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Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-042-08.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica Para el Diagnostico, Tratamiento del Sndrome de Coln Irritable. Mxico: Secretaria de
Salud; 2008.
ISBN en trmite
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Ciruga General
ISSSTE
Medicina Familiar
Validacin:
Dr Pedro de Jesus Bernal Escobosa
Dra Sonia Patricia de Santillana Hernndez
Medicina Familiar
Medicina Familiar
IMSS
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Gastroenterologa
IMSS
IMSS
ndice. Pg.
1. Clasificacin .......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ............................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................. 7
3.1. Justificacin .................................................................................................................................................. 7
3.2. Objetivo de esta Gua .................................................................................................................................. 7
3.3 Definicin....................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1 Prevencin primaria .................................................................................................................................... 10
4.1.1 Promocin de la salud......................................................................................................................... 10
4.1.1.1 Estilos de vida ............................................................................................................................ 10
4.2 Prevencin secundaria ................................................................................................................................ 10
4.2.1 Deteccin............................................................................................................................................. 10
4.2.1.1 Pruebas De Deteccin Especfica. Factores De Riesgo .......................................................... 10
4.3. Diagnstico ................................................................................................................................................. 11
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3) .................................................................................................... 11
4.3.2 Pruebas diagnsticas ......................................................................................................................... 12
4.4 Tratamiento ................................................................................................................................................ 13
4.4.1. Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 4) ..................................................................................... 13
4.4.2 Tratamiento no farmacolgico ........................................................................................................ 14
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ............................................................................................. 16
4.5.1 Criterios tcnicos mdicos de referencia ............................................................................................... 16
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin .................................................................................. 16
4.6
Vigilancia y Seguimiento ..................................................................................................................... 17
4.7. Tiempo Estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda .......................................... 19
Algoritmos ............................................................................................................................................................... 20
5. Definiciones Operativas..................................................................................................................................... 22
6. Anexos................................................................................................................................................................. 23
6. 1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................................. 23
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................................. 24
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad ................................................................................................. 31
6.4. Medicamentos ............................................................................................................................................ 32
7. Bibliografa .......................................................................................................................................................... 39
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 40
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................................. 41
10. Directorio.......................................................................................................................................................... 42
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica .................................................................................................... 43
1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-042-08.
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Estado
Coordinacin UMAE Divisin de Excelencia clnica y Coordinacin de Ciruga del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre
Delegacin Jalisco, Sonora, Coahuila, Estado de Mxico, Sur DF, Sinaloa, 1 Norte DF
Unidades Mdicas participantes UMF 67, HGZ c/MF 7, HP/UMF 10, UMF 64, UMF 35, UMF 20, Hospital Especialidades 71.
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
METODOLOGA1
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs
del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
1. Cules son los factores de riesgo o factores predisponentes para el Sndrome de Coln Irritable
(SCI)?
2. Cmo se establece el diagnstico de SCI?
3. Qu enfermedades pueden asociarse al SCI?
4. Qu exploraciones son necesarias para el diagnstico de SCI?
5. Qu pruebas diagnsticas pueden apoyar el estudio del paciente con SCI?
6. Qu medidas no farmacolgicas han demostrado ser eficaces en el tratamiento del SCI?
7. Qu medidas farmacolgicas han mostrado ser ms eficaces en el manejo del SCI?
8. Cules son los criterios clnicos para referir al paciente con SCI al segundo nivel de atencin?
9. Cules son los factores que modifican el pronstico de los pacientes con SCI?
10. Cules son los elementos necesarios para la vigilancia y seguimiento del SCI?
3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
La elaboracin de una GPC de SCI se justifica por: la alta prevalencia, la cronicidad del padecimiento, el
retraso en el diagnstico y la gran variabilidad en el tratamiento.
El estar asociado con frecuencia a otras enfermedades (fibromialgia, sndrome de fatiga crnica, depresin
y ansiedad) dificulta el manejo y puede modificar el pronstico.
El diagnstico se establece clnicamente con facilidad utilizando los criterios diagnsticos para SCI, por lo
que no se requiere una prueba especfica. Sin embargo el mdico con frecuencia desconoce estos criterios y
solicita estudios de laboratorio y gabinete de manera indiscriminada. El impacto econmico es importante
por la gran cantidad de recursos en salud que se utilizan para la atencin de estos pacientes. Adems del
impacto negativo que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes con SCI.
