INTRODUCTION:

Case Analysis in Clinical Ethics

Clinical ethics is a practical discipline that provides a structured approach to assist physicians in
identifying, analyzing and resolving ethical issues in clinical medicine. The practice of good
clinical medicine requires some working knowledge about ethical issues such as informed
consent, truth-telling, confidentiality, end-of-life care, pain relief, and patient rights. Medicine,
even at its most technical and scientific, is an encounter between human beings, and the
physician's work of diagnosing disease, offering advice, and providing treatment is embedded in
a moral context. Usually, moral values such as mutual respect, honesty, trustworthiness,
compassion, and a commitment to pursue shared goals, make a clinical encounter between
physician and patient morally unproblematic. Occasionally, physicians and patients may disagree
about values or face choices that challenge their values. It is then that ethical problems arise.
Clinical ethics is both about the ethical features that are present in every clinical encounter and
about the ethical problems that occasionally arise in those encounters. Clinical ethics relies upon
the conviction that, even when perplexity is great and emotions run high, physicians and nurses,
patients and families can work constructively to identify, analyze and resolve many of the ethical
problems that arise in clinical medicine.
The authors have two purposes in writing this book: first, to offer an approach that facilitates
thinking about the complexities of the problems that clinicians actually face and, second, to
assemble concise representative opinions about typical ethical problems that occur in the practice
of medicine. We think it is more important that clinicians develop skill at analyzing the cases
they encounter rather than merely have a book in which "to look up answers." Our hope is that
every clinician will acknowledge that ethics is an inherent aspect of good clinical medicine and
that, ideally, every clinician will become as proficient at clinical ethics as clinical medicine. Our
book is intended not only for clinicians and students who provide care to patients, but also for
others whose work requires an awareness and sensitivity to the ethical issues raised in clinical
care, such as hospital administrators, hospital attorneys, members of institutional ethics
committees, quality reviewers and administrators of health plans. In the complex world of
modern health care, all of these persons are responsible for maintaining the ethics that lie at the
heart of quality care.
Many books on health care ethics are organized around moral principles, such as respect for
autonomy, beneficence, non-maleficence and fairness, and the cases are analyzed in the light of
those principles. Our method is different. While we appreciate the importance of principles, we
believe that the practitioner approaching a case needs a method that better fits the realities of the
clinical setting and the reasoning of the clinician. Clinical situations are complex since they often
involve a wide range of medical facts, a multitude of circumstances and a variety of values.
Often decisions must be reached quickly. The authors believe that clinicians need a
straightforward way to sort the facts and values of the case at hand into an orderly pattern that
will facilitate the discussion and resolution of the ethical problem.

We suggest that every clinical case, when seen as an ethical problem, should be analyzed by
means of four topics. These four topics are
1. Medical Indications
2. Patient Preferences
3. Quality of Life
4. Contextual Features, that is, the social, economic, legal, and administrative context in which
the case occurs.
Every case can be viewed in terms of these four topics; no case can be adequately discussed
without reference to them. Although the facts of each case differ, these four topics are always
relevant. The topics organize the varying facts of the particular case and, at the same time, the
topics call attention to the moral principles appropriate to the case. It is our intent to show
readers how the topics provide a systematic way to identify, analyze and resolve the ethical
problems arising in clinical medicine.
Clinicians will recall the method of case presentation that they learned at the beginning of their
professional training. They were taught to "present" a patient by stating in order the patient's
history, including the chief complaint, the history of the present illness, past medical history,
family and social history, followed by physical findings and laboratory data. These are the topics
that an experienced clinician uses to reach a diagnosis and to formulate a case management plan.
While the particular details under each of these topics differ from patient to patient; the topics
themselves are constant and always relevant to the task of arriving at a case management plan.
Sometimes one topic, for example, the patient's family history or the physical examination, may
be particularly important or, conversely, may not be relevant to the problem at hand. Still,
clinicians are expected to review all topics in every case. Our four topics -- (1) Medical
Indications, (2) Patient Preferences, (3) Quality of Life, and (4) Contextual Features--are the
ethical equivalents of these familiar clinical topics.
These topics help clinicians understand where the moral principles meet the circumstances of the
clinical case. The general headings of the topics describe the major features that define the ethics
of clinical medicine; each of these features takes on specific, concrete form from the
circumstances of the particular case. In a given case, a patient comes to a physician, complaining
of feeling ill. Medical Indications include a clinical picture of polydipsia and polyuria, nausea,
fatigue and some mental confusion, with laboratory studies showing hyperglycemia, acidosis and
elevated plasma ketone concentrations. A diagnosis of diabetic ketoacidosis is made. Fluids and
insulin are indicated in specific doses and volumes. These particulars are the occasion for
implementing the moral principle of beneficence, that is, the duty of performing actions that
benefit the patient. However, in the same case, the patient may be confused and, after hearing the
physician's recommendations, rejects further medical attention: these circumstances, noted under
Patient Preferences, raise questions about the principle of autonomy, that is, the duty to respect
the patient's wishes. As the case is described, circumstances accumulate under all four of the
topics and affect the meaning and relevance of the moral principles. It is advisable to review the

entire four topics in order to see how the principles and the circumstances together define the
ethical problem in the case and suggest a resolution. It is rare that an ethical problem involves
only one ethical principle. Every actual ethical problem is a complex collection of many
circumstances. Good ethical judgment consists in appreciating how several ethical principles
should be evaluated in the actual situation under consideration. We hope our method helps
practitioners to do just that.
We divide the book into four chapters, each one devoted to one of these four topics. These four
chapters define the major concepts associated with each topic, present typical cases in which the
topic under discussion plays a particularly important role, and critically review the arguments
commonly offered to resolve the problem. For example, the case of a Jehovah's Witness patient
who refuses blood transfusion will demonstrate how the topic of Patient Preferences functions in
the analysis of the ethical problem raised by a patient's refusal of an indicated medical treatment.
At the same time, the current opinion of medical ethicists on Jehovah's Witness cases will be
summarized. Thus, a reader can use this volume as a reference book, looking up, for example,
"refusal of treatment" or "Jehovah's Witnesses" in the Locator at the front of the book and
reading the several pages devoted to that issue in chapter 2.
Those who use the [latest edition of the] book as a reference will find concise summaries of
current opinion on the ethics of certain typical cases, such as those involving refusal of care or a
diagnosis of persistent vegetative state. This may be all that they seek at the moment. However,
the actual cases that clinicians encounter in practice will be more than typical: they will be a
combination of unique circumstances and values. The four topics are, as it were, signposts that
guide the way through the complexity of real cases. Thus, mastering the book's four-part method
will serve the reader better than using it for occasional reference. We strongly suggest that
readers first read the book from beginning to end to get the hang of the method. We hope they
will become adept at bringing the method to bear on their own clinical cases.
This book was originally written for physicians specialized in internal medicine and concentrated
on the ethical problems encountered by those making clinical decisions for patients in their
practice. In subsequent editions, the scope was broadened to adult medicine in general and then
to pediatrics...It also became obvious to the authors that many other health care providers,
nurses, social workers, medical technicians, as well as chaplains and administrators, found our
method useful. In this fourth edition, the original emphasis on clinical decisions made by
physicians remains but we believe that others can fit the particular concerns and values of their
own professions into the topics of the book.
We illustrate our method by a brief summary of a case familiar to many who have studied
medical ethics, namely, the case of Donald "Dax" Cowart, the burn patient who related his
experience in the videotape Please Let Me Die and the documentary, Dax's Case. [1]
In 1973, "Dax" Cowart, age 25, was severely burned in a propane gas explosion. Rushed to the
Burn Treatment Unit of Parkland Hospital in Dallas, he was found to have severe burns over 65
percent of his body; his face and hands suffered third degree burns and his eyes were severely
damaged. Full burn therapy was instituted. After an initial period during which his survival was
in doubt, he stabilized and underwent amputation of several fingers and removal of his right eye.

During much of his 232-day hospitalization at Parkland, his few weeks at Texas Institute of
Rehabilitation and Research at Houston, and his subsequent six month's stay at University of
Texas Medical Branch in Galveston, he repeatedly insisted that treatment be discontinued and
that he be allowed to die. Despite this demand, wound care was continued, skin grafts performed
and nutritional and fluid support provided. He was discharged totally blind, with minimal use of
his hands, badly scarred, and dependent on others to assist in personal functions.
Discussion of a case like this can begin by raising any number of questions. Did Dax have the
moral or the legal right to refuse care? Was Dax competent to make a decision? Were the
physicians paternalistic? What was Dax's prognosis? All these questions, and many others, are
relevant and can give rise to vigorous debate. However, we suggest that an ethical analysis
should begin by an orderly review of the four topics. We recommend that the same order be
followed in all cases: (l) Medical Indications, (2) Patient Preferences, (3) Quality of Life, (4)
Contextual Features. This procedure will lay out the ethically relevant facts of the case (or show
where further information is needed) before debate begins. It should be noted that this order of
review does not constitute an order of ethical priority. The determination of relative importance
of these topics will be explained in the four chapters.
Medical Indications. This topic comprises the usual content of a clinical discussion: the diagnosis
and treatment of the patient's pathological condition. "Indications" refers to the relation between
the pathophysiology presented by the patient and the diagnostic and therapeutic interventions
that are "indicated," that is, appropriate to evaluate and treat the problem. Although this is the
usual material covered in the presentation of any patient's clinical problems, the ethical
discussion will not only review the medical facts, but also attend to the purposes and goals of any
indicated interventions.
In Dax's case, the medical indications include the clinical facts necessary to diagnose the extent
and seriousness of burns, to make a prognosis for survival or restoration of function, and the
options for treatment, including the risks, benefits and probable outcomes of each treatment
modality. For example, certain prognoses are associated with burns of given severity and extent.
Various forms of treatment, such as fluid replacement, skin grafting and antibiotics are associated
with certain probabilities of outcome and risk. After initial emergency treatment, Dax's prognosis
for survival was approximately 20%. After six months of intensive care, his prognosis for
survival improved to almost 100%. If his request to stop wound care and grafting during that
hospitalization had been respected, he would almost certainly have died. A clear view of the
possible benefits of intervention is the first step in assessing the ethical aspects of a case.
Patient Preferences. In all medical treatment, the preferences of the patient, based on the patient's
own values and personal assessment of benefits and burdens are ethically relevant. In every
clinical case, the questions must be raised: "What are the patient's goals? What does the patient
want?" The systematic review of this topic requires further questions. Has the patient been
provided sufficient information? Does the patient comprehend? Does the patient understand the
uncertainty inherent in any medical recommendation and the range of reasonable options that
exist? Is the patient consenting voluntarily? Is the patient coerced? In some cases, an answer to
these questions might be "We don't know because the patient is incapable of formulating a
preference or expressing one." If the patient is mentally incapacitated at the time a decision must

be made, we must ask "Who has the authority to decide on behalf of this patient? What are the
ethical and legal limits of that authority? What is to be done if no one can be identified as
surrogate?
In Dax's case, a question about his mental capacity arose in the early days of his refusal of care.
Had the physical and emotional shock of the accident undermined his ability to decide for
himself? Initially it was assumed that he lacked the capacity to make his own decisions, at least
about refusing life-saving therapy. The doctors accepted the consent of Dax's mother in favor of
treatment, over his refusal of treatment. Later, when Dax was hospitalized in Galveston,
psychiatric consultation was requested which affirmed his capacity to make decisions. Once
capacity was established, the ethical implications of his desire to refuse care became central.
Should his preference be respected? If not, on what grounds? Did Dax appreciate sufficiently the
prospects for his rehabilitation? Are physicians obliged to pursue therapies they believe have
promise over the objections of a patient? Would they be cooperating in a suicide if they assented
to Dax's wishes? Any case involving the ethics of patient preferences relies on clarification of
these questions.
Quality of Life. Any injury or illness threatens persons with actual or potential reduced quality of
life, manifested in the signs and symptoms of their disease. The object of all medical intervention
is to restore, maintain or improve quality of life. Thus, in all medical situations, the topic of
quality of life must be raised. Many questions surround this topic: What does this phrase,
"quality of life" mean in general? How should it be understood in particular cases? How do
persons other than the patient perceive the patient's quality of life and of what ethical relevance
are their perceptions? Above all, what is the relevance of quality of life to ethical judgment? This
topic, which is less well worked out in the literature of medical ethics than the two previous
ones, is perilous because it opens the door for bias and prejudice. Still, it must be confronted in
the analysis of clinical ethical problems.
In Dax's case, we note the quality of his life prior to the accident. He was a popular, athletic
young man, just discharged from the Air Force, after serving as a fighter pilot in Viet Nam. He
worked in a real estate business with his father (who was also injured in the explosion and died
on the way to the hospital). Before his accident, Dax's quality of life was excellent. During the
course of medical care, he endured excruciating pain and profound depression. After the
accident, even with the best of care, he was confronted with significant physical deficits,
including notable disfigurement, blindness and limitation of activity. At some stage in his illness,
Dax had the capacity to determine what quality of life he wished for himself. However, in the
early weeks of his hospitalization, he was probably mentally incapacitated at the time critical
decisions had to be made. When he was, others would have had to make certain "quality of life"
decisions on his behalf. Was the prospect for return to a normal or even acceptable life so poor
that no reasonable person would choose to live? Who should make such decisions? What values
should guide them? The meaning and import of such considerations must be clarified in any
clinical ethical analysis.
Contextual Features. Patients come to physicians because they have a problem that they hope the
physician can help to correct. Physicians undertake the care of patients with the intent and the
duty to make all reasonable efforts to help them. The topics of medical indications, patient

preferences and quality of life bring out these essential features of the case. Yet every medical
case is embedded in a larger context of persons, institutions, financial and social arrangements.
Patient care is influenced, positively or negatively, by the possibilities and the constraints of that
context. At the same time, the context itself is affected by the decisions made by or about the
patient: these decisions have psychological, emotional, financial, legal, scientific, educational,
religious impact on others. In every case, the relevance of the contextual features must be
determined and assessed. These contextual features may be crucially important to the
understanding and resolution of the case.
In Dax's case, several of these contextual features were significant. Dax's mother was opposed to
termination of medical care for religious reasons. The legal implications of honoring Dax's
demand were unclear at the time (they are clearer today). The costs of sixteen months of
intensive burn therapy are not insignificant (although this was not emphasized in the various
discussions of the case). The distress caused to medical and nursing personnel by Dax's refusal to
cooperate with treatment might have influenced their attitudes toward him. These and other
contextual factors must be made explicit and assessed for their relevance.
These four topics are relevant to any clinical case, whatever the actual circumstances. They serve
as a useful organizing device for teaching and discussion. More important, however, is the way
in which a review of these topics can help to move a discussion of an ethical problem toward a
resolution. Any serious discussion of an ethical problem must go beyond merely talking about it
in an orderly way: it must push through to a reasonable and practical resolution. Ethical
problems, no less than medical problems, cannot be left hanging. Thus, after presenting a case,
the task of seeking a resolution must begin.
The discussion of each topic raises, or presupposes, certain common ethical notions. These
notions propose certain standards of behavior or attitudes that are morally appropriate to the
topic. They can be called moral principles or rules: rules tend to be quite specific to particular
topics, while principles are stated in broader, more general terms. For example, one version of
the principle of beneficence states, "There is an obligation to assist others in the furthering of
their legitimate interests." The moral rule, "physicians have a duty to treat patients, even at risk
to themselves," is a specific expression of that broad principle, suited to a particular sphere of
professional activity, namely, medical care. The topic of medical indications, in addition to the
clinical data that must be discussed, raises the further questions, "How much can we do to help
this patient?" "What risks of adverse effects can be tolerated in the attempt to treat the patient?"
Answers to these questions, arising so naturally in the discussion of medical indications, can be
guided by familiar moral rules applied to medical ethics such as, "Be of benefit and do no harm"
or "Risks should be balanced by benefits." Rules such as these reflect in a specific way the broad
principle that the philosophers have named beneficence. Similarly, the topic of patient
preferences contains rules that instruct clinicians to tell patients the truth, to respect their
deliberate preferences, to honor their values, etc. Rules such as these fall under the general scope
of the principles of autonomy and respect for persons.
Our method of analysis begins, not with the principles and rules, as do many other ethics
treatises, but with the factual features of the case. We refer to relevant principles and rules as
they arise in the discussion of the topics. In this way, abstract discussions of principles is avoided

as is the tendency to think of only one principle, such as autonomy or beneficence, as the sole
guide in the case. Moral rules and principles are best appreciated in the specific context of the
actual circumstances of a case. For example, a key issue in Dax's case is the autonomy of the
patient. However, the significance of autonomy in Dax's case is derived, not simply from the
principle that requires we respect it, but from the confluence of considerations about preferences,
medical indications for treatment, quality of life, decisional capacity, and the role of his mother,
the doctors, the lawyers and the hospitals. Only when all these are seen and evaluated in relation
to each other, will the meaning of the principle of autonomy be appreciated in this case.
Competence in clinical ethics depends not only on being able to use a sound method for analysis,
but also on familiarity with the literature of medical ethics. Some readers will seek further
elaboration of the issues dealt with so briefly in this introductory book. We direct these readers to
a few sources where they will find, not only that elaboration, but references to the major
literature. Thus, we place in brackets after our discussion of an issue references to The
Encyclopedia of Bioethics (2), Principles of Biomedical Ethics (3), and Medical Ethics (4).
REFERENCES
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University
Press, 4th edition & 7th edition, 1994; 2010.
Kliever LD, ed. Dax's Case. Essays in Medical Ethics and Human Meaning. Dallas: Southern
Methodist University Press, 1989.
Post SG, ed. Encyclopedia of Bioethics. 4th edition. 5 vols. New York: Simon & Schuster/
Macmillan, 2014.
Veatch RM, ed. Medical Ethics. 2nd edition. New York: Bartlett and Jones, 1994.
Walters L, Kahn TJ, eds. Bibliography of Bioethics. Washington, DC: Georgetown University.
Published annually. On line as BIOETHICSLINE, National Library of Medicine MEDLARS

