Nombre:

Edad: 57 aos
Religin:

Fecha 11/09/
NEUROCIRU

OSORIO FUENTES LEONCIO

SERVICIO
Estado Civil:
Casado
Sexo: M
Cristiano
Ocupacin:
Catedratico
Escolaridad:
evanglico
Fecha de Mxico, DF del 11 de SEPTIEMBRE de 2015

Profesion

Lugar y
elaboracin
Interrogatorio: Directo
INTERROGATORIO

ANTECEDENTES
a) Familiares
y hereditarios;
investigar sfilis, tuberculosis, cncer,
diabetes,
padecimientos neuropsiquitricos,
alrgicos,
toxicomanas, etc.

b) No patolgicos: Habitacin,
regmenes en que ha vivido,
ubicacin, condiciones de la casa;
alimentacin
actual,
suficiente,
completa,
armnica,
adecuada;
alcoholismo, tabaquismo, hbito de
higiene; trabajos anteriores.

Abuelos Paternos: finados, ignora la causa

Abuelos Maternos: finados, abuelo por cncer de pulmon y abuela desconoce la causa
Madre: finada hipertensin arterial sistmica
Padre: finado, ignora la causa

Paciente masculino de 57 aos de edad originario de Veracruz y residente del D.F hab
propia, acompaada de su esposa, recoleccin de basura 3 veces por semana, tiene 3 re
baos, 1 cocina, sala, hecha de tabique sin hacinamiento.
Higiene: se baa diario, cambio de ropa interior y exterior diario, 3 veces al da cepillado d
veces a la semana realiza cambio de sabanas y diario asea su hogar.
El perfil de alimentacin es el siguiente, toma leche 7 veces a la semana, huevo 1 vez por se
7 veces a la semana, pollo 3 veces por semana, pescado 3 veces por mes, semillas 3 vece
vegetales 7 veces a la semana, tortillas 5 al da durante 7 veces a la semana. No fuma, no to
Es el producto de G1/6 alimentado con lecha materna, vivo con sus padres, inicio preesco
aos, a los 6 aos primaria posteriormente universidad y concluyo con la carrera de ed
independizo a los 24 aos, vivi con su pareja 30 aos de la cual tuvo una hija a los 26 ao
una relacin armnica, sin dificultades, sin agresiones fsicas y mentales, Lateralidad diestro

c) Patolgicos: Infecto-contagiosos
de la 1 y 2 infancia. Parasitarios,
infecciosos
generales,
infecto
focales, alrgicos (padecimientos o
medicamentosos),
traumticos,
endocrinos,
gneco-obsttricos,
blastomas, omas, sfilis, tuberculosis,
reumatismo,
tromboflebitis,
osteoarticular, genitales, urinario
abdominal, cardiovascular, digestivo,
renal,
neuropsiquitrico,
ciruga
prctica.

Crnico degenerativos: osteoartritis diagnosticada hace 4 aos sin tratamiento actual. An

Quirrgicos : junio 2010 operado de reseccin parcial de ndulo tiroideo con reporte d
benigna. Operado el 06.06.2013 de discoidectoma L3L4 L4L5 + Colocacin de
interespinoso L4L5 + INFILTRACIN DISCAL DE L5S1 + Radiofrecuencia distal en el H
Ortopedia para nios Germn Daz Lombardo, cirugas sin complicaciones. Antecedentes
las sulfas. Al acido acetil saliclico y al diclofenaco con rash cutneo. Antecedentes Traumti
de caballo en varias ocasiones durante la infancia y adolescencia sin complicaciones. An
transfusionales y negados.

d) Antecedentes gineco - obsttricos.

Padecimiento Actual

APARATOS Y SISTEMAS
Aparato Circulatorio. Palpitaciones,
angor, dolores precordiales, disnea,
congestiones
viscerales
(hepatorrenales);
edemas,
trastornos
vasculares perifricos
(extremidades), (ceflicos, auditivos
y oculares)

Aparato
Respiratorio.
Tos,
expectoracin, hemoptisis, dolor
torcico, disnea, cianosis, disfona,
estertores perceptibles para el
enfermo.

Aparato Digestivo. Apetito,

masticacin; salivacin, deglucin,
trnsito
esofgico;
funciones

Paciente refiere molestias lumbares de larga evolucin caracterizada por dolor de moderada intensidad
con contracturas musculares, tratado quirrgicamente en el 3013, refiriendo leve mejora asistido con
rehabilitacin fsica sin embargo 3 meses despus de la ciruga reinicia con sintomatologa
predominando las contracturas musculares en regin lumbar, acompaado de lumbalgia tipo toques
elctricos con irradiacin a plvico derecho hasta el primer ortejo del dedo del pie, que incapacitan la
marcha, por lo que es referido a nuestra unidad.

