Tecnicas Quirurgicas Estrabismo

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8. Tcnicas quirrgicas
Alicia Galn Terraza, Juan Garca de Oteyza, Carlos Laria Ochaita,
Elvira Lpez Arroquia, SoniaLpez-Romero Moraleda, Jorge Torres Morn,
Josep Visa Nasarre
3.8.1. Introduccin. Test de duccin. Incisin conjuntival.

Cierreconjuntival. Toma del msculo. Diseccin muscular.
Suturasmusculares
Alicia Galn Terraza
INTRODUCCIN
En este captulo no se pretende exponer de forma exhaustiva todas las tcnicas quirrgicas en el
estrabismo, sino simplemente las ms comunes y
con las que nosotros estamos ms familiarizados.
Es evidente que cada cirujano se inicia con lo que
aprendi de su tutor pero luego va modificando la
tcnica a lo que l mismo considera mejor y dependiendo de las caractersticas del centro de trabajo.
En este captulo vamos a exponer nuestra tcnica, basada en nuestra experiencia, sin menoscabo
de cualquier otra que puede ser igual o mejor.
En la ciruga de estrabismo el ayudante es fundamental, ya que debe estar constantemente pendiente de proporcionar la mejor exposicin del
campo quirrgico, sin dificultar las maniobras del
cirujano por lo que se debe intentar que sea habitualmente el mismo, lo que suele ser imposible si el
mbito de trabajo es un hospital universitario donde el ayudante es un oftalmlogo en formacin que
ir cambiando peridicamente.
TEST DE DUCCIN
El test de duccin se debe realizar antes de iniciar cualquier ciruga de estrabismo y tambin al
finalizar la misma. Es fundamental realizarlo en
todas ellas para que el cirujano est acostumbrado
a percibir las alteraciones sutiles que pueden existir
en cualquier estrabismo, aunque no haya sido etiquetado previamente de restrictivo.
Se considera positivo cuando se nota dificultad
para realizar el movimiento, de manera que el ojo
no se mueve fcilmente. Se hace bajo anestesia general o con anestesia tpica solicitando al paciente
que mire hacia la direccin deseada, pero no es valorable si se utiliza anestesia retrobulbar o peribulbar.
En caso de que exista un test de duccin positivo antes de comenzar la ciruga, se ir repitiendo
durante la misma al separar la conjuntiva, al soltar
el msculo, al seccionar las adherencias, hasta comprobar que se negativiza.
Al finalizar la ciruga se realizar de nuevo para
comprobar que no se ha dejado ninguna restriccin
al suturar el msculo y la conjuntiva.
Para realizar el test de duccin se coge la conjuntiva a nivel del limbo y se tracciona hacia las diferentes direcciones, con la precaucin de no empujar
al globo hacia el fondo de la rbita ni hacia afuera,
de manera que se deben simular los movimientos
de rotacin del globo en los que no se desplaza el
centro de rotacin. vdeo 2.
Se puede realizar con una sola pinza empujando
desde la conjuntiva lmbica opuesta al movimiento,
o mediante dos pinzas enfrentadas empujando en
la perpendicular al dimetro que las une (figs.1A,
1B y 2).
Cuando la causa de la restriccin es un msculo
recto inelstico o con adherencias, si se empuja el
ojo hacia el fondo de la rbita se relaja ese msculo
y podra dar un test de duccin falsamente negativo.
Test de duccin para los oblicuos: Test de traccin
exagerada de Guyton(1): Se coge con dos pinzas la
conjuntiva a nivel de las 4 y 10h para el ojo derecho
(a las 8 y las 2 h para el ojo izquierdo) y se debe
empujar hacia el fondo de la rbita, lo que tensa
los msculos oblicuos. Entonces si se quiere valorar al oblicuo superior se rota el ojo realizando una
extorsin y se eleva, lo que producir la mxima extensin del tendn del oblicuo superior y desde esa
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Estado actual del tratamiento del estrabismo
Figura 1: A y B. Test de duccin. Se tracciona con una sola pinza desde el limbo opuesto o con dos pinzas en la perpendicular al movimiento.
Figura 2: A. Test de duccin forzada + antes de iniciar la ciruga. Se observa cmo se empuja con la pinza desde el limbo
temporal sin conseguir movimiento del globo ocular. B. Una vez se ha soltado el recto lateral y liberadas las adherencias el
globo se puede mover libremente hacia la aduccin.
posicin se lleva de spero-nasal a spero-temporal

y se nota el salto que tiene que realizar el globo al
cruzar el tendn del oblicuo superior cuando es
corto o inelstico (figs.3A, 3B y 3C). vdeo 3.
Para el oblicuo inferior se realiza intorsin y depresin y desde la posicin de aduccin se le lleva
hacia afuera. El salto que se nota es menor que en
el oblicuo superior. El test de duccin para los obli-
Figura 3: A, B y C. Test de duccin para el oblicuo superior. En el ojo derecho se coge la conjuntiva en el limbo a las 4 y
a las 10 y empujando hacia el fondo de la rbita se rota el globo provocando una extorsin, desde esa posicin se asciende
y se desplaza de superonasal a superotemporal. Si el tendn del oblicuo superior es corto o inelstico se nota un resalte al
realizar esta ltima maniobra.
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3.8. Tcnicas quirrgicas
Figura 4: Incisin limbica. Explicacin en el texto.
cuos nos ayuda para decidir el plan quirrgico, ya

que si se encuentra un tendn muy laxo se podr
realizar un pliegue en el oblicuo superior, pero si
no es as existe riesgo de provocar un sndrome de
Brown postquirrgico(2).
Spring back test: Es una prueba til si sospechamos un msculo perdido o deslizado. Las propiedades fibroelsticas de un msculo recto hacen que
si desplazamos pasivamente el globo con una pinza
hacia un lado, al soltarlo, el msculo situado en el
lado opuesto llevar el globo hacia la lnea media,
pero si el msculo est roto, perdido, o no adherido
a la esclera, el globo permanecer desplazado.
INCISIN CONJUNTIVAL
El tener un buen campo quirrgico es fundamental en cualquier ciruga por lo que la incisin
conjuntival es el primer paso y la seleccionaremos
dependiendo, en primer lugar de nuestras preferencias, pero tambin segn el tipo de ciruga a realizar,
msculos rectos, oblicuos, reintervenciones, edad
del paciente y experiencia del cirujano.
Existen diferentes tipos de incisin conjuntival.
Cada cirujano opta por la que le parece mejor pero
habitualmente hace sus propias modificaciones.
Incisin lmbica
Es la que proporciona un mejor campo quirrgico.
Es la ms aconsejable para el cirujano en formacin, para tcnicas complejas, para reintervenciones y para los casos en los que exista retraccin
conjuntival y se quiera asociar un retroceso de la
conjuntiva. Tambin en pacientes mayores en los
que la traccin en la conjuntiva puede producir desgarros ya que es muy frgil.
Se levanta con una pinza la conjuntiva en uno de
los bordes de lo que ser la incisin y se corta el pellizco con la tijera de Wescott. Se disecan unos 90
de arco paralelo al limbo y se realizan unas incisiones radiales perpendiculares al limbo de 8-10mm,
situadas a media distancia de las inserciones esclerales de los msculos rectos. Estas incisiones cortan
simultneamente la conjuntiva, la tenon y el septum intermuscular.
Para evitar que esta conjuntiva se enrolle sobre s
misma o que entre en el campo quirrgico, se coloca
una sutura en los dos ngulos libres. Estas suturas
se pueden mantener tensas con un mosquito (fig.4).
Las desventajas de esta incisin es que es ms molesta para el paciente ya que los hilos de sutura pueden
rozar la crnea y pueden provocar erosiones corneales.
Incisin en frnix
Se realiza en la conjuntiva bulbar, entre los msculos rectos adyacentes, a unos 8 mm del limbo.
La incisin puede ser paralela al borde palpebral
u oblicua. Se puede realizar en dos tiempos, de manera que en el primero solo se incide la conjuntiva
y despus el septum intermuscular, o ya de entrada
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Figura 5: Incisin en frnix. Se realiza en la conjuntiva

bulbar, entre los msculos rectos. En la figura se observa la
incisin conjuntival mayor que la incisin en la tenon y en
el fondo la esclera limpia.
en ambos, para de un solo corte entrar en el espacio

episcleral (fig.5).
En los msculos rectos, una vez se llega a la esclera limpia, se introduce el gancho para coger el
msculo. Para comprobar si el gancho engloba a la
totalidad del msculo se levanta la punta del gancho y se dirige hacia el limbo. Si no se puede desplazar la punta del gancho hacia el limbo es probable
que el msculo no est totalmente cogido pasndose otro gancho pegado a la esclera intentando coger
ms anchura de msculo.
Una vez cogido el msculo con el gancho se tracciona del mismo hacia la incisin conjuntival mientras se tracciona la conjuntiva hacia el lado contrario
para permitir una buena exposicin. A continuacin
se hace un ojal en el septum intermuscular por donde
se insina el borde del gancho y se corta la tenon que

queda por delante de la insercin (fig.6).
Es la incisin recomendada para la ciruga en el
oblicuo inferior. Para los msculos rectos proporciona un menor campo por lo que se requiere mayor
experiencia quirrgica. Requiere tambin un ayudante experimentado que mantenga la conjuntiva
separada del campo quirrgico. An en manos expertas es frecuente que con esta tcnica no se coja
el msculo en su totalidad con el gancho, por lo que
hay que estar atento a esta posible complicacin. En
caso de reintervenciones en las que existen muchas
adherencias, sobre todo si la ciruga previa se ha realizado con incisin lmbica, se utiliza esta entrada
porque es donde se calcula que no estar el msculo,
pero una vez localizado se debe ampliar para poder
trabajar adecuadamente. Es la incisin que produce menos molestias al paciente y no produce dellen.
Esta incisin no se recomienda en pacientes ancianos ya que suelen tener la conjuntiva ms frgil y
con la traccin que se ejerce se puede desgarrar.
Incisin de Swan
Se incide la conjuntiva en una lnea concntrica
al limbo a nivel de la insercin muscular.
Su cicatrizacin produce ms adherencias y es
fcil lesionar el msculo.
Combinacin de ellas
Con frecuencia se usa una combinacin entre
frnix y Swan de manera que se entra por el frnix,
Figura 6: Incisin base frnix 1, se introduce el gancho 2, se intenta levantar la punta y no se puede 3, con una pinza se
levanta el tejido que queda por encima para permitir que el gancho pase ms hacia delante 4, hasta que se transparenta la
punta del gancho 5, y con la pinza se ayuda a salir, comprobando que no sale por en medio del msculo.
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Figura 7: Incisin conjuntival combinada. Se inicia en frnix, se coge el msculo y se incide la conjuntiva por delante de
la insercin.
se coge el msculo con un gancho y una vez ste

est perfectamente localizado se incide la conjuntiva a nivel de la insercin muscular (fig.7).
CIERRE CONJUNTIVAL
Si se ha hecho incisin en frnix se puede cerrar
en dos planos (uno para la tenon y otro para la conjuntiva) o en uno solo para los dos. Si la incisin
ha sido pequea y los bordes quedan aproximados
incluso se puede dejar sin suturar.
Si se ha hecho la incisin lmbica y se han puesto
puntos de sujecin en los ngulos, se puede cerrar
con la misma sutura o cambiarla por una ms fina
de 7-0 (fig.8).
Si se tiene que retroceder la conjuntiva se sutura
a la esclera en el lugar adecuado para que no existan
tracciones, aunque quede la esclera desnuda, pero hay
que intentar que el msculo quede recubierto (fig.9).
Problemas al suturar la conjuntiva:
En caso de que no se hayan puesto puntos de
sujecin, hay que tener presente que la con-
Figura 8: Sutura conjuntival en la incisin lmbica con Vicryl 7-0.
juntiva tiende a enrollarse sobre s misma, por

lo que hay que desenrollarla.
En ocasiones se sutura la tenon y no se ve que
la conjuntiva por encima queda sin suturar.
Es importante no confundir el pliegue semilunar con el borde de la conjuntiva ya que si se
sutura producir un problema esttico.
Figura 9: 1 y 2. Sutura de la conjuntiva con los puntos de sutura precolocados en la incisin lmbica. 1. Despus del retroceso del recto lateral. 2. Despus de la reseccin del recto medio se observa que la sutura conjuntival anterior ahora queda
ms abierta pero no se debe cerrar aunque parte de la esclera quede expuesta, para evitar una traccin excesiva.
116
Figura 10: Toma del msculo. Una vez pasado el gancho se comprueba que todo el msculo est incluido en el mismo y que
los bordes de la insercin muscular estn limpios. Se libera de la tenon y del septum intermuscular.
TOMA DEL MSCULO

Una vez se tiene una zona de la esclera descubierta se introduce por ella el gancho. No hay que
introducirlo a gran profundidad ya que se corre el
riesgo de capturar grasa orbitaria. Si se calculan los
milmetros a los que la insercin muscular est situada con respecto al limbo simplemente se entra
un poco por detrs. El gancho se introduce con la
punta siempre rozando la esclera para as evitar que
la punta del gancho levantada lo haga salir a travs
del msculo. El gancho pasa por debajo del msculo, entre ste y la esclera. Si no se desliza suavemente
nos podemos ayudar con una pinza que tracciona el
tejido por encima de donde pasa el gancho para as
dejarle ms holgura.
Una vez ha pasado todo el gancho por debajo
del msculo se eleva la punta del mismo y en este
momento es fundamental comprobar que todo el
msculo est cogido y no ha quedado ninguna fibra
suelta. Para ello hay que observar los bordes de la
insercin escleral del msculo (superior e inferior en
los horizontales y nasal y temporal en los verticales)
que deben estar limpios sin ningn tejido adherido.
Si se observan fibras, o en caso de duda, se vuelve a
pasar otro gancho, de nuevo rozando la esclera pero
intentando salir ms lejos que el primero para as
coger la totalidad del msculo (fig.10 y 6).
Es importante comprobar que en el gancho no
quedan incluidas fibras de otros msculos. Esto es
frecuente cuando al coger el recto superior se en-
gancha alguna fibra perteneciente al oblicuo superior, debido a que la insercin escleral del mismo es
muy ancha y las fibras ms anteriores se podran
confundir con las del recto superior, existiendo adems adhesiones entre ellos (fig. 11). La insercin
del oblicuo inferior queda por debajo del recto lateral por lo que hay que tenerlo en cuenta para no
incluirla en el gancho al coger este msculo, sobre
todo si se est operando un recto lateral previamente retrocedido (fig.12).
DISECCIN MUSCULAR
Hay que tener presente que la cantidad de diseccin muscular que cada cirujano realiza influye en
la cantidad de desviacin corregida por los milmetros de retroceso muscular realizados, y sta es una
de las mltiples causas por las que una desviacin
de la misma magnitud puede corregirse con diferente cantidad de ciruga dependiendo del cirujano. Cuanta ms diseccin se realice en un retroceso,
ms efecto tendr, y cuanta menos diseccin en una
reseccin, ms efecto se conseguir.
Hay que intentar no romper la membrana muscular porque su rotura favorece las adherencias,
pero sobre todo el sangrado, y cuanta menos sangre
hay en el campo quirrgico ms fcil es la ciruga.
Una vez que el msculo est en el gancho se incide el septum intermuscular a ambos lados, tanto
ms cuanto mayor sea el retroceso que queremos
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Figura 11: 1. Al coger el recto superior se han enganchado tambin fibras del oblicuo superior que se ven desplazadas hacia
delante. 2. Una vez separadas del recto superior se deslizan hacia atrs observndose la insercin del recto superior ahora
limpia.
Figura 12: 1. Cuando al coger el recto lateral se ve el oblicuo inferior es porque probablemente se haya enganchado parte
del mismo. 2. Se pasa otro gancho intentando coger slo las fibras del recto lateral. 3. Una vez el oblicuo inferior ha quedado
liberado se desliza hacia atrs y ya no se ve en el campo quirrgico.
realizar. A continuacin se tracciona de la conjuntiva por encima del msculo para exponer los
ligamentos de contencin que se cortan a media
distancia entre msculo y conjuntiva intentando no
lesionar al msculo para que no sangre (fig.10).
En los msculos verticales, sobre todo si se planean grandes retrocesos, se debe realizar una diseccin meticulosa en el recto superior de las fibras
que lo unen al elevador del prpado, y en el recto
inferior con el ligamento de Lockwood, para evitar
que un retroceso de estos msculos produzca una
retraccin del prpado superior o inferior. Hay cirujanos que ante cualquier retroceso del recto inferior siempre realizan desinsercin de los retractores
del prpado inferior(3,4).
SUTURAS MUSCULARES
Habitualmente se utilizan suturas reabsorbibles
de 6-0. Se pueden utilizar de 7-0 pero su mayor fragilidad hace que sea posible su ruptura durante el
pase o el ajuste. Hay quien prefiere utilizar 5-0(3) de

forma rutinaria. En tcnicas especiales como la faden o la ciruga de pliegue del oblicuo superior se
utilizan suturas no reabsorbibles. Asimismo en casos en los que se supone una cicatrizacin retardada
o con tendencia a la retraccin, como en la ciruga
del recto inferior en los hipertiroideos o en avances de msculos previamente deslizados o perdidos,
se aconseja la utilizacin de suturas no reabsorbibles(5) como mersilene 5-0.
Habitualmente se colocan 2 suturas, una en
cada borde muscular, pero cuando se observa que
la parte central queda suelta de manera que la nueva insercin queda combada, se puede colocar una
tercera en el centro [hay quien coloca esta tercera
sutura de forma rutinaria(3)].
Se puede utilizar una sutura para cada borde
muscular o la misma con doble aguja.
Si se utilizan 2 suturas, en caso de que haya un
problema en un lado (se hace un nudo, se corta el
nudo inadvertidamente, se suelta de la esclera), en
el otro se mantiene la fijacin correcta.
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Figura 13: Suturas musculares. Se pasa la aguja de fuera hacia dentro 2 veces en cada borde muscular.
La sutura muscular debe coger entre 1/3 y 1/2

del msculo y debe ser de espesor total para evitar
que se coja solo las fibras ms superficiales y el resto de ellas se contraiga hacia atrs, produciendo el
cuadro de msculo deslizado en el que el efecto del
retroceso queda muy aumentado y el de la reseccin
muy disminuido.
La aguja se pasa por el msculo dejando entre
1-2mm hasta la insercin para tener espacio suficiente para realizar el corte del msculo y que las
suturas no se escurran. Para ello se coge con una
pinza la insercin muscular y la aguja se pasa entre
la pinza y el gancho que se mantiene hacia arriba
separando el msculo de la esclera, o entre el gancho y la insercin, dependiendo de las preferencias del cirujano. Es importante que cada cirujano
se acostumbre a utilizar siempre la misma tcnica
y las mismas medidas durante la ciruga, para as
poder adaptar la dosificacin a su propia tcnica
quirrgica. Se debe intentar que la aguja pase desde fuera, por debajo del msculo hacia arriba para
evitar el riesgo de que si se pasa desde encima del
msculo hacia abajo se pueda pinchar la esclera.
Sin embargo cuando hay poco campo quirrgico
puede ser ms cmodo y por lo tanto ms seguro
hacerlo al revs. Es importante que con la pinza se
coja el msculo para separarlo al mximo de la esclera y disminuir el riesgo. La aguja se pasa 2 veces
intentando que el hilo quede capturado en el lazo
(fig.13). Hay quien en este punto realiza un nudo
para evitar que se afloje.
Un instrumento que puede ser til al pasar la
aguja sin riesgo de perforar es el gancho estriado
de Wright. El gancho tiene una ranura longitudinal
por la que se pasa la aguja de manera que sta no
roce la esclera(3).
BIBLIOGRAFA
1. Guyton DL. Exaggerated traction test for the oblique
muscles. Ophthalmology 1981; 88: 1035-40.
2. Plager DA. Traction testing in superior oblique palsy.
Journal of pediatric ophthalmology and strabismus
1990; 27: 136-40.
3. Wright KW. Color Atlas of Strabismus Surgery. New
York: Springer; 2007.
4. Meyer DR, Simon JW, Kansora M. Primary infratarsal
lower eyelid retractor lysis to prevent eyelid retraction
after inferior rectus muscle recession. American journal
of ophthalmology 1996; 122: 331-9.
5. Ludwig IH, Chow AY. Scar remodeling after strabismus
surgery. J AAPOS 2000; 4: 326-33.
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3.8.2. Retroceso y reseccin de los msculos rectos

Alicia Galn Terraza
RETROCESO MUSCULAR
Para realizar el retroceso de un msculo recto,
una vez colocadas las suturas se desinserta de la esclera cortando con la tijera a ras de la insercin,
manteniendo las suturas tensas para evitar que la
tijera pueda cortar el hilo. Es mejor realizarlo mediante pequeos cortes con la punta de la tijera e
ir progresando, comprobando que no se cortan las
suturas y que no se pellizca la esclera (fig.1).
Medicin del retroceso
Se utiliza un comps tipo Castroviejo. Se puede
medir desde la insercin original o desde el limbo.
La medicin desde el limbo se utiliza sobre todo en
endotropas congnitas operadas precozmente ya
que se ha demostrado que la distancia entre el limbo y la insercin del recto medio es muy variable(1)
y que no se alcanza la distancia del adulto hasta los
18 meses(2). Una punta del comps se apoya en la
insercin o en el limbo y la otra se apoya en la esclera para marcar la distancia deseada (fig.2). Existen
posibles artefactos en la medicin (3) como son: el
traccionar excesivamente del mun muscular, que
la insercin sea muy ancha o, que inadvertidamente
se marque con desplazamiento vertical, por lo que
Figura 1: Una vez colocadas las suturas se realiza la seccin del msculo entre la sutura y la esclera, realizando
pequeos cortes para comprobar en todo momento que no
se corten las suturas o que stas se escurran del msculo.
se debe realizar con la mxima meticulosidad e intentar que siempre se realice de la misma manera
para as poder modificar las cifras quirrgicas y
realizar nuestra propia tabla de dosis-respuesta de
acuerdo con nuestros resultados.
Paso de la sutura por la esclera
Es el paso de la ciruga de estrabismo que requiere mayor precisin. El punto en la esclera debe ser lo
suficientemente profundo para que aguante la traccin que realiza el msculo, pero no tan profundo
como para provocar una perforacin parcial o total.
Con frecuencia el punto se debe situar justo por detrs de la insercin muscular que es la zona escleral
ms delgada. El punto debe tener una longitud mnima de 2mm.
Se utilizan agujas espatuladas, y el portagujas
curvo coge la aguja a nivel de la unin del tercio
posterior con los dos anteriores formando inicialmente un ngulo recto, pero que dependiendo de las
circunstancias tambin puede ser agudo u obtuso,
segn el trayecto que se le quiera dar. Con la pinza
se debe realizar una buena presa en la esclera, cogiendo a nivel de la insercin muscular donde suele quedar suficiente tejido. Esta pinza compensa la
traccin que hace la aguja evitando la rotacin del
globo. Una vez la zona est expuesta se marca en
la esclera el lugar donde se har la nueva insercin.
Figura 2: Medicin del retroceso con un comps desde la

insercin original.
120
Figura 3: Paso de la aguja por la esclera.
El marcaje se realiza con un comps apoyando una

punta en la insercin original y situando el comps
perpendicular a la insercin, se marca el lugar donde se quiere pasar el punto (fig.2). Esa zona escleral
debe estar perfectamente limpia de ningn tejido ni
de sangre. Se apoya en ese punto el borde curvo de
la aguja con la punta hacia arriba y se mantiene en
paralelo y nunca en oblicuo ya que el borde lateral
de la aguja es cortante y una traccin de la aguja si
est en posicin oblicua, cortara la esclera. Manteniendo esa posicin, se rota hacia atrs para encarar la punta de la aguja hacia la esclera que se pincha y de nuevo cambia la direccin de la punta para
atravesar la esclera por la mitad de su grosor por
una longitud de 2-3mm (fig.3). En los retrocesos
este punto se realiza paralelo al limbo. Si se realiza
mediante una sola sutura, los dos puntos se dirigen
desde fuera hacia el medio de lo que ser la nueva
insercin. Si se realizan con 2 suturas sueltas, la direccin de los puntos puede ser la misma, de abajo
hacia arriba ya que es la posicin ms cmoda para
el cirujano. En las resecciones cuando el punto se
Figura 4: Msculo retrocedido suturado a la esclera.
realiza a nivel de la insercin original para poder

capturar el mayor tejido posible, la aguja se pasa
perpendicular a la insercin.
Se deben pasar los dos puntos antes de realizar
el anudado.
Para evitar que los hilos se entremezclen es
aconsejable que los cabos que no se estn utilizando
estn sujetos con una serrafina.
Anudado
El anudado de las suturas es tambin muy importante puesto que si el nudo queda holgado el
msculo queda colocado por detrs de lo calculado,
haciendo que el retroceso sea mayor o la reseccin
menor. Para evitarlo se recomienda no hacer el primer nudo doble, dado que las caractersticas del hilo
de sutura o la interposicin de tejido podra producir que el nudo se apretase y quedara fijo antes de
llegar al msculo. Por ello se debe hacer primero un
nudo simple y, traccionando de los dos cabos observar cmo queda el msculo sobre la esclera. Si la
posicin es correcta, se hace el segundo nudo simple manteniendo traccionado el cabo de la sutura
que lleva la aguja, de manera que el nudo se escurra
sobre el mismo hasta llegar al final. As queda fijado, pero an y as se hace un tercer nudo simple.
Antes de cortar los cabos de la sutura se debe observar cmo queda la nueva insercin muscular, si
las suturas quedan en su sitio y si la zona media de
la insercin no queda combada. En caso de que no
fuese as, se coloca un nuevo punto donde sea preciso antes de cortar la sutura.
Una vez comprobada la correcta situacin se
cortan las suturas dejando margen de seguridad
para que no se deshaga el nudo (fig.4). vdeo4.
RESECCIN MUSCULAR
En la reseccin muscular una vez disecado el
msculo, separndolo del septum intermuscular y
de los ligamentos de contencin hasta unos 3 mm
por detrs de donde se planea la reseccin, se introduce un segundo gancho y se traccionan ambos en
sentido contrario exponiendo el cuerpo muscular.
Se observa entonces si la zona expuesta es suficiente
para la reseccin planeada, y en caso de que no sea
as se procede a disecar un poco ms hacia atrs. A
continuacin, con el comps se mide desde la insercin hacia atrs los mm de ciruga que se quieran resecar y a ese nivel se pasa la sutura de la forma anteriormente explicada. Al igual que en el retroceso, se
puede utilizar una sola sutura con doble aguja o dos
suturas independientes. Se realiza el corte muscular
por delante de la sutura dejando msculo suficiente
para que sta no se escurra. Hay que tener en cuenta
que el efecto de la ciruga depende de dnde se ha
puesto la sutura y no de dnde se realiza el corte.
Para disminuir la posibilidad de prdida muscular hay quien coloca un punto central de seguridad
Figura 5: Reseccin muscular. Explicacin en el texto.
121
una vez disecado el msculo, un milmetro por detrs de la reseccin deseada y antes de colocar las
suturas en el borde muscular(4). Algunos cirujanos
colocan un miostato justo por delante de las suturas
antes de cortar el msculo, para poder traccionar de
l y no de las suturas(5). Dado que en una reseccin
se corta por el vientre muscular mientras que en un
retroceso se corta por el tendn, y las fibras musculares estn ms vascularizadas que las tendinosas,
la reseccin suele sangrar ms abundantemente, por
lo que algunos cirujanos son partidarios de cauterizar el borde muscular por delante del miostato, pero
hay que estar muy atento a no cauterizar las suturas.
A continuacin se corta el mun muscular que
ha quedado adherido a la esclera. En este caso el
corte no debe ser tan a ras, sino que es mejor dejar
un poco de tejido para que la traccin muscular no
lo rompa ya que es en esa zona donde se va a realizar la sutura escleral (fig.5).
Debemos considerar que en una reseccin muscular el msculo queda ms tenso de manera que
aumenta la traccin sobre los puntos, por lo que stos deben quedar ms seguros que en un retroceso.
122
En caso de que tengamos dudas acerca de la capacidad de aguante de un punto es mejor poner otro
punto. De nuevo, se debe comprobar la posicin
correcta de la nueva insercin evitando que quede
combada. vdeo7.
OTRAS TCNICAS
Retroceso con Hang-back (sutura colgante)
Esta tcnica est indicada en aquellos casos en
los que el lugar donde se tendra que realizar el
punto en la esclera es peligroso, bien porque sea
demasiado posterior cuando se realizan grandes retrocesos(6), o porque a ese nivel la esclera est muy
adelgazada, por ejemplo grandes miopes o tras
ciruga de retina, o porque pueda comprometer a
otros msculos, por ejemplo el oblicuo superior en
grandes retrocesos de recto superior. Tambin est
indicada cuando tras una ciruga de retina el lugar
donde se debera insertar el msculo es justo donde
est la banda de silicona. Hay cirujanos que la consideran para cualquier retroceso(7-9) y segn algunos
estudios disminuye el astigmatismo postquirrgico(10).Tiene la desventaja de que no se puede estar
totalmente seguro de dnde quedar el msculo adherido(11), y se sugiere que se deberan modificar las
cifras quirrgicas al utilizar esta tcnica(12).
Hay que considerar que la tcnica del Hangback mantiene el arco de contacto y se ha comprobado que crece un tejido por encima de las suturas
que va desde el borde muscular hasta la insercin
de la sutura en la esclera, formando un pseudotendn(13), que hace que la traccin muscular se ejerza
en el punto donde se ha colocado la sutura(14).
Se realiza la misma tcnica que en el retroceso
normal pero los puntos de sutura se pasan o bien por
el mun de la insercin primitiva (Hang-back) o
bien por una zona de esclera posterior a la insercin
que sea segura (Hemi hang-back). Una vez pasados
los dos puntos se tracciona de ellos para que el msculo llegue al lugar donde las suturas entran en la esclera. Con un comps en el que una de las ramas est
donde sale el hilo de la esclera y la otra a lo largo de
la sutura se marcan los mm de retroceso que queremos realizar. En ese punto se coloca un portaagujas
y sobre l se anudan los dos cabos de la sutura. A
continuacin se deja que el msculo se deslice hacia
atrs para dejar tensos los hilos (fig.6). Al igual que
en el retroceso habitual se pueden utilizar dos suturas
independientes o slo una con doble aguja. vdeo6.
Figura 6: Retroceso con hang-back. Una vez colocadas las suturas en el musculo y ste desinsertado se pasa la sutura por
la insercin primitiva 6-1 y se mide sobre la sutura los mm de retroceso que se quieren realizar 6-2, se pinza en ese punto
con un porta y se anuda a ese nivel 6-3. A continuacin se desliza el msculo hacia atrs, quedando sujeto a la insercin
primitiva por la sutura colgante 6-4.
123
Figura 7:Plicatura.
Plicatura muscular
Para evitar la reseccin, se puede realizar un pliegue del msculo sobre s mismo de manera que su longitud queda acortada teniendo el mismo efecto tensor
que una reseccin. Se puede realizar msculo sobre
msculo o msculo sobre esclera(4). Una vez puestas
las suturas como en una reseccin habitual, en vez
de cortar el msculo se pasa la aguja por la insercin
muscular o en la esclera por delante de la insercin, y
al traccionar las suturas el msculo forma un pliegue
(fig.7). vdeo8.
Las ventajas de la plicatura sobre la reseccin son:
Es una tcnica ms segura en cuanto a que al
no cortar no se puede perder el msculo.
En los casos en los que exista peligro de isquemia de segmento anterior porque se tenga que
operar varios msculos, disminuye su riesgo
ya que se puede evitar la captura de las arterias ciliares en la sutura(15).
Es reversible.
Las desventajas son:
la insercin muscular hace que el efecto mximo del

msculo se produzca cuando el ojo rota en la direccin contraria de hacia donde se ha desplazado,
porque es en esa posicin cuando el msculo est
ms tensado. Por ejemplo, si en un patrn V desplazamos los RM hacia abajo, cuando el ojo ascienda
es cuando los RM tendrn ms fuerza llevando los
ojos hacia dentro, y si desplazamos los RL hacia
arriba, cuando el ojo descienda los RL ser cuando
tengan ms fuerza llevando los ojos hacia fuera colapsando as el patrn V (fig.8).
De manera similar un patrn A se puede corregir desplazando hacia arriba los RM(16) y hacia abajo los RL (fig.9).
Se suele hacer de forma bilateral, los dos RM o
los dos RL, aprovechando la ciruga planeada para
corregir la desviacin convergente o divergente
existente en PPM.
La cantidad de desplazamiento suele ser entre la
mitad y toda la anchura de la insercin (aproximadamente entre 5 y 10mm) (fig.10). Hay que tener
presente que el punto ms excntrico de la nueva
insercin se debe medir de forma radial al limbo.
Es inestable porque la sutura se puede escurrir,

siendo menos frecuente si se sutura a la esclera.
Produce un abombamiento de tejido bajo la
conjuntiva que dependiendo de la localizacin
puede ser muy antiesttico.
Desplazamiento vertical de los rectos horizontales
Se utiliza en las siguientes circunstancias:
En patrn alfabtico
En los patrones alfabticos A o V, cuando no
existe alteracin de los msculos oblicuos o estos
ya han sido operados, el desplazamiento vertical de
Figura 8: Patrn V significa mayor XT o menor ET al mirar hacia arriba y menor XT o mayor ET al mirar hacia
abajo. Se corrige descendiendo los RMs y ascendiendo los
RLs (en los patrones alfabticos los RMs se deben desplazar hacia el vrtice y los RLs hacia la base).
124
Si se desplaza el recto superior hacia el lado nasal

causa extorsin o disminuye la intorsin y aumenta su poder aductor, disminuyendo el patrn V. Si
se desplaza el recto superior hacia el lado temporal
causa intorsin o disminuye la extorsin, disminuye
su poder aductor con lo que mejora el patrn A.
BIBLIOGRAFA
Figura 9: Patrn A significa menor XT o mayor ET al mirar hacia arriba y mayor XT o menor ET al mirar hacia
abajo. Se corrige ascendiendo los RMs y descendiendo los
RLs (en los patrones alfabticos los RMs se deben desplazar hacia el vrtice y los RLs hacia la base).
En pequeas desviaciones verticales

Cuando existen pequeas desviaciones verticales
asociadas a desviaciones horizontales el desplazamiento vertical de los rectos horizontales puede corregirlas. Si el ojo presenta una ligera hipotropa se desplazan hacia arriba los dos rectos horizontales y si est
en hipertropa se desplazan hacia abajo. La correccin
obtenida sin embargo es pequea. Se considera que se
puede corregir 1DP de desviacin por cada milmetro
de ciruga si se hacen los 2 msculos horizontales (ver
fig. 16-17 del captulo 10.2 parlisis del III). vdeo5.
Desplazamiento horizontal de los rectos verticales
Se utiliza para corregir patrones alfabticos y o
torsiones una vez comprobada que no existe alteracin de los oblicuos o stos ya estn operados.
Figura 10: Desplazamiento vertical. La insercin del recto

medio se desplaza hacia arriba de manera que el borde inferior coincide con el borde superior de la insercin primitiva
(vista del cirujano).
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125
3.8.3. Ciruga de los oblicuos

Josep Visa Nasarre
3.8.3.1. Ciruga en el msculo oblicuo superior
INTRODUCCIN
TCNICAS DE REFUERZO
Las acciones del msculo oblicuo superior son:
Plegamiento del tendn
INCICLOTORSIN.
ABDUCCIN.
DEPRESIN.
Con esta tcnica se consigue aumentar todas las

acciones musculares.
Para realizar esta tcnica el primer paso es aislar el msculo recto superior mediante una incisin
conjuntival lmbica que, proporciona mejor visualizacin del campo quirrgico. Una vez aislado el
msculo recto superior mediante un gancho muscular, se retrae la cpsula de Tenon a lo largo del
borde temporal de dicho msculo para visualizar el
tendn del oblicuo superior (fig.1).
Para separar las fibras de la esclera se puede
utilizar un pequeo gancho muscular aunque algunos cirujanos usan una esptula de iris que, pasndola por debajo de las fibras por el borde anterior, facilita su aislamiento (fig.2).
Hay que intentar visualizar la vena vorticosa
temporal superior que penetra en la esclera cerca de
la unin del tercio posterior con los dos tercios anteriores del tendn para no lesionarla y provocar un
sangrado importante. Una vez aislado el tendn y
visualizndolo en su totalidad, para realizar el pliegue, se utiliza un gancho ms grande tirando hacia
Probablemente la ciruga en el tendn del oblicuo superior sea la ms difcil de realizar por su
anatoma compleja y por su funcin muscular especial. Es bsico recordar una serie de elementos
anatmicos que nos ayudan a comprender cmo
funcionan las diferentes tcnicas quirrgicas que se
usan en la ciruga del tendn del oblicuo superior.
El origen muscular est en el anillo de Fink pero
su origen funcional est en la trclea situada en la
zona nasal superior y anterior de la rbita.
Su insercin escleral (amplia) est situada en
el cuadrante temporal superior, por detrs del
ecuador.
Las fibras anteriores que cursan desde el cuadrante nasal en direccin temporal son anteriores
al ecuador y responsables del movimiento de inciclotorsin. Las fibras posteriores son responsables
de la depresin y la abduccin (ver captulo 3.1).
La funcin muscular puede debilitarse o reforzarse y, puede realizarse de forma selectiva para
incidir en una o varias de las acciones de este
msculo.
Tcnicas de refuerzo:
Plegamiento del tendn.
Tcnica de Harada-Ito.
Tcnicas de debilitamiento:
Tenotoma.
Tenectoma.
Retroceso del tendn.
Tcnica de alargamiento del tendn.
Tcnica de afilamiento del tendn.
Figura 1: Visualizacin del tendn del O.S. en el cuadrante

temporal superior por debajo del R.S. (Flecha negra). La
imagen corresponde a ojo izquierdo (visin del cirujano).
126
y de la magnitud de la desviacin previa. Se pasa

una sutura no reabsorbible preferiblemente de 5-0
6-0 (Mersilene) con un punto en la base del plegamiento (figs.4 y 5). El pliegue del tendn se puede suturar a la esclera o dejar sin suturar. Al final
de la ciruga se realiza el test de duccin y si se
considera que est demasiado tenso se puede aflojar antes de dar por finalizada la ciruga(1) (figs.6
y 7). vdeo9.
Tcnica de Harada-Ito
Figura 2: Se despega el tendn del O.S. con esptula de iris.
arriba, o bien se puede usar un instrumento especial

para el plegamiento que abarca el tendn pudiendo
gradarlo segn las necesidades y que nos permite
pasar la sutura por la base (fig.3).
El plegamiento puede variar, desde 6 m hasta
15 mm, dependiendo de la laxitud del tendn (1)
Figura 3: Se aisla el tendn del O.S.y se tira hacia arriba

con un gancho muscular.
La tcnica de Harada-Ito se usa para corregir

la exciclotorsin, sobre todo si hay poca desviacin vertical en PPM, sin afectar a las funciones
musculares que realizan las fibras posteriores (ver
captulo 3.1) (2). Esta tcnica consiste en avanzar
las fibras anteriores del tendn del msculo oblicuo superior por delante del ecuador para reforzar
su accin torsional (recordar que el msculo oblicuo superior es inciclotorsor). Se aborda el tendn
por el lado temporal del recto superior y con un
gancho pequeo se divide el tendn en dos partes
hasta 8-10mm de longuitud. Se separa aproximadamente el 25% de las fibras en la parte anterior
(dibujo 1A) y se sutura en la esclera con suturas
no reabsorbibles en un punto a 8mm posterior y
2mm superior del borde superior del msculo recto lateral sin desinsertarlas de su insercin original
(dibujo 1B).
Con la modificacin de Fells de la tcnica clsica de Harada-Ito, se desinserta la parte anterior
del tendn. Se puede realizar esta tcnica con suturas ajustables, teniendo como referencia la torsin objetiva que se visualiza mediante oftalmoscopa indirecta aunque con la sutura fija clsica
se han descrito excelentes resultados(3). vdeo10.
Figuras 4 y 5: Se pasa el punto de Mersilene por la base del pliegue del O.S.
127
Figura 6: Se visualiza el tendn del O.S.con la sutura en

la base.
Figura 7: Tendn del O.S. plegado sin suturar a esclera

(flecha negra).
Dibujo 1.
TCNICAS DE DEBILITAMIENTO
Retroceso del tendn
Tenotoma y tenectoma
Para realizar el retroceso del tendn del oblicuo superior se aisla y se separa el tendn en
el lado temporal del recto superior. Se colocan
suturas en el tendn, cerca de la insercin escleral usando suturas reabsorbibles de 6-0. Se
desinserta de la esclera, y pasndolo por debajo
del recto superior, se sutura en el cuadrante nasal superior por detrs del ecuador, para evitar
la limitacin de la depresin en abduccin y el
patrn en V (4). La magnitud del retroceso va a
depender del grado de desviacin prequirrgica.
La tcnica de retroceso del tendn puede realizarse mediante sutura tipo hang-back o bien
mediante tcnica clsica de retroceso muscular
(fig.9). vdeo12.
Se pueden realizar por abordaje nasal o temporal. El efecto de esta ciruga es mayor por va nasal.
Se aisla el recto superior y mediante un separador
de Bonn o de Desmarres se visualiza el tendn del
oblicuo superior. Cuando est localizado, se realiza
un corte directamente a la fascia muscular que est
sobre el tendn. Se aisla con dos pequeos ganchos
y se procede a cortar el tendn en su totalidad (tenotoma) o se cortan 3/4 partes posteriores con lo
que se debilita la accin abductora y depresora (tenotoma parcial posterior) (fig.8). vdeo11.
En la tenectoma total se extirpa una porcin del
tendn.
128
Figura 8: Se muestra los

diferentes pasos en la tenotoma de la parte posterior
del tendn del O.S. A) tendn del oblicuo superior
aislado por zona nasal superior (flecha). B,C y D)
Se realiza la tenectoma
de las fibras posteriores a
lo largo de todo el tendn
afectando al 1/3 posterior.
Corresponde a ojo izquierdo.
Figura 9:A. Se pasan dos suturas de

Vicril 6/0 en la base del tendn ,en el
lado temporal del msculo Recto Superior. B. Una vez colocadas las suturas ,
se corta el tendn y se pasa por debajo
del msculo recto Superior. C. Se sutura el tendn, en el lado nasal ,por detrs
del ecuador. D. Se observa el tendn del
oblicuo Superior anudado en la esclera
(flecha). E. Posicin final del tendn en
el lado nasal de msculo Recto Superior.
(La ciruga corresponde a ojo derecho).
Tcnica de alargamiento del tendn

Esta tcnica est indicada para el tratamiento
quirrgico del sndrome de Brown(5) y fue descrita
por Wright en 1991. Ofrece ventajas sobre la tenotoma o tenectoma del tendn ya que, en teora,
minimiza el potencial de provocar parlisis yatrognica del oblicuo superior, que se presenta en 85% de
los casos de estas cirugas.
El abordaje del tendn se realiza a nivel nasal

y como en las tcnicas descritas anteriormente, se
intenta evitar lesiones en las fascias musculares
para minimizar las adherencias postquirrgicas.
Se colocan dos suturas de 5-0 6-0 no reabsorbibles en el tendn, la primera a 3mm nasal del
recto superior y la segunda sutura a 2mm nasal
de la primera sutura. El tendn se corta entre las
dos suturas y se coloca una porcin de banda de
silicona (240) que se sutura entre los dos bordes

cortados del tendn. Para el tratamiento quirrgico del sndrome de Brown la longitud recomendada de la banda es de 6mm (fig.10).
Afilamiento del tendn
Esta tcnica debilitante del oblicuo superior fue
descrita por Horta-Barbosa(6) en 1996 para la co-
129
rreccin quirrgica del sndrome de Brown. Consideramos que est indicada cuando se consigue
negativizar el test de duccin forzada (fig. 11B),
siendo previamente positivo despus de insistir en
esta maniobra al inicio de la ciruga (fig.11A). Se
aborda el tendn por va temporal (fig.11C) y una
vez aislado (fig.11D) se pasa por debajo del recto
superior hacia el lado nasal de este msculo. Se aisla el tendn de la vaina (fig.11E) y se inicia el afilamiento en toda la extensin del tendn (figs.11F
Figura 10:Alargamiento del tendn. A.

Se aisla el tendn del Oblicuo Superior
por via nasal y se colocan dos suturas de
Mersilene 6/0. B. Se corta el tendn entre
las dos suturas. C. Se coloca una porcin
de banda de silicona suturada a los dos
bordes cortados del tendn.
Figura 11: A. Test de duccin forzada positivo al iniciar la ciruga. B. El test se negativiza antes de iniciar la ciruga.
C. Abordaje temporal del tendn del oblicuo superior. Flecha negra indica la posicin del tendn con el recto superior
desplazado. D. Tendn del oblicuo superior aislado por va temporal. E. El tendn se visualiza en la zona nasal al pasarlo
por debajo del recto superior. F. Se inicia el afilamiento con tijera de Wescott. G. Fase final del afilamiento. H. Test de
duccin forzada negativo al finalizar la ciruga.
130
y 11G). Al finalizar la ciruga se vuelve a realizar el

test de duccin forzada para valorar la mejora del
cuadro restrictivo (fig.11H). vdeo13.
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3.8.3.2. Ciruga en el msculo oblicuo inferior

Las indicaciones de ciruga en el msculo oblicuo
inferior son varias y se exponen de forma especfica
en diferentes captulos de esta ponencia. En general
se realiza ciruga sobre el oblicuo inferior cuando
hay una hiperaccin de dicho msculo clnicamente
significativa. La magnitud de la hiperaccin se grada de +1 a +4 (de menor a mayor hiperaccin) (ver
fig. 4, captulo 6). Las indicaciones son:
Parlisis del oblicuo superior
Hiperaccin primaria del oblicuo inferior
Desviacin vertical disociada
Desviaciones horizontales con hiperaccin del oblicuo
inferior conformando un patrn de desviacin en V
Cuando la hiperaccin sea bilateral pero asimtrica, aunque en el ojo con menor hiperaccin sea
+1 se intervendr en ambos ojos. Los procedimientos debilitantes del msculo oblicuo inferior son
autorregulables hasta cierto punto, de manera que,
el mismo procedimiento corrige mayor cantidad de
hiperaccin en el ojo ms afectado y corrige menos
en el ojo menos afectado(1).
En este apartado se describen las tcnicas quirrgicas que son usadas con ms frecuencia en la
prctica diaria y que mejor ayudan en el manejo de
este msculo(2).
Tcnicas de debilitamiento:
Retroceso muscular.
Anteriorizacin.
Transposicin nasal.
Miectoma.
Miotoma.
Denervacin y extirpacin.
Tcnicas de refuerzo:
Avanzamiento con/sin reseccin.
Plegamiento.
TCNICA QUIRRGICA GENERAL
SOBREOBLICUO INFERIOR
Las generalidades de cualquier tcnica quirrgica en ciruga de estrabismo estn explicadas en el
inicio de este captulo. Los primeros pasos, comunes a cualquier tcnica quirrgica que se use para
debilitar el msculo oblicuo inferior son:
Incisin conjuntival
La incisin conjuntival se realiza en el cuadrante temporal inferior siendo muy importante la posicin del globo ocular. El ayudante coge el globo
ocular cerca del limbo corneal (en ojo derecho a las
7 horas y en ojo izquierdo a las 5 horas) y lo coloca
hacia arriba y hacia adentro. El cirujano pinza la
conjuntiva cerca del borde palpebral y la levanta.
Es fundamental que el primer corte incluya conjuntiva y tenon (para la mejor visualizacin del msculo) (fig.1).
Una vez realizado el corte inicial se coloca un
gancho en el recto lateral (fig.2) y con la ayuda de un
131
separador de Bonn se expone con facilidad el msculo (fig.3). Se puede colocar otro gancho en el recto
inferior para ayudarnos en la exposicin muscular.
Figura 1:La imagen corresponde a ojo derecho.Incisin

conjuntival en el cuadrante temporal inferior con la pinza
del ayudante a las 7 horas y la pinza del cirujano cerca del
fondo de saco conjuntival levantando la conjuntiva.
Toma del msculo

Una vez visualizado el msculo se pasa un gancho pequeo (gancho de Stevens o de Scobee) hacia
el suelo de la rbita y se realiza un movimiento de
rotacin hacia arriba para tener todo el msculo
cogido (fig. 4), retirando despus el gancho muscular del recto lateral. Si se ha cogido todo el msculo, se visualiza un tringulo con la base blanca
que corresponde a la esclera sin fibras residuales. Se
diseca el msculo de la cpsula evitando romper la
parte posterior de ella para evitar la extrusin de la
grasa y as se previene la aparicin de adherencias
postoperatorias. Durante la ciruga sobre el oblicuo
inferior hay que tener cuidado con la vena vorticosa
temporal inferior que guarda una relacin anatmica ntima con este msculo (fig.5).
Una vez descritos los pasos iniciales en la ciruga del oblicuo inferior se describen a continuacin
las diferentes tcnicas quirrgicas que se realizan en
este msculo.
TCNICAS DE DEBILITAMIENTO
Retroceso
Figura 2: Se coloca el gancho muscular en el R.L. y en el R.I.
Figura 3: El separador de Bonn permite visualizar el m

sculo.
Despus de exponer el msculo con las tcnicas

descritas anteriormente (fig.6A), se desinserta de la
pared escleral con tijeras de Wescott previa colocacin de una sutura de Vicril 6-0 (fig.6B).
Puede usarse un miostato para evitar perder el
msculo al desinsertarlo, aunque esta complicacin
es menos grave que si ocurre en un msculo recto.
Se puede cauterizar el borde proximal del msculo
para evitar el sangrado.
Figura 4: Aislamiento del oblicuo inferior con gancho de

Stevens.
132
dependiendo de la cantidad de hiperfuncin del

oblicuo inferior:
Figura 5: Se visualiza la vena vorticosa temporal inferior

entre oblicuo inferior y recto inferior (flecha).
Una vez desinsertado, se sutura a la esclera

(siguiendo la trayectoria muscular) en la posicin
que se determine previa a la ciruga, dependiendo del grado de retroceso que se quiera realizar
(figs.7-10).
El retroceso muscular se puede gradar segn la
cantidad de debilitamiento que se quiera realizar
El punto de insercion de Fink es 6mm posterior y 6mm hacia abajo con respecto al borde inferior de la insercin del recto lateral(3).
Esto equivale a un retroceso de 8mm (figs.7
y 8).
El punto de Schie-Parks es 3mm hacia abajo
y 2mm temporal a la insercin temporal del
recto inferior (4), y equivale a un retroceso de
10mm (figs.9 y 10).
El punto de Apt-Call(5) es 4mm posterior al
borde temporal de la insercin del recto inferior.
Antes del cierre conjuntival es importante visualizar la nueva insercin y dejar el msculo sin
adherencias con el recto inferior, cpsula de tenon
o conjuntiva para evitar restricciones en el postoperatorio.
El cierre conjuntival se realiza con sutura no
reabsorbible (6-0 7-0 vicril) con uno o dos puntos, segn las necesidades. vdeo14.
Figura 6: A. Aislamiento del msculo. B. Colocacin de sutura de 6-0 (Vicril).
Figuras 7 y 8: Punto de Fink situado 6mm inferior y 6mm hacia atrs desde el borde inferior del R.L.
133
Figuras 9 y 10: Punto de Schie-Parks. El msculo oblicuo inferior se sutura a 3mm temporal y 2mm posterior del borde
lateral del recto inferior (retroceso de 10mm).
Transposicin anterior
La transposicin anterior se realiza siguiendo
los mismos pasos que el retroceso, excepto que la
nueva insercin se localiza a nivel del borde temporal de la insercin del recto inferior (1mm anterior
o posterior de esta insercin), por delante del ecuador del globo ocular (punto de Elliot-Nankin), sin
seguir el trayecto normal del msculo y con un
solo punto de anclaje en la esclera(6). En esta nueva
situacin el oblicuo inferior se hace depresor y se
puede provocar un cierto efecto restrictivo. Cuanto
ms anterior se inserta el msculo, especialmente
las fibras posteriores, mayor es el efecto debilitante.
Es importante visualizar la zona de sutura al final
de la ciruga antes del cierre conjuntival, para estar
seguros que no se ha englobado fibras del recto inferior. Es una excelente tcnica cuando se requiere
un debilitamiento muy importante (fig. 11). Est
ms indicado realizarla de forma bilateral, porque
cuando se realiza en un ojo puede provocar una
asimetra en la elevacin y en la posicin del prpado inferior(7) (ver captulo 3.10).
Transposicin nasal
Esta tcnica fue descrita por Stager (8) para potenciar el efecto debilitante de la ciruga sobre el
oblicuo inferior. Despus de aislar y desinsertar el
msculo en el cuadrante temporal inferior, se sutura
en la zona nasal a 2mm nasal y 2mm posterior del
borde nasal del msculo recto inferior. Se recomienda usar suturas no reabsorbibles ya que las fibras
temporales posteriores estn sometidas a gran tensin.
Figura 11: El punto de sutura escleral se sita a nivel de la

inserccin del R.I.
Otras tcnicas
Desinsercin muscular.
Miectoma.
Miotoma.
Denervacin y extirpacin.
Son tcnicas algo ms rpidas, no necesitan suturas en esclera pero aunque se han publicado trabajos donde se refiere la misma efectividad entre la
miotoma o miectoma que con retroceso, consideramos que se presenta mayor porcentaje de hipocorreccin. Otro aspecto por el que preferimos realizar el retroceso es porque as sabemos dnde est el
msculo y en el caso de una miectoma el lugar de
la insercin es poco predecible(9). En la desinsercin
muscular se pueden cauterizar los bordes musculares para prevenir hemorragias que en el postoperatorio inmediato son, en algunos casos, importantes
(ver captulo 3.10).
134
TCNICAS DE REFUERZO
BIBLIOGRAFA
Se usan con muy poca frecuencia y su efecto es,

a menudo, impredecible(9). Se usan en casos de inciclotorsin y parlisis de oblicuo inferior.
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oblique muscles for recurrent elevation in adduction. J
AAPOS, 2004. 8(5): p. 462-5.
9. Romero-Apis, D.A. Estrabismo. Aspectos Clnicos y
Tratamiento. 2010, Mexico.
Avanzamiento con/sin reseccin

Despus de aislar el msculo con la tcnica descrita anteriormente se pasa por debajo del recto lateral, se reinserta siguiendo el curso muscular por
encima del borde superior de dicho msculo. Se
puede aumentar el efecto realizando una reseccin
muscular (5-10mm).
Plegamiento del oblicuo inferior
El plegamiento se realiza en el cuadrante inferotemporal usando suturas no reabsorbibles de 6/0.
135
3.8.4. Transposicin muscular

Alicia Galn Terraza
La transposicin muscular consiste en cambiar

la posicin de un msculo para que as cambien los
vectores de fuerza y se pueda sustituir la funcin de
un msculo paralizado.
Se utiliza en parlisis musculares, bien sea de
causa neurgena o muscular, cuando no existe ninguna fuerza de contraccin, o existe pero es anmala y se quiere anular como en el sndrome de
Duane. El objetivo de la transposicin es corregir la
posicin primaria y conseguir la mxima cantidad
posible de campo visual binocular.
Figura 1: Incisiones conjuntivales para realizar la transposicin. A: 180 con 2 incisiones de descarga. B: Incisiones
perilmbicas con 4 incisiones de descarga.
En la transposicin el cambio de la trayectoria

del msculo afecta casi exclusivamente a la parte
ms anterior y la parte posterior del msculo mantiene su trayectoria debido a las estructuras de contencin de la rbita(1).
INCISIN CONJUNTIVAL
Aunque se pueden realizar 2 incisiones en frnix
en cuadrantes contiguos, lo ms habitual es realizar
una incisin lmbica que abarque 180.
Existen 2 tipos bsicos de transposicin, cada
uno de ellos con sus modificaciones. En el primer
tipo se transpone todo el msculo, en el segundo
tipo se transpone solo una parte del mismo.
TRANSPOSICIN TOTAL
La transposicin del tendn muscular completo
fue inicialmente descrita por Knapp para tratamiento de la parlisis doble de elevadores(2), pero posteriormente se utiliz en la parlisis del recto lateral.
La tcnica consiste en realizar en primer lugar
una diseccin muy posterior del recto superior y del
recto inferior para liberarlos de los msculos oblicuos, del septum intermuscular y de los ligamentos
de contencin (poleas). A continuacin se pasan las
suturas por los msculos a nivel de las inserciones
como si se fuera a realizar un retroceso. Se secciona
el msculo por delante de las suturas y se comprueba que se mueva libremente y que no quede ninguna adherencia. Seguidamente se sutura a nivel de
la insercin del recto lateral, el recto superior en el
borde superior y el recto inferior en el borde inferior, siguiendo la lnea de su insercin (fig.2).
Figura 2: Se transpone el recto superior a nivel de la insercin del recto lateral. Se colocan los puntos esclerales paralelos
a la insercin del recto lateral.
136
Figura 3: Transposicin de los rectos verticales sobre

recto lateral. En primer lugar se aisla el recto lateral y se pasa una seda gruesa a su alrededor (1). Se
coge el recto inferior con un gancho y se diseca hacia atrs para liberarlo al mximo (2, 3). Se colocan
las suturas musculares (4) y se desinserta. Se repite
el proceso con el recto superior (5, 6, 7). Se colocan
las suturas perpendiculares al recto lateral, suturando
el recto superior (8, 9, 10) y luego el recto inferior
(11). Al quedar suturadas 10mm por detrs de la insercin (12)ya no precisa el punto de fijacin escleral
de Foster. Se inyecta la toxina botulnica directamente
en el cuerpo muscular del recto medio cogido entre dos
ganchos. (13).
137
y no paralelas, similar a la tcnica descrita por

Knapp. En la actualidad es la tcnica que prefiero (fig.3).
Colocar una sutura no reabsorbible entre el msculo transpuesto y la esclera a 16mm del limbo
junto al recto lateral cogiendo 1/4 del msculo(3)
(fig.4) o colocar la sutura uniendo directamente
el msculo transpuesto al paralizado(4).
Tcnica de preservacin de las arterias ciliares
anteriores: Cuando existe riesgo de isquemia se
puede intentar conservar las arterias ciliares anteriores en su sitio sin cortarlas. Para ello se realiza una diseccin meticulosa entre las arterias y
el msculo previa a la seccin muscular(5) (fig.5).
TRANSPOSICIN PARCIAL
Figura 4: Transposicin total. Fijacin escleral con punto
de Foster.
La transposicin se suele acompaar de un debilitamiento del msculo antagonista al paralizado

(el recto medio en el caso de parlisis del recto lateral o el recto inferior en la parlisis del recto superior). vdeo15. Este debilitamiento se sola hacer
mediante retroceso quirrgico pero en la actualidad
es ms frecuente realizarlo mediante la inyeccin de
toxina botulnica. vdeo16.
Modificaciones
Algunas modificaciones a esta tcnica son:
Colocar las inserciones de recto superior y
recto inferior perpendiculares al recto lateral
Antes de la utilizacin rutinaria de la toxina botulnica para debilitar al recto medio se utilizaba el
retroceso quirrgico, lo que implicaba que en una
transposicin total se deba seccionar tres msculos,
con lo que exista el riesgo de isquemia del segmento
anterior. Para evitarlo se utilizaban tcnicas de transposicin parcial, de manera que se intenta preservar
al menos una de las arterias ciliares del recto superior
e inferior. Sigue siendo una opcin a considerar en los
casos de parlisis en los que se ha realizado anteriormente retroceso y reseccin de los rectos horizontales, y en casos de recto lateral desinsertado por traumatismo o perdido en una ciruga, en los que existe
un riesgo alto de isquemia del segmento anterior.
Tcnica de Jensen: Una vez disecados por completo los recto superior inferior y lateral unos 15mm
posterior a su insercin, se realiza un ojal en mitad
Figura 5: Transposicin total con preservacin de las arterias ciliares del recto superior.
138
Figura 6: Transposicin parcial: tcnica de Jensen.
del cuerpo muscular por el que se pasan dos ganchos

y se tracciona de ellos para separar cada msculo en
2 mitades. Se pasa un lazo de una sutura no reabsorbible tipo mersilene 5-0 cogiendo 2 mitades contiguas de cada msculo (mitad temporal del recto
superior con mitad superior del recto lateral y mitad
temporal del recto inferior con mitad inferior del recto lateral) y se anudan de manera que la unin queda
a nivel del ecuador, a unos 12 mm del limbo. Esta
sutura se puede fijar tambin a la esclera para evitar
su desplazamiento. Los msculos no se desinsertan
por lo que no se cortan las arterias ciliares (fig.6).
Tcnica de Hummelsheim: En este caso se disecan igualmente el recto superior y el recto inferior y
se separan en 2 mitades como en la tcnica de Jensen. Se coloca una sutura en las mitades temporales
que se van a transponer y se cortan a nivel de la
insercin, suturndolas a nivel de la insercin del
recto lateral (fig.7). Es una tcnica a tener en cuenta para suplir un msculo perdido al minimizar el
riesgo de isquemia (ya que el msculo perdido no
puede aportar irrigacin).
Tcnica de Nishida en la que se suturan a la esclera a nivel del recto lateral las mitades temporales
de los rectos verticales sin desinsertarlos(6).
Modificaciones
Modificacin de Wright: Se aade una sutura
de las mitades transpuestas con el recto lateral
a unos 6mm posterior a su insercion(7).
Figura 7: Transposicin parcial Tcnica de Hummelsheim.
139
Figura 8: Traumatismo con seccin de recto lateral. A-1-2-3. En la RMN se observa el recto lateral desplazado y solo adherido a la esclera por tejido conjuntival A-4. Se decidi esperar para ver si el RL se adhera a la esclera y se inyect toxina
botulnica en el recto medio con lo que se obtiene un centrado en PPM y se evita la contractura del RM (se observa el efecto
de la toxina por la ptosis y la paresia del recto medio). B-1-2-3-4. Se realiz una transposicin muscular total de RS y RI
sobre RL con inyeccin de toxina botulnica en el RM y en el postoperatorio inmediato se observa ptosis, exotropa y dficit de adduccin por el efecto de la toxina. C-1-2-3-4. En el postoperatorio tardo se obtiene un buen centrado en posicin
primaria, 30 grados de abduccin y dficit de aduccin D-1-2-3.
Modificacin de Brooks: Se realiza una reseccin de 4-6 mm de las mitades transpuestas

con lo que aumenta su traccin(8).
La modificacin de Carlson Jampolsky (9) a la
tcnica de Hummelsheim consiste en hacer una
transposicin parcial de las mitades temporales
de los rectos verticales, que se unen entre ellos
por debajo de recto lateral y la sutura se pasa a
travs de la insercin del recto lateral dejndola
ajustable. La asocian a un retroceso ajustable
del recto medio. Esta tcnica tiene la ventaja de
ser ajustable, disminuir el riesgo de isquemia y
de aparicin de alteraciones verticales con buenos resultados segn algunos autores(10).
El funcionamiento de la transposicin as como
sus complicaciones est explicado en el captulo
10-4 parlisis del VI.
Si hay riesgo de isquemia del segmento anterior
quizs es mejor la incisin en frnix que la lmbica(11).
BIBLIOGRAFA
1. Miller JM, Demer JL, Rosenbaum AL. Effect of transposition surgery on rectus muscle paths by magnetic
resonance imaging. Ophthalmology 1993; 100: 475-87.
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with lateral fixation. J AAPOS 1997; 1: 20-30.
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Complications. Berlin: Springer-Verlag; 2007.
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of the anterior ciliary vessels during extraocular muscle
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sclera. Jpn J Ophthalmol 2003; 47: 281-6.
8. Brooks SE, Olitsky SE, de BRG. Augmented Hummelsheim procedure for paralytic strabismus. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37: 189-95; quiz
226-7.
9. Carlson M, Jampolsky A. An adjustable transposition
procedure for abduction deficiencies. Amer J Ophtalmol 1979; 87: 382.
10. Ejzenbaum F, Pinto JR, Souza-Dias CR, Goldchmit
M. Treatment outcomes in VI nerve palsy corrected by
Carlson & Jampolsky technique. Arq Bras Oftalmol
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140
3.8.5.Fadenoperacin
Juan A Garca de Oteyza Fdez.-Cid, Gonzalo Garca de Oteyza Delbes
La fadenoperacin de Cppers ha representado

uno de los avances ms importante de la Estrabologa del ltimo tercio del siglo XX y ello no solamente
por lo que represent desde el punto de vista quirrgico sino tambin por el cambio de pensamiento que
introdujo en investigadores y clnicos acercando dos
entidades hasta entonces ignoradas como son el estrabismo y el nistagmus. Por ello, hemos credo conveniente introducir un captulo independiente especfico de este tema.
Por los estudios realizados a finales de los 60 y
principios de los 70 sobre fisiologa motora ocular y
acerca de las consecuencias de los desplazamientos
de los msculos sobre los movimientos del ojo, se
lleg a las siguientes conclusiones:
La retroinsercin excesiva de un msculo, sin
ser contrarrestada por la reseccin correspondiente a nivel del msculo antagonista homolateral, provoca un cabalgamiento excesivo de
los filamentos de miosina con los de actina a
nivel de la sarcmera, que dificultan la contraccin muscular (1). El relajamiento muscular inducido provoca transformaciones en su
estructura que a la larga le lleva a un estado de
rigidez sin elasticidad, esto es a la contractura
del mismo con la consiguiente limitacin del
movimiento en el campo de accin del msculo retroinsertado. Asimismo, se producir
un cambio en la posicin del ojo (si estaba
Figura 1: La retroinsercin excesiva de un msculo lleva a

su paresia y contractura.
convergente a divergente) por predominio del

antagonista homolateral.
Los lmites de retroinsercin de un msculo
vienen marcados por su arco de contacto, el
cual vara en relacin a la longitud axial del
ojo y la edad. Cuanto mayor es el retroceso
muscular, la fuerza rotatoria disminuye por
acortamiento del brazo de la palanca(2) (fig.1).
Estas premisas de respeto del equilibrio agonista/antagonista y del arco de contacto son vlidas y
aplicables a los casos de estrabismo concomitante
divergente o convergente en los que la concomitancia debe ser conservada despus de la operacin(3).
Cppers haba realizado, siguiendo las indicaciones de Bietti y Bagolini(4), grandes retroinserciones de los rectos medios para intentar solucionar
algunos tipos de nistagmus, comprobando que en
muchos casos se produca una divergencia postquirrgica en posicin primaria de mirada. Para solventar este problema ide un procedimiento de debilitamiento muscular que siendo importante (ms
all del ecuador) respetara a su vez el equilibrio con
el antagonista homolateral y para ello practic a dicho msculo una miectoma de la misma longitud
que el retroceso. Con ello consigui el efecto partico deseado manteniendo el equilibrio tnico con
el recto lateral pero evitando la relajacin muscular
responsable de la divergencia postquirrgica y las
transformaciones que llevan ms tarde a la contractura del msculo operado. En 1994, Scott(5) publica
una tcnica parecida en la que reseca el msculo en
la misma cantidad que lo retrocede.
Posteriormente Cppers se dio cuenta de que la
miectoma realizada, haca de la intervencin un
procedimiento mutilante e irreversible y lleg a la
conclusin de que fijando el msculo retroecuatorialmente por unas suturas a ms de 12mm de la
insercin anatmica consegua el mismo objetivo
paresiante pero con menos dao y haba la posibilidad de deshacer el procedimiento en caso necesario.
Cppers denomina su tcnica como procedimiento del hilo(3).
Desde entonces han sido numerosos los intentos de cambiar el nombre de la tcnica hacia un
apelativo ms descriptivo como el de miopexia retroecuatorial(6), mioescleropexia retroecuatorial(7) o
la desafortunada sutura de fijacin posterior (8).

Sin embargo, el apelativo que ha perdurado es el de
operacin del hilo o simplemente faden.
Por lo tanto el principio de la intervencin es
crear una segunda insercin muscular. La disminucin de la accin del msculo est en relacin con la
distancia de colocacin de las suturas y la talla del
globo. En la prctica para que el procedimiento sea
eficaz se deben colocar los hilos entre 12 y 14mm de
la insercin original en el caso del recto interno. Las
bases geomtricas sobre las cuales se fundamenta la
intervencin han sido exhaustivamente explicadas
por Cppers(3).
Esta intervencin no modifica el ngulo de desviacin en posicin primaria de la mirada pero
disminuye la eficacia del msculo en su campo de
accin provocando una paresia del mismo. A este
procedimiento se le puede asociar una retroinsercin muscular la cual s variar la posicin del globo en posicin primaria para corregir el factor esttico de la desviacin.
TCNICA QUIRRGICA. vdeo17
Al ser el recto medio el msculo en el que se
practica esta ciruga con mayor frecuencia, la descripcin de la tcnica siempre ir referida a dicho
msculo.
La incisin conjuntival a realizar puede ser tanto la lmbica de Harms como la de Swan. Es importante liberar todos los alerones y adherencias
perimusculares evitando lesionar el msculo y la
vaina perimuscular, teniendo buen cuidado al hacer la diseccin de no provocar una hernia de grasa
orbitaria en el campo operatorio, la cual complica
notablemente el acto quirrgico y adems puede ser
responsable de problemas adherenciales y resultados indeseados.
Como la zona en la cual se emplazan las suturas est situada entre 12 y 14 mm de la insercin
anatmica es imprescindible un buen ayudante que
traccione bien del msculo con un gancho y que exponga un amplio campo operatorio ayudndose de
un buen separador de Desmarres o de Bonn en la
zona donde se colocarn las suturas.
Las suturas utilizadas para fijar el msculo deben ser de material no reabsorbible como Dacron o
Mersilene de 5/0 aunque hay autores como Castiella(9) que ocasionalmente utilizan suturas reabsorbibles para disminuir el efecto de la ciruga. Las agujas
deben ser espatuladas y mejor semicirculares.
El paso de la aguja por la esclera debe ser similar
al que efectuamos en el resto de procedimientos de
141
desplazamiento muscular si bien algo ms cuidadosos, porque tanto la profundidad como la estrechez
del campo operatorio dificultan este paso.
Es muy importante tener siempre bien localizadas las venas vorticosas a ambos lados del msculo
ya que siempre se encuentran en las proximidades
del lugar de colocacin de las suturas. Asimismo
hay que controlar en todo momento la arteria ciliar
larga posterior que transcurre por la parte inferior
del msculo en direccin posteroanterior.
En la descripcin de su tcnica, Cppers desinserta el msculo para tener un campo operatorio
ms amplio y pasa las suturas en la zona central del
vientre muscular reinsertando de nuevo el msculo
en su lugar original si no tena prevista una retroinsercin asociada. Mhlendyck(10) ancla el msculo
a la esclera de igual manera que Cppers pero sin
desinsertarlo.
Esta tcnica, farragosa, fue rpidamente suplida
por otras variantes que simplificaban extraordinariamente la intervencin y eran ms rpidas e igual de
eficaces. En ninguno de los procedimientos propuestos se desinserta el msculo salvo que se asocie una
retroinsercin. Las diversas variantes se polarizan
en la forma de anudar el msculo en la esclera y as,
Deller(6) partiendo de la variante de Decker(11) fija el
msculo por medio de dos puntos uno a cada lado
englobando los tercios externos del mismo ajustndolo primero con una triple lazada seguida de una
doble y finalmente una simple para, de esta manera,
no realizar un estrangulamiento de la vascularizacin muscular. Este procedimiento es el que a nosotros nos resulta ms fcil y sencillo y es el que utilizamos de forma rutinaria. Qur(12) realiza el anclaje
del msculo por medio de un punto en la esclera que
pasa luego por debajo del mismo dando un nuevo
punto escleral en el otro lado para acabar anudando
los cabos por encima del msculo en su totalidad. Es
lo que se conoce con el nombre de sanglage. Castiella(13) realiza tambin una ciruga similar aunque
no pasa la sutura por debajo del msculo sino por
encima. Es el llamado hilo en puente.
Aunque en los estudios originales de Adelstein (14) se deca que la inervacin motora persiste
en el sector proximal del msculo, la inactividad
de esta porcin lleva a la larga a la atrofia de las
fibras musculares. Es por esto que si es necesario,
por cualquier motivo, realizar una reintervencin es
mejor llevarla a cabo a los 6 meses de la primera,
pues las adherencias a la esclera y la atrofia muscular no se han constituido todava.
Bajo el mismo principio de accin, otros autores han sugerido procedimientos cuyo objetivo es
crear una zona adherencial musculo-escleral. As
142
Weiss (15) utiliza su falso hilo, Joulou (16) diatermia retroecuatorial, Vukov(17) termocauterizacin y
Flick(18) la realiza con un pegamento tisular.
En el caso de tener prevista una retroinsercin
muscular es conveniente pasar previamente las suturas por la esclera a la distancia prevista antes de
desinsertar el msculo pues la traccin que podemos
ejercer con un gancho a nivel de la insercin original
es mayor. Una vez desplazado el msculo se procede
en un segundo tiempo al paso de las suturas.
La fadenoperacin, por tanto:
Modifica o anula el arco de contacto del msculo disminuyendo el efecto rotador sobre el
globo en beneficio del efecto de traccin.
Tiene una escasa o nula influencia sobre la
posicin primaria de mirada salvo que se produzca un estiramiento exagerado del msculo
durante la intervencin o se asocie una ciruga
convencional.
Respeta el tono muscular.
Crea una paresia artificial modificando en
teora el factor inervacional. Se produce un
reajuste en la inervacin de tal manera que la
inervacin suplementaria enviada al msculo
operado influye sobre el sinergista contralateral.
Es reversible. Est claro que cualquier msculo que se opera sufre modificaciones tanto histolgicas como fisiolgicas(19). En este sentido
podramos decir que la faden es parcialmente
reversible al igual que el resto de tcnicas en
las que se manipulan los msculos y tejidos
perimusculares.
Las recidivas se suelen presentar antes de los seis
meses siguientes de la operacin y se deben o bien
a que el anclaje no se realiz suficientemente atrs
o bien a una insuficiente presa escleral con la consiguiente migracin hacia delante de las suturas.
Las reintervenciones no son ms complicadas
de ejecutar que una retroinsercin simple, si bien
a veces puede resultar dificultosa la diseccin de la
parte de msculo anterior a la faden. Por ello no
deben llevarse a cabo ms all de seis a doce meses
despus, ya que las adherencias son ocasionalmente
tan slidas que resulta imposible pasar un gancho
entre el msculo y la esclera.
La faden produce una limitacin del movimiento
lo cual es en s mismo el objetivo de la intervencin.
Esta limitacin es hasta cierto punto incontrolable
(no siempre se produce), puede resultar antiesttica
en alguna posicin de la mirada aunque tambin
puede ceder con el paso del tiempo (fig.2).
Figura 2:Aunque en PPM (a la izquierda) la paciente

est ortofrica, la faden en RMI ha provocado una limitacin de la adduccin del ojo izquierdo en dextrovoversin.
INDICACIONES
Cuando Cppers public en la SEE la operacin del hilo, limit su utilizacin al fenmeno de
blocaje en el nistagmus para eliminar el efecto del
impulso inervacional, y a la terapia de la fijacin
excntrica para provocar un impulso inervacional
elevado en la mirada de frente(3). En dicha publicacin concluye diciendo que con prudencia se
debera ensayar este procedimiento en casos desesperados.
En el Congreso de la ISA (20) propone su intervencin para:
Provocar o aumentar impulsos nerviosos en
una direccin determinada de la mirada.
Creacin de una parlisis artificial de acuerdo
con el principio de parlisis del ojo derecho/
parlisis del ojo izquierdo para restaurar un
movimiento binocular coordinado.
Prevencin de la manifestacin de numerosos
factores inervacionales como en el nistagmus.
A)Provocar un aumento de impulsos nerviosos
enuna direccin determinada de la mirada
La faden en la fijacin excntrica fue una de
las primeras indicaciones de Cppers y que
levant una gran expectacin porque abra
la posibilidad de recuperar casos de ambliopas profundas en las cuales otros mtodos
haban fracasado. La indicacin est basada
en la observacin de que existen casos de fijacin excntrica que se recentran en alguna
posicin de la mirada (fijacin excntrica con
elemento partico). La faden colocada en el
msculo antagonista al presuntamente partico creara de esta manera una modificacin
del valor espacial de la retina que conducira
a un recentramiento de la fijacin(3).
En ciertas ptosis (21) en las que el ojo afecto
est en ligera hipotropa y con un buen signo
de Bell, la faden en el recto superior contralateral puede solventar el problema en posicin
primaria de mirada.
B)Creacin de una parlisis artificial segn

elprincipio paresia/contraparesia
La realizacin de una faden en el msculo sinergista contralateral del paralizado pretende una
doble accin:
Por un lado, al crear una paresia en el msculo
operado y disminuir la capacidad de rotacin
del mismo mejorar el movimiento conjugado
hacia el lado del msculo originalmente paralizado.
Por otro, para que el msculo operado pueda
contraerse deber recibir un mayor impulso
inervacional, lo que por la ley de Hering afectar tambin a su agonista contralateral (el
paralizado) y mejorar su funcin.
La ventaja de la intervencin radica en que no
se va a modificar la posicin de los ojos en PPM
y nicamente la intervencin surtir efecto cuando
los ojos se movilicen en el campo de accin del msculo paralizado.
Por estos mismos argumentos se puede utilizar
en los sndromes restrictivos como el de Duane(22,23)
en el que una faden sobre el recto medio del ojo sano
mejorar la esttica en la lateroversin afectada.
C)Prevencin de la manifestacin de numerosos
factores inervacionales
Si bien en su primera indicacin Cppers slo
habl del nistagmus en este bloque de indicaciones,
lo cierto es que rpidamente otros autores incorporaron a todos aquellos tipos de desequilibrios oculomotores de tipo inervacional como por ejemplo
la DVD.
Para Cppers los nistagmus se pueden clasificar
con arreglo a sus mecanismos de compensacin
1. Sin mecanismo de compensacin:
Nistagmus pendular.
2. Con mecanismo de compensacin limitado:
Sensorial:
Nistagmus latente.
Motor:
Tortcolis.
Convergencia (adduccin uni o bilateral).
Mixto: Combinacin de las anteriores.
3.
Con mecanismos de compensacin mltiples desarrollados de manera ptima y que
se sustituyen o relevan continuamente entre
ellos para bloquear el nistagmus. sta es para
143
Cppers la patogenia de un elevado nmero

de casos de estrabismo convergente a los que
denomin bloqueo. La forma mayor o ms
intensa de este cuadro de nistagmus bloqueado lo constituye el llamado por Cppers sndrome de bloqueo del lactante, que asocia
una adduccin bilateral (fijacin cruzada) a
una pseudoparlisis de los rectos laterales.
Las formas menores o lbiles se caracterizan por una variabilidad en el tiempo y/o
espacio y/o una incomitancia (de versin, lateralidad, lejos-cerca, etc.).
En 1976 Qur (24) corrobor electrooculogrficamente que en ms de un 60% de las endotropas
apareca una disinergia cintica disociada (diferente
a la de las parlisis) que coincida con la descripcin
clnica de bloqueo descrita por Cppers.
Pero, para poder etiquetar un estrabismo convergente de bloqueo haba que demostrar que:
La endotropa es la consecuencia de un nistagmus.
La aduccin es un fenmeno de bloqueo.
Existe un ngulo variable.
Para ello se describieron una serie de maniobras
y tests cuyo objetivo era desenmascarar el nistagmus [nistagmus en la mirada lateral que se manifiesta antes que en mirada extrema (25)], evidenciar
una limitacin de la aduccin [maniobra de Cppers, signo del STOP de Corcelle (26)] o demostrar
la variabilidad angular [diferencia del ngulo de estrabismo en la oscuridad(27)]. Como la positividad
de las pruebas se daba en un alto porcentaje de endotropas, muchos estrablogos llegaron a afirmar
que el nmero de bloqueos que vean en sus consultas oscilaban entre el 60 y el 80%(28,29). Nosotros
en 1981 publicamos un trabajo clnico en el que el
100% de endotropas estudiadas encontrbamos algn signo de bloqueo, llegando por ello a afirmar
que posiblemente todas las endotropas tienen al
nistagmus como factor desencadenante, siendo el
estrabismo un mecanismo motor para contrarrestarlo total o parcialmente(30).
Paralela y simultneamente a las teoras de Cppers sobre el nistagmus como base patognica del
estrabismo convergente, Weiss(31) introduce los trminos de espasmo (contraccin muscular fcilmente relajable), y contractura (contraccin muscular
difcilmente relajable) para explicar la variabilidad
e incomitancia de muchos estrabismos, oponindose a aceptar el nistagmus como base patognica de
los mismos.
144
Bien sea como consecuencia de un bloqueo en

aduccin de un nistagmus o por un espasmo en
convergencia de origen no acomodativo, la faden se
postula como la intervencin idnea para todos aquellos casos de estrabismo en los que hay un componente dinmico o variable.
As pues, desde entonces se admite que en todo
estrabismo hay que distinguir:
Por lo tanto si asumimos como cierto que la faden es la ciruga de los ojos rectos y que su mecanismo de accin es puramente adherencial deduciremos perfectamente sus indicaciones.
Un ngulo mnimo o esttico ligado a factores msculo-ligamentosos o de contractura y

subsidiario de una ciruga clsica o convencional. Representa el mnimo ngulo encontrado
a lo largo de varias exploraciones, de lejos y
con un cover-test unilateral y poco disociante.
Un ngulo mximo o dinmico esencialmente
variable e imputable al espasmo en convergencia o bloqueo subsidiario de la faden. Representa el mximo ngulo encontrado en clnica
y se explora de cerca, con un test morfoscpico y un cover-test muy disociante (fig.3).
Fue una de las indicaciones principales de la faden y nosotros la aplicbamos de forma sistemtica, aislada y bilateral en todos los casos(34,35). Nos
vimos obligados a asociarla a ciruga convencional
ante la inconstancia e imprevisibilidad de los resultados, y al asumir que este tipo de endotropas
presentan asimismo un ngulo esttico importante.
Durante unos aos asociamos ciruga convencional
de retroinsercin-reseccin sobre el ojo no dominante y en la actualidad retroinsercin bimedial(36),
siempre y cuando no se asocie un importante tortcolis discordante en cuyo caso preferimos las amplias retroinserciones de los rectos medios(37).
Tras una primera poca de confusin (las indicaciones no estaban claras) y euforia (serva para
todo), el tiempo, seguimiento y experiencia sobre
los resultados fueron colocando las cosas en su
sitio y aunque las indicaciones se hayan restringido, la faden sigue teniendo numerosas indicaciones y ventajas con respecto a otras tcnicas
quirrgicas.
Para poder encontrar sentido a esta intervencin hay que contestarse a dos preguntas claves(32):
Es la ciruga de los ojos rectos en PPM? Si
la respuesta fuera que no, la faden no tendra
ninguna ventaja con respecto a la retroinsercin retroecuatorial simple.
Es una ciruga inervacional o adherencial?
Aunque en sus inicios se intent explicar su
mecanismo de accin como reequilibradora
de inervaciones o anuladora de impulsos inervacionales excesivos, lo cierto es que la faden
juega un papel adherencial o de freno sobre el
msculo al que se aplica y por ello la frase que
en su da utilic de forma grfica, la faden es
un freno para las pasiones del recto medio(33)
creo que sigue siendo vlida hoy en da.
Figura 3: Componente esttico y dinmico de los estrabismos variables.
1.Endotropas congnitas (sndrome del bloqueo

dellactante)
2. Endotropas variables(38-43)
Constituyen la indicacin principal. Son aquellas en las que una vez descartado el factor acomodativo, el ngulo puede variar en el tiempo y/o
espacio (44). Los signos clnicos ms caractersticos
de este tipo de endotropas son la hiperaduccin o
exceso de convergencia no acomodativo y la incomitancia de al menos 10dp entre lejos y cerca, en
versin, o en mirada lateral.
Nosotros en el momento actual seguimos distinguiendo entre ngulo mnimo y ngulo mximo y
realizamos una ciruga clsica asociada a una faden(45). Tanto la dosificacin como las indicaciones
especficas en el captulo de las endotropas siguen
siendo las mismas que las expuestas por Susn en
1993(46):
Cuando el ngulo mnimo es cero (disociando
al mximo) indicamos una faden bilateral.
En nuestra experiencia(47) la faden con suturas
no reabsorbibles no modifica el ngulo mnimo cuando ste es igual a cero. Su utilizacin
disminuye la incomitancia en un 60% siendo
el porcentaje de xitos con esta tcnica del
60%. Fueron reintervenidos el 30% de casos
de los que solo 3 (6,4%) por exotropa.
Si el ngulo mnimo es menor de 15dp, a la
faden bilateral asociamos un retroceso del
recto medio del ojo desviado de 2-3mm.
145
Por encima de 20dp realizamos siempre una

ciruga convencional asociada a una faden
bilateral. Nosotros no variamos nuestra dosificacin de ciruga convencional cuando la
asociamos con la faden a diferencia de Roth y
Speeg-Schatz(48) que disminuyen 1/3 las cifras
de ciruga convencional con el argumento de
que la faden aumenta un 50% el efecto de un
retroceso.
En todos los casos el resultado postoperatorio inmediato debe ser de ligera divergencia,
o incluso no debe sorprendernos una gran divergencia, la cual est en relacin directa al
estiramiento al que se haya podido someter
al msculo para la colocacin de las suturas
(strech-effect), por la invasin de grasa u otros
factores adherenciales en el campo operatorio. La evolucin postoperatoria demuestra
que el efecto inicial cede con el paso del tiempo y por ello nosotros no realizamos una reintervencin antes de los seis meses.
Parlisis del III n.c.: En la parlisis completa

la faden no tiene indicacin alguna. En las incompletas que afectan a un msculo:
Recto medio: Tanto en la parlisis total
como en la parcial hay autores(57,59) que preconizan una faden en el recto lateral contralateral a 15mm de la insercin escleral.
Recto superior: En los casos en los que el ojo
paralizado es el fijador, siempre y cuando la
funcin del msculo no est muy afectada, la
faden en el recto superior contralateral est
indicada asociada o no al debilitamiento del
oblicuo inferior contralateral. La pseudoptosis
originada por la hipotropa del ojo afecto cuando el sano es fijador se puede tambin beneficiar de una faden en el recto superior sano(60).
Recto inferior: Tanto en los casos de ojo sano
fijador como en los de ojo afecto fijador se
puede practicar una faden en el recto inferior
contralateral(55,61).
5. Sndromes de retraccin
3. Endotropas recidivantes
Endotropas en las que se ha realizado previamente una ciruga convencional de recesin-reseccin muscular as como en los casos en los que se
haba colocado una faden (asociada o no a recesin
del recto medio) y en las que persiste una incomitancia de cerca acusada, colocamos en un segundo
tiempo una faden en el recto medio retroinsertado
o la situamos ms atrs de la previamente realizada
al igual que Cornand(49) y Mathieu(50).
En el Sndrome de Duane se ha propuesto la faden en el recto medio del ojo sano(62,63) asociada o
no a ciruga sobre el ojo afecto. Nosotros, al igual
que Puerto-Hdez. y cols.(22),, realizamos una faden
sobre el agonista contralateral del msculo paresiado asociada a una retroinsercin del recto medio
del ojo afecto en los casos con tortcolis con motivo
no tanto de aumentar los impulsos inervacionales
en ste, sino para armonizar el movimiento de los
ojos en el campo de accin del msculo paralizado.
4. Parlisis oculomotoras
6. Desviacin vertical disociada
Siguiendo el principio paresia/contraparesia, la

faden se ha utilizado sobre todo en las de tipo horizontal.
Al principio fue una de las indicaciones ms esperanzadoras y propuesta por numerosos autores(6467).
Se debe realizar siempre de forma bilateral sola o
asociada a una retroinsercin del recto superior.
Sin embargo, con el tiempo la fuimos abandonando
porque solo era (inconstantemente) eficaz en DVD
poco marcadas y adems la tcnica resultaba muy
engorrosa por tenerse que realizar siempre en las
proximidades de la insercin del oblicuo superior.
Parlisis del IV n.c.: En los casos en que se

debe tocar el recto inferior contralateral hay
autores que prefieren realizar de entrada una
faden en dicho msculo (51-53) y otros que la
asocian a su retroinsercin(54).
Parlisis del VI n.c.: Salvo en los casos de
parlisis total (el ojo no abduce en absoluto)
donde es prioritaria una tcnica de transposicin muscular, en el resto de los casos, sea cual
sea el ojo fijador, una faden en el recto medio
contralateral asociada o no a retroinsercin
puede mejorar el cuadro clnico(55,56).
7.Nistagmus
La utilizacin de la faden en los nistagmus
pendulares (en los cuatro msculos horizontales)
como tcnica de inmovilizacin propuesta por
146
varios autores (68,69) para disminuir la amplitud y

frecuencia del mismo se revel bien pronto como
ineficaz a pesar de que en los primeros casos observamos una mejora los primeros das. En los
nistagmus en resorte con tortcolis utilizbamos
al principio la faden sola o asociada a retroinsercin de los msculos de la fase lenta. Sin embargo,
esta tcnica tambin la hemos abandonado en el
momento actual y la hemos sustituido por amplias
retroinserciones.
COMPLICACIONES
Como sucede con todas las tcnicas, al principio
se produjeron y describieron numerosas complicaciones intra y postoperatorias que fueron disminuyendo en cantidad y gravedad con la experiencia.
A)Intraoperatorias
Midriasis: Producida por el estiramiento

muscular necesario para tener un buen campo operatorio. Suele ceder al dejar de traccionar.
Lesin de las vorticosas: stas se pueden lesionar tanto durante la diseccin de la cpsula
de Tenon para exponer el campo operatorio,
como al ser estiradas por el separador. Tambin pueden ser lesionadas por la aguja en su
trayecto extra o intraescleral. Las consecuencias de esta complicacin no van ms all de
inundar el campo operatorio de sangre y alargar y entorpecer la visualizacin de la colocacin de las suturas.
Hernia de grasa: La irrupcin de grasa en el
campo operatorio es debido a una diseccin
excesivamente posterior con rotura del foramen muscular. Su presencia no solo dificulta
la realizacin de la intervencin sino que influye negativamente en el resultado de la ciruga al crear adherencias adicionales.
Perforacin del globo (70) con o sin salida de
vtreo: El paso de la aguja por la esclera sigue
siendo el momento ms estresante de esta
tcnica. Afortunadamente al pasar la aguja en un plano paralelo a la esclera son ms
frecuentes las laceraciones coroideas con sufusin hemorrgica que las perforaciones. En
caso de producirse, el control peroperatorio
de fondo de ojo nos indicar la conveniencia
de realizar o no una diatermia escleral en el
punto de la perforacin (ver captulo 3.10).
B)Postoperatorias
Dolor: No es una complicacin en s misma
pero es ms frecuente con esta ciruga que
con la convencional. Es ms acusado con el
movimiento del ojo en el campo de accin del
msculo intervenido.

Rechazo a la sutura: Se pueden presentar
granulomas inflamatorios aunque son raros y
tambin reaccin inflamatoria a la sutura que
puede aparecer expulsada a nivel conjuntival.
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149
3.8.6. Ciruga de estrabismo con suturas ajustables

Jorge Torres Morn, Carlos Laria Ochata
INTRODUCCIN
Las primeras referencias de que disponemos sobre esta tcnica datan de finales de los aos 70. Los
oftalmlogos que desarrollaron y emplearon esta
tcnica intentaban ganar fiabilidad y garantizar un
resultado postoperatorio mejor, en un tipo de intervencin que presenta en ocasiones una gran variabilidad en su resultado.
Fue en 1977 Scott y en ese mismo ao y en los
siguientes Helveston, Rosenbaum y Jampolski los
que describen la tcnica empleando suturas ajustables en pacientes mayores de 15 aos, recalcando
que encontraban buenos resultados con un menor
porcentaje de reintervenciones y con ausencia de
complicaciones significativas(1-4).
Tras estos trabajos originales encontramos otros
en que se ofrecen resultados tras aos de experiencia en pacientes ajustados en las primeras 24 horas,
previniendo al cirujano de que no existe garanta de
xito seguro, debido a los cambios a medio y largo
plazo que acontecen en la funcin muscular, factor
que debe ser tenido en cuenta en el planteamiento
quirrgico. Por ello se debe hipo y/o hipercorregir
en ocasiones, segn el caso(5).
El ajuste diferido, despus de las primeras 24
horas, permitira que el paciente se adaptase a los
cambios inervacionales generados tras la intervencin, sin la interferencia de la anestesia local o general y esto sera til sobre todo en diplopas particas
o de origen restrictivo(6).
Fells es el primer autor que defiende esta tcnica ajustable para estrabismos complejos verticales
(tiroideos y paresias de oblicuo superior de larga
evolucin), siempre que el paciente tenga una buena capacidad fusional(7).
En la evolucin de la tcnica se propone incluso
el cierre diferido de la conjuntiva para permitir la
mejor visualizacin del msculo durante el ajuste,
tras unas horas de la operacin(8).
Otro hito fundamental es el comienzo de la realizacin de ciruga estrabolgica bajo anestesia local para reducir la morbilidad especialmente en el
grupo de pacientes entre 12 y 77 aos(9).
Derivado del conocimiento de la tcnica quirrgica y las posibilidades de la anestesia local es
Chow el primer autor que describe la tcnica de su-
tura ajustable en un tiempo con ajuste intraoperatorio para tratamiento de estrabismos horizontales,
afirmando una estabilidad en los resultados similar
a la tcnica en dos tiempos clsica(10).
Klyve va ms all y empleando la anestesia tpica y el ajuste intraoperatorio en un tiempo, propone
la utilidad de esta tcnica en casos de gran variabilidad en sus resultados como las reintervenciones y
las paresias(11).
Aunque carezcamos de estudios prospectivos
randomizados que comparen los resultados de la
ciruga no ajustable versus la ajustable o incluso las
tcnicas ajustables entre ellas (uno o dos tiempos
para el ajuste), no son pocos los autores que por su
experiencia clnica defienden la conveniencia de tcnicas ajustables ya que siempre nos van a brindar
una segunda oportunidad para obtener el resultado
pretendido.
INDICACIONES
La pregunta fundamental nos la hacemos al
plantear cul es el perfil de paciente ideal para ser
candidato a esta tcnica.
No encontramos consenso en la indicacin segn la complejidad del estrabismo a tratar, pero
lo que es curioso es que el factor edad, que siempre es el que primero nos viene a la mente, no parece ser tanto problema en la opinin de muchos
autores.
Respecto a la complejidad del caso a tratar con
sutura ajustable, autores como Pratt-Johnson no
se muestran partidarios de emplearla en fracturas
mltiples de rbita, tras descompresin en oftalmopatas tiroideas y en estrabismos con variabilidad
del ngulo, sin embargo Keech difiere y opina que
en casos complejos estara especialmente indicada,
ya que en su experiencia al intervenir estos casos,
es precisamente en los que el porcentaje de reajuste
diferido es muy alto(12,13).
Respecto a la edad existen publicaciones que defienden la utilizacin de las suturas ajustables en estrabismo infantil entre los 7 y los 15 aos, en casos
nuevos as como en reintervenciones, con resultados
exitosos tras ajuste diferido 24 horas en un 74%. Insistiendo en que la colaboracin fue adecuada en la
150
mayora de los casos para el reajuste y sin describir

complicaciones significativas inherentes a la tcnica
en este subgrupo(14).
Bajo nuestra opinin pensamos que la experiencia del cirujano con esta tcnica es la que ha de determinar la indicacin adecuada. Se debe recordar
a su vez que la coordinacin con el equipo de anestesilogos es fundamental.
La posibilidad del reajuste en uno o dos tiempos
ofrece una garanta mayor al paciente indeciso o temeroso de la extremadamente infrecuente diplopa
postoperatoria.
Por lo tanto, parece lgico pensar que en el caso
que estas tcnicas no representen una molestia excesiva para el paciente durante o tras la intervencin, respecto a los mtodos tradicionales, debe ser
una posibilidad que tenemos que tener en mente,
sin entrar en cuestiones sobre cul es el caso ms
indicado.
TCNICAS DISPONIBLES. vdeo18
Fells es el primero en describir las tres posibilidades de sutura ajustable en ciruga estrabolgica(15).
Anestesia general y ajuste segn duccin intraoperatoria. sta se hace habitualmente y
no se considera dentro de la tcnica ajustable.

Anestesia general con ajuste diferido bajo
anestesia tpica.
Tcnica en un tiempo con anestesia tpica y
ajuste intraoperatorio:
Anestesia tpica con sedacin profunda.
Anestesia tpica sin sedacin profunda.
Tcnica en dos tiempos:

Anestesia general o retro-peribulbar + Ajuste
diferido
La tcnica de sutura ajustable nos permite
el reajuste de la posicin muscular en el periodo
postoperatorio con el paciente despierto. Para ello
es requisito habitual realizarlo antes de las 48 horas de la intervencin original, aunque algunos autores proponen ajustes a ms largo plazo. El msculo puede no haber recuperado ntegramente su
funcin muscular o incluso pueden quedar efectos
residuales de la anestesia (cuando sta no es tpica) si se realiza en menos de 6 horas.
La ciruga inicial puede realizarse con anestesia
local o general. Cuando empleamos anestsicos locales, es preferible evitar aqullos de larga accin,
como bupivacana, pues la aquinesia puede durar
ms de 12 horas, por lo que preferiremos la inyeccin local de lidocana con hiluronidasa y sin epinefrina, pues el efecto de la lidocana suele ser de
aproximadamente 2-3 horas, por lo que con un
margen de seguridad podremos hacer el ajuste si lo
deseamos en el mismo da(16).
Realizaremos una incisin limbal por delante de
la insercin muscular, aadiendo una o dos incisiones de descarga en los cuadrantes temporal superior e inferior o nasal superior e inferior, segn el
msculo que abordemos, o bien realizaremos una
incisin en frnix de forma convencional (fig.1).
Procederemos al abordaje convencional del
msculo con el gancho y mediante una sutura doblemente armada, procederemos a sujetar el msculo previamente a su desinsercin, con especial
precaucin de no cortar la sutura en dicha maniobra (figs.2, 3 y 4).
Figura 1: Tipos de incisin conjuntival. Incisin desde limbo (A). Incisin desde frnix (B).
151
Figura 2: Se comienza suturando uno de los extremos del vientre muscular a nivel de su insercin con un punto simple (A y B).
Figura 3: Se realizan varias pasadas de la otra aguja sobre el vientre muscular (A y B). Por ltimo, aprovechamos el asa
final para fijar el otro extremo del msculo (C). Aspecto final tras la transferencia completa de la sutura (D).
152
Figura 4: Seccin del msculo con tijera (A). El msculo ha sido seccionado en su totalidad (B).
Los bordes de la incisin se sujetan con dos frceps con cierre de Castroviejo 0,5mm, lo cual nos
va a permitir mantener el ojo sujeto, con una buena
exposicin del campo quirrgico, adems de posibilitarnos una buena referencia de los bordes de dicha
incisin. Tras el anclaje del msculo con la tcnica
habitual y con la misma sutura doblemente armada
con aguja espatulada pasaremos una primera aguja por el centro de la insercin escleral intentando
profundizar a la mitad de su grosor, teniendo especial precaucin de no dejar el anclaje superficial
para evitar posibles roturas en la manipulacin
posterior. Esta primera aguja no ser pasada en su

totalidad, sino que la dejaremos a la mitad de su
paso hasta que insertemos la segunda aguja, la cual
lo har con una inclinacin respecto a la primera
que da el aspecto de espadas cruzadas, con la finalidad de evitar el corte inadvertido de la primera
sutura por el paso de la segunda aguja (fig.5).
Seguidamente se pasan las dos agujas y se tracciona de ambas suturas, anudndolas a una distancia que nos posibilite la simetra de las mismas y
por tanto que al traccionar realicemos un desplazamiento simtrico de los bordes de la insercin.
Figura 5: Se pasan las dos agujas por la insercin paralelas, pero con una ligera convergencia en su trayectoria.
153
Figura 6: Las dos suturas de ambos extremos musculares han sido transferidas a su insercin original (A). Se mide la
cantidad de retroinsercin con comps calibrado (B).
Necesitamos seguidamente crear un punto de

anclaje de la sutura a la distancia deseada; para ello
con un vycril de 6-0 anudaremos las suturas de manera conjunta a la distancia deseada mediante un
nudo deslizante. Este nudo deslizante es fundamental en la tcnica ajustable, pues debe ser lo suficientemente firme para que permita el posicionamiento
sin desplazamiento y por otro lado lo suficientemente deslizante para que nos permita ajustarlo en
el postoperatorio. Para ello solemos emplear tres
lazadas simples, haciendo especial nfasis en que
la primera lazada sea suficientemente fuerte para

evitar el fcil deslizamiento. Seguidamente procederemos a anudar esta sutura a una distancia que
nos proporcione un bucle de manipulacin. Es importante que la longitud de esta sutura (nudo deslizante) sea notoriamente menor a la de la sutura de
traccin, pues ello es lo que nos va a permitir en el
postoperatorio diferenciarlas fcilmente. Si por el
contrario dejamos ambas suturas a igual distancia,
podemos tener la confusin entre la sutura de traccin y la sutura deslizante (figs.6 y 7).
Figura 7: (A) Lazada provisional a la distancia prevista. (B) Se muestra cmo colocar los cabos adheridos a la piel en
caso de realizar un ajuste diferido antes de la sutura conjuntival.
154
Figura 8: Se comprueba la correcta medicin con la lazada provisional y en caso positivo se procede a realizar el nudo
definitivo (A y B).
La cantidad de retroinsercin deseada es ajustada moviendo el globo en direccin contraria al

msculo diana, pudiendo ayudarnos de una sutura
de traccin mediante un vicril de 6-0 anclado a esclera cerca del limbo y que ser til no solo intraoperatoriamente, sino tambin en el ajuste postoperatorio (fig.8).
Seguidamente se completa el cierre conjuntival
(puede posponerse hasta despus del ajuste o dejar
una sutura preanudada) y las suturas ajustables se
sujetan al prpado mediante un steri-strip (fig.9),
pudiendo ocluirse el ojo si es necesario para evitar
frotamientos inadvertidos, a menos de que se trate
de ciruga bilateral. Asimismo se emplear el tratamiento habitual antibitico postoperatorio.
En el ajuste diferido, cuando un msculo que
ha sido retrocedido con un leve exceso, el reajuste
consistir en pedir al paciente que mire en direccin

contraria al msculo diana. Conjuntamente traccionaremos en direccin opuesta de la sutura de
traccin de anclaje lmbico y traccionaremos de la
sutura muscular para acercar el msculo a la insercin (anteriormente). Seguidamente deslizaremos
la sutura con el nudo deslizante hasta la posicin
requerida. En el caso de que el msculo haya sido
retrocedido de forma insuficiente, los pasos iniciales
son los mismos para conseguir separar el nudo de la
esclera, pero en vez de deslizar el msculo hacia la
insercin, lo que haremos ser sujetar con un porta
agujas la sutura muscular entre el nudo y la insercin escleral, para posteriormente deslizar el nudo
corredizo lejos de la insercin.
Tras haber posicionado el nudo deslizante en su
lugar correcto, pediremos al paciente que mire en la
Figura 9: Suturas ajustables adheridas a canto externo con steri-strip.
direccin del msculo intervenido para aposicionar

definitivamente la sutura, confirmando lo adecuado de nuestro ajuste. Si este ajuste no fuese correcto, repetiramos los pasos anteriores en base a la
nueva posicin. Una vez que el ajuste es considerado correcto, cortamos el nudo de la sutura muscular y procedemos a anudarla sobre el nudo corredizo para asegurar de forma definitiva la posicin,
teniendo especial cuidado de no ejercer tracciones
de la sutura para evitar reajustes no deseables. El
exceso de sutura se corta, as como la sutura deslizante y la sutura de traccin. Si no hemos cerrado
previamente la conjuntiva, sta puede cerrarse en
este momento.
El ajuste en general debe ser realizado dentro
de las 8 a 24 horas posteriores a la ciruga, pues
hacerlo transcurrido este tiempo es muy difcil
dado que el msculo ya ha podido crear una importante adherencia a la esclera que dificulte su
movilidad(17).
Hay que tener precaucin si se emplean sedantes para el ajuste, pues pueden interferir en la posicin ocular y por tanto darnos un ajuste errneo.
Una buena alternativa es el empleo de tetracana
aplicada directamente sobre la zona de la sutura.
Tambin puede ser eficaz la ropivacana subtenoniana pues no parece interferir en la contractilidad
muscular. En nios algn autor defiende el uso de
midazolam va intranasal(18,19).
Respecto al momento ms adecuado para
el ajuste tampoco encontramos consenso entre
los distintos autores, ya que algunos propugnan
el ajuste precoz, incluso el mismo da de la intervencin mientras que otros prefieren hacerlo incluso das ms tarde por lo que proponen
incisiones en fornix, el uso de viscoelsticos e
incluso dispositivos de silicona para retrasar la
adherencia del msculo y estructuras adyacentes
a la esclera(20-22).
El ajuste postoperatorio se debe realizar con la
correccin ptica del paciente.
No son frecuentes las complicaciones en esta
ciruga en relacin al resto de intervenciones de estrabismo. Debemos guardar las medidas de asepsia
habituales cuando realicemos los ajustes postoperatorios, especialmente cuando se realizan en el
gabinete oftalmolgico. Puede aparecer irritacin
conjuntival por el roce de los nudos de la sutura,
los cuales podemos recortar si fuese necesario en
un plazo de 3 semanas postciruga sin temor a que
el msculo se deslice. Debemos tener cuidado con
las tracciones que ejerzamos en el reajuste por el
riesgo de bradicardia y de desencadenar el reflejo
culo-cardaco.
155
Tcnica en un tiempo: Anestesia tpica asociada

asedacin profunda basal con ajuste intraoperatorio
Esta tcnica se realiza completamente en quirfano. Para el ajuste el anestesilogo revierte la sedacin y tras unos minutos se comprueba en la misma
mesa de operaciones con el paciente despierto. Para
hacer los ajustes pertinentes y cerrar se vuelve a sedar al paciente.
Existen distintas opciones segn el frmaco empleado por el anestesilogo, ya sea Propofol intravenoso solo, Fentanilo asociado a Midazolam intravenoso, Nalbufina intravenosa, o Remifentanilo
en bomba de infusin intravenosa asociado a Propofol. Todas ellas con un buen manejo parecen ser
eficaces(23-26).
Tcnica en un tiempo: Anestesia tpica sin sedacin
profunda con ajuste intraoperatorio
Es importante comentar previamente al paciente las sensaciones que va a experimentar durante el
proceso as como que debe mirar en la direccin que
le indiquemos para mostrar la zona a intervenir. Se
debe evitar tracciones activas por nuestra parte que
ya que sern molestas para el paciente.
Al principio de la curva de aprendizaje es aconsejable:
Empezar con cirugas simples, no reintervenciones.
Mejor retroinserciones de rectos horizontales
o de recto inferior, ya que las resecciones son
algo ms complejas tcnicamente.
Dejar las reintervenciones, y los estrabismos
con participacin de msculos oblicuos o los
nistagmus para el final.
Se comienza con la instilacin en el ante-quirfano de 2-3 gotas de anestsico doble (clorhidrato
de tetracana + oxibuprocana), separadas por 5
minutos y una vez en la sala de operacin y antes
de colocar el blefarostato se aplicar lidocana al
2%, vehiculizada en un gel como la metilcelulosa
o similar y esperaremos unos minutos a que haga
su efecto.
El paciente est monitorizado en todo momento.
Al necesitar una va venosa, el anestesilogo
suele inyectar midazolam a dosis ansioltica para
los primeros compases de la intervencin. En general no hace falta ms, aunque en ocasiones especialmente en reintervenciones si al paciente le duele, se
puede utilizar un mrfico a dosis analgsica como
156
Figura 10: Se pasan las dos agujas con la sutura cortada, sin la ayuda de gancho, a nivel de la insercin. Aprovechamos el
movimiento activo del ojo por parte del paciente.
el Fentanilo o Propofol intravenoso en algn momento. La Atropina intravenosa es mandataria en

todos los casos para evitar cuadros vasovagales y
bradicardias durante la intervencin.
Las reintervenciones a veces son ms molestas
y ser precisa una instilacin ms frecuente de lidocana tpica. En estos casos no es raro observar
despitelizacin o queratitis generalmente leve en el
postoperatorio por toxicidad epitelial.
En caso de molestia importante o mala colaboracin del paciente se puede reconvertir a anestesia
local mediante una inyeccin subtenoniana de lidocana al 2% sin vasoconstrictor a una dosis aproximada de entre 1 a 2 centmetros cbicos.
Se requiere de un ambiente relajado, evitando ruidos bruscos. La luz del microscopio debe
ajustarse lo ms baja posible. Se debe hablar con
el paciente con tranquilidad, no ponerle nervioso,
animarle incluso si lo hace mal al principio cuando
le pedimos que mueva el ojo en una determinada direccin. Al final el paciente se relaja y generalmente
colabora sin problema. Al principio solo toca el cirujano y va acostumbrando al paciente a todas las
sensaciones (incluso al poner el blefarostato).
Los colirios alfa-agonistas favorecen la vasoconstriccin y evitan el sangrado a la hora de la
incisin y pensamos que son de utilidad instilados
unos minutos antes de la intervencin(27).
La mayor inervacin sensorial la encontramos
en la conjuntiva por lo que seremos especialmente cuidadosos para evitar tracciones. La cpsula de
Tenon no duele y la ayuda para exponer el campo quirrgico se realizar a travs de ella. Con una
simple hemosteta el ayudante acaricia la Tenon y la
eleva mostrando el plano de diseccin.
Sern ms cmodas en esta tcnica las incisiones
amplias pues nos facilitarn una ptima visualiza-
cin, ya que al no utilizar ganchos solo tendremos

como referencia la visin directa de la insercin. De
entrada se debe disecar lo justo, solo en la parte ms
anterior (excepto en resecciones) de los alerones y
membranas intermusculares y al dar los puntos del
msculo no apurar excesivamente la insercin. Una
vez anudado el msculo emplearemos la propia sutura para traccionar de forma progresiva y suave y
disecar la parte posterior del alern (fig.10).
La cauterizacin de puntos sangrantes no es especialmente molesta.
La traccin muscular es dolorosa, por lo que
evitaremos usar ganchos en la medida de lo posible, incluso cuando vayamos a dar los puntos musculares. Si debemos traccionar del vientre, ser de
forma progresiva y nunca enrgica. Debido a esto
siempre es ms recomendable, como mencionamos
anteriormente, iniciar esta tcnica en retroinserciones de msculos vrgenes, a ser posible horizontales.
En retroinserciones, la tcnica de anclaje una vez
desinsertado el msculo, es la sutura flotante con
anclaje a la insercin primitiva (figs. 11 y 12). En
resecciones una vez seccionado el mun proximal
se reinserta en la insercin primitiva. Se mide la
cantidad de milmetros con un comps calibrado
(fig.13). Slo se emplea de forma primaria un doble anclaje escleral en patologas como el nistagmus
para asegurarnos que el msculo se adhiere al globo en la posicin deseada y no por delante.
Se proceder a incorporar al paciente en la
mesa de quirfano antes del cierre conjuntival, con
su refraccin adecuada puesta en gafas, si es que
la tuviera. Las suturas musculares se pueden dejar
anudadas de forma definitiva o realizar una lazada
simple provisional hasta despus de la comprobacin (fig.14).
157
Figura 11: Con la ayuda de la traccin suave de las suturas procedemos a la seccin del vientre muscular a nivel de la
insercin.
Figura 12: Se pasan las dos agujas a travs de la insercin.
Realizaremos el cover test tanto directo como

alterno intentando no disociar excesivamente al
paciente al principio. Miraremos asimismo las
ducciones y vergencias y evaluaremos si el resultado es el adecuado o hemos provocado alguna
incomitancia no deseada. Mediremos la desvia-
cin residual de cerca y de lejos con barras de

prismas.
Al principio le mandaremos fijar objetos reales no luminosos, posteriormente luminosos y finalmente podremos aplicar filtro rojo o varilla de
Maddox en uno de los ojos para disociar y evaluar
Figura 13: Tras la medicin con comps calibrado de cada sutura por separado se comprueba la correcta posicin del
msculo.
158
Figura 14: Antes de la tpica con ajuste intraoperatorio y

tras la ciruga.
toda la foria residual. Esto es enormemente til en

estrabismos verticales por fibrosis y contractura de
recto inferior y es fundamental para un perfecto
ajuste en pacientes con diplopa.
Finalmente al cerrar es importante cubrir bien
con la conjuntiva la insercin muscular. Los puntos
profundos, en caso de molestar, pueden ser retirados
a partir de las 3 semanas sin riesgo de deslizamiento.
RESULTADOS GENERALES CON SUTURAS
AJUSTABLES EN CUALQUIERA DE SUS
MODALIDADES
Agnello y colaboradores en su serie de 77 pacientes refieren xito sin ajustar en un 38%, y que precisaron ajuste secundario en un 62%. De este grupo solo
un 6% sufri descompensacin del estrabismo a largo plazo, pero tuvieron un 4% de malos alineamientos a corto plazo. Finalmente, tras reoperarles, solo
tuvieron 2 pacientes del total con inadecuado resultado. El seguimiento oscil entre 1 y 24 meses(28).
Wisnicky y colaboradores en un retrospectivo
de 290 intervenciones con sutura ajustable realizada en diferentes estrabismos, afirman una tasa
de reoperaciones de 9,7% por un 20% en casos sin
ajustables, lo cual indica que adecuadamente indicada es la tcnica ideal puesto que reduce el nmero
de reintervenciones(29).
Weston analizando resultados de desviaciones
postoperatorias en 201 pacientes entre los 14 y 75
aos que recibieron ciruga ajustable en msculos

rectos horizontales y verticales, con seguimiento mnimo de 2 meses y un 66% de 6 meses, describe una
tendencia a la adecuada correccin en endotropa
primaria y leve hipercorreccin en las reintervenciones de endotropa, tendencia a hipocorreccin
en exotropa primaria y consecutiva, y tendencia
a hipercorreccin en los verticales (con inversin).
Basndose en estas observaciones recomienda intentar la ortotropa en endotropas, hipercorregir
entre 5-7 dioptras prismticas en exotropas e hipocorregir en verticales en torno a 1 2 dioptras
prismticas en la sala de quirfano o en consulta en
ajuste diferido(30).
Vlez y colaboradores en su trabajo comprueban
que el ajuste diferido se puede realizar segn las
preferencias del cirujano en un mayor o menor lapso de tiempo, sin modificar de forma significativa
el resultado a largo plazo en la mayor parte de los
casos, y advierten de un mayor riesgo de nauseas y
vmitos, e incomodidad para el paciente conforme
ms precoz sea el ajuste(31).
Karaba en un estudio comparativo de la tcnica
en una fase versus la tcnica de ajuste en dos tiempos concluye que aunque ambas tcnicas son tiles
y no muestran diferencias respecto a la alineacin
postoperatoria en el tratamiento de endotropas, la
tcnica en una fase se muestra mejor en trminos
de molestias postoperatorias a corto y medio plazo
respecto a la ciruga en 2 fases. En aquellos pacientes colaboradores en los que el primer procedimiento es posible realizarlo sera la tcnica de eleccin
para l(32).
En una revisin de la evidencia existente Sundaram en el ao 2005 no puede obtener conclusiones
sobre si una tcnica (ajustable versus no ajustable)
es mejor que otra en trminos de alineamiento a largo plazo, o en qu casos es preferible una u otra tcnica, recomendando estudios de alta calidad randomizados y controlados para aclarar estas cuestiones
y obtener resultados clnicamente validados(33).
CONCLUSIONES FINALES
La tcnica ajustable en cualquiera de sus modalidades parece permitir al cirujano dejar el ojo en
ortotropa, hipocorreccin o hipercorreccin leve,
dependiendo del tipo de desviacin, previniendo los
resultados inesperados, especialmente en reintervenciones, problemas particos y restrictivos en general.
Adems, esta tcnica puede estar especialmente indicada en personas con dbil fusin o solo presente
en determinadas posiciones del campo visual.
En nuestras manos y con la experiencia adquirida en aos, la tcnica de ajuste intraoperatorio en

un tiempo bajo anestesia tpica es en la mayor parte de los casos el tratamiento de eleccin ya que nos
permite de una manera simple y efectiva ajustar a
aquellos pacientes que lo precisan, en un entorno
adecuado (quirfano) bajo monitorizacin, y no
encontramos de forma habitual diferencias entre el
resultado observado intraoperatorio y el encontrado en las revisiones posteriores.
Segn hemos podido observar existe consenso
en que las suturas ajustables representan una alternativa eficaz y creemos que a pesar de la mayor
molestia intra o postoperatoria que puedan generar
estn justificadas.
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160
3.8.7. Nuevas tcnicas

Sonia Lpez-Romero Moraleda, Elvira Lpez Arroquia
3.8.7.1. Utilizacin de membrana amnitica en la ciruga de estrabismo

El uso de membrana amnitica durante la ciruga
de estrabismo es una tcnica coadyuvante prometedora para reducir y prevenir la formacin de adherencias y tejido cicatricial, especialmente en reintervenciones de estrabismo, sobre todo si existe un
componente restrictivo, y en los estrabismos secun-
Figura 1: Deslizando la membrana debajo del msculo.
Figura 2: Manguito de membrana amnitica rodeando al

msculo.
darios a procesos fibrticos tras otras cirugas oculares (retina, glaucoma, pterigin, entre otras)(1,2).
Su empleo se basa en sus propiedades para promover la epitelizacin e inhibir la inflamacin, fibrosis y vascularizacin.
Se puede usar tanto en cirugas debilitantes como
de refuerzo. La tcnica consiste en crear un manguito
de membrana rodeando al msculo(3). Para ello, tras
desinsertar el msculo, se pasa entre ste y la esclera una capa de membrana amnitica de 515mm
aproximadamente, con la cara estromal hacia arriba.
Tras suturar el msculo a la esclera, se dobla la membrana para envolver al msculo y crear el manguito
(figs.1 y 2). Es preferible que el manguito quede prximo a la nueva insercin. No precisa suturar la membrana. Se cierra la conjuntiva con la tcnica habitual.
Otra de las indicaciones de la membrana amnitica en la ciruga del estrabismo es ayudar al cierre
de la herida en aquellos casos en que la conjuntiva
por s sola no puede, por ejemplo, en reintervenciones en los que la conjuntiva est fibrosada y tensa y
se rompe con facilidad. Tambin se puede utilizar
para cubrir defectos conjuntivales tras resecciones
de cicatrices o granulomas conjuntivales(4). Se coloca una capa de membrana amnitica sobre la esclera
y se sutura o bien con puntos sueltos o continuos de
vicryl 8/0 a los bordes de la conjuntiva. vdeo19.
Figura 3: Parche de membrana amnitica cubriendo el defecto.
161
3.8.7.2. MISS (Minimally Invasion Strabismus Surgery)

Consiste en la realizacin de dos incisiones radiales paralelas al borde superior e inferior del msculo
a intervenir, para realizar despus una retroinsercin
o un plegamiento muscular(5). La longitud de las incisiones es 1mm menor a la retroinsercin que se va
a realizar y de la misma medida que el acortamiento
que queremos realizar sobre el msculo.
Para realizar la retroinsercin se realizan dos
incisiones paralelas al borde superior e inferior del
msculo, desde su insercin. Despus con unas tijeras Wescott se crea un tnel entre la tenon y el
msculo, conectando las dos incisiones. A continuacin, se diseca el msculo y se sujeta con un
gancho. Posteriormente, desplazando ligeramente
la conjuntiva y la tenon que lo cubre, se pasan dos
suturas, una por cada borde muscular. Antes de
cortar el tendn, se pasa la sutura por la esclera,
despus ya se corta el tendn y se sutura el msculo
a la esclera.
El tnel no se hace si vamos a realizar un plegamiento. En ese caso, hacemos una diseccin marginal del msculo para realizar el plegamiento ms
fcilmente.
Tcnicamente, es la incisin ms complicada
pues apenas se expone el msculo y casi no se libera
del tejido circundante(6). Tampoco permite retroinsertar la conjuntiva ni tratar patrones alfabticos
con el desplazamiento vertical de las inserciones.
No se han descrito un mayor ndice de complicaciones intraoperatorias, con esta tcnica que con las
tcnicas habituales.
Inconvenientes de la tcnica
Riesgo de cortar las suturas al desinsertar el
msculo.
Posicin variable de las suturas en el msculo,
demasiado cerca o lejos de la insercin.
Errores en la medida, medicin oblicua, no
perpendicular, medidas que no pasan por los
bordes de la insercin, medidas muy cercanas
o demasiado separadas entre s.
La sutura en la esclera antes de cortar el msculo no se puede hacer en caso de msculos fibrosados (Duane, tiroideos,...). En estos casos
es mejor elegir otra incisin.
En pacientes con conjuntiva menos elstica hay
que hacer incisiones ms grandes para que no se
desgarre la conjuntiva al introducir y manipular los

instrumentos.
En caso de realizar ciruga del hilo con MISS o
ciruga de oblicuos las incisiones se hacen con forma de L.
En caso de transposicin, en MISS se hace transposicin parcial, para preservar vasos ciliares. Si se
realiza transposicin total, se precisan 6 incisiones.
MISS no permite ciruga ajustable. En la actualidad, Mojon est desarrollando tcnica de ciruga
ajustable para MISS as como instrumentos ms
pequeos para facilitar esta tcnica.
Complicaciones especficas
Sangrado (el autor recomienda reconvertir).
Hasta en un 5% de los casos hay que reconvertir a incisin limbar.
Desgarros de conjuntiva.
Desgarros de Tenon. Pueden provocar cicatriz
sobre el msculo.
Ventajas de MISS
MISS la puede realizar un solo cirujano sin
necesidad de ayudante.
No necesita disecar tanto tejido para desplazar y anclar el msculo.

En reintervenciones: MISS evita reoperar
conjuntiva perilmbica traumatizada, as hay
menos riesgo de hiperemia mantenida y cicatriz engrosada.
Respeta la vascularizacin limbar.
Segn su autor, se produce menor inflamacin postquirrgica y mejor AV en el postoperatorio inmediato, que otorgan mayor confort
al paciente.
En principio, no debe haber hipo ni hipercorreccin si se hace todo igual que con tcnica ms tradicional.
Consejos para empezar:
Empezar por retrocesos pequeos, de unos de
4mm.
Los pacientes ideales son de 14-40 aos.
162
Se ha propuesto realizar incisiones an ms pequeas que las que ya realizaba con la MISS. A la
nueva tcnica la denomina TRASU (sutura transconjuntival)(6). La tcnica es parecida a la MISS, salvo que en este caso la incisin se realiza 2,5mm ms
pequea que la retroinsercin que se quiere realizar.
Para suturar a esclera, al ser la incisin tan pequea, necesariamente tiene que pasar la aguja luego a
travs de conjuntiva, para posteriormente, mediante
un porta agujas, se retrae con cuidado la aguja y se
sutura el msculo bajo la conjuntiva. vdeo20.
BIBLIOGRAFA
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163
3.8.8.Reoperaciones
Alicia Galn Terraza
Cuando se plantea volver a operar un estrabismo puede ser por diferentes motivos:
en posicin primaria. La alteracin de la duccin se

puede deber a:
Hipocorreccin.
Hipercorreccin.
Aparicin de una desviacin que no exista
previamente y que puede ser o no, consecuencia de la ciruga.
Restriccin en el lado opuesto a la duccin

alterada.
Paresia por un msculo lesionado o excesivamente retroinsertado.
La reoperacin puede ser precoz o tarda, incluso muchos aos despus.

En ocasiones no se conoce qu ciruga se le ha
hecho anteriormente, qu msculos han sido operados y a veces ni siquiera hacia dnde desviaba antes
de la primera intervencin.
La ciruga sobre un msculo ya operado, con
mayor o menor grado de cicatrizacin y por tanto
de fibrosis, es mucho ms impredecible que la realizada sobre un msculo intacto. Por ello, siempre
que se pueda, hay que intentar realizar la reintervencin de estrabismo sobre msculos no intervenidos previamente, sin embargo esto no ser posible
en muchas circunstancias.
Al planificar una reintervencin se debe valorar,
adems de la desviacin, las ducciones. Si existe
una alteracin de la duccin, se tratar de un estrabismo incomitante de manera que en una direccin
de la mirada el ngulo de desviacin ser mayor que
El diagnstico diferencial entre las dos opciones

vendr dado por el test de duccin, que si es positivo ser un cuadro restrictivo y si es negativo ser un
cuadro partico.
Siempre que exista una alteracin de la duccin
nos veremos obligados a intervenir el msculo operado, con lo que el pronstico es peor debido a que
el resultado de la ciruga es ms impredecible.
TCNICA QUIRRGICA PARA
REINTERVENCIONES EN LAS QUE
DEBEMOS OPERAR UN MSCULO
PREVIAMENTEOPERADO
Incisin conjuntival
La mejor incisin para una reintervencin es la
incisin lmbica ya que nos proporcionar mayor
campo quirrgico, pero en ocasiones es tanta la fi-
Figura 1: Paciente intervenido previamente en el que se observa una exotropa del ojo derecho con una importante alteracin
en la duccin de ese ojo ya que en aduccin no pasa de la lnea media. La reintervencin debe realizarse obligatoriamente sobre
el ojo derecho para solucinar la duccin, ya sea por una restriccin a nivel del recto lateral o una paresia del recto medio.
Figura 2: Resultado postoperatorio del paciente de la figura 1. En la ciruga se observ que el test de duccin era positivo
hacia la aduccin y que al soltar el recto lateral el test se negativiz por lo que se realiz un retroceso del recto lateral que
haba sido resecado en exceso y una pequea reseccin del recto medio.
164
Figura 3: En las reintervenciones una vez cogido el msculo en el gancho se diseca la conjuntiva por encima (1). Si se
realiza un ojal en la conjuntiva (2), se coge por debajo del mismo con la pinza para seguir disecando en un plano ms
profundo (3).
brosis y adherencias que debemos iniciar por una

incisin en frnix en una zona en la que no exista
cicatrizacin para posteriormente ir amplindola.
Se separar la conjuntiva poniendo suturas en sus
extremos libres que quedarn tensadas mediante
una pinza mosquito.
Cuando la cicatrizacin es muy importante porque sean msculos operados varias veces o haya
habido una complicacin quirrgica, lo primero
es localizar el msculo para evitar seccionarlo durante la diseccin de los tejidos. Para ello localizaremos una zona de esclera limpia, habitualmente
ms fcil en la zona intermedia entre dos msculos rectos consecutivos. Por esa zona introduciremos el gancho. Es mejor utilizar un gancho fino
y sin oliva en la punta. Intentaremos introducirlo
por los dos bordes musculares liberando las adherencias existentes entre el msculo y la esclera.
Una vez tengamos el msculo aislado, si es preciso, sustituiremos el gancho por uno ms ancho y
con oliva para que lo sujete mejor. A continuacin
empezamos la diseccin por encima del msculo
liberndolo de la conjuntiva evitando en lo posible
hacer ojales en la misma (fig.3). Para ello, en caso
de que tengamos en el gancho mucho tejido, los
cortes de diseccin deben ir hacia ese tejido fibroso
situado encima del msculo evitando la conjuntiva, pero cuando tenemos en el gancho muy poco
tejido muscular, la diseccin se debe realizar ms
hacia la conjuntiva.
Debido a que el tejido cicatricial puede sangrar
mucho, el secado con hemostetas por el ayudante es
fundamental. En ocasiones puede ser til empujar
el tejido que queda por encima del msculo con una
gasa que envuelve una pinza lo que permite simultneamente la diseccin roma y el secado.
Si se ve que aparece un paquete de grasa es mejor intentar separarlo y no romperlo porque las
adherencias que puede producir despus sern an
mayores.
En ocasiones en los msculos retrocedidos se

forma un pseudotendn desde la insercin primitiva hasta la nueva(1) que puede confundir y creyendo que se trata de un tendn muscular muy fino lo
vamos disecando hasta que al llegar a la insercin
comprobamos que es all donde se inicia el tendn
verdadero (fig.4).
Una vez disecado por completo el tendn del
msculo que haba sido previamente operado,
realizamos la ciruga planificada previamente, aumentando el retroceso o adelantando la insercin
muscular si haba sido previamente retrocedida, o
realizando la reseccin. Se debe considerar que la
reseccin en un msculo ya operado debe ser menos
generosa ya que ha perdido elasticidad y podra producir mas restriccin al movimiento hacia el lado
opuesto (fig.5). Por ello siempre que se pueda hay
que evitar las resecciones en msculos ya operados.
La sutura conjuntival debe ser meticulosa, comprobando que no queden restricciones sobre todo
en aquellos casos en los que la conjuntiva est fibrosa y engrosada. En el caso de que la sutura de
la conjuntiva provoque restriccin, se suturar ms
hacia atrs, dejando si es necesario la esclera desnuda o en casos extremos se puede necesitar hacer un
colgajo de conjuntiva para que cubra la zona de la
insercin muscular. vdeos 21, 22 y 23.
Se puede utilizar la inyeccin de corticoides
subtenonianos para disminuir la cicatrizacin de
los tejidos en las reintervenciones a pesar de que su
efecto no ha sido totalmente comprobado(2).
En los ltimos aos se ha sugerido la utilizacin
de membrana amnitica en casos con gran tendencia a la cicatrizacin excesiva (ver captulo 3.8.7).
MSCULO PERDIDO
Un caso especial de reintervencin es cuando un
msculo queda separado de la esclera como conse-
165
Figura 4: Reintervencin-pseudotendn. En una reintervencin se localiza el msculo y se aisla, se ponen los puntos observndose que es un tejido muy laxo (1, 2, 3), se secciona de su insercin escleral y se observa que por debajo esta el verdadero
msculo que se coge con un gancho (4, 5, 6). Se extirpa el pseudotendon muscular y se ponen las suturas en el msculo,
seccionndolo de la esclera (7, 8, 9).
Figura 5: Exotropia tras ciruga de pterigion en la que se haba lesionado el recto medio izquierdo. Se observa estrabismo
incomitante por paresia de recto medio izquierdo A1-2-3. Tras reseccin del recto medio se observa una endotropia del ojo
izquierdo con dficit en la abduccion del ese ojo como consecuencia de la reseccin efectuada en un msculo previamente
fibrosado por la cicatriz B1-2-3. Por ello se realiza un retroceso en el recto medio que consigue mejorar las ducciones del
ojo izquierdo hacia ambos lados C1-2-3.
166
cuencia de una ciruga de estrabismo, de pterigion,

de desprendimiento de retina (3), de ciruga de senos(4) o traumtica.
El msculo perdido, ms grave y difcil de solucionar es el recto medio, ya que es el nico que
no tiene adherencias a los otros msculos y puede
retraerse ms libremente hacia el fondo de la rbita.
En el postoperatorio inmediato se observa un dficit total de la duccin con aumento de la hendidura
palpebral.
Se debe intentar recuperar el msculo de inmediato. No se debe buscar el msculo junto a la
esclera sino a travs de la tenon y del septum intermuscular a donde todava puede estar adherido(5,6).
En ocasiones hay duda de si lo que se ha recuperado son fibras musculares o no. Puede ayudar el
color ms rojizo que tienen las fibras musculares
comparado con el tejido de alrededor. En caso de
duda es mejor suturar ese tejido e inyectar toxina
botulnica en el antagonista. En un segundo tiempo se valorar la necesidad de una transposicin
muscular. vdeo24.
MSCULO DESLIZADO
Es una forma leve de msculo perdido en el que,
debido a una mala tcnica quirrgica, slo se ha cogido con la aguja la cpsula muscular pero no las
fibras musculares que se retraen hacia atrs deslizndose dentro de la cpsula. En el postoperatorio
precoz la posicin primaria puede ser correcta y
la desviacin aparece en los siguientes das cuando se recupera la funcin muscular y el msculo se
va retrayendo dentro de su cpsula. Se observa una
alteracin de la duccin importante pero no tanto como en el msculo perdido(7). Se debe realizar
la reintervencin de inmediato ya que el cuadro es
progresivo. A nivel de la insercin se observa la cpsula del msculo, fina y de color ms blanquecino y
siguindola hacia atrs se detecta el engrosamiento
donde ya existen las fibras musculares(8). Sin hacer
excesiva traccin se pasa la sutura por las fibras
musculares y se reinserta en la esclera, extirpando el tejido de la cpsula muscular que queda por
delante. Si ha pasado tiempo las fibras musculares
estarn contracturadas y fibrosadas por lo que han
perdido elasticidad y el avance a la insercin primitiva puede ser excesivo (ver captulo 3.10).
Msculo roto dentro de su cpsula: En ocasiones
se puede observar un fenmeno similar al del msculo deslizado y es que en una traccin prolongada
e intensa entre los dos ganchos antes de seccionar el
tendn con la tijera, las fibras musculares, se pue-
Figura 6: Msculo deslizado dentro de su vaina. Se observa

como junto al gancho el tendn es ms estrecho y ms blanco. Las fibras musculares aparecen unos 5-7mm por detrs.
den romper dentro de la cpsula y se observa como

sta queda adelgazada en su zona anterior porque
las fibras musculares se han retrado hacia atrs.
Sucede en estrabismos antiguos, frecuentemente de
etiologa paraltica o mioptica, en msculos contracturados, y en pacientes ancianos (fig.6 ).
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3

3.8.1. Introduccin. Test de duccin. Incisin conjuntival.

Estado actual del tratamiento del estrabismo

posicin se lleva de spero-nasal a spero-temporal

3.8. Tcnicas quirrgicas

Figura 4: Incisin limbica. Explicacin en el texto.

cuos nos ayuda para decidir el plan quirrgico, ya

Figura 5: Incisin en frnix. Se realiza en la conjuntiva

en ambos, para de un solo corte entrar en el espacio

Estado actual del tratamiento del estrabismo

se insina el borde del gancho y se corta la tenon que

3.8. Tcnicas quirrgicas

se coge el msculo con un gancho y una vez ste

Figura 8: Sutura conjuntival en la incisin lmbica con Vicryl 7-0.

juntiva tiende a enrollarse sobre s misma, por

Estado actual del tratamiento del estrabismo

TOMA DEL MSCULO

3.8. Tcnicas quirrgicas

pase o el ajuste. Hay quien prefiere utilizar 5-0(3) de

Estado actual del tratamiento del estrabismo

La sutura muscular debe coger entre 1/3 y 1/2

3.8. Tcnicas quirrgicas

3.8.2. Retroceso y reseccin de los msculos rectos

Figura 2: Medicin del retroceso con un comps desde la

Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 3: Paso de la aguja por la esclera.

El marcaje se realiza con un comps apoyando una

Figura 4: Msculo retrocedido suturado a la esclera.

realiza a nivel de la insercin original para poder

3.8. Tcnicas quirrgicas

Figura 5: Reseccin muscular. Explicacin en el texto.

Estado actual del tratamiento del estrabismo

3.8. Tcnicas quirrgicas

la insercin muscular hace que el efecto mximo del

Es inestable porque la sutura se puede escurrir,

Estado actual del tratamiento del estrabismo

Si se desplaza el recto superior hacia el lado nasal

En pequeas desviaciones verticales

Figura 10: Desplazamiento vertical. La insercin del recto

1. Souza-Dias C, Prieto-Diaz J, Uesugui CF. Topographical

3.8. Tcnicas quirrgicas

3.8.3. Ciruga de los oblicuos

3.8.3.1. Ciruga en el msculo oblicuo superior

Las acciones del msculo oblicuo superior son:

Plegamiento del tendn

Con esta tcnica se consigue aumentar todas las

Figura 1: Visualizacin del tendn del O.S. en el cuadrante

Estado actual del tratamiento del estrabismo

y de la magnitud de la desviacin previa. Se pasa

Figura 2: Se despega el tendn del O.S. con esptula de iris.

arriba, o bien se puede usar un instrumento especial

Figura 3: Se aisla el tendn del O.S.y se tira hacia arriba

La tcnica de Harada-Ito se usa para corregir

3.8. Tcnicas quirrgicas

Figura 6: Se visualiza el tendn del O.S.con la sutura en

Figura 7: Tendn del O.S. plegado sin suturar a esclera

Retroceso del tendn

Estado actual del tratamiento del estrabismo

Figura 8: Se muestra los

Figura 9:A. Se pasan dos suturas de

Tcnica de alargamiento del tendn

El abordaje del tendn se realiza a nivel nasal

3.8. Tcnicas quirrgicas

Es inestable porque la sutura se puede escurrir,

Modificacin de Brooks: Se realiza una reseccin de 4-6 mm de las mitades transpuestas

B)Creacin de una parlisis artificial segn

Un ngulo mnimo o esttico ligado a factores msculo-ligamentosos o de contractura y

1.Endotropas congnitas (sndrome del bloqueo

Por encima de 20dp realizamos siempre una

Parlisis del III n.c.: En la parlisis completa

Parlisis del IV n.c.: En los casos en que se