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OtorrinolaringologaCncerepidermoidedelacavidadoral

11.13Cncerepidermoidedelacavidadoral
GUADEPRCTICACLNICA

Diagnsticoytratamientodelcncer
epidermoidedecavidadoralen
pacientesmayoresde18aos.

INTRODUCCIN
Es la transformacin de clulas epiteliales normales de la mucosa oral a clulas de
multiplicacin desordenada por medio de un proceso de mutacin gentica estas
clulas tienen la capacidad de invadir tejidos cercanos y de diseminarse a otras
regionesatravsdelossistemascirculatorioylinftico.Esunodelostiposdecncer
ms frecuentes en cabeza y cuello ms de 90% estn compuestos de clulas
escamosasoepidermoides.Lossitiosdelocalizacinmsfrecuentesson:lengua(20a
25%)ypisodelaboca(15%).

PREVENCINPRIMARIA
Se recomienda una dieta con un alto porcentaje de vegetales, frutas y fibra (por sus
propiedadesantioxidantes)asimismo,sedebeevitarlaingestafrecuentedecarneroja
oprocesada,grasasmonosaturadasycoccinenhornodemicroondas.

FACTORESDERIESGO
Losprincipalesfactoresderiesgodecncerepidermoidedelacavidadoralson:
Sexomasculino(larelacinhombresmujeresesde2:1).
Serderazaafroamericana(escuatrovecesmsfrecuentelapresentacindeeste
padecimientoenestarazaqueencaucsicos).
Usodetabacoentodassusformas.
Consumodealcohol.
Exposicin a polvo de madera, cemento, pintura, barnices, cido sulfrico e
hidroclrico,asbestos,ynquel.Demaneraqueserecomiendaelusodeequipode
proteccinenlostrabajosendondeexisteexposicinalosagentesmencionados.
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Promiscuidadsexualycontactosexualorogenital(riesgodeinfeccinporvirusdel
papilomahumanoserotipos16y18).
Antecedentesfamiliaresdecnceroral.
Estadodeinmunosupresin(virusdeinmunodeficienciahumanaoantecedentesde
trasplante).
Cncerprevioeneltractoaerodigestivosuperior.
Eritroplasiaoleucoplasia.

TAMIZAJE
Es un procedimiento simple, efectivo, barato y no invasivo que se recomienda en
pacientes con uno o ms factores de riesgo. Se realizan dos exmenes: a) extraoral,
que consiste en la inspeccin y palpacin de cabeza y cuello, buscando asimetra,
masas o ndulos, y b) intraoral, evaluando de manera secuencial los tejidos blandos
(cara ventral, dorsal y laterales de la lengua, piso de la boca, mucosa de carrillos,
conductossalivalesypaladar).Anteelhallazgodelesionessedebeevaluarsutamao,
color, textura y contornos, con especial nfasis en lesiones eritematosas o blancas,
lceras,einduraciones.
Se pueden utilizar en forma complementaria las tcnicas con azul de toluidina y la
visualizacin con fluorescencia para delinear las reas de posibles carcinomas
epidermoidesydelimitarlaszonasparatomadebiopsia.

DIAGNSTICO
Los pacientes pueden ser asintomticos y tener lesiones orales ocultas o presentar
dolor, odontalgia, prdida de piezas dentales, sangrado, disartria, disfagia, odinofagia,
otalgia,datosdecompromisonerviosoopresenciademasa.
Ante la sospecha de una lesin maligna (placa roja o blanca cambio en el color,
textura,tamao,contorno,movilidadofuncindeltejido,ounalceraquenocura),se
deberealizarbiopsiadelalesin:
Biopsiaexcisional:simidemenosde1cm.
Biopsiaincisional:siesmayora1cm.
Biopsiaporaspiracindeagujafina(BAAF):lesionessubmucosas.
Cuando hay sospecha clnica de cncer de la cavidad oral est contraindicada la
remocin de rganos dentarios, ya que ello favorece la diseminacin neoplsica y la
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infiltracinseomandibular.
Porotrolado,siexistepresenciadelesionesdemucosaoralinespecficas,noexofticas,
de comportamiento incierto y que no remiten en un lapso de 3 semanas, se sugiere
realizarcitologaoral.

ESTADIFICACIN
A todos los pacientes con cncer de cabeza y cuello se les debe realizar una
faringolaringoscopia y una radiografa de trax. La esofagoscopia y la broncoscopia se
reservan para pacientes que presentan sntomas asociados. La tomografa computada
(TC)ylaresonanciamagntica(RM)sirvenparadefinirlaetapadeltumorsedebede
observar desde la base del crneo hasta la unin esternoclavicular para descartar
metstasis a ganglios cervicales. Se pueden obviar estos estudios en el caso de
lesiones de mucosa sin signos de infiltracin a profundidad. Si la TC y la RM no son
suficientes, se puede realizar una biopsia por aspiracin guiada por ultrasonografa
(USG) y/o una tomografa por emisin de positrones (PET) para incrementar la
exactituddelaestadificacinganglionar.Cuandoexisteuncncerdecabezaycuellode
alto riesgo (tabaquismo severo, tumores de T3T4 o sntomas asociados) se debe
practicarunaTCdetrax(Cuadros11.13.1y11.13.2).
Cuadro11.13.1Clasificacindelcncerdeclulasescamosasdecabezaycuello
EstadioI

T1,N0,M0

EstadioII

T2,N0,M0

EstadioIII

T3,N0,M0,T1,T2,T3,N1,M0

T4,N0,N1,M0

EstadioIV

CualquierT,N2,N3,M0

CualquierT,cualquierN,M1

Cuadro11.13.2 Clasificacin TNM para estadificacin del cncer de clulas escamosas de

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cabezaycuello
Tumorprimario(T)

TX

Sininformacindetumorprimario

T0

Sinevidenciadetumorprimario

TIS

Carcinomainsitu

T1

Tumor<2cmdedimetro

T2

Tumorentre2y4cmdedimetro

T3

Tumordemsde4cmdedimetro

T4

Tumordemsde4cmdedimetroconafeccindelantro,losmsculospterigoideos,la
basedelalenguaolapiel

Ganglioslinfticosregionales(N)

NX

Losgangliospuedenservalorablesono

N0

Singangliosclnicamentepositivos

N1

Unnduloclnicamentepositivo,homolateralydedimetro<3cm

N2a

Unnduloclnicamentepositivo,homolateralydedimetroentre3y6cm

N2b

Mltiplesganglioshomolateralesclnicamentepositivos,ningunomayorde6cmde
dimetro

N3a

Gangliospositivoshomolateralesymayoresde6cm

N3b

Gangliospositivosclnicamentebilateralesymayoresde6cm

N3c

Gangliospositivosclnicamentecontralateralesymayoresde6cm

Metstasisadistancia(M)
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MX

Nosevaloraronlasmetstasisadistancia

M0

Sinevidenciademetstasisadistancia

M1

Conmetstasisadistancia

Fuente:PrietoI.Cnceroral.MedClin(Barc).2006127(7):25864.

Gradodediferenciacinhistopatolgica

Gx

Nosepuedeestablecerelgradodediferenciacin

G1

Biendiferenciado

G2

Moderadamentediferenciado

G3

Pobrementediferenciado

G4

Indiferenciado

TRATAMIENTO
TRATAMIENTOFARMACOLGICO
El Cuadro 11.13.3 describe el tratamiento farmacolgico del cncer epidermoide de la
cavidad oral y, como complemento de esta informacin, en el Cuadro 11.13.4 se
proporcionalaclasificacindelestadofuncional(ECOG).
Cuadro11.13.3Tratamientofarmacolgicodelcncerepidermoidedelacavidadoral

Resecable

Cisplatino+radioterapiaenpacientesoperadosocon
presenciadefactoresderiesgopararecada

Cisplatino+radioterapiaenmenoresde70aosdeedado

EstadiosIIIyIV

estadofuncional01ECOG
Irresecable

Slocetuximab+radioterapiaencontraindicacinalusode
cisplatino

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Resecable

Rescatequirrgicoparaaumentarsobrevidaglobal

Enfermedad
recurrentelocal

Irresecable

Reirradiacinenestadofuncional01periodosinradioterapia
mayora6mesesosincomorbilidades

Monofrmacooquimioterapiacondosmedicamentos
Enelpacientemenora65aosdeedadsepuedeagregar
ECOG01
Enfermedad

cetuximabalesquemabasadoencisplatino
Enlospacientesqueprogresenaesquemaconplatinoo

recurrente

contraindicacinaplatinoserecomiendametotrexatoo

irresecableo

gefitinib(nocuadrobsico)

metastsica
ECOG2

Valorarelusodequimioterapiapaliativa

ECOG3

Cuidadosdesoporte

Cuadro11.13.4Clasificacindelestadofuncional(ECOG)delpaciente

ECOG0

Seencuentratotalmenteasintomticoyescapazderealizaruntrabajoylasactividades
normalesdelavidadiaria

Presentasntomasqueleimpidenrealizartrabajosarduos,aunquesedesempea
ECOG1

normalmenteensusactividadescotidianas.Slopermaneceenlacamadurantelashoras
desueonocturno

Noescapazdedesempearningntrabajoyseencuentraconsntomasqueloobligana
ECOG2

permanecerenlacamadurantevariashorasdelda,peronomsde50%delda.El
individuosatisfacelamayoradesusnecesidadessolo

ECOG3

ECOG4

ECOG5

Necesitaestarencamadomsdelamitaddeldaporlapresenciadesntomasyrequierede
ayudaparalamayoradelasactividadesdelavidadiaria

Permaneceencamado100%deldayprecisadeayudaparatodaslasactividadesdelavida
diaria

Seencuentramoribundooslolerestanalgunashorasparamorir

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En el caso de nusea secundaria a quimioterapia se recomienda dexametasona y

ondansetrn, mientras que cuando hay un potencial alto de emesis tarda se usa
palonosetrn.
TRATAMIENTOQUIRRGICO
En el Cuadro 11.13.5 se presentan las opciones de tipo quirrgico para el cncer
epidermoidedelacavidadoral.
Cuadro11.13.5Tratamientoquirrgicodecncerepidermoidedelacavidadoral
Laradioterapiaylacirugaofrecentasasequivalentesde
curacin.

Serealizaunanlisisdefactoresderiesgo,secuelas
Tumoresenetapatemprana(ECIyII)

funcionalesporlaanatomaycondicionesdelcentro
mdico

Serecomiendalaescisinlocalporquepermitepredecirel
estadoganglionaryseasociaconmenormorbilidad
posquirrgica

Sedebenresecarconunapropiadomargendetejidosano
ymientrasellonoconfieraalteracinfuncional
significativa
Tumoresenetapaavanzada(ECIIIyIV)
Encasodenopodergarantizarunareseccinadecuada,
seprefiereelusoderadioterapia+quimioterapiay
posteriormenteunrescatequirrgico

Conmsde20%deriesgodemetstasisganglionares
ocultassedebeofrecertratamientoelectivo(diseccin
ganglionaroradioterapia)
Cuelloclnicamentenegativo(N0)

LadiseccinganglionarporlocomnincluyenivelesI,IIy
III,perocuandolaenfermedadinvolucralalengua,se
debeincluirelnivelIV.Serealizadiseccinbilateralsiel
tumorprimarioafectaoseencuentracercanoalalnea
media

Cuelloclnicamentepositivo(N1)

Diseccinradicaldecuelloyradioterapiaradical(conosin

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Cuelloclnicamentepositivo(N1)

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quimioterapia)enpacientesconaltoriesgoderecurrencia

Diseccinradicaldecuelloposterioratratamientocon
Cuelloclnicamentepositivo(N23)

quimioterapiayradioterapia,yaqueconfiereunaventaja
enlasupervivenciayenelcontrolregional

SEGUIMIENTO
Se recomienda un seguimiento estrecho (cada 1 a 3 meses) posterior al tratamiento
durantedosaosdelterceralquintoaocada4a6meses,ydespusdelquintoao
cadaao.AdemsdellevaracaboTCyRMalfinalizareltratamientoradical.Sedebe
incluir exploracin fsica, laboratorios, radiografa de trax anual y uso de estudios de
imagenencasodesospechaderecurrencia.Cuandoseaplicaradioterapiaencuellose
deben realizar pruebas de funcin tiroidea en el primero, segundo y quinto ao
posterioresaltratamiento.
LECTURARECOMENDADA
ChanAT.Headandneckcancer:treatmentofnasopharyngealcancer.AnnOncol.200516(suppl2):ii2658.
Gassner HG, Sabri AN, Olsen KD. Oropharingeal malignancy. En: Cummings C, Flint PW, Harker LA (ed). Cummings
Otolaringologyhead&necksurgery.4thed.Philadelphia:ElsevierMosby2005.
SantosGA,AbadHM,FonsecaSE,CruzHJ,BullnSA.ExpresinproteicadeP53yproliferacincelularenleucoplasiasorales.
MedOralPatolOralCirBucal.200510:18.
White AC, Tran K, Khuu J, Dang C, Cui Y, Binder SW, et al. Defining the origins of Ras/p53mediated squamous cell
carcinoma.ProcNatlAcadSci.2011108(18):742530.
Yasuo O, Michiko M. Immunohistochemical study of differential expressions of cytokeratin 13, 14, 17 and p53 in epithelial
dysplasiaandcarcinomaofthetongue.JHTB.20102(19):12330.

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