21/3/2016

GinecologayObstetriciaEndometriosis

15.3Endometriosis
GUADEPRCTICACLNICA

Diagnsticoytratamientodela
endometriosis.

DEFINICIN
La endometriosis es la presencia y proliferacin de tejido endometrial funcional,
glndulasyestromafueradelacavidaduterina.

FACTORESDERIESGO
Losprincipalesfactoresderiesgoparaendometriosisson:
Menarcaatempranaedad.
Alteracionesmenstruales(hipermenorrea).
Antecedentesheredofamiliares.
Dismenorrea.
Atresiavaginalocervical,ocualquiermalformacinqueobstruyaelflujodesalida.
Cabesealarquenohayunarelacinclaraconlaraza.

LOCALIZACIN
Lalocalizacinmsfrecuentedelaendometriosiseselovario,dondeconfrecuenciase
formanquistesquesellenandesangreesecontenidocolormarrnoscuro,parecidoal
chocolate, hace que se les llame quistes de chocolate. Le siguen en frecuencia de
localizacin:
Ligamentoanchoposterior.
Ligamentosuterosacros.
Ligamentoanchoanterior.
FondodesacodeDouglas.

MANIFESTACIONESCLNICAS
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Elsntomamscaractersticoyfrecuenteeseldolor,cuyaintensidadesmuyvariable.
Porloregularestlocalizadoenlapelvisysuformamscaractersticadepresentacin
es como dismenorrea progresiva que no cede a la toma de anticonceptivos orales
tambinsuelehaberalteracionesmenstruales,infertilidad,diarreaconlamenstruacin
yenocasiones,unamasaanexial.

EXPLORACINCLNICA
Puntosenlaexploracinfsica:
Dolorplvico.
terofijo.
Ligamentosuterosacrosdolorosos.
Ovariosaumentadosdetamao.
Tumoranexial.
Todosestoshallazgosseconfirmancontactobimanual.

DIAGNSTICO
Se llega a la sospecha por medio del estudio clnico por su parte, la ecografa
ginecolgicapermiteunavisualizacininicialdelosgenitalesinternos,locualsirvepara
identificarlesionesuterinasyespesorendometrial(Figura15.3.1).

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Figura 15.3.1 Ultrasonografa plvica que muestra quiste ovrico (quiste

dechocolate).

Debidoasualtocostoyniveldecomplejidad,laresonanciamagnticasloseindicaen
casosdondelalaparoscopiarepresentaunaltoriesgo.
El diagnstico de certeza se realiza mediante laparoscopia, ya que presenta las
siguientes ventajas: permite visualizar directamente las lesiones (las cuales tienen
aspecto de plvora), valorar el resto del aparato genital, realizar la estadificacin,
tomarmuestrasparaelestudiopatolgicoylaeliminacindelaslesionespormediode
lser(Figuras15.3.2y15.3.3).

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Figura15.3.2Imagenporlaparoscopiaenlaqueseobservanalgunos
implantesendometrisicos.(VaseAtlas.)

Figura 15.3.3 Imagen por laparoscopia donde se observa un

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quiste de ovario endometrisico [quiste de chocolate]. (Vase

Atlas.)

ESTUDIOSDELABORATORIO
Biometra hemtica. Permite identificar la presencia de anemia o alguna causa
infecciosaquegenerealgunaalteracinmenstrual.
CA125.Setratadeunmarcadorpocoespecficoparatumoresdeovario,elcualseve
incrementadoencasosdeendometriosis.
Histologa.Eselestudiodefinitivoparaconfirmareldiagnstico.

CLASIFICACIN
Se clasifica en cuatro estadios de acuerdo con una puntuacinque valora la presencia
de lesiones y adherencias en peritoneo, fondo de saco posterior, ovarios y trompas:
estadioI,mnimoestadioII,leveestadioIII,moderado,yestadioIV,severo.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Otrostrastornosquedebendescartarseantelasospechadeendometriosisson:
Tumoresmalignosobenignosginecolgicos.
Sndromedecongestinplvica.
Enfermedadplvicainflamatoria.
Embarazoectpicocrnico.
Dismenorreaatpica.
Adenomiosis.
Miomatosis.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTOFARMACOLGICO
ste se basa en el uso de analgsicos, AINE y anticonceptivos orales (ACO), como
primeraintencin.
Antiinflamatoriosnoesteroides(AINE)
Ibuprofeno.
Naproxenosdico.
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Paracetamol.
Ketoprofeno.
Aspirina(cidoacetilsaliclico).
Diclofenacosdico.
cidomefenmico.
Celecoxib.
El empleo de hormonas se basa en la idea de que la endometriosis necesita un
ambiente hormonal de estrgenos y progestgenos en ocasiones se utiliza pre y
posciruga.
LosanlogosdeGnRH(depreferenciaporvasubcutnea)duranteseismesescreanun
ambientehipoestrognicoquealparecerresultafavorable.
Eldanazolcreaunambientehiperandrognicoehipoestrognicoquefavorecelaatrofia
endometrial.
Losgestgenos(p.ej.,acetatodemedroxiprogesterona)producenunaaccinlocalysu
efectosecundariomsfrecuenteesproduciralteracionesmenstruales.
Los anticonceptivos orales (ACO) durante 6 a 9 meses producen inhibicin central y
decidualizacinlocal.
TRATAMIENTOQUIRRGICO
Lasopcionesquirrgicasson:
Laparoscopia con ablacin de la inervacin uterina. Es el tratamiento de
eleccin,yaquepermiteresolverlamayoradelaslesiones.
Ciruga radical (histerectoma total con o sin salpingooforectoma
bilateral). Est indicada cuando la enfermedad no ha podido controlarse con
tratamientoquirrgicoconservadornicontratamientomdicoencasoderealizar
salpigooferectomabilateralserecomiendadarterapiadereemplazohormonal.
Neurectomapresacra.
Ablacindelesionesendometrisicas.
TRATAMIENTODEINFERTILIDADRELACIONADACONENDOMETRIOSIS
Cuandohayinfertilidadrelacionadaconendometriosis,sesugiere:
1.Ablacindelesionesendometrisicasyadherencilisis.
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2.Estimulacin ovrica con inseminacin intrauterina en casos de infertilidad con

endometriosismnimayleve.
3.Fertilizacininvitroencasodeendometriosisseveraquecomprometa la funcin
delastrompas.

CRITERIOSDEREFERENCIA
Ante la sospecha de endometriosis se puede iniciar tratamiento con AINE y valorar su
eficacia.SieltratamientoconAINEnoesefectivo,serecomiendareferiralapaciente
con un mdico especialista para realizar laparoscopia diagnstica e iniciar tratamiento
hormonal.
El seguimiento del tratamiento hormonal debe ser interconsultado con un especialista
enginecoobstetriciaoendocrinologa.
Elmdicodebereferiralapacienteantecualquieralteracinocomplicacinduranteel
tratamiento.

PROMOCINDELASALUD
Se recomienda el ejercicio y una dieta hipocalrica que ayude a un control de peso
adecuado,yaqueelexcesodetejidoadiposopuedepromoverlaformacindemayores
cantidades de estrgenos y, por ende, empeorar el cuadro. Una vez establecido el
tratamiento es importante darle seguimiento y reportar los cambios de las
caractersticasasociadasconlamenstruacin.
LECTURARECOMENDADA
BulunSE.Endometriosis.NEnglJMed.2009360:268.
ColetteS,DonnezJ,BulunSE.Endometriosis.NEnglJMed.2009360:1911.
Rigon F, Tato L, Tonini G, Bernasconi S, Bona G, Bozzola E, et al. Menstrual disorders in adolescence. Minerva Pediatr.
200658:22746.
SanfilippoJS,LaraTorreE.Adolescentgynecology.ObstetGynecol.2009113(4):93547.
SchiavonErmani R, JimnezVillanueva CH. Alteraciones menstruales en la adolescencia. Rev Endocrinol y Nutric.
20019(3):14153.

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