Encopresis en el paciente peditrico

Ernesto Guiraldes C.1, Daniela Novillo G.2, Paulina Silva P.2

1. Gastroenterlogo, Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de
Chile.
2. Internas de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Los trastornos de la defecacin son un problema frecuente en las edades peditricas.

Segn publicaciones internacionales, representan el 3% de las consultas en pediatra
general y entre un 10% y un 25% de aqullas en gastroenterologa infantil1-3. Dentro
de este grupo de trastornos, la constipacin funcional es el problema ms frecuente. El
ensuciamiento fecal es otra causa frecuente de consulta, relativa a problemas de
defecacin. Este fenmeno se define como la emisin de material fecal, slido o
lquido, en momentos y lugares inapropiados (ver ms abajo).
El ensuciamiento fecal puede ser secundario a retencin fecal, a alteraciones fsicas
(malformaciones congnitas, trastornos neurolgicos, defectos posquirrgicos) o con
menor frecuencia a problemas psicolgicos y emocionales.
El trmino "encopresis" (que proviene del griego "kopros"= deposicin) fue acuado
por Weissenberg, en 19264, para describir la incontinencia fecal de origen psicolgico y
no propiamente orgnico, mientras que el trmino "incontinencia fecal" era reservado
para las patologas orgnicas. Ms tarde, el trmino encopresis fue expandido para
referirse a ambos tipos de incontinencia, a partir de los clsicos estudios de Levine y
cols5-7, y en la literatura mdica anglosajona, especialmente la norteamericana, dicha
tendencia ha subsistido. Aunque no existe consenso respecto a la definicin, a nivel
internacional, actualmente se suele usar el trmino encopresis para referirse a la
emisin repetida de heces ya sea involuntaria o intencional en lugares inapropiados, en
un nio de 4 o ms aos de edad (o nivel equivalente de desarrollo segn DSM IV)8.
En la literatura anglosajona, habitualmente los trminos: "encopresis", "soiling" y
"fecal incontinence" son usados indistintamente, para referirse a la emisin
involuntaria de material fecal, a pesar de las sutiles diferencias en el significado de
estas acepciones que algunos autores invocan8.
En la presente revisin haremos la diferencia entre encopresis retentiva, la cual es
secundaria a constipacin crnica con retencin fecal funcional, y encopresis no
retentiva, mucho menos frecuente, y en la cual se considera que hay un sustrato
psicolgico y emocional2,9.
La constipacin y la retencin fecal en la gran mayora de los individuos en edad
peditrica, son secundarias a trastornos de la funcin defecatoria y, con bastante
menor frecuencia, lo son a enfermedades orgnicas, como: enfermedad de
Hirschsprung, hipotiroidismo, hipercalcemia, diabetes inspida o patologas
neurolgicas. De acuerdo a los criterios diagnsticos del proceso Roma II, publicados
en 1999 para los trastornos funcionales gastrointestinales infantiles2, la constipacin

funcional se define como: deposiciones duras o caprinas durante la mayor parte del
tiempo, o deposiciones firmes 2 o menos veces por semana, en ausencia de
enfermedad estructural, endocrinolgica o metablica.
En relacin a la epidemiologa de la encopresis para pases occidentales se calcula, de
acuerdo a la literatura sope el tema, una frecuencia de 1 a 3% en nios en edad
escolar, con una media de 1,5%2,5,10 Del total de estos nios, aproximadamente en el
80% se recuerdan antecedentes de una historia previa de constipacin. La tasa de
encopresis, informada en una publicacin reciente, es de 2,8% a los 4 aos de edad,
1,9% a los 6 aos y 1,6% entre los 10 y 11 aos11, siendo bastante ms frecuente en
nios que en nias11 En Chile no se conocen las tasas de prevalencia de constipacin y
de encopresis, pero si se reconoce que son una causa frecuente de consulta en
pediatra, tanto a nivel primario como de especialidad.
En esta revisin, presentaremos por separado, la fisiopatologa, manifestaciones
clnicas, criterios diagnsticos, y opciones teraputicas de la encopresis retentiva y de
la encopresis no retentiva. Dada la relevancia de este problema a todo nivel de
atencin mdica, tanto en la instancia primaria como en gastroenterologa peditrica,
una actualizacin del tema puede ser de inters para quienes trabajan con pacientes
peditricos.

