UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION.

INDICADORES DE CALIDAD.
ERASMO CARTES ALARCON. INTERNO DE ENFERMERIA. UCSC.

DOCENTE GUIA UCSC: JUAN REYES, DOCENTE

GUIA HOSPITAL DE CURANILAHUE: EVELYN RIQUELME

ndice.
ndice..........................................................................................................................1
Introduccin...............................................................................................................2
Diagnstico de Situacin Actual................................................................................4
Descripcin del indicador...........................................................................................6
Formula del indicador.............................................................................................8
Normativa de Respaldo.............................................................................................8
Instrumento de medicin.........................................................................................10
Pauta de supervisin de registro en hoja de trazabilidad.......................................10
Evaluacin diagnostica............................................................................................11
Segunda evaluacin................................................................................................16
Evaluacin Final.......................................................................................................21
Conclusiones...........................................................................................................26
Bibliografa...............................................................................................................27
Anexos.....................................................................................................................28

Introduccin

El hospital provincial Rafael Avaria de Curanilahue (HRAV) tiene sus servicios de

esterilizacin centralizados, es decir, todo el material estril que requieren los
servicios clnicos del hospital dependen directamente de la Central de
Esterilizacin.
La central de esterilizacin del HRAV cuenta con un rea de recepcin de material
sucio, en la cual se recibe todo el material de los distintos servicios clnicos. Ac el
material es revisado, inspeccionado, lavado, desinfectado y secado. La labor
realizada en el rea de Lavado y Desinfeccin es una de las fases ms
importantes, ya que ac en estricto rigor se inicia el proceso de esterilizacin del
material estril. Ac el material es descontaminado, se eliminan los restos
biolgicos, se eliminan todos los microorganismos por arrastre mecnico y por la
accin de qumicos como los Jabones Enzimticos que permiten la remocin de
microorganismos.
Una vez finalizado el proceso de desinfeccin se pasa al rea de Preparacin del
material, donde las cajas nuevamente son revisadas, a fin de asegurar que el
material no presente restos de contaminacin. El material ac es armado,
empacado, junto con sus controles biolgicos que permitan asegurar que el
proceso de esterilizacin se lleve a cabo de manera adecuada.
Luego del empaque del material, este es llevado al rea de los Autoclaves, el
HRAV cuenta con 3 autoclaves a vapor de distintas capacidades, los cuales
funcionan a altas temperaturas estndar dependiendo del material ocupado. Ac
el material es sometido al proceso de esterilizacin con vapor; luego el material se
deja secar y enfriar y una vez listo es llevado a la bodega de material estril,
donde es almacenado hasta su entrega a los servicios respectivos.
El ciclo de esterilizacin, en su totalidad, (esto quiere decir, desde que llega el
material sucio hasta que es almacenado en la bodega de material estril) toma
aproximadamente 4 horas.
Existen distintos mecanismos que ayudan a garantizar que el proceso de
esterilizacin se lleve a cabo de la manera adecuada. Entre ellos se encuentran
los controles qumicos que van todo el material armado. Los controles qumicos
consisten en material que vira (es decir, cambia de calor) al momento de
exponerse a las altas temperaturas de los autoclaves. (Temperaturas por sobre los

100 grados). Uno de estos elementos son las cintas de autoclave con las que son
selladas las cajas. Tambin existen tiras de cartulina que van al interior de cada
una de las cajas y que viran cuando son sometidas a altas temperaturas. El papel
bilaminado (o tambin llamado Papel Grado Medico) cuenta en sus bordes o
fuelles, controles qumicos que viran dependiendo de la exposicin al elemento
esterilizador utilizado, ya sea en Autoclave a vapor o en xido de Etileno. (Este
ltimo no se utiliza en la Central de Esterilizacin.)
Todos estos mtodos mencionados anteriormente, nos permiten garantizar que el
proceso de esterilizacin se lleve a cabo de la manera correcta, sin embargo,
tambin existe un respaldo escrito, llamado Hojas de Trazabilidad Estas
consisten plantillas que indican el nombre de la caja, servicio al que pertenecen, la
fecha y hora en la que el material es bajado a la central de esterilizacin, el detalle
del instrumental contenido en cada una de las cajas, el nombre, firma, fecha y
hora en la que el material pasa por las distintas reas mencionadas anteriormente.
(Ver detalles en el anexo)
Este mtodo de registro es muy importante para permitir llevar un respaldo de todo
el trabajo que se realiza en la central. Tambin sirve de respaldo para los servicios
clnicos, ya que permite asegurar que el material que ellos entregan es el mismo
que van a recibir de manera estril. El correcto uso de este registro no debera
implicar mayor problema para el equipo de salud, sin embargo desde su
implementacin han ocurrido incidentes crticos y errores importantes en el
proceso, lo cual se ha convertido en un problema a mejorar dentro de la central de
esterilizacin y en el HRAV.

Diagnstico de Situacin Actual

Importancia del procedimiento a supervisar.
En el hospital de Curanilahue, los registros de trazabilidad de material fueron
implementados en Mayo de 2015, con el fin de dar cumplimiento a la normativa
vigente respecto al registro del material que pasa por la central. Antes de la
implementacin de este sistema, los registros eran deficientes; Al llegar al material
al rea de lavado la TENS encargada de la recepcin deba anotar en un
cuaderno de registro todo el material que llegaba desde los distintos servicios
clnicos. Luego, al pasar al rea de preparacin de material, deba anotarse
nuevamente el material a empacar. Al pasar al Autoclave, deba anotarse en otro
cuaderno de registro las cantidades ingresadas en cada carga. Finalmente, al
entregar el material estril a los servicios clnicos, se registraba por ltima vez, el
material que era entregado.
Si bien algunos de estos registros an se ocupan en la actualidad (como el de
entrega de material y el registro de autoclave) la metodologa anterior conduce a
muchos errores. De partida, los servicios clnicos no entregaban un respaldo que
permitiera corroborar el contenido detallado de las cajas recibidas (por ejemplo,
equipos de ciruga de pabelln), y en los libros el registro no se haca de manera
detallada. Por lo tanto, se producan incidentes crticos, como el extravi de
material, mal armado de las cajas de los servicios clnicos, y entrega errnea del
material estril.
El registro en hojas de trazabilidad ha permitido mejorar esta situacin, ya que el
proceso se inicia en el momento de envi de material sucio desde los centros de
costo, haciendo responsable al TENS encargado de consignar la cantidad de
material enviado y el contenido. Asimismo, permite dejar un respaldo de que el
proceso se cumpla en su totalidad, y que el material sea armado de la forma
correcta y entregada de la misma forma que fue recibido.
El cambio de la metodologa de registro ha sido recibido de buena forma por parte
del equipo de salud, sin embargo an no se encuentra bien asimilado por todos los
funcionarios encargados de esta labor, ya que todava se cometen errores bsicos
en el registro y llenado de las hojas de trazabilidad, hay registros que no se llevan
a cabo, se entrega material sin hoja de trazabilidad correspondiente, no es
corroborado en el rea de lavado que todo el material que viene sea el mismo que
est consignado en las hojas de trazabilidad, etc. Estos errores no solo conducen
a un incorrecto funcionamiento del servicio, sino que afecta a los centros de costo

al no contar con el material correspondiente en las condiciones necesarias, y

finalmente afectando al paciente, exponindolo a infecciones intrahospitalarias y a
recibir una atencin no acorde a los estndares mnimos de seguridad y calidad
exigidos por la autoridad de salud. Por lo mismo, se hace necesaria la supervisin,
evaluacin y mejoramiento constante de esta rea en el quehacer del personal de
la central de esterilizacin.
Epidemiologia.
La ltima actualizacin de la normativa para centrales de esterilizacin por parte
del Ministerio de Salud data del ao 2003, firmado por la entonces ministra de
Salud Dra. Michelle Bachelet J. En este documento se seala la importancia de
contar con un sistema de registro que permita respaldar el trabajo realizado en la
central, sin embargo, no especifica cmo ni de qu manera debe ejecutarse, por lo
cual es un aspecto que se encuentra en el aire y no est del todo regulado, ms
bien depender del servicio y hospital en el que se trabaje donde se encuentre
que depender de la metodologa que se utilice.
Sin embargo en los ltimos aos, se ha llegado a la convencin de utilizar un
sistema de registro que sirva para garantizar todas las etapas dentro de este
proceso, dejando constancia de un responsable encargado de cada rea y que
permita delegar responsabilidades en caso de un error y facilitando la
implementacin de estrategias que permitan superar estos problemas, tal como se
menciona en el Manual de esterilizacin para centros de Salud de la Organizacin
Panamericana de la Salud.
A partir de la investigacin realizada previamente, no se encontraron datos
epidemiolgicos que permitan conocer de manera real la cantidad de incidentes
crticos a nivel pas producto de los errores cometidos por fallas en el proceso de
registro de trazabilidad del material. Solo se encontraron datos aislados de centros
de salud donde este sistema se ha implementado hace pocos aos, como es el
caso del Hospital El Salvador de Santiago, desde donde se obtuvo la metodologa
y el modelo para la implementacin del sistema de registro dentro de la central de
Esterilizacin del HRAV:

Descripcin del indicador.

Estndar

Nombre:

APE 1.2

REGISTRO DE MATERIAL
ESTERIL EN HOJA DE
TRAZABILIDAD SEGN
NORMATIVA VIGENTE EN
CENTRAL DE
ESTERILIZACION DE
HOSPITAL DE
CURANILAHUE.

Descripcin: Se evaluara el uso y registro de material en Hojas de Trazabilidad

de acuerdo con la normativa actual vigente en la central de esterilizacin del
Hospital de Curanilahue, El instrumento para evaluar este indicador ser la hoja
de trazabilidad ms una pauta de supervisin, indicando los criterios de
cumplimiento exigidos por la normativa actual. La medicin se realizara
mensualmente; por randomizacin se obtienen 4 fechas en el mes del periodo
correspondiente a evaluar, en donde se aplicarn la Pauta de supervisin de
REGISTRO EN HOJA DE TRAZABILIDAD por fecha, en el rea de Limpieza y
Descontaminacin, rea de Empaque y Bodega de Material Estril de la Central
de Esterilizacin en horario diurno (de 8 a 1700 horas)
Objetivo: Evaluar el registro de material clnico en hojas de trazabilidad
respectivas, desde el momento que es recibido en el rea de lavado hasta que es
esterilizado y entregad; quedando registrado el paso del material en todas las
reas de la central de esterilizacin y la persona encargada de llevar a cabo dicha
tarea. Corroborar que cada material que sea recibido en la central venga con su
hoja de trazabilidad respectiva, permitiendo tener un respaldo tanto para los
servicios clnicos como para la central de todo el material que ingresa y egresa
desde ac
Justificacin: El uso de las hojas de trazabilidad permite Tipo
de
mantener la trayectoria del proceso, dejando respaldo tanto para la indicador:
central de esterilizacin como para los servicios clnicos. De todo

el material que es esterilizado. Antes de la implementacin de

este sistema de registro se suscitaban problemas en la recepcin,
armado de cajas, entrega de material, y perdida del instrumental;
teniendo como consecuencia a errores en la preparacin, el
armado de cajas y la entrega respectiva, producindose incidentes
clnicos (como presencia de cuerpos extraos en el material
estril) sin existir registro de quien ejecut dicha tarea. Adems, al
no existir un registro claro, muchas veces se produca extravo de
material, provocando reclamos en los diversos servicios cincos, Indicador de
principalmente en pabelln. El registro en hojas de trazabilidad fue proceso.
implementado en el mes de mayo, y si bien ha tenido buena
acogida por parte del personal a cargo, an existen serias
falencias en el proceso de registro. Esto representa un problema
importante dentro del servicio, ya que, al no existir un registro
adecuado, se producen vacos en la entrega y recepcin del
material, se producen perdidas, se retrasan los pedidos y puede
provocar serios problemas, como la suspensin de una ciruga por
falta de instrumental

Numerador: Nmero de registros en hoja de trazabilidad

mensualmente que cumplen con la normativa actual vigente. x100.

Poblacin incluida:

evaluados

Poblacin excluida.

TENS encargada de envi de material sucio a TENS

encargada
de
central de esterilizacin
preparacin de ropa estril.

TENS encargada de recepcin de material sucio.

TENS de apoyo de otros

servicios clnicos

TENS de apoyo de otros

TENS encargada de preparacin y esterilizacin de recintos
hospitalarios
material
(CESFAM Los lamos)
TENS encargada de entrega de material estril.

Auxiliar de servicio.

TENS encargada de recepcin de material estril.

TENS de servicios cincos

que no tengan que ver con la
recepcin y retiro de material
estril

Denominador: Nmero de registros en hoja de trazabilidad total evaluados

mensualmente

Grupo
edad:

Fuentes de datos:

Hojas de
cotejo.

trazabilidad,

Pauta

de 22 A
aos.

de Tipo de Responsa Umbral

datos: ble:
:
Interno de
enfermera
55 Porcent UCSC.
100%
aje.
Enfermera
supervisor
a.

Formula del indicador.

Frmul
a

Nmero de registros en hoja de trazabilidad evaluados mensualmente que cumplen con

x 100actual vigente
la normativa
: Nmero de registros en hoja de trazabilidad total evaluados mensualmente

Normativa de Respaldo.

Nombre de normativa de respaldo: Manual

Esterilizacin. Actualizacin 2015.

Procedimiento,

Central

de

Objetivo del documento: Establecer normas y procedimientos que aseguren

condiciones de procesamiento y uso del material estril.
Resumen de documento:
La esterilizacin es el resultado de un proceso y no solo la exposicin al agente
esterilizante. Las Etapas del Proceso de Esterilizacin son: Recepcin, Lavado y
Desinfeccin, Inspeccin, Preparacin/Empaque, Esterilizacin, Almacenamiento y
Distribucin. Fallas en cualquiera de las etapas del proceso influirn en el
resultado final.
La Central de Esterilizacin del HRAV de Curanilahue es un servicio de apoyo a
los Servicios Clnicos, Unidades y Consultorio Adosado del Establecimiento, con el
fin de proporcionar insumos e instrumental quirrgico esterilizado con altos
mrgenes de seguridad para la atencin de pacientes, asegurando con ello la
eliminacin de microorganismos evitando as infecciones asociadas a la atencin
de salud.
La Central de Esterilizacin est dirigida por una Enfermera y a travs de ella la
coordinacin con los distintos Servicios y Unidades Clnicas

Instrumento de medicin.
1. Nombre del instrumento: Pauta de supervisin
trazabilidad.

de registro en hoja de

2. Servicio donde se aplica el instrumento: Central de esterilizacin del

Hospital de Curanilahue
3. Estatuto al que se le aplica el instrumento: Tcnicos de Enfermera de nivel
superior
Pauta de supervisin de registro en hoja de trazabilidad.
Fecha:
CONCEPTO SUPERVISADO.

SI

NO

N/O*

El material es recibido con su hoja de trazabilidad

respectiva.

La informacin de la hoja de trazabilidad coincida con

el contenido de las cajas.

Se encuentra registrado en la hoja de trazabilidad el

nombre y firma del funcionario encargado del rea y la
fecha y hora en la que es recibido

El registro de trazabilidad se entrega en la siguiente

rea del proceso de esterilizacin junto con el material
manipulado,
Nombre funcionario supervisado: ____________________________________
Firma de responsable de aplicacin__________________________________

Evaluacin diagnostica.
1. Periodo de evaluacin: 24 de agosto, 2015 al 17 de septiembre, 2015.
Durante este periodo se evaluaron 4 das, elegidos semanalmente
por sistema de randomizacin, supervisndose el total e cajas
armadas durante la jornada diurna
Para la realizacin de esta evaluacin no se consider el material del
rea Dental, ya que la forma de registro de trazabilidad es distinta y
aun no se ha implementado un sistema definitivo de registro.
2. Frmula

Anlisis de los resultados:

PREGUNTA 1: El funcionario recibe material con su hoja de trazabilidad

respectiva.
Si: 71%
No: 29%

No; 29%

Si; 71%

Se observa que el 29% del material recibido no trae su respectiva hoja de

trazabilidad. Esto se debe a que el material recibido en la instancia
correspondiente era material suelto, tambin denominado material en manga.

Esto quiere decir a que es instrumental que no pertenece a ninguna de las cajas
de ciruga o de curacin de los distintos servicios, por ejemplo pinzas, tijeras, etc.
Dentro de este porcentaje tambin se encuentra el material que era recibido en el
rea de Lavado y descontaminacin, pero que no llegaba con su registro de
trazabilidad respectivo.

PREGUNTA 2: La informacin de la hoja de trazabilidad coincide con el

contenido de las cajas.
SI: 85%
NO: NO 14%

No; 15%

Si; 85%

El 85 % de los registros de trazabilidad coincida con el contenido de las cajas.

Esto quiere decir que el detalle del instrumental descrito en la hoja de trazabilidad
y la cantidad de este instrumental es la misma que viene en cada caja. Por
ejemplo, si la hoja de trazabilidad de un equipo de curacin dice que viene 1
copela, 2 pinzas anatmicas y 1 sonda acanalada, al momento de recibir la caja
en el rea de material sucio (o al momento de recibir el material limpio para ser
armado) el contenido es el mismo que est indicado en el registro.
El no cumplimento de este tem se debe principalmente a errores al momento de
recibir el material, ya que en ocasiones este no es revisado correctamente, o
simplemente se tiquea toda la hija sin revisar si lo que est escrito ah coincide
con el contenido de la caja. Tambin se ha observado errores de tipeo al momento
de emitir las hojas de trazabilidad, provocando confusin entre los funcionarios al
momento de amar las cajas. Se consider tambin para la calificacin de este tem
la indemnidad del registro de trazabilidad; es decir, que el registro no viniera con

rayones ni correcciones encima. Todas aquellos registro que presentaban

borrones con corrector y correcciones con lpiz pasta no calificaron para aprobar
este tem, pasando a incorporar el 14% de no cumplimiento de este tem.

PREGUNTA 3: Se encuentra registrado en la hoja de trazabilidad el nombre y

firma del funcionario encargado del rea y la fecha y hora en la que es
recibido
SI
NO

No; 41.46
Si; 58.53

Si bien, en estricto rigor, la totalidad de las hojas de trazabilidad tenan registrado

el nombre, firma y fecha, el tem no se cumple como corresponde ya que el 41%
de las pautas evaluadas no contena el registro de la hora en la cual llegaban los
equipos a las respectivas reas. Esto ltimo representa un problema, ya que esa
informacin es importante para tener un tiempo aproximado para conocer en
cuanto tiempo ms vamos a tener el material listo y as evitar retrasos en la
entrega entre un rea y la otra. En varias ocasiones se ha recibido llamados por
parte del equipo de Pabelln por el atraso del material estril, el cual segn ellos
es bajado a cierta hora de la maana, y que pasado las horas, ese material ya
debera estar de regreso. Como no existe un registro de la hora en la que el
material es recibido, se hace muy difcil corroborar si la informacin entregada por
el equipo de pabelln es cierta, y por lo mismo la supervisin del trabajo en la
central se vuelve ms complicado, sobre todo cuando en pabelln estn faltos de
material y este es requerido de manera urgente.
Tambin se consider en este tem la legibilidad del registro, ya que en ocasiones
era muy difcil conocer el nombre de la persona que haba registrado.

PREGUNTA 4: El registro de trazabilidad se entrega en la siguiente rea del

proceso de esterilizacin junto con el material manipulado,
SI: 78,04%
NO: 21,95%

No; 21.95

Si; 78.04

Esta pregunta hace referencia a la entrega de la hoja de material manipulado junto

con el registro de trazabilidad, (ej.: una vez que el material es lavado y
desinfectado es entregado seco y listo para ser empacado en el rea de empaque
junto con la hoja de trazabilidad). Esto solo se cumple en el 78% de las instancias
evaluadas. Lo que se observa en el 21% restante es que la hoja de trazabilidad se
entrega mucho posterior a la entrega del material, retrasando el trabajo del equipo.
Este hecho conlleva al extravi del registro y al retraso en la entrega del materia.
Al inspeccionar los cajones de la bodega de material estril se han encontrado
muchas hojas de trazabilidad que no fueron entregadas en ocasiones anteriores
junto con el material estril. Al momento de ser consultadas por que no se
entregaban esos registros, las TENS argumentaban que en ocasiones el personal
estaba muy apurado como para recibir aquel registro, o simplemente se olvidaban
de entregarlos, ya que al tener todas las hojas de trazabilidad juntas en una sola
parte, buscar la hoja correspondiente al material entregado incurra en un gasto de
tiempo innecesario para ellos.

Plan de mejora.

Los resultado de esta evaluacin diagnostica se expusieron al personal de

esterilizacin durante la visita del docente de la USCS E.U. Juan Reyes. Durante
esta instancia se explic en qu consista el trabajo elaborado durante el primer
mes de evaluacin, se mostraron los resultados y secreto una instancia de
dialogo, en la cual las TENS tuvieron su oportunidad de exponer sus dudas,
inquietudes y consultas respecto al registro de trazabilidad, se buscaron las
posibles causas de no cumplimiento de los criterios de evaluacin.
Dentro de las causales de cumplimento expuestas, se reconoci que exista una
falta de compromiso y responsabilidad por parte del equipo al desconocer en
totalidad la vital importancia del registro de trazabilidad, aunque tambin existe
una falta de conocimiento por parte de las TENS de los servicios clnicos
encargados del envi, transporte y recepcin del material sucio y estril, por lo
cual en esa instancia se comprometi conversar y capacitar a las TENS de los
servicios clnicos,(principalmente pabelln, Medico Quirrgico Hombre, Medico
Quirrgico mujeres, Maternidad, Pediatra y Partos)
Una de las intervenciones a realizar en la central de esterilizacin se encuentra la
capacitacin realizada despus de la reunin informativa, en la que se reforz los
pasos a seguir respecto al registro de trazabilidad del material estril. Adems, se
lleg al acuerdo de no recibir ningn material sucio sin su registro de trazabilidad
respectivo. En caso que alguna caja no llegase con este registro, no se recibir, no
se revisara y tampoco se iniciara el proceso de lavado hasta que el registro llegue
a la central de esterilizacin y el material sea revisado junto con la TENS del
servicio respectivo. Es decir, el material quedar en stand by Lo mismo ocurrir
cuando el registro de trazabilidad venga con borrones o sobre escrituras.
Sumado a esto, se dej instalado en el rea de recepcin de material sucio un
letrero informando que a partir de esa fecha no se recibir ms material sin su
respaldo de trazabilidad respectivo, firmado y timbrado por la enfermera
supervisora para dar legitimidad al documento.
A esto se agrega el refuerzo a las funcionarias de la Central de esterilizacin sobre
la importancia de contar con el registro de la fecha y hora en la cual el material
pasa por las distintas fechas, dejando para ello avisos escritos en las pizarras
ubicadas en el rea de Lavado y Desinfeccin y en el rea de preparacin y
Empaque del material clnico.

Segunda evaluacin.
1. Periodo de evaluacin: 21 de septiembre, 2015 al 18 de octubre, 2015.
Durante este periodo se evaluaron 4 das, elegidos semanalmente
por sistema de randomizacin, supervisndose el total e cajas
armadas durante la jornada diurna.
2. Frmula

Anlisis de los resultados:

PREGUNTA 1: El funcionario recibe material con su hoja de trazabilidad

respectiva.
Si: 93%
No: 7%

Si; 93%

En esta ocasin se observa que el 93% del material viene con la hoja de
trazabilidad respectiva. Se puede inferir que la intervencin realizada durante el
periodo y los constantes refuerzos de recibir el material con la hoja de trazabilidad
respectiva si ha rendido sus frutos.

