REENTRENAMIENTO DE LAS REACCIONES DE EQUILIBRIO

EN BIPEDESTACIN Y SEDESTACIN

Es necesario un equilibrio adecuado, no nicamente para caminar sino

tambin para cualquier actividad que el paciente deba realizar en las horas
en las que est despierto. La habilidad para mantener el equilibrio en una
gran variedad de posiciones proporciona la base para todos los movimientos
cualificados que se requieren para los autocuidados, para el trabajo y para
la diversin.

1. DEFINICIN DE POSTURA

La postura puede caracterizarse segn dos propiedades: la orientacin y la

estabilizacin. La orientacin postural se define como la habilidad para
mantener una relacin apropiada entre los segmentos del cuerpo y entre el
cuerpo y el entorno, as como para mantener una actividad determinada; y
para las cuales se utilizan las mltiples referencias sensoriales de las que se
dispone (la gravedad, la superficie de soporte,la relacin del cuerpo con los
objetos del entorno, etc). Por otro lado, la estabilidad postural se define
como la habilidad para mantener la posicin del cuerpo, y especficamente
el centro de masa corporal, dentro de unos lmites de estabilidad.
La postura del cuerpo humano exige en todo momento una adecuada
distribucin del tono muscular, hecho que precisa de una sntesis compleja
de mltiples informaciones sensoriales (propioceptivas, exterioceptivas
plantares, vestibulares o labernticas y visuales),las cuales no slo estn en
funcin del entorno sino de los movimientos voluntarios o automticos
llevados a cabo.

2. CONTROL POSTURAL-EQUILIBRIO POSTURAL

La regulacin de la postura con respecto a la gravedad es importante para

mantener el equilibrio postural, que puede definirse como aquel estado
en el que todas las fuerzas que actan sobre el cuerpo estn equilibradas de
tal forma que el cuerpo mantiene la posicin deseada (equilibrio esttico) o

es capaz de avanzar segn un movimiento deseado sin perder el equilibrio

(equilibrio dinmico), es decir, la suma de las fuerzas ejercidas y de sus
momentos es cero.

La forma en que el sistema nervioso regula el aparato locomotor para

asegurar el control postural de la bipedestacin exige la produccin y
coordinacin de un conjunto de fuerzas que permiten controlar la posicin
del cuerpo en el espacio y que son la alineacin del cuerpo, el tono
muscular y el tono postural. El tono muscular es la fuerza con que el
msculo resiste al estiramiento y es necesario para evitar el colapso en
respuesta al estiramiento producido por la gravedad. El tono postural, en
cambio, es la actividad tnica que tienen los llamados msculos
gravitatorios (trceps sural, tibial anterior, glteo medio,tensor de la fascia
lata, psoas iliaco, paravertebrales) con el objetivo de mantener el cuerpo en
una posicin vertical durante la bipedestacin.

Para el mantenimiento del equilibrio es necesario que la proyeccin al suelo

del centro de gravedad se mantenga en el interior de la superficie de
apoyo(base de sustentacin), que en el caso de la postura bpeda es el
polgono en el que se incluyen los pies. Para reducir al mnimo el efecto de
la gravedad y el gasto energtico, en el equilibrio en bipedestacin, el
cuerpo se mantiene alineado, de tal manera que la lnea vertical de la
gravedad, en un plano sagital, baja por el centro de la zona mastoidea y un
poco por delante de las articulaciones del hombro, la cabeza y el tobillo.

Para mantener el equilibrio durante los distintos movimientos del tronco o

de las extremidades, es necesario que el movimiento voluntario vaya
precedido de un movimiento contrario y anticipado que traslade la
proyeccin al suelo del centro de gravedad dentro de la nueva base de
sustentacin que pretende utilizar.

La orden central para un movimiento voluntario de una parte del cuerpo se

asocia con una orden simultnea de accin anticipadora que prev la
perturbacin postural esperada, y aunque los elementos bsicos del control
postural son innatos, es posible modificarlos de manera considerable
mediante el aprendizaje.

La organizacin central del control del equilibrio se basa en cuatro

elementos:

- Valor de referencia estabilizado: aquel lugar de proyeccin al suelo del

centro de gravedad en condiciones estticas.
- Seales detectoras de error: aquella informacin aferente proveniente del
sistema laberntico, visual, propioceptivo y cutneo respecto a los
desequilibrios.
- Esquema corporal postural: aquel que informa sobre la orientacin del
cuerpo con respecto a la vertical gravitara (receptores vestibulares,
graviceptores somticos), sobre la posicin de los segmentos corporales
unos respecto a otros (aferencias de los husos musculares) y sobre sus
propiedades dinmicas (sobre todo de las condiciones de apoyo).
- Reacciones posturales: aquellas que mantienen la posicin de referencia y
que se organizan a partir de los mensajes de error mediante dos tipos de
bucles: uno continuo ante los cambios lentos de posicin, y otro discontinuo
y fsico que asegura una rpida correccin.

