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E 36-725-C-50
Introduccin
Los traumatismos mltiples constituyen un serio problema
de salud pblica. La evaluacin de la gravedad de un
politraumatismo es un elemento clave para el cuidado
inicial del enfermo, pues permite que se establezcan las
pautas para su control antes del traslado al hospital y que
se decida la estructura ms apta para su atencin. El nivel
ms alto de la organizacin de una estructura de urgencia,
el Servicio de admisin de las urgencias (SAU), no
responde forzosamente a los criterios necesarios para el
control de los enfermos politraumatizados ms graves. La
necesidad de una valoracin lesional completa y rpida hace
resulte preferible la admisin de los pacientes
politraumatizados en instituciones bien equipadas, ya que
esto no slo no se improvisa sino que precisa un equipo
Cantidad (%)
25 (48%)
21 (40%)
5 (10%)
4 (8%)
La suma es superior al 100%, ya que varias causas pueden estar presentes en un mismo paciente.
Evaluacin de la gravedad
La definicin tpica de un enfermo politraumatizado hace
referencia a un paciente con dos o ms lesiones, de las cuales
una al menos compromete el pronstico vital. La definicin
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Anestesia
SELECCIN
Anestesia
Criterios de gravedad
Variables fisiolgicas
Elementos de cintica
Lesiones anatmicas
Reanimacin
prehospitalaria
Situacin basal
(a evaluar)
La presencia de un solo criterio basta para caracterizar la gravedad del traumatismo, excepto en lo
que se refiere a la situacin basal, donde la evaluacin se hace caso por caso. Adems, se definieron
criterios de gravedad extrema por su relacin con una mortalidad muy elevada: tensin arterial
sistlica <65 mmHg (mortalidad: 65%), puntuacin de Glasgow = 3 (mortalidad: 62%), y saturacin
de O2 <80% o imposible de determinar (mortalidad 76%).
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Mortalidad (%)
100
75
50
25
0
< 32
32-33
33-34
> 34
Temperatura (C)
[28]
Costilla
Vrtebra, radio/cbito
Hmero
Tibia
Fmur
Pelvis
125
250
500
1.000
2.000
De 500 a 5.000
Anestesia
Anestesia
100
75
50
25
0
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< 20 %
20-30 %
> 30 %
Hematcrito (%)
Radiografa de trax
Ecografa abdominal
Radiografa de pelvis
Decisiones tomadas
Decisiones pertinentes
78 (19%)
48 (12%)
8 (2%)
78 (100%)
47 (98%)
5 (62%)
SEDACIN Y ANALGESIA
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Examen
Anestesia
Decisin
Radiografa
de trax
Drenaje
torcico
Neumotrax
y/o hemotrax
Ecografa
abdominal
Laparotoma
Hemoperitoneo
Radiografa
de pelvis
Arteriografa
y embolizacin
Fracture de pelvis
+ shock hemorrgico
Anestesia
Evaluacin secundaria
Despus de la primera valoracin, que permite tomar la
decisin de una posible ciruga de urgencia, se realiza un
chequeo completo.
EXAMEN CLNICO DETALLADO
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Anestesia
D. Fractura de una vrtebra dorsal con fragmento seo dentro del canal vertebral.
E. Hematoma retroperitoneal que empuja el rin izquierdo.
F. Traumatismo heptico grave con demostracin de hemorragia activa en un
hematoma subcapsular.
Anestesia
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Evaluacin terciaria
La atencin mdica inicial de los enfermos
politraumatizados se caracteriza por la rapidez de ejecucin
y las elecciones teraputicas que dan prioridad a las lesiones
que comprometen el pronstico vital. No obstante, muchas
lesiones traumticas pueden pasar inadvertidas en el primer
examen clnico, y llegar luego a manifestarse por
complicaciones o secuelas indeseables que causan
minusvalas. Por tanto, hay que examinar de nuevo
meticulosamente al enfermo politraumatizado, por ejemplo,
pasadas las primeras 24 horas o cuando abandona el
servicio de urgencias para pasar a una sala de reanimacin,
en busca de lesiones soslayadas (Cuadro 5). Algunos incluso
recomiendan la prctica de gammagrafas seas para
localizar lesiones ortopdicas inadvertidas en el examen
inicial [52].
