MINISTERIO DE SALUD

DIVISION DE SALUD DE LAS PERSONAS

UNIDAD DE SALUD MENTAL

REVISION BIBLIOGRAFICA

MODELOS EN REHABILITACIN
PSICOSOCIAL
INFORME FINAL

DRA. JULIA ACUA

1999

INFORME FINAL
MODELOS EN REHABILITACIN PSICOSOCIAL

INTRODUCCIN.Si bien los caminos recorridos en el area de rehabilitacin psiquitrica abarcan solo unas
pocas dcadas, el conocimiento acumulado es extenso y, la conceptualizacin
desarrollada a partir de las diferentes escuelas, orientaciones y contextos en los cuales
las diversas iniciativas surgieron, constituyen ya un bagaje amplio que permite
un ejercicio de la rehabilitacion psiquiatrica (RPs)sobre realidades probadas. Un punto de
partida comun de las diferentes iniciativas de RPs ha sido la bsqueda de alternativas
teraputicas para los enfermos mentales severos (EMS) a los cuales brindarles
oportunidades de obtener los mximos niveles de integracin social y de satisfaccin con
la vida posible.

La presente revisin se desarrollar en 3 areas

I.- Desarrollo y descripcin de aspectos principales de modelos de
Rehabilitacin PsiquitricaII.- Revisin de estudios sobre resultados de
diversas intervenciones psicosociales.
a.- Principales estudios de resultados de tratamiento de Rehabilitacin
Psicosocial
b.- Recomendaciones teraputicas para esquizofrnicos del Equipo de
investigacin de resultado en pacientes esquizofrnicos (PORT)
(dependiente de Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU (INSM) y de
la Agencia para la Poltica de Cuidados en Salud)
c.- Planteamientos de medicina basada en evidencia en relacin a la
Rehabilitacin psicosocial para EMSIII.- Resultados de estudios de
costo efectividad en relacin a rehabilitacin psicosocial

I.- DESARROLLO Y DESCRIPCIN DE ASPECTOS PRINCIPALES

DE MODELOS DE REHABILITACIN PSICOSOCIAL
Contenido de la seccin:
-Resea de desarrollo en EEUU
-Modelo de Liberman
-Modelo de Wing
-Modelo de Saraceno
-Revisin de resultados de psiquiatra comunitaria en Gran Bretaa

-Propuesta de Canad
-Consideraciones acerca del trabajo en Rehabilitacin

I.A.- RESEA DE DESARROLLO EN EEUU1

La evolucion de la R.Ps. en E.E.U.U. considera diverentes etapas, las cuales
se puede entender constituyen la base del desarrollo seguido en E.E.U.U en
relacin a ella:
a)Etapa de la terapia moralb)Programas de la rehabilitacion vocacional
c)Etapa de los centros comunitarios de la salud Mental (CCSM)
d)Etapa de los centros de rehabilitacion
e)Sistema de apoyo comunitario

a)Sobre la base del cuestionamiento de los tratamientos previos, al

considerrlos "inhumanos", aparece la necesidad de una evaluacin
compresiva del EM discapacitado. Se destaca, la importancia de la
estructuracion de las actividades en torno al trabajo, al juego, y la vida social.
b) Cambios en la legislacin acerca de la rehabilitacin vocacional (1943),
favorecen la legimitacin de las intervenciones de rehabilitacion vocacional
para los discapacitados psquicos (Beard, Prost y Malamud, 1982 Grob,
1983 Lamb, 1982)
c) El Acta de 1963 se establece que las personas con enfermedades
mentales pueden ser tratadas y mantenidas fuera de los hospitales ,
cerca de sus casa y lugares de trabajo. Sin embargo los Centros
Comunitarios de Salud Mental (CCSM)no fueron bien preparados y fueron
demasiado impacientes para proveer los servicios para los EM ms severos.
(Braun, Kochansky, Shapiro, Greeburg, Gudeman, Johnson y Shore; 1981.
Liberman, King y DeRisi; 1976). Los CCSM introdujeron la intervencin en
crisis, evitando la remocin del paciente de su medio por perodos
prolongados.
d) Se desarrollaron diversos tipos de centros de rehabilitacin. Algunos como
iniciativas de ex-pacientes (Fontain House, Horizon House) cuyo propsito
era entregar ayuda y apoyo mutuo. Otros fueron creados como centros de
servicios mltiple. En algunos de ellos se implementaron desde el comienzo
estrategias que se encuentran en el corazn de la filosofa de la
Rehabilitacin psiquitrica (Anthony y Liberman; 1986) El foco era inducir
salud, ms que disminuir sntomas. (Leither y Drasgow; 1972). El mensaje
fundamental de estos centros ha sido creer en el potencial productivo de los
EM ms severos (Beard; 1982)
e) En 1977 el INSM cre el concepto de sistema de apoyo comunitario (SAC), como una
respuesta a los problemas surgidos a propsito de la desinstitucionalizacin. Este, igual
que el enfoque de rehabilitacin enfatiza las personas, sus necesidades y su potencial
ms que los pacientes y la patologa. Se ocupan del tema de las personas en la

comunidad. y no slo de financiar profesionales en diversas agencias. Los diferentes

componentes del SAC ofrece alternativas de servicios para responder a diferentes
necesidades del funcionamiento de las personas. Se destaca el acierto ofrecido en esta
instancia de prestar atencin no tan slo a las funciones especficas de las personas sino
tambin a las barreras existentes en el medio.Todas estas etapas contribuyeron al
surgimiento, legitimacin y credibilidad de la Rehabilitacin psiquitrica tanto en aspectos
de estudio e investigacin como prcticos. Ello se ve reflejado en una prolija y exhaustiva
sistematizacin acerca de la Rehabilitacin Psiquitrica que se resume :ESTRATEGIAS 1
La RPs comprende 2 estrategias de intervencin :
1) desarrollo de habilidades
2) desarrollo de recursos en el medio o entorno
VALORES Y PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIN PSIQUITRICA1Bsico para la
filosofa de la rehabilitacin e integrado en el proceso en si mismo, estn numerosos
principios de rehabilitacin., descritos por Anthony, Cohen y Cohen en 1983 y por Anthony
y Nemee en 1984:1.- El compromiso del cliente es necesario en todas las fases de la
rehabilitacin. Los rehabilitadores trabajan constantemente para desmistificar el proceso.
Esto conduce a un compromiso de hacer la rehabilitacin CON el cliente y no PARA el
cliente.2.- El aprendizaje de habilidades de conductas nuevas estn referidas a
situaciones especficas.
Es necesario asegurarse que las habilidades no slo son aprendidas sino tambin que
son usadas en el medio.. Hay que preocuparse ya sea de ensear las habilidades EN el
medio o, planificar como ocurrir la generalizacin de su uso.3.- Cada usuario debe tener
metas individualizadas en relacin a las habilidades.Las enseanzas de las habilidades
deben ser diseadas en una evaluacin de lo que el usuario necesita actualmente, saber
que hacer en relacin a una situacin especifica en la cual les gustara sucediera. (
Cohen, Ridley y Cohen, 1983)
4.- La reduccin de un discomfort personal o ambiental del usuario no resultar
automticamente en mejoras de las habilidades del usuario.
Reducir un impedimento puede no disminuir la discapacidad. Por ej.- debido a la
desaparicin de sntomas no necesariamente la persona sabr como conseguir mejor un
trabajo. (Anthony y Jansen 1984)
5.- La limitacin en el medio es funcin del medio y del usuario.
Las dificultades que presenta un medio son percibidas de modo diferente por personas
diferentes. Es importante entender al individuo nico en un medio nico.6.- La
dependencia aumentada del usuario puede mejorar su funcionamiento.; intervenciones
que permiten cierto grado de dependencia pueden aumentar la habilidad de una persona
para funcionar en cualquier medio.
7.- La esperanza es un ingrediente esencial en la prctica de la RPs.
Existe evidencia emprica que muestra que la rehabilitacin debe creer en el potencial del
individuo para crecer a pesar de su discapacidad.

CONCEPTO DE PROGRAMA DE REHABILITACIN PSIQUITRICA1 Un programa de

rehabilitacin consiste en
UNA MISIN GENERAL DE PROGRAMA,
CON UNA ESTRUCTURA QUE PROMUEVE EL PROCESO DE REHABILITACIN
PARA QUE OCURRA EN MEDIOS ESPECFICOS.
CARACTERSTICAS DE LA MISIN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIN
La misin de un Programa de rehabilitacin da directrices generales a sus actividades ; en
general consiste en ayudar a una persona a aumentar su habilidad para funcionar de tal
modo que se pueda sentir satisfecha y exitosa en el medio de su eleccin con la
mnima cantidad de intervenciones profesionales actuando. (Anthony, 1979)
El primer concepto clave de la misin de un programa (funcionamiento del usuario) orienta
las actividades del programa hacia el desarrollo de competencias ms que a la
reduccin de sntomas.
El segundo concepto enfatiza la necesidad de ver a la persona en relacin a su medio:
estudio, vida o trabajo.El tercer concepto de la misin es el compromiso del usuario.
El compromiso es fundamental para el proceso de RPs. Se enfatiza la eleccin del
usuario como parte fundamental del proceso y de la satisfaccin del usuario. El usuario
como integrante del proceso de rehabilitacin tiene el derecho de trabajar para llegar a
ser exitoso y sentirse satisfecho en un medio que el elija (ms que en uno en el cual el
est colocado).El concepto de orientacin hacia resultado, orienta el programa ms all
que simplemente entregar un servicio. El foco de la misin de la rehabilitacin en el
resultado est contenido en frases como : aumentar...funcin (amiento) Apoyo es un
concepto que no aparece en muchos misiones. Ms bien los programas se ven a si
mismos como ofreciendo asistencia o refuerzo a sus usuario, :
El potencial para crecer es el ltimo concepto crtico de una misin de un programa de
rehabilitacin. Este, unido al concepto de esperanza implica que el programa cree en
sus objetivos, lo que es ms que simplemente mantener al usuario. Para algunos
usuarios el ms importante resultado de un programa de rehabilitacin sera aumentar el
funcionamiento mientras disminuye la intervencin profesional o apoyo al mnimo
posible.La misin incorpora todos estos conceptos. En ello integra varios aspectos de un
programa dndole un propsito como tambin identificando las variables consideradas
importantes para la evaluacin de la eficacia de un programa.

ELEMENTOS DEL PROCESO.

La estructura de un programa de rehabilitacin refleja la misin. Incluye el proceso de
rehabilitacin y la red y contexto de ambientes en los cuales el proceso ocurre.
El proceso propiamente tal est constituido por 3 fases:
1.-Diagnostico

Establecimiento de la meta general de rehabilitacin

Conduccin de la evaluacin funcional

Conduccin de la evaluacin de recursos.

2.-Planificacin

Seleccin de objetivos prioritarios de habilidades y recursos

Organizacin de las responsabilidades
Estimacin de los plazos
Monitoreo del plan

3.- Intervencin

Desarrollo de habilidades
Enseanza directa de habilidades
Programacin del uso de habilidades
Desarrollo de recursos
Coordinacin de recursos
Modificacin de recursos

Hasta ac se ha destacado los aspectos constitutivos de un programa de rehabilitacin

psicosocial, cualquiera sea su tipo. La rehabilitacin psicosocial sin embargo lleva
implcita una concepcin de Psiquiatra de asiento principalmente comunitario. Esto queda
en evidencia clara cuando se resume las etapas de la R.Ps. en E.E.U.U. Por ello como se
ver ms adelante cuando interesa evaluar resultados y conocer las relaciones costobeneficios de ellos, muchas veces nos encontramos con estudios en que estas temticaas
de traslapan o superponen.

I.b.- MODELO DE LIBERMAN

A continuacin se detalla algunes elementos aportado por David Liberman ,
quien ha dedicado muchos aos a trabajar, investigar y sistematizar el tema
La comprensin de la R.Ps. de personas con enfermedades mentales que Liberman
propone2 es similar a aquella planteada en enfermedades somaticas. Liberman plantea
que existen 4 niveles de complejidad diversa a travs de los cuales las enfermedades
mentales inciden y producen diferentes efectos que a la larga son aquellos en los cuales
se centra la R.Ps. :
1.- Nivel de la Patologa
Anormalidades psicobiolgicas del SN las cuales producen deficiencias cognitivas, de la
atencin y de funciones autonmicas y de regulacin del nivel de alerta y del proceso de
informacin.
En el campo de la tecnologa y de los mtodos de laboratorio se avanza para obtener
mtodos que permitan diferenciar una trastorno de otro (scanner, resonancia nuclear
magntica, test de evaluacion neuroendocrinolgicos)
2.- Nivel de los Impedimentos
Los sndromes psiquitricos especficos pueden ser inferidos a traves de la evaluacin de
los impedimentos que se presume constituyen las perturbaciones cerebrales ms bsicas.
Incluye: desorden del pensamiento discurso incoherente, delirio, alucinaciones, prdida de
la concentracin o memoria, ansiedad, depresin. Entonces los sntoma psiquitricos y

dficits cognitivo - emocionales se correlacionan con el curso y la evolucin de la

enfermedad psiquitrica y el proceso patolgico en el Sistema Nervioso.
3.- Nivel de las Discapacidades
Es definida como la incapacidad o limitacin de un individuo para desempear roles y
tareas esperadas en un medio social determinado. Incluye habilidades pobres de
autocuidado, retraimiento y aislamiento social, abandono de responsabilidades familiares
e incapacidad laboral. (La clasificacin internacional de impedimentos, discapacidades y
desventajas se ocupa de precisar estos aspectos. Las discapacidades de los EM son
influenciados por los mismos factores de riesgo o protectores que influyen la aparicin,
exacerbacin o remisin de los sntomas o impedimentos. Existen entonces sustanciales
correlaciones entre sntomas y discapacidad.. Similares patrones de discapacidad pueden
resultar de diferentes trastornos, que pueden tener perfiles similares como en el caso de
los pacientes Esquizofrnocos (Ez). Discapacidades sociales y laborales conforman el
mayor conjunto conductual que refleja el curso y evolucin de la Ez.
4.- Nivel de las Desventajas
Ocurre cuando una discapacidad
coloca a la persona en peores condiciones que otro
de su medio social. (Puede ocurrir a traves de estigmatizacin y discriminacin por ej. de
los empleadores que rechazan los EM. Tambin ocurre cuando la sociedad no provee
ambientes donde los EM puedan encontrara ubicacin y compensacin para
impedimentos y discapacidades.
(sillas de ruedas accesos especiales son provisiones
compensatorias a los discapacitados fsicos.) En el caso de los EM es ms difcil pues se
requieren ambientes sociales especiales.

Liberman plantea un interjuego multifactorial entre capacidades o competencias, manejo

estres y vulnerabilidad como componentes constitutivos y de evolucin de un Trastorno
psiquitrico. Este interjuego ofrece una enorme variabilidad de opciones que en la prctica
clnica se expresa diferentes grados de discapacidades o desventajas que presentan los
enfermos mentales.
REHABILITACIN es entendida por Liberman como la recuperacin del funcionamiento
social e instrumental de un individuo al mejor nivel posible, a traves de procedimientos de
aprendizaje y apoyo ambiental. Cuando esta restauracin est limitada por continuos
dficits, y sntomas, los objetivos buscan :
a) alcanzar habilidades y ambientes de trabajo y de vida que sean compensatorios
b) ajustar niveles de funcionamiento que sean realsticamente alcanzables.
Rehabilitacin empieza inmediatamente despus de la estabilizacin del episodio agudo
que generalmente causa prdida de funciones y roles sociales.
Los objetivos
profesionales de la Rehabilitacin son
a) Sostener la mejora sintomtica
b) Establecer o re-establecer habilidades interpersonales y de vida independiente y
c) ayudar al individuo a alcanzar una calidad de vida satisfactoria.

FILOSOFA
la persona discapacitada necesita habilidades y apoyo social para alcanzar las
demendas de rol en medios de la vida cotidiana, de educacin, y de trabajo.. las
intervenciones diseadas para compensar la discapacidad se asume, conducirn a
disminuir el nivel de desventajas.
Es esencial que el individuo participe en la eleccin de los objetivos de la R.
Rehabilitacin implica evaluacin, entrenamiento y modificacin de los medios de vida en
aquellas areas relevantes para la vida personal y comunitaria:
Autocuidado (incluye manejo de medicacin y de sntomas)
Relaciones familiares
Relaciones de amistad
Bsqueda de empleo y vocacional
manejo del dinero
Residencia
Actividades recreacionales
Transporte
Preparacin de alimentos
Eleccin y uso de servicios pblicos
Las metas especficas se deben tomar en conjunto con el paciente su familia y otras
personas significativas
Rehabiltacin segn Liberman tiene 2 ESTRATEGIAS PRINCIPALES:
a) Ayudar al paciente a desarrollar o recuperar habilidades instrumentales y sociales
b) Modificar el medio a ambiente fsico y social del paciente para que apoye la
compensacin de discapacidades y desventajas.
Los pasos propuestos por Liberman en todo trabajo de rehabilitacin son los siguientes :
1.- DIAGNSTICO PSIQUITRICO Y EVALUACIN FUNCIONAL
- Diagnstico y nivel de funcionamiento conductual son claves para establecer
discapacidades y desventajas
- Identificacin de impedimentos y discapacidades permite priorizar problemas, formular
objetivos especficos y organizar e implementar planes de tratamiento y rehabilitacin.
- Permite una aproximacin al pronstico
2- REDUCCIN DE IMPEDIMENTOS.
- Psicofarmacologa. Reduce sntomas y disminuye recadas. Esto es la base para que
las estrategias psicosociales sean usadas.

3.-TERAPIA DE LAS DISCAPACIDADES

- a traves de entrenamiento de habilidades(EH) en funcionamiento social, familiar y laboral
Las enfermdades crnicas son aquellas que ms requieren EH
- A traves de intervenciones de apoyo
* Colocacin habitacional, de estudio o laboral
que se puedan adaptar a los dficits y
sntomas residuales
* Ajuste de expectativas individuales y familiares a un nivel de funcionamiento que sea
realista.
Estas intervenciones se entiende son complementarias a las de EH
Buscan proveer de apoyo de personas o ambientes (una persona puede actuar como
abogado, compaero, consejero)
4.- TERAPIA DE LAS DESVENTAJAS
Se refiere a a intervenciones sociales de rehabilitacin.
Est diseada para cambiar el sistema en el cual el discapacitado debe funcionar Ej. Son
las ventajas de impuestos para la colocacin de empleos; cambios en el perodo de
trabajo de prueba de los sistemas de seguridad social.
La prctica de la RPs usa evaluacin y tcnicas de intervencin de basadas en
orientaciones tales como : aprendizaje social y terapia conductual, terapia centrada en el
cliente, y desarrollo de recursos humanos y psicologa del desarrollo mximo de vida.
Algunos fundamentos planteadas por Liberman con base en investigaciones son
1.- Personas con discapacidad psiquitrica severa pueden aprender habilidades
2.- Las habilidades de las personas con discapacidades psiquitricas, estn positivamente
relacionadas con medidas de evolucin de la rehabilitacin.
3.- Intervenciones de desarrollo de habilidades, mejoran la discapacidad psiquitrica
4.- El desarrollo de recursos ambientales, mejora las medidas de evolucin de la
rehabilitacin de las personas con discapacidades psiquitricas
Funciona como llave y cerradura. La llave es el repertorio de funcionalidad y habilidades
del paciente. A veces requiere que se modifique el ambiente que sera la cerradura.
GUIA DEL PROFESIONAL DE REHABILITACIN
Segn Liberman, el profesional que trabaja en Rehabilitacin debe:
1.- Tener Optimismo:que el cambio deseado es posible dados la armazn de los
principios del aprendizaje humano
para las necesidades del
paciente
2.- Creer

que la motivacin para el cambio puede venir de arreglos especiales

de la rehabilitacin del paciente y de los ambientes naturales como
tambin del propio paciente.

3.-Tener Confianza en que construyendo desde los intereses y motivaciones del

paciente incluyendo tratamiento de apoyo y ambientes familiares,
an pequeos mejoras pueden conducir a cambios funcionales
significativos, y elevar la calidad de vida del paciente

I.c.- MODELO DE WING

ENFOQUE PROPUESTO PARA LA ESQUIZOFRENIA3

John Wing habla de INHABILITACIN SOCIAL, diciendo que es el resultado de una
compleja relacin entre la persona enferma y el entorno social en el que se encuentra. No
es slo segn Wing, la enfermedad con las limitaciones que tiene sino se debe
considerar:
*las incapacidades sociales entendiendo que en ella participan: el ambiente (con
frecuencia hostil y carenciado), las oportunidades para desarrollar aptitudes sociales o
vocacionales, la pobreza, el desempleo,el desamparo u otras experiencias que estn
presentes antes de que aparezca la enfermedad y despues de cada crisis;
* las reacciones personales adversas: opiniones y reacciones en general que ocurren
alrededor del enfermo pueden ocasionar en ste: depresin, desesperacin,
sobredependencia, falta de motivacin entre otros.
Sera el interjuego de estos elelmentos lo que exacerbara, mantedra o mejorara la
sntomas y evolucin de la esquizofrenia.
Segn Wing importa distinguir el interjuego de estos factores para lo cual es fundamental
la Historia clnica y observacin en centro de rehabilitacin para realizar el primer paso de
un proceso de rehabilitacin de un enfermo esquizofrnico.
1.- EVALUACUIN
1.- Determinar severidad y cronicidad de la inhabilitacin social y sus principales causas
2.- Descubrir talentos a desarrollar
3.- Trazar plan de rehabilitacin
4.- Ofrecer ayuda idnea a pacientes y familiares
5.- Seguimiento y actualizacin del plan
1.- DETERMINAR SEVERIDAD Y CRONICIDAD DE LA INHABILITACIN SOCIAL Y
SUS PRINCIPALES CAUSAS
2.- DESCUBRIR TALENTOS A DESARROLLAR
Para 1 y 2 se requiere:
a.- Buena historia clnica esencial para la rehabilitacin
Reacciones previas sealan posibles respuestas futuras

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Evaluacin clnica: diferenciar sntomas agudos de crnicos. Su relacin con situaciones y

medio ambiente. Precisar otros sntomas (depresin)
b.- Evaluacin social
Determinar factores ambientales que son perturbadores o dainos
Actitudes y respuestas del paciente
Reacciones del paciente : interpersonales, a sntomas y trastornos, a la medicacin
Parientes que enrostran las conductas del enfermos pueden ser gran enseanza para
equipo
Evaluar las fluctuaciones y ajustes entre pacientes y familia
Evaluacin en Unidad de rehabilitacin en diferentes grados de proteccin: las conductas
varan; es un proceso continuo.
c.EVALUACIN GENERAL DE CAPACIDADES
AREA

DEFICIENCIAS

POTENCIALIDADES

Laborales
Domsticas
Cuidado personal
Tiempo libre
d.- EVALUACIN DE ACTITUDES
Precisar la participacin real de la discapacidad
(EJ.; retraimiento puede ser protector; falta de confianza puede hacer optar por
oportunidades menso calificadas)
3.- FORMULACIN DEL PLAN DE REHABILITACIN
Todo plan segn Wing debe:
*Determinar problemas focalizndolos y priorizndolos
*Metas reales que se fijan con paciente, parientes, y otros interesados.Progreso se
supervisa y se evalua con interesados (si es necesario se adeca objetivos)
META GENERAL : Disminuir gradualmente la dependencia (con una variada gama de
opciones o intervenciones)
4.- ASESORAMIENTO A PACIENTES ESQUIZOFRNICOS
Puntos claves sealados por Wing son:
*Apoyar el entendimiento del paciente acerca de factores que pueden empeorar o mejorar
su estado.
*Impacto de la medicacin (Wing 1975)
*Identificacin de las situaciones que los hacen empeorar (desenacdenantes de crisis o
recadas)

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*Retraimiento social como defensa o proteccin: desarrollar introspeccin. Rehabilitacin

no es slo prescribir servicios sino usarlos correctamente; implica mayor participacin y
conocimiento de los problemas que enfrenta; asi existe mayor posibilidad de progreso.
5.- ASESORAMIENTO A PARIENTES
El equiopo debe estar observando y trabajando permenentemente con las personas con
que vive el paciente. Interesa:
*Como reaccionan ante pacientes
*Los temas vistos con los pacientes son tambin de inters para los familiares
*Evitar excesos o falta de estmulos
*Educar: no discutir con delirantes; motivar sin exageracin (puede inducir retraimiento
protector)
*Ayuda crear ambiente acogedor, sin crticas; estmulo social sin entromisin; mantener
espectativas reales; saber que esperar de la medicacin; aprender a usar servicios
mdicos y sociales; contribuir a fomentar la confianza y conocimiento de si mismo en el
paciente (Creer, 1978; Priestly, 1979; Wing, 1977)
SERVICIOS DE REHABILITACIN: NECESIDAD DE CONTINUIDAD
Se requiere diversas unidades, con personal y funciones diversas. En general se puede
plantear:
Se necesita personal capacitado y con experiencia, la continuidad de asesoramiento y de
la atencin (alto grado de cooperacin entre unidades), ayuda rpida en momentos de
urgencia, actitud acogedora positiva. Lo que ms se necesita es tiempo

I.d.- MODELO DE SARACENO.La Rehabilitacin resulta un concepto ambiguo e inespecfico segun Saraceno y Montero.4
Representa estrategias complejas y prcticas variadas. Se puede reconocer races en
prcticas de profesionales no mdicos. (Saraceno 1986), cuya finalidad era entretener a
los enfermos hospitalizados. Estas prcticas ocupacionales, ldicas, laborales, se
caracterizaban por la explotacin de la fuerza del trabajo, con el rasgo positivo de la
esperanza y de disminuir la opacidad y la discapacidad institucional.. Son estas la races
marginales del concepto y conserva segn Saraceno, el entrelazamiento de lo cotidiano la
corporalidad y el manicomialismo (institucionalizacin). Saraceno destaca los pocos
insterstcios de humanidad y socialidad de la institucin manicomial de estas prcticas
marginales.
Saraceno destaca el paso de la rehabilitacin psiquitrica de una marginalidad
subordinada a una centralidad ordenante. Estara determinado por cambios histricos de
la psiquiatra, los cuales seran responsables del nuevo inters por la rehabilitacin:
I.- El fenmeno de deshospitalizacin a nivel mundial
II.- La conformacin de una concepcin comunitaria de la sistencia psiquiatrica
III.- La creciente conciencia de los derechos de los usuarios por parte de usuarios,
familiares, tcnicos, polticos. (se constata por reformas legislativas en diferentes pases)
IV.- Estudios epidemiolgicos que constatan la innaturalidad de la cronificacin ineludible
de la esquizofrenia y las psicosis afectivas.

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Segn Saraceno los modelos se pueden referir a :

1.- Modelos de entrenamiento en habilidades sociales. De origen conductista
orientado a reforzar el funcionamiento de las habilidades sociales: autogestin,
autoayuda, conduccin de los ambientes residenciales y laborales. En EEUU inspirados
por Anthony, Liberman )1986), Farkas y otros (1988) Liberman (1986)
2.- Modelos de potenciacin de comportamientos socialmente competentes.. Inspirados
en un conductivismo menos rgido, (Spivak, 1987), de programas individuales en
competencias habitacionales, laborales, aseo y presentacin personal, de las relaciones
sociales y familiares. Su intervencin es ms isomrfica al la realidad social circundante,
que el entrenamiento social de habilidades norteamericano.
3.- Modelos psicoeducacionales. Inspirados en el modelo de Expresin Emocional de
escuelas londinense y americanas (Fallon, y Hogarthy 1982 y Liberman (1986). Utiliza
tcnicas psicoeducacionales orientados a aumentar el conocimiento de los familiares de
los pacientes esquizofrnicos a disminuir las emociones expresadas, a disminuir las
recadas. Ac se incluyen diversas intervenciones. Terapia familiar, entrenamiento de
padres, resolucin de problemas, capacitacin tcnica.
4.- Modelo de Ciompi (Ciompi 1987) Est centrado en el concepto clave de "expectativas"
de los trabajadores y del concepto de "hipo/hiper estimulacin" ambos considerados
potentes determinantes del resultado . El proceso rehabilitador se desarrolla sobre 2 ejes
graduados desde todo(mxima proteccin) a nada (sin proteccin):
Eje laboral: de ningn trabajo a trabajo no protegido o competitivo
Eje casa:
desde pabelln psiquitrico a habitacin no protegida.
En general segn los autores las estrategias son fuertemente empricas, no codificadas..
Son ms bien determinadas por la poltica sanitaria, los recursos disponibles, los estilos
organizativos y sobretodo los settings. Por eso lo planteado por Saraceno de "prcticas en
espera de teora" da cuenta en forma precisa de cual ha sido el proceso de avance en
estas materias. (Saraceno y Sternai, !987)
Si se observa las estrategias rehabilitadoras y los modelos ligados a ellas pueden ser
referidos a 3 dimensiones- escenarios de accin
La casa
El bazar
El trabajo
Estas 3 dimensiones deben ser integradas y contextualizadas en la totalidad del sistema
de atencin psiquitrica y de salud mental.
La escuela de Trieste subraya que
*la rehabilitacin debe ser contextualizada y coherente con el proceso de superacin de la
institucin manicomial en todas su formas de auto-perpetuacin. La mira sera que la
poblacin objeto de las estrategias de rehabiliacin debera ser altamente representativa
de la poblacin discapacitada del area
*el objetivo de la rehabilitacin el logro de la completa ciudadana" (poltica, jurdica, civil
y econmica). Esto implica la integracin de todos los escenarios de accin y
potenciacin de todos los multiplicadores de los factores protectores y disminucin de los
factores de riesgo.
Casa- bazar y trabajo toman sentido y se concretan a travs de la transformacin de
leyes, polticas sanitarias, estilos organizativos, distribucin de recursos materiales,
estrategias de uso de recursos humanos, intersectorialidad y trabajo en red entre las
agencias de salud y sociales. Plantean que son las llamadas variables "extraclnicas las

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que resultan determinantes en el tratamiento y predictoras del resultado. As destacan

"contexto- contexto global" "contexto del servicio" son determinantes de los resultados.
As los autores ponenen el acento en los determinantes del contexto social y en cmo
estas van conduciendo a estdaos de limitacin en un sistema que tiende a perpetuarse.
Casa : complejo formado por las experiencias concretas recuperacin - re-aprendizaje del
uso de los espacios, de la oreintacin en el transcurso del tiempo, segn lneas no
institucionales, de la capacidad del uso de los objetos y oportunidades de la vida
cotidiana, pero tambien como posibilidad de re-visitar la propia casa del pasado, las races
y los lugares, las memorias y la imposibilidad. Presupone la existencia de una casa
presente. (Saraceno 1984)
Bazar: Concepto de red social definido por Rotelli como "bazar" mercado rabe. Se
refiere al escenario material y simblico. Un buen mercado es uno de los pocos lugares
en el cual el cuerpo social se reconoce, tiene una plena existencia y resulta para todos
difcil evadir la fascinacin del hormigueo del mercado del cuerpo. Es el lugar donde el
sujeto se singulariza a travs de la participacin (Rotelli 1986)
El concepto de trabajo es sintetizado ms adelante.

I.e.- SITUACIN DE GRAN BRETAA.-

Como puede verse en lo expuesto hasta ac, la rehabilitacin psiquitrica

tiene en sus desarrollos de la segunda mitad de este siglo un camino comn
en la prctica indistinguible de la psiquiatra comunitaria. Por ello resulta
comprensible que en 1998 se realiza un trabajo de investigacin en Inglaterra
que pretenda establecer que aspectos de las variadas intervenciones de
rehabilitacin y tratamientos comunitarios servan y cuales no.
Existe un trabajo sistemtico de parte de la Psiquiatra Inglesa publicado en 19985, en el
cual se trat de responder a diversas interrogantes respecto del tratamiento comunitario :
bondades y limitaciones : Ha fracasado la psiquiatra comunitaria?
Este estudio trata de aclarar cual son los resultados de la psiquiatra comunitaria
observados en Gran Bretaa.
EVIDENCIA a favor del tratamiento comunitario
En relacin a hospitales psiquitricos e institucionalizacin, se establece que el
dao hecho a los EM fu directamente proporcional al tiempo que pasaron all-. Es
importante disminuir o aclarar el entendimiento que el dao no est relacionado con el
tamao de los hospitales (se puede estar institucionalizado en le dormitorio posterior de
una casa). La falta de estimulacin unido a la dificultad para la toma de desiciones
parece son los causantes del dao.

14

El estudio avanza respondiendo a diferentes preguntas.

Que est mal en Hospitales psiquitricos?
ESTUDIO

RESULTADOS

En Gran Bretaa, se cre

el Hospital General de
Distrito
(HGD)
como
alternativa
al
Hospital
psiquitrico (H.P ). En
Manchester se hizo estudio
comparativo entre ambos,
con seguimiento de 4 y 12
aos desde el inicio de la
enfermedad.

-Tratamiento en HP se asoci a hospitalizaciones ms

largas y presentaban ms cronicidad y ms sntomas
residuales.
-A los 12 aos haba discapacidad ms severa en aquellos
tratados en HP; ms pacientes del HGD estaban libres de
sntomas

Los autores consideran que esta constituye una evidencia fuerte respecto a que los asilos
fueron profundamente desmoralizantes y discapacitantes para los pacientes internados.
Estudios en pacientes dados de alta desde un HP
En el mundo existen numerosos estudios de cohorte de pacientes dados de alta.
En Inglaterra el ms conocido son aquellos realizados por el Equipo para la evaluacin de
servicios psiquitricos (EESP) (5 estudios en Inglaterra y 6 en Irlanda del Norte)

ESTUDIO
LEFF; seguimiento 5 aos
de
altas
de
Hospital
Psiquiatrico comparados con
los que permanecieron all.
Claybury y Friern

RESULTADOS
Beneficios pesaron ms que desventajas
Hubo reduccin de sntomas negativos (baja actividad y
embotamiento emocional) despues del primer ao y no
acumulacin de ellos en el seguimiento.
Vida en la comunidad ms libre; enriquecida y con buenas
relaciones con vecinos y cuidadores.80% mostr
satisfaccin con el traslado a la comunidad.
Trieman N y Leff J.; Pacientes muy discapacitados podan ser puestos en
Dificultad
de
colocar medios no restrictivos (pacientes ms perturbados deban
pacientes en un programa atenderse en el hospital)
de cierre de HP :
Beecham : Estudio de costo Costos de cohortes tempranas fue menor que las ms
en 8 cohortes sucesivas
tardas.
Mannheim
Costo en la comunidad es menos para muchos pacientes,
a mayor discapacidad el costo comunitario aumenta,
incluso hasta ser mayor que el hospital (Tto./cuidados
Hospital en bloque)
Pueden los pacientes muy discapacitados ser cuidados en la comunidad?

15

ESTUDIO
Wykes
Manchester

RESULTADOS
Pacientes muy discapacitados pueden ser atendidos en la
comunidad y estn menos discapacitados que antes (en el
hospital).
No slo se puede dar cuidados sino tambien pueden
ganar autonoma (cocinar, aseo, jardn, an decorar)

Estudios costo- beneficio

Manchester

HGD

Pacientes en la comunidad
- tienen menos impedimentos psquicos posteriores que los
del hospital (estos continan acumulando impedimentos)
- desarrollan ms habilidades domsticas
- utilizan ms servicios comunitarios
- se involucran ms en actividades constructivas
- costo en residencias es menor
- residentes las prefieren al hospital

Cuidado y rehabilitacin de base en la casa

Para muchos pacientes los cuidados y rehabilitacin de base en la casa resultan
una buena alternativa a la hospitalizacin (ya sea que viven con su familia o solos).
Existen casos que requieren permanecer hospitalizados o internarse por perodos cortos
(pacientes violentos, con problemas de drogas y/o alcohol). Para ellos se requiere
colocaciones especiales con enfermera de 24 horas o de diverso grado de proteccin)
Los resultados obtenidos en rehabilitacin de base en la casa son especialmente
alentador.
Pueden los cuidados comunitarios reemplazar completamente el hospital?
Los estudios iniciales (controlados, randomizados daban la impresin que se poda
reemplazar las camas.
ESTUDIO
EEUU, Australia, Colorado

RESULTADOS
-Excluyeron pacientes difciles, y ninguno elimin las
hospitalizaciones, slo las acort.
-Tto. Comunitario es ms costo efectivo para pacientes
seleccionados (mejor evolucin y ms bajo costo)Si las
internaciones son acortadas drsticamente, el equipo
comunitarios debe estar disponible para intervenciones
intensivas las 24 horas en la comunidad los das que
siguen al alta.
Casos de OH y dras, C.O.C. Requieren hospitalizaciones en crisis (aunque tenga
buenos cuidadores) Se protege as su espacio en la
comunidad

Funcionan los equipos de Salud Mental Comunitarios? (ESMC)

16

ESTUDIO
RESULTADOS
Kluter estudio de revisin de ...campo difcil, la nomenclatura cambia, los modelos son
Tto. Comunitario
distintos, la terminologa est sobre el tapete... . Concluye:
- que los ESMC favorecen la mejora del funcionamiento
social
- a veces mejoran sntomas
-mejoran satisfaccin del paciente
- TAC puede disminuir el Nde camas
(Crtica:
estudios
pequeos,
de
corto
plazo,
experimentales)
Eficacia v/s efectividad
Se pierden los resultados en condiciones de realidad donde no se puede excluir a
nadie?

ESTUDIO
Proyecto de 5 aos; 2
localidades del sur de
Londres.
Se bas en todos los
pacientes (no solo los que
estaban en contacto con los
servicios)
No se excluy pacientes
La rutina clnica se diferenci
en 2 formas: una de cuidado
general y de cuidados de
mantencin y otro equipo
combinado.
Area de alta demanda y de
altos niveles de privacin
social (el modelo era
aplicable a cualquier regin
de G.B.

RESULTADOS
- Mucha mejora en equipo SMC al seguimiento
- El servicio ms intensivo cost ms que estandar (pero
total fue menos debido a la disminucin del uso de camas
- El servicio intensivo mostr 3 ventajas:
*ayuda a mejorar red social de los pacientes
*mejora N de necesidades cubiertas de los pacientes
*mejora calidad de vida
Cuidados a la familia no aument
No se observa cambios en sntomas o conductas debido a
la introduccin de modelo comunitario
Se observ alta movilidad geogrfica (1/3 al ao), se puede
perder contacto y por ende deterioro del paciente
Se observ altos niveles de agotamiento; cansancio,
desmoralizacin, disminucin del grado de compasin
Diferencias iniciales entre el manejo de pacientes negros y
blancos (ms ingresos, controles ms frecuentes, menos
satisfechos) se hicieron menores. (sugiere que los servicios
comunitarios pueden ser vistos por los negros como ms
accesibles y ms aceptables que los de hospital
Conclusin: equipos basados en la comunidad son ms
exitosos,; mejor calidad alcanzada por ttos. Intensivos
significan mayores costos.

Son los costos simplemente proporcionales al uso de las camas en hospital?

17

AUTOR/FECHA/E
STUDIO LUGAR (N)
Tyrer

RESULTADOS
Se necesit menos camas (que equipo basado en
hospital)(igual que en Camberwell)
Costo menor debido al menor uso de camas
Paradojalmente los costos son mayores si se tiene
demasiadas camas o si se tiene muy pocas (Curva tipo U
sera ptima para proveer cuidados intensivos y contensin
de costos.

En base a los estudios revisados los autores Thornicroft y Goldberg concluyen acerca de
la Racionalidad de cuidados comunitarios:
1.A nivel del trabajo el paciente individual debe abogar o dirigirse a
1.1.- Autonoma: dar o ayudar al paciente a ganar automoma
1.2.- Continuidad: dar a pacientes de larga evolucin, apoyo de larga evolucin (
que puede ser variable)
1.3.- Efectividad: entrega de servicios sobre la base de la rutina (no
experimentales)
2.- A nivel de los servicios locales se debe abogar por
2.1.- Accesibilidad: cmo acceder rpida y totalmente a los servicios locales
cuando se necesitan
2.2.- Comprensin o alcance o entendimiento.- Considerar el rango de diferentes
tipos de cuidados
(no slo camas en emergencia)
2.3.- Equidad: se distribuyen recursos y fondos de acuerdo a las necesidades.
3.- A nivel nacional
3.1.- Responsabilidad: se refiere a los servicios con los cuales dar cuenta
para
legitimar formas de responsabilidad.
3.2.- Coordinacin: qu tan bien coordinados estn los servicios que trabajan con
EM?
3.3.- son los servicios costo-efectivos?
Finalmente los autores se redfieren a lo que se debera hacer hacia el futuro:
Se necesita invertir.
1.- Zonas con mayores necesidades deberan tener recursos. Los gastos varan de
zona a zona y no estn relacionados con las zonas de mayor privacin y con mayores
necesidades. (Enfermedades mentales no ocurren de igual forma en todo el pas (tasa de
psicosis que varan de 0,2 a 0,9% (4))
2.-Los servicios de SM deberan apuntar a los ms enfermos y discapacitados y
apoyar al nivel primario para entregar servicios de tal modo que los pacientes
permanezcan lo mximo posible.
3.- Aumentar servicios basados en evidencia y no en historia o ancdotas

18

4.- Se necesita una nueva Ley de SM para poner la legislacin en esta area en el
contexto apropiado para el siglo 21
5.- Reconquistar la confianza del pblico. Se debe corregir un extrao desbalance
entre la ocurrencia de incidentes severos y la percepcin pblica.
6.-Se debe invertir particularmente en altos niveles de apoyo y cuidados y algunas
veces supervisin para los pacientes nuevos de larga evolucin, incluyendo tratamientos
efectivos para aquellos con diagnsticos duales. No son muy numerosos pero si no son
apropiadamente atendidos, son colocados inapropiadamente en cualquier sitio a traves de
los servicios de SM y de la justicia criminal.

Con todo destacan RIESGOS:

Hacer un giro desde la actual inclusin de los EM en nuestro espacio mental a la
exclusin de ellos. Volver hacia los dias en que los EM se excluan de nuestras mentes,
familias, cultura y sociedad...
Necesitamos guardar todos estos temas en la proporcin que corresponde y
proveer supervisin teraputica y los correctos tipos de terapias intensiva que los EM
necesitan y de buena calidad de servicios en la comunidad para el otro 99% de EMS.
Actualmente existe el riesgo que el cuidad comunitario sea abandonado y el dinero
sea recolocado en lugares seguros para aquellos que se piensa son un riesgo para otros.
Esta es una gran cuestin de financiamiento el cual sera mejor invertido implementando
servicios comunitarios de una manera satisfactoria para la mayora de los EMS cuya
conducta no amenaza a los otros.
VEREDICTO FINAL:
Evidencia muestra que cuidados comunitarios para EM puede prevenir la
acumulacin de efectos dainos a largo plazo que ocurren en instituciones; puede
producir mejor ajuste social; es mayoritariamente preferida por los pacientes es
generalmente preferida por cuidadores.
Servicios Comunitarios no han fracasado; no han sido an apropiadamente
intentados; han sido medianamente implementados por lo cual no se puede dar an un
juicio final.
Podra resultar ser an mejor de lo que la evidencia sugiere.
Las estructuras financieras y administrativas para integrar los servicios
separados an no existen; Su implementacin ha sido medianamente pensada porque
nuestros servicios no han sido basados aun en la evidencia que se dispone; y ha sido
medianamente escuchado porque no hemos aun alcanzado el xito para proveer servicios
de un estandar que todos encontraramos aceptables si nuestras familias fueran tratadas
en ellos. Nosotros estamos en deuda con nosotros mismos con los EM y sus familias en
hacer algo mejor que esto.

19

I.f.- MODELO CANADIENSE.6

En Canada se identifica los planteamientos modernos de una poltica de Salud mental en
relacin a los EMS basada segn lo expresan en la mejor evidencia.
Antecedentes:
Durante el perodo de reforma en salud mental, cuya meta ha sido: " un sistema de
servicios y ayudas equilibrada y eficaz", en Canad se establece un proyecto que
considera la efectividad de tratamientos y servicios para EMS (Esquizofrnicos crnicos,
trastornos del nimo severos y Trastornos orgnico cerebrales). Consiste en una red de
programas y servicios sustentados sobre evidencia que les permite ser definidos como
"MEJOR PRCTICA". El inters est puesto en aquellos programas y servicios que
resultan beneficiosos para los EMS y en las estrategias que permiten que los programas
se pongan en marcha.
MEJOR PRCTICA " actividades y programas que estn fundados en la mejor evidencia
posible sobre qu es lo que funciona"
La meta de la Reforma supone que los programas involucren a pacientes y familiares
en el diseo y entrega de la atencin, la promocin de la independencia de mxima
duracin posible y la integracin social.
La reforma pretende que usuarios y familias involucrados en el sistema, permitan lograr
una total insercin en la comunidad. Se trata que programas y servicios conecten a las
personas con EMS con la comunidad natural a travs de una red de apoyos y contactos.
Deben tener acceso a trabajos y otras actividades productivas, a buenas viviendas,
educacin y a ingresos suficientes.. Es decir a convertirse en ciudadanos plenos.
(FILOSOFIA)
META
*DESARROLLO DE UNA RED DE APOYOS Y CONTACTOS
C*ON ACCESO A TRABAJOS Y OTRAS ACTIVIDADES PRODUCTIVAS,
*A BUENAS VIVIENDAS,
*EDUCACIN Y A INGRESOS SUFICIENTES.
CONVERTIRSE EN CIUDADANOS PLENOS.

(FILOSOFIA)

Programas
1.- Seguimiento o administracin de casos(SC) y tratamiento asertivo comunitario (TAC)
2.- Servicios de atencin en crisis
3.- Vivienda y ayuda EN la comunidad
4.- Alternativas de hospitalizacin
5.- Autoayuda e iniciativas de los usuarios
6.- Autoayuda familiar
7.- Rehabilitacin vocacional
En este proceso canadiense se reconoce claramente el paso desde la evidencia emprica
a las estrategias. Es a partir de ella que se toman decisiones para planes y polticas de
Salud mental

20

PROGRAMA

EVIDENCIA

TAC : Programa activo a

cargo
de
un
equipo
profesional de cobertura de
24 horas, 7 das a la semana:
revisa casos y se ofrece el
apoyo intensivo a quienes lo
necesitan.
Personas
discapacitadas requieren de
apoyo personal para poder
vivir en la comunidad.
Funcin de los encargados
de casos:trabajar con los
EMS para asegurarse que
las
necesidades
son
cubiertas en la comunidad
(no basta la sola referencia)
Aquellos ms discapacitados
necesitan una forma ms
intensiva:

Existe evidencia de 35 pruebas controladas al azar, que

muestran que el TAC es altamente eficaz para controlar
los sntomas de EMS , gran disminucin del uso de
servicios de hospital, alto ndice de satisfaccin de los
usuarios y familias, mejora el funcionamiento en la
comunidad ms barato que la hospitalizacin. TAC tiene la
evidencia ms fuerte que cualquier servicio de salud
mental. Programas menos intensivos tiene evidencia
moderada

Servicio de Crisis. Acceso

directo a centro de atencin
de crisis, cuando los EMS
empiezan a tener conductas
perturbadas. Cuenta con
diferentes elementos:
a)Telfono angustia:
b)Clnica abierta: se puede
llegar sin cita previa y recibir
atencin
c) Equipo mvil de crisis: el
profesional de salud mental
puede ir donde la persona en
crisis en la comunidad y
ofrecerle ayuda sin llevarlo a
la institucin. Es descrito
como clave
d)Casa segura o unidad de
estabilizacin. Espacio donde
una persona en crisis puede
pasar un perodo de tiempo
recibiendo atencin hasta
que pase la crisis
e)Departamento
de
Emergencia en le hospital.
Aquellos con un componente
psiquitrico que requieren
medicacin (con camas de
observacin)

Existe poca evidencia (no hay estudios buenos, por

razones metodolgicas) Est documentado que si un
psiquiatra se integra al equipo mvil, disminuye el nmero
de hospitalizaciones y si se retira vuelve a aumentar. Otros
estudios (Massachussetts-EEUU) en que compara
programas con y sin equipo mvil y no encuentran
diferencias en nmero de hospitalizaciones.
En el Reino Unido hay evidencia que intervenciones
precoces de programa en crisis si reducen las
hospitalizaciones. Existe evidencia que las camas de
observacin de los servicios de urgencia si reducen las
admisiones en servicios psiquitricas

21

f)Servicio de hospitalizacin
psiquitrica
Todos
estos
elementos
conectados entre as
Residencias alternativas
Hospitales de da
Tratamiento en el hogar
Atencin compartida entre
los profesionales de salud
mental y los encargados de
la atencin primaria

Alternativas residenciales

Suficiente evidencia que pacientes de larga estada en

hospitales pueden ser trasladados a la comunidad y que
su calidad de vida mejora en residencias de la
comunidad. (Reino Unido, EEUU)
Abundante evidencia que los hospitales de da pueden ser
alternativas a la hospitalizacin de 24 horas. Requiere
personal adecuado, tratamiento intensivo; son ms barato.
Tratamiento en el
hogar ha resultado eficaz para
pacientes que requieren ser hospitalizados; el equipo debe
trasladarse a la residencia y ofrecer all el tratamiento en el
hogar. (existen estudios en Canad, EEUU, reino Unido y
Australia) controlados al azar que muestra que es tan
efectivo como la hospitalizacin. Las familias lo prefieren
pues aprenden a manejar mejor al paciente.
Respecto de la duracin de la hospitalizacin no existe
evidencia si es mas facilmente adaptable una persona
despus de una hospitalizacin ms larga o ms corta. Por
ello la tendencia es usar las hospitalizaciones mas cortas
(en EEUU la mayora de los EMS se hospitalizan por 10 a
14 das ) y pasar a a tratamiento intensivo en un programa
comunitario de salud mental. La nica evidencia en contra
a esta premisa es que en el primer episodio de una
enfermedad psictica pudiera ser ms efectivo mantener
una hospitalizacin ms prolongada para asegurarse que
el paciente y su familia entienden la enfermedad, el plan
teraputico, y se ha asegurado que los servicios
comunitarios estn en funcionamiento.
El eslabn final es la atencin compartida entre los
profesionales de salud mental y los encargados de la
atencin primaria. El mdico de atencin primaria debe
tener acceso fcil y cercano al profesional de salud mental.
(reuniones peridicas de revisin de casos, acceso
telefnico) Existen 2 estudios del reino Unido que
muestran que la atencin compartida puede ser una
alternativa eficaz para personas con enfermedades
mentales severas.
Es muy importante que el sistema de servicios asegure un
lugar donde vivir en la comunidad. En Canad se pasa de
un modelo inicial en que los EMS eran trasladados a
establecimientos institucionales grandes con pocos
programas de apoyo; desarrollan luego el modelo de
vivienda alternativa, pequeas viviendas con personal que
viva en casa dando apoyo de diverso grado a EMS. El
paciente pasaba de una de mayor apoyo a otro de menos
apoyo, La mejora significaba qie perda su hogar ( se
deba mudar a otra vivienda). . Este sistema rgido fue
cambiado por uno en que la vivienda se ofrece por

22

separado del apoyo: Se llama Vivienda con apoyo. Esto

significa que el EMS puede vivir en cualquier lugar, y el
apoyo requerido ir al lugar de residencia por el perodo
que sea necesario.; este sistema result mas eficaz . Para
las personas sin hogar resulta eficaz TAC con Vivienda
flexible
Rehabilitacin vocacional
Se ha demostrado que la ayuda debe ser flexible. Se pasa
Empleo con apoyo
de un modelo en que se otorgaba asesoramiento
Casa-club
vocacional prolongado en hospitales para luego pasar a un
Entrenamiento para el trabajo trabajo en la comunidad. Para muchos resultaba
TAC
interminable y la posibilidad de encontrar un trabajo en la
comunidad terminaba por desaparecer. Por eso se pas a
un modelo en el cual el nfasis es encontrar un trabajo
oactividad productiva, para las personas lo ms
rpidamente posible y luego entregar el apoyo que sea
necesario. Esto se llama empleo con apoyo.
Existen diferentes modelos *Casa club psicosocial: se
ofrece en empleos transitorios conjuntamente con
empresas, para los miembros(EMS) de la; estos pueden
realizar distintos trabajos en la comunidad, apoyadas por
el programa de la casa club.
*Entrenamiento para el trabajo: a travs de una asociacin
de empresas ofrece trabajo a EMS, ac el encargado de
caso debe hacer un gran esfuerzo para que puedan
mantener esos empleos.
*Selecciona, obtiene, y mantiene " (Universidad de
Boston). Ac el trabajo se enfoca a que la persona elija un
trabajo, encuentre un empleo remunerado, y reciba apoyo
para mantener el trabajo.
*TAC (visto previamente)
:
Autoayuda e iniciativas del . Sobre la base de otros modelos en que personas con un
usuario
problema comn se renen para brindarse ayuda mutua..
Existe evidencia que estos reducen sntomas de depresin
y angustia y aumentan los contactos sociales lo que da
ms apoyo a sus miembros. Las iniciativas de usuarios es
ms reciente y consiste en que con becas ( pblicas o
privadas) un grupo de EMS pueden empezar una empresa
o cualquier actividad productiva. En Ontario , el gobierno
destin $3 millones de dlares para iniciativas de
usuarios., con lo cual se iniciaron 42 proyectos de
desarrollo econmico., incluyendo a 300 discapacitados de
diferente grado.. La evaluacin de 2 aos demostr que el
uso de servicios de salud mental de estos 3000 disminuy
dramticamente, lo mismo que las hospitalizaciones, los
servicios en crisis y hospital diurno
Autoayuda familiar:

Los programas deben permitir a los familiares de los EMS,

apoyarse y ayudarse mutuamente y ser representantes de
sus parientes discapacitados. (en EEUU Alianza nacional
por los enfermos mentales" en Canad Sociedad de

23

esquizofrenia". La evidencia es escasa pues existen pocos

estudios acerca del impacto de estas organizaciones.
Existe evidencia respecto a que familiares involucrados,
aumentan conocimientos, reducen nivel de angustia,
aprenden tcnicas para enfrentar crisis. Existen pocos
estudios y son descriptivos

ESTRATEGIAS :
1.-Poltica de salud mental clara: Visin comn compartida por el pas o una regin.
Debe tener objetivos medibles, y debe tener un acceso a todos los actores involucrados.
Debe tener un plan de implementacin
2.-Como va a ser dirigido y financiado el sistema. El presupuesto de salud mental debe
ser protegido. Se sugiere que el 10% del presupuesto de salud sea destinado a salud
mental
3.- Estructura para la evaluacin en distintos niveles: cliente, programa, sistema
4.- Recursos humanos. Debe existir un compromiso a formar profesionales y tcnicos
para los servicos y espacios comunitarios
Equilibrada significa una buena provisin de fondos para apoyo comunitario e
institucional.
Eficaz significa que funcione.
Principales metas

24

I. g.- EL LUGAR DEL TRABAJO EN LA REHABILITACIN PSIQUIATRICA

Sin lugar a dudas que el trabajo ocupa un lugar destacado dentro de la Rehabilitacion.
Por ello se ha estimado resumir a dos autores cuyos aportes resultan complementarios en
esta perspectiva: Roger Morgan en Inglaterra y Sarraceno en Italia y finalmente
conceptos y definiciiones provenientes de Medicina basada en evidencia

a.- LA TERAPIA INDUSTRIAL EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO7

Hipcrates y Galeno ya reconocan propiedades saludables al trabajo.
Debido al rol del enfermo el valor ha debido ser redescubierto por Conolly (1874) y Simon
(1927) en el caso de los enfermos mentales.
En G,B.
1956: Medical Research Council`s Social Psychiatry Unit establece taller
experimental(Casteirs y colaboradores)
1956. Informe Piercy Recomienda a hospitales que proporcionen trabajpo sencillo
industrial para los EM y otras peersonas con R.M.
1958: Ministerio de Salud reiter varios principios:
1.- La Rehabiltacinn debe ser un proceso nico y continuo desde el principio de la
enfermedad hasta la reubicacin final. Al inicio con nfasis en aspectos mdicos, al final
en aspectos laborales
2.- El Tratamiento debe ser planeado desde el comienzo de una manera completa, debe
ser individual y disponer de un marco disciplinario.
3.- El trabajo industrial sencillo ha resultado valioso
4.- Horario, salario y condiciones laborales deben ser lo ms parecido posible ala
industria en general
5.- La responsabilidad de la continuidad de un plan laboral en un hospital debe recaer en
una persona designada para ello.
En 1967 100 de los 122 hospitales tenan su propia Unidad de Terapia industrial El simple
trabajo repetitivo, reemplaz el simple estar sentado continuamente (Collins y cols 1959)
Argumentos para utilizar el trabajo como tratamiento
El empleo es el mdico de la naturaleza y es esencial para la felicidad humana
GOETHE citado por Aring 1974
El trabajo ejerce mayor efecto que cualquier otra tecniac de vida en el sentido de
vincular al individuo ms estrechamente con la realidad "Freud
La actitud de la mente del inacapcitado es el factor esencial en la determinacin de su
perspectiva de empleo futuro Hewitt 1949
La meta de la rehabilitacin es reestablecer el funcionamiento pleno y reorientar la
perspectiva del pacientes desde la de un invlido hacia d la de un trabajador
responsable. Informe Piercy 1956
El trabajo al satisfacer la necesidad que tiene la persona enferma de un estatus, no
refuerza las ideas de debilidad e incompetencia (como lo hace el estatus de paciente)
(Bennett,1979)
Trabajo es el ejercicio de la discrecin dentro de lmites prescritos para alcanzar ciertas
metas u objetivos(Jaques,1967)

25

El trabajo puede proporcionar al enfermo con T.M la oportunidad para aklcanzar

uncomportamiento socialmente productivo, fomenta el trato socialreduce sentimiento de
incopetencia social; ayuda a estructurar de forma til el tiempo (Bennett,1979)
El trabajo enfrenta a la persona con la realidad de su capacidad perosnal para ejercer su
criterio, ser responsable y alcanzar resultados concretos. Lo pone en relacin con la
correpondencia entre realidad exterior y percepcin interna, como tambin de la precisin
de la autoestima. (Jaques,1967)
FUNCIONES DE UN TALLER PARA PERSONAS CON INCAPACIDADES CRNICAS
(Benett y Wing, 1963)
1.- Ocupacin. Es humanitario y econmico; contribuir a su propia manutencin contribuye
a conservar propia libertad. Derecho a permitir desarrollo de la independencia
2.- Educacin El trabajo debe tener el significado que da el estandar de calidad externo
del fabricante
Prcticay perfeccioanmiento en cumplimiento de hosrario, actividad y rutina como tambn
tartao con otros..Esto impide deterioro secundario
3.- Tratamiento. Activacin dada por la supervisin constante
4.- Evaluacin. Informacin emanada de la observacin depaciente en el taller
5.- Investigacin. ..definir incapcidades primarias o secunadrias, invetsigar sus causas y
evaluar el tratamiento.
Las desiciones sobre lo que un paciente puede hacetr se debe toamar sobre la base de
una prueba prctica (Bennett y Wing, 1963)
Ningn programa de rehabilitacin estar completo a menos que la parte ocupacional vaya
apoyada por uan atencin decuada de otras necesidades de rehabilitacin (Bennett, 1975;
Wing y Brown, 1970; Ekdawi,1972)
CRITERIO PARA EL PAGO DE LOS PACIENTES.Fueron propuestos por Freunderberg (1966)
*Se debe pagar el total del salario industrialpor el trabajo, con lel salario mnimo en el
perodo de entrenamiento
*Deben recibir complementos progresivos
*El pago por trabajos realizadso en departamentos de servicio debe ser igual al recibido
en taller industrial.
*Debe existir siempre un incentivo financieropara que los pacientes busquen empleo fiera
del hospital.
EL TRABAJO EN LA MIRADA DE SARACENO 4
El concepto de trabajo es complejo sobretodo por el hecho que la relacin entre
rehabilitacin y trabajo no es lineal. El trabajo es una forma de rehabilitacin, pero conexa
es decir, el trabajo es un nexo necesario entre la institucin - desinstitucionalizacin ciudadana
La diada institucionalizacin - desinstitucionalizacin ha sido objeto de profundos anlisis,
La otra tiene necesidad de ser teorizada.
El trabajo en la institucin es un trabajo alienado (ergoterapia)No es reconocido, no es
pagado, es una norma, es una contensin, restriccin del campo existencial,
indispensable para la reproduccin de la institucin.

