SEPSIS NEONATAL PRECOZ: DILEMAS DIAGNSTICOS Y

MANEJO PRCTICO
Sepsis neonatal precoz se asocia persistentemente con malos resultados, e incita a la
prctica clnica basada en el temor a perder una infeccin que se puede tratar en el
momento oportuno. La exposicin innecesaria a antibiticos tambin es peligroso. Los
dilemas de diagnstico se discuten en esta revisin, y sugerencias ofrecidas para la gestin
prctica, mientras se espera por un examen disponibles ms rpidamente gold standard; en
un mundo ideal, esta prueba sera 100% sensible y100% especfico para la presencia de
organismos.

INTRODUCCIN
Cultivo comprobado de aparicin temprana de infeccion neonatal es confirmada en <1%
de admisiones a unidades neonatales, sin embargo, representa hasta el 16% de toda la
mortalidad neonatal y contribuye a una morbilidad significativa. Infeccin con cultivo
negativo se produce con ms frecuencia. El miedo de resultados de la infeccin en la
mayora de los recin nacidos que se dan antibiticos, los reciben innecesariamente. Los
riesgos estn ms all del hecho de que la terapia con antibiticos conduce resistencia a los
antibiticos. Los antibiticos tambin interrumpen la flora fecal de la madre y los recin
nacidos, y al hacerlo, interrumpen la normalidad del desarrollo de la systema inmunolgico
naciente. Los neonatlogos estn limitados por la disponibilidad de herramientas de
diagnstico suficientemente sensibles y microbiolgica especfica, lo que permitira una
ms juiciosa prescripcin de antibiticos. En reconocimiento de que el nmero de dilemas
en relacin con el diagnstico y la gestin de aparicin temprana de infeccin neonatal que
contribuyen a las variaciones en la prctica, el Instituto Nacional para la Salud y Cuidado
de la Excelencia (NICE) encarg una clnica grupo el aborador (CGDG), que consiste en
una amplia gama de partes interesadas, que sistemticamente revisar toda la evidencia
disponible y desarrollar una gua que prioriza el tratamiento de los recin nacidos enfermos
y de uso de los antibiticos ms selectiva.5 pruebas publicadas recientemente ha fortalecido
el reccomendations.6 originales AGRADABLE CG

DGDEFINICIN, INCIDENCIA Y CAUSAS DEEl inicio temprano de sepsis neonatal

Inicio temprano de sepsis neonatal (la EONS) es variable definido como la infeccin que
ocurre dentro de las 48 h-72 h de nacimiento. La incidencia es de alrededor de 0.90 (Reino
Unido) a 0.98(EE.UU.) por cada 1000 nacidos vivos, y el 0,9% de toda la admisin
neonatal. En todos los estudios, el riesgo de sepsis y mortalidad aumenta a medida que
disminuye la edad gestacional edad y el peso al nacer, el aumento de aproximadamente 1%
en los bebs desde 401 hasta 1.500 g, y es ms alta en los bebs<1.000 g, con el 26% de

todas las admisiones <1.000 g experimentan uno o ms episodios de infeccin durante su

estancia neonatal.
Estreptococo del grupo B (EGB) y Escherichia coli son los organismos causantes ms
comunes de La EONS, con exclusin de los estafilococos coagulasa negativos(ECN). ECN
son contaminantes frecuentes de la piel que representan el 20% (Reino Unido) al 24%
(EE.UU.) de los cultivos positivos. EONES secundarias a GBS se define como infeccin en
<7 das y se puede presentar como una enfermedad fulminante septicmica, a menudo
complicada por neumona. Algunos centros consideran todos EONS CoNS aislados como
infecciones verdaderas; otros los consideran todos como contaminantes. La rigurosa tcnica
de cultivo de sangre es la clave. Debido a la amplia variacin en la interpretacin, muchos
estudios excluyen casos por el que un cultivo nica es positivo para CoNS2 o slo incluyen
estos casos cuando considere clnicamente relevante. GBS representa el 43% (EE.UU.)
-58% (Reino Unido) y E coli para18% (Reino Unido) al 29% (EE.UU.) de eones
bacteriemias, respectivamente. Listeria y Staphylococcus aureus(sensible a meticilina
Staphylococcus aureus) son aislado con poca frecuencia. En un estudio americano,
73%lactantes con aislamientos de EGB fueron a termino, y el 81% con E coli fueron
prematuros. En el Reino Unido, mientras que el numero absoluto de recin nacidos a
trmino con la EONS GBS es mayor que para los bebs prematuros, partos prematuros
espontneos solo representa un factor de riesgo para la infeccin por la incidencia de sepsis
neonatal precoz por EGB en los bebs <1500 g siendo 4/1000 frente a 0,38 / 1.000 para
bebs a trmino.
La incidencia de sepsis neonatal precoz secundaria a GBS no se ha reducido en el Reino
Unido, como si en el USA y Australasia despus de la introduccin del cribado prenatal
universal de GBS en 35-37 semanas de gestacin, y el antibitico profilctico intraparto
(IAP) que se ofrece a las mujeres que estn colonizados por GBS, en el inicio del trabajo de
parto. En el Reino Unido, el Comit Nacional de Deteccin(UKNSC) tiene un
controverisalmente no recomendado programa materno universal de cribado para GBS.
Esta se encuentra actualmente en revisin. El Real Colegio de Obstetras Green Top
guideline recomienda una estrategia basada en la factores de riesgo para prevenir GBS. IAP
es, Sin embargo, recomendado para la prevencin de la infeccion por EGB si se encuentra
una mujer en ser colonizado conGBS cuando es incidentalmente probado, o ha tenido una
bebe anterior con la enfermedad GBS invasiva, o como parte de una terapia de amplio
espectro antibiticos si ella es febril en el trabajo, o tiene evidencia de corioamnionitis.
Factores de riesgo prenatales para la infeccin por EGB puede ser identificado en hasta el
60% de los casos e incluir parto prematuro (<37 semanas), rotura prolongada de las
membranas(PROM 18 h) o carro genital conocida deGBS durante pregnancy. GBS
tambin puede cruzar membranas intactas, y la ausencia de PROM no niega el riesgo de
infeccin por EGB: mientras que las membranas que se rompieron por > 18 h en el 44% de
los bebs con EONES GBS los cultivos probadas, el 56% con la EONS GBSNo nacieron
despus de PROM. Estudios sucesivos han demostrado que un enfoque basado en los
factores de riesgo para la prevencinde GBS es limitado, con la prdida de oportunidades
frecuentes para prevencin de la sepsis por GBS cuando los factores de riesgo se presentan.

INDICADORES CLNICOS Y FACTORES DE RIESGO durante eones

Los factores de riesgo contribuyen a un diagnstico clnico, pero no son lo suficientemente
robustos para ser fiable para hacer un diagnstico de eones. Una serie de puntuaciones de
los factores de riesgo se han ideado para neonatos asintomticos con riesgo de EON,
ninguno de los cuales ha demostrado ser suficientemente robusto para su uso generalizado.
NIZA CGDG seal la falta de evidencia de buena calidad para guiar la gestin de sepsis
neonatal de aparicin temprana. Con la elaboracin de una gua de buenas prcticas en
gestin, NICE CGDG alcanz consenso para estratificar factores de riesgo y los
indicadores clnicos de EONS5 atribuyendo 'RedBanderas 'a indicadores que lo motiven un
alto nivel de preocupacin(cuadro 1). Cualquier beb con un indicador de Bandera Roja o
factor de riesgo, dos o ms indicadores "de la bandera no roja '(cuadro 2) debe ser evaluado
con prontitud para la infeccin y se trata con antibiticos sin retraso. La evidencia directriz
ha sido actualizada recientemente para reflejar la publicacin de nueva informacin
relevante, ninguno que tenga un impacto potencial sobre la gua original(cuadro 3). Es
notable que, si bien la anestesia epidural puede ser un factor de riesgo para la fiebre
neonatal de aparicin temprana, no se asocia con una mayor incidencia de eones. Por lo
tanto, se sugiere que no es necesaria para investigar la descendencia febril de las madres
que hayan tenido epidurales, a menos que la fiebre persiste o si el beb tiene otros signos o
factores de riesgo para sepsis neonatal.
Ms recientemente, la oximetra de pulso ha cobrado impulso como herramienta de cribado
para la deteccin de enfermedades incluyendo la EONS, adems de cardiopata congnita,
que el "estudio PulseOx 'fue originalmente diseado para investigar. De 208 bebs que
'fallaron' la oximetra de pulso inicial, 55 tenan neumona (con caractersticas radiolgicas
y levant la protena C-reactiva / CRP), dos haban demostrado la cutivo-GBS sepsis y 28
haban planteado CRP con signos clnicos sugiriendo cultivo negativo sepsis. Se est
considerando actualmente pulsioximetra por el UKNSC para su inclusin como prueba de
deteccin adyuvante al examen fsico del recin nacido y lactante.

