El envejecimiento de la poblacin, entendido como un fenmeno demogrfico y social que va ms all del incremento del peso relativo

de la poblacin mayor de 65 aos, es sin duda ms fcilmente cuantificable que interpretable. En el primer apartado de este captulo nos
serviremos de las teoras de la transicin demogrfica (TTD), de la transicin epidemiolgica (TTE) y de la transicin sanitaria (TTS) para dotarle
de un marco interpretativo y prospectivo ms que analtico que nos permita sentar las bases tericas del mismo y conocer las claves para
anteponernos a sus consecuencias sociales.

4.2.1 El envejecimiento y la teora de la transicin demogrfica (TTD)

El envejecimiento debe ser interpretado como culminacin de un largo proceso histrico, que los demgrafos han modelizado a partir
de la TTD, sin duda la ms ampliamente tratada y desarrollada en los estudios de poblacin. K. Davis (1945), W. Notestein (1945; 1963) deben ser
citados como los padres de la teora que analizamos.
La TTD cabe ser entendida como una interpretacin descriptiva de las profundas transformaciones experimentadas por la poblacin de
los pases desarrollados singularmente los europeos a lo largo del siglo XIX y principios del XX. Estas transformaciones corresponden
histricamente, con una larga etapa de cambios econmicos, ligados al desarrollo industrial y a los procesos de cambio y modernizacin social.
En sentido estricto la TTD debe ser interpretada ms como una generalizacin histrica de un modelo de desarrollo observado, que
como una teora propiamente dicha, esto es, con hiptesis claramente predecibles y comprobables. Si en la sencillez de su formulacin terica
radica su asimilacin, su aplicacin generalizada y su amplio seguimiento, es en su debilidad y limitaciones tericas aunque parezca paradjico
donde radica su fuerza, al haber permitido a los estudiosos de la poblacin desarrollar un intenso debate, que permanece abierto hasta la
actualidad. Este debate cobra especial sentido cuando el modelo se aplica a los pases del mundo menos desarrollado, los cuales parten de una
situacin social y econmica muy distinta a a la de los europeos en el siglo XIX.
Segn la TTD los progresos sociales y econmicos ocurridos en los tiempos modernos han permitido el trnsito desde un rgimen
demogrfico antiguo o tradicional, en el que el equilibrio se obtena sobre la base de una alta mortalidad y alta natalidad, a un rgimen moderno
donde la mortalidad y la natalidad se vuelven a equilibrar pero en unos niveles muy bajos, situndose entre ambos una fase intermedia de
desestabilizacin en la que los pases experimentan un incremento fuerte y rpido y sostenido (Fig. 1).
El modelo clsico de transicin demogrfica distingue cuatro etapas: la estacionaria alta, la expansin primera, la expansin tarda, la
estacionaria baja Otros autores, de forma ms imprecisa, consideren tres etapas: la pre-transicional (o antigua), la transicional y la evolucionada (o
moderna). La primera y la ltima se corresponden en ambas propuestas, la intermedia o transicional lo hace con la segunda y tercera de del
modelo clsico (Fig. 1).

Figura 1. El modelo de transicin demogrfica.

Pues bien aplicando la teora a los diferentes pases del mundo se constata que los modelos nacionales defieren tanto en la intensidad
del cambio como en el ritmo y cronologa del mismo, pudiendo distinguirse tres sub-modelos bsicos:

A) El modelo clsico u occidental (Figs. 2a, 2b): se prolonga dos siglos, a lo largo de los cuales la mortalidad, como

respuesta a las paulatinas mejoras en las condiciones econmicas, sociales y ambientales, descendi de manera gradual, en tanto que la
fecundidad declin en este modelo occidental, tambin de manera gradual a lo largo de 50-75 aos tras del declive de la mortalidad, lo que

ha dado lugar (salvo excepciones que confirman la regla, cual es el caso de Francia: Fig. 2c) a un largo periodo de crecimiento demogrfico
sostenido, ms retrasado en el tiempo en el caso espaol (Fig. 2d).

Figura 2a. Suecia.

Figura 2b. Alemania.

Figura 2c. Francia.

Figura 2d. Espaa.