PENDAHULUAN:
Analisis Kasus Etika Klinis
Etika klinis adalah disiplin praktis yang menyediakan pendekatan terstruktur untuk
membantu dokter dalam mengidentifikasi, menganalisis dan memecahkan masalah
etika dalam kedokteran klinis. Praktek kedokteran klinis yang baik memerlukan
beberapa pengetahuan tentang isu-isu etika seperti informed consent,
pengungkapan kebenaran, kerahasiaan, akhir-hidup perawatan, penghilang rasa
sakit, dan hak-hak pasien. Kedokteran, bahkan paling teknis dan ilmiah, adalah
pertemuan antara manusia, dan pekerjaan dokter mendiagnosa penyakit,
menawarkan saran, dan memberikan pengobatan tertanam dalam konteks moral.
Biasanya, nilai-nilai moral seperti saling menghormati, kejujuran, kepercayaan,
kasih sayang, dan komitmen untuk mencapai tujuan bersama, membuat pertemuan
klinis antara dokter dan pasien secara moral bermasalah. Kadang-kadang, dokter
dan pasien mungkin tidak setuju tentang nilai-nilai atau pilihan wajah yang
menantang nilai-nilai mereka. Hal ini kemudian bahwa masalah etika muncul. Etika
klinis baik tentang fitur etika yang hadir dalam setiap pertemuan klinis dan tentang
masalah etika yang kadang-kadang muncul pada mereka pertemuan. Etika klinis
bergantung pada keyakinan bahwa, bahkan ketika kebingungan besar dan emosi
berjalan tinggi, dokter dan perawat, pasien dan keluarga dapat bekerja secara
konstruktif untuk mengidentifikasi, menganalisis dan menyelesaikan banyak
masalah etika yang muncul dalam kedokteran klinis.
Para penulis memiliki dua tujuan dalam menulis buku ini: pertama, untuk
menawarkan pendekatan yang memfasilitasi berpikir tentang kompleksitas masalah
yang dokter benar-benar menghadapi dan, kedua, untuk merakit pendapat
perwakilan ringkas tentang masalah etika yang biasa terjadi dalam praktek
kedokteran. Kami pikir itu lebih penting bahwa dokter mengembangkan
keterampilan untuk menganalisis kasus yang mereka hadapi bukan hanya memiliki
sebuah buku di mana "untuk mencari jawaban." Harapan kami adalah bahwa setiap
dokter akan mengakui bahwa etika merupakan aspek yang melekat obat klinis yang
baik dan bahwa, idealnya, setiap dokter akan menjadi sebagai ahli dalam etika
klinis sebagai obat klinis. Buku kami ditujukan tidak hanya untuk dokter dan
mahasiswa yang memberikan perawatan kepada pasien, tetapi juga bagi orang lain
yang bekerja membutuhkan kesadaran dan kepekaan terhadap isu-isu etis yang
diangkat dalam perawatan klinis, seperti administrator rumah sakit, pengacara
rumah sakit, anggota komite etika kelembagaan, pengulas kualitas dan
administrator dari rencana kesehatan. Dalam dunia yang kompleks perawatan
kesehatan modern, semua orang-orang ini bertanggung jawab untuk menjaga etika
yang terletak di jantung perawatan yang berkualitas.
Banyak buku tentang etika pelayanan kesehatan yang diselenggarakan di sekitar
prinsip-prinsip moral, seperti menghargai otonomi, kebaikan, non-maleficence dan
keadilan, dan kasus-kasus yang dianalisis dalam terang prinsip-prinsip tersebut.

Metode kami berbeda. Sementara kita menghargai pentingnya prinsip, kami

percaya bahwa praktisi mendekati kasus membutuhkan metode yang lebih baik
sesuai dengan realitas pengaturan klinis dan alasan dari dokter. Situasi klinis yang
kompleks karena mereka sering melibatkan berbagai fakta medis, banyak situasi
dan berbagai nilai-nilai. Seringkali keputusan harus dicapai dengan cepat. Para
penulis percaya bahwa dokter perlu cara mudah untuk memilah fakta dan nilai-nilai
dari kasus yang dihadapi dalam pola teratur yang akan memfasilitasi pembahasan
dan penyelesaian masalah etika.
Kami menyarankan agar setiap kasus klinis, jika dilihat sebagai masalah etika, harus
dianalisis dengan menggunakan empat topik. Keempat topik yang
1 Indikasi Medis
2 Pasien Preferensi
3 Kualitas Hidup
4. Fitur Kontekstual, yaitu, konteks sosial, ekonomi, hukum, dan administrasi dalam
hal ini terjadi.
Setiap kasus dapat dilihat dari segi empat topik; ada kasus dapat dibicarakan
secara memadai tanpa mengacu kepada mereka. Meskipun fakta setiap kasus
berbeda, keempat topik yang selalu relevan. Topik mengatur fakta-fakta yang
berbeda-beda dari kasus tertentu dan, pada saat yang sama, topik menarik
perhatian pada prinsip-prinsip moral yang tepat untuk kasus ini. Ini adalah niat kami
untuk menunjukkan pembaca bagaimana topik menyediakan cara sistematis untuk
mengidentifikasi, menganalisis dan memecahkan masalah etika yang timbul dalam
kedokteran klinis.
Dokter akan ingat metode presentasi kasus yang mereka pelajari di awal pelatihan
profesional mereka. Mereka diajarkan untuk "hadir" pasien dengan menyatakan
agar riwayat pasien, termasuk keluhan utama, sejarah penyakit ini, riwayat
kesehatan masa lalu, keluarga dan sejarah sosial, diikuti oleh temuan fisik dan data
laboratorium. Ini adalah topik yang menggunakan dokter yang berpengalaman
untuk mencapai diagnosis dan merumuskan rencana manajemen kasus. Sementara
rincian tertentu di bawah masing-masing topik ini berbeda dari pasien ke pasien;
topik sendiri konstan dan selalu relevan dengan tugas tiba di rencana manajemen
kasus. Kadang-kadang satu topik, misalnya, sejarah keluarga pasien atau
pemeriksaan fisik, mungkin sangat penting atau, sebaliknya, mungkin tidak relevan
dengan masalah yang dihadapi. Namun, dokter diharapkan untuk meninjau semua
topik dalam setiap kasus. Kami empat topik - (1) Indikasi Medis, (2) Preferensi
Pasien, (3) Kualitas Hidup, dan (4) Fitur kontekstual - adalah setara etis dari topik ini
klinis akrab.

Topik-topik ini membantu dokter memahami di mana prinsip-prinsip moral

memenuhi keadaan kasus klinis. Judul umum topik menggambarkan fitur utama
yang menentukan etika kedokteran klinis; masing-masing fitur ini mengambil
spesifik, bentuk konkret dari keadaan kasus tertentu. Dalam kasus tertentu, seorang
pasien datang ke dokter, mengeluh merasa sakit. Indikasi medis termasuk
gambaran klinis polidipsia dan poliuria, mual, kelelahan dan beberapa kebingungan
mental, dengan studi laboratorium menunjukkan hiperglikemia, asidosis dan
konsentrasi keton plasma meningkat. Diagnosis ketoasidosis diabetikum dibuat.
Cairan dan insulin ditunjukkan dalam dosis dan volume tertentu. Keterangan ini
adalah kesempatan untuk menerapkan prinsip moral kebaikan, yaitu tugas
melakukan tindakan yang menguntungkan pasien. Namun, dalam kasus yang sama,
pasien mungkin bingung dan, setelah mendengar rekomendasi dokter, menolak
perawatan medis lebih lanjut: keadaan ini, tercatat di bawah Pasien Preferensi,
menimbulkan pertanyaan tentang prinsip otonomi, yaitu kewajiban untuk
menghormati pasien keinginan. Seperti kasus dijelaskan, kondisi menumpuk di
bawah keempat dari topik dan mempengaruhi makna dan relevansi dari prinsipprinsip moral. Dianjurkan untuk meninjau seluruh empat topik dalam rangka untuk
melihat bagaimana prinsip-prinsip dan keadaan bersama-sama menentukan
masalah etika dalam kasus ini dan menyarankan resolusi. Sangat jarang bahwa
masalah etika hanya melibatkan satu prinsip etis. Setiap masalah etika sebenarnya
adalah kumpulan yang kompleks dari berbagai keadaan. Penilaian etika yang baik
terdiri dalam mengapresiasi bagaimana beberapa prinsip etika harus dievaluasi
dalam situasi yang sebenarnya sedang dipertimbangkan. Kami berharap metode
kami membantu praktisi untuk melakukan hal itu.
Kami membagi buku menjadi empat bab, masing-masing dikhususkan untuk salah
satu dari empat topik. Keempat bab menentukan konsep utama yang terkait
dengan setiap topik, kasus tipikal hadir di mana topik yang didiskusikan memainkan
peran sangat penting, dan kritis meninjau argumen yang biasa ditawarkan untuk
menyelesaikan masalah. Misalnya, kasus Saksi Yehuwa pasien yang menolak
transfusi darah akan menunjukkan bagaimana topik Preferensi Pasien fungsi dalam
analisis masalah etika yang diangkat oleh penolakan pasien dari pengobatan medis
mengindikasikan. Pada saat yang sama, opini saat ini ahli etika medis pada kasus
Saksi Yehuwa akan diringkas. Dengan demikian, pembaca dapat menggunakan
buku ini sebagai buku referensi, mencari, misalnya, "penolakan pengobatan" atau
"Saksi-Saksi Yehuwa" dalam Locator di depan buku dan membaca beberapa
halaman dikhususkan untuk masalah yang dalam bab 2 .
Mereka yang menggunakan [edisi terbaru] buku sebagai referensi akan menemukan
ringkasan singkat pendapat terkini tentang etika kasus tipikal tertentu, seperti yang
melibatkan penolakan perawatan atau diagnosis kondisi vegetatif. Ini mungkin
semua yang mereka cari saat ini. Namun, kasus-kasus aktual yang dokter hadapi
dalam praktek akan lebih dari yang khas: mereka akan menjadi kombinasi dari

