Beatriz Carolina Espinoza Honores

Taller VII de Farmacologa Clnica. Carrera de medicina. Colesterol y

coagulacin.

1.- Indique los principales efectos adversos que se pueden presentar

en cada grupo de frmacos hipocolesterolmicos.

Grupo
Inhibidores de HMGCoA Reductasa
(estatinas)

Resinas de intercambio inico

Niacina

Derivados de cido fbrico

Otros
Ezetimiba
Probucol

Nuevos frmacos
Lomitapide
Mipomersen
Ac. Anti PCSK9

Efectos adversos
Bien tolerados.
Ttnos. G.I. (Nausea, Dolor abdominal).
S.N.C. (Fatiga, Cefalea, Insomnio).
Exantema.
De la Cpk y Transaminasas.
Miopatias Rabdomiolisis.
Hepatitis.
Angioedema.
G.I. (Alteran El Sentido Del Gusto, Dolor Abdominal,
Dispepsia, Estreimiento, Esteatorrea, Flatulencia).
Fosfatasas Alcalinas y Transaminasas (Transitorio).
Acidosis Hiperclormica.
Vasodilatacin Cutnea.
Prurito.
G.I. (Nauseas, Vmitos, Diarrea, Dispepsia, lcera).
Hiperpigmentacin.
Acantosis Nigricans.
Alteraciones Hepticas Reversibles.
Hiperglucemia.
Hiperuricemia.
G.I. (Dolor Abdominal, Nausea, Diarrea).
Exantema.
Alopecia.
Peso.
Visin Borrosa.
Impotencia.
Leucopenia Y Anemia.
Potencial Litgeno.
Miositis Rabdomiolisis.
Miogloburia E Insuf. Renal.
Esteatorrea
-Frecuentemente (10-25%): diarrea (10%).
-Ocasionalmente (1-9%): flatulencia, dolor
abdominal, nuseas y vmitos, hemorragia
gastrointestinal.
Esteatosis heptica reversa, alza transaminasas,
diarrea, dispepsia
Reaccin sitio; sntomas gripales, alza
transaminasas discreta reversible
Mialgias, prurito, alza CPK, vasculitis espordica

2.- Realice una comparacin de los anticoagulantes

inyectables vistos en clase, relacionando el riesgo de
hemorragia que es posible sufrir con su uso.

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3.- Compare los tratamientos anticoagulantes

tradicionales v/s aquellos nuevos frmacos
anticoagulantes que no necesitan mediciones mensuales
de INR.

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http://ww2.castellon.san.gva.es/urgencias/index.php/novedades-en-medicina-de-urgencias/369preguntas-frecuentes-en-nuevos-anticoagulantes

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4.- Indique que frmacos ocupara para tratar la urgencia

producto de un IAM y aquellos que es posible indicar al
paciente como profilaxis posterior al evento.

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5.- Indique los principales mecanismos bioqumicos de los

antiagregantes plaquetarios que son enfoque de las
terapias ocupadas hoy en da.

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6.- Investigue sobre los efectos pleiotrpicos que se han

descritos de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa.
EFECTOS PLEIOTRPICOS DE LAS ESTATINAS Restauracin de la funcin endotelial. El endotelio vascular
acta como un importante rgano autocrino y paracrino regulando la contraccin de la pared vascular y su
composicin celular. La hipercolesterolemia deteriora la funcin endotelial y la disfuncin endotelial es una
de las primeras manifestaciones de ateroesclerosis, producindose aun en ausencia de evidencia
angiogrfica de enfermedad. Una caracterstica importante de la disfuncin endotelial es una alteracin en la
sntesis, liberacin y actividad del xido ntrico (NO) endotelial. Normalmente, el NO endotelial inhibe el
proceso aterognico como por ejemplo, estimulando la relajacin vascular, inhibiendo la agregacin
plaquetaria, la proliferacin de la musculatura lisa vascular y las interacciones entre los leucocitos y el
endotelio16. La inactivacin de NO por el anin superxido (O2 - ) limita la biodisponibilidad del NO y lleva a
tolerancia al nitrato, vasoconstriccin e hipertensin16,28-32. Las estatinas mejoran la disfuncin endotelial
mediante una disminucin de los niveles sanguneos de colesterol y mediante un aumento en la sntesis
endotelial de NO, estimulando y regulando la accin de la NO sintasa endotelial (eNOS)16,33-34 (Figura 3).
Disminucin del estrs oxidativo. El estrs oxidativo se produce cuando la produccin de especies reactivas
del oxgeno (EROs) excede la capacidad antioxidante enzimtica y nanoenzimtica endgenas24. Los cidos
grasos poliinsaturados (PUFAS) contenidos en plasma son sensibles a la oxidacin mediada por EROs (Figura
4). Este proceso conduce a la transformacin de LDL nativo (LDLn) a LDL oxidado o modificado (oxLDL). Los
oxLDLs no se unen a los receptores de LDLn, sino a los receptores scavenger en monocitos/macrfagos,
endotelio y clulas vasculares del msculo liso, dando por resultado la acumulacin y la formacin
intracelular de las clulas de espuma, sello de colesterol en lesiones aterosclerticas tempranas16-18. Las
oxLDLs son citotxicas para las clulas vasculares y deterioran la funcin endotelial. El efecto proapopttico
de oxLDL puede desestabilizar las placas aterosclerticas, conduciendo a trombosis intravascular y a
complicaciones isqu- micas agudas. As, se espera que los agentes que inhiben la oxidacin de LDL tengan
caractersticas ateroprotectoras. El estrs oxidativo tambin desempea un papel importante en otras
patologas cardiovasculares tales como hipertensin arterial, remodelacin e hipertrofia del miocardio y paro
cardaco14,21,28-35. Entre los efectos antioxidantes de las estatinas se encuentran la modulacin del estrs
oxidativo, adems de reducir la generacin de especies reactivas del oxgeno por NAD(P)H oxidasa vascular,
antagonizar los efectos prooxidantes de angiotensina II y endotelina-1 y aumentar la sntesis vascular de
xido ntrico10,11,13,28-32. Estas acciones se explican mediante los siguientes mecanismos: 1. Reduccin
de los lpidos del plasma. La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia incrementan la generacin de EROs
en el sistema vascular. Las estatinas reducen los niveles del colesterol LDL en el plasma, incluso en pacientes
con normolipidemia. Esta disminucin del colesterol y los triglicridos en el plasma limita la cantidad de
sustratos disponibles para el proceso de peroxidacin lipdica. Este mecanismo no es especfico de las
estatinas y se observa despus del tratamiento con otros frmacos hipolipemiantes tales como colestiramina
y fibratos. Por aceleracin del catabolismo de la LDL del plasma, las estatinas acortan el perodo de
circulacin y reducen el tiempo durante el cual las lipoprotenas pueden ser oxidadas. Reducen la cantidad de
LDL densas y pequeas circulantes, que son ms propensas a sufrir oxidacin13,14,28-35. 2. Propiedades

