de reclutar lderes naturales dentro de un grupo objetivo como
ayudantes en la difusin de informacin sobre la salud, por ejemplo, est bien
aceptado entre los educadores para la salud de la comunidad. Es natural que, surjan
problemas cuando los no profesionales con cierta destreza para las ventas y la
persuasin "ponen su letrero" y ofrecen servicios para los cuales no estn capacitados.
El papel profesional
Cuando se les pregunta a los educadores de la salud qu es lo que hacen en su trabajo,
las respuestas que se reciba probablemente revelarn que las responsabilidades en su
trabajo son tan diversas como sus normas en la capacitacin profesional. Sin embargo, estas variaciones no son tanto una fuente de confusin como lo son las
diferencias en la menera en que los que utilizan los servicios de los educadores de la
salud y los educadores mismos perciben la misin o labor primaria que se supone debe
lograrse por el educador. Se presentan algunos ejemplos de diferentes tipos de expectativas:
Mejorar el cumplimiento de recomendaciones con autoridad. Muchos educadores
para la salud en clnicas y de la comunidad dirigen sus principales esuferzos a esta meta
de una manera sin compromisos relativamente. Por medio de clases formales, la
asesora de uno a uno, campaas por medios y varios otros medios, alientan a la gente
a que tomen sus medicamentos, mejoren sus dietas, usen los cinturones de seguridad y

Normas y competencias profesionales

389

adopten otros comportamientos como los que son prescritos por mdicos, consejos
nacionales, legislaturas estatales u otras fuentes similares.
Ayudar a los clientes en el manejo del comportamiento. Muchas personas sinceramente desean perder peso, mejorar su condicin fsica, dejar de fumar, dejar de beber o
algn cambio similar en su comportamiento, pero saben que es difcil lograrlo por s
mismo. No hay necesidad de convencer a los clientes de lo deseable del cambio; el reto
es ayudarles a superar sus tendencias de adiccin y establecer buenos hbitos.
Ayudar a clientes en la toma de decisiones. Las personas con frecuencia enfrentan
decisiones para las cuales existen varias alternativas aceptables, como la forma de
manejar un embarazo no deseado, cmo obtener buenos servicios mdicos, o cmo
seleccionar alimentos nutritivos con un presupuesto limitado. En estos casos el
educador de la salud funciona como consejero y hace que el cliente est consciente de
una variedad de elecciones as como los pros y contras de cada una.
Ayudar a los estudiantes a adquirir conocimientos y perspicacia. La mayora de los
educadores para la salud en las escuelas no estn luchando por obtener cambios
especficos en el comportamiento, ni tampoco se dirigen a los problemas individuales
de los estudiantes. Su labor es ayudar a los estudiantes a que sean perspicaces en
cuanto a una variedad de factores relacionados con la salud que pueden o no utilizar
en muy diversas maneras.
Mejorar el desempeo del personal de cuidados de la salud. Algunos educadores para
la salud se especializan en ayudar al hospital y clnicas de pacientes externos a fin de
proporcionar mejores servicios sus pacientes, proporcionando capacitacin dentro
del servicio a recepcionistas, enfermeras, tcnicos y mdicos sobre mtodos de interaccin con pacientes, diseados para producir altos niveles de satisfaccin y cumplimiento. El personal que de otra manera est bien capacitado, puede ofender a los
pacientes tratndolos de manera insensible o dndoles instrucciones confusas; como
especialistas en el comportamiento, los educadores para la salud con frecuencia
pueden corregir esta situacin.
Ayuda a las comunidades para solucionar sus problemas de la salud. Algunos de tales
problemas como son los servicios mdicos insuficientes o una exposicin excesiva a los
peligros ambientales requieren una accin concertada de la comunidad para su alivio.
Los educadores para la salud frecuentemente son lanzados a papeles de organizadores
de la comunidad que movilizan y resulven conflictos entre varios grupos dentro de la
comunidad.

Todas estas labores representan trabajos legtimos para los educadores de la salud
y, aun cuando tienen algunos aspectos en comn, todos piden diferentes patrones de
habilidades y estrategias para su ejecucin. Tambin, algunas veces necesitan de una
mentalidad diferente o de una orientacin bsica hacia los problemas de la salud.
Algunos necesitan de un enfoque sumamente manipulador, en tanto que otros necesitan uno que sea menos dirigido. Algunos requieren una relacin de "guante blanco"
con los servicios de la salud, en tanto que otros pueden requerir accin poltica o legal
contra los que proporcionan los cuidados de la salud.

393

Una profesin que surge

Esfuerzos para organizar

Desde que existen los educadores para la salud, es probable que siempre han habido
algunos que trabajan para organizar profesionalmente. Durante los ltimos cuatro o
cinco aos estos esfuerzos han sido en particular intensos. Quiz por vez primera
exista la esperanza de establecer una profesin fuerte, unificada. Este prospecto tiene
implicaciones importantes para cualquiera en el campo o que considere ingresar a l.

ESENCIA DEL PROFESIONALISMO

La gente con frecuencia busca distinguir una profesin de una simple ocupacin a
travs del uso de criterios que, en la mente de los autores, tienden a ser "obstinados" y
sin validez. Los ejemplos incluyen la cantidad de capacitacin que se requiere en
colegios, las tensiones que causan las responsabilidades, y la cantidad de dinero que
obtienen los mdicos. Una indicacin ms vlida se encuentra en la actitud de los
miembros de una ocupacin hacia su trabajo. Los profesionales se preocupan acerca
del trabajo hacia el cual se dirige su campo. Tienen una preocupacin genuina que
excede, en cierto grado, la preocupacin de su propio bienestar pesonal y econmico.
Los verdaderos profesionales dentro del campo de la educacin para la salud se
enorgullecen en la buena labor ejercida por programas o educadores de la salud
individuales, sin tomar en consideracin si estaban implicados en forma directa; de
manera similar, se sienten afligidos cuando se enteran del desempeo descuidado que
prestan sus colegas. En el mejor sentido de la palabra, los profesionales creen en lo
que hacen; desean ver que la labor se ejecute en forma apropiada; se desempean de la
mejor manera posible y tienen un sentido de responsabilidad por la calidad del trabajo
que otros hacen en su campo.

NORMAS PROFESIONALES
El resultado natural de esta actitud general es el esfuerzo por organizar profesionalmente y establecer las normas de capacitacin y desempeo en el trabajo. Aun cuando
este esfuerzo est dirigido a mejorar la calidad de los programas, rinde varios beneficios ms prosaicos. Cuando los patrones y el pblico en general se percatan de que un
grupo profesional puede prestar servicios de alta calidad de manera consistente, est
preparada la escena para ms oportunidades de trabajo y mejores salarios. Este
reconocimiento tambin conduce a un mayor apoyo financiero de varias agencias
gubernamentales y fundaciones privadas para la investigacin y la capacitacin de
graduados de los educadores para la salud, una ventaja que es muy pertinente a los
nuevos graduados en educacin superior para la salud. Una ventaja final es que
los colegios y las universidades reciben guas precisas para la creacin de programas
profesionales de capacitacin, que a su vez, conducen a una senda claramente definida
para el aspirante.
La labor de establecer normas profesionales requiere que se encuentren respuestas
a dos preguntas complejas y estas respuestas, por implicacin, proponen una tercer
pregunta, en la forma que sigue:

Normas y competencias profesionales

389

1. Aclaracin del papel. Qu labores o responsabilidades bsicas son apropiadas

para el educador de la salud? Qu se espera que logren? La confusin en esta
rea, por ejemplo, lleva a los educadores de la salud que de manera inapropiada
asumen responsabilidades para el tratamiento de enfermedades y prestan servicios de la salud.
2. Identificacin de competencias. Qu competencias necesita el educador de la
salud para asumir estas responsabilidades? Un educador de la salud escolar, por
ejemplo, debe ser experto en las tcnicas de enseanza apropiada para los
objetivos cognoscitivos y efectivos si sus estudiantes han de desarrollar una
visin amplia de la materia de que se trata.
3. Creacin de competencias. La identificacin de las competencias necesarias
propone esta pregunta: Qu cualidades personales y experiencias de capacitacin se requieren para su desarrollo? La mayor parte de los programas de
educacin para la salud para pasantes, por ejemplo, incluye alguna combinacin de ciencias bsicas como la biologa o la psicologa, cursos programticos
en metodologa de planeacin y enseanza y trabajo de campo para enseanza
de los estudiantes. El equilibrio relativo entre estos y otros componentes as
como su contenido interno es una cuestin de debate. Adems, los estudiantes
con experiencias informales adquieren su propio trabajo voluntario o las
organizaciones de estudiantes que tambin son importantes. La cuestin de la
creacin de competencia se tratar de manera amplia ms adelante en este
captulo. Al escribir el presente, dos asuntos previos son objeto de un proyecto
nacional mayor.

ORGANIZACIONES PROFESIONALES
Como podra esperarse en un campo tan diverso y que hasta ahora ha sido definido
pobremente, los esfuerzos para organizaciones profesionales dentro de la educacin
para la salud, origin varias y distintas organizaciones profesionales. Los educadores
de la salud en escuelas, por ejemplo, tienden a unirse a una de las siguientes dos
asociaciones:
Asociacin para el Fomento de la Educacin para la Salud (Association for the
advancement of Healt Education AAHEJ. Esta organizacin es el retoo de la
antigua Asociacin Norteamericana de la Salud, Educacin Fsica y Recreacin (American Association of Health, Physical Education, and Recreation)
llamada ahora Alianza Norteamrica para la salud, Educacin Fsica y Recreacin (American Alliance for Health, Physical Education, and Recreation). Se
origin del viejo concepto del maestro de la salud y educacin fsica, aun
cuando sus miembros actuales y lderes estn comprometidos con el concepto
del especialista de educacin para la salud escolar. Tanto su membresa y su
rea de inters (como se refleja en la publicacin Health Education) se han
expandido para incluir a todo tipo de educadores de la salud.
Asociacin de Salud Escolar Norteamericana (American School Health Association, ASHA). Aun cuando muchos educadores para la salud escolar son
miembros tanto de ASHA y de AAHE, ASHA tiene su propia historia, tradicin y rea de inters nica. Est comprometido con todas las reas de salud

395 Una profesin que surge

escolar incluyendo servicios y ambiente as como educacin; consecuentemente

su membresa incluye muchas enfermeras escolares, mdicos, dentistas y quienes se dedican a la higiene dental. Publica el Journal of School Health.
Muchos educadores de la salud de colegios y universidades se unen ya sea a A AHE
y a ASHA o a ambas, particularmente si estn implicados en la capacitacin de los
educadores de la salud para las escuelas pblicas. Adems, tambin podran hacerse
miembros de lo siguiente:
Asociacin de la Salud de Colegios Norteamericanos (American College
Health Association ACHA). Esta organizacin es dominada en cierto sentido
por mdicos, enfermeras y dems personal implicado en proporcionar servicios
de la salud para estudiantes de colegios; sin embargo, retiene un fuerte inters
en la educacin para la salud de esta poblacin.
Una subcultura muy diferente est representada por los educadores de la salud
capacitados en escuelas de salud pblica. Tienden a unirse a una o ambas de las
siguientes:

Asociacin Norteamericana de Salud Pblica (American Public Health Association, APHA). Esta organizacin incluye aquellos intereses profesionales que se
enfocan en una o ms reas como administracin de salud pblica, servicios de
salud pblica y sanidad de la comunidad y control ambiental; sin embargo,
incluye secciones tanto en la educacin para la salud pblica y en la salud
escolar, que atrae a muchos educadores de la salud. Publica el American Journal
of Public Health.
Sociedad para la Educacin de la Salud Pblica (Society for Public Health
Educa tion, SOPHE). Esta organizacin se form originalmente en 1950 con un
nombre ligeramente distinto, Sociedad de Educadores de Salud Pblica (Society of Public Health Educators) con su membresa restringida a miembros
titulados en educacin para la salud pblica. Ha ampliado su membresa
recientemente a un espectro ms grande de educadores de la salud y cambi el
nombre y el formato de su publicacin original, Health Educa tion Monograps, a
Health Educa tion Quarterly.

Adems de estas organizaciones primarias, se crearon dos organizaciones adicionales por aquellos con fuertes responsabilidades en la administracin de programas de
educacin para la salud. Estas son:
Sociedad de Directores Estatales de la Salud, Educacin Fsica y Recreacin
(Society of State Directors of Health. Physical Education. and Recreation,
SSDHPER). Esta organizacin est aliada en forma estrecha con la Alianza
para la Salud, Educacin Fsica y Recreacin.
Sociedad de Directores Estatales y Territoriales de la Educacin para la Salud
Pblica (Society of State and Territorial Directors of Public Health Education,
STDPHE). Esta organizacin est aliada estrechamente con la Sociedad para la
Educacin de la Salud Pblica (Society for Public Health Education).

Normas y competencias profesionales

389

Proyecto de descripcin del papel

Todas las organizaciones profesionales han mantenido un inters continuo para
definir las competencias y capacitacin necesarias para los educadores de la salud y
varios de ellos han hecho intentos serios para terminar esta labor. Con el paso de los
aos, estos diversos esfuerzos sirvieron de manera gradual para refinar y aclarar el
papel del educador de la salud; sin embargo, cada uno estaba limitado por la base
relativamente constreida de la membresa de la organizacin patrocinadora. Finalmente, en febrero de 1978, se present un descubrimiento importante cuando varios
educadores para la salud principales pudieron persuadir a una agencia del gobierno
federal para patrocinar una conferencia sobre este tema a representantes de las
principales organizaciones de la educacin para la salud. El resultado fue la Conferencia sobre las diferencias y lo comn en la preparacin y prctica de los educadores de la
salud (Conference on the Commonalities and Differences in the Preparation and
Practice of Health Educators) segn fue patrocinada por la Divisin de las Profesiones
Asociadas de la Oficina de Profesiones de la Salud (Divisin of Associated Health
Professions of the Bureau of Health Professions) (anteriormente Oficina de Mano de
Obra de la Salud) (Bureau of Health Manpower). Esta conferencia, a su vez, tuvo
como resultado la formacin de una amplia Fuerza de Trabajo Nacional Representativa sobre la Preparacin y Prctica de los Educadores para la Salud (National Task
Forc on the Preparation and Practice of Health Educa tors) que tenan a su cargo "la
responsabilidad por crear un plan de accin que conduzca a un programa que otorgue
credenciales dentro de un marco especfico de tiempo para el campo total de la
educacin para la salud" (Bureau of Health Education, 1980, pg. 2). Se obtuvo
financiamiento federal para las fases iniciales del proyecto y en septiembre de 1978, el
Centro para la Educacin de la Salud (Center for Health Education) obtuvo el
contrato para la descripcin inicial del papel de los educadores de la salud por la
Oficina de Profesionales de la Salud (Bureau of Health Professionals).
Auspiciados por el liderazgo del Centro, formaron dos comits para participar en
el proyecto, y se tom una decisin temprana para concentrarse en la definicin del
papel del educador para la salud a nivel ingreso. Como se describe en la publicacin
federal de la Informacin de la oficina de salud (Bureau of Health Information):
U n comit de trabajo, compuesto de educadores de la salud representado a la comunidad. . . escuelas. . . cuidados mdicos. . . e intereses industriales, tom a su cargo la
labor de especificar las responsabilidades y funciones del educador de la salud a nivel
ingreso. Las especificaciones de las habilidades y conocimientos necesarios para desempear las funciones tambin era parte del compromiso de trabajo. El comit sopes las
responsabilidades y funciones en trminos de su importancia, especificaron niveles de
supervisin para el personal a nivel ingreso y definieron el nivel de ingreso.
Un comit asesor para el proyecto tambin se form. Este comit, que representaba
varios ambientes de educacin para la salud en los medios de cuidados de la salud
profesionales. . . , empleadores de educadores de la salud. . . y consumidores de los
servicios de educacin para la salud, proporcionando direccin al personal del proyecto
y al comit de trabajo. . .
El informe final de la primera fase (especificacin del papel) se dej a la consideracin de la Divisin de Profesiones Asociadas de la Salud (Divisin of Associated Health
Professions) en enero de 1980. (Bureau of Health Education, 1980, pg. 2.)

397 Una profesin que surge

COMPONENTES DEL PROYECTO

El informe histrico incluy como su componente principal una descripcin de
veinticinco pginas del papel del educador para la salud a nivel ingreso. Est descripcin se present en un formato bastante elaborado, que se hace importante a medida
que se examina la sustancia del informe.
Papel
La descripcin ms breve y necesariamente ms general del papel es proporcionada
por la definicin del personal del proyecto de un educador para la salud como
un individuo preparado para ayudar a individuos, actuando separada o colectivamente,
a fin de tomar decisiones bien informadas respecto a asuntos que afectan su salud
personal y la de los dems.

Responsabilidades
Para satisfacer este papel general se requiere que el educador para la salud sea llamado
a llevar a cabo cualesquiera a todos los siete tipos bsicos de responsabilidades:
1. Comunicar necesidades de la salud y de la educacin para la salud, preocupaciones y recursos.
2. Determinar el enfoque apropiado de la educacin para la salud.
3. Planear programas de educacin para la salud en respuesta a necesidades
identificadas.
4. Ejecutar programas planeados de educacin para la salud.
5. Evaluacin de programas de educacin para la salud.
6. Coordinar actividades selectas de educacin para la salud.
7. Actuar como un recurso de educacin para la salud.
Funciones
Un grupo individual de funciones, cada una de ellas compuesta de dos a siete puntos,
fue identificado como necesario para cumplir con cada responsabilidad. Una de las
cinco funciones dentro de la primer rea antes sealada sobre comunicacin, por
ejemplo, es la "interpretacin de informacin de la salud".
Habilidades
Cada funcin fue analizada en trminos de habilidades especficas que necesita el
educador de la salud para llevarla a cabo. Por ejemplo, los autores del documento
sealan que "el educador para la salud debe poder explicar datos escritos, grficos y
verbales" como una habilidad necesaria para la interpretacin de la funcin.
Conocimientos
Cada habilidad est organizada en un grupo de declaraciones de competencia muy
especfica que se denominan conocimientos. Por ejemplo, en la habilidad antes

Normas y competencias profesionales

389

mencionada, de " d a t o s escritos, grficos y verbales", uno de los conocimientos

especificados es que "el educador para la salud debe tenerla capacidad de hacer una
lista de los diversos mtodos y usos de las tcnicas para obtener datos".
En esencia, el documento de descripcin del papel consiste de veinticinco pginas
de estas declaraciones especficas de competencia. De hecho, es un documento por
dems tedioso para cualquiera que no tenga una necesidad urgente de este nivel en
cuanto a los niveles de detalle, pero es extraordinariamente para cualquiera que sea
responsable de crear programas para la capacitacin de los educadores de la salud.
Los diversos componentes del Proyecto de descripcin del papel van de lo muy general
a lo muy especfico, como se muestra en la figura 16-1.

