You are on page 1of 15

Beroendetillstnd

Alkohol riskbruk, missbruk och beroende

Alkohol riskbruk,
missbruk och beroende
Johan Franck, Centrum fr psykiatriforskning (CPF), Stockholm
Charlotte Hedberg, Centrum fr allmnmedicin (CEFAM), Stockholm

Inledning
De flesta vuxna svenskar anvnder alkohol.
Fr flertalet leder detta inte till ngra negativa konsekvenser. Samtidigt har alkoholen
en hg potentiell skadlighet. Ett nyanserat
synstt krvs fr att beakta dessa bda
aspekter. Alkohol spelar en positiv roll i vr
kultur, samtidigt som en behandlingspessimism ltt utvecklas vid utvecklat missbruk
och beroende. Sedan 1991 har hgkonsumenter bland mn kat till 15% av befolkningen och bland kvinnor till 7,6%.
Patientrollen r srskilt svr nr det gller
alkohol d patienten ltt knner skam och
skuld. Lkarens eller annan vrdgivares frmga att fra ett gott samtal med sin patient och skapa en terapeutisk allians r
drfr avgrande nr patienten ska ges underlag fr beslut om sina alkoholvanor. Diagnostik, samtalsmetoder och behandling
skiljer sig vsentligen t nr det gller riskbruk av alkohol jmfrt med missbruk och
beroende av alkohol. Dessa behandlas drfr var fr sig i kapitlet.

(d jmfrt med syfilis som en gng var the


great mimic).
Mnga utredningar och behandlingar av
en rad olika somatiska och psykiatriska
kommor kan minimeras och frenklas om
alkohol tidigt vervgts, nr patienten presenterar sina symtom och problem. Alkohol
motverkar och interagerar ocks med
mnga vanliga lkemedel, varfr patienten
br f information om detta vid insttande
av behandling. Detta kan ven ha betydelse
vid ovntade biverkningar samt vid dlig
effekt av insatta lkemedel, t ex av antidepressiva eller blodtryckssnkande medel.
P senare r har det visats att behandling, bde nr det gller tidig intervention,
s k brief intervention, och lkemedel har
effekt. Det finns drfr all anledning fr lkaren att gna kraft t patientens riskbruk,
men ocks att aktivt engagera sig i patienter som utvecklat missbruk och beroende av
alkohol. Mnga patienter med alkoholproblem vittnar om vilken positiv betydelse
det hade nr en lkare intresserade sig fr
deras situation.

Att dricka alkohol


vervg alkohol tidigt
Lkarens diagnostiska frmga r avgrande nr det gller alkoholrelaterade symtom
och sjuklighet srskilt som alkoholrelaterad ohlsa inte behver vara frknippad
med ett utvecklat missbruk eller beroende.
Alkohol kan ge upphov till mnga symtom
och avvikande laboratoriemarkrer och alkohol har kallats the second great mimic
Skord

Fr de flesta utgr inte alkohol ngot hlsoproblem. P senare r har i media stor uppmrksamhet givits t alkohol som frebyggande av hjrt-krlsjukdom.
En viss skyddande effekt fr hjrtsjukdomar och diabetes rapporteras frn ngra
studier, men underlaget fr detta diskuteras alltjmt. Den skyddande effekten uppns vid mycket lg konsumtion (< 1 glas
Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

1101

1102 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende

(klla: Statens folkhlsoinstitut)


Riskniver fr alkohol (i standardglas/vecka)
Ett standardglas motsvarar 12 g alkohol. Denna
mngd alkohol finns i ett glas (15 cl) vin, en flaska
(33 cl) starkl (5%) eller 4 cl starksprit.
Kvinna: 9 standardglas/vecka = 2 flaskor vin
eller 10 flaskor starkl/vecka eller 40 cl starksprit/vecka
Man: 14 standardglas/vecka = 3 flaskor vin eller
15 flaskor starkl/vecka eller 60 cl starksprit/
vecka
Som riskkonsumtion/riskbruk rknas ocks all konsumtion motsvarande 5 (mn) respektive 4 (kvinnor) standardglas vid ett enda avgrnsat tillflle
(intensivkonsumtion).
Under graviditet r det oknt ifall en liten
mngd alkohol kan intas utan risk fr fostret,
varfr rekommendationen r att helt avst frn
alkohol.

vin/dag fr mn i 70-rsldern och < 1/2


glas fr kvinnor). All konsumtion ver denna niv innebr kad risk fr ohlsa. Personer < 40 r gr inga hlsovinster ver huvud taget av alkohol. Sammanfattningsvis
finns inga skra belgg fr att rekommendera alkohol som frebyggande och inga belgg alls att rekommendera alkohol som
medicin.
Berusningsdrickande, konsumtion av 1 flaska vin eller mer vid samma tillflle, innebr
en strre risk n om samma mngd alkohol
sprids ut vid flera tillfllen. Under graviditet rekommenderas total avhllsamhet frn
alkohol.

Individuell knslighet och risk

Epidemiologi kvantitet och risk

Patienter kan uppleva en rad negativa


effekter av alkohol som pverkar livskvaliten ven
om kvantiteterna patienten uppger r under s k
epidemiologiskt kvantitativt grnsvrde. Ett
exempel hr r t ex smnstrningar hos ldre med
ytlig splittrad smn. Eftersom individuell knslighet spelar roll, bde nr det gller olikhet mellan
individer och symtomens art, r ofta det bsta sttet att ta reda p den enskilda individens riskniv
med avseende p upplevt hlsoproblem. Fresl
patienten att minska alkoholintaget en tid fr att
se om symtomet frsvinner eller minskar och livskvaliteten drmed kar.

akta individens knslighet. ven en mindre


mngd alkohol kan hos en knslig individ
orsaka hlsoproblem.
En principiellt viktig skillnad mellan frhllningssttet vid alkoholberoende och vid
riskbruk r att behandlingen vid beroende
oftast inrymmer en rekommendation om total och mycket lngvarig (ibland livslng)
avhllsamhet frn alkohol, medan alkoholkonsumtionen vid riskbruk endast behver
minskas till en riskfri niv, varvid ven hlsoproblemet frsvinner.
Den prevention som tillmpas vid riskbruk av alkohol blir av detta skl sekundrpreventiv patientorienterad, individanpassad och situationsbetingad och fr strst
genomslag om den grs till en del av det kliniska vardagsarbetet.
Berusning r alltid att betrakta som riskbruk! Enligt Folkhlsoinstitutet berknas
andelen personer med riskbruk i ldersgruppen 1684 r till 10% bland kvinnor
och 17% bland mn.

Riskbruk av alkohol
De flesta patienter som kommer till sjukvrden och som har alkoholrelaterade hlsoproblem tillhr inte den mer begrnsade
grupp som har ett missbruk eller beroende.
Fr de flesta r i stllet arbetshypotesen
riskbruk mer relevant, vilket visat sig
vara fruktbart som arbetshypotes i samtalet
med den enskilde patienten. Riskbruk innebr en konsumtion som signifikant kar risken fr somatiska och psykiska skador. Utver den generella risknivn fr alkoholkonsumtion (Faktaruta 1) mste man beSkord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

Unga och alkohol


Andelen niondeklassare som dricker alkohol har lngsamt sjunkit under flera r (1).
2009 var 58% av pojkarna och 65% av flickorna i rskurs 9 konsumenter av alkohol. I
gymnasiet (rskurs 2) var motsvarande
siffror 81% (pojkarna) och 84% (flickorna).
Dessa niver r de lgsta sedan mtningarna startade 1971. Mngden alkohol som
konsumeras har dremot lngsamt kat,
men planat ut under de allra senaste ren.
Ungefr hlften av bde flickor och pojkar
Innehll

Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende

i gymnasiet rapporterar intensivkonsumtion minst en gng per mnad. En samlad


bedmning av rskurs 9-elevernas alkoholkonsumtion visar att denna har minskat efter millenieskiftet. Fr gymnasieelever r konsumtionen stabil, men p en avsevrt hgre niv n fr niondeklassarna.
Konsumtionen av alkohol r som hgst i
ldersgruppen 2025 r, och dr r mnnens konsumtion dubbelt s stor som kvinnornas.

