INSTITUT RGIONAL de FORMATION aux MTIERS de la

RDUCATION et de la RADAPTATION des PAYS de la LOIRE

54 Rue de la Baugerie
44230 SAINT SBASTIEN SUR LOIRE

Quelle est la place du

kinsithrapeute dans la
mthode Ponseti ?

Travail personnel ralis par : Emilie PERROT

en vue de lobtention du diplme dtat de masseur-kinsithrapeute.
2011-2012

Pays de la Loire

Remerciements

Je tiens tout d'abord remercier chaleureusement tous les masseurs-kinsithrapeutes qui

ont rpondu au questionnaire.
Jadresse mes remerciements mes responsables de stage pour leur investissement, leur
accompagnement tout au long de la ralisation de mon mmoire.
Je remercie galement mon tuteur de mmoire l'IFM3R.
Pour l'accueil et les conseils qu'ils m'ont apports, je remercie l'ensemble de l'quipe de
lHpital Mre-Enfant de Nantes.
Enfin, je remercie l'IFM3R pour la qualit de formation que j'ai reue durant ces trois
dernires annes.
.

Rsum
Ce mmoire est ralis dans le cadre dun stage pdiatrique lhpital Mre-Enfant de
Nantes (septembre 2011). Il sintresse au traitement des pieds bots varus quins par la
mthode Ponseti. La littrature ne permettant pas de dterminer le rle du masseurkinsithrapeute dans cette technique, le but est dobserver, au travers dune enqute
nationale, la participation du kinsithrapeute lors du traitement des pieds bots varus quins
par la mthode Ponseti. Pour cela, un questionnaire anonyme a t adress par voie postale
18 services de chirurgie orthopdique pratiquant ce protocole de pltres successifs. 14
questionnaires ont t renvoys entre octobre et dcembre 2011. Le taux de rponses est donc
de 80%. Le kinsithrapeute participe au traitement dans 86% des cas.

Mots cls/ Keywords

Pied bot varus quin/ Clubfoot.

Mthode Ponseti/ Ponseti Method.

Kinsithrapie/ Physiotherapy.

Enqute nationale/ National survey.

Sommaire

I.

Introduction ................................................................................................................. 1

II.

Rappels sur le pied bot varus quin ............................................................................. 3

II.1.

Structure et dformations ..................................................................................... 3

II.2.

Classification ........................................................................................................ 5

II.3.

Traitement par la mthode Ponseti ....................................................................... 7

III. Matriel et mthodes ................................................................................................. 13

III.1.

Mise en forme et prsentation du questionnaire ................................................. 13

III.2.

Population........................................................................................................... 14

IV. Rsultats..................................................................................................................... 14
IV.1.

Prise en charge des pieds bots varus quins ....................................................... 14

IV.2.

Protocole Ponseti ................................................................................................ 15

IV.3.

Place du kinsithrapeute dans le traitement : ................................................... 17

V.

Discussion .................................................................................................................. 25

V.1.

Analyse des rsultats .......................................................................................... 25

V.2.

Limites de la mthode ........................................................................................ 29

VI. Conclusion ................................................................................................................. 29

Bibliographie et rfrences.....................................................................................................
Table des figures ....................................................................................................................
Annexe 1 : Fiche exemple de la classification Dimglio. ......................................................
Annexe 2 : Carte de France des quipes cibles. ...................................................................
Annexe 3 : Questionnaire. ......................................................................................................

I.

Introduction
Le pied bot varus quin (PBVE) est une dformation du pied dans les trois plans de

lespace. Il touche 1 nouveau n sur 800, soit une frquence de 0,2% des naissances. Il est la
cause de 0,6% des hospitalisations denfants de moins de 1 an [1]. Les garons sont plus
touchs que les filles, et latteinte est unilatrale dans 1 cas sur 2 [2].
Les dformations du pied sont frquentes pour les nouveaux ns mais ne sont pas toutes
de mme gravit. Les examens chographiques raliss au cours de la grossesse permettent de
dtecter une anomalie du pied et ce, ds le quatrime mois d'amnorrhe. Le cas chant, il
faut exposer aux familles le problme potentiel et les solutions thrapeutiques proposes. Les
familles sont alors orientes vers des quipes spcialises pour les informer sur la prise en
charge, ce qui permet danticiper lorganisation du traitement [3]. Cependant, la dmarche
diagnostique est identique, que la dformation ait t dcele in utero ou quelle soit
dcouverte la naissance : Devant toute dformation du pied la naissance, le pdiatre
pose le diagnostic mdical de pathologie isole du pied; il recherche les pathologies
neurologiques ou orthopdiques associes, en particulier les pathologies du genou, de la
hanche, du rachis et des membres suprieurs, par un examen clinique systmatique du
nouveau-n et dventuels examens complmentaires [4]. Lorsque le diagnostic est pos, la
gravit de la dformation est alors dtermine, les classifications de Dimglio et Pirani ont t
valides et sont donc recommandes par la Haute Autorit de Sant (HAS) [5].
Le traitement des pieds bots varus quin seffectue principalement selon deux mthodes
conservatrices : la mthode Ponseti ou la mthode fonctionnelle. Le choix de la technique est
controvers et de nombreux articles tentent de les comparer [6;7]. La mthode Ponseti ne
laisse pas une place prdominante la kinsithrapie contrairement la mthode
fonctionnelle. Une rcente tude [6] a not que les deux mthodes sont caractrises par
limportance de postures nocturnes pendant plusieurs annes. La mise en place de la
technique de Ponseti rduirait considrablement le besoin de chirurgie extensive.

A lhpital Mre-Enfant (HME) de Nantes, le traitement des pieds bots varus quin est
principalement ralis, depuis 2005, selon la mthode Ponseti. Lors de cette prise en charge,
les masseurs-kinsithrapeutes (MK) ninterviennent pas. Cependant, des articles ont montr
que dans certains centres ils participent au traitement [8;9]. Lquipe des kinsithrapeutes de
Nantes ma expos son souhait de participer au traitement. Ce qui nous a men aux
questionnements initiaux : Le kinsithrapeute a-t-il une place dans cette mthode ? Et si oui,
quelle est sa place ?
Afin de rpondre ce questionnement, une enqute nationale a t effectue. Le but est
de faire un tat des lieux dterminant la participation du masseur-kinsithrapeute dans la
prise en charge des PBVE dans les centres hospitaliers pratiquant la mthode. Avant de
dtailler les rsultats de lenqute, quelques rappels sur le PBVE seront exposs.

II.

Rappels sur le pied bot varus quin

II.1. Structure et dformations

Le pied bot varus quin correspond une dformation dans les trois plans de lespace.
Les causes de cette malformation congnitale sont malconnues, il peut y avoir un facteur
gntique, ou tout simplement idiopathique. Le pied bot nest pas une malformation
embryonnaire. Le pied normal en cours de dveloppement se transforme en pied bot au cours
du deuxime trimestre de la grossesse. Il est rarement mis en vidence par chographie avant
la 16e semaine de la grossesse. Ainsi, tout comme la maladie luxante de hanche et la scoliose
idiopathique, le pied bot est une malformation congnitale. [10].
Dr Ponseti, dans son ouvrage, note un dplacement mdial et en inversion du naviculaire,
du cubode et du calcanum en relation avec le talus. [11]
Une radiographie dun PBVE (figure 1) montre que les axes du calcanum et du talus
sont presque parallles au lieu de se croiser [12]. Le talus est en forte flexion plantaire, le col
est dirig vers le dedans et le bas. Le calcanum est en inversion et adduction sous le talus
[10]. Les os tant peu ossifis la naissance, la radiographie prsente peu dintrts. Elle est
plutt utilise, aprs la priode des pltres, pour valuer la position des os du tarse avant
doprer.

Figure 1: Radiographie d'un PBVE

Quatre dformations principales sont observes:

- Une supination de lavant pied ainsi quune flexion plantaire des mtatarsiens
augmentant la concavit de larc interne (figure 2A). Ponseti affirme quune radiologie
latrale du pied bot montre souvent que le 5me mtatarsien est bien align avec le cubode et
le calcanum tandis que le 1er est en forte flexion plantaire [11].
- Une adduction de lavant pied correspondant une dformation au niveau de
larticulation tarso-mtatarsienne, cest dire articulation de Lisfranc. Il sagit de langle entre
laxe du calcanum et laxe des mtatarsiens (figure 2B).
- Un varus de larrire pied. Cest une dformation dans le plan frontal, par la
dviation de larrire pied en mdial. Il sagit de langle entre laxe du segment jambier et la
grosse tubrosit du calcanum (figure 2C).
- Un quin traduisant une dformation dans le plan sagittal de larrire-pied en flexion
plantaire. Il sagit de langle entre laxe du segment jambier et le bord mdial du pied (figure
2D).

Haut
Dedans

Avant

Haut

Dedans

Dehors

Haut
Arrire

Figure 2: Axes des dformations.

Ces dformations peuvent sobserver morphologiquement par la prsence de plis cutans.
La supination de lavant pied accompagne de la flexion des mtatarsiens se traduit par un
cavus. Un pli cutan mdial rsulte de ladduction de lavant-pied. Enfin, un pli cutan
postrieur est d lquin.

Des structures modifies des muscles, tendons et ligaments sont noter. Ces
modifications sont dues une augmentation des fibres de collagnes et des cellules dans les
ligaments. Lunit muscle-tendon du triceps sural et du muscle tibial postrieur est plus courte
et plus petite que normalement. Daprs Staheli [10] : Les ligaments de la rgion postromdiale de la cheville et des articulations du tarse sont trs pais et tendus, bloquant ainsi le
pied en quin et le bloc calcano-naviculaire en adduction et inversion. La taille des muscles
de la jambe est inversement corrle avec la svrit de la dformation. Dans les pieds bots
les plus svres, le triceps apparat plus grle au niveau du tiers suprieur du mollet. La
synthse excessive de collagne au niveau des ligaments, des tendons et des muscles peut
persister jusqu lge de 3 ou 4 ans et tre la cause de rcidives.

II.2. Classification
A la naissance, la HAS [5] recommande quun examen clinique dtaill du pied soit
ralis avant la sortie de la maternit. Ceci permet dvaluer, sur le plan cutan, articulaire et
musculaire, la gravit de la dformation. Dans la mthode Ponseti, la classification permet
galement un suivi de lvolution du pied, elle est effectue avant la confection de chaque
pltre.
La classification de Dimglio est rfrence depuis 1995 et recommande par la HAS. Il
sagit dun examen reconnu comme sensible et reproductible, il peut tre appliqu de la
naissance 6 mois pour les dformations congnitales isoles du pied.
La classification seffectue sur 20 points [13], 4 points sont accords lvaluation de la
rductibilit passive de chacune des dformations du PBVE. La cotation procde de la
manire suivante (annexe 1) :
- Si la dformation est comprise entre 90 et 45, elle vaut 4 points.
- Si elle est comprise entre 45 et 20, elle vaut 3 points.
- Si elle se situe entre 20 et la position neutre, elle vaut alors 2 points.
- Si la correction dpasse la position neutre et peut aller jusqu 20, elle vaut 1 point.
- Enfin, si la correction arrive aux amplitudes physiologiques ou dpasse les 20, elle
nobtient aucun point.

Chaque dformation est value selon la chronologie suivante :

-

En premier lieu, ladduction de lavant-pied est cote (figure 3A). Pour cela, le

nouveau-n est install en dcubitus dorsal, une contre-prise est place de part et dautre de la
tte du talus, en avant de la mortaise tibio-fibulaire. Puis, lavant-pied est amen vers
labduction avec une prise au niveau des mtatarsiens.
-

En second, ladduction du bloc calcano-pdieux est aborde (figure 3B).

Linstallation reste en dcubitus dorsal, le genou est flchi 90 avec la patella au znith. La
drotation du bloc calcano-pdieux est value en tentant de lamener vers labduction avec
une contre-prise la face latrale du talus afin dviter une rotation externe.
-

Ensuite, il sagit du varus de larrire-pied (figure 3C). Dans le plan frontal, langle

entre laxe du segment jambier et la grosse tubrosit du calcanum est observ. Il est
recommand de placer lenfant en procubitus. Une contre-prise est exerce au niveau des
malloles et une prise aux faces latrales du calcanum. Larrire-pied est amen vers le
valgus.
-

Enfin, lquin est valu (figure 3D). Lenfant est install en dcubitus dorsal, genou

flchi 90. Dans le plan sagittal, langle entre laxe du segment jambier et le bord mdial du
pied est mesur. Lors de la mobilisation, il est important de sassurer que la flexion dorsale a
bien lieu au niveau de larrire-pied et non dans lavant-pied. Pour cela la prise seffectue au
niveau du calcanum.

Avant
Dedans

Haut

Haut

Dedans

Dehors

Figure 3: Evaluation de la rductibilit passive.

Haut
Arrire

Puis, lvaluation se poursuit avec 3 points sur les critres morphologiques :

- Un point pour la prsence dun pli cutan mdial.
- Un autre pour la prsence dun pli cutan postrieur.
- Un point pour la prsence dun cavus.
Enfin, le dernier point intresse laspect musculaire, il est donn sil y a une hypertonie
globale, un aspect fibreux des muscles ou encore une amyotrophie svre.
Il sagit dune classification complte qui ncessite peu de matriel, savoir un
goniomtre plastique en cas de doute sur lamplitude. Le temps ncessaire pour lvaluation
est de 5 minutes par pied. Le total des points permet de graduer la gravit de la dformation :
- Grade I : la dformation est bnigne lorsque le score est strictement infrieur 5
points. Ce grade est parfois appel pied positionnel, la dformation est trs souple et peut tre
due des contraintes utrines [10].
- Grade II : quand le score est suprieur ou gal 5 et strictement infrieur 10, on dit
que la dformation est modre.
- Grade III : le score est suprieur ou gal 10 et strictement infrieur 15, la
dformation est svre.
- Grade IV : la dformation est trs svre lorsque le score est suprieur ou gal 15.
Il est possible de complter cette classification par une chographie. Celle-ci permet de
mieux visualiser les os du tarse alors peu ossifis. Ainsi, lanatomie statique et dynamique est
perceptible. Lchographie peut servir de guide au traitement, et aussi de suivi pour sassurer
de la correction.

II.3. Traitement par la mthode Ponseti

La mthode Ponseti, fonde en 1948 par I. Ponseti, consiste en lapplication successive de
pltres pour corriger les diffrentes dformations. Chaque pltre permet de gagner un peu plus
en amplitude. Dans le traitement initial dun pied bot, la HAS recommande de traiter ds la
premire semaine de vie les dformations telles que les pieds bots varus quins [5]. Ceci, afin
de profiter des proprits viscolastiques des tissus conjonctifs des ligaments, capsules et
tendons plus souples la naissance. A linverse, la raideur des muscles tibial postrieur et
gastrocnmiens diminue progressivement dans les premiers mois de la vie car la myosine
anormale est remplace au fur et mesure par de la myosine normale.

II.3.1. Mobilisations
Lors du traitement [11], la correction concerne premirement la drotation du bloc
calcano-pdieux, ladduction de lavant-pied et le varus de larrire-pied. Puis, finalement
lquin est corrig lorsque les autres dformations sont rduites.
Afin de rduire la dformation du bloc calcano-pdieux, le premier rayon de lavantpied est ramen dans laxe de larche plantaire, pour cela lavant-pied est en supination. Une
contre-prise est place la face latrale du talus et la prise est au niveau du premier
mtatarsien. Le premier mtatarsien est alors amen vers la flexion dorsale et la supination.
Ensuite, en maintenant lavant-pied align avec larrire-pied, le bloc calcano-pdieux est
amen en drotation (cest dire vers labduction). Lors de cette drotation, une contre-prise
est exerce au niveau du col du talus.
A chaque pltre la correction augmente, ainsi, le varus de larrire-pied se rduit
spontanment sans appliquer de mobilisation directe sur le calcanum. En effet, lorsque le
calcanum va vers labduction, il est galement entrain vers le valgus [9]. Le pied ne doit
jamais tre mis en pronation. On ne doit jamais mettre le talus en rotation externe. Quand il
est compltement abduct, le pied est plantigrade. Comme le calcanum est abduct en mme
temps que le cubode il sverse spontanment cause de la forme de larticulation soustalienne, corrigeant ainsi le varus du talon. [14].
Lquin est ensuite corrig, dune part lors des mobilisations, par une traction vers le bas
avec lindex en crochet sur la grosse tubrosit du calcanum, et dautre part, grce la
tnotomie du tendon dAchille. Toutes les mobilisations doivent tre douces. La correction est
ralise lentement et les ligaments ne doivent pas tre tirs au del de leur longueur
physiologique. Le principe de la mthode est dtirer au fur et mesure les structures en
tension qui bloquent le pied dans une position anormale dans le but de rduire la dformation.
Lors du mouvement de correction : les os du tarse sont mis en abduction tandis que le pied
reste en supination : los naviculaire glisse au-dessous et latralement devant la tte de
los du talus, los cubode glisse et roule devant le calcanum, le calcanum balance
sous los du talus [15]. Aussi, le pltre est confectionn pour maintenir la position. Toutes
les semaines, les mobilisations sont rptes visant assouplir le pied afin de gagner en
amplitudes et un nouveau pltre est confectionn. Progressivement, lalignement des os est
acquis dans une position corrige. Les os et les articulations se remodlent chaque pltre
grce aux proprits des tissus conjonctifs, cartilagineux et osseux qui sont sensibles aux
changements de direction des stimuli mcaniques [10].

II.3.2. Confection du pltre

Lors de la confection du pltre [11], lenfant est install confortablement en bord de table
avec la mre proximit, il est possible de donner le biberon en mme temps pour calmer
lenfant. Le chirurgien et un assistant participent la confection des pltres. Durant
lapplication des bandes, le pied est maintenu dans la position corrige par le chirurgien en
tenant les orteils dune main et en appliquant une contre-prise au bord latral de la tte du
talus de lautre. Lassistant droule deux couches de bandages coton dans un premier temps
pour protger la peau, puis les bandes de pltre (figure 4). La manuvre dbute par le pied et
remonte jusquau pli de laine. La mise en place des bandes se fait en deux temps : dabord
jusquau genou, pour mouler le pltre et corriger le pied ; puis, jusquau pli de laine. Durant
lapplication des bandes, le pied est maintenu au niveau des orteils, les bandes sont droules
par dessus les doigts du chirurgien.
Ensuite, le pltre doit tre moul avec souplesse, douceur et prcision par le chirurgien
afin dviter les zones douloureuses cutanes. La correction sexcute de la mme faon que
lors des mobilisations avec les mmes prises et contre-prises. En revanche, la correction doit
tre maintenue lors du moulage sans appliquer une pression trop forte. Aprs le moulage du
pltre au niveau du pied et de la jambe, le chirurgien soutien la jambe sans toucher le talon
pour ne pas appliquer de pression. Lassistant prolonge les bandes pltres jusquau pli de
laine. Le genou est plac 90 de flexion avec la jambe en rotation externe. Lquin peut tre
rduit galement dans les derniers pltres avec une lgre traction vers le bas effectue par
lindex sur la grosse tubrosit du calcanum. Les pltres sont changs toutes les semaines
pour une correction rapide et profiter de la souplesse du pied. 5 6 pltres sont suffisants pour
obtenir une correction.

Figure 4: Confection d'un pltre

II.3.3. Tnotomie du tendon dAchille

La correction de lquin est trs souvent ralise par tnotomie du tendon dAchille. Le
tendon dAchille est peu tirable contrairement aux ligaments car il est compos damas de
fibres de collagnes paisses, serres [10]. Il sagit dune intervention bnigne qui seffectue
par une petite incision en regard du tendon pour permettre de le sectionner, environ deux
centimtres au dessus du calcanum. Cest une intervention quil faut raliser avant lge de
deux ans car cest cette priode que les proprits du tendon lui permettent de cicatriser sans
sutures dans lalignement. Ainsi, cette intervention permet dobtenir un allongement du
tendon dAchille et daugmenter la flexion dorsale de 10 15. Cet acte chirurgical est
effectu la suite de lablation du 5me pltre. Lenfant est hospitalis durant 24 heures, un
6me pltre est confectionn au bloc opratoire visant gagner le plus possible en flexion
dorsale. Il est conserv pendant 3 semaines afin que le tendon cicatrise [11].

II.3.4. Port de lattelle

Suite cette priode de pltres successifs, lenfant porte une attelle pendant plusieurs
mois afin de maintenir la correction et viter les rcidives (figure 5). Il sagit de chaussures
avec trois bandes pour permettre de fixer correctement le pied. Lune des bandes permet de
fixer le pied en flexion dorsale afin de prvenir la rcidive de lquin. Ces chaussures sont
ensuite fixes une barre de la largeur des paules permettant de placer les pieds en rotation
externe. Le pied bot est plac 60 de rotation externe pour prvenir la rcidive du varus,
tandis que le pied sain est plac 30. Le port se fait dans un premier temps 23h/24, puis lors
des siestes et la nuit ensuite jusqu lge de 4 ans prfrentiellement comme prconis par
Ponseti : The splints are worn full-time for two or three months and thereafter at night for
two to four years. The splint should maintain the foot in 60 of external rotation to prevent the
recurrence of the varus deformity of the heel adduction of the foot, and in-toeing. The ankle
should be in dorsiflexion, to prevent recurrence of the equinus. [11]

Figure 5: Exemple d'une attelle Ponseti-Mitchell

10

II.3.5. Rcidives
Les rcidives surviennent entre lge de 10 mois et 5 ans. Elles sont dtectes selon
Ponseti par : A slight equinus and varus deformity of the heel, often without increased
adduction and cavus deformities of the forefoot [11] ; souvent ce sont lquin et le varus de
larrire pied qui rapparaissent sans augmentation de ladduction et du cavus de lavant-pied.
Une perte des amplitudes est galement constate. Bien souvent les rcidives sont dues une
mauvaise observance de lattelle. Lors de rcidives du PBVE, 2 ou 3 pltres supplmentaires
sont raliss.
Malgr cela, si la rcidive persiste, le transfert du muscle tibial antrieur peut tre
envisag en prsence dun varus persistant de larrire-pied et une supination de lavant-pied.
Cet acte chirurgical consiste transfrer le tendon du muscle tibial antrieur sur le troisime
cuniforme (initialement insr sur le premier cuniforme). Une immobilisation pltre est
applique pour le temps de cicatrisation.
Plus rarement lors de PBVE svres, difficiles corriger, une libration postro-mdiale
des tendons et ligaments peut tre effectue. Des clichs radiologiques sont faits afin
destimer plus prcisment la position des os du tarse. Lorsque langle entre le talus et le
calcanum est satisfaisant, mme sil nest pas parfait, ceci est une contre-indication la
chirurgie de libration postro-mdiale, le traitement par pltre est considr comme un
succs. En revanche, lorsque langle nest pas satisfaisant, le but de cette chirurgie est
dobtenir le croisement talo-calcanum. Pour cela, une libration est effectue au niveau des
capsules et ligaments postro-mdiaux. Les ligaments et capsules trs serrs sont sectionns
pour achever la correction au niveau des os [11].

II.3.6. Education thrapeutique

En parallle de ce traitement orthopdique, il est essentiel dimpliquer les parents.
Lorsque le diagnostic de PBVE est pos, il est prfrable dorienter les parents vers des
spcialistes qui prendront soin dexpliquer la pathologie ainsi que le traitement recommand
dans le cas de ces dformations. Ceci permet aux parents de se prparer lensemble de la
prise en charge et ainsi faciliter lorganisation la naissance. La russite du traitement dpend
galement de la collaboration des parents. Il est donc du devoir de lensemble de lquipe
soignante de se rendre disponible et attentive avec la famille pour favoriser leur implication.

11

Lducation des parents permet une meilleure comprhension de la pathologie et ainsi

une meilleure adhsion au traitement. Cela est important surtout pour lobservance de lattelle
et ainsi prvenir les rcidives. Dculpabiliser, rassurer et informer est indispensable pour
sassurer

de

la

confiance

et

future

coopration

des

parents

[4]

Les thmes abords lors de lducation thrapeutique sont : la pathologie, le droulement du

traitement avec les diffrentes tapes (ici les pltres, la chirurgie si ncessaire puis lattelle),
lavenir de lenfant, etc. Cette ducation doit tre ralise progressivement chaque rendezvous avec les parents. Notamment durant la priode de confection des pltres, il est bnfique
de prparer les parents la mise en place de lattelle. Concernant lattelle, il semble bon de
responsabiliser les parents afin quils comprennent lintrt pour maintenir la correction
obtenue par les pltres [10]. Lducation permet galement dorienter les parents vers les
bonnes informations, pour cela certains sites internet sont conseiller et permet de les mettre
en relation avec dautres parents dans la mme situation [12].