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directas de captura de EROs. Diversos estudios han demostrado que las estatinas reducen la oxidacin de
LDL aislado in vitro. Aunque todas las estatinas parecen poseer esta accin farmacolgica, se diferencian
notablemente en su potencia antioxidante. La mayora de las estatinas sintticas demuestran potencial de
captura de EROs solamente a concentraciones relevantes (>40 mg/da). Sin embargo, las de origen natural
(simvastatina, pravastatina y lovastatina) tienen la capacidad de captar EROs a bajas concentraciones (20
mg/da), como las que pueden encontrarse en la sangre de pacientes tratados con estatinas. El efecto
antioxidante de la fluvastatina es independiente de la inhibicin de HMG-COA reductasa, ya que se observa
en un sistema in vitro libre de clula. La fluvastatina utilizada en clnica es una mezcla racmica de dos
enanti- meros: 3R, 5S y 3S, 5R. Slo el primero tiene efecto significativo sobre la HMG-COA reductasa, pero
ambos inhiben equipotentemente la oxidacin de LDL. El efecto inhibitorio de la fluvastatina en la oxidacin
de LDL puede resultar de su unin a la capa del fosfolpido de la partcula de lipoprotena y prevenir la
difusin de radicales libres al centro del lpido10-14,28-35. 3. Efecto sobre las clulas inflamatorias. Los
fagocitos son fuente importante de EROs que son generados por NAD(P)H oxidasa de la membrana celular en
respuesta a citoquinas proinflamatorias. El estmulo sobre NAD(P)H oxidasa genera grandes cantidades de
anin superxido (O2 - ) liberado al espacio extracelular donde es convertido a otro EROs, incluyendo
perxido de hidrgeno (H2O2) e hipoclorito. Las estatinas disminuyen la actividad de NAD(P)H oxidasa,
inhibiendo la geranilgeranilacin de la protena Rac, protena de la familia de reguladores de vas de
sealizacin que unen los estmulos extracelulares o intracelulares al ensamblaje y organizacin de la actina
del citoesqueleto. Adems de actuar directamente en los fagocitos, las estatinas ejercen efectos
antiinflamatorios generales, es decir, atenan la produccin de citoquinas inflamatorias, de la protena C
reactiva, y de las molculas de adhesin13,14,28-35. 4. Inhibicin de la NAD(P)H oxidasa vascular. Todos los
tipos de clulas contenidas en la pared del vaso sanguneo, clulas endoteliales, clulas del msculo liso y
envoltura externa de los fibroblastos, expresan NAD(P)H oxidasa, la cual es una fuente principal de EROs a
nivel vascular y se diferencia de la enzima fagocitaria en que produce y libera anin superxido
continuamente en pequeas cantidades. Las estatinas reducen la expresin y la actividad vascular de la
NAD(P)H oxidasa y la produccin de anin superxido a nivel vascular, especialmente si el nivel basal de la
actividad enzimtica se eleva, por ejemplo en hiperlipidemia, diabetes, aterosclerosis e hipertensin arterial
dependientes de EROs10-14,21,28-35. 5. Efecto sobre la sealizacin de angiotensina. La angiotensina II
acta sobre receptores AT1, estimula la actividad de NAD(P)H oxidasa y la produccin de anin superxido,
tanto en clulas vasculares como en fagocitos. Diversos estudios sugieren que las estatinas disminuyen la
produccin de anin superxido mediante atenuacin de la actividad del sistema renina-angiotensina. La
fluvastatina reduce la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en la aorta. Este efecto se
puede atribuir a la reduccin de los lpidos del plasma, porque la hipercolesterolemia aumenta la ECA
vascular y la fluvastatina normaliza el colesterol del plasma. Por lo tanto, las estatinas inhiben la generacin
de EROs inducida por angiotensina II, por las clulas vasculares y por los fagocitos, mediante disminucin del
receptor de la ECA y de angiotensina (AT1). Este efecto se observa no slo en hiperlipidemia, sino tambin en
condiciones de normolipidemia14,21. 6. Efecto sobre e-NOS. El NO producido en bajas cantidades fisiolgicas
por la enzima xido ntrico sintasa endotelial (e-NOS) en clulas endoteliales, capta el in superxido y otras
EROs y as puede ser considerado como un antioxidante. Adems, inhibiciones de NO, NAD(P)H oxidasa,
xantina oxidasa y citocromo P450, son fuentes importantes de EROs. Las estatinas inducen la liberacin de
NO y la vasorrelajacin dependiente de ste. Se sugiere que las estatinas pueden actuar sobre receptores de
la membrana para aumentar la afluencia de Ca2+ a las clulas endoteliales y activar la e-NOS por
mecanismo dependiente de Ca2+-cadmodulina13,14. 7. Estimulacin de Receptores Activados por
Proliferadores de Peroxisomas (PPAR). Los PPARs son factores de transcripcin activados por ligandos que
regulan la expresin de genes involucrados en el metabolismo de lpidos y la diferenciacin de adipocitos.
Existen dos clases de frmacos que son ligandos exgenos de PPARs: fibratos y tiazolidinodionas. Estudios
recientes indican que las estatinas ejercen la mayora de sus efectos pleiotrpicos a travs de PPAR
mediante mecanismos independientes de activacin por ligandos que involucraran reacciones de inhibicin
de la fosforilacin de PPAR. Algunos estudios han demostrado que el tratamiento con agonistas del PPARs
disminuye la concentracin en el plasma de los productos de peroxidacin de lpidos. Los agonistas de PPARs
estimulan la expresin de citocromo P450, que cataboliza algunos productos de la peroxidacin de lpidos, en
particular 4-hidroxinonenal, que es muy txico. Tambin, el tratamiento con agonistas de PPARs reduce la
susceptibilidad de LDL a la oxidacin y disminuye los productos de peroxidacin de lpidos en plasma y
tejidos. Estos datos sugieren que las estatinas pueden mejorar el estrs oxidativo por activacin de PPARs.
Sin embargo, la contribucin de este mecanismo para la regulacin del equilibrio oxidante-antioxidante en
animales y humanos tratados con estos frmacos permanece an en estudio14,21. 8. Inhibicin del sistema
de endotelina, inhibicin de la actividad de las plaquetas, e inhibicin del citocromo P450 heptico. La
endotelina-1 (ET-1) es un pptido de 21-aminocidos producido por clulas endoteliales e induce la
vasoconstriccin y proliferacin de las clulas vasculares del msculo liso. Esta sobreproduccin est
implicada en la patognesis de la hipertensin arterial, aterosclerosis y las anormalidades cardiovasculares
de isquemia y reperfusin asociadas al estrs oxidativo. Estudios recientes indican que la ET-1 estimula la
NAD(P)H oxidasa endotelial y que las estatinas disminuyen la produccin de ET-1 y producen una downregulation de la expresin de su receptor28. El radical superxido es producido durante la sntesis de
tromboxano A2 catalizado por ciclooxigenasas de plaquetas activadas. La generacin de O2 - por plaquetas
es aumentada en pacientes hipercolesterolmicos y retorna a niveles normales despus del tratamiento con
estatinas hasta antes de la reduccin de colesterol plasmtico14,21. Las reacciones catalizadas por
citocromo P450 son la principal fuente de EROs en el hgado. Estudios han demostrado que la fluvastatina se
acumula en hepatocitos en concentraciones ms altas que en el plasma. As, es muy probable que este
frmaco inhiba la generacin de O2 - por el citocromo P450 14,21. 9. Efectos de estatinas sobre los

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receptores de oxLDL. Las oxLDL ejercen sus efectos proaterognicos por varios tipos de receptores
scavengers contenidos en macrfagos, endotelio y clulas del msculo liso. Diversos estudios han
demostrado que la expresin de receptores scavenger es afectada por las estatinas. En la lnea de clula
monoctica (THP-1), la lovastatina disminuy la expresin de receptor scavenger clasificado como tipo I (SRAl). El efecto fue revertido por la incubacin con farnesol, sugiriendo que la farnesilacin de prote- nas pueda
estar involucrada en la expresin de estos receptores. En clulas monocticas U937, la lovastatina disminuy
el mRNA del CD36 y el nivel de protena ligando de oxLDL. La hipercolesterolemia est asociada con la
expresin aumentada del SR-AI y SR-AII en monocitos de sangre perifrica. En estudios en que se ha
administrado atorvastatina (20 mg/da por 1 mes) a pacientes hipercolesterolmicos, no se ha observado
efecto sobre la respuesta de la oxLDL de monocitos recin aislados, pero s se ha prevenido la up-regulation
de SR-AI, SRAII y mRNA. En contraste, no se han observado efectos con la pravastatina en el metabolismo de
las oxLDL por los macrfagos obtenidos de sujetos hipercolesterolmicos14,28-38.
Las estatinas (inhibidores de la hidroximetilglutaril Co enzima A reductasa) son los frmacos mas utilizados
en el control de dislipidemia sin embargo sus efectos van mas all del poder hipolipemiante, estos efectos
adicionales a la reduccin del colesterol se denominan efectos pleiotropicos y sern mencionados a
continuacin.
Mecanismo: Inhibicin de formacin de isoprenoides lo cual implica reduccin del estrs oxidativo al
disminuir la produccin de NADPH. Ademas tiene efecto antinflamatorios al disminuir la protena C reactiva y
factor nuclear K B (NF-KB).
Sndromes Coronarios Agudo. Mejora la funcin endotelial , aumenta la oxido ntrico sintetasa, disminuye la
inflamacin de la placa lo que le confiere mayor estabilidad. Existen varios estudios de estatinas en este contexto y un
metanalisis de ellos demostr reduccin de la mortalidad total y cardiovascular en 26% (p=0.003) la recurrencia de angina
en un 19% (p=0.027) y la tasa de revascularizacin coronaria en un 14% ( p=0.006)
Insuficiencia cardiaca Disminuyen la inflamacin ocasionada por la falla cardiaca. Reducen el riesgo de
hospitalizacin por insuficiencia cardiaca en un 33% (p=0.008), aumento de la FEVI en 4.6% (( p=0.004) y con atorvastatina
una reduccin de la mortalidad en 61% (p=0.004).
Fibrilacin auricular. Desensibiliza los miocitos cardiacos a la estimulacin adrenrgica. Acorta la conduccin interatrial
y aumenta el periodo refractario. En pacientes con cardiopata isqumica crnica reduce 59% ( p=0.0006) la incidencia de
FA. Durante la fase aguda reduce en 10% la incidencia de FA as como taquicardia y/o fibrilacin ventricular.
Estenosis aortica. Resultados contradictorios, no se ha comprobado de forma robusta su utilidad en estos pacientes.
Angioplastia Coronaria Percutnea. Estabiliza la placa, mejora la perfusin microvascular. Reduccin de eventos
cardiovasculares en 50% ( p=0.039).
Ciruga de Revascularizacin Coronaria. Disminuyen la inflamacin sistmica y disminuye molculas de adhesin.
Metanalisis mostr reduccin del 43% de mortalidad a 30 das (p=0.0001), disminucin de la incidencia de FA en 33%
(p=0.004)y 26% el riesgo de EVC (p=0.004)
Hipertensin arterial sistmica esencial. Disminuye receptores de angiotenisna II , aumenta la sensibilidad de los
baroreceptores lo que disminuye el tono simptico. Solamente existi disminucin de 1.9 mmHg y 0.9 mmHg en las
presiones sistlica y diastlica respectivamente.
Aneurisma artico abdominal. Inhibe las metaloproteinasas y disminuye la apotosis. Disminuye la mortalidad por
esta enfermedad en un 79% (p=0.01). Evento vascular cerebral isqumico o hemorrgico. Se demostr reduccin del riesgo
de EVC de un 21% (p=0.009). En hemooragia subaracnoidea el uso de estatina redujo el riesgo de vasoespasmo en 27% y la
mortalidad en 82%.
Nefropata por contraste. Aumenta la produccin de oxido ntrico y disminuye los radicales libres. Disminucin del
riesgo de nefropata inducida por contraste y depuracin de creatinina mayor posterior al uso de contraste .
Trombosis venosa. Disminucin de factores procoagulantes . Metanalisis mostr reduccin del riesgo de trombosis venosa
profunda del 41% (p<0.05) siendo el efecto mayor en pacientes con cncer.
http://cardiodata.org/blog/?p=1483

Efectos extralipdicos cardiovasculares

Se ha estudiado la accin de las estatinas y la posible influencia de sus efectos pleotrpicos en diferentes enfermedades
cardiovasculares20. Aunque es indiscutible la influencia de la reduccin del cLDL plasmtico, parece que tambin podran
intervenir estos otros mecanismos en las siguientes situaciones:
Prevencin primaria cardiovascular
Datos del estudio JUPITER10 corroboran que las estatinas pueden atenuar la respuesta inflamatoria, ya que 20 mg de
rosuvastatina provocaron un descenso de la PCR del 37%. Se estudi una poblacin sin indicacin de tratamiento con
estatinas por sus concentraciones de cLDL, pero con elevacin de un biomarcador de inflamacin como es la PCR. Al cabo
de 1,9 aos, cuando se interrumpi el ensayo clnico, el objetivo final primario (infarto de miocardio no mortal, ictus no
mortal, hospitalizacin por angina inestable, revascularizacin y muerte por causa cardiovascular) haba disminuido casi a la
mitad.
Enfermedad coronaria
Se trata de la enfermedad de la que se ha acumulado ms evidencia sobre la eficacia de las estatinas, con cientos de miles
de pacientes incluidos en ensayos clnicos y millones de pacientes en todo el mundo que toman estos frmacos. En todas
las fases de la enfermedad, aguda y crnica, as como en los procedimientos de revascularizacin percutnea y quirrgica,
el tratamiento con estatinas se ha demostrado beneficioso no solo por la reduccin del cLDL, sino tambin por hallazgos
que indican mejora de la funcin endotelial, como la mayor regulacin de la sintasa del xido ntrico, disminucin de la
inflamacin sistmica y vascular va activacin de las clulas T y estabilizacin de las placas aterosclerticas; se aprecia un
incremento en la perfusin microvascular y una disminucin de las molculas de adhesin 21. Hay trabajos experimentales
que muestran que la administracin de rosuvastatina con anterioridad al dao isqumico reduce el tamao del infarto a
travs de un mecanismo independiente de la disminucin del colesterol, pero que involucra al xido ntrico 17.
Un hallazgo interesante en estos pacientes a los que frecuentemente se realizan coronariografas es que la administracin
de estatinas parece prevenir la nefropata por contraste, por el aumento de la produccin de xido ntrico y la disminucin

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de radicales libres21. En el escenario del SCA, tanto en el estudio MIRACL7 como en el PROVE-ITTIMI 228 se detect una
notable mejora en los marcadores de inflamacin y oxidacin (disminucin de la PCR, CD40-ligando y contenido de
fosfolpidos oxidados en las apolipoprotenas B-100). Tambin en los estudios de regresin de placa REVERSAL 12 y
SATURN14 se encontr relacin directa entre el tratamiento con estatina de alta intensidad y un descenso significativo de la
PCR.
Insuficiencia cardiaca
Aunque los ensayos clnicos que evaluaron el tratamiento con estatinas en pacientes diagnosticados de insuficiencia
cardiaca no demostraron beneficios, s parece que las estatinas podran ser eficaces en su prevencin en fases previas. En
estudios experimentales, varios mecanismos podran actuar sobre los factores causales del desarrollo de insuficiencia
cardiaca; las estatinas limitan la hipertrofia cardiaca va Rho y Ras, inhiben la activacin de las metaloproteasas, ejercen
efectos antifibrticos y antiapoptticos, inhiben la induccin de hipertrofia derivada de la angiotensina II (A-II) y promueven
la movilizacin de clulas progenitoras, con lo que se induce angiognesis, a lo que se sumara la mayor disponibilidad de
xido ntrico21.
Enfermedad cerebrovascular
Algunos ensayos clnicos con estatinas de alta intensidad, como SPARCL22 con 80 mg de atorvastatina y JUPITER10 con
20 mg de rosuvastatina, han mostrado una reduccin del riesgo de ictus isqumicos. Tambin los pacientes en tratamiento
previo con estatinas parecen presentar ictus de menor gravedad y con mejor pronstico. Aunque no se conocen con
exactitud las causas, se cree que puede deberse a aumento de la circulacin colateral o a un efecto neuroprotector directo.
Recientemente se ha estudiado el efecto antioxidante de 20 mg de rosuvastatina a corto plazo tras un ictus, y se ha visto
que ejerce una accin antioxidante dependiente de la reduccin del cLDL, pero tambin inhibe la peroxidacin lipdica por
mecanismos independientes (reduccin de marcador de estrs oxidativo: malondialdehdo [MDA]) 23.
Arteriopata perifrica
Hay datos de ensayos clnicos que demuestran, al evaluar la respuesta dilatadora mediada por flujo y la pletismografa de
oclusin venosa, que las estatinas mejoran la funcin endotelial en la circulacin perifrica; tambin parece que su accin
reguladora de la produccin de molculas de adhesin celular reducira la carga aterosclertica en los diferentes territorios
arteriales, e incluso que confieren proteccin a los pacientes con aneurisma de aorta abdominal, frenando su expansin
gracias a su efecto en las metaloproteasas de la matriz celular que evitan el remodelado negativo de la pared arterial 21.
Hipertensin arterial
Las estatinas pueden inducir reduccin de la presin arterial, entre otros mecanismos, porque disminuyen la expresin de
los receptores tipo I de la A-II, potentes vasopresores a travs de la produccin de aldosterona y porque in vitro han
mostrado aumento de la actividad del sistema parasimptico. Desde el punto de vista clnico, hay cierta controversia, pues
en algunos metanlisis se ha confirmado que pueden reducir las cifras de presin arterial (PA) sistlica en 2-4 mmHg y en 2
mmHg la diastlica, mientras que en otros estudios no han mostrado cambios significativos21.
Fibrilacin auricular
El mecanismo exacto por el que las estatinas podran evitar la aparicin de fibrilacin auricular (FA) no est bien
establecido, aunque se invocan sus efectos antiaterosclerticos, antiinflamatorios y antioxidantes, adems de la prevencin
de la disfuncin endotelial y la activacin neurohormonal, as como por accin en la permeabilidad de las membranas y los
canales inicos. Experimentalmente se ha demostrado que podran contrarrestar los efectos arritmognicos de la A-II
mediante la reduccin de LDL oxidadas que regulan los receptores de A-II; tambin su accin sobre las metaloproteinasas
de la matriz intervendra regulando el remodelado estructural que provoca dilatacin y fibrosis. Al igual que sucede en la
hipertensin arterial (HTA), los resultados de los ensayos clnicos de prevencin de FA con estatinas en distintas situaciones
clnicas no son concluyentes, por lo que no est claro si los mecanismos tericamente beneficiosos pueden ser
clnicamente relevantes24,25.
Trombosis venosa
Las estatinas reducen la reactividad plaquetaria mediante mecanismos independientes del colesterol. Experimentalmente se
sabe que regulan al alza la sintasa del xido ntrico endotelial (eNOS) plaquetaria (antiagregante plaquetario) y que son
capaces de inhibir la expresin del receptor de la trombina PAR-1 (receptor activado por proteasas tipo 1) en la superficie de
las plaquetas21. En clnica, el estudio JUPITER10 demostr que el tratamiento con rosuvastatina se asociaba a una reduccin
de las tromboembolias venosas.
Efectos extralipdicos no cardiovasculares
Es lgico pensar que las propiedades extralipdicas de las estatinas, sus acciones antiinflamatoria, antitrombtica y
antioxidante, puedan tener tambin efectos beneficiosos en otros rganos y sistemas del organismo, aparte del
cardiovascular. Hay un inters creciente en evaluar su potencial teraputico en mltiples enfermedades, entre las que
podemos destacar las sepsis, los tumores y el deterioro cognitivo.
Sepsis
Tericamente, las estatinas tienen varios efectos que protegen el endotelio vascular, reducen el dao inflamatorio y pueden
modular la respuesta inmunitaria. Su amplio espectro de accin antiinflamatoria, anticoagulante y profibrinoltica las hace
muy atractivas en la prevencin y el tratamiento de las sepsis, situacin de extrema gravedad en la que han fracasado otros
enfoques teraputicos ms individuales. Hay evidencia prometedora del impacto de las estatinas en estos pacientes, pero la
mayora son anlisis retrospectivos de ensayos clnicos, muy heterogneos en el nmero de pacientes, la gravedad de la
enfermedad, el tipo y dosis de estatina, el momento de exposicin al frmaco y los objetivos analizados. Actualmente estn
en marcha ensayos diseados para evaluar el tiempo hasta la estabilidad clnica o hasta la recuperacin del shock. Lo ideal
sera un gran estudio sobre mortalidad que ofreciera evidencia definitiva sobre la proteccin de las estatinas y que reforzara
el papel de los efectos pleotrpicos en esta situacin clnica26.
Cncer
La inhibicin de la HMG-CoA reductasa que las estatinas producen reduce la prenilacin de las protenas G (Rho, Rac, Rab
y Ras), importantes mediadores del crecimiento y la diferenciacin celular. Tambin las estatinas ejercen acciones
proapoptticas, antiangiognicas e inmunomoduladoras que pueden prevenir la progresin tumoral. Datos de estudios
observacionales y metanlisis han mostrado que estos frmacos parecen reducir el riesgo de presentar ciertos tipos de
cncer (prosttico y digestivos) y tambin que pueden mejorar su pronstico en algunos casos. Lo que s parece

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demostrado es que no aumenta la aparicin de tumores, como se haba sospechado a partir de resultados de algunos
ensayos clnicos. Otro hallazgo interesante es que podran mitigar efectos adversos de la quimioterapia, concretamente los
cardiotxicos. Estn en curso ensayos clnicos aleatorizados que investigan la accin de las estatinas en prevencin
primaria del cncer, en prevencin de recurrencias y en reduccin de la mortalidad cuando se combinan con quimioterapia
convencional27.
Deterioro cognitivo
La sospecha inicial sobre una posible relacin de las estatinas con el desarrollo de deterioro cognitivo y prdida de memoria
no se ha confirmado y los datos ms recientes apuntan incluso a un efecto beneficioso de este grupo farmacolgico en la
prevencin de la demencia28. Las propiedades antiinflamatorias y la inhibicin de la migracin leucocitaria a travs de la
barrera hematoenceflica podran enlentecer la atrofia cerebral29. En experimentacin animal, se ha demostrado que la
rosuvastatina protege del dao por isquemia-reperfusin tanto en la limitacin del tamao del infarto como en parmetros
funcionales, a travs de la atenuacin del estrs oxidativo y la inflamacin30. Como en las dems afecciones, se
necesitaran estudios clnicos a gran escala que pudieran demostrar estos beneficios.
http://www.revespcardiol.org/es/del-concepto-estatinas-alta-potencia/articulo/90379374/

7.- Describa los porcentajes de xitos teraputicos que es

posible alcanzar con las diferentes terapias farmacolgicas de
los hipocolesterolmicos usndolos como monoterapias o
combinados.

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8.- Proponga un paciente con alguna patologa

cardiovascular indicando que tratamiento farmacolgico
sera el segn su conocimiento obtenga el mayor xito
teraputico en su paciente.

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9.- Investigue sobre la extensin en el tiempo y dosis que

debe tener el tratamiento con cido acetil-salicilico y/o
Clopidogrel en el manejo de IAM, AVE y PAD.
IAM

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ACV

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Beatriz Carolina Espinoza Honores

CAD

10.- Establezca 3 diferencias entre los frmacos

Dabigatran y Rivaroxaban

Beatriz Carolina Espinoza Honores

Beatriz Carolina Espinoza Honores

Dabigatran

Rivaroxaban

Beatriz Carolina Espinoza Honores

dosis diaria recomendada

Pacientes con IR

Cmo actuar ante un

olvido de dosis o en caso
de vmito

interacciones con
alimentos

Interaccion farmacologica

150 mg cada 12 horas. En mayores de 80

aos y pacientes en tratamiento con
verapamilo, la dosis recomendada es la de
110 mg cada 12 horas, por el mayor riesgo
de hemorragia en esta poblacin. En
pacientes con riesgo hemorrgico elevado y
riesgo emblico intermedio, tras cuidadosa
deci- sin individual, tambin se recomienda
la dosis de 110 mg cada 12 horas. Dado su
rpido comienzo de accin, no es necesario
plantear terapia puente con heparina como
en los AVK.
se elimina por va renal, la funcin renal
debe ser evaluada en todos los pacientes
antes de iniciar el tratamiento. En pacientes
con edad avanzada (superior a 75 aos) o en
pacientes con insuficiencia renal, debe
evaluarse la funcin renal como mnimo una
vez al ao. Si existe insuficiencia renal leve
(aclaramiento de creatinina 50-80 ml/min)
no es necesario ajustar la dosis; si existe
insuficiencia renal moderada (ACr de 30 a 50
ml/min) la dosis recomendada de dabigatran
es tambin de 150 mg cada 12 horas, sin
embargo, en pacientes con alto riesgo de
sangrado, se debe considerar una reduccin
de la dosis a 110 mg cada 12 horas; y si hay
insuficiencia renal grave (ACr inferior a 30
ml/min) el tratamiento con dabigatran est
con- traindicado.
Se puede tomar una dosis olvidada de
dabigatran hasta 6 horas antes de la
prxima dosis programada. A partir de 6
horas antes de la prxima dosis programada,
se debe omitir la dosis olvidada. No se debe
tomar dosis doble para compensar dosis
individuales olvidadas. En caso de vmito, si
se produce antes de las 6 horas y se observa
el comprimido en el vmito, actuar segn
pauta de olvido de dosis.

No existen interacciones con alimentos. Las

cpsulas deben tragarse enteras con agua y
con o sin alimentos, e indicar a los pacientes
que no abran la cpsula debido a que el
riesgo de hemorragia puede aumentar. Se
recomienda la administracin con alimentos
para evitar sntomas disppticos
Se debe monitorizar estrechamente la
aparicin de hemorragias y en el caso de
pacientes con alto riesgo hemorrgico,
valorar la reduccin de dosis a 110 mg cada
12 horas. En pacientes que toman
verapamilo, se debe reducir la dosis de
dabigatran a 110 mg cada 12 horas y
pueden administrarse juntos los dos
frmacos aunque su administracin con al
menos 2 horas de diferencia, evita la
interaccin significativa. Dabigatran est
contraindicado si se administra dronedarona,
ketoconazol, itraconazol, ciclosporina y
tacrolimus sistmicos, por el aumento
significativo del riesgo hemorrgico. El
ketoconazol por va tpica no est contraindicado. Puede reducirse el efecto
anticoa- gulante de dabigatran en el uso

20 mg una vez al da, dosis mxima

recomendada. No se requiere ajuste de
dosis en los pacientes de edad
avanzada ni en relacin con el sexo o el
peso corporal del paciente (< 50 kg y >
120 kg)

Como medida de precaucin, se

recomienda la monitorizacin de la
funcin renal al inicio del tratamiento y
al menos una vez al ao. Si existe
insuficiencia renal leve (ACr de 50 a 80
ml/min): no se requiere ajuste de dosis;
si existe insuficiencia renal moderada
(ACr de 30 a 50 ml/min) o grave (ACr <
30 ml/min) se recomienda la dosis de
15mg una vez al da; y si hay
insuficiencia renal grave: no se
recomienda en pacientes con ACr < 15
ml/min.

Si se olvida una dosis, el paciente debe

tomar inmediatamente el comprimido
de rivaroxaban y seguir al da siguiente
con la dosis de una vez al da
recomendada. No debe duplicarse la
dosis en el mismo da para compensar
una dosis olvidada. Si el paciente
vomita antes de las 4 horas de haber
tomado el comprimido y se observa el
comprimido en el vomito, hay que
adminis- trar otro comprimido al
paciente. Si hay duda, esperar 24 horas
desde la ltima administracin de
rivaroxaban para administrar el
siguiente comprimido. Se debe
intensificar la educacin del paciente y
concienciarle de la importancia de un
correcto cumplimiento del tratamiento.
Debido a la vida media corta de
dabigatran y rivaroxaban, la omisin de
una o varias dosis puede implicar una
insu- ficiente anticoagulacin de forma
ms precoz que con la omisin de una
dosis de frmacos AVK.
No existen interacciones con alimentos,
y es recomendable su administracin
conjunta

No se recomienda en pacientes que

reciben tratamiento sistmico con
antimicticos azlicos (ketoconazol,
itraconazol, vori- conazol y posiconazol)
o inhibidores de la proteasa del VIH
(ritonavir), por aumentar el riesgo
hemorrgico. Dada la limitada
informacin clnica disponible con
dronedarona, debe evitarse su
administracin concomitante. No se
recomienda tampoco su administracin
con carbamacepina, fenobarbital o
fenitona, ni rifampicina o hierba de San
Juan, pues su efecto anticoagulante
puede estar disminuido

Beatriz Carolina Espinoza Honores

principales efectos
adversos

Se requiere
monitorizacin estricta de
dabigatran/rivaroxaban

Cmo se cambia de AVK a

dabigatran/rivaroxaban

Cmo se cambia de
dabigatran/rivaroxaban a
AVK?

Cmo se cambia de
dabigatran/rivaroxaban a
un anticoagulante
parenteral
Cmo se cambia de
anticoagulantes
parenterales a
dabigatran/rivaroxaban
Se puede calcular el
riesgo hemorrgico de un
paciente en tratamiento
con
dabigatran/rivaroxaban

concomitante con carbamacepina o

fenitona, y no se recomienda la
administracin con rifampicina o hierba de
San Juan
El acontecimiento adverso ms frecuente es
la dispepsia.

El efecto secundario ms frecuente es

la aparicin de nuseas, y de forma
poco frecuente artralgias, edemas,
erupcin cutnea, prurito, mareo,
malestar general o astenia, todos de
carcter leve. Los episodios
hemorrgicos en mucosas y la anemia
son las reacciones adversas ms
frecuentes. Los episodios hemorrgicos
corresponden sobre todo a epistaxis,
hemorragia gingival, gastrointestinal o
genitourinaria.
A diferencia de los anticoagulantes orales AVK, en la prctica clnica no se requiere la
monitorizacin de los parmetros de la coagulacin durante el tratamiento con estos
frmacos, debido a su farmacocintica predecible. Se puede considerar la monitorizacin en pacientes con: complicaciones trombticas o hemorrgicas durante el
tratamiento, necesidad de reversin del efecto anticoagulante ante ciruga urgente o un
procedimiento invasivo, pacientes con insuficiencia renal/heptica y riesgo de
hemorragia, pacientes con pesos extremos y riesgo de hemorragia, sospecha de
interaccin medicamentosa con otros frmacos, y dudas sobre la correcta adherencia
de un paciente al tratamiento.
DABIGATRAN: Los AVK deben suspenderse y se puede administrar dabigatran etexilato
tan pronto como el INR sea inferior a 2.
RIVAROXABAN: Deber interrumpirse el tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento
con rivaroxaban cuando el valor del ndice internacional normalizado (International
Normalized ratio, INR) sea igual o inferior a 3.
Como regla general: si el INR es igual o inferior a 2, se puede hacer el cambio de forma
automtica, y empezar ese mismo da con el nuevo frmaco; si el INR se encuentra
entre 2 y 3, comenzar el tratamiento con rivaroxaban, al da siguiente de la finalizacin
del AVK y esperar 48 horas para el inicio de dabigatran; y si el INR es inferior a 3, se
suspende el AVK y se debe monitorizar el INR cada 24-48 horas y comenzar el
tratamiento cuando el INR sea inferior a 2 o 3 dependiendo de si el nuevo frmaco es
dabigatran o rivaroxaban.
Se debe ajustar el tiempo de accin del AVK
Los AVK deben administrarse
en funcin del ACr. Si el ACr >50 ml/min,
simultneamente hasta que el ndice
iniciar AVK 3 das (warfarina) o 2 das
internacional normalizado (INR) sea
(acenocumarol) antes de suspender
igual o superior a 2. Durante los dos
dabigatran; y si el ACr >30 y < 50 ml/min,
primeros das del perodo de cambio, se
iniciar AVK 2 das antes de suspender dautilizar la dosis inicial estndar de AVK
bigatran (warfarina) o 1 da (acenocumarol).
en funcin de los resultados del INR. El
INR debe determinarse a partir de las
24 horas de la toma del rivaroxaban y
siempre antes de la siguiente dosis.
Una vez interrumpido el tratamiento
con rivaroxaban, el INR puede
determinarse con fiabilidad pasadas 24
horas de la ltima dosis.
Se recomienda esperar 12 horas despus de
La primera dosis de anticoagulante
la ltima dosis.
parenteral debe administrase en el
momento en que se tomara la
siguiente dosis de rivaroxaban.
Se debe iniciar el tratamiento con dabigatran/rivaroxaban 2 horas antes del horario
previsto para administrar la siguiente dosis programada del anticoagulante parenteral.
En caso de tratamientos continuos como la heparina no fraccionada (HNF), se debe
iniciar en el momento de la suspensin de la infusin
El tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPa) es un test ampliamente
disponible y proporciona una indicacin
aproximada de la intensidad de la
anticoagulacin con dabigatran, no
cuantitativa, pero s cualitativa. Puede ser
til para ayudar a determinar un exceso de
actividad anticoagulante. As un TTPa
superior a 80 segundos, antes de la
administracin de la siguiente do- sis, est
asociado con un riesgo ms elevado de
hemorragia, y un TTPa inferior a 30
segundos indica ausencia de actividad
anticoagulante.
El tiempo de protrombina (TP) no debe
utilizarse para medir el efecto
anticoagulante de dabigatran por su escasa
sensibilidad.

El TP es dosis-dependiente con una

estrecha correlacin con las
concentraciones plasmticas. No
resulta til para la medicin de
concentraciones bajas de rivaroxaban,
su utilidad es mayor para detectar
niveles pico que para niveles valle del
frmaco. Dado que el clculo del INR
convencional empleando el ndice de
sensibilidad de cada tromboplastina
(ISI) aumenta la variabilidad, el INR no
es un parmetro adecuado para la
monitorizacin del tratamiento. Actualmente, se trabaja en desarrollar la
estandarizacin de un ISI especfico,
diferente al utilizado para los AVK, de
forma que se pudiera calcular un INR
que minimizara la variabilidad entre

Beatriz Carolina Espinoza Honores

Y si el paciente acude a
urgencias por sangrado

El tiempo de trombina (TT) representa

tambin la actividad de los inhibidores
directos de la trombina y un valor normal
indica que no hay efecto anticoagulante. El
tiempo de coagulacin con ecarina (TCE)
proporciona una medicin directa de la
actividad de los inhibidores directos de la
trombina. As, un TCE 2-3 veces superior, en
comparacin con niveles normales antes de
la siguiente dosis, se asocia a un mayor
riesgo de hemorragia. No se encuentra
disponible en la mayora de los centros.
Ambas pruebas, TCE y TT, muestran
diferencias importantes entre laboratorios
debido a la ausencia de estandarizacin.
De forma ms especfica, el ensayo del
inhibidor de la trombina Hemoclot (TTd),
prueba del tiempo de trombina diluida
calibrado especficamente para dabigatran,
es el test que identifica a los pacientes con
mayor riesgo hemorrgico de forma ms
precisa, sensible y robusta. Mide la
concentracin de dabigatran y existe una
relacin lineal directa entre sta y el tiempo
de coagulacin: si es superior a 200 ng/ml
de concentracin plasmtica de dabigatran
(60 segundos) antes de la siguiente dosis a
administrar o 12 horas tras la ingesta del
ltimo comprimido (valle), se asocia a un
mayor riesgo de sangrado; si es inferior a 48
ng/ml (valor normal del TTd) indica que no
hay un efecto anticoagulante clnicamente
relevante de dabigatran. Se realiza de forma
no rutinaria, slo ante sangrado grave o
ciruga urgente y slo est disponible
actualmente en algunos laboratorio con
fines de investigacin.
En situaciones de emergencia, el TTPa y el
TT son los mtodos ms eficaces para
determinar la presencia o ausencia del
efecto anticoagulante en los pacientes
tratados con dabigatran.
No existe antdoto especfico para
dabigatran, pero la abstencin de una o
dos dosis puede ser suficiente para restaurar
una coagulacin adecuada, pues dada su
vida media corta, sus efectos hemorrgicos
desaparecen en 6 horas. En primer lugar lo
ms importante es establecer la gravedad
de la hemorragia: leve, moderada y grave
(riesgo vital), y su localizacin. Se considera
hemorragia moderada la reduccin de
hemoglobina (Hb) superior a 20 g/l,
transfusin superior a 2 UI de concentrado
de hemates, hemorragia en un rea u
rgano crtico. Por otro lado, se considerara
la hemorragia grave la hemorragia
intracraneal, la reduccin de Hb superior a
50 g/l, transfusin de ms de 4 UI de
concentrado de hemates, hipotensin que
requiere agentes inotrpico, y la hemorragia
que requiere ciruga de urgencia.
La conducta a seguir ser similar a la de
sangrados en pacientes en tratamiento con
dicumarnicos excepto la administracin de
vitamina K. As, las recomendaciones segn
el grado de hemorragia sern:
Hemorragia leve. La reduccin de dosis o
la supresin de dosis siguiente por su vida
media corta puede ser suficiente. Valorar
suspender el tratamiento a largo plazo. En
caso de epxtasis o gingivorragias, que
suelen ser muy molestas para el paciente,
son especialmente tiles los antifibrinolticos
tpicos.
Hemorragia moderada: Suprimir la
siguiente dosis y poner en marcha las
medidas clsicas de control hemorrgico:
tratamiento sintomtico, compresin

tromboplastinas.
El TTPa tambin se prolonga de forma
dosis- dependiente; sin embargo, no se
recomienda para la evaluacin del
efecto del rivaroxaban, ya que se
requieren grandes incrementos en la
concentracin plasmtica del frmaco
para observar pequeas prolongaciones
del TTPa (escasa sensibilidad).
Los test de medicin de la actividad
anti-factor Xa mediante mtodos
cromognicos parecen ofrecer ms
sensibilidad y precisin que el TP y, por
definicin, debera ser los de eleccin.
Existen algunos tests comercializados
en Espaa, sin embargo, actualmente,
no se dispone de un patrn para la
calibracin por lo que se debe seguir
trabajando en su estandarizacin.
De forma global, es fundamental
considerar el tiempo transcurrido desde
la ltima dosis del frmaco para la
interpretacin de los resultados y a la
espera de nuevos resultados de los test
en estudio, el TCE para dabigatran y el
TP para rivaroxa- ban son los que deben
ser recomendados con un grado de
evidencia C.

Teniendo en cuenta que rivaroxaban

tiene una semivida de eliminacin de
entre 5 y 13 horas, se puede calcular
que a partir de las 6 horas comienzan a
disminuir los efectos hemorrgicos.
Hemorragia leve: se deber retrasar la
siguiente dosis de rivaroxaban o
interrumpir el tratamiento si se
considera conveniente.
Hemorragia moderada grave: se debe
aplicar el tratamiento sintomtico
adecuado, como la compresin
mecnica, cido tranexminico, 15-30
mg/kg + infusin continua 1 mg/kg/h,
hemostasia quirrgica con
procedimientos de control de la
hemorragia, reemplazo de fluidos y
apoyo hemodinmico con transfusin
de hemoderivados (concentrado de
hemates o PFC, dependiendo de la
anemia o la coagulopata asociadas o
bien plaquetas).
Hemorragia incontrolable o con riesgo
vital: administracin de un agente
procoagulante para revertir el efecto,
como el CCP, en concreto Co- fact
(CCP no activado con factores II, VII, IX
y X) que normaliza los test de
coagulacin para rivaroxaban, sin
respuesta para dabigatran39 y en dosis
de 50 UI/kg, CCPa o r-FVIIa.
Rivaroxaban no es dializable, debido a
su elevada fijacin a las protenas
plasmticas. El sulfato de protamina y
la vitamina K no son efectivos y no hay
experiencia con antifibrinolticos (cido
tranexmico, cido aminocaproico).

Beatriz Carolina Espinoza Honores

Cmo retirar dabigatran/

rivaroxaban antes de una
ciruga programada

mecnica, cido tranexminico 15-30 mg/kg

+ infusin continua 1 mg/kg/h, intervencin
quirrgica, reposicin de volumen y soporte
hemodinmico, transfusin de
hemoderivados (plaquetas si hay
trombocitopenia o uso de aspirina o
clopidogrel), carbn activado por va oral (si
la ingestin de dabigatran se ha producido
en menos de 2 horas antes), y forzar la
diuresis dado que la eliminacin se realiza
principalmente por va renal.
Hemorragia grave: Se recomienda en
primer lugar la administracin de complejo
protrombnico (CP) 15-50 UI/kg, antes que
plasma fresco congelado (PFC) 10-20 ml/kg,
para la reversin del efecto anticoagulante
en la hemorragia grave o hemorragia
intracraneal. Se debe considerar el uso de
concentrado de complejo protrombnico
(CCP), aunque slo Feiba (CCP activado
que contiene factores no activados I, IX, X, y
el factor VII activado) en dosis bajas y en un
pequeo estudio ha mostrado efectividad
para la reversin de dabigatran (y es
efectivo tambin para rivaroxaban), y
facilitar la generacin de trombina. Este CP
slo se halla disponible para su empleo en
centros de hemofilia y su coste es muy
elevado. Como alternativas, se pueden usar
el factor VII recombinante activado (r-FVIIa),
en uso compasivo y teniendo en cuenta el
riesgo de trombosis arterial, y la
hemoperfusin con filtro de carbn activado
(no se dispone de experiencia clnica
suficiente) o bien la hemodilisis. Estas
recomendaciones se basan solamente en
datos limitados de es- tudios en voluntarios
sanos, ya que no existe experiencia amplia
en pacientes ms all de los datos obtenidos
del RE-LY. Si es necesario mantener
anticoagulacin, se deber administrar
heparina de bajo peso molecular.
Si la funcin renal es superior a 80 ml/min
(semivida 13 horas), se debe retirar 24 horas
antes (2 dosis) si la ciruga es estndar y 2
das antes si es alto el riesgo de sangrado o
ciruga mayor. Si la funcin renal est entre
50 y 80 ml/min (semivida 15 horas), se debe
retirar 1-2 das antes si la ciruga es
estndar y 2-3 das antes si alto riesgo de
sangrado o ciruga mayor. Si la funcin renal
est entre 30 y 50 ml/min (semivida 18
horas), se debe retirar 2-3 das antes (> 48
horas) si la ciruga es estndar y 4 das
antes si es alto el riesgo de sangrado o
ciruga mayor. El corto periodo de
suspensin previo a la ciruga no requiere,
en principio, terapia puente con heparina o
heparina de bajo peso molecular. En el
postoperatorio, debe reiniciarse el
tratamiento con dabigatran tan pronto como
se consiga la hemostasia completa. En
procedimientos de bajo riesgo de
hemorragia, como la endoscopia
diagnstica, el cateterismo cardiaco, ciruga
ortopdica menor, es suficiente con
suspender un da el tratamiento, y puede ser
suficiente suspender slo la dosis de la
noche. En extracciones de pieza dental nica
o biopsias no se debe suspender y se debe
tomar el nuevo anticoagulante oral despus
(mayor riesgo trombtico que hemorrgico).
En ciruga urgente, intentar demorar al
menos 12 horas la intervencin despus de
la ltima dosis. Si la ciruga no se puede
retrasar, valorar el riesgo hemorrgico frente
a la urgencia de la intervencin y evaluar la
actividad anticoagulante mediante un test
de laboratorio, bien sea Hemo- clot, o si no

Si es necesario realizar un
procedimiento invasivo o una
intervencin quirrgica, se interrumpir
la administracin de rivaroxaban al
menos 24 horas antes de la
intervencin. En aquellas cirugas con
un potencial riesgo de hemorragia
elevado (por ejemplo, ciruga arterial) o
en rganos de especial sensibilidad a la
hemorragia (sistema nervioso central),
y siempre segn criterio clnico, puede
ser aconsejable interrumpir la
administracin de rivaroxaban 48 horas
antes de la ciruga. Se debe reiniciar el
tra- tamiento lo ms precozmente
posible tras la intervencin, siempre
que la situacin clnica lo permita
(ausencia de complicaciones
perioperatorias, adecuada ingesta oral)
y que exista hemostasia adecuada. Un
rango de 6-24 horas es suficientemente razonable y seguro. Si la
intervencin no puede retrasarse, se
debe evaluar el riesgo hemorrgico
frente a la urgencia de la intervencin e
intentar retrasarla hasta que hayan
transcurrido al menos 12 horas de la
ltima dosis de rivaroxaban. En caso de
ciruga emergente, se puede plantear
de forma individualizada el tratamiento
periopera- torio con CP o con factor VII
activado, aunque la experiencia clnica
es muy limitada

Beatriz Carolina Espinoza Honores

Se puede realizar una

puncin lumbar

Puede realizarse
cardioversin elctrica

Cmo actuar en caso de

sobredosis

Se puede asociar a
antiagregantes tipo cido
acetilsaliclico (AAS) o

es posible, mediante el TT o el TTPa y si la

actividad anticoagulante es baja, puede realizarse la intervencin con bajo riesgo. En
caso de que sea alta, plantear el tratamiento
perioperatorio con CP activado o factor VII.
Dado el riesgo de hemorragia intradural es
recomendable una espera de al menos 12
horas desde la ltima toma del frmaco o
realizar un test de laboratorio antes de
realizar una puncin lumbar. Tras puncin
lumbar o retirada de catter epi/intradural,
conviene esperar un intervalo de al menos 6
horas antes de la administracin de la
primera dosis de dabigatran, y es
recomendable esperar de 12-24 horas.

Dabigatran es una alternativa viable a los

dicumarnicos para la prevencin del ictus
en la cardioversin electiva. No es necesario,
por tanto, cambiar el tratamiento con
dabigatran en caso de programarse una
cardioversin elctrica, su empleo est
recomendado segn las gua
comopage11image536.png alternativa a
la pauta de anticoagulacin tradicional con
dicumarnicos, al proporcionar una correcta
proteccin sin necesidad de controles del
INR. La pauta de tratamiento coincide con la
pauta tradicional de 3 semanas previas a la
cardioversin y un mnimo de 4 semanas
posteriores o bien en tratamiento crnico si
riesgo emblico elevado, y siempre se debe
asegurar un correcto cumplimiento del
tratamiento anticoagulante
pericardioversin. En caso de tomar 110
mg/12 h, quizs sea prudente aumentar la
dosis durante unos das a 150 mg/12 h.
No existe ningn antdoto especfico para
dabigatran aunque se encuentra en fase de
desarrollo un anticuerpo monoclonal
especfico que en estudios de fase I alcanza
la reversin completa de su efecto
anticoagulante Ante la sospecha de
sobredosis (accidental o voluntaria) con
dabigatran, debe determinarse el tiempo
transcurrido desde la ingesta, la existencia
de sangrado y la actividad anticoagulante
mediante un test de laboratorio. En los casos
leves y con ingesta reciente, el carbn
activado puede reducir la absorcin del
frmaco, siempre administrado en las dos
primeras horas tras la sobredosis. Tambin
es importante potenciar la diuresis debido a
su eliminacin principal por va renal.
Dabigatran es un frmaco potencialmente
dializable por su baja unin a protenas,
aunque la experiencia clnica que demuestre
la utilidad de esta actuacin es limitada.

Si es necesaria su administracin conjunta,

se emplear la dosis reducida de dabigatran
(110 mg cada 12 horas) pues siempre se
incrementa el riesgo hemorrgico.

Cuando se realiza una puncin lumbar

en los pacientes tratados con
rivaroxaban, existe el riesgo de
presentar un hematoma epidural o
medular, que puede causar parlisis a
largo plazo. Se debe vigilar con
frecuencia la presencia de signos y
sntomas de trastorno neurolgico. Si se
observan deficiencias neurolgicas, son
necesarios el diagnstico y tratamiento
urgentes. Si se produce una puncin
lumbar traumtica, la administracin
del rivaroxaban deber retrasarse 24
horas
En el estudio ROCKET-AF18 un nmero
escaso de pacientes se someti a
cardioversin elctrica, pues la
cardioversin programada era criterio
de exclusin, de ah que la utilidad de
rivaroxaban para la prevencin del ictus
y embolismo sistmico tras la
cardioversin es desconocida en el
momento actual.

No existe un antdoto especfico,

aunque se encuentra en fase de
desarrollo un anticuerpo monoclonal. Se
puede considerar el uso de carbn
activado para reducir la absorcin en
caso de sobredosis por rivaroxaban,
hasta ocho horas despus de la ingesta,
pero esta recomendacin no est
basada en la evidencia. Se puede
actuar segn las siguientes
recomendaciones:
Si existe actividad excesiva y un alto
riesgo de hemorragia o hemorragia
franca, actuar como en el caso de
hemorragia (carbn activado,
hemostasia local, CP).
En caso de no existir hemorragia y
con un tiempo prolongado tras la
ingesta: se debe adoptar una actitud
expectante y mantener al paciente en
observacin durante 24 horas con
estrecha vigilancia clnica hasta la
eliminacin del frmaco.
En casos leves y con ingesta reciente
puede ser suficiente la administracin
de carbn activado por va oral y la
observacin clnica durante 12-24
horas.
Debido a su limitada absorcin a dosis
igual o superior a 50 mg, se espera un
efecto techo sin un aumento posterior
de la exposicin plasmtica media, lo
que podra tener un cierto efecto
protector.
Debe tenerse precaucin en el empleo
concomitante con AINE, AAS,
inhibidores de la agregacin plaquetaria
u otros antitrombticos, pues se

Beatriz Carolina Espinoza Honores

clopidogrel
Se puede emplear
dabigatran/rivaroxaban en
pacientes con prtesis
valvulares cardiacas

incrementa el riesgo hemorrgico pero

se pueden asociar estos frmacos sin
reduccin de dosis.
En el momento actual el tratamiento con dabigatran/rivaroxaban en pacientes con
prtesis valvulares cardiacas est contrindicado, pues no se ha confirmado su eficacia y
seguridad en este tipo de pacientes, aunque existen publicaciones en esta lnea.
Recientemente se ha dado a conocer el diseo del estudio RE-ALIGN, el primero que se
realiza de forma especfica para evaluar el anticoagulante oral dabigatran como
alternativa teraputica para su uso en pacientes portadores de prtesis valvular
mecnica

http://www.semes.org/revista_EMERGENCIAS/numeros-anteriores/volumen-25/numero-2/los-nuevosanticoagulantes-orales-en-la-fibrilacion-auricular-preguntas-y-respuestas-para-el-urgenciologo/