Fuente: Mittchell (2002) International historical statistics. MacMillan Publisher, Ltd., Basingtoke. Elaboracin Pedro Reques
Velasco en colaboracin con Mara Maran.
Cuatro ejemplos nacionales de modelo de transicin demogrfica, en su versin clsica u occidental: Suecia, Alemania y Francia, el
ejemplo excepcional que confirma el modelo y Espaa.

B) La variante acelerada del modelo clsico: Japn (Fig. 3a) y los pases del Este de Europa y Rusia (Fig. 3b), que son los

que configuran este modelo. En ellos la transicin demogrfica empieza ms tarde y se desarrolla a lo largo de un periodo relativamente
corto.

Figura 3a. Japn.

Figura 3b. Rusia.

Fuente: Mittchell (2002, op. cit.). Elaboracin Pedro Reques Velasco en colaboracin con Mara Maran.
Dos ejemplos nacionales de modelo de transicin demogrfica, en su versin variante acelerada del modelo clsico: Japn (Fig. 3a) y
Rusia (Fig. 3b).

C) La variante retrasada del modelo clsico (Figs. 4a, 4b) afecta a una buena parte de los pases del llamado Tercer

Mundo. En ellos la mortalidad ha descendido drsticamente desde finales de la II Guerra Mundial, mientras la fecundidad ha permanecido en
niveles muy altos. El descenso de la mortalidad ha sido principalmente producido por la tecnologa mdica moderna, puesta a disposicin de
estos pases mediante convenios de cooperacin internacional. Este descenso de la mortalidad se debe a un uso generalizado de la terapia
anti-infecciosa, a insecticidas y a programas de erradicacin de la malaria, de asistencia materno-infantil y de mejora de la nutricin. Los
rpidos descensos de la mortalidad no se ven acompaados de mejoras paralelas en los estndares de vida y la lucha contra la enfermedad
y la muerte se estanca o incluso retrocede como consecuencia de pandemias como el SIDA en estas ltimas dcadas, provocando en
muchos de estos pases singularmente el frica Central y Austral una fuerte cada en su esperanza de vida.

Figura 4a. Mjico.

Figura 4b. Egipto.

Fuente: Mittchell (2002), op. cit. Elaboracin Pedro Reques Velasco, en colaboracin con Mara Maran.
Dos ejemplos nacionales de modelo de transicin demogrfica, en su versin variante retrasada del modelo clsico: Mjico (4a) y Egipto
(4b).

Dentro de esta tipologa cabe distinguir un subgrupo de pases, tales como Taiwan, China (Fig. 5a), Corea del Sur, Hong Kong,
Singapur (Fig. 5b) o Sri Lanka, en los que la mortalidad declin rpidamente en los aos 40 y 50 del siglo XX, pero, al contrario de los que ocurri
en el resto de los pases del Tercer Mundo, la fecundidad descendi de forma fuerte, sostenida y continua, adems de lograr que el descenso de
mortalidad se mantuviera por ms tiempo y con ms intensidad de lo que ocurri en el modelo ms generalizado de los pases del Tercer Mundo.
En todas las variantes el descenso de la fecundidad, caracterstico de la ltima etapa de la transicin demogrfica se produce cuando
se dan las circunstancias favorecedoras. Estas circunstancias tienen que ver un el sistema de valores sociales que permita o tolere el control de
la natalidad y a la vez con una sociedad que haya desarrollado tcnicas relativamente efectivas que favorezcan el control de los nacimientos, cual
es el caso de las sociedades desarrolladas de los llamados pases del norte, en esencia, los europeos, ms Canad, Estados Unidos, Australia o
Nueva Zelanda.

Figura 5a. China.

Figura 5b. Singapur.

Fuente: Mittchell (2002), op. cit. Elaboracin Pedro Reques Velasco en colaboracin con Mara Maran.
Dos ejemplos nacionales de modelo de transicin demogrfica en los pases en vas de desarrollo, en su versin acelerada respecto al
modelo clsico: China (Fig. 5a) y Singapur (Fig. 5b).

Las sociedades en la ltima etapa de la transicin demogrfica, sea cual fuere la variante de pertenencia, se caracterizan, igual que
las de la primera etapa, por un relativo equilibrio del crecimiento natural de la poblacin, aunque est obtenido de una manera demogrficamente
ms eficiente, esto es con menos mortalidad, especficamente infantil.

