Resumo: A Epistemologia Sistmica como Substrato Atuao do Psiclogo na

Ateno Bsica- Elisangela Bing, Maria Aparecida Crepaldi & Carmen L. O. O.

Mor

Objetivo do texto: uma reflexo sobre a o trabalho do psiclogo nos diferentes

nveis de ateno no mbito do SUS.
O SUS ordena o cuidado com a sade em nveis de ateno, que so de bsica,
mdia e alta complexidade. Essa estruturao visa melhor programao e
planejamento das aes e dos servios do sistema de sade. No se deve, porm,
desconsiderar algum desses nveis de ateno, porque a ateno sade deve ser
integral.
Ateno bsica: Constitui o primeiro nvel de ateno sade adotada pelo SUS.
um conjunto de aes que engloba promoo, preveno, diagnstico,
tratamento e reabilitao. Desenvolve-se por meio de prticas gerenciais e
sanitrias, democrticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe,
dirigidas a populaes de territrios delimitados, pelos quais assumem
responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa
densidade, objetivando solucionar os problemas de sade de maior frequncia e
relevncia das populaes. o contato preferencial dos usurios com o sistema
de sade. Deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade,
inteireza e insero sociocultural, alm de buscar a promoo de sua sade, a
preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que
possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel.
Base terica o pensamento sistmico enquanto epistemologia, por entender que
uma viso segundo seus pressupostos fundamentais permite a compreenso do
processo sade-doena enquanto fenmeno complexo, e a reflexo sobre a
atuao do psiclogo no setor sade
Desde a dcada de 70, os psiclogos brasileiros tm atuado na rea da sade,
sobretudo na ateno terciria, principalmente na psicologia hospitalar;
a prtica psicolgica no contexto da ateno primria sade hoje no Brasil
ainda se acha em construo = pouca insero de psiclogos;
Ateno bsica:
Compreende aes integrais desenvolvidas por uma equipe interdisciplinar na e
com a comunidade, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno
da sade. Essas aes correspondem prtica de vigilncia da sade do novo
modelo de ateno preconizado pela legislao do SUS, cuja efetivao
buscada atravs da Estratgia de Sade da Famlia (EFS) (Brasil, 2006). Sendo
assim, o termo ateno bsica empregado particularmente no contexto da
sade pblica do Brasil;
Ateno primria:
Relacionado sade coletiva em aes de promoo e preveno;
No Brasil, o psiclogo no est includo na equipe de ateno primria.
Fazem parte da equipe mnima de sade da famlia: o enfermeiro e o mdico
(clnico geral), profissionais de nvel superior, e a presena do odontlogo
garantida pela incorporao de uma equipe de sade bucal para cada equipe de
sade da famlia.

Propostas do Ministrio da Sade apontam o modelo de equipes matriciais; estas

se constituem em suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis
pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao
as equipes matriciais configuram-se, na prtica, como ateno sade de nvel
secundrio, ou seja, os psiclogos, nessas equipes, trabalham como especialistas
que oferecem suporte tcnico aos profissionais da ateno bsica;
pouca insero do psiclogo na ateno primria deve-se provavelmente ao
desconhecimento dos gestores, dos demais profissionais de sade e dos prprios
psiclogos.
Desde primeiras incurses do psiclogo no SUS: prxis demarcadamente de
ateno curativa, individual, que no se adequam sade coletiva, em funo da
transposio do modelo clnico tradicional sem a necessria contextualizao
que a sade pblica requer;
questo: psiclogo deve ter ento uma prtica psicolgica com o cenrio de
atuao em que est;
Outro problema: limitaes da formao do psiclogo, que contribuem para a
manuteno de um modelo tradicional, ineficiente frente s demandas da
ateno bsica: a representao
do psiclogo sobre o suposto status que a clnica tradicional pode lhe
proporcionar e a configurao das polticas pblicas de sade que no
apresentam uma definio clara das contribuies e do papel do psiclogo na
ateno bsica.
As polticas pblicas brasileiras de sade so organizadas e regidas pelas leis do
Sistema nico de Sade (SUS), institudo pela Constituio Federal de 1988
leis n 8.080 e n 8.142.
Princpios doutrinrios do SUS:
1. universalidade (garantia de ateno sade, por parte do sistema, a todo e
qualquer cidado);
2. equidade (entendimento de que, embora todos tenham direito aos servios de
sade, o investimento e a ateno so distribudos conforme a necessidade,
independentemente do poder aquisitivo do cidado) e
3. integralidade (as aes de sade devem voltar-se para o indivduo de forma
integral, com aes combinadas e voltadas para a promoo, a preveno e a
recuperao da sade)
Para responder crise do modelo assistencial tradicional (curativo, indivduocentrado, biomdico), foi oficializada, em 1994, a Estratgia de Sade da
Famlia - ESF (popularmente conhecida como Programa de Sade da Famlia
PSF).
Objetivo da ESF: reverter o modelo assistencial, com novas bases e critrios, em
conformidade com os princpios do SUS
A ESF veio para organizar a ateno bsica, criando no primeiro nvel do
sistema verdadeiros centros de sade em que uma equipe de sade da famlia,
em um territrio de abrangncia definido, desenvolve aes focalizadas na
sade, dirigidas s famlias e ao seu habitat de forma contnua, personalizada,
ativa e integral, atravs de uma abordagem interdisciplinar e de aes
intersetoriais. Elege como ponto central o estabelecimento de vnculos e a
criao de laos de compromissose de co-responsabilidade profissional de
sade-populao. A ateno bsica, atravs da ESF, funciona como porta de
entrada para o sistema e organizadora do mesmo, encaminhando os usurios

para os nveis secundrio e tercirio, conforme a necessidade, atravs do sistema

de referncia e contra-referncia;
Quanto ao modelo de sade mental: passagem do modelo hospitalocntrico para
ateno diversificada, de base territorial comunitria.
O Ministrio da Sade preconiza a assistncia em sade mental na rede bsica
atravs do apoio matricial s equipes da ateno bsica. O apoio matricial
constitui um arranjo organizacional em que uma equipe de referncia
responsvel pelo acompanhamento matricial de seis at nove equipes da ESF ou
da ateno bsica em geral. Tem por objetivo oferecer suporte tcnico em reas
especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de
sade para a populao, visando a aumentar a capacidade resolutiva de
problemas de sade pela equipe local atravs da responsabilizao
compartilhada;
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so considerados dispositivos
estratgicos para a organizao da rede de ateno em sade mental, em que
esto includos: a ateno bsica, as residncias teraputicas, os ambulatrios e
os centros de convivncia, entre outros. Contudo, o atendimento s pessoas com
problemas de sade mental uma tarefa complexa, e nem sempre as equipes de
ateno bsica esto preparadas, pois a falta de recursos de pessoal e a falta de
capacitao acabam por prejudicar o desenvolvimento de uma ao integral
pelas equipes
Janeiro de 2008: publicada a Portaria Ministerial n 154, que criou o Ncleo de
Apoio Sade da Famlia (NASF). Trata-se de equipes compostas por
profissionais de diferentes reas que atuam em parceria com os profissionais das
equipes de sade da famlia. A Portaria recomenda que, em virtude da magnitude
epidemiolgica dos transtornos mentais, cada ncleo conte com pelo menos um
profissional da rea da sade mental. ISTO NO GARANTE A ENTRADA DO
PSICLOGO NO NCLEO.
A ateno bsica, atravs da Estratgia de Sade da Famlia, configura um
campo de prticas e de produo de novos modos de cuidado em sade mental,
na medida em que tem como proposta a produo de cuidados dentro dos
princpios da integralidade, da interdisciplinaridade, da intersetorialidade e da
territorialidade.
A necessidade de inserir questes de sade mental na dinmica da Estratgia da
Sadeda Famlia torna-se, diariamente, visvel nas prticas de sade, uma vez
que a chegada de usurios com sofrimento psquico nas unidades de sade
bastante frequente.
Apesar de a ateno primria ser um espao privilegiado para as intervenes
em sade mental, esta ainda tem configurado um campo de saber e de prticas
no articulado s aes bsicas de sade desenvolvidas no SUS, o que evidencia
uma dicotomia sade/ sade mental. Frente a isso, ressaltam a necessidade da
expanso da ateno na rede bsica e do fortalecimento do lugar do CAPS.
Cada vez mais, a violncia, o consumo de drogas e de lcool so problemas
comportamentais ligados a questes sociais que no podem ser tratados
exclusivamente do ponto de vista mdico, mas a partir da ateno integral e
interdisciplinar em que a Psicologia tem grande contribuio a oferecer
a entrada do psiclogo nas instituies pblicas de sade, de forma geral, parece
no ter alterado os modelos tericos e prticos que fundamentam sua atuao
Como consequncias da transposio do modelo de psicoterapia individual,

modelo clnico hegemnico da atuao privada, de base psicanaltica para a

prtica da sade pblica, Dimenstein (2000, p.107) aponta: conflito com as
representaes de pessoa, sade e doena e corpo, prprias dos usurios das
instituies pblicas de sade; baixa eficcia das teraputicas e alto ndice de
abandono dos tratamentos; seleo e hierarquizao da clientela e
psicologizao de problemas sociais. A modificao do modelo assistencial
hegemnico implica, segundo a autora, romper o corporativismo, as prticas
isoladas e a identidade profissional hegemnica vinculada do psicoterapeuta.
O desenvolvimento de uma posio tico-poltica uma das caractersticas
necessrias para a sustentao do projeto do SUS e de uma atuao consistente
na Estratgia de Sade da Famlia- formao apoltica do psiclogo.
Fatores que dificultam o desenvolvimento de um trabalho psicolgico de
promoo da sade, Bock (1993) destaca, tambm, aspectos do modelo
tradicional de atuao, e ressalta a inexistncia de um projeto coletivo que d
corpo profisso, uma profisso com grande potencial, capaz de contribuir para
a transformao do indivduo e da sociedade, mas que se apresenta pequena e
sem projeto na sociedade em que se insere.
A autora denuncia a desmobilizao da categoria, que, infelizmente, por muito
tempo, foi caracterstica desse grupo de profissionais; contudo, movimentos
recentes apontam uma mudana positiva nesse cenrio.
Nas instituies pblicas de sade, a interveno psicolgica ser mais efetiva
quanto mais contextualizada, ou seja, definida a partir das caractersticas
especficas de cada instituio e da populao que procura seus servios. Para
isso, exige-se uma nova mentalidade profissional e organizacional, participao
e compromisso social.
Pensamento sistmico, tudo no Universo est interligado atravs. Assim, ao
adotar o ponto de vista da complexidade, sabe-se que impossvel adotar uma
viso onisciente dos fenmenos, e que o caminho possvel a construo de
metapontos de vista limitados e frgeis , requisito que diferencia o
pensamento simples, que acredita em verdades, em realidade independente do
observador, e o conhecimento complexo, que aponta a necessidade da curva
auto-observvel do observador-conceituador sobre si mesmo.
Atravs do pressuposto da complexidade, busca-se a contextualizao dos
fenmenos e o reconhecimento da causalidade recursiva. A recursividade referese a uma causalidade complexa que pode ser representada por uma espiral em
que os efeitos e produtos de uma ao so necessrios ao prprio processo que
os gera; eles retornam situao que os produziu, reforando-a, quer dizer,
gerando um processo de produo (Esteves de Vasconcellos, 2003, p. 116).
Uma vez que se reconhece a causalidade recursiva dos fenmenos e que a busca
da compreenso dos mesmos passa a ser realizada de forma contextualizada;
ento, entende-se que o mundo est em processo dinmico de constantes
transformaes, o que confere imprevisibilidade aos fenmenos.
O pressuposto da intersubjetividade, por sua vez, reconhece que no h uma
realidade independente do observador, e que o conhecimento cientfico
construo social desenvolvida em espaos consensuais por diferentes
sujeitos/observadores (Esteves de Vasconcellos, 2003, 2005).
O que se pretende ressaltar neste artigo que, a partir do momento em que se
adota a epistemologia sistmica, reconhecendo a complexidade do processo
sade-doena, os profissionais de sade, dentre eles o psiclogo, reconhecem a

necessidade da atuao interdisciplinar para efetivamente construir uma ateno

integral sade, em conformidade, portanto, com os princpios fundamentais do
SUS.
O pensamento sistmico trouxe uma implicao fundamental para a atuao do
psiclogo: a mudana do foco do indivduo para os sistemas humanos. Pensar
sistemicamente implica, portanto, reconhecer o sujeito no seu contexto; buscar
compreender e trabalhar os fenmenos psquicos de uma complexa rede de
relaes interpessoais pensar sistemicamente transcende a atuao profissional,
enriquece e amplia a viso e a atuao como cidados, o que possibilita a
reflexo e o dilogo em torno dos problemas sociais e comunitrios de modo
mais abrangente e contextualizado
No contexto da ateno bsica, ao focalizar as relaes entre os elementos do
sistema, o profissional que adotou o pensamento sistmico leva em conta a
trama intersistmica, buscando a redefinio do suposto problema de um
problema do indivduo do rtulo diagnstico prprio dos modelos
interpretativos, patologizantes para a noo de trama relacional que atinge o
sujeito, produzindo sofrimento, e da qual se torna partcipe ativo.
Ao abordar o problema atravs de uma perspectiva inter-relacional, ele passa a
ser considerado uma dificuldade que o grupo est vivendo, em um contexto
conversacional
Encontro conversacional, para o qual so chamadas as pessoas que estejam
envolvidas e/ou preocupadas, e que, portanto, possam contribuir
Nessa proposta, so construdos espaos conversacionais em que a linguagem
compartilhada entre o psiclogo e as pessoas envolvidas configura o contexto
para uma reconstruo de significados, em uma perspectiva transformadora e
libertadora.
As histrias saturadas de problemas tm um papel subjugador do self, medida
que tendem a ser histrias fixas e dominantes que restringem as possibilidades
de organizao da experincia e de desenvolvimento/reconhecimento de
recursos que possam fazer frente s demandas evolutivas.
Desesperana aprendida: experincia de falta de controle do meio, pois as aes
so estigmatizantes e aliadas pobreza.
Atuao do psiclogo na ateno bsica direcionada para a compreenso dos
problemas humanos, seja qual for sua ndole, seja qual for seu contexto,
situando-os em uma nova dimenso de seu entendimento.
Escuta psicolgica, nessa proposta, considerada uma estratgia para considerar
seres humanos em contextos de forma que as aes sempre partem do contexto e
so dirigidas para o contexto.
O profissional de Psicologia, nesse cenrio, desempenha um papel de mediador
e catalisador das potencialidades e dos recursos, tanto das pessoas em si como da
comunidade, na satisfao das necessidades e na melhora da qualidade de vida.
O processo de interveno direcionado ao como as pessoas interagem em
tempo presente, e no ao porque das aes, buscando tornar o conhecimento e
a linguagem psicolgica mais palpvel e coerente com a realidade e as
necessidades de sade da clientela a ser atendida, permitindo, assim, um trabalho
psicolgico de ateno sade mais efetivo e eficiente.
Nesse modelo teraputico dialgico, as intervenes so co-construdas por
mltiplas vozes (polifonia), formando um sistema que convive com as
diferenas e a diversidade, e que, assim, pode assumir direes imprevisveis.