DIAGNSTICO de eones
El diagnstico precoz de la EONS es un reto porque las caractersticas clnicas no son
especficos y difciles de diferenciar de los de etiologas no infecciosas. El repertorio de
pruebas auxiliares de laboratorio tambin est limitada y no siempre relizable. Over95% de
los bebs tratados con antibiticos para la sospecha de infeccin en ltima instancia, llegar
a tener ninguna evidencia de infeccin.

CULTIVO MICROBIANO

El "gold standar" para el diagnstico de la infeccin es, histricamente, un cultivo de

sangre o de LCR con un retardo del informes mnimo de 36 a 48 h. Cultivos microbianos
sufren de baja sensibilidad y especificidad: un hemocultivo negativo es casi inevitable para
una gran parte de los cultivos de sangre debido a la presentacin de los volmenes
inadecuados de la sangre,y slo una cultivo de ser drawn. Una cultivo de falsos positivos de
ECN es comn, toma de diagnstico de la EONS hciendo del histrico patrn oro, un
desafio .
Para evitar cultivos positivos falsos, la sangre del cultivo debe serextrada de un vaso
sanguneo recin perforado utilizando una estricta una tcnica asptica y un sistema
cerrado. El desinfectante de la pielse debe dejar secar durante al menos 1 minuto para
asegurar la matanza mxima de organismos de la piel. La prctica comn de utilizar un
abiertosistema (insercin de la cnula desde la cual la sangre se aspira con una jeringa y
aguja separada colocado en el cubo de la cnula),riesgos al dilema de cmo interpretar
falsos positivos al resultado de un cultivo. Tambin hay un riesgo de falsos positivos si se
extrae la sangre desde un dispositivo vascular permanente. Los cultivos positivos de sitios
como el ombligo, la ingle, el odo,nariz, garganta, faringe y recto y gstricos aspirados son
informativo sobre la colonizacin, pero son de valor limitado en el diagnstico. La
colonizacin de los bebs sin signos clnicos de infeccin no garantiza el tratamiento con
antibiticos. Lo mismo se aplica a una Torunda vaginal materna GBS-positivo, lo que
indica la colonizacin pero la no necesariamente una ifeccion invasiva a menos que el beb
tiene sntomas y signos de infection.
La prueba de diagnstico ideal sera rpida, sensible, especfica y no se ve afectado por la
terapia con antibiticos materna. Fiable de tcnicas de diagnstico pueden informar mejor
gestin de los antibiticos los resultados del recin nacido, y los resultados negativos
permitir a los mdicos a tener confianza en la prescripcin de antibiticos por perodos ms
cortos de tiempo o De ningno de ellos.
ENSAYOS MOLECULARES
Los avances en microbiologa molecular han proporcionado nuevos ensayos moleculares
basados en PCR, que amplifica diana especfica regiones en el genoma microbiano, y ayuda
a detectar especfica protenas bacterianas en los fluidos corporales y los hisopos. Las
ventajas incluye la velocidad con que los resultados estn disponibles, y de la capacidad de
adaptar la terapia antimicrobiana a esos resultados. Una reciente revisin sistemtica y
meta-anlisis evalu si los ensayos moleculares tienen una sensibilidad suficiente (> 0,98) y
especificidad (> 0,95) para reemplazar los cultivos microbianos en el diagnstico de la
sepsis neonatal. Aunque PCR en tiempo real y la PCR convencional de amplio rango
tuvieron mayor sensibilidad (0,9; IC del 95%: 0,78 a 0,95) y especificidad (0,96; IC del
95%: 0,94a 0,97), que otros ensayos, los ensayos moleculares todava no tienen sensibilidad
suficiente para reemplazar los cultivos microbianos en el diagnstico de la sepsis neonatal,
pero puede funcionar bien como 'add-on' pruebas. Una variedad de avances tecnolgicos
son necesarios antes de PCR pueda sustituir al cultivo convencional, incluyendo: una mejor
recuperacin de microorganismos en las extracciones de sangre total, el aumento de

sensibilidad en los ensayos, plataformas de pruebas ms simples que pueden ser ejecutados
fcilmente24 horas al das, y ms ensayos para detectar los genes resistentes a los
antibiticos, reduciendo as la dependencia de los protocolos basados en los cultivos de
susceptibilidad a los antimicrobianos.