La Gua de Practica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del Sndrome de Colon Irritable forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar el abordaje del sndrome de coln irritable (SCI) en el primer nivel de atencin.
2. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos del
diagnstico, tratamiento, vigilancia, seguimiento y pronstico del SCI.
3. Establecer los criterios de referencia del SCI al segundo nivel de atencin.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
4. Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
9
Evidencia
Recomendacin
3/R
Buena Prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2b
Las mujeres tienen el doble de riesgo respecto (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
a los hombres de presentar SCI.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)
10
2b
No se ha encontrado relacin entre la raza y (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
SCI.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)
2b
(GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)
4.3. Diagnstico
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Las principales manifestaciones clnicas del SCI
2b
son el dolor abdominal y las alteraciones
(GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
deposicionales (diarrea, estreimiento o
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
alternancia de ambos).
Comunitaria, 2005)
Consenso de expertos
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
and management of irritable bowel syndrome in
primary care. NICE 2008)
Buena evidencia
En pacientes con sntomas sugestivos, el (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
cumplimiento de los criterios diagnsticos (ver and management of irritable bowel syndrome in
anexo 3, cuadro 1) es suficiente para
primary care. NICE 2008)
establecer el diagnstico de SCI. En ausencia
B
de sntomas y signos de alarma
(Sndrome del Intestino Irritable. Gua de
Prctica Clnica. Barcelona 2005)
11
B
(Sndrome del Intestino Irritable. Gua de
Prctica Clnica. Barcelona 2005)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Hay evidencia limitada de la utilidad clnica de
Evidencia limitada
la biometra hemtica (BHC), velocidad de
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
sedimentacin globular (VSG) y protena C
and management of irritable bowel syndrome
reactiva (PCR) en el diagnstico del SCI.
in primary care. NICE 2008)
Consenso de expertos
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
and management of irritable bowel syndrome
in primary care. NICE 2008)
B
(Sndrome del Intestino Irritable. Gua de
Prctica Clnica. Barcelona 2005)
Consenso de expertos
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
and management of irritable bowel syndrome
in primary care. NICE 2008)
12
4.4 Tratamiento
4.4.1. Tratamiento Farmacolgico (ver anexo 4)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2a
Aun no se han identificado estudios acerca de (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
la eficacia en el tratamiento del SCI.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)
Los objetivos principales son: modificar
2b
factores psicolgicos, estilo de vida y dar (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
manejo a los sntomas digestivos.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)
Los sntomas a los cuales va dirigido el
Buena evidencia
tratamiento farmacolgico son: dolor o
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
malestar abdominal, estreimiento, diarrea,
and management of irritable bowel syndrome in
ansiedad y depresin. El tratamiento debe estar
primary care. NICE 2008)
enfocado al sntoma predominante
Buena evidencia
Para el estreimiento se recomienda iniciar con (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
laxantes formadores de masa o laxantes con and management of irritable bowel syndrome in
efecto osmtico.
primary care. NICE 2008)
1a
Para estreimiento que no responde a laxantes (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
se recomienda el uso del tegaserod, que tiene y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
efecto procintico.
Comunitaria, 2005)
Buena evidencia
En caso de diarrea el medicamento mas (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
utilizado es la loperamida, que remite y and management of irritable bowel syndrome in
controla la urgencia defecatoria.
primary care. NICE 2008)
13
3/R
2b
Evidencia moderada
En el manejo del meteorismo se recomienda el
(Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
uso de probiticos asociados a cambios en la
and management of irritable bowel syndrome in
alimentacin, aunque todava estn en estudio.
primary care. NICE 2008)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
14
C
Se considera que un programa de ejercicio de (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
intensidad moderada cinco das a la semana y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
durante 30 minutos, tiene un benefico para la
Comunitaria, 2005)
salud en general.
Evidencia limitada
No hay suficiente evidencia sobre el efecto de (Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis
la ingesta de fibra soluble o insoluble para and management of irritable bowel syndrome in
primary care. NICE 2008)
mejorar los sntomas.
Consenso de expertos
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)
Consenso de expertos
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)
15
Buena evidencia
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)
16
4.6
Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin
Nivel/Grado
La valoracin de la respuesta al tratamiento del
SCI resulta ser compleja por los distintos
Consenso grupo que elabor la presente gua
enfoques teraputicos.
