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Hipertiroidismo/Tireotoxicose
O hipertiroidismo/tireotoxicose define-se como a sndroma clnica resultante de alteraes fisiolgicas,
bioqumicas e clnicas motivadas pela exposio dos tecidos a concentraes elevadas de hormonas
tiroideias*.
No texto utilizaremos o termo hipertiroidismo que o mais usado em Portugal e na Europa.
O excesso de hormonas tiroideias no sangue (triiodotironina ou T3 e tetraiodotironina ou T4) leva a um aumento do metabolismo, responsvel por muitos dos sintomas e sinais. Em alguns casos, raros, s a T3 est
elevada (hipertiroidismo a T3). Tambm nas primeiras semanas ou meses do incio de alguns hipertiroidismos pode ser s evidente um aumento dos nveis de T3.
Prevalncia
O sexo feminino muito mais atingido que o sexo masculino (Quadro 1).
Quadro 1 Prevalncia do hipertiroidismo (vrias sries, incluindo a dos autores)
Idade (anos)
F: M
Prevalncia (%)
Doena de Graves
20-40
5:1- 8:1
60-88
40-75
4:1-10:1
8-25
30-60
6:1-15:1
4-15
Etiologia
So mltiplas as causas de hipertiroidismo (Quadro 2).
Quadro 2 Causas do excesso de hormonas tiroideias
Hipertiroidismo/tireotoxicose
De origem no tiroideia:
Tireotoxicose factcia
Struma ovarii
Clnica
As manifestaes clnicas dependem da durao e da gravidade da doena, da idade do doente, da presena ou ausncia de manifestaes extratiroideias e da causa do hipertiroidismo (Quadros 3 e 4).
Quadro 3 Manifestaes do hipertiroidismo
Sistemas
Manifestaes
Geral
Pele
Olhos
(na d. Graves)
Gastrointestinal
Respiratrio
Dispneia
Cardiovascular
Neurolgico
Psicolgico
Neuromuscular
Metablico
Osso
Ospeopenia, osteoporose
Hematopoitico
Reprodutivo
Sinais
80-95
Tremor
Astenia, fadiga
50-80
Pele suada
Palpitaes
65-95
Hipertenso sistlica
Dispneia
65-80
Miopatia
50-85
Hipercinsia
40-90
Bcio
Oligomenorreia
45-80
40-60
A durao dos sintomas e sinais, o tamanho e a forma da tiroideia e a presena ou ausncia de sinais da
doena de Graves (Quadro 5), podem sugerir a etiologia do hipertiroidismo. A doena de Graves tem, na
maioria dos casos, na altura do diagnstico, uma evoluo de meses a anos; pelo contrrio, o hipertiroidismo causado por uma tiroidite, raramente apresenta uma evoluo superior a semanas. O bcio da
doena de Graves normalmente pequeno, mole e difuso e no caso do adenoma txico ou do bcio
multinodular txico podem (ou no) palpar-se os ndulos.
Quadro 5 Manifestaes clnicas que podem sugerir a etiologia do hipertiroidismo
Manifestaes
Diagnstico
Bcio difuso
Doena de Graves
Ndulo nico
Adenoma txico
Bcio multinodular
Tiroideia normal
Tiroideia dolorosa
Tiroidite subaguda
Oftalmopatia
Doena de Graves
Dermopatia infiltrativa
Doena de Graves
Acropaquia
Doena de Graves
Diagnstico Laboratorial
Quadro 6 Diagnstico laboratorial do hipertiroidismo
Doena
Hipertiroidismo
(bcio txico, etc)
Doena de Graves
T4L
T3L
TSH
AATPO
Anticorpos
AATg
TRAb
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
Hipertiroidismo a T3 ou inicio
hipertiroidismo
Hipertiroidismo subclnico
Existem situaes que interferem com os doseamentos bioqumicos da T3 e T4, como sejam a toma de
anovulatrios (estrognios) e a gravidez, que aumentando a globulina de transporte das hormonas
tiroideias (TBG), simulam um hipertiroidismo analtico com T3 e T4 sricas elevadas, mas a TSH nunca est
diminuda. Deste modo prefervel, para diagnstico do hipertiroidismo, avaliar a T3 livre e a T4 livre.
Cerca de 5% dos doentes com hipertiroidismo tm uma T4 livre normal com uma T3 livre elevada tratase de um quadro denominado hipertiroidismo a T3. Os sinais e os sintomas so semelhantes aos do aumento de T3 e T4.
Denomina-se hipertiroidismo subclnico s situaes com TSH diminuda e T3 e T4 livres normais (ver:
hipertiroidismo sub-clnico).