26

El trabajo en la institucin en transformacin es ms bien el trabajo remunerado, germen

de desinstitucionalizacin, mecanismo antiinstitucional. Puede promover en realidad un
proceso de articulacin del campo de intereses (Rotelli 1991).
El trabajo del paciente ciudadano es el resultado de un proceso de desinstitucioanlizacin
: proceso de restitucin de la subjetividad y por lo tanto de la recuperacin del poder
contractual o sea, la posesin de la ciudadana (Rotelli, 1991)
En el trabajo en el cual se instituyen prcticas de negociacin , se crean reglas ( no
normas); en el trabajo se diluye el sufrimiento en la medida que se corre el riesgo de la
libertad. El riesgo es transformado en recurso teraputico,
Con todo eso la cultura de la reinsercin en el mundo laboral ha fallado en el momento
que se ha enfrentado con la lgica de la oferta y la demanda
Las cooperativas de trabajo de los usuarios de servicios psiquitricos, son en parte la
respuesta a la necesidad de confrontarse positivamente con el mercado, en la medida
que son lugares de promocin de la autonoma, proteccin y produccin. (en
contraposicin a la psiquiatra : dependencia, abandono, reproduccin de la enfermedad y
del curar.
Promoviendo la diversificacin, la diferenciacin evolutiva(Gallio 1991) y multiplicando
las actividades se crean los espacios, adecuados para cada uno, se contrasta con la
asfixia y la entropa de los sistemas de los servicios ineludiblemente condenados a la
prevalencia de lo sanitario
Se trata entonces deformar trabajadores capaces de atender la complejidad de la
empresa cooperativa, no slo socios trabajadores
El trabajo y las ganancias son el punto de partida y no de llegada; el proceso rehabilitador
es lo que se encuentra entre el punto de partida y el de llegada.
De este se deriva el concepto tcnico de empresa social: un laboratorio desde el punto de
vista de la empresarialidad econmica y social, por tanto un escenario de investigacin.,
OTRAS CONSIDERACIONES.Se han informado elevadas tasas de desempleo en EMS: 75 a 80% en EEUU 8,9y 61 a
73% en el Reino Unido9 Refleja la discapacidad pero tambin la discriminacin y la poca
importancia que se le ha dado al empleo en los servicios psiquiatricos 10,11. El desempleo
entre EM es mayor que en otras poblaciones de discapacitados 12. A pesar de las altas
tasas los EMS quieren trabajar13,14,8
Existen razones ticas, sociales y clnicas que llaman a ayudar a EMS a encontrar y
mantener un empleo15,16: Derecho al trabajo incorporado en Actas de discapacidad
internacional; el empleo es una medida de hasta donde los cuidados comunitarios han
sido exitosos en reducir la exclusin social; el empleo mejora la evolucin de las EMS al
aumentar la autoestima, aliviando sntomas psiquiatricos, y reduciendo la dependencia y
recadas 8
El valor terpeutico del trabajo fue reconocido por los pioneros liberales del movimiento
asilar17 En la medida que los asilos se cerrraron, el trabajo jug un importante papel, en la
preparacin de los pacientes para su alta. Se disponia de un proceso gradual de
reintroduccin para trabajar en la comunidad. En la medida que aprece los servicios
comunitaris se evolucion hacia empresas o talleres que ofrecian trabajo protegido18.
Estos buscaban colocar clientes en trabajos competitivos. Despues de un perodo de
netrenamiento, pero los estudios de seguimiento moistraron exito del 5 al 10%
solamente19,20

27

El movimiento de casa club fue una alternativa a trabajo protegido21. Propone que
resultados mejores se alcanzaran con la autonoma tutorial del paciente en settings no
psiquiatricos. Se establece en un estilo igualitario, donde los pacientes encuenbtran
actividades socilaes, apoyo mutuo y experiencias graduadas de trabajos . Incluye lo
mismo que el modelo tradicional un periodo de netrenamiento pre-vocacionalConsiste en
2 etapas: el da de trabajo ordenado y el empleo transicional22. El primero entrega
responsabilidades en el manejo y mantencin de la casa-club como paso previo al empleo
transicional. El segundo ubica la cliente en una serie de trabajos temporales pagados
controlados por la casa-club con el objetivo de
ayudarlos a desarrollar habilidades y
confianza requerida en empleos competitivos 23, Antes de alcanzar exito en empleo
transicional los clientes son persuadiddos para buscar empleo competitivo.
En los aos 80 el enfoque de casa-club cambi a empleo con apoyo (desarrollado en
personas con problemas de aprendizaje23,24. Este tiene 3 argumentos centrales:
1.- entrenamientos prevocacionales daan la confianza del cliente
2.- El entrenmiento prevocacional no desarrolla habilidades laborales
3.- el entrenmiento prevocacional restringe la los clientes a trabajos de bajo niovel.
Proponen que los clientes sean puesto de inmediato en los lugares de trabajo donde se
les da apoyo intensivo y entrenamiento ded personal llamados, coach job25
Existen 3 enfoques de rehabilitacin vocacional : tradicional, club.-house y empleo con
apoyo.
Otro aspecto que juega un papel muy importante en la implementacin de progamas de
reahabilitacin vocacional, es el dinero, ya sea en trminos de los sueldos percibidos popr
los EMS en rehabilitacin como tambin por los subsidios que perciben, lo cual crea
situaciones complejasen relacin con las iniciativas de rehabilitacin psiquitrica. Por
ejemplo en un estudio en Boulder Colorado15, el promedio de ingreso (dinero y otros) es
discretamente mayor en empleados de tiempo parcial que en los desempleados.. Los
autores plantean que desincentivos econmicos pueden ser mejorados por un esquema
ms apropiadamente graduada de reduccin de beneficios de la discapacidad, para los
que comienzan a trabajar. Un subsidio al sueldo se podra proveer para los clientes con
sub-produccin15. El TTO psiquiatricos cuesta para los desempleados el doble de los
empleados, a tiempo parcial. Se sugiere investigacin adicional para determinar si el
tratamiento puede ser reducido mediante el pago de sueldos subsidiados 15

28

II.- REVISIN DE ESTUDIOS SOBRE RESULTADOS DE DIVERSAS

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES.
a.- PRINCIPALES ESTUDIOS DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE
REHABILITACIN PSICOSOCIAL
A continuacin se resume la sistematizacin de los principales resultados que se
han establecido a travs de estudios de revisin de estudios 26,27,28,29,30,31 Acerca de las
psicoterapias en el tema del tratamiento de los EMS se ha puntualizado que:
a) Psicoterapia psicoanaltica, se puede afirmar que no existe evidencia acerca de la eficacia
de estos tratamientos, psicodinmicos (tanto a nivel individual como grupal) para disminuir
sntomas, recadas o mejorar ajuste social 32,33,34,35,36,37,38, Ms an, algunos autores alertan
sobre el peligro de su uso26b)Terapia asertiva, los hallazgos son sugerentes respecto a su
capacidad de reducir sntomas, y rehospitalizaciones y mejorar el ajuste social y vocacional
en algunos grupos de pacientes 29,30
c) Intervenciones teraputicas familiares; estas tcnicas familiares se organizan en torno a
un objetivo central de proveer a la familia y al paciente ms informacin acerca de la
enfermedad, y estrategias para enfrentar problemas comunes; su desarrollo se ha
focalizado en 4 puntos crticos:
-Estudio de los factores asociados a las recadas 3
- Presencia de familiares con alta expresin emocional4,7-Tcnicas de reencuadre a
travs de consejos y establecimiento de expectativas realistas y actividades
vocacionales 28,29-Tcnicas conductuales : manejo del stress30,39 y entrenamiento en
comunicacin y resolucin de problemas 40. En general se ha demostrado superioridad
de intervenciones familiares por sobre tratamiento estndar, como tambin que los
beneficios logrados se mantienen por 2 aos 39
d)Terapias cognitivas, se seala que pueden prevenir recadas si apuntan a los dficits
cognitivos (marcadores de riesgo de vulnerabilidad de nuevos episodios). Estos mtodos
se asocian a : mejora de la atencin, mayor flexibilidad cognitiva y disminucin de la
paranoia33,34
Otros estudios en rehabilitacin cognitiva no muestran resultados significativos 35,36
sealando que las mediciones de evolucin no seran las adecuadas
En relacin al Entrenamiento en habilidades psicosociales, de introduccin
ms reciente asociadas a la rehabilitacin psicosocial , se ha concludo que
en general este tipo de intervenciones muestra similares bondades que las
psicoterapias que son efectivas 37,38,41,42,43Se puntualiza que las terapias para
los esquizofrnicos deben estar dirigidos a problemas especficos con
enfoques bien definidos y estructurados , los cuales han sido aquellas que
han mostrado tener mejores resultados 28,29,44 En el rubro de la laborterapia o
rehabilitacin laboral , se ha encontrado en estudios controlados, que las
colocaciones precoces en trabajos competitivos, muestran mejor evolucin
que aquellos con otras intervenciones laborales 45,46,47, . Estudios controlados
muestran que intervenciones ms intensivas como tratamiento comunitario
asertivo, y case-manegment reducen tasas de hospitalizacin y estabilizan
condiciones
de
vivienda 48,49

29

b.- RECOMENDACIONES TERAPUTICAS PARA ESQUIZOFRNICOS

DEL EQUIPO DE INVESTIGACIN DE RESULTADO EN PACIENTES
ESQUIZOFRNICOS (PORT) (dependiente de Instituto Nacional de Salud
Mental de EEUU (INSM) y de la Agencia para la Poltica de Cuidados en
Salud)
Muchos de los estudios mencionados en el captulo anterior constituyen la
base de las recomendaciones elaboradas por el equipo de investigacin a
quien se le encargara el tema.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO:
Antecedentes.En 1992 la Agencia para Polticas e Investigacin en cuidados de Salud. Y el Instituto
Nacional de Salud Mental establecieron un Equipo de investigacin de la evolucin del
paciente EZ (PORT)50en la Universidad de Maryland y la Escuela de Salud Pblica de la
Universidad de John Hopkins. Combin la experiencia de 3 centros de investigacin
mayor: Centro de investigacin de Servicios para EMS (John Hopkins), Centro para la
investigacin de Servicios de Salud Mental (U. de Maryland) y el Centro de Investigacin
Psiquitrica de Maryland.
Las recomendaciones de tratamiento de PORT, son enunciados acerca del cuidado de
una persona con EZ basado en evidencia cientfica sustancial. Se parte de la base que el
diagnstico debe ser cuidadoso. Tambin reconoce que el tto. Para un individuo en
particular depender de una variedad de factores, distintos que el diagnstico (presencia
de otras condiciones mdicas o psiquitricas, circunstancias personales y sociales, y
variaciones individuales. Estas recomendaciones contiene lo que es bien conocido a partir
de investigacin bien controlada. Existen muchos ms recomendaciones acerca de
farmacoterapias que de ttos psicosociales. Esto no significa que sean menos importantes
sino que se conoce mucho menos acerca de cuanto estos son tiles.
Estas recomendaciones se espera sean usadas para mejorar los ttos que actualmente se
ofrecen a personas con EZ
Las recomendaciones estn organizadas en base a categoras: a) intervenciones
psicolgicas b) intervenciones familiares c) rehabilitacin vocacional d) tto asertivo
comunitario/supervisin de casos
Los criterios de nivel de evidencia son similares a los desarrollados para las pautas de la
Depresin
a.- Buena investigacin basada en evidencia, con opinin de varios expertos que apoyan
las recomendaciones
b.- Regular investigacin basada en evidencia, con opiniones sustanciales de expertos
para apoyar las recomendaciones
c.- Basadas primariamente en opiniones de expertos, con mnima investigacin basada en
evidencia pero con
experiencia clnica significativa

