HC

Nombre del Paciente: _______________________________________

RIESGOS

REGISTRO CLINICO ESPECIALIZADO

SERVICIO DE IMPLANTOLOGA ORAL INTEGRADA

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de la consulta ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ultima vez que visito al dentista. Por qu?_____________________________________________

EVALUACION DEL CUESTIONARIO complementario

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RESUMEN EXAMEN CLINICO GENERAL Y ESTOMATOLOGICO

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FECHA:

V B

HC

Nombre del Paciente: _______________________________________

EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO COMPLEMENTARIO

Mucosas (tipo de lesin, ubicacin, forma, tamao, color, consistencia, textura)

Lnea de la sonrisa:

No muestra

Muestra <3mm

Muestra >3mm

Biotipo periodontal:

I (Delgado)

II (Grueso)

Halitosis:

No presenta

Presenta

Movilidad:

I Piezas______________________________________________________
II Piezas______________________________________________________
III Piezas______________________________________________________

Lesin de furcacin

I Piezas______________________________________________________

(Hamp)

II Piezas______________________________________________________
III Piezas______________________________________________________

Recesin gingival

I Piezas______________________________________________________

(Miller)

II Piezas______________________________________________________
III Piezas______________________________________________________
IV Piezas_____________________________________________________
Color

ENCIAS:

Textura

Consistencia

Normal

Normal

Normal

Eritematosa

Lisa

Edematosa

Plida

Rugosa

Fibrosa

A nivel de piezas:

A nivel de piezas:

A nivel de piezas:

______________________

__________________

_________________

______________________

__________________

_________________

Enca papilar:
Normal
Aplanada

Entre piezas:

Crateriforme

Entre piezas:

Otros:
FECHA:

V B

HC

Nombre del Paciente: _______________________________________

Frenillos:
Maxilar Superior
Vestibular
Mucosa
E. Adherida
E. Libre
Papilar

Der.

Maxilar Inferior
Ant.

Izq.

Vestibular
Mucosa
E. Adherida
E. Libre
Papilar

Der.

Lingual
Ant.

Izq.

NDICES

Fecha: ___________

ndice de Placa:
18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37 38

X: _____%
ndice de Sangrado
18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41

31 32 33 34 35 36 37 38

X: :_____%
ZONAS EDNTULAS:
No presenta zonas edntulas
Presenta zonas edntulas

A nivel:

Fondo de surco
Normal
Disminucin

A nivel:

Reabsorcin:
Horizontal

A nivel:

Vertical

A nivel:

Evaluacin de rebordes alveolares( Lekholm y Zarb)

Derecho Izquierdo
Superior
Inferior

FECHA:

V B

HC

Nombre del Paciente: _______________________________________

Para pacientes portadores de prtesis sobre Implantes

Prtesis fija unitaria:

Atornillada ______________________ Cementada ____________________

Prtesis fija plural :

Atornillada ______________________ Cementada ____________________

Prtesis mucoimplantosoportada : Sup

Prtesis mucosoportada implantoretenida :
Prtesis hbrida :

Superior

Inf
Sup

Diseo ______________________________
Inf

Tipo pilar ______________________

Inferior

Otros ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Arcada antagonista : Denticin natural

PPF Superf. Resina

PPR

Hace cuanto tiempo que le confeccionaron su prtesis?

Cada cuanto tiempo controla su prtesis?

PPF Superf. Cermica

PT

_________________________________

__________________ ltimo control ____________

Estado de las prtesis ____________________________________________________________

Evaluacin de implantes
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

FECHA:

V B

HC

Nombre del Paciente: _______________________________________

PERIODONTOGRAMA
Pre-tratamiento

Evaluacin

Pos-tratamiento

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

PIC - SS
PS - Placa
UCA - MG

Vestibular

Palatino

UCA - MG
PS - Placa
PIC - SS

PIC - SS
PS - Placa
UCA - MG

Vestibular

Lingual

UCA - MG
PS - Placa
PIC - SS

FECHA:

V B