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ReumatologaArtritisreumatoide
REUMATOLOGA
7.1Artritisreumatoide
GUADEPRCTICACLNICA
Diagnsticoytratamientodelaartritis
reumatoidedeladulto.
INTRODUCCIN
Laartritisreumatoideesunaenfermedadinflamatoria,crnica,autoinmuneysistmica
de origen desconocido, cuyo principal rgano blanco es la membrana sinovial se
caracteriza por inflamacin poliarticular y simtrica de articulaciones tanto pequeas
como grandes, con posible compromiso sistmico en cualquier momento de su
evolucin.Afectade0.2a2%delapoblacinmundialylaedaddeinicioesalos40
10aos.
Sedebesospecharenaquelpacienteconsignosysntomasdealmenos6semanasde
duracinydemenosde12mesesdeevolucin,dondeestninvolucradastresoms
articulaciones
inflamadas,
artritis
en
manos
(interfalngicas
proximales,
metacarpofalngicas,carpos),rigidezarticularmatutinade30minoms,odolorala
compresin de articulaciones metacarpofalngicas y metatarsofalngicas con afeccin
simtrica. Una forma prctica de identificar la inflamacin de articulaciones
metacarpofalngicas o metatarsofalngicas es buscar el signo de Morton mediante la
compresin suave de los bordes de la mano o del pie de tal manera que se produzca
una compresin de las articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas una
contraotraellopropiciaundolorexquisitoencasodeinflamacin(Cuadro7.1.1).
Cuadro7.1.1CriteriosdelaAmericanCollegeofReumatology(ACR)de1987
1.Rigidez
matutina
Rigidezarticularmatutinaqueduraporlomenosunahora
Almenostresgruposarticularesdebenestarinflamadossimultneamenteyser
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2.Artritisdetres
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evaluadosporunmdico
omsgrupos
articulares
Los14gruposarticularesson:interfalngicasproximales,metacarpofalngicas,
muecas,codos,rodillas,tobillosymetatarsofalngicas
3.Artritisde
articulacionesde
lasmanos
Almenosunaarticulacindelasmanosdebeestarinflamada(carpo,
metacarpofalngicas,interfalngicasproximales)
4.Artritis
Afectacinsimultneadelmismogrupoarticular(definidosenelcriterio2)enambos
simtrica
ladosdelcuerpo
5.Ndulos
Ndulossubcutneosenprominenciasseas,superficiesdeextensinozonas
reumatoides
yuxtaarticularesobservadasporunmdico
6.Factor
reumatoideen
suero
7.Alteraciones
radiolgicas
Presenciadevaloreselevadosdefactorreumatoideporcualquiermtodo,conun
resultadodecontrolesinferiora5%
Alteracionesradiolgicastpicasdeartritisreumatoideenradiografasposteroanteriores
delasmanosdebeexistirerosinuosteoporosisyuxtaarticularclaraydefinidaen
articulacionesafectadas
Seconsideraartritisreumatoide(AR)probablecuandoestnpresentescuatroomsde
lossietecriteriosdeclasificacin.EnARtempranaloscriteriosdeclasificacindeACR
tienen poca utilidad debido a que los primeros cuatro son sensibles pero poco
especficos, mientras que la presencia de ndulos y de factor reumatoide tiene buena
especificidadperobajasensibilidad.
Los recientes criterios de EULAR/ACR 2010 clasifican como AR definida a la presencia
confirmada de sinovitis en al menos una articulacin, ausencia de diagnstico alterno
queexpliquelasinovitisyunapuntuacindeseisoms(deuntotalde10)encuatro
dominios:nmeroylugardeafectacinarticular(05),anormalidades serolgicas (0
3),elevacindereactantesdefaseaguda(01),yduracindelasintomatologa(01).
Eldiagnsticodiferencialdeunpacienteconpoliartritisincluye:causainfecciosa,otras
enfermedadesdeltejidoconectivo(lupuseritematososistmico,sndromedeSjgren,
sndromedesobreposicin,etc.),artritisreactivayparaneoplsicos,entreotros.
