Introduccin:

Ms del 12% de los recin nacidos en los Estados Unidos nacen prematuros (en <37 semanas
completas de gestacin)1 y la gran mayora ahora sobrevive hasta la adultez. Aunque los
investigadores han prestado considerable atencin a las adversas consecuencias en el desarrollo
neurolgico de los nacimientos prematuros, particularmente para aquellos bebs nacidos de muy
bajo peso al nacer (RNMBPN, <1500g) se sabe relativamente poco acerca de otros aspectos del
final de la infancia y la salud de los adultos que tambin pueden estar asociados con parto
pretrmino y RNMBPN.
El menor peso al nacer se asocia con una mayor presin arterial (PA) ms adelante en la vida5.
Otros autores han implicado la programacin prenatal con la PA, por retraso del crecimiento fetal
y sus factores determinantes, tales como la mala nutricin materna, trastornos hipertensivos,
fumar durante el embarazo.
Sin embargo, pocos han examinado el papel del acortamiento de la gestacin. La evidencia que
est surgiendo ahora sobre el menor peso al nacimiento resultado del parto pretrmino puede
tambin estar asociada con mayor PA ms tarde en la vida , pero la mayora de los estudios han
sido relativamente pequeos y/o incluyeron participantes nacidos en un centro nico.
Es importante tener una comprensin clara de la medida en que el nacimiento prematuro
predice mayor PA ms tarde en la vida, para informar a la atencin mdica y preventiva para los
sobrevivientes de nacimiento pretrmino para cuando lleguen a la edad adulta, y a aumentar el
conocimiento cientfico de los mecanismos subyacentes a la programacin fetal y postnatal de la
PA alta. El objetivo de este estudio fue realizar una revisin sistemtica de la literatura y metaanlisis para probar la hiptesis de que los nios, adolescentes y adultos que nacieron
prematuros o con muy bajo peso al nacer tienen mayores valores de PA sistlica (PAS) y la
prevalencia de hipertensin arterial, en comparacin con los nacidos a trmino.
Mtodos: buscando una estrategia
Hemos seguido el meta-anlisis de estudios observacionales en Epidemiologa siguendo 11
directrices relativas al diseo, implementacin, anlisis y presentacin de informes de este
estudio. Se buscaron todos los estudios observacionales que compararon la PA en reposo y la PA
ambulatoria o la prevalencia de hipertensin arterial exprematuros o con bajo peso al nacer (>2
aos), adolescentes o adultos con aquellos nacidos a trmino, publicados a partir de enero de
1946 a junio de 2011. Se incluyeron los estudios de nios prematuros y con bajo peso al nacer
porque prcticamente todos los nios nacidos con muy bajo peso son prematuros. Se incluyeron
las siguientes bases de datos: PubMed en nuestra bsqueda, base de datos Excerpta Medica
(EMBASE), ISI WEB OF KNOWLEDGE, y el ndice acumulativo de literatura de Salud y Enfermera
(CINAHL) y utiliza los siguientes encabezamientos de temas mdicos y de las palabras clave:
"nacimiento pretrmino" o "prematuro" o "muy bajo peso de nacimiento" o "bajo peso al nacer" y
"Presin arterial' o 'hipertensin' o 'Factores de riesgo cardiovascular' o 'enfermedad
cardiovascular'. Para identificar artculos pertinentes adicionales, hemos utilizado la funcin
"Citations" relacionados en PubMed y se realizaron bsquedas en las bibliografas de todos los
artculos que cumplieron los criterios de inclusin, as como los artculos de revisin.
Seleccin de artculos:
De los 1.979 artculos identificados, se excluyeron 1,856 basndose en un examen del ttulo y el
resumen realizado por un autor (Figura 1). Dos autores revisaron el texto completo de los
restantes 123 artculos para determinar la inclusin o la exclusin. Las diferencias se resolvieron
mediante discusin, resultando en un acuerdo para todos los artculos incluidos y excluidos. Se
excluyeron 96 artculos por las siguientes razones: no hay ningn grupo de comparacin de los
recin nacidos a trmino completo (22 artculos); en la medida de edad 2 aos de edad (20

artculos); la falta de datos sobre el peso al nacer y la edad gestacional (16 artculos); artculos
de revisin (13 artculos); estudios aleatorizados (6 Artculos). Se excluyeron 19 artculos que
informaron los resultados que estaban en otros artculos en otro artculo. Si un artculo
informaba de los resultados duplicados de la misma cohorte o un sub-conjunto de la cohorte,
hemos incluido el artculo con el mayor tamao de la muestra; en casos, idnticos resultados se
publicaron por separado ingls y en Francs, as que hemos incluido el artculo publicado en
ingls. Para los estudios que informaron resultados a diferentes edades en artculos separados,
hemos incluido el artculo informando los resultados a la edad ms avanzada.
27 estudios cumplieron los criterios de inclusin para esta revisin sistemtica. Para un artculo
publicado en hngaro, un neonatologo quien es un altavoz con fluidez asistida, se encarg de
revisar ese artculo para evaluar los criterios de inclusin y la extraccin de los datos. De los 27
estudios incluidos en la revisin sistemtica, para el metanlisis se incluyeron 10 estudios que
informaron durante el reposo una diferencia en la PA de unos mmHg con intervalos de confianza
(IC 95%) o los errores estndar (SE). No pudimos realizar un meta-anlisis de la prevalencia de
hipertensin arterial o PA ambulatoria debido al pequeo nmero de estudios, la heterogeneidad
de la metodologa, y la falta de resultados de 95% de IC y ES.
Extraccin de datos:
A partir del 27 se incluyeron artculos, dos autores extrajeron de forma independiente los
siguientes datos: ao de nacimiento(s); ubicacin de cohorte; criterios de seleccin para los
neonatos prematuros o grupo de nios con muy bajo peso al nacer; tamao de la muestra; la
proporcin de varones y mujeres; prevalencia de pequeos para su edad gestacional (SGA); la
media del peso al nacer, edad gestacional y la edad en la medicin de la PA; el mtodo de la
medicin de la PA y el nmero de mediciones; Definicin de hipertensin; La PAS muestra una
diferencia en mmHg entre recin nacidos prematuros y los participantes a trmino durante el
descanso o con la PA ambulatoria; riesgo relativo de hipertensin; IC del 95%: o de alrededor de
las estimaciones del efecto; y p-valor. Nos hemos centrado en PAS porque es una de las buenas
medidas para la prediccin del riesgo cardiovascular ms tarde, como PA diastlica y se mide
con ms exactitud en la juventud. Los 2 autores compararon los datos extrados y resolvieron sus
diferencias mediante discusin. Porque algunos artculos informaron de ms de un modelo
multivariable, y diferentes estudios ajustados para diferentes conjuntos de covariables, desde
cada artculo grabamos las estimaciones de los modelos ajustados para el menor y la mayora de
las covariables. Hemos categorizado cada modelo como tener (1) ajuste alguno, aparte de la
edad y el sexo; (2) para cualquier medida de ajuste de estatus socioeconmico; (3) el ajuste para
cualquier medida de crecimiento fetal; y (4) el ajuste de tamao del participante en el momento
de la medicin de la PA. Si los estudios informaron los modelos ajustados por separado para ms
de una medida del tamao del participante, hemos utilizado la estimacin ajustada en altura; si
no se reporta, hemos utilizado el IMC-estimacin ajustada; y si esto no fue informado, hemos
utilizado la estimacin ajustada al peso.
Para los estudios que no muestran informes no ajustados o slo una (edad y sexo) Estimacin
ajustada de la PA alta, se calcul la diferencia de PAS no ajustada como la PAS media de los
recin nacidos prematuros o de nios con muy bajo peso al nacer participantes menos la media
del perodo completo de participantes. Un estudio inform datos no ajustados de la PA alta
clasificado por sexo, de manera que hemos calculado un promedio ponderado de la PAS con una
diferencia para los hombres y mujeres combinados. As mismo, para los estudios que no
informaron el riesgo relativo o posibilidades en fraccin de la hipertensin, se calcularon los
riesgos relativos ajustados como el porcentaje de recin nacidos prematuros o nios nacidos con
bajo peso al nacer participantes con hipertensin dividido por el porcentaje de nios a trmino
participantes con hipertensin. Para los estudios que informaron la SE pero no el 95% CI, se
calcularon los intervalos de confianza del 95% en la estimacin de la PAS de 1,96 veces el error