ENCOPRESIS RETENTIVA
Definicin
A la incontinencia fecal asociada a constipacin se la denomina encopresis retentiva. Ya
sea por prdida gradual del hbito por parte del paciente, o como consecuencia de los
intentos repetidos de evitar la defecacin debido al temor asociado a este proceso, una
gran masa fecal eventualmente se acumula en el recto, distendindolo
progresivamente y entreapiendo el esfnter anal. El ensuciamiento o escurrimiento
("soiling" en la literatura en ingls) ocurre cuando, en ausencia de patologa orgnica,
cantidades pequeas o moderadas de deposiciones escurren alrededor de esta gran
masa fecal en forma involuntaria, pasando a travs del ano entreabierto y manchando
la ropa interior2,9.
De acuerdo al consenso "Roma II", los criterios diagnsticos propuestos para retencin
fecal funcional en pacientes peditricos hasta 16 aos debe existir una historia de al
menos 12 semanas de evacuaciones consistentes en deposiciones voluminosas, en
intervalos con frecuencia inferior a dos veces semanales y adopcin de posturas
retentivas con la intencin de evitar la defecacin mediante la contraccin voluntaria
de los msculos plvicos. En la medida que la musculatura plvica se fatiga, el nio
usa los msculos glteos, contrayendo los glteos uno contra el otro.
Estos criterios han sido considerados restrictivos por algunos autores 12, por lo que se
han propuesto cambios a esta definicin, con el objeto de que se considere la
presencia de encopresis retentiva, (que se evidencia por ensuciamiento fecal). Estos, y
otros cambios planteados pueden o no finalmente ser incorporados a la definicin
normativa. Ellos son: a) Al menos 8 semanas con menos de tres defecaciones
semanales en el bao en nios cuya edad de desarrollo es al menos de 4 aos, y b) al
menos uno de los siguientes criterios: historia de posturas retentivas, al menos un
episodio de ensuciamiento fecal, por semana, presencia de masa fecal voluminosa al

examen abdominal o al tacto rectal, historia de deposiciones voluminosas que pueden

obstruir el bao.
En todo caso, debe tomarse en cuenta que es una materia en la cual siempre han
existido controversias en las definiciones, siendo difcil generar un consenso mundial
automtico.
Manifestaciones clnicas y recomendaciones diagnsticas
Los nios que presentan encopresis retentiva generalmente tienen historia de
constipacin y/o de retencin fecal funcional. En general, la incontinencia fecal se
manifiesta por evacuaciones de pequea o mediana cuanta que ensucian la ropa
interior del nio de forma involuntaria. A diferencia de la encopresis no retentiva, en la
encopresis retentiva los episodios se pueden producir en cualquier situacin, sin
desencadenantes emocionales2,6. Sin embargo, el sustrato de la retencin fecal
funcional es la conducta evitativa del nio por el temor a una defecacin dolorosa. Esto
genera una verdadera "espiral viciosa" que perpeta y agrava la constipacin, llevando
finalmente al cuadro manifiesto de encopresis retentiva1,7-9,11.
Los elementos importantes a consignar en la historia clnica y en el examen
fsico1,2,6,11 se muestran en latabla 1. Existe controversia en relacin a la necesidad de
realizar examen digital rectal en la primera visita11; sin embargo, actualmente la mayor
parte de los expertos apoya la conducta de realizarlo al menos una vez13.
En relacin a los exmenes de laboratorio, en general no son necesarios para hacer el
diagnstico de encopresis retentiva. Sin embargo, se suele realizar examen de orina y
urocultivo por la relativa frecuencia con que la infeccin del tracto urinario coexiste con
estos trastornos. Los exmenes radiolgicos usualmente no estn indicados como
parte del estudio, pero pueden ser una herramienta til en los siguientes casos14: para
confirmar la presencia o ausencia de deposiciones en el intestino, y su extensin,
cuando es necesario determinar la indemnidad de la columna lumbosacra, en ausencia
de masa fecal palpable al examen abdominal y rectal, cuando el nio se rehusa
terminantemente al examen rectal, en nios muy obesos, en un nio que asiste a
control luego de tratamiento con laxantes.
Los exmenes ms especficos, como la manometra rectal, tampoco son parte del
estudio rutinario de los nios con encopresis a menos de que exista una fuerte
sospecha de una alteracin del esfnter anal. Sin embargo, se ha visto que los
pacientes con encopresis retentiva tienen anormalidades caractersticas que apoyan el
diagnstico, las cuales sern detalladas en la seccin de fisiologa.

