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I.
Datos de Filiacin
Nombre y apellidos:
M. A. C.
Sexo:
Masculino.
Edad:
45 aos.
Grado de Instruccin:
Tcnica Superior.
Ocupacin:
Maestro de Obras.
Nmero de Hijos:
Tres.
Nmero de hermanos:
Cinco hermanos.
Segundo hijo.
Religin:
Catlica.
Fecha de Evaluacin:
Fecha de informe:
Examinadora:
_____________________
Firma de la examinadora
ANEXO