keadaan unik dan nilai-nilai. Keempat topik yang, karena itu, rambu-rambu yang
memandu jalan melalui kompleksitas kasus nyata. Dengan demikian, menguasai
metode empat bagian buku akan melayani pembaca lebih baik daripada
menggunakannya untuk referensi sesekali. Kami sangat menyarankan bahwa
pembaca pertama kali membaca buku dari awal sampai akhir untuk mendapatkan
memahamkan metode ini. Kami berharap mereka akan menjadi mahir membawa
metode untuk menanggung pada kasus klinis mereka sendiri.
Buku ini awalnya ditulis untuk dokter spesialis penyakit dalam dan berkonsentrasi
pada masalah etika yang dihadapi oleh mereka yang membuat keputusan klinis
untuk pasien dalam praktek mereka. Dalam edisi berikutnya, lingkup diperluas
untuk pengobatan dewasa pada umumnya dan kemudian ke pediatri ... Hal ini juga
menjadi jelas bagi penulis bahwa banyak penyedia layanan kesehatan lainnya,
perawat, pekerja sosial, teknisi medis, serta ulama dan administrator, ditemukan
metode kami berguna. Dalam edisi keempat ini, penekanan asli pada keputusan
klinis yang dibuat oleh dokter tetap tetapi kami percaya bahwa orang lain dapat
sesuai dengan masalah tertentu dan nilai-nilai dari profesi mereka sendiri ke topik
buku.
Kami menggambarkan metode kami dengan ringkasan singkat dari kasus akrab
bagi banyak orang yang telah mempelajari etika kedokteran, yaitu, kasus Donald
"Dax" Cowart, pasien luka bakar yang terkait pengalamannya di rekaman video
Silakan Let Me Die dan film dokumenter, Dax ini kasus. [1]
Pada tahun 1973, "Dax" Cowart, usia 25, itu terbakar dalam ledakan gas propana.
Bergegas ke Burn Unit Pengolahan Rumah Sakit Parkland di Dallas, ia ditemukan
memiliki luka bakar lebih dari 65 persen dari tubuhnya; wajah dan tangannya
mengalami luka bakar tingkat ketiga dan matanya rusak berat. Terapi bakar penuh
dilembagakan. Setelah periode awal selama kelangsungan hidupnya merasa ragu,
dia stabil dan menjalani amputasi beberapa jari dan penghapusan mata kanannya.
Selama banyak nya rawat inap 232 hari di Parkland, beberapa minggu nya di Texas
Institut Rehabilitasi dan Penelitian di Houston, dan dia berikutnya enam bulan
tinggal di University of Texas Medical Branch di Galveston, ia berulang kali
menegaskan bahwa pengobatan dihentikan dan bahwa ia menjadi diijinkan untuk
mati. Meskipun permintaan ini, perawatan luka dilanjutkan, cangkok kulit dilakukan
dan dukungan gizi dan cairan yang tersedia. Dia habis benar-benar buta, dengan
menggunakan minimal tangannya, terluka parah, dan tergantung pada orang lain
untuk membantu dalam fungsi pribadi.
Diskusi kasus seperti ini dapat dimulai dengan menaikkan sejumlah pertanyaan.
Apakah Dax memiliki moral atau hak hukum untuk menolak perawatan? Apakah
Dax kompeten untuk membuat keputusan? Apakah para dokter paternalistik? Apa
prognosis Dax ini? Semua pertanyaan-pertanyaan ini, dan banyak lainnya, relevan
dan dapat menimbulkan perdebatan sengit. Namun, kami menyarankan bahwa

analisis etika harus mulai dengan review tertib empat topik. Sebaiknya urutan yang
sama harus diikuti dalam semua kasus: (l) Indikasi medis, (2) Preferensi Pasien, (3)
Kualitas Hidup, (4) Fitur kontekstual. Prosedur ini akan lay out fakta-fakta yang
relevan etis kasus (atau menunjukkan di mana informasi lebih lanjut diperlukan)
sebelum debat dimulai. Perlu dicatat bahwa perintah ini dari ulasan bukan
merupakan urutan prioritas etis. Penentuan relatif dari topik ini akan dijelaskan
dalam empat bab.
Indikasi Medis. Topik ini terdiri dari isi biasa diskusi klinis: diagnosis dan pengobatan
kondisi patologis pasien. "Indikasi" mengacu pada hubungan antara patofisiologi
disajikan oleh pasien dan intervensi diagnostik dan terapeutik yang "menunjukkan",
yaitu, tepat untuk mengevaluasi dan mengobati masalah. Meskipun ini adalah
bahan yang biasa dibahas dalam presentasi masalah klinis setiap pasien, diskusi
etika tidak hanya akan meninjau fakta-fakta medis, tetapi juga hadir dengan tujuan
dan sasaran dari setiap intervensi ditunjukkan.
Dalam kasus Dax ini, indikasi medis meliputi fakta-fakta klinis yang diperlukan
untuk mendiagnosa tingkat dan keseriusan luka bakar, untuk membuat prognosis
untuk bertahan hidup atau pemulihan fungsi, dan pilihan untuk pengobatan,
termasuk risiko, manfaat dan kemungkinan hasil dari setiap modalitas pengobatan .
Misalnya, prognosis tertentu terkait dengan luka bakar yang diberikan keparahan
dan luasnya. Berbagai bentuk pengobatan, seperti penggantian cairan,
pencangkokan kulit dan antibiotik berhubungan dengan probabilitas tertentu hasil
dan risiko. Setelah pengobatan darurat awal, prognosis Dax untuk bertahan hidup
adalah sekitar 20%. Setelah enam bulan perawatan intensif, prognosis nya untuk
bertahan hidup meningkat menjadi hampir 100%. Jika permintaannya untuk
menghentikan perawatan luka dan grafting selama rawat inap yang telah dihormati,
ia hampir pasti akan mati. Sebuah pandangan yang jelas dari manfaat yang
mungkin intervensi adalah langkah pertama dalam menilai aspek etika dari suatu
kasus.
Pasien Preferences. Dalam semua perawatan medis, preferensi pasien, berdasarkan
nilai-nilai pasien sendiri dan penilaian pribadi manfaat dan beban yang etis relevan.
Dalam setiap kasus klinis, pertanyaan yang harus diajukan: "Apa tujuan pasien Apa
yang pasien inginkan??" Tinjauan sistematis topik ini membutuhkan pertanyaan
lebih lanjut. Pernahkah pasien telah disediakan informasi yang memadai? Apakah
pasien memahami? Apakah pasien memahami ketidakpastian yang melekat dalam
setiap rekomendasi medis dan berbagai pilihan yang masuk akal yang ada? Apakah
pasien menyetujui sukarela? Apakah pasien dipaksa? Dalam beberapa kasus,
jawaban untuk pertanyaan ini mungkin "Kami tidak tahu karena pasien tidak
mampu merumuskan preferensi atau mengungkapkan satu." Jika pasien lumpuh
secara mental pada saat keputusan harus dibuat, kita harus bertanya "Siapa yang
memiliki kewenangan untuk memutuskan atas nama pasien ini? Apakah batasan
etika dan hukum otoritas itu? Apa yang harus dilakukan jika tidak ada dapat

diidentifikasi sebagai pengganti?

Dalam kasus Dax ini, pertanyaan tentang kapasitas mental muncul pada hari-hari
awal penolakannya perawatan. Memiliki shock fisik dan emosional kecelakaan
melemahkan kemampuannya untuk memutuskan sendiri? Awalnya diasumsikan
bahwa ia tidak memiliki kapasitas untuk membuat keputusan sendiri, setidaknya
sekitar menolak terapi menyelamatkan nyawa. Para dokter menerima persetujuan
dari ibu Dax dalam mendukung pengobatan, lebih dari penolakannya pengobatan.
Kemudian, ketika Dax dirawat di Galveston, konsultasi kejiwaan diminta yang
menegaskan kemampuannya untuk membuat keputusan. Setelah kapasitas
didirikan, implikasi etis dari keinginannya untuk menolak perawatan menjadi pusat.
Jika pilihannya dihormati? Jika tidak, atas dasar apa? Apakah Dax menghargai cukup
prospek untuk rehabilitasi? Apakah dokter wajib untuk mengejar terapi mereka
percaya memiliki janji atas keberatan pasien? Apakah mereka akan bekerja sama
dalam bunuh diri jika mereka mengiyakan keinginan Dax ini? Setiap kasus yang
melibatkan etika preferensi pasien bergantung pada klarifikasi pertanyaanpertanyaan ini.
Kualitas Hidup. Setiap cedera atau sakit mengancam orang dengan aktual atau
potensial mengurangi kualitas hidup, diwujudkan dalam tanda-tanda dan gejala
penyakit mereka. Tujuan dari semua intervensi medis untuk memulihkan,
mempertahankan atau meningkatkan kualitas hidup. Dengan demikian, dalam
semua situasi medis, topik kualitas hidup harus dinaikkan. Banyak pertanyaan
mengelilingi topik ini: Apa kalimat ini, "kualitas hidup" berarti secara umum?
Bagaimana seharusnya itu dipahami dalam kasus-kasus tertentu? Bagaimana orang
lain selain pasien merasakan kualitas hidup pasien dan apa relevansi etis persepsi
mereka? Di atas semua, apa relevansi kualitas hidup untuk penilaian etika? Topik
ini, yang kurang baik bekerja dalam literatur etika kedokteran dari dua yang
sebelumnya, adalah berbahaya karena membuka pintu untuk bias dan prasangka.
Namun, itu harus dihadapi dalam analisis masalah etika klinis.
Dalam kasus Dax, kita perhatikan kualitas hidupnya sebelum kecelakaan itu. Dia
adalah seorang pemuda yang atletis populer, hanya keluar dari Angkatan Udara,
setelah sebelumnya menjabat sebagai pilot pesawat tempur di Viet Nam. Dia
bekerja di bisnis real estate dengan ayahnya (yang juga terluka dalam ledakan itu
dan meninggal dalam perjalanan ke rumah sakit). Sebelum kecelakaan itu, kualitas
Dax tentang kehidupan yang sangat baik. Selama perawatan medis, ia mengalami
sakit luar biasa dan depresi yang mendalam. Setelah kecelakaan itu, bahkan
dengan yang terbaik dari perawatan, ia berhadapan dengan defisit fisik yang
signifikan, termasuk cacat terkenal, kebutaan dan pembatasan kegiatan. Pada
tahap tertentu dalam penyakitnya, Dax memiliki kapasitas untuk menentukan apa
kualitas hidup ia berharap untuk dirinya sendiri. Namun, dalam minggu-minggu
awal rumah sakit, ia mungkin lumpuh secara mental pada saat keputusan penting
harus dibuat. Ketika ia, orang lain akan harus memastikan "kualitas hidup"