17
Consenso de expertos
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)
Consenso de expertos
(Guidelines on irritable bowel syndrome;
mechanisms and practical management. Spiller,
2007)
Los
factores
que
pueden
predecir
Consenso de expertos
empeoramiento de los sntomas son: ciruga (GPC Asociacin Espaola de Gastroenterologa
previa, presencia de ansiedad y depresin.
y Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria, 2005)
18
Evidencia / Recomendacin
Nivel/Grado
En SCI la intensidad de los sntomas rara vez
MDA 2005.
basta para justificar incapacidad, salvo
permisos para ausentarse del trabajo para
Consenso del grupo que elabor la gua
acudir a la consulta.
MDA 2005.
Consenso del grupo que elabor la presente gua
19
ALGORITMOS
ALGORITMO 1. SNDROME DE COLON IRRITABLE. DETECCIN Y DIAGNSTICO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
P a c ie n te = 1 8 a o s
C o n a lg u n o d e lo s s ig u ie n t e s s n to m a s : d o lo r ,
d is te n s i n , c a m b io s e n lo s h b ito s in te s tin a le s ,
fla t u le n c ia , m a le s ta r a b d o m in a l , m e te o r is m o d e
p o r lo m e n o s 6 m e s e s d e e v o lu c i n
S ig n o s d e a la r m a
I n ic io d e s n to m a s e n s u je to d e m s d e 5 0 a o s
F ie b r e , A n e m ia
P e r d id a d e p e s o n o in te n c io n a d a
P r e s e n c ia d e s a n g r e e n h e c e s
H is to r ia fa m ilia r d e c n c e r c o lo r r e c t a l , c n c e r d e
o v a r io .
S e x o m a s c u lin o
S n to m a s d e p o c o tie m p o d e e v o lu c i n
S n to m a s n o c tu r n o s
U s o d e a n t ib i tic o s d e a m p lio e s p e c tr o
A n a m n e s is y e x p lo r a c i n fs ic a
d e l p a d e c im ie n t o .
1
T ie n e s ig n o s
d e a la r m a ?
R e fe r e n c ia a c o n s u lt a d e
s e g u n d o n iv e l d e a te n c i n
( G a s tr o e n te r o lo g a )
si
no
In v e s tig a r o tr a s p o s ib ilid a d e s
d ia g n s tic a s ( v e r c u a d r o 2 )
no
C u m p le
c r ite r io s d e
R o m a III ?
D x . D ife r e n c ia l d e l S C I c o n d ia r r e a
C o litis m ic r o s c p ic a
E n fe r m e d a d c e la c a
G ia r d ia s is
M a l a b s o r c i n d e la c t o s a
E s p r u e t r o p ic a l
S o b r e c r e c im ie n to b a c te r ia n o d e l
in te s tin o d e lg a d o
M a l a b s o r c i n d e s a le s b ilia r e s
C n c e r d e C o l n
si
S o lic ita p r u e b a s
e s p e c fic a s
P ru e b a s
p o s itiv a s ?
no
B io m e tr a h e m tic a
P r o te in a C r e a c tiv a
V e lo c id a d d e
S e d im e n ta c i n g lo b u la r
si
M e d id a s n o
fa r m a c o l g ic a s
SCI
20
Enferm edades
asociadas
Fibrom ialgia
Enferm edad de
reflujo
gastroesofgico
Depresin
si
si
21
5. Definiciones Operativas
Alodinia: Hipersensibilidad visceral en la que existe una respuesta dolorosa anormal a una seal aferente
visceral inocua.
Borborigmos: sonido producido por el movimiento del gas a travs del intestino.
Diarrea: condicin en la cual los movimientos intestinales son rpidos provocando evacuaciones frecuentes
y lquidas.
Distensin abdominal: Sensacin de que el abdomen est lleno.
Endoscopia: procedimiento que utiliza un endoscopio para el diagnstico o tratamiento de una condicin.
Los tipos de endoscopia incluyen la colonoscopia, sigmoidoscopia, gastroscopia, enteroscopia y la
esofagastroduodenoscopia.
Enfermedad celiaca: tambin se conoce como enfermedad del colon, esprue no tropical, esprue celiaco e
intolerancia al gluten. Es un desorden autoinmune caracterizado por dao de todo o parte de las
vellosidades del intestino delgado, este dao es causado por exposicin al gluten y relacionado con la
presencia de proteinas en trigo, arroz, malta, cebada y en menor grado avena.
