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CETOACIDOSIS DIABETICA

Revista Argentina de Medicina Interna 2008


Luis Antonio Solari
Jos Luis Leone
Ester Beatriz Quintana
Antonio Abdala Yez

SUMMARY
Diabetic KetoAcidosis (DKA) is a frequent and serious pathology whose early diagnostic and
precise treatment allow the mortality rate keep under 5 %. This article reviews the pathophysiology,
the clinical manifestations, the pronostic criteria, the treatment and certain clinic-therapeutics
aspects in the daily practice.
Key words: Diabetic KetoAcidosis, Metabolic Acidosis, Hyperosmolar Nonketotic State, Cerebral
Edema.
INTRODUCCION
La CetoAcidosis Diabtica (CAD) es una de las complicaciones agudas que pone en peligro la vida
de los pacientes portadores de diabetes mellitus y que genera en el mdico tratante una serie de
preguntas que deben ser respondidas con precision si se quiere rescatar la vida amenazada.
Varias fechas debe conocer el mdico que trate al paciente diabtico con esta complicacion.
1886: Ao de la publicacion de la Conferencia Bradshaw sobre coma diabtico con la descripcion
clnica original de la CAD realizada por J. Dreschfeld.21
1922: Ao del descubrimiento de la Insulina por F. Banting y Ch. Best (y tambin, ao del
comienzo de la controversia sobre su descubrimiento).16
1930: En la Clnica Joslin, comienzo de la "era de Banting tarda" en que el promedio de la
mortalidad se establece en 4,9 %. 9
1973: Publicacion del clsico artculo de Alberti sobre la aplicacion de dosis bajas de insulina.7
".....": Ao en que el mdico tratante se enfrenta solo a su primer caso de CAD (En general, una
noche de guardia en los primeros meses de su primer ao de Residencia...).
1998: En la era del manejo gerenciado de la salud, recordar que en EE.UU. el costo promedio de la
atencion de un episodio de CAD es de u$s 6.444.19
DEFINICION
Si bien Lebovitz23 en su revision de 1995 menciona que no hay una definicion de consenso,
podemos considerar como tal a la definicion publicada en 1996 por la Asociacion Americana de
Diabetes para las Admisiones Hospitalarias en pacientes diabticos. 8 Un paciente presenta un
episodio de CAD cuando:

La Glucemia es mayor a 250 mg/dl (> 14 mM/l)

El pH arterial es menor de 7.35, el pH venoso es menor de 7.30 o el Bicarbonato srico es


menor de 15 mEq/l.
Hay presencia de cetonuria y/o cetonemia.

Sobre el primer criterio pueden hacerse algunos comentarios. En 1973, Muro y col26 describio una
serie de 211 admisiones consecutivas por CAD, de las cuales 37 (17,5%) fueron designadas como
euglucmicas. Se definio como tal a la presencia de una glucemia menor a 300 mg/dl acompaada
de cetoacidosis y bicarbonato srico menor de 10 mEq/l. Si bien algunos autores se preguntan
acerca de su existencia20, otros decididamente tratan de explicar su fisiopatologa. En realidad la
normoglucemia relativa fue explicada por un inadecuado ingreso de hidratos de carbono, la
presencia de acidosis tubular renal concomitante o falta de severa deplecion de volumen que
permita la excrecion renal de glucosa; aunque en los ltimos aos se atribuye a perodos
relativamente breves de ayuno en presencia de un dficit de insulina.13 Este sera uno de los
mecanismos que explicara la as llamada "CAD euglucmica" que se observa con mayor
frecuencia en embarazadas y pacientes alcoholicos.10
FISIOPATOLOGIA
ACCIONES HORMONALES SOBRE EL METABOLISMO INTERMEDIO
La CAD es originada primariamente por un dficit absoluto o relativo de insulina, que es una
hormona hipoglucemiante. En la regulacion de la glucemia intervienen un grupo de hormonas
hiperglucemiantes o contra-reguladoras, que pueden ser de accion rpida (adrenalina y glucagon)
o ms lenta (somatotrofina, glucocorticoides, prolactina y tiroxina), cuyo aumento tiene un rol en la
fisiopatologa de la CAD y en el Estado Hiperosmolar No Cetosico (EHNC), que algunos autores
consideran como los extremos de una estado fisiopatologico comn.5 En la CAD predominara el
dficit de insulina y en el EHNC, el incremento de las hormonas contrareguladoras.
Entre muchas de las funciones de la insulina, se destaca su papel de favorecer la entrada de
glucosa a determinados tejidos por estmulo de un transportador. Esta funcion permite clasificar a
los tejidos en:

Insulino Sensibles: no pueden utilizar glucosa como fuente de energa en ausencia de


insulina, tales como el hgado, el msculo y el tejido adiposo, entre otros.
Insulino Insensibles: pueden utilizar glucosa como fuente de energa en ausencia de
insulina, como el tejido cerebral y los eritrocitos.

Es en los tejidos insulinosensibles donde ocurren cambios metabolicos importantes debido al


dficit de insulina. Si bien estn ntimamente relacionados separaremos las consideraciones sobre
el metabolismo intermedio en:

Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono

La hiperglucemia tpica de la CAD se produce bsicamente por dos grandes mecanismos:

1.
2.

En todos los tejidos insulinosensibles hay una disminucion de la entrada y consiguiente


utilizacion de la glucosa y
En el mbito heptico, se produce un aumento de la glucogenolisis y fundamentalmente de
la gluconeognesis, por lo cual aumenta el nivel de la glucosa circulante.
Alteraciones en el metabolismo de los lpidos y origen de los cuerpos cetonicos

El aumento de las hormonas contra-reguladoras juega aqu su rol ms protagonico junto al dficit
de insulina. Por un lado aumentan la lipolisis originando un aumento de los cidos grasos libres.

Estos cidos grasos se metabolizan por medio de la -oxidacion incompleta ya que el Ciclo de
Krebs est bloquedo y generan los cuerpos cetonicos en las mitocondrias de los hepatocitos. Este
mecanismo denominado Cetognesis da origen a los cidos Acetoactico y -Hidroxibutrico y a la
Acetona. A su vez, tambin esta disminuida la utilizacion perifrica de los cuerpos cetonicos,
motivo por el cual se mantiene y aumenta su nivel circulante.

Alteraciones en el metabolismo de las protenas

Est aumentada la proteolisis originndose aminocidos que en el hgado son utilizados como
precursores en la gluconeognesis.
CONSECUENCIAS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Patron clsico: acidosis metabolica con anion Gap aumentado

Los cetocidos, en el lquido extracelular, son titulados por el bicarbonato y otros buffers
corporales. Este proceso resulta en un incremento de los aniones no medidos o anion GAP con
una disminucion del bicarbonato.
Recordamos que el clculo prctico del anion GAP (A GAP) resulta de restar a la concentracion de
sodio la suma del cloro ms el bicarbonato:
A GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-)
El aumento del A GAP sobre su valor normal es aproximadamente igual al decremento del
bicarbonato. Es decir, el GAP calculado como la diferencia entre el GAP real y el normal es igual
al bicarbonato, calculado como la diferencia entre el bicarbonato normal y el bicarbonato real;
establecindose un cociente de 1 (uno) entre ambos parmetros: GAP/ bicarbonato = 1 (uno).

Acidosis metabolica hipercloremica

A partir de observaciones clnicas6 se comprobo que al ingreso hospitalario de los pacientes con
CAD no siempre se verificaba la presencia de acidosis metabolica con GAP aumentado sino que
los patrones observados comprendan un espectro entre dicho trastorno puro y la acidosis
metabolica hiperclormica pura. Cuando se est en presencia de esta alteracion el
cociente GAP/ BIC es menor a uno. Esto puede ocurrir por un disminucion del numerador
( GAP) o un aumento del denominador ( BIC).
A continuacion se enumeran los hallazgos vinculados a la presencia de este patron de acidosis
metabolica hiperclormica. Hallazgos clnicos antes del comienzo del tratamiento:

Dficit de volumen del LEC: leve


Disminucion de la funcion renal: leve
Prdida de fluidos extrarrenales: ausente
Ingreso de lquidos: adecuado

Hallazgos de laboratorio antes del comienzo del tratamiento:

Hto, Hb, protenas sricas, urea, creatinina y cido rico normales o disminuidos.

Causa de cambios en el cociente despus de la iniciacion del tratamiento:

Infusion de soluciones ricas en cloruros.

Ante los factores enumerados, en general los autores2 concluyen que el rion juega un papel
fundamental en la patognesis de los variables estados cido-base observados en la CAD. Si la
funcion renal est conservada y el dficit de volumen es mnimo se comprobar algn grado de
acidosis metabolica hiperclormica. Si este trastorno se observa al ingreso del paciente, en general
es de corta duracion y no tiene consecuencias.31 Ahora bien, debido a que la prdidaurinaria de
precursores de bicarbonato junto con la retencion de cloruros ocurre cuando se reponen grandes
cantidades de cloruro de sodio durante el tratamiento, es en este momento cuando se corre el
riesgo de precipitar este trastorno, prolongando el tiempo de recuperacion de la acidemia.
Otros autores27 atribuyen la patognesis de este trastorno a un diferente volumen de distribucion
entre el bicarbonato y los cetocidos, en el sentido que estos ltimos se acumulan preferentemente
en el LEC mientras que gran parte del dficit de bicarbonato es intracelular.
CONSECUENCIAS SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL AGUA Y DEL SODIO
Al originarse un episodio de CAD, la glucosa queda confinada en el lquido extracelular (LEC),
transformndose en un osmol eficaz, por lo cual se desplaza agua del LIC al LEC. En ese momento se
depleciona el agua intracelular, expandindose momentneamente el LEC y se produce dilucion concomitante
del sodio plasmtico manifestada como hiponatremia. Esta situacion es fugaz, ya que al superarse la
capacidad tubular renal reabsortiva de la glucosa se produce una intensa diuresis osmotica, que es una de las
caractersticas principales de este cuadro. La diuresis osmotica produce una prdida urinaria de agua de 75 a
150 ml/Kg, de sodio de 7 a 10 mEq/Kg y de cloro de 5 a 7 mEq/kg.21 En general, la prdida de agua es mayor
que la de cloro y sodio, ya que se encuentra comprometida osmoticamente con la glucosa.
Se debe recordar que los niveles plasmticos de sodio y cloro, pueden variar por otros motivos. En primer
lugar debemos corregir la natremia, entre otras, de la siguiente forma: por cada 100 mg/dl que asciende la
glucemia sobre su valor normal, se deben restar a la concentracion de sodio medida 1,6 mEq/l, para obtener la
natremia real. A su vez, si hay lipemia manifiesta tambin se debe corregir la natremia. Adems, la natremia y
la cloremia estn influenciadas por el desplazamiento transcelular de agua, el intercambio celular Na+/K+, el
grado de poliuria y la prdida concomitante de sodio y cloro por orina y aparato digestivo, por vomitos. En
sntesis, siempre el agua y el sodio corporal total estn disminuidos, aunque los valores de natremia pueden
ser variables. La presencia de hipernatremia sugiere una profunda deplecion de agua y en general ensombrece
el pronostico, por la presencia de un estado hiperosmolar concomitante.
CONSECUENCIAS SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL POTASIO
El problema del K+ en la CAD podemos enfocarlo desde dos ngulos:

Balance externo de K+: K+ corporal total

El K+ corporal total est profundamente disminuido en la CAD. Los autores 5.21 calculan el dficit entre 5 a 10
mEq/Kg de peso, es decir entre 350 y 700 mEq para un adulto de 70 kg. A nivel del balance podemos decir
que est disminuido el ingreso de K+ al organismo por una disminucion de su ingesta debido a los trastornos
gastrointestinales que acompaan a la CAD y fundamentalmente est aumentado su egreso debido al aumento
de las prdidas renales (excesiva kaliuresis) y al aumento de las prdidas extrarrenales a nivel digestivo por la
presencia de vomitos.

Distribucion compartimental del K+: Kalemia3

El 80 % de los pacientes que ingresan por CAD tienen el K+ plasmtico normal o elevado, mientras que solo
el 20 % de los mismos presenta hipokalemia. Esta clsica paradoja entre el K+ corporal total profundamente

disminuido y la normo o hiperkalemia encontrada en los pacientes que ingresan por CAD nos lleva a recordar
la distribucin compartimental del K+. Como sabemos, el K+ es el catin intracelular ms importante con una
concentracin a dicho nivel de aproximadamente 150 mEq/l, mientras que a nivel extracelular la
concentracin oscila entre 3,5 y 5 mEq/l en personas normales. Tambin debemos recordar que dicha
diferencia de concentracin est mantenida principalmente por la accin de la bomba Na-K ATPasa. Si bien
clsicamente se atribua al intercambio K+/H+, el aumento de la kalemia, ms recientemente se destaca el
papel de la insulinopenia en el desarrollo de la hiperkalemia. Se mencionan mecanismos dependientes del
ingreso de glucosa a la clula y mecanismos independientes de la glucosa, entre estos ltimos la depresin de
la accion del sistema de la bomba Na-K ATPasa durante el dficit de insulina es uno de los ms importantes.
Adems el estado de acidosis per se inhibe dicho sistema de transporte transmembrana.
CONSECUENCIAS SOBRE LA HOMEOSTASIS DEL FOSFORO
El fsforo corporal total se encuentra deplecionado pero los valores de fsforo plasmtico pueden ser
variables al ingreso del paciente con CAD. La prdida de fsforo se debe, entre otros factores, a la
disminucin de la reabsorcin tubular renal de fosfato en presencia de diuresis osmtica por hiperglucemia.
La concentracin de fsforo en sangre es variable debido a los factores que influencian su redistribucin
compartimental. Entre los factores que estimulan la salida del fsforo del intracelular al extracelular se
enumeran los siguientes: el dficit de insulina, la acidosis metablica, la hiperglucemia y la osmolaridad
plasmtica aumentada.
A los fines prcticos se adjunta el siguiente cuadro a fin de resumir el promedio de las prdidas
hidroelectrolticas (Cuadro 1)
Cuadro 1 Promedio

de prdidas hidroelectrolticas en un adulto de 70


kg21

Agua

7.000 ml

Sodio

600 mEq

Cloro

425 mEq

Potasio

525 mEq

MANIFESTACIONES CLINICAS
Siempre repetiremos que el diagnostico surge de un adecuado interrogatorio y examen fsico
inicial. Cuanto ms exhaustivos sean, en general ms tiempo ahorraremos a posteriori y menos
morbi-mortalidad generaremos.12.17
Como veremos en el apartado correspondiente al tratamiento, muchas acciones mdicas, ya sean
diagnosticas o teraputicas, las realizamos en forma simultnea y no es el mismo enfoque el de un
paciente desconocido que ingresa en coma, que aquel enfermo ya tratado que ingresa consciente
con antecedentes de repetidos episodios de CAD. Hemos visto casos, en general episodios de
"debut" en pacientes no reconocidos como diabticos, que an con el cuadro tpico de CAD se ha

demorado el diagnstico por falta de sospecha del mismo. Por este motivo deben conocerse bien
las manifestaciones clnicas de la cetoacidosis.
Tambin, no debemos olvidar que, si bien la mayora de los episodios ocurren en diabticos
insulinodependientes, un pequeo porcentaje se presenta en pacientes no insulinodependientes de
varios aos de evolucin o an ms raramente como forma de comienzo.32
El interrogatorio, al paciente o a terceros, es valiossimo para diagnosticar los factores
desencadenantes. Se debe preguntar con paciencia y perseverancia. Si bien las situaciones son
casi infinitas, debemos recordar que las infecciones en los pacientes diabticos pueden
presentarse en forma atpica o solapada. Tanto las preguntas vinculadas a la insulina como a los
dems factores deben expresarse sin dar por sobreentendida ninguna respuesta.
El examen fsico debe ser lo ms completo posible. Se debe seguir un orden personal o
institucional. Se puede comenzar de arriba hacia abajo o a la inversa, desde el aparato o sistema
que impresiona ms afectado o buscando los hallazgos previsibles ms frecuentes. La inspeccin
y la palpacin de la piel y el tejido celular subcutneo no deben ser suplantados por ningn
examen complementario: la presencia de erisipela, celulitis, absceso glteos (en general por
inyecciones intramusculares de antiinflamatorios) y en los sitios de aplicacin de insulina explican
no pocos casos de CAD.
La extremidad ceflica debe ser rigurosamente examinada: las mucosas, la dentadura, los odos,
etc. En la presencia de un absceso dentario o periamigdalino, una otitis supurada, ms raramente
en pacientes con episodios reiterados de CAD: en una mucormicosis rinocerebral, puede estar la
clave del origen de la descompensacion. En el trax, debemos recordar que al ingreso del enfermo
y debido a la intensa deshidratacin, los signos clnico-radiolgicos de una neumona bacteriana
pueden ser poco manifiestos o an prcticamente ausentes. Con la mejora de la hidratacin,
tambin estos signos se hacen evidentes.
Poco se repetir sobre la presentacin indolora de un infarto agudo de miocardio que se
diagnosticar basndose en el ECG y las enzimas.
El abdomen del diabtico con CAD merece un pequeo apartado como se ver abajo. El aparato
genitourinario siempre debe ser examinado, tanto en hombres como en mujeres. Las balanopostitis
y orquiepididimitis no diagnosticadas en los hombres y las vulvovaginitis y an embarazos no
reconocidos en mujeres son factores de descompensacin que deben buscarse.
El examen de las extremidades debe ser minucioso. Un dedo infectado puede desencadenar una
catstrofe, en las articulaciones la presencia de una artritis sptica puede ser la causa de la
descompensacin, etc.
Como obviamente conocemos, las manifestaciones clnicas dependern de la cetoacidosis per se y
de los factores desencadenantes, que si bien aparecen juntas en el mismo paciente, aqu
consideraremos por separado.
DE LA CETOACIDOSIS
Algunas ya han sido mencionadas pero se repasarn intentando agruparlas por aparatos y sistemas.

6.
7.
8.

Piel y Mucosas
Piel tibia y/o caliente an en el paciente afebril. Mucosas intensamente secas.
Aparato Digestivo

9.

Al principio polifagia, intensa sed, polidipsia, luego anorexia, nuseas y vmitos que acompaados
de dolor abdominal, dilatacin gstrica (por gastroparesia diabtica) e leo (por hipokalemia) pueden
llevar equivocadamente al paciente al quirfano. Si bien el paciente puede tener un cuadro
abdominal agudo, se deben corregir en pocas horas los trastornos del medio interno y luego reevaluar
el estado abdominal. En ms del 90% de los casos el dolor abdominal desaparece. Recordamos que
la hepatomegalia expresa la presencia de un hgado graso por mal control metabolico previo.
10. Aparato Respiratorio
11. Aliento cetnico. Hiperventilacin. Respiracin de Kussmaul.
12. Aparato Urinario
13. Poliuria.
14. Sistema Nervioso Central
15. El sensorio puede estar normal o deprimido, en los casos ms graves se presenta estupor y coma.
16. Aparato Cardiovascular
Taquicardia, hipotensin ortosttica, arritmias.
DE LOS FACTORES DESENCADENANTES (Ver abajo)
Factores desencadenantes
No repetiremos lo dicho arriba pero estamos obligados a:
BUSCARLOS SIEMPRE!
1. Infecciones.
80% Respiratoria. Urinaria.
Cutnea.

20% Gastrointestinal. Osteoarticular


Menngea. Endocarditis

Recordar que hay infecciones mortales30 que se presentan con una frecuencia mucho mayor en
diabticos que en la poblacin general, entre ellas destacamos:

a.
b.
c.
d.
e.

Otitis externa maligna.


Mucormicosis rinocerebral.
Pielonefritis enfisematosa.
Colecistitis enfisematosa.
Infecciones necrotizantes de tejidos blandos.

2. Insulina.
No se aplico (abandono intencional o no intencional).
Se aplic pero no lo suficiente frente a determinadas condiciones.
Se aplic pero la Insulina estaba vencida.
3. Inicio de Diabetes InsulinoDependiente.
4. IAM ACV.
5. Stress quirrgico o emocional.
6. Drogas.

a.
b.

Corticoides
Anticonceptivos Orales

c.
d.
e.

Difenilhidantona
Diurticos tiazdicos
Agonistas Adrenrgicos

7. Politraumatismo.
8. Transgresin alimentaria.
9. Hipertiroidismo.
10. Desconocido (siempre en ltimo lugar).

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