Fisiologa
Tpicamente, la retencin fecal se inicia cuando los nios aprenden a controlar
esfnteres, o al comienzo de la edad escolar. Con la retencin, voluntaria o no, que se
prolonga en el tiempo ms all de lo debido, las deposiciones se acumulan en el colon
llegando a juntarse gran cantidad, con disminucin de su contenido de agua, lo que las
hace de consistencia muy dura. La dificultad creciente para el paso y la evacuacin de
las heces lleva a que el nio, por temor al dolor, las retenga en forma voluntaria
(adoptando una postura erecta con las piernas juntas, contrayendo forzadamente los
msculos plvicos y glteos, evitando la defecacin). Como consecuencia, el recto se
acomoda al contenido, y la urgencia para defecar desaparece. De este modo, las heces
se hacen cada vez ms difciles de evacuar, lo que lleva a un crculo vicioso, en el que
el recto se distiende por el contenido anormalmente voluminoso y firme1,2,9. Una vez
dilatado, el recto reduce su funcin motriz y sensitiva, y el nio necesita cada vez
mayores volmenes en ste para que se desencadene la sensacin de defecacin
consciente. El recto constantemente ocupado lleva, de esta forma, a la incontinencia
fecal por rebalse, cada vez que el nio intenta eliminar gases o cuando se fatigan los
msculos contrados. El mecanismo que explica este fenmeno es el escurrimiento de
deposiciones de consistencia ms lquida alrededor de la gran masa fecal dura

acumulada en el recto y el hecho de que el ano se encuentre entreabierto. Los nios

con constipacin severa pueden presentar encopresis durante aos, la que ocurre en
cualquier momento del da, o incluso de la noche, en los casos en que se produce
impactacin fecal. Tambin puede producirse incontinencia urinaria, debido a la presin
que la gran masa fecal produce en la vejiga; as como infecciones urinarias,
probablemente por contigidad1,2,9.
En estos pacientes, la manometra colnica muestra un patrn de baja amplitud, con
contracciones simultneas en el colon distal dilatado, a pesar de haber una motilidad
normal en el colon proximal. La porcin dilatada del colon no es capaz de generar una
contraccin propagada y efectiva. La evaluacin de la funcin anorrectal puede
demostrar que se requiere de un gran volumen de deposiciones para generar el deseo
de defecacin9,11. Algunos nios no son capaces de reconocer el deseo de defecar hasta
que el baln rectal es llenado con 300 ml de aire, lo que es 10 veces superior a lo
normal. La falta de conciencia frente a la presencia de heces en el recto lleva a
disminuir los intentos de defecacin y, por lo tanto, facilita el escurrimiento fecal9.
Adems se ha sugerido que el tiempo de trnsito colnico total y segmentario est
prolongado en forma significativa en nios constipados15.
Aspectos Psicolgicos
La asociacin entre el componente psicolgico-emocional y los trastornos de la
defecacin ha sido un tema de inters y controversia. Los nios con ensuciamiento
fecal frecuente presentan deficiente autoestima y a menudo son retrados y poseen
pocas destrezas sociales16. Un estudio reciente demostr que los nios con encopresis
no retentiva y aqullos con constipacin crnica tienen una mayor cantidad de
problemas conductuales17. Todas estas caractersticas son, con toda probabilidad,
secundarias a los problemas crnicos experimentados con la funcin defecatoria y con
la incontinencia, y no constituyen factores etiolgicos. Dado que al corregir los
trastornos de la defecacin, se normalizan los patrones conductuales en la mayora de
los nios, ello apoya la hiptesis de que las alteraciones conductuales seran una
consecuencia de dichos trastornos. Por todo ello, se ha propuesto que es esencial tener
un acercamiento no enjuiciador hacia el nio, ya que el ensuciamiento fecal es
involuntario. Muchos de estos pacientes son castigados y hostigados por sus familias y
otras personas, debido a este problema, antes de que los padres se decidan a
consultar al mdico. La demora en la consulta mdica se debe a que los padres suelen
creer que estos trastornos son un problema transitorio que se solucionar a medida
que el nio crezca. En nuestro medio tambin suele retrasarse la derivacin al
gastroenterlogo porque existe la extendida creencia de que el ensuciamiento fecal
(por encopresis retentiva) es primariamente un trastorno psicolgico, que debe ser
inicialmente tratado por un profesional del rea de salud mental. Todo ello contribuye a
generar un alto costo social y emocional en el paciente, el que intenta ocultar la
situacin y adaptarse a una rutina normal sin lograrlo, lo que merma an ms su
autoestima16.
Tratamiento
A pesar de la alta prevalencia de constipacin con encopresis retentiva en nios, hay
pocos estudios randomizados, multicntricos y controlados, que demuestren cual es el
tratamiento ms efectivo para esta condicin8. Por esta razn, las recomendaciones
para el tratamiento de la constipacin se ha basado ms en la experiencia de expertos,
ms que en la evidencia cientfica1,2,6,11,13,18,19.

Frecuentemente estos nios se benefician de un manejo multidisciplinario. Los cuatro

pilares del tratamiento de la encopresis retentiva son: a) desimpactacin fecal cuando
es necesario; b) educacin; c) prevencin de la recada (reacumulacin de
deposiciones) y d) seguimiento peridico mientras dure la terapia y luego de
suspenderla.
Es necesario precisar muy bien cual ser el plan teraputico a seguir antes de iniciar el
tratamiento. La educacin, tanto para la familia como para el nio es el primer paso y
probablemente el ms importante componente del tratamiento. Debe dejarse
claramente establecido que el problema: a) no se origina de un trastorno psicolgico
del nio; b) que tampoco es una falta de los padres y c) que el nio no se ensucia en
forma voluntaria, a pesar de que sea capaz de prevenir la encopresis por ciertos
perodos19. Se debe explicar que es un problema relativamente frecuente en los nios,
ensear cual es el patrn de normalidad en la defecacin y proponer expectativas
realistas en cuanto a respuesta al tratamiento, con especial nfasis en la duracin de
ste, que muchas veces es de varios meses e incluso aos. Con esta estrategia se
logra, en la mayora de los casos, eliminar o reducir considerablemente la frustracin
de los padres y del nio, y mejorar de esta manera el cumplimiento de la terapia. No
todos los padres son igualmente receptivos a este planteamiento o asertivos en el
cumplimiento del plan teraputico, por lo que tiene especial importancia identificarlos
para hacer hincapi en el mbito educacional2,11-13,18.
La desimpactacin de la masa fecal puede conseguirse con uno o dos enemas de
fosfato cuando ella no es de un volumen excesivo. En la mayora de los casos, sin
embargo, se requiere ms que enemas, para conseguir dicho objetivo. Una estrategia
es administrar por va oral, solucin de polietilenglicol (con o sin electrolitos) hasta que
se excrete fluido claro a travs del ano. La reciente experiencia con soluciones de
polietilenglicol sin electrolitos ha sido muy positiva20,21. Tambin se puede usar aceite
mineral en altos volmenes, por va oral, o laxantes osmticos hasta eliminar la masa
fecal impactada11,19. Otro esquema es desimpactar por va rectal mediante una
proctoclisis con solucin de NaCl al 9% o, que dure al menos 24 horas para conseguir
una desimpactacin total de la masa. Con ello se consigue una rpida disminucin de
la encopresis, lo que en general, es una fuerte motivacin para continuar con el
tratamiento11.
Uno de los puntos ms importantes del tratamiento es modificar los hbitos del
paciente. El nio necesita reacondicionar sus hbitos intestinales mediante el uso
regular del hbito de defecacin. Se le indica que se siente en el bao por al menos 10
minutos, 2 3 veces al da, despus de las comidas. Esta conducta puede incentivarse
con un sistema de recompensas. Esto debe ser supervisado por los padres mediante
una cartilla en donde se consigne la frecuencia de evacuaciones intestinales, los
episodios de encopresis, el uso de medicamentos, la presencia de dolor abdominal, ITU
e incontinencia urinaria11. Cabe destacar que la asociacin entre ITU, incontinencia
urinaria y constipacin es frecuente y relevante, tanto en el estudio como en el manejo
de estas patologas, aunque an no se haya demostrado una relacin estadsticamente
significativa entre estas condiciones22.
Un estudio reciente ha demostrado que el reacondicionamiento del hbito intestinal es
la medida que genera el mayor impacto en la disminucin de los episodios de
encopresis retentiva para la mayor parte de los nios3.