Fuente: Population Reference Bureau: World Population Data Sheet, 2001. Elaboracin Pedro Reques Velasco.
Figura 6. El modelo de transicin demogrfica y su plasmacin cartogrfica a escala mundial (ao 2001).

En la Fig. 6 adjunta se puede analizar cartogrficamente los diferentes momentos, etapas o estadios en relacin a la transicin
demogrfica en los que se encuentran los pases del mundo y los marcados desequilibrios que le caracterizan, que no son sino la plasmacin de
sus desiguales grados de modernizacin demogrfica.
La teora de la transicin demogrfica, en suma, encierra un gran valor descriptivo, un menor valor explicativo y un limitado valor
prospectivo. En otras palabras, permite entender los cundo y los cmo del cambio demogrfico, aunque slo posibilita una aproximacin muy
general a los porqus a la vez que da escasas claves para entender y anteponerse a los comportamientos futuros de la poblacin.
En cualquier caso, y al margen de la validez universal de la TTD podemos afirmar que el envejecimiento aparece, a escala histrica,
como un fenmeno demogrfico nuevo y ligado al final de la ltima fase del modelo (llmese moderna, pos-transicional o estacionaria baja) esto
es, aparece cuando al transicin demogrfica se ha superado. El envejecimiento demogrfico, en suma, debe ser entendido como una
manifestacin ms de lo que podemos definir como postransicin demogrfica, que Lesthaeghe (1992) define como segunda transicin
demogrfica. Esta razn explica su carcter estructural y, por ende, en buena medida, irreversible.

4.4.2 Envejecimiento y transicin epidemiolgica

Ligado a la teora de transicin demogrfica se desarroll el llamado modelo de transicin epidemiolgica. En sntesis, esta lnea de
investigacin, propuesta por Omran en 1971, trata de los cambios en los estados de salud y enfermedad que se producen en una poblacin, as
como de las causas y consecuencias demogrficas, biolgicas y socioeconmicas a ellos ligados. Las interacciones entre estos patrones y sus
consecuencias y determinantes demogrficos, econmicos y sociolgicos en nuestra opinin, tambin geogrficos determinan y trazan el curso
del cambio poblacional.
Durante la transicin epidemiolgica se pasa de una situacin de predominio de las causas de morbi-mortalidad exgenas
(enfermedades transmisibles y respiratorias, a las que se suman las carenciales) a otra de clara preponderancia de las causas endgenas
(enfermedades crnica y degenerativas a las que se suman en las modernas sociedades las llamadas sociopatas: suicidios, accidentes (Fig. 7).
El modelo de la transicin epidemiolgica de Omran se plantea en paralelismo con el de la teora de la transicin demogrfica en tres
grandes etapas (Viciana, 1998):

A) Una primera etapa de pestes y hambrunas con mortalidad elevada, sujeta a fuertes fluctuaciones de gran repercusin

demogrfica, dominada por azotes epidmicos y endemias de enfermedades parasitarias y deficitarias, enfermedades propias de la infancia
(como diarreas y neumonas) y de mujeres jvenes (como la tuberculosis o las fiebres puerperales). En Espaa esta etapa puede
considerarse finalizada en 1918, ao de la llamada gripe espaola y ltimo episodio de sobremortalidad por causas epidmicas que ha
conocido nuestro pas.

B) Una segunda etapa de descenso y desaparicin de las pandemias, con progresiva reduccin hasta su desaparicin

de las crisis epidmicas y con aumentos significativos de la esperanza de vida. Durante esta etapa, aunque descienden significativamente
las enfermedades infecciosas, continan siendo las ms frecuentes causas de muerte. En Espaa esta etapa se prolonga a lo largo de cinco
o seis dcadas, esto es hasta la dcada de 1970.

C) Por ltimo, una tercera etapa de enfermedades degenerativas, en la que la mortalidad se estabiliza a niveles bajos y

es la fecundidad el factor dominante en el crecimiento demogrfico. En esta etapa las enfermedades degenerativas, el cncer y las cardiovasculares desplazan a las infecciosas como primera causa de muerte, la morbilidad comienza a ser un hecho ms importante que la
mortalidad en tanto que problema de salud y cobran relevancia problemas nuevos tales como los accidentes, las adicciones a drogas y los
problemas mentales. En Espaa puede considerarse iniciada esta etapa en los aos 70 y se prolonga hasta los noventa.