Hlsoproblem
som kan tyda p riskbruk
Somatiska problem

Dyspepsi och/eller reflux. Alkohol ger


minskad tonus i sfinktern i kardia, vilket kan ge upphov till refluxsymtom.
Hypertoni. Hgkonsumtion av alkohol
bedms kunna orsaka ca 1/4 av den s
kallade essentiella hypertonin. Bde det
diastoliska och det systoliska blodtrycket pverkas. Vid normalisering av en
hg alkoholkonsumtion sjunker blodtrycket.
Hjrtarytmier. Hos medellders mn r
frmaksflimmer ofta relaterat till alkohol. Palpitationer och takykardi r andra vanliga symtom vid riskbruk.
Infertilitet och impotens. Vid infertilitetsutredningar hos mn (utan hllpunkter fr alkoholmissbruk/alkoholberoende) har man funnit hgkonsumtion av alkohol som orsak i mer n 1/3 av
fallen.
Hudsjukdomar. Riskbruk kan frvrra
eller utlsa mnga vanliga hudsjukdomar, t ex psoriasis, neurodermatit eller
seborroiskt eksem.

Psykiska problem

Smnbesvr. Ytlig smn med tidigt uppvaknande. Med tanke p korstolerans


och risk fr beroendeutveckling r det
viktigt med en alkoholanamnes innan
smnmedel skrivs ut.
ngest, oro, nedstmdhet. Alkohol anvnds ofta fr att dmpa ngest, men
detta leder snabbt till en ond cirkel dr
ngesten i stllet frstrks och ett beroende kan utvecklas. Alkohol kan utveckla och frstrka symtom som diagnostiseras och behandlas som depression eller ngesttillstnd. Alkohol utgr en av
de frmsta riskfaktorerna fr sjlvmord.
Det r drfr srskilt viktigt att beakta
alkohol vid utredning av nedstmdhet
och krisreaktioner och att informera
patienten om att alkohol ofta frvrrar
ngest och nedstmdhet.
Kroniskt trtthetssyndrom. Vid utredning av trtthet br, parallellt med att
kroppsliga sjukdomsorsaker och psykiatriska sjukdomstillstnd beaktas, ven
patientens alkoholvanor uppmrksammas.
Nedsatt minnesfrmga. Vid utredning
av nedsatt minne och demens br alltid
alkohol vervgas som orsak.
Frekvent sjukskrivning/psykosocial problematik p arbetsplatsen.

Alkoholmissbruk
Minst 1 av nedanstende 3 villkor ska vara
uppfyllt, upprepat eller varaktigt, under en
och samma 12-mnadersperiod (DSM-IV).
Fortsatt alkoholbruk, trots vetskap om
bestende eller terkommande sociala,
yrkesmssiga, psykiska eller fysiska
problem som orsakas eller utlses av
alkoholbruket.

Gikt. Alkohol pverkar uratmetabolismen och ett samband finns mellan hg


alkoholkonsumtion och hyperurikemi.

terkommande bruk under omstndigheter dr detta medfr risk att ngon


kan komma till fysisk skada (t ex kr bil
pverkad).

Det finns ven anledning att inventera


alkoholbruk vid lngvarig smrtproblematik och hos patienter som sker fr
upprepade skador, ven smskador.

Vissa symtom p strningen har varit


bestende i minst 1 mnads tid, eller
har frelegat upprepade gnger under
loppet av en lngre period.

Skord

Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

1103

1104 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
Alkoholberoende
Beroende r ett specifikt sjukdomstillstnd
som innebr ett maladaptivt substansbruk,
som leder till en kliniskt signifikant funktionsnedsttning (DSM-IV). Se ocks Lkemedelsverkets behandlingsrekommendation
av alkoholberoende (2). Minst 3 av nedanstende 7 kriterier ska vara uppfyllda under
loppet av en och samma 12-mnadersperiod.
Tolerans. Antingen behov av strre
mngd alkohol fr att n samma effekt
(kning med minst 50%), eller ptagligt
minskad effekt vid intag av samma
mngd alkohol.
Abstinens. Visar sig antingen i specifika
symtom vid avslutat drickande eller i intag av alkohol fr att lindra eller ta bort
dessa symtom.
Kontrollfrlust. Alkohol dricks i strre
mngd eller under lngre tid n vad som
avsgs.
Varaktig nskan eller misslyckade frsk att minska eller kontrollera alkoholintaget.
Betydande del av livet gnas t att skaffa alkohol, dricka alkohol och hmta sig
frn konsekvenserna av alkoholintaget.
Viktiga aktiviteter (socialt, yrkesmssigt och p fritiden) verges eller minskas pga alkoholanvndningen.
Fortsatt anvndning av alkohol, trots
vetskap om att detta orsakar eller frvrrar kroppsliga eller psykiska besvr.

Utredning och diagnostik


Syftet med en utredning r hr liksom i alla
konsultationer att ge patienten bsta underlag fr egna beslut om hlsa och sjukdom och i detta sammanhang sledes beslutet om de egna alkoholvanorna. Alla laboratorieprover och formulr mste kombineras
med kliniskt omdme fr att ges rimliga
tolkningar. Det finns mycket att vinna p
att inbegripa alkohol i vr kliniska blick.
Det r inte alltid som personer med alkoholproblem uppvisar de klassiska psykosomatiska besvr som mnga associerar till alkoholproblem. Drtill har flertalet av de som
freter sdana symtom inte alkoholberoenSkord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

de, utan kan klassificeras som riskbrukare


(se ovan). All provtagning eller annan diagnostik frutstter att patienten r delaktig
och informerad om syftet.

Frn riskbruk till missbruk


Patientcentrerad strategi
Kort patientcentrerad strategi vid mjligt
riskbruk se s 1102.
Patienten informeras om att det aktuella
hlsoproblemet kan ha samband med alkohol. Patienten uppmuntras till att sjlv testa. Om en halvering av alkoholintaget leder
till att hlsoproblemet, symtomet, det hga
blodtrycket eller det avvikande laboratorievrdet pverkas till det bttre, frsvinner eller normaliseras s har patienten sannolikt
haft ett riskbruk och har samtidigt ftt ett
underlag att ndra p sitt alkoholintag.
Frdel

Metoden relaterar till patientens livsstil


inte till alkoholmissbruk eller beroende
Metoden r icke moraliserande
Metoden r oberoende av alkoholanamnes
Patienten involveras aktivt att fatta
egna beslut
Nackdel

Patienten kan ha en riskabel alkoholkonsumtion utan att denna fr nrvarande ger hlsoproblem, symtom eller
avvikande laboratorievrden.
Screeningformulr och intervjutekniker
Alkoholanamnes
Exakt mngd alkohol/vecka ska anges.
Frdelen med metoden r att den r klargrande frutsatt att patienten uppger verklig konsumtion.
Nackdelen r att innan lkaren och patienten upprttat en terapeutisk allians och r
verens om meningen med att inventera alkoholbruket kan en sdan frga motverka fortsatt samarbete d patienten kan uppleva att
lkaren intar en moraliserande attityd. Metoden kan ge falskt negativa svar, som sedan
kan vara svra fr patienten att korrigera.

