Semiologa Clnica

Dr. Matas Candioti Busaniche

DISCIPLINA SEMIOLOGIA MEDICA.

GUIA DE TRABAJOS PRACTICOS.

TALLER Nro. 1: Definiciones. Historia Clnica. Anamnesis. Relacin Medico Paciente.

Quien no sabe lo que busca, no interpreta lo que encuentra

Semiologia: Es la rama de las ciencias medicas encargadas del estudio de los signos y
sntomas de una enfermedad

Sntoma: Es cualquier manifestacin subjetiva de enfermedad o de alteracin, percibida por

el paciente y revelado a travs del interrogatorio.

Signo: Son aquellas manifestaciones objetivas, revelados en el examen fsico. Son datos
objetivos, susceptibles de ser medidos, auscultados, palpados, etc

Sndrome: Conjunto de sntomas y signos que no son propios de una determinada

enfermedad.

Semiotecnia: Serie de procedimientos, maniobras y mtodos para reconocer signos en el

examen fsico.

Existen sntomas que a su vez pueden ser signos, por ejemplo la ictericia.

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Se llaman sntomas o signos prodrmicos a aquellos que anteceden a la instalacin del

proceso o enfermedad. Se denominan patognomnicos a aquel signo o sntoma que es
caracterstico de una enfermedad.

La medicina es una ciencia y es un arte. Es una ciencia porque busca el conocimiento de la

intimidad profunda de los procesos fisiopatologicos, se supera a si misma en forma
constante e impone conclusiones.
Pero tambin es un arte porque el objeto y el sujeto del conocimiento y accionar medico
son seres humanos. Esto requiere del medico paciencia, tino, talento, inteligencia,
tolerancia empatia, y, por sobre todas las cosas, respeto.
La Clnica Medica se dedica a la atencin individual de los enfermos, y, en esto la
anamnesis es el primer paso.
Es el interrogatorio el procedimiento exploratorio mas difcil, requiere la mayor capacidad
y preparacin por parte del medico. Es la mas til herramienta diagnostica, y, se hace con la
practica y la experiencia.
En un estudio realizado se llego a la conclusin que el interrogatorio (cuando se ha
realizado en la forma correcta) nos permite un rdito diagnostico mayor del 60 %, el
examen fsico un 20 % , y los mtodos complementarios entre un 10 a un 20 %. Pensemos
entonces que realizando un buen interrogatorio y un buen examen tenemos mas del 80 % de
posibilidad de realizar un diagnostico exitoso.
Osler dijo que el medico tiene dos orejas y una boca porque debe escuchar el doble de lo
que habla.

Anamnesis:
El interrogatorio es el que permite recoger la anamnesis y construir la historia clnica. Esta
rene el conjunto de datos que el medico puede obtener del paciente, de su patologa,
antecedentes patolgicos y familiares.
Puede ser:

Directa: es la que se realiza directamente sobre el paciente

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Indirecta: Cuando se interroga a un familiar, amigo, conocido, compaero, etc.

El interrogatorio persigue como objetivo el permitir realizar el diagnostico clnico y es

fundamental para establecer la relacin medico paciente.
No hay reglas rgidas de cmo realizar la anamnesis, ya que los enfermos son demasiado
diferentes unos de otros, y es funcin del medico adaptarse a cada uno de ellos y no
viceversa.
La forma cmo el mdico interacta con el paciente y su grupo familiar es muy importante.
Para que esta relacin sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que
van a enriquecer esta interaccin. Como recomendaciones generales se recomienda:

Mostrarse afables

Tener un trato deferente

Demostrar inters sincero hacia el paciente y su familia.

Prestar atencin a sus problemas y quejas.

Disponer de TIEMPO SUFICIENTE.

El or al paciente nos informa de su grado de instruccin, inteligencia, temperamento,

confiabilidad de su relato.
Es recomendable dejar hablar al paciente y una vez agotado el relato espontneo se
proceden a realizar preguntas directas, dirigidas, abiertas, que son quizs, las de mayor
rentabilidad.
Hay que cuidar de no sugerir las respuestas, ya que el enfermo puede dejarse llevar por
la sugerencia solo parar agradar al medico.
El lenguaje utilizado debe ser claro y directo. A veces se puede recurrir al folklore
popular si eso ayuda al paciente a expresarse.

Historia Clnica

La historia clnica es el registro pormenorizado de la vida mdica del paciente.

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Recoger los datos y redactar la historia clnica no es lo mismo. Al recogerlos el medico

debe adaptarse al orden del paciente. En cambio al redactarla debe ordenarse en forma
cronolgica y metdica.
La historia clnica debe ser objetiva y no omitir informacin. Debe ser completa,
ordenada, legible, coherente.
La historia clnica pertenece al paciente, el medico o la institucin es el guardin legal
de dicha historia.
A traves de ella podremos establecer un diagnostico y en base a este el pronostico de la
enfermedad del paciente.
Recoger la historia clnica tiene algo de reportaje y de investigacin policial.
La Ficha Clnica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una
carpeta en cuya portada o cartula se identifica el nombre del paciente, su nmero de
HC (o el nmero de ficha clnica del hospital). Las secciones que se encuentran en la
ficha clnica son las siguientes:
1.

Datos filiatorios

2.

Motivo de consulta

3.

Antecedentes de la enfermedad actual.

4.

Antecedentes personales

5.

Antecedentes familiares

6.

Examen fsico (general y segmentario).

7.

Diagnsticos.

8.

Fundamentos de los diagnsticos y plan a seguir.

9.

Evoluciones diarias de la situacin del paciente.

10. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada da).

11. Exmenes efectuados con sus resultados.
12. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
13. Otra documentacin:
o

Hojas de estadstica del hospital.

Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados

procedimientos o tratamientos.

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Datos de filiacin del paciente:

Fecha de elaboracin de la historia

Nombre y Apellido:
Documento:
Fecha de nacimiento / Edad: Determinadas enfermedades como la mononucleosis
infecciones, las enfermedades exantemicas, predominan en los jvenes. El cncer, la
enfermedad coronaria, la HTA, en los adultos.
Sexo: Hay afecciones que predominan en el sexo femenino, como las anemias, litiasis
vesicular, Colagenopatas, trastornos de tiroides, artritis reumatoridea, esclerodermia.
Mientras que otras como la enfermedad coronaria, la espondilitis anquilosante, Hodking
predominan en los varones.
Lugar de residencia: Domicilio del paciente
Lugar de procedencia: Para detectar patologas endmicas como el Chagas, la brucelosis,
la hidatidosis, etc.
Profesin / ocupacin: Existen enfermedades relacionadas con el hbito laboral de las
personas. Ej. Silicosis, asma ocupacional, neumoconiosis
Telfono:
Raza:
Religin:

Motivo de consulta:

Aqu se anota el sntoma fundamente por lo que consulta el paciente. Pueden ser ms de
uno. Se puede usar el trmino vulgar, aunque seria mas recomendable utilizar la
terminologa cientfica.
Generalmente se anota la molestia principal del paciente

Antecedentes de la enfermedad actual

Se debe obtener una semiografia del o los sntomas por los que consulta el paciente.

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Cmo empez? Fue de aparicin brusca como una neumona o su comienzo es

insidioso, lento, progresivo, como ocurre en la diabetes, la insuficiencia cardiaca.

Cuando comenz? En los cuadros agudos es fcil precisarla

Intensidad

Localizacin

Irradiacin

Exacerbacin

Disminucin o atenuacin

Tratamientos empleados, respuesta a los mismos

Sintomas acompaantes

Ej. Paciente que consulta por dolor torxico. Hay que preguntar la localizacin del dolor, su
intensidad, caractersticas, tiempo de evolucin, en relacin a que apareci, si cede con
posiciones o medicamentos, si se exacerba con algo, si se irradia.
Anamnesis sistmica

Permite identificar otros sntomas que padece el paciente aunque no haya consultado por
ellos. No se incluyen aqu los sntomas de la enfermedad actual. Se pregunta por los
sntomas ms comunes de cada sistema orgnico.
Puede ser que un paciente consulte por faringitis pero que en la anamnesis sistmica
descubramos que presenta poliuria (orina mas), polidipsia ( mas sed), polifagia( come mas)
y perdida de peso, todos ellos sntomas representativos de diabetes.

1.

Estado General:
o

Perdida de peso.

Anorexia (falta de apetito). Hiporexia. ( Disminucin del apetito)

Decaimiento. Fatiga. Astenia

Fiebre.
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2.

Aparato respiratorio:
o

Disnea: Sensacin subjetiva de falta de aire.

