HISTORIA CLNICA PEDITRICA

La pediatra, en su verdadera acepcin, connotacin y alcances, no es la Medicina

interna en pequeo, es la medicina interna de los nios, que no son pequeos en el
sentido literal de la palabra y que es ms compleja y difcil que la del adulto
La historia clnica peditrica es el documento ms
importante en pediatra, tanto si los nios estn
imposibilitados de referir sus dolencias como si son
capaces de hacerlo y que a travs de una anamnesis
peculiar, bien planificadas y un examen fsico de
caracteres particulares que sigue lineamientos
especiales, permite plantear impresiones diagnsticas a
partir de las cuales se pueden solicitar exmenes
auxiliares del diagnstico y disear perspectivas
teraputicas apropiadas.

Requisitos para la elaboracin de la historia clnica

Se debe disponer de tiempo suficiente
Mostrar una actitud favorable y benvola, en todas las acciones tanto
anamnsicas como las de exploracin fsica, procurando aliviar tensiones en los
interrogados y mejor comunicacin con ellos y el paciente.
Utilizar lenguaje sencillo, recurriendo a intrprete si los informantes se expresan
en otros idiomas.
Realizar un interrogatorio preciso, ordenado y secuencial considerando
limitantes en los interrogados
Promover y motivar la participacin del nio, segn edad, en la referencia de su
dolencia.
Reiterar, dirigir o ampliar el interrogatorio a fin
de ratificar o rectificar datos inicialmente
obtenidos.
Disponer de un ambiente adecuado y el material
necesario para un examen fsico completo
contemplando la variabilidad de grupos etreos
ya que no es lo mismo examinar a un neonato
que a un adolescente
Respetar todos los aspectos ticos tanto en
anamnesis y sobre todo en la exploracin fsica considerando la actitud del
recato, pudor o vergenza en ciertas edades y segn sexo, realizar ciertos
exmenes en presencia obligatoria de padres o en compaa de una enfermera y
evitar comentarios o reclamos referente a su higiene o aspectos similares que
puedan lastimar al nio, dado que estos son problemas de culturalidad e incluso
de disponibilidad de saneamiento bsico.

PARTES DE LA HISTORIA CLNICA

 FILIACIN
1. Nombres y apellidos del nio
2. Nmero de historia: til para fines estadsticos.
3. Edad: dato de trascendencia para orientar la elaboracin de la historia
clnica, ya que los conceptos de normalidad o patologa, varan ampliamente
segn las diferentes edades.
4. Sexo: de importancia obvia y similar al punto anterior, ej: displasia de cadera
ms frecuente en sexo femenino.
5. Raza: referencia que aunque se consigna eventualmente, en determinados
casos es definitoria de determinada patologa, o de determinado tipo
somatomtrico global (estatura en raza asitica) o segmentario (raza negra).
6. Procedencia y residencia actual: de utilidad epidemiolgica en caso de
enfermedades transmisibles de carcter epidmico y/o endmico
7. Fuente de informacin: describir su relacin con el nio a fin de ampliar el
interrogatorio cuando se cuente con la presencia de personas ms allegadas,
tal el caso de nios llevados por la polica en caso de accidentes. Es til
percibir el crdito que merece el informante o los informantes, las
contradicciones en las que puedan incurrir a fin de elaborar ciertos
diagnsticos presuntivos como el maltrato infantil.
8. Fecha de nacimiento del nio: permite conocer la edad del paciente con
precisin.
9. Fecha y hora de la elaboracin de la historia clnica.
ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Motivo de consulta
El motivo de consulta es un momento de la HC donde se relata de manera descriptiva en
palabras del informante el problema de salud que aqueja al paciente en ese momento en
forma breve, concreta y objetiva, es una herramienta que permite orientar el
interrogatorio. El motivo de consulta no necesita ser planteado en trminos mdicos, se
deben colocar en comillas utilizando las palabras textuales, populares con las que el
paciente describe los signos y sntomas; se permite registrar terminologas como, "es
que el nio tiene mocos y tos", "mi nio est bajito de peso".
Enfermedad actual
En la enfermedad actual se inicia la participacin tcnica del mdico dentro de la conduccin y
registro de los datos dentro de la HC; esto exige que se haga una descripcin cronolgica
retrospectiva, pero con una direccionalidad prospectiva de los cambios en el estado de salud que
generaron el motivo de consulta; el primer da de la enfermedad actual corresponde al momento
que cambi el estado de salud del paciente, si un paciente tiene condiciones de base al inicio de
su enfermedad actual, eso debe estar registrado en el mdulo de antecedentes personales. En la
enfermedad actual se hace una descripcin cronolgica de lo que modific el estado de salud del
paciente. El examinador conduce la entrevista para relatar de una forma coherente los sntomas
y signos la enfermedad actual; debe ser muy rica en coherencia y pobre en asindesis, debe tener

un carcter descriptivo muy minucioso y ser lo ms circunstancial posible, tomar cada dato
como elemento y transformarlo a un lenguaje mdico, explorndolo hasta agotarlo, describiendo
cada signo y sntoma desde cuando inici, cmo se introdujo dentro del cuadro actual, cmo ha
evolucionado en el tiempo, cundo desapareci y qu medidas se tomaron para atenuarlo,
mejorarlo o corregirlo ya sean medidas tomadas por los cuidadores o en un servicio de salud.

ANTECEDENTES
El acopio de antecedentes depende del motivo de consulta. Para un mejor ordenamiento del
registro de antecedentes, stos se dividen en no patolgicos y patolgicos:
A. Antecedentes Personales no Patolgicos:

Los hechos que permiten evaluar a un recin nacido comienzan con el perodo prenatal que va
desde el momento de la fecundacin al nacimiento. Esta etapa est condicionada por los
antecedentes genticos de los padres y las patologas que la madre tenga durante el embarazo.
Luego, se requiere conocer y evaluar el trabajo de parto y la forma de resolucin de este.

1. Perinatales
Prenatales:
Antes del nacimiento del nio se deben conocer:
Datos biolgicos de la madre: edad, peso y talla.
Historia obsttrica de la madre.
Embarazo actual: Si el embarazo fue normal, si la madre tuvo alguna enfermedad durante el
embarazo: Infeccin del tracto urinario, anemia, hipertensin arterial, etc. Tratamientos
recibidos. Control del embarazo
Resultados de la ecografa fetal
Producto de que nmero de gestacin, si hubo complicaciones como hipermesis, preeclamsia,
amenaza de aborto, de parto prematuro, etc.
Se recabarn datos a travs de normas ya establecidas de valoracin y seguimiento del recin
nacido, durante su gestacin, en el momento del parto y en el perodo neonatal temprano y
tardo. La edad y el motivo de consulta son determinantes para buscar datos especiales
referentes a controles prenatales, infecciones maternas, escalas integradas al nacer como la de
Apgar o referencias especficas relacionadas con un sistema u rgano determinado.

Antecedentes natales:
Caractersticas del parto: eutcico o distcico. Causa de la distocia.
Condiciones del recin nacido al nacimiento: La edad gestacional, el Apgar y la condicin
al nacer, la presencia de malformaciones congnitas y la evolucin en las primeras horas
de vida son hechos indispensables de consignar. Son tambin muy importantes el peso, la
talla, la circunferencia ceflica, la circunferencia torcica, el llanto al nacer, el antecedente
de maniobras de reanimacin, la presencia de ctero, cianosis, medicamentos recibidos,
etc.
Antecedentes postnatales:
Cada del cordn umbilical.
Si existe alguna patologa perinatal
2. Alimentacin:
Segn la edad del nio, se debe recabar una informacin detallada del estado nutricional,
tomando en cuenta la lactancia materna y artificial (inicio, duracin y frecuencia), alimentacin
extralctea (inicio y tolerancia). Ciertos aspectos tienen importancia como apetito, hbitos
alimentarios, dieta anterior, valoracin de la dieta actual. La historia alimentara deber ser ms
profunda y completa si estamos frente a cuadros alimentarios especficos ej: intolerancia
alimentaria, sndromes de malabsorcin, intolerancia a la lactosa, diarrea crnica y otros.
3. Crecimiento y desarrollo:
Este tpico debe ser analizado en todos los casos de consulta. Para un mejor enfoque, puede
dividirse en una parte que comprenda los aspectos somticos como ser: peso y talla, armona de
los segmentos corporales segn grupo etreo. Para elaborar una historia clnica sobre los
aspectos somticos en crecimiento y desarrollo, se requieren conocer los patrones regionales y
nacionales de los mismos.
4. Inmunizaciones:
Es indispensable conocer el esquema nacional e internacional de vacunas, las vacunas
disponibles localmente, sus vas de administracin, efectos colaterales de cada uno de estos
biolgicos,
recomendado la obligacin de mantener
actualizado el esquema de
inmunizaciones, explicar detalladamente las ventajas de las vacunas, conocer los aspectos de
oportunidades perdidas en vacunacin y exigir el carnet de vacunas cada vez que realice una
consulta hospitalaria. Mencionar cuales tiene hasta la fecha y cuales le faltan para su edad.

5. Denticin:
A qu edad la inici y cuantas piezas tiene hasta la fecha.
6. Desarrollo psicomotor:
A qu edad logr las siguientes habilidades: sonrisa social, levant la cabeza, la sostuvo, se
sent solo, se par con ayuda, gate, camin, inici lenguaje, integr bien el lenguaje y control
esfnteres, inici el jardn de nios, la primaria y cul es su aprovechamiento escolar actual.
Preguntar que hace en su tiempo libre (deporte, juegos, televisin).
1. Motor grueso:
sostn ceflico 3 meses
rodamiento 5 meses,
sedestacin con ayuda 5 meses,
sedestacion solo 6 meses,
gateo 8-10 meses,

2.
3.
4.
-

bipedestacion 12- 15 meses,

sube y baja escaleras sin alternar los pies 2 aos, s
subir y bajar escaleras alternado los pies 4 aos,
brincar en un pie 4-5 aos
Lenguaje:
sonidos guturales
monoslabos
bislabos
frases de 3 palabras
lenguaje fluido ms de 3 palabras
comprensin de cosas abstractas
pronunciacin de la R y S
Motor fino- pinza, hacer rayas, cruz, triangulo, cuadrado, rectngulo, rombo, escribir
palabras
Social adaptativo: dentro de lo social adaptativo se investiga:
primera separacin de angustia
segunda separacin de angustia
juego en paralelo
juego en grupo
relacin con sus compaeros y familiares

Todo esto adaptado a la edad del paciente.

-

7. Antecedentes Familiares
Averiguar datos sobre la constitucin del hogar: nmero de miembros adultos y nios,
situacin conyugal, relacin intrafamiliar.
Situacin de los padres: edades, ocupacin, consanguinidad, estado de salud, antecedentes
patolgicos con nfasis en enfermedades infectocontagiosas trasmisibles y hereditarias.
Hermanos y otros miembros en la familia. Vivos, edad y estado de salud; fallecidos, edad
y causa de muerte.
Vivienda: Si es propia, alquilada u otros; caractersticas, saneamiento bsico (agua,
alcantarillado, energa elctrica); nmero de cuartos, nmero de dormitorio y cuantas
personas duermen en ellos, relacin familiar entre los miembros que comparten
dormitorios. En los nios en quienes se sospeche de alergias preguntar si tiene monos de
peluche, colchas de peluche, mascotas, alfombras o tapetes, mucho polvo en casa o
humedad, plagas (ratones, cucarachas, etc), aire lavado o acondicionado.
Recursos econmicos familiares: sueldo del padre, sueldo de la madre ( si trabaja)
presupuesto, otros miembros que trabajan, situacin laboral del nio.
B. Antecedentes personales patolgicos:

Con la finalidad de establecer un panorama retrospectivo del estado de salud del nio, se debe
realizar un interrogatorio de las enfermedades que ha cursado hasta el momento en que consulta.
Existen varios mtodos que recabar informacin al respecto, la ms aplicada y la que permite no
omitir datos, es la que emplea una revisin por sistemas con el siguiente ordenamiento:
a)
b)
c)
d)
e)

Infecciones y lesiones no infecciosas en piel y faneras.

Patologa respiratoria, incluyendo eventos infecciosos
Patologa digestiva involucrando eventos infecciosos
Eventos anormales que comprometen la esfera neurolgica, psicolgica y psicomotriz.
Similares consideraciones merecen otros sistemas y rganos tales como: sistema endocrino,
sistema genitourinario, estructura ocular y anexos (prpados, pestaas, globo ocular), el

odo en sus diferentes estructuras y anexos ( odo externo, odo medio, pabelln auricular);
nariz y elementos anexos (senos paranasales)
f) Recabar datos miscelneos relativos a consultas de emergencias, hospitalizaciones e
intervenciones quirrgicas.
g) De modo pormenorizado y dependiendo del motivo de consulta, se debe establecer una
secuencia por das, semanas, meses e incluso aos de determinadas entidades patolgicas
con la finalidad de perfilar un diagnstico individual sin dejar de lado patologa familiar
que pueda requerir una atencin oportuna y eficiente en trminos epidemiolgicos.

EXAMEN FSICO
El examen fsico peditrico se inicia con la observacin del nio cuando ingresa a la consulta.
Son importantes recomendaciones como adoptar una conducta lo ms afectiva posible con el
nio y dejar las exploraciones molestas para el final del examen fsico. Los neonatos requieren
mayor tiempo de observacin sin tocarlos y es recomendado iniciar el examen por el abdomen,
ya que el RN con frecuencia empieza a llorar y esto dificulta la
palpacin de esta regin. Se aconseja examinar a lactantes y
preescolares en los brazos de la madre para evitar la crisis de llanto.
La exploracin inicial del recin nacido debe realizarse lo antes
posible tras el parto, para detectar las posibles anomalas. Las 2
primeras horas tras el nacimiento o hasta que el recin nacido se
estabilice, deben controlarse cada 30 minutos la temperatura, el
pulso, la frecuencia y tipo de respiracin, el color, el tono, la
actividad y el nivel de conciencia.
Hay que observar tanto el tono muscular activo como el pasivo y
cualquier postura anormal. Los movimientos temblorosos y toscos
con mioclona de los tobillos o de la mandbula son ms frecuentes y menos significativos en
los recin nacidos que a cualquier otra edad. Tales movimientos suelen producirse durante los
perodos de actividad del nio, mientras que las sacudidas convulsivas aparecen cuando est
tranquilo.
Sntomas y signos graves
Se recomienda antes de iniciar una exploracin fsica, anotar algunos sntomas o signos que
permitan establecer la gravedad del paciente. Entre estos se encuentran:

Alteracin del estado de conciencia

Hipertermia o hipotermia, sobretodo en neonatos y lactantes menores de 6 meses
Palidez, cianosis
Desnutricin
Deshidratacin por vomito o diarrea
Succin pobre (primeros 3 mese)
Cefalea intensa y vomito
Dificultad respiratoria: aleteo nasal, retraccin xifoidea, tiraje, quejido, desbalance
toracoabdominal
Dolor de cualquier localizacin tratando de precisar su intensidad

Examen segmentario

Fascie

En el recin nacido es generalmente edematosa.

Piel

Apreciar la turgencia (hidratacin, edema, etc), color (cianosis, ictericia). Los exantemas y
erupciones cutneas, deben ser evaluadas segn la forma de aparicin, distribucin y las
caractersticas de cada lesin.
La piel de los recin nacidos prematuros es fina y delicada y suele ser de un color rojo oscuro;
los muy prematuros tienen una piel casi gelatinosa que sangra y produce equimosis con
facilidad. El crneo y las cejas suelen estar cubiertos de un pelo fino, blando e inmaduro, el
lanugo, que tambin puede cubrir la cara de los prematuros.
La concentracin relativamente alta de hemoglobina de los primeros das de vida y la delgadez
de la piel pueden combinarse y producir un aspecto ciantico. La palidez puede traducir asfixia,
anemia, shock o edema. Los recin nacidos posmaduros y no anmicos suelen mostrar una piel
ms plida y gruesa que la de los prematuros o nacidos a trmino.
Despus de un parto difcil, se pueden observar petequias diseminadas en la zona de
presentacin (sobre todo en el cuero cabelludo o en la cara).

Crneo

La exploracin craneal debe iniciarse evaluando la relacin crneofacial. La forma del crneo es
muy variable y en el neonato y lactante menor puede existir deformaciones fisiolgicas. Evaluar
suturas y fontanelas (registrar el tamao y sus caractersticas). La fontanela posterior se cierra
aproximadamente al mes de vida.
Se debe registrar el permetro ceflico de todos los nios en
una grfica. El crneo puede estar moldeado, sobre todo si el
nio es el primognito y la cabeza ha estado encajada durante
bastante tiempo. Los huesos parietales suelen superponerse
sobre el occipital y el frontal. La cabeza de los nios nacidos
por cesrea o en una presentacin de nalgas se caracteriza por
ser redonda. La depresin del crneo (indentacin, fractura,
deformidad en pelota de ping-pong) suele deberse a la presin focal prolongada de los huesos de
la pelvis materna en el perodo prenatal.

Cara

Se debe observar su aspecto general, con especial atencin a las caractersticas dismrficas,
como el epicantus, los ojos excesivamente separados (hipertelorismo) o excesivamente juntos
(hipotelorismo), la microftalma, el surco nasolabial grande y las orejas de implantacin baja,
que se suelen asociar a diversos sndromes congnitos. La asimetra de la cara puede deberse a
una parlisis del VII par craneal
Ojos

La exploracin bsica, tanto si la realiza un pediatra como un oftalmlogo, debe incluir la

valoracin de la agudeza visual y los campos visuales, el estudio de las pupilas, la motilidad y el
alineamiento ocular, un examen externo general y la oftalmoscopia de los medios transparentes
y el fondo de ojo.
Si se levanta al nio y se inclina suavemente hacia delante y atrs, los prpados suelen abrirse
de forma espontnea. Esta maniobra, una combinacin de reflejos del laberinto y el cuello,
permite una mejor inspeccin de los ojos que la separacin forzada de los prpados.
Para valorar la agudeza visual, la prueba se realiza sentando al nio en el regazo de su cuidador
y moviendo lentamente hacia la derecha y la izquierda un objeto que despierte su inters visual,
por lo general un juguete de colores vivos. El examinador debe observar si los ojos del beb
giran hacia el objeto y siguen su movimiento.
El examen de las pupilas incluye el estudio de las reacciones directas y consensuadas a la luz,
la reaccin de proximidad y la respuesta con iluminacin tenue, as como la comprobacin del
tamao y la simetra de las pupilas en todas estas condiciones.
Odo
El examen de odo debe iniciarse valorando el pabellones auriculares, en los cuales se debe
evaluar caractersticas anatmicas, secrecin de conducto auditivo externo (purulento, hemtico,
cerumen), fosas preauriculares.
El tmpano se ve con facilidad con el otoscopio a travs del conducto auditivo externo corto y
recto, y suele ser de color gris mate. Un tmpano enrojecido como nico sntoma puede no
representar ninguna enfermedad, ya que es posible que los vasos sanguneos estn
congestionados como consecuencia de llanto, estornudos o por sonarse la nariz.
La exploracin en el regazo de sus padres es adecuada y preferible en la mayora de los
lactantes y de los nios pequeos; un progenitor puede ayudar sujetando con una mano los
brazos y las muecas del nio cruzados sobre el propio abdomen de ste y con la otra la cabeza
contra su propio pecho y, en caso necesario, puede sujetar las piernas del nio entre sus rodillas.

Nariz
Valorar las caractersticas anatmicas y fisiolgicas. La nariz puede estar ligeramente obstruida
por moco acumulado en las estrechas narinas. Los orificios nasales deben ser simtricos y
permeables. En el caso de presentar rinorrea se podra sospechar, si es unilateral y ftida: cuerpo
extrao, en un neonato si es hematopurulenta sugerir sfilis.
Boca
Cuando el nio no colabora es preferible examinar en los brazos de la madre, inmovilizando las
manos hacia abajo y la cabeza apoyada en el pecho con la mano en la frente.

Hay que inspeccionar el paladar duro y el blando para descartar una hendidura completa o
submucosa, y comprobar el contorno para ver si el arco es
excesivamente alto o si la vula es bfida. En los pilares
anteriores del velo del paladar pueden encontrarse, sobre todo
en el segundo o tercer da de vida, acumulaciones de pequeos
folculos blancos o amarillos o lceras sobre una base
eritematosa y desaparecen sin tratamiento en 2-4 das.
No existe salivacin activa. La lengua es relativamente grande;
el frenillo puede ser corto, pero rara vez o nunca es motivo para
cortarlo. Si se observan problemas a la hora de alimentarlo
(leche materna o bibern) y el frenillo es corto, puede estar indicada la reseccin del frenillo.
La garganta del recin nacido es difcil de ver, porque el arco del paladar est bajo; hay que
observarla con claridad, puesto que es fcil pasar por alto una hendidura palatina posterior o de
la vula. Las amgdalas son pequeas.
La denticin suele iniciarse entre el 5 y 9 mes. Al cumplir el primer ao, la mayora tiene entre 6
y 8 dientes, aunque pueden tener dos sin que esto tenga significado patolgico. Entre los 10 y
los 16 meses aparecen los primeros molares, entre los 16 y los 20 los caninos y entre los 20 y
los 30 los segundos molares.

Cuello

El cuello es relativamente corto. Las alteraciones no son frecuentes. Hay que palpar ambas
clavculas para descartar posibles fracturas. Examinando los ganglios linfticos, analizar su
caractersticas, presencia o ausencia de dolor.
Se debe tener cuidado con la manipulacin de la columna cervical en caso de accidentes, rigidez
en caso de sospecha de meningitis.

TRAX Y PULMONES
Para el examen del trax y el aparato
respiratorio se requiere aplicar las cuatro
tcnicas semiolgicas clsicas: Inspeccin
palpacin, percusin y auscultacin.

En la inspeccin que es la observacin se puede

encontrar hallazgos la tos como sndrome
principal de la patologa respiratoria, debe
identificarse en aspectos que puedan orientar
hacia determinada patologa.
La dificultad respiratoria asociado o no a cianosis puede de suyo propio convertirse en un
sndrome que puede tener diferentes orgenes y no solo ser respiratoria , evaluar ambas significa
integrar el sistema respiratorio a otros como SNC por ejemplo: Se asume que la dificultad
respiratoria ocurre por obstruccin de la trquea hacia arriba , la espiratoria de bronquios hacia

abajo y en casos de obstruccin bronquial intensa puede haber ambas . La dificultad respiratoria
no debe confundirse de la polipnea (aumento de la frecuencia) ni con la hiperpnea (aumento de
la amplitud).
El dolor torcico por compromiso pleural rara vez origina posicin antilgica en lactantes y
nios menores, cabe recordar que el compromiso pulmonar basal puede remedar un abdomen
un abdomen agudo.
La inspeccin posibilita apreciar en trax : forma volumen simetra amplitud tipo y frecuencia
respiratoria .En la actualidad el conteo de ls frecuencia respiratoria segn el Programa de
Atencin de Enfermedades Prevenibles de la infancia (AIEPI) permite en los niveles de
atencin primaria en la salud ,diagnosticar casos de infeccin respiratoria con o sin neumona.
El murmullo vesicular puede estar aumentado o disminuido de modo segmentario total y as
sospechar atelectasias, derrames. A partir de esta tcnica semiolgica cuadro de bronquiolitis o
asma (sibilancias) neumona segmentaria , bronconeumona y procesos pleurales consonantes (a
travs del hallazgo de broncofona, broncofona fona, soplo tubario o soplo tubo pleural debido
a bronquios permeables contiguos a zonas de condensacin) pueden hallarse segn el caso
ruidos agregados (adventicios) y respiracin ruda que dependiendo de su caracterstica
(estertores de fina, media y gruesa burbuja ,crpitos) proporcionan informacin respecto a
compromiso bronquiolar ,bronquial o alveolar. En pleura podemos auscultar: respiracin ruda,
frote pleural, disminucin franca de MV en caso de derrame.
Integrando de modo sumatorio diversos signos y sntomas e pueden diagnosticar sndromes
broncopleuropulmonares. La escala de Silverman Andersen permite de modo integrado y a
travs de un puntaje evaluar el grado de dificultad respiratoria.

CARDIOVASCULAR
Dado el carcter evolutivo de algunas cardiopatas, un examen fsico previo normal no
constituye una garanta de ausencia de cardiopata en un nio. Debe efectuarse un
examen cardiovascular completo en cada control peditrico, sobre todo en las edades
precoces.
Inspeccin
El examen comienza con la inspeccin general buscando caractersticas que se asocian
con cardiopata y signos de compromiso general que guiarn la urgencia en la
derivacin: esfuerzo respiratorio, palidez, sudoracin profusa, cianosis.
Palpacin
Se buscan signos de congestin venosa sistmica, como hepatomegalia, ingurgitacin
yugular en nios mayores.
La palpacin del pulso debe ser practicable en todas las edades para valorar en ellos la
amplitud, frecuencia y ritmo.

Valores normales de la presin arterial en pediatra

Edad
Recin nacido
Entre 2 y 12meses
Entre 1 y 5 aos
Entre 7 y 13 aos

Presin arterial
74/51 mmHg
86/64 mmHg
93/61 mmHg
100/62 mmHg

Normalmente el pex se palpa ligeramente por dentro de la lnea medioclavicular

izquierda y por sobre el 4 EIC en lactantes y 5 EIC en nios mayores. La superacin
de estos lmites manifiesta cardiomegalia clnica. Si se observa latido cardaco visible
en el lado izquierdo y se palpa con los pulpejos un choque de la punta vigoroso e
hiperdinmico, esto sugiere un aumento del dbito cardaco.

Percusin
Se usa el mtodo combinado de percusin con auscultacin, auscultando el lado derecho
del esternn y percutiendo desde la axila izquierda hacia el centro. Se intensifica la
matidez cuando se llega a corazn.
Auscultacin
La auscultacin se realiza por etapas, comenzando por los ruidos normales.
Foco artico
Borde del esternn a nivel del 2do espacio intercostal (EIC) derecho
Foco pulmonar
Borde esternal a nivel del 2do espacio intercostal (EIC) izquierdo
Foco mitral
5to espacio intercostal (EIC) izquierdo en la lnea medio clavicular
Foco tricuspdeo
4to y 5toespacio intercostal en el borde esternal izquierdo, aunque puede extenderse
hacia la regin subxifoidea y hacia el lado derecho del esternn.
Ruidos cardiacos normales

Abdominal
La exploracin del abdomen se debe realizar mediante la aplicacin de los cuatro pasos
semiolgicos, pero con una secuencia particular, dejando la palpacin para el final del
examen fsico, debido a que sta maniobra, puede modificar la distribucin del
contenido areo intestinal, alterando los hallazgos de la percusin y la auscultacin,
adems provocar contracturas muscular en casos de dolor que podran dificultar la
exploracin posterior.
Inspeccin
Se deber observar la forma del abdomen, los movimientos respiratorios, si existen
cicatrices o hernias. Tambin es importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones
de la piel y la existencia de circulacin colateral anormal. En cuanto a la forma del

abdomen, sta depende de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la

constitucin y de la actividad fsica. Normalmente tiene una forma redondeada o plana.
Si se aprecia abultado, se habla de un abdomen globoso o prominente; y algunas
caractersticas como la eversin del ombligo, la red venosa colateral, y la tensin
abdominal, son sugestivas de distensin abdominal,
la cual podra estar siendo causada por aumento de
aire (meteorismo), presencia de masa o lquido en
cavidad (ascitis).
En los nios, la pared abdominal se mueve de
forma rtmica con los movimientos respiratorios, lo
cual es ms evidente en los lactantes, ya que su
respiracin es de predominio abdominal. En la
observacin de la pared abdominal, se debern
describir las caractersticas de la piel, como el
turgor y la elasticidad, que dan orientacin importante sobre el estado de hidratacin y
nutricional del nio.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis, se puede ver
evertido (protruye hacia afuera). En el recin nacido durante el primer da de vida,
evaluar el nmero de vasos, siendo normal encontrar dos arterias y una vena,
alteraciones de la pared abdominal como gastrosquisis u onfalocele. Identificar cambios
inflamatorios (calor, rubor, dolor, secreciones purulentas o serosanguinolentas), que
podran estar asociados a procesos como la onfalitis.
Se deber evaluar la presencia de circulacin venosa colateral.
Son frecuentes las hernias umbilicales en los lactantes, las cuales generalmente
desaparecen en forma espontnea durante el primero y segundo ao de vida. Las hernias
inguinales, generalmente requieren manejo quirrgico. Las hernias inguinales no curan
espontneamente, y deben ser corregidas de forma quirrgica por el alto riesgo de
encarcelacin, especialmente durante el primer ao de vida
Auscultacin
La auscultacin debe cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Se auscultarn los
ruidos que derivan de la movilidad del intestino y la presencia de posibles soplos
vasculares. Se deber evaluar frecuencia, intensidad, tono y timbre.
Lo normal es escuchar o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto.
Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo. En
condiciones como la enfermedad diarreica, los ruidos intestinales o hidroareos estn
aumentados en frecuencia e intensidad; y en entidades como el leo paralitico o en caso
de peritonitis, los ruidos estarn disminuidos o ausentes.
Percusin

La percusin deber ser el tercer paso en el examen fsico abdominal; a travs de ella, se
podrn determinar caractersticas tales como ubicacin, tamao y consistencia de
rganos o lesiones que ocupan la cavidad abdominal, permitiendo distinguir, si se trata
de estructuras slidas, huecas, o de contenido lquido gaseoso. Habitualmente el hgado
se ubica entre el quinto y sptimo espacio intercostal; mientras que el bazo se encuentra
en el hemitorax izquierdo por detrs de la lnea medio axilar entre la sexta y la dcima
costilla.
Palpacin
Se debe tener un orden para palpar el abdomen en nios, teniendo en cuenta las lneas
de ubicacin del abdomen. Se iniciar la evaluacin realizando una palpacin
superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos. Hallazgos como resistencia
muscular involuntaria generalizada pueden asociarse a patologas como peritonitis
generalizada , o si es localizada, pudiera indicar apendicitis aguda.
Una vez realizada la palpacin superficial, se proceder a realizar la palpacin profunda,
la cual se puede efectuar con una o las dos manos; con lo cual, se debern evaluar
vsceras tanto slidas como huecas, as como determinar la existencia de masas y
describir las caractersticas como localizacin, tamao, forma, consistencia,
sensibilidad, pulsaciones y movilidad. La mayora de las masas abdominales en la
infancia corresponden a organomegalias (57%), y hepatoesplenomegalia,
correspondiendo el resto a malformaciones congnitas o tumores (neuroblastoma,
nefroblastoma, hamartomas, hemangiomas y quistes).

GENITOANAL
En cada visita es indispensable realizar el examen de
los genitales, sobre todo si el motivo de consulta es
dolor abdominal, pero este examen debe llevarse a cabo
con la mayor discrecin y delicadeza respetando el
pudor, pero sin omitir detalles. Este examen debe
hacerse bajo la presencia de los padres o de una
enfermera. No olvidar que los
tactos genitales o el uso de
aparatos ginecolgicos estn prohibidos, salvo requerimientos
especficos con personal capacitado y autorizado, sean el gineclogo o el
forense.
Debe realizarse un examen completo mediante la inspeccin y la
palpacin, as se realizara un examen completo de sus partes anatmicas:

VARONES:
o Inspeccin: Nos ofrece datos sobre el tamao y aspecto del pene, y la presencia
o no de hipospadias o epispadias, fimosis y parafimosis, quistes de inclusin,
aspecto del escroto y su contenido y signos de maduracin sexual.

Se
puede
emplear
la
transiluminacin, colocando una
fuente de luz detrs de las bolsas y
se mira la cara opuesta, permitiendo observar la presencia de hidrocele, hernias
escrotales, tumoraciones, etc.
En los primeros aos es frecuente que el prepucio cubra el glande, lo que solo
necesita ser limpiado con agua, sin retraerlo.
El edema doloroso y agudo del escroto puede ser el resultado de una torsin
testicular, epididimitis, orquitis y hernia inguinal incarcerada.
o Palpacin: Nos ofrece las caractersticas de los testculos, del epiddimo y del
cordn espermtico. Muy rara vez se realiza la palpacin de la prstata y
vesculas seminales, por tacto rectal.
En ambos sexos, en la regin inguinal, adems de palpar los pulsos femorales,
se buscar la presencia de ganglios y hernias (la palpacin se la har sobre el
anillo externo de la ingle mientras el nio tose).
NIAS:
o Inspeccin:
Se
realiza
en
posicin
ginecolgica, con delicadeza, y en las nias
mayores, explicando los motivos y separando
con de dedos de la mano izquierda del
explorador los labios mayores.
Durante los primeros aos es normal encontrar
adherencias entres los labios menores, que
cubren total o parcialmente el introito vaginal,
y que pueden separarse con facilidad mediante presin lateral con aplicador y
vaselina.
La presencia de secrecin vaginal en nias preescolares, hace pensar en la
posibilidad de un cuerpo extrao o un proceso infeccioso local.
El eritema o ardor en los genitales puede ser por mala higiene o infeccin
urinaria.

La regin anal y el recto debern examinarse rutinariamente, cuando existan desrdenes

abdominales o plvicos, problemas de eliminacin fetal o hemorragias rectales.
1. Inspeccin del ano: Se llevara a cabo en posicin
genupectoral, tratndose de visualizar fstulas,
fisuras, prolapso rectal, plipos y condilomas,
hemorroides, tumoraciones, presencia de oxiuros,
etc. En la regin anoperineal pondr en evidencia
eritemas, pliegues glteos anormales, tumores, fosita pilonidal.
2. Tacto rectal: Se lleva a cabo en posicin ginecolgica, utilizando el dedo meique
recubierto por un dedil. Dedo y ano deben lubricarse previamente con vaselina. Se

investigara el tono del esfnter anal, la consistencia de las heces, masas y tumoraciones,
los relieves mucosos y la sensibilidad.

EXTREMIDADES Y ARTICULACIONES
Se realiza mediante la inspeccin general del nio de cubito dorsal, se observa la posicin que el
nio asume, la simetra de los dos lados, relacin de los componentes corporales; en el examen
de las articulaciones para establecer la presencia de dolor o limitaciones funcionales, debe
incluirse la evaluacin del tamao, simetra y fuerza de los msculos, as como el aspecto y
movilidad de la espalda. Se puede realizar la evaluacin funcional de la articulacin
coxofemoral, en decbito dorsal, mediante la mediante el movimiento pasivo de flexin de la
pierna sobre el muslo, y de este sobre la cadera, seguido de un movimiento de abduccin y
rotacin externa e interna.
Tambin se debe valorar la marcha del nio, ponindolo de pie y
haciendo que camine frente al examinador, observando la
simetra, curvatura y simetra de los miembros, proporciones
corporales y contorno muscular, alineacin de los miembros,
altura de los hombros, y tambin valorar la simetra dorsal,
encorvando al nio con las extremidades superiores colgados.
Hasta el ao y medio o
los dos aos de edad es
comn observar una
actitud en genu varum
discreta y por encima de esta edad y hasta los siete aos,
una actitud genu valgus. En estos rangos de edad estas
presentaciones no necesitan correccin, siempre y
cuando su presentacin sea simtrica.

IMPRESIN DIAGNSTICA.
Es el resultado sumatorio de todo lo expuesto anteriormente, el cual debe seguir un orden
prioritario de acuerdo a la necesidad y urgencia de su atencin, de acuerdo a que patologa que
presente el nio, necesita prioridad en su atencin. En aquellos casos que hayan duda en el
diagnostico, poner el presunto diagnstico seguido de la frase a descartar.
PLAN DE MANEJO Y ESTRATEGIA TERAPUTICA (O DE TRATAMIENTO).
Se establecen rdenes de manejo inicial, de acuerdo al estado clnico del nio. Como por
ejemplo en el manejo de una convulsin: abordaje venoso de urgencia, aplicacin de un frmaco
especfico, va, dosis, etc.
NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMA DE QUIEN ELABOR LA HISTORIA CLNICA.
Debe ser anotado en forma legible nombres y apellidos, jerarqua institucional, y formar al final
de la historia clnica.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

Dr. Luis Tamayo Meneses. Historia Clinica.

https://www.scribd.com/fullscreen/125922730?access_key=key2mg5dycsj3v24f3uvfrc&allow_share=true&escape=false&view_mode=scroll
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370-41062003000300012&script=sci_arttext
http://revgastrohnup.univalle.edu.co/a11v13n1s1/a11v13n1s1art1.pdf
http://revgastrohnup.univalle.edu.co/a11v13n1s1/a11v13n1s1art8.pdf