estndar. Para los estudios que se analizan separadamente ms de un mandato, completo un

grupo (p. ej. SGA y AGA), hemos utilizado el trmino completo del grupo AGA para la
comparacin. Para los estudios que slo informaron de resultados por separado de la SGA y AGA
prematuros o Nios con muy bajo peso al nacer participantes, se extrajeron ambas estimaciones.
No se intent establecer contacto con los autores sobre los datos que faltan.
Evaluacin de la calidad metodolgica.
Hemos usado una versin modificada de la Newcastle-Ottawa Scale para evaluar la calidad
metodolgica de cada estudio (Figura 2). Hemos otorgado a los estudios hasta un mximo de 7
estrellas, la suma de hasta 3 estrellas para seleccin y 2 para cada una de la comparabilidad y la
evaluacin de resultados, con ms estrellas indican mejor calidad. Algunos estudios han
reportado ms de un resultado (descansando PAS, la hipertensin, el diagnstico de PA
ambulatoria), por lo que calificaron la calidad de los estudios por separado para cada resultado.
Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad de cada estudio. El acuerdo inicial
entre los dos autores sobre la calidad de la puntuacin fue de 91%. Todas las diferencias se
resolvieron mediante discusin.
Anlisis estadstico:
Para el metanlisis durante el descanso hubo diferencias en la PAS, para calcular estimaciones
del efecto, utilizamos modelos de efectos aleatorios, los cuales permiten obtener la variabilidad
del muestreo dentro y entre los estudios. Para evaluar la proporcin de variabilidad total en el
sentido de estimar la heterogeneidad entre estudios, se calcul la estadstica y p-valor asociado.
Tambin hemos creado el embudo de fracciones y probado para la asimetra utilizando el mtodo
de Egger. Los Grficos en embudo muestran una asimetra que puede reflejar la publicacin
selectiva de estudios positivos o la baja calidad metodolgica de los estudios individuales.
Cuando se identific heterogeneidad significativa (P<0,05) o asimetra, realizamos un anlisis de
influencia en la cual hemos omitido los resultados de estudios en un momento y volver a
calcular la estimacin de los efectos combinados.
Para el metanlisis primario, se utiliz la estimacin de la menor y la mayor covarianza que se
ajust en funcin de cada estudio con un 95% CI . Tambin se analizaron por separado las
estimaciones que se ajustaron para cualquier medida de la situacin socioeconmica y el
tamao ms tarde. No pudimos realizar un metanlisis independiente con presupuestos
ajustados para el crecimiento fetal, porque slo hubo dos estudios con esta informacin. Se
realiz una serie de anlisis secundarios restringidos a los estudios de nios con bajo peso al
nacer o muy prematuros (32 semanas de gestacin ") de los participantes, ya que ese grupo es
el que presenta mayor riesgo de secuelas a largo plazo de parto prematuro. Tambin
estratificada por ao de nacimiento (<1990 vs. 1990); y se realiz un metanlisis separado
para los 5 estudios con un nivel de calidad de '7' estrellas (alta calidad). Utilizamos STATA 10.0
(StataCorp LP, College Station, TX) para todos los anlisis.
Descripcin de los estudios incluidos en la revisin sistemtica.
Se identificaron 27 estudios observacionales publicados desde 1998 a 2011, describiendo 25
cohortes exclusivo de 13 pases, aunque dos estudios21, 22 muestras en una base de datos
comn y probablemente haba cierta superposicin de los participantes. Veintitrs de las
cohortes fueron desde los EE.UU., Europa, Australia o Nueva Zelanda. Los otros dos eran de
China23, 24 y Brasil 23, 24. De los 24 artculos, 22 reportaron la PAS en reposo.
La presin arterial sistlica en reposo.
De los 22 estudios que informaron de reposo para el PAS, el metanlisis se incluyeron 10
estudios16, 23, 25-32 que presentaron estimaciones con CI O SE, compuesto por 1342 recin
nacidos prematuros o RNMBPN y 1738 full term participantes de 8 pases (Cuadro 1). Los