Innehll

Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende

Alkonacka
Patienten uppmanas att fra bok ver sin alkoholkonsumtion, t ex med hjlp av en almanacka. Det ger en signal om tillit och att ansvaret fr behandlingen ligger hos patienten
sjlv.
AUDIT och CAGE
AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test; Saunders et al, 1993). AUDIT r
ett screeningformulr som anvnds ver
hela vrlden fr att identifiera patienter
med riskabla alkoholvanor. AUDIT mter
bde konsumtion och problem.
AUDIT-formulret finns tillgngligt via
www.psykiatriforskning.se under rubriken
Testformulr.
CAGE (akronym fr Cut down, Annoyed,
Guilty och Eye-opener). CAGE r avsedd
som minnesramsa fr lkaren, nr man vill
stlla riktade frgor om patientens alkoholvanor: Exempel p frgor:

Cut down: Har du frskt dra ned p


ditt drickande?
Annoyed: Har du knt dig irriterad nr
andra har kritiserat dina alkoholvanor?
Guilt: Hr frgar man p lmpligt stt
om skam- och skuldknslor.
Eye-opener: Har det hnt att du tagit
en l (vin/drink) tidigt p dagen fr att
komma igng?
CAGE-frgeinstrument finns tillgngligt
via www.psykiatriforskning.se under rubriken Testformulr.
AUDIT har i vetenskapliga underskningar en sensitivitet p omkring 80% fr
alkoholproblem (missbruk eller beroende).
Tv positiva svar p CAGE anses ha samma hga sensitivitet som AUDIT. Redan ett
enda positivt svara p CAGE br franleda
en utvidgad utredning. ven specificiteten
(frmgan att urskilja dem som inte har
problem) r hg, 8090%.
Innan formulren anvnds mste man ha
vunnit patientens frtroende, s att denna
r infrstdd med att formulren anvnds i
dennes eget intresse.

Skord

Mtmetoder och laboratorieprover


Laboratorieprover kan anvndas som std
och hjlp i diagnostiken av riskbruk av
alkohol. Eftersom alla prover r behftade
med felkllor och tolkningssvrigheter kan
de i regel inte anvndas p ett meningsfullt
stt utan tillgng till anamnestiska data
och inom ramen fr en fungerande lkarpatientrelation. Om det finns ett samfrstnd mellan lkare och patient om samband mellan de aktuella hlsoproblemen
och alkoholkonsumtionen kan dremot
upprepad provtagning vara vrdefull fr att
ge std t patienten i frsken att minska
alkoholkonsumtionen (biofeedback). Biokemiska markrer br allts frmst anvndas
som ett hjlpmedel fr att komplettera den
anamnestiska informationen.
De biokemiska markrernas vrde som
sllningsmetod begrnsas av att sensitiviteten bland symtomfria riskkonsumenter
r lg. Mellan 15 och 35% av riskkonsumenterna fr frhjda vrden.
Gamma-glutamyl-transferas (GT)
GT mter leverpverkan av alkohol. En
alkoholbetingad frhjning av GT normaliseras efter 36 veckors nykterhet. Provet
har dock lg specificitet vilket innebr hg
andel falskt positiva vrden allts GTfrhjningar som inte r orsakade av alkohol. Hos mn har frhjt GT i 1/3 av fallen
annan bakgrund n alkohol. Hos kvinnor
bedms mer n varannan GT-frhjning
vara falskt positiv (inte alkoholorsakad).
Vanliga orsaker till frhjda GT-vrden r
graviditet, kraftig vervikt, diabetes eller
inflammatorisk tarmsjukdom. ven regelbunden anvndning av vissa naturlkemedel/rtteer, antidepressiva, dextropropoxifen, p-piller, antiepileptika eller antikoagulantia kan ge GT-frhjningar.
GT-provet har ocks lg sensitivitet (knslighet). En stor andel hgkonsumenter har
sledes normala GT-vrden (falskt negativa provsvar). Det finns allts ingen mjlighet att enbart utifrn ett normalt GT-vrde
dra slutsatsen att en person inte har en riskabelt hg alkoholkonsumtion.
ASAT och ALAT
ASAT (aspartataminotransferas) r ocks
ett leverenzymprov som kan bli frhjt pga

Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

1105

1106 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
hg alkoholkonsumtion. Vrdet normaliseras efter 12 alkoholfria veckor. Frhjda
vrden brukar inte frekomma efter kortvariga enstaka berusningstillfllen. Sensitiviteten r lg. Omkring hlften av alla individer med etablerad alkoholproblematik har
normala ASAT-vrden. ven specificiteten
r lg, med hg andel falskt positiva provsvar.
ALAT (alaninaminotransferas) anses inte
vara s knslig fr alkohol, dremot kan fetma vara en vanlig orsak till frhjda ALATvrden, liksom anvndning av flera olika lkemedel t ex antibiotika, antiepileptika,
statiner och NSAID. Se ven kapitlet Leversjukdomar, s 85.
Rda blodkropparnas medelvolym
(Mean Corpuscular Volume; MCV)
Ett alkoholbetingat frhjt MCV-vrde beror p alkoholens effekt p de rda blodkropparnas utveckling i benmrgen. MCV
har lg sensitivitet. Frhjda MCV-vrden
brukar inte ses om det enbart rr sig om
mttligt frhjd alkoholkonsumtion.
Specificiteten r dremot relativt hg,
framfr allt hos kvinnor, ven om rkning,
hematologiska sjukdomar samt olika typer
av medicinering ocks kan ge MCV-frndringar.
Ett problem avseende vrderingen av
MCV i samband med alkohol r att det
krvs lng tids nykterhet, 26 mnader,
innan en alkoholbetingad MCV-frhjning
normaliseras.
Kolhydratfattigt transferrin (CDT)
CDT r en biokemisk alkoholmarkr med
relativt hg specificitet. Frhjda CDT-vrden beror med stor sannolikhet p alkohol.
Ett stort problem med CDT r dock dess
lga sensitivitet med hg andel falskt negativa provsvar. Det krvs ofta en hg och regelbunden alkoholkonsumtion p minst
5 standardglas/dag (vilket motsvarar 1 flaska vin, 5 flaskor starkl eller 20 cl starksprit) under minst 10 dagar fr att ge ett
frhjt vrde.
En mttligt frhjd alkoholkonsumtion
eller ett sporadiskt berusningsdrickande
brukar dremot inte ge utslag i CDT-vrdet.
CDT normaliseras efter 24 veckors nykterhet.

Skord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

Patientcentrerad intervention vid riskbruk


Nedan fljer en kort patientcentrerad intervention vid riskbruk; en samtalsmetod som
rymmer bde diagnostik och behandling.

Frhllningssttet ska vara vnligt och


empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt. Det saknas vetenskapligt std fr
konfrontativa metoder. Metoden br syfta till en gemensam frstelse och terapeutisk allians i uppgiften att ge bsta
underlag fr patienten att sjlv fatta
beslut om sin alkoholkonsumtion.
Inventera patientens frestllningar
om mjliga orsaker till dennes hlsoproblem. Introducera drefter alkohol som
en mjlig orsak.
Frklara att olika individer kan ha olika
knslighet fr alkohol och kan reagera
med frhjt blodtryck, smnsvrigheter
eller frhjda laboratoriemarkrer osv.
Om patienten kan se ett mjligt samband och vill prva om detta samband
gller kan lkaren rda patienten att
halvera eller minska sin alkoholkonsumtion under en 3-veckorsperiod
fr att se om symtomet, hlsoproblemet,
blodtrycket eller laboratoriemarkren
frbttras eller frsvinner. Vid uppfljningen diskuteras detta.
Samtalsmetodens frdel r att den gr lkaren och patienten oberoende av en exakt
alkoholanamnes samt gr det uppenbart att
lkaren inte frgar om alkohol i tron att patienten r alkoholist.
Det r sllan ndvndigt att stlla detaljerade frgor om konsumtionsniver vid frsta
besket, d detta kan uppfattas moraliserande. Om lkaren vill frga om alkohol kan
man inleda med ppna och allmnt formulerade frgor, exempelvis Hur ser dina alkoholvanor ut i dagslget?.

Behandling
Alkohol och graviditet
Alkohol br undvikas helt under graviditeten, pga risken fr fosterskador. Samtidigt
som det r synnerligen angelget att upptcka alkoholproblem hos havande kvinnor
kan det vara svrt, inte minst eftersom

Innehll

Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende

skam- och skuldknslor hos patienten kan


leda till frnekande. Missbruk i samband
med graviditet fordrar ofta ett hgspecialiserat omhndertagande med samverkan
mellan beroendevrd, kvinnoklinik och socialtjnst. Snabb och kraftfull intervention
r av strsta vikt.

Vid frgor rrande krkortsinnehav,


flygcertifikat, vapenlicens etc.
Behandling av riskabstinens (risk fr
abstinenskramper/delirium).
Utredning och behandling av narkotikamissbruk/-beroende.
Drogkontroller.

Vem gr vad kring patienten?


Primrvrden
Primrvrden har stora mjligheter att tidigt upptcka och behandla personer med
riskabla alkoholvanor eftersom prevalensen r s hg. Att intervenera vid riskbruk
av alkohol r ett arbetsstt som r ltt att
integrera i allmnmedicinsk praktik. Behandling av abstinens kan ske inom primrvrden, se nedan.
Beroendevrden
Beroendevrden br erbjuda ett integrerat
lokalt omhndertagande fr personer med
allvarligare alkoholproblem, t ex blandmissbruk, i samarbete med socialtjnst.
Allmnpsykiatrin
Allmnpsykiatrin har huvud- och samordningsansvaret fr insatserna till de psykiskt strda missbrukarna.
Socialtjnsten
Socialtjnsten har det yttersta ansvaret fr
att den som vistas i kommunen fr den
hjlp och det std den behver. Socialtjnsten ska aktivt srja fr att den enskilde personen med missbruk fr den hjlp och vrd
som han eller hon behver fr att komma
frn sitt missbruk. Insatserna enligt socialtjnstlagen r dock frivilliga. Om det r
ndvndigt att personer med missbruksproblem fr vrd men inte samtycker till detta
kan vrden under vissa frutsttningar ges
mot hans eller henne vilja, se avsnittet
Tvngsvrd, s 1113.

Nr ska jag remittera till/samrda


med den specialiserade beroendevrden?

Utredning av missbruk och beroende i


komplicerade fall, samt vid lngvarig
arbetsofrmga eller blandmissbruk.

Skord

I sammanhanget kan ppekas att specialiserad beroendevrd endast finns p ett ftal
orter och r en liten verksamhet i jmfrelse
med allmnpsykiatri och primrvrd. Om
specialiserad beroendevrd saknas r det
vanligen psykiatrin som tillhandahller srskild kompetens inom detta omrde. Det gr
drfr inte att ge ngra generella rd om hur
komplicerade renden ska handlggas, utan
detta mste ske utifrn lokala frutsttningar.
Behandlingsml
Mlet fr behandlingen r individuellt, och
bestms av patienten sjlv och bygger p
dennes motivation. Det r meningslst att
freskriva ett visst ml fr patienten, t ex
helnykterhet detta mste bygga p egen
motivation.
Mlet kan givetvis frndras under behandlingen och patientens motivation kan
pverkas genom specifik samtalsmetodik
(Motivationshjande samtal). Lkaren ska
givetvis fresl det som r medicinskt mest
ndamlsenligt. Vid kraftigt alkoholmissbruk r tminstone en kortare period av helnykterhet ndvndig, fr att man ska kunna
genomfra en behandling, t ex med terfallsfrebyggande lkemedel och motivationshjande samtal.
I frsta hand syftar behandlingen till att
begrnsa alkoholkonsumtionen. I andra
hand r det nskvrt med en kad psykisk
och social funktionsniv. Eftersom specifik
psykiatrisk behandling i regel r verkningsls fr en patient som missbrukar alkohol
ska man alltid prioritera nykterhetsstdjande interventioner.
Behandling av depression och ngest hos
en alkoholberoende patient har oftast ingen
effekt p beroendetillstndet (se nedan).
Vid behandlingssvikt vid depression br
alltid patienten informeras om att alkohol
minskar effekten!

Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

1107

1108 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende

Bedm berusningsgraden (medvetandegrad, orientering)


Noggrann somatisk underskning (pneumoni?
trauma? feber? arytmi?)
Ordinera vervakning av andning och
medvetandegrad med tta intervall
Vid tecken p alkoholabstinens (pulsstegring,
svettning, tremor etc), inled behandling med
korstoleranta preparat (bensodiazepiner, se
texten) ven om blodalkoholhalten inte sjunkit
till noll!
Tnk alltid p mjligheten av metanolfrgiftning (trsprit) eller annan blandintoxikation.

Behandling vid intoxikation1


(alkoholfrgiftning)
Akut alkoholfrgiftning kan fordra vervakad tillnyktring av medicinska skl, exempelvis d samtidig somatisk sjukdom freligger (feber, aspiration, pneumoni, misstnkt skallskada, bldningar etc). Individer
som omhndertas av polisen, enligt Lagen
om omhndertagande av berusade personer
(LOB), vervakas vanligen i arrestlokal,
men br i fall av stark berusning vrdas
inom sjukvrden (tillnyktringsenhet, akutmottagning).
Behandling av alkoholabstinens
Akut alkoholabstinens r ett livshotande
tillstnd som kan leda till svra komplikationer, frmst krampanfall, delirium tremens (DT) och ddsfall. Effekten av tidigt insatt behandling r god och vldokumenterad
(3). Riskfaktorer fr komplicerad abstinens
r: Puls > 120/minut, tidigare abstinenskramper eller delirium, hgt och lngvarigt
alkoholintag (70 cl sprit/dag i 2 veckor), feber, urinvgsinfektion, pneumoni, skalltrauma, annat svrt trauma, blandmissbruk,
vtske- och nringsbrist.
Behandling av alkoholabstinens syftar i
frsta hand till att frhindra komplikationer, frmst abstinenskramper och delirium
tremens. Tidigt insatt behandling minskar
risken fr komplicerad abstinens. Svr abstinens ska behandlas farmakologiskt, i nor-

1. Missbruksutredningen, se www.sou.gov.se/missbruk (red.


anmrkning)

Skord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

Riskabstinens (alltid sjukhusfall)