Tiroidites
Doena de Graves
Hashitoxicose
Tiroidite do ps-parto
Tiroidite da radiao
Ndulo txico
Tiroidite da amiodarona
Teraputica supressiva
Hipertiroidismo factcio
Hipertiroidismo ectpico
Struma ovarii
Metstase tumor folicular da tiroideia
A. Galvo-Teles, J. Garcia e Costa, Zulmira Jorge, Teresa Dias. NEDO Ncleo de Endocrinologia Diabetes e Obesidade Lisboa
Endocrinologia de Secretria NEDO www.nedo.pt
Doena de Graves II
A doena de Graves (DG) a causa mais frequente de hipertiroidismo: 60 a 88%. mais prevalente (5 a
8 vezes) na mulher que no homem e tem um pico de incidncia entre os 20 e os 40 anos. uma sndroma
auto-imune caracterizada por uma ou mais das seguintes componentes: 1 - hipertiroidismo; 2 - bcio difuso; 3 - oftalmopatia; 4 - dermopatia (Quadro 1).
Quadro 1 Doena de Graves
Quadro Clnico
Frequncia
Caractersticas
Hipertiroidismo
95%
grave; exuberante
Bcio difuso
90%
Oftalmopatia
75-90%
<5%
na regio pr-tibial e ps
ver Quadro 2
Patognese
A doena de Graves uma doena auto-imune. Existe uma predisposio familiar; cerca de 15% dos
doentes tm um familiar com a mesma doena e 50% dos familiares tm auto-anticorpos anti-tiroideus
positivos.
Na sua patognese a doena de Graves semelhante tiroidite auto-imune de Hashimoto. Na doena de
Graves h hipertiroidismo, mas persiste um certo grau de tiroidite auto-imune, que pode com o tempo
produzir hipofuno. Tambm em doentes com tiroidite de Hashimoto pode desencadear-se um hipertiroidismo.
So caractersticas da doena auto-imune da tiroideia a infiltrao linfocitria e a ocorrncia de outras
doenas auto-imunes (Quadro 2).
Quadro 2 Doenas auto-imunes que se manifestam nos doentes com DG
Doenas Auto-imunes
Diabetes mellitus tipo 1
Artrite reumatide
Doena de Addison
Alopcia areata
Vitligo
Anemia perniciosa
Sindroma de Sjgren
Doena celaca
Miastenia gravis
No soro da maioria dos doentes com doena de Graves possvel detectar anticorpos anti-peroxidase
(AATPO), anti-tiroglobulina (AATg) e antireceptor de TSH (TRAb). Os TRAb comportam-se como anticorpos estimuladores dos receptores da TSH das clulas da tiroideia. Estes anticorpos relacionam-se positivamente com a gravidade da doena.
Etiologia
Na doena de Graves os linfcitos T tornam-se sensveis aos antignios tiroideus e estimulam os linfcitos B a sintetizarem anticorpos contra estes antignios um destes anticorpos o TRAb que, como j foi
referido, estimulante do receptor da TSH das clulas da tiroideia.
Para que este fenmeno acontea necessrio que exista uma predisposio gentica.
Endocrinologia de Secretria NEDO www.nedo.pt
Tabaco
O tabagismo est associado ao desencadear da doena de Graves e ao aparecimento de exoftalmia, principalmente em estdios mais graves. O tabaco no tem sido associado a outras doenas da tiroideia como
o bcio txico e o bcio eutiroideu.
Clnica
O quadro clnico da doena de Graves quase sempre exuberante (mais grave que o das outras situaes de hipertiroidismo).
O bcio difuso, de consistncia elstica, mole e pode apresentar um sopro e/ou um frmito, devido
hipervascularizao da glndula. Raramente o bcio de grandes dimenses e pode, mesmo, no estar
presente (10-20%).
A oftalmopatia infiltrativa habitualmente bilateral em 50 a 60% dos casos.
A dermopatia infiltrativa da doena de Graves consiste na infiltrao da pele, principalmente na zona da
parte inferior da tbia (mixedema pr-tibial), devido acumulao de glicosaminoglicanos (<5%).
A. Galvo-Teles, J. Garcia e Costa, Zulmira Jorge, Teresa Dias. NEDO Ncleo de Endocrinologia Diabetes e Obesidade Lisboa
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Clnica
Quadro clnico de hipertiroidismo, por vezes ligeiro; menos grave que o da doena de Graves.
Ao exame fsico pode palpar-se um bcio com um ou diversos ndulos.
Diagnstico
Clnica de hipertiroidismo
Nveis sanguneos de T3 e T3L elevados, com ligeiro aumento de T4 e T4L; TSH suprimida.
Gamagrafia com TC99m da tiroideia evidencia um (ndulo txico) ou mltiplos (bcio multinodular) ndulos
hiperfixantes sendo a restante glndula hipofixante.
Ecografia da tiroideia mostra um ndulo solitrio ou um bcio multinodular.
Tratamento
No adenoma txico e no bcio multinodular txico, os antitiroideus de sntese (ATS) diminuem os nveis
da T3 e T4L, mas raramente produzem remisso completa de longa durao (ao contrrio do que pode
acontecer na doena de Graves).
O iodo radioactivo pode ser o tratamento definitivo do adenoma txico e do bcio multinodular txico,
porque os ndulos hiperfuncionantes captam activamente o I131, sendo os ndulos destrudos. A destruio
dos ndulos hiperfuncionantes evidente ao fim de alguns meses, ficando o doente em eutiroidismo.
O tratamento pode tambm realizar-se atravs da cirurgia - lobectomia no adenoma txico e tiroidectomia total no bcio multinodular txico.
A. Galvo-Teles, J. Garcia e Costa, Zulmira Jorge, Teresa Dias. NEDO Ncleo de Endocrinologia Diabetes e Obesidade Lisboa
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Hipertiroidismo Subclnico IV
Hipertiroidismo sub-clnico (HTs-c)
Caracteriza-se por:
TSH baixa ou suprimida; T4L e T3L (ou T3) normais
TSH dosevel mas baixa (0,1 0,5 mU/L) HTs-c grau I
TSH indosevel ou suprimida (<0,1 mU/L) HTs-c grau II
Causas iguais s do hipertiroidismo clnico
Prevalncia aumentada nos mais velhos, nas mulheres, nos fumadores, em zonas com deficincia de iodo.
A clnica de hipertiroidismo ligeira ou est ausente
HTs-c endgeno ndulo e bcio multinodular txicos (o mais frequente) e mais raramente doena
de Graves, tiroidites; na fase inicial da doena de Graves.
As manifestaes clnicas observam-se quase exclusivamente no HTs-c grau II (TSH<0,1 mU/L) e s muito
raramente no grau I (TSH: 0,1 0,5 mU/L).
Diagnstico do HTs-c
Clnico
Sintomas e sinais ligeiros de hipertiroidismo
Antecedentes de hipertiroidismo
Frmacos tiroxina, glicocorticides, amiodarona, ltio, interfero, levodopa, opicios
Possibilidade de gravidez (1 trimestre)
Exame fsico oftalmopatia (nos casos de doena de Graves), bcio
Laboratorial
O diagnstico baseia-se em TSH baixa com T4L e T3L (ou T3) normais
O diagnstico deve ser confirmado com novo doseamento, 1 a 3 meses de intervalo (a TSH
baixa pode ser transitria).
Gamagrafia da tiroideia para fazer diagnstico da causa (ndulo txico, bcio multinodular txico,
doena de Graves ou tiroidite, ingesto de T4).
Densitometria ssea na ps-menopausa.
Tratamento de HTS-c
Discute-se tratar ou no tratar.
Apresenta-se o fluxograma de tratamento do HTs-c que utilizamos.
gamagrafia tiroideia
Considerar
gamagrafia tiroideia
gamagrafia tiroideia
Considerar
gamagrafia tiroideia
> fixao
> fixao
> fixao
> fixao
Tratar
I131 ou metibasol*
Considerar
teraputica com
I131 ou metibasol*
Teraputica
opcional
No tratar
*Preferir I131 nos doentes com adenoma txico e bcio multinodular txico.
A. Galvo-Teles, J. Garcia e Costa, Zulmira Jorge, Teresa Dias. NEDO Ncleo de Endocrinologia Diabetes e Obesidade Lisboa
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Tratamento
O hipertiroidismo pode desencadear, ou agravar, a insuficincia cardaca ou as arritmias. Deste modo, nos
casos graves, importante o tratamento rpido e definitivo: 1. Inciar tratamento com antitiroideus de sntese (ATS); 2. Adicionar -bloqueantes; 3. Promover o tratamento definitivo com I.131
Os casos ligeiros a moderados de hipertiroidismo clnico ou os casos de hipertiroidismo sub-clnico,
respondem bem ao tratamento com antitiroideus, embora por vezes se tenha de prolongar estes frmacos em dose baixa (1/2 a 1 comprimido/dia de metibasol), durante anos.
Tratamento
Desfavorveis
Tiroideia pequena
Bcio grande
Mais velhos
Mais novos
Dose diria
1,25 mg
2,5 5,0 mg
5 10 anos
5 10 mg
10 18 anos
10 20 mg
Hipertiroidismo grave (T4 livre > 5 g/dl) Usar doses 50 a 100% superiores
O propycil (propiltiouracilo) pode provocar leses hepticas graves nos jovens, sendo uma causa de transplante heptico, pelo que est contraindicado nesta faixa etria (neste momento contraindica-se em todos
os casos excepto durante o 1 trimestre de gravidez).