Niega palpitaciones, niega dolor precordial, no presenta disnea, edema, niega cefalea, no presenta
anormalidades

No presenta tos, sibilancias, hemoptisis, disnea, cianosis, disfona.

gstricas: secrecin, sensibilidad,

motilidad,
vaciamiento.
Hematemesis; funciones intestinales
(Yeyuno, Ileon, colon); sigmoide,
recto anal. Defecacin, fstulas,
hemorroides. Funciones hepticas:
bignica
(ictericia,
prurito),
circulatoria
(hipertensin
porta,
ascitis), vas biliares (clico),
funciones pancreticas, esteatorrea,
clico pancretico.

Refiere dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho sin irradiaciones, estreimiento, flatulencias,
niega diarrea, vomito, aerofagia, disfagia, regurgitacin, eructos, pirosis, acolia, ictericia, melena,
creatorrea prurito anal, halitosis, tenesmo y pujo.

Aparato Urinario. Diuresis en 24

hrs, ritmo, eliminacin, color de
orina, dolor renoureteral, Piura,
hematuria, funciones vesicales:
motilidad,
sensibilidad;
uretra:
trnsito, ereccin.

Micciones 4 veces al da con disuria, niega hematuria, piuria, poliaquiuria, oliguria, anuria, su orina
presenta caractersticas normales, sin olor, color amarillo plido.

Aparato Genital Mascuino.

esterilidad, Infeccin.

Referido dentro de los antecedentes del paciente.

Sistema Nervioso. Pares craneales:

sensibilidad,
coordinacin,
movimientos anormales, atrofias,
lenguaje, marcha, motilidad, sueo.

Paciente de edad aparente similar a la cronolgica, consiente, cooperador con Glasgow de 15 puntos.
Funciones mentales superiores con alteracin en memoria a corto plazo, abstraccin y juicio, resto sin
alteraciones. Nervios craneales: I Percibe olores en forma adecuada II Agudeza visual 20/40 en ambos
ojos, campo visual por confrontacin adecuado. Fondo de ojo con papilas de bordes regulares con
adecuada coloracin, relacin arteria vena conservada. III, IV Y VI mirada primaria conjugada. Papilas
de 2 mm, normorreflctica, simtrica. V con ramas sensitivas y rama motora conservadas. VII con
simetra facial VIII Ramas coclear y vestibular aparentemente conservadas. IX vula central, paladar
simtrico. X Reflejo nauseoso presente. XI Simetra de hombros con fuerza conservada. XII Trofismo y
movimientos linguales conservados. Sistema motor con 5/5 global. Sensibilidad conservada. Reflejos de
estiramiento muscular + para patelar derecho, resto ++ global. Sin datos cerebelosos ni menngeos.
Marcha limitada por el dolor con aumento de la lordosis fisiolgica, asistido por bastn.

Estado
psquico.
Percepcin,
memoria,
fijacin,
evocacin,
reconocimiento,
asociaciones;
atencin, raciocinio, sentimientos y
afectos, lenguaje, integracin con el
medio, nivel cultural, carcter

Se encuentra alerta, activo, preocupado, angustiado, orientado en tiempo, lugar y persona, niega
alteraciones en el lenguaje, memoria, sensibilidad, presenta tristeza, niega insomnio, euforia, terrores
nocturnos, miedos exagerados a situaciones comunes, irritabilidad, apata.

dominante (angustiado, deprimido,

ansioso).

EXPLORACIN FSICA

Talla 1.60
Somatometra:
FC 72
CABEZA: Piel cabelluda, huesos del
crneo, meninges, pares craneanos,
maxilares (senos), rinoscopia, odos,
cavidad bucofarngea, examen fondo
de ojo.

Peso: 68kg
Peso anterior: 68kg
TA 120/70

IMC 23.37

FR 18

Temp. 36

Crneo normocefalo, sin exostosis ni hundimientos, con cabello implantado grueso no teido
sin edema palpebral a la inspeccin ojos centrados, con mirada normal, movimientos
oculares normales, pupilas centrales con reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin
normal. Pabellones auriculares implantados en forma normal y conductos auditivos externos
permeables Nariz central con narinas permeables sin dolor, no hay malformaciones en
cara. Mucosa oral normohidratada datos de caries negados.

CUELLO:
Columna
cervical, Cuello cilndrico, mvil, volumen normal, sin ingurgitacin yugular, trquea central y mvil, no
msculos de la nuca, cicatrices, se palpa tiroides y sin adenopatas
ganglios, vasos, tiroides, laringe,
trquea, forma, simetra, movimiento
larngeo.

TRAX:
Forma,
simetra, A la inspeccin normotorax con volumen normal, A la palpacin no hay dolor, transmisin
movimiento, tipo respiratorio; caras de la voz normal, movilidad normal, sin adenopatas axilares ni supraclaviculares.
posterior, anterior y lateral. Trax:
movilidad,
dolor,
vibraciones
vocales,
sonoridad,
inspiracin,
espiracin, soplos: tubario, cavitario;
estertor roncante fijo, frote pleural,
broncofona.

