HISTORIA

C LI NI CA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: A.R.O.
Sexo: Femenino.
Origen:
Religin o culto: Catlico.

PE D I AT R I C A
Fecha: 26/ Febrero/ 2007.
FN: 21/ Enero/
Edad: 3a 1m
2004.
Informante: Madre
Edad: 25 aos.
Escolaridad: Universitaria.

PADECIMIENTO ACTUAL
Sntomas:
Paciente Preescolar femenino que es trado a la consulta al presentar
cuadro de 1 da de evolucin, atribuido a la ingesta de 1 taco en la calle
hace 3 das. Presenta los siguientes signos y sntomas: Vomito moderado
que precedi a una Diarrea profusa (7 evacuaciones al da) que no era
ftida y sin presencia de moco ni sangre, se acompao de fiebre de 38.5
C en un periodo de 4 horas. Al momento de la revisin la paciente
presenta deshidratacin (Irritable, Boca seca y bebe con avidez). Mejora
con el uso de Vida suero oral (pero refiere no drselo frecuentemente).

Diagnsticos Previos: Ninguno

Exmenes de Laboratorio y Gabinete previos: Ninguno.

Teraputica Previa: Ninguna

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: Ramrez Martnez Filomena.
Padre: Aleman Shreck Julio Daniel.
Vive: SI NO
Edad: 25 aos.
Vive: SI NO
Edad: 25
Sano: SI NO
(especificar)
Sana: SI NO
(especificar)

Escolaridad: Universitaria.
Ocupacin: Contadora.
Gpo Rh: O Positivo.
Transfusiones: SI NO
Tatuajes:
SI NO
Toxicomanas: SI NO
Alcoholismo: SI NO
Gesta: 1
Para:
0
Abortos:
Cesreas: 1
Hermanos (nmero): 0
Vivos:
Sanos:
Nombre y edades:

Padecimientos heredofamiliares:
Diabtico
Hipertensin
Neurolgicos
Retrazo psicomotor

Escolaridad: Secundaria.
Ocupacin: Actor.
Gpo Rh: O Positivo
Transfusiones: SI NO
Tatuajes:
SI NO
Toxicomanas: SI NO
Alcoholismo
SI NO
Tabaquismo
SI NO
Muertos:
Enfermos:

Cardipatas
Hematolgicas
Malformaciones congn.
Litiasis

Nefrpatas
Oncolgico
Alrgicos
Infecciosos

Especificar:
Los antecedentes de importancia a nivel Heredo familiar son la abuela
materna Diabtica y el abuelo paterno Hipertenso. Los dems familiares
estn aparentemente sanos.

Contacto con enfermedades infecciosas:

Especificar:

SI

NO

ANTECEDENTES PERSONALES
PERINATALES.
No. De embarazo: 1
Gestacin (semanas): 36
semanas
Incremento Ponderal: 12 Kg.

Curso normal: SI
Causa: Prolapso de Cordn
Umbilical (9 mes).
NO
Control Prenatal: SI NO
Ingesta de medicamentos:

Parto: eutcico distcico

Cesrea
R. de membranas: Transuterina
Lquido amnitico: Transparente
Peso: 2.900
Talla: 51
PC:
Kg.

cm.

Apgar: 7-8.
Patologa neonatal:
Ninguna.

Anestesia materna: Bloqueo Epidural.

Cordn umbilical: Con Prolapso
PT: 34.0
PA:
Pie:
Silverman: 2

PERSONALES NO PATOLGICOS.
Alimentacin:
Pecho Materno: SI NO Duracin: 1 ao.
Ablactacin: 6 meses.
Alimentacin Actual (nmero de das por semana)
Carne: 3
Leche: 7
Huevo: 0
Fruta: 7
Cereales: 7
Verduras: 7
Leguminosas: 4
Inmunizaciones (nmero de dosis)
Sabin: 5
BCG: 1
DPT o DT: 5
Sarampin: 1
Parotiditis 1
Rubola 1
Varicela: 0
Hepatitis B: 0
Hepatitis A
HI tipo b: 0
TT. 0
Gammaglobulinas.
Otras:
Desarrollo Psicomotor (edad en meses):
Sigui objetos: 3 meses.
Sonri: 2 meses.
Se sent solo: 8 meses.
Camin: 1 ao.
Control esfnter vesical: 2
Primeras frases: 13 meses
aos.

Sostn ceflico: 5 meses.

Primeras palabras: 11 meses
Control esfnter anal: 2 aos.

Escolaridad actual: No va a la escuela

todava.

Aos reprobados: Ninguno.

Alteracin del lenguaje: Ninguna.

Datos anormales en el desarrollo:

Habitacin e Higiene:
Excretas:
Fecalismo
Letrina Ingls
Fosa sptica
Agua intradomiciliaria:
SI NO
Bao familiar )
Bao Comunal
Convivencia con animales: SI NO
Cules?
Piso de la casa:
Recubrimiento ( )
Cemento
Tierra
No. De cuartos en la casa: 1
No. De personas que duermen en la casa: 3
Personas extras del ncleo bsico y parentesco: Ninguna.
Cuidado del nio:
Madre ( X )
Otro familiar
Refrigerador:
SI
Telfono:
Exposicin a sustancias txicas: SI NO
Cules?
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Infecciosos
NO
Alrgicos
NO
Transfusionales
NO
Quirrgicos
NO
Otros y especificar:

Guardera Nana
Automvil: SI

Traumticos
Hospitalizacin

NO
NO

Intolerancia alimentara a la lactosa, provocando diarrea y dolor abdominal.

Alergia a la leche desde los 6 meses al usar leche de vaca.

Peso:
Temp.

EXPLORACIN FSICA:
Talla:

cm
cm
mmHg

PB:
PT:
LLC:

Especificar:
HABITUS EXTERNO: Femenino, de edad aparente a la referida, con marcha
simtrica, con facies triste r irritable y postura libremente escogida.

CABEZA: Simtrica, Cabello castao, bien implantado, escaso. De frente

amplia. Cejas despobladas, Ojos cafs claros, con movimientos de III, IV
y VI par conservados. Orejas implantadas a una adecuada altura,
membrana timpnica color mate. Nariz mesorrina, permeable, tabique
central. Boca pequea con labios delgados y resecos. Dientes
temporales completos sin caries. Lengua normoglosica que tiene

movimientos adecuados. Paladar integro.

CUELLO: Cilndrico, con movimientos de flexin y extensin, tiroides central y

pulsos carotideos presentes. Apfisis Espinosas palpables. Traquea
Central. Ganglios no palpables ni dolorosos.

TORAX: Trax normolineo con dimetro anteroposterior inferior que el

transversal, Clavculas palpables, adecuados movimientos de amplexin

y amplexacin, Respiracin abdominal, presencia de fremito tctil,
Ruidos normales (murmullo pulmonar). En corazn foco mitral, foco
tricuspdeo, foco pulmonar, foco artico audibles. No se halla presencia
de soplos u otro ruido agregado.

ABDOMEN: Blando y depresible, ombligo central y deprimido, Peristaltismo

aumentado con presencia de borborigmos. Hgado bien delimitado a la
percusin y que no es palpable. Sin presencia de masas y las maniobras
al dolor positivas (hiperalgesia).

EXTREMIDADES: Simtricas, integras, mviles, con temperatura y coloracin

adecuadas.

COLUMNA VERTEBRAL: Mvil, con movimientos de flexin, extensin y

rotacin.

ANO Y GENITALES: ntegros, Anomalas a la evacuacin (heces diarreicas sin

sangre o moco).

PIEL Y FANERAS: Piel delgada, hmeda, de tez blanca, con temperatura adecuada.
Uas Cortas
NEUROLOGICO: Pares craneales y rganos de los sentido ntegros.
DIAGNOSTICO (s): Preescolar de Sexo femenino con crecimiento desarrollo adecuado a su
edad + Diarrea (probablemente de etiologa viral).

TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES.
Dieta astringente:
1. Verduras y frutas cocidas.
2. Carne de pollo y res magra.

3. Pan tostado, galletas, gelatina de agua.

Suspender por 2 das los alimentos con grasa, huevo y derivados de la leche.
Incrementar la ingesta de lquidos como agua de arroz, vida suero oral ofrecida a
cucharaditas despus de cada vmito y evacuacin y cada que lo pida.
Signos de alarma: vmito y diarrea persistente y/o abundante, no tolera nada por
va oral, fiebre, evacuaciones con sangre, ojos hundidos, orina poco, se ve mal o
no mejora (Acudir inmediatamente a consulta).
PRONOSTICO: Bueno para la vida y para la funcin.

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Nombre y Firma del Padre,
Madre o Tutor del Paciente.

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Dr. Jos David Allende Sosa.
Medicina General.