Estreimiento: condicin en la cual los movimientos intestinales son lentos, provocando que la materia
fecal sea dura y seca, y la eliminacin de esta difcil e infrecuente.
Estreimiento funcional: grupo de trastornos funcionales que se presentan con deposiciones infrecuentes,
dificultosas o incompletas.
Sntomas y signos de alarma: fiebre, sangrado, anemia, prdida de peso o alteraciones en la exploracin
fsica (presencia de una masa abdominal) que no pueden explicarse por un trastorno funcional
gastrointestinal.
Terapia cognitiva conductual: es una forma de psicoterapia basada en el concepto de que la forma en que
el sujeto piensa acerca de las cosas puede afectar la manera de sentir emocionalmente. La terapia cognitiva
se enfoca en el pensamiento, comportamiento y comunicacin en el presente ms que en la experiencia
pasada y esta orientada a resolver un problema. Su objetivo es ayudar al sujeto en la forma en que piensa
(cognicin) y en la forma en que acta (comportamiento)
22
6. Anexos
6. 1. PROTOCOLO DE BSQUEDA
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico, tratamiento, vigilancia, seguimiento y pronstico del SCI
en la poblacin mayor de 18 aos.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre SCI en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management of irritable bowel syndrome in
primary care. NICE 2008
2. Sndrome del Intestino Irritable. Gua de Prctica Clnica. Barcelona 2005
3. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut
/Spiller2007
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: irritable bowel syndrome, guidelines, sndrome de intestino irritable.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
23
CRITERIOS GRADE PARA ASIGNAR EL GRADO O CALIDAD DE LA EVIDENCIA (GRADING QUALITY OF EVIDENCE
AND STRENGTH OR RECOMMENDATIONS)
24
Diseo de Estudio
Calidad de la Evidencia
Alta
Moderado
Baja
Muy Baja
Puntaje
-1
-2
-1
-1
-2
-1
-1
Puntaje
+1
+2
+1
+1
25
Los profesionales de la salud responsables de elaborar recomendaciones debern tener en cuenta los
siguientes aspectos:
1.
2.
3.
4.
Notas:
Es recomendable que los juicios sobre balance entre los beneficios importantes en salud y los
riesgos se lleven a cabo ANTES de considerar los COSTES.
Cuando los beneficios y los riesgos varan en diferentes mbitos o grupos de pacientes las
recomendaciones se deben adaptar a cada mbito especfico y a cada grupo de pacientes en
concreto.
DESCRIPCIN
Evidencia fuerte
Evidencia buena
Evidencia moderada
Evidencia leve
Evidencia limitada
Evidencia dbil
Evidencia insuficiente
CALIDAD
Buena
CANTIDAD
Estudios con gran cantidad de
sujetos/Metanlisis
Buena
Cantidad razonable
Calidad aceptable
No suficiente evidencia
ensayos con < de 50 sujetos
Calidad pobre
No suficiente evidencia
estudios con < de 20 sujetos,
o intervalos muy amplios
*NICE 2008
ESCALA DE RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA DE LA GUA DE MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA DE LA
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
27
Nivel de
evidencia
1a
1b
1c
B
2a
2b
C
D
Grados de
recomendacin
A
C
D
2c
4
5
Fuente
RS de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin
diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en diferentes poblaciones.
Estudios de cohortes individuales con > 80% de seguimiento, reglas de
decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin.
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie
de casos).
RS de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en
un ECA, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico)
validadas en muestras separadas.
Investigacin de resultados en salud.
Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico de poca calidad.
Opinin de expertos sin valoracin explcita.
28
Diagnstico.
Grados de
recomendacin
A
Nivel de
evidencia
1a
1b
1c
B
2a
2b
3a
3b
C
D
4
5
Fuente
RS de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin),
reglas de decisin diagnstica con estudios 1 b de diferentes centros clnicos.
Estudios de cohortes que validen la calidad de un prueba especfica, con unos
buenos estndares de referencia (independientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica)
estudiados en un solo centro.
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo
confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.
RS de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica,
determinen qu factores son significativos con unos buenos estndares de
referencia (independientes de la prueba), algoritmos de categorizacin del
diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en
muestras separadas o bases de datos.
RS de estudios diagnsticos de nivel 3 b o superiores (mediana calidad) con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin).
Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia
aplicados de manera consistente.
Estudio de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente.
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
29
Nivel de
evidencia
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
C
D
4
5
Fuente
RS de estudios econmicos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones
sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad.