Fuente: H. Picherat, 1989. Reelaboracin Pedro Reques Velasco.

Figura 7. El modelo de transicin epidemiolgica: Los ciclos de la transicin epidemiolgica. Evolucin de las causas de muerte en el tiempo (en
%).

En la Fig. 8, y en relacin al mundo, se plasma cartogrficamente los diferentes estadios del modelo de transicin epidemiolgica y
muestra, con nitidez, las fuertes desigualdades de los diferentes pases del mundo frente a la enfermedad y la muerte y el largo camino
epidemilgico que resta por recorrer a la mayor parte de la poblacin del mundo, esencialmente en el llamado hemisferio sur.
Olshanky (1998) aade a las tres fases de Omran una cuarta fase caracterizada por un retroceso relativo de la mortalidad por
enfermedades cardiovasculares y otras degenerativas. Este retroceso es debido a los avances mdicos, a los cambios en el comportamiento de
las personas (alimentos sin aditivos y sin grasas, descenso del tabaquismo, etc), a los programas de prevencin comunitarios dedicados tanto a
los grupos de riesgo como al resto de la poblacin y, finalmente, a la toma de conciencia de que la salud es un hecho que depende de las
actuaciones individuales, pero tambin de las empresas, del Estado, y no slo del propio sistema sanitario. Es la fase en la que se encuentra
actualmente Espaa.

Fuente: H. Picherat, 1996: La transition sanitaire dans le monde. Bulletin de lAssociation des Gographes Franaise, 2, pg.79.
Reelaboracin Pedro Reques Velasco.
Figura 8. El modelo de transicin epidemiolgica en el mundo (los ciclos de la transicin epidemiolgica a partir de la evolucin de las causas de
muerte) y su representacin cartogrfica a escala mundial.

Como consecuencia la morbilidad crnica sigue afectando a la poblacin, pero en menor medida y ms tardamente. Sin embargo a lo
largo de esta nueva etapa contina el avance de la sociopatas, que dejan de ser slo propias de determinados sub-grupos de poblacin para
hacerse ms generales: en los pases desarrollados el estrs material, signo de los pasados tiempos, da paso al estrs existencial, signo de los
tiempos presentes (Olivera, 1993).
La hiptesis que Olshansky formula para explicar estos hechos clave para entender el problema del envejecimiento en los pases
desarrollados se resume as: durante la segunda mitad del siglo XX, se producen importantes cambios en la estructura por edad de la poblacin
de los pases desarrollados; estos cambios han sido desencadenados por el aumento de la supervivencia que la tercera etapa de la transicin
epidemilgica ha propiciado, lo que hace que proporciones crecientes de las generaciones sobrevivan hasta avanzadas edades. Este hecho ha
determinado la aparicin de un segmento de la poblacin prcticamente nuevo, con necesidades y demandas asociadas a las enfermedades
degenerativas y discapacidades asociadas con la edad. Dado que esta misma fase est produciendo en estos pases un paralelo descenso de los
niveles de natalidad, los servicios de salud comienzan a cambiar su foco de atencin centrndose ms en las enfermedades crnico-degenerativas
que en las agudas e infecciosas, que son las que hasta entonces haban dominado (Viciana, 1988).
Estos esfuerzos comenzaron a dar resultado en cuanto a posponer las muertes por estas enfermedades y a retardar la progresin de
las enfermedades crnicas, por reduccin de las tasas de letalidad. Paralelamente, esta mejora de la tecnologa mdica se acompaa de una
reduccin de los factores de riesgo para la mayora de las enfermedades crnico-degenerativas, tales como reduccin tabaquismo, del
sedentarismo y la mejora en los hbitos dietticos.
En resumen seran bsicamente los programas de reduccin de los factores de riesgo asociados a estas enfermedades degenerativas
y la mayor atencin prestada por los servicios asistenciales a las personas mayores, tras la liberacin de recursos producida al disminuir las
necesidades de atencin del sector infantil y juvenil, lo que determinara la evolucin actual de la transicin epidemiolgica.
Pues bien, la ltima etapa o fase de la transicin epidemiolgica plantea una serie de importantes cuestiones sobre la bondad de esta
reduccin de la mortalidad, sobre el envejecimiento y, en ltimo extremo, sobre los objetivos del sistema sanitario: aadir ms aos a la vida? o,
como propugna la Organizacin Mundial de la Salud, aadir ms vida a los aos?

4.2.3 Envejecimiento y transicin sanitaria

A finales de la dcada de los aos 80, segn seala Viciana (1998), las fuertes limitaciones del marco terico preexistente en los
estudios sobre la transicin demogrfica y epidemiolgica, plantearon la necesidad de encontrar un nuevo marco en el que desarrollar e inscribir
investigaciones sobre el tema de la transicin, pero que fueran aplicables a la cada vez mayor variabilidad de modelos de evolucin que estaban
apareciendo en muchos de los pases en vas de desarrollo.
Es as como cristaliza el concepto ms que propiamente la teora de transicin sanitaria, que cabe ser entendido como una visin
integradora de las cuestiones de la transicin demogrfica y epidemiolgica, de sus determinantes socioeconmicos y de la respuesta organizativa
institucional y cultural que la sociedad proporciona a sus problemticas de salud. La transicin sanitaria, as, constituye una lnea de investigacin,
que pretende dar respuesta a los determinantes culturales, sociales y del comportamiento que inciden sobre la salud y no slo de aquellos
determinantes, como las intervenciones mdicas o los ingresos econmicos, que han dominado estudios previos.
El concepto de transicin sanitaria (Viciana, 1998), incluye, ampla y trasciende el concepto previo de transicin demogrfica y de
transicin epidemiolgica, ya que su objeto, no es slo el estudio de la evolucin del estado de salud de las poblaciones, sino que incorpora entre

sus objetivos la respuesta social a un estado sanitario dado, considerando, de forma integral, tanto los aspectos demogrficos y epidemiolgicos
como y sobre todo sus implicaciones sociales (cambios en la respuesta social relacionada con la salud, la enfermedad y la muerte, forma de la
organizacin de los servicios sanitarios, aspectos culturales de la relacin de la poblacin, servicios sanitarios, conocimientos y valores sociales
con respecto al cuidado y conservacin de la salud y cambios en los estilos de vida).
Como apunta el autor citado la transicin sanitaria surgi en parte como reaccin a la simplicidad de los anteriores modelos, en los
que no encajaba bien la evolucin demogrfica y epidemiolgica de algunos pases socialistas y del Tercer Mundo desde el final de la II Guerra
Mundial. En estos pases determinadas cuestiones relacionadas con aspectos culturales y de organizacin social, se haban revelado mucho ms
significativas que los aspectos tradicionales de renta, riqueza y desarrollo. Con lo cual era evidente que estos aspectos marginales en los modelos
previos, deban ser incluidos en una nueva formulacin del cambio en salud de las poblaciones.
La estructura demogrfica, epidemiolgica y social de una sociedad, mantienen entre s mutuas y profundas interrelaciones de
determinacin y dependencia. La estructura social de una sociedad en un sentido amplio, incluye los aspectos econmicos, polticos, tcnicocientficos, culturales e ideolgicos de la poblacin. Uno de los procesos que surge de estas interrelaciones es la repuesta social a los problemas
de salud, la cual se vehicula tanto en una organizacin sanitaria (pblica o privada) que proporciona la repuesta tcnico-cientfica a los problemas
de salud, como en los sistemas culturales, personales, familiares, de prevencin, cuidado y atencin de salud de los individuos de una sociedad.
Al estar estas estructuras profundamente conectadas, la transicin o cambio estructural no se puede producir sin un cambio paralelo
en las otras estructuras y, adems, como las relaciones son bi-direccionales y presentan bucles de retroalimentacin, formando una compleja red
que hace difcil distinguir entre causas y efectos.
Pues bien, el envejecimiento aparece en toda su intensidad cuando la transicin epidemiolgica y la transicin sanitaria han
culminado: el alargamiento de la esperanza de vida y la reduccin casi absoluta de la mortalidad infantil son sus principales manifestaciones, y
junto a ella, la cada de la fecundidad, con el que esta estrechamente relacionado. Conceptos como pos-transicin epidemiolgica y pos-transicin
sanitaria, al igual que ocurra con la pos-transicin demogrfica, caben ser relacionados con el envejecimiento, en cuanto que este fenmeno es
una de las manifestaciones ms patentes de estas transiciones tan estrechamente relacionadas entre s.