IDENTIFICACION

Nombre
Fecha de nacimiento
Edad

meses

Sexo
M

Nacionalidad
Escolaridad
acompaante
ANAMNESIS
Fecha:

ANTECEDENTES MORBIDOS
Antecedentes relativos a la salud de/la nio(a)
Tiene algn diagnstico previo
No
Si
Especificar
Pediatra
Psicologa
Kinesiologa
Psiquiatra
Gentico
Psicopedagoga
Fonoaudiologa
Terapia ocupacional
Neurologa
Otro:
Prenatales
Presento amenaza de perdida
Habitos de la madre
Habitos del padre
Consumo de medicamentos
Expuesta a contaminantes
Perinatales
Tipo de parto
Duracin del embarazo

Si No Causa
Mes
Alcohol
Tabaco
Alcohol
Tabaco
Si No Cual
Si No

Drogas
Drogas

Normal
inducido
Frceps
Cesrea
Motivo:
De termino
Prematuro
Semanas:
Semanas:
Si No
Talla
1
5
10
Ictericia
Cianosis
Malf. Congnitas

Tuvo asistencia durante el parto

Peso
Apgar
Presento:
Anoxia
Hipoxia
Postnatales
Estuvo en incubadora:
Si No
Causa
Enfermedades
Dificultad visual
Sarampin
Fiebres altas
Varicela
Convulsiones
Alergia
Otra

Tiempo
Dificultad auditiva
rubeola
Meningitis
Ictericia
Infecciones

Control peridico de salud

Vacunas al dia
Lactancia
Hospitalizaciones
Ciruga
Exmenes complementarios

Si
No
Si
No
Materna

ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas con las que vive el nio/ la nia
Nombre
Edad

Enfermedad o alteracin que afecte

a algn miembro de la familia

artificial

Parentesc
o

A quien

Mixta

Ocupacin

Cual

Observaciones

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR (en que edad el nio/ la nia)

Fija la cabeza
Se sienta solo/a
Camina sin apoyo
Primeras palabras
Primeras frases
Se viste solo/a
Controla esfnter vesical
Controla esfnter anal
Diurno
Nocturno
Diurno
Nocturno
Su actividad motora general se aprecia:
Su tono muscular general se aprecia
Normal Activo
Pasivo
Normal Hipotnico Hipertnico
Hiperactivo
Hipoactivo
Motricidad gruesa se aprecia
Motricidad fina se aprecia
Estabilidad al caminar Si
No
Garra
Si
Ensarta
S No
Caidas frecuentes
Si
No
No
Dibuja
S No
Dominancia lateral
Si
No
Prensin
S
Escribe
Si No
No
Pinza
Si
No
Signos cognitivos del nio/a
Reacciona a voces o caras familiares
Manipula y explora objetos
Demanda objetos y compaa
Comprende prohibiciones
Sonre balbucea grita llora indica o
Evidente descoordinacin ojo-mano
seala

DESARROLLO DEL LENGUAJE

El/la nio/a se comunica generalmente de forma
Oral Gestual Mixta otro (especifique)
Lenguaje expresivo
Balbuceo (oral/seas) emite sonidos
Si
Emite/produce frases
No
Si No
Vocaliza/realiza gestos de forma aislada
Si
Relata experiencias
No
Si No
Emite palabras/ produce seas
Si La emisin/pronunciacin es clara
No
Si No
Lenguaje comprensivo
Identifica objetos
Si No
Sigue instrucciones simples
Si No
Identifica personas
Si No
Sigue instrucciones complejas
Si No
Comprende conceptos abstractos Si No
Sigue instrucciones grupales
Si No
Responde en forma coherente preguntas de Comprende relatos, cuentos
la vida diaria
Si
Si No
No
Manifest perdida del lenguaje oral /edad y motivos)
DESARROLLO SOCIAL
Se relaciona espontneamente
Si Se relaciona en forma colaborativa
No
con las personas de su entorno natural
Explica razones de su comportamiento
Si
Respeta normas sociales
No
Si No
Participa en actividades grupales
Si
Respeta normas escolares
No
Si No
Opta por trabajo o juego individual
Si
Muestra sentido del humor
No
Si No
Presenta lenguaje ecollico
Si
Movimientos estereotipados
No
Si No
Exhibe dificultades para adaptarse
Si
Pataletas frecuentes
No
Si No
a situaciones nuevas
Ante los siguientes estmulos su reaccin es:
Luces
Sonidos
Personas extraas
Natural desmesurada
Natural
desmesurada
Natural desmesurada
ASPECTOS GENERALES
Su alimentacin es:
Normal
bueno para comer

Malo para comer

Sueo:
Normal

tranquilo

inquieto

Horas que duerme:

Duerme solo/a
Acompaado
(especifique)

Humor/comportamiento habitual:
Alegre jugueton/bromista risueo triste serio rebelde aptico violento

Observaciones: