Construyendo Igualdad de Oportunidades

NUEVAS FRONTERAS DE LA POLTICA SOCIAL
Construyendo igualdad de
oportunidades a travs
de garantas sociales
Nuevos enfoques de poltica social y
cumplimiento de derechos
Estanislao Gacita-Mari, Andrew Norton,
Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno
Editores
1
CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES

A TRAVS DE GARANTAS SOCIALES
Esta edicin en espaol est dedicada a celebrar la vida y obra de Estanislao Gacita-Mario, quien
falleci en 2011. Esta publicacin cuenta con el espritu de su profundo compromiso con la justicia
social y con el objetivo de hacer realidad su visin de las posibilidades humanas y la transformacin
social, por lo cual luch hasta los ltimos das de su vida.
Construyendo igualdad de
oportunidades a travs
de garantas sociales
Nuevos enfoques de poltica social y
cumplimiento de derechos
Estanislao Gacita-Mari, Andrew Norton,
Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno
Editores
2009 Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento / Banco Mundial

1818 H Street NW
Washington DC 20433
Telfono: 202-473-1000
Internet: www.worldbank.org
E-mail: feedback@worldbank.org
Derechos reservados
1 2 3 4 12 11 10 09
La presente edicin en espaol es traduccin de la obra original publicada por el Banco Mundial en ingls
con el ttulo Building equality and opportunity through social guarantees: new approaches to public policy
and the realization of rights en 2009. Si alguna parte del texto de la edicin original en ingls no coincide
con el texto de esta traduccin, prevalecer la edicin original en ingls.
Este volumen es un producto del personal del Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento / Banco
Mundial. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en esta publicacin no necesariamente reflejan la opinin de los Directores Ejecutivos del Banco Mundial o de los gobiernos que representan.
El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en esta publicacin. Las fronteras, colores, denominaciones o cualquier otra informacin mostrada en los mapas de la obra no implica ninguna
opinin por parte del Banco Mundial respecto a la situacin legal de dicho territorio o la aprobacin y aceptacin de dichas fronteras.
Derechos y permisos
La propiedad intelectual de los materiales de esta publicacin est registrada. La copia o la transmisin de
partes o de toda esta obra sin permiso pueden constituir una violacin de la legislacin aplicable. El Banco
Internacional de Reconstruccin y Fomento / Banco Mundial fomenta la difusin de su trabajo y por lo general concede rpidamente permiso para reproducir partes de este libro.
Si desea solicitar permiso para fotocopiar o reimprimir una parte de esta obra, por favor enve una solicitud
con la informacin completa a Copyright Clearance Center Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923,
USA; telfono: 978-750-8400; fax: 978-750-4470; pgina web: www.copyright.com.
Cualquier pregunta sobre derechos y licencias, incluyendo los derechos subsidiarios, deber dirigirse a la
Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2422;
correo electrnico: pubrights@worldbank.org.
ISBN: 978-0-8213-7883-0*
eISBN: 978-0-8213-7963-9*
DOI: 10.1596/978-0-8213-7883-0
Traducido por: Elena Mora Sevillano y Tania Sobrino Flores
Editado por: Fundacin Superacin de la Pobreza
Foto de portada: Edwin Huffman / World Bank Photo Library
Diseo de portada: Naylor Design, Washington, DC
Datos del catlogo de publicacin de la Biblioteca del Congreso
Building equality and opportunity through social guarantees: new approaches to public policy and the realization of rights / Estanislao Gacita-Mari, Andrew Norton, and Sophia V. Georgieva, editors.
p. cm. (Nuevas fronteras de la poltica social)
Incluye referencias bibliogrficas e ndices
ISBN 978-0-8213-7883-0 (pbk.)ISBN 978-0-8213-7963-9 (electrnico) 1. Poltica social. 2. Globalizacin
aspectos sociales. I. Gacita-Mari, Estanislao. II. Norton, Andrew, 1965- III. Georgieva, Sophia V.
HN18.3B85 2009
320.6091724dc22
2009019925
* Este nmero corresponde al ISBN y al eISBN respectivamente para la versin impresa en ingls y para la versin digital en ingls.
En muchos pases en desarrollo, la combinacin de las actuaciones del Estado, las imperfecciones
del mercado y las persistentes desigualdades estructurales han minado la efectividad de la poltica
social. Para superar estas dificultades, la poltica social debe ir ms all de los enfoques convencionales de provisin de servicios y perseguir el logro de los objetivos del desarrollo: igualdad de
oportunidades y justicia social. Esta coleccin ha sido creada para promover el debate entre los
miembros del sector del desarrollo, representantes polticos y acadmicos; y a su vez, ampliar la
comprensin sobre los desafos de la poltica social en el contexto de los pases en desarrollo.
Los libros de esta coleccin estn vinculados a la Estrategia de Desarrollo Social del Banco
Mundial. Esta estrategia se enfoca al fortalecimiento ciudadano transformando las instituciones para hacerlas ms inclusivas, flexibles y responsables. Esto implica la transformacin de los
individuos y beneficiarios en ciudadanos con derechos y responsabilidades. Los temas tratados
en esta coleccin incluyen la igualdad y el desarrollo; los activos y medios de vida; la ciudadana
y la poltica social basada en derechos; as como las dimensiones sociales de las infraestructuras
y el cambio climtico.
Ttulos incluidos en la coleccin:
Assets, Livelihoods, and Social Policy (Activos, medios de vida y poltica social).
Building Equality and Opportunities Through Social Guarantees: New Approaches to Public Policy and the Realization of Rughts (Construyendo igualdad de oportunidades a travs de
garantas sociales: Nuevos enfoques de poltica social y cumplimiento de los derechos).
Inclusive States: Social Policy and Structural Inequalities (Estados inclusivos: Poltica social
y desigualdades estructurales).
Institutional Pathways to Equity: Addressing Inequality Traps (Caminos institucionales hacia la igualdad: corrigiendo las trampas de la desigualdad).
Anis A. Dani
Editor de la coleccin
Asesor, Poltica Social
NDICE
Prlogo
Sobre los editores
Sobre los autores
Agradecimientos
Abreviaturas
9
11
12
16
18
Captulo 1. Introduccin: poltica social, ciudadana y ejercicio de los derechos

Andrew Norton, Estanislao Gacita-Mari, y Sophia V. Georgieva
20
PARTE I. PERSPECTIVAS DE POLTICA SOCIAL BASADA

EN LOS DERECHOS HUMANOS
Captulo 2. Aumento de la inclusin social a travs de las garantas sociales

Estanislao Gacita-Mari y Andrew Norton
Captulo 3. Gobernabilidad democrtica y creacin de instituciones para el desarrollo de polticas de inclusin social: la experiencia latinoamericana

Estanislao Gacita-Mari, Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno
48
Captulo 4. Poltica social integral para una globalizacin inclusiva y sostenible

Steen Lau Jorgensen y Rodrigo Serrano-Berthet
59
PARTE II. IMPLANTACIN DE POLTICAS SOCIALES CON ENFOQUE DE

DERECHOS: EJEMPLOS EN EL CARIBE, AMRICA LATINA Y SUDFRICA
Captulo 5. Implantacin de garantas sociales: el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud de Chile

Leonardo Moreno y Mauricio Rosenblth
84
Captulo 6. El papel de los tribunales en el cumplimiento de los derechos en materia de vivienda y salud: el caso de Sudfrica

Sibonile Khoza
121
NDICE 7
Captulo 7. Fomento de la equidad social: Bolivia, Ecuador y Per

Sophia V. Georgieva, Enrique Vsquez, Gover Barja,

Fernando Garca Serrano y Ramiro Larrea Flores
154
Captulo 8. Logro de la ciudadana igualitaria e inclusiva a travs de la poltica

social: los casos de Jamaica y San Cristbal y Nieves

Rachel Hannah Nadelman, Lavern Louard-Greaves y

Carol Watson Williams
186
Captulo 9. Persiguiendo una poltica social integral: el caso de Uruguay

Fernando Filgueira, Sophia V. Georgieva y

Sergio Lijtenstein
224
Captulo 10. El camino hacia la paz a travs de la construccin de ciudadana:

garanta del derecho a la salud y a la educacin en Colombia

Flvia Carbonari y Jorge E. Vargas
241
ndice analtico
CUADROS
1.1. Las dimensiones de las garantas sociales: resumen
3.1. Poltica social en Amrica Latina: una perspectiva histrica
4.1. Cuatro funciones esenciales desempeadas por las redes de proteccin
4.2. Nuevas fronteras en la poltica social
4.3. Redistribucin de recursos entre la poblacin menos necesitada
5.1. Mecanismos de reparacin: el papel de la Superintendencia de Salud
24
52
63
66
76
97
FIGURAS
4.1. Marco de anlisis de la poltica social globalizada
4.2. Economas y regiones seleccionadas, clasificadas segn el rgimen de bienestar
60
69
TABLAS
1.1. Matriz de los mbitos y dimensiones de una garanta social
2.1. mbitos y subdimensiones de una garanta social
5.A.1. Enfermedades incluidas en el GES, segn la etapa de ampliacin de la lista
5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile
5.B.2. Gasto en el GES basado en las asignaciones presupuestarias
5.B.3. mbitos de gasto en el presupuesto del GES en funcin de las asignaciones
6.A.1. Caractersticas de las garantas sociales de la vivienda y de la salud en Sudfrica
27
45
101
103
115
116
139
8 NDICE
7.1. Matriz de las garantas sociales en programas de educacin en Bolivia, Ecuador

y Per
7.2. Matriz de las garantas sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia,
Ecuador y Per
8.1. Matriz de las garantas sociales en materia de educacin, vivienda y salud en
Jamaica
8.2. Matriz de las garantas sociales de educacin y salud en San Cristbal y Nieves
9.1. Matriz de las garantas sociales para las polticas de proteccin social en Uruguay
10.1. Matriz de garantas sociales en materia de salud y educacin en Colombia
162
172
191
209
228
257
PRLOGO
Esta obra es el producto de la colaboracin entre el Banco Mundial y un gran nmero de instituciones, entre las que se incluyen la Organizacin de Estados Americanos y la Fundacin Superacin de la Pobreza de Chile, la cuales han cofinanciado el trabajo aqu presentado. Aunque
en este prlogo no procede detallar todas las personas que han contribuido en la elaboracin de
la obra, quisiera comenzar resaltando el carcter colaborativo de este trabajo y agradeciendo a
todos nuestros colegas su implicacin.
Se presenta un enfoque innovador de poltica social que, creemos, puede llegar a transformar la capacidad de los Estados para implementar polticas que fomenten la igualdad de oportunidades entre los ciudadanos. El enfoque se construye en torno a un marco de garantas sociales que enfatiza las mltiples dimensiones de la provisin de servicios y la plena efectividad
de los derechos. El enfoque de garantas sociales transforma los derechos abstractos en normativas bien definidas que se pueden utilizar como marco para establecer una poltica pblica que
rinda cuentas a los ciudadanos. Se subraya que el pleno cumplimiento de los derechos sociales no slo requiere prestar atencin a las dimensiones de acceso, sino tambin a la calidad, la
proteccin financiera y la disponibilidad de mecanismos de reparacin. Las garantas sociales
refuerzan el concepto de ciudadana mediante la importancia otorgada a los mecanismos polticos y los procesos democrticos requeridos para definir y sustentar estas normativas. Es imprescindible realizar un riguroso anlisis de los recursos pblicos disponibles, de la perspectiva
adoptada por las instituciones, de los enfoques programticos y del marco legal en vigor, para
reforzar la provisin de garantas sociales y para asegurar que los servicios prometidos pueden
prestarse a toda la poblacin.
En esta obra se examinan el qu y el cmo respecto a la mejora de la provisin de servicios;
en otras palabras, las modificaciones necesarias para lograr un cambio poltico que favorezca
a los ms pobres. La implantacin de la reforma del sector de la salud a travs de las garantas
explcitas en el caso de Chile es un ejemplo que demuestra el fuerte potencial de una poltica
de garantas sociales para lograr el apoyo de un amplio espectro de grupos polticos y sociales.
En la serie de casos estudiados, la obra demuestra que el enfoque de garantas sociales se puede
aplicar en distintos sectores, entre los que se incluyen la vivienda y la proteccin social. La mayora de los casos son estudios realizados en Amrica Latina y el Caribe. El caso de Sudfrica se
ha incluido para ilustrar la manera tan innovadora en la que el Estado sudafricano ha modificado su compromiso constitucional para hacer efectivo el derecho a la vivienda.
En resumen, presentamos este material con el objeto de sugerir a las comunidades polticas un nuevo y prctico enfoque para promover la mejora de los servicios y la igualdad de oportunidades, as como para reforzar los derechos de los ciudadanos a travs de la poltica social. El
9
10 PRLOGO
enfoque de las garantas sociales favorece un contrato social mejor definido y ms fuerte entre
los ciudadanos y el Estado. A la larga, un enfoque de poltica social ms integral, como el propugnado por el enfoque de las garantas sociales, puede tambin fortalecer la gobernabilidad
democrtica.
Jos Miguel Insulza

Secretario General
Organizacin de Estados Americanos
SOBRE LOS EDITORES
Estanislao Gacita-Mari es especialista en Desarrollo Social en el Departamento de Desarrollo Ambiental y Socialmente Sostenible de la Regin de Amrica Latina y el Caribe del Banco
Mundial. El Dr. Estanislao Gacita-Mari tiene un mster y un doctorado en Sociologa (Desarrollo Internacional) y una amplia experiencia en asuntos relacionados con el anlisis social, el
desarrollo comunitario, la pobreza, la exclusin y la poltica social.
Andrew Norton est especializado en Ciencias Sociales en el Departamento de Desarrollo Ambiental y Socialmente Sostenible de la Regin de Amrica Latina y el Caribe del Banco Mundial.
Tiene un doctorado en Antropologa, basado en el trabajo de campo en el mbito rural en Mal,
y ha ocupado diferentes puestos en Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido
(DFID por sus siglas en ingls) y en el Instituto para el Desarrollo de Ultramar (ODI por sus
siglas en ingls). Ha trabajado extensamente en diversos mbitos, entre los que se incluyen el
anlisis de la pobreza, la proteccin social, las cuestiones sociales y el cambio climtico, los enfoques de derecho en el desarrollo y las polticas de los procesos presupuestarios.
Sophia V. Georgieva es consultora en el Departamento de Desarrollo del Banco Mundial, en
donde trabaja en asuntos relacionados con el anlisis social, el impacto social de los proyectos
de desarrollo y los enfoques de derechos en la poltica social. Tiene un mster en estudios de
Europa del Este, Rusia y zonas euroasiticas por la Georgetown University, una licenciatura de
Relaciones Internacionales y estudios de paz/conflictos en la Colgate University.
Leonardo Moreno es el director ejecutivo de la Fundacin Superacin de la Pobreza con sede
en Santiago, Chile. Ha sido consejero legal y jefe de departamento en el Ministerio de Vivienda
y Urbanismo de Chile (entre 1990 y 1994), en el Ministerio de Bienes Nacionales (entre 1994 y
1995) y en el Ministerio de Planificacin (entre 2001 y 2002). Leonardo Moreno ha dirigido varias consultoras para el Banco Mundial y las Naciones Unidas y ha participado en la elaboracin
de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y el Informe de Derechos Humanos de Chile de los
aos 1990 a 2002. Es licenciado en derecho, Mster en Gobernabilidad y Desarrollo Humano de
la Universitat Oberta de Catalunya y Doctorando en Derecho y Polticas Pblicas por la Universidad Pontificia de Comillas, Espaa.
11
SOBRE LOS AUTORES
Gover Barja es el director del Mster de Gestin y Polticas Pblicas en la Universidad Catlica
Boliviana (UCB). Doctorado en Economa, imparte clases de Macro y Microeconoma del Desarrollo y Econometra Aplicada. El Dr. Barja ha dirigido varios estudios de investigacin para
el Sistema de Regulacin Sectorial Boliviano, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de
Desarrollo. Ha realizado numerosas publicaciones sobre las reformas estructurales en Bolivia
y sus efectos en el espectro poltico, en la economa y en el bienestar. Un gran nmero de agencias internacionales han publicado su trabajo: la Comisin Econmica para Amrica Latina y el
Caribe; el Centro para el Desarrollo Global (CGD, por sus siglas en ingls); Instituto Mundial de
Investigaciones de Economa del Desarrollo o el Instituto Norte-Sur.
Flvia Carbonari es consultora en el Departamento de Desarrollo Ambiental y Socialmente
Sostenible de la Regin de Amrica Latina y el Caribe del Banco Mundial. Con un Mster en
Estudios Latinoamericanos por la Georgetown University y licenciada en Periodismo y Relaciones Internaciones en la Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, Brasil, comenz su
carrera en el Banco Mundial en 2007.
Fernando Filgueira ha publicado un extenso nmero de estudios acadmicos y varios libros,
recopilados y publicados en Europa, Estados Unidos y varios pases latinoamericanos. Su trabajo se centra principalmente en los modelos de desarrollo socioeconmicos, la evolucin de
los sistemas de bienestar y las polticas sociales, la pobreza, las estructuras familiares y sociales,
y la evaluacin de las polticas sociales. Obtuvo un doctorado en sociologa en la Northwestern
University. Hasta diciembre de 2008, fue Director del rea de Gestin y Evaluacin del Estado, dependiente de la Oficina de Presupuesto y Planeamiento de la Presidencia de la Repblica
Oriental del Uruguay. En enero de 2009, se le nombr especialista snior de la Divisin de Desarrollo Social de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe de la ONU.
Fernando Garca Serrano es profesor e investigador de antropologa en la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, en el Instituto de Investigaciones Internacionales y de la Defensa y en la Ponticia Universidad Catlica del Ecuador. Tiene un Mster en antropologa de
la Universidad Iberoamericana, Mxico, y ha impartido clases en diferentes universidades en
Bolivia, Mxico, Per y Espaa. Sus reas de investigacin se centran en la antropologa poltica,
la diversidad cultural y tnica, la identidad y los movimientos sociales, as como en la antropologa legal. Sus publicaciones ms recientes son: El Derecho a Ser: diversidad, identidad y cambio.
Etnografa jurdica indgena y afroecuatoriana (2004), y Los Pueblos Indgenas del Ecuador: derecho y
bienestar. Informe alternativo sobre el cumplimiento del Convenio 169 de la OIT (2007).
12
SOBRE LOS AUTORES 13
Steen Lau Jorgensen es el Director de Desarrollo Humano de la Regin del Medio Oriente y
Norte de frica del Banco Mundial. Antes de ostentar este puesto, trabaj, durante siete aos,
como director de Desarrollo Social del Banco Mundial. Steen Lau Jorgensen, de nacionalidad
danesa, ha ocupado varios puestos de direccin en el Banco desde que se uni a la institucin en
1985. Ha trabajado en cuestiones de salud, educacin, desarrollo social y pobreza en las regiones
de Amrica Latina y frica. Tiene un posgraduado de Econmicas en la University of Aarhus,
Dinamarca.
Sibonile Khoza es el director de relaciones intergubernamentales y responsabilidades constitucionales de la Unidad de Desarrollo de Polticas del Departamento de Western Cape Premieri,
Sudfrica. Con anterioridad, fue investigador snior y coordinador del Proyecto de Derechos
Socioeconmicos del Centro de Asistencia Jurdica de la Universidad de Western Cape. Escribi, dirigi, ejerci presin y present mundialmente este ltimo trabajo sobre los derechos socioeconmicos, en concreto, sobre el derecho a una buena alimentacin. Ha estado implicado y
dirigi algunos de los casos judiciales ms relevantes sobre el derecho a la asistencia sanitaria y
a una vivienda; casos en los que el Centro de Asistencia Jurdica particip, dada su estrecha relacin con los tribunales.
Ramiro Larrea Flores, investigador sobre desarrollo social y poltica social, ha colaborado en
varios estudios llevados a cabo por el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo y
el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Ha ocupado el cargo de director ejecutivo del Centro de Planificacin y Estudios Sociales de Ecuador entre 1996 y 2002. Ramiro Larrea
Flores es licenciado en Economa Agraria por la Pontificia Universidad Catlica de Ecuador y
posgraduado en Empoderamiento Comunitario e Inclusin Social, programa impartido por el
Instituto del Banco Mundial.
Sergio Lijtenstein ha ocupado el puesto de Director Ejecutivo del Instituto de Investigacin y
Desarrollo de Uruguay desde noviembre de 2006. En septiembre de 2008, asumi el cargo de la
recin creada Secretara Tcnica sobre Movilidad, Migracin Interna y Distribucin Espacial de
la Poblacin, dependiente de la Oficina de Planeamiento y Presupuesto de Uruguay. Es, adems,
investigador del Programa de Investigacin sobre Integracin, Pobreza y Exclusin Social de
la Universidad Catlica de Uruguay. Sergio Lijtenstein es licenciado en Sociologa por la Universidad de la Repblica, Uruguay, y ha obtenido una certificacin especial en metodologas y
tcnicas demogrficas de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe. Su trabajo se
centra principalmente en la poltica social, desarrollo social, pobreza y educacin.
Lavern Louard-Greaves es un investigador y analista de desarrollo social independiente. Ha
sido analista de poltica social del gobierno de San Cristbal y Nieves entre 1999 y 2007, con la
i Policy Development Unit of the Department of the Western Cape Premier.
14 SOBRE LOS AUTORES
responsabilidad de coordinar y dirigir las evaluaciones sobre la pobreza del pas. Tiene un Mster en Estudios de Desarrollo y es licenciado en Sociologa y Psicologa.
Rachel Hannah Nadelman es analista de desarrollo social en el Departamento de Desarrollo
Sostenible en Amrica Latina y el Caribe del Banco Mundial. Es licenciada en Relaciones Internacionales por la New School y licenciada en Literatura Comparada por la Brown University.
Antes de comenzar su andadura en el Banco Mundial en 2007, Rachel Hannah Nadelman orient su trabajo de campo y sus investigaciones al desarrollo comunitario y a las oportunidades
econmicas de las mujeres en frica Oriental, Amrica Latina y Estados Unidos.
Mauricio Rosenblth es el Director de Propuestas Pas de la Fundacin Superacin de la
Pobreza en Chile. Ha dirigido y supervisado varios estudios en Chile; entre los que cabe citar
Una propuesta para actualizar la canasta de satisfaccin de necesidades bsicas y Voces de la
pobreza. Mauricio Rosenblth es licenciado en Sociologa por la Universidad de Chile y ha completado sus estudios de posgrado de Evaluacin de Impacto Ambiental en la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, en el Foreign Policy Research Institute, as como de Economa
Ambiental en el Instituto de Ecologa Poltica de Chile. Imparte clases de Poltica Social y Pobreza en la Universidad Alberto Hurtado y la Universidad de Chile.
Rodrigo Serrano-Berthet es especialista snior de Desarrollo Social en la Regin de Amrica
Latina y el Caribe del Banco Mundial. Tiene un mster y un doctorado de Poltica Pblica y Desarrollo Internacional por el Massachusetts Institute of Technology y una licenciatura en Sociologa en la Universidad de Buenos Aires. Sus investigaciones se centran en el desarrollo participativo y la gobernabilidad democrtica, el capital social y la cohesin social, y la prevencin de la
delincuencia y la violencia. Antes de comenzar su carrera en el Banco Mundial en 2003, Rodrigo
Serrano-Berthet trabaj como consultor internacional de varias organizaciones de desarrollo.
Jorge E. Vargas estudi tanto Psicologa como Sociologa. Tienen un mster en Econmicas y,
en la actualidad, prepara el doctorado en Ciencias Sociales. Ha ocupado el cargo de viceministro y ministro de Planificacin en Colombia. Desde 1990, ha sido consultor en diversas agencias
multilaterales. Est especializado en los enfoques de derechos humanos para lograr el desarrollo nacional y en el diseo de polticas econmicas con gran impacto social.
Enrique Vsquez es profesor de Economa en la Universidad del Pacfico, en Lima, Per. Ha
sido consejero en la Presidencia del Consejo de Ministros, el Ministerio de Salud y la Presidencia de Per. Ha dirigido adems varios estudios de investigacin, de carcter internacional, sobre poltica social financiados por el Banco Mundial, el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, el Banco Interamericano de Desarrollo, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional, la Cooperacin Suiza o el gobierno de Per. Enrique Vsquez obtuvo un doctorado en Ciencias Polticas y tiene un mster de Poltica Pblica por la Oxford University, Reino
Unido, as como una licenciatura en Econmicas por la Universidad del Pacfico.
SOBRE LOS AUTORES 15
Carol Watson Williams es consultora de proyectos de investigacin de poltica social. Con

amplia experiencia en la investigacin de la poltica social y el desarrollo en Jamaica, fue responsable de investigacin poltica en el Instituto de Planificacin de Jamaica, en donde dirigi
la Encuesta de Condiciones de Vida de Jamaica. Su trabajo se orienta a la mejora de la educacin
infantil; en concreto, se centra en cmo las cuestiones relacionadas con la exclusin afectan a la
construccin social de la identidad parental y en las oportunidades vitales de los nios.
AGRADECIMIENTOS
Esta obra es el producto de una estrecha colaboracin entre el Banco Mundial, el Departamento
de Desarrollo Social y Empleo de la Organizacin de los Estados Americanos (OEA), y la Fundacin Superacin de la Pobreza de Chile (FSP). Se ha fundado en un proceso que enfatiza el
aprendizaje Sur-Sur y alienta a acadmicos, profesionales del sector y representantes polticos
a estudiar las experiencias vividas en diferentes pases y a analizar los distintos enfoques para
reforzar los derechos de los ciudadanos a travs de las garantas sociales. Ha resultado crucial
la ayuda econmica recibida del Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido
(DFID por sus siglas en ingls), ya que ha permitido que el estudio disponga de una mayor amplitud y alcance. Se ha logrado, de esta manera, aumentar el nmero de pases objeto del estudio y se
ha conseguido presentar y difundir los resultados del trabajo en toda la regin. La Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID)
participaron en las discusiones formativas que ayudaron a concretar la fase inicial del estudio.
Adems de los autores de este compendio, muchas otras personas e instituciones han contribuido al desarrollo de este trabajo. Acadmicos de distintas universidades latinoamericanas
y caribeas, as como diversos centros de investigacin, han llevado a cabo el trabajo de campo
que sustenta la mayor parte de los captulos de este libro. Entre estas instituciones cabe destacar
las siguientes: Universidad Alberto Hurtado, Chile; Universidad del Pacco, Per; Universidad
Catlica Dmaso Larraaga, Uruguay; la Facultad de Ciencias Sociales del Instituto de Investigacin de Poltica Exterior, Ecuador; Centro de Planificacin y Estudios Sociales, Ecuador; el
Instituto de Planificacin de Jamaica (PIOJ por sus siglas en ingls); Universidad Catlica Boliviana, Bolivia; y el Centro de Asistencia Jurdica de la Universidad de Western Capei, Sudfrica.
Francisco Pilotti, director del Departamento de Desarrollo Social y Empleo de la OEA, ha
sido una de las fuerzas impulsoras del estudio y ha proporcionado valiosas directrices en todo el
proceso de preparacin del proyecto. Asimismo la revisin por pares de las notas conceptuales
realizada por Caroline Moser (University of Manchester/Brookings Institution), Varun Gauri,
Reider Kvam y Siobhan McInerney-Lankford (Banco Mundial), han contribuido significativamente en la mejora y desarrollo del enfoque del libro. La colaboracin de Leonardo Moreno y
Mauricio Rosenblth (FSP) ha sido crucial en el desarrollo del marco conceptual presentado
en este compendio. Su asesoramiento a los investigadores que han llevado a cabo el trabajo de
campo en los distintos pases estudiados y sus recomendaciones al equipo editorial han facilitado sobremanera esta investigacin.
Muchos otros profesionales han colaborado de alguna manera en los informes que respal-
i Community Law Centre at the University of the Western Cape
16
AGRADECIMIENTOS 17
dan la obra, o en el desarrollo de las ideas expuestas en este estudio. Thelma Gmez y Toms
Rosada de la Universidad Rafael Landvar de Guatemala han preparado el caso de Guatemala.
Sirley Gonzlez y Francisco Palau de Paraguay han colaborado en el informe de Paraguay. Louise Haagh (Universidad de York) elabor este informe a partir del trabajo llevado a cabo en el
Taller Internacional de Consulta Tcnica Desafos de las Polticas de Desarrollo Social en las
Amricas, celebrado en Asuncin, Paraguay, en junio de 2008. Rosana Martinelli y Julie Nurse, del Departamento de Desarrollo Social y Empleo de la OEA, han sido de gran ayuda por el
apoyo mostrado. Jacqueline Mazza y Claudio Santibez, del BID, y Carmen Artigas, Gabriela
Salgado y Ana Sojo, de la CEPAL, han participado en el desarrollo de los primeros anteproyectos
y han proporcionado valiosos comentarios. Gerard Howe, Jennie Richmond y Kemi Williams
del DFID han sido imprescindibles para gestionar las colaboraciones en las que se ha apoyado
gran parte del trabajo. Queremos agradecer tambin a Clare Ferguson del DFID por sus valiosas
observaciones y aportaciones a lo largo de la elaboracin de este estudio.
Numerosos colegas del Banco Mundial nos han apoyado y nos han ayudado a definir mejor
los conceptos y a desarrollar con mayor detalle las ideas presentadas en el libro. Entre ellos,
queremos agradecer la colaboracin de Ramn Anra, Tomoko Kato, Lisandro Martn, Gracie
Ochieng, William Reuben, Yoshinori Suzuki y Nazumi Takeda, ya que han trabajado con nosotros en las diferentes etapas de esta publicacin. Queremos agradecer especialmente la colaboracin de Anis A. Dani, a cargo de la edicin, ya que nos anim a completar este trabajo.
Durante el proceso, los estudios de los distintos casos y los informes que han acabado componiendo este libro se presentaron y discutieron en diferentes eventos, tanto locales como
regionales. Entre estos eventos, cabe destacar: el Seminario Intergubernamental Cooperacin para el Desarrollo, organizado por la Embajada de Chile en Sudfrica en enero de 2007;
el Taller sobre garantas explcitas en la implementacin de los derechos econmicos, sociales
y culturales en Amrica Latina y el Caribe, organizado por la CEPAL, que tuvo lugar en Chile
en abril de 2007; la Segunda Reunin Ordinaria de la Comisin Interamericana de Desarrollo
Social (CIDES), organizada por la OEA, que se celebr en Washington DC en octubre de 2007;
el Taller Internacional de Consulta Tcnica Desafos de las Polticas de Desarrollo Social en
las Amricas, patrocinado por el Banco Mundial y la OEA en colaboracin con la Secretara
de Accin Social (SAS) de Paraguay, que tuvo lugar en Asuncin, Paraguay, en junio de 2008; la
Primera Reunin de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social de la OEA: Proteccin
Social y Gobernabilidad Democrtica en las Amricas, financiada por la OEA y por el Ministerio
de Planificacin de Chile, que se celebr en Reaca, Chile, en julio de 2008; la Conferencia del
Caribe sobre Cooperacin Horizontal en Proteccin Social, organizada por la OEA y celebrada
en Trinidad y Tobago en septiembre de 2008.
Estamos realmente agradecidos por toda la ayuda brindada por todas estas personas y por
muchas otras. Sin el intercambio de ideas que tuvo lugar en todos estos eventos, no habramos
reunido la fuerza necesaria para llevar a cabo este trabajo.
ABREVIATURAS
BCLR
Repertorio de jurisprudencia constitucional de Butterworths(Butterworths

Constitutional Law Reports)
CARICOM
Comunidad del Caribe
CSEC
Certificado de educacin secundaria del Caribe
FONASA
Fondo Nacional de Salud (Chile)
FSP
Fundacin Superacin de la Pobreza (Chile)
PIB
Producto interior bruto
VIH/SIDA
Virus de la Inmunodeficiencia Humana/ Sndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida
SIS
Seguro Integral de Salud (Per)
ISAPREs
Instituciones de salud previsional
JSLC
Encuesta de Condiciones de Vida en Jamaica (Jamaica Survey of Living

Conditions)
KMA
rea metropolitana de Kingston (Kingston Metropolitan Area)
ONG
Organizacin no gubernamental
OEA
Organizacin de los Estados Americanos
OCDE
Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico
OECS
Organizacin de Estados del Caribe Oriental (Organization of Eastern Caribbean States)
PANES
Plan de Atencin Nacional a la Emergencia Social (Uruguay)
AISP
Anlisis del Impacto Social y sobre la Pobreza
GES
Rgimen de Garantas Explcitas en Salud
SA
Repertorio de jurisprudencia de Sudfrica (South African Law Reports)
DS
Decreto Supremo
SGSSS
Sistema General de Seguridad Social en Salud (Colombia)
18
ABREVIATURAS 19
SISBEN
TAC
SUMI
IVA
Sistema de Identificacin de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (Colombia)

Campaa Accin pro Tratamiento (Sudfrica) (Treatment Action Campaign)
Seguro Universal Materno Infantil (Bolivia)
impuesto sobre el valor aadido
Todas las cantidades se presentan en dlares americanos a no ser que se especifique lo contrario.
CAPTULO 1
Introduccin: poltica social, ciudadana

y ejercicio de los derechos
Andrew Norton, Estanislao Gacita-Mari y Sophia V. Georgieva
La comprensin contempornea del vnculo entre el bienestar social y la poltica se fundamenta en la visin de T. H. Marshall, quien afirma que una ciudana efectiva necesita no slo de una
voz poltica y de proteccin jurdica, sino que tambin requiere un cierto nivel de seguridad socioeconmica (Marshall 1965). Este libro examina y documenta un enfoque que se rige, sin lugar
a dudas, por el modelo identificado por Marshall. El enfoque de las garantas sociales pretende
construir una dimensin de ciudadana respaldada por la satisfaccin de los derechos econmicos y sociales. En esencia, el enfoque de las garantas sociales toma los conceptos abstractos de
los derechos y los convierte en normas concretas y beneficios que los ciudadanos pueden exigir.
El concepto de contrato social aparece con frecuencia en este estudio. Se cree que el proceso para crear y negociar un consenso entre los distintos grupos sociales y polticos sobre los
detalles de las garantas, se puede utilizar para reconstruir o reforzar distintos elementos del
contrato social. De hecho, el concepto de contrato social comprende dos ideas diferentes pero
muy relacionadas entre s: un contrato de gobierno y un contrato de sociedad (Barker 1962). El
contrato de gobierno contempla que el Estado se basa en un acuerdo entre los gobernantes y
los gobernados. El concepto de garanta social se puede considerar un elemento del contrato
social, ya que el acuerdo sobre las condiciones que el sector pblico pueda proveer (y financiar),
en un momento concreto, representan una parte central del contrato de gobierno.
En algunos apartados de esta publicacin, los autores hacen tambin referencia al pacto
fiscal y social. Se puede entender este concepto como un elemento del contrato de gobierno
que incluye las responsabilidades mutuas de los ciudadanos y del Estado para recaudar y utilizar las rentas pblicas en los programas de poltica social. Por lo tanto, en este estudio se presentan las garantas sociales no slo como un marco fundamental para la toma de decisiones
tecnocrticas, sino tambin como el escenario perfecto para el dilogo social.
De manera ms amplia, las garantas sociales permiten que los ciudadanos ostenten mayor
poder al existir unas normas definidas, que establecen un claro procedimiento de reclamo, en lo
20
INTRODUCCIN: POLTICA SOCIAL, CIUDADANA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 21
que a la poltica pblica se refiere. Van Gusteren (1978:29) resalt que la amenaza que suponen los
reclamos legales representa una respuesta parcial al logro de los derechos econmicos y sociales.
Argumenta que lo que los clientes de un estado de bienestar necesitan para poder actuar como
ciudadanos, son estrategias burocrticas y profesionales. Adems de proporcionar vas para establecer un orden de prioridades polticas conforme a los principios de equidad, las garantas sociales
pueden aportar a los ciudadanos estas estrategias, al crear un entendimiento comn sobre las responsabilidades especficas de los diferentes organismos implicados en cuestiones sociales.
El resto de la obra se divide en dos partes. La primera parte examina varios razonamientos
que ayudan a formular el enfoque de la poltica social (en gran parte a travs del concepto de
garantas sociales), basado en los derechos humanos, y tambin ayudan a situar el mismo en un
contexto ms extenso, en cuanto a las diferentes tendencias contemporneas de poltica social.
La segunda parte del libro comienza con el estudio clave de un caso que sustenta nuestra visin
de la naturaleza y el potencial del enfoque de las garantas sociales. Este ejemplo se puede considerar como una metodologa prctica para el diseo y la implantacin de polticas: las reformas
llevadas a cabo en el sector de la salud en Chile desde 2001 a travs del Rgimen de Garantas
Explcitas en Salud (GES). Asimismo, la segunda parte se completa con la presentacin de ciertos casos que exploran la posibilidad de utilizar el enfoque de las garantas sociales como una
herramienta de evaluacin, anlisis y seguimiento.
A modo de introduccin, este primer captulo pretende proporcionar un resumen de los conceptos clave que aparecen en el resto del libro; respaldar estos conceptos con bibliografa sobre
poltica social, derechos humanos y desarrollo; situar las contribuciones de los distintos captulos en una sntesis general y ofrecer algunas conclusiones sobre la implicacin de este trabajo
para el desarrollo y la implementacin de polticas sociales en los pases en vas de desarrollo.
Poltica social, derechos humanos y desarrollo

En la ltima dcada, ha surgido un inters cada vez mayor por el nexo de unin entre la poltica
social y el refuerzo de la integracin social y la ciudadana. Esta preocupacin se ve reflejada en
el aumento de publicaciones en las que se estudian las implicaciones prcticas de este vnculo
(como ejemplo cabe citar Kabeer [2005]; Dani y de Haan [2008]), as como en el compromiso de importantes instituciones, relacionadas con el desarrollo, de explorar el significado de
los derechos humanos con el objetivo de alcanzar un dilogo centrado en el desarrollo (DFID
2000; Danio 2006; OCDE/CAD 2006).
Esta publicacin rene una serie de reflexiones e investigaciones empricas que analizan
nuevos enfoques de poltica social en pases en vas de desarrollo, con el claro objetivo de reforzar los conceptos de ciudadana y derechos. Tiene su origen en un trabajo conjunto entre la
Fundacin Superacin de la Pobreza de Chile (FSP), la Organizacin de Estados Americanos
y el Departamento de Desarrollo Social del Banco Mundial. Tal y como se ha apuntado anteriormente, la caracterstica principal de este trabajo es la exploracin de diferentes enfoques
innovadores que promuevan la inclusin social, a travs de un desarrollo poltico, bajo el marco
22 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVS DE GARANTAS SOCIALES
de las garantas sociales (Banco Mundial 2008; Banco Mundial/OEA 2008). El foco geogrfico
de la mayor parte del material presentado corresponde al continente americano, en concreto
Amrica Latina y el Caribe. No obstante, en algunas partes de este libro se han tomado como
referencia comparativa regiones fuera de este permetro (captulo 4) y, en otras, adems, se estudia la experiencia en Sudfrica (captulo 6).
El punto de partida de este trabajo fue la inquietud explcita por lograr la implementacin
de polticas sociales basadas en los derechos humanos. El concepto de poltica social puede definirse de distintas maneras. La gran diferencia reside entre los modelos que ven la poltica social
como polticas referidas a reas sociales y los modelos que la ven como un conjunto conformado por una serie de materias en el mbito de la equidad, distribucin, justicia social y seguridad laboral (Deacon et al. 2003; Moser y Dani 2008). En el ltimo modelo, la poltica social va
ms all de las reas sociales y genera una relacin muy cercana con las polticas econmicas. En
esta ltima interpretacin, se basa este estudio.
Una poltica social basada en los derechos rene tres caractersticas primordiales: (1) la definicin y la divulgacin de los derechos, prestaciones sociales y marcos normativos que permitan
a los ciudadanos responsabilizar a los representantes polticos y a los proveedores de servicios
del correcto suministro de poltica social; (2) la obligacin de aplicar de manera equitativa los
derechos especficos, las prestaciones sociales y las normativas y (3) la existencia de mecanismos
de reparacin, a los que los ciudadanos puedan recurrir si no les es posible acceder a un beneficio especfico. Los derechos se pueden considerar demandas legtimas que originan obligaciones y
deberes correlativos. En esta categora nos interesan principalmente los derechos humanos universales esto es, un derecho inherente a todos los seres humanos, sin importar a que familia,
grupo, religin, comunidad o sociedad pertenecen (Moser y Norton, 2001). La mayora de los
derechos humanos se aplican a nivel individual; pero, a veces, el mismo valor y dignidad para todas las personas slo puede ser asegurado, a travs del reconocimiento y proteccin de los derechos individuales como parte de un grupo (Naciones Unidas 2006). En la prctica, los Derechos
Humanos son entendidos como demandas de tipo moral, poltico o legal que tienen como base
comn la humanidad. El sustento normativo en el que se basa el Sistema de las Naciones Unidas
para la promocin y proteccin de los Derechos Humanos comprende tanto obligaciones legales
internacionales, como obligaciones internacionales de tipo poltico/tico.
El presente estudio se centra en los principios que hay detrs de un enfoque basado en los
derechos humanos (equidad, transparencia, rendicin de cuentas y reparacin), ms que en los
detalles de los instrumentos legales y ticos del rgimen de los derechos humanos con carcter mundial. A rasgos generales, nuestro objetivo sera el sistema poltico y administrativo ms
que el sistema legal. Sin embargo, en algunos captulos (en particular en el captulo 6 en el que
se trata el caso de Sudfrica), se explica el papel de los tribunales en referencia a los derechos
econmicos y sociales y las condiciones bajo las cuales, el uso de la va judicial en la bsqueda
de reparacin y compensacin puede resultar dinmica y eficiente. Tal y como afirm van Gusteren (1978), el concepto de los derechos humanos es parte de una familia de conceptos directamente relacionada con el lugar que ocupa el individuo en el sistema poltico y, por lo tanto,
forma parte del lenguaje de la ciudadana.
Enfoque de las garantas sociales en la negociacin de cambios polticos

El enfoque de las garantas sociales, detallado en el segundo captulo de esta publicacin, comprende una serie de caractersticas esenciales a la hora de implementar una poltica social, cuyo
objetivo sea reforzar el concepto de ciudadana, a travs del ejercicio de derechos. En primer
lugar, este enfoque define el contenido especfico de unos derechos abstractos segn las caractersticas de la prestacin de servicios. La taxonoma de las sub-garantas que se exponen en el
captulo 2 comprende la dimensin de acceso, de calidad, de proteccin financiera, de revisin
y participacin y de reparacin (ver cuadro 1.1). De esto modo, se enmarcan, de una manera
holstica, las expectativas de los ciudadanos sobre un derecho y se evitan situaciones en las que
la rpida expansin del derecho de acceso, puede disminuir la capacidad de las instituciones
proveedoras para mantener la calidad del servicio.
La segunda caracterstica del modelo de garantas sociales es que define claramente
las normas mnimas y las prestaciones que se deben proveer. Los mecanismos de revisin
continua de estas normas y prestaciones dentro del marco de las garantas sociales, son
muy importantes. Asimismo, el principio de cumplimiento progresivo tambin es esencial dentro de la arquitectura normativa de los derechos econmicos y sociales. Segn este
principio, los gobiernos, con el paso de tiempo, deberan ser proactivos para reforzar la extensin de los derechos o, segn el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales, deberan adoptar medidas para lograr progresivamente, la plena efectividad de
los derechos aqu reconocidos. hasta el mximo de los recursos de que disponga [ACNUDH 1976, art. 2]). No obstante, el principio de cumplimiento progresivo puede introducir un
elemento de oscuridad en el nivel real de cumplimiento, que se espera en un momento dado.
El cumplimiento progresivo puede convertirse en una va de escape en lo que a las obligaciones pblicas se refiere en la consecucin de los derechos econmicos y sociales (Norton y
Elson 2002).
La propia naturaleza del marco de las garantas sociales enfoca este problema de tres maneras relevantes. La primera requiere que las obligaciones inmediatas se especifiquen en relacin a los derechos econmicos y sociales. En segundo lugar, la revisin continua precisa un
proceso claramente definido para asegurar que las normativas y las prestaciones puedan ser
provistas, conforme a la organizacin institucional y los recursos financieros disponibles. La
continua revisin del cumplimiento de la normativa en contraposicin al entorno econmico
e institucional, refuerza el principio de cumplimiento progresivo. Si este proceso funciona,
debera evitar algunos de los ya conocidos efectos contrarios en los mecanismos de prestacin de servicios, en concreto la tendencia a proveer servicios restringidos de alto nivel; slo
disponibles para aquellos que tienen la influencia, los contactos o los recursos necesarios
para reclamarlos de manera efectiva. En ltimo lugar, el proceso para alcanzar un acuerdo
sobre el nivel de las garantas asumibles en un momento determinado, crea un espacio de discusin pblica acerca de los derechos sociales de los ciudadanos; un espacio que refuerza la
gobernabilidad democrtica de la poltica social al brindar la oportunidad a los individuos y a
los grupos de manifestar sus preocupaciones.
CUADRO 1.1
Resumen de las dimensiones de las garantas sociales:

En el captulo 2 se detalla la taxonoma de los componentes de una garanta social.
Existen dos ejes principales en esta taxonoma; la divisin en sub-garantas y el
anlisis del mbito poltico (legal, institucional, instrumental y financiero) que
respalda su implementacin. El marco de sub-garantas adoptado en este volumen es el siguiente:
Sub-garanta de acceso: asegura que cualquier individuo tiene acceso adecuado a los servicios garantizados durante el tiempo que le sea necesario.
Constituye el eje principal de una garanta social y se debe disear de tal
manera que promueva la igualdad y una mejor calidad de vida
Sub-garanta de calidad: asegura que los beneficios sociales y los procedimientos para su prestacin estn definidos conforme a la normativa de
calidad establecida. Se precisan procedimientos de seguimiento y evaluacin ordinarios y mecanismos para hacer pblicos los resultados de estas
evaluaciones.
Sub-garanta de proteccin financiera: asegura que aquellas personas que
no puedan asumir el coste de acceso a las prestaciones sociales (o recibir
un servicio garantizado) puedan recibir estos beneficios. Este acceso se
alcanza gracias a un compromiso financiero de recursos privados y pblicos. Se definen adems posibles contribuciones del Estado, de los beneficiarios u otras instituciones, preferentemente en funcin de la situacin
socioeconmica de los propios beneficiarios.
Sub-garantas de revisin continua y participacin: asegura que la garanta
se revisa peridicamente en consonancia con la disponibilidad de recursos, los riesgos emergentes, el consenso poltico y social y los avances
cientficos y tecnolgicos ms relevantes. Garantiza adems que los ciudadanos puedan opinar sobre elementos clave en lo que a prestacin de
servicios se refiere.
Sub-garanta de reparacin: asegura que cualquier individuo o grupo pueda exigir el acceso a sus prestaciones sociales segn las sub-garantas especificadas. Los mecanismos de reparacin requieren una clara definicin
de la situacin en la que los ciudadanos pueden exigir acceso a los servicios y, adems, una definicin de las vas judiciales o administrativas por
las que estos reclamos pueden canalizarse y resolverse.
Un tercer elemento significativo en el enfoque de garantas sociales es su particular nfasis

en las normativas de calidad y sistemas de reparacin. El caso del rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES) en Chile en el captulo 5 da buen ejemplo de ello. Esta etnografa poltica
tan particular constituye el nico intento claro y evidente que se ha llevado a cabo para alcanzar
el cambio poltico e institucional utilizando el modelo de garantas sociales. Aunque todava
no es posible disponer de una evaluacin completa de los impactos de este programa, los autores presentan datos que sugieren que el programa ha fortalecido la eficacia, el rendimiento y
la equidad en la prestacin de servicios sanitarios. Un elemento clave en esta experiencia fue el
papel desempeado por la Superintendencia de Salud; un organismo creado con el poder legal
necesario para asegurar el cumplimiento de las garantas sociales, tanto a travs de proveedores
pblicos como de proveedores privados.
La cuarta y ltima dimensin relevante del enfoque de las garantas sociales, proporciona
un marco unificado para asegurar la equidad y la justicia en el suministro de servicios a todos
los segmentos involucrados en un sector especfico. Estos segmentos pueden englobar diferentes niveles de gobierno (local o nacional), as como el sector privado o el tercer sector. El
contexto especfico en el que el GES se introdujo en Chile es un claro ejemplo de lo expuesto:
en 2001, los responsables polticos tuvieron que enfrentarse a la segmentacin en la prestacin
de asistencia sanitaria, ya que existan grandes diferencias entre los distintos grupos sociales
en cuestiones de acceso y calidad. La poblacin con bajos ingresos y de alto riesgo era atendida
en su mayora por el sector pblico; mientras que los grupos con mayores ingresos o de bajo
riesgo eran atendidos por el sector privado. Los autores del captulo 5 definen la evolucin del
rgimen de las garantas sociales como la solucin poltica para instaurar una normativa bsica
de equidad y responsabilidad en todo el sistema.
Polticas de Garantas Sociales

En el captulo 3, los autores examinan el vnculo entre la poltica social y los procesos institucionales y polticos. La poltica social se percibe como un elemento clave del contrato social, que
respalda la gobernabilidad democrtica y el Estado. El enfoque de las garantas sociales refuerza
la concepcin de la poltica social, como factor clave del contrato social y la gobernanza democrtica, al proporcionar un foro estructurado para la negociacin de las expectativas fundamentales de los ciudadanos, en asuntos de poltica social y prestacin de servicios. Nuevamente, un
claro ejemplo es la reforma del sector sanitario en Chile. Durante el desarrollo del modelo de
las garantas sociales, un comit interministerial condujo un extenso debate tcnico y poltico
que implic a polticos, delegados sindicales y representantes de asociaciones profesionales del
sector de la salud y del sector privado. Este comit, el cual representaba la rama ejecutiva del
gobierno, present un proyecto de ley al congreso, antes de definir especficamente cada detalle
por lo que se dej cierta flexibilidad para alcanzar consenso entre la coalicin gobernante y los
miembros de la oposicin. Algunos aspectos cruciales de la gestin de este proceso poltico se
detallan en el captulo 5.
Entendiendo el potencial poltico del concepto de las garantas sociales al comenzar el proceso, el gobierno del presidente Ricardo Lagos lo aprovech para obtener un apoyo muy relevante por parte del espectro poltico, de los ciudadanos y de otros representantes significativos,
lo que conllev una redefinicin de los fundamentos del debate sobre la asistencia sanitaria. El
replanteamiento del enfoque de las garantas sociales sobrepas de manera significativa el nivel
de enfrentamiento poltico habitual y logr un consenso, que se puede entender como parte del
contrato social. Es ms, los intervinientes que podran haberse opuesto a la reforma completa
(debido a intereses en el sistema sanitario del sector privado, por ejemplo) acabaron participando en las negociaciones.
El ejemplo de las reformas en materia de salud llevadas a cabo en Chile, demuestra que se
puede utilizar el enfoque de las garantas sociales como un elemento clave del dilogo, que favorezca un cambio poltico. Un componente crucial de este dilogo es el modo en el que puede
utilizarse, para trasladar una discusin tecnocrtica (por ejemplo, la lista de enfermedades que
el programa va a cubrir) al terreno poltico y social. Es la calidad de las garantas sociales, entendidas como una dimensin de los derechos de los ciudadanos, la que facilita este potencial. Sin
embargo, para percibir esta capacidad, es preciso contar con gestores polticos hbiles, as como
con una estructura institucional que favorezca el dilogo entre los distintos intervinientes. Es
importante resaltar el papel clave en este proceso de un gabinete estratgico independiente,
cuasi-gubernamental e involucrado en asuntos sociales; en concreto la Fundacin Superacin
de la Pobreza. La capacidad de este tipo de entidades para mantener un dilogo informal entre
las diversas comunidades polticas y tcnicas es una interesante caracterstica de la arquitectura institucional que hizo posible la reforma en Chile.
Garantas Sociales como herramienta de control del cambio poltico

Otro de nuestros objetivos a la hora de crear este libro era examinar el alcance del marco conceptual de las garantas sociales, como herramienta de seguimiento y evaluacin del grado de
adecuacin de un sistema poltico determinado a los ajustes legales, institucionales, instrumentales (programticos) y fiscales, que faciliten el ejercicio de los derechos. En este volumen,
los estudios expuestos en los captulos 6 (Sudfrica), 7 (Bolivia, Ecuador y Per), 8 (El Caribe),
9 (Uruguay) y 10 (Colombia) se llevaron a cabo con la intencin de evaluar, desde el prisma de
las garantas sociales, el alcance del ejercicio de los de derechos como un todo. Los estudios
fueron dirigidos por ciudadanos de cada uno de los pases implicados. Asimismo, llevarlos a
cabo signific mantener negociaciones con distintos organismos clave, tanto del sector pblico
como privado, as como con representantes del tercer sector, de la sociedad civil y de la comunidad de investigacin En el captulo 2 se presentan los fundamentos de las evaluaciones y se
expone la combinacin del mbito institucional con las sub-garantas mostradas en la tabla 1.1.
Un componente muy importante de este estudio, en el que se muestra un anlisis comparativo, es el hecho de que proporciona los medios para evaluar la robustez de los acuerdos sociales
e institucionales alcanzados, para hacer efectivos los derechos, considerando la diferente capa-
cidad fiscal de los organismos pblicos en contextos diversos. As, como marco comparativo, se
presenta una ventaja mayor al favorecer el intercambio mutuo y el aprendizaje, con herramientas que evalan la prestacin de derechos sociales slo a travs del anlisis de los resultados.
Tabla 1.1: Matriz de los mbitos y dimensiones de una garanta social
Sub-garanta
mbito
Poltico
Acceso
Calidad
Proteccin
Financiera
Revisin continua y reparacin
Reparacin
Legal
Institucional
Instrumental
Financiero
Fuente: recopilacin de los autores
El material presentado en los siguientes captulos ratifica que el enfoque de garantas sociales es una herramienta efectiva para realizar el anlisis poltico. Los casos estudiados engloban
pases cuyos sistemas judiciales se basan en el derecho consuetudinario (como por ejemplo,
Jamaica, Sudfrica y San Cristbal y Nieves), as como pases que se basan en el derecho civil
(pases latinoamericanos) y con muy diferentes situaciones polticas.
El sector sanitario es abordado en todos los casos excepto en el estudio de Uruguay, y el de
la educacin se presenta en todos, menos en el caso de Chile, Sudfrica y Uruguay. Se consider
que estos sectores eran los ms apropiados para compararlos debido a la frecuencia con la que
los derechos de los ciudadanos se reconocen explcitamente1. Adems, en los casos de Sudfrica y Jamaica se estudia el sector de la vivienda, y en el caso de Uruguay se analiza el sector de
la proteccin social. Las observaciones generales que siguen, se han obtenido de los estudios
presentados en los siguientes captulos.
Acceso frente a calidad
En aquellos pases en los que las prestaciones y las garantas estn bien respaldadas tanto poltica como legalmente, la sub-garanta de acceso es normalmente la predominante y la de calidad suele dejarse a un lado. Esta disparidad entre acceso y calidad se hace evidente en varios
estudios. En el caso de Per, por ejemplo, se observa un aumento drstico de la cobertura de
educacin bsica, lo que ha supuesto alcanzar el mayor ndice de escolarizaciones y la mayor
tasa de finalizacin de cursos en primaria y secundaria en las regiones andinas. Sin embargo, tan
slo un reducido nmero de estudiantes ha obtenido resultados satisfactorios (ver captulo 7).
El caso de Per puede ser uno de los ejemplos ms evidentes y mejor documentados, en el que se
observa claramente la discrepancia en Latinoamrica, pero esta tendencia se puede encontrar
tambin en otros casos. El contraste entre la educacin privada y pblica en Jamaica y la re-
agrupacin de estudiantes, a partir de secundaria, en funcin de su rendimiento escolar en San

Cristbal y Nieves, contribuyen a perpetuar las desigualdades en las oportunidades escolares,
especialmente en la educacin secundaria (ver captulo 8).
Una caracterstica comn en estos casos es la ausencia de una normativa de calidad bien
definida, as como de un sistema de fiscalizacin permanente de la misma. En todos estos pases
y sectores, se ha asignado formalmente a una institucin la tarea de velar por la calidad; una
organizacin civil como, por ejemplo, una asociacin de padres, un ministerio en concreto o
una agencia. Pero la falta de una normativa de calidad clara y extendida ha limitado la capacidad
de estas instituciones para vigilar el cumplimiento de las mismas, por parte de los proveedores
de servicios. En algunos casos, esta garanta de calidad se asume slo parcialmente. Por ejemplo, en las escuelas de primaria de San Cristbal y Nieves se ha establecido un plan de estudios
comn; evaluaciones anuales; formacin para el profesorado e incluso se ha implantado una
unidad de desarrollo del plan de estudios para controlar y asegurar el cumplimiento de las normativas de calidad impuestas. Sin embargo, la ampliacin de estas garantas de calidad en las
escuelas de secundaria es una tarea todava pendiente.
Otro potencial del uso del enfoque de las garantas sociales para el anlisis es que reequilibra
el concepto de obligacin en la provisin de servicios, asignando un peso adecuado a la calidad
en comparacin con el acceso. En los casos estudiados, algunos ejemplos muestran el potencial
de una aproximacin ms sistemtica a las cuestiones de calidad, para reforzar el cumplimiento
de los derechos: el sistema de medida de la calidad educacional en Bolivia, la unidad de desarrollo del plan de estudios en San Cristbal y Nieves y el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad en el sector de salud en Colombia. No obstante, en la mayora de pases y sectores que
se tratan en este libro, la atencin que se le presta a la calidad no es todava sistemtica y carece
de un nivel de obligacin, que permita considerarlo como una garanta funcional.
Los casos estudiados demuestran que la capacidad para reclamar unas normas de calidad
determinadas suele estar claramente ligada a la divisin social. En ausencia de una poltica sistemtica y universal de control y rendicin de cuentas, la capacidad para exigir una normativa
de calidad sigue siendo un privilegio de los grupos con mayores ingresos y mejor situados que,
naturalmente, disponen de ms medios y mejor informacin para poder exigir responsabilidades. Si el objetivo de la poltica es satisfacer ciertos derechos bsicos para todo el mundo, el anlisis, a travs de las garantas sociales, revela la necesidad de difundir y controlar la normativa de
calidad universal de manera ms amplia en algunos casos.
Proteccin Financiera
Otro rea en el que el anlisis, a travs de las garantas sociales, pone especial atencin, es la proteccin financiera, entendida sta como un mecanismo concreto que garantiza el acceso a aquellos servicios que todos los ciudadanos tienen derecho a recibir. En los sectores de educacin
y salud estudiados en los casos de los Andes y el Caribe, se han desarrollado diversos canales
de financiamiento, tanto pblicos como privados. Esta asistencia parcial, sin embargo, no est
generalmente ligada a un sistema o clculo integral cuyo objetivo sea asegurar el suministro
universal. Como ejemplo, aunque se garantiza que la educacin bsica es gratuita (excepto en
Colombia), sta supone numerosos costes (ropa y uniformes, comida o transporte), que impiden que muchos nios de familias con bajos ingresos o residentes en zonas rurales acudan a la
escuela. Aunque existen becas y programas de asistencia (como los programas que facilitan la
provisin de comidas en las escuelas o libros de texto gratuitos), stos no estn universalmente extendidos. Tampoco los estudiantes, los padres ni las comunidades estn adecuadamente
informados sobre la posibilidad de disfrutar de estas opciones de asistencia. La ausencia de
una sistema uniforme de proteccin financiera tiene consecuencias realmente drsticas en las
zonas rurales y, ms an, en aquellos estados en los que los estudiantes residen en zonas muy
aisladas geogrficamente como, por ejemplo, los Andes o el Amazonas.
Por lo tanto, el anlisis de la educacin bsica en los casos de los Andes y el Caribe demuestra
que el mero hecho de facilitar un servicio gratuito y obligatorio para todo el mundo no garantiza que sea accesible y asequible para todos. La garanta de proteccin financiera slo se puede
alcanzar con xito bajo un marco coordinado que garantice la asistencia para todo el mundo que
lo necesite y en el que todos los ciudadanos estn informados sobre las opciones disponibles.
Un marco de proteccin financiera viable para cualquier servicio se ver limitado por los recursos disponibles. Por lo tanto, para establecer este marco es preciso definir, en primer lugar,
unos mnimos factibles en los que se pueda apoyar un sistema de proteccin financiera universal.
Abolir los copagos en el sistema sanitario de Jamaica, por ejemplo, fue una medida de proteccin
financiera universal y bien difundida. Sin embargo, provoc una sobrecarga en la capacidad de los
hospitales y gener una gran preocupacin en cuanto a la calidad del servicio (ver captulo 8). El
GES en Chile, con la proteccin financiera como una de sus cuatro garantas explcitas, es un
ejemplo de un modelo sofisticado, a travs del cual los individuos de cualquier grupo socioeconmico pueden asumir el gasto de varios servicios especficos. En el futuro, podr cuestionarse e
incluso reformarse la capacidad de este modelo, pero lo que importa, desde la perspectiva de los
derechos, es la voluntad de los responsables polticos de una sociedad para desarrollar un sistema,
que asegure que las prestaciones sociales son econmicamente accesibles para todo el mundo.
Mecanismos de reparacin
Los mecanismos de reparacin son fundamentales y son, adems, uno de los ejes de las garantas sociales. Es interesante resaltar que el mayor nfasis sobre este punto proviene de dos sociedades que han experimentado transformaciones polticas importantes: Chile y Sudfrica.
Los enfoques de cada uno de ellos son muy diferentes. El caso de Sudfrica se incluy en este
estudio, con el objetivo de investigar la situacin de un pas en el que el ejercicio de los derechos
sociales y econmicos siempre ha estado ligado al sistema legal y a los tribunales. Esta situacin contrasta con el caso de Chile en particular ya que la intencin de ste en la reforma era
facilitar unos mecanismos de reparacin cuasi judiciales (por ejemplo a travs de la oficina de
Superintendencia de Salud), que fueran mucho ms accesibles que los tribunales. Sin embargo,
al estudiar los detalles de ambos casos, se observan ciertos puntos en comn. En cada caso, una
historia poltica tumultuosa ha dejado en herencia importantes problemas sociales y una grave
desigualdad. Los nuevos enfoques polticos perseguan transformar esas desigualdades sociales y esas diferencias en la provisin de servicios.
En el caso de Sudfrica, la naturaleza de la transicin poltica permiti que el sistema legal
adoptara un papel verdaderamente transformador. La Constitucin, basada en los derechos
humanos (en la que se contemplaban potentes disposiciones en materia de derechos sociales
y econmicos), estableci los cimientos de una cultura activista en la que los representantes de
la sociedad civil apoyaban a los grupos marginados en las demandas de compensacin y reparacin, a travs de los tribunales.
Una caracterstica fundamental fue la creacin de un Tribunal Constitucional, compuesto
por magistrados que haban estado involucrados en la redaccin de las disposiciones en materia
de derechos econmicos y sociales incluidas en la Constitucin. La reforma de las disposiciones constitucionales y legales asumidas por el Tribunal Constitucional, permiti que el tribunal
asumiera la tarea de transformar el sistema poltico, con un claro compromiso de velar por la
igualdad; lo que resulta difcil de encontrar en otros contextos. Por el contrario, las reformas en
materia de salud en Chile pretendan crear unos mecanismos de reparacin administrativos y
cuasi judiciales que facilitaran, en comparacin con las vas judiciales, el trmite a las personas
mal informadas y sin recursos. Este trmite se hizo posible a travs de agencias de seguros de
salud, la oficina de Superintendencia de Salud y de un sistema de mediacin. Merece la pena
resaltar el inters de Chile por definir de manera precisa las responsabilidades de todos los organismos y los periodos de tiempo establecidos para resolver los reclamos. En la mayora de
los estudios realizados en este proyecto, los sistemas de reparacin son, generalmente, dbiles
y carecen de especificacin y alcance. Estas condiciones alimentan un servicio de baja calidad
y, en algunos casos (como en el sector de la vivienda en Jamaica), permiten la persistencia del
clientelismo en la prestacin de servicios sociales. Aunque se nombrara formalmente a los responsables administrativos que deban resolver los reclamos de los ciudadanos, respecto a la
mayora de los servicios sociales expuestos en este volumen2, la ausencia de normativas claramente definidas, en lo que a acceso, calidad o proteccin financiera se refiere, impiden, a menudo, la eficiencia de estas instituciones a la hora de compensar a los usuarios de los servicios.
Garantas en el mbito legal, institucional y financiero
Adems de centrar la atencin en reas que pueden ser fcilmente olvidadas durante el diseo
poltico (como calidad, proteccin financiera y reparacin), el enfoque de las garantas sociales subraya la importancia de concretar los mecanismos polticos en cuatro mbitos esenciales
para el suministro de una poltica social: legal, institucional, instrumental y financiero. En otras
palabras, este enfoque demuestra que toda poltica o programa establecido para garantizar los
beneficios otorgados puede ser efectivo slo si las responsabilidades de todas las instituciones
clave se definen claramente, si existen recursos seguros y si todos estas disposiciones cuentan
con un respaldo legal apropiado para asegurar que no se puedan modificar o derogar fcilmente.
El decreto que estableci en Chile el GES es un buen ejemplo de legislacin, aparte de la Constitucin del pas, que proporciona un significado claro a las prestaciones sanitarias y define las
responsabilidades de todas las instituciones involucradas. Esta legislacin de apoyo se ha implantado con gran xito tambin en otros Estados como, por ejemplo, en el caso del Plan de Atencin
Nacional a la Emergencia Social (PANES) en Uruguay.
Ni siquiera las prestaciones sociales y marcos de equidad social mejor formulados tendrn
impacto si no cuentan con un financiamiento adecuado. Por ello, para que una garanta pueda
funcionar, es un requisito indispensable que todas las autoridades estatales alcancen un acuerdo y un plan financiero, para cualquier servicio o programa garantizados, de acuerdo con las
dimensiones legales, institucionales y programticas. A modo de ejemplo, en todos los estados
andinos el acceso a la educacin bilinge es un derecho constitucional, para lo que se han establecido programas bilinges. No obstante, la asignacin presupuestaria estatal que reciben
estos programas es mnima. El reciente Plan de Equidad Social en Uruguay, el cual refleja el
compromiso del gobierno por alcanzar un modelo de proteccin social ms integral, contempla diferentes fuentes de recursos, incluyendo una reforma fiscal, para asegurar el presupuesto
necesario para los mltiples programas. No obstante, la viabilidad del plan depende an de un
pacto financiero entre las autoridades pertinentes en materia de economa, de finanzas y de desarrollo social.
El caso colombiano resalta el papel crucial que representa la sociedad civil en la implementacin de un sistema de garantas sociales. La Constitucin de 1991 cre un entorno propicio
para la participacin de los ciudadanos y para el reconocimiento de los beneficios sociales, as
como de derechos fundamentales, econmicos y sociales. Incluso en un contexto de conflicto
y de fragilidad estatal, esta experiencia demuestra que la poltica social puede contribuir para
afianzar la ciudadana y, ms importante an, para fortalecer la paz, al proporcionar mecanismos de control que refuercen la dbil situacin de la sociedad civil.
Componentes de un enfoque integral de la poltica social

Para situar los planteamientos expuestos en un contexto ms amplo, los autores del captulo 4
se centran en la transformacin de los modelos de poltica social, requeridos para comprometerse de manera efectiva con los beneficios y reducir los riesgos de la globalizacin. Tal y como
ellos indican, es probable que los mayores flujos comerciales, de ideas y de capitales beneficien
a aquellas personas que disponen de mejores fuentes de informacin; pero, posiblemente, las
familias pobres o aquellos que pertenezcan a sectores peor adaptados sufran ms que otros. Es
evidente, que es cada vez ms complicado mantener, como marco de suministro de poltica social, el viejo modelo de estado de bienestar, en donde el Estado acta, o intenta actuar, como
el nico proveedor de servicios. En mayor medida, el Estado debe entender sus obligaciones
ms como respaldo que como proveedor de servicios. En concreto, debe regular la prestacin
de servicios del sector privado y del tercer sector y promover el compromiso de la comunidad
para co-producir servicios. El anlisis de un enfoque general de la poltica social (presentado
en el captulo 4), pone de manifiesto que el marco de las garantas sociales, que destaca por la
mejora de la igualdad en los diferentes segmentos de servicios en un sector en concreto, tendr
una relevancia cada vez mayor, a la hora de disear polticas que favorezcan a las familias ms
pobres en un clima de globalizacin.
Los autores del captulo 4 afirman que el enfoque integral de la poltica social puede
percibirse en numerosas economas emergentes y en transicin. El epicentro de este enfoque
integral supone la transicin de ver la poltica social como una mera prestacin de servicios,
a travs del propio Estado o de los mecanismos de mercado, a verla como un elemento clave
para crear y mantener el contrato social, gracias a una definicin ms clara de ciudadano, de sus
derechos y responsabilidades. Si abordamos algunos de los inconvenientes ms habituales que
se suelen esgrimir contra los enfoques que promueven una mayor equidad en la poltica pblica, el captulo demuestra que un mayor gasto en cuestiones sociales, bajo ciertas condiciones,
puede mejorar, ms que limitar, el crecimiento econmico. Los autores apuntan adems que
un modelo basado en los derechos humanos, con especial nfasis en una normativa universal,
no conlleva necesariamente el uso ineficaz de los recursos pblicos. Tras estudiar la documentacin sobre la provisin de servicios, citan el anlisis de Skocpol (1991) acerca de programas
sociales en Estados Unidos, para demostrar que existe espacio suficiente en algunas polticas
universales para suministrar ms beneficios y servicios que ayuden a los menos privilegiados,
sin estigmatizarles. Esto se puede definir como focalizacin de tipo universal. Por ltimo, repiten las conclusiones del captulo 3, y resaltan que es ms probable que este enfoque integral
de la poltica social nazca y se implemente de manera efectiva all donde haya una autoridad gubernamental claramente estructurada que coordine la agenda social gubernamental y en otros
mbitos. El desarrollo de una estructura tal supone la creacin de un Ministerio de Desarrollo
Social o la formacin de comits directivos (en ocasiones denominados gabinetes sociales),
de alto nivel dentro de la rama ejecutiva del Estado.
Conclusin
En su exposicin sobre la concrecin de los beneficios sociales, los autores del captulo 4 defienden una focalizacin que cumpla con la aceptacin de los ciudadanos. Con ello, lo que
pretenden es utilizar un mecanismo de focalizacin que trate a los receptores de las transferencias sociales como ciudadanos con iguales derechos y obligaciones. En trminos ms generales,
el marco de las garantas sociales que se presenta en este volumen se puede percibir como una
herramienta, para desarrollar polticas sociales que cumplen con la aceptacin de los ciudadanos. Este marco apoya el enfoque, en primer lugar, al aclarar las condiciones en las que los
clientes podrn realizar cualquier solicitud en materia de poltica pblica, gracias a la disposicin de una clara normativa para ejercer un derecho; y, en segundo lugar, al ofrecer un escenario
en el que diferentes representantes sociales y polticos puedan negociar el nivel de suministro
posible en cada momento determinado. Este marco reduce, as pues, el espacio de la discrecin
burocrtica y crea un espacio pblico para determinar lo que se puede entender como asuntos
tcnicos (por ejemplo, la distribucin de recursos presupuestarios). La necesidad de alcanzar
un amplio consenso en el que se garanticen los servicios y el nivel de proteccin permite a la so-
ciedad ejercer un mayor control sobre las polticas, lo que posiblemente aumente la eficacia del
gasto pblico (ver captulo 5). La mayor transparencia y el enfoque en igualdad pueden tambin
reforzar la gobernabilidad democrtica, reduciendo el espacio de clientelismo poltico.
En este volumen, el estudio de la reforma de salud en Chile es fundamental ya que demuestra cmo un marco de garantas polticas puede utilizarse para alcanzar un mayor consenso
poltico y social en un entorno poltico progresivo. Otros estudios presentados en este libro
muestran cmo se puede utilizar este marco para analizar el progreso hacia el pleno ejercicio de
los derechos econmicos y sociales. Con tan slo algunas excepciones, en concreto Chile y Sudfrica, la mayora de las polticas sociales presentadas no se han diseado con una perspectiva
de derechos o han adoptado principios escasamente fundados en los derechos, sin traducirlos
explcitamente en disposiciones polticas. Las condiciones bajo las cuales una nueva garanta
(o pregaranta, trmino sugerido por FSP) puede evolucionar hasta convertirse en una garanta
social completa, dependern del contexto poltico e histrico. Esperamos que los estudios que
se presentan sean de utilidad para los representantes polticos y sirvan de soporte a la hora de
analizar cmo, en ciertas circunstancias, se puede reforzar este nuevo camino emprendido.
El material presentado destaca adems el crtico papel que desempean los sistemas de reparacin, para que el modelo de poltica social basado en los derechos sea efectivo en la prctica. Mientras que el caso de Sudfrica demuestra que, bajo unas condiciones adecuadas, los
tribunales pueden adoptar un papel ms importante para reforzar los reclamos y promover la
equidad distributiva. Asimismo, sugiere que las condiciones requeridas son muy complicadas y
no se harn realidad en muchos casos. Por lo tanto, es crucial disear procedimientos de reclamo con carcter administrativo y cuasi legal, que sean accesibles para aquellos que carecen de
fuentes de informacin o recursos.
Por ltimo, otro elemento clave del enfoque basado en los derechos es el fortalecimiento
en la prestacin de beneficios sociales, a travs de asociaciones entre el sector privado, el sector
pblico y la sociedad civil. Estas alianzas para la provisin de servicios sociales, pueden mitigar
ciertos riesgos como, por ejemplo, el suministro a corto plazo para obtener un beneficio poltico; la oposicin de los interesados con mucho poder; o los mecanismos de suministro estatal
inefectivos. Estas asociaciones tambin refuerzan el control y se pueden utilizar para evaluar y
fortalecer los programas ya existentes y para revisar el nivel de proteccin garantizada. Pero el
compromiso de la poltica pblica de fijar estndares intersectoriales es un elemento clave, para
lograr que estas asociaciones trabajen para alcanzar unos resultados equilibrados y respalden la
realizacin de derechos sociales y econmicos de todos los ciudadanos.
Notas
1. Gauri y Brinks (2008) exponen que el derecho de educacin se ha contemplado en la mayora
de las constituciones en el mundo desde comienzos del siglo XX y que ms de la mitad de las
constituciones han incluido el derecho a la asistencia sanitaria desde mediados del siglo XX.
2. Por ejemplo, las asociaciones de padres tienen la responsabilidad en el sector de la educacin

en Per y hay una oficina especial para los programas de proteccin social en el Ministerio de
Desarrollo Social en Uruguay.
Bibliografa
Barker, Ernest. 1962. Introduction. In Social Contract: Essays by Locke, Hume, and Rousseau,
V-IX. Nueva York: Oxford University Press.
Dani, Anis A.y Arjan de Haan, eds. 2008. Inclusive States: Social Policy and Structural Inequalities.
New Frontiers of Social Policy Series. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
Danio, Roberto. 2006. The Legal Aspects of the World Banks Work on Human Rights in Development Outreach. Special Report on Human Rights and Development. Washington, DC: World Bank
Institute (Instituto del Banco Mundial).
Deacon, Bob, Eeva Ollila, Meri Koivusalo y Paul Stubbs. 2003. Global Social Governance: Themes and
Prospects. Helsinki, Finlandia: Ministry of Foreign Affairs (Ministerio de Asuntos Exteriores).
DFID (Departamento para el Desarrollo Internacional, Reino Unido). 2000. Realizing Human
Rights for Poor People: Strategies for Achieving the International Development Targets. Target Strategy
Paper. Londres: Reino Unido DFID.
Ferrajoli, Luigi. 2000. El garantismo y la filosofa del derecho. Traducido por G. Pisarello, A. Estrada
y J. M. Daz Martn. Bogot: Universidad Externado de Colombia.
Gauri, Varun y Daniel M. Brinks, eds. 2008. Courting Social Justice: Judicial Enforcement of Social and
Economic Rights in the Developing World. Cambridge, Reino Unido: Cambridge University Press.
Kabeer, Naila, ed. 2005. Inclusive Citizenship: Meanings and Expressions. Londres: Zed Books.
Marshall, Thomas Humphrey. 1965. Class, Citizenship and Social Development.
Nueva York: Doubleday Anchor.
Moser, Caroline y Anis A. Dani, eds. 2008. Livelihoods, Assets and Social Policy. Washington, DC:
World Bank (Banco Mundial).
Moser, Caroline y Andy Norton, con Tim Conway, Clare Ferguson y Polly Vizard. 2001. To Claim
Our Rights: Livelihood Security, Human Rights and Sustainable Development. Londres: Overseas Development Institute (Instituto de Desarrollo de Ultramar).
Norton, Andrew y Diane Elson. 2002. Whats Behind the Budget? Politics, Rights and Accountability in
the Budget Process. Londres: Overseas Development Institute (Instituto de Desarrollo de Ultramar).
OECD/DAC (Comit de Ayuda al Desarrollo de la Organizacin para la Cooperacin y Desarrollo Econmico). 2006. The Development Dimension: Integrating Human Rights into Development:
Donor Approaches, Experiences and Challenges. Pars: OCDE (Organizacin para la Cooperacin y
Desarrollo Econmico).
OHCHR (Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos, OACDH,). 1976. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Nueva York.
Skocpol, Theda. 1991. Targeting within Universalism: Politically Viable Policies to Combat Poverty in the United States. In The Urban Underclass, ed Christopher Jenks y Paul E. Peterson,
41136. Washington, DC: Brookings Institution Press.
United Nations (Naciones Unidas). 2006. Frequently Asked Questions on a Human RightsBased
Approach to Development Cooperation. Nueva York: United Nations (Naciones Unidas).
Van Gusteren, Herman. 1978. Notes on the Theory of Citizenship. In Democracy, Consensus and
Social Contract, ed. Pierre Birnbaum, Jack Lively y Geraint Parry. Beverly Hills, CA (California,
EEUU): Sage Publications.
World Bank (Banco Mundial). 2008. Realizing Rights through Social Guarantees: An Analysis of New
Approaches to Social Policy in Latin America and South Africa. Report 40047-GLB. Washington, DC:
World Bank/OAS (Banco Mundial/OEA). 2008. Increasing Social Inclusion through Social Guarantees. A Policy Note. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
PARTE 1
PERSPECTIVAS DE POLTICA SOCIAL BASADA

CAPTULO 2
Aumento de la inclusin social

a travs de las garantas sociales
Estanislao Gacita-Mari y Andrew Norton
En este captulo se presenta una visin general del marco conceptual del enfoque de las garantas sociales y su uso como herramienta en el diseo de la poltica social y la provisin de
servicios. En primer lugar, se examinan los fundamentos filosficos de una garanta social y,
posteriormente, se explica el vnculo y la divergencia entre los derechos y las garantas. A partir
de ah, se estudian las dimensiones operacionales de las garantas sociales y los retos que supone su implementacin en las polticas e intervenciones de desarrollo. Se termina el captulo con
el anlisis de su implementacin y se estudia el uso del enfoque de las garantas sociales como
un mecanismo que facilita la coordinacin, el establecimiento de prioridades y el control de la
poltica social. Se afirma, por lo tanto, que este enfoque proporciona los medios necesarios para
transformar una perspectiva de desarrollo basada en los derechos en un instrumento prctico
para la poltica social, de tal manera que se refuerce la gobernabilidad democrtica y se promueva la inclusin y la igualdad de oportunidades.
Si se toma como referencia un sistema de garantas tal y como describi Ferrajoli (2001,
2004), las garantas sociales constituyen un conjunto de mecanismos, tanto legales como
administrativos, que especifican los beneficios y las obligaciones relacionadas con algunos
derechos y aseguran el cumplimiento de estos deberes por parte del Estado. Los principios
filosficos sobre el concepto de garantas sociales se asientan, en gran medida, en la teora de
la justicia de John Rawls (1971). Estos principios se basan en la proteccin de las libertades
fundamentales y, adems, resaltan que todas las intervenciones y cambios polticos deberan
evaluarse, sobre todo, por su capacidad de mejora del bienestar de los miembros ms desfavorecidos de una sociedad.
Los principios expuestos por Rawls para alcanzar la justicia definen el concepto de bienes
sociales bsicos, los cuales son necesarios para el desarrollo y fomento de una ciudadana fundada en la equidad, incluyendo la igualdad de oportunidades. En esencia, estos bienes bsicos son
beneficios sociales que dependen de la cooperacin social. Rawls entiende que la satisfaccin de
37
las necesidades bsicas es absolutamente imprescindible para conseguir autonoma moral, sin
la cual no es posible alcanzar la libertad.
De igual modo, Doyal y Gough (1991) afirman que las necesidades bsicas son requisitos fundamentales para alcanzar cualquier otro objetivo, tomar decisiones con conocimiento de causa y
participar en cualquier sociedad. Es ms, estos autores sugieren que la incapacidad de satisfacer
estas necesidades (derechos fundamentales) conducira a la falta de una autonoma para definir y
perseguir objetivos personales, as como para alcanzar la gobernabilidad legtima; o supondra la
ausencia de un sistema poltico y econmico que asegurara la igualdad de oportunidades. En este
contexto, Doyal y Gough afirman que existe la necesidad social de contar con un sistema poltico y
econmico que garantice la participacin (como mecanismo institucional) y que permita a todos
los individuos ser conscientes de sus necesidades sociales y alcanzar un acuerdo en el que se determine cules deben ser prioritarias y, por tanto, provistas de manera equitativa.
Segn Abramovich (2006), el enfoque del desarrollo basado en los derechos se entiende,
normalmente, como un marco conceptual fundado en normativas y principios internacionales
en materia de derechos humanos cuyo objetivo operacional es promover y proteger estos derechos. Existen dos razones principales para establecer un enfoque de derechos humanos: (1) un
motivo intrnseco que presupone que lo correcto es, tanto moral como legalmente, poner en
marcha un enfoque de derechos humanos; y (2) un motivo instrumental que reconoce que el
enfoque de derechos humanos conduce a unos resultados mejores y ms sostenibles en materia
de desarrollo humano (Organizacin de las Naciones Unidas 2006). En la prctica, la razn para
defender el enfoque de derechos humanos es, habitualmente, una fusin de los dos motivos.
Un enfoque de la poltica social basado en los derechos no slo se centra en los procesos
sino que tambin tiene en cuenta los resultados. Es decir, la definicin y la plena efectividad
de los derechos es un proceso que requiere la negociacin en el terreno poltico, a travs de un
dilogo plenamente inclusivo. Como resultado de este dilogo, todos las personas a las que
concierne el derecho pueden acordar libremente y siguiendo unos principios lgicos que (1)
los derechos especificados son de inters comn para toda la poblacin; (2) que se adaptan a las
diferentes realidades nacionales de tal manera que stas quedan protegidas social, tecnolgica
y ecolgicamente; y (3) que permiten un cumplimiento progresivo (Habermas 1996, 1998). Lo
ms complicado de este proceso de definicin, proteccin y puesta en marcha de los derechos
es establecer el nivel de ejercicio que es necesario salvaguardar, ya que supone la creacin de un
nuevo contrato social que nace de un consenso poltico, un esfuerzo social y conlleva transformaciones estructurales. Este proceso supone concebir al individuo como titular de un derecho,
y no como un mero beneficiario de los servicios, as como definir las normas mnimas de calidad
que permitan a los ciudadanos estar integrados en una sociedad (Habermas 1996, 1998). Como
consecuencia, las demandas que surgen a partir de estos derechos facilitan el camino en la toma
de decisiones para proporcionar, al Estado y a las instituciones sociales, privadas y pblicas,
mayor potestad en la seleccin de las medidas especficas que se deben tomar para alcanzar la
plena efectividad de estos derechos.
Tal y como describe Ferrajoli, un sistema de garantas sociales se compone de un conjunto
de tcnicas que aseguran el mximo cumplimiento de los derechos reconocidos constitucio-
AUMENTO DE LA INCLUSIN SOCIAL A TRAVS DE LAS GARANTAS SOCIALES 39
nalmente (2001:374). Por lo tanto, las garantas sociales contribuyen a subsanar las diferencias
estructurales entre las normas establecidas y la implantacin efectiva de las mismas.
Tomando como referencia a Ferrajoli y una definicin ms detallada propuesta por la Fundacin Superacin de la Pobreza (FSP), es posible identificar cinco caractersticas principales
que definen una garanta social: (1) cuenta con un fundamento legal que conlleva una responsabilidad gubernamental explcita; (2) se ha diseado para un titular de derecho especfico; (3)
contempla mecanismos de acceso y reparacin; (4) estos mecanismos de acceso y reparacin
estn definidos con precisin; y (5) es flexible y revisable. Como resultado de estas caractersticas, una garanta social contribuye a la reduccin de divergencias en materia de igualdad de
oportunidades entre los diferentes grupos sociales.
Ferrajoli (2000, 2001, 2004) considera que son estas caractersticas las que ponen un derecho en funcionamiento. Teniendo en cuenta que los derechos fundamentales son abstractos
en forma, se deben usar otros mtodos para definirlos, de tal manera que su contenido se haga
tangible. El concepto de garanta social resuelve el problema de indeterminacin del carcter
normativo de los derechos fundamentales, ya que proporciona un contenido mnimo y estndar de cada derecho especfico (Alston 2003). Adems, Ferrajoli afirma que estos derechos pertenecen a todo el mundo y que es esta universalidad la que define la calidad de estos derechos
bsicos (Rey Prez 2002).
Un enfoque de derechos contribuye al desarrollo sostenible de dos maneras fundamentales. En primer lugar, reduce los riesgos sociales y polticos mejorando la justicia social y centrndose en la inclusin y en la no discriminacin. En segundo lugar, crea instituciones, no solamente estatales, sino tambin comunitarias o civiles, ms slidas y ms comprometidas con
la equidad (Moser and Norton 2001). Asimismo, se considera que el fomento y respeto de los
derechos humanos son elementos clave para fortalecer la democracia y la buena gobernabilidad. Una perspectiva fundada en los derechos intenta cambiar la lgica del proceso poltico, de
tal manera que el punto de partida no sea la existencia de personas con necesidades que deban
ser satisfechas, sino la existencia de personas con derechos que les permitan exigir ciertas acciones, servicios o comportamientos (Theis 2003; Abramovich 2004).
Un modelo de garantas sociales aplicado a la poltica social puede ayudar a proteger la
disposicin de un pas para satisfacer las necesidades y desarrollar las capacidades de los ciudadanos. Dicho de otro modo, las garantas sociales proporcionan un significado operacional
concreto a los derechos econmicos y sociales. Las polticas que siguen el enfoque de las garantas sociales son la expresin de un acuerdo no discriminatorio, basado en los principios
de igualdad de oportunidades y de respeto. A su vez, estas polticas contribuyen a mejorar los
modelos de justicia social y a reducir los riesgos sociales y polticos que obstaculizan la democracia y el crecimiento. Las garantas sociales son mecanismos que la sociedad proporciona a
todos sus miembros de forma que garantizan el acceso a oportunidades esenciales y a fuentes
de bienestar.
A lo largo de toda la obra, los autores argumentan que el enfoque de las garantas sociales es
una manera innovadora de integrar una perspectiva de derechos en la poltica social. Este enfoque
va ms all de un marco puramente normativo y aporta un significado concreto a los derechos eco-
nmicos y sociales. Las garantas sociales se pueden utilizar para reforzar el suministro y seguimiento de los programas sociales y para crear asociaciones entre los sectores pblicos y privados
que, a su vez, puedan desarrollar un contrato social para fortalecer la gobernabilidad democrtica.
Las garantas sociales

Normalmente, los derechos sociales se definen de una manera general y abstracta. Para alcanzar la plena efectividad de estos derechos, los representantes polticos necesitan determinar el
alcance operacional de cada derecho y las acciones que es necesario emprender para llevarlo a
cabo. El enfoque de las garantas sociales est diseado precisamente para respaldar al gobierno
en esta tarea. Por ejemplo, para determinar si una poblacin est ejerciendo su derecho a la educacin, se requiere definir con detalle una serie de servicios educativos necesarios para satisfacer este derecho, y la sociedad, como un todo, debe comprometerse a proveer estos servicios.
Una diferencia entre un derecho y una garanta social es la relacin que existe entre ambos:
el primero tiene un sentido abstracto y tico y, la segunda, identifica los mecanismos a los que el
Estado puede recurrir para hacer efectivo este derecho. Estos mecanismos pueden variar entre
diferentes pases o en distintos periodos histricos. Por ejemplo, algunos pases han determinado que el derecho a la educacin genera obligaciones positivas por parte del Estado preferentemente en la enseanza primaria; mientras que otros estados han extendido este derecho a la
educacin secundaria. Recientemente, algunos pases han incorporado la educacin preescolar
y universitaria en sus disposiciones sobre el derecho a la educacin. Como ejemplo cabe citar
la Constitucin de la Repblica del Ecuador, la cual, segn el artculo 28, garantiza la enseanza superior pblica y gratuita, adems de la educacin primaria y secundaria. Este modelo demuestra que el alcance del derecho en materia de educacin puede diferir segn el contexto.
Otra diferencia importante entre los derechos econmicos, sociales y culturales y las garantas
sociales radica en que los derechos se deben hacer efectivos progresivamente, mientras que las
garantas implican obligaciones inmediatas. Una garanta social slo es efectiva si los servicios
correspondientes estn disponibles, sin discriminacin alguna, para los grupos o individuos a
quienes se aplica.
Al mismo tiempo, conseguir que los derechos sean operacionales a travs de las garantas
sociales, dota a estos derechos de un significado concreto y contribuye a su plena efectividad.
Es ms, los pases que aplican el enfoque de garantas sociales pueden definir las prestaciones
de diferentes formas para reflejar el consenso poltico y social alcanzado en la sociedad, el nivel
de desarrollo econmico, el compromiso presupuestario existente o futuro y el trasfondo institucional. Aunque las garantas se definen de forma universal, las acciones emprendidas por el
Estado deberan estar, sin duda alguna, ms enfocadas a asuntos que afecten a los grupos ms
vulnerables; es decir, aquellos que normalmente no pueden acceder a estos servicios por sus
propios medios. Gracias a estos enfoques gubernamentales, se han creado, por ejemplo, nuevos
programas nutricionales preventivos con la tarea de distribuir alimentos. Programas de este
tipo constituyen una garanta social slo si se establecen los mecanismos especficos para pro-
veer el servicio, si estn disponibles para todo el mundo que sufre de malnutricin y si las personas que tienen este derecho pueden reclamarlo. Los programas nutricionales complementarios
son slo uno de los muchos mecanismos para garantizar servicios que cubren el derecho a la
alimentacin, el cual puede ser satisfecho a travs de transferencias monetarias o programas de
subsistencia. Existe un amplio abanico de programas relacionados con el ejercicio de un derecho. La forma que adopte una garanta social vara en funcin de las circunstancias especficas
que afecten o caractericen al titular del derecho. Sobre todo, las garantas sociales subrayan que
los derechos deben ejercerse utilizando los medios ms eficientes, ms eficaces y ms respetuosos con las diferencias culturales.
Dimensiones operacionales de las garantas: las sub-garantas

El concepto general de garanta social se puede subdividir en varias tipologas o sub-garantas
concretas. Estos mecanismos ms especficos se componen de dos tipos de expectativas con
respecto a su estado: (1) la expectativa de que los servicios garantizados estn disponibles, y (2)
la expectativa de que los servicios que no estn disponibles se puedan reclamar. Las cinco subgarantas siguientes presentan una manera de subdividir el concepto ms amplio de garanta
social, de tal forma que stas sean claras y tiles en el diseo poltico y programtico, as como
en su implementacin y evaluacin. Uno de los elementos clave de la siguiente tipologa es la
relevancia que otorga a una perspectiva holstica en la provisin de servicios a la hora de hacer
efectivo un derecho; una perspectiva que abarca varias dimensiones relevantes (entre las que
se incluyen acceso, calidad, proteccin financiera, participacin y reparacin), y que se puede
aplicar en diferentes segmentos del sistema de provisin (pblico, privado y tercer sector).
1. Sub-garanta de acceso: es el conjunto de disposiciones tcnicas y mecanismos (normativos, institucionales, programticos y presupuestarios) que asegura que cualquier titular
de un derecho tiene acceso adecuado a los servicios estipulados. Asegura adems que cualquier individuo que cumpla los requisitos, puede hacer uso de los servicios garantizados
durante el tiempo que le sea necesario. De este modo, la definicin de un beneficio debe
contener una descripcin precisa de los servicios garantizados; del periodo mnimo que los
servicios se deberan proveer; de los deberes y obligaciones de los ciudadanos que cumplen
los requisitos para recibir esos servicios; del periodo mximo de espera para recibir el servicio; y de la disponibilidad de canales de informacin, a travs de los cuales los beneficiarios
pueden obtener todos los datos que se acaban de exponer. La sub-garanta de acceso constituye el eje principal de una garanta social y se debe disear de tal manera que promueva la
igualdad y una mejor calidad de vida.
2. Sub-garanta de calidad: hace referencia al conjunto de disposiciones y mecanismos tcnicos que aseguran que los beneficios sociales y los medios para su prestacin estn claramente definidos conforme a la normativa de calidad establecida. Para tal efecto, requiere
que las normativas de calidad y los mecanismos para certificar y acreditar a los proveedores
estn adecuadamente definidas y se respeten. Por lo tanto, se precisan procedimientos de
seguimiento y evaluacin regulares y mecanismos para hacer pblicos los resultados de estas evaluaciones.
3. Sub-garanta de proteccin financiera: asegura que aquellas personas que no puedan asumir
el costo de acceso a las prestaciones sociales (o disfrutar de un servicio garantizado) tengan
la posibilidad de recibir estos beneficios de igual manera. Este acceso se alcanza gracias a
un compromiso financiero de recursos privados y pblicos. Para formular esta sub-garanta
se requiere una definicin clara de las contribuciones que se espera realice el Estado, los
beneficiarios u otras instituciones. Estas contribuciones deberan establecerse en funcin
de la situacin socioeconmica de los beneficiarios. Esta sub-garanta capta la esencia de la
subsidiariedad estatal. Es decir, el Estado interviene para hacerse cargo del costo que supone la prestacin de servicios bsicos a aquellos individuos o grupos que, de lo contrario, no
podran asumir ese gasto.
4. Sub-garanta de revisin continua y participacin: esta garanta tiene dos dimensiones. La
primera hace referencia a los procedimientos que aseguran la revisin peridica de las garantas conforme a la disponibilidad de recursos, los riesgos emergentes, el consenso poltico y
social y los avances cientficos y tecnolgicos. Para formular esta sub-garanta se precisa que
los siguientes elementos estn claramente definidos: (1) los criterios de revisin; (2) los periodos en los que las revisiones deben tener lugar; (3) los mecanismos y procedimientos para
reformular y aprobar nuevos servicios y canales de suministro; y (4) los intervinientes en
este proceso, sin olvidar a los beneficiarios. Requiere, adems, definir los derechos y deberes
ligados a esta participacin e identificar las diferentes fases del ciclo poltico o programtico en el que la participacin de los ciudadanos tendr lugar. La segunda dimensin de esta
sub-garanta capta las disposiciones establecidas para asegurar que los ciudadanos pueden
opinar en elementos clave de la provisin de servicios, a travs de su participacin en la toma
de decisiones sobre la asignacin de recursos o sobre las caractersticas de la prestacin del
servicio. Estas disposiciones son particularmente relevantes en algunos escalafones del sistema, donde los funcionarios locales tienen potestad para beneficiar o perjudicar a ciertos
grupos; como puede suceder en la toma de decisiones relativas a los procesos presupuestarios en el mbito local o en las instalaciones donde se prestan los servicios (en comits o en
otras entidades participativas como puedan ser clnicas o escuelas).
5. Sub-garanta de reparacin: asegura que cualquier individuo o grupo pueda exigir el acceso
a los servicios garantizados, as como exigir el cumplimiento de cualquier sub-garanta. Los
mecanismos de reparacin requieren una clara definicin de la situacin en la que los ciudadanos pueden exigir acceso a los servicios y, adems, una definicin de las vas judiciales
o administrativas por las que estos reclamos pueden canalizarse y resolverse. Asimismo, se
deben definir claramente los periodos de espera mximos para alcanzar una resolucin, as
como todos los procesos de reparacin, sanciones y compensaciones. Esta sub-garanta se

puede ejercer a travs de canales administrativos o judiciales. La creacin o el nombramiento de una institucin responsable de los procesos de reclamo (incluyendo la resolucin de
las mismas, la aplicacin de las decisiones y el pago de las compensaciones) constituye un
canal para resolver las demandas y relega el uso de los tribunales a la ltima opcin a la que
los ciudadanos deben recurrir. El hecho de facilitar una alternativa a los tribunales es importante, ya que stos suponen un alto costo y resultan inasequibles para los demandantes
con pocos recursos. Adems, este canal alternativo refuerza las instituciones sociales, que
son indicadores crticos de la gobernabilidad democrtica y la estabilidad social.
mbitos de implantacin
Un sistema basado en las garantas requiere un marco normativo (legal) que defina con precisin los derechos y sus lmites de cumplimiento, sin olvidarse del compromiso de aplicar y
suministrar, de manera equitativa, los derechos especficos, las prestaciones y las normativas a
toda la poblacin siguiendo unas pautas universales. El marco legal permite definir claramente
las funciones y los mecanismos de rendicin de cuentas entre el Estado y los ciudadanos, as
como los sectores sociales pblicos, privados y civiles. La definicin y la divulgacin de los derechos, prestaciones sociales y marcos normativos, permiten a los ciudadanos responsabilizar a
los representantes polticos y a los proveedores de servicios del correcto suministro de la poltica social. La presencia de un marco normativo o legal de prestaciones, funciones y responsabilidades tambin implica facilitar el acceso a los mecanismos de reparacin a aquellos ciudadanos
que no pueden disfrutar de una prestacin especfica o de unos servicios sociales mnimos.
Para resultar operativa, una garanta social requiere unos arreglos institucionales especficos que involucren al Estado, al sector privado y la sociedad civil para definir los mecanismos
concretospara lograr la implantacin y seguimiento de programas que supongan el cumplimiento de esos derechos; y para permitir a estas personas y grupos sociales sin acceso reclamar
sus derechos. En este contexto, el Estado desempea un papel clave como institucin normativa y regulatoria que vela por la plena efectividad de los derechos sociales y sus mnimos esenciales ligados a una garanta y por su revisin continua.
Cualquier garanta comprende un fundamento instrumental. Es decir, transforma el marco
legal e institucional en una poltica y programas funcionales diseados e implementados, con
objeto de asegurar el cumplimiento de derechos especficos.
Aunque las leyes, las instituciones y los programas son esenciales a la hora de crear el
marco que introduce y regula las garantas sociales, stas, por s solas, no aseguran que todos
los ciudadanos puedan tener acceso a las mismas y que puedan reclamar la oportuna y correcta prestacin de servicios. Hacer que los servicios funcionen requiere una asignacin
presupuestaria y unos recursos econmicos destinados a la realizacin de la garanta y sus
correspondientes subdimensiones, de tal modo que se asegure un acceso continuo a las prestaciones garantizadas.
En resumen, cualquier garanta social se puede describir tomando como referencia cuatro
fundamentos (legal, institucional, instrumental/programtico y financiero) y los cinco mecanismos operativos o sub-garantas descritos anteriormente. Cualquier garanta se puede definir
a travs de este prisma, y cualquier programa social se podra evaluar utilizando estas dimensiones con el objetivo de medir las posibles deficiencias que existen entre los derechos declarados
y los existentes o las diferencias de oportunidades entre los grupos sociales, que pueden sufrir
un acceso diferencial a las prestaciones y servicios.
Para facilitar el diseo de las polticas sociales utilizando un enfoque de garantas, resulta
de gran ayuda crear una matriz similar a la que se muestra en la tabla 2.1. Una vez completada,
define el contenido especfico de cada una de las cinco sub-garantas e identifica las acciones
que es preciso emprender en cada componente de la poltica (legal, institucional, instrumental
y financiero). Esta matriz facilita la identificacin de las tcnicas ms apropiadas para implantar una garanta social en concreto. Posibilita adems la coordinacin de varios mecanismos
ligados a un servicio social o garanta. En concreto, es importante establecer el vnculo que
existe entre los mecanismos judiciales y administrativos relativos a los programas sociales. El
uso de la matriz ayuda a los representantes polticos a construir un vnculo conceptual que
reconcilie las categoras judiciales con las categoras administrativas utilizadas para la planificacin social.
El estudio expuesto en los siguientes captulos sugiere que adoptar un enfoque de garantas sociales puede proporcionar innumerables beneficios. En primer lugar, desde un punto de
vista institucional y poltico, la definicin de una garanta social refuerza la gobernabilidad.
La concrecin de una garanta social es un proceso tcnico y poltico que requiere el establecimiento de un pacto social y gubernamental que rena a los principales representantes, con
el objetivo de alcanzar un acuerdo respecto a los niveles especficos de los servicios suministrados, adems de los mecanismos para su provisin, control y reparacin. Al mismo tiempo,
la implantacin de un programa inspirado en el enfoque de las garantas implica desarrollar la
capacidad institucional e interinstitucional necesaria, para que los programas funcionen de
manera efectiva.
Un sistema de garantas sociales implica la existencia de un marco legal bien estructurado
y de un presupuesto sostenible. Los dos precisan la creacin de un pacto fiscal o acuerdos polticos slidos que permitan el financiamiento de las garantas. Los gastos fiscales deberan estar
estructurados de tal manera que permitan la provisin adecuada y sostenible de un conjunto
de servicios prioritarios. Para crear una estructura con estas caractersticas, los representantes
polticos deben definir explcitamente las fuentes de financiamiento y las herramientas que se
van a utilizar para garantizar estos servicios. Estas herramientas pueden incluir reasignaciones
presupuestarias ligadas al crecimiento econmico, mayores impuestos, nuevos estmulos para
realizar donaciones, cambios en la estructura del sistema fiscal o prstamos.
Tabla 2.1: mbitos y subdimensiones de una garanta social

Sub-garanta
mbito
Poltico
Acceso
Calidad
Proteccin
Financiera
Revisin continua y reparacin
Reparacin
Legal
Institucional
Instrumental
Financiero
Fuente: recopilacin de los autores
La necesidad de alcanzar un amplio consenso en el que los servicios estn garantizados,

permite a la sociedad ejercer un mayor control en las polticas, lo que, a menudo, supone el
aumento de la productividad y la eficacia en el gasto pblico. As pues, la creacin de un pacto
social y fiscal, tal y como requiere el enfoque de las garantas, es decisiva para el fortalecimiento
de las instituciones democrticas. Los pactos fiscales se fundamentan en los acuerdos polticos
y deben representar los diferentes intereses de la sociedad. En un estado de derecho, el poder
legislativo representa la soberana popular y, por lo tanto, est mejor dotado para desempear
esta tarea. Al mismo tiempo, las autoridades correspondientes de los gobiernos locales y nacionales junto con la sociedad civil, deben comprometerse con este proceso, a travs de los canales
de participacin disponibles.
Conclusin
En resumen, la aplicacin del marco de las garantas sociales puede permitir a los gobiernos
alcanzar con xito algunos retos en el mbito de la poltica social gracias a las caractersticas
tcnicas del enfoque. El enfoque de las garantas sociales:
Define el contenido exacto y tcnico de los derechos; establece un nivel mnimo de cumplimiento; describe los mecanismos legales y polticos correspondientes; establece los indicadores de seguimiento; y permite la revisin continua. En este sentido, el enfoque sirve de
herramienta para el seguimiento y la reforma de los programas sociales.
Subsana las brechas sociales existentes. Aunque los derechos son universales, el hecho
de hacerlos operativos de manera efectiva a travs de las garantas, asegura que aquellos
individuos y grupos sin posibilidad de acceso reciben las prestaciones mnimas acordadas.
Segn el Informe sobre el Desarrollo Mundial: Equidad y Desarrollo (Banco Mundial 2005), una
garanta social contribuye a lograr un suministro ms equitativo de los servicios bsicos y,
por lo tanto, a mejorar la igualdad de oportunidades entre los ciudadanos.
Aumenta la transparencia y la responsabilidad. Dada su naturaleza precisa, el enfoque reduce el espacio para la discrecionalidad administrativa y patrimonial. Las garantas contienen claras definiciones de los derechos y describen a los titulares de los mismos, los acuerdos institucionales, los mecanismos operacionales y las asignaciones presupuestarias.
Dota de poder a los grupos vulnerables al asegurar que tienen acceso a los mecanismos de
reparacin y compensacin. Aumenta su poder de opinin y participacin y brinda la oportunidad de alcanzar un dilogo abierto acerca de las prestaciones sociales. Una definicin
comn y la divulgacin de los derechos permite que los ciudadanos puedan exigir a las instituciones pertinentes su cumplimiento.
Facilita la adaptacin de los beneficios a las condiciones sociales, econmicas y polticas
de cada pas. Las garantas sociales se pueden modificar o renovar sin daar los valores que
defienden, ya que tienen en consideracin aspectos tales como la cultura, la disponibilidad
de recursos o la opinin pblica. Por tanto, las garantas sociales son flexibles y adaptables,
y evitan recaer en solucionesrepetidas, que posiblemente no se adapten a las circunstancias
especficas en las que se han formulado.
Bibliografa
Abramovich, Victor. 2004. Una aproximacin al Enfoque de Derechos en las Estrategias y Polticas de Desarrollo de Amrica Latina, informe presentado en el Seminario: Derechos y Desarrollo en Amrica Latina: un Seminario de Trabajo en Santiago de Chile, el 9 y 10 de diciembre.
2006. Una aproximacin al enfoque de derechos en las estrategias y polticas de desarrollo. Revista de la CEPAL 88 (abril): 3348.
Alston, Philip. 2003. A Human Rights Perspective on the Millennium Development Goals.
Informe preparado para el Millennium Project Task Force on Poverty and Economic Development. http://www.hurilink.org/tools/HRsPerspectives_on_the_MDGsAlston.pdf (ltimo
acceso 19 de febrero de 2009).
Doyal, Len e Ian Gough. 1991. A Theory of Human Need. Nueva York: Guilford Press.
Ferrajoli, Luigi. 2000. El garantismo y la filosofa del derecho. Traducido por G. Pisarello, A.
Estrada y J. M. Daz Martn. Bogot: Universidad Externado de Colombia.
. 2001. Los fundamentos de los derechos fundamentales. Madrid: Editorial Trotta.
. 2004. Derechos y garantas: la ley del ms dbil. Madrid: Editorial Trotta.
Fundacin para la Superacin de la Pobreza. 2007. Garantas sociales para la superacin de la
pobreza en Chile. Documento no publicado, preparado para el World Bank (Banco Mundial),
Washington, DC.
Habermas, Jrgen. 1996. Between Facts and Norms: Contributions to a Discourse Theory of Law and
Democracy. Cambridge, MA (Massachusetts, EEUU): MIT Press.
. 1998. The Inclusion of the Other: Studies in Political Theory. Cambridge, MA (Massachusetts, EEUU): MIT Press.
Moser, Caroline y Andy Norton, con Tim Conway, Clare Ferguson y Polly Vizard. 2001. To Claim
Our Rights: Livelihood Security, Human Rights and Sustainable Development. Londres: Overseas
Development Institute (Instituto de Desarrollo de Ultramar).
Rawls, John. 1971. La teora de la justicia (A Theory of Justice). Cambridge, MA (Massachusetts,
EEUU): Harvard University Press.
Rey Prez, Jos Luis. 2002. Can We Argue for a Human Right to Basic Income? Universidad
Pontificia Comillas, Madrid. http://www.citizensincome.org/resources/Jose%20Luis%20
Rey%20Perez.shtml (ltimo acceso 19 febrero 2009).
Theis, Joachim. 2003. Brief Introduction to Rights-Based Programming. Save the Children,
Estocolmo, Suecia.
United Nations (Naciones Unidas). 2006. Frequently Asked Questions on a Human RightsBased
Approach to Development Cooperation. Nueva York: United Nations (Naciones Unidas).
World Bank (Banco Mundial). 2005. Informe sobre el Desarrollo Mundial 2006: Equidad y Desarrollo. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
CAPTULO 3
Gobernabilidad democrtica y creacin de

instituciones para el desarrollo de polticas
de inclusin social: la experiencia latinoamericana
Estanislao Gacita-Mari, Sophia V. Georgieva y Leonardo Moreno
En los ltimos treinta aos, Amrica Latina ha experimentado amplias reformas polticas, sociales y econmicas como respuesta a un entorno cambiante, tanto en el mbito nacional como
internacional, as como a nuevos riesgos sociales. Aunque las aspiraciones hacia una mejor gobernabilidad democrtica y una mayor equidad social han evolucionado simultneamente, la
lucha de las jvenes democracias latinoamericanas por la estabilidad, la equidad y la inclusin,
contina. En julio de 2008, Jos Miguel Insulza, secretario general de la Organizacin de Estados Americanos (OEA), destac la justicia social como la tarea ms urgente en las agendas de
la poltica social del continente americano. Asimismo, subray que para alcanzar este objetivo
es necesario tomar como referencia democracias ya consolidadas y hacer frente a los retos que
conlleva la globalizacin (Insulza 2008).
Desde mediados de los aos setenta los distintos enfoques de las polticas sociales en la
zona han dejado a un lado el universalismo estatal y han evolucionado gracias a fondos de
inversin social, programas focalizados y, en los ltimos aos, gracias a un acercamiento a
modelos de poltica social ms integradores que promueven la inclusin y la equidad (Tulchin y Garland 2000; Deacon 2005, 2007). Los ltimos planteamientos expuestos hacia una
poltica social ms inclusiva, reconocen que la desigualdad de los grupos ms vulnerables
se ve determinada, no slo por su dbil capacidad financiera y de acceso a servicios bsicos
sino tambin, por un conjunto de barreras sociales, econmicas y polticas que impiden que
puedan liderar su propio desarrollo y superar, de manera efectiva, situaciones de pobreza y
marginacin social. El hecho de que la regin latinoamericana siga presentando los ndices
ms altos del mundo en lo que a desigualdad de ingresos se refiere, y los ms bajos ndices
de movilidad social, incluso tras haber acometido cambios polticos radicales y tras aos de
relativa estabilidad poltica, demuestra que en las sociedades latinoamericanas existen disparidades estructurales que ni el crecimiento econmico ni la estabilidad poltica podrn
revocar por s solas.
48
GOBERNABILIDAD DEMOCRTICA Y CREACIN DE INSTITUCIONES PARA EL DESARROLLO DE POLTICAS 49

DE INCLUSIN SOCIAL: LA EXPERIENCIA LATINOAMERICANA
Este captulo sostiene que la gobernabilidad democrtica es un factor esencial en el fortalecimiento de la equidad social. Sin embargo, este enfoque en valores democrticos debe verse
acompaado con polticas sociales efectivas, diseadas para, a la larga, reducir la desigualdad
en lo que a oportunidades se refiere. Diversas experiencias en el contexto latinoamericano dejan entrever un futuro consenso en este asunto as como una tendencia hacia la institucionalizacin de una poltica social ms integral que permita alcanzar este objetivo. En las pginas
siguientes se discuten los vnculos y las dinmicas de refuerzo mutuo entre la gobernabilidad
democrtica y las polticas sociales inclusivas. As mismo, se identifican algunos de los mayores
retos para la inclusin y la democracia en Amrica Latina. Finalmente, se presentan los medios
institucionales necesarios para sostener un sistema que sea, a la vez, democrtico y equitativo.
El captulo termina con unos ejemplos prcticos y presentando las conclusiones finales.
Gobernabilidad democrtica y polticas sociales

Actualmente, se considera como una evidencia que la cohesin social refuerza la gobernabilidad democrtica. No obstante, se reconoce tambin la relacin inversa: la gobernabilidad democrtica genera cohesin social por s sola. Ambas afirmaciones ponen de manifiesto que la
democracia y el desarrollo social (entendido ste como inclusin social, cohesin y responsabilidad) no deben considerarse aisladamente (vase Banco Mundial 2005).
Kaufmann, Kraay, y Mastruzzi (2008:7) definen la gobernabilidad como las tradiciones e
instituciones, a travs de las cuales se ejerce la autoridad en un pas determinado. Esta definicin engloba tambin los procesos que es preciso seguir para elegir, controlar y sustituir un
gobierno; la capacidad de los gobiernos para formular e implementar polticas slidas de una
manera efectiva; as como el respeto que muestran los ciudadanos y el Estado por las instituciones que rigen las interacciones sociales y econmicas entre ellos1. En este contexto, la gobernabilidad democrtica se establece como la capacidad de una sociedad para gestionarse a s misma
y para tomar decisiones, al mismo tiempo que equilibra las diversas demandas sociales en un
entorno de libertad y justicia.
Tomando como referencia esta definicin, la gobernabilidad democrtica ira ms all de
unas elecciones libres y transparentes y de la responsabilidad gubernamental. Requiere tambin que todos los representantes de la sociedad (ya sean stos polticos, econmicos o sociales) tengan la capacidad de actuar en un sistema que se rija por unas normas determinadas,
as como de participar de manera activa en la definicin de ese marco regulatorio. Permitir a
todos los individuos pertinentes participar e influir en la toma de decisiones en una sociedad
con grandes desigualdades, requiere equidad en trminos de oportunidades bsicas. Es decir,
sera necesario identificar y superar posibles barreras estructurales que pudieran impedir la
participacin significativa de algn grupo concreto de la sociedad. Una de las posibilidades para
lograrlo sera a travs de un modelo de poltica social ms inclusivo y universal; un modelo que
potencie la capacidad individual para comprometerse como ciudadano activo en una sociedad.
El concepto de poltica social puede ser entendido de diferentes maneras. Desde una pers-
pectiva generalista, incluye toda accin organizada racionalmente desde el Estado, la cual persigue fines que afectan a colectivos humanos, ya fuera a nivel individual o grupal. El fin perseguido por la poltica social suele ser la transformacin de la realidad, hacerla transitar desde
una situacin inicial a otra deseada. En ocasiones, se considera que slo involucra a los sectores
sociales (como educacin, salud, y proteccin social); otras veces, se entiende bajo un enfoque
ms transversal, que engloba equidad, redistribucin, justicia social y seguridad laboral, es decir, trminos ms asociados con la poltica econmica. Es ste segundo enfoque el que se presenta en este captulo. En un entorno democrtico, esta visin supondra la determinacin de
la poltica social, a travs de un contrato social negociado entre los diferentes grupos sociales
y fundado en un compromiso entre lo deseable, lo factible y lo aceptable. Este contrato social
velara por el fomento de la igualdad de oportunidades para toda la poblacin en lo referente a
necesidades tan bsicas como alimentacin, habitabilidad, educacin y salud, as como oportunidades laborales, de movilidad social o de participacin poltica. Es indudable que la gobernabilidad democrtica facilita la adopcin de una poltica social integral. Es ms, a la inversa
se cumple la misma relacin: una poltica social integradora refuerza por s sola las bases de la
gobernabilidad democrtica. Esta dinmica recproca pone de manifiesto, por lo tanto, una sinergia fundamental entre la democracia y la poltica social inclusiva.
La implantacin de un gobierno democrtico y la inclusin social se refuerzan a travs de
valores instrumentales y tambin ticos. Diversas experiencias en Amrica Latina y en otros
continentes demuestran que un sistema democrtico puede funcionar sin una poltica social
que satisfaga las necesidades bsicas. A su vez, se observa que las necesidades bsicas pueden
cubrirse de manera efectiva incluso en sistemas no democrticos. Pero, desde una perspectiva
de derechos humanos, el equilibrio entre democracia y poltica social inclusiva es especialmente relevante para aquellos gobiernos que aspiran a respetar, proteger y satisfacer tanto los derechos civiles y polticos como los econmicos, sociales y culturales. Por toda Latinoamrica, se
considera la democracia como la garanta de la libertad poltica y civil. En consecuencia, ha habido importantes avances en los sistemas legislativos nacionales para garantizar los derechos
civiles y polticos. En los ltimos aos, tambin se han realizado esfuerzos para garantizar los
derechos econmicos y sociales de los ciudadanos, y se ha reconocido su importancia en la configuracin futura de la democracia. El informe Latinobarmetro (2008:7) afirma que el significado de democracia en Amrica Latina siempre ha incluido una fuerte dimensin econmica.
Es ahora, tras largos periodos de cambios polticos frecuentes y de numerosas experiencias
autoritarias, que los pases latinoamericanos tienen la oportunidad de generar nuevos pactossociales que promuevan la equidad social y la democracia. A pesar de que los valores democrticos deben an consolidarse y reconocerse como plenamente establecidos en la regin, no hay
duda de que los pases aspiran a implantar modelos democrticos. Los conceptos de derecho y
ciudadana pueden ser instrumentos para alcanzar este fin. Como destac el Secretario General
de la OEA, Jos Miguel Insulza, en relacin a los nuevos programas sociales en Latinoamrica,
la transicin hacia modelos ms democrticos de las polticas sociales se est produciendo al
tiempo que se refuerza el nfasis en los derechos y las obligaciones, tanto de los ciudadanos
como del Estado (Insulza 2008).

Desafos para una poltica social inclusiva en el contexto

latinoamericano
Diversos factores han conducido a resultados insatisfactorios de las polticas sociales implantadas en Amrica Latina. Por ejemplo, periodos de bajo crecimiento econmico, polticas fiscales
inadecuadas, barreras geogrficas, y la falta de un modelo efectivo con el que afrontar la gran
diversidad tnica de la regin con unos recursos pblicos limitados. Se pueden destacar dos
factores concretos que han sido determinantes histricos en la regin: (1) la falta de consenso
sobre el modelo vlido de poltica social entre los diferentes estados; y ms relevante an, la falta de consenso entre diferentes instituciones polticas en el mbito nacional; (2) inestabilidad
poltica y cambios frecuentes de los dirigentes y de los ideales polticos que han obstruido la
sostenibilidad de cualquier reforma social emprendida, a la vez que han impedido el surgimiento de instituciones de poltica social independientes y efectivas.
El principal desafo para el desarrollo de una poltica social inclusiva concreta ha sido, hasta ahora, las diferentes concepciones (vase cuadro 3.1) sobre poltica social y el consiguiente
mosaico de modelos aplicados: subsidiario, focalizado, universalista o hbrido. Como consecuencia, la arquitectura actual de polticas sociales en la regin refleja estos diversos marcos
conceptuales y diferentes estructuras institucionales. Todas coexisten como un gran mosaico
que no necesariamente configura un paisaje comprensible y favorable al desarrollo social. Por
otro lado, los rganos polticos nacionales defienden modelos de poltica social con mayores o
menores compromisos fiscales; y, dependiendo de la cuota de poder que detenten en la administracin, viran las polticas sociales en la direccin de sus intereses. En otras palabras, por lo
general, en la regin latinoamericana, los acuerdos polticos no incorporan contratos sociales
estables y duraderos.
Sin embargo, la experimentacin con diversos enfoques de polticas y programas s ha
conformado una larga lista de lecciones que ayuden a disear mejores polticas sociales en el
futuro. Por ejemplo, los programas de transferencias condicionadas y, ms an, la emergencia
de planes de accin multisectoriales en poltica social (como el Plan de Equidad de Uruguay)
reflejan que se ha comprendido la necesidad de expandir la asistencia estatal a los ciudadanos
ms vulnerables (ms all del sector formal) y de explorar las oportunidades que se presentan
en otras reas.
El segundo gran desafo para el desarrollo de polticas sociales inclusivas en la regin ha
sido el frecuente cambio poltico, que ha frenado la adopcin de reformas sostenibles en el
mbito de la poltica social. Para ser efectivas a largo plazo, las polticas sociales requieren un
compromiso respaldado por un marco legal, una asignacin presupuestaria suficiente y unas
instituciones con un mandato claro de apoyar este compromiso. Debido a la falta de acuerdo y a
la ausencia de continuidad en muchas reas de la poltica social en Latinoamrica, ha resultado
realmente complicado mantener, durante periodos prolongados, compromisos legales, institucionales y fiscales que promuevan la equidad social. Ahora, las sociedades latinoamericanas
se enfrentan a la necesidad de lograr un consenso en derechos universales bsicos, que sea respetado por todo el espectro poltico de tal manera que se asegure la implementacin de una
CUADRO 3.1
Poltica social en Amrica Latina: una perspectiva histrica

Podemos observar diversas etapas en la evolucin de las polticas sociales en Latinoamrica. Cada etapa refleja los condicionantes polticos, ideolgicos y econmicos prevalecientes en el momento. (1) Desde finales del siglo XIX hasta 1930, los
servicios sociales estaban principalmente en manos del sector privado y de las asociaciones civiles de caridad; (2) de 1930 a 1980, periodo ligado a una cada vez mayor
popularidad del modelo de sustitucin de importaciones, al fortalecimiento del
Estado como proveedor de servicios, a un incremento en las cifras de escolarizacin, al declive de las tasas de mortalidad infantil y a una mejora en las condiciones
sanitarias, de acceso al agua y de salubridad; (3) de 1980 hasta los primeros aos de
la dcada de los noventa, se produjo el ajuste estructural que signific la retirada
progresiva del Estado como proveedor de servicios y (4) desde mediados de los noventa hasta la actualidad, periodo en el que la provisin de servicios sociales se caracteriza por la descentralizacin, por una mayor participacin de la sociedad civil
en la prestacin de servicios sociales y por las asociaciones entre los proveedores
pblicos y privados. En este periodo, adems, se han popularizado los enfoques de
programas focalizados y las transferencias monetarias condicionadas.
Sin embargo, ninguno de estos enfoques han logrado eliminar las persistentes
desigualdades que caracterizan la regin. Los programas de bienestar social que
se implantaron en la primera mitad del siglo XX se distinguan por su gran apoyo
a los miembros formales, obviando casi totalmente la asistencia social al sector
informal. Esta tendencia contina hoy da a pesar de los esfuerzos realizados por
ciertas instituciones, para incorporar a los trabajadores informales en sus esquemas de proteccin social.
Los distintos enfoques en polticas sociales adoptados en la regin en el ltimo
siglo, explican algunas de las dificultades a las que la Amrica Latina se ha enfrentado para mantener instituciones polticas ms fuertes. Es muy probable que un
enfoque ms coherente y estable en las polticas sociales tenga mayor repercusin
en el objetivo de reduccin de las desigualdades socioeconmicas a largo plazo.
Fuente: Banco Mundial: 2008: 6
poltica social efectiva y sostenible (similar a la descrita en el captulo 5, sobre la reforma del
sector de la salud en Chile).
La consecucin de un contrato social y un pacto fiscal que persista en el tiempo a pesar
de los cambios polticos, con la flexibilidad necesaria para mejorar cuando se requiera, es un

autntico reto para los gobiernos latinoamericanos. El discurso poltico sobre la necesidad de
polticas e instituciones sociales sostenibles se hace cada vez ms presente, tal y como se manifiesta en la Carta Social de las Amricas y en las cumbres de alto nivel celebradas recientemente
con el fin de discutir las diversas tendencias en poltica social.
Las pginas siguientes, basadas en el trabajo de Sulbrandt (2008), explican los desarrollos
institucionales experimentados en Amrica Latina que estn conformando una perspectiva
multisectorial que promueva, de manera ms activa, la equidad y la inclusin social2.
Institucionalizacin de la poltica social inclusiva en la regin

Las discusiones de los ltimos tiempos sobre la reconciliacin de la economa con la poltica social, de las polticas universales con los enfoques individuales, de la equidad con
la eficiencia, y sobre el papel del gobierno y el del mercado, estn ntimamente ligadas
con el diseo de nuestras instituciones.

Jos Miguel Insulza (2008:5)
En el ltimo siglo, hemos visto como se desarrollaban en Amrica Latina instituciones de poltica social enfocadas a la educacin, la salud o la proteccin social. Sin embargo, su evolucin
en lo que se refiere a democratizacin y al fomento de la equidad universal no se ha producido
hasta casi mediados de la dcada de los noventa. Tras quince aos de un enfoque centrado en
el crecimiento econmico y sin haber mostrado ninguna evidencia satisfactoria de reduccin
de las desigualdades, las sociedades y los gobiernos latinoamericanos se replantearon el diseo de las polticas sociales a mediados de los noventa, concediendo ms importancia a temas
como la inequidad y la exclusin. Previamente, los esfuerzos para aliviar la pobreza extrema se
haban centrado en la creacin de fondos de inversin social. Este enfoque entenda la pobreza
y la vulnerabilidad como una consecuencia transitoria de la falta de ingresos. As, los fondos de
inversin social se destinaban a sectores en pobreza extrema, convencidos de que, al aumentar
sus ingresos, las familias seran capaces de superar las situaciones de marginacin. A comienzos
de los aos noventa, la agenda de poltica social pas a incluir medidas especficas para afrontar
las necesidades de grupos especialmente vulnerables como, por ejemplo, mujeres, nios o minoras tnicas. A finales de esta dcada, y al iniciar el milenio, emergieron innovadores enfoques
de poltica social que abordaban directamente las causas de la desigualdad y la exclusin.
Las crticas ms tempranas relativas a las polticas de ajuste estructural de finales de los
ochenta y comienzos de los noventa iban dirigidas especficamente al dbil diseo institucional de los sectores sociales, ya que no eran capaces de satisfacer las necesidades propias de una
economa de mercado ni de velar por la igualdad de oportunidades entre los grupos ms pobres
y excluidos y el resto de la poblacin (Sulbrandt 2008). Cada Estado requera un cuerpo institucional fuerte que fuera capaz de negociar con los ministerios de Economa y Hacienda con el
fin de alcanzar acuerdos equilibrados entre el crecimiento econmico y la sostenibilidad fiscal,
y, a su vez, asegurar el cumplimiento de las responsabilidades pblicas en cuestin de derechos

bsicos y oportunidades para todos los ciudadanos.
Una vez detectadas estas deficiencias institucionales, muchos pases latinoamericanos han
creado, en los ltimos cinco aos, ministerios de desarrollo social o agencias equivalentes con
funciones intersectoriales. El establecimiento de estas entidades ha reforzado en gran medida
la capacidad tcnica del Estado para disear y evaluar las polticas sociales puesto que, al mismo
tiempo de su creacin, se fijaron objetivos relevantes, se generaron indicadores y se desarrollaron sistemas de informacin, control, seguimiento y evaluacin. Adems, se aprovecharon
estas instituciones para canalizar, de forma ms exhaustiva, los estudios, los conocimientos y
las propuestas sobre el diseo de polticas sociales ms inclusivas, con el objetivo de lograr una
mayor repercusin en la toma de decisiones.
Segn Sulbrandt (2008), en la actualidad se pueden identificar principalmente dos clases
de acuerdos institucionales en la regin: (1) aquellos en los que el desarrollo de polticas sociales est dirigido por una agencia coordinadora central, ya sea un ministerio de desarrollo social
(como en Argentina, Paraguay o Uruguay), un ministerio de planificacin (como en Chile) o
una entidad similar; y (2) aquellos que carecen de una institucin coordinadora de alto nivel,
bien sea porque esta institucin fue establecida y posteriormente reformada (Bolivia o la Repblica Bolivariana de Venezuela) o porque las responsabilidades del desarrollo social estn
repartidas entre diferentes agencias y secretaras, como en Guatemala o Mxico, o estn asignadas a un gabinete social multisectorial, como en Panam.
Con la creacin de ministerios de desarrollo social se sentaron las bases legales e institucionales necesarias para coordinar las polticas de desarrollo social. Se logr alcanzar, adems, un
crecimiento de capacidades tcnicas y profesionales en temas de poltica social en todo el mbito nacional. Bajo una gestin adecuada, los ministerios de desarrollo social pueden dirigir redes
de actividad multisectoriales, dirigidas a promover la inclusin social, y pueden crear canales
de comunicacin efectivos entre la sociedad civil organizada y el gobierno. Los ministerios de
planificacin, como en el caso de Chile, Colombia y Costa Rica, han desarrollado tambin una
alta capacidad tcnica y profesional, para formular e implementar polticas y programas sociales en coordinacin con otras entidades del sector. Las dos clases de ministerios ya cuentan con
una dilatada experiencia en las transferencias condicionadas y otros programas de proteccin
social (Sulbrandt 2008).
En otros pases, como Bolivia o la Repblica Bolivariana de Venezuela, las agencias de poltica social se crearon con carcter nacional pero han sufrido diversas reformas desde su instauracin. En Bolivia, la poltica social depende directamente del Ministerio de Planificacin
del Desarrollo (creado en 2006), que es adems responsable de aceptar y administrar la ayuda
exterior. En la Repblica Bolivariana de Venezuela, la poltica social se asign formalmente al
Ministerio del Poder Popular para las Comunas y Proteccin Social (establecido en 2005), pero
sus cometidos han sido continuamente modificados (Sulbrandt 2008).
Dentro de este segundo grupo de estados, se encuentran tambin aquellos que gestionan
los diferentes programas sociales, a travs de secretaras sociales o agencias afiliadas, normalmente, a los ministerios de educacin, salud, alimentacin o incluso a los ministerios de la fa-

milia o de la mujer. En este subgrupo, la capacidad de liderazgo y coordinacin de las polticas

sociales es, generalmente, dbil. Numerosos programas dependen directamente de la Oficina
del Presidente o, como en Guatemala, de la Secretaria de Obras Sociales de la Esposa del Presidente de la Repblica. En estos casos, la base institucional para la planificacin de la poltica
social est menos consolidada. Se puede interpretar, de esta manera, que este tipo de entidades
son menos sostenibles, ya que su fundamento jurdico es ms dbil que la de un ministerio y sus
actividades pueden interrumpirse de manera inmediata por un cambio de gobierno.
En Ecuador, desde 2007, la estructura institucional para cuestiones de poltica social se
ha vuelto an ms compleja al contar con dos ministerios competentes, el Ministerio de Coordinacin de Desarrollo Social y el Ministerio de Inclusin Econmica y Social, y un Gabinete
Social con cometidos intersectoriales. El papel de este gabinete se revela fundamental puesto
que tiene la potestad de aprobar y decidir las polticas sociales. En otros pases, el gabinete
social se perfila ms como un espacio de negociacin entre sectores, pero no siempre tiene
poder de decisin.
En conjunto, las instituciones de poltica social latinoamericanas han vivido un intenso
proceso de consolidacin y reforma debido a los distintos enfoques econmicos y polticos de
los ltimos veinte aos. En ocasiones, en vez de reconducir los procesos de cambio de las polticas sociales, se han reformado repetidamente estas instituciones conforme a diferentes tendencias. En los ltimos cinco aos, la aparicin de eficientes instituciones de poltica social ha
contribuido a una mejor planificacin intersectorial en reas de inclusin social y a promover
las oportunidades para los grupos ms vulnerables.
La evolucin de estas instituciones en la ltima dcada, muestra un compromiso cada
vez mayor para fomentar la equidad y la justicia social. Sin embargo, todava no se ha podido
comprobar el impacto y sostenibilidad de las instituciones ms recientes. Para ser verdaderamente efectivas a largo plazo y poder cumplir con sus compromisos sociales, estos gabinetes,
ministerios o instituciones equivalentes deben tener potestad para tomar decisiones, as como
competencias presupuestarias. Tambin se requiere flexibilidad y capacidad de trabajo con organismos no gubernamentales, de los sectores pblicos, privados o civiles, para canalizar las
propuestas innovadoras de stos y someterlas a debate poltico, as como para mantener y potenciar el dilogo sobre las polticas sociales. El objetivo prioritario para una institucin con
estas responsabilidades es lograr un contrato social, que est respaldado por todos o la mayora
de los representantes sociales y polticos.
Merece una mencin especial la funcin desempeada por las agencias no gubernamentales, como la organizacin chilena Fundacin Superacin de la Pobreza o el Instituto para Investigacin y Desarrollo Social de Uruguay, a la hora de desarrollar propuestas y de promover el
dilogo sobre polticas sociales innovadoras. Este tipo de agencias, que combinan la experiencia profesional con enfoques no partidistas, disfrutan de la posicin adecuada para disear propuestas viables, para mejorar las polticas sociales y fomentar el entendimiento de las mismas,
a travs de todo el espectro poltico y de las distintas comunidades. Facilitar la participacin de
este tipo de agencias en el dilogo poltico puede resultar muy beneficioso para las autoridades
encargadas del desarrollo social.
Lecciones aprendidas y conclusiones

Mientras en Amrica Latina continan evolucionando los procesos de gobernabilidad democrtica y se desarrollan los distintos enfoques de polticas sociales, es importante recordar las
lecciones que la variada historia poltica y econmica de la regin nos ofrece. En este captulo
se presenta el incipiente acuerdo alcanzado en Amrica Latina, en el que se pone de manifiesto
que la poltica social debe centrarse en cuestiones de equidad e inclusin y no slo contemplar
medidas de reduccin de la pobreza. Tambin se ha destacado que una nueva y mejor poltica social implica una responsabilidad compartida entre el Estado y los ciudadanos dentro de
un marco consensuado de derechos y deberes. Los gobiernos latinoamericanos han realizado
considerables esfuerzos para consolidar la gobernabilidad democrtica y los derechos civiles
y polticos. Es la hora de dedicar similares esfuerzos al fortalecimiento de la inclusin social y
asegurar el respeto y la consecucin de los derechos econmicos, sociales y culturales.
En general, los estados latinoamericanos deben an disear los procesos que definan e implanten de la mejor manera posible, las reformas polticas con carcter social conforme a las
necesidades y prioridades de la sociedad y en funcin de una capacidad fiscal limitada. Dado
que los pases necesitan asegurar la continuidad de los enfoques polticos y su sostenibilidad a
pesar de los cambios de gobierno, los dos objetivos que aseguran el futuro de la poltica social
en la regin son: (1) alcanzar compromisos slidos a largo plazo sobre las polticas y programas,
que puedan disminuir las barreras existentes y dar oportunidades a los grupos ms vulnerables,
y (2) establecer instituciones sociales fuertes que luchen por alcanzar la inclusin social y poltica en un mbito multisectorial.
Los estados latinoamericanos se encuentran en diferentes etapas respecto al logro de estos
objetivos. El denominador comn es, sin embargo, la necesidad de ampliar las fronteras de la
ciudadana, de manera que toda la poblacin pueda participar activamente en la sociedad. Se requieren tambin esfuerzos para identificar y eliminar los posibles obstculos que impidan esta
participacin. Para alcanzar este ltimo objetivo, es necesario que la sociedad (representantes
polticos y no polticos incluidos) establezca umbrales de ciudadana. Referirnos a los umbrales de ciudadana, nos lleva inexorablemente a reflexionar los derechos fundamentales de cada
ciudadano y las garantas que existen para poderlos realmente ejercer.
El enfoque de garantas sociales defendido en este libro, sugiere un posible marco para el establecimiento de estos umbrales de ciudadana, que permita el ejercicio de los derechos fundamentales y el diseo de polticas y programas que los sustenten. En el contexto particular de
cada pas, el enfoque de garantas sociales requiere la definicin de unos derechos universales
que la sociedad, como un todo, se compromete a proteger y satisfacer. Se hace necesario tambin definir el papel y las obligaciones de cada uno de ellos (ciudadanos, Estado e instituciones
implicadas), para que cualquier individuo que lo requiera pueda disfrutar de estos derechos.
En este libro, se utiliza el enfoque de las garantas sociales para establecer un marco de anlisis que permita a los representantes polticos, a los trabajadores del desarrollo y a los investigadores evaluar los ltimos progresos de las polticas, as como las deficiencias a la hora de
satisfacer estos derechos fundamentales. Adicionalmente, como se demuestra en el caso de la

poltica de salud chilena, el enfoque de garantas sociales puede tambin utilizarse como punto
de partida en el diseo de programas especficos, que fomenten de manera efectiva la equidad
en la provisin de servicios.
Notas
1. Los autores definen seis dimensiones de gobernabilidad: (1) voz y rendicin de cuentas, (2)
estabilidad poltica y ausencia de violencia, (3) gobierno efectivo eficiencia gubernamental,
(4) calidad regulatoria, (5) estado de derecho y (6) control de la corrupcin, en el que se incluye el control del Estado por minoras selectas para satisfacer intereses privados.
2. Encuentros representativos que incluyen la Segunda Reunin Ordinaria de la Comisin Interamericana de Desarrollo Social (CIDES), celebrada en Washington DC los das 22 y 23 octubre de 2007; Primera Reunin de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social de la
OEA, que tuvo lugar en Reaca, Chile, del 8 al 10 de julio de 2008; el Taller Internacional de
Consulta Tcnica Desafos de las Polticas de Desarrollo Social en Amrica Latina y el Caribe convocado por el Banco Mundial y llevado a cabo los das 4, 5 y 6 de junio de 2008 en
Asuncin, Paraguay.
Bibliografa
Deacon, Bob. 2005. From Safety Nets Back to Universal Social Provision: Is the Global Tide
Turning? Global Social Policy 5 (1): 1928.
. 2007. Global Social Policy & Governance. Beverly Hills, CA (California, EEUU): Sage Publications.
Insulza, Jos Miguel. 2008. Sesin inaugural de la Primera Reunin de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social de la Organizacin de Estados Americanos, que tuvo lugar en Reaca, Chile, del 8 al 10 de julio de 2008. http://www.sedi.oas.org/ddse/english/cpo_desoc_minist.
asp#_Hlk4 (ltimo acceso 23 de marzo de 2009).
Kaufmann, Daniel, Aart Kraay y Massimo Mastruzzi. 2008. Governance Matters VII: Aggregate and Individual Governance Indicators, 19962007.Policy Research Working Paper 4654,
World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
Latinobarmetro. 2008. Informe 2008. Santiago, Chile: Corporacin Latinobarmetro. http://
www.latinobarometro.org/docs/INFORME_LATINOBAROMETRO_2008.pdf (ltimo acceso
23 marzo de 2009).
Sulbrandt, Jos. 2008. La institucionalizacin de la poltica social. Presentacin en el Taller
Internacional de Consulta Tcnica Desafos de las Polticas de Desarrollo Social en Amrica

Latina y el Caribe convocado por el Banco Mundial y llevado a cabo los das 4, 5 y 6 de junio de
2008 en Asuncin, Paraguay.
Tulchin, Joseph S. y Allison M. Garland, eds. 2000. Social Development in Latin America: The Politics of Reform. Boulder, CO (Colorado, EEUU): Lynne Rienner.
World Bank (Banco Mundial). 2005. Empowering People by Transforming Institutions: Social Development in World Bank Operations. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
. 2008. Realizing Rights through Social Guarantees: An Analysis of New Approaches to Social
Policy in Latin America and South Africa. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
CAPTULO 4
Poltica social integral para una

globalizacin inclusiva y sostenible
Steen Lau Jorgensen y Rodrigo Serrano-Berthet
Mundialmente, se concede cada vez ms importancia al papel que desempea la poltica social,
para promover una globalizacin inclusiva y sostenible. Un enfoque holstico de poltica social,
en coordinacin con la poltica econmica, fortalece el crecimiento econmico sostenible e inclusivo y garantiza el bienestar. Este cambio de paradigma es defendido por un grupo de economas emergentes y en transicin, que han logrado introducir reformas integrales focalizadas en
la cohesin social y el desarrollo sostenible. La principal novedad de estas reformas es que no
se enfoca la poltica social como un paliativo a los efectos de la poltica econmica, sino que se
establece un acuerdo entre ciudadanos y Estado, que sienta las bases para la consecucin de un
desarrollo coherente.
Actualmente, se confa en que la globalizacin ample las oportunidades, gracias a la transferencia de ideas, de capitales y al aumento de los flujos comerciales. Sin embargo, los beneficios y los riesgos de la globalizacin no se distribuyen de manera equitativa. Las personas mejor
informadas y cuya situacin econmica es ms solvente disponen de ms oportunidades para
obtener beneficios, mientras que los ciudadanos con bajos ingresos, o los trabajadores de sectores menos preparados para afrontar la globalizacin, sufrirn ms las consecuencias negativas.
A su vez, se pone de manifiesto que el viejo modelo de estado del bienestar, en el que el Estado
acta como el nico proveedor de servicios, ya no es sostenible. Con la creciente apertura de las
economas nacionales, la capacidad de los gobiernos para fijar impuestos y redistribuir beneficios se revela cada vez ms limitada.
Sin embargo, los sistemas basados totalmente en el mercado tienden a aumentar la desigualdad y a poner a prueba la estructura social, lo que implica, por lo tanto, la aniquilacin de
las oportunidades de un crecimiento sostenido1. Y lo que es ms relevante an, la globalizacin
no afecta slo al mbito econmico, sino que transforma tambin las estructuras sociales y
polticas y crea, por tanto, mayores oportunidades, pero tambin mayores riesgos, que son, de
nuevo, desigualmente distribuidos.
59
Estas tendencias exigen ampliar el concepto de poltica social y crear un contrato social
ms integral, pasando de un modelo en el que la provisin de los servicios sociales a los colectivos ms necesitados (personas mayores o discapacitadas) es responsabilidad estatal, o se realiza a travs del mercado, a un modelo de contrato entre el Estado y los ciudadanos que implique
derechos y responsabilidades para ambas partes. Se diluyen, de esta manera, las fronteras entre
la poltica econmica y la social al reformular las funciones y la arquitectura tradicional de las
instituciones. A pesar de que este debate est muy presente en el seno de la Organizacin para
la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE), son los pases con economas emergentes
y en transicin los que ms han asimilado estos conceptos. Con la adopcin de un modelo que
encaje en un mundo globalizado, estos pases podran aventajar a los estados que habitualmente componen la OCDE.
La figura 4.1 ilustra, de manera simple, un marco de anlisis de la poltica social en un mundo
globalizado. Puesto que los bienes, los servicios, los capitales, las personas y las ideas comienzan a circular libremente, es esencial, para lograr un crecimiento sostenible e inclusivo, crear
un espacio social enmarcado por tres conceptos: inclusin, cohesin y rendicin de cuentas.
La inclusin permite a la poblacin disfrutar de los beneficios de la globalizacin y del crecimiento econmico. La cohesin es fundamental para reestructurar la economa sin causar inconvenientes, dentro de un marco comnmente acordado. Finalmente, la rendicin de cuentas
asegura una relacin de confianza entre los ciudadanos y el Estado; un Estado al que se le paga
y que provee servicios. Las reestructuraciones econmicas podrn llevarse a cabo slo a travs
de un contrato social fuerte.
Figura 4.1 Marco de anlisis de la poltica social globalizada
Globalizacin de los flujos
ivo
lus
nta
s
nd
ec
ue
M
y s odo
os s d
ten e
Re
ibl vida
nd
es in
ici
Instituciones y rendicin de cuentas

Personas e ideas
Fuente: Banco Mundial 2005c
Servicios
Bienes
Inclusin
ral
ltu
cu
ly
cia
so n
in si
rac Cohe
eg
Int
Financiamiento
POLTICA SOCIAL INTEGRAL PARA UNA GLOBALIZACIN INCLUSIVA Y SOSTENIBLE 61
Las medidas tradicionales en poltica social son partes esenciales de este contrato. Las redes
de proteccin son necesarias para asegurar que los trabajadores estn dispuestos a aceptar unas
condiciones de trabajo ms flexibles, de tal manera que la economa siga siendo competitiva. La
seguridad econmica de la gente mayor es un componente muy importante para la inclusin, as
como la remuneracin de aquellos que contribuyeron a crear el marco actual de bienestar. Adicionalmente a estas medidas sociales, es importante establecer una gama ms amplia de garantas de derechos de tal forma que los ciudadanos puedan afrontar inversiones con grandes probabilidades de beneficio pero que tambin conlleven mayores riesgos. Este tipo de inversiones les
permitira beneficiarse del proceso de la globalizacin y por tanto, participar de un crecimiento
econmico sostenible. Por ejemplo, una poltica social integral garantizara el acceso a una serie
de servicios provistos a travs de entidades pblicas o privadas (como transporte, asistencia sanitaria o derechos de propiedad), como parte del acuerdo entre el Estado y los ciudadanos. Este
acceso permitira a los individuos y a las empresas embarcarse en actividades en condiciones de
mercado libre, ya que cuentan con una mayor capacidad para asumir riesgos y tienen asegurados
estos servicios mnimos. Mayores riesgos podran representar mayores beneficios, lo que genera
un crculo virtuoso de crecimiento y estabilidad. Sin embargo, sin estas condiciones, los mayores
riesgos de la globalizacin podran obligar a los ciudadanos y a las empresas a decantarse por estrategias ms seguras para protegerse en caso de que ocurra una catstrofe; y, por tanto, limitara
su capacidad de embarcarse en actividades con mayor riesgo y mayor beneficio.
Existen evidencias histricas de que incluso economas pequeas, y con escasez de recursos, mejoran con la apertura de los mercados, siempre y cuando estas economas dispongan de
polticas sociales integrales que aseguren las necesidades bsicas de la poblacin (Holanda es
un buen ejemplo). Estas evidencias se observan sobre todo en Europa, por lo que es importante
examinar el caso de pases no-Europeos, ya que cuentan con instituciones y costumbres socioeconmicas diferentes.
Polticas sociales integrales basadas en la ciudadana

Una poltica social integral no comprende solo los sectores tradicionalmente protegidos (salud, educacin y redes de proteccin), sino que tambin se ocupa de la dimensin social de todos los sectores que afectan al bienestar. La actividad poltica se enfoca desde una perspectiva
de derechos de ciudadana y justicia social.
Componentes, origen e implicaciones de la poltica social integral
Hay dos componentes principales en la definicin de una poltica social integral: (1) cubre una
gran variedad de sectores (adems de los sectores tradicionales) para ofrecer una amplia gama
de garantas o de condiciones mnimas; (2) usa el enfoque de la justicia social y de ciudadana
(derechos y responsabilidades) para evaluar los cambios sociales. La poltica social se valora en
funcin de la mejora alcanzada en la justicia social conforme a los cambios propuestos; en fun-
cin de si mejora el concepto de justicia social y, por tanto, dependiendo de si refuerza el pacto
social o no. En otras palabras: es la poltica inclusiva?, refuerza la cohesin?, rinden cuentas
las instituciones implicadas?
Para los sectores sociales tradicionales, un enfoque integral comprende los aspectos clave
de justicia social. En temas de salud y educacin, el fundamento del pacto social es la igualdad
de acceso y provisin de servicios bsicos a todos los beneficiarios, sin establecer quin debe
proveer el servicio ni como se financia. Como parte del pacto social, los Estados deben garantizar a todos los ciudadanos el acceso a estos servicios. Esto se har a travs de una provisin
pblica, financiamiento o disposiciones legales. La igualdad de acceso, la siempre reclamada
eficiencia, la economa poltica y una definicin clara y precisa de la normativa se convierten en
cuestiones primordiales.
Adems de salud y educacin, las polticas sociales tradicionales cubren las redes de proteccin
(asistencia social y subsidios); es decir, programas de transferencias no contributivas focalizados
en colectivos vulnerables o en situacin de pobreza (ver cuadro 4.1). Algunos ejemplos incluyen:
Transferencias condicionadas o cheques de comida, concedidos en funcin de los ingresos
percibidos o de manera categrica (como las prestaciones por hijos a cargo, o las pensiones
sociales)
Transferencias en especies. Las ms habituales son los programas de comida en las escuelas
o las subvenciones para madres e hijos.
Subsidios de precios dirigidos a familias desfavorecidas; normalmente sobre los alimentos
o la electricidad.
Empleos en obras pblicas que requieren mucha mano de obra, a veces denominados programas de trabajo.
Trasferencias condicionadas, en efectivo o en especies, que se ofrecen a las familias desfavorecidas siempre y cuando cumplan unas condiciones especficas en cuestiones relacionadas
con la educacin o la salud.
Exoneracin de pago en servicios bsicos, como salud, escolarizacin, suministros pblicos
o transporte.
La poltica de proteccin social del Banco Mundial pone de manifiesto que, para permitir
que las personas pobres sean ms capaces de enfrentarse a situaciones de riesgo, es esencial la
existencia de una red de proteccin (Banco Mundial 2001b). Si lo analizamos desde el prisma de
la justicia social, los criterios que se aplican para otorgar los beneficios se pueden evaluar segn
la eficacia con la que se asegure un enfoque de ciudadana, a travs del cual cada ciudadano tiene
acceso garantizado a ciertos servicios conforme a las normativas estipuladas. Esto no significa
que todos los ciudadanos vayan a recibir las mismas compensaciones, sino que cada individuo
tiene derecho a un servicio concreto ante situaciones similares. Por ejemplo, todo el mundo tiene derecho a una pensin por invalidez si se les declara discapacitados; y todo el mundo tiene
derecho a una pensin por jubilacin que garantice una vida digna, independientemente del gnero, etnia o situacin laboral.
CUADRO 4.1
Cuatro funciones esenciales desempeadas por las redes de proteccin:

Las redes de proteccin pueden favorecer el logro de cuatro objetivos que forman
parte integral de los planes de reduccin de pobreza y gestin del riesgo:
1. Las redes de proteccin pueden tener impactos inmediatos en la reduccin de desigualdades y pobreza, especialmente en casos de pobreza extrema. Como mnimo, las redes
de proteccin pueden lograr la supervivencia ante una situacin de penuria o, al
menos, conseguirn que las situaciones de pobreza sean ms llevaderas gracias a
las transferencias que se destinan a la gente ms pobre. Segn un principio bsico
de la economa, en un estado de bienestar que valora ms el bienestar de los ms
pobres que el de los no tan pobres, la sociedad se ver ms beneficiada si una persona desfavorecida recibe un ingreso extra de $1, que si es una persona rica la que
lo recibe.
2. Las redes de proteccin permiten que los hogares realicen mejores inversiones en su futuro. Las redes de proteccin pueden compensar los fallos del mercado crediticio,
de manera que los hogares aprovechen las oportunidades de inversin que, de lo
contrario, perderan; ya sean inversiones en el capital humano de sus hijos o en las
oportunidades para mejorar su medio de vida.
3. Las redes de proteccin ayudan a que los hogares puedan enfrentar mejor los riesgos.
Cuando las familias (especialmente las familias pobres) se enfrentan a situaciones de reduccin en sus activos o en sus ingresos, en ocasiones, se ven obligadas a
recurrir a estrategias de supervivencia que las perpetan en situacin de pobreza.
Por ejemplo, existen evidencias claras de que las familias que sufren crisis a corto
plazo pueden verse obligadas a reducir su presupuesto en alimentacin o la escolarizacin de sus hijos, con el consiguiente deterioro nutricional y la degeneracin
de su estado de salud, efecto, por cierto, ms comn que el abandono escolar. Ante
situaciones de graves riesgos, los hogares pueden optar por formas de ganarse la
vida que reducen aun ms sus ingresos. Una red de proteccin adecuada podra
prevenir este tipo de elecciones, ya que pueden derivar en que los hogares se vean
atrapados en una espiral de pobreza.
4. Las redes de proteccin ayudan a que los gobiernos desarrollen y conserven polticas
slidas. Facilitan tanto los cambios macroeconmicos como los estructurales dirigidos a mantener las tasas de crecimiento econmico. Este planteamiento res-
ponde a una lgica intuitiva: habr menos oposicin ante las reformas si existen
mecanismos para compensar a los perjudicados y para atender a los pobres, que
normalmente se ven ms afectados ante circunstancias negativas. Una menor oposicin a las reformas permite establecer una poltica macroeconmica adecuada y
favorece el crecimiento (Rodrik 1997). Las redes de proteccin tambin reducen
los costos asociados a graves desigualdades, ya que las disminuye a corto plazo. Los
programas de transferencias favorecen, tanto directa como indirectamente, la reduccin de las desigualdades al iniciar un crculo virtuoso que genera instituciones
ms inclusivas, mejores polticas y mayor crecimiento.
Fuente: Grosh et al. 2008, y las fuentes citadas en el texto.
Una poltica social integral implica tambin la aplicacin de estos mismos criterios sobre
otras reas de la poltica pblica. Estn los mercados laborales enfocados a fomentar prcticas
no discriminatorias? Las polticas de transporte favorecen un acceso igualitario a los medios de
transporte pblicos? Respetan las polticas de desarrollo urbano los derechos de propiedad de
todos los ciudadanos, incluyendo a los pobres? Generan las polticas financieras distorsiones
que discriminan a los pequeos propietarios? Estn los suministros pblicos regulados de manera justa y transparente para permitir un acceso ptimo y asequible para todos? El bienestar
de los individuos y de las familias incluye diversas reas que no se consideraban en la definicin
tradicional de la poltica social. La relacin entre los individuos y el Estado comprende todas las
reas de la poltica estatal y de la provisin de servicios, por lo que el pacto social entre el Estado
y los ciudadanos debe asegurar que todas las regulaciones y polticas tienen en consideracin
asuntos relativos a la justicia social y la equidad. Adems de las implicaciones de progreso en
la poltica social, puede resultar mucho ms eficiente ajustar la regulacin de, por ejemplo, los
mercados elctricos, de manera tal que se consiga un acceso universal y ms asequible en lugar
de redisear y aumentar los impuestos, con el objeto de garantizar la igualdad de acceso a travs
de subsidios destinados a los ms desfavorecidos y a los ancianos.
El consenso emergente: una aproximacin a la poltica social integral basada en los derechos
Adems de cubrir aspectos no comprendidos por las redes de proteccin social tradicionales y
de asegurar la igualdad de oportunidades en beneficio de los individuos (en el nivel micro), una
poltica social integral tambin debe atender los niveles meso y macro de la sociedad promoviendo las siguientes condiciones:
Equidad en las reformas institucionales y administrativas para favorecer a los diferentes
grupos (nivel meso)
Integracin social horizontal y vertical para beneficiar a la sociedad en su conjunto (nivel
macro)
El pacto social funcionar si se aseguran las mismas oportunidades de participacin poltica. Slo cuando los diferentes grupos obtengan la capacidad para influir en la actividad poltica
y obtener resultados, se considerar que las polticas resultantes son justas y ecunimes. Esto
significa que el proceso poltico tiene que estar abierto a los ciudadanos, con el fin de asegurar
que las opiniones tomadas en cuenta no sean slo las de los ms poderosos. De forma similar,
las buenas polticas sociales deben promover la integracin vertical y horizontal, as como la
movilidad social, para que todo el mundo tenga la oportunidad de lograrlo. Si hay grupos o
individuos que se sienten excluidos y que no pueden disfrutar de los beneficios de la globalizacin y del crecimiento nacional, la apropiacin de las polticas ser limitada y existe el riesgo de
romper la cohesin social, lo que puede causar malestar social. En pases menos desarrollados,
estas circunstancias pueden desembocar en conflictos violentos; en pases de mayores ingresos, pueden conducir a conflictos sociales, delincuencia o marginacin de grupos clave que no
estaran ni capacitados ni dispuestos a contribuir al progreso nacional.
Diversas economas emergentes han iniciado la implantacin de polticas sociales integrales, o, dicho de otra manera, un enfoque de derechos en la poltica social. Estas reformas implican
la puesta en marcha de una serie de instituciones y polticas en el seno de la sociedad que aseguren el acceso a unos servicios mnimos razonables a todos los ciudadanos (ver captulo 2 de esta
obra; Banco Mundial 2007). Generalmente, este enfoque incorpora los siguientes elementos:
Definicin y divulgacin de los derechos, prestaciones y normativas de tal manera que los
ciudadanos puedan responsabilizar a los polticos as como a los proveedores del correcto
suministro de los servicios.
Disponibilidad de mecanismos de reparacin para los ciudadanos que no pueden disfrutar
de ciertas prestaciones o de condiciones sociales mnimas.
Compromiso universal para la provisin y aplicacin equitativa de los derechos, prestaciones y normativas.
Algunos de los ejemplos que mejores resultados han obtenido se pueden encontrar en pases en vas de desarrollo, de bajos y medios ingresos, como Chile, India o Sudfrica.
Este nuevo consenso para la adopcin de este enfoque integral basado en los derechos est
en proceso desde hace ms de una dcada y se desprende de los diez principios elaborados en la
Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, que tuvo lugar en Copenhague, Dinamarca, en 1995.
La Comisin sobre la Seguridad Humana de las Naciones Unidas identifica tres elementos fun-
damentales de la seguridad humana: supervivencia, medios de vida y dignidad; que pueden ser
expresados como tres tipos de libertad: libertad frente al miedo, libertad para vivir sin miseria y
libertad para vivir con dignidad (Jorgensen 2006).
CUADRO 4.2
Nuevas fronteras en la poltica social

Destacados pensadores en poltica social (acadmicos, analistas polticos, profesionales del sector y polticos de pases desarrollados y en desarrollo) se reunieron
en Arusha, Tanzania, en diciembre de 2005 con el fin de debatir cmo promover
y ampliar las polticas sociales existentes mediante una mayor atencin al empleo
(medios de vida), a la integracin social y a las instituciones. Se identificaron tres
nuevas fronteras en la poltica social:
1. Repensar a los beneficiarios como ciudadanos: es decir, polticas que reconozcan y
promuevan los derechos universales y las responsabilidades de los ciudadanos y
fortalezcan sus capacidades para exigir esos derechos. Algunos de los ejemplos
ms efectivos sobre el progreso de los derechos de los ciudadanos los vemos en las
alianzas entre el segmento ms pobre y el resto de segmentos de la sociedad, lo que
sugiere que destinar los recursos pblicos slo a los pobres no es siempre la forma
ms efectiva de concederles poder y de reforzar sus capacidades.
2. Reforzar y favorecer un estado que sea accesible, receptivo y responsable: lo que se
refiere a la aplicacin universal de los principios de un estado de derecho y a la promocin de la igualdad de derechos bajo un marco legal para todos los ciudadanos.
Las declaraciones de derechos universales deben, en cualquier caso, ir acompaadas de instituciones legtimas, efectivas y responsables que lleven a cabo la formulacin y la implantacin de las polticas, as como un riguroso seguimiento de los
resultados. Esto implica el reconocimiento del multiculturalismo como una fortaleza para la sociedad y el apoyo a polticas que tengan en cuenta la diversidad para
lograr la consecucin de los derechos universales. Tambin supone reconocer la
importancia de las relaciones de poder y la creacin de mecanismos institucionales
que puedan compensar las desigualdades de poder existentes.
3. Fortalecer la capacidad del Estado para movilizar los ingresos de sus ciudadanos y disminuir la dependencia de la ayuda externa. La movilizacin de recursos nacionales
es la manera ms efectiva de asegurar la apropiacin ciudadana y la rendicin de

cuentas por parte del Estado y, adems, garantizar la sostenibilidad. Requiere la
creacin de un entorno propicio ms slido y la disponibilidad de recursos suficientes para lograr un desarrollo acelerado. La comunidad internacional (donantes, gobiernos, organismos internacionales y sector privado) debern ser partcipes y favorecer estos procesos.
Fuente: Banco Mundial (http://go.worldbank.org/GVLVLLV790 [ltimo acceso 27 de marzo de 2009]).
En diciembre de 2005 en Arusha, Tanzania, el Banco Mundial celebr una conferencia sobre
las nuevas fronteras de la poltica social para conmemorar el dcimo aniversario de la Cumbre
sobre Desarrollo Social2. Durante la conferencia, los participantes alcanzaron un acuerdo acerca de las tres reas clave que se pueden considerar las nuevas fronteras en la poltica social (ver
cuadro 4.2). Un acuerdo similar surgi a raz de las conversaciones mantenidas entre los gobiernos de Finlandia y Suecia, en las que participaron expertos en polticas sociales y de empleo
de diversos gobiernos, organizaciones de la sociedad civil e institutos de investigacin del Sur
y el Norte global, as como de organismos internacionales. Estas reuniones tuvieron lugar en
Kellokoski y Estocolmo en Noviembre de 2006 (Wiman, Voipio y Ylnen 2007).
Diferentes puntos de partida: regmenes de bienestar en el mundo

La adopcin de una poltica social integral basada en el enfoque de derechos no implica que todos los pases del mundo deban adoptar el mismo conjunto de polticas y los mismos mecanismos para la provisin de servicios. Cada pas seguir sus propias pautas. Los puntos de partida
sern diferentes, aunque el objetivo final debera ser el mismo: bienestar asegurado oficialmente para toda la poblacin. En otras palabras, esto podra describirse como universalismo de los
fines y relativismo en los medios. El logro de un bienestar asegurado formalmente (caracterizado por ser individual, garantizado, impersonal, cuyos derechos judiciales no estn ligados a
la riqueza, el gnero, el estatus social o cualquier otra caracterstica similar) supone la manera
ms efectiva de satisfacer las necesidades humanas universales.
Regmenes de bienestar es el trmino utilizado para caracterizar los diferentes puntos de
partida de cada pas o regin del mundo. Se definira como los acuerdos sistmicos, a travs de los
cuales la poblacin logra seguridad de sustento, las de sus hijos, descendientes y ancianos. Implica, por
un lado, la relacin entre una serie de derechos y, por otro, el cumplimiento de las obligaciones deriva-
das. La manera en la que esta relacin toma forma es un resultado histrico, que refleja la interrelacin
en diferentes pocas entre las instituciones nacionales y la economa mundial. Estas interrelaciones enmarcan la relativa autonoma y legitimidad del Estado y responsabilizan de la poltica social a una serie
de representantes no estatales, tanto en el mbito mundial como local i(Wood y Gough 2006:1700).
Segn Esping-Andersen (1990) y Wood y Gough (2006), con carcter general, es posible identificar tres regmenes de estado de bienestar3:
1. Los regmenes del estado de bienestar son sociedades capitalistas que se han convertido en estados de bienestar. No se incluyen aqu pases que se han comprometido parcialmente con la
poltica social, sino que se refiere, en concreto, a sociedades cuyas persistentes polticas sociales no residuales han calado tanto que son mejor definidas como estados de bienestar (EspingAndersen1990). Esta definicin se aplica especialmente a los pases de la OCDE que pueden ser
diferenciados, a su vez, segn su contexto social, democrtico, conservador o liberal.
2. Regmenes informales de proteccin en los que la poblacin depende fuertemente de sus relaciones familiares y comunitarias para cubrir sus necesidades. Estas relaciones suelen ser
jerrquicas y asimtricas, lo que resulta en una integracin problemtica y en situaciones
adversas, en las que la poblacin cambia la proteccin a corto plazo por vulnerabilidad y dependencia a largo plazo. Las relaciones jerrquicas subyacentes se refuerzan, lo que supone
una resistencia extrema a las presiones sociales y a las posibles reformas planteadas acordes
a las caractersticas del estado de bienestar. A pesar de ello, estas relaciones s conllevan una
serie de derechos informales y permiten una cierta proteccin informal.
3. Los regmenes de desproteccin son acuerdos institucionales que generan una alta inseguridad e impiden la creacin de mecanismos informales estables. Estos regmenes surgen
en reas geogrficas donde poderosos agentes externos interactan con dbiles actores
internos, lo que genera conflictos e inestabilidad poltica. Escenarios impredecibles como
stos minan los patrones estables de clientelismo y los derechos informales dentro de las
comunidades, y pueden conllevar la destruccin de los mecanismos de supervivencia de
las familias. Si existen seores de la guerra locales u otros elementos disruptivos, los gobiernos son a menudo incapaces de asegurar los procesos de gobierno y la proteccin. Estas
situaciones generan crculos viciosos de inseguridad, vulnerabilidad y sufrimiento para todos, excepto para las lites, los esbirros y sus clientes (Esping-Andersen 1990: 1669-1700).
i En ingls en el original: repeated systemic arrangements through which people seek livelihood security both for their
own lives and for those of their children, descendants, and elders. . . . it embodies the relationship between sets of rights on
the one hand and the performance of correlative duties on the other.
The manner in which that relationship is specified is a product of history, especially a history reflecting the interrelation in
different epochs between domestic institutions and the global economy. Those interrelations circumscribe the relative autonomy and legitimacy of the state, and bring a range of non-state actors at global as well as local level into our generalized
account of social policy (Wood and Gough 2006: 1700).
Estos regmenes suponen diferentes consecuencias para el bienestar (insatisfaccin o

bienestar subjetivo). En la figura 4.2, se han clasificado ciertas economas y regiones segn los
diferentes regmenes aplicados. Los resultados se explican de manera inmediata por las diferencias en la matriz de responsabilidades, o combinacin de bienestar, de cada rgimen. La matriz de responsabilidades es el escenario institucional en el cual la poblacin debe desarrollar su modo
de vida; alcanzar su bienestar y mitigar la inseguridad; una vez fijado el papel de los diferentes agentes:
el gobierno, la comunidad (siendo sta informal u organizada, como las ONGs, o las organizaciones
comunitarias de base), las actividades de mercado del sector privado y los hogares; y respetando, a la
vez, los procesos y representantes internacionalesii(Esping-Andersen 1990:1701).
Los pases de ingreso medio en el este asitico ofrecen un modelo combinado de bienestar
formal e informal, que se describe como rgimen de bienestar productivista. La poltica social est
subordinada al objetivo de la poltica econmica dominante de mantener una alta tasa de crecimiento econmico, concentrada en educacin y salud ms que en proteccin social.
Figura 4.2 Economas y regiones seleccionadas, clasificadas segn el rgimen
de bienestar
Regmenes del estado del
bienestar
Pases
Nrdicos:
Social
demcrata
Europa
Occidental y
del Sur:
conservadores
Pases
anglfonos:
Liberales
Estados
emergentes
con regmenes
de bienestar
productivistas:
Repblica de
Corea y Taiwan
(China)
Regmenes de proteccin
informales
Sur de Asia
Amrica
Latina: liberalinformal
Regmenes de desproteccin
frica
Subsahariana
Afganistan
Franja de Gaza
Este de Asia:
productivista
Fuente: Wood y Gough 2006. Reimpreso con autorizacin de Elsevier Ltd.
Cuando la crisis financiera de 1997 golpe el este de Asia, la ausencia de medidas de proteccin
social y la escasez de inversiones en educacin superior dej entrever las debilidades del sistema
anterior. Debido a los efectos de la crisis financiera, algunos pases (como la Repblica de Corea y
Taiwn, China) estn desarrollando incipientes modelos de bienestar productivistas (Kwon 2005).
ii En ingls en el original: the institutional landscape within which people have to pursue their livelihoods and well-being
objectives, referring to the role of government, community (informal as well as organized, such as NGOs [nongovernmental
organizations] and community-based organizations), private sector market activity, and the household in mitigating insecurity and well-being, alongside the role of matching international actors and processes (Esping-Andersen 1990: 1701).
Esta comparativa de regmenes de bienestar mundiales resalta que la poltica social debe
centrarse en evitar el clientelismo, y confirmar, por lo tanto, un consenso sobre un nuevo enfoque de ciudadana y derechos en las polticas sociales. Si los acuerdos informales que se alcanzan en una comunidad se caracterizan por el clientelismo, la desclientalizacin debera
suponer una mejora en la calidad de los derechos y deberes. Anular el clientelismo requiere el
establecimiento de ms derechos formales vinculados al bienestar y a la seguridad. La institucionalizacin del microcrdito sirve de ejemplo para representar la tentativa de desvincular a
las personas pobres de los prestamistas usureros. Los enfoques que refuerzan la opinin y el
poder de los pobres para tomar decisiones, as como los procesos de desarrollo comunitarios y
de gobernabilidad local participativa, son tambin ejemplos de instrumentos que pueden ayudar a los pases a implementar polticas sociales integrales.
La movilizacin civil ha sido, en ocasiones, crucial para facilitar que los pases del Sur hayan
adoptado polticas que mejoren la seguridad y la inclusin. Por ejemplo, en la Repblica de Corea y Taiwn (China), las comisiones de trabajo para la incidencia, conformadas por expertos en
el desarrollo de polticas, organizaciones civiles de base, burcratas y polticos, han desempeado un papel clave en el progreso hacia el estado del bienestar (Kwon 2005).
Principales dilemas y retos

El planteamiento de una poltica social inclusiva conlleva, inevitablemente, argumentos en
contra, entre los que se encuentran concretamente los siguientes:
1. Un incremento del gasto social supondra un efecto negativo en el crecimiento? (el argumento tradicional de eficiencia frente a equidad)
2. No resultara ms eficiente destinar los escasos recursos pblicos a los pobres que realmente lo necesiten en lugar de suministrar servicios universales?
3. Se puede asumir el gasto? Es posible financiar, de manera sostenible, las amplias implicaciones de una poltica social integral a travs del presupuesto pblico?
Ofrecemos a continuacin una breve respuesta a cada una de estas cuestiones:
Dilema 1- Relacin entre equidad y eficiencia: una dicotoma falsa
Una visin arraigada del debate sobre la relacin entre la poltica social y el presupuesto pblico
indica que altos niveles de gasto social tendrn, inevitablemente, consecuencias negativas sobre
el crecimiento. Esto es, gravar a ciertas personas para redistribuirlo hacia otras con ingresos menores, reducir el rendimiento nacional y provocar prdidas netas en el bienestar nacional. El
principal argumento a favor de esta dicotoma plantea que se generarn costes en ambos lados,
por el sistema impositivo y tambin por el sistema de transferencia. Del lado impositivo, se considera que mayores impuestos reducen considerablemente los incentivos para trabajar, invertir y asumir
riesgos, lo que conlleva una cada del PIB y del bienestariii (Lindert 2003:3). Del lado del beneficiario,
puede suponer un desincentivo laboral, puesto que parte o el 100% de cada dlar extra que una persona con baja formacin recibe realizando trabajos adicionales ser retenido al reducirse su necesidad de
apoyo presupuestario. Este hecho representa un claro desincentivo para trabajariv (Lindert 2003:4).
Contrario a estas suposiciones, recientes revisiones de la experiencia en los pases de la
OCDE descartan la idea de que un gasto importante en sistemas de proteccin social (siempre
que estn bien diseados) ralentice el crecimiento (ver Grosh et al, 2008, para una revisin bibliogrfica). Los anlisis economtricos muestran que mayores impuestos para financiar el gasto
social no afectan negativamente al nivel o al crecimiento del PIB per cpitav (Lindert 2003:2). Por
tanto, tomando en consideracin experiencias histricas reales, no existe evidencia clara de que mayores transferencias sociales supongan un coste sobre el PIBvi(Lindert 2003:10).
La revisin del proceso de adhesin a la Unin Europea de ciertos pases demuestra que la
necesidad de un mayor gasto social no ha ralentizado su crecimiento. El gasto social vara ampliamente con respecto a los valores medios de la OCDE, y, adems, no existe una evidencia clara de que el crecimiento haya sido ms lento en pases con mayor gasto social, ni que haya sido mayor en pases con bajo
gasto social. Polonia, con uno de los mayores niveles de gasto en pensiones pblicas de los pases en proceso
de adhesin, cuenta con el mejor comportamiento en crecimiento econmico desde 1989; Eslovenia, con el
mayor gasto en pensiones, es el siguiente pas que mejores resultados ha obtenidovii(Barr 2005:19).
Presentamos diversas explicaciones de lo que Lindert (2003) llama la incgnita del almuerzo gratis:
- Los pases con mayor gasto configuran sistemas impositivos con mayor enfoque al crecimiento que los pases con menor gasto.
- El estado de bienestar ha minimizado los desincentivos para trabajar de los jvenes.
- Los subsidios por jubilaciones anticipadas no suponen un gran costo sobre el PIB, en parte
porque se dirigen a trabajadores cuya productividad es menor.
- Los subsidios de desempleo aumentan el nmero de personas desempleadas, pero tambin aumentan la productividad de aquellos que trabajan, por lo que tienen un impacto m-
iii En ingls en el original: Higher tax rates infamously cut incentives to work, invest, and take risks, causing a loss of GDP
and well-being (Lindert 2003: 3).

iv En ingls en el original: For each extra dollar a low-skilled person earns with extra work, part or all of that dollar will be
taken away from them because they have less need for income supporta clear disincentive to work (Lindert 2003: 4).
v En ingls en el original: a bigger tax bite to finance social spending does not correlate negatively with either the level or the
growth of GDP per capita (Lindert 2003: 2).
vi En ingls en el original: Therefore, --within the range of true historical experience, there is no clear net GDP cost of higher
social transfers (Lindert 2003: 10).
vii En ingls en el original: Social spending varies widely around the OECD average, with no evidence that growth has been
slower in high-spending countries or higher in low-spending countries. Poland, with one of the highest levels of public pension spending of the accession countries, has the strongest growth performance over the period since 1989; Slovenia, with
the highest pension spending, is the next best growth performer (Barr 2005: 19).
nimo en el PIB.
- Incluso teniendo en cuenta los aumentos impositivos para financiar el gasto, ciertos programas sociales generan aumentos en el PIB per cpita.
Estos datos estn basados en dos crticas metodolgicas de los modelos tradicionales que
respaldan los dilemas convencionales. Primero, los modelos utilizados para describir los efectos en la reduccin del empleo de los impuestos y de las polticas de transferencias, son excesivamente simplistas y por tanto, llevan a error. Segundo, el clculo del costo del bienestar se ha
centrado slo en el costo en trminos de crecimiento, pero no se han considerado los beneficios
derivados de los programas, y son, por tanto, incompletos.
Diversos economistas han identificado las caractersticas de polticas de proteccin aplicadas en la realidad que limitan las distorsiones potenciales. Blank (2002), por ejemplo, clasifica
las maneras en las que el diseo programtico puede minimizar las ineficiencias: asistiendo a
aquellos con menores probabilidades de optar a un puesto de trabajo (los nios, las personas
mayores o con alguna discapacidad); imponiendo condiciones como la bsqueda de empleo,
el trabajo o la formacin acadmica a aquellos que s pueden trabajar (como en las reformas de
activacin en pases industriales, los programas de transferencias condicionadas en pases
de ingreso medio, o el empleo en obras pblicas en pases con bajos ingresos); invirtiendo en el
desarrollo del capital humano (como los diversos programas dirigidos a nios, incluso aquellos
relacionados con su salud o educacin o las prestaciones familiares).
Finalmente, es importante entender la implicancia de los estudios desarrollados por la
OCDE para los pases en desarrollo (Grosh et al.2008):
- Estos estudios se realizan sobre los sistemas holsticos de proteccin social, o proteccin social y asistencia sanitaria, y muestran que las transferencias suponen una media del 21% del PIB
para los pases de la OCDE y hasta el 30% en los pases con mayor gasto. Esto significa un mayor nivel de gasto que el correspondiente a las redes de proteccin en los pases en desarrollo
(Grosh et al. 2008:58-59), lo que permite deducir que los pases en vas de desarrollo que tienen
un gasto menor en redes de proteccin pueden aumentar el gasto sin daar su economa.
Los pases de la OCDE han aadido los sistemas de proteccin social a la lista de tareas gubernamentales referentes a servicios sociales e infraestructuras. La proteccin social no ha significado una eleccin entre, digamos, el establecimiento de un sistema educativo universal o
una red de carreteras adecuada; sino que se trata de un complemento a estos beneficios. En un
escenario de baja capacidad presupuestaria, el debate sobre las redes de proteccin social gira en
torno a si stas estn formuladas como transferencias o como desarrollo. Quiz se debera plantear si las redes de proteccin social representan un valor aadido en las polticas de desarrollo.
- Como Lindert (2003) argumenta, los pases con mayor gasto han elegido modelos de imposicin relativamente eficientes, pero desde luego, ms eficientes que los pases con menor gasto. Por tanto, el impacto de la proteccin social en el crecimiento no depende slo de
la amplitud de sta, sino tambin de cmo se financia.

- Los estudios de la OCDE se realizan sobre sistemas consolidados cuyos beneficios pueden
verse reflejados en el crecimiento como compensacin a los costes incurridos. Esto sugiere
que este modelo podra aplicarse a pases en desarrollo que cuentan con redes de proteccin
correctamente planteadas, pero no as a los pases con programas pobremente diseados o
que resultan ineficientes debido a otras razones.
Dilema 2 Ni focalizacin ni universalismo, sino focalizacin selectiva
La atencin sobre una poltica social integral, con enfoque de derechos, alimenta el segundo
dilema: focalizacin en contraposicin a universalismo. Histricamente, la poltica social se ha
debatido tratando de decidir si el principio nuclear de la provisin social deba ser el universalismo o si sta deba ser selectiva a travs de unos mecanismos de focalizacin. Bajo las condiciones del universalismo, toda la poblacin recibe los beneficios sociales como derechos bsicos; bajo sistemas focalizados, se otorgan ciertos beneficios sociales tras realizar un examen
que identifique a las personas que realmente merecen recibirlo. Sin embargo, los regmenes
de poltica social no suelen ser puramente universales o puramente focalizados. Habitualmente
tienden a situarse en algn punto intermedio por lo que, a menudo, se pueden considerar hbridos4. La cuestin de dnde se sitan en este continuo puede ser decisiva para formular las oportunidades vitales de cada individuo y en la caracterizacin del orden social (Mkandawire 2005).
Tanto los partidarios del universalismo como de la focalizacin entienden que la restriccin presupuestaria no permite un sistema de transferencias significativo en la mayora de pases en desarrollo y que las experiencias de focalizacin estn lejos de alcanzar unos resultados
exitosos de manera uniforme. Nos encontraramos ms bien ante el caso de dos vasos medio
vacios (o medio llenos); dilema que provoca un claro desacuerdo entre los partidarios del universalismo y los partidarios de la focalizacin sobre qu vaso se debe llenar:
Los universalistas son optimistas y consideran que la cohesin social resultante de la provisin
igualitaria de servicios generar un presupuesto suficiente para financiar una proteccin notable (con recursos nacionales en pases de ingresos medios y con la ayuda de donantes en pases
con bajos ingresos). Entienden la focalizacin como un enfoque reducido para incrementar la
eficiencia de la redistribucin; un enfoque que se ha mostrado insatisfactorio hasta la fecha y
sin expectativas de mejora en el futuro, debido al posible incremento de la tensin social; un
enfoque que acta en detrimento de los esfuerzos por aumentar el presupuesto.
Los partidarios de la focalizacin son ms optimistas que los defensores del universalismo,
al considerar que una mala experiencia pasada puede ser reemplazada, corregida e incluso
mejorada. Teniendo en cuenta los obstculos tcnicos y polticos que impiden un funcionamiento correcto de los beneficios bajo el enfoque universalista, consideran que esta orientacin no es prctica (Grosh et al. 2008).
Ante el dilema de puro universalismo o pura focalizacin, el consenso actual, de carcter
mundial, parece decantarse por una focalizacin que seleccione colectivos concretos o, en palabras de Skocpol (1991), focalizacin de tipo universal.
Focalizacin selectiva: Ya sea bajo un requerimiento laboral o con la condicin de escolarizar a los nios, la asignacin de transferencias condicionadas implica que los beneficiarios deben merecerlo. Aunque esta definicin resulte ms polticamente correcta para
los ciudadanos de clase media, vulnera el principio fundamental de igualdad de derechos
para todos los ciudadanos. Cuando los partidarios de las transferencias condicionadas
argumentan la necesidad de imponer restricciones, las comparan habitualmente con las
transferencias incondicionadas y sin focalizar. De hecho, muchos de los argumentos para
justificar las trasferencias monetarias condicionadas estn planteados para lograr una
mayor eficiencia. Pero no hay que olvidar que stos son dos conceptos muy diferentes que
deben ser tratados como tales. Por ejemplo, si se otorga el derecho universal a una transferencia a aquellos cuyos ingresos son inferiores a una cantidad determinada, esta transferencia se habr asignado a los ciudadanos de una manera selectiva y con igual trato. Esta
prctica supondr una reduccin del costo fiscal en comparacin con las transferencias
no focalizadas.
Sin embargo, si el Estado decreta que alguien puede acceder a las transferencias si sus
ingresos son bajos y si se cumplen ciertas obligaciones, entonces los beneficiarios son slo
eso, meros beneficiarios, y por tanto no pueden ser considerados como ciudadanos con
igualdad de derechos y de obligaciones. Econmicamente, existen externalidades vinculadas al hecho de obligar a los padres a mandar a sus hijos a la escuela, que justifican un incentivo econmico adicional para estas familias. Pero, resultara ms equitativo y eficiente
reducir las barreras de acceso a la escuela (por ejemplo, eliminando las tasas escolares y
los requisitos referentes al uniforme), antes de obligar a los pobres a que escolaricen a sus
hijos (Jorgensen 2006).
Focalizacin de tipo universalista: Tras un cuidadoso examen de la historia de la poltica pblica en Estados Unidos, Skocpol (1991) lleg a tres conclusiones para respaldar los programas
universalistas; (1) cuando se han realizado esfuerzos dirigidos en exclusiva a los pobres, stos
no han sido polticamente sostenibles y han estigmatizado y degradado a las personas ms desfavorecidas; (2) algunos tipos de polticas universales han obtenido resultados muy favorables
en al mbito poltico; y (3) existe espacio, en el seno de ciertas polticas universales, para incluir
beneficios y servicios que podran ayudar a las personas pobres sin estigmatizarlas. Skocpol indica que, durante toda la historia de los sistemas de provisin social de la Amrica moderna,
la focalizacin de tipo universal ha generado beneficios adicionales y servicios especiales a los
colectivos ms pobres. En otras palabras, la focalizacin debe usarse para dirigir y perfeccionar
los beneficios adicionales destinados a los grupos con bajos ingresos dentro del contexto que
representan las polticas universalistas.
Una revisin de los estudios recientes sobre el debate de la focalizacin respalda esta idea,
basada en el anlisis de la economa poltica y las implicaciones presupuestarias que sta supone (Mkandawire 2005). Las siguientes son algunas de las principales conclusiones:
La focalizacin suele conducir a menores presupuestos dedicados a pobreza y asistencia

social, por lo que ms para el pobre significa menos para los pobresviii (Gelbach y Pritchett 1997,
citado en Mkandawire 2005:13). Esta conclusin se basa en modelos en los que los votantes
determinan el presupuesto de cada programa. Esta determinacin presupuestaria se rige
por los intereses personales de los propios votantes (por ejemplo, ver Gelbach y Pritchett
2002; Pritchett 2005). En estos modelos, los programas universalistas suelen disponer de
mayores presupuestos y otorgar ms oportunidades, mientras que los programas cuidadosamente focalizados finalmente no reciben ninguna asignacin. Diversas publicaciones siguen esta misma lnea interpretativa (Esping-Andersen 1990)5.
En pases en desarrollo y pases de ingreso medio, el acceso universal es la mejor manera
de asegurar el apoyo poltico para el financiamiento de los programas de bienestar, mediante impuestos sobre la clase media.
Dilema 3 - Repercusiones presupuestarias y capacidad para afrontar los pagos
El enfoque integral tambin se enfrenta a las repercusiones presupuestarias y la capacidad para
afrontar los pagos. Los trminos como integral y derechos estn, demasiado a menudo, asociados con los trminos de fiscalmente insostenible o inasequible. Sin embargo, el enfoque integral no
trata de incrementar los presupuestos de manera irresponsable o insostenible, sino que trata
de asignar el presupuesto de manera que se promueva la equidad y se satisfagan los derechos
bsicos de todos los ciudadanos. Supone dejar a un lado el enfoque tradicional de la asignacin
presupuestaria de la poltica social en al menos tres puntos: (1) enfoca el proceso de asignacin
presupuestaria como un proceso eminentemente poltico, ms que tecnocrtico, y defiende
una poltica basada en los principios de equidad y derechos; (2) define las responsabilidades y
la transparencia del proceso presupuestario como un elemento central de la poltica social; (3)
defiende que todos los sectores del presupuesto (y no solamente los sectores tradicionalmente
asignados a la poltica social) sean revisados bajo un enfoque de equidad y ciudadana.
El presupuesto es la expresin del contrato social entre los ciudadanos y el Estado. Es una
parte fundamental del enfoque integral de derechos en la poltica social. Este enfoque traslada
el debate desde Qu gasto podemos asumir con el presupuesto asignado a la poltica social?
a Cmo debemos administrar el presupuesto nacional para asegurar que todos los individuos
tengan acceso a los beneficios que el Estado se ha comprometido a proveer para sus ciudadanos?. La idea central de este cambio es establecer qu nivel de servicios se puede proveer a todos los ciudadanos.
Los acuerdos presupuestarios son el resultado de las negociaciones en el espectro poltico
y la bsqueda de consenso. El papel de la poltica social es facilitar este proceso de manera que
viii En ingls en el original: more for the poor mean(s) less for the poor (Gelbach y Pritchett 1997, citado en Mkandawire
2005: 13).
se satisfagan los derechos de todos los ciudadanos. 6 Como se ha explicado previamente, un

enfoque universalista dedicar probablemente un presupuesto mayor y ms sostenible al gasto
social que un enfoque de focalizacin.
Muchos gobiernos cuentan con los recursos necesarios para resolver sus problemas de pobreza, pero, sin embargo, estn limitados por la naturaleza poltica del proceso presupuestario.
Por ejemplo, Brasil tiene los recursos necesarios para acabar con la pobreza a travs del proceso
de redistribucin, sin aumentar los impuestos (Banco Mundial 2001a). El diferencial entre ingresos y gastos constituye un 1,6% del PIB; es decir, menos del 5% de los ingresos que corresponden al 10% ms rico de los brasileos, lo que es una cantidad pequea en relacin con el gasto
social total del pas (Banco Mundial 2001a:7)
El gasto pblico es, a menudo, altamente desigual o ineficiente, lo que provoca que la redistribucin de recursos beneficie normalmente a los que se encuentran en mejor posicin econmica (ver el cuadro 4.3). Las redes de proteccin pueden funcionar de manera ms efectiva
para redistribuir los ingresos de lo que lo haran unas nuevas polticas alternativas. As, no se
generara un nuevo costo, sino que las redes de proteccin actuaran como alternativas a otros
instrumentos de redistribucin. El nuevo programa de transferencias monetarias en Indonesia
CUADRO 4.3
Redistribucin de recursos entre la poblacin menos necesitada

Existen muchos ejemplos de redistribucin de recursos para la gente que no se encuentra en situacin de pobreza. Aqu presentamos algunos:
Los subsidios energticos son altamente regresivos y a menudo ms costosos que
las redes de proteccin. La Repblica rabe de Egipto gast el 8% de su PIB en 2004
(Banco Mundial 2005a) e Indonesia gast ms del 4% de su PIB entre 2001 y 2005
en subsidios a los combustibles.
El rescate de los fondos de pensiones que se declaran insolventes se financia a
partir de los ingresos generales del pas. La expansin del plan de transferencias
condicionadas brasileo, Bolsa Familia, caracterizado por su buena focalizacin
y diseado para apoyar al ltimo quintil de la poblacin, est levantando ciertas
ampollas sobre si el pas puede permitirse redistribuir semejante cantidad de recursos. Cost el 0,4% del PIB en 2006. Sin embargo, el dficit del principal fondo
de pensiones federal, cubierto con ingresos pblicos, es casi 10 veces esa cantidad,
un 3,7% del PIB. El fondo de pensiones federal distribuye ms del 50% de sus beneficios al quintil ms rico de la poblacin (Lindert, Skoufias y Shapiro 2006). Esta
tendencia no es inusual, al menos en Amrica Latina. Los programas de proteccin

son progresivos, pero de escaso alcance en comparacin con los fondos dedicados
a financiar dficits de los fondos de pensiones.
El sector financiero recibe rescates. Durante la crisis financiera asitica, por
ejemplo, el rescate bancario en Indonesia tuvo un costo del 50% de su PIB (Honohan y Klingebiel 2000). Sin embargo, el gasto en sistemas de proteccin complementarios para la poblacin pobre represent un 2,4% de su PIB en el ao fiscal de
1998/1999, incluyendo subsidios a la alimentacin, trabajos pblicos, becas escolares focalizadas y exoneracin de pago por asistencia sanitarios (APEC 2001). En
la Repblica de Corea, el rescate bancario cost el 27% del PIB (Honohan y Klingebiel 2000), mientras los gastos en proteccin social se triplicaron, entre 1997 y
1999, del 0,6% al 2% (APEC 2001).
Fuente: Grosh et al. 2008, y las fuentes citadas en el texto.
no supone una nueva carga en el presupuesto, sino que es un sustituto de los subsidios energticos con un costo menor. Los programas de proteccin son, a menudo, reas en las que los
gobiernos invierten el presupuesto de manera inefectiva.
Como se present previamente, un enfoque integral incluye la transparencia presupuestaria
y la rendicin de cuentas como elementos de la poltica social. Estos dos elementos ofrecen
habitualmente un espacio comn entre los expertos en presupuesto y los defensores de los
derechos sociales, dos disciplinas muy distintas que suelen mantener dilogos de sordos. Los
expertos en presupuesto normalmente valoran ms las restricciones, enfatizan las repercusiones positivas y se preocupan ms por moderar los reclamos. Reniegan, sin duda alguna, de las
prestaciones sociales, ya que representan el mtodo ms comn de identificacin de derechos.
Los especialistas en presupuesto entienden que las prestaciones son una amenaza a la gestin
presupuestaria puesto que pueden conllevar exigencias incontroladas sobre los recursos pblicos. Por el contrario, los defensores de los derechos ponen de relieve que es necesario aumentar
la capacidad de la poblacin con menos recursos para exigir sus derechos y, por razones obvias,
se inclinan hacia argumentos de corte moral (Norton 2007).
Sin embargo, los dos grupos defienden los valores de transparencia, rendicin de cuentas y
eficiencia. El enfoque de derechos promueve la participacin en la elaboracin del presupuesto,
lo que representa un medio para aumentar su eficiencia, reducir la corrupcin y disminuir el
despilfarro, de forma que se refuerzan los valores compartidos con los expertos presupuestarios. El enfoque de derechos se centra en la igualdad, puesto que las demandas que ms impactan en el proceso de asignacin presupuestaria suelen proceder de los sectores ms desahogados econmicamente (Norton y Elson, 2002).
La pasada dcada present una explosin de innovaciones a travs de las cuales la participacin ciudadana podra fomentar la transparencia y la rendicin de cuentas en el proceso presupuestario; una tendencia mundial enfocada a la descentralizacin gubernamental. En Amrica Latina, los presupuestos participativos han supuesto, a menudo, un cambio total en las prioridades
del gasto pblico, lo que ha resultado mucho ms progresivo y favorable para los pobres (Baiocchi
2003; Faguet 2004). Las encuestas de calidad realizadas a los ciudadanos, las cartas de servicios
y el seguimiento del gasto pblico son ejemplos de la convergencia entre las inquietudes de los
encargados de las asignaciones presupuestarias y las de los defensores del enfoque de derechos.
Por ltimo, todos los sectores y cuestiones transversales deben ser examinados bajo el marco del enfoque de derechos. Por ejemplo, los presupuestos con enfoque de gnero, que implica
considerar cuestiones de gnero de manera integral, es un ejemplo de los temas transversales
que deben formar parte de un enfoque ms integral de la poltica social7.
Un paso adelante: garantas sociales y autoridades sociales

Hay muchas actuaciones e instrumentos polticos que pueden contribuir a poner en prctica un
enfoque integral de derechos en la poltica social. En publicaciones recientes, ha existido un claro intento por conceptualizar y hacer operativo el enfoque de derechos en la poltica social a travs de las garantas sociales. Las garantas sociales difieren de los derechos sociales. Las garantas
se componen de un conjunto de mecanismos legales y administrativos que especifican las prestaciones y las obligaciones que el Estado asume para hacer efectivo un determinado derecho.
Aunque los derechos sociales, econmicos y culturales se hacen efectivos, a menudo, de manera progresiva, las garantas sociales implican obligaciones inmediatas. Las garantas sociales
se definen de manera precisa, especificando los beneficiarios. Se concretan legalmente, lo que
implica una responsabilidad estatal explcita. Las garantas son flexibles, revisables y pueden
variar segn el pas o el momento histrico. Reflejan el consenso social y poltico subyacente en
la sociedad, as como el nivel de desarrollo econmico, los compromisos presupuestarios y el
escenario institucional (ver captulo 2).
Otros captulos del libro explican con mayor detalle tanto el concepto de las garantas sociales como la forma de hacerlas operacionales. Aqu, como conclusin, slo queremos destacar
lo que consideramos uno de los principales retos de este enfoque: el desarrollo de acuerdos institucionales efectivos para coordinar y proporcionar un sentido claro a los esfuerzos que, por
definicin, se ha llevado a cabo por una diversidad de organismos. Entre stos, cabe destacar los
ministerios y agencias del sector pblico, gobiernos estatales y locales, diferentes organizaciones de la sociedad civil, organizaciones privadas con carcter local, nacional o internacional y
las agencias multilaterales.
La creacin de una autoridad social que coordine la agenda social ha sido una de las aspiraciones de los gobiernos latinoamericanos desde hace tiempo. A pesar de que muchas de estas
experiencias han sido infructuosas, algunas parecen avanzar. Por ejemplo, el gobierno de Uruguay
est implementando un enfoque integral para las polticas sociales a travs de su Plan de Equidad.
La creacin y refuerzo del Ministerio de Desarrollo Social y de un Gabinete Social multisectorial

dieron el respaldo institucional que este enfoque requera. Este ministerio tuvo un papel crtico
a la hora de adoptar un modelo de poltica social integral. Creado en 2005, se le asign la misin
de dirigir los esfuerzos integrales con el objetivo de promoverla igualdad y los derechos sociales.
El ministerio coordina la poltica pblica en varios sectores (nutricin, educacin, salud,
vivienda, empleo, seguridad social y otras actividades relacionadas con un medioambiente saludable). El Gabinete Social, presidido por el ministro de Desarrollo Social, incluye tambin a
los ministros de Economa y Finanzas, Educacin y Cultura, Empleo y Seguridad Social, Salud
Pblica, Vivienda y Planificacin Territorial y Medio Ambiente. El ministro de Desarrollo Social
ha tomado la iniciativa de asegurar la cooperacin entre los distintos sectores que influyen en
el bienestar general, a la vez que busca una mayor eficiencia en el costo, para evitar as la duplicidad de funciones y beneficiarios, caracterstica de los programas sociales anteriores. Por esta
razn, en el nuevo Plan de Equidad, el ministro de Desarrollo Social es el nico responsable de
una serie de programas intersectoriales.
La cuidadosa evaluacin de la experiencia de las autoridades sociales en Amrica Latina
y en otras regiones del mundo, as como la comprensin de porqu algunas de estas prcticas
resultan ms efectivas que otras, son componentes esenciales para hacer operativo un enfoque
ms integral de la poltica social basada en las garantas sociales.
Notas
1. Se hace cada vez ms evidente que altos niveles de desigualdad perjudican el crecimiento y los
esfuerzos por reducir la pobreza (para una revisin ms extensa de la bibliografa, ver Ferranti
et al [2004], Banco Mundial [2005]), y que, adems, pueden ralentizar el crecimiento econmico y el desarrollo en s. Como indica Rao (2006), en un contexto con grandes desigualdades
polticas y econmicas, es posible que se prefieran opciones polticas conducentes a la generacin de rentas para un grupo determinado en lugar de polticas que generaran crecimiento
para un nmero mayor de personas. Las diversas dimensiones de la desigualdad (de riqueza, poder, y estatus social) interactan para proteger a los ricos de un posible descenso en la
escala social, as como para dificultar el ascenso de las clases ms pobres y la superacin del
estatus marginal, lo que enquista, an ms si cabe, las desigualdades.
2. La Declaracin de Arusha y los comentarios realizados por nueve expertos en poltica social
pueden encontrarse en el nmero de diciembre de 2006 de la revista Global Social Policy.
3. Los pases y regiones pueden combinar elementos de los tres tipos dentro de una nica estructura social.
4. Incluso los estados de bienestar europeos que ms han ampliado las coberturas en las prestaciones por hijo, educacin y seguros mdicos, disponen de leyes muy bien definidas sobre
salarios mnimos, o cuentan con una poltica de activacin del mercado de trabajo. An as,
todava existen, como ltimo recurso, programas dirigidos a satisfacer las necesidades que
estn firmemente focalizados (Grosh et al, 2008).
5. Ver Grosh et al (2008) para ampliar conocimientos sobre escenarios polticos que favorecen
las acciones focalizadas.
6. Una herramienta analtica para facilitar el proceso hacia una reforma de la poltica ms integral, es el Anlisis del Impacto Social y sobre la Pobreza (AISP). El AISP proporciona un instrumento estructurado para analizar los ganadores y los perdedores de la reforma poltica.
Adicionalmente, diferentes intervinientes aportarn su anlisis particular al debate pblico
sobre la reforma poltica, lo que supone un incremento de la pluralidad de opiniones y opciones y el anlisis de las contrapartidas. Para lograr la creacin de este foro orgnico, el AISP
debe estar reconocido en el proceso poltico nacional, y tanto los procedimientos como los
resultados deben ser asumidos por aquellos con la capacidad de decisin poltica.
7. Hasta la fecha, las experiencias con presupuestos con enfoque de gnero ha sido variada.
Un estudio reciente conclua que para que ste fuera ms til, el presupuesto con enfoque de
gnero debera estar integrado en el proceso presupuestario de manera que genere mejoras
tangibles en los resultados polticos. Las autoridades fiscales deberan tener en cuenta los beneficios adicionales de la reduccin de las desigualdades de gnero y eliminar de la legislacin
fiscal cualquier discriminacin arbitraria contra las mujeres (Stotsky 2007).
Bibliografa
APEC (Foro de Cooperacin Econmico Asia Pacfico). 2001. Safety Nets and Response to Crisis: Lessons and Guidelines from Asia and Latin America. Documento no publicado, World Bank
(Banco Mundial), Washington, DC.
Baiocchi, Gianpaolo. 2003. Participation, Activism, and Politics: The Porto Alegre Experiment.
In Deepening Democracy: Institutional Innovations in Empowered Participatory Governance,
ed. Archon Fung y Erik Olin Wright, 4576. Londres: Verso.
Barr, Nicholas A. 2005. From Transition to Accession. En Labor Markets and Social Policy in Central and Eastern Europe: The Accession and Beyond, ed. Nicholas A. Barr, 130. Washington, DC:
Blank, Rebecca M. 2002. Can Equity and Efciency Complement Each Other? Working Paper
8820, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA (Massachusetts, EEUU).
de Ferranti, David M., Guillermo Perry, Francisco H. G. Ferreira y Michael Walton. 2004. Inequality in Latin America: Breaking with History? Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
Esping-Andersen, Gsta. 1990. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge, Reino Unido:
Polity Press.
Faguet, Jean-Paul. 2004. Does Decentralization Increase Responsiveness to Local Needs? Evidence from Bolivia. Journal of Public Economics 88 (3/4): 86793.
Gelbach, Jonah B. y Lant H. Pritchett. 1997. More for the Poor Is Less for the Poor: The Politics of
Targeting. Policy Research Working Paper 1799, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
. 2002. More for the Poor Is Less for the Poor? The Politics of Means- Tested Targeting. Topics
in Economic Analysis & Policy 2 (1): article 6. http://www.bepress.com/bejeap/topics/vol2/iss1/
art6/ (ltimo acceso 1 de abril 2009).
Grosh, Margaret E., Carlo del Ninno, Emil Tesliuc y Azedine Oeughi, con Annamaria Milazzo y
Christine Weigand. 2008. For Protection and Promotion: The Design and Implementation of Effective Safety Nets. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
Honohan, Patrick y Daniela Klingebiel. 2000. Controlling the Fiscal Costs of Banking Crises.
Policy Research Working Paper 2441, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
Jorgensen, Steen Lau. 2006. Freedom from Want and Freedom from Fear: New Frontiers in Social Policy. Informe presentado en la conferencia Social Protection Initiatives for Children,
Women, and Families: An Analysis of Recent Experiences, Nueva York, 30 y 31 de octubre.
Kwon, Huck-Ju. 2005. Transforming the Developmental Welfare State in East Asia. Social Policy and
Development Programme Paper Number 22. Ginebra, Suiza: United Nations Research Institute for
Social Development (Instituto de Investigacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo Social).
Lindert, Kathy, Emmanuel Skouas y Joseph Shapiro. 2006. Redistributing Income to the Poor
and the Rich: Public Transfers in Latin America and the Caribbean. Social Protection Discussion Paper 605, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
Lindert, Peter H. 2003. Why the Welfare State Looks Like a Free Lunch. Working Paper 9869,
National Bureau of Economic Research (Oficina Nacional de Investigacin Econmica), Cambridge, MA (Massachusetts, EEUU).
Mkandawire, Thandika. 2005. Targeting and Universalism in Poverty Reduction. Social Policy and Development Programme Paper Number 23. Ginebra, Suiza: United Nations Research Institute for
Social Development (Instituto de Investigacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo Social).
Norton, Andrew. 2007. Human Rights, the Budget Process, and Social Policy. Informe presentado en el Dilogo abierto del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia Eyes on the Budget
as a Human Rights Instrument, 30 de enero.
Norton, Andrew y Diane Elson. 2002. Whats Behind the Budget? Politics, Rights and Accountability in
the Budget Process. Londres: Overseas Development Institute (Instituto de Desarrollo de Ultramar).
Pritchett, Lant. 2005. A Lecture on the Political Economy of Targeting. Social Protection Discussion Paper 0501, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
Rao, Vijayendra. 2006. On Inequality Traps and Development Policy. Development Outreach
(febrero): 1013.
Rodrik, Dani. 1997. Has Globalization Gone Too Far? Washington, DC: Institute for International
Economics (Instituto de Economa Internacional)
Skocpol, Theda. 1991. Targeting within Universalism: Politically Viable Policies to Combat Poverty in the United States. En The Urban Underclass, ed. Christopher Jencks y Paul E. Peterson,
41136. Washington, DC: Brookings Institution Press.
Stotsky, Janet G. 2007. Budgeting with Women in Mind. Finance and Development 44 (2). http://
www.imf.org/external/pubs/ft/fandd/2007/06/stotsky.htm (ltimo acceso 5 marzo de 2009).
Wiman, Ronald, Timo Voipio y Matti Ylnen, eds. 2007. Comprehensive Social and Employment
Policies for Development in a Globalizing World: Report Based on an Expert Meeting at Kellokoski,
Finlandia, del 1 al 3 de noviembre de 2006. Helsinki, Finlandia: Ministry for Foreign Affairs (Ministerio de Asuntos Exteriores). http://www.globalaging.org/agingwatch/events/CSD/2007/
socialpoliciesfordevelopment.pdf (ltimo acceso 5 marzo de 2009).
Wood, Geof e Ian Gough. 2006. A Comparative Welfare Regime Approach to Global Social Policy. World Development 34 (10): 1696712.
World Bank (Banco Mundial). 2001a. Brazil: Attacking Brazils Poverty. Sector Report 20475-BR.
Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
. 2001b. Social Protection Sector Strategy: From Safety Nets to Spring- boards. Washington,
DC: World Bank (Banco Mundial).
. 2005a. EgyptToward a More Effective Social Policy: Subsidies and Social Safety
Nets. Draft Report 33550-EG, World Bank (Banco Mundial). Washington, DC.
. 2005b. New Frontiers of Social Policy: Concept Note of Arusha Conference. Documento no publicado, World Bank (Banco Mundial). Washington, DC.
. 2005c. (Informe sobre el Desarrollo Mundial 2006: Equidad y Desarrollo, Washington, DC:
. 2007. 2007 Los Indicadores del desarrollo mundial (IDM). Washington, DC: World Bank
(Banco Mundial).
. 2008. Realizing Rights through Social Guarantees: An Analysis of New Approaches
to Social Policy in Latin America and South Africa. Report 40047- GLB, World Bank (Banco
Mundial). Washington, DC.
PARTE 2
PERSPECTIVAS DE POLTICA SOCIAL BASADA

CAPTULO 5
Implementacin de garantas sociales:

el Rgimen de Garantas Explicitas en Salud de Chile
Leonardo Moreno y Mauricio Rosenblth
Chile posee una considerable experiencia en la implementacin de diversas polticas sociales,

desde el bienestar y las reformas universalistas hasta un sistema orientado al mercado y una estrategia de proteccin social (Raczynski 1994, 2000a, 2000b; Castiglioni 2005). En Chile, como
en la mayora de pases de la regin, las polticas sociales en respuesta a las crisis econmicas
han sido diversas, pero se ha empleado una perspectiva amplia de derechos para conceptualizar
muchos de los programas sociales (Filgueira y Lombardi 1995; Abel y Lewis 2002). Sin embargo,
es importante sealar que - al igual que la mayora de los pases de la regin - algunas de las polticas sociales que declaran estar concebidas en un enfoque de derechos no poseen un desarrollo
tcnico mayor y concordante con dicha perspectiva. De hecho, la nocin de garanta es relativamente reciente en la discusin sobre polticas sociales y aun est pendiente su incorporacin en
las fases de diseo, implementacin y evaluacin de planes y programas.
No obstante lo anterior, Chile destaca en la regin por poseer uno de los pocos ejercicios
prcticos en esta lnea: El Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES)1, Se trata de una poltica de salud (que, incluye prevencin, recuperacin, rehabilitacin y cuidados paliativos en
grados variables).
ste posee una concepcin garantista y ha logrado operacionalizar el derecho a la salud en
un conjunto de aseguramientos de acceso, calidad, oportunidad, exigibilidad de atencin de salud, estipuladas explcitamente.
En el caso de Chile, el GES ha alcanzado el nivel ms alto de desarrollo tcnico en trminos de la
aplicacin conceptual de las garantas sociales, aunque algunas polticas sociales recientes en otras
reas tambin han incorporado una estructura similar2. El desarrollo incipiente de la mayora de
programas indica que se requerir una mejor definicin de los procedimientos y los mecanismos
para hacer operativo el concepto de garantas sociales en otros sectores. Entre otras cosas, este esfuerzo implicar no slo la definicin precisa de los criterios de acceso y de calidad de los servicios,
sino tambin mecanismos de reparacin, de revisin y de continua mejora de los servicios.
84
IMPLEMENTACIN DE GARANTAS SOCIALES: EL RGMEN DE GARANTAS EXPLICITAS EN SALUD DE CHILE 85
El sistema de salud en Chile: antecedentes

Antes de 1980, el sistema chileno de salud era fundamentalmente pblico, financiado a travs de la
seguridad social y los fondos pblicos. Tras la reforma del sector de la salud en 1981, se introdujo la
modalidad de seguro de riesgos, en el cual mecanismos de mercado determinaban las reglas de proteccin. Como consecuencia, se cre un sistema pblico-privado dual. Los trabajadores podan estar
afiliados al sistema pblico, social y solidario, que corresponde a un Fondo Nacional de Salud (FONASA), o al sistema privado, representado por las Instituciones de Salud Previsionales (ISAPREs).
A pesar de la naturaleza obligatoria del seguro, ste ltimo se rega bajo la lgica privada, asociada
al riesgo individual (Sojo 2006; ver tambin Hernndez, Sandoval, y Delgado 2005; Drago 2006).
As, hasta 2001, el sistema de salud chileno se estructur bajo una modalidad dual, donde el
subsistema pblico y el subsistema privado no registraban mayor coordinacin, ni articulacin
tanto horizontal como vertical (Drago 2006). Esta dualidad condujo a una fuerte segmentacin
del sistema de salud, con claras diferencias en el acceso y la calidad de los servicios segn los
grupos sociales. Al mismo tiempo, conllev una sobrecarga del sistema pblico, que en ocasiones atenda a los asegurados del sistema privado que no podan permitirse el pago de ciertos
servicios, pero que tampoco contribuan al sistema pblico.
Bajo este sistema dual, el FONASA ofreca un plan de salud universal para sus beneficiarios.
Debido a las restricciones financieras, el sistema pblico era incapaz de asegurar unos servicios
apropiados de alta calidad. El sistema privado, sin embargo, discriminaba segn la capacidad
financiera de sus asegurados, y forzaba a stos a acudir al sector pblico cuando su seguro de
salud (basado en sus ingresos) no cubra un servicio o una afeccin determinada. El nivel de
proteccin en el sector privado se determinaba, por un lado, segn el importe de la contribucin mensual; y por el otro, segn el riesgo mdico asociado a cada individuo (estimado segn
la edad, el gnero y los antecedentes familiares, entre otros factores). Las contribuciones mensuales a las ISAPREs podan sobrepasar la cantidad obligatoria del 7% del salario, y la cobertura
de los servicios variaba en funcin de cada plan. No exista una normativa mnima y la legislacin permita la variacin de los planes, segn las enfermedades padecidas anteriormente. Por
lo tanto, dos personas que pagaran el mismo importe, pero que se situaran en distintos niveles
de riesgo, reciban diferente cobertura mdica.
Con el tiempo, esta situacin gener crticas crecientes por parte de las organizaciones de
la sociedad civil, los partidos polticos y las asociaciones profesionales vinculadas al sector de la
salud. Reclamaban reformas estructurales que pudieran responder a las necesidades de la poblacin de manera ms adecuada (FSP 1999). Estas propuestas de reforma calaron en los principios manifestados en la Concertacin de Partidos por la Democracia, coalicin gobernante
desde comienzos de 1990. Aunque algunas de estas ideas estaban presentes en la agenda desde
los inicios del gobierno de la Concertacin3 en 1990, las reformas iniciales se centraron en otros
sectores, como la educacin y la vivienda (sectores ms voltiles en trminos polticos). En el
sector de la salud, el gobierno de la Concertacin se limit, en sus inicios, a mejorar las infraestructuras y los insumos hospitalarios, el acceso a los cuidados mdicos primarios y los salarios
de los trabajadores sanitarios (Chile, Ministerio de Planificacin 2006).
Las principales crticas al sistema de salud dual establecido incluan las siguientes (FSP 1999):
La carencia de una poltica de Estado de consenso y coherente que enfrentase el tema de
la salud en su globalidad.
La segmentacin estructural que provoca que la poblacin de bajos recursos y/o alto riesgo de salud sea atendida por el sector pblico, mientras que la poblacin de mayores recursos y menor riesgo de salud es atendida por el sector privado.
El sistema de salud no responda a los cambios demogrficos o de perfiles epidemiolgicos y exclua enfermedades vinculadas a estilos de vida cambiantes, sedentarios o al envejecimiento de la poblacin. (Morales 2005).
La rpida polarizacin de la prevalencia de ciertas afecciones. La informacin disponible
muestra que, mientras los indicadores de salud mejoraron rpidamente para la poblacin
en los quintiles de ingreso ms altos, esta mejora fue mucho ms lenta entre los sectores
ms pobres de la poblacin. Un indicador de este fenmeno es que la prevalencia de enfermedades contagiosas es mucho mayor entre la poblacin de bajos ingresos4.
Una parte importante de los beneficiarios de las Isapres se enfrentaba a la ausencia de seguridad, puesto que sus planes no cubran un cierto nmero de afecciones. Por ejemplo, en
el caso de mujeres en edad frtil, stas tenan que pagar una prima ms elevada o bien optar
por plizas que no cubran ningn servicio relativo al embarazo. En el caso de las personas
mayores, las plizas incluan menos coberturas a no ser que pagaran mayores primas. Los
gastos relativos al VIH/SIDA no estaban cubiertos por el sistema privado.
Como consecuencia de las distorsiones en los mercados de seguros, los recursos se asignaban en exceso a individuos jvenes y sanos pertenecientes al sector privado, lo que condujo a usos poco tiles o superfluos.
Sub-inversin en medicina preventiva y promocin de la salud.
El copago de ciertos servicios sanitarios, aadido a las contribuciones generales del sistema, representaba una verdadera carga para muchos hogares.
Existan ciertos problemas de desviacin de pacientes en el sector pblico (redes de atencin primaria frente a hospitales), as como entre los sectores privado y pblico, (no existan mecanismos de entrada para permitir que un paciente del sector pblico fuera atendido puntualmente en la red privada).
A pesar de los considerables incrementos presupuestarios, los hospitales, clnicas y puestos de atencin mdica del sector pblico no se modernizaron, y los aumentos en volumen
y calidad de los servicios resultaron demasiado lentos.
Problemas laborales continuos implicaron numerosas huelgas convocadas por los sindicatos y otras organizaciones de trabajadores sanitarios.
En ese escenario, las expectativas de la poblacin estaban seriamente insatisfechas tanto en el
sector pblico como privado, pese a la inyeccin de mayores recursos registrada a partir de 1990.
El proceso que abre paso a la reforma

Para enfrentar estos problemas epidemiolgicos, institucionales, regulatorios y econmicos,
el gobierno de Ricardo Lagos (2000-2006) reconoci la necesidad de una reforma drstica del
sistema de salud para lograr superar el sistema dual y encaminarse hacia un sistema mixto bajo
una regulacin estatal efectiva y moderna. El nuevo sistema tendra que proteger los objetivos
de la poltica sanitaria y los del pas, considerando el contexto y el perfil de salud de la poblacin.
Casi desde el inicio de su gobierno, el Presidente Lagos estableci un comit interministerial para estudiar y proponer reformas en el sistema sanitario. El comit inclua representantes
del Ministerio de Hacienda, del Ministerio del Trabajo y Previsin Social, del Ministerio Secretara General de Gobierno (rgano de coordinacin poltica) y del Ministerio de Salud. Estaba
presidido por el ministro de Salud (por aquel entonces, Michelle Bachelet, que fue posteriormente Presidenta de Chile). La secretara ejecutiva del comit, presidida por el cirujano Hernn
Sandoval, era responsable de la elaboracin de propuestas y de la presentacin de proyectos
de ley al Congreso para la potencial reforma del sector de la salud. Este comit multisectorial
comenz su trabajo identificando los principales desafos del sistema de salud, entre ellos, el
envejecimiento de la poblacin, que conlleva mayores costos de los servicios mdicos, as como
las crecientes desigualdades en los cuidados sanitarios entre los diferentes grupos socioeconmicos. Los miembros del comit reconocan que enfrentarse a estos desafos implicara cambios en la composicin y calidad de los servicios, as como en los mecanismos para su provisin.
Al mismo tiempo, requerira actualizar los servicios con los equipos tcnicos ms modernos y
satisfacer las demandas crecientes de los ciudadanos, que eran cada vez ms conscientes de su
derecho a la salud.
El 9 de mayo de 2001, el comit entreg un informe en el que propona los objetivos, principios, y fuentes de financiamiento de una potencial reforma del sector de la salud, y el Presidente
Lagos present pblicamente los elementos esenciales del plan. Se destacaron cuatro objetivos
principales para esa dcada: (1) mejorar los indicadores sanitarios alcanzados, (2) afrontar los
desafos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad; (3) disminuir las desigualdades en el sistema de salud entre los grupos socioeconmicos; y (4) ampliar el alcance y
mejorar la calidad y el acceso a los servicios prestados acorde a las expectativas de la poblacin
(Aguilera et al. 2002).
Todos los sectores representados en el comit coincidan en que era necesario identificar
objetivos concretos para la reforma del sector de la salud, especificar las prestaciones garantizadas y exigibles y fomentar la igualdad del sistema. Sin embargo, los mecanismos de financiamiento no estaban tan claros. Puesto que se esperaba que la garanta explcita de los servicios
implicara una carga adicional sobre los recursos fiscales, las discusiones del comit (principalmente las autoridades sanitarias y las financieras) se centraron en los acuerdos financieros requeridos. La secretara ejecutiva del comit recurri a la propuesta que desarrollaron, a mediados de los noventa, el Ministerio de Salud, el Departamento de Economa de la Universidad de
Chile y la Fundacin para la Superacin de la Pobreza: el Plan Garantizado de Salud (PGS). Este
plan defina de manera detallada los servicios que el Estado se comprometa a proveer de for-
ma universal. Por lo tanto, la secretara pudo facilitar al Ministerio de Hacienda una estimacin
concreta de los costos requeridos para llevar a cabo la reforma. Basndose en la informacin
incluida en esta propuesta previa, el comit se dedic a estimar de manera precisa los costos
asociados a la reforma propuesta para su discusin en el Congreso Nacional (Lenz 2007).
Una vez definidos los desafos y los objetivos para la reforma del sector de la salud, el comit
interministerial propuso cuatro proyectos de Ley:
1. Una ley para crear el Plan de Acceso Universal y Garantas Explcitas (Plan AUGE), posteriormente denominado Rgimen de Garantas Explcitas en Salud, que estableca el alcance del rgimen (tanto para los asegurados en las ISAPREs como en el FONASA) y las
dimensiones sobre las cuales se garantizaran los derechos: acceso, calidad, oportunidad y
proteccin financiera.
2. Una ley para las autoridades sanitarias y las administraciones pblicas que fortalecera
el papel regulador del Ministerio de Salud y mejorara la gestin en los establecimientos de
salud pblicos.
3. Una ley para establecer una nueva regulacin para las ISAPREs.
4. Una ley relativa al financiamiento de la reforma sanitaria y el programa Chile Solidario
(que propona aumentos en los impuestos sobre el tabaco, el alcohol, el combustible y las
apuestas) y un aumento del impuesto sobre el valor aadido del 18% al 18,25%5.
Estos cuatro proyectos de ley fueron presentados al Congreso en mayo de 2002. Como iniciativa del FONASA, se aprob en 2001 otro proyecto de ley relativo a cuestiones sobre derechos y obligaciones de los pacientes para mitigar la posible controversia con los profesionales
sanitarios debido a la reforma. El comit no reconoci este ltimo proyecto de ley como una
prioridad, pero el Presidente y los gestores pblicos la divulgaron como parte de la reforma.
Aunque no se aprob junto a los otros cuatro, el proyecto de ley sobre los derechos y obligaciones del paciente se revis y se vot de nuevo en agosto de 2006. En el momento de escribir
este libro, la Honorable Cmara de Diputados ya la haba aprobado (cmara baja) y se esperaba
ratificacin por parte del Senado (cmara alta) del Congreso Nacional.
Desde el inicio del debate tcnico-poltico, dos posturas opuestas emergieron para defender el contenido de las reformas y cmo deban llevarse a cabo. El debate se produjo entre los
defensores de un modelo de estado y los partidarios de un modelo privatizado. El conflicto se
acab politizando y obstaculiz las discusiones y el proceso de la reforma (Boeninger, citado en
Drago 2006:51). Los estatistas toleraban, con una presencia mnima, el papel de las ISAPREs (y
del sector privado en general) bajo una regulacin estricta. Su visin era defendida por los sectores de centro-izquierda de la coalicin gobernante, que rechazaba el concepto de beneficio
privado en las prestaciones sociales y que eran favorables a confiar en que el establecimiento de
mecanismos regulatorios corregira los fallos del mercado. Los partidarios de la privatizacin
consideraban que el mercado era el mejor regulador para la provisin de los servicios de salud.
Para ellos, el principal problema era la gestin pblica de los servicios de salud, que requera un
incremento de su eficiencia y flexibilidad para interactuar con el sector privado. As, los representantes de las Isapres apoyaban el establecimiento de subsidios transferibles. Los asegurados
del sector pblico podan utilizar estos subsidios para optar a atencin mdica en centros del
sector privado en caso necesario, por ejemplo cuando no podan recibir atencin mdica en el
sector pblico en los plazos requeridos. Bajo el GES, esta medida hara competir a los dos sectores para recibir los subsidios.
Para superar el bloqueo producido por el conflicto entre estatistas y privatizadores, el gobierno del Presidente Lagos abri un proceso de dilogo con un amplio espectro de representantes, adems de los polticos. Se invit al dilogo a representantes del Colegio Mdico, de la
Confederacin Nacional de Trabajadores de la Salud (una asociacin de auxiliares, enfermeras
y otros trabajadores del sector de la salud), y de las Isapres. Considerando el contexto poltico
del momento (en pleno proceso de elecciones parlamentarias), las reformas se pospusieron
hasta el momento oportuno tras las elecciones (2002-2003), cuando exista una mayor apertura y las discusiones rebajaron su tono partidista y politizado.
Las organizaciones mdicas profesionales rechazaron los cuatro proyectos de ley cuando se
presentaron en el Congreso. Para exigir la retirada de estos proyectos de ley, los trabajadores de
la salud se movilizaron y causaron interrupciones significativas en el sistema sanitario durante
unos seis meses. El Presidente se mantuvo firme en su apoyo a la reforma, y su alta implicacin
gener una serie de acuerdos socio-polticos con los trabajadores sanitarios, que incluyeron
proyectos de cambio en la estructura institucional y en la situacin de los empleados pblicos.
Cuando los proyectos de ley se presentaron en el Senado, surgi una nueva posicin, diferente a la de los estatistas y privatizadores; una posicin que defenda un sistema de salud
integrado. Esta nueva posicin se fundaba en la conviccin de que ambos sectores (pblico y
privado) podan operar de manera coordinada bajo un sistema regulatorio comn; en la bsqueda de una ptima asignacin de los recursos disponibles. Esta tercera va requera una profunda reforma, tanto del sector pblico como del privado. Simultaneamente, ayud a reenfocar
y moderar algunas de los proyectos de ley que se haban propuesto hasta hacerlos aceptables
para todos los grupos afectados.
Los proyectos de ley referentes a las reformas del sector pblico fueron fcilmente apoyados por el Senado. Sin embargo, los relativos a las Isapres se modificaron posteriormente debido a la oposicin a la propuesta de crear un fondo solidario que transferira capital de los asegurados al sector privado. La ley referente al financiamiento de la reforma se modific tambin,
particularmente para excluir las subidas de impuestos (excepto el IVA) e incluir, en su lugar, mejoras en el sistema de recaudacin fiscal. De esta manera, las reformas se moderaron de manera
que no hubiera ganadores o perdedores, sino que se alcanzara una solucin que respondiera a
los intereses de todos los implicados. Este amplio proceso de discusin favoreci su posterior
aprobacin en la Cmara de Diputados, con slo unos pocos votos disidentes.
La reforma del sector de la salud no habra progresado si no hubiera sido por (1) el enrgico
y consistente apoyo del ejecutivo; (2) la reaccin de los opositores polticos, que al final supuso
un cambio de ministros y la puesta en marcha de campaas de comunicacin para difundir el

contenido de la reforma; (3) la aplicacin del enfoque de derechos en la discusin de la reforma;
(4) el papel del Senado al ejercer como mediador entre los intereses de los diferentes representates y al realizar las modificaciones adecuadas; (5) una campaa pblica por parte del gobierno
para lograr el apoyo de la poblacin y mitigar la oposicin y las huelgas convocadas por los trabajadores sanitarios, argumentando que el GES mejoraria la provisin de los servicios de salud y
eliminara las largas listas de espera y otros defectos del sistema establecido; y (6) el surgimiento
de mediadores, como las organizaciones de la sociedad civil, que lograron implicar a todos los
representantes polticos en conversaciones ms profundas y menos politizadas (Drago 2006).
Lenz (2007) analiza algunos de los aspectos clave de las negociaciones de la reforma del
sector de la salud chileno, que resultaron tan importantes para lograr el xito de la misma como
lo fueron las discusiones tcnicas. Primero, la decisin de crear una entidad multisectorial,
como el comit de la reforma, e incluir a importantes representantes polticos y tambin a expertos tcnicos, permiti llevar a cabo conversaciones innovadoras; un dilogo que hubiera resultado vacio en caso de estar restringido a los representantes del Ministerio de Salud. Segundo,
el gobierno del Presidente Lagos respald y confi en el potencial poltico del concepto de las
garantas sociales. Este enfoque permiti lograr un amplio apoyo pblico a la reforma, aunque
el diseo del nuevo rgimen result muy complicado y, al principio, no era fcilmente comprensible para el ciudadano medio. An ms, el hecho de que las garantas fueran explcitas y que
se incluyeran mecanismos de reparacin legales supuso que los pacientes ganaran confianza al
tratarse de un sistema ms justo. Se demuestra as que el gasto pblico, que asegura un cierto
nivel de calidad en la provisin de sus productos y servicios, tiene fuertes ventajas polticas.
En tercer lugar, el Presidente adopt una estrategia arriesgada, pero que result fructfera,
al transferir las conversaciones del poder ejecutivo al legislativo antes de que los detalles de la
reforma se concretaran. As, algunos de los contenidos de las decisiones finales, como por ejemplo, las leyes referentes a las Isapres o a las fuentes de financiamiento para la reforma, resultaban ms flexibles y se mantuvieron abiertos al dilogo. El partido Democracia Cristiana (un
partido moderado, miembro del gobierno de la Concertacin tras la cada del rgimen militar),
jug un papel clave en esta estrategia. Se convirti en un intermediario que logr negociar los
detalles de la reforma con sus opositores en el Congreso y mitigar la resistencia de los partidos
extremistas, tanto de derecha como de izquierda.
La oposicin de los profesionales mdicos result ser uno de los ms fuertes impedimentos
a la reforma. Las propuestas iniciales del GES se toparon con una larga huelga por parte de los
trabajadores sanitarios. La decisin de enviar los nuevos proyectos de ley sobre salud al Congreso en una etapa temprana de las negociaciones fue, en parte, una respuesta a esta oposicin:
resultaba ms difcil para las asociaciones de profesionales mdicos ejercer presin en defensa
de sus demandas, puesto que los intereses representados en el Congreso son mucho ms diversos y, por tanto, resulta ms complejo influir en ellos que en los intereses representados en el
comit de trabajo inicial.
Otro aspecto relevante de las negociaciones polticas alrededor del rgimen de garantas
explcitas fue la oportunidad, para algunos partidos fuera de la coalicin gobernante y los pro-
veedores de salud privados, de incrementar su legitimidad y aceptacin social. La participacin en un marco comn de servicios garantizados, regulados de igual manera que en el sistema pblico, gener un clima social favorable hacia las desprestigiadas Isapres. Gracias a estos
beneficios de legitimidad para el sector privado, los partidos fuera de la coalicin gobernante
vacilaron a la hora de rechazar la reforma completamente y se centraron en algunos aspectos
concretos: (1) rechazo de las polticas de redistribucin entre los asegurados del FONASA y de
las Isapres; (2) evitar el aumento de impuestos. Estas demandas se reflejaron en los proyectos
de ley del GES, y lograron la aprobacin final de los partidos opositores.
Implantacin de la reforma con las Garantas Explcitas

El nuevo marco legal del sistema de salud, aprobado entre los aos 2003 y 2004, es de gran relevancia desde la perspectiva de la poltica social, as como desde el enfoque legal6. Fue el primer
ejemplo de consagracin de un programa de garantas sociales con enfoque de derechos, que
incorporaba y defina los conceptos de acceso, calidad, oportunidad, proteccin financiera y
mecanismos de reparacin especficos. A su vez, promueve nuevos mecanismos y fuentes de
financiamiento de la salud, que fueron pactados y acordados entre las fuerzas polticas que tienen representacin en el Parlamento. Adems, el GES introdujo cambios institucionales en el
sistema sanitario al crear la Superintendecia de Salud, una nueva Subsecretara Ministerial y un
Consejo Consultivo.
El GES es una herramienta que regula la oferta de servicios de salud de tal manera que garantiza ciertas prestaciones de salud a todos los usuarios. Prioriza los problemas de salud que se
deben solucionar en funcin del riesgo epidemiolgico y la viabilidad de las soluciones. Para cada
enfermedad define el tratamiento mdico, y reconoce la importancia de la atencin primaria y de
la deteccin temprana de sntomas. Adems, se definen el conjunto de actividades, procedimientos y tecnologas necesarias para la cura de la enfermedad (sub-garanta de calidad); los tiempos
de espera mximos para cada etapa (sub-garanta de oportunidad); y el copago y gasto mximo al
que puede llegar anualmente una familia (sub-garanta de proteccin financiera).
As, el GES ha implicado un enorme cambio respecto de la situacin previa, en la cual el
usuario del sistema pblico que necesitaba acceso a una prestacin quedaba sujeto a la disponibilidad de la oferta existente, que, a su vez, estaba limitada por la particular asignacin de
recursos. Por su parte, el usuario del sistema privado poda acceder a la prestacin siempre y
cuando tuviese los medios de pago suficientes para financiar los copagos exigidos. En el caso de
afecciones especficas o planes con menos cobertura, los copagos en el sistema privado resultan
a menudo inasequibles. En estos ltimos casos, los usuarios de las ISAPREs podan ser trasladados al sistema pblico de salud, que no poda negarles el servicio. Por este motivo se origin una
de las distorsiones ms importantes en el sistema de salud chileno; usuarios que se aseguraban
en el sistema privado, que no padecan problemas importantes de salud, y una sobrecarga en el
sistema pblico que deba atender a todas aquellas personas que no podan asumir el costo del
tratamiento mdico o cuyos seguros privados no cubren el gasto.
El GES regula estas discrepancias bajo una concepcin mixta del sistema de salud, complementaria entre los subsistemas pblicos y privados, de manera que se asegura el acceso oportuno y de calidad a patologas priorizadas. Este acceso se podra denominar como universal, puesto que se garantiza igualmente para personas que acuden al sector privado y el pblico. En ese
sentido, no son aseguramientos slo para la poblacin en situacin de pobreza o vulnerabilidad,
sino que constituyen prestaciones explcitas para todos los miembros de la sociedad. El GES
establece diferencias respecto al aporte econmico mximo que debe realizar el titular de derechos para acceder a las prestaciones. Estos aportes son diferentes en cada caso ya que se ajustan
en funcin del nivel de ingresos del paciente, para evitar el abuso del sistema que puede producirse bajo un enfoque universal. As, adems, se resguarda el principio de equidad, inclusin7.
La existencia legal de este rgimen garantizado de prestaciones emana de la Ley N 19.966
que establece el GES y encomienda la determinacin especfica de las enfermedades y de las
prestaciones cubiertas y sus garantas a un decreto que se dicta conjuntamente por los Ministerios de Salud y Hacienda. El Decreto Supremo (DS) 170, en vigor desde 2005, establece las
veinticinco primeras enfermedades para los que se asegura la atencin mdica a todos los ciudadanos. Un ao despus, el DS 228, aade otras quince enfermedades, y ampla la lista total hasta
cuarenta. El DS 44 de 2007, amplia el GES a cincuenta y seis enfermedades (ver la lista completa
en el anexo A). Actualmente, un plan piloto para incluir ms afecciones en la lista de prestaciones
del GES est en discusin, hasta alcanzar el compromiso del ex Presidente Lagos de ampliar esta
lista hasta ochenta enfermedades. En enero de 2009, una lista de veinticuatro enfermedades adicionales se presentaron al Consejo Consultivo del GES con la expectativa de que se incluyeran
en 2011. Esta estrategia de inclusin gradual de las prestaciones garantizadas ha sido el ncleo del
nuevo rgimen de salud. Es necesario destacar que, aunque el GES entr oficialmente en vigor el
1 de julio de 2005, existan planes pilotos bajo exmen desde 2002, que se iniciaron con slo tres
enfermedades y que se ampliaron a cinco en 2003 y a diecisiete en 2004.
Para la definicin de las patologas incluidas en el GES, los profesionales mdicos revisaron
todos los problemas de salud que afectan a los ciudadanos chilenos y se ordenaron de acuerdo a
su frecuencia, gravedad y costo del tratamiento. El principal criterio aplicado para su clasificacin fue los aos de vida saludable perdidos (AVISA), que cuantifica la gravedad de la enfermedad con un indicador que combina la mortalidad temprana con la discapacidad que puede provocar la enfermedad en los supervivientes. Este ltimo factor, posibilita que aparezcan como
prioritarios los problemas de salud mental, as como aquellos que generan invalidez parcial y
que causan deterioros importantes en la calidad de vida de las personas.
Una vez definidas las prioridades, segn el criterio AVISA, se analiz la viabilidad de variar
su pronstico con intervenciones sanitarias as como la posibilidad de garantizar esas soluciones a todos los habitantes, con independencia de su lugar de residencia o su nivel socioeconmico. Esto ltimo implic realizar un anlisis exhaustivo de la oferta pblica y privada. Adicionalmente, se consideraron demandas ciudadanas, que si bien no constaban en la metodologa
anterior, constituan problemas sociales graves que era necesario afrontar, como result ser el
caso de la fibrosis qustica. La priorizacin permiti identificar cincuenta y seis afecciones en
2007, que dan cuenta de aproximadamente el 70% de los AVISA.
Se discutieron diversos mecanismos para el financiamiento del nuevo rgimen. Finalmente

la Ley N 19.888 estableci que los recursos provendran de: (1) el aumento temporal del IVA
desde el 18% al 19% entre el 1 de octubre del 2003 y el 1 de octubre de 2007 (sin embargo, cabe
sealar que la Presidenta Michelle Bachelet resolvi mantenerlo por ms tiempo); (2) mejoras
en la fiscalizacin del impuesto del tabaco; (3) mejoras en la fiscalizacin aduanera; (4) venta
de participacin minoritaria del Estado en empresas pblicas (como por ejemplo, gestin de
aguas y residuos o compaas de mantenimiento residencial). Cabe destacar que la reforma
tambin consider el destino de los fondos preexistentes del FONASA; eventuales aumentos
de copagos; aporte fiscal por crecimiento econmico; aporte fiscal por reasignaciones desde
otros sectores.
No se puede dejar de mencionar que el aumento del IVA en un 1% constituye una va de financiamiento de carcter regresivo y presenta serias dudas como mecanismo de financiamiento desde el punto de vista de la equidad, puesto que este impuesto incrementa el costo de bienes
fundamentales para mantener la salud, como alimentos o artculos sanitarios de primera necesidad.La preocupacin por el aumento de la presin fiscal se solucion con el establecimiento
de la reforma por etapas y con el aumento gradual de la lista de enfermedades prioritarias.
La nueva Superintendencia de Salud absorbi las funciones de la antigua Superintendencia
de las Isapres, y adems se hizo cargo de la fiscalizacin de las Garantas Explcitas en Salud en
el FONASA. As, este rgano supervisa tanto el funcionamiento del seguro pblico como el de
los privados.
Las cuatro garantas explcitas aseguradas en el nuevo rgimen de salud, bajo la Ley 19.966
son las siguientes:
1. Acceso, definido como la obligacin del FONASA y las Isapres para asegurar la provisin
de los servicios garantizados a todos los usuarios que padezcan las afecciones establecidas
legalmente en el DS170 de 2005, que expecifica veinticinco enfermedades, el DS 228 de
2006, que aade quince y el DS 44 de 2007, que incluye dieciseis afecciones ms. Estos decretos especifican en detalle los servicios a los que tienen derecho los pacientes.
2. Calidad, definida como la provisin de servicios de salud por una entidad acreditada, segn la Ley 19.937 (que se refiere a las autoridades sanitarias implicadas y se public el 24 de
febrero de 2004 en el Diario Ocial de la Repblica de Chile; diario en el que se publican
todas las leyes, decretos, tratados u otros documentos legales que se adoptan en el pas). La
garanta de calidad se encuentra an en las etapas iniciales de implantacin. Se han elaborado y aprobado directrices, como guas clnicas (protocolos) y mejores prcticas para los
profesionales mdicos. Sin embargo, estas directrices no son obligatorias, y los pacientes
no pueden usarlas como nico fundamento para sus reclamos. Se ha diseado el sistema de
acreditacin y certificacin para el GES pero todava no est en funcionamiento.
3. Oportunidad, definida como el mximo periodo de espera para recibir un servicio mdico, segn lo establecido por el decreto que regula la provisin del mencionado servicio. Un
funcionamiento correcto de esta garanta implica que es necesario establecer un periodo

de tiempo razonable para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de cada una de las enfermedades cubiertas por el GES. Durante este periodo, el proveedor de salud debe facilitar
los servicios establecidos. Si el proveedor no cumple con los periodos determinados, la aseguradora del paciente, ya sea el FONASA o las Isapres, debe asignar un nuevo proveedor al
paciente en un mximo de dos das hbiles.
4. Proteccin financiera, definida como el lmite de los gastos extras que el paciente debe
abonar por la atencin sanitaria. Este costo no podr exceder del 20% del precio de mercado
del servicio, segn ha determinado el Ministerio de Hacienda. La poblacin ms pobre est
exenta del pago de todos los servicios.
Para asegurar el compromiso estatal con respcto al cumplimiento de estas garantas, el rgimen incorporaba un sistema administrativo de reparacin y contemplaba la revisin continua
de las garantas y los servicios para asegurar su actualizacin y eficiencia. En el anexo B se presenta una matriz detallada de los marcos legales, institucionales, instrumentales y financieros
usados para hacer operativas cada una de estas garantas. Se describen tambin las disposiciones establecidas para hacer efectivos los mecanismos de reparacin y los sistemas de revisin
continua.
Resultados del GES

En julio de 2008, el GES haba atendido 5.419.604 casos. De estos, el 85,6% fueron en el sector
de salud primario (por ejemplo, consultas y visitas al mdico) y el 14,4% requirieron servicios
hospitalarios especializados. Estos nmeros muestran un uso eficiente de las infraestructuras y
de los recursos del sistema de salud. An ms, revelan la importancia y uso frecuente de la red de
salud primaria, enfocada principalmente a cuestiones de salud pblica, prevencin y deteccin
temprana de enfermedades. 15 de las 56 afecciones incluidas en la lista de servicios garantizados
suponen el 91,4% de las consultas. Los servicios ms usados, con 1,5 millones de consultas, son
los relacionados con la hipertensin arterial. Los servicios que atienden las infecciones respiratorias agudas, problemas odontolgicos, diabetes y depresin se encuentran tambin entre los
ms usados (Vega 2008).
Puesto que el GES se implant recientemente, la Direccin de Presupuestos no ha realizado an una evaluacin completa para conocer hasta qu punto ha cumplido sus objetivos8. Sin
embargo, ya se pueden demostrar los efectos positivos del rgimen, en particular en lo que se
refiere al acceso a los servicios (Barra 2008):
Diabetes: en 2003, aproximadamente 250.000 indivicuos fueron tratados por diabetes
mellitus tipo II. Cuando esta enfermedad fue incluida en la lista del GES, el nmero de pacientes aument a 450.000 en 2007.
Depresin: la poblacin bajo tratamiento aument de 50.000 en 2003 a 250.000 en 2007.

Cataratas: entre 1996 y 2004, el nmero medio de operaciones de cataratas al ao no superaba las 7.000. Entre 2004 y 2008 la media ascendi a casi 30.000 operaciones al ao.
Cuidados paliativos: el nmero de pacientes atendidos aument de 30.000 (1998-2003) a
70.000 (2004-2008) tras la puesta en marcha del GES.
Cncer de mama: en el marco del GES, la deteccin tarda del cncer se redujo del 20% al
5% de los casos, y la deteccin temprana aument del 40% al 65%.
Estos son solo algunos de los ejemplos del impacto que tuvo el nuevo rgimen en el acceso
a servicios de salud esenciales. Esto fue posible gracias a la priorizacin del gasto, de manera
que se garantizara la cobertura de los servicios includos en la lista y al aumento en el nmero
de horas de trabajo para poder atender estos servicios. Entre 2004 y 2007, el 70% de las horas de
trabajo del personal sanitario se dedicaron a los pacientes del GES. Tambin se destinaron ms
recursos a equipos tecnolgicos para mamografas, ecotomografas y arteriografas. En conjunto, tras la adopcin del GES, el presupuesto de salud aument desde los 288 a los 466 millones
de dlares estadounidenses entre 2003 y 2008 (Barra 2008)9.
Una de las garantas asegurada por el nuevo rgimen es la oportunidad de recibir la atencin y el servicio requerido en el momento en que se necesite. Bajo el GES, la atencin mdica
sufri retrasos en 299.587 casos, un 5,18% de todos los casos atendidos entre 2005 y 2008. En
comparacin con la situacin anterior, este resultado significa una mejora considerable en la
adecuacin temporal de los servicios (Barra 2008).
La Superintendecia de Salud ha iniciado una serie de encuestas pblicas para evaluar la percepcin de los ciudadanos sobre el nuevo sistema. En enero de 2008, se presentaron los siguientes resultados (Chile, Superintendecia de Salud 2008)10:
Un porcentaje importante de la poblacin aun desconoce las garantas incluidas en el
GES. Solo un 45% de los entrevistados conoce en qu consiste el nuevo rgimen y el 28%
conoce detalles parciales del mismo.
Cuando se les pregunta sobre las garantas especficas includas en el GES, el 54% de los entrevistados menciona la garanta de acceso, el 48% menciona los mecanismos de proteccin
financiera para una serie de servicios mdicos, el 36% se refiere a la garanta de oportunidad
del servicio en el momento requerido y el 25% alude a la garanta de calidad.
Probablemente, influya en ello que la mayora de los ciudadanos entrevistados no han necesitado nunca ninguno de los servicios garantizados. Tan slo el 12% de los encuestados
tena experiencia al haber usado el sistema de manera personal; y aproximadamente el 30%
lo conoca a travs de amigos o familiares que lo haban usado. An as, el 58% no tenan
ningn punto de referencia (directo o indirecto) con el nuevo sistema de salud. Por lo tanto,
es de suponer que con el paso del tiempo, los ciudadanos adquirirn, progresivamente, un
mejor conocimiento y opinin del sistema en base a su experiencia.
Se pregunt a una parte de los encuestados, los que haban usado ya previamente los servicios del GES, que valorasen la calidad del personal, el equipamiento y la infraestructura del
centro de salud donde fueron atendidos. Usando una escala del 1 al 7 (con 1 como el menor
valor y 7 el mximo de calidad). La mayora de los pacientes del FONASA y de las Isapres
evaluaron los servicios con un 6 o un 7, una puntuacin mucho mayor que en anteriores evaluaciones (Chile, Superintendecia de Salud 2007b).
En una evaluacin diferente, el 69% de los encuestados declararon que la atencin sanitaria haba mejorado desde la puesta en marcha del GES: una gran mejora (21%) o mejora
relativa (48%). En esta misma evaluacin, el 39% de los encuestados declararon sentir que
su salud estaba mejor protegida gracias al nuevo sistema, y el 51% manifest que crean que
su salud estaba igual de protegida que antes de la existencia del nuevo plan. Tan slo el 5%
sentan que estaban menos protegidos que antes (Chile, Superintendecia de Salud 2007a)11.
Segn un estudio llevado a cabo en marzo de 2007, la garanta ms apreciada por los ciudadanos era la de acceso (mencionada por el 34% de los encuestados), seguida de la de oportunidad y calidad (mencionada por el 23% y 21% respectivamente). El acceso era la garanta
ms valorada por todos los grupos socieconmicos (Chile, Superintendecia de Salud 2007a).
Tanto los beneficiarios del FONASA como los de las ISAPREs percibieron mejoras en la rapidez y la calidad de los servicios (60% y 59% respectivamente). Los usuarios del FONASA
mencionaron una mejor actitud hacia los pacientes (30%) y los de las ISAPREs destacaron
la reduccin de los costes (20%).
Estos datos de opinin pblica muestran que, en el corto periodo de existencia, el GES ha
tenido un efecto tangible en la poblacin. Ponen de manifiesto, adems, el potencial de la reforma, especialmente considerando que las lista completa de 56 enfermedades se aprob recientemente, en julio de 2007.
Sin embargo, un juicio general sobre el grado de cumplimiento de los objetivos de la reforma requerir un periodo de tiempo ms largo. Algunos estudios realizados en 2006 por la Iniciativa de Equidad en Salud y el Ministerio de Salud de Chile indican que los objetivos relativos
a la salud en 2010 todava no se han abordado correctamente. Pese a los avances en la salud materno-infantil (por ejemplo), otras afecciones como el tabaquismo, la obesidad y los suicidios
han crecido de forma alarmante. Las autoridades esperan que el nuevo rgimen surta efecto al
reducir estos problemas a medio plazo (Barra 2006).
Estos resultados indican que el rgimen ha tenido efectos relevantes en el acceso, eficiencia
y percepcin del sistema de salud; un resultado satisfactorio, considerando que slo ha estado
vigente desde 2005. Lo que hace que el GES sea un rgimen con enfoque de derechos, adems de
las cuatro garantas universales, es la presencia de un mecanismo administrativo que permite la
reparacin y reclamo de las prestaciones de salud cundo las garantas no han sido satisfechas
(ver Cuadro 5.1).
CUADRO 5.1
Mecanismos de reparacin: el papel de la Superintendencia de Salud

Una encuesta impulsada por la Superintendencia de Salud (SIS ) analiza la opinin
de los usuarios del GES en el mbito de la exigibilidad y el reclamo, aspectos que
corresponden a las denominadas garantas secundarias, las cuales persiguen reparar el derecho vulnerado, restituir la garanta de acceso, calidad, oportunidad y
proteccin financiera. La encuesta, realizada por Datavoz, se basaba en 680 casos,
elegidos aleatoriamente entre un total de 1.899 reclamos resueltos en el primer semestre de 2006. Entre los resultados de este estudio destaca:
En su mayor parte, las personas que han utilizado el nuevo rgimen se enteran de que la SIS recepciona y tramita los reclamos gracias a la informacin que
circula en los medios de comunicacin masivos. Aproximadamente, el 50,3%
de los encuestados se enter de que poda acudir a la SIS por cultura general,
23,5% por la persona que lo atendi en las Isapres o en FONASA, al 12,9% lo inform un amigo, pariente o conocido, el 5,5% se enter en su lugar de trabajo y
el 7,6% obtuvo la informacin de otras fuentes. Slo un 48% de los encuestados
que han utilizado los mecanismos de reparacin considera suficiente la informacin disponible sobre las funciones de la SIS.
Un aspecto muy importante se refiere al tiempo que se debe esperar para solucionar el problema que ha suscitado la reclamacin. Un 50% dice que se le inform sobre cunto durara todo el proceso de reclamacin. Al preguntar por el
nmero de das o meses, un 31% expres que ms de un mes y medio. Estos resultados son coherentes con el promedio de das (51) expresado por la SIS. El promedio de das para los casos arbitrales fue de 74, para el de los administrativos 48.
Al preguntar por cuntos das demoraron efectivamente en resolver el caso,
un 57% afirm que un promedio de 99 das. Los casos que ms demoraron en
resolverse son los arbitrales con un promedio de 117 das. Los encuestados del
nivel socioeconmico medio indican que, en promedio, se demoraron 121 das,
y aquellos con mayores ingresos manisfestaron que el promedio eran 88 das.
Esto debiera poner una luz de alerta sobre posibles inequidades en la atencin
y resolucin de reclamos por parte del personal del SIS.
Un 48% de los encuestados considera que el plazo real que demor la SIS en
resolver su caso fue razonable, un 44% piensa que fue largo y slo un 6% corto. Estos resultados son mejores que los obtenidos en una medicin anterior
(agosto-septiembre de 2006) (Chile, Superintendencia de Salud 2006).
Menos de la mitad de los encuestados, el 38%, expresa que le explicaron cmo
poda obtener informacin acerca del estado de su reclamo. La falta de orientacin al respecto disminuye la capacidad de los ciudadanos que deriva de la
existencia de un sistema de reparacin. El sistema se dise originalmente
para que los ciudadanos pudieran realizar el seguimiento de sus reclamos por
telfono e internet.
Se observan diferencias en la evaluacin del sistema de reparacin al analizar distintos segmentos de la muestra: en general, la evaluacin que hacen los
que tienen casos arbitrales es mejor que aquellos con casos administrativos;
y sucede lo mismo al comparar entre aquellos reclamantes que obtienen una
resolucin a su favor y aquellas resoluciones a favor de la aseguradora.
Un aspecto positivo del sistema es la capacidad de la Superintendencia de
Salud para comunicar las resoluciones de los reclamos a los titulares de derechos. Nueve de cada diez encuestados indicaron que la comunicacin recibida
de esta oficina era fcilmente comprensible; ocho de cada diez manifestaron
que no era clara a la hora de comunicar los pasos que deban seguir para hacer
efectiva la resolucin y siete de cada diez pensaban que contena argumentos
slidos que respaldaban la decisin.
Por ltimo, aproximadamente un 60% de encuestados quedaron satisfechos
con la resolucin de su reclamo, un 40%, en cambio, quedaron insatisfechos.
La satisfaccin es mayor en los casos arbitrales, en los hombres, los entrevistados de mayor edad, los del NSE Alto y los afiliados a las Isapres. Merece estudiar
ms detallamente este asunto ya que podra revelar cierto nivel de prcticas
discriminatorias para los jvenes, las mujeres y los grupos con ingresos bajos o
medios. Es preciso tener en cuenta que, independientemente de la resolucin
final, siete de cada diez reclamantes crean que mereca la pena presentar un
reclamo y slo tres de cada diez opinaban lo contrario.
Fuente: Chile, Superintendencia de Salud 2007a
Conclusiones
El gobierno de Chile ha desarrollado un sistema integral con enfoque de derechos con garantas
explcitas en acceso, calidad, oportunidad y proteccin financiera; ha establecido mecanismos
de reparacin adecuados; y se ha comprometido claramente con la mejora continua. Ms que
desarrollar servicios complementarios para la poblacin ms pobre, el sistema ha integrado a
esta poblacin en un sistema universal. En otras palabras, ha permitido que aquellos que re-
quieren un mayor apoyo puedan acceder a los bienes y servicios en las mismas condiciones que
el resto de la poblacin. En la primera encuesta de opinin llevada acabo tras la entrada en vigor
de la reforma del sistema de salud, el 42% de los entrevistados crean que el GES haba beneficiado principalmente a los afiliados al sistema pblico, y slo el 32% consideraba que haba
beneficiado a toda la poblacin.
Dos aos ms tarde, el 53% de los entrevistados estaban convencidos de que el regimen de
las garantas explcitas beneficiaba tanto a los usuarios de sistemas pblicos como privados. El
31% segua considerando que la reforma beneficiaba principalmente a los usuarios del FONASA
(Chile, Superintendencia de Salud 2007a). Anlisis ms exhaustivos sobre el funcionamiento del
GES facilitarn ms informacin sobre los grupos que han sido ms beneficiados por el programa
y sobre los posibles efectos discriminatorios. Los resultados actuales, sin embargo, muestran un
considerable impacto del GES sobre la cobertura de algunas de enfermedades prioritarias.
Adems de la innovadora perspectiva utilizada (estableciendo los servicios prioritarios y
coordinando los distintos sistemas de salud), se pueden extraer varias lecciones polticas de la
exitosa implementacin del GES. La primera sera la coordinacin poltica. Las negociaciones legislativas fueron pospuestas hasta despues de las elecciones del Congreso para evitar una mayor
politizacin de las discusiones. El papel jugado por el partido Democracia Cristiana como negociador de los trminos de la reforma con partidos de izquierda y derecha en el Congreso, signific
que se tomaran en cuenta los intereses de todos los implicados y que la reforma se ajustara de
manera acorde. El hecho de que el gobierno presentara una propuesta de reforma flexible, antes
que forzar la aprobacin de la misma, facilit el consenso y puso de manifiesto su compromiso
con una poltica sostenible. La discusin abierta de las alternativas presupuestarias y las expectativas de usar fuentes de financiamiento innovador reforzaron este compromiso.
La estructura poltica del GES, en concreto en lo que se refiere a la codificacin en formato
legal de las responsabilidades institucionales y los procedimientos (incluso el financiamiento),
fue de fundamental importancia para el correcto funcionamiento y la transparencia del sistema.
Proporcionaba claridad al sistema completo, no slo a los objetivos de la reforma, y aseguraba
que todos los organismos implicados siguieran las normativas y regulaciones establecidas. Adems, hizo posible la compleja coordinacin entre el sector asegurador pblico y privado. Tambin permiti establecer y verificar el mecanismo para la investigacin, la negociacin y la inclusin de nuevas afecciones, de manera que se reforzara la naturaleza progresiva de esta poltica.
Por ltimo, el mecanismo de reparacin obtuvo un amplio reconocimiento bajo esta iniciativa, contrariamente a lo ocurrido en anteriores programas sociales en Chile o en la regin.
Junto con la definicin de las garantas explcitas y las prestaciones, los mecanismos de reclamo y reparacin distinguen el GES como una poltica con enfoque de derechos. No se asegura
slo de proporcionar proteccin jurdica a los derechos de salud, sino que adems, el sistema de
reparacin administrativo (a travs de las aseguradoras y de la Superintendencia de Salud) supone un proceso ms rpido y asequible para los ciudadanos a la hora de reclamar sus derechos.
Sin embargo, las cuestiones referentes a la informacin pblica y la concienciacin ciudadana
sobre las prestaciones a las que tienen derecho son an desafos que es preciso superar a medida
que el rgimen se desarrolla.
Para terminar, cabe citar algunas de las palabras del Ministro de Salud Osvaldo Artaza, que
fue un actor clave en la aprobacin de GES: Un sistema de salud que se basa en la mera capacidad de compra o en visiones asistenciales de carcter paternalista, genera inequidad, ineficiencia y dismil calidad. Por el contrario, un sistema capaz de ofrecer una universalidad (bsica y
moderna) en las prioridades definidas, sobre la base del costo efectividad, puede promover,
de manera vigorosa, derechos humanos en salud (sustentables y ejercibles) (...) la garanta
social del derecho a la salud, al igual que otras garantas sociales, slo tiene sentido en una sociedad democrtica. La democracia como sistema poltico se ha completado al ser concebida tambin como un sistema econmico y social que permita, armnicamente, crecimiento y equidad,
desarrollo econmico y calidad de vida (Artaza 2002:6)12.
Anexo A.
Tabla 5.A.1. Enfermedades incluidas en el GES, segn la etapa de ampliacin de la lista
Primer rgimen ( julio 2005-julio 2006)
1. Insuficiencia renal crnica terminal
2. Cardiopatas congnitas operables en menores de 15 aos
3. Cncer cervicouterino
4. Alivio del dolor por cncer avanzado y cuidados paliativos
5. Infarto agudo del miocardio
6. Diabetes mellitus tipo I
7. Diabetes mellitus tipo II
8. Cncer de mama en personas de 15 aos y ms
9. Disrafias espinales
10. Tratamiento quirrgico de escoliosis en menores de 25 aos
11. Tratamiento quirrgico de cataratas
12. Endoprtesis total de cadera en personas de 65 aos y ms con artrosis de cadera con limitacin funcional severa
13. Fisura labiopalatina
14. Cncer en menores de 15 aos
15. Esquizofrenia
16. Cncer de testculo en personas de 15 aos y ms
17. Linfomas en personas de 15 aos y ms
18. Sndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
19. Infeccin respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos
20. Neumona adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y ms
21. Hipertensin arterial primaria o esencial en personas de 15 aos y ms
22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 ao y menores de 15 aos
23. Salud oral Integral para nios de 6 aos
24. Prematurez
25. Trastornos de generacin del impulso y conduccin en personas de 15 aos y ms que requieren marcapaso
Segundo rgimen ( julio 2006-julio 2007)
1. Colecistectoma preventiva del cncer de vescula en personas de 35 a 49 aos
2. Cncer gstrico
3. Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms
4. Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms
5. Estrabismo en menores de 9 aos

6. Retinopata diabtica
7. Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico
8. Hemofilia
9. Depresin en personas de 15 aos y ms
10. Tratamiento quirrgico de la hiperplasia benigna de la prstata en personas sintomticas
11. Ortesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms
12. Accidente cerebrovascular isqumico en personas de 15 aos y ms
13. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica de tratamiento ambulatorio
14. Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 aos
15. Sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido
Tercer rgimen ( julio 2007-julio 2008)
1. Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o
moderada
2. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
3. Tratamiento quirrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15
aos y ms
4. Tratamiento quirrgico de hernia del ncleo pulposo lumbar
5. Leucemia en personas de 15 aos y ms
6. Urgencia odontolgica ambulatoria
7. Salud oral integral del adulto de 60 aos
8. Politraumatizado grave
9. Atencin de urgencia del traumatismo craneoenceflico moderado o grave
10. Trauma ocular grave
11. Fibrosis qustica
12. Artritis reumatoide
13. Consumo perjudicial y dependencia del alcohol y drogas en personas menores de 20 aos
14. Analgesia del parto
15. Gran quemado
16. Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono.
Fuente: Chile, Ministerio de Salud (http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges.html )
Nota: GES: plan de Garantas Explcitas de Salud
Reforma general
Garanta
Marco institucional
Instituciones regionales
- 13 secretarias ministeriales
regionales de salud.
- Oficinas regionales de la Superintendencia de Salud.
Instituciones nacionales:
- Ministerio de Salud (MINSAL).
- Superintendencia de Salud
(gestionada de forma independiente al Ministerio de Salud).
- Subsecretara de Salud Pblica.
- Ministerio de Hacienda.
- Consejo Consultivo del GES.
Aseguradoras
- DTO 68/06 Fija cobertura finan- Isapres
ciera mnima del GESDS. 136/05 Re- FONASA
glamento que establece normas
sobre la efectividad del GES y la
Instituciones locales
cobertura financiera adicional.
- Red de centros de atencin sa- D.S. 369/85 Regula el sistema
nitaria primaria para asegurados
pblico de salud.
de las Isapres.
- Resolucin Exenta 1052a regula los
- Red pblica de centros de
exmenes de medicina preventiva.
atencin sanitaria primaria.
- DTO 594/99 Establece condiciones sanitarias y ambientales
bsicas en los lugares de trabajo.
- DS 228/05 determina las garantas

cubiertas en salud segn la ley del
GES (publicado en el Diario Oficial
de la Repblica de Chile en enero
de 2006).
- Ley 19.966 Establece el GES.
- DFL 725/67 Cdigo Sanitario

(regula el fomento, proteccin y
recuperacin de la salud).
- DFL 1/2005 Establece el sistema

pblico y privado de salud.
- Artculo 19 N9 de la Constitucin: garantiza el derecho a la

proteccin de la salud.
Marco legal
- Procedimientos para el cumplimiento de las garantas explcitas bajo el GES.
- Sistema operativo de mediacin y reparacin.
- 56b enfermedades, con los manuales clnicos

correspondientes y garantas explcitas de acceso,
calidad,c oportunidad y proteccin financiera.
Marco instrumental
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile
Acceso
Garanta
Este decreto supremo define

en detalle los servicios a los que
los pacientes tienen derecho, en
relacin al diagnstico, tratamiento
y seguimiento de cualquiera de
las afecciones especificadas en la
lista. Ningn otro servicio mdico
est garantizado de esta manera,
excepto cuando se requiera en el
contexto de las afecciones reconocidas en el decreto.
Cualquier paciente con alguna de las

patologas especificadas en el DS 44
puede acceder al GES y a los servicios
mdicos especificados en l.
La Ley 19.966 define la garanta de

acceso como una obligacin de FONASA y de las Isapres para asegurar
la provisin del servicio garantizado
a todos los usuarios que padecen
las enfermedades establecidas por
ley (DS 170 de 2005, que establece
25 afecciones; DS 228 de 2006 que
aade 15 ms y DS 44 de 2007 que
ampla a 16 dolencias ms) y declara
que la misma garanta se debe aplicar para todos los servicios.
Marco legal
Se crearon 56 programas de salud para corresponder a las 56 enfermedades reconocidas por el GES.
Los servicios comprendidos en cada programa se
proveyeron por operadores pblicos o privados.
Marco instrumental
- FONASA incluye todos los centros de salud pblicos y algunos

privados que forman parte del
GES. Incluye centros de atencin
primaria, centros de salud familiar, servicios de urgencia primaria, hospitales y servicios de
urgencia en hospitales pblicos.
La red FONASA cubre todas las
ciudades y pueblos y gran parte
de los asentamientos rurales.
Sector pblico:
Los servicios reconocidos por el GES se proveen
a travs de la red de proveedores ya existente; se
acude primero a los centros de salud primaria y posteriormente, a las instituciones secundarias o terciarias correspondientes, segn la complejidad de la
patologa. A los asegurados en FONASA se les debe
remitir desde los centros de salud primarios donde
estn registrados. En caso de urgencia, los usuarios
del FONASA pueden acudir a la red primaria o a las
unidades de urgencias de los hospitales pblicos.
Sector privado:
Los asegurados de las Isapres, al presentarse con el
diagnstico de su mdico en su institucin, sern
Aseguradoras regionales o locales: asignados a un proveedor de servicios perteneciente a la red de proveedores de salud del GES.
Los servicios del GES se proveen
Las garantas explcitas asociadas al rgimen (por
a travs de los sistemas privados
ejemplo, proteccin financiera) no sern efectivas si
y pblicos ya existentes en el pas: el servicio lo provee un operador que no pertenezFONASA e Isapres.
ca a esta red.
Institucin central en la planificacin y diseo del GES:

- Consejo Consultivo del GES
Instituciones nacionales:
- Ministerio de Salud (MINSAL)
- Ministerio de Hacienda
Marco institucional
Anexo B. Tabla 5.B.1. Aspectos legales, institucionales, instrumentales y financieros del GES en Chile (continuacin)
Acceso
Garanta
La provisin continua de los servicios depende de la permanencia

del usuario como paciente de una
dolencia especificada legalmente
y conforme a los procedimientos
establecidos.
El acceso al GES no es automtico

para los usuarios de FONASA o
de las Isapres. Se debe solicitar
especficamente y se provee por
el operador que FONASA o las
Isapres designen. Si no se sigue
este procedimiento, los servicios
se proveern segn el rgimen
general de salud (esto es, sin estar
sujeto a las normas explcitamente
garantizadas por el GES).
Los usuarios de FONASA slo

pueden acceder a los servicios a
travs de su red de proveedores
correspondiente, en los centros
de atencin sanitaria primaria.
Los usuarios de las Isapres pueden
acceder a los servicios garantizados a travs de un proveedor
determinado por su aseguradora.
Marco legal
Proveedores locales
Personas fsicas: facultativos
mdicos que estn autorizados
individualmente para ofrecer
atencin mdica en sus respectivas
zonas (estn presentes en todas las
comunidades del pas).
Instituciones: centros de salud,
como hospitales, clnicas, consultas,
laboratorios u otros centros mdicos; la red de asistencia primaria cubre todas las comunidades del pas;
la red de hospitales para atender
casos ms especializados tiene una
cobertura ms limitada; los centros
privados estn presentes slo en las
grandes reas urbanas.
- Los asegurados en las Isapres

reciben los servicios del GES a
travs de una red de proveedores
asociados, que incluye centros
profesionales de salud con los que
las Isapres han firmado acuerdos
especficos sobre los servicios del
GES. Estos centros estn situados
en todas las localidades y municipios del pas.
Marco institucional
Como indic el ministro de Salud, los protocolos

clnicos son recomendaciones generales que
contienen las mejores experiencias conocidas
sobre cmo enfocar cada afeccin establecida en
el GES. Sin embargo, considerando la complejidad
de los tratamientos asociados con algunas de las
patologas reconocidas, y la constante evolucin
de la investigacin y el conocimiento clnico, estas
recomendaciones estn sujetas a actualizaciones
Tanto el sector privado como el pblico, deben

seguir los mismos manuales y protocolos mdicos
para la provisin de los servicios del GES. El objetivo
es proveer la atencin adecuada, que incluya, entre
otros, patrones de diagnstico, confirmacin del
diagnstico, terapia y actividades de seguimiento
segn la patologa. Estos manuales y protocolos
no son obligatorios y no estn financiados por la
Superintendencia de Salud. Sin embargo, contienen
recomendaciones sobre cmo deben estructurarse
los servicios, lo que contribuye a mantener la calidad
de los mismos. Son parte de la garanta de calidad.
La red de salud primaria debe asegurar que es capaz

de responder a los requisitos del rgimen de las
garantas explcitas para poder proveer los servicios
adecuados en plazo y respectando las normativas
de calidad establecidas.
Marco instrumental
La ley 19.966 del GES define la

calidad como la provisin de servicios mdicos por un proveedor
registrado o acreditado, segn
las normas establecidas en la Ley
19.937 (sobre autoridades sanitarias), publicada en el Diario Oficial
de la Repblica de Chile el 24 de
febrero de 2004.
Calidad
Marco legal
Sin embargo, para algunos de los

servicios del rgimen (relacionados con la promocin, la prevencin, los cuidados paliativos o la
rehabilitacin), se hace necesaria
una definicin ms explcita del periodo durante el cual los servicios
estn garantizados. Este periodo
se especifica en algunos de los
manuales mdicos que describen
las patologas.
Acceso
Garanta
Instituciones reguladoras de
mbito nacional:
El Ministerio de Salud es el responsable de formular y controlar
la poltica de salud, que incluye,
entre otras responsabilidades, el
establecimiento de las normativas
mnimas que todas las instituciones de salud (hospitales, clnicas, y
todo tipo de centros de salud)
Marco institucional
La Ley 19.966 indica que, para cumplir con las

normativas de calidad, deben establecerse dos instrumentos complementarios: uno para los proveedores institucionales (establecimientos de salud)
y otro para los proveedores individuales. Aunque
estos instrumentos no han entrado an en vigor, se
est llevando a cabo el proceso de implantacin de
los siguientes:
- Sistemas de acreditacin para proveedores
institucionales: la acreditacin se define, por ley,
En 2004, el Ministerio de Salud public 17 documentos de trabajo conocidos como Protocolos

de atencin. Para finales de 2005, se publicaron un
total de 25 guas clnicas, incluyendo las 17 iniciales,
correspondientes a las 25 patologas incluidas en la
primera etapa del GES, en vigor desde julio de 2005.
En 2006, se publicaron 15 guas adicionales, correspondientes a las nuevas patologas incluidas a travs
del DS 228. As se alcanzaron las 40 enfermedades
bajo el GES. En 2007, se publicaron 16 guas ms,
sobre las nuevas patologas del decreto 44 de 2007,
y se revisaron algunas de las guas anteriores.
continuas. Por esta razn, se consideran como

ejemplos de mejores prcticas pero en ningn
momento sustituyen el conocimiento mdico en
casos particulares.
Marco instrumental
Calidad
Garanta
Marco institucional
deben respetar, de tal manera que

los servicios cumplan las normas
de calidad requeridas y garanticen
la seguridad del paciente.
Instituciones fiscales nacionales y
regionales:
- La Superintendencia de Salud es
responsable del financiamiento
requerido para el proceso de
acreditacin y certificacin.
El Manual de Acreditacin de Pres- Entidades de certificacin y acretadores Institucionales se public ditacin nacionales:
el 3 de julio de 2007 (DS 15). Sin
La certificacin y acreditacin de
embargo, no est an en vigor, por los proveedores incluidos en el
lo que la garanta de calidad del
GES la realizar una agencia nacioGES no est sujeta a reparacin.
nal independiente, como:
- Agencias de certificacin para
proveedores individuales, pblicas
o privadas, como las universidades; debidamente autorizadas por
el Ministerio de Salud
- Agencias de acreditacin de
proveedores institucionales, pblicas o privadas, autorizadas por
la Superintendencia de Salud para
garantizar la acreditacin de los
proveedores segn la regulacin
establecida.
La ley 19.966 tambin especifica

que la garanta de calidad estar
sujeta a reparacin cuando el
sistema de certificacin, acreditacin y registro de la Superintendencia de Salud entre en
vigor. Actualmente, la garanta de
calidad no est an plenamente
implantada.
Marco legal
como la evaluacin peridica del cumplimiento de
las normativas mnimas de salud, segn el tipo de
institucin y la complejidad de los servicios.
- Un sistema para certificar a los profesionales de
especialidades y subespecialidades mdicas: la
certificacin se define como el proceso de reconocimiento de que un profesional domina una serie
de conocimientos y posee la experiencia necesaria
en un rea mdica determinada que lo faculta para
ejercer esa especialidad.
Actualmente, es el proveedor de servicios el que
aplica voluntariamente estos dos instrumentos. Sin
embargo, la ley indica que debern ser obligatorios
para todos los servicios en el GES cuando estn
plenamente operativos.
Adems, bajo el enfoque GES se contemplan los
siguientes mecanismos para asegurar la calidad:
- Instrumentos y procesos para la evaluacin,
relacionados con los procesos de certificacin
y acreditacin, llevados a cabo por entidades de
evaluacin independientes.
- Registro de los proveedores de salud pblica, con
la siguiente informacin actualizada:
a. Todos los proveedores de salud individuales
certificados
b. Todos los proveedores de salud institucionales acreditados
Marco instrumental
Instituciones de implantacin de
mbito local:
Establecimientos de salud
pblicos o privados, asignados
segn un acuerdo formal, para
proveer los servicios establecidos
en el GES.
Instituciones de coordinacin de
mbito regional o local:
FONASA y las Isapres son los
encargados de implantar los
procedimientos requeridos para
cumplir con la garanta legal de
oportunidad.
El marco instrumental consiste en un conjunto de

mecanismos de supervisin y control a travs de
los cuales la Superintendencia de Salud asegura que
FONASA y las Isapres cumplen con sus obligaciones
segn el GES.
El mecanismo o instrumento ms importante en lo
que concierne a la garanta de oportunidad es el Sistema de Informacin para la Gestin de las Garantas Explcitas en Salud, que facilita la informacin de
cada paciente del GES a travs de internet. A travs
de este sistema pueden controlarse los servicios
provistos al paciente, incluso los tiempos de espera
y otros datos mdicos. Los mdicos, enfermeras y
otros profesionales de la salud son los responsables
de la actualizacin de esta base de datos.
El sistema permite, por tanto, el control y seguimiento oportuno de las listas de espera. La
aplicacin permite tambin avisar cuando se est
cerca de agotar los plazos mximos, de tal manera
que pueden llevarse a cabo acciones apropiadas.
Adems, este sistema facilita tambin la gestin
financiera del GES.
Instituciones reguladoras de
mbito nacional:
La Superintendencia de Salud
regula los procedimientos que deben cumplir FONASA y las Isapres
conforme a las leyes del GES.
La Ley 19.966 define la garanta

de oportunidad como el mximo
tiempo de espera para recibir
un servicio, establecido por el
decreto que regula la provisin de
dicho servicio.
El funcionamiento de esta garanta implica:
1. Establecimiento de un periodo
de espera razonable para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la dolencia establecida en el
GES, durante el cual el proveedor
mdico debera suministrar los
servicios especficos.
2. En caso de que el proveedor no
cumpla con los periodos especificados en el respectivo decreto, el
paciente puede reclamar a su aseguradora (FONASA o ISAPREs),
que deber asignarle un nuevo
proveedor en el plazo de
Marco instrumental
Oportunidad
Marco institucional
La institucin a cargo de la certificac. Instituciones de certificacin de especialidacin y acreditacin debe mantener des y subespecialidades mdicas
una lista de proveedores que hayan
d. Instituciones de acreditacin de los proveesido certificados o acreditados y
dores institucionales.
que hayan pasado las evaluaciones
requeridas recientemente.
Marco legal
Calidad
Garanta
dos das hbiles. Recientemente,

se han puesto en marcha canales
alternativos para estos reclamos:
oficinas de informacin, reclamos
y consejos, una pgina web y un
servicio de atencin telefnica.
3. Si FONASA o las Isapres no
remiten al paciente a un nuevo
proveedor o ste no es capaz de
proveer del servicio requerido,
el usuario podr reclamar a la Superintendencia de Salud, que ser
responsable de asignar un tercer
proveedor en el plazo de dos das
hbiles.
La normativa del rgimen establece que la garanta de oportunidad
puede suspenderse por un mes
o ms en caso de una epidemia
grave o una amenaza de salud que
requiera atencin urgente.
La Ley 19.996 define la proteccin

financiera como la declaracin de
que el gasto extra que el usuario
debe abonar por el servicio no
puede exceder el 20% del precio
de mercado, segn lo determinado por el Ministerio de Hacienda.
Proteccin
financiera
Marco legal
Oportunidad
Garanta
Instituciones aseguradoras de
mbito nacional:
- FONASA cubre todos los costos
de los servicios del GES para los
grupos A y B (aquellos asegurados
con menores ingresos), como se
describe en el artculo 29 de la Ley
Marco institucional
Un sistema definido de contribuciones, exenciones

y beneficios adicionales, determinados segn el
nivel de ingresos del beneficiario y del costo de los
servicios.
Marco instrumental
Proteccin
financiera
Garanta
(Algunos usuarios estn exentos

del copago, como se explica abajo)
El DS 44 incluye una lista detallada
de los servicios cubiertos con sus
costos respectivos y la contribucin requerida por el usuario para
cada una de las enfermedades
contempladas en el GES.
El rgimen cubre el costo total de
los servicios para los beneficiarios
de FONASA con menores ingresos (grupos A y B), para todas las
personas incluidas en el Programa
de Reparacin y Atencin Integral
de Salud y Derechosd, los trabajadores de la salud y los ciudadanos
mayores de 65 aos (es decir,
estos usuarios no contribuyen a
los servicios).
El GES tambin incluye el beneficio
de una cobertura financiera
adicional para cubrir los costos
en los casos en los que el importe
del copago excede el equivalente
a 29 mensualidades relativas a las
contribuciones de los asegurados
de lasIsapres y del grupo D de
FONASA (clase media), o de 21
mensualidades cuando el usuario
pertenece al grupo C de FONASA.
Marco legal
18.469. Tambin ofrece financiamiento adicional para los grupos C
y D (ingresos medios y mediosbajos), segn dicho artculo; tal y
como se establece en el Ttulo IV
de la Ley 18.469.
- Las Isapres estn obligadas a asegurar la provisin de servicios y la
cobertura financiera considerada
mnima por el FONASA en su modalidad de libre eleccin (MLE)e
tal y como establece la ley.
Marco institucional
Marco instrumental
Marco legal
La Ley 19.996 prev que todos

los beneficiarios del GES puedan
reclamar los servicios, en primer
lugar, a su aseguradora. Si la
aseguradora no cumple con sus
obligaciones, los usuarios podrn
presentar reclamos contra FONASA o las Isapres en la Superintendencia de Salud, segn el DL 1
de 2005.
Al mismo tiempo, la ley permite a
los asegurados del GES presentar reclamos a la Intendencia de
Fondos y Seguros Previsionales
de Salud, perteneciente a la
Superintendencia de Salud, que
puede actuar como rbitro en
la resolucin de conflictos si el
caso no se resuelve, a travs de un
proceso de intermediacin.
Asimismo, existe un marco normativo especfico (por ejemplo,
relativo a la ausencia de suministro
de servicios en el caso de FONASA
o de una atencin negligente en
Garanta
Mecanismos de
reparacin
Mecanismos de reparacin administrativos:

Protocolos que establecen los procedimientos
y plazos para archivar, procesar y resolver los
reclamos.
Marco instrumental
Mecanismos de reparacin extrajudiciales: mediacin

Reglamento de mediacin por reclamos en contra
Segundo paso: instituciones
de prestadores institucionales pblicos de salud o
que reciben reclamos y proveen
sus funcionarios y prestadores privados de salud.
soluciones de mbito regional y
En el caso de prestadores privados, la mediacin
nacional:
debe ser facilitada por mediadores acreditados por la
La Superintendencia de Salud
recibe los reclamos y, en caso de
Superintendencia de Salud. La mediacin es gratuita.
incumplimiento, puede suspender La Superintendencia de Salud es responsable del
la autorizacin de un proveedor
mantenimiento de una lista integrada de mediadode salud para facilitar los servicios res acreditados.
contemplados bajo el GES o bajo
La mediacin se inicia presentando un reclamo en el
la modalidad de libre eleccin
Consejo de Defensa del Estado (contra el provee(MLE) de FONASA.
dor de salud pblico) o en la Superintendencia de
salud (contra un proveedor privado).
Tercer paso: instituciones que
El plazo para completar el proceso de mediacin no
regulan la intermediacin:
puede exceder los 60 das, contando 3 das despus
(se recurre a ellas cuando los
de que la notificacin de reclamo se enve al proveemencionados mecanismos de
reparacin fallan o cuando el
dor de salud. Este periodo se puede extender por
Primer paso: instituciones que

reciben reclamos y proveen soluciones de mbito local:
FONASA o las Isapres estn obligados a llevar a cabo acciones para
resolver los reclamos.
Marco institucional
Marco legal
el caso de las Isapres) cuando el

incumplimiento es el resultado
directo de las acciones llevadas
a cabo:
- Procedimientos de mediacin
establecidos en el artculo 43 de la
Ley 19.966
- Reglamento de mediacin por reclamos en contra de prestadores
institucionales pblicos de salud
o sus funcionarios y prestadores
privados de salud (publicadas en
el Diario Oficial de la Repblica de
Chile el 23 de junio de 2005)
El proceso de elaboracin de
las garantas explcitas indicado
en la Ley 19.966 presupone una
evaluacin peridica (cada 3 aos)
y, si fuera necesario, una revisin
de los servicios garantizados.
Garanta
Mecanismos de
reparacin
Revisin
continua
La siguientes agencias participan

en la definicin y revisin de las
garantas incluidas en el GES:
- El Ministerio de Salud propone
garantas explcitas basadas en la
investigacin y las evaluaciones
disponibles.
Cuarto paso: arbitrio judicial o

juicio:
(se recurre a los tribunales si las
medidas descritas previamente
fallan)
Tribunales de justicia.
cliente no est satisfecho con la

solucin. Este mecanismo est
disponible para todos los pacientes del sistema de salud, incluidos
o no en el GES. Las demandas no
pueden presentarse sin haber
pasado antes por un proceso de
intermediacin).
El Consejo de Defensa del Estado
(para el sistema pblico) o la
Superintendencia de Salud (para
el sistema privado) designan los
mediadores para cada caso.
Marco institucional
Las propuestas para nuevas garantas sociales o

para modificar las existentes necesitan basarse
en una investigacin que determine un listado de
prioridades de salud para el pas y las intervenciones
que se sugieren para lograrlo; la efectividad de las
intervenciones propuestas; su contribucin para
lograr una vida ms longeva o una mejor calidad de
Reparacin judicial:
Segn los criterios y procedimientos establecidos
por el poder judicial.
otros 20 das como mximo, de comn acuerdo

entre las partes.
Marco instrumental
Revisin
continua
Garanta
Las garantas explcitas y sus

modificaciones entran en vigor
el primer da del sexto mes tras su
publicacin en el Diario Oficial de
la Repblica de Chile. En ciertas
circunstancias, aclaradas en los
decretos respectivos que regulan
la garanta, las modificaciones
pueden entrar en vigor en menos
de seis meses.
Marco legal
- El Ministerio de Hacienda
determina los recursos de los
que dispondr el Fondo Nacional
de Salud (FONASA) y el importe
que los ciudadanos aportarn
cuando se definan inicialmente las
garantas.
- El Consejo Consultivo del GES
controlar las actividades del Ministerio de Salud en los aspectos
relacionados al anlisis, evaluacin y revisin de las garantas
explcitas. Para completar sus
funciones, el Consejo podr usar
otros estudios o investigaciones
de colaboradores expertos de
manera complementaria a los
considerados por el Ministerio de
Salud.
- FONASA y las Isapres facilitarn
la informacin solicitada por el
Ministerio de Salud u otras entidades autorizadas, segn la Ley, el
GES u otros decretos relevantes,
con el objetivo de favorecer el
proceso de evaluacin y revisin
del rgimen.
Marco institucional
Las investigaciones y estudios independientes

que sirven de base a estas propuestas son de gran
importancia puesto que aseguran que la seleccin
de los servicios garantizados y las enfermedades cubiertas no estarn sujetos a discrecionalidad poltica, a pesar de que los servicios especficos provistos
por el GES se determinan segn el presupuesto que
estipula el Ministerio de Hacienda.
Despus de que el Comit Consultivo evala la

propuesta, se remite al Ministerio de Salud y al Ministerio de Hacienda para que la estudien y elaboren
la propuesta final con el objetivo de envirsela al
Presidente de la Repblica. El Presidente emite el
correspondiente decreto.
La propuesta en su conjunto se discute entre los 9

miembros del Comit Consultivo del GES, el cual
est compuesto por autoridades reconocidas en las
reas de medicina, salud pblica, economa, biotica,
derechos sanitarios y otras disciplinas relacionadas.
vida; y, si es posible, un anlisis costo-beneficio de

la misma. Posteriormente, se verifica el costo por
usuario de la propuesta a travs de otros estudios.
Marco instrumental
a. Resolucin Exenta es aquella exenta del control de la agencia gubernamental responsable del seguimiento del gasto pblico administrativo.
b. La Presidenta Michelle Bachelet se ha comprometido a incluir un total de 80 afecciones en el GES. Adems de las 56 en vigor, se est barajando la posibilidad de incluir
otras 7 enfermedades, que estn ya bajo investigacin e implantacin.
c. La garanta de calidad est an en proceso de implantacin. Su funcionamiento requerir la creacin y puesta en marcha de un nuevo sistema para regular la certificacin, la acreditacin y el seguimiento de ambos procedimientos, para todos los profesionales mdicos e instituciones relacionadas con los servicios del GES. El diseo
de este nuevo marco y el desarrollo de las instituciones necesarias para implantarlo y mantenerlo es un proceso lento y costoso. Adems, el Ministerio de Salud debe
ser cauto al introducir nuevas normativas de calidad y certificacin, de tal manera que los profesionales mdicos no las perciban como amenazas. La puesta en marcha
de la sub-garanta de calidad se ha retrasado tambin por las negociaciones referentes a los protocolos y los manuales clnicos que tratan las normativas de calidad y
buenas prcticas de los servicios asegurados por el GES. Originalmente, estos protocolos se disearon para su uso como punto de partida en los procesos de reclamo
de la sub-garanta de calidad. Sin embargo, las organizaciones de profesionales mdicos se opusieron tajantemente al uso de estos manuales y sugirieron que stos no
deban interferir en el juicio del facultativo en cada caso particular. Actualmente, estos manuales se han creado y se han dado a conocer como buenas prcticas de la
comunidad de profesionales de la salud. El sistema de acreditacin y certificacin est cercano a entrar en funcionamiento. A pesar de que la sub-garanta de calidad no
se ha implantado an plenamente como se pretenda, los avances descritos han resultado muy relevantes y, en general, han tenido un impacto positivo en los cuidados
mdicos.
d. Esto incluye a la poblacin reconocida como vctima del rgimen militar por la Comisin Nacional de Verdad y Reconciliacin o por la Corporacin Nacional de Reparacin y Reconciliacin (segn la Ley 19.123) o a sus cnyuges, progenitores, madres de hijos biolgicos, familiares o nios menos de 25 aos (o de cualquier edad en caso
de que sufran alguna discapacidad).
e. FONASA ofrece a sus asegurados una modalidad de atencin institucional (MAI) o una modalidad de libre eleccin (MLE), o ambas. Bajo la primera opcin, los usuarios
deban estar registrados en un centro de salud primaria, a travs del cual podan ser derivados a centros especializados dentro del sistema pblico, segn las necesidades. Esta opcin estaba disponible para todos los usuarios de FONASA. Bajo la segunda opcin, los usuarios podan acceder a cualquier centro de salud pblica (incluso
los centros privados afiliados a FONASA) y podan elegir a sus mdicos. Esta opcin es accesible para los grupos B, C y D (esto es, para cualquiera menos los pertenecientes a los grupos de asegurados con menor nivel de ingresos).
Fuente: Recopilacin del autor.

Notas: FONASA: Fondo Nacional de Salud; Isapres: institucin privada de seguro mdico; DFL: Decreto con fuerza de ley; DTO: decreto; GES: Rgimen de Garantas Explcitas en Salud; DS: Decreto Supremo.
Marco financiero de GES

A continuacin presentamos un presupuesto consolidado para el GES entre 2002 y 2006 (tablas 5.B.2 y 5.B.3). Lamentablemente, no muestra los cambios presupuestarios efectuados al
introducir las diecisis nuevas afecciones en julio de 2007, que ampli la lista de cuarenta a cincuenta y seis. En el periodo de 2002 a 2006, se asignaron un total de 1.350 millones de dlares
estadounidenses al nuevo rgimen de salud. El 51% de esta cifra se asign slo en el ao 2006 debido al financiamiento de las quince nuevas enfermedades y al aumento general de la inversin.
Por tanto, existen importantes diferencias entre el nivel de gasto del GES en sus aos iniciales y
los aos posteriores, 2004-2006. Puesto que esta poltica se dise para ser ampliada progresivamente, tambin lo fueron los recursos que se le asignaron. Entre 2002-2003 y 2004-2006, el
gasto en el GES ha aumentado ms de un 100%.
Las cifras de gasto del GES provienen de los presupuestos de las instituciones relacionadas,
puesto que no existan centros de costes para poder hacer un anlisis ms exhaustivo de cada
rea operacional del rgimen. Esta es una de las limitaciones al presentar los costos operativos
del programa. La informacin fiscal que se presenta aqu est basada en un anlisis de carcter
oficial llevado a cabo por la Fundacin Superacin de la Pobreza, con la informacin facilitada
por la Direccin de Presupuestos, Ministerio de Hacienda.
Tabla 5.B.2. Gasto en el GES basado en las asignaciones presupuestarias
Cifras presentadas en millones de dlares estadounidenses de 2006
2002a
Producto
Gasto
Equipamiento (compra ms mantenimiento durante 7 aos)
n.a.
Personal
35,2
Personal adicional requerido por GES
n.a.
Total
35,2
2003
Producto
Gasto
n.a.
Personal
53,3
n.a.
Total
53,3
2004
Producto
Gasto
Equipamiento(compra ms mantenimiento durante 7 aos)
14,7
Personal
138,9
18,0
Total
171,6
2005
Producto
Gasto
30,3
Personal
387,5
2,6
Total
420,4
2006
Producto
Gasto
37,6
Personal
673,9
8,3
Total
719,8
Fuente: Fundacin Superacin de la Pobreza, basado en los datos suministrados por la Direccin de
Presupuestos del Ministerio de Hacienda.
Notas: n.a.: no aplica
a. Este anlisis presupuestario comienza en 2002 puesto que el plan piloto de las garantas explcitas comenz con 3 enfermedades
en ese ao y fue gradualmente ampliado a 5 en 2003 y a 17 en 2004. No fue hasta el 1 de julio de 2005 que entr en vigor el primer
decreto del GES, en el que se incluan 25 afecciones.
Tabla 5.B.3 mbitos de gasto en el presupuesto del GES en funcin de las asignaciones
Cifras presentadas en millones de dlares estadounidenses de 2006
Ao
Gasto
(millones de USD)
Variacin anual
del gasto (%)
Proporcin sobre el
total de gasto (%)
Proporcin del gasto

institucional total (%)
2002
35,2
n.a.
0,2
0,8
2003
53,3
51,4
0,4
1,1
2004
171,6
222,2
1,1
3,2
2005
420,4
144,9
2,5
7,5
2006
719,8
71,3
4,1
11,1
Fuente: Fundacin Superacin de la Pobreza

Fuentes de financiamiento:
- Apoyo presupuestario
- Contribucin obligatoria por parte de los trabajadores (un mayor nmero de trabajadores contribuirn y una mayor proporcin de las contribuciones se destinarn al GES a la vez que se ampla el nmero de enfermedades cubiertas y que aumenta el
importe de las contribuciones obligatorias)
- Mejoras en el sistema de salud y en el sistema financiero que promuevan mayor eficiencia en la recaudacin de las contribuciones ciudadanas y en la reasignacin de los recursos pblicos. Tradicionalmente, las contribuciones al sistema de salud se han
recaudado a travs de la deduccin obligatoria de los sueldos de los trabajadores, y el empresario los depositaba en FONASA o
en las Isapres. Sin embargo, el gran nmero de trabajadores informales, auto empleados y microemprendedores (muchos de los
cuales no pagan sus contribuciones pero acceden al sistema de salud) han puesto en peligro el sistema. Para paliar esta situacin
el gobierno introdujo incentivos, contribuciones voluntarias y otros mecanismos legales para fomentar la formalizacin de las
contribuciones de los trabajadores informales.
- Crecimiento econmico que ayudara a aumentar los salarios y el empleo y, por tanto, el importe total de las contribuciones ciudadanas.
Condiciones:
- El aumento del presupuesto estatal dedicado a FONASA es equivalente al costo de las nuevas actividades de salud que requiere financiar, o es proporcional al incremento de las contribuciones requeridas para los grupos de bajos ingresos (Artculo 14 de la Ley del GES).
Notas
1. El GES (Rgimen de Garantas Explcitas en Salud) se conoce tambin como el Plan AUGE
(Plan de Acceso Universal y Garantas Explcitas).
2. Un ejemplo es la reforma del sistema de pensiones considerada por el gobierno de la Presidenta Michele Bachelet.
3. La Concertacin de Partidos por la Democracia, ms conocida por la Concertacin, es una alianza de partidos polticos de centro izquierda fundada en 1988. Ha ganado todas las elecciones
presidenciales en Chile desde la vuelta a la democracia en 1990. Los miembros de la Concertacin son, entre otros, Democracia Cristiana, el Partido por la Democracia, el Partido Radical
Social Demcrata y el Partido Socialista.
4. Figueroa (1998) indica que la morbilidad y la mortalidad por tuberculosis estn directamente
asociadas a factores socioeconmicos. La realidad actual nos muestra que en los servicios de
salud con tasas de indigencia de un 8,5% de la poblacin y de un 20,1% de pobreza, los ndices
de mortalidad por tuberculosis ascienden a 5,5 por cien mil habitantes, las tasas de morbilidad
por tuberculosis en todas sus formas a 56,6 por cien mil y de tuberculosis pulmonar bacilifera a
31 por cien mil. En cambio, en los servicios de salud con tasas de indigencia de un 3,4% y de un
10% de pobreza, los ndices de mortalidad slo Ilegan al 2,9 por cien mil, las tasas de morbilidad
en todas sus formas al 26,2 por cien mil y la tasa de morbilidad por tuberculosis pulmonar bacilifera slo es de 10,8 por cien mil. En otras palabras, donde hay ms pobreza la mortalidad por
tuberculosis es el doble y la morbilidad el triple que donde hay menos pobres. Allende (2005)
tambin indica que las tasas de mortalidad por tuberculosis entre aquellos que desempean
trabajos manuales en Chile son mayores que las que existen entre otro tipo de trabajadores.
5. Excepto en el caso del impuesto sobre el valor aadido, los incrementos impositivos no fueron aprobados. Sin embargo, se introdujeron mejoras para fomentar la eficiencia de la recaudacin fiscal.
6. La Ley 19.882 y la Ley 19.888 (ambas aprobadas en 2003) regulan, respectivamente, la nueva
poltica de personal para los empleados pblicos y el financiamiento de la reforma de salud.
La Ley 19.966 (aprobada en 2004) establece el GES.
7. Por ejemplo, el FONASA tiene cuatro grupos de afiliados (A, B, C y D). El grupo A corresponde
al de menor ingresos, y el D al de mayor, dentro de los afiliados al sistema pblico. Tradicionalmente y previo a la entrada en vigor del GES, estos grupos tenan diferentes obligaciones
contributivas: el grupo A estaba exento de contribuciones y gastos extras; el grupo B pagaba
las contribuciones pero estaba exento de los copagos; grupo C pagaba contribuciones y ciertos copagos preestablecidos y el grupo D pagaba contribuciones y gastos extras mayores que
el grupo C. Los grupos con mayor ingreso asegurados en FONASA corresponden a los quintiles tres y cuatro de la poblacin. El quintil cinco est, normalmente, asegurado en el sistema
privado. Bajo el GES los grupos A y B estn exentos de cualquier costo a lo largo de todo el
tratamiento o de cualquier aportacin requerida.
8. La Direccin de Presupuestos, que depende directamente del Ministerio de Hacienda, es
la responsable de la asignacin de recursos para los ministerios y los programas. Entre sus
responsabilidades se incluye la realizacin de evaluaciones del gasto y el control del cumplimiento de los compromisos y objetivos de los programas financiados.
9. Estas cifras fueron calculadas en base al presupuesto asignado a comienzos de cada ao, con
ciertos ajustes, y conforme a leyes especiales. Obtenidos de una serie homognea, basada en
los cambios presupuestarios de la Central Nacional de Abastecimiento (http://www.cenabast.
cl/ingles/links2.html) y el Fondo nico de Prestaciones Familiares. Ver tambin la presentacin de la Organizacin Panamericana de la Salud (http://www.paho.org/English/AD/DPC/
NC/global-health-08-chile.pdf). Las cifras presentadas incluyen slo la lnea de gasto presupuestario y no consideran el servicio de la deuda, las inversiones financieras o el balance final.
10. La compaa Criteria Consulting llev a cabo el estudio. Recurri tanto a entrevistas con
usuarios como a encuestas en hogares. El estudio incluy 1.227 adultos, hombres y mujeres (a
partir de 18 aos), que representaban diferentes grupos socioeconmicos y usuarios de FONASA y de las Isapres, residentes en Santiago y sus alrededores as como en otras regiones del pas.
11. El estudio lo llev a cabo la agencia consultora Datavoz, con una muestra de 1.034 personas
entrevistadas en su casa. Se us un mtodo de muestreo probabilstico con un 3% de margen
de error, y un 95% de nivel de confianza. En la muestra se incluyeron usuarios de FONASA y
de las Isapres.
12. El gobierno de la Presidenta Bachelet se comprometi a ampliar la lista de enfermedades
incluidas en el GES desde 56 a 80. Como se mencion previamente, se est llevando a cabo la
investigacin y planificacin para incluir siete nuevas afecciones en la lista. El Consejo Consultivo del GES ha sealado la importancia de incluir garantas para la promocin de la salud
pblica (por ejemplo, servicios psicolgicos, fisiolgicos y nutricionales).
Bibliografa
Abel, Christopher y Colin M. Lewis. 2002. Exclusion and Engagement: A Diagnosis of Social Policy in Latin America in the Long Run. En Exclusion and Engagement: Social Policy in Latin America,
ed. Christopher Abel y Colin M. Lewis, 353. Londres: Institute for the Study of the Americas, University of London (Instituto para el Estudio de las Amricas, Universidad de Londres).
Aguilera, Ximena, Claudia Gonzlez, Andrea Guerrero, Paula Bedregal Garca, Vivian Milosavijevic, Marisol Rivera, Jeannette Vega, Judith Salinas, Fernando Otaza, Francisco Espejo
y Consuelo Espinosa. 2002. Objetivos sanitarios para la dcada 20002010. El Viga 5 (15).
http://epi.minsal.cl/epi/html/elvigia/vigia15.pdf (ltimo acceso 8 de marzo de 2009).
Allende, Salvador. 2005. La Realidad Medico-Social Chilena. International Journal of Epidemiology 34: 73236. http://ije.oxfordjournals.org/cgi/reprint/34/4/732 (ltimo acceso 27 marzo
de 2009).
Artaza, Osvaldo. 2002. Derechos humanos y reformas a la salud. Informe n 254. Asuntos Pblicos. http://www.asuntospublicos.org/web/pdf/254.pdf (ltimo acceso 27 marzo de 2009).
Barra, Mara Soledad. 2006. Objetivos sanitarios para el 2010: ndices estn estancados.
Entrevista para La Nacin. 8 de diciembre. Santiago, Chile. http://www.lanaciondomingo.cl/
prontus_noticias/site/artic/20061207/pags/20061207221836.html (ltimo acceso 8 de marzo
de 2009).
. 2008. AUGE 20052008: Implementacin de garantas explcitas en salud. Ministerio
de Salud, Santiago, Chile.
Castiglioni, Rossana. 2005. The Politics of Social Policy Change in Chile and Uruguay: Retrenchment
versus Maintenance, 19731998. Latin American Studies: Social Sciences and Law Series. Nueva
York: Routledge.
Chile, Ministerio de Planificacin. 2006. Balance de seis aos de las polticas sociales. Ministerio Secretara General de Gobierno, Santiago, Chile.
Chile, Superintendencia de Salud. 2006. Informe nacional: Conocimiento de la superintendencia. Plataforma de Atencin Presencial. Periodo de Consulta del 21 de agosto al 1 de septiembre de 2006, Santiago, Chile. http://www.supersalud.cl/568/articles-3257_recurso_8.pdf
(ltimo acceso 31 de marzo de 2009).
. 2007a. Opinin Pblica e Investigacin de Mercado. Informe Final. Evaluacin del grado de satisfaccin de los usuarios de la superintendencia de salud con el sistema de resolucin
de reclamos. Santiago, Chile.
. 2007b. Resultados entregados en el marco del seminario: Avances y perspectivas de la
reforma del sector salud. Santiago, Chile.
. 2008. Estudio de opinin a usuarios del sistema de salud: Conocimiento y posicionamien-
to de la superintendencia de salud, GES-AUGE y otros aspectos de la reforma. Santiago, Chile.

Drago, Marcelo. 2006. La reforma al sistema de salud chileno desde la perspectiva de los derechos humanos. SERIE Polticas Sociales n121, Comisin Econmica para Amrica Latina,
Santiago, Chile.
Figueroa, Alex. 1998. Poltica de salud del gobierno del Presidente Frei, para 1998 y 1999. nfasis y prioridades. Boletn de la Academia Chilena de Medicina. Santiago, Chile.
Filgueira, Carlos y Mario Lombardi. 1995. Social Policy in Latin America. En Social Policy in a
Global Society, ed. Daniel A. Morales-Gmez y Mario A. Torres, 12369. Ottawa, Canad: International Development Research Centre (Centro de Investigacin sobre Desarrollo Internacional).
Fundacin para la Superacin de la Pobreza. 1999. Propuestas para la futura poltica social
1999. Santiago, Chile.
Hernandez, Sandra, Hermn Sandoval e Iris Delgado. 2005. Sistema de salud: Las diferencias
entre lo pblico y lo privado. En Determinantes Sociales de la Salud en Chile: En la Perspectiva de la
Equidad. Santiago, Chile: Iniciativa Chilena de Equidad en Salud.
Lenz, Rony. 2007. Proceso poltico de la reforma AUGE de salud en Chile: Algunas lecciones
para Amrica Latina. Una mirada desde la economa poltica. Serie Estudios Socio/Econmicos 38. Santiago, Chile.
Morales, Mara Eugenia. 2005. Chile Envejece: Prospectiva de los impactos polticos y sociales
de este fenmeno hacia el bicentenario. Programa Interdisciplinario de Estudios Gerontolgicos de la Universidad de Chile, Santiago. http://www.gerontologia.uchile.cl/docs/chien.htm
(ltimo acceso 8 de marzo de 2009).
Raczynski, Dagmar. 1994. Polticas sociales y programas de combate a la pobreza en Chile: Balance y desafos. Coleccin Estudios CIEPLAN 39: 973.
. 2000a. Chile: Progress, Problems, and Prospects. En Reforming Social Policy: Changing
Perspectives on Sustainable Human Development, ed. Daniel A. Morales-Gmez, Necla Tschirgi y
Jennifer L. Moher, 4582. Ottawa, Canad: International Development Research Centre (Centro de Investigacin sobre Desarrollo Internacional).
. 2000b. Overcoming Poverty in Chile. En Social Development in Latin America: The Politics
of Reform, ed. Joseph S. Tulchin y Allison M. Garland. Latin American Program of the Woodrow
Wilson International Center for Scholars. Boulder, CO (Colorado, EEUU): Lynne Rienner .
Sojo, Ana. 2006. Health Benets Guarantees in Latin America: Equity and Quasi- Market Restructuring at the Beginning of the Millennium. Serie Estudios y Perspectivas. Economic Commission
for Latin America and the Caribbean (Comisin Econmica para Amrica Latina), Ciudad de
Mxico, Mxico.
Vega, Jeannette. 2008. La garanta del derecho a la salud en Chile: Un balance del Plan AUGE.
4 de noviembre. Ministerio de Salud, Santiago, Chile.
CAPTULO 6
El papel de los tribunales en el cumplimiento

de los derechos en materia de vivienda y salud:
el caso de Sudfrica
Sibonile Khoza
El advenimiento de la democracia constitucional en Sudfrica supuso un soplo de esperanza

para la gran mayora de la gente, que careci de acceso a una gran variedad de recursos y oportunidades durante los oscuros aos del apartheid. La incorporacin de una lista integral de derechos sociales, econmicos, civiles y polticos en la Declaracin de Derechos como derechos
jurdicamente exigibles, represent el firme compromiso de Sudfrica de llevar a cabo una
transformacin social y determin el que sta adoptara un enfoque de derechos. La Constitucin de 1996 ha fomentado una cultura en la que se consideran las oportunidades y los reclamos
como un derecho, as como una cultura de responsabilidad por parte del gobierno cuando
ste fracasa a la hora de asegurar este acceso.
Los mbitos en los que se han puesto las mayores esperanzas para el cambio social son los
de la vivienda y los servicios de salud. Podra decirse que el apartheid caus algunas de las mayores injusticias en esos sectores. Durante dicho perodo se adoptaron y pusieron en prctica
una serie de leyes y polticas discriminatorias y de segregacin racial, que significaron la desposesin y expulsin de sus tierras a las poblaciones negras; el desahucio brutal de sus casas; y la
instalacin de forma inhumana en zonas remotas, delimitadas segn criterios raciales, fuera de
los lmites de las ciudades y lejos de las actividades econmicas. El legado que dejaron dichos
actos puede verse claramente en la distribucin residencial del pas. La mayora de la gente de
raza negra y pobre vive en zonas rurales que disponen de muy pocos recursos, en distritos segregados densamente poblados y en barrios marginales inhabitables; mientras que sus homlogos
de raza blanca ( junto con un pequeo grupo de personas de raza negra de clase media) habitan
zonas residenciales con suficientes recursos (los llamados barrios perifricos).
Durante el apartheid, el sistema de atencin mdica de Sudfrica tambin estaba dividido
segn la raza y la ubicacin geogrfica del paciente. Existan en total catorce organismos dedicados al sector de salud: diez de ellos eran bantes y estaban destinados a las personas de raza
negra; tres de ellos estaban reservados a cada una de las siguientes etnias: mestiza, india y blan121
ca; y el ltimo lo constitua el Ministerio de Salud Nacionali. El sistema de bantustanes (o reas de

reserva) tena como objetivo garantizar que las personas de raza negra recibieran atencin mdica, pero sta era de calidad inferior a la que se proporcionaba a las de raza blanca (Schneider,
Barron y Fonn, 2007). El gasto del sector de la atencin mdica pblica y privada se inclinaba
desproporcionadamente en favor de la poblacin de raza blanca. A la gente de raza negra que
viva en las reservas y distritos segregados se le negaba el acceso a las instalaciones sanitarias bsicas, al suministro de agua potable y a otros aspectos de la salud pblica. Asimismo, a estas personas se les priv del acceso a los servicios de atencin mdica en hospitales privados debido al
color de su piel, emplazamiento geogrfico o nivel de indigencia (Baldwin-Ragave, de Gruchy y
London, 1999) y se les disuadi de cursar estudios en medicina. Esto tuvo como consecuencia
una atencin mdica de primera categora y bien equipada de medios para los blancos y unas
instalaciones sanitarias abarrotadas, sucias y faltas de personal para los de raza negra.
Como seal Arthur Chaskalsonii 1, estas condiciones existan antes de la aprobacin de la
Constitucin y en la esencia misma de nuestro orden constitucional reside un compromiso de afrontarlas y transformar nuestra sociedad en una en la que existan dignidad humana, libertad e igualdad 2.
Por consiguiente, el gobierno del perodo posterior al apartheid tuvo que enfrentarse al enorme
reto de la transformacin, reconstruccin y desarrollo de un pas que haba sido destruido sistemticamente, tanto por el sistema de organizacin social anterior como por el colonialismo.
Por lo tanto, se garantiz constitucionalmente el derecho al acceso a la vivienda y a los servicios
de atencin mdica para asegurar la reparacin de los desequilibrios histricos. El acceso de
toda la poblacin a la vivienda y la atencin sanitaria se establece como un derecho y no como
un acto de caridad, de forma que es el derecho de la poblacin a estos servicios sociales y bienes
el que impulsa la transformacin social.
No es slo la proteccin del derecho a la vivienda y los servicios de salud los que demuestran
el compromiso de Sudfrica para lograr una transformacin social en estos mbitos. El reconocimiento del principio de interdependencia de los derechos humanos se demuestra mediante
el carcter integral de los derechos jurdicamente exigibles que se garantizan. La proteccin
integral de estos derechos es especialmente importante, dados los antecedentes histricos de
Sudfrica. Dicha proteccin se basa en la nocin de que los derechos humanos deben de tratarse
de forma holstica para salvaguardar el bienestar del ser humano (Liebenberg, 2006). Sin embargo, la caracterstica ms importante de la Constitucin fue la exigibilidad de las disposiciones en materia de derechos socioeconmicos, las cuales permitieron a los tribunales jugar un
papel significativo en el cumplimiento de dichos derechos, y de esta manera, contribuir al logro
de la transformacin social.
Este captulo se centra en el papel de los tribunales e intenta contestar a las siguientes
preguntas: (1) Cul ha sido el papel de los tribunales en el cumplimiento de los derechos en
material de salud y vivienda en Sudfrica? (2) En qu medida han influido las decisiones de
i En ingls en el original: National Department of Health.
ii En ingls en el original: and a commitment to address them and to transform our society into one in which there will be
human dignity, freedom and equality, lies at the heart of our constitutional order
EL PAPEL DE LOS TRIBUNALES EN EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS EN MATERIA DE VIVIENDA Y SALUD: EL CASO DE SUDFRICA 123
los tribunales en los cambios y polticas sociales? O dicho de otra forma, han afectado dichas
decisiones de alguna manera las vidas de la gente pobre, sin hogar o discapacitada? y (3) Qu
factores contribuyeron al relativo xito de los tribunales? Sin embargo, antes de examinar el
papel de los tribunales en el cumplimiento de estos derechos, sera til hablar sobre las polticas
referentes a la vivienda y la salud que predominaban antes de la adopcin de la Constitucin,
para entender el legado del apartheid y marcar las pautas que es preciso seguir para lograr una
transformacin social desde un enfoque de derechos.
Fundamentos de una poltica social basada en los derechos

Justo despus del final del apartheid en los aos noventa, se produjeron importantes cambios
que conllevaron una cultura cimentada sobre los derechos humanos y los principios democrticos en todas las facetas de la vida. El enfoque de derechos en materia de poltica social
en Sudfrica se puso de manifiesto por primera vez en 1994, cuando se adopt el Programa de
Reconstruccin y Desarrolloiii. Dicha poltica reconoca expresamente la vivienda y la atencin
mdica como derechos humanos. De ese modo, el gobierno se vea obligado a proporcionar
dichos servicios en consonancia con las normas estipuladas en materia de derechos humanos
y bajo los principios democrticos de integracin, participacin y transparencia. El programa
prest especial atencin a las necesidades bsicas de la gente pobre, las mujeres, los nios y
otros grupos vulnerables. Se trataba de la estructura normativa ms integral que haba adoptado el gobierno, elegido democrticamente y sent las bases para la subsiguiente aprobacin
de diversas polticas sociales.
Polticas en materia de vivienda
Una poltica relevante desarrollada en el sector de la vivienda fue el Libro Blanco para la implantacin de una nueva poltica y estrategia de vivienda en Sudfricaiv. Los objetivos principales de dicho
documento eran cuatro: (1) proporcionar vivienda a la gente sin hogar y reducir el hacinamiento, (2) mejorar la calidad de vivienda, a travs del suministro de estructuras de diseo formal
o simtrico (es decir, edificios), (3) aumentar la seguridad de la tenencia de una vivienda y fomentar la propiedad y (4) desarrollar asentamientos humanos sostenibles. Este Libro Blanco
estableci las pautas que se deban seguir respecto al desarrollo de leyes, polticas y programas
de vivienda de mbito nacional3.
Dicho documento pretenda, en primer lugar, abordar directamente la crisis de la vivienda a
travs de la creacin de alojamientos subvencionados para las familias de bajos ingresos, tanto
en rgimen de alquiler como en propiedad. En segundo lugar, dicha poltica pretenda crear un
entorno en el cual el mercado de la vivienda subvencionada pudiera funcionar con normalidad
como parte de un mercado ms amplio, el de la vivienda no subvencionada. El Plan de Subsidio de
iii En ingls en el original: Reconstruction and Development Programme.
iv En ingls en el original: White Paper on a New Housing Policy and Strategy in South Africa
la Viviendav, fue la poltica clave para hacer efectivo el derecho a una vivienda digna. Se adopt
en 1995 y proporcion una subvencin, consistente en un pago nico, a aquellos beneficiarios
con personas a su cargo, que ganaran menos de 3.500 randes al mes y que no hubieran tenido
una vivienda en propiedad con anterioridad4. En los aos posteriores a la adopcin de la Constitucin en 1996, los tribunales jugaron un papel clave en la evolucin de las polticas de vivienda: un papel que analizaremos en detalle en las siguientes secciones de este captulo.
Polticas en materia de salud
Antes de aprobar el Programa de Reconstruccin y Desarrollo, el Congreso Nacional Africano desarroll el Plan Nacional de Salud (ANC, 1994)vi, que estableci las polticas y principios necesarios para conseguir una reforma radical del sistema de atencin mdica. A dicho plan le sigui
el Libro Blanco para la transformacin del sistema de salud de Sudfricavii, que estableca la direccin, estrategias y ritmo de la reforma (Sudfrica, Ministerio de Salud, 1997). Este Libro Blanco
tena como objetivo (1) unificar los diversos sistemas de salud, (2) dar prioridad a la atencin
primaria de salud y hacerla disponible y accesible para todo el mundo; (3) garantizar la disponibilidad de medicamentos bsicos seguros y de buena calidad; (4) poner especial atencin en
las necesidades de los grupos vulnerables, como la poblacin pobre, los ancianos, las mujeres y
los nios; y (5) promover la participacin de las estructuras comunitarias en lo que respecta a la
prestacin de servicios de atencin mdica.
Las reformas comenzaron con el desmantelamiento del sistema de salud dividido en funcin de la raza. Los catorce organismos de la poca del apartheid se unificaron en un slo ministerio nacional y nueve dependencias de mbito provincial. La Ley 61 de Salud Nacionalviii de
2003, que entr en vigor en 2005, se promulg para llevar a cabo la reforma de los servicios de
salud. Dicha ley facilitaba acceso gratuito a los servicios de atencin mdica del sector pblico
a las mujeres y los nios. Asimismo, proporcionaba una proteccin especial a las personas que
necesitaban tratamiento mdico de urgencia, al declarar ilegal la denegacin de dicho servicio.
Un principio fundamental de los servicios de atencin mdica pblica es el acceso universal a un conjunto de servicios de salud esenciales. El gobierno ha desarrollado un marco para
la implementacin de la atencin mdica a lo largo de un perodo de diez aos. Este marco
tiene como fin, entre otros, la creacin de un sistema de salud descentralizado consistente en
50 regiones y 170 distritos de salud (van Rensburg, 2004) y la implicacin de las comunidades en la planificacin y organizacin de los servicios de atencin mdica. Tanto la asistencia
mdica pblica, como el sistema de salud por distritos, requieren un cambio importante en la
asignacin de los recursos de atencin sanitaria, lo que significa la superacin de los prejuicios
raciales y la segregacin urbana existentes. El presupuesto en materia de salud se est trasladando de los hospitales universitarios y terciarios al sector sanitario pblico y al sistema de
v En ingls en el original: Housing Subsidy Scheme

vi En ingls en el original: National Health Plan
vii En ingls en el original: White Paper on the Transformation of the Health System of South Africa
viii En ingls en el original: The National Health Act 61 of 2003
salud por distritos. Desde 1996 hasta 1998, el financiamiento de los servicios hospitalarios se
redujo en un 8,0% y el de los servicios de salud de distrito aument un 10,7% (van den Heever
y Brijlal, 1997). Adems, gracias a un valioso programa de construccin y renovacin de clnicas, se fundaron alrededor de 500 instalaciones sanitarias nuevas en zonas rurales entre 1994
y 1999 (Abbott, 1997).
El primer paso que tom el gobierno hacia la mejora del acceso a los servicios de atencin
mdica fue el decreto presidencial de 1994, que otorgaba atencin mdica gratuita en instalaciones pblicas a las mujeres embarazadas y los nios menores de seis aos (Sudfrica, 1994).
Desde entonces, el acceso gratuito a los servicios de atencin mdica primaria se ha extendido a toda la poblacin (van Rensburg, 2004). Otra medida legislativa fue la Ley 92 sobre la libre
eleccin para interrumpir el embarazo de 1996ix, que ha transformado el acceso a los servicios de
aborto voluntario. El artculo 2(1) (a) de dicha ley permite la interrupcin de la gestacin a peticin de la embarazada durante las primeras doce semanas. Aunque las mujeres que viven en
zonas rurales an se encuentran con problemas al intentar acceder a los servicios de aborto voluntario, dicho acceso, en general, ha aumentado en gran medida5.
El contexto poltico precedente sent las bases para lograr un enfoque de derechos en materia de poltica y transformaciones sociales. Se trataba de abordar, al mismo tiempo, los inmensos problemas que dej como legado el apartheid. Aunque los tribunales han sido decisivos a la
hora de tratar las cuestiones relacionadas con los derechos y de idear polticas sociales, y han
participado activamente en la asignacin de los presupuestos y el desarrollo de leyes desde que
se adopt la Constitucin de 1996, los cambios polticos producidos antes de la entrada en vigor
de esta ley facilitaron el papel que desempean los tribunales. Las tareas del sistema judicial
consistieron, esencialmente, en tener un lugar en el discurso de la transformacin social y fijar
las normativas relativas a los derechos humanos, en consonancia con la Constitucin, segn las
cuales deba tener lugar dicha transformacin social.
Los Tribunales y su papel en el cumplimiento de los derechos

socioeconmicos
Desde los comienzos de la democracia constitucional, los tribunales se vieron a s mismos como
piezas clave en el cambio social de Sudfrica. Sin embargo, dicho papel se puso en tela de juicio.
Incluso antes de que se ratificara la Constitucin en 1996, la cuestin acerca de si incluir o no los
derechos socioeconmicos junto con los derechos civiles y polticos en la Declaracin de Derechos, provoc una oleada de debates en el mbito acadmico y en la esfera pblica6. Durante el
proceso de ratificacin de la constitucin7 por parte del Tribunal Constitucionalx (en adelante,
el Tribunal), algunos grupos se opusieron a la incorporacin de los derechos socioeconmicos
por motivos convencionales, argumentando que dichos derechos no eran derechos fundaix En ingls en el original: Choice on Termination of Pregnancy Act 92 of 1996
x En ingls en el original: Constitutional Court.
mentales aceptados universalmente, eran contrarios al principio de separacin de poderes y

no eran ejecutables en un tribunal de justicia.
El Tribunal rechaz dichas afirmaciones, alegando, en primer lugar, que, aunque los derechos socioeconmicos no eran derechos fundamentales aceptados universalmente, los principios constitucionales que emanaban de la Constitucin provisional de 1993 permitan la inclusin de stos como complementarios de los primeros8. En segundo lugar, el citado organismo
argument que la aplicacin de los derechos socioeconmicos no siempre conlleva implicaciones presupuestarias y, por lo tanto, no siempre tiene efectos negativos en la divisin de poderes.
Asimismo, el Tribunal seal que, aunque la aplicacin de los derechos civiles y polticos (como
por ejemplo el derecho a un juicio justo, a votar o a un trato igualitario) ciertamente entraa
consecuencias econmicas, ese aspecto no impide que los tribunales velen por su cumplimiento9. Al mismo tiempo, dicho organismo aadi que el hecho de que los derechos socioeconmicos ocasionen, casi siempre, repercusiones presupuestarias, no es en s, un obstculo para
su exigibilidad. Como mnimo, los derechos socioeconmicos pueden protegerse de manera
negativa de invasiones indebidas10.
Tras la toma de dicha decisin, los derechos socioeconmicos se incluyeron en la Declaracin de Derechos, lo que les proporcion el mismo rango de exigibilidad ante los tribunales
que los de derechos civiles o polticos. Esta decisin allan el camino para que los tribunales
tuvieran un papel ms relevante a la hora de dar un significado a esos derechos. No obstante,
la cuestin de la exigibilidad de los derechos socioeconmicos no estaba cerrada. Se volvi a
poner en tela de juicio durante el famoso caso del Gobierno de la Repblica de Sudfrica y otros
contra Grootboom y otrosxi (en adelante, Grootboom). El Tribunal dio por concluido el asunto al
afirmar categricamente que dichos derechos (de acuerdo con la decisin adoptada durante la
ratificacin y la inclusin de los mismos en la Declaracin de Derechos) son exigibles judicialmente. Por lo tanto, el Tribunal seal que es el mtodo de aplicacin de los derechos el que
debe determinarse caso por caso11.
En casos posteriores, el Tribunal demostr su capacidad institucional y su habilidad para
hacer cumplir los derechos positivos y otorgar reparaciones sin usurpar funciones al poder ejecutivo. El Tribunal reafirm su papel al no juzgar las decisiones del gobierno a posteriori, sino
examinando tanto las medidas adoptadas por el gobierno para el cumplimiento de los derechos,
como la conducta del mismo conforme a las disposiciones constitucionales. Todos los tribunales han examinado las leyes y polticas del gobierno que han sido cuestionadas por determinados grupos sociales. La mayora de los casos relacionados con los derechos socioeconmicos
han tenido que ver con el derecho a la vivienda y las disposiciones en materia de salud.
xi En ingls en el original: Government of the Republic of South Africa and Others v. Grootboom and Others
El historial de los tribunales en materia del derecho a la vivienda

y a la salud
Como se ha indicado anteriormente, ningn otro derecho socioeconmico ha recibido tanta
atencin por parte de los tribunales, como lo han hecho los derechos relacionados con la salud y
la vivienda. En otras palabras, los tribunales han conferido consistencia a dichos derechos. Aunque el caso de Soobramoney contra el Ministerio de Salud (KwaZulu-Natal) y otrosxii en 1997 fue el
primero en el que se consider la fuerza ejecutiva de los derechos de salud y socioeconmicos
en Sudfrica, el Tribunal slo dio un gran paso adelante en el caso de Grootboom. A continuacin
se describe ste ltimo junto con otros posteriores, que se vieron influidos por los precedentes
que sent el caso Grootboom.
El Gobierno de la Repblica de Sudfrica y otros contra Grootboom y otros
Este caso, que se llev a los tribunales en el 2000, tena que ver con un grupo de adultos y nios
que haban ocupado una propiedad privada para escapar de las malas condiciones de un asentamiento precario. El grupo fue desalojado y los materiales de sus viviendas destruidos, dejndoles sin medios para construirse un refugio, por lo que solicitaron al Tribunal Superior de Sudfrica Sala Provincial del Cabo de Buena Esperanza (conocido comnmente como el Tribunal
Superior del Cabo)xiii, que les proporcionara una vivienda provisional hasta que consiguieran
una permanente, amparndose en los artculos 26 (1), sobre el derecho al acceso a una vivienda
digna, y 28 (1)(c), el derecho del nio a una vivienda, de la Constitucin de Sudfrica.
El Tribunal Superior del Cabo razon que slo se haba vulnerado el derecho del nio a una
vivienda y no el derecho a una vivienda digna. Al analizar la causa, el Tribunal Constitucional
estableci las pautas de la racionabilidad a la hora de decidir si un programa de vivienda del
gobierno satisface los requisitos constitucionales. De acuerdo con dichas normas, las medidas del gobierno para proporcionar una vivienda digna deben ser integrales, coherentes y coordinadas12; deben ser capaces de facilitar el cumplimiento del derecho13; ser equilibradas y
flexibles; satisfacer adecuadamente las necesidades a corto, medio y largo plazo14; asignar responsabilidades y tareas de forma clara a las distintas esferas del gobierno y asegurar que los recursos financieros y humanos estn disponibles15; haber sido formuladas y puestas en prctica
de manera razonable16; y cubrir las necesidades ms urgentes de aquellos que se encuentran en
situaciones desesperadas17.
El parmetro de la racionabilidad se utiliz de acuerdo a lo dispuesto en este caso y se
desarroll ms detalladamente a lo largo de un conjunto de casos posteriores.
xii En ingls en el original: Soobramoney v. Minister of Health (KwaZulu-Natal) and Others
xiii En ingls en el original High Court of South Africa: Cape of Good Hope Provincial Division, conocido como Cape High
Court
El Ministerio de Salud y otros contra Campaa Accin pro Tratamiento y otrosxiv

En 2002, la Campaa Accin pro Tratamientoxv (TAC, por sus siglas en ingls) puso en entredicho
el carcter limitado de las medidas gubernamentales para prevenir la transmisin del VIH/SIDA
de madres a hijos. La TAC bas su razonamiento en dos argumentos: (1) prohibiciones no justificadas contra la administracin de un medicamento esencial, la neviparina, en las clnicas y
hospitales pblicos, excepto en un nmero limitado de centros piloto; y (2) fracaso en el diseo
e implementacin de un programa nacional para la prevencin de la transmisin del VIH/SIDA
de madres a hijos.
El Tribunal Superior del Cabo y el Tribunal Constitucional, aplicando el anlisis de la racionabilidad que se desarroll en la causa de Grootboom, decidieron que el programa estatal no haba actuado de manera razonable al restringir el acceso a un medicamento vital a unos cuantos
centros solamente. Adems, ambos tribunales fallaron que el programa estatal de prevencin
de transmisin del VIH/SIDA de madres a hijos no cumpla con sus obligaciones en lo referente
a los artculos 27 (1) y 27 (2) de la Constitucin, puesto que al limitar el programa a unos pocos
centros, se exclua a un nmero importante de personas que necesitaban de manera perentoria
el medicamento. El Tribunal Constitucional orden al gobierno que eliminar dichas restricciones y extendiese el programa a todo el pas.
EN y otros contra el Gobierno de la Repblica de Sudfrica y otrosxvi
En el caso EN18, la TAC y quince presidiarios seropositivos del Centro Correccional de Westville en KwaZulu-Natal intentaron que el Tribunal Superior Sala Municipal de Durban y la Costa
(en adelante, Tribunal Superior de Durban)xvii dictara sentencia y obligara al gobierno a eliminar
todos los obstculos que impedan a estos quince presos, y a otros en una situacin similar, el
acceso a un tratamiento con medicamentos antirretrovirales en dichas instalaciones. Asimismo, exigan una resolucin judicial que obligara al gobierno a proporcionar a estos presos medicamentos antirretrovirales de acuerdo con el Plan Operativo para el Tratamiento y la Atencin
Integral del VIH/SIDAxviii.
El Tribunal Superior de Durban determin que la puesta en marcha del Plan Operativo era
poco razonable e inflexible y no responda de manera eficaz a las apremiantes necesidades de
los presidiarios afectados. El Tribunal fall a favor de los demandantes. Sin embargo, el gobierno no estaba dispuesto a ejecutar dicho mandato judicial y decidi interponer un recurso
de apelacin debido a ciertas formalidades19.Cuando el gobierno solicit la interrupcin de
la ejecucin de las resoluciones judiciales hasta saber el resultado de la apelacin, el Tribunal
mantuvo que tal paralizacin sera lamentable porque los presos sufriran daos irreparables
si se retrasaba el proceso de implementacin y se dejaba sin efecto el auto judicial. El Tribunal
xiv En ingls en el original: Minister of Health and Others v. Treatment Action Campaign and Others
xv En ingls en el original: Treatment Action Campaign
xvi En ingls en el original: EN and Others v. Government of the Republic of South Africa and Others
xvii En ingls en el original: High Court: Durban and Coastal Local Division (Durban High Court)
xviii En ingls en el original: Operational Plan for Comprehensive HIV and AIDS Care, Management and Treatment
aadi que dichos perjuicios seran mucho mayores que los inconvenientes por los que pudiera
atravesar el gobierno20. A continuacin, el Tribunal manifest su frustracin acerca de la actitud del gobierno respecto a las resoluciones judiciales que, segn su parecer, dejaba entrever
que no respetaba ni a los tribunales, ni el Estado de derecho ni la separacin de poderes21.
Los residentes de Olivia Road 51 y otros contra la Ciudad de Johanesburgo y otrosxix
Ms de 400 residentes de dos edificios en estado ruinoso situados en Johannesburgo llevaron
a los tribunales la causa Olivia. Los inquilinos se resistieron al desahucio que deba tener lugar
de acuerdo con el programa de rehabilitacin de la Ciudad de Johannesburgo. Dicho programa tena como objetivo modernizar la ciudad mediante, entre otras cosas, la rehabilitacin de
todos los edificios en mal estado. Los demandantes argumentaron ante el Tribunal Superior de
Justicia de Witwatersrandxx que no se les poda desalojar sin habrseles proporcionado antes un
alojamiento alternativo. El Tribunal Superior de Witwatersrand determin que el programa no
satisfaca el requisito de proporcionar reparaciones adecuadas a sus ciudadanos. El Tribunal,
tomando como referencia la causa Grootboom, orden a la ciudad que ideara y pusiera en marcha un programa integral y coordinado, con los recursos disponibles, para ayudar a aquellas personas con necesidad perentoria de vivienda.
Durante el recurso de apelacin, el Tribunal Supremo de Apelacionesxxi dictamin que los
edificios no eran seguros y autoriz el desalojo de los residentes. Les concedi un mes para desocupar las viviendas o, en caso contrario, seran desahuciados por la fuerza. Asimismo, dispuso que la ciudad proporcionara alojamientos temporales alternativos a aquellas personas que
necesitasen una vivienda de manera urgente. Durante los recursos de apelacin posteriores, el
Tribunal Constitucional decret que las partes resolvieran de manera amistosa sus diferencias
y las dificultades planteadas en la solicitud. De la misma forma, se le orden a las partes que
presentaran una declaracin jurada acerca del progreso y los resultados de sus obligaciones en
el plazo estipulado. En resumen, se resolvi que la ciudad consultara a los ocupantes antes de
tomar decisiones que los afectaran de manera negativa. Las negociaciones tuvieron como resultado un acuerdo que estipulaba las medidas provisionales que la ciudad adoptara, para hacer
los edificios ms seguros y habitables para los inquilinos.
La influencia de las sentencias judiciales en el derecho a la vivienda
Las decisiones de los tribunales no siempre se traducen en cambios inmediatos y radicales para las
partes implicadas, incluso si dichas partes salen victoriosas de su paso por el juzgado. Por ejemplo,
la decisin del caso Grootboom (aunque se elogi con entusiasmo como una resolucin progresista) no ha cambiado las condiciones deplorables en las que vive la comunidad de Wallacedene,
pese a haber salido triunfante del juicio. Irene Grootboom falleci en su vivienda bsica en agosto
de 2008, a pesar de haber tenido xito en su lucha por una vivienda digna (vase Citizen, 2008)22.
xix En ingls en el original: Occupiers of 51 Olivia Road and Others v. City of Johannesburg and Others
xx En ingls en el original: High Court: Witwatersrand Division
xxi En ingls en el original: Supreme Court of Appeal
No obstante, es importante sealar que la resolucin del Tribunal Constitucional en esta

causa no ordenaba al gobierno que proporcionara viviendas a los litigantes, sino que desarrollara una poltica integral para proveer alojamiento a las personas que lo necesitasen de manera
perentoria para que, de esta forma, los ciudadanos que se encontrasen en la misma situacin
que los demandantes tuvieran acceso a viviendas de emergencia en el futuro. Por lo tanto, el
xito de las resoluciones judiciales depende de si se establece un programa adecuado de viviendas de emergencia como respuesta a la orden judicial. Adems, el Tribunal no dio prioridad a
los vencedores: no orden que, cuando se hubiera desarrollado el programa de viviendas de
emergencia, ste tuviera que tener a la comunidad de Wallacedene como primer beneficiario.
Podran existir otras comunidades que estuvieran ms necesitadas que la comunidad de Wallacedene y que se les diera prioridad a stas en funcin de la gravedad de sus necesidades.
La decisin del caso Grootboom ha producido cambios en la poltica y conducta estatal, de
tal forma que se han conseguido beneficios para la sociedad en general y no slo para los litigantes. Esto qued probado por la tendencia del Tribunal Constitucional por promover un espritu
de justicia distributiva en lugar de la aplicacin de justicia correctiva (Mbazira, 2008). Las dos
polticas que han surgido como resultado de la resolucin en el caso Grootboom son el Programa de Ayuda a la Vivienda en Circunstancias de Emergenciaxxii (2004), que se aprob en el Captulo
12 del Reglamento de Construccin de Viviendas Nacionalxxiii, y el Programa de Mejora de Asentamientos Informalesxxiv, aprobado en el Captulo 13 del reglamento mencionado anteriormente.
El programa de viviendas de emergencia tiene como fin socorrer a las personas que viven en
zonas urbanas y rurales y que tienen necesidades habitacionales de urgencia como consecuencia de un desastre natural, desalojo, demolicin, riesgo de desplazamiento inminente o cuya
vivienda suponga una amenaza para su vida, salud o seguridad. A travs de este programa, que
administran los municipios, los beneficiarios reciben ayuda en forma de propiedades alternativas, infraestructuras y servicios bsicos. Los beneficiarios que renen los requisitos tambin
pueden solicitar subsidios permanentes a la vivienda (Khoza, 2007).
El programa de asentamientos informales permite a los municipios reclamar un subsidio
comunitario o local que no dependa de un hogar en particular, sino que est basado en el costo
real de la mejora de un asentamiento informal. Este programa intenta disuadir a los municipios de trasladar asentamientos informales que se encuentren en zonas caras o inadecuadas,
desde el punto de vista geotcnico, a complejos habitacionales en las afueras de las ciudades o
poblaciones. Sin embargo, el programa permite que se haga habitable una propiedad ya ocupada
(Mbazira, 2008).
Aunque no se trata de una consecuencia directa de la decisin en el caso Grootboom, el gobierno dej igualmente de centrarse en la simple provisin de viviendas y empez a desarrollar
asentamientos humanos sostenibles. El Plan Integral de Asentamientos Humanos Sosteniblesxxv
xxii En ingls en el original: Housing Assistance in Emergency Circumstances Program.

xxiiiEn ingls en el original: Chapter 12 of the National Housing Code
xxiv En ingls en el original: Informal Settlement Upgrading Program

xxv En ingls en el original: Plan for Sustainable Human Settlements.
de 2004 (tambin conocido como Breaking New Ground en ingls) es la poltica clave en este
aspecto. Dicho programa da prioridad a la mejora de los asentamientos informales y la planificacin de asentamientos humanos sostenibles. Sin embargo, la puesta en marcha del proyecto
de viviendas N2 Gateway23, que se ha visto inmersa en multitud de problemas administrativos y
polticos, incluidos presuntos casos de corrupcin en el concurso pblico, ha supuesto ms de
dos aos.
La decisin del caso Olivia mostr la actitud innovadora del Tribunal Constitucional al enfocar los problemas sociales y obligar a las partes a relacionarse, para encontrar una solucin
amistosa con una mnima intervencin judicial. Aunque el caso dio algo de publicidad al magnfico plan de renovacin de la ciudad de Johannesburgo, tambin revel que la conducta del
gobierno se limitaba a implementar dicho plan a costa de los pobres. Si el Tribunal no hubiera
intervenido de la manera que lo hizo, se hubiera echado a la calle a ms de 400 residentes, dejndolos sin hogar y expuestos a todo tipo de situaciones potencialmente mortales.
El desenlace de dicha causa presion a la ciudad a responder de manera ms humanitaria al
sufrimiento de los pobres. La orden provisional que dict el Tribunal se puso en marcha igualmente antes de que se llevaran a cabo instalaciones de familias en San Jose y en Main Street 197
(Mbazira, 2008). Segn se comunic, ms de 450 residentes se mudaron de forma voluntaria
a viviendas mejores, proporcionadas por la ciudad (Harthon, Royston y Wilson, 2008). Anteriormente, la ciudad haba restablecido el suministro de agua e instalado sanitarios porttiles,
servicios de recogida de basura y extintores para los habitantes de dichos edificios, conforme
a las condiciones estipuladas en el auto cautelar. Adems, la ciudad se hizo cargo del traslado,
proporcionando camiones, compaas de mudanzas y servicios de seguridad (Mbazira, 2008).
A pesar de ello, an quedan enormes dificultades que superar en el sector de la vivienda. Por
ejemplo, no existe una poltica de vivienda para grupos de personas con necesidades especiales, como por ejemplo las mujeres (en particular, las maltratadas), personas con VIH/SIDA, los
ancianos, los nios y las personas con discapacidad (Chenwi, 2006). Los desahucios de los habitantes de granjas continan en aumento desde 1994. Se calcula que se expulsaron a alrededor
de 940.000 sudafricanos de raza negra de las granjas donde vivan en el perodo de 1994 a 2004
(Wegerif, 2006). Wegerif alega que esto supone un fracaso de los derechos y de la justicia. Se
necesita voluntad poltica y un activismo social y civil fuerte para exigir que el gobierno cumpla
con sus obligaciones constitucionales y con sus compromisos legislativos, y para controlar que
acte conforme a las resoluciones y rdenes judiciales24.
Entre otros casos referentes a los desalojos se incluyen las siguientes: La Ciudad del Cabo
contra Neville Rudolph y otrosxxvi25, El Presidente de la Repblica de Sudfrica y otros contra Modderklip Boerdery (Pty) Ltda. y otrosxxvii (en adelante, Modderklip)26 y El Municipio de Puerto
Elizabeth contra varios residentesxxviii27. La reincidencia de los desahucios, a pesar de la gran
xxvi En ingls en el original City of Cape Town v. Neville Rudolph and Others.
xxvii En ingls en el original: President of the Republic of South Africa and Another v. Modderklip Boerdery (Pty) Ltd and
Others.
xxviii En ingls en el original: Port Elizabeth Municipality v. Various Occupiers.
abundancia de causas relacionadas con ellos, incluida la de Grootboom, sugiere que el gobierno
no se est tomando dichas sentencias en serio. No refleja tanto la falta de toma de decisiones
respecto a dichos derechos por parte de los tribunales, como las limitaciones de stos a la hora
de obligar al gobierno a obedecer las normas jurdicas28.
Consecuencias de las resoluciones judiciales acerca del derecho a la salud
Aunque existen muchos problemas con el sistema sanitario en Sudfrica, las causas judiciales
relacionadas con la salud han tenido que ver, en su mayor parte, con el VIH/SIDA, lo que no es de
extraar, teniendo en cuenta el carcter endmico de esta enfermedad en el pas y el activismo
de la sociedad civil en torno a la misma. La TAC ha luchado de forma sistemtica y cautelosa
para que las personas con VIH/SIDA tengan acceso a un tratamiento. Para esto, ha utilizado todas las vas posibles (tanto polticas como judiciales) y ha obtenido unos resultados excelentes.
Como se ha sealado antes, Grootboom sent un precedente para otras causas judiciales
relacionadas con los derechos socioeconmicos. La Campaa Accin pro Tratamiento sigui
muy de cerca la puesta en marcha de la resolucin judicial. Cuando el gobierno descuid sus
obligaciones, la TAC lo amenaz con emprender acciones legales (Heywood 2003) y, como consecuencia, el tratamiento antirretroviral se extendi a todo el pas. Hoy da, los medicamentos
antirretrovirales se encuentran disponibles y son accesibles (por razones mdicas), tanto para
los establecimientos de salud pblicos como privados, incluidas las clnicas de salud que se encuentran geogrficamente ms cercanas a los ciudadanos.
Tras la causa TAC, el gobierno desarroll el Plan Operativo de Atencin, Gestin y Tratamiento
Integral del VIH y SIDA29. Sin embargo, como ilustra el caso EN, el gobierno no puso en marcha
dicho plan de una manera satisfactoria hasta que el Tribunal Superior de Durban lo presion
para hacerlo. En la actualidad, dicho plan juega un papel decisivo en el suministro de acceso al
tratamiento antirretroviral en Sudfrica. Las ltimas estadsticas sugieren que el plan se est
implementando con relativo xito. Por ejemplo, segn se ha informado, el nmero de presidiarios que reciben tratamiento ha aumentado y se prev que aumente un 76% en 2008 (vase
24News.Com, 2008). Del plan operativo se deriv el Plan Estratgico contra el VIH/SIDA y la Tuberculosis en Sudfrica 2007-2011xxix, que pretende dar una respuesta multisectorial al problema
del VIH/SIDA.
Tanto la causa de TAC como la de EN ilustran la reticencia del gobierno a poner al da el
sistema de salud para extender el tratamiento contra el VIH/SIDA a todo el mundo, as como el
papel de los tribunales al abordar dicha actitud. El limitado xito o fracaso de los tribunales se
podra atribuir al incumplimiento de las resoluciones judiciales por parte del Estado (Mbazira 2008). No obstante, existen esperanzas de que los dirigentes se tomen ms en serio las sentencias judiciales en el futuro. Recientemente, en la causa judicial de Dingaan Hendrick Nyathi
contra un miembro del Consejo Ejecutivo del Ministerio de Salud de Gauteng y otrosxxx 3o, el Tribunal
xxix En ingls en el original: HIV and AIDS and TB Strategic Plan for South Africa 200711
xxx En
ingls en el original: Dingaan Hendrick Nyathi v. Member of the Executive Council for the Department of Health
Gauteng, and Another
Constitucional invalid el artculo 3 de la Ley 20 de Responsabilidad del Estadoxxxi de 1957, que

protega a los funcionarios del Estado, eximindolos de la responsabilidad de cumplir las resoluciones judiciales31. Dicha decisin ha aumentado las posibilidades de asegurar el cumplimiento de las sentencias.
Imponen los derechos socioeconmicos obligaciones fundamentales

mnimas en relacin al derecho a la vivienda y a la salud?
Algunos sudafricanos creen que el Tribunal Constitucional podra haber hecho ms por mejorar las vidas de quienes viven en pobreza y de la poblacin ms vulnerable mediante el reconocimiento de que los derechos socioeconmicos, contemplados en la constitucin, imponen al
Estado unas obligaciones fundamentales mnimas. Dichas personas arguyen que el Tribunal, al
rechazar la norma de las obligaciones mnimas bsicas en las causas Grootboom y TAC, simplemente protegi el derecho de los demandantes a la inclusin en el desarrollo e implementacin de polticas pero no defini como prioridades las necesidades de la poblacin en pobreza o
vulnerable (Bilchitz, 2003).
Hay quienes mantienen que las obligaciones mnimas bsicas representan la normativa
sobre provisin de derechos necesaria para satisfacer las necesidades de los grupos ms
vulnerables. Dichas personas argumentan que los grupos vulnerables que experimentan
una grave privacin de derechos socioeconmicos tendran el derecho directamente exigible a un nivel bsico de ayuda material por parte del Estado. Igualmente, el Estado tendra
que, en primer lugar, hacer efectivo, sin ms dilacin, un nivel mnimo de derechos y mejorar el nivel de suministro ms all del nivel mnimo conforme avanza el tiempo (cumplimiento progresivo). Dicha norma traspasara al Estado la responsabilidad de demostrar
que ha reunido todos los recursos a su disposicin para cumplir, como prioridad, sus obligaciones mnimas bsicas.
De acuerdo con algunos analistas, las implicaciones prcticas del rechazo por parte del Tribunal Constitucional al debate en torno a una norma mnima bsica, suponen que los pobres
no recibirn auxilio directo de forma individual, aunque puede que se beneficien indirectamente de la orden judicial (Liebenberg, 2002). El hecho de que Irene Grootboom no recibiera
una compensacin directa inmediata (una vivienda) como consecuencia de la sentencia dictada a su favor es un ejemplo de este argumento. La prestacin social que se deriva de la causa
Grootboom le da derecho a un litigante que haya ganado el juicio a tener acceso a una poltica
razonable que apruebe la asamblea constitucional, slo si incluye a las personas que necesitan
perentoriamente un servicio (ya sea una vivienda o servicios de atencin mdica). No obstante,
las personas han de hacerse cargo de la tremenda responsabilidad de probar que la poltica gubernamental cuestionada no es razonable.
xxxi En ingls en el original: State Liability Act 20
Puesto que es improbable que el Tribunal haga algo ms que valorar la racionabilidad de
las medidas gubernamentales, los defensores de los derechos humanos, incluidos los partidarios de las obligaciones mnimas bsicas, estn centrando sus energas en el desarrollo de una
norma de racionabilidad ms slida que responda a las necesidades bsicas de la poblacin ms
pobre. Las personas que apoyaron el argumento de las normas bsicas mnimas tambin encontraron consuelo en el hecho de que el Tribunal reconociera el papel potencial de dicha norma
en el proceso de anlisis de la racionabilidad (Liebenberg, 200432). El Tribunal afirm que, para
que el programa fuera razonable, ste debera incluir medidas a corto plazo para ayudar a los
grupos vulnerables que se encontrasen en grave necesidad y viviendo en condiciones intolerables. Este elemento del anlisis de la racionabilidad se ve en general como parte de la norma
bsica mnima.
El fundamento clave de las normas relativas a la racionabilidad refleja el enfoque de garantas sociales que ha adoptado la poltica sudafricana. Como podemos ver en el anlisis de este
enfoque que presentamos en el anexo A de este captulo, se han tomado medidas para asegurar
que las personas con una fuerte necesidad de atencin mdica mnima o de servicios de vivienda, queden claramente definidas en las polticas referentes a la salud y la vivienda. Gracias a los
triunfos judiciales, las polticas de salud proporcionan acceso a medicamentos esenciales aprobados, como la neviparina para la prevencin de la transmisin del VIH/SIDA y los medicamentos antirretrovirales, para las personas afectadas por este virus o por el sndrome. Las polticas
proveen asimismo atencin mdica bsica gratuita a los nios menores de seis aos, a las mujeres embarazadas o en perodo de lactancia y a los ciudadanos que tengan una discapacidad de
moderada a grave (Programa de Reconstruccin y Desarrollo y Libro Blanco de la Salud).
Las polticas en materia de vivienda tambin definen claramente los servicios mnimos que
se deben suministrar a la poblacin. Como consecuencia de los procesos judiciales, es comnmente aceptado que el derecho a la proteccin contra un desalojo arbitrario significa que no
se puede desahuciar a nadie sin, como mnimo, haberle proporcionado una vivienda temporal
alternativa o un alojamiento que lo proteja de las inclemencias. Las polticas referentes a la vivienda proporcionan asimismo viviendas subvencionadas a los beneficiarios, que renan los
requisitos necesarios (familias que tengan ingresos de menos de 1.500 randes pueden solicitar
un subsidio a la vivienda de carcter no contributivo, y las que renan ingresos de entre 1.500 y
3.500 randes, deben aportar cierta cantidad de dinero para recibir el subsidio [Plan Nacional de
Subvenciones para la Viviendaxxxii]).
Las polticas de vivienda y salud prohben, como norma mnima establecida, la discriminacin en el acceso a la vivienda o los servicios sanitarios (Plan de Reconstruccin y Desarrollo, Libro
Blanco de la Vivienda y la Salud).
xxxiii En ingls en el original: National Housing Subsidy Scheme
Factores que propiciaron el relativo xito de los Tribunales

Desde los comienzos del nuevo orden poltico en Sudfrica, los tribunales, encabezados por el
recin instaurado Tribunal Constitucional, han reafirmado su papel en la materializacin de
los sueos y esperanzas de millones de personas en Sudfrica. A travs de las causas judiciales relacionadas con los derechos socioeconmicos, los tribunales se han mantenido firmes en
hacer al gobierno responsable de las promesas constitucionales para garantizar una vida mejor
para todos los ciudadanos. Antes de profundizar en el historial de los tribunales, es importante exponer brevemente los factores que han llevado al Tribunal Constitucional a adoptar una
mentalidad progresista en lo que se refiere a la ejecucin de los derechos socioeconmicos y su
xito al respecto.
El carcter novedoso y la composicin del Tribunal Constitucional
En primer lugar, el Tribunal es una institucin nueva, libre de las asociaciones histricas con el
rgimen del apartheid. Ms an, los jueces que formaron parte del Tribunal en sus comienzos
ostentaban excelentes credenciales en lo que se refiere a los derechos humanos y la lucha por
la liberacin, al igual que extensos conocimientos, experiencia y destrezas en materia de derecho33. Algunos de estos magistrados participaron de lleno en la redaccin de la Constitucin
Provisional y haban ayudado anteriormente a redactar las constituciones de otros pases34.
Gracias a sus credenciales, el gobierno los respet y tuvo fe y confianza en su contribucin a
la transformacin social. Todos estos factores les permitieron examinar polticas, conductas y
leyes, y evaluar si stas eran consecuentes con las normas de derechos humanos por las que tan
duramente haban luchado y trabajado, teniendo como objetivo la Constitucin. Por lo tanto, al
aplicar los derechos socioeconmicos, los jueces no slo estaban haciendo realidad los sueos
de Sudfrica, sino tambin los suyos propios. Ya que el Tribunal es el de mayor instancia en materias constitucionales, la tarea de los jueces es salvaguardar la Constitucin.
La actitud del Tribunal respecto a las demandas relacionadas con los derechos sociales
El segundo factor que ocasion este relativo xito fue la actitud positiva con la que los tribunales
se tomaron las demandas relativas a los derechos socioeconmicos. Histricamente, dichos derechos no se han visto como derechos reales que merezcan ser defendidos judicialmente. Como
se ha sealado antes, se consideraba que los tribunales eran institucionalmente incapaces y que
no les corresponda tomar decisiones, que tuvieran graves implicancias en la poltica social o el
presupuesto. Sin embargo, los tribunales estaban convencidos de poseer la capacidad y destreza
necesarias para dictar sentencias acerca de estos derechos sin violar la doctrina de la separacin
de poderes. Los tribunales han venido actuando de esta manera cada vez con mayor frecuencia35.
La cultura legal del constitucionalismo
El tercer factor es la cultura institucionalizada del constitucionalismo (es decir, la supremaca
de la Constitucin por encima del parlamento) que lleg con la democracia: una cultura que
fomentaron en gran parte los jueces del Tribunal. El artculo 39 de la Constitucin permite que
el Tribunal, a la hora de interpretar los derechos humanos recogidos en la Declaracin de Derechos, copie y aplique el derecho comparado extranjero. Adems, todos los tribunales de Sudfrica son libres de reivindicar sus opiniones de manera independiente.
La capacidad de investigacin y el papel de las organizaciones profesionales
El cuarto factor son los recursos con los que cuentan los tribunales a la hora de dictar sentencias
en firme. Un gran nmero de organizaciones profesionales han intervenido en causas relacionadas con los derechos de acceso a la vivienda y la atencin mdica36. Dichas intervenciones
han proporcionado a los tribunales informacin especializada en una gran variedad de cuestiones relacionadas con los derechos humanos y han contribuido de manera significativa al desarrollo de leyes y polticas que responden a las necesidades de los pobres. Adems de tener una
biblioteca con muchos recursos y bien equipada, los jueces del Tribunal cuentan con los servicios de ayudantes de investigacin. Por el contrario, los jueces de tribunales de menor instancia
no siempre tienen ese lujo.
Ampliacin del derecho de audiencia y acceso a la justicia
El quinto factor es el carcter amplio de las disposiciones sobre el derecho de audiencia plasmado en la Constitucin; derecho a travs del cual la poblacin tiene acceso a los tribunales y la justicia. De acuerdo con el artculo 38, un gran nmero de de personas y grupos pueden acudir a los
tribunales, alegando que se ha vulnerado o amenazado uno de los derechos contemplados en la
Declaracin de Derechos37. Dicha disposicin confiere la facultad de dirigirse a los tribunales no
slo a las personas afectadas, sino tambin a grupos y organizaciones que apelen a los derechos
humanos en representacin de los afectados, cuestionando, de esa forma, las decisiones polticas del gobierno que quebranten o pongan en peligro dichos derechos.
Aunque todo el mundo puede acudir a los tribunales para defender sus derechos, en realidad, las desigualdades socioeconmicas impiden que algunos lo hagan. Existen tres motivos
importantes por los que los pobres tienen dificultades para dirigirse a los tribunales: (1) el costo de la representacin legal, (2) la falta de acceso directo a los tribunales y (3) la duracin del
pleito. La primera razn se agrava puesto que Sudfrica no otorga el derecho a la representacin legal sufragada por el Estado en las causas civiles o constitucionales38. Al contrario que los
grupos e individuos que se encuentran en una mejor situacin socioeconmica, la poblacin
pobre a menudo no puede permitirse el exorbitante costo de la contratacin de abogados, sino
que tienen que depender de la ayuda de organizaciones de litigios de inters pblico como, por
ejemplo, AIDS Law Project (Proyecto de Ley sobre SIDA); Legal Resources Centre (Centro de Recursos Legales); Lawyers for Human Rights (Abogados pro Derechos Humanos); o centros de
asistencia jurdica, incluidos los de las universidades39 o de grupos de la sociedad civil y movimientos sociales (como la TAC), para que se ocupen de las causas en su nombre. Asimismo,
debido al nfasis cada vez mayor en el suministro de servicios legales no remunerados por parte
de los bufetes de abogados, los indigentes pueden recurrir a los mismos de manera gratuita40.
En segundo lugar, la gente que no dispone de representacin legal no tiene acceso directo
a los tribunales de mayor instancia. El Tribunal Constitucional es extremadamente reacio a ac-
tuar como tribunal de primera o ltima instancia en cuestiones constitucionales, a menos que
se trate de asuntos sobre los que tenga competencia exclusiva (por ejemplo, en la determinacin de la constitucionalidad de una legislacin provincial o de un decreto presidencial). Debido a esta renuencia, algunas personas afirman que el Tribunal no ha dado una voz institucional
a los pobres (Dugard, 2006). En sus investigaciones, Dugard hall que el Tribunal rechaza a muchos litigantes y les recomienda buscar representacin legal, sin considerar el fundamento legal
o la urgencia de sus reclamos. El Tribunal Superior asiste a los demandantes de pocos recursos
econmicos slo cuando sus causas se han interpuesto ante el mismo, a travs de otros procesos judiciales (Dugard, 2006).
El tiempo es el tercer motivo por el que la poblacin pobre o con discapacidades no disfruta de la plena proteccin de los tribunales. Con frecuencia, sus causas se extienden durante un
perodo de tiempo demasiado largo: a veces, de uno a cinco aos. Por ejemplo, en la causa de los
desalojos de Modderklip41, fueron necesarios cuatro aos y la intervencin de cuatro tribunales
(dos tribunales superiores, el Tribunal Supremo de Apelaciones y el Tribunal Constitucional).
Combinacin estratgica de litigios y movilizacin social
El sexto factor que propici el xito del Tribunal fue una cultura de activismo cvico creciente.
Existen una serie de organizaciones de la sociedad civil activamente implicadas en cuestiones
relacionadas con los derechos a la vivienda y la salud, en nombre de personas pobres o marginadas. Entre estas organizaciones se incluye la TAC, que se fund en 1998 para luchar por el tratamiento de las personas que padecen el VIH/SIDA; la Anti-EvictionCampaign (Campaa Contra el
Realojo); el Landless Movement (Movimiento de los Sin Tierra), que aboga por la redistribucin
y restitucin justa de la tierra; la Homeless Peoples Alliance (Alianza de las Personas sin Hogar),
que moviliza a los pobres contra el desamparo; y el Peoples Housing Process (Proceso de Vivienda
Popular), que fomenta la autoayuda en el proceso de construccin de viviendas.
Es importante sealar que estas luchas del perodo posterior al apartheid se encuentran
dentro del marco constitucional y de derechos humanos del pas. Las organizaciones civiles han
demostrado el poder de utilizar un enfoque de derechos humanos, para luchar por el acceso a
una vivienda digna y a un servicio de atencin mdica y para influir en las polticas del gobierno
sobre el tratamiento y la prevencin del VIH/SIDA. Por ejemplo, la TAC es experta en utilizar
una combinacin de negociaciones polticas, movilizaciones masivas y estrategias tan confrontadas como la va de los litigios, para conseguir sus objetivos. El documentado xito de la TAC
demuestra cmo un enfoque de derechos puede esgrimirse para legitimar demandas sociales
especficas42.
Sin embargo, sigue existiendo una carencia general de capacidad para controlar la puesta en
marcha de las sentencias judiciales en la sociedad civil. A pesar de haber amenazado al gobierno
por su incumplimiento, la TAC apenas realiz un control de la ejecucin de la sentencia y prest
mayor atencin al impacto de este caso, cuya fuerza motora era lograr el acceso al tratamiento
(Berger, 2008). Segn Berger, la TAC ha admitido que fue un error haber perdido la perspectiva
en este sentido.
Conclusin
Los tribunales han desempeado un papel central en la consecucin de la transformacin social
en Sudfrica. Aunque las decisiones de los tribunales no han cambiado de manera significativa
la vida de la poblacin en pobreza, sin hogar y con discapacidad, s han supuesto avances importantes, hablando en trminos generales, a la hora de propiciar polticas que satisfagan las
necesidades de la gran mayora de la poblacin. La justicia distributiva ha triunfado por encima
de la justicia correctiva. Por ejemplo, aunque los miembros de la comunidad de Walladecene (e
Irene Grootboom) no recibieran una vivienda como consecuencia de su celebrada victoria, la
decisin del caso Grootboom ha tenido importantes implicaciones para el sector de la vivienda y
otros sectores socioeconmicos, incluido el de la atencin mdica.
Existen muchos factores que han facilitado la tarea de los tribunales. En primer lugar, los
fundamentos de un enfoque de derechos se establecieron antes de que se adoptara la Constitucin. Dichos cimientos contribuyeron a darle forma a programas y acciones posteriores relacionadas con la transformacin social. En segundo lugar, el coraje y la buena disposicin de los jueces para hacer cumplir los derechos socioeconmicos se han visto avivados por innumerables
factores, entre los que se incluye su involucramiento en la lucha por los derechos humanos y la
liberacin; su participacin en la redaccin de la Constitucin; sus cualificaciones y admirados
conocimientos jurdicos; el entorno jurdico propicio que existi despus de 1994; la vitalidad
del activismo social por los derechos humanos; y las contribuciones de las organizaciones especializadas en derechos humanos durante los procesos judiciales.
En algunos casos, el limitado impacto de las sentencias se puede atribuir a la falta de cumplimiento de las resoluciones judiciales por parte del gobierno. La anulacin del artculo de ley que
confera impunidad a los funcionarios del gobierno anima a creer que la actitud del gobierno
hacia las sentencias judiciales va a cambiar. Es evidente que el impacto de la transformacin poltica de 1994 ha creado condiciones inusuales, pero de ello, se derivan lecciones que aprender.
Lo que es sorprendente en el caso de Sudfrica, en lo que se refiere a los derechos econmicos y
sociales, es hasta qu punto los derechos especificados en la Constitucin se han convertido en
rasgos distintivos del panorama de la poltica social.
Anexo A. Anlisis de los servicios de vivienda y salud, a travs del marco

de las garantas sociales
En la tabla 6. A.1, el autor plantea preguntas para resumir los diversos logros y las caractersticas clave de los regmenes de vivienda y salud de Sudfrica de acuerdo con el marco de las subgarantas que se trat en el captulo 2 del presente libro.
Sub-garanta
Existen procedimientos institucionales que verifiquen que se d cumplimiento a dicho acceso?
Se encuentran definidos claramente

los beneficiarios del sistema y las prestaciones que deben otorgarse?
Acceso
La Direccin de Control de las Polticas y los

Programasxxxiii, que se encuentra bajo la administracin del Ministerio de la Vivienda, supervisa la
puesta en prctica de las polticas y programas de
la vivienda.
Algunas polticas prevn lo siguiente:

Viviendas subvencionadas para personas que
renan los requisitos establecidos. Por ejemplo,
las familias cuyos ingresos sean menores de 1.500
randes pueden solicitar un subsidio de la vivienda
de carcter no contributivo y las que renan unos
ingresos de entre 1.500 y 3.500 randes, pueden
aportar algo de dinero para recibir el subsidio
(Plan Nacional de Subvenciones para la Vivienda).
La Constitucin garantiza lo siguiente:

Todo el mundo posee el derecho a tener acceso
a una vivienda digna (26[1]).
No se puede desalojar a una persona de su
vivienda o demoler esta ltima sin una orden
judicial emitida despus de haberse considerado
todas las circunstancias relevantes (26[3]).
Los nios tienen derecho a una vivienda
(28[c]).
Vivienda
Salud
La supervisin y evaluacin estn comprendidas

dentro del Programa de Informacin de la Salud,
Evaluacin, Epidemiologa e Investigacinxxxvi,
dirigido por el Subdirector General de Provisin de
Servicios de Saludxxxvii.
Algunas polticas prevn lo siguiente:

Atencin sanitaria primaria gratuita para todos los
ciudadanos
Atencin mdica gratuita (a todos los niveles)
para todos los nios menores de 6 aos, las mujeres
embarazadas y en perodo de lactancia y los ciudadanos con discapacidades de moderadas a graves
(RDP y Libro Blanco de la Salud).
La Constitucin garantiza lo siguiente:

Todo el mundo posee el derecho a tener acceso
a los servicios de atencin mdica, incluidos los de
salud reproductiva (27[1]).
No se le puede denegar el tratamiento sanitario de
urgencia a nadie (27[3]).
Los nios tienen derecho a la atencin mdica
bsica (28[c]).
Los presos y las personas detenidas tienen derecho a recibir atencin mdica adecuada (35[e]).
Tabla 6.A.1 Caractersticas de las garantas sociales de la vivienda y de la salud en Sudfrica

Existen mecanismos legales o institucionales que aseguren la no discriminacin en el acceso a las prestaciones
(servicios)?
Sub-garanta
La Ley de Promocin de la Igualdad y la Prevencin de la Discriminacin Injustaxxxiv (2000) brinda proteccin legislativa contra la discriminacin.
La Ley de Divulgacin de Prstamos Hipotecarios
e Hipotecas
El Proyecto de Plan de Accin Nacional para
Combatir el Racismo en el Sector de la Viviendaxxxv muestra que, ms all de los patrones
de desigualdad, el racismo y otras formas de
discriminacin (como la que existe contra los
extranjeros o las personas afectadas por el VIHSIDA) a veces tienen lugar durante la asignacin
de recursos a la vivienda.
La Ley de Promocin de la Igualdad y la Prevencin

de la Discriminacin Injusta (2000) brinda proteccin legislativa contra la discriminacin.
La Ley de Salud Nacional y la Ley de Planes de
Asistencia Mdicaxl de 1998 especifican que es ilegal
la discriminacin contra otras personas debido a su
discapacidad o estado de salud.
Existen numerosas polticas que prohben igualmente la discriminacin en el suministro y acceso
a los servicios de atencin mdica (por ejemplo, el
RDP y el Libro Blanco de la Vivienda).
Salud
Adems, existe una Oficina de Cumplimiento Normativoxxxviii bajo cuya jurisdiccin se encuentra la
Direccin de Control de Calidadxxxix. Dicha direccin
se encarga de desarrollar sistemas y mtodos con
los que garantizar la calidad.
El SAHRC recopila informacin utilizando cuestionarios (o protocolos) preparados por los departamentos ministeriales y elabora un informe acerca
de los avances conseguidos en la ejecucin del
derecho a la atencin sanitaria, entre otros.
Vivienda
Se les pide a las provincias que presenten informes de las subvenciones condicionadas y que
proporcionen informacin de acuerdo con las
directrices aprobadas al respecto, y que faciliten
informacin adicional cuando sea necesario.
El Ministerio de la Vivienda presenta trimestralmente un informe de gastos e informacin no
financiera a los jefes de departamento, ministros
y miembros del Consejo Ejecutivo durante
reuniones donde se trata en detalle el contenido
de dicho informe.
El SAHRC tambin supervisa el progreso del
cumplimiento general de los derechos.

Se evalan los programas de forma

peridica?
Estn claras las normativas de calidad

que se deben cumplir?
Calidad
Sub-garanta
Existen mecanismos para evaluar los programas

tanto dentro como fuera del Ministerio de la
Vivienda.
Las polticas de la vivienda se evalan regularmente, a travs del mandato de supervisin del
SAHRC para determinar su conformidad con el
enfoque de derechos en materia de servicios
sociales.
El Consejo Nacional de Registro de Constructores de Viviendasxlii regula la calidad de la vivienda

y proporciona una garanta para aquellas casas
construidas segn el programa de subsidio.
Existen mecanismos para evaluar los programas

tanto dentro como fuera del Ministerio de Salud.
El Consorcio de Sistemas de Saludxliii valora
regularmente programas especficos: por ejemplo,
a menudo evala y supervisa la prevencin de la
transmisin del VIH-SIDA de madres a hijos.
Las polticas de la salud se evalan regularmente,
a travs del mandato de supervisin del SAHRC
para determinar su cumplimiento conforme a un
enfoque de derechos en cuestiones de provisin de
servicios.
Los programas de garanta de calidad de todas las

provincias incluyen auditoras clnicas y control de
la mortalidad y morbilidad. Los programas facilitan
informacin importante a los equipos mdicos para
permitirles subsanar las deficiencias del suministro
de asistencia mdica.
Salud
Las personas que han sufrido discriminacin
pueden interponer una denuncia ante el SAHRC o
pueden acudir a los tribunales, incluidos los Tribunales de la Igualdadxli.
Vivienda
Paralelamente, numerosas polticas prohben la
discriminacin en la prestacin y el acceso a la
vivienda (por ejemplo, el RDP y el Libro Blanco de
la Vivienda).
Las personas que han sufrido discriminacin
pueden interponer una denuncia ante el SAHRC
o pueden acudir a los tribunales, incluidos los
Tribunales de la Igualdad. Las disputas entre
propietarios e inquilinos se pueden llevar ante el
Tribunal de Alquiler de Viviendas.

No procede
Oportunidad
No procede en general. Sin embargo, en el caso

de los desalojos, se ofrecen alojamientos alternativos donde las personas afectadas pueden permanecer temporalmente hasta que se satisfagan
sus necesidades de vivienda a largo plazo.
Las familias con ingresos menores de 1.500 randes renen los requisitos para solicitar una subvencin a la vivienda de carcter no contributivo
y las familias cuyos ingresos estn comprendidos
entre 1.500 y 3.500 randes pueden contribuir
parcialmente para recibir dicha subvencin (Plan
de Subvenciones a la Vivienda).
Si no se proveen los servicios dentro

del plazo de tiempo especificado, se
garantizan soluciones alternativas
(dentro de dicho plazo)?
Proteccin financiera
Deben los beneficiarios pagar parte

de los gastos que suponga la prestacin del servicio?
No
Existe un periodo mximo de espera a

la hora de recibir los servicios?
Se garantizan los servicios durante

todo el tiempo necesario?
Vivienda
Las normativas estn disponibles pero la gente
necesita tener la capacidad de acceder a la informacin sobre las mismas.
Sub-garanta
Se comunican al pblico de manera

efectiva las normativas de calidad y los
resultados de las evaluaciones?
Salud
No es necesario contribuir a los gastos de los servicios de salud primarios.
No procede
No
La atencin mdica primaria es gratuita para todos

los ciudadanos. Los nios menores de 6 aos, las
mujeres embarazadas y en perodo de lactancia, as
como los ciudadanos que tienen una discapacidad
de moderada a grave disfrutan de atencin mdica
gratuita (a todos los niveles).
Las normativas existen pero la gente necesita adquirir la facultad de acceder a la informacin sobre las
mismas a travs de la capacitacin y la educacin.

Se puede reclamar una prestacin de forma

administrativa (si el solicitante se encuentra en la
lista de espera).
Es posible presentar un reclamo ante el SAHRC.
El reclamante tambin puede acudir al Tribunal de
Alquiler de Viviendas u otros tribunales de mayor
instancia, si su reclamo est relacionado con el
alquiler.
Mecanismos de Reparacin
Existen mecanismos que permitan a

los ciudadanos reclamar una adecuada
prestacin de los servicios garantizados?
La informacin se encuentra disponible a travs de

las pginas web del gobierno y de organizaciones de
carcter civil. Asimismo, el acceso a dicha informacin se realiza de una forma sencilla, en las lenguas
autctonas en las oficinas locales del Ministerio
de Vivienda y por medio de organizaciones de
carcter civil, que organizan talleres de intercambio
de informacin en las comunidades. No obstante,
los departamentos gubernamentales no siempre
comunican la informacin de manera efectiva.
Se comunica al pblico esta informacin de manera efectiva?
Vivienda
De acuerdo con el ministro de Vivienda, se eliminar oficialmente el requisito de la contribucin.
Es posible que las personas que no

pueden asumir el costo reciban la
prestacin de un servicio?
Sub-garanta
Salud
La Ley de Salud Nacional exige que todas las provincias

tengan un sistema formal de reclamos que cubra todos
los niveles de atencin mdica.
Los informes de las provincias indican que un nmero
cada vez mayor de pacientes tiene la seguridad
necesaria en s mismos, para presentar quejas formales.
La existencia de lneas telefnicas ha contribuido a
mejorar el proceso.
Las provincias supervisan el patrn de las quejas y el desempeo de su labor al dar respuesta a dichos reclamos.
Es posible presentar un reclamo ante el SAHRC.
El reclamante tambin puede acudir a los tribunales.
La informacin se encuentra disponible a travs de

las pginas web del gobierno y de organizaciones de
carcter civil. Asimismo, el acceso a dicha informacin se realiza de una forma sencilla, en las lenguas
locales en clnicas y hospitales, as como a travs
de organizaciones comunitarias y oficinas de salud
regionales. No obstante, los departamentos gubernamentales no siempre comunican la informacin
de manera efectiva.
S, son accesibles.

Vivienda
Con frecuencia, el Gobierno invita a las organizaciones de carcter civil a la elaboracin de nuevas
polticas. Asimismo, existe un proceso parlamentario en el caso de la legislacin, durante el que
se les pide a dichas organizaciones que realicen
comentarios acerca de las polticas durante
audiencias parlamentarias.
Estas organizaciones intervienen tambin en la
supervisin de los programas a travs del SAHRC.
La Constitucin se asienta sobre los valores de la
apertura, rendicin de cuentas y transparencia.
De acuerdo con la constitucin, el Parlamento
est obligado a facilitar la participacin pblica en
los procesos legislativos (72).
El Tribunal Constitucional ha hecho cumplir
esta disposicin en la causa de Doctors for Life
International contra el Presidente de la Asamblea
Nacional (12 BCLR 1399 [CC 2006]).
Qu ley o institucin garantiza la

implicacin de los ciudadanos?
El Ministerio de Vivienda, gracias al compromiso

de las partes interesadas, se encarga de redactar
propuestas de polticas que pueden llegar a
formar parte de programas nuevos y mejorados
(por ejemplo, el Plan Integral para el Desarrollo de
Asentamientos Sostenibles, el cual obliga al Ministerio a proporcionar ms viviendas sostenibles).
Tienen las asociaciones civiles, comunitarias o de padres un papel concreto

en el diseo, implantacin y control del
programa?
Existen mecanismos que permitan la

mejora continua de los servicios?
Revisin continua y participacin
Sub-garanta
Salud
La Constitucin se asienta sobre los valores de

apertura, rendicin de cuentas y transparencia. De
acuerdo con la constitucin, el Parlamento est
obligado a facilitar la participacin pblica en los
procesos legislativos (72).
El Gobierno, a discrecin suya, puede requerir la

participacin de las organizaciones de carcter civil
en el diseo de las polticas. Asimismo, existe un
proceso parlamentario en el caso de la legislacin,
durante el que se les pide a dichas organizaciones
que realicen comentarios acerca de las polticas
durante audiencias parlamentarias.
Estas organizaciones intervienen tambin en la
supervisin de los programas a travs del SAHRC.
El Ministerio de Salud se encarga de preparar los

documentos relacionados con las polticas y los planes
estratgicos que tienen como objetivo la mejora de los
servicios.

xxxiii En ingls en el original: Directorate of Policy and Programme Monitoring.

xxxiv En ingls en el original: Promotion of Equality and Prevention of Unfair Discrimination Act.
xxxv En ingls en el original: Draft National Action Plan to Combat Racism in the Housing Sector.
xxxvi En ingls en el original: Health Information, Evaluation, Edidemiology and Research Program.
xxxvii En ingls en el original: Deputy Director General of Health Service Delivery.
xxxviii En ingls en el original: Office of Standards Compliance
xxxix En ingls en el original: Directorate of Quality Assurance.
xl En ingls en el original: Medical Schemes Act.
xli En ingls en el original: Equality Courts.
xlii En ingls en el original: National Home Builders Registration Council.
xliii En ingls en el original: Health Systems Trust.
Fuente: compilacin del autor.

Nota: RDP = Programa de Reconstruccin y Desarrollo; SAHRC = Comisin Sudafricana de los Derechos Humanos.
Notas
1. Chashkalson fue Presidente del Tribunal Constitucional de Sudfrica desde 1994 hasta 2001 y
Presidente del Tribunal Supremo de Sudfrica desde 2001 hasta 2005.
2. Soobramoney contra el Ministerio de Salud, KwaZulu-Natal y otros, 1 SA 765 (CC 1998).
3. La primera ley promulgada dentro de este mbito fue la Ley de la Vivienda de 1997, que refut
las leyes discriminatorias del apartheid relacionadas con la vivienda, disolvi todas las estructuras de vivienda de dicho periodo y cre un nuevo sistema sin consideraciones raciales para
implementar las polticas de vivienda. Asimismo, dicha ley especificaba los papeles y responsabilidades de los gobiernos nacionales, provinciales y municipales. Otras leyes relacionadas
con la vivienda aprobadas entre 1997 y 1999 incluyen: (1) la Ley de Extensin de la Seguridad de
la Tenenciaxliv, que facilit seguridad en la tenencia de propiedades y proteccin ante los desalojos arbitrarios a las personas que ocupan una tierra que no sea de su propiedad en zonas
rurales y semiurbanas; (2) la Ley de Prevencin del Desalojo Ilegal y contra la Ocupacin Ilcita de
Tierrasxlv, que provey un marco de amparo contra la ocupacin ilcita y a la vez garantiz el
trato digno hacia los ocupantes ilcitos de la propiedad; (3) la Ley de Medidas de Proteccin para
los Compradores de Viviendas de 1998xlvi ; (4) la Ley de Alquiler de Viviendas de 1999xlvii, que detall la relacin entre propietarios e inquilinos, as como sus respectivas obligaciones, y permiti al Ministro de Vivienda fundar los Tribunales de Alquiler de Viviendasxlviii que tratan las
disputas entre propietarios e inquilinos; y (5) la Ley de Divulgacin de Prstamos Hipotecarios
e Hipotecasxlix, que promovi prcticas de alquiler justas y tena como fin garantizar que las
xliv En ingls en el original: Extension of Security of Tenure Act.
xlv En ingls en el original: Prevention of Illegal Eviction from and Unlawful Occupation of Land Act.
xlvi En ingls en el original: Housing Consumers Protection Measures Act of 1998.
xlvii En ingls en el original: Rental Housing Act of 1999.
xlviii En ingls en el original: Rental Housing Tribunal.
xlix En ingls en el original: Home Loan and Mortgage Disclosure Act.
instituciones financieras satisficieran las necesidades de crdito a la vivienda de las comunidades, sin que se produjera ningn tipo de discriminacin.
4. Con el paso del tiempo, dicho programa de propiedad se extendi a las familias con ingresos menores de 1.500 randes (las familias cuyos ingresos eran de entre 1.500 y 3.500 randes
seguan teniendo que contribuir con 2.479 randes, para poder recibir esta subvencin). Se
concedi tambin una mayor importancia a la construccin de estructuras centrales en las
viviendas. Toda provisin de viviendas subvencionadas tena que cumplir con las normas y
regulaciones nacionales (un mdulo de 30 metros cuadrados [normalmente una habitacin
con un aseo] en una parcela de tierra de 250 metros cuadrados). En lo que se refiere al alquiler
de viviendas, la provisin de mdulos bien construidos se ha visto limitada debido al hecho de
que muchas personas no se pueden permitir su precio (Rust, 2006).
5. La ley se hizo efectiva el 1 de febrero de 1997. De febrero a julio de 1997, se practicaron 12.887
abortos. En diciembre de 1997, dicho nmero ascendi a 26.406. Durante la vigencia de la ley
anterior (la Ley de Aborto y Esterilizacin de 1995l), se haba practicado una media anual de
entre 800 y 1.200 abortos (Instituto Sudafricano de Relaciones Interracialesli, 1997).
6. Vase, por ejemplo, Corder (1992), Mureinik (1992), Sachs (1992), de Villiers (1994), Comisin de Derecho de Sudfricalii (1994) y Liebenberg (1995).
7. Ratificacin de la Asamblea Constitucional a instancia de una de las partes: en referencia a la Promulgacin de la Constitucin de Sudfricaliii, 4 SA 774 (CC 1996); BCLR 1253 (de ahora en adelante, Primera Ratificacin).
8. Primera Ratificacin, prrafo 76.
11. Grootboom, 1 SA 46, prrafo 20 (CC 2001).
12. Grootboom, prrafo 40.
l En ingls en el original: Abortion and Sterilization Act of 1975.
li En ingls en el original: South African Institute of Race Relations.

lii En ingls en el original: South African Law Commission.
liii En ingls en el original: Ex parte Certication of the Constitutional Assembly: In re Certication of the Constitu-
tion of the Republic of South Africa, 4 SA 744 (CC 1996); BCLR 1253 (hereafter, First Certication).

18. EN y otros contra el Gobierno de la Repblica de Sudfrica y otrosliv , 6 SA 543, 568, 575 (D 2006)
(de ahora en adelante, EN).
19. El gobierno argument que el juez no debera haber visto la causa porque el hecho de que su
hija fuera una de las abogadas de los presos cre un conflicto de intereses.
20. EN, prrafo. 42.
21. El tribunal afirm que si el gobierno de la Repblica de Sudfrica ha dado una orden semejante
(desobedecer la sentencia judicial), entonces nos enfrentamos a una grave crisis constitucional que
supone una amenaza para la doctrina de la divisin de poderes. Si esto contina, los miembros del
poder judicial tendrn que considerar si su juramento al cargo les obliga a seguir siendo parte de la
judicaturalv (EN, prrafo 32).
22. Despus de su fallecimiento, el gobierno provincial proporcion una vivienda a su familia.
23. En este importante proyecto intergubernamental de provisin de viviendas participaron
tanto los ministerios de vivienda nacionales como los organismos provinciales como la Ciudad del Cabo. Tena como objetivo la provisin de viviendas a ms de 100.000 residentes de
clases sociales bajas que vivan en la ciudad.
24. Uno de los problemas a los que se enfrenta Sudfrica hoy da es la indiferencia, cada vez mayor por parte del gobierno, hacia las sentencias judiciales, en especial las que tienen que ver
con las causas de seguridad social, en las provincias de Eastern Cape y KwaZulu-Natal.
25. La Ciudad del Cabo contra Neville Rudolph y otros, 11 BCLR 1236 (C 2003).
liv En ingls en el original: EN and Others v. Government of Republic of South Africa and Others, 6 SA 543, 568, 575 (D 2006)
lv En ingls en el original: If the government of the Republic of South Africa has given such an instruction [to disobey the
court order], then we face a grave constitutional crisis involving a threat to the doctrine of separation of powers. Should
that continue the members of the judiciary will have to consider whether their oath of office requires them to continue on
the bench
26. El Presidente de la Repblica de Sudfrica y otros contra Modderklip Boerdery

(Pty) Ltd y otroslvi, 8 BCLR 786 (CC 2005) (de ahora en adelante Modderklip).
27. El municipio de Puerto Elizabeth contra varios residentes, 12 BCLR 1268 (CC 2004).
28. Para obtener ms informacin sobre otras causas, vase Berger (2008).
29. Informacin detallada del plan en http://www.info.gov.za/otherdocs/2003/aidsoperationalplan.pdf (pgina web consultada el 9 de marzo de 2009)
30. Dingaan Hendrick Nyathi contra un miembro del Consejo Ejecutivo del Ministerio de Salud de
Gauteng y otroslvii, 9 BCLR 865 (CC 2008).
31. Este artculo de ley establece que no se emitir ninguna orden de ejecucin, embargos o procesos
similares contra la parte acusada o demandada en ninguno de dichos tipos de diligencias o procedimientos o contra ninguna propiedad del Estado pero, si existe alguna cuanta que debiera abonarse
para cumplir una sentencia u orden judicial dictada contra la parte nominalmente acusada o demandada en una diligencia o procedimiento, dicho pago lo realizar la Hacienda Pblica Nacional o
Provincial, dependiendo de la causalviii.
32. Liebenberg, inicialmente partidario del debate de las obligaciones mnimas bsicas, considera que la prueba de la razonabilidad es una herramienta flexible y contextual que se le
proporciona a los jueces para que decidan en demandas relacionadas con los derechos socioeconmicos positivos. Liebenberg considera que de esa forma se le permite al Tribunal
Constitucional respetar el papel y las competencias de las otras ramas del gobierno, a la vez
que abdicar de sus responsabilidades para hacer cumplir las obligaciones positivas que se imponen mediante los derechos socioeconmicos.
33. Por ejemplo, Arthur Chaskalso, el antiguo Presidente del Tribunal Supremo y primer presidente del Tribunal Constitucional de Sudfrica, trabaj durante muchos aos como abogado
en causas de derechos humanos luchando en los tribunales por la justicia social. Chaskalso
represent a ciudadanos pobres y a polticos durante los aciagos das del apartheid. Antes de
formar parte del Tribunal, Justice Albie Sachs fue un acadmico prestigioso as como un activista de los derechos humanos.
lvi
En ingls en el original: President of the Republic of South Africa and Another v. Modderklip Boerdery (Pty) Ltd and
Others
lvii En ingls en el original: Dingaan Hendrick Nyathi v. Member of the Executive Council for the Department of Health
Gauteng, and Another
lviii En ingls en el original: No execution, attachment or like process shall be issued against the defendant or respondent in
any such action or proceedings or against any property of the state, but the amount, if any, which may be required to satisfy
any judgment or order given or made against the nominal defendant or respondent in any action or proceedings may be paid
out of the National Revenue Fund or a Provincial Revenue Fund as the case may be.
34. Chaskalson trabaj como asesor en la Asamblea Constituyente de Namibialix durante el

perodo comprendido entre diciembre de 1989 y marzo de 1990, durante la redaccin de la
constitucin namibia.
35. El Tribunal comenz teniendo una actitud conservadora y prudente en las causas relacionadas con los derechos socioeconmicos a partir de la causa de Soobramone, cuando no poda intervenir o juzgar a posteriori las decisiones racionales adoptadas de buena fe por el gobierno
(Soobramoney, prrafo 29). En la causa Grootboom, el Tribunal se hizo notar, al determinar que
una poltica gubernamental no cumpla con el estndar de la razonabilidad y, por lo tanto, era
anticonstitucional, y al dictar una orden declarativa para que el Gobierno enmendara dicha
poltica. En la causa TAC, el Tribunal determin que el esfuerzo del Gobierno por restringir
el despliegue de los medicamentos antirretrovirales a unos pocos emplazamientos piloto era
irracional y anticonstitucional. Se le orden al Gobierno eliminar los obstculos y poner el
plan en marcha en todo el pas. Este hecho muestra que el Tribunal ha actuado con firmeza
contra las acciones u omisiones anticonstitucionales.
36. Por ejemplo, debido a su enfoque de derechos socioeconmicos, a su experiencia as como
a su inters en esta causa, el Centro de Asistencia Jurdica de la Universidad de Western Capelx
intervino en los casos de TAC, Grootboom y Modderklip y, ms recientemente, en la causa de los
desalojos vista por el Tribunal Supremo de Apelaciones, Ciudad de Johannesburgo contra Rand
Properties (Pty) Ltd y otroslxi (253 [SCA 2006]).
37. El Artculo 38 establece que toda persona considerada por dicho artculo tiene el derecho a acudir a
un tribunal competente alegando que se ha vulnerado o amenazado uno de los derechos especificados en
la Declaracin de Derechos, y el Tribunal podr disponer una reparacin adecuada que incluya una declaracin de derechos. Las personas que pueden acudir a los tribunales son: (a) todo aquel que lo haga por
inters propio; (b) todo el que lo haga en representacin de otra persona que no puede hacerlo en nombre
propio; (c) todo aquel que lo haga como miembro o en beneficio de un grupo o clase de personas; (d) todo
aquel que lo haga por el inters pblico; y (4) una asociacin que lo haga por el beneficio de sus miembroslxii.
38. Slo en las causas penales existe un derecho inequvoco a una representacin legal, cuyos
gastos corren a cuenta del Estado. Conforme al artculo 35 (3)(g), todo acusado tiene el derecho a un juicio justo, el cual incluye el derecho a que el Estado le asigne un abogado sufragado
por el Estado, si en caso contrario se pudiese ocasionar una grave injusticialxiii.
lix En ingls en el original: Namibian Constituent Assembly
lx En ingls en el original: Community Law Centre at the University of the Western Cape
lxi En ingls en el original: City of Johannesburg v. Rand Properties(Pty) Ltd and Others
lxii En
ingls en el original: anyone listed in this section has the right to approach a competent court, alleging that a right
in the Bill of Rights has been infringed or threatened, and the court may grant appropriate relief, including a declaration of
rights. The persons who may approach a court are: (a) anyone acting in their own interest; (b) anyone acting on behalf of
another person who cannot act in their own name; (c) anyone acting as a member of, or in the interest of, a group or class of
persons; (d) anyone acting in the public interest; and (e) an association acting in the interest of its members
lxiii En ingls en el original: every accused person has a right to a fair trial, which includes the right to have a legal practitioner
assigned to the accused person by the state and at state expense, if substantial injustice would otherwise result. . . .
39. Los centros de asistencia jurdica de las universidades han sido un elemento fundamental a
la hora de proveer servicios gratuitos en asuntos relacionados con los desalojos de comunidades pobres o desfavorecidas.
40. Se est haciendo cada vez ms necesario que los abogados provean a los clientes que renan
los requisitos de servicios gratuitos para garantizar el acceso a los tribunales a aquellos que
no pueden permitrselo. Por ejemplo, la Norma 17 del Colegio de Abogados de Ciudad del Cabolxiv
requiere que los abogados asistan gratuitamente a las personas pobres durante un perodo de
tiempo estipulado todos los aos. Algunos bufetes de abogados (como por ejemplo Webber
Wenzel Bowens en Johannesburgo) han creado equipos que participan en causas de inters pblico o en las que se ofrecen servicios legales gratuitos.
41. Modderklip, 8 BCLR 786 (CC 2005).
42. Vase Mbali (2005) y Friedman y Mottiar (2006) para obtener ejemplos de los logros de la
TAC.
Bibliografa
Abbott, Geoff. 1997. Upgrading Health Facilities. En South African Health Review, 11927.
Durban,Sudfrica: Health Systems Trust (Consorcio de Sistemas de Salud).
ANC (Congreso Nacional Africano). 1994. National Health Plan for South Africa. Johannesburgo, Sudfrica.
Baldwin-Ragave, Laurel, Jeanelle de Gruchy y Leslie London, eds. 1999. An Ambulance of the
Wrong Colour: Health Professionals, Human Rights and Ethics in South Africa. Rondebosch, Sudfrica: University of Cape Town Press.
Ballard, Richard. 2005. Social Movements in Post-Apartheid South Africa: An Introduction.
En Democratising Development: The Politics of Socio-Economic Rights in South Africa, ed. Peris Jones and Kristian Stokke, 77100. Leiden, Holanda: Martinus Nijhoff.
Berger, Jonathan. 2008. Litigating for Social Justice in Post-Apartheid South Africa: A Focus
on Health and Education. En Courting Social Justice: Judicial Enforcement of Social and Economic
Rights in the Developing World, ed. Varun Gauri y Daniel M. Brinks, 3899. Cambridge, Reino Uni-
lxiv En ingls en el original: Cape Law Society Rule 17
do: Cambridge University Press.

Bilchitz, David. 2003. Towards a Reasonable Approach to the Minimum Core: Laying the Foundations for Future Socio-Economic Rights Jurisprudence. South African Journal on Human
Rights 19 (1): 126.
Chenwi, Lilian. 2006. Giving Effect to the Right to Adequate Housing: The Need for a Coherent
[National] Policy on Special Needs Housing. ESR Review 7 (4): 1014.
Citizen. 2008. Housing Activist Grootboom Dies in Cape Shack. 5 de agosto.
Corder, Hugh. 1992. A Charter for Social Justice: A Contribution to the South African Bill of
Rights Debate. Department of Public Law, University of Cape Town and Legal Resources Centre, Bellville, Western Cape, Sudfrica.
Davis, Dennis. 2004. Socio-Economic Rights in South Africa: The Record of the Constitutional
Court after Ten Years. ESR Review 5 (5): 37.
de Villiers, Bertus. 1994. Social and Economic Rights. En Rights and Constitutionalism: The New
South African Legal Order, ed. David van Wyk, John Dugard, Bertus de Villiers y Dennis Davis,
499628. Oxford, Reino Unido: Oxford University Press.
de Vos, Pierre. 2006. Housing. En Reflections on Democracy and Human Rights: A Decade of the
South African Constitution (Act 108 of 1996), ed. Nasila Rembe,7377. Johannesburgo, Sudfrica :
South African Human Rights Commission (Comisin Sudafricana de los Derechos Humanos).
Dugard, Jackie. 2006. Court of First Instance? Towards a Pro-Poor Jurisdiction for the South
African Constitutional Court. South African Journal on Human Rights 22 (2): 26182.
Friedman, Steven y Shauna Mottiar. 2006. Seeking the High Ground: The Treatment Action
Campaign and the Politics of Morality. En Voices of Protest: Social Movements in Post Apartheid
South Africa, ed. Richard Ballard, Adam Habib y Imraan Valodia, 2344. Pretoria, Sudfrica:
HSRC Press.
Gloppen, Siri. 2005. Social Rights Litigation as Transformation: South African Perspectives.
En Democratising Development: The Politics of Socio-Economic Rights in South Africa, ed. Peris Jones y Kristian Stokke, 15380. Leiden, Holanda: Martinus Nijhoff.
Harthon, Moray, Lauren Royston y Stuart Wilson. 2008. Victory for Engagement in Relocation
from San Jose. Business Day, 9 de septiembre.
Heywood, Mark. 2003. Contempt or Compliance? The TAC Case after the Constitutional
Court Judgment. ESR Review 4 (1): 710.
. 2005. Shaping, Making and Breaking the Law in the Campaign for a National HIV/AIDS
Treatment Plan. En Democratising Development: The Politics of Socio-Economic Rights in South
Africa, ed. Peris Jones y Kristian Stokke, 181212. Leiden, Holanda: Martinus Nijhoff.
Khoza, Sibonile, ed. 2007. Socio-Economic Rights in South Africa: A Resource Book. 2nd ed. Bellville: Socio-Economic Rights Project of the Community Law Centre, University of the Western
Cape (Centro de Asistencia Jurdica de la Universidad de Western Cape).
Landsberg, Chris y Shaun Mackay. 2006. South Africa 19942004. En Reflections on Democracy
and Human Rights: A Decade of the South African Constitution (Act 108 of 1996), ed. Nasila Rembe,
114. Johannesburgo, Sudfrica: South African Human Rights Commission (Comisin Sudafricana de los Derechos Humanos).
Liebenberg, Sandra. 1995. Social and Economic Rights: A Critical Challenge. En The Constitution of South Africa from a Gender Perspective, ed. Sandra Liebenberg, 7996. Cape Town, Sudfrica: David Philip.
. 2002. South Africas Evolving Jurisprudence on Socio-Economic Rights: An Effective
Tool in Challenging Poverty? Law Democracy and Development 6 (noviembre): 15991.
. 2004. Social Rights Claims: How Responsive Is Reasonableness Review? ESR Review
5 (5): 711.
. 2006. The Interpretation of Socio-Economic Rights. En Constitutional Law of South
Africa, Part II, ed. Stu Woolman, Theunis Roux y Michael Bishop, 3366. Johannesburgo, Sudfrica: Juta.
Mbali, Mandisa. 2005. The Treatment Action Campaign and the History of Rights-Based, Patient-Driven HIV/AIDS Activism in South Africa. En Democratising Development: The Politics of
Socio-Economic Rights in South Africa, ed. Peris Jones y Kristian Stokke, 21344. Leiden, Holanda:
Martinus Nijhoff.
Mbazira, Christopher. 2008. You Are the Weakest Link in Realizing Socio- Economic Rights:
GoodbyeStrategies for Effective Implementation of Court Orders in South Africa. Community Law Centre, University of the WesternCape, (Centro de Asistencia Jurdica de la Universidad de Western Cape).Bellville, Sudfrica.
Mureinik, Etienne. 1992. Beyond a Charter of Luxuries: Economic Rights in theConstitution.
South African Journal on Human Rights 8: 464.

Rust, Kecia. 2006. Analysis of South Africas Housing Sector Performance.
FinMark Trust, Johannesburgo, Sudfrica.
Sachs, Albie. 1992. Advancing Human Rights in South Africa. Oxford, Reino Unido: Oxford University Press.
Schneider, Helen, Peter Barron y Sharon Fonn. 2007. The Promise and the Practice of Transformation in South Africa. En State of the Nation, South Africa 2007, ed. Sakhela Buhlungu, John
Daniel, Roger Southall y Jessica Lutchman, 289311. Pretoria, Sudfrica: HSRC Press.
South Africa. 1994. Free Health Services for Pregnant Women and Children under the Age of
6. South African Government Notice 657, Government Gazette 15817.
South Africa, Department of Health (Departamento de Salud). 1997. White Paper on the
Transformation of the Health System in South Africa. Pretoria, Sudfrica.
South African Human Rights Commission (Comisin Sudafricana de los Derechos Humanos).
2003. Fifth Economic and Social Rights Report, 200203. Johannesburgo, Sudfrica.
South African Institute of Race Relations (Instituto Sudafricano de Relaciones Interraciales).
1997. South Africa Survey, 1996/1997.Johannesburgo, Sudfrica.
South African Law Commission (Comisin de Derecho de Sudfrica). 1994. Final Report on
Group and Human Rights (Project 58). Pretoria, Sudfrica.
24News.Com. 2008. 76% Rise in Prisoners on ARVs. 29 de julio. http://www.news24.com/
News24/South_Africa/Aids_Focus/0,,2-7-659_2366195,00.html (ltimo acceso 9 de marzo de
2009).
van den Heever, Alex M.y Vishal Brijlal. 1997. Financing and Expenditure.En South African
Health Review, 8189. Durban, Sudfrica: Health Systems Trust.
van Rensburg, H. C. J. 2004.The History of Health Care in South Africa. En Health and Health
Care in South Africa: Structures and Dynamids, ed. H. C. J. van Rensburg, 52103. Pretoria, Sudfrica: Van Schaik.
Wegerif, Marc, 2006. Farm Evictions: A Failure of Rights. ESR Review 7 (33): 811.
CAPTULO 7
Fomento de la equidad social:

Bolivia, Ecuador y Per
Sophia V. Georgieva, Enrique Vsquez, Gover Barja, Fernando Garca Serrano y Ramiro
Larrea Flores
Superar la pobreza y la desigualdad son dos de los retos constantes de los pases en vas de desarrollo. Es posible afirmar, por lo tanto, que, cada vez ms, las inquietudes relativas a la justicia social, el crecimiento econmico y el desarrollo sostenible son permanentes y precisan una
atencin holstica y sincronizada. La grave desigualdad existente en los estados andinos1 supone un gran desafo, ya que no slo se acenta por las diferencias econmicas, sino tambin por
las divergencias tnicas y culturales y por los obstculos geogrficos que impiden que un gran
porcentaje de la poblacin participe, de manera activa, en los procesos sociales, econmicos y
polticos. Resulta especialmente notable la alta incidencia de la pobreza entre la poblacin indgena, que en su mayora reside en zonas rurales y montaosas. En Per, el 59% de la poblacin
quechua y amaznica y el 57% del pueblo aymara se sitan en el quintil ms bajo de ingresos,
en comparacin con el 29% del pueblo no indgena (Vsquez, 2007)2. En Ecuador, la pobreza
en la poblacin indgena alcanza el 80,2% en contraposicin con el 57,9% en la no indgena. En
Bolivia, el 73,9% de la poblacin indgena y el 52,2% de la no indgena viven en la pobreza (Hall
y Patrinos, 2006).
La poblacin ms vulnerable en la regin andina se caracteriza no slo por los bajos ingresos que perciben y la falta de acceso a la economa de mercado, sino que tambin se define por
contar con un acceso restringido a servicios bsicos: educacin de calidad, atencin sanitaria
e informacin sobre alimentacin y nutricin adecuadas. En los ltimos cincuenta aos, los
estados andinos han obtenido resultados tangibles en lo que se refiere a la expansin de los servicios pblicos y la concesin de oportunidades bsicas a un mayor nmero de ciudadanos. Por
ejemplo, el analfabetismo en Ecuador descendi de un 44,2% a un 9% entre 1950 y 20013; menos
del 3% de la juventud peruana, con edades comprendidas entre 5 y 24 aos, eran analfabetos
en 2005, en comparacin con el 22% de las generaciones anteriores4; y en Bolivia, el 67% de las
madres reciben, hoy da, atencin mdica en los partos, mientras que hace 10 aos slo eran
atendidas el 47% de las mujeres (PNUD, 1998, 2007). No obstante, todava persisten en estos
154
FOMENTO DE LA EQUIDAD SOCIAL: BOLIVIA, ECUADOR Y PER 155
tres Estados serias disparidades en el acceso y la calidad de los servicios bsicos, lo que provoca
la perpetuacin de la desigualdad y de las trampas de la pobreza.
Desde mediados del siglo XX, se pueden diferenciar tres etapas principales en la poltica
social de Bolivia, Ecuador y Per (comparacin aproximada entre los tres Estados):
1. La expansin del sector de los servicios pblicos en los aos setenta y a principios de los
ochenta que supuso la creacin de instituciones de seguridad social. Se logr, adems, asegurar a la mayora de los ciudadanos empleados de manera formal5.
2. La retirada de los fondos pblicos de los servicios sociales durante el periodo de reajuste
estructural, a finales de los ochenta y principios de los noventa, con la firme creencia que
el crecimiento econmico y la dinmica del mercado seran suficientes para erradicar las
continuas desigualdades.
3. La proliferacin de los programas de transferencias condicionadas y focalizadas desde
finales de los noventa. Se hizo hincapi en los servicios bsicos de educacin, atencin sanitaria, vivienda digna y alimentacin, con el objetivo de brindar mayores oportunidades a los
grupos ms desfavorecidos, independientemente de la condicin de formalidad respecto a
las instituciones de la seguridad social.
El concepto de poltica social basado en los derechos fundamentales y las prestaciones explcitas, con cierto parecido al modelo de salud chileno instaurado en 2004 (GES), ha tomado
fuerza en el anlisis de la poltica social en toda Latinoamrica. En lugar de intentar definir a
los grupos vulnerables y facilitarles el acceso a los servicios bsicos, el enfoque de las garantas sociales probado en Chile pretende definir los derechos bsicos universales y erradicar los
obstculos que pueden impedir que cualquier colectivo los reciba. Por el momento, ninguno
de los estados andinos ha adoptado explcitamente estos programas basados en los derechos o
en las garantas sociales. No obstante, la mayor atencin prestada a los derechos econmicos,
sociales y culturales en la legislacin, a las estrategias polticas y a los programas especficos,
conduce a creer que el modelo de derechos puede instaurarse en la regin andina. Dos de los
principales retos para alcanzar un contrato social y lograr la aprobacin de las polticas basadas en los principios de derecho son las limitaciones presupuestarias y los diferentes enfoques
gubernamentales (de un lado, el ministerio de finanzas y, del otro, las instituciones financieras). Este captulo presenta las experiencias en materia de educacin primaria y secundaria, as
como las polticas de salud aplicadas en Bolivia, Ecuador y Per. De esta manera, se ilustra el
progreso realizado a la hora de definir y satisfacer los derechos universales en estos escenarios
polticos, y se exponen los mtodos que permiten mejorar la eficacia de estos programas a travs de un enfoque de garantas sociales. En este captulo se utiliza el concepto de garantas y
sub-garantas sociales (ver captulo 2) como marco de anlisis.
Un principio fundamental del enfoque de las garantas sociales es que el derecho a los servicios bsicos y los mecanismos establecidos para prestarlos deben estar claramente definidos;
reflejados en los marcos legales, institucionales y polticos del pas; y protegidos a largo plazo
por acuerdos presupuestarios. Otra caracterstica de este enfoque es que no slo prev mecanismos que faciliten el acceso a los servicios y que garanticen la calidad de los mismos, sino que
tambin considera su asequibilidad o la posibilidad de reparacin y, adems, asegura que las
personas no se topen con obstculos a la hora de recibir estos servicios.
Desde la ratificacin de las constituciones de estos pases en los aos noventa y, ms recientemente, con la ratificacin de la Constitucin Poltica de la Repblica del Ecuador en 2008 y
la aprobacin de la nueva Constitucin Poltica del Estado de Bolivia en 2009, los marcos normativos en los tres pases son cada ms explcitos en el reconocimiento de los derechos econmicos y sociales de todos los ciudadanos, de tal manera que se incluyen disposiciones sobre los
derechos y las garantas tanto en el mbito social como en el econmico. Las constituciones
establecen, por ejemplo, que la educacin primaria y secundaria son obligatorias y gratuitas (en
Bolivia, slo la enseanza primaria era obligatoria antes de la Constitucin de 2009). La provisin de enseanza bilinge aparece reflejada en las tres constituciones, as como la responsabilidad del Estado para controlar y supervisar la calidad de la educacin.
Asimismo, los tres Estados respetan la prctica de la medicina tradicional. La nueva Constitucin Poltica del Estado de Bolivia ha evolucionado significativamente con respecto al uso
de los servicios mdicos tradicionales, y ha dispuesto que el Estado promover el respeto, uso,
investigacin y prctica de la medicina tradicional; registrar los medicamentos naturales y sus
principios activos; y regular la calidad de su prctica (artculo 42). Los deberes del Estado en
materia de salud, al menos segn la Constitucin, son normalmente menos claros que los referentes a la educacin, y se centran sobre todo en la promocin de un estilo de vida saludable y
en el fomento de una mayor conciencia de los asuntos de salud pblica. En ninguna de las tres
constituciones se especifican, como expresin de este derecho, las prestaciones concretas de
atencin sanitaria. Recientemente, se han aadido algunas aclaraciones sobre la responsabilidad del Estado en lo referente al derecho a la salud: la Constitucin Poltica de la Repblica del
Ecuador declara que el Estado garantizar el derecho a la salud acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad,
calidad y eficiencia y en la salud sexual y reproductiva (artculos 42 y 43); y la Constitucin
Poltica del Estado de Bolivia de 2009 garantiza el acceso de los ciudadanos a las medicinas necesarias, aunque concede prioridad a los frmacos genricos (artculo 41).
Aparte de los derechos constitucionales, el pleno ejercicio de los derechos depende de la
existencia de una legislacin coherente que los respalde y que defina detalladamente los servicios, las normativas y las responsabilidades relacionadas con su suministro. El propsito de
esta legislacin es aclarar el papel de todas las partes involucradas (agencias estatales, sector
privado o instituciones civiles y comunitarias) y permitir a los ciudadanos que reclamen responsabilidades cuando una institucin en concreto vulnere alguno de sus derechos. En este
sentido, la regin andina puede obtener grandes beneficios del marco de las garantas sociales.
En ocasiones, las reformas continuas de la constitucin o de las estrategias polticas nacionales
no se acompaan de normas y mecanismos efectivos, ni se les asignan presupuestos suficientes.
Los acuerdos legales relativos a la educacin bilinge, por ejemplo, dependen casi exclusiva-
mente de la ayuda internacional y carecen de fuentes de financiamiento slidas y adecuadas.

Como consecuencia, los avances realizados en el plano poltico no logran un impacto potencial
relevante en las vidas de los ms desfavorecidos.
En general, en los estados andinos y en todo el continente americano, la proteccin y el
cumplimiento de los derechos econmicos y sociales se encuentran eclipsados por los derechos
civiles y polticos. Se han alcanzado, en gran medida, las libertades civiles y polticas como, por
ejemplo, el sufragio universal, el derecho a la identidad y los derechos de los grupos indgenas
a estar representados directamente en las decisiones polticas. Sin embargo, todava perduran
algunas diferencias en materia de educacin, salud y vivienda. El ejercicio de los derechos econmicos, sociales y culturales en la subregin andina se ha configurado, principalmente, conforme a la proteccin de la identidad cultural; por ejemplo, el derecho a recibir educacin en
una lengua indgena o la posibilidad de practicar o recibir atencin sanitaria tradicional. De esta
manera, los pases de la regin siempre se han asegurado que se respeten los derechos econmicos, sociales y culturales. Garantizar que estos derechos no slo se respeten sino que tambin
se cumplan, requerira un enfoque ms proactivo por parte de los representantes polticos y de
la sociedad en general. La existencia de una legislacin coherente con los derechos sociales y
econmicos, y la definicin clara de las responsabilidades institucionales en todos los mbitos
de la prestacin de un servicio, son pasos clave para alcanzar el objetivo.
Otra caracterstica fundamental de la poltica social basada en los derechos es que las prioridades polticas se determinan a partir de un dilogo transparente en la sociedad. El enfoque
de derechos conlleva obligaciones tanto por parte del Estado como por parte de los ciudadanos.
Por lo tanto, para que este enfoque poltico obtenga unos resultados ptimos, es absolutamente
imprescindible contar con el compromiso ciudadano para establecer los derechos, implantar
los programas y asegurar que stos se cumplan, as como para lograr que los beneficiarios sean
conscientes de su existencia.
El concepto de dilogo nacional y los debates entre los diferentes grupos sociales no es
nuevo en los estados andinos. En Per, en los primeros aos del siglo XXI, el Presidente Alejandro Toledo tom la iniciativa de abrir un dilogo entre el gobierno, la sociedad civil, el
sector privado y los organismos donantes internacionales para debatir sobre la renovacin
de la agenda social. El dilogo culmin en 2002 con la firma del Acuerdo Nacional, cuyo propsito era la mejora de la equidad y la justicia social. Asimismo, se cre la Mesa de Concertacin para la Lucha Contra la Pobreza, con la funcin de mantener el dilogo sobre la agenda
social y velar por la neutralidad y la transparencia de los nuevos programas sociales. Algunas
organizaciones de la sociedad civil siguen siendo imprescindibles para promover la divulgacin de los derechos de salud, alimentacin y educacin as como los derechos de los nios,
y adems, para asegurar su cumplimiento. No obstante, el Acuerdo Nacional no concede a
las organizaciones ciudadanas la participacin de manera constante ni les otorga poder en
la toma de decisiones.
De igual modo, en Ecuador, los grupos de la sociedad civil (como, por ejemplo, el Observatorio de los Derechos de la Niez y la Adolescencia, el Observatorio de la Poltica Fiscal o el
Contrato Social por la Educacin) se encargan de la planificacin y el control de las funciones
relativas a los servicios sociales, establecen indicadores especficos sobre el derecho a la salud y
a la educacin infantil, y publican sus resultados para informar a la ciudadana.
En Bolivia, la Ley de Participacin Popular de 1994, el Dilogo Nacional 2000 y la posterior Ley n 2235 de 2001, fundados a partir de acuerdos de carcter municipal y regional, han
redefinido los procedimientos de planificacin de la poltica social, y han creado un mecanismo de control social a travs del cual los ciudadanos pueden participar en la elaboracin del
plan de prioridades de gasto en sus municipios (MacLean-Abaroa, 2001). La Ley del Dilogo
Nacional, nacida del proceso de Dilogo Nacional, tambin identifica las prioridades polticas
nacionales relativas a los derechos sociales y econmicos, y establece mecanismos especficos
para abordarlas: por ejemplo, el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) que se presentar
ms adelante.
En resumen, las prcticas participativas y la intervencin ciudadana han evolucionado significativamente a lo largo de la ltima dcada, y han sentado las bases para alcanzar el xito de
las polticas basadas en derechos en la subregin andina. Sin embargo, para establecer un dilogo equilibrado de mbito nacional, municipal o vecinal, es necesario que todos los ciudadanos
estn informados adecuadamente. Lograr que los grupos ms vulnerables y las poblaciones ms
aisladas de los pases andinos sean conscientes de sus derechos y de los beneficios a su disposicin es una tarea an por completar, en la que la colaboracin de la sociedad civil, el sector
privado y otros organismos no gubernamentales con el Estado resultara fundamental. En la actualidad, algunos de los proyectos dirigidos por organizaciones donantes que se estn llevando
a cabo en la regin se centran precisamente en el uso de mecanismos locales para aumentar la
concienciacin sobre los derechos sociales (como por ejemplo, nutricin o calidad de la educacin bsica).
Por ltimo, la aplicacin de una poltica basada en derechos requiere un compromiso fiscal
estable para reflejar los avances legales, institucionales y polticos en la agenda social. Hasta
2005, el gasto pblico en educacin y salud como porcentaje del producto interior bruto (PIB)
en los tres Estados presentados en este captulo era el ms bajo del mundo6. El gasto en educacin como porcentaje del PIB en Per y Ecuador incluso descendi entre 1991 y 20057. Estos
resultados se han revertido en los dos ltimos aos, pero es an demasiado pronto para valorar
la estabilidad de esta tendencia a largo plazo. En 2006, tras la negociacin con diversos representantes pblicos y de la sociedad civil, el gobierno de Ecuador aprob incrementos anuales
en el presupuesto de educacin, desde el 0,5% hasta alcanzar una asignacin presupuestaria
del 6% del PIB. En este mismo acuerdo se aprob un aumento obligatorio de las asignaciones
presupuestarias para el sector de la salud desde el 0,5% hasta el 4% del PIB (Garca, Larrea, y
Enrquez, 2007; UNESCO, 2007). La Constitucin Poltica de la Repblica del Ecuador de 2008
declara los sectores de salud, educacin y justicia como prioritarios en cuestiones de gasto pblico (art. 286), para los que se debe garantizar un slido financiamiento. En Bolivia, el acuerdo
gubernamental para el financiamiento de los servicios pblicos se concreta en los compromisos
asumidos respecto a los Objetivos de Desarrollo del Milenio e incluso de manera ms amplia en
los objetivos definidos en el Plan Nacional de Desarrollo. Estos objetivos determinan el gasto
mnimo. De esta manera, los tres gobiernos han manifestado su compromiso para asegurar un
financiamiento adecuado para la poltica social. Pero, aunque se haya alcanzado un acuerdo fiscal de carcter nacional, los Estados tienen que considerar que existe la posibilidad de que las
autoridades financieras correspondientes no asignen, en ltima instancia, la cantidad de dinero
necesaria para completar el presupuesto y cubrir los objetivos acordados.
En la mayora de las ocasiones, es necesario redistribuir los recursos para que el enfoque
de las garantas sociales sea viable y asequible. Para conocer todas las dificultades que pueden surgir antes de implantar una poltica de derechos sociales en un Estado, independientemente de su nivel de desarrollo, es preciso estudiar tanto las asignaciones presupuestarias
en materia de asuntos sociales como la calidad de la gestin poltica y econmica, y los patrones de distribucin de recursos utilizados generalmente en el pas. En Ecuador, por ejemplo,
el debate sobre el gasto social ha estado parcialmente centrado, en los ltimos aos, en la
disparidad entre las asignaciones destinadas a los servicios pblicos, las cuales benefician
principalmente a las familias pobres y a la clase media (un 5,7% del PIB en 2005, con 1,8% del
PIB destinado a educacin bsica y un 1,2% a salud), y los fondos destinados a subvenciones
universales como la electricidad, el gas o el combustible (7,0% del PIB), los cuales favorecen
principalmente a las clases medias y altas (Garca, Larrea, y Enrquez, 2007). En Per, la discusin se centr en las carencias y deficiencias de las coberturas de los programas sociales, y
mostraron que los ms desfavorecidos no eran, necesariamente, los principales beneficiarios
de estos programas.
Se considera que los sistemas fiscales no equitativos, junto con la limitada capacidad para
recaudar impuestos, son dos de los motivos que provocan la perduracin de las desigualdades
en Amrica Latina. La baja recaudacin de ingresos es caracterstica de esta regin, debido, en
gran medida, a las crisis macroeconmicas, a la elevada inflacin y a la continua oposicin poltica. Se argumenta que gravar de manera directa a las clases ms altas resulta complicado en
esta regin, ya que gran parte de los ingresos del Estado provienen de los impuestos sobre el
capital y aumentarlos podra provocar su evasin. Se han introducido algunas reformas fiscales
progresivas en beneficio de las familias ms pobres, como, por ejemplo, impuestos sobre los
saldos bancarios que reemplazan a los impuestos sobre la renta. Sin embargo, estas iniciativas
son muy escasas (Justino y Acharya, 2003).
Incluso en aquellos estados con recursos pblicos limitados, los gobiernos han demostrado
que es posible establecer, de manera efectiva, un orden de prioridades en la poltica social y,
a la vez, proteger los derechos otorgados. Un ejemplo es el nuevo programa de salud materno
infantil en Bolivia. Durante los aos noventa, las asignaciones presupuestarias destinadas a salud en Bolivia aumentaron a un ritmo constante, ya que se esperaba que el gobierno recaudara
mayores ingresos del sector privado para sustentar el creciente gasto social. En la prctica, despus de 1999, varias crisis externas afectaron el crecimiento econmico del pas y sumieron al
sector pblico en un grave dficit fiscal que se super, en gran medida, despus de 2004. Dado
que el gasto social no poda reducirse fcilmente, debido a la pobreza existente en todo el pas,
se hizo necesario definir las prioridades presupuestarias. Como consecuencia, naci el SUMI.
La situacin que dio origen a este programa es comparable, en muchos aspectos, al contexto de
los pases vecinos de Bolivia.
La inestabilidad poltica en la regin andina ha condicionado, a lo largo de la historia, la sostenibilidad de las polticas sociales. Para alcanzar el xito, cualquier iniciativa, actual o futura,
enfocada a lograr un contrato social ms igualitario, requiere considerar, hasta cierto punto, las
medidas que permitan la mejora paulatina de los programas sociales (ya sea a travs de mejores
instituciones o de mejores acuerdos econmicos), a la vez que impidan que puedan ser fcilmente suspendidos o revocados.
En los prrafos siguientes se emplea un marco de anlisis de las garantas sociales para (1)
ilustrar el progreso logrado en Bolivia, Ecuador y Per en la provisin de beneficios determinados en los mbitos de educacin y salud; y (2) destacar las reas en las que las polticas y los programas analizados se pueden mejorar con el objetivo de proteger, de la mejor manera posible,
los derechos de los ciudadanos en materia de educacin y salud.
Derecho universal a la educacin bsica

Las polticas de educacin en Bolivia, Ecuador y Per estn claramente formuladas bajo principios basados en los derechos. Los tres Estados han reflejado en sus respectivas constituciones el derecho a una educacin universal y gratuita (12 aos en Bolivia8, 10 aos en Ecuador y
12 aos en Per). Asimismo, los tres gobiernos han asumido la responsabilidad de lograr que
todo el mundo pueda acceder a la educacin durante estos periodos. La Constitucin Poltica
de la Repblica del Ecuador de 2008 establece que la educacin es gratuita y obligatoria hasta
el bachillerato o un grado equivalente; que la educacin pblica es gratuita hasta la enseanza
superior (incluida); y que se debe prestar una educacin bilinge. En ella tambin se declara la
responsabilidad del Estado para garantizar, segn los principios de equidad social, territorial
y regional, que todo el mundo tenga acceso a un sistema educativo pblico. La Constitucin
de Bolivia anterior a 2009 estableca que slo la educacin primaria era gratuita y obligatoria,
aunque el periodo de enseanza primaria se ampli formalmente de 5 a 8 aos. Segn la nueva
Constitucin Poltica del Estado de Bolivia (2009), la educacin es obligatoria hasta la educacin secundaria (bachillerato) y gratuita hasta la enseanza superior (artculo 81). La Constitucin Poltica del Per de 1993 conviene que la educacin es obligatoria y gratuita en la enseanza
preescolar, primaria y secundaria y que nadie con la suficiente capacidad acadmica debe verse
privado de acceso a la educacin universitaria en una institucin pblica. Tambin dispone que
el Estado es responsable de regular y supervisar la calidad del sector de la educacin.
Las oportunidades de acceso a la educacin bsica han aumentado significativamente
desde mediados del siglo XX. Los ndices de infraestructuras y escolarizaciones en primaria y
secundaria han aumentado aproximadamente al mismo ritmo en las zonas rurales y en las urbanas, y los programas de enseanza bilinge ya estn instaurados en toda la regin, aunque
con unos recursos muy limitados. La descentralizacin y los enfoques participativos en el suministro de educacin han aumentado tambin, y se ha logrado que las asociaciones de padres
y las organizaciones no gubernamentales locales (ONGs) se involucren en la toma de decisiones. No obstante, todava existen algunos desafos importantes. En concreto, an es necesario
mantener la calidad de la educacin bsica e igualar el nivel de los programas bilinges al de la

enseanza hispana. En primer lugar, la baja prioridad concedida a la calidad de la educacin y
a su evaluacin impide que los representantes polticos puedan conocer los resultados de las
reformas educativas. No slo es necesario crear una normativa de calidad clara y garantizar su
cumplimiento, sino que tambin es preciso realizar un esfuerzo para aumentar la escolarizacin y evitar que los nios abandonen la escuela a una edad temprana. En segundo lugar, continan existiendo graves discrepancias entre la educacin bilinge y la enseanza hispana en
cuestiones de acceso, calidad, proteccin financiera y, en general, presupuestaria, lo que sita a
los colectivos indgenas en desventaja.
A travs de una serie de preguntas y respuestas simples, la tabla 7.1 presenta las diferentes reas
educativas en progreso o retraso segn una perspectiva universal y basada en derechos. Se utiliza el
concepto de las garantas sociales y las sub-garantas para evaluar si se han implantado mecanismos
que regulan ciertos componentes, imprescindibles para la prestacin de un servicio educacional
(acceso, calidad, proteccin financiera, reparacin, revisin continua y participacin civil).
Aunque se ha expandido, el acceso a la educacin sigue siendo limitado, sobre todo, para
los grupos con bajos ingresos y para los estudiantes de las zonas rurales, ya que se enfrentan a
mayores dificultades econmicas y les resulta ms complicado desplazarse hasta los centros
escolares. Aunque se brindan oportunidades para la escolarizacin, el ndice de desercin de los
estudios sigue siendo elevado. En Bolivia, en 2005, slo un 77,80% de los nios completaron los
8 aos obligatorios de enseanza (Barja y Leyton, 2007:27). En Ecuador, los estudios muestran
que aproximadamente el 10,6% de los nios en edad escolar compatibiliza los estudios con el
trabajo, y el 16,0% slo trabaja y no asiste a la escuela9. Los ndices de analfabetismo entre los
adultos en el mbito nacional ascienden al 13% en Bolivia, 12% en Per y 9% en Ecuador (PNUD,
2007). Apenas existen mecanismos para garantizar el continuo suministro de enseanza bsica
que tengan en cuenta las barreras econmicas o geogrficas. Por esta razn, existe una diferencia muy importante entre las tasas de escolarizacin y las de finalizacin. El acceso est limitado, sobre todo para los grupos indgenas, a pesar de la existencia de sistemas de educacin
bilinge desde hace aos. En Per, donde los ndices de finalizacin escolar son los ms altos de
los tres Estados (94% en primaria y 88% en enseanza secundaria), menos del 10% de los nios
indgenas pueden optar a una educacin bilinge. Este tipo de enseanza slo se proporciona
hasta primaria y, adems, cuenta con unos recursos y unos resultados muy limitados. En Ecuador, el acceso a la educacin bilinge est restringido a un 66% en educacin elemental, a un
86% en los cursos de primaria y a un 22% en la enseanza secundaria. El hecho de que un gran
nmero de nios indgenas no disponga de un certificado de nacimiento complica sobremanera
su incorporacin a la enseanza (Garca, Larrea, y Enrquez, 2007:55).
A pesar de que se garantiza que la educacin en los niveles descritos anteriormente es gratuita,
los alumnos deben contribuir econmicamente para poder asistir a la escuela. En Ecuador, hasta
abril de 2007, la tarifa de matriculacin estipulada era $25 al ao, y los costos de inscripcin estaban cubiertos slo para el 63% de los estudiantes. En Per, los estudiantes y, por ende, sus familias,
tienen que asumir aproximadamente un tercio de los gastos educacionales. Se han introducido
mecanismos de proteccin financiera parcial para frenar los altos ndices de abandono escolar.
S educacin preescolar, primaria

y secundaria universal, gratuita y
obligatoria (12 aos, edades 4-16).
Per
No
S. Las transferencias monetarias

Bono Juancito Pinto, realizadas al
final del curso lectivo, se han implantado para evitar la desercin
escolar.
No
Se encuentran garantizadas las

prestaciones (servicios) por el periodo de tiempo que en cada caso
sean necesarias? (Permanencia).
Existe un periodo mximo de

espera para recibir un servicio?
No
Existen programas bilinges.
No
S, pero el ndice de abandono

escolar es elevado, especialmente entre las nias y los pueblos
indgenas.
Existen programas bilinges e

interculturales para los colectivos
indgenas.
S. El control de la educacin
No existen mecanismos concrebilinge se lleva a cabo a travs del tos. Legalmente, las asociaciones
Sistema Nacional de las Nacionali- de padres son responsables.
dades y Pueblos del Ecuador.
S educacin elemental, primaria

y secundaria universal, gratuita y
obligatoria (10 aos, edades 6-15).
Ecuador
Existen mecanismos legales o

Existen programas bilinges para
institucionales que aseguren la no los colectivos indgenas.
discriminacin en el acceso a las
prestaciones (servicios)?
No. El Ministerio de Educacin es

responsable legalmente.
Existen procedimientos institucionales que verifiquen que se d

cumplimiento a dicho acceso?
Bolivia
S educacin primaria y
secundaria universal, gratuita
y obligatoria (12 aos; edades
6-18; ampliada en enero de 2009
bajo la nueva Constitucin, ya
que antes slo era obligatoria la
educacin primaria, 8 aos).
Sub-garanta
Se encuentran definidos
claramente los beneficiarios del
sistema y las prestaciones que
deben otorgarse?
Acceso
Tabla 7.1. Matriz de las garantas sociales en programas de educacin en Bolivia, Ecuador y Per
No
No
Se evalan los programas de

forma peridica?
Se comunican al pblico de
manera efectiva las normativas
de calidad y los resultados de las
evaluaciones?
Deben los beneficiarios pagar

parte de los gastos que suponga
la prestacin del servicio?
Tienen que abonar la matrcula.

Incurren en gastos derivados
como el transporte, o lo libros de
texto, que no estn cubiertos por
el Estado. El gobierno financia el
desayuno en las escuelas.
No.
Bolivia
Ecuador
No
No
No
S. Definidas en la reforma del plan

de estudios de 1996
Ninguna. Cuando el problema

Ninguna
es la edad o una limitacin fsica,
se proporciona una educacin
alternativa que ayuda a completar
o complementar los estudios
Estn claras las normativas de

calidad que se deben cumplir?
Calidad
Si no se proveen los servicios

dentro del plazo de tiempo especificado, se garantizan soluciones alternativas (dentro de dicho
plazo)?
Sub-garanta
Per
S. Asumen aproximadamente
un tercio del costo: transporte,
uniformes, material escolar as
como las cuotas de las asociaciones de padres.
No, pero los resultados de las evaluaciones se publican en la prensa

desde el 2008.
No existen mecanismos regulares.

El Ministerio de Educacin realiz
evaluaciones en 1996, 1998, 2001
y 2004.
No. Actualmente el Ministerio de

Educacin las est definiendo.
Ninguna. Existen programas

alternativos para adultos pero no
son un sustituto de la educacin
estructurada
Existen mecanismos que permitan la mejora continua de los

servicios?
Existen mecanismos que permitan a los ciudadanos reclamar

una adecuada prestacin de los
servicios garantizados?
No con carcter nacional
S. El DS 25273 de enero de 1999

especifica los canales.
Todas las leyes y normativas

relativas al sector de la educacin
son pblicas.
Se comunica al pblico esta

informacin de manera efectiva
(gratuidad)?.
Bolivia
Se puede decir que son accesibles
a travs de programas suplementarios (desayunos en las escuelas y
transferencias monetarias a las familias). No obstante, no se cubren
los gastos de transporte, libros,
uniformes u otros suministros.
Sub-garanta
Es posible que las personas que

no pueden asumir el costo reciban la prestacin de un servicio?
Desde 2003, el Observatorio

de los Derechos de la Niez y la
Adolescencia aplica el ndice de
los Derechos de la Niez.
S, pero es complicado acceder a

algunos, y otros no estn disponibles en todo el pas.
No
El acceso est limitado debido

a costeo derivados: transporte
o ausencia de infraestructuras
escolares o fondos para la contratacin docente (sobre todo en
programas bilinges)
Ecuador
Per
Existen programas con este fin,

pero no hay mecanismos garantizados.
Los mecanismos para reclamar

un servicio o exigir reparacin han
tomado forma en las asociaciones de padres y la Defensora del
Pueblo.
Las asociaciones de padres y

la Defensora del Pueblo son
responsables. La regularidad de la
informacin vara dependiendo
de la comunidad.
S. Se proporciona ayuda econmica
DS 25273 de enero de 1999.

Fuente: compilacin de los autores

NOTA: ONG=Organizacin no gubernamental; DS =Decreto Supremo
Bolivia
S. Una red de consejos locales,
regionales y nacionales es la principal responsable en la toma de
decisiones.
Sub-garanta
Tienen las asociaciones civiles,

comunitarias o de padres un papel concreto en el diseo, implantacin y control del programa?
Consejo Nacional de la Niez

y Adolescencia y su secretaria
ejecutiva, creado en 2004.
El Observatorio de los Derechos

de la Niez y la Adolescencia
realiza un informe cada tres aos
desde 2002; el Contrato Social
por la Educacin; organizaciones
indgenas nacionales, regionales
o locales.
Ecuador
Per
La Ley 28628 regula la participacin de las asociaciones de padres.
S. Las asociaciones de padres

y diversas ONGs desempean
ciertas funciones.
Las subvenciones a las familias condicionadas a la asistencia a la escuela, como el programa

Juntos en Per o Bono Juancito Pinto en Bolivia, son algunas de las medidas financieras emprendidas en toda la regin. Estas transferencias condicionadas suponen un incentivo econmico para asistir a la escuela y, a su vez, mejoran los controles de asistencia. Sin embargo, lo
cierto es que no se puede afirmar si realmente reducen las barreras de asistencia infantil. Los
programas de alimentacin escolar, implantados en Bolivia y Per, y de suministro de libros de
texto y uniformes, son otros mtodos de proteccin financiera que han obtenido buenos resultados cuando se aplican de manera constante en las distintas comunidades10. La nueva Constitucin Poltica del Estado de Bolivia manifiesta que la ayuda que se proporciona a los alumnos
en todos los niveles escolares se realizar a travs de subvenciones econmicas, de programas
de alimentacin, vestimenta, transporte, material escolar o becas a estudiantes de excelente
aprovechamiento en todos los niveles del sistema educativo(artculo 82).
Es preciso establecer importantes polticas, programas y canales presupuestarios para satisfacer y controlar esta garanta. En general, los tres Estados han dejado patente su buena disposicin y flexibilidad para adoptar programas que reduzcan las restricciones econmicas en la
educacin bsica. Todos estos programas de proteccin financiera, en cambio, funcionan como
modelos de asistencia independientes que no garantizan la asequibilidad de la educacin bsica
para toda la poblacin. Cubren algunos gastos relativos a la enseanza como, por ejemplo, alimentacin y vestimenta, pero no cubren otros como puede ser el transporte. Los jvenes residentes en zonas rurales presentan los ndices ms elevados de desercin escolar y la tasa ms
baja de escolarizacin en secundaria debido, principalmente, al costo que supone el transporte. En Per, slo el 48,9% de los jvenes que viven en zonas rurales pueden asistir a las escuelas
de secundaria, en comparacin con el 76,2% que reside en zonas urbanas (Ramrez, 2004). Los
representantes de la sociedad civil peruana han propuesto un slido mecanismo de proteccin
financiera que preste especial atencin a la educacin, tanto primaria como secundaria. No obstante, todava tiene que ser perfeccionado y aprobado por el gobierno (Vsquez y Monge, 2007).
Se han detectado adems algunas discrepancias relativas al gasto educacional. Por ejemplo,
en Ecuador en 1999, slo el 35% del gasto alcanz a los dos quintiles ms pobres de la poblacin.
Adems, el gasto anual por alumno en el sistema educativo bilinge, $154 en 2006, fue considerablemente ms bajo que el presupuesto destinado a los alumnos de educacin hispana, $300
en el mismo ao, (Garca, Larrea y Enrquez, 2007:33). El gasto en educacin bilinge aument
un 30% en 2007, pero todava existe una diferencia importante.
Per, a pesar de las impresionantes cifras de escolarizacin, presenta un reducido gasto pblico destinado a educacin, el 90% del cual se dirige al pago de las nminas de los trabajadores.
En Bolivia, el hecho de que slo se garantizara la enseanza primaria hasta hace poco tiempo
explica la discrepancia entre el gasto destinado a la educacin primaria y a la enseanza secundaria. El presupuesto en educacin primaria aument de $201,4 millones a $263,6 millones entre 2000 y 2004, mientras que el gasto en educacin secundaria en 2004 slo alcanz los $74,5
millones (Barja y Leyton, 2007:25).
Posiblemente, el gran reto de la educacin, desde una perspectiva de derechos, es la falta de
una atencin constante a la calidad. Aunque los mecanismos adoptados para ampliar el acceso
y la participacin ciudadana han mejorado sistemticamente en las ltimas dcadas, ninguno

de los tres pases cuenta todava con unos procedimientos regulares para medir y fomentar la
calidad. Por un lado, esto tiene como resultado bajos niveles de aprendizaje a escala nacional.
En un pas que goza de ndices de escolarizacin muy elevados, como, por ejemplo, Per, un
estudio realizado en 2004 muestra que menos del 24% de los alumnos presentan habilidades
lingsticas satisfactorias, y menos de un 5% cuentan con conocimientos suficientes de matemticas. Por lo tanto, estos resultados conducen a la conclusin de que los peruanos estn muy
escolarizados pero se les educa de una manera deficiente (Guigale, Fretes-Cibils, y Newman,
2006:21). Por otro lado, la insuficiente atencin que se le presta a la calidad universal contribuye
a agravar las diferencias entre las clases con altos ingresos y las familias ms desfavorecidas,
entre las zonas rurales y las urbanas, y entre los estudiantes indgenas y los no indgenas. En los
tres Estados, un patrn poltico que favoreca la descentralizacin de la educacin, transfiri
una mayor responsabilidad de control a los grupos comunitarios y a las asociaciones de padres.
Puesto que a los colectivos con bajos ingresos, rurales o indgenas les es generalmente imposible acceder a la educacin y, adems, poseen menos informacin en lo que respecta a la buena
calidad de la educacin, es menos probable que exijan mejoras.
Para salvar las diferencias relativas a la calidad y para aumentar la calidad de la educacin
bsica en todo el territorio nacional, los gobiernos deben considerar la posibilidad de establecer
una normativa clara de mbito estatal y un sistema de control adecuado. stos se pueden instaurar localmente con la ayuda de las asociaciones comunitarias y las asociaciones de padres.
Este sistema de control unificado se est todava desarrollando en los tres Estados. En Bolivia,
se cre un sistema de medicin de calidad en 1995 y, posteriormente, en 2004, se derog. En la
actualidad, la Constitucin de 2009 establece que el seguimiento, la medicin, evaluacin y
acreditacin de la calidad educativa en todo el sistema educativo, estar a cargo de una institucin pblica tcnica especializada, independiente del Ministerio de Educacin (artculo 89).
Adems, existe la posibilidad de convocar una conferencia ad hoc sobre la educacin de alcance
nacional cada 5 aos, para establecer pautas en la poltica educacional. En Ecuador, se utiliz un
sistema de evaluacin nacional (Aprendo) en 1996, 1997 y 2000, y otro diferente se adopt en
2001. En 1996, se aprob de forma consensuada una reforma del plan de estudios en la que se
establecieron objetivos tanto para el profesorado como para los estudiantes, pero no se defini
un mecanismo de control para el mismo. En Per, la Ley Nacional de Educacin manifiesta que
se deben establecer normativas de calidad en todos los niveles del sistema educativo, pero el
pas no cuenta con una normativa unificada. En su lugar, el Ministerio de Educacin otorga a
los centros de enseanza la autonoma (que en ningn caso supone la obligacin) para publicar
los indicadores, criterios o cualquier otro instrumento de medicin del aprendizaje. En Per, se
desarroll un Sistema Nacional de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad Educativa (SINEACE) concebido para regular, de manera exhaustiva, la calidad. Sin embargo, en el
momento en el que se redacta este libro, no estaba an en funcionamiento.
La ausencia de informacin relativa a las normativas de calidad y la falta de canales de
proteccin financiera, han impedido que los estudiantes y sus progenitores puedan reclamar
su derecho a una educacin bsica. En los tres pases existen mecanismos formales de repara-
cin con carcter regional y nacional. Sin embargo, no siempre estn vinculados a prestaciones
concretas y, adems, tampoco se difunde suficiente informacin al respecto ni se promociona
su uso de manera adecuada. En Ecuador, existe el Tribunal Constitucional y la Defensora del
Pueblo pero es complicado acceder a ellos. Los Concejos y Juntas cantonales de proteccin de
los derechos de la niez y la adolescencia pueden asumir la funcin de instituciones de reparacin y compensacin, pero slo existen en Quito y Cuenca. Se estn instaurando consejos
comunitarios que velan por los derechos de los nios y adolescentes. En Per, los principales
mecanismos de reparacin son las asociaciones de padres y la Defensora del Pueblo, creada
en 1993 y con sucursales en cada regin. Las asociaciones de padres permiten a los ciudadanos
interponer reclamos aunque, realmente, no han sido muy efectivas a la hora de presentar quejas
relativas a la calidad.
Esta ineficacia surge, principalmente, debido a la falta de informacin acerca de las normativas
de calidad; y se acrecienta por la ausencia de fuentes y la limitada cantidad de personal docente en
las zonas ms remotas. Adems, los alumnos con mayor probabilidad de abandonar los estudios
son, normalmente, aqullos cuyos progenitores no participan de manera activa en las asociaciones
de padres, por lo que stas no resultan eficientes para garantizar el acceso y la no discriminacin.
Se estn desarrollando progresivamente canales que favorecen la participacin ciudadana
en los estados andinos y ya han obtenido resultados en las reformas de los sistemas educativos.
Las organizaciones civiles y la Iglesia Catlica, por ejemplo, han desempeado un papel clave
en la reforma del sistema educativo boliviano de 1994, cuyo objetivo era alcanzar una mayor
igualdad de gnero y modernizar el sistema administrativo y los planes de estudios, entre otras
mejoras. En este proceso, las ONG sirvieron de puente entre el gobierno y la poblacin. En la actualidad, en Bolivia todava existen redes de consejos locales, regionales y nacionales compuestos por representantes pblicos y civiles, muy involucrados en la toma de decisiones relativas al
sector de la educacin. Sus funciones vienen especificadas en la Ley de Participacin Popular del
pas. La nueva Constitucin boliviana reconoce y garantiza formalmente la participacin social,
comunitaria y parental (artculo 83). En Ecuador, el Observatorio de los Derechos de la Niez y la
Adolescencia y el movimiento ciudadano Contrato Social por la Educacin elaboran un informe
sobre la situacin de los servicios de la educacin bsica. Esta entidad controla la educacin bsica utilizando el ndice de los Derechos de la Niez, que mide nueve derechos sobre una escala
del 0 al 10, en donde 10 significa respeto absoluto por los derechos. En 2007, Ecuador obtuvo
una puntuacin de 4,3 en esta escala (UNICEF, 2007:9). La participacin de las asociaciones de
padres en Per est reconocida por la ley (N 28628), pero todava es necesario mejorar su efectividad tal y como ya se ha comentado. Distintas ONG tambin intervienen en el mbito local.
Por lo tanto, el anlisis desde la perspectiva de los derechos, utilizando la matriz de garantas y sub-garantas en cinco marcos bsicos, permite identificar los avances ms relevantes
llevados a cabo en la poltica de la educacin bsica, as como los aspectos que vulneran los derechos de los ciudadanos que los Estados se han comprometido a satisfacer. Se demuestra as
que ha habido un avance considerable en cuestin de acceso, pero que sin embargo, existe una
carencia de normativas de calidad bien definidas y su correspondiente control. El anlisis pone
de relieve la ausencia de slidos mecanismos de proteccin financiera que impidan que los ni-
os de las familias con ingresos reducidos, de zonas rurales o indgenas, abandonen los estudios
a temprana edad11. Cuando se establezcan estos mecanismos, los diversos canales de informacin y las instituciones locales (que por ahora slo existen en algunas zonas), facilitarn a los
ciudadanos el reclamo y la exigencia de sus derechos. En el mbito nacional, Bolivia, Ecuador
y Per han instaurado una legislacin elaborada y detallada que hace hincapi en el derecho a
la educacin bsica y delega la responsabilidad de su cumplimiento en instituciones especficas. Sin embargo, la dbil capacidad de los organismos locales y el limitado o desproporcionado
financiamiento de los programas educacionales siguen favoreciendo a los colectivos con mayores ingresos, a los grupos urbanos y a los no indgenas, y continan poniendo en peligro los
acuerdos universales, basados en los derechos, establecidos por ley.
Derechos universales de asistencia sanitaria

En los aos ochenta, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) declar que la salud es un
derecho fundamental de todo ser humano (OPS, 1989; Hilburg Catter, 2003). Sin embargo, en contraste con el derecho a la educacin, la interpretacin del derecho a la salud est peor definida en la
regin andina y en el continente americano en general. En las tres constituciones de los Estados presentados en este captulo se reconoce que todo ser humano tiene derecho a una vida saludable. En
Ecuador, la Constitucin de 2008 tambin establece que el acceso a la asistencia sanitaria es gratuito
(sin garantizar ningn servicio en concreto) y que el Estado debe controlar los servicios de salud.
En Ecuador, la Constitucin garantiza el fomento y la proteccin del derecho a la salud de todas las personas; lo que se traduce en agua potable, una vivienda digna o el desarrollo de la seguridad alimentaria y nutricional. Expresa adems que los servicios pblicos de asistencia sanitaria
son universales y gratuitos cuando la atencin prestada sea un diagnstico, un tratamiento, medicamentos y rehabilitacin (artculo 362) y que la asistencia mdica de urgencia no se debe negar
bajo ninguna circunstancia (artculo 365). En la anterior Constitucin boliviana, con sus correspondientes enmiendas de 2005, las obligaciones del Estado relativas a la asistencia sanitaria se
enmarcaban en un contexto de seguridad social. El Estado asumi el deber de defender el capital
humano protegiendo la salud de la poblacin, (que) asegurar la continuidad de sus medios de
subsistencia y rehabilitacin de las personas inutilizadas (artculo 158). La nueva constitucin de
2009 es ms explcita y declara que el Estado, en todos sus niveles, proteger el derecho a la salud,
promoviendo polticas pblicas orientadas a acceso gratuito de la poblacin a los servicios de
salud (artculo 35) y garantizar el acceso al seguro universal de salud (artculo 36)
Adems, priorizar la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades (artculo
37). La Constitucin Poltica del Per (1993), la cual establece que todas las personas tienen derecho a mantener una vida saludable sin sufrir discriminacin alguna; limita los deberes del Estado
a la promocin de la salud; y sostiene que los servicios de tratamiento, recuperacin y rehabilitacin son responsabilidades individuales de los ciudadanos.
Existen, en cambio, algunas disposiciones ms detalladas sobre el derecho a la salud en las leyes nacionales y en las estrategias polticas en el sector sanitario, que se actualizan regularmente,
a travs de procesos cada vez ms participativos. La Ley General de Salud del Per y la estrategia
de su Ministerio de Salud son un buen ejemplo. Sin embargo, no se pueden considerar las estrategias nacionales ni la legislacin que regula la mayor parte de las instituciones en el sector, como
una poltica de derecho efectiva, ya que sus disposiciones son demasiado generales.
Se puede afirmar que no ha sido hasta la pasada dcada que el marco normativo de programas de salud, compuesto por derechos universales y obligaciones institucionales, se ha tornado
efectivo en la subregin. Se presentarn tres programas que reflejan este avance: el Seguro Universal Materno Infantil en Bolivia12, la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia en
Ecuador13, y el Seguro Integral de Salud (SIS) en Per14. Estos programas conforman un ejemplo de instrumentos polticos que pueden satisfacer los derechos especficos, aunque existan
complicaciones en la coordinacin legal, gubernamental e institucional que impidan alcanzar
los objetivos estipulados. Es primordial conseguir que estos programas sean sostenibles para
asegurar que se satisfagan los derechos a la salud establecidos.
A pesar de la ausencia de claridad en los deberes asumidos, el Estado sigue siendo el mayor proveedor de servicios sanitarios en Bolivia, Ecuador y Per, medido segn el porcentaje
de infraestructuras pblicas de salud. En Per, en 2005, el Ministerio de Salud posea el 96,5%
de los puestos de atencin sanitaria (pequeos centros de asistencia), el 62,3% de los centros
de atencin mdica y el 32,2% de los hospitales del pas. Los tres Estados han experimentado diferentes tipos de descentralizacin de los servicios sanitarios, lo que se ha traducido en
una mayor independencia financiera y administrativa por parte de las autoridades regionales
y municipales a cargo de los asuntos relativos a la salud. An as, la atencin mdica contina
concentrndose en los centros urbanos ms poblados. En Per, por ejemplo, el 48% de los facultativos se encuentra en Lima (Vsquez, 2007:28). La centralizacin de infraestructuras y
la concentracin de profesionales en las ciudades suponen otro gran reto a la hora de llevar a
cabo los programas de salud universales. En los ltimos diez aos, han surgido, en estos tres
pases, iniciativas muy interesantes que implican a ONG, tanto nacionales como internacionales. Estas organizaciones han contribuido considerablemente a superar las barreras geogrficas
y socioeconmicas y a aumentar la conciencia en lo que se refiere a las prestaciones mdicas y
alimentarias en las comunidades urbanas y rurales. En Per, ForoSalud (Foro de la Sociedad
Civil en Salud; compuesto por varias ONG de salud) se ha asociado con CARE Per para formar
a un nmero determinado de voluntarias en las zonas ms aisladas, de tal manera que stas se
aseguren de que se cumplen las normativas de salud establecidas en sus comunidades y se involucren para exigir mejores servicios sanitarios. Como medida para promover la participacin
de los ciudadanos, los gobiernos han trasladado la autoridad sanitaria a un mbito municipal y
han involucrado a las comunidades en la determinacin de las prioridades polticas. Como consecuencia, se han creado mecanismos de control sociales en los municipios bolivianos (Ley del
Dilogo Nacional) y comits locales encargados de la gestin sanitaria en Per. Este ltimo es
un buen ejemplo que refleja la labor que desempean los dirigentes comunitarios en la gestin
de los servicios de salud locales. La Ley 27657 (artculo 3) en Per expone que los comits locales instituyen un contrato entre el gobierno y la poblacin, en el que se estipula que la provisin
de servicios de salud bsicos es compartida.
Las dificultades financieras y la distribucin inadecuada del gasto en salud entre los diferentes grupos sociales acarrean serios impedimentos a la hora de aplicar un enfoque de derechos en la regin. En Per, el quintil ms pobre de la poblacin supone el 7% de todo el gasto de
salud (pblico y privado), mientras que en el quintil ms adinerado supone el 44% (Vsquez,
Cortz, y Riesco, 2000). Esta disparidad es resultado, en gran parte, del hecho que los colectivos con mayores ingresos utilizan con mayor frecuencia los servicios sanitarios (y de stos,
los ms caros). Con respecto al gasto pblico, el Estado cubre el 32% de los gastos del quintil
ms desfavorecido y el 40% del quintil de los que ms ingresos reciben. Pero incluso con esta
diferencia, el total de los fondos pblicos destinados al quintil ms enriquecido es aproximadamente nueve veces ms elevado que la cantidad invertida en el quintil ms desfavorecido.
El anlisis de los programas de salud seleccionados muestra que las restricciones presupuestarias no siempre son la verdadera causa de los resultados poco satisfactorios alcanzados. El
SUMI en Bolivia se financia a travs del Tesoro Nacional y mediante la transferencia del 10% de
los impuestos recaudados en los municipios. Cuando los fondos no son suficientes, los municipios pueden solicitar financiamiento adicional de una cuenta especial creada durante el proceso
de Dilogo Nacional de 2000. En 2003, slo 47 de los 314 municipios bolivianos (y 28 en 2004) solicitaron este financiamiento suplementario y la mayora de stas obtuvieron un balance positivo. Al contrastar estas cifras con el hecho de que el 28,7% de las madres y el 42,6% de los nios no
tuvieron acceso al SUMI durante este periodo, se demuestra que la disponibilidad de los fondos
no soluciona otras deficiencias en el diseo de los programas y su implantacin (Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes 2005:5). En 2006, el sector pblico en Bolivia cont con un supervit
del 4,6% (Bolivia Infoforum, 2007), lo que motiv a algunos gobiernos provinciales a proponer,
en sus respectivas regiones, esquemas de seguros de salud ms ambiciosos que el propuesto por
el gobierno nacional. En Per, es posible considerar la ampliacin de los programas de seguros
de salud en los distritos que disponen de mayores ingresos provenientes de los impuestos a las
industrias mineras, aunque estos recursos se han invertido, generalmente, en infraestructuras.
Un financiamiento constante de estos programas de salud se ha asegurado gracias a medidas
especiales emprendidas en los tres Estados, tal y como se ha demostrado anteriormente con el
SUMI boliviano. La Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia en Ecuador est financiada
por el Fondo Solidario de Salud y con el 3% de los ingresos provenientes de impuestos sobre bienes
de consumo como el tabaco o las bebidas alcohlicas (Garca, Larrea, y Enrquez, 2007:21). El financiamiento del SIS en Per est garantizado, y, adems, se cre especficamente un Fondo Intangible
Solidario de Salud para facilitar a los colectivos excluidos el acceso a los servicios sanitarios.
La tabla 7.2 y el anlisis que sigue emplean el marco de las garantas sociales para demostrar
que los programas seleccionados en Bolivia, Ecuador y Per lograron, sin ninguna duda, proteger el derecho a la salud. Desde la perspectiva de los derechos, stos representan una de las
polticas de salud ms avanzadas en cada estado. No obstante, prestan una atencin desigual
a ciertos elementos clave de la poltica basada en derechos: enfatizan el acceso y la proteccin
financiera pero se quedan rezagados en lo que respecta a la proteccin de la calidad, la participacin ciudadana y el derecho de la poblacin a exigir y reclamar los servicios.
S. Para la poblacin indgena.
S. Claramente especificadas.
No.

institucionales que aseguren la no


No.
No se especifica.
No.
S.
No.
Ecuador ( LMGYA )

Bolivia (SUMI)
S. En ambos casos estn definidos S. En ambos casos estn definilegalmente.

dos legalmente.
Sub-garanta
deben otorgarse?
Acceso
Para los servicios hospitalarios

con atencin especializada; el
periodo mximo son 18 das (DS
006-2005-SA, artculo 3).
S. Algunos servicios como, por

ejemplo, la hospitalizacin.
Ninguno est claramente definido.
No.
S. Estn definidos legalmente

pero se detalla una lista de
servicios que otorga prioridad
a la atencin materno infantil.
El SIS no cubre los servicios de
rehabilitacin.
Per (SIS)
Tabla 7.2. Matriz de las garantas sociales en programas de salud seleccionados en Bolivia, Ecuador y Per
No.
evaluaciones?
Es posible que las personas que no S.

pueden asumir el coste reciban la
prestacin de un servicio?

parte de los gastos que suponga la
prestacin del servicio?
No.
No.

forma peridica?
No. La ley slo menciona algunas

recomendaciones.
Ninguna.
Bolivia (SUMI)

Calidad

dentro del plazo de tiempo
especificado, se garantizan
soluciones alternativas (dentro
de dicho plazo)?
Sub-garanta
El acceso est limitado para muchas mujeres.
No legalmente, pero en la prctica

se tienen que asumir algunos
gastos.
No.
No con carcter nacional.
S. Las normativas de calidad se

rigen por las normativas internacionales.
Ninguna.
Ecuador ( LMGYA )
No existen datos claros.
S, legalmente, pero el servicio

se puede subvencionar para las
familias ms desfavorecidas.
No.
No, a pesar de que existen instituciones (Programa de Alimentacin

y Nutricin a la Familia en Alto Riesgo, Instituto Nacional de Salud).
No.
Ninguna.
Per (SIS)
Bolivia (SUMI)
S. Desempean funciones en el
diseo e implantacin, pero no
tienen un papel relevante en su
control.
Ley de Participacin Popular.


Ecuador ( LMGYA )
Los Comits de Usuarios de la

Ley de Maternidad Gratuita y
Atencin a la Infancia.
No concretamente, aunque existen mecanismos diseados.
No existen mecanismos regulares.
S, pero no en todas las provincias

y municipios.
No.
Per (SIS)
La Ley General de Salud 26842.
La ONG ForoSalud.
Ninguno se garantiza con carcter nacional.
No. No existen mecanismos

claramente definidos.
Las ONG facilitan algo de informacin.

NOTA: ONG=Organizacin no gubernamental; LMGYA=Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia; SIS= Seguro Integral de Salud; SUMI=Seguro Universal Materno Infantil
S, pero no estn en funcionamiento.
S, tanto en el mbito local como

en el nacional.
No.

servicios?


informacin de manera efectiva
(gratuidad)?.
Sub-garanta
Los tres programas presentados en este captulo incorporan un diseo progresivo si se analizan desde un prisma de derechos. En primer lugar, prestan servicios a grupos claramente identificados segn las normativas de salud establecidas universalmente. En segundo lugar, describen
un conjunto de prestaciones mdicas mnimas, bien definidas y requeridas por estos grupos. En
tercer lugar, estn respaldados por leyes y normas especficas que garantizan el financiamiento
y una prestacin fundada en la igualdad y en la no discriminacin. Por ltimo, aunque no menos
importante, su marco legal establece mecanismos de revisin continua y reparacin. En la prctica, en cambio, no alcanzan sus objetivos relativos al acceso universal y la calidad, y no logran
que los ciudadanos soliciten fcilmente estos servicios a los que tienen derecho.
El SUMI boliviano define una lista de 585 beneficios que se deben prestar gratuitamente a
todas las madres desde el periodo de gestacin hasta seis meses despus del parto, y a todos los
nios hasta los 5 aos de edad. Los servicios se deben prestar de una manera descentralizada,
con los procedimientos presupuestarios y administrativos necesarios para lograr su suministro
tal y como se define en cada regin y municipio. Estas prestaciones son obligatorias y se suministran en todos los centros mdicos. Desde enero de 2007, se han adoptado nuevas prestaciones en el programa, entre las que se incluyen las revisiones mdicas preventivas a las mujeres
(programa ampliado a todas las mujeres menores de 21). En 2004, se estima que el 28,7% de las
madres y el 42,6% de los nios no haban tenido acceso al SUMI (Bolivia, Instituto Nacional de
Estadstica, 2005).
El SIS15 en Per garantiza la atencin mdica gratuita a las personas que viven sumidas en
la extrema pobreza. En diciembre de 2008, un total de 10.358.793 ciudadanos peruanos estaban
afiliados al sistema que cubre la asistencia materno infantil y otros servicios fundamentales, lo
que representa un aumento del 48,3% desde diciembre de 2007. En la actualidad, el programa
est establecido en las 25 regiones del pas con el claro objetivo de prestar asistencia en todas las
poblaciones en dnde el 65% o ms de sus habitantes viven en la pobreza o en extrema pobreza.
En el resto de localidades, se pretende aplicar un sistema de identificacin del usuario que estime la capacidad de pago de cada persona registrada16. Aunque el gobierno publica estadsticas
detalladas sobre la cobertura del programa17, el porcentaje de poblacin que cumple todos los
requisitos pero que no puede acceder a los servicios prestados por el programa no est controlado de manera especfica. Las deficiencias en el acceso se pueden deducir, sin embargo, de las
diferencias existentes en las estadsticas.
El Programa de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia en Ecuador define 54 prestaciones que incluyen atencin durante el embarazo, cuidados natales y postnatales, planificacin familiar y la deteccin del cncer y del VIH/SIDA. Sin embargo, excluye los tratamientos
de las enfermedades de transmisin sexual y algunas patologas infantiles comunes, incluso las
que requieren hospitalizacin.
El alto grado de informalidad laboral, es decir, la ausencia de un seguro formal, en la subregin andina lleva a disear mtodos innovadores para asegurar el acceso universal. Este factor
es claramente visible en Bolivia, donde una gran parte de la poblacin carece de seguro de salud o busca asistencia mdica en el sector informal. Segn la Encuesta Continua de Hogares
de 2003-2004 en Bolivia, el 76% de las personas que enfermaron o tuvieron un accidente bus-
c asistencia mdica, pero el 24% no lo hizo. Del primer grupo, el 54,3% solicit atencin en
el sistema sanitario formal, y el 45,7% restante recibi atencin mdica en el sector informal.
Entre los que no reclamaron asistencia mdica, el 40,9% argument que el motivo principal era
puramente econmico; el 30,1% consider que la situacin no era tan grave como para requerir
atencin; y el 29,0% aleg otras razones, entre las que figuran la larga distancia hasta el centro
de salud, la mala calidad del servicio o la carencia de un seguro (Bolivia, Instituto Nacional de
Estadstica, 2005).
Las deficiencias de acceso en los tres programas, en ocasiones, son el resultado de barreras
culturales o lingsticas o, incluso, de obstculos geogrficos que afectan a pueblos indgenas
y a otras minoras tnicas como los afroperuanos o los afroecuatorianos. Ms que lanzar programas diferenciados para atender las necesidades de las poblaciones indgenas o rurales, los
gobiernos deberan lograr que los programas de salud universales que ya existen sean ms inclusivos respondiendo a preguntas como: Qu grupos se enfrentarn a los mayores obstculos
o a la discriminacin para acceder a los servicios? y Qu instrumentos se pueden utilizar para
facilitar su acceso?
Este aspecto se ha tratado slo parcialmente en los programas de salud que se han presentado en este captulo. Los protocolos de atencin a las comunidades indgenas y afroecuatorianas
no se incluyeron en los programas materno-infantiles, lo que provoc que estos grupos quedaran
excluidos de estos servicios. El acceso universal a estos tres programas se ve realmente comprometido por la ausencia y la ineficacia de los mecanismos pblicos de informacin. La Encuesta
de Condiciones de Vida en Ecuador revel que slo el 34% de las mujeres eran conocedoras de
sus derechos en lo que respecta a la maternidad o la salud infantil (Garca, Larrea, y Enrquez,
2007:24). En Per, la Poltica Nacional de Comunicacin para la Salud (1994) y la posterior creacin de los Programas de Instituciones Educativas Saludables (2003) han tomado medidas para
afrontar la escasez de informacin pblica18. Incluso han resultado ms efectivos los esfuerzos
realizados por parte de organizaciones donantes y civiles al formar a mujeres locales como educadoras en materia de salud y alimentacin (ver Cotlear 2006; DFID/CARE-Per, 2006).
Puesto que estos programas proporcionan una serie de servicios gratuitos universales, no
definieron unos mecanismos de proteccin financiera adecuados, como pueden ser niveles de
cotizacin diferenciados en funcin de los ingresos percibidos o lmites a las cotizaciones. Este
hecho sita a los grupos rurales y excluidos en desventaja. Aunque oficialmente no es necesario abonar los servicios mdicos, a menudo, los pacientes tienen que afrontar los costos que
suponen el transporte u otros gastos. En 2004, una encuesta realizada en Ecuador mostr que
el 28,0% de las embarazadas deban pagar por los servicios mdicos durante el parto y por los
cuidados pre y post-natales, y que un 26,1% tena que abonar gastos del suministro mdico en
los centros de salud pblicos (CEPAR, 2005:33). La adopcin de un sistema de proteccin financiera diferenciado facilitara el acceso al programa de todos los grupos independientemente de
su situacin econmica.
Una de las mayores deficiencias, comn en los tres pases, es la falta de mecanismos slidos que garanticen la calidad. En su lugar, la garanta de calidad en estos programas se deriva
de las normativas generales de los sistemas de salud19, o de iniciativas espordicas ajenas a los
programas o al sector sanitario (dirigidas por organizaciones donantes o por la sociedad civil)
que pretenden mejorar la calidad20. Ms relevante an es el hecho de que los profesionales de
la salud estn poco concientizados de los asuntos de calidad, gestin y cumplimiento de las
normativas. En una encuesta sobre salud y demografa realizada en 2000 por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica de Per, cerca del 45% de los encuestados no era conocedor
o no tenan en consideracin la gestin y la aplicacin de los mecanismos existentes. Ms de un
30% consider que las prcticas contractuales y la provisin de suministros poco transparentes en los centros de salud eran frecuentes o muy frecuentes. Es ms, 22% de los facultativos
encuestados confes que no tenan intencin de tomar ninguna medida si se demostraba que
los suministros mdicos se provean de una manera sospechosa, y el 25% mantuvo una postura indiferente con respecto a la transparencia del sistema de seleccin de personal (Alczar y
Andrade, 2000).
En lo que se refiere a las oportunidades de reparacin, slo el SUMI en Bolivia ha establecido procedimientos estructurales que encajan con la naturaleza descentralizada del programa. En el mbito local, cualquier ciudadano tiene la potestad de presentar un reclamo o queja
en el consejo de administracin de salud local. Este ltimo registra las demandas y las enva al
administrador correspondiente, el cual dispone de un mximo de diez das para iniciar las investigaciones oportunas y presentar un informe que contenga las posibles soluciones. El directorio local de salud tiene la obligacin de tomar medidas ante estas demandas y comunicar las
acciones que se van a emprender al reclamante. Se ha creado un sistema de fraude y de control,
que depende del Ministerio de Salud y Deportes, con el objetivo de revisar el correcto funcionamiento de este modelo de reparacin. Sin embargo, es imposible determinar la eficacia de
este mecanismo puesto que no se publican los datos sobre el nmero de reclamos registrados
por tipo ni de las recomendaciones correctivas propuestas. En Ecuador y Per, varias organizaciones civiles, como, por ejemplo, los comits de usuarios en Ecuador, Infosalud y ForoSalud
peruanos, tienen el potencial para actuar como agencias de reparacin. sta no es su obligacin
explcita, sin embargo, contribuyen en gran medida, a divulgar la informacin pblica sobre
las prestaciones sanitarias y a agilizar las demandas colectivas para optimizar los servicios. Hay
constancia de dos casos de reparacin judicial, acogidos a los artculos 3 y 7 de la Constitucin,
en Per: dos personas que exigan la provisin de frmacos para tratar el VIH; y un grupo de
mujeres, apoyadas por los colectivos de la sociedad civil, que reclamaban el suministro de medicinas anticonceptivas.
La Ley de Participacin Popular en Bolivia permite la participacin, en su justa medida, de
la comunidad en el diseo y la implantacin del programa SUMI. Diversas redes sociales, compuestas por organizaciones de base y representantes de la sociedad civil, se crearon con unas
funciones muy bien definidas: (1) ejercer un control social de tal manera que los beneficiarios
del SUMI reciban servicios de calidad y denuncien todos los casos de abuso y discriminacin
ante el comit de administracin de salud; (2) identificar y ayudar a superar las barreras que
impiden a la poblacin hacer uso de los servicios del SUMI; (3) participar en las negociaciones
en el comit de administracin local y en el proceso de su planificacin; y (4) promover la movilizacin social para apoyar al sector sanitario. Adems, las redes de organizaciones sociales
tienen la responsabilidad de desarrollar una gestin social continua y bien articulada con el sistema de salud de tal manera que se garantice el ejercicio del derecho a la salud. Tal y como se ha
mencionado anteriormente, no existen estadsticas ni evaluaciones para documentar la correcta gestin de las redes sociales a la hora de garantizar que los programas cumplan su cometido.
La nueva Constitucin Poltica del Estado de Bolivia expresa que el Estado regular y vigilar
la atencin de calidad, a travs de auditoras mdicas sostenibles que evalen el trabajo de su
personal, las infraestructuras y el equipamiento, de acuerdo con la ley; sancionar las acciones
u omisiones negligentes en el ejercicio de la prctica mdica; y garantizar la participacin de
la poblacin organizada en la toma de decisiones, y en la gestin de todo el sistema pblico de
salud (artculos 39 y 40).
En Per, los Comits Locales de Administracin de la Salud son un buen ejemplo de la participacin comunitaria en la gestin sanitaria (como puede ser la construccin de una nueva infraestructura de salud). All donde se han implantado los comits locales se ha logrado alcanzar
un modelo de suministro de servicios ms comprometido y ms estricto en el cumplimiento de
las responsabilidades (Banco Mundial 1999:31). Este modelo, sin embargo, no existe en todas
las zonas del pas. Se cre un mecanismo de consultas para recoger las opiniones de los indgenas acerca de sus prioridades sanitarias y los mtodos de las polticas en materia de salud21.
En resumen, Per muestra una clara intencin de promover la participacin ciudadana, pero
los mecanismos no funcionan coordinadamente, por lo que se mina su potencial para evaluar e
influir directamente en ciertos programas estatales especficos.
Asimismo, con respecto a los mecanismos de revisin y mejora en los tres Estados, existe
un cierto nmero de canales con el poder necesario para ejercer influencia en las autoridades
sanitarias. Pero no siempre estn vinculados a polticas o programas concretos, que asuman
la obligacin especfica de control y mejora, y a menudo, slo funcionan en zonas geogrficas
limitadas22. La oficina del Defensor del Pueblo en Bolivia es un ejemplo positivo. En su informe
de 2005, el Defensor del Pueblo reconoci que algunos servicios sanitarios esenciales para las
mujeres no figuran en el SUMI (Bolivia, Defensor del Pueblo, 2005). Se determin que la vida
de un gran nmero de mujeres en edad de concebir est en riesgo debido a la carencia de medidas para prevenir el cncer de tero. El Defensor del Pueblo rescat una antigua normativa
que ampliaba la cobertura del programa con varios servicios adicionales, incluyendo citologas vaginales para todas las mujeres. Vincular los mecanismos y las agencias de control con
un proceso regular de revisin de polticas y programas resultara en unas intervenciones ms
eficientes en el sector de la salud.
El anlisis anterior permite definir dos conclusiones fundamentales con respecto al potencial programtico para satisfacer los derechos de salud establecidos y promover un enfoque de
derechos. En primer lugar, el anlisis, desde la perspectiva de las garantas sociales, demuestra
que prestar atencin slo al acceso gratuito y universal, sin considerar la calidad y otros indicadores relevantes, compromete la efectividad general de los programas. El enfoque universal ha
favorecido la ampliacin de las coberturas y ha eliminado algunas deficiencias de acceso habituales. Pero al mismo tiempo, no se ha prestado suficiente atencin a las normativas de calidad
y su control, ni a los mecanismos de reparacin. Normalmente, se facilita, de manera gratuita,
el acceso a una lista universal de derechos y prestaciones, en lugar de realizar esta tarea a travs
de mecanismos de proteccin financiera diferenciados. La mayor parte de los pacientes todava
incurren en gastos personales debido a los costes vinculados a los servicios o porque sus centros mdicos carecen de recursos suficientes o de suministros.
En segundo lugar, el anlisis sugiere que el potencial institucional para aplicar una poltica de derechos en Bolivia, Ecuador y Per es mucho mayor del que se obtiene si se estudian
solamente las agencias que estn formalmente asociadas a estos tres programas. Un anlisis ms profundo de los agentes y las actividades en el sector de la salud deja entrever una
variedad de enfoques innovadores de la sociedad civil, las organizaciones comunitarias, las
instituciones donantes, y las oficinas del Defensor del Pueblo que contribuyen, cada uno a su
manera, a reducir las deficiencias de acceso, informacin y calidad. Aprovechar el potencial
existente y relacionarlo con la implantacin y el control de las polticas y de los programas,
puede dar como resultado un marco ms coordinado y efectivo que permita la plena ejecucin de los derechos de salud.
Conclusin
Un anlisis desde la perspectiva de las garantas sociales resalta algunas lecciones fundamentales para potenciar la equidad y la inclusin a travs de la poltica social. En gran medida, revela la importancia de otorgar un valor adecuado e igualitario a los cuatro marcos principales
de la planificacin poltica: legal, institucional, instrumental/programtico y financiero23.
Cuando las responsabilidades legales estn definidas pero no se han asignado los recursos necesarios para llevarlas a cabo o no se ha establecido una estructura institucional para cumplirlas, las obligaciones del Estado no tienen la suficiente fuerza para promover la inclusin. Esta
afirmacin, aunque parece evidente, es especialmente relevante cuando los derechos de los
grupos ms vulnerables estn en juego, debido a su limitada capacidad de movilizacin y su
dbil representacin en los canales de toma de decisiones. Aunque los colectivos indgenas, de
mujeres, de jvenes, de discapacitados u otros grupos marginados disponen ahora de ms vas
para expresar sus opiniones que en el pasado, y adems existen ms instituciones gubernamentales y organizaciones civiles para representarlos en el mbito nacional y local, la relativa
influencia de estos canales en el diseo de polticas universales y en el proceso de asignacin
presupuestaria contina siendo dbil. Es por esto que la mayora de los programas bilinges en
la zona reciben un financiamiento limitado, independientemente de las disposiciones constitucionales establecidas con respecto a la prestacin de una educacin bsica en diferentes
lenguas. Para satisfacer las necesidades de los grupos ms vulnerables en la prctica, conforme
a las leyes establecidas, los compromisos adquiridos por el Estado deben estar reflejados en
todos los mbitos polticos; legal, institucional, instrumental y financiero. Esto se puede reforzar estableciendo mecanismos que permitan la incorporacin de la opinin ciudadana en el
proceso de elaboracin de las polticas, en lugar de (o adems de) las grandes consultas a nivel
nacional que tienen lugar una sola vez.
Con respecto a la planificacin de programas especficos, la perspectiva de las garantas

y las sub-garantas sociales pone de relieve el valor de una visin holstica en la prestacin de
servicios. Tanto en los programas de educacin como en los de salud, el anlisis revela que se
est prestando cada vez ms atencin a las coberturas ampliadas y al acceso mientras que se
estn desatendiendo las normativas de calidad y su evaluacin constantemente. Adems del
acceso y las disparidades en lo que a calidad se refiere, bien conocidas y documentadas en la
bibliografa existente sobre la poltica social en la regin, el anlisis de las sub-garantas seala
varios mbitos que afectan al rendimiento de los programas, pero que no se ha considerado de
manera explcita. Estos mbitos abarcan los mecanismos de proteccin financiera (es decir, la
necesidad de revisar todos los costos relacionados y la asequibilidad de los servicios para todos
los ciudadanos) o los canales accesibles y asequibles para la reparacin, entre otros. Considerar estos aspectos del diseo de los programas es tan importante como el acceso y la calidad.
Los ndices de desercin escolar, por ejemplo, son en gran parte el resultado de la imposibilidad
de las familias de asumir los costos en los que se incurre (comida, uniformes, libros de texto
y transporte), y lo mismo sucede con los servicios bsicos de salud. Adems, el anlisis de las
garantas sociales muestra que el progreso en el marco de las sub-garantas (acceso, calidad y
proteccin financiera) est estrechamente relacionado. No se puede establecer un mecanismo
efectivo de reparacin si no existen unas normativas de calidad o de proteccin financiera que
establezcan qu beneficiarios pueden reclamar un servicio. Tampoco se puede llevar a cabo una
revisin continua si no existen unas normas de referencia para realizar el examen. Desde luego, la lista de sub-garantas se puede ampliar y definir con precisin. El anlisis en este captulo
muestra algunos de los componentes ms relevantes.
Este captulo pone de relieve la necesidad de una planificacin poltica que conceda la misma importancia al proceso de prestacin de servicios que a otros objetivos ms amplios. Las
estrategias y las polticas de servicios nacionales estn condicionadas y formuladas en funcin
de estos objetivos; por ejemplo, en el caso de Per, reducir la prevalencia de malaria un 40% y la
tuberculosis un 30%, y establecer un sistema de seguridad social para trabajadores autnomos
para 2011; y, en el caso de Bolivia, reducir la mortalidad infantil a 30 por cada 1.000 nacimientos
entre 2003 y 2015. Por un lado, estos acuerdos nacionales alcanzados en los Objetivos de Desarrollo del Milenio han promovido la ampliacin de las coberturas para proteger a la poblacin
ms vulnerable y para mantener los pactos presupuestarios de los programas correspondientes. Por otro lado, como objetivo ltimo de la poltica social, estos extensos acuerdos deberan
adems motivar a los gobiernos para mirar ms all de los objetivos inmediatos y asegurar un
diseo sostenible de las polticas. Un diseo ms sostenible tendra en consideracin un amplio
abanico de criterios, entre los que se encontrara el acceso universal, la calidad, la proteccin
financiera, la reparacin y la revisin constante. En otras palabras, alcanzar los objetivos y mejorar los procesos y la efectividad de las polticas debera afrontarse de manera coordinada.
El marco de las garantas sociales sugiere una nica va hacia el diseo de una poltica social
inclusiva y sostenible. Se deben desarrollar, discutir y aprobar los derechos o prestaciones sociales de los ciudadanos, as como los mecanismos especficos para su provisin, considerando
las circunstancias nicas de cada pas.
Notas
1. Segn el Informe sobre Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 2007/08 (PNUD 2007), Bolivia, Ecuador y Per tienen un ndice de Gini del 0,60, 0,54
y 0,52 respectivamente.
2. Segn el censo de la poblacin en Per en 2007, la poblacin indgena slo representa el
14,82% de la poblacin, medido por el nmero de personas cuya lengua materna es indgena.
3. Cifras obtenidas del Censo Poblacin y Vivienda de Ecuador, series 19502001, elaboradas
por el Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador.
4. El Ministerio de Educacin de Per public estas cifras (Oficina de Estadstica Educativa,
2005).
5. Durante este periodo, las infraestructuras de salud y educacin se ampliaron a las zonas ms
aisladas, y el acceso a estos servicios se increment radicalmente.
6. Segn el Informe sobre Desarrollo Humano 2007/2008 (PNUD, 2007), el gasto pblico en
salud como porcentaje del PIB en 2004 era de 1,9, de 2,2 y de 4,1 en Per, Ecuador y Bolivia,
respectivamente.
7. Descendi de 2,8% a 2,4% del PIB en Per, y del 2,5% al 1,0% en Ecuador. En Bolivia aument
del 2,4% al 6,4% (PNUD, 2007) .
8. Antes de enero de 2009, la Constitucin boliviana consideraba obligatoria solamente la educacin primaria (8 aos).
9. Las cifras se han obtenido del Instituto Nacional de Estadsticas y Censos de Ecuador. La organizacin Desarrollo y Autogestin (DyA- Ecuador), una ONG cuyo objetivo es la mejora de
la calidad y las coberturas de los servicios de salud y educacin, y la influencia en la poltica
pblica, proporciona peores resultados; 69,9% compaginan estudios y trabajo, 15,0% slo trabaja, y 13,3% solamente estudia (citado en Garca, Larrea, y Enrquez, 2007:38).
10. Un programa creado en Per en 2008 se ha comprometido a facilitar ordenadores porttiles
(uno para cada nio) en las zonas rurales.
11. Una nueva propuesta, planteada por Vsquez y Monge (2008; ver tambin Vsquez, 2008),
que pretende proporcionar una ayuda econmica a las nias y adolescentes de zonas rurales
as como a nios indgenas peruanos.
12. El programa se ampara en la Ley 2426, en vigor desde enero de 2003.