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DIAGNSTICO
LosestudiosbasalesenunpacienteconARdebenincluir:biometrahemticacompleta,
reactantes de fase aguda (protena C reactiva [PCR], velocidad de sedimentacin
globular[VSG]),transaminasas,fosfatasaalcalina,creatininasricayexamengeneral
de orina, la elevacin de PCR y VSG tienen estrecha relacin con la actividad
inflamatoria.
Lapresenciadefactorreumatoideestasociadaadestruccinarticularrpida,quese
evidenciaporerosionesarticularesqueseobservanenlaradiografasupersistenciase
asocia a mal pronstico. La aparicin de los anticuerpos antipptidos cclicos
citrulinados(antiCCP)puedeprecederenaosalaenfermedadlapresenciadeantiCCP
ydefactorreumatoideenunmismopacientealcanzaunvalorpredictivode100%para
artritisreumatoideyseasociaamayoragresividad.
Todos los pacientes con AR requieren tener radiografas de manos (proyeccin
posteroanterioryoblicua),piesycolumnacervical(proyeccinlateralyAP),ascomo
telerradiografadetrax.
Cuandolaexploracinfsicaplanteadudassobrelapresenciadesignosinflamatorios,el
ultrasonido permite definir sinovitis y derrame articular, adems de servir para la
deteccintempranadeerosiones.
ESTUDIOINTEGRAL
Se debe sospechar amiloidosis secundaria en pacientes con AR que desarrollen
proteinuria, insuficiencia renal, sntomas gastrointestinales, miocardiopata y/o
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hepatomegalia.Eltratamientodebedeserpreventivoydirigirseasuprimirlaactividad
inflamatoria. La anemia crnica que acompaa a la AR no requiere en general de
tratamientolossuplementosconhierronoestnindicados,amenosquesedemuestre
ferropenia.
Los pacientes con AR cursan con ateroesclerosis acelerada. Por otro lado, en mujeres
conartritisreumatoideexistetresvecesmsriesgodeinfartodemiocardio,porloque
se recomienda la identificacin de factores de riesgo cardiovascular la atorvastatina
tieneunefectomoderadosobrelainflamacinenpacientesconAR.
Sepuedesospecharosteoporosisenpacientes>65aos,conantecedentedefractura
porfragilidad,IMC<19,tabaquismo,deficienciaestrognica,ARactivay/otratamiento
conglucocorticoidesadosis>7.5mg/dapor3meses.Lasopcionesdetratamientode
primeralneasonalendronatoyrisedronato.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTONOFARMACOLGICO
Se recomienda la implementacin de un programa de educacin del paciente que
contemplealmenoslossiguientesaspectos:
1.Proporcionarinformacindelaenfermedad,tratamientoydesenlace.
2.Monitoreoycontroldeefectosadversos,terapiabiolgicayAINE.
3.Planteraputicofsicoyocupacional.
4.Controldeldolor.
5.Proteccinarticular.
El ejercicio se debe implementar desde el momento del diagnstico. Lo ideal es un
programadeejerciciofsicoaerbico,encombinacinconejerciciosdefortalecimiento
muscular,flexibilidadymejoramientodelacoordinacin.
TRATAMIENTOFSICO
Los medios fsicos tiles para la disminucin del dolor a corto plazo incluyen: lser de
baja
potencia,
TENS,
termoterapia
(combinacin
de
parafina),
ultrasonido,
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Enel Cuadro7.1.2selistanlosmedicamentosindicadoseneltratamientodelaartritis
reumatoide.
Cuadro7.1.2Medicamentosindicadoseneltratamientodelaartritisreumatoide
Antiinflamatoriosnoesteroides
Principioactivo
Dosisrecomendada
Presentacin
Tiempodeuso
Cpsulas100
mg
Celecoxib
100200mgalda
Cpsulas200
mg
50mgVOcada8h
Tabletas50,
Diclofenaco
75mgcada12h
75,100y150
mg
100mgcada24h
25mgcada8h
Indometacina
Cpsulas25
50mgcada12h(dosismxima
mg
Periodoscortos
100mg)
25mgcada8h
50mgcada8h
Cpsulas100
mg
Ketoprofeno
100mgcada12h
Tabletas25,
50y200mg
200mgcada24h
Naproxeno
Paracetamol
Dosismxima1250mg
0.5a1gVOcada68h(dosis
Tabletas250
mg
Tabletas500
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Periodosprolongados,uso
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mxima4gen24h)
750mg
Tabletaso
Piroxicam
20mgcada12h
cpsulas20
mg
crnico
Periodoscortosde
administracin
Opioides
Dextropropoxifeno
65mgVOcada8h
Cpsulas65
Periodoscortosde
mg
administracin
37.5mgcon
Tramadol
37.5mgcada8h
325mgde
paracetamol
Periodoscortosde
administracin
Esteroides
Metilprednisolona
4080mgvaintraarticular
Frascompula
40mg
Dosisnica.Intervalode
tiempoentreinflamacinde
3a6meses
Frmacosmodificadoresdelaenfermedad(FARME)
Tabletas50
Azatioprina
1.52.5mg/kg/da
Ciclofosfamida
1.52.5mg/kg/da
Ciclosporina
2.55mg/da
Cloroquina
250mg/da
Leflunomida
mg
Tabletas150
mg
100mgVOpor3das,luego20
Comprimidos
mgdiarios
20mg
Hastalaposibilidadde
efectosadversos
Tabletas2.5
Metotrexato
7.525mg/sem,endosis
ascendentecada4semanas
mg
Lifolizado50
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mg
Penicilamina
125500mg/da
Sulfasalazina
23g/da
Tabletas300
mg
Tabletas500
mg
Terapiabiolgica(indicacin:pacientesconartritisreumatoideactivaoestructuralmente
progresivayfallaametotrexato)
Jeringa
Adalimumab
40mgcada14das
prellenada40
mg
Etanercept
25mgsubcutneodos
Frascompula
veces/semana
2550mg
3.5mg/kgeninfusinrepetira
Infliximab
Frascompula
las2y6semanas,luegocada8
100mg
semanas
Rituximab
1ao
1000mgeninfusinseparados
Frascompula
Hastareactivacindela
en2semanas
500mg
enfermedad
Efectosadversos
Incrementaelriesgodecardiopata
Interacciones
Contraindicaciones
Riesgodeenfermedad
Salicilatos
isqumicaeinsuficienciarenal
coronariayenfermedad
vascular
Usoconcomitantecon
lceragstrica,hemorragia
gastrointestinal,insuficienciarenal
Anticoagulantesorales
anticoagulantesorales,
insuficienciarenal,
pacientesenil
lceragstrica,hemorragia
gastrointestinal,insuficienciarenal,
Anticoagulantesorales
meningitisasptica
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Hipersensibilidadal
lceragstrica,hemorragia
Conanticoagulantesorales
frmaco,disfuncin
gastrointestinal,insuficienciarenal
aumentaelriesgodehemorragia
hepticaorenal,
lactancia
lceragstrica,hemorragia
gastrointestinal
Toxicidadheptica
lceragstrica,hemorragia
gastrointestinal
Somnolencia,depresindesistema
nervioso
Nusea,vmito,estreimiento,retencin
urinaria,confusinmental
Anticoagulantesorales
Anticoagulantesorales(prolonga
vidamediadewarfarina)
Anticoagulantesorales
Usoconcomitantede
anticoagulantesorales
Usodewarfarina
Usoconcomitantede
anticoagulantesorales
Hipersensibilidadal
frmaco
Asociadoabenzodiazepinasy
Hipersensibilidad,uso
alcoholproducedepresin
concomitantecon
respiratoria
inhibidoresdelaMAO
Infeccin(artritissptica),depsitosde
Diurticostiacdicos,furosemiday
cristales,hemartrosis,atrofiasubcutnea