Tos.: preguntar sus caractersticas, tiempo de instauracin , si es seca o

productiva, etc Expectoracin.: tipo, volumen, color, viscosidad.

3.

Hemoptisis.

Dolor torxico. Dolor pleurtico

Sibilancias. Cianosis.

Aparato cardiovascular:
o

Disnea.

Palpitaciones.

Ortopnea.

Claudicacin intermitente.

Disnea paroxstica

Varices.

nocturna.

Edema.

Angor pectoris.

Soplos.

4.

Abdomen:
o

Dolor abdominal.

Disfagia.

Diarrea. Tipo, frecuencia,

Pirosis. Reflujo

presencia de moco, pus o

gastroesofagico. Sialorrea.

sangre

Constipacin.

Nauseas. Vmitos.

Ictericia cutnea mucosa.

Hematemesis (vomito de

Disglucia. Halitosis.

sangre) .

Meteorismo. Flatulencia.

Melena. ( materia fecal de

Enteroragia.

color negro y maloliente

Pujo. Tenesmo

que indica hemorragia

digestiva)

5.

Piel y faneras:
o

Prurito.
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o

Hematomas. Petequias.

Prpuras. Equimosis.
o

Cambios color. Nevus.

Urticaria. Alopecia.
Hipertricosis.

Alteraciones ungueales

Cianosis.

6.

7.

8.

SNC y sentidos:
o

Cefalea.

Memoria

Mareo. Vrtigo.

Ambliopa. Diplopa.

Paresia. Plejia. Debilidad.

Audicion

Parlisis.

Amaurosis.

Sincope. Temblor.

Inyeccin conjuntival.

Ataxia.

Paralisis facial.

Disartria.

Hipoacusia

Visin.

ORL:
o

Rinorrea. Prurito nasal, otico, palatino.

Obstruccin nasal. Epistaxis.

Tinitus. Acufenos.

Genitourinario:
o

Poliuria.

Flujo

Disuria.

Alterac. eyaculacion

Nicturia.

Polaquiuria.

Nocturna.

Hematuria.

Urgencia miccional.

Secrecin genital uretral.

Chorro dbil.

Dolor testicular.

Retencin urinaria.

Dispareunia,

Alteraciones libido

Frigidez.

Metroragia

Leucorrea.

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9.

OMA:
o

Mialgia.

Rigidez articular.

Artalgia.

Enrojecimiento en la

Lumbalgia. Dorsalgia.

articular.

Dolores en otras
articulaciones.

10. Sistema endocrino: Intolerancia al fri o calor. Bocio. Polifagia. Poliuria. Polidipsia.

Sequedad de piel.

La presencia de sntomas en cada aparato o sistema obliga a realizar la descripcin

semiolgica antes expuesta.

Antecedentes del paciente

1.

2.

Fisiolgicos:

Diuresis.

Catarsis.

Sueo.

Alimentacin.

Menarca: Primer menstruacion

FUM: Ultima menstruacin

FIAS: Fecha inicio actividad sexual

Ciclo: duracion sangrado y cada cuanto Ej 5/28 ( 5 dias cada 28)

Gestas / Partos / Cesreas / Abortos

Patolgicos:

Enfermedades conocidas o previas

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3.

4.

5.

Antecedentes quirrgicos

Traumatolgicos

Transfusionales

Internaciones previas

Antecedentes Familiares

Padre

Madre

Hermanos

Hijos

Convivientes

Antecedentes epidemiolgicos

Tuberculosis

Chagas

Brucelosis

Toxoplasmosis

Parsitos

HIV / SIDA

Antecedentes txicos

Alcohol

Tabaco

Drogas ilcitas

6.

Antecedentes alrgicos

7.

Vivienda y medio ambiente:

8.

Antecedentes medicamentosos

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Examen fisico
Diagnstico presuntivo:
Diagnstico anatmico
Diagnstico funcional
Diagnstico sindromito
Diagnstico etiolgico
Mtodos de estudio
Laboratorio
Diagnostico por imgenes
Otros estudios
Diagnstico Final
Evolucin Se consigna en forma cronolgica la evolucin de la enfermedad del paciente,
cambios en el diagnostico o en el tratamiento instaurado, la respuesta a los mismos, nuevos
problemas que surgen, etc.
Epicrisis: Es el resumen de la informacin contenida en la historia clinica.

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