PUNCIN LUMBAR
Una puncin lumbar (PL) se debe realizar para obtener LCR antes de iniciar los antibiticos
si se considera seguro hacerlo, SI hay una fuerte sospecha clnica de la infeccin, o hay
clnica sntomas o signos sugestivos de antibiticos meningitis.5
La terapia no debe retrasarse a fin de realizar un LP. En una revisin retrospectiva de casos
de los bebs que desarrollaron meningitis en las primeras 72 h de vida, criterios selectivos
para la realizacin de un LP habra retrasado o perdido el diagnstico de la meningitis hasta
en el 37% de los evaluados. Las personas con meningitis (bebs prematuros incluidos con
sndrome de dificultad respiratoria (RDS), lactantes asintomticos con hemocultivos
positivos as como recin nacidos a trmino sin signos o sntomas neurolgicos,
y hemocultivos, LCR positivo, a pesar de hemocultivos negativos; tambin se ha
informado en neonatos muy bajo de peso al nacer, sin manifestaciones clnicas
neurolgicas especficas, someterse a tamizaje para la sospecha de sepsis de aparicin
tarda, y apoyar a un umbral ms bajo para la realizacin de un LP como parte de una de
aparicin tarda sepsis en screen. Pronunciadas variacin en el rendimiento de LP por
eones, incluso al ajustar por las condiciones clnicas que incitar LP, han sido reportados en
la USA y tambin puede ser una caracterstica de el Reino Unido, a pesar del instituto
(NICE)
INTERPRETACIN DE MICROSCOPICA DE LCR
Interpretacin de los parmetros de LCR neonatales es difcil si clulas blancas (WBC) son
ligeramente levantadas o el grifo es traumtico. Un lmite superior del recuento de
leucocitos en LCR > 21 / mm3 da 79 % sensibilidad y 81 % de especificidad para el
diagnstico de meningitis. MCA WBC y los niveles de protena son ms altos y
disminuyen ms lentamente con la edad postnatal en recin nacidos prematuros
en comparacin con nios a termino, Las diversas frmulas y coeficientes aplicados a
grifos traumticas para comparar observaron con recuentos de leucocitos predichos o los
niveles de protena en muestras de LCR son confiables. Ajuste simplemente se traduce en
una prdida de sensibilidad, con el aumento el margen de la especificidad , y tiende a
"sobre- corregir" la resultado , cuando la clnica es sospechosa se recomienda repetir el LP
despus de 24 a 48 h .
EL PAPEL DE LA RADIOGRAFA DE TORAX
La neumona es una presentacin comn de la EONS , y puede pasar desapercibida si no
se realiza una radiografa de trax . neumona GBS imita RDS , y se debe considerar si un
beb con radiogrfica apariciones de RDS no se encuentra tan enfermo guidelines5 no dan
una directiva sobre el papel de la radiografa de trax como parte de una pantalla siempre ,
sin embargo , es notable que