Akut alkoholfrgiftning

Tidigare abstinenskramper
Tidigare delirium tremens
Puls > 120/minut
Infektion (pneumoni, UVI)
Feber
Trauma (fraktur)

Behandling
Starta med injektion Betabion 50 mg/ml, 2 ml
intramuskulrt. Upprepa dagligen i 3 dagar
Ge tablett oxazepam 15 mg
Fortstt behandlingen enligt Terapirekommendationerna p s 1110.

malfallet med bensodiazepiner (4). Lttare


abstinens kan behandlas polikliniskt.
Tiamin
Patienter som inkommer till sjukhus med
alkoholabstinens ska bedmas strax efter
ankomst. Substitutionsbehandling med tiamin minskar risken fr neurologiska komplikationer, fr a Wernicke-Korsakoffs syndrom, som kan ge svr invaliditet i form av
minnesstrning och motoriska rubbningar.
Ge ALLTID tiamin INNAN patienten serveras kolhydrater i form av saft, mjlk etc.
Tiamin (Betabion 50 mg/ml): ge 2 ml (=
100 mg) lngsamt intramuskulrt ska alltid ges (om det inte r uppenbart ondigt).
Dosen br om mjligt upprepas 23 gnger
under de fljande dagarna, beroende p patientens nringsstatus. I urakuta fall ska tiamin ges intravenst.
Alternativ till Betabion r Neurobion,
som frutom tiamin (B1) ven innehller vitamin B6 och B12.
Den orala biotillgngligheten av tiamin
varierar, och kan vara nedsatt till fljd av
lngvarigt alkoholmissbruk. Det r drfr
av yttersta vikt att somatiskt nedgngna
patienter, men ven till synes vlnutrierade
patienter som konsumerat stora mngder
alkohol under lng tid, ges stora doser tiamin parenteralt fr att terstlla vvnadskoncentrationen av detta viktiga vitamin.
Evidenslget r oskert nr det gller hur
lnge tiamintillfrseln ska pg och i vilka
doser, men sambandet mellan tiaminbrist
och Wernicke-Korsakoff r helt skerstllt.
Beprvad erfarenhet visar att daglig injek-

Innehll

Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende

OBS! Strva efter att alltid ge tiamin till


patienten, ven om patienten med riskfylld hg alkoholkonsumtion, missbruk
eller beroende inte r motiverad till avgiftning
risken r annars stor fr tiaminbristkomplikationer som neuropati och Wernicke-Korsakoff.
Ge tiamin frikostigt, oavsett om det gller vid
abstinensbehandling eller till patient som inte
kan bryta sitt alkoholintag. Ge tiamin intramuskulrt d tiamin i tablettform anses ha
mycket dlig biotillgnglighet hos patienter
som haft en hg alkoholkonsumtion.

tion av 100 mg tiamin intramuskulrt i


35 dagar frebygger detta mycket allvarliga och invalidiserande tillstnd. Oral tillfrsel av multi-B-vitaminpreparat som innehller tiamin rekommenderas som underhllsbehandling till patienter med dligt
nutritionsstatus och lngvarigt, recidiverande missbruk, men kan inte erstta den
inledande parenterala tillfrseln.

att motverka utveckling av delirium. I tveksamma fall kontakta specialist.


Vid ngra kliniker i landet anvnds licenspreparatet Ativan (lorazepam) som r mer
kortverkande n diazepam och saknar lnglivade metaboliter. Klometiazol (Heminevrin) br endast anvndas vid enheter som
har stor vana vid detta preparat eftersom
det kan ge andningsdepression och slemsekretion i luftvgarna. Detta stller krav
p noggrann och tt vervakning av respiration och medvetandegrad.
Delirium tremens r en klinisk diagnos.
Ofta, men inte alltid, finns vegetativa symtom i form av takykardi, svettning, tremor
och frhjt blodtryck. Hallucinationer (oftast auditiva) brukar vara tecken p ett hotande delirium (predelirium). Nr frvirring intrder r deliriet ett faktum. Det r
inte ovanligt att delirium utvecklas frst
ngra dygn efter att patienten nyktrat till.

Bensodiazepiner och antiepileptika


Behandling med bensodiazepiner minskar
risken fr delirium och krampanfall. Tillgg
av ett antiepileptiskt preparat utver bensodiazepiner ger ingen ytterligare minskning
av risken fr abstinenskramper jmfrt med
enbart bensodiazepiner. Om inga riskfaktorer freligger kan abstinensen ofta behandlas i ppen vrd. Samma behandlingsprinciper gller som i sluten vrd, inklusive tiamin
som br ges parenteralt. Behandling med enbart antiepileptika (karbamazepin) har inte
samma evidens som bensodiazepiner.

Mildare abstinens
Vid mildare abstinens i ppen vrd: Inled
med oxazepam, alternativt alimemazin (se
Terapirekommendationerna, s 1110). Tidigare abstinenskramper innebr att patienten i princip br behandlas med bensodiazepiner, men om detta av olika skl inte r
lmpligt kan man behandla med alimemazin i kombination med karbamazepin. En
god smn p minst 5 timmar r bsta garanten mot att allvarligare abstinens utvecklas.
Glm inte tiamin intramuskulrt, se ovan.
Daglig uppfljning krvs de frsta dygnen
med delning av medicin och med kontroll av
nykterhet, puls, blodtryck och aptit.

Allvarligare abstinens
Fljande rd ska ses som ett exempel behandla varje patient individuellt:
Vid allvarligare abstinens vid vrd p
sjukhus: Inled med oxazepam, 12 tabletter
25 mg. Om detta inte har effekt p pulsen
efter 1 timme, ge dubbla dosen. Om detta
inte har ngon effekt, verg till intravens
behandling med diazepam, 20 mg lngsamt
intravenst. Om detta inte har ngon effekt
p pulsen inom 30 minuter dubbleras dosen
(40 mg intravenst). Denna dos upprepas
tills patienten faller i smn. Observera att
det inte r ovanligt med doser om flera
hundra mg diazepam/dygn i vissa fall fr

Behandling fr att frebygga terfall


Forskningen har visat att behandlingseffekterna vid alkoholberoende r goda d
man jmfr med behandling av andra kroniska sjukdomar som hypertoni, typ 2-diabetes och astma. ven fljsamheten i behandlingen r i niv med fljsamheten vid
behandling av dessa sjukdomar.
Lkemedel mot terfall (akamprosat, naltrexon) har hg grad av evidens (2). Disulfiram har en ngot lgre grad av evidens.
Akamprosat och naltrexon fr anses som frstahandspreparat och kan med frdel frskrivas inom primrvrd eller fretagshlsovrd.
Akamprosat och naltrexon har likvrdig ef-

Skord

Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

1109

1110 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
Terapirekommendationer Lkemedelsbehandling vid abstinens
Svrighetsgrad

Behandling

Vid svr abstinens med


riskfaktorer (se texten) fr
abstinenskramper eller
delirium tremens

Slutenvrd
Injektion Betabion 50 mg/ml, 2 ml intramuskulrt. Vid stark misstanke om
Wernicke-Korsakoff ges Betabion akut intravenst.
Oxazepam 2550 mg peroralt. Om pulsen inte sjunker inom en timme ge ytterligare 50100 mg oxazepam.
Om effekten uteblir mste man verg till parenteral behandling (Obs viktigt att
inte frdrja detta):
Injektion diazepam 20 mg lngsamt intravenst.
Om pulsen inte sjunkit inom 2030 minunter ges ytterligare injektion med
diazepam 40 mg intravenst. Upprepa tills patienten somnar.