keputusan atas namanya. Apakah prospek untuk kembali ke kehidupan normal atau
bahkan diterima begitu miskin bahwa tidak ada orang yang masuk akal akan
memilih untuk hidup? Siapa yang harus membuat keputusan seperti itu? Nilai-nilai
apa yang harus membimbing mereka? Arti dan impor pertimbangan tersebut harus
diperjelas dalam analisis etika klinis.
Fitur kontekstual. Pasien datang ke dokter karena mereka memiliki masalah yang
mereka berharap dokter dapat membantu untuk memperbaiki. Dokter melakukan
perawatan pasien dengan maksud dan kewajiban untuk membuat semua upaya
yang wajar untuk membantu mereka. Topik indikasi medis, preferensi pasien dan
kualitas hidup membawa fitur penting dari kasus ini. Namun setiap kasus medis
tertanam dalam konteks yang lebih besar dari orang-orang, lembaga, keuangan dan
pengaturan sosial. Perawatan pasien dipengaruhi, positif atau negatif, berdasarkan
kemungkinan dan kendala konteks itu. Pada saat yang sama, konteks itu sendiri
dipengaruhi oleh keputusan yang dibuat oleh atau tentang pasien: keputusan ini
memiliki psikologis, emosional, keuangan, hukum,, pendidikan dampak ilmiah,
religius pada orang lain. Dalam setiap kasus, relevansi fitur kontekstual harus
ditentukan dan dinilai. Fitur-fitur kontekstual mungkin sangat penting untuk
pemahaman dan penyelesaian kasus tersebut.
Dalam kasus Dax ini, beberapa fitur kontekstual yang signifikan. Ibu Dax ini
menentang penghentian perawatan medis karena alasan agama. Implikasi hukum
menghormati permintaan Dax ini tidak jelas pada saat itu (mereka jelas hari ini).
Biaya enam belas bulan terapi membakar intensif tidak signifikan (meskipun ini
tidak ditekankan dalam berbagai diskusi kasus). Penderitaan yang disebabkan untuk
tenaga medis dan keperawatan dengan penolakan Dax untuk bekerja sama dengan
pengobatan mungkin telah mempengaruhi sikap mereka terhadap dirinya. Ini dan
faktor-faktor kontekstual lainnya harus dibuat eksplisit dan dinilai untuk relevansi
mereka.
Keempat topik yang relevan untuk setiap kasus klinis, apa pun keadaan yang
sebenarnya. Mereka berfungsi sebagai pengorganisasian perangkat yang berguna
untuk mengajar dan diskusi. Lebih penting, bagaimanapun, adalah cara di mana
review topik ini dapat membantu untuk memindahkan diskusi tentang masalah
etika terhadap resolusi. Setiap diskusi serius masalah etika harus melampaui hanya
berbicara tentang hal itu dalam cara yang teratur: ia harus mendorong melalui
sebuah resolusi yang masuk akal dan praktis. Masalah etika, tidak kurang dari
masalah medis, tidak dapat dibiarkan menggantung. Dengan demikian, setelah
menyajikan sebuah kasus, tugas mencari resolusi harus dimulai.
Pembahasan setiap topik menimbulkan, atau mengandaikan, pengertian etika
umum tertentu. Gagasan ini mengusulkan standar tertentu perilaku atau sikap yang
secara moral sesuai dengan topik. Mereka bisa disebut prinsip-prinsip moral atau
aturan: aturan cenderung sangat spesifik untuk topik-topik tertentu, sedangkan

prinsip-prinsip yang dinyatakan dalam lebih luas, istilah yang lebih umum. Misalnya,
satu versi dari prinsip negara kebaikan, "Ada kewajiban untuk membantu orang lain
dalam memajukan kepentingan mereka yang sah." Aturan moral, "dokter memiliki
kewajiban untuk merawat pasien, bahkan beresiko untuk diri mereka sendiri,"
adalah ungkapan khusus dari prinsip luas, cocok untuk lingkup tertentu kegiatan
profesional, yaitu, perawatan medis. Topik indikasi medis, selain data klinis yang
harus dibahas, menimbulkan pertanyaan lebih lanjut, "Berapa banyak yang bisa kita
lakukan untuk membantu pasien ini?" "Apa risiko efek samping dapat ditoleransi
dalam upaya untuk mengobati pasien?" Jawaban untuk pertanyaan-pertanyaan ini,
timbul jadi tentu dalam pembahasan indikasi medis, bisa dipandu oleh aturanaturan moral yang akrab diterapkan pada etika medis seperti, "Jadilah manfaat dan
tidak membahayakan" atau "Risiko harus diimbangi dengan manfaat." Aturan
seperti ini mencerminkan dengan cara tertentu prinsip luas bahwa filsuf bernama
kebaikan. Demikian pula, topik preferensi pasien berisi aturan yang
menginstruksikan dokter untuk memberitahu pasien kebenaran, untuk
menghormati preferensi sengaja mereka, untuk menghormati nilai-nilai mereka, dll
Aturan seperti ini jatuh di bawah lingkup umum asas otonomi dan menghormati
orang.
Metode kami analisis dimulai, tidak dengan prinsip-prinsip dan aturan, seperti yang
dilakukan banyak etika lainnya risalah, tetapi dengan fitur faktual kasus ini. Kita
lihat prinsip dan aturan yang relevan yang muncul dalam pembahasan topik.
Dengan cara ini, diskusi abstrak prinsip dihindari seperti kecenderungan untuk
memikirkan satu prinsip, seperti otonomi atau kebaikan, sebagai satu-satunya
panduan dalam kasus tersebut. Aturan-aturan moral dan prinsip-prinsip yang
terbaik dihargai dalam konteks tertentu dari keadaan yang sebenarnya dari kasus.
Misalnya, isu kunci dalam kasus Dax adalah otonomi pasien. Namun, pentingnya
otonomi dalam kasus Dax ini diturunkan, tidak hanya dari prinsip yang
mengharuskan kita menghormati itu, tapi dari pertemuan pertimbangan tentang
preferensi, indikasi medis untuk pengobatan, kualitas hidup, kapasitas putusan, dan
peran ibunya , para dokter, pengacara dan rumah sakit. Hanya ketika semua ini
terlihat dan dievaluasi dalam hubungan satu sama lain, akan makna prinsip
otonomi dihargai dalam kasus ini.
Kompetensi dalam etika klinis tidak hanya tergantung pada kemampuan untuk
menggunakan metode suara untuk analisis, tetapi juga pada keakraban dengan
literatur etika kedokteran. Beberapa pembaca akan mencari penjabaran lebih lanjut
dari masalah yang dibahas dengan begitu singkat dalam buku pengantar ini. Kami
mengarahkan pembaca ini untuk beberapa sumber di mana mereka akan
menemukan, tidak hanya elaborasi itu, tetapi referensi untuk literatur utama.
Dengan demikian, kita tempatkan dalam tanda kurung setelah diskusi kita dari
masalah referensi untuk The Encyclopedia of Bioetika (2), Prinsip Etika Biomedis (3),
dan Etika Medis (4).

REFERENSI
Beauchamp TL, Childress JF. Prinsip Etika Biomedis. New York: Oxford University
Press, edisi 4 & edisi 7, 1994; 2010.
Kliever LD, ed. Kasus Dax ini. Esai di Etika Medis dan Makna Manusia. Dallas:
Southern Methodist University Press, 1989.
Posting SG, ed. Ensiklopedia Bioetika. 4th edition. 5 jilid. New York: Simon &
Schuster / Macmillan, 2014.
Veatch RM, ed. Etika Medis. Edisi ke-2. New York: Bartlett dan Jones, 1994.
Walters L, Kahn TJ, eds. Bibliografi Bioetika. Washington, DC: Georgetown University.
Diterbitkan setiap tahun. On line sebagai BIOETHICSLINE, National Library of
Medicine Medlars

Analyzing the Case of Dax Cowart

Posted by izhaarbir on July 9, 2011

One of the ideas central to medical ethics is that of patient autonomy. The conflict though is
always determining exactly how much autonomy the patient possesses. Is it morally permissible
to allow a patient to have complete autonomy? Do patients lose rights when they go to a
doctor? Should a doctor do what a patient wants or what is in the best interest of the patient?
Adding to which is the question, if the doctor is to do what is in the best interest of the patient,
should or should the doctor not also consider the ramifications of a medical decision on all those
affected by the decision on the individual? Integral to all these ideas is the idea of informed and
voluntary consent, in that when it comes to making a medical decision the patient should be
informed and with that information voluntarily consent to it. An idea contrasting patient
autonomy is paternalism, which is where the doctor would do what he or she thinks is in the best
interest of the patient, disregarding the patients wants or desires. These are the particular ideas,
among some others discussed later, that will be analyzed in context of the Cowart case.
Dax Cowart was a regular guy till a freak accident severely injured and handicapped him into the
hospital. Several times on the way to the hospital, though, Cowart requested for others to
participate in his death by either asking the Farmer who found him to give him a shotgun, or
asking the ambulances to not take him to the hospital and instead let him die where he was. Even
when Cowart reached the hospital, he asked a nurse to either give him medication that will kill

him or to do something that will help him take his own life. Neither the doctors, nor his mother
would listen to his pleas for death, and the doctors having had his mother sign a consent form for
surgery went on to perform it on Dax (Munson 99). Dax continually through the rehabilitation
process wished to die and continued to ask others to partake in his death. Later, he would go on
to say that the reason he wished to die was because the pain throughout the whole process was
unbearable, and even if he does enjoy his life now, he still believes that every person has the
right as to what can or cannot be done to their body; patient autonomy isnt something that can
be compromised, and ultimately the decision always lies with the patient as to what should be
done with their body in a hospital.
Looking at this case, if the doctors had given Cowart more pain medication, which was
afterwards determined they could have, then it is quite possible that Cowart would not have had
this intense desire to die. Also, he might not have had as strong of an opinion on patient
autonomy and this evidenced in the fact that Cowart states if all the circumstances were the same
now he would still want to die because he believes patient has right to what should be done with
their body (Munson 101). This is considering if the circumstances would have been the same,
but if more pain medication had been given to Cowart, it would not be the same experience or
circumstances, and therefore his opinion afterwards might have been altogether different.
Cowart strongly believes in patient autonomy, but another issue to look at here is that Cowart
had been brought to the hospital through the ambulance. It was not the doctors choice to have
Cowart in the hospital, and considering the extent of his injuries, the doctors simply proceeded to
do what they had been trained to do in their profession. Of course, the obvious questions here
are whether the doctors should always feel the need to save patients or whether it is right for the
doctors to feel that? But, considering a doctors entire training is about how to save lives, the
doctors cannot be blamed for doing what they had been trained to do, especially considering that
they saw how many patients in his condition had continued to live happy lives, and so in their
view they were doing the right thing.
In a patient and doctor relationship, the patient comes to the doctor and not vice-versa. The
patient comes because the patient is seeking medical advice that he or she is does not have the
knowledge or training of, and while doing so the patient is giving up a level of autonomy to the
doctor automatically. The doctors job then, ethically speaking, would be to discuss with the
patient what their options are, the implications of each, and what the doctor thinks is the best
thing to do. Then the patient can either agree or disagree, and if the patient neglects a necessary
treatment that is vital for them, then it is still required of the doctor to inquire why the patient
thinks that way and argue with the patient about what should be done. Ultimately, if the patient
still disagrees with the doctor on a necessary medical decision, then the doctor should tell the
patient to sleep on it or think over it and then possibly the next day have another discussion, and
from there decide what the proper course of action should be. This was never the case in
Cowarts situation, Cowart from the beginning had been asking to not be treated and allowed to
die, and all his pleas were ignored with the idea that Cowart was simply speaking out of his

temporarily painful condition (Munson 99). After the treatment, Cowart had still wished to die,
and the doctors brought in a psychiatrist to check if he was sane, it was verified he is; still, the
doctors simply ignored his wishes. This brings about some things to consider.
One consideration is that his mother and the doctors acted in a paternalistic manner, in ignoring
his wishes and doing what they thought was in the best interest for him before the treatment, and
even after the treatment when he was verified to be sane. This does not seem to be completely
ethical, as it ignores a competent patients wishes for what should be done to him or her, rather
the path the doctors should have taken, possibly after the treatment, was the aforementioned
process of discussion. The doctor should have properly discussed with Dax what the
possibilities are after rehabilitation and treatment and why he shouldnt necessarily considering
dying, instead of simply saying he shouldnt want to die (Munson 99). Such a process might
have given Dax a different perspective. If Dax still wanted to die though, I believe the doctors
response to him was proper when he told him that once his fingers were operated on, Dax could
get a gun and shoot himself, but needs to stop asking others to partake in his death. The doctors
role in this entire process was simply to treat him, as they may have had legal restrictions on
their ability to act on his wishes. Even if those legal restrictions did not exist it could still be
morally proper for the doctors to deny Daxs wishes, in light of the knowledge they had of the
possibilities Dax could enjoy after treatment. However, if Daxs condition had been much
worse, such as terminal, the doctors act to ignore his wishes might not have been morally
acceptable. Regardless, the doctors were not entirely correct in the procedure and should have
had that discussion.
Another issue to consider about the treatment of Cowart is that while in many cases of treating
patients a discussion before treatment is usually possible, it might not have been the case in
Cowarts situation. Cowart was in an extremely horrible condition when he got to the hospital,
and so the doctors had to act as quickly as possible. In their hurried actions, they advised Daxs
mother on what to do and got her to sign consent forms (Munson 99). It is possible that their
action to treat Cowart, considering the immediate situation, was permissible. They possibly did
not really have time to discuss with Cowart about going through treatment, as Cowart is not the
only patient they probably had, and considering his immensely horrible condition they just
needed to get the consent forms signed in order to the job they are trained to do in saving
peoples lives. While, it may be acceptable that the doctors did not take an informed and
voluntary consent from Dax, considering his situation, it is still another issue as to exactly what
kind of advice they gave to Daxs mother and if what information they had given her was
sufficient for her to be informed and voluntarily sign the consent form. We do not know what
exactly occurred there, and that is an issue of importance in the Cowart case in considering
patient autonomy.
Some other interesting perspectives to also consider in the Cowart case are Utilitarian and
Kantian. Cowart seems to continually argue a Kantian view that it is not okay what the doctors

did because their actions suggest the view that the ends justify the means, which he believes
violates the basic rights of a human being to have complete autonomy over his body (Munson
137). It seems that he believes that he should have been treated as end in himself, and not as a
means for a doctor to save a life. He also suggests the Utilitarian perspective of John Stuart Mill
when he speaks of considering acts of self-determination that are self-regarding and othersregarding; in the case of self-regarding acts the person should be left to their choice (Munson
137). He believed the doctors did not get his informed and voluntary consent on his treatment
when he was in the hospital. This has already been discussed above, but I will mention just a
few things in a little more detail. It might not have been entirely necessary of the doctors to
receive his informed and voluntary consent, but the process of discussion with him might have
been possible. Still, what must be considered in aspects to if what the doctors did is right in
acting paternalistically is the number of hours and stress the doctors go through in treating one
patient after another. It can become second nature to a doctor to know exactly what the
possibilities of a patient is in their situation, and so in acting efficiently to save lives in the realm
of the hospital, a doctor might treat the patient in a paternalistic manner; in the view of the
doctors job in the hospital, this sort of action might be acceptable.
Some of the questions in the beginning of this paper were if the doctor should act in the best
interest of the patient or what the patient wants or if the doctor should consider the impacts on
everyone that is affected by the treatment of the patient? A Utilitarian perspective says it should
be the latter of the three, but in the case of Cowart, there was really no one else outside of him
and his mother. His mother was not dependent on him either. So in that view, it might have been
important to consider the patients perspective more so than even his mothers. But, this is where
I believe, even though every patient has the right to reject treatment, there are some possible
limits to patient autonomy in considering should the doctor do what the patient wants or what is
in the best interest of the patient. As has been mentioned many times above, it is not the case
with Cowart that he was bound to die, in fact for the doctors there was immense evidence that
those who have been treated in situations like his continue to live great lives. Cowart even
admits later that he was wrong, he enjoys his life now, and that the main reason for all his beliefs
was the immense pain he went through (Munson 137). So, for Cowart to say what the doctors
did in treating him is wrong, is in itself wrong because the doctors performed what their job was
to do. Cowart was not going to die, and had immense possibilities of a happy life. The doctors
knew all of this and that is why for them to hear a patient repeatedly saying they want to die, the
decision borders on the ridiculous. The patient does not have the knowledge that doctors obtain
through the intense training they go through. So, in the case of Cowart, it is almost the logical
thing to do what the doctors did in treating Cowart. Yes, they acted in the best interest of Cowart
and not according to what he wanted, but in comparison to what they knew and Cowart knew,
what he wanted was not something logical and so the doctors did what they thought should be
done for a person in so much pain. All sorts of things can be said about doctors acting
paternalistically, but things have to be taken in perspective, with the fact that Cowart is possibly
not their only patient, and they have to do things efficiently in the hospital.

Considering all of this, I believe one of the major issues is the perspective with which Death is
viewed. Death is not always necessarily bad or good, it depends on the situation. In cases of
neonates for example, it might not be a bad thing because there is not much a neonate that is
suffering immensely would miss by dying. This, of course, changes though as age increases and
there become a great many possibilities of things a person could achieve, experience, or in
general live a pretty good rest of their life. The entire time, though, Cowart considers death to be
something that is not bad, and is something possibly good because death would relieve him from
his pain. While it is true that death would have relieved him from his immense pain, it is not the
case he is terminally ill, and increased dosage of pain medication or better pain medication
would have also relieved his pain. That is where the doctors fault lies. But I think the doctors
are also right in treating him if death is viewed as something bad in the sense that it disallows
possibilities of a pretty good life, which the doctors knew could very well exist for Cowart. If
death is viewed in this scope, then what the doctors did in acting paternalistically was correct in
the particular situation.
The implications of the doctors always acting paternalistically or the patient always having
complete autonomy are dangerous as they allow for a lot mistakes and mistreatments to possibly
occur. This is why it is important for there to be such things as informed and voluntary consent,
and the need for discussion between a patient and doctor. The issue of patient autonomy is
always going to be present, and I believe Cowarts case gives us an opportunity to evaluate what
should have been done right, what possibly was done right, and what the consequences of all
these things are.
Work Cited
Munson, Ronald. Confronting Death: Who chooses, who controls? Intervention and reflection:
Basic issues in medical ethics. Ed. Dax Cowart and Robert Burt. Thomson: Belmont, CA, 2008.
98-101, 134-137.

Menganalisis Kasus Dax Cowart

Diposkan oleh izhaarbir pada 9 Juli 2011
Salah satu ide sentral etika medis adalah bahwa otonomi pasien. Konflik meskipun selalu
menentukan dengan tepat berapa banyak otonomi pasien memiliki. Apakah secara moral
diperbolehkan untuk memungkinkan pasien untuk memiliki otonomi penuh? Apakah pasien
kehilangan hak ketika mereka pergi ke dokter? Jika dokter melakukan apa pasien ingin atau apa
yang ada dalam kepentingan terbaik dari pasien? Menambah yang pertanyaan, jika dokter adalah
untuk melakukan apa yang ada dalam kepentingan terbaik dari pasien, harus atau dokter tidak
juga mempertimbangkan dampak dari keputusan medis pada semua mereka yang terkena
dampak keputusan pada individu? Integral untuk semua ide-ide adalah gagasan informed consent
dan sukarela, dalam bahwa ketika datang untuk membuat keputusan medis pasien harus
diberitahu dan dengan informasi yang secara sukarela setuju untuk itu. Sebuah ide yang kontras
otonomi pasien paternalisme, yang mana dokter akan melakukan apa yang dia pikir adalah demi
kepentingan terbaik dari pasien, mengabaikan pasien ingin atau keinginan. Ini adalah ide-ide
tertentu, antara beberapa orang lain dibahas nanti, yang akan dianalisis dalam konteks kasus
Cowart.
Dax Cowart adalah seorang pria biasa sampai sebuah kecelakaan terluka parah dan cacat dia ke
rumah sakit. Beberapa kali dalam perjalanan ke rumah sakit, meskipun, Cowart meminta orang
lain untuk berpartisipasi dalam kematiannya dengan baik meminta petani yang menemukan dia
memberinya senapan, atau meminta ambulans untuk tidak membawanya ke rumah sakit dan
bukannya membiarkan dia mati di mana dia berada. Bahkan ketika Cowart sampai di rumah
sakit, ia meminta seorang perawat baik memberinya obat yang akan membunuhnya atau
melakukan sesuatu yang akan membantu dia mengambil hidupnya sendiri. Baik dokter, maupun
ibunya akan mendengarkan permintaannya untuk kematian, dan dokter telah memiliki ibunya
menandatangani formulir persetujuan untuk operasi melanjutkan untuk melakukan itu di Dax
(Munson 99). Dax terus melalui proses rehabilitasi ingin mati dan terus meminta orang lain
untuk ikut serta dalam kematiannya. Kemudian, ia akan pergi untuk mengatakan bahwa alasan
dia ingin mati karena sakit sepanjang seluruh proses itu tak tertahankan, dan bahkan jika ia tidak
menikmati hidupnya sekarang, ia masih percaya bahwa setiap orang berhak untuk apa bisa atau
tidak dapat dilakukan pada tubuh mereka; otonomi pasien bukanlah sesuatu yang bisa
dikompromikan, dan akhirnya keputusan selalu terletak dengan pasien tentang apa yang harus
dilakukan dengan tubuh mereka di rumah sakit.
Melihat hal ini, jika para dokter telah memberikan Cowart obat nyeri lainnya, yang kemudian
ditentukan mereka bisa, maka sangat mungkin bahwa Cowart tidak akan memiliki keinginan
kuat ini mati. Selain itu, ia tidak mungkin memiliki kuat dari pendapat atas otonomi pasien dan
ini dibuktikan dalam kenyataan bahwa Cowart menyatakan jika semua keadaan yang sama saat
dia masih akan ingin mati karena ia percaya pasien memiliki hak untuk apa yang harus dilakukan
dengan tubuh mereka (Munson 101). Hal ini mengingat jika keadaan akan menjadi sama, tetapi
jika obat penghilang rasa sakit telah diberikan kepada Cowart, itu tidak akan menjadi
pengalaman yang sama atau keadaan, dan karena itu pendapatnya setelah mungkin sama sekali
berbeda. Cowart sangat percaya otonomi pasien, tetapi masalah lain untuk melihat di sini adalah
bahwa Cowart telah dibawa ke rumah sakit melalui ambulans. Itu bukan pilihan para dokter
untuk memiliki Cowart di rumah sakit, dan mempertimbangkan sejauh mana luka-lukanya,

dokter hanya melanjutkan untuk melakukan apa yang mereka telah dilatih untuk melakukan
dalam profesi mereka. Tentu saja, pertanyaan yang jelas di sini adalah apakah dokter harus selalu
merasa perlu untuk menyelamatkan pasien atau apakah itu tepat untuk dokter merasa bahwa?
Tapi, mengingat seluruh pelatihan dokter adalah tentang bagaimana menyelamatkan nyawa, para
dokter tidak dapat disalahkan untuk melakukan apa yang mereka telah dilatih untuk melakukan,
terutama mengingat bahwa mereka melihat berapa banyak pasien dalam kondisinya telah terus
hidup bahagia, dan sebagainya dalam pandangan mereka mereka melakukan hal yang benar.
Dalam hubungan pasien dan dokter, pasien datang ke dokter, bukan sebaliknya. Pasien datang
karena pasien mencari nasihat medis bahwa dia adalah tidak memiliki pengetahuan atau
pelatihan, dan ketika melakukan hal itu pasien menyerah tingkat otonomi ke dokter secara
otomatis. Pekerjaan dokter kemudian, etis berbicara, akan membicarakan dengan pasien apa
pilihan mereka, implikasi dari masing-masing, dan apa menurut dokter adalah hal terbaik yang
dapat dilakukan. Kemudian pasien dapat baik setuju atau tidak setuju, dan jika pasien
mengabaikan perawatan yang diperlukan yang penting bagi mereka, maka masih diperlukan
dokter untuk menanyakan mengapa pasien berpikir seperti itu dan berdebat dengan pasien
tentang apa yang harus dilakukan. Pada akhirnya, jika pasien masih tidak setuju dengan dokter
keputusan medis yang diperlukan, maka dokter harus memberitahu pasien untuk tidur di atasnya
atau memikirkan itu dan kemudian mungkin hari berikutnya mengadakan diskusi lagi, dan dari
sana memutuskan apa saja yang tepat tindakan harus. Ini tidak pernah terjadi dalam situasi
Cowart ini, Cowart sejak awal telah meminta untuk tidak diperlakukan dan dibiarkan mati, dan
semua permintaannya diabaikan dengan gagasan bahwa Cowart itu hanya berbicara keluar dari
kondisi sementara menyakitkan (Munson 99). Setelah pengobatan, Cowart telah masih ingin
mati, dan para dokter membawa seorang psikiater untuk memeriksa apakah dia waras, itu
diverifikasi dia; masih, para dokter diabaikan keinginannya. Hal ini membawa beberapa hal yang
perlu dipertimbangkan.
Salah satu pertimbangan adalah bahwa ibunya dan dokter bertindak secara paternalistik, dalam
mengabaikan keinginannya dan melakukan apa yang mereka pikir adalah demi kepentingan
terbaik baginya sebelum perawatan, dan bahkan setelah pengobatan ketika ia diverifikasi untuk
menjadi waras. Ini tampaknya tidak benar-benar etis, karena mengabaikan keinginan pasien yang
kompeten untuk apa yang harus dilakukan kepadanya, bukan jalan para dokter harus mengambil,
mungkin setelah pengobatan, adalah proses diskusi tersebut. Dokter harus didiskusikan dengan
baik dengan Dax apa kemungkinan setelah rehabilitasi dan pengobatan dan mengapa ia tidak
harus selalu mempertimbangkan sekarat, bukan hanya mengatakan ia seharusnya tidak ingin mati
(Munson 99). Proses tersebut mungkin telah memberikan Dax perspektif yang berbeda. Jika Dax
masih ingin mati meskipun, saya percaya respon dokter kepadanya adalah tepat ketika ia
mengatakan kepadanya bahwa sekali jari-jarinya dioperasi, Dax bisa mendapatkan pistol dan
menembak dirinya sendiri, tetapi perlu berhenti meminta orang lain untuk ikut serta dalam
kematiannya. Peran dokter dalam seluruh proses ini hanya untuk memperlakukan dia, karena
mereka mungkin memiliki pembatasan hukum pada kemampuan mereka untuk bertindak atas
keinginannya. Bahkan jika mereka pembatasan hukum tidak ada itu masih bisa secara moral
yang tepat untuk dokter untuk menolak keinginan Dax, dalam terang pengetahuan mereka
tentang kemungkinan Dax bisa menikmati setelah perawatan. Namun, jika kondisi Dax telah
jauh lebih buruk, seperti terminal, tindakan dokter untuk mengabaikan keinginannya mungkin
belum diterima secara moral. Apapun, dokter tidak sepenuhnya benar dalam prosedur dan harus

memiliki diskusi itu.

