Manejo quirrgico del

sangrado en el
puerperio

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

MORTALIDAD MATERNA
Calidad asistencial
Embarazo
Parto
puerperio

500 000 mujeres

Mueren mundo
Relacin ciclo
reproductivo

OMS
585 000 mujeres
Causas reproductivas
99% pases
subdesarrollados

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Cualquier pas
Muerte mujer
Joven, sana
Embrazo parto puerperio
Repercusin social
Emocional -familia

Muertes maternas: 144

tasa de mortalidad materna 564/100 000
nacidos vivos
Conakry (Guinea) (Thonneau et al., 1994)

Causa de muerte:
Hemorragia obsttrica
Hipertensin
Infeccin
Otras causas
Sin Dx.

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

53%
18%
11%
7%
11%

Muertes maternas (1979-1986) : 2644

Tasa de mortalidad materna 9.1/100 000
nacidos vivos
EEUU (Atrash et al. 1990)

Causas de muerte materna :

Hemorragia obsttrica
Hipertensin
Embolismo pulmonar
Infeccin
Cardiopata
Complicaciones anestsicas
Otras mal filiadas
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

30.2%
18.1%
23.4%
7.6%
3.4%
3.3%
14 %

los pases subdesarrollados

complicaciones obsttricas que condicionan la muerte
Factores Socioeconmicos Sanitarios y Culturales

Infraestructura sanitaria
Disponibilidad asistencial
Difcil acceso al hospital
Inadecuado tratamiento mdico
Falta de profesionales preparados
Falta o escasez de medios teraputicos
Falta de centros asistenciales
Pobreza
Discriminacin sexual de la mujer
Sobrecarga laboral, trabajos duros , esfuerzo fsico, sin
cuidados ni prevencin de riesgos

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Mortalidad materna
1999 2005
IMSS gineco 4
99

00

01

02

03

04

05

Hemorragia

Preclamsia

sepsis

otros

total

16,849

15,487

14,338

13,839

13,149

Nacimientos
Al ao

Datos no publicados
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Causas de hemorragia
tratamiento establecido
IMSS gineco 4 ao 2000
Cesrea

Cesrea
HTA

eclamsia

28

Acretismo

Cesrea
Lig. Hipog.

Preclamsia

329

Placenta
Previa

HTA
Mickuliz

Sx Hellp

128

Atona
posparto

HTA lig.hipog
Mickuliz

Choque
Hipovolemico

16

Ruptura
uterina

LUI
HTA

sepsis

11

LUI

3
2

Cesrea lig
hipog HTA

2
1

muerte

materna

Eclamsia

Choque
hipovolemico

sepsis

Miomatosis
HTA

total

21

LUI
Lig. Hipog.

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Causas de hemorragia
tratamiento establecido
IMSS gineco 4 ao 2001
Cesrea

3
5

HTA

3
6

eclamsia

Placenta
previa

4
1

Cesrea/HTA
Lig Hipog/Mickuliz

Sx Hellp

Cesrea/HTA
Lig hipog

4
4

Atona
posparto

HTA
Mickuliz

Choque
Hipovolemico

22

Emb+miomat
osis

Cesarea/HTA
Cesarea/HTA
Mickuliz

Muertes

maternas

LUI

Lap exp
Lig hipog

hipertensin

HTA/miomas

1
23

LUI

Choque
hipovolemico

4
1

DPPNI
acretismo

total

Cesrea
HTA

preclamsia

Sepsis

Sepsis
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

37
263
46
16

Causas de hemorragia
tratamiento establecido
IMSS gineco 4 ao 2002
Cesrea

HTA
HTA/ST

1
1

eclamsia

23

DPPNI

Cesrea+
HTA

preclamsia

220

Acretismo

LUI

1
1

SX Hellp

77

Cesrea/lig hipog

Atonia
Posparto

10

HTA/Lig Hipog
Lap exp. /lig hipo

2
1

Choque
hipovolemico

39

Ruptura
uterina

Lig hipog/
HTA/mickuliz

sepsis

13

Embarazo
Molar

HTA+ mickuliz
Cesrea /HTA
Mickuliz

1
1

MUERTES

MATERNAS

LUI

Cesrea HTA
Lig hipog

Hemorragia

HTA
Miomatosis

Cesrea HTA
Lig hipog Mickuliz

sepsis

25

Desarterizaci 1
hipertensin
Uso
exclusivo
Dr.
Saenz
AMLS
on uterina

Causas de hemorragia
tratamiento establecido
IMSS gineco 4 ao 2003
Cesrea

HTA
Cesrea HTA

3
8

eclamsia

19

Acretismo

HTA/ST
Cesrea lig
hipog

2
1

preclamsia

230

Atonia
posparto

Cesrea Hta
Lig hipog
Mickuliz

Sx Hellp

81

Corioamioitis

HTA lig hipog

HTA Mickuliz

1
1

Choque
hipovolemico

41

Ruptura
uterina

Hta/lig
Hta/lig hipog.
Mickuliz

sepsis

Cesrea lig
hipog HTA

MUERTES

MATERNAS

Lap exp./ lig

hipog

Hemorragia

Desarterizaci
on uterina

sepsis

total

24

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS Hipertensin

Causas de hemorragia
tratamiento establecido
IMSS gineco 4 ao 2004
Cesrea

Cesrea
HTA

Acrestismo

Cesrea Hta.
Hta.
Lig. hipog

atonia
Posparto

HTA
Mickuliz

HTA
Miomatosis

Cesrea
Lig Hipog

Lig hipog
HTA

MUERTES

MATERNAS

Cesrea Hta
Lig hipog
Mickuliz

Hemorragia

Lap exp.
Lig hipog

Sepsis

hipertensin

total

14

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Causas de hemorragia
tratamiento establecido
IMSS gineco 4 ao 2005
cesrea

HTA
Cesrea HTA

2
3

acretismo

Cesrea
Lig hipog

Atonia
posparto

Lig hipog
HTA

HTA
MIOMATOSIS

Cesrea HTA
Lig hipog

Desarterizaci
on uterina

total

15
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

MUERTES

MATERNAS

Hemorragia

sepsis

hipertensin

Clasificacin hemorragias
ATLS
Mujer 70 Kg.

CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Perdida sangre ml

750

750 - 1500

1500 - 2000

> 2000

Perdida sangre %

> 15 %

15 - 30 %

30 40 %

> 40 %

Pulso x min.

< 100

> 100

> 120

140 o >

Presin sangunea

Normal

normal

Hipotensin

hipotensin

Pulso frecuencia
mmHg

Normal o
aumentada

disminuido

disminuido

disminuido

Capilar refill test

normal

positivo

positivo

positivo

Respiracin x min.

14 - 20

20 - 30

30 - 40

> 35

Orina ( ml hr)
hr)

30 o >

20 - 30

5 - 15

Negativa

Ligeramente
ansioso

Medianamente
ansioso

Ansioso y confuso

Confuso y letrgico

cristaloides

cristaloides

Cristaloides +
sangre

Cristaloides +
sangre

Estado mental
Reemplazo
lquidos

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Patologa y procedimiento

Cesrea
Acretismo placenta
Placenta previa
Atonia posparto
Ruptura uterina
Embarazo molar
LUI
DPPNI
Corioamnioitis
HTA miomatosis

Pinzamiento uterinas
vaginalmente
Cesrea /HTA sin SOB
Cesrea /lig hipog.
HTA subtotal
LUI/ HTA
LUI/ lig Hipog.
HTA / lig Hipog./ Mikulicz
cesrea /HTA / lig hipog
Lap. Exp /lig hipog
Cesrea / HTA / lig Hipog
Mikulicz
Desvascularizacin uterina

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

LIGADURA DE ARTERIAS
HIPOGASTRICAS

Objetivo : Disminuir la presion

vascular de la circulacion pelvica en el
85% con el fin de transformarla en
circulacion venosa.
Las principales complicaciones son las
lesiones vasculares (vena iliaca
interna) y ureterales,asi como la
necrosis glutea.
Elbourne D. Br J Obstet Gyn 1988;95:17-19
Fahmy K. Aust NZJ Obstet Gyn 1966;6:153-258
Kamina P.Poitiers 1966.
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

LIGADURA DE ARTERIAS
HIPOGASTRICAS

El exito de la operacion es del 50%.

Los fracasos se deben al desarrollo de
circulacion colateral en la pelvis.
Las indicaciones de esta tecnica han
pasado a segunda linea tras la
desvascularizacion uterina.
Elbourne D. Br J Obstet Gyn 1988;95:17-19
Fahmy K. Aust NZJ Obstet Gyn 1966;6:153258 Kamina P.Poitiers 1966.

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

LIGADURA DE ARTERIAS
HIPOGASTRICAS

Boisselier: Histerectomia de
hemostasis nunca es la primera opcion
Unica contraindicacion para ligadura
de arterias: utero deteriorado o
infartado
Se restaura el ciclo bifasico con la
posibilidad de embarazos posteriores
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Factores que influyen en la

respuesta de la paciente en el
manejo quirrgico

Edad paciente
Paridad
Patologa
Variabilidad anatmica en la paciente
Estado general de la paciente
Respuesta de la paciente al procedimiento
Experiencia del cirujano
Desarrollo de habilidades quirrgicas
falta de entrenamiento
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Patologa y procedimiento
metodologa practica

Parto
Legrado uterino

Pinzamiento de
uterinas
vaginalmente
Laparotoma con
Lig. Hipog.
Desvascularizacin
uterina
Histerectoma

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Patologa y procedimiento
metodologa practica

Cesrea
DCP
Hipertensin
iterativas

Histerectoma
Histerectoma ST
Histerectoma + lig
hipog.
Lig. Hipog.
Desvascularizacin
uterina

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Patologa y procedimiento
metodologa practica

Placenta previa

Histerectoma total
Histerectoma+ lig.
Hipog.
Histerectoma +
Desvascularizacin
uterina
Histerectoma
subtotal ???

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Patologa y procedimiento
metodologa practica

Placeta
Acreta
Increta
percreta

Histerectoma total
Histerectoma+
Mikulicz o
taponamiento
pelvico
Histerectoma+
taponamiento
plvico de presin

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Placenta previa
pb acretismo
conducta practica
Entrar con el plan de :

Cesrea corporal


A) cuerpo b) fondo

Ligar el cordn sin desprender la placenta

Suturar o pinzar histerotoma

Traccin tero y pinzamiento de uterinas con pinzas
de anillos

Histerectoma total

Taponamiento plvico o Mikulicz

Taponamiento plvico transvaginal de presin
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Pinzamiento de arterias uterinas

transvaginal

Traccin del cervix pinzas anillos

Localizacin de fondo saco lateral
Colocacin pinzas de anillos en sentido horario
aproximadamente a las 4 y 8

Pinzas de Museux sobre ngulos cervicales,

estiramiento y torsin de 180

Ambas permiten compresin de los vasos uterinos

Aflac N, Levardon
Encyclop,medico chirurgicale E-5-103 a 10 2001
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Pinzamiento vaginal
uterinas o vascular

Permite
Disminuir sangrado hasta 80%
Trasladar a la paciente a quirfano
Aplicacin de sangre
Poder entrar mas tranquilos al
procedimiento que se decida

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Desarterializacin o Desvascularizacin

escalonada del tero

Conducta prctica
A) ligadura de arterias uterinas simple y
rpida levantando tero fuera del abdomen
B) ligadura de arterias tero-ovricas
reduce 30% aporte sanguneo al tero
Ligadura bilateral de arterias hipogstricas
50% reduccin de la circulacin plvica por
lo colateral

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Desarterializacin o Desvascularizacin

escalonada del tero

OLeary: 110 casos

Tsirulnikov: 24 casos
Preconiza la ligadura de los pediculos
uterino, redondos y utero-ovaricos
Disminuye el 90% del sangrado
uterino
Francia primera publicacion 1979
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Desvascularizacin
uterina

Quirrgica conservadora
Ligar iliacas internas o hipogstricas
Ligar tero-ovricas
Ligar uterinas
Ligar plexos vaginales

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Cuando falla
la HTA y la ligadura hipogstricas

Conducta prctica
Ligadura de vascularidad vaginal bilateral
Cuando la HTA FRACASA
Empaquetamiento plvico con compresas o
Mikulicz 2,3,5,7 compresas
Taponamiento plvico-transvaginal de
presin

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Cuando la HTA fracasa

empaquetamiento * Mikulicz *
Mitos y realidades

Naci el 16 mayo de 1850

en Czernowitz. Romania.
Muri el 4 de junio de l905
en Breslau. Germania.
Estudio en Viena en
l869,recibiendo su
doctorado medico en l875.
Fue el primero que utilizo el
empaquetamiento con
gasas en cirugas de colon.

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Mikulicz :Biografa.

Estuvo como aprendiz de Ciruga

guiado por Theodro Billroth.
Fue profesor de Cirugia y Director de
la Clinica Krakow en l882.
Mikulicz contribuyo a Cirugas de
Cncer :principalmente del sistema
digestivo.
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Mikulicz :Biografa.

Describi la Enfermedad de Mikulicz

(dacroadenitis)
Fue el primero que utilizo el
empaquetamiento con gasas en cirugas de
colon.
Fue unos de los primeros en utilizar guantes
en las cirugas .
Los cuales posteriormente fueron
introducidos por Halsted {1852-1922}.
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Cuando la HTA fracasa

Esta practica quedo fuera de uso en l950

,ya que era causa de infecciones.
Resurgiendo nuevamente en los aos 80s
cuando otros autores repopularizaron la
tcnica con buenos resultados.
En l983 Stone y Col .describen el
empaquetamiento en laparotomas en
pacientes con coagulopatia.

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Taponamiento plvico
Mikculicz
Falla???

Desconfianza
En que momento aplicarlo ?
No saber aplicarlo
valorar la capacidad plvica
1 ? , 2 ? , 3 ? , compresas???

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Cuando fracasa la
HTA y el Mikulicz

HTA no resolucin hemorrgica

Taponamiento plvico-transvaginal de presin
1.-Prosigue de paredes plvicas laterales
2.-De los vasos retrados de la pelvis
Recurrir a mtodos que en teora dan presin en
toda la cavidad plvica
Que supera al empaquetamiento con compresas
Pues se queda un taponamiento ms eficaz bajo
presin

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Cuando la HTA fracasa

Taponamiento plvico-transvaginal de presin

Se llena un bolsa con

compresas estriles en
acorden se meten dentro
de la bolsa
Hasta formar un
taponamiento en hongo
con una dimensin
aproximada a la cavidad
plvica
se inserta el extremo de la
bolsa a travs del
manguito vaginal abierto
Lo sujeta un ayudante por
abajo con un extremo de
la compresa saliendo de la
bolsa

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

Hallak M Obstet Gynecol 1991

Cuando la HTA fracasa

Taponamiento plvico-transvaginal de presin

Se sujetan los polos de la

bolsa con un cordel
se pone traccin
El cirujano ajusta el
taponamiento aplicando
igual presin y garantizando
que el paquete comprima
los puntos sangrantes
Se aplica de 1 a 2 kgs de
peso
48 hrs continuas despus
se va retirando
gradualmente por Vagina ,
sacando primero compresas
y luego la bolsa

Hallak M Obstet Gynecol 1991

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

conclusiones

Mortalidad del 30%

Actual < 1%
Mejora productos farmacolgicos
Mejora tcnicas Quirrgicas
Mejora recursos hematicos
Mejora habilidad diagnostica
Mejora habilidad quirrgica cirujano
Ciruga planeada de acuerdo al diagnostico
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

conclusiones

Hospitalizacin
Establecer adecuadamente el tipo de
insercin y penetracin de la placenta por
ultrasonido abdominal-vaginal
Reconfirmarlo con doopler
Debe ser una ciruga planeada con recursos
hematolgicos
Debe contemplarse la cesrea histerectoma en pacientes con sospecha
de acretismo
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

conclusiones

Establecer adecuada comunicacin entre el

anestesilogo y obstetra para valorar y
cuantificar la perdida sangunea
transoperatoria
Debe ser una ciruga ahorradora de sangre
y de tiempo quirrgico
El cirujano debe conocer perfectamente la
anatoma topogrfica de la pelvis y del
tero
Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS

conclusiones

Entrenamiento tutelar de este tipo de cirugas

Histerectoma obsttrica
Desvascularizacin uterina
Taponamiento plvico o Mikulicz
Taponamiento plvico de presin

Entrenamiento en cadver

Uso exclusivo Dr. Saenz AMLS