3. BASES NEUROFISIOLGICAS DEL CONTROL POSTURAL

El control postural se organiza, por lo tanto, de un modo segmentario, en

forma de actividades reflejas y frecuentemente inconscientes; existe de este
modo una regulacin de la posicin de la cabeza sobre el cuello, de los
diferentes segmentos del raquis entre s y de las extremidades entre s y en
relacin con el tronco. En lo que concierne al control de la cabeza conviene
resaltar que sta es el soporte de tres familias de receptores: la retina, los
receptores labernticos sensibles a la gravedad y los propioceptores
musculares del cuello. Por consiguiente, la cabeza se puede estabilizar a
partir de distintos marcos de referencia y sensores: con relacin al eje de la
mirada, con relacin a la vertical gravitaria o con relacin al eje del tronco.
Junto a esta organizacin segmentaria, existe una coordinacin
intersegmentaria responsable de la funcin general de mantenimiento del
equilibrio.

3.1 CENTROS

En el control postural intervienen mltiples estructuras del sistema nervioso

central (SNC), aunque los centros principales son el tronco cerebral, el
cerebelo,los ganglios de la base y los hemisferios cerebrales a nivel del rea
motora suplementaria y del lbulo parietal derecho.

Los ganglios de la base y el tronco cerebral son los centros reguladores de

los ajustes posturales, actan de forma anticipada (feedforward) y en el
bucle de retroaccin (feedback).
Las estructuras hemisfricas desempearan un papel especial en la
representacin corporal, que fija el sistema de referencia egocntrico, y en
la elaboracin de la respuesta motora.
El cerebelo desempea un papel importante
movimiento al nivel de las sinergias musculares.

en

la

regulacin

del

3.2 AFERENCIAS PERIFRICAS

El control postural exige de un conjunto de entradas o aferencias que

incluyen toda aquella informacin, que procedente tanto del exterior como
el interior, es imprescindible para la regulacin de la postura: aferencias
propioceptivas (articulares y musculares), cutneas, vestibulares y visuales.

3.2.1 Aferencias musculares

Las
aferencias
musculares
estn
controladas
por
los
husos
neuromusculares, los cuales incluyen una terminacin primaria, conectada a
una fibra de tipo Ia, la cul posee una mayor sensibilidad al estiramiento
pasivo del msculo, sobre todo ante estiramientos rpidos de baja amplitud
(del orden de 0,1 mm), y un nmero variable de terminaciones secundarias
que, conectadas a fibras II, tienen un umbral ms elevado y una mayor
sensibilidad a la posicin.

3.2.2 Aferencias cutneas

El grupo de las aferencias cutneas es heterogneo, tanto por la naturaleza

de los receptores cutneos como por la de las fibras nerviosas aferentes. Se
diferencian, por una parte, los mecanorreceptores, sensibles a la presin y
las vibraciones, caracterizados por un umbral bajo de activacin y una
forma de adaptacin variable (fsica o tnica), y cuya inervacin est
asegurada por fibras de velocidad de conduccin rpida; por otra parte, se
diferencian los nociceptores, sensibles al dolor, de umbral de estimulacin
elevado e inervados por fibras de velocidad de conduccin lenta.

3.2.3 Aferencias articulares

Los receptores articulares (corpsculos de Ruffini y corpsculos de Pacini) se

localizan en la cpsula de la articulacin y son sensibles a la presin y a la
tensin capsular.Su activacin se detecta preferentemente en posiciones
articulares extremas.

3.2.4 Aferencias vestibulares

El sistema vestibular est situado en el odo interno e incluye dos tipos de

receptores: los otolitos, sensibles a la posicin de la cabeza y su aceleracin
lineal, y los canales semicirculares, que se ponen en juego con la rotacin
de la cabeza y son sensibles a la aceleracin angular.
Las aferencias vestibulares se distribuyen hacia los ncleos vestibulares del
tronco del encfalo y el cerebelo donde convergen con informacin visual.
Los ncleos vestibulares dan lugar en la rotacin de la cabeza a los reflejos
vestibulooculares encargados de estabilizar el entorno visual y durante el
desplazamiento lineal a los reflejos vestibulocervicales que regulan el tono
muscular y los movimientos de la cabeza y de las extremidades en el
desequilibrio.

3.2.5 Aferencias visuales

La visin contribuye a mejorar el control postural asegurado en primer lugar

por las aferencias propioceptivas y vestibulares. Su papel se vuelve
fundamental cuando existe una disminucin de las aferencias de otros
orgenes (signo de Romberg) y en el control del programa motor durante la
marcha para adaptarlo a las condiciones externas. En la visin interviene,
no solamente la visin consciente (macular y perifrica) sino tambin la
percepcin automtica del movimiento.

4. SISTEMAS DE INTEGRACIN Y REGULACIN

4.1 FORMACIN RETICULAR

Las neuronas de la sustancia reticular estn implicadas en el movimiento, la
postura, eldolor, las funciones autnomas y la estimulacin, y lo hacen a
partir de la integracin de la informacin procedente del aparato vestibular,
la mdula espinal, el cerebelo, los ganglios basales y la corteza cerebral,
centros stos a los que a su vez la sustancia reticular enva sus
proyecciones. Junto con los ncleos vestibulares se le asignan funciones en
la regulacin deltono muscular de la musculatura antigravitatoria.

4.2 NCLEO DE LA OLIVA INFERIOR

En el ncleo de la oliva inferior o bulbar se produce una convergencia e
integracin de informacin somato sensitiva, visual y de la corteza cerebral.
En ella, se originan las fibras trepadoras que trasportarn dicha informacin
al cerebelo, donde harn sinapsis con las clulas de Purkinje, formando
parte de un circuito de retroalimentacin en el control y regulacin de la
actividad cerebelosa.

4.3 GANGLIOS BASALES

Los ganglios basales forman un conjunto de ncleos subcorticales,
particularmente importantes para la organizacin de la postura y de los
movimientos, constituyendo un complejo sistema de circuitos que
entrelazan el tlamo con diferentes regiones de la corteza cerebral.

4.4 TLAMO
Participa en la integracin de la informacin motora del cerebelo y los
ganglios basales y trasmite dicha informacin a las regiones de los
hemisferios cerebrales que se ocupan del movimiento. Desempea un
importante papel en el control y en la modulacin de la trasmisin sensitiva,
de tal forma que, el tlamo determina si la informacin sensitiva alcanza o
no la consciencia en la neocorteza.

5. ESTRATEGIAS POSTURALES

El control postural tiene como finalidad mantener la postura en equilibrio

para lo cual, la integracin de toda la informacin sensorial en el SNC, da
como resultado el desarrollo de un conjunto de respuestas posturales que se
conocen con el nombre de estrategias de estabilizacin o ajustes
posturales.
Para compensar el efecto perturbador del movimiento y con la finalidad de
prevenir o reducir al mximo el desplazamiento del centro de gravedad, el
cerebro utiliza dos procedimientos. Uno de ellos implicara un ajuste
postural reaccional (reflejos), con el inconveniente de sobrevenir un cierto
retraso ya que requieren informacin sensorial (feedback), mientras que el
otro consistira en una serie de ajustes posturales anticipados, que a
travs de redes nerviosas adaptativas, se liberaran como un todo antes de
iniciarse la perturbacin, estn generadas centralmente (feedforward) y no
requieren aferencias sensoriales.

5.1 AJUSTE POSTURAL REACCIONAL

Los ajustes posturales reaccionales comprenden un conjunto de reflejos
que,requiriendo informacin sensorial, contribuyen a mantener la postura:
- Reflejos vestibuloespinales.
- Reflejos vestibulocervicales.
- Reflejos cervicocervicales.
- Reflejos cervicoespinales.
- Reflejos vestibulooculares.
- Reflejos optocinticos.

La finalidad de los reflejos posturales es mantener la postura de referencia o

adaptarla al entorno, de tal manera que estos estabilizan en primer lugar la
cabeza con respecto al espacio (vestibulocervicales y cervicocervicales),
despus el tronco en relacin con la cabeza (vestibuloespinales, y
cervicoespinales) y, finalmente, los miembros con relacin al tronco.

El reflejo vestibulocervical es de gran importancia para estabilizar la

cabeza con relacin al espacio. Ante un movimiento ceflico la seal
vestibular generada desencadena el reflejo vestibulocervical que acta
provocando una respuesta motora sobre los msculos del cuello para

estabilizar la cabeza con relacin al espacio oponindose al movimiento

perturbador.

El reflejo cervicocervical, por el contrario, responde a las seales

propioceptivas del estiramiento de los msculos y de las articulaciones del
cuello ygenera una respuesta encargada de estabilizar la cabeza con
relacin al tronco (ms queal espacio).En consecuencia, cuando el tronco
est estacionario los reflejos vestbulo cervicales y cervicocervicales
colaboran en la estabilizacin de la cabeza. Pero cuando el tronco gira en
relacin con la cabeza, como cuandose mira a un objeto fijo al tiempo que
se gira en una esquina el reflejo cervicocervical tiene que ser suprimido, de
forma que el reflejo vestibulocervical estabiliza por s solo la cabeza.

La
estabilidad
postural
se
completa
gracias
a
los
reflejos
vestibuloespinales y cervicoespinales, que funcionando de forma
similar a los anteriores se complementan y se retroalimentan entre s.Estos
reflejos son los responsables, por ejemplo, de que en un cuadrpedocuando
se le inclina la cabeza y el tronco hacia un lado, las
respuestasvestibuloespinales son las responsables de extender las
extremidades de dicho lado yflexionar las del lado contrario para oponerse a
la perturbacin. Ahora bien, sinicamente se inclina el tronco mientras que
la cabeza permanece estacionaria respectoa ste, la respuesta
cervicoespinal se opone a la inclinacin. Sin embargo, si se hacegirar la
cabeza mientras el tronco permanece inmvil, estos dos reflejos se oponen
entres.

Por otro lado los reflejos vestibulooculares son los responsables de

mantener quietos los ojos cuando la cabeza se mueve con el fin de
mantener sin movimiento las imgenes en la retina. Existen tres reflejos
vestibulares diferentes, originados en los tres componentes principales del
laberinto:
1. El reflejo vestibular de rotacin, el cual compensa la rotacin de lacabeza
y recibe su aferencia predominantemente de los conductossemicirculares.
2. El reflejo vestibular de traslacin, que compensa el movimiento linealde
la cabeza.
3. La respuesta ocular de contrarrotacin, que compensa la inclinacin dela
cabeza en el plano vertical. Este reflejo, junto al anterior, reciben
susaferencias predominantemente desde los rganos otolticos.

Los reflejos optocinticos proporcionan informacin al sistemavestibular,

que ste utiliza para estabilizar los ojos. El hecho de que tanto el
movimientode imgenes en la retina, como el movimiento de cabeza
induzcan al nistagmo y lapercepcin de movimiento, se debe a que las
neuronas relacionadas con la visin(neuronas retinianas) se proyectan en
los ncleos vestibulares en el mismo lugar al quellegan las seales
vestibulares.

5.2 AJUSTES POSTURALES ANTICIPADOS

Los
ajustes
posturales
anticipados,
como
su
nombre
indica,
sonacompaamientos posturales que prevn el efecto del movimiento con
el fin de reduciral mnimo la alteracin postural producida por este. Estos
ajustes posturales aparecenante la ejecucin de los movimientos
voluntarios, estabilizan la postura y se caracterizanpor la contraccin de
ciertos grupos musculares que no intervienen directamente en
elmovimiento voluntario propiamente dicho.
Como es fcil de entender estos ajustes posturales requieren la adquisicin
de informacin, por medio de la experiencia, y el aprendizaje y almacenaje
de esasreacciones o sinergias que, de una forma prcticamente automtica
e inconsciente, seliberan como un todo.
Dentro de los ajustes posturales tiene especial relevancia en el
mantenimiento dela postura bpeda el aprendizaje motor del control
vestibuloocular, en el queinterviene de una manera muy importante, al
igual que en el resto de los ajustesposturales, el cerebelo.

6. ESTRATEGIAS POSTURALES EN BIPEDESTACIN

En el mantenimiento del equilibrio los ajustes posturales o lasestrategias de

estabilizacin, ya sean reaccionales o anticipadas, se producen de unmodo
prcticamente simultneo y resulta imposible en la prctica separar unos de
otros.Consideradas de forma global las estrategias posturales en
bipedestacin se caracterizanpos patrones de sinergias musculares que
permiten mantener el equilibrio y/o recobrar laestabilidad en mltiples
circunstancias y situaciones. Las ms estudiadas y conocidasson las que se
producen en el plano anteroposterior y que se clasifican como estrategiade
tobillo, de cadera y de suspensin.

En la estrategia de tobillo el punto de partida se sita en laarticulacin

del tobillo. Se caracteriza por la activacin de los msculos anteriores
oposteriores del tobillo (principalmente el msculo tibial anterior y el
trceps), del muslo(msculos isquiotibiales) y del tronco (msculos
paravertebrales), en una secuencia de distal a proximal. En esta estrategia
el individuo oscila como unpndulo invertido y consigue un cambio de la
posicin del centro de gravedad delcuerpo por rotacin en torno a la
articulacin del tobillo con un movimiento mnimo decaderas o rodillas.
Este tipo de estrategia se observa ante perturbaciones ligeras, lentas y
cuando lasuperficie de apoyo es amplia y firme, pero para que sea eficaz
requiere una amplitud demovimiento intacta en los tobillos. Se cree que
estas respuestas son activadas comoreaccin ante los estmulos visuales y
vestibulares y como respuestas de reflejo deestiramiento monosinptico
(respuestas M2).

En la estrategia de cadera el punto de partida es la articulacin de la

cadera yse caracteriza por la activacin de la musculatura anterior o
posterior, pero en unasecuencia de proximal a distal, consiguiendo una
reubicacin del centrode gravedad por flexin o extensin de la cadera. La
actividad muscular empiezaalrededor de los 90-100 ms en los msculos
abdominales y luego en el cuadriceps. Estospatrones musculares estn
asociados con las correcciones de los balanceos hacia atrs evitando la
cada en dicha direccin. La estrategia de cadera se usa para restaurar el
equilibrio como reaccin frente aperturbaciones rpidas y largas o cuando la
superficie de soporte es pequea. Tambines la estrategia utilizada
normalmente por los ancianos, lo cual viene ajustificar las posibles
alteraciones en el control postural provocadas por elenvejecimiento.

Por ltimo la estrategia suspensoria o de paso se da cuando las

perturbacionesson lo suficientemente fuertes como para desplazar el centro
de gravedad fuera de labase de soporte de los pies. El cuerpo responde
flexionando las extremidades inferiores,con lo que el centro de gravedad
desciende, y desplazando un pie hacia delante parahacer una nueva base
de soporte, acercando el centro de gravedad hacia sta.
Esta estrategia se utiliza normalmente cuando las estrategias de tobillo y
decadera son ineficaces y cuando las perturbaciones son muy largas o
rpidas.

7. FASES PARA PASAR DE SEDENTE A BPEDO

1) Momento de flexin o proyeccin anterior de tronco (iniciacin del

movimiento):
- Anticipando la postura.
- Alineamiento y actividad postural (tronco y tobillo).
- Altura del asiento y superficie relativa (que tanto va a trabajar el
paciente).
2) Momento de transferencia (mxima dorsiflexin de tobillo):
- Mximo poder de los miembros inferiores (todo el peso lo carga el
tobillo).
- El centro de gravedad se encuentra en direccin hacia los pies.
- El trabajo es mayor en los tobillos (dorsiflexin
- Trabajo coordinado entre tibial anterior y el sleo.
3) Momento de extensin:
- Gran demanda de control postural (tronco tiene que extenderse de
manera regular).
- Coordinada activacin de cadera, rodilla y tobillo.
- Se reduce el grado de flexin de la pelvis.
4) Momento de estabilizacin (movimiento acaba):
- Balance del brazo hacia adelante.
- Flexin del tronco (para lograr la verticalidad del paciente).

8. ACTIVIDADES EN SEDESTAClN

Desplazamiento hacia los lados con apoyo de codo

El paciente se inclinar hasta que el codo est en contacto con la camilla,
entonces se incorporarpara sentarse de nuevo. La fisioterapeuta facilitar
el movimiento permaneciendo depie delante del paciente y sujetando el
hombro ms craneal del mismo con el antebrazo. Laotra mano orientar la
mano del paciente o el miembro superior de ste de tal forma que elcodo
contacte con la camilla en primer lugar (figura 7.1 a). Presionando
caudalmente sobreel hombro del paciente con el antebrazo, la
fisioterapeuta facilitar la reaccin de enderezamientode la cabeza. Cuando
el
paciente
se
vaya
aproximando
hacia
el
lado
sano,
la
fisioterapeutasujetar ligeramente la mano no afecta desde arriba para que
no empuje con ella, yse vea obligado a trabajar activamente con el lado
hemipljico (figura 7.1 b).

Inclinacin hacia delante hasta tocar el suelo

Muchos pacientes tienen miedo de inclinarse hacia delante si no hay nada
delante de ellos,incluso cuando estn sentados con ambos pies en contacto
con el suelo. Antes de que elpaciente pueda intentar transferir el peso hacia
delante de manera activa, se le ayudar acontrolar la ansiedad y a
inclinarse hacia atrs con facilidad y con seguridad en distintas posiciones.
El movimiento ser necesario para muchas tareas funcionales, y
ciertamente setrata de un requisito previo al aprendizaje de la incorporacin
normal de la sedestacin ala bipedestacin. Para facilitar el movimiento, la
fisioterapeuta se arrodillar justo delantedel paciente, cuyos pies estarn
apoyados sobre el suelo. Le orientar las manos haciadelante para que se
toque los dedos, procurando que tenga cuidado de que la mano
hemipljicacontacte en primer lugar (figura 7.6 a). Los dos pies del paciente
permanecern planossobre el suelo sin empujar contra ste, una actividad
que con frecuencia requiere unaprogresin cuidadosa. Al inicio, el paciente
deber moverse slo lo lejos que sea capaz dellegar hacia delante y volver
a la sedestacin erguida sin que los talones pierdan contactocon el suelo. La
actividad deber practicarse hasta que las manos del paciente puedan
colocarseplanas sobre el suelo. El paciente aprender a relajar el cuello,
tronco y miembrossuperiores por completo, incluso cuando la fisioterapeuta
le est ayudando a balancearsesuavemente de lado a lado (figura 7.6 b).

9. ACTIVIDADES EN BIPEDESTAClN
EXTREMIDADES INFERIORES

CON

EL

PESO

EN

AMBAS

Desplazando el peso de lado a lado con las rodillas flexionadas

En bipedestacin erguida pero con las rodillas y caderas ligeramente
flexionadas, el paciente transferir el peso de lado a lado, rotando el cuerpo
como si estuviese esquiando. Los miembros superiores se balancearn
relajados a los lados. La fisioterapeuta facilitar el movimiento con las
manos a cada lado de la pelvis del paciente, manteniendo la cadera
portadora hacia delante cada vez y asistiendo la rotacin del cuerpo del
paciente (figura 7.7 a).

Empujando un baln a lo lejos con las manos entrelazadas

Con frecuencia, los pacientes tienen miedo de desplazar su peso hacia
delante, pero cuando estn concentrados en una actividad como pudiera ser
empujar un baln a lo lejos, esto ocurre de manera espontnea. La
fisioterapeuta facilitar el movimiento con las manos a cada lado de la
pelvis del paciente, estabilizndolo mientras ste mantiene el peso sobre
ambas extremidades inferiores (figura 7.7 b). Tambin podr practicar la
actividad mientras ste est en bipedestacin con un pie delante de otro,
trabajando el equilibrio con una base de sustentacin estrecha y moviendo
el peso hacia delante sobre una extremidad inferior.

10.ACTIVIDADES EN BIPEDESTACIN
EXTREMIDAD INFERIOR HEMIPLJICA

CON

EL

PESO

SOBRE

LA

Si el paciente estuviese caminando con confianza sin apoyo ninguno,

necesitar poder transferir peso sobre la extremidad inferior hemipljica sin
miedo de perder el equilibrio.
Cargar peso en la extremidad inferior hace que se tome conciencia de la
misma, mejora la sensacin y normaliza el tono. La cadera deber
mantenerse extendida, y en ningn momento la rodilla afecta se
hiperextender.
La hiperextensin de la rodilla puede causar la retraccin de la pelvis en el
lado hemipljico, una extensin activa de cadera insuficiente o una flexin
plantar exagerada de tobillo, que desplace la tibia hacia atrs. Como
resultado la extremidad inferior acabar siendo un pilar rgido, y toda la
actividad muscular se llevar a cabo en un patrn de extensin total. Puesto
que el apoyo ser entonces esttico, esto har que las reacciones dinmicas
normales de equilibrio sean imposibles, de modo que dar un paso rpido
con esa extremidad inferior para reequilibrarse acabar siendo difcil, si no
imposible.
Durante las actividades de carga de peso con todo el peso sobre la
extremidad inferior hemipljica, la fisioterapeuta ayudar al paciente a que
la rodilla no se hiperextienda asistiendo la extensin de cadera con rotacin
externa y moviendo la pelvis de ste hacia delante sobre el pie. Una de las
formas en las que podr alcanzarse la alineacin adecuada de la extremidad
portadora ser colocando el pulgar sobre la cabeza del fmur desde atrs y
dirigindola hacia delante y afuera sobre el eje longitudinal del pie del
paciente.
1. En bipedestacin con el peso sobre la extremidad inferior hemipljica, el
paciente dar pequeos pasos hacia delante y hacia atrs con el otro pie, y
tambin hacia el lado. No transferir el peso de inmediato sobre la
extremidad inferior sana, si no que se mantendr firme sobre la extremidad
inferior hemipljica (figura 7.9). Para hacer la actividad un tanto ms
interesante se le pedir al paciente que escriba nmeros o distintas letras
sobre el suelo con el pie sano.
2. El paciente colocar el pie sano sobre un pequeo escaln situado
delante de l. Lo colocar lenta y cuidadosamente sobre el escaln, sin
precipitarlo rpidamente o dejarlo caer de golpe hacia abajo (figura 7.10 a).
Durante la reequilibracin sobre la extremidad inferior hemipljica el
paciente podr dar pequeos golpes con el pie sano suave y rtmicamente
sobre el escaln, ms adelante golpear el pie, primero sobre un borde y
posteriormente, cuando el control mejore, sobre el otro.

Al aumentar la altura del escaln se demandar una mayor actividad en los

extensores de cadera, especialmente si se coloca todo el pie plano sobre el
escaln, en lugar de hacerlo slo con el antepi (figura 7.10 b). Con
frecuencia, la fisioterapeuta necesitar ayudar al paciente para que ste
estabilice el trax para facilitar la actividad de la musculatura abdominal
requerida en ese momento. Colocar una de las manos sobre el extremo
inferior del esternn del paciente y la otra sobre la columna torcica,
aproximadamente a la altura de la dcima vrtebra torcica.

A continuacin, le pedir que eleve el pie sano y que lo mantenga en

posicin, directamente por encima del escaln durante un momento antes
de colocarlo de nuevo, lo que demandar todava ms actividad tanto de los
abdominales como de los extensores de cadera (figura 7.10 c). El paciente
repetir el movimiento de elevacin y de recolocacin mltiples veces antes
de descender el pie al suelo (figura 7.10 c).
3. Colocando un escaln pequeo en el lado sano del paciente, se podr
estimular la actividad en los abductores obteniendo as una mejora del

control de la extensin de la cadera hemipljica. El paciente colocar el pie

sobre el escaln sin transferir el peso ms all de la extremidad inferior
afecta (figura 7.10 d). Si el paciente contactase con todo el pie plano sobre
el escaln y paralelo al borde en lugar de hacerlo nicamente con los dedos,
se demandara todava mucha ms actividad de los msculos que estn
trabajando.
4. El paciente colocar el pie sano sobre un peso o una balanza, que podr
ubicarse en distintas posiciones, delante o al Iado del paciente. ste
intentar reducir el peso registrado hasta que alcance el punto cero desde
el momento en el que el pie toque la balanza (figura 7.11).
5. De Pie con el peso sobre la extremidad inferior hemipljica, el paciente
desplazar o golpear un baln de ftbol con el otro pie. Golpear el baln
contra un muro o hacia otra persona, pero nicamente lo har con la
vigorosidad con la que pueda controlar la extremidad inferior hemipljica,
evitando as que empuje con un patrn de extensin total. Golpear el baln
con el borde medial del pie mejorar la extensin selectiva con rotacin
externa de la cadera portadora (figura 7.12 a). Si el paciente golpease el
baln hacia alguien mantenindose en bipedestacin sobre el lado sano,

11.ACTIVIDADES EN LAS QUE EL PESO RECAE

EXTREMIDADES INFERIORES DE MANERA ALTERNATIVA

SOBRE

LAS

Transferencia de peso hacia los lados en una mesa basculante

La mesa basculante puede ser muy til para el reentrenamiento de las
reacciones de equilibrio en bipedestacin y para ensear al paciente a
trasladar su peso de un lado a otro con seguridad. Incluso pacientes que
todava no sean capaces de caminar sin asistencia, aprendern a
transferir el peso correctamente cuando sientan y vean el movimiento de
la tabla, siendo el manejo muy ntido. La mesa basculante se balancear
a los lados hasta que encuentre la resistencia absoluta del suelo. Para
evitar cualquier tipo de ansiedad en el paciente, la fisioterapeuta podr
sujetarle por completo en un principio, bordendolo con los dos

miembros superiores, si fuese necesario, y dirigindole hacia ella hasta

que ste se sienta ms seguro. Entonces, ir retirndole gradualmente la
asistencia.
El paciente aprender a balancear la tabla de un lado a otro mientras
permanece de pie con los pies separados colocados paralelos a los
bordes de la tabla basculante. ste subir a la tabla basculante con el pie
hemipljico en primer lugar y la fisioterapeuta le ayudar a colocarlo en
la posicin correcta. De pie, muy cerca del paciente en su lado afecto, la
fisioterapeuta sujetar la cadera de ste con la suya y estabilizar la
rodilla del mismo con una mano cuando ste coloque el otro pie en el
sitio (figura 7.16 a). Una vez que el paciente se sienta seguro de pie
sobre la tabla basculante, la fisioterapeuta le ayudar a mantenerse
erguido con el peso distribuido equitativamente sobre ambas
extremidades inferiores y la tabla nivelada. Todava de pie al Iado del
paciente, la fisioterapeuta le pedir que desplace el peso hacia ella,
moviendo en primer lugar la cadera, y facilitndole el movimiento
correcto.

Con una mano en la axila elongar el lado hemipljico, mientras que con la
otra mano acortar el lado sano (figura 7.16 b). Los miembros superiores del
paciente permanecern sueltos a los lados. Cuando ste pueda repetir el
movimiento de manera correcta hacia el lado hemipljico, la fisioterapeuta
se mover hacia el otro lado y practicarn la misma secuencia en la
direccin opuesta (figura 7.16 c). Muchos pacientes tendrn mucha
dificultad a la hora de desplazarse correctamente sobre el lado sano y
necesitarn la habilidad necesaria para poder dar un paso fcil con la
extremidad inferior hemipljica durante la fase de balanceo de la marcha.
Cuando el movimiento en ambos lados sea ya mucho ms sencillo, la
fisioterapeuta podr colocarse de pie detrs del paciente, realizando
pequeos ajustes en la postura de ste y facilitando la transferencia de peso
desde la pelvis (figura 7.16 d).

12.CONSIDERACIONES

Los seres humanos tienen un miedo innato a la cada; miedo mucho ms

acentuado en unas personas que en otras. El hecho de que el miedo sea
innato y no se deba a ninguna predisposicin psicolgica ha quedado
ilustrado debido a su presencia incluso en los bebs recin nacidos. Durante
los tres primeros meses de la vida, el reflejo de moro (McCarthy y Atkinson
1986) o la reaccin de alarma (Bobath 1974) puede observarse si la
superficie de apoyo se mueve repentinamente o si la cabeza del nio se
deja caer aproximadamente 10 hacia la extensin mientras se le sujeta en
supino, agarrado por detrs del pecho y de la cabeza, utilizando el
denominado mtodo de dejar caer la cabeza. A travs de la experiencia real
de cada y del dolor como resultado, alguna gente aprender a tener
todava ms miedo. Muchas personas con discapacidades, como puede ser
la hemipleja, experimentarn el citado aumento del miedo, por lo que con
frecuencia se les amonestar errneamente o incluso se les enviar al
psiquiatra, aunque el miedo sea algo natural y apropiado.
De hecho, el miedo a la cada es un mecanismo protector y ayudar a evitar
que el paciente se caiga y se lesione l mismo.
El paciente desentrenado slo tendr la mano sana para ayudarse a
mantener el equilibrio, bien sujetndose a algo, bien empujando contra una
superficie de apoyo. Cuando el paciente est de pie o caminando, es decir
inclinndose sobre un bastn, incluso entonces no estar protegido de la
cada hacia el lado hemipljico o hacia atrs.
nicamente un pequeo movimiento fuera de la lnea media podra ser
suficiente para que perdiese el equilibrio, como cuando el bastn pierde
contacto con el suelo.
Si el paciente se est moviendo con libertad, sin miedo y camina sin un
bastn para andar, las reacciones de equilibrio debern restablecerse as
como posibilitarse alguna forma de mecanismo protector. Para todas las
tareas de la vida cotidiana, el paciente necesitar estar capacitado para
poder utilizar la mano sana de manera funcional, y esto no podr llevarlo a
cabo si es totalmente dependiente de ella para mantener el equilibrio. Es
pues una pena relegar la nica mano con funcin cualificada a la nica tarea
primitiva de mantener el equilibrio. En este sentido, la restauracin de las
reacciones de equilibrio juega un papel muy importante en el xito de la
recuperacin. Incluso pacientes que muestran un pequeo retorno de la

actividad muscular en el miembro superior y en la extremidad inferior

pueden reaprender las reacciones de equilibrio muy correctamente y
recuperar la habilidad para dar pequeos pasos que les permitan
reequilibrarse cuando estn de pie o caminando. Slo cuando el equilibrio
sea adecuado el miedo desaparecer.
Otra razn importante para reentrenar las reacciones de equilibrio en
sedestacin y en bipedestacin es que todos los movimientos activos de las
extremidades requieren un reajuste postural y reacciones preprogramadas
para proporcionar estabilidad postural para la extremidad directamente
implicada en el movimiento primario y en el equilibrio de la cabeza y el
tronco.
La restauracin de las reacciones de equilibrio es un prerrequisito para la
funcin motora activa de la extremidad superior hemipljica, y las
actividades para restaurar las reacciones deberan incluirse en el
tratamiento en conjuncin con las que pretenden reentrenar el control
selectivo del miembro superior y de la mano.

BIBLIOGRAFA

P.M.Davies. Pasos a seguir Tratamiento integrado de pacientes con

hemipleja. 2 edicin, editorial mdica Panamericana MadridEspaa 2008. Captulo 7: Reentrenamiento de las reacciones de
equilibrio en sedestacin y bipedestacin. Pg: 173-200.

WEBGRAFA

http://gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/115263/1/Neurofis
iologiaEquilibrioPostural.AMMartin.pdf
DOCTORADO NEUROCIENCIAS Dpto. de Biologa Celular y Patologa
Bienio 2002-2004 Universidad de Salamanca. TTULO DEL PROYECTO:
Bases Neurofisiolgicas del Equilibrio Postural. Autor: Ana Mara
Martn Nogueras. Pg: 9-19, 51-60.