ABDOMEN: Pared anterior: planos Abdomen plano, blando, temperatura adecuada, no se encuentran soplos, ruidos
blandos, sensibilidad, red venosa, peristlticos presentes. Murphy negativo, Mcbourney negativo, auscultacin sin alteraciones,
hernias, hiperbaralgesia, puntos a la palpacin presenta dolor en hipocondrio derecho, presenta cicatriz longitudinal.
apendiculares, maniobras, psoas,
colon ascendente, colon heptico,
colon esplnico, colon descendente,
sigmoides. Murphy, zona ploroduodeno pancretica, rea heptica,
rea esplnica, puntos ureterales
anteriores, ascitis, regin inguinal,
tacto vaginal.
Pared Posterior: columna lumbar,
hernias, puntos ureterales, renales,
apendiculares. Perin y tacto rectal.

EXTREMIDADES SUPERIORES. ntegros, simtricos, tono muscular presente lado izquierdo presenta fractura de radio y
Piel, msculos, articulaciones, nervios, cubito, edema, fuerza muscular con escala de 4/5, llenado capilar de 3 segundos. Sin
vasos, adenopatas, pulso radial, cambios trficos en piel.
caracteres y frecuencia.

EXTREMIDADES INFERIORES: piel, Extremidades inferiores normo trficas, sin deformidad, sin dolor , reflejos de estiramiento,
msculos, huesos
y articulaciones, calor, rubor, llenado capilar de 3 segundos
arterias y venas, adenopatas, edema y
cianosis
EXAMEN MENTAL
EXAMEN
NEUROLGICO:
Pares
craneanos, motilidad (activa y pasiva),
tono (de reposo y de actividad).
Sensibilidad, coordinacin, reflejos:
bicipital,
estilo
radial,
cutneo,
abdominales, rotuliano
y Babinsky,
Romberg, marcha. Percusin de
crneo: signos de Kernig y Brudzinsky,
compresin de las yugulares.

Paciente de edad aparente similar a la cronolgica, consiente, cooperador con Glasgow

de 15 puntos. Funciones mentales superiores con alteracin en memoria a corto plazo,
abstraccin y juicio, resto sin alteraciones. Nervios craneales: I Percibe olores en forma
adecuada II Agudeza visual 20/40 en ambos ojos, campo visual por confrontacin
adecuado. Fondo de ojo con papilas de bordes regulares con adecuada coloracin,
relacin arteria vena conservada. III, IV Y VI mirada primaria conjugada. Papilas de 2 mm,
normorreflctica, simtrica. V con ramas sensitivas y rama motora conservadas. VII con
simetra facial VIII Ramas coclear y vestibular aparentemente conservadas. IX vula
central, paladar simtrico. X Reflejo nauseoso presente. XI Simetra de hombros con
fuerza conservada. XII Trofismo y movimientos linguales conservados. Sistema motor con
5/5 global. Sensibilidad conservada. Reflejos de estiramiento muscular + para patelar
derecho, resto ++ global. Sin datos cerebelosos ni menngeos. Marcha limitada por el
dolor con aumento de la lordosis fisiolgica, asistido por bastn.
No cuenta al momento

EXMENES DE LABORATORIO

RESONANCIA
MAGNTICA
COLUMNA LUMBAR
ELECTROMIOGRAFA
MIEMBROS INFERIORES

(27/05/2014
DE En cortes axiales y sagitales en T1 y T2 se encuentra con imagen de vaco de seal en
espacio interespinoso L4L5.
(23/07/2014)
DE Moderada alteracin en el tiempo de conduccin sensitiva propioceptiva a travs de
cordones posteriores mediante estimulacin de los nervios peroneos y tibiales posteriores.
Alteracin disfuncional de tipo radicular L4L5 L5S1.
Reservado para la vida y la funcin de cuerdo a la historia natural de la enfermedad.

PRONOSTICO
PLAN: Masculino de la sexta dcada de la vida quien cuenta con diagnostico ya
mencionado. A consideracin muestra no amerita de nuevo tratamiento quirrgico, sin
embargo se solicita la valoracin por medico ortopedista especializado en columna para
revalorar su caso o enviar al CMN 20 de Noviembre con neurocirujano especializado en
columna, por lo cual se enva a su unidad con hoja de referencia correspondiente.

DIAGNSTICOS
DIAGNOSTICO: POST OPERADO DE DISCOIDECTOMA L3L4 L4L5 + COLOCACIN DE ESPACIADOR INTERESPINOSO L4L5
+ INFILTRACION DESCAL L5S1 + RADIOFRECUENCIA DISTAL
JULIO URIEL ORTEGA S.
Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos