Sepsis

Julin lvarez; Valentn Caruezo; Eva San Luis; Sonia Veiras; Alfonso Rodrguez; Manuel Garea
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor
Hospital Clnico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela
1.
Introduccin
Los mamferos en general y los seres humanos en particular, hemos desarrollado unas complejas
relaciones con los grmenes. Nos defendemos de muy diversas formas de su invasin, pero necesitamos
estar (al menos parcialmente) colonizados por ellos. Tenemos por tanto estructuras anatmicas
permanentemente colonizadas: piel, boca, intestino grueso, etc. Tenemos estructuras anatmicas que
siempre estn estriles y que su colonizacin es siempre patolgica y que de la misma derivan
enfermedades graves, y tenemos estructuras como la traquea que en condiciones normales est estril,
pero que se coloniza cuando el enfermo se deteriora.
La piel y la mucosa con sus secreciones constituye la llamada defensa mecnica. Cuando los grmenes
logran traspasar estas primeras barreras defensivas y colonizan tejidos considerados normalmente como
estriles, tiene lugar la infeccin. La virulencia del germen y los mecanismos de defensa locales van a
decidir si controlan la infeccin, o si esta se extiende y llega a la sangre en cuyo caso tenemos una
bacteriemia.
1.1.
La terminologa de la sepsis
En 1992, en la Conferencia de Consenso se intentaron definir unos trminos con ms precisin de lo que se
venan utilizando hasta este momento en la bibliografa mdica.
1.1.1. Bacteriemia
Presencia de bacterias viables en la sangre. De la misma manera se describen viremia, Fungemia y
parasitemia.
1.2.1. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. SIRS
Expresa clnicamente la presencia de una Inflamacin Endotelial Sistmica. Generalizada,
independientemente de la causa productora. Cursa con alteraciones y sintomatologa locales y generales,
que definen el cuadro clnico. Se caracteriza por presentar al menos dos de los siguientes criterios (
Temperatura >38 C < 36 C;
Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto;
Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 < 32 mm Hg;
Recuento de leucocitos > 12.000 por mm3 < 4.000 por mm3 ms de 10% de elementos
inmaduros.
1.2.2. Sepsis
Se define como, Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica a la Infeccin, documentada por
hemocultivos o por evidencia clnica de un foco sptico.
1.2.3. Sepsis severa
Es la sepsis que se acompaa de:
Disfuncin Orgnica,
Hipotensin, e hipoperfusin, que incluye, pero no est limitada: Acidosis lctica, oliguria y
alteraciones en el estado mental.
Alteraciones en la coagulacin
1.2.4. Shock sptico
Sepsis Severa que se acompaa de hipotensin refractaria a la correcta reposicin de volmenes. Es un
estado hiperdinmico, con ndice Cardaco y gasto altos y disminucin de la resistencia vascular perifrica
(vasodilatacin y fuga capilar) e hipotensin. A lo que se pueden agregar agregan los siguientes criterios:
Infeccin bacteriana documentada o evidencia clnica de ella
TA sistlica >de 90mmm/Hg.
Requerimiento de drogas vasoactivas durante ms de 12 h.
Fiebre (>38C) o Hipotermia (>36C).
1

 Oliguria
Leucocitosis de >15,000 o leucopenia de > 4,000.
Acidosis metablica.
Aumento del dmero D.
Alteraciones mentales agudas.
Presencia de Marcadores Biolgicos de la infeccin
1.2.5. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (MODS)
Existe una alteracin funcional de un rgano o sistema (inducida por la sepsis),de tal magnitud que la
homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin mdica habitualmente muy agresiva
Puede tratarse de una disfuncin mono/orgnica, pero habitualmente implica una disfuncin
rgano/sistmica secuencial ,que generalmente ocurre en el orden siguiente:
Pulmonar(SDRA)
Heptica (PFH alteradas. ictericia);
Renal (oliguria de 0.5ml/Kg./h por una hora; hiperazohemia);
Cardiovascular(TAM <60 mm Hg);
Hematolgica (plaquetopenia. Tiempo de protrombina prolongado, CID)
Digestiva (leo, sangrado);
Neurolgica (nivel de conciencia alterado);
Acidosis metablica (pH<7.30)
1.2.6. Fallo multiorgnico (MOF)
Bloqueo funcional completo de uno o ms rganos o sistemas, inducido por sepsis.
1.3.
Respuesta inflamatoria y sepsis
Cuando hablamos de sepsis hablamos de inflamacin. Inflamacin fisiolgica o inflamacin patolgica pero
inflamacin en fin. Esta inflamacin es evidentemente inespecfica, y en su etiologa pueden encontrarse
causas infecciosas: bacterias, virus, hongos, etc. o no infecciosas (trauma, grandes quemados, pancreatitis,
etc. Pero Adems de inflamacin, la agresin al organismo de cualquier etiologa, incluyendo infeccin y
trauma, origina como respuesta, la activacin de mecanismos inmunolgicos defensores, tendientes a
limitar los daos y restablecer la Homeostasia.
La sepsis y sus complicaciones no pueden entenderse sin el concepto de Sndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistmica (SIRS),
Ante cualquier agresin, con potencial riesgo de lesin tisular, de etiologa infecciosa o no infecciosa, el
husped responde de una forma inespecfica liberando molculas que actuando en forma local son
responsables de mantener la homeostasis.
En el caso de una lesin sptica, la respuesta por una primera lnea defensiva de componentes
inmunolgicos que son atacados por el agresor bacteriano y sus endo o exotoxinas. Esta lnea, est
constituida por el Sistema Monocito/Macrofgico, leucocitos PMN y linfocitos, los que responden al estmulo
con la produccin de un gran espectro de mediadores endgenos inflamatorios (citokinas) los que,
dependiendo de su actividad y direccin tendrn los efectos benficos esperados de destruir a las bacterias
y reparar los daos.
Sin embargo, en situaciones especiales, motivadas generalmente por la agresividad del agente patgeno,
pero tambin por susceptibilidad gentica del husped, esta respuesta inflamatoria fisiolgica se convierte
en patolgica, de forma que es esta propia respuesta la que termina conduciendo al fallo multiorgnico. La
relacin entre inflamacin y sepsis es por tanto evidente.
En la fisiopatologa de la respuesta inflamatoria se identifican tres etapas sucesivas:
Produccin local de mediadores inflamatorios en respuesta a la agresin
Paso inicial de mediadores a la circulacin
Reaccin sistmica severa
1.2.1. Produccin local de mediadores inflamatorios en respuesta a la agresin
Cualquier agresin que provoque dao celular produce a nivel local una serie de mediadores que inician la
respuesta inflamatoria local. Estos mediadores activan el sistema monocito- macrfago, sistema retculo
2

endotelial, cascada de la coagulacin y sistema del complemento en un intento de restablecer la normalidad

y favorecer los procesos de cicatrizacin y reparacin tisular.
Esta liberacin de mediadores proinflamatorios va acompaada de la produccin de mediadores
antiinflamatorios. Es decir, localmente en el tejido lesionado hay una produccin de citoquinas pro y anti
inflamatorias. La falta de regulacin en este mecanismo inicial est en el origen de las manifestaciones
clnicas de la sepsis. La inflamacin local es el sntoma ms importante de esta etapa.
En el caso de infeccin bacteriana, la fisiopatologa es iniciada por los componentes de la membrana
externa de las bacterias G- (Endotoxinas) o de las bacterias G+ (Exotoxinas), capaces de unirse por
intermedio de una protena transportadora al receptor CD14, en la superficie de los Monocitos,
activndolos.
Como resultado de esta activacin ,los Monocitos secretan multitud de mediadores pro-inflamatorios
(citokinas) como el Factor de Necrosis Tumoral alpha (TNF alfa), la Interleuquina1(IL-1) y la Interleukina-6
(IL-6), que lesiona la superficie endotelial vascular. Algunas de estas citokinas (selectinas e integrinas)
promueven la adherencia y penetracin de los leucocitos al endotelio y la transmigracin en el sitio donde
fagocitan y matan a las bacterias, a la vez que inducen la produccin de proteasas y radicales libres de
metabolitos del cido araquidnico , como tromboxano A2, prostacilina y PG-E2, y finalmente entre otras
acciones, al secretar tanto el monocito, como el endotelio lesionado, al Factor tisular desencadenan la
Cascada de la Coagulacin.
Simultneamente y aun a nivel local, se producen citokinas anti-inflamatorias, como la Interleukina 10 y la
IL-4, que presenta un mecanismo compensador, modulador de estas acciones pro-inflamatorias y
desencadenantes de la coagulacin, el que por un lado, inhibe al TNF la IL-6,a los linfocitos T y a la funcin
de los macrfagos y por otro promueve la accin de los reactantes de fase aguda y de las
inmunoglobulinas.
1.2.2 Paso inicial de mediadores a la circulacin
Tras la respuesta inflamatoria local se produce el paso de pequeas cantidades de mediadores a la
circulacin, los cuales actuando en forma endocrina, incrementan los fenmenos defensivos locales,
estimulan la sntesis de protenas de fase aguda y factores de crecimiento a la vez que induce la produccin
y liberacin de antagonistas endgenos de la inflamacin. Esta etapa se caracteriza clnicamente por la
inflamacin generalizada del enfermo.
1.2.3. Reaccin sistmica severa
La reaccin sistmica severa est determinada por el paso masivo de gran cantidad de mediadores
inflamatorios a la circulacin (citoquinas, prostaglandinas, bradicininas, etc.), determinando una activacin
sostenida y generalizada de la cascada inflamatoria con prdida de integridad microcirculatoria y dao de
prcticamente todos los rganos. En esta etapa, existir clnicamente SIRS y disfuncin orgnica.
La Sepsis puede ser definida por tanto como el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica que resulta
como consecuencia de un proceso infeccioso demostrado.
2.
Inflamacin y lesin tisular
La endotoxina es un lipopolisacrido compuesto formado por un componente antignico variable (cadena O
especfica ms un oligosacrido) y por una porcin mas o menos constante denominada Lpido A. El Lpido
A es el responsable de iniciar la respuesta del husped frente a infecciones por grmenes Gram (-).
Participa en el control de la infeccin y en la activacin de los mecanismos de reparacin.
Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio, se une a varios tipos de protenas (albmina,
lipoprotenas, complemento, etc.) aunque con una especial afinidad especial afinidad por una protena
ligante especfica (protena de fase aguda de sntesis heptica) denominada protena ligante de
lipopolisacridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en contacto con el monocito a nivel sanguneo o con
el macrfago a nivel tisular, produciendo la activacin celular. Esta interaccin es mediada por un receptor
especfico de membrana (CD14) presente en clulas inmunocompetentes, el cual al ser activado transmite
la seal al intracelular a travs de una protena de transmembrana (TLR4 para Gram negativos y TLR2 para
Gram positivos) las cuales inducen la activacin de mediadores intracelulares (protena kinasas y NFk b )
que inician los procesos de transcripcin gnica para TNF alfa , el cual es sintetizado en forma de pre3

protena, que posteriormente pasa a nivel citoplasmtico para finalmente ser excretada como TNF alfa
maduro.
Tras la activacin, los fenmenos de transcripcin y traslacin sufren un fenmeno de up regulation lo que
permite que grandes cantidades de TNF alfa sean secretadas en cuestin de minutos, alcanzando su nivel
srico mximo alrededor de las 2 horas, para desaparecer de la circulacin entre las 4 y 6 horas. Con
posterioridad a su activacin, el monocito-macrfago entra en un perodo refractario de 12 a 24 horas de
duracin debido a un fenmeno de down regulation de estos mismos procesos.
El TNF- es posiblemente la citokina ms conocida. Se sintetiza por los macrfagos, y es liberado a los
pocos minutos de producirse la lesin local inicial, y modula un gran nmero de respuestas inmunolgicas y
metablicas. En el lugar de la lesin TNF- inicia los mecanismos inmunes y activa los mecanismos
antimicrobianos de defensa; es un potente activador de los neutrfilos y la fagocitosis de los
mononucleares; se comporta tambin como un activador a los fibroblastos y un potente factor de
angiognesis.
En su gran mayora, los efectos biolgicos atribuidos a TNF alfa son derivados de la accin de la molcula
sobre receptores de membrana (TNF-R1 y TNF-R2) presente en casi todas las clulas de la economa.
Ambos receptores existen tambin en forma soluble en el plasma ejerciendo un antagonismo competitivo
concentracin dependiente con los receptores de membrana. Otros efectos son atribuibles a la activacin
de la cascada inflamatoria, amplificando y propagando su efecto.
Entre sus acciones ms importantes podemos destacar:
Estimula la sntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 y prostaglandinas.
Estimula la produccin de monocitos e induce su activacin
Activa la cascada de la coagulacin y sistema del complemento.
Induce la activacin del endotelio, promoviendo la aparicin de molculas de adhesin.
Produce alteracin del tono vascular y altera su permeabilidad.
Incrementa la produccin de PMN por la mdula sea, estimula su marginacin y pasaje transendotelial y
estimula su degranulacin.
Estimula la sntesis a nivel heptico de protenas de fase aguda.
Estimula el catabolismo proteico y la gluconeognesis, entre otras.
Despus de la sntesis de TNF alfa aparece en el plasma otra citokina pro-inflamatoria, la IL-1, que es
liberada por el monocito o macrfago en respuesta al estmulo de TNF alfa y LPS. Se conocen tres
isoformas: IL-1a , IL-1 e IL-1 receptor antagonista (IL-1RA). Las dos primeras son biolgicamente activas,
en tanto que IL-1RA, si bien carece de actividad biolgica por s misma, al inhibir la actividad de las otras IL1 bloqueando la unin con sus receptores, se la clasifica dentro del grupo de citoquinas antiinflamatorias.
IL-1a e IL-1 se sintetizan a partir de genes distintos y tienen secuencias de aminocidos diferentes, sin
embargo estn estructuralmente relacionadas, actan sobre receptores de superficie comunes y comparten
su actividad biolgica. La mayor parte de IL-1a permanece en el citosol en forma de precursor o es
transportada a la superficie celular en donde ejerce una accin de tipo paracrina. IL-1 en cambio es
liberada activamente a la circulacin (vida media de 6 a 8 minutos) en donde ejerce su accin sobre dos
tipos de receptores de membrana. Los receptores tipo I se encuentran presentes en la mayora de las
clulas y aparentemente seran los ms importantes en traducir la accin de IL-1. Los tipo II, se encuentran
en neutrfilos, monocitos, linfocitos B y clulas de mdula sea. En condiciones normales existiran
receptores solubles en diferentes fluidos, los cuales ejerceran un antagonismo competitivo con los
receptores de membrana tipos I y II.
La participacin de IL-1 (a y ) como mediadores de la cascada inflamatoria parece bien fundamentada. Su
administracin reproduce cuadros de SRIS, sepsis, shock y muerte. El uso de antagonistas especficos
previenen atenan estas respuestas. Finalmente, se han detectado concentraciones plasmticas muy
superiores a las normales en cuadros de SRIS y sepsis. Su efecto biolgico la cataloga como una
interleukina proinflamatoria similar al TNF alfa, pero aislada no induce dao celular ni apoptosis, aunque
puede potenciar los efectos de TNF alfa
Dentro de sus efectos ms importantes destacan:
4

Estimula la sntesis de TNF alfa, IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, adems de su propia sntesis.
Induce la produccin de GMCSF, incrementando el nmero de clulas precursoras de la mdula sea.
Estimula la marginacin de neutrfilos activados.
Estimula la expresin de genes para colagenasas y fosfolipasas que participan en los mecanismos de dao
celular.
Aumenta las concentraciones plasmticas de Factor Activador Plaquetario (PAF), favoreciendo la actividad
procoagulante endotelial.
Estimula la sntesis de protenas de fase aguda.
Estimula la liberacin de hormonas hipofisiarias.
Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinmicas por induccin de sntesis de Oxido Ntrico.
La tercera citokina en aparecer despus de la injuria es la IL-6. Es una fosfoglicoprotena que se sintetiza
rpidamente por tejidos injuriados, sistema monocito-macrfago activado, endotelio activado y fibroblastos.
Su transcripcin y liberacin se incrementa en respuesta a TNF alfa e IL-1. Sus efectos ms importantes se
ejercen a nivel de clulas inmunolgicamente activas y a nivel heptico.
Entre los primeros destacan el ser un factor diferenciador de linfocitos B, linfocitos T citotxicos, clulas
plasmticas y mdula sea. Junto a TNF alfa estimulan la activacin de PMN. A nivel heptico estimula la
sntesis de protenas de fase aguda, las cuales protegen al husped de una reaccin inflamatoria
generalizada. Sus concentraciones sricas son extraordinariamente variables, sin embargo se encuentran
significativamente ms elevadas en pacientes con cuadros clnicos ms severos y en aquellos pacientes
que posteriormente fallecen. Estos niveles persisten elevados por varios das, constituyndose a nuestro
juicio en un excelente marcador pronstico, pues traducira fielmente la magnitud de la injuria. IL-6 no
parece tener efecto directo sobre la lesin tisular. El mantenimiento alto de IL-6 se correlaciona
directamente con mal pronstico e los enfermos.
El IFN- es una citokina implicada en la amplificacin de la respuesta inflamatoria. Estimula la secrecin de
otras citokinas y la fagocitosis. Se sintetiza por los linfocitos T y las celular natural killer en respuesta a la
presentacin de antgenos.
La sntesis y liberacin de TNF alfa e IL-1 son en general autolimitados, si bien nuevos estmulos pueden
perpetuar su accin. Sin embargo, existen otras citoquinas que participan activamente en la perpetuacin
del proceso inflamatorio. Esta nueva clase de citoquinas que en conjunto reciben el nombre de
quemoquinas, son poderosos quimiotcticos y activadores de neutrfilos, capaces de ocasionar dao
celular y disfuncin de rganos secundaria. Se distinguen dos familias segn la disposicin de sus
aminocidos iniciales: CXC y CC. La mejor estudiada de este grupo es la IL-8, perteneciente a la familia
CXC, que actan preferentemente sobre neutrfilos, ejerciendo una poderosa accin quimiotctica,
estimulando su degranulacin, induciendo fenmenos de up regulation de molculas de adhesin y
formacin de lpidos bioactivos.
IL-8 puede ser producida en la mayora de las clulas de la economa (clulas endoteliales, fibroblastos,
clulas epiteliales, neutrfilos, etc.), por accin de TNF alfa e IL-1, sin embargo su principal fuente de
produccin es el sistema monocito-macrfago, pudiendo ser activado no slo por TNF alfa e IL-1, sino
tambin por IL-3, IL-7, complejos inmunes, bacterias, virus e incluso por cadas de la presin parcial de
oxgeno. Una vez producidas, su accin es prolongada debido a que son resistentes a la inactivacin por
proteolisis y a la desnaturalizacin, adems de retardar su aclaramiento al unirse a compuestos
constitutivos de los tejidos. La produccin de IL-8 puede esperarse como resultado de procesos de origen
infeccioso, isqumicos, traumticos y en todos aquellos en que se incrementen los niveles de TNF alfa e IL1. En todos estos casos son las responsables de la acumulacin de neutrfilos y de la persistencia de los
fenmenos inflamatorios ms all de la presencia de otras citoquinas.
La familia CC presentan un amplio espectro de accin, actuando sobre monocitos, basfilos, eosinfilos e
incluso linfocitos.
Adems de las citoquinas aqu mencionadas, existen una variada gama de mediadores que intervienen
activamente en esta compleja red de la inflamacin (IL-10, interfern g , BPI, eicosanoides, PAF, etc.), cuyo

anlisis en profundidad va ms all de los objetivos del presente captulo, pero que se encuentran
detalladamente analizados en la literatura.
2.1.
Molculas anti-inflamatorias
La IL-10, es una interleukina anti-inflamatoria que se sintetiza en macrfagos , con un interesante efecto
de retroalimentacin ante la respuesta inflamatoria, que consigue limitarla. Es un potente inhibidor del TNF; IL-1, y con una disminucin de la expresin de HLA (human gen leukocite)
TGF- (Transforming growth factor- ), es una citokina sintetizada por los macrfagos, linfocitos y
plaquetas, con un efecto de retroalimentacin sobre la sntesis de Citokinas pro-inflamatorias, atena la
activacin linfocitaria, estimula la sntesis de la matiz extracelular, y puede tener un efecto cardio-protector
El Antagonista del receptor de IL-1 (IL-1ra), es un antagonista especfico de IL-1, con un discutible papel
en la limitacin de los otros mediadores.
El receptor soluble del TNF 1 y 2 (TNFsr1; TNFsr2), es un antagonista del TNF-.
2.2. Molculas con capacidad de quimiotaxis
Son protenas que son capaces de atraer a los leucocitos por un mecanismo de quimiotaxis. La IL-8 es la
molcula de este grupo mejor estudiadas, y se ha demostrado que muestra una gran atraccin por los
neutrfilos, y el factor ms importante a la hora de reclutar neutrfilos en el foco de inflamacin.
En los mecanismos inflamatorios que se involucran en el dao pulmonar, la funcin de la IL-8 parece ser
muy importante, con accin directa en el dao tisular.
2.3.
Activacin del Endotelio
El endotelio juega un papel fundamental en la fisiopatologa de la sepsis y sus complicaciones ya que es un
activo participante del proceso inflamatorio a la vez que es el rgano blanco de muchos de los mediadores
derivados de l. Su accin fundamental puede simplificarse en:
1. Regula la microvasculatura adecuando el aporte de nutrientes a las demandas metablicas tisulares a
travs de la produccin de factores vasoactivos (NO, endotelina, etc.).
2. Modula la coagulacin:
2.1. Actividad procoagulante:
2.2. Produccin de factor tisular procoagulante.
2.3. Inhibicin del activador del plasmingeno.
2.4. Actividad anticoagulante:
2.5. Constituye una barrera a las vas procoagulantes (colgeno, factor VIIa, factor Von Willebrand).
2.6. Inhibe protenas procoagulantes: factor Xa y VIIIa.
2.7. Regula la fibrinolisis: Protenas C, S, trombomodulina, urokinasa, TPA.
3. Favorece fenmenos de rolling, adhesin y migracin celular.
Estos fenmenos son debidos a que diversos estmulos (en donde destacan TNF alfa e IL-1) activan al
endotelio vascular, el cual expresa a nivel de membrana celular molculas de superficie que favorecen los
fenmenos de rolling, adhesin a la pared endotelial, penetracin de la pared vascular y migracin trans
endotelial. Tres familias de molculas de adhesin son responsables de estos fenmenos. La primera, la
familia de las selectinas est compuesta por la selectina E (ELAM 1), selectina L (L ECAM) y la selectina P
(GMP-140); la segunda, la superfamilia de las inmunoglobulinas (IGSF) compuesta principalmente por
VCAM-1 (molcula de adhesin intercelular); y la tercera, la familia de las integrinas (CD11 y CD18).
La interaccin inicial entre leucocitos y endotelio estara mediada por el grupo de las selectinas, las cuales
estableceran un contacto laxo con glicoprotenas del PMN activado, permitiendo su desaceleracin del
torrente circulatorio y un acercamiento al endotelio. Posteriormente se produce una unin estrecha entre
receptores especficos del PMN y endotelio mediada por integrinas e inmunoglobulinas. Una vez producido
este contacto, el neutrfilo activado libera enzimas proteolticas, radicales superxidos y citoquinas que
originan dao endotelial, para posteriormente migrar a travs del endotelio participando en el proceso
inflamatorio de rganos y tejidos.
3.
Clnica del Shock sptico

El shock sptico como aquella situacin de dficit de consumo de O2 a nivel tisular, en la que existe una
insuficiencia circulatoria, que incapacita el mantenimiento de una perfusin adecuada que satisfaga las
demandas de oxgeno y otros nutrientes de los tejidos.
Se ha desarrollado un nuevo paradigma en la fisiopatologa de la Sepsis, el cual ve a la Sepsis como una
prdida de la Homeostasis debida a una incontrolada cascada de Inflamacin, Coagulacin y Fibrinlisis
bloqueada.
La Conferencia de Consenso de 1991, cuyas conclusiones se publicaron en 1992, establece criterios bien
precisos para el diagnstico de shock sptico, entendiendo como tal a aquel cuadro de sepsis que curse
con hipotensin (Presin arterial sistlica < 90 mm Hg cada de ms de 40 mm Hg con respecto a la basal
en ausencia de otras causas conocidas de hipotensin), resistente a la administracin de fluidos y que se
acompae de signos clnicos de mala perfusin (acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado de
conciencia, etc.). Aquellos pacientes que se encuentren bajo con tratamiento de inotropos o vasopresores
pueden no presentar hipotensin al momento de la medicin.
Los signos clnicos ms importantes en la sepsis son:
Disminucin de la TA Media.
Disminucin de las resistencias vasculares perifricas
Prdida de volmenes hacia el intersticio.
Taquicardia
ndice Cardaco elevado al menos en la fase hiperdinmica
Vasoconstriccin esplcnica y pulmonar
Reduccin de la diferencia de oxgeno arteriovenoso
e hace aparente en la oliguria y en el llenado capilar retardado, as como por la Hiper-lactacidemia
(>2mleq/l) secundaria a metabolismo anaerbico.
Presencia del Dmero D.
La existencia de Marcadores Biolgicos de la Infeccin, que atestiguan la presencia de infeccin en la
Sepsis y en el Choque Sptico, como son la protena C Reactiva (PCR) y la Procalcitonina (PCT), sobre
todo esta ltima cuyo niveles mayores de 5 ng/ml indican la presencia de Sepsis, pero sus niveles bajos o
su no identificacin, son un razonable parmetro para descartar la Infeccin como causa de disfuncin
orgnica o de Choque Sptico
Los cambios clnicos que incluyen vasodilatacin perifrica importante con disfuncin cardiaca, Sndrome
de Distress Respiratorio del adulto presuponen tambin reduccin de la perfusin gastrointestinal (con
translocacin bacteriana a travs de la pared intestinal) y deterioro de la funcin renal, heptica y endocrina
Debe hacerse notar que en la Sepsis, Sepsis Severa y Choque Sptico, se establece una lnea de
gravedad creciente, en la disfuncin de mecanismos opuestos que normalmente mantienen la
Homeostasia.
3.1.
Hemodinmica en el shock sptico
Desde el punto de vista fisiopatolgico debemos considerar que en el shock sptico (al igual que en otros
tipos de shock), las manifestaciones clnicas y de laboratorio estarn determinadas por el comportamiento
de los tres principales factores que influyen en el patrn hemodinmico del enfermo: la pre-carga, la
contractilidad y la post-carga.
3.1.1. La precarga en el shock sptico
En el shock sptico no reanimado (adecuada reposicin de volumen), la pre-carga suele estar disminuida
como consecuencia de la transudacin de lquido intravascular al espacio intersticial. Este fenmeno resulta
como consecuencia de la vasoconstriccin post-capilar inducida por catecolaminas liberadas como
respuesta fisiolgica al stress (presente en todo tipo de shock). A este factor, se adiciona la prdida de
volumen intravascular producida por exudacin resultante de la alteracin de la permeabilidad endotelial
inducida por el fenmeno inflamatorio (sptico).
En esta etapa, el perfil hemodinmico suele ser mixto: hipovolmico-cardiognico (pre- carga baja,
contractilidad disminuida y resistencias perifricas elevadas). Una vez que se ha repuesto el volumen
requerido, aparece el patrn sptico clsico: pre-carga normal o elevada, dbitos cardacos elevados y
7

resistencia perifrica baja. Sin embargo, hay que destacar que aproximadamente un 10% de los cuadros de
shock sptico grave cursan con patrones de tipo cardiognico pese a una adecuada reposicin de volumen
y uso de drogas vasoactivas.
1.1.2. Contractilidad y shock sptico
Los pacientes spticos caractersticamente mantienen un elevado gasto cardiaco debido a la disminucin
persistente de las resistencias vasculares sistmicas, pero la contractilidad ventricular est afectada.
La alteracin de la contractilidad se produce precozmente y es biventricular y se produce por una alteracin
intrnseca de la funcin de los miocitos cardiacos.
La disminucin de la contractilidad ventricular puede estar relacionada con la isquemia, la regulacin a la
baja (down-regulation) de los receptores beta y la depresin inducida por mediadores inflamatorios.
Los principales mecanismos de disfuncin miocrdicos son:
a.
Disfuncin de los miocitos cardiacos
Posiblemente sea la causa ms frecuente de dao miocrdico, o al menos que justifique su alteracin
funcional.
Las modificaciones del calcio intracelular, as como las alteraciones de la respuesta de los miofilamentos al
calcio, responsables de la depresin miocrdica, todava no han sido establecidos. Las alteraciones en las
propiedades de los filamentos constituyen el mecanismo celular bsico de la dilatacin aguda ventricular
observada en pacientes spticos. La reduccin a la respuesta de los miofilamentos al calcio est asociada
con un aumento en la longitud en los miocitos aislados cardiacos y con un aumento de la distensibilidad
ventricular.
b.
Efectos de las citokinas en la contractilidad
Numerosas citokinas tienen un efecto negativo en la contractilidad miocrdica, bien de manera directa o a
travs de la produccin de NO. En particular el TNF tiene un efecto inotrpico negativo temprano, por una
reduccin en la concentracin del calcio intracelular en los miocitos cardiacos. La disfuncin miocrdica no
puede ser explicada simplemente por el efecto de los mediadores circulantes, pues aunque estos
disminuyen sus niveles plasmticos en unos das, la depresin miocrdica permanece.
La produccin de NO dentro de los miocitos cardiacos produce un aumento del GMPc responsable del
efecto depresor de la contractilidad. Las concentraciones locales altas de NO interfieren con la respuesta
de los miofilamentos a las concentraciones de calcio necesarias para la contraccin del miocito. El GMPc
tambin puede antagonizar el efecto inotrpico positivo de las catecolaminas.
3.1.3. Postcarga y shock sptico
Finalmente, el tercer componente a considerar es la post-carga, la cual est determinada principalmente
por el tono vascular de los vasos de resistencia (arteriolas). Desde hace aos se ha acumulado evidencia
experimental y clnica que establece la existencia de una alteracin del tono vascular en pacientes que
cursan con un cuadro de sepsis o shock sptico. Esta alteracin se caracteriza por una disminucin de la
respuesta vasoconstrictora a catecolaminas a la vez que por una excesiva vasodilatacin. Mltiples
investigaciones sugieren que una excesiva liberacin de NO sera el mayor determinante de este
fenmeno.
El Oxido Ntrico presenta una variada gama de efectos biolgicos, sin embargo nos concentraremos en los
relacionados con el tono vascular. El NO es sintetizado por una familia de enzimas conocidas como Oxido
Ntrico Sintetasa (NOSs). Se reconocen tres isoformas: NOS neuronal, la NOS inducible (presente en
monocitos, macrfagos, clulas musculares lisas, clulas endoteliales, fibroblastos, miocitos cardacos,
hepatocitos y megacariocitos y que se expresa cuando estas clulas son estimuladas por endotoxinas o por
citoquinas inflamatorias) y la NOS endotelial o constitutiva, calcio dependiente y que se expresa
continuamente. Estas enzimas catalizan la oxidacin del aminocido L-arginina en L-citrulina + NO. Este
radical libre de vida media corta (3 - 30 segundos), producido por el endotelio como consecuencia de la
accin de citoquinas proinflamatorias, difunde a las clulas musculares lisas de los vasos arteriales
reaccionando con el grupo Heme de la Guanilato ciclasa, activndola y aumentando la produccin de GMPc
que ejerce un efecto vasodilatador. Los bloqueadores de la NOS o de NO no poseen un efecto
8

vasoconstrictor directo sino que revierten la hipotensin, a travs de la remocin del tono vasodilatador
mediado por NO.
4.
Tratamiento de la sepsis
4.1.
Tratamiento clsico del shock sptico
Tradicionalmente el tratamiento del shock sptico se ha basado en cuatro apartados fundamentales:
9 Deteccin precoz
9 Estabilizacin hemodinmica
9 Antibioterapia
9 Control quirrgico de la infeccin si procede
La deteccin precoz permiten por un lado un adecuado control de la fuente de infeccin y por el otro el
empleo de una terapia antibacteriana apropiada.
El control de la Fuente de Contaminacin incluye tres grandes campos de accin como son: Drenaje de
abscesos, Debridacin de tejidos infectados desvitalizados y Remocin de cuerpos extraos (catteres)
colonizados.
El drenaje de los abscesos superficiales se har a cielo abierto y el de los profundos abdominales,
de preferencia por puncin drenaje percutneo bajo control ultrasonogrfico o tomogrfico.
La Debridacin de los tejidos desvitalizados (que son campo propicio para la proliferacin
bacteriana),se har de preferencia hasta que est bien demarcada la lnea de separacin con los
tejidos sanos a fin de evitar sangrados innecesarios durante el procedimiento.
Remocin de cuerpos extraos infectados como catteres intra-vasculares, abdominales, urinarios,
prtesis articulares o vasculares etc.
4.1.1. Estabilizacin hemodinmica
a.
Aumento de la precarga
La finalidad del tratamiento del shock sptico es restaurar la perfusin tisular normalizando el metabolismo
celular. La administracin de lquidos, para aumentar la precarga o al menos normalizarla y as optimizar el
gasto cardiaco.
El aumento de la precarga deben ser el primer escaln en la resucitacin del paciente con sepsis.
Es complicado dar valores ptimos de presiones de llenado cardiacas. El estado hiperdinmico se hace
slo aparente despus de la resucitacin con fluidos. Si se usan catteres en arteria pulmonar
generalmente se requieren valores altos de presin enclavada en sujetos con shock sptico para mantener
una precarga adecuada, a pesar del riesgo de edema pulmonar, y para lograr un balance adecuado de
aporte de oxgeno. El debate coloides/cristaloides no ha finalizado.
b.
Trasfusin
El nivel ptimo de hemoglobina requerido en shock sptico no est claro, por lo que es necesario valorar el
balance de aporte-consumo de oxgeno. Son signos de anemia excesiva la taquicardia, la saturacin
venosa mixta baja o signos electrocardiogrficos de isquemia. Recientemente se ha descrito la tendencia a
una mejor supervivencia con un umbral de transfusin ms bajo, permitiendo niveles inferiores de
hemoglobina de 7 g/dl.
c.
Agentes vasopresores
Una vez alcanzado presiones de llenado adecuadas, o incluso simultneamente, se debe iniciar la
administracin de vasopresores si persiste la hipotensin.
La noradrenalina aumenta tensin arterial media y la filtracin glomerular aunque este efecto no se observa
en pacientes con acidosis lctica y en presencia.
La ausencia de respuesta puede estar tambin condicionada por un dficit de cortisol. En algunos pacientes
con shock sptico refractario a vasopresores se ha demostrado la presencia de insuficiencia suprarrenal
relativa, con buena respuesta hemodinmica y menor mortalidad con el uso durante 7 das de dosis bajas
de hidrocortisona (50 mg intravenoso en bolo cada 6 horas) y fludrocortisona (50 mg orales cada 24 h) . El
beneficio del tratamiento esteroideo se produjo exclusivamente en los pacientes con insuficiencia
suprarrenal.
9

La adrenalina puede incrementar la presin arterial en pacientes que no responden a fluidos u otros
vasopresores mediante un incremento del ndice cardiaco y del volumen sistlico. Su mantenimiento no es
aconsejable por periodos superiores a 24-48 horas por la tendencia a producir regulacin a la baja de la
poblacin de receptores adrenrgicos.
Los suplementos de calcio no han mostrado efectos hemodinmicos beneficiosos y se ha observado un
incremento de la mortalidad en modelos animales.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa tienen poco efecto en el shock sptico pese a mejorar el ndice de
trabajo ventricular por su efecto vasodilatador con pocos cambios en la frecuencia cardiaca. La digoxina
aumenta el rendimiento cardiaco en pacientes spticos hipodinmicos.
Los niveles plasmticos de vasopresina estn disminuidos en el shock sptico. Algunos estudios han
encontrado un efecto beneficioso de la vasopresina para disminuir los requerimientos de otros
vasopresores pero se necesitan ms trabajos para probar un beneficio significativo en la morbi-mortalidad
del paciente sptico.
Una vez corregida la presin arterial se debe optimizar la perfusin tisular con agentes inotrpicos como la
dobutamina.
4.1.2. Terapia antimicrobiana
Cuando diagnosticamos un shock sptico, se desconoce la bacteria causal, por lo que el tratamiento debe
iniciarse de inmediato bajo los criterios de manejo emprico. Estos criterios son guiados por el conocimiento
del sitio ms comn de asiento del foco y por el de los grmenes infectantes ms comunes en ese tipo de
foco.
El pulmn es el sitio de infeccin ms comn (40%), seguido en frecuencia, por bacteriemia (20%), el
abdomen (20%) y aparato urinario (15%), como los cuatro sitios ms frecuentes.
En trminos del tipo de germen, los Gram (+) y los Gram (-), causan Sepsis con igual frecuencia. Los
grmenes G+, ms frecuentes son: Estafilococus Aureus y Estreptococo Neumoniae y los ms comunes Gson Escherichia coli, Klebsiella species, Pseudomona species y Enterobacter species.
Por lo tanto el manejo emprico debe cubrir antibacterianos tanto para G+, como para G-, mientras se tienen
los resultados del frotis de Gram y sobre todo, el de los cultivos.
En trminos generales un antibacteriano b-lactmico adicionado de un aminoglucosido cubren el amplio
rango de bacterias G- productoras de sepsis severa y de shock sptico.
Sin embargo desde el advenimiento de antibiticos bactericidas de amplio espectro como las
Cefalosporinas de tercera y cuarta generacin (Cefpirona y Ceftazidima) o los Carbapenemes (Imepenemcilastatina o Meropenem), la Monoterapia tiende a sustituir a las combinaciones que incluyen
aminoglucosidos, en el manejo emprico de los pacientes con sepsis severa.
Otros candidatos para monoterapia en esta patologa son: la Ticarsilina-clavulanato y la Piperacilinatazobactam, que no solo han mostrado actividad contra G- y G+, sino tambin contra Anaerobios. En los
casos de G+, la vancomicina y la teicoplanina, cubren el espectro especfico Anti-G+.
Aunque con poca incidencia (5%), debe mencionarse que los casos de Candidiasis (y Fungosis en general)
corresponde manejarlos ya sea con fluconazol o con amfotericina B o con caspofungina.
4.2.
Avances en el tratamiento de la sepsis
4.2.1 Teraputica anticoagulante.
La sepsis se asocia con una marcada respuesta pro inflamatoria caracterizada por la liberacin de
diferentes citoquinas, y la activacin de diversos sistemas de proteasas, incluyendo los de la coagulacin y
fibrinolisis, del complemento y el de la elastasa neutrfila.
La sepsis se caracteriza por un estado de coagulacin desinhibida, inflamacin y alteracin de la fibrinolisis
que suele causar la muerte por fallo orgnico progresivo en aproximadamente el 30 al 50% de los
enfermos. En respuesta a una infeccin, los monocitos liberan mediadores pro inflamatorios, entre otros
interleukina 1(IL-1) y factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alfa). Estas citoquinas inflamatorias daan el
revestimiento endotelial de los vasos sanguneos y motivan la expresin de factor tisular y la activacin de
la va extrnseca de la coagulacin. El resultado es que la trombina activa la conversin de fibringeno a
fibrina, que se deposita en los pequeos vasos y que conduce a la disfuncin orgnica. A su vez, la
10

trombina genera ms inflamacin porque estimula la quimiotaxis y adherencia de los leucocitos, aparte de
fomentar la agregacin y degranulacin plaquetarias. Asimismo, la trombina activa el inhibidor de dela
fibrinolisis (TAFI). La IL-1 y el TNF-alfa tambin modifican la fibrinolisis al aumentar la produccin del
inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1) por parte de las clulas endoteliales y bloquear, de
este modo, el activador endgeno del plasmingeno tisular (tPA).
La protena C endgena activada es un importante inhibidor proteoltico de los cofactores de la coagulacin
Va y VIIa. La sangre de las personas sanas contiene concentraciones muy reducidas de protena C
activada (aproximadamente 2 ng/ml). La mayor parte de la protena C se encuentra en el plasma como
cimgeno inactivo (aproximadamente 4 g/ml), que es una sern proteasa vitamina K dependiente que es
activada por la trombina cuando sta se une a la trombomodulina, una protena de la superficie de las
clulas endoteliales, formando un complejo trombina-trombomodulina. Despus de su activacin, la
protena C junto con su cofactor, la protena S, ejerce una accin antitrombtica, profibrinoltica y
antiinflamatoria. La protena C activada acta como antitrombtico al inhibir la formacin de trombina
mediante la inactivacin de los factores de la coagulacin Va y VIIa. La trombina tiene propiedades
proinflamatorias: por ejemplo, activa las plaquetas, la adhesin de los neutrfilos y la superficie de las
clulas endoteliales. Al inhibir la sntesis de trombina, la protena C activada tambin puede reducir la
produccin de IL-1 y del factor de necrosis tumoral (TNF) por los monocitos y desacopla la interaccin entre
lipopolisacridos y el recetor CD4 de los monocitos. La protena C activada posee, finalmente, actividad
profibrinoltica porque inactiva uno de los inhibidores de la fibrinolisis, el PAI-1 y reduce, de modo indirecto,
el TAF-1 al disminuir la sntesis de trombina. En conclusin, que la va anticoagulante de la protena C
acta como principal regulador de la hemostasia. En la sepsis grave, el cimgeno protena C se activa por
el complejo de trombina trombomodulina con objeto de restablecer el desequilibrio entre los sistemas
hemostticos. La protena C endgena activada posee una semivida corta y la reserva de protena C
circulante se agota enseguida en la sepsis grave. Como los enfermos spticos consumen protena C, el
estado de hipercoagulacin est desinhibido y puede ocasionar trombosis microvascular, fallo multiorgnico
y muerte, siendo numerosos los estudios publicados que demuestran que los niveles bajos de protena C
son predictores de mortalidad en los enfermos con sepsis grave.
a.
Drotrecogin alfa (activada)
Es una forma recombinante de la protena C humana activada, con la misma secuencia de aminocidos
que la obtenida del plasma humano, con un peso molecular de aproximadamente 55 kilodaltons y
compuesta por una cadena ligera y otra pesada unidas por un puente disulfuro, con los mismos lugares de
glicosilacin que la humana, aunque con algunas diferencias en su estructura.
La protena C activada ejerce un efecto antitrombtico al inhibir el factor Va y VIIa. Estudios in vitro indican
que tiene una actividad profibrinoltica indirecta a travs de su capacidad para inhibir el PAI-1. Adems,
otros estudios (tambin in vitro) indican que puede ejercer un efecto antiinflamatorio al inhibir la
produccin de factor humano de necrosis tumoral por parte de los monocitos, bloquear la adhesin de los
leucocitos a las selectinas, y limitar la respuesta inflamatoria inducida por la trombina dentro del endotelio
microvascular
b.
Antitrombina III
Es un potente inhibidor natural de la trombosis microvascular mediante la inactivacin de la trombina y
factor Xa, tambin posee propiedades antiinflamatorias basadas fundamentalmente en la liberacin de
prostaciclina endoterial as como inhibicin de la fibrinolisis. Se deplecciona rpidamente en las fases
iniciales de la sepsis severa, CID, debido a un aumento de su destruccin y aclaracin. La administracin
de antitrombina III a los pacientes con sepsis grave se ha postulado beneficioso (35-36), aunque un
reciente estudio en fase III no lo confirma
c.
Inhibidor del factor tisular
El inhibidor del factor tisular es una molcula endgena que inhibe la cascada de la coagulacin asociada al
factor tisular. Estudios experimentales han mostrado una reduccin de la mortalidad . Un amplio estudio en
fase III est finalizndose.

11

d.
Inhibicin del PAF
Los resultados de un estudio en fase II de la acetil hydrolasa como antagonista directo del PAF . Este
estudio con una poblacin mixta de pacientes traumticos o spticos aport un reduccin significativa de
mortalidad as como del SDRA.
4.2.2. Esteroides en el shock sptico.
Sabemos que durante la sepsis , se produce una activacin del eje o unidad hipotlamo-hipfisissuprarrenal (eje HHS), a travs de vas sistmicas (TNF- , IL-1, IL-6) y nerviosas ( aferentes vagales a
nivel del tronco cerebral). Sin embargo, en estas situaciones de sepsis puede producirse la denominada
insuficiencia suprarrenal relativa, que es una disfuncin reversible del eje HHS, y que es parcialmente
responsable de la disminucin de la respuesta de los vasos a los agentes vasopresores en situaciones de
sepsis graves. Esta insuficiencia suprarrenal podra ser producida por factores supresores circulantes
liberados durante la inflamacin sistmica. Adems, los pacientes en situacin de shock sptico pueden
presentar un sndrome de resistencia perifrica a los glucocorticoides, que puede ser responsable de una
respuesta inflamatoria exagerada inmuno-mediada.
Por todo ello aparece un nuevo enfoque sobre la utilizacin de glucocorticoides en el manejo de la sepsis
grave. No se pretende utilizar grandes dosis de corticosteroides buscando magnificar sus efectos
farmacolgicos normales. Se pretende realizar una reposicin del dficit de corticosteroides; utilizar dosis
fisiolgicas. Podramos decir que queremos reponer lo que falta.
Los efectos de dosis bajas de hidrocortisona en pacientes en situacin de shock sptico, se pueden resumir
en:
Efectos Anti-inflamatorios: Disminucin de temperatura y frecuencia cardiaca; Disminucin de niveles
plasmticos de fosfolipasa A2, protena C reactiva, TNF-, IL-1, IL-6, nitritos/nitratos y molculas solubles
de adhesin; la suspensin de la hidrocortisona produce un rebote de la inflamacin.
Efectos cardiovasculares: Aumento de la presin arterial media y de las resistencias vasculares sistmicas;
mejora la respuesta de la presin arterial media a la noradrenalina y a la fenilefrina; disminuye el tiempo con
necesidad de vasopresores, disminuye la duracin del shock; la suspensin de la hidrocortisona induce la
reaparicin del estado de shock.
4.2.3. Control de la Glucemia
En el ao 2001, se publica por Van den Berghe, que el control estricto de la glucemia entre 80 y 110 mg/dl,
disminuye la incidencia de fallo multiorgnico en pacientes graves, tanto durante su estancia en la UCI
como postreriormente durante su estancia en el hospital, mejorando globalmente la supervivencia.
Aunque el estudio no est hecho en pacientes spticos, el control estricto de las glucemias, es un estndar
en este momento, aunque flexibilizando lo mrgenes de la glucemia, entre 80 y 150 mg/dl, para evitar
hipoglucemias.
4.2.4. Tcnicas de depuracin extrarenal y sepsis
Las tcnicas continuas de reemplazo renal (CRRT, acrnimo del ingls Continuous Renal Replacement
Therapies) se han desarrollado en los ltimos aos, consiguiendo una mayor rentabilidad depurativa y
seguridad para el paciente, haciendo que las indicaciones dentro del marco de la medicina del paciente
crtico se hayan ampliado superando la funcin meramente sustitutiva de la funcin renal.
La relacin de las CRRT con la Sepsis-Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS)-Sndrome de
Disfuncin Multiorgnica (SDMO), ya que el FRA se incluye a menudo en los mismos, y la capacidad de las
CRRT para aclarar molculas de mediano tamao (hasta 20-30 KDaltons), ha estimulado a la comunidad
cientfica a proponerlas como una teraputica til en los pacientes crticos que desarrollan estos cuadros
clnicos. Durante los ltimos aos, numerosos trabajos han demostrado el papel de la activacin del
sistema inmunitario en el curso de la sepsis, con complejas interacciones celulares y un rosario de
mediadores pro y antiinflamatorios (citoquinas, productos de activacin del complemento o de la activacin
por contacto, metabolitos del cido araquidnico, xido ntrico, sustancias de reactividad del oxgeno,
proteasas, etc) activados en cascada. El concepto de balance entre estos dos tipos de mediadores se
impone, a pesar de que desconocemos donde se halla el fiel de esta balanza. Lo que s parece evidente es
que, entender la cintica de la sepsis es crucial, dado que su perfil inmunolgico puede variar desde la
12

hiperactivacin del sistema hasta la inmunodepresin. Adems, las disfunciones de los rganos se
presentan frecuentemente das despus del inicio de la sepsis, cuando el agente infeccioso ha sido
eliminado y el tratamiento sintomatolgico ya se ha iniciado. Todo lo dicho sugiere un proceso continuo que
altera las diferentes funciones de los rganos e impide la curacin.
Sin embargo, todava son muchas las cuestiones que se deben solventar de cara a establecer una pauta de
tratamiento con las CRRT: cuando iniciarlas, cuando
discontinuarlas, que tcnica emplear (alto flujos vs
recambio filtros), que tipo de membrana utilizar
Las CRRT comportan una purificacin de la sangre. Sin embargo, la naturaleza de los mediadores
txicos eliminados y su impacto en el curso de la sepsis est pendiente de esclarecerse.
Los papeles respectivos de la filtracin y de la adsorcin deben cuantificarse
Se deben desarrollar membranas extracorpreas biocompatibles con propiedades fisicoqumicas que
amplifiquen la eliminacin de mediadores especficos pero que no tengan efectos deletreos sobre los
sistemas protectores que se ponen en marcha en el curso de la sepsis.
Son necesarios estudios multicntricos para responder a la pregunta sobre si las CRRT comportan un
efecto beneficioso sobre la morbilidad y mortalidad de la sepsis
Las directrices consensuadas para el manejo del paciente sptico nos dicen que en pacientes con
insuficiencia renal aguda y, hemodinmicamente estables, las CRRT y la hemodilisis intermitente son
consideradas equivalentes. Reconoce que las CRRT facilitan el manejo de lquidos en pacientes spticos
hemodinmicamente inestables, afirmando finalmente que no existe evidencia que apoye el uso de las
CRRT para el tratamiento de la sepsis independientemente de las necesidades de reemplazo renal.
4.3.
La terapia por objetivos en el shock sptico. Las guas actuales en el tratamiento de la
sepsis.
De acuerdo a las guas actuales, en el tratamiento de la sepsis se deben alcanzar unos objetivos que se
resumen a continuacin:
4.3.1. Resucitacin: primeras 6 horas
Medicin del lactato srico
Obtener hemocultivos antes de iniciar el tto antibitico
Inicio precoz del tto antibitico: primeras 3 horas
Resucitacin con lquidos y vasopresores
Monitorizacin PVC y Sc/SvO2, transfusin y/o dobutamina
4.3.2. Tratamiento: primeras 24 horas
Protena C activada en la sepsis grave de alto riesgo
Corticoides a dosis bajas en el shok sptico
Insulina para mantener la glucemia inferior a 150 mg/dl
Volumen tidal 6 ml/Kg y presin meseta menor a 30 cm H2O
5.

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