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Escuela de Educacin Tcnica N 1 - El Aguilar Educacin Fsica

Educacin Fsica
Ficha de Salud - E.E.T. N 1
2016
Sr. Padre o Tutor:
Los datos volcados en esta ficha referentes a la salud de su hijo sern de suma importancia para el
Prof. de Educacin Fsica. Asimismo la cumplimentacin objetiva de la misma ayudara al cuidado de
la salud, prevenciones e inconvenientes en las clases de Educacin Fsica.
Solicito a Ud. cumplimentar esta ficha con la asistencia de un profesional de la salud.

Leer atentamente cada tem y completar.

Lugar y fecha:
Apellido y Nombre del Tutor:
Apellido y Nombre del Alumno:
Escuela:
Curso:

Divisin:

Fecha de Nacimiento:

GRUPO SANGUINEO
0

AB

Domicilio:

FACTOR
RH+

RH-

ALTURA / TALLA
PESO
EDAD
IMC (ndice masa
corporal)

Salud buco dental:

Si goza de buena salud buco dental

No goza de buena salud buco

dental
Necesita tratamiento

Observacin:
Firma y sello del Odontlogo:
Marcar con una x donde corresponda

SI

NO

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E. E. T. N 1 El Aguilar Humahuaca - Educacin Fsica 2016

Est en tratamiento mdico o diettico?
Se encuentra padeciendo proceso inflamatorio o
infeccioso?
Debe tomar medicamentos?
Padece alguna otra enfermedad? Detalle cual:
Posee alguna amputacin en miembros? Detalle
cual:
Padece algn tipo de discapacidad?
AMPLIAR EN CASO DE HABER UN SI

SI

NO

SI
SI

NO
NO

SI

NO

SI

NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO

Ha padecido en fecha reciente:

Esguinces
Distenciones musculares
Desgarros
Hernias
Luxaciones de tobillo, hombro, mueca
Fracturas
ELECTRO CARDIOGRAMA INFORME
FIRMA DEL ESPECIALISTA:

Sufri alguna vez, algn tipo de fractura?

Alguna vez, fue intervenido quirrgicamente?
Padece algn tipo de problema cardiaco?
AMPLIAR EN CASO DE HABER UN SI

SI
SI
SI

Padece de:
Alergias
Asma
Epilepsia
Problemas de
audicin
Problemas de vista
Dislalia
Otro problema
Columna Vertebral:
Normal

NO
NO
NO

Trax:
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

Trax NO
excavado o
hundido
SI
NO
(pectus
NOexcavatum)
Trax en quilla o
paloma
SI
(pectus carinatum)
Trax asimtrico
Alineacin
frontal
(sndrome
de
SI
Escoliosis
Poland)
(S)

NO
NO
NO

Escoliosis
(C)

Alineacin lateral
Normal

Cifosis

Firma del alumno

Firma del padre o tutor

Lordosis

Arco plantar normal o pie

plano?

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E. E. T. N 1 El Aguilar Humahuaca - Educacin Fsica 2016

Alguna otra situacin particular determinada por el mdico?

DR.:
En caso de contestar afirmativamente alguno de los tems, adjuntar el certificado mdico
que avale la afeccin consignada indicando si en virtud de la misma, el alumno puede o no
efectuar actividad fisca.

Completar el cuadro

A o B segn corresponda:

A - Certifico que la persona descripta en el presente, NO se encuentra en condiciones

fsicas para REALIZAR deportes y clases de Educacin Fsica.
Observaciones:

A - FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL:

A - FECHA
DIA

MES

AO

B - Certifico que la persona descripta en el presente, SI se encuentra en condiciones fsicas

para REALIZAR deportes y clases de Educacin Fsica.
Observaciones:

B - FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL:

B - FECHA
Firma del alumno
Firma del padre o tutor

DIA

MES

AO

Pgina

E. E. T. N 1 El Aguilar Humahuaca - Educacin Fsica 2016

Adjuntar certificado mdico en esta hoja en caso de no poder realizar

actividad fsica, o por alguna situacin en particular.

Firma del alumno

Firma del padre o tutor