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EN BACTERIOLOGIA
INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn
COMENTARIOS ENCUESTA 44
paciente
de
sexo
femenino
con
infeccin
urinaria
baja
no
Este
microorganismo
es,
dentro
la
familia
laboratorio
inform
gnero
incorrecto
(Staphylococcus
epidermidis)
probablemente debido a una contaminacin accidental, por lo que este dato fue
retirado del anlisis global de pruebas de sensibilidad.
Con respecto a la sensibilidad, la Cepa 1 posee un mecanismo de resistencia
enzimtico a -lactmicos ya que es portadora de una -lactamasas tipo
AmpC de naturaleza plasmdica, perteneciente a la familia CIT/CMY.
Las -lactamasas tipo AmpC plasmdicas (BLAP) son enzimas de clase C de
Ambler y grupo 1 de Karen Bush y tienen su origen en las -lactamasas AmpC
cromosmicas propias de Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Morganella
morganii y Hafnia Alvei. En el caso de las enzimas de la familia CIT/CMY el
origen es C. freundii. Las BLAP, al igual que sus progenitores cromosmicos,
confieren un patrn caracterstico de resistencia a los antibiticos -lactmicos
que incluye: resistencia a amino, carboxi y ureidopenicilinas; cefalosporinas de
primera y segunda generacin y, en la mayora de los casos, resistencia a
cefamicinas (cefoxitina). La actividad in vitro sobre las cefalosporinas de tercera
generacin (C3G) y el aztreonam es variable. A diferencia de las -lactamasas
de espectro extendido (BLEE) ms frecuentes en nuestro pas (CTX-M y PER), las
BLAP tienen muy dbil actividad sobre cefalosporinas de cuarta generacin
(C4G). Los inhibidores clsicos de enzimas de clase A como c. clavulnico,
sulbactam y tazobactam tienen escaso poder inhibitorio sobre las BLAP, aunque
algunas pueden ser levemente inhibidas por sulbactam y tazobactam. Los
inhibidores por excelencia de estas enzimas son los compuestos derivados del
cido bornico y oxacilina o cloxacilina (Beesley y cols. Biochem J.17:316; 1982;
Yagi y cols. JCM, 43:2551; 2005).
Rango de referencia
Interpretacin
(mm)
Ampicilina
6-6
Resistente
Ampicilina/sulbactam
6-9
Resistente
Cefalotina
6-6
Resistente
31-41
Sensible
23-30
Sensible
19-25
Sensible
Ciprofloxacina
Trimetoprima/sulfametox
azol
Gentamicina
Ampicilina
Ampicilina/Sulbactam
Cefalotina
Ciprofloxacina
Trimetoprima/Sulfametox
azol
Gentamicina
N
Respuest
as
373
371
375
375
N
0
7
0
374
%
0
1,9
0
99,7
N
-15
---
%
-4
---
N
373
349
375
1
%
100
94,1
100
0,3
374
374
372
372
99,5
99,5
---
---
2
2
0,5
0,5
Resultado correcto
Errores menores
Errores graves
Errores muy graves
Ampicilina
Ampicilina/Sulbactam
Cefalotina
Ciprofloxacina
Trimetoprima/Sulfametoxa
zol
Gentamicina
N
Respuest
as
355
351
355
359
358
359
N
353
272
350
301
%
99,4
77,5
98,6
83,8
N
2
79
5
58
%
0,6
22,5
1,4
16,2
320
312
89,4
86,9
38
47
10,6
13,1
de
agrandamiento
cefotaxima/cefotaxima+ac.
5mm
clavulnico
para
y
las
combinaciones
ceftacidima/ceftacidima+ac.
clavulnico.
Tabla 1.e. Cepa 1: Mecanismo de resistencia sugerido.
N
Respuesta
s
267
42
18
5
3
2
1
%
76,5
12
5,2
1,4
0,9
0,6
0,3
1
10
0,3
2,9
NO APLICA
Los
laboratorios
que
informaron
como
mecanismo
inferido
naturalmente
una
AmpC
cromosmica
por
lo
que
el
trmino
genero
requiere
de
halos
disminuidos
dos
carbapenemes
Deteccin de BLAP
P. mirabilis no presenta resistencia natural a ningn antibitico -lactmico
activo sobre bacilos Gram negativos, por lo que la resistencia neta (6mm)
observada a cefalotina debera haber sido un llamado de atencin a la hora de
analizar los posibles mecanismos de resistencia involucrados. Halos de
cefalotina de 6mm son una alerta para la presencia de -lactamasas
tipo BLEE o BLAP en las enterobacterias carentes de AmpC inducible (E.
coli, Klebsiella spp, P. mirabilis, Shigella spp, Salmonella sp y C. koseri), por lo
que amerita completar el antibiograma para caracterizar el mecanismo
implicado de resistencia a los -lactmicos.
Al completar el antibiograma se pudo observar la resistencia a cefoxitina y
sensibilidad reducida a C3G. Se observaron halos de resistencia a cefotaxima
(22mm) y sensibilidad a ceftacidima (21mm), con halos de inhibicin muy
cercanos al punto de corte. Se obtuvieron los valores de CIM para C3G por
mtodo automatizado (Vitek) y por dilucin en agar. El valor de CIM para
cefotaxima fue 8 g/ml para ambos mtodos siendo interpretado como
resistente, mientras que la CIM de ceftacidima fue de 16 g/ml y 8g/ml
respectivamente siendo resistente e intermedio segn el mtodo ensayado. El
aislamiento NO present agrandamiento 5mm para las combinaciones
cefotaxima/cefotaxima+ac.
clavulnico,
caractersticos
clavulnico
de
las
BLEE
ni
y
ceftacidima/ceftacidima+ac.
se
observ
sensibilidad
de
las
-lactamasas
tipo
AmpC,
independientemente
de
su
CAZ
APB
CTX
Foto 1.
Sinergia entre
discos de 3amino fenil
bornico
(APB) vs.
cefotaxima
(CTX) y
ceftacidima
(CAZ).
Informe de BLAP
Concordancia
Gnero y especie correctos
Gnero correcto
Gnero correcto y especie
incorrecta
Gnero incorrecto
N
225
10
Porcentaje
(%)
84,9
3,8
4
26
1,5
9,8
Gnero y especie
N
laboratorios
Aerococcus viridans
Streptococcus viridans
Streptococcus viridans, alfa
hemolticos
Streptococcus mitis
Streptococcus sp.
Streptococcus acidominimus
Streptococcus agalactiae
Staphylococcus saprophyticus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulase
negative
Staphylococcus epidermidis
Enterococcus sp.
Globicatella sp.
Leuconostoc sp.
Neisseria gonorrhoeae
Oligella urethralis
Proteus mirabilis
Aeromonas ureae
4
8
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Dolosicoccus,
Eremococcus,
Facklamia,
Globicatella
Ignavigranum.
El gnero Aerococcus, y la especie Aerococcus viridans fueron propuestos en
1953 para contener a aquellos cocos gran-positivos catalasa negativos que se
diferenciaban de los estreptococos por su modo de agrupamiento. Mucho ms
tardamente, otras especies fueron incorporndose a ese gnero: Aerococcus
christensenii, Aerococcus sanguinicola, Aerococcus suis, Aerococcus urinae,
Aerococcus urinaeequi y Aerococcus urinaehominis.
Todos ellos son cocos gran-positivos, inmviles, que forman grupos, ttradas o
pares en medio lquido (la especie A. christensenii forma a menudo cadenas
cortas),
aerobios
anaerobios,
pero
preferentemente,
microaerfilos
10
catalasa
negativos
se
requiere
indefectiblemente,
de
la
LAP
Microorganismo(s) posible
ClNa(6,5%)
+
+
+
Dolosigranulum pigrum,
Aerococcus sanguinicola,
Facklamia languida.
+
+
Rothia mucilaginosa.
Gemella haemolysans,
+
Helcococcus kunzii.
Aerococcus viridans,
+
+
Aerococcus christenseniia,
Tetragenococcus
Aerococcus urinae,
Pediococcus,
11
Aerococcus urinaehominis
Figura 2.