ESENCIA DEL INFORME

Una lectura cuidadosa del informe de descripcin del papel por alguien que est
familiarizado con el lenguaje esotrico de objetivos del comportamiento, declaraciones de competencia, y trminos similares proporciona una impresin muy clara de lo
que un educador para la salud debera poder hacer. Para aquellos que han tenido que
luchar con declaraciones menos completas durante muchos aos, el efecto fue cmo
devolver la vista al hombre ciego del proverbio, quien despus de tratar de encontrar
su camino alrededor de un objeto misterioso durante varios aos, de manera repentina
y por vez primera puede identificar el objeto como un elefante; aun cuando pueda ser o
no un elefante tpico, un verdadero representante de su clase, sin duda proporciona
una representacin ms exacta que cualquier otra cosa que pudiera haberse imaginado
con anterioridad.
La impresin general que se recibe de un educador para la salud es la de un lder,
persuasor, organizador, operador de la comunidad, y promotor. La responsabilidad
final es hacia el consumidor, la "persona en la calle". Pero con frecuencia antes que
esta labor primordial pueda cumplirse, los funcionarios de la ciudad, los ejecutivos de
negocios, lderes informales de la comunidad y otras "fuerzas annimas" deben ser
convencidas de la necesidad de la educacin para la salud; en seguida, deben obtenerse
fondos, solicitar voluntarios y planear y publicar programas especficos y es slo
entonces que la simple actividad estereotipada de ensear acerca de la salud a la gente
es cuando tiene lugar. Este punto de vista de los educadores de la salud reconoce el
hecho de que con frecuencia son contratados para actuar en lugares sin estructura
alguna que no tiene programas estables, continuos. La capacitacin profesional de las
personas que desean ser maestros de biologa en preparatoria, por ejemplo, puede
concentrarse en la materia de biologa y metodologa para enseanza en el aula.
Generalmente no se esperara que pasara mucho tiempo convenciendo a los grupos de
la comunidad para iniciar programas de biologa; no tendrn que solicitar estudiantes

Papel

Responsabilidad

l
General

Funcin

Habilidad

Conocimientos

I
Especfico

Fig. 16-1. Componentes del proyecto de descripcin del papel. Las actividades del
educador para la salud se describen en trminos cada vez ms especficos desde el papel
hasta los conocimientos.

399 Una profesin que surge

o tratar de obtener fondos. Pueden asumir que la infraestructura para el programa es

la adecuada. Tambin presentarse en sus aulas y prepararse para recibir a estudiantes
que alguna otra persona les enviar. La educacin para la salud a nivel ingreso, sin
embargo, con frecuencia debe construir y mantener esta infraestructura desde la nada,
sobreponer un programa hecho a la medida y demostrar su utilidad en trminos de un
mejor comportamiento de la salud. Esto es pedir mucho, por no decir otra cosa. Las
competencias necesarias para esta labor se harn evidentes a medida que se revisan las
siete reas de responsabilidad.
Comunicacin
El trabajo de los educadores de la salud tpicamente requiere de comunicacin de
diferentes tipos de mensajes que implican el uso de diversos tipos de medios. Una
amplia variedad de individuos y grupos con frecuencia se implican en los objetivos de
estas comunicaciones. Por lo general pueden ser organizados en 1) personas cuyo
apoyo es necesario si un programa ha de ser creado o continuado y 2) consumidores de
la salud que necesitan informacin, educacin o asesora. Los medios o tcnicas
desafian cualquier anlisis simple; incluyen una escucha activa de uno a uno como en
la asesora de control natal, habilidades de proceso en grupo como en el liderazgo de
grupos para dejar de fumar, presentaciones de conferencias/plticas como cuando se
lucha por el apoyo de varios consejos de la comunidad o consejos de administracin
corporativos, y las campaas de medios masivos como cuando se trata de alentar la
inmunizacin. El contenido de los mensajes, segn se describen o implican, en esta
parte del informe por lo general quedan restrigidos a la variedad de informacin y
persuasin. Tipos de mensajes ms complejos, como cuando se ensean principios
cientficos, se incluyen en una seccin ulterior (Ejecucin del programa). Las funciones especficas en el informe dentro del rea de comunicacin proporcionan un
conocimiento adicional de su contenido:
1.
2.
3.
4.
5.

Proporcionar informacin respecto a la salud y a la educacin para la salud.

Interpretacin de la informacin sobre la salud.
Facilitar la comunicacin.
Difusin de informacin respecto a los programas de educacin para la salud.
Abogar por la formulacin de polticas de la educacin para la salud.

Necesidades de identificacin
La segunda rea del informe se dirigi a "determinar el enfoque apropiado de
la educacin para la salud". Esta seccin detall competencias necesarias para
la labor muy importante de la necesidad de evaluacin. Aqu hay que insistir en la
identificacin de factores reponsables ms probablemente por el comportamiento
desfavorable de la salud dentro de un grupo en particular, como presiones de los
compaeros, ejemplos de gente influyente as como factores culturales o religiosos.
Tambin se describi la necesidad del educador para la salud de ser capaz de determinar prioridades sobre los posibles esfuerzos educacionales. Esto implica hacer juicios
en cuanto a cules sdn los problemas de comportamiento ms importantes y cul de
stos pueden cambiarse con una inversin razonable de recursos. Las dos funciones
especficas que se indicaron para esta rea fueron:

Normas y competencias profesionales

397

1. Obtener informacin sobre poblaciones de inters.

2. Analizar informacin para determinar las reas de necesidad.

Planeacin
Una vez que la evaluacin de las necesidades de competencias descrita en la seccin
que antecede han sido aplicadas para determinar el alcance y direccin del programa,
el siguiente paso es la creacin de un plan detallado para el uso ms eficaz de los
recursos educacionales. El Proyecto de descripcin del papel, en su informe, organiza
esta rea en tres responsabilidades bsicas. La primera est dirigida a los aspectos
polticos importantes del proceso de planeacin, como la identificacin de las personas que deben participar, discernir sus sensibilidades, obtener su apoyo y presentar
ideas de manera eficaz.
La segunda y tercera responsabilidades estn dirigidas a los aspectos tcnicos de la
planeacin, incluyendo la formulacin de objetivos especficos y la seleccin de
experiencias educacionales consistentes con estos objetivos. A medida que las habilidades y conocimientos especficos presentados en esta seccin se revisan, emerge una
impresin del educador de la salud como un consultor tcnico de planeacin para un
grupo de profesionales y legos con influencias relacionadas con la salud. Los profesionales de la salud pueden hacer que sus conocimientos pesen sobre los factores que
afectan la condicin de la salud del grupo objetivo; los legos pueden ayudar en los
aspectos prcticos de instalaciones, fondos y otros recursos. El educador para la salud
ayuda al grupo a traducir estos factores heterogneos en un plan educacional eficaz y
bien preparado. El resultado inmediato de este proceso es un plan por escrito, con la
esperanza de que fuera un documento con un gran potencial, pero uno que, en este
punto, no ha tenido ningn impacto sobre el comportamiento o condicin de la salud.
Las funciones indicadas en el informe dentro del rea de planeacin eran:
1. Participacin en el proceso educacional.
2. Participacin en la seleccin de objetivos de programas basada en la informacin adquirida como parte del proceso de planeacin.
3. Preparacin de programas educacionales consistentes con objetivos educacionales especficos.
Ejecucin
Una vez que el plan educacional ha sido terminado, los planificadores con frecuencia
deben devolver a quien sea que haya autorizado la planeacin para que su trabajo sea
revisado antes que reciba la aprobacin final. En un ambiente escolar, por ejemplo, el
consejo local de la escuela puede haber endosado el concepto general de la educacin
sexual y distribuido fondos para un esfuerzo de planeacin. Sin embargo, el consejo
por lo general desear revisar el plan ya terminado para estar seguros que temas como
el sexo premarital, la anticoncepcin, el aborto y la homosexualidad sean presentados
de manera que no ofenda a grandes segmentos de la comunidad. C o m o se especifica
dentro de la primer funcin citada para esta rea, es decir, movilizacin de las
necesidades de personal, el educador para la salud deber presentar y describir el
programa a un grupo as y, asumiendo la aprobacin, llevar el programa a los
maestros y ayudarlos para traducirlos en experiencias de enseanza en vivo en las

401 Una profesin que surge

aulas. En las situaciones de educacin para la salud en la comunidad, esta funcin

podra tomar la forma de recluatamiento y capacitacin de voluntarios legos para que
enseen o difundan la informacin de que se trate.
La segunda funcin, la de obtener recursos para la operacin, conduce al educador
para la salud a dar un paso ms cerca del proceso de enseanza. Se les considera que
estn siendo eficaces en hacer preparativos para las instalaciones, ordenando libros,
panfletos, pelculas y materiales similares y prepararse para enfrentar problemas y
contingencias en tanto se ajustan a un presupuesto especfico. La tercerfuncin, llevar
a cabo el programa educacional, coloca finalmente al educador para la salud en un
papel directo de enseanza. En una seccin bastante grande, que comprende habilidades y 33 conocimientos, se describen las habilidades necesarias como consejero,
conferencista, usuario de un proceso de grupo, usuario de tcnicas audiovisuales y
organizador de la comunidad. Estas actividades son las que ms se ajustan al punto de
vista estereotipado del educador para la salud como maestro y consejero. De manera
interesante, los autores del informe consideraron su ejecucin, j u n t o con la comunicacin, como las dos reas que ameritan la ms alta prioridad entre las siete que se
incluyen en el documento. Las funciones especficas asociadas con la ejecucin fueron:
1. Ayudar a movilizar las necesidades de personal para llevar a cabo el plan.
2. Asegurar los recursos necesarios para la operacin a fin de llevar a cabo el plan.
3. Efectuar el programa educacional para compartir informacin, influir en el
comportamiento y resolver problemas.
Evaluacin
Una de las tendencias ms estimulantes de los aos recientes es la penetracin
consistente de los programas de la educacin para la salud a nuevos ambientes. Los
ejemplos incluyen muchos hospitales que por vez primera lleguen ms all de sus
propias poblaciones de pacientes y abrir centros de informacin de la salud en galeras
de almacenes o vehculos mviles, y muchos establecimientos industriales que por vez
primera tambin estn estableciendo programas de la salud para sus empleados. Estas
iniciativas con mucha frecuencia representan desembolsos de importancia en tiempos
de presupuestos restringidos; en consecuencia, los administradores, consejos directivos y quienes toman decisiones similares, por lo general desean ver resultados positivos en un periodo relativamente corto de tiempo. El educador para la salud en una
situacin as debe ser no slo capaz de llevar a cabo un trabajo eficaz de creacin y
ejecucin del programa, sino tambin deben tener la capacidad de generar pruebas que
demuestren su eficacia. Cuntas personas visitaron las instalaciones? Cuntas personas fueron clasificadas? Cuntas personas subsecuentemente fueron por s mismas a
un mdico? Ha declinado la tasa de accidentes en el ambiente industrial? Ha
declinado el ausentismo? Se ha reducido el riesgo coronario? Han mostrado ms
lealtad a la compaa los empleados? Estas son unas cuantas de las clases de preguntas
que el educador para la salud debe poder contestar si es que el programa ha de recibir
un apoyo continuado.
La seccin cinco del informe proporciona una lista clara y detallada de las
competencias especficas necesarias para planear, ejecutar e interpretar los resultados
de la evaluacin del programa. Adems de los aspectos tcnicos como la seleccin de
instrumentos de medicin y el anlisis de datos, los aspectos filosficos y sociopolticos del proceso de evaluacin son especificados. Por ejemplo, el educador para la

Normas y competencias profesionales

389

salud debe "ser capaz de obtener la cooperacin de aquellos que afectan o son
afectados por el programa". Esta declaracin implica la habilidad importante de
persuadir a los estudiantes, pacientes y clientes o a todos, para completar las formas
de realimentacin y para obtener la ayuda de los maestros en la evaluacin de su
propio trabajo a pesar del riesgo potencial a su reputacin y autoestima. Dentro del
reino filosfico, el educador para la salud debe "poder explicar las creencias y
propsitos detrs de las actividades de la educacin para la salud (por ejemplo, su
valor para los consumidores, mayor control sobre asuntos de la salud, informacin al
pblico)". C o m o con las otras secciones, un grupo de competencias que presentan
gran reto se prescriben para los educadores de la salud a nivel ingreso en el rea de la
evaluacin. Se describen dentro del contexto de cuatro funciones principales:
1. Participacin en la creacin de un diseo para evaluar los logros de los
objetivos educacionales.
2. Reunir los recursos requeridos para efectuar la evaluacin.
3. Ayudar a la ejecucin del diseo de evaluacin.
4. Comunicar los resultados de la evaluacin.
Coordinacin
La seccin seis del informe refleja dos realidades que se aplican a muchos programas
de educacin para la salud: 1) son empresas bastante grandes que implican a muchas
personas y un uso considerable de dinero y 2) con frecuencia estn basados dentro de
organizaciones grandes como escuelas, universidades, hospitales, empresas de negocios, departamentos de salud pblica y similares. Ambas de estas caractersticas hacen
demandas especiales sobre el educador para la salud implicado. C o m o el "coordinador de la educacin del paciente" designado dentro de un hospital general por
ejemplo, el educador para la salud no slo debe ayudar y alentar al personal de
enfermera para llevar a cabo los aspectos educacionales de cuidados al paciente, sino
que tambn deben ser sensitivos a las metas generales, problemas, protocolos y
aspectos polticos de la organizacin del hospital si ha de manejarse el programa de
educacin al paciente de manera que el apoyo continuo sea asegurado. C o m o un
profesional pagado, de tiempo completo, en un captulo local de una organizacin
voluntaria de la salud, el educador para la salud puede en un momento dado tener que
reclutar, capacitar y supervisar el trabajo de los voluntarios, pedir sus materiales y
reembolsarles sus gastos, as como preparar presupuestos y supervisar los fondos para
el programa total. En muchos campos, tales responsabilidades son asignadas tpicamente a aquellos que tienen varios aos de experiencia en el trabajo; sin embargo, en la
educacin para la salud tales demandas con frecuencia recaen en el profesional a nivel
de ingreso. El rea de coordinacin incluye tres funciones:
1. Ayudar al personal a llevar a cabo las actividades de educacin para la salud.
2. Promover el conocimiento de las contribuciones de la educacin para la salud a
fin de lograr metas.
3. Llevar a cabo actividades administrativas que han sido asignadas.
Actuar como un recurso
A medida que las personas se dedican a sus negocios, ya sean personales o vocacionales, con frecuencia encuentran que hay una necesidad de informacin de la salud de

403

Una profesin que surge

una naturaleza limitada y especfica. Un ama de casa puede desear saber acerca de la
seguridad de los hornos de microondas; un residente en perspectiva puede desear
datos sobre la pureza relativa del abastecimiento local de agua; un maestro de
preparatoria puede desear encontrar material de educacin relacionado con el alcoholismo. Tales personas no son candidatos para programas educacionales, tan slo
necesitan respuestas a sus preguntas. Algunas veces como su deber principal y en otras
ocasiones como un deber auxiliar, los educadores para la salud con frecuencia deben
actuar como oficina de compensacin para la salud o de informes sobre la educacin
para la salud. La seccin de educacin para la salud comunitaria de los departamentos
urbanos de salud con frecuencia asume esta responsabilidad. El educador para la
salud en una situacin as debe poder reunir y organizar una variedad de informacin
general a fin de satisfacer solicitudes de rutina y, adems, debe percatarse de una
variedad de recursos de la comunidad para hacer recomendaciones de las solicitudes
ms especficas y complejas. Tal vez la competencia ms importante en esta rea es la
habilidad de distinguir entre aquellas cuestiones que se pueden manejar y otras que
deban pasarse a fuentes que tengan mayores conocimientos.
Algunas veces el consumidor necesita servicios de informacin que van desde la
contestacin a una pregunta hasta que se proporcione un programa. Necesitan al
educador de la salud para que participe en sus actividades y proporcione consejos; en
otras palabras, necesitan servicios de consultora. Por ejemplo, un fabricante industrial de productos qumicos podra preocuparse acerca de la eficiencia de los mtodos
de su compaa para informar su fuerza de trabajo sobre los peligros especiales, las
precauciones necesarias y dems, que estn asociadas con las nuevas sustancias que se
adicionan a sus operaciones de tiempo en tiempo. Un educador para la salud puede ser

Fig. 16-2. Responsabilidades y funciones del educador para la salud. A fin de ser eficaz
debe interactuar con la gente en una amplia variedad de situaciones.

Normas y competencias profesionales

389

empleado en base de corto plazo para ayudar a establecer un sistema para difundir tal
informacin. Esto puede implicar cualesquiera o todos los medios como hojas de
noticias o panfletos, tableros de informacin, seales especiales de advertencia, avisos
por medio de altoparlantes o el uso de televisin de circuito cerrado. En este caso, el
educador para la salud debe poder analizar una situacin nica en un tiempo corto y
aplicar los principios de difusin de informacin. Se dan siete funciones especficas
para esta rea total de recursos:
1. Obtener informacin de varias fuentes respecto a necesidades, preocupaciones
e intereses.
2. Responder a solicitudes de informacin.
3. Iniciar oportunidades para consulta.
4. Buscar consultar con otros.
5. Proporcionar consultas a otros.
6. Preparar a otros para que ejecuten habilidades relacionadas con la educacin
para la salud.
7. Proporcionar materiales de recursos educacionales.
El contenido del proyecto de descripcin del papel se resume en la figura 16-2. Las
necesidades de evaluacin estn combinadas con el rea de planeacin en esta presentacin esquemtica.

Una conferencia de importancia

Como parte de un esfuerzo continuado para conducir el proyecto a un buen fin y para
dirigirse a otros asuntos, la Conferencia Nacional para Instituciones que preparan a
Educadores de la Salud (National Conference for Institutions Preparing Health
Educators) se celebr en la Universidad de Alabama en febrero de 1981 (USDHHS,
1981a). Los miembros de la conferencia eran representantivos de todo tipo de instituciones de capacitacin. Aun cuando su agenda incluy varios temas importantes, su
trabajo implic una revisin muy amplia del Informe de descripcin del papel, segn
se resume en este captulo. En una serie de recomendaciones, con las cuales estn
conformes los autores, los conferenciantes endosaron el valor del proyecto y endosaron con fuerza la continuacin de su trabajo. Sin embargo, notaron que el papel segn
fue descrito era "demasiado sofisticado" para un profesional a nivel ingreso y recomendaron que se hiciera ms realista. No se present ninguna crtica seria en trminos
de su valor para aclarar el papel de la educacin para la salud en general, a pesar del
nivel de la experiencia profesional del educador de la salud. En resumen, las seis
recomendaciones principales de la conferencia fueron las siguientes:
1. Que contine el Proyecto de descripcin del papel.
2. Que la declaracin de la especificacin del papel tenga una declaracin de la
misin y un prembulo preceda a los comentarios del papel mismo.
3. Que el papel verificado y refinado en la declaracin de especificacin, represente con exactitud el papel del educador de la salud a nivel ingreso.
4. Que el mecanismo de credenciales de educacin para la salud preferido sea
identificado como una certificacin voluntaria.