Isu lain yang perlu dipertimbangkan tentang pengobatan Cowart adalah bahwa sementara dalam
banyak kasus mengobati pasien diskusi sebelum pengobatan biasanya mungkin, mungkin tidak
telah terjadi dalam situasi Cowart ini. Cowart dalam kondisi yang sangat mengerikan ketika ia
tiba di rumah sakit, sehingga dokter harus bertindak secepat mungkin. Dalam tindakan yang
terburu-buru, mereka menyarankan ibu Dax di apa yang harus dilakukan dan menyuruhnya
menandatangani formulir persetujuan (Munson 99). Ada kemungkinan bahwa tindakan mereka
untuk mengobati Cowart, mengingat situasi yang ada, itu diperbolehkan. Mereka mungkin tidak
benar-benar punya waktu untuk mendiskusikan dengan Cowart tentang pergi melalui
pengobatan, Cowart bukan satu-satunya pasien mereka mungkin memiliki, dan
mempertimbangkan kondisi sangat mengerikan nya mereka hanya perlu untuk mendapatkan
formulir persetujuan ditandatangani untuk pekerjaan mereka dilatih yang dapat dilakukan dalam
menyelamatkan nyawa orang. Sementara, mungkin dapat diterima bahwa para dokter tidak
mengambil informed consent dan sukarela dari Dax, mengingat situasinya, masih isu lain untuk
apa jenis saran yang mereka berikan kepada ibu Dax dan jika informasi apa yang mereka telah
memberinya adalah cukup baginya untuk dihubungi dan sukarela menandatangani formulir
persetujuan. Kami tidak tahu apa yang sebenarnya terjadi di sana, dan itu adalah masalah penting
dalam kasus Cowart dalam mempertimbangkan otonomi pasien.
Beberapa perspektif lain yang menarik untuk juga mempertimbangkan dalam kasus Cowart
adalah Utilitarian dan Kantian. Cowart tampaknya terus berdebat Kantian melihat bahwa tidak
apa-apa apa yang dokter lakukan karena tindakan mereka menunjukkan pandangan bahwa tujuan
menghalalkan cara, yang ia percaya melanggar hak-hak dasar manusia untuk memiliki otonomi
penuh atas tubuhnya (Munson 137). Tampaknya ia percaya bahwa ia seharusnya diperlakukan
sebagai akhir dalam dirinya sendiri, dan bukan sebagai sarana untuk dokter untuk
menyelamatkan kehidupan. Dia juga menyarankan perspektif Utilitarian dari John Stuart Mill
ketika ia berbicara tentang mempertimbangkan tindakan penentuan nasib sendiri yang
mempertimbangkan diri sendiri dan orang lain-tentang; dalam kasus tindakan diri tentang orang
tersebut harus diserahkan kepada pilihan mereka (Munson 137). Dia percaya para dokter tidak
mendapatkan informed consent dan sukarela nya pengobatan ketika ia berada di rumah sakit. Ini
sudah dibahas di atas, tapi saya akan menyebutkan hanya beberapa hal dalam sedikit lebih detail.
Ini mungkin belum sepenuhnya diperlukan dokter untuk menerima informed consent dan
sukarela, tapi proses diskusi dengan dia mungkin telah mungkin. Namun, apa yang harus
dipertimbangkan dalam aspek jika apa yang dokter lakukan tepat dalam bertindak
paternalistically adalah jumlah jam dan stres para dokter pergi melalui dalam mengobati satu
pasien demi satu. Hal ini dapat menjadi sifat kedua ke dokter untuk tahu persis apa kemungkinan
seorang pasien dalam situasi mereka, dan sehingga dalam bertindak efisien untuk
menyelamatkan nyawa di ranah rumah sakit, dokter mungkin mengobati pasien dengan cara
paternalistik; dalam pandangan pekerjaan dokter di rumah sakit, tindakan semacam ini mungkin
dapat diterima.
Beberapa pertanyaan di awal tulisan ini adalah jika dokter harus bertindak dalam kepentingan
terbaik dari pasien atau apa pasien ingin atau jika dokter harus mempertimbangkan dampak pada
setiap orang yang dipengaruhi oleh pengobatan pasien? Perspektif Utilitarian mengatakan
seharusnya yang terakhir dari tiga, tetapi dalam kasus Cowart, ada benar-benar tidak ada orang

lain di luar dirinya dan ibunya. Ibunya tidak tergantung pada dia baik. Jadi dalam pandangan itu,
itu mungkin penting untuk mempertimbangkan perspektif pasien lebih daripada bahkan ibunya.
Tapi, ini adalah di mana saya percaya, meskipun setiap pasien berhak untuk menolak
pengobatan, ada beberapa batasan mungkin untuk otonomi pasien dalam mempertimbangkan
apakah dokter harus melakukan apa pasien ingin atau apa yang ada dalam kepentingan terbaik
pasien. Seperti telah disebutkan berkali-kali di atas, tidak demikian halnya dengan Cowart bahwa
ia pasti mati, bahkan untuk dokter ada bukti besar bahwa orang-orang yang telah diperlakukan
dalam situasi seperti itu terus menjalani hidup yang besar. Cowart bahkan mengakui kemudian
bahwa dia salah, ia menikmati hidupnya sekarang, dan bahwa alasan utama untuk semua
keyakinannya adalah rasa sakit besar ia melewati (Munson 137). Jadi, untuk Cowart untuk
mengatakan apa yang dokter lakukan dalam memperlakukan dia salah, itu sendiri salah karena
dokter melakukan apa pekerjaan mereka adalah melakukan. Cowart tidak akan mati, dan
memiliki kemungkinan besar dari hidup bahagia. Para dokter tahu semua ini dan itulah sebabnya
bagi mereka untuk mendengar pasien berulang kali mengatakan mereka ingin mati, perbatasan
keputusan konyol. Pasien tidak memiliki pengetahuan yang memperoleh dokter melalui
pelatihan intensif mereka pergi melalui. Jadi, dalam kasus Cowart, itu adalah hal yang hampir
logis untuk melakukan apa yang dokter lakukan dalam mengobati Cowart. Ya, mereka bertindak
demi kepentingan terbaik dari Cowart, bukan menurut apa yang ia inginkan, tetapi dibandingkan
dengan apa yang mereka ketahui dan Cowart tahu, apa yang ia inginkan adalah bukan sesuatu
yang logis dan sehingga dokter melakukan apa yang mereka pikir harus dilakukan bagi
seseorang di begitu banyak rasa sakit. Segala macam hal dapat dikatakan tentang dokter
bertindak paternalistically, tetapi hal-hal harus diambil dalam perspektif, dengan fakta bahwa
Cowart adalah mungkin tidak hanya pasien mereka, dan mereka harus melakukan hal-hal secara
efisien di rumah sakit.
Mengingat semua ini, saya percaya salah satu isu utama adalah perspektif dengan yang Kematian
dilihat. Kematian tidak selalu selalu buruk atau baik, itu tergantung pada situasi. Dalam kasus
neonatus misalnya, mungkin bukan hal yang buruk karena tidak ada banyak neonatus yang
menderita sangat akan kehilangan dengan kematian. Ini, tentu saja, perubahan meskipun dengan
meningkatnya usia dan ada menjadi banyak kemungkinan besar hal yang seseorang dapat
mencapai, pengalaman, atau secara umum menjalani sisa hidup yang baik mereka. Seluruh
waktu, meskipun, Cowart menganggap kematian sebagai sesuatu yang tidak buruk, dan adalah
sesuatu yang mungkin baik karena kematian akan membebaskannya dari rasa sakitnya.
Meskipun benar bahwa kematian akan lega dia dari rasa sakit besar sekali, itu tidak terjadi dia
sakit parah, dan peningkatan dosis obat penghilang rasa sakit atau obat nyeri yang lebih baik
akan memiliki juga lega rasa sakitnya. Itu adalah di mana kesalahan dokter kebohongan. Tapi
saya pikir para dokter 'juga tepat dalam mengobati dia jika kematian dipandang sebagai sesuatu
yang buruk dalam arti bahwa ia tidak mengizinkan kemungkinan kehidupan yang cukup bagus,
dimana dokter tahu betul bisa ada untuk Cowart. Jika kematian dilihat dalam lingkup ini, lalu apa
yang dokter lakukan dalam bertindak paternalistically benar dalam situasi tertentu.
Implikasi dari dokter selalu bertindak paternalistically atau pasien selalu memiliki otonomi
penuh yang berbahaya karena mereka memungkinkan untuk kesalahan banyak dan mistreatments
untuk kemungkinan terjadi. Inilah sebabnya mengapa penting untuk itu menjadi hal-hal seperti
informasi dan sukarela persetujuan, dan kebutuhan untuk diskusi antara pasien dan dokter.
Masalah otonomi pasien selalu akan hadir, dan saya percaya kasus Cowart memberi kita

kesempatan untuk mengevaluasi apa yang seharusnya dilakukan dengan benar, apa yang
mungkin dilakukan dengan benar, dan apa konsekuensi dari semua hal ini adalah.
pekerjaan Dikutip
Munson, Ronald. "Menghadapi Kematian: Siapa yang memilih, yang mengontrol?" Intervensi
dan refleksi: masalah dasar dalam etika kedokteran. Ed. Dax Cowart dan Robert Burt. Thomson:
Belmont, CA, 2008 98-101, 134-137.