An no hay evidencia que demuestre que determinados factores dietticos alivien la

constipacin una vez que la retencin fecal y la encopresis ya se han establecido como
problemas11. Lo que si tiene lgica es que la ingesta de alimentos ricos en fipa y/o la
suplementacin con productos comerciales con fipa, pueden ser beneficiosas en el
manejo de la constipacin (y en la prevencin de recadas) una vez resueltas la
encopresis y la retencin fecal23,24. Por esto ltimo, se sugiere incrementar
significativamente el consumo de fipa diettica en todo paciente con constipacin
crnica y retencin fecal, en un esfuerzo para mantener las deposiciones blandas, en el
futuro. Debe incentivarse la ingestin de zumos de frutas, medida que puede ser
particularmente til, especialmente en los menores de uno o dos aos19.
El uso de laxantes permite mantener evacuaciones diarias despus de la
desimpactacin. El tipo de laxante usado depende de la edad y peso del paciente y
gravedad de la constipacin. La eleccin del medicamento no es tan importante como
el usar la dosis adecuada y que tanto el nio como sus padres estn comprometidos
con el tratamiento global. Las dosis recomendadas son 1-5 ml/kg/da en 1 a 2 dosis
para el aceite mineral, 1-3 ml/kg/da (ms frecuentemente: 2 ml/kg/da) en 2 3
dosis para leche de magnesia, lactulosa y sorbitol y 0,7 a 0,8 gr/kg/da, (con rango de
0,3 a 1,4 gr/kg/da) de polietilenglicol 3.35011,19. La leche de magnesia, lactulosa y
sorbitol han sido usados por varias dcadas, mientras que el polietilenglicol 3.350 es
un laxante osmtico nuevo, sin electrolitos. Se prepara disolviendo 17 gramos del
producto en polvo en 240 ml de agua o jugo de fruta. Se ha demostrado que es
efectivo, seguro y bien tolerado tanto al corto como al largo plazo20,21. Tambin se ha
demostrado la efectividad del aceite mineral (vaselina lquida) en el manejo de la
constipacin infantil y se ha descartado que induzca deplecin de los depsitos de
vitaminas liposolubles en los tejidos, u otras alteraciones, en los nios25. Debido al
riesgo de aspiracin y neumona, el aceite mineral est contraindicado en pacientes
con dao neurolgico o nios vomitadores, as como en menores de 2 aos y no debe
ser administrado a la fuerza11. No hay ninguna evidencia de que el uso prolongado de
los laxantes mencionados produzca problemas serios en nios en los cuales estn
indicados como recurso teraputico. Es la responsabilidad del mdico tratante el
informar debidamente de esto a la familia para despejar los mitos que comnmente
subsisten, al respecto.
El entrenamiento con biofeedback ha sido popular entre algunos grupos para tratar
pacientes con constipacin crnica funcional y/o con encopresis. Esta modalidad de
tratamiento deriva de la teora psicolgica del aprendizaje y usa instrumentos y/o
ejercicios diseados para mejorar el control psicolgico. Se la ha propuesto como parte
de la terapia de constipacin y encopresis para recuperar la sensacin rectal y
fortalecer y mejorar el control del esfnter anal externo. Sin embargo, se ha
demostrado en diversos estudios que este mtodo no tiene mejor resultado que la
terapia medica integral. Si bien, en algunas experiencias ha producido resultados
alentadores en el corto plazo, a la larga, dichos progresos no son sostenidos8,26,27,28.
Adicionalmente, esta forma de tratamiento suele ser costosa.
La encopresis retentiva tiende a resolverse espontneamente antes de, o durante la
adolescencia. Sin embargo, dejar esta condicin lipada a su historia natural significa un
gran costo emocional y material para el paciente y su familia. El manejo de la
constipacin crnica, especialmente si cursa con encopresis, requiere de considerable
paciencia y esfuerzo por parte del nio y sus padres. Por esto es necesario apoyarlos
durante todo el tratamiento, supervisando al paciente hasta asegurarse de que la
terapia est siendo efectiva, ajustando las dosis de medicamentos de ser necesario y
recalcando la importancia del rgimen diettico y la terapia cognitivo-conductual. Se

puede disminuir la frecuencia con que el nio se sienta al bao, una vez que se ha
regularizado el hbito intestinal y va al bao de forma espontnea. Luego de que esto
se ha logrado, se pueden disminuir la dosis de laxantes en forma gradual para que el
paciente mantenga al menos una frecuencia de una deposicin diaria. Al cabo de 6 a
12 meses de tratamiento se pueden minimizar o incluso discontinuar los laxantes, con
la precaucin de mantener al paciente en control y reiniciando el tratamiento
farmacolgico si la constipacin recurre, sin olvidar que la suspensin precoz de la
terapia con laxantes es la primera causa de recada11.
Finalmente, los diversos estudios han arrojado resultados variables con respecto a
respuesta a tratamiento y pronstico de la encopresis retentiva al mediano a largo
plazo. En general, se ha visto una mejora de entre un 60 y 70% con una terapia
multidisciplinaria, que incorpora todos los puntos anteriormente expuestos9,11,18,24.

ENCOPREIS NO RETENTIVA
La encopresis no retentiva es la emisin inapropiada de deposiciones en cantidad
habitual, en forma repetida, en cualquier lugar que no sea el bao, en nios mayores
de 4 aos o equivalente de desarrollo psicomotor2,15.
La incontinencia fecal no asociada a constipacin ocurre temporalmente en los cuadros
diarreicos, debido a la fatiga de los msculos del piso pelviano. Puede haber
incontinencia fecal en los pacientes con dao crticoespinal o en cualquier enfermedad
que produzca inervacin anormal del recto e incompetencia de la funcin esfinteriana.
Una disfuncin progresiva puede ser secundaria a un tumor de mdula espinal o a una
mdula anclada. Puede tambin producirse encopresis no retentiva como secuela
postquirrgica en aquellos casos en que se secciona la vlvula ileocecal y/o se pierde el
reservorio ileal.
La encopresis funcional puede ser una manifestacin de una alteracin emocional en
los escolares. Estos episodios pueden tener relacin con una persona especfica (ej.
padre o madre) u hora del da, o puede representar una accin impulsiva
desencadenada por rabia inconsciente. La encopresis no retentiva ha sido descrita en
nios con morbilidad psiquitrica, deficiencia mental, alteraciones del aprendizaje y
problemas conductuales, y puede ser sntoma de una conducta desadaptativa
profundamente arraigada. Tambin ha sido descrita como una secuela de abuso sexual
en nios.
Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos para encopresis no retentiva segn Roma II son: existencia
de episodios de 1 o ms veces a la semana, por al menos 12 semanas en un nio de 4
o ms aos, con historia de defecacin en lugares o momentos inapropiados al
contexto social, en la ausencia de enfermedades inflamatorias o estructurales, y sin
signos de retencin fecal2.
Cuadro clnico y recomendaciones diagnsticas
La mayor parte de los nios con encopresis no retentiva presentan diariamente
movimientos intestinales durante los perodos de actividad, y habitualmente tienen
evacuaciones fecales completas en su ropa interior. Rara vez presentan sntomas de

constipacin asociada. Los episodios de incontinencia pueden ser de pequeos o

grandes volmenes.
Los elementos importantes a consignar en la historia clnica son los siguientes: historia
de ensuciamiento fecal: edad de inicio, tipo y cantidad de las deposiciones,
caractersticas de la deposiciones: tamao, consistencia, intervalos entre defecaciones,
historia de constipacin (edad de inicio, si es que la hubo), hbitos alimentarios, dolor
abdominal, medicamentos recibidos, problemas urinarios: enuresis, ITU, historia
familiar de constipacin, factores de stress familiares o personales
El examen fsico debe enfocarse principalmente a: antropometra (peso y talla),
examen abdominal: distensin, masas (especialmente masa suprapbica), examen
rectal (posicin del ano, fisuras anales, tono del esfnter, tamao de la ampolla rectal,
presencia o ausencia de deposiciones en el recto, masa pelviana) y examen
neurolgico acucioso.
En nios con encopresis no retentiva no se encuentran masas al examen fsico ni en las
radiografas. Algunos clnicos creen que puede ser necesario realizar una radiografa de
abdomen antes de descartar indiscutiblemente el diagnstico de retencin fecal, debido
a que un examen fsico negativo en este sentido no descarta en un 100% dicho
diagnstico14.
Fisiologa
Estudios en pacientes con encopresis no retentiva funcional han mostrado una
frecuencia normal de deposiciones, una funcin anorrectal normal en la manometra, y
un tiempo de trnsito colnico tambin normal, lo que indica un mecanismo
fisiopatolgico distinto al de aquellos pacientes con encopresis secundaria a
constipacin (encopresis retentiva). La identificacin de estos nios debe estar basada
en sntomas clnicos, como frecuencia normal de defecaciones, ausencia de masa
abdominal o rectal palpable, en combinacin con exmenes generales normales y con
la presencia de sensacin de defecacin en el rango fisiolgico en la manometra
anorrectal. De hecho, Benninga y cols encontraron que el tiempo de trnsito colnico
total y segmentario est prolongado en forma significativa en nios constipados, en
comparacin con nios con encopresis no retentiva15. Todos los parmetros
manomtricos fueron comparables en los 2 grupos, excepto por el punto en el que se
desencadena la sensacin de defecar, en la manometra. Los nios con constipacin
requieren de mayores volmenes para presentar deseos de defecar15,17.
Aspectos Psicolgicos
Se ha postulado que el impulso que lleva finalmente a encopresis, en estos casos,
puede ser desencadenado por rabia inconsciente y que la incontinencia fecal es uno de
muchos comportamientos (ej. insolencia, falta de consideracin por otros) tpicos de
nios que tienen una relacin de agresin pasiva con sus padres. Investigadores en
Holanda han demostrado recientemente que nios con encopresis no retentiva tienen
significativamente mayores problemas de comportamiento, y mayores problemas de
externalizacin e internalizacin de los problemas que el resto de los nios17.
Tratamiento

Al igual que lo que ocurre en la encopresis retentiva, escasean los trabajos

prospectivos, randomizados y controlados de opciones de tratamiento en nios con
encopresis no retentiva; la mayora de las guas de manejo y protocolos de tratamiento
actualmente en uso, tienen una base intuitiva y emprica28. Por otra parte, la mayora
de los trabajos enfocados en el tratamiento de la encopresis no han hecho diferencia
entre la retentiva y la no retentiva. Una revisin reciente demostr que no existe
evidencia suficiente que apoye la psicoterapia o el entrenamiento de biofeedback del
esfnter anal en el tratamiento de las disfunciones de la defecacin, por sope los
beneficios que se logran con una intervencin mdica integral29. La misma revisin
demostr que la contraccin paradjica del esfnter anal externo no tiene impacto en
los resultados del tratamiento entre ambos tipos de intervenciones. Un protocolo de
tratamiento multidisciplinario en pacientes con encopresis no retentiva, que compar el
uso de laxante con o sin entrenamiento de biofeedback del esfnter anal, mostr popes
resultados clnicos en ambos grupos al final del perodo de intervencin (39% y 19%
respectivamente)26. Se ha concluido que los laxantes parecen no tener efecto en el
tratamiento de la encopresis no retentiva, en contraste con lo que ocurre en nios con
encopresis retentiva30,31.
Uno de los objetivos del tratamiento es ayudar a los padres a comprender que no
existe ninguna enfermedad orgnica de base y a aceptar que sus hijos sean referidos a
una unidad de salud mental. Al igual que lo que ocurre en los casos de encopresis
retentiva, los padres de los nios con encopresis no retentiva, habitualmente sienten
rabia hacia ellos debido a que interpretan el sntoma como algo voluntariamente
creado. Es por esto que los padres necesitan una gua para entender que la
incontinencia fecal se asocia a alteraciones emocionales, y no es simplemente un mal
comportamiento. Al igual que en el caso de la encopresis retentiva, se debe tener un
acercamiento no acusatorio hacia el nio y controlar el uso del bao con sistema de
recompensas11 Los nios que han sido vctimas de abuso sexual se benefician de apoyo
psicolgico profesional. Estos pacientes son ms propensos a la depresin, trastornos
de ansiedad, problemas conductuales y stress postraumtico.
Finalmente, en cuanto al pronstico, se ha sugerido que la encopresis no retentiva
puede ser un factor de riesgo para incontinencia fecal persistente32,33 y que los
hallazgos en la manometra anorectal no son tiles para predecir la respuesta al
tratamiento33,34.

REFERENCIAS
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Pediatrics 1976; 58: 845-

Descripcin clnica
La encopresis funcional durante el da es ms comn que la encopresis nocturna. En la mitad de
estos pacientes, el control intestinal no est todava aprendido, por lo que el sntoma puede ser
considerado como un reflejo de una fijacin evolutiva temprana (encopresis primaria). En la otra
mitad, los nios aprendieron inicialmente el control intestinal, han sido capaces de contener al
menos durante un ao, y luego se ha producido la regresin (encopresis secundaria). La
encopresis secundaria empieza normalmente hacia los 8 aos.
La encopresis sin estreimiento ni rebosamiento puede implicar una variedad de fuentes,
incluyendo una falta de conciencia o un pobre control. En caso de que el episodio ocurra despus
del bao, la estimulacin fsica puede ser la causa. Si el episodio es deliberado, el nio es
generalmente hostil o agresivo; debe entonces tenerse en cuenta el trastorno antisocial o un
trastorno psiquitrico mayor. El hecho de ensuciarse puede ser accidental (el nio trata de
ocultarlo) o deliberado (desafiante). Ciertos nios encoprticos muestran sntomas neuroevolutivos,
incluyendo falta de atencin, hiperactividad, impulsividad, baja tolerancia a la frustracin y
descoordinacin.
Los problemas de comportamiento tales como los trastornos de conducta son comunes en la
poblacin infantil psiquitrica referida por problemas de encopresis, pero comparativamente
pequeos en la muestra vista por pediatras. En poblacin psiquitrica, el 25% de los nios con
encopresis funcional tambin presenta enuresis funcional.
Algunos nios ocultan tanto la orina como las heces, y pueden tener megavejiga y megacolon. Se
observan con frecuencia dolores de estmago, largos perodos sentados en la taza del lavabo y
estreimiento crnico. En las nias son frecuentes las infecciones del tracto urinario y la
pielonefritis crnica. A menudo, los nios con encopresis funcional tienen vergenza y turbacin y
presentan una baja autoestima. Pueden sufrir acusaciones de los padres y hermanos, pueden
tener miedo a ser descubiertos por los compaeros, y se esconden fsica y emocionalmente.
Entre el 75 y el 90% de los casos implican el subtipo que el DSM-IV designa como con
estreimiento e incontinencia por rebosamiento. Estos casos retentivos incluyen una baja
frecuencia de movimientos intestinales, impactacin, rebosamiento de lquido alrededor del asiento
habitual, y manchas de lquido en la ropa. Este tipo de encopresis puede ser debido a
estreimiento crnico, entrenamiento de los hbitos de higiene inadecuado (excesivamente
coercitivo o perfeccionista), dolor (debido a fisura anal) o evitacin fbica de los lavabos. Estos
episodios retentivos generalmente se extienden durante varios das y son seguidos de defecacin
dolorosa.
La encopresis funcional es menos comn que la enuresis. La prevalencia es aproximadamente del
1,5% despus de los cinco aos, disminuye con la edad, y se produce raramente en los
adolescentes. Las tasas ligeramente superiores estn asociadas con las clases socioeconmicas
ms bajas. Existe un predominio masculino de 4:1. Se da una aparicin familiar de la encopresis
funcional, con el 15% de los padres que han sufrido encopresis en su niez. Se han observado
tasas ms altas entre los individuos con retraso mental, especialmente en los casos moderados y
graves.