405

Una profesin que surge

5. Que la comunicacin y mercadeo se aumente dentro y fuera de la profesin de la

educacin para la salud.
6. Que la viabilidad y lo deseable de una sola organizacin nacional para representar a la educacin para la salud sean estudiados. (National Conference, 1981,
pg. ix).

Una evaluacin cautelosa

Como se ha hecho notar, los autores por lo general estn de acuerdo con los puntos de
vista de los conferenciantes. El Informe de descripcin del papel, de hecho indica las
competencias posibles que necesita el educador para la salud a nivel de ingreso. Al
hacerlo as, naturalmente proporciona al lector cuidadoso impresiones exactas de las
que el trabajo de la educacin para la salud implica en trminos de labores cotidianas.
Tal informacin puede ser til para estudiantes que buscan una imagen ms clara del
campo de la especialidad de su eleccin o para aquellos que estn considerando una
eleccin as. Sin embargo, parece que son necesarias dos notas de advertencia:
primero, en sus esfuerzos por ser cuidadosos, los autores del informe pueden haberse
sometido al riesgo de ser considerados abrumadores. Los nuevos graduados como
bachilleres, y a nivel maestra, como educadores para la salud, slo con prcticas y
trabajos de casos en su haber, por lo comn sern expertos en muchas de estas
competencias; sin embargo, algunas de las competencias ms complejas requerirn de
unos cuantos aos de experiencia y tal vez de ms capacitacin para obtener algo
cercano al desarrollo ptimo. En segundo lugar, en tanto las responsabilidades
prescritas son en conjunto muy apropiadas para el campo, pocas posiciones individuales requieren ser un experto en todas. Un educador para la salud que trabaja en
docencia, debe tener tpicamente por ejemplo, conocimientos sobre ciencias de la
salud, debe ser gran experto en la metodologa de la enseanza y estar bien versado en
la estructura y proceso del curriculum; sin embargo, puede tener menos habilidades de
organizacin de la comunidad y poca necesidad del uso de medios masivos. Algunos
educadores que trabajan en la comunidad pueden tener responsabilidades en su
trabajo y estn casi totalmente dedicados a la produccin de comunicados de prensa,
anuncios cortos y otros usos de los medios que tienen poca o ninguna relacin con
procesos de grupo, liderazgo en plticas y habilidades similares de enseanza. Aun
cuando el futuro educador para la salud necesita versarse en todas las competencias,
deber establecerse una direccin de la carrera a algo especfico antes de que pueda
identificar y luchar por aquellas habilidades que en verdad ameritan altas prioridades.
Segn se atestigua por la diversidad de los antecedentes de los educadores para la
salud que la practican, existen muchas sendas que conducen a la competencia profesional. Pero en tanto que el patrn vara, el xito por lo general empieza con ciertas
cualidades personales bsicas de aptitud y personalidad y contina con la educacin
formal y la experiencia prctica. Este es un proceso complejo por el cual la preparacin
personal y la capacitacin profesional van mano con mano. De manera ideal, cada
educador de la salud que se est preparando debe encontrar su propio patrn ptimo;
sin embargo, ciertas guas generales, segn se dan en la siguiente seccin, hacen esta
labor un poco ms sencilla.

Normas y competencias profesionales

389

Preparacin personal y profesional

La profesin de la educacin para la salud est bien desarrollada en el sentido de tener
un papel reconocido e importante en la sociedad numerosas organizaciones y programas de preparacin profesional y de normas generalmente aceptadas. El papel del
educador para la salud ha sido descrito mediante competencias, funciones, habilidades y conocimientos especficos. Conociendo esta informacin, el aspirante a educador para la salud puede lgicamente preguntar cmo puede prepararse mejor para
asumir responsabilidades respecto a su profesin.
No hay ninguna personalidad especfica o grupo de caractersticas que tipifique al
educador para la salud. Sin embargo, puede hacerse una consideracin general de que
la mayora de estos educadores estn sumamente interesados en la salud, en el
comportamiento y en la educacin para la salud. De hecho, el entusiasmo por el
contenido y el proceso de la educacin para la salud puede ser la cualidad personal ms
importante requerida de un educador de la salud. No es sorprendente que el mayor
inters del educador para la salud, en la salud, se transforme en accin con respecto a
los hbitos personales de la salud. Por ejemplo, es muy poco comn toparse con un
educador para la salud que fume cigarrillos y no es nada raro encontrarse con uno que
practique el trote. En tanto que no todos los educadores para la salud son modelos
perfectos, la mayora estn tratando de mejorar algunos aspectos de su comportamiento personal de la salud la mayor parte del tiempo. Tambin, cualquiera que trata
con la gente diariamente, como casi la mayora de estos educaadores, deben disfrutar
de este contacto. Por lo tanto no es de sorprender que, en suma, los educadores para la
salud sean un grupo gregario y agradable.
Una variedad de factores forma parte de la seleccin de una carrera y la norma
subsecuente de la carrera de una persona. Las caractersticas personales, como un gran
inters en la salud y en las gentes sirven tanto para atraer a individuos a la educacin
para la salud y para nutrir su desarrollo a travs de toda su carrera.

CAPACITACION PROFESIONAL
La capacitacin formal en la educacin para la salud en un colegio o universidad
acreditada es la forma ms segura de adquirir los conocimientos, las habilidades y
experiencia requeridas para desempearse de manera eficaz como educador para la
salud. Muchas instituciones que ofrecen preparacin profesional en la educacin para
la salud, de las cuales cada vez existen en mayor nmero, estn luchando por modificar
su curricula con el fin de dirigirse a competencias necesarias para el educador de la
salud profesional. La mayor parte de las instituciones ofrecen dos temas importantes o
principales, uno en educacin para la salud escolar y otro en educacin para la salud
en la comunidad. Algunas ofrecen an una mayor especializacin, como la educacin
del paciente o la educacin de la salud ocupacional. Sin embargo, no todos los que
estudian educacin para salud continan en una carrera de educacin para la salud;
mucha gente es atrada a la educacin para la salud y a los cursos de la educacin para
la salud por motivos distintos de la preparacin profesional. De acuerdo con ello,
muchos cursos para pasantes estn diseados para el estudiante en general en lugarde
exclusivamente para el especialista en educacin para la salud. A causa de estas y otras
demandas en el curriculum, el aspirante a educador de la salud debe asumir una gran

407 Una profesin que surge

responsabilidad por su propia educacin. Para el estudiante que est interesado en
obtener lo ms que pueda de su preparacin profesional formal en la educacin para la
salud, las siguientes sugestiones pueden ser valiosas:
1. Dedicarle cuando menos tanto tiempo y esfuerzo, si no es que ms, a sus cursos
de preparacin profesional como a sus otros cursos. No slo deber aprender
mucho de esta manera, sino tambin adquirir una apreciacin de qu otras
cosas necesita o desea saber. Al inicio de cada curso, pregntese qu es lo que el
curso ensea en trminos de conocimientos y habilidades. Imagnese en qu
forma estos conocimientos y habilidades se relacionan con las funciones y
competencias requeridas por el educador para la salud profesional. Procure
dominar los conocimientos y habilidades.
2. En general, tratar de distinguirse acadmicamente. Los mejores estudiantes
tienen la ventaja tanto en el aprendizaje como en el reconotimiento que
obtienen de su desempeo acadmico.
3. Llvese su trabajo del curso y el contenido del curso a casa. La educacin para
la salud es tanto muy personal como altamente social. Pruebe lo que ha
aprendido en el aula en usted mismo y en su familia y amigos. Vea cmo
funciona; sea analtico y crtico.
4. Considere los papeles y proyectos en el contexto a largo plazo de su necesidad
de aprender sobre la salud y la educacin para la salud. Los papeles del periodo
dan oportunidad al estudiante entusiasta de empezar a formar un rea de
prctica sobre la cual es posible construir el futuro del aprendizaje. La aplicacin de los proyectos proporcionan una oportunidad de conocer gente, probar
nuevas ideas y conceptos y estar expuestos al "mundo verdadero"
5. Participe en las actividades de educacin para la salud en su departamento y en
la universidad. Si hay un club de especialistas, un captulo de Eta Sigma
Gamma (la asociacin de honor nacional de ciencias de la salud), un proyecto
de investigacin o programa de educacin para la salud en la comunidad
asociado con su departamento, asegrese de participar. Si existen programas de
educacin para la salud que emanen de los servicios de la salud a estudiantes,
los dormitorios o en algn otro lugar en el campo, trate de participar en la
planeacin, la ejecucin y la enseanza si le es posible. Si no existen ninguna de
estas actividades donde est estudiando, avquese usted mismo a iniciar algo.
6. Unase a una organizacin profesional para asistir a sus conferencias regionales,
nacionales o ambos. Todas las organizaciones profesionales de educacin para
la salud ofrecen cuotas con descuentos para estudiantes tanto para los socios
como para los que asisten a conferencias. La mayor parte de las cuotas que
pagan los miembros o socios incluyen el costo de la publicacin de la organizacin. Ya sea que reciba la publicacin o no, hgase un lector regular de
publicaciones profesionales. Lalas no slo por el contenido sino tambin para
aprender qu es lo que interesa a los edudadores para la salud y qu programas
existen, as como las tendencias actuales, mtodos nuevos y oportunidades.

EXPERIENCIA
La experiencia, reconocida como una gran maestra, es altamente valorizada por los
patrones y por otros implicados en el proceso de contratacin. El viejo adagio de que

Normas y competencias profesionales

389

no puede obtener un trabajo sin tener experiencia, y no puede obtenerse experiencia

sin un trabajo es cierto solamente en parte. Hay muchas maneras de obtener experiencia en preparacin para ese ansiado primer trabajo.
El trabajo de campo supervisado es tal vez la nica mejor forma de experiencia que
se pueda obtener mediante un programa de preparacin profesional en un colegio o
universidad. Permite al estudiante trabajar en la capacidad de un educador para la
salud en una situacin real, supervisado tanto por un miembro del personal docente y
un profesional en el campo que est calificado. El trabajo en el campo ha alcanzado su
forma ms elaborada en cuanto a programas de preparacin de maestros, donde el
estudiante obtiene una exposicin valiosa en aulas as como experiencia trabajando
con una variedad de grupos de estudiantes. Este es el modelo ideal para todo trabajo
de campo; sin embargo, el trabajo de campo en la comunidad rara vez est tan bien
estructurado. Debido a que el estudiante asignado a una agencia o programa de la
comunidad debe pasar un tiempo considerable slo para familiarizarse con la organizacin y sus varios programas, uno de los mejores formatos para el trabajo de campo
es un compromiso por un ao completo. Al principio del ao el estudiante puede
familiarizarse con el funcionamiento de la organizacin y hacer los contactos necesarios mientras aprende la forma de participar en un programa designado y ayudando a
planear un programa nuevo. Durante su ao de compromiso, puede ampliarse para
obtener una experiencia ms intensiva de tipo prctico que requiere una enseanza o
capacitacin real, las funciones de su ejecucin, coordinacin y evaluacin.
Prestando sus servicios como voluntario es otra forma para poder obtener experiencia. Esto es especialmente cierto si el voluntario puede desarrollar muy bien sus
habilidades como un educador para la salud. La mayor parte del trabajo voluntario
est restringido a un nmero relativamente limitado y a una variedad de labores ya que
el costo de la supervisin y la capacidad aumenta en forma espectacular a medida
que las labores de los voluntarios se hacen ms complejas. Por lo tanto, la mayor parte
de los buenos puestos voluntarios estn bien definidos, con labores y responsabilidades especficas, pero con un alcance algo limitado. En general se proporciona la
capacitacin a corto plazo, y para los voluntarios est disponible una supervisin
limitada.
A pesar de las limitaciones del trabajo voluntario, las ventajas son muchas.
Primero, el voluntario obtiene una capacitacin valiosa. En segundo lugar obtiene
experiencia de campo. En tercer lugar, por lo general conoce a educadores para la
salud y a otros profesionales de quienes puede aprender. En cuarto trmino, una
experiencia con xito por parte del voluntario debe llevar a una recomendacin por
parte del supervisor. En quinto lugar, la experiencia de trabajar en el campo proporciona una base para otro aprendizaje. Una vez expuesto al "mundo real" de la
experiencia en la educacin para la salud, todo el aprendizaje subsecuente puede ser
considerado en este contexto.
Muchos cursos requieren de un proyecto por el periodo en el cual el estudiante
prueba algunas de las ideas que se incluyen en el curso. Los proyectos son tareas
difciles porque con frecuencia requieren una gran preparacin con mucha anticipacin, pero el estudiante tal vez no aprenda las habilidades necesarias hasta bien
adelantado el periodo. Sin embargo, los proyectos son una oportunidad excelente
para probar lo que uno est aprendiendo. Esencialmente, la aplicacin de un proyecto
proporciona una oportunidad para conocer gente, organizar y conducir actividades
de aprendizaje y evaluar e informar de los resultados. Ms proyectos no tienen
significado en el sentido de obtener cambios medibles en el comportamiento de la

409 Una profesin que surge

salud; sin embargo, si el estudiante prepara un proyecto til, puede proporcionar una
gran enseanza. Tambin puede ser de gran valor ya sea para ampliar la experiencia
del estudiante o darle una oportunidad temprana para la especializacin.

ESPECIALIZACION
Los educadores para la salud tienden a generalizar. La naturaleza misma de la
profesin requiere una amplia gama de intereses y habilidades que son aplicables a una
variedad de ambientes y contenido. Sin embargo, como en cualquier profesin, la
educacin para la salud es demasiado vasta para que cualquiera sea experto en todas
sus facetas y contenido. La especializacin permite a los estudiantes de la educacin
para la salud reducir sus intereses en el campo, proporcionar contexto al aprendizaje e
investigar ms profundamente los temas. La seleccin de un rea de especializacin
con anticipacin puede facilitar Ja seleccin de cursos, proyectos y trabajo de campo
del que aprende. Existen tres categoras muy diferentes de las que pueden escogerse
reas de especializacin: 1) ambiente, 2) contenido, problema o grupo de poblacin, y
3) funcin.

Ambiente
El ambiente es la categora ms comn de la especializacin. La especializacin de
ambiente incluye las reas de escuela, ocupacin, comunidad y paciente (incluyendo
hospitales, H M O y servicios de la salud a estudiantes) en relacin con la educacin
para la salud. La mayor parte de los programas de preparacin profesional permite un
mayor inters tanto en la educacin para la salud escolar o de la comunidad, con toda
la educacin para la salud no escolar incluida principalmente en el rea de la comunidad. Para muchos estudiantes es deseable un mayor grado de especializacin. Por
ejemplo, los profesionales de la salud que estn empleados, que estudian educacin
para la salud, con frecuencia prefieren dirigir su aprendizaje en su ambiente de trabajo.
Otros prefieren concentrarse en un ambiente en particular, con el que estn familiarizados o al que se sienten atrados.
Contenido, problema o grupo de poblacin
Algunos educadores para la salud se especializan en un rea particular de contenido
como la sexualidad, drogas o nutricin o un rea especfica de problemas como el
control de enfermedades infecciosas, prevencin de accidentes, enfermedades cardiovasculares o la reduccin de riesgos del cncer. An otros ms se interesan en los
problemas de la salud y el comportamiento de la salud de un grupo de poblacin en
particular, como las mujeres, nios, adolescentes, adultos mayores, trabajadores o un
grupo minoritario como negros o hispanos. Naturalmente, un educador para la salud
que se especializa en la sexualidad humana, otro que se especializa en el control de
enfermedades infecciosas y todava uno ms que se especializa en los temas de la salud
de la mujer pueden estar todos ellos interesados en las enfermedades transmitidas
sexualmente, por ejemplo, o en el alto riesgo de cncer uterino entre las mujeres que
tienen numerosos compaeros sexuales.

Normas y competencias profesionales

389

Funcin
Pueden elegirse cualesquiera de los varios tipos de las funciones de la educacin para la
salud como rea de especializacin, incluyendo la evaluacin de las necesidades,
planeacin, coordinacin, ejecucin, enseanza o evaluacin. Los educadores de la
salud por lo general son reconocidos como especialistas en funciones nicamente
despus de haber adquirido mucha experiencia en la profesin.

PLANEACION DE LA CARRERA
Tal vez nada sea tan importante para una carrera que el primer trabajo. Con el primer
puesto pagado, el aspirante se convierte en un miembro real de la comunidad profesional de educadores para la salud. El primer trabajo que se le da le ofrece la oportunidad
de demostrar lo que puede hacer; le proporciona la oportunidad para obtener experiencia o hacer contactos; no es poco frecuente que brinde mayor direccin a la carrera
del educador para la salud. Por desgracia, ese primer trabajo puede ser difcil de
obtener. Los anuncios de puestos disponibles en la profesin pocas veces aparecen en
los peridicos o an en las publicaciones profesionales. Los anuncios son para puestos
a nivel avanzado, que requieren cuando menos alguna experiencia previa. Esto no
quiere decir que no hay trabajos para los educadores de la salud. Por el contrario, ha
habido un creciente nmero y variedad de puestos en la educacin para la salud. Sin
embargo, la mayora de estos son llenados despus de un nmero limitado de anuncios. Aquellos que ya estn en el campo sabrn de dichos puestos con mucha mayor
probabilidad.
Naturalmente, el gobierno es el empleador ms grande de educadores para la
salud. Durante las pocas de una disminucin de gastos pblicos hay menos puestos
para estos educadores. Una agencia del gobierno federal que est contratando a los
educadores para la salud en grandes nmeros, ms que en el pasado, es Accin
(Action), una organizacin sombrilla para Cuerpos de Paz (Peace Corps) y Vista. Los
Cuerpos de Paz que se interesan en los programas relacionados con la salud en casi
todos los 60 pases o ms a los que aende alrededor del mundo, ofrece capacitacin en
idiomas y habilidades as como gastos de viaje y viticos, y dos aos de experiencia
prctica. Vista proporciona algunas oportunidades para la educacin de la salud en
reas desprotegidas de los Estados Unidos.
El educador de la salud recin empleado pronto puede encontrar que est mal
preparado para avanzar de manera profesional sin aadir nuevas habilidades a su
repertorio. Consecuentemente, muchos se encuentran en la necesidad de regresara la
escuela para adquirir aquellas habilidades y grados que reflejen su competencia. Otros
encuentran que el campo profesional ofrece toda la educacin que necesitan. En
cualquier caso, el aprendizaje no termina con el primer trabajo, en realidad empieza en
ese momento. La continuacin de la educacin informal o formal es una parte regular
de la carrera del educador para la salud. Un profesional difcilmente puede mantenerse
al tanto de las nuevas demandas, nuevos conocimientos, nuevas tcnicas y nuevos
asuntos sin una continuacin regular de la educacin.

