Declaracin de Accidente de Trnsito Menor

1.1. Fecha:

Declaracin de Accidente de Trnsito Menor

1. Condiciones del Accidente
_____/________/____
____:____
AM
PM
da

mes

ao

hora

1.2. Lugar:
Provincia
Indicaciones
adicionales de
la ubicacin:
1.3. Trayecto
1.4. Superficie

Recta
Asfalto

Cantn

Curva
Lastre

Distrito

Barrio

Pendiente
Concreto

A nivel
Tierra

En interseccin

Seca

Buenas

Malas

Otro, especifique

1.5. Condiciones de la va
S
1.6. Seales de
No
trnsito

Hmeda
Especifique:

2.
2.1. Nombre y apellidos:
2.2. Tipo de
identificacin:
2.3. Nmero de identificacin:
Femenino
2.4. Sexo
2.7. Lugar de residencia:
2.8. Lugar de trabajo:
2.8 Medios
Telfono celular
de contacto

Conductor vehculo A

Cdula de identidad
Dimex
Masculino

Pasaporte del pas de:

Otro. Especifique:

2.5. Edad:

Telfono residencia

2.6. Nacionalidad

Telfono trabajo

Correo electrnico

3. Propietario vehculo A
3.1. Nombre y apellidos o razn social:
3.2. Tipo de
Cdula de identidad
Pasaporte del pas de:
identificacin:
Dimex
Otro. Especifique:
3.3. Nmero de identificacin:

4. Vehculo A
Placa:
Color
Marca:
Modelo:
:
Ao:
Aseguradora (cuando est asegurado):
Nmero de pliza:
5.
5.1. Nombre y apellidos:
5.2. Tipo de
identificacin:
5.3. Nmero de identificacin:
Femenino
5.4. Sexo
5.7. Lugar de residencia:
5.8. Lugar de trabajo:
5.9. Medios
Telfono celular
de contacto

Conductor vehculo B

Cdula de identidad
Dimex
Msculino

Pasaporte del pas de:

Otro. Especifique:

5.5. Edad:

Telfono residencia

5.6. Nacionalidad

Telfono trabajo

Correo electrnico


6. Propietario vehculo B
6.1. Nombre y apellidos o razn social:
6.2. Tipo de
Cdula de identidad
Pasaporte del pas de:
identificacin:
Dimex
Otro. Especifique:
6.3. Nmero de identificacin:

7. Vehculo B
Placa:
Color
Marca:
Modelo:
:
Ao:
Aseguradora (cuando est asegurado):
Nmero de pliza:
8. Daos de los vehculos A y B

9. Dibujo de posicin final de vehculos luego de la colisin

(No es necesario si la informacin se registra en el programa del artculo 4 del Reglamento Sobre Primeras Diligencias en
accidentes de trnsito menor y en su lugar se sustituye por fotografas o videos)

Los firmantes ______________________________ y ______________________________, de

calidades indicadas en este documento, declaramos bajo fe de juramento, lo siguiente:
1. Que la responsabilidad de la colisin corresponde a:
Conductor A (el conductor A asume la reparacin de ambos vehculos colisionados)
Conductor B (el conductor B asume la reparacin de ambos vehculos colisionados)
Ambos conductores por partes iguales (cada conductor asume la reparacin del vehculo
que conduca)

2. Que la informacin consignada en el documento refleja fielmente lo ocurrido.

Firmas:
Conductor A:

Conductor B:

___________________________________

___________________________________

Testigo 1
Nombre:
Cdula:
Firma:
___________________________________

Testigo 2
Nombre:
Cdula:
Firma:
___________________________________