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ISBN: 978-84-606-6255-6
CASOS CLNICOS
LIBRO DE CAPITULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS CLINICOS
DE TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS
CASOS CLNICOS
ISBN: 978-84-606-6255-6
CASOS CLNICOS
LIBRO DE CAPTULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS CLNICOS DE TRASTORNOS
PSICOPATOLGICOS
Granada Espaa, 22-24 de Mayo de 2014
Instituto Superior de Psicologa Clnica y de la Salud (ISPCS)
Compilador: Laura E. Ferrer Casado
Edita: Instituto Superior de Psicologa Clnica y de la Salud (ISPCS)
Avda. Madrid, S/N, Edif. Eurobecquer Bajo, 18012 Granada
Tel: +34 958 273460
eMail: info@ispcs.es
Web: http://www.ispcs.es
ISBN: ISBN: 978-84-606-6255-6
NOTA EDITORIAL: Las opiniones y contenidos de los artculos publicados en el libro captulos del X
Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos, son de responsabilidad exclusiva de
los autores; asimismo, stos se responsabilizarn de obtener el permiso correspondiente para incluir
material publicado en otro lugar.
CASOS CLNICOS
ISBN: 978-84-606-6255-6
CASOS CLNICOS
LIBRO DE CAPITULOS DEL X SIMPOSIO NACIONAL DE CASOS
CLINICOS DE TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS
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NDICE
INTRODUCCIN............................................................................................................................................ 6
CASOS CLNICOS ........................................................................................................................................... 7
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA EL TOC: A PROPSITO DE UN CASO
Ana M Rico-de la Cruz, Carmen Batz-Colve y Eloisa Martnez-vila ......................................................... 8
TRATAMIENTO PSICOLGICO EN UN CASO DE DUELO PATOLGICO: ENTRE LA DEPRESIN Y EL
TRAUMA
Naiara Snchez-Lucas y Marian Alayeto-Gastn ........................................................................................ 17
INTERVENCIN COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE DEPRESIN MAYOR CRNICO Y ANSIEDAD
GENERALIZADA
Beatriz Martnez-Lpez y Lidia Pardo-Alba................................................................................................. 27
IMPLICACIONES DEL TRAUMA: TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL EN UN CASO DE TEPT
Lidia Pardo-Alba y Beatriz Martnez-Lpez ................................................................................................. 38
TERAPIA BREVE DE APOYO EN EL MARCO DE LA INTERCONSULTA HOSPITALARIA. A PROPOSITO DE UN
CASO
Marian Alayeto-Gastn y Naiara Snchez-Lucas ........................................................................................ 49
MATRIX: INTERVENCIN EN UN CASO DE DEPENDENCIA A LA COCANA Y EMOCIONALIDAD INESTABLE
Mara Dolores Alarcn-Soriano, Sergio Snchez-Reales y Carmen Caballero-Pelez................................. 60
LA CAJA DE PANDORA: A PROPSITO DE UN CASO DE ANOREXIA PURGATIVA CRNICA
Ins Bello-Pombo, Josefa Beln Murcia-Liarte y Mercedes Roco Raposo Hernndez ............................. 70
APROXIMACIN SISTMICA PARA EL TRATAMIENTO DE UN CASO DE ANOREXIA NERVIOSA
Beln Gago-Velasco, Mara Jos Lara-Garca, Patricia Navarro-Gmez y M.PilarArnal-Val ....................... 79
LA ESCULTURA COMO TCNICA DE INTERVENCIN EN TERAPIA FAMILIAR SISTMICA: A PROPSITO
DE UN CASO
M Pilar Arnal-Val, Beln Gago Velasco, M Jos Lara Garca y Patricia Navarro Gmez .......................... 89
TRATAMIENTO DE UN TRASTORNO ADAPTATIVO MIXTO DEBIDO A CNCER DE MAMA
Mara Victoria Cerezo Guzmn ................................................................................................................... 99
ABORDAJE EN HOSPITAL DE DA DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISITA
Sergio Snchez-Reales, Carmen Caballero-Pelez, Cristina Garca-Baos y Luis Valenciano-Martnez . 109
AUTOLESIONES EN LA ADOLESCENCIA. A PROPSITO DE UN CASO
Patricia Navarro-Gmez, M Pilar Arnal-Val y Beln Gago-Velasco ......................................................... 118
QUIN SE ESCONDE AH ATRS? TRATAMIENTO INTEGRAL INFANTO JUVENIL EN UN CASO DE
ESQUIZOFRENA
Mara Jos Gordillo-Montao, Elena Guilln-Guilln, Roco Alonso-Daz, Sandra Fuentes-Mrquez y
Mara Dolores Gordillo-Gordillo ............................................................................................................... 131
INVESTIGACIONES .................................................................................................................................... 141
TRASTORNO DE PNICO: UN ESTUDIO CON PACIENTES EN TRATAMIENTO GRUPAL
Elena Guilln-Guilln, M Jos Gordillo-Montao, Sandra Fuentes-Mrquez y Roco Alonso-Daz......... 142
PSICOPATOLOGA EN PACIENTES CON CNCER: EL PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA
Javier Melgar-Martnez, Isabel M Cervera-Prez y Teresa Ruano-Hernndez ....................................... 153
SENTIRSE INSEGURO COMO HIJO Y COMO PADRE: LA PERCEPCIN DE COMPETENCIA PARENTAL Y EL
AJUSTE PSICOLGICO INFANTIL
Carmen Caballero-Pelez, Purificacin Sierra y Sergio Snchez-Reales ................................................... 164
CASOS CLNICOS
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INTRODUCCIN
En este libro se recogen en formato de captulo, una seleccin de los trabajos que han sido
presentados en el X Simposio Nacional de Casos Clnicos de Trastornos Psicopatolgicos
celebrado entre el 22 y 24 de mayo de 2014 en Granada.
El libro lo componen 18 captulos en tres formatos diferentes segn la categora de trabajo
presentado. As han resultado trece casos clinicos, tres investigaciones y dos revisiones
tericas.
Los captulos son una representacin de la amplia variedad de temas de la Psicologa Clnica y
de la Salud, abordadas desde diferentes tipos de terapias, destacando el enfoque cognitivoconductual, que sigue demostrando su eficacia en el abordaje de la mayora de los trastornos
psicolgicos y problemas de conducta, y desde las terapias de tercera generacin que
enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales y que cada vez
estn ms presentes en las reuniones cientficas (congresos y simposios) tal como refleja la
literatura cientfica de las ltimas dcadas.
Aunque el referente de este Simposio sigue siendo la presentacin de casos clnicos, en esta y
en las ediciones venideras, se incluyen otros formatos como son investigaciones y revisiones
tericas. Sin duda esto ha enriquecido el ltimo encuentro de profesionales, que tena como
ltimo fin, dar a conocer y profundizar en los tratamientos ms actuales y eficaces, adaptados
la realidad social actual.
Por todo ello, le animamos a su lectura y le invitamos a participar de forma activa en la
siguiente edicin del simposio que tendr lugar en marzo de 2016.
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Resumen
Se presentan los resultados a trmino de un experimento de caso nico (Montero y Len,
2002). Se trata de un varn de 25 aos que acude a Salud Mental por presentar obsesiones y
compulsiones de orden y comprobacin. El cuadro comenz en la infancia, aunque no es hasta
hace dos aos cuando comienza a generarle mayor interferencia en su vida. Los objetivos de
tratamiento propuestos son eliminacin de los pensamientos obsesivos y las compulsiones
asociadas a ellos. Se llev a cabo un tratamiento cognitivo conductual, basado en la exposicin
con prevencin de respuesta y reestructuracin cognitiva. El tratamiento consisti en 15
sesiones de una hora de duracin de frecuencia quincenal. Las tres primeras sesiones
estuvieron dedicadas al establecimiento de la alianza teraputica, entrevista de valoracin
inicial
evaluacin
psicomtrica
(Y-BOCS=
23,
BDI=15,
BAI=25).
Las
sesiones
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Psicloga Interna Residente. Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental Hospital Universitario Virgen del Roco.
C/ Manuel Siurot s/n Sevilla e-mail: ana_3187 @hotmail.com
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con 14 aos, por sintomatologa depresiva y rituales de orden, recibiendo el alta por abandono
a los tres meses del tratamiento.
Anlisis del motivo de consulta
El paciente es derivado por su mdico de atencin primaria a la Unidad de Salud Mental
Comunitaria, a peticin propia. El motivo por el que demanda atencin especializada es por el
miedo que expresa a perder de nuevo su trabajo, anteriormente lo haba perdido, y por
laincapacidad creciente que le genera los rituales compulsivos. De igual modo, reconoce acudir
a instancias de sus padres, que insisten en la necesidad de recibir un tratamiento
psicoteraputico, ya que la convivencia en el hogar es cada da ms difcil por los continuos
rituales de orden que mantiene el paciente. Describe que su principal problema es la
necesidad urgente que siente de tener que ordenar
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desencadenantes del malestar del paciente eran todos externos. Salir de su habitacin, llegar
del trabajo, irse a dormir, ver que sus padres o su hermano estaban fuera de casa y que
llegaran otras personas ajenas de su ncleo familiar a casa. A nivel cognitivo, las obsesiones
predominantes eran miedo a que algn miembro del hogar dejara una puerta abierta, no estar
seguro de haber realizado las comprobaciones necesarias, preocupacin por que alguien vea
la casa sucia o vea que est desordenada.El siguiente elemento de malestar era el emocional o
fisiolgico, destacando la ansiedad. Expresando nerviosismo, palpitaciones, sequedad de boca,
opresin precordial y malestar abdominal. Finalmente, el paciente responda a nivel motor
mediante los rituales de orden y comprobacin consistentes en ordenar del mismo modo y a la
misma hora todas las habitaciones de su hogar, cerrar las ventanas, comprobar si estn
cerradas las puertas y las luces apagadas, cada diez minutos durante dos horas al menos,
ordenar los alimentos del frigorfico y de la despensa y vestirse siempre en el mismo orden.
Estas compulsiones mantenan el problema mediante la reduccin a corto plazo de la ansiedad
y el malestar, generando una sensacin de alivio y tranquilidad.
Establecimiento de las metas del tratamiento
Se propuso las siguientes metas de tratamiento, en colaboracin con el paciente:
-Comprensin adecuada sobre el origen y mantenimiento del problema por parte del paciente.
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siguiente sesin se realiz una entrevista de evaluacin clnica para valorar la sintomatologa
obsesivo-compulsiva y los factores de inicio y mantenimiento del trastorno. En esta sesin
tambin se realiz una evaluacin psicomtrica: Inventario de depresin de Beck BDI (Beck,
1978) obteniendo una puntuacin de 28 lo que indica un nivel de depresin moderado;
Inventario de ansiedad de Beck BAI ( Beck, Epstein, Brown y Steer, 1998) ) obteniendo una
puntuacin de 35 indicativo de ansiedad grave Y Escala Yale-Brown de obsesionescompulsiones (Y-BOCS; Goodman y cols, 1989; Adaptada por Cruzado, 1996) en la que alcanz
una puntuacin de 23, indicativo de una gravedad moderada-grave.Al finalizar la sesin se le
pidi que rellenara un autorregistro durante la semana siguiente en el que tena que registrar
los rituales, los estmulos desencadenantes y los pensamientos obsesivos, en el caso que
pudiera identificarlos. En la ltima sesin de evaluacin, se realiz una entrevista familiar para
conocer la dinmica familiar, posibles estresores, conductas de los familiares que pudieran
perpetuar el trastorno y valorar la disponibilidad de los miembros de la familia para realizar
una labor de co-terapia, en el caso que se considerada necesario.
TABLA 1
Autorregistro
Da
Situacin
Qu pienso?
Qu hago?
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en vivo con prevencin de respuesta. En ella estuvo presente la madre y el padre del paciente.
Se le ofreci informacin sobre la forma de realizar la jerarqua de situaciones a las que tendra
que exponerse, elaborndola de forma conjunta durante la sesin, as como los rituales que
debera evitar. Estuvo conformada por 10 situaciones de menor a mayor ansiedad.
Elentrenamiento previo en relajacin permiti a M. exponerse a los estmulos con una
mayorsensacin de autoeficacia y control. Las sesiones 7 y 8 estuvieron dedicadas
ntegramente a valorar las dificultades que aparecan durante la exposicin con prevencin de
respuesta y reforzar los logros alcanzados. Las sesiones 9, 10 ,11 y 12 se dividieron en una
primera parte, de 15 minutos de duracin, en la que se trabajaba posibles dificultades surgidas
durante la exposicin con prevencin de respuesta y una segunda parte en la que se trabajaba
las creencias disfuncionales sobre responsabilidad excesiva y perfeccionismo, mediante
tcnicas cognitivas tales como dilogo socrtico, la flecha descendente, anlisis de evidencias a
favor y en contra y experimentos conductuales. Las tres ltimas sesiones estuvieron dedicadas
a reforzar el mantenimiento de los logros subrayando el papel activo en su recuperacin,
trabajar la prevencin de recadas y abordar emociones y miedos relacionados con el fin de la
terapia. En la ltima sesin M. volvi a realizar la evaluacin psicomtrica para comprobar
losresultados obtenidos tras el tratamiento.
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TABLA 2
Plan de intervencin teraputica por sesiones
Sesin 1, 2 y 3
Evaluacin
Sesin 4
Sesin 5
Relajacin y Respiracin
Sesin 6
Sesin 7
Sesin 8
Sesin 9
Sesin 10
Sesin 11
Sesin 12
Sesin13
Prevencin de recadas
Sesin 14
Prevencin de recadas
Sesin 15
Seguimiento
Se realizaron dos entrevistas de seguimiento telefnico, un mes y tres meses despus de
haber finalizado el tratamiento. En ella se constat el mantenimiento de la mejora obsesivo
compulsiva y el aumento progresivo de M. en actividades sociales.
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Residente de psicologa clnica del Hospital San Jorge de Huesca**Psicloga clnica del Hospital
San Jorge de Huesca
Resumen
La paciente es una mujer 38 aos, atendida por la mdico de cabecera, la cual advierte cierta
sintomatologa depresiva que desde su impresin es fruto de los acontecimientos adversos
vividos en el ltimo ao (divorcio, desahucio, operacin de hombro y muerte inesperada de la
madre). Con lo que pareca un trastorno adaptativo es derivada a la residente de psicologa
clnica que se encontraba rotando en dicho dispositivo de atencin primaria. Tras las
entrevistas clnicas sin embargo, se diagnostica un trastorno depresivo (BDI =50, depresin
grave) y un trastorno de estrs postraumtico (Escala de gravedad de sntomas de estrs
postraumtico = 40). A pesar de los diversos factores estresantes, el precipitante de su estado
actual parece haber sido el fallecimiento de la madre, de cuyo contenido aflora los sntomas
traumticos y la depresin, sufriendo un deterioro significativo en su calidad de vida que
interfiere en lo laboral e incluso en el cuidado de sus hijos. Se inicia el tratamiento psicolgico
de inmediato realizando principalmente: tareas de activacin conductual para la depresin,
desensibilizacin del evento traumtico en sesin a travs de la narracin, la
reexperimentacindirigiday con apoyo del terapeuta y aproximaciones sucesivas a los
estmulos activadores. Se realizaron un total de 7 sesiones, que cesaron al concluir que la
paciente se encontraba suficientemente bien (BDI =4, no depresin, Escala de gravedad de
sntomas de estrs postraumtico= 2 no sntomas, no criterios TEPT). Debido a las limitaciones
horarias de su trabajo no se realizaron sesiones psicolgicas de seguimiento, si bien su mdico
de referencia sigue revisando su estado psicolgico actual, y que hasta la fecha, un ao
despus de la finalizacin del tratamiento sigue sin presentar sntomas.
Palabras clave: Duelo, trauma, estrs postraumtico, tratamiento psicolgico
--------------------------------------------------------------------------------------Centro de Salud Pirineos de Huesca, Calle Felipe Coscolla 9 (Huesca). Correo: raiana86@hotmail.com
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naturaleza traumtica que puede haber detrs de la prdida. La prevalencia vital del TEPT es
de 14% para personas que han experimentado una muerte inesperada y repentina de un ser
querido.Las vctimas tienden a revivir intensamente, con mucha frecuencia y de forma
involuntaria el suceso vivido, bien en forma de pesadillas, bien en forma de recuerdos
agobiantes y de sentimientos perturbadores, que pueden activarse ante cualquier estmulo.
Todo ello, se acompaa frecuentemente de un estado de alarma u alerta y con acusadas
conductas de evitacin.
Identificacin del paciente
Marta (nombre supuesto) es una mujer de 38 aos de edad, separada y con dos hijos de
relaciones diferentes de 17 y 4 aos. Procede de Rumana, vino a vivir ella sola a Espaa hace
unos 14 aos, cuando se hubo instalado trajo a su hija tambin. Con su familia de origen a
pesar de la distancia mantiene contacto frecuente, describe una buena relacin con ellos. En el
momento actual trabaja en un supermercado, su nivel socioeconmico es medio-bajo.
Anlisis del motivo de la consulta
La paciente acude a su mdico de atencin primariarelatando sintomatologa depresiva,
haciendo referencia a las dificultades que tiene para afrontar el da a da tras el fallecimiento
de su madre, se siente dbil, sin saber cmo calmar su dolor y seguir con su vida con
normalidad. El Facultativo que la atiende interpreta que la paciente est pasando por una
reaccin depresiva como consecuencia de los acontecimientos adversos vividos y la deriva a
psicologa, en concreto a la residente de psicologa clnica que se encontraba rotando en ese
momento por atencin primaria. Respecto a la motivacin de Marta hacia el tratamiento es
escasa, ya que mantiene la creencia de que no podr salir de esta situacin, sin embargo el
malestar psicolgico da la impresin de que va a ser decisivo a la hora de empujarla a venira
laconsulta.
Historia del problema
Como acontecimientos previos hay que resaltar los sucesos estresantes a los que Marta
haestado expuesta y los cuales le han podido situar en una condicin de vulnerabilidad.
Adems de ser una mujer inmigrante sin apoyos familiares a su alcance, en el ltimo ao se ha
separado de su pareja sentimental (del padre de su hijo menor), ha sido desahuciada de su
vivienda debido a problemas econmicos en relacin a la ruptura, ha tenido problemas en un
hombro que han requerido intervencin y por ltimo el gran precipitante de su condicin
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actual que parece haber sido la muerte inesperada de su madre con 59 aos. El fallecimiento
ocurre 7 meses antes de la primera visita con psicologa, desde entonces su sensacin es que
su vida se ha detenido, se siente con muchsimo dolor y como si no se pudiera borrar de la
mente lo ocurrido. A cerca del suceso Marta se ha negado a hablar con nadie, no duerme
bien, presentando pesadillas al respecto, reexperimentaciones, evitaciones de estmulos que
ha ido asociando a todo lo relacionado con el evento y a su madre. Se siente en alerta,
activada y tremendamente lbil, sin poder contener mnimamente el llanto. Su malestar le
impide llevar una vida normal; en el trabajo se siente indefensa y llorosa y han empezado a
llamarle la atencin los superiores, por otra parte se siente incapaz de cumplir su rol de madre
y al no poder atender a sus hijos debidamenteaparece la culpabilidad. Marta, con gran
hermetismo se ha ido aportando del mundo que la rodea y cada vez
obtiene menos
pesimismo, labilidad afectiva, abulia, culpa, llanto, indecisin, apata, insomnio, irritabilidad,
anorexia, fatiga y problemas de atencin y memoria. Esto le ha llevado al abandono de
actividades (paseos, tareas domsticas, y encuentros sociales) y del cuidado de s misma y de
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sus hijos. Como consecuencia de su conducta obtiene nulos refuerzos, aumenta la apata y los
sentimientos de culpa se intensifican al no poder atender a sus hijos, deprimindose an ms.
Se hace evidente la necesidad de plantear una intervencin que rompa con este estilo
deafrontamiento evitativoseguido hasta al momento, adems de instaurar nuevas conductas
que resulten gratificantes.
Establecimiento de las metas de tratamiento
Los objetivos que se establecieron para la intervencin fueron los siguientes:
Reelaborar el duelo
Reactivar el rol de madre: dado que hay dos menores que dependen de ella, era
imprescindible trabajar en ello para protegerlos y para disminuir los sentimientos de
culpa por el abandono.
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(ver cuadro de sesiones, Tabla 1). Para la consecucin de resultados fueron necesarias
nicamente 6 sesiones de tratamiento, el seguimiento no fue posible llevarlo a acabo debido a
la dificultad de Marta para acudir a consulta por su horario laboral y el cuidado de los hijos,
pero se le indico a ella y a la mdico de cabecera que ante la reaparicin de sntomas fuera
derivada al servicio de psicologa clnica, por el momento casi un ao despus del tratamiento
no ha sido necesario. A continuacin se detalla brevemente la intervencin por tcnicas:
-Fase psicoeducativa: se explica respuesta de duelo desadaptativa, sintomatologa de estrs
postraumtico y depresin. Se le devuelve anlisis funcional, los variables mantenedores, en
especial la evitacin y reduccin de actividad. Se explica el tratamiento psicolgico a seguir,
sobretodo la desensibilizacin ya que implica una gran catarsis emocional para la que debe
estar preparada y dispuesta a abordar.
-Desensibilizacin, la reexperimentacin: una vez Marta hubo accedido a trabajar el trauma,
comenzamos a hablar sobre lo ocurrido. Primero con una aproximacin del relato general,
para hacernos una idea de lo acontecido y de los blancos del suceso ms marcados para la
paciente. Posteriormente se realizaron dos sesiones ms intensas, con la gua del terapeuta se
le fue guiando y acercando al suceso, a los detalles concretos, persiguiendo en imaginacin y
mediante el relato (sobre todo de los momentos ms aversivos, a los blancos) evocar los
episodios de reexperimentacin en sesin y manteniendo a la paciente en esa experiencia
unos minutos sin escapes.
-Apoyo y reevaluacin de sucesos: fue imprescindible apoyar y validar las emociones y estado
psicolgico de la paciente, ya que se encontraba desvalida e incomprendida.
sesiones de desensibilizacin aparecieronsentimientos
Durante las
elaborando durante diferentes sesiones. Tambin fue importante abordar la culpa por el
cuidado de sus hijos en su estado, intentando reconvertir ese sentimiento en positivo,
potenciado la accin de un mejor cuidado.
-El rol de madre: se prescribieron tareas concretas para el autocuidado de sus hijos: no gritar,
hacerles la comida, pasar tiempo con ellos, hablar con ellos, cantar y jugar con el menor, y
explicarles cmo se encontraba ypor qu, devolvindoles mensajes tranquilizadores. Cuando
hubo superado el duelo, se le indicque hablara con sus hijos sobre ello.
-La activacin conductual: era necesario un mnimo de activacin conductual, al principio la
pauta fue salir a dar paseos en momentos que se encontraba sola. En la medida que
emocionalmente fue encontrndose ms estable se le recomendaron actividades sociales y
recreativas ms exigentes.
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Plan de sesiones
Administracinde
instrumentos
de
evaluacin
Exploracin del duelo, depresin, trauma
Terapia de apoyo
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Paseos
Activacin conductual
Paseos
Actividades hijos
Exposicin a Estmulos
-Activacin conductual
Exposicin a Estmulos
Activacin conductual
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psicomtricas
significativamente
hasta
se
comprueba
situarse
en
como
niveles
las
puntuaciones
mnimos,
no
han
descendido
cumpliendo
criterios
psicopatolgicos. Respecto a los estmulos temidos, considera ahora del 0-10 las puntuaciones
mnimas.
