Clase 2 - Manejo Del Fallo Renal Agudo

Doris T.
Doberenz FRCA EDA EDIC

Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital de Charing Cross
GB London
W6 8DT
doris_doberenz@yahoo.co.uk
Septiembre 2007
Para curso III de la FEEA Alicante 25 27 Octubre 2007
Prevencin y manejo de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Definicin y fisiopatologa
La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como una disminucin rpida y
significativa de la funcin renal excretoria de agua (oligo-anuria), electrolitos (ej.
hiperpotasemia), cidos y productos nitrogenados (azotemia), generalmente en el
contexto de una enfermedad crtica con disfuncin multiorgnica. Las causas mas
frecuentes (y muchas veces combinadas) de fallo renal y multiorgnico en esas
circunstancias son: shock de cualquier origen, isquemia/reperfusin y respuesta
inflamatoria, asociada a sepsis o trauma tisular. Frecuentemente se aaden factores por
parte iatrognicos como ciruga de alto riesgo, tratamiento inadecuado de hipovolemia e
hipotensin, infeccin nosocomial y frmacos o agentes de contraste radiolgico
nefrotxicos (1,2,3,4). Todos estos factores afectan la microcirculacin renal por
hipoperfusin, edema del endotelio y adhesin de leucocitos y plaquetas a el, lo cual
provoca microtrombosis y liberacin de mediadores inflamatorios. La importancia de
microtrombosis en el origen de IRA se puede apreciar de experimentos en animales que
han demostrado que la trombosis glomerular en sepsis se puede inhibir con xido ntrico
por su inhibicin de la funcin plaquataria (205), y que administracin previa de
clopidogrel, un frmaco anti-plaquetario, puede prevenir la cada en el aclaramiento de
creatinina que se ve con infusin de endotoxina sin clopidogrel (262). Tambin se
produce un desequilibrio entre vasoconstriccin excesiva por sustancias como
catecolaminas endgenas, endotelina, tromboxano y adenosina (presente en exceso por
el uso y la no-regeneracin de ATP en situaciones de hipoxia e isquemia) y
vasodilatacin por prostaglandinas y xido ntrico en las arterias glomerulares y
medulares. La vasoconstriccin renal es parte de la respuesta simpatoadrenal al shock,
incluso en situaciones de vasodilatacin generalizada por sepsis o fallo heptico, y se
asocia con prdida de la autoregulacin de la perfusin glomerular (5), lo cual
tambin se ve despus de isquemia y reperfusin renal (6, 7). Como las patologas
causantes de IRA frecuentemente se asocian con hipovolemia y hipoperfusin renal, las
respuestas fisiolgicas renales de conservacin de volumen y sodio aumentan la
demanda de oxgeno al mismo tiempo que ocurre vasoconstriccin y entrega de oxgeno
reducida (5). La microtrombosis y vasoconstriccin excesiva llevan a isquemia y
reperfusin con liberacin de radicales reactivos de oxigeno citotxicos, sobre todo para
las clulas tubulares. Otros factores fisiopatolgicos incluyen cambios de la
permeabilidad glomerular, y obstruccin tubular por detritus celular y protenas
(cilindros). (8 -10) Todo esto resulta en dao estructural y funcional, incluso necrosis
D. Doberenz,
Curso de FEEA Alicante III, Octubre 2007
Insuficiencia Renal Aguda
y apoptosis (muerte celular programada), del parnquima renal que, sin embargo, en
la mayoria de los casos se regenera durante y despus de la enfermedad crtica.
La insuficiencia pre-renal, una disminucin de excrecin de agua y solubles en una
orina muy concentrada que auyuda a la preservacin del volumen sanguneo es
reversible con tratamiento adecuado de la hipovolemia y hipoperfusin. Sin embargo,
la insuficiencia pre-renal puede llevar a IRA intrnseca en casos de shock severo o
tratamiento tardio o inadecuado del shock.
De estos dos sndromes se distingue la insuficiencia post-renal por obstruccin de las
vas urinarias (9). En cualquier paciente con IRA es importante excluir o diagnosticar
obstruccin postrenal por ultrasonografa, ya que el tratamiento adecuado en este caso
deben ser medidas inmediatas (incluso quirrgicas) para resolver la obstruccin o
nefrostomia(s).
En el trabajo epidemiolgico de Liao y el grupo de estudio de IRA de Madrid en 19912, la mayora de los casos de IRA eran intrnsecos, sobre todo necrosis tubular aguda y
agudizacin de insuficiencia renal crnica; los restantes (21% y 10%) correspondieron
a fallos pre-renales y obstrucciones post-renales (2).
Adems del contexto clnico, el anlisis fsico-qumico de la orina, empezando con tiras
reactivas fcilmente accesibles puede ayudar a establecer el origen pre-renal, renal o
post-renal y la potencial reversibilidad de FRA (Tabla 1).
Tabla 1: Hallazgos qumicos en orina con FRA prerenal, renal y postrenal
Hallazgos en
orina
Insuficiencia prerenal
Insuficiencia renal
intrnseca
Insuficiencia
post-renal
Gravedad especifica
> 1020
~ 1010
~ 1010
Osmolalidad
[mosm/Kg.]
Concentracin de
Sodio [mmol/l]
Proteinuria
> 500
< 350
< 350
< 10
> 20
> 20
Ausente o leve
Presente
Ausente o leve
A pesar de esta clasificacin fisiopatolgica bastante clara, todava falta una definicin
cuantitativa precisa de la IRA, lo cual dificulta la coleccin de datos epidemiolgicos,
comparacin de resultados e investigacin clnica. Una revisin de 28 estudios sobre
factores de riesgo para IRA en el postoperatorio encontr el mismo nmero de
definiciones distintas de IRA (11) y una conferencia de consenso de ADQI (Acute
Dialysis Quality Initiative) enumer treinta (12).
A pesar de la variabilidad, dinmica e influencia de tratamiento con referencia a
diuresis, creatinina srica y tasa de filtracion glomerular que se explican detalladamente
en un articulo de Bellomo, Kellum y Ronco (13), estas mismas autoridades, en el 2001,
propusieron criterios para unificar las definiciones de los grados de disfuncin e
insuficiencia renal aguda (14). Esto se ha refinaco aun mas en el reciente sistema
RIFLE de definiciones de IRA propuesto por la ADQI en el 2003 (12). El acrnimo
RIFLE se refiere a cada fase de la insuficiencia renal: riesgo, injuria, fallo, lesin
permanente (loss) y enfermedad renal terminal. En este sistema, todos los cambios de
creatinina srica y filtracin glomerular se expresan en trminos relativos, siendo
aplicables tanto a la IRA primaria como a la agudizacin de la insuficiencia renal
D. Doberenz,
2
crnica. Para cumplir con los criterios de IRA solo se requiere la presencia de un
criterio: oliguria o elevacin de la creatinina.
Tabla 2
Sistema RIFLE (risk, injury, failure, loss, end stage renal disease) para clasificacin de
insuficiencia renal propuesto por la segunda conferencia de consenso del ADQI (Acute Dialysis
Quality Initiative) (12)
RIFLE
Criterios de tasa de
filtracin glomerular
Criterios de diuresis
Riesgo
Aumento de creatinina
srica x 1.5
o disminucin de filtracin
glomerular > 25%
Diuresis < 0.5 ml/kg/h

x6h
Injuria/
Insuficiencia
srica x 2
o disminucin de la
filtracin glomerular > 50%
Diuresis < 0.5 ml/kg/h

x 12 h
Fallo
srica x 3 > 4 mg/dl
o disminucin de filtracin
glomerular > 75%
Oliguria =
Diuresis <0.3 ml/Kg./h x
24 h o anuria x 12 h
Loss = Prdida
(Fallo renal
agudo
persistente)
Prdida completa de la
funcin renal > 4 semanas
Enfermedad
renal terminal
Necesidad de dilisis
> 3 meses
Sensitividad
alta
Especificidad
alta
Se espera que este sistema se acepte a nivel mundial y se utilice para el trabajo clnico,
epidemiolgico y cientfico como los criterios de consenso para la sepsis y el sndrome
de distres respiratorio (15, 16).
Epidemiologa y morbi-mortalidad de la Insuficiencia Renal Aguda

En el estudio epidemiolgico de Liao y el grupo de Madrid en 1991/2, la incidencia
de IRA (definida como una elevacin de la creatinina srica superior a los 2 mg/dl o al
50% de las cifras basales) se estim en aproximadamente 200 casos anuales por milln
(0.02%) de adultos o uno por cada 267 (0.4%) admisiones hospitalarias. El 36% de los
casos requirieron dilisis o hemofiltracin. La duracin media de la IRA fue de 16
das en los sobrevivientes. Slo el 1% de todos los casos (y el 3% de los que se
dializaron) permaneci en fallo renal crnico despus. La mortalidad total fue del
45% (vs. 5,4% de todos los ingresos) y la atribuible a FRA y sus complicaciones del
27%. Ninguna muerte se debi solo al FRA. Las cifras de mortalidad fueron: 50%
en pacientes admitidos con funcin renal normal que desarrollaron FRA durante
su estancia hospitalaria (en su mayora pacientes quirrgicos con FRA postoperatorio); 66% en pacientes que requirieron dilisis o hemofiltracin y 70% en
los ingresados en UCIs con fallo multiorgnico que incluyeron los riones (17). La
mortalidad se duplic con evidencias de fallo de otros rganos como hipotensin
D. Doberenz,
prolongada, ventilacin mecnica, ictericia y coma. Tambin se estim que la estada y

el costo hospitalarios fueron tres veces mas elevados en pacientes con IRA
comparados con los sin IRA (2).
Un estudio multinacional reciente (18), que incluy un total de casi 30.000 pacientes en
53 UCIs de 23 pases, demostr IRA (definida por diuresis < 200ml/24h y urea > 30
mmol/l) en el 6% y necesidad de dilisis o hemofiltracin en el 4% de todos los
pacientes crticos. La mitad de los casos de IRA se asoci con sepsis. La mortalidad
promedia de los pacientes con IRA fue del 60%, idntica a la observada en estudios
de Francia en 1991 (19, 20) y Austria entre 1998- 2000 (24, 25), pero con marcadas
variaciones regionales (53% en Australia y 75% en Latinoamrica).
A pesar de que la relacin con el fallo multiorgnico parezca el mas importante factor
para la mortalidad de pacientes con IRA, tambin hay un componente de morbimortalidad aumentada atribuible a la propio IRA: los pacientes no solo se mueren con
sino de la IRA, de sus complicaciones (metablicas e infecciosas) y de la manera en que
se trata (17, 19, 20, 22, 23, 24, 25). En un estudio austriaco reciente, que control por
varios factores como edad, tipo y severidad de la enfermedad de base con comparando
pares de pacientes similares con excepcin de IRA se observ una mortalidad de 63%
en pacientes con vs. 39% en pacientes sin IRA (25). Entre las posibles causas de este
aumento de mortalidad en este estudio no solo se discute la presencia de IRA, pero
tambin el papel de las complicaciones asociadas y de la hemofiltracn a dosis baja,
tratamiento mas comn en este estudio, que tal vez no era ptima.
De todo esto se infiere el valor importante de la prevencin de la IRA, posibilidad que
se ha comprobada por datos histricos que sealan una frecuencia menor de IRA
asociada con una mejor reanimacin y fluidoterapia (p.ej. en pacientes con trauma) (19,
26) y por estudios prospectivos mas recientes en que se redujo la IRA con reanimacin
temprana y agresiva en pacientes spticos (27); controlando la glicemia en pacientes
crticos quirrgicos (28); o con el uso de hidratacin con suero salino (29) o bicarbonato
(30, 31) y acetilcisteina antes del empleo de medios de contraste radiolgicos en
pacientes de alto riesgo (32 - 34).
Cuando falla la prevencin y existe IRA establecida, a pesar de que los estudios
epidemiolgicos indican una mortalidad esttica alrededor de 60% en casos severos
(con dilisis o hemofiltracin) y pocos cambios en dcadas (2, 17, 18, 19, 20, 21, 24,
25, 275), tambin existen algunas seales de que se ha logrado una mejora en el
pronstico. En dos revisiones de un centro de EEUU publicados en 1983 y 2002,
aunque hubo un aumento de la frecuencia de IRA en pacientes hospitalizados de 4.9% a
7.2%, se vi una reduccin en la mortalidad de los casos mas severos (creatinina > 3
mg/dl) de 64% a 38% en los 20 aos transcurridos (3, 4). Una revisin de 1996
demostr una mortalidad real de 49% vs. 60% pronosticada por SAPS II en 116
pacientes con IRA severa tratados con hemofiltracin continua en varias UCIs del
estado australiano de Victoria (35). Adems, en algunos estudios unicntricos recientes
se han podido lograr cifras aun mas bajas de mortalidad (4, 36 - 38). Un trabajo de dos
centros holandeses, comparando hemofiltracin temprana con volumen alto y tarda con
volumen bajo en IRA severa, demostr mortalidades hospitalarias de 37 y 39%. La
mortalidad de todos los pacientes hemofiltrados por IRA en los dos centros en el mismo
perodo fue del 43% (36). En un estudio aleman empleando dilisis intermitente en
pacientes crticos con IRA se logr una mortalidad total de 37% y la mas baja observada
en cualquier estudio publicado de 28% con dilisis diaria (vs. 46% con dilisis
convencional en das alternos) (38).
Eso demuestra que s hay algunas posibilidades para prevenir y tratar de una manera
mejor la IRA, que puede reducir la morbi-mortalidad y el costo importante asociado.
D. Doberenz,
Prevencin y manejo non-dialtico de la Insuficiencia Renal Aguda

En un sndrome multifactorial como la IRA no puede haber una bala mgica para
prevencin y tratamiento. Todos los factores de riesgo deben detectarse y controlarse.
La enfermedad de base y sus complicaciones hemodinmicas se deben tratar de manera
temprana y ptima.
Que una sola intervencin farmacolgica no puede prevenir FRA se ha comprobado
para el caso de la dopamina a dosis baja, que en el pasado se sola usar de rutina en
muchos UCIs como proteccin renal. Un estudio multicntrico en Australia y
Nueva Zelanda y varios meta-anlisis no han demostrado ningn efecto beneficioso
de la dopamina a dosis baja sobre la frecuencia o severidad de la IRA (39 - 41). En
varios artculos de revisin se explica no solo la falta de proteccin renal sino muchos
otros efectos potencialmente nocivos a nivel cardiovascular, respiratorio,
gastrointestinal, neuro-endocrino e inmunolgico que ponen en duda cualquier uso de la
dopamina en pacientes crticos (42 - 45).
Tambin el fenoldopam, un agonista sinttico especfico de los receptores de dopamina
DA 1 que reduce la presin arterial sistmica y vasodilata la mdula renal, ha tenido
resultados contradictorios en estudios experimentales y humanos (46). El nico estudio
multicntrico sobre fenoldopam no demostr ningn beneficio de su uso para prevenir
la nefropata por medios de contraste radiolgicos. (47)
En el estudio australiano sobre dopamina (39) se destaca que los grupos muy bien
randomizados de dopamina y placebo ambos demostraron un estado hemodinmico
favorable ya antes de entrar al estudio (promedios de presin venosa central de 13 y 14
mmHg y de presin arterial media de 80 mmHg), reflejando buena reanimacin con
lquidos, inotrpicos y vasopresores. En ambos grupos se observ un aumento
significativo del gasto urinario al doble en las primeras 48 horas del estudio. Esto
comprueba lo que se explica muy bien en un editorial sobre este estudio titulado
Prevencin de IRA en enfermos crticos: no hay bala mgica, solo buenos cuidados
intensivos: ...prevencin (de IRA) requiere atencin meticulosa a las alteraciones
hemodinmicas sistmicas, balance de lquidos y evitar nefrotoxinas... simplemente un
caso de volver a lo bsico: optimizar volumen y defender presin. (48)
En un sentido un poco mas amplio los principios de prevencin y manejo de IRA
consisten en:
1. Identificar y manejar adecuadamente pacientes con alto riesgo de IRA
2. Evitar y/o modificar factores de riesgo
3. Establecer gasto cardiaco y presin de perfusin adecuados
4. Uso de frmacos y terapias especficos
5.
Estos principios de soporte se deben unir a un manejo rpido y eficaz de la
enfermedad subyacente (ej. sepsis, fallo cardiaco etc) y atencin quirrgica e
anestesiolgica temprana y ptima para pacientes con trauma, hemorragia, perforacin
de vscera o patologas infecciosas que requieren drenaje o debridamiento.
1. Identificacin de pacientes con alto riesgo de Insuficiencia Renal Aguda
Identificar a pacientes con alto riesgo de FRA incluye interpretacin correcta de niveles
sricos de creatinina as como tener en cuenta mltiples condiciones agudas y crnicas
que pueden amenazar la funcin renal.
D. Doberenz,
Creatinina srica normal no equivale a funcin renal normal

El nivel de creatinina en sangre no solo refleja su aclaramiento renal, sino se
relaciona con sexo, raza, edad, masa muscular y contenido de protena en la dieta
(13, 49). Sexo masculino, raza negra, y masa muscular elevada se asocian con creatinina
mas alta sin disminucin de la funcin renal. La filtracin glomerular tiende a aumentar
con un contenido alto proteco de la dieta. Como ejemplo un nivel de creatinina de 120
micromol/l o 1.4 mg/dl significa un aclaramiento de creatinina normal de 98 ml/min en
un varn de 25 aos y 85 kg, pero una reduccin importante a solo 24 ml/min o mejor
dicho insuficiencia renal establecida en una anciana de 80 aos y 40 kg.
Adems, el aclaramiento de creatinina sobre-estima la filtracin glomerular porque la
elminacin renal de creatinina tambin tiene un componente de secrecin tubular, que
aumenta con niveles sricos mas altos.
La formula de Cockroft y Gault (50) permite estimar el aclaramiento de creatinina del
nivel srico, la edad, el peso y el sexo. Segn un trabajo mas reciente, sin embargo, esta
formula sobre-estima la filtracin glomerular por un 16%. Este ultimo estudio
estableci una formula mas compleja para calcular la tasa de filtracin glomerular, que
no requiere el peso sino solo sexo, raza, y niveles sricos de creatinina, urea y albumina
(49). Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas frmulas solo son aplicables en un
estado estable y no tienen valor cuando la funcin renal cambia rpidamente, por
ejemplo en la evolucin de la IRA.
Tabla 4: Frmula de Cockroft y Gault para el clculo del aclaramiento de creatinina
Aclaramiento de creatinina =
(140 edad) x peso [Kg.] (x 1.2 varn)
Creatinina [mg/dl] x 72
(140 edad) x peso [kg] (x 1.2 varn)
Creatinina [mol/l]
T
Tabla 5: Formula para calcular tasa de filtracin glomerular establecida por Levey et al (49)
(Las concentraciones de Creatinina, Nitrogeno de urea y Albmina son sricas)
Tasa de filtracin glomerular [ml/min por 1.73 m2] =
170 x [Crea mg/dl]-0.999 x [Nitrogeno de urea mg/dl]-0.17 x [Albmina g/dl]+0.318 x [Edad]-0.176 x
[0.762 para mujeres] x [1.18 para pacientes negros]
Otra consideracin bsica muy importante es que la creatinina en sangre no suele

subir por encima del limite normal hasta qu haya una reduccin de la filtracin
glomerular del 50% o mas (49, 51). Por eso un nivel srico de creatinina en el lmite
superior de lo normal puede significar la prdida de funcin de la mitad de las nefronas
y en pacientes con niveles de creatinina normales altos ya hay un nmero con
disfuncin renal.
D. Doberenz,
Fig. 1: Relacin entre concentracin de creatinina en sangre y filtracin glomerular
Creatinina
[mol/l]
500
120
Fallo renal
obvio
Fallo renal
oculto
40
100
50
Filtracin glomerular [ml/min ]
Factores de riesgo para Insuficiencia Renal Aguda

Muchas situaciones agudas, como shock, sepsis y ciruga mayor, sobre todo cuando
coinciden con condiciones crnicas como diabetes, hipertensin, insuficiencia
cardiaca as como ciertos frmacos de comn uso, conllevan un riesgo significativo
para el IRA. En muchos pacientes, sobre todo de edad avanzada, coexiste una multitud
de estos factores, que se deben evaluar y manejar de manera ptima.
Tabla 6: Factores de riesgo para el desarrollo de la Insuficiencia Renal Aguda
Condiciones agudas
Condiciones crnicas
Insuficiencia circulatoria, shock

Hipovolemia, hemorragia
Sepsis
Ciruga de alto riesgo (p.ej. vascular mayor)
Hipertensin abdominal
Rabdomiolisis
Farmacoterapia: antiinflamatorios no
esteroides, aminoglicsidos, diurticos,
anfotericina B, medios de contraste
radiolgicos hiperosmolares etc.
Edad avanzada
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus, hiperglicemia
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal crnica
Insuficiencia heptica
Farmacoterapia: antiinflamatorios no
esteroides, diurticos, inhibidores de la
enzima conversora de angiotensina,
bloqueadores de receptores de la
angiotensina II
2. Modificacin de los factores de riesgo