Durante la evaluacin terciaria es igualmente deseable
recabar antecedentes precisos del enfermo, a menudo
desdeados o ignorados en la fase inicial, en particular con
respecto a tratamientos medicamentosos o hbitos (tabaco,
alcohol, drogas) [33]. En casos de intentos de suicidio es
importante ponerse en contacto con el psiquiatra de guardia.
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Anestesia
Conclusin
Para la atencin de un traumatizado grave se necesita un equipo
mdico (anestesista, cirujanos, radilogos) y paramdico
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Puntos fundamentales
La evaluacin de la gravedad se basa en el anlisis de cinco elementos: variables fisiolgicas (presin arterial, oximetra de
pulso, escala de Glasgow); la violencia del traumatismo; las lesiones traumticas clnicamente detectables; la
reanimacin emprendida; los antecedentes del paciente.
Cualquier traumatizado grave puede tener una lesin raqudea por lo que se le ha de inmovilizar la columna vertebral.
La correccin de las insuficiencias respiratorias y circulatorias tiene prioridad sobre la de las deficiencias neurolgicas.
Al llegar al hospital, se impone la aplicacin de un mtodo invasivo de medicin de la presin arterial (en general
femoral).
Dentro de los exmenes de laboratorio iniciales, la concentracin de hemoglobina se debe medir sin demora; los
exmenes ms urgentes son la determinacin de la hemostasia y de los gases en sangre.
La evaluacin inicial de las lesiones incluye una radiografa de trax, una radiografa de pelvis y una ecografa
abdominal.
El anlisis lesional completo requiere una TC cerebral sin inyeccin, una TC toracoabdominal con inyeccin y examen
radiolgico completo de la columna vertebral.
El traslado del paciente, sobre todo para diagnstico por imagen, implica graves riesgos y requiere la prosecucin de la
monitorizacin clnica e instrumental.
En las primeras 24 horas resulta necesaria la reevaluacin clnica completa.
El tratamiento de un traumatizado grave requiere la participacin de un equipo multidisciplinario mdico y paramdico,
entrenado para tal fin, as como un buen equipamiento tcnico.
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Autoevaluacin
Preguntas
I
A - Algunos estudios mostraron que hasta el 30% de las muertes de pacientes traumatizados podra haberse evitado con
una mejor atencin inicial
B - La definicin clsica de un enfermo politraumatizado es la de un paciente con dos o ms lesiones, de las cuales al
menos una compromete el pronstico vital
C - Las escalas de gravedad apuntan ms a predecir la mortalidad individual que la de una poblacin de pacientes
D - La distribucin de la probabilidad de supervivencia de los prolitraumatizados es bimodal
E - En el enfermo politraumatizado no se pudo poner de manifiesto la relacin entre el valor de la presin arterial en la
fase inicial de la atencin y la mortalidad
II
A - El traslado del paciente a la camilla se debe efectuar mediante traccin axial
B - En el servicio de urgencias, en caso de que se necesite una va venosa central, se dar prioridad a la va femoral
C - En la admisin es prioritario colocar un catter arterial radial o femoral para medir la presin arterial por mtodo
invasivo
D - La profilaxis antibitica en el momento de la admisin carece de especificidad
E - El shock cardiognico por contusin miocrdica constituye un accidente comn
II
A - La hipotermia es un factor de agravacin del estado hemodinmico y perturba la hemostasia
B - Ante un shock hemorrgico, acompaado de traumatismo de crneo grave, el objetivo de presin arterial sistlica es
de 8090 mmHg
C - El diagnstico de dao neurolgico slo se puede hacer despus de que se hayan corregido las insuficiencias
circulatorias y ventilatorias
D - Cuando la puntuacin de Glasgow es inferior o igual a 8, la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica son
obligatorias
E - El objetivo habitual de la concentracin de hemoglobina es superior a 7 g dl-1
IV
A - La troponina cardaca se debe dosificar en todos los casos
B - El examen clnico tiene alta especificidad y sensibilidad para el diagnstico de hemoperitoneo
C - Los tactos pelvianos han de formar parte del examen clnico sistemtico en el momento de la admisin
D - La evaluacin inicial con mtodos de diagnstico por imgenes exige la obtencin rpida de: radiografa de trax,
radiografa de pelvis y ecografa abdominal
E - Ya no existen indicaciones para puncin-dilisis peritoneal
V
A - La TC cerebral precoz en un paciente con traumatismo de crneo slo ha de realizarse si la puntuacin de Glasgow es
inferior a 8
B - La fibroendoscopia bronquial se practica en todos los casos de traumatismo torcico con paciente intubado
C - En presencia de un shock hemorrgico intenso y prolongado, la relacin presin arterial/volemia se halla alterada y
a menudo hay que recurrir a un vasoconstrictor
D - En el enfermo politraumatizado con hipotensin arterial, la TC cerebral muestra lesiones neuroquirrgicas en cerca
del 25% de los casos
E - La ciruga de la columna vertebral est contraindicada en un paciente con una contusin pulmonar grave
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Respuestas
I
A - Verdadero
B - Verdadero: esta definicin carece sin embargo de utilidad prctica en la urgencia, pues se supone que la evaluacin
lesional ya se llev a cabo. En la fase inicial, un traumatizado grave es un paciente con dos o ms lesiones, de las
cuales una al menos amenaza el pronstico vital o funcional, o en el que el mecanismo o la violencia del traumatismo
hace pensar que tales lesiones existen
C - Falso: a la inversa. En la actualidad, el ms utilizado y de mayor rendimiento es el TRISS
D - Verdadero
E - Falso
II
A - Falso: el traslado se hace manteniendo el eje cabeza-cuello-tronco sin ejercer traccin axial, sobre todo cervical,
para evitar la movilizacin de un foco de fractura de la columna cervical. Por otra parte, el traslado slo se realiza
tras haber colocado un collar cervical
B - Verdadero: la va femoral se acompaa de una tasa muy baja de complicaciones. La va subclavia se desaconseja
enrgicamente debido a la elevada incidencia de complicaciones en potencia. La va yugular interna es posible, pero
requiere una movilizacin cervical indeseable en este caso
C - Verdadero: solamente la medicin con mtodo invasivo permite la monitorizacin continua y fiable de la presin
arterial y la obtencin fcil y rpida de las muestras para laboratorio
D - Falso: las dosis iniciales han de incrementarse en el paciente traumatizado
E - Falso: menos del 1% de los casos
III
A - Verdadero: la colocacin de una sonda trmica rectal o esofgica, as como el uso de un calentador de perfusiones,
resultan imprescindibles
B - Falso: en un traumatismo de crneo grave, el objetivo teraputico es una presin arterial sistlica de 110120
mmHg. El objetivo de presin arterial en esos pacientes apunta a mantener una presin de perfusin cerebral
superior a 70 mmHg
C - Verdadero
D - Verdadero
E - Falso: este objetivo debe elevarse (910 g dl-1) en ciertas condiciones, ya sea para anticiparse a raz de la intensidad
de la hemorragia o con motivo de un traumatismo grave
IV
A - Verdadero: en general, una elevacin baja y transitoria est relacionada con el shock hemorrgico, un traumatismo
de crneo o una contusin miocrdica. Una elevacin acentuada y prolongada debe hacer pensar en la existencia de
lesiones coronarias y ha de conducir a la prctica de una coronariografa
B - Falso
C - Verdadero
D - Verdadero: la radiografa de trax busca la eliminacin de un neumotrax o un hemotrax que precisan drenaje
