Misin Ecuatoriana del Sur

Club de Jvenes ___________

Ficha Individual del Miembro del Club
Cdigo del club:___________ Tipo de Seguro _________ Cdigo de Miembro ________
Aspiro a ser miembro del Club de Conquistadores

Funcin: _______________________
Nombres:__________________________________ Sexo ____________
Bautizado de la Iglesia Adventista S ( ) No( ) Iglesia a la que pertenece ______________ Fecha
Nacimiento:___________________________ Edad____________ Telfono: __________________
Celular: _________________ Claro( ) Movi( ) CNT ( ) Email:
_____________________________________ Provincia: ___________ Ciudad: __________________
Direccin: __________________________________ Barrio: _______________________ Certificado
de Nacimiento _____________________________
Nmero de cdula: __________________Pasaporte: ___________________rgano expedidor
_____________ Nombre del Padre: ___________________________ Email:
_______________________________ Celular: _________________ Claro ( ) Movi( ) CNT ( ) Nombre
de la madre: _________________________ Email: _______________________________ Celular:
_________________ Claro ( ) Movi( ) CNT ( ) Vives con ellos S ( ) No( ) Nombre del tutor:
______________________ Parentesco: __________________ Email:
_____________________________________ Celular: _______________ Claro ( ) Movi ( ) CNT ( )
Estado civil del aspirante: ______________________ Talla de Camiseta ______
Unidad de la clase a la que pertenecer: ____________________ Clase que
estudiar:______________ Tiempo en el Club: _________ Institucin Educativa de estudio
_______________________ Curso/ao:___________ Le gusta la lectura____
Informacin para el uso Medico: Seguro Nacional de Salud, IESS: Si( ) No ( ) Plan de Salud
Privado ______________________________ N de Documento de Salud: _______________
Conteste Si solo en las enfermedades que tiene o tuvo, y complete las cuestiones que
corresponde
Ya
Ya
Ya
Ya

tuvo
tuvo
tuvo
tuvo

Varicela:
Meningitis:
Hepatitis:
Dengue:

Ya tuvo Neumona:
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya

tuvo
tuvo
tuvo
tuvo
tuvo
tuvo
tuvo

Malaria:
Fiebre amarilla:
H1N1:
Clera:
Rubola:
Sarampin:
Ttanos:

Ya tuvo Viruela:
Ya tuvo Tosferina:
Ya tuvo Difteria:
Ya tuvo Paperas:
Has hecho una transfusin de sangre:
Alergia en la piel:

Alergia a los alimentos:

Alergia a cualquier medicamento:
Rinitis:
Bronquitis:
Fsicamente discapacitado (silla de
ruedas)
Discapacidad visual
Discapacidad auditiva
Discapacidad del habla:
Tiene Problemas cardacos:
Utiliza Remedios para cardiacos:
Cuales
Es Diabtico:

Otros problemas:
Otros medicamentos:
Problemas de salud reciente:
Medicamentos usados reciente (ao en
curso
Alergias
Utiliza Remedios para las salergias
Cual
Algn tipo de lesin grave reciente:
Tipo de fractura reciente:
Tiempo de inmovilizacin
Pas por cirugas
Motivo de hospitalizacin en los ltimos 5
aos:
Tiene Epilepsia

Utiliza Remedios para diabetes:

Cuales
Tiene Problemas renales:
Tipo de sangre:
Utiliza Remedios para problemas renales:
Problemas psicolgicos:
Remedios para problemas psicolgicos:

Compromiso: Prometo cumplir fielmente los principios y reglamentos, ser respetuoso y cooperar
con los dirigentes del club y deseo ser parte del programa a presentarse. Padre o representante.
Tengo mucho inters en que mi hijo(a) pertenezca al Club de Conquistadores, y como padre o madre
me comprometo a apoyar todas las actividades del Club y confirmo mi autorizacin
(Fecha)_______________________En poder de la secretara/o del Club.

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Firma Padre/ Madre/Apoderado

Firma del/a solicitante

VB de la Directora/o