O I131, em nossa opinio e de muitos investigadores, no se deve recomendar em indivduos com menos
de 20 anos, pois no so conhecidas totalmente as alteraes oncolgicas e gonadais do I131 em jovens
de ambos os sexos.
A tiroidectomia s em casos raros de grandes bcios e no aderncia ao tratamento deve ser aconselhada.
Nestas idades as complicaes cirrgicas so muito mais frequentes que nos adultos.
Assim aconselha-se:
1. Iniciar tratamento com metibasol durante 2 a 4 anos (doses Quadro 2).
2. Se houver recidiva reiniciar tratamento com metibasol quando atingido o eutiroidismo baixar a dose
o mais possvel e manter at aos 18-20 anos.
3. No caso de grandes bcios ou se no houver aderncia ao tratamento, preconiza-se a cirurgia (de
preferncia a tiroidectomia total/quase total, por um cirurgio de tiroideia).
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Tratamento do Hipertiroidismo VI
O tratamento do hipertiroidismo pode ser mdico (antitiroideus de sntese, ATS), cirrgico (tiroidectomia)
ou por radiaes (I131).
Quadro 1 Factores que interferem na opo teraputica
Factores
Comentrio
Idade do doente
Tamanho do bcio/ndulos
Etiologia do hipertiroidismo
Gravidade da doena
Experincia do clnico
Experincia do cirurgio
Vontade do doente
Doses
MMI comprimido 5 mg
casos graves: 4-8 comp/dia (p. almoo)
casos ligeiros: 1-3 comp/dia
doses: - 2 comp/dia
Esquemas
Monitorizao
Gravidez
Paladar alterado
Febre
Poliartrite
Prurido
Atralgias
Trombocitopenia
Sintomas gastrointestinais
Major
Frequncia
ATS
Rara
Rara
Hepatite
0,1 0,2%
PTU nico
Colestase
Rara
MMI nico
Agranulocitose
<0,25%
Psicose
Muito rara
Ambos
Anemia aplstica
Muito rara
Ambos
2. Iodo Radioactivo
O tratamento com iodo radioactivo, (I131), conseguindo destruir o tecido tiroideu, resolve definitivamente o
problema do hipertiroidismo. Em cerca de 20% dos casos, h necessidade de mais do que um tratamento.
Contraindicaes: na gravidez e nos jovens; pode desencadear, ou agravar, a exoftalmia nos casos de
doena de Graves.
3. Cirurgia
A cirurgia menos utilizada devido aos riscos de hipoparatiroidismo, leso do nervo recorrente (que
provoca disfonia) e hipotiroidismo definitivo.
O doente deve estar em eutiroidismo antes da tiroidectomia, o que se consegue com metibasol.
Quadro 4 Vantagens e desvantagens das vrias possibilidades teraputicas
Primeira Escolha
Vantagens
Desvantagens
Doena de Graves
Comodidade
Recidivas frequentes
Jovens
Preo baixo
No adeso
Grvidas
Sem mortalidade
Efeitos adversos
Exoftalmos
Baixa morbilidade
Avaliao frequente
ATS
Baixa % de recidivas
Bcios compressivos
Mortalidade
Leso recorrente (0,12%)
Hipoparatiroidismo (0,9-2%)
Hipotiroidismo
Cicatriz
Iodo Radioactivo
Adenomas toxicos
Bcios nodulares toxicos
Baixa % recidivas
Raros efeitos adversos
Controlo do hipertiroidismo
s aps meses
Idosos
Comodidade
Tiroidite da radiao
Melhoria do bcio
Hipotiroidismo (frequente)
Agravamento exoftalmia
Desencadeante de oftalmopatia
Pouco efeito em grandes bcios
Teratogenicidade (?)
Alteraes cognitivas (?)
Mortallidade precoce (?)
4. -bloqueantes
Os -bloqueantes (propranolol, atenolol ou bisoprolol) devem ser utilizados com o metibasol nos casos
mais graves, logo aps o diagnstico, pois so importantes no controlo da sintomatologia adrenrgica
(taquicardia, tremores, ansiedade, sudao, intolerncia ao calor). O mais utilizado o propranolol
(20 mg/2 x dia).
A. Galvo-Teles, J. Garcia e Costa, Zulmira Jorge, Teresa Dias. NEDO Ncleo de Endocrinologia Diabetes e Obesidade Lisboa
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