13. Se ampara en la Ley 14, octubre de 2005.
14. Se ampara en la Ley General de Salud (modificada por la Ley 27604), Resolucin Ministerial
725-2005/MINSA, Decreto Supremo 004-2007-SA.
15. Se puede encontrar informacin sobre el sistema en http://www.sis.gob.pe/a_quien_antec.
html (ltimo acceso el 12 de marzo de 2009).
16. Se puede encontrar informacin en http://www.sis.gob.pe/a_estad_cuadr.html (ltimo acceso el 31 de marzo de 2009).
17. Las estadsticas sobre las coberturas estn disponibles en http://www.sis.gob.pe/estad_indic_070723_2.htm (ltimo acceso 17 de marzo de 2009).
18. En 2006, el Programa de Instituciones Educativas Saludables logra alcanzar los 699 centros
educativos, 300.000 estudiantes, y 13.308 educadores. En la actualidad existen ms de 762
centros acreditados y 585.381 estudiantes (Per, Ministerio de Salud, 2006, citado en Vsquez, 2007:49).
19. Por ejemplo, la ley peruana del Ministerio de Salud (Ley 27657, artculo 8) indica que todos
los establecimientos sanitarios y los servicios de salud deben ser apropiados desde un punto
de vista mdico y cientfico, y deben ser de buena calidad.
20. Estas iniciativas incluyen la Defensora del Pueblo, el Observatorio de los Derechos de la
Niez y la Adolescencia en Ecuador, y los programas Cobertura con Calidad y Proyecto 2000
en Per.
21. El mecanismo de consulta se cre a partir de un acuerdo (resolucin ministerial) entre el
Ministerio de Salud y la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana.
22. Por ejemplo, el Programa de Apoyo a la Modernizacin del Sector Salud slo existe en las
regiones de Apurimac, Ayacucho, y Huancavelica.
23. Ver captulo 2 para obtener informacin ms detallada sobre los marcos polticos y el modelo de garantas sociales.
Bibliografa
Alczar, Lorena y Ral Andrade. 2000. Transparencia y rendicin de cuentas en los hospitales
pblicos: El caso peruano. Documento de trabajo 1, Instituto Apoyo, Lima, Per.
Barja, Gover y Jorge Leyton. 2007. Derechos, asignaciones garantizadas y poltica social. Caso
de estudio: Bolivia. Documento no publicado, Social Development Department, World Bank
(Departamento de Desarrollo Social, Banco Mundial), Washington, DC.
Bolivia, Defensor del Pueblo. 2005. Octavo informe del defensor del pueblo al congreso. La
Paz, Bolivia.
Bolivia Information Forum. 2007. Bolivias EconomyAn Update. http://www.boliviainfoforum.org.uk/news-detail.asp?id=22 [ltimo acceso 17 de marzo de 2009].
Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes. 2005. Seguro Universal Materno Infantil, SUMI. La
Paz, Bolivia. http://www.sns.gov.bo/direcciones/seguros/seguro/texto%20completo.pdf (ltimo acceso 17 de marzo de 2009).
Bolivia, Instituto Nacional de Estadstica. 2005. Encuesta continua de hogares 20032004.
La Paz, Bolivia.
CEPAR (Centro de Estudios de Poblacin y Desarrollo Social). 2005. Encuesta demogrfica
y de salud materna e infantil 2004. Informe final. http://www.cepar.org.ec/endemain_04/nuevo05/pdf/texto/01_introduccion.pdf (ltimo acceso 17 de marzo de 2009).
Cotlear, Daniel, ed. 2006. A New Social Contract for Peru: An Agenda for Improving Education,
Health Care, and the Social Safety Net. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
DFID CARE-Per ((Departamento para el Desarrollo Internacional, Reino Unido)/ CARE-Per). 2006. Derechos en salud: De pobladores a ciudadanos. Lima, Per: CARE-Per.
Garca, Fernando, Ramiro Larrea y Marcela Enrquez. 2007. Derechos, garantas y polticas sociales en el Ecuador. Documento no publicado, Social Development Department, World Bank
(Departamento de Desarrollo Social, Banco Mundial), Washington, DC.
Guigale, Marcelo M., Vicente Fretes-Cibils y John L. Newman. 2006. An Opportunity for a Different Peru: Prosperous, Equitable, and Governable.Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
Hall, Gillette y Harry Anthony Patrinos, eds. 2006. Indigenous Peoples, Poverty and Human Development in Latin America. Nueva York: Palgrave Macmillan.
Hilburg Catter, Carlos J. 2003. Anlisis del contexto socio-econmico 19022002. Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, DC.
Justino, Patricia y Arnab Acharya. 2003. Inequality in Latin America: Processes and Inputs.
Working Paper 22, Poverty Research Unit, University of Sussex, Brighton, Inglaterra.
MacLean-Abaroa, Ronald. 2001. Bolivia: Mechanisms for Involving Civil Society in DecisionMaking in Order to Promote Transparency, Government Accountability and Social Equity.
Estudio presentado en el segundo Foro de Equidad Social, organizado por el Banco Interamericano de Desarrollo, Washington, DC, 1 y 2 de noviembre.
OPS (Organizacin Panamericana de la Salud). 1989. El Derecho a la salud en las Amricas: estudio
constitucional comparado. Washington, DC: OPS.
Per, Ministerio de Salud. 2006. Informacin situacional. Direccin General de la Promocin
de la Salud. Lima, Per.
Ramirez, Elliana. 2004. Estudio sobre la educacin para la poblacin rural en Per. En Educacin para la poblacin rural en Brasil, Chile, Colombia, Honduras, Mxico, Paraguay y Per, 32990.
Roma, Italia: Food and Agriculture Organization (Organizacin de las Naciones Unidas para la
Alimentacin y la Agricultura, FAO).
UNDP (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, PNUD). 1998 Informe sobre Desarrollo Humano. New York: UNDP (PNUD). http://hdr.undp.org/en/media/hdr_1998_en_indica
tors1.pdf (ltimo acceso 4 de abril de 2009).
. 2007. Informe sobre Desarrollo Humano 2007-2008. La lucha contra el cambio climtico:
solidaridad frente a un mundo dividido. Nueva York: UNDP (PNUD). http://hdrstats.undp.org/
indicators/57.html (ltimo acceso 4 de abril de 2009).
UNESCO (Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura). 2007.
Ral Vallejo Corral: Lo importante es derrumbar las barreras de acceso. El Correo UNESCO
10. http://portal.unesco.org/en/ev.php-URL_ID=41201& URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html (ltimo acceso 4 de abril de 2009).
UNICEF (Fondo de Naciones Unidas para la Infancia). 2007. Indigenous Children: Double
Exclusion. Observatorio Alerta, Mayo. http://www.odna.org/ODNA-PDF/alerta1.pdf (ltimo
acceso 4 de abril de 2009).
Vsquez, Enrique. 2007. Anlisis de las garantas sociales en educacin, salud, alimentacin
y pueblos indgenas en el Per. Documento no publicado, Social Development Department,
World Bank (Departamento de Desarrollo Social, Banco Mundial), Washington, DC.

. 2008. Niez indgena y educacin intercultural bilinge en el Per. Documento no
publicado, Grupo Impulsor de la Educacin Rural, Lima, Per.
Vsquez, Enrique, Rafael Cortz y Gustavo Riesco. 2000. Inversin Social para un Buen Gobierno
en el Per. Lima, Per: Centro de Investigacin, Universidad del Pacfico.
Vsquez, Enrique y lvaro Monge. 2007. Por qu y cmo reducir la brecha de gnero de las nias y adolescentes rurales en el Per? Documento no publicado, Movimiento Manuela Ramos,
Universidad del Pacfico, Lima, Per.
. 2008. Polticas pblicas contra la persistente desigualdad de gnero de educacin de
las nias y adolescentes rurales en el Per. Documento no publicado, Movimiento Manuela
Ramos, Universidad del Pacfico, Lima, Per.
World Bank (Banco Mundial). 1999. Peru: Improving Health Care for the Poor. World Bank Country Study. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
CAPTULO 8
Logro de la ciudadana igualitaria e inclusiva a

travs de la poltica social: los casos de Jamaica y
San Cristbal y Nieves
Rachel Hannah Nadelman, Lavern Louard-Greaves y Carol Watson Williams
Una herencia compartida de esclavitud, colonialismo y racismo en las islas anglfonas independientes del Caribe1 ha conformado sus condiciones de pobreza y desigualdad, as como su
poltica social institucionalizada. El sistema de servicios sociales caribeo se ha calificado a
veces como curativo por naturaleza, puesto que se basa en programas destinados a mitigar
los efectos negativos de la poltica econmica (OEA, 2008:1). Al mismo tiempo, los regmenes
de poltica social actuales han evolucionado para ofrecer proteccin legal, formular los derechos, y demostrar, de esta forma, la influencia de las normativas con enfoque de derechos de
carcter internacional. La mayor isla anglfona independiente del Caribe, Jamaica, y la menor, San Cristbal y Nieves, representan dos ejemplos relevantes de cmo la actual provisin
de servicios sociales en la regin puede contribuir o no a la plena efectividad de los derechos
ciudadanos. Considerando la historia compartida de estas dos islas y sus similares influencias
contemporneas, qu papel juega el cumplimiento de los derechos y la promocin de una ciudadana igualitaria e inclusiva en la forma en la que el gobierno pone en prctica el contrato
social con sus ciudadanos? Cmo puede el enfoque de garantas sociales fortalecer los sistemas existentes?
El alcance gubernamental para atender las demandas ciudanas de servicios sociales de una
forma igualitaria e inclusiva puede interpretarse como un indicador de su capacidad para hacer
efectivos los derechos humanos bsicos. Las garantas sociales (ver captulo 2) son herramientas para el diseo y el seguimiento de la poltica social y de la provisin de servicios que permiten afrontar la injusticia, la desigualdad y la exclusin. A travs de mecanismos legales, administrativos, programticos y financieros, las garantas sociales sirven para definir claramente
las prestaciones pblicas a las que los ciudadanos tienen derecho, as como para asegurar que
el Estado cumple con sus obligaciones. Desagregadas segn las dimensiones de acceso, calidad,
proteccin financiera, reparacin y puesta en marcha, y revisin continua y participacin, las
garantas sociales van ms all del marco declarativo de los derechos humanos, al definir es186
LOGRO DE LA CIUDADANA IGUALITARIA E INCLUSIVA A TRAVS DE LA POLTICA SOCIAL: LOS CASOS DE JAMAICA Y SAN CRISTBAL Y NIEVES 187
tos derechos como un conjunto de servicios garantizados que los hacen tangibles y ayudan a su
consecucin. As, este captulo utiliza el enfoque de garantas sociales para:
Explorar el progreso realizado por Jamaica y San Cristbal y Nieves a la hora de hacer efectivos los derechos y promover una ciudadana igualitaria e inclusiva a travs de la poltica
social.
Destacar los obstculos normativos, polticos y programticos que pueden dificultar la
efectividad de los derechos.
Subrayar cmo un sistema de garantas sociales puede mejorar la provisin igualitaria de
dichos servicios.
El estudio de los casos de estos dos pases permite examinar el sector de la educacin y la salud,
y en el caso de Jamaica se incluye tambin un anlisis del sector de la vivienda.
La institucionalizacin de la poltica social en el Caribe anglfono tiene sus races en el
colonialismo britnico y su forma de responder a los graves disturbios que se extendieron por
las islas durante los aos treinta. Un siglo despus de que Gran Bretaa aboliera la esclavitud
en sus colonias, la mayora de la poblacin de las islas continuaba sometida, en vez de recibir
el trato correspondiente como verdaderos ciudadanos, y viva en condiciones de pobreza sin
oportunidades de mejora. Los disturbios significaron un momento decisivo en la, hasta entonces, historia imperial del Caribe. La frustracin y desesperanza de la poblacin se demostr en
violentas protestas pblicas, lo que forz a las autoridades coloniales a asumir, por primera vez,
la responsabilidad de satisfacer las necesidades de la poblacin. Diseado segn la tradicin legal de la Common-law o derecho consuetudinario ingls, el primer sistema de servicios sociales
de la poca colonial sigui un enfoque jerrquico de bienestar cuya implantacin se caracteriz por el clientelismo poltico. Con el logro de la independencia o el alcance del estatus de
Estado en los aos sesenta y setenta, la mayora de los nuevos gobiernos autnomos caribeos
emergentes ampliaron sus polticas sociales. A pesar de que en ciertas naciones se iniciaron movimientos ciudadanos para lograr una distribucin ms igualitaria de los beneficios econmicos y sociales (principalmente en Jamaica durante los aos setenta), stos no siempre estaban
fundados en una perspectiva de derechos. En los posteriores periodos de austeridad fiscal o de
predominio de polticas conservadoras, muchos de los logros se revocaron. Hoy da, en todo el
Caribe, como se ver en los casos de Jamaica y San Cristbal y Nieves, la actitud del gobierno y
de la poblacin hacia la asistencia social y los servicios pblicos contina caracterizada por su
profundo enfoque jerrquico y por los vestigios del clientelismo poltico.
La mayora de los estados caribeos anglfonos forman parte del sistema universal de derechos humanos (CEPAL, 2007). Con su adhesin, estos pases se obligan a integrar los principios
bsicos de estas convenciones en su legislacin y a implantar polticas y programas que favorezcan el pleno cumplimiento de estos derechos. Con escasas excepciones, las islas anglfonas del
Caribe han incluido en sus constituciones las disposiciones y garantas necesarias para preservar las libertades polticas y civiles. En general, se respetan y defienden estas obligaciones. En lo
que respecta a los derechos econmicos y sociales, existe, sin embargo, una discrepancia nota-
ble entre los compromisos adquiridos y la realidad. En el mejor de los casos, estos derechos se
han contemplado mnimamente en la legislacin o se han hecho efectivos a travs de su implantacin prctica. Entre los polticos, los tericos del desarrollo, los medios de comunicacin e
incluso entre el pblico, no est claro el concepto de los derechos humanos como herramientas
para avanzar en el proceso de desarrollo o para mejorar la igualdad en la provisin de los servicios sociales. En este contexto, la asistencia a las clases ms desfavorecidas, incluso cuando se
trata del acceso a servicios bsicos, se concibe bajo un marco de relaciones clientelistas, y por
tanto, no contribuye a la formacin de una conciencia de derechos.
Los pases del Caribe, representados aqu por Jamaica y San Cristbal y Nieves, han puesto en marcha polticas y programas para contribuir al desarrollo de una ciudadana inclusiva,
aunque esta iniciativa no se ha concebido, necesariamente, desde una perspectiva de derechos
humanos. Algunos ejemplos pueden percibirse en el sector de los servicios sociales. En el sector de la educacin, la enseanza primaria y secundaria es obligatoria y gratuita para todos los
nios. Como resultado de este logro en el acceso y en la proteccin financiera, en ambos pases
se ha logrado la escolarizacin universal en primaria. En el sector de la salud, la red de atencin
primaria est diseada de manera que los ciudadanos no encuentren obstculos geogrficos al
acceder a los servicios, ya que existen centros de asistencia sanitaria incluso en las reas rurales ms remotas. La creciente regionalizacin a travs de organizaciones como la Comunidad
del Caribe (CARICOM por sus siglas en ingls) y la Organizacin de Estados del Caribe Oriental
(OECS por sus siglas en ingls) ha logrado que los estados miembros se beneficien de economas de escalas y de un mayor nmero de expertos para fortalecer la provisin de servicios sociales. Por ejemplo, CARICOM patrocin la Declaracin de Puerto Espaa, con el compromiso
de que sus miembros mejorasen el acceso y la calidad de tratamiento de enfermedades no contagiosas para 2012, y estableci estrategias para facilitar el logro del objetivo. La OECS ha establecido un sistema centralizado de compra de medicamentos que adquiere los frmacos ms
caros al por mayor, lo que reduce los costos de aprovisionamiento de cada pas. As se logra que
las medicinas sean gratuitas (o con un costo bajo) para la poblacin. Aunque no pueden obviarse los obstculos existentes en Jamaica y San Cristbal y Nieves en el ejercicio de los derechos
ciudadanos, las importantes inversiones que estas islas han realizado con carcter nacional y
regional para proveer servicios sociales de manera igualitaria, sugieren que pueden existir los
cimientos necesarios para la implantacin de un enfoque de garantas socialesque permita el
logro de los derechos universales.
El caso de Jamaica: polticas y derechos en la provisin

de servicios sociales
Desde el esclavismo hasta la emancipacin, de ser una colonia de la Corona al logro de la independencia, Jamaica2 ha evolucionado desde la completa ausencia de derechos, a un conocimiento limitado de los mismos, y hasta un reconocimiento explcito de derechos igualitarios.
Firmante de los dos convenios bsicos y de cuatro de las ms importantes convenciones de
derechos humanos (CEPAL, 2007), el pas ha logrado la escolarizacin universal de nios de

primaria; altos niveles de inmunizacin; y crecientes tasas de acceso a electricidad, agua potable, instalaciones sanitarias y tecnologas de la comunicacin3. A pesar de las bajas tasas de
crecimiento econmico y el alto nivel de deuda pblica, Jamaica ha mostrado mejoras significativas en indicadores sociales clave, como el acceso a los servicios de saneamiento bsico
y la esperanza de vida, y cadas sustanciales de las tasas de pobreza4. En las ltimas cuatro
dcadas, especialmente en los aos setenta y la primera dcada del siglo XXI, Jamaica ha invertido considerablemente en servicios sociales, ha aprobado leyes, ha diseado programas
y ha promovido polticas para mejorar la vida de los ciudadanos de a pie. Una reciente innovacin de la poltica social es la reforma de la proteccin social, que fusion las iniciativas
anteriores de bienestar en el nuevo Programa de desarrollo a travs de la mejora de la salud y la
educacin (PATH, por sus siglas en ingls), el primer programa de transferencias condicionadas del Caribe.
No obstante, todava perduran los efectos de una sociedad marcada por la desigualdad deliberada. Obtener un certificado de nacimiento, requisito imprescindible para una participacin absoluta y para la proteccin de los derechos en la sociedad jamaicana, es todava inaccesible en al menos el 5% de los nacimientos que se producen cada ao (Fox y Gordon-Strachan,
2004). Los delitos violentos, el mayor desafo para la sociedad jamaicana, continan aumentando cada ao, desde los 1.076 por 100.000 personas en 2006 a 1.244 por 100.000 personas
en 2007 (Instituto de Planificacin de Jamaica, PIOJ por sus siglas en ingls, 2006a, 2007).
Incluso entre la poblacin pobre, existen distinciones en lo referente al cumplimiento de los
derechos: los nios de reas rurales tienen acceso a escuelas de menor calidad que los nios
que residen en reas urbanas; las mujeres afrontan ms dificultades a la hora de acceder a los
programas de vivienda pblica que los hombres, puesto que participan en menor medida en el
mercado de trabajo y lo hacen, principalmente, de manera informal; la poblacin rural pobre
cuenta con un acceso ms limitado a los servicios de salud que la poblacin urbana debido a
la distribucin geogrfica de los hospitales especializados. Aunque se han realizado esfuerzos
en los ltimos cincuenta aos para satisfacer las necesidades de toda la poblacin jamaicana,
la oportunidad para acceder a estos beneficios ha sido desigual. Este enfoque estratificado se
refleja hoy da en la provisin de servicios sociales, especialmente en el sector de la educacin
y la vivienda.
Por tanto, el cumplimiento de los derechos en Jamaica debe analizarse considerando el
trasfondo de un bajo crecimiento econmico y los elevados niveles de delincuencia, y teniendo en cuenta las mayores inversiones en servicios sociales y la relevante mejora de ciertos indicadores sociales clave. La matriz presentada en la tabla 8.1 describe los elementos clave de
las garantas y sub-garantas sociales en Jamaica, en relacin a los sectores de la educacin,
vivienda y salud. El anlisis subsiguiente explora la manera en la que las normativas y procesos
con enfoque de derecho han sido integrados o no en cada una de estas reas de la provisin de
servicios sociales.
Educacin
Desde sus comienzos, el sistema educativo jamaicano se estructur en dos niveles. Al principio, la educacin elemental se dise para civilizar a la poblacin. As, la enseanza elemental
se convirti en sinnimo de educacin para todas las edades (considerada mayoritariamente como la de menor calidad del sistema), y se provea a la par que una educacin ms extensa
y clsica, destinada a nios de clase media y alta. Con la independencia poltica, se ampli el
acceso a la educacin y se garantiz la educacin primaria. Desde 2001, el sistema ha incluido
la educacin secundaria universal hasta el grado 11. An as, el sistema de dos niveles perdura.
Existen mayores posibilidades de que los estudiantes ms pobres se inscriban en estas escuelas
para todas las edades (peor valoradas) en primaria y en el primer ciclo de secundaria, y en las
nuevas escuelas de secundarias conocidas como escuelas tcnicas. Los estudiantes de clase
media y alta asisten mayormente a escuelas primarias privadas, y tras cursar el sexto grado, acuden a las prestigiosas escuelas secundarias establecidas segn el modelo britnico. El examen de
superacin de sexto gradoi (GSAT por sus siglas en ingls) es el principal determinante de seguimiento de los estudiantes en los dos niveles. Hasta los primeros aos de los noventa, estos dos
tipos de escuelas presentaban diferentes planes de estudio y exmenes, diferentes estructuras
de direccin y recursos desiguales5. Aunque se han erradicado las diferencias ms evidentes, las
disparidades entre los centros educativos todava persisten.
i En ingls en el original: Grade Six Achievement Test

Ley de Educaciniii, Ministerio de
institucionales que aseguren la no Educacin, regiones educativas.
S, existe una herramienta de

control de la asistencia de los
nios en edad escolar- Encuesta
sobre las condiciones de vida en
Jamaica (JSLC, por sus siglas en
ingls), y el Censo del Ministerio
de Educacinii.

Educacin
S, obligatoria para nios con edades entre 6 y 16 aos, en proceso

de cambio hasta 18.
Sub-garanta
deben otorgarse?
Acceso
No, el acceso a los subsidios para

la vivienda es an discrecional en
muchos casos. El NHT presenta
el mtodo de seleccin ms
desarrollado. El acceso al financiamiento es discriminatorio por
definicin (esto es, en funcin de
los ingresos percibidos).
No
Fondo Nacional Fiduciario para

la Vivienda (NHT, por sus siglas en
ingls), con todos los contribuyentes del fondo; ciertos grupos,
segn ingresos y situacin geogrfica, pueden optar a viviendas
sociales, como el Proyecto de
Vivienda en Barrios Marginalesiv.
Vivienda
Tabla 8 1. Matriz de las garantas sociales en materia de educacin, vivienda y salud en Jamaica
No hay una legislacin general antidiscriminatoria, pero existen los

principios basados en derechos
de los aos setenta. La descentralizacin se lleva a cabo a travs de
autoridades regionales de salud.
No, pero el Ministerio de

Salud cuenta con un sistema de
informacin que indica el tipo y
nmero de casos, JSLC.
Si, en algunos casos existen disposiciones legales: Ley de Inmunizacinv, Ley de Salud Pblicavi , y
Fondo Nacional de Salud (NHF,
por sus siglas en ingls) para las
enfermedades contempladas.
Salud

No est claro si existe normativa

para todos los mbitos; existen
acuerdos sobre los niveles de servicio que establecen la normativa
para las infraestructuras de salud
en distintos niveles. Se utilizan
normativas internacionales.
La legislacin de viviendas en el
sector formal incluye una normativa clara de vivienda.
Calidad
Si, se utiliza un examen estndar

para evaluar el aprendizaje en
primaria y secundaria. Se ha
definido el ratio de estudiantes
por profesor. Los profesores de
secundaria y primaria (especialmente en primaria y preescolar)
deben poseer una certificacin
especial. Se imparte un plan de
estudios armonizado de carcter
nacional. Se realizan evaluaciones de alfabetizacin y habilidad
numrica en cuarto grado.
Ninguna.
No.
Si no se proveen los servicios dentro No, pero existen propuestas para No.
del plazo de tiempo especificado,
ampliar las escuelas: construccin
se garantizan soluciones alternati- de nuevas aulas.
vas (dentro de dicho plazo)?
Disponible si se solicita.
No.
Salud

Vivienda
No estn claramente garantizados y no para todos los tratamientos.
Educacin

Cobertura universal hasta grado 9. No, los beneficiarios pueden
prestaciones (servicios) por el peperder la vivienda en caso de no
riodo de tiempo que en cada caso
pago.
sean necesarias? (Permanencia)
Sub-garanta
Vivienda
Salud
No hay tasas para los usuarios,

pero los clientes se hacen
cargo de otros costos, como la
medicacin y algunos servicios de
diagnstico.
A menudo no para el pblico en

general; puede estar disponible
para aquellos que tienen acceso.
Solo en ciertos programas

especficos, como el VIH/SIDA y la
malaria, pero no de forma general
en el sector.
Si, la mayora de los programas de

Si, el NHF cubre los costos de
vivienda social no requieren ninguna ciertos medicamentos.
contribucin; algunas suponen asumir una hipoteca, como el Proyecto
de Vivienda en Barrios Marginales.
No hay costos de matricula; las

NHT, esquema contributivo.
familias deben hacerse cargo de
otros costos derivados como alimentacin, transporte, libros, y, en
la escuela secundaria, uniformes.

Si, existe un modelo de alquiler
no pueden asumir el coste reciban de libros, as como programas de
la prestacin de un servicio?
alimentacin en las escuelas. Las
tasas para la escuela secundaria se
abolieron en septiembre de 2007.
parte de los gastos que suponga la
prestacin del servicio?
Si, estn disponibles las puntuacio- No.

nes de los exmenes y el resultado
de las evaluaciones se publica en
los medios de comunicacin.
No.
evaluaciones?
Educacin
El Ministerio de Educacin se encarga de evaluar la calidad. Existen
planes para desarrollar un servicio
de inspeccin bajo el proyecto
Transformacin de la educacinvii,
con oficinas regionales. No est
claro con qu periodicidad se
realizan las evaluaciones.

forma peridica?
Sub-garanta
Educacin
Cdigo de consulta en el sector

pblico; la consulta es obligatoria
para cada nueva poltica y ley en
desarrollo. El cdigo establece
el proceso de consulta que debe
llevarse a cabo.
Notas: JSLC: Jamaica Survey of Living Conditions; NHF: National Health Fund; NHT: National Housing Trust
Cdigo de consulta en el sector

pblico; la consulta es obligatoria
para cada nueva poltica y ley en
desarrollo. El cdigo establece
el proceso de consulta que debe
llevarse a cabo.

Si.
Para algunas viviendas sociales,

como el programa de autoconstruccin de viviendas para los
sectores de bajos ingresos (site
and service).
Si.
Vivienda
No est claro.
Si, las asociaciones de padres y

No.
profesores, consejos escolares y
el Ministerio de Educacin; nuevo
servicio de inspeccin en proceso.
Si.

Si, la asociacin de padres y
comunitarias o de padres un papel profesores.
concreto en el diseo, implantacin y control del programa?

servicios?


informacin de manera efectiva?
Sub-garanta
Salud
No es una garanta. Cdigo de

consulta en el sector pblico; la consulta es obligatoria para cada nueva
poltica y ley en desarrollo. El cdigo
establece el proceso de consulta
que debe llevarse a cabo.
A menudo, se rige a travs de

estructuras gremiales, aunque s
existe participacin en proyectos
especficos, como la concientizacin sobre el SIDA y la prevencin
de la violencia.
Si, mecanismos de evaluacin y

seguimiento.
Sin asuncin de garantas, existen

mecanismos para que la poblacin
pueda exponer sus problemas y que
stos se resuelvan posteriormente.
Si.
ii En ingls en el original:Ministry of Education Census
iii En ingls en el original: Education Act.
iv En ingls en el original: Inner City Housing Project.
v En ingls en el original: Immunization Act
vi En ingls en el original: Education Transformation.
vii En ingls en el original:
Public Health Act
En 2009, Jamaica llevaba cuatro aos inmersa en el proceso de Transformacin de la educacin.

A pesar del slido marco legal6, las altas tasas de escolarizacin, la reforma del plan de estudios y otros esfuerzos por mejorar la educacin, un informe de 2004, realizado por el Grupo de
trabajo para la reforma educativaviii, concluy que el sistema educativo, en todos sus niveles, no
haba alcanzado el objetivo esperado tal y como demuestran los resultados de los exmenes
acadmicos llevados a cabo en todo el pas. La consecuente reforma total del sistema abordaba
cuestiones de igualdad, calidad, acceso, resultados y rendimiento. Supuso la modernizacin del
Ministerio de Educacin para hacerlo ms pequeo y eficiente, el aumento de las instalaciones y
la mejora de las infraestructuras y la adopcin de estrategias pedaggicas para promover la alfabetizacin de los alumnos y superar las deficiencias en las disciplinas matemticas. Estas iniciativas polticas, legislativas e institucionales estn siendo implantadas en todo el pas, gracias al
clima de predisposicin nacional a las mejoras en el sistema educativo. Sin embargo, la decisin
de integrar el proyecto Transformacin de la educacin dentro del Ministerio de Educacin, junto
con una disminucin de los objetivos de rendimiento debido a la lentitud en la obtencin de
resultados, pone en evidencia la efectividad de las reformas (Wynter, 2009).
La Encuesta de condiciones de vida en Jamaica de 2006 muestra que desde preescolar hasta
el grado 9, se proveen altos niveles de acceso a la educacin. Aunque las tasas de registro en la
escuela no se abolieron hasta 2007, desde inicios de los ochenta existe una escolarizacin casi
universal de los nios de 3 a 5 aos (Instituto de planificacin de Jamaica 2005). En segundo ciclo, existe un acceso casi universal para los alumnos ms jvenes, de 12 a 14 aos, pero esta tasa
cae en picado, hasta el 88,3% en el caso de los alumnos de entre 15 y 16 aos y hasta el 45,9 % en
el caso de los estudiantes de entre 17 y 18 aos, para los que no est garantizada polticamente la
provisin de educacin. A pesar de que la educacin debe estar garantizada hasta el grado 11, la
escasez de infraestructura en los grados 10 y 11 ha creado la mayor barrera para la consecucin
de esta garanta. Las disparidades ms notables en el acceso a la educacin ocurren debido a
factores de localizacin geogrfica y de gnero. En las reas rurales, el 85,8% de los nios completan la educacin secundaria, mientras que en reas urbanas y suburbanas el ndice asciende
a 91,7%. Esta diferencia se debe, en su mayor parte, a la escasez de infraestructuras en los grados
10 y 11. Las altas tasas de escolarizacin de nias (92%) se compensan con las menores tasas de
escolarizacin de nios (85%). Estadsticamente, los nios tienen ms probabilidades de ser
inscritos en escuelas que slo imparten formacin hasta el grado 9, y, por tanto, se ven ms afec-
viii En ingls en el original: Task Force on Educational Reform.
tados por la escasez de infraestructuras en los grados siguientes. Al reconocer esta barrera de
acceso, el Ministerio de Educacin, bajo el proyecto Transformacin de la educacin, ha construido nuevas escuelas de enseanza secundaria, lo que ha favorecido la creacin de 6.250 plazas
adicionales para los grados 10 y 11, con especial atencin a las zonas rurales7.
Aunque las tasas de escolarizacin son altas en Jamaica, la asistencia contina siendo uno
de los grandes retos (Instituto de Planificacin de Jamaica, 2007). Las escuelas para todas las
edades son las que presentan menores tasas de asistencia. Los estudiantes que residen fuera del rea metropolitana, especialmente en zonas rurales, no pueden asumir el alto costo del
transporte, ya que el sistema pblico que subvenciona estos gastos slo est disponible en la
capital y en otras ciudades de la zona occidental de la isla. Adems, el sentimiento de inseguridad, debido a la situacin de temor generalizada o a casos de violencia especficos, es la causa
de que, cada vez en mayor medida, se cierren centros o de que los nios no puedan salir de sus
comunidades para asistir a la escuela. Aunque no existen datos empricos disponibles sobre
el nmero de das lectivos perdidos debido a la violencia existente, es evidente que supone un
problema que debe controlarse debidamente. Por tanto, aunque la escolarizacin est garantizada en Jamaica hasta el grado 11, existen barreras que impiden la asistencia diaria, lo que puede
reducir, potencialmente, el acceso al sistema educativo.
Aunque es indudable que las barreras de acceso y asistencia requieren seguimiento y mejoras constantes, las dificultades del sector educativo en Jamaica se centran en mayor medida en
las cuestiones de calidad. Estas dificultades estn directamente relacionadas con el sistema en
dos niveles del pas: con las escuelas de secundaria tradicionales, reconocidas por el rigor y el
rendimiento acadmico; y las escuelas para todas las edades, tristemente conocidas por sus
malos resultados. Cuando se realizan evaluaciones de calidad en su conjunto, se reconoce de
manera general que los resultados estn muy por debajo del nivel socialmente aceptable. Desde
1999 el Programa Nacional de Evaluacionesix ha establecido cuatro exmenes en primaria para
evaluar las competencias acadmicas de los estudiantes y su preparacin, en los que se examinan la preparacin acadmica, su nivel de alfabetismo y su rendimiento general. A su vez, se ha
establecido el Examen de superacin de sexto grado, que se utiliza para evaluar el rendimiento en
secundaria. Quizs los mayores desafos respecto a la calidad de la educacin se encuentren en
la provisin de educacin secundaria, que, como se planteaba anteriormente, presenta mayores problemas de selectividad y elitismo. Las escuelas secundarias tradicionales incluyen los
grados 12 y 13, durante los cuales existe la posibilidad de realizar los diferentes exmenes de nivel
avanzado de Cambridge y el Examen de nivel avanzado del Caribex. Incluso hoy da, muchas de las
escuelas de secundaria tcnicas (las antiguas escuelas secundarias) no ofrecen estos aos de
educacin complementaria y por tanto, no ofrecen a sus estudiantes la oportunidad de pasar
estos exmenes que son de crucial importancia para el desarrollo profesional. Los resultados
disponibles de los exmenes para el Certificado de educacin secundaria del Caribe (CSEC, por sus
ixEn ingls en el original: National Assesment Program.

x
En ingls en el original: Caribbean Advanced Prociency Examination
siglas en ingls), cotejados por el Consejo Nacional de Educacinxi, muestran que las escuelas de
secundaria tcnicas obtienen, generalmente, el peor rendimiento. Considerando esta situacin, no sorprende que los jvenes declaren que los principales obstculos para encontrar un
trabajo son la falta de oportunidades para recibir formacin adecuada, educacin general
inadecuada, sin formacin, vocacin educativa inadecuada o insuficiencia de puestos de
trabajo disponibles (Instituto de Planificacin de Jamaica, 2006b).
Jamaica ha puesto en marcha diversos mecanismos que ofrecen proteccin financiera a
los estudiantes y previenen su exclusin por la incapacidad econmica. Aunque la educacin
primaria y secundaria es gratuita, las escuelas requieren de los padres una contribucin voluntaria para cubrir ciertos gastos escolares. Segn la Ley de Educacin, el Ministerio de Educacin
brinda apoyo financiero a travs de ciertos programas, como las comidas subvencionadas en las
escuelas, el modelo de alquiler de libros para escuelas de secundaria y los costos de transporte
reducidos en el rea metropolitana de Kingston (KMA, por sus siglas en ingls) y en Montego
Bay. Las contribuciones ms importantes de las familias no son las relativas a los costos escolares directos, sino a los gastos derivados como la alimentacin, el transporte y el apoyo acadmico extracurricular.
Una parte integral del diseo y ejecucin del proyecto Transformacin de la educacin ha
sido la participacin de los ciudadanos y otros interesados. Un compromiso ciudadano activo
se muestra como fundamental para una reforma exitosa, demostrado con el ejemplo de dos de
las seis nuevas lneas de trabajo: cambio en el comportamiento de los estudiantes y relaciones
entre la comunidad y la escuela. Los objetivos de estas iniciativas se derivaron de los resultados
de las consultas realizadas a lo largo y ancho de la isla, entre los profesionales de la educacin
y el pblico en general, en el ao fiscal 2003-2004. El proyecto Transformacin de la educacin
organiza reuniones de tipo cabildo en las principales ciudades para informar al pblico de los
avances, solicitar opiniones y sugerencias y resolver cualquier duda. Entre las innovaciones
para fomentar la implicacin de los padres, est el establecimiento de la Asociacin Nacional de
Padres y Profesores de Jamaicaxii y el desarrollo de una Poltica Nacional de Paternidadxiii, coordinada por la Comisin de Primera Infanciaxiv. El principal cometido de la Asociacin Nacional de
Padres y Profesores es la mejora de las relaciones entre la familia y la escuela, y el logro de la participacin de los padres en el sistema educativo como actores clave. No obstante, la asociacin
tiene una grave carencia de recursos y fondos. Adems de las oportunidades estructuradas para
participar en el diseo de la poltica educativa, existe un activo grupo de presin de la sociedad
civil que se encarga de sacar a la luz las deficiencias del sistema docente en los debates sobre delincuencia y desarrollo econmico de Jamaica. Este grupo, que incluye diversos representantes
de la sociedad jamaicana, inici un proceso de revisin continua, en el que utiliza informacin
sobre el rendimiento educativo, con el fin de defender la revisin del sistema educativo; lo que
condujo al proyecto Transformacin de la educacin.
xi En ingls en el original: National Council of Education
xii En ingls en el original: National Parent Teachers Association of Jamaica.

xiii En ingls en el original: National Parenting Policy.
xiv En ingls en el original: Early Childhood Comission.
De acuerdo con la Ley de Educacin y la Ley de Primera Infanciaxv, y conforme a la las acciones
administrativas del gobierno fundadas en el derecho consuetudinario ingls, los padres o tutores
pueden reclamar compensaciones por agravios interponiendo reclamos legales. Aunque escasos,
existen ejemplos exitosos de estas impugnaciones judiciales al sistema educativo. Las estructuras
de direccin del sistema educativo (consejo escolar, director, y las oficinas centrales y regionales del
Ministerio de Educacin), bien establecidas y accesibles, ofrecen limitadas medidas de compensacin a las familias. Asimismo, en el mbito local, los padres y cuidadores pueden solicitar la intervencin del Ministerio como mediador; y tampoco es extrao que los padres soliciten la expulsin
del director, de profesores o de miembros del consejo escolar por un supuesto bajo rendimiento.
Vivienda
La necesidad de viviendas asequibles y decentes sigue siendo uno de los grandes desafos para
mejorar las condiciones de vida en Jamaica. Aunque la Constitucin no establece ningn derecho especfico a la vivienda, Jamaica reconoce la necesidad de cualquier ser humano a disponer de
un alojamiento. Como firmante de la Declaracin Universal de Derechos Humanos de Naciones
Unidas, Jamaica reconoce de manera implcita el derecho a la vicienda. Desde la independencia de
Jamaica en 1962, los sucesivos gobiernos se han centrado en la propiedad de la tierra y la vivienda, pero este servicio social ha sido, ms que cualquier otro, fuente de clientelismo poltico. Esta
situacin fue especialmente flagrante en los periodos inmediatamente pre y post-independencia,
cuando se crearon las comunidades homogneas garrison, con el objetivo de proporcionar apoyo
poltico al partido en el poder. La distorsin geogrfica deliberada, con fines polticos, no es ya una
caracterstica de la provisin de vivienda en Jamaica, pero la sociedad contina gastando importantes sumas de dinero para corregir los efectos de sus negativas consecuencias sociales. A pesar de un
crecimiento sostenido, de aproximadamente un 1% desde 1998 y del 0,5% desde 2000, la demanda
de viviendas contina siendo superior a la oferta. As, segn el Censo de poblacin y vivienda de Jamaicaxvi de 2007, los alojamientos informales8 se han convertido en una solucin de bajo costo.
Jamaica tiene un importante marco legislativo e institucional para la provisin de viviendas. Ante la ausencia de legislacin actualizada o una poltica correctamente definida y una estructura institucional, resulta complicado y poco funcional el financiamiento de viviendas, la
asequibilidad, la provisin, el acceso y la seguridad. La Ley de la vivienda de 1955xvii es la piedra
angular del marco legislativo, y autoriza al Ministerio de Vivienda a decidir qu reas son adecuadas para el desarrollo y autorizar o no las propuestas de construccin de viviendas. Desarrollada en 1996, la Poltica Territorial Nacionalixi se enfrenta a algunas de las ms complicadas y
relevantes cuestiones relativas a la gestin del territorio y al desarrollo del mismo, incluyendo
xv En ingls en el original: Early Childhood Act.
xvi En ingls en el original: Jamaicas Population and Housing Census.

xvii En ingls en el original: Housing Act of 1955.
xviii En ingls en el original: Ministry of Housing.
los derechos de acceso y propiedad9. El Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda representa
el mayor esfuerzo realizado por el pas para la provisin de viviendas. Establecido en 1976, la
misin del fondo en sus comienzos era aumentar y mejorar el stock de viviendas y proporcionar asistencia financiera para los contribuyentes ms necesitados, con los fondos recaudados a
travs de una deduccin obligatoria en las nminas (2% los trabajadores y 3% los empresarios).
El acceso y la distribucin de la tierra, respaldadas por acuerdos de propiedad locales10, ha
afectado histricamente a la asequibilidad y seguridad de las viviendas. La propiedad de la tierra
se demuestra a travs de un ttulo de registro (de rango ms alto que el ttulo otorgado conforme al derecho consuetudinario ingls), que certifica la titularidad definitiva de la propiedad. A
pesar de que el 78% del territorio jamaicano se considera de propiedad privada (Mycoo n.d.), la
Poltica Territorial Nacional de 1996 revel que menos del 45% de ella est legalmente escriturada. Segn la JSLC de 2006, aproximadamente el 21% de la poblacin vive en terrenos alquilados o arrendados, un porcentaje en continuo declive desde 1997, cuando se situaba en el 27%.
Este declive puede ser interpretado, con cierta prudencia, como el resultado de los continuos
esfuerzos para regularizar la propiedad y tenencia de la tierra en Jamaica. De acuerdo con las estadsticas regionales, la seguridad que proporciona la titularidad de una vivienda en propiedad
es mayor en las zonas rurales11. Con una seguridad de vivienda superior en los quintiles ms pobres que en los ms ricos (2006 JSLC), cabe preguntarse sobre las condiciones y la formalidad
de dichas viviendas. A pesar del constante aumento de esta seguridad entre las familias, muchas
de ellas no poseen la propiedad formal de la tierra, por lo que se les clasifica como ocupantes
ilegales12. Otras familias s ostentan la tenencia de una propiedad (lo que significa que poseen
registros legales de sus viviendas), pero no tienen la propiedad de la tierra en sentido estricto13.
En este contexto, es evidente que los niveles de acceso en el sector de la vivienda tienen una
interpretacin mucho ms compleja que en el caso de la educacin. La propiedad parece ser un
concepto ambiguo: entre los jamaicanos con acceso a algn tipo de vivienda, aproximadamente
el 40% vive bajo condiciones que no se consideran legalmente aseguradas (2004 y 2007 JSLC);
una cifra que ha permanecido prcticamente invariable durante ms de una dcada. Esta incertidumbre legal significa que el acceso a la vivienda puede estar en peligro a largo plazo.
La calidad de las viviendas puede evaluarse en funcin del acceso a ciertos servicios bsicos, como al agua potable, a algn tipo de saneamiento y a la electricidad. Muchas de las casas
cuya propiedad se considera legal, especialmente en zonas rurales, son de baja calidad y no tienen acceso privado a agua potable o instalaciones sanitarias (2006 JSLC). En 2006, en la mitad
de los hogares jamaicanos vivan una o dos personas en cada dependencia habitable. Segn los
indicadores internacionales de personas por habitacin (1,00 a 1,01), una considerable proporcin de los hogares jamaicanos, concretamente un 50%, viva en condiciones de hacinamiento14. Esta proporcin era ms alta en las reas rurales (52%), seguidas de KMA (48%) y de otras
ciudades (47,8%). El porcentaje de viviendas con acceso a agua potable canalizada permanece
constante de 1996 a 2006, sin embargo, la proporcin de hogares que obtienen el agua de las
fuentes pblicas ha descendido desde el 14,9% en 1995 al 6,7% en 2006, en gran parte gracias a
la poltica pblica. En 2006, algo menos de dos tercios de los hogares disponan de un inodoro
con cisterna en la vivienda, un ligero aumento desde 1996, cuando la proporcin era del 53,6%.
En ese mismo ao, un tercio de los hogares recurran a letrinas en una fosa, aunque esta cifra ha
descendido desde el 46,1% registrado en 1996. Aunque las condiciones de las viviendas parecen
estar mejorando, como se demuestra por la mejora de las instalaciones sanitarias, el nmero de
hogares en el rea rural que no disponen de agua potable en su vivienda y en los que las familias
viven en condiciones de hacinamiento, hace concluir que la calidad general de las viviendas no
es muy alta (2006 JSLC).
La posibilidad de proteccin financiera a travs de prstamos e hipotecas para adquirir o
construir viviendas es una de las preocupaciones crticas en el mercado inmobiliario jamaicano. El costo en aumento de las viviendas y la distribucin desigual de las riquezas dificultan a la
mayora de los ciudadanos la adquisicin o construccin de una casa. Como el principal ente financiador de viviendas, el Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda ha otorgado ms de 41.500
millones15 de dlares jamaicanos (J$) en hipotecas desde 1990. Asimismo, se ha recibido apoyo
adicional por parte de los sindicatos, constructoras y del sector privado a travs de prstamos;
y de los gobiernos locales, a travs de diferentes subsidios. A pesar de las ingentes sumas dedicadas al financiamiento de la vivienda, la mayor parte de la poblacin pobre no tiene posibilidad
de beneficiarse de ellas. El Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda no ha podido atender las
necesidades de los grupos con bajos ingresos, aunque stos eran, inicialmente su pblico objetivo principal. Una de las principales razones es la incapacidad de los individuos de cumplir los
requisitos para obtener una hipoteca. Existen indicios de que menos del 10% de los jamaicanos
tienen ingresos suficientes para solicitar las hipotecas ofrecidas por el sector privado y comprar las viviendas ms baratas del mercado (Klak y Smith, 1999). Esta situacin empeora en el
caso de mujeres con bajos ingresos que trabajan en el sector informal y que, por tanto, no estn
registradas en el Fondo. Estas restricciones financieras que afrontan los pobres aumentan las
posibilidades de que stos terminen comprando propiedades en zonas que presentan un riesgo
medioambiental (como por ejemplo, reas propensas a sufrir inundaciones).
Existe una carencia considerable de participacin comunitaria en la planificacin urbanstica y en los mecanismos de revisin continua de las polticas y programas de vivienda en
Jamaica. A pesar de los diversos intentos para lograr la cooperacin entre distintas instituciones, los planes de accin y los programas de desarrollo urbano no han previsto la implicacin
de las comunidades en las iniciativas de desarrollo local. La Ley de Planificacin de ciudades y del
pas de 1957xx obliga a la implicacin de las comunidades en el proceso de desarrollo territorial,
pero esto no se ha cumplido en el mbito nacional, local o comunitario. La ausencia de una regulacin de planificacin actualizada ha supuesto un enfoque parcial en la planificacin del uso
sostenible del territorio. Si no se producen cambios en los marcos legislativos e institucionales
que regulen la gestin del territorio, especialmente en el mbito poltico, la participacin comunitaria no llegar nunca a traducirse en beneficios sociales y econmicos para las comunidades.
Como en el caso de la participacin y la revisin continua, los mecanismos de reparacin
en el sector de la vivienda no estn suficientemente desarrollados. Los problemas relativos a la
xx En ingls en el original: 1957 Town and Country Planning Act.
falta de viviendas y a su baja calidad se tratan directamente con los proveedores de vivienda o
con los representantes polticos. No existen mecanismos formales a travs de los cuales los ciudadanos puedan presentar sus objeciones. Por ejemplo, cuando se produce un incumplimiento
del contrato en la entrega de las viviendas (normalmente entre los desarrolladores privados y
el ciudadano), los individuos tienen la posibilidad de llevar el caso a los tribunales para su resolucin. Este mecanismo, que resulta lento y caro, no es adecuado para muchos jamaicanos.
Asistencia Sanitaria
Desde 1962, el sistema de salud de Jamaica se ha regido por el principio de que cada ciudadano tiene derecho a un nivel bsico de cuidados. Aunque no se ha establecido oficialmente en
la Constitucin, el marco legislativo para el sector de la salud obliga a la proteccin de ciertas
situaciones clave: la salud infantil, el mantenimiento de estadsticas demogrficas (Ley de Inmunizacin y Ley de Registro Nacimientos y Defuncionesxxi), y la salud pblica general (Ley de Salud
Pblica). Ms all de estas leyes nacionales, el sistema de salud se rige segn los acuerdos internacionales que el pas ha firmado. Los virajes polticos desde la independencia han supuesto
importantes cambios en la poltica de salud: expansin del sector en los setenta; contraccin
severa en los ochenta, lo que oblig a muchos jamaicanos a acudir al sector privado; reforma
en los noventa, que incluy el reparto de gastos en los hospitales pblicos; y, hoy da, la retirada
de las tasas para los usuarios de servicios sanitarios primarios y secundarios16. Examinados de
cerca, podemos ver que estos cambios a nivel macro se han producido ms por las diferentes posiciones polticas y econmicas, que por la aplicacin del enfoque de derechos o la evaluacin
objetiva de la salud de la poblacin.
Basado en un modelo de salud primaria y bajo el principio de que ningn ciudadano debera
desplazarse lejos para recibir un servicio mdico, la extensa red jamaicana de centros de salud,
hospitales, organizaciones no gubernamentales y proveedores privados, est diseada y establecida para asegurar que cualquier ciudadano tenga acceso a los cuidados bsicos. Aunque es
principalmente un sistema pblico, los proveedores privados tambin cumplen un importante
papel en la prestacin de servicios de salud. A diferencia de la red primaria, existen an diversos
desafos en lo referente a cuidados secundarios y terciarios. Con slo dos hospitales especializados para una poblacin de 2,6 millones de jamaicanos, existen dudas razonables sobre su capacidad de suministrar cuidados de manera efectiva, ms all de la atencin primaria. El acceso
se ve afectado, no slo por la capacidad institucional, sino tambin por la asequibilidad. Desde
2007, las tasas que los usuarios deban abonar se han eliminado en dos fases: primero para los
nios y posteriormente para los adultos.
A pesar de las mejoras obtenidas, del aumento del uso de la salud pblica y de la retirada
de las tasas a los usuarios, el sistema de salud contina funcionando por debajo del nivel de la
xxi En ingls en el original: Registration [Births and Deaths] Act
demanda. Aunque las visitas a los proveedores privados cuestan de media un 40% ms que las
pblicas, y que slo el 18,4% de los jamaicanos cuenta con un seguro privado, los datos de 2006
revelan que, de aquellos que necesitaron atencin medica, el 52,8% acudi al sector privado y
el 41,3% al sector pblico. Adems, como el sector pblico sufre escasez de medicamentos de
forma crnica, la mayora de los jamaicanos deben conseguir las medicinas en el sector privado
(informacin de diferentes aos de la JSLC). La eliminacin de las tasas de atencin mdica
infantil en 2007 supuso un importante incremento en el nmero de nios que acuda al sector
pblico, lo que demostr la incapacidad de los hospitales para atender la demanda creciente
con los recursos disponibles. El hecho de que el gobierno no respaldara la reestructuracin de
las tasas con medidas para gestionar adecuadamente el previsible aumento de pacientes o para
buscar nuevas fuentes de financiamiento para reemplazar las tasas abonadas por los ciudadanos, demuestra que se adoptaron cambios en el sistema para aumentar el capital poltico y el
apoyo popular, ms que para mejorar el acceso y promover una ciudadana igualitaria.
La calidad del sistema de salud jamaicano se puede evaluar de manera general por el estado
de salud de la poblacin. Medido segn diversos indicadores internacionales, se considera que
el estado es bueno. Como muchos pases en desarrollo, Jamaica ha realizado ya la transicin
epidemiolgica desde enfermedades infecciosas y contagiosas a enfermedades crnicas asociadas al estilo de vida. A pesar de que los indicadores macroeconmicos reflejan una situacin
satisfactoria en el sector pblico, maquillan una capacidad limitada: insuficiente personal mdico, escasez crnica de frmacos, de instrumentos de diagnstico y de equipos para el tratamiento17. Estas deficiencias de calidad favorecen que los jamaicanos prefieran usar el sector privado al pblico, cuando esto es posible. Adems, la violencia, ciertas lesiones evitables (como
accidentes de trfico y domsticos) y el VIH/SIDA; incrementan la presin en el ya sobrecargado sistema pblico. Los costos anuales de 2.200 millones de dlares jamaicanos que supone
el tratamiento de lesiones relacionadas con la violencia (Jamaica, Ministerio de Salud, 2002)
imponen una pesada carga sobre el sistema, puesto que esos recursos podran destinarse a otros
tratamientos en lugar de dedicarse a tratar estas lesiones. El sistema de salud an requiere ajustes para afrontar el desafo del VIH/SIDA; sin embargo, y gracias a la ayuda exterior, no ha obstaculizado la provisin de servicios. Actualmente, el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA,
la tuberculosis y la malaria, administra y financia la prevencin y el tratamiento del VIH/SIDA
en Jamaica, por lo que el Ministerio de Salud no se ha visto obligado a ajustar su presupuesto
anual para cubrir los costos ni tampoco ha necesitado desarrollar mecanismos para seleccionar y evaluar al personal especializado necesario. Finalmente, se espera que estos servicios se
terminen integrando en un sistema gestionado por Jamaica. Puesto que el Fondo Mundial funciona de forma coordinada (y no en dependencia) con el presupuesto del Ministerio de Salud, el
impacto financiero y de recursos de la atencin al VIH/SIDA no ha afectado al sistema de salud
pblica. Cuando cambien los trminos de este acuerdo, Jamaica tendr que encontrar recursos
propios para financiar los programas que se desarrollan actualmente. Es necesario aadir que el
Ministerio no est adquiriendo la experiencia necesaria para gestionar estos programas cuando
el apoyo del Fondo Mundial termine.
Jamaica ofrece actualmente proteccin financiera en el sistema de salud, para facilitar el
acceso a cuidados mdicos directos y tambin para servicios complementarios, como los medicamentos. La retirada de las tasas pagadas por los usuarios, como se ha explicado previamente,
ha disminuido los obstculos econmicos para acceder a cuidados en el sector pblico. Considerando que no se ha aumentado la capacidad y que los ingresos perdidos no se han sustituido
por otros, es probable que el sistema empeore, que se incrementen las carencias de material
y que, incluso, la proteccin financiera tenga un menor impacto, sobre todo si los ciudadanos
continan favoreciendo al sector privado. En respuesta a la escasez de frmacos en el sistema
pblico y su alto costo en el sistema privado, el gobierno desarroll en 2003 el Fondo Nacional
de Salud. Institucionalizado por la Ley del Fondo Nacional de Saludxxii y financiado a travs de un
impuesto especial sobre el tabaco elaborado localmente, ms una contribucin anual de J$500
millones de financiamiento consolidado, el Fondo Nacional de Salud provee medicamentos subvencionados a las farmacias privadas participantes para los beneficiarios registrados que hayan
sido diagnosticados con las afecciones cubiertas por el programa. Este es un ejemplo de un sistema de salud que usa una estrategia defendida por el enfoque de las garantas sociales. A pesar
de las cifras de afiliacin cada vez mayores, el fondo ha sufrido un declive de casi el 50% de sus
ingresos, debido a una cada en la produccin y venta de tabaco. Si el pas aspira a proveer el
mismo nivel de proteccin financiera y a mantener el nmero de beneficiarios a largo plazo, el
gobierno deber encontrar fuentes de financiamiento adicionales que permitan atender las necesidades de recursos.
El sistema de salud jamaicano ha demostrado su flexibilidad para favorecer la participacin
comunitaria y la revisin continua, en respuesta a los cambios de los diferentes perfiles de salud y a los ocasionales brotes de enfermedades infecciosas. La flexibilidad del sistema refleja la
habilidad de adaptarse al entorno y de revisar su funcionamiento de manera acorde. Las iniciativas centradas en los nuevos desafos en materia de salud, como el VIH/SIDA y la violencia, se
han reflejado correctamente gracias a estas prcticas de revisin continua. En respuesta a una
demanda cambiante en las ltimas dcadas, el sector ha invertido importantes recursos en actividades de prevencin mdica y bienestar, y no slo en tratamientos. Sin embargo, la participacin ciudadana en el diseo y provisin de cuidados sanitarios sigue siendo limitada en Jamaica.
El diseo se considera una actividad para especialistas del sector, con pocas aportaciones de
la poblacin en general. La mayor parte del compromiso ciudadano se traduce en un programa
de cambio de comportamientos, centrado en la prevencin del VIH/SIDA, el fomento de un estilo de vida saludable, la salud infantil y la prevencin de la violencia.
Aunque se gua por el principio de que la salud es un derecho de los ciudadanos, el sistema
de salud jamaicano no ha definido claramente los mecanismos institucionales y administrativos que permiten la reparacin en caso de que este derecho no se cumpla plenamente o se
vulnere. Jamaica no tiene una legislacin especfica para proteger a los ciudadanos de las negligencias mdicas, por lo que todos los incidentes se deben denunciar a tenor de las disposiciones
establecidas conforme al derecho consuetudinario ingls en lo referente a este delito. Al carecer
xxii En ingls en el original: National Health Fund Act.
de provisiones constitucionales que establezcan el derecho a la salud, los ciudadanos no disponen de recursos legales adecuados en el caso de que la atencin mdica sea denegada en las
instalaciones de salud pblicas. Es notoria la baja tasa de casos por negligencia mdica que se
han presentado con xito ante los tribunales, ya que el sector mdico resulta muy corporativo y
los profesionales no facilitan pruebas en contra de sus colegas. Cuando se consigue interponer
con xito una denuncia, se incurre en gastos considerables y en ocasiones es necesario recurrir
a informes periciales de profesionales mdicos de otros pases.
El marco de las garantas sociales aplicado en Jamaica

Los cambios ms innovadores han tenido lugar en el sistema educativo gracias al proyecto
Transformacin de la educacin, que ha logrado una participacin ciudadana sin precedentes en
la reforma del sector. En el sector de la salud, la reestructuracin de tasas que se inici en 2007
ofrece la posibilidad de erradicar la exclusin basada en los recursos financieros, y el programa de frmacos favorece las oportunidades de implantar un sistema de garantas sociales. En
el sector de la vivienda, la existencia del Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda, aunque no
es an accesible para toda la poblacin, representa una inversin excepcional que el gobierno
ha realizado para afrontar el problema de vivienda. A pesar de que el pas muestra una cierta
adherencia a algunos de los principios clave del enfoque de garantas sociales, existen diversos
desafos que ser necesario abordar de manera decisiva si se quiere hacer efectivas las prestaciones universales a toda la poblacin. Por lo tanto, el sector educativo, de vivienda y de salud se
encuentra an en una fase de pregaranta.
En educacin, la garanta de acceso debera ser ms transparente y estar ms prxima a
su total cumplimiento. Con el apoyo poltico y legislativo, el gobierno se ha comprometido
oficialmente a proteger y mejorar el derecho de todos los nios a asistir a la escuela. En los
casos en los que existen carencias educativas para los jvenes de entre 17 y 18 aos, el gobierno ha tomado medidas para proveer de infraestructuras adecuadas para su desarrollo
acadmico, y est trabajando para ampliar la educacin obligatoria hasta los 18 en lugar de
16. Sin duda alguna, la calidad es el rea donde se requieren mayores reformas si se quiere
cumplir con el derecho a una educacin bsica de calidad. La desigualdad en la calidad de
la educacin se demuestra en las desproporcionadas tasas de fracaso en los exmenes de
finalizacin de segundo ciclo entre los estudiantes de escuelas secundarias tcnicas y los
que asisten a las escuelas tradicionales. Esta es una de las reas del sistema educativo que
requiere atencin inmediata si se desea avanzar en el logro de una ciudadana inclusiva. En
lo que se refiere a reparacin, el primer paso para lograr las garantas sociales, es la provisin de mecanismos para que los ciudadanos puedan exigir la adecuada rendicin de cuentas
(como por ejemplo, la rendicin de cuentas en el programa de Transformacin de la educacin). El hecho de que este sistema no haya avanzado ms all de las fases preliminares y de
que, incluso aunque estuviera implantado, no sirviera de va para que las familias pudieran
exigir reparaciones por el bajo rendimiento, muestra que los mecanismos de reparacin no
se han desarrollado lo suficiente. An estn por verse los resultados finales de esta iniciativa
de transformacin y la incertidumbre actual sobre la gestin futura de la misma, contribuye
a aumentar las dudas sobre los logros finales.
Con respecto a la vivienda, aunque en la Constitucin jamaicana no existen derechos establecidos explcitamente, se reconoce la necesidad humana de disponer de un alojamiento. Aunque se han desarrollado un gran nmero de programas en los ltimos cincuenta aos, todava
persisten serios dficit y gran parte de la poblacin requiere de intervenciones en materia de
vivienda social. La ya demostrada escasa capacidad estatal y de los proveedores privados para
atender la demanda de viviendas y de financiamiento, y la limitada capacidad de la poblacin
para afrontar una hipoteca, se han convertido en barreras para cualquier avance ms all de la
fase de pregaranta en este sector. La falta de enfoques creativos para aumentar la accesibilidad a crditos hipotecarios supone tambin un inconveniente para la expansin del sector. La
poblacin pobre continua asumiendo esquemas informales y no reconocidos debido a su falta
de capacidad de participacin en el mercado formal. La falta de otras opciones ms asequibles
provoca que la poblacin pobre adquiera propiedades en zonas con cierto riesgo ambiental. La
vivienda requiere de compromisos a largo plazo, y para hacer efectivo este derecho, no se puede
tratar a este sector de forma aislada con respecto a un marco general de desarrollo sostenible.
En su lugar, es preciso que se consideren todos los factores econmicos, como el nivel de empleo y las oportunidades de generacin de ingresos.
Por ltimo, la capacidad actual del sector de la salud no satisface la demanda general de
atencin sanitaria. Como resultado, casi la mitad de la poblacin acude a consultas primarias o adquiere los medicamentos en el sector privado. Con la retirada de las tasas pagadas
por los usuarios, Jamaica ha avanzado de manera importante para eliminar los obstculos
referentes a la atencin sanitaria y para garantizar el acceso a los servicios mdicos. Sin embargo, el enfoque de las garantas sociales muestra que, cuando las provisiones de acceso
universal se implementan sin considerar el impacto en la capacidad o el rendimiento, esto
puede acarrear desintencionadamente la reduccin del acceso real y de la calidad general
del servicio. La ausencia de mecanismos de reparacin en el sistema de salud supone que
los responsables del mismo no disponen de canales oficiales para resolver los problemas
cuando la calidad del servicio disminuye. Por tanto, a no ser que se produzca una importante
ampliacin de la capacidad del sector en ciertas reas crticas, los representantes polticos
no pueden garantizar la provisin de servicios de salud. Considerarlo como garantas focalizara la atencin en la expansin de la capacidad y en el establecimiento de mecanismos de
reparacin efectivos.
En los tres sectores, los cambios en las estructuras relativas al pago de los servicios han
estado vinculados a los virajes polticos y econmicos. Las garantas sociales requieren que la
provisin del servicio social se gue, de manera objetiva, por los derechos de los ciudadanos,
sin estar expuesta a la manipulacin poltica. En Jamaica, ciertos cambios o mejoras (como la
retirada de tasas en salud y educacin y la provisin de viviendas sociales) se anuncian como
elementos de las campaas polticas, en lugar de realizar una implantacin plena y estar respaldados por anlisis rigurosos y cifras objetivas. En los sectores de educacin y salud, los re-
gmenes de reparto de gastos fueron implantados para ser posteriormente retirados, segn la
confluencia de intereses polticos y econmicos. En su favor, los proveedores han demostrado
su flexibilidad para responder a estos cambios y seguir atendiendo a la poblacin con una serie
de servicios bsicos.
Los altos niveles de delincuencia y violencia minan las expectativas de realizacin de las
garantas sociales en el pas. La violencia contribuye a la incertidumbre y fomenta las reticencias de inversin y crecimiento de la economa, con lo que se perpeta el funesto rendimiento
econmico y la fuga de cerebros. El capital social, que resulta crtico para una participacin social dinmica y para el xito de las reparaciones por reclamos, resulta limitado en un entorno de
violencia y miedo. A pesar de que Jamaica ha mostrado su disposicin y deseo de fomentar los
derechos bsicos de los ciudadanos en los mbitos legislativo, poltico e institucional, queda
mucho por hacer para lograr un entorno social y econmico estable donde se pueda implantar
un sistema de garantas.
El caso de San Cristbal y Nieves: mejora de la calidad a travs de la

coordinacin regional de polticas
San Cristbal y Nieves es una democracia relativamente reciente en sus 25 aos de independencia del rgimen colonial britnico. Este Estado compuesto por dos islas en el Caribe oriental posee un territorio conjunto de 269km2 y una poblacin de 49.393 habitantes (aproximadamente,
en 2005), un 75% de los cuales reside en San Cristbal y el 25% restante, en Nieves. El ao 2005
signific un momento decisivo para el pas: fluctuaciones en el comercio mundial de azcar;
precios de mercado decrecientes y aumentos en los costos de produccin. Por estos motivos,
el pas se vio obligado a abandonar su viejo sistema de monocultivo de azcar; y, como consecuencia, se cerr la industria azucarera, gestionada por el Estado y se despidi al 12% de la mano
de obra del pas (Secretara OECS, 2005). Esta transicin hacia la diversificacin y el desarrollo
econmico no tradicional, centrado principalmente en servicios, cambi el escenario cultural,
econmico y social del pas.
Para enfrentar un rendimiento fiscal en deterioro, polticas fiscales contracclicas fallidas
y diversos huracanes devastadores ocurridos entre 1995 y 1999, San Cristbal y Nieves se embarc en un programa de ajuste fiscal a finales de los aos noventa. A pesar de que las reformas lograron mejoras tangibles entre 2003 y 200518, la situacin fiscal permaneci inestable
debido al alto y constante ratio de endeudamiento sobre el producto interior bruto (PIB)19.
Esta dbil posicin fiscal amenaza la estabilidad macroeconmica y frena la capacidad del
pas para mejorar la asignacin de recursos en servicios esenciales como educacin y salud,
a la vez que pretende cumplir con las exigencias socioeconmicas de mbito nacional, regional e internacional. Adems, como ocurre en muchos pequeos estados insulares, la globalizacin ha impuesto una presin sin precedentes sobre la infraestructura econmica de San
Cristbal y Nieves, y por tanto, sobre los servicios que el pas es capaz de proveer a sus ciudadanos. Al participar en foros regionales a travs del CARICOM, el Consejo Examinador del Ca-
ribexxiii y la OECS, el pas ha tenido la oportunidad de tomar parte en estrategias innovadoras

que han permitido que se adapte a estos nuevos desafos, as como a los beneficios generados
por las ocasiones de colaboracin.
A pesar del acceso garantizado a la educacin primaria, secundaria y superior, de la atencin
mdica bsica y de los altos niveles de ingresos per cpita, la pobreza persiste en San Cristbal y
Nieves. Una evaluacin de la pobreza llevada a cabo en el ao fiscal 1999-2000, financiada por
el Banco de Desarrollo del Caribe y dirigida por Kairi Consultants Ltd., indicaba que aproximadamente el 30,5% de la poblacin de San Cristbal y el 32% de la de Nieves era pobre; y que ms
de la mitad de la poblacin de las dos islas tenan menos de 25 aos. Adems, se encontr que el
94% de la poblacin pobre estaba empleada y trabajaba, lo que indica un problema no tanto de
desempleo, sino de discrepancia entre los salarios y el costo de la vida (Kairi Consultants, 2001).
Para evaluar en qu medida las prcticas educativas y de salud contribuyen a hacer efectivos
los derechos de los ciudadanos en San Cristbal y Nieves, la matriz de la tabla 8.2 muestra los
avances y las deficiencias que existen en los dos sectores.
Educacin
Con la introduccin del acceso universal a la educacin secundaria en 1967, San Cristbal y Nieves se convirti en uno de los pioneros en este campo de la regin del Caribe. El gobierno federal
garantiza la educacin primaria y secundaria, y dispone adems de slidas medidas de proteccin financiera para la educacin superior. Creada segn el modelo britnico, la educacin en
San Cristbal y Nieves se provee fundamentalmente a travs del sistema pblico, y se basa en la
filosofa de educacin para todos (Ministerio de Educacin de San Cristbal y Nieves 2007).
La Ley de Educacinxxiv, promulgada en 1967, establece los fundamentos normativos para la educacin pblica y privada en el pas. La Ley garantiza educacin obligatoria y gratuita para todos
los nios de 5 a 16 aos. Se han realizado diversas revisiones de la Ley para gestionar las deficiencias de acceso, calidad, proteccin financiera y participacin ciudadana. La Ley de Educacin,
revisada en 2005, establece explcitamente la obligacin, basada en derechos, de proveer de
educacin a todos los nios del pas. Esta Ley establece el marco operativo y legal para las mejoras y las polticas referentes a educacin, y define las metas generales y los objetivos del sistema
en este nuevo contexto. Estas acciones han hecho ms tangible la garanta de pleno acceso, de
proteccin financiera y de revisin continua de la educacin bsica, aunque existen ciertas diferencias en cuestiones relativas a calidad (especialmente en el sistema educativo secundario)
que es preciso solventar.
Desde la entrada en vigor del sistema de educacin universal en 1967, el acceso a primaria y secundaria se ha ampliado significativamente. A pesar de haber alcanzado altas tasas de
xxiii En ingls en el original: Caribbean Examination Council

xxiv En ingls en el original: Education Act
finalizacin (99%) 20 en primaria, el mayor obstculo para la provisin de la educacin bsica

ha sido la falta de mecanismos para retener a los estudiantes en educacin secundaria. A los
estudiantes se les transfiere de manera automtica de primaria a secundaria y se les asigna la
clase en funcin de sus logros individuales. A pesar de esta transferencia automtica, la tasa de
escolarizacin absoluta en escuelas secundarias pblicas se redujo un 10,8% entre 2001 y 2006,
e, irnicamente, se ha revelado que las tasas de finalizacin son mucho ms bajas que las de escolarizacin (aunque no existe un sistema oficial de seguimiento que determine el nmero de
alumnos que finaliza secundaria ni el nmero de abandonos escolares). Si se quiere centrar el
diseo poltico en la mejora de las tasas de abandono escolar, especialmente entre los jvenes
con menores ingresos, es necesario considerar cuestiones como la distancia, los factores sociales, los planes de estudio, la formacin del profesorado y el aprendizaje de los alumnos.
No, la medicacin est garantizada para pacientes

con VIH/SIDA u otras enfermedades crnicas.
No

S, hay cobertura universal hasta los 16 aos.
La educacin bsica debe estar disponible para las
edades especificadas (5 a 16 aos).
No existen garantas en ese mismo periodo. Sin
embargo, se ha desarrollado un plan de estudios de
formacin profesional alternativo para los alumnos
de secundaria.

Si no se proveen los servicios dentro

del plazo de tiempo especificado,
se garantizan soluciones alternativas (dentro de dicho plazo)?
No se ha definido un periodo de tiempo concreto.
La Oficina de Derechos Humanos para el VIH/SIDAxviii

asegura la no discriminacin a estos pacientes.

La Ley de Educacin.
En las comunidades, hay enfermeras que visitan semanalmente a los ancianos, las personas discapacitadas y a las mujeres que han dado a luz recientemente;
el Programa de Salud en las Escuelasxxvii se encarga de
las vacunaciones y de revisiones odontolgicas.
Los padres son los responsables de la asistencia de

sus hijos a la escuela. Adems, cada escuela tiene un
responsable de asistencia, nombrado por el Comit
de Bienestar Infantilxxv.
Salud

Educacin (primaria y secundaria)
S, la Ley de Educacin de 2005 garantiza la educacin S, se han definido a partir de la Poltica Nacional de
obligatoria y gratuita para nios de 5 a 16 aos. La edu- Saludxxvi y de decisiones tomadas en el Consejo de
cacin superior (gratuita pero no obligatoria) forma Ministros
parte del sistema pblico.
Sub-garanta
deben otorgarse?
Acceso
Tabla 8 2. Matriz de las garantas sociales de educacin y salud en San Cristbal y Nieves

No existen tasas de matriculacin. Las guarderas

y centros de preescolar pblicos cobran tasas.
Los padres son responsables de la compra de los
uniformes, libros de texto, comida y algunos gastos
de transporte.
S, el Ministerio de Educacin presenta a los medios

de comunicacin los resultados nacionales del CXC.
evaluaciones?
En la escuela primaria, la UDC dirige las evaluaciones

de final de curso. Este sistema se est implantando
tambin en las escuelas secundarias, pero normalmente no existe otra evaluacin en secundaria, ms
all de las evaluaciones finales del Certificado de
Competencia de Educacin Secundaria del Caribe
(CCSLC por sus siglas en ingls) y del Consejo Evaluador del Caribe (CXC, en sus siglas en ingls).

forma peridica?
S, la UDC y el Ministerio de Educacin han establecido las normativas conforme a los reglamentos
subregionales establecidos por la OECS.
Sub-garanta

Calidad
Salud
Se responsabilizan de algunos costos (como se

describe en la sub-garanta de acceso). En cuidados
especializados s es necesario abonar una tasa.
No, puesto que no existen mecanismos para la evaluacin peridica de los servicios.
No. Previo a este proceso de acreditacin, no se

prestaba mucha atencin a la evaluacin.
No, el proceso an no se ha puesto en marcha. Se

est revisando el manual de operaciones mdicas
comunitarias. El principal hospital est en proceso de
acreditacin.
Fuente: recopilacin del autor.

Notas: CCSLC: siglas en ingls para el Certificado de Competencia de Educacin Secundaria del Caribexxxii ; UDC: Unidad de Desarrollo Curricularxxxiii; CXC: siglas en ingls para Consejo Evaluador
del Caribexxxiv; ONG: organizacin no gubernamental.
La Ley de Educacin de 2005 destaca el papel y las

Ninguna.
responsabilidades de las asociaciones de padres y profesores, de los padres, de las ONG y de la sociedad civil.

No existen reglas establecidas para la participacin.

Se formul un equipo multisectorial y multidisciplinar
para desarrollar el Plan Nacional de Salud 2007-2011.
No. El Plan Nacional de Saludxxxi (establecido para el

periodo 2007-2011) se revisar probablemente antes
de 2011.
La Oficina de Derechos Humanos para VIH/SIDA es el

nico mecanismo formal. Sin embargo, su efectividad
an no se ha evaluado.
Los criterios para la exencin en el pago no estn claros y dependen de la aprobacin del Departamento
de Asistencia Social.
S, la Ley de Educacin de 2005, seccin 2. Sin embargo, las asociaciones civiles y de padres no han tenido
un papel relevante en el diseo y seguimiento de las
normativas de calidad.
S, se realiza una revisin cada cinco aos.
Salud
Si, se pueden solicitar exenciones y renuncias de tasas
que deben solicitarse al Ministerio de Desarrollo
Socialxxx. Las personas mayores y los nios en edad
escolar estn exentos de cualquier pago.


servicios?

S, pero no estn plenamente implantados. La Ley de

Educacin establece que se pueden presentar recursos en el Tribunal de Apelaciones Educativas, pero
ste no est an operativo. Tambin se puede usar la
va judicial, pero raramente se recurre a ella.
S, la comunicacin se realiza a travs de los trabajadores

sociales de las comunidades o se solicita al Departamento de Asistencia Socialxxix y al Ministerio de Educacin.

informacin de manera efectiva?

S, pero el acceso no est garantizado. El Ministerio
de Educacin proporciona cierta asistencia, y existen
becas privadas para uniformes y material escolar.
Sub-garanta

no pueden asumir el coste reciban la prestacin de un servicio?
xxv En ingls en el original:Child Welfare Board

xxvi En ingls en el original: National Policy on Health
xxvii En ingls en el original:School Health Programs
xxviii En ingls en el original:Human Rights Desk for HIV/AIDS
xxix En ingls en el original: Social Assistance Department.
xxx En ingls en el original: Ministry of Social Development.
xxxi En ingls en el original: National Health Plan.
xxxii En ingls en el original: Caribbean Certicate of Secondary Level Competence (CCSLC por sus siglas en ingls)
xxxiii En ingls en el original: Curriculum Development Unit (CDU por sus siglas en ingls)
xxxiv En ingls en el orginal: Caribbean Examination Council (CXC por sus siglas en ingls)
La carencia de reconocimiento oficial al finalizar la escuela secundaria, independientemente

de si el estudiante aprueba o no los exmenes de CSEC, ha sido muy criticada, puesto que reduce las tasas de escolarizacin y finalizacin de estudios. Cada ao, al 25% de los estudiantes de
secundaria (la mayora de los cuales obtienen resultados insatisfactorios) les resulta imposible
realizar el examen del CSEC, lo que refleja la influencia de un sistema basado principalmente
en las capacidades acadmicas del alumnado y de un plan de estudios que no est orientado a
su adecuada preparacin acadmica. Puesto que no existe otro medio de reconocimiento de su
inversin en educacin secundaria, estos estudiantes no encuentran alicientes para terminar
sus estudios. Por tanto, aunque el gobierno ha garantizado el acceso a la educacin de todos los
estudiantes hasta la enseanza secundaria durante casi cuatro dcadas, la realidad es que uno
de cada cuatro estudiantes no puede obtener la certificacin de la educacin secundaria, necesaria para asegurarse un empleo tras terminar su formacin. Para corregir esta desigualdad, el
Ministerio de Educacin, con la colaboracin de diversos institutos regionales, como el Consejo
de Evaluacin del Caribe, y el Centro Jamaicano de Empleo y el Fondo de Empleo y Formacin de
Recursos Humanos/Agencia Nacional de Formacin (HEART por sus siglas en ingls)xxxv, han
establecido un nuevo programa, el Certificado de Competencia de Educacin Secundaria del Caribe
(CCSLC por sus siglas en ingls); y la Formacin Profesional del Caribexxxvi. Aunque su impacto
an se desconoce, puesto que la primera promocin se gradu en junio de 2008, estas iniciativas pueden, potencialmente, garantizar el acceso a la educacin para todos los ciudadanos.
Histricamente, la discriminacin cultural y de gnero arraigada en el sistema educativo,
ha truncado las aspiraciones educativas de las madres adolescentes y ha contribuido a las altas
tasas de abandono en la escuela secundaria. En la Federacin, casi el 20% de los nacimientos
se producen entre adolescentes. Antes de que el consejo de ministros reconociera, en 1997, el
derecho de toda mujer de volver a la escuela tras el embarazo, muchas mujeres jvenes no tenan la oportunidad de terminar su educacin. Esta poltica apoya los derechos declarados en la
Convencin sobre los Derechos del Nio de Naciones Unidas, de la que San Cristbal y Nieves
es signatario. Aunque este derecho se ha ejercido en San Cristbal desde hace aos, en Nieves
no se reconoci hasta 2007. La resistencia que se experimenta en Nieves en todos los niveles
xxxv En ingls en el original: Jamaicas Human Employment and Resource Training (HEART) Trust/National Training Agen-
cy
xxxvi En ingls en el original: Caribbean Vocational Qualification.
del sistema educativo, ha obligado al Gobierno de la Isla a reconsiderar su decisin. No obstante, los resultados observados en San Cristbal indican que esta poltica ha ayudado a eliminar
importantes barreras que impedan que las mujeres jvenes cumplieran su deseo de terminar
su formacin acadmica.
El gobierno de San Cristbal y Nieves ha reconocido que, aunque el sistema ofrece altos
niveles de acceso a la educacin, la calidad sigue siendo un desafo fundamental. En secundaria,
la calidad de la formacin es an ms desigual que en primaria, y esta discrepancia se agrava
dada la pronta diferenciacin entre estudiantes con mejores y peores capacidades. Aparte de
crear certificaciones alternativas que acreditan haber recibido una formacin en educacin
secundaria, el Ministerio de Educacin no ha realizado ningn esfuerzo para corregir esta desigualdad institucional. La deficiente formacin acadmica es una de las principales causas de la
escasa calidad general del sistema educativo en San Cristbal y Nieves. La demanda de profesores supera la capacidad docente, por lo que se hace necesario contratar profesores con formacin insuficiente. Probablemente a causa de la ajustada situacin financiera del gobierno y de
la limitada remuneracin que se le ofrece a los profesores, la posibilidad de contratar docentes
en la regin no se ha planteado como solucin. El empleo de profesores cualificados y con la
formacin adecuada es an un importante desafo, aunque en los ltimos tres aos el pas ha
intentado corregir esta escasez instituyendo nuevos programas de capacitacin y aumentando
las oportunidades de formacin. Adems, la colaboracin regional y subregional ha facilitado
asistencia a este pequeo pas insular, en particular mediante iniciativas que mitigan los costos
asociados a reformas a gran escala. Con la adopcin de la Estrategia de Reforma Educativa de la
OECSxxxvii (2000-2011), San Cristbal y Nieves cuenta con mejores herramientas estratgicas
para perfilar las necesidades clave de desarrollo educativo y para establecer, de manera ms
adecuada, un plan de accin que logre el progreso de su sistema educativo.
La proteccin financiera para la educacin se ofrece a travs de numerosos programas, pblicos y privados. No se requiere pagar matrcula en ninguna de las veinticuatro escuelas pblicas de primaria ni en las nueve de secundaria; y los libros de texto son gratuitos en primaria
y secundaria. Segn la Ley de Asistencia Socialxxxviii, el Estado debe proveer de uniformes a los
estudiantes sin hogar. Existen diversos programas de apoyo que, coordinados, logran alcanzar
a un gran nmero de nios que necesitan asistencia financiera para continuar sus estudios. Peridicamente se divulga informacin relativa a los distintos programas de asistencia pblica.
Aunque existen diversos programas de asistencia financiera para educacin, no existe un sistema sencillo, unificado y regulado por el Estado, que tenga en cuenta todos los costos asociados a esta proteccin. La ventaja de un programa similar sera una mayor transparencia y, por
tanto, mayor confianza, por parte de la poblacin, de que se cubrirn todos los costos de cada
estudiante, incluso cuando no se encuentre entre aquellos con mejor rendimiento acadmico.
La Ley Federal de Educacin de 2005 y la Estrategia subregional de la OECS sobre Reforma
xxxvii En ingls en el original: OECS Education Reform Strategy (200011).

xxxviii En ingls en el original: Social Assitance Act.
de la Educacin 2010 (Fundamentos para la Coordinacin y el Progresoxxxix) promueven la participacin en el sistema educativo de los padres, estudiantes, la sociedad civil y otros representantes relevantes. La Ley de Educacin destaca la revisin continua, que establece que el sistema educativo se revise cada cinco aos para asegurar el desarrollo continuo y para evaluar el
progreso obtenido en las distintas reas polticas. La Unidad de Desarrollo Curricular tambin
se compromete a esta revisin quinquenal, a travs de la recopilacin de datos de profesores,
padres y empresarios en encuestas de mbito nacional. El proceso por el cual el gobierno ha
desarrollado la Ley de Educacin de 2005 y el Libro Verde en Educacin y Polticaxl (2007) tuvo en
consideracin las opiniones de los ciudadanos, incluso cuando el marco para esta participacin
no estaba claramente definido. Los principales foros de implicacin para estudiantes y padres
son las asociaciones de padres y profesores (PTAs, por sus siglas en ingls), el Consejo Nacional
de Asociaciones de Padres y Profesoresxli, y los consejos escolares.
La Ley de Educacin de 2005 contempla como mecanismo de reparacin un tribunal de apelaciones educativas, cuya misin es escuchar y manifestar su decisin con respecto a los reclamos,
as como actuar de intermediario. Varios aos despus de la propuesta, el tribunal no est an operativo. En realidad, los ciudadanos pueden presentar reclamos directamente a los directores de las
escuelas, al Inspector de Educacin de San Cristbal o al de Nievesxlii o al Ministro de Educacin.
An as, no hay un mecanismo establecido para hacer el seguimiento de estos reclamos. Existe un
fuerte nfasis sobre la calidad en el discurso poltico, pero los mecanismos de reparacin se centran principalmente sobre las cuestiones disciplinarias o de insatisfaccin respecto a la enseanza
a domicilio y para los nios con necesidades especiales. Estas ltimas reas son importantes, pero
resulta chocante que no se realice mencin alguna sobre un sistema de reparacin formalizado,
que corrija las deficiencias de los resultados acadmicos, especialmente para ese 25% de estudiantes que se encuentran en los niveles ms bajos y tienen mayor riesgo de abandono.
Atencin sanitaria
Las normas regionales e internacionales han aumentado la atencin prestada por San Cristbal
y Nieves con respecto al cumplimiento de los derechos sociales y econmicos en el sector de la
salud. Aunque ni la Ley de Salud de 1976 ni la Constitucin de 1983 garantizan explcitamente el
derecho a la atencin sanitaria, el artculo 24 de la Convencin sobre los Derechos del Nio de
Naciones Unidas, de la que San Cristbal y Nieves es signatario, establece que el Estado debe
proporcionar cuidados sanitarios infantiles bsicos, combatir enfermedades y asegurar a las
madres los cuidados pre y post natales adecuados. Sin embargo, hasta hace poco, el marco normativo en cuestin de salud de San Cristbal y Nieves no estaba adaptado a los cambios en el
xxxix En ingls en el original: Pillars for Partnership and Progress.
xl En ingls en el original: Green Paper on Education Development and Policy

xli En ingls en el original: National Council of Parent-Teacher Associations
xlii En ingls en el original: Chief Education Officer.
perfil epidemiolgico del pas. Gracias a diversos esfuerzos con carcter regional y al desarrollo
del nuevo Plan Estratgico de Salud de San Cristbal y Nieves (2008-2012)xliii, el pas est realizando las adaptaciones necesarias para reflejar mejor las prioridades sanitarias actuales. El marco
financiero para el sector de la salud ha permanecido relativamente invariable en la ltima dcada: un 7% del total de los gastos generales de 2005 a 2008 y un 6%, desde 2002.
La piedra angular del sistema de salud de San Cristbal y Nieves es la provisin de atencin
mdica primaria. El principio de acceso inclusivo se materializa en una red descentralizada de
centros de atencin primaria al alcance de todas las comunidades. El equipo mdico principal
se compone de enfermeras y mdicos de familia que pasan consulta en dos o tres centros diferentes. De esta manera, se considera que ambas islas satisfacen plenamente las necesidades mdicas bsicas de sus ciudadanos. Esta afirmacin no puede probarse de manera emprica, puesto
que no existen mecanismos para hacer un seguimiento del uso del servicio o del nmero de personas que hayan requerido cuidados mdicos y que no hayan podido recibirlos. A diferencia de
la atencin primaria, los servicios de salud de nivel secundario estn fuertemente concentrados
en los ncleos urbanos. Los hospitales y los facultativos de atencin privados son los proveedores clave de servicios de atencin secundaria. Slo se presta atencin especializada en los
centros mdicos. Por ejemplo, cada isla cuenta slo con un obstetra/gineclogo para atender
a todas las mujeres embarazadas que requieren atencin. Aunque el gobierno asegura facilitar
una atencin sanitaria universal el nmero limitado de mdicos (en los centros de atencin primaria) y de especialistas disponibles supone una barrera potencial de acceso.
San Cristbal y Nieves ha invertido, tanto con recursos nacionales como con ayudas regionales, en la mejora de la calidad y sus correspondientes normativas. Por primera vez, se us una
perspectiva integral para la atencin sanitaria, y, en 2008, el Estado lanz el Plan Estratgico de
Salud (2008-2012), cuya principal misin es asegurar las mejoras en la calidad de la atencin
sanitaria a travs de la reorganizacin de las estructuras y los mecanismos de financiamiento.
Adems, el pas se enfrenta al proceso de acreditacin de uno de los principales hospitales de
San Cristbal y Nieves (el Hospital Joseph N. Francis) y la revisin del Manual de Operaciones y
Procedimientos en Salud Comunitariaxliv. La atencin sanitaria de San Cristbal y Nieves se ha visto reforzada gracias a la participacin en iniciativas regionales, como la Iniciativa de Cooperacin
Caribea en Salud de CARICOM, la Cumbre de Ministros de Salud de 2007 y la Asociacin Pancaribea contra el VIH/SIDAxlv. Estos esfuerzos regionales han servido para destacar las debilidades de
las polticas y las prcticas de salud nacionales y para establecer una plataforma que regule una
accin uniforme para corregirlas, de tal manera que se ayuda al pas a luchar por una mejor articulacin de los servicios y los sistemas de provisin. A pesar de estas importantes mejoras, San
Cristbal y Nieves enfrenta una debilidad persistente: el sistema carece de normativas uniformes para los servicios y de mecanismos de evaluacin de su funcionamiento. Como resultado,
no existe un procedimiento coherente para evaluar las reformas actuales.
xliii En ingls en el original: St. Kitts and Nieves Strategic Plan for Health (200812)
xliv En ingls en el original: Operations and Procedures Manual for Community Health
xlv En ingls en el original: Pan Caribbean Partnership Against HIV/AIDS
Los servicios en los centros de salud comunitaria son gratuitos, independientemente del
tipo de seguro. A travs de la cooperacin regional en la OECS, San Cristbal y Nieves puede
garantizar acceso gratuito a medicamentos y a cuidados especializados para los pacientes con
VIH/SIDA y otras enfermedades crnicas. El cumplimiento de esta garanta se ha hecho posible gracias al establecimiento de un mecanismo de compras centralizado, a travs de la Secretara de la OECS, que permite el aprovisionamiento al por mayor de aquellas medicinas con
un alto costo, como los antirretrovirales. Gracias a la ayuda que brind la Fundacin Clinton,
esta iniciativa ha reducido los costos de los medicamentos en cada pas y ha permitido que los
pequeos estados miembros, como San Cristbal y Nieves, provean a los pacientes de ciertos
medicamentos vitales, a un costo menor o cero. Aunque existen ciertos mecanismos slidos
de proteccin financiera para los cuidados mdicos bsicos, las enfermedades crnicas no
contagiosas, y los cuidados relacionados con el VIH/SIDA, an no est claro si los ciudadanos,
especialmente aquellos considerados pobres, pero no reconocidos como indigentes por el Ministerio de Desarrollo Social, pueden asumir econmicamente otros tratamientos de nivel secundario. Considerando el compromiso gubernamental de no excluir a nadie con respecto a la
calidad de los servicios mdicos, fomentar la investigacin acerca de las prioridades epidemiolgicas y los lmites anuales mximos que debe abonar cada ciudadano o familia, disminuira el
riesgo de exclusin del sistema. El sistema de proteccin financiera en educacin y salud no es
uniforme en ambas islas. Ciertas polticas y programas llevadas a cabo en San Cristbal puede
que no se apliquen en Nieves, y viceversa. Por tanto, existe una necesidad clara de una mejor
sincronizacin entre ambas islas.
El nico mecanismo formal de reparacin en el sector de la salud, es la Oficina de Derechos
Humanos para VIH/SIDA, creada para corregir e informar de casos de discriminacin y de deficiencias en los servicios. A nivel comunitario, el mecanismo parece estar infrautilizado, principalmente por la falta de confidencialidad percibida. La probabilidad de uso de esta Oficina por
parte de los propios pacientes se reduce tambin por cuestiones culturales (como el miedo a
las consecuencias asociadas a la admisin de un resultado positivo de VIH/SIDA); as como por
cuestiones administrativas (como la existencia de una mnima regulacin que hiciera efectiva
la decisin tomada por la Oficina). En general, la carencia actual de normativas concretas de
servicio o de mecanismos de evaluacin peridica, significa que los ciudadanos y los proveedores de servicios no cuentan con una normativa objetiva y consensuada para medir la adecuacin
de los servicios provistos, y por tanto, determinar la necesidad de reparacin. La Carta de los
Pacientesxlvi que se est redactando actualmente, destaca los derechos y responsabilidades de
los pacientes, y muy posiblemente, se convertir en un fundamento eficiente para la bsqueda
de reparacin. An as, la Carta slo ser efectiva si se declaran de manera explcita y se divulgan
al pblico los canales institucionales y las responsabilidades establecidas a la hora de presentar
y resolver los reclamos, as como para hacer cumplir las decisiones.
xlvi En ingls en el original: Patients Charter
Los diversos representantes implicados en el comit responsable del Plan Estratgico de

Salud de San Cristbal y Nieves (desde representantes de los ministerios de salud, desarrollo
sostenible y finanzas, hasta organizaciones no gubernamentales y grupos religiosos) demuestran el inters y compromiso con los principios de participacin ciudadana en los servicios de
salud por parte del gobierno. Sin embargo, no ha habido participacin ciudadana directa en la
formulacin de la poltica de salud. La revisin continua est poco desarrollada en el sector. La
principal ley sobre poltica de salud (la Ley de Salud Pblica de 1976) no se ha revisado desde
su creacin. La falta de previsin ha minado la legitimidad de los acuerdos institucionales y
programticos ms progresistas de los ltimos aos, como por ejemplo la Oficina de Derechos
Humanos para VIH/SIDA; la proteccin reforzada para pacientes con enfermedades crnicas,
contagiosas o no; las ayudas econmicas a los ancianos; y otras reformas que han reflejado los
cambios en el perfil epidemiolgico de la poblacin o el avance hacia un acuerdo basado en derechos en materia de poltica de salud.
El marco de las garantas sociales aplicado a San Cristbal y Nieves

A lo largo de los ltimos aos, San Cristbal y Nieves ha adoptado reformas polticas y programticas clave para mejorar el acceso, la calidad y la proteccin financiera en educacin y salud; algunas
desarrolladas en todo el pas y otras que se han conseguido gracias a la colaboracin regional y
subregional. En educacin, el pas ha instituido reformas para reducir el abandono escolar en edad
temprana y para aumentar las probabilidades de que los estudiantes continen sus estudios hasta
el nivel superior y con ello consigan mayor movilidad laboral. En el sector de la salud, la compra
centralizada de frmacos al por mayor con carcter subregional ha permitido aumentar el acceso y
la proteccin financiera al lograr la provisin gratuita y universal de medicamentos para pacientes
crnicos, con enfermedades no contagiosas e infectados por el VIH/SIDA.
A pesar de este contexto de polticas y programas innovadores, el deterioro continuo del
desempeo fiscal amenaza la capacidad del pas para consolidar las ganancias y afrontar las
necesidades emergentes. A esto se aade que las decisiones respecto al sector social han sido,
mayoritariamente, decisiones tomadas en el consejo de ministros, ms que iniciativas legislativas, y, por tanto, se pueden revocar al cambiar de un gobierno a otro. La actual falta de una
normativa de servicios coordinada y de sistemas de seguimiento y evaluacin para el sector de
la salud ha debilitado la capacidad del pas para proveer servicios de manera igualitaria. Todos
estos factores pueden contribuir al entorno actual, en el que los beneficiarios de medicamentos
gratuitos y de las becas escolares son, generalmente, elegidos de manera discrecional por los
funcionarios del gobierno. Las garantas sociales requieren dotar a los ciudadanos de acceso a
mecanismos, a travs de los cuales puedan buscar reparacin para aquellos derechos y prestaciones que no son plenamente satisfechos. En San Cristbal y Nieves, a pesar de los limitados
mecanismos de reparacin disponibles, se usan actualmente ciertas normativas aisladas (las
cuales son desconocidas por muchos de los proveedores y los beneficiarios), que, combinadas
con la extendida prctica de toma de decisiones discrecionales, implica para los ciudadanos la
ausencia de una normativa establecida en la que puedan basar sus quejas. Hay que reconocer
que el pas est en proceso de corregir estas deficiencias sistmicas y trabaja para alinear las
normativas y procedimientos nacionales con los establecidos en el mbito regional. San Cristbal y Nieves cuenta ya con los cimientos para establecer y respetar unas normativas de calidad
claras en todas las reas de los servicios pblicos.
El enfoque de garantas sociales: perspectivas para Jamaica y

San Cristbal y Nieves
El marco de anlisis de las garantas sociales muestra que Jamaica y San Cristbal y Nieves han
implantado ventajosas polticas sociales y programas para mejorar la inclusin y la equidad. El
anlisis por sub-garantas de los sectores de educacin, vivienda y salud dejan claro que la mayor fortaleza que se presenta es la sub-garanta de acceso. Las oportunidades de participacin
estn mejorando, particularmente en educacin. A pesar de que la reparacin no est an normalizada en los sectores sociales, los dos pases han incorporado, en la ltima dcada, diversos
mecanismos de rendicin de cuentas, a travs de los cuales los ciudadanos pueden reclamar la
rectificacin de errores en la provisin de servicios.
Incluso con estos importantes logros, tanto Jamaica como San Cristbal y Nieves enfrentan
an obstculos para garantizar el cumplimiento general de los derechos econmicos y sociales.
Una barrera importante resulta del desigual nfasis en los compromisos legales, institucionales, programticos y financieros de ambos estados al desarrollar o reformar ciertas polticas.
Como se present en la introduccin, igual que el enfoque de las garantas sociales concede un
peso equivalente a las cinco sub-garantas para lograr un cumplimiento pleno de los derechos,
resulta esencial atender, de forma igualitaria, estas cuatro esferas fundamentales que conforman la planificacin poltica. Por ejemplo, en Jamaica, la decisin programtica del gobierno
de retirar las tasas para los usuarios, amenaza ahora la calidad de los servicios, puesto que no
se tomaron medidas para reemplazar los recursos perdidos o para aumentar la capacidad para
atender a los nuevos pacientes que previamente no podan acceder al sistema. En San Cristbal
y Nieves, la asignacin financiera sin compromisos programticos oficiales ha tenido impactos
negativos puesto que las becas escolares y otros programas de asistencia financiera pueden ser
distribuidos segn la discrecionalidad del administrador, ms que por el cumplimiento de unos
criterios firmemente establecidos.
Las garantas sociales requieren dotar a los ciudadanos de acceso a mecanismos a travs de
los cuales puedan buscar reparacin para aquellos derechos y prestaciones que no son plenamente satisfechos. En los ltimos aos, tanto Jamaica con San Cristbal y Nieves han introducido mecanismos de reparacin para programas especficos, pero generalmente, no existen mtodos concretos para que los ciudadanos puedan responsabilizar a los proveedores de servicios.
Esta preocupacin va ms all de la limitada disponibilidad. Ms preocupante an resulta el hecho de que los ciudadanos exigen la implantacin de este tipo de mecanismos slo de manera
puntual. Esta baja demanda puede atribuirse, parcialmente, al desconocimiento general sobre
los derechos humanos en las sociedades caribeas. No es probable que, ciudadanos que no conocen sus derechos econmicos y sociales, esperen que se desarrollen mecanismos para corregir los impedimentos que puedan existir con el objetivo de disfrutar de estos derechos. Desde la
perspectiva de las garantas sociales, por tanto, sera importante no slo implantar mecanismos
de reparacin sistemticos, sino tambin mejorar la capacidad y fomentar la concientizacin de
los ciudadanos sobre sus derechos y la provisin de polticas sociales inclusivas.
Considerando la realidad actual, la poltica social en Jamaica y San Cristbal y Nieves puede
definirse de la siguiente manera; en Jamaica, a pesar de los slidos fundamentos normativos, la
provisin de servicios sociales se ha mostrado muy vulnerable a las vicisitudes del entorno poltico y econmico, expandindose en momentos de crecimiento, pero contrayndose en situaciones de crisis. En San Cristbal y Nieves, la estrategia de bienestar social prevalece sobre un enfoque universal de derechos en el diseo legal e institucional de la provisin de servicios sociales.
As, llevar a cabo el enfoque de garantas sociales en la poltica social de ambos pases implicara:
La articulacin de derechos y prestaciones en el marco legal e institucional, y la coordinacin de estos compromisos con el marco programtico, instrumental y financiero.
La coordinacin de los programas existentes de manera que no slo se promuevan y apoyen los objetivos de acceso universal, calidad, proteccin financiera, reparacin, revisin
y participacin, sino que se asegure que estos aspectos de la provisin de servicios estn
disponibles y protegidos para todos los ciudadanos.
Amplias iniciativas pblicas para aumentar el conocimiento ciudadano sobre sus derechos y prestaciones.
Desarrollar y hacer operativos mecanismos de reparacin.
Los dos pases, Jamaica y San Cristbal y Nieves, han realizado grandes esfuerzos para establecer un entorno social y econmico estable en el que se persiga un sistema de garantas sociales.
Al mismo tiempo, el hecho de que los dos pases prioricen la promocin de una mayor inclusin
e igualdad en la provisin de la poltica social, a travs de reformas tanto nacionales como regionales, demuestra que se estn encaminando en la direccin correcta.
Notas
1. Estos pases incluyen: Antigua y Barbuda, Bahamas, Barbados, Belice, Dominica; Granada, Jamaica, San Cristbal y Nieves, Santa Luca, San Vicente y las Granadinas, y Trinidad y Tobago.
2. En el censo de poblacin realizado en el ao 2000, la poblacin de Jamaica era de 2,68 millones (Instituto Estadstico de Jamaicaxlvii, 2001)
3. Los datos provienen de diferentes aos de la Encuesta de Condiciones de Vida en Jamaica (en
adelante, JSLC).
4. El nivel de pobreza en Jamaica ha cado sustancialmente desde 1995. En 2006, era del 14,3%, el
nivel ms bajo en ms de una dcada, con una cada importante desde valores mayores al 25%
en los primeros aos de la dcada de los noventa (2006 JSLC).
5. El programa de Reforma de la Educacin Secundaria de 1994 estableci un plan de estudios comn entre los grados 7 y 9 para asegurar que todos los estudiantes del sistema de educacin
secundaria seguan el mismo currculo en el primer ciclo de la escuela secundaria (Davis,
2004)
6. Los fundamentos del proceso incluyen la Ley de Educacin (1965), la Poltica Nacional de Educacinxlviii (2001), y un extenso marco legal e instrumental para la educacin de la primera infancia, que inclua un borrador del Plan de Accin para la Primera Infanciaxlix, una Comisin de
Primera Infancial y una Poltica de Primera Infanciali. El marco legislativo comprende la Ley de
la Comisin de Primera Infancialii de 2004, y la Ley y Regulaciones de la de Primera Infancialiii, que
entraron en vigor en 2005. Estas leyes estn apoyadas por la ms amplia Ley para la Proteccin
y el Cuidado Infantilliv de marzo de 2004.
7. Ruth Morris, directora snior, Unidad de Modernizacin, Ministerio de Educacin de Jamaica, en una entrevista con el autor el 15 de febrero de 2008, en Kingston, Jamaica. En 2007,
Portia Simpson Miller, entonces Primera Ministra, anunci que se haban construido ocho
institutos, lo que result en 7.685 plazas adicionales, adems de las 15.000 creadas en 2006.
Cuatro nuevos institutos se construyeron en el ao acadmico 2007/2008. Esta construccin
xlvii En ingls en el original: Statistical Institute of Jamaica

xlviii En ingls en el original: National Education Policy
xlix En ingls en el original: National Plan of Action for Early Childhood

l En ingls en el original: Early Childhood Comission.
li En ingls en el original: Early Childhood Policy.
lii En ingls en el original: Early Childhood Commission Act

liii
En ingls en el original: Early Childhood Act and Regulations.
liv En ingls en el original: Child Care and Protection Act.
fue financiada parcialmente con fondos del Fondo Nacional Fiduciario para la Vivienda. Este
financiamiento fue criticado por ciertas personas, porque se argumentaba que los recursos
del Fondo no deban usarse para nada ms que para la provisin de beneficios de vivienda a
los contribuyentes.
8. Estos desarrollos no se han regido por las normativas establecidas, como los requisitos de la
construccin, la altura y el ratio mnimo de superficie. Algunos ejemplos se pueden ver en los
asentamientos informales y los desarrollos construidos sin respetar las normativas impuestas.
9. En lo relativo a la entrega de alojamientos, la poltica especifica que las medidas y programas deben ser formulados e implantados (1) para ofrecer un acceso asequible a la tierra y a
la tenencia asegurada de manera legal, como prerrequisito estratgico para una variedad de
usos para la mayora de la poblacin; (2) desarrollar asentamientos humanos y aumentar la
provisin de un alojamiento adecuado para todos, tanto en zonas urbanas como rurales; y (3)
racionalizar los impuestos sobre la propiedad y las medidas de gasto para mejorar la eficiencia
en la provisin de ciertos servicios imprescindibles.
10. Los acuerdos de tenencia de tierras en Jamaica opera a dos niveles: un sistema legal, en rgimen de propiedad de dominio absoluto o de arrendamiento, que a menudo entra en conflicto
con lo que se considera el sistema tradicional, basado en las categoras de tierra familiar, tierra
adquirida y tierra heredada (McHardy 2007)
11. En 2006, aproximadamente el 68% de los hogares rurales eran propietarios de sus viviendas,
en comparacin con el 47,7% de hogares en KMA (2006 JSLC).
12. Segn el censo de poblacin de 2001, en Jamaica vivan cerca de 20.000 ocupantes ilegales
en unas 500 comunidades ilegales. La ocupacin ilegal se suele definir como las viviendas en
reas residenciales que se han desarrollado al margen de los sistemas de planificacin.
13. Por ejemplo, en KMA, donde el ratio de posesin de una vivienda es del 47,7%, la tenencia
formal de una tierra est muy por debajo del 10%, debido a la creciente densidad de viviendas
y el espacio limitado en la regin (2006 JSLC).
14. Se consideran espacios habitables los que se usan para propsitos generales de la vida diaria,
como dormir y comer. Estn excluidos los garajes, cocinas, baos, aseos, verandas, pasillos y
similares (2006 JSLC).
15. Un billn son 1.000 millones.
16. El marco financiero para cuidados sanitarios parte de una combinacin de recursos pblicos
y privados, de la que el gobierno provee una participacin mayoritaria. Por ejemplo, aproxi-
madamente J$ 20.000 millones en 2006, con casi J$ 15.000 millones directamente destinados a la provisin de servicios de salud. El gasto general en salud cay de un 6% en los noventa
a menos del 4% en 2003 (Instituto de Planificacin de Jamaica, 2005).
17. El Dr. Karen Lewis Bell, director snior del Ministerio de Salud de Jamaica, en una entrevista
con el autor, el 12 de febrero de 2008 en Kingston, Jamaica.
18. Los cambios positivos incluyen aumentos en la recaudacin de ingresos, control de los gastos no rentables y una notable reduccin del gasto de capital.
19. Ver captulo 2 de San Cristbal y Nieves, Ministerio de Desarrollo Sostenible (2006).
20. Osmond Petty, secretario permanente de educacin de San Cristbal y Nieves, en una entrevista con el autor, el 13 de febrero de 2008 en Basseterre, San Cristbal.
Bibliografa
Davis, Rae. 2004. A Transformed Education System. Final Report of the Task Force on Education Reform, Kingston, Jamaica.
ECLAC (Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, CEPAL). 2007. Sustainable Development from a Human Rights Perspective and the Challenge It Represents for the Caribbean
SIDS. Presentado en la Primera Reunin de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social
de la OEA, Reaca, Chile, del 8 al 10 de julio.
Fox, K.y G. Gordon-Strachan. 2004. Assessing the Level of Birth and Birth Registration in Jamaica. Documento no publicado, Planning Institute of Jamaica, (Instituto de Planificacin de
Jamaica), Kingston, Jamaica.
Jamaica, Ministry of Health (Ministerio de Salud). 2002. HIV/AIDS/STI National Strategic
Plan 20062009. Kingston, Jamaica.
Kairi Consultants. 2001. Country Poverty Assessment Report, St. Kitts and Nevis, Volumes 1
and 2. Tunapuna, Trinidad y Tobago.
Klak, Thomas y Marlene Smith. 1999. The Political Economy of Formal Sector Housing Finance in Jamaica. En Housing and Finance in Developing Countries,ed. Kavitta Datta y Gareth A. Jones, 5974. Londres: Routledge.
McHardy, Pauline. 2007. Squatting in the Context of Low-Income Housing Delivery. Docu-
mento no publicado, Kingston, Jamaica.

Mycoo, C. n.d. Urbanisation and Housing in the Caribbean. Documento no publicado, University of the West Indies, Kingston, Jamaica.
OAS (Organizacin de Estados Americanos, OEA). 2008. Institutionalization of Social Policy
in the Caribbean. Presentado en la Primera Reunin de Ministros y Altas Autoridades de Desarrollo Social de la OEA, Reaca, Chile, del 8 al 10 de julio.
OECS (Organizacin de Estados Caribeos del Este). 2002. OECS Human Development Report
2002: Building Competitiveness in the Face of Vulnerability. Castries, St. Lucia: OECS.
OECS Secretariat (Secretara de la Organizacin de Estados Caribeos del Este). 2005. St.
Kitts and Nevis: Retraining the Sugar Workers. Castries, St. Lucia.
Planning Institute of Jamaica (Instituto de Planificacin de Jamaica). 2005. Jamaica Human
Development Report 2005: Global Challenges, a World of Opportunities. Kingston, Jamaica.
. 2006a. Economic and Social Survey of Jamaica. Kingston, Jamaica.
. 2006b.Transition of Jamaican Youth to the World of Work. Kingston, Jamaica.
. 2007. Economic and Social Survey of Jamaica. Kingston, Jamaica. Statistical Institute
of Jamaica (Instituto Estadstico de Jamaica). 2001. Jamaica Household Census. Kingston,
Jamaica.
San Cristbal y Nevis, Ministry of Education (Ministerio de Educacin). 2007. Green Paper
on Education Development and Policy: Raising the Standard, Maximizing Resources, Aligning
with Regional and Best PracticesPromoting Success for all (20072017). Basseterre, San
Cristbal.
. Ministry of Sustainable Development (Ministerio de Desarrollo Sostenible). 2006.
Adaptation Strategy in Response to the New EU Sugar Regime20062017. Basseterre, San
Cristbal.
Wynter, Robert. 2009. Education Transformation Going Nowhere. The Jamaica Gleaner, 18
de enero.
CAPTULO 9
Persiguiendo una poltica social integral:

el caso de Uruguay
Fernando Filgueira, Sophia V. Georgieva y Sergio Lijtenstein
Uruguay puede presumir de ser el pas con la estabilidad poltica ms consolidada, as como de
ser el Estado de bienestar ms potente de Amrica Latina y el Caribe. Se muestra comprometido
en asegurar el acceso general a servicios sociales bsicos, al mismo tiempo que realiza grandes
esfuerzos por alcanzar los objetivos de crecimiento econmico. Uruguay cuenta con el ndice
ms bajo de desigualdad en el continente sudamericano (con un ndice de Gini de 0,43) y con una
de las mayores tasas de cohesin social, medida segn el nmero de ciudadanos que percibe un
alto grado de solidaridad en la sociedad (76% segn la encuesta realizada entre 1996 y 1998 por el
Latinobarmetro). Una sociedad activa y una clase media fuerte contribuyen a alcanzar estos altos ndices de desarrollo, tanto social como humano. El Latinobarmetro demuestra, asimismo,
que los uruguayos ostentan el porcentaje ms elevado de ciudadanos, concretamente el 39%, que
declaran confiar en la manera en la que se invierten los recursos gubernamentales. En comparacin con otros pases latinoamericanos, la sociedad uruguaya es tnicamente homognea. El
88% son blancos, 8% mestizos, 4% afro-uruguayos y apenas existe poblacin amerindia1.
A principios del siglo XX, Uruguay progres significativamente en el mbito de los derechos
laborales y fij un nmero mximo de horas de trabajo por semana. A modo de ejemplo, no estaba permitido contratar a menores de 13 aos y los menores de 19 trabajaban un nmero ms
reducido de horas. En los aos treinta, Uruguay se consideraba un pas moderno, con una clase media bien establecida y un alto nivel de alfabetismo. Las instituciones polticas uruguayas
siempre han contado con el apoyo y la legitimidad de sus ciudadanos excepto durante los 12
aos, entre 1973 y 1985, que el pas estuvo bajo un rgimen militar que lleg a su fin con la crisis
econmica y financiera de los aos ochenta (Banco Mundial, 2008b).
La poltica social en Uruguay ha reflejado tradicionalmente un sistema de ayudas basadas
en un viejo modelo de asistencia social corporativista. Bajo este modelo, todas las compensaciones de seguridad social (pensiones jubilatorias o desempleo, entre otras) estaban asociadas
al salario de un cabeza de familia con un empleo formal. El resto de la poblacin, normalmente
224
PERSIGUIENDO UNA POLTICA SOCIAL INTEGRAL: EL CASO DE URUGUAY 225
mujeres y nios, reciban beneficios sociales al figurar como sujetos dependientes de la persona que perciba el salario. De este modo, desde los aos treinta2 hasta finales de los noventa,
la proteccin social en Uruguay evolucion para responder a las necesidades de una sociedad
industrial con una estructura familiar estable. En esta sociedad, los beneficios concedidos a los
trabajadores formales alcanzaban a la mayora de la poblacin.
En la dcada pasada, sin embargo, han aparecido nuevos riesgos sociales debido a una combinacin de varios factores como, por ejemplo, la globalizacin, la flexibilizacin de los mercados de trabajo y una estructura familiar menos estable. Entre estos riesgos cabe citar la inestabilidad de ingresos, los diferentes modelos de fertilidad (con tasas de fertilidad mayores entre
la poblacin con bajos ingresos en comparacin con aquellos cuyas retribuciones son superiores), segmentacin residencial y una creciente desigualdad en la calidad de servicios y en las
oportunidades para acceder a los mismos. Esta nueva realidad reclama reformas en la poltica
social con el objeto de restablecer equidad entre los diversos grupos.
Desde el punto de vista de oportunidades en cuestin de ingresos y de proteccin social, se
distinguen tres grupos socioeconmicos principales en la fragmentada sociedad uruguaya actual: (1) ciudadanos retirados y algunos empleados del sector pblico que dependen de las prestaciones del Estado (aproximadamente el 32% de la poblacin); (2) un grupo con altos ingresos,
constituido por jvenes y poblacin de mediana edad, la mayora de los cuales trabajan en el
sector privado y tienen pocos hijos o ninguno (aproximadamente el 28% de la poblacin); (3)
un grupo vulnerable en el que existen ms familias monoparentales que en los otros dos grupos,
numerosos menores de edad y pocas oportunidades de optar a un puesto de trabajo formal que
suponga el acceso a beneficios estatales (casi un 40% de la poblacin). Ha surgido adems una
discrepancia generacional considerable en lo que a pobreza se refiere. El porcentaje de nios
menores de cinco aos en situacin de pobreza es casi diez veces mayor al observado entre las
personas mayores de 65 (Filgueira et al., 2007).
El hecho de que sea ms probable que la juventud se encuentre en una situacin de pobreza que los ciudadanos de mayor edad se debe, en parte, al resultado de las nuevas realidades
sociales descritas con anterioridad: principalmente la globalizacin, la flexibilizacin de los
mercados de trabajo, el mayor nivel de inestabilidad laboral y una creciente segmentacin entre los distintos grupos socioeconmicos. Adems, esta diferencia se puede atribuir parcialmente a un contrato de proteccin social obsoleto que, por un lado, permite la participacin
organizada y contiene garantas estrictas para trabajadores formales y pensionistas y, por otro
lado, tiene una estructura ms dbil que apenas permite a las familias ms vulnerables la participacin en la toma de decisiones. La movilizacin social y la capacidad para organizarse y
reclamar derechos son generalmente fuertes en Uruguay, pero slo en ciertos segmentos de la
poblacin. Los grupos de clase media, principalmente trabajadores formales y jubilados, casi
siempre son los ms emprendedores y ejercen mayor presin en las decisiones en materia de
poltica social. Considerando estos nuevos retos sociales en el pas, ocasionados tanto por
factores externos como internos, es necesario redisear el contrato y los programas sociales
existentes con el objeto de prestar ms atencin a los intereses de los ms vulnerables as como
de los grupos menos organizados.
Con la eleccin del Presidente Tabar Vzquez en 2005, el gobierno reafirm su inters en
los asuntos sociales y busc alternativas innovadoras para mejorar la policita social, principalmente como respuesta a la profunda recesin econmica sufrida entre 1999 y 2002 y durante
la cual el 30% de la poblacin se sumi en la pobreza, el desempleo se elev hasta el 20% y los
salarios reales descendieron estrepitosamente (FMI, 2005). El Ministerio de Desarrollo Social
se cre en marzo de 2005 para desarrollar e implementar polticas intersectoriales para los jvenes, mujeres, ancianos, discapacitados y familias en pobreza y extremadamente pobres. Uno
de los cometidos principales asignados al ministerio era coordinar las acciones de los rganos
ejecutivos en las reas de alimentacin, educacin, salud, vivienda, trabajo, seguridad social,
igualdad y el disfrute de un entorno saludable, prestando especial atencin a los grupos vulnerables. Asimismo, se le responsabiliz de la implementacin del Plan de Atencin Nacional
a la Emergencia Social (PANES). El Ministerio de Desarrollo Social dirige el Gabinete Social,
compuesto por los ministros de economa y finanzas, educacin y cultura, trabajo y seguridad
social, salud pblica, vivienda, cartografa territorial y medio ambiente. La funcin principal del
Gabinete Social es desarrollar polticas sociales integradas, establecer un orden de prioridades
y asegurar su financiamiento.
Antes de 2005, el sistema de prestaciones familiares, implantado por el Banco de Previsin
Social de Uruguay, era el principal mecanismo de proteccin social existente. Desde su creacin
en la primera mitad del siglo XX hasta 1999, el sistema de prestaciones familiares estaba restringido a trabajadores formales y a una cantidad equivalente al 8% o 16% del salario mnimo3.
Entre 1999 y 2004, el programa se ampli a todas las familias que vivan en la pobreza, independientemente de su condicin laboral. No obstante, la ampliacin legal de las coberturas no
se llev a cabo en la prctica ya que la institucin encargada de esta implementacin, el Banco
de Previsin Social de Uruguay, utiliz nicamente los registros de trabajadores formales para
identificar a las familias que reunan los requisitos. Su capacidad era muy limitada a la hora de
localizar familias con escasos recursos vinculadas a trabajos informales o individuos que carecan de documentos identificativos.
En 2005, el gobierno estableci el Plan de Atencin a la Emergencia Social (PANES), con
una duracin prevista de dos aos, para responder con mayor fuerza a los nuevos riesgos sociales. Sin un fundamento explcito de derechos, el PANES fortaleci los principios de derechos
fundamentales como la no discriminacin, el fomento de la igualdad, la ampliacin de acceso
y la divulgacin de las prestaciones sociales. Cre adems un registro independiente de beneficiarios e inici una campaa en las comunidades para identificar hogares que cumplieran los
requisitos; incorpor un programa de empleo (Trabajo por Uruguay) y otro para superar la pobreza (Rutas de Salida); e instaur ayudas alimentarias, educacionales y sanitarias. Asimismo,
aument las aportaciones de las asignaciones familiares hasta alcanzar el salario mnimo. El PANES era uno de los pocos programas en el mundo que incorporaba en su diseo estrategias para
superar la pobreza al intentar incrementar las oportunidades, en diferentes aspectos, de los
ms desfavorecidos, incluyendo la mejora de su capital social (Banco Mundial, 2008a). Gracias
a este nuevo enfoque que pretenda ayudar a un mayor nmero de familias pobres y combinar
las transferencias monetarias con otros beneficios sociales, el PANES sirvi de proyecto piloto
para alcanzar un modelo de poltica social ms integral en Uruguay. Tras la finalizacin de este
programa en 2007, este enfoque continu y se ampli bajo el programa actual Plan de Equidad,
el cual est vigente desde enero de 2008.
Persiguiendo un modelo integral de poltica social

Desde 2005, con la creacin del Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) y con los primeros
pasos del PANES, el gobierno uruguayo manifest su clara intencin de alcanzar un modelo de
poltica social ms integral que fuera ms all de la ayuda econmica y que alcanzara a todos los
ciudadanos vulnerables.
Utilizando una plantilla de garantas sociales como marco de anlisis, la tabla 9.1 resume
algunos de los avances que se han ido alcanzando en las polticas de proteccin social (desde el
sistema de asignaciones familiares, y el posterior programa de emergencia social de dos aos,
hasta el Plan de Equidad integrado). El anlisis desde la perspectiva de las garantas sociales
examina ms detalladamente cuatro pilares de esta evolucin poltica: acceso, calidad, oportunidades de reparacin, participacin civil y posibilidades de revisin continua4.
El concepto de garantas sociales (explicado en el captulo 2) se refiere a un conjunto de mecanismos polticos que determina las prestaciones y obligaciones especficas vinculadas a los
derechos fundamentales, y que, adems, asegura que el Estado cumple con estos deberes. Las
cuatro sub-garantas presentadas en la tabla 9.1 (acceso, calidad, reparacin, y participacin/
revisin continua) hacen referencia a los mecanismos polticos creados con el objetivo de hacer
efectiva cada una de estas reas. Se han complementado con una serie de preguntas para describir de manera ms precisa las polticas o instrumentos requeridos con respecto a cada subgaranta. En este sentido, la matriz de garantas sociales da una visin general de los avances y
de las deficiencias de cada poltica social en Uruguay con respecto al logro del objetivo marcado
de mejorar las oportunidades para todos.
S. Existen mecanismos en el
sentido de que el programa logra
ayudar a ms familias, las cuales
desconocan estas prestaciones
anteriormente o no disponan de
los documentos necesarios.
No.

institucionales que aseguren la
no discriminacin en el acceso a
las prestaciones (servicios)?
S. Todas las familias en situacin

de pobreza y extrema pobreza;
transferencias monetarias ms seis
servicios adicionales (comida, educacin, vivienda, asistencia sanitaria,
formacin profesional y formacin
bsica lingstica y matemtica).
PANES
S. Los procedimientos incluyen el

anterior sistema de asignaciones
familiares, la sociedad civil y las
visitas a domicilio.

de pobreza y extrema pobreza con
menores de 18 aos a cargo; transferencias monetarias condicionadas
determinadas.
Programa de asignaciones
familiares
Existen procedimientos institu- S. El Banco de Previsin Social es el encarcionales que verifiquen que se d gado de llevar a cabo esos procedimiencumplimiento a dicho acceso?
tos, pero stos slo estn diseados para
los empleados formales.
deben otorgarse?
Acceso
Sub-garanta
Tabla 9 1. Matriz de las garantas sociales para las polticas de proteccin social en Uruguay
Si. Los mecanismo estn fundados en la experiencia del PANES.
S. Los procedimientos estn

fundados en la experiencia del
PANES.

de pobreza y extrema pobreza;
una gama ms amplia de servicios
ofrecidos a diferentes grupos de
beneficiarios en funcin de sus
necesidadesa.
Plan de Equidad Social
No.

forma peridica?
Se comunican al pblico de manera No.

efectiva las normativas de calidad y
los resultados de las evaluaciones?
Lacantidaddelastransferenciasmonetariasestclaramenteestablecida,b
peroestestablecidadetalmaneraque
nocausaningnefectotangibleenla
pobrezaoextremapobreza.

Calidad
Ninguna .
Si no es posible prestar el servicio

durante el periodo de espera acordado, qu alternativa se garantiza
(en el mismo periodo de tiempo)
Si.
Se realiz una evaluacin cuando

finaliz el programa.
La cantidad de las transferencias

monetarias est estipulada a un
nivel superior.
Ninguna .
No..
No.

PANES
S. Durante los dos aos que dura
el programa.
familiares

S. Se garantizan siempre que
prestaciones (servicios) por el pe- la familia siga cumpliendo los
riodo de tiempo que en cada caso requisitos.
Sub-garanta
Los indicadores sociales del MIDES

y sus resultados estn disponibles
al pblico en internetc.
Se ha creado recientemente un sistema de indicadores sociales que

el MIDESc controla y actualiza.
Se han instaurado indicadores de

calidad pero no se han descrito
claramente las directrices o normativas en cada programa.
Ninguna .
No.
Depende del programa. El programa de ayuda al empleo, por

ejemplo, slo se proporciona una
vez. La ayuda econmica, en cambio, se sigue prestando siempre y
cuando el sujeto o la familia sigan
cumpliendo los requisitos.
Ninguna.

Existen directrices para la participacin civil pero no estn estrictamente ligadas a funciones concretas o
programas del plan.
Se ha establecido un consejo social

con representantes de la sociedad
civil en cada provincia. No obstante,
todava se tiene que definir la funcin de estos consejos en relacin
con los programas del plan.
No.
S. Estn disponibles a travs del

MIDES.

Nota: MIDES = Ministerio de Desarrollo Social; PANES = Plan de Atencin Nacional a la Emergencia Social
a. Por ejemplo, el Instituto Nacional de la Juventud, junto con la sociedad civil y los gobiernos locales, coordinan los programas para los jvenes vulnerables (ArrmateEspacio Joven, Rutas de
Salida Adolescente, y Amplica Tu Voz).
b. Decreto-Ley 15.084 de 1980, modificado por la Ley 16.697 de 1995, la Ley 17.139 de 1999, y la Ley 17.758 de 2004.
c. El Observatorio Social de Indicadores y Programas se puede visitar en la pgina http://mides.redirectme.net/mides/portalMides/portalMides/portal.php (ltimo acceso 19 de marzo de 2009).
Ninguna.
No desempean un papel durante

el diseo pero si durante la implantacin del PANES.
No.

comunitarias o de padres un papel

MIDES.
PANES
No, pero la ley que regula el progra- No. El programa tena una duracin
ma se revis en 1995, 1999 y 2004. de slo dos aos.

Banco de Previsin Social pero
estn restringidos a los empleados
formales.
familiares

servicios?

Sub-garanta
Dos caractersticas generales de la evolucin de la poltica de proteccin social que han influido en los cuatro pilares de las sub-garantas son: (1) la naturaleza integral del PANES y el
Plan de Equidad, los cuales van ms all de la ayuda econmica condicionada; y (2) los acuerdos
institucionales que permiten al Ministerio de Desarrollo Social coordinar una verdadera poltica multisectorial que fomente la inclusin social.
Con la introduccin del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social pretenda complementar y actualizar el sistema de asignaciones familiares incorporando varios elementos desde una
perspectiva de derechos. Concretamente, reforz el control del acceso de todas las familias que
cumplan los requisitos, la implicacin de la sociedad civil, y cre diferentes fondos de transferencias y servicios para asegurar una asistencia ms efectiva que la otorgada por los programas
de asignacin familiar tradicionales.
En cuestin de acceso, el PANES ha resultado muy efectivo ya que ha llegado al 80-90% de su
poblacin objetivo. Este xito se ha alcanzado, en gran medida, gracias a los mecanismos adoptados para asegurar el acceso (Rofman, 2007). El proceso establecido supona la recogida de impresos de solicitud de las familias que cumplan los requisitos y la consecuente visita al domicilio
de estas personas para verificar la informacin aportada y, lo que es ms importante, para divulgar las prestaciones sociales existentes y, asimismo, identificar a aquellas familias que no haban
rellenado el formulario a pesar de cumplir los requisitos. Gracias al PANES, se identificaron numerosas familias que no se haban registrado en el sistema regular de asignaciones familiares. La
creacin de un mecanismo institucional responsable de difundir y promocionar el programa (a
travs del Ministerio de Desarrollo Social), adems del Banco de Previsin Social, supuso la incorporacin de nuevos mtodos para informar a los ciudadanos y, por lo tanto, la ampliacin de
las oportunidades de inclusin. Aunque el PANES obtuvo un gran xito en lo que a la focalizacin
se refiere, su criterio de seleccin excluy a un gran nmero de ciudadanos extremadamente pobres; el 30,2% de las familias con graves carencias econmicas que solicitaron el programa no
recibieron las transferencias monetarias (Reuben, Miodosky, y Watanabe, 2008:2).
El Plan de Equidad es un modelo todava ms descentralizado con ms servicios y ms instituciones responsables de su prestacin. Esta flexibilidad aadida supone un mayor acceso a los
beneficios ofertados. No obstante, si los diferentes programas del plan no logran definir y promover unos servicios que encajen perfectamente con las necesidades de la poblacin objetivo,
existe el riesgo de que numerosos ciudadanos queden excluidos de los beneficios disponibles.
Por ejemplo, a los hombres les resultaba complicado atender el programa de formacin laboral
del PANES, ya que tenan que rechazar trabajos temporales mejor remunerados. Para asegurar
un mayor acceso, es necesario que el Plan de Equidad estudie unos requisitos de acceso ms
flexibles para evitar la exclusin de los trabajadores temporales.
La calidad de los mecanismos de proteccin social, entendidos stos como la capacidad de
reducir la pobreza y fomentar la igualdad de oportunidades, ha mejorado progresivamente desde los modelos de asignaciones familiares hasta el PANES. Por un lado, esta mejora en lo que
a calidad se refiere es inherente al modo en el que se seleccionaron los beneficiarios y a la manera en la que el PANES determin la cantidad de transferencias monetarias. Los beneficiarios
seleccionados fueron aquellos cuyos ingresos eran inferiores al costo medio de la cesta de la compra
con fecha 1 de marzo de 2005, y aquellas familias que se encontraban por debajo de la lnea de
pobreza. Este grupo abarcaba a todas las familias en el quintil ms pobre de la poblacin. Los
beneficiarios recibieron una transferencia monetaria mensual de Ur$1.360 UYU (aproximadamente US$55) durante los dos aos que dur el programa. Esta cantidad se ajustaba cada cuatro
meses en funcin del ndice de Precios al Consumo (Filgueira et al., 2007). El Plan de Equidad
prev todava otro aumento de las asignaciones familiares e incluye una mayor aportacin a las
familias con estudiantes de secundaria para fomentar la continuacin de sus estudios.
Por otro lado, la calidad del sistema de proteccin social se ve incrementada por la naturaleza multisectorial del PANES y del Plan de Equidad. El PANES se dise como un plan de
emergencia social que englobaba siete programas de asistencia: Ingreso Ciudadano, Apoyo
Alimentario, Atencin a Personas en Situacin de Calle, Apoyo Educativo en Zonas de Contexto Crtico, Emergencia Sanitaria, Trabajo Transitorio y Rutas de Salida. El plan actual engloba
todava ms programas y servicios e incluye un conjunto de reformas y estrategias a largo plazo fuera del permetro de los programas sociales (por ejemplo, reformas fiscales para reducir
la desigualdad social). Esta bsqueda de un modelo integral de proteccin social muestra una
nueva perspectiva de medicin de la calidad as como del impacto; una perspectiva que considera las mejoras de la autoestima, las habilidades personales y profesionales y la red social de los
ciudadanos, adems de la variacin de los ingresos.
Segn un estudio del Banco Mundial de 2007, las transferencias monetarias realizadas por
el PANES tuvieron un impacto significativo en aquellos casos de extrema pobreza. El ndice de
extrema pobreza en 2006 era del 2,87%; se estima que podra haber alcanzado el 4,87% sin el
programa. El impacto en las familias sumidas en la pobreza, en cambio, fue menor. El 27,4% de
la poblacin viva en la pobreza en 2006 en comparacin con una cifra estimada del 27,8% si no
hubiera existido el programa. El componente laboral del PANES tuvo efecto en reas como la
autoestima o las habilidades lingsticas y el trabajo en equipo, aument el capital social y foment el conocimiento de los ciudadanos sobre sus derechos. Todos estos factores potencian
las oportunidades individuales para la reinsercin en el mercado laboral y no se pueden medir
con indicadores tradicionales, como el nmero de personas formadas o el nmero de cursos de
formacin impartidos (Banco Mundial, 2008a:4).
Dos de los grandes retos en el esquema de la poltica social progresiva en Uruguay son: la definicin de nuevos indicadores, que midan la calidad y el impacto de los diferentes componentes del Plan de Equidad, y la creacin de mecanismos de control y evaluacin regulares. En una
reciente evaluacin del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social realiz un estudio especial en
el que tomaba como referencia una muestra de familias con bajos ingresos para completar una
encuesta de mbito nacional. El estudio recomendaba modificar el marco muestral de todas las
encuestas de hogares de tal manera que se incluyera un mayor nmero de hogares pobres en lugar de la representacin habitual en las encuestas de carcter nacional (Banco Mundial, 2008a).
Adoptar estas lecciones en el control y evaluacin del Plan de Equidad ayudar a lograr el fomento de la equidad entre los ms desfavorecidos y el resto de la sociedad y, asimismo, facilitar
la supervisin adecuada de la calidad de los programas establecidos.
En noviembre de 2008, el Ministerio de Desarrollo Social cre una base de datos de indica-
dores sociales a disposicin del pblico (Observatorio Social de Programas e Indicadores), que
consista en un sistema de indicadores sociales y una gua de programas sociales5. En el primer
caso, esta base de datos contena ms de 100 indicadores relativos a pobreza, nutricin, educacin, seguridad laboral, gnero o demografa. En el segundo caso, se trata de un sistema que permite conocer el funcionamiento del conjunto de prestaciones sociales que brinda el Estado uruguayo. El Observatorio es el resultado de un acuerdo entre el Ministerio de Desarrollo Social y el
Instituto de Ciencia Poltica de la Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de la Repblica6.
Estas medidas, sin embargo, estn ms relacionadas con la transparencia y la responsabilidad
de las polticas sociales que con la calidad de los servicios. La implantacin de unas normativas
sobre la calidad de cada programa del Plan de Equidad es una tarea pendiente.
La capacidad de exigir y reclamar los derechos individuales es un elemento clave de cualquier poltica cuyo objetivo sea proteger y lograr el cumplimiento de los derechos de los ciudadanos, tal y como pretende el nuevo Plan de Equidad. Los canales administrativos de reparacin estaban presentes tanto en el viejo sistema de asignaciones familiares, a travs del Banco
de Previsin Social, como en el PANES, a travs del Ministerio de Desarrollo Social. En el PANES, se especificaron las acciones concretas y los periodos de tiempo para resolver los reclamos relativos al programa de transferencias monetarias: los ciudadanos disponan de diez das
hbiles para presentar su reclamo al Ministerio de Desarrollo Social, y el ministerio contaba con
treinta das hbiles para emitir una resolucin. Si la resolucin era favorable, se deba reparar el
beneficio en cuestin de manera automtica. El Plan de Equidad requerira un sistema ms sofisticado de reparacin o un nuevo planteamiento de las responsabilidades ministeriales, de tal
manera que actuara de canal de reparacin en varios programas. Se podra, de hecho, progresar
ms y considerar la posibilidad de crear un cuerpo o entidad administrativa independiente del
Ministerio de Desarrollo Social para desempear esta tarea.
El PANES fue adems un plan innovador en lo que respecta a la participacin civil. Varias
organizaciones no gubernamentales colaboraron en su implantacin, a pesar de que la sociedad civil no estaba involucrada en el diseo inicial del programa. Cuando naci el Ministerio
de Desarrollo Social, se establecieron tambin consejos sociales con carcter local, ya que se
reconoci la importancia de implicar a los gobiernos locales y a la sociedad civil en la actividad
del nuevo ministerio. Su cometido era garantizar que los planes sociales, como el PANES, tuvieran en consideracin la opinin ciudadana y establecer mecanismos civiles para controlar
los programas.
El anlisis desde una perspectiva de garantas sociales demuestra que adoptar un enfoque
integrado a la poltica social puede promover la igualdad y la inclusin al permitir a los pobres
un mayor acceso y al proporcionar unos beneficios ms adecuados que contribuyan a superar la
pobreza. Al mismo tiempo, las polticas sociales integrales requieren unos mecanismos ms sofisticados para asegurar que todos los programas tienen en cuenta unos dispositivos de acceso
apropiados, que todos los ciudadanos disponen de la informacin y los recursos necesarios para
poder exigir sus derechos, y que se evalan los indicadores de impacto ms relevantes.
Acuerdos institucionales: la funcin del Ministerio de Desarrollo Social

Se presupone que un modelo de poltica social integral requiere, a su vez, una estructura institucional ms integrada. El papel que desempea el Ministerio de Desarrollo Social en Uruguay
ha cobrado importancia debido al gran nmero de instituciones que administran los diferentes servicios sociales en el Plan de Equidad, desde las transferencias monetarias hasta la ayuda
para alimentos, salud, educacin, empleo y vivienda. Por un lado, el ministerio ejerce un papel
coordinador en los programas que requieren la participacin de varias entidades para lograr su
funcionamiento. Los programas de transferencias monetarias, por ejemplo, se gestionan principalmente a travs del Banco de Previsin Social de Uruguay, pero tambin se requiere la intervencin del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, la Oficina de Planeamiento y Presupuesto
y el Banco Central del Uruguay. Por otro lado, con la creacin del Ministerio de Desarrollo Social
y el Gabinete Social se consigui que el gobierno asumiera la responsabilidad de garantizar una
adecuada coordinacin entre todas las instituciones y programas con el objetivo, adems, de
desarrollar una poltica que fomentara, de manera efectiva, la equidad social (Rofman, 2007).
A travs del PANES, el Ministerio de Desarrollo Social se ha reafirmado como uno de los
principales protagonistas en la definicin de nuevos y ms efectivos enfoques para reducir la
pobreza. El anlisis de las diferentes sub-garantas presentadas anteriormente muestra que,
gracias al papel desempeado por el Ministerio de Desarrollo Social, desde la implantacin del
sistema de asignaciones familiares hasta la creacin del Plan de Equidad, se ha conseguido prosperar en varios aspectos: mejora del acceso, incremento en el nmero de servicios prestados,
introduccin de mejores indicadores y mtodos de control y evaluacin, y, adems, ha servido
como canal de reparacin. La existencia de una institucin coordinadora permite establecer un
puente entre la sociedad civil y el sector privado. Durante los dos aos de duracin del PANES,
este vnculo entre ambos supuso un impacto directo en el incremento del acceso y la mejora de
la calidad. Todava es preciso perfeccionar las responsabilidades y el rendimiento del ministerio
como institucin cardinal de la poltica social integrada. Para ello, las garantas y sub-garantas
sociales podran proporcionar un marco de gran utilidad.
Con el Plan de Equidad, el Ministerio de Desarrollo Social ser el nico responsable de programas e instituciones como el Programa de Impulso a la Universalizacin del Ciclo Bsico, Infamilia (que ofrece servicios para los jvenes ms vulnerables), el Instituto Nacional de Ciegos
Artigas y los centros de rehabilitacin para discapacitados. En otros programas e instituciones,
el ministerio compartir las responsabilidades; por ejemplo, en el programa de ayuda alimentaria, que proporciona a las familias que viven en extrema pobreza una tarjeta bancaria con la que
pueden comprar alimentos en los establecimientos locales.
El ministerio no slo coordina los sectores ms relevantes para lograr un efecto positivo en
la asistencia social, sino que tambin asegura la rentabilidad de las polticas sociales al tratar de
eliminar el solapamiento de las funciones programticas y la duplicidad de beneficiarios. Entre
2005 y 2007, por ejemplo, algunas familias recibieron transferencias monetarias por duplicado;
una proveniente del programa de asignaciones familiares y la otra del programa Ingreso Ciudadano del PANES. El Plan de Equidad retomar el programa unificado de asignaciones familia-
res tomando como referencia la experiencia vivida durante los dos aos de funcionamiento del
PANES. Aunque el Ministerio de Desarrollo Social asumir algunas funciones de coordinacin
en el nuevo plan, el Banco de Previsin Social seguir siendo el encargado de distribuir estas
asignaciones. Una duplicidad similar sucedi en los programas de promocin de empleo. La
Junta Nacional de Empleo y La Direccin Nacional de Empleo gestionaron programas adicionales a los brindados en la iniciativa de empleo del PANES. El programa Uruguay Trabaja del
Plan de Equidad se aunar con los programas ya existentes. Por ejemplo, utilizar sus servicios
de formacin, se beneficiar de los acuerdos alcanzados con el sector privado y aprovechar los
amplios conocimientos obtenidos sobre el mercado de trabajo.
En resumen, una posible estructura institucional conforme a un modelo de poltica social
integral es una red descentralizada de agencias, tanto gubernamentales como no gubernamentales, que estn, cada una de ella, especializadas en el suministro de ciertos servicios sociales. Se
obtendran numerosas ventajas tanto en cuestiones de calidad de servicios como de impacto en
el bienestar. No obstante, es igualmente importante poder establecer prioridades intersectoriales y guiar, controlar y revisar regularmente las polticas sociales, de tal manera que se asegure el
logro del objetivo general: una sociedad ms inclusiva e igualitaria. El Ministerio de Desarrollo
Social rene las condiciones necesarias para desempear esta funcin coordinadora. Sin embargo, su eficiencia depende de la existencia de normativas claras y mecanismos slidos, a travs de
los cuales se pueda controlar y evaluar cada uno de los componentes del Plan de Equidad. Estas
regulaciones bien definidas deben incluir las normas de calidad, las condiciones que deban cumplir los beneficiarios seleccionados, las prioridades de los servicios y los canales de reparacin.
Por ltimo, para que un modelo de poltica social integrado obtenga xito, es preciso que
la arquitectura institucional se ajuste a los acuerdos fiscales y al marco legal para salvaguardar
tanto la planificacin institucional como la financiera. En el caso de Uruguay, implicara la revisin del pacto fiscal establecido; un pacto que respondiera a las necesidades de las familias
vulnerables y de los jvenes ms desfavorecidos, as como a las necesidades de los funcionarios
precedentes y actuales para los que se dise el sistema de proteccin social.
Acuerdos fiscales: revisin del contrato social establecido

Tal y como ya se ha expuesto al principio de este captulo, el sistema de seguridad social uruguayo es uno de los ms antiguos de Amrica Latina y del mundo. En los aos sesenta, alcanz el
nivel ms alto de cobertura en la regin. Tradicionalmente, ha estado compuesto por un sistema de pensiones y un sistema de asignaciones familiares. No obstante, existan importantes deficiencias en lo que respecta al modo en el que las normas y las garantas estaban estructuradas
en ambos sistemas. Dado que el sistema de proteccin social estaba pensado para satisfacer a
una sociedad de empleados formales en su mayor parte, ste responde todava a las necesidades
de los pensionistas y de los empleados del sector pblico. En cambio, su impacto es menor en
el colectivo ms vulnerable de la sociedad, el cual es cada vez mayor y en el que hay que incluir
a un extenso porcentaje de jvenes uruguayos. El PANES y el Plan de Equidad han intentado
redisear el contrato social existente a favor de los ms vulnerables. Hasta el momento, se han
obtenido unos resultados excelentes al adaptar el marco institucional y el contenido de los beneficios sociales a las necesidades de los ms pobres. A travs del Plan de Equidad, el gobierno
todava tiene que negociar un nuevo pacto fiscal que corrobore sus nuevos compromisos con
los grupos ms vulnerables del pas. Esta parte del captulo resalta algunas de las diferencias
ms importantes en la manera en la que han evolucionado los sistemas de pensiones y las asignaciones familiares y muestra las discrepancias constantes entre los dos modelos, con respecto
a las prestaciones y los compromisos financieros.
Una de las grandes divergencias en el modo en el que han evolucionado el sistema de pensiones y las polticas para asistir a los grupos ms vulnerables, es el nivel de participacin y representacin que cada uno de ellos ha alcanzado. Esto ha tenido un gran impacto en la eficiencia
de cada poltica. La fuerte representacin y presin poltica ejercida por los pensionistas supuso una importante y permanente mejora en la estructura del sistema de pensiones. En 1989, una
iniciativa popular promovida por las Organizaciones de Jubilados y Pensionistas, ratificada por
plebiscito por el 80% del electorado, llev a cabo una reforma en la que las pensiones se calcularan en funcin del ndice Medio de Salarios, ajustado ste conforme al aumento salarial de
todos los empleados pblicos (Ley 15.900). Esta reforma se consagr en la Constitucin. Por el
contrario, la cantidad de las asignaciones familiares se ajustaba tanto en funcin del salario mnimo nacional estipulado como del ndice de Precios al Consumo 20%, lo que supone una garanta mucho menos estricta en lo que se refiere a la adecuacin de las asignaciones familiares.
La discrepancia entre la participacin y la representacin entre estos dos programas de
transferencias econmicas ha tenido un efecto directo en la calidad brindada o, lo que es lo mismo, en el efecto que han supuesto en la reduccin de la pobreza entre los jvenes en contraposicin a una tasa relativamente menor en la tercera edad. El programa de asignaciones familiares
estatal aportaba a las familias una cantidad estipulada, normalmente entre el 8% y el 16% del
salario mnimo. El resultado fue una ayuda econmica que no satisfaca las necesidades ms
bsicas de los beneficiarios y, por supuesto, que no mejoraba la equidad social7. En el programa de pensiones, en cambio, el mecanismo para calcular el aporte (descrito anteriormente) ha
evolucionado para asegurar que la cantidad que se recibe es la adecuada. El Plan de Equidad ha
propuesto un aumento de la cantidad estipulada de las transferencias monetarias y, asimismo,
la diferenciacin de estos aportes en funcin del nmero de menores y la edad de stos en cada
familia. Tambin se considera un sistema peridico para recalcular las aportaciones transferidas, aunque el mtodo que se utiliza para hacer esta estimacin no est tan definido como el del
sistema de pensiones. Garantizar la existencia de un procedimiento de revisin continua de las
prestaciones es especialmente importante en el caso de los mecanismos de seguridad social,
puesto que su relevancia puede cambiar con ms frecuencia que las normativas de calidad referentes a salud, educacin, vivienda u otros servicios.
Redisear el contrato social referente a las transferencias monetarias requerira un nuevo
pacto fiscal en la sociedad tambin. Una combinacin de factores e instrumentos podran considerarse para financiar las polticas a largo plazo a favor de los ciudadanos pobres y extremadamente pobres, al mismo tiempo que se mantendra un sistema de pensiones viable. Algunas
opciones pueden implicar: ajustes en las asignaciones de los ingresos pblicos; reforma fiscal,
tal y como se contempl en el Plan de Equidad; o encauzamiento de los impuestos recaudados
de algunas empresas a servicios sociales especficos, tal y como procedi Chile con el Rgimen
de Garantas Explcitas en Salud y los impuestos del tabaco.
Adems de aumentar o reasignar los recursos, el gasto social uruguayo podra obtener un
mayor impacto al reformular la estructura de los derechos sociales. Un pacto fiscal se entiende
generalmente como un requisito fundamental de las polticas de derechos. Sin embargo, un enfoque de derechos en s puede facilitar el logro de un pacto fiscal. Se puede conseguir, en primer
lugar, promocionando la participacin civil; y, en segundo lugar, fomentando un debate pblico
ms amplio sobre la importancia de priorizar la equidad y las oportunidades bsicas universales
a travs del gasto social; y, por ltimo, creando canales de reparacin y asegurando que el Estado
se responsabilice de la calidad del impacto de los recursos asignados.
Lecciones y conclusiones
Tradicionalmente, las polticas de proteccin social en Uruguay se han compuesto por un sistema de pensiones slido, cuyos beneficiarios estn plenamente representados en la toma de
decisiones polticas, y por un sistema de ayuda familiar que se centra en los grupos ms vulnerables pero que no resulta suficiente para modificar, de manera sustancial, los factores estructurales que provocan la situacin en la que se encuentran. Desde 2005, el gobierno ha adoptado
una nueva visin de poltica social que refleja los nuevos riesgos y realidades sociales, y presta
mayor atencin a las necesidades de todos los ciudadanos, independientemente de su condicin laboral. La creacin del Ministerio de Desarrollo Social, el Plan de Atencin Nacional a la
Emergencia Social y el Plan de Equidad han sido la principal expresin de esta nueva visin. Estas entidades han introducido progresivamente un enfoque ms integral de la proteccin social,
sin olvidar los diferentes servicios prestados en los distintos sectores y los mtodos para lograr
asistir a ms ciudadanos en situacin de pobreza.
Aunque esta nueva perspectiva enfocada a una poltica social ms integrada ha mejorado
notablemente la estructura de los programas y los beneficios, as como el marco institucional
para implementarlos, todava no se ha logrado alcanzar un acuerdo fiscal slido entre los distintos grupos sociales con el objeto de consolidar el compromiso gubernamental para emprender
este nuevo camino de la poltica social. Para consolidar el Plan de Equidad es todava preciso establecer un pacto fiscal y acuerdos legales adecuados, para plasmar las reformas institucionales
y programticas relativas a la proteccin social a favor de los grupos ms vulnerables.
La relevancia de la movilizacin poltica est bien reflejada en el caso del sector de proteccin
social de Uruguay. Las organizaciones de pensionistas, histricamente bien organizadas, han
conseguido beneficios ms adecuados y sostenibles para sus miembros, mientras que los grupos de familias vulnerables (entre los que se encuentra una gran parte de la juventud uruguaya) carecen de medios potentes de participacin e influencia polticas. Esta discrepancia en lo
que respecta a la participacin e influencia polticas entre los dos grupos, pone de manifiesto
la importancia de llevar a cabo la sub-garanta de participacin en todo el mbito nacional. De

esta manera, los grupos sociales que no dispongan de una representacin fuerte en el sistema
poltico formal, pueden ejercer presin con el objeto de reclamar una asignacin ms equitativa
de los recursos pblicos.
Por un lado, facilita la identificacin de diferencias concretas entre el sistema de pensiones
y el sistema de proteccin social para los grupos ms vulnerables. Ayuda adems a explicar el
diferente impacto que cada una de las polticas ha ejercido en la situacin social y econmica de
sus beneficiarios objetivo. Estas diferencias se encuentran, sobre todo, en los mbitos de participacin, calidad y reparacin. Una representacin ms activa de los beneficiarios del sistema
de pensiones en la toma de decisiones ha conducido a una estructura de derechos que se adapta
mejor a sus necesidades. Se ha conseguido, de esta forma, una mayor calidad de las prestaciones y ms oportunidades para exigir y reclamar estos derechos. El sistema de asignaciones familiares, tradicionalmente diseado sin la participacin civil, se ajustaba en menor medida a
las necesidades de sus beneficiarios, lo que supona una cantidad inadecuada de asignaciones
y un acceso limitado a los empleados formales. La existencia de mecanismos de reparacin a
disposicin de las familias en situacin de pobreza era irrelevante, al tratarse nicamente de
prestaciones que no disponan de una estructura adecuada desde el principio. En este sentido,
el anlisis de las sub-garantas resalta que es preciso considerar algunos mbitos y retos ms
especficos en el nuevo Plan de Equidad.
Por otro lado, el anlisis de las garantas sociales nos permite evaluar los avances y las deficiencias en la evolucin de la poltica de proteccin social para los grupos ms vulnerables;
desde el sistema de asignaciones familiares, y el consecuente PANES, hasta el Plan de Equidad.
Con su reciente enfoque multisectorial, la incorporacin de ms servicios y colaboradores, y un
mayor alcance en las comunidades ms pobres, las tres polticas han mejorado progresivamente la calidad de las prestaciones y el acceso a los beneficios sociales y, por lo tanto, se ha logrado
un impacto positivo, en lneas generales, en lo que a equidad e inclusin se refiere.
Dada la compleja red de programas e instituciones responsables de la poltica social en desarrollo en Uruguay, el anlisis de las garantas sociales sugiere una definicin ms rigurosa de
los servicios y de las responsabilidades en todos los aspectos de este nuevo Plan de Equidad ms
integral. En otras palabras, es preciso traducir los objetivos sociales en mecanismos prcticos
que conduzcan al cumplimiento de ciertos derechos y prestaciones. Si no se logra adoptar esta
definicin, la concienciacin ciudadana de las oportunidades existentes y el acceso a las prestaciones se vern comprometidos. Es ms, el anlisis exige un sistema operacional de control y
evaluacin, con indicadores que capten los objetivos del nuevo plan; como puede ser el aumento del capital social y la capacidad productiva de las personas ms desfavorecidas, as como el incremento de sus ingresos mensuales. Sin los indicadores y el seguimiento adecuados, la calidad
y transcendencia de los programas del Plan de Equidad no se pueden garantizar.
El gobierno uruguayo ha tomado las medidas oportunas para detectar la cambiante realidad
social del pas y para adaptar sus polticas con el objetivo de responder a los nuevos riesgos sociales. En lugar de ofrecer asistencia financiera limitada a los grupos ms vulnerables, ha optado
por implantar un sistema de proteccin social ms sostenible e integral que proporcione opor-
tunidades bsicas a todas aquellas personas que, de lo contrario, no las recibira. Este enfoque
universal e integrado tiene un objetivo claro: ayudar a los grupos ms vulnerables a superar la
pobreza a medio o largo plazo. En este sentido, Uruguay ha experimentado un mayor progreso
que otros pases de la regin y del mundo, en los que se ofrece una ayuda econmica limitada
que no es suficiente para transformar, de manera notable, las condiciones de vida de los ms
desfavorecidos. El hecho de que la pobreza extrema en Uruguay es muy baja (3,5%) y de que la
situacin de pobreza en la mayor parte de las familias es transitoria (el 60% de los beneficiarios
del PANES obtuvo un empleo formal en algn momento de su vida), brinda una gran oportunidad para las polticas sociales de ayudar a las familiar a superar la pobreza y lograr su integracin plena con el resto de la sociedad (Banco Mundial, 2008a:2). Una evaluacin peridica de
las normas, los mecanismos institucionales y programticos, la sostenibilidad financiera, y el
seguimiento de cada uno de los programas provistos por el Plan de Equidad sern elementos
claves para garantizar la relevancia a largo plazo del enfoque social progresivo de Uruguay.
Notas
1. Estadsticas obtenidas de Index Mundi http://www.indexmundi.com/uruguay/ethnic_groups.
html (ltimo acceso 18 de marzo de 2009).
2. El primer cdigo que vela por los derechos de los menores en Uruguay se aprob en 1934 (consultar Pilotti, 1999).
3. Estaba limitado al 8% del salario mnimo si la renta del beneficiario era entre 6 y 10 veces superior al salario mnimo. El lmite de la asignacin se ajustaba en funcin del nmero de personas a cargo.
4. El anlisis se basa en la ltima evaluacin realizada del PANES y en los componentes y el impacto esperado del nuevo Plan de Equidad.
5.
Para
ms
informacin,
cias/2008/11/2008112804.htm .
visitar
http://www.presidencia.gub.uy/_web/noti-
6. El Observatorio Social de Programas e Indicadores est disponible en la pgina Web del Ministerio de Desarrollo Social: http://mides.redirectme.net/mides/portalMides/portalMides/
portal.php (ltimo acceso 19 de marzo de 2009).
7. Antes de 1970, las asignaciones estaban determinadas por una estimacin del costo que supone la manutencin de los nios en el ncleo familiar.
Bibliografa
Filgueira, Fernando, Sergio Lijtenstein, Denisse Gelber, Ruben Kaztman, Claudia Rafaniello y
Federico Rodrguez. 2007. Una mirada desde los derechos a las polticas sociales en Uruguay.
Documento no publicado, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
IMF (Fondo Monetario Internacional, FMI). 2005. Uruguay: Request for Stand-by Arrangement
Staff Report; Staff Supplements; Press Release on the Executive Board Discussion; and Statement by the
Executive Director for Uruguay. Country Report 05/235. Washington, DC: International Monetary Fund (Fondo Monetario Internacional).
Pilotti, Francisco J. 1999. The Historical Development of the Child Welfare System in Latin
America: An Overview. Childhood: A Global Journal of Child Research 6 (4): 40822.
Reuben, William, Marisa Miodosky y Eri Watanabe. 2008. Building on Experience: Improving
Social Protection in Uruguay and the Plan for Social Equity. En Breve 132 (Julio). World Bank
Rofman, Rafael. 2007. Las polticas de transferencia de ingresos en Uruguay: Cerrando las brechas de
cobertura para ampliar el bienestar. Montevideo, Uruguay: World Bank (Banco Mundial).
World Bank (Banco Mundial). 2008a. Del PANES al Plan de Equidad. Nota Tcnica. World Bank
. 2008b. Realizing Rights through Social Guarantees: An Analysis of New Approaches to Social
Policy in Latin America and South Africa. Report 40047-GLB. Washington, DC: World Bank (Banco Mundial).
CAPTULO 10
El camino hacia la paz a travs de la construccin

de ciudadana: garanta del derecho a la salud y a
la educacin en Colombia
Flvia Carbonari y Jorge E. Vargas
Problemas de gobernabilidad, pobreza y desigualdad, sistemas polticos voltiles y exclusin

social son caractersticas generales que bien podran describir la mayora de los pases en Latinoamrica. En el caso de Colombia, sin embargo, es preciso aadir a la lista otro rasgo: la violencia generada por el conflicto existente. Durante casi cincuenta aos, el pas ha sufrido las
consecuencias de un conflicto armado que ha entorpecido directamente el cumplimiento de
los derechos humanos e, indirectamente, ha determinado la manera en la que se satisfacen las
necesidades sociales especficas1. Este conflicto, el ms duradero en todo el continente, ha causado profundos efectos en todos los aspectos sociales. Asimismo, ha determinado la formulacin del sistema poltico del pas; ha influido en el diseo de las polticas en todos y cada uno de
los sectores y reas; ha minado el desarrollo y el crecimiento de la sociedad civil y ha provocado
innumerables costos econmicos, sociales y culturales.
De la misma manera que este conflicto distingue a Colombia de sus vecinos latinoamericanos, se diferencia la persistencia y la continuidad de su sistema democrtico procedimental2.
Algunos ejemplos de esta continuidad incluyen el mantenimiento de elecciones peridicas en
todos los niveles de gobierno; su clara divisin de poderes pblicos; y la promulgacin de una
nueva Constitucin en 1991 que reconoce la responsabilidad del Estado como proveedor de los
derechos sociales, culturales, econmicos y polticos a sus ciudadanos. Estas caractersticas y
procesos bsicos de una democracia procedimental han coexistido con amplias deficiencias
en el cumplimiento de todas las dimensiones de los derechos humanos (polticos, civiles, econmicos, sociales y culturales) y con las violaciones de las leyes humanitarias internacionales.
Segn el informe de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos
Humanos (ACNUDH, 2006:10), en Colombia han existido numerosas y frecuentes vulneracio-
Rachel Nadelman ha brindado una notable ayuda editorial en este captulo

241
nes del derecho a la vida y a la integridad personal, a la libertad y a la seguridad, as como del derecho a las garantas judiciales y a un proceso adecuado1. Con respecto a la proteccin y cumplimiento de los derechos econmicos y sociales y la concientizacin para lograr una ciudadana
inclusiva, todava existen disparidades significativas en los ingresos percibidos, la educacin y
la salud de la poblacin.
Ms de cuatro dcadas de conflictos y severos cambios internos (es el segundo pas del
mundo que ha sufrido un trance tan largo, despus de Sudn) han afectado las inversiones sociales y han supuesto la migracin hacia los ncleos urbanos, lo que ha afectado gravemente a
la educacin, la salud, la sanidad y otros servicios. Por lo tanto, en Colombia, hoy da, existe una
brecha considerable entre las obligaciones impuestas por la democracia y la manera en la que
estos sistemas se han puesto en marcha en beneficio de su ciudadana.
Paradjicamente, incluso cuando los derechos civiles y polticos se han restringido, ha surgido en Colombia una sociedad civil fuerte y con capacidad de recuperacin. Esta resiliencia
puede explicarse, en gran parte, por la existencia y expansin de estructuras democrticas formales que han proporcionado un escenario apropiado para la participacin en las diferentes
esferas polticas. Asimismo, el conflicto en s ha empujado a la sociedad civil a ser ms activa y
reivindicativa, tanto para apoyar los esfuerzos por alcanzar la paz, como para animar a los ciudadanos a reclamar los derechos que han visto continuamente vulnerados. Las organizaciones
sin fines de lucro y las fundaciones privadas del pas trabajan en diversos asuntos, desde el compromiso civil hasta microemprendimientos y desarrollo empresarial. Asimismo, brindan ayuda tcnica y econmica a las comunidades y a las autoridades locales y regionales, con el claro
objetivo de alcanzar la paz, incluso ante un panorama conflictivo. En este sentido, es preciso
destacar, en primer lugar, el papel que desempean las organizaciones de la sociedad civil en
Colombia a la hora de desarrollar iniciativas que pretenden lograr la conciliacin y reforzar la
democracia, la diversidad y el pluralismo. Las redes de organizaciones sociales civiles, como la
Red Nacional de Iniciativas por la Paz y contra la Guerra, que ha encabezado movilizaciones
civiles por la paz, han proporcionado una plataforma de gran relevancia para el desarrollo de
las organizaciones no gubernamentales (ONG) que trabajan para transformar las causas estructurales del conflicto. De igual modo, las ONG religiosas, como el Programa Desarrollo y Paz
del Magdalena Medio, la Fundacin Red de Desarrollo y Paz de los Montes de Mara o Critas,
han contribuido al desarrollo de fuertes organizaciones comunitarias y de diversas alianzas que
buscan de manera activa la paz y la promocin del bienestar social y econmico. Al mismo tiempo, numerosas organizaciones de la sociedad civil y fundaciones privadas se dedican a mejorar
las condiciones econmicas de los sectores ms desfavorecidos y vulnerables de la sociedad. De
este modo, promueven el concepto de respeto y dignidad humana que permiten la integracin
simultnea de la paz y el desarrollo.
En este contexto desafiante, se debe reconocer que el pas alcanza progresos sucesivos al
proporcionar acceso a los servicios sociales pblicos para los segmentos ms excluidos de la
i En ingls en el original: numerous and frequent violations of the rights to life and personal
integrity, freedom and security, and the right to due process and judicial guarantees.
EL CAMINO HACIA LA PAZ A TRAVS DE LA CONSTRUCCIN

DE CIUDADANA: GARANTA DEL DERECHO A LA SALUD Y A LA EDUCACIN EN COLOMBIA
243
poblacin. En estos segmentos se incluyen a los desmovilizados y desplazados internos, ambos vctimas directas del conflicto, que se han convertido en grupos vulnerables que enfrentan
retos especficos para su incorporacin en la sociedad y el ejercicio de sus derechos3. El pas
ha creado y reforzado, de manera progresiva, ciertos mecanismos administrativos y legales
que determinan los derechos sociales especficos de los ciudadanos y las obligaciones que debe
cumplir el Estado. Tanto en la legislacin como en las estrategias polticas y los programas focalizados concretos se han contemplado adems otros derechos culturales y sociales como, por
ejemplo, los referentes a la poblacin indgena y afrocolombiana. Asimismo, es posible percibir
mejoras en la participacin de la sociedad civil y una incipiente implantacin de normativas de
calidad en ciertos sectores seleccionados. Con estos ejemplos se demuestra que un enfoque de
derechos podra aplicarse, de manera muy positiva, en Colombia. No obstante, el contexto de
violencia, las restricciones presupuestarias, las limitaciones institucionales y la voluntad poltica representan retos importantes a la hora de asimilar los principios de derecho como fundamento del diseo de las polticas sociales.
El enfoque de las garantas sociales (descrito en el captulo 2 de este libro) pretende definir
los beneficios y los derechos universales bsicos, as como las normativas que aseguren un acceso a los mismos en igualdad de condiciones para todos los ciudadanos. Este enfoque podra
proporcionar un marco que logre solventar las diferencias entre los derechos garantizados y
su cumplimiento efectivo de manera exhaustiva. Utilizando las subdimensiones de las garantas sociales presentadas en este libro, este captulo ejemplifica la manera en la que las normas
y procedimientos basados en los derechos se han integrado en la provisin de servicios, tales
como la educacin y la salud, en Colombia. Destaca las maneras en las que el marco de las garantas sociales podra contribuir a la mejora en la prestacin de servicios y el control de los
programas sociales en los dos sectores y, adems, permitira explorar posibles reas en las que
este marco podra resultar de gran ayuda a la hora de solventar las diferencias entre los derechos
universales garantizados y su implantacin efectiva.
Pobreza y desigualdad en Colombia

Altos ndices de pobreza y desigualdad van a menudo ligados a conflictos sociales y, sin lugar a
dudas, desempean un papel fundamental en este caso. Estudios recientes indican que la pobreza afecta al 45% de la poblacin colombiana y la extrema pobreza al 12% de los ciudadanos,
a pesar del importante crecimiento econmico (Banco Mundial, 2008:7). Las zonas rurales son
las ms vulnerables, con un ndice de pobreza del 68% (en 2006), en comparacin con el 45%
en las ciudades (Banco Mundial, 2008:7). Existen adems disparidades abrumadoras segn las
diferencias de carcter tnico o de gnero: los afrocolombianos (10,5% de la poblacin), los indgenas (3,4%) y los hogares cuya jefatura de familia es femenina presentan tasas de pobreza
desproporcionadas. El coeficiente de Gini en Colombia (0,57) muestra que la desigualdad en
la sociedad es incluso mayor que la registrada en la regin (0,49)4, con el 20% ms pobre de la
poblacin que recibe nicamente el 3% de la renta nacional. El ndice de desarrollo humano de
Colombia alcanza el 0,791, de tal manera que el pas se sita en el puesto 75 de una lista en la que
figura informacin de 177 pases (PNUD, 2007). Esta disparidad no se aborda correctamente al
disear las polticas sociales.
El conflicto armado colombiano es muy particular. A diferencia de otras luchas armadas internas, sta no se origina por motivos religiosos, tnicos o por injusticias nacionales. Su carcter multidimensional depende, sobre todo, de cuestiones econmicas y asuntos directamente
relacionados con la condicin social y la ideologa as como con el control de fuentes ilegales
de riqueza. Por lo tanto, aunque no existe un nico motivo que pueda explicar la raz de este
conflicto, las desigualdades sociales se encuentran, sin duda alguna, entre los factores clave que
han alimentado esta lucha armada. De esta manera, garantizar la prestacin equitativa de derechos sociales, beneficios y normativas para todos los colombianos no slo puede mejorar la
provisin y el control de los programas sociales, sino que tambin puede beneficiar al pas en
la superacin de su problema ms urgente y duradero; el conflicto armado. Este captulo presenta la experiencia de Colombia en este sentido. Muestra cmo los procesos de participacin
y de rendicin de cuentas que regeneran la poltica social pueden contribuir a la creacin de
un entorno que favorezca el dilogo entre las diferentes partes interesadas. Adems de abordar
alguna de las maneras que pueden permitir que Colombia afronte algunos de sus problemas sociales, en este estudio se sugiere tambin que el progreso que se alcance en este mbito puede
afectar a las races del conflicto.
Anlisis de la poltica social actual

La evolucin de la poltica social en Colombia en las dos ltimas dcadas muestra un acercamiento progresivo a la definicin de los derechos y beneficios fundamentales. La antigua Constitucin,
reformulada en 1991, favoreca la descentralizacin y garantizaba a todos los ciudadanos diferentes niveles de acceso a los servicios pblicos, como educacin y salud. La nueva Carta Poltica
destacaba la necesidad de realizar un decidido esfuerzo para encontrar soluciones polticas que
solventaran el conflicto armado mediante la determinacin de objetivos explcitos, como, por
ejemplo, el aumento del gasto social. El artculo 350 de la Constitucin de 1991 establece que el
gasto social pblico tiene prioridad sobre cualquier otro gasto. La nueva legislacin ha otorgado
a Colombia, adems, una posicin pionera en la regin al convertirse en el pas que ha regulado, a
nivel nacional, la participacin ciudadana en los procesos gubernamentales y en el diseo de las
polticas, ms all del voto. Con la reforma de las regulaciones, la participacin ciudadana dej de
ser optativa para los gobiernos locales, y los municipios ya no podan elegir entre ignorar o respetar las recomendaciones de los ciudadanos presentes en las reuniones anuales.
La nueva Constitucin marc el comienzo de una dcada de transformaciones en el pas. En
realidad, los aos noventa se perciben como un periodo en el que se combinaron las medidas
para modernizar la economa y otras para asegurar que los servicios sociales estuvieran a disposicin de un gran porcentaje de la poblacin (Ocampo, 2005). El gasto social aument del 8,2%
del PIB en 1990 al 14,4% en 1998. Esta subida fue una de las ms vertiginosas en toda Amrica

245
Latina, aunque est estancada desde ese ao. En 2004-2005, por ejemplo, el gasto social pblico
represent el 13,4% del PIB (CEPAL, 2007:197).
El aumento del gasto social en los noventa logr su objetivo de ampliar la cobertura de los
servicios. Bajo el sistema de seguridad social, la cobertura de educacin subi de un 48% en 1993
a un 61% en 1997, y la de salud de un 23,9% a un 57,1%. Este proceso coincidi con una fase de crecimiento econmico, y el ndice de desarrollo humano mejor sustancialmente, de un 0,774 en
1991 a un 0,811 en 1997 (Ocampo, 2005:132). As, los noventa se vieron marcados por un intento
de reconciliar la modernizacin con la equidad social y la democracia.
La ampliacin del gasto social en ese periodo estuvo acompaada por una mejora en la focalizacin hacia los segmentos ms desfavorecidos de la poblacin, como resultado de la concentracin del incremento del gasto en los elementos redistributivos, la asignacin de transferencias
a aquellos municipios en los que la proporcin de necesidades no satisfechas era la ms alta, y
la implantacin de un Sistema de Identificacin de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN). El sistema se dise en 1994, en parte, como resultado de la descentralizacin
del esfuerzo de los sectores sociales que sigui a la reforma constitucional de 1991. El principal
objetivo del SISBEN era obtener informacin socioeconmica fiable sobre los grupos ms vulnerables para ayudar a los gobiernos locales a focalizar los programas sociales y aumentar as su
rentabilidad. Los programas de transferencias monetarias focalizados y condicionados comenzaban a ser populares en Amrica Latina en ese momento, y Colombia sigui esta tendencia.
La ampliacin de las coberturas, no obstante, no fue suficiente para solucionar los problemas ocasionados por las grandes diferencias entre las zonas rurales y las urbanas, ni el progreso irregular en lo que a la modernizacin de las ciudades se refiere, ni la crisis econmica que
comenz en 1998. Esta crisis acarre reducciones en el gasto pblico social. Estos recortes, a
su vez, junto con las cada vez mayores necesidades de la poblacin, frenaron por completo el
proceso de ampliacin de coberturas.
El gobierno de lvaro Uribe llev a cabo importantes reformas que favorecieron el nuevo
diseo de programas sociales de mayor envergadura y se logr, de esta manera, adoptar una cultura ms conciente sobre el seguimiento, evaluacin y control5. Al mismo tiempo, el entorno
macroeconmico contribuy al crecimiento general de la economa y el desempleo descendi
del 15,6% en 2002, al 11,8% en 2005. En el mismo periodo, el porcentaje de la poblacin que viva
por debajo de la lnea de la pobreza descendi del 57% al 49%. En estos tres aos, 8 millones de
personas fueron incluidas en el sistema subvencionado de asistencia mdica, y la educacin se
desarroll hasta cubrir 1 milln de nuevos estudiantes en las escuelas de primaria y 200.000
alumnos de secundaria (Banco Mundial, 2008:83). Se realizaron importantes avances en la
seguridad pblica, en concreto en zonas urbanas, y hubo un notable retorno de algunas de las
comunidades que haban sido forzadas a desplazarse por el conflicto. La poltica de seguridad
democrtica del gobierno de lvaro Uribe, cuyo objetivo era expandir las fuerzas armadas y la
presencia del Estado en todo el territorio colombiano, gener impresionantes resultados en lo
que respecta a la bajada de los ndices de violencia en casi todo el pas.
Aunque los indicadores medios nacionales, como los mencionados anteriormente, y los
objetivos pueden ser de gran ayuda en la planificacin y gestin de la poltica pblica, no pre-
sentan ntegramente los procesos de implantacin de polticas sociales. Los aspectos subyacentes de estos procesos pueden afectar la eficiencia y la sostenibilidad de los programas
sociales. Teniendo en cuenta esta deficiencia analtica, la siguiente seccin de este captulo
examina los programas de educacin y salud actuales en Colombia y se centra en las barreras
de acceso, las normativas de calidad, la proteccin financiera, el control y evaluacin, los mecanismos de reparacin y en la participacin; todas las subdimensiones clave del marco de las
garantas sociales.
Garantas legales
El enfoque de las garantas sociales defiende que los derechos y las prestaciones de los servicios
pblicos bsicos se deben definir claramente en los marcos legales e institucionales del pas.
Desde la promulgacin en 1991 de la Constitucin, Colombia ha ido reconociendo progresivamente los derechos sociales, culturales y econmicos de los ciudadanos en su legislacin. La
Constitucin articul reformas fundamentales en los sectores sociales. Estableci adems varias propuestas para alcanzar un sistema educativo ms inclusivo y mejor cualificado para asegurar a sus ciudadanos diez aos de educacin obligatoria gratuita, y declar que la seguridad
social era un derecho pblico.
La Constitucin establece que el derecho a la educacin debe ser garantizado en cualquier
caso, incluso cuando un nio con edad de graduarse en el ciclo elemental no haya asistido a la
escuela. Desde 1994, se han introducido otros mecanismos legales, institucionales, instrumentales y financieros para actualizar la garanta de educacin. La Ley 115 de 1994, por ejemplo, establece el marco regulatorio del sistema de educacin pblica, y la Ley 175 de 2001 define las
responsabilidades y los recursos para el sector. No obstante, la legislacin da libertad a los gobiernos para regular las tasas escolares, de tal manera que permite gravar a aquellos que tienen
capacidad de pago. Como resultado, incluso en los sistemas pblicos, las familias tienen que
asumir ciertas tasas, el costo de la matrcula y los materiales escolares, lo que supone una educacin primaria no gratuita en la prctica.
En el sector de la salud, el escenario legal es un tanto diferente. Aunque la Constitucin
Poltica de Colombia no garantiza el derecho a servicios de salud para todos los ciudadanos,
declara la seguridad social como un servicio pblico y un derecho fundamental, y establece la
participacin obligatoria en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), creado
en 1993. Por lo tanto, los servicios sanitarios no se consideran un derecho per se, pero s un servicio pblico gratuito. Segn la ley, el SGSSS debera regular los servicios de salud pblica bsicos y crear las condiciones para que toda la poblacin tenga acceso a una variedad integral de
servicios mdicos. El Estado debera asegurar el carcter obligatorio del SGSSS. El sistema est
dirigido y regulado por el Ministerio de la Proteccin Social y el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud. Otras entidades se encargan de la vigilancia y el control (Superintendencia Nacional de Salud), de las cuestiones financieras (Fondo de Solidaridad y Garanta), y de la prestacin del servicio (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud).

