Litiasis Urinaria

Dr. Miguel Angel Martnez Castro

Se encontr un clculo en pelvis

(probablemente vesical) en un esqueleto
egipcio con antigedad de 7,000 aoso

Riches 1968

Factores relacionados con la gnesis

de clculos
Factores intrnsecos
Factores extrnsecos

Factores intrnsecos
Herencia: raro en Indios y Negros
frecuente en Euroasaticos
y Caucsicos
Gentica: requiere defecto polignico
penetrancia parcial
Edad:
entre 3ra. Y 5ta. Decada
Sexo:
3 hombres: 1 mujer
nios-igual en ambos sexos

Factores extrnsecos
Geografa: frecuente en Estados Unidos,
Islas Britnicas, Pases
Mediterrneos,
baja incidencia: Centroamrica
Sudamrica y Africa
Clima:
ms frecuente en meses
calurosos

Factores extrinsecos
Ingesta de lquidos: a menor ingesta
mayor frecuencia
Dieta: alimentos con solutos capaces de
formar clculos
Ocupacin: ms frecuente en personas
sedentarias

Tipos de litiasis en orden de frecuencia

De calcio

Oxalato
Fosfato

Fosfato, amonio y magnesio

cido rico
Cistina

Oxalato de calcio monohidratado= wewelita

Oxolato de calcio dihidratado
= wedelita
Fosfato de calcio
= apatita
Fosfato, amonio, magnesio
= estruvita
Fosfato de calcio dihidratado
= brushita

Litiasis de calcio
Causas de hipercalciuria

Absortiva

1- Tipo I
A) Idioptica
2- Tipo II
3- Tipo III
B) Intoxicacin por vit. D

Prdida renal:

Hipercalciuria renal

Causas de hipercalcuiria
A)- Hiperparatiroidismo
Resorcin sea
B)- Inmovilizacin
Enfermedades metablicas

Otras

A)- Mieloma mltiple

B)- Leucemia
C)- Linfoma

Clculos de calcio hiperuricmico

El 12% de los clculos de calcio tienen un
centro de cido rico sobre el que se agrega
oxalato de calcio (epitaxis)

Citrato
Su deficiencia, se relaciona con la formacin
de clculos, en pacientes con diarrea crnica
o acidosis tubular renal
Los estrgenos, aumentan la excrecin de
citrato y explican la baja incidencia de litiasis
en la mujer, sobre todo durante el embarazo

Oxalato
Cambios pequeos en la concentracin de
oxalato en orina, facilitan la formacin de
clculos de oxalato de calcio.
El magnesio y el sodio, forman complejos
solubles con el oxalato.
Hiperoxaluria en pacientes con enfermedad
inflamatoria o reseccin intestinal

Clculos no clcicos, estruvita

(fosfato de amonio y magnesio)
Relacionados a infeccin por organismos que
desdoblan urea
Se encuentran con mayor frecuencia en
mujeres y recurren
Pueden formar clculos coraliformes
Los antiobiticos no esterilizan los clculos

Litiasis de cido rico

Idioptica: por ph cido?
Asociada con hiperuricemia
A).- Sind. Lesch-Nyham
B).- Enf. Mieloproliferativa
C).- Enf. Neoplsica

Litiasis de cido rico

Prdida excesiva de agua
perspiracin excesiva
ileitis
colitis
Ingestin de drogas uricosricas
salicilatos, tiazidas
Alimentos con purinas
carnes rojas, vinos de mesa, etc.

Clculos de cistina
Cistinuria :
Cistina
Ornitina
Lisina
Arginina

Teora de la etiologa de litiasis

Sobresaturacin / cristalizacin
Nucleacin matricial
Ausencia de inhibidor
Epitaxia

Caractersticas de los clculos

Fosfato de calcio: Blandos o duros, amarillo o
pardo laminados
Oxalato de calcio: pequeos, speros, duros
espiculados
Fosfato, amonio y magnesio: amarillos, friables
coraliformes

Caractersticas de los clculos

cido rico:

Pequeos y duros amarillo

a pardo

Cistina :

Lisos, amarillo claro o pardos,

generalmente mltiples y
bilaterales

Consideraciones clnicas segn la

localizacin
Clculos renales
Asintomticos
Dolor sordo lumbar o en flanco
Hematuria
Sntomas de infeccin
Dolor clico si obstruye repentinamente

Clculo ureteral
Dolor clico lumbar
Irradiacin a flanco, genitales y cara
interna de muslo
Nauseas y vomito
Hematuria
Irritacin vesical (ureter distal)

Clculo vesical
Sntomas de irritacin vesical
Interrupcin sbita del chorro miccional
Sntomas de obstruccin urinaria crnica

Clculos uretrales

Interrupcin del chorro miccional

Goteo miccional
Dolor en zona perineal o glande
Masa uretral palpable

Datos de laboratorio

B.H.
Q.S.
E.G.O.
PERFIL METABLICO (en recurrencia)

Datos radiolgicos
En emergencias:
TC Uro TC
Placa simple de vas urinarias y
ecosonograma renal
En consultorio
TC Uro TC
Urografa excretora
Ecosonograma renal
Centelleograma renal

Densidad de los clculos

Fosfato de calcio
Oxalato de calcio
Fosfato, amonio y magnesio
Cistina
cido rico
Xantina

muy opaco
opaco
mod. Opaco
ligeram. opaco
radiolcido
radiolcido

Tratamiento
Conservador
Quirrgico

Tratamiento
Objetivo:
Calmar el dolor
Facilitar la expulsin del clculo

Conservador

Analgsicos
Antiespasmdicos
Antibiticos
Antiemticos

Tratamiento
Analgsicos menores
Metamizol: (500 mg/ml) 2 a 5 ml IV
Clonixinato de Lisina: 100 mg IV
Ketorolaco: 30 mg IV 30 mg SL
Analgsicos Mayores
Morfina
Nalbufina: 5 mg IV o SC + 5 mg IM
Tramadol: 50 mg IV 20 gotas (50 mg)

Tratamiento
Antiespasmdicos
Floroglucinol 40 mg + Trimetilfloroglucinol .04
mg - 1 a 2 mp. IV
Antiinflamatorios
Indometacina: 60 a 120 mg c/12hrs VO
Diclofenaco: 75 mg IV c/12 hrs.
100 mg c/12 hrs
Ketoprofeno:100 mg IV c/12 hrs
150 mg VO c/ 12 a 24 hrs.

Tratamiento
Combinado:
Metamizol 2.5 g + Bromuro de Butilhioscina
20 mg IV lenta.
Clorhidrato de Pargaverina 7.5 mg +
Clonixinato de Lisina 100 mg IV
Clorhidrato de Pargaverina 10 mg +
Clonixinato de Lisina 125 (1 a 2 comp. c/8
hrs.)
Otro:
Drotaverina (bloquea fosfodiesterasa) (NOSPA) 40 a 80 mg IV

Tratamiento
Facilitar la expulsin:
Bloqueadores Alfa adrenrgicos
Tamsulosina (secotex, asoflon) .4 mg c/24
hrs
Alfuzosina (xatral OD) 10 mg c/24 hrs
Doxazosina (cardura) 1 a 2 mg c/24 hrs
Terazosina (adecur) 2 a 5 mg c/24 hrs

Tratamiento
Calcioantagonista:
Nifedipino: 20 mg VO c/24 hrs
La Tamsulosina es preferible al nifedipino ya
que acorta ms el tiempo para el paso del lito
(14 vs 28 dias)
Autum Graham, Emerg Med Clin N Am, 29 (2011)

Quirrgico
Ciruga abierta
Ciruga endoscpica

Tratamiento
Ciruga abierta

Nefrolitotoma anatrfica
Heminefrectoma
Pielolitotoma
Ureterolitotoma
Cistolitotoma

Ureteroscopa

Tratamiento
Extraccin o fragmentacin endoscpica
Ureteroscopa
Clculos en tercio inferior y medio de uretero
Clculos en tercio superior de uretero
Clculos renales
Cistoscopa
Clculos vesicales

Tratamiento

Ciruga percutnea
Ondas extracorpreas

Tratamiento
Nefrolitotoma percutnea

Clculos renales mayor de 2 cm.

Clculos en cliz inferior
Clculos en divertculos caliciales
Clculos en tercio superior de uretero

Tratamiento
Litotricia extracorporea con ondas de choque
Clculos renales menores a 2 cc

Clculos en tercio superior de uretero

Situaciones especiales
Clculos uretrales
Se pueden fragmentar con pinza si estn en
fosa navicularis o regresar a vejiga al inyectar
jalea lubricante y fragmentarlos ah

Situaciones especiales
Embarazo
La incidencia de litiasis es baja (1:1,500 embarazos)
El 90% se presentan en el segundo o tercer trimestre
Se diagnostica por el cuadro clnico, ultrasonido renal
o urografa excretora abreviada
El tratamiento habitualmente puede diferirse hasta
despus del parto, con la aplicacin de cateter
ureteral doble J.

Tratamiento
Catter Ureteral Doble J

Obstruccin complicada con azoemia

Obstruccin con infeccin
Obstruccin de rin solitario
Dolor por obstruccin refractaria a analgesia
Litiasis y embarazo

Catter doble J

MAMC

96

Las Tasas de Recurrencia son

del 50 % a 5 aos

Tratamiento selectivo
Condiciones
Hipercalciuria
Absortiva tipo I

Tratamiento
Fosfato de celulosa
sodica
Tiazida

Hipercalciuria
Absortiva tipo II

Dieta baja en CA

Hipercalciuria renal

Tiazidas

Hiperparatiroidismo
Primario
Prdida renal
De fosfato

Paratiroidectoma

Ortofosfato

Condiciones

Tratamiento

Exceso de 1,25 (OH)2D

Defecto combinado

Tiazida

Nefrolitiasis calcica
Uricosurica

Alopurinol
Citrato de potasio

Sndrome de diarrea
Crnica

D. Ingesta oxalato
Citrato de potasio
Citrato de magnesio

Nefrolitiasis clcica
Hipocitratrica, incluyendo
Acidosis tubular renal

Citrato de potasio

Condiciones
Nefrolitiasis clcica
Hipomagnesurica

Tratamiento
Citrato de magnesio

Diatesis gotosa

Citrato de potasio
Alopurinol

Cistinuria

D. Penicilamina
mercaptopropionilglicina

Litos por infeccin

cido acetohidroxmico

Volumen urinario bajo

Aumentar ingestin de
lquidos

Analisis de clculo

Calcio (trastorno hipercalcmico o etiologa

idioptica)
Estruvita (infeccin por organismo disociador
de la urea)
cido rico (gota)
Cistina (cistinuria)

Criterios diagnsticos
HA-I

HA-II

HR

N
N
N

N
N
N

N
N

Calcio urinario
En ayunas
N
Carga de calcio
Restriccin de calcio

Oxalato
cido rico
Citrato
PH

N
N
N
N

Calcio srico
Fosforo
HPT

N
N
N
N

HPTH

PPR 1,25

N
N

N
N
N
N

N
N
N
N

N
N
N
N

N
N
N
N

Criterios diagnsticos
HE
Calcio srico
Fosforo
HPT
Calcio urinario
En ayunas
Carga de calcio
Restriccin de calcio

Oxalato
cido rico
Citrato
PH

N
N

NCHU

Hipoc.Id. ATR

N
N
N

N
N
N

N
N
N

N
N
N

D.G.

N
N
N

N
N
N

N
N
N

N
N
N

N
N

N
N

N
N/
N

Factores de riesgo del medio

ambiente

Volumen urinario bajo

Sodio urinario alto
Sulfato urinario alto
Fosfato urinario alto
Magnesio urinario bajo

Factores de riesgo metablicos

Hipercalciuria
Hiperoxaluria
Hiperuricosuria
Hipocitraturia
PH alto o bajo

Calcio

Ion principal de los clculos urinarios

El 50% del calcio esta ionizado
El 98% del calcio filtrado, se reabsorbe
El 2% se excreta por orina
La formacin de complejos con citrato,
fosfato y sulfato, disminuye el calcio urinario
libre
85% de los clculos urinarios tienen calcio

Cuadro clnico
Dolor

Clico renal
Por dilatacin de sistemas colectores o ureter
Renal no clico
Por distensin de la cpsula renal

Cuadro clnico
Hematuria

La mayora de los pacientes tendrn por lo

menos hematuria microscpica
10% con obstruccin completa, no tendrn
hematuria

Cuadro clnico
Nauseas y vmitos
Con frecuencia se asocia a obstruccin del
tracto urinario

Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Hiperoxaluria
Hipocitraturia
Sodio urinario alto

> 250 mg / da
> 700 mg / da
> 45 mg / da
< 320 mg / da
> 200 mg