Tabla 2. Resultados de tratamiento
Pretratamiento
Postratamiento
BDI-II
4, NO depresin
40, TEPT
2, NO TEPT
Observaciones
De acuerdo con las principales guas clnicas (American PsychiatricAssociation, 2006;
NationalInstituteforHealthanClinical, 2005) centrarse en el trauma fue eficaz para la
sintomatologa traumtica. No se sigui ninguno de los programas principales pero el
tratamiento basado en la narracin en sesin guiada por el terapeuta logr la desensibilizacin
de la paciente ante las reexperiementaciones, lo cual se consider la clave de la recuperacin,
facilitando el resto de metas planteadas al sentirse diferencialmente mejor al desaparecer las
imgenes y escenas invasivas. El nmero de sesiones de tratamiento fue bajo, 6 sesiones,
aunque estas fueron de gran intensidad y duracin. Las variables de personalidad, sus
fortalezas, consideramos que fueron una de las variables potenciadoras de la rpida
recuperacin.
Es importante cuando nos encontramos con un caso de duelo no psicopatologizar procesos de
malestar normativos, pero tambin hay que estar atentos a la sintomatologa presentada, ya
que algo aparentemente reactivo, puede resultar de gran importancia clnica requiriendo la
atencin especializada. No debemos olvidar que por estos dispositivos nos encontramos con
todo abanico de demandas, desde procesos adaptativos hasta los trastornos mentales graves,
y ello requiere profesionales preparados que realicen una buena valoracin y
tratamiento.Destacar tambin, la importancia de poder intervenir desde atencin primaria en
algunos de los casos, ya que una actuacin precoz e intensiva puede ser el tratamiento ms
eficiente.
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Bibliografa
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CASOS CLNICOS
ISBN: 978-84-606-6255-6
Resumen
En este estudio de caso se presenta el caso clnico de una mujer de 47 aos, desempleada, y
madre de dos hijos que desde 2010, tras despido, presenta estado de nimo depresivo
moderado con sintomatologa en los tres niveles de respuesta destacando la tristeza, la
anhedona, la culpabilidad y el embotamiento afectivo, as como la reduccin de actividades,
con descuido de higiene personal. Informa de sntomas anteriores y concomitantes de
ansiedad fsica y cognitiva por preocupaciones y expectativas aprensivas con correlatos
fisiolgicos, cognitivos y motores. Tras divorcio en 2012 y finalizacin de relacin posterior se
agudiza la sintomatologa. Hay prescripcin y uso de psicofrmacos, frecuentemente junto a
alcohol. BDI, STAI y SCL-90R confirman diagnstico de trastorno depresivo mayor junto
trastorno de ansiedad generalizada.Por la eficacia empricamente comprobada ante esta
sintomatologa se elige un tratamiento cognitivo-conductual para depresin y ansiedad basado
en los textos de Beck (2005) y Clark y Beck (2012). Como primer objetivo la estabilizacin del
estado de nimo, como objetivo secundario la intervencin en ansiedad. En fase inicial se
explica el modelo con acuerdo de objetivos de intervencin. Durante fase intermedia se
utilizan tcnicas conductuales para activacin conductual y se inicia el cuestionamiento de
cogniciones. Se entrenan tcnicas de respiracin y RMP,segn Labrador, De La Puente y Crespo
(2006), tcnicas cognitivas de cuestionamiento de las anticipaciones, preocupaciones y otras
creencias disfuncionales, junto a tcnicas emocionales. Tras 18 sesiones existe mejora
subjetiva y significativa, confirmada por resultados de retest, con disminucin de la
sintomatologaansioso-depresiva, reduccin de medicacin, sin consumo de alcohol. Se
mantiene la mejora, confirmada por retest en sesin 25, se profundiza en reestructuracin de
esquemas nucleares.
-------------------------------------------------------------------------------------------------SPA. Centro asociado UNED Guadalajara. 19003 Guadalajara (Espaa). E-mail: martinenezlopezbeatriz@gmail.com
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Identificacin
La paciente era una mujer de 47 aos, separada 5 meses antes del inicio de terapia, despus
de 20 aos de matrimonio. Tiene dos hijos, un varn de 15 aos que resida con ella, y una hija
de 20 aos, residente fuera de la ciudad por estudios. Estaba desempleada desde 2010,
cuando se produjo el cierre de la empresa en la que haba trabajado 10 aos. Al inicio de la
terapia estaba cursando FP de administracin. Su nivel cultural era medio, pero debido a su
situacin prolongada de desempleo su nivel econmico era bajo. Respecto a su familia de
origen era la tercera de 7 hermanos.
Anlisis del motivo de la consulta
Desde 2010, a los pocos meses de dejar de trabajar, hasta el inicio de terapia, en febrero de
2013, la paciente presentaba estado de nimo bajo con tristeza, anhedona, prdida de peso,
hipersomnia,
enlentecimiento,
cansancio,
sentimientos
de
inutilidad,
culpabilidad,
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CASOS CLNICOS
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OBS
INT
DEP
ANS
HOS
FOB
PAR
PSI
GSI
PST
PSDI
30
75
10
45
70
20
45
45
80
40
30
60
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ni uso de estos como amuletos, tampoco haba casi consumo del ansioltico porque la paciente
ya consideraba tener un mejor manejo y una menor experimentacin de ansiedad. Haba
aumento de la participacin en actividades y aumento de la valoracin subjetiva del estado de
nimo. En las ltimas sesiones antes de verano se hizo prevencin de recadas y se recomend
la lectura Usted puede ser feliz, Ellis (2000).
Se retom la terapia a mediados de septiembre con mantenimiento de mejoras. En estas
fechas existi una primera bajada por el MAP de Escitalopram a 10mg (0-0-1). Se realiz un
retest de STAI, siendo las puntuaciones obtenidas A/E= 65 y A/R=65. Por lo tanto, de la sesin
19 a la 30, se focaliz la intervencin en el trabajo cognitivo con el objetivo de disminuir la
intensidad de los pensamientos asociados a la triada cognitiva, con especial atencin a los
esquemas de autoexigencia, de control y a las rumiaciones obsesivas de obligacin. Se
intervino en la valoracin de la preocupacin como mtodo efectivo de control con
identificacin y reestructuracin de ideas irracionales. Cada vez ms se proponan ms tareas
para casa, con objetivo de favorecer la desconfirmacin de expectativas negativas sobre s
misma y sobre el futuro.
En la sesin 21 hubo una nueva disminucin de medicacin por el MAP, a Escitalopram 5mg
(0-0-1). En la sesin 25 se distanciaron las sesiones cada 2 semanas a pesar del fallecimiento de
una amiga de la paciente en esta poca. Tras esta prdida no hay recada, elaborndose el
duelo de forma muy adaptativa. En estas sesiones se incidi a travs del dilogo socrtico en la
identificacin y en el cuestionamiento de los pensamientos tengo que y de otros que le
provocaban sentimiento de culpabilidad.
En la sesin 26 a mediados de diciembre de 2013 re realiz un nuevo restes de BDI, en el que
se obtuvo una puntuacin de 4, inexistencia de sintomatologa depresiva. En la sesin 27 se
espaciaron las sesiones cada tres semanas aproximadamente y se produjo otra bajada de
medicacin, Escitalopram 5mg (das alternos). En estas sesiones se depuraron los esquemas
nucleares de perfeccionismo y autoexigencia a travs de ejercicios que fomentaban la
autoatribucin interna de los logros y la bsqueda de explicaciones alternativas con ejercicios
como balanza de cosas conseguidas y la voz positiva y negativa.
Finalmente, se dedicaron las ltimas dos sesiones en abril de 2014 a cerrar la terapia mediante
prevencin de recadas y autoatribucin del cambio con apoyo de las grficas de evolucin
(Grficas 1, 2, 3 y 4). En la ltima sesin se confirm la retirada total del antidepresivo y se
realizaron retest de los cuestionarios, obteniendo puntuaciones en BDI de 2 y en STAI de
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Grfica 1. Puntuaciones obtenidas en las administraciones del BDI. El eje de ordenadas representa
puntuaciones directas obtenidas en la prueba y el eje de ordenadas las diferentes mediciones en sus
fechas.
15
10
BDI
5
0
1 (03/13)
2 (07/13)
3 (12/13)
4 (04/14)
Grfica 2. Puntuaciones obtenidas en las administraciones del STAI. El eje de ordenadas representa las
puntuaciones en percentiles y el eje de abscisas las diferentes mediciones en sus fechas.
100
80
60
A-E
A-R
40
20
0
1 (03/13) 2 (10/13) 3 (04/14)
Grfica 3. Bajadas de medicacin pautada por el MAP. El eje de ordenadas representa los mg de
antidepresivo y el eje de abscisas las diferentes bajadas y sus fechas.
20
15
10
Antidepresivo
5
0
1 (02/13) 2 (09/13) 3 (11/13) 4 (02/14) 5 (04/14)
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10
8
6
4
2
0
Estado de nimo
14/04/2014
31/03/2014
17/03/2014
03/03/2014
17/02/2014
03/02/2014
20/01/2014
06/01/2014
23/12/2013
09/12/2013
25/11/2013
11/11/2013
28/10/2013
14/10/2013
30/09/2013
16/09/2013
Ansiedad
Seguimiento
Se realiz una llamada de seguimiento al mes de finalizar la terapia. La paciente manifest el
mantenimiento de las mejoras en todos los niveles.
Observaciones
Se considera que en este caso se estableci una buena relacin teraputica desde el inicio
gracias al respeto del ritmo de la paciente. Esto facilit la implicacin en la intervencin y
gener una buena adherencia al tratamiento, con pocas cancelaciones de sesiones, con alta
tasa de cumplimiento de las pautas establecidas y con realizacin habitual de las tareas para
casa.
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Bibliografa
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Resumen
En este trabajo se presenta un estudio de caso (segn la clasificacin propuesta por Montero y
Len, 2002, citado en Buela-Casal y Sierra, 2002) de una mujer de 27 aos, soltera y originaria
de Mxico, que acude a consulta para superar la muerte de su madre, violada y asesinada en
2010 a manos de su padrastro. Posible influencia de antecedentes contextuales y personales
en el afrontamiento de dicho suceso, desde el cual la paciente experimenta sintomatologa
postraumtica que se agrava desde que en 2011se traslada a Espaa para convivir con su
actual pareja. Se confirma sintomatologa ansioso-depresiva (con tendencia a la magnificacin)
a travs de BDI, STAI, LSB-50 y MCMI-III. Cumple sntomas de Estrs Postraumtico segn EGEP
y se descarta presencia significativa de sntomas disociativos segn D.E.S. Dada su eficacia
empricamente probada (Prez, Fernndez, Fernndez y Amigo, 2010), en el tratamiento se
sigui una orientacin cognitivo-conductual, tomando como referencia el modelo de Clark y
Beck (2012) para el Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT). Con el objetivo de lograr
mejora en los tres niveles de respuesta, se planifica un tratamiento dividido en tres fases:
psicoeducacin, reestructuracin cognitiva y exposicin.A pesar de la reactividad mostrada por
la paciente a lo largo de todo el proceso teraputico, su evolucin es positiva. Sin embargo, en
la sesin 19 sta da por finalizado de forma voluntaria el tratamiento. Tras seguimiento va
electrnica se constata mantenimiento de logros y voluntariedad por continuar, de momento
de manera individual a travs de los recursos adquiridos, el trabajo personal.
Palabras clave: Experimento de caso nico. Trastorno por Estrs Postraumtico. Terapia
cognitivo-conductual
-------------------------------------------------------------------------------------------------SPA. Centro asociado UNED Guadalajara. C/ Atienza, 4. 19003 Gudalajara (Espaa)
E-mail: lidia.pardo.alba@gmail.com
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Introduccin
Siguiendo las directrices formales propuestas por Buela-Casal y Sierra (2002) y Virus-Ortega y
Moreno-Rodrguez (2008), se presenta un estudio de caso con el objetivo principal de acercar
la prctica psicolgica clnica a su vertiente terica, ambas necesarias y complementarias en el
desarrollo de este campo de estudio (Buela-Casal y Sierra, 2002).
Las razones de la eleccin de este caso en concreto son, en primer lugar, la manifestacin
sintomtica de la paciente, que como veremos ms adelante es muy representativa del
Trastorno por Estrs postraumtico segn criterios DSM-IV-TR (APA, 2005). La segunda razn
se refiere a la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad previos que, si bien Clark y Beck
(2012) afirman ser predictores ms dbiles de riesgo al trauma en comparacin con aquellos
peritraumticos y postraumticos, parecen estar influyendo significativamente en el
afrontamiento del suceso traumtico por parte de la paciente.
Identificacin del paciente
La paciente que acude a consulta es una mujer soltera de 27 aos originaria de Mxico, que
convive en la residencia familiar de su pareja desde que hace dos aos decidiese trasladarse a
Espaa. Mantiene una relacin sentimental desde hace dos aos y medio con una mujer de 23
aos, a quien conoci a travs de internet cuando todava habitaba en Mxico. En su pas dej
a su familia biolgica, entre ellos su hermanastro (fruto de la relacin de su madre con su
padrastro) y algunos tos con los que mantena buena relacin.
Licenciada en Ciencias de la Educacin en Mxico, actualmente estudia el grado en Psicologa.
Aunque su nivel sociocultural es medio, la falta de un trabajo estable y cualificado en Espaa la
sita en un nivel econmico medio-bajo.
No refiere antecedentes psicopatolgicos familiares o personales ni tratamientos
psicofarmacolgicos previos. Informa de terapia psicolgica durante 2 meses en el momento
inmediatamente posterior a la prdida de su madre.
Anlisis del motivo de consulta
La paciente demanda tratamiento psicolgico por los problemas que presenta desde que en
2010, tal y como refiere, su madre fue violada y asesinada a manos de su padrastro, hasta
ahora desaparecido. Ms en concreto, por el hecho de haber descubierto el cuerpo sin vida de
su madre en la casa en la que convivan: Quiero superar la rabia y el miedo que a veces tengo.
Me gustara aceptar o superar lo de mi madre. Ahora anticipo el miedo, ansiedad o tristeza
ante el hecho de volver a Mxico.
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CASOS CLNICOS
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CASOS CLNICOS
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La paciente relata asimismo varios sucesos relacionados con abusos sexuales (ms
concretamente tocamientos) por parte de familiares cercanos a los que vea ocasionalmente a
lo largo de su infancia y adolescencia, as como por parte de un formador que diriga un curso
al que asisti poco despus de perder a su madre.
Sin restar importancia a todos estos factores etiolgicos, parece claro por el discurso de la
paciente que el origen de la mayor parte de la problemtica actual est relacionado con el
suceso traumtico vivido en 2010, y ms concretamente con el hecho de haber descubierto el
cuerpo sin vida de su madre, violada y asesinada por su padrastro.
El agravamiento de la sintomatologa coincide, por un lado, con el abandono de un trabajo
gratificante que la paciente desempeaba en Mxico para trasladarse a Espaa; por otro lado,
con el choque cultural que refiere le produjo su traslado, y que le ocasion problemas de
adaptacin y retraimiento social. Una vez en Espaa, la paciente informa ver acrecentado su
malestar ante el hecho de convivir con una familia hasta entonces desconocida en la que
apenas existe comunicacin y donde predominan las crticas y los gritos, adems de la lejana
de su familia biolgica y la restriccin del apoyo social en el pas de acogida.
Anlisis y descripcin de las conductas problema
El asesinato de la madre de la paciente, tanto por el hecho de implicar la muerte de un ser
querido como por la afectacin emocional que tuvo para ella, parece ser el suceso que ha
desencadenado gran parte de su sintomatologa actual, a saber:
-
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A todo ello se suma el hecho de no tener trabajo y vivir en un lugar que no considera su hogar,
en un ambiente familiar conflictivo y en el que tiene que ocultar su estado emocional porque
no conocen las verdaderas circunstancias de la muerte de su madre.
En conjunto, todos estos factores estn imposibilitando a la paciente realizar una vida
funcional en Espaa, as como mantener unos niveles atencionales adecuados para el
desempeo de las tareas diarias (entre ellas el estudio).
Segn lo expuesto, las conductas a eliminar son aquellas destinadas a evitar los estmulos
condicionados aversivos y los pensamientos intrusivos en relacin al trauma; conductas que,
aunque a corto plazo se ven reforzadas por la reduccin de la ansiedad, a largo plazo
fortalecen la connotacin amenazante de estmulos y pensamientos y restringen cada vez ms
la vida de la paciente. Por otra parte se pretende disminuir la actitud hipervigilante, as como
la frecuencia e intensidad de las intrusiones de reexperimentacin, las pesadillas y la
frecuencia e intensidad de los sentimientos con tono hednico negativo. En tercer lugar, se
cree conveniente incrementar la variedad emocional positiva, as como la capacidad de
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Labrador, Cruzado y Muoz (2006). Formaran tambin parte de este bloque las pesadillas y los
recuerdos intrusivos acerca del suceso traumtico, as como los sentimientos de malestar
asociados a stos y a los estmulos condicionados. Estos ltimos pueden ser tratados a travs
de la exposicin en imaginacin e in vivo siguiendo a Labrador et al., (2006) con el objetivo de
debilitar la interpretacin negativa que la paciente asigna a recuerdos y estmulos. Por su
parte, los propios recuerdos pueden ser trabajados a travs de su expresin y cuestionamiento
mediante reestructuracin cognitiva.
El tercer bloque de conductas objeto de intervencin cuenta con aquellos aspectos que
pretenden ser incrementados en terapia, tales como la emocionalidad positiva, la capacidad de
concentracin, y el inters por realizar actividades gratificantes y establecer nuevas redes de
apoyo social. La aceptacin de los pensamientos y las emociones indeseadas (una de las
tcnicas ya mencionadas) podra mejorar la capacidad de concentracin de la paciente. En
cuanto al resto de aspectos mencionados en este bloque pueden ser propiciados a travs de
una agenda de actividades graduadas y gratificantes con registros de esfuerzo y satisfaccin.
Seleccin de los tratamientos ms adecuados
De acuerdo a Prez et al. (2010), la terapia de exposicin y la terapia cognitiva son los
tratamientos mejor establecidos en trminos de eficacia para el abordaje teraputico del TEPT,
seguido por el manejo de la ansiedad. De acuerdo con lo expuesto, y siguiendo el modelo
explicativo elaborado por Clark y Beck (2012) para el TEPT, el tratamiento qued
confeccionado de la siguiente manera:
1.
Autoinstrucciones.
Otras razones por las que se decidi seleccionar una terapia cognitivo-conductual para este
caso fue el mayor conocimiento por parte de las terapeutas implicadas y la limitacin temporal
que esta orientacin aporta, lo que implica reduccin de costes para una paciente con un nivel
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Min
Mag
Pr
Hp
Ob
An
Hs
Sm
De
Su
Su-a
IRPsi
Glob
Num
Int
90
90
90
95
90
95
90
90
65
90
90
96
96
90
Evaluacin Global del Estrs Postraumtico (EGEP), Mara Crespo Lpez y M Mar
Gmez Gutirrez. (2012). TEA Ediciones: de acuerdo con las puntuaciones centiles obtenidas
en cada una de las dimensiones evaluadas (ver Tabla 2), queda confirmado el diagnstico de
TEPT segn criterios DSM-IV-TR.
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Total
SCS
Total+SCS
55
85
60
70
85
80
50
D.E.S. Eve Bernstein Carlson, Ph. D. y Frank Putman, M. D.: la puntuacin directa de
11,78 refleja una presencia de sntomas disociativos que, sin embargo, no llega a ser
significativa. Presencia de sntomas en las escalas de disociacin y amnesia, pero no en
despersonalizacin.
Inventario Clnico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Theodore Millon. Adaptacin
espaola de TEA Ediciones (2006): las puntuaciones ms elevadas de esta prueba se obtienen
en trastorno de ansiedad, trastorno distmico y depresin mayor. Todas ellas reflejan aspectos
relacionados con la problemtica de la paciente, por lo que se descartan otros posibles
trastornos concomitantes.
Aplicacin de los tratamientos
La intervencin dur 19 sesiones de 50 minutos de duracin. La evaluacin, compuesta de una
entrevista semiestructurada, lnea de vida, autorregistros y pruebas objetivas ocup las cinco
primeras sesiones. Tras la sexta sesin, dedicada a la devolucin, se comenz con la fase de
psicoeducacin, que fue realizada satisfactoriamente en las sesiones 7 y 8. A partir de ese
momento, se comenz con la fase de terapia cognitiva, en la que se intercal la
reestructuracin cognitiva con el entrenamiento en respiracin diafragmtica, la escritura libre
y las autoinstrucciones, que fueron puestos en prctica de manera satisfactoria. A partir de la
sesin 12 se comenz con la fase de exposicin paralelamente a la terapia cognitiva y a agenda
de actividades graduadas y gratificantes. Sin embargo, coincidiendo con el trabajo de creencias
cada vez ms nucleares y el paso a la terapia de exposicin, la paciente increment los ya
presentes mecanismos de defensa tanto dentro como fuera de consulta, restringiendo
considerablemente el avance teraputico. Finalmente, en la sesin 19, la paciente decide
abandonar voluntariamente la terapia.
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objetivos de tratamiento, respetando los tiempos del paciente y reflexionando con ste acerca
de los aspectos que dificultan su evolucin.
Seguimiento
Tras seguimiento va electrnica se constata mantenimiento de logros y voluntariedad por
continuar, de momento de manera individual a travs de los recursos adquiridos, el trabajo
personal.
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Referencias
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Psicloga Clnica Hospital General San Jorge de Huesca y ** Residente de Psicologa Clnica del
Hospital General San Jorge de Huesca
Resumen
Mujer de 30 aos hospitalizada en unidad de rehabilitacin, a la que hace un par de meses se
le extirpa un tumor cerebral localizado en el lbulo frontal. Ha perdido fuerza en las
extremidades derechas y tiene problemas de motricidad fina en la mano de este lado. El
mdico responsable de su proceso de rehabilitacin solicita interconsulta psiquitrica ya que
presenta un cuadro ansioso-depresivo que est repercutiendo notablemente en dicho
proceso. Desde la unidad de interconsulta y enlace psiquitrica hospitalaria se atiende la
demanda, consultando con el equipo mdico e indagando a travs de la historia mdica acerca
de la enfermedad, evolucin y secuelas. Posteriormente tiene lugar entrevista clnica con la
paciente en la que se exploran aspectos relacionados con su psicobiografa y personalidad,
con la enfermedad actual y hospitalizacin vivencias relacionadas al diagnstico, intervencin
quirrgica, secuelas, expectativas de curacin, conocimiento de la enfermedad y pronstico,
as como las actitudes y estrategias de afrontamiento ante el proceso somtico y estresores
que lo rodean-. Durante las sesiones teraputicas, en el marco de la terapia breve de apoyo,
se trat de identificar las diferentes posturas existenciales de vulnerabilidad frente a la
enfermedad (propuestas por James L. Griffith, Lynne Gaby, 2005), de las cuales se detectaron
las siguientes: confusin,alno haber padecido sntomas previos y por la incertidumbre
pronstica; aislamiento, apenas sale a la calle evitando enfrentarse a las preguntas de
amigos y conocidos; desamparo y desesperacin, sentimientos de indefensin, de falta de
control sobre su existencia, miedo ante las pruebas y recidivas; falta de sentido,
plantendose el para qu esforzarse y; resentimiento,hacia elequipo mdico.
A travs de la intervencin psicolgica la paciente pudo abrir una puerta a posturas
resilientes frente a las posturas de vulnerabilidad que presentaba.
-------------------------------------------------------------------------------------------------Hospital San Jorge de Huesca. C/ Martnez de Velasco, 36. 22004 (Huesca)
ma.alayeto@gmail.com
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clave:
Terapia
de
Apoyo,
Interconsulta
Psiquitrica,
Resiliencia,
Vulnerabilidad
Abstract
30 year old woman hospitalized in rehabilitation unit, which a couple of months ago he
removed a brain tumor in the frontal lobe. She has lost strength in the right limbs and has fine
motor problems in hand on this side. Responsible for his rehabilitation doctor asks a liaison
psychiatry due to anxious-depressive symptoms she presents that is impacting greatly in the
process. From the liaison psychiatric unit it attends demand, it consults the medical team and
it searches through medical history about the disease, evolution and aftermath.Then place has
clinical interview with the patient, aspects of their psycho-biography and personality, the
current illness and hospitalization-related experiences in the diagnosis, surgery, consequences,
expectations healing, knowledge of the disease and prognosis are explored, as well as
attitudes and coping strategies and somatic stressors surrounding process. During therapy
sessions, as part of the "brief supportive therapy," it tried to identify the various "existential
postures of vulnerability to disease" (proposed by James L. Griffith, Lynne Gaby, 2005), of
which the following were detected: "confusion", not having had previous symptoms and the
prognostic uncertainty; "Isolation", she doesnt turns on, to avoid facing questions from
friends and acquaintances; "Helplessness and despair", feelings of helplessness, lack of control
over their existence, fear to testing and an illness recurrence; "Meaninglessness", ask himself
the effort utility; "Resentment" toward the medical team. Through psychological intervention
the patient could open the door to "resilient posture" against the positions of vulnerability
presented. These include "coherence", "communion", "hope", "agency", "determination" and
"gratitude."
Key
words:
"Brief
Psychotherapy
at
the
bedside",
Supportive
Psychotherapy,
InterconsultationPsychiatric,Resilience, Vulnerability.
Introduccin
La desmoralizacin, es una de las causas ms frecuentes de interconsulta psiquitrica, con
peticiones del tipo "ruego valoracin y tratamiento de la depresin". La desmoralizacin se
refiere a "los distintos grados de desamparo, desesperanza, confusin e incompetencia
subjetiva" que una persona experimenta cuando siente que no est respondiendo a las
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e intensos sentimientos de
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tumores indolentes o benignos, los AD son en realidad neoplasias malignas que limitan la
tasa de supervivencia a 10 aos a un 17%, siendo la mediana de supervivencia de 4,7 aos. Se
han descrito mltiples variables pronsticas, entre las que destacan la edad y situacin
funcional del paciente, la existencia de dficit neurolgico, el tamao del tumor, y su
localizacin en reas elocuentes. Su sntoma de presentacin ms frecuente son las crisis
epilpticas. Se presentan generalmente como lesiones difusas infiltrativas de localizacin
hemisfrica en sustancia blanca, pero pueden aparecer como lesiones focales circunscritas.
Pueden afectar al crtex adyacente, y aparecen con frecuencia en reas funcionales
secundarias como el rea suplementaria motora y el lbulo de la nsula.
Tras unas semanas ingresada y participando activamente en el proceso de rehabilitacin la
paciente comienza a manifestar que se encuentra muy angustiada, con ganas de llorar,
desmotivacin para hacer frente a las actividades de rehabilitacin.
Establecimiento de las metas del tratamiento y estudio de los objetivos teraputicos
Como objetivos del tratamiento nos proponemos:
Confusin
Aislamiento
Desesperacin
Desamparo
Falta de sentido
Cobarda
Coherencia
Comunin
Esperanza
Agencia
Determinacin
Valor
Resentimiento
Gratitud
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Sealamiento de la realidad
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AISLAMIENTO: No quera salir de casa o estar con otras personas que no fuesen los
miembros de su familia. Entre los motivos que esgrime es el cambio importante en su
imagen personal. Los efectos secundarios de la medicacin basada en corticoides
hicieron que ganase peso e hinchazn, pasando a vestirse exclusivamente con chndal,
deja de teirse las canas y le falta pelo. El cuerpo deja de ser para la paciente el
cmodo vehculo para moverse por el mundo (y a cuyo funcionamiento no se presta
atencin). Ahora est demasiado presente.
Otro motivo principal por el que se asla es el temor a enfrentarse a las preguntas de
los vecinos. Tambin es notable el aislamiento emocional, la paciente dice que no
desea cargar con sus problemas a los dems, especialmente a su familia de origen y
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a su pareja.
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COHERENCIA: Tiene que ver con el proceso de asumir que la aparicin del tumor no
es consecuencia de conductas o actitudes negativas, ni de un estilo de vida
determinado. El ataque epilptico comenz a verlo como una seal que le salv la
vida, al poder ser diagnosticada e intervenida posteriormente. De igual forma las
pruebas mdicas de revisin van siendo mejor aceptadas.
COMUNION:La paciente deja de temer enfrentarse a las preguntas de los vecinos,
siente que tiene ms control y que adems puede contar hasta donde ella quiera. Se
siente liberada por poder hablar con alguien externo, empezando a desear salir
con amigos y hacer algunas visitas a familiares. Tambin comienza a aceptar los kilos
ganados, abandona el chndal por otras prendas, y comienza a plantearse teir sus
canas.
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Por otro lado, la paciente manifiesta menor grado de ansiedad e irritabilidad, as como un
estado anmico ms estable.
En la ltima sesin la paciente dedica la mayor parte en comentar problemas y dificultades
cotidianos ajenos al proceso de enfermedad.
Seguimiento
Tras el alta hospitalaria, la paciente fue remitida al Centro de Salud Mental de referencia para
continuar con el seguimiento, no disponiendo de ms datos de la evolucin a partir de este
momento.
Observaciones
Como es lgico muchas de las demandas de atencin psicolgica en los hospitales tienen que
ver con procesos de adaptacin a una enfermedad fsica, que provoca secuelas o
incapacitaciones de gravedad, con pronsticos inciertos o incluso de muerte cierta a corto
plazo en algunos casos. Los pacientes requieren cambios importantes de re-ajuste de
expectativas y de asuncin de nuevos roles e incluso de la re-construccin de un nuevo
proyecto vital, todo ello en un marco de confusin, prdida de sentido e indefensin y una
amplia gama de emociones negativas que cuesta identificar, expresar, comprender y canalizar;
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planean cuestiones existenciales a las que pocas veces se atiende de forma consciente, quiz
porque los profesionales nos lanzamos a la seguridad de la aplicacin indiscriminada de
tcnicas avaladas por la evidencia cientfica (las cuales podemos considerar herramientas tiles
compatibles con esta propuesta). Se propone un abordaje basado en el apoyo, la
comunicacin y cercana como puntales que permitan al paciente recuperar algunas posturas
existenciales resilientes. Estar atentos a cuando estas surjan ser la tarea principal del
terapeuta, lo cual necesitar de un vnculo teraputico consolidado.
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Bibliografa
Griffith, J.L. y Gaby, L. (2005).Brief psychotherapy at the bedside: countering demoralization
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Resumen
La intervencin Matrix es un tratamiento con eficacia demostrada que incluye un tratamiento
intensivo de 4 meses con asistencia a dos grupos: Habilidades de Recuperacin y Prevencin
de Recadas y seguimiento a un ao en el grupo de Apoyo Social. MC: Mujer de 32 aos que
acude a centro de atencin al drogodependiente por dependencia de cocana. Exploracin:
emocionalidad inestable y alta reactividad en los conflictos interpersonales. Relaciones
conflictivas con su madre. Sentimiento de escasa vala y abandono desde la adolescencia por
enfermedad de su hermana que requiri mucha atencin por parte de sus padres. Relaciones
de pareja caracterizadas por dependencia y sumisin. Diagnstico: Dependencia de cocana,
abuso espordico de alcohol, rasgos de personalidad lmite y dependientes. Evaluacin
psicomtrica: deseo de consumo bajo; nivel de motivacin para el cambio elevado; baja
satisfaccin con su salud fsica, psicolgica, relaciones sociales y entorno; repercusin de la
adiccin en su vida emocional, psicolgica y laboral; ndice de severidad de la adiccin elevado.
Tratamiento: Se incluye en programa grupal matrix durante un ao y permanece en
seguimiento individual un ao ms. Durante el tratamiento intensivo grupal asistencia regular
y apoyo familiar al tratamiento adecuado. Actualmente asiste de manera irregular a sesiones
individuales. Evaluacin post: al finalizar tratamiento intensivo grupal no tiene deseos de
consumo; alta motivacin para mantenerse abstinente; muy satisfecha con su salud fsica,
psicolgica y con las relaciones sociales; no hay repercusiones de la adiccin en su vida.
Evolucin: Un consumo durante el tratamiento intensivo Matrix, relacionado con una discusin
con su madre. Al ao de seguimiento se mantiene abstinente, ha mejorado la adaptacin
sociolaboral y las relaciones familiares pero permanece la conflictividad y la inestabilidad
emocional.
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Centro de Atencin a Drogodependencias, CAD Murcia, Avenida de la Fama s/n.
Complejo Hospital General U. Reina Sofa, 30003 Murcia. E-mail: m.dolores_alarcon@hotmail.com
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Observaciones: Dada la alta reactividad emocional se aconseja continuar tratamiento con foco
a habilidades de manejo emocional ante situaciones de frustracin y conflictiva interpersonal.
Palabras clave: Modelo MATRIX, Trastorno por dependencia a la cocana, Tratamiento
dependencia a la cocana, Trastorno de emocionalidad inestable, Trastorno Lmite de
Personalidad.
Abstract
The Matrix intervention is a proven treatment that includes a 4-month intensive treatment
with assistance to two groups: Recovery Skills and Relapse Prevention and one year follow up
in the group Social Support. MC: 32 Woman who came to support center for receive treatment
for cocaine dependence disorder. Exploration: unstable emotionality and high reactivity in
interpersonal conflicts. Conflictual relationship with his mother.Feelings oflow value and
abandonment since adolescence due to illness of her sister, who took a lot of attention from
their parents. Relationships characterized by dependence and submission. Diagnosis: Cocaine
Dependence Disorder, sporadic alcohol abuse, borderline and dependent personality traits.
Psychometric testing: low desire consumption; high level of motivation change; low
satisfaction with: their physical and psychological health, social relationships and environment;
impact of addiction in their emotional, psychological and professional life; high severity index
ofaddiction. Treatment: includes Matrix group program for a year and remains in individual
follow a year. During the intensive group therapy and family support the attendance is regular
and appropriate to treatment. Post evaluation: at the end of intensive treatment group has no
desire of consumption; high motivation to remain abstinent; very satisfied with their physical,
psychological health and social relationships; no effects of addiction in her live. Evolution: A
consumption during intensive treatment Matrix, related to an argument with his mother. Year
follow-up remains abstinent, has improved the socio adaptation and family relations but
remains conflict and emotional instability. Comments: Given the high emotional reactivity, she
was advised to continue treatment focused emotion management skills in situations of
interpersonal conflict and frustration.
Keywords: MATRIX model, Cocaine dependence disorder, Treatment for cocaine dependence,
Unstable emotionality disorder, Borderline Personality Disorder.
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otra relacin de pareja que durar dos aos y que perdura en la actualidad a pesar de que l
est ingresado en prisin desde hace 8 meses por robar. Este chico tambin era consumidor y
vendedor, por lo que la paciente contina con sus consumos continuados durante esta
relacin, a pesar de que refiere que no le agradan los sntomas que le provoca la sustancia.
Hace un ao y medio se marcha con su pareja a Madrid para buscar trabajo juntos y dejar de
consumir, sin embargo, su pareja emprende acciones ilegales en las que ella se ve involucrada.
Cuando su pareja es detenida por robo, ella vuelve a la casa familiar con la intencin de dejar
de consumir y recuperar una estabilidad personal. Est sin consumir durante todos estos
meses hasta hace uno, refiriendo un nico consumo coincidiendo con una salida durante las
fiestas de la ciudad.
Anlisis y descripcin de las conductas problema
La paciente presenta en la actualidad un consumo irregular de cocana que se pretende
eliminar por completo. Ocasionalmente presenta deseos de consumo que relaciona con
tensin tras discusiones con su madre. Tambin presenta espordicamente un consumo
abusivo de alcohol, tras el cual tambin hay deseos de consumo. La paciente presenta rasgos
de extroversin y habilidades sociales que le permiten realizar eficazmente su trabajo como
vendedora, sin embargo, sus habilidades sociales para expresin de sentimientos y manejo de
situaciones conflictivas son escasas. Por ello, entre las conductas problema, adems de los
consumos espordicos, estaba el modo en el que ella manejaba la conflictiva familiar.
Establecimiento de las metas de tratamiento
Las metas de tratamiento acordadas con la paciente, adems de llevar una vida saludable sin
consumo de drogas, fueron conseguir una mejor adaptacin social y familiar, ya que en la
actualidad slo se relacionaba con su familia y una vecina de su misma edad. No haca ninguna
actividad al margen del horario laboral, que eran algunos fines de semana vendiendo
productos de cosmtica en promocin. Por tanto, otra meta consisti en que realizara alguna
actividad fsica o ldica que le permitiera relacionarse ms socialmente y pasar menos tiempo
en casa, ya que esto generaba en ella irritabilidad que descargaba principalmente en
discusiones con su madre. Otra meta fue conseguir una mejor comunicacin familiar.
Estudio de los objetivos teraputicos
Las conductas objeto de intervencin fueron: consumo abusivo espordico de alcohol,
consumo de cocana, y manejo de situaciones sociales. Uno de los motivos que llevaba a la
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paciente al consumo era su falta de asertividad en situaciones sociales con amistades o pareja
debido a sus rasgos de personalidad dependiente y tambin su mal manejo de las emociones,
utilizando el alcohol y la cocana como un modo de evasin de las mismas. Se considerara que
el objetivo de no consumo quedara alcanzado tras conseguir estar al menos un ao sin
consumir cocana y sin tener un consumo abusivo de alcohol. Alcanzar ambos objetivos
significara que tambin se han conseguido los restantes, puesto que la paciente sera capaz de
rechazar las invitaciones al consumo de cocana y de manejar las emociones de un modo
distinto que no le llevara al consumo de sustancias.
Seleccin del tratamiento ms adecuado
Dado el recorrido histrico de los tratamientos grupales y las actuales restricciones
econmicas impuestas por la realidad, se hace indispensable contar con tratamientos
psicolgicos grupales para los trastornos adictivos con suficiente apoyo emprico, adems se
persigue aumentar la retencin a los tratamientos. El tratamiento del Modelo Matrix (MM, en
adelante) cumple con estos objetivos. El NIDA (National Institute on Drug Abuse, 2010) lo
recomiendapara el tratamiento de sustancias estimulantes por su trayectoriaemprica ya que
ha sido evaluado y validado en mltiples ocasiones desdesus inicios hasta la fecha (Rawson,
2009). El MM fundamenta en varios pilares: la intervencin psicoeducativa respecto a las
diferentes sustancias adictivas; un estilo basado en la entrevista motivacional; el apoyo de los
grupos de autoayuda (Alcohlicos Annimos y diferentes grupos de los 12 pasos); la
intervencin familiar; la intensidad del tratamiento en su inicio; un material y sesiones
estructuradas que permiten formacin de terapeutas y aplicacin reglada de los
procedimientos; anlisis de orina semanales y como marco terico un enfoque cognitivoconductual (Obert et al., 2000). La eficacia demostrada del modelo Matrix hace recomendable
su uso en el sistema pblico de salud siguiendo criterios de calidad y eficiencia. Debido a que
es un tratamiento proveniente de la sanidad privada americana requiere de adaptacin a la
cultura espaola y al entorno de la sanidad pblica, habindose realizado ya algunos estudios
(Mart, Carballo, Crceles, Garca, y Gmez, 2012; Galindo, 2012).
Por lo tanto, se seleccion la aplicacin delprograma grupal Matrix durante cuatro meses, con
seguimiento individual mensual durante el mismo.
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y resultados obtenidos en esta fase
Se utilizaron una serie de cuestionarios, pruebas objetivas y una entrevistapara valorar las
siguientes variablesrelacionadas con el consumo:
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Seguimiento
Al ao de seguimiento se mantiene abstinente, ha mejorado la adaptacin sociolaboral y las
relaciones familiares pero permanece la conflictividad interpersonal y la inestabilidad
emocional. Por tanto, se mantienen los logros conseguidos respecto a los objetivos de
tratamiento respecto al consumo de cocana, mantenindose en activo, aunque atenuados,
sus rasgos de personalidad patolgicos.
Observaciones
Dada la persistencia de la alta reactividad emocional y la baja autoestima, se aconseja
continuar tratamiento individual con foco en habilidades de manejo emocional ante
situaciones de frustracin y conflictiva interpersonal, as como tambin trabajar aspectos de
autoestima.
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Referencias
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Resumen
Mujer de 34 aos que inicia contacto en Centro de Salud Mental Adultos de Cartagena en 2007
con psicologa por presentar restriccin alimentaria desde los 15 aos con prdida de peso
importante, amenorrea, distorsin de la imagen corporal, presencia de atracones semanales y
conductas purgativas asociadas (F50.0) Tambin presenta rasgos importantes de personalidad
evitativa y segn el MCMI-II (administrado en 2007) presenta altas puntuaciones en las escalas
Histrinica, Narcisista, Antisocial y Lmite. A lo largo de estos aos ha realizado 3 ingresos en la
UHTA (Murcia) con normalizacin de la conducta alimentaria y recuperacin de peso pero con
reaparicin de conducta alimentaria patolgica tras breve perodo de alta. Desde el Centro de
Salud Mental se ha trabajado la distorsin de la imagen corporal, pautas a los familiares (que
no cumplen de manera sistemtica), actividades alternativas al atracn tanto por parte de
enfermera como de psicologa, a su vez sigue un tratamiento pautado por psiquiatra del
equipo. A lo largo de estos aos la mejora ha sido escasa y puntual, sin llegar a estabilizarse,
persistiendo sintomatologa anorxica y caractersticas del subtipo purgativo (IMC=16.7),
aunque la paciente s refiere que la conducta alimentaria se ha liberado a lo largo de estos
aos siendo en la actualidad variada y con escasos alimentos prohibidos realizando intensa
actividad fsica como conducta compensatoria. El actual abordaje mantiene intervencin de
enfermera y psiquiatra, citas con psicologa individuales y orientacin familiar. A raz de
dichas citas conjuntas se ha destapado el secreto familiar que puede influir en la escasa
respuesta al tratamiento: la conflictividad conyugal, adems de patrones disfuncionales de
comunicacin, alteracin en la estructura familiar.
El resultado ha sido una mayor toma de conciencia de su problema, mejor resolucin de
conflictos y disminucin importante de atracones y vmitos y mejora clnica de peso estable.
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se contact con la Unidad de Hospitalizacin y refirieron que era un caso atpico en el que el
metabolismo se alteraba ante una conducta alimentaria tan patolgica. Por lo que nos
enfrentamos a un caso de anorexia crnica y atpica.
Establecimiento de las metas del tratamiento
Dado el carcter crnico del trastorno y la gravedad del mismo se plantean unos objetivos
realistas: 1) evitar ms ingresos, 2) normalizar la conducta problema y 3) mejorar habilidades
sociales.
Estudio de los objetivos teraputicos
A raz de la consulta de las guas clnicas, tanto del Sistema Nacional de Salud como del Sistema
Murciano de Salud se asume como objetivo la prevencin terciaria de los sntomas ms
graves y de las complicaciones ms severas (Gua de Prctica Clnica del Sistema Nacional de
Salud, 2009) para ello se encuadra en un programa de reduccin de dao cuyos objetivos ms
especficos son: pequeas mejoras progresivas y pocas recadas, prevenir hospitalizaciones,
peso compatible con la vida, centrarse en cuestiones de calidad de vida, evitar el aislamiento y
suministrar cuidados sociales/sanitarios (Gua de Prctica Clnica del Sistema Murciano de
Salud, 2005).
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y resultados obtenidos en esta fase
En 2007 se administra test de personalidad MCMI-II cuyos resultados indican que la paciente
presenta rasgos importantes de personalidad evitativa y elevadas puntuaciones en las escalas
Histrinica, Narcisista, Antisocial y Lmite. Dichos resultados se tienen presentes durante las
intervenciones aunque no se llegan a hacer evidentes conductas propias de dichas
puntuaciones.
Seleccin del tratamiento ms adecuado
Se inicia terapia cognitivo conductual a nivel psicolgico focalizada en lograr una adecuada
alimentacin, tambin se inicia tratamiento a nivel psiquitrico para la mejora del estado de
nimo as como el control de los atracones, y tratamiento con enfermera para un seguimiento
del problema alimentario ms exhaustivo. Tal y como recomiendan las guas clnicas se inicia
un tratamiento de reduccin del dao dada la gravedad del caso y teniendo en cuenta que en
la Regin de Murcia no existen dispositivos pblicos donde se realice una terapia intensiva
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para estos casos como Hospital de Da, recurso que se recomienda necesario en casos de este
tipo en dichas guas clnicas de los trastornos de la conducta alimentaria consultadas.
Aplicacin del tratamiento
El abordaje psicolgico consiste en unas sesiones de psicoeducacin y motivacin al cambio
para as trabajar la identificacin de desencadenantes previos al ciclo atracn-vmito y
conductas alternativas al mismo, las distorsiones cognitivas que la paciente presenta en
relacin a su cuerpo y alimentacin, as como la distorsin de la imagen corporal. Durante la
fase de evaluacin se identifica una falta importante de habilidades sociales ante el malestar,
as como un comportamiento sumiso y complaciente y falta de reconocimiento de emociones.
Estos aspectos estn relacionados con las conductas purgativas de la paciente aunque ella
misma no las identifica a pesar de los sealamientos y del anlisis funcional realizado en
consulta, por lo que se inicia entrenamiento en habilidades sociales e identificacin de sus
emociones.
experienciales.
Dada la gravedad del cuadro las citas se programaron con una frecuencia bisemanal, faltando
la paciente en varias ocasiones a ellas, mostrando su falta de conciencia ante la gravedad de su
cuadro, lo que dificulta cualquier intervencin, pautas a los familiares y establecimiento de
lmites y roles (estos aspectos trabajados no se mantienen en el tiempo), actividades
alternativas al atracn, teora cognitiva y pensamientos distorsionados propios de los TCA,
psicoeducacin de la ansiedad y tcnicas de relajacin, pautas de control estimular para el
control de los atracones, autoinstrucciones, entrenamiento en asertividad.
Evaluacin de la eficacia del tratamiento
A lo largo de estos aos la mejora ha sido escasa y puntual, sin llegar a estabilizarse,
persistiendo sintomatologa anorxica y caractersticas del subtipo purgativo (IMC=16.7),
aunque la paciente s refiere que la conducta alimentaria se ha liberado a lo largo de estos
aos siendo en la actualidad variada y con escasos alimentos prohibidos realizando intensa
actividad fsica como conducta compensatoria. A pesar del trabajo multidisciplinar llevado a
cabo en el Centro de Salud Mental, en 2011 la paciente vuelve a requerir un ingreso en la
Unidad de Hospitalizacin de Conducta Alimentaria (Murcia) debido a que el IMC era
excesivamente bajo (14,5) y los ciclos atracn-vmito excesivamente frecuentes (tres veces o
ms al da). Al finalizar el ingreso acude nuevamente al Centro de Salud Mental pero al cabo de
unas semanas deja de acudir a Psicologa. Acude nuevamente a Psicologa en 2013 derivada
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por Psiquiatra del equipo del Centro de Salud Mental y se vuelve a retomar el tratamiento
multidisciplinar pero iniciando un tratamiento ms integral de la paciente.
De tal manera que se tiene en cuenta el modelo de etiopatogenia de la Anorexia nerviosa en
donde intervienen mltiples factores: biolgico-genticos, vulnerabilidad, psicolgicos,
socioculturales y estresores (Garfinkel y Garner, 1982), es necesario tener en cuenta todos
estos factores ya que el centrarse en uno de los elementos sin tener en cuenta el conjunto del
contexto lleva a terribles simplificaciones que favorecen la cronificacin del cuadro clnico
(Espina, 2009). Se decide prestar atencin a la familia y para ello se inicia terapia familiar
sistmica mensual adems de continuar con el abordaje psicolgico semanal individual de la
paciente. Durante las sesiones familiares se observa que la familia de esta paciente presenta
las caractersticas de la familia psicomatgena descrita por Minuchin (1975)
desde la
perspectiva estructural, cuyas caractersticas son: rgidas (la familia no se adapta a los cambios,
lo que dificulta la correcta maduracin de los miembros), sobreproteccin (alto grado de
proteccin y preocupacin por el bienestar de los miembros de la familia. Los padres retrasan
la autonoma de los hijos y sienten una gran responsabilidad de protegerlos), aglutinamiento
(los lmites entre los subsistemas son poco claros, la resonancia emocional es intensa y la
diferenciacin es pobre, dificultndose la autonoma de los miembros de la familia), falta de
resolucin de conflictos (teniendo presente las caractersticas anteriores, el umbral de
conflicto de la familia ser bajo, los problemas no se resuelven, ya sea negando su existencia o
evitndolos. Lo que supone un mal aprendizaje de habilidades sociales y de gestin de
emociones) e involucracin de la paciente desde que era joven en el conflicto conyugal (los
padres tienen problemas conyugales y forman una trada con el hijo sintomtico para evitar el
conflicto entre ellos). Lo que se traduce en problemas en los roles y los lmites, dndose una
situacin de jerarqua invertida (la hija asume el rol de cuidado de sus padres)
Desde el punto de vista del modelo comunicacional de Selvini (1974) destacar los patrones
comunicacionales alterados y las pautas de comunicacin disfuncionales: contradicciones y
falta de liderazgo de los padres. En este caso tambin se ha tenido en cuenta el modelo
Transgeneracional de Boszormenyi-Nagy (1965) y White (1983) ya que la abuela materna
forma parte del ncleo familiar. Desde este modelo se describe a las familias de las pacientes
anorxicas como sistemas rgidos de creencias implcitas que se transmiten de generacin en
generacin. Las caractersticas de estas familias seran:
-
Lealtad: Se valora mucho la lealtad hacia la tradicin familiar, y hacia los dems, lo
cual impide las alianzas explcitas y la relacin con iguales. Aparece el intrusismo
de los abuelos.
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Prescripcin especfica del rol para la anorxica: Se les fomenta el ser sensibles,
entregadas y sacrificadas al bien familiar.
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Discusin
Es un hecho a tener en cuenta que en este caso fue relevante la inclusin de la familia para
una mejora sintomtica importante y estable. Teniendo esto presente, impacta ms la escasa
relevancia que se concede al papel de la familia y sus dinmicas en las guas de prctica clnica
del Sistema Nacional de Salud (2009) y del Sistema Murciano de Salud (2005). Otro dato
significativo a tener en cuenta es el planteamiento de estos casos desde dichas guas como
programas de reduccin del dao y objetivos encaminados a nivel sintomtico sin tener en
cuenta otros factores intervinientes. En nuestro caso, cabe destacar que a pesar de que la
conducta alimentaria sigue siendo restrictiva s se ha logrado evitar el ingreso en la Unidad de
Hospitalizacin de Trastornos de la Conducta Alimentaria, tambin se han conseguido reducir
los atracones y vmitos de manera episdica, as como una mayor expresin de su malestar
ante los hechos cotidianos sin recurrir al atracn para gestionar su rabia. Por ltimo destacar el
trabajo de introspeccin que est logran realizar la paciente estos ltimos meses pudiendo
tomar conciencia de cul fue el inicio de su problema con la alimentacin, siendo consciente
que fue anterior a los 15 aos y los desencadenantes que propiciaron tal conducta. Es
importante sealar que en este caso el cambio de foco de tratamiento y descentralizar la
atencin del sntoma ha supuesto una mayor colaboracin por parte de la paciente ya que
aument su control interno y mejoraron las habilidades sociales, es decir, dichos aspectos
considerados perifricos en este tipo de cuadros resultaron fundamentales en la mejora y
estabilizacin de la misma. No es despreciable realizar un guio a los problemas del vnculo
que presentaba esta paciente con sus padres, mostrndose patentes en las sesiones familiares
y no en las individuales, por lo que sera otro aspecto a trabajar en las sesiones individuales
para continuar con dicha mejora.
Indicar tambin que aunque se ha tenido en cuenta a la familia, en ningn momento se la ha
culpabilizado, simplemente se ha empleado como medida teraputica para abordar el cuadro
desde otra perspectiva, pero es necesario no olvidar que es importante alejarse de los
reduccionismos teraputicos (ya sea centrando las intervenciones en el sntoma o en otros
factores exclusivamente); al fin y al cabo, el individuo tiene su propia entidad, aunque est
inmerso en un contexto familiar que le condiciona.
Por lo tanto, en nuestro caso, destacar como aspectos fundamentales la inclusin de la familia
en el tratamiento, la realizacin de un tratamiento intensivo, potenciar una alianza teraputica
slida y aspectos que en la literatura suelen tener un papel perifrico en este tipo de cuadros
clnicos otorgarles un papel central: problemas del vnculo, falta de asertividad y percepcin de
control externo (Behar, Manzo y Casanova, 2006).
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Agradecimientos
A mi tutora y compaera Mara Jess Jimnez Moreno, ya que sin su orientacin, comprensin
y apoyo no hubiese logrado emprender y realizar este trabajo.
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Referencias
Behar, R., Manzo, R., Casanova, D. (2006).
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Resumen
La Anorexia Nerviosa es uno de los trastornos de mayor difcil manejo para los profesionales
de la Salud Mental, agravado por las complicaciones para la salud que puede acarrear una
intervencin no realizada a tiempo. Desde que Selvini en los aos 70 comenzara a cambiar el
foco de intervencin a los aspectos del sistema familiar para la aplicacin del tratamiento
psicoteraputico, se ha abierto un nuevo campo de actuacin que genera resultados
alentadores.
Desde esta perspectiva presentamos el caso de una adolescente de 18 aos, atendida en
rgimen ambulatorio en un Centro de Salud Mental de Valencia por cuadro de Anorexia
Nerviosa tipo purgativo, que al inicio de la intervencin presentaba IMC de 17,05. Se llev a
cabo evaluacin de la conducta problema a partir del cuestionario EAT-40, BITE y BSQ, as
como a travs de tcnicas de exploracin sistmica como el genograma, el apartograma y el
mapa relacional. Asimismo, se administro el TAT tanto a la paciente como a su madre y su
padrastro. La intervencin de la conducta problema se trabaj de manera individual,
complementado con un abordaje familiar para el trabajo sobre la funcionalidad del sntoma en
este contexto. Las sesiones individuales eran de 45 minutos y las familiares de 60-90 minutos.
Asimismo, se mantuvo coordinacin con psiquiatra y enfermera para el manejo del
tratamiento farmacolgico y la medida de peso. Se trata de un estudio de caso segn la
clasificacin propuesta por Montero y Len (2002).
Palabras clave: Anorexia Nerviosa, terapia sistmica, rgimen ambulatorio, contextualizacin
del sntoma.
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BIOLGICOS
PREDISPONENTES
- TCA en la madre
-Inapetencia en
infancia
PSICOLGICOS
la
SOCIALES
-Apego inseguro
-Insatisfaccin corporal
-Afecto negativo
-Perfeccionismo
-Presin social a la
delgadez
-Interiorizacin del modelo
esttico delgado
PRECIPITANTES
- Adolescencia
-Fracaso acadmico
-Ruptura de pareja
-Distanciamiento familiar
MANTENEDORES
-Restriccin
alimentaria
- Adolescencia
-Refuerzo negativo
-Refuerzo positivo en
autoestima
-Afecto negativo
-Distorsiones cognitivas
-Dficit en HH afrontamiento
-nimo deprimido
-Distorsin de imagen corporal
- Atencin
- Rituales mantenedores
en la familia
- Refuerzo social
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sesiones con la madre y la hija, sesiones individuales con cada uno de los padres y el padrastro,
y sesiones con la adolescente y sus dos padres.
Seleccin y aplicaciones de las tcnicas de evaluacin y resultados obtenidos en esta fase
Para la exploracin de la gravedad del TCA se administraron varios cuestionarios. La escala
EAT-40, en la que la puntuacin total fue de 75, lo que indica presencia de TCA. En la escala
BITE, la puntuacin fue de 8 para el factor de gravedad (clnicamente significativo) y de 14 en
la escala de sntomas (patrn alimentario anormal). En el BSQ la puntuacin total fue de 147,
que se categoriza como extrema insatisfaccin corporal.
A nivel proyectivo se administr el TAT a la paciente, a su madre y a su padrastro (con la
limitacin de no haber podido disponer del padre para esta evaluacin). En el anlisis
interlminas para la madre, aparece una figura femenina insegura y desconfiada, una figura
masculina dominante y segura, un futuro incierto y escenarios caticos cargados de contenido
sexual. En el caso de la pareja de la madre, aparecen continuas referencias a las diferencias
sociales, la norma y su trasgresin y el xito. La evaluacin en el caso de la paciente no fue
significativa por las continuas resistencias en la construccin de las historias.
En el mbito familiar se pidi a la familia que realizara un apartograma, que se presenta a
continuacin:
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tendencia a la homeostasis en el sistema familiar, que dificult por un lado la unin del
terapeuta al sistema familiar, y por otro , la movilizacin de los recursos en direccin a las
metas teraputicas. Por tanto, algunas de las dificultades que se generaron en la intervencin
fueron la rigidez en los roles y la estructura de esta familia, el doble vnculo para con el
terapeuta (aydanos sin ayudarnos), y el continuo sealamiento de la adolescente como
paciente identificada.
Asimismo, nos enfrentamos al desmantelamiento de un juego familiar psicosomtico en el que
el sntoma otorgaba poder a la paciente, manipulaba la relacin materna a partir de los
sentimientos de culpa en la madre y mantena una triangulacin desconfirmatoria entre el
subsistema conyugal y la adolescente.
Tales beneficios secundarios se manifestaron en resistencias en el seguimiento de las pautas
de intervencin, y en especial, en aquellas que descentralizaban el abordaje del problema de la
paciente a todo su sistema familiar.
No obstante, el trabajo del vnculo teraputico permiti movilizar aspectos fundamentales en
etapas posteriores del tratamiento, consolidndose los logros en el futuro, y ahondando en
una conciencia de enfermedad en la adolescente, al principio inexistente, pero que finalmente
condujo a que ella misma demandara soluciones, y reestructurara el sntoma desde la
limitacin en vez de desde el beneficio.
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Resumen
Antecedentes
La escultura es una tcnica originada dentro de la terapia familiar, que se basa en el
psicodrama. Se solicita a un miembro del sistema que represente espacialmente las relaciones
familiares actuando como un escultor que modela a los diferentes miembros. Puede ser una
herramienta de ayuda diagnstica y terapetica.
Mtodo
Se realiza intervencin familiar con ncleo familiar constituido por los padres y dos hijos
adolescentes adoptados de 17 y 16 aos. La terapia es llevada a cabo por un terapeuta y un
coterapeuta. La familia acude a Salud Mental por dificultades surgidas con sus hijos,
especialmente con su hijo mayor, el cual presenta un comportamiento agresivo hacia sus
padres. Se plantea la tcnica de escultura en la cuarta sesin, pidindole al hijo mayor,
designado como paciente identificado, que acte como escultor.
Resultados
Modela una escultura a la que titula: La unin. Se sita a su hermana y a l sentados juntos,
cogidos de la mano. Detrs, los padres, tambin cogidos de la mano y con la otra mano sobre
los hombros de sus hijos. Todos sonren. Al indagar si cambiaran algo para sentirse mejor,
ambos padres representan un abrazo de los 4. En esta postura el hijo mayor refiere sentirse
agobiado.
Conclusiones
La escultura nos result de utilidad para evaluar el estado actual de la familia y orientarnos
para seguir trabajando. Facilit que el hijo mayor pudiera expresar sus sentimientos respecto a
la situacin familiar, aspecto en el que se encontraba muy bloqueado.
-------------------------------------------------------------------------------------------------1C/
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Los miembros relataron que esta tcnica les ayud a darse cuenta de las diferentes formas de
expresar el cario de cada uno, as como las distintas necesidades y dificultades que cada uno
presentaban en el terreno del afecto y la expresin emocional.
Palabras clave: escultura, terapia familiar, expresin emocional, relaciones familiares.
SCULPTURE AS A TECHNIQUE OF INTERVENTION IN SYSTEMIC FAMILY THERAPY: A REPORT
OF CASE
Abstract
Antecedents
Sculpture is a technique created within family therapy, which is based on psychodrama. A
member of the system is asked to represent family relationships acting as a sculptor, modeling
the different members. It can be a diagnostic and therapeutic tool support.
Method
A Family psychotherapeutic intervention was performed with a nuclear family, consisting of
parents and two adopted teenagers of 17 and 16. Therapy was conducted by a therapist and a
co-therapist. The family went to a Mental Health Service because of difficulties with their
children, especially with his eldest son, who had an aggressive behavior towardshis parents.
The technique of sculpture was proposed in the fourth session, asking the eldest son, marked
as the identified patient, to act as the sculptor.
Results
He modeled a sculpture titled "Unity". In it, his sister and himwere sitting together, holding
their hands. His parents were placed standing behind them, also holding hands and with the
other hand on the shoulders of their children. Everyone smiled. When we asked them if they
would change anything to feel better, both parents represented an embrace of the 4
members. In this position the eldest son felt overwhelmed.
Conclusions
The sculpture was useful for us to assess the current state of the family and to guide us to
continue working. It facilitated that the eldest son could express his feelings about the family
situation, aspect in which he was very locked. Members reported that this technique helped
them to be aware of the different ways of expressing affection to each other, and the different
needs and difficulties that everyone had on the field of affect and emotional expression.
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As mismo, permite una comprensin ms profunda por parte de la familia de lo que est
ocurriendo.
Tambin es til para hacer un pronstico de la familia y se puede utilizar con fines
teraputicos: reconstruccin del sistema familiar, hacer y experimentar propuestas
alternativas, desestructuracin de pautas rgidas y estereotipadas.
Se ha recomendado su uso especialmente en las llamadas familias psicosomticas,
caracterizadas por la sobreproteccin, la unin excesiva entre los miembros, la rigidez extrema
y el ofrecer la imagen de familia ideal.
Identificacin del paciente y motivo de consulta
Ncleo familiar constituido por los padres y dos hijos adolescentes adoptivos de 17 y 16 aos
(varn y mujer respectivamente). El padre trabaja como dependiente y la madre es ama de
casa. Los hijos cursan 3 y 4 ESO. Conviven los 4 juntos. Los nios fueron adoptados cuando
tenan 8 y 7 aos, procedentes de un pas de centro Amrica, donde residan en un hogar
infantil. Son hermanos biolgicos. El hijo mayor tiene un buen rendimiento acadmico y
adaptacin social, mientras que la hija presenta marcadas dificultades en estos mbitos.
Existe una buena relacin entre los padres.
La nia est en seguimiento con psiquiatra y psicologa en su unidad de salud mental de
referencia por problemas de inestabilidad emocional, impulsividad y dficit en habilidades
sociales. En tratamiento farmacolgico con antidepresivos. Previamente estuvo en
seguimiento en la Unidad de Salud Mental Infantil desde los 10 aos. El padre estuvo en
tratamiento psiquitrico en 2009 por estado ansioso-depresivo reactivo a problema laboral. La
madre y el hijo mayor no poseen antecedentes psiquitricos ni psicolgicos.
En el momento presente, en el transcurso de las entrevistas familiares que forman parte de la
intervencin con la nia, los padres empiezan a verbalizar la existencia de problemas con su
hijo mayor, expresando que ste en ocasiones tiene un comportamiento agresivo y poco
respetuoso hacia ellos. En base a esto, se decide comenzar intervencin familiar con los
cuatro.
La familia presenta como paciente identificado al hijo mayor, al que consideran responsable de
la falta de armona familiar.
Estrategias de evaluacin
La evaluacin se llev a cabo mediante entrevistas clnicas familiares e individuales.
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Resumen
La paciente de 31 aos, es soltera, sin hijos, espaola, diplomada universitaria, trabaja de
administrativa, de nivel sociocultural medio, y vive independiente actualmente. Acude a
consulta recin diagnosticada de cncer de mama. Su tratamiento oncolgico consiste en la
extirpacin de la mama y ganglios axilares, quimioterapia y hormonoterapia. Presenta un
estado de shock considerable tras la noticia. La paciente se muestra muy ansiosa, depresiva,
ablica; presenta insomnio, sudoracin, nudo en la garganta y estmago, irritabilidad,
vulnerabilidad, llora con facilidad, falta de apetito, etc. Demanda informacin acerca de la
enfermedad y supervivencia, as como soluciones a la degradacin fsica. Sin antecedentes
familiares de cncer ni ninguna otra enfermedad considerada crnica. Refiere haber vivido una
infancia muy dura soportando las agresiones verbales de sus padres. Reconoce que ha
pensado en suicidarse alguna vez cuando era joven y actualmente le parece muy difcil superar
el cncer de mama. Su angustia es tal que no le es posible casi expresarse verbalmente. Se
considera incapaz de afrontar la quimioterapia, perder la fertilidad y el pecho. Ve frustrados
sus proyectos vitales y siente gran desesperanza. Como metas del tratamiento se plantean: la
adherencia al tratamiento oncolgico, la aceptacin de su situacin oncolgica y aspecto fsico,
mejorar su autoestima y estado de nimo, aumentar las actividades gratificantes. Los objetivos
teraputicos propuestos son: trabajar creencias irracionales sobre los tratamientos
oncolgicos, sobre s misma y el afrontamiento activo de la enfermedad, elevar su estado de
nimo, autoestima y reducir su ansiedad. Los tratamientos psicolgicos empleados han sido
cognitivo conductuales, mindfullness e inteligencia emocional. Los resultados obtenidos tras
nueve meses, han sido los deseados en cada una de las metas teraputicas. Se realizaron tres
sesiones de seguimiento (3, 6, 9 meses), manteniendo los resultados.
Palabras clave: trastorno adaptativo, afrontamiento, cncer de mama
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Abstract
The patient of 31 years old, Spanish, single, with no children, graduated with a university
diploma. She works as administrative, medium living standards, and nowadays living on her
own. She attends to medical advice just after being diagnosed breast cancer. Her oncology
treatment consists on the removal of the breast and axillary lymph nodes, chemotherapy and
hormone. She presents a considerably shock after the diagnosis. The patient shows anxiety,
depressive, apathetic, suffering from insomnia, sweating, feeling highly nervous, irritable,
vulnerable, easy crying, lack of appetite, etc. She demands information about the illness and its
survival, as well as solutions to the physics devaluation. She has neither cancer family
background nor any other chronic considered illness. She refers her childhood as really tough
as she had to put up with the verbal aggressions of her parents. She recognizes occasionally
considering suicide when she was young and currently believes that overcoming her breast
cancer will be really difficult. That is her anxiety that she barely can verbally express. She
considers herself unable to face the chemotherapy, losing her fertility and breast. Her life
projects are frustrated for her, she is hopeless. As treatment aims to consider: the attachment
to the oncological cancer treatment, accepting her oncological situation, physical aspect,
improving her self-esteem and mood, increasing gratifying activities. The therapeutically aims
proposed are: working on irrational believes about oncological treatments, about herself and
the active illness facing, improve her mood, self-esteem and reduce her anxiety. The
physiological treatments applied have been cognitive behavioral based, mindfulness and
emotional intelligence. After nine months, the obtained results have been the desired in each
therapeutical aim. There were three follow-up sessions (3, 6, 9 months), maintaining results.
Key words: adjustment disorder, facing, breast cancer.
Identificacin del paciente
Mujer de 31 aos, de nacionalidad espaola, soltera y sin hijos. Es diplomada universitaria y
trabaja de administrativa. Su nivel sociocultural es medio. En cuanto a aspectos familiares, es
la segunda de dos hermanas y vive independiente de su familia actualmente. Acude a consulta
porque ha sido intervenida de cncer de mama hace 10 das. Precisamente llega a la consulta
psicolgica justo despus de haber salido de su cita mdica en la que le han comunicado los
tratamientos que se le iban a administrar.
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(Sebastin, Manos, Bueno y Mateos, 2008). Por ltimo, tambin se ayud a la paciente a
mejorar su inteligencia emocional (Cerezo, 2013; Prasertsri, Holden, Keefe y Wilkie, 2011;
Vzquez, y Castilla, 2007; Vera, 2008; Zaccagnini, 2004).
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y anlisis de los resultados obtenidos en
esta fase
Se realiz una evaluacin sobre los conocimientos y creencias sobre la enfermedad
(tratamientos, secuelas, etc.) que presentaba la paciente, especialmente incidiendo en los que
eran inadecuados o incompletos. Se valor mediante entrevista las estrategias de
afrontamiento utilizadas en las situaciones de crisis, as como tambin se llev a cabo una
valoracin sobre los recursos propios utilizados para reducir el estrs y la ansiedad,
deduciendo que presenta niveles de ansiedad y sntomas depresivos elevados. Tambin se
explor su motivacin, observando que la paciente se mostraba ablica y sin poder disfrutar
de lo que hace. Los cuestionarios administrados a la paciente fueron:
1) Cuestionario de autoestima de Rosemberg (1965), versin en castellano ofrecida por
Echebura (1995), con 10 tems de respuesta de 1 a 4, siendo 1 muy en desacuerdo y 4 muy
de acuerdo, con tems inversos. Los rangos para determinar la autoestima son: de 30 a 40
puntos, autoestima elevada o normal; de 26 a 29, no presenta problemas graves pero debe
mejorarla; y menos de 25, autoestima baja con problemas significativos. Su alfa de Cronbach
es de 0,89. La paciente obtuvo resultados de autoestima baja.
2) Evaluacin de inteligencia emocional con TMMS-24 (Fernndez-Berrocal, Extremera y
Ramos, 2004): 24 tems que se puntan en una escala Likert de 5 puntos, siendo 1 nada de
acuerdo y 5 totalmente de acuerdo. Contiene tres dimensiones claves de la inteligencia
emocional: Atencin emocional, Claridad de sentimientos y Reparacin emocional. El baremo
para mujeres asume que, en atencin emocional, obtener menos de 24 puntos indica poca
atencin, de 25 a 35 una atencin adecuada y ms de 36, excesiva atencin. Respecto a
claridad de sentimientos y reparacin emocional, menos de 23 puntos indica poca claridad y
baja reparacin, de 24 a 34 es adecuada para ambas y ms de 35 es excelente. La fiabilidad
para cada componente es: Atencin (alfa = 0,90); Claridad (alfa = 0,90) y Reparacin (alfa =
0,86). La paciente obtuvo puntuaciones que denotaban alta atencin, media claridad, baja
reparacin emocional.
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Resumen
Mujer de 35 aos soltera con hijos, profesora. Acude para ingreso en hospital de da en
programa para trastornos de personalidad. Diagnstico y conductas problema: Trastorno
obsesivo-compulsivo de limpieza y orden. Trastorno narcisista de personalidad, rasgos lmites y
anancsticos. Varios intentos de suicidio y autolesiones. Self grandioso patolgico. Aislada
socialmente. Objetivos de la paciente: relaciones sanas, recuperar el contacto con la familia,
atemperar la autocrtica, tener un nimo estable, buscar y tolerar el disfrute y ser capaz de
relajarse. El equipo considera el trastorno de personalidad narcisista como diagnstico
principal y objetivo de tratamiento, debido a lo que limitan su funcionamiento estas
caractersticas de personalidad. Evaluacin psicomtrica: depresin moderada, ansiedad muy
elevada, riesgo de suicidio, inteligencia alta, rasgos de personalidad inestables, anancsticos,
ansiosos, evitativos y dependientes. Tratamiento: programa integral en hospital de da que
incluye psicoterapia individual segn el modelo de psicoterapia basado en la transferencia,
psicoterapia grupal y grupos de psicoeducacin, enfermera, terapia ocupacional y trabajo
social. Evolucin: El trabajo inicial centrado en la transferencia permite hacer visible el uso por
su parte de la identificacin proyectiva, provocando descuidos en todo el equipo, que ella
interpreta como un grave rechazo y abandono. Actualmente contina en el programa con
buena evolucin sintomatolgica. Comentarios: la paciente se sita en un nivel intermedio de
narcisismo patolgico caracterizado por la construccin de un falso self grandioso como
defensa a un self fragmentado, de modo que niega cualquier dependencia del otro y se refugia
en una pretendida omnipotencia, sustituyendo la necesidad de ser amada por la necesidad de
ser admirada.
Palabras clave: Trastorno de personalidad, psicoterapia basada en la transferencia, narcisismo,
hospital de da.
-------------------------------------------------------------------------------------------------C/Clemente Gonzalvez Valls, n4 1D 03202 Elche, Alicante.
s_snchez_reales@hotmail.com
.
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Abstract
35 years old woman single mother of two, teacher. Its referred to personality disorders
program in day hospital. Diagnostic and problematic behavior: Obsessive-compulsive
disorder. Narcissistic personality disorder, obsessive and borderline traits.Several suicidal
attempts and self-injuries.Patient goals: healthy relationships, get back in touch with family,
calm down self-criticism, steady mood, search and tolerate enjoyment and be able to relax.
Day hospital team consider narcissistic disorder as principal diagnosis and treatment goal.
Evaluation: mild depression, very high anxiety, suicidal risk, high intelligence, unstable,
obsessive, anxious, avoidant and dependant personality traits. Treatment: comprehensive day
hospital
program,
transference-focused
psychotherapy,
group
psychotherapy
and
psychoeducation, nurse, occupational therapy and social work groups. Evolution: initial work
focused on transference makes visible how she uses the projective identification mechanism,
thus she provokes carelessness in others which she explains as an absolute neglect.
Commentary: the patient is in an intermediate degree of pathologic narcissism, defined by the
construction of a grandiose pathological self as defense of a fragmented self. This way avoids
other dependence and shows omnipotence to others and herself.
Keywords: Personality disorder, transference-focused psychotherapy, narcissism, mental
health day hospital.
En el presente trabajo les vamos a mostrar el caso y desarrollo del tratamiento inicial de una
persona con diagnstico de trastorno de personalidad narcisista en un programa de trastornos
de personalidad de un hospital de da de salud mental.
Identificacin del paciente
Mujer de 33 aos, madre soltera por decisin propia con dos hijos de 5 aos. Su familia de
origen est formada por sus padres y su hermano mayor. Es licenciada en telecomunicaciones,
siempre ha trabajado de profesora de bachillerato, aunque actualmente se encuentra en
incapacidad laboral transitoria.
Relaciones familiares: La relacin con su familia de origen es fra pero cordial, ella afirma que
le gustara que fuera mejor. Sus padres le ayudan en el cuidado de sus hijos. Minusvalora a su
madre por considerarla inferior intelectualmente. Segn ella su familia no sabe afrontar una
persona con trastorno de personalidad. Le gustara que vinieran a las reuniones familiares que
se hacen en el hospital de da pero ella no se lo pide porque espera parta de ellos la intencin.
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Atiende a sus hijos de manera adecuada, los lleva a actividades extraescolares y comparte con
ellos actividades de ocio de fin de semana.
Funcionamiento interpersonal: es tirana y devaluativa en las relaciones de pareja y otras
relaciones significativas. Ha tenido relaciones de pareja significativas en el pasado reciente,
actualmente no tiene amigos ni pareja y mantiene una relacin cordial pero distante con sus
compaeros de trabajo.
Ocupacin y tiempo libre: Por la maana se levanta temprano, arregla a los nios y los lleva al
colegio. Durante la maana acude al trabajo. Por la tarde recoge a los nios. Dos tardes a la
semana mientras los nios van a actividades extraescolares ella acude a la escuela de idiomas
o al gimnasio. Por la noche cenan, les lee un cuento y se acuestan. Los fines de semana
incorpora actividades ldicas con los nios como bailar, ir al cine, senderismo o tocar el piano.
Anlisis del motivo de consulta
Acude a hospital de da derivada, a peticin propia, por su centro de salud mental de
referencia para iniciar programa psicoteraputico. Segn la propia paciente su demanda es
debida a la percepcin de la ineficacia de los tratamientos recibidos hasta ahora y la
inestabilidad emocional, ansiedad y tensin psquica que mantiene desde hace aos.
Historia del problema
En la adolescencia fue diagnosticada de anorexia nerviosa. Actualmente mantiene una
alimentacin selectiva, al da slo hace una comida fuerte y tres comidas frugales. Tuvo dos
intentos de suicidio durante la adolescencia tarda, uno por sobreingesta de pastillas y otro por
defenestracin. Este ltimo caus un ingreso en unidad de hospitalizacin psiquitrica de
agudos. Ha tenido conductas autolesivas principalmente a modo de cortes que cesaron hace
un ao, desde entonces la clnica de acting-out est controlada. Dese hace cinco aos sufre un
trastorno obsesivo-compulsivo con rituales y rumiaciones de limpieza. Hace tres aos recibi el
diagnstico de trastorno de personalidad lmite en su centro de salud mental.
Anlisis y descipcin del problema
A pesar de aparentar una adaptacin adecuada estn afectadas el rea intrapsiquca y todas
las reas personales (amistad, de pareja y familiar) excepto la laboral, en la que, a pesar de
encontrarse de baja actualmente, se desempea adecuadamente. Adems del trastorno
obsesivo compulsivo con rituales de limpieza y escrupulosidad, orden extremo y rumiaciones
de la misma temtica presenta rasgos de personalidad anancsticos en forma de altas
demandas en su desempeo y rigidez moral. Ha construido un self grandioso patolgico que le
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lleva a tener una necesidad absoluta de controlar las interacciones para manejar la imagen que
el otro se hace de ella y as evitar mostrar una apariencia dbil. Se empea intensamente en
evitar ofrecer, hacia ella misma y haca los dems, una representacin negativa de s misma de
manera que realiza esfuerzos heroicos por un lado y restricciones vitales por otro. Mantiene
una sensacin subjetiva de desgaste y sufrimiento psquico por esta autoexigencia extrema por
cumplir ideales imposibles y por la soledad; soledad que por una parte mantiene porque le
permite evitar una realidad que la confronta con una parte negativa de s misma y por otra es
el resultado de la devaluacin constante que hace de los dems.
Los diagnsticos actuales segn DSM-IV-Tr seran:
Eje I: F 42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo
Eje II: F 60.8 Trastorno narcisista de la personalidad; rasgos anancsticos de personalidad.
Eje III: Sin diagnstico en el Eje III.
Eje IV: Ausencia de relaciones de amistad significativas.
Eje V: EEAG = 45
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MASC, Movie for the assesment of social cognition: tems correctos 34,
hipermentalizacin 5, hipomentaliacin 3 y ausencia de teora de la mente 3.
Puntuaciones cercanas al grupo normativo.
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Seguimiento
Se harn seguimientos a los tres meses y al ao de finalizacin del programa.
Observaciones
La rigidez moral y la autoexigencia son parte de un cuadro obsesivo, pero la exigencia y castigo
al otro si no cumple las normas o lo moralmente considerado adecuado por ella es ms propio
de una personalidad narcisista con una identidad idealizada en un polo positivo que no es
capaz de considerar al otro como alguien a respetar y considerar ya que proyecta en l lo
negativo, exceptuando las escasas ocasiones en que hace una identificacin con l y lo dota de
cualidades extremadamente positivas. Por esto ltimo, y debido a que las caractersticas de
esta estructura de personalidad limitaban ms su funcionamiento y bienestar se consider el
trastorno de personalidad narcisista como diagnstico principal y objetivo principal de
tratamiento, a pesar de cumplir criterios tanto para el trastorno obsesivo-compulsivo del Eje I
como para trastorno de la personalidad narcisista.
El narcisismo presenta unos niveles que van desde un narcisismo no patolgico, en el que la
persona es consciente de sus fortalezas y debilidades y mantiene un self integrado con una
adecuada autoestima, hasta la forma ms severa de narcisismo, la personalidad antisocial
caracterizada por el uso instrumental del otro, la ausencia de valores morales y la incapacidad
de amar. En el caso que nos ocupa, la paciente se situara en un nivel intermedio de narcisismo
patolgico caracterizado por la construccin de un falso self grandioso como defensa a un self
fragmentado, de modo que niega cualquier dependencia del otro y se refugia en una
pretendida omnipotencia, sustituyendo la necesidad de ser amado por la necesidad de ser
admirado (Diamong y Yeomans, 2008).
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Resumen
Las conductas autolesivas son un fenmeno en aumento entre los adolescentes y con una
incidencia importante. En distintas revisiones de estudios comunitarios con adolescentes de
todo el mundo se cifra en un 13% la prevalencia de comportamientos autolesivos.
En este trabajo exponemos un estudio de caso clnico de una paciente diagnosticada de
trastorno de conducta no especificado y trastorno de la conducta alimentaria no especificado,
remitida desde pediatra por presentar un episodio de autolesiones. Nuestro objetivo es, por
un lado, estudiar el contexto psicopatolgico en el que se presentan las autolesiones en la
paciente. Por otro lado, valorar los resultados de la intervencin realizada, de corte cognitivoconductual y adecuado a los diagnsticos de la paciente, y considerar otras posibilidades de
intervencin.
Datos de identificacin: mujer, 14 aos.
Motivo de consulta: acude a Unidad de Salud Mental Infantil (USMI) derivada desde pediatra
por episodios de conductas autolesivas.
Se evala mediante entrevista clnica a la paciente y sus progenitores.
La paciente presenta un cuadro clnico con sntomas como disregulacin emocional,
autolesiones con finalidad de calmar el malestar, impulsividad, sentimientos de vaco, vmitos
autoprovocados, heteroagresividad hacia otras personas y conductas disruptivas. Toda esta
sintomatologa podra sugerirnos un posible trastorno lmite de personalidad, que no podemos
ni pretendemos diagnosticar a nuestra paciente de 14 aos de edad. No obstante, una
deteccin precoz y un tratamiento adecuado a esta temprana edad, podran prevenir
problemas mucho ms graves en el futuro. Ms estudios de tratamientos eficaces en la
adolescencia y estudios longitudinales son necesarios para dar respuesta a las cuestiones
planteadas: conseguir una deteccin precoz y un abordaje teraputico adecuado para prevenir
complicaciones a largo plazo.
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se presentan las autolesiones en la paciente. Por otro lado, valorar los resultados de la
intervencin realizada que se basa en los tratamientos establecidos como eficaces para los
trastornos diagnosticados en la paciente.
Identificacin de la paciente y motivo de consulta
La paciente es una adolescente de 14 aos. Cursa 3 de E.S.O. Pertenece a una familia
desestructuradade nivel sociocultural bajo. Su guarda y custodia pertenece a su madre desde
que se produjo la separacin de sus progenitores cuando la paciente contaba 3 aos de edad.
Actualmente convive una semana con cada uno de sus progenitores, ya que debido a sus
problemas de conducta, su padres lo han decidido as.Por tanto, convive a semanas alternas
con su madre y un hermano por parte de madre de 7 aos de edad, y semanas alternas con su
padre y la pareja actual del mismo.
Es derivada desde Pediatra a la USMI por presentar un episodio de autolesiones en el que se
asest varios cortes en ambas muecas y cuello terminando el episodio en urgencias
hospitalarias.
Durante las entrevistas de evaluacin ambos progenitores informan de cambios en los hbitos
alimenticios consistentes en: restriccin alimentaria y sospecha de vmitos autoprovocados
que ms tarde confirma la paciente.
Fue escolarizada a edad adecuada y el rendimiento ha sido medio hasta el presente curso en el
que se advierte fracaso escolar.
No ha recibido tratamientos ni diagnsticos psicolgicos o psiquitricos previos.
Genograma:
(figura 1)
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Estrategia de evaluacin
Realizamos la evaluacin multifuente mediante entrevista clnica. Entrevistamos a la paciente,
a ambos progenitores y realizamos un contacto escolar en el que tuvimos contacto telefnico
con el psiclogo escolar.
Diagnstico Multiaxial (DSM-IV-TR).
EJE I: Trastorno del comportamiento perturbador no especificado ( F. 91.9).Trastorno de la
conducta alimentaria no especificado (F. 50.9).
EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
EJE V: EEAG: 60.
Formulacin clnica del caso
1. Historia personal:
La paciente ha crecido en el seno de una familia disfuncional y desestructurada. Siempre han
existido problemas de comportamiento aunque nunca han sido objeto de visita a ningn
especialista ni de ningn diagnstico psicolgico, durante el ltimo ao estas conductas
disruptivas se han exacerbado.
Durante su infancia temprana, hasta los 3 aos, la paciente convive con ambos progenitores.
En este periodo hay conflictos entre sus padres que finalmente acaban en separacin. Tras el
divorcio de sus padres, la custodia pasa a manos de la madre de la paciente, posteriormente,
segn narra la paciente, exista una negligencia en su cuidado por parte de ambos padres.
Conviva con su madre, durante este tempo, solan ocuparse de sus cuidados sus abuelos
maternos. Segn la paciente, su madre consuma alcohol excesivamente. Los fines de semana
alternos estaba al cuidado de su padre. El padre consuma cocana y delegaba el cuidado de la
paciente en la pareja que tena en ese momento. De los 6 a los 11 aos, tambin convive con
una pareja de su madre, este hombre, segn comentan la paciente y su madre, era negligente
y exista maltrato emocional en el cuidado de la paciente, tambin existi violencia de gnero
hacia la madre.
2. Antecedentes familiares:
Madre: Diagnosticada y tratada de trastorno de la conducta alimentaria.
Padre: Diagnosticado y tratado de dependencia de sustancias (cocana), 2 aos abstinente.
No se describen otros.
3. Exploracin del Estado Mental.
Consciente y orientada en las tres esferas. Presenta buen aspecto general, no evita el contacto
ocular. No se evidencian alteraciones en la atencin y concentracin.
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Presenta un lenguaje fluido, coherente y bien articulado. Discurso bien organizado en el que
no existen alteraciones en la forma ni propiedad del pensamiento. Respecto al contenido del
pensamiento presenta una importante distorsin de la imagen corporal e ideas sobrevaloradas
acerca del peso y autoimagen. No se evidencian en ningn momento alteraciones en la esfera
sensoperceptiva.
En el momento de la exploracin el nimo es hipotmico, con tendencia al llanto aunque
describe fluctuaciones intensas del estado de nimo a lo largo del da. No relata
empeoramiento matutino. No anhedonia. S expresa intensos sentimientos de vaco y de
abandono. Insomnio de conciliacin. Presenta ideas pasivas de muerte, negando ideacin
autoltica activa. Poca conciencia de enfermedad ni motivacin hacia el cambio.
4. Sintomatologa:
Autolesiones.
Impulsividad.
Intolerancia a la frustracin.
Problemas en los hbitos alimenticios.
Distorsin de la imagen corporal.
Vmitos autoprovocados.
Heteroagresividad hacia otras personas.
Disregulacin emocional.
Inestabilidad emocional.
Sensacin de vaco y sentimientos de abandono.
Conductas disruptivas.
5. Formulacin del caso (resumen):
Biolgicos
Prediponentes
Precipitantes
Edad.
Adolescencia cambios
fsicos y hormonales.
Sexo femenino.
Mantenedores
Vulnerabilidadbiolgica?
Vulnerabilidad emocional*.
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Psicolgicos
Patrn de crianza
disfuncional.
Cambios psicolgicos
adolescencia.
Violencia de gnero a la
madre.
Disfuncin en la
regulacin emocional*.
Sociales
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(figura 2)
Discusin
Como podemos observar en esta adolescente, las conductas autolesivas se desarrollan dentro
de un contexto psicopalgico ms grave.
Desde el inicio de la adolescencia presentaba problemas comportamentales, conflictos con sus
familiares, intolerancia a la frustracin, impulsividad, inestabilidad emocional e inicio de
cambio en los hbitos alimenticios. Su madre claudica en su cuidado y deciden un cambio en
los hbitos de vida de la paciente. Todas estas dificultades se exacerban y se desarrollan otras
conductas como las autolesiones para disminuir el malestar emocional.
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Resumen
Enfocaremos el presente trabajo sobre el tratamiento en una Unidad de Hospitalizacin
Infanto-Juvenil. Como ejemplo tomaremos a un paciente de 17 aos que inicia seguimiento
psicolgico y psiquitrico en 2004, precisando un primer ingreso en Marzo 2006, cuando se
diagnostic de T. de la Tourette. En mayo de 2006 reingresa, orientndose al alta como
Trastorno del estado del nimo no especificado. En 2011 ingresa por sintomatologa psictica y
se diagnostica de Trastorno Psictico no especificado. Paralelamente ha tenido seguimiento en
Unidad Infanto-Juvenil y Hospital de Da. Este constante cambio de diagnstico, sumado a los
diferentes tratamientos ensayados, sin obtener una clara respuesta, precipitan un nuevo
ingreso para estudio y tratamiento. Ser cuando se diagnostique de Esquizofrenia
desorganizada. De cara al alta, se trabaja un control adecuado del tratamiento
psicofarmacolgico, pautando antipsicticos a altas dosis (i.m, para asegurar la administracin,
complementado con oral) acompaado de ansiolticos, as como una situacin lo ms estable
posible a nivel socio-familiar, pues en el transcurso de la evolucin de la enfermedad, precisa
traslado a un centro residencial. Se ha tratado de conseguir conciencia de enfermedad y
adherencia al tratamiento, as como una mayor vinculacin a dispositivos de Salud Mental,
objetivos propuestos en el plan teraputico. En la actualidad la clnica psictica se ha
atenuado, mostrando un periodo de cierta estabilidad clnica, acudiendo a la administracin
mensual del tratamiento i.m. y siguiendo el tratamiento oral con mayor regularidad. Se ha
adaptado mejor a la dinmica del centro, y ha podido contactar con la familia de origen.
Palabras clave: Psicosis. Infanto-Juvenil. Multidisciplinar. Terapia cognitivo-conductual
------------------------------------------------------------------------------------------Calle Sevilla 25, Los Santos de Maimona, Badajoz. E-mail: margormon@gmail.com
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Abstract
This paper will focus on the treatment in a Hospital Unit of Child and Adolescent. As an
example take a patient of 17 years who initiated psychological and psychiatric follow-up in
2004, required a first entry in March 2006, when he was diagnosed with Tourette T.. In May
2006, readmitted, targeting high as the mood disorder not otherwise specified. In 2011
admitted for psychotic symptoms and are diagnosed with Psychotic Disorder Not Otherwise
Specified. Same has been followed in Child and Adolescent Day Hospital and this constant
change of diagnosis, coupled with the different treatments tested, without getting a clear
answer Unit precipitate a new entry to the study and treatment. Be diagnosed when it
disorganized schizophrenia. Looking high, adequate control of psychopharmacological
treatment works, ruling antipsychotics at high doses (im, to ensure delivery, supplemented by
oral) accompanied by anxiety, as well as the most stable situation possible socio-family level,
as during the course of the disease, accurate transfer to a residential facility. He has tried to
get awareness of disease and adherence to treatment, and greater linkage devices Mental
Health, proposed objectives of the treatment plan. Today the clinic has attenuated psychotic,
showing a certain period of clinical stability by attending monthly administration of treatment
im and following oral treatment with greater regularity. It is better suited to the dynamics of
the center, and was able to contact the family of origin.
Keywords: Psycho. Children and Youth.Multidisciplinary. Cognitive Behavioral Therapy
Introduccin
La esquizofrenia es el trastorno psiquitrico ms devastador que afecta a nios y adolescentes.
Es uno de los trastornos que ms compromete al paciente, su familia y el entorno. La severidad
clnica, la detencin en el desarrollo del nio y el mal pronstico hacen que sea necesaria una
deteccin precoz, pudiendo as establecer el diagnstico e intervenir con un tratamiento
eficaz.
La esquizofrenia en nios y adolescentes es grave siendo indispensable un tratamiento precoz
para disminuir el impacto negativo. Este tratamiento requerir un enfoque multimodal e
interdisciplinario, beneficindose de la combinacin de terapias individuales, familiares y/o de
grupo, como apoyo a la terapia farmacolgica, ofreciendo terapias psicolgicas enfocadas en
necesidades sociales, educativas y culturales que el nio y su familia necesitan. Este
tratamiento debera ser personalizado segn el nivel de desarrollo del nio y los factores
sintomatolgicos, etiolgicos, de pronstico y de tratamiento para la esquizofrenia.
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somtica,
manierismos/posturas,
ansiedad,
depresin,
sentimientos
enlentecimiento
de
motor,
culpa,
falta
tensin
de
motora
colaboracin,
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Posteriormente pasamos al contenido y se le solicita que atienda y registre sus voces entre
sesiones. Para terminar deber centrarse en las creencias y pensamientos respecto a las voces;
para lo cual, deber anotar lo ocurrido previamente a la aparicin de las voces, las voces en s y
los pensamientos y sentimientos que les siguen. La finalidad es la creacin de un significado y
funcin de las voces que se trabajar con el paciente para concluir con la aceptacin de que las
voces son auto-generadas, lo que precisa la aceptacin de estar afecto de una patologa
mental.
Para trabajar con las ideas delirantes las estrategias de distanciamiento o toma de
perspectiva sern fundamentales; y la necesidad de identificar y explorar las emociones
asociadas con los diversos delirios, concretamente al sembrar la duda y sopesar la falsedad de
los delirios.
Evaluacin de la eficacia y/o efectividad de los tratamientos
Durante el inicio del ingreso el paciente se mostr minimizador, niega la sintomatologa
psictica positiva aunque impresiona de clnica alucinatoria. Explica interpretaciones delirantes
relacionadas con su entorno, sentir miedo en la unidad sin precisar la causa, respecto a la
medicacin se queja de mltiples efectos secundarios. Si bien en el inicio de las entrevistas el
discurso se mantiene organizado y estructurado, al progresar las mismas suele tender a una
mayor desorganizacin. En diversas ocasiones presenta episodios de agitacin psicomotriz que
requieren contencin mecnica.
A nivel farmacolgico aumentamos dosis de Paliperidona inyectable hasta 150mg/mes e
introducimos Risperidona va oral con leve mejora de los sntomas. Por efectos secundarios
atribuibles a este antipsictico, finalmente se sustituimos Risperidona oral por Paliperidona.
Aadimos Benzodiacepinas a dosis medias. Pese a ello, el paciente contina mostrando una
marcada hostilidad, dificultando las entrevistas y el que pueda compartir la mayora e
actividades de la unidad o permanecer en espacios comunes.
Dada la ausencia de respuesta al tratamiento psicofarmacolgico se consideran otras
alternativas teraputicas y es cuando decidimos aplicar el tratamiento descrito previamente.
La clnica psictica se atenu, mostrando un posterior periodo de cierta estabilidad clnica. Se
mejor la adherencia al tratamiento farmacolgico, a pesar de lo cual se mantuvo medicacin
depot. Acude a la administracin mensual del tratamiento intramuscular y sigue el tratamiento
oral con mayor regularidad. La evolucin fue ms favorable que en los casos en los que se
limit al reajuste farmacolgico y otras medidas psicoteraputicas diferentes. Posteriormente
se ha adaptado mejor a la dinmica del centro, y ha podido contactar con la familia de origen.
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Seguimiento
El caso expuesto y su tratamiento se realizaron en una Unidad de Hospitalizacin de Agudos.
Desde esta unidad no se di seguimiento al paciente, si bien fue derivado a una Unidad de Da
donde continan trabajando en esta lnea de trabajo.
Discusin/Conclusiones
La esquizofrenia en nios y adolescentes es grave por lo que se har indispensable un
tratamiento precoz para disminuir el impacto negativo. Este tratamiento requerir un enfoque
multimodal e interdisciplinario, beneficindose de la combinacin de terapias individuales,
familiares y/o de grupo, como apoyo a la terapia farmacolgica, ofreciendo terapias
psicolgicas con un enfoque en las necesidades sociales, educativas y culturales que el nio y
su familia necesitan. Este tratamiento debera ser personalizado segn el nivel de desarrollo
del nio y los factores sintomatolgicos, etiolgicos, de pronstico y de tratamiento para la
esquizofrenia.Se ha objetivado la mejora del pronstico a largo plazo tras psicoeducacin y
terapia cognitivo-conductual y/o Terapia Familiar.
Identificar precozmente las fases tempranas, combinado con un tratamiento ptimo, reducir
el desgaste (familiar, profesional...) asociado a la enfermedad y mejorar el pronstico a largo
plazo.
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Referencias
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INVESTIGACIONES
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Residente Psicologa Clnica, **Residente Psiquiatra. rea Hospitalaria Juan Ramn Jimnez
(Huelva)
Resumen
Introduccin: Los trastornos de ansiedad son una de las principales causas de demanda
sanitaria en los servicios de urgencias hospitalarios y representan uno de los trastornos con
mayor prevalencia en las Unidades de Salud Mental Comunitaria. El trastorno de pnico
constituye uno de los desrdenes de ansiedad ms angustioso, y las limitaciones de las
actividades de la vida diaria son cada vez mayores. Actualmente los tratamientos del trastorno
que cuentan con mayor evidencia sobre su eficacia son las intervenciones cognitivoconductuales. Diversos estudios sealan que las intervenciones grupales son eficaces, con
numerosos factores teraputicos especficos.
Objetivos: Estudiar la efectividad de la terapia grupal sobre los sntomas caractersticos del
Trastorno de Pnico con/sin Agorafobia.
Mtodo: 36 pacientes diagnosticados de Trastorno de Pnico con/sin agorafobia,
pertenecientes a la Unidad de Salud Mental de Huelva del rea hospitalaria Juan Ramn
Jimnez y que han realizado tratamiento grupal. Se pretende comparar los resultados
obtenidos por los pacientes pretratamiento y post-tratamiento en los siguientes tests: STAI
(Cuestionario de ansiedad Estado-Rasgo); BDI (Inventario de Depresin Beck); PAS (Escala de
Pnico y Agorafobia de Bandelow).
Resultados: BDI: disminucin de sintomatologa depresiva en el 60% de los pacientes que
finalizaron el grupo, encontrando que t(35)=5,63, p<0,005. STAI: 80% pacientes que no
abandonaron sealan reduccin de sintomatologa ansiosa (variable estado: t(35)=7,81,
p<0,005, y variable rasgo: t(35)=1,56, p<0,1). PAS: Las escalas en las que se reflejan en mayor
proporcin una disminucin de la puntuacin directa son evitacin, discapacidad y
preocupacin por la salud, encontrando mayor variabilidad en los resultados de la escala
ansiedad anticipatoria.
-------------------------------------------------------------------------------------------------1
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Conclusiones: Los resultados muestran que la intervencin grupal consigui los objetivos
teraputicos marcados del tratamiento grupal.
Palabras clave: Terapia cognitivo conductual, Trastorno de pnico, Ansiedad, Tratamiento
grupal.
Abstract
Introduction: Anxiety disorders are a major cause of health care demand in emergency
departments and represent one of the most prevalent disorders in Community Mental Health
Units. Panic disorder is one of the most distressing anxiety disorders, and limitations of
activities of daily living are increasing. Currently disorder treatments have further evidence on
efficacy are cognitive behavioral interventions. Several studies suggest that group
interventions are effective, with numerous specific therapeutic factors.
Objectives: To study the effectiveness of group therapy on symptoms characteristic of panic
disorder with / without agoraphobia.
Method: 36 patients diagnosed with panic disorder with / without agoraphobia, belonging to
the Mental Health Unit of the hospital Juan Ramn Jimnez of Huelva and have been treated
group intervention. It is intended to compare the results obtained by patients pretreatment
and post-treatment in the following tests: STAI (State-Trait Anxiety Inventory); BDI (Beck
Depression
Inventory);
PAS
(Panic
and
Agoraphobia
Scale
of
Bandelow).
Results: BDI: reduction of depressive symptoms in 60% of patients who completed the group
(t(35)= 5,63, p<0,005). STAI: 80% patients who did not leave notes reducing anxiety symptoms
(state: t(35)=7,81, p<0,005, and trait: t(35)=1,56, p<0,1). PAS: The scales in which are reflected
in a decrease greater proportion are avoidance, disability and health concerns, finding greater
variability in the results of anticipatory anxiety scale.
Conclusions: The results show that the intervention group achieved marked therapeutic
targets in the treatment group.
Keywords: Cognitive behaviour therapy, Panic disorder, Anxiety, Group therapy
Introduccin
Los trastornos de ansiedad son una de las principales causas de demanda sanitaria en los
servicios de urgencias hospitalarios y representan uno de los
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vida diaria son cada vez mayores, segn el DSM-IV, la prevalencia anual es del 1,5 y el 3.5 %. Si
nos centramos en las crisis de pnico, alrededor de un 10% de la poblacin general adulta ha
sufrido alguna vez una, segn investigaciones comunitarias de gran escala, aunque,
afortunadamente, en la mayora de los casos no llegan a evolucionar hacia el trastorno
(Robins, et al, 1984). En cuanto a la agorafobia, se seala que se presenta entre el 33 y el 50 %
de los individuos con trastorno de pnico.
Cmo se indicaba anteriormente, dicho trastorno, se acompae o no de agorafobia, es una de
las patologas de ansiedad que ms limitacin produce, derivndose en deterioro en el
funcionamiento social, familiar y laboral. Por ello, diferentes estudios confirman que este
trastorno puede evolucionar a una enfermedad crnica y limitante, con algunos perodos de
mejora, si no recibe un tratamiento adecuado eficaz.
Puede encontrarse con gran frecuencia el trastorno de pnico
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Procedimiento
Comparar los resultados cuantitativos obtenidos en las escalas utilizadas por los pacientes pretratamiento (aplicado en la entrevista de valoracin antes de iniciar el tratamiento grupal),
post-tratamiento (en la sesin final de la terapia de grupo) y en la sesin de seguimiento
realizada 6 meses tras el termino del tratamiento.
El diseo utilizado ha sido mediante un anlisis experimental, estudio test-postest con un solo
grupo.
Resultados
El anlisis de datos se ha llevado a cabo mediante un contrastes de medias para las dos
muestras dependientes, tomando como variables las puntuaciones en las escalas STAI, BDI, y
PAS, que resultan antes de la intervencin grupal y despus.
Con respecto al Cuestionario de Ansiedad Rasgo-Estado (STAI), en el contraste de medias con
la prueba t-Student se han obtenido diferencias significativas en los resultados de la variable
estado de ansiedad, antes y despus de la aplicacin del tratamiento, por lo que en STAIEstado: t(35)=7,81, p<0,005. Si nos centramos en la variable Rasgo de este cuestionario, los
resultados sealan una diferencia significativa entre el pre y el postest: t(35)=1,56, p<0,1.
60
50
40
30
20
10
0
S1
S3
S5
S7
S9
Pretest-Estado
S11 S13 S15 S17 S19 S21 S23 S25 S27 S29 S31 S33 S35
Postest-Estado
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60
50
40
30
20
10
0
S1
S3
S5
S7
S9
S11 S13 S15 S17 S19 S21 S23 S25 S27 S29 S31 S33 S35
Pretest-Rasgo
Postest-Rasgo
S3
S5
S7
S9
S11 S13 S15 S17 S19 S21 S23 S25 S27 S29 S31 S33 S35
Pretest-BDI
Postest-BDI
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entre las puntuaciones del pretest y el postest, t(35)=9,71, p<0,005. Con respecto a las
subescalas se observa que aproximadamente un 95% de los pacientes reducen su puntuacin
en evitacin, discapacidad y preocupacin por la salud, encontrando mayor variabilidad en los
resultados de la escala ansiedad anticipatoria.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
S1
S4
S7
S10
S13
S16
Postest-PAS
S19
S22
S25
S28
S31
S34
Pretest-PAS
Discusin/conclusiones
En nuestro estudio se puede observar que las puntuaciones pretratamiento y postratamiento
ofrecen diferencias notables en cuanto a la sintomatologa ansiosa y depresiva, mostrando una
mejora en la clnica tratada. Los resultados obtenidos con los pacientes que formaron los
cuatro grupos de tratamiento estudiados fueron muy buenos, reduciendo significativamente
los ataques de pnico, los sntomas agorafbicos y la sintomatologa depresiva comrbida.
Algunas investigaciones sealadas, demuestran la eficacia de las tcnicas cognitivo-conductual
en pacientes con trastorno de pnico (Golberg C., 1998; Laberge, et al, 1993), destacando
incluso la eliminacin de sntomas propios del trastorno. En nuestro estudio podemos destacar
conclusiones similares a stas, afirmando que el tratamiento se mostr eficaz para los sujetos
que no abandonaron antes de su finalizacin.
Esta conclusin tambin ira en la lnea de los estudios que sealan la eficacia de la terapia
cognitivo-conductual en grupo para el tratamiento de trastorno de pnico en comparacin a
un grupo control (Telch, Lucas, Schmidt, Hanna et al., 1993; Petterson, y Cesare, 1996), o a
placebo (White, Keenan y Books, 1992).
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Por otra parte, nos gustara destacar la reduccin de sintomatologa ansiosa en la variable
estado (STAI) tras la intervencin grupal. Hemos encontrado una menor diferencia entre los
resultados pre y postest en la variable rasgo, lo cual nos parece adecuado, ya que dicha
variable mide un factor de personalidad relativamente estable, con tendencia a responder
ante situaciones percibidas como amenazantes con una subida en la ansiedad.
Centrndonos en cada escala utilizada para valorar la eficacia, resaltaremos en primer lugar
que los resultados obtenidos a travs del inventario BDI reflejan una disminucin en la mayora
de los sujetos, por lo que podemos deducir que se ha producido una mejora en cuanto a la
sintomatologa de carcter depresivo.
En cuanto a la tercera escala utilizada, PAS, y los resultados obtenidos, podemos tambin
concluir que el tratamiento grupal se ha mostrado eficaz, ya que en la mayora de los pacientes
se consigue una reduccin significativa de los sntomas evaluados. Las escalas en las que se
reflejan en mayor proporcin una mejora son evitacin, discapacidad y preocupacin por la
salud, encontrando mayor variabilidad en los resultados de la escala ansiedad anticipatoria, en
la que tambin se encontr reduccin en los resultados pre y postest.
Podemos deducir que mltiples factores han podido contribuir a estos buenos resultados,
subrayando la actitud de los pacientes atendidos la cual result ser en gran
medidacolaboradora, implicndose de forma activa en el tratamiento y en la exposicin
gradual a estmulos temidos.
Algunas limitaciones que encontramos en nuestro estudio y que nos animan a continuar en
busca de mejoras, son la comparacin de pacientes con y sin tratamiento farmacolgico, la
evaluacin de la sintomatologa meses despus de la finalizacin del tratamiento, o la
comparacin de estos resultados con una muestra de grupo control.
En conclusin, los resultados sealan que la intervencin grupal cognitivo-conductual se
mostr eficaz en nuestra muestra, consiguiendo los objetivos teraputicos marcados.
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Resumen
ANTECEDENTES: Revisiones recientes informan de una prevalencia mayor de psicopatologa en
pacientes con cncer que en la poblacin general, a pesar de la gran variabilidad de los datos
existentes. La aparicin de psicopatologa y su evolucin en estos pacientesse encuentra
asociada a factores de riesgo de diferente naturaleza. En cuanto a los de tipo mdico, muchos
estudios se han centrado en examinar el papel que la quimioterapia pudiera tener en la
ocurrencia de alteraciones psicopatolgicas, arrojando stos resultados dispares. El principal
objetivo de este estudio fue determinar si los tratamientos con quimioterapia suponen un
factor de riesgo de mayor psicopatologa en pacientes con cncer frente a otro tipo de
tratamientos. MTODO: La muestra estuvo constituida por un total de 90sujetos, repartidos en
3 grupos: experimental (pacientes oncolgicos que recibieron tratamiento con quimioterapia),
control 1 (pacientes con cncer que recibieron tratamiento con radioterapia) y control 2
(sujetos controles sanos). Todos los pacientes pertenecan al rea de Gestin Sanitaria del
Campo de Gibraltar. Para la evaluacin de las variables dependientes se empleelSymptom
Assessment-45 Questionnaire (SA-45), que mide 9 dominios psicopatolgicos. RESULTADOS: Se
obtuvieron puntuaciones significativamente superiores (p <0,05) en ambos grupos oncolgicos
frente al grupo de sujetos sanos en 6 de las9 dimensiones psicopatolgicas evaluadas:
somatizacin, depresin, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad fbica e ideacin
paranoide. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de
pacientes con cncer en dichas variables.
CONCLUSIONES: Se constata una mayor presencia y grado de psicopatologa diversa en
enfermos de cncer frente a poblacin general, aunque los datos obtenidos no apoyan
elrecibir un tratamiento con quimioterapia como factor de riesgo de mayores
alteracionespsicopatolgicas frente a otro tipo de terapias antineoplsicas como la
radioterapia.
Palabras claves:cncer, quimioterapia, psicopatologa.
-------------------------------------------------------------------------------------------------Direccin: Av. Getares s/n, Algeciras (Cdiz) e-mail: isacervera@yahoo.es
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Abstract:
BACKGROUND: Recent reviews report a higher occurrence of psychopathology in patients with
cancer than in the general population, despite the great variability of the existing data. The
appearance of psychopathology and its evolution in these patients is associated with risk
factors of different nature. Regarding medical factors, many studies have focused on
examining the role that chemotherapy may have on the occurrence of psychopathology. These
studies have thrown out different results. The main objective of thisstudy was to determine if
chemotherapy treatments pose a greater risk factor for psychopathology in patients with
cancer against other treatments.METHOD: The sample consisted of 90 subjects, divided into 3
groups: experimental (cancer patients who were receiving chemotherapy), control 1 (cancer
patients who were treating with radiotherapy) and control 2 (healthy control subjects). All
patients were from theOncology Unit of Punta Europa Hospital (Algeciras).For the assessment
of the dependent variables we used the Symptom Assessment-45 Questionnaire (SA-45),
which measures 9 psychopathological domains. RESULTS: Both cancer groups obtained
significantly higher scores (p <0.05) than healthy control subjects in 6 of the 9 assessed
psychopathological dimensions (somatization, depression, anxiety, interpersonal sensitivity,
phobic anxiety and paranoid ideation). However, there werent significant differences between
both cancer groups in those psychopathological dimensions. CONCLUSIONS: Greater presence
and degree of diverse psychopathology is found in cancer patients compared to general
population, although the data doesnt support chemotherapy treatment as a risk factor for
higher psychopathologyagainst other anticancer therapies such as radiotherapy.
Keywords: cancer, chemotherapy, psychopathology.
Introduccin
Revisiones recientes informan de una prevalencia mayor de psicopatologa en pacientes con
cncer que en la poblacin general, a pesar de la variabilidad de los datos existentes
(Hernndez, Cruzado, Prado, Rodrguez y Hernndez, 2012). En este sentido, Harter, Reuter,
Aschenbrenner, Schretzmann, Marschner et al (2001) hallaron, a partir de una muestra de 517
pacientes oncolgicos, que un 23,5% de stos haba presentado un trastorno mental en el
ltimo mes y un 56,5% lo haba hecho en algn momento de su vida. Estudios ms recientes
(Hernndez, Cruzado y Arana, 2007) presentan prevalencias incluso superiores, recibiendo el
70% de los pacientes con cncer un diagnstico psicopatolgico y correspondiendo ms de la
mitad a trastornos adaptativos (55,7%).
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marital como moduladores de la respuesta adaptativa al cncer (Costa y Ballester, 2010). Otro
grupo de variables estudiadas han sido las de naturaleza psicolgica o psicosocial,
constatndose que algunas tienen un papel clave en la aparicin y gravedad de la
sintomatologa clnica de pacientes oncolgicos, como es el caso del apoyo social, el tipo de
estrategias de afrontamiento puestas en marcha por los pacientes o ciertos rasgos de
personalidad (Cruzado, 2010).
En relacin a los factores de tipo mdico, algunos de los ms estudiados han sido el tiempo
desde el diagnstico, estadio del tumor o localizacin del tumor (Kissane, Grabsch, Love,
Clarke, Bloch et al., 2004) y la sintomatologa fsica asociada, fase de tratamiento o tipo de
tratamiento.
Respecto al peso del tipo de tratamiento recibido en la presencia de alteraciones
psicopatolgicas en los pacientes, muchos estudios se han centrado en examinar el papel que
la quimioterapia pudiera tener en la ocurrencia de las mismas, arrojando los estudios
resultados dispares. As, Costa y Ballester (2010) encontraron que, en pacientes con cncer de
mama,el haber realizado quimioterapia se asoci de forma significativa con pobre vitalidad y
bajo funcionamiento social en las dimensiones de calidad vida pero no se relacion con peores
puntuaciones en la dimensin emocional de calidad de vida, al compararlo con las
puntuaciones de la poblacin general. Tampoco en pacientes con cncer de cabeza y cuello, la
quimioterapia se asocia con peores puntuaciones en las dimensiones emocionales de calidad
de vida aunque si lo hace en las dimensiones fsicas. Por el contrario, en una muestra
heterognea de pacientes con melanoma y cncer de mama, alcomparar malestar emocional
segn el tipo de tratamiento recibido (slo ciruga o quimioterapia), los resultados fueron
significativamente negativos en los pacientes que recibieron quimioterapia (Costa y Ballester,
2010). El realizar radioterapia en mujeres con cncer de mama se asoci a una menor
probabilidad de sintomatologa depresiva al finalizar comparado con las mujeres que reciben
quimioterapia, tratamiento hormonal o ciruga. Sin embargo, otras investigaciones no han
hallado diferencias en este sentido (Broeckel Jacobsen, Balducci, Horton y Lyman, 2000).
El principal objetivo de este estudio fue determinar si los tratamientos con quimioterapia
supone un factor de riesgo de mayor psicopatologa en pacientes con cncer frente a otro tipo
de tratamientos.
Mtodo
Diseo
El estudio adopt un diseo de tipo transversal y cuasiexperimental, con grupo control.
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Participantes
Participaron 90 sujetos procedentes de la Unidad de Gestin Clnica de Oncologa
Mdica y Radioterpica del AGS Campo de Gibraltar, y poblacin general. Se dividieron en tres
grupos, experimental (pacientes oncolgicos que recibieron tratamiento con quimioterapia),
control 1 (pacientes con cncer que recibieron tratamiento con radioterapia) y control 2
(sujetos sanos que no presentaban enfermedad mdica grave). Ver tabla 1. La muestra estuvo
compuesta por 81 mujeres y 9 hombres, el rango de edad se situaba entre los 28 y 68 aos,
siendo la edad media de 50,2 (DT=9,87).
Tabla 1
Caractersticas mdicas de los grupos oncolgicos (experimental y control 1)
VARIABLES MDICAS
GRUPOS
PACIENTES DE
CNCER
Experimental
(N=30)
Control 1
(N=30)
TIPO CNCER
TRATAMIENTOS RECIBIDOS
Mama
Colon
Ciruga
QT
RT
Tamoxifeno
26
30
30
26 (pacientes CM)
26
30
30
26 (pacientes CM)
Instrumentos
Para la evaluacin de las variables psicopatolgicas se utiliz el Symptom Assessment45 Questionnaire (SA-45) (Sandn, Valiente, Chorot, Santed y Lostao, 2008). Instrumento de
autoinforme de sntomas psicopatolgicos de 45 tems, derivado del Listado de Comprobacin
de Sntomas-90-Revisado (SCL-90-R). Incluye 9 escalas de 5 tems cada una, que evalan las
mismas dimensiones o dominios psicopatolgicos que el SCL-90: hostilidad, somatizacin,
depresin, obsesin-compulsin, ansiedad, sensibilidad interpersonal, ansiedad fbica,
ideacin paranoide y psicoticismo. Breve y de fcil uso, siendo el tiempo estimado de
aplicacin 5 minutos.
El sujeto debe indicar cunto ha estado presente cada uno de los sntomas durante la ltima
semana, segn una escala Likert que va de 0 (Nada en absoluto) a 4 (Mucho o
extremadamente). La puntuacin mxima que puede obtenerse en cada escala es 20.
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Tabla 2
Medias, DT y resultados de los ANOVAs aplicados a las variables psicopatolgicas
VARIABLES PSICOPATOLGICAS
Media grupo
(DT)
Hostilidad
Experimental
1,70
(2,28)
(1,24)
(3,2)
(3,53)
10,73
0,86
Control 2
10,83
0,80
Control 1
Somatizacin
3,63
Depresin
7,23
(4,13)
7,06
(4,98)
3,40
Obsesincompul.
3,93
a,b
(2,06)
5,05
(2,04)
2,73
Ansiedad
8,06
(3,31)
8,50
(4,03)
2,70
Sensibilidad
Ans.
Ideacin
Psicoticis-
Interpers.
fbica
paranoide
mo
4,13
(2,5)
3,66
(2,17)
1,60
3,66
(2,74)
5,60
(5,54)
0,33
3,73
0,23
(2,5)
4,50
(0,43)
0,23
(2,38)
2,16
(0,67)
0,20
(1,116)
(2,9)
(2,01)
(2,09)
(2,21)
(1,52)
(0,66)
(1,8)
(0,61)
F (2)
3,22
49,15
9,19
9,26
29,24
12,31
16,47
8,36
0,03
Sig.
0,044
**
**
0,000
**
0,000
**
0,000
**
0,000
**
0,000
**
0,000
0,000
**
al nivel 0,05.
Pruebas post hoc Bonferroni. Los subgrupos que comparten el mismo superndice (
a b)
indican
160
0,968
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Discusin/Conclusiones
Por un lado, los resultados obtenidos son congruentes con lo recogido en las numerosas
publicaciones que se han ocupado de este tema y que prueban mayor presencia de trastornos
psicolgicos y psiquitricos en poblacin oncolgica frente a poblacin normal (Hernndez et
al., 2012). En este sentido, los dos grupos de pacientes con cncer estudiados obtuvieron
puntuaciones significativamente superiores a los sujetos sanos en la mayora de las escalas
psicopatolgicas administradas.
En relacin a sntomas psicopatolgicos especficos, los resultados constatan, adems de los ya
ampliamente documentados sntomas depresivos y ansiosos en poblacin oncolgica, otros
concernientes a dimensiones psicopatolgicas como la sensibilidad interpersonal o la ideacin
paranoide. En este sentido, los enfermos de cncer manifestaron, frente a los sujetos controles
sanos, por ejemplo, ms hipersensibilidad a las opiniones y actitudes ajenas, mayores
sentimientos de inferioridad respecto a los dems, ms inhibicin o incomodidad en las
relaciones interpersonales o mayor suspicacia o centralismo autorreferencial.
En cuanto a las escalas afectivas, los pacientes de ambos grupos obtuvieron puntuaciones
superiores a los controles, adems de en las dimensiones ms generales de depresin y
ansiedad, tambin en sntomas psicopatolgicos compatibles con subtipos concretos de
trastornos de ansiedad, como el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de pnico o la
agorafobia.
Otro resultados referentes a sntomas psicopatolgicos que consideramos importante resear
son los obtenidos en la escala de somatizacin. Precisamente fue en esta variable en la que se
encontraron las mayores diferencias entre sujetos enfermos y sanos y en la que se obtuvieron
las puntuaciones ms altas. Los pacientes autoinformaron un alto grado de malestares
relacionados con diferentes disfunciones corporales. En este sentido, si bien es cierto que
muchos de estos sntomas somticos pueden explicarse por la propia enfermedad y/o
tratamientos, algunos autores (Chaturvedi y Maguire, 2006) advierten que en unos pocos
casos la causa de los sntomas somticos no est clara (idioptica) y que pueden existir
diferentes causas de los sntomas somticos y que stas puede ser de tipo fsico, psicolgico o
combinadas en muchos casos. Adems, los pocos estudios sobre este tema confirman que la
somatizacin puede manifestarse en pacientes de cncer, principalmente en asociacin con la
ansiedad y la depresin. Por tanto, se advierte la probabilidad de atribuir los sntomas
somticos errneamente al cncer, dando como resultado el abandono de aspectos
psicopatolgicos relevantes.
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En relacin a lo anterior, podemos concluir en cuanto a sntomas especficos que los resultados
encontrados son novedosos puesto que apoyan una alta probabilidad de sntomas
psicopatolgicos diversos y de distinta naturaleza asociados al cncer y a los que la
investigacin ha prestado escasa atencin todava.
Otro aspecto relevante de los resultados es que las diferencias significativas inter-grupos no se
encontraron para ninguna de las variables psicopatolgicas entre ambos grupos de pacientes,
por lo que, a partir de los mismos, tambin podemos deducir que en nuestro estudio el recibir
tratamiento con quimioterapia no se confirma como un factor especfico que por s solo
incremente el riesgo de mayor psicopatologa o genere un grado mayor de malestar
emocional, frente a recibir otros tratamientos como la radioterapia o ciruga.
Si adems tenemos en cuenta el hecho de que los grupos de pacientes con cncer que
participaron en nuestra investigacin eran homogneos en el resto de variables mdicas de
inters, en cuanto a que se han visto asociadas en algunos estudios a presencia de mayor
riesgo de psicopatologa o malestar (tal es el caso del estadio de enfermedad, el tipo de tumor
o localizacin del mismo, la presencia de sintomatologa fsica o la fase de enfermedad en la
que se encuentra el paciente), podemos concluir que el cncer como proceso de enfermedad y
todas las fuentes de estrs asociadas al mismo, independientemente de la terapia recibida
para su tratamiento, se confirmara como la variable que determina la presencia e intensidad
de la psicopatologa.
Como propuesta para futuras investigaciones, manifestamos la necesidad de seguir realizando
estudios en esta rea que nos ayuden entender de una manera ms adecuada los sntomas y
alteraciones psicopatolgicas de los pacientes con cncer, teniendo en consideracin tambin
otra serie de variables potencialmente influyentes, sociodemogrficas y mdicas, que pueden
ser determinantes en la ocurrencia de trastornos psicopatolgicos.
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Resumen
El apego Inseguro es un factor de riesgo para un desarrollo psicolgico saludable. Las
experiencias afectivas tempranas que generan en el nio sensacin de insegurad fsica o
psicolgica tienen repercusiones negativas en todos los mbitos del desarrollo. La competencia
parental, la sensacin de ser eficaz en la crianza y la satisfaccin en dicha tarea es uno de los
componentes esenciales que participan en la cualidad de las interacciones afectivas. Objetivos:
Encontrar si hay diferencias en competencia parental y desajuste psiclogico en el nio segn
el modelo de representacion de apego que presente el nio en una muestra de nios pacientes
de un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil. Mtodo: Se dividi a una muestra de 19 nios
usuarios de un CSM-IJ segn el modelo de apego que presentaban evaluado mediante
Entrevista de Apego Infantil (EAN) y se compararon las puntuaciones de cada grupo en
competencia parental, evaluado con el Parental Sense of Competence (PSOC) y el desajuste
psicolgico evaluado con el Child Behavior Checklist (CBCL). Resultados: Se encontraron
diferencias significativas en competencia parental y desajuste segn el modelo de apego del
nio. Conclusiones: Los nios con apego inseguro presentan ms desajuste y sus cuidadores
principales se perciben menos competentes en su tarea de crianza. La percepcin de la eficacia
parental se relaciona con la puesta en marcha de pautas de crianza e interacciones efectivas
que lleven a un desarrollo psicolgico saludable en el nio. Implementar estrategias de
deteccin e intervencin en competencia parental puede constituir un elemento promotor del
desarrollo psicolgico saludable.
Palabras clave: modelo interno de trabajo, apego, competencia parental, eficacia parental.
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Abstract
Insecure attachment is known as a factor risk of psychological development. Early emotional
interactions, that produce in the child a feeling of psysical or psychological insecurity, have a
negative effect in all developmental areas. Parental competence, defined as the cognition of
being able for parenting and satisfaction with the role as a parent, is a essential part of the
quality at early emotional interactions. Objectives: Find differences in parental competence
and psychological adjusment in children according to the internal working model in a group of
children attending a mental health service. Method: A sample of 19 children from 8 to 13
years and their parents were evaluated. The attachment internal working model was assesed
with the
Competence (PSOC) and the Child Behavior Checklist (CBCL) to asses the child psychological
adjusment. Results: There are significative differences between parental competence and child
psychologial adjustment depending on the internal working model of the child. Conclusions:
Children with insecure attachment have more psychological disorders and their parents notice
themselves low in parental competence. Parental efficacy is related to effective interactions
that bring a healthy pyschological development. To implement parental competence detection
and intervention strategies could be a way to promote mental health in children.
Keywords: internal working model, attachment, parental competence, parental efficacy.
Introduccin
El apego inseguro es un factor de riesgo para un desarrollo psicolgico saludable. Las
experiencias afectivas tempranas que generan en el nio sensacin de insegurad fsica o
psicolgica tienen repercusiones negativas en todos los mbitos del desarrollo. Un
comportamiento sensible del progenitor, es decir, ajustado y consistente ante las demandas
del nio llevarn a un modelo de apego seguro representacin mental de unos progenitores
disponibles, sensibles y sobre s mismo como un ser valioso. La insensibilidad, que supone la
incapacidad para identificar las necesidades y demandas del nio as como para responder de
forma ajustada a dichas demandas, junto a alteraciones en la disponibilidad, impidiendo el
acceso al cuidador o estando disponible de manera imprevisible, darn lugar a modelos de
apego inseguro (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall, 1978). En general, los nios inmersos en
relaciones tempranas de apego inseguro construyen una imagen de s mismos como personas
incompetentes, no merecedoras de cuidado y proteccin (Sierra y Moya, 2012).
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Existe una relacin entre desajuste psicolgico y apego inseguro, jugando ste un papel en la
evolucin de problemas de comportamiento del nio, tanto en muestras clnicas como en
poblacin no clnica (van Ijzendoorn, Lapsley, Roisman, 2010; Colonnesi et al., 2011; Fearon,
Bakermans-Kranenburg Groh, Roisman, van IJzendoorn, Bakermans-Kranenburg y Fearon,
2012). Por otra parte, estos estudios sealan hacia la existencia de variables intermedias, de
muy diverso tipo, que pueden amplificar o disminuir la relacin entre apego y desajuste
psicolgico y/o psicopatologa.
El estudio de estas variables intermedias, entre las que destaca las relaciones afectivas con las
figuras de apego, que pueden estar contribuyendo al desarrollo y/o mantenimiento de un tipo
de relacin de apego y por tanto, aumentando o disminuyendo las probabilidades de
desarrollar psicopatologa, nos permite localizar variables concretas sobre las que intervenir.
La competencia parental, la sensacin de ser eficaz en la crianza y la satisfaccin en dicha
tarea, dimensiones en las que nos centramos en este trabajo, son unos de los componentes
esenciales que participan en la cualidad de las interacciones afectivas con los cuidadores
principales.
Las cogniciones parentales, como pueden ser atribuciones, razonamiento, autopercepciones,
expectativas, estilos de procesamiento de informacin o sistemas de creencias, se han
asociado con conductas de los progenitores como pautas de crianza y conductas de apego y
con problemas de comportamiento en el nio (Johnston y Mash, 1989; Ohan, Leung y
Johnston, 2000). Dentro de este tipo de cogniciones se recogen la autoeficacia percibida como
padre/madre y la satisfaccin con el rol parental. La autoeficacia parental se define como la
creencia o expectativa que tienen los padres sobre su capacidad de criar con xito y de tener
cierto control sobre el comportamiento de su hijo. La satisfaccin hace referencia al
componente emocional, recogiendo la frustracin, ansiedad y motivacin que genera el rol de
padre o madre. Ambas forman parte de un concepto ms amplio, la competencia parental,
que recoge aspectos cognitivos y afectivos acerca de la percepcin de capacidad, eficacia y
disfrute del rol parental. Su estudio es de relevancia ya que parece impactar de forma directa e
indirecta, a travs de las prcticas de crianza y otros comportamientos, en el ajuste psicolgico
del nio (para una revisin vase Jones y Prinz 2005).
Las creencias de los padres acerca de su competencia pueden influir en el hijo y el entorno de
manera que contribuyen al desarrollo del nio. As, padres con una alta competencia confiarn
en que tienen habilidades de crianza y sern ms capaces de llevarlas a cabo, incluso si tienen
que hacer frente a nios con problemas de conducta. Por otro lado, tener hijos con problemas
puede afectar a la competencia parental percibida, establecindose de este modo como factor
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que puede estar contribuyendo al problema, ya que un padre o madre con baja competencia
puede expresar dudas o frustraciones acerca de su capacidad que pueden impactar en sus
pautas de crianza afectado as finalmente al desarrollo del nio (Jones y Prinz 2005). La
competencia parental podra ser una variable de riesgo que puede ser objeto de intervencin
para la prevencin, as como un factor de proteccin ante la aparicin de problema
psicolgicos o de conducta en el nio.
Objetivos e hiptesis
Explorar las relaciones entre competencia parental, desajuste psicolgico y modelo de
representacin de apego en un grupo de nios pacientes de un Centro de Salud Mental
Infanto-Juvenil. El objetivo concreto es conocer si existen diferencias entre competencia
parental y desajuste psicolgico infantil segn el modelo de representacin del apego que
presente el nio en una muestra de nios entre 8 y 13 aos, usuarios de un centro de salud
mental infanto-juvenil, un tipo de poblacin con desajuste psicolgico. De este modo se espera
encontrar:
Mtodo
Participantes
La muestra la componen 19 nios y sus cuidadores principales. Son 11 nios y 8 nias, 19 en
total, con edades comprendidas entre 8 aos y 0 meses y 13 aos y 11 meses (media= 10 aos
y 9 meses). Todos los nios acudan a un Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSM-IJ). Para
15 era la primera vez que consultaban a salud mental, el resto era la segunda o subsiguiente
ocasin en que eran vistos en este centro de salud, 2 de ellos por el mismo problema y otros 2
por un motivo diferente. En 18 casos la cuidadora principal era la madre y en uno el padre. La
media total de hermanos era de 2,16. La clase social, calculada segn el ndice de Hollinshead
(1958) era de 4,16(0,83), correspondiente a un nivel socioeconmico medio-bajo. A
continuacin se presenta la Tabla 1 con los datos descriptivos de la muestra:
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Media de edad
Desviacin
Tpica
10,79 (10 a y 9 m)
1,77 (21,24 m)
40,61
43,92
2,873
4,232
11 (57,9)
8 (42,1)
7 (37,1)
6 (31,6)
6 (31,6)
8 (42,1)
11 (57,9)
5 (26,3)
Procedimiento
Tras obtener la aprobacin del Comit de tica e Investigacin Clnica correspondiente se
procedi a recoger la muestra del CSM-IJ. Durante un periodo de siete meses se inform a las
familias del propsito de la investigacin de forma que recibieran una informacin adecuada
para decidir su participacin a la vez que se tena en cuenta que esto no contaminara la
recogida de datos. Se excluy del estudio a nios y/o padres que presentaran discapacidad
intelectual por no estar baremadas las pruebas para esta poblacin. Tambin se excluy a nios
con trastorno generalizado del desarrollo por la particularidad en la vinculacin que presentan,
alejndose de muestras normativas.
Instrumentos
-
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Entrevista de Apego Infantil (EAN; Sierra, Carrasco, Moya y del Valle 2011). Intrumento
basado en pruebas de completamiento de historias que consta de ocho historias que
presentan diferentes situaciones con el nio y su cuidador principal como protagonistas
que pretenden evocar en el nio su modelo de representacin sobre su relacin de
apego con su cuidador principal a travs de preguntas referidas a pensamientos,
acciones y emociones que se pueden experimentar en esas situaciones. Las respuestas
se vuelcan para su anlisis en un sistema de categoras que incluyen elementos
correspondientes a la representacin del s mismo en situaciones de apego ya las
expectativas de respuesta de su figura de apego, todo ello en los diferentes planos
cognitivo, emocional y conductual de ambos. Estas categoras se agrupan formando los
siguientes indicadores sobre los cuales se obtiene una puntuacin cuantitativa: indicador
de apego seguro e inseguro del nio, indicador de apego seguro e inseguro de la figura
de apego e indicador de apego seguro e inseguro de la interaccin del nio con su figura
de apego; as como una puntuacin en los indicadores generales de apego seguro e
inseguro. Estas dos ltimas puntuaciones son las consideradas en el estudio.
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Resultados
Se dividi la muestra en dos grupos segn su puntuacin en la EAN estableciendo un grupo de
Apego Seguro (AS) para los nios que puntuaban ms en el indicador AS Total (n=4) y otro
grupo de Apego Inseguro (AI) para aquellos que lo hacan en el indicador de AI Total (n=14).
Para este anlisis se excluy un participante del grupo AS ya que no se recogieron los
resultados del CBCL. Se procedi a comparar los resultados en PSOC y CBCL segn la
pertenencia a uno u otro grupo. Mostramos a continuacin los resultados de la prueba T de
diferencia de medias:
Apego Seguro
Apego Inseguro
81,25
62,14
50
39,75
27,82
41,5 34,29
0
PSOC-E
PSOC-S
PSOC-T
Nota: PSOCE=factor eficacia del PSOC; PSOCS=factor satisfaccin del PSOC; PSOC-T=puntuacin total
del PSOC. Puntuacin PSOC-E y PSOC-S: baja de 0 a 16, media de 17 a 31, alta de 32 a 50. Puntuacin en
PSOC-T: baja de 0 a 35, media de 35 a 80, alta de 80 a 100.
70
60
50
40
30
20
10
0
61,07
47,67
CBCL-E
61,07
62,86
53,33
50
CBCL-I
CBCL-T
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Como se ve en los Grficos 1 y 2, las diferencias son significativas en los factores Eficacia
(t=13,607; p>0,01) y Total (t=7,732, p=0,013) del PSOC y en los factores Externalizante (t=7,21;
p=0,017) y Total (t=5,402; p=0,035) del CBCL, mostrando los nios del grupo AI ms problemas
externalizantes y totales y sus padres menor eficacia y competencia parental total. No se
encuentra diferencuias en el factor Satisfaccin del PSOC (t=2,06; p=0,171), ni en el factor
Internalizante del CBCL (t=2,174; p=0,161). En cuanto al tamao del efecto (d) cabe destacar
que en Eficacia se encuentra un tamao del efecto moderado (0,46).
Discusin
El desajuste psicolgico general medido con el CBCL es mayor en el grupo AI. Los problemas
Externalizantes son asimismo mayores en el grupo AI, no encontrndose diferencias en
problemas Interiorizantes. Este resultado va muy en la lnea de la literatura ya que son los
problemas externalizantes los que se han relacionado de forma ms clara con apego inseguro
(Fearon et al., 2010).
Del mismo modo hay diferencias en competencia parental segn el grupo de apego. La
competencia parental Total es mayor en los cuidadores principales de los nios del grupo AS.
La eficacia aparececomo factor ms importante de la competencia con un tamao del efecto
moderado. Encontramos por tanto que los cuidadores principales de nios con un modelo de
representacin del apego inseguro tienen una percepcin ms baja de su eficacia como padres
que los cuidadores principales de los nios con un modelo seguro.
Hay evidencia de la relacin entre competencia parental y desajuste. El componente cognitivo,
la autoeficacia, parece ser el ms relacionado con el desajuste y con el apego. Sin embargo an
no est claro que precede a que. A pesar de esto ltimo s parece cierto que padres
competentes pueden poner en marcha pautas y conductas de crianza efectivas en cuanto a la
sensibilidad, disponibilidad y ajuste de la respuesta (Ardlet y Eccles,2001) que den lugar a que
los nios desarrollen modelos de representacin del apego seguro o bien sirvan como
matizadores y amortiguadores de las experiencias negativas previas. Esto tendra como
resultado reducir la probabilidad de que el nio desarrolle algn problema de desajuste
psicolgico o conductual. De este modo la intervencin y prevencin sobre la competencia
parental, especialmente sobre la autoeficacia percibida como padre o madre, aadida a la
intervencin especfica que se realice con el nio y su familia puede potenciar el resultado
positivo de las intervenciones psicoteraputicas en nios con desajuste (Warren, Brown, Layne
y Nelson, 2011), especialmente si estos tienen un apego inseguro.
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Conclusin
Si la vinculacin afectiva de apego supone un elemento central en el desarrollo, hasta al punto
de ser considerada un factor protector o de riesgo, el estudio de las variables que tienen
relevancia para la misma constituye un objetivo central de nuestro conocimiento, en especial
en poblaciones infantiles en las que ya se ha detectado algn tipo de desajuste. El objetivo
general que ha guiado nuestro estudio ha sido explorar las relaciones entre la vinculacin
afectiva de apego, el ajuste psicolgico infantil y la competencia parental en una muestra
vulnerable: nios de entre 8 y 13 aos que acuden a un CSM-IJ y que tienen diagnstico clnico.
Desde momentos anteriores a estas edades, las relaciones afectivas y los procesos de relacin
entre los nios y sus cuidadores principales ya se encuentran organizadas y, por tanto, su
conocimiento resulta relevante para fines tanto tericos como aplicados.
La principal limitacin de este estudio es la escasa muestra, lo que ha impedido hacer un
estudio de interacciones en la lnea de buscar si el grupo con apego inseguro y menor
competencia tiene un nivel de desajuste diferente al grupo con apego inseguro y mayor
competencia y comparaciones relacionadas. Otra limitacin relevante ha sido el no controlar la
variable momento del proceso psicoteraputico considerando por igual los datos de familias
que estaban en entrevistas iniciales, medias o prximas a finalizar debido a la mejora.
Siguiendo esta lnea de trabajo resultara interesante para prximos estudios medir la
evolucin de la competencia parental a lo largo del proceso de psicoterapia. De este modo se
podra conocer si la competencia parental vara a lo largo del proceso e influye en el resultado
final, por ejemplo, si los niveles al inicio son predictores de la mejora sintomatolgica.
Asimismo se podra obtener informacin sobre si trabajar directamente sobre la competencia
parental es ms relevante cuando el nio tiene apego inseguro o bien se hace necesario
intervenir independientemente del modelo de apego que tenga el nio.
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REVISIONES TERICAS
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CASOS CLNICOS
ISBN: 978-84-606-6255-6
Resumen
El lenguaje figurativo o no literal es de uso habitual entre la poblacin general, cumpliendo
funciones diversas en la comunicacin. En l se incluiran, entre otros, el lenguaje metafrico,
los modismos y los sarcasmos. La poblacin infantil con alteraciones en el desarrollo,
especialmente con autismo, habitualmente presenta problemas en la comprensin y uso del
lenguaje figurativo, lo que podra repercutir negativamente en las interacciones con su
entorno. Aunque existen mltiples estudios que analizan los dficits en lenguaje figurativo en
esta poblacin, son escasas las propuestas de intervencin para la mejora de su comprensin y
produccin.
La revisin que se presenta recopila y analiza formas de entrenamiento eficaces en habilidades
de comprensin y produccin de lenguaje figurativo en nios con autismo y otras alteraciones
en el lenguaje.
Las bases de datos consultadas han sido ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc, PsycInfo,
ScienceDirect, PubMed y Scopus, utilizando las palabras clave lenguaje-figurativo,
metfora, modismo y sarcasmo.
seleccionado slo los trabajos que entrenan lenguaje figurativo (metforas, modismos o
sarcasmos) en nios con autismo u otras alteraciones en el lenguaje en los ltimos 25 aos. Se
han recogido siete estudios: dos referidos a lenguaje metafrico, cuatro sobre modismos y uno
sobre sarcasmos. Debido a la heterogeneidad de los estudios, se ha utilizado una metodologa
cualitativa, realizando un anlisis crtico sistemtico narrativo de los resultados; lo que ha
permitido examinar y sintetizar los elementos comunes que han resultado eficaces en las
distintas propuestas de intervencin.
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Los resultados de esta revisin apuntan a la importancia de: a)el uso del contexto o historia;
b)el entrenamiento con mltiples ejemplos en vivo y el uso de reglas; c)las preguntas gua
sobre las claves contextuales y d)el entrenamiento enmarcando o relacionando estmulos.
Se concluye con las limitaciones ms significativas, proponiendo futuras lneas de
investigacin.
Palabras clave: Lenguaje figurativo, lenguaje no literal, metfora, modismo, sarcasmo.
APPROACH TO COMPREHENSION AND PRODUCTION OF FIGURATIVE LANGUAGE TRAINING
SKILLS IN CHILDREN WITH DEVELOPMENTAL DISORDERS. REVIEW OF RECENT STUDIES
Abstract
Figurative language or non-literal language is commonly used in general population. It has a lot
of functions in the communication. Metaphorical language, idiomatic language or idioms and
sarcasms are examples of figurative language. Children with developmental disorders, such as
autism, usually show problems understanding and using figurative language, that could be
negative in the interactions with their environment. Although there are a lot of studies which
analyze figurative language deficits in this population, studies with interventions programs for
improve comprehension and production of figurative language are scarce.
This revision collects and analyzes effective training methods for improve the skills of
comprehension and production of figurative language in children with autism and other
language disabilities.
Data base used were ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc, PsycInfo, ScienceDirect, PubMed
and Scopus with the keywords: figurative-language, metaphor, idiom and sarcasm. Regarding
inclusion criteria, it have been selected only the works that training figurative language
(metaphors, idioms or sarcasms) in children with autism and other language disabilities at the
last 25 years. It have been collected seven studies: two about metaphorical language, four
about idioms and one about sarcasms.
Due to the heterogeneity of the studies, it have been used a qualitative methodology. It was
performed a systematic narrative critical analysis of the results, that allowing review and
synthesize the similarities between different interventions that was effectives. General results
set down the importance of: a)the use of context or story; b)multiple exemplar training in vivo
and rules; c)leading questions about contextual cues; d)framing stimuli training.
Review concludes with the most significant limitations and proposing future research.
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Esto es, el objetivo general de la revisin terica que se presenta es compilar y analizar los
escasos estudios en los que se ha realizado un entrenamiento en comprensin o produccin
de algunas de las formas de lenguaje figurativo ms extendidas en el mbito cotidiano con
nios con alteraciones en el desarrollo. En concreto, la revisin gira en torno al lenguaje
metafrico, los modismos y los sarcasmos. Considerando la heterogeneidad de los estudios
centrados en esta temtica,
estrategias utilizados, extrayendo prcticas comunes informadas como eficaces con el fin de ir
ms all y establecer las bases para el desarrollo de programas de entrenamiento que ayuden
a mejorar la interpretacin y produccin de lenguaje figurativo en nios con alteraciones en el
Mtodo
Materiales
Se han revisado siete artculos publicados en ingls referidos al entrenamiento de
lenguaje figurativo en nios con autismo y otras alteraciones del lenguaje; dos sobre lenguaje
metafrico, cuatro sobre modismos y uno referido a sarcasmos (ver Tabla 1).
Ao
Tipo de
lenguaje
Tamao de
la muestra
Edad
(aos)
Tipo de alteracin
1992
Modismos
Retraso en el aprendizaje
Abrahamsen y Smith
(2)
2000
Modismos
Alteraciones en la
comunicacin variadas
(TDAH, desorden en la
articulacin, )
Whyte, Nelson y
Khan (3)
2011
Modismos
10
7-12
Autismo
2011
Metforas
20+20+20
12-15
Retraso en el aprendizaje,
autismo, desarrollo normal
Persicke, Tarbox,
Ranick y St. Clair (5)
2012
Metforas
5-6
Autismo
Lundblom y Woods
(6)
2012
Modismos
12
Persicke, Tarbox,
Ranick y St. Clair (7)
2013
Sarcasmos
6-7
Autismo
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Procedimiento
Se ha realizado una bsqueda en las bases de datos ProQuest Psychology Journal, PsicoDoc,
PsycInfo, ScienceDirect, PubMed y Scopus empleando las siguientes palabras clave: figurative
language, non-literal language, metaphorical language, metaphor, idiom, irony y
sarcasm, aisladas y en combinacin con autism, children y retardation. Se realiz una
primera bsqueda restringida a los ltimos 5 aos. Sin embargo, tras hallarse escasos trabajos
sobre la temtica estudiada, se efectu una segunda bsqueda ampliada a los ltimos 25 aos.
Como se comenta, se trata de una temtica poco investigada y los estudios existentes son
bastante heterogneos entre s. Esto ha comprometido el nivel de rigurosidad en la seleccin
de los artculos, teniendo que ser laxos en cuanto a los criterios de inclusin utilizados.
Considerando esto, se han seleccionado para su revisin los trabajos que entrenan lenguaje
figurativo (concretamente metforas, modismos o sarcasmos) en nios con autismo u otras
alteraciones del lenguaje, excluyendo aquellos que se limitan a la evaluacin del dficit de esta
habilidad en diversas poblaciones infantiles o que hacen referencia a aspectos puramente
neurocognitivos.
Diseo
Se trata de un estudio cualitativo en el que se han revisado varias investigaciones y se ha
realizado un anlisis crtico sistemtico narrativo de los resultados obtenidos en las mismas
con el fin de sintetizar los elementos comunes que se han mostrado eficaces en las distintas
propuestas de intervencin.
Resultados
En la lnea del objetivo planteado, se han enumerado los componentes de las distintas tareas
de entrenamiento aplicadas en cada estudioas como los resultados que se obtuvieron en cada
uno de ellosen la mejora de la comprensin y la produccin de lenguaje figurativo (ver Tabla2)
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Estudio
Tarea de entrenamiento
(1)
Individual
(2)
Grupal
versus
individualordenador
(3)
(4)
(5)
Resultados
Grupal
Grupal
Individual
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(6)
En pareja
de iguales
con
cambio de
roles
(7)
Individual
Discusin
En general, las intervenciones descritas en todos los estudios tuvieron efectos positivos sobre
el aprendizaje de las formas de lenguaje figurativo objetivo. Aunque algunos muestran efectos
superiores a otros, la comparacin entre ellos se complica debido a la heterogeneidad
existente entre los mismos, principal limitacin a la hora de realizar una revisin de este tipo.
En primer lugar, en los distintos estudios se entrenan formas de lenguaje figurativo diferentes.
Por otro lado, la metodologa de los estudios no es homognea. Los entrenamientos aplicados,
aunque tienen elementos comunes, en lneas generales difieren entre s, al igual que las
modalidades de intervencin (grupal e individual). Asimismo, la poblacin diana es dispar, con
diferentes edades y tipos de alteraciones. Todo esto limita la posibilidad de establecer
comparaciones sin el riesgo de que stas estn sesgadas, por la ausencia entre-estudios de
elementos que resulten comparables de forma objetiva.
No obstante, se pueden extraer prcticas comunes a las diferentes intervenciones que parecen
tener efectos prometedores. Cabe mencionar las siguientes:
a) El uso del contexto. En general, todos los estudios apuntan a la importancia de usar
las formas de lenguaje figurativo dentro de una historia que aporte las claves contextuales que
ayuden a entender su significado, lo que sera congruente con lo propuesto por otros autores
(Nippold 1991; Norbury, 2004). Considerando cada forma de lenguaje figurativo por separado,
por lo que respecta a las expresiones metafricas, a pesar de que stas se puedan comprender
sin ningn tipo de contexto, la falta del mismo podra producir ambigedades. Por otro lado,
para la comprensin de los modismos el contexto en el que se presentan resulta
imprescindible, pues algunos estn conformados por palabras a partir de las cuales el
significado no es deducible. Finalmente, en relacin a las ironas, al tratarse de expresiones
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que afirman lo contrario a lo que quieren dar a entenderpero cuya formulacin literal podra
ser perfectamente plausible, para poder detectar su carcter irnico se hace necesario un
contexto que permita observar la contradiccin a la afirmacin enunciada.
b) El entrenamiento en mltiples ejemplos. Se encontr efectivo en el establecimiento
de las habilidades de comprensin metafrica y sarcstica generalizadas a ejemplos no
presentados (Persicke, Tarbox, Ranick y St. Clair, 2012; Persicke, Tarbox, Ranick y St. Clair,
2013). Tal y como respalda la Teora del Marco Relacional (Hayes, Barnes-Holmes y Roche,
2001), este entrenamiento sera efectivo para el establecimiento de una variedad de
operantes generalizadas, pudiendo ser la comprensin y produccin de lenguaje figurativo
dosde ellas.
c) El uso de reglas verbales que definan la forma de lenguaje figurativo a
entrenarfacilita su deteccin cuando se presentan en un contexto dado (Nippold, 1991), y as
lo demuestran la mayora de los estudios revisados.
d) La prctica en vivo promueve un entrenamiento ms natural, ayudando a
generalizar la habilidad al mbito cotidiano, tal y como demuestra el estudio de Persicke y cols.
(2013).
e) Las preguntas gua sobre las claves contextualesaseguran que la persona centre su
atencin en los elementos clave que dan el sentido a la expresin figurativa, ayudndoles a
hacer uso de los mismos.
f) El entrenamiento enmarcando o relacionando estmulos. Se mostr eficaz en los dos
estudios de entrenamiento de lenguaje metafrico, en los cuales se trabaj enmarcando cada
elemento de las metforas con sus caractersticas ms destacadas, relacionando con flechas
las caractersticas compartidas y descartando las caractersticas diferentes. En definitiva,
enmarcando en un nivel bsico de jerarqua, coordinacin y distincin, los tres marcos
relacionales considerados particularmente relevantes en el lenguaje metafrico (Hayes y cols.,
2001).
Por tanto, y en relacin a la aplicabilidad de los resultados, los componentes generales
compartidos por los estudios que revelan ser efectivos podran ser utilizados para crear
programas de intervencin orientados al entrenamiento de la comprensin y produccin de
lenguaje figurativo en poblacin con dificultades en estas habilidades.
Para finalizar, se propone para futuras investigaciones la elaboracin de programas de
intervencin que recojan los componentes que han resultado efectivos en los estudios
existentes y los adapten al entrenamiento en comprensin de otras formas de lenguaje
figurativo como las peticiones indirectas, las preguntas retricas o las metonimias. Se propone
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Referencias
Abrahamsen, E.
Gibbs, R. W. (2000). Irony in talk among friends. Metaphor and Symbol, 15, 527.
Nippold, M. A. (1991).Evaluating and enhancing idiom comprehension in languagedisordered students. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 22, 100106.
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Persicke, A., Tarbox, J., Ranick, J. y St. Clair, M. (2012). Establishing metaphorical reasoning
in children with autism. Research in Autism Spectrum Disorders, 6, 913920.
Persicke, A., Tarbox, J., Ranick, J. y St. Clair, M. (2013). Teaching children with autism to
detect and respond to sarcasm. Research in Autism Spectrum Disorders, 7, 193198.
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Universidad de Almera
Resumen
La obesidad ha sido reconocida en la ltima dcada como una amenaza para la salud pblica
internacional y un importante problema de salud. El objetivo de este estudio es realizar una
revisin sistemtica de la eficacia de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) y
Mindfulness para el tratamiento de la obesidad. Se realiz una bsqueda y revisin de la
literatura en las principales bases de datos Pubmed, PsycoInfo, ScienceDirect y Cochrane. En la
bsqueda se utiliza un grupo de trminos (Acceptance and CommitmentTherapy, Mindfulness,
Obesity, weight control, overweight y obese) contenidos en el ttulo, palabras clave o abstract
de los artculos. El anlisis bibliogrfico se realiz entre los aos 2009 y 2013 y se
complement con una bsqueda manual en 2014 (Obesityreviews, Journal of Contextual
BehavioralScience, EatingDisorders, ComplementaryTherapies in Medicine). Se seleccionaron
los artculos que cumplan con los criterios de inclusin: publicaciones de habla inglesa y
espaola; participantes con obesidad o sobrepeso; ensayos clnicos; tratamiento con ACT o
Mindfulness; y medidas de efectos. Como criterios de eficacia se tom la prdida de peso y el
mantenimiento del peso en los meses de seguimiento. Se seleccionaron 104 referencias para
su escrutinio. Finalmente, se incluyeron en la revisin 17 estudios, de los que 5 son revisiones
sistemticas y 12 ensayos clnicos. Los resultados de los estudios incluidos permiten sugerir la
eficacia de ACT y Mindfulness para el tratamiento de la prdida de peso en personas con
obesidad. En cuanto a los resultados respecto a ACT y Mindfulness se discute su eficacia para
la prdida y mantenimiento del peso saludable. Tambin se indican las deficiencias observadas
de cara a futuros estudios como son: la baja representacin de ensayos clnicos aleatorizados y
la escasez de medidas de seguimiento a medio y largo plazo.
Palabras clave: Terapia de Aceptacin y Compromiso, Mindfulness, obesidad, peso saludable.
-------------------------------------------------------------------------------------------------Email: zcr109@gmail.com.
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Introduccin
La obesidad no siempre se ha considerado un problema o factor de riesgo para la salud, como
bien es cierto, en la antigedad era signo de salud y belleza. A da de hoy, esta visin ha
cambiado entendiendo la obesidad como una enfermedad compleja y de mltiples causas. Su
etiopatogenia es un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energtico, cuyo resultado genera
una acumulacin excesiva del tejido adiposo que se traduce en un aumento del peso corporal.
El sobrepeso y la obesidad se asocian con un aumento significativo de los riesgos para la salud,
incluyendo la presin arterial alta, colesterol alto, diabetes tipo II, enfermedad coronaria y
aumento de mortalidad (Gil, 2004). En los ltimos 20 aos, la obesidad se ha convertido en el
problema nutricional ms prevalente en el mundo, constituyendo unacomplicacin
sanitariacreciente debido a su impacto sobre la morbilidad, la mortalidad, la calidad de vida y
los costes sanitarios (York, Rssner, Caterson, Chen, James, Kumanyika, Martorell y Vorster,
2004).Considerables avances se han hecho en la dieta, el ejercicio, en estrategias
farmacolgicas
la
ciruga
baritrica
para
la
gestin
largo
plazo
de
la
obesidad. Intervenciones sobre el estilo de vida siguen siendo la piedra angular del
tratamiento de la obesidad, pero la adherencia es pobre y el xito a largo plazo es
modesto. Por lo tanto, se necesitan estrategias de prevencin e intervencin para revertir el
alarmante aumento de la prevalencia de obesidad en el mundo (Lau, Douketis, Morrison,
Hramiak, Sharma yUr, 2007).
Los programas integrales para perder peso
conductual suelen producir prdida de peso; sin embargo, tienen altas tasas de desercin y la
prdida de peso rara vez se mantiene. Son necesarios nuevos tratamientos, por ello, en la
actualidad se investiga la eficacia de los componentes de la Terapia de Aceptacin y
Compromiso (ACT, siglas en ingls) y Mindfulness.
Los procesos de atencin plena (Mindfulness) han sido definidos como un estado en que la
persona es altamente consciente y est focalizada en la realidad del momento presente,
aceptndola y reconocindola, sin dejarse llevar por pensamientos sobre dicha situacin o por
reacciones emocionales a la situacin (Bishop, 2002). El fundamento conceptual para el uso
de la atencin plena en el tratamiento de trastornos de la alimentacin ha sido revisado por
diversos autores e incluye la importancia de cultivar el conocimiento de las experiencias
internas (facilita la aceptacin, la flexibilidad cognitiva y la mejora de la capacidad para hacer
frente de forma adaptativa a las emociones). Wanden-Berghe, Sanz-Velaro y Wanden-Berghe
(2011) llevaron a cabo una revisin sistemtica (incluy 8 artculos) para determinar el efecto
de las terapias basadas en Mindfulness en los trastornos de la alimentacin. Los investigadores
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Los criterios de exclusin fueron los artculos en los que participantes con obesidad haban
sido diagnosticados con enfermedades concomitantes que podra interferir con el tratamiento.
No hubo restricciones en cuanto al gnero de los participantes, la edad o el tipo de muestra.
Extraccin de los datos
Para el anlisis de datos se extrajo la siguiente informacin de cada uno de los artculos:
autores y ao de publicacin, el tipo de terapia, tamao de la muestra, poblacin, duracin de
la intervencin, resultados y principales conclusiones.
Resultados
Se identificaron 104 resmenes de artculos como potencialmente relevantes. Finalmente, se
incluyeron en la revisin 17 estudios que cumplan los criterios de inclusin, de los que 5 son
revisiones sistemticas y 12 ensayos clnicos.
La Tabla 1 presenta las principales caractersticas de los 17 estudios incluidos. Se aprecia que el
periodo de publicacin fue desde 2009 hasta 2014, siendo casi el 50% a partir del ao 2012.
Las muestras incluidas fueron muy heterogneas, siendo evaluadas de 2 a 128 personas con
sobrepeso. En cuanto a la poblacin que recibe la intervencin sonmujeres con IMC entre 23 y
32 Kg/m2; estudiantes; personas sometidas a ciruga baritrica; personas que en los ltimos
dos aos haban realizado un programa para dejar peso; y pacientes cardiacos con sobrepeso.
Los estudios que emplean Mindfulnesspara reducir o mantener el peso saludable son 3, los
componentes de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) son utilizados en 9 y son 5 las
revisiones tericas. Otro factor importante es la duracin de las intervenciones, transcurriendo
la mayora entre7 y 8 semanas. nicamente se realiza seguimiento en 5 ensayos clnicos.
Los resultados de la mayora de los estudios son los siguientes: reduccin significativa del peso
y el IMC post-intervencin comparada con el pre-tratamiento en los ensayos controlados con
la Terapia de Aceptacin y Compromiso; reducciones sustanciales en peso absoluto y el IMC en
ensayos clnicos conMindfulness; los participantes en la condicin de ACT mejoran
significativamente en los comportamientos de comer desordenado, insatisfaccin corporal,
calidad de vida y la aceptacin de peso en comparacin con grupo control.
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TERA
PIA
MUESTRA Y
POBLACIN
DURACIN DE LA
Estudio
de caso
2 estudiantes
universitarios
con trastorno
alimenticio.
3 semanas de
control. 10
semanas de
intervencin. 3
meses despus
seguimiento
DISEO
ACT
Revisin
sistemti
ca y
MetaAnlisis
N= 50
estudios
relevantes.
N= 14 son
incluidos en
revisin.
ACT
Ensayo
controlad
o
aleatorio
Prevencin,
en mujeres
con IMC
entre 23 y 32
Kg/m2 N= 58
Lillis, J. y Kendra, K.
(2014)
ACT
Revisin
terica
Revisin
sistemti
ca.
N= 21
artculos son
incluidos en
la revisin.
ACT
Ensayo
controlad
o
aleatorio
N= 49 con
sobrepeso.
ACT
Ensayo
controlad
o
aleatorio
N = 128 con
sobrepeso.
Condicin
Control= SBT
y Condicin
experimental
= ABT
INTERVENCIN
RESULTADO (S)
CONCLUSIONES
Reduccin de los
atracones, de 5,7 veces
a la semana pretratamiento a 2,5 tras el
tratamiento y 1 en la
fase de seguimiento.
Aumento en la flexibilidad DE la
imagen corporal, con reduccin
del trastorno alimentario (ganas
compulsivas de comer).
Se necesita ms investigacin
para determinar la eficacia
comparativa y efectos a largo
plazo del entrenamiento en
Mindfulness.
La evidencia actual
sugiere que ACT podra
ser til como
tratamiento
complementario, o en
formato combinado,
para mejorar los
resultados de prdida de
peso a largo plazo.
18 de los estudios
revisados inform
mejoras en conductas
alimentarias especficas
Se necesitan estudios ms
grandes con un seguimiento ms
prolongado.
1 Fase: 7
semanas.
2 Fase: 24
semanas.
Seguimiento a
los 8-9 meses.
Reduccin significativa
del peso y el IMC postintervencin comparada
con el pre-tratamiento.
El incremento de la flexibilidad
psicolgica reduce el rgido
control de la comida despus de
una fase de prdida de peso,
permitiendo el mantenimiento
de peso.
40 semanas
En ambos se produce
una prdida significativa
de peso. Cuando es
administrado por
expertos la prdida de
peso es ms significativa
con ABT que con SBT.
Apoyo a la incorporacin de
habilidades basadas en la
aceptacin en tratamientos de
prdida de peso, sobre todo en
aquellos con mayores niveles de
depresin.
16 semanas
Seguimiento a
las 6 semanas y
al ao.
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Tabla 1. (Continuacin)
AUTOR/AO
Godsey, J. (2013)
TERAPI
A
DISEO
MUESTRA Y
POBLACIN
DURACIN DE
LA
Revisin
sistemtic
a
N=12 artculos
Mindfulness y
desrdenes
alimentariosN=
23 Mindfulness
y Yoga.
Hooper, N.,
Sandoz, E., Ashton,
J., Clarke, A. y
McHugh, L. (2012)
ACT
Ensayo
controlado
aleatorio
Condicin
Defusin N= 16
participantes
Condicin
Control: N= 14
Condicin
Supresin:17
6 das
Niemeier, H.,
Leahey, T., Reed,
K., Brown, R. y
ACT
Estudio
preliminar.
N= 21
participantes
con IMC entre
1 hora
semanal
durante 6
meses.
Wing, R. (2012)
Weineland, S.,
Arvidsson, D.,
Kakoulidis, T. y
Dahl, J. (2012)
27 y 40 Kg/m
ACT
Ensayocon
troladoale
atorio.
Condicin
intervencin: N=
19. Grupo
control: N= 20.
Sometidos a
ciruga
bariatrica.
2 sesiones
cara a cara
y6
sesiones
por
internet,
apoyadas
con 30 min.
por
telfono.
Goodwin, C.,
Forman, E.,
Herbert, J., Butryn,
M. y Ledley , G.
(2011)
Ensayo
clnico
controlado
aleatorio.
Pre-Post
N= 16 pacientes
cardiacos. IMC
4 sesiones
grupales de
90 min.
Guardiola, R.,
Sanz-Valero, J. y
Wanden-Berghe,
C. (2011)
Revisin
sistemtic
a
N= 64 para
escrutinio inicial
N= 8 se incluyen
en la revisin.
>25 Kg/m
RESULTADO (S)
CONCLUSIONES
Disminucin de los
sntomas de trastornos
de la alimentacin, junto
con una disminucin del
IMC.
El grupo de defusion
comi
significativamente
menos chocolate
durante la prueba de
sabor que los otros
grupos. No diferencias
en la cantidad de
chocolate comido
durante toda la duracin
del experimento.
Prdida de 12 kg
promedio despus de 6
meses de tratamiento y
de 12,1 kg a los 3 meses
de seguimiento
Los participantes en la
condicin de ACT
mejoran
significativamente en los
comportamientos de
comer desordenado,
insatisfaccin corporal,
calidad de vida y la
aceptacin de peso en
comparacin con grupo
control.
Reducciones
sustanciales en peso
absoluto y el IMC (d = 0.13; -2,2 kg; - 0,77
kg/m2) y en caloras.
INTERVENCIN
Mayores reducciones en la
experiencia relacionada con el peso,
lo que sugiere un potencial
mecanismo de accin.
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Tabla 1. (Continuacin)
AUTOR/AO
TERAPI
A
DISEO
MUESTRA Y
POBLACIN
ACT
Ensayo
clnico
controlado
aleatorio
N= 83. En los
ltimos dos aos
haban realizado
un programa
para dejar peso.
Ensayo
controlado
aleatorio
Forman, E.,
Butryn, M.,
Hoffman, K. y
Herbert, J. (2009)
Ensayo
abierto
N= 29 mujeres
con IMC > 25
Gifford, E. y Lillis, J.
(2009)
DURACIN DE
LA
Menos atracones en el
grupo intervencin, a su
vez, cambios
significativos en el peso
y la evitacin
experiencial.
Prdida significativa de
peso en todos los
participantes. De 4kg a
1,3 kg.
Preliminar evidencia de la
intervencin basada en Mindfulness
puede resultar en significativos
cambios en el peso.
12 semanas
Prdida de peso
promedio
6,6 % del peso corporal
en el pos-tratamiento y
el 9,6 % a los 6 meses de
seguimiento.
En un da, 6
horas.
Condicin
intervenci
n: N= 43
ACT
Condicin
Control:
lista de
espera
Cambios en el IMC.
Reduccin en la evitacin y la
inflexibilidad como un nuevo
mecanismo potencial para control de
peso.
2.
Ensayo
controlado
aleatorio
CONCLUSIONES
Condicin
intervenci
n:
Workshop
de 1 da.
Condicin
control:
lista de
espera.
Seguimient
o 3 meses.
6 semanas
Seguimient
o 3 meses
despus.
Kg/m
ACT
RESULTADO (S)
INTERVENCIN
Nota. M= Mindfulness; ACT= Terapia de Aceptacin y Compromiso; IMC = ndice de Masa Corporal; SBT=
Tratamiento conductual estndar; ABT= Tratamiento conductual basado en la aceptacin.
Discusin/Conclusiones
La intervencin con Mindfulness o ACT para la consecucin de un peso saludable es un tema
de creciente investigacin e inters clnico. Este estudio apoya la evidencia acumulada de que
el entrenamiento en atencin plena y la intervencin con ACT puede ser un importante
contribuyente para cambios positivos en los trastornos alimentarios. La evidencia sugiereque
lareduccin en la evitacin y la inflexibilidad es un nuevo mecanismo para el control del peso
(Gifford y Lillis, 2009).El incremento de la flexibilidad psicolgica reduce el rgido control de la
comida despus de una fase de prdida de peso, permitiendo su mantenimiento (Sairanenet
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al, 2014).Adems, la Terapia de Aceptacin y Compromiso puede ser til como tratamiento
complementario, o en formato combinado, para mejorar los resultados de prdida de peso a
largo plazo (Lillis y Kendra, 2014).
Como limitaciones metodolgicas de este estudio, en primer lugar cabe sealar que la revisin
est sujeta a un sesgo de publicacin, al seleccionar slo los artculos en ingls y espaol. Otra
limitacin importante es el hecho de no haberse analizado los mismos componentes de
intervencin en todos los estudios, implicando una falta de homogeneidad de los ensayos
clnicos revisados. Adems, debemos tener en cuenta la diversidad de la poblacin objeto de
intervencin y el tamao de las muestras.
En conclusin, los resultados apoyan la viabilidad y potencial eficacia de un programa de
entrenamiento en Mindfulness
Sin embargo, tambin se indica la necesidad, de cara a futuros estudios,de un mayor nmero
de medidas de seguimiento a medio y largo plazo, junto con la realizacin de ensayos clnicos
aleatorizados.
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