30

b.1.- RECOMENDACIONES EN RELACIN A TRATAMIENTOS PSICOLGICOS

Recomendacin N22.- Psicoterapia individual o de grupo de orientacin psicodnmica
(terapias que usan interpretacin de material inconciente y focaliza en transferencia y
regresin) no debera ser usada en personas con EZ
Racionalidad: Los datos son escasos en esta materia. Sin embargo no hay evidencia que
apoye la superioridad de terapia psicoanaltica sobre otras formas de terapias y hay
consenso que la psicoterapia que promueve la regresin y transferencia psictica puede
ser peligrosa para la persona con EZ. El riesgo combinado con el alto costo y la falta de
evidencia de algn beneficio son argumentos fuertes en contra de su uso an en
combinacin con farmacoterapia efectiva (Scott and Dixon. 1995; pag 623
Recomendacin N 23
Psicoterapia individual o de grupo que emplean combinaciones bien especficas de apoyo,
educacin, y entrenamiento conductual y cognitivo de habilidades diseados y dirigidos a
dficits especficos de una persona deberan ofrecerse a travs el tiempo apara mejorar el
funcionamiento y otros problemas apuntados, tales como no adherencia a tratamiento.
Racionalidad.- Si bien los datos cientficos son limitados (y frgiles flawed), para eta
recomendacin, estudios controlados han encontrado un beneficio adicional cuando
formas de psicoterapia de apoyo se agrega a la farmacoterapia de personas con EZ Las
formas ms efectivas y las dosis permanecen an desconocidas (Scott and Dixon. 1995;
pag 623-627) Evidencia tipo b
b.2.- RECOMENDACIONES EN RELACIN A TRATAMIENTO FAMILIAR
Recomendacin N 24.Pacientes que mantiene contacto con sus familias deberan recibir intervenciones
psicosociales familiares que duren a lo menos 9 meses y entregue una mezcla de
educacin acerca de la enfermedad, apoyo familiar, intervencin en crisis, y
entrenamiento en habilidades para resolver problemas. Tambien deberan ofrecerse a
otros cuidadores que no sean familiares.
Racionalidad: Ensayos clnicos randomizados han demostrado repetidamente que
intervenciones familiares que proveen alguna combinacin de educacin acerca de la
enfermedad, apoyo, resolucin de problemas, e intervencin en crisis, en combinacin
con farmacopterapia apropiada, reduce las recadas desde un 40 a 53 % a un 2 a 23 %
en un ao. (Dixon y Lehman, 1995 p.639). Evidencia tipo a
Recomendacin N 25.Las intervenciones familiares no deberan ser restringidas a familias con alta expresin
emocional(critica, hostilidad, sobreinvolucramiento)
Racionalidad.- Si bien los primeros ensayos controlados de programas de psicoeducacin
enfocados en la variable de emocin expresada como un mediador del impacto de esta
intervencin en la evolucin, estudios ms recientes han encontrado que estas
intervenciones ofrecen beneficio sustancial para pacientes y familias sin considerar el
nivel de emocin expresada. (farmacoterapia apropiada, reduce las recadas desde un 40
a 53 % a un 2 a 23 % en un ao. (Dixon y Lehman, 1995 p.639). Evidencia tipo b

31

Recomendacin N 26.Terapia familiar basada en la premisa que la disfuncin familiar es la etiologa del
trastorno esquizofrnico no debera usarse.
Racionalidad. La investigacin ha fracasado en sustentar la hiptesis causal entre
disfuncin familiar y etiologa de EZ. Entonces terapias diseadas especificamente desde
esta premisa no son empricamente sustentadas.................
Expertos en esta materia han expresado extrema precaucin en contra del uso de estas
tcnicas.. La presuncin de que la interaccin familiar causa EZ especialmente como una
alternativa a factores biolgicos, ha conducido a serias separaciones o rotura de la
confianza entre clnicos y familia. Sin ninguna evidencia de efectividad teraputica.. El
repudio de la premisa terica de estas terapias la falta de estudios empricos, y la fuerte
opinin clnica elevan preocupacin acerca de dao potencial causado por esta hiptesis
conducen a esta recomendacin. (Dixon y Lehman, 1995 p.631). Evidencia tipo c
b.3.-RECOMENDACIONES EN RELACIN A REHABILITACIN VOCACIONAL
Recomendacin N 27.Personas que tiene alguna de estas caractersticas deberan acceder a servicios
vocacionales: a)personas que identifican el empleo competitivo como una meta personal;
b)personas que tiene historia previa de empleo competitivo; c)personas con historia de
hospitalizacin mnima y d) personas que juzgadas sobre la base de una evaluacin
vocacional formal tiene buenas habilidades laborales.
Racionalidad.- Estudios controlados de rehabilitacin vocacional en personas con Ez no
han mostrado impacto consistente o significativo en la evolucin, excepto aquel
directamente relacionado en el involucramiento en el programa de rehabilitacin. Sin
embargo los estudios han sido frgiles por el fracaso en controlar por caractersticas
individuales que pueden alterar el potencial vocacional. Ellos han identificado subgrupos
que se benefician de las intervenciones.. La caractersticas sealadas, se ha descubierto
que predicen mejor evolucin vocacional en personas con EZ y entonces en personas con
esas caractersticas debera ofrecrseles estos servicios. (Lehman 1995, pp647-653)
Evidencia tipo c
Recomendacin N 28.El rango de servicios vocacionales disponibles en un sistema de servicios para personas
con Ez que viven en la comunidad, que alcanzan los criterios de la Recomendacin N 27,
deberan incluir: a) entrenamiento pre-vocacional, b) empleo transicional c) empleo con
apoyo d) consejera vocacional y servicios educativos (clubs de empleo, consejera de
rehabilitacin; servicios de post-empleo)
Racionalidad.- Estudios controlados recientes han informado mejora vocacional
significativa en la evolucin para el modelo de empleo con apoyo, que enfatiza rpida
reubicacin en un ambiente laboral real y fuerte apoyo de un entrenador en trabajo que lo
ayuda a adaptarse y a mantener el empleo. Entonces empleo con apoyo debera
definitivamente estar disponible para los personas que alcanzan los criterios antes
mencionados. Faltan datos cientficos que apoyan la efectividad de otras formas de
servicios vocacionales. Pero aquellos que son buenos candidatos para empleo con apoyo,
pueden beneficiarse de otros servicios, por eso son mencionadas en la recomendacin.
(Lehman 1995, pp647-653) Evidencia tipo b

32

b.4.- RECOMENDACIONES EN RELACIN A SISTEMAS DE SERVICIOS.

Recomendacin N29.Sistemas de cuidados para personas con Ez quienes son consumidores altos de
servicios, deberan incluir programas de seguimiento asertivo de casos y tratamiento
comunitario asertivo.
Racionalidad.- Personas con Ez con discapacidad, quienes tiene alto riesgo de
discontinuar tratamiento o repetir crisis, requieren de arreglos de servicios clnicos, de
rehabilitacin y sociales donde dirigir sus necesidades. Coordinacin, integracin y
continuidad de servicios entre prestadores a traves del tiempo puede ser sustancialmente
mejorado a traves de seguimiento asertivo de casos y tratamiento comunitario asertivo.
Ensayos randomizados han demostrado consistentemente la efectividad de estos
programas en reducir el uso de servicios de internacin en estos pacientes de lato riesgo..
Varios estudios apoyan mejoras en evolucin clnica y social.. Estos estudios sugieren
que ambos son superiores al seguimiento de casos convencional para pacientes de lato
riesgo. (Scott y Dixon 1995. Pp 659-664) Evidencia tipo a)
Recomendacin N 30.Tratamiento asertivo comunitario debera se dirigido a ha pacientes con alto riesgo de rehospitalizacin o a quienes han sido difciles de mantener en tratamiento activo con
servicios ms tradicionales.
Racionalidad.- Los estudios originales orientados a a estas personas de lato riesgo,
informan eficacia para ACT. La eficacia de otros modelos con pacientes de ms bajo
riesgo, no se han establecido. El alto costo de ACT requiere entonces estar en la mira
para costo efectividad. (Scott y Dixon 1995, pp 659-664) Evidencia tipo b)

33

c.- PLANTEAMIENTOS DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

El tema de la rehabilitacin psiquiatrica ha sido incluido en diversos protocolos de analisis
de Medicina basada en evidencia). Los resultados de aquellos que estn finalizados
entregan en forma sinttica los siguientes resultados.
c.1.-SEGUIMIENTO DE
MENTALES SEVERAS 51.

CASOS PARA PERSONAS CON ENFERMEDADES

En base a estudios randomizados , que comparan MC con tartanmiento comunitario

estandar; de EMS de edades entre 18-65 aos; se in cluye aa aquellos definidos por los
autores como manejo o cuidado de caso ( ms que tratamiento asertivo comunitario.
MC tiene objetivos similares a TAC :
mantener a los pacientes en contacto con los servicios
**reducir frecuencia y duracin de las hospitalizaciiones
*** mejorar los resltados, especialmente el funcoionamiento social y la caluidad de
vida.
Est definido como :
Es un medio de coordinacin de servicios. Cada EM es asignada a un Coordinador de
casos que se espera que:
*Evale las necesidades d las personas
** Desarrolle un plan de cuidados
realice arreglos para que los cuidados disponibles sean provistos.
RESULTADOS:
MC aumenta N de casos que permanecen en contacto con servicios (O.R. = 0.70;
99%C.I. 0.50-0.98; n=1210) (aumenta 1 de 15 )
MC casi duplica N de hospitalizaciones (y quizs de duracin) (O.R. 1.84; 99%C.I. 1.332,57)
Para MC costos no son favorables, pero se destaca que la informacin es insuficiente
para sacar conclusiones definitivas.
Mejora adherencia, pero no mejora la clnica, ni el funcionamiento social, ni calidad de
vida.
( Marshall M.; Gray A.; Loockwood A.; Green R.(1999)
c.2.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO PARA EMFERMOS MENTALES
SEVEROS53
Se incluye estudios randomizados, en que se compara TAC con cuidado comunitario
estandar, o MC en pacientes EMS de edades entre 18 y 65 aos.
c.2.1.-EN RELACIN A CUIDADOS COMUNITARIOS ESTANDAR:
Pacientes en TAC permanecen ms en contacto con servicios (OR: 0.51; 99%CI 0.370.70)
Pacientes en TAC ingresan menos al hospital y permanecen menos en l.(OR 0.59; 99%
CI 0.41-0.85)
Se encuentran diferencias significativas en evolucin en estado de ubicacin en la
comunidad, en situacin de empleo y satisfaccin del paciente en favor de TAC.
No hubo diferencias en estado mental y funcionamiento social

34

Reduce costos de hospital; esta ventaja se hace poco clara si se toma en cuenta otros
costos
(Marshall M.; Lockwood A. (1999))
c.2.2.TRATAMIENTO
ASERTIVO
COMUNITARIO
REHABILITACIN BASADOS EN HOSPITAL

V/S

SERVICIOS

DE

Pacientes en TAC permanecen ms en contacto con servicios; sin embargo IC son

amplios
Pacientes en TAC se hospitalizan menos (OR 0.2; 99% CI 0.09-0.46) y por menos tiempo
Pacientes en TAC estn significativamente viviendo ms en forma independiente
(OR, para vivir no independiente, 0.19; 99%CI 0.06-0.54)
Datos insuficientes para comparar costos
(Marshall M.; Lockwood A. (1999))
c.2.3.- TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO V/S SEGUIMIENTO DE CASOS
No hay datos para evaluar la permanencia en servicios
Pacientes en TAC estn consistentemente menos das en hospital
Para comparar evolucin social y clnica falta informacin
Reduce costos de hospital; ventaja poco clara si se toma en cuenta otros costos
(Marshall M.; Lockwood A. (1999))
Concluyen los revisores, que TAC es un tratamiento efectivo para el manejo de EMS en la
comunidad. Si es correctamente enfocadao en altos consumidores de servicios de
internacin, puede reducir sustancialmente los costos de los cuidados comunitariso a la
vez que mejora la evolucin, y satisfaccin del paciente. Los encargados de polticas,
clonicows y usuarios, deberan apoyar la creacin de equipos de TAC.
c.3.- EQUIPOS DE SALUD COMUNITARIO53
Se incluye estudios randomizados o quasirandomizados de Equoipo de Salud mental
comunitarios v/s cuidados comunitarios estandar (no de equipos)
Pacientes en ESMC se asocian a menos muerte por suicidio y por circunstancias
sospechosas.(OR 0.32 CI 0.09-1.12)
Pacientes en ESMC preentan menos insatisfaccin con servicios(OR o.34 CI 0.2-0.59
Pacientes en ESMC presnetan menos abandonos tempranos en los estudios (OR 0.61 CI
0.45-0.83)
Diferencias no claras en tasas de internacin, promedios de evolucin clnica
y duracin de hospitalizaciones (datos mal presentados para este tipo de
analisis)
Conclusiones de los revisores:
ESMC no es inferior a los cuidados comunitarios estandar, en cualquier
aspecto, y es superior en relacin con promocin de ms aceptacin del
tratamoiento. Puede tambien ser superior en reduccin de ingresos al
hospitaly en evitar muertes y suicidio.
(Tyrer P.; Coid J.; Simmonds S.; Josoph P.; Marriot S.(1999))