II.3.7. Suivi
Le suivi de lenfant par lquipe soignante se fait jusqu la fin de la croissance. Ce suivi
est prconis rgulirement au dbut du port de lattelle afin de vrifier la compliance de
lenfant et la bonne participation des parents. Puis, tous les 4 mois dans lobjectif de dpister
les rcidives et adapter le temps de port de lattelle au dveloppement de lenfant. En effet,
lors de lacquisition de la marche lattelle est porte la nuit et lors des siestes uniquement. Par
la suite, vers lge de 3-4 ans, lors de lablation de lattelle, un suivi est effectu tous les 6
mois dans le but de prvenir les rcidives. Enfin, jusqu la fin de la croissance les
consultations sont ralises tous les 1 2 ans [10].

12

III.

Matriel et mthodes

III.1. Mise en forme et prsentation du questionnaire

Afin de dterminer les pratiques des kinsithrapeutes dans la mthode Ponseti le choix
du questionnaire a paru la mthode la plus judicieuse. Des questions fermes ont t prfres
pour faciliter lanalyse. Le questionnaire comprend 24 questions fermes et un espace
remarques et commentaires . Parmi les questions, il faut en compter 12 avec une possibilit
de commentaires. Il a t formul de manire tre rempli en moins de 20 minutes dans
lobjectif de favoriser ladhsion des personnes values.
Le choix des questions a t ralis de manire cibler le contexte de prise en charge, le
protocole appliqu et enfin pour dterminer la participation du kinsithrapeute. Ce choix a
t effectu en collaboration avec Mme Daligaud et Mr Corcelle, kinsithrapeutes lHME
de Nantes et avec lavis du Dr Mayrargue, chirurgien orthopdiste pdiatrique lHME de
Nantes. Le questionnaire (annexe 3) est donc compos de 3 parties.
La premire partie concerne La prise en charge du PBVE , comprenant 5 questions
afin de dterminer le mode de prise en charge du service, savoir les diffrentes mthodes
pratiques et la classification utilise.
Dans un second temps, 3 questions interrogent sur le protocole Ponseti du service,
savoir les gestes chirurgicaux effectus, lattelle mise en place suite aux pltres.
Enfin, en troisime partie, les questions concernent la place du kinsithrapeute dans la
mthode Ponseti. Cette partie est dcoupe en 3 sous-parties comprenant la confection des
pltres, lducation thrapeutique et le suivi par le kinsithrapeute.
Le questionnaire a t test auprs de 2 kinsithrapeutes ayant une exprience dans
llaboration des questionnaires, ce pr-test a permis dobtenir la version dfinitive. Sur les
conseils du Dr Mayrargue, lavis de lquipe des kinsithrapeutes lyonnais a galement t
demand avant lenvoi dfinitif dans la mesure o ils ont une grande exprience de la
mthode Ponseti.

13

III.2. Population
La population cible est celle des masseurs-kinsithrapeutes des hpitaux pratiquant la
mthode Ponseti. Une recherche internet a permis de recenser 18 hpitaux traitant les PBVE
par la mthode travers la France (annexe 2). On y retrouve 15 Centres Hospitaliers
Universitaires (CHU), 2 Centres Hospitaliers (CH) et 1 clinique.
Les questionnaires ont t envoys par courrier qui comprenait une lettre dcrivant la
dmarche, le questionnaire de 3 pages et une enveloppe affranchie pour permettre dexpdier
la rponse.
18 courriers ont t expdis le 7 Octobre 2011. Les premiers retours reus ds 12
Octobre. 13 rponses ont t comptabilises durant le mois dOctobre. Une relance
tlphonique, auprs des quipes nayant pas rpondu, a t faite durant le mois de
Novembre. Celle-ci a permis dobtenir une rponse supplmentaire. Lanalyse a dbut le 16
Dcembre 2011.

IV.

Rsultats

Les rponses obtenues partir du questionnaire ont t recueillies et analyses laide de

la fonction formulaire de Google Documents ainsi quavec Microsoft Excel. 14 questionnaires
ont t rceptionns.
IV.1. Prise en charge des pieds bots varus quins
Q 1 Depuis quand appliquez-vous la mthode Ponseti ?
Lapplication de la mthode Ponseti varie entre 1997 et 2010.
Q 2 Y a-t-il dautres mthodes pratiques pour la prise en charge des PBVE dans
votre unit ?
Dans les tablissements cibls,
la mthode Ponseti est la seule
pratique dans 86% des cas pour la
correction des PBVE.

Figure 6 : Mthodes pratiques

14

Q3 Le choix de la mthode diffre-t-il en fonction dune atteinte uni ou bilatrale ?

La mthode est la mme lors dune atteinte uni ou bilatrale pour lensemble des
tablissements.
Q4 Si oui, quelle est la mthode choisie lors dune atteinte unilatrale ou bilatrale?
Il n'y a aucune rponse cette question tant donn que lensemble des services ne
choisissent pas la technique selon latteinte uni ou bilatrale.

Q5 Quelle est la classification utilise ?

Dans 79% des rponses la
classification utilise est celle
de Dimglio [13]. Lun des
centres prcise quil utilise la
classification de Pirani.
Figure 7 : Classification utilise

IV.2. Protocole Ponseti

Q6 Y a-t-il des gestes chirurgicaux associs ?
100% des centres ralisent des gestes chirurgicaux en complment de la correction par
pltres successifs.

Q7 Si oui, quelle frquence sont-ils raliss ?

Tnotomie du tendon d'Achille

Parmi les gestes pratiqus, la

tnotomie est omniprsente, elle est
toujours pratique dans 36% des
cas, et souvent dans 57%.

Figure 8 : Tnotomie du tendon dAchille

15

Transfert du muscle tibial antrieur

11 centres ont rpondu
cette question. Globalement, le
transfert musculaire est rarement
pratiqu dans 64% des cas. Ce
geste est ralis lors de rcidives.

Figure 9 : Transfert du muscle tibial antrieur

Autre : Libration postrieure

Trois des centres ralisent rarement une libration postrieure.
Q8 Suite la priode des pltres, quelle est lattelle mise en place ?
Plusieurs rponses sont possibles. Les diffrentes attelles utilises sont :
- Lattelle Ponseti-Mitchell (n=3).
- Lattelle Unibar (dite aussi Denis-Browne) (n=7).
- Dautres attelles sont proposes (n=7), parmi elles : lattelle thermoformable1, lattelle
Neut2, lattelle Launay3 ou encore lattelle Clubax4.

Figure 10 : Attelles de correction

Attelle moule sur le pied de lenfant afin dobtenir une attelle sur mesure pour une correction optimale.
Attelle dlivre par le fournisseur de ce nom. [En ligne] Disponible sur:
http://www.neut.fr/fr/catalogue/appareillage-pediatrie.html. Consult le 19 Novembre 2011.
3
Idem attelle Ponseti.
4
Avec lattelle Clubax, lappui se fait sur la cuisse et le mollet, cest une attelle possdant une articulation pour
le genou. [En ligne] A voir sur : http://soignerunpiedbot.com/Agrandissement/Attelle%20Clubax.htm. Consult
le 19 Novembre 2011.
2

16

IV.3. Place du kinsithrapeute dans le traitement :

IV.3.1. Confection des pltres
Q9 Intervenez-vous?
Les kinsithrapeutes participent
la confection des pltres dans
64% des cas.
Lune des quipes prcise que le
kinsithrapeute ne participe pas
Figure 11 : Participation la confection des pltres

mais quune infirmire forme

assiste le mdecin.

Q10 Si oui, avez-vous eu une formation spcifique?

Parmi les kinsithrapeutes
intervenant lors de la confection
des pltres (9 quipes), 33%
dentre elles ont reu la formation
dispense par lquipe Lyonnaise.
Figure 12 : Formation la mthode Ponseti

Et 66% de ces quipes nont reu

aucune formation spcifique.

Q11 Pour quels pltres intervenez-vous ?

Sur les 9 kinsithrapeutes participant la confection des pltres, 78% dentre eux
interviennent avec le mdecin pour lensemble des pltres (n=7). Et 22% des
kinsithrapeutes confectionnent lensemble des pltres sans la prsence du mdecin, seul ou
avec un autre intervenant (une infirmire, ou un autre kinsithrapeute).