PREGUNTA 2: La informacin de la hoja de trazabilidad coincide con el contenido

de las cajas.
SI: 82%
NO: NO 18%

No; 18%

Si; 82%

Se observa una disminucin en comparacin con la evaluacin anterior, ya que en

el 18% de no cumplimiento, la cantidad de instrumental contenido en las cajas
evaluadas no coincida con lo consignado en el registro de trazabilidad. Al igual
que en el tem anterior, las cajas cuyo contenido no coincida con lo consignado en
las plantillas se dejaron detenidas, hasta regularizar la situacin con el servicio
clnico correspondiente.

PREGUNTA 3: Se encuentra registrado en la hoja de trazabilidad el nombre y

firma del funcionario encargado del rea y la fecha y hora en la que es
recibido
SI 78%
NO 21%

No; 21.47

Si; 78.53

Al igual que en la ocasin anterior, el 100% de los registros evaluados presentaba

registrado el nombre y firma de la persona que ejecut la accin en su rea
respectiva, sin embargo siguen llegando registros sin fecha o sin hora a la que es
recibid, a pesar del hincapi que se ha hecho en la supervisin diaria que se
realiza al personal tcnico paramdico.
Pese a ello se ha presentado un considerable aumento en la aprobacin, de un
58% a un 78% aumentando as en 20 puntos porcentuales.

PREGUNTA 4: El registro de trazabilidad se entrega en la siguiente rea del

proceso de esterilizacin junto con el material manipulado,
SI: 100%
NO: 0%

Si; 100

. Este tem fue el que present la mayor mejora en esta segunda evaluacin,
aumentando en 21 puntos porcentuales la aprobacin y llegando hasta el umbral
ptimo de cumplimento. Al momento de la evaluacin todo el material fue
entregado a la siguiente rea junto con su hoja de trazabilidad respectiva.
Adems, al momento de revisar los cajones de la bodega de material estril, no se
encontr ninguna hoja de trazabilidad como en la ocasin anterior, dando cuenta
que este respaldo si fue entregado junto al material a los distintos servicios
clnicos.

Plan de mejora.
Los resultados de la segunda evaluacin dan cuenta de una mejora en los
parmetros de los cuatro tems evaluados, sin embargo an hay que reforzar el
tema de los registros, sobre todo en lo que fecha y hora se refiere.
En esta segunda instancia no se dan a conocer los resultados de la evaluacin,
sin embargo, en la reunin de personal efectuada el da 22 de octubre, se vuelve
a recordar la importancia de realizar los registros correctos en las hojas de
trazabilidad, Adems, se deja un recordatorio escrito tanto en el rea de Lavado y
desinfeccin como en el rea de preparacin de material clnico, en las pizarras
existentes en el lugar, recalcado registrar correctamente la fecha y hora de
manipulacin del material en las respectivas hojas. Adems, se recuerda al
personal que todo material sucio recibido que no cuente con el registro de
trazabilidad, o esta venga con rayones o modificaciones hechas a mano, no se
recibirn, hasta que el registro llegue hecho de la manera correcta.
Adems, se conversa con el enfermero encargado de Pabelln, Richard Angulo, a
travs de correo electrnico y personalmente, encargndole el cumplimento por
parte de su personal del correcto registro de la trazabilidad. Adems, se llega al
acuerdo que en caso de existir modificaciones manuales en las plantillas de
trazabilidad, estas deben ir consignadas con firma y timbre del enfermero
supervisor (o TENS responsable en caso de este no encontrarse) para as dejar
un registro de la persona que se har cargo en caso de extravi o falta de aquel
instrumental.