torcico de urgencia; la radiografa de pelvis permite descartar una fractura ; la ecografa abdominal constituye el
examen de referencia para el diagnstico de hemoperitoneo
E - Falso: en los centros que no cuentan con ecografa, la puncin-dilisis peritoneal todava est indicada
V
A - Falso
B - Verdadero
C - Verdadero
D - Falso
E - Verdadero
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Anestesia
Bibliograf a
[1] Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M,
Reed JF3rd. Arterial embolization is a rapid and
effective technique for controlling pelvic fracture
hemorrhage. J Trauma 1997; 43: 395-399
[2] American College of Surgeons Committee on
Trauma. ACSCOT Resources for optimal care of the
injured patient. Chicago: American College of Surgeons, 1990
[3] Biddle CJ, Barton CR. Trauma team. In: Grande
CM, ed. Textbook of trauma anesthesia and critical
care. St Louis: CV Mosby, 1993; 141-144
[4] Bond RJ, Kortbeek JB, Preshaw RM. Field trauma
triage combining mechanism of injury with the
prehospital index for an improved trauma triage
tool. J Trauma 1997; 43: 283-287
[5] Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluation trauma
care: the TRISS method. Trauma score and the
injury severity score. J Trauma 1987; 27: 370-378
[6] Brasel KJ, Olson CJ, Stafford RE, Johnson TJ. Incidence and significance of free fluid on abdominal
computed tomographic scan in blunt trauma. J
Trauma 1998; 44: 889-892
[7] Carli P, Lejay M. Indices et scores de gravit. In:
Beydon L, Carli P, Riou B, eds. Traumatismes graves.
Paris: Arnette, 2000; 17-26
[8] Carli P, Vigue B, Riou B, Hellio R, Hoyeau M, Ecoffey
C. Hematocrit on admission for evaluation of
trauma patients. JEUR 1990; 3: 23-26
[9] Cayten CG, Stahl WM, Agarwal N, Murphy JG.
Analyses of preventable deaths by mechanism of
injury among 13 500 trauma admissions. Ann Surg
1991; 214: 510-520
[10] Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM,
Bain LW, Gann DS et al. A new characterization of
injury severity. J Trauma 1990; 30: 539-546
[11] Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM,
Keast SL, Bain LW et al. The Major Trauma
Outcome Study: establishing national norms for
trauma care. J Trauma 1990; 30: 1356-1365
[12] Chirillo F, Totis O, Cavarzerani A, Bruni A, Farnia A,
Sarpellon M et al. Usefulness of transthoracic and
transesophageal echocardiography in recognition
and management of cardiovascular injuries after
blunt chest trauma. Heart 1996; 75: 301-306
[13] Cicala RS, Murphy MT. Trauma centers, systems,
and plans. In: Grande CM, ed. Textbook of trauma
anesthesia and critical care. St Louis: CV Mosby,
1993; 56-70
[14] Confrences dexperts de la Socit Francophone
de Mdecine dUrgence (SFMU), de SAMU de
France, de la Socit Franaise dAnesthsie et de
Ranimation (SFAR), et de la Socit de Ranimation de Langue Franaise (SRLF)JEUR 2003 2004
[15] Cunningham MA, Tyroch AH, Kaups KL, Davis JW.
Does free fluid on abdominal computed tomographic scan after blunt trauma require laparotomy? J
Trauma 1998; 44: 599-602
[16] Dalibon N, Schlumberger S, Saada M, Fischler M,
Riou B. Haemodynamic assessment of hypovolaemia under general anaesthesia in pigs submitted
to graded haemorrhage and retransfusion. Br J
Anaesth 1999; 82: 97-103
[17] Edouard A, Mimoz O. Aspects hmodynamiques
des
polytraumatiss.
In:
Confrences
dactualisation 1997Socit Franaise dAnesthsie
et de Ranimation. Paris: Elsevier, 1997; 445-463
[18] Edouard AR, Benoist JF, Cosson C, Mimoz O,
Legrand A, Samii K. Circulating cardiac troponin I
in trauma patients without cardiac contusion.
Intensive Care Med 1998; 24: 569-573
[19] Escolar G, Garrido M, Mazzara R, Castillo R,
Ordinas A. Experimental basis for the use of red cell
transfusion in the management of anemicthrombocytopenic patients. Transfusion 1988; 28:
406-411
14