Farmacoterapia
En pacientes y situaciones de alto riesgo una de las intervenciones mas importantes para
prevenir el IRA es evitar, suspender o modificar el uso de frmacos.
D. Doberenz,
Anti-inflamatorios no-esteroides (AINEs)

Uno de los grupos de frmacos mas implicados en dao renal en situaciones de riesgo
agudo de FRA son los anti-inflamatorios no-esteroides (AINEs). Esto incluye los
nuevos antagonistas de la ciclo-oxigenasa 2 (COX 2). Todos los AINEs inhiben la
formacin de prostaglandinas esenciales para mantener la perfusin renal y el trabajo
tubular en situaciones de hipoperfusin renal. (10, 52 59, 263). Los riesgos renales
de los AINEs se potencian con el uso concomitante de diurticos e inhibidores de la
enzima conversora de angiotensina (IECA), que predisponen a hipovolemia e
hipotensin e interfieren con la compensacin fisiolgica para mantener tensin arterial
y perfusin renal en hipovelemia y shock (60 - 62).
Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de
receptores de angiotensina II (BRAT II)
Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de
los receptores de angiotensina II (BRAT II) tienen un efecto beneficioso sobre la
funcin renal a largo plazo para pacientes con hipertensin arterial, insuficiencia
cardiaca crnica, diabetes mellitus y disfuncin renal crnica con proteinuria (63 - 66).
Sin embargo, en algunas situaciones, como hipovolemia e hipotensin y ciruga
mayor, los IECA y los BRAT II, como inhiben a los mecanismos de compensacin se
asocian con mayor hipotensin, hipoperfusin y disminucin de la funcin renal,
mas an cuando se estn coadministrando diurticos y AINEs (60 62, 67 71)
Diurticos
Los diurticos pueden causar hipovolemia y disminucin del gasto cardiaco con
posible hipoperfusin renal. Existe evidencia tanto en animales como en humanos que
los diurticos de asa como furosemida y osmticos como manitol pueden causar un
deterioro de la funcin renal en ciertas situaciones. Ademas, en la mayoria de los
estudios y meta-analisis se ha observado que los diurticos no reducen la
incidencia, severidad o duracin de IRA (72 81, 213, 214, 264, 265).
Recientemente, se ha demostrado que los antagonistas de receptores A1 de adenosina,
que tambin tienen un efecto diurtico, pueden prevenir la reduccin de la filtracin
glomerular provocada por la furosemida en pacientes con insuficiencia cardaca (73,
82).
Aminoglicsidos
La nefrotoxicidad por aminoglicsidos (83, 84) se puede reducir con buena hidratacin
y administracin de aminoglicsidos guiada estrictamente por niveles plasmticos (74),
dando dosis altas nicas (en vez de tres diarias) para iniciar terapia y despus solo
cuando el nivel est suficientemente bajo. Tambin hay que evaluar la necesidad del
tratamiento de la sepsis con aminoglicsidos en cada caso (el balance entre el riesgo de
IRA por la sepsis misma o el aminoglicsido), as como posibles alternativas menos
nefrotxicas. Varios meta-anlisis recientes sobre el tratamiento emprico de la sepsis
severa con o sin neutropenia no han demostrado beneficio pero s un aumento
significativo del riesgo de complicaciones incluso la disfuncin renal con la
combinacin de aminoglicsidos con beta-lactmicos comparada con monoterapia con
beta-lactmicos (86 88). Por eso el uso de aminoglicsidos ya no debe ser de rutina
D. Doberenz,
sino limitado a casos especficos y guiado por la severidad y el sitio de la infeccin y la

sensibilidad microbiana as como los niveles plasmticos del aminoglcosido, si se tiene
que utilizar.
Medios de contraste radiolgico
La nefropata por contraste es una nefrosis osmtica con dao tubular mediado por
alteraciones de la perfusin renal y radicales libres de oxgeno. Su incidencia se
puede reducir con el uso de medios de contraste de baja osmolaridad (89) o isoosmolares (p.ej. iodixanol) (90). Tambin se han establecido otros medidas para
prevenir el dao renal por medios de contraste radiolgico en pacientes con disfuncin
renal crnica y diabetes mellitus en mltiples estudios recientes. Lo mas importante es
hidratacin con cristaloides ya desde antes de la administracin del contraste (91 - 93).
Dos estudios recientes han demostrado adems que el beneficio de esta intervencin
tambin depende del tipo preciso de lquido administrado. En un estudio de mas de mil
pacientes se demostr una reduccin significativa de la nefropata de contraste a menos
de 1% con suero salino al 0.9% (vs. 2% con salino al 0.45%) (29). Otro estudio
demostr un efecto mas beneficioso de una solucin de bicarbonato. En este estudio de
119 pacientes (y un registro siguiente de 190 ) se vio una incidencia de 1.7% de
nefropata por contraste en pacientes que recibieron bicarbonato sdico 1.26% (la
misma concentracin que suero salino, 154 mmol/l) 3 ml/kg/h una hora antes y
1 ml/kg/h por seis horas despus de administracin de un medio de contraste de alta
osmolaridad. Al grupo de control se administr la misma cantidad de suero salino al
0.9% y el 13.6% desarrollaron nefropata por contraste, definida como un aumento de
creatinina srica por mas de 25% (30, 31). Este estudio refleja otro aspecto de la
fisiopatologa, prevencin y teraputica de la IRA, no solo por radiocontraste: la
disminucin de la formacin de radicales libres de oxigeno con alcalinizacin de la
orina, que tambin se recomienda en mioglobinuria, hemoglobinuria y
paraproteinemia (bicarbonato en bolo de 50 100 mmol o hasta 400 mmol/d) (5).
Partiendo del papel que podrian jugar los radicales de oxigeno en IRA por otras causas
comunes como isquemia y reperfusin se puede especular sobre un potencial preventivo
y teraputico de la alcalinizacin de orina mas amplio, que ojal se examinar en otros
estudios.
Dos frmacos se han asociado con una reduccin de la nefropata por contraste en
mltiples estudios: N-acetilcisteina y teofilina.
La N-acetilcisteina acta como vasodilatador aumentando y prolongando la
formacin y el efecto del oxido ntrico. Tambin reduce la formacin y aumenta la
eliminacin de radicales libres de oxgeno (34, 94, 95). En la mayora de los estudios
relacionados con su efecto profilctico sobre la nefropata de contraste se usaron solo
cuatro dosis de 600 mg por va oral . (33, 96 - 98). Otros estudios usaron dosis mas
altas (1.2 g o 150 mg/kg en 30 minutos, seguido por 50 mg/kg en las cuatro horas
siguientes) y la va endovenosa para angiografas de emergencia, con resultados
positivos (99, 100). Sin embargo, tambin existen algunos estudios negativos, y se ha
discutido la verdadera importancia de la N-acetilcisteina (31, 101 105), mas aun con
las cifras tan baja de nefropata por contraste que se lograron en estudios de mas tamao
y calidad con suero salino y bicarbonato (29, 30).
El efecto renal de la teofilina (y aminofilina) es mediado por su antagonismo a la
adenosina. La adenosina es un mediador fisiolgico de la retroalimentacin
tbuloglomerular liberado por altas concentraciones de solutos en el tbulo, y se
produce excesivamente en hipoxia e isquemia por la descomposicin e insuficiente reD. Doberenz,
sntesis de ATP. La adenosina causa constriccin de la arteriola aferente y dilatacin de

la arteriola eferente y los vasos rectos de la mdula renal. En ciertas situaciones, como
hipoxia-isquemia o sobrecarga tubular por sustancias como medios de contraste, esos
efectos de la adenosina normalmente protectores para los tbulos renales pueden
llevar a una disminucin importante o un cese de la filtracin glomerular. Un efecto
protector de la teofilina sobre la nefropata de contraste se ha visto en algunos estudios
(106 -111), pero no se ha comprobado en todos (112) y parece ser menos importante
cuando se aade a hidratacin con cristaloide antes y despus de la administracin de
contraste (93). Los estudios usaron o una dosis endovenosa de 165 a 250 mg (108, 110,
111) o 5mg/kg por via oral (106) antes de la administracin del contraste, y en uno se
administraron 800mg/da de teofilina oral dos das antes y tres despus de
administracin del contraste (93).
No se han visto resultados beneficiosos sobre la nefropata por contraste con el uso de
diurticos como furosemida y manitol (77, 78) y de fenoldopam (47).
Un estudio reciente (113) demostr que en fallo renal crnico establecido (creatinina
srica > 2 g/l), que conlleva un riesgo mayor de deterioro por radiocontrastes, la
hemofiltracin continua a un litro por hora por 4 8 horas antes y 18 24 horas
despus de la administracin de medios de contraste se asoci con la preservacin de la
funcin renal en el 95% (vs. 50% en el grupo de control con suero salino solo) y una
reduccin significativa de la necesidad de dilisis y la morbi-mortalidad a largo plazo.
Los medios de contraste son filtrados por la membrana de hemofiltracin y se diluyen
por el lquido de reemplazo y se administra (o genera de lactato) bicarbonato que puede
contribuir a una alcalinizacin de la orina, por lo cual se reduce la cantidad de
radiocontraste y el dao renal por el.
Terapia intensiva con insulina y control de glicemia y nutricin
El estudio clave de Van den Berghe y colaboradores sobre terapia intensiva con insulina
en pacientes quirrgicos crticos demostr una reduccin de la mortalidad y de la
morbilidad secundaria incluso FRA (9 vs. 12%) y hemofiltracin y dilisis (4.8% vs.
8.2%) en pacientes que permanecieron en la UCI por ms de cinco das (28). El efecto
beneficioso sobre la funcin renal se puede explicar por una reduccin muy importante
de infecciones y sepsis pero tal vez tambin por un efecto pro-apopttico de la
hiperglicemia y efectos anti-inflamatorios y anti-apoptticos de la insulina. (114 - 117).
El estudio del mismo grupo belgico en la UCI medica comprob una reduccin de IRA
adquirida en UCI (5.9% vs 8.9%, p 0.04 en todos los pacientes, 8.3% vs 12.6% p 0.05
en los con estadia en UCI > 3 da, pero no haba diferencia en el nmero de pacientes
que requirieron hemodiafiltracin, probablemente por que en ambos grupos
aproximadamente 20% se admitieron a UCI con IRA requiriendo hemofiltracin (266).
Desafortunadamente parece difcil comprobar el efecto beneficioso del control estricto
de la glicemia sobre la morbi-mortalidad de pacientes crticos en estudios
multicntricos. En congresos recientes de medicina intensiva se han comunicado
resultados negativos de tales estudios en Alemania (estudio VISEPT) y toda Europa
(Estudio GLUCONTROL) que esperan su publicacin detallada.
Hay evidencia limitada de que la nutricin enteral (vs. no nutricin y vs. nutricin
parenteral) se asocia con una mejora de la perfusin y funcin renal y de la mortalidad
en modelos de IRA en ratas (120, 121). Fisiolgicamente, un aumento de protena en la
dieta aumenta la filtracin glomerular (49), lo cual se ha comprobado en pacientes
crticos con trauma. (122)
D. Doberenz,
10
Efectos de la ventilacin mecnica sobre funcin renal

La disminucin de la perfusin renal y de la diuresis por efectos de la ventilacin a
presin positiva con PEEP sobre el gasto cardiaco y los niveles del factor atrial
natriurtico como de renina y aldosterona es un fenmeno bien descrito, que hasta cierto
punto se puede contrarrestar con fluidoterapia y soporte inotrpico. (124 - 126)
Un estudio pequeo reciente demostr que permitir respiracin espontnea en
ventilacin por liberacin de la presin en las vas areas (Airway pressure release
ventilation APRV = Presin positiva en vas areas bifsica BIPAP) se asoci con mejor
perfusin renal y filtracin glomerular que ventilacin con el mismo volumen por
minuto pero con ventilacin controlada (control de presin) sin respiracin espontnea
(127). Esto comprueba evidencia previa de una mejoria de la funcin renal con adicin
de respiracin espontnea en ventilacin mandataria intermitente sincronizada (128).
Recientemente se ha demostrado que hay efectos de la ventilacin a presin positiva
sobre la funcin renal mas all de la perfuson renal disminuida y la retencin de sal y
agua. En un trabajo con animales el grupo de Slutsky observ que la ventilacin con
volmenes tidales y presiones pico altos y PEEP baja lleva a apoptosis y elevacin de
marcadores de dao renal e intestinal (129). Otros trabajos similares comprobaron una
asociacin de la ventilacin con altos volmenes y presiones con fallo multiorgnico
(130,131). Esto puede ser parte de la razn por la que se observ una mortalidad
reducida y niveles reducidos de citokinas en un subgrupo en el estudio clnico de
ARDSnetwork con volmenes tidales y presiones pico bajos (< 6 ml/kg/min y
< 30 cmH2O) (132).
Hipertensin abdominal
La presin abdominal excesiva y el sndrome de compartimiento abdominal llevan a
insuficiencia cardiovascular y renal por compresin de la vena cava, la aorta y los vasos
renales (133-136). Quirrgicamente se puede prevenir con no cerrar el abdomen bajo
tensin y colocar una cobertura temporal en casos de trauma, hemorragia
(retro)peritoneal o cualquier patologa asociados con un alto volumen del contenido
abdominal (137, 138). Una vez establecido, el sndrome de compartimiento abdominal
se puede tratar con descompresin por laparotoma o drenaje percutneo (139). El
manejo mdico incluye correccin de la coagulopata y fluidoterapia ptima, no
excesiva (138), uso de relajantes musculares (140), reduccin de opiceos que llevan
leo y aumentan la actividad espiratoria de los msculos abdominales (141) o la
aplicacin de presin negativa externa al abdomen. (142, 143)
Rabdomiolisis y mioglobinuria
La IRA por rabdomiolisis involucra varios mecanismos: hipovolemia por secuestro de
lquidos en los msculos necrticos, vasoconstriccin, precipitacin de mioglobina y
cido rico en los tbulos renales y dao tubular por radicales libres de oxgeno
formados por el hierro que se libera de la mioglobina (los ltimos dos mecanismos se
promueven por acidosis de la orina) (144 146). La prevencin y el manejo de IRA por
rabdomiolisis incluyen: fluidoterapia agresiva (hasta por encima de 10 litros diarios)
con cristaloides, preferiblemente con bicarbonato adicional, p.ej. salino 0.45% y
100 mmol/l bicarbonato de sodio (148) o una dosis de 50 200 mmol de
bicarbonato en las primeras dos horas y hasta 200 - 400 mmol por da (5) en
adicin a otro cristaloide - comenzando tan pronto que posible despus de la lesin
D. Doberenz,
11
muscular-, y alcalinizacin de la orina con la misma solucin endovenosa y posibleme

adicin de una dosis de acetazolamida. Con esto se debe lograr un gasto urinario de
ms de 150 ml/h con un pH urinario por encima de 6.5 (148). La alcalinizacin de la
orina disminuye la precipitacin de protenas alteradas por descomposicin de
mioglobina y la formacin de radicales libres de oxgeno (30). Algunos autores
recomiendan el uso del manitol para prevencin de IRA por rabdomiolisis como
diurtico y depurador de radicales libres de oxigeno (144, 146), pero hay que tener en
cuenta que el manitol, a dosis alta, puede inducir o empeorar el dao renal (79, 80). En
unos pocos experimentos con animales la aminofilina atenu el dao renal por
mioglobinuria (149, 150). La furosemida acidifica la orina y aument la mortalidad por
mioglobinuria en un estudio con animales (150). Como parte del dao tubular en la
mioglobinuria es mediado por liberacin de hierro (ferrihemate) que genera radicales
libres de oxgeno, se han estudiado en animales molculas protectoras del dao
oxidativo como glutationa y N-acetilcisteina, con resultados variables (151, 152) y la
deferoxamina, un agente quelante del hierro, con resultado beneficioso (153). La
mayoria de las membranas de hemofiltracin continua dejan pasar aproximadamente
50% de la mioglobina en sangre. As la hemofiltracin elimina mioglobina y la diluye
con el lquido de sustitucin. Este efecto aumenta con ms volumen de ultrafiltrado y
sustitucin (154 157). As se disminuye la exposicin de los riones a la mioglobina
y sus efectos nocivos. Faltara comprobar este concepto con un estudio similar al que
demostr una reduccin significativa de nefropata por contraste y mortalidad con
hemofiltracin (113). Sin embargo, en catstrofes con muchos casos de rabdomiolisis,
como terremotos, la fluidoterapia temprana y agresiva sigue siendo la manera ms
importante para prevenir la IRA y la hemofiltracin a alto volumen no es una solucin
fcilmente practicable.
3. Reanimacin para establecer gasto cardiaco y presin arterial efectivos
Una de las estrategias fundamentales para evitar o minimizar IRA as como el fallo
multiorgnico por shock es la reanimacin temprana y agresiva con lquidos y frmacos
inotrpicos y vasoactivos en conjunto con el tratamiento de la causa del shock. La
administracin de volumen, an ms para pacientes en ventilacin mecnica, ejerce
varios efectos beneficiosos sobre la funcin renal y la diuresis: aumento de la precarga,
el gasto cardiaco y la presin arterial, liberacin de factor atrial natriurtico (disminuido
por la compresin externa de los atrios por ventilacin a presin positiva) y supresin
del eje renina-angiotensina-aldosterona y de la hormona antidiurtica (125).
El estudio de Rivers y colaboradores (Early goal directed therapy in severe
sepsis) (27) no solo demostr una reduccin importante en la mortalidad hospitalaria
(30% vs. 46%) sino tambin una diuresis mayor de 0.5 ml/kg./h en ms del 99% de los
e ndices de disfuncin multiorgnica menores con una estrategia de reanimacin
temprana agresiva con lquidos, transfusin de sangre y dobutamina para mantener la
saturacin venosa central por encima del 70%. Se debe destacar que muchos de los
pacientes en este estudio no solo eran de edad avanzada pero tenan comorbilidades
importantes como insuficiencia cardiaca (30%), hipertensin (60%), diabetes mellitus
(30%) e insuficiencia renal crnica (21%).
En una revisin de 12 estudios sobre reanimacin optimizada (goal-directed
therapy) en la fase peri-operatoria en ciruga mayor para pacientes de alto riesgo se
observ no solo una reduccin de la mortalidad, sino tambin de la incidencia de IRA
D. Doberenz,
12
a un 1.3% en pacientes optimizados comparado con un 5.5% en los grupos de

control (158).
Sin embargo, en el contexto de reanimacin con volumen es importante no tanto
simplemente dar mucho liquido sino una cantidad ptima para obtener ciertas metas
cardiovasculares y de perfusin tisular. Existe evidencia que cantidades excesivas de
volumen pueden ser perjudicial y llevar a un exceso de complicaciones cardiovasculares
y renales con mayor mortalidad (159 - 161), tal vez por sobrecarga cardiopulmonar, e
hipertensin abdominal en el contexto de hiperpermeabilidad capilar, o tal vez por
enfocar demasiado presiones de llenado y valores de gasto cardiacos altos pero no tanto
la presin de perfusin de los riones en el contexto de presin abdominal elevada.
La presin venosa central y presin capilar en cua y sus tendencias no tienen buena
correlacin con la volemia ni con el gasto cardiaco (162, 163). Por eso la reanimacin
con volumen se debe guiar no tanto en cambios de presiones de llenado sino en cambios
clnicos que indican mejor gasto cardiaco, como reduccin de la frecuencia cardiaca,
calentamiento de la periferia, relleno capilar ms rpido, aumento de la presin arterial,
diuresis, reduccin de acidosis metablica y del lactato as como aumento de la
saturacin venosa central (27) o mixta. Como alternativa mas precisa y rpida, sobre
todo para casos mas complejos con disfuncin multiorganica se puede monitorizar
directamente la respuesta del volumen sistlico y gasto cardiaco a bolos de lquido o
inotrpicos por termodilucin con un catter de arteria pulmonar o arterial (PICCOMR)
o dilucin de litio (LIDCOMR) o con el Doppler esofgico (DELTEXMR). Adems, el
sistema PICCO tambin estima el volumen intratorcico de sangre, que tiene una
correlacin mucho ms estrecha con cambios del gasto cardiaco segn la ley de
precarga cardiaca de Frank-Starling que las presiones de llenado (163). Estos sistemas
de monitorizacin continua, junto con una vigilancia clnica meticulosa, ayudan a dar la
cantidad ptima de lquido a cada paciente en fases distintas de su enfermedad crtica.
Como en muchas otros reas, en la fluidoterapia ptimo no siempre equivale a
mximo y para optimizar hay que individualizar.
Adems de la cantidad de lquido, en ciertas situaciones tambin tiene importancia el
tipo de lquido que se administra y existen algunos datos sobre ciertas diferencias entre
varios cristaloides y coloides sobre la funcin renal.
Suero salino vs. soluciones de electrolitos balanceados
La administracin de grandes cantidades de suero salino al 0.9% y de coloides
suspendidos en suero salino pueden llevar a hipercloremia (concentracin de cloruro en
suero salino de 154 mmol/l vs. concentracin plasmtica de cloruro de 98 108
mmol/l). Existen datos experimentales de que una alta concentracin de cloruro en
sangre y orina se asocia con la reduccin del flujo sanguneo renal y la filtracin
glomerular, como parte de la retroalimentacin tbulo-glomerular, mediada por un
aumento de adenosina (164, 165). La hiptesis que la vasoconstriccin renal por
hipercloremia puede tener efectos dainos sobre la funcin renal se examin en un
estudio de 200 pacientes cardioquirrgicos que compar coloides suspendidos en suero
salino y en lactato de Ringer. Todos los casos de disfuncin renal y dilisis se
observaron en los dos grupos que haban recibidos coloides suspendidos en suero salino
(166). Se esperan mas datos clnicos sobre el efecto de la concentracin de cloruro en
D. Doberenz,
13
cristaloides y coloides sobre la funcin renal. Tambin se esta estableciendo que la

hipercloremia y la acidosis metablica resultante inducidas por suero salino tienen un
significado clnico mas all de las alteraciones qumicas en la sangre como alteraciones
en la respuesta inflamatoria (167).
Coloides
La administracin de coloides en concentracines altas puede inducir IRA por
nefropata hiperonctica que involucra disminucin de la filtracin glomerular por un
aumento de la presin onctica de la sangre por encima de la presin hidrosttica
glomerular, pero tambin obstruccin tubular y cambios histopatolgicos de las clulas
tubulares (168 - 171). Esto se puede agravar por deshidratacin y administracin
insuficiente de agua o cristaloide. Dos estudios franceses compararon gelatina de peso
molecular bajo al 3% con almidn hidroxietilado de peso molecular medio al 6% en
donantes de rganos (172) y en pacientes spticos (173) y observaron que la funcin
renal estaba peor con administracin del almidn de peso molecular medio. El ultimo
estudio en pacientes spticos, sin embargo, es algo controvertido por varias razones
como la definicin de IRA usada, la cantidad de pacientes con disfuncin renal crnica
previa desigual y el hecho de que la causa de IRA puede haber sido no solo el almidn
sino la administracin reducida de cristaloide y agua (174). Segn comunicaciones
orales en congresos recientes en el estudio VISEPT alemn se vi un exceso de
insuficiencia renal aguda requiriendo hemodiafiltracin asi como de mortalidad en 90
das en pacientes tratados con almidn de peso molecular medio concentrado (Haes
Steril 10%) en comparacin a los que solo recibieron cristaoloide balanceado (Lctato
de Ringer). En una revisin sobre el efecto renal de coloides sintticos se recomienda
que los coloides siempre se administren con y no en lugar de cristaloides y que los
almidones se usen con cuidado en pacientes con disfuncin renal crnica (168). Es
posible que nuevos almidones de peso molecular bajo como VoluvenMR no tengan
tantos efectos secundarios renales, pero todava no existen datos comparativos en
pacientes con enfermedades crticas severas. En un estudio perioperatorio de duracin
breve no se demostro disfuncin renal con almidn de peso molecular bajo comparado
con gelatina en ciruga cardiaca (175). En un estudio observacional retroespectivo
(SOAP = Sepsis occurrence in Acutely Ill Patients) no se observaron cambios negativos
en la diuresis, el nivel de Creatinina, SOFA score renal y necesidad de hemofiltracin
en 1075 pacientes crticos de 198 UCIs europeos que recibieron 500 -1000 ml de
almidones sintticos (sin especificacin del peso molecular medio) en comparacin a
otros tipos de coloide y cristaloides solo (267).
El estudio multicntrico australiano SAFE (Saline versus Albumin Fluid
Evaluation), en que se compar albmina 4% y NaCl 0.9% para el tratamiento de la
hipovolemia en casi 7000 pacientes y no se vio diferencia en la morbi-mortalidad entre
los dos grupos incluso en el numero de pacientes que requirieron hemofiltracin y la
duracin de ella. Es importante mencionar que ambos grupos recibieron cantidades
generosas (1500 2500 ml/da) de otros lquidos (mantenimiento, nutricin) durante el
periodo del estudio y que alrededor del 50% de los pacientes incluidos no tenan
enfermedades criticas graves (176). Este estudio podra comprobar que no importa el
tipo de lquido para reanimacin mientras el nivel de cuidaos crticos sea generalmente
bueno y se administren cantidades suficientes de agua con el lquido de mantenimiento
o la nutricin. Sin embargo, deja abiertas las cuestiones sobre diferencias entre NaCl
0.9% y cristaloides balanceados y sobre otros colodes sintticos y su suspensin en
D. Doberenz,
14
NaCl 0.9% o soluciones de electrolitos balanceadas, sobre las cuales se esperan mas
estudios (177).
Tensin arterial y presin de perfusin renal
Adems de establecer y mantener volumen sanguneo y gasto cardiaco adecuado, en
algunos pacientes, sobre todo con hipertensin arterial crnica, se requiere una presin
arterial suficiente para establecer diuresis, prevenir y tratar IRA. Es obvio que
hipotensin severa por debajo del lmite de autorregulacin disminuye el flujo
sanguneo renal y la filtracin glomerular. En pacientes con hipertensin crnica los
lmites de autorregulacin se pueden haber movido hacia niveles ms altos.
Tambin existe evidencia de que en shock y sndrome hepatorenal junto con una
vasoconstriccin renal intensa se pierde la autoregulacin de la perfusin renal y el
flujo sanguneo renal se vuelve dependiente de una manera linear de la presin de
perfusin (5 7, 48, 178). En estas situaciones la administracin de vasoconstrictores
exgenos no solo aumenta la presin de perfusin renal, sino posiblemente lleva a
vasodilatacin renal por reduccin de la actividad simptica y supresin de las
catecolaminas y la renina endgenas (5, 179, 180). Tambin hay evidencia experimental
de una prdida temporal de la autorregulacin renal por unas semanas despus de
episodios de isquemia y reperfusin renal. Durante este tiempo cadas de la tensin
arterial se acompaan con reducciones del flujo sanguneo y de la filtracin glomerular
y el mantenimiento estricto de la tensin arterial puede evitar deterioro renal con
potencial isquemia (5 -7).
Otro fenmeno fisiolgico que explica la respuesta diurtica a la elevacin de la presin
arterial es la diuresis por presin (181), parte integra de la regulacin de volemia y
presin arterial, que mantiene una diuresis normal con una presin arterial sistlica de
100 mmHg, lleva al cese de diuresis con hipotensin de 50 mmHg y eleva la diuresis de
manera exponencial con presin sistlica por encima de 100 mmHg arterial (a seis a
ocho veces en presin sistlica de 200 mmHg). Cuando se hace uso clnico de la
elevacin farmacolgica de la presin arterial para aumentar la diuresis hay que tener en
cuenta que se pierde la relacin fisiolgica entre el mantenimiento de la volemia y la
presin arterial, y se puede llegar a hipovolemia por diuresis. Si no hay sobrecarga de
lquidos y se quiere evitar hipovolemia es importante que la diuresis por presin
farmacolgicamente inducida se acompaa con un re-emplazo de volumen adecuado.
4. Frmacos y terapias especficos
Norepinefrina
A pesar de que la infusin directa de norepinefrina a dosis alta a la arteria renal lleva
dao renal en animales (182, 183), en las ultimas dcadas mltiples estudios
experimentales y clnicos han demostrado que el uso clnico apropiado de la
norepinefrina es asociado no solo con elevacin de la presin de perfusin en estados de
shock hiperdinmico sino tambin un aumento de la diuresis y de la depuracin
osmolar, de agua libre y de creatinina (184 - 188). En un estudio reciente de sepsis en
ovejas el grupo de Bellomo estableci un aumento del flujo sanguneo renal global y
medular con una dosis endovenosa de norepinefrina de 0.4 mcg/kg/min. (189). Esta
evidencia experimental y clnica ha logrado que la adicin de norepinefrina a la terapia
con volumen se ha vuelto parte integra de la prevencin y el manejo de IRA, sobre todo
en estados de hipotensin por shock hiperdinmico. Sin embargo, en un estudio
D. Doberenz,
15
pequeo de 14 pacientes con shock sptico severo en una dosis muy alta de
norepinefrina (1.2 1.9 mcg/kg/min), no se vi ningun aumento en diuresis o
aclaramiento de creatinina durante cuatro horas en las cuales se elev la tensin arterial
media de 65 a 80 mmHg con un aumento de la dosis de norepinefrina (268). Ademas de
ser un estudio limitado en nmero de pacientes y duracin, se debe cuestionar porque
los pacientes recibieron una dosis tan elevada de norepinefrina ya antes del
experimento, o por enfermedad subyacente y shock septico excepcionalmente severos o
descontrolados o tal vez por otros aspectos del manejo no siendo ptimos.
Vasopresina
Mientras la vasopresina es sinnimo a hormona antidiurtica y a dosis alta reduce la
perfusin renal, a dosis baja (0.02 0.04 U/min) ha demostrado un efecto diurtico en
varios estudios pequeos en sndrome hepatorenal, shock sptico y cardiognico (190 192). Esto se puede explicar por un aumento de la presin de perfusin renal y por
efectos distintos sobre receptores V1 y V2 renales que llevan a vasoconstriccin de la
arteriola glomerular eferente que aumenta la presin de filtracin glomerular pero
tambin a vasodilatacin de los vasos de la medula renal, mediada por oxido ntrico
(193). Se ha establecido que el uso de anlogos sintticos de vasopresina (ornipresina y
terlipresina) en el tratamiento del sndrome hepatorenal logra mejor diuresis y funcin
renal. (179, 180, 194,195, 196).
Aumento de xido ntrico
A pesar de que hay cierta controversia sobre los posibles efectos nocivos del exceso de
xido ntrico en sepsis (197), hay evidencia de que tiene un rol beneficioso en mejorar
el riego capilar en general y la perfusin y el balance de oxgeno renal. Unos pequeos
estudios recientes con visualizacin microscpica directa demostraron que la adicin de
pequeas dosis de nitroglicerina, un donante de xido ntrico, a la terapia de shock
sptico y cardiognico con fluidos, inotrpicos y vasopresores lleva a abertura de
capilares antes no perfundidos, as reduciendo el shunt en la circulacin capilar y
mejorando el aporte de oxigeno a las clulas (198-199). A nivel renal el xido ntrico es
un mediador de vasodilatacin en la arteriola glomerular aferente y en la medula renal.
(10, 200 - 203) Se ha comprobado en un modelo de shock sptico en puercos que estos
mecanismos protegen los riones y que con inhibicin no-selectiva de la sintasa de
xido ntrico se puede inducir IRA (203). En un trabajo con riones de ratas aislados se
observ que con nitroprusiato sdico, un donante de xido ntrico, despus de isquemia
renal con presencia de leucocitos se preserv la filtracin glomerular y la absorcin
tubular de sodio (204). A los potenciales beneficios sobre la perfusin glomerular y
medular y el trabajo tubular, se aade evidencia que el xido ntrico puede prevenir la
trombosis glomerular inducida por endotoxina (205). Otro trabajo reciente demostr que
el xido ntrico es un mediador del efecto protector del precondicionamiento
isquemico sobre la funcin renal (206).
Administracin de arginina, el substrato para la formacin del xido ntrico, mejor la
perfusin renal en modelos de IRA en animales y en recipientes de transplantes renales
(208 - 210). Los efectos de N-acetilcsteina consisten en un aumento de la sntesis y
duracin del efecto del xido ntrico. Adems, como la N-acetilcistena se une con el
xido ntrico hay menos substrato para la formacin de peroxinitrito, un radical libre
nocivo formado de xido ntrico y oxgeno (34). La N-acetilcsteina ha demostrado un
D. Doberenz,
16
efecto preventivo en mltiples estudios clnicos de nefropata por radiocontraste (32 34, 94 - 101) y tambin en un pequeo estudio sobre sndrome hepatorenal (211).
El xido ntrico tambin est involucrado en mltiples efectos protectores de las
statinas en modelos de IRA isquemica en animales, en los cuales se vio un aumento del
xido ntrico endotelial constitutivo (207) y una reduccin de la sintasa de xido ntrico
inducible (212), y tambin una reduccin en la formacin de radicales libres de oxgeno.
Un potencial papel beneficioso de donantes de oxido ntrico, N-acetilcsteina y statinas
en la prevencin y el tratamiento de otros tipos de IRA en humanos podra ser un rea
de investigacin clnica interesante.
Diurticos de asa en IRA
Como mencionado antes, los diurticos de asa pueden disminuir la funcin renal en
ciertas situaciones (72 - 78). Sin embargo, el uso de diurticos en pacientes crticos con
insuficiencia renal sigue siendo comn; por ejemplo en el estudio australiano sobre
dopamina mas de la mitad de los pacientes en ambos grupos recibieron furosemida en
una dosis total de aproximadamente 200 mg (39). Hay evidencia que el efecto de la
furosemida se logra con dosis mas pequeas y es mas consistente cuando se administra
en infusin continua (en dosis tan bajas como 1 - 4 mg/h) en vez de bolos (213 - 215).
Las ventajas tericas de los diurticos de asa en IRA consisten en
1) Reduccin del transporte de cloruro y sodio en la parte ascendente gruesa del asa
de Henle, que reduce la demanda de oxgeno cuando puede ser limitada la
entrega de oxgeno (10, 215 - 217).
2) Potencial conversin de IRA oligrica a polirica, que puede facilitar el manejo
y limitar el aumento de los niveles altos de potasio, urea y creatinina antes de la
resolucin de la IRA, posiblemente obviando o minimizando la necesidad de
dilisis o hemofiltracin (220). Sin embargo, esto probablemente indica un
epifenmeno de casos menos severos de IRA respondiendo a tratamiento
general y diurtico y no un efecto beneficioso genuino de los diurticos
Un numero de estudios pequeos y revisiones ha demostrado que el uso de diurticos de
asa en dosis alta no previene ni mejora el curso de IRA, pero tampoco empeoran el
curso o pronostico (74 76, 214, 218, 219, 264, 265). Otra revisin meta-analtica de
estudios clnicos sobre diurticos de asa en IRA demostr un tiempo ms corto hasta
recuperacin de una diuresis por encima de 1.5 litros por da y un numero menor de
sesiones de dilisis en pacientes tratados con diurticos de asa, sin diferencia en la
mortalidad (220)
Un estudio americano multicntrico retroespectivo (74) demostr que en pacientes
crticos con IRA, muchos de edad avanzada y con insuficiencia cardiaca - ambos
factores ms prevalentes en el grupo con diurticos - que recibieron grandes dosis de
diurticos de asa con poco efecto se vio un aumento significativo de la mortalidad y
menos recuperacin de la funcin renal. Sin embargo, en pacientes que
respondieron con buena diuresis a dosis bajas de diurtico (lo cual posiblemente
implica una forma menos severa de IRA) no se vieron efectos malos sobre la mortalidad
y recuperacin renal. Por ende, una de las conclusiones del estudio es que un ndice de
respuesta a furosemida, i.e. la dosis de furosemida dividida por la diuresis diarias,
podra tener valor pronostico en IRA y ayudar en elegir el tratamiento adecuado con
diurticos o hemodiafiltracn y evitar las consecuencias nocivas de seguir con altas
dosis de diurticos y posiblemente infligir un peor pronostico a pacientes que en
realidad se deben hemofiltrar o dializar tan rpido que posible. Se podra alegar que este
estudio demuestra ms sobre el mal uso de diurticos por intensivistas y nefrlogos que
D. Doberenz,
17
sobre los diurticos mismos, especialmente teniendo en cuenta que en algunos pacientes
se siguieron usando grandes dosis de diurticos de asa a pesar de que permanecieron
severamente oligricos por varios das.
Lo que no se ha controlado suficientemente en los estudios y discutido en la
controversia sobre diurticos en IRA es el resto del tratamiento, como mantenimiento de
la volemia y de la presin de perfusin antes y durante el potencial uso de diurticos. La
cuestin tal vez no es tanto s o no usar diurticos sino como usarlos apropiadamente.
La inclusin de diurticos en infusin a dosis baja (furosemida 1 4 mg/h) en una
estrategia teraputica que provee volumen, gasto cardiaco y presin arterial ptimos as
como reemplazo de la poliuria y de electrolitos suficientes, es una estrategia
ampliamente usada por intensivistas para el manejo de IRA en pacientes que responden
con diuresis efectiva a esas medidas (215) pero no ha sido sometida a estudios
controlados de suficiente tamao y calidad.
Antagonistas de adenosina
Como mencionado antes, la adicin de dosis bajas de aminofilina u otros antagonistas
especficos de los receptores A1 de adenosina a diurticos de asa ayuda en mantener la
filtracin glomerular, que tiende a disminuir con el uso de diurticos solos (73, 82).
Adems, la aminofilina tiene un efecto diurtico propio (221 225). Mas importante
an podra ser un efecto protector de los antagonistas de adenosina sobre la funcin
renal, manteniendo la filtracin glomerular y aumentando diuresis (225) despus de
hipoxia (226, 227), isquemia (228, 229), hipotensin (230), radiocontraste (106 - 111) y
en varios tipos de IRA (231 234). En estudios peditricos se usaron dosis nicos de
1 o 8 mg/kg, en adultos la dosis convencional para tratamiento de asma: un bolo de
5 mg/kg, seguido por una infusin de 0.5 mg/kg/h. Sin embargo, el antagonismo de
adenosina se puede obtener con dosis muy bajas de aminofilina. Desafortunadamente no
existen suficientes estudios clnicos controlados ni sobre la dosis ms eficaz de
aminofilina para una potencial proteccin renal ni sobre su valor en pacientes crticos a
riesgo de o con IRA, tal vez en combinacin con reanimacin ptima y diurticos a
dosis baja. Por esto no se puede saber si los antagonistas de adenosina prestan un
beneficio genuino o si los pacientes que responden a ellos como a los diurticos de asa
simplemente tienen Insuficiencia Renal menos severa que los que necesitan
hemofiltracin o dilisis y mejorarian igual sin farmacoterapia adicional con buena
reanimacin solo, como en el estudio australiano sobre dopamina.
Dilisis y hemofiltracin
Las indicaciones para tratamiento depurador extracorpreo en IRA son:
Oligo-anuria refractaria
Sobrecarga de lquidos y edema pulmonar
Hiperpotasemia severa
Acidosis metablica severa
Hipo- o hipernatremia severas
Uremia severa y complicaciones urmicas como encefalopata, hemorragia por
disfuncin plaquetaria, derrames pericardiales y pleurales
En pacientes crticos y catablicos, sin embargo, es mas importante responder a la
dinmica de IRA y no necesariamente siempre esperar hasta que se llegue a estos puntos
extremos, sobre todo cuando no se ve respuesta suficiente a la terapia con fluidos,
D. Doberenz,
18
inotrpicos, vasopresores y, posiblemente, diurticos en un tiempo adecuado. Tambin

hay que tener en cuenta que IRA y uremia se asocian con efectos inmunosupresores y
mas complicaciones spticas. Sin embargo tambin hay algunos pacientes que aunque
cumplan con uno u otro de estos criterios temporneamente establecen diuresis y
mejoran con el tratamiento y no se tienen que dializar o hemofiltrar.
Los metodos principales de terapia depuradora para IRA severa son dilisis y
hemofiltracin, que se pueden combinar en hemodiafiltracin veno-venosa
continua (235, 236). La diferencia entre estas tcnicas consiste en el proceso fsico
principal de depuracin: difusin en dilisis y conveccin en hemofiltracin. La dilisis
puede ser por va sangunea o peritoneal, y se usa sobre todo de modo intermitente
(con excepcin en hemodiafiltracin continua), mientras la hemofiltracin requiere un
tratamiento ms continuo para proveer aclaramiento suficiente. Ambas tcnicas depuran
la sangre por va de una membrana semipermeable natural (dilisis peritoneal) o
artificial (hemodilisis/filtracion) ms o menos biocompatible con referencia a la
activacin del sistema de complemento e inflamatorio y de leucocitos por la exposicin
de la sangre a la membrana. Hay evidencia que la morbi-mortalidad se reduce con las
membranas biocompatibles sintticas (poliacrilonitrilo, polisulfona) o de celulosa
substituida en vez de celulosa simple sin substitucin (cuprofan) (237 240). Otros
estudios no han confirmado esta diferencia, y encuentran la severidad de la enfermedad
de base como de la IRA misma como factores ms importantes que determinan la
morbi-mortalidad (2, 241, 242). En la mayora de las mquinas modernas de
hemo(dia)filtracin continua en UCI se usan membranas sintticas biocompatibles.
Fuera de la biocompatibilidad de las membranas, otras cuestiones debatidas en el rea
de apoyo renal extracorporal para pacientes crticos, sobre las cuales existen datos algo
controvertidos, que se van a mencionar en lo siguinte son (235, 240):
Uso de dilisis o hemofiltracin

Terapia continua o intermitente
Dosis de hemofiltracin y/o dilisis
Comienzo temprano o tardo de hemofiltracin o dilisis
Uso de lactato o bicarbonato en el liquido de dilisis y reposicin
Uso de heparina o citrato para la anticoagulacin del circuito
extracorporeal (el citrato tambin sirviendo como fuente de bicarbonato)
Dilisis
La dilisis principalmente aclara solubles de peso molecular bajo (hasta 500 Da:
electrolitos, urea y creatinina) por difusin por una membrana semipermeable
siguiendo gradientes de concentracin entre la sangre y un liquido de dilisis al otro
lado de la membrana. La eliminacin de agua ocurre por un grado de conveccin
adicional y osmosis. Los factores que influyen el aclaramiento de agua y solubles en la
dilisis son: la superficie y el tamao de poros de la membrana, la concentracin de
solubles en el lquido de dilisis, y el flujo de sangre y lquido de dilisis.
D. Doberenz,
19
Dilisis peritoneal (DP)

La dilisis peritoneal usa el peritoneo como membrana semipermeable para la
depuracin por difusin de solubles de bajo peso molecular. La eliminacin de agua por
osmosis se puede aumentar con concentraciones altas de glucosa en el lquido de
dilisis. Las ventajas de DP consisten en que no se necesitan ni filtros ni bombas
extracorporales y por esto se puede realizar en medios sin muchos recursos y en
pacientes con difcil acceso vascular. La DP no impone cambios cardiovasculares
bruscos siempre y cuando no se produzca hipertensin abdominal ni eliminacin
excesiva de volumen (243, 244).
Las desventajas de DP incluyen (244):
Poca eficacia de la depuracin de solubles
(aproximadamente 100 ml/h = 1.6 ml/min), no ptima para pacientes crticos
catablicos)
Riesgo de perforacin de vsceras con el catter peritoneal
Riesgo de peritonitis y sepsis
Contraindicacin en pacientes con patologa o ciruga abdominal
Impedimento del movimiento diafragmtico que puede dificultar la ventilacin
Hiperglicemia por absorcin de glucosa del lquido de dilisis
Hemodilisis (HD)
La hemodilisis puede ser intermitente o continua (hemodilisis o hemodiafiltracion
veno-venosa continua). La tcnica intermitente, mtodo convencional para el manejo de
insuficiencia renal crnica, tambin se aplica en muchos centros del mundo para
pacientes con IRA. Aplicndose flujos de sangre y fluido de dilisis altos, es un mtodo
muy eficaz para la eliminacin de agua y solubles. Su eficacia en poco tiempo tiene la
ventaja de que los pacientes no se tienen que anticoagular permanentemente y se pueden
movilizar fuera de las sesiones de HD. Las desventajas de la tcnica intermitente con
sesiones de HD no muy frecuentes (cada segundo da) consisten en la eliminacin
brusca y extensiva de solubles y agua, que puede llevar a hipovolemia, arritmias y cada
del gasto cardiaco y de la tensin arterial. Esto deterioro cardiovascular puede causar
nuevos insultos renales, cuales impiden la recuperacin renal. Existen datos que con HD
intermitente convencional resultan reas isqumicos de varias edades en los riones, y
que la recuperacin de la funcin renal es menor y ms pacientes tienen que seguir con
dilisis permanente despus de su episodio de IRA tratado con HD intermitente
convencional (244-247). Otra complicacin de la HD intermitente es el sndrome de
desequilibrio por eliminacin rpida de urea y otros solutos de la sangre con
movimientos osmticos de agua consecuentes. Esto puede llevar a un movimiento
osmtico de agua al liquido cefalorraqudeo (del cual la urea no se elimina tan
rpidamente que de la sangre) y al intersticio y las clulas cerebrales, con el riesgo de
deterioro significativo en pacientes con presin intracraneal elevada por lesiones
cerebrales o insuficiencia heptica severa. En estos casos, la HD intermitente esta
contraindicada y hay que aplicar hemo(dia)filtracin continua o dilisis peritoneal.
Otros factores que pueden influir en el cuidado de pacientes crticos con el uso de HD
intermitente es la necesidad de maquinas de hemodilisis y acceso a agua depurada
como de enfermeras especializadas en hemodilisis, que puede implicar el riesgo de
transporte intrahospitalario de pacientes crticos a la unidad de dilisis.
D. Doberenz,
20
Tal vez por todos estos factores un meta-anlisis de estudios comparando tcnicas
intermitentes y continuas de hemodilisis y filtracin encontr una mortalidad reducida
con las tcnicas continuas cuando se corrigieron los datos por factores como cualidad de
los estudios primarios y severidad de la enfermedad crtica, a pesar de que no haba
diferencia en la mortalidad analizando todos los estudios sin estos ajustes (248). Un
estudio multicntrico francs no pudo comprobar esta ventaja de la hemofiltracin
continua, sino demostr una mortalidad igualmente alta de 67 y 68% y ninguna
diferencia en morbilidad o estada en pacientes crticos multimorbidos con IRA
comparando hemofiltracin a dosis relativamente baja (29 ml/kg/h) con dilisis cada
segundo da (275). Lo que parece comprobar este estudio es que las dosis bajas de
depuramiento son igualmente malas en ambas tcnicas. Y tal vez cuando se logra una
dosis alta ya no importa tanto la tcnica depuradora, i.e. la cuestin no tanto es qu se
hace sino cmo se hace. Esto se demostr en el estudio de Schiffl y colaboradores (38)
que compar hemodilisis intermitente cada da o en das alternos. Se observ en este
estudio que la hemodilisis diaria se asoci con reducciones significativas en:
Mortalidad 14 das despus de la ultima dilisis (28% vs 46%).
La mortalidad de 28% en el grupo de dilisis diaria fue ms baja que la de los
grupos de alta dosis de hemofiltracin continua (42%) en el estudio clave de Ronco
et al. (37)
Morbilidad
(Menos empeoramiento de IRA durante el tratamiento, sangrados gastrointestinales,
insuficiencia respiratoria, sepsis y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica)
Duracin de IRA (9+/- 2 vs 16 +/- 6 das)
Estos beneficiosos de la terapia diaria se explican por una dosis ms alta de dilisis y
depuracin total, razn ms obvia para la disminucin de complicaciones urmicas
como hemorragia gastrointestinal y sepsis, pero con menos prdida de volumen en cada
sesin de HD, lo cual se asoci con menos episodios de hipotensin.
Ya se vio en un trabajo retroespectivo anterior un efecto favorable sobre la mortalidad
de pacientes con riesgo intermedio con dosis mas altas de dilisis (249).
Otra nueva tcnica dialtica prometedora que produce dosis ms alta de depuracin con
mayor estabilidad cardiovascular es la dilisis lenta a eficacia baja (SLEDD = Sustained
low efficiency daily dilisis) (273, 274).
Hemofiltracin y hemodiafiltracin
El proceso y las fuerzas fsicas implicadas en la hemofiltracin son anlogos a la
ultrafiltracion glomerular renal: el movimiento de solutos y agua dependen del
tamao de los poros de la membrana semipermeable y el peso y la carga molecular
de los solutos (hasta 50.000 Dalton), de la superficie de la membrana, del gradiente
hidroesttico transmembranal (presin de sangre versus presin del ultrafiltrado)
al cual se opone la fuerza onctica de las proteinas en la sangre que no se filtran
(235, 236, 244). El ultrafiltrado se sustituye con una solucin balanceada de
electrolitos (menos la cuantidad necesaria para cualquier balance negativo de lquido
deseado). La prdida neta de solutos como urea, creatinina etc. resulta de la
ultrafiltracin misma pero tambin de la dilucin por el lquido de reposicin.
La hemofiltracin se descubri en los aos 70 por un grupo alemn como mtodo
scontinuo para la eliminacin de agua, sobre todo, en pacientes crticos con sobrecarga
de lquido (250). La tcnica empleada fue simple, poniendo un filtro con una membrana
de dilisis entre una va arterial y venosa, as empleando la presin arterial del paciente
y la diferencia de altitud entre el paciente y el recipiente del ultrafiltrado para generar un
D. Doberenz,
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gradiente de presin hidroesttica para la ultrafiltracin. Se midi el ultrafiltrado cada

hora y se reemplaz (menos cualquier cuantidad necesaria para establecer un balance
negativo de lquidos) con una solucin balanceada de electrolitos. Las desventajas
principales de este sistema arteriovenoso espontneo fueron el riesgo de hemorragia por
la canulacin arterial y la dependencia de la presin arterial del paciente y poca eficacia
(aclaramiento de creatinina solo 10 15 ml/min). Se han superado con el desarrollo de
la hemofiltracin continua veno-venosa (por catteres de doble luz) en que se bombea la
sangre as como el ultrafiltrado y el gradiente transmembranal para la ultrafiltracin
depende de los flujos generados por estas bombas. Se bombea tambin el liquido de
reposicin, una solucin balanceada de electrolitos con bicarbonato o lactato (que
se convierte en bicarbonato en el hgado), que tambin se puede utilizar para
dilisis adicional. El lactato es ms estable en solucin que el bicarbonato, pero
recientemente se han comercializado soluciones sin lactato y con bicarbonato en
botellas o compartimientos que se aaden poco antes del uso y que no son pronas a
contaminacin bacteriana. Reposicin con lactato puede llevar a acidosis metablica en
pacientes con insuficiencia heptica que no pueden convertir el lactato en bicarbonato.
Tambin existen estudios que demuestran mayor estabilidad hemodinmica en pacientes
con problemas cardiovasculares con el uso de bicarbonato en vez de lactato en el lquido
de reposicin (251 253).
Dosis de hemodiafiltracin
Para sustancias que pasan completamente por la membrana semipermeable (coeficiente
de cedazo = 1, concentracin de la sustancia en el ultrafiltrado igual a la en sangre)
como urea y creatinina, el aclaramiento equivale a la cantidad de ultrafiltrado por
minuto. Esto significa que con un ultrafiltrado de uno o dos litros por hora, dosis
convencionales para hemofiltracin, se logra un aclaramiento de 16 a 32 ml/min
solo, y para lograr un nivel normal fisiolgico de 100 ml/min, se requiere de una
tasa de ultrafiltracin de seis litros por hora.
Solo el 25 30 % de la sangre que pasa a travs del hemofiltro se debe ultrafiltrar
para evitar hemoconcentracin excesiva con bloqueo y coagulacin del filtro. Por
esto para lograr un ultrafiltrado convencional de 1 - 2 l/ h (= 16 33 ml/min) el
flujo sanguneo debe ser de 70 a 130 ml/min, y para hemofiltracin a volumen alto
con un ultrafiltrado de 6l/h se requiere un flujo sanguneo de 300 a 400 ml/min.
Para esto se requieren acceso venoso de luz larga, bombas capaces de producir este flujo
y filtros de alta superficie, as como calentamiento de la cantidad igualmente vasta de
lquido de reposicin para evitar hipotermia. La hipotermia se ha asociado con morbimortalidad mayor ino en un estudio de animales septicos tratados con hemofiltracin a
un volumen alto de 100 ml/kg/h (269).
Fuera del aumento del filtrado y reposicin por hora, otra manera de aumentar el
aclaramiento de molculas pequeas, es la adicin de dilisis en hemodiafiltracin
continua (235, 236, 244). Una cantidad de uno a dos litros por hora del mismo lquido
que se usa para reposicin es bombeada en contracorriente a la direccin del flujo
sanguneo por el lado de ultrafiltrado del hemofiltro y depura la sangre de solutos de
peso molecular bajo como urea y creatinina por difusin. As se aumenta la cantidad del
flujo sanguneo que se depura pasando por el filtro de solo 25 30% (para evitar
hemoconcentracin) en la hemofiltracin, o expresndolo de otra manera, el 70% de la
sangre que no se ultrafiltra se depura por dilisis. Para molculas pequeas que se
eliminan muy eficazmente por dilisis, como urea y creatinina, la adicin de un flujo de
2l/h de lquido de dilisis aumenta el aclaramiento por 33 ml/min. y combinado con una
D. Doberenz,
22
hemofiltracin al mismo ritmo se dobla el aclaramiento a 66 ml/min. Un estudio

unicentrico reciente en 200 pacientes crticos comprob que la adicin de dilisis a un
flujo de 1 2 l/h (18 +/- 5ml/kg/h) a una dosis de hemofiltracin de 2 l/h (25 +/- 6
ml/kg/h) se asoci con mayor sobrevivencia en 28 y 90 das (59 vs 39/24%).
Sin embargo, la dilisis no elimina bien las molculas de peso molecular medio, como
algunas citokinas, y el flujo del liquido de dilisis tericamente puede oponerse a la
eliminacin por conveccion y la absorcin de tales molculas a la membrana del
hemofiltro. Los estudios sobre depuracin extracorporea en el manejo del shock sptico,
implicando eliminacin de endotoxina y citokinas por filtracin, absorcin y dilucin,
han utilizado hemofiltracin a alto volumen sin dilisis (254-7, 270, 271). Todava no
se ha comprobado en estudios de suficiente tamao y multicntricos si la hemofiltracin
a alto volumen puede reducir la morbimortalidad del shock sptico. El estudio
IVOIRE en curso en dos centros en Francia y Blgica. En compara dosis
convencional con dosis alta de hemofiltracin (35 ml/kg/h vs 70 ml/kg/h por 96 horas)
en casi 500 pacientes con shock sptico y lesin renal aguda. Se analizara la mortalidad
en 28, 60 y 90 das, la duracin de soporte renal extracorporeo y de ventilacin
mecnica as como la hemodinmica y la dosis de varopresores (comunicacin en el
ultimo simposio de Medicina Intensiva en Bruselas, Marzo 2007)
El estudio de Ronco y colaboradores (37) incluy 425 pacientes crticos con IRA en
un centro italiano y demostr una reduccin de la mortalidad a corto plazo con
hemofiltracin y reposicin de 35 y 45 ml/kg/h (= 2.5 3 l/h para un adulto de 70
kg) a 42 % comparado con 59% en el grupo de control con 25 ml/kg/h de
hemofiltracin. En el subgrupo de pacientes spticos hubo aun menos mortalidad
con la dosis ms alta de 45 ml/kg/h en comparacin con 35 ml/kg/h. Tambin se vi
una diferencia en el tiempo de sobrevivencia a largo plazo en favor de los grupos con
dosis ms alta de hemofiltracin. Como resultado derivado tambin se observo que en
todos los grupos la mortalidad solia ser ms alta en los pacientes en que se empez la
hemofiltracin con un nivel de urea mas alto (promedio de 20 mmol/l) que en los que se
hemofiltraron ya con un promedio de urea de 16 mmol/l. Este estudio prospectivo
parece comprobar estudios observacionales anteriores, que vieron mortalidad reducida
con hemofiltracin temprana (258, 259) y a dosis alta (260). Sin embargo, el mismo
grupo holands que observ mortalidad menor que la pronsticada (por APACHE II,
SAPS II y la valoracin de severidad de IRA de Liao) con hemofiltracin a alto
volumen (promedio 4 l/h, 100 l/dia) (260), no pudo comprobar una reduccin de
mortalidad con hemofiltracin temprana a alto volumen en comparacin a temprana a
bajo volumen y tarda a bajo volumen en un estudio prospectivo de 106 pacientes en dos
centros (36). Sin embargo, aunque no se vio una diferencia en la mortalidad entre las
tres estrategias de comienzo y dosis de hemofiltracin, s hubo tendencias de menos
duracin de ventilacin mecnica y menos estancia en UCI a favor de hemofiltracin
temprana a dosis alta. La mortalidad (28 das) en todos los grupos de este estudio fue
baja (25 30%) comparado con 43% en todos los pacientes hemofiltrados en estos dos
UCIs durante el mismo tiempo. Esta diferencia podra indicar un efecto de estudio
sobre la seleccin y el tratamiento general de los pacientes en el estudio que tal vez
dificult la deteccin de un efecto especifico de la dosis y el cominezo de la
hemofiltracin. Todos los pacientes en este estudio relativamente pequeo estaban en
fallo cardiovascular y respiratorio avanzado, y una gran parte fueron cardioquirrgicos,
factores que no se describen en detalle en el estudio italiano de Ronco y Bellomo. Tal
vez para la mortalidad de estos pacientes especficos es ms relevante el tratamiento en
general que las particularidades de la hemofiltracin.
D. Doberenz,
23
Una respuesta ms clara sobre el valor de terapias de apoyo renal a dosis altas
comparadas con las convencionales se puede esperar de dos estudios multicntricos
recin comenzados en Estados Unidos y Australia (261, comunicacin en Simposio
Internacional de Medicina Intensiva, Bruselas, Marzo 2006). En el estudio
estadounidense se randomizarn 1100 pacientes con IRA en 27 centros a hemofiltracin
a 35 ml/kg/h vs. 20 ml/kg/h cuando estn hemodinmicamente inestables y a dilisis
diaria vs. en das alternos cuando logran estabilidad hemodinmica. Se analizar la
mortalidad en 60 das (reduccin de 55 a 45% estimada para la calculacin del poder
estadstico) como resultado primario, as como mortalidad en UCI y hospitalaria,
duracin y recuperacin de IRA y de otros fallos orgnicos. Tambin se incluir un
anlisis econmico sobre la relacin costo-beneficio de las dos estrategias de
tratamiento de IRA. El estudio australiano RENAL (Randomized Evaluation of Normal
vs Augmented Level of Renal Replacement Therapy) solo compara dos dosis distintas
de hemodiafiltracin continua, con un efluente combinado de ultrafiltrado y dializado de
25 ml/kg/h o de 40 ml/kg/h y su potencial impacto a la mortalidad en 90 das.
Se esta experimentando tamben
con una nueva tecnologa de apoyo renal
extracrporeo, el rion artificial, que combina un hemofiltro convencional con un
cartucho con una capa de clulas de tbulos renales humanos, que podria imitar las
funciones de transporte de solutos, metabolismo y hormonales del rion normal (272)
Resumen y conclusiones
La IRA sigue siendo un problema frecuente y grave en pacientes crticos, que conlleva
una morbimortalidad elevada por su asociacin con fallo multiorganico pero tambin
atribuible a si mismo y a su tratamiento. Para evitar esta morbimortalidad, la prevencin
de IRA toma un lugar sumamente importante en la medicina perioperatoria y de
cuidados intensivos. Hay estrategias claras y comprobadas para esto, sobre todo la
reanimacin temprana y adecuada con fluidos e inotrpicos y agentes vasooactivos
junto con el tratamiento rpido y eficaz de la enfermedad de causante de IRA y fallo
multiorgnico. Una gran parte de los casos de IRA leve o moderado se resuelven con
una estrategia teraputica similar a la de prevencin, con alta calidad de reanimacin y
cuidados intensivos. El valor de aadir diurticos de asa a dosis bajas sigue sin
comprobacin de su efecto sobre la funcin renal y morbimortalidad. Sin embargo, el
uso de diurticos sigue siendo comn en la prctica clnica y puede facilitar el manejo
de IRA. Un ensayo de diurticos a dosis baja siempre debe seguir o ser parte de una
reanimacin eficaz temprana y continua y nunca re-emplazarla. Si el establecimiento de
gasto cardiaco y presin arterial adecuada y posible adicin de diurticos no lleva
pronto a una diuresis satisfactoria y el paro del aumento de potasio, in hidrogeno, urea
y creatinina, los datos existentes indican que un apoyo renal extracorpreo temprano
y de dosis alta (hemofiltracin a > 35 ml/kg/h, o combinacin de filtracin a 2 l/h
con dilisis a 1 2 l/h continuas, o dilisis intermitente diaria) junto con el
tratamiento de la enfermedad subyacente y el mantenimiento de gasto cardiaco, tensin
arterial y otros aspectos importantes de cuidados intensivos, se asocia con mayor
sobrevivencia (60 70%), corta duracin y reversibilidad completa de la IRA.
D. Doberenz,
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Clase 2 - Manejo Del Fallo Renal Agudo

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Doris T.

Doberenz FRCA EDA EDIC

Prevencin y manejo de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Diuresis < 0.5 ml/kg/h

Diuresis < 0.5 ml/kg/h

Epidemiologa y morbi-mortalidad de la Insuficiencia Renal Aguda

prolongada, ventilacin mecnica, ictericia y coma. Tambin se estim que la estada y

Prevencin y manejo non-dialtico de la Insuficiencia Renal Aguda

Creatinina srica normal no equivale a funcin renal normal

Otra consideracin bsica muy importante es que la creatinina en sangre no suele

Fig. 1: Relacin entre concentracin de creatinina en sangre y filtracin glomerular

Filtracin glomerular [ml/min ]

Factores de riesgo para Insuficiencia Renal Aguda

Insuficiencia circulatoria, shock

2. Modificacin de los factores de riesgo

Anti-inflamatorios no-esteroides (AINEs)

sino limitado a casos especficos y guiado por la severidad y el sitio de la infeccin y la

sntesis de ATP. La adenosina causa constriccin de la arteriola aferente y dilatacin de

Efectos de la ventilacin mecnica sobre funcin renal

muscular-, y alcalinizacin de la orina con la misma solucin endovenosa y posibleme

a un 1.3% en pacientes optimizados comparado con un 5.5% en los grupos de

cristaloides y coloides sobre la funcin renal. Tambin se esta estableciendo que la

inotrpicos, vasopresores y, posiblemente, diurticos en un tiempo adecuado. Tambin

Uso de dilisis o hemofiltracin

Dilisis peritoneal (DP)

gradiente de presin hidroesttica para la ultrafiltracin. Se midi el ultrafiltrado cada

hemofiltracin al mismo ritmo se dobla el aclaramiento a 66 ml/min. Un estudio

158. Comunicacion verbal de Profesor D Bennett en el congreso de la Sociedad Europea de

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