Evaluacin Final.
1. Periodo de evaluacin: 19 de octubre, 2015 al 22 de noviembre, 2015.
Durante este periodo se evaluaron 4 das, elegidos semanalmente
por sistema de randomizacin, supervisndose el total e cajas
armadas durante la jornada diurna.
2. Frmula

Anlisis de los resultados:

PREGUNTA 1: El funcionario recibe material con su hoja de trazabilidad

respectiva.
Si: 100%
No: 0%

Si; 100%

Se puede observar que luego de las 2 intervenciones realizadas se lleg al

cumplimento ptimo de este tem evaluado. Durante las 4 jornadas de evaluacin
mensual el 100% del material recibido lleg con su hoja de trazabilidad

PREGUNTA 2: La informacin de la hoja de trazabilidad coincide con el contenido

de las cajas.
SI: 93%
NO: NO 7%

No; 7%

Si; 93%

Se observa un aumento de la aprobacin de este tem, acercndose ms a los

niveles ptimos de aprobacin. Se observan aun errores en la cantidad de material
indicado en el registro versus la cantidad real que viene en las cajas.

PREGUNTA 3: Se encuentra registrado en la hoja de trazabilidad el nombre y

firma del funcionario encargado del rea y la fecha y hora en la que es
recibido
SI 95%
NO 5%

No; 5

Si; 95

Se logra apreciar un aumento en la cantidad de registros que si cuentan con la

hoja de trazabilidad completa, la principal falencia que se encuentra es la falta de
la hora del procedimiento realizado, pero comparado este resultado con la
medicin anterior, la mejora ha sido sustancial en 2 meses.

PREGUNTA 4: El registro de trazabilidad se entrega en la siguiente rea del

proceso de esterilizacin junto con el material manipulado,
SI: 100%
NO: 0%

Si; 100

. Se mantuvo el umbral de aprobacin de este tem en los niveles ptimos

esperados llegando a un cumplimiento de un 100%

Plan de mejora.
Los resultados de esta evaluacin final son expuestos el da 2 de diciembre de
2015 al personal de esterilizacin. En esta presentacin se vuelve a recalcar la
importancia del registro de trazabilidad Se invita a la mejora continua del servicio
prestado por la central de esterilizacin no tan solo para ir cumplimiento a las
normativas vigentes, sino que tambin para permitir de esta forma entregar un
servicio de calidad que permita facilitar el funcionamiento de los distintos servicios
que dependen directamente del trabajo realizado en la central de esterilizacin.

Conclusiones.
Durante el trabajo realizado durante estos meses se ha podido observar una
mejora significativa, tanto en la Central de Esterilizacin como en los servicios
clnicos del HRAV. Esto se demuestra a partir de las cifras, que si bien, en la ltima
evaluacin no todos tems supervisados cumplieron con el umbral ptimo de
aprobacin, las cifras estuvieron muy cerca de cumplirlas. Adems al revisar las
estadsticas y compararlo con los resultados iniciales se logra apreciar un aumento
destacable dentro de la aprobacin de los criterios de supervisin.
Es de esperar que durante el transcurso de lo que resta del ao y durante el
periodo de 2016, el equipo del HRAV contine trabajando en pro de mejorar y
entregar un servicio de calidad, que finalmente tendr como resultado un mejor
servicio para los usuarios.
Junto con esto, cabe destacar el compromiso que existe tanto por el personal de la
central de esterilizacin como por parte de los enfermeros supervisores para
mejorar el servicio entregado y cumplir con las metas no tan solo del indicador
expuesto en este informe, sino que de todas las metas de calidad

Bibliografa.

Manual de Procedimiento Central de Esterilizacin HRAV.

E.U. Evelyn Riquelme Hinojosa, Actualizacin 2015.

Manual de esterilizacin para centros de salud,

Organizacin
Panamericana de la Salud; Silvia I. Acosta-Gnass, Valeska de Andrade
Stempliuk, Washingong D.C. 2008.

Normas Tcnicas sobre Esterilizacin y Desinfeccin de Elementos

Clnicos y Manual para su aplicacin, Gobierno de Chile, MINSAL. Exento
N 1665, 27 de Noviembre 2001

Gua para el Control del Proceso de Esterilizacin y Desinfeccin de Alto

Nivel, Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, MINSAL, 2009

Anexos.
Plantilla de Trazabilidad de Material.