anfotericinaBaumentan
Artritissptica,
local,roturatendinosa,efectos
hipopotasiemiarifampicinay
infeccindetejidos
sistmicos,hipertensinarterialsistmica
fenitonaaumentansu
blandos
ehiperglucemia
biotransformacinheptica
Intoleranciagastrointestinal,alteraciones
Alopurinolaumentaelriesgode
hematolgicas
efectosadversos
Embarazo,infeccin
Toxicidadgonadal,cistitishemorrgica,
cncerdevejiga,aplasiamedular,
neoplasias,infecciones,alopecia
Tumores
crnicaoactiva,
hepatopatas,
neoplasias
Nefrotoxicidad,hipertensinarterial,
hipertricosis,hiperplasiagingival
Tumores,hipertensin
arterial,insuficiencia
renal,infeccinactiva
Alergiaaquinolenas,
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Retinopatacutnea
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retinopata,deterioro
delcampovisual
Inmunodeficiencias
graves,displasias,
Diarrea,nusea,dolorabdominal,dao
heptico,infeccindevasareas
NA
superiores
insuficienciarenal,
hepatopatas,
embarazo,deseode
embarazo
Toxicidadpulmonar,heptica,
hematolgicaygastrointestinal
Lesionescutneas,sntomas
gastrointestinales,afectacinrenal
Embarazo,alcoholismo,
heptica
Nefropata,discrasias
neutropenia,anemiamegaloblstica
Reaccinlocalensitiodeinyeccin
sanguneas(leucopenia,
trombocitopenia)
Cefalea,vrtigo,anorexia,nusea,dolor
abdominal,oligospermia,macrocitosis,
hepatitisBoC,cirrosis
Alergiaasalicilatosy
sulfamidas
Tuberculosis,sepsis,
Reaccinlocalensitiodeinyeccin
Metrotexatoaumentasuefecto
teraputico
enfermedad
desmielinizante,
tumores,insuficiencia
Fiebre,escalofros,dolortorcico,
hipertensinohipotensin,cefalea,
infeccionesactivas,
cardiaca
sinusitis,rinitis
Reaccionesinfusionalesfrecuentes,
especialmenteconlaprimeraposibilidad
dereactivacinfataldehepatitisB
Noserecomiendaadministracin
devacunasconvirusvivos
Alergiaaprotenas
murinas,sospechade
infeccinactiva
TRATAMIENTOCOMBINADO
Lacombinacindemetotrexato+hidroxicloroquina+sulfasalazina(pautaCOBRA)est
recomendadaparatodoslospacientesconfactoresdemalpronsticoydemoderadaa
altaactividad,independientementedeladuracindelaenfermedad.
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TRATAMIENTOQUIRRGICO
Sedebeconsiderarenpacientescondolorintolerable,prdidadelosarcosdemovilidad
olimitacindelafuncinpordaoarticularestructural.
Losprocedimientosquirrgicosincluyen:
Liberacindetneldelcarpo.
Sinovectoma.
Reseccindelacabezadelosmetatarsianos.
Artroplastiatotalarticularoartrodesis.
LECTURARECOMENDADA
HernndezCruz B, ArizaAriza R, CardielRos M. Costes de la asistencia reumatolgica convencional en los pacientes con
artritisreumatoideactivaatendidosenuncentrodenivelterciarioenCiudaddeMxico.ReumatologaClnica.20062(3):124
30.
KuIA,ImbodenJB.Rheumatoidarthritis.CircJ.2009Jun73(6):97785.
MoctezumaRosJF,FloresCamachoLR.Artritisreumatoidedeladulto.En:MartnezElizondoP,etal(ed).Introduccinala
reumatologa.5aed.Mxico:IntersistemasEditores201118:199214.
MoraArias TT, AndradeOrtega L, BourlonCullar RA. Medicamentos biolgicos en artritis reumatoide. Med Int Mex. 2010
26(3):25968.
PachecoTena C, OchoaAlbztegui R, ReyesCordero G. Artritis reumatoide temprana. En: MartnezElizondo P, et al (ed).
Introduccinalareumatologa.5aed.Mxico:IntersistemasEditores201119:21519.
Copyright2014Intersistemas,S.A.deC.V.
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