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Unidad 2
octubre 8
2012
Este captulo ofrece una aproximacin inicial a los temas actuales de discusin en
el campo de la psicotraumatologa. El primer tema abordado es la discusin an
vigente sobre la solidez de la categora diagnstica del trastorno por estrs
postraumtico (TEPT); pues an existen crticas y dificultades en torno al
diagnstico, pese a los avances en el tratamiento de las secuelas de eventos
traumticos. La segunda parte del texto aborda la tendencia a la diferenciacin del
campo de las patologas postraumticas, en especial, los trastornos de adaptacin
y las complicaciones del duelo. Adems, se discute resultados recientes
relacionados a las condiciones de origen, mantenimiento y memoria de traumas.
Finalmente, se presentan posibilidades teraputicas.
Actualmente los psicoterapeutas cuentan con un buen conocimiento de las
caractersticas del TEPT como enfermedad. Se sabe que aparece despus de
sucesos extremadamente traumticos, que incluyan un peligro para la vida y
que es acompaada por un patrn de sntomas especficos, que incluyen un
revivir intrusivo, una actitud evitativa y un comportamiento disociado, con
consecuencias de sobre-excitacin constantes. En los ltimos aos, se ha llevado
a cabo diversas investigaciones sobre la naturaleza de los sntomas, que
caracterizan las condiciones de origen y del transcurso de la enfermedad. En este
captulo tambin se busca resaltar algunos aspectos fundamentales y sealar
algunas de las interrogantes irresueltas y los posibles horizontes de los trastornos
asociados con la experiencia de eventos traumticos extremos, incluyendo las
controversias que existen en el campo de las patologas postraumticas, una
materia an en desarrollo.
Para iniciar este captulo, retomemos la discusin sobre las evidencias que
sustentan la nueva enfermedad del TEPT, ya que todava hay algunos
profesionales que no se convencen sobre su vigencia. A continuacin, se da una
idea general de las diferenciaciones en el campo de las patologas
postraumticas, de las que la categora de estrs postraumtico posiblemente es
solamente una, aunque sea la ms conocida. Despus revisaremos los factores
de su origen y mantenimiento, conocidos hasta el momento. Tambin
abordaremos las teoras psicolgicas sobre la memoria del trauma, las que junto
con los cambios neurobiolgicos forman parte de la discusin actual (eje temtico
del captulo 2). Finalmente, a partir de todo lo mencionado, se deduce un esquema
general e integrativo para los trabajos prcticos de la psicoterapia. En este
contexto se fundamenta la integracin que ya se muestra en otras partes de la
prctica teraputica; asimismo, se pretende mostrar cmo, segn la opinin de los
autores, se puede superar las diferencias entre los distintos enfoques teraputicos.
Traduccin
y
resumen
del
capitulo
Qu
sabemos
sobre
el
trastorno
por
estrs
posttraumatico
y
hacia
donde
se
dirigen
los
futuros
avances?
La
psicologa
de
las
patologas
postraumticas,
de
Andreas
Maercker
y
Rita
Rosner,
publicado
en:
Maercker
A,
Rosner
R.
Psychotherapie
der
posttraumatischen
Belastungsstrungen.
Krankheitsmodelle
und
Therapiepraxis
strungsspezifisch
und
schulenbergreifend.
Georg
Thieme
Verlag.
Stuttgart
-
New
York.
2006.
Esta
adaptacin
fue
realizada
con
fines
educativos
para
el
Curso
Curso
Capacidades
Teraputicas
en
Psicotraumatologa
Para
Sociedades
Post-Conflicto,
de
la
docente
Dr.
Anamaria
Silva-Saavedra.
Traduccin
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resumen
del
capitulo
Qu
sabemos
sobre
el
trastorno
por
estrs
posttraumatico
y
hacia
donde
se
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futuros
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La
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de
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de
Andreas
Maercker
y
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Psychotherapie
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posttraumatischen
Belastungsstrungen.
Krankheitsmodelle
und
Therapiepraxis
strungsspezifisch
und
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-
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York.
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Esta
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fines
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Teraputicas
en
Psicotraumatologa
Para
Sociedades
Post-Conflicto,
de
la
docente
Dr.
Anamaria
Silva-Saavedra.
un abuso, y que incluso podran identificar a los culpables. Otros autores como
McNally (2003) se ocuparon de forma detallada de todos los argumentos
relacionados y de los diagnsticos cientficos. Nosotros en este contexto solo
queremos indicar, que con esto algunos colegas terapeutas poco crticos llevaron
toda la profesin psicoteraputica a una situacin desfavorable y perjudicial.
Otra crtica del diagnstico del TEPT viene de la observacin de que los
sntomas del TEPT no se diferencian de las reacciones de un hecho traumtico
que no provoca necesariamente una enfermedad postraumtica. Recordar un
evento doloroso, el querer evitar recordarlo o la actitud miedosa y alerta son
caractersticas que en diferentes niveles se manifiestan en personas que han
vivido un hecho traumtico (Maercker 2003). Lo que diferencia a las personas que
desarrollan una enfermedad y a las que no, es solamente un principio gradual
(continuo) y no cualitativo; pero adems se puede aadir que una parte de la
sintomatologa puede representar una disposicin de coping por ejemplo el querer
evitar recordar y cuando la atencin es ms intensa frente a estmulos de peligro.
Es difcil diferenciar entre normal y enfermo si se tiene en cuenta solamente la
conducta. Esta dificultad ya se muestra en el diagnstico del TEPT, ya que con el
sistema ICD-10 vlido en Alemania se puede identificar ms personas
traumatizadas que con el sistema DSM-IV que se utiliza en EE.UU., el cual es ms
estricto.
El ltimo argumento critica la cultura de terapia que se desarroll con base
en el diagnstico del TEPT: si existen miles de personas que cada da sufren un
trauma, por ejemplo, a causa de violencia familiar o accidentes de trfico se
supone que todos ellos entonces necesitaran apoyo psicoteraputico? O tal vez la
amplia implementacin de atencin y terapia para las vctimas ha provocado una
cultura de vctimas, que evita que las personas puedan desarrollar fuerzas y
recursos de defensa naturales frente a estos temores y miserias (vase Bonanno
2004). No fue solamente por la influencia de la prensa que en macroeventos como
el 11 de septiembre del 2001 o el tsunami a fines del 2004, se ofreci terapia de
trauma, sesiones informativas, etc., a personas que probablemente no van a
desarrollar un TEPT, mientras que en otros mbitos como el abuso sexual y la
violacin sexual todava existe una necesidad de reconocimiento y terapia.
Resumiendo podemos constatar, que existen varias razones para criticar al
diagnstico del TEPT y sus consecuencias. Brewin (2003), quien concret muchos
de estos argumentos, sostiene que la mayora de ellos debe ser considerada y
formar parte de futuras discusiones. En el prximo captulo se reconoce que otros
Traduccin
y
resumen
del
capitulo
Qu
sabemos
sobre
el
trastorno
por
estrs
posttraumatico
y
hacia
donde
se
dirigen
los
futuros
avances?
La
psicologa
de
las
patologas
postraumticas,
de
Andreas
Maercker
y
Rita
Rosner,
publicado
en:
Maercker
A,
Rosner
R.
Psychotherapie
der
posttraumatischen
Belastungsstrungen.
Krankheitsmodelle
und
Therapiepraxis
strungsspezifisch
und
schulenbergreifend.
Georg
Thieme
Verlag.
Stuttgart
-
New
York.
2006.
Esta
adaptacin
fue
realizada
con
fines
educativos
para
el
Curso
Curso
Capacidades
Teraputicas
en
Psicotraumatologa
Para
Sociedades
Post-Conflicto,
de
la
docente
Dr.
Anamaria
Silva-Saavedra.
calidad y valor informativo (por ejemplo la poca eficacia de los datos sobre
factores pre traumticos recogidos con posterioridad) ahora se cuenta con una
gran cantidad de resultados informativos (vase Butollo y Hagl 2003; Resick
2003).
La investigacin bsica no solamente relacionada al TEPT sino tambin a
otras enfermedades mentales demostr que el mejor camino es usar mtodos de
anlisis avanzados y diferenciados, por ejemplo meta-anlisis, antes de hacer
declaraciones amplias. De otro modo estaramos deduciendo resultados de
investigaciones singulares o nicas: se demostr el condicionamiento de miedo
en el TEPT entonces se considerara a dicho fenmeno como el proceso central
que explica el origen del TEPT. El meta-anlisis ms amplio sobre las condiciones
de origen y mantenimiento del TEPT fue llevado a cabo por Andrews, Valentine y
Brewin (2000). Se llev a cabo una recopilacin de 49 estudios independientes y
aunque existan y siguen existiendo muchos ms estudios (p.ej. no se
consideraron estudios de otro idioma que no fuera el ingls), el total de poblacin
estudiada fue de 13653 personas traumatizadas. Lamentablemente en este metaanlisis solamente se investig una cantidad de factores relativamente baja,
porque para la determinacin de los factores correspondientes deberan tomarse
en cuenta ms que una sola investigacin bsica. Es por eso que faltan algunas
variables conceptuales interesantes, como la teora del apego, por ejemplo.
El grafico 1.1 muestra las as llamadas intensidades de efecto que
manifiestan la influencia de algunas variables investigadas en el desarrollo de un
TEPT. Para evaluar estas intensidades de efecto se estableci la siguiente
convencin para evaluar los valores lmite segn Jacob Cohen: efectos < 0,2 se
consideran leves, efectos entre 0,2 y 0,8 se consideran moderados y efectos > 0,8
se consideran fuertes. Independientes de la dimensin del efecto existen la
homogeneidad (es decir si los efectos en todos los estudios muestran la misma
tendencia) y la significancia estadstica y clnica. Por lo tanto, los efectos leves
tambin pueden ser parte de resultados vlidos de una investigacin.
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La
psicologa
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patologas
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Andreas
Maercker
y
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Rosner,
publicado
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Maercker
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Krankheitsmodelle
und
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strungsspezifisch
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Intensidad de efecto(r)
0.4
0.3
0.2
0.1
0
estrs y la carga consecuente tienen ms importancia que todos los otros factores
respecto del mantenimiento y la cronicidad del TEPT. Aquellas vctimas de un
trauma cuyas experiencias dolorosas no tienen oportunidad de expresar o que
viven con temor porque consideran que podra volver a ocurrir, les resulta difcil
recuperarse y sufren muchas veces del TEPT durante el resto de sus vidas.
Actualmente, gracias a estudios empricos se pudo probar que como parte del
apoyo social necesario para la recuperacin, tambin se requiere el aprecio y el
reconocimiento explcito como vctima o sobreviviente (Maercker y Mller 2004).
La meta-anlisis presentada muestra la importancia respecto de las
vulnerabilidades, la gravedad del trauma y los factores de mantenimiento para el
TEPT, pero no puede explicar los sntomas y fenmenos de las patologas
postraumticas. Para eso se necesita conceptos y modelos psicopatolgicos
especficos que analizan a fondo los cambios que experimentan las vctimas.
Memoria del trauma
La forma de cmo se almacena el hecho traumtico en la memoria es un
proceso clave en la dinmica de la adquisicin de un trauma. Si se juntan los
resultados de varios estudios se puede sealar que el trauma se almacena
mediante diversos mecanismos, en diferentes sistemas de la memoria. En la
memoria implcita la informacin se conserva de forma adecuada, pero en la
memoria explcita el proceso es deficitario. La mayora de las consecuencias del
TEPT tienen su origen en la disociacin de la memoria implcita y explcita del
trauma (Van der Kolk y Fisler 1995).
Desde los aos 1980 la psicologa diferencia entre la memoria explcita e
implcita (Grawe 2004). Anteriormente se defini generalmente como memoria
declarativa (tambin episdica) y memoria no-declarativa (o procedural). La
diferenciacin en un modo funcional explcito e implcito no solamente se refiere a
la memoria sino tambin a las percepciones, la regulacin de emociones, el
aprendizaje, entre otros. Todas estas funciones pueden transcurrir de forma
explcita, es decir con participacin de la conciencia, con atencin focalizada, con
control intencionado y con la sensacin de que es uno mismo el que experimenta
lo hechos del momento. El modo funcional implcito est directamente relacionado
con las modalidades sensoriales y no con la conciencia y la atencin. Los
procesos implcitos generalmente no pueden ser controlados intencionadamente,
son difciles de cambiar y muchas veces funcionan solamente a travs de
constantes repeticiones de las experiencias de aprendizaje nuevas. Los procesos
que llegan a ser conscientes tienen una naturaleza aproximativa e imprecisa, no
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del
capitulo
Qu
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sobre
el
trastorno
por
estrs
posttraumatico
y
hacia
donde
se
dirigen
los
futuros
avances?
La
psicologa
de
las
patologas
postraumticas,
de
Andreas
Maercker
y
Rita
Rosner,
publicado
en:
Maercker
A,
Rosner
R.
Psychotherapie
der
posttraumatischen
Belastungsstrungen.
Krankheitsmodelle
und
Therapiepraxis
strungsspezifisch
und
schulenbergreifend.
Georg
Thieme
Verlag.
Stuttgart
-
New
York.
2006.
Esta
adaptacin
fue
realizada
con
fines
educativos
para
el
Curso
Curso
Capacidades
Teraputicas
en
Psicotraumatologa
Para
Sociedades
Post-Conflicto,
de
la
docente
Dr.
Anamaria
Silva-Saavedra.
paciente soy sucia; soy mala se puede trabajar con tcnicas de estabilizacin
que promuevan recursos o tambin con un dialogo teraputico socrtico.
Muchas veces los trabajos de reestructuracin cognitiva son presentados
como si se tratar de asociaciones/pensamientos negativos que son cambiados
por otros positivos, o como si actitudes disfuncionales podran ser cambiadas por
otras actitudes positivas. Las tcnicas de terapia eficientes promueven actitudes y
creencias ms positivas, pero nada dentro de las ciencias indica que stos
simplemente reemplazan a las asociaciones negativas. Es ms probable que
estas tcnicas ayuden en la creacin de actitudes e identidades nuevas y
positivas, facilitando el acceso de los contenidos psicolgicos positivos
previamente presentes en la memoria de los sujetos, fortaleciendo conexiones
entre las dificultades y las posibilidades de resolucin y por el contrario debilitando
la conexin entre posibles amenazas y actitudes/reacciones negativas. Los
recuerdos traumticos o los recursos positivos pueden llegar a imponerse sobre la
conciencia en el caso de una posible amenaza o el recuerdo de una amenaza en
el pasado. Es la labor del terapeuta asegurar que los contenidos positivos de la
memoria se encuentren ms fcilmente accesibles y por lo tanto los pacientes
puedan asumir y tomar conciencia de las informaciones no deseadas que
acompaan a la situacin de amenaza.
Finalmente queda discutir la importancia de la confrontacin del trauma.
Con esto se motiva a los pacientes a que traten de rememorar detalladamente el
hecho traumtico. Las dos primeras formas de terapia, cuya eficiencia ha sido
comprobada bajo estrictos criterios de las ciencias naturales, son la Exposicin
Prolongada segn Foa y la terapia EMDR segn Shapiro. Dentro de la
confrontacin del trauma los dos mtodos usan la mentalizacin del trauma como
parte fundamental, aunque los pacientes en su mayora la rechazan de manera
espontnea al principio. Durante los ltimos aos se pudo mostrar (Maercker
2003, 2006) que diferentes tcnicas de exposicin al trauma son tiles y pueden
ser eficientes en un plan completo de terapia. Algunas de ellas son la terapia
sobre revisin de vida para personas de la tercera edad, la terapia de exposicin
narrativa, la re-experimentacin como parte de la terapia cognitiva segn Ehler y
Clark o la exposicin dialogal segn Butollo con respecto a los primeros existen
diligentes pruebas de eficiencia.
La mentalizacin del trauma con ayuda del terapeuta sirve para que los
recuerdos traumticos no se relacionen con emociones que sometan o perturben a
las personas que los padecen, para as poder disminuir el estrs traumtico. Hay
que resaltar las tcnicas de confrontacin de la re-traumatizacin, porque los
Traduccin
y
resumen
del
capitulo
Qu
sabemos
sobre
el
trastorno
por
estrs
posttraumatico
y
hacia
donde
se
dirigen
los
futuros
avances?
La
psicologa
de
las
patologas
postraumticas,
de
Andreas
Maercker
y
Rita
Rosner,
publicado
en:
Maercker
A,
Rosner
R.
Psychotherapie
der
posttraumatischen
Belastungsstrungen.
Krankheitsmodelle
und
Therapiepraxis
strungsspezifisch
und
schulenbergreifend.
Georg
Thieme
Verlag.
Stuttgart
-
New
York.
2006.
Esta
adaptacin
fue
realizada
con
fines
educativos
para
el
Curso
Curso
Capacidades
Teraputicas
en
Psicotraumatologa
Para
Sociedades
Post-Conflicto,
de
la
docente
Dr.
Anamaria
Silva-Saavedra.
Resumen
A pesar de las crticas predominan los aspectos positivos del diagnstico del
TEPT.
Actualmente existe una diferenciacin dentro del mbito de las patologas
postraumticas.
Despus de sobrevivir a un hecho traumtico, las condiciones de vida y el
apoyo social son los factores que contribuyen a la formacin o al
mantenimiento del TEPT.
El modelo de una representacin dual de la memoria con un sistema explcito y
un sistema implcito, indica un mejor ajuste con los resultados neurobiolgicos
actuales y los sntomas de un TEPT.
La Terapia de trauma integra mtodos y contiene factores de estabilizacin y
confrontacin, adaptados a la situacin de vida y las necesidades del paciente.
Traduccin
y
resumen
del
capitulo
Qu
sabemos
sobre
el
trastorno
por
estrs
posttraumatico
y
hacia
donde
se
dirigen
los
futuros
avances?
La
psicologa
de
las
patologas
postraumticas,
de
Andreas
Maercker
y
Rita
Rosner,
publicado
en:
Maercker
A,
Rosner
R.
Psychotherapie
der
posttraumatischen
Belastungsstrungen.
Krankheitsmodelle
und
Therapiepraxis
strungsspezifisch
und
schulenbergreifend.
Georg
Thieme
Verlag.
Stuttgart
-
New
York.
2006.
Esta
adaptacin
fue
realizada
con
fines
educativos
para
el
Curso
Curso
Capacidades
Teraputicas
en
Psicotraumatologa
Para
Sociedades
Post-Conflicto,
de
la
docente
Dr.
Anamaria
Silva-Saavedra.
Traduccin
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resumen
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Qu
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sobre
el
trastorno
por
estrs
posttraumatico
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La
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posttraumatischen
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Krankheitsmodelle
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Curso
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