ETICA
Los educadores de la salud que practican estn en medio de un dilema. Una parte del
dilema es la responsabilidad de los educadores de informar y ayudar a la capacidad

411

Una profesin que surge

independiente de toma de decisiones por parte de los pacientes, clientes y estudiantes

con respecto a su salud. El otro extremo es la presin para cambiar el comportamiento
de la salud de tales personas. Los educadores de la salud se ven limitados para usar
mtodos furtivos para lograr el cambio de comportamiento debido a su compromiso
tico de educar en lugar de manipular. Lo delgado del hilo entre la educacin y la
manipulacin es donde se establece la relacin entre el educador y el que aprende. En
la educacin, el que aprende es un participante dispuesto e informado; en la manipulacin el objetivo puede no ser ni informado ni estar dispuesto.
Jams ha sido tan grande la necesidad de la educacin para la salud. Los problemas de salud que pueden prevenirse se han difundido por tocias partes, y sin embargo,
nunca antes en la historia haba estado disponible tanta informacin sobre prevencin. Existen muchas opciones personales disponibles para cada persona, pero las
habilidades de toma de decisiones no se han mantenido con los individuos, sobre todo
entre ciertos segmentos de la poblacin. Los asuntos de la salud a veces se enredan con
asuntos complejos y dinmicos de tipo social; solamente un ciudadano educado puede
participar de manera plena. En estas circunstancias las responsabilidades de todos los
educadores aumentan grandemente.
Hay tremendas presiones concurrentes externas sobre la profesin de la educacin
para la salud y quienes la practican para mejorar el cumplimiento, los cambios de
comportamiento y otros resultados importantes de programas e investigaciones. El
potencial es grande para que se abuse del proceso educacional. Las organizaciones de
cuidados de la salud desean que los pacientes cumplan los consejos mdicos, las
industrias desean trabajadores que sigan las preocupaciones de seguridad, las escuelas
desean estudiantes que se abstengan de fumar, beber, drogarse y tener relaciones
sexuales. La continuacin de los programas de la educacin para la salud y ciertamente su crecimiento, cuando menos en parte est condicionado por las demostraciones de sus resultados positivos, generalmente en forma de cambios de comportamiento logrados con rapidez. Tal insistencia requiere de tecnologas an ms poderosas. El enfoque exclusivo sobre el cambio de comportamiento oculta el compromiso
del educador de la salud para los qus aprenden y estn informados y eligen libremente.
Estas presiones muy reales sobre los educadores para la salud solamente pueden
equilibrarse por el compromiso profesional de cada uno hacia los derechos de los que
aprenden. La naturaleza e importancia de este compromiso debera ser tratada en
programas de preparacin profesional formal e insistir en ello en cursos de educacin
continua. Un refuerzo vital de la tica de la prctica por la revisin por parte de
compaeros es posible nicamente cuando comparten sus mtodos y preocupaciones
profesionales en forma abierta. La revisin por parte de compaeros se apoya grandemente por el enfoque sobre temas ticos tanto por profesionales como por organizaciones profesionales. Sin embargo, en el anlisis final, la nica cosa que queda entre la
educacin y la manipulacin es slo la integridad del educador para la salud.

Resumen
La educacin para la salud est en el proceso de ser organizada en una profesin
coherente, definida con claridad y bien integrada. La gran diversidad que existe en la
actualidad entre los educadores para la salud en trminos de su capacitacin profesional y los tipos de papeles y responsabilidades que asumen, proporcionan una amplia

Normas y competencias profesionales

389

base de experiencia y conocimientos para esta labor de organizacin; sin embargo,

esta misma diversidad tambin contribuye a sus dificultades y complejidades. En el
pasado muchas personas sin capacitacin formal en la educacin para la salud
ingresaron a este campo y contribuyeron grandemente a su desarrollo debido a las
habilidades y experiencia que trajeron de disciplinas relacionadas. Esta prctica
parece estar destinada a ser mucho menos comn en el futuro al continuar el proceso
de la definicin profesional. Este proceso adquiri una de sus formas ms formales y
visibles en el Proyecto de descripcin del papel que se estableci por una coalicin de
organizaciones profesionales relacionadas con la salud que tenan un gran inters en la
educacin para la salud. Los resultados iniciales de este proyecto se publicaron en un
documento que describe al educador de la salud totalmente capacitado a nivel
ingreso, como un profesional muy apto y verstil con fuertes habilidades de liderazgo
y comunicacin. Se identificaron siete reas especficas de responsabilidad; estas
fueron comunicacin, identificacin de necesidades, planeacin, ejecucin, evaluacin, coordinacin y actuar como un recurso. Cada una de estas reas se organiz en
niveles sucesivos de componentes definidos ms especficamente con reas compuestas de funciones, las funciones compuestas de habilidades, y las habilidades compuestas de conocimientos lo que, en total constituy una descripcin detallada
minuciosamente de las competencias prescritas. Los educadores para la salud a travs
de toda la nacin por lo general endosaron el informe del proyecto como una
descripcin vlida del alcance de la experiencia que este educador puede necesitar en
cualquier situacin que se presente; pero se dud realmente de la capacidad de cada
nuevo practicante tan perspicaz.
En cualquier caso, el aspirante a educador para la salud hara bien en desarrollar
un complemento tan amplio de las habilidades de liderazgo y comunicacin como le
sea posible. Muchos colegios y universidades proporcionan curricula bien estructurada como base para este desarrollo. Esta capacitacin formal por lo general incluye
una prctica o componente de trabajo de campo como un suplemento esencial a la
instruccin en las aulas. Existen muchas oportunidades en forma de trabajo voluntario, a seso ramiento por compaeros, y participacin en las organizaciones profesionales de estudiantes, todo lo cual puede proporcionar las experiencias adicionales
necesarias para ampliar y profundizar nuestras propias competencias profesionales.

Bibliografa
American Public H e a l t h Association. Making Health Education
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Henderson, Alan C. " C r e d e n t i a l i n g : H o w It Applies to School H e a l t h Educators." Health

Values,

Vol. 6, N o . 1 ( J a n u a r y - F e b r u a r y 1982), p p . 54-62.

CAPITULO DIECISIETE

El futuro
Escollos en las predicciones
Tendencias sociales
Tendencias demogrficas
Una superclase que emerge
Tendencias tecnolgicas
El lugar de trabajo
Tendencias culturales
Tendencias dentro de organizaciones
relacionadas con la salud
El establecimiento de cuidados
de la salud
Departamentos de salud pblica
Escuelas
Organizaciones y fundaciones
privadas voluntaras de la salud

El sector privado
Tendencias dentro de la educacin
para la salud
Base mejorada para las
investigaciones
Tcnicas mejoradas de evaluacin
Unidad profesional mejorada
Capacitacin profesional
mejorada
Filosofa factible
Resumen
Bibliografa

414

Una profesin que surge

Bill no prest atencin a las ligeras campanillas de George,

as que su modo vocal empez a funcionar.
"Bill, por favor despierta. Ya son ms de las siete"
Bill se despert lo suficiente para oprimir el botn.
Resumir (del ingl. resume normal mode) Modo Normal (del
ingl.resume normal mode, RNM) en la consola junto a su
cama. Usaba invariablemente comandos digitales ya que
nunca se senta cmodo hablando con la mquina, especialmente una tan poco sofisticada como la de George que era,
despus de todo, el primer sistema de manejo del hogar, HMS
(del ingl. household management system) en el mercado. Se
mantuvo en silencio, como se indicaba, y se limit a servir
una taza de caf recin preparado que Bill se llev con l al
bao. Despus de haberse afeitado a la antigua y haber
tomado una ducha, por fin not el centelleo de la "luz de
carta".
"A esta hora probablemente es alguien en el este", pens
mientras oprima el botn de impresin. Siendo tan tradicionalista como era, prefera las cartas impresas a la pantalla
brillante de George o su voz dulzona. El mensaje era Amy.
20 de abril de 1994
Querido Bill,
Solamente una nota pero todava no hemos cubierto la
posicin final en nuestro equipo de segundo estilo de vida. En
verdad deseara que lo solicitaras. Con nuestro nuevo inters
sobre modelaje y compatibilidad de la personalidad central,
seras nirvaninita pura! A pesar de los recortes federales y el
nuevo financiamiento de co-pagos, tenemos un retraso de seis
meses en nuestro curso bsico de cuatro semanas, as que el
futuro del Centro parece seguro. Por favor considrelo.
Saludos,
Amy
Bill suspir al arrojar la carta a un lado. Haba confiado
secretamente que para ahora el puesto hubiera sido ocupado,
liberndolo, por lo tanto, de tomar una decisin difcil. Su
trabajo actual en el programa de bienestar de los empleados
de National Robotics Corporation pagaba mucho ms que el
puesto en el Green Mountain Habilitation Center y, con tres
aos de antigedad, pronto estara calificado para el empleo
de por vida. La administracin de National Robotics tena un
criterio estrecho respecto a la efectividad del programa que
tenda a empezar con tasas reducidas de ausentismo y

El futuro

41:

terminaba con tasas de inters ms bajas. En el Centro

realmente se estaban lanzando a la satisfaccin de vida a
largo plazo, con sesiones de total cohabitacin de cuatro
semanas, pero la paga y la seguridad no tenan comparacin.
Bill realmente estaba fuera de s por la indecisin. Con
renuencia inici los comandos para el Programa de Asesora
Vocacional de George, subcomando IV: Decisiones sobre
cambio de puesto.
"Bien, Bill. Empecemos con los hechos", canturre George
en tanto le serva una segunda taza de caf.

Como el lector habr supuesto, esta narracin representa un enfoque cauteloso hacia
la prediccin de tendiencias futuras. Centros de programas de educacin para la salud
para empleados as como para el bienestar siempre presente ya existen as como la
tecnologa fundamental para obtener servicios como los de George. Sin embargo,
la implicacin audaz es la presentacin de la situacin de Bill como tpico de los
prospectos del educador para la salud promedio en la prxima dcada, aun cuando no
parece ser que sea este el camino que seguir la educacin para la salud de acuerdo con
los mejores clculos de los autores. En las siguientes pginas los autores tratarn de
presentar un caso razonable acerca de un futuro brillante y emocionante de la
educacin para la salud, pero primero, una palabra de advertencia. An un futurista
tan famoso como Alvin Toffler (1980, pg. 4) se sinti obligado a decir en la introduccin de su ltimo libro, The Third Wave:
Los lectores inteligentes entienden que nadie, historiador o futurista, planeador, astrlogo, o evangelista, " c o n o c e n " o pueden " c o n o c e r " el futuro. C u a n d o digo que algo
"suceder", asumo que el lector har los ajustes necesarios sobre cierta incentidumbre.

Escollos en las predicciones

En el centro de esta incertidumbre descansa la muy deficil labor de anticipar las
reacciones de la sociedad a las tendencias. Casi cualquiera puede marcar algn
fenmeno medible en una hoja de papel para grficas y simplemente llevar la lnea de
tendencia en su declive promedio; la dificultad se presenta cuando las reacciones
producen una "curva de inflexin". Conforme se elevaban los precios de gasolina
durante nuestra ms reciente crisis de energticos, por ejemplo, los conductores
primero se aferraron a sus viejos hbitos de conducir; pagaban ms y se quejaban ms,
pero continuaban usando cada vez ms combustible dentro de los lmites de lo que
haba disponible. Pero en cierto punto se ocasion una reaccin en una variedad de
decisiones individuales que los conductores idearon para usar menos combustible.
Unos cuantos dejaron de conducir; otros se unan ms para usar el automvil en
grupos y menos paseos a discrecin; sin embargo, la mayora adquiri ms automviles con eficiencia de combustibles tan pronto como les fue posible. Muchas aves de mal
agero predijeron rpidamente que las reservas actuales de petrleo se agotaran
segn las tendencias de las lneas, pero pocos pudieron anticipar cundo y la intensidad de la contrarreaccin de los clientes.
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416

Una profesin que surge

La escalada reciente en los costos de los cuidados mdicos es otro ejemplo de un

reto serio para las habilidades de cualquiera que fuera un pronosticadorenelfuturo,y
uno que es muy pertinente en la educacin para la salud. Durante muchos aos los
costos inherentemente inflacionarios de la medicina de alta tecnologa se mantuvieron
a raya por las fuerzas eficientes, aunque sin sentimientos,del mercado. Aun cuando se
alivi un poco por mdicos compasivos y ciertas provisiones para "pacientes de
caridad", no obstante se presentaron barreras formidables que negaban de manera
eficaz el acceso a los cuidados mdicos modernos para muchos que no podan
costearlos. Durante casi un nmero igual de aos, varios individuos y grupos agonizaban al considerar esta situacin tan desagradable y se esforzaron, sin xito, por
corregirla. Finalmente, y de forma repentina muy espectacular, la adopcin de los
programas Medicare y Medicaid a mediados de los aos 1960, produjeron un tremendo salto para la igualdad de acceso.
Una gran injusticia, por lo menos, se redujo de manera importante y ciertos
aspectos, en particularel mejor nivel de cuidados obsttricos y peditricos estuvieron a
disposicin de los grupos de bajos ingresos, disminuyendo en forma clara la mortalidad y la morbilidad. Pero, por desgracia, un salto tan enorme tambin se present en
los costos. En 1960 los costos mdicos totales fueron iguales al 5.3% del gasto total de
la nacin por todos los bienes y servicios (Producto Nacional Bruto, PNB), despus
que fueron necesarios aproximadamente 20 aos para agregar el ltimo punto porcentual. Durante los 18 aos siguientes, hasta 1978, casi cuatro puntos ms fueron
agregados para llegar hasta cerca del doble porcentaje total del PNB (9.1%) proporcionado para este sector de la economa; y, al presente, se ha alcanzado el nivel del
10%. Este aumento ha tenido un efecto verdadero en el ingreso que pueda gastarse del
trabajador que en la actualidad contribuye aproximadamente con dlares en lugafde
cinco de cada 100 dlares obtenidos por gastos de cuidados mdicos. El servicio se
considera una necesidad y los costos estn bien ocultos; consecuentemente, la resistencia realmente efectiva del consumidor ha sido lenta en desarrollarse. Sin embargo,
cada ao tanto los costos como el conocimiento del pblico de ellos aumenta, as como
las criticas hacia la alta tecnologa, de medicina realista. Y, como se ha demostrado
por la implantacin reciente de un corazn artificial, no hay fin a la vista del desarrollo
de mecanismos nuevos y costosos.
Parece no haber peligro en considerar que en algn punto ocurrir una contrareaccin importante que har cesar el sacar la cantidad siempre en aumento de dlares
de las mismas fuentes para financiar ms de los mismos servicios. Pero en realidad
nadie conoce la reaccin que ocurrir, qu tan precipitada ser, o qu direccin
tomar. Los educadores para la salud esperan un giro espectacular hacia el concepto
de prevencin con un aumento en el apoyo con respecto a la educacin para la salud;
sin embargo, tambin son posibles otros foros menos deseables. El pblico puede
elegir simplemente llevar a cabo un ataque frontal agresivo en los costos con legislacin que ordene caractersticas de seguros co-pagado que requieran que el que lo
recibe absorba un porcentaje fijo de los costos, restricciones drsticas en la ciruga de
eleccin, as como esfuerzos vigorosos para eliminar prcticas de desperdicio y
de fraude en los programas financiados pblicamente. Existen otras posibilidades ms
radicales, como la de erigir barreras contra el desarrollo de tecnologa nueva y
potencialmente costosa (como corazones artificiales), basndose en la premisa que, si
no existen, no pueden sumarse a los costos y no pueden ser considerados como en
fraude por no ponerlos al alcance de todos los que necesitan. Debido a la dimensin
masiva de la economa mdica y su relacin cercana con la educacin para la salud, los

El futuro

41:

cambios ecnimicos que deben presentarse inevitablemente tendrn efectos muy

importantes en nuestro campo. Los problemas implicados en la prediccin de la
naturaleza de este cambio, representan slo un aspecto del trabajo total. Con este y
otros puntos en mente, el enfoque seleccionado para este captulo incluye un esfuerzo
para identificar las tendencias ms duraderas que aparecen como esenciales en la
educacin para la salud, a fin de anticiparse a cambios importantes en estas tendencias, y sugerir, a travs de especulacin cautelosa, cules sern las implicaciones para
este campo. Las tendencias se categorizan en aquellas que se presentan 1) en la
sociedad en total, 2) organizaciones e instituciones relacionada con la salud y 3) la
educacin para la salud misma, como un campo profesional. (Ver figura 17-1).

Tendencias sociales
Estn de tal manera entrelazadas en la malla social las normas de actividad, las
elecciones recreacionales, los hbitos de alimentacin, el comportamiento sexual, el
uso de drogas y otros factores relacionados con la salud, que cualquier cosa que afecte
a un nmero importante de personas generalmente conlleva implicaciones en la

Fig. 17-1. Fuentes del cambio. El futuro de la educacin para la salud est afectado por
influencias externas de la sociedad en general y otras profesiones de la salud, junto con
sus propios cambios internos.

418

Una profesin que surge

educacin para la salud. An el visitante ms perceptivo de otra cultura probablemente tendra alguna perplejidad por la coleccin de modas, que es una mezcolanza de
movimientos y asuntos que en la actualidad dominan la escena norteamericana. Pero
observando y analizando cuidadosamente ciertos factores se encontrara que tienen
tanto mpetu inherente que podran anticipar la direccin. Dos de las causas de
cambio ms predecibles son los patrones demogrficos y el adelanto tecnolgico. No
es nada difcil predecir cuntas personas de 18 aos habrn dentro de cinco aos, ya
que existen actualmente, y slo es algo ms difcil anticipar las nuevas herramientas y
juguetes tecnolgicos que usarn, en vista de que cualquier cosa que se produzca en
serie en cinco aos debe estar, cuando menos, en el restirador. U n tercer factor que
ser considerado en esta seccin es la categora general de los valores culturales; estas
tendencias de ser muy poderosos y muy lentos en cuanto al cambio, son calidades que
los convierten en buenos indicadores de desarrollos futuros.

TENDENCIAS DEMOGRAFICAS
Landon Jones, en su Great Expectations (1981, pg. 10) empieza su descripcin de lo
que tal vez sea el fenmeno demogrfico principal de este siglo en la nacin:
U n segundo despus de la media noche del martes, l o . de enero de 1946, Kathleen Casey
naci de la esposa de un maquinista de la marina en Filadelfia. Cuatro segundos
despus, ya en ao nuevo, el hijo de un trombonista del ejrcito, Mark Bejcek y de su
esposa, lleg a Chicago. .'. Estadsticamente, cuando menos, Kathleen Casey y Mark
Bejcek fueron los primeros brillos del ms extraordinario auge de poblacin en la
historia.

C o m o explica Jones, los nacimientos continuaron en 1946 dentro de los Estados

Unidos a una tasa de uno cada nueve segundos, para llegar a un total de 3.4 millones,
una marca de alza de todos los tiempos, la cual fue superada por los 3.8 millones de
nacimientos en 1947. Este auge de dos aos disminuy durante los tres aos siguientes
y en esta forma apoy el punto de vista de que slo representaba un ajuste de la
postguerra ocasionado por el regreso de los que prestaron servicios en la guerra. Pero
despus en 1951, se inici un evento en verdad extraordinario. El empuje se resumi
cuando los demgrafos estaban prediciendo una declinacin continua; para 1954 los
nacimientos llegaron a la marca de 4 millones y permanecieron sobre esa cifra incluso
hasta 1964, antes de disminuir muy marcadamente. Esta protuberancia comprendi
un total de 75 millones de "auge de bebs" que han tenido y continan teniendo, un
impacto de consideracin en nuestra economa, nuestra poltica y nuestra cultura en
general.
Una superclase que emerge
Nadie parece saber con seguridad qu fue lo que hizo que las familias de los aos 1950
y de principios de los aos 1960 tuvieran tantos hijos, pero s se sabe bastante sobre los
nios mismos, que ahora forman aproximadamente una tercera parte de los estadounidenses de 20 y 30' aos. C o m o grupo, son extraordinariamente bien educados y
muchos ms de ellos tienen capacitacin en colegios en comparacin con la generacin

El futuro

41:

precedente. A pesar de este alto nivel de capacitacin, deben enfrentarse a competencia persistente y seria en el mercado laboral debido a que son muchos. Los dientes
polticos que brotaron en Vietnam y Watergate para rendir una alta proporcin de
votantes escpticos y poco predecibles. Y, sorprendentemente, estn teniendo pocos
hijos, relativamente hablando, a pesar de ser tantos y as han creado el actual
"estallido de bebs".
Las implicaciones econmicas que resultan de este "auge y estallido" segn el
patrn demogrfico muy posiblemente puedan tener efectos principales sobre la
educacin para la salud mediante la creacin de una riqueza para apoyar programas
fuertes. Durante los finales de los aos 1960 y en toda la dcada de 1970, tanto los
grandes nmeros de jvenes que llegaban a la mayora de edad y el gran aumento en la
disposicin y deseo de las mujeres para buscar trabajos y carreras fuera del hogar,
aumentaron de manera considerable el tamao de la fuerza de trabajo. La disponibilidad relativamente barata de la mano de obra, alent a muchas empresas a agregar
simplemente ms gente cuando necesitan producir ms bienes o servicios, en lugar de
mejorar su equipo o procedimientos. En consecuencia, con ms gente trabajando en la
misma forma anterior, la produccin total continu expandindose a una tasa muy
rpida, pero la mejora tradicional anual en la productividad individual se nivel en
forma considerable. Esta situacin tenda a mantener los salarios relativamente bajos
en relacin con la inflacin, y crear una situacin paralela en el hogar, donde los
individuos ganaban menos pero los ingresos de la familia eran ms altos porque tanto
los esposos como las esposas llevaban sus cheques de pago.
Las presiones negativas sobre la productividad individual parecen estar preparadas para una reversin. El grupo ms grande de los jvenes de 18 aos en la historia de
la nacin ingresaron al mercado de trabajo en 1980. Ahora, en el futuro predecible,
cada grupo nuevo tender a ser menor que los anteriores, haciendo as que haya una
escasez de mano de obra joven y barata. En tanto que el contingente principal del auge
de la postguerra est terminando su educacin, obteniendo experiencia y entrando a la
edad adulta media, tradicionalmente el periodo ms productivo de nuestra carrera en
el trabajo.

TENDENCIAS TECNOLOGICAS
Pocas cosas han sido tan persistentes o predecibles a travs de este siglo como el
adelanto continuo de la tecnologa. Aun cuando el paso vare, firtalmente se acelera
conforme cada nuevo descubrimiento facilita la labor de hacer las sucesivas. Pero en
tanto que el adelanto parece ser inevitable, su direccin no se hace evidente con
facilidad. En la actualidad las aplicaciones tecnolgicas estn dominadas por algo
llamado microprocesador, que comprende el corazn de una computadora en la
forma de una oblea de silicn de aproximadamente el tamao de una pulgada
cuadrada. Su desarrollo ha hecho de las funciones de la computadora algo ms
compacto, poco costoso y en las que pueden confiarse los componentes ms primitivos
del pasado. En el curso normal de los sucesos, no sera sorprendente si pronto se
hicieran obsoletos debido a algo an ms eficiente; sin embargo, la lnea o direccin
del adelanto tecnolgico que ha creado, parece que durar varios aos. Las perspectivas son las de un adelanto continuo respecto al almacenamiento, recuperacin y
manipulacin de informacin de todo tipo. La simple expansin de la tecnologa de
computadoras actualmente disponible, aun sin los nuevos adelantos inevitables que

420 Una profesin que surge

llegarn, promete ejercer una influencia creciente persuasiva y en aumento constante

sobre los aspectos importantes de nuestras vidas.
John Naisbitt en su libro provocativo, Megatrends (1982), describe esta nueva
habilidad basada en las computadoras para procesar informacin, como mucho ms
que una nueva herramienta para ser utilizada en muchas de nuestras antiguas actividades. Considera el manejo de la informacin como algo que se convertir en la actividad
dominante en el lugar de trabajo estadounidense. De acuerdo con este raciocinio,
la informacin es una entidad econmica porque cuesta algo producirlo y porque la
gente est dispuesta a pagar por ella. Valor es cualquier cosa que la gente est dispuesta a
pagar por ella. As que an si una economa construida alrededor de la informacin
parece menos real que una construida alrededor de automviles y acero, no tiene
importancia en tanto la gente pague por la informacin o los conocimientos. (Naisbitt,
1982, pg. 36.)

Despus considera la declinacin de muchas de nuestras industrias pesadas, como

la fabricacin de acero y automviles, como un fenmeno natural y no necesariamente
daino de estas labores al ser cambiadas a poderes industriales que estn surgiendo
como Corea y Brasil. En la cada vez ms compleja economa del mundo, nuestra
habilidad para manejar la informacin proporcionar una base saludable para la
economa con insistencia en tales actividades como los servicios financieros, mercadeo, investigacin, diseo industrial y una amplia variedad de servicios de consultora.
El lugar de trabajo
En el sector de fabricacin de la economa, muchas de las labores tediosas, repetitivas
estn siendo manejadas por los autmatas industriales que no toman tiempo para
tomar caf, nunca se enferman, rara vez se descomponen y nunca piden aumentos de
sueldo. Dentro de la industria automotriz, por ejemplo, estas mquinas dan una
experiencia atemorizante al observarlas mientras soldn las carroceras de automviles y rocan la pintura con una exactitud exasperante. En aplicaciones menos espectaculares, pero igualmente eficaces, el mismo tipo de microprocesadores que guan a los
autmatas, supervisan temperaturas, presiones y tasas de flujo as como ajustan
vlvulas y bombas para controlar la refinacin de la gasolina, la fabricacin de
productos qumicos y una infinidad de operaciones industriales similares.
El trabajo del personal secretarial o de los oficinistas ahora y cada vez ms implica
el uso de procesadores de palabras, sistemas electrnicos de archivo y mecanismos de
informacin de redes que unen mquinas dispersas muy ampliamente para hacer un
sistema eficiente. Tambin la comodidad del trabajador probablemente sea protegida
por un sistema de control del edificio automatizado, con una asistencia mnima de su
supervisor humano que vigila su desempeo en una terminal visual en el stano, y que
hace que se necesiten pocos ajustes mediante un teclado digital.
El grueso del trabajo efectuado dentro de cualquier sociedad moderna est catalogado, en forma amplia, en 1) fabricacin, como la de automviles, muebles y otros
productos y 2) servicios, que implican hacer cosas por otros, como reparacin de sus
automviles, cortar el pelo, sacar sus apndices, y dems. La demanda estadounidense
por bienes fabricados, aunque es grande, se sacia peridicamente, poniendo as lmites
en la tasa a la cual las corporaciones prudentes estn dispuestas a expandirse; este
hecho, junto con las aplicaciones ya preparadas de los autmatas y otras formas de

El futuro

41:

automatizacin, ha tendido a reducir el nmero de trabajos en fabricacin. Este sector

de la economa se est convirtiendo un lugar donde menos tcnicos, pero ms
capacitados, supervisan la maquinaria cada vez ms sofisticada que se repara y que
est reemplazando mucha mano de obra no capacitada o semicapacitada. Esta
tendencia ofrece dos implicaciones importantes en los educadores para la salud.
Primero, programas de salud y de condicin fsica que muchas corporaciones ofrecen
en la actualidad a sus ejecutivos valiosos pronto llegarn a los tcnicos en el piso del
taller que actualmente son menos fciles de sustituir que antes. En segundo lugar, las
industrias de fabricacin habrn reducido su capacidad para dar empleo a los menos
capacitados. Esta situacin parece que probablemente contribuir al crecimiento de
clases bajas actuales, que estn compuestas de los desempleados crnicos, con su
frecuencia ms alta de problemas de la salud.
Naisbitt considera a este desarrollo tecnolgico tan rpido, junto con muchos
jvenes que dejan de adquirir buenos antecedentes en las ciencias y matemticas,
como una paradoja que ocasionara problemas. Tambin identifica una tendencia
principal hacia actividades que ponen de relieve la interaccin humana como medio de
compensar la prdida del contacto humano producida por la enorme tecnologa. As,
se ve que los "crculos de calidad" que en realidad son grupos de plticas de los
trabajadores que aparecen en el lugar de trabajo al mismo tiempo que los autmatas
industriales y los procesadores de palabras se estn haciendo comunes. Tambin es
evidente la demanda que aumenta para tener cuidados mdicos ms personalizados al
mismo tiempo que los exploradores de tomografia axial computarizada (Computerized Axial Tomography, CAT), diagnsticos con ayuda de computadoras, y otras
formas de nuevas tecnologas que se estn haciendo comunes en los hospitales y en los
consultorios mdicos. Naisbitt (1982,39), denomina a esta tendencia general como el
toque elevado de la alta tecnologa, y cita muchos otros ejemplos en el hogar, la escuela,
el mercado y en toda la sociedad en general.
El sector de servicio de la economa parece ofrecer una imagen mucho ms
favorable en trminos de empleo. Adems del crecimiento importante de los servicios
de informacin, la economa estadounidense parece tener un apetito insaciable para
servicios ms mundanos. Muchsimas de las familias con cheques de pago de la "super
clase" tienen tanto la necesidad como los ingresos para adquirir cuidados para los
nios, limpieza en el hogar, servicios para cuidados del jardn y que en el pasado estas
responsabilidades eran personales. El crecimiento actual en los negocios de restaurante, en particular las cadenas de comidas rpidas, es otro ejemplo dentro de esta
categora. Ms all de estas necesidades est la bsqueda para una buena vida
mediante viajes, diversiones y desarrollo personal cuando la gente busca cursos y
lecciones de tenis, fotografa, cocina oriental y una multitud de otras actividades.
La educacin para la salud, como otras formas de educacin, representa una
porcin del sector de servicio de la economa. Los programas comerciales con xito
actuales para el control de peso, dejar de fumar y condicionamiento fsico parecen
representar la cabeza de playa de un nuevo empuje de la educacin para la salud a la
porcin de la economa privada en oposicin a la apoyada por impuestos.

TENDENCIAS CULTURALES
Los valores culturales y sus normas consiguientes de comportamiento son lentos para
cambiar, pero una vez que la tendencia est en movimiento, tienden a ser implacables

422 Una profesin que surge

en su movimiento a largo plazo, a pesar de las remisiones y reveses. La tendencia

moderna sobre la igualdad racial probablemente empez con los llamados agitadores
y abolicionistas de los aos 1830 y 1840, que ayudaron a mover la nacin hacia una
guerra civil que se pele, cuando menos en parte, para terminar con la esclavitud, La
Proclama de Emancipacin de Abraham Lincoln, aun cuando ciertamente fue importante, represent slo un paso en una lucha que contina hoy en da. La lentitud
injusta y el retraso en llevar a cabo esta idea obviamente noble, lgica y variable es
tpica de las tendencias culturales; sin embargo, el lado de la historia que es ms
brillante es el empuje absoluto que desarrolla. Los prejuicios an abundan hoy, pero
hay mucha menos discriminacin abierta que hace una generacin, y es fcil predecir
que habr an menos que dentro de una generacin desde ahora.
En una tendencia algo paralela, se ve a la mujer movindose sin descanso, aunque
lentamente, hacia la plena igualdad. Al iniciarse este siglo, la mujer no tena ni siquiera
el derecho al voto, mucho menos competir en igualdad con el hombre en el mercado
laboral. En la actualidad todava estn sumamente representadas en un grado muy
bajo en las profesiones principales de las leyes y la medicina, y mucho menos en los
bastiones del hombre como ingeniera y arquitectura, pero de nuevo, la tendencia
contina vigorosa hacia una igualdad completa.
Estas dos tendencias principales hacia la igualdad poltica y econmica son muy
compatibles y tal vez entrelazadas ideolgicamente con una tendencia ms reciente
que es en praticular caracterstica de nuestro grupo principal de poblacin, los jvenes
adultos. Se les ha llamado con el mote de "generacin del yo" ("Me Generation") por
el alto valor que parecen dar a la individualizacin y la realizacin de sus propios
anhelos. La resistencia masiva de este grupo a la Guerra de Vietnam ejemplific la
tendencia alejndose del "patriotismo ciego" del pasado. En el lugar de trabajo, una
tendencia paralela que aleja de la lealtad "ciega" para los patrones se hizo particularmente evidente casi al mismo tiempo. Segn relata un trabajador joven:
Mi padre tenia sentimientos patriticos al respecto. Ellos (los padres) se sentan obligados hacia el tipo que les dio un empleo, para hacer sus trabajos sucios. . . M i padre no
era un gran partidario de los sindicatos. No hablaba de la administracin, slo era un
hombre trabajador. Estaba ah para ganar dinero.
El dlar poderoso no es lo nico, segn mi criterio. Hay ms que eso, cmo soy
tratado. Lo que tengo que decir sobre lo que hago, y cmo lo hago. Esta razn podra ser
que el dlar est aqu ahora. No lo estaba en los das de mi padre. (Terkel, 1972, pg.
189-190).

Un tema comn es la falta de deseo de convertirse en un tornillo sin nombre en la

mquina, sea poltica o corporativa. Como Jones (1981, pg. 335) describe, los
miembros de esta generacin
no tienen intencin de negar a sus " y o reales" en el trabajo. En sus mentes, la
autorrealizacin y las carreras con xito no deberan ser incompatibles. El propsito de
un trabajo, no es satisfacer las necesidades meteriales, sino satisfacer sus necesidades
emocionales.

El uso por Jones de los trminos "yo reales" y "autorrealizaciones" que estn
relacionados con la psicologa humanstica, aluden a una explicacin comn de una
razn bsica de este cambio penetrante en las prioridades. De acuerdo con Maslow
(1970, pg. 60), por ejemplo, conforme se satisface un grupo de necesidades, otro

El futuro

41:

emerge de acuerdo con una jerarqua establecida. En resumen, se est convietiendoen

una sociedad menos preocupada por los alimentos, ropas, albergue y seguridad fsica y
ms preocupada por los afectos, autoestima y la propia actualizacin. En tiempos
pasados, el desempleo con frecuencia traa consigo un hambre real y el prospecto de
ser lanzados a la calle, pero la depresin econmica de los aos 1930 marca la ltima
vez que tales desgracias representaron amenazas verdaderas a grandes porciones de
la poblacin. Los jvenes hoy en da enfrentan retos en el mercado de empleos y en el
lugar de trabajo que son tan pesados como en el pasado; sin embargo, su lucha rara
vez es contra el fro y el hambre, sino contra la humillacin del desempleo, la prdida
de una oportunidad para tener una buena vida, o la autodegradacin que es el
resultado de pasar aos trabajando en un trabajo que personalmente no satisface. Las
normas para el xito se han elevado.
All en 1970, Charles Reich en su popular Greening of America (1971, pg. 383)
expresaron la esencia de este nuevo punto de vista para trabajar en trminos altamente
positivos cuando se le pregunt,
ya que las mquinas pueden producir suficientes alimentos y albergue para todos, por
qu no puede el hombre terminar con el antagonismo derivado de la escasez y basar su
sociedad en el amor por sus congneres? Si las mquinas cuidan de nuestros deseos
materiales, por qu no puede el hombre desarrollar el lado esttico y espiritual de su
naturaleza?

Como sociedad se puede estar algo ms adelante hacia la bsqueda del amor y el
desarrollo esttico y espiritual de la humanidad, pero cuando menos, estas metas han
probado ser elusivas y complejas. En muchos casos, han elevado las aspiraciones de
los jvenes hacia niveles inalcanzables. La bsqueda idealizada del amor con frecuencia ha conducido a verse envueltos en cultos y movimientos de valor dudoso. En los
tiempos anteriores y ms sencillos, el amor con frecuencia se consideraba como algo
que suceda durante el noviazgo y duraba hasta que se ataba un buen nudo matrimonial antes que la pareja se interesara en serio en la vida, es decir, el pago de cuentas y la
crianza de los nios. Un trabajo era una actividad que produca un cheque de pago. Un
contrato matrimonial era uno que garantizaba a la mujer un ingreso por toda la vida,
si haca una buena eleccin, mientras que el hombre se aseguraba de tener una pareja
sexual, ama de casa y cuidadora de sus hijos. La amenaza de la guerra poda
compensarse con hombres disciplinados con rifles quienes, en esos das, no tenan
problema para decidirse de qu lado estaban.
Alvin Toffler se refiere a esta era como la sociedad de la "segunda ola", la fase
industrial, y seala que, en tanto que es algo ingenua y sin sentido, sin embargo
proporcionaron a las vidas de las gentes una estructura, significado y un sentido de la
comunidad (1980, pg. 365-379). La gente saba lo que tena que hacer, lo que
generalmente significaba seguir los pasos de sus padres; saban por qu lo hacan, por
Dios, pas, familia o lo que fuera; y mientras trabajaban y jugaban, disfrutaban de la
ayuda y camaradera de personas que pensaban igual y que hacan las mismas cosas
por los mismos motivos. Las oportunidades eran limitadas, pero as tambin eran las
esperanzas; todo el sistema tenda a mantener a la gente en un mismo equilibrio. Los
ganadores se contentaban, en tanto que los perdedores estaban atrapados al seguir en
la pobreza y tendan a aceptar su sino, y la sociedad estaba ms que dispuesta a
permitirlo.
Toffler opina que la sociedad antigua se est deshaciendo y ya no proporciona a la
gente con significado, estructura y un sentido de la comunidad en tanto la sociedad de

424 Una profesin que surge

la nueva tercera ola an no se forma. Por tanto, se ven ndices excepcionalmente altos
de tensin emocional, enfermedades mentales, abuso de drogas, crimen, divorcio y
otros tipos de patologa o sntomas de desorganizacin social. Como lo describe,
" H a y un aroma de enfermedad en el aire. Es el aroma de una civilizacin de la segunda
ola que muere" (1980, pg. 367).
Gran nmero de implicaciones importantes para el futuro de la educacin para la
salud, pueden sacarse de esta escena tal vez exagerada, pero plausible de todos modos.
Primero, parece seguro que se ver una frecuencia continua alta de patologa social y
emocional en el futuro predecible. Adems, en los muchos casos abiertos que demandarn tratamiento segn cualquier criterio normal, ser evidente una gradacin de
severidad, que va desde los nmeros grandes de los "heridos ambulantes" subclnicos,
a los niveles simplemente normales o mediocres de la salud mental; la amenaza de estas enfermedades mentales y sociales son barreras al bienestar fsico por la senda de
enfermedades del corazn, el alcoholismo y condiciones psicosomticas, lo que result obvio. Puede argir que la vida moderna no causa ms tensiones que la vida en
los tiempos primitivos, pero est claro que, al menos, el modo de vida actual produce
su parte. Y si se acepta la tesis de Toffler, entonces el simple rechazo de la tecnologa
por s misma empeorar la situacin; se debe reemplazar la antigua sociedad de
segunda ola con una nueva sociedad de la tercera ola, si la gente debe recuperar un
sentido que tenga significado, estructura y de la comunidad en sus vidas. Esto podra
tomar varios aos, tal vez decenios.
Un contraargumento para este punto de vista pesimista del futuro de la salud en
esta sociedad podra estar basado en los datos muy firmes que muestran mejoras
impresionantes recientes en indicadores como mortalidad infantil, enfermedades del
corazn, longevidad total e indicadores similares como se inform en los captulos 1 y
3. Sin embargo, la paradoja de la gente que sufre ms problemas de la salud en un
tiempo cuando la salud total de la sociedad est mejorando, est siendo ms aparente
que real. El simple hecho es que la tolerancia de la gente por las limitaciones respecto a
su bienestar, est cayendo mucho ms rpidamente con respecto a lo que se eleva su
verdadera condicin de la salud. En 1977, Renee Fox, un socilogo mdico, observ
que los problemas que alguna vez estuvieron fuera del reino de la medicina como
criaturas recalcitrantes, abuso de nios, dificultades matrimoniales, anatomas que se
cuelgan, jugar compulsivamente y otras quejas similares ahora son llevados para su
tratamiento. Ello origina la pregunta en cuanto al "alcance de la enfermedad que es
una realidad objetivo, un estadio subjetivo o un constructo social que existe principalmente en las mentes de los que contemplan la sociedad" (1977, pg. 11-12). En
cualquier caso, es evidente que si se enfoca la enfermedad y el continuo de la salud, con
el alcoholismo y mal trato a las criaturas, o con el punto de la salud, como la condicin
fsica y la capacitacin agresiva, la demanda por servicios es fuerte.
La expansin de lo que la gente percibe como enfermedad o como amenazas o
limitaciones para su bienestar, Fox lo llama la "medicalizacin" de la sociedad. En su
contra tema, la "desmedicalizacin", presenta una prueba de que exista un desencanto
creciente con la habilidad convencional de la medicina para satisfacer estas nuevas
demandas. Sin embargo, a pesar de este aumento en la crtica, no considera que haya
una reduccin en el valor que la gente le da a los asuntos de la salud.
La salud, las enfermedades y la medicina nunca han sido consideradas casualmente por
sociedad alguna y, como se indica, parece que estn ganando en vez de perdiendo
importancia en la sociedad estadounidense. . . aun cuando para el ao 2000 algunos

El futuro

41:

aspectos estructurales de la forma en que la medicina y los cuidados son organizados y

prestados pueden haber cambiado (1977 pg. 21)

Aun cuando Fox no especula sobre la-naturaleza exacta de estos cambios potencialmente estructurales en medicina, la creciente popularidad de instalaciones tales
como centros natales, hospicios, centros de bienestar y balnearios de salud, todos
aparecen como ejemplos de las tendencias hacia nuevas modalidades de cuidados de la
salud. Ello vara el alcance de que representan una fuerza opositora para la medicina
organizada. Algunos programas de bienestar estn basados en hospitales y representan tan slo un desarrollo evolucionario en los esfuerzos institucionales relacionados
para satisfacer nuevas necesidades. Otros programas ms radicalmente concebidos
estn luchando por establecerse y legitimizarse como alternativas viables a la medicina
convencional para un grupo muy extenso de servicios. Pero sin importar sus circunstancias en particular, la mayor parte de estos nuevos enfoques a los cuidados de
la salud tienen ciertas caractersticas en comn: se enfocan a los aspectos normales y
saludables de la vida y tienden a atraer ms eventos dentro de este reino, siendo los
nacimientos y la muerte ejemplos obvios; tienden a alejarse de las soluciones tecnolgicas como drogas y ciruga y hacia mtodos ms naturales como dietas, ejercicio,
tcnicas de relajamiento y similares; tienden a moverse para retirar el control y la
responsabilidad del practicante de la salud hacia el cliente o paciente. Todas estas
caractersticas sugieren un papel cada vez mayor en la educacin para la salud. Su
importancia en el futuro parece seguro. Sin embargo, est algo menos claro el asunto
de quin proporcionar la educacin, el ambiente en que se presentar, y la naturaleza
de su apoyo financiero. Para obtener estas respuestas se debe estrechar el enfoque de la
especulacin a una consideracin de los patrocinadores probables de los programas
futuros.

T e n d e n c i a s d e n t r o d e las o r g a n i z a c i o n e s
r e l a c i o n a d a s c o n la s a l u d
Uno de los desencantos persistentes de los educadores para la salud es que sus
programas tienden a tener una prioridad secundaria dentro de sus varias instituciones
patrocinadoras, ya sean escuelas, hospitales, departamentos de salud pblica u otras
agencias. Pero entre tanto que los programas de educacin para la salud tienden a ser
tratados como si fueran hijastros, hay pocos campos que pueden encontrar tantos
hogares de cualquier clase en una variedad grande de ambientes. Este apoyo amplio es
una de las fuerzas primarias de la educacin para la salud.

ESTABLECIMIENTO DE CUIDADOS DE LA SALUD

,"Si tuviera 1 000 dlares para gastar todos los das desde el nacimiento de Cristo, el
total sera aproximadamente lo que gastamos en la actualidad para la salud en los
Estados Unidos en un solo da" (Duval, 1981, pg. 27). Esto es aproximadamente 700
millones de dlares o un mero siete dcimos de mil millones. Por cualquier comparacin razonable, esta cantidad representa un verdadero ro de dinero y uno que

426

Una profesin que surge

contina creciendo a una tasa ms rpida que la inflacin. Esta combinacin de un

gran tamao y un crecimiento rpido constituye tanto un xito enorme as como
un problema serio. Como ha descrito Fox, los cuidados de la salud retienen una muy
alta prioridad en las mentes del pblico en general. Aun cuando las personas se quejan
con frecuencia respecto a cosas tales como el costo, y la naturaleza algo impersonal de
los cuidados que reciben, tienden a demandar ms o menos de este tipo particular de
servicio. La base financiera de los establecimientos de cuidados de la salud est muy
bien equilibrada, bien diversificada, casi automtica en su operacin, y virtualmente
invisible. Aun cuando los crticos pueden poner en duda su contribucin verdadera de
la condicin de la salud de la nacin, en trminos del crecimiento financiero, debe ser
calificada como un xito sin igual.
Pero los costos continuamente en aumento son un problema. Aun cuando el
pblico en general sorprendentemente no tiene conocimiento de esto, los congresistas,
patrones, lderes sindicales y otros de los que toman decisiones, estn sintiendo la
tensin. Cada vez con ms frecuencia, deben enfrentar sus diversos distritos electorales y explicar por qu deben aumentarse los impuestos, o por qu no pueden subirse los
salarios, a medida que cantidades cada vez ms grandes de dlares por impuestos o
ingresos de negocios fluye a los cuidados de la salud. En consecuencia los legisladores
federales y estatales estn buscando formas para limitar los costos de los programas
Medicare y Medicaid que son financiados pblicamente, mientras que en el sector
privado, los patrones y los lderes sindicales estn presionando a las organizaciones
Blue Cross y Blue Shield junto con otros aseguradores, para que limiten el aumento de
sus cuotas. Por supuesto hay varios mtodos diferentes para el control de costos en el
cuidado de la salud.
Tal vez, el de ms xito hasta ahora, ha sido el desarrollo de polticas e incentivos
para reducir la cantidad de histerectomas, apendicectomas y otros procedimientos
quirrgicos comunes que no son necesarios. La educacin para la salud como estrategia de restriccin de los costos, ha sido obstaculizada en el pasado por varios
problemas serios, incluyendo la ausencia de una base terica sana, la falta de investigacin que demuestre su eficacia y la incapacidad para establecer y mantener normas
adecuadas de capacitacin. Sin embargo, como se presenta a travs de este texto, se
ha logrado un adelanto considerable en la correccin de estas deficiencias. Este
progreso se ha puesto en paralelo por una intromisin de la educacin para la salud en
la corriente principal de los cuidados de la salud. De hecho, finalmente se le est dando
la oportunidad de demostrar su valor en trminos de mejorar la condicin de la salud mediante un cambio de comportamiento y reducir los costos de los cuidados de
la salud alentando el comportamiento de la salud preventivo. Adems, esta oportunidad llega cuando el campo, en gran parte, ha "puesto la obra en escena" y est listo
para aceptar el reto. La habilidad que se ha encontrado y que es nueva para que la
educacin para la salud "proporcione" el cambio de comportamiento y as establezca
su competencia tcnica, elimina una de las dos barreras principales para la integracin
apropiada de la educacin para la salud a la corriente principal de los cuidados de la
salud, segn los ofrecen las clnicas y hospitales de la nacin.
La segunda barrera es ms difcil pero sin embargo est cediendo ante las presiones
actuales. Consiste en el problema de dar incentivos a los que proporcionan la salud
para encontrar formas a fin de controlar los costos. Segn estn ahora las cosas, en
muchos hospitales un paciente diabtico puede ser dado de alta sin haber recibido
instruccin adecuada para su cuidado propio, por ejemplo, y despus vuelve a ingresar
con un coma diabtico una semana despus para obtener cuidados cubiertos por el

427 Una profesin que surge

participar mejor o, en muchos casos, tomar la responsabilidad por sus propias

necesidades, reconocen que requieren de ciertos conocimientos y habilidades para
llevar a cabo tales responsabilidades y estn dispuestos a pasar el tiempo y gastar el
dinero para adquirir la necesidad de la capacitacin.
A pesar de ello, si estn hechos a los lincamientos de las H M O o todava estn
aferrados al concepto tradicional de honorarios por servicios o no, las instalaciones
mdicas por lo general estn interesadas en atraer pacientes. Generalmente cuando
ms pacientes admitan los hospitales, mayores sern los ingresos que generan para
satisfacer sus gastos. Aun cuando las H M O no tienen incentivos para que la gente
ingrese a los hospitales, tienen un gran inters en enlistar algunos nuevos miembros
que paguen honorarios. En ambos casos, los programas educacionales de largo
alcance estn probando que son buenas herramientas para el reclutamiento. Los
programas de largo alcance, segn se describen en el captulo 15, se refieren a los
esfuerzos educacionales que van ms all de la poblacin normal de pacientes y buscan
alcanzar a la ciudadana en general. Un hospital, por ejemplo, puede ofrecer y
anunciar en forma amplia un programa de administracin de control de peso o de
tensiones; si los participantes reaccionan favorablemente al programa, suelen hacerlo,
entonces, si apareciera la necesidad de hospitalizacin en el futuro, es probable que
pensaran primero en las instalaciones con las que ya estn familiarizados. El puesto
de salud en la galena de almacenes o la clasificacin de la salud de la unidad mvil
(camin), difusin de informacin y asesora de la salud son otros mtodos comunes.
Aun cuando los motivos de estos esfuerzos pueden ser menos que ideales, rara vez
existen conflictos serios con metas educacionales legtimas; representan nuevas oportunidades promisorias dirigidas a los educadores para la salud.

DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA

Como en el caso de los programas financiados por el gobierno, los departamentos de
salud pblica al parecer es probable que estn un poco a la defensiva durante los
prximos aos. La disminucin de la amenaza de las enfermedades transmisibles,
aunada a la importancia creciente de las enfermedades del corazn, cncer, accidentes,
varios trastornos por adicciones y otros estados con componentes de comportamiento
principales ha dado lugar a una situacin de peso para programas vigorosos de la
educacin para la salud que emanen de los departamentos de salud pblica. Desafortunadamente, el pblico en general tiende a mirar a los mdicos y a los hospitales como
proteccin para estos azotes. Parece que las organizaciones de salud pblica estn
atrapadas en el desencanto del pblico en general hacia las soluciones financiadas por
impuestos para solucionar problemas modernos. Aun cuando una reversin podra
presentarse, esta tendencia parece que tiene una base amplia y est profundamente
imbuida en la mente del pblico actualmente. En consecuencia, muchos departamentos de salud pblica han tendido a regresar a sus papeles ms tradicionales en cuanto a
la sanidad en la comunidad y la proteccin del ambiente.
Las escuelas de salud pblica, el Servicio de Salud Pblica de los E.U., y los
diversos departamentos de salud estatales y locales han representado, como grupo, los
ms tempranos y persistentes abogados de la promocin de la prevencin de las
enfermedades y de la salud. En vista de esta tradicin y experiencia, muchos directores
locales es indudable'que encontrarn formas para mantener sus esfuerzos actuales en
la educacin para la salud. Probablemente habrn muchas oportunidades dispersas en

El futuro

41:

la educacin para la salud y las agencias de salud pblica; sin embargo, no parece que
esta rea sea prometedora en trminos de crecimiento dentro del actual decenio.

ESCUELAS
Como se hizo notar en el captulo 13, las escuelas pblicas parecen tener un gran
potencial como vehculo en la educacin para la salud. Por desgracia, parece que hay
barreras formidables para aquellas cosas que se aproximan a la plena realizacin de
este potencial. El "estallido de bebs" ha producido una era de inscripciones disminuidas que se ha combinado con la "revuelta de los causantes" para colocar a muchos
distritos escolares en la grave presin financiera. Aun cuando el adelanto es evidente,
el pblico todava encuentra difcil ligar la prevencin de accidentes y enfermedades
con la educacin; tiende a considerar estos como problemas legales y mdicos.
Tambin, existen incentivos reducidos o no puramente financieros para que los
distritos escolares establezcan programas intensivos sobre la educacin para la salud,
ya que hay poca o nunguna relacin visible entre los ingresos por impuestos y la salud
de sus estudiantes a largo plazo. En consecuencia, los tiempos concedidos a la
educacin para la salud probablemente permanecern cortos en comparacin con
otras materias, y tambin resulta probable que los programas sean conducidos y
enseados por personas cuyas responsabilidades principales estn en otras materias.
A pesar de estos obstculos, una buena enseanza se hace en situaciones dispersas y
ocasionalmente un distrito con pensamientos avanzados aumentar a especialistas en
educacin para la salud a su personal. Otro desarrollo positivo es la formacin de la
Coalicin Nacional de Educacin para Salud Escolar(NationalSchool Health Education Coalition, NaSHEC) que est compuesta de varias organizaciones voluntarias,
profesionales y privadas relacionadas con la salud, con compromisos fuertes hacia el
concepto de la educacin para la salud en las escuelas. Como su meta principal, la
NaSHEC aboga por el desarrollo de la educacin para la salud comprensiva para
todos los estudiantes desde el jardn de nios hasta el grado doce en las escuelas de la
nacin. La formacin de la coalicin es un logro importante y muy probablemente
ser un abogado fuerte y positivo en la educacin para la salud escolar. Sin embargo, el
adelanto que logre depender de las acciones de muchas legislaturas estatales y
distritos escolares locales de la nacin; as la lucha sin duda continuar durante varios
aos (New Coalition, 1983).
A corto plazo un escenario ms probable ser que los programas de largo alcance,
bien financiados y con base en hospitales, ofrezcan proyectos del tipo de hora de
reunin, y tal vez talleres de uno a cinco das en las escuelas locales sobre tpicos
de salud especficos. Estas iniciativas estarn motivadas en parte por un inters
genuino en la salud a largo plazo de la poblacin escolar y en parte como un esfuerzo
de localizacin de casos y relaciones pblicas para atraer a los clientes a la organizacin matriz. Unos cuantos de los hospitales con ms espritu pblico y de innovacin
ya estn ofreciendo programas de ese tipo a las escuelas en sus localidades; tales
programas sin duda aumentarn en nmero. Conforme los programas corporativos e
industrales se han hecho ms comunes, es muy probable que ofrecern varios programas de sesiones limitadas a las escuelas, como un esfuerzo de relaciones pblicas que
probablemente produciran alguna ventaja importante en impuestos. Una implicacin
positiva que se origina de este punto de vista algo pesimista, es que los hospitales, las
HMO y las diversas agencias voluntarias de la salud, contratarn a educadores de la
salud que estn capacitados para trabajar con la poblacin en edad escolar. Los

429

Una profesin que surge

educadores para la salud en perspectiva se inclinaban hacia que este grupo de edad
bien podra completar su enseanza de estudiantes y que reciban el certificado de la
escuela, y despus en estas organizaciones externas buscar oportunidades de empleo
que no se presentan en las escuelas mismas.

ORGANIZACIONES Y FUNDACIONES PRIVADAS

VOLUNTARIAS DE LA SALUD
La retrica poltica actual exhorta a dejar de dirigirse a Washington para que resuelva
todos los problemas y se dirija con mayor frecuencia al voluntariado local como un
vehculo ms efectivo y ms eficiente. De acuerdo con esto se ofrecen rebajas en
impuestos federales que, entre otras cosas, presumiblemente liberar ms dlares para
las contribuciones a la caridad pblica. Al presente, el pblico en general parece estar
mucho ms interesado en los recortes de impuestos que en el voluntariado en sus
diversas formas; sin embargo, las organizaciones voluntarias de la salud no parecen
estar destinadas a perder terreno en tal ambiente poltico, y an podran ver un
aumento modesto en el aumento de sus ingresos. El acceso mejorado a los cuidados de
la salud que tuvieron lugar durante los aos 1960 y 1970, ha reducido la necesidad
de que estas organizaciones proporcionen servicios de la salud suplementarios, y ha
liberado una gran proporcin de sus fondos para la investigacin y la educacin, los
componentes restantes de su trada.
Las fundaciones privadas, como la Fundacin Ford o la Fundacin Samuel
Bronfman, tpicamente estn financiadas con grandes cantidades de efectivo, valores y
otras formas de capital; estas organizaciones estn establecidas por individuos o
corporaciones como recuerdos vivos de personas favorecidas o como un vehculo de
relaciones pblicas. Aun cuando el tipo y fuente de financiamiento varan, por lo
general se establecen a perpetuidad, lo que significa que operan por ingresos generados por su capital. Los proyectos de la salud y mdicos con frecuencia se seleccionan
como los que reciban el apoyo de la fundacin y, dentro de esta categora, la
educacin para la salud se ha beneficiado en el pasado y deber mejorar mucho ms en
el futuro.
Merlin Duval (1981) seala el hecho de que, mientras que las fundaciones sienten
simpata por la causa de la medicina, generalmente evitan el financiamiento de
servicios mdicos directos. El motivo de esta actitud es el deseo de muchos de los
fiduciarios y otros que toman decisiones, de estar a la cabeza de los movimientos, para
apoyar innovaciones, en lugar de gastar el dinero en causas que ya han sido probadas y
por lo tanto comnmente bien financiadas por otros medios. La profunda relacin de
los comportamientos desfavorables hacia los problemas de la salud modernos, las
mejoras prometedoras en la tecnologa del cambio del comportamiento, y el grado
inadecuado de apoyo hacia la educacin para la salud de otras fuentes, se combinan
para hacer de este campo un objetivo apropiado para el apoyo de las fundaciones. Aun
cuando han habido varios proyectos pequeos financiados, el potencial para cantidades muy aumentadas es considerable.

SECTOR PRIVADO
Las fundaciones privadas, los hospitales privados, y las HMO son tcnicamente partes
de 1 sector privado; sin embargo, debido a la naturaleza de su negocio y las restricciones

430

Una profesin que surge

servicio. Varias tendencias demogrficas fuertes, culturales y econmicas parece que

continuamente mejoran las perspectivas de un crecimiento fuerte en esta rea. La
cabeza de playa del exceso de poblacin de la postguerra de los jvenes, va camino a
sus aos adultos medios, que tpicamente son los mejores aos para obtener ingresos y
gastarlos. Esta ventaja natural se aumenta mediante la frecuencia de familias con dos
cheques de pago con pocos o con ningn hijo. Como se ha mencionado, este grupo est
bien educado y criado en altas esperanzas; su propensin a su autosuperacin le ha
otorgado el ttulo de "Generacin del yo" ("Me Generation"). En una observacin
relacionada en algo, Alvin Toffler (1980, pg. 387) seala el desarrollo de lo que l
llama la tica prosumer (*) dentro de este grupo. Un prosumer es uno que produce una
buena porcin o toda ella de lo que consume; por lo tanto, esta tica, entre otras cosas
da un valor relativamente a lo que la gente puede hacer en oposicin a lo que posee. La
tendencia hacia el prosumerismo toma tal vez su forma ms visible en el movimiento
de hgalo usted mismo segn se aplica al mantenimiento y mejoras del hogar y del
automvil; sin embargo, esta preocupacin por la suficiencia en ventas estn mucho
muy en lnea con las advertencias del educador de la salud de "hacerse cargo de su
propia salud".
Actualmente, algunos ejemplos rudimentarios de "comercializacin de la educacin para la salud" se han creado en la forma de control de peso, dejar de fumar y
programas para el manejo de tensiones. Tambin, algunos pocos programas de
bienestar se han desarrollado como un enfoque comprensivo hacia el estilo de vida.
Finalmente, cerca de los mrgenes del rea del educador para la salud en cuanto a los
intereses, y experiencia, se encuentran los centros de condicin fsica y el tipo que an
prospera de "potencial humano" de salud mental.
Al presente, estos tipos generales de programas representan ms un potencial que
una oportunidad inmediata para el educador de la salud. No hay por ahora ningunos
requerimientos de licencias para los educadores de la salud en la comunidad y, por lo
tanto, no existe legislacin que requiera que tales programas sean impartidos por
educadores para la salud capacitados. En consecuencia, muchos programas usan
como instructores a no profesionales. Tambin, muchos no son cientficos en sus
mtodos hacia el cambio de comportamiento o pretenden " t r a t a r " las condiciones
patolgicas sin la supervisin mdica adecuada. En cualquier caso los educadores
para la salud pueden verse implicados y colocarse en una posicin tica dudosa. Sin
embargo, muchos programas existen y son bien administrados y una investigacin
analtica y puede rendir algunas situaciones completamente satisfactorias. Y tales
oportunidades prometen convertirse en ms frecuentes en el futuro.

Tendencias dentro de la educacin para la salud

Los profesionales saludables, como la mayora de las personas saludables, no se
sientan indolentemente mientras los factores externos determinan su suerte; toman un
papel activo al influir en los eventos. La educacin para la salud tiene la apariencia de
un adolescente.sano con energa y vitalidad, que sin embargo sufre de rachas de
ineptitud juvenil. Los desarrollos generalmente positivos dentro del campo deberan
* Tal vez "prosumer',' podra traducirse como "autoconstructor" o dejarse como "prosumer" ya que es
una palabra inventada.

El futuro

41:

compensar muchos de los factores externos negativos. Incluyen logros dentro de las
reas de descripcin de los papeles, investigacin del comportamiento, preparacin
profesional y otros aspectos que han sido tratados en todo este texto. Aqu se
examinarn en un esfuerzo por "darse cuenta" de los recursos de educacin para la
salud a fin de tratar con eventos futuros.

BASE MEJORADA PARA LAS INVESTIGACIONES

Los ltimos 25 30 aos no han sido en particular fructferos en trminos de la
creacin de una base sana de investigaciones para los programas de educacin para
la salud. Los educadores para la salud no solamente han sido consumidores analticos
y adaptadores de los trabajos de psiclogos como Bandura y Skinner, sino tambin
productores efectivos de nuevos conocimientos en las reas de comportamiento de la
salud. Este ltimo esfuerzo, en tanto que originalmente fueron ideados por investigadores reclutados de los campos de la psicologa social, como Hochbaum y Rosenstock,
en la actualidad se lleva a cabo de manera efectiva por otros que fueron capacitados
dentro de escuelas de salud pblica. Adems, muchos de los programas que brotaron
de la antigua escuela de los movimientos de la educacin para la salud, estn capacitando a instructores que pueden ir ms all de la fase de la "investigacin como
ejercicio acadmico" y hacer contribuciones importantes al cuerpo de conocimientos
de la educacin para la salud. Los educadores para la salud ahora tienen marcos
tericos sanos sobre los cuales planear sus programas; esto mejora en mucho las
probabilidades para el xito sobre aquellas basadas slo en prueba y error o sentido
comn.

TECNICAS MEJORADAS DE EVALUACION

La investigacin trata de establecer las verdades generales y extensas aplicables a una
diversidad de programas especficos con el fin de responder a preguntas respecto a su
efectividad. Para el futuro predecible, los programas de educacin para la salud parece
que estn destinados a quedar comprendidos en organizaciones donde se les asignan
papeles secundarios o de apoyo para las funciones principales de la organizacin. Aun
cuando se puede no estar de acuerdo con esta clasificacin en bases filosficas, en
realidad, las intervenciones mdicas y quirrgicas se consideran como el negocio
primordial de los hospitales as como las capacitaciones acadmicas y ocupacionales
dentro de las escuelas, y la generacin de utilidades al final en las negociaciones. La
educacin para la salud es bienvenida en estos ambientes algo extraos, no porque es
lo que es, sino por lo que puede contribuir a las metas principales de la organizacin.
Los resultados no slo deben ser positivos; deben ser efectivos en cuanto a costos.
Afortunadamente, a travs del refinamiento de modelos de planeacin como el
formato PRECEDE (cap. 10), los educadores para la salud pueden ms fcilmente
establecer objetivos pertinentes y realistas sobre los cuales se pueden tener bases para
la evaluacin; a travs de la creacin de mejores instrumentos y procedimientos, la
medicin del cambio de comportamiento y de actitudes es ms exacta; mediante el uso
de un mejor diseo, como es el uso apropiado de grupos de control o pruebas
ulteriores mltiples, los resultados de la evaluacin pueden defenderse ms; y mediante la aplicacin de anlisis de costos-beneficios, tienen mayor significado para la

432

Una profesin que surge

organizacin matriz. Estas armas tan poderosas para ser utilizadas en el mundo,
parece que estn destinadas a convertirse en "datos duros" ms que en "buena6
vibraciones".

UNIDAD PROFESIONAL MEJORADA

Histricamente, la educacin para la salud ha padecido de la confusin de una
membresa mal definida y la falta de una organizacin fuerte, central. Estos problemas
an parece que estn a aos de distancia de una solucin totalmente satisfactoria. Los
experimentos de Toohey y Shirresffs( 1980), no esperan que se forme una organizacin
profesional unificada, ni tampoco un cuerpo definido, generalmente aceptado de
conocimientos para que la educacin para la salud se identifique hasta algo ms all
de 1985, por ejemplo. Sin embargo, la formacin de la coalicin de organizaciones
profesionales que incluye a educadores para la salud, la preparacin del Proyecto de
descripcin del papel (cap. 16) y el establecimiento del Centro para la Educacin de la
Salud (Center of Health Education), representan pasos importantes histricos hacia
la reforma de estas deficiencias. Ni la viabilidad de la coalicin, la amplia aceptacin
del proyecto, ni la efectividad del Centro a largo plazo se han establecido hasta la
fecha; sin embargo, ya han hecho mucho para fomentar el espritu de unidad y han
aclarado la naturaleza de muchos de los obstculos restantes.

CAPACITACION PROFESIONAL MEJORADA

Uno de los desarrollos ms excepcionales en la preparacin profesional de los educadores para la salud durante los aos 1970, fue el aumento vigoroso en el nmero de
programas de capacitacin. La Asociacin para el Progreso de la Educacin para la
Salud (Association for the Advancement of Health Education, AAHE) publica peridicamente un directorio de colegios y universidades que ofrecen tales programas en su
publicacin, Health Education. Esta fuente hace una lista de 104 escuelas en 1970,179
en 1974,206 en 1976,260 en 1979, y 294 en 1982 (AAHE Directory, 1982). Parte de este
aumento en las cifras fue probablemente el resultado de informacin ms completa de
programas a medida que se conoci el directorio de manera ms amplia, pero an
tomando este efecto en consideracin, est claro que existe una fuerte tendencia a su
crecimiento.
Naturalmente, es ms difcil evaluar la calidad de los progrmas que la cantidad; sin
embargo, observaciones informales sugieren mejoras sustanciales. El personal docente de varios departamentos que ofrecen estos programas incluyen un nmero
creciente de personas que tienen ttulos en salud pblica, frecuentemente adems de un
ttulo de graduado en educacin para la salud escolar. Aun cuando las escuelas de
salud pblica no tienen ningn monopolio en cuanto a los conocimientos y experiencia en educacin para la salud, tienen mucho que contribuir y esta prueba de "fertilizacin cruzada" es una seal de esperanza. El creciente inters en la comunidad, en
oposicin a las escuelas, la educacin para la salud, segn se atestigua por informes en
las diversas publicaciones profesionales, sugiere una respuesta constructiva a las
tendencias demogrficas y vender realidades. Tambin, los esfuerzos vigorosos dentro
de la profesin a un cuerpo de conocimientos definidos ms estrechamente y las
competencias esenciales del campo, que recientemente han tomado la forma del

Proyecto de descripcin del papel, no pueden sino fortalecer el desarrollo futuro de

estos programas.

FILOSOFIA FACTIBLE
En un artculo atractivo que presenta una especulacin bien razonada sobre la
naturaleza de la educacin para la salud en el ao 1999, Burt y Fertziger (1980, pg. 20)
describen un descubrimiento hipottico en el ao de 1995 cuando el educador para la
salud resuelve una paradoja de 2 000 aos:
C m o podra una sociedad alentar la libertad en el comportamiento personal y al
mismo tiempo estar seguros que sus ciudadanos se comportaran en sus mejores
intereses sobre la salud? Es decir, cmo puede permitir una sociedad la venta del tabaco
y al mismo tiempo proteger a sus ciudadanos contra el cncer del pulmn? Por
definicin, libertad significara que tendramos que vivir con las consecuencias de un
comportamiento libre.

De hecho se tendra que esperar hasta 1995 para tener una solucin aceptable de
esta paradoja, pero los autores han prestado un servicio actual al campo con su
descripcin exacta del mismo. Esto constituye una gran remembranza de lasexperiencias del autor cuando era un nio de 12 aos, cuando su madre le dijo, "decide t
mismo de si fumas cigarrillos, pero decide no hacerlo". Ciertamente, hoy en da pocos
educadores para la salud al parecer no ven ninguna inconsistencia en adoptar la toma
de decisiones independiente en su filosofa, y despus proceder a planear programas
diseados para producir resultados especficos del comportamiento, como por ejemplo, evitar los cigarrillos, el uso de cinturones de seguridad, y dems. Retienen sus
conciencias limpias presentando informacin exacta, aunque prejuiciada, y evitando
tcnicas que amenacen con el traumatismo emocional. Adems, aquellos en las
profesiones relacionadas y dentro del pblico en general, parecen tener una elevada
tolerancia para las "ventas agresivas", particularmente cuando se presentan con
intenciones benvolas. Los funcionarios de la salud pblica piensan en trminos de
"normas favorables del comportamiento", los mdicos se sienten muy positivos sobre
el "cumplimiento", y los padres parece que se quejan slo cuando sus hijos s parecen
estar alentados para tomar decisiones independientes con respecto al sexo, drogas y
temas similares.
La filosofa implcita sobre la cual los programas de educacin para la salud estn
basados, por lo tanto parece tener fallas, pero al mismo tiempo es muy factible. Como
un campo, parece estar destinada a prosperar durante los prximos aos en proporcin directa a su habilidad para lograr cambios de comportamiento mediante el uso de
mtodos sin violencia a la sensibilidad de sus organizaciones matrices, ya sean las
escuelas, hospitales, negociaciones, departamentos de salud de la ciudad, o de otros. Y
por todos los motivos que se han explicado aqu, las perspectivas son buenas.

RESUMEN
Los miembros de cualquier ocupacin o profesin harn bien en mantenerse alertas
hacia el futuro as como en el presente. Las buenas decisiones sobre la administracin
de un programa o a la carrera personal, generalmente implican alguna prediccin,

434 Una profesin que surge

clculo o "mejor suposicin" en cuanto al curso de los eventos futuros. La intuicin y

la suerte seguramente tienen un papel en este proceso difcil, se proporcionan guas
ms eficaces mediante la evaluacin de las tendencias actuales. El gnesis del futuro
por lo general existe en forma concreta y visible de la norma de los sucesos actuales; la
labor de pronosticador es el distinguir las tendencias que perdurarn y tal vez
acelerarn de las simples modas que se agotarn y desaparecern. Dentro de este
captulo las tendencias que parecen tener importancia para el futuro de la educacin
para la salud se identificaron dentro de 1) la sociedad en general, 2) organizaciones
relacionadas con la salud y 3) la educacin para la salud en s como un campo
profesional.
Al respecto de la primer categora, parece estar claro que se dirige hacia una
sociedad ms antigua, mejor educada, ms opulenta y ms confiada en s misma,
cuyos miembros, en un grado ms alto, sern empleados ms para informacin y
orientados al servicio, en oposicin de las ocupaciones industriales. Estas tendencias
son consistentes con una demanda creciente respecto a la informacin y educacin
para la salud de gente que desea asumir mayor responsabilidad por sus propias
necesidades de la salud. Sin embargo, es ms amenazante para la nacin, si no es que
para la educacin de la salud, la tendencia creciente de rehusar a los miembros no tan
bien educados de nuestra sociedad, cualquier esperanza de encontrar un empleo con
significado en nuestra economa cada vez ms basada en la tecnologa. Esta tendencia
parece estar destinada a expander la clase baja actual que est desposeda econmicamente con su nmero desproporcionado tpico de problemas de la salud.
Estas tendecias ms generales interactan con las fortunas de las organizaciones
relacionadas con la salud para dar una imagen de su papel futuro como patrocinadores de programas de educacin para la salud. A pesar de los esfuerzos que se estn
haciendo para iniciar y ampliar tales programas dentro de las escuelas pblicas,
departamentos de salud locales y otras organizaciones financiadas con los impuestos,
hace difcil esperar nada ms que una accin de control en esta rea. Escenarios ms
prometedores los presentan los hospitales, organizaciones de mantenimiento de la
salud y otros componentes de los establecimientos de cuidados de la salud y que ahora
parecen dirigirse a un inters mayor en la educacin para la salud. Esta tendencia
parece ser el resultado tanto de una creciente demanda pblica por papeles ms
activos, personales en los cuidados de la salud y un mayor conocimiento en las
organizaciones de la salud sobre las recompensas econmicas de la promocin de la
salud y de las actividades de prevencin de enfermedades. Estas perspectivas parecen
ser tambin favorables para ms programas patrocinados por patrones en el lugar de
trabajo conforme los lderes en los negocios se percatan ms de los beneficios financieros de una fuerza de trabajo ms sana. Los programas puramente comerciales de la
salud y condicin fsica como se manifiestan en el nmero creciente de los balnearios
de salud con xito y los centros de bienestar, tambin parecen representar una
tendencia fuerte y perdurable.
Los desarrollos internos dentro del campo de la educacin para la salud son
sumamente prometedores. El flujo creciente de los descubrimientos de las investigaciones est rindiendo bases mejoradas constantemente para la planeacin y creacin
de programas; las mejoras tcnicas de la evaluacin de programas se estn desarrollando de manera oportuna en vista de la demanda creciente para la efectividad en los
costos. Tambin es prometedor el movimiento hacia normas profesionales uniformes
segn lo demuestra el Proyecto de descripcin del papel, que debe mejorar la habilidad
de la profesin para presentar programas de calidad con un grado de consistencia.

El futuro 41:

La educacin para la salud todava no ha obtenido sino una pequea fraccin dei
apoyo que necesita para hacer su contribucin ptima de la calidad total de la vida en
la sociedad estadounidense. El progreso llega lentamente y con dificultad. Pero la
tendencia implacable y el paso se est haciendo rpido. Es una buena poca para ser un
educador para la salud.

Bibliografa
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Educacin para la salud. . . puede definirse

como el proceso de proporcionar experiencias de
aprendizaje que influyen favorablemente en la
comprensin, actitudes y conducta en relacin
con la salud individual y de la comunidad.
La educacin para la salud no puede descansar
sobre el conocimiento solamente; debe motivar
al individuo hacia una vida sana. Lo que se ensea en las escuelas debe estar relacionado de tal
manera a las vidas diarias de los estudiantes que
pueden actuar de manera inteligente en asuntos
de la salud. . .

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La educacin para la salud es un proceso que

efecta cambios en las prcticas de la salud de la
gente y en el conocimiento y actitudes de tales
cambios. La educacin es un proceso interno del
individuo de que se trata. . . La educacin por lo
tanto lleva la responsabilidad al individuo y es
diferente esencialmente del mtodo de cumplimiento. Implica motivacin, comunicacin y
toma de decisiones.

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Asumo que la educacin para la salud de la que

estamos tratando es sobre los procesos por los
cuales la gente no solamente est mejor informada pero que en realidad cambian sus actitudes
y comportamientos en formas que sern cada vez
ms benficas para una salud personal y de la
comunidad buena.

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Definicin o descripcin
La educacin para la salud intenta cerrar brechas
entre lo que se conoce como de la prctica ptima
de la salud y lo que en realidad se practica. Los
grupos objetivo comprenden el enfoque hacia los
esfuerzos de la educacin para la salud; primero,
los individuos a quienes es faltan conocimientos
adecuados de la salud y, en segundo lugar, los
individuos que poseen conocimientos adecuados, pero por muchos motivos no practican los
comportamientos de salud recomendados. Al intentar cerrar esta brecha, la educacin para la
salud no solamente se interesa en los individuos y
sus familias, sino en las instituciones y las condiciones sociales que impiden o facilitan que los
individuos se dirijan hacia el logro de una salud
ptima.
En tanto que la educacin para la salud tiene
muchas definiciones y se practica de muchas formas, debe tenerse en mente que el ndice real de la
educacin para la salud es el comportamiento. El
objetivo de toda educacin para la salud en la
comunidad, las escuelas o en el hospital es "conducir a las personas a que piensen, sientan y
acten con inteligencia en asuntos relacionados
con la salud y las enfermedades".

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(La educacin para la salud es el) proceso que

cierra la brecha entre la informacin de la
salud y las prcticas de la salud. La educacin
para la salud motiva a las personas para que ya
con la informacin acten de acuerdo con ella,
para mantenerse ms sanos, evitando acciones
que son dainas y formando hbitos que son
benficos.

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Un programa eficaz de educacin para la salud

debe concentrarse en ayudar al individuo a comprender y estimarse ms a s mismo, saber qu es
lo que le hace funcionar, tener autorrespeto. Un
programa as debe ayudar a que el individuo se
sienta bien respecto a otra gente y tener un sentido de responsabilidad hacia sus vecinos y sus
congneres. Estos individuos estaran mejor preparados para pensar por s mismo, tomar sus
propias decisiones y fijarse metas realistas.

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(La educacin para la salud es) un proceso con

dimensiones intelectuales, psicolgicas y sociales
que se relacionan con actividades que aumentan
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Indice alfabtico
Acceso, cuidado de la salud, 41
Accidentes y lesiones, 79-82, 119-120
automvil, 80-82
por quemaduras, 82
trnsito y alcohol, 118
Accin poltica, 217. Vase tambin Accin social
Accin social, 217
Actitud, 167-168, 169
definicin, 167
Agente de cambio, 199-201, 214
Alcohol, 117-119
y accidentes de transito, 118
y cncer, 118-119
Ambiente, 44, 57-60
cncer, 75-79
contaminacin, agua, 76-78
aire, 78-79
fsico, 74-82
interaccin persona-ambiente, 182
lesiones y el, 79-82
micro-y macro-, 55-86
productos qumicos txicos, 78
sanidad, 62
social, 58, 64-74
Aprendizaje, actividades de, 252, 253-255
condiciones, 268
por observacin, 183, 185
simblico, 190
Asesoramiento, 35, 282-290
centrado en el cliente, 283, 284
del comportamiento, 287-288
para toma de decisiones, 285-287
Ashford, Nicholas, 347, 354
Asociacin de Colegios Estadounidenses de la Salud (ACHA), 392
Asociacin de Salud Escolar Estadounidense
(ASHA), 50, 391
Asociacin Estadounidense de la Salud Pblica
(APHA), 392
Asociacin Mdica Estadounidense (AMA), 42
Asociacin Nacional de Educacin (NEA), 42
Asociacin para el Adelanto de la Educacin de la
Salud (AAHE), 50, 389

Autoeficiencia, 187, 188

Autorrealizacin, 12, 157 420
Autorrefuerzo, 184, 187
Autorreglamentacin, 187
Autosupervisin, 193
Ayudas audiovisuales. 36, 301-305
Balance general, 287
Banco Mundial (WB), 66
Bandura, Albert, 41, 183
Behaviorismo, 135-142. Vase tambin Modificacin del comportamiento; Condicionamiento
estmulo, 137
refuerzo, 141, 145
Belloc, Nedra B., 110
Bienestar de alto nivel, 12-13
Bienestar espiritual, 8-9
Bienestar fsico, 8
Bienestar social, 7-8
Bioestadstica, 43
Breslow, Lester, 21, 127
Brown, Richard E., 127
Burt, John, 21
Callahan, Daniel, 6, 7
Cambio social, 41,195-226. Vese tambin Organizacin de la comunidad; Innovacin,
difusin de; Educacin emprica racional; Reeducacin normativa; Comunicacin persuasiva
arriba-abajo contra abajo-arriba, 199
mtodos, 206-24
nivel, 198-199
planeado contra no planeado, 198
Cncer, 75, 124
y alcohol, 118-119
y contaminacin, agua, 76-78
aire, 78-79
Capacidad de conducta, 188
Capacitacin, 35, 274-282
ambiente, 279
metas, 276

Indice alfabtico 456

personal, 255-256
proceso, 275-280
Capacitacin en empatia, 201, 285
Castil, AnneS., 42, 331
Centro Nacional de la Educacin para la Salud
(NCHE), 332
Chadwick, Edwin, 95
Chin, Robert, 208
Ciencias de la salud ambiental, 43
Ciencia de la conducta, 40-42
Clarificacin de valores, 175
Coalicin Nacional de Educacin para Salud Escolar (NSHEC), 427
Comit del Presidente sobre la Educacin para la

Desempeo del papel, 286

Desempleo, 66
Desensibilizacin, 139
Determinismo recproco, 187-188, 189
Dieta, 115-117
Difusin de innovacin, 201-207
Dinmica de la poblacin, 43
Diseo experimental, 320
Dolfman, Michael, 6
Dominio afectivo, 29, 43
Dominios del aprendizaje, 43
Dubos, Ren, 11
Dunn, Halbert, 12

Salud (PCHE), 331

Comportamiento de la salud, determinantes, 41
teora, 41
Comportamiento personal de la salud, 44
Comunicacin persuasiva, 209-212, 222-223
Comportamiento tipo A, 70, 121
Comunicacin, 396
Condicionamiento respondiente, 138-139
Condicionamiento operante, 139-142
Condicionamiento, 138-142
respondiente, 138-139
formacin, 141
operante, 139-142
programacin, 140-141
Conferencia de la Casa Blanca sobre Educacin

Educacin, 42-43, 48, 59, 68, 84

Educacin del paciente, 366-381
actividades, 369-371
preparacin profesional, 368
responsabilidad, 367
tendencias actuales, 371
y cumplimiento, 379-380
Educacin de la salud. Vase tambin Programas
de Educacin de ta salud; educacin de
ta salud en la escuela
categoras en la prctica, 28-29
comentarios, 48-50
definiciones, 27-30, 437^39
en medios, clnicos, 365-381

para la Salud (WHCHE), 42

Conferencia Nacional para Instituciones que preparan Educadores de la Salud
(NCIPHE), 401
Conferencia Nacional sobre la Promocin de la
Salud (NCHPOS), 346, 358
Confiabilidad, 22, 315-316
Conocimiento, 160, 163-164
definicin, 163
Conocimiento crtico (concientizacin), 215-216
Consultas, 36, 290-297
formal, 292-293
habilidades, 296-297
informales, 292
Contexto sociocultural, 41
Continuacin de tiempo y espacio, 84
Contratacin, 192
Control, lugar de, 172
Control de embarazo, 124
Coordinacin, 159-260, 399
Coronariopata, 70-71, 101-105
Cousins, Norman, 21
Credenciales, 48
Creencia, 160, 166-167, 171
definicin, 166
Cuestionarios, 245
Cumplimiento, 201, 376
Curriculum, 37, 250, 335, 340
Desarrollo de la comunidad, 217, 218

ocupacionales, 345-363
fundamentos, 40
planeacin, 33-34, 397
prctica, 33-39
servicios directos, 36, 263-305
Educacin emprica-racional, 212-214, 223
Educacin para la salud en escuelas, 42-43 , 48,
325-343, 427
compromiso filosfico, 328
condicin actual, 328-333
futuro, 341-342
papel, 333-335
planeacin, 340-341
recursos, 335-340
Educador para la salud, como un recurso, 399-400
papel, 31-33
Efecto del placebo, 92
Ejecucin de programas de educacin para la salud,
34, 255-258, 397
Ejercicio y tensin, 123-124
Enfermedad cardiovascular, 70-71, 100, 101-105
Enfermedad(es) cardiovasculares, 70-71, 101-105
definicin, 12
infecciosas, 63
ocupacionales, 347-349
transmisibles, 99-101, 124. Vase tambin Cncer; Hipertensin; prevencin
Enseanza, 35, 265-274
clima, 273
estilo, 274
estrategias, 252-253

Indice alfabtico

sesiones, de mtodos, 269-271

procesos, 268-266
tcnica, 274
Entrevistas, 245
Epidemiologa, 44, 64
Escala de Likert, 162
Especializacin en educacin para la salud, 406
Esperanza de vida, 17, 24, 60, 61, 62, 63, 111
Estilo de vida y la enfermedad cardiovascular, 103104
Estrategia, 252-253
Estudiante, 266-267, 280-281
como cliente, 284, 293-294
Estudio Framingham, 114
Etica, 407-408
Evaluacin, 37-38, 307-321, 398-399
impacto, 312
mtodos, 310
naturaleza, 309
objeto, 310
obstculos, 308-309
proceso, 310-311, 314
realimentacin ("feedback"), 38
resultados, 313-314
Evaluacin de las necesidades, 240-247, 396
Formato o gua PRECEDE, 234, 235 , 241, 431
Freir, Paulo, 215
Freudenberg, Nicholas, 217
Fumar cigarrillos, 70, 113-115
Green, Lawrence W 30, 166, 177, 207, 234, 366,
367
Grupo de Administracin de Trabajo sobre la Promocin de la Salud (LMGHP), 351
Grupos, proceso nominal de grupos, 243
y asesora de las necesidades, 243
Guerra y salud, 72-73
Habilidad, 165-166
capacitacin, 191
Haddon, William, Jr., 81
Hanlon, John S 93
Hipertensin, 125-126, 358
Horn, Daniel, 144, 177
Incapacidad, medidas, 18
y prevencin terciaria, 46
Indices del estado de la salud, 15-18
esperanza de vida como, 17
medidas de incapacidad como, 18
tasas de, morbilidad como, 17
mortalidad como, 15
Informe Chadwick, 98
Informe del Comit del Presidente sobre Educacin
para la salud (RPCHE), 28
Informe del Ministro para la Salud (SGR), 18-21
Informe Flexner, 94
Ingreso per cpita, 62

463

Inoculacin para tensin, 287

Innovacin, difusin, 201-207
Inspiracin sbita, 244
Instruccin con ayuda de computadoras (CAI), 304
Instruccin programada, 304
Knowles, John, 127, 326n, 342
Kohler, Wolfgang, 152
Kreuter, Marshall, 34/n
Laboratorio de Poblacin Humana del Departamento de Salud Pblica del Estado
de California, 21, 110
Laing, R. D., 8
Lesiones y control de lesiones, 79-82, 119-120
ocupacionales, 351
Le'win, Jurt, y el espacio de la vida, 155, 171
y la teora de campo, 154
Ley de Salud y Seguridad Ocupacional de 1970
(OHSA), 354
Lilienfeld, Abraham, 44
MacMillan, Donald L 142
Maslow, Abraham, y la autorrealizacin, 12, 157,
420
McGuire, William J 164
Medicina curativa, 89-90
historia, 90-93
Medicina de la conducta, 28
Medicina preventiva, 28, 89-90. Vase tambin Salud pblica
Medios, 36
ayudas audiovisuales, 36, 301-304
el receptor, 300, 304
instruccin, con ayuda de computadoras, 304
programada, 304
masivos, 36, 209, 299
publicaciones, 300
radio, 300
televisin, 299
uso de los, 36, 299
Medios masivos, 36, 209, 298
Metas dietarias para la nacin, 117
Milio, Nancy, 127
Minkler, Meredith, 201
Modelar, 142, 182, 191
Modelo adicionales personal del comportamiento
de la salud, 177
Modelo de salud basado en las creencias (HBM),
171-174
componentes, 171, 173
Modificacin del comportamiento, 141, 142, 145
consideraciones ticas, 146
y madres (con ventaja inicial), 145
Morbilidad, 64
tasas, 16, 17
y sexo, 68
Mortalidad, 64
tasas, 15, 16, 60, 66

Indice alfabtico 464

tendencias, 60-62
Mltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)
(Prueba de la intervencin de factor
de riesgo mltiple (PIFRM), 313
Necesidades educacionales, 240
Nivel del umbral, 77
Normas, 317
Normas profesionales, 390-391
North Karelia, 196, 224
Objetividad, 22, 316
Objetivos, de comportamiento, 251, 252
educacionales, 251
Observaciones, 314
Oficina de Prevencin de Enfermedad y Promocin
para la salud (ODPHP), 50
Oficinas de Prevencin de Enfermedades y Educacin (BDPE), 50
Organizacin de la comunidad, 217-221, 223-224,
297-298
accin social, 217
desarrollo de la comunidad, 218-220
planeacin social, 220-221
Organizaciones del mantenimiento de la salud, 221,
366
Organizacin Mundial de la Salud(OMS), 7,14.22,
59, 75
Organizaciones profesionales, 391-392
Organizaciones voluntarias de la salud, 428
Origen tnico, 67-68
Parcel, Guy, 191
Parkinson, Rebecca, 358
Personal para la salud. Vase Informe del Ministro
de Salud (SG)
Planeacin, 33-34, 340-341, 397
mtodos, 233-237
proceso, 237-239
y metas y objetivos, 251-252
Planeacin de la carrera, 407
Planeacin social, 220-221
Powles, John, 61
Disposicin psicolgica, teoras de la, 41
Preparacin profesional de educadores para la salud, 385-409. Vase tambin Proyecto de delincacin del papel (RDP)
Prevencin, 45-48
primaria, 45
secundaria, 46
terciaria, 46
Proceso nominal de grupo, 243
Programa de Ayuda a los Empleados (EAP), 362
Programa de reclutamiento de participantes, 257258
Programas de educacin de la salud, administracin, 37, 258-260 "
componentes, 34, 247-255
coordinacin, 259-260, 399

ejecucin, 34, 255-258, 397

evaluacin, 37, 307-321, 398
planeacin, 33-34, 340-341, 397
Programa Nacional de Educacin sobre la Alta
Presin Arterial (NHBPEP), 211-212
Promocin de la salud, 45, 48
en medios ocupacionales, 359-363
Proteccin para la salud, 46
Proyecto Berkeley, 332
Proyecto de Curriculum para la Salud en los Grados de Primaria (PGHCP), 332
Proyecto de descripcin del papel (RDP), 33, 393401
Proyecto Seattle (SP), 332
Pruebas con referencias de normas, 318
Psicologa, 40
gestalt, 153-155
humanstica, 155-158
psicodinmica, 158-160
Psicologa interna, 41, 152, 153
Razas y grupos tnicos, 67-68. Vase Origen tnico
Recurso, el educador para la salud, 399-401
Reeducacin normativa, 214-216, 223
Refuerzo ambiental, 41
Refuerzos, 141, 145, 184
Refuerzo vicario, 184
Rehabilitacin, 46
Rokeach, Milton, 161, 167
Rogers, Everett M., 197, 200, 201, 206
Rosenstock, I. M 170
Rothman, Jack, 217, 219, 220
Rotter, Julien, 183
Salud, 4-23. Vase tambin Salud Pblica
asesoramiento, 282-290
definicin, (OMS), 6-10
dimensiones, 6-10
enfermedades, 6-10
gastos,4
medicin, 14-18
positiva, 4, 22
proteccin, 46
y bienestar de alto nivel, 12-13
y la habilidad para adaptarse, 11-12
y sentimientos subjetivos, 10
Salud holstica, 9
Salud mental, 8
Salud ocupacional, 345-363
actividades de reduccin de riesgo, 357-359
enfermedad, 347-349
evaluacin del riesgo, 356-357
lesiones, 350
programas de Educacin de la salud, 359-363
responsabilidad, 353
y educacin de la salud, 360
"Salud para todos para el ao 2000", 59
Salud pblica, 30, 43-48, 59
departamentos, 426

Indice alfabtico

escuelas, 387
historia, 92-93, 95-98
y cuidado mdico, 44
Servicios para la salud, administracin, 43
preventiva personal, 45-46
Servicios preventivos para la salud, 46
Sexo y salud, 68-69
Shattuck, Lemuel, 98
Simonds, Scott K., 30
Skinner, B. F 141, 147, 153, 188
Sliepcevich, Elena M., 330
Socioeconmicas, medidas, 58
estado, 61, 65-67
Sociedad de Directores Estatales y Territoriales de
la Educacin para la Salud Pblica
(SSTDPHE), 392
Sociedad de Directores Estatales de Salud, Educacin Fsica y Recreacin
(SSDHPER), 392
Sociedad para la Educacin de la Salud Pblica
(SPHE), 31, 5(SPHE), 31, 50, 392
Stamler, Jeremiah, 70
Stewart, Guy, 14
Szasz, Thomas, 8
Tasas de incidencia, 16, 17
Tasas prevalecientes, 17

465

Tendencias, dentro de la educacin para la salud,

430-433
de organizaciones relacionadas con la salud,
423-430
sociales, 415-423
Tensiones, reduccin de, 120-124
Teora del aprendizaje social, 41, 181-193
Terris, Milton, 10, 70, 105
Thomas, Lewis, 91, 92, 93
Toma de decisiones, 285-286
Trabajo y salud, 346-351
Train, Russell, 57
Tratamiento mdico, 5. Vase tambin Medicina
curativa

Validez, 22, 316-317

Valor, 168-169
definicin de, 169

Ware, Beverly, 32

Yankauer, Alfred, 73

Zaltman, Gerald, 197, 199