estudios de la comunicacin de estos datos, la edad gestacional promedio de los participantes

fue de 30,2 semanas pretrmino (rango de 28.8 a 34.1) y el peso al nacer fue de 1.280 gramos
(1098 a 1958). Estudios utilizaron diferentes definiciones de estado de SGA, por ejemplo, peso
para edad gestacional desviacin estndar-score < 228 o el peso al nacer <percentil 10 para la
edad gestacional25. El SGA, proporcin que vara del 15% al 51%. La edad promedio al momento
de la medicin de la PA fue de 17,8 aos.
Siete de los 10 estudios informaron los ajustes o menos estimaciones ajustadas. La estimacin
no ajustada agrupada de PBE diferencia fue de 2,2 mmHg (IC 95% 1.1, 3.3) mayor para
prematuros o RNMBPN vs. Nios a termino participantes. Utilizando la mayora de las
estimaciones ajustadas de los 10 estudios, la estimacin combinada fue similar, 2,5 mmHg (IC
95% 1.7, 3.3). Restringir a los 5 estudios de mayor calidad, la ms ajustada fue de 3.8 de
diferencia en las pas agrupadas mmHg (IC 95% 2.6, 5.0), algo superior al de los anlisis que
incluye todos los 10 estudios(Figura 3, panel B). Restringir a los 8 estudios de ex RNMBPN o
neonatos muy prematuros, la suma ajustada diferencia de PAS fue de 2,5 mmHg (IC 95% 1.6,
3.4) (Figura 3, panel C). Para los 7 estudios de participantes nacidos antes de 1990, la diferencia
de PS ajustada fue agrupada de 4,2 mmHg (IC 95% 3.2, 5.3), ms que en los 3 estudios de
participantes nacidos en 1990 o posterior (0,0 mmHg, IC del 95%: 1.2, 1.3).

Nueve estudios16, 23, 25, 26, 28 y 32 informaron una estimacin ajustada por tamao posterior;
la estimacin combinada de esos estudios fue de 3,3 mmHg (IC del 95%: 2,4; 4,2) (Figura 3,
panel D). Tres estudios16, 23, 29 reportaron una estimacin ajustada para una medida de
estatus socioeconmico; la estimacin combinada fue de 2,7 mmHg (IC 95% 1.2, 4.1) (Figura 3,
panel E). Slo 2 estudios ajustado para el crecimiento fetal, de modo que una estimacin
combinada independiente no era factible. Un estudio comunicaron los resultados ajustados
estratificado por sexo; se calcula la diferencia de PAS fue similar para los varones (3,2 mmHg, IC
95% 0.1, 6.2) y mujeres (3,8 mmHg, IC 95% 0.8, 6.8).
Inspeccin visual del grfico en embudo (funnel plot) utilizando la mayora de las estimaciones
ajustadas (Figura 4) revel la asimetra, relativamente grande, con tamaos del efecto positivo
observado para los 2 estudios28, 31 con el menor tamao de muestra ms grande y mayor
variabilidad (SE). La Egger's test p-valor fue de 0,06, lo que sugiere un posible influencia
indebida de estos pequeos estudios sobre el efecto combinado. Tambin hemos observado
heterogeneidad significativa en ese anlisis (P<0,0001). Sin embargo, un anlisis de la influencia
de omitir uno a la vez los dos estudios28, 31 con efectos sobre el desequilibrado funnel plot
revel diferencias pas agrupadas de 2,3 mmHg (IC 95% 1.4, 3.1) para cada uno de los dos
anlisis, mnimamente diferente del anlisis incluyendo todos los 10 estudios. Retirar cada uno
de los otros estudios a la vez tambin mnimamente cambi la estimacin (no se muestra). Un
grfico en embudo (funnel plot) de los 5 estudios de mayor calidad mostr un estudio con un
efecto desequilibrado, pero la prueba del Egger P=0,29, sugiriendo ningn pequeo estudio de
efectos.
De los 12 estudios12, 21, 24, 33-41 excluidos del metanlisis, 633-35, 37, 39, 40 informaron que
en ex prematuros o RNMBPN tuvieron mayor PAS que fue estadsticamente superior al grupo de
control de trmino completo, con la diferencia de PAS que oscilan entre 5,1 a 13 mmHg. Dos
estudios24, 36 informaron de un pequeo, no significativo, valor de PAS que muestra una
diferencia positiva; 412, 21, 38, 41 no informan de una prueba estadstica.
Prevalencia de la hipertensin:

Ocho estudios examinados mostraron una prevalencia de hipertensin arterial, todos pero de las
cuales incluan slo RNMBPN o participantes prematuros, o analizados por separado en un
subgrupo muy prematuros. El tamao de la muestra de ex prematuros o RNMBPN variaron de 37
a 28,220. Tres estudios25, 33, 34 reportaron el porcentaje de recin nacidos prematuros o
RNMBPN participantes, quienes tambin fueron SGA, que vari de 10,8% a 38%. Siete de los
ocho estudios evaluaron la hipertensin en la adolescencia o la adultez; uno evalu la
hipertensin a una edad media de 9,2 aos. Cuatro estudios midieron directamente la PA y en
definitiva como la hipertensin sistlica >140 mmHg21, 34 o > percentil 95 para edad. Un
estudio mide PA ambulatoria y utiliza umbrales diferentes para 24 horas, diurnas y nocturnas,
para medir la hipertensin. Un estudio utiliza los diagnsticos de egreso, uno utiliza las recetas
de medicamentos antihipertensivos y uno utiliza el auto-informe de diagnstico de hipertensin.
Slo dos estudios ajustados para posibles confundidores.
De los 8 estudios, 321, 22, 25 reportaron un mayor riesgo relativo de hipertensin en los recin
nacidos prematuros o RNMBPN participantes, que van desde 1,2 a 2,5 en comparacin con la
plena expresin de los participantes. En un estudio que examin PA ambulatoria, el 6% de los
recin nacidos prematuros o RNMBPN participantes tuvieron 24 horas, diurnas y nocturnas, de
hipertensin arterial sistlica, en comparacin con ninguno de los participantes para todo el
plazo de 24 horas y la PA diurna y nocturna de 5% para la PA; una prueba estadstica no fue
informada. Un estudio inform que la diferencia en la prevalencia de hipertensin arterial no fue
estadsticamente significativa; vario estudios no informan de una prueba estadstica. Slo 3
estudios21, 22, 43 con ndice de confianza notificado o de alrededor de las estimaciones.

Monitoreo ambulatorio de presin arterial:

Caractersticas de los 5 estudios que informaron de la PAS ambulatoria se enumeran en la tabla
S3. Cuatro 31, 40, 42, 45 incluyeron slo RNMBPN o participantes muy prematuros. La proporcin
de recin nacidos prematuros o RNMBPN participantes, quienes tambin fueron SGA oscilaron
entre el 27% y el 42%. Todos menos uno de los estudios 46 que fue medio la PA en la
adolescencia o edad adulta joven. Un estudio 40 slo incluy participantes femeninos. Todos los
estudios utilizaron Spacelabs 90207 para medir la PA ambulatoria. Slo dos estudios31, 45
ajustados para posibles confusiones. Los resultados se informan como PA cada 24 horas, horario
diurno o nocturno de PA, y midiendo la PA despierto o dormido. Tres de los cinco estudios 31, 42,
45 reportaron significativamente un valor mayor de la PAS en 24 horas, uno reporto mayores
valores en pacientes despiertos, y uno 46 inform estadsticamente valores mayores de PAS de
noche. Slo dos estudios 45, 47 reportaron 95% CI O SE mostraron diferencias en la PA
ambulatoria.
Evaluacin de la calidad:
La tabla 2 y la tabla S4 (vase Http://hyper.ahajournals.org) muestran la evaluacin de la calidad
metodolgica de los 27 estudios incluidos en la revisin sistemtica. Todos los estudios recibieron
2 de 3 puntos posibles para la seleccin, y 1 de 2 puntos posibles para la evaluacin, sin
embargo 17 estudios recibieron 0 puntos por la falta de un ajuste estadstico para importantes
potenciales confusores. Las puntuaciones totales variaron de 3 a 7.