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Queixa principal
Deve ser nica e se possvel grafada com as palavras do prprio paciente. Nunca
deve ser um "diagnstico de mdico" como "problema nos rins " e sim o motivo pelo
qual o paciente procurou a ajuda mdica e para o qual espera alvio.
No devemos assinalar queixas principais como "diabete descompensado" e sim
"fraqueza, falta de ar, perna inchada, urina solta" e etc.
Na histria
1. No se esquea de assinalar a data da consulta;
2. Identifique o paciente da forma mais completa possvel;
3. Assinale a fonte e limitaes de sua histria (colaborao, familiares);
4. Destaque a queixa principal (apenas uma com as palavras do paciente);
5. Histria da doena atual (incio, relaes cronolgica, descrio clara, sistemtica
e sinttica de cada problema clnico, elimine dados suprfluos, doenas associadas,
evite abreviaturas e textos longos, reavalie aps estudar o caso no livro);
6. Histria patolgica pregressa (completa desde a infncia -associada reviso dos
sistemas orgnicos- evitar incluir aqui doenas como diabetes, hipertenso arterial,
etc. que acompanham, ainda que compensadas, o paciente por toda a vida);
7. Histria familiar (doenas acometendo pais e irmos, filhos, esposa, etc.);
8. Histria fisiolgica (nascimento e desenvolvimento, vida sexual, outros hbitos);
9. Histria Social (moradia, tabagismo, alcoolismo, condies de higiene);
10. Pesquisa dos hbitos de vida do paciente (horas de sono, ritmo intestinal, de
alimentao, exerccios, nvel de tenso, entre outros);
11. Formule uma hiptese clnica e parta para o exame fsico.
- Peso/altura;
- Colocao do termmetro (axilar, oral ou retal);
- Pulso;
- Respirao;
- Presso arterial;
- Medida a temperatura;
Paciente sentado, com o examinador na frente do paciente
1. Estado geral, conscincia, nervos cranianos (a fala);
2. A face ttpica de alguma doena? (a face o espelho da alma);
3. Exame das mos e do pulso do membros superiores;
4. Exame da pele, fneros, mucosas, esclerticas e freio da lngua;
5. Vestbulo oro-gengival (lngua, dentes e mucosa oral);
6. Olhos (acuidade, reflexos e movimentos oculares);
7. Ouvidos, nariz e garganta (a deglutio);
8. Audio, pavilho auricular e a otoscopia;
9. Mobilidade cervical (se h rigidez de nuca);
10. Linfonodos (cabea e pescoo);
11. Tireide e glndulas salivares;
12. Cartidas (palpao e ausculta);
13. Testes cerebelares e de coordenao.
Paciente sentado com o examinador atrs do paciente
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