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente
tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero
ms caras.
RS de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin)
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones
sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de
anlisis de sensibilidad.
Investigacin de resultados en salud.
RS de estudios econmicos de nivel 3 b o superiores (mediana calidad) con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin).
Anlisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un anlisis de
sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables
importantes.
Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
30
31
6.4. MEDICAMENTOS
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE COLON IRRITABLE
Clave
1206
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Dolor
Efectos
adversos
Interacciones
Efecto
anticolinrgico
con
antidepresivos
tricclicos,
antihistamnico
,aumento
efecto
cronotrpico
con agonistas
beta
Butilhioscina
10-20mg/
10 mg /10
3-5 veces VO comprimidos
Segn datos
clnicos
Xerostoma,
dishidrosis,
taquicardia y
potencial
retencin
urinaria. En
casos muy
raros
reacciones
cutneas.
Mebeverina
135 mg
/8hrs VO
Segn datos
clnicos
Reacciones
cutneas;
casos de
cefalea,
mareo,
depresin,
diarrea y
constipacin
135mg/ 60
grageas
Contraindicaciones
Embarazo y lactancia
Hipersensibilidad a
cualquier componente del
producto. No administrar a
menores de 15 aos, as
como en mucoviscidosis y
porfiria
32
0108
Metamizol
1g/8hrs
IV 3 amp 1g /3
amp
Segn datos
clnicos
0104
Paracetamol
500 mg
/8hrs VO
500mg/10
tab
Segn datos
clnicos
4483
Fluoxetina
20mg por la
noche
20mg /14
tab.
12 meses
Rash
cutneo,
urticaria,
conjuntivitis,
irritacin de
la mucosa del
tracto
respiratorio y
ataque de
asma
Nusea,
vmito,
constipacin,
dolor
abdominal y
prurito
Disminuye la
hemoconcentac
in de
ciclosporina
Hipersensibilidad conocida
a las pirazolonas, porfiria
heptica y deficiencia de
glucosa-6 fosfato
deshidrogenasa. Embarazo
y lactancia
Puede
aumentar la
actividad de la
hormona
antidiurtica
Cefalea,
nerviosismo,
insomnio,
somnolencia,
agitacin.
ataxia, apata
Aumenta
efecto con
otros
antidepresivos.
No dar con
triptfano o
litio
Hipersensibilidad a
cualquiera de los
componentes de su
frmula, enfermedades
hepticas, ingestin de
anticoagulantes,
trastornos de la
coagulacin y lcera
pptica activa, lactancia y
embarazo
Administrar
conjuntamente con otro
medicamento inhibidor de
la monoaminooxidasa
(IMAO)
No administrar en menores
de 14 aos, lactancia y
embarazo
33
4484
Sertralina
50mg por la
noche
50mg /14
tab.
12 meses
5487
Citalopram
20mg /24
hrs
20mg /14
tab
12 meses
5481
Paroxetina
12 meses
Boca seca y
aumento de
la sudacin,
mareos y
temblores,
diarrea/hece
s blandas,
dispepsia y
nuseas
Sequedad de
boca, nusea,
somnolencia,
incrementado
de la
sudacin,
diarrea y
temblores
Disminucin
del apetito,
somnolencia,
insomnio.
mareo,
temblores
Inhibidores de
la MAO,
alcohol y
depresores del
sistema
nervioso
central,litio,
fenitona
Con inhibidores
de la MAO
puede causar
crisis
hipertensivas,
no administrar
junto con
sumatriptn,
Con IMAO,
triptfano,
triptanos,
tramadol,
linezolid,
antidepresivos
ISRS, litio
Hpersensibilidad conocida
al medicamento, en el
embarazo y la lactancia, en
menores de 18 aos como
antidepresivo. Administrar
conjuntamente con otro
medicamento inhibidor de
la monoaminooxidasa
(IMAO)
Hipersensibilidad al
citalopram y
administracin
concomitante con IMAO,
lactancia y embarazo
34
Diarrea
4184
Loperamida
5- 10 mg/24 2mg/ 12
hrs VO
cpsulas
Segn datos
clnicos
Hipersensibili
dad,
constipacin,
clicos,
distensin
abdominal,
nuseas,
vmitos,
cansancio,
somnolencia,
mareos, boca
seca y hasta
erupcin
cutnea leve
Su uso
concomitante
con analgsicos
opiceos,
puede causar
constipacin
severa
Hipersensibilidad a la
loperamida, pacientes con
obstruccin intestinal,
constipacin o atona
intestinal.
Xerostoma,
hiperpirexia,
retencin
urinaria,
dilatacin del
tracto
urinario,
constipacin,
visin
borrosa,
trastornos en
la
acomodacin
visual,
midriasis
Alcohol etlico,
anticolinrgicos
, antitiroideos,
antidepresivos
IMAO,
antihistamnico
s,
iantihipertensiv
os,
antipsicticos,
barbitricos,
carbamazepina,
dextropropoxif
eno, diazepam
Hipersensibilidad a los
antidepresivos tricclicos;
as como, durante la
administracin simultnea
con inhibidores de la
monoaminooxidasa,
ingesta de alcohol,
lactancia y embarazo
Depresin
3305
Amitritilina
25 mg/24
hrs
25 mg/20
cpsulas o
comprimidos
12 meses
35
3302
Imipramina
50-100
mg/24 hrs
25 mg /20
grageas
12 meses
Inquietud,
confusin,
alucinacin,a
ngustia,
ansiedad,
temblores,
mareos,
cefalea
Inhibidores de
la MAO.
Inhibidores
selectivos de la
recaptacin de
serotonina
(ISRS).
Depresores del
SNC,
anticoagulante,
anticolinrgicos
Hipersensibilidad a la
imipramina , o sensibilidad
cruzada a los
antidepresivos tricclicos
del grupo de las
benzodiazepinas
Reacciones
alrgicas en
personas
sensibles.
Puede
presentarse
diarrea,
clicos,
meteorismo e
irritacin
rectal. No
administrarse
a personas
con
fenilcetonuria
Pueden afectar
la
disponibilidad
de los
medicamentos
va oral, por
ejemplo,
anticoagulantes
orales.
No se administre a
pacientes con obstruccin
intestinal o impactacin
fecal, dolor abdominal
agudo, estenosis, nusea,
vmito, sangrado rectal no
diagnosticado, apendicitis
Estreimiento
1271
Psyllium plantago
1-2 cuch /3
veces
Env. 400g
Segn datos
clnicos
36
1272
Sensidos A y B
1-3 tab/24
hrs
20 tab
Segn datos
clnicos
Nuseas,
vmito,
diarrea,
prdida de la
funcin
normal del
intestino
cuando se
usa
excesivament
e, dolor
clico
4194
Tegaserod
6mg/ 10
comprimidos
Segn datos
clnicos
Diarrea.
Dolor
abdominal,
nusea,
flatulencia
Lactulosa
10-20g/24
hrs
Segn datos
clnicos
Flatulencia,
dolor
abdominal,
diarrea
Se puede
combinar con
psyllium con o
sin aceite
mineral para
prevenir la
constipacin en
pacientes en
riesgos o en
aquellos que no
la pueden
tolerar debido a
debilidad o
enfermedad
En pacientes con
desequilibrio
hidroelectroltico,
apendicitis, dolor
abdominal, nusea y
vmito, impactacin fecal
y la obstruccin o
perforacin intestinal
Hipersensibilidad al
principio activo,
disfuncin heptica
moderada o severa,
disfuncin renal severa.
El pH del colon
disminuye,
pudindose
inactivar los
medicamentos
con una
liberacin
dependiente
del pH
Hipersensibilidad a los
componentes de la
frmula, galactosemia,
obstruccin intestinal,
sndrome de abdomen
agudo, embarazo y
lactancia
37
1275
Metilcelulosa
1.5g/8hrs
500mg 50
cpsulas
Segn datos
clnicos
Hidrxido de
magnesio
15-30 ml DU
Envase con
120 ml
Segn datos
clnicos
En pacientes
con
insuficiencia
renal puede
causar
somnolencia,
palpitaciones,
cambios de
conducta,
fatiga o
debilidad
Puede
presentarse
sabor terroso,
diarrea,rara
vez nuseas,
vmito.clico
Previene
absorcin de
fosfatos,
reducir la
absorcin de las
tetraciclinas, el
uso simultneo
de calcitriol e
hidrxido de
magnesio
puede dar
como resultado
hipermagnesem
ia
38
7. Bibliografa
39
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE MN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO MN S. XXI)
40
9. Comit Acadmico
Jefe de Divisin
Jefe de rea
Analista Coordinador
41
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
42
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
43