Nombre del Paciente:

Edad:

F.
nacimiento:

Estado civil:

N Hijos:

Escolaridad:
Mdico Tratante:

Lateralidad:

Ocupacin:

Diagnstico Mdico:
Telfono:

Direccin:
Evaluador:

F. evaluacin:
Anamnesis Adulto

1. Motivo de consulta:
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_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
2. Antecedentes Mdicos(Enfermedades y medicamentos):
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_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
3. Antecedentes Familiares:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
4. Vive
con:________________________________________________________________________________________
5. Alteraciones Sensoriales: (si usa lentes o cursa con problemas auditivos?):

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

6. AVD: (hace sus cosas de forma independiente o recibe alguna clase de

ayuda?):___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_

7. Sueo (duerme bien o se despierta por las noches? Cuanto

duerme?):_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_

8. Antecedentes emocionales: (cambio de nimo?, se siente de manera distinta durante el da?

nerviosismo? irritabilidad?):
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Flga. Daniela Astudillo Pia

9.

Antecedentes Psiquitricos: (toma algn frmaco antidepresivo? Ha estado con algn psiquiatra o

psiclogo?):
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___________________________________________________________________________________________________________
__

10.Actividades que realiza actualmente: (Qu hace diariamente? gustos?

:___________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________
__

11.COMUNICACIN (Habla lenguaje): (siente o ha notado que tiene problemas para

comunicarse?):
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___________________________________________________________________________________________________________
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12.DEGLUCIN: (Siente algn problema para tragar?, alguna consistencia en particular?):

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____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_

Flga. Daniela Astudillo Pia

COMUNICACIN (Habla lenguaje) : (siente o ha notado que tiene problemas para

comunicarse?):

Presenta dificultades para comunicarse con quienes lo rodea?

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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Tiene dificultades para decir el nombre de las cosas (anomia- apraxia)? N

S
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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

S
Al decir una palabra cambia su estructura (parafasias - neologismos)? N
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Las personas que lo rodean le piden que repita lo que dice?

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

S
Identifica elementos solicitados? N
_____________________________________________________________________________________________

S
Entiende lo que las personas que lo rodean dicen o pierde informacin? N
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

S
Presenta dificultades para leer (oral escrito) N
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Presenta dificultades para escribir (oral escrito)N

S
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

S
Presenta dificultades para calcular ( operaciones bsicas) N
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Cul es el grado de severidad, del 1 al 10, qu nmero le asignara (usuario)?

___________________________________________________________________________________

Cul es el grado de severidad, del 1 al 10, qu nmero le asignara (familia- cuidador)?

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Flga. Daniela Astudillo Pia

Estado nutricional:

Rgimen
alimenticio:

Horario de alimentacin:

Cantidades:

Postura corporal:

Actitud frente a
la alimentacin:

DEGLUCIN:

ANTECEDENTES ALIMENTICIOS.

Le cuesta tragar su saliva?

N
S
____________________________________________________

Presenta dificultades para tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos? Con cul o
cules presenta mayor dificultad? N
S
_______________________________________________

Le cuesta cortar, masticar, tragar (esfuerzo)? Se demora mucho?N

S
_____________________________________________________________________________________________

S
A
Come solo o acompaado?
____________________________________________________

A
Cmo se alimenta (posicin)? S
___________________________________________________

S
Derrama el contenido hacia fuera de la boca? Con cules es ms? N
_____________________________________________________________________________________________

Permanecen restos boca una vez que ha tragado? N

______________________________

S
Se atraganta? Tose? N
_________________________________________________________

S
Presenta regurgitacin nasal? N
_________________________________________________

Desde cundo ha presentado dificultades al tragar? ________________________________________

Cul es el grado de severidad, del 1 al 10, qu nmero le asignara (usuario)?

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Flga. Daniela Astudillo Pia

Cul es el grado de severidad, del 1 al 10, qu nmero le asignara (familia- cuidador)?

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Flga. Daniela Astudillo Pia