PYRa
+
LAP
Va(30
Hemli
ClNa
6,5%
GUR
Esculin
S
Pediococ
Helcococcus
kunzii
GUR
Aerococcus
christensenii
12
Gemella
haemolysans
Aerococc
us
sanguinic
Aerococcus
viridansb
LAP
Rothia mucilaginosac
Esculin
Aerococcus
urinaehominis
Dolosigran
Facklamia
languida
a
Aerococcus urinae
Abreviaturas: PYR: Pyrrolidonil aril amidasa; LAP: Leucina aminopeptidasa, GUR: Beta-
Aerococcus viridans forma colonias similares a las de los enterococos con un halo
marcado de hemlisis alfa. Crece en la superficie del caldo tioglicolato, pues desarrollan
pobremente o no lo hacen en anaerobiosis.
c
grisceas que suelen adherirse al medio de cultivo. Son sensibles a bacitracina (0,04UI).
13
uno
falleci.
Tres
pacientes
presentaron
endocarditis,
uno
present
fluorquinolonas
muestran
moderada
buena
actividad
algunas
los
aminoglucsidos(gentamicina).
En
este
trabajo
las
14
Ludwig W, Schleifer K, Whitman W.: Family II. Aerococcaceae fam. nov. In: De
Vos P, Garrity G, Jones D, Krieg N, Ludwig W, Rainey F, Scheleifer K, Whitman W.
(eds): Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, second edition, vol. 3, p.533.
(The Firmicutes), Springer, Dordrecht, Heidelberg, London, New York, 2009.
Ruoff K. En En Versalovic J, Carroll K, Funke G, Jorgensen J, Landry ML, Warnock
D. Manual of Clinical Microbiology. 10 Edicin. Vol 1. Captulo 22. ASM Press,
Washington DC, 2011.
Senneby E, Petersson A, Rasmussen M. Clinical and microbiology features of
bacteremia with Aerococcus urinae. Clin Microbiol Infect. 18:546-550, 2012.
15
La mitad de los participantes del Programa recibi la Cepa 3.1 y la otra mitad, la
cepa 3.2. En la Tabla 3 se muestra un cuadro comparativo con las
caractersticas fenotpicas y genotpicas diferenciales de las dos cepas en
cuestin: la Cepa 3.1 era resistente de alto nivel a ceftacidima y
ciprofloxacina y sensible a amicacina y la Cepa 3.2 era resistente de
alto nivel a amicacina, resistente de bajo nivel a ceftacidima y sensible
a ciprofloxacina.
Antibitico
Cepa 3.1
Cepa 3.2
P. aeruginosa
P. aeruginosa
Zona de
MBL IMP
Interpretacin
inhibici
Imipenem
Meropenem
Ceftazidima
Piperacilina/
Tazobactam
Ciprofloxacina
Amicacina
Zona de
MBL VIM
Interpretacin
inhibicin
n (mm)/
11 18
12 20
6
20 26
Resistente
Resistente
Resistente
Intermedio/Sensi
(mm)/
6 15
6 17
9 17
13 20
Resistente
Resistente
Resistente
Resistente/Interme
6
27 33
ble
Resistente
Sensible
24 34
6
dio
Sensible
Resistente
aos
por
la
dispersin
de
NDM
en
mltiples
especies
de
16
EDTA/SMA
imipenem
meropenem
ceftacidima
Pip+tazob.
aztreonam
Ceftacidima +
ac clavulanico
cefepima
17
clnicas:
Las
consecuencias
clnicas
producto
de
la
18
Concordancia
Gnero y especie correctos
Gnero correcto
Gnero correcto y especie
incorrecta
N
185
-
Porcentaje
(%)
98,9
-
1,1
19
Gnero incorrecto
CIM
(g/ml
)
CAZ
FEP
TAZ
ATM
GEN
AKN
CIP
64
(R)
64
(R)
16(S)
16 (I)
4 (S)
2(S) 4 (R)
COL
2(S)
La
CIM
imipenem
meropenem
de
este
aislamiento
por
distintas
A.dilucin
(g/ml)
4
4
Microdilucin
(g/ ml)
16
16
Vitek2C
(g/ ml)
2
8
Phoenix
(g/ ml)
4
8
Etest
(g/ ml)
3
16
Sensititre
(g/ ml)
8
16
Rango LNR
(mm)
12-20
11-18
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
20
La
mayora
de
los
errores
menores
estuvieron
asociados
piperacilina/tazobactam
el
rango
de
referencia
fue
20-26
mm
Imipenem
Meropenem
Ceftacidima
Piperacilina/Tazobact
N
Respuest
as
187
186
186
179
S
N
8
8
2
125
I
%
4,3
4,3
1,1
69,8
N
6
2
1
18
R
%
3,2
1,1
0,5
10,1
N
173
176
183
36
%
92,5
94,6
98,4
20,1
21
am
Ciprofloxacina
Amicacina
187
186
7
177
3,8
95,2
1
-
0,5
179
9
95,7
4,8
Resultado correcto
Errores menores
Errores graves
Errores muy graves
Las zonas de inhibicin informadas se encontraron, en su mayora, dentro de los
rangos establecidos por el LNR con una concordancia entre 79% y 94% para
todos los antibiticos solicitados. La concordancia global en las zonas de
inhibicin fue 85,4% (Tabla 3.1.e)
Tabla 3.1.e. Cepa 3.1: Concordancia en las zonas de inhibicin entre los labs
del PCC-NAC y el rango calculado por el LNR.
Imipenem
Meropenem
Ceftacidima
Piperacilina/
Tazobactam
Ciprofloxacina
Amicacina
N
Respuestas
177
177
176
175
176
178
84,6
93,2
78,7
27
12
38
15,4
6,8
21,3
147
laboratorios
(87,1%)
informaron
correctamente
N
Respuesta
s
139
8
27
2
1
1
1
%
77,2
4,5
15,0
1,1
0,5
0,5
0,5
22
NO APLICA
0,5
Concordancia
Porcentaje
(%)
186
2
98,4
1,1
0,5
El aislamiento presentaba resistencia a carbapenemes, carboxi-, ureidopenicilinas y cefalosporinas por la portacin de MBL y adems a amicacina (CIM
64 g/ml), gentamicina (CIM 16 g/ml) y sensibilidad a aztreonam (CIM 8
g/ml), ciprofloxacina (CIM 1 g/ml) y colistn (CIM 2 g/ml).
23
CIM
(g/ml
)
CAZ
FEP
TAZ
ATM
GEN
AKN
CIP
COL
64
(R)
64
(R)
64(I)
8 (S)
16 (R)
64 (R)
1 (S)
2(S)
La
CIM
imipenem
meropenem
de
este
aislamiento
por
distintas
metodologas se presenta en la Tabla 3.2.c. Al igual que en la cepa 3.1, todas las
metodologas
detectaron
este
aislamiento
como
sospechoso
de
ND: no determinado
La presencia de MBL tambin se confirm en este aislamiento con el mtodo de
discos combinados producidos en el Servicio de Antimicrobianos ( Pster ICAAC
24
presenta piperacilina/tazobactam
sera
responsable
del
Imipenem
Meropenem
Ceftacidima
Piperacilina/Tazobact
am
Ciprofloxacina
Amicacina
N
Respuest
as
184
184
185
184
184
183
N
7
4
5
%
3,8
2,2
2,7
N
3
1
9
%
1,6
0,5
4,9
N
174
179
171
%
94,6
97,3
92,4
48
175
5
26,1
95,1
2,7
36
4
-
19,6
2,2
100
5
178
54,3
2,7
97,3
Resultado correcto
Errores menores
Errores graves
Errores muy graves
25
(Tabla 3.2.d).
Tabla 3.2.e. Cepa 3.2: Concordancia en las zonas de inhibicin entre los labs
del PCC-NAC y el rango calculado por el LNR
Imipenem
Meropenem
Ceftacidima
Piperacilina/
Tazobactam
Ciprofloxacina
Amicacina
N
Respuestas
176
176
176
178
177
173
75,8
80,8
87,3
43
34
22
24.1
19.2
12.7
159
laboratorios
(86.4%)
informaron
correctamente
N
Respuesta
s
154
5
15
2
1
1
2
1
1
2
%
83.7
2.7
8.2
1.1
0.5
0.5
1.1
0.5
0.5
1.2
26
Conclusiones finales
Debido a la persistente diseminacin de MBL en Argentina y el elevado impacto
en la morbi/mortalidad de las infecciones asociadas a estos grmenes,
alentamos a los laboratorios a realizar un esfuerzo y confirmar fenotpicamente
los mecanismos de resistencia en aquellos aislamientos sospechosos de
carbapenemasa segn los puntos de corte epidemiolgicos propuestos en el
algoritmo (o remitir a Centros Centinela en caso de no poder efectuar estos
pasos confirmatorios). La dinmica de diseminacin de los mecanismos
descriptos y la emergencia de nuevos, hacen imprescindible la confirmacin
molecular por parte del Centro Nacional de Referencia frente a todo hallazgo
confirmado fenotpicamente de carbapenemasa en P. aeruginosa.
Anexo 3
Algoritmo para la bsqueda de carbapenemasas. Actualizacin 2012.
27
Pregunta N 21
Marque
el
microorganismo
ms
probable
que
presenta
las
siguientes
28
221
(58,9%)
N de
Laboratorios
110
(29,3%)
37
(9,9%)
7
(1,9%)
Rta
Proteus vulgaris es una de las 5 especies que poseen nombre, que integran el
gnero Proteus (P. mirabilis, P. vulgaris, P. penneri, P. hauseri y P. myxofaciens),
puesto que existen adems, tres especies genticas que an no han sido
nomencladas (Proteus genoespecies 4, 5 y 6). Es la segunda especie en
frecuencia de aislamiento, de las 4 que pueden infectar al hombre (la especie P.
myxofaciens no ha sido an reconocida en especmenes clnicos humanos).
Dado que no existen diferencias fenotpicas entre P. vulgaris sensu stricto, y
las especies genticas 4, 5 y 6 se considera que las 4 especies forman el
Complejo Proteus vulgaris. Asimismo, desde un punto de vista prctico a este
complejo podra incluirse la especie P. hauseri pues sus caractersticas
fenotpicas son idnticas a las del Complejo P. vulgaris.
Junto con Providencia y Morganella, el gnero Proteus, conforma la conocida
tribu Proteae.
29
Prueba
lactosa +, ONPG+,
inmvil a 35C
ONPG+, urea ,
Cronobacter(Enterobacter)sakasakii (50%)
ADH+, Pig amarillo+
lactosa+,ONPG+, ODC+,
urea
30
aislamientos
pertenecientes
al
gnero
Proteus
se
identifican
Proteus
Morganella
Ureasa
Va
SH2 (TSI)
-
-b
Invasin( 35C)
-
31
Citrato(Simmons)
+c
Des lis(LIA)
-
+d
ODC
-
Manosa/xilosa
+/-
+f
-/+
Gelatinasa
-
+/-
+g
Manitol,arabitol, inostol,adonitol
+ (al menos uno de
P. mirabilis
Complejo P. vulgaris
(Incluye P.
hauseri)
TSI
cido/cido
SH2 (TSI)
Vc
Citrato(Simmons)
-
alcalino/cido
V
V
cido/cido
V
V
32
ODC
-
Indol
-
Sacarosa
+
Maltosa
+
TSI: agar hierro tres azcares, ODC: ornitina decarboxilsa. Sacarosa y maltosa:
fermentacin de, preferentemente en medio base de Andrade.
b
Slo un pequeo porcentaje de P. mirabilis puede fermentar sacarosa y producir un TSI
cido/cido.
c
La mayora de los aislados no generan SH2 en TSI.
d
Algunos aislados no decarboxilan la ornitina. En el esquema de identificacin la
diferenciacin se puede hacer a travs de las reacciones obtenidas en agar TSI. La
prueba confirmatoria es la fermentacin de la maltosa.
e
Un pequeo porcentaje fermenta sacarosa.
Proteus vulgaris
(SH2-, No invasivo)
(ureasa +)
Agar TSI
alclino/cido
cido/ cido
a
Citrato(Simmons)b
+
LIA c
desaminada
V
desaminada
33
Indol
+
ODC
-
Manosa
+
Xilosa
Gelatinasa
Maltosa
cambio,
Providencia
rettgeri
P.
stuartii
son
portadoras
de
una
Bibliografa:
34
35