NL

EUROPESE GEMEENSCHAP 1.Referentie

kenmerk

2. Datum ontvangst aangifte:

3.1 AANGIFTE ter controle van liquide middelen die de Gemeenschap
4. Bevoegde autoriteit bij wie de aangifte binnenkomen of verlaten overeenkomstig Verordening 1889/05, art. 3, lid 2:
wordt gedaan: J N
3.2 REGISTRATIE van gegevens
(Verordening 1889/05, art. 4):
5. Land: J N
6. Soort aangifte (aankruisen wat van
toepassing is): 6.1 Komt EU binnen 6.2 Verlaat EU
DEEL I
7. Gegevens van de aangever: 9. Gegevens van de eigenaar van contant geld indien dit niet de aangever is:
persoon persoon / bedrijf
b.Nationaliteit b.Nationaliteit
c.Geboortedatum c.Geboortedatum
d.Geboorteplaats d.Geboorteplaats
e.Beroep e.Beroep
f.Adres f.Adres
g.Woonplaats g.Woonplaats
h.Postcode h.Postcode
i.Land i.Land
8. Paspoort- of ID-gegevens: 10. Paspoort- of ID-gegevens (indien bekend bij de aangever):
a.Nummer a.Nummer
b.Datum afgifte b.Datum afgifte

c.Plaats afgifte c.Plaats afgifte

DEEL II: BESCHRIJVING VAN CONTANT GELD / MONETAIRE INSTRUMENTEN
11. Bedrag 12. Munteenheid
a. Bankbiljetten, muntstukken

b. Cheques, reischeques

c. Andere (toelichten)
DEEL III: HERKOMST & BESTEMMING VAN CONTANT GELD / MONETAIRE INSTRUMENTEN
13. Herkomst
14. Beoogde a.Naam:
ontvanger (indien iemand anders dan uzelf) b.Adres:
15. Beoogd gebruik

DEEL IV: TRANSPORTINFORMATIE

16. Vervoermiddel
(aankruisen wat van toepassing is) lucht zee weg spoor ander
17. Transportroute
a. Land van vertrek: b. Via: c. Land van
bestemming:
d. Vertrekdatum DD / MM / JJ e. Aankomstdatum DD / MM / JJ
f. Vervoersbedrijf
g. Ref. nr. vervoer (bijv. vluchtnummer)

18. Is het uw eerste bezoek aan dit land? Ja Nee (vermeld het aantal eerdere bezoeken)
Ondergetekende verklaart dat het formulier naar waarheid is ingevuld
Opmerkingen van de bevoegde autoriteit

Handtekening aangever Handtekening & stempel bevoegde autoriteit

 BELANGRIJKE INFORMATIE BIJ HET INVULLEN VAN HET FORMULIER

ALGEMENE INFORMATIE:
- Iedere natuurlijke persoon die de Gemeenschap binnenkomt of verlaat, en liquide middelen ten bedrage van EUR 10.000 of meer vervoert,
moet dat bedrag overeenkomstig deze verordening aangeven bij de bevoegde autoriteiten van de lidstaat via welke deze middelen de
Gemeenschap binnenkomen of verlaten [Verordening EG 1889/2005, artikel 3, lid 1].

- Er is niet aan de aangifteplicht voldaan indien de verstrekte gegevens onjuist of onvolledig zijn. In voorkomend geval kan de aangever
worden gestraft en mogen liquide middelen overeenkomstig de in de nationale wetgeving vastgestelde voorwaarden bij een administratieve
beslissing in bewaring worden genomen [Verordening EG 1889/2005, artikel 3, lid 1 en artikel 9, lid 1].
- Reizigers dienen er rekening mee te houden dat lidstaten overeenkomstig hun nationale wetgeving aanvullende maatregelen kunnen
toepassen bij controles van liquide middelen (zogeheten intracommunautaire controles).

TOELICHTING
- De gele velden dienen te worden ingevuld door de aangever, de grijze velden door de douaneadministratie.

- Gelieve dit formulier in blokletters in te vullen.

DEEL I
Vul uw gegevens in zoals ze in uw paspoort of identiteitsbewijs vermeld staan (de douaneadministratie kan een kopie hiervan maken).
Paspoort- en ID-gegevens staan vermeld in vak 8.

9-10: Indien u liquide middelen voor iemand anders vervoert, vermeld dan de gegevens van deze persoon (voor zover bekend, maar
tenminste naam en adres). Paspoort- en ID-gegevens moeten worden vermeld in vak 10.

DEEL II
11a-c. Vermeld per instrument het exacte bedrag (in geval van verschillende monetaire instrumenten) en gebruik hierbij het Europees
systeem voor metingen; bijv. 12.500,30.
12a-c. Vermeld de munteenheid in blokletters (bijv. EURO, US dollar, enz.)

Overeenkomstig Verordening EG 1889/2005, artikel 2, lid 2, moet u het volgende aangeven:

a) verhandelbare instrumenten aan toonder, met inbegrip van monetaire instrumenten aan toonder, zoals reischeques, verhandelbare
instrumenten (waaronder cheques, promessen en betalingsopdrachten) die aan toonder gesteld zijn, geëndosseerd zijn zonder beperking, op
naam van een fictieve begunstigde gesteld zijn, of anderszins een zodanige vorm hebben dat de aanspraak erop bij afgifte wordt
overgedragen, en onvolledige instrumenten (waaronder cheques, promessen en betalingsopdrachten) die ondertekend zijn, maar niet op
naam van een begunstigde gesteld zijn;
b) contant geld (bankbiljetten en muntstukken die als betaalmiddel in omloop zijn).

DEEL III
13. Herkomst: vermeld de herkomst van de aangegeven bedragen: erfenis, spaargeld, verkoop, bankrekening, enz.
14. Vermeld naam en adres van de beoogde ontvanger indien het om iemand anders dan uzelf gaat.
15. Vermeld kort het beoogde gebruik: bijv. onroerend goed, investeringen, enz.

DEEL IV
16. Kruis het juiste vak aan: "weg" betreft alle soorten wegvoertuigen (auto, bus, vrachtwagen, fiets, motor, enz.). Kruis alleen "ander" aan als
geen van de andere vervoermiddelen is gebruikt (bijv. voetverkeer). Vermeld in dit geval de transportmethode bij 17 g (bijv. te voet).
17a-g: Vermeld alle informatie betreffende de transportroute.

18. Als het uw eerste bezoek aan dit land betreft, kruis "Ja" aan. Als u "Nee" aankruist, vermeld dan het aantal eerdere bezoeken.

De aangifte moet worden ondertekend door de aangever. Op verzoek wordt aan de aangever een gewaarmerkt afschrift ter hand gesteld.
[ Verordening 1889/2005 art. 3, lid 3]. BELANGRIJK: INDIEN DIT FORMULIER VOORZIET IN DE REGISTRATIE VAN INFORMATIE
ZOALS AANGEGEVEN IN 3.2, MOET HET NIET DOOR DE REIZIGER WORDEN ONDERTEKEND.