35

Adems de estos protocolos ya finalizados existen otros que estn proceso y

son los siguientes
a.- Psicoterpia psicodinmica individual y psicoanalisis para esquizofrnicos y
EMS.
Incluye estudios randomizados de psicoterapia individual psicodinmicao
psicoanlisis para personas con esquizofrenia o EMS. Se espera la revisin
de datos para noviembre de 1999
b.- Hospital de da para personas con trastornos psiquiatricos.
Incluye estudios randomizados controlados de tratamiento de hospital de da
versus tratamiento control en 4 categorias. Edades de preferencia entre |16 y
65 aos. Se espera la revisin de datos concluya en Junio 1999
c.- Rehabilitacin vocacional para personas con EMS
Incluye estudios randomizados y ciontrolados de todos los modelos de
rehabiliotacin vocacional enfocados en el cuidado de los adultos con EMS
Se espera que la revisin de datos este terminada en noviembre de 1999
d.-Programas de habilidades sociales para esquizofrnicos
Incluye estudios randomizados y controlados para pacientes con
esquizofrenia o trastornos relacionados de entrenamiento de habilidades
sociales o cuidado estandar y que informan resutados clinicamente
significativos.
Se espera resultado de revisin de datos para septiembre de 1999.

III.- ESTUDIOS DE COSTO-EFECTIVIDAD

36

La complejidad del estudios de costos en psiquiatra tiene dificultades adicionales cuando

se consdiera los costos indirectos, y ms an cuando se intenta conocer los resultados o
impacto de tratamientos para evaluar costo-efectividad. Cuando se trata de temas como
psicoterapia o en el caso que nos interesa, la rehabilitacin psicosocial en pacientes
mentales severos y por lo general discapacitados, la cuestin adquiere niveles de
complejidad an mayores. Esto explica en parte los pocos estu dios que existen al
respecto; adems todos los estudios se enmarcan en un contexto ms amplia en los
cuales se evala alternativas de tratamiento de base comunitaria comparados con
servicios tradicionales (con base en hospitales). Existen algunos estudios que han
puntualizado las dificultades del tema: desarrollar investigacin en la interfase de ensayos
clnicos y estudios de efectividad requiere que los objetivos de investigacin sean
redefinidos, y los mtodos tales como costo-beneficios y anlisis economtricos puedan
encontrarse y desarrollarse; existe en ese sentidos desarrollo de aspectos metodolgicos
que superar en relacin por ejemplo a eficacia y efectividad55. No obstante estas y otrras
dificultades, es sindicado en los ltimos 3 aos como un tema de primer inters en
relacin a los tratamientos psiquitricos en general56 y esfuerzos de investigacin se
realizan para avanzar en este tema57,58
Los impedimentos secundarios causados por deprivacin social durante estadas
prolongadas en hospitales (Wing y Brown (1970) y Wing y Bennett (1977), pueden ser
favorablemente influenciados por Programas de Rehabilitacin59.
Revisin de literatura de estudios de resultados en ensayos cuasi experimentales que
consideran entrenamiento de habilidades, psicoeducacin familia, y empleo con apoyo.
muestran que las caractersticas clnicas y las necesidades de servicios, de personas con
EMS discapacitados varan significativamente a lo largo del ciclo vital y del curso de la
enfermedad60.
Investigacin de resultados apoyan fuertemente el uso de rehabilitacin psicosocial, pero
est an insuficientemente desarrollado, para determinar el efecto de los diversos
componentes de servicios usados, como tambin la intensidad y la interaccin entre ellos;
tambin debe considerar las caractersticas del pacientes, niveles de medicamentos, o
fase de la enfermedad60.
Varios estudio informan que el tratamiento es considerablemente ms barato, en servicios
de base comunitaria (con una red de servicios: intervencin en crisis, clnicas de medio
camino, tratamiento comunitario)61,62,63. La disminucin de costos de servicios de base
comunitaria se asocia a disminucin de la referencia al hospital, aumento las referencias a
servicios ambulatorios independientes 61.
Rehabilitacin Social en centros de cuidados diurnos, para EMC y pacientes con
desventajas, que no se haban logrado integrar a los servicios comunitarios disponibles
debido a la severidad de la enfermedad o desventajas, cuando fueron ingresados a un
programa modelo (en un distrito de Rhineland) observaron estabilizacin de su situacin y
mejora en su calidad de vida. Promedio de das de hospitalizacin disminuy de 102 a 25
das64.
Hay varios estudios que compararando TAC v/s tratamiento estandar muestran que los
clientes de TAC permenecen ms en la comunidad sin costo adicional. Para clientes que
se hospitalizan al inicio del estudio, TAC fue ms costo efectivo que tratamiento de

37

manejo

de

casos

estndar65.66.

Hay reportes acerca del costo promedio por paciente de Tratamiento Intensivo
Comunitario (TIC): fue $7745 ms alto en TIC. El costo efectividad $27661 por ao por
paciente adicional en TIC 66 . Se concluye que TIC aumenta permanencia en tratamiento y
mejora en forma significativa el funcionamiento clnico . Se requiere ms estudios para
determinar si el costo resulta una inversin costo- efectivo66.
Analisis de costo efectividad individual fue significativamente mejor en una zona con ms
servicios comunitarios en Massachusetts 63.
Tratamiento comunitario intensivo se asocia a mejoras clnicas mayores a largo plazo;
implementado en forma completa no reporta costo adicional en hospitales de agudos. En
hospitales de larga estada, donde se tratan pacientes ms viejos y menos funcionales,
TIC no se asoci a mejoras clinicas o funcionales pero gener importante economa de
costos. TIC tiene beneficios pero con diferentes perfiles de resultados en diferentes tipos
de hospitales 67.
La terapia experimental ( terapia cognitiva con entrenamiento de enfrentamiento parece
mejorar la sintomatologa general y calidad de vida, y es aceptada por pacientes y
parientes. Se observ generalizacin al funcionamiento diario y persistencia a lo largo del
tiempo. La mejora en relacin con alucinaciones, temores, perturbacin del pensamiento,
interacciones sociales, y actividades diarias fueron significativas.. La mejora no se
relacion con diagnostico psiquitrico .y se mantuvo durante el ao de seguimiento68
TAC tiene mejores resultados sin costos mayores; es por tanto costo-efectivo69
Estudio de costo efectividad de Rehabilitacin Psicosocial, muestra un promedio de
reduccin de ms del 50% en costos debido a disminucin de hospitalizacin60. Se
concluye que se requiere ms investigacin para especificar el efecto de las
intervenciones psicosociales, y para determinar la cantidad e intensidad ms efectiva de
ellas 60.
El advenimiento de neurolpticos atpicos permite, a pesar que son ms caros un
costo total menor, permiten dar mejor tratamiento y mayor compromiso con el cuidado de
pacientes esquizofrnicos 62,68,70,71,72.
Evidencia actual, apoya una poltica de fondos para rehabilitacin psicosocial como
componentes de servicios de base comunitaria y ubicacin balanceada de estos sistemas
entre varios niveles de intensidad de los servicios 60.
La complejidad de las necesidades de rehabilitacin y la confusin acerca de la definicin
de medidas y acerca de la distincin de necesidades bsicas estn involucradas en todos
los programas de rehabilitacin psiquiatrica59.
Las neces idades, objetivos e instrumentos de rehabilitacin se ven permanentemente
acotados por el contexto de la situacin financiera y presentan complejas interrelaciones
entre ambas 59.
Considerando las perspectivas de recursos humanos y financieros decrecientes, en
nuestra sociedad, se reclama responsabilidad humanitaria y social para el grupo
estresado y vulnerable de los EM59

38

A pesar de debilidades metodolgicas reconocidas por los autores, se sugiere que los
fondos para tratamiento en comunidad mantenido y en forma categrica, fondos
adicionales deberan ser colocados en este tipo de tratamiento61.

39

RESUMEN
El desarrollo de programas de rehabilitacin psicosocial ha establecido
elementos que pueden hoy orientar el trabajo de todos aquellos que ayudan a
personas con enfermedades mentales severas a alcanzar el ms alto nivel de
integracin psicosocial posible superando as impedimentos y desventajas.
De los modelos de rehabilitacin revisados se puede puntualizar que:
Cualquier trabajo de rehabilitacin debe estar insertado en un programa
Todo programa debe tener su filosofa
Todo persona en rehabilitacin debe tener su plan especificado.
Todo plan se inicia con un diagnstico
Los objetivos y metas del plan se toman en conjunto con el usuario (y familia u
otros significativos)
El plan puede contener medidas que involucran al individuo o al ambiente o a
ambos.
Todo plan es revisado y eventualmente reformado en forma peridica con la
participacin del usuario
El trabajo juega un papel insustituible en la rehabilitacin psicosocial
Existen muchas dificultades desde el contexto sociocultural que limitan a veces en
forma insuperable las alternativas reales de reinsercin laboral de los enfermos
mentales severos.
La casa-club ha resultado una alternativa de rehabilitacin exitosa en preparar a
los huspedes y conquistar espacios de reinsercin laboral ellos.
La rehabilitacin vocacional ha establecido que la mejor opcin es el trabajo con
apoyo (cuyo eje es la reinsercin precoz)
Programas de rehabilitacin deben disponer de alternativas residenciales con las
cuales responder a las necesidades de los usuarios.
En tema de alternativas residenciales se ha optado por residencias flexibles en
que se privilegia la estabilidad de las necesidades residenciales, y el apoyo o
supervisin requerida por cada usuario es prestada en forma separada.
La rehabilitacin se establece sobre la base de tratamientos psicofarmacolgicos
entre los cuales los nuevos neurolpticos han mostrado tener ventajas por sobre
los tradicionales favoreciendo la adherencia y la participacin activa de los
pacientes.
El estudio de Thornicroft y Goldberg entrega directrices claras respecto de el
camino que debe seguirse en materias de psiquiatra comunitaria y alerta sobre
los riesgos posibles de retroceder en todo lo avanzado en materia de restituir en
dignidad y derechos a los enfermos mentales severos.
Los PORT establecen en forma clara aquellas intervenciones que resultan ms o
menos recomendables como tambin aquellas que resultan contraproducentes.
Los resultados de los protocolos de Cochrane Library, son bastante consistentes
con los PORT sin embargo existen algunas contradicciones, que se explican por el
tipo de anlisis diferente sobre los que se basan. No obstante las

40

recomendaciones y los resultados producto de estas dos fuentes dan una

orientacin clara respecto de que se debe hacer.
El tema de los costos y de estudios de costo-efectividad pone al descubierto los
vacos existentes en esta materia.
En general los componentes de los programas de rehabilitacin no siempre
pueden ser desagregados para su estudio cuando en la prctica se encuentran
entremezclados en la realidad.
No existen definiciones operacionales precisas y universalmente aceptadas.
El tema de las mediciones u observaciones que den cuenta de los resultados
tampoco est an resuelto
Por todo lo anterior se estima que se debe aprovechar el amplio trabajo de
rehabilitacin psicosocial desplegado en Chile para acopiar informacin respecto
del comportamiento de estos programas en nuestro medio: Importante es por tanto
propiciar estudios que den cuenta de cuales son los programas que en la realidad
nacional son efectivos, como tambin tener aproximaciones de costo y costo
efectividad.

41

BIBLIOGRAFIA

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