PRESENTACIN DE CASO CLNICO

ALUMNO :

TRUJILLO PER
2014

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

I.

FILIACIN:
Nombre: A.S.C
Fecha de nacimiento: /
Edad: x aos y x meses
Sexo: femenino
Procedencia:

ANAMNESIS:
Paciente nacida a trmino por cesrea. Nacida con CIA, operada a

los 2 aos de edad en INCOR.

Present varicela a los 2 aos de edad, sarampin a los 3 aos de

edad.
Present golpe en la cabeza, zona parietal derecha, a los 7 aos.

Fue suturada y estuvo en observacin

Con diagnstico de Talla Corta, recibe tratamiento en Hospital

II.

Rebagliati,

con

H. Cl N.
2011000291

medicacin

de

Hormona

de

Crecimiento

Somatropina 3.5ml/da.
Niega otras enfermedaes y alergias a medicamentos y/o alimentos
Madre de 45 aos, presenta Enfermedad de Graves-Basedow
(Hipertiroidismo).
Etc..
Historia Odontolgica:
o ltima visita al dentista hace 2 meses. Ha recibido tratamiento de
profilaxis, sellantes, obturaciones y exodoncias (anestesia sin
epinefrina).

Nunca

presento

complicacin

alguna

debido

al

tratamiento.
o Se cepilla los dientes 2 veces al da (pasta dental Aquafresh Kids),

no recibe ayuda de un adulto.

o Etc.
Estado de salud:
o Motivo de visita: madre refiere que ..etc
o Enfermedad actual: hace 1 semana presenta dolor dental al
masticar alimentos etc, etc

III.

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO:

Examen Clnico General:
o Peso: .Kg , Talla: ..m

Examen Clnico extraoral

o Paciente mesocfalo, mesofacial, perfil anteroposterior convexo,
perfil vertical normodivergente, simtrico, ATM sin anomalas, etc.
Examen clnico intraoral
o Tej. Blandos: Labios competentes, Frenillo labial superior de
implantacin baja, presenta leve enrojecimiento y aumento de
volumen a nivel de enca marginal, etc, etc
o Tej. Duros:
Presenta denticin decidua, arco superior e inferior ovoides,
tipo Baume I.
DESCRIPCIN CLNICA DE CADA UNA DE PIEZAS MAS
AFECTADAS.
Oclusin: pano terminal escaln dista derecho , no registrable
el lado izquierdo; over jet de 5 mm, over bite de 60%, presenta
mordida cruzada posterior unilateral izquierda.

ODONTOGRAMA

NDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

Pieza
Residuos bucales

11(v)
3

16(v)
2

26(v)
3

Bueno: 0-1
Regular: 1.1 - 2
Mala: 2.1-3

DIARIO DIETETICO

31(v)
1

36(l)
3

46(l)
3

Total
2.5

ESCANEAR EL DIARIO DIETETICO

RIESGO ESTOMATOLGICO
Fotografa o escneo de ficha de riesgo a caries

o Riesgo estomatolgico a padecer nuevas lesiones de caries: MEDIO

EXMENES AUXILIARES

RADIOGRAFAS PERIAPICALES/BITE WINGS

Radiografa

Descripcin

Pza 85: se observa I/R compatible con lesin de

caries dental, involucra superficies .etc, etc

Imprimir Radiografa panormica

RADIOGRAFA PANORMICA
Paciente: A.S.C
Edad: 9 aos y 10 meses
Fecha: 06-01-11

Estructuras seas aparentemente normales, denticin mixta 1 Fase, se

aprecian x piezas erupcionadas y x piezas intraseas
Estados Nolla:
o Nolla 3: pzas 18, 28, 38, 48
o Nolla 7: pzas 17, 27,37,47, 35, 45
o Nolla 8: pzas 15, 14, 13, 12, 22, 23, 25, 34, 33, 43, 44
o Nolla 9: 16, 26, 36, 46, 11, 21, 31, 32, 41, 42.

ESTUDIO DE MODELOS

ANLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIN ______________________

ANALISIS INDIVIDUALIZADO O INTRAMAXILAR:
SUPERIOR
FORMA DE ARCO
TIPO DE ARCO
SIMETRIA ANTEROPOSTERIOR
SIMETRIA TRANSVERSAL
DISTANCIA INTERCANINA
DISTANCA INTERMOLAR
ALTERACIONES DENTARIAS
APIAMIENTO
DIASTEMAS
CURVA DE SPEE
LINEA MEDIA
ANALISIS INTERMAXILAR

INFERIOR

TRANSVERSAL: _________________________________________________________
VERTICAL: _____________________________________________________________
Anlisis de Denticin Mixta
Anlisis de xxxx
(Prediccin de espacio)

DIENTES
ANCHO M-D

41

41

31

32

INC. INF.

DIENTES
ANCHO M-D

12

11

21

22

INC. SUP.

MAXILAR
DERECHO
ESPACIO DISPONIBLE
ESPACIO REQUERIDO
DISCREPANCIA PARCIAL
DISCREPANCIA TOTAL

IZQUIERDO

MANDBULA
DERECHO

IZQUIERDO

ESTUDIO FOTOGRAFICO
FOTOGRAFA DE
FRENTE

FOTOGRAFA DE
PERFIL

H. Cl N.
2011000291
Nombre: A.S.C

DIAGNSTICO DEFINITIVO

Del Estado General:

o Paciente femenino, de 9 aos y 10 meses de edad, con Dx de CIA
amplia,operada; disfuncin valbular Tricuspdea y Artica; y Talla Corta
bajo tratamiento. R.Qx II.
De las Condiciones Estomatolgicas:
o Tejidos blndos:
Gingivitis marginal asociada a placa bacteriana
o Tejidos duros:
Fosas y fisuras profundas pzas 16 (p)
Lesin de mancha blanca inactiva pzas 55(v,p), 65(v,p), 75(v),
85(v,l,m), activa pza 65(m).
Caries en esmalte pza 36(o), 46(o)
Restauracin con filtracin marginal pza 85(o) y 75(o,v).
o Oclusin:
Paciente en denticin mixta 2 Fase: maloclusin clase II, por
aumento de over jet,con mordida cruzada posterior unilateral
izquierda
o Riesgo estomatolgico:
Xxx
Objetivo de Tratamiento:
o Xxx
o Xxx..

PLAN DE TRATAMIENTO
FASE SISTMICA:
o Profilaxia antibitica (Amoxicilina 50mg/Kg 30 min antes + 3 dosis c/8h)
FASE ESTOMATOLGICA:
o Fase de higiene:
o Tcnica de cepillado ..
o Profilaxis con ..
o Eliminacin de focos infecciosos:
o Xxx.
o Fase preventiva:
o Xxx
o Fase Correctiva:
o Xxx.
o Fase Correctora:
o IC/Ortodoncia
o Fase de mantenimiento.
o En casa, cepillado dental diario con pasta dental de 1100 ppmF,
enjuagues bucales con NaF al 0.05%, uso de hilo dental.
o Control a los 2 meses: IHOs y refuerzo de fisioterapia; profilaxis y
fluorizacin con fluor barniz al 5% de NaF.
o Control radiogrfico cada 6 meses.

CRONOGRAMA DE ATENCIN

1 Cita: .
2 Cita: .
Etc, etc.