incluso en nios mayores neumona puede estar presente con signos clnicos limitados , y
hay un valor aadido significativo de la radiografa de trax en el diagnstico de la
neumona
EVALUACIN DE MTODOS DE DIAGNSTICO
ndices de leucocitos y protena C reactiva
Las concentraciones de PCR pueden ser normales en las primeras etapas de la infeccin, y
los valores estn sujetos a variacin fisiolgica durante los primeros das de vida que limita
el uso de los valores individuales.
Despus de la estimulacin antignica, se necesitan al menos 12 horas para una PCR salga
elevado ; mediciones en serie en la primera de 24 -48 h de los sntomas aumenta la
sensibilidad de la prueba, os valores elevados de PCR durante este perodo tienen un valor
de prediccin negativo del 99%
para el diagnstico de infection. El LCR debe medirse en presentacin y de nuevo despus
de 18-24 h con el fin de facilitar las decisiones respecto LP (si iniciales PCR> 10 mg / L), y
la decisin haciendo a las 36 h, en cuanto a la duracin de la terapia de antibiticos. Los
estudios incluidos dos revisiones sistemticas de la probabilidad ratios para los ndices de
leucocitos y PCR para predecir la sepsis tienen todo lleg a la conclusin de que hay
demasiada heterogeneidad dentro de la estudios y ninguna prueba de tal ideal o su
combinacin tests. Leucopenia y neutropenia, as como la elevacin de neutrfilos
inmaduros (relacin I: T) son, sin duda asociado con aumentando las probabilidades de
infeccin (OR 5,38, 6,84 y 7,90, respectivamente); sin embargo, la sensibilidad de la
prueba para la deteccin de la sepsis son low. La combinacin de dos normales relaciones I:
T dentro de las 24 h y un cultivo de sangre negativo se ha sugerido como indicativo de un
neonato no infectado, y puede ser un marcador que contribuye a ayudar con la decisin de
dejar antibiotics. Habiendo examinado la ms reciente evidencia, la evidencia
AGRADABLE Actualizacin de asesoramiento grupo (NICE EUAG) no recomienda
hemograma completo para el diagnstico de la EONS como los ndices son suficientemente
sensibles excluir EONS6 (cuadro 2).
PROCALCITONINA SRICA
La procalcitonina (PCT ) es el prehormona de la calcitonina , normalmente secretada por la
tiroides clulas C , y se eleva a 3-6 h de la exposicin a la infeccin. Se ha sugerido que las
concentraciones de PCT en suero elevada son ms sensibles y especficos en la
diferenciacin entre la infeccin neonatal y la inflamacin de la PCR y tambin puede
diferenciar entre infeccin bacteriana y viral. En un meta-anlisis de 16 estudios (1959
neonatos) , la sensibilidad y la especificidad para el diagnstico de la infeccin eran 81 % y
79 %, Respectivamente. Limitaciones de las pruebas incluidas en la definicin de la
variacin de la sepsis neonatal , las diferencias en la edad y la gestacin de neonatos y un
alto nivel de heterogeneidad estadstica entre los estudios analizados . Por lo tanto , NICE
EUAG concluy que el valor del PCT en el diagnstico de la infeccin requiere ms
investigacin, y Concentracin de PCT no puede ser recomendado en la actual
Patrn.