Q12 Est-ce vous qui tez les pltres ?

Parmi les kinsithrapeutes
participants,
pltres.
Figure 13 : Participation lablation des pltres

17

57%

tent

les

Q13 Comment sont-ils ts ?

Sur les 8 quipes participant
lablation

des

pltres,

88%

utilisent la scie pltre, et lune

dentre elle utilise des cisailles
bec de canard5.
Figure 14 : Mthode pour ter les pltres

Q14 Y a-t-il un dlai entre lablation de lancien pltre et la confection du nouveau ?

Plusieurs rponses peuvent tre donnes. Sur les 8 quipes participant lablation des
pltres, 50% laissent un dlai entre le retrait du pltre et la confection du nouveau. Les raisons
voques sont :
- Pour donner un bain avant la mise en place du nouveau pltre (n=3).
- Pour laisser un dlai pour le confort du nouveau n (n=2).
Et donc 50% ne laissent pas de dlai pour les raisons suivantes :
- Pour viter un dme post-contention (n= 1).
- Pour viter une consultation trop longue (n= 2).
- Pour dautres raisons telles que pour permettre une meilleure correction (n= 2).

Oui, pour donner un bain.

2

Oui, pour le confort.

Oui, autres
Non, pour viter un dme post-contention.

Non, pour viter une consultation trop longue.

2

Non, autres
0

Figure 12 : Dlai entre les pltres

Il sagit de cisailles pltre bout rond afin dviter les lsions cutanes.

18

Q15 Mobilisez-vous le pied avant la confection du nouveau pltre ?

50% des quipes ne mobilisent pas le
pied, il sagit surtout des quipes qui ne
participent pas la confection des
pltres.
Parmi celles qui mobilisent, elles le font
toutes pour lvaluation et seule une
dentre elle ralise les mobilisations
Figure 16 : Mobilisation

spcifiques de la mthode Ponseti.

IV.3.2. Lducation thrapeutique

Q16 Ralisez-vous une ducation auprs des parents ?
Sur

les

14

kinsithrapeutes

rponses,
ralisent

les
une

ducation thrapeutique dans 86%

des cas.
Figure 17 : Education thrapeutique.

Q17 Si oui, quel(s) moment(s) ?

Les utilisateurs peuvent cocher plusieurs rponses. Parmi les 12 kinsithrapeutes
effectuant une ducation thrapeutique, elle est ralise lors des tapes suivantes :
-

Au diagnostic antnatal (n=6) ;

Lors de la confection du premier pltre (n= 12) ;

A lablation du dernier pltre (n= 6) ;

Lors de la mise en place de lattelle (n= 11) ;

Et enfin 3 dentre eux effectuent une ducation dans dautres situations telles que lors

des consultations pour le suivi de lenfant.

Figure 18 : Etapes de lducation

19

Q18 Quels sont les thmes abords ?

Les utilisateurs peuvent cocher plusieurs rponses. Tous les kinsithrapeutes abordent
les thmes du traitement, de lobservance de lattelle, des problmes cutans possibles et de
lavenir de lenfant (sport, chaussage).
La pathologie est aborde avec 11 des
kinsithrapeutes.

Enfin,

kinsithrapeutes

abordent

des

dautres

sujets en fonction de la demande des

parents

comme

par

exemple

la

rducation, le cot de lattelle et les

aides possibles, les sites consulter.
Lune des quipes prcise galement
raliser une photo et un moulage avant le
premier pltre et aprs le dernier.

Figure 19 : Thmes abords

IV.3.3. Suivi thrapeutique

Q19 Ralisez-vous un suivi de lenfant aprs la priode des pltres?
Parmi les 14 rponses, 86% des kinsithrapeutes ralisent un suivi de lenfant aprs la
priode des pltres. Sur les 12 quipes participant au suivi de lenfant, certaines ralisent ce
suivi :
-

A la fois en consultation avec le chirurgien et en consultation de kinsithrapie (n=6).

Uniquement en consultation avec le chirurgien (n=3).

Uniquement en consultation de kinsithrapie (n=3).

Figure 20: Suivi de lenfant

20

Q20 Si oui, quel(s) moment(s) du traitement ?

Les 12 quipes ralisant un suivi, leffectuent pendant le port de lattelle et lacquisition
de la marche. Aprs lablation de lattelle, 10 dentre elles (83%) poursuivent le suivi.
Q21 Quelle en est la frquence ?
Pendant le port de l'attelle, la frquence du suivi est : tous les mois pour 7 des quipes, 2
fois par mois pour 1 des quipes, 2 fois par an pour 2 des quipes. Enfin, 2 des quipes ont
coch la case autre, elles voient lenfant tous les 2 mois.
A l'acquisition de la marche, 11 des 12 quipes ont renseign la question. Lenfant est
suivi tous les mois pour 2 quipes, 2 fois par an pour 3 quipes, 1 fois dans lanne pour 1
quipe. 5 kinsithrapeutes ont coch la case autre, certains dentre-eux prcisent voir lenfant
tous les 2 mois, ou encore tous les 4 mois.
A l'ablation de l'attelle, 9 des 10 quipes ont rpondu la question. Sur les 10
kinsithrapeutes effectuant un suivi cette priode, seule lun deux voit lenfant tous les
mois. Pour 4 quipes lenfant vient en consultation 2 fois par an. 1 autre voit lenfant 1 fois
par an. Enfin, 3 kinsithrapeutes ont coch la case autre.

7
6
5
4
3
2
1
0

Pendant le port de l'attelle

A l'acquisition de la marche
A l'ablation de l'attelle

Figure 21: Frquence du suivi

Q22 Quels sont les objectifs de ce suivi ?
Lensemble des quipes ralisant le suivi a pour objectifs lobservance de lattelle et la
prvention des rcidives. 11 dentre elles ont galement un objectif de surveillance cutane.
Enfin, 6 kinsithrapeutes ajoutent dautres objectifs. Parmi ceux-ci, il y a : le suivi
rducatif, lajustement des attelles avec notamment le changement des chaussures et en
fonction du rsultat laugmentation du temps de libert.

21

Q23 Y a-t-il une prise en charge en kinsithrapie librale ?

79% des rponses affirment la prise en charge en libral. Cependant, cette question a fait
lobjet de prcisions. En effet, pour 6 des centres la prescription de kinsithrapie librale
seffectue certaines conditions. Cette prise en charge dpend du chirurgien, la prescription
nest pas systmatique. Quelques quipes ajoutent que dans un premier temps la
kinsithrapie librale nest pas prescrite. Elle seffectue selon la gravit des PBVE lorsque la
correction est difficile. Ou encore, la prise en charge librale ne se fait que lors de rcidives et
aprs reprise pltre. En revanche, pour certains centres la prescription de kinsithrapie
librale fait partie intgrante du traitement.

Figure 22 : Prise en charge librale

Q24 Quels sont les objectifs de ce suivi ?

A cette question lutilisateur peut cocher plusieurs rponses. Lune des quipes affirmant
le suivi libral na pas renseign cette rponse. Aussi, sur les 10 rponses reues cette
question, le suivi libral a pour objectifs:
-

Lobservance de lattelle pour 80% des quipes.

La surveillance cutane dans 70% des cas.

La prvention des rcidives pour 90% des rponses.

La stimulation motrice dans 80% des cas.

Dautres part, des remarques sont ajoutes pour 70% des quipes afin de prciser des

objectifs supplmentaires tels que la rducation motrice globale, la mobilisation du pied, et

lintgration des pieds au schma corporel.

22

Remarques et commentaires :
CHU de Lille : La mthode fonctionnelle est utilise trs sporadiquement quand les
enfants sont trop petits (ex prmaturs). La mthode Ponseti implique de ne faire que la
tnotomie du tendon dAchille. Le transfert du muscle tibial antrieur se fait aprs le
traitement Ponseti si besoin. Nous enlevons le dernier pltre et posons lattelle Unibar. Les
pltres sont faits en salle de pltre du bloc opratoire, ils se font sans anesthsie. Notre
prsence auprs des parents est capitale dans lducation thrapeutique et linformation. Nous
suivons de prs le travail du MK libral.
CHU de Paris Armand Trousseau : Nous suivons beaucoup denfants paralllement
aux MK de ville et assurons la rfection des attelles fonction de la croissance et de lducation
motrice .
CHU de Toulouse : Notre approche est spcifique ; la mthode Ponseti est utilise en
partie : confection dune srie de pltres la naissance, rarement suivi dune tnotomie du
tendon dAchille. Aprs les pltres, il y a une priode de rducation quotidienne et attelles.
En tant que MK hospitaliers nous assurons le suivi de ce traitement rgulirement. Nous
avons constitu un rseau de MK libraux sur la rgion midi-pyrnes. Nous accueillons la
demande ceux qui dsirent sinformer ou se former. Nous suivons lenfant bien aprs
lacquisition de la marche pour guider la famille et le MK libral dans le choix des priorits
vitant la rcidive. Finalement, notre traitement est trs individualis, adapt chaque cas :
raideur du pied, lieu dhabitation de la famille, difficults socio-conomiques. Cest un travail
dquipe avec le chirurgien, la famille, lenfant et le MK libral, nous et parfois les
travailleurs sociaux
CHU de Lyon : Il y a une distinction entre le suivi lhpital et le suivi en cabinet
libral. A lhpital, nous surveillons lvolution du pied et lapparition de rcidives en
collaboration avec le chirurgien. Nous faisons des reprises pltres avec bilan de marche
avant et un mois aprs les pltres. Le MK libral aura en revanche une action de rducation
(travail dtirement tricipital, de renforcement des muscles releveurs et verseurs,
proprioception, marche et droulement du pas, exercices sur activits suprieures de marche).
Aucun enfant na de rducation en premire intention.

23

CHU Hpital Nord de Marseille : Je vrifie pour ma part les pltres (non algiques), la
sensibilit, la mobilit et la trophicit des pieds. Les PBVE sont surtout traits chez nous par
tnotomie du tendon dAchille et kinsithrapie librale par la suite.
CHU de Rennes : Jai constat une diffrence entre les enfants suivi par un MK ou pas.
Ceux qui taient suivis acceptent mieux le toucher les pieds. Jincite les parents laisser les
pieds lair pendant le temps de libert, de jouer avec, les masser, faire des bisous, flexion/
extension des orteils, les faire toucher avec les mains Les parents peuvent toujours me
joindre lorsque je suis lhpital, sils ont des questions, problmes Il y a un change
permanent avec les chirurgiens. On essaye de garder le port des attelles (malgr la casse)
jusqu 2,5 3 ans, puis si ncessaire le traitement est poursuivi par une attelle tibiopdieuse
pour garder lacquis. Lenfant sera suivi par des rendez-vous avec le chirurgien jusqu la fin
de sa croissance.
CHU de Reims : Utilisation de rsine SOFT la place des pltres. Ce qui permet
denlever la rsine la maison et de faire prendre un bain au bb avant de venir faire la
rsine suivante. Le bb est plus dtendu. La rsine est moins lourde, plus propre que le
pltre. Le rsultat avec la rsine SOFT est tout fait comparable celui du pltre .
CHU de Rouen : Nous sommes deux MK tre autonomes mais nous nous organisons
le plus possible pour que le chirurgien soit prsent pour lET (message plus appuy). Pour
lET nous avons cr des prospectus distribus quand cest possible lors du rendez-vous
prnatal sinon lors du premier rendez-vous (1re semaine de vie). Nous pltrons en gnral 1
journe ou journe le vendredi. Pas de formation particulire mais prsence au congrs de
Lyon (quipe complte) .
CH de St Brieuc : Je ne fais pas de prise en charge pour les PBVE. Le suivi est en
consultation externe de lhpital par 2 chirurgiens et une IDE forme. Certains parents
choisissent une prise en charge par le CHU de Rennes qui propose aussi cette mthode avec
une chographie hebdomadaire du pied au moment du changement de pltre .

24

V.

Discussion

V.1. Analyse des rsultats

La mthode Ponseti est la seule pratique pour corriger les PBVE dans 86% des centres
valus. Aussi, la prise en charge ne diffre pas en fonction dune atteinte uni ou bilatrale.
On peut donc supposer que le choix du procd est sous la responsabilit du chirurgien. Le
choix se fait certainement en se basant sur ses prfrences, la mthode quil juge plus efficace.
La classification de Dimglio est la plus rpandue. Elle est utilise par 79% des quipes,
surement car elle est recommande par la HAS [4]. Il sagit dune classification qui permet de
suivre objectivement le traitement. Lun des centres prcise ajouter une chographie
hebdomadaire certainement pour observer plus prcisment lvolution de la correction au
niveau des os.
Les gestes chirurgicaux pratiqus sont variables. La tnotomie du tendon dAchille est
frquemment utilise, comme conseille par la mthode Ponseti [11]. Le transfert du muscle
tibial antrieur nest pas ralis en premire intention mais dans le cas de rcidives. Enfin, la
libration postro-interne est rarement ralise. Cette chirurgie a lieu pour les PBVE difficiles
corriger et rcidivant. Une tude [16] compare diffrents procds pour la correction par
pltres successifs. Ceux-ci obtiennent des rsultats variables. Le protocole Ponseti est celui
qui obtient les meilleurs rsultats court et long terme. Ltude a montr que, dans la
mthode Ponseti, lorsque la tnotomie du tendon dAchille est effectue pour 91% des PBVE,
celle-ci permet de rduire le taux de libration postro-interne 3%.
Le choix de lattelle nest pas homogne. Lattelle Unibar prdomine mais plusieurs
propositions supplmentaires apparaissent. Le choix des quipes est probablement orienter
par le cot de lattelle. La solidit est un autre facteur pouvant influencer la slection. En
effet, un matriel qui casse rgulirement ajoute des frais supplmentaires pour les parents.
Dautre part, le choix dpend peut-tre de loffre prsente par les prestataires de service.
Quelques quipes proposent plusieurs modles, probablement pour laisser le libre choix aux
parents. Certaines prfrent utiliser des attelles thermoformables surement pour adapter la
correction la croissance de lenfant et cela moindre cot. Il ny a pas dtudes actuelles
pour comparer les attelles. Aussi se posent des interrogations : Ont-elles la mme efficacit ?
Comment se fait le choix ?

25

Lors de la confection des pltres, 9 des 14 kinsithrapeutes participent. Leur

intervention a lieu sur lensemble des pltres. Parmi eux, 7 interviennent en collaboration
avec le mdecin et, 1 seul a reu une formation par lquipe Lyonnaise. Ceux nayant pas eu
de formation spcifique sont probablement forms par le chirurgien lui-mme. Seules 2
quipes interviennent sans la prsence du mdecin et ont toutes 2 t formes par lquipe
Lyonnaise. Globalement, peu d'quipes sont autonomes probablement en raison de
l'ambigut du dcret de comptences professionnelles qui stipule que "Le masseurkinsithrapeute est habilit utiliser les techniques suivantes : ralisation et application
[] dappareils de postures" [17]. Par ailleurs, cela est peut-tre aussi d la mthode en
elle-mme qui prconise de confectionner les pltres 2, afin que lun maintienne le pied en
correction pendant que lautre droule les bandes de pltre.
Lablation des pltres est effectue par 8 des 14 kinsithrapeutes. Ceux qui les tent,
sont ceux qui participent la confection. Ils utilisent la scie pltre dans la majorit des cas.
Seule 1 des 9 quipes, confectionnant les pltres, ne les retire pas. En effet, celle-ci prcise
utiliser des rsines SOFT au lieu des pltres permettant aux parents denlever la rsine
pendant le bain avant de venir en consultation pour la confection dune nouvelle. Dans un
autre centre, les pltres sont ts laide dune cisaille bec de canard. Staheli conseille
dviter la scie pltre qui peut engendrer des lsions cutanes [10]. Il prconise que les
parents trempent le pltre dans leau tide pendant une vingtaine de minutes avant de venir en
consultation pour permettre une dcoupe plus facile aux ciseaux. Toutefois, il sagit dune
mthode plus longue. Aussi, cest peut-tre la raison pour laquelle elle est peu pratique.
Un dlai entre lablation et la confection du nouveau pltre est laiss par la moiti des
quipes participant lablation (n=4). Les 4 autres font suivre sans dlai ablation et
confection. Il ny a donc pas de conduite homogne ressortant de cette question. Face ces
pratiques divergentes, la problmatique du dlai reste sans rponse. Quelles sont les raisons
permettant de faire ce choix ? Laisser un dlai a-t-il une influence pour permettre lenfant de
se dtendre. Ou linverse, a-t-il un effet nfaste entrainant une perte de correction ou
favorisant un dme post-contention ?

26

La mobilisation du pied nest pas faite dans 50% des cas (sur les 14 rponses). Il sagit
surtout des quipes ne participant pas la confection des pltres. Ainsi, 50% mobilisent le
pied avant la mise en place des pltres pour lvaluation. Seule une des quipes ralise les
mobilisations spcifiques Ponseti visant assouplir le pied avant de pltrer pour obtenir une
correction plus importante. Ces mobilisations ne sont probablement pas ralises par manque
de temps ou dfaut dtudes prouvant leur efficacit.
Une ducation thrapeutique est ralise dans 86% des cas par les kinsithrapeutes.
Sur les 12 quipes ralisant lducation, 6 interviennent ds le diagnostic antnatal. Pour les
autres quipes, le chirurgien intervient probablement seul au diagnostic antnatal afin de ne
pas surcharger les parents dinformations. Il explique la pathologie, les solutions
thrapeutiques proposes dans lobjectif de prparer les parents au traitement.
Par la suite, lensemble des 12 kinsithrapeutes interviennent lors de la confection du
premier pltre. Les thmes abords sont nouveau la pathologie, le traitement mais aussi
lobservance de lattelle car Il faut bien expliquer aux parents lors des diffrentes
consultations [] que le traitement sera rigoureux, long, complt parfois de chirurgie, que
si le rsultat est trs bon, il peut parfois se dgrader, que le pied bot ne sera jamais un pied
normal. [18]. Dautres thmes tels que les problmes cutans et lavenir de lenfant sont
aussi abords par lensemble des quipes. Lducation thrapeutique se fait galement en
fonction de la demande des parents, elle peut tre ralise chaque rendez-vous.
Lors de la mise en place de lattelle, 11 des kinsithrapeutes ralisent une sance
dducation thrapeutique, certainement pour expliquer le rle essentiel de cette attelle et pour
apprendre aux parents la mettre en place.
Une tude amricaine [19] a t effectue dans le but de cibler les informations dont
ncessitent les parents ayant un enfant n avec un PBVE et ainsi mettre en vidence le rle du
personnel de sant intervenant lors du traitement. Ltude a montr que beaucoup de parents
sinforment sur internet avant le dbut du traitement, cela apporte beaucoup de confusion. Il
est donc prfrable de conseiller des sites de rfrences aux parents afin de les orienter vers
les bonnes informations. Par ailleurs, lors de cette tude, les parents ont demand ce que les
informations propos des risques de rcidives et leurs causes soient rptes et soulignes
lors de chaque consultation. 87% des parents ont dclars que mettre laccent sur le traitement
long-terme est utile pour favoriser ladhsion.

27

Le suivi est ralis par 86% des quipes aprs la priode des pltres. Il sagit des 12
kinsithrapeutes effectuant lducation thrapeutique. 6 dentre eux suivent lenfant la fois
en consultation avec le chirurgien et en consultation de kinsithrapie. 3 des kinsithrapeutes
suivent lenfant uniquement durant les consultations avec le chirurgien. Et, les 3 autres voient
lenfant seulement lors des consultations de kinsithrapie. Les objectifs du suivi sont
globalement de sassurer de lobservance de lattelle, de vrifier ltat cutan, de contrler
quil ny a pas de signes de rcidive, dajuster lattelle la croissance (en adaptant le temps de
port, en changeant les chaussures)... Enfin, en ce qui concerne la frquence du suivi, il ne
ressort pas de conduite uniforme. Cependant, il semble tout de mme que le suivi est plus
rapproch durant le port de lattelle, puis il sespace avec la croissance. Comme le conseille
Staheli [10], au dbut un suivi rapproch est prfrable, lenfant est vu tous les mois pour
sassurer de sa compliance lattelle. Puis, les consultations sont espaces tous les 4 mois
jusqu lablation de lattelle. Ensuite, il conseille de voir lenfant tous les 6 mois pour
surveiller quil ny a pas de signes de rcidives sans lattelle. Enfin, jusqu la fin de la
croissance lenfant est vu tout les 1 2 ans.
Une prise en charge librale est prescrite dans 79% des centres (n=11). 5 des quipes
confirment la prise en charge librale sans ajouter de commentaires. Pour plusieurs quipes, la
kinsithrapie nest pas prescrite initialement, conformment la mthode Ponseti [11], mais
plutt lors de rcidives ou pour les PBVE difficiles corriger. En revanche, dans certains
centres, les chirurgiens font le choix de prescrire des sances de rducation. Ils utilisent la
mthode Ponseti initialement mais prfrent complter la priode du port de lattelle avec de
la kinsithrapie librale certainement pour assurer un suivi plus rapproch. Lun des centre,
prescrivant des sances suite aux pltres, prcise se mettre la disposition des
kinsithrapeutes libraux pour les informer ou les former, et ainsi, les guider dans la prise en
charge et sassurer de la bonne ralisation des gestes.
Un article [20] explique le choix de prescrire des sances de

kinsithrapie

hebdomadaire. Ces sances ont pour but de contrler lobservance du port de lattelle, dceler
les signes de rcidives et aussi maintenir la vigilance des parents. Lquipe hospitalire
encourage les kinsithrapeutes libraux effectuer essentiellement un travail actif pour viter
les mobilisations mal adaptes. Des exercices de stimulations neuro-moteurs sont conseills
tels que les pseudo-ramper, la mise en charge, la stimulation des muscles fibulaires.
Nanmoins, il sagit dun article niveau de preuve non valid. Il ny a pas dtudes
concernant le bnfice de ses sances. On peut supposer que prescrire des sances suite la
priode des pltres permet de rduire le risque de rcidive.

28

V.2. Limites de la mthode

Au terme du traitement des rsultats, la formulation de certaines questions serait revoir
car les rponses ont t difficiles interprter.
La question 1 a t mal formule et na pas permis dobtenir une rponse cohrente de
lensemble des quipes. Aprs rflexion, il aurait mieux fallu dcomposer la question,
prciser la date de mise en pratique de la mthode au sein du service, puis dans un second
temps la date depuis laquelle les kinsithrapeutes participent au traitement si tel est le cas.
La question 4 est inutile dans le sens o la majorit des services pratiquant la mthode
Ponseti ne pratiquent pas dautres mthodes. Aussi, la mthode applique est la mme lors
dune atteinte uni ou bilatrale.
La question 21 concernant la frquence du suivi est galement mal formule. En effet,
beaucoup de rponses diffrentes ont t donnes, le choix propos ne correspond pas aux
frquences attendues.
Enfin, le listing des centres sonds est susceptible dtre non exhaustif.

VI.

Conclusion

En conclusion, cette enqute a permis de dterminer que les kinsithrapeutes participent

la prise en charge des PBVE, par la mthode Ponseti, dans 86% des cas. Ltude met
galement en vidence une certaine disparit des pratiques. Leur intervention varie en
fonction des centres.
Cette tude a donc soulign que les masseurs-kinsithrapeutes ont bien une place dans la
mthode Ponseti. La formation initiale de masso-kinsithrapie donne accs aux comptences
ncessaires la mise en pratique de cette mthode. Le kinsithrapeute peut assister le
chirurgien dans lobjectif davoir une prise en charge plus efficace. Il possde les
connaissances en biomcanique, anatomie et physiopathologie utiles l'application et mise en
place de moyens de contentions pltres. Il a galement une place dans lducation
thrapeutique afin de renforcer le message du chirurgien et sassurer de la bonne
comprhension des parents.

29

Dans de multiples tudes, la mthode Ponseti permettrait de rduire le taux de chirurgie

invasive dans la prise en charge des PBVE [6;7]. Aussi, cest une mthode appele se
dvelopper, dautant plus quelle est moins onreuse que la mthode fonctionnelle. En effet,
durant la premire anne le cot du protocole Ponseti est 4 fois moins cher [6]. La HAS
recommande dadapter le choix thrapeutique lenvironnement social de la famille [5]. On
remarque ainsi que pour des familles nayant pas de disponibilits quotidiennes pour assurer
le suivi kinsithrapique de la mthode fonctionnelle, le protocole par pltres successifs est
moins exigeant. Cependant, en ce qui concerne les chirurgiens, la technique Ponseti leur
demande une activit de consultation importante (frquence et dure augmente) et donc une
grande disponibilit. Aussi, lintrt de cette tude est peut-tre dappeler dvelopper cette
mthode en organisant la prise en charge dans une quipe interdisciplinaire et en dlgant plus
dactivits lquipe soignante, notamment aux masseurs-kinsithrapeutes.
Lenqute pourrait tre une initiation vers une uniformisation des pratiques. Pour cela une
valuation des pratiques professionnelles (EPP), permettant damliorer la qualit de prise en
charge, pourrait tre envisage. Pour les masseurs-kinsithrapeutes, les podologues, les
infirmiers, les orthophonistes et les orthoptistes, lEPP nest pas une obligation. [21]. Les
EPP ne doivent pas tre perues comme un contrle mais plutt comme un moyen
damliorer la qualit des soins. Les techniques masso-kinsithrapiques, la dcision
thrapeutique, les protocoles choisis peuvent tre valus [22]. Dans le cas de la prise en
charge des PBVE, cela permettrait de faire un constat des pratiques professionnelles et ainsi
daboutir un consensus plus dtaill afin dhomogniser les pratiques et de les organiser.

30

Bibliographie et rfrences
[1] SOUCHET P. Le pied bot varus quin : traitement chez lenfant et devenir lge
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[2] HOUVENAGHEL C. Mthode par pltres successifs. Une journe ddie au
traitement du PBVE. Kin Actualit; 2010; 1195; 25.
[3] THEMAR-NOEL C. A propos du pied bot varus quin congnital chez lenfant :
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[4] ANAES (actuelle HAS). Argumentaire. Masso-kinsithrapie et traitement
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[5] ANAES (actuelle HAS). Recommandations pour la pratique clinique. MassoKinsithrapie et traitement orthopdique des dformations congnitales du pied au
cours des six premiers mois de la vie. Janvier 2004.
[6] WICART P. Traitement conservateur du PBVE congnital idiopathique: mthode
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versus

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Ponseti, Revue de

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[7] BODEH RA. A 14 year longitudinal comparison study of two treatment methods in
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[8] SALASQ J. Le pied bot varus quin : traitement par pltres successifs et
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www.global-help.org. Consult le 21 septembre 2011.
[11] PONSETI V. Congenital clubfoot. Second edition, Oxford Medical Publication,
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Consult le 15 septembre 2011.
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[14] BRONFEN C. Traitement des PBVE par la mthode Ponseti rtrospective de 113
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(45); 121-127.
[15] LASCOMBES P. Le pied bot varus quin : traitement chez lenfant et devenir
lge adulte : Traitement conservateur. Revue de chirurgie orthopdique; 2006; 92; 179.
[16] HERZENBERG JE, RADLER C, BOR N. Ponseti versus traditional methods of
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[17]

Dcret

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[18] CHEDEVILLE R. La rducation du pied du petit enfant, Malpositions
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[19] PAULSEN MILLER M. et al. Understanding the Educational Needs for Parents of
Children With Clubfoot. Orthopaedic Nursing; 2011; 30 (4); 273-279.
[20] RIFFARD G. et al. Rducation des pieds bots varus quin aprs la mthode
Ponseti. Kinsithrapie la Revue; 2010; 101; 23-25.
[21]

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EPP

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[22] BILGIN B. EPP et kinsithrapie. Kinsithrapie la Revue ; 2006 ; 59 ; 15-32.

Table des figures

-

Figure 1 : Radiographie dun PBVE

Figure 2 : Axes des dformations

Figure 3 : Evaluation de la rductibilit passive

Figure 4 : Confection dun pltre

Figure 5 : Exemple dune attelle Ponseti-Mitchell

Figure 6 : Mthodes pratiques

Figure 7 : Classification utilise

Figure 8 : Tnotomie du tendon dAchille

Figure 9 : Transfert du muscle tibial antrieur

Figure 10 : Attelles de correction

Figure 11 : Participation la confection des pltres

Figure 12 : Formation la mthode Ponseti

Figure 13 : Participation lablation des pltres

Figure 14 : Mthode pour ter les pltres

Figure 15 : Dlai entre les pltres

Figure 16 : Mobilisation

Figure 17 : Education thrapeutique

Figure 18 : Etapes de lducation

Figure 19 : Thmes abords

Figure 20 : Suivi de lenfant

Figure 21 : Frquence du suivi

Figure 22 : Prise en charge librale

Annexe 1 : Fiche exemple de la classification Dimglio.

Annexe 2 : Carte de France des quipes cibles.

Annexe 3 : Questionnaire.

Questionnaire pour les kinsithrapeutes sur la mthode Ponseti

Etablissement :
Fonction/spcialit :
Mail :
I.

A chaque question, cochez la case correspondante et compltez si ncessaire.

La prise en charge des pieds bots varus quin :

1- Depuis quand appliquez-vous la mthode Ponseti ?

2- Y a-t-il dautres mthodes pratiques pour la prise en
charge des PBVE dans votre unit ?

3- Le choix de la mthode diffre-t-il en fonction que latteinte

soit uni ou bilatrale ?

Non

Oui
Non

4- Si oui, quelle est la mthode choisie lors dune atteinte :

Mthode Ponseti.
Mthode fonctionnelle.
Autres :
5- Quelle est la classification utilise ?

II.

Oui

Mthode fonctionnelle.

Autres :

Unilatrale

Dimglio.
Autres :

Oui

Non

Bilatrale

Le protocole Ponseti :

6- Y a-t-il des gestes chirurgicaux associs ?

7- Si oui, sont-ils raliss :

-

Tnotomie du tendon dachille.

Transfert du tibial antrieur.

Autres :

8- Suite la priode des pltres, quelle est lattelle mise en

place ?

Toujours

Souvent

Rarement

Lattelle Ponseti-Mitchell.

Lattelle Unibar.
Autres :

Jamais

III.

La place du kinsithrapeute dans le traitement :

La confection des pltres

9- Intervenez-vous?

10- Si oui, avez-vous eu une formation spcifique?

Oui
Non

Oui, laquelle :

Non
e

11- Pour quels pltres intervenez-vous ?

1
-

Avec le mdecin
Seul

Oui

Non

Scie pltre.
Bain puis ciseaux.
Autre :

12- Est-ce vous qui tez les pltres ?

13- Comment sont-ils ts ?

14- Y a-t-il un dlai entre lablation de lancien pltre et la

confection du nouveau ?

17- Si oui, quel(s) moment(s) ?

(Plusieurs rponses possibles)

18- Quels sont les thmes abords ?

(Plusieurs rponses possibles)

-Pour donner un bain.

-Pour le confort.
-Autres :

-Pour viter un dme post-contention.

-Pour viter une consultation trop longue.
-Autres :

Non

Lducation thrapeutique
16- Ralisez-vous une ducation auprs des parents ?

Oui

15- Mobilisez-vous le pied avant la confection du nouveau

pltre ?

Oui

Non

-Pour lvaluation.
-Mobilisation spcifique Ponseti.
-Autres :

Oui
Non

Au diagnostic antnatal.
Au premier pltre.
A lablation du dernier pltre.
A la mise en place de lattelle
Autres :

La pathologie.
Le traitement.
Lobservance de lattelle.
Les problmes de peau.
Lavenir de lenfant (chaussage, sport).
Autres :

Le suivi par le kinsithrapeute.

19- Ralisez-vous un suivi de lenfant aprs la priode des
pltres?

20- Si oui, quel(s) moment(s) du traitement ?

(Plusieurs rponses possibles)

21- Quelle en est la frquence ?

Pendant le port de lattelle.
A lacquisition de la marche.
A lablation de lattelle.
22- Quels sont les objectifs de ce suivi ?

Oui

Non

Pendant le port de lattelle.

A lacquisition de la marche.
A lablation de lattelle.

2 fois/mois

-Avec le chirurgien.
-En consultation de kinsithrapie.

1 fois/mois

2fois/an

1fois/an

La prvention des rcidives.

Lobservance de lattelle.
La surveillance cutane.
Autres :

23- Y a-t-il une prise en charge en kinsithrapie librale ?

Oui
Non

24- Quels sont les objectifs de ce suivi ?

La prvention des rcidives.

Lobservance de lattelle.
La surveillance cutane.
La stimulation des muscles du pied.
Autres :

(Plusieurs rponses possibles)

(Plusieurs rponses possibles)

Autres :

Remarques et commentaires

Merci davoir rpondu mon questionnaire.

Emilie.