Vid medelsvr abstinens


med eller utan riskfaktorer
fr abstinenskramper eller
delirium tremens

ppen- eller slutenvrd


Injektion Betabion 50 mg/ml, 2 ml intramuskulrt.
Oxazepam i nedtrappningsschema. Startdosen r alltid individuell.
Ge exempelvis 30 mg oxazepam peroralt. Om detta ger en tillfredsstllande
minskning av hjrtfrekvens, tremor och illamende fortstt med 30 mg 4 gnger/dag (dagsdos 120 mg). Minska med 30 mg/dag beroende p symtomen.
Nitrazepam 5 mg, 2 tabletter till natten mot smnstrning.

Vid ltt abstinens med oro


och smnproblem som
dominerande symtom

ppenvrd
Injektion Betabion 50 mg/ml intramuskulrt. Kan bytas ut mot Oralovite
1 tablett 3 gnger/dag.
Oxazepam, exempelvis 10 mg 2 tabletter 4 gnger/dag. Minska med 20 mg/
dag.
Som alternativ till oxazepam ge alimemazin orala droppar (40 mg/ml), 1 ml
3 gnger/dag.
Vid tidigare abstinenskramper br alimemazin ges med tillgg av karbamazepin 200 mg 1 tablett 3 gnger/dag.
Propiomazin 25 mg, 2 tabletter till natten mot smnstrning.

fekt och f biverkningar, r inte beroendeframkallande och kan kombineras utan problem.
Alkoholberoende r ofta en kronisk sjukdom, som krver ett lngtidsperspektiv bde
avseende behandlingsinsatser och utvrdering av effekterna. Liksom vid vriga psykiatriska tillstnd r samverkan mellan sjukvrd och socialtjnst ofta av stor vikt.
Alkoholberoende r ett specifikt sjukdomstillstnd. Psykosocial behandling, som
inte fokuserar p alkoholberoendet, saknar
effekt. Antidepressiv behandling av patienter med alkoholberoende har effekter p depressionen, men inte p alkoholberoendet.
Behandling med ngestdmpande lkemedel har inte heller ngon effekt p beroendet. Lngtidsbehandling med bensodiazepiner (och beslktade smnmedel) r nstan
alltid kontraindicerad vid alkoholberoende
och br alltid handlggas inom den specialiserade beroendevrden.
Vid behandling av psykiskt strda missbrukare och bostadslsa missbrukare msSkord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

te svl missbruket som den psykiska strningen och andra livsproblem behandlas
samtidigt.
Farmakologisk
lngtidsbehandling mot terfall
Akamprosat och naltrexon har likvrdiga effekter mot terfall (2). ven disulfiram, som
utlser illamende och obehag vid alkoholkonsumtion, har dokumenterad effekt men
med ngot smre grad av dokumentation.
Biverkningsprofilen fr disulfiram stller
strre krav p uppfljning med laboratoriediagnostik (leverprover) n fr akamprosat
och naltrexon. Fr att behandling med disulfiram ska vara meningsfull krvs mjlighet
till vervakad tillfrsel.
Akamprosat
Akamprosat har i kliniska prvningar kat
antalet alkoholfria dagar under behandlingen (2). ven antalet patienter som frblir alkoholfria kar med minst 10 procentenheter. Denna effekt r stabil, dvs antalet

Innehll

Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende

Naltrexon
Naltrexon r en oselektiv opioidantagonist
(slkt med naloxon), som har oral biotillgnglighet och lng halveringstid (13 timmar fr den aktiva metaboliten). Detta gr
att naltrexon kan doseras 1 gng/dag. Naltrexon kar andelen alkoholfria dagar och
minskar andelen dagar med intensivkonsumtion (2). Fr de patienter som vljer att
dricka kan naltrexon minska risken att
terfalla i tunga alkoholperioder.
Naltrexon har bst effekt i kombination
med samtalsbehandling som fokuserar p
alkoholproblemet. Verkningsmekanismen r
dels minskat sug nr man exponeras fr situationer eller tankar som hnger samman
med alkohol, dels minskat merbegr (suget
efter mer alkohol d man druckit frsta glaset). Dessa effekter r sannolikt relaterade
till blockad av opioidreceptorer i hjrnans
belningssystem.
Doseringen r 1 tablett 50 mg/dag. De
vanligaste biverkningarna r illamende
och magsmrtor, men de r vergende. Om

Skord

Behandling med akamprosat,


naltrexon, disulfiram

alkoholfria dagar r fler i den grupp som erhllit akamprosat jmfrt med placebo
ven ett r efter att behandlingen upphrt.
Den farmakologiska behandlingen br kompletteras med samtalsbehandling eller annan form av psykosocialt std. Ett exempel
kan vara att erbjuda terbesk till sjukskterska eller kurator fr uppfljning av behandlingseffekten.
Verkningsmekanismen r endast delvis
knd, men r sannolikt relaterad till blockad av NMDA-receptorer i hjrnans belningssystem (det mesolimbiska dopaminsystemet och drtill hrande hjrnregioner).
Doseringen r 6 tabletter 333 mg/dag,
lmpligen 3+0+3 (skriv SIC! p receptet
eftersom det i Fass str 2+2+2. Det finns
dock inga farmakokinetiska skl fr detta).
Den vanligaste biverkningen r diarr.
Dosen kan d justeras nedt eller delas upp
p flera tillfllen. Frsiktighet krvs vid
nedsatt njurfunktion. Den behandlingstid
som studerats i kliniska prvningar r 612
mnader. Det finns inga studier av lngre
tids anvndning, men detta frekommer i
praktiken. Interaktioner med andra lkemedel r sllan ngot problem. Fr vrigt
hnvisas till Fass.

Inled med alkoholfrihet och, vid behov,


abstinensbehandling.
Lt patienten stta konkreta ml (Total alkoholfrihet? Kontrollerat drickande?)
Starta medicineringen, erbjud tt uppfljning
(1 gng/vecka) initialt. Korta terbesk med
fokus p alkoholkonsumtionen och eventuella
laboratoriemarkrer. Ge konkreta rd och std.
Utvrdera efter 12 mnader.

patienten besvras av sdana biverkningar


kan man prva att ge 1/2 tablett/dag till en
brjan. Leverfunktionstest br gras fre
och under behandling. Frsiktighet krvs
vid levervrden > 3 gnger normalnivn.
Naltrexon ska inte ges till patienter som
str p opioidanalgetika (ven kodeinpreparat som t ex Citodon, Treo Comp), eftersom den analgetiska effekten d blockeras
och patienten riskerar att utveckla akut
opioidabstinens (obehagligt men inte farligt). I tveksamma fall, ta urinprov fr narkotikatest.
Disulfiram
Disulfiram hmmar nedbrytningen av acetaldehyd och leder till kroppsligt obehag i
samband med alkoholintag. Disulfiram har
bst effekt om det ges under vervakning.
Subkutan implantation av s k disulfiramkapslar saknar helt effekt i jmfrelse med
placebo.
Vanliga biverkningar r dsighet, huvudvrk, illamende och olika GI-besvr. Bestmning av koagulationsfaktorer, aminotransferaser och alkaliska fosfataser br
gras innan behandling pbrjas, efter 4
veckors behandling samt vid klinisk misstanke om leverpverkan. Om vrdena stiger ver det vre referensvrdet ska kontroll ske med 23 veckors intervall.
Om vrdet av ALAT eller ASAT stiger
ver 3 gnger det vre referensvrdet ska
preparatet sttas ut. I mycket sllsynta fall
kan leverskada uppkomma. Denna r svr
att upptcka i tid genom enbart provtagning. Det r viktigt att patienten hr av sig
vid eventuell ikterus.

Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

1111

1112 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
Doseringen r individuell, men vanlig dosering r 1 tablett 200 mg/dag eller 400
mg 23 gnger/ vecka. Fr vrigt hnvisas
till Fass.
Disulfiram i kombination med alkohol
kan ge kraftig ansiktsrodnad, knsla av
andnd, hjrtklappning, pulserande huvudvrk, illamende och uppkastningar. Vid intag av stora mngder alkohol kan blodtrycksfall frekomma med svimning och
risk fr kollaps. Hos patienter i underhllsbehandling med disulfiram kan intag av alkohol medfra en typisk reaktion redan
inom 510 minuter. Det finns inte ngon
specifik antidot fr behandling av kraftig
disulfiramreaktion varfr behandlingen
mste vara symtomatisk.
Behandlingstid med lkemedel
Behandlingen kan sttas in direkt nr patienten har avslutat sin abstinensbehandling
och r alkoholfri. Akamprosat och naltrexon
kan ven sttas in under pgende konsumtion men detta medfr sllan frdelar
eftersom patientens motivation oftast r
otillrcklig. Insttning av disulfiram frutstter alkoholfrihet.
Behandlingstiden kan vara lng men det
finns inga studier av anvndning under
lngre tid n 12 mnader. Mnga patienter
vljer att gra ett uppehll i medicineringen efter ngot r, men terkommer inte sllan efter ett terfall och upplever att lkemedlet, med facit i hand, haft gynnsamma
effekter (gller disulfiram, naltrexon och
akamprosat).
Dokumentationen fr kombination av lkemedel mot alkoholberoende r begrnsad
(2). Kombination av naltrexon och akamprosat har i studier visats vara sker och
vltolererad, men dokumentationen r inte
entydig vad gller vinster av kombinationen relativt de enskilda lkemedlen. Kombinationsbehandling br drfr frbehllas
specialistvrden.
Interaktioner med andra lkemedel r
sllan ngot problem. Varken akamprosat,
naltrexon eller disulfiram r beroendeframkallande. Fr vrigt hnvisas till Fass.

Psykosocial behandling av alkoholberoende


Psykosocial behandling r ett samlingsbegrepp fr samtalsbehandling, olika slags

Skord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

samhllsinterventioner (exempelvis att aktivera ntverk av mnniskor runt patienten),


eller behandling i sluten vrd p behandlingshem med olika inriktning.
Flera olika psykosociala behandlingsmetoder har effekt mot alkoholmissbruk,
men det r viktigt att ppeka att ingen av
de metoder som har bevisad effekt r mer
effektiv n ngon annan. Exempel p metoder som har effekt r:
terfallsprevention (bygger p kognitiv
beteendeterapi)
motivationshjande samtal
tolvstegsprogram
Community Reinforcement Approach
(CRA; aktivering av ntverk runt patienten).
Det r viktigt att ge specifik behandling
mot en eventuell samtidig psykisk strning,
samtidigt och samordnat med att man behandlar alkoholmissbruket.
Vid jmfrelse mellan olika typer av psykosocial behandling kan frst konstateras
att flera vldefinierade och specifika behandlingsmetoder har likvrdig effekt (3).
Detta gller kognitiv beteendeterapi, inklusive Community Reinforcement Approach
(CRA), Tolv-stegsprogram (kallas ofta Minnesotabehandling) och motivationshjande
behandling. Strukturerad interaktionell terapi och strukturerad modern terapi med
psykodynamisk referensram har i ngra
studier visat samma effekt som kognitiv beteendeterapi (3). Parterapi och anhriginsatser frefaller ge positiva resultat.
Alla dessa behandlingar utmrks av
struktur och vldefinierade tgrder, ofta
baserade p detaljerade handbcker. Fr
standardbehandlingen, ofta rubricerad som
sedvanlig behandling, har ingen effekt visats. Med sedvanlig behandling menas vanligen stdjande samtal i kombination med
socialkurativa insatser. Sdan behandling
r genomgende mindre vl definierad och
innehller inte ett lika tydligt fokus p
missbruksbeteendet som de specifika terapierna.
Stdet fr matchning till specifik behandlingsmetod r svagt. Matchningseffekter
framtrder i ngra studier som dock inte
Innehll

Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende

upprepats av oberoende forskargrupper. En


av de strsta studierna som underskt samspelet mellan patientkarakteristika och tre
olika behandlingar, Project Match, visade
inte ngra matchningseffekter.
Fr patienter med mindre uttalade alkoholproblem har korta, begrnsade behandlingsinsatser (s k minimal intervention) samma
effekt som mer omfattande behandling. Fr
mnniskor med svrare problem ses bttre
resultat med mer omfattande behandling.
Vid behandling av psykiskt strda missbrukare och bostadslsa missbrukare mste
svl missbruket som den psykiska strningen och andra livsproblem behandlas
samtidigt. Positiva effekter av att behandla
hemlsa missbrukare har kunnat uppns
d beteendeterapeutiska tekniker och intensive case management tillmpats. Stdboende eller slutenvrd synes inte frbttra
resultaten jmfrt med behandling i ppna
former.
Motiverande samtal
Motiverande samtal r en patientcentrerad
metod som utvecklades som en reaktion p
tidigare konfrontativa metoder. Metoden betonar i stllet empati, utforskning av patientens frestllningar samt patientens egen
drivkraft till frndring. Metoden r ursprungligen utvecklad inom beroendevrden men kan tillmpas vid alla livsstilsfrndringar. Motiverande samtal har visats
ha effekt vid alkohol- och drogproblem. Patientens egna erfarenheter och perspektiv
r utgngspunkten, och man ser livsstilsfrndring som en process med 5 olika faser: 1)
inte nnu beredd att frndra, 2) ambivalent, 3) frndringsbengen, 4) vidmakthllande av uppndda ml, 5) terfall.

I fas 1 ger vrdgivaren neutral information. Fr en patient som inte tycker


frndringen r viktig kan rent medicinsk information vara vsentlig: r
patienten infrstdd med hlsoeffekterna av det aktuella beteendet? Se ovan
Exempel p samtal om riskbruk.
I fas 2 fr patienten hjlp med att utforska frst frdelar, sedan nackdelar
med den aktuella livsstilen.