247
Similar al modelo que exista en Chile antes de la reforma de salud que conllev la implantacin del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud6, el SGSSS est oficialmente dividido en
dos regmenes, contributivo y subsidiado. En el primero, todo empleador tiene la obligacin de
asegurar a sus empleados en el sistema; en el segundo, el Estado debe facilitar la afiliacin de
aquellos que se encuentran en situacin de desempleo o que no les es posible contribuir debido
a sus insuficientes ingresos. En 2006, segn el Ministerio de la Proteccin Social, 15,5 millones
de personas (el equivalente al 36% de la poblacin colombiana) estaban asegurados por el rgimen contributivo (Vargas, 2007b:3). El nmero de personas acogidas al sistema subsidiado
es controvertido. El Ministerio de la Proteccin Social estima que 18,6 millones (42% de la poblacin, 63% de los ciudadanos ms pobres y vulnerables) estaban asegurados por el rgimen
subsidiado en 2006 (Vargas, 2007b:4). Sin embargo, los datos proporcionados por la Encuesta
Nacional de Demografa y Salud (ENDS) en 2005 muestran que slo 12,8 millones de personas
(30% de la poblacin) figuraban registradas en ese sistema en 2006. Esta diferencia podra explicarse, en parte, por los registros de beneficiarios ficticios, duplicados o por afiliaciones no
comunicadas (Vargas, 2007b:4).
Adems, existe un porcentaje importante de poblacin que no est registrada formalmente
en ninguno de los dos regmenes del sistema. Durante el proceso de transicin del viejo sistema al
SGSSS, el gobierno manifest que a las personas que no estaban registradas se les prestara atencin temporal a travs del sistema preexistente. A estos ciudadanos que no figuraban registrados
se les denomin vinculados. El gobierno esperaba que su integracin en el nuevo sistema fuera
rpida y que casi todos los colombianos estuvieran registrados en el ao 2000. Por el contrario,
hasta hoy, cierto nmero de personas (20% segn el Ministerio de la Proteccin Social y 32% segn la ENDS) siguen siendo vinculados y es bastante comn or hablar del sistema vinculado.
No existen datos disponibles acerca de cuntas de estas personas tienen en realidad acceso a los
servicios de salud o cuntas estn excluidas parcial o completamente (Vargas, 2007b:4).
Por ltimo, hay un segmento muy reducido de la poblacin (3%) que consta registrado en
regmenes especiales que representan excepciones en el SGSSS por motivos histricos y polticos (por ejemplo, fuerzas militares y polica, empleados de la petrolera nacional y antiguos
trabajadores de la ya cerrada empresa portuaria estatal). Por lo tanto, a pesar de la garanta normativa contemplada en la ley que cre el SGSSS, la cobertura universal no existe en la prctica.
En su lugar, coexisten cuatro tipos diferentes de derechos relativos a la seguridad social en materia de salud: los de los contribuyentes, los de los subsidiados, los de los vinculados y los de
aquellas personas que estn registradas en sistemas especiales.
En resumen, la discusin acerca de la educacin y la salud en Colombia desde una perspectiva de las sub-garantas, muestra que el pas se encuentra muy adelantado en el espectro legal
y que los derechos y los beneficios estn generalmente bien definidos. Los accesos mnimos
estn regulados y bien establecidos en las leyes y normas especficas que garantizan una prestacin universal, igualitaria y no discriminatoria. En la prctica, en cambio, persisten diversas
brechas institucionales, instrumentales y financieras que impiden a los ciudadanos obtener un
acceso a los servicios sociales de buena calidad en igualdad de condiciones. Algunas de estas
brechas se explicarn en detalle ms adelante.
Oportunidades y barreras
Otro principio fundamental del marco de las garantas sociales es que los derechos, prestaciones sociales y normativas deberan proveerse de manera equitativa y universal. Los avances normativos en el sector de la educacin en Colombia se han llevado a cabo de una manera
progresiva. Se han establecido procedimientos administrativos, se ha fomentado la atencin a
ciertos grupos sociales y se han creado unas normativas de calidad y unas coberturas mnimas.
La escolarizacin en escuelas de primaria y secundaria aument de 7,8 millones de estudiantes
en 2002 a 9,2 millones en 2006. Casi un tercio de los nuevos estudiantes procedan de familias
con bajos ingresos. Como resultado, los ndices de alfabetismo mejoraron significativamente y
llegaron a alcanzar el 93% de la poblacin en 2006 (Vargas, 2007a:4)7.
Sin embargo, el acceso universal a estas coberturas mnimas no se ha satisfecho todava plenamente. El 22% de los nios entre cinco y seis aos, el 8% de entre siete y once y el 15% con edades comprendidas entre los doce y los quince, no asista a la escuela en 2005 (Vargas, 2007a:4).
Significa, por lo tanto, que 1,2 millones de nios no tenan acceso a la educacin elemental y
primaria obligatoria que estaba garantizada por ley. De este modo, en la prctica, los diez aos
de educacin obligatoria contemplada en la Constitucin no se cumplen plenamente para toda
la poblacin. Esta brecha explica, en parte, el insuficiente suministro educacional (nmero de
escuelas, recursos pedaggicos y profesorado), la falta de recursos para costear los servicios y
otros factores sociales, como los desplazamientos internos. Las condiciones administrativas
son factores clave tambin. Es posible afirmar que, en varios municipios, los complejos procesos de registro y escolarizacin, las largas listas de espera y la necesidad de registro civil son
barreras que dificultan el acceso.
La barrera que ms dificulta el acceso a la educacin primaria y secundaria es la financiera. El 60% de los ms desfavorecidos son menores de dieciocho y, por lo tanto, tienen derecho
a esta cobertura. No obstante, un gran nmero de nios no puede asistir a la escuela debido a
la situacin econmica de sus familias y la imposibilidad de asumir costos derivados como el
transporte, el material escolar o los uniformes. Muchos otros necesitan comenzar a trabajar
desde muy jvenes para ayudar en la economa familiar. Algunos estudios muestran que casi
1,5 millones de nios de entre siete y diecisiete aos trabajan en Colombia; el 90% de ellos en
el sector informal (Vargas, 2007a:14). Aquellos que se han identificado como pobres en el SISBEN cumplen los requisitos para recibir subsidios que les permitan cubrir los costos mensuales de las cuotas escolares, la matrcula y el material escolar. Pero los ciudadanos no estn bien
informados sobre estos mecanismos de proteccin financiera. Las becas existen tambin, pero
suelen concederse en funcin de los resultados obtenidos y normalmente excluyen a los estudiantes econmicamente ms vulnerables.
Los recursos necesarios para hacer efectivas las garantas en educacin mencionadas anteriormente estn establecidos por ley. La Constitucin del pas cre un Sistema General de
Participaciones que concentra los recursos que el gobierno central transfiere a las diferentes
regiones y municipios para financiar los servicios sociales. Este sistema establece que el 58,5%
de los recursos deberan destinarse a la educacin. Con la reforma constitucional aprobada en

249
2007, la Constitucin ya establece que la cantidad de fondos destinados a la educacin, la salud

y a la red de saneamiento bsico que provienen del Sistema General de Participaciones, debera
aumentarse anualmente en funcin de la inflacin de ese ao ms: 4,0 puntos porcentuales en
2008, 3,5 puntos en 2010 y 3,0 puntos cada ao entre 2011 y 2016. Entre 1993 y 2001, el gasto
pblico total en educacin aument de 2,8% a 4,5% del PIB. De acuerdo con un plan decenal de
educacin, este porcentaje debera haber aumentado hasta el 6,5% del PIB en 2005, pero este
objetivo no se ha alcanzado hasta ahora. Asimismo, la asignacin de recursos al sector de la educacin est descompensado geogrficamente y discrimina ciertas regiones (Vargas 2007a:49).
En lo que al diseo institucional se refiere, no existe un sistema educativo unificado y general que pueda coordinar tanto a los proveedores pblicos como privados, de tal manera que
se garantice una prestacin universal de la educacin obligatoria. Al no contar con una entidad
coordinadora, se generan disparidades notables entre los sistemas pblicos y privados en lo
que respecta a la mayora de las subgarantas, especialmente en acceso y calidad. En general,
las familias con ingresos altos o medios recurren al sistema educativo privado, y los colectivos
en peor situacin econmica acuden al sistema pblico. Cuando las familias ms pobres que
habitan en las grandes ciudades, no encuentran escuelas pblicas, envan a sus hijos a escuelas
privadas que, normalmente, son informales y se caracterizan por tener cuotas bajas y niveles
de calidad muy inferiores. Las autoridades educativas tienen distintas relaciones (orientaciones, financiamientos, supervisin, vigilancia) con las instituciones y los representantes de los
sistemas pblicos y privados. La calidad del servicio difiere significativamente tambin, tal y
como demuestran los resultados de los exmenes realizados por nios de diferentes escuelas.
Adems, no todos los colegios del sistema pblico y los privados de bajo nivel cumplen con las
normativas establecidas por el Ministerio de Educacin Nacional relativas a las infraestructuras, el personal y la administracin.
Existen adems diferencias en el acceso a la educacin causadas por otros factores, como,
por ejemplo, las zonas de residencia o el origen tnico. Hay una clara diferencia entre la asistencia a la escuela continuada en las zonas urbanas y las rurales. La mayor parte de la poblacin
afrocolombiana e indgena reside en zonas en las que la pobreza y la exclusin econmica estn
ms arraigadas. El analfabetismo entre estos dos grupos es dos veces superior a la media nacional (Banco Mundial, 2008). Algunas barreras para acceder a la escuela en las zonas rurales
nacen del nmero insuficiente de servicios disponibles, la ausencia de una adaptacin cultural
para satisfacer necesidades especficas en estas reas por parte del gobierno, la existencia de
un conflicto armado, los altos ndices de pobreza, la menor riqueza en general, y la poca actividad econmica. Para afrontar este problema, se ha creado un Programa de Educacin Rural
focalizado en este segmento de la poblacin. El programa se ha implantado en 27 estados y 115
municipios hasta el momento. Se fundamenta en un enfoque que crea incentivos para las comunidades locales para disear sus propios proyectos educativos, tomando como referencia
modelos pedaggicos que responden a las particularidades de su entorno. Por lo tanto, el programa ejemplifica un enfoque que se puede implementar para tratar estos problemas relativos
al acceso y a la calidad en reas con circunstancias especficas.
En el sector de la salud, el acceso a servicios mdicos vara continuamente en funcin de los
diferentes planes. El SGSSS cuenta con dos planes de proteccin complementaria: (1) el Plan de
Atencin Bsica y (2) el Plan Obligatorio de Salud. El Plan de Atencin Bsica promueve la salud y previene las enfermedades a travs de intervenciones dirigidas a toda la poblacin, como,
por ejemplo, campaas de vacunacin. Es universal y sus servicios, a priori, son gratuitos. No
obstante, los datos muestran que existen algunos problemas relacionados con el acceso a los
beneficios proporcionados por este plan (Vargas, 2007b). Por ejemplo, en Colombia todava es
elevado el nmero de fallecimientos causados por la malaria o el dengue. El problema radica
en la falta de informacin. El plan obligatorio, basado en contribuciones individuales al SGSSS,
incluye asistencia mdica materna; suministro de medicamentos imprescindibles; y diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Su cobertura difiere de la del rgimen contributivo y la del
subsidiado. Aquellas personas que estn aseguradas en el rgimen subsidiado tienen acceso a
la mitad de la cobertura que ofrece el plan en comparacin con aquellos que estn registrados
en el sistema contributivo. Se puede afirmar, por lo tanto, que existe una disparidad notable en
el acceso a los servicios sanitarios. Segn la ley de 1993 que cre el SGSSS, todos los ciudadanos
deban estar cubiertos por el plan obligatorio en 2001. Hasta la fecha, esto no ha ocurrido. En
2008, la Corte Constitucional de Colombia dictamin que los beneficios de los dos regmenes,
tanto el contributivo como el subsidiado, deberan estar unificados en enero de 2010. El Ministerio de la Proteccin Social est estudiando los detalles de este nuevo plan de beneficios.
Se ha consolidado un servicio de urgencias, se ha creado el Programa Ampliado de Inmunizaciones, y se facilita atencin mdica a aquellos que no estn afiliados al sistema. A diferencia
del plan obligatorio, el plan de urgencias cubre a todos los ciudadanos en todos los centros, tanto pblicos como privados, independientemente de su poder adquisitivo. Los costos de estos
servicios se comparten entre varias entidades y, por este motivo, a veces, se generan confusiones. Como resultado, es bastante comn que se rechace a los pacientes que requieren asistencia
mdica o que se retrase ese servicio sanitario de urgencia. En el caso de un servicio mdico de
urgencia, las disposiciones legales no son suficientes para garantizar una prestacin universal.
La asistencia mdica a aquellas personas que no estn registradas en el SGSSS se proporciona a travs de las instituciones sanitarias pblicas o a travs de entidades privadas que han
firmado acuerdos relativos a los servicios con el gobierno. No existe un registro que pueda
ofrecer informacin acerca del nmero de ciudadanos no afiliados que realmente tienen acceso a estos servicios. Por lo tanto, este segmento de la poblacin no dispone de garantas o
normativas claras.
El presupuesto del SGSSS est garantizado por ley, lo que asegura la dimensin financiera de las garantas de atencin sanitaria (en el caso de que stas se tengan que establecer). La
Constitucin contempla que (1) el 46,5% de los impuestos recaudados en el pas debe destinarse a la educacin, a la salud y a la red de saneamiento bsico; y (2) que los estados, distritos y
municipios deben gestionar estos gastos. Como ya se ha mencionado anteriormente, la reforma
constitucional aprobada en 2007 estableci nuevos objetivos relativos a la cantidad de recursos
dedicados a estos sectores, procedentes del Sistema General de Participaciones. Con respecto
al PIB, el porcentaje destinado a salud y seguridad social aument del 7,5% al 10,3% entre 1994 y
1997. Desde 1997, ha fluctuado en una cifra cercana al 9%.

251
A pesar de los aumentos en las transferencias de recursos destinadas al sector salud, existen
diferencias en su distribucin. La distribucin de fondos asignados a cada departamento a travs
del Sistema General de Participaciones, muestra que la poblacin ms desfavorecida en algunos
estados slo recibe la mitad de la cantidad per cpita en comparacin con la recibida en otros
estados. Asimismo, a pesar de las garantas normativas de las leyes que regulan el SGSSS, pocas
personas se benefician de la proteccin financiera que se supone que este sistema les proporciona. Segn una encuesta nacional llevada a cabo en 2005, al menos el 20% de los ciudadanos que
enfermaron buscaron soluciones fuera del SGSSS. Ms del 50% de pacientes que no recibieron
atencin mdica afirman que el motivo fue su bajo poder adquisitivo y problemas con el proveedor (Vargas, 2007b:25). La relacin de costos asumidos por la poblacin y los asumidos por el
SGSSS es 1 de 3. Por lo tanto, como en el caso de la educacin, las condiciones financieras acaban siendo una barrera para el acceso a los servicios sanitarios. Aunque la ley contempla que el
sistema proveer de las instituciones y los recursos necesarios para garantizar las asignaciones
sanitarias a todos los ciudadanos, la extensin de la garanta est limitada en la prctica por la
capacidad de las familias para pagar los servicios y por la solvencia financiera del sistema.
Es requisito indispensable para cualquier poltica social basada en un enfoque de garantas
sociales que la calidad del servicio tenga un fundamento legal, institucional e instrumental garantizado. Las normativas se deben definir claramente, los programas se deben evaluar constantemente, y tanto las normativas como los resultados han de comunicarse al pblico de una
manera eficiente. Con respecto a estas sub-garantas, los esfuerzos realizados para establecer
las normativas requeridas, pueden interpretarse como una va para alcanzar el cumplimiento
de un enfoque de derechos en Colombia. Para garantizar y controlar la calidad de la educacin,
el gobierno cre un sistema nacional de evaluacin en 1998, que examina peridicamente los
resultados del aprendizaje y determina si los estudiantes estn alcanzando los niveles acadmicos establecidos. Estos estndares se miden con dos exmenes (conocidos como SABER) realizados a cada estudiante en el ltimo ao de primaria y a mitad de secundaria. En el ltimo curso
de secundaria, se realiza un examen con carcter nacional, dirigido por el Instituto Colombiano
para la Evaluacin de la Educacin. A pesar de la limitada capacidad del Estado para disear
polticas y estrategias que mejoren la calidad en funcin de los resultados de estos exmenes,
un nmero cada vez mayor de escuelas han comenzado a formular proyectos y planes institucionales para mejorar sus servicios segn las puntuaciones de sus estudiantes. Los exmenes
estatales sirven adems para controlar las disparidades en el sistema educativo. Los nios de
familias en mejor situacin econmica, que normalmente acuden a escuelas privadas de mayor
nivel, suelen obtener resultados ms satisfactorios. Por lo tanto, se confirma que la educacin
no ha logrado corregir las desigualdades y nivelar las oportunidades para todos.
Con respecto a la estandarizacin de los requisitos relativos a la formacin y a las habilidades tcnicas de los profesionales del sector de la educacin, no existen unas normativas mnimas formales que garanticen la calidad de la enseanza en los diferentes tipos de sistemas
educativos. La mayor parte de profesores con baja cualificacin imparte clases en las escuelas
de preescolar y de enseanza elemental. No existe conexin entre las polticas enfocadas a la
profesionalizacin de los docentes y la preparacin y evaluacin del profesorado o los logros
de las escuelas y los estudiantes. No obstante, la profesionalidad de los docentes ha progresado

notablemente, con un aumento del 376% en el nmero de profesores licenciados en magisterio entre 1997 y 2002 (Vargas, 2007a:8). Esta mejora se logr gracias a la creacin de redes y
comunidades de profesores, as como gracias a la pgina web Colombia Aprende8 y a la iniciativa Expedicin Pedaggica. En este ltimo caso, cientos de profesores viajaron por todo el pas
con el objetivo de identificar las diferentes prcticas docentes, estimular el debate acadmico e
intercambiar conocimientos y experiencias. La iniciativa obtuvo como resultado el Atlas de la
Pedagoga en Colombia, que proporciona informacin detallada sobre las diferentes prcticas
docentes en funcin de la ubicacin geogrfica.
Otro progreso de la subgaranta de calidad es la participacin del pas en las evaluaciones
internacionales; lo que ha supuesto el uso de otro conjunto de normativas para su comparacin.
Es preciso que cada escuela, adems, realice una revisin anual de sus infraestructuras, del personal y de los recursos pedaggicos, e incluso el Estado evala al profesorado cada seis aos.
Los premios que se otorgan a la calidad y a las mejoras alcanzadas son un aliciente para que las
instituciones sigan buscando vas para mejorar los planes. A pesar de los retos que todava quedan por superar en los otros niveles de las sub-garantas, Colombia es un buen ejemplo de las
polticas instrumentales que se han adoptado para lograr la calidad de la garanta del derecho
a la educacin.
Se han realizado intentos por reducir los problemas de calidad estableciendo normativas
en los servicios sanitarios, pero, sin embargo, no se ha logrado alcanzar el xito. La ley que cre
el SGSSS en 1993 estableci los mecanismos de control necesarios para supervisar la prestacin
de servicios y garantizar la calidad. No obstante, estos mecanismos han resultado insuficientes.
Por ejemplo, el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad se cre en 2006 y su implantacin es
muy lenta. No existe ningn incentivo para las instituciones para implementar el proceso adecuadamente. El primer informe sobre este sistema de garanta de calidad tiene valor administrativo, pero no ha sido divulgado al pblico ni a los grupos ms relevantes de la sociedad civil.
La ley que cre el SGSSS establece adems que el Ministerio de la Proteccin Social debe
definir las normativas de calidad y de satisfaccin del cliente. Asimismo, un decreto en 1997 estableci que era preciso definir y aplicar los indicadores de calidad en el suministro de servicios
sanitarios. Sin embargo, esto no ha ocurrido; las normativas, los indicadores y los controles relativos a estas cuestiones no se han aclarado hasta la fecha. Por lo tanto, no es posible conocer si
se han mejorado los servicios o evaluar el progreso de la satisfaccin del usuario en los servicios
del SGSSS. Los ciudadanos siguen desinformados sobre su derecho a unos servicios mdicos de
calidad o sobre los mecanismos que les permites reclamar estos derechos.
Es ms, al igual que en el caso del sector de la educacin, el sistema de salud colombiano es
muy desigual en cuestiones de calidad de los servicios recibidos y presenta diferencias notables
cuando los ciudadanos estn afiliados a los sistemas contributivos o subsidiados, o no figuran
registrados en ningn sistema. Las compaas de seguros ms importantes, que cuentan con la
confianza del pblico, altos ndices de inversin y un gran nmero de asegurados, lo que ayuda a mitigar los riesgos, prestan servicios en el sistema contributivo. Los proveedores menos
competitivos (con dbiles estructuras, escasa solvencia y pocos asegurados) proporcionan los

253
servicios del sistema subsidiado. Por lo tanto, los dos regmenes ofrecen garantas diferentes
a los ciudadanos y, como consecuencia, se pueden detectar disparidades en lo que a calidad se
refiere. Esta situacin muestra las limitaciones de un sistema que se ha concebido como un servicio obligatorio y no como un derecho fundamental. El gobierno propuso igualar los beneficios
de ambos regmenes para 2019, pero en 2008, la Corte Constitucional orden que la unificacin
debera concluirse en 2010.
Esta parte demuestra que se ha logrado un progreso en la ampliacin del acceso a servicios
y en el establecimiento de normativas de calidad en el sector de la educacin; no as en el sector
de la salud. En ambos sectores, la proteccin financiera de estos servicios no se ha hecho plenamente efectiva, y las disparidades en el acceso y en la calidad en estos segmentos de la poblacin
todava persisten, a pesar de unos marcos legislativos fuertes que garantizan el suministro universal de servicios en igualdad de condiciones para todos los ciudadanos.
Retos en la construccin de la ciudadana en un contexto conflictivo

Un enfoque de derechos en la poltica social es, a la larga, un medio para fomentar la ciudadana. Requiere la creacin de un pacto social que es, en pocas palabras, el entendimiento entre
el Estado y los ciudadanos en lo que a las obligaciones y los derechos mutuos se refiere, con
respecto a la provisin de la poltica social. Alcanzar este acuerdo puede resultar especialmente complejo en Colombia; un pas donde los conflictos han obstaculizado el dilogo entre los
diferentes sectores de la sociedad. Por lo tanto, crear una ciudadana inclusiva a travs de un
pacto social resulta verdaderamente esencial. Es un paso hacia adelante en la construccin de
un dilogo equilibrado entre las diferentes instituciones involucradas en el conflicto armado o
que han sido vctimas del mismo y hacia el logro de la paz. Los mecanismos de participacin, de
revisin continua y de reparacin son canales que pueden ayudar a enderezar las polticas hacia
el establecimiento de un nuevo pacto social.
La garanta de revisin continua y participacin, asegura que los servicios estn actualizados: reflejan los recursos disponibles, los riesgos cambiantes, los avances tecnolgicos y las
normativas de calidad. Requiere que los ciudadanos participen activamente en el diseo y revisin de las polticas, de tal manera que contribuye a la transparencia, la rendicin de cuentas y a
una mejor gobernabilidad. Un sistema de garantas sociales que pueda actualizarse debe incluir
la participacin de los titulares de los derechos en el diseo, implantacin y evaluacin de las
garantas sociales y de sus beneficios asociados. Tal y como sucede en otros pases de la regin,
Colombia ha experimentado un gran auge de instituciones y mecanismos para la participacin
ciudadana. Se trata de mecanismos muy importantes que abren los canales de dilogo entre los
usuarios de los servicios pblicos y los proveedores. El creciente inters de la sociedad civil
por participar en el proceso educativo se puede percibir en todos los niveles. Los beneficiarios pueden intervenir en diferentes mbitos institucionales, desde las asociaciones de padres
hasta la participacin formal en los consejos escolares. Los tipos y sistemas de participacin
establecidos por ley permiten a los ciudadanos supervisar la gestin pblica en sus diferentes
responsabilidades administrativas. Los ciudadanos han desarrollado adems diversas formas

de movilizacin, como los foros de educacin. Se llev a cabo una encuesta nacional sobre el
nuevo plan decenal de educacin y, como resultado, se consigui movilizar a varios organismos
sociales que formularon ms de 300.000 propuestas. Estos ejemplos ayudan a explicar la gran
mejora obtenida en el ndice de Voz y Rendicin de cuentas del informe de Indicadores Mundiales de Gobernabilidad entre 2000 y 2007: del -0,59 al -0,28 respectivamente (Kaufmann, Kraay
y Mastruzzi, 2008)9. No obstante, el pas se queda corto en esta rea, en comparacin con otros
pases de la regin.
En el sector de la salud, el progreso relativo a la participacin ciudadana ha sido mucho ms
lento. La implicacin a la hora de implantar y tomar decisiones respecto a los programas de salud no se ha promocionado activamente. No existen registros sistemticos de la participacin
de las organizaciones civiles ni de las acciones emprendidas, lo que podra demostrar que carecen de relevancia en el SGSSS. En algunos municipios y estados, sin embargo, las organizaciones civiles han recibido un gran apoyo por parte de los ciudadanos y las autoridades locales. A
travs de su capacidad de negociacin, tienen la posibilidad de contribuir a la proteccin de los
derechos y fomentar la participacin comunitaria de los asegurados del SGSSS.
La revisin continua, que se puede alcanzar a travs de sistemas de seguimiento y evaluacin, es adems importante para reforzar la gobernabilidad y mejorar el suministro de servicios
pblicos. Puede aumentar la transparencia, fortalecer la rendicin de cuentas y crear una cultura de cumplimiento en los gobiernos que contribuya a la mejora de la elaboracin de polticas. Aparte de su ayuda en el diseo de nuevas polticas sociales, se puede utilizar un sistema
de seguimiento basado en las cinco sub-garantas para evaluar y reforzar los programas existentes y las regulaciones en el mbito social, legal y poltico. Colombia ha progresado en este
aspecto, principalmente a travs del establecimiento de un sistema de seguimiento y evaluacin denominado SINERGIA, el cual se considera uno de los ms potentes en Latinoamrica
en cuestiones de fiabilidad y uso. Este sistema se utiliza para apoyar a los gobiernos a la hora de
rendir cuentas a los ciudadanos y al Congreso, e incluye, adems, una ambiciosa agenda de evaluaciones en los prximos aos. No obstante, todava es preciso establecer una mayor claridad
y focalizacin en los objetivos y las funciones de seguimiento y evaluacin, en las responsabilidades y en la rendicin de cuentas. En el sector de la educacin, por ejemplo, el seguimiento est
centrado en los procesos y en los resultados, pero no en el acceso.
Aunque se ha ampliado la participacin ciudadana y se han generalizado los mecanismos
de revisin continua en el pas, como los sistemas de seguimiento y evaluacin, Colombia dispone de pocos mecanismos que canalicen las reclamaciones relativas al suministro desigual de
beneficios. Esta ausencia de medios legales y efectivos a disposicin de los ciudadanos para exigir sus derechos es uno de los grandes retos para establecer un gobierno que rinda cuentas de
sus obligaciones a los ciudadanos. La responsabilidad del Estado en este asunto se diluye en los
numerosos niveles del poder institucional, de manera que resulta complicado definir cul es la
institucin responsable que debera responder ante las reclamaciones relativas a la vulneracin
del derecho a la educacin, as como ante negligencias. Por ejemplo, no existe ningn registro
de las sanciones impuestas a las autoridades educativas que no lograron garantizar una mnima

255
cobertura y calidad. Sin una legislacin coherente que establezca detalladamente la divisin de
responsabilidades en el suministro de servicios sociales, los ciudadanos no pueden reclamar
responsabilidades a la institucin apropiada cuando creen que se han vulnerado sus derechos.
Asimismo, esta brecha legal impide que los diferentes organismos (instituciones pblicas, privadas, civiles y comunitarias) sean conscientes de la situacin y tomen medidas para cumplir
con sus obligaciones.
La Constitucin Poltica de Colombia no contempla que las instituciones educativas y la
Defensora del Pueblo sean responsables del fomento de los derechos humanos, incluyendo el
derecho a la educacin. Estos organismos no funcionan como mecanismos de reparacin, sino
como herramientas para asegurar el cumplimiento de los derechos y para divulgar la informacin. La Defensora del Pueblo es responsable de la informacin que reciben los ciudadanos sobre sus derechos y debe, adems, ensearles a reclamarlos. Hasta el momento, esta entidad no
ha conseguido incluir en la agenda poltica las negociaciones sobre los derechos econmicos,
sociales y culturales.
En el sistema de salud colombiano tambin existen dificultades en lo que respecta a los mecanismos de revisin y reparacin. La revisin, vigilancia y control del SGSSS se centran en los
servicios (mecanismo y suministro) y no en los derechos (ejercicio de los derechos). Por este
motivo, los ciudadanos a menudo recurren al sistema judicial para reclamar sus derechos. En la
prctica, estos mecanismos de control son insuficientes ya que las responsabilidades se dividen
entre numerosas agencias y diferentes niveles de poder, por lo que a los ciudadanos les resulta
verdaderamente complicado saber a qu institucin se deben dirigir. Asimismo, las funciones
de vigilancia y control a menudo no son independientes de las funciones operativas. El control
se centra ms en el mbito legal, financiero y operacional que en lo relativo a la cobertura o a la
calidad del servicio.
Un ejemplo que refleja la ausencia de control sobre las coberturas aseguradas es el hecho
de que la mayora de municipios colombianos desconocen el nmero de personas que deberan
estar registradas en el sistema subsidiado y cuntas de ellas no figuran en el SGSSS. Tambin
se desconoce la cantidad de ciudadanos que pueden contribuir al sistema pero que prefieren
mantenerse al margen y recibir una atencin mdica privada. Tampoco existen investigaciones
sistemticas sobre la mala praxis. Asimismo, incluso si la Superintendencia Nacional de Salud
tiene potestad para investigar y penalizar, no existen registros de las sanciones impuestas. El
Ministerio de la Proteccin Social ha identificado serias deficiencias en el sistema informativo
del SGSSS desde 2008, adems de un alto porcentaje de poblacin asegurada en el sistema subsidiado sin haberse registrado legalmente.
La informacin disponible sobre la evolucin del SGSSS es muy limitada (publicada slo
cuando las autoridades han ejercido presin) y, por lo tanto, no contribuye significativamente
a la transparencia o la rendicin de cuentas del sistema. Generalmente, los proveedores de servicios deciden qu tipo de informacin quieren hacer pblica. Por ejemplo, la informacin relativa a las sanciones o las estadsticas sobre la mortalidad intrahospitalaria no se divulgan. Tampoco existen mecanismos directos para canalizar los reclamos sobre deficiencias en el sistema.
En resumen, la revisin continua y la participacin, que podran contribuir a disear un
nuevo pacto social en la sociedad colombiana, se han mejorado al menos en el sector de la educacin. En esta rea, se han abierto espacios de participacin, se han institucionalizado algunas prcticas y se ha extendido la participacin. Sin embargo, los ciudadanos todava necesitan
disponer de acceso a la informacin apropiada para alcanzar un dilogo equilibrado. Se est
desarrollando una cultura de seguimiento y evaluacin, aunque es preciso estructurar mejor
los sistemas. Por ltimo, faltan mecanismos de reparacin y resulta muy complicado exigir los
derechos y los servicios tanto en el sector de la educacin como en el de salud.
Partiendo de la base del concepto de garantas sociales adoptado en este libro, la tabla 10.1
resume la informacin presentada en este captulo. A travs de las respuestas de unas simples
preguntas, determina si Colombia cuenta actualmente con instrumentos que traten los aspectos
claves (sub-garantas) en el suministro de servicios relativos a la educacin y la salud: acceso,
calidad, proteccin financiera, mecanismos de reparacin y revisin continua y participacin.
No.
S.

Se garantizan los servicios durante todo el tiempo necesario?
Existe un periodo mximo de espe- No existe un periodo de espera

ra a la hora de recibir los servicios?
determinado en la promocin y la
prevencin, pero s en los servicios
de urgencia y en las vacunaciones.
S; existen mecanismos para evaluar

las campaas de vacunacin, la vigilancia epidemiolgica y los casos
de urgencias. Slo se controla parcialmente el suministro de servicios
bsicos en el sector pblico.

cumplimiento a un acceso?
Atencin Sanitaria Bsica
S.
Sub-garanta
deben otorgarse?
Acceso
S. Hay un periodo de espera determinado en algunos servicios, pero

no se controla.
S.
No.
Existe un seguimiento incipiente

de las coberturas y de la calidad de
los servicios.
S.
Seguridad Social (Salud)
Tabla 10.1 Matriz de garantas sociales en materia de salud y educacin en Colombia
El derecho a la educacin se debe

garantizar en cualquier caso, incluso
cuando un nio en edad de graduarse en la enseanza elemental
no ha asistido a la escuela.
No.
No.
No.
S.
Educacin

257
No.
evaluaciones?
No. Existe una informacin muy

limitada en Internet a la que un
gran nmero de beneficiarios no
pueden acceder.
S.
Los sistemas de prevencin y promocin cuentan con un sistema

de evaluacin dbil; los servicios
de vacunacin responden a la
normativa de calidad internacional; El proveedor autoevala los
servicios de urgencia.
No.

forma peridica?
No existen en la promocin y la
S.
prevencin; hasta cierto punto,
existen normativas bien definidas
en los casos de urgencia. Los
estndares de calidad estn claros
en los servicios de vacunacin.
No.

Calidad

dentro del plazo de tiempo especificado, se garantizan soluciones alternativas (dentro de dicho
plazo)?
Sub-garanta

Educacin
S, pero resulta complicado entender la informacin y, por lo tanto,

los ciudadanos no recurren a ella.
Los programas no se evalan,

pero cada dos aos se evala el
rendimiento acadmico. Asimismo, se evala peridicamente al
profesorado y a las instituciones
implicadas.
S.
No.

No.

pueden acceder.
S; se comunica de manera eficien- S.

te en el rgimen contributivo, pero
no en el subsidiado.
Se comunica al pblico esta infor- S.

macin de manera efectiva?
Educacin

pueden acceder.
S; se conceden subsidios parciales a la poblacin ms pobre.

Tambin es posible recibir becas
si los resultados acadmicos son
sobresalientes.
S.
S.

S.
no pueden asumir el costo reciban
la prestacin de un servicio? ben
cumplir?
S.
No.

Sub-garanta

259
Fuente: Vargas, 2007a:5658; 2007b:5660.
La Ley 100 de 1993.
La Ley 100 de 1993.

No se evalan los servicios, pero

los procedimientos administrativos se revisan continuamente. Los
planes de salud obligatorios se revisan peridicamente para incluir
nuevos servicios adicionales.
S.
Se revisan peridicamente las

campaas de divulgacin en los
programas de atencin sanitaria,
los servicios de vacunacin se
rigen por las normativas de calidad internacionales; la atencin
mdica de urgencia est sujeta a
los controles de calidad de mbito nacional.

No.
comunitarias o de padres un papel

servicios?
Sub-garanta
La Ley 115 de 1994 y la Ley 175 de

2001.
S.
S, pero casi nunca funcionan. El

gobierno determina los planes de
mejora de calidad y las estrategias
que rara vez se aplican localmente
debido a la ausencia de iniciativas.
Educacin

261
Conclusin
El examen de los sectores de educacin y salud en Colombia sugiere que hay un potencial institucional y un contexto apropiado para la implantacin de polticas basadas en los derechos. En el espectro legal, el pas est muy avanzado. Los derechos y los beneficios estn claramente definidos y
ponen de relieve la universalidad y la equidad en el suministro de los servicios sociales. Ha habido
mejoras significativas en el establecimiento de las normativas de calidad referentes a la educacin,
y los resultados han sido muy positivos. La sociedad civil se ha fortalecido y la participacin se ha
ampliado en el diseo y el control de los programas sociales en el sector de la educacin. Existe
adems un control incipiente en las coberturas y la calidad de los servicios en el sector de la salud.
No obstante, el anlisis de estos dos sectores sociales desde la perspectiva de las sub-garantas
muestra que, aparte de las recientes mejoras en los indicadores de promedios nacionales, Colombia todava cuenta con diversas limitaciones en la implantacin de una poltica social que cumpla
con los derechos sociales y econmicos fundamentales. Este proceso se torna an mucho ms desafiante en un contexto conflictivo. El cumplimiento de los derechos sociales est, en su mayor
parte, en una fase de pregaranta. En el sector de la educacin, el acceso universal a los servicios
gratuitos y obligatorios, contemplados legalmente, est limitado por la ausencia de una proteccin financiera efectiva y est influido por unos mecanismos dbiles y mal definidos para denunciar las deficiencias del sistema. Algunas de las leyes existentes establecen en detalle las responsabilidades institucionales y los procedimientos para cada fase de desarrollo del programa social.
En el sector de la salud, existen diferencias en el acceso y la calidad de los servicios. La capacidad
de los colombianos para reclamar mejoras en la calidad est limitada por dbiles mecanismos de
reparacin, y los ciudadanos, a menudo, se dirigen a los tribunales para reclamar sus derechos. A
diferencia del sistema educativo, apenas existen mecanismos o incentivos que promuevan la participacin ciudadana en el diseo, control e implantacin de polticas en el sector de la salud. Por
lo tanto, reducir las desigualdades y promover la inclusin social y econmica de los grupos ms
vulnerables sigue siendo uno de los dos retos pendientes ms importantes en el pas.
Adoptar un enfoque integrado de poltica social a travs de un marco de garantas puede
abordar estos asuntos de forma profunda. En primer lugar, este marco fortalece la ciudadana
convirtiendo a los beneficiarios en ciudadanos con derechos y obligaciones que deben participar en los procesos de diseo de las polticas pblicas y de su seguimiento. Adoptar este enfoque
parece adecuado en Latinoamrica y en el Caribe, regiones que se han caracterizado por tener
unos contratos sociales dbiles entre los gobiernos y los ciudadanos y por alcanzar un consenso civil
poco potente en lo que a los principios de justicia y solidaridad se refiere (Glassman y Handa, 2005:56ii,
ii En ingls en el original:
weak social contracts between government and citizens and little societal consensus onand enforcement of the principles of fairness and solidarity
y ms an en un pas como Colombia, en donde la ausencia de dilogo entre los diferentes sectores ha provocado la persistencia de un largo conflicto armado. Perseguir un enfoque de garantas en el suministro de servicios sociales contribuira a alcanzar la paz, ya que requiere un
dilogo slido y equilibrado entre los diferentes sectores de la sociedad.
En segundo lugar, la sociedad civil es esencial para la implantacin de un sistema de garantas sociales. El fortalecimiento de la ciudadana requiere unos mecanismos claros de participacin civil y rendicin de cuentas. Colombia ha logrado alcanzar avances notables al respecto.
Una ciudadana fuerte puede ayudar a conseguir la sostenibilidad de buenas polticas sociales,
y, con el tiempo, reforzar tanto la demanda (peticin ciudadana) de rendicin de cuentas como
el suministro (cumplimiento por parte del Estado) de la misma. En Colombia, resulta crucial
reforzar la participacin de la sociedad civil. Pearce (2007) manifiesta que la participacin civil puede interrumpir los ciclos intergeneracionales de violencia que son caractersticos de un
contexto de violencia crnica, como en Colombia10. Los contextos de violencia crnica imponen restricciones particulares a la ciudadana, y afectan tanto a las relaciones Estado-ciudadano como a las relaciones entre ciudadanos. Fomentar la ciudadana estableciendo un contrato
social en la sociedad (prerrequisito para aplicar con xito el marco de las garantas sociales)
puede ayudar a instaurar los derechos en la conciencia social y en la prctica; y romper, de esta
manera, este ciclo al promover el uso efectivo (ms que formal) de la palabra.
Por ltimo, el marco de las garantas sociales salva las desigualdades sociales y asegura que
los ms pobres y vulnerables tengan acceso a los servicios pblicos. Para asegurar este acceso, la
sociedad debe contar con los mecanismos institucionales y financieros necesarios para incluir
a estas personas en el sistema. El acceso debe prestarse con la misma calidad y es preciso contar
con mecanismos que aseguren que no existen disparidades significativas en lo que respecta a
la calidad de los servicios a los que los grupos tienen acceso. Por lo tanto, adoptar un marco de
garantas sociales puede beneficiar al pas al exigir mecanismos legales y administrativos de reparacin que sean claros y que permitan reclamar el cumplimiento de estas obligaciones.
Los grupos de la sociedad civil y los representantes polticos podran profundizar y usar el
anlisis de los servicios sociales protegidos formalmente y su funcionamiento, segn el marco
de las sub-garantas, para detectar las reas que impiden que los programas sociales cumplan
sus objetivos adecuada y universalmente. Colombia podra aplicar su progreso general en el
aspecto legal, la participacin ciudadana, la implantacin de normativas de calidad relativas a
la educacin, la ampliacin de las coberturas para incluir varios mecanismos de control de acceso y de calidad, reformar la proteccin financiera y disear canales accesibles para reclamar
los beneficios sociales. La mejora de estas cuestiones no slo ayudara al Estado a aumentar la
rendicin de cuentas en lo que a sus obligaciones legales se refiere, sino que tambin ayudara
al pas a alcanzar el cumplimiento de los derechos sociales, econmicos y culturales, tal y como
se establece en los acuerdos legales, tanto nacionales como internacionales, y ayudar, de esta
forma, a que Colombia logre alcanzar la paz.

263
Notas
1. El comienzo del actual conflicto armado en Colombia se asocia normalmente con las guerrillas izquierdistas que emergieron en los aos sesenta, las Fuerzas Armadas Revolucionarias
de Colombia (FARC) y el menos conocido Ejrcito de Liberacin Nacional (ELN). Las dos
organizaciones forzaron inicialmente al gobierno para que llevara a cabo una reforma agraria
y un cambio poltico y social en beneficio de los sectores ms pobres y marginados de la poblacin. Al cabo de los aos, sin embargo, ambas organizaciones se convirtieron en grupos militares involucrados en actividades delictivas y comenzaron a recurrir a la violencia para ganar
territorio y poder poltico. El conflicto empeor con el nacimiento de unidades paramilitares
de derecha, concretamente las Autodefensas Unidas de Colombia (AUC); una organizacin
potente, brutal y contrainsurgente que adems de violar los derechos humanos, llev a cabo
masacres y forz a los campesinos que ellos designaron como subversivos, a desplazarse. Las
AUC se desmovilizaron en 2006 pero todava siguen actuando algunos combatientes en nuevas organizaciones, ms pequeas, con carcter regional y bajo otros nombres. El trfico de
drogas ayuda a sostener ambos lados del conflicto. Para obtener informacin ms detallada
consultar Chernick (2007).
2. En una investigacin emprica sobre los efectos de los regmenes polticos, los cambios constitucionales, la calidad de la instituciones y el conflicto social en la gobernabilidad y en las
economas de los pases andinos, Solimano (2005) indica que Colombia es el pas que menos
constituciones ha promulgado en el siglo XX (slo una, aprobada en 1991) en comparacin
con otras naciones andinas. Segn este mismo estudio, el pas tuvo el menor nmero de crisis
presidenciales durante el periodo de 1950 a 2003: dos crisis, en comparacin con las diecisiete vividas en Bolivia, diez en Ecuador, seis en Per y cuatro en la Repblica Bolivariana de
Venezuela. Solimano define la crisis presidencial como una situacin en la que el cabeza
del Estado (el presidente) no completa su mandato constitucional por varios motivos: golpe
de estado que le obliga a abandonar el cargo, dimisin y otros (2005:2). Asimismo, durante el
siglo XX, Colombia ha estado gobernada por un rgimen militar una sola vez, mientras que
sus vecinos andinos ya han tenido varios gobiernos militares.
3. El enorme desplazamiento interno causado por el conflicto armado afect gravemente el
cumplimiento de un gran nmero de derechos humanos entre los grupos ms vulnerables, incluso el derecho a la educacin y a los servicios mdicos. Las consecuencias de la violencia son
tan graves que la Corte Constitucional estableci que los gastos en la poblacin desplazada
deberan considerarse ms urgentes que los gastos sociales pblicos. Se estima que entre 1,8
y 3,4 millones de personas fueron desplazadas internamente en los ltimos diez aos, y ms
de la mitad de ellas son menores de 18 aos (Vargas 2007a). Aparte del sndrome postraumtico, los nios involucrados en el conflicto armado se enfrentan a problemas de inadaptacin,
discriminacin y estigmatizacin en las escuelas. Asimismo, raras veces pueden asumir los
costos que supone recibir una educacin; tasas de matriculacin, uniformes o material esco-
lar. Su condicin fsica y nutricional es crtica, y uno de cuatro nios desplazados sufre malnutricin (Programa Mundial de Alimentos 2003). Varias organizaciones internacionales, ONG
e instituciones pblicas proporcionan apoyo a las familias desplazadas y ponen de manifiesto
la necesidad de restablecer el derecho a la educacin. Se han llevado a cabo algunas iniciativas
especficas para garantizar el acceso a la escuela. En la capital del pas, Bogot, por ejemplo,
a los nios desplazados se les cubren todos los gastos durante el primer ao de escuela. No
obstante, a estos nios no se les ha liberado formalmente de los costos educacionales en la
mayor parte del pas.
4. Un ndice de Gini de 0 representa una igualdad perfecta, mientras que un coeficiente de 1 implica una desigualdad perfecta.
5. Uribe fue elegido presidente por primera vez en 2002 y en 2006 volvi a ser elegido. Su primera estrategia de desarrollo constaba de cuatro pilares, entre ellos la construccin de una
sociedad igualitaria centrada en la mejora de la calidad, la eficiencia, y el acceso a la educacin,
la salud y la seguridad social.
6. El Rgimen de Garantas Explcitas en Salud se hizo efectivo en Chile en 2004. Es una de las
pocas experiencias prcticas en la regin que se concibi y se implant en un marco de garantas sociales. El rgimen define unos pasos administrativos concretos para asegurar el acceso,
la calidad, la proteccin financiera y la oportunidad de reparacin con respecto a un conjunto
de 56 afecciones que se han establecido como prioridades epidemiolgicas en el pas. Para obtener ms informacin consultar el captulo 5 de este libro.
7. El ndice medio de alfabetismo en Amrica Latina y el Caribe era un 90% en el mismo periodo
(Banco Mundial, 2008)
8. Colombia Aprende (http://www.colombiaaprende.edu.co) es el portal educativo del Ministerio de Educacin. Se cre en 2004 como parte del plan estratgico del sector 2002-2006.
9. El ndice mide, entre otros, el nivel de participacin ciudadana en un pas concreto.
10. Pearce (2007) define los ciclos viciosos de violencia como aquellos en los que la violencia se
ha instaurado en diversos espacios de socializacin. La violencia crnica se define como un contexto en el que los actos de violencia se suceden en diferentes espacios y a lo largo del tiempo.

265
Bibliografa
Chernick, Marc. 2007. FARC-EP: From Liberal Guerrillas to Marxist Rebels to Post-Cold War
Insurgents. En Terror, Insurgency, and the State: Ending Protracted Conflicts, ed. Marianne Heiberg, Brendan OLeary y John Tirman, 5182. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
ECLAC (Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, CEPAL). 2007. Panorama Social
de Amrica Latina 2007. Santiago, Chile: ECLAC (CEPAL).
Glassman, Amanda y Sudhanshu Handa. 2005. Poverty, Inequality and Public Policy in the Andean Region: A Comparative Perspective. En Political Crises, Social Conflict and Economic Development: The Political Economy of the Andean Region, ed. Andrs Solimano, 4572. Northampton,
Reino Unido: Edward Elgar.
Kaufmann, Daniel, Aart Kraay y Massimo Mastruzzi. 2008. Governance Matters VII: Aggregate and Individual Governance Indicators, 19962007. Policy Research Working Paper
4654, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC. http://papers.ssrn.com/sol3/papers.
cfm?abstract_id=1148386 (ultimo acceso 21 de marzo de 2009).
Ocampo, Jos Antonio. 2005. The Economy, Conflict and Governance in Colombia. En Political Crises, Social Conflict and Economic Development: The Political Economy of the Andean Region,
ed. Andrs Solimano, 11555. Northampton, Reino Unido: Edward Elgar.
OHCHR (Oficina del Alto Comisionado para los Derechos Humanos, OACDH). 2006. Report
of the United Nations High Commissioner for Human Rights on the Situation of Human Rights
in Colombia. United Nations (Naciones Unidas), Nueva York.
Pearce, Jenny. 2007. Violence, Power Sharing and Participation: Building Citizenship in Contexts of Chronic Violence. Working Paper 274, Institute of Development Studies (Instituto de
Estudios de Desarrollo), Brighton, Reino Unido.
Solimano, Andrs. 2005. Political Instability, Institutional Quality and Social Conflict in the
Andes. En Political Crises, Social Conflict and Economic Development:The Political Economy of the
Andean Region, ed. Andrs Solimano. Northampton, Reino Unido: Edward Elgar.
UNDP (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, PNUD). 2007.
. 2007. Informe sobre Desarrollo Humano 2007-2008. La lucha contra el cambio climtico: solidaridad frente a un mundo dividido. Nueva York: UNDP (PNUD). http://hdr.undp.org/en/media/
HDR_20072008_EN_Complete.pdf (ltimo acceso 11 de marzo de 2009).
Vargas, Jorge E. 2007a. Colombia: La educacin desde la perspectiva de los

derechos humanos. Documento no publicado, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
. 2007b. Colombia: La salud y la seguridad social en salud desde la perspectiva de los
derechos humanos. Documento no publicado, World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
World Bank (Banco Mundial). 2008. Country Partnership Strategy for the Republic of Colombia for the Period FY20082011. World Bank (Banco Mundial), Washington, DC.
World Food Programme (Programa Mundial de Alimentos). 2003. Vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria de la poblacin desplazada por la violencia en Colombia. Bogot, Colombia: World
Food Programme (Programa Mundial de Alimentos). http://documents.wfp.org/stellent/
groups/public/documents/ena/wfp036410.pdf (ltimo acceso 20 de marzo de 2009).
INDEX
Los cuadros, figuras, notas y tablas se indican con una c, una f, una n y una t respectivamente
A
Abramovich, Victor, 38, 39
Acceso
calidad frente a, 27-28
como sub-garanta en la taxonoma de las garantas sociales, 41, 24c
en Colombia 28, 248-253, 257t
en la regin andina. Ver regin andina
en la regin caribea. Ver regin caribea
en marco de evaluacin, 27t
en Sudfrica

asistencia sanitaria y vivienda, acceso a, 12425, 13941t

justicia, acceso a, 135-137
en Uruguay 22829t, 231-32
GES chileno, como garanta explcita de, 93
adecuacin temporal (oportunidad)
en la asistencia mdica y la vivienda en Sudfrica, 142t
GES chileno, como garanta explcita del, 94, 96
agencias no gubernamentales, 55
AISP (Anlisis del Impacto Social y sobre la Pobreza), 80n6
Anlisis del Impacto Social y sobre la Pobreza (AISP), 80n6
Apartheid en Sudfrica, 12125, 135-137, 145n3, 148n33
Argentina, 54
Artaza, Osvaldo, 100
Asia Oriental
crisis financiera de 1997, 69, 77c
regmenes de bienestar productivistas en, 69-70
asistencia sanitaria
en Colombia. Ver Colombia
en Jamaica, 191-94t, 221n16, 18992, 194
en San Cristbal y Nieves, 209-211t, 214
en Sudfrica. Ver Sudfrica
GES chileno. Ver Chile
267
reconocimiento explcito del derecho a, 27, 33n1

en la regin andina, 155-157, 16979, 17274t
asociaciones pblico-privadas, 33
AUC (Autodefensas Unidas de Colombia), 263n1
Autodefensas Unidas de Colombia (AUC), 263n1
B
Bachelet, Michelle, 87-93, 117n2, 118n12
Banco de Previsin Social de Uruguay, 226, 228-230t, 231-35
Banco Mundial, 4, 5, 9, 16-17, 45, 49, 52, 57n2, 62, 67, 232
Barja, Gover, 12
Bell, Karin Lewis, 222n12
Blank, Rebecca, 72
Bolivia. Ver regin andina
Bolsa Familia, 76c
Brasil, 76
C
calidad
acceso frente a, 27-28
como sub-garanta en la taxonoma de las garantas sociales, 41, 24c
en Colombia, 28, 249-255, 258t
en Sudfrica, asistencia sanitaria y vivienda, 12425, 13941t
en Uruguay, 22829t, 231-32
GES chileno, como una garanta explcita del, 93
Campaa Accin pro Tratamiento (TAC), Sudfrica, 128, 132-33, 137
cncer de mama, en Chile, 95, 101
capacidad y rendicin de cuentas de los Estados, 66c
Carbonari, Flvia, 12
Caribe anglfono. Ver regin caribea
CARICOM (Comunidad del Caribe), 188, 206, 215
Caritas (Fundacin de Desarrollo y Paz de los Montes de Mara), Colombia, 242
Carta Social de las Amricas, 53
cataratas, en Chile, 95, 101
causa EN, Sudfrica, 12829, 13233
causa Grootboom, Sudfrica, 126-133, 138, 149n35, 149n36
causa Nyathi, Sudfrica, 132
causa Olivia, Sudfrica, 139-131
INDEX 269
causa Soobramoney, Sudfrica, 127, 149n35

Chaskalson, Arthur, 122, 149n34
Chile,
acceso como garanta explcita del GES, 93
acuerdos institucionales en la poltica social, 53-55, 91-94, 103-113t
antecedentes histricos del sistema sanitario en Chile, 85-86
bases legislativas para el GES, 87-94
calidad como garanta explcita del GES, 93
comparacin con Colombia, 247
comparacin con Uruguay, 237
enfermedades incluidas en el GES, 101-102, 92, 103-104t
FONASA, 85-100, 103114t, 114ne, 117, 118n7, 118n10, 118n11
implantacin del GES, 91-94
ISAPREs, 85-97, 103-114t
marco poltico instrumental, GES en, 93-94, 103-114t
marco poltico legal, GES en, 93-94, 103-114t
mecanismos de financiamiento y marco financiero para el GES, 93, 103-114t
oportunidad (adecuacin temporal) como garanta explcita del GES, 93
percepcin pblica y concienciacin del GES, 95-96, 98
perspectiva basada en los derechos del GES, 33-34, 65, 96
polticas sociales en los estados andinos que reflejan el GES en, 155
proceso reformista que ha permitido el nacimiento del GES, 87-91
procesos polticos/institucionales y poltica social, conexin entre,25-26, 54-55, 91, 93, 98-

100, 103-114t
proteccin financiera como garanta explcita del GES, 94
reparacin en, 24, 29, 96, 97-98c, 99
resultados del GES en, 94-98
SIDA/VIH en, 86, 101
sistema segmentado, marco unificado para, 25
ciudadana, construccin de, 20-23, 26-33, 56, 66c
clientelismo, evitar el, 70
Colombia,
acceso, 28, 248-253, 257t
acuerdos institucionales relativos a la poltica social en, 53-55
anlisis de las garantas sociales de, 26, 243, 257-260t, 261-262
asistencia sanitaria en, 244-246

acceso a, 244-253, 257-260t

calidad de, 244-253, 257-260t

limitaciones y retos, 261

marco poltico/legal, 246-247

proteccin financiera, 244-253

reparacin, 253-256, 257-260t

revisin continua y participacin, 253, 257-260t
calidad, 28, 250, 253-256, 257-260t
comparacin con Chile, 247
conflicto en
antecedentes sobre, 263n1
carcter multidimensional de, 244
desplazamiento debido a, efectos de, 263n3
enfoque basado en los derechos de la poltica social, 253, 261
pese a la persistencia de la sociedad civil y la democracia procedimental, 241-242
poltica social actual centrada en encontrar soluciones a, 244-245
Constitucin de, 24445, 246-247
educacin en, 248
acceso a, 248-253, 257-258t
calidad de, 251-253, 258t
limitaciones y retos, 261-262
marco poltico/legal , 246
proteccin financiera de, 250-251
reparacin, 254-256, 259t
revisin continua y participacin, 254-256, 260t
enfoque de poltica basado en los derechos en, 253-256, 261-262
herramienta de evaluacin y control, marco conceptual de las garantas sociales como, 26-31
marco poltico/legal en, 246-247
pobreza y desigualdad en, 243-244
poltica social actual en, 244-246
procesos democrticos procedimentales, persistencia de, 241-243 263n2
programa de transferencias a los municipios, 245
proteccin financiera, 250-251, 250253, 259t
reparacin, 254-256, 259t
revisin continua y participacin, 254-256, 260t
SGSSS, 246-255
SINERGIA, 254
SISBEN, 245, 248
sociedad civil, persistencia de, 241-243, 261-263
violacin de los derechos humanos en, 241
Colombia Aprende, 252, 264n8
Comisin sobre la Seguridad Humana de las Naciones Unidas, 65
Comunidad del Caribe (CARICOM), 188, 206, 215
conexin entre procesos polticos/institucionales y poltica social, 20, 25-26, 48-57
agencias no gubernamentales, 55
construccin de ciudadana, 56
INDEX 271
desafos a la, 51-53, 52c

desarrollo de instituciones de poltica social, 48-51
dilema de la capacidad para afrontar los pagos, 75
equidad e inclusin, as como reduccin de la pobreza, centrarse en, 70-73, 79n1
garantas sociales en el mbito de la poltica institucional, 27t, 3031, 43-45, 45t
GES chileno, 25-26, 54-55, 91-94, 98-99, 103-113t
gobernabilidad democrtica, importancia de la 48-51
marco de las garantas sociales, valor del 56-57
perspectiva histrica, 52c
poltica social inclusiva para un mundo globalizado, 78-79
Uruguay
Ministerio de Desarrollo Social, 34n2, 79, 227-237
movilizacin poltica de grupos de inters, 237-239
conflicto civil en Colombia. Ver Colombia
Congreso Nacional Africano (ANC, por sus siglas en ingls). Ver Sudfrica
contrato social o pacto social y fiscal, 20, 25, 26, 32, 38-40, 50-55, 60, 75, 155-160, 235-239, 261-262
control y evaluacin
como marco conceptual de las garantas sociales, 26-31, 27t
Observatorio Social de Programas e Indicadores, Uruguay, 233
Convencin sobre los Derechos del Nio de Naciones Unidas, 212-214
Corea, Repblica de, 54, 77c
Costa Rica, 39, 40
cuestiones de gastos en general. Ver cuestiones econmicas
cuestiones econmicas
garantas sociales en el mbito poltico y financiero, 27t, 30-31, 43-45, 45t
GES chileno, mecanismos de financiamiento y marco financiero para, 93, 110113t
menos necesitada, redistribucin de los recursos pblicos para la poblacin, 76c
poltica social inclusiva, capacidad de afrontar los pagos de, 75-76
presupuesto con enfoque de gnero, 78, 80n7
proteccin financiera como garanta social. Ver proteccin financiera
regin andina

compromiso fiscal relativo a los derechos socioeconmicos en, 159-160

financiamiento de los programas de asistencia sanitaria en, 170-172
San Cristbal y Nieves, marco financiero de la asistencia sanitaria en, 222n16
Uruguay, acuerdos fiscales en, 235-237
cuestiones financieras en general. Ver cuestiones econmicas
cuestiones fiscales. Ver cuestiones econmicas
cuestiones presupuestarias en general. Ver cuestiones econmicas
cuidados mdicos. Ver asistencia sanitaria
cuidados paliativos, en Chile, 84, 95, 106t
Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social (1995), 65-67
D
Declaracin de Arusha, 67, 79n2
Declaracin de Puerto Espaa, 188
Declaracin Universal de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, 198
Departamento de Desarrollo Social del Banco Mundial, 11, 16, 21
depresin, en Chile, 94-95, 102
derecho de audiencia en Sudfrica, 136
Derechos del Nio, Convencin sobre, Naciones Unidas, 212, 214
derechos humanos,21- 22, 66c, 100, 122-125, 134-138, 186-189, 219, 241, 255
derechos socio-econmicos. Ver enfoque de derechos en poltica social
desclientelizacin, 70
desigualdad. Ver igualdad/desigualdad
diabetes, en Chile, 94
dilema entre eficiencia y equidad, 70-73
discriminacin de gnero en educacin, 195, 212
Doyal, Len, 38
E
Ecuador. Ver regin andina
educacin
discriminacin de gnero, 195, 212
en Jamaica, 189-198, 19194t
en la regin andina, 27-28, 40-41, 155, 160169, 16265t
en San Cristbal y Nieves, 206214, 209-211t
reconocimiento del derecho a, 27, 33n1, 40-41
Ejrcito de Liberacin Nacional (ELN), Colombia, 263n1
enfoque de derechos en poltica social, 9-10, 20-33 Ver tambin poltica social
construccin de ciudadana, 20-23, 26-33, 56, 66c
contrato social o pacto social y fiscal, 20, 25, 26, 32, 38-40, 50-55, 60, 75, 155-160, 235-239, 261-

262
derechos humanos universales, 21- 22, 66c, 100, 122-125, 134-138, 186-189, 219, 241, 255
en Colombia, 253-256, 261-262
en la regin andina, 154-160, 178
en la regin caribea, 186-188
fundamentos filosficos del, 37-40
garantas sociales, relacin con, 40-41. Ver tambin garantas sociales
GES chileno, 33-34, 65, 96
globalizacin, necesidad de una poltica social inclusiva para, 64-67. Ver tambin poltica so

cial inclusiva para un mundo globalizado
INDEX 273
miembros del sector del desarrollo, 5

procesos polticos e institucionales. Ver conexin entre procesos polticos/institucionales

y poltica social
equidad administrativa, 65
Eslovenia, 71
Estados, capacidad y rendicin de cuentas de los, 66c
evaluacin y control
marco conceptual de las garantas sociales como, 26-31, 27t
Observatorio Social de Indicadores y Programas (Uruguay), 233
F
FARC (Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia), 263n1
Ferrajoli, Luigi, 37-39
Filgueira, Fernando, 12, 84,225, 232
Finlandia, 67
focalizacin de beneficios sociales, 73-75
focalizacin selectiva, 73-75
universalismo frente a, 73-75
FONASA (Fondo Nacional de Salud), Chile, 85-100, 103114t, 114ne, 117, 118n7, 118n10, 118n11
FSP (Fundacin para la Superacin de la Pobreza), Chile, 16, 21, 33, 39, 55, 85-87, 115
Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia (FARC), 263n1
Fundacin de Desarrollo y Paz de los Montes de Mara (Caritas), Colombia, 242
Fundacin para la Superacin de la Pobreza (FSP), Chile, 16, 21, 33, 39, 55, 85-87, 115
G
Gacita-Mari, Estanislao, 11, 20, 37, 48
garantas sociales, 22-25, 37-46
a travs de la negociacin de la poltica social,22-25, 45-46
acceso como sub-garanta de. Ver acceso en la regin andina
mbitos de implementacin legal, institucional, instrumental y de poltica fiscal, 27t, 31-32,

43-45, 45t
calidad como sub-garanta de. Ver calidad
definicin, 37-40
derechos, relacin con, 54-56
en Chile. Ver Chile
en la regin andina (Bolivia, Ecuador, y Per). Ver regin andina
en la regin caribea (Jamaica y San Cristbal y Nieves). Ver regin caribea
en Uruguay. Ver Uruguay
fundamentos filosficos de, 37-40
globalizacin y. Ver poltica social inclusiva para un mundo globalizado

herramienta de evaluacin y control, como marco conceptual, 26-31, 27t
procesos polticos e institucionales, papel en, 56-57. Ver tambin conexin entre procesos

polticos/institucionales y poltica social
proteccin financiera como sub-garanta de. Ver proteccin financiera
provisin a travs de asociaciones pblico-privadas, 33
reparacin como sub-garanta de. Ver reparacin
revisin continua y participacin como sub-garanta de. Ver definicin de revisin continua

y participacin, 37-40
taxonoma de, 23, 24c
Garca Serrano, Fernando, 12, 154
Georgieva, Sophia V., 11, 20, 48, 154, 224,
globalizacin. Ver poltica social inclusiva para un mundo globalizado
gobernabilidad, 23, 25, 33, 37-44, 48-50, 56, 70, 241, 253-254, 263n2
definicin, 49
dimensiones de, 57n1
gobernabilidad democrtica, importancia de, 49-51
gobierno de la Concertacin, Chile, 85, 90, 117n3
gobiernos, capacidad y rendicin de cuentas de, 66c
Gough, Ian, 38, 68
Guatemala, 17, 54.55
guerra en Colombia. Ver en Colombia
H
herencia colonial en la regin caribea, 186
herencia esclavista en la regin caribea, 186-188
horizontal y vertical, integracin, 65
I
igualdad/desigualdad
Colombia, pobreza y desigualdad en, 243-244
equidad en las reformas administrativas, 65
Jamaica, desigualdades en, 188-189
reduccin de la pobreza e, 55-56, 79n1
regin andina, altas tasas de desigualdad y pobreza en, 154-160
Uruguay, inestabilidad poltica y baja desigualdad en, 224-225
incgnita del almuerzo gratis, 71
India, 65
Indonesia, 76, 76c
instituciones de salud previsional (ISAPREs), Chile, 85-97, 103-114t
INDEX 275
Instituto para Investigacin y Desarrollo Social, Uruguay, 13, 55

Insulza, Jos Miguel, 10, 48, 50, 53
integracin horizontal y vertical, 65
ISAPREs (instituciones de salud previsional), Chile, 85-97, 103-114t
J
Jamaica. Ver regin caribea
Jorgensen, Steen Lau, 6, 13, 59
K
Kaufmann, Daniel, 49, 254
Khoza, Sibonile, 6, 13, 121, 130
Kraay, Aart, 49,
L
Lagos, Ricardo, 26, 87-89, 90-92,
Larrea Flores, Ramiro, 13, 154
Latinoamrica. Ver tambin pases especficos
evolucin de la poltica social en, 52c
procesos polticos/institucionales y poltica social en. Ver conexin entre procesos polti

cos/ institucionales y poltica social
regin andina (Bolivia, Per y Ecuador). Ver regin andina
Latinobarmetro, informe, 50, 224
Lenz, Rony, 120
Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia en Ecuador, 170-171, 172-174t
Ley 92 sobre la libre eleccin para interrumpir el embarazo de 1996, Sudfrica, 125
Liebenberg, Sandra, 148n32
Lijtenstein, Sergio, 7, 13
Lindert, Kathy, 81
Louard-Greaves, Lavern, 7, 13
M
marco poltico instrumental
garantas sociales en, 27t, 30-31, 43-45, 45t
GES chileno, 93, 103113t
marco poltico legal
en Colombia, 246-247
en Uruguay, 235
garantas sociales en, 27t, 30-31, 43-45, 45t
GES chileno, 91-94, 103-113t
Sudfrica, cultura legal del constitucionalismo en, 135
Marshall, T. H., 20
Mastruzzi, Massimo, 57, 265
menos necesitada, redistribucin de recursos pblicos entre la poblacin, 76c
Mxico, 54
Miller, Portia Simpson, 220n7
modelo de bienestar corporativista, en Uruguay, 224
Moreno, Leonardo, 14, 15, 84
Morris, Ruth, 220n7
N
Nadelman, Rachel Hannah, 14, 186
Nio, Convencin sobre los derechos del, Naciones Unidas, 212, 214
nivel de enfoque macro de una poltica social integral (integracin horizontal y vertical), 65
nivel de enfoque meso de una poltica social integral (equidad administrativa/en las reformas
institucionales), 65
nivel de enfoque micro de una poltica social integral (redes de proteccin social), 63c, 64,
Norton, Andrew, 6, 11, 20, 37
O
Objetivos de Desarrollo del Milenio, 14, 158, 180,
Observatorio Social de Programas e Indicadores, Uruguay, 233
OCDE (Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico), 60, 68, 71-73
ocupantes ilegales en Jamaica, 145, 199, 221n2
OEA (Organizacin de los Estados Americanos), 16-17, 48, 57n2
OECS (Organizacin de Estados del Caribe Oriental), 188, 207, 213, 216
oportunidad (adecuacin temporal)
en vivienda y asistencia sanitaria en Sudfrica, 143t
GES chileno, como garanta explcita del, 94-96
Organizacin de Estados del Caribe Oriental (OECS), 188, 207, 213, 216
Organizacin de los Estados Americanos (OEA), 16-17, 48, 57n2
Organizacin Panamericana de la Salud (PAHO), 118n9
Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE), 60, 68, 71-73
organizaciones no gubernamentales (ONGs)
Colombia, efectos de mejora del conflicto en, 242
regin andina, iniciativas en salud de las ONGs, 160, 165t
Sudfrica, recursos de investigacin y organizaciones expertas en, 126, 138
P
Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, 23
PAHO (Organizacin Panamericana de la Salud), 118n9, 169
Panam, 54
INDEX 277
PANES (Plan de Atencin Nacional a la Emergencia Social), Uruguay. Ver Uruguay

Paraguay, 17, 54
participacin comunitaria. Ver revisin continua y participacin
participacin. Ver revisin continua y participacin
Per. Ver regin andina
Petty, Osmond, 222n20
Plan AUGE (Plan de Acceso Universal y Garantas Explcitas o GES chileno). Ver Chile
Plan de Atencin Nacional a la Emergencia Social (PANES), Uruguay. Ver Uruguay
Plan de Equidad, Uruguay. Ver Uruguay
pobreza y reduccin de la pobreza
Colombia, pobreza y desigualdad en, 243-244
cuestiones de equidad relacionadas con, 54-55, 79n1
en Uruguay,

demografa de la pobreza, 226-227

estabilidad poltica y baja desigualdad, 211, 22728

PANES, impacto del, 226-235

Rutas de Salida, 226, 232
Jamaica, declive de la pobreza en, 220n4
poltica social
definicin 21, 49-50
enfoque de derechos en. Ver enfoque de derechos en la poltica social.
inclusiva. Ver poltica social inclusiva para un mundo globalizado
negociacin a travs de las garantas sociales, 23-25, 45-46
nuevas fronteras de la, consenso en, 65-67, 66c
procesos polticos e institucionales. Ver conexin entre procesos polticos/institucionales

y poltica social
poltica social inclusiva en un mundo globalizado, 31-32, 59-80
acuerdos institucionales, 78-79
como enfoque basado en los derechos, 64-67
debate entre focalizacin/universalismo, 73-75
definicin, 61-62
diferentes regmenes de bienestar, diferentes puntos de partida para, 67-70, 69f
dilema sobre la capacidad para afrontar los pagos, 75-78
elementos de, 61-64
enfoque multisectorial, importancia de, 64
equidad en las reformas administrativas (nivel meso), 65-67
integracin horizontal y vertical (nivel macro), 65-67
intervenciones polticas tradicionales e innovadoras, uso de, 61
marco de anlisis para, 60f
nuevas fronteras de la poltica social, consenso sobre, 65-67, 66c
redes de proteccin, papel de (nivel micro), 64-67, 66c

regmenes del estado de bienestar y de mercado, necesidad de revisin de, 59-60
un paso adelante en Uruguay, 227-232, 237-239
Polonia, 71
presupuesto con enfoque de gnero, 78, 80n7
procesos institucionales y poltica social. Ver conexin entre procesos polticos/institucionales
y poltica social
programa de empleo (Trabajo por Uruguay), 226
Programa de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia, Ecuador, 175
Programa de reconstruccin y desarrollo, Sudfrica, 123-124, 134
Programa Desarrollo y Paz del Magdalena Medio, Colombia, 242
programas de transferencias monetarias condicionadas. Ver transferencias monetarias
proteccin financiera (como sub-garanta)
como herramienta de evaluacin y control, 27t, 29
como sub-garanta en la taxonoma de las garantas sociales, 24c, 41-42
en Colombia, 244-253, 259t
en la asistencia sanitaria y la vivienda en Sudfrica, 139-144t
en la regin andina, 28-29

para la asistencia sanitaria, 173-174t, 176

para la educacin, 161-166, 173-174t
GES chileno, como garantas explcita de, 94
R
Rawls, John, 37
realizacin progresiva, 23
Red Nacional de Iniciativas por la Paz y contra la Guerra, Colombia, 242
redes de proteccin social, 61-65, 63c, 76. Ver redes de proteccin
redes de proteccin, 61-65, 63c, 76
Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES), Chile. Ver Chile
regmenes de bienestar productivista, 69
regmenes de bienestar, diferentes puntos de partida para los, 67-70, 69f
regmenes de desproteccin, 68, 69f
regmenes del estado de bienestar, 68, 69f
regmenes del estado de bienestar, necesidad de revisin de los, 59-60
regmenes informales de proteccin, 68-69f
regin andina (Bolivia, Per y Ecuador), 154-180
acceso

a la asistencia sanitaria, 169-179, 172-175t

a la educacin, 160-169, 162-165t
INDEX 279

calidad frente a, 27
acuerdos institucionales de poltica social, 49-50, 53-56
asistencia sanitaria en, 169-179
calidad,

acceso frente a, 27

de la asistencia sanitaria, 169-179, 172-175t

en educacin, 160-169, 162-165t
compromisos fiscales referentes a los derechos socioeconmicos, 158-159
constituciones, ratificacin de, 156
desigualdad y pobreza, altas tasas de, 154-160
educacin, derecho a, 160-169
etapas del cambio de la poltica social en, 155
financiamiento de los programas de asistencia sanitaria en, 169-179
herramienta de evaluacin y control, como marco conceptual de las garanta sociales, 26-31
inestabilidad poltica en, 159-160, 264n2
iniciativas de las ONGs referentes a la sanidad, 170
perspectiva basada en los derechos en, 154-160, 178-179
proteccin financiera

para la asistencia sanitaria, 173-174t, 176

para la educacin, 160-169, 163-164t
reparacin

en asistencia sanitaria, 174t, 169-179

en educacin, 164t, 160-169
revisin continua y participacin,

dilogo nacional y consulta, garantas de, 157-158

en asistencia sanitaria, 174t, 176-179

en educacin, 164-165t, 167-168
regin caribea, 186-220
acceso

a la asistencia sanitaria

en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204

en San Cristbal y Nieves, 206-207, 214-217, 209-211t

a la educacin

en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198

en San Cristbal y Nieves, 206-214, 209-211t

a la vivienda en Jamaica, 191-194t, 198-201

calidad frente a, 27-28
asistencia sanitaria

en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204

calidad

acceso frente a, 27-28

en asistencia sanitaria

en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204


en educacin

en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198


en la vivienda en Jamaica, 191-194t, 198-201
educacin

en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198

herencia esclavista y colonial de, 186
herramienta de evaluacin y control, marco conceptual de las garantas sociales, 26-31
Jamaica,

asistencia sanitaria en, 188-189, 191-194t, 201-204

desigualdad en, 188-189

educacin en, 188-189, 191-194t, 190-198

matriz de las garantas sociales aplicada a, 191-194t, 204-206

pobreza, disminucin de, 220n4

SIDA/VIH en, 191-194t, 201-204

vivienda en, 191-194t, 198-201
marco de las garantas sociales, uso de,

en Jamaica, 191-194t, 204-206

en San Cristbal y Nieves, 209-211t, 217-218
perspectiva basada en los derechos en, 188-189
proteccin financiera


en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204


en educacin

en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198

reparacin,


en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204


en educacin

en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198


en vivienda en Jamaica, 191-194t, 198-201
revisin continua y participacin
INDEX 281


en Jamaica, 188-189, 191-194t, 201-204


en educacin

en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198


en vivienda en Jamaica, 191-194t, 198-201
San Cristbal y Nieves, 206-220

asistencia sanitaria en, 206-207, 214-217, 209-211t

educacin en, 206-214, 209-211t

matriz de las garantas sociales, 217-218

SIDA/VIH en, 206-207, 214-217, 209-211t
SIDA/VIH

en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198

rendicin de cuentas y transparencia

del proceso presupuestario, 77-78

de los Estados, 66c
vivienda en Jamaica,191-194t, 198-201
reparacin
en Colombia, 255-256, 259t
en la regin andina

en asistencia sanitaria,174t, 169-179

en educacin, 164t, 160-169
en la asistencia sanitaria y la vivienda en Sudfrica, 29-30, 33-34, 143t
en Uruguay, 230t, 231233
como herramienta de evaluacin y control 27t, 29-30
como sub-garanta en la taxonoma de las garantas sociales, 24c, 41-43
GES chileno, 24, 29, 96, 97-98c, 99
papel crtico de, 23-14, 31-32
Repblica rabe de Egipto, 76c
Repblica Bolivariana de Venezuela, 54, 263n2
Repblica de Corea, 54, 77c
rescates de fondos de pensiones, 76c
rescates en el sector financiero, 76c
revisin continua y participacin
como sub-garantas en la taxonoma de las garantas sociales, 24c, 41-43
en asistencia sanitaria y vivienda en Sudfrica, 144t
en Colombia, 255-356, 260tt

en Uruguay, 230t, 231-237
normas mnimas y derechos, asegurar, 23-26
Rosenblth, Mauricio, 6, 14, 16, 84
Rutas de Salida, Uruguay, 226, 232
S
San Cristbal y Nieves. Ver regin caribea
Seguridad Humana, Comisin de las Naciones Unidas sobre, 65
Seguro Integral de Salud (SIS), Per, 170-175, 172-174t
Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), Bolivia, 175-178, 172-174t
Serrano-Berthet, Rodrigo, 14, 59
SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud), Colombia, 246-255
SIDA/VIH
en Chile, 86, 101
en Jamaica, 188-189, 191-194t, 190-198
en Sudfrica, 132-134
TAC, Sudfrica, 128, 132-33, 137
SINERGIA, Colombia, 254
SIS (Seguro Integral de Salud), Per, 170-175, 172-174t
SISBEN (Sistema de Identificacin de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales),

Colombia, 245, 248
sistema de prestaciones familiares, Uruguay. Ver Uruguay
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), Colombia, 246-255
sistemas basados en mercado, necesidad de revisin de los, 59-60
Skocpol, Theda, 32, 74
subsidios de energa, 76c
Sudfrica, 121-145
acceso

a asistencia sanitaria, 124-126, 139-141t

a justicia, 125-126
Apartheid en, 12125, 135-137, 145n3, 148n33
asistencia sanitaria,

acceso a, 124-126, 139-141t

calidad de, 141-142t

influencia de las sentencias de la Corte Constitucional, 132-133

obligaciones fundamentales mnimas impuestas mediante el reconocimiento de los

derechos socio-econmicos, 133-134

oportunidad (adecuacin temporal) en, 142t
INDEX 283

perspectiva basada en derechos en, 123-125

proteccin financiera para, 142-143t

reparacin en, 143t

revisin continua y participacin en, 144t
calidad en, 141-142t
capacidad de investigacin y organizaciones expertas en, 136
causa EN, 128-129
causa Grootboom, 127
causa Nyathi, 132
causa Olivia, 129-131
causa Soobramoney, 127, 149n35
causa TAC, 128-133, 136-137
Constitucin y Declaracin de Derechos, 121, 125-128, 135-138, 139-145t, 146n7, 149n37,
cultura legal del constitucionalismo en, 135-136
derecho de audiencia en, 136-137
derechos socio-econmicos

obligaciones fundamentales mnimas impuestas mediante, 133-134

reconocimiento de la Corte Constitucional de, 125126, 135-136, 149n35
xito relativo de la Corte Constitucional, factores que contribuyeron al, 135-137
Ley sobre la libre eleccin para interrumpir el embarazo de 1996, 125
proteccin financiera en, 142-142t
SIDA/VIH en, 132-134
reparacin en, 29, 32-33, 143t
sentencias judiciales que sentaron precedente en, 132-133
vivienda

acceso a, 123-124, 139-141t

calidad de, 141-142t

influencia de las sentencias de la Corte Constitucional, 132-133

legislacin posterior al Apartheid, 145n3

obligaciones fundamentales mnimas impuestas mediante el reconocimiento de los

derechos socio-econmicos, 133134



proteccin financiera para, 142-143t

reparacin en, 143t

Sudn, 242
Suecia, 67
Sulbrandt, Jos, 53-54
T
TAC (Campaa Accin pro Tratamiento ), Sudfrica, 128, 132-33, 137
Taiwn, China, 69-70
Trabajo por Uruguay , 226
transferencias monetarias
en Brasil, 76c
en Colombia, 244-246
en Indonesia, 76-77
en Uruguay, 224-236, 228-230t
popularidad en Amrica Latina, 51-54, 52c
transparencia y rendicin de cuentas
del proceso presupuestario, 77-78
de los estados, 66c
tribunales en Sudfrica, papel de. Ver Sudfrica
tuberculosis, en Chile, 117n4
U
Unin Europea (UE), 71
universalismo
focalizacin de tipo, 74-75
focalizacin frente a, 73-74
Uribe, lvaro, 245, 264n5
Uruguay, 224-238
acceso en, 228t, 231
acuerdos fiscales en, 235-237
acuerdos polticos/institucionales, 53-55, 78-79, 234-235
anlisis de las garantas sociales de, 22-25, 37-46, 227-233, 228-230t, 237-239
Banco de Previsin Social, 226, 228-230t, 231-35
calidad en, 229t
demografa de la pobreza en, 224-227
estabilidad poltica y baja desigualdad en, 224, 237-239
GES chileno comparado, 237
marco de poltica legal en, 234-235
Ministerio de Desarrollo Social, 34n2, 79, 227-237
modelo de asistencia social corporativista en, 224
modelo de poltica social integral, avanzar hacia un, 227-234 234-235
movilizacin poltica de grupos de inters en, 234-235
INDEX 285
Observatorio Social de Indicadores y Programas, 233

PANES

acceso en el, 227-234, 228-229t

acuerdos fiscales, 235-237

calidad en 229t, 227-234

implantacin del, 224-227

matriz de garantas sociales para, 228-230t

Ministerio de Desarrollo Social, papel del, 227-237

naturaleza inclusiva del, 227-234

reparacin en, 230t, 227-234

revisin continua y participacin bajo el, 230t, 227-234
pobreza, impacto en, 227-234
transicin desde, 224-227
Plan de Equidad

acceso bajo, 228t, 231

acuerdos fiscales, 235-237

calidad en, 229t, 227-234

implantacin del, 51, 227-234


Ministerio de Desarrollo Social, papel del, 227-237

naturaleza inclusiva del, 227-234

revisin continua y participacin bajo el, 230t

reparacin bajo el, 229t, 227-234

transicin hacia, 224-227
pobreza en. Ver en pobreza y reduccin de la pobreza
reparacin en, 229t, 227-234
revisin continua y participacin en, 2130t, 227-234
sistema de prestaciones familiares

cuestiones relativas a la movilizacin poltica, 227-234

implantacin del, 227-234


PANES, complementos y mejoras, 2227-234

transicin desde, 224-227
Rutas de Salida, 226-232
Trabajo por Uruguay, 226
transferencias monetarias en, 224-236, 228-230t
V
van Gusteren, Herman, 21-22
Vargas, Jorge E., 14, 241
Vsquez, Enrique, 15, 154
Vzquez, Tabar, 226

Venezuela, Repblica Bolivariana de, 54, 263n2
vertical y horizontal, integracin 65
violencia en Colombia. Ver en Colombia
vivienda
en Jamaica, 191-195t, 198-201, 204-206
V
VIH. Ver SIDA/VIH
W
Williams, Carol Watson, 15-17, 186
Ms de 200 millones de personas viven bajo la lnea de pobreza en Amrica Latina y el Caribe,
donde la desigualdad econmica es una de las ms graves del mundo. Asegurar que vivimos en
una regin ms justa y cohesionada no es slo un imperativo moral y poltico, sino tambin un
prerrequisito para lograr el desarrollo y la mejora de la gobernabilidad en nuestras sociedades. El
mundo ha sufrido enormes cambios en las ltimas dcadas. Debemos ir ms all de las polticas
de bienestar tradicionales y crear nuevos sistemas de proteccin social que garanticen los derechos de todas y cada una de las personas.
Esta obra, Construyendo igualdad de oportunidades a travs de garantas sociales, examina
esta nueva perspectiva desde diversas experiencias en frica, Amrica Latina y el Caribe. El libro
analiza cmo algunos pases han implantado las reformas de poltica social en trminos de garantas de los derechos sociales, y han avanzado desde el simple enunciado de la adherencia a los
derechos sociales, econmicos y culturales hasta el proceso actual de alcanzarlos. El enfoque de
las garantas sociales es, por tanto, una alternativa efectiva para mejorar la provisin de servicios
sociales que puede lograr sacar a la poblacin de la pobreza, crear mayor igualdad social y hacer
ms efectiva y funcional la gobernabilidad democrtica.
El enfoque de las garantas sociales marca un importante paso adelante en el debate de la poltica
social. Va ms all de la idea convencional de centrarse en la poblacin ms pobre y vulnerable.
Representa un instrumento innovador que construye ciudadana y oportunidades de garantas
para todos y fortalece la sociedad, que son los pilares de una sociedad democrtica.
Michelle Bachelet Jeria

Presidenta, Repblica de Chile
ISBN 978-0-8213-7883-0

Construyendo Igualdad de Oportunidades

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Construyendo Igualdad de Oportunidades

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

NUEVAS FRONTERAS DE LA POLTICA SOCIAL

CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES

NUEVAS FRONTERAS DE LA POLTICA SOCIAL

2009 Banco Internacional de Reconstruccin y Fomento / Banco Mundial

NUEVAS FRONTERAS DE LA POLTICA SOCIAL

Captulo 1. Introduccin: poltica social, ciudadana y ejercicio de los derechos

PARTE I. PERSPECTIVAS DE POLTICA SOCIAL BASADA

Captulo 4. Poltica social integral para una globalizacin inclusiva y sostenible

PARTE II. IMPLANTACIN DE POLTICAS SOCIALES CON ENFOQUE DE

Captulo 7. Fomento de la equidad social: Bolivia, Ecuador y Per

Captulo 8. Logro de la ciudadana igualitaria e inclusiva a travs de la poltica

Captulo 9. Persiguiendo una poltica social integral: el caso de Uruguay

Captulo 10. El camino hacia la paz a travs de la construccin de ciudadana:

7.1. Matriz de las garantas sociales en programas de educacin en Bolivia, Ecuador

Jos Miguel Insulza

SOBRE LOS EDITORES

SOBRE LOS AUTORES

SOBRE LOS AUTORES 13

i Policy Development Unit of the Department of the Western Cape Premier.

14 SOBRE LOS AUTORES

SOBRE LOS AUTORES 15

Carol Watson Williams es consultora de proyectos de investigacin de poltica social. Con

i Community Law Centre at the University of the Western Cape

Repertorio de jurisprudencia constitucional de Butterworths(Butterworths

Comunidad del Caribe

Certificado de educacin secundaria del Caribe

Fondo Nacional de Salud (Chile)

Fundacin Superacin de la Pobreza (Chile)

Producto interior bruto

Virus de la Inmunodeficiencia Humana/ Sndrome de Inmunodeficiencia

Seguro Integral de Salud (Per)

Instituciones de salud previsional

Encuesta de Condiciones de Vida en Jamaica (Jamaica Survey of Living

rea metropolitana de Kingston (Kingston Metropolitan Area)

Organizacin de los Estados Americanos

Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico

Organizacin de Estados del Caribe Oriental (Organization of Eastern Caribbean States)

Plan de Atencin Nacional a la Emergencia Social (Uruguay)

Anlisis del Impacto Social y sobre la Pobreza

Rgimen de Garantas Explcitas en Salud

Repertorio de jurisprudencia de Sudfrica (South African Law Reports)

Sistema General de Seguridad Social en Salud (Colombia)

Sistema de Identificacin de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (Colombia)

Introduccin: poltica social, ciudadana

INTRODUCCIN: POLTICA SOCIAL, CIUDADANA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 21

Poltica social, derechos humanos y desarrollo

22 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVS DE GARANTAS SOCIALES

INTRODUCCIN: POLTICA SOCIAL, CIUDADANA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 23

Enfoque de las garantas sociales en la negociacin de cambios polticos

24 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVS DE GARANTAS SOCIALES

Resumen de las dimensiones de las garantas sociales:

INTRODUCCIN: POLTICA SOCIAL, CIUDADANA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 25

Un tercer elemento significativo en el enfoque de garantas sociales es su particular nfasis

Polticas de Garantas Sociales

26 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVS DE GARANTAS SOCIALES

Garantas Sociales como herramienta de control del cambio poltico

INTRODUCCIN: POLTICA SOCIAL, CIUDADANA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 27

Revisin continua y reparacin

28 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVS DE GARANTAS SOCIALES

agrupacin de estudiantes, a partir de secundaria, en funcin de su rendimiento escolar en San

INTRODUCCIN: POLTICA SOCIAL, CIUDADANA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 29

30 CONSTRUYENDO IGUALDAD DE OPORTUNIDADES A TRAVS DE GARANTAS SOCIALES

INTRODUCCIN: POLTICA SOCIAL, CIUDADANA Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS 31

Componentes de un enfoque integral de la poltica social