LOS PERFILES DE CITOQUINAS Y DE NEUTRFILOS / ADHESIN DE

MONOCITOS MOLCULAS
Mltiples citocinas , por ejemplo , interleucinas 6, 8 y 10 , y molculas de factor de
necrosis tumoral alfa, y adhesin de leucocitos , por ejemplo, CD64 , CD11b , se han
estudiado para el diagnstico de sepsis neonatal. Toda falta de sensibilidad y especificidad
suficiente para ser recomendado como herramientas de diagnstico para la EONS.
TERAPIA ANTIMICROBIANA
La terapia con antibiticos induce resistencia a los antibiticos y tambin altera la tipos de
colonizacin de flora microbiana, especialmente en el intestino lder para inclinar del
desarrollo inmunolgico. E coli la EONS tiene , como mucho, se mantuvo estable en los
EE.UU., pero aproximadamente el 82 % de E. coli aislamientos son resistentes a la
amoxicilina o la gentamicina en neonatos prematuros .Debido a la flora intestinal en el
sistema inmune incipiente , la exposicin a antibiticos periparto es cada vez ms
reconocido como un principal inductor de desregulacin inmune , resultando en un
aumento de incidencia de atopia y asma en nios. El tratamiento antibitico debe
interrumpirse despus de 36 h si los cultivos son
negativo , si dos mediciones de PCR son negative y si hay ms signos de infeccin.
Alternativamente, cuando hay una la sospecha de que el progreso clnico es subptima , la
consideracin Siempre se debe dar a un cambio emprico de antibiticoterapia para incluir
un espectro ms amplio de patgenos. Un anlisis de regresin logstica mltiple revel que
emprica el fracaso del tratamiento de eones podra predecirse a las 24 h utilizando el
siguientes variables: necesidad de tratamiento vasoactivo (OR 2,83 (1,21-6,66)); WBC
<5000 o> 20 000 por mm3 en el da 1 (2,51 (1,09-5,81)); Relacin I: T> 0,2 en el da 1
(2,79 (1,10 a Recuento 7.11)) y de plaquetas por 10 000 mm-3 aumento en el da 1 (0,92
(0,86 a 0,98)). Estos anlisis deben ser validados en otros conjuntos de datos, pero tienen el
potencial de mejorar EL RESULTADO neonatal asegurando que los antibiticos
adecuados se utilizan como pronto como sea posible. Una vez que se identifica una
bacteria, el rgimen antibitico debe estar dirigido de manera apropiada.
Una dosis inicial de gentamicina 5 mg / kg, independientemente de la gestacin ha sido
recomendado por NICE CGDG5 pero no universalmente adoptada por los neonatlogos del
Reino Unido, que tienen preocupaciones con respecto a aclaramiento renal de la
gentamicina en los bebs muy inmaduros. Si una
Se requiere segunda dosis, se recomienda que esta debe ser dado a las 36 h, con un nivel
valle inmediatamente antes de la segunda dosis, y el ajuste de la dosis para lograr una artesa
concentracin de <2 mg / L. Un anlisis retrospectivo de los bebs <28 semanas,
demostraron que la administracin de 5 mg / kg cada 36 a 48 h alcanza pico segura y eficaz
y concentraciones mnimas de gentamicina, de acuerdo a los niveles tomadas en 22 H. Esta
evidencia es tranquilizador y apoya recommendations.6 NIZA.
la administracin antimicrobiana ( AMS )
se refiere a las intervenciones coordinadas prescribir y medir la ms adecuada,- patgeno
especfico , rgimen de medicamentos de espectro reducido , dosis , duracin de la terapia y
la va de administration.36 Departamento de orientacin de salud ofrece un esbozo de AMS
basada en la evidencia en el entorno mdico secundaria la promocin de un 'Start Smart-

Entonces Enfoque Enfoque "para todas las recetas de antibiticos ( cuadro 4 ) . Elementos
de un AMS tambin debe incluir una evaluacin de AMS aguda de la competencia
actividades utilizando el kit de herramientas de autoevaluacin , a AMS confianza gestin
de equipos / comit, equipos antimicrobianos sala centrada y basada en la evidencia
directrices antimicrobianos de prescripcin. Un poco de recomendaciones no son aplicables
al contexto neonatal, para ejemplo, el cambio intravenosa a los antibiticos orales en la ms
cercana oportunidad, sin embargo, las recomendaciones especficas neonatal tienen sido
previamente publicado en esta journal37 junto con ms amplio directrices sobre la gestin y
prevencin de las infecciones Gram-negativas en units.38 neonatal. La tensin entre la
necesidad de investigar un beb en riesgo de
Eones y prescribir antibiticos de inmediato, frente al hecho de que antibiticos mayora de
los bebs recin nacidos dados no tienen la infeccin, pero convertido expuestos a los
riesgos de la terapia antimicrobiana, ha sido reconocida por NICE. La exposicin a los
antibiticos se debe minimizar segura. Comit Asesor de las Normas de Calidad de NICE y
Project Equipo estn desarrollando estndares de calidad con el objetivo de reducir la
mortalidad infantil, la reduccin de las admisiones y readmisiones a neonatal unidades, la
maternidad y la duracin de la estancia neonatal y mejorar neonatal desarrollo neurolgico
y auditivo. Implementacin de Antibiticos agradable para los estndares de calidad de
infeccin neonatal son
previsto para dar forma a la futura prctica la prescripcin de antibiticos neonatal desde el
nacimiento hasta los 28 das de vida en el Reino Unido, y probablemente ms all.
RESUMEN
Los principales dilemas de diagnstico en el manejo de la EONS se centran en la falta de
una prueba rpida y fiable , que es 100 % especfico y sensible para la presencia de
microbios en sitios estriles. La evidencia reciente ha sido revisado y no altera directrices
NICE, que fueron desarrollados usando la metodologa robusta y que se debe utilizar para
gestionar los bebs en riesgo y con indicadores clnicos de eones . Todas las unidades
neonatales deben adoptar un programa de AMS; mientras que los antibiticos pueden salvar
la vida , no son en significa inofensivo para los que no los necesita.