Skord

I fas 3 fr patienten hjlp med att formulera egna frslag och std fr frndring.
I fas 4 fr patienten hjlp med att utforska mjligheter till att vidmakthlla
frndringen.
I fas 5 betraktas terfall som en naturlig
del i processen mot lyckad beteendefrndring och man gr en ny inventering och skattning.
Metodiken fr samtalets form r som vid
patientcentrering, ppna frgor, sammanfattningar samt bekrftelse. I motiverande
samtal ingr vad man kallar det reflekterande lyssnandet som innehller dels en
sammanfattning av patientens utsaga, dels
en tolkning av den underliggande knslan
eller meningen. Exempel: Du knner dig
osker p vad detta innebr fr dig?
Metoden behver trnas praktiskt och
skattningsskalor anvnds som hjlp.
Anonyma Alkoholister (AA) och Lnkarna
Frivilligorganisationerna gr mycket viktiga insatser fr att hjlpa mnniskor med
missbruk och beroende (www.lankarna.nu
och www.aa.se). Deras kanske viktigaste insatser sker under rehabiliteringsfasen som
kan ta flera r.
Tvngsvrd (LPT, LVM)
Tvngsvrd av personer med alkohol- eller
annat substansberoende regleras av Lag
om vrd av missbrukare i vissa fall (LVM;
1988:870) samt av Lag om psykiatrisk
tvngsvrd (LPT; 1991:1128).
LPT kan bli aktuell i samband med akut
alkoholpverkan, d kriterierna fr tvngsvrd i enligt med denna lag r uppfyllda.
Det r ett vanligt missfrstnd att LPT inte
r tillmplig d patienten r alkoholpverkad. Avgrande fr beslutet om intagning
ska baseras p frekomsten av allvarlig
psykisk strning ( 3, LPT) och berusning
r i sammanhanget en viktig faktor att beakta, men utgr inget hinder i sig. Berusningen i sig kan i vissa fall betraktas som
orsak till den aktuella allvarliga psykiska
strningen.
LVM r en lag som reglerar vrd av missbrukare, som till fljd av ett fortgende
missbruk dels r i behov av vrd, dels till

Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

1113

1114 Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
7

Lkemedel och alkohol

Innan lkaren inleder antihypertensiv


och antidepressiv behandling samt vid behandling
med sedativa, smnmedel, analgetika, syrahmmande medel samt vid kognitiv svikt hos ldre och
vid warfarinbehandling ska patienten alltid informeras om alkoholens effekter p dessa tillstnd
och lkemedel.

fljd av missbruket utstter sin psykiska eller fysiska hlsa fr allvarlig fara, lper en
uppenbar risk att frstra sitt liv, eller kan
befaras komma att allvarligt skada sig sjlv
eller ngon nrstende.
Det uttalade syftet med LVM r att skapa
frutsttningar fr vrd i en alkoholfri milj
dr motivationsarbete kan bedrivas med
sikte p fortsatt frivillig behandling. Lagen
r endast tnkt att anvndas i akuta situationer och med stor restriktivitet. Det saknas evidens fr att tvngsvrd vid alkoholmissbruk r effektivt p lngre sikt. Det r
sledes inte visat att sdan vrd minskar
ddlighet eller frbttrar prognosen.
Metoder som saknar evidens
Ett antal icke-evidensbaserade metoder
anvnds fr att behandla alkoholberoende.
En frklaring r att det frst under senare
r har klarlagts vilka metoder som faktiskt r effektiva och att det rder en viss
efterslpning innan sdana metoder hinner infras i alla behandlingsprogram.
Dessutom kan patienter och anhriga vara
beredda att prva allt fr att begrnsa
alkoholproblemen.
Exempel p metoder dr kunskapslget
r bristflligt, eller som visats vara ineffektiva vid beroendetillstnd r akupunktur,
hypnos, lustgasbehandling och samtalsbehandling utan fokus p missbruket.

Sjukskrivning
Vid lngre tids sjukskrivning ingr det i lkarens uppdrag att underska patientens
alkoholvanor.
Har patienten ett riskbruk finns risk fr
utveckling av missbruk och beroende under
sjukskrivning. Om patienten har ett missbruk eller beroende rekommenderas sjukskrivning med krav p dokumenterad hel-

Skord
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

nykterhet som kontrolleras fortlpande.


Sjukintyget skrivs alltid retroaktivt, nr
patienten uppfyllt sin del av vrdplanen
(kontroll av nykterhet, provtagningar, terbesk etc).

Referenser
1. Skolelevers drogvanor 2009. Centralfrbundet
fr alkohol och narkotikaupplysning (CAN).
www.can.se
2. Lkemedelsbehandling av alkoholberoende
Behandlingsrekommendation.
Information frn Lkemedelsverket. 2007;18(1).
3. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem.
SBU-rapport. 2001. Rapportnr: 156 (2 vol).
4. Behandling vid alkoholabstinens ny rekommendation.
Information frn Lkemedelsverket. 2010;(2).

Fr vidare lsning
5. Stockholms regionala vrdprogram fr alkoholproblem www.webbhotell.sll.se/sv/cvu/
Medicinska-program-och-kunskapsstod/
Regionala-vardprogram/
6. Riskbruk av lkemedel respektive patienter med
missbruks- och beroendeproblem. I: H Steinar,
B Hovelius, red. Allmnmedicin. Studentlitteratur
AB. 2007. s 796815. ISBN 91-44-02798-2.

Preparat1
Medel vid alkoholberoende
Akamprosat
Campral Merck, enterotabletter 333 mg
Disulfiram
Antabus Actavis, brustabletter 200 mg, 400 mg
Naltrexon
Naltrexon Vitaflo Vitaflo, tabletter 50 mg

Vitamin B, inklusive kombinationer


Tiamin (vitamin B1)
Benerva Bayer, tabletter 300 mg
Betabion Merck, injektionsvtska 50 mg/ml
Vitamin B1 + B6 + B12
Neurobion Merck, injektionsvtska
Vitamin B-komplex
Becozym Bayer, tabletter
1. Aktuell information om parallellimporterade
lkemedel och generika kan fs via apotek.
Fr information om miljmrkning, se kapitlet
Lkemedel i miljn, s 1182, samt www.janusinfo.org

Innehll

Beroendetillstnd
Alkohol riskbruk, missbruk och beroende
Beviplex forte Abigo, oral lsning, tabletter
Beviplex forte novum Abigo, tabletter
Malvitona Recip, oral lsning
Vitamin B-komplex + vitamin C
Oralovite Meda, tabletter (hg halt tiamin)

vriga lkemedel
Bensodiazepiner
Diazepam
Diazepam Desitin Desitin, rektallsning 5 mg,
10 mg
Stesolid Actavis, rektallsning 5 mg, 10 mg,
suppositorier 5 mg, 10 mg, tabletter 2 mg, 5 mg,
10 mg
Stesolid novum Actavis, injektionsvtska, emulsion 5 mg/ml
Stesolid Rektal Prefill Actavis, rektallsning
5 mg/ml
Lorazepam
Ativan injektionsvtska, lsning 4 mg/ml
(licensvara)
Nitrazepam
Apodorm Actavis, tabletter 5 mg
Mogadon Meda, tabletter 5 mg
Nitrazepam Recip Recip, tabletter 2,5 mg, 5 mg
Oxazepam
Oxascand Teva, tabletter 5 mg, 10 mg, 15 mg,
25 mg
Sobril Pfizer, tabletter 5 mg, 10 mg, 15 mg, 25 mg
Sederande medel
Propiomazin
Propavan sanofi-aventis, tabletter 25 mg
Krampfrebyggande medel
Karbamazepin
Hermolepsin Orion Pharma, oral suspension
20 mg/ml, tabletter 200 mg
Hermolepsin Retard Orion Pharma, depottabletter 100 mg, 200 mg, 300 mg
Tegretol Novartis, oral suspension 20 mg/ml,
suppositorier 125 mg, 250 mg, tabletter 100 mg,
200 mg, 400 mg
Tegretol Retard Novartis, depottabletter
200 mg, 400 mg
Trimonil Retard Desitin, depottabletter 150 mg,
200 mg, 400 mg
Neuroleptika
Alimemazin
Theralen sanofi-aventis, orala droppar, lsning
40 mg/ml, tabletter 5 mg

Skord

Innehll
Lkemedelsverket
Lkemedelsboken 20112012

1115

You might also like