O que se pretende ressaltar, portanto, a importncia da adoo do pensamento

sistmico enquanto epistemologia na atuao na ateno bsica, por entender
que uma viso segundo seus pressupostos fundamentais permite ao profissional
compreender a complexidade do processo sade-doena e refletir sobre a teoria
adotada e sua atuao, flexibilizando e contextualizando sua prtica.
clnica ampliada uma prtica clnica em espaos pblicos no usuais, que vai
onde o povo est, compreendendo seres humanos em seus contextos. Trata-se da
clnica como
construo de subjetividades e possibilidades de insero no espao social. Essa
atuao requer do psiclogo estar preparado para trabalhar com pessoas em
diferentes fases do ciclo de vida e com provenincias sociais e culturais muito
diversas
Como integrante da equipe de sade, o psiclogo atua inicialmente no
reconhecimentoda comunidade em todo o territrio de abrangncia da Unidade
Local de Sade (ULS), de forma que sejam levantadas, em um contexto
conversacional com a comunidade, as suas necessidades e as situaes de sade;
desenvolvem um planejamento de aes de sade que devem ser monitoradas e
avaliadas periodicamente.
No acolhimento na unidade de sade, o psiclogo contribui com uma escuta
qualificada para identificar as necessidades do usurio.
Atravs da escuta ativa e do dilogo, o psiclogo co-constri com o usurio a
sua demanda. Nesse processo, as demandas, que, na sua maioria, de incio, so
por medicao e consultas mdicas em funo da incorporao do modelo
tradicional de ateno sade so redefinidas atravs de um olhar ampliado,
possibilitando, gradualmente, a passagem para um modelo novo-paradigmtico
da produo social da sade, que identifica sade com condies e qualidade de
vida.
Redefinida a demanda, outras necessidades podem ser percebidas pelos usurios,
contribuindo para a efetivao de estratgias de ateno condizentes com o
modelo sistmico (como os atendimentos grupais ou as intervenes de rede na
comunidade).
Nessa atividade de acolhimento, o psiclogo contribui diretamente para a
humanizao do atendimento na unidade de sade
a promoo sade como atividade central da Psicologia no campo da ateno
primria
o psiclogo tambm desempenha um papel informativo, entendendo que aes
de promoo sade se relacionam ao acesso a informaes.
Os atendimentos de urgncia psicolgica mostram-se fundamentais em uma
unidade de sade
acompanhamento de pacientes psiquitricos da comunidade
junto ao paciente psiquitrico se volta para a promoo da sade e de estilo de
vida mais saudvel; para a preveno de doenas, sobretudo porque, em funo
da varivel psicopatologia, o sujeito est geralmente mais vulnervel a situaes
e comportamentos de risco sade; para a facilitao da comunicao do
usurio e sua famlia com os demais tcnicos de sade e para a resoluo de
problemas de adeso a tratamentos.

atuao no focada, portanto, no problema de sade mental, pois para isso

que existem as equipes de sade mental no nvel secundrio de ateno, como os
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
Psiclogo precisa estar locado na unidade de sade e fazer parte de uma equipe
de sade interdisciplinar em regime de trabalho em tempo integral.
A integrao efetiva do psiclogo no nvel primrio de ateno sade, segundo
Trindade (2000), relaciona-se com a sua visibilidade social na organizao, com
a qualidade das suas relaes com os demais tcnicos e com a obteno de
ganhos para a sade das pessoas da comunidade que resultem de suas
contribuies especficas enquanto integrante da equipe de sade. Isso requer
dos psiclogos, dentre outras coisas, motivao e abertura para o trabalho
interdisciplinar.