Etiologa
La encopresis con frecuencia es derivada de una compleja interaccin ente factores fisiolgicos y
psicolgicos. Entre los mecanismos fisiopatolgicos se encuentran: una alteracin del movimiento
del colon y de los patrones de contraccin, elasticidad y adelgazamiento de las paredes del colon
(megacolon) y disminucin de la sensacin o percepcin.
En la infancia, la encopresis puede ser resultado de una erupcin cutnea debida al paal, cuando
se produce la retencin fecal para evitar el dolor rectal. Estas causas mdicas de manchas de
heces excluyen el diagnstico de encopresis funcional. La encopresis puede ser el resultado de un
entrenamiento del control de esfnteres inadecuado o punitivo (doloroso, coercitivo, agresivo), de
una alteracin fsica asociada a una ayuda inadecuada durante el entrenamiento en el uso, del
inodoro (si los pies no tocan el suelo), o de un manejo incorrecto de los miedos relacionados con el
lavabo.
Los factores relacionados con el estrs parecen ser la causa de la mitad de los casos de
encopresis secundaria. Existe una gran prevalencia de psicopatologa individual y familiar en la
encopresis funcional. Sin embargo, a diferencia de la enuresis, no existe la evidencia de un factor
gentico en la etiologa de la encopresis, incluso en las formas familiares.

Evaluacin
Es necesaria una evaluacin mdica inicial para descartar enfermedades mdicas como el
megacolon aganglinico o enfermedad de Hirschsprung y evaluar posibles anomalas estructurales
(por ej., fisura anal), y puede suponer un enema de bario.
La evaluacin psiquitrica incluye una valoracin de los trastornos psiquitricos asociados,
incluyendo el retraso mental, el trastorno de negativismo desafiante, el trastorno de conducta, los
trastornos afectivos y las psicosis. No existen estudios longitudinales importantes, pero la
psicopatologa asociada a los trastornos mdicos pueden ser la principal determinante del
pronstico. El trastorno disocial, el uso de la encopresis como una expresin directa de la ira y el
desinters de los padres hacia el problema, parecen predecir un curso complicado.

Tratamiento
El manejo fisiolgico de los casos leves puede incluir la limpieza del intestino (laxantes, enemas),
mantenimiento diario con aceite mineral, consejos (educacin, reduccin de los conflictos
interpersonales y los efectos negativos, y recompensas) y seguimiento. En la prctica,
aproximadamente del 50 al 75% de los casos mejora.
En los casos resistentes, est indicada una intervencin psiquitrica y psicolgica individual y
familiar. El centro del tratamiento cambia entonces de la atencin a la encopresis a un tratamiento
ms general de los trastornos psicopatolgicos asociados. La mayora de los casos pueden ser
tratados con tratamiento conductual, pero la psicoterapia de apoyo y las tcnicas de relajacin
resultan muy tiles en el tratamiento de la ansiedad, baja autoestima y aislamiento social en los
nios encoprticos. Tambin son importantes las intervenciones familiares, para eliminar las
tensiones de la familia y crear una atmsfera no punitiva. Estos esfuerzos tambin son necesarios
en el mbito escolar.