DISFUNCIONES EJECUTIVAS

Entrenamiento de la funcin ejecutiva en preescolares con

trastorno por dficit de atencin/hiperactividad combinado:
estudio prospectivo, controlado y aleatorizado
O. Papazian, I. Alfonso, R.J. Luzondo, N. Araguez
ENTRENAMIENTO DE LA FUNCIN EJECUTIVA EN PREESCOLARES CON TRASTORNO POR DFICIT
DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD COMBINADO: ESTUDIO PROSPECTIVO, CONTROLADO Y ALEATORIZADO
Resumen. Introduccin. Los escolares con trastorno por dficit de atencin/hiperactividad combinado (TDAH-C) presentan
alteraciones de la funcin ejecutiva (FE) que mejoran mediante la administracin de metilfenidato o con el entrenamiento de
la memoria de trabajo. Objetivo. Determinar el efecto del entrenamiento de las FE sobre sus alteraciones y sobre el TDAH-C
en preescolares. Sujetos y mtodos. Criterio de inclusin: distribucin aleatoria, nios de 2 a 4 aos de edad, afectados de
TDAH-C, incluidos entre el uno de julio de 2004 y el 30 de junio de 2005, con examen neurolgico normal, sin enfermedades
crnicas, que no estaban recibiendo tratamiento farmacolgico a largo plazo y cuyos padres estaban de acuerdo en entrenar
o no entrenar a sus hijos. Los padres completaron el cuestionario del DSM-IV para determinar la presencia o la ausencia de
TDAH-C y las FE se evaluaron mediante la Dimensional Change Card Sort Task en la primera evaluacin y una vez al ao
durante tres aos. El promedio de puntuacin de la inatencin, hiperactividad/impulsividad y FE en los grupos entrenado o
no entrenado se analizaron estadsticamente mediante la t de Student. Resultados. De 25 nios, 13 recibieron entrenamiento.
La incidencia de TDAH-C descendi a 16 casos (64%), 6 nios (24%) con entrenamiento y 10 nios (40%) sin l. La incidencia de TDAH-C fue del 50, 40 y 25% y del 100, 66,66 y 100% despus de uno, dos y tres aos con entrenamiento o sin l. El
promedio de puntuacin de la inatencin fue de 8,25, 8,4 y 7 antes del entrenamiento y de 6, 5,8, y 5,5 despus de uno, dos y
tres aos. El promedio de la hiperactividad/impulsividad fue de 8,5, 8,4 y 7,75 antes del entrenamiento y de 5,75, 5,6 y 5,25
despus de uno, dos y tres aos, y el de las FE, de 5,2, 4,8 y 5,5 antes del entrenamiento y de 8,5, 10 y 9,5 despus de uno, dos
y tres aos de entrenamiento. El grado de mejora de la inatencin, de la hiperactividad/impulsividad y de las FE fue estadsticamente significativo con el entrenamiento de las FE durante uno, dos y tres aos (p = 0,013, 0,002, 0,0249). Conclusiones.
Los preescolares con TDAH-C y alteraciones de las FE deberan recibir entrenamiento de stas durante, como mnimo, tres
aos desde el momento del diagnstico para mejorar su condicin. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S119-22]
Palabras clave. Diagnstico. Funciones ejecutivas. Intervencin temprana. Preescolares. Trastorno por dficit de atencin/
hiperactividad. Tratamiento.

INTRODUCCIN
Los escolares y preescolares con trastornos por dficit de atencin/hiperactividad de tipo combinado (TDAH-C) presentan alteraciones de la funcin ejecutiva, sobre todo en las reas de
control inhibitorio, memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva
[1-7]. Estas alteraciones mejoran con la administracin de metilfenidato en escolares [8] y preescolares [9], as como con entrenamiento de las funciones ejecutivas en escolares [10-14] y,
potencialmente, en preescolares [15-17].
El propsito de este estudio es determinar el efecto del entrenamiento de la funcin ejecutiva en preescolares con TDAH-C y
no tratados con psicoestimulantes sobre la incidencia y la gravedad del TDAH-C y la funcin ejecutiva.
SUJETOS Y MTODOS
En este estudio prospectivo, controlado y aleatorizado se incluyeron nios
preescolares con TDAH-C segn el criterio establecido en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV) [18], validado
para preescolares [19], entre las edades de dos y cuatro aos, evaluados entre el uno de julio de 2004 y el 30 de junio de 2005, con examen neurolgiAceptado: 09.01.09.
Servicio de Neurologa. Miami Childrens Hospital. Miami, Florida, Estados
Unidos.
Correspondencia: Oscar Papazian, MD. Neurology Department. Miami Childrens Hospital. 3200 SW 60 Court, Suite 302. Miami, Florida, 33155 USA.
E-mail: oscar.papazian@mch.com
2009, REVISTA DE NEUROLOGA

REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S119-S122

co normal, sin enfermedades crnicas, que no estuvieran recibiendo tratamientos farmacolgicos a largo plazo, incluyendo psicoestimulantes, y que
los padres estuvieran de acuerdo en entrenar o no entrenar la funcin ejecutiva de sus hijos.
Los padres completaron el cuestionario basado en el criterio diagnstico
establecido por DSM-IV para TDAH [18] y la funcin ejecutiva se evalu
con la Dimensional Change Card Sort Task (DCCST) [20] antes de ser entrenados o de no serlo y, posteriormente, una vez al ao hasta la conclusin
del estudio antes de los 5 aos de edad.
Los padres y los nios recibieron consejo para el manejo de la conducta.
Los nios fueron asignados aleatoriamente a formar parte de los grupos con
entrenamiento de la funcin ejecutiva o sin l. Los padres de los nios del
grupo con entrenamiento fueron instruidos en cmo utilizar el DCCST. Se
les explic que no pasaran al siguiente nivel de complejidad hasta que el nio obtuviera una puntuacin de 10/10 durante 30 das consecutivos para
evitar su frustracin y su aburrimiento.
El entrenamiento fue realizado por los padres a diario durante 1 a 3 aos.
Se les instruy para que seleccionaran el mejor momento del da para realizar el entrenamiento, le dieran el tiempo suficiente al nio para evitar frustraciones, lo gratificaran al final de cada respuesta favorable, lo apoyaran
ante las respuestas desfavorables, no hicieran ms de 10 intentos por sesin,
una sesin tres veces al da y anotaran en un cuaderno una vez al mes la fecha y el nmero de respuestas favorables como forma de asegurar que estaban entrenando a sus hijos.
La puntuacin de la prueba de DCCST o funcin ejecutiva fue realizada
por el neurlogo en la visita inicial y posteriormente una vez al ao hasta finalizar el estudio antes de los 5 aos de edad. La puntuacin se consider
normal (10/10), levemente anormal (7-9/10), moderadamente anormal (4-6/
10) y extremadamente anormal (0-3/10).
La puntuacin de la prueba del cuestionario sobre inatencin e hiperactividad/impulsividad fue realizada por los padres en la visita inicial y posteriormente una vez al ao hasta la edad de cinco aos. La puntuacin para la

S119

O. PAPAZIAN, ET AL

Tabla. Datos y puntuacin de los grupos de pacientes que realizaron y no realizaron el entrenamiento
Grupo con entrenamiento
Caso Edad Sexo
(aos)

Inicial
IA

Inicial
H/I

Inicial
FE

1a
IA

1a
H/I

1a
FE

2a
IA

2a
H/I

2a
FE

3a
IA

3a
H/I

3a
FE

Dif.
IA

Dif.
H/I

Dif.
FE

10

10

10

10

10

10

10

11

10

19

10

18

10

21

20

Grupo sin entrenamiento

5

17

16

10

-4

15

10

14

13

12

25

24

23

22

0,013

0,002

0,0249

p
FE: funcin ejecutiva; H/I: hiperactividad/impulsividad; IA: inatencin.

inatencin y la hiperactividad/impulsividad se considerada normal (0-5/9),

levemente anormal (6/9), moderadamente anormal (7/9) y extremadamente
anormal (8-9/9).
Las puntuaciones anteriores se analizaron estadsticamente mediante la
t de Student en ambos grupos para determinar el valor de p del efecto del
entrenamiento durante 1, 2 y 3 aos sobre la incidencia y la gravedad del
TADH-C y de la funcin ejecutiva a la edad de 5 aos.
RESULTADOS
De los 46 nios con edades comprendidas entre 2 y 4 aos con TDAH-C
evaluados entre el 1 de julio de 2004 y el 30 de junio de 2005, 31 cumplieron el criterio de inclusin, pero seis fueron eliminados por no cumplir con

S120

el seguimiento. De los 25 nios incluidos en el estudio, 13 recibieron entrenamiento y 12 fueron seguidos como control sin entrenamiento.
Al final del estudio, 16 de los 25 nios (64%) presentaban TDAH-C, seis
(24%) en el grupo entrenado y 10 (40%) en el grupo no entrenado.
La incidencia de TDAH-C al final del estudio en el grupo entrenado fue
del 50, del 40 y del 25% despus de 1, 2 y 3 aos de entrenamiento. La incidencia de TDAH-C en el grupo no entrenado fue del 100, del 66,66 y del
100% despus de 1, 2 y 3 aos de seguimiento.
La gravedad de la TDAH-C mejor en 6 de 6 casos (100%) y en 2 de 10
casos (20%) en los grupos con entrenamiento y sin l al final del estudio. La
gravedad del TDAH-C continu siendo invariable en 7 de 10 nios (70%) y
empeor en 2 de 10 casos (30%) en el grupo sin entrenamiento al final del
estudio.

REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S119-S122

DISFUNCIONES EJECUTIVAS

La puntuacin promedio de inatencin fue de 8,25, 8,4 y 7 antes del entrenamiento y de 6, 5,8 y 5,5 despus de 1, 2 y 3 aos de entrenamiento. La
puntuacin promedio de hiperactividad/impulsividad fue de 8,5, 8,4 y 7,75
antes del entrenamiento y de 5,75, 5,6 y 5,25 despus de 1, 2 y 3 aos de entrenamiento. La puntuacin promedio de la funcin ejecutiva fue de 5,25,
4,8 y 5,5 antes del entrenamiento y de 8,5, 10 y 9,5 despus de 1, 2 y 3 aos
de entrenamiento.
La mejora en la inatencin, hiperactividad/impulsividad y funcin ejecutiva fue estadsticamente significativa para la inatencin (p = 0,013),
para la hiperactividad/impulsividad (p = 0,002) y para la funcin ejecutiva
(p = 0,0249) en el grupo con entrenamiento si se comparaba con el grupo
sin entrenamiento antes, y entre 1 y 3 aos de entrenamiento.
La edad, el sexo y la puntuacin de la atencin, de la hiperactividad/impulsividad y de la funcin ejecutiva durante la visita inicial y en las evaluaciones anuales durante tres aos de cada paciente, as como sus respectivos
valores de p se exponen en la tabla.

DISCUSIN
El TDAH es un problema socioeconmico y de salud pblica de
gran importancia que podra aliviarse con el entrenamiento de
las funciones ejecutivas durante la edad escolar.
Los resultados de este estudio prospectivo, controlado y aleatorizado realizado en preescolares (de 2 a 4 aos de edad) con
TDAH-C demostraron una mejora significativa de la inatencin
(p = 0,013), de la hiperactividad/impulsividad (p = 0,002) y de la
funcin ejecutiva (p = 0,0249) si se realizaba un entrenamiento
de la funcin ejecutiva empleando el DCCST durante 1 a 3 aos.
Esto se tradujo en una disminucin significativa en la incidencia
y de la intensidad del TDAH-C al final del tratamiento llevado a
cabo entre 1 y 3 aos. Hallazgos similares se han referido en estudios realizados en escolares entrenados durante un tiempo breve en la memoria de trabajo [11-15], pero no existen datos de estudios llevados a cabo en preescolares. Sin embargo, el entrenamiento de las funciones ejecutivas en preescolares en riesgo de
desarrollar trastornos del aprendizaje y TDAH demostr que se
produca una disminucin significativa de estos problemas esperados despus de dos aos de entrenamiento [16,17].
El mtodo empleado para entrenar a los preescolares, el
DCCST, se conoce por medir y entrenar el control inhibitorio,

la memoria de trabajo y la flexibilidad cognitiva en nios de

edades comprendidas entre 2 y 4 aos [20-23].
Resulta sorprendente que al final del estudio, 16 de los 25 nios (64%) inicialmente evaluados presentaran TDAH-C, 6 (24%)
en el grupo entrenado y 10 (40%) en el grupo no entrenado. An
ms curioso es que la incidencia de TDAH-C al final del estudio
fuera del 50, 40 y 25% despus de 1, 2 y 3 aos de entrenamiento. En otras palabras, el 50, 60 y 75% de los preescolares entrenados durante 1, 2 y 3 aos no cumplan con el criterio de
TDAH-C establecido por el DMS-IV y sus funciones ejecutivas
se normalizaron.
Estos nios no recibieron psicoestimulantes al iniciar la etapa de enseanza primaria, aunque recomendamos que se contine con el entrenamiento de la funcin ejecutiva adecuado para
su edad, incluyendo el aprendizaje y la costumbre de jugar al
ajedrez una vez a la semana.
En el grupo no entrenado, la incidencia de TDAH-C fue del
100, del 66,66 y del 100% despus de uno, dos y tres aos de
seguimiento. En otras palabras, todos los nios excepto dos recibieron psicoestimulantes, metilfenidato los nios y anfetaminas las nias, y comenzamos el entrenamiento de las funciones
ejecutivas al final del estudio.
Por otro lado, en los nios no entrenados empeoraron significativamente (p < 0,001) la atencin (grave), la hiperactividad/
impulsividad (grave) y la funcin ejecutiva (moderada) a la
edad de 5 aos si se comparaban con los datos de la evaluacin
inicial.
En conclusin, recomendamos que en los preescolares con
TDAH-C se realice un entrenamiento diario de las funciones
ejecutivas bsicas (control de la inhibicin, memoria de trabajo
y flexibilidad cognitiva) mediante juegos con mltiples reglas,
segn la edad del nio, antes de emplear psicoestimulantes. Nos
atreveramos a afirmar que dicho entrenamiento debera extenderse a los escolares de primaria, secundaria y universitarios
con TDAH. Aprender y jugar al ajedrez a diario sera la mejor
forma de mantener despiertas y trabajando las funciones ejecutivas en estos dos ltimos grupos.

BIBLIOGRAFA
1. Barkley RA. Behavioral inhibition, sustained attention, and executive
functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychol Bull 1997;
121: 65-94.
2. Castellanos FX, Tannock R. Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nat Rev Neurosci 2002;
3: 617-28.
3. Biederman J, Monuteaux MC, Doyle AE, Seidman LJ, Wilens TE, Ferrero F, et al. Impact of executive function deficits and attention-deficit/
hyperactivity disorder (ADHD) on academic outcomes in children.
J Consult Clin Psychol 2004; 72: 757-66.
4. Brown TE. ADD/ADHD and impaired executive function in clinical
practice. Curr Psychiatry Rep 2008; 10: 407-11
5. Mariani MA, Barkley RA. Neuropsychological and academic functioning in preschool boys with attention deficit hyperactivity disorder.
Dev Psychol 1997; 13: 111-29.
6. Sonuga-Barke EJ, Dalen L, Daley D, Remington B. Are planning,
working memory, and inhibition associated with individual differences
in preschool ADHD symptoms? Dev Neuropsychol 2002; 21: 255-72.
7. Miranda-Casas A, Uribe LH, Gil-Llario MD, Jarque S. Evaluacin e
intervencin en nios preescolares con manifestaciones de trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad y conducta disruptiva. Rev
Neurol 2003; 36 (Supl 1): S85-94.
8. Kempton S, Vance A, Maruff P, Luk E, Costin J, Pantelis C. Executive
function and attention deficit hyperactivity disorder: stimulant medication and better executive function performance in children. Psychol
Med 1999; 29: 527-38.

REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S119-S122

9. Wigal T, Greenhill L, Chuang S, McGough J, Vitiello B, Skrobala A, et

al. Safety and tolerability of methylphenidate in preschool children with
ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45: 1294-303.
10. Bedard AC, Martinussen R, Ickowicz A, Tannock R. Methylphenidate
improves visual-spatial memory in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: 260-8.
11. Klingberg T, Forssberg H, Westerberg H. Training of working memory
in children with ADHD. J Clin Exp Neuropsychol 2002; 24: 781-91.
12. Nigg JT, Blaskey LG, Huang-Pollock CL, Rappley MD. Neuropsychological executive functions and DSM-IV ADHD subtypes. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2002; 41: 59-66
13. Pistoia M, Abad-Mas L, Etchepareborda MC. Abordaje psicopedaggico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad con el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 2004;
38 (Supl 1): S149-S55
14. Klingberg T, Fernell E, Olesen PJ, Johnson M, Gustafsson P, Dahlstrm K, et al. Computerized training of working memory in children
with ADHD a randomized, controlled trial. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2005; 44: 177-86.
15. Panksepp J. Can play diminish ADHD and facilitate the construction of
the social brain? J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 16: 57-66.
16. Diamond A, Barnett WS, Thomas J, Mun S. Preschool program improves cognitive control. Science 2007; 318: 1387-8.
17. Barnett W, Jung K, Yarosz D, Thomas J, Hornbeck A, Stechuk R, et al.
Educational effects of the Tools of the Mind curriculum: a randomized trial. Early Child Res Q 2008; 23: 299-313.

S121

O. PAPAZIAN, ET AL

18. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of

mental disorders, 4 ed. (DSM-IV). Washington DC: APA; 1994.
19. Lahey BB, Pelham WE, Stein MA, Loney J, Trapani C, Nugent K, et
al, Validity of DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder for
younger children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:
695-702.
20. Zelazo PD. The Dimensional Change Card Sort (DCCS): a method of assessing executive function in children. Nat Protocol 2006; 1: 297-301.
21. Diamond A, Carlson SM, Beck DM. Preschool childrens performance

in task switching on the Dimensional Change Card Sort Task: separating the dimensions aids the ability to switch. Dev Neuropsychol 2005;
28: 689-729.
22. Kirkham NZ, Cruess L, Diamond A. Helping children apply their knowledge to their behavior on a dimension-switching task. Dev Sci 2003;
6: 449-67.
23. Kloo D, Perner J. Training transfer between card sorting and false belief understanding: helping children apply conflicting descriptions. Child
Dev 2003; 74: 1823-39.

TRAINING OF EXECUTIVE FUNCTION IN PRESCHOOL CHILDREN WITH COMBINED ATTENTION

DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER: A PROSPECTIVE, CONTROLLED AND RANDOMIZED TRIAL
Summary. Introduction. School-age children with attention deficit hyperactivity disorder, combined type (ADHD-C) have
executive function (EF) alterations. ADHD-C and EF alterations improve with methylphenidate or after training of working
memory. Aim. To determine EF training effect on ADHD-C and EF alterations in preschoolers. Subjects and methods. Inclusion
criteria: randomly assigned, 2-4 years old with ADHD-C, from 7-1-2004 to 6-30-2005, normal neurological examination, no
evidences of underlying chronic disorders, no taking long term medications and parents agree to train or no EF daily. Parents
filled out DSM-IV diagnostic criteria form for ADHD-C and children were tested with the Standard Dimensional Change Card
Sort Task at the first visit and once a year from 1 to 3 years. Inattention, hyperactivity/impulsivity and EF average scores were
statistically analyzed by the t Student for significance. Results. Of 25, 13 were trained. ADHD-C incidence went down to 16
(64%), 6 (24%) and 10 (40%) trained and untrained. Incidence was 50, 40 and 25% 100, and 66.66 y 100 after 1, 2 and 3
years with and without training. Inattention average score was 8.25, 8.4 and 7 before and 6, 5.8, and 5.5 before and after 1, 2
and 3 years of training. Hyperactivity/impulsivity average score was 8.5, 8.4 and 7.75 before and 5.75, 5.6, and 5.25 after 1,
2 and 3 years of training. EF average score was 5.2, 4.8, and 5.5 before and 8.5, 10 and 9.5 after 1, 2 and 3 years of training.
Degree of improving of inattention, hyperactivity/impulsivity and EF were stadistically significant for training of EF for 1, 2 and
3 years (p = 0.013, 0.002, 0.0249). Conclusions. Children with preschool ADHD-C and EF disorders should receive training
of EF for at least 3 years from age of diagnoses to improve their condition. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S119-22]
Key words. Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis. Early intervention. Executive